การวิจัยและพัฒนาแนวทางการป้องกันและรักษาโรคตับคั่งไขมัน ที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ในประชาชนชาวไทย

ระบาดวทิ ยาของโรคตบั ค่งั ไขมันทไ่ี ม่ได้เกดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ตารางท่ี 1.6 ตรวจวิเคราะห์เลือดของประชาชนท่ีเป็น NAFLD เปรียบเทียบกับประชาชน
ทไ่ี ม่เปน็ NAFLD

ลกั ษณะของประชาชน ประชาชนทีเ่ ปน็ ประชาชนทีไ่ ม่เป็น P value
NAFLD NAFLD
Hemoglobin, กรัม/ดล. < 0.001
Platelet, x 109 /มล. 14.0 (1.6) 13.6 (1.7) < 0.001
Blood urea nitrogen, กรัม/ดล. 0.062
Creatinine, กรมั /ดล. 290.9 (73.1) 278.3 (80.8) 0.109
Liver biochemical test
12.9 (4.8) 12.7 (4.6) <0.001
AST, ยนู ติ /มล. < 0.001
ALT, ยนู ติ /มล. 0.87 (0.43) 0.84 (0.35) < 0.001
Alkaline phosphatase, ยูนติ /มล. < 0.001
GGT, ยนู ติ /มล. 28 (23-36) 26 (22-32) < 0.001
Total bilirubin, มก./ดล. 31 (21-47) 22 (16-30) < 0.001
Albumin, กรัม/ดล. 83 (69-100) 79 (66-94) < 0.001
Globulin, กรัม/ดล. 48 (32-78) 26 (18-41) < 0.001
Glucose, กรมั /ดล. 0.53 (0.30) 0.57 (0.34) < 0.001
HbA1C, % 4.18 (0.32) 4.21 (0.33) < 0.001
Cholesterol, กรัม/ดล. 3.78 (0.43) 3.67 (0.45) < 0.001
Triglyceride, กรมั /ดล. 110.50 (47.4) 96.7 (33.9) < 0.001
LDL-cholesterol, กรัม/ดล. 6.32 (1.50) 5.74 (1.14) < 0.001
HDL-cholesterol, กรัม/ดล. 219 (189-250) 209 (181-239)
180 (134-249) 115 (85-159)
133 (107-159) 125 (102-151)
47 (40-55) 55 (46-65)

การตรวจเลือดวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ดังแสดงในตารางที่ 1.6 ได้แสดงให้เห็นว่าประชาชน
ที่เป็น NAFLD มี hemoglobin และ platelet รวมท้ังระดับซีร่ัม aminotransferase, alkaline
phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase และ globulin รวมท้ังระดับพลาสมา
glucose, HbA1C, total cholesterol, triglyceride และ LDL-cholesterol สูงกว่าประชาชน
ท่ีไม่เป็นโรคตับชนิดน้ี แต่ประชาชนท่ีเป็น NAFLD มีระดับซีร่ัม total bilirubin, albumin
และ HDL-cholesterol ต่�ำกว่าประชาชนที่ไม่เป็นโรคตับชนิดนี้ โดยที่ไม่มีความแตกต่างของ
ระดับซีร่ัม creatinine และ blood urea nitrogen ระหว่างประชาชนสองกลุ่มนี้

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 41

การวจิ ัยและพัฒนาแนวทางการปอ้ งกนั และรกั ษา
โรคตับคั่งไขมนั ท่ไี มไ่ ด้เกดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

ตารางท่ี 1.7 ลักษณะทางคลินิกของประชาชนชาวไทยที่มีความสัมพันธ์กับการตรวจพบ
เปน็ NAFLD วเิ คราะหด์ ้วย multivariate logistic regression analysis

ลกั ษณะของประชาชน Adjusted OR (95% CI) P value

อาย,ุ ปี 0.982 (0.975 to 0.990) < 0.001
เพศหญงิ 0.412 (0.316 to 0.538) < 0.001
ภูมิภาค, ราย (%)
1 (Reference) 0.082
ภาคใต้ 1.156 (0.980 to 1.363) 0.275
ภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือ 0.917 (0.781 to 1.077) 0.776
ภาคเหนือ 0.978 (0.831 to 1.150) 0.778
ภาคกลาง 0.976 (0.819 to 1.164) 0.253
กรงุ เทพมหานคร 1.115 (0.920 to 1.351) 0.198
ภมู ลิ ำ�เนาเขตเมือง 0.829 (0.618 to 1.112)
การศกึ ษาระดับมหาวิทยาลยั หรอื 0.102
สงู กว่า 1.060 (0.988 to 1.138) 0.030
Wealth index 1.231 (1.023 to 1.482) 0.001
กิจกรรมทางกายในระดบั น้อย 0.706 (0.605 to 0.824)
มีประวตั หิ รือกำ�ลงั สบู บหุ รี่ 0.015
ระดบั ดัชนมี วลกาย 0.249 (0.084 to 0.74)
<18.5 กก./เมตร2 1 (Reference) 0.051
18.5 ถึง <23 กก./เมตร2 < 0.001
23 ถงึ <25 กก./เมตร2 1.612 (0.999 to 2.602) < 0.001
>25 กก./เมตร2 11.80 (8.55 to 16.28) < 0.001
Central obesity 5.084 (3.952 to 6.539) < 0.001
Diabetes mellitus 1.743 (1.399 to 2.170) < 0.001
Hypertension 1.307 (1.144 to 1.494) < 0.001
Hypertriglyceridemia 3.591 (2.935 to 4.395)
Low HDL-C 1.427 (1.081 to 1.885)

4 2 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวิทยาของโรคตับคั่งไขมนั ทไ่ี มไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

ตารางท่ี 1.7 ลักษณะทางคลินิกของประชาชนชาวไทยที่มีความสัมพันธ์กับการตรวจพบเป็น NAFLD
วิเคราะห์ด้วย multivariate logistic regression model พบว่า เพศหญิงและประชาชนเมื่อ
อายุมากข้ึนมีโอกาสเป็นโรคตับชนิดนี้ลดลง แต่ประชาชนท่ีมีกิจกรรมทางกายในระดับต่�ำ ไม่เคยมี
ประวัติสูบบุหรี่ และมีดัชนีมวลกายในเกณฑ์ภาวะอ้วน ร่วมกับภาวะต่าง ๆ ของ Metabolic syndrome
ได้แก่ ภาวะอ้วนลงพุง ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง เบาหวาน ภาวะไขมันเฮชดีแอลในเลือดต�่ำ
และความดันโลหิตสูง จะมีความเส่ียงสูงท่ีจะตรวจพบ NAFLD โดยพบความเสี่ยงสูงสุดกับภาวะอ้วน
ท่ีมีดัชนีมวลกาย ≥25 กิโลกรัม/เมตร2 ค่า adjusted OR เท่ากับ11.80 (95% CI 8.55 to 16.28)
และภาวะอ้วนลงพุง (รอบเอว ≥90 ซม. ในชาย และ ≥80 ซม. ในหญิง) ค่า adjusted OR เท่ากับ
5.084 (95% CI 3.952 to 6.539)
ข้อมูลทางคลินิกและผลการตรวจเลือดของประชาชนชาวไทยท่ีเป็นโรคตับคั่งไขมัน
ทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลแ์ ละมีพังผืดตับระยะรุนแรง
ประชาชนท่ัวประเทศท่ีตรวจพบ NAFLD จ�ำนวน 3,372 ราย ได้ถูกประเมินความรุนแรงของโรคตับ
ด้วย NAFLD fibrosis score >0.675 หรือ Fibrosis-4 score >2.67 บ่งชี้ภาวะพังผืดตับระดับ
รุนแรง (advanced fibrosis) มีความชุกร้อยละ 3.8 และ 1.84 ตามล�ำดับ โดยการตรวจท้ังสองชนิด
ให้การวินิจฉัยพังผืดตับระยะรุนแรงรวมกันเท่ากับร้อยละ 4.37 (ผู้ชายร้อยละ 3.68 และผู้หญิงร้อยละ
5.09) โดยความชุกของโรคในกลุ่มอายุ 18-29 ปี ร้อยละ 0.7 จากน้ันเพิ่มขึ้นตามอายุและสูงสุด
ในกลุ่มอายุ 80 ปีขึ้นไป ร้อยละ 40.1 ความชุกในเขตเทศบาลสูงกว่านอกเขตฯ (ร้อยละ 5.25 และ 3.8
ตามล�ำดับ) และพบความชุกในกรุงเทพฯ สูงสุด (ร้อยละ 6.40) รองลงมาคือ ภาคกลาง (ร้อยละ 5.23)
ภาคเหนือ (ร้อยละ 5.31) ภาคใต้ (ร้อยละ 4.16) และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (ร้อยละ 2.33) ตามล�ำดับ
ประชาชนท่ีอาศัยอยู่ในกรุงเทพฯ จ�ำนวน 1,114 ราย ซ่ึงได้รับการตรวจ transient elastography
ถูกวินิจฉัยว่าเป็น NAFLD ด้วยความชุกร้อยละ 16.2 (ผู้ชายร้อยละ 12.4 และผู้หญิงร้อยละ 19.1)
วินิจฉัยโรคโดยมีค่า controlled attenuation parameter มากกกว่าหรือเท่ากับ 288 dB/m
บ่งช้ีภาวะตับค่ังไขมัน ร่วมกับประวัติการด่ืมแอลกอฮอล์ในระดับเส่ียงต่�ำหรือไม่ด่ืมเลยในรอบ 1 ปี
ที่ผ่านมา และตรวจเลือดไม่พบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี และประชาชนท่ีถูกวินิจฉัยเป็น
NAFLD พบความรุนแรงของพังผืดในตับซึ่งประเมินด้วย transient elastography ในระดับ
fibrosis stage 0-1 (<7.9 kPa) ร้อยละ 97.3, fibrosis stage 2 (7.9-9.6 kPa) ร้อยละ 0.68,
fibrosis stage 3 (9.7-12.4 kPa) ร้อยละ 1.5 และ fibrosis stage 4 (≥12.5 kPa) ร้อยละ 0.59
ประชาชนท่ีตรวจพบ NAFLD และมีพังผืดตับระยะรุนแรง ร้อยละ 57.0 เป็นเพศหญิง มีอายุเฉลี่ย
64.4±16.7 ปี ซ่ึงสูงกว่าประชาชนท่ีเป็นโรคตับชนิดน้ีแต่ไม่มีพังผืดตับระยะรุนแรง และครึ่งหนึ่ง
ของประชาชนท่ีมีโรคตับระยะรุนแรงอาศัยอยู่ในกรุงเทพฯหรือภาคกลาง แต่เกือบคร่ึงหน่ึงอาศัยอยู่ใน
เขตเทศบาล ร้อยละ 74.4 ของประชาชนท่ีเป็นโรคตับชนิดนี้ระยะรุนแรงมีการศึกษาระดับประถม
ศึกษา และมีดัชนีความม่ังค่ังสูงกว่าประชาชนที่เป็น NAFLD แต่มีความรุนแรงของพังผืดในตับ
น้อยกว่า ดังแสดงใน ตารางที่ 1.8

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 43

การวิจยั และพัฒนาแนวทางการปอ้ งกนั และรักษา
โรคตบั ค่งั ไขมนั ท่ีไมไ่ ด้เกดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ตารางที่ 1.8 ขอ้ มลู ประชาชนชาวไทยทเี่ ปน็ NAFLD รว่ มกบั มหี รอื ไมม่ พี งั ผดื ตบั ระดบั รงุ แรง
(advanced fibrosis)

ลักษณะของประชาชน NAFLD with NAFLD without P value
advanced fibrosis advanced fibrosis
จ�ำ นวน, ราย < 0.001
อายุ, ปี (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน) 252 3110 0.058
เพศ, ราย (%) 0.002
64.4 (16.7) 45.9 (13.7)
ชาย 0.047
หญงิ 91 (43.0) 1291 (51.4) < 0.001
ภมู ิภาค, ราย (%) 161 (57.0) 1819 (48.6)
กรุงเทพมหานคร 0.019
ภาคกลาง 51 (15.8) 448 (10.6)
ภาคเหนอื 81 (35.4) 814 (29.4)
ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนือ 46 (20.5) 569 (16.7)
ภาคใต้ 30 (15.7) 649 (30.1)
ภูมิลำ�เนา, ราย (%) 44 (12.5) 630 (13.2)
เขตเทศบาล
นอกเขตเทศบาล 165 (47.2) 1,824 (39.0)
ระดับการศึกษา, ราย (%) 87 (52.8) 1,286 (61.0)
ประถมศกึ ษา
มัธยมศึกษาและวิชาชีพ 178 (74.4) 1,524 (4 2.8)
มหาวทิ ยาลยั หรอื สูงกว่า 43 (16.5) 1176(44.1)
อน่ื ๆ 10 (4.1) 300 (10.5)
Wealth index, ราย (%) 19 (5.0) 92 (2.7)
Q1
Q2 35 (15.6) 528 (18.3)
Q3 21 (8.6) 511 (19.9)
Q4 45 (20.6) 581 (18.7)
Q5 61 (31.6) 665 (20.2)
78 (23.7) 669 (22.9)

4 4 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวทิ ยาของโรคตบั คง่ั ไขมันทไ่ี ม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

ประชาชนที่ตรวจพบ NAFLD และมีพังผืดตับระยะรุนแรง มีดัชนีมวลกายเฉล่ีย 31.2±8.2 กก./เมตร2
แต่มีโรคอ้วนและภาวะอ้วนลงพุง ในสัดส่วนท่ีไม่แตกต่างจากประชาชนที่เป็นโรคตับชนิดนี้แต่ไม่มี
พังผืดตับรุนแรง อย่างไรก็ตามพบว่าประชาชนที่ตรวจพบ NAFLD และมีพังผืดตับระยะรุนแรง
เกือบครึ่งหนึ่งมีกิจกรรมทางกายระดับน้อย และมีความชุกของ Metabolic syndrome สูงกว่า
โดยเฉพาะเบาหวาน และความดันโลหิตสูง แต่มีการตรวจพบไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง
ในสัดส่วนท่ีต�่ำกว่าประชาชนที่เป็น NAFLD แต่ไม่มีพังผืดตับรุนแรง (ตารางที่ 1.9)

ตารางท่ี 1.9 ลักษณะทางคลินิกของประชาชนชาวไทยที่เป็น NAFLD ร่วมกับมีหรือไม่มี
พังผืดตบั ระดับรนุ แรง

ลักษณะของประชาชน NAFLD with NAFLD without P value
advanced fibrosis advanced fibrosis
จำ�นวน, ราย 0.132
ดชั นมี วลกาย, กก./เมตร2 252 3110 0.080
(ค่าเบย่ี งเบนมาตรฐาน)
ระดับดัชนีมวลกาย, ราย (%) 31.2 (8.2) 30.7 (4.7) 0.773
0.019
<18.5 กก./เมตร2 3 (1.5) 3 (0.2)
18.5 ถงึ <23 กก./เมตร2 9 (6.1) 52 (2.7) 0.172
23 ถงึ <25 กก./เมตร2 16 (7.9) 157 (4.5)
>25 กก./เมตร2 224 (84.5) 2,898 (92.6) 0.041
Central obesity, ราย (%) 231 (87.1) 2,807 (85.6) < 0.001
กจิ กรรมทางกาย, ราย (%) 0.001
ระดับนอ้ ย 115 (46.6) 1,164 (34.1) 0.002
ระดับปานกลางถึงมาก 137 (53.4) 1,946 (65.9) 0.086
การสบู บุหร่,ี ราย (%)
ไม่เคยสูบ 184 (67.4) 2,210 (65.4)
หยุดสบู 48 (22.8) 512 (17.8)
สบู ประจำ� 20 (9.7) 388 (16.7)
Metabolic syndrome, ราย (%) 188 (71.1) 2,008 (60.4)
Diabetes mellitus, ราย (%) 150 (61.1) 987 (27.4)
Hypertension, ราย (%) 158 (64.4) 1545 (45.3)
Hypertriglyceridemia, ราย (%) 125 (52.8) 2068 (67.7)
Low HDL-C, ราย (%) 97 (36.4) 1,343 (44.5)

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 45

การวจิ ยั และพัฒนาแนวทางการปอ้ งกันและรกั ษา
โรคตบั คั่งไขมันที่ไมไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

การตรวจเลือดวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ดังแสดงในตารางท่ี 1.10 ได้แสดงให้เห็นว่าประชาชน
ท่ีเป็น NAFLD และมีพังผืดตับระยะรุนแรง มี hemoglobin และ platelet ระดับซีรั่ม alanine
aminotransferase และ albumin รวมทั้งระดับพลาสมา total cholesterol, triglyceride และ
LDL-cholesterol ต่�ำกว่าประชาชนท่ีเป็น NAFLD แต่มีพังผืดตับน้อยกว่า อย่างไรก็ตามประชาชน
ท่ีเป็น NAFLD และมีพังผืดตับระยะรุนแรง มีระดับซีร่ัม total bilirubin, alkaline phosphatase,
globulin, glucose, HbA1C, HDL-cholesterol, creatinine และ blood urea nitrogen
สูงกว่าประชาชนท่ีเป็น NAFLD แต่มีพังผืดตับน้อยกว่า

ตารางท่ี 1.10 ตรวจวเิ คราะห์เลอื ดของประชาชนชาวไทยท่เี ปน็ NAFLD รว่ มกบั มหี รอื ไม่มี
พังผืดตับระดับรุนแรง

ลกั ษณะของประชาชน NAFLD with NAFLD without P value
advanced fibrosis advanced fibrosis
Hemoglobin, กรมั /ดล. < 0.001
Platelet, x 109 /มล. 12.9 (2.4) 14.1 (1.5) < 0.001
Blood urea nitrogen, กรัม/ดล. 206.9 (85.6) 294.7 (70.0) < 0.001
Creatinine, กรัม/ดล. 15.4 (8.4) 12.8 (4.6) < 0.001
Liver biochemical test 0.99 (0.59) 0.86 (0.42)
0.012
AST, ยนู ิต/มล. 28 (22-44) 28 (23-35) < 0.001
ALT, ยูนติ /มล. 20 (13-33) 32 (22-47) 0.002
Alkaline phosphatase, ยูนิต/มล. 88 (72-110) 83 (69-100) 0.230
GGT, ยนู ติ /มล. 44 (25-97) 48 (32-77) 0.003
Total bilirubin, มก./ดล. 0.59 (0.60) 0.53 (0.28) < 0.001
Albumin, กรัม/ดล. 3.88 (0.59) 4.19 (0.30) < 0.001
Globulin, กรัม/ดล. 3.96 (0.85) 3.77 (0.41) < 0.001
Glucose, กรมั /ดล. 129.6 (67.2) 109.5 (45.8) < 0.001
HbA1C, % 6.79 (1.91) 6.29 (1.45) < 0.001
Cholesterol, กรัม/ดล. 200 (171-231) 221 (191-251) < 0.001
Triglyceride, กรัม/ดล. 149 (116-212) 182 (135-252) < 0.001
LDL-cholesterol, กรัม/ดล. 116 (90-142) 134 (109-160) 0.003
HDL-cholesterol, กรัม/ดล. 49 (42-59) 47 (40-55)

4 6 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวิทยาของโรคตบั ค่ังไขมันทไี่ ม่ได้เกิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ตารางท่ี 1.11 ลักษณะทางคลินิกของประชาชนชาวไทยท่ีมีความสัมพันธ์กับการตรวจพบ
พังผืดตับระดับรุนแรง (advanced fibrosis) ในประชาชนที่เป็น NAFLD วิเคราะห์ด้วย
multivariate logistic regression analysis

