International Standards For TB Care - WHO (1)

Machine Translated by Google

Machine Translated by Google

Dikembangkan oleh Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA)

Mitra TBCTA:

Didanai oleh Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat (USAID)

Pengesahan:
Untuk daftar endorser yang diperbarui, lihat situs web Francis J. Curry National Tuberculosis
Center di http://www.nationaltbcenter.edu/international/ atau situs web Stop TB Partnership di http://
www.stoptb.org/.

Penafian:
Penafian: Informasi yang diberikan dalam dokumen ini bukanlah informasi resmi Pemerintah AS
dan tidak mewakili pandangan atau posisi Badan Pembangunan Internasional AS atau Pemerintah
AS.

Kutipan yang disarankan:
Koalisi Tuberkulosis untuk Bantuan Teknis. Standar Internasional untuk Tuberkulosis
Perawatan (ISTC). Den Haag: Koalisi Tuberkulosis untuk Bantuan Teknis, 2006.

Kontak informasi:
Philip C. Hopewell, MD
Universitas California, San Francisco
Rumah Sakit Umum San Francisco
San Francisco, CA 94110, AS
Email: [email protected]

Machine Translated by Google

Daftar isi

Ucapan terima kasih. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Daftar Singkatan. . . . . ........ ......... ......... ........ ..4

Ringkasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Pengantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Standar untuk Diagnosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Standar Perawatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Standar Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Kebutuhan Penelitian. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Referensi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

DAFTAR ISI 1

Machine Translated by Google

ucapan terima kasih

Pengembangan Standar Internasional untuk Perawatan Tuberkulosis (ISTC) diawasi oleh
komite pengarah yang anggotanya dipilih untuk mewakili perspektif yang relevan dengan
perawatan dan pengendalian tuberkulosis. Adapun anggota panitia pengarah dan wilayah
yang diwakilinya adalah sebagai berikut:

• Edith Alarcon (lembaga teknis internasional, LSM, perawat)
• RV Asokan (masyarakat profesional)
• Jaap Broekmans (lembaga teknis internasional, LSM)
• Jose Caminero (lembaga akademik, penyedia perawatan)
• Kenneth Castro (direktur program tuberkulosis nasional)
• Lakbir Singh Chauhan (direktur program tuberkulosis nasional)
• David Coetzee (penyedia perawatan TB/HIV)
• Sandra Dudereva (mahasiswa kedokteran)
• Saidi Egwaga (direktur program TB nasional)
• Paula Fujiwara (lembaga teknis internasional, LSM)
• Robert Gie (pediatri, penyedia perawatan)
• Case Gordon (aktivis pasien)
• Philip Hopewell, Co-Chair (masyarakat profesional, institusi akademik, penyedia perawatan)
• Umesh Lalloo (lembaga akademik, penyedia perawatan)
• Dermot Maher (pengendalian tuberkulosis global)
• GB Migliori (masyarakat profesional)
• Richard O'Brien (pengembangan alat baru, yayasan swasta)
• Mario Raviglione, Co-Chair (pengendalian tuberkulosis global)
• D'Arcy Richardson (agen pendanaan, perawat)
• Papa Salif Sow (penyedia perawatan HIV)
• Thelma Tupasi (tuberkulosis resistan ganda, sektor swasta, penyedia layanan kesehatan)
• Mukund Uplekar (pengendalian tuberkulosis global)
• Diana Weil (pengendalian tuberkulosis global)
• Charles Wells (lembaga teknis, program tuberkulosis nasional)
• Karin Weyer (laboratorium)
• Wang Xie Xiu (badan kesehatan masyarakat nasional)

• Madhukar Pai (University of California, San Francisco & Berkeley) disediakan
staf ilmiah.

• Fran Du Melle (American Thoracic Society) menyediakan staf administrasi dan
mengkoordinasikan proyek.

Keduanya berfungsi, pada dasarnya, sebagai anggota komite, serta memberikan bantuan
administratif dan ilmiah yang tak ternilai.

2 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Selain panitia, banyak individu yang telah meninjau dokumen tersebut dan telah memberikan masukan yang
berharga. Semua komentar yang diterima diberikan pertimbangan serius oleh ketua bersama, meskipun tidak
semua dimasukkan ke dalam dokumen.

Orang-orang berikut memiliki komentar substantif pada satu atau lebih konsep ISTC
yang telah diperhitungkan dalam dokumen akhir. Pencantuman nama mereka
tidak menyiratkan persetujuan mereka terhadap dokumen akhir.

• Christian Auer
• Muhammad Abdel Aziz

• Susan Sarjana

• Jane Carter
• Richard Chaisson
• Daniel Chin
• Tin Maung Cho
• David Cohn
• Pierpaolo de Colombani
• Francis Drobniewski
• Mirtha Del Granado
• Don Enarson
• Asma El Soni
• Anne Fanning
• Chris Green
• Mark Harrington
• Myriam Henkens
• Michael Iademarco
• Kitty Lambregts
• Mohammad Reza Masjid
• Thomas Moulding
• PR Narayanan
• Jintana Ngamvithayapong-Yanai
• Hans L. Rieder
• S. Bertel Squire
• Roberto Tapia
• Ted Torfoss
• Fransiskus Varaine
• Kai Vink

UCAPAN TERIMA KASIH 3

Machine Translated by Google

Daftar Singkatan

AFB Basil tahan asam
ATS Masyarakat Thoracic Amerika
CDC Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
CI Interval kepercayaan

PPOK Penyakit paru obstruktif kronik

DOT Perawatan yang diamati secara langsung

DOTS Strategi yang direkomendasikan secara internasional untuk pengendalian tuberkulosis

DST Tes kepekaan obat

EMB Etambutol

FDC Kombinasi dosis tetap

ART Terapi antiretroviral yang sangat aktif

HIV Virus imunodefisiensi manusia

IDSA Masyarakat Penyakit Menular Amerika

INH Isoniazid

IMAAI Penatalaksanaan Terpadu Penyakit Remaja dan Dewasa
MTBS Penatalaksanaan Terpadu Penyakit Anak
ISTC Standar Internasional untuk Perawatan Tuberkulosis

IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (Persatuan)

Yayasan Tuberkulosis Kerajaan Belanda KNCV

LTBI Infeksi tuberkulosis laten

mikrofon Konsentrasi penghambatan minimal

MDR Resistensi obat ganda

Uji kation amplifikasi asam nukleat NAAT

NTP Program Nasional Penanggulangan TBC

PZA pirazinamid

RIF Rifampisin

RR Rasio risiko

IMS Infeksi menular seksual
TB Tuberkulosis

Koalisi Tuberkulosis TBCTA untuk Bantuan Teknis

USAID Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat
Organisasi Kesehatan Dunia WHO
ZN Pewarnaan Ziehl-Neelsen

4 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Ringkasan

Tujuan Standar Internasional untuk Perawatan Tuberkulosis (ISTC) adalah untuk
menggambarkan tingkat perawatan yang diterima secara luas yang harus dicapai oleh
semua praktisi, publik dan swasta, dalam mengelola pasien yang menderita, atau diduga
menderita, tuberkulosis. Standar ini dimaksudkan untuk memfasilitasi keterlibatan
yang efektif dari semua penyedia layanan dalam memberikan perawatan berkualitas
tinggi untuk pasien dari segala usia, termasuk mereka dengan dahak BTA-positif,
sputum BTA-negatif, dan TB ekstra paru, tuberkulosis yang disebabkan oleh
obat- organisme Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis) yang
resisten , dan tuberkulosis yang dikombinasikan dengan infeksi human
immunodeficiency virus (HIV).

Standar _ Prinsip dasar perawatan untuk orang dengan, atau diduga menderita,
tuberkulosis adalah sama di seluruh dunia: diagnosis harus ditegakkan
dimaksudkan untuk dengan segera dan akurat; rejimen pengobatan terstandarisasi dengan
kemanjuran yang terbukti harus digunakan dengan dukungan dan
memfasilitasi efektif pengawasan pengobatan yang tepat; respon terhadap pengobatan harus
dipantau; dan tanggung jawab kesehatan masyarakat yang esensial harus
keterlibatan semua dilaksanakan. Diagnosis yang cepat dan akurat serta pengobatan yang efektif
penyedia perawatan tidak hanya penting untuk perawatan pasien yang baik—
mereka adalah elemen kunci dalam respons kesehatan masyarakat terhadap
tuberkulosis dan landasan pengendalian tuberkulosis. Dengan demikian, semua
penyedia yang melakukan evaluasi dan pengobatan pasien tuberkulosis harus
menyadari bahwa, tidak hanya memberikan perawatan kepada individu, mereka
juga mengemban fungsi kesehatan masyarakat yang penting yang memerlukan tanggung jawab tingkat
tinggi kepada masyarakat, serta untuk pasien individu.

