แนวทางการตรวจสุขภาพสำหรับประชาชน

2 แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน ISBN (E-Book): 978-974-422-980-9 จัดท�ำและเผยแพร่โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข จัดพิมพ์และเผยแพร่ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท์อ.เมือง จ.นนทบุรี11000 โทรศัพท์0 2590 6394 โทรสาร 0 2590 8251 http://www.imrta.dms.moph.go.th/imrta ออกแบบจัดรูปเล่มโดย ห้างหุ้นส่วนจ�ำกัด เพนตากอน แอ็ดเวอร์ไทซิ่ง 566/124 ซอยกิจพานิช ถนนพระราม 4 แขวงมหาพฤฒาราม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500

3 แนวทางฉบับนี้เป็นเครื่องมือส ่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสม กับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคม โดยหวังผลในการสร้างเสริมสุขภาพที่ดีของประชาชน อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะน�ำในแนวทางฉบับนี้มิใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติตามดุลพินิจภายใต้ความสามารถและข้อจ�ำกัดตามภาวะวิสัยและ พฤติการณ์ที่มีอยู่ หลักการของแนวทางการตรวจสุขภาพ ที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน

4 ค�ำน�ำ การตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมเป็นพื้นฐานของระบบสุขภาพ ช่วยในการคัดกรองและ ประเมินสุขภาพของประชาชน การตรวจสุขภาพในแต่ละกลุ่มวัยก็มีความแตกต่างกัน จึงจ�ำเป็นต้องค�ำนึง ถึงความจ�ำเป็น และสมเหตุสมผล เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชนทุกลุ่มวัย กรมการแพทย์ร่วมกับสภาวิชาชีพด้านสุขภาพสถาบันวิชาการหน่วยงาน/องค์กรที่เกี่ยวข้องได้จัดท�ำ แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน เมื่อปี2559 ซึ่งปัจจุบันองค์ความรู้ เครื่องมือวิธีการตรวจรวมทั้งเทคโนโลยีทางการแพทย์มีการพัฒนาขึ้นมากจึงต้องมีการทบทวนแนวทาง การตรวจสุขภาพฯดังกล่าวให้เหมาะสมกับสถานการณ์ปัจจุบัน เพื่อให้เกิดการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมตาม ช่วงวัยโดยความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ ทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุขร่วมด�ำเนินการ จัดท�ำด้วยกระบวนการทางวิชาการ อ้างอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีความเป็นปัจจุบัน ผ่านการรับฟัง ความเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิและตัวแทนของภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ทบทวนและปรับแก้เพื่อพัฒนาเป็น แนวทางที่เหมาะสมตามบริบทของประเทศไทย จึงได้แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับประชาชน ฉบับปรับปรุง ปี2565 ขอขอบคุณภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วนที่มีส่วนสนับสนุนและร่วมด�ำเนินการในการปรับปรุงแนวทาง การตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชนฉบับนี้คณะผู้จัดท�ำยินดีรับค�ำแนะน�ำข้อเสนอแนะ ค�ำวิจารณ์ต่างๆ ที่จะช่วยในการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไขเพื่อให้มีความสมบูรณ์ยิ่งขึ้น อันจะเป็นประโยชน์ ต่อการดูแลสุขภาพของประชาชนต่อไป นายแพทย์สมศักดิ์อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์

5 สารบัญ หน้า ค�ำน�ำ บทน�ำ 1 • หลักการและเหตุผล 1 • ค�ำนิยาม 1 • วัตถุประสงค์ 2 • กลุ่มเป้าหมาย 2 • ขอบเขต 2 • กระบวนการจัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน 2 • คุณภาพหลักฐาน 3 แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน • แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยเด็กและวัยรุ่น 5 (อายุ0-18 ปี) • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 0-5 เดือน 7 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 6-12 เดือน 10 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 12-23 เดือน 13 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 2-3 ปี 16 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 4-5 ปี 19 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัยเรียน 6-11 ปี 24 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัยรุ่น 12-18 ปี 30 • แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน 35 (อายุ19-60 ปี) • แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยผู้สูงอายุ 49 (อายุ60 ปีขึ้นไป) ภาคผนวก • ภาคผนวก ก 64 รายการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีหลักฐานไม่สนับสนุนในการตรวจสุขภาพประชาชน • ภาคผนวก ข 66 แบบประเมินสภาวะสุขภาพ • ภาคผนวก ค 105 ค�ำสั่งแต่งตั้งคณะที่ปรึกษาและคณะท�ำงานพัฒนาการแนวทางตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็น และเหมาะสมส�ำหรับประชาชน • ภาคผนวก ง 116 รายชื่อผู้เข้าร่วมประชาพิจารณ์แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน

6 สารบัญตาราง หน้า ตารางที่ 1.1 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กวัย 0-5 เดือน 6 ตารางที่ 1.2 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กวัยเรียน 23 ตารางที่ 1.3 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กวัยรุ่น 29 ตารางที่ 2.1 การซักประวัติและตรวจร่างกาย ในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็น 36 และเหมาะสมส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ19-60 ปี) ตารางที่ 2.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็น 37 และเหมาะสมส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ19-60 ปี) ตารางที่ 3 การตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมในกลุ่มวัยผู้สูงอายุ (อายุ60 ปีขึ้นไป) 50 ตารางที่ 3.1 การซักประวัติและประเมินสุขภาพ ในการตรวจสุขภาพ 51 ที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับกลุ่มวัยผู้สูงอายุ (อายุ60 ปีขึ้นไป) ตารางที่ 3.2 การตรวจร่างกาย ในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม 52 ส�ำหรับกลุ่มวัยผู้สูงอายุ (อายุ60 ปีขึ้นไป) ตารางที่ 3.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็น 53 และเหมาะสมส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ18-60 ปี) และกลุ่มวัยผู้สูงอายุ (อายุ60 ปีขึ้นไป)

1 บทน�ำ t หลักการและเหตุผล จากมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่6 พ.ศ.2556ได้ขอให้กระทรวงสาธารณสุขโดยส�ำนักงาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุขและกรมการแพทย์เป็นเจ้าภาพหลัก ร่วมกับแพทยสภา สภาวิชาชีพ สถาบัน วิชาการและหน่วยงาน/องค์กรที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพทั้งภาครัฐและภาคเอกชนด�ำเนินการพัฒนา แนวทางและส่งเสริมการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน โดยใช้กระบวนการทาง วิชาการที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ประกอบการเลือกแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย ซึ่งกรมการแพทย์ร่วมกับองค์กรสภาวิชาชีพด้านสุขภาพ สถาบันวิชาการ หน่วยงาน/องค์กรที่เกี่ยวข้อง ได้จัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน เมื่อปี2559 จากสถานการณ์ ปัจจุบันที่ประชากรในประเทศไทยประมาณ 66ล้านคน (ข้อมูลจากส�ำนักงานสถิติแห่งชาติในปีพ.ศ.2563) เกือบ 1 ใน 4 ของประชากรทั้งหมดจะเป็นผู้สูงวัย (60 ปีขึ้นไป) ขณะที่สัดส่วนของวัยแรงงาน (15-59 ปี) และประชากรวัยเด็ก(0-14 ปี)จะมีสัดส่วนลดลง โดยประชากรวัยเด็กถือเป็นกลุ่มที่มีสัดส่วนน้อยที่สุดของ ประเทศแทนที่กลุ่มประชากรสูงวัยจากโครงสร้างประชากรที่มีการเปลี่ยนแปลงรวมถึงองค์ความรู้เครื่องมือ วิธีการตรวจรวมทั้งเทคโนโลยีทางการแพทย์มีการพัฒนาขึ้นมากคณะท�ำงานพัฒนาสิทธิประโยชน์กลไกการ จัดการและการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมีมติมอบหมายให้กรมการแพทย์ด�ำเนินการ ทบทวนและจัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน เพื่อใช้เป็นข้อมูลใน การปรับปรุงเพิ่มเติมข้อเสนอสิทธิประโยชน์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแต่ละกลุ่มวัย และ เพื่อให้เกิดการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมตามช่วงวัย การทบทวนแนวทางการตรวจสุขภาพฯดังกล่าวให้เหมาะสม เกิดจากความร่วมมือของผู้เชี่ยวชาญ ด้านสุขภาพ ทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุขร่วมด�ำเนินการจัดท�ำด้วยกระบวนการทางวิชาการอ้างอิง หลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีความเป็นปัจจุบัน ผ่านการรับฟังความคิดเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิและตัวแทนจาก ภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ทบทวนและปรับแก้เพื่อพัฒนาเป็นแนวทางที่เหมาะสมตามบริบทของ ประเทศไทยจึงได้แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชนฉบับปรับปรุงปี2565 t ค�ำนิยาม การตรวจสุขภาพ หมายถึง การตรวจด้านสุขภาพของผู้ที่ไม ่มีอาการหรืออาการแสดงของ การเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับการตรวจนั้น เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยง ภาวะผิดปกติหรือโรคซึ่งน�ำไปสู่การป้องกัน (เช่น การปรับพฤติกรรม)การส่งเสริมสุขภาพของผู้ที่รับการตรวจ หรือให้การบ�ำบัดรักษาตั้งแต่ระยะแรก การตรวจสุขภาพในที่นี้ไม่รวมถึง (1)การตรวจด้านสุขภาพของผู้ที่มาขอปรึกษาแพทย์ด้วยอาการ เจ็บป่วย หรือภาวะความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งและ(2)การตรวจด้านสุขภาพของผู้ที่มีโรค หรือภาวะ เรื้อรัง (เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) เพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็น

2 การตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม หมายถึงการตรวจสุขภาพอย่างสมเหตุผลตามหลักวิชา โดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ได้รับมอบหมาย ที่มุ่งเน้นการสัมภาษณ์ประวัติ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ และการตรวจร่างกาย ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะท�ำเฉพาะรายการที่มี ข้อมูลหลักฐานที่บ่งชี้แล้วว่ามีประโยชน์คุ้มค่าแก่การตรวจ เพื่อค้นหาโรคและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค และน�ำไปสู่การป้องกัน การสร้างเสริมสุขภาพ และการบ�ำบัดรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม ประชาชน ในที่นี้หมายถึง บุคคลทั่วไปที่ไม่เคยทราบว่าเป็นโรค หรือมีอาการ/อาการแสดงผิดปกติ ที่เกี่ยวข้องกับรายการของการตรวจสุขภาพที่จะรับการตรวจ t วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางการจัดการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม แก่หน่วยงานและสถานบริการ สุขภาพ 2. เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ด�ำเนินการให้เกิดการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็น และเหมาะสมแก่ประชาชน 3. เพื่อเป็นแนวทางส่งเสริมการท�ำความเข้าใจส�ำหรับภาคประชาชนในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็น และเหมาะสม t กลุ่มเป้าหมาย บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในสถานบริการสุขภาพทุกระดับ t ขอบเขต เป็นแนวทางในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน จ�ำแนกเป็น 3 กลุ่มวัย ได้แก่กลุ่มวัยเด็กและวัยรุ่น (0-18 ปี)กลุ่มวัยท�ำงาน (19-60 ปี)และกลุ่มวัยผู้สูงอายุ(ตั้งแต่60 ปีขึ้นไป) (หมายเหตุ: นับอายุเต็ม 1 ปี เมื่อครบรอบวันเกิด ในกรณีที่อายุคร่อมกลุ่มวัย แนะน�ำให้เลือก ชุดการตรวจสุขภาพในกลุ่มวัยที่สูงกว่า) t กระบวนการจัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน ขั้นตอนการด�ำเนินงาน 1. กรมการแพทย์แต ่งตั้งคณะที่ปรึกษาและคณะท�ำงานพัฒนาแนวทางการตรวจสุขภาพ ที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน 4 คณะ แบ ่งเป็นคณะที่ปรึกษาและ 3 กลุ ่มวัย (ค�ำสั่งกรมการแพทย์ที่ 384/2564 ลงวันที่ 31 พฤษภาคม 2564) • คณะที่ปรึกษา • กลุ่มวัยเด็กและวัยรุ่น • กลุ่มวัยท�ำงาน • กลุ่มวัยผู้สูงอายุ

3 2. ก�ำหนดขอบเขตและรูปแบบการด�ำเนินงาน 3. ทบทวนและรวบรวมสถานการณ์และข้อมูลที่เกี่ยวข้อง 4. จัดท�ำร่างแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน 5. รับฟังความคิดเห็นต่อร่างแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน โดย คณะท�ำงานและผู้เชี่ยวชาญด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง 6. ปรับปรุงและแก้ไขร่างต้นฉบับแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน 7. จัดประชาพิจารณ์“แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน” เพื่อให้ ภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน ทั้งภาคประชาชน ภาคสังคม และองค์กรวิชาชีพ มีส่วนร่วมใน กระบวนการพัฒนาทั้งการพิจารณาร่างการเสนอแนะและการร่วมขับเคลื่อน เมื่อผ่านฉันทามติแล้ว 8. คณะท�ำงานฯ แก้ไขและจัดท�ำต้นฉบับแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับ ประชาชน 9. ทบทวนต้นฉบับขั้นสุดท้ายโดยผู้เชี่ยวชาญ t คุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) ประเภท ก หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ก1 การทบทวนแบบมีระบบ (systematicreview) หรือการวิเคราะห์แปรฐาน (meta-analysis) ของการศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled,clinical trials) หรือ ก2 การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย 1 ฉบับ (a well-designed randomize-controlled clinical trial) ประเภท ข หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ข1 การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (systematic review of non-randomized, controlled clinical trials) หรือ ข2 การศึกษาควบคุมแต่ไม่สุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพดีเยี่ยม (well-designed,non-randomized, controlled clinical trial) หรือ ข3 หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษา วิเคราะห์ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case-controlanalyticstudies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัย เป็นอย่างดีซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ ข4 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการด�ำเนินการ หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผล ประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการน�ำ ยาเพนิซิลลินมาใช้ใน พ.ศ. 2480 จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้ ประเภท ค หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ค1 การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ ค2 การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้(fair-designed, controlled clinical trial)

4 ประเภท ง หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ง1 รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ ประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ(consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญ บนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ ง2 รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะอย่างน้อย 2 ฉบับ รายงานหรือความเห็นที่ไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report)ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะรายจะไม่ได้รับการพิจารณาว่าเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพ ในการจัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพฯฉบับนี้ t แหล่งทุนและผลประโยชน์ทับซ้อน (Financial disclosure and conflict of interest) ในการจัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชนฉบับนี้ ได้รับ งบประมาณจากกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้การด�ำเนินการไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนใดๆ

5 แนวทางการตรวจสุขภาพ ที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยเด็กและวัยรุ่น (อายุ 0-18 ปี)