ลกั ษณะของประชาชน Adjusted OR (95% CI) P value

อายุ, ปี 1.125 (1.094 to 1.158) < 0.001
เพศหญงิ 1.114 (0.603 to 2.058) 0.717
ภูมิภาค, ราย (%)
Reference 0.429
ภาคใต้ 0.755 (0.365 to 1.562) 0.087
ภาคตะวันออกเฉยี งเหนือ 1.506 (0.937 to 2.423) 0.397
ภาคเหนือ 1.200 (0.773 to 1.863) 0.658
ภาคกลาง 0.927 (0.651 to 1.319) 0.490
กรงุ เทพมหานคร 1.152 (0.756 to 1.757) 0.963
ภมู ิล�ำ เนาเขตเมือง 1.024 (0.349 to 3.009) 0.703
การศกึ ษาระดบั มหาวิทยาลยั หรอื สงู กว่า 1.028 (0.887 to 1.190) 0.930
Wealth index 1.019 (0.650 to 1.598) 0.993
กจิ กรรมทางกายในระดบั นอ้ ย 0.998 (0.592 to 1.681)
มีประวตั หิ รอื กำ�ลงั สบู บุหร่ี 0.001
ระดับดัชนมี วลกาย 58.727 (7.530 to 458.0)
<18.5 กก./เมตร2 Reference 0.006
18.5 ถึง <23 กก./เมตร2 0.003
23 ถงึ <25 กก./เมตร2 0.226 (0.083 to 0.617) 0.078
>25 กก./เมตร2 0.228 (0.092 to 0.565) < 0.001
Central obesity 1.458 (0.954 to 2.228) 0.834
Diabetes mellitus 3.012 (1.781 to 5.092) 0.005
Hypertension 0.932 (0.465 to 1.867) 0.291
Hypertriglyceridemia 0.530 (0.348 to 0.809)
Low HDL-C 0.783 (0.490 to 1.253)

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 47

การวิจัยและพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั และรกั ษา
โรคตบั ค่งั ไขมันท่ีไมไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

ตารางที่ 1.11 แสดงลักษณะทางคลินิกของประชาชนชาวไทยที่มีความสัมพันธ์กับการเป็น NAFLD
ร่วมกับมีพังผืดตับในระยะรุนแรง วิเคราะห์ด้วย multivariate logistic regression model
พบว่าประชาชนเม่ืออายุมากข้ึนมีโอกาสสูงข้ึนที่จะเป็นโรคตับระยะรุนแรง แต่ประชาชนที่มี
ดัชนีมวลกายในเกณฑ์น้�ำหนักตัวเกินหรือภาวะอ้วน ร่วมกับภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง
จะมีความเส่ียงลดลงท่ีจะตรวจพบ NAFLD ในระยะรุนแรง ในขณะที่ประชาชนท่ีมีดัชนีมวลกายต่�ำ
หรือเป็นโรคเบาหวานมีความเสี่ยงสูงที่จะตรวจพบ NAFLD ท่ีมีพังผืดตับระยะรุนแรง โดยมีค่า
adjusted OR เท่ากับ 3.012 (95% CI: 1.781-5.092)

4 8 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวทิ ยาของโรคตับค่งั ไขมนั ทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

อภิปรายและวจิ ารณ์ผล

โรคตับเร้ือรังที่เกิดจาก NAFLD ได้กลายมาเป็นปัญหาส�ำคัญท่ัวโลกในขณะนี้ ซ่ึงความชุกของโรคตับ
ชนิดนี้มีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ โดยประเทศที่มีความชุกของโรคอ้วนและเบาหวาน
เพิ่มมากข้ึน จะมีรายงานพบประชาชนในประเทศดังกล่าวตรวจพบเป็น NAFLD เพ่ิมมากขึ้นด้วย
เช่นเดียวกัน(21) ถึงแม้ว่าโรคตับชนิดน้ีจะมีการด�ำเนินโรคเป็นไปอย่างช้า แต่ด้วยจ�ำนวนประชากร
ที่เป็น NAFLD เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จึงท�ำให้ปัญหาต่าง ๆ จากโรคตับชนิดนี้ควรได้รับการแก้ไข
อย่างเร่งด่วน การศึกษาวิจัยเก่ียวกับระบาดวิทยาของ NAFLD จึงเป็นข้อมูลส�ำคัญเพื่อสะท้อน
ให้เห็นปัญหาทางสุขภาพจากโรคตับชนิดน้ีในสังคมไทย ที่ก�ำลังมีอุบัติการณ์ของโรคอ้วนและ
เบาหวานเพิ่มมากขึ้นในช่วงหลายปีที่ผ่านมา
การส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทยท่ีมีอายุมากกว่า 18 ปีขึ้นไป จ�ำนวน 18,588 ราย โดยใช้
serum-based method ที่ได้รับการตรวจสอบความแม่นย�ำในงานวิจัยแบบ population-based
study มาก่อนแล้ว คือ fatty liver index เพ่ือใช้ในการวินิจฉัย NAFLD พบความชุกของโรคตับ
ชนิดนี้ร้อยละ 19.7 ซ่ึงพบในเพศชายได้บ่อยกว่า เพศหญิง และมีความชุกของ NAFLD สูงสุด
ร้อยละ 22.9 ในประชากรกลุ่มอายุ 45-59 ปี และมีความชุกของโรคตับชนิดนี้ในบุคคลที่อาศัย
อยู่ในเขตเทศบาลสูงกว่านอกเขตฯ โดยเฉพาะประชาชนที่มีภูมิล�ำเนาอยู่ในภาคกลางร้อยละ 22.2
และกรุงเทพมหานครร้อยละ 22.8 ซ่ึงบุคคลท่ีตรวจพบว่าเป็น NAFLD มีกิจกรรมทางกาย
ในระดับน้อย และมีลักษณะทางคลินิกของ Metabolic syndrome ได้แก่ อ้วนลงพุง ไขมัน
ไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง เบาหวาน ไขมันเฮชดีแอลในเลือดต�่ำ และความดันโลหิตสูง ได้บ่อยกว่า
บุคคลที่ไม่เป็น NAFLD ดังน้ันจึงพบโรคตับชนิดน้ีได้สูงถึงร้อยละ 37.1 ในบุคคลที่มีโรคอ้วนซ่ึงมี
ดัชนีมวลกาย ตั้งแต่ 25 กก./เมตร2 ข้ึนไป และพบความชุกของ NAFLD สูงถึงร้อยละ 40.7 ในบุคคล
ที่มีภาวะอ้วนลงพุง และร้อยละ 35.6 ในบุคคลที่เป็นโรคเบาหวาน โดยที่ประชาชนท่ีเป็น NAFLD
ตรวจพบพังผืดตับระดับรุนแรง (advanced fibrosis) ร้อยละ 4.37 (ผู้ชายร้อยละ 3.68 และผู้หญิง
ร้อยละ 5.09) เม่ือประเมินด้วย serum-based method ได้แก่ NAFLD fibrosis score >0.675
หรือ Fibrosis-4 score >2.67 แต่การสุ่มส�ำรวจประชาชนท่ีอาศัยอยู่ในกรุงเทพมหานคร ให้เข้ารับ
การตรวจ transient elastography เพื่อวินิจฉัยภาวะตับคั่งไขมัน พบความชุกของ NAFLD
ร้อยละ 16.2 (ผู้ชายร้อยละ 12.4 และผู้หญิงร้อยละ 19.1) ซึ่งบุคคลท่ีเป็น NAFLD ตรวจพบ
ความยืดหยุ่นเน้ือตับมากกว่า 9.7 kPa บ่งชี้พังผืดตับระดับรุนแรงร้อยละ 2.09 โดยพบว่าประชาชน
ที่เป็น NAFLD ร่วมกับเบาหวาน มีความเส่ียงสูงท่ีจะเกิดพังผืดตับระยะรุนแรง

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 49

การวิจัยและพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั และรักษา
โรคตับค่ังไขมนั ทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

รายงานข้อมูลจากวิเคราะห์แบบอภิมาน (meta-analysis)(3) พบความชุกของ NAFLD ในประชาชน
ท่ัวโลกร้อยละ 25 โดยพบความชุกสูงถึงร้อยละ 31 ในประเทศแถบทวีปอเมริกาใต้ และร้อยละ 32
ในประเทศแถบตะวันออกกลาง แต่พบความชุกของโรคต่�ำสุดร้อยละ 14 ในประเทศแถบทวีปแอฟริกา
ส�ำหรับประเทศไทย เคยมีการส�ำรวจประชาชนไทยในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จ�ำนวน 34,709 ราย
ระหว่างปี พ.ศ. 2556 ถึง พ.ศ. 2558 ด้วยเครื่องอัลตราซาวนด์ พบ NAFLD มากถึงร้อยละ 21.9
ซ่ึงสูงกว่าความชุกของโรคตับชนิดน้ีในประชาชนไทยท่ีอาศัยอยู่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ(22)
จากการส�ำรวจสุขภาพครั้งน้ีท่ีพบเพียงร้อยละ 17.8 ซึ่งความแตกต่างของข้อมูลอาจเกิดจากผล
จากการเลือกกลุ่มประชากรเข้าร่วมงานวิจัยแตกต่างกัน และความแม่นย�ำของเคร่ืองมือท่ีใช้
ในการวินิจฉัยโรคตับคั่งไขมันท่ีต่างกัน เน่ืองจากระดับเอนซัยม์ตับและไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือด
ซ่ึงเป็นดัชนีในการค�ำนวณในระบบ fatty liver index ส�ำหรับวินิจฉัยภาวะตับค่ังไขมัน
มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นความชุกของ NAFLD ที่ประเมินจาก serum-based
method อาจประมาณความชุกของโรคตับได้แตกต่างจากความเป็นจริง โดยจะเห็นว่าประชาชน
ในกรุงเทพมหานคร มีความชุกของ NAFLD ร้อยละ 22.8 เม่ือประเมินด้วย fatty liver index
แต่ถ้าใช้ transient elastography จะพบความชุกเพียงร้อยละ 16.2 ซึ่งข้อมูลทางระบาดวิทยา
ของ NAFLD ที่มีการศึกษาในประเทศแถบทวีปอเมริกาเหนือ ก็พบความแตกต่างอันเป็นผลจาก
เคร่ืองมือท่ีใช้ในการวินิจฉัยภาวะตับค่ังไขมันเช่นเดียวกัน โดยพบความชุกของ NAFLD ร้อยละ 24
เม่ือตรวจค้นหาโรคตับคั่งไขมันด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์ แต่พบความชุกเพียงร้อยละ 13
เม่ือวินิจฉัยจากการตรวจเลือด(3)
การศึกษาต่าง ๆ ได้แสดงให้เห็นว่าความชุกของ NAFLD ในเพศชายสูงกว่าเพศหญิง(23-26) อย่างไรก็ตาม
หลายการศึกษาก็พบในลักษณะตรงข้ามกัน(27-29) ซ่ึงการส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทยครั้งนี้
พบความชุกของ NAFLD ในเพศชายร้อยละ 20.9 สูงกว่าเพศหญิงท่ีพบร้อยละ 18.6 โดยความแตกต่าง
ในความชุกของโรคตับนี้เพิ่มข้ึนตามกลุ่มอายุ และพบอย่างชัดเจนในกลุ่มอายุ 45-59 ปี ต่อมา
เมื่อประชาชนเข้าสู่กลุ่มสูงวัยอายุมาก 60-80 ปี จะพบเพศหญิงวัยหมดประจ�ำเดือนมีความชุก
ของ NAFLD มากกว่าเพศชาย ข้อมูลเหล่านี้อาจบ่งช้ีว่าฮอร์โมนเพศอาจมีบทบาทส�ำคัญในการเกิด
NAFLD(29,30) นอกจากน้ียังพบว่าความชุกของ NAFLD ท่ีเพ่ิมสูงขึ้นในวัยท�ำงานจนก่อนเข้าสู่วัย
ผู้สูงอายุ เกี่ยวข้องกับภาวะไขมันในเลือดผิดปกติโดยเฉพาะภาวะไขมันคลอเลสเตอรอล และ
ไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์สูงกว่าระดับปกติ ที่มีความชุกสูงข้ึนตามอายุและสูงสุดในช่วงอายุ 45-59 ปี
รวมท้ังวิถีชีวิตท่ีหลากหลายของประชาชนในแต่ละท้องถิ่น น่าจะเป็นปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมที่ท�ำให้
ความชุกของ NAFLD มีความแตกต่างกันในแต่ละภูมิภาค โดยประชาชนที่อาศัยอยู่ในภาคตะวันออก
เฉียงเหนือ ภาคเหนือ และภาคใต้มีความชุกของ NAFLD ร้อยละ 17.8, 18.4 และ 19.4 เพิ่มข้ึน
ตามล�ำดับ ในขณะท่ีการส�ำรวจประชาชนที่อาศัยอยู่ในภาคกลางและกรุงเทพมหานคร พบความชุก
ของ NAFLD สูงถึงร้อยละ 22.2 ถึง 22.8 ตามล�ำดับ ซ่ึงระบาดวิทยานี้อาจเกิดจากความแตกต่าง
ของแหล่งอาหารและรูปแบบการบริโภคอาหารตามวัฒนธรรมพ้ืนบ้าน

5 0 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวิทยาของโรคตับคง่ั ไขมนั ท่ไี ม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ระดับความรุนแรงของพังผืดในตับ (Liver fibrosis stage) ถูกใช้เป็นดัชนีส�ำคัญในการติดตาม
การเปล่ียนแปลงของโรคตับเรื้อรัง ถึงความเส่ียงที่โรคตับจะด�ำเนินไปจนเกิดภาวะตับแข็ง(31)
การศึกษาต่าง ๆ ได้แสดงให้เห็นว่า ระดับความรุนแรงของพังผืดในตับสามารถพยากรณ์การเสียชีวิต
ของผู้ป่วย NAFLD(32) และเป็นปัจจัยส�ำคัญท่ีสุดในการพยากรณ์ผลทางคลินิกในระยะยาว(1, 33-35)
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและวิเคราะห์แบบอภิมานโดย Dulai และคณะใช้ข้อมูล
จากงานวิจัย 5 เร่ืองที่ติดตามผู้ป่วย NAFLD จ�ำนวน 1,495 ราย ซึ่งมีความรุนแรงของพังผืดในตับ
ระดับต่าง ๆ เพ่ือพยากรณ์การเสียชีวิต ได้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยท่ีมีพังผืดตับตั้งแต่ระดับ 2 ข้ึนไป
มีความเส่ียงต่อการเสียชีวิตจากสาเหตุต่าง ๆ มากกว่าผู้ป่วย NAFLD ท่ียังไม่มีพังผืดในตับ
รวมท้ังความเส่ียงท่ีจะเสียชีวิตจากโรคตับจะสูงข้ึนอย่างมาก เมื่อผู้ป่วยมีความรุนแรงของพังผืด
ในตับมากขึ้น(36) ซึ่งข้อมูลเหล่าน้ีบ่งชี้ว่า การตรวจประเมินความรุนแรงของพังผืดในตับเป็น
เครื่องมือท่ีส�ำคัญในเวชปฏิบัติท่ีใช้ในการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย NAFLD(36) การเจาะตรวจช้ินเนื้อตับ
(liver biopsy) แม้ว่าเป็นการตรวจมาตรฐานเพ่ือประเมินความรุนแรงของพังผืดตับ แต่เป็น
หัตถการท่ีมีความเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงจนอาจเสียชีวิตได้ จึงไม่สามารถน�ำวิธีน้ีมาใช้
ในเวชปฏิบัติทั่วไปหรือในการส�ำรวจประชากรจ�ำนวนมากได้(37) การเจาะตรวจชิ้นเนื้อตับควรพิจารณา
ท�ำในผู้ป่วย NASH ท่ีมีความเส่ียงสูงต่อการเกิดพังผืดในตับระยะรุนแรง ซึ่งมักมีลักษณะทางคลินิก
ของ Metabolic syndrome โดยเฉพาะโรคเบาหวาน เน่ืองจากระดับเอนซัยม์ตับในเลือดผิดปกติ
ไม่สามารถใช้บ่งช้ีภาวะ NASH ได้แม่นย�ำ และผู้ป่วย NAFLD ส่วนใหญ่เกือบร้อยละ 70 มีผลเลือด
ตับอยู่ในระดับปกติ(38) ดังน้ันจึงมีข้อแนะน�ำในเวชปฏิบัติให้ตรวจประเมินผู้ป่วย NAFLD ด้วยการ
ตรวจท่ีปลอดภัยและท�ำได้ง่ายในเวชปฏิบัติ ได้แก่ การค�ำนวณหา NAFLD fibrosis score หรือ
Fibrosis-4 index ในการตรวจคัดกรองผู้ป่วย NAFLD ว่ามีความเสี่ยงท่ีจะมีพังผืดตับระยะรุนแรง
หรือไม่ ถ้ามีความเสี่ยงสูง คือ NAFLD fibrosis score >0.675 หรือ Fibrosis-4 score >2.67
ให้ส่งผู้ป่วยกลุ่มน้ีไปหาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคตับหรือแพทย์ระบบทางเดินอาหาร เพื่อตรวจวัด
ความยืดหยุ่นของเน้ือตับด้วย transient elastography ยืนยันความเสี่ยงสูงท่ีผู้ป่วย NAFLD
จะมีพังผืดตับระยะรุนแรง ซ่ึงด้วยแนวทางการตรวจประเมินเป็นสองขั้นตอนนี้ จะสามารถช่วยลด
การเจาะตรวจช้ินเนื้อตับได้มากถึงร้อยละ 75-78(19, 39) รวมท้ังยังช่วยค้นหาผู้ป่วย NAFLD ท่ีมี
โรคตับในระยะรุนแรง ให้ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม รวมท้ังตรวจคัดกรองหามะเร็งตับระยะ
เร่ิมต้นและหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร(37) ซึ่งในการส�ำรวจประชาชนชาวไทยท่ีเป็น NAFLD
พบมีพังผืดตับระยะรุนแรงด้วยการตรวจประเมินคะแนน NAFLD fibrosis score >0.675 พบ
ร้อยละ 3.8 และ Fibrosis-4 score >2.67 พบร้อยละ 1.84 สอดคล้องกับการศึกษาประชาชน
ชาวเยอรมันท่ีมีโรคตับค่ังไขมันซ่ึงประเมินด้วย fatty liver index และมีพังผืดตับระยะรุนแรง
ประเมินด้วย NAFLD fibrosis score >0.675 พบร้อยละ 2.8 และ Fibrosis-4 score >2.67
พบร้อยละ 1.1(40) ข้อมูลเหล่าน้ีสะท้อนให้เป็นปัญหาของโรคตับชนิดนี้ในระดับประชาชนท่ัวไป
ที่ก�ำลังเพิ่มขึ้นในอนาคต

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 51

การวจิ ยั และพฒั นาแนวทางการปอ้ งกันและรกั ษา
โรคตับค่งั ไขมันท่ไี ม่ได้เกดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