Meskipun penyedia program tuberkulosis pemerintah tidak dibebaskan dari kepatuhan terhadap Standar,
penyedia non-program adalah audiens target utama. Harus ditekankan, bagaimanapun, bahwa program
pengendalian tuberkulosis nasional dan lokal mungkin perlu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
memungkinkan penyedia non-program untuk mematuhi Standar. Akomodasi tersebut mungkin diperlukan,
misalnya, untuk memfasilitasi pengawasan pengobatan dan penyelidikan kontak.

dalam memberikan Selain penyedia layanan kesehatan dan program tuberkulosis pemerintah, baik pasien maupun masyarakat
perawatan berkualitas adalah bagian dari audiens yang dituju. Pasien semakin sadar dan berharap bahwa perawatan mereka akan
tinggi untuk pasien dari mencapai standar yang tinggi seperti yang dijelaskan dalam Piagam Pasien untuk Perawatan Tuberkulosis.
segala usia dan segala bentuk Memiliki standar yang disepakati secara umum akan memberdayakan pasien untuk mengevaluasi kualitas
perawatan yang diberikan kepada mereka. Perawatan yang baik untuk individu dengan tuberkulosis juga
TBC termasuk obat merupakan kepentingan terbaik masyarakat.
TB resisten dan TB
Standar dimaksudkan untuk melengkapi kebijakan pengendalian tuberkulosis lokal dan nasional yang
dikombinasikan dengan HIV konsisten dengan rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
Mereka tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman lokal dan ditulis untuk mengakomodasi perbedaan
infeksi. lokal dalam praktik. Mereka fokus pada kontribusi yang diberikan oleh perawatan klinis yang baik dari pasien
individu dengan atau diduga menderita tuberkulosis terhadap pengendalian tuberkulosis berbasis populasi.
Pendekatan yang seimbang yang menekankan pada perawatan pasien secara individu dan prinsip-prinsip
kesehatan masyarakat dari pengendalian penyakit sangat penting untuk mengurangi penderitaan dan
kerugian ekonomi dari tuberkulosis.

RINGKASAN 5

Machine Translated by Google

Standar harus dilihat sebagai dokumen hidup yang akan direvisi seiring dengan perubahan teknologi, sumber
daya, dan keadaan. Seperti yang tertulis, Standar disajikan dalam konteks apa yang umumnya dianggap layak
sekarang atau dalam waktu dekat.

Standar juga dimaksudkan sebagai pendamping dan dukungan untuk Piagam Pasien untuk Perawatan
Tuberkulosis yang dikembangkan bersama dengan Standar . Piagam tersebut menetapkan hak dan tanggung
jawab pasien dan akan berfungsi sebagai seperangkat standar dari sudut pandang pasien, yang menentukan
apa yang harus diharapkan pasien dari penyedia dan apa yang diharapkan penyedia dari pasien.

Standar untuk Diagnosis

Standar 1. Semua orang dengan batuk produktif yang tidak dapat dijelaskan yang berlangsung dua-tiga
minggu atau lebih harus dievaluasi untuk tuberkulosis.

Standar 2. Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak-anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga
menderita tuberkulosis paru harus memiliki setidaknya dua, dan sebaiknya tiga, spesimen
dahak yang diperoleh untuk pemeriksaan mikroskopis. Jika memungkinkan, setidaknya
satu spesimen pagi hari harus diperoleh.

Standar 3. Untuk semua pasien (dewasa, remaja, dan anak-anak) yang diduga menderita tuberkulosis
ekstraparu, spesimen yang sesuai dari tempat yang dicurigai terlibat harus diperoleh untuk
mikroskopi dan, jika fasilitas dan sumber daya tersedia, untuk pemeriksaan kultur dan
histopatologis.

Standar 4. Semua orang dengan temuan radiografi dada sugestif tuberkulosis harus menyerahkan spesimen
dahak untuk pemeriksaan mikrobiologi.

Standar 5. Diagnosis TB paru BTA-negatif harus didasarkan pada kriteria berikut: setidaknya tiga BTA negatif
(termasuk setidaknya satu spesimen pagi hari); temuan radiografi dada yang konsisten
dengan tuberkulosis; dan kurangnya respons terhadap uji coba agen antimikroba spektrum
luas. (CATATAN: Karena fluoroquinolones aktif melawan kompleks M. tuberculosis dan,
dengan demikian, dapat menyebabkan perbaikan sementara pada orang dengan
tuberkulosis, mereka harus dihindari.) Untuk pasien tersebut, jika fasilitas untuk kultur
tersedia, kultur sputum harus diperoleh. Pada orang dengan infeksi HIV yang diketahui atau
dicurigai, evaluasi diagnosis harus dipercepat.

Standar 6. Diagnosis TB intratoraks (yaitu, paru, pleura, dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum)
pada anak bergejala dengan hasil sputum smear negatif harus didasarkan pada temuan
kelainan radiografi dada yang sesuai dengan TB dan riwayat paparan kasus infeksi atau
bukti infeksi tuberkulosis (tes kulit tuberkulin positif atau uji pelepasan gamma interferon).
Untuk pasien tersebut, jika fasilitas untuk kultur tersedia, spesimen sputum harus diperoleh
(dengan harapan, bilasan lambung, atau sputum yang diinduksi) untuk kultur.

6 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Standar Perawatan

Standar 7. Setiap praktisi yang merawat pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat
yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini, praktisi tidak hanya harus meresepkan
rejimen yang tepat tetapi, juga, mampu menilai kepatuhan pasien terhadap rejimen dan
mengatasi kepatuhan yang buruk ketika hal itu terjadi. Dengan demikian, penyedia akan dapat
memastikan kepatuhan terhadap rejimen sampai pengobatan selesai.

Standar 8. Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati sebelumnya harus
menerima rejimen pengobatan lini pertama yang diterima secara internasional dengan
menggunakan obat yang bioavailabilitasnya diketahui. Fase awal harus terdiri dari dua bulan
isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol.
Fase lanjutan yang disukai terdiri dari isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama empat
bulan. Isoniazid dan etambutol yang diberikan selama enam bulan adalah rejimen fase lanjutan
alternatif yang dapat digunakan ketika kepatuhan tidak dapat dinilai, tetapi dikaitkan dengan
tingkat kegagalan dan kekambuhan yang lebih tinggi, terutama pada pasien dengan infeksi
HIV.

Dosis obat antituberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional.
Kombinasi dosis tetap dari dua (isoniazid dan rifam picin, tiga (isoniazid, rifampisin, dan
pirazinamid), dan empat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) obat sangat
dianjurkan, terutama ketika konsumsi obat tidak diamati.

Standar 9. Untuk mendorong dan menilai kepatuhan, pendekatan yang berpusat pada pasien untuk administrasi
tration of drug treatment, berdasarkan kebutuhan pasien dan saling menghormati antara
pasien dan penyedia, harus dikembangkan untuk semua pasien.
Pengawasan dan dukungan harus peka gender dan spesifik usia dan harus mengacu pada
berbagai intervensi yang direkomendasikan dan layanan dukungan yang tersedia, termasuk
konseling dan pendidikan pasien. Elemen sentral dari strategi yang berpusat pada pasien
adalah penggunaan langkah-langkah untuk menilai dan mempromosikan kepatuhan terhadap
rejimen pengobatan dan untuk mengatasi iklan yang buruk.
di sini ketika itu terjadi. Langkah-langkah ini harus disesuaikan dengan individu
keadaan pasien dan dapat diterima bersama oleh pasien dan penyedia. Tindakan tersebut
dapat mencakup pengamatan langsung dari konsumsi obat (terapi yang diamati secara
langsung—DOT) oleh pendukung pengobatan yang dapat diterima dan bertanggung jawab
kepada pasien dan sistem kesehatan.