6

7 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 0-5 เดือน t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทายและสอบถามปัญหาหรือความกังวลความเจ็บป่วยการเปลี่ยนแปลงภายในครอบครัว บทบาทการท�ำงานและความรับผิดชอบของพ่อแม่สัมพันธภาพในครอบครัวความตึงเครียดในบ้าน เช่น สภาพจิตใจแม่การครบก�ำหนดลางานของแม่ เศรษฐานะในครอบครัว • ซักประวัติเพื่อคัดกรองภาวะซึมเศร้าหลังคลอดของแม่อย่างน้อย 1ครั้งในช่วง 6 เดือนแรก • สอบถามอาการตามระบบ การเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรมของเด็กกิจวัตรประจ�ำวัน ของเด็ก เช่น การกินนม การนอน การขับถ่าย ร้องไห้เป็นต้น รวมทั้งสอบถามความคิดเห็นเกี่ยวกับ การเลี้ยงดูเด็กซึ่งอาจมีความขัดแย้งกัน t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สังเกตวิธีการที่พ่อแม่ตอบสนองต่อความต้องการ ของเด็ก เช่น วิธีการจัดการปัญหาที่เกิดขึ้นเมื่อเด็กร้องในขณะตรวจ • ประเมินการเจริญเติบโต: ชั่งน�้ำหนัก วัดความยาว เส้นรอบศีรษะ บันทึกลงในกราฟการเจริญเติบโต และประเมินผล: น�้ำหนักและความยาวตามเกณฑ์อายุ และเพศ น�้ำหนักตามเกณฑ์ความยาว ความยาวรอบศีรษะตามเกณฑ์อายุและเพศ และคล�ำกระหม่อม ของเด็ก • ตรวจร่างกายตามระบบ:รวมทั้งฟังเสียงหัวใจตรวจตาเพื่อดูการสะท้อนแสงจากจอประสาทตา (red reflex) ตรวจสอบว่าแก้วตาขุ่นหรือไม่ ในเด็กตั้งแต่ 4 เดือนขึ้นไปควรเริ่มตรวจภาวะตาเหล่ (strabismus) ด้วย light reflex ตรวจ ข้อสะโพกเพื่อคัดกรองภาวะข้อสะโพกหลุด ตรวจช่องท้องเพื่อหาความผิดปกติเช่น ก้อนในช่องท้อง ตรวจ อวัยวะเพศโดยเฉพาะภาวะอัณฑะไม่เลื่อนลงถุงอัณฑะและ phimosis ในเด็กผู้ชาย และ labial adhesion ในเด็กผู้หญิง t 3. การคัดกรอง • พัฒนาการ เฝ้าระวังและติดตามพัฒนาการ โดยการซักถามและสังเกตพฤติกรรม ดังนี้ 1 เดือน เด็กควรยกศีรษะได้เล็กน้อยในท่านอนคว�่ำกระพริบตาเมื่อเจอแสงจ้า จ้องและมอง ตามวัตถุถึงกึ่งกลางล�ำตัว สะดุ้งตอบสนองต่อเสียงดัง 2 เดือน เด็กเริ่มชันคอได้จ้องหน้าสบตา ยิ้ม และส่งเสียงอ้อแอ้ 4 เดือน ชันคอได้ดีเริ่มพลิกคว�่ำ น�ำมือมาจับกันตรงกลาง เริ่มคว้าของ หัวเราะเสียงดัง • ประเมินการได้ยิน ในช่วงอายุแรกเกิดถึง 3 เดือน โดยใช้อุปกรณ์OAE หรือ automated

8 ABR หากพบความผิดปกติให้ส่งต่อแพทย์ด้านโสต ศอ นาสิก เพื่อตรวจยืนยันการวินิจฉัย • ประเมินสีอุจจาระในช่วงอายุ1เดือนแรกเพื่อคัดกรองภาวะท่อน�้ำดีตีบตัน (biliaryatresia) • ความเสี่ยงต่อการสัมผัสวัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากแม่ (ซักประวัติ) และ ตรวจคัดกรองโรคดังกล่าวในเด็กที่มีความเสี่ยง t 4. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วัคซีนตามอายุดังนี้ 1 เดือน วัคซีนตับอักเสบบีเข็มที่ 2 ในกรณีที่แม่เป็นพาหะของโรคตับอักเสบบี 2 เดือน วัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์-ตับอักเสบบี-ฮิบ และโปลิโอชนิดกิน ครั้งที่1 (วัคซีนตับอักเสบบีจะได้รับเป็นครั้งที่2 หรือ ครั้งที่3 ในกรณีแม่เป็นพาหะของโรคตับอักเสบบี เนื่องจากเป็นวัคซีนรวม) วัคซีนโรต้า ครั้งที่ 1 4 เดือน วัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์-ตับอักเสบบี-ฮิบ ครั้งที่ 2 (วัคซีนตับ อักเสบบีจะได้รับเป็นครั้งที่3 หรือครั้งที่4ในกรณีแม่เป็นพาหะของโรคตับอักเสบบีเนื่องจากเป็นวัคซีน รวม) โปลิโอชนิดกิน ครั้งที่ 2 และโปลิโอชนิดฉีด วัคซีนโรต้า ครั้งที่ 2 • พิจารณาให้วัคซีนเสริมหรือวัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม เช่น นิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต t 5. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • รักดูแลใกล้ชิดเอาใจใส่เด็กสังเกตและตอบสนองความต้องการอย่างเหมาะสม สังเกตลักษณะ เฉพาะตัวและพื้นอารมณ์ของลูก โดยดูจากการตื่น นอน กิน ร้องไห้ซึ่งจะแตกต่างกันในเด็กแต่ละคน • ให้นมเด็กเท่าที่ต้องการแนะน�ำนมแม่อย่างเดียวใน 6เดือนแรกกรณีที่ให้นมแม่ควรให้ข้อมูล เกี่ยวกับระยะเวลาการดูดในแต่ละมื้อ ท่าทางในการให้นมที่เหมาะสม การเปลี่ยนข้างของเต้านม แม่ควร กินอาหารที่มีประโยชน์ให้เพียงพอและดื่มน�้ำมากๆในกรณีที่เด็กกินนมผสม แนะน�ำท่าทางในการให้นม และปฏิสัมพันธ์ขณะให้นม • หลีกเลี่ยงการอุ้มกล่อมเด็กจนหลับ ควรวางเด็กลงบนที่นอนเมื่อเด็กเริ่มเคลิ้ม เพื่อส่งเสริมให้ เด็กกล่อมตัวเองจนหลับได้ • พูดคุยกับลูกเพื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา • พ่อแม่ควรแบ่งเวลามาท�ำกิจกรรมกับลูกทุกคน และเปิดโอกาสให้พี่มีส่วนร่วมในการดูแลน้อง • พ่อแม่ควรมีเวลาเป็นส่วนตัวบ้าง

9 การรู้เท่าทันสื่อ • ไม่ให้เด็กดูโทรทัศน์หรือใช้สื่อผ่านจออิเล็กทรอนิกส์ทุกประเภท โภชนาการที่เหมาะสมเพื่อการเจริญเติบโตสมวัย • 6 เดือนแรก เลี้ยงลูกด้วยนมแม ่อย ่างเดียวอย ่างต ่อเนื่อง กรณีที่จ�ำเป็นต้องใช้นมผสม ควรอธิบายชนิดของนมและปริมาณที่เหมาะสม และวิธีการท�ำความสะอาดขวดนม • เมื่ออายุ4เดือน ควรให้ค�ำแนะน�ำล่วงหน้าให้เด็กกินอาหารเสริมแทนนม 1 มื้อเมื่ออายุ6เดือน โดยเน้นอาหารครบหมู่และมีธาตุเหล็กเพียงพอ การออกก�ำลังกายและการนอน • ควรให้ทารกขยับเคลื่อนไหวหลากหลายรูปแบบในแต่ละวัน อาจฝึกให้นอนคว�่ำอย่างน้อย 30 นาทีต่อวันบนเตียงที่มีพื้นแข็ง โดยมีผู้ปกครองดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัย • การนอน (รวมนอนกลางวัน): เด็กอายุ0-3 เดือน ควรนอน 14-17 ชั่วโมงต่อวัน เด็กอายุ4-6 เดือน ควรนอน 12-16 ชั่วโมงต่อวัน การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน • ดูแลสุขภาพฟัน โดยใช้ผ้าสะอาดเช็ดเหงือกและกระพุ้งแก้มวันละ 2 ครั้ง ความปลอดภัยในการใช้ชีวิตในบ้าน โรงเรียน ชุมชน • ช่องซี่ราวเตียงเด็กหรือเปลต้องห่างไม่เกิน 6 เซนติเมตร ผนังด้านศีรษะและปลายเท้าไม่มีรู ช่องโหว่เกินกว่า 6 เซนติเมตร เพื่อป้องกันไม่ให้ล�ำตัวเด็กลอดตกออกมา ไม่ควรมีหมอนหรือตุ๊กตาขนาด ใหญ่บนที่นอนเด็ก แนะน�ำให้เด็กนอนหงายหรือนอนตะแคง ไม่ควรนอนคว�่ำ • ไม่ทิ้งเด็กไว้ตามล�ำพังบนเตียง โต๊ะ โซฟา ถ้ามีความจ�ำเป็นต้องวางเด็กบนที่สูงชั่วขณะ เช่น เพื่อหยิบผ้าอ้อม ผู้ดูแลต้องเอามือข้างหนึ่งวางไว้บนตัวเด็กเสมอ • ห้ามจับเด็กเขย่า โดยเฉพาะถ้าพ่อแม่หงุดหงิดกับการร้องไห้ของเด็ก • การโดยสารรถอย่างปลอดภัย: ควรใช้ที่นั่งนิรภัยส�ำหรับเด็กทารก โดยติดตั้งที่นั่งด้านหลังรถ และหันหน้าเด็กไปทางด้านหลังรถ ไม่ทิ้งเด็กไว้ในรถตามล�ำพัง t 6. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามสิ่งที่สงสัย และทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ใน วันนี้ • ชื่นชมและให้ก�ำลังใจที่พ่อแม่ดูแลลูกอย่างเหมาะสม • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไปที่อายุ6 เดือน

10 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 6-12 เดือน t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทายและสอบถามปัญหาหรือความกังวลความเจ็บป่วยการเปลี่ยนแปลงภายในครอบครัว บทบาทการท�ำงานและความรับผิดชอบของพ่อแม่สัมพันธภาพในครอบครัวความตึงเครียดในบ้าน เช่น สถานะการเงิน การได้รับความช่วยเหลือตามต้องการ สภาพจิตใจของมารดา • สอบถามอาการตามระบบ การเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรมของเด็กกิจวัตรประจ�ำวัน ของเด็ก เช่น การกินนม การนอน การขับถ่าย ร้องไห้เป็นต้น รวมทั้งสอบถามความคิดเห็นเกี่ยวกับการ เลี้ยงดูเด็กซึ่งอาจมีความขัดแย้งกัน t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สอบถามและสังเกตพื้นอารมณ์ของเด็ก วิธีการที่พ่อแม่ ตอบสนองต่อความต้องการของเด็ก วิธีการจัดการปัญหาที่เกิดขึ้น • ตรวจประเมินการเจริญเติบโต: ชั่งน�้ำหนัก วัดความยาว และเส้นรอบศีรษะ บันทึกลงใน กราฟการเจริญเติบโตและประเมินผล: น�้ำหนักและความยาวตามเกณฑ์อายุและเพศ น�้ำหนักตามเกณฑ์ ความยาว ความยาวรอบศีรษะตามเกณฑ์อายุและเพศ และคล�ำกระหม่อมของเด็ก • ตรวจร่างกายตามระบบ: รวมทั้งฟังเสียงหัวใจตรวจตาเพื่อดูการสะท้อนแสงจากจอประสาทตา (red reflex) ตรวจภาวะตาเหล่ (strabismus) ด้วย light reflex ตรวจช่องท้อง เพื่อตรวจดูก้อนผิดปกติ ตรวจอวัยวะเพศโดยเฉพาะภาวะอัณฑะไม่เลื่อนลงถุงอัณฑะและ phimosis ในเด็กผู้ชายและตรวจlabial adhesion ในเด็กผู้หญิง t 3. การคัดกรอง • เฝ้าระวังและติดตามพัฒนาการ โดยการซักถามและสังเกตพฤติกรรม ดังนี้ 6 เดือน เด็กควรนั่งเองได้ชั่วครู่ ใช้มือหยิบของและเปลี่ยนมือถือของได้หันหาเสียงเรียกชื่อ ส่งเสียงที่มีเสียงพยัญชนะ เช่น ปะ มะ เริ่มรู้จักคนแปลกหน้า 9 เดือน คลานคล่อง เกาะยืนได้ใช้นิ้วหยิบของชิ้นเล็กได้เข้าใจสีหน้าท่าทาง เข้าใจค�ำสั่งห้าม เปล่งเสียงพยัญชนะได้หลายเสียงแต่ยังไม่มีความหมาย เช่น ปาปาปา ยายายา เล่นจ๊ะเอ๋ได้ 12 เดือน ยืนเองได้ชั่วครู่ หรือเดินเอง หรือเดินโดยจูงมือเดียว หยิบของใส่ถ้วยหรือกล่องได้ ท�ำตามค�ำสั่งง่ายๆ ที่มีท่าทางประกอบได้พูดค�ำที่มีความหมายได้อย่างน้อย1ค�ำเรียกพ่อ/แม่ได้เลียนแบบ ท่าทาง โบกมือลา สวัสดีช่วยยกแขนขาในเวลาที่แต่งตัวให้ • บุคลากรทางการแพทย์ตรวจคัดกรองพัฒนาการ ด้วยเครื่องมือมาตรฐานที่อายุ9 เดือน • ประเมินสุขภาพช่องปากโดยทันตแพทย์อย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงอายุ6-12 เดือน

11 • ควรตรวจระดับฮีโมโกลบินหรือฮีมาโทคริต เพื่อคัดกรองภาวะซีดเมื่ออายุ9 เดือน • ซักประวัติเพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อการสัมผัสสารตะกั่วและตรวจคัดกรองระดับสารตะกั่ว ในเลือด ในเด็กที่มีความเสี่ยง อย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงอายุ6-12 เดือน t 4. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วัคซีนตามอายุดังนี้ 6 เดือนวัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์-ตับอักเสบบี-ฮิบและโปลิโอชนิดกินครั้งที่3 (ส�ำหรับวัคซีนตับอักเสบบีจะได้รับเป็นครั้งที่ 4 หรือครั้งที่ 5 ในกรณีแม่เป็นพาหะของโรคตับอักเสบบี เนื่องจากเป็นวัคซีนรวม) วัคซีนโรต้า ครั้งที่ 3 (หากได้รับวัคซีนโรต้าชนิด human-bovine monovalent ยี่ห้อ RotavacTM หรือ human-bovine pentavalent ยี่ห้อ RotaTeqTM, RotasilTM) 6-12 เดือน วัคซีนไข้หวัดใหญ่2 เข็ม ห่างกัน 1 เดือนในครั้งแรก 9-12 เดือน วัคซีนหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน ครั้งที่ 1 วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีครั้งที่ 1 • พิจารณาให้วัคซีนเสริมหรือวัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม เช่น นิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต ตับอักเสบเอชนิดเชื้อไม่มีชีวิต อีสุกอีใส t 5. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • รัก ดูแลใกล้ชิด เอาใจใส่ต่อตัวเด็ก สังเกตและตอบสนองความต้องการอย่างเหมาะสม • ควรเปิดโอกาสให้เด็กได้เห็นสิ่งต่างๆ รอบตัว เล่นและพูดคุยกับเด็กบ่อยๆ และอ่านหนังสือ นิทานที่มีรูปภาพให้เด็กฟังเพื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา ให้เด็กคลานหรือเดินบ่อยๆ โดยจัดสภาพ แวดล้อมให้เหมาะสม ปลอดภัย • ท�ำกิจกรรมกับลูกทุกคน และเปิดโอกาสให้พี่มีส่วนร่วมในการดูแลน้อง • พ่อแม่ควรมีเวลาเป็นส่วนตัวบ้าง • ฝึกให้เด็กท�ำกิจวัตรประจ�ำวันให้เป็นเวลา เช่น การกินอาหาร เข้านอน การรู้เท่าทันสื่อ • ไม่ให้เด็กดูโทรทัศน์หรือใช้สื่อผ่านจออิเล็กทรอนิกส์ทุกประเภท โภชนาการที่เหมาะสมเพื่อการเจริญเติบโตสมวัย • ให้นมแม่อย่างต่อเนื่องกรณีที่ให้กินนมผสม ควรอธิบายชนิดของนมและปริมาณที่เหมาะสม และวิธีการท�ำความสะอาดขวดนม