โรคความผิดปกติทางเมทาบอลิกต่าง ๆ โดยเฉพาะโรคอ้วนและเบาหวาน พบเป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญ
ต่อการเกิด NAFLD ซ่ึงการส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทยครั้งนี้ พบความชุกของ Metabolic
syndrome ร้อยละ 27.6 โรคอ้วนร้อยละ 44.9 และเบาหวานร้อยละ 16 โดยที่ ประชาชนที่ตรวจ
พบ NAFLD มีดัชนีมวลกายเฉล่ีย 30.7±4.9 กก./เมตร2 ซึ่งร้อยละ 92.2 ของกลุ่มประชาชนน้ี
มีดัชนีมวลกายอยู่ในระดับโรคอ้วน และมีกิจกรรมทางกายน้อยกว่า รวมท้ังมีลักษณะทางคลินิกของ
Metabolic syndrome ได้แก่ ภาวะอ้วนลงพุง (ร้อยละ 85.9) เบาหวาน (ร้อยละ 28.9) ความดัน
โลหิตสูง (ร้อยละ 45.9) ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง (ร้อยละ 67.2) และภาวะไขมัน
เฮชดีแอลในเลือดต่�ำ (ร้อยละ 44.1) ซึ่งการวิเคราะห์ด้วย logistic regression models ได้แสดงให้เห็น
ว่าโรคอ้วนและภาวะอ้วนลงพุง เป็นปัจจัยทางคลินิกที่ส�ำคัญของประชาชนชาวไทยที่ส่งเสริม
ให้เกิด NAFLD นอกจากน้ียังพบว่าลักษณะทางคลินิกท่ีเด่นชัดของภาวะด้ืออินซูลิน คือ โรคเบาหวาน
เป็นปัจจัยส�ำคัญในผู้ป่วย NAFLD ท่ีเป็นตัวเร่งการด�ำเนินโรคท�ำให้มีตับอักเสบต่อเนื่องจนเกิด
พังผืดสะสมในตับระดับรุนแรง ข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดและการด�ำเนินโรคของ NAFLD
บ่งชี้ว่าการดูแลรักษา Metabolic syndrome เป็นแนวทางส�ำคัญท่ีจะช่วยท�ำให้ประชาชนชาวไทย
ลดความเส่ียงต่อการเกิด NAFLD และการด�ำเนินโรคที่รุนแรง
ข้อจ�ำกัดของงานวิจัยน้ี คือ ใช้การตรวจ blood-based scores ในการตรวจคัดกรองหา NAFLD
และประเมินความรุนแรงของโรคตับ ซ่ึงการค�ำนวณคะแนนของการตรวจเหล่านี้ข้ึนกับปัจจัย
หลายอย่างซ่ึงมีความหลากหลายในแต่ละบุคคลซ่ึงมีความรุนแรงของการสะสมไขมันและพังผืดในตับ
แม้กระน้ันการตรวจด้วย blood-based scores สามารถท�ำได้ง่าย ปลอดภัย ราคาถูก และเคยมี
การศึกษาตรวจสอบความแม่นย�ำของการตรวจเหล่านี้มาก่อน ดังน้ัน blood-based scores
จึงเป็นวิธีท่ีเหมาะสมส�ำหรับการตรวจประเมินประชากรท่ัวไปจ�ำนวนมากเพื่อให้ได้ข้อมูล
เชิงระบาดวิทยา รวมทั้งช่วยป้องกันไม่ให้เกิดความล�ำเอียงในการค้นหาโรค (ascertainment bias)
ซึ่งมักพบในงานวิจัยท่ีคัดเลือกประชาชนจ�ำนวนไม่มากมาเข้าร่วมโครงการวิจัย เพื่อท�ำการตรวจ
วินิจฉัย NAFLD และความรุนแรงของโรคตับ ด้วยการตรวจภาพรังสี เช่น การตรวจอัลตราซาวนด์
ซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงและการแปลผลยังข้ึนกับประสบการณ์ของผู้ตรวจ ท�ำให้ได้ข้อมูลที่ไม่สะท้อนปัญหา
ท่ีเกิดขึ้นในประชากรท่ัวไป

5 2 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวทิ ยาของโรคตบั คัง่ ไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

สรุปผลการวจิ ยั และขอ้ เสนอแนะ

ข้อมูลจากการส�ำรวจสุขภาพของประชาชนชาวไทยในครั้งน้ี ได้แสดงให้เห็นว่า NAFLD ก�ำลังเป็น
ปัญหาทางสุขภาพของประเทศไทย โดยพบว่าเกือบถึงหน่ึงในห้าของประชาชนชาวไทยที่เป็น NAFLD
ซึ่งพบความชุกสูงสุดในวัยท�ำงานอายุ 45-59 ปี ท้ังเพศชายและเพศหญิง ก่อนเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย
ซ่ึงโรคตับเร้ือรังชนิดนี้เป็นภัยเงียบท่ีไม่มีอาการและอาการแสดงอาการทางคลินิก เม่ือเกิดตับอักเสบ
เร้ือรังจะท�ำให้บุคคลเหล่าน้ีมีการด�ำเนินโรคเกิดพังผืดตับระยะรุนแรง (advanced fibrosis)
เม่ือเข้าสู่สังคมสูงวัยอายุมากกว่า 60 ปี ข้ึนไป รวมทั้งยังพบว่าประชาชนที่เป็น NAFLD มักมีโรคร่วม
ไม่ติดต่อเร้ือรัง ได้แก่ โรคอ้วน ร่วมกับลักษณะทางคลินิกของ Metabolic syndrome คือ
ภาวะอ้วนลงพุง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง และไขมันเฮชดีแอล
ในเลือดต�่ำ เป็นต้น รวมทั้งผู้ที่มีโรคเบาหวานและเมื่ออายุมากขึ้นจะมีความเสี่ยงที่มีการด�ำเนินโรค
เกิดพังผืดตับระยะรุนแรง
ปัจจุบันเมื่อการรักษาโรคตับอักเสบเร้ือรังจากการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบี หรือซีมีประสิทธิภาพดี
และมาตรการควบคุมการบริโภคแอกอฮอล์ของภาครัฐและความร่วมมือของเครือข่ายภาคประชาชน
พบว่าสามารถช่วยแก้ไข และบรรเทาปัญหาทางสุขภาพจากโรคตับเร้ือรังจากการติดเชื้อไวรัส
และการบริโภคแอลกอฮอล์ได้ ในขณะท่ีวิถีชีวิตของคนในสังคมไทยเปลี่ยนไปส่งเสริมให้เกิดโรคอ้วน
และภาวะทางเมทาบอลิกต่าง ๆ มากขึ้น ซ่ึงเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญต่อการเกิดโรคตับค่ังไขมัน
ที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ท่ีก�ำลังกลายเป็นปัญหาสุขภาพของประชาชนชาวไทยท่ีก�ำลังเข้าสู่
สังคมผู้สูงวัย ดังน้ันการศึกษาวิจัยหาแนวทางการรักษาท่ีมีประสิทธิภาพเพื่อบรรเทา หรือก�ำจัด
โรคร่วมทางเมทาบอลิกโดยเฉพาะโรคอ้วนและโรคเบาหวาน น่าจะมีบทบาทส�ำคัญในการช่วยลด
อุบัติการณ์โรคตับค่ังไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์และลดความรุนแรงของโรคได้ ซึ่งอาจเป็น
กลยุทธส�ำคัญในการป้องกันและรักษาประชาชนชาวไทยท่ีเป็นโรคตับเรื้อรังชนิดน้ีในวัยท�ำงาน
ก่อนท่ีประชาชนกลุ่มน้ีจะเข้าสู่สังคมผู้สูงวัยในอนาคต

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 53

การวจิ ัยและพฒั นาแนวทางการป้องกนั และรักษา
โรคตบั ค่ังไขมนั ท่ไี ม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

บรรณานกุ รม

1. Younossi Z, Anstee QM, Marietti M, et al. Global burden of NAFLD and NASH: trends,
predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(1):11-20.

2. Petta S, Di Marco V, Pipitone RM, et al. Prevalence and severity of nonalcoholic fatty liver
disease by transient elastography: Genetic and metabolic risk factors in a general population.
Liver Int. 2018; 38: 2060-68.

3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver
disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology
2016;64:73-84.

4. Lim HW, Bernstein DE. Risk factors for the development of nonalcoholic fatty liver disease/
nonalcoholic steatohepatitis, including genetics. Clin Liver Dis. 2018;22:39-575.

5. Adams LA, Anstee QM, Tilg H, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and its relationship with
cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. Gut 2017;66:1138-53.

6. Targher G, Lonardo A, Byrne CD. Nonalcoholic fatty liver disease and chronic vascular
complications of diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol. 2018;14:99-114.

7. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Liver fat scores predict liver disease mortality in the United States
population. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:1003-16.

8. Younossi ZM, Golabi P, de Avila L, et al. The Global Epidemiology of NAFLD and NASH in Patients
with type 2 diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. J Hepatol 2019;71(4):793-801.

9. Kwok R, Choi KC, Wong GL, et al. Screening diabetic patients for non-alcoholic fatty liver
disease with controlled attenuation parameter and liver stiffness measurements: a prospective
cohort study. Gut 2016;65:1359-68.

10. Lai LL, Wan Yusoff WNI, Vethakkan SR, et al. Screening for nonalcoholic fatty liver disease in
patients with type 2 diabetes mellitus using transient elastography. J Gastroenterol Hepatol,
2019: 34: 1396-1403.

11. Tilg H, Moschen AR, Roden M. NAFLD and diabetes mellitus. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
2017;14(1):32-42.

12. Permutt Z, Le TA, Peterson MR, et al. Correlation between liver histology and novel magnetic
resonance imaging in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease - MRI accurately
quantifies hepatic steatosis in NAFLD. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(1):22-29.

13. Tsai E, Lee TP. Diagnosis and evaluation of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic
steatohepatitis, including noninvasive biomarkers and transient Elastography. Clin Liver Dis.
2018;22:73-92.

14. Caussy C, Alquiraish MH, Nguyen P, et al. Optimal threshold of controlled attenuation param-
eter with MRI-PDFF as the gold standard for the detection of hepatic steatosis. Hepatology
2018;67:1348-59.

15. Chan WK, Treeprasertsuk S, Goh GB, et al. Optimizing Use of Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Fibrosis Score, Fibrosis-4 Score, and Liver Stiffness Measurement to Identify Patients With
Advanced Fibrosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(12):2570-80.

5 4 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวิทยาของโรคตบั คง่ั ไขมันที่ไมไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย
16. Xiao G, Zhu S, Xiao X, Yan L, Yang J, Wu G. Comparison of laboratory tests, ultrasound, or

magnetic resonance elastography to detect fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver
disease: A meta-analysis. Hepatology. 2017;66:1486-1501.
17. Park CC, Nguyen P, Hernandez C, et al. Magnetic resonance elastography vs transient
elastography in detection of fibrosis and noninvasive measurement of steatosis in patients
with biopsy-proven nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2017;152:598-607.
18. Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L, et al. The Fatty Liver Index: a simple and accurate
predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterol. 2006;6:33.
19. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: A noninvasive system that
identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846-54.
20. Boursier J, Vergniol J, Guillet A, et al. Diagnostic accuracy and prognostic significance of
blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty liver
disease. J Hepatol 2016;65:570-8.
21. Golabi P, Paik JM, AlQahtani S, Younossi Y, Tuncer G, Younossi ZM. Burden of non-alcoholic
fatty liver disease in Asia, the Middle East and North Africa: Data from Global Burden of
Disease 2009-2019. J Hepatol. 2021;75:795-809.
22. Summart U, Thinkhamrop B, Chamadol N, Khuntikeo N, Songthamwat M, Kim CS. Gender
differences in the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in the Northeast of Thailand:
A population-based cross-sectional study. F1000Res. 2017;6:1630.
23. Lazo M, Hernaez R, Eberhardt MS, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in
the United States: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994.
Am J Epidemiol. 2013; 78: 38-45.
24. Wang Z, Xu M, Hu Z, et al. Sex-specific prevalence of fatty liver disease and associated metabolic
factors in Wuhan, south central China. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014; 26: 1015-21.
25. Babusik P, Bilal M, Duris I. Nonalcoholic fatty liver disease of two ethnic groups in Kuwait:
comparison of prevalence and risk factors. Med Princ Pract. 2012;21: 56-62.
26. Park SH, Jeon WK, Kim SH, et al. Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver
disease among Korean adults. J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21:138-43.
27. Wang Z, Xu M, Peng J, et al. Prevalence and associated metabolic factors of fatty liver
disease in the elderly. Exp Gerontol. 2013; 48:705-9.
28. Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, et al. Incidence and natural course of fatty liver in the general
population: the Dionysos study. Hepatology. 2007;46:1387-91.
29. Ayonrinde OT, Olynyk JK, Beilin LJ, et al. Gender-specific differences in adipose distribution
and adipocytokines influence adolescent nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology.
2011;53:800-9.
30. Florentino GS, Cotrim HP, Vilar CP, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in menopausal
women. Arq Gastroenterol. 2013;50:180-5.
31. Adams LA, Lymp JF, St Sauver J, et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease:
A population-based cohort study. Gastroenterology 2005;129:113-21.

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 55

การวจิ ยั และพฒั นาแนวทางการปอ้ งกันและรักษา
โรคตับค่งั ไขมันท่ไี ม่ได้เกดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย
32. Younossi ZM, Loomba R, Anstee QM, et al. Diagnostic modalities for nonalcoholic fatty liver

disease, nonalcoholic steatohepatitis, and associated fibrosis. Hepatology 2018;68:349-60.
33. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: A spectrum of

clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999;116:1413-9.
34. Singh S, Allen AM, Wang Z, et al. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs nonalcoholic

steatohepatitis: A systematic review and meta-analysis of paired-biopsy studies. Clin Gastroenterol
Hepatol 2015;13:643-54.
35. White DL, Kanwal F, El-Serag HB. Association between nonalcoholic fatty liver disease and
risk for hepatocellular cancer, based on systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol
2012;10:1342-59.
36. Dulai PS, Singh S, Patel J, et al. Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic
fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017;65:1557-65.
37. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic
fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver
Diseases. Hepatology 2018;67:328-57.
38. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban
population in the United States: Impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95.
39. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in
patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1104-12.
40. Huber Y, Schulz A, Schmidtmann I, et al. Prevalence and Risk Factors of Advanced Liver
Fibrosis in a Population-Based Study in Germany. Hepatol Commun. 2022;6:1457-66.

5 6 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวทิ ยาของโรคตับค่ังไขมันที่ไมไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ภาคผนวก

สรุปผลงานวิจัย (สำ� หรับประชาสัมพันธ์)
การส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทยที่มีอายุมากกว่า 18 ปีข้ึนไป จ�ำนวน 18,588 ราย โดยใช้ fatty
liver index เพื่อใช้ในการวินิจฉัยโรคตับคั่งไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ พบความชุกของโรค
ตับชนิดน้ีร้อยละ 19.7 ซึ่งพบในเพศชายได้บ่อยกว่า เพศหญิง และมีความชุกสูงสุดร้อยละ 22.9
ในประชากรกลุ่มอายุ 45-59 ปี ท่ีอาศัยอยู่ในเขตเทศบาล โดยเฉพาะประชาชนที่อยู่ในภาคกลาง
ร้อยละ 22.2 และกรุงเทพมหานครร้อยละ 22.8 ซ่ึงบุคคลท่ีตรวจพบว่าเป็นโรคตับค่ังไขมัน
ที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ มีกิจกรรมทางกายในระดับน้อย และมีลักษณะทางเมทาบอลิกท่ีผิดปกติ
ได้แก่ อ้วนลงพุง เบาหวาน ภาวะไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง เฮชดีแอลคลอเลสเสตอรอลในเลือดต่�ำ
และความดันโลหิตสูง ได้บ่อยกว่าบุคคลท่ีไม่เป็นโรคนี้ ดังน้ันจึงพบโรคตับชนิดน้ีได้สูงถึงร้อยละ 37.1
ในบุคคลท่ีมีโรคอ้วนซึ่งมีดัชนีมวลกาย ต้ังแต่ 25 กก./เมตร2 ขึ้นไป และพบความชุกสูงถึง
ร้อยละ 40.7 ในบุคคลท่ีมีภาวะอ้วนลงพุง และร้อยละ 35.6 ในบุคคลที่เป็นโรคเบาหวาน
โดยที่ประชาชนที่เป็นโรคตับค่ังไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ตรวจพบพังผืดตับระดับรุนแรง
ร้อยละ 4.37 (ผู้ชายร้อยละ 3.68 และผู้หญิงร้อยละ 5.09) เม่ือตรวจประเมินด้วย NAFLD
fibrosis score >0.675 หรือ Fibrosis-4 score >2.67 แต่การสุ่มส�ำรวจประชาชนที่อาศัยอยู่ใน
กรุงเทพมหานคร ให้เข้ารับการตรวจ transient elastography พบความชุกของโรคตับค่ังไขมัน
ที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ร้อยละ 16.2 (ผู้ชายร้อยละ 12.4 และผู้หญิงร้อยละ 19.1) ซ่ึงบุคคลท่ีเป็น
โรคตับชนิดน้ีตรวจพบความยืดหยุ่นเนื้อตับมากกว่า 9.7 kPa บ่งชี้พังผืดตับระดับรุนแรงร้อยละ 2.09

โรคความผิดปกติทางเมทาบอลิกต่าง ๆ โดยเฉพาะโรคอ้วนและเบาหวาน พบเป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญ
ต่อการเกิดโรคตับค่ังไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ซึ่งการส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทยคร้ังนี้
พบความชุกของกลุ่มโรคทางเมทาบอลิก ร้อยละ 27.6 โรคอ้วนร้อยละ 44.9 และเบาหวานร้อยละ 16
โดยประชาชนที่ตรวจพบโรคตับชนิดน้ีมีดัชนีมวลกายเฉลี่ย 30.7±4.9 กก./เมตร2 ซ่ึงร้อยละ 92.2
ของกลุ่มประชาชนน้ีมีดัชนีมวลกายอยู่ในระดับโรคอ้วน และมีกิจกรรมทางกายน้อยกว่า รวมทั้ง
มีลักษณะทางคลินิกของโรคอ้วนลงพุง (ร้อยละ 85.9) เบาหวาน (ร้อยละ 28.9) ความดันโลหิตสูง
(ร้อยละ 45.9) ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง (ร้อยละ 67.2) และภาวะไขมันเฮชดีแอล
ในเลือดต�่ำ (ร้อยละ 44.1) ซึ่งการวิเคราะห์ทางสถิติ ได้แสดงให้เห็นว่าโรคอ้วนและภาวะอ้วนลงพุง
เป็นปัจจัยทางคลินิกที่ส�ำคัญของประชาชนชาวไทยที่ส่งเสริมให้เกิดโรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจาก
แอลกอฮอล์ รวมทั้งลักษณะทางคลินิกท่ีเด่นชัดของภาวะดื้ออินซูลิน ได้แก่ โรคเบาหวานชนิดที่สอง
เป็นปัจจัยส�ำคัญในผู้ป่วยโรคตับชนิดนี้ ท่ีเป็นตัวเร่งการด�ำเนินโรคท�ำให้มีตับอักเสบเร้ือรัง
จนเกิดพังผืดสะสมในตับระดับรุนแรง ข้อมูลเหล่าน้ีบ่งชี้ว่าการส่งเสริมให้ประชาชนปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม เพื่อบรรเทาหรือก�ำจัดโรคร่วมทางเมทาบอลิกต่าง ๆ น่าจะช่วยลดความเส่ียงต่อ
การเกิดโรคตับคั่งไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์และความรุนแรงของโรคตับชนิดนี้ได้ ซึ่งจะเป็น
กลยุทธส�ำคัญในการป้องกันและรักษาประชาชนชาวไทยไม่เป็นโรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจาก
แอลกอฮอล์ในวัยท�ำงาน รวมทั้งเป็นการชะลอหรือป้องกันการด�ำเนินโรคตับเรื้อรังของประชาชน
ที่เป็นโรคตับชนิดน้ีก่อนที่จะเข้าสู่สังคมผู้สูงวัยในอนาคต