Standar 10. Semua pasien harus dipantau responsnya terhadap terapi, penilaian terbaik pada pasien tuberkulosis
paru dengan mikroskop sputum lanjutan (dua spesimen) setidaknya pada saat penyelesaian
fase awal pengobatan (dua bulan), pada lima bulan, dan pada akhir pengobatan. Pasien yang
memiliki BTA positif selama bulan kelima pengobatan harus dianggap sebagai kegagalan
pengobatan dan terapi yang dimodifikasi dengan tepat.

(Lihat Standar 14 dan 15.) Pada pasien dengan tuberkulosis ekstrapulmoner dan pada anak-
anak, respons terhadap pengobatan paling baik dinilai secara klinis.

RINGKASAN 7

Machine Translated by Google

Pemeriksaan radiografi lanjutan biasanya tidak diperlukan dan mungkin menyesatkan.

Standar 11. Sebuah catatan tertulis dari semua obat yang diberikan, respon bakteriologis, dan
reaksi yang merugikan harus dipertahankan untuk semua pasien.

Standar 12. Di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi pada populasi umum dan di mana tuberkulosis
dan infeksi HIV mungkin terjadi bersamaan, konseling dan tes HIV diindikasikan untuk semua
pasien tuberkulosis sebagai bagian dari manajemen rutin mereka. Di daerah dengan tingkat
prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan tes HIV diindikasikan untuk pasien
tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda kondisi terkait HIV dan pada pasien tuberkulosis
yang memiliki riwayat yang menunjukkan risiko tinggi terpajan HIV.

Standar 13. Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah
terapi antiretroviral diindikasikan selama pengobatan tuberkulosis. Pengaturan yang tepat
untuk akses ke obat antiretroviral harus dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi untuk
pengobatan.
Mengingat kerumitan pemberian bersama pengobatan antituberkulosis dan terapi
antiretroviral, konsultasi dengan dokter yang ahli di bidang ini dianjurkan sebelum memulai
pengobatan bersamaan untuk penyakit ini.
berkulosis dan infeksi HIV, terlepas dari penyakit mana yang muncul lebih dulu.
Namun, inisiasi pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda.
Pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV juga harus menerima kotrimoksa
zole sebagai profilaksis untuk infeksi lain.

Standar 14. Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, paparan
kasus sumber yang mungkin memiliki organisme yang resistan terhadap obat, dan prevalensi
resistensi obat di masyarakat, harus diperoleh untuk semua pasien. Pasien yang gagal
pengobatan dan kasus kronis harus selalu dinilai untuk kemungkinan resistensi obat. Untuk
pasien dengan kemungkinan resistensi obat, kultur dan uji kepekaan obat untuk isoniazid,
rifampisin, dan etambutol harus dilakukan segera.

Standar 15. Pasien tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat (terutama yang
resistan terhadap obat multipel [MDR]) harus diobati dengan rejimen khusus yang
mengandung obat antituberkulosis lini kedua. Setidaknya empat obat yang organismenya
diketahui atau diduga rentan harus digunakan, dan pengobatan harus diberikan setidaknya
selama 18 bulan. Tindakan yang berpusat pada pasien diperlukan untuk memastikan
kepatuhan. Konsultasi dengan penyedia yang berpengalaman dalam pengobatan pasien
dengan TB MDR harus diperoleh.

8 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Standar Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat

Standar 16. Semua penyedia perawatan untuk pasien tuberkulosis harus memastikan bahwa setiap anak (terutama
anak di bawah usia 5 tahun dan orang dengan infeksi HIV) yang kontak dekat dengan pasien
yang memiliki tuberkulosis menular dievaluasi dan dikelola sesuai dengan rekomendasi
internasional.
Anak-anak di bawah usia 5 tahun dan orang dengan infeksi HIV yang memiliki:
pernah kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi untuk kedua laten
infeksi M. tuberculosis dan untuk tuberkulosis aktif.

Standar 17. Semua penyedia layanan harus melaporkan baik kasus tuberkulosis baru maupun yang kambuh dan
hasil pengobatannya kepada otoritas kesehatan masyarakat setempat, sesuai dengan persyaratan
dan kebijakan hukum yang berlaku.

Kebutuhan Penelitian

Sebagai bagian dari proses pengembangan ISTC, beberapa bidang utama yang memerlukan penelitian tambahan
telah diidentifikasi. Tinjauan sistematis dan studi penelitian (beberapa di antaranya sedang berlangsung saat ini) di
bidang ini sangat penting untuk menghasilkan bukti untuk mendukung perawatan dan pengendalian tuberkulosis
yang rasional dan berbasis bukti. Penelitian di bidang operasional dan klinis ini berfungsi untuk melengkapi upaya
berkelanjutan yang berfokus pada pengembangan alat baru untuk
pengendalian tuberkulosis.

RINGKASAN 9

Machine Translated by Google

10 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

pengantar

Semua penyedia yang Tujuan
melakukan evaluasi
dan pengobatan Tujuan dari Standar Internasional untuk Perawatan
Tuberkulosis (ISTC) adalah untuk menggambarkan
pasien dengan TB tingkat perawatan yang diterima secara luas yang
harus menyadari bahwa, harus dicapai oleh semua praktisi, publik dan
mereka tidak hanya swasta, dalam mengelola pasien yang menderita,
memberikan perawatan atau diduga menderita, tuberkulosis.
kepada individu, mereka Standar dimaksudkan untuk memfasilitasi
mengasumsikan fungsi keterlibatan efektif dari semua penyedia
kesehatan masyarakat layanan dalam memberikan perawatan
yang penting. berkualitas tinggi untuk pasien dari segala
usia, termasuk mereka dengan BTA-positif,
BTA-negatif, dan tuberkulosis ekstraparu,
tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks
Mycobacterium tuber culosis yang resistan
terhadap obat (M. tuberculosis ) atau
organisme, dan tuberkulosis yang digabungkan
dengan infeksi HIV. Standar perawatan yang
tinggi sangat penting untuk memulihkan kesehatan
individu dengan tuberkulosis, untuk mencegah
penyakit dalam keluarga mereka dan orang lain dengan

dengan siapa mereka bersentuhan, dan untuk melindungi kesehatan masyarakat.1 Perawatan di bawah
standar akan menghasilkan hasil yang buruk bagi pasien, terus menularkan M. tuberculosis ke keluarga
dan anggota masyarakat lainnya, dan menimbulkan dan menyebarkan resistensi obat. Untuk alasan ini,
perawatan di bawah standar tidak dapat diterima.

Standar dalam dokumen ini berbeda dari pedoman yang ada dalam standar yang menyajikan apa yang
harus dilakukan, sedangkan pedoman menjelaskan bagaimana tindakan harus dilakukan. Standar
memberikan dasar yang menjadi dasar perawatan; pedoman memberikan framing untuk seluruh struktur
perawatan. Pedoman dan standar, dengan demikian, saling melengkapi satu sama lain. Sebuah standar
tidak memberikan panduan khusus tentang manajemen penyakit, melainkan menyajikan prinsip atau
seperangkat prinsip yang dapat diterapkan di hampir semua situasi. Secara umum, standar tidak
memerlukan adaptasi dengan keadaan lokal. Pedoman harus disesuaikan dengan kondisi setempat. Selain
itu, standar dapat digunakan sebagai indikator kecukupan keseluruhan manajemen penyakit yang dapat
digunakan untuk mengukur praktik individu atau kolektif, sedangkan pedoman dimaksudkan untuk
membantu penyedia dalam membuat keputusan yang tepat tentang intervensi kesehatan yang tepat.2

Prinsip dasar perawatan untuk orang dengan, atau diduga menderita, tuberkulosis adalah sama di seluruh
dunia: diagnosis harus ditegakkan dengan segera dan akurat; rejimen pengobatan standar dengan
kemanjuran yang terbukti harus digunakan dengan dukungan dan pengawasan pengobatan yang tepat;
respon terhadap pengobatan harus dipantau; dan tanggung jawab kesehatan masyarakat yang esensial
harus dilaksanakan. Diagnosis yang cepat, akurat, dan pengobatan yang efektif tidak hanya penting untuk
perawatan pasien yang baik—mereka adalah elemen kunci dalam respons kesehatan masyarakat terhadap
tuberkulosis dan merupakan landasan tuberkulosis.