12 • ควรให้อาหารตามวัย ดังนี้อายุ6-8 เดือนควรได้รับ 1 มื้อ อายุ8-10 เดือนควรได้รับ 2 มื้อ และอายุ10-12 เดือนควรได้รับ 3 มื้อ เป็นอาหารครบหมู่และมีธาตุเหล็กเพียงพอ การออกก�ำลังกายและการนอน • ควรให้ทารกมีการขยับเคลื่อนไหวหลากหลายรูปแบบในแต่ละวัน โดยเฉพาะการเล่นบนพื้น แบบมีปฏิสัมพันธ์ฝึกให้เด็กท�ำกิจวัตรประจ�ำวันให้เป็นเวลา • จัดให้ทารกมีโอกาสได้เล่นอย่างอิสระ ไม่ควรอุ้มหรือจ�ำกัดการเคลื่อนไหวของเด็กนานเกิน 1 เซนติเมตร ติดต่อกัน เช่น นั่งในรถเข็นเด็กหรือเก้าอี้เด็ก หรืออยู่ในเป้อุ้มนาน ๆ • การนอน เด็กอายุ 6-12 เดือนควรนอน 12-16 ชั่วโมงต่อวัน (รวมนอนกลางวัน) เด็กวัยนี้ สามารถนอนติดต่อกันได้นานขึ้น ควรลดนมในเวลากลางคืน การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน • ดูแลสุขภาพฟันโดยใช้ผ้าสะอาดเช็ดเหงือกและกระพุ้งแก้มวันละ2ครั้งหากฟันขึ้นแล้วให้แปรงฟัน วันละ2ครั้งด้วยแปรงสีฟันและยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ส�ำหรับเด็ก ปริมาณยาสีฟันแค่แตะขนแปรงพอเปียก หรือ ปริมาณยาสีฟันขนาดเมล็ดข้าวสาร แล้วเช็ดยาสีฟันให้สะอาด ความปลอดภัยในการใช้ชีวิตในบ้าน โรงเรียน ชุมชน • ระวังการพลัดตกจากที่สูงและการกระแทก ไม ่ควรใช้รถหัดเดินแบบที่มีลูกล้อ เพราะ มีความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุที่เป็นอันตราย • เลือกของเล่นที่เหมาะกับเด็กไม่ควรให้เด็กเล่นของเล่นขนาดเล็กที่สามารถอมเข้าปากได้หรือ มีชิ้นส่วนที่อาจหลุดหรือแตกเป็นชิ้นเล็ก เพราะเด็กอาจส�ำลักเข้าทางเดินหายใจ • อย่าอุ้มเด็กในขณะที่ถือของร้อน และควรเก็บสายไฟของกาน�้ำร้อนไว้ไกลมือเด็ก อย่าวาง ของร้อนบนพื้น ระวังอันตรายจากไฟดูดโดยติดตั้งปลั๊กสูงจากพื้นอย่างน้อย1.5เมตร หรือใช้อุปกรณ์ปิดปลั๊กไฟ • ไม่ปล่อยให้เด็กนั่งเล่นน�้ำตามล�ำพังแม้เพียงชั่วขณะ • การโดยสารรถยนต์อย่างปลอดภัยควรใช้ที่นั่งนิรภัยส�ำหรับเด็กทารกโดยติดตั้งที่นั่งที่เบาะหลัง ของรถ และให้เด็กนั่งหันหน้าไปด้านหลังรถ ไม่ทิ้งเด็กไว้ในรถตามล�ำพัง t 6. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามสิ่งที่สงสัย และทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ใน วันนี้ • ชื่นชมและให้ก�ำลังใจที่พ่อแม่ดูแลลูกอย่างเหมาะสม • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไปที่อายุ18 เดือน

13 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 12-23 เดือน t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทายและสอบถามปัญหาหรือความกังวลในช่วงที่ผ่านมาการเปลี่ยนแปลงภายในครอบครัว ความตึงเครียดภายในบ้าน • สอบถามอาการตามระบบ การเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรมของเด็กกิจวัตรประจ�ำวัน ของเด็ก • วัยนี้เริ่มมีความเป็นตัวของตัวเองและมีการเรียนรู้อารมณ์มากขึ้น ประเมินว่าเด็กมีพฤติกรรม เปลี่ยนแปลงอย่างไรวิธีการสื่อสารของเด็กในสถานการณ์ต่างๆและพ่อแม่ตอบสนองต่อพฤติกรรมเหล่านี้ อย่างไร t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่สังเกตวิธีการที่พ่อแม่ดูแลเด็กรวมทั้งท่าทีน�้ำเสียงที่ พ่อแม่ใช้ • ประเมินการเจริญเติบโต: ชั่งน�้ำหนัก วัดความยาว และเส้นรอบศีรษะ บันทึกลงในกราฟ การเจริญเติบโต และประเมินผล: น�้ำหนักและความยาวตามเกณฑ์อายุและเพศ น�้ำหนักตามเกณฑ์ ความยาว ความยาวรอบศีรษะตามเกณฑ์อายุและเพศ • ตรวจร่างกายตามระบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องตา (red reflex, light reflex) ฟันผุท่ายืน ท่าเดิน t 3. การคัดกรอง • เฝ้าระวังและติดตามพัฒนาการ โดยการซักถามและสังเกตพฤติกรรม ดังนี้อายุ 18 เดือน พูดเป็นค�ำเดี่ยวมีความหมาย อย่างน้อย 3-6 ค�ำ ท�ำตามค�ำสั่งง่ายๆ ที่ไม่มีท่าทางประกอบได้ชี้อวัยวะใน ร่างกายได้1 ส่วน เดินเกาะราวขึ้นบันไดได้จับดินสอขีดเส้นยุ่งๆ ได้ถอดกางเกงได้เอง • บุคลากรทางการแพทย์ตรวจคัดกรองพัฒนาการด้วยเครื่องมือมาตรฐานที่อายุ18 เดือน • ซักประวัติเพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อการสัมผัสสารตะกั่วและภาวะไขมันในเลือดสูง/เบาหวาน อย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงอายุ18 เดือนถึง 5 ปีและตรวจคัดกรองภาวะดังกล่าวในเด็กที่มีความเสี่ยง t 4. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วัคซีนตามอายุดังนี้ 18 เดือน วัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์และโปลิโอชนิดกิน กระตุ้นครั้งที่ 1

14 วัคซีนหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน ครั้งที่2 วัคซีนไข้หวัดใหญ่2 เข็ม ห่างกัน 1 เดือนในครั้งแรก (ถ้ายังไม่ได้ฉีดเมื่ออายุ6-12 เดือน) • พิจารณาให้วัคซีนเสริมหรือวัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม เช่น อีสุกอีใส ตับอักเสบเอ วัคซีนพิษสุนัขบ้าก่อนการสัมผัสโรค t 5. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • รักและเอาใจใส่ตอบสนองพอเหมาะต่อตัวเด็ก เลี้ยงลูกเชิงบวก ไม่ใช้ความรุนแรง • ส่งเสริมพัฒนาการทุกด้าน • สร้างกฎกติกาให้เหมาะสมตามวัยฝึกระเบียบวินัยในการใช้ชีวิตเช่น ก�ำหนดเวลากินอาหาร นอน เล่น ให้เป็นเวลา • ฝึกให้เด็กมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือตนเอง เช่น กินอาหาร อาบน�้ำ นั่งกระโถน แต่งตัว เมื่อ เด็กท�ำได้ควรชื่นชม • การลงโทษควรใช้วิธีเพิกเฉยหรือตัดสิทธิ์หลีกเลี่ยงการตี การรู้เท่าทันสื่อ • ไม่ให้เด็กดูโทรทัศน์หรือใช้สื่อผ่านจออิเล็กโทรนิกส์ทุกประเภท โภชนาการที่เหมาะสมเพื่อการเจริญเติบโตสมวัย • แนะน�ำเรื่องอาหารที่เหมาะกับวัย: อาหารหลัก3 มื้อควรเป็นอาหารครบหมู่และมีธาตุเหล็ก เพียงพอร่วมกับดื่มนมรสจืด มื้อละ6-8ออนซ์วันละ2-3 มื้อดื่มนมจากแก้วหรือกล่อง งดใช้ขวดนมเป็น ภาชนะเมื่อเด็กอายุ18 เดือน การออกก�ำลังกายและการนอน • ใช้เวลาในการท�ำกิจกรรมทางกายที่มีความหลากหลายเป็นเวลาอย่างน้อย 180 นาทีต่อวัน ที่ระดับความหนักต่าง ๆ กัน • ไม่ควรอุ้มหรือจ�ำกัดการเคลื่อนไหวของเด็กนานเกิน 1ชั่วโมงติดต่อกัน เช่น นั่งในรถเข็นเด็ก หรือนั่งในเก้าอี้เด็กนาน ๆ • นอนหลับอย่างมีคุณภาพอย่างน้อย 11-14 ชั่วโมง (รวมนอนกลางวัน) โดยควรมีช่วงเวลาใน การนอนและการตื่นที่เป็นเวลา t การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน • แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง ด้วยแปรงสีฟันและยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ส�ำหรับเด็ก ปริมาณยาสีฟัน แค่แตะขนแปรงพอเปียก หรือ ปริมาณยาสีฟันขนาดเมล็ดข้าวสารถ้าเด็กยังบ้วนยาสีฟันไม่เป็นให้ใช้ผ้าเช็ด ฟองยาสีฟันออก และผู้ปกครองช่วยแปรงฟัน หลีกเลี่ยงขนมหวานและเครื่องดื่มรสหวาน เลิกใช้ขวดนม

15 ความปลอดภัยในการใช้ชีวิตในบ้าน โรงเรียน ชุมชน • เด็กควรอยู่ในสายตาของผู้เลี้ยงดูจัดบ้านและบริเวณรอบบ้านเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม การชนกระแทก จมน�้ำ ถูกสารพิษ สัตว์กัด ความร้อนลวก อันตรายจากไฟฟ้า และการถูกรถชน • ควรเริ่มสอนให้เด็กวัยนี้รู้จักหลีกเลี่ยงการเข้าใกล้แหล่งน�้ำและจุดอันตรายอื่นๆ • การโดยสารรถยนต์อย่างปลอดภัย ควรใช้ที่นั่งนิรภัยส�ำหรับเด็กทารก โดยติดตั้งที่เบาะหลัง ของรถ และหันหน้าเด็กไปทางด้านหลังรถ ไม่ทิ้งเด็กไว้ในรถตามล�ำพัง t 6. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามสิ่งที่สงสัย • ชื่นชมและให้ก�ำลังใจพ่อแม่ที่ฝึกฝนลูกในทางที่เหมาะสม • ทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ในวันนี้ • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไปที่อายุ2 ปี

16 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 2-3 ปี t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • วัยนี้เริ่มมีความเป็นตัวของตัวเองมากขึ้น ช่างอยากรู้ซักถาม และอยากลองทดสอบกฎของ พ่อแม่ ประเมินว่าเด็กมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงอย่างไร วิธีการสื่อสารของเด็กในสถานการณ์ต่าง ๆ และ พ่อแม่ตอบสนองต่อพฤติกรรมเหล่านั้นอย่างไร • วัยนี้เป็นวัยซุกซน สอบถามเรื่องอุบัติเหตุ การเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรม โดย เฉพาะด้านการสื่อสาร การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจ�ำวัน • ทักทายและสอบถามปัญหาหรือความกังวลความเจ็บป่วยการเปลี่ยนแปลงภายในครอบครัว ความตึงเครียดในบ้านในช่วงที่ผ่านมา t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สังเกตวิธีการที่พ่อแม่ดูแลเด็กรวมทั้งท่าทีน�้ำเสียง ที่พ่อแม่ใช้ • ประเมินการเจริญเติบโต: ชั่งน�้ำหนักวัดส่วนสูงและเส้นรอบศีรษะ บันทึกลงในกราฟการเจริญ เติบโต และประเมินผล: น�้ำหนักและส่วนสูงตามเกณฑ์อายุและเพศ น�้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง ความยาว รอบศีรษะตามเกณฑ์อายุและเพศ • ตรวจร่างกายตามระบบ เน้นเรื่องฟันผุ เหงือกอักเสบ ประเมินตาเหล่ ตาเข red reflex, light reflex และดูบาดแผลหรือรอยฟกช�้ำตามตัว เพื่อประเมินความปลอดภัยในการเลี้ยงดู t 3. การคัดกรอง ประเมินพัฒนาการ โดยการซักถามร่วมกับการสังเกตพฤติกรรม อายุ 2 ปีพูดเป็นวลีสั้นๆแสดงท่าทางในการสื่อสารสิ่งที่ต้องการ เตะและทุ่มลูกบอลโดยยกแขน สูงขึ้นบันไดยังต้องจับราว ลากเส้นตรง ต่อบล็อกของเล่นสูง 4 ก้อนได้โดยไม่ล้ม เริ่มเล่นกับเด็กอื่น อายุ 3 ปีช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจ�ำวันได้ดีชอบเล่นสมมติเล่นร่วมกับผู้อื่น บอกชื่อและ เพศของตนเอง บอกความต้องการได้เดินขึ้นบันไดสลับเท้า ปั่นจักรยาน 3ล้อวาดรูป วงกลมตามแบบได้ • บุคลากรทางการแพทย์ตรวจคัดกรองพัฒนาการด้วยเครื่องมือมาตรฐานที่อายุ30 เดือน • ประเมินสุขภาพช่องปากโดยทันตแพทย์อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง • ซักประวัติเพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อการสัมผัสสารตะกั่วและภาวะไขมันในเลือดสูง/เบาหวาน อย่างน้อย 1 ครั้ง ในช่วงอายุ18 เดือน ถึง 5 ปีและตรวจคัดกรองภาวะดังกล่าวในเด็กที่มีความเสี่ยง