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 57

การวิจยั และพฒั นาแนวทางการป้องกันและรกั ษา
โรคตบั คง่ั ไขมนั ทไ่ี มไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

สรุปผลงานวจิ ัย

การส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทยที่มีอายุมากกว่า 18 ปีข้ึนไป จ�ำนวน 18,588 คน
พบความชุกของ NAFLD ร้อยละ 19.7 ซึ่งพบในเพศชายได้บ่อยกว่าเพศหญิง และ
มีความชุกสูงสุดร้อยละ 22.9 ในประชากรกลุ่มอายุ 45-59 ปี ที่อาศัยอยู่ในเขตเทศบาล
โดยเฉพาะประชาชนท่ีอยู่ในภาคกลางร้อยละ 22.2 และกรุงเทพมหานครร้อยละ 22.8
โดยมีโรคอ้วนและเบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญต่อการเกิดโรค และพบประชาชน
ท่ีเป็น NAFLD ร้อยละ 4.37 ตรวจพบพังผืดตับระดับรุนแรง โดยมีโรคเบาหวาน
เป็นปัจจัยส่งเสริมการด�ำเนินโรคจนเกิดพังผืดตับระดับรุนแรง

5 8 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

ระบาดวิทยาของโรคตับคงั่ ไขมนั ทีไ่ ม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

สรปุ งานวจิ ยั ระบาดวทิ ยาของโรคตบั คงั่ ไขมนั ทไ่ี มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชน
ชาวไทย

Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in Thai population

18.4% 17.8% The National Health Examination Survey
of 18,588 adults
22.2%
22.8% Risk factors:
Obesity
19.3%
Metabolic syndrome
Prevalence of NAFLD Prevalence of NAFLD is 19.7%
43.5% in Metabolic syndrome (Male 20.9%, Female 18.6%)
40.7% in Central obesity
35.6% in Type 2 DM NAFLD fibrosis score or FIB-4 index
34.9% in Hypertriglyceridemia for 3,372 adults with NAFLD
32.7% in Low HDL-C
24.5% in Hypertension Risk factors:
Type 2 diabetes

NAFLD with advanced fibrosis is 4.37%
(Male 3.68%, Female 5.09%)

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 59

การวจิ ัยและพัฒนาแนวทางการป้องกนั และรักษา
โรคตบั คัง่ ไขมนั ท่ไี มไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

6 0 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การวิจัยและพัฒนา
แนวทางการป้องกันและรักษา

การค้นหาปจั จัยทางพนั ธุกรรมและเมทาบอลิก
ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั พยาธิก�ำเนิดของโรคตบั คงั่ ไขมนั

ทไี่ มไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์

Identification of genetics and metabolic
factors involving in the pathogenesis
of nonalcoholic fatty liver disease

Research and development of preventive and therapeutic strategies for 61

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION

การค้นหาปจั จยั ทางพนั ธุกรรมและเมทาบอลกิ ที่เกย่ี วขอ้ ง
กบั พยาธกิ ำ� เนดิ ของโรคตบั คง่ั ไขมนั ทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์
Identification of genetics and metabolic factors involving
in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease

บทคัดยอ่ ภาษาไทย

ความส�ำคญั และท่มี าของปัญหาการวิจยั
แม้ว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR จะเพ่ิม
ความเส่ียงต่อการเป็นโรคตับคั่งไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ แต่ยังไม่เคยมีการศึกษาเก่ียวกับ
ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนเหล่านี้ต่อการเกิดและความรุนแรงของโรคตับชนิดนี้ในประชาชน
ชาวไทย
วัตถุประสงคก์ ารวจิ ยั
เพ่ือศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางพันธุกรรมและโรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์
และความรุนแรงของโรคตับชนิดนี้
ระเบยี บวิธวี ิจัย
ท�ำการรวบรวมตัวอย่างเลือดจากประชาชนจ�ำนวน 4,055 ราย ที่เข้าร่วมการส�ำรวจสุขภาพประชาชน
ชาวไทย ไปตรวจวิเคราะห์หาภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2
rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ด้วยวิธี TaqMan allelic discrimination
และใช้ fatty liver index ในการวินิจฉัยโรคตับคั่งไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ในประชาชน
ที่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์เกินปริมาณท่ียอมรับและไม่มีโรคตับชนิดอ่ืน และใช้ NAFLD fibrosis score
และ fibrosis-4 score ในการประเมินความรุนแรงของพังผืดในตับ รวมทั้งยังท�ำการค�ำนวณ
the genetic risk score เพื่อศึกษาผลส่งเสริมกันของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนท้ังส่ีชนิด
ต่อการเป็นโรคตับค่ังไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์

6 2 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การค้นหาปัจจัยทางพนั ธุกรรมและเมทาบอลิกท่ีเกีย่ วขอ้ งกับพยาธิก�ำ เนดิ
ของโรคตับคง่ั ไขมนั ท่ไี มไ่ ด้เกดิ จากแอลกอฮอล์

ผลการวิจัย
ประชาชนท่ีเข้าร่วมโครงการวิจัยมีอายุเฉลี่ย 55.9±11.7 ปี และเป็นเพศหญิงร้อยละ 54.7
โดยพบบุคคลท่ีเป็นโรคตับคั่งไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์จ�ำนวน 985 ราย มีลักษณะทางคลินิก
ของโรคอ้วน กลุ่มโรคอ้วนลงพุง เบาหวานชนิดท่ีสอง ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง
และภาวะไขมันเฮชดีแอลคลอเลสเตอรอลในเลือดต่�ำ เม่ือเปรียบเทียบกับประชาชนท่ีไม่เป็นโรค
ตับชนิดนี้ การประเมินด้วย Hardy-Weinberg equilibrium พบความถี่ของภาวะพหุสัณฐาน
พันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409 (G), TM6SF2 rs58542926 (K), MBOAT7 rs641738 (T)
และ GCKR rs1260326 (T) เท่ากับ 0.290, 0.129, 0.303 และ 0.358 ตามล�ำดับ ซ่ึงการวิเคราะห์
ทางสถิติพบว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR
ไม่มีความสัมพันธ์กับโรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์และความรุนแรงของโรคตับ รวมท้ัง
ไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าวกับ the genetic risk score เช่นเดียวกัน แต่พบว่า GCKR TT
genotype มีความสัมพันธ์กับภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง และ TM6SF2 KK genotype
มีความเกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานชนิดท่ีสอง
ข้อเสนอแนะทไี่ ดจ้ ากการวจิ ัย
ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR ไม่มีความสัมพันธ์
กับการเกิดและความรุนแรงของโรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย
รวมทั้งไม่พบอิทธิพลร่วมกันของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนท้ังส่ีชนิดต่อการเป็นโรคและ
ความรุนแรงของโรคตับชนิดน้ี
ค�ำสำ� คัญ
โรคตับคั่งไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์, พังผืดตับระยะรุนแรง, ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรม,
Patatin-like phospholipase domain containing, 3, Transmembrane 6 superfamily
member 2, Membrane bound O-acyltransferase domain containing 7, Glucokinase
regulator

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 63

การวิจยั และพัฒนาแนวทางการปอ้ งกันและรักษา
โรคตับคั่งไขมันทไ่ี ม่ได้เกดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

บทคดั ย่อภาษาอังกฤษ

Background:
Although the PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, and GCKR variants have increased the risk of
nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), no studies have evaluated the association
between genetic variants and the presence and severity of NAFLD in the Thai
population. This study aimed to examine the association of genetic variants with
NAFLD and advanced fibrosis.
Methods:
Blood samples from 4,055 adults in the Thai National Health Examination Survey
were collected. PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926, MBOAT7 rs641738, and GCKR
rs1260326 polymorphisms were analyzed by TaqMan allelic discrimination. NAFLD
was defined using a fatty liver index in participants without significant alcohol intake
or other liver diseases. The NAFLD fibrosis score and fibrosis-4 score were used to
evaluate the degree of liver fibrosis. We calculated the genetic risk score for additive
effects according to the sum of risk alleles.
Results:
The mean age of our participants was 55.9±11.7 years, and females were 54.7%.
Subjects with NAFLD (n=985) had significantly higher proportions of obesity, central
obesity, type 2 diabetes, hypertriglyceridemia, and low HDL-C than those without
NAFLD (n=3,070). The allele frequencies of the genotype distribution of the four variants
were in Hardy-Weinberg equilibrium (p>0.05). The risk allele frequencies of PNPLA3
rs738409 (G), TM6SF2 rs58542926 (K), MBOAT7 rs641738 (T) and GCKR rs1260326 (T)
were 0.290, 0.129, 0.303, and 0.358, respectively. We did not find any significant
association between the genetic polymorphisms of PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, and
GCKR with NAFLD and advanced fibrosis. As the genetic risk score increased, the
prevalence of NAFLD and advanced fibrosis did not increase significantly. GCKR TT
genotype was significantly associated with hypertriglyceridemia, whereas TM6SF2 KK
genotype was strongly associated with type 2 diabetes.

6 4 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปจั จยั ทางพันธุกรรมและเมทาบอลกิ ทีเ่ ก่ียวขอ้ งกับพยาธิก�ำ เนดิ
ของโรคตับค่งั ไขมันท่ีไม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์

Conclusion:
PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, and GCKR were not associated with the development and
severity of Thai adults with NAFLD. The four genetic variants did not have synergetic
effects on the presence and severity of NAFLD.
Keywords:
Nonalcoholic fatty liver disease, Advanced fibrosis, Genetic variant, Patatin-like
phospholipase domain containing, 3, Transmembrane 6 superfamily member 2,
Membrane bound O-acyltransferase domain containing 7, Glucokinase regulator

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 65

การวจิ ัยและพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั และรักษา
โรคตับค่ังไขมันทไ่ี ม่ไดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

บทน�ำ

ผลการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายในปี พ.ศ. 2552 พบคนไทยอายุ 15 ปี
ข้ึนไปมากกว่า 1 ใน 3 อยู่ในภาวะน้�ำหนักเกินและอ้วนเพ่ิมข้ึนสองเท่าตัวเม่ือเทียบกับในช่วง
2 ทศวรรษที่ผ่านมา (ปี พ.ศ. 2534-2552) และหากเปรียบเทียบในระดับภูมิภาคพบว่า คนไทย
เป็นโรคอ้วนในความชุกประชากรสูงมากเป็นล�ำดับท่ี 3 จากทั้งหมด 10 ประเทศอาเซียน รองจาก
มาเลเซียและสิงค์โปร์ รวมทั้งยังพบว่า ประชาชนไทยมีน้�ำหนักตัวมากเกินเกณฑ์หรือโรคอ้วน
เพ่ิมมากข้ึนในช่วงทศวรรษท่ีผ่านมา ซ่ึงภาวะดังกล่าวเป็นปัจจัยส�ำคัญท�ำให้ตรวจพบการเพิ่มขึ้น
ของอุบัติการณ์โรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ ที่เรียกว่า nonalcoholic fatty liver
disease (NAFLD) ซ่ึงเป็นโรคตับคั่งไขมันในผู้หญิงท่ีดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณน้อยกว่า 140 กรัม
ต่อสัปดาห์ หรือผู้ชายท่ีดื่มแอลกอฮอล์น้อยกว่า 210 กรัมต่อสัปดาห์ การส�ำรวจประชาชนไทย
ในภาคอีสานจ�ำนวน 34,709 คน ด้วยเครื่องอัลตราซาวนด์พบโรคตับค่ังไขมัน มากถึงร้อยละ 21.9
ผลลัพธ์ทางคลินิกท่ีส�ำคัญของโรคตับคั่งไขมันชนิดน้ี อาจมีการด�ำเนินโรคเกิดการอักเสบภายใน
เน้ือตับอย่างเร้ือรัง (nonalcoholic steatohepatitis, NASH) ส่งผลให้ผู้ป่วยบางรายเกิดพังผืด
สะสมในตับระยะรุนแรง (advanced fibrosis) จนเกิดตับแข็ง และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก
ความดันเลือดสูงในระบบไหลเวียนเลือดด�ำพอร์ตัล (portal hypertension) รวมทั้งผู้ป่วยบางราย
เกิดมะเร็งตับปฐมภูมิ (primary liver cancer) เหล่าน้ีเป็นสาเหตุท�ำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและ
เสียชีวิตก่อนเวลาอันควร การศึกษาต่าง ๆ ได้แสดงให้เห็นว่า NAFLD มีพยาธิก�ำเนิดเก่ียวข้อง
โดยตรงกับภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance) ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกของกลุ่มโรคอ้วนลงพุง
(metabolic syndrome) อันประกอบด้วยโรคอ้วน (obesity) เบาหวาน (diabetes mellitus)
ความดันโลหิตสูง (hypertension) และระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia) เป็นต้น
โดยภาวะเหล่านี้เป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นปัญหาทางสุขภาพ
ท่ีส�ำคัญในเวชปฏิบัติ
การศึกษาต่าง ๆ ได้แสดงให้เห็นบทบาทของปัจจัยทางกรรมพันธุ์ที่ถ่ายทอดได้ในผู้ป่วย NAFLD
ท้ังในวัยเด็กและผู้ใหญ่ โดยพบการกระจุกรวมตัวของโรคกลุ่มที่มีภาวะดื้ออินซูลินในญาติสายตรง
ล�ำดับที่หน่ึงเพิ่มขึ้น พบความเส่ียงต่อการเกิดพังผืดตับระดับรุนแรง (advanced fibrosis)
ในญาติสายตรงล�ำดับท่ีหน่ึงของผู้ป่วย NAFLD เพ่ิมข้ึน รวมท้ังพบความสัมพันธ์ของกรรมพันธุ์
ร่วมในครอบครัวผู้ป่วย NAFLD โดยภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน (genetic polymorphism)
ในลักษณะความแตกต่างของเบสเพียงต�ำแหน่งเดียวในยีน (single nucleotide polymorphism)
หรือที่เรียกย่อว่า SNP เป็นปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมที่ส�ำคัญต่อการเกิดภาวะไขมันคั่งในตับ
(fatty liver) และกระบวนการเกิดพังผืดในตับของผู้ป่วย NAFLD ซ่ึง SNP ที่มีรายงานจาก genome
wide association study (GWAS) ซ่ึงแสดงความสัมพันธ์ดังกล่าวกับ NAFLD ท่ีส�ำคัญ มีดังน้ี

6 6 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การค้นหาปัจจยั ทางพันธุกรรมและเมทาบอลิกทีเ่ ก่ียวขอ้ งกับพยาธิกำ�เนิด
ของโรคตบั คงั่ ไขมนั ท่ไี มไ่ ด้เกดิ จากแอลกอฮอล์

1. Palatin-like phospholipase domain-containing 3 I148M polymorphism (PNPLA3
p.I148M) rs738409 พบว่ามีความสัมพันธ์ต่อการเกิดไขมันสะสมในตับและการเกิดพังผืดในตับ
เพิ่มข้ึน และยังมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่มากกว่า โดยท�ำให้เกิดภาวะตับอักเสบ
(NASH) ได้บ่อยกว่า

2. Transmembrane 6-superfamily member 2 E167K polymorphism (TM6SF2 p.E167K)
rs58542926 พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดไขมันชนิดไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) สะสม
ในตับมากข้ึน

3. Membrane bound O-acyltransferase domain containing 7 polymorphism (MBOAT7)
rs641738 พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิด NAFLD และความรุนแรงพังผืดท่ีเกิดข้ึนในตับ

4. Glucokinase regulator (GCKR) rs1260326 พบมีความสัมพันธ์กับการเกิด NAFLD ซ่ึง GCKR
เก่ียวข้องกับกระบวนสร้างไขมันขึ้นใหม่ในเน้ือเยื่อ (de novo lipogenesis) ผ่านการควบคุม
กระบวนการน�ำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ตับและมีผลต่อกระบวนการ ß-oxidation ในไมโทคอนเดรีย
(mitochondria) เพ่ือเผาผลาญกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ส่งผลท�ำให้เกิดไขมันสะสม
ในตับ

การศึกษาเก่ียวกับภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926,
MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ในผู้ป่วย NAFLD จะน�ำไปสู่การพัฒนาเป็นเครื่องมือ
หน่ึงในการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาประชาชนท่ีเส่ียงต่อการเกิดโรคตับชนิดนี้ และช่วยบ่งชี้ผู้ป่วย
NAFLD ท่ีมีความเส่ียงสูงต่อการด�ำเนินโรคอย่างรุนแรง เพื่อท่ีแพทย์สามารถให้การรักษาแม่นย�ำ
(precision medicine) ให้ตรงกับลักษณะพันธุกรรมที่ก่อให้เกิด NAFLD ตามวิถีชีวิตและสิ่งแวดล้อม
เฉพาะรายบุคคลต่อไป
ดังน้ันงานวิจัยน้ีจะศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 rs738409,
TM6SF2 rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 กับการเกิด NAFLD และ
ความรุนแรงของโรค ซึ่งจะช่วยท�ำให้เข้าใจผลของปัจจัยทางพันธุกรรมต่อการด�ำเนินโรคของ NAFLD
และน�ำไปสู่การค้นหาผู้ป่วย NAFLD ที่มีความเส่ียงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เก่ียวกับ
โรคตับ อันเป็นเหตุน�ำท่ีท�ำให้ผู้ป่วย NAFLD เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร
เพื่อผู้ป่วยเหล่านี้จะได้รับค�ำแนะน�ำในการปฏิบัติตัวเพ่ือการป้องกันการเกิดโรค หรือได้การรักษา
แต่เน่ิน ๆ อย่างเหมาะสม ก่อนที่จะเกิดอาการทางคลินิกท่ีรุนแรงต่อไป ส่งผลให้เกิดการใช้ทรัพยากร
ทางการแพทย์ที่มีอยู่อย่างจ�ำกัดให้เกิดประประโยชน์สูงสุด มีผลงานวิจัยเชิงระบบและการจัดการ
ความรู้เพื่อพัฒนาระบบสวัสดิการสังคมและระบบบริการสุขภาพ (การบริการสังคม การประกันสังคม
การช่วยเหลือทางสังคม และการส่งเสริมหุ้นส่วนทางสังคม) ในภาพรวมของประเทศและระดับพ้ืนที่
ต่อไป

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 67

การวจิ ัยและพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั และรกั ษา
โรคตับคั่งไขมนั ทไ่ี ม่ได้เกดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ทบทวนวรรณกรรมทีเ่ กีย่ วขอ้ ง