PENGANTAR 11

Machine Translated by Google

pengendalian kerugian. Dengan demikian, semua penyedia yang melakukan evaluasi dan pengobatan
pasien tuberkulosis harus menyadari bahwa, tidak hanya memberikan perawatan kepada individu,
mereka juga mengemban fungsi kesehatan masyarakat yang penting yang memerlukan tanggung jawab
tingkat tinggi kepada masyarakat, serta untuk pasien individu. Kepatuhan terhadap standar dalam
dokumen ini akan memungkinkan tanggung jawab ini dipenuhi.

Hadirin

Standar ditujukan kepada semua penyedia layanan kesehatan, swasta dan publik, yang merawat orang-
orang dengan tuberkulosis yang terbukti atau dengan gejala dan tanda yang menunjukkan tuberkulosis.
Secara umum, penyedia program tuberkulosis pemerintah yang mengikuti pedoman internasional yang
ada telah sesuai dengan Standar. Namun, dalam banyak kasus (seperti yang dijelaskan di bawah Dasar
Pemikiran), dokter (baik swasta dan publik) yang bukan bagian dari program pengendalian tuberkulosis
tidak memiliki panduan dan evaluasi sistematis dari hasil yang disediakan oleh program pengendalian
pemerintah, dan, umumnya, tidak akan harus sesuai dengan Standar. Jadi, meskipun penyedia program
pemerintah tidak dibebaskan dari kepatuhan terhadap Standar, penyedia non-program adalah audiens
target utama. Harus ditekankan, bagaimanapun, bahwa program pengendalian tuberkulosis nasional
dan lokal mungkin perlu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang memungkinkan penyedia non-
program untuk mematuhi Standar. Akomodasi tersebut mungkin diperlukan, misalnya, untuk memfasilitasi
pengawasan pengobatan dan penyelidikan kontak.

Selain penyedia layanan kesehatan dan program tuberkulosis pemerintah, baik pasien maupun
masyarakat adalah bagian dari audiens yang dituju. Pasien semakin sadar dan berharap bahwa
perawatan mereka akan mencapai standar yang tinggi seperti yang dijelaskan dalam Piagam Pasien
untuk Perawatan Tuberkulosis. Memiliki standar yang disepakati secara umum akan memberdayakan
pasien untuk mengevaluasi kualitas perawatan yang diberikan kepada mereka. Perawatan yang baik
untuk individu dengan tuberkulosis juga merupakan kepentingan terbaik masyarakat. Kontribusi
masyarakat terhadap perawatan dan pengendalian tuberkulosis semakin penting dalam meningkatkan
kesadaran masyarakat tentang penyakit ini, memberikan dukungan pengobatan, mendorong kepatuhan,
mengurangi stigma yang terkait dengan tuberkulosis, dan menuntut penyedia layanan kesehatan di
masyarakat untuk mematuhi standar tuberkulosis yang tinggi. care.3 Masyarakat harus mengharapkan
bahwa perawatan tuberkulosis akan memenuhi standar yang diterima.

Cakupan

Tiga kategori kegiatan ditangani oleh Standar: diagnosis, pengobatan, dan tanggung jawab kesehatan
masyarakat dari semua penyedia. Pendekatan pencegahan khusus, kinerja laboratorium, dan standar
personel tidak dibahas. Standar dimaksudkan untuk melengkapi kebijakan pengendalian tuberkulosis
lokal dan nasional yang konsisten dengan rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Mereka
tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman lokal dan ditulis untuk mengakomodasi perbedaan
lokal dalam praktik. Mereka fokus pada kontribusi perawatan klinis yang baik dari pasien individu
dengan, atau diduga menderita, tuberkulosis untuk pengendalian tuberkulosis berbasis populasi.
Pendekatan yang seimbang yang menekankan pada perawatan pasien individu dan prinsip-prinsip
kesehatan masyarakat dari pengendalian penyakit sangat penting untuk mengurangi penderitaan dan
kerugian ekonomi dari tuberkulosis.

12 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Untuk memenuhi persyaratan Standar, pendekatan dan strategi (pedoman), ditentukan oleh keadaan dan
praktik lokal dan dikembangkan dalam kolaborasi dengan otoritas kesehatan masyarakat lokal dan nasional,
akan diperlukan. Ada banyak situasi di mana tingkat perawatan dapat, dan harus, melampaui apa yang
ditentukan dalam Standar.
Kondisi, praktik, dan sumber daya lokal juga akan menentukan sejauh mana hal ini terjadi.

Standarnya adalah Standar juga dimaksudkan sebagai pendamping dan dukungan untuk Piagam Pasien untuk Perawatan
Tuberkulosis (http://www.worldcarecouncil.org) yang dikembangkan bersama dengan ISTC. Piagam ini
juga dimaksudkan untuk melayani menetapkan hak dan tanggung jawab pasien dan akan berfungsi sebagai seperangkat standar dari sudut
pandang pasien, mendefinisikan apa yang harus diharapkan pasien dari penyedia dan apa yang diharapkan
sebagai pendamping dan penyedia dari pasien.
dukungan untuk
Piagam Pasien untuk Ada beberapa area kritis yang tidak ditangani oleh Standar . Pengecualian mereka seharusnya
Perawatan Tuberkulosis. tidak dianggap sebagai indikasi bahwa mereka tidak begitu penting, melainkan karena mereka berada di luar
cakupan dokumen ini. Standar tidak membahas masalah yang sangat penting dengan akses keseluruhan ke
perawatan. Jelas, jika tidak ada perawatan yang tersedia, kualitas perawatan tidak relevan. Selain itu, ada
banyak faktor yang menghalangi akses bahkan ketika perawatan tersedia: kemiskinan, gender, stigma, dan
geografi menonjol di antara faktor-faktor yang mengganggu orang yang mencari atau menerima perawatan.
Juga, jika penduduk di suatu daerah merasa bahwa kualitas perawatan yang diberikan oleh fasilitas lokal di
bawah standar, mereka tidak akan mencari perawatan di sana. Persepsi kualitas ini adalah komponen akses
yang akan ditangani oleh kepatuhan terhadap Standar.1

Juga tidak dibahas oleh Standar adalah perlunya memiliki program pengendalian tuberkulosis pemerintah
yang efektif dan efektif. Persyaratan program tersebut dijelaskan dalam sejumlah rekomendasi internasional
dari WHO, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dan International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease (The Union). Memiliki program pengendalian yang efektif di tingkat nasional atau lokal
dengan hubungan dengan penyedia non-program memungkinkan komunikasi informasi dua arah termasuk
pemberitahuan kasus, konsultasi, rujukan pasien, penyediaan obat atau layanan seperti pengawasan/
dukungan pengobatan untuk pasien swasta, dan evaluasi kontak. Selain itu, program ini mungkin merupakan
satu-satunya sumber layanan laboratorium bagi sektor swasta.