17 t 4. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วัคซีนตามอายุดังนี้ 2 ปีวัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีครั้งที่2 วัคซีนไข้หวัดใหญ่2 เข็ม ห่างกัน 1 เดือนในครั้งแรก (ถ้ายังไม่ได้ฉีดก่อนหน้านี้) • พิจารณาให้วัคซีนเสริมหรือวัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม เช่น วัคซีนอีสุกอีใสตับอักเสบเอ วัคซีนพิษสุนัขบ้าก่อนการสัมผัสโรค t 5. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • รัก ใกล้ชิด และสื่อสารเชิงบวก สื่อสารให้ชัดเจน บอกในสิ่งที่ผู้เลี้ยงดูอยากให้ท�ำ แทนการ บอกว่าห้าม อย่า หรือไม่ให้ท�ำ • ส่งเสริมพัฒนาการทุกด้าน • พ่อแม่เป็นแบบอย่างที่ดีให้แก่เด็กในเรื่องการแสดงออกเช่น ไม่พูดค�ำหยาบคายใจเย็น รอคอย การควบคุมอารมณ์เมื่อไม่พอใจ • เข้าใจอารมณ์และพฤติกรรม เนื่องจากเด็กมีความเป็นตัวของตัวเองเพิ่มขึ้น แต่ยังพูดสื่อสารได้ ไม่ดีจึงท�ำให้เด็กหงุดหงิดง่าย อาจแสดงพฤติกรรมไม่เหมาะสม เช่น กรีดร้อง/ดิ้นกับพื้นเมื่อไม่ได้อย่างใจ • ส่งเสริมให้เด็กเรียนรู้ในการช่วยเหลือตนเอง เช่น กินข้าว ถอดกางเกง ฝึกการใช้ห้องน�้ำ โดยสร้างแรงจูงใจ ไม่บีบบังคับ และชมเชยเมื่อเด็กท�ำได้แม้ว่าจะไม่เรียบร้อย • สร้างกฎกติกาให้เหมาะสมตามวัย ท�ำสม�่ำเสมอและจัดให้เด็กมีกิจวัตรในแต่ละวัน เพื่อให้เด็ก ง่ายต่อการเรียนรู้ปรับตัว เช่น กินอาหาร นอน เล่น เป็นเวลา • พูดชื่นชมเด็กถึงด้านบวกเมื่อเด็กท�ำพฤติกรรมไม่เหมาะสมให้ใช้วิธีเพิกเฉยหรือตัดสิทธิ์หลีกเลี่ยง การตีหรือการใช้ความรุนแรง • การดูแล/จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยส�ำหรับเด็ก จะช่วยลดค�ำว่า อย่า หยุด ซึ่งเป็นบ่อเกิด ของความขัดแย้งกันระหว่างเด็กและพ่อแม่ การรู้เท่าทันสื่อ • จ�ำกัดเวลาในการใช้อุปกรณ์ผ ่านจอไม ่เกิน 1 ชั่วโมงต ่อวัน เลือกรายการที่มีคุณภาพ เหมาะกับเด็ก และผู้เลี้ยงดูควรดูร่วมกันกับเด็ก เพื่อการพูดคุย ชี้แนะ โภชนาการที่เหมาะสมเพื่อการเจริญเติบโตสมวัย • แนะน�ำเรื่องอาหารตามวัย:อาหารครบหมู่วันละ3 มื้อร่วมกับดื่มนมรสจืด มื้อละ6-8ออนซ์ วันละ 2-3 มื้อ จากแก้วหรือกล่อง งดใช้ขวดนมเป็นภาชนะ

18 การออกก�ำลังกายและการนอน • ใช้เวลาในการท�ำกิจกรรมทางกายที่มีความหลากหลายเป็นเวลาอย่างน้อย 180 นาทีต่อวัน ที่ระดับความหนักต่างๆ กัน เน้นการออกก�ำลังกายกลางแจ้ง • ไม่ควรจ�ำกัดการเคลื่อนไหวนานเกิน 1 ชั่วโมง ติดต่อกัน เช่น นั่งดูโทรทัศน์ หรือ เล่นเกม คอมพิวเตอร์ • นอนหลับอย่างมีคุณภาพอย่างน้อย 10-13 ชั่วโมง (รวมนอนกลางวัน) โดยควรมีช่วงเวลา ในการนอนและการตื่นที่เป็นเวลา การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน • แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง ด้วยแปรงสีฟันและยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ส�ำหรับเด็ก ปริมาณ ยาสีฟันแค่แตะขนแปรงพอเปียก หรือ ปริมาณยาสีฟันขนาดเมล็ดข้าวสาร ถ้าเด็กยังบ้วนยาสีฟันไม่เป็น ให้ใช้ผ้าเช็ดฟองยาสีฟันออก และผู้ปกครองช ่วยแปรงฟัน หลีกเลี่ยงขนมหวานและ เครื่องดื่ม รสหวาน เลิกใช้ขวดนม ความปลอดภัยในการใช้ชีวิตในบ้าน โรงเรียน ชุมชน • พ่อแม่ควรดูแลใกล้ชิด และอยู่ในระยะที่สามารถ “มองเห็นและเข้าถึง” เด็กได้ทันท่วงที จัดบ้านและบริเวณรอบบ้าน เพื่อป้องกันอันตรายจากการพลัดตกหกล้ม การชนกระแทก การจมน�้ำ สารพิษ สัตว์กัด ความร้อนลวก และอันตรายจากไฟฟ้า เก็บสิ่งของอันตราย เช่น ปืน สารเคมียา ในที่ ปลอดภัยให้พ้นสายตาและมือเด็ก • ควรเริ่มสอนให้เด็กวัยนี้รู้จักหลีกเลี่ยงการเข้าใกล้แหล่งน�้ำและจุดอันตรายอื่น ๆไม่ให้เล่นกับ สุนัขจรจัด และลูกสุนัขแรกเกิดที่มีแม่อยู่ด้วย ไม่ให้รังแกสัตว์ • การโดยสารรถยนต์อย่างปลอดภัยควรใช้ที่นั่งนิรภัยส�ำหรับเด็กโดยติดตั้งที่เบาะหลังของรถ และหันหน้าเด็กไปทางด้านหน้ารถ ไม่ทิ้งเด็กไว้ในรถตามล�ำพัง t 6. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามสิ่งที่สงสัย • ชื่นชมและให้ก�ำลังใจพ่อแม่ที่ฝึกฝนลูกในทางที่เหมาะสม • ทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ในวันนี้ • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไปที่อายุ4 ปี

19 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 4-5 ปี t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทายและสอบถามปัญหาหรือความกังวลความเจ็บป่วยการเปลี่ยนแปลงภายในครอบครัว ความตึงเครียดในบ้านในช่วงที่ผ่านมา • วัยนี้มีความอยากรู้อยากเห็น ชอบตั้งค�ำถาม เริ่มรู้จักการต่อรอง สอบถามการเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรม โดยเฉพาะด้านการสื่อสาร การช่วยเหลือตนเอง กิจวัตรประจ�ำวัน และ การจัดการอารมณ์ t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่สังเกตวิธีการที่พ่อแม่ดูแลเด็กรวมทั้งท่าทีน�้ำเสียงที่ พ่อแม่ใช้ • ประเมินการเจริญเติบโต: ชั่งน�้ำหนัก วัดส่วนสูง บันทึกลงในกราฟการเจริญเติบโต และ ประเมินผล: น�้ำหนักและส่วนสูงตามเกณฑ์อายุและเพศ น�้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง • ตรวจร่างกายตามระบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องฟันผุแผ่นคราบฟัน สีของฟัน และสุขภาพ เหงือก • ตรวจวัดความดันโลหิต 1 ครั้ง ที่อายุ4 ปี t 3. การคัดกรอง • ประเมินพัฒนาการ โดยการซักถามและสังเกตพฤติกรรม 4 ปี พูดได้ชัด บอกชื่อ-นามสกุลของตนเอง รู้จักสี4สีวาดรูปสี่เหลี่ยมจัตุรัสแต่งตัวเองคงสมาธิใน การฟังนิทานได้ดีรู้จักรอคอยเล่นสมมติเป็นเรื่องราว 5 ปี เดินต่อเท้าเป็นเส้นตรงไปข้างหน้าได้วาดรูปคนได้6ส่วน จับใจความเมื่อฟังนิทานหรือ เรื่องเล่าที่มีความยาวประมาณ 2-3 นาทีได้รู้จ�ำนวน 1-5 รู้จักพูดอย่างมีเหตุผล • บุคลากรทางการแพทย์คัดกรองพัฒนาการด้วยเครื่องมือมาตรฐานที่ช่วงอายุ4-5 ปี1 ครั้ง • ประเมินสุขภาพช่องปากโดยทันตแพทย์อย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี • ตรวจวัดสายตาโดยใช้picture tests เมื่ออายุ4 ปี • ตรวจวัดระดับฮีโมโกลบินหรือฮีมาโทคริต เพื่อคัดกรองภาวะซีดเมื่ออายุ4 ปี • ซักประวัติเพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อการสัมผัสสารตะกั่วและการมีภาวะไขมันในเลือดสูง/เบาหวาน อย่างน้อย 1 ครั้ง ในช่วงอายุ18 เดือน ถึง 5 ปีและตรวจคัดกรองภาวะดังกล่าวในเด็กที่มีความเสี่ยง

20 t 4. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วัคซีนตามอายุดังนี้ 4-6 ปี วัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั้งเซลล์และโปลิโอชนิดกิน กระตุ้นครั้งที่ 2 • พิจารณาให้วัคซีนเสริมหรือวัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม เช่น ตับอักเสบเอ อีสุกอีใส ไข้หวัดใหญ่ วัคซีนพิษสุนัขบ้าก่อนการสัมผัสโรค t 5. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • รัก ใกล้ชิด และสื่อสารเชิงบวก สื่อสารให้ชัดเจน บอกในสิ่งที่ผู้เลี้ยงดูอยากให้ท�ำ แทนการ บอกว่าห้าม อย่า หรือไม่ให้ท�ำ • ส่งเสริมพัฒนาการทุกด้าน • พ่อแม่เป็นแบบอย่างที่ดีให้แก่เด็กในเรื่องการแสดงออกเช่น ไม่พูดค�ำหยาบคายใจเย็น รอคอย การควบคุมอารมณ์เมื่อไม่พอใจ • ส่งเสริมให้เด็กเป็นตัวของตัวเองเช่น ช่วยเหลือตนเอง มีส่วนร่วมในการคิดเลือกและตัดสินใจ ในบางเรื่อง ให้เรียนรู้โดยใช้วิธีลองผิดลองถูก เด็กจะภาคภูมิใจเมื่อท�ำได้ส�ำเร็จ • ปรับกฎเกณฑ์กติกาให้เหมาะสมตามวัย ฝึกฝนสม�่ำเสมอ และจัดให้เด็กมีกิจวัตรในแต่ละวัน เช่น ฝึกให้ขับถ่ายให้เป็นเวลา และให้เด็กช่วยเหลือตนเองให้มากที่สุด • เน้นการคิดดีท�ำดีคือ ช่วยเหลือผู้อื่น พูดด้านดีเชิงบวก • ให้เวลาฝึกฝนเด็กให้เกิดความสามารถหลายด้าน เช่น ให้รับผิดชอบท�ำงานบ้าน จัดกระเป๋า ไม่เน้นด้านการเรียนเพียงอย่างเดียวฝึกให้ท�ำงานทั้งที่ชอบและไม่ชอบโดยวิธีฝึกให้เด็กเป็นผู้ลงมือท�ำผู้ดูแล ค่อยๆลดความช่วยเหลือลงจนเด็กสามารถท�ำได้ด้วยตนเองและควรชื่นชมเมื่อเด็กท�ำได้การลงโทษควร ใช้วิธีเพิกเฉยหรือตัดสิทธิ์และหลีกเลี่ยงการตี ส่งเสริมทักษะส�ำคัญ • ส่งเสริมการอ่านหนังสือนิทาน ท�ำกิจกรรมวาดรูป เล่นร่วมกับคนอื่น และออกก�ำลังกายกลางแจ้ง • เริ่มฝึกควบคุมความโกรธเบื้องต้น ช่วยให้เด็กเล่าเรื่องที่ท�ำให้ไม่พอใจ โกรธ เสียใจ หงุดหงิด ดีใจ และการปรับตัวให้อยู่ร่วมกับพี่น้องและเพื่อนได้อย่างสันติ • ฝึกให้ช่วยเหลืองานบ้านง่ายๆ เช่น เก็บของเล่น ของใช้ฝึกให้รับผิดชอบตนเอง • ฝึกระเบียบวินัยในกิจวัตรประจ�ำวัน เช่น ก�ำหนดเวลากิน นอน เล่น ให้เป็นเวลา • ฝึกการเล่นที่ต้องใช้กติกาเพื่อฝึกให้เด็กรู้จักการรอคอย การควบคุมตนเอง และการเข้าใจ กติกาเมื่ออยู่กับผู้อื่น • ส่งเสริมให้พี่น้องเล่นด้วยกัน ช่วยเหลือกันและกัน ปรับตัวเข้าหากัน

21 การรู้เท่าทันสื่อ • จ�ำกัดเวลาในการใช้อุปกรณ์ผ่านจอไม่เกิน 1 ชั่วโมงต่อวัน เลือกรายการที่มีคุณภาพเหมาะ กับเด็ก และผู้เลี้ยงดูควรดูร่วมกันกับเด็ก เพื่อการพูดคุย ชี้แนะ โภชนาการที่เหมาะสมเพื่อการเจริญเติบโตสมวัย • แนะน�ำเรื่องอาหารตามวัย: อาหารครบหมู่วันละ 3 มื้อ ร่วมกับดื่มนมรสจืดวันละ 2-3 แก้ว หรือกล่อง การออกก�ำลังกายและการนอน • ควรมีกิจกรรมทางกายแบบอิสระ (unstructured physical activity) หรือการเล่นอิสระ (free play) 2-3 ชั่วโมงต่อวัน หรืออย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน • จัดให้มีกิจกรรมทางกายที่มีผู้ใหญ่เป็นผู้น�ำให้ท�ำ (structured physical activity) แบ่งเป็น ช่วงๆ โดยรวมเวลาต่อวันให้ได้อย่างน้อย 60 นาที • ควรส่งเสริมให้เด็กได้เคลื่อนไหวร่างกายเช่น วิ่งเล่น ขี่จักรยานสามล้อ ปีนเครื่องเล่น เพื่อฝึก ทักษะด้านกล้ามเนื้อและการทรงตัว • ไม่ควรจ�ำกัดการเคลื่อนไหวนานเกิน 1 ชั่วโมง ติดต่อกัน เช่น นั่งดูโทรทัศน์หรือเล่นเกม คอมพิวเตอร์ • นอนหลับอย่างมีคุณภาพอย่างน้อย 10-13 ชั่วโมง (รวมนอนกลางวัน) โดยควรมีช่วงเวลา ในการนอนและการตื่นที่เป็นเวลา การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน • แปรงฟันวันละ2ครั้งด้วยแปรงสีฟันและยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ส�ำหรับเด็ก ปริมาณยาสีฟัน เท่ากับความกว้างของแปรง หรือ ปริมาณยาสีฟันขนาดประมาณเมล็ดข้าวโพด และผู้ปกครองแปรงซ�้ำ หลีกเลี่ยงขนมหวาน และเครื่องดื่มรสหวาน ความปลอดภัยในการใช้ชีวิตในบ้าน โรงเรียน ชุมชน • พ่อแม่ควรดูแลใกล้ชิด และอยู่ในระยะที่สามารถ “มองเห็นและเข้าถึง” เด็กได้ทันท่วงที จัดบ้านและบริเวณรอบบ้านเพื่อป้องกันอันตรายจากการพลัดตกหกล้ม การชนกระแทกการจมน�้ำสารพิษ สัตว์กัด ความร้อนลวก และอันตรายจากไฟฟ้า เก็บสิ่งของอันตราย เช่น ปืน สารเคมียา ในที่ปลอดภัย ให้พ้นสายตาและมือเด็ก • สอนให้หลีกเลี่ยงการเข้าใกล้แหล่งน�้ำและจุดอันตรายอื่นๆฝึกสอนทักษะการลอยตัวและว่ายน�้ำ ระยะสั้น • สอนให้ระวังภัยจากคนแปลกหน้า และวิธีการแก้ไขสถานการณ์ง่ายๆ • ห้ามเด็กข้ามถนนโดยล�ำพัง แนะน�ำการใช้หมวกนิรภัย และที่นั่งนิรภัยอย่างถูกต้องเหมาะสม

22 กับอายุและน�้ำหนักตัวของเด็ก เมื่อต้องโดยสารยานพาหนะ t 6. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามสิ่งที่สงสัยและทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ในวันนี้ • ชื่นชมเด็กที่แสดงความสามารถ และให้ก�ำลังใจพ่อแม่ที่ฝึกฝนลูกในทางที่เหมาะสม • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไปที่อายุ6 ปี