โรคตับคั่งไขมันที่ไม่ได้เกิดจากบริโภคแอลกอฮอล์ เป็นโรคตับเรื้อรังที่พบได้บ่อยในประชากรท่ัวโลก
โดยข้อมูลทางระบาดวิทยาพบว่า NAFLD มีความชุกมากถึงประมาณ 1 ใน 3 ของประชากรผู้ใหญ่
ในประเทศตะวันตก(2) และประมาณร้อยละ 15-20 ของประชากรชาวเอเชีย(3) โดยพบว่า NAFLD
เป็นลักษณะทางคลินิกอย่างหนึ่งของ Metabolic syndrome ซึ่งมีพยาธิก�ำเนิดเก่ียวกับภาวะ
ด้ืออินซูลิน(1, 4-7) การวินิจฉัยโรค NAFLD เม่ือตรวจพบไขมันสะสมมากกว่าร้อยละ 5 ของเน้ือตับ
ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ด่ืมแอลกอฮอล์ หรือด่ืมในปริมาณน้อย(8) โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มีไขมันสะสมในตับหรือ
ร่วมกับการอักเสบเพียงเล็กน้อย แต่หากไขมันที่สะสมในตับ ก่อให้เกิดเซลล์ตับบวม (hepatocyte
ballooning) ร่วมกับการอักเสบท�ำลายเนื้อตับอย่างเร้ือรัง จนเกิดพังผืดสะสมในตับ เรียกโรคตับ
ระยะน้ีว่า nonalcoholic steatohepatitis (NASH) ผู้ป่วยบางรายมีการด�ำเนินโรคไปจนเกิดภาวะ
ตับแข็งและมะเร็งตับได้(9, 10) ท่ีส�ำคัญยังพบว่าผู้ป่วย NAFLD มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าประชากร
ท่ัวไป โดยภาวะด้ืออินซูลินที่พบในโรคเบาหวานชนิดที่สอง และ NAFLD เป็นปัจจัยส�ำคัญส่งเสริม
ให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตีบ (atherosclerosis) ท�ำให้ผู้ป่วย NAFLD ส่วนใหญ่เสียชีวิต
จากโรคหัวใจและหลอดเลือด(11-13)
พยาธิก�ำเนิดของ NAFLD พบมีความเก่ียวข้องกับปัจจัยทางพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อม ได้แก่
การรับประทานอาหารท่ีมีแคลอร่ีสูง ร่วมกับการไม่ค่อยมีกิจกรรมทางกายอย่างเพียงพอ จะส่งเสริม
ท�ำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน(14) ไปกระตุ้นการสลายเน้ือเยื่อไขมัน (lipolysis) มีการเคล่ือนย้าย
กรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ไปอวัยวะต่าง ๆ รวมทั้งเข้าสู่ตับมากขึ้น ก่อให้เกิดการสะสม
ของไขมันในรูปของไตรกลีเซอไรด์ภายในเนื้อตับ นอกจากนี้การมีไขมันสะสมในตับยังท�ำให้เนื้อเย่ือ
ตับด้ืออินซูลิน ส่งผลให้กระบวนการ ß-oxidation ในไมโทคอนเดรียเพื่อเผาผลาญกรดไขมันอิสระ
ผิดปกติ(15, 16) เกิด oxidative stress ซ่ึงน�ำไปสู่การอักเสบในตับและกระตุ้น stellate cell
ให้สร้างพังผืดมากข้ึนภายในตับจนเกิดตับแข็งและเส่ียงต่อการเกิดมะเร็งตับตามมา(17) การศึกษาต่าง ๆ
ได้แสดงให้เห็นว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรม เป็นปัจจัยส�ำคัญที่มีผลต่อปริมาณไขมันที่สะสมในตับ
การอักเสบของเน้ือตับ และความรุนแรงของพังผืดที่สะสมในตับ(18-20) โดยพบว่าความผิดปกติ
ทางพันธุกรรมท่ีเกิดจากความแตกต่างของเบสเพียงต�ำแหน่งเดียวในยีน (single nucleotide
polymorphism) ที่เรียกว่า SNPs เป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญต่อการเกิดไขมันสะสมในตับ และการเกิด
พังผืดในตับของผู้ป่วย NAFLD ซ่ึง SNPs ท่ีมีการศึกษาพบความสัมพันธ์ดังกล่าว ได้แก่ PNPLA3
rs738409, TM6SF2 rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 เป็นต้น
ยีนชนิดแรกท่ีมีการศึกษาอย่างกว้างขวางเก่ียวกับความสัมพันธ์กับ NAFLD คือ PNPLA3 p.I148M
โดยเฉพาะภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนที่ต�ำแหน่ง rs738409 พบว่านอกจากจะมีความสัมพันธ์
ต่อการเกิดไขมันและพังผืดสะสมในตับที่เพ่ิมข้ึนแล้ว ยังมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
จนเกิดตับอักเสบที่เรียกว่า NASH ได้บ่อย(26) โดยจากการวิเคราะห์แบบอภิมาน (Meta-analysis)
ของ Sukoian และคณะ ได้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย NAFLD ที่มี PNPLA3 rs738409 variants แบบ
GG genotypes พบการอักเสบของเน้ือตับ ได้บ่อยขึ้น 3.24 เท่า และพบพังผืดในตับบ่อยข้ึน

6 8 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปัจจัยทางพนั ธกุ รรมและเมทาบอลกิ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั พยาธิกำ�เนิด
ของโรคตบั คง่ั ไขมนั ท่ไี มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์

ถึง 3.2 เท่า เทียบกับผู้ป่วยในกลุ่ม CC genotypes ท่ีมีความเส่ียงในการเกิด NASH ต�่ำกว่า การศึกษา
ต่อมาพบว่า SNPs ที่มีความสัมพันธ์กับการสะสมมีไขมันไตรกลีเซอไรด์ในตับมากขึ้น คือ TM6SF2
p.E167K ท่ีมีความผิดปกติของยีนในต�ำแหน่ง rs58542926(27) อย่างไรก็ตามมีเพียงบางการศึกษา
เท่าน้ันที่พบความสัมพันธ์ของ TM6SF2 rs58542926 กับการความรุนแรงของพังผืดในตับ(28)
โดยการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 และ TM6SF2 มีความสัมพันธ์
กับการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคที่มากข้ึน โดยไม่ข้ึนกับปัจจัยส่งเสริมอื่นท่ีเกี่ยวข้องกับ
ภาวะดื้ออินซูลิน เช่น โรคอ้วน เบาหวาน หรือภาวะไขมันในเลือดสูง เป็นต้น(25,27,29) การศึกษาเม่ือเร็ว ๆ นี้
พบภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ MBOAT7 ต�ำแหน่ง rs641738 มีความสัมพันธ์กับการตรวจพบ
พังผืดตับและตับแข็ง ทั้งในผู้ป่วยโรคตับจากการด่ืมแอลกอฮอล์ (Alcoholic liver disease)(30)
โรคตับอักเสบเร้ือรังจากการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบซี(31) และ NAFLD รวมทั้งความรุนแรงของพังผืด
ในตับ(32, 33) ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน GCKR ต�ำแหน่ง rs1260326 พบมีความสัมพันธ์กับ
การเกิด NAFLD(34) ซึ่ง GCKR เก่ียวข้องกับกระบวนสร้างไขมันข้ึนใหม่ในเน้ือเยื่อ (de novo lipogenesis)
ผ่านการควบคุมกระบวนการน�ำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ตับและมีผลต่อกระบวนการ ß-oxidation
ของไมโทคอนเดรียเพื่อเผาผลาญกรดไขมันอิสระผิดปกติ ท�ำให้เกิดไขมันสะสมในตับ
การศึกษาทางพันธุกรรมแบบ GWAS ในผู้ป่วย NAFLD พบภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3
มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด(35-37) การศึกษาโดย Salvatore และคณะ(35) พบว่า
ผู้ป่วย NAFLD ที่มีภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 เป็นแบบ GG genotype (rs738409)
มีโอกาสตรวจพบ atherosclerotic plaque ท�ำให้หลอดเลือดแดงท่ีคอหนาตัว (carotid intimal
thickness) ได้บ่อยกว่ากลุ่มผู้ป่วย non-GG genotype ถึง 3 เท่า อย่างไรก็ตามการศึกษาของ
Dongiovanni และคณะ(38) พบว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน TM6SF2 rs58542926 เป็นปัจจัย
ที่ช่วยลดระดับไขมันในเลือด และลดการสะสมของไขมันในผนังหลอดเลือดแดงบริเวณคอ (carotid
atherosclerosis) ซ่ึงจะช่วยลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองอุดตันในผู้ป่วย NAFLD
ในเวชปฏิบัติแพทย์จะพบผู้ป่วยที่เป็นท้ังเบาหวานชนิดท่ีสอง และ NAFLD ร่วมกันได้บ่อย(35) ซึ่งผู้ป่วย
เบาหวานท่ีตรวจพบ NAFLD ร่วมด้วย จะมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแดง
จากเบาหวานในอวัยวะต่าง ๆ ได้บ่อยและรุนแรงขึ้น(39-42) แต่อย่างไรก็ตาม NAFLD มีความรุนแรง
ของโรคแตกต่างกันในแต่ละบุคคล โดยขึ้นกับปัจจัยทางพันธุกรรมส่งผลให้ผู้ป่วยมีตับอักเสบหรือ
พังผืดในตับรุนแรงต่างกัน และน่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตีบจากเบาหวาน
ได้แตกต่างกันเช่นเดียวกัน แต่ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมมีผลทั้งเป็นปัจจัยส่งเสริมและป้องกันการเกิด
โรคโดยขึ้นกับชนิดของยีนท่ีมีการเปล่ียนแปลงไป ดังน้ันงานวิจัยนี้จะศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างภาวะ
พหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ
GCKR rs1260326 ต่อการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับชนิดนี้ในประชาชนไทย ซึ่งจะช่วย
ให้เข้าใจผลของปัจจัยทางพันธุกรรมต่อการด�ำเนินโรคของ NAFLD เพื่อน�ำไปสู่การค้นหาผู้ป่วย NAFLD
ที่มีความเส่ียงสูงต่อการภาวะเกิดตับแข็งและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ อันเป็นเหตุท�ำให้ผู้ป่วย NAFLD
เกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร เพ่ือผู้ป่วยเหล่านี้จะได้รับค�ำแนะน�ำในการปฏิบัติตัว
เพ่ือการป้องกัน หรือ การรักษาแต่เนิ่น ๆ ก่อนที่จะเกิดอาการทางคลินิกท่ีรุนแรง

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 69

การวจิ ัยและพฒั นาแนวทางการป้องกนั และรักษา
โรคตับคั่งไขมันทีไ่ ม่ไดเ้ กิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ระเบียบวธิ ีวจิ ยั

การวิจัยและพัฒนาแนวทางการป้องกันและรักษา NAFLD ในประชาชนชาวไทย เพ่ือให้ได้ผลงาน
วิจัยเชิงระบบจากชุมชุนท่ัวประเทศโดยตรง ซึ่งจะน�ำไปสู่การจัดการความรู้เกี่ยวกับโรคตับชนิดนี้
เพ่ือพัฒนาระบบสวัสดิการสังคมและระบบบริการสุขภาพ ส�ำหรับผู้ป่วย NAFLD ในภาพรวมของ
ประเทศและระดับพื้นที่ ผ่านการศึกษาในโครงการวิจัยนี้ ซ่ึงมุ่งส�ำรวจสุขภาพของประชากรไทยอย่าง
เป็นระบบให้ครอบคลุมท่ัวประเทศ โดยร่วมกับส�ำนักงานส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทย สถาบันวิจัย
ระบบสาธารณสุข ท�ำการส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย (Thai National Health
Examination Survey) ในกลุ่มตัวอย่างที่ได้จากการสุ่ม (multi-stage random sampling)
จากประชากรไทยที่อาศัยใน 20 จังหวัดทั่วประเทศและกรุงเทพฯ ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีข้ึนไป
ท�ำการเก็บข้อมูลภาคสนามโดยได้รับความร่วมมือจากเครือข่ายมหาวิทยาลัยของภาคต่าง ๆ
1) การส�ำรวจพฤติกรรมสุขภาพดังนี้ ได้แก่ การสูบบุหร่ี การด่ืมเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ กิจกรรม

ทางกาย พฤติกรรมการรับประทานอาหาร การใช้ยาและอาหารเสริม ในประชากรเหล่านี้
2) เก็บข้อมูลเกี่ยวกับโรคประจ�ำตัวต่าง ๆ ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ภาวะไขมัน

ในเลือดผิดปกติ โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง รวมทั้งประวัติโรคต่าง ๆ
ที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์
3) ผู้เข้าร่วมวิจัยจะได้รับการตรวจช่ังน�้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดเส้นรอบเอวและสะโพก และวัดความ
ดันโลหิต โดยบันทึกลงในแบบบันทึกข้อมูล
4) การตรวจร่างกายเพื่อค้นหาผู้ป่วยท่ีมีลักษณะทางคลินิกของภาวะอ้วนลงพุง โดยถ้าตรวจพบ
เส้นรอบเอวในหญิงต้ังแต่ 80 ซม. ข้ึนไป และในชายตั้งแต่ 90 ซม. ขึ้นไป
5) ตรวจเลือด ได้แก่ complete blood count, fasting plasma glucose, HbA1C, total
cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, blood urea nitrogen, creatinine, และ liver
enzymes (SGOT, SGPT, alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase,
total bilirubin, albumin, globulin) เป็นต้น
6) น�ำผลตรวจเลือดและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยไปค�ำนวณตามระบบคะแนน เพื่อการวินิจฉัย
NAFLD คือ fatty liver index และค�ำนวณตามระบบส�ำหรับประเมินความรุนแรงของพังผืด
ในตับ คือ NAFLD fibrosis score และ Fibrosis-4 score เป็นต้น
7) ท�ำการวิเคราะห์เลือดและตัวอย่างตรวจต่าง ๆ จากประชากรไทยที่เข้าการส�ำรวจสุขภาพ
โดยเลือดของผู้เข้าร่วมโครงการวิจัยปริมาณ 10 มล. ถูกน�ำไปตรวจวิเคราะห์ภาวะพหุสัณฐาน
พันธุกรรมของยีน 4 ต�ำแหน่ง คือ PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926, MBOAT7
rs641738 และ GCKR rs1260326
8) ท�ำการวิเคราะห์ข้อมูลความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมและการเกิด NAFLD และ
ความรุนแรงของโรคตับชนิดน้ี

7 0 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปจั จยั ทางพนั ธุกรรมและเมทาบอลิกทีเ่ กีย่ วข้องกบั พยาธิก�ำ เนดิ
ของโรคตบั คั่งไขมนั ที่ไม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์

ผลของงานวิจัยน้ี จะน�ำไปสู่การพัฒนาเป็นเครื่องมือในการตรวจคัดกรองหาผู้ป่วยโรคตับชนิดน้ี
และช่วยบ่งช้ีผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงสูงที่โรคจะด�ำเนินไปอย่างรุนแรง เพื่อท่ีแพทย์สามารถให้การรักษา
หรือป้องกันการเกิดโรค ให้ตรงกับกลุ่มเส่ียงบนพื้นฐานของพันธุกรรม ท่ีก่อให้เกิดความผิดปกติ
ของทุกคนตรงตามวิถีชีวิตและส่ิงแวดล้อมเฉพาะรายบุคคลต่อไป

การประเมนิ และการแปลผลระบบคะแนนทใี่ ช้ในการวินจิ ฉัย NAFLD

น�ำผลตรวจเลือดและลักษณะทางคลินิกต่าง ๆ ของผู้ป่วยมาค�ำนวณตามระบบคะแนนเพ่ือวินิจฉัย
NAFLD ที่เรียกว่า fatty liver index ตามสูตรที่แสดงในตารางดังน้ี

ระบบคะแนน สตู รคำ�นวณ ปัจจยั (หน่วย) เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั เอกสารอ้างองิ

Fatty liver (e(0.953 * Loge(TG) + 0.139 * BMI + 0.718 BMI (kg/m2) ≥60 ในการวินจิ ฉัย Bedogni et.
index )/(1* Loge(GGT) + 0.053 * (WC)-15.745) WC (cm) ภาวะไขมนั คง่ั ในตบั al., 2006(18)
+ e(0.953 * Loge(TG) + 0.139 * BMI + TG (mmol/L)
)0.718 * Loge(GGT) + 0.053 * (WC)-15.745) GGT (U/L)
* 100

BMI, body mass index; GGT, gamma glutamyl-transpeptidase; TG, triglyceride; WC, waist circumference

การแปลผลระบบคะแนนท่ีใช้ประเมินความรุนแรงของโรคตับ NAFLD ตามเกณฑ์ระดับ
พังผืดในตบั

ระบบคะแนนท่ีน�ำมาใช้ประเมินความรุนแรงของโรคตับตามเกณฑ์ระดับพังผืดในตับ ดังต่อไปน้ี
1) ระบบ NAFLD fibrosis score(26) มีสูตรค�ำนวณดังน้ี คือ -1.675 + 0.037 x อายุ (ปี) +0.094

x body mass index + 1.13 x hyperglycemia หรือเบาหวาน (มี = 1, ไม่มี = + 0.99 x
AST/ALT ratio - 0.013 x platelet (x109/L) - 0.66 x albumin (กรัม/ดล.)
2) ระบบ FIB-4 score(29) ค�ำนวณตามสูตรดังน้ี คือ อายุ (ปี) x AST (U/L)/platelet (x109/L) x
√ALT (U/L)

การตรวจหาภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2
rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 variants

การตรวจหาภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926,
MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 โดยการท�ำ DNA extraction จากเลือดของผู้ป่วย
ที่เก็บรวบรวมไว้ท่ีอุณหภูมิ -70 องศาเซลเซียส มาท�ำการสกัดสารทางพันธุกรรม (DNA extraction)
ท�ำโดยใช้ phenol-chloroform-isoamyl alcohol isolation method โดยสกัดจาก peripheral
blood mononuclear cells ปริมาณ 100 ไมโครลิตร หลังจากท่ีสกัด DNA ได้จะมีการตรวจวัด
คุณภาพ โดยใช้ spectrophotometer (NanoDrop 2000c, Thermo Scientific).