Dalam memberikan asuhan kepada pasien dengan, atau diduga menderita tuberkulosis, dokter dan
penanggung jawab fasilitas kesehatan harus mengambil langkah-langkah yang mengurangi potensi penularan
M. tuberculosis ke petugas kesehatan dan pasien lain dengan mengikuti baik lokal, nasional, atau pedoman
internasional untuk pengendalian infeksi. Hal ini terutama berlaku di daerah atau populasi tertentu dengan
prevalensi infeksi HIV yang tinggi. Rekomendasi rinci terkandung dalam Pedoman WHO untuk Pencegahan
Tuberkulosis di
Fasilitas Perawatan Kesehatan di Rangkaian Terbatas Sumber Daya, dan pedoman CDC yang diperbarui
untuk mencegah penularan M. tuberculosis di rangkaian layanan kesehatan.4,5

Standar harus dilihat sebagai dokumen hidup yang akan direvisi seiring dengan perubahan teknologi, sumber
daya, dan keadaan. Seperti yang tertulis, Standar disajikan dalam konteks apa yang umumnya dianggap layak
sekarang atau dalam waktu dekat. Dalam Standar, prioritas dapat ditetapkan yang akan mendorong perubahan
inkremental yang sesuai. Misalnya, daripada mengharapkan implementasi penuh dari semua elemen
diagnostik sekaligus, prioritas

PENGANTAR 13

Machine Translated by Google

harus ditetapkan berdasarkan keadaan dan kemampuan lokal. Mengikuti contoh ini, setelah mikroskopi
dahak berkualitas tinggi tersedia secara universal, kegiatan prioritas pertama yang harus dilakukan adalah
melakukan kultur dahak untuk orang yang diduga menderita tuberkulosis tetapi memiliki hasil pemeriksaan
dahak negatif, terutama mereka yang berada di daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi. Prioritas kedua
akan terdiri dari mendapatkan kultur dan tes kerentanan obat untuk pasien yang berisiko tinggi menderita
tuberkulosis yang disebabkan oleh organ yang resistan terhadap obat. Prioritas ketiga adalah melakukan
kultur untuk semua orang yang diduga menderita tuberkulosis. Dalam beberapa pengaturan, sebagai
prioritas keempat, pengujian kerentanan obat harus dilakukan untuk isolat M. tuberculosis yang diperoleh
dari pasien yang tidak menanggapi rejimen pengobatan standar dan, akhirnya, untuk isolat awal dari
semua pasien.

Alasan

Meskipun dalam dekade terakhir telah ada kemajuan substansial dalam pengembangan dan penerapan
strategi yang diperlukan untuk pengendalian tuberkulosis yang efektif, penyakit ini tetap menjadi masalah
kesehatan global yang sangat besar dan terus berkembang.6-9 Sepertiga populasi dunia terinfeksi M.
tuberkulosis, sebagian besar di negara berkembang, di mana 95% kasus terjadi.8 Pada tahun 2003,
diperkirakan ada 8,8 juta kasus baru tuberkulosis, di mana 3,9 juta di antaranya adalah sputum BTA-positif
dan, dengan demikian, sangat menular.6,7 Jumlah kasus tuberkulosis yang terjadi di dunia setiap tahun
masih terus bertambah, meskipun laju peningkatannya melambat. Di wilayah Afrika dari WHO, angka
kasus tuberkulosis terus meningkat, baik karena epidemi infeksi HIV di negara-negara sub-Sahara maupun
layanan perawatan primer yang buruk atau tidak ada di beberapa bagian wilayah tersebut.6,7 Di Eropa
Timur, setelah satu dekade meningkat, tingkat kasus baru-baru ini mencapai dataran tinggi, peningkatan
tersebut dikaitkan dengan runtuhnya infrastruktur kesehatan masyarakat, meningkatnya kemiskinan, dan
faktor sosial ekonomi lainnya yang diperumit lebih lanjut oleh tingginya prevalensi tuberkulosis yang
resistan terhadap obat.6 ,7,9 Di banyak negara lain, karena penerapan yang tidak lengkap dari tindakan
perawatan dan pengendalian yang efektif, angka kasus tuberkulosis menjadi stagnan atau menurun lebih
lambat dari yang diharapkan. Hal ini terutama berlaku pada kelompok berisiko tinggi seperti orang dengan
infeksi HIV, tunawisma, tahanan, dan imigran baru. Kegagalan untuk membawa penurunan yang lebih
cepat dalam kejadian tuberkulosis, setidaknya sebagian, berkaitan dengan kegagalan untuk sepenuhnya
melibatkan penyedia program pengendalian non-tuberkulosis dalam penyediaan perawatan berkualitas
tinggi, dalam koordinasi dengan program pengendalian lokal dan nasional.

Diakui secara luas bahwa banyak penyedia terlibat dalam diagnosis dan pengobatan tuberkulosis.10-13
Tabib tradisional, dokter umum dan spesialis, perawat, petugas klinis, dokter akademik, praktisi tanpa izin,
dokter praktik swasta, praktisi pengobatan alternatif , dan organisasi masyarakat, antara lain, semua
berperan dalam perawatan tuberkulosis dan, oleh karena itu, dalam pengendalian tuberkulosis. Selain itu,
penyedia layanan publik lainnya, seperti mereka yang bekerja di penjara, rumah sakit tentara, atau rumah
sakit dan fasilitas umum, secara teratur mengevaluasi orang yang diduga menderita tuberkulosis dan
merawat pasien yang menderita penyakit tersebut.

Sedikit yang diketahui tentang kecukupan perawatan yang diberikan oleh penyedia non-program, tetapi
bukti dari penelitian yang dilakukan di berbagai belahan dunia menunjukkan variabilitas yang besar dalam
kualitas perawatan tuberkulosis, dan perawatan berkualitas buruk terus mengganggu upaya pengendalian
tuberkulosis global. .11 Penilaian situasi global baru-baru ini yang dilaporkan oleh WHO menunjukkan
bahwa keterlambatan dalam diagnosis adalah hal biasa.12 Penundaan lebih sering terjadi dalam menerima

14 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

diagnosis daripada mencari perawatan, meskipun kedua elemen itu penting.14 Survei ini dan penelitian
lain juga menunjukkan bahwa dokter, khususnya mereka yang bekerja di sektor kesehatan swasta, sering
menyimpang dari standar, praktik manajemen tuberkulosis yang direkomendasikan secara internasional.11,
12 Penyimpangan ini meliputi: penggunaan mikroskop sputum yang kurang untuk diagnosis, umumnya
terkait dengan ketergantungan yang berlebihan pada radiografi; penggunaan rejimen obat yang tidak
direkomendasikan, dengan kombinasi obat yang salah dan kesalahan dalam dosis obat dan durasi
pengobatan; dan kegagalan untuk mengawasi dan memastikan kepatuhan terhadap pengobatan.11,12,15-21
Bukti anekdotal juga menunjukkan ketergantungan yang berlebihan pada tes diagnostik yang kurang
divalidasi atau tidak tepat, seperti uji serologi, seringkali lebih disukai daripada evaluasi bakteriologis
konvensional.

Bersama-sama temuan ini menyoroti kelemahan dalam praktik perawatan kesehatan yang mengarah pada
perawatan tuberkulosis di bawah standar untuk populasi yang, sayangnya, paling rentan terhadap penyakit
dan paling tidak mampu menanggung konsekuensi dari kegagalan sistemik tersebut. Setiap orang di mana
pun di dunia yang tidak dapat mengakses layanan kesehatan yang berkualitas harus dianggap rentan
terhadap tuberkulosis dan konsekuensinya.1 Demikian pula, setiap komunitas yang tidak memiliki atau
tidak memiliki akses yang memadai ke layanan diagnostik dan pengobatan yang tepat untuk tuberkulosis
adalah komunitas yang rentan.1 Perkembangan ISTC adalah upaya untuk mengurangi kerentanan individu
dan komunitas terhadap tuberkulosis dengan mempromosikan perawatan berkualitas tinggi untuk orang
dengan, atau diduga menderita tuberkulosis.

Dokumen Pendamping dan Referensi

Standar dalam dokumen ini melengkapi dua dokumen pendamping penting lainnya. Pertama, Piagam
Pasien untuk Perawatan Tuberkulosis (http://www.worldcarecoun cil.org), menetapkan hak dan tanggung
jawab pasien dan telah dikembangkan bersama dengan dokumen ini. Kedua, Dewan Perawat Internasional
telah mengembangkan seperangkat standar, Standar Keperawatan TB/ MDR-TB (www.icn.ch/tb/
standards.htm), yang mendefinisikan secara rinci peran penting dan tanggung jawab perawat dalam
perawatan. dan pengendalian tuberkulosis. Sebagai referensi sumber tunggal untuk banyak praktik
perawatan tuberkulosis, kami merujuk pembaca ke Toman's Tuberculosis: Case Detection, Treatment,
and Monitoring (edisi kedua).22

Ada banyak pedoman dan rekomendasi tentang berbagai aspek perawatan dan pengendalian tuberkulosis.
(Untuk daftar, lihat http://www.nationaltbcenter.edu/international/.) Para standar mengambil banyak dari
dokumen-dokumen ini untuk memberikan basis bukti mereka. Secara khusus, kami mengandalkan
pedoman yang diterima secara umum karena proses pengembangannya, dan penggunaannya secara
luas. Namun, pedoman yang ada, meskipun secara implisit didasarkan pada standar, tidak menyajikan
standar yang mendefinisikan tingkat perawatan yang dapat diterima sedemikian rupa sehingga
memungkinkan penilaian kecukupan perawatan oleh pasien itu sendiri, oleh masyarakat, dan oleh otoritas
kesehatan masyarakat.