23

24 แนวทางดูแลสุขภาพเด็กไทย วัยเรียน 6-11 ปี ควรมีการติดตามและประเมินสุขภาพเด็กอย่างน้อย3ครั้ง ที่ช่วงอายุ6-7 ปี8-9 ปีและ10-11 ปี มี7 ประเด็นที่ส�ำคัญดังนี้คือ t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทายและสอบถามปัญหาหรือความกังวลที่มีในช่วงที่ผ่านมา • ทบทวนความเจ็บป่วยการรักษาที่ผ่านมา และซักประวัติความเสี่ยงของโรคต่างๆเช่น วัณโรค และตะกั่ว เบาหวาน ไขมันสูง • สอบถามอาการตามระบบ การเจริญเติบโตและพัฒนาการตามวัย • สอบถามเกี่ยวกับการด�ำเนินชีวิต การเข้าเรียนระดับประถมศึกษา ปฏิสัมพันธ์กับพ่อแม่ ครู และเพื่อน • สอบถามเกี่ยวกับการกินอาหาร เครื่องดื่ม การออกก�ำลังกาย งานอดิเรก การนอน t 2. ประเมินปัญหาพัฒนาการและด้านการเรียน • เรียนทันเพื่อนไหม อ่านเขียนช้ากว่าเพื่อนวัยเดียวกันหรือไม่วิชาไหนที่ลูกสอบไม่ผ่านเกณฑ์ หรือไม่ เช่น ภาษาไทย คณิตศาสตร์(ถามผู้ปกครอง) มีวิชาไหนที่ชอบ/ไม่ชอบบ้าง มีสมาธิในการเรียนดี หรือไม่ (ถามเด็ก) • มีปัญหาพฤติกรรมและการปรับตัวที่โรงเรียนหรือไม ่/ครูเคยแจ้งว ่ามีอะไรน ่าเป็นห ่วงที่ โรงเรียนหรือไม่ • ในกรณีที่มีปัญหาการเรียนให้คัดกรองความสามารถทางเชาวน์ปัญญาเบื้องต้นด้วย Gesell, Draw-a-Person test • คัดกรองปัญหาซน สมาธิสั้น และปัญหาการเรียนด้วยแบบประเมิน Vanderbilt Assessment Scale หรือ SNAP-IV short form (ฉบับผู้ปกครอง) (QR code) • คัดกรองความบกพร่องของทักษะการเรียนด้วยแบบประเมินทักษะการอ่านเบื้องต้น และ แบบประเมินทักษะการเขียนเบื้องต้น (QR code) t 3. ประเมินปัญหาทางจิตใจ สังคม และพฤติกรรม • ประเมินพฤติกรรม การให้ความร่วมมือความรับผิดชอบต่อตนเองครอบครัวและที่โรงเรียน • ประเมินปัญหาความสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ ครูและเพื่อน (ถามเรื่องเพื่อนสนิท การถูกเพื่อนรังแก) • ประเมินการเข้าถึงอินเทอร์เน็ตอุปกรณ์เทคโนโลยีระยะเวลาในการเล่นเกม หรือใช้สื่อสังคม

25 ออนไลน์ในแต่ละวัน • ประเมินความเครียด การเปลี่ยนแปลงภายในครอบครัว • ประเมินความเสี่ยงของครอบครัวและการเลี้ยงดู เช่น ใครเป็นผู้เลี้ยงดูเด็กเป็นหลัก พ่อแม่ เป็นห่วงหรือกังวลเกี่ยวกับปัญหาพฤติกรรม อารมณ์หรือพัฒนาการของเด็กในด้านใดบ้าง พ่อแม่จัดการกับ ปัญหาพฤติกรรมเด็กอย่างไร มีการลงโทษรุนแรงโดยการตีหรือดุด่าไหม พ่อแม่มีความเครียดเรื่องอะไรไหม/ มีปัญหาสุขภาพจิต/ดื่มสุราหรือใช้สารเสพติดหรือไม่ มีการใช้ความรุนแรงในครอบครัวหรือไม่ (QR code) • ในกรณีที่พบปัจจัยเสี่ยง หรือวิกฤติในครอบครัวจากการประเมิน (QR code) ให้แพทย์ สอบถามความเครียดของผู้ปกครองหากมีความเครียดสูงจนส่งผลกระทบต่อการดูแลเด็ก แนะน�ำให้ ผู้ปกครองไปพบจิตแพทย์เพื่อรับการช่วยเหลือ หรือแพทย์จะใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้า (2Q-9Q-8Q) และแบบประเมินภาวะวิตกกังวล (GAD-7) เพื่อประเมินและช่วยเหลือเบื้องต้นตามเห็นสมควร • คัดกรองปัญหาสุขภาพจิตและพฤติกรรมเด็กโดยใช้เครื่องมือสังเกตอาการ 9S (ผู้ปกครอง ประเมินเด็ก)ซึ่งประเมินปัญหา 3กลุ่มอาการคือกลุ่มพฤติกรรมสมาธิสั้น กลุ่มอารมณ์ซึมเศร้าและวิตก กังวล กลุ่มการกลั่นแกล้งรังแกและปัญหาการเข้าสังคม หากสังเกตอาการแล้ว มีปัญหาด้านพฤติกรรมอารมณ์-สังคม อย่างน้อยหนึ่งด้านเป็นบวก แนะน�ำให้ใช้แบบประเมินจุดแข็งจุดอ่อน (SDQ - ฉบับ ผู้ปกครอง) เพื่อประเมินปัญหาให้ละเอียดยิ่งขึ้น (QR code) • สัมภาษณ์HEEADSSS ในเด็กอายุ10 ปีขึ้นไป โดยแยกสัมภาษณ์เด็กตามล�ำพัง t 4. การตรวจร่างกาย/สุขภาพช่องปาก วัดและประเมินผล • ชั่งน�้ำหนักวัดส่วนสูง ประเมินน�้ำหนักตามเกณฑ์อายุส่วนสูงตามเกณฑ์อายุและน�้ำหนักตาม เกณฑ์ส่วนสูง (ในงานอนามัยโรงเรียนกรณีที่พบเด็กกลุ่มเสี่ยงโรคอ้วนให้ครูหรือบุคลากรทางสาธารณสุข ประเมินเด็กเพิ่มเติมเพื่อการส่งต่อ: QR code) • วัดความดันโลหิต ตามเกณฑ์ที่แนะน�ำ • ตรวจร่างกายตามระบบ โดยเฉพาะกระดูกสันหลังร่องรอยของการถูกท�ำร้าย/ท�ำร้ายตัวเอง • ตรวจสุขภาพช่องปากและฟัน การสบกันของฟัน • ประเมินการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายเข้าสู่วัยหนุ่มสาว t 5. การคัดกรอง • ตรวจระดับสายตาโดยใช้เครื่องมือเช่น Snellentest หรือE-chartอย่างน้อย2ครั้ง (ในช่วง อายุ6-11 ปี) ถ้าการมองเห็นที่อยู่ตั้งแต่20/50 หรือ 6/15 ขึ้นไปอย่างน้อยหนึ่งข้าง ควรส่งต่อจักษุแพทย์ • ตรวจการได้ยินด้วยเครื่องมือพิเศษ (ในเด็กที่มีความเสี่ยงหรือการได้ยินบกพร่อง) การคัดกรองทางห้องปฏิบัติการ (ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้) • ในกรณีที่มีความเสี่ยง เช่น น�้ำหนักตัวต�่ำกว่าเกณฑ์ควรตรวจระดับฮีโมโกลบิน/ฮีมาโทคริต เพื่อคัดกรองภาวะซีด (ท�ำอย่างน้อย 1 ครั้งในช่วงอายุ6-11 ปี) ถ้าค่าฮีมาโทคริต (Hct) < 35 % หรือ

26 ฮีโมโกลบิน (Hb) < 11.5 g/dl เด็กควรได้รับการรักษาหรือส่งต่อและติดตามเป็นระยะ (กรณีที่เด็กอายุ 4 ปี ไม่ได้รับการตรวจคัดกรอง แนะน�ำให้ตรวจ 1 ครั้งเมื่อ อายุ 6 ปีทุกคน) • วัณโรค/ตะกั่ว ให้ซักประวัติความเสี่ยงของโรค (QR code) • ไขมันในเลือด/เบาหวาน/โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ t 6. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วัคซีนตามอายุดังนี้ อายุ6 ปีฉีดกระตุ้นวัคซีน คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน และโปลิโอชนิดกิน ครั้งที่5 (กรณีที่ยัง ไม่ได้รับตอนอายุ4 ปี) อายุ9-11 ปีฉีดวัคซีนเอชพีวี(กรณีที่เด็ก ป. 5 ไม่ได้รับวัคซีนที่โรงเรียน) อายุ11 ปีฉีดกระตุ้นวัคซีน คอตีบ-บาดทะยัก และให้ซ�้ำทุก 10 ปี • พิจารณาให้วัคซีนเสริมหรือวัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม t 7. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • รัก ให้เวลาที่มีคุณภาพ เอาใจใส่ต่อตัวเด็ก รับฟังความคิดเห็น ตอบสนองอย่างพอเหมาะ • มีกฎกติกาในบ้านโดยให้เด็กมีส่วนร่วมคิด ปรับกฎเกณฑ์กติกาให้เหมาะสมตามวัยและ สถานการณ์ • ฝึกช่วยเหลือตัวตนเองในกิจวัตรประจ�ำวัน ช่วยงานบ้าน และช่วยเหลือผู้อื่น มีจิตอาสา • ส่งเสริมให้เด็กกล้าคิดกล้าท�ำ โดยให้เผชิญสภาพแวดล้อมหลายแบบ เปิดโอกาสให้ตัดสินใจ และลองแก้ปัญหาด้วยตนเอง • ส่งเสริมให้เป็นคนคิดบวกและไม่ย่อท้อ โดยเป็นแบบอย่างที่ดีใช้ค�ำพูดด้านบวก ชื่นชม ในความพยายาม • หลีกเลี่ยงการแสดงพฤติกรรมความรุนแรงในครอบครัว ทั้งทางร่างกายและการใช้ภาษา ส่งเสริมทักษะส�ำคัญ • ความรับผิดชอบต่อหน้าที่ของตนเอง มีวินัย รู้จักแบ่งเวลา • ความอดทน อดกลั้น ไม่ย่อท้อต่ออุปสรรค • รู้จักช่วยเหลือผู้อื่น และมีจิตอาสา • ทักษะในการสื่อสาร ท�ำงานร่วมกับผู้อื่น และทักษะการปฏิเสธ • ทักษะในการคิดสร้างสรรค์วางแผน แก้ปัญหาด้วยตนเอง • ทักษะในการใช้สื่ออย่างเหมาะสม และการรู้เท่าทันสื่อ

27 ส่งเสริมสุขนิสัยที่ดีต่อสุขภาพ • กินอาหารให้ครบ 5 หมู่ หลีกเลี่ยงอาหารหวาน เค็มและไขมันสูง ไม่ควรกินอาหารว่างระหว่าง มื้อเกินวันละ 2 ครั้ง หลีกเลี่ยงอาหารหวานเหนียวติดฟันและเครื่องดื่มรสหวาน • นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ประมาณ 8-10 ชั่วโมงต่อวัน • ออกก�ำลังกายกลางแจ้งสม�่ำเสมอทุกวันหรือมีกิจกรรมที่ออกแรงอย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน • แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง (เช้าและก่อนนอน) ด้วยยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ นานครั้งละ 2 นาที และใช้ไหมขัดฟัน ควรพบทันตบุคลากร ปีละ 1-2 ครั้ง โรงเรียนและการเรียนรู้ • ติดตามการปรับตัวที่โรงเรียน ติดตามการบ้าน ส่งเสริมทักษะด้านการอ่าน เขียนหนังสือและ การคิดค�ำนวณ สร้างนิสัยชอบค้นคว้าหาความรู้จัดหาที่สงบให้เด็กได้ท�ำการบ้านและทบทวนแบบเรียน • สนับสนุน และปลูกฝังให้มีความรับผิดชอบต่อกระบวนการเรียนรู้ของตนเอง แบ่งเวลาให้ เหมาะสม แนะวิธีจัดการกับความเครียด เช่น ในช่วงที่มีการระบาดของโรคโควิด-19 • คุณครูควรพิจารณาปรับแผนการเรียนรู้เฉพาะบุคคลในรายที่มีปัญหาด้านการเรียน โรงเรียน ควรปรับหลักสูตรทั้งภาคทฤษฎีภาคปฏิบัติและเวลาให้เหมาะสมส�ำหรับการเรียนรู้ของเด็กโดยเฉพาะใน ช่วงสถานการณ์ที่ไม่ปกติส่งเสริมให้เด็กพัฒนาทักษะการเรียนรู้แบบผสม ทั้งการเรียนออนไลน์เรียนทางไกล และการเรียนแบบบุคคล • ส่งเสริมการปรับตัวในหลายสถานการณ์พัฒนาความสามารถรอบด้าน การท�ำกิจกรรมทั้งใน และนอกหลักสูตร • ฝึกให้เล่นเป็นหลายประเภท เช่น กีฬา ดนตรีฯเปิดโอกาสได้เล่นกีฬากับเพื่อน ส่งเสริมการ คบเพื่อนหลายกลุ่ม • ควรให้การดูแลเป็นพิเศษส�ำหรับเด็กชายขอบ เช่น เด็กที่อยู่ในถิ่นทุรกันดารเด็กที่ขาดโอกาส หรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ขาดแคลนทรัพยากรต่าง ๆ ป้องกันอุบัติเหตุและลดความเสี่ยง • ก�ำหนดเวลาดูโทรทัศน์ใช้คอมพิวเตอร์และจออิเล็กทรอนิกส์ทุกประเภท ไม่เกิน 1-2ชั่วโมง ต่อวัน โดยเลือกรายการให้เหมาะสมกับวัย นั่งดูร่วมกับเด็กและมีการพูดคุยชี้แนะผู้ปกครองควรปฏิบัติตัว เพื่อเป็นแบบอย่างการใช้สื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่เหมาะสมกับเด็ก • สอนทักษะความปลอดภัยทางน�้ำ โดยให้รู้จักหลีกเลี่ยงแหล่งน�้ำที่มีความเสี่ยง เมื่อถึงวัยที่ เหมาะสมควรฝึกการลอยตัวและว่ายน�้ำในระยะสั้น การใส่อุปกรณ์และเสื้อชูชีพเมื่อต้องเดินทางทางน�้ำ และแนะน�ำให้การช่วยเหลือผู้จมน�้ำโดยการตะโกน • ฝึกให้ขี่จักรยานเมื่ออายุมากกว่า 5 ปีอย่างถูกวิธีและปลอดภัย(ขี่จักรยานริมทางขับไม่สวนทาง ท�ำตามกฎจราจร) และไม่ให้เด็กโดยสารนั่งหรือยืนด้านหลังรถกระบะ แนะน�ำการใช้หมวกนิรภัยเมื่อ โดยสารรถจักรยานยนต์