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 71

การวจิ ยั และพัฒนาแนวทางการป้องกันและรกั ษา
โรคตับคั่งไขมันที่ไมไ่ ด้เกิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

การตรวจภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926, MBOAT7
rs641738 และ GCKR rs1260326 ท�ำโดยใช้ real time PCR protocol โดยใช้ TaqMan SNP
genotyping assay (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).
การเพ่ิมปริมาณของ DNA ที่สกัดได้โดยวิธี PCR โดยใช้ StepOne Plus Real-time PCR system
(Applied Biosystems, USA) มีข้ันตอนดังน้ี
ข้ันตอนท่ี 1 Denaturation ท่ีอุณหภูมิ 95°C เป็นเวลา 10 นาที
ขั้นตอนที่ 2 Amplification ทั้งหมด 50 cycle โดยประกอบด้วยการ denature ท่ีอุณหภูมิ

95°C เป็นเวลา 10 วินาที ต่อด้วยกระบวนการ annealing/extension ท่ีอุณหภูมิ 60°C
เป็นเวลา 1 นาที ร่วมกับมี fluorescent signals (FAM and VIC) เม่ือสิ้นสุด amplification
แต่ละ cycle
ผรู้ ่วมวิจยั /อาสาสมคั ร

การคำ� นวณขนาดตวั อย่าง

การส�ำรวจตัวอย่างคร้ังนี้จะใช้แผนแบบการเลือกตัวอย่างแบบแบ่งช้ันภูมิ (stratified sampling)
ซ่ึงเป็นแผนแบบการเลือกตัวอย่างแบบใช้ความน่าจะเป็น โดยมีกรุงเทพมหานคร และ
ภาคจ�ำนวน 4 ภาคเป็นสตราตัม และในแต่ละสตราตัม ได้ท�ำการแบ่งออกเป็น 12 สตราตัมย่อย
ตามลักษณะการปกครองของกรมการปกครอง กลุ่มอายุ และเพศ ได้จ�ำนวนสตราตัมย่อย
รวมท้ังสิ้น 27 สตราตัมย่อย ซึ่งการก�ำหนดขนาดตัวอย่างเพ่ือให้สามารถน�ำเสนอผลได้ทุกสตราตัม
ได้ก�ำหนดขนาดตัวอย่างในแต่ละสตราตัมอย่างอิสระต่อกัน
คณะผู้วิจัยได้ท�ำการสุ่มตัวอย่างเลือดจากการส�ำรวจสุขภาพประชากรไทยท่ีส�ำรวจอายุมากกว่า 18 ปี
ขึ้นไป ในกรุงเทพมหานคร มีจ�ำนวนประมาณ 1,115 ราย ซึ่งได้รับการตรวจประเมินว่ามีภาวะตับ
ค่ังไขมันและความรุนแรงของพังผืดในตับ ด้วย transient elastography ซ่ึงผู้วิจัยคาดว่าผู้เข้าร่วม
ส�ำรวจสุขภาพในเขตกรุงเทพฯ มักย้ายมาจากหลากหลายถิ่นก�ำเนิดในประเทศไทยที่น่าจะมี
ความหลากหลายทางพันธุกรรม รวมท้ังวิถีชีวิตประจ�ำวันเก่ียวกับพฤติกรรมการบริโภค และกิจกรรม
ทางกายที่แตกต่างกัน จึงเป็นกลุ่มประชากรที่ส�ำคัญในการศึกษาถึงผลของปัจจัยทางพันธุกรรม
และสิ่งแวดล้อม ต่อการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับของประชากรไทย
การศึกษาต่าง ๆ ยังได้แสดงให้เห็นว่าปัจจัยเส่ียงสูงต่อการเกิด NAFLD คือ โรคเบาหวานชนิดท่ีสอง
ซ่ึงเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่พบได้บ่อยและเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิด NAFLD และมีการด�ำเนินโรคตับ
ท่ีรุนแรง โดยพบความชุกของโรคเบาหวานชนิดที่สอง ในการส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทย
คร้ังท่ี 4 ร้อยละ 6.9 และพบว่าความชุกของโรคเบาหวานชนิดที่สอง เพ่ิมขึ้นในการส�ำรวจสุขภาพ
ประชาชนชาวไทย คร้ังท่ี 5 เป็นร้อยละ 8.9 ซ่ึงการส�ำรวจสุขภาพประชนชาวไทย ครั้งท่ี 6 น้ี

7 2 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การค้นหาปจั จัยทางพันธกุ รรมและเมทาบอลิกทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั พยาธกิ �ำ เนิด
ของโรคตับคงั่ ไขมนั ทีไ่ ม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์

ได้ประมาณการเบื้องต้นว่าจะตรวจพบประชาชนใน 4 ภูมิภาค โดยไม่รวมกรุงเทพมหานคร
เป็นโรคเบาหวานชนิดที่สอง ประมาณร้อยละ 9 คิดเป็นประชากรประมาณ 1,470 ราย ซึ่งผู้วิจัย
ได้ท�ำการสุ่มตัวอย่างประชาชนในภูมิภาคเดียวกันที่เข้าร่วมส�ำรวจสุขภาพคร้ังน้ีที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน
ซึ่งมีอายุและเพศเดียวกัน ในสัดส่วน 1 ต่อ 1 เข้าการศึกษานี้ จ�ำนวนรวมกัน 2,940 ราย
ดังน้ัน เพ่ือท�ำการศึกษาหาความชุกของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409,
TM6SF2 rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ในประชาชนชาวไทย และ
หาความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926,
MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ต่อการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับ
ในประชาชนชาวไทยท่ีเป็นและไม่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่สอง ผู้วิจัยจึงได้รวบรวมผู้เข้าร่วมส�ำรวจ
สุขภาพตามเกณฑ์คัดเลือกดังกล่าวข้างต้น รวมจ�ำนวนประมาณ 4,055 ราย

เกณฑก์ ารคดั เลือกผ้รู ว่ มวิจยั /อาสาสมคั ร

1. ประชาชนท่ีมีถิ่นฐานประจ�ำในพ้ืนท่ีตามแบบแผนการคัดเลือกตัวอย่างในการส�ำรวจ
2. ประชาชนที่มีอายุมากกว่า 18 ปี
3. ประชานที่เป็นโรคเบาหวานชนิดท่ีสอง และประชานที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน ซึ่งมีอายุ เพศและ

ภูมิล�ำเนาใน พ้ืนที่เดียวกันกับประชากรท่ีเป็นโรคเบาหวานชนิดที่สอง จากการส�ำรวจสุขภาพ
คร้ังที่ 6 ในสัดส่วน 1 ต่อ 1
4. ประชาชนในกรุงเทพมหานคร ที่ได้รับการตรวจ transient elastography ท้ังหมด

เกณฑ์การคัดออกผรู้ ่วมวจิ ัย/อาสาสมคั ร

1. ประชานท่ีไม่สามารถให้ข้อมูล การตรวจสุขภาพ และการตรวจเลือดประเมินภาวะพหุสัณฐาน
พันธุกรรม

2. ประชาชนท่ีไม่ประสงค์เข้าร่วมการส�ำรวจสุขภาพ
การวเิ คราะหผ์ ลการวจิ ัย

ผลลพั ธห์ ลักของการศึกษา

• ความชุกของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 rs 738409, TM6SF2 rs58542926,
MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ในประชาชนชาวไทย

ผลลัพธร์ องของการศึกษา

• ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 rs738409, TM6SF2
rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 กับการเกิด NAFLD และ
ความรุนแรงของพังผืดตับในประชาชนชาวไทย

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 73

การวิจยั และพัฒนาแนวทางการป้องกนั และรกั ษา
โรคตับคั่งไขมนั ทไ่ี ม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

สถิติทใ่ี ชใ้ นการดำ� เนนิ งานวจิ ัย
• ท�ำการวิเคราะห์สถิติด้วยโปรแกรม STATA version 14.0 (StataCorp LP, College Station,

Texas, USA)
• การวิเคราะห์ทางสถิติมีการถ่วงน้�ำหนัก (weight) ข้อมูลประชากรเพ่ือน�ำเสนอผลการส�ำรวจ

ประชากรในรูปแบบที่มีการสุ่มตัวอย่างท่ีซับซ้อน (complex sampling design)
• น�ำเสนอข้อมูลต่อเน่ือง (continuous variables) ที่มีการแจกแจงแบบปกติน�ำเสนอเป็น

ค่าเฉลี่ยและส่วนเบ่ียงเบน มาตรฐาน และน�ำเสนอค่ามัธยฐานและค่าที่ร้อยละ 25 และ 75
ถ้ามีการแจกแจงข้อมูลแบบไม่ปกติ
• น�ำเสนอข้อมูลแจงนับ (categorical variables) น�ำเสนอเป็นความถี่และร้อยละ
• ใช้สถิติ Chi-square test หรือ Fisher exact test ในการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัย
เชิงคุณภาพ
• ใช้สถิติ Student t-test หรือ Mann-Whitney U-test ในการเปรียบเทียบข้อมูลเชิงปริมาณ
ระหว่างกลุ่ม
• ใช้สถิติ logistic regression analysis เพ่ือศึกษาความสัมพันธ์ของผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลแจงนับ
(NAFLD และความรุนแรงของพังผืดตับระยะรุนแรง) กับภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรม โดยควบคุม
ปจั จยั ตา่ ง ๆ ทอี่ าจเปน็ ตวั กวนตอ่ ผลการศกึ ษา นำ� เสนอความสมั พนั ธใ์ นรปู แบบ odds ratio (OR)
และ 95% confidence interval (CI)

7 4 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปัจจยั ทางพันธกุ รรมและเมทาบอลิกท่ีเกยี่ วขอ้ งกับพยาธิกำ�เนิด
ของโรคตับคง่ั ไขมันท่ีไม่ไดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์

ผลการวิจยั

ข้อมลู การสำ� รวจประชากรไทย

การส�ำรวจสุขภาพประชาชนไทยคร้ังน้ี เพ่ือการวิจัยและพัฒนาแนวทางการป้องกันและรักษาโรค
ตับค่ังไขมันที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย ได้ด�ำเนินการร่วมกับแผนงานส�ำรวจ
สุขภาพประชาชนไทย ส�ำนักงานวิจัย เพ่ือการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย สถาบันวิจัยระบบ
สาธารณสุข โดยความร่วมมือจากเครือข่ายมหาวิทยาลัยในภูมิภาคต่าง ๆ มีวัตถุประสงค์หลัก
ของการส�ำรวจฯ คือ แสดงความชุกของโรคตับค่ังไขมันท่ีไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์และปัจจัยเสี่ยง
ทางสุขภาพท่ีส�ำคัญในระดับประเทศ ตัวอย่าง multi-stage random sampling จากประชากรไทย
ท่ีอาศัยใน 20 จังหวัดท่ัวประเทศ และกรุงเทพมหานคร ในประชากรอายุ 18 ปี ข้ึนไป จ�ำนวน 18,588 คน
และเพื่อท�ำการศึกษาหาความชุกของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409,
TM6SF2 rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ในประชาชนชาวไทย และ
หาความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2 rs58542926,
MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ต่อ NAFLD และความรุนแรงของโรคตับในประชาชน
ชาวไทย ผู้วิจัยได้ท�ำตรวจเลือดหาภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของผู้เข้าร่วมส�ำรวจสุขภาพตามเกณฑ์
คัดเลือกดังกล่าวข้างต้น รวมจ�ำนวน 4,055 ราย และได้ผลการวิเคราะห์ข้อมูล ดังนี้

ข้อมูลทางคลนิ กิ และผลการตรวจเลือดของประชาชนทถี่ ูกส่มุ เข้าโครงการน้ี

ประชาชนท่ีถูกสุ่มเข้าโครงการวิจัยน้ี จ�ำนวน 4,055 คน มีอายุเฉล่ีย 55.9±11.7 ปี เป็นเพศหญิง
ร้อยละ 54.7 และมากกว่าครึ่งหน่ึงอาศัยอยู่ในกรุงเทพฯและภาคกลาง ร้อยละ 48.9 อาศัยอยู่ใน
เขตเทศบาล ประชาชนส่วนใหญ่เกือบร้อยละ 90 ศึกษาระดับประถมศึกษาหรือมัธยมศึกษา
หรือเทียบเท่า และมีดัชนีความม่ังคั่ง (Wealth Index) กระจายตัวอยู่ในทุกระดับใกล้เคียงกัน
ดังแสดงในตารางที่ 2.1

ประชากรกลุ่มนี้ร้อยละ 24.3 ตรวจพบ NAFLD มีอายุเฉลี่ย 53.4±11.3 ปี ซ่ึงอายุน้อยกว่าประชาชน
ที่ไม่เป็นโรคตับชนิดน้ี และประชาชนที่เป็น NAFLD มีภูมิล�ำเนาอยู่ในภาคต่าง ๆ อาศัยอยู่ใน
เขตเทศบาล ระดับการศึกษา และดัชนีความม่ังคั่ง ไม่แตกต่างจากประชาชนท่ีไม่เป็น NAFLD
(ตารางที่ 2.1)

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 75

การวจิ ยั และพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั และรกั ษา
โรคตบั คงั่ ไขมันที่ไมไ่ ด้เกิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

ตารางที่ 2.1 ข้อมูลจากการสุ่มตรวจทางพันธุกรรมของประชาชนชาวไทยที่เป็น NAFLD
และไม่เป็น NAFLD

ลักษณะของประชาชน Total cohort NAFLD Non-NAFLD P value

จำ�นวน, ราย 4,055 985 3,070 < 0.001
อาย,ุ ปี (คา่ เบ่ยี งเบน 55.9 (11.7) 53.4 (11.3) 56.8 (11.7) 0.804
มาตรฐาน) 0.077
เพศ, ราย (%) 1,534 (45.3) 350 (44.7) 1,184 (45.6)
2,521 (54.7) 635 (55.3) 1,886 (54.4) 0.808
ชาย 0.222
หญงิ 1,185 (24.3) 269 (21.8) 916 (25.2)
ภูมิภาค, ราย (%) 941 (28.1) 285 (31.6) 656 (26.7) 0.847
กรงุ เทพมหานคร 611 (15.1) 132 (13.4) 479 (15.6)
ภาคกลาง 766 (26.8) 157 (25.8) 609 (27.1)
ภาคเหนือ 552 (8.3) 142 (9.0) 410 (8.0)
ภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื
ภาคใต้ 2,696 (48.9) 649 (48.4) 2,047 (49.0)
ภมู ลิ �ำ เนา, ราย (%) 1,357 (51.1) 336 (51.6) 1,021 (51.0)
เขตเทศบาล
นอกเขตเทศบาล 2,472 (58.3) 586 (56.1) 1,886 (59.1)
ระดบั การศกึ ษา, ราย (%) 1049 (29.8) 289 (33.2) 760 (28.6)
ประถมศกึ ษา 337 (8.3) 66 (7.0) 271 (8.7)
มธั ยมศกึ ษาและวชิ าชีพ 174 (3.7) 41 (3.7) 133 (3.6)
มหาวิทยาลยั หรือสูงกวา่
อน่ื ๆ 547 (15.4) 136 (16.2) 411 (15.1)
Wealth index, ราย (%) 608 (17.1) 141 (17.6) 467 (16.9)
Q1 694 (17.9) 179 (17.9) 515 (17.9)
Q2 888 (22.6) 216 (21.0) 672 (23.2)
Q3 1,129 (27.0) 261 (27.3) 868 (26.8)
Q4
Q5

ประชาชนท่ีตรวจพบ NAFLD มีดัชนีมวลกายเฉลี่ย 30.6±4.6 กก./เมตร2 ร้อยละ 93.4 ของกลุ่ม
ประชาชนน้ีมีดัชนีมวลกายอยู่ในระดับโรคอ้วน และร้อยละ 89.9 มีปัญหาโรคอ้วนลงพุง ซึ่งเป็น
สัดส่วนที่สูงกว่าประชาชนที่ไม่เป็นโรคตับชนิดน้ี แต่มีกิจกรรมทางกายและพฤติกรรมการสูบบุหร่ี

7 6 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การค้นหาปัจจยั ทางพันธกุ รรมและเมทาบอลกิ ท่ีเกีย่ วขอ้ งกับพยาธิก�ำ เนิด
ของโรคตับคั่งไขมนั ทไ่ี ม่ไดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์

ไม่แตกต่างกันในประชากรท่ีเป็นและไม่เป็น NAFLD อย่างไรก็ตามผลการวิเคราะห์ข้อมูลได้แสดง
ให้เห็นว่าประมาณสามในส่ีของประชาชนที่เป็น NAFLD มีโรคร่วม Metabolic syndrome
โดยเฉพาะลักษณะทางคลินิกของภาวะอ้วนลงพุง เบาหวาน ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง
และภาวะไขมันเฮชดีแอลในเลือดต่�ำ พบได้บ่อยกว่าประชาชนท่ีไม่เป็น NAFLD (ตารางที่ 2.2)

ตารางที่ 2.2 ลกั ษณะทางคลนิ กิ ของประชาชนชาวไทยจากการสำ� รวจสขุ ภาพทเี่ ปน็ NAFLD
และไมเ่ ป็น NAFLD

ลกั ษณะของประชาชน Total cohort NAFLD Non-NAFLD P value

จำ�นวน, ราย 4,055 985 3,070 < 0.001
ดชั นมี วลกาย, กก./เมตร2 26.0 (4.9) 30.6 (4.6) 24.3 (3.7) < 0.001
(ค่าเบยี่ งเบนมาตรฐาน)
ระดบั ดชั นมี วลกาย, ราย (%) 151 (3.5) 0 (0.0) 151 (4.9) < 0.001
1,015 (24.3) 17 (2.5) 998 (32.3) 0.126
<18.5 กก./เมตร2 731 (17.5) 47 (4.1) 684 (22.4)
2,139 (54.7) 921 (93.4) 1,218 (40.4) 0.079
18.5 ถึง <23 กก./เมตร2 2,375 (55.9) 917 (89.9) 1,458 (43.4)
< 0.001
23 ถึง <25 กก./เมตร2 1,462 (31.9) 396 (35.1) 1,066 (30.8) < 0.001
2,593 (68.1) 589 (64.9) 2,004 (69.3) 0.196
>25 กก./เมตร2 < 0.001
Central obesity, ราย (%) 2,828 (64.4) 723 (67.1) 2,105 (63.4) < 0.001
กจิ กรรมทางกาย, ราย (%) 760 (20.1) 167 (21.8) 593 (19.5)
467 (15.5) 95 (11.1) 372 (17.1)
ระดับน้อย 1,850 (45.8) 737 (73.8) 1,113 (35.6)

ระดบั ปานกลางถงึ มาก 1,864 (46.5) 586 (60.7) 1,278 (41.3)
การสูบบุหร,ี่ ราย (%)
2,088 (48.2) 549 (52.7) 1,539 (46.6)
ไมเ่ คยสูบ 1,644 (44.2) 634 (66.8) 1,010 (35.9)

หยดุ สูบ 1,147 (30.4) 412 (44.2) 735 (25.3)

สบู ประจำ�
Metabolic syndrome,
ราย (%)
Diabetes mellitus, ราย
(%)
Hypertension, ราย (%)
Hypertriglyceridemia,
ราย (%)
Low HDL-C, ราย (%)

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 77

การวจิ ยั และพฒั นาแนวทางการป้องกนั และรักษา
โรคตบั คง่ั ไขมนั ที่ไม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

การตรวจเลือดวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ดังแสดงในตารางที่ 2.3 ได้แสดงให้เห็นว่าประชาชน
ที่เป็น NAFLD มี hemoglobin และ platelet รวมท้ังระดับซีร่ัม aminotransferase, alkaline
phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase และ globulin และระดับพลาสมา
glucose, HbA1C, total cholesterol, triglyceride และ LDL-cholesterol สูงกว่าประชาชนท่ีไม่
เป็นโรคตับชนิดน้ี แต่ประชาชนท่ีเป็น NAFLD มีระดับซีรั่ม total bilirubin และ HDL-cholesterol
ต�่ำกว่าประชาชนท่ีไม่เป็น NAFLD โดยท่ีไม่มีความแตกต่างของระดับซีร่ัม creatinine และ blood
urea nitrogen ระหว่างประชาชนสองกลุ่มนี้

ประชาชนท่ีตรวจพบ NAFLD จ�ำนวน 985 ราย ได้ถูกประเมินความรุนแรงของโรคตับ พบภาวะพังผืด
ตับระดับรุนแรง (advanced fibrosis) ร้อยละ 6.3 ประเมินด้วย NAFLD fibrosis score >0.675
และร้อยละ 2.5 ประเมินด้วย Fibrosis-4 score >2.65 ในผู้ป่วยโรคตับชนิดน้ี

ตารางท่ี 2.3 ตรวจวเิ คราะหเ์ ลอื ดของประชาชนชาวไทยทจี่ ากการสำ� รวจสขุ ภาพเปน็ NAFLD
และไม่เปน็ NAFLD

ลกั ษณะของประชาชน Total cohort NAFLD Non-NAFLD P value

Hemoglobin, กรมั /ดล. 13.9 (1.7) 13.8 (1.6) 13.4 (1.7) < 0.001
Platelet, x 109 /มล. 276.5 (76.1) 288.3 (79.4) 272.2 (74.4) < 0.001
Blood urea nitrogen, กรมั /ดล. 13.4 (5.2) 13.3 (5.4) 13.5 (5.1) 0.710
Creatinine, กรัม/ดล. 0.87 (0.41) 0.86 (0.48) 0.87 (0.39) 0.807
Liver biochemical test
26 (22-32) 27 (22-36) 26 (22-32) < 0.001
AST, ยูนติ /มล. 23 (17-34) 29 (20-45) 22 (16-30) < 0.001
82 (68-97) 86 (72-104) 81 (68-96) < 0.001
ALT, ยูนิต/มล.
31 (20-53) 47 (31-76) 27 (19-43) < 0.001
Alkaline phosphatase, ยนู ติ / 0.54 (0.29) 0.51 (0.29) 0.55 (0.29) 0.003
มล. 4.2 (0.3) 4.2 (0.3) 4.1 (0.3) 0.358
3.7 (0.5) 3.8 (0.4) 3.7 (0.5) < 0.001
GGT, ยูนิต/มล. 125.9 (58.7) 140.3 (66.2) 120 (54.8) < 0.001
6.7 (1.9) 7.3 (2.0) 6.5 (1.8) < 0.001
Total bilirubin, มก./ดล. 212 (181-244) 217 (183-248) 211 (180-242) < 0.001
134 (98-186) 177 (134-253) 123 (92-166) < 0.001
Albumin, กรมั /ดล. 125 (100-153) 128 (101-157) 124 (100-152) 0.012
53 (44-62) 48 (41-56) 54 (46-64) < 0.001
Globulin, กรัม/ดล.
Glucose, กรัม/ดล.
HbA1C, %
Cholesterol, กรมั /ดล.
Triglyceride, กรมั /ดล.
LDL-cholesterol, กรมั /ดล.
HDL-cholesterol, กรมั /ดล.