Dalam memberikan dasar bukti untuk Standar, umumnya kami telah mengutip ringkasan, meta-analisis,
dan tinjauan sistematis dari bukti yang telah memeriksa dan mensintesis data primer, daripada mengacu
pada data primer itu sendiri. Sepanjang dokumen kami telah menggunakan terminologi yang
direkomendasikan dalam “Revisi Definisi Internasional dalam Pengendalian Tuberkulosis.”23

PENGANTAR 15

Machine Translated by Google

16 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Standar untuk Diagnosis

Tidak semua pasien dengan gangguan pernafasan

gejala menerima evaluasi yang memadai
untuk tuberkulosis.
Kegagalan ini mengakibatkan tidak terjawab
peluang untuk deteksi dini
tuberkulosis dan
menyebabkan penyakit meningkat
tingkat keparahan untuk
pasien dan kemungkinan
penularan M.
tuberkulosis kepada anggota keluarga
dan orang lain di masyarakat.

STANDAR 1. Semua orang dengan batuk produktif yang tidak dapat dijelaskan yang berlangsung dua-tiga
minggu atau lebih harus dievaluasi untuk tuberkulosis.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Gejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang persisten, sering disertai gejala
sistemik, seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan.
Selain itu, temuan seperti limfadenopati, yang konsisten dengan tuberkulosis ekstrapulmonal, dapat dicatat,
terutama pada pasien dengan infeksi HIV.

Meskipun sebagian besar pasien tuberkulosis paru mengalami batuk, gejalanya tidak spesifik untuk
tuberkulosis; itu dapat terjadi pada berbagai kondisi pernapasan, termasuk infeksi saluran pernapasan akut,
asma, dan penyakit paru obstruktif kronik.
Meskipun adanya batuk selama 2-3 minggu tidak spesifik, secara tradisional, batuk dengan durasi ini telah
menjadi kriteria untuk menentukan dugaan tuberkulosis dan digunakan di sebagian besar pedoman nasional
dan internasional, terutama di daerah dengan prevalensi sedang hingga tinggi. tuberkulosis.22–25

Dalam survei terbaru yang dilakukan di layanan kesehatan primer di sembilan negara berpenghasilan rendah
dan menengah, keluhan pernapasan, termasuk batuk, merupakan rata-rata 18,4% dari gejala yang mendorong
kunjungan ke pusat kesehatan untuk orang yang berusia di atas 5 tahun. Dari kelompok ini, 5% pasien secara
keseluruhan dikategorikan sebagai kemungkinan menderita tuberkulosis karena adanya batuk yang tidak
dapat dijelaskan selama lebih dari 2-3 minggu.26 Lainnya

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 1 17

Machine Translated by Google

penelitian telah menunjukkan bahwa 4-10% orang dewasa yang mengunjungi fasilitas kesehatan
rawat jalan di negara berkembang mungkin mengalami batuk terus-menerus dengan durasi lebih dari
2-3 minggu.27 Persentase ini agak bervariasi, tergantung pada apakah ada pertanyaan aktif mengenai
adanya batuk. Oleh karena itu, kondisi pernapasan merupakan bagian besar dari beban penyakit
pada pasien yang datang ke layanan kesehatan primer.26,27

Data dari India, Aljazair, dan Chili umumnya menunjukkan bahwa persentase pasien dengan BTA
positif meningkat dengan meningkatnya durasi batuk dari 1-2 minggu, meningkat menjadi 3-4, dan >4
minggu.28 Namun, dalam penelitian ini bahkan pasien dengan durasi batuk yang lebih pendek
memiliki prevalensi tuberkulosis yang cukup besar. Penilaian yang lebih baru dari India menunjukkan
bahwa dengan menggunakan ambang batas >2 minggu untuk mengumpulkan spesimen dahak,
jumlah pasien dengan dugaan tuberkulosis meningkat sebesar 61%, tetapi yang lebih penting, jumlah
kasus tuberkulosis yang teridentifikasi meningkat sebesar 46. %, dibandingkan dengan ambang >3
minggu.29 Hasilnya juga menunjukkan bahwa secara aktif menanyakan adanya batuk pada semua
peserta klinik dewasa dapat meningkatkan hasil kasus; 15% pasien yang, tanpa diminta, secara
sukarela mengatakan bahwa mereka batuk, memiliki BTA positif, tetapi sebagai tambahan, 7% pasien
yang tidak secara sukarela mengatakan bahwa mereka batuk, tetapi saat ditanyai mengaku batuk >2
minggu, memiliki BTA positif. .29

Memilih ambang batas 2-3 minggu adalah kompromi yang jelas, dan harus diakui bahwa, saat
menggunakan ambang batas ini mengurangi beban kerja klinik dan laboratorium, beberapa kasus
akan terlewatkan. Pada pasien yang mengalami batuk kronis, proporsi kasus yang disebabkan oleh
tuberkulosis akan tergantung pada prevalensi tuberkulosis di masyarakat.27 Di negara-negara dengan
prevalensi tuberkulosis yang rendah, kemungkinan batuk kronis disebabkan oleh kondisi selain
tuberkulosis. Sebaliknya, di negara-negara dengan prevalensi tinggi, tuberkulosis akan menjadi salah
satu diagnosis utama yang harus dipertimbangkan, bersama dengan kondisi lain, seperti asma,
bronkitis, dan bronkiektasis, yang umum di
banyak daerah.

Secara keseluruhan, dengan berfokus pada orang dewasa dan anak-anak yang mengalami batuk
kronis, kemungkinan mengidentifikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan. Sayangnya,
beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak semua pasien dengan gejala pernapasan menerima
evaluasi yang memadai untuk tuberkulosis.12,15,17-20,30 Kegagalan ini mengakibatkan hilangnya
kesempatan untuk deteksi dini tuberkulosis dan menyebabkan peningkatan keparahan penyakit bagi
pasien dan kemungkinan penularan M. tuberculosis yang lebih besar kepada anggota keluarga dan
orang lain di masyarakat.

STANDAR 2. Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak-anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga
menderita tuberkulosis paru harus memiliki paling sedikit dua, dan sebaiknya tiga, spesimen
dahak yang diperoleh untuk pemeriksaan mikroskopis.
Jika memungkinkan, setidaknya satu spesimen pagi hari harus diperoleh.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Untuk membuktikan diagnosis tuberkulosis, setiap upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi agen
penyebab penyakit. Diagnosis mikrobiologis hanya dapat dipastikan dengan membiakkan kompleks
M. tuberculosis (atau, dalam keadaan yang tepat, mengidentifikasi urutan asam nukleat spesifik dalam
spesimen klinis) dari tempat penyakit yang dicurigai. Dalam praktek,

18 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Kegagalan untuk namun, ada banyak rangkaian terbatas sumber daya di mana budaya
tidak layak saat ini. Untungnya, pemeriksaan mikroskopis sputum bernoda
layak di hampir semua pengaturan, dan diagnosis tuberkulosis dapat

sangat disimpulkan dengan menemukan basil tahan asam dengan
pemeriksaan mikroskopis. Di hampir semua keadaan klinis di daerah
dengan prevalensi tinggi, menemukan basil tahan asam dalam dahak
bernoda sangat spesifik dan, dengan demikian, setara dengan diagnosis
yang dikonfirmasi. Selain sangat spesifik untuk kompleks M. tuberculosis ,
identifikasi basil tahan asam dengan pemeriksaan mikroskopis sangat
penting karena tiga alasan: ini adalah metode yang paling cepat untuk
menentukan apakah seseorang menderita tuberkulosis; itu mengidentifikasi
orang-orang yang paling hebat
risiko kematian akibat penyakit*; dan itu mengidentifikasi pemancar infeksi yang paling mungkin.