28 • เมื่อโดยสารรถยนต์แนะน�ำให้นั่งเบาะหลัง เด็กที่อายุน้อยกว่า 9 ปีต้องใช้ที่นั่งเสริมให้สูงพอที่ จะใช้เข็มขัดนิรภัยอย่างปลอดภัย และคาดเข็มขัดนิรภัยทุกครั้ง • สอนให้เด็กรู้จักไฟจราจรและกฎจราจร รวมทั้งสอนทักษะการเดินข้ามถนนตั้งแต่ในวัยเด็ก และจะอนุญาตให้เด็กเดินข้ามถนนด้วยตนเองเมื่ออายุมากกว่า 10 ปี • ไม่ปล่อยให้เด็กอยู่กับสัตว์เลี้ยงตามล�ำพัง โดยเฉพาะสัตว์ที่ก�ำลังมีลูกอ่อน สอนเด็กไม่ให้แกล้ง สัตว์เลี้ยง และควรฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าให้แก่สัตว์เลี้ยงที่เป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอย่างสม�่ำเสมอ • ไม่ปล่อยให้เด็กอยู่กับคนแปลกหน้าตามล�ำพังและสอนเด็กให้ไม่รับของหรือไปกับคนแปลกหน้า ให้อยู่ในบริเวณที่ปลอดภัยที่ก�ำหนดไว้ • สอนเด็กที่เริ่มเป็นหนุ่มเป็นสาวให้หลีกเลี่ยงการคบหากับผู้ใหญ่หรือเพื่อนต่างเพศที่บอกให้ เด็กพูดโกหกเรื่องความสัมพันธ์ต่อพ่อแม่หรือผู้ปกครอง • หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยโดยสอนเด็กที่เริ่มเข้าสู่วัยหนุ่มสาวให้เลี่ยงการอยู่ในสถานที่ ส ่วนตัวกับเพื่อนต ่างเพศ และแนะน�ำวิธีการคุมก�ำเนิดอย ่างถูกต้องเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ก ่อนวัย อันสมควร และป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ • สอนให้เด็กป้องกันตัวเองและบอกผู้ปกครองเมื่อมีผู้อื่นมากระท�ำหรือปฏิบัติโดยมิชอบต่อ ร่างกายและจิตใจ • แนะน�ำเกี่ยวกับโทษและอันตรายของเหล้า บุหรี่และสารเสพติด ที่อาจเกิดขึ้นต่อทั้งร่างกาย และจิตใจ t 8. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามสิ่งที่สงสัย • ชื่นชมความสามารถของเด็กในระหว่างการประเมิน • ชื่นชมและให้ก�ำลังใจพ่อแม่ที่ฝึกฝนลูกในทางที่เหมาะสม • ทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ในวันนี้ • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไปตามตารางที่แนะน�ำ

29

30 แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัยรุ่น 12-18 ปี วัยรุ่นแบ่งออกเป็น 3 ช่วงอายุ ได้แก่ วัยรุ่นตอนต้น (11-13 ปี) ตอนกลาง (14-17 ปี) และ ตอนปลาย (18-21 ปี) แนะน�ำตรวจสุขภาพช่วงปีละ 1ครั้ง แนวทางในการดูแลสุขภาพเป็นดังนี้(โปรดดู ตารางแนวทางการดูแลสุขภาพเด็กวัยรุ่นไทย ปี2564 ประกอบ) t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทาย และสอบถามปัญหา หรือความกังวล • ถามความเจ็บป่วย และสอบถามอาการตามระบบ • สอบถามประวัติความเสี่ยงในครอบครัว เช่น โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง วัณโรค และ สัมผัสสารตะกั่ว t 2. ประเมินปัญหาทางจิตใจ สังคม และพฤติกรรม 2.1 ประเมินปัญหาทางจิตใจ สังคม และพฤติกรรมโดยใช้ HEEADSSSS psychosocial interview โดยใช้ร่วมกับประเมินความรุนแรงของปัญหา H: Home and family (ความสัมพันธ์ภายในบ้าน) E: Education (การเรียน ปัญหาที่โรงเรียน) E: Eating (พฤติกรรมการกินอาหาร) A: Activities and peers (การท�ำกิจกรรมต่าง ๆ และลักษณะกลุ่มเพื่อน) D: Drugs, alcohol and tobaccouse(ยาที่ใช้ประจ�ำ หากมีโรคประจ�ำตัวความสม�่ำเสมอของ การใช้ยา หรือการใช้สารเสพติด) S: Sexuality (การเปลี่ยนแปลงทางเพศ ประจ�ำเดือน และพฤติกรรมเสี่ยงเรื่องเพศ) S: Suicide, depression and emotional distress (อารมณ์และความรู้สึกเศร้า ความรู้สึก อยากท�ำร้ายตัวเอง) S: Safety, violence and abuse (ความรุนแรง และความปลอดภัย) S: Strength (จุดแข็ง หรือข้อดีของวัยรุ่น) 2.2 ประเมินสุขภาพจิต และพฤติกรรม โดยสามารถใช้แบบประเมินต่าง ๆ ได้แก่ • แบบสังเกตพฤติกรรม 9S ผ่าน HERO (Health and Educational Reintegrating Operation) platform /แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น (Thai-version of The Patient Health Questionnairefor Adolescents:PHQ-A)ร่วมกับการพูดคุยกับวัยรุ่นและผู้ปกครอง (วัยรุ่นอาจใช้การ พูดคุยประเมินแยกกับผู้ปกครอง)

31 • แบบประเมินสุขภาพจิตเชิงบวกที่อาจใช้ร่วม เช่น แบบประเมินพลังสุขภาพจิต (RQ) แบบ ประเมินทักษะชีวิตวัยรุ่น แบบประเมินต้นทุนชีวิต แบบประเมินความฉลาดทางอารมณ์(EQ) t 3. การตรวจร่างกาย การวัด และประเมินผล • ประเมินน�้ำหนักตามเกณฑ์อายุส่วนสูงตามเกณฑ์อายุน�้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง หรือค�ำนวณ ค่าดัชนีมวลกาย (body mass index) และวัดความดันโลหิต • ตรวจร่างกายตามระบบ ดูร่องรอยสิวรอยสักรอยเจาะร่องรอยการบาดเจ็บ หรือถูกท�ำร้าย รอยด�ำด้านหลังคอในกรณีอ้วน เป็นต้น • การประเมินพัฒนาการทางเพศ หรือsexual maturityrating (SMR) หรือTanner staging - Breast and pubic hair Tanner staging ในวัยรุ่นหญิง - Genital and pubic hair Tanner staging ในวัยรุ่นชาย • ประเมินการคดงอของกระดูกสันหลังโดยใช้วิธีforward bending test t 4. การคัดกรอง • ตรวจสายตาโดยใช้เครื่องมือเช่น การใช้Snellenchartถ้าการมองเห็นตั้งแต่20/50ขึ้นไป อย่างน้อยหนึ่งข้าง ควรส่งพบจักษุแพทย์ • พิจารณาตรวจการได้ยินด้วยเครื่องมือพิเศษ ในกรณีที่วัยรุ่นมีความเสี่ยง หรือมีประวัติการ ได้ยินบกพร่อง การคัดกรองทางห้องปฏิบัติการ • ตรวจฮีมาโทคริต เพื่อคัดกรองภาวะซีดในวัยรุ่นตอนต้นทุกคน และในรายที่มีความเสี่ยง ต่อภาวะซีด เช่น วัยรุ่นหญิงที่มีประจ�ำเดือน หรือในวัยรุ่นที่ขาดอาหาร หรือทานมังสวิรัติหากค่าฮีโมโก ลบิน (Hb) < 12 กรัมต่อเดซิลิตร ในวัยรุ่นหญิง และ <13 กรัมต่อเดซิลิตร ในวัยรุ่นชาย ควรได้รับการ ประเมินเพิ่มเติม และรักษา • ตรวจระดับตะกั่ว ไขมันในเลือดเบาหวาน และทดสอบวัณโรค หากมีความเสี่ยงหรือมีข้อบ่งชี้ • ตรวจการติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมีประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ถูกล่วงละเมิด หรือมีข้อบ่งชี้ t 5. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนประวัติการได้รับวัคซีนในสมุดสุขภาพหากรับวัคซีนไม่ครบให้สั่งวัคซีนพื้นฐานให้ครบ ตามเกณฑ์อายุ • วัคซีนตามอายุได้แก่ อายุ10 ปีให้วัคซีน คอตีบ บาดทะยัก (dT) หรือวัคซีนคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน (Tdap) และให้ซ�้ำทุก 10 ปี

32 เมื่ออายุ9 ปีขึ้นไป หรือเรียนประดับชั้นประถมศึกษาปีที่5ให้วัคซีนป้องกันเชื้อ HPV2ครั้ง ห่างกัน 6 เดือน • พิจารณาให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่และวัคซีนทางเลือกอื่น ๆ ตามความเหมาะสม t 6. การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำล่วงหน้า และการส่งเสริมสุขภาพ การเลี้ยงดูที่เหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินัยที่ดี • ท�ำความเข้าใจพัฒนาการของวัยรุ่นที่มีการเปลี่ยนแปลงทุกด้าน รับฟังเข้าใจความคิดความรู้สึก ส่งเสริมให้แสดงความคิดเห็นของตนเอง รวมทั้งอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นกับตัวเอง • เป็นแบบอย่างที่ดีเป็นที่ปรึกษา และชี้แนะวัยรุ่นได้เหมาะสม ปลูกฝังการมีจิตสาธารณะ • สนับสนุนเรื่องเรียน และการท�ำกิจกรรมต่างๆยามว่าง เพื่อให้มีประสบการณ์ปรับกฎเกณฑ์ กติกาในบ้านให้เหมาะสมโดยให้วัยรุ่นมีส่วนร่วม มอบงานที่เหมาะสมให้รับผิดชอบ • ส่งเสริมให้เป็นตัวของตัวเอง แต่พร้อมขัดขวางถ้าวัยรุ่นท�ำพฤติกรรมเสี่ยง หรือไม่เหมาะสม • สนับสนุน ช่วยเหลือด้านการเรียน ให้แบ่งเวลาเรียนให้เหมาะสม แนะน�ำวิธีจัดการความเครียด การส่งเสริมพลังบวก /แนะน�ำและป้องกันภาวะซึมเศร้า/สร้างความเชื่อมั่นในตนเอง/ พัฒนา EQ • การแนะน�ำฝึกทักษะการรับรู้และจัดการอารมณ์ความคิดลบได้อย่างเหมาะสม • ช่วยให้วัยรุ่นมองเห็นคุณค่าตนเอง มองเห็นข้อดีของตนเอง รู้สึกพอใจในตนเอง และชื่นชม ตัวเองได้ • การฝึกวิธีคิดเชิงบวก มองเห็นข้อดีในเรื่องร้าย คิดและเข้าใจในมุมคนอื่น (empathic understanding) • การฝึกความเข้มแข็งทางใจ ทักษะการจัดการปัญหา ความมุ่งมั่น ใช้การพัฒนาตนเอง เป็นเป้าหมาย สามารถอดทนท�ำสิ่งต่างๆ จนส�ำเร็จ เรียนรู้กับปัญหา และประสบการณ์ที่ผิดพลาดได้ ความรู้ด้านสุขภาพ (health literacy) • อธิบายเรื่องการเจริญเติบโต และพัฒนาการที่เปลี่ยนแปลงในช่วงวัยรุ่น • แนะน�ำให้นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ประมาณ 8-10 ชั่วโมง ต่อวัน • แนะน�ำโภชนาการตามวัย เพื่อป้องกันโรคอ้วน และภาวะเตี้ย แนะน�ำรับประทานอาหาร ให้ครบ 5 หมู่ เลี่ยงอาหารที่มีน�้ำตาลและไขมันสูง รับประทานอาหารให้ได้แคลเซียม 1,000 มิลลิกรัม ต่อวัน วัยรุ่นชายและหญิงอายุ9-18 ปีควรได้รับพลังงาน 1,600-2,400 กิโลแคลอรี่ต่อวัน • แนะน�ำการออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอทุกวัน หรือมีกิจกรรมที่ออกแรงอย่างน้อย1ชั่วโมงต่อวัน ใช้เวลากับสื่ออิเล็กทรอนิกส์หรือคอมพิวเตอร์ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง ต่อวัน • แนะน�ำให้แปรงฟัน และใช้ไหมขัดฟัน พบทันตแพทย์ทุก 6 เดือน ในรายที่ต้องใส่เครื่องมือ จัดฟันต้องท�ำโดยทันตแพทย์เท่านั้น และรักษาอนามัยช่องปากอย่างเคร่งครัด

33 การป้องกัน และลดความเสี่ยง • วัยรุ่นเรียนรู้จากการสังเกตได้มากกว่าจากค�ำสอน ผู้ปกครองควรเป็นตัวอย่างที่ดีในการปฏิบัติตัว การคิดวิเคราะห์และแก้ปัญหา • ผู้ปกครองควรท�ำความรู้จักกับเพื่อนของลูก ควรทราบกิจกรรมที่ท�ำร่วมกัน พูดคุยถึงกติกา ของที่บ้านและความคาดหวังที่มีต่อลูกให้ชัดเจนและเหมาะสมกับวัย • เปิดโอกาสให้ลูกวัยรุ่นมีกิจกรรมที่สร้างสรรค์และปลอดภัยกับเพื่อน • ชื่นชมลูกและเพื่อนของลูกที่เป็นตัวอย่างที่ดีมีทักษะในการคิดวิเคราะห์ไม่ใช้สารเสพติดไม่มี พฤติกรรมเสี่ยง • ควรทบทวน และวางแผนการปฏิบัติตน เพื่อหลีกเลี่ยงการเข้าไปอยู่ในสถานการณ์อันตราย เสี่ยงต ่อการถูกกลั่นแกล้ง ท�ำร้าย หรือถูกล ่วงละเมิด ฝึกการปฏิเสธและการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า ในสถานการณ์ที่เสี่ยงสูง ไม่ใช้ความรุนแรงเพื่อแก้ปัญหา เช่น หากเพื่อน ๆ ชวนให้มีพฤติกรรมเสี่ยงจะ ท�ำอย่างไร • คุยเรื่องการเป็นสมาชิกบนโลกออนไลน์ที่ดี ตั้งค่าความเป็นส่วนตัว และใช้สื่อโซเชียล อย่างเหมาะสมรู้เท่าทันสื่อ หากถูกกลั่นแกล้งในโลกออน์ไลน์ ไม่จ�ำเป็นต้องตอบโต้ด้วยความรุนแรง สามารถเก็บหลักฐานได้และรายงานต่อเจ้าของเว็บไซต์ปรึกษาผู้ใหญ่และแจ้งความได้ • คุยเรื่องประเด็นที่ส�ำคัญในการมีความสัมพันธ์กับผู้อื่น การให้เกียรติซึ่งกันและกัน สนับสนุน การไม่มีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะแต่งงาน • ให้ความรู้เรื่องเพศศึกษาที่ถูกต้องการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์การป้องกันการตั้งครรภ์ และทักษะปฏิเสธหากวัยรุ่นยังไม่พร้อมมีเพศสัมพันธ์เพราะวิธีป้องกันการตั้งครรภ์และโรคติดต่อทางเพศ สัมพันธ์ที่ปลอดภัยและดีที่สุดคือการไม่มีเพศสัมพันธ์ส�ำหรับผู้ที่มีเพศสัมพันธ์แล้วให้แนะน�ำวิธีป้องกันการ ตั้งครรภ์โดยการใช้ยาฮอร์โมนคุมก�ำเนิดที่มีประสิทธิภาพและป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์โดยใช้ ถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์ • งด หรือหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์การสูบบุหรี่ บุหรี่ไฟฟ้า และใช้สารเสพติดทุกชนิด และหลีกเลี่ยงสถานที่ที่มีคนใช้สารเหล่านี้กรณีที่ใช้อยู่แนะน�ำให้ลดการใช้และป้องกันภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นได้ • หลีกเลี่ยงการใช้บุหรี่ไฟฟ้าทดแทนบุหรี่ทั่วไป เนื่องจากมีสารนิโคตินซึ่งเสพติดได้ง่าย และ สารเคมีที่เกิดจากการเผาไหม้ซึ่งเป็นอันตรายต่อสุขภาพได้ • หลีกเลี่ยงสถานการณ์อันตรายต่อการถูกกลั่นแกล้ง ท�ำร้าย หรือถูกล่วงละเมิดฝึกการปฏิเสธ และการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าในสถานการณ์ที่เสี่ยงสูง ไม่ใช้ความรุนแรงเพื่อแก้ปัญหา • ส่งเสริมการปฏิบัติตามกฎจราจร สวมหมวกนิรภัย หรือคาดเข็มขัดนิรภัยทุกครั้งที่ขับขี่ • ควรปรึกษาแพทย์หากมีความกังวลเกี่ยวกับพฤติกรรมของลูก