7 8 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การค้นหาปัจจยั ทางพันธกุ รรมและเมทาบอลกิ ท่ีเก่ียวข้องกับพยาธิกำ�เนดิ
ของโรคตับค่ังไขมนั ที่ไมไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์

การศึกษาหาความชุกของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3 rs738409, TM6SF2
rs58542926, MBOAT7 rs641738 และ GCKR rs1260326 ในประชาชนชาวไทยจ�ำนวน 4,055
ราย พบการกระจายตัวของ allele frequency ของ genotype ต่าง ๆ ตาม Hardy-Weinberg
equilibrium ดังน้ี คือ the risk allele frequency ของ PNPLA3 rs738409 (G), TM6SF2
rs58542926 (K), MBOAT7 rs641738 (T) และ GCKR rs1260326 (T) เท่ากับ 0.290, 0.129,
0.303 และ 0.358 ตามล�ำดับ โดยที่พบความชุกของ PNPLA3 CG genotype ร้อยละ 40.9 และ GG
genotype ร้อยละ 9.4, ความชุกของ TM6SF2 EK genotype ร้อยละ 22.2 และ KK genotype
ร้อยละ 2.1, ความชุกของ MBOAT7 CT genotype ร้อยละ 42.1 และ TT genotype ร้อยละ 9.3
และ GCKR CT genotype ร้อยละ 44.7 และ TT genotype ร้อยละ 12.7 ดังแสดงในตารางท่ี
2.4 โดยความชุกของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR
ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างประชาชนชาวไทยท่ีเป็นหรือไม่เป็น NAFLD

ตารางท่ี 2.4 ความชุกของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมในประชาชนชาวไทยท่ีเป็น NAFLD
และไมเ่ ปน็ NAFLD

Single nucleotide Total cohort NAFLD Non-NAFLD P value
polymorphism
533 (53.8)
PNPLA3 rs738409 variant, ราย (%) 372 (38.6) 0.064
80 (7.6) 0.851
CC 2056 (49.7) 1,523 (15.2) 0.218
743 (76.5) 1,273 (41.8) 0.335
CG 1645 (40.9) 223 (21.7) 274 (10.1)
19 (1.9)
GG 354 (9.4) 2,342 (75.4)
463 (45.2) 671 (22.4)
TM6SF2 rs58542926 variant, ราย (%) 425 (44.2) 57 (2.2)
97 (10.7)
EE 3085 (75.7) 1,496 (49.8)
381 (41.3) 1,308 (41.4)
EK 894 (22.2) 447 (44.0) 266 (8.8)
157 (14.8)
KK 76 (2.1) 1,300 (43.1)
1,396 (44.9)
MBOAT7 rs641738 variant, ราย (%) 374 (12.0)

CC 1959 (48.6)

CT 1733 (42.1)

TT 363 (9.3)

GCKR rs1260326 variant, ราย (%)

CC 1681 (42.6)

CT 1843 (44.7)

TT 531 (12.7)

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 79

การวจิ ยั และพฒั นาแนวทางการป้องกนั และรักษา
โรคตบั ค่งั ไขมันท่ไี มไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

เพื่อศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมต่าง ๆ และ NAFLD ในประชาชน
ชาวไทย โดยค�ำนึงถึงปัจจัยของพฤติกรรมสุขภาพต่างๆท่ีอาจมีผลต่อการเกิดโรคตับชนิดนี้
การวิเคราะห์หาความสัมพันธ์นี้จึงใช้ multivariate logistic regression analysis โดยใน model
1 ที่ความสัมพันธ์ดังกล่าวถูกควบคุมด้วยอายุและเพศ และใน model 2 จะถูกควบคุมด้วยอายุ เพศ
ภูมิล�ำเนา เขตเทศบาล ระดับการศึกษา ดัชนีความม่ังค่ัง กิจกรรมทางกายและการสูบบุหร่ี พบว่า
ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR แต่ละต�ำแหน่งไม่สัมพันธ์
กับการเป็น NAFLD ในประชาชนชาวไทยอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (ตารางท่ี 2.5)

ตารางท่ี 2.5 ความสมั พนั ธข์ องภาวะพหสุ ณั ฐานพนั ธกุ รรมกบั การเปน็ NAFLD ในประชาชน
ชาวไทย

Single nucleotide Multivariate model 1 Multivariate model 2
polymorphism
Adjusted OR P value Adjusted OR P value
(95% CI)* (95% CI)**

PNPLA3 rs738409 variant

CC Reference Reference

CG 0.834 (0.680-1.023) 0.078 0.864 (0.685-1.090) 0.204

GG 0.672 (0.421-1.071) 0.091 0.655 (0.375-1.147) 0.131

TM6SF2 rs58542926
variant

EE Reference Reference

EK 0.899 (0.679-1.192) 0.442 0.975 (0.760-1.251) 0.834

KK 0.843 (0.403-1.764) 0.635 0.917 (0.416-2.024) 0.822

MBOAT7 rs641738 variant

CC Reference Reference

CT 1.151 (0.921-1.434) 0.203 1.165 (0.979-1.386) 0.082

TT 1.322 (0.859-2.036) 0.192 1.190 (0.748-1.891) 0.444

GCKR rs1260326 variant

CC Reference Reference

CT 1.045 (0.814-1.341) 0.717 1.090 (0.835-1.422) 0.508

TT 1.352 (0.971-1.883) 0.072 1.433 (0.985-2.086) 0.059

* Model 1 was SNP adjusting with age and gender.
** Model 2 was Model 1 with further adjusting with the region, urban, high education, Wealth index, low
leisure-time physical activity, and smoking.

8 0 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การค้นหาปัจจัยทางพนั ธกุ รรมและเมทาบอลิกที่เกยี่ วข้องกบั พยาธกิ �ำ เนิด
ของโรคตบั ค่ังไขมนั ท่ีไมไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์

การวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนต่าง ๆ และความผิดปกติ
ทางเมทาบอลิก พบว่า GCKR CT genotype (adjusted OR 1.392; 95% CI: 1.044-1.855,
p=0.026) และ GCKR TT genotype (adjusted OR 1.788; 95% CI: 1.138-2.809,
p=0.014) และ PNPLA3 CG genotype (adjusted OR 0.824; 95% CI: 0.705-0.964,
p=0.018) มีความสัมพันธ์กับภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง TM6SF2 KK genotype
เพ่ิมความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานชนิดที่สอง (adjusted OR 2.205; 95% CI: 1.077-4.520,
p=0.032) ในขณะท่ี MBOAT7 ไม่พบความสัมพันธ์กับภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง และ
โรคเบาหวานชนิดท่ีสอง อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ดังแสดงในตารางที่ 2.6

ตารางท่ี 2.6 ความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมกับภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์
ในเลอื ดสงู และเบาหวานชนิดท่ีสองในประชาชนชาวไทย

Single nucleotide Hypertriglyceridemia Type 2 diabetes mellitus
polymorphism
Adjusted OR P value Adjusted OR P value
(95% CI)* (95% CI)**

PNPLA3 rs738409 variant

CC Reference Reference

CG 0.824 (0.705-0.964) 0.018 0.939 (0.736-1.198) 0.596

GG 0.885 (0.541-1.449) 0.612 0.829 (0.536-1.283) 0.381

TM6SF2 rs58542926 variant

EE Reference Reference

EK 0.801 (0.634-1.013) 0.062 1.044 (0.802-1.360) 0.735

KK 0.962 (0.356-2.601) 0.936 2.205 (1.077-4.520) 0.032

MBOAT7 rs641738 variant

CC Reference Reference

CT 0.869 (0.716-1.055) 0.146 1.098 (0.875-1.378) 0.401

TT 0.984 (0.613-1.578) 0.943 0.772 (0.546-1.093) 0.136

GCKR rs1260326 variant

CC Reference Reference

CT 1.392 (1.044-1.855) 0.026 0.929 (0.729-1.185) 0.536

TT 1.788 (1.138-2.809) 0.014 0.904 (0.620-1.317) 0.581

* Model was adjusted with age, gender, the region, urban, high education, Wealth index, low leisure-time physical
activity, and smoking.

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 81

การวจิ ัยและพัฒนาแนวทางการป้องกนั และรกั ษา
โรคตับคัง่ ไขมันท่ไี ม่ไดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

การศึกษาคร้ังนี้ได้ตั้งสมมุติฐานว่า บุคคลที่มีภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนที่เก่ียวข้องกับ
กระบวนการสร้างและผลิตไขมันภายในเซลล์ตับ ได้แก่ PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR
ถ้าแต่ละบุคคลมีจ�ำนวนยีนท่ีมีภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนมากข้ึน น่าจะเพิ่มความเสี่ยง
ต่อการเกิด NAFLD เพิ่มข้ึน ดังน้ันการวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน
เหล่านี้ จึงท�ำการให้น้�ำหนักภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนแต่ละชนิดต่อการเกิด NAFLD เท่ากับ 0,
1 และ 2 ส�ำหรับยีนเหล่าน้ี noncarriers, heterozygous และ homozygous carriers ตามล�ำดับ
แลว้ ท�ำการรวมคะแนนน้�ำหนักของภาวะพหุสัณฐานพนั ธุกรรมของแต่ละบคุ คล เรยี กวา่ gene risk score
มีคะแนนรวมตั้งแต่ 0 ถึง 8 ดังแสดงในรูปที่ 2.1 ซึ่งการวิเคราะห์พบว่า gene risk score ที่เพ่ิมข้ึน
ไม่มีความสัมพันธ์กับความชุกของ NAFLD ในกลุ่มประชากรไทยที่ได้รับการตรวจทางพันธุกรรม

Prevalence of NAFLD (%) 35 Gene risk score for NAFLD P for trend = 0.178
30 28.5% 27.2% 26.7% 22.9% 32.2% 30.9%
25
1(N=1000) 2 (N=1276) 3(N=940) 4 (N=410) 5-6 (N=146)
20 Gene risk score
15
10
5
0

0 (N=283)

รูปท่ี 2.1 ความชุกของ NAFLD ในประชากรที่มี Gene risk score ต่าง ๆ

เมื่อใช้ logistic regression analysis เพ่ือศึกษาถึงความสัมพันธ์ของ gene risk score และการเกิด
NAFLD ในประชาชนชาวไทย ด้วย univariate analysis และ multivariate analysis ท่ีวิเคราะห์
ความสัมพันธ์โดยควบคุมปัจจัยดังต่อไปน้ี ได้แก่ อายุ เพศ ภูมิล�ำเนา ท่ีอยู่ในเขตเทศบาล ระดับ
การศึกษา ดัชนีความม่ังค่ัง กิจกรรมทางกายในชีวิตประจ�ำวัน และพฤติกรรมการสูบบุหร่ี ใน Model
1 และ Model 2 ก็ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง gene risk score และ NAFLD ในประชากรไทย
ดังแสดงในตารางที่ 2.7

8 2 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปัจจัยทางพนั ธกุ รรมและเมทาบอลิกท่เี ก่ยี วขอ้ งกับพยาธกิ �ำ เนดิ
ของโรคตับคง่ั ไขมนั ที่ไมไ่ ด้เกดิ จากแอลกอฮอล์

ตารางที่ 2.7 ความสมั พันธ์ของ the gene risk score กับการเป็น NAFLD ในประชาชน
ชาวไทย

Gene Univariate analysis Multivariate analysis
risk
score Unadjusted OR P Adjusted OR P Adjusted OR P
(95% CI)* value (95% CI)** value
(95% CI) value

0 Reference Reference Reference

1 0.94 (0.51-1.71) 0.821 0.90 (0.49-1.63) 0.706 1.06 (0.67-1.69) 0.796

2 0.91 (0.56-1.49) 0.701 0.89 (0.55-1.44) 0.627 0.99 (0.66-1.47) 0.940

3 0.75 (0.42-1.33) 0.301 0.72 (0.41-1.26) 0.238 0.83 (0.55-1.26) 0.369

4 1.19 (0.79-1.80) 0.395 1.15 (0.78-1.69) 0.456 1.35 (0.97-1.88) 0.077

5-6 1.12 (0.54-2.33) 0.753 1.13 (0.56-2.28) 0.726 1.39 (0.66-2.92) 0.367

* Model 1 was SNP adjusting with age and gender.
** Model 2 was Model 1 with further adjusting with the region, urban, high education, Wealth index, low
leisure-time physical activity, and smoking.

การวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อศึกษาถึงความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนต่าง ๆ และ
NAFLD ท่ีมีพังผืดตับระยะรุนแรง ในประชาชนชาวไทย พบว่า GCKR rs1260326 heterozygous
มีความสัมพันธ์แบบผกผันกับการตรวจพบ NAFLD ท่ีมีพังผืดตับระยะรุนแรงในประชาชนชาวไทย
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ GCKR rs1260326 homozygous แม้ว่าจะมีความสัมพันธ์ในลักษณะ
เดียวกัน แต่ไม่ชัดเจนอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ เม่ือควบคุมปัจจัยที่อาจท�ำให้เกิดความสัมพันธ์
ดังกล่าวท้ังใน model 1 และ model 2 ดังแสดงในตารางที่ 2.8

การวิเคราะห์พบว่า the gene risk score ท่ีเพ่ิมข้ึน ไม่มีความสัมพันธ์กับความชุกของ NAFLD
ท่ีมีพังผืดตับระยะรุนแรงในกลุ่มประชากรไทยท่ีได้รับการตรวจทางพันธุกรรม ดังแสดงในรูปท่ี 2.2
รวมทั้งเมื่อใช้ logistic regression analysis เพ่ือวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ของ the gene risk
score และการเกิด NAFLD ท่ีมีพังผืดตับระยะรุนแรงในประชาชนชาวไทย ด้วย univariate analysis
และ multivariate analysis ที่ควบคุมปัจจัยดังต่อไปนี้ ได้แก่ อายุ เพศ ภูมิล�ำเนา ท่ีอยู่ใน
เขตเทศบาล ระดับการศึกษา ดัชนีความม่ังคั่ง กิจกรรมทางกายในชีวิตประจ�ำวัน และการสูบบุหรี่
ใน Model 1 และ Model 2 ก็ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง the gene risk score และ NAFLD
ที่มีพังผืดตับระยะรุนแรงในประชากรไทย ดังแสดงในตารางที่ 2.9

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 83

การวจิ ัยและพฒั นาแนวทางการป้องกนั และรักษา
โรคตบั คงั่ ไขมันทไ่ี ม่ได้เกิดจากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

ตารางที่ 2.8 ความสมั พนั ธข์ องภาวะพหุสณั ฐานพนั ธุกรรมกับ NAFLD ระยะทเ่ี กดิ พังผืด
ตับรนุ แรงในประชากรไทย

Single nucleotide Multivariate model 1 Multivariate model 2
polymorphism
Adjusted OR p-value Adjusted OR p-value
(95% CI)* (95% CI)**

PNPLA3 rs738409 variant

CC Reference Reference

CG 0.986 (0.539-1.806) 0.962 0.779 (0.406-1.496) 0.434

GG 0.410 (0.152-1.109) 0.076 0.407 (0.151-1.099) 0.074

TM6SF2 rs58542926 variant

EE Reference Reference

EK 0.719 (0.507-1.022) 0.064 0.852 (0.523-1.387) 0.500

KK 1.824 (0.315-10.565) 0.483 2.290 (0.398-13.185) 0.335

MBOAT7 rs641738 variant

CC Reference Reference

CT 1.206 (0.583-2.491) 0.597 0.972 (0.418-2.259) 0.945

TT 1.749 (0.756-4.050) 0.180 1.798 (0.761-4.246) 0.170

GCKR rs1260326 variant

CC Reference Reference

CT 0.475 (0.306-0.737) 0.002 0.542 (0.312-0.942) 0.032

TT 0.504 (0.218-1.165) 0.103 0.594 (0.254-1.393) 0.217

Model 1 was SNP adjusting with age and gender.
Model 2 was Model 1 with further adjusting with the region, urban, high education, Wealth index, low leisure-time
physical activity, and smoking.

8 4 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

Prevalence of NAFLD with advanced fibrosis (%) การค้นหาปัจจัยทางพนั ธกุ รรมและเมทาบอลกิ ท่ีเกย่ี วข้องกับพยาธกิ �ำ เนดิ
ของโรคตับคงั่ ไขมันที่ไม่ได้เกดิ จากแอลกอฮอล์

Gene risk score for NAFLD with advanced fibrosis
P for trend = 0.886

4

3 2.6% 2.5%

2 1.7% 2.1%

1 1.1% 0.9%

0 4 (N=410) 5-6 (N=146)
0 (N=283) 1(N=1000) 2 (N=1276) 3(N=940)
Gene risk score

รูปที่ 2.2 ความชุกของ NAFLD ร่วมกับพังผืดตับรุนแรง ในประชากรที่มี
the gene risk score ต่าง ๆ

ตารางท่ี 2.9 ความสมั พนั ธข์ อง the gene risk score กบั NAFLD ทเี่ กิดพังผดื ตับรนุ แรง
ในประชาชนชาวไทย

Gene Univariate analysis Multivariate analysis
risk
score Unadjusted OR P Adjusted OR P Adjusted OR P
(95% CI)* value (95% CI)** value
(95% CI) value

0 Reference Reference Reference

1 1.21 (0.39-3.71) 0.729 1.42 (0.44-4.55) 0.537 1.51 (0.43-5.38) 0.505

2 1.52 (0.46-5.03) 0.473 1.59 (0.48-5.23) 0.424 1.28 (0.40-4.10) 0.669

3 0.62 (0.32-1.20) 0.143 0.67 (0.34-2.30) 0.224 0.69 (0.35-1.36) 0.270

4 0.51 (0.13-1.98) 0.312 0.59 (0.15-2.30) 0.425 0.61 (0.16-2.29) 0.441

5-6 1.48 (0.66-3.32) 0.320 1.48 (0.54-4.11) 0.428 1.67 (0.52-5.37) 0.369

* Model 1 was SNP adjusting with age and gender.
** Model 2 was Model 1 with further adjusting with the region, urban, high education, Wealth index,
low leisure-time physical activity, and smoking.