melakukan evaluasi Umumnya, merupakan tanggung jawab sistem kesehatan pemerintah (program tuberkulosis nasional

diagnostik yang tepat sebelum [NTP] atau lainnya) untuk memastikan bahwa penyedia dan pasien memiliki akses yang mudah ke

laboratorium mikroskop. Selain itu, sangat penting bahwa laboratorium tersebut menjalani penilaian

memulai pengobatan kualitas dan memiliki program untuk peningkatan kualitas. Penilaian kualitas ini umumnya merupakan

berpotensi memaparkan tanggung jawab sistem pemerintah (biasanya NTP).

pasien pada risiko Kegagalan untuk melakukan evaluasi diagnostik yang tepat sebelum memulai pengobatan berpotensi
pengobatan yang tidak memaparkan pasien pada risiko pengobatan yang tidak perlu atau salah tanpa manfaat.
perlu atau salah tanpa Selain itu, pendekatan semacam itu dapat menunda diagnosis yang akurat dan perawatan yang tepat. Ini
manfaat dan Standar berlaku untuk orang dewasa, remaja, dan anak-anak. Dengan instruksi yang tepat dan
penglihatan super, banyak anak berusia 5 tahun ke atas dapat menghasilkan spesimen. Remaja,
dapat menunda diagnosis meskipun sering digolongkan sebagai anak-anak minimal sampai usia 15 tahun, umumnya dapat
yang akurat dan mengeluarkan dahak. Dengan demikian, usia saja tidak cukup sebagai pembenaran untuk gagal
pengobatan yang tepat. mendapatkan spesimen dahak dari seorang anak atau remaja.

Informasi yang dirangkum di bawah ini menjelaskan hasil dari berbagai pendekatan untuk pengumpulan,
pemrosesan, dan pemeriksaan dahak. Penerapan informasi pada praktik dan kebijakan aktual harus
dipandu oleh pertimbangan lokal.

Jumlah spesimen dahak yang optimal untuk menegakkan diagnosis telah diperiksa dalam sejumlah
penelitian. Dalam tinjauan data terbaru dari sejumlah sumber, dinyatakan bahwa, rata-rata, spesimen
awal positif pada sekitar 83-87% dari semua pasien yang pada akhirnya ditemukan memiliki basil tahan
asam yang terdeteksi, dalam 10- 12% dengan spesimen kedua, dan selanjutnya 3-5% pada spesimen
ketiga.34 Sebuah tinjauan sistematis yang dilakukan secara ketat dari 41 studi tentang topik ini
menemukan distribusi hasil yang sangat mirip: rata-rata, apusan kedua terdeteksi sekitar 13 % dari kasus
BTA-positif, dan BTA ketiga mendeteksi 4% dari semua kasus BTA-positif.35 Dalam studi yang
menggunakan kultur sebagai standar referensi, hasil rata-rata peningkatan sensitivitas apusan kedua
adalah 9% dan smear ketiga adalah 4%.35

* Perlu dicatat bahwa pada orang dengan infeksi HIV, angka kematian lebih tinggi pada pasien dengan TB yang terdiagnosis secara klinis dengan
hasil pemeriksaan dahak negatif dibandingkan pada pasien terinfeksi HIV yang hasil pemeriksaan dahak positif.31-33

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 2 19

Machine Translated by Google

Sebuah analisis ulang data baru-baru ini dari sebuah penelitian yang melibatkan 42 laboratorium di
empat negara dengan beban tinggi menunjukkan bahwa hasil tambahan dari apusan berurutan
ketiga berkisar antara 0,7-7,2%.36 Jadi, tampak bahwa dalam evaluasi diagnostik untuk tuberkulosis,
pada setidaknya dua spesimen harus diperoleh. Dalam beberapa pengaturan, karena kepraktisan
dan logistik, spesimen ketiga mungkin berguna, tetapi pemeriksaan lebih dari tiga spesimen
menambah sedikit jumlah spesimen positif yang diperoleh.35 Selain itu, spesimen ketiga berguna
sebagai bukti konfirmasi jika hanya satu dari dua apusan pertama yang memiliki hasil positif.
Idealnya, hasil mikroskopis dahak harus dikembalikan ke dokter dalam waktu tidak lebih dari satu
hari kerja sejak penyerahan spesimen. Waktu pengumpulan spesimen juga penting. Hasil tampaknya
paling besar dari spesimen pagi hari (semalam) .35,37–39 Jadi, meskipun tidak praktis untuk
mengumpulkan hanya spesimen pagi hari, setidaknya satu spesimen harus diperoleh dari
pengumpulan pagi hari.

Berbagai metode telah digunakan untuk meningkatkan kinerja pemeriksaan mikroskopis
dahak.40-42 Secara umum, sensitivitas mikroskop (dibandingkan dengan kultur) lebih tinggi dengan
konsentrasi dengan sentrifugasi dan/atau sedimentasi (biasanya setelah perlakuan awal dengan
bahan kimia seperti sebagai pemutih, NaOH, dan NaLC) atau keduanya, dibandingkan dengan
mikroskop smear langsung (tanpa konsentrasi). Sebuah tinjauan sistematis dan komprehensif dari
83 studi yang menjelaskan efek dari berbagai metode fisik dan/atau kimia untuk pemekatan dan
pemrosesan dahak sebelum mikroskop menemukan bahwa konsentrasi menghasilkan sensitivitas yang lebih tinggi
peningkatan 20%) dan tingkat kepositifan BTA, bila dibandingkan dengan apusan langsung.40
Meskipun ada keuntungan yang dapat dibuktikan untuk konsentrasi sputum, ada juga kerugiannya.
Sentrifugasi lebih kompleks, membutuhkan daya listrik, dan dapat dikaitkan dengan peningkatan
risiko infeksi pada personel laboratorium. Akibatnya, tidak jelas bahwa keuntungan mengimbangi
kerugian dalam pengaturan sumber daya rendah.

Mikroskop fluoresensi, di mana pewarnaan berbasis auramin menyebabkan basil tahan asam
berfluoresensi dengan latar belakang gelap, banyak digunakan di banyak bagian dunia. Sebuah
tinjauan sistematis, di mana kinerja mikroskopis apusan dahak langsung menggunakan pewarnaan
fluoresensi dibandingkan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN) menggunakan kultur sebagai
standar emas, menunjukkan bahwa mikroskop fluoresensi adalah metode yang lebih sensitif.41
Hasil tinjauan ini telah diverifikasi dalam tinjauan sistematis yang lebih komprehensif dari 43 studi.
Tinjauan ini menunjukkan bahwa mikroskop fluoresensi rata-rata 10% lebih sensitif daripada
mikroskop cahaya konvensional.42 Kota spesifik mikroskop fluoresensi sebanding dengan
pewarnaan Ziehl-Neelsen. Kombinasi peningkatan sensitivitas dengan sedikit atau tanpa kehilangan
kota spesifik membuat mikroskop fluoresensi menjadi tes yang lebih akurat, meskipun peningkatan
biaya dan kompleksitas mungkin membuatnya kurang dapat diterapkan di banyak area.
Untuk alasan ini, pewarnaan fluoresensi mungkin paling baik digunakan di pusat-pusat dengan ahli
mikroskop yang terlatih dan mahir, di mana sejumlah besar spesimen diproses setiap hari, dan di
mana terdapat program kontrol kualitas yang sesuai.