34 t 7. ก่อนกลับบ้าน • เปิดโอกาสให้ถามเพิ่มเติม • ทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุย หรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ได้ในวันนี้ • แจ้งวันนัดพบครั้งต่อไป • ให้ช่องทาง หรือ เบอร์โทรศัพท์ติดต่อแก่วัยรุ่น หากมีปัญหา หรือข้อสงสัย

35 แนวทางการตรวจสุขภาพ ที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ 19-60 ปี)

36 ตารางที่ 2.1 การซักประวัติและตรวจร่างกาย ในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ 19-60 ปี) การตรวจประจ�ำปี (ปีละครั้ง ทุกปี) ตั้งแต่อายุ 19 ปี จนถึง 60 ปี * การซักประวัติ เพื่อค้นหาความผิดปกติและประเมินความเสี่ยงด้านสุขภาพ สุขภาพทั่วไป การประกอบอาชีพ การสูบบุหรี่/ ดื่มสุรา/ สารเสพติด ใน 3 เดือนที่ผ่านมา การสัมผัสวัณโรค และบุคคลในครอบครัวที่เป็นวัณโรค พฤติกรรมทางเพศ/ การป้องกัน/ การคุมก�ำเนิด การตรวจเต้านมด้วยตนเอง เฉพาะผู้หญิง การเสียชีวิตเฉียบพลันของสมาชิกในครอบครัวโดยไม่ทราบสาเหตุ ก่อนอายุ40 ปี โรคมะเร็งในครอบครัว การได้รับวัคซีนใน 1 ปีที่ผ่านมา กรณีที่ซักประวัติแล้วพบว่ามีความเสี่ยง ประเมินระดับการติดนิโคตินในผู้สูบบุหรี่ด้วย Fagerstrom Test ประเมินปัญหาจากแอลกอฮอล์ด้วยแบบประเมิน AUDIT ประเมินการใช้สารเสพติดด้วย แบบคัดกรอง V2 ง1 การตรวจร่างกายและการประเมินภาวะสุขภาพ คล�ำชีพจร ก1 วัดความดันโลหิต ก1 ชั่งน�้ำหนัก วัดส่วนสูง ค�ำนวณค่าดัชนีมวลกาย ค1 วัดเส้นรอบเอว ค1 การตรวจร่างกายตามระบบ ง1 การตรวจสุขภาพช่องปากและฟันโดยทันตแพทย์หรือ ทันตาภิบาล ข1 การตรวจสายตาโดยความดูแลของจักษุแพทย์ อายุ40-60 ปีทุก 2 ปี ง1 การตรวจเต้านมโดยแพทย์/ บุคลากรสาธารณสุขที่ได้รับการฝึกอบรม อายุ30-39 ปีทุก 3 ปี อายุ40-60 ปีทุกปี ก2 แบบตรวจคัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งและมะเร็งช่องปาก อายุ40 ปีขึ้นไป ข1 การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ด้วยแบบประเมิน Thai CV risk score (แบบไม่ใช้ค่าไขมันในเลือด) ช่วงอายุ35-70 ปี ค1 แบบประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคเบาหวาน ช่วงอายุ35-60 ปี ข3 ประเมินภาวะซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้าชนิด 2 ค�ำถาม ง1 * = คุณภาพของหลักฐาน (quality of evidence)

37 ตารางที่ 2.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ 19-60 ปี) รายการ ภาวะที่คัดกรอง อายุ / ความถี่ * 1. การตรวจเม็ดเลือด และ การตรวจทางเคมี 1.1 การตรวจเม็ดเลือด (CBC) ภาวะโลหิตจาง อายุ19-60 ปีตรวจ 1 ครั้ง ง1 1.2 ระดับน�้ำตาลในเลือด (FPG) เบาหวาน อายุ35 ปีขึ้นไป/ ทุก 3 ปี ค1 1.3 ระดับไขมันคอเลสเตอรอลในเลือด (Total cholesterol, และ HDL) แนะน�ำ TG เพิ่ม ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด เฉพาะในรายที่สงสัย ภาวะเมแทบอลิกซินโดรม อายุ20 ปีขึ้นไป/ ทุก 5 ปี ก1 2. การตรวจคัดกรองมะเร็ง 2.1 HPV test หรือ Pap smear หรือ VIA มะเร็งปากมดลูก อายุ30-65 ปีทุก 5 ปี ก1 อายุ30-65 ปีทุก 3 ปี หยุดตรวจหลัง 65 ปีถ้า Pap smear ปกติ3 ครั้งติดต่อกัน ข3 อายุ30-55 ปีทุก 5 ปี เมื่ออายุ55 ปีขึ้นไป แนะน�ำให้ ตรวจด้วยวิธีPap smear เท่านั้น ข3 2.2 Fecal occult blood test (FOBT) (แนะน�ำการตรวจ Fit test) มะเร็งล�ำไส้ใหญ่และล�ำไส้ตรง อายุ50 ปีขึ้นไป/ทุก 1 ปี 2.3 HBsAg ปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งตับ (HCC) ตรวจครั้งเดียว เฉพาะคนที่เกิด ก่อน พ.ศ.2535 ง1 2.4 การตรวจคัดกรองทางอาชีวอนามัย โรคจากการท�ำงาน ตามปัจจัยเสี่ยง ง1 2.5 การตรวจอุจจาระ เพื่อค้นหาพยาธิใบไม้ในตับ เฉพาะกลุ่มเสี่ยง 1 2.6 การถ่ายภาพรังสีทรวงอก CXR เพื่อค้นหาวัณโรคปอด เฉพาะกลุ่มเสี่ยง 2 2.7 Anti HCV ปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งตับ (HCC) เฉพาะกลุ่มเสี่ยง 3 อายุ40-60 ปีตรวจ 1 ครั้ง CBC = Complete blood count,FPG = Fasting plasmaglucose, HDL = High densitylipoprotein,TG = Trigeceral HBsAg = hepatitisBsurfaceantigen, HCC = Hepatocellularcarcinoma, HPVtest = HumanPapillomavirusTest VIA = Visual inspection with acetic acid, FOBT = fecal occult blood testing, FIT test = Immunochemical fecal occult blood test เฉพาะกลุ่มเสี่ยง 1 = เฉพาะในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยที่มีอุบัติการณ์สูงที่สุดในโลก (85 ต่อ 100,000 ประชากรต่อปี) เฉพาะกลุ่มเสี่ยง2 = เช่น ผู้สัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคผู้ต้องขัง บุคลากรในเรือนจ�ำในโรงพยาบาลผู้อาศัยในชุมชนแออัดค่ายทหาร ค่ายอพยพ สถานพินิจ หรือสถานสงเคราะห์คนเร่ร่อนไร้ที่อยู่ (อ้างอิง : แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.2561) เฉพาะกลุ่มเสี่ยง 3 = พนักงานบริการทางเพศ, ผู้ที่มีประวัติใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น, ผู้ต้องขังหรือผู้เคยมีประวัติต้องขัง, ผู้ที่เคยสักผิวหนัง เจาะผิวหนังหรืออวัยวะต่าง ๆ ในสถานประกอบการที่ไม่ใช่สถานพยาบาล, ผู้ที่เป็นคู่สมรส หรือผู้ที่มีเพศ

38 สัมพันธ์กับผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบ ซีเรื้อรัง รวมทั้งสมาชิกในครอบครัวเดียวกัน, ผู้ที่เคยรับการรักษาจากผู้ที่ไม่ใช่บุคลากร ทางการแพทย์และสาธารณสุข เช่น ฉีดยา ท�ำฟัน หรือหัตถการอื่น ๆ (อ้างอิง : แนวทางการก�ำจัดโรคไวรัสตับอักเสบ ซี ประเทศไทย) * = คุณภาพของหลักฐาน (quality of evidence)

39 แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสม กลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ 19-60 ปี) การตรวจสุขภาพ คือ การตรวจร่างกายในภาวะที่ร่างกายเป็นปกติดีไม่มีอาการเจ็บป่วย โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อการค้นหาปัจจัยเสี่ยงและภาวะผิดปกติเพื่อให้ทราบแนวทางป้องกันการเกิดโรค หรือ พบโรคตั้งแต่เริ่มแรกซึ่งจะช่วยการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ t การซักประวัติ การซักประวัติเป็นหัวใจส�ำคัญของกระบวนการประเมินภาวะสุขภาพ องค์ประกอบหลักในการ ประเมินภาวะสุขภาพประกอบด้วย ส่วนที่เป็นประวัติสุขภาพ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ การซักประวัติจะเป็นการรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับประวัติสุขภาพทั้งในอดีตและปัจจุบัน ท�ำให้ได้ข้อสรุปของประเด็นที่เป็นปัญหาด้านสุขภาพในทุกๆด้าน ประเด็นปัญหาที่วิเคราะห์ได้จะถูกน�ำมา ใช้ในการวางแผนการดูแลสุขภาพให้ครอบคลุม อีกทั้งการซักประวัติยังเป็นขั้นตอนที่จะสร้างสัมพันธภาพ ระหว่างผู้ตรวจและผู้รับการตรวจ ส่งผลต่อการเกิดความร่วมมือในการดูแลสุขภาพ การซักประวัติคนในวัยท�ำงาน ควรได้ข้อมูลเพื่อประเมินความเสี่ยงและประเมินสภาวะสุขภาพ ดังนี้ • สุขภาพทั่วไป/ พฤติกรรมสุขภาพ เช่น การกินอาหาร การออกก�ำลังกาย • การประกอบอาชีพ • การสูบบุหรี่/ดื่มสุรา/ ใช้สารเสพติดใน 3เดือนที่ผ่านมา ประเมินความเสี่ยงของการติดโดยถ้ามี ความเสี่ยงให้ท�ำแบบประเมินปัญหาจากแอลกอฮอล์(Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) แบบทดสอบระดับสารนิโคตินในบุหรี่ (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence) และประเมินการใช้สารเสพติด V2 เพื่อแนะน�ำการเลิกสูบบุหรี่/ ดื่มสุรา/ ใช้ สารเสพติด • การสัมผัสวัณโรค และบุคคลในครอบครัวที่ป่วยเป็นวัณโรค • พฤติกรรมทางเพศ/ การป้องกันโรคทางเพศสัมพันธ์/ การคุมก�ำเนิด • การตรวจเต้านมด้วยตนเองทุกเดือนอย่างถูกต้อง • การเสียชีวิตเฉียบพลันของสมาชิกในครอบครัวโดยไม่ทราบสาเหตุก่อนอายุ40 ปี • โรคใหลตาย (The sudden unexplained death syndrome: SUDS) คือการเสียชีวิตขณะ นอนหลับ พบอุบัติการณ์ของโรคใหลตายคือ38ต่อ100,000ในผู้ชายที่มีอายุระหว่าง20-49 ปี ความเสี่ยงสูงสุดอยู่ที่ช่วงอายุ45-49 ปีพบประมาณร้อยละ75ของผู้เสียชีวิตด้วยSUDS ทั้งหมด1 มักพบในผู้ชายวัยหนุ่มที่ร่างกายปกติแข็งแรงดีและมีญาติสายตรงเสียชีวิตดังกล่าว2 รวมทั้งใน ช่วงที่มีอากาศร้อน ถ้าอุณหภูมิมากกว่า 40 องศาเซลเซียส ก็จะมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้น3 สาเหตุเกิด จากพันธุกรรมที่ผิดปกติท�ำให้เกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติลักษณะบรูกาดา (Brugada pattern)4 ถ้าพบความเสี่ยงแนะน�ำการหลีกเลี่ยงการดื่มสุราในขณะที่สภาพอากาศร้อน และพบแพทย์เพื่อ

40 ประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม • ประวัติการประกอบอาชีพ เพื่อหาความเสี่ยง/ การสัมผัสสารเสี่ยงต่าง ๆ จากการท�ำงาน • ประวัติการป่วยเป็นโรคมะเร็งในครอบครัว เพื่อประเมินความสี่ยงทางพันธุกรรม • การได้รับวัคซีนที่จ�ำเป็น เพิ่มความตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเอง t การตรวจร่างกายและการประเมินภาวะสุขภาพ การคล�ำชีพจร และวัดความดันโลหิต เป็นข้อมูลทางสุขภาพเบื้องต้นเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของภาวะสุขภาพของบุคคลโดยเฉพาะ การวัดความดันโลหิต มีข้อแนะน�ำให้วัดความดันโลหิตอย่างน้อยปีละ1ครั้ง5 เนื่องจากภาวะความดันโลหิต สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคอัมพาต โรคไต ฯลฯ การตรวจพบ และรักษาความดันโลหิตสูงตั้งแต่เนิ่น ๆ สามารถลดความเสี่ยงต่อการตายจากโรคหัวใจ การชั่งน�้ำหนัก วัดส่วนสูง การชั่งน�้ำหนักและวัดส่วนสูง มีประโยชน์ในการประเมินสภาวะทั่วไป เช่น ภาวะโภชนาการได้แก่ ดัชนีมวลกาย (body mass index, BMI) ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาของกลุ่ม วัยท�ำงาน ได้แก่อ้วนลงพุง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ การวัดเส้นรอบเอว6 ประเมินภาวะอ้วนลงพุงซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส�ำคัญ น�ำไปสู่โรคหัวใจและหลอดเลือด ที่เป็นอันตราย ถึงชีวิตรอบเอวปกติคือถ้าเป็นผู้ชายต้องไม่เกิน 90 เซนติเมตรถ้าเป็นผู้หญิงต้องไม่เกิน 80 เซนติเมตร การวัดรอบเอว t วิธีการวัดเส้นรอบเอว7 1) อยู่ในท่ายืน เท้า 2 ข้าง ห่างกันประมาณ 10 เซนติเมตร 2) หาต�ำแหน่งขอบบนสุดของกระดูกเชิงกรานและต�ำแหน่งชายโครงซี่สุดท้าย 3) ใช้สายวัด วัดรอบเอวที่จุดกึ่งกลางระหว่างต�ำแหน่งกระดูกเชิงกรานและชายโครงซี่สุดท้ายผ่านสะดือ 4) วัดในช่วงหายใจออก โดยให้สายวัดแนบกับล�ำตัว ไม่รัดแน่น 5) ให้ระดับของสายวัดรอบเอวอยู่ในแนวขนานกับพื้น