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 85

การวิจัยและพัฒนาแนวทางการป้องกันและรักษา
โรคตับคัง่ ไขมันทไ่ี มไ่ ด้เกดิ จากแอลกอฮอลใ์ นประชาชนชาวไทย

อภปิ รายและวิจารณ์ผล

NAFLD ได้กลายมาเป็นโรคตับเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดท่ัวโลก โดยมีโรคอ้วนเป็นปัจจัยส�ำคัญท่ีเร่งท�ำให้
เกิดโรคตับชนิดน้ี ซึ่งการค้นหาผู้ป่วย NAFLD ตั้งแต่ในระยะแรกของโรค จะช่วยท�ำให้การรักษา
ด้วยการเปล่ียนแปลงพฤติกรรมในชีวิตประจ�ำวันและการรักษาด้วยยา เพ่ือป้องกันการลุกลาม
ของโรคอย่างมีประสิทธิภาพดีย่ิงข้ึน อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบัน ยังไม่มีเครื่องมือท่ีมีความแม่นย�ำ
ในการพยากรณ์การด�ำเนินโรค แต่ Genome-wide association study ได้แสดงให้เห็นว่า
ปัจจัยทางพันธุกรรมหลายอย่างท่ีเกี่ยวข้องกับกระบวนการสังเคราะห์และส่งออกไขมันออกจาก
เซลล์ตับมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคตับชนิดนี้ โดยพบภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3,
TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR มีความสัมพันธ์ต่อการเกิด NAFLD จนเกิดพังผืดตับ ตับแข็ง
และมะเร็งตับ ในชาวตะวันตก(28, 43-49) แต่ยังไม่มีการศึกษาทางพันธุกรรมเกี่ยวกับภาวะพหุสัณฐาน
พันธุกรรมของยีนเหล่าน้ีในประชาชนชาวไทย รวมท้ังการประเมินภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน
เหล่านี้ในภาพรวมรูปแบบ the gene risk score มาก่อน ซึ่งการศึกษาคร้ังน้ีได้ท�ำการสุ่มตัวอย่างเลือด
จากการส�ำรวจสุขภาพประชาชนชาวไทย จ�ำนวน 4,055 ราย มาตรวจภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ
ยีนต่าง ๆ พบว่า PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR ไม่มีความสัมพันธ์กับการเป็น NAFLD และ
โรคตับระยะรุนแรง รวมทั้ง the gene risk score ที่เพ่ิมขึ้น ไม่มีความสัมพันธ์กับความชุกของ
NAFLD และโรคตับชนิดนี้ระยะรุนแรงในประชาชนชาวไทย
PNPLA3 เป็นยีนท่ีมีการศึกษากันอย่างมากในประชากรกลุ่มต่างๆ(50) ยีนชนิดนี้เป็นสมาชิก
ของ palatin-like phospholipase domain-containing family ของโปรตีน adipontrin
ซ่ึงภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมตรงต�ำแหน่ง rs738409 ของยีนน้ีส่งผลให้เกิดการเปล่ียนกรดอะมิโน
I148M ที่มีส่วนส�ำคัญต่อการเกิดภาวะตับคั่งไขมัน(50) การศึกษาจากหลายประเทศในเอเชีย ได้แก่
ฮ่องกง ญ่ีปุ่น และศรีลังกา ได้แสดงให้เห็นว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 rs738409
มีความสัมพันธ์กับ NAFLD ในบุคคลที่มีดัชนีมวลกายแตกต่างกัน(51-53) อย่างไรก็ตามงานวิจัยนี้
ไม่พบความสัมพันธ์ที่บ่งช้ีว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ PNPLA3 rs738409 เพิ่มความเสี่ยง
ต่อการเกิด NAFLD และการด�ำเนินโรคจนเกิดพังผืดตับระยะรุนแรงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ
โดย minor allele frequency ของ PNPLA3 rs738409 ท่ีพบในประชาชนชาวไทยจากการศึกษา
น้ี เท่ากับ 0.290 ต�่ำกว่าชาวเอเชียที่อยู่ระหว่าง 0.42 ถึง 0.5(54, 55) และชาวสเปนเท่ากับ 0.483(56)
ซ่ึงอาจเป็นเหตุผลอธิบายที่การส�ำรวจประชาชนชาวไทยคร้ังน้ีพบความชุกของ NAFLD ร้อยละ 19.7
ต่�ำกว่าความชุกของ NAFLD ที่พบในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลกโดยเฉล่ียร้อยละ 25(2)

8 6 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปจั จัยทางพันธุกรรมและเมทาบอลิกท่ีเกย่ี วข้องกบั พยาธกิ �ำ เนดิ
ของโรคตับค่งั ไขมนั ท่ไี ม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์

TM6SF2 เป็นยีนที่เก่ียวข้องกับกระบวนการสังเคราะห์และสลายไขมันภายในเซลล์ (lipid
metabolism) ซึ่งมีบทบาทเก่ียวข้องกับพยาธิก�ำเนิดของ NAFLD(47, 57-59) ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรม
ของยีนชนิดนี้ส่งผลให้การส่งออกไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ออกจากเซลล์ตับลดลง ก่อให้เกิดการสะสม
ของไขมันภายในเซลล์ตับ (60) การตรวจทางพันธุกรรมในงานวิจัยน้ีพบ minor allele frequency
ของ TM6SF2 rs58542926 ในประชาชนชาวไทยเท่ากับ 0.129 ซ่ึงต่�ำที่สุดในยีนทั้งหมดท่ีท�ำการ
ศึกษาครั้งน้ี ซ่ึงการวิเคราะห์ทางสถิติ พบว่า TM6SF2 rs58542926 variant ไม่ได้เป็นปัจจัย
ทางพันธุกรรมที่มีความสัมพันธ์กับการเป็น NAFLD และความรุนแรงของโรคตับ อย่างไรก็ตาม
การศึกษาคร้ังน้ีพบว่า TM6SF2 rs58542926 เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานชนิดที่สอง
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ซ่ึงเป็นลักษณะทางคลินิกของภาวะดื้ออินซูลินที่เป็นปัจจัยส�ำคัญท่ีส่งเสริม
ให้เกิด NAFLD และการด�ำเนินโรคตับที่รุนแรง
MBOAT7 เป็นยีนที่บทบาทต่อกระบวนการสังเคราะห์และการสะสมไตรกลีเซอร์ไรด์ภายในเซลล์ตับ
รวมทั้งยังท�ำให้มีการหมุนเวียน phosphatidylinositol เพ่ิมข้ึน เกิดการผลิต diacylglycerol เพิ่มขึ้น
ซึ่งเป็นสารที่ใช้ในการสังเคราะห์ไตรกลีเซอร์ไรด์(50) นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรม
ของ MBOAT7 rs641738 ใน hepatic stellate cell มีความสัมพันธ์กับการเกิดพังผืดภายในตับ(50)
MBOAT7 rs641738 เป็นยีนท่ีพบในครั้งแรกว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ allele นี้มีผล
เพ่ิมความเส่ียงท�ำให้เกิดตับแข็งจากการด่ืมแอลกอฮอล์(30) ซึ่งต่อมาพบว่ายีนนี้มีความสัมพันธ์กับ
ภาวะตับคั่งไขมัน ตับอักเสบ และความรุนแรงของพังผืดในตับ(32) รวมทั้งเม่ือเร็ว ๆ นี้พบว่า MBOAT7
มีความสัมพันธ์กับการเกิด hepatocellular carcinoma ในผู้ป่วย NAFLD ท่ียังไม่มีภาวะตับแข็ง(49)
อย่างไรก็ตามการศึกษาในบางประชากร ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง MBOAT7 และ NAFLD(60, 61)
เช่นเดียวกับท่ีพบในการศึกษาคร้ังนี้ ความแตกต่างในผลงานวิจัยเหล่านี้อาจเก่ียวข้องกับปัจจัย
ทางส่ิงแวดล้อมและพฤติกรรมการด�ำรงชีวิตท่ีหลากหลายในประชากรเชื้อชาติต่างๆ
ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ GCKR rs1260326 ส่งผลรบกวนความสามารถในการยับย้ัง
glucokinase ซึ่งท�ำหน้าที่ส�ำคัญในการสังเคราะห์กลูโคสให้เป็นกลัยโคเจนและไขมันข้ึนเอง
ภายในตับ(62) การศึกษาเก่ียวกับยีนนี้ในระยะแรกพบว่า ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ GCKR
มีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของระดับไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือด ซ่ึงข้อมูลน้ีสอดคล้องกับการศึกษา
ในประชาชนชาวไทยคร้ังนี้ท่ีพบว่า GCKR rs1260326 hetrozygous และ homozygous carriers
เพ่ิมความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง นอกจากน้ีงานวิจัยที่ผ่านมายังแสดง
ให้เห็นว่า ภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ GCKR มีผลลดระดับกลูโคสในร่างกายขณะอดอาหาร
ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดื้ออินซูลินและโรคเบาหวานชนิดที่สอง(63) ซ่ึงมีความสัมพันธ์กับ

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 87

การวิจยั และพฒั นาแนวทางการปอ้ งกนั และรกั ษา
โรคตับค่งั ไขมนั ท่ไี ม่ไดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

การเกิดภาวะตับค่ังไขมัน(60, 64) การศึกษาต่อมาพบว่าภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของ GCKR rs780094
มีความสัมพันธ์กับ NAFLD และความรุนแรงของพังผืดที่เกิดข้ึนภายในตับ(65-67) รวมท้ังยังศึกษา
พบความสัมพันธ์ระหว่าง allele สองต�ำแหน่งนี้อย่างชัดเจนในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ีสอง(68, 69)
อย่างไรก็ตามการวิเคราะห์ข้อมูลจากการส�ำรวจประชาชนชาวไทยครั้งน้ี ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง
GCKR rs1260326 และโรคเบาหวานชนิดท่ีสอง รวมทั้งการเป็น NAFLD และความรุนแรงของโรคตับ
การศึกษานี้ยังได้สร้าง the gene risk score โดยการนับจ�ำนวน risk alleles ของยีนท้ัง 4 variants
ที่เคยมีข้อมูลบ่งชี้ว่ามีผลท�ำให้เกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับชนิดน้ี รวมทั้งภาวะ
พหุสัณฐานพันธุกรรมของยีนเหล่าน้ี มีบทบาทในกระบวนการเกิดโรคที่ขั้นตอนแตกต่างกันดังกล่าว
มาแล้วข้างต้น อย่างไรก็ตามพบว่า the gene risk score ของประชากรท่ีศึกษาอยู่น้ีร้อยละ 96.4
มีคะแนนเท่ากับ 4 หรือน้อยกว่า และประชาชนเพียงร้อยละ 3.6 เท่าน้ัน ท่ีมี the gene risk score
เท่ากับ 5-6 ถึงแม้ว่าความชุกของ NAFLD และภาวะพังผืดตับระยะรุนแรงจะมีสัดส่วนสูงมากในกลุ่ม
นี้ แต่ไม่มีประสิทธิภาพดีพอ ท่ีจะใช้คัดแยกประชาชนท่ีมีความเส่ียงสูงต่อการเกิดผลลัพธ์ทางคลินิก
เนื่องจากมีจ�ำนวนประชากรที่ศึกษาในกลุ่มเสี่ยงน้ีน้อยเกินไป จึงไม่สามารถแสดงความแตกต่าง
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติได้
การศึกษาครั้งนี้มีข้อจ�ำกัดหลายอย่าง ได้แก่ การวินิจฉัย NAFLD ในประชาชนที่เข้าร่วมการส�ำรวจคร้ังนี้
ใช้ blood-based score คือ fatty liver index ไม่ได้ใช้การเจาะตรวจชิ้นเนื้อตับ (liver biopsy)
เน่ืองจากการตรวจนี้มีความเส่ียงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง รวมทั้งการตรวจ magnetic
resonance spectroscopy ซึ่งมีความแม่นย�ำในการวินิจฉัยภาวะตับคั่งไขมันเช่นเดียวกับการเจาะ
ตรวจชิ้นเนื้อตับ ยังมีค่าใช้จ่ายที่สูงมากและใช้เวลาในการตรวจนาน รวมท้ังเคร่ืองตรวจมีเฉพาะ
ในโรงเรียนแพทย์ขนาดใหญ่เท่าน้ัน อย่างไรก็ตามการศึกษาในอนาคตท่ีใช้เครื่องมือที่ปลอดภัยและ
มีใช้แพร่หลายมากข้ึน เช่น transient elastography เพ่ือวินิจฉัยโรค NAFLD และความรุนแรงของ
โรค อาจท�ำให้เห็นปัญหาโรคตับชนิดน้ีที่ชัดเจนมากข้ึน แต่ต้องใช้งบประมาณงานวิจัยท่ีสูงข้ึนอย่าง
มากส�ำหรับการศึกษาในประชากรท่ัวไปจ�ำนวนมาก นอกจากนี้ minor allele frequency ของยีน
PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 และ GCKR ท่ีศึกษาในคร้ังน้ีพบในอัตราท่ีต่�ำมาก ซึ่งน�ำไปสู่อคติ
ท่ีสามารถเกิดขึ้นได้เม่ือต้องค�ำนึงถึง effect size ของ homozygous minor allele ของยีนเหล่านี้
ท่ีจะเห็นความสัมพันธ์กับผลลัพธ์การศึกษาที่ต้ังไว้ โดยเฉพาะการศึกษาหาความสัมพันธ์กับ NAFLD
ที่มีพังผืดตับระยะรุนแรง ซึ่งพบในประชากรกลุ่มนี้จ�ำนวนน้อยมากจากการส�ำรวจประชากรคร้ังนี้

8 8 Research and development of preventive and therapeutic strategies for

การคน้ หาปจั จยั ทางพนั ธกุ รรมและเมทาบอลกิ ทเ่ี ก่ยี วข้องกับพยาธกิ �ำ เนิด
ของโรคตับค่ังไขมันทีไ่ มไ่ ดเ้ กิดจากแอลกอฮอล์

สรุปผลการวจิ ัยและขอ้ เสนอแนะ

ข้อมูลจากการส�ำรวจสุขภาพของประชาชนชาวไทยในคร้ังน้ี ได้แสดงให้เห็นว่า NAFLD ก�ำลังเป็น
ปัญหาส�ำคัญทางสุขภาพในประเทศไทย โดยพบ NAFLD ในผู้หญิงบ่อยกว่าเพศชาย มีอายุเฉลี่ย 53.4
ปี ก่อนเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย และพบโรคร่วมไม่ติดต่อเรื้อรังท่ีส�ำคัญ ได้แก่ โรคอ้วน และ Metabolic
syndrome โดยเฉพาะภาวะอ้วนลงพุง เบาหวาน ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง และภาวะ
ไขมันเฮชดีแอลในเลือดต�่ำ ซ่ึงประชาชนที่มีโรคเบาหวานจะมีความเสี่ยงท่ีโรคตับจะมีการด�ำเนินโรค
รวดเร็วเกิดพังผืดในตับระยะรุนแรงเมื่ออายุมากขึ้น
การศึกษาปัจจัยทางพันธุกรรมท่ีมีความสัมพันธ์กับการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับ
จะช่วยท�ำให้เข้าใจถึงกลไกที่ท�ำให้ประชากรแต่ละเชื้อชาติมีการด�ำเนินโรคตับแตกต่างกันอย่างไร
ซึ่งผลจากศึกษาความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมของยีน PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7
และ GCKR รวมท้ัง the gene risk score ในประชาชนชาวไทย ไม่พบความความสัมพันธ์โดยตรง
ต่อการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับ แต่อาจมีผลทางอ้อมผ่านกลไกที่มีผลควบคุม
กระบวนการสังเคราะห์และส่งออกไตรกลีเซอร์ไรด์และน�้ำตาลกลูโคสจากเซลล์ตับ ส่งเสริมให้เกิด
ภาวะไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์ในเลือดสูง และโรคเบาหวาน ซ่ึงเป็นความผิดปกติทางเมทาบอลิกที่ส�ำคัญ
ท่ีจะส่งเสริมให้เกิด NAFLD และเร่งการด�ำเนินโรคจนมีพังผืดตับระยะรุนแรง การศึกษาเก่ียวกับภาวะ
พหุสัณฐานพันธุกรรมในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด NAFLD โดยเฉพาะประชาชนท่ีเป็นโรค
เบาหวานชนิดท่ีสองหรือกลุ่มโรคทางเมทาบอลิก อาจพบความสัมพันธ์ของภาวะพหุสัณฐาน
พันธุกรรมต่อการเกิดโรคตับเรื้อรังนี้ รวมท้ังการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการดูแลรักษาภาวะผิดปกติ
ทางเมทาบอลิกต่าง ๆ ในประชาชนท่ีมีภาวะพหุสัณฐานพันธุกรรมเหล่าน้ี ด้วยการส่งเสริม
ให้ประชาชนมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการด�ำรงชีวิตในรูปแบบท่ีดีต่อสุขภาพ อาจพบแนวทางส�ำคัญ
ที่จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด NAFLD และความรุนแรงของโรคตับชนิดน้ี เพื่อป้องกันประชาชน
ชาวไทยไม่เป็น NAFLD ในวัยท�ำงาน และรักษาผู้ป่วยโรคตับเร้ือรังชนิดน้ีไม่ให้มีการด�ำเนินโรครุนแรง
ก่อนเข้าสู่วัยผู้สูงอายุ

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN THAI POPULATION 89

การวจิ ัยและพฒั นาแนวทางการป้องกันและรักษา
โรคตบั คั่งไขมันที่ไมไ่ ดเ้ กดิ จากแอลกอฮอล์ในประชาชนชาวไทย

บรรณานกุ รม

1. Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management
of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study
of the Liver (AISF) Expert Committee. Dig Liver Dis. 2010;42:272-82.

2. Younossi Z, Anstee QM, Marietti M, et al. Global burden of NAFLD and NASH: trends, predictions,
risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15:11-20.

3. Krawczyk M, Bonfrate L, Portincasa P. Nonalcoholic fatty liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2010;24:695-708.

4. Luyckx FH, Lefebvre PJ, Scheen AJ. Non-alcoholic steatohepatitis: Association withv obesity
and insulin resistance, and influence of weight loss. Diabetes & Metabolism. 2000;26:98-106.

5. Lonardo A. Fatty Liver and Nonalcoholic Steatohepatitis. Where Do We Stand and Where
Are We Going? Digestive diseases. 1999;17:80-9.

6. Kogiso T, Moriyoshi Y, Nagahara H. Clinical significance of fatty liver associated with metabolic
syndrome. Hepatol Res. 2007;37:711-21.

7. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim
statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and
Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World
Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the
Study of Obesity. Circulation. 2009;120:1640-5.

8. Lidofsky SD. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Diagnosis and Relation toMetabolic Syndrome
and Approach to Treatment. Curr Diab Rep. 2008;8:25-30.

9. Medina JU, Fern´ L, Andez-Salazar, Garcia-Buey L, Moreno-Otero R. Approach to the Pathogenesis
and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. Diabetes care. 2004;27:2057-66.

10. Ludwig J, McGill DB, Lindor KD. Nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol.
1997;12:398-403.

11. Kotronen A, Yki-Jarvinen H. Fatty liver: a novel component of the metabolic syndrome.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:27-38.

12. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic
fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver
Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological
Association. Hepatology. 2012;55:2005-23.

13. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al. Liver Fibrosis, but No Other Histologic Features,
Is Associated With Long-term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease.
Gastroenterology. 2015;149:389-97 e10.

14. Maximos M, Bril F, Portillo Sanchez P, et al. The role of liver fat and insulin resistance as
determinants of plasma aminotransferase elevation in nonalcoholic fatty liver disease.
Hepatology. 2015;61:153-60.

9 0 Research and development of preventive and therapeutic strategies for