41 t การตรวจสุขภาพช่องปากและฟัน สุขภาพช่องปากที่ดีน�ำไปสู่การมีสุขภาพร่างกายที่ดีการติดเชื้อในช่องปากเป็นเสมือนแหล่งเพาะ และกระจายเชื้อโรคจากช่องปากเข้าสู่ร่างกาย และก่อให้เกิดการติดเชื้อในอวัยวะต่างๆ ของร่างกายได้ เช่น ที่สมอง ปอด หัวใจและท�ำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทางระบบต่างๆเช่น โรคหัวใจและหลอด เลือดโรคเกี่ยวกับทางเดินอาหารการติดเชื้อในทางเดินหายใจและปอดบวม การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ โรคเบาหวานและภาวะดื้อต่ออินซูลิน และโรคอัลไซเมอร์เป็นต้น8-11 มีค�ำแนะน�ำจาก National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline on dental checks 2020: ให้ตรวจสุขภาพ ช่องปากและฟันในผู้ที่มีอายุ18 ปีขึ้นไป ทุก 1 ปี12-14 t การตรวจตา ในปัจจุบันมีการใช้คอมพิวเตอร์เป็นประจ�ำทุกวันไม่ว่าจะเป็นการเรียนหรือการท�ำงาน ในหนึ่งวัน อาจต้องใช้สายตากับคอมพิวเตอร์นานกว่า 8-10ชั่วโมงอีกทั้งสมาร์ทโฟนที่เข้ามามีบทบาทมากขึ้นในชีวิต ประจ�ำวัน พฤติกรรมการใช้สายตาเป็นระยะเวลานานติดต่อกันในระยะยาวอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ท�ำให้เกิด โรคทางสายตา 15-16 เช่น สายตาผิดปกติต้อลมและต้อเนื้อ มีค�ำแนะน�ำจากThe American Optometric Association (AOA)17 ควรมีการตรวจสุขภาพตาโดยการดูแลของจักษุแพทย์เพื่อคัดกรองความผิดปกติ ต่างๆ เช่น สายตาพิการ ต้อหิน โดยให้ตรวจในผู้ที่มีอายุ40-65 ปีตรวจทุก 2 ปีซึ่งมีข้อมูลการศึกษา พบว่าความบกพร่องทางสายตามีความสัมพันธ์กับอายุผู้ที่มีอายุ40 ปีขึ้นไปมีความเสี่ยงต่อโรคตาสูงขึ้น18-19 t การตรวจเต้านมโดยผู้เชี่ยวชาญ (Clinical Breast Examination, CBE) โรคมะเร็งเต้านมในระยะแรกมักจะไม่แสดงอาการการป้องกันที่ดีที่สุดคือการค้นหาความผิดปกติ ของเต้านมให้เร็วที่สุดเพื่อเพิ่มโอกาสในการรักษาและการรอดชีวิตและผลการรักษามะเร็งเต้านมในระยะแรก จะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีสูงมากกว่า 95 เปอร์เซนต์20 การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากร สาธารณสุขที่ได้รับการฝึกอบรมเพื่อคัดกรองมะเร็ง (Clinical Breast Examination, CBE) ข้อมูลการ วิจัยเบื้องต้นจากประเทศอินเดียพบว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยวิธีCBE มีความไวร้อยละ51.7 (95%CI38.2,65.0)และความจ�ำเพาะร้อยละ94.3(95%CI94.1,94.5) เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่คัดกรอง ซึ่งช่วยให้สามารถผ่าตัดรักษาเต้านมไว้ได้มากขึ้น ร้อยละ 12.7 พบมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก (ระยะ IIA ลงมา) ได้มากขึ้น ร้อยละ 18.4 พบระยะลุกลาม (ระยะ IIIA ขึ้นไป) ต�่ำลงร้อยละ 23.321 สถาบันมะเร็ง แห่งชาติกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข ให้แนะน�ำในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมโดย CBE ใน สตรีที่มีอายุ40 ปีขึ้นไป ทุกปี22 t การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจ และหลอดเลือด การประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย Thai CV risk score ซึ่งแบบประเมิน ความเสี่ยงนี้แนะน�ำให้ใช้ในคนไทยที่มีอายุ 35-70 ปีที่ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแสดงผลการ ประเมินเป็นความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือเจ็บป่วยจากโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตันและโรคเส้นเลือดสมองตีบตัน

42 ในอีก 10 ปีข้างหน้า สามารถใช้ได้แม้ไม่มีผลตรวจไขมันในเลือด โดยให้ใช้ขนาดรอบเอวและส่วนสูง23 t การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคเบาหวาน สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย และ AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 24-25 แนะน�ำให้ใช้แบบประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคเบาหวาน26 t การประเมินภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะซึมเศร้าด้วยแบบคัดกรองโรคซึมเศร้าชนิด2ค�ำถาม (Two-questions-screening test for depression disorders) สามารถค้นหาโรคซึมเศร้าในชุมชนได้เพราะสั้น ใช้ง่าย มีความไวสูง หากตอบค�ำถามข้อใดข้อหนึ่งว่า “ใช่” และความจ�ำเพาะสูงหากตอบว่า “ใช่” ทั้งสองข้อ27 t แบบประเมินปัญหาจากแอลกอฮอล์/ การติดสารนิโคตินบุหรี่/ การใช้สารเสพติด การประเมินผู้ดื่มสุรา ด้วยแบบประเมินปัญหาจากแอลกอฮอล์ (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) เป็นข้อค�ำถามจ�ำนวน 10 ข้อ แบบทดสอบระดับสารนิโคตินในบุหรี่ (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence) ประกอบด้วยค�ำถาม 6 ข้อ คะแนนสูงหมายถึง มีการติดในระดับสูง ผู้ที่มีประวัติเสพสารเสพติดควรประเมินการใช้สารเสพติดด้วยแบบประเมิน V2 t การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete Blood Count, CBC) รายงานการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายครั้งที่5 พ.ศ.255728 พบความชุก โลหิตจางในกลุมอายุ15-60 ป ประมาณรอยละ 20-24ส่วนภาวะซีดจากโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียพบได้บ่อย ซึ่งอุบัติการณ์ในประชากรไทยพบสูงถึงร้อยละ 30 หรือคนไทยประมาณ 20 ล้านคนมียีนของธาลัสซีเมีย ชนิดใดชนิดหนึ่ง ดังนั้นจึงแนะน�ำการตรวจ CBC อย่างน้อย 1 ครั้ง ในวัยท�ำงาน (อายุ18-60 ปี) หากไม่ เคยตรวจมาก่อน29 การตรวจระดับไขมันในเลือด ภาวะเมแทบอลิกซินโดรม (Metabolic syndrome, Mets) หรือภาวะอ้วนลงพุงคือกลุ่มอาการ ของภาวะผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญพลังงาน (metabolism) เมแทบอลิซึมของร่างกาย เป็น ปัญหาทางสุขภาพที่เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังต่าง ๆ30-31 เช่น โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD)และโรคเบาหวาน (DM) โดยพบว่าผู้ที่มีภาวะเมแทบอลิกซินโดรมเพิ่มโอกาสการเป็นโรคหลอดเลือด หัวใจและหลอดเลือดสมองRR1.74(95%CI,1.29-2.35)และ1.76(95%CI,1.37-2.25) เท่า ตามล�ำดับ และมีโอกาสเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น 1.4 เท่า (95% CI, 1.17-1.56) เมื่อเทียบกับ ผู้ที่ไม่มีภาวะเมแทบอลิกซินโดรม เกณฑ์ในการวินิจฉัยในปีค.ศ.2010 องค์กรต่าง ๆ ได้มีมติร่วมกันให้ใช้เกณฑ์วินิจฉัยเดียวกัน

43 เพื่อเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วโลกโดยเรียกว่า “Harmonizingthe Metabolicsyndrome”ซึ่งเป็นความ ร่วมมือระหว่างสหพันธ์เบาหวานนานาชาติ(InternationalDiabetesFederation: IDF),องค์การอนามัยโลก (WHO),สมาคมโรคหัวใจ(The American Heart Association: AHA),สถาบันหัวใจ ปอดและเลือดแห่ง ชาติ(International National Heart,Lung,and Blood Institute: NHLBI)ของประเทศสหรัฐอเมริกา, สมาคมหลอดเลือดนานาชาติ(International Atherosclerosis Society)32 ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยโรคจะต้องมีความผิดปกติอย่างน้อย 3 ใน 5 ข้อ ต่อไปนี้ 1. อ้วนลงพุง โดยใช้เส้นรอบเอวแตกต่างกันตามข้อมูลของแต่ละเชื้อชาติหรือแต่ละประเทศ (กระทรวงสาธารณสุข ได้ก�ำหนดขนาดของเส้นรอบเอวในเพศชายไม่ควรมีรอบเอวเกิน 90 เซนติเมตร และเพศหญิงไม่ควรมีรอบเอวเกิน 80 เซนติเมตร) 2. ระดับไตรกลีเซอไรด์(TG) ในเลือด ≥150 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือรับประทานยาหรือรับการรักษาอยู่ 3. ระดับเอชดีแอลคอเลสเตอรอล (LDL Cholesterol) น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ใน เพศชาย หรือน้อยกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในเพศหญิง หรือรับประทานยาหรือรับการรักษาอยู่ 4. ความดันโลหิต ≥ 130/85 มิลลิเมตรปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่ 5. ระดับน�้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร≥100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือรับประทานยาหรือการรักษาอยู่ การตรวจระดับไขมัน TC และ HDL เป็นการตรวจระดับไขมันที่แนะน�ำมากที่สุดส�ำหรับ การตรวจคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแนะน�ำให้ค�ำนวณ ระดับ non-HDL cholesterol จากผลต่างระหว่างระดับ totalcholesterolและ HDLcholesterol (non-HDLcholesterol = Total cholesterol-HDL-cholestrol)33คําแนะนําของสมาคมหัวใจยุโรป EuropeanSocietyof Cardiology /European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) การตรวจระดับ TC และ HDL อาจไม่เพียงพอ จึงเริ่มแนะน�ำให้มีการตรวจระดับไขมัน TG ร่วมกับ non-HDL-C ตั้งแต่ปีค.ศ. 201634-35 ถึงแม้หลักฐาน ทางวิชาการจะยังไม่เข้มแข็งแต่เป็นความคิดเห็นของหลากหลายภาคส่วนที่แนะน�ำให้มีการตรวจวัดระดับ TG เพิ่มเติม เนื่องจากภาวะเมแทบอลิกซินโดรม เป็นความเสี่ยงสูงที่จะท�ำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วย เช่นกัน36 จึงแนะน�ำให้ท�ำการคัดกรอง TG เพิ่มเติมในรายที่สงสัยภาวะเมแทบอลิกซินโดรม การตรวจระดับน�้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose) การคัดกรองโรคเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน ปีพ.ศ. 2560 โดยสมาคม โรคเบาหวานแห่งประเทศไทยแนะน�ำให้ตรวจวัดตรวจระดับน�้ำตาลในพลาสมาหลังอดอาหารระยะเวลา หนึ่ง โดยทั่วไปใช้8 ชั่วโมง (fasting plasma glucose) ตั้งแต่อายุ35 ปีโดยตรวจทุก 3 ปี การตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง (cancer screening หรือ cancer early detection) ในปัจจุบัน การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งหลายชนิดมีประสิทธิผลดีสามารถลดอัตราเสียชีวิตจาก โรคมะเร็งได้ได้แก่การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก(cervicalcancerscreening)การตรวจคัดกรอง โรคมะเร็งเต้านม (breast cancer screening) และการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งล�ำไส้ใหญ่และล�ำไส้ตรง (colorectal cancer screening)

44 การตรวจคัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งปากและมะเร็งช่องปาก รายงานจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติเกี่ยวกับ อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งช่องปากเท่ากับ 5.5 ราย ต่อแสนประชากร (ในปีพ.ศ. 2556-2558)37 มะเร็งช่องปากมีระยะก่อนการเกิดโรค (Precancer) ที่ค่อนข้างนาน เรียกว่า ระยะPotentially Malignant Disorders (PMD)ก่อนพัฒนาเป็นมะเร็งช่องปาก (Cancer stage)ระยะที่1-4ซึ่งระยะPMD สามารถรักษาให้หายขาดได้หากได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง การคัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งปากและมะเร็งช่องปากจึงมีความส�ำคัญ HITAP ได้ท�ำการประเมินความ คุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของการคัดกรองมะเร็งช่องปาก พบว่า การคัดกรองมะเร็งช่องปากด้วยสายตา โดยผู้ที่ได้รับการฝึกอบรมมาโดยเฉพาะ มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์และสามารถลดอัตราการตาย ได้อย่างมีนัยส�ำคัญ ในประชากรที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ที่สูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์38 จึงแนะน�ำให้ คัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งปากและมะเร็งช่องปากในผู้ที่มีอายุ40 ปีขึ้นไป ปีละ 1 ครั้ง ด้วยแบบตรวจ คัดกรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งและมะเร็งช่องปาก ถ้าพบว่ามีความเสี่ยงให้คัดกรองโดยการตรวจช่องปาก โดยแพทย์หรือทันตแพทย์เพิ่มเติม39 การตรวจมะเร็งปากมดลูก สาเหตุส�ำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ Human Papilloma Virus (HPV) ชนิด ก่อมะเร็ง (oncogenic) หรือชนิดความเสี่ยงสูง (high-risk) ที่ปากมดลูก ในปัจจุบันการตรวจหาเชื้อ oncogenic HPV ที่เรียกว่า HPV DNA testing มีความแม่นย�ำสูง มีการศึกษาของ MustafaRA และคณะ ในปีค.ศ.201640 ได้ทบทวนอย่างเป็นระบบ รวบรวมการศึกษาจ�ำนวน 15ฉบับ อาสาสมัครทั้งหมด45,783 ราย ประมาณค่าการตรวจ HPV testing พบว่า ความไว (sensitivity) เท่ากับ 0.94 (95% CI 0.89-0.97) และค่าความจ�ำเพาะ (specificity) เท่ากับ 0.88 (95% CI 0.84-0.92) รวมทั้ง Termrungruanglert W และคณะ 201741 ได้ศึกษาความคุ้มค่าของการคัดกรองด้วยวิธีHPV testing เมื่อเทียบกับการตรวจ Papanicolaoustandard cytologyในประเทศไทย พบว่า HPVtestingช่วยลดต้นทุนลง51,279,781 บาท (1,523,011 ดอลลาร์สหรัฐ) และตรวจพบผู้ป่วย 506 ราย ICER เท่ากับ 41,075/QALY จึงแนะน�ำวิธี การตรวจดังกล่าวมาใช้ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเพิ่มเติมจากวิธีPap smear หรือVIA ทั้งนี้ช่วง เวลาที่The National Institutesof Health(NIH)แนะน�ำส�ำหรับการคัดกรอง HPVtestingคือทุก5 ปี ตั้งแต่อายุ30-65 ปี42 การตรวจหามะเร็งล�ำไส้ใหญ่และไส้ตรง (colorectal cancer) มะเร็งล�ำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นโรคมะเร็งที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่ส�ำคัญของ ประชากรทั่วโลก ถ้าวินิจฉัยได้เร็วและได้รับการรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่ระยะแรก ผู้ป่วยจะมีอัตราการ รอดชีวิตที่5 ปีถึงร้อยละ90แต่ถ้าเป็นระยะท้ายซึ่งมีการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น ๆอัตราการรอดชีวิต เหลือเพียง ร้อยละ 1043 American Cancer Society (ACS), US Preventive Services Task Force (USPSTF)44 และแนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษามะเร็งล�ำไส้ใหญ่และไส้ตรงของสถาบัน มะเร็งแห่งชาติกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข มีค�ำแนะน�ำในปีค.ศ. 2021 ให้เริ่มท�ำการตรวจ