20 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

STANDAR 3. Untuk semua pasien (dewasa, remaja, dan anak-anak) yang diduga menderita TB
luar paru, spesimen yang sesuai dari tempat yang dicurigai terlibat harus
diperoleh untuk pemeriksaan mikroskopis dan, jika fasilitas dan sumber daya tersedia.
tersedia, untuk kultur dan pemeriksaan histopatologi.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Meskipun spesimen Tuberkulosis ekstrapulmoner (tanpa keterlibatan paru terkait) terhitung
yang sesuai mungkin 15-20% dari tuberkulosis pada populasi dengan prevalensi infeksi HIV
sulit diperoleh, yang rendah. Pada populasi dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi,
konfirmasi proporsi kasus TB ekstrapulmonal lebih tinggi. Karena spesimen yang
bakteriologis dari tepat mungkin sulit diperoleh dari beberapa tempat ini, konfirmasi
bakteriologis tuberkulosis ekstrapulmonal seringkali lebih sulit daripada
diagnosis tuberkulosis paru. Terlepas dari kesulitan, bagaimanapun, prinsip
tuberkulosis dasar bahwa konfirmasi bakteriologis dari diagnosis harus dicari masih
ekstrapulmoner berlaku. Umumnya, organisme M. tuberculosis yang ada di tempat
ekstrapulmonal lebih sedikit, jadi identifikasilah
harus dicari. kation basil tahan asam dengan mikroskop pada spesimen dari situs ini
kurang sering dan budaya lebih penting. Sebagai contoh, pemeriksaan

mikroskopis cairan pleura pada pleuritis tuberkulosis mendeteksi basil
tahan asam hanya pada sekitar 5-10% kasus, dan hasil diagnostik juga rendah pada
meningitis tuberkulosis. Mengingat hasil mikroskop yang rendah, baik kultur dan
pemeriksaan histopatologi dari spesimen jaringan, seperti yang dapat diperoleh dengan
biopsi jarum kelenjar getah bening, merupakan tes diagnostik yang penting. Selain
pengumpulan spesimen dari tempat yang diduga tuberkulosis, pemeriksaan dahak dan
film dada juga dapat berguna, terutama pada pasien dengan infeksi HIV, di mana
terdapat frekuensi TB paru subklinis yang cukup besar.43

Pada pasien yang memiliki penyakit yang sesuai dengan tuberkulosis yang parah atau
berkembang pesat, inisiasi pengobatan tidak boleh ditunda menunggu hasil pemeriksaan
mikrobiologis. Perawatan harus dimulai sambil menunggu hasil dan kemudian
dimodifikasi, jika perlu, berdasarkan temuan mikrobiologis.

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 3 21

Machine Translated by Google

STANDAR 4. Semua orang dengan temuan radiografi dada sugestif tuberkulosis harus:
memiliki spesimen dahak yang diajukan untuk pemeriksaan mikrobiologi.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Radiografi dada adalah tes yang sensitif tetapi tidak spesifik untuk mendeteksi

tuberkulosis.44 Pemeriksaan radiografi (film atau fluoroskopi) toraks atau tempat

lain yang dicurigai terlibat mungkin berguna untuk mengidentifikasi orang

untuk evaluasi lebih lanjut. Namun, diagnosis tuberkulosis tidak dapat

ditegakkan dengan radiografi saja. Ketergantungan pada radiografi dada

sebagai satu-satunya tes diagnostik untuk tuberkulosis akan menghasilkan

diagnosis tuberkulosis yang berlebihan dan diagnosis tuberkulosis dan

penyakit lainnya yang tidak terjawab. Dalam sebuah penelitian dari India

di mana 2.229 pasien rawat jalan diperiksa dengan fotofluorografi, 227

diklasifikasikan sebagai menderita tuberkulosis berdasarkan kriteria

radiografi.45,46 Dari 227, 81 (36%) memiliki kultur sputum negatif,

sedangkan sisanya 2.002 pa pasien, 31 (1,5%) memiliki kultur positif.

Melihat hasil ini dalam hal sensitivitas radiografi dada, 32 (20%) dari 162

kasus kultur positif akan terlewatkan oleh radiografi. Mengingat ini dan data

lainnya, jelas bahwa penggunaan pemeriksaan radiografik

Sebuah diagnosis dari sendiri untuk mendiagnosis tuberkulosis bukanlah praktik yang dapat diterima.

TBC tidak bisa Radiografi dada berguna untuk mengevaluasi orang-orang yang memiliki apusan dahak negatif

ditegakkan untuk mencoba menemukan bukti tuberkulosis paru dan untuk mengidentifikasi kelainan lain yang
mungkin bertanggung jawab atas gejala tersebut. Berkenaan dengan tuberkulosis, pemeriksaan

dengan radiografi saja. radiografi paling berguna bila diterapkan sebagai bagian dari pendekatan sistematis dalam evaluasi

orang-orang yang gejala dan/atau temuannya menunjukkan tuberkulosis, tetapi dengan hasil

pemeriksaan dahak negatif. (Lihat Standar 5.)

22 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

STANDAR 5. Diagnosis TB paru BTA-negatif harus didasarkan pada kriteria berikut: sedikitnya tiga BTA negatif
(termasuk setidaknya satu spesimen pagi hari); temuan radiografi dada yang konsisten
dengan tuberkulosis; dan kurangnya respons terhadap uji coba agen antimikroba spektrum
luas. (CATATAN: Karena fluoroquinolones aktif melawan kompleks M. tuber culosis dan,
dengan demikian, dapat menyebabkan perbaikan sementara pada orang dengan tuberkulosis,
mereka harus dihindari.) Untuk pasien tersebut, jika fasilitas untuk kultur tersedia, kultur
sputum harus diperoleh . Pada orang dengan infeksi HIV yang diketahui atau dicurigai,
evaluasi diagnostik harus dipercepat.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Penunjukan "TB BTA-negatif" menghadirkan dilema diagnostik yang sulit. Seperti disebutkan di atas,
rata-rata, pemeriksaan dahak mikroskopis hanya sekitar 50-60% sensitif bila dibandingkan dengan
kultur. Namun demikian, mengingat sifat nonspesifik dari gejala tuberkulosis dan banyaknya penyakit
lain yang dapat menjadi penyebab penyakit pasien, adalah penting bahwa pendekatan yang ketat
diambil dalam mendiagnosis tuberkulosis pada pasien dengan setidaknya tiga dahak yang memadai.
smear adalah negatif.
Karena pasien dengan infeksi HIV dan tuberkulosis sering kali memiliki hasil apusan dahak yang
negatif, dan karena diagnosis banding yang luas (termasuk pneumonia Pneumocystis jiroveci dan
infeksi saluran pernapasan bawah akibat bakteri dan jamur) pada kelompok ini, pendekatan sistematis
seperti itu sangat penting. Akan tetapi, penting untuk menyeimbangkan kebutuhan akan pendekatan
sistematis, untuk menghindari diagnosis tuberkulosis yang berlebihan dan yang kurang, dengan
kebutuhan akan pengobatan yang cepat pada pasien dengan penyakit yang berkembang pesat.
Diagnosis tuberkulosis yang berlebihan ketika penyakit tersebut memiliki penyebab lain akan
menunda diagnosis dan pengobatan yang tepat; sedangkan, kurang terdiagnosis akan menyebabkan
konsekuensi tuberkulosis yang lebih parah, termasuk kecacatan dan kemungkinan kematian, serta
penularan M. tubercu losis yang berkelanjutan. Perlu dicatat bahwa dalam membuat diagnosis
berdasarkan tiga kriteria di atas, seorang dokter yang memutuskan untuk mengobati dengan
kemoterapi antituberkulosis penuh harus melaporkan hal ini sebagai kasus TB paru BTA-negatif
kepada otoritas kesehatan masyarakat setempat (seperti yang dijelaskan dalam Standar 17).

Sejumlah algoritma telah dikembangkan sebagai sarana untuk mensistematisasikan diagnosis TB
BTA-negatif, meskipun tidak ada yang cukup divalidasi di bawah kondisi lapangan.47,48 Secara
khusus, ada sedikit informasi atau pengalaman yang menjadi dasar pendekatan untuk diagnosis TB
BTA-negatif pada orang dengan infeksi HIV.
Gambar 1 dimodifikasi dari algoritme yang dikembangkan oleh WHO dan dimasukkan sebagai contoh
pendekatan sistematis.24 Harus diakui bahwa, umumnya, langkah-langkah dalam algoritme tidak
diikuti secara berurutan oleh penyedia tunggal. Algoritme harus dipandang sebagai pendekatan untuk
diagnosis yang menggabungkan komponen utama, dan kerangka kerja untuk, evaluasi diagnostik.

Ada beberapa poin kehati-hatian mengenai algoritma. Pertama, penyelesaian semua langkah
membutuhkan banyak waktu; dengan demikian, tidak boleh digunakan untuk pasien dengan penyakit
yang memburuk dengan cepat. Hal ini terutama benar pada pasien dengan infeksi HIV di mana
tuberkulosis mungkin berkembang pesat. Kedua, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
pasien dengan tuberkulosis dapat merespon, setidaknya untuk sementara, terhadap spektrum luas

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 5 23

Machine Translated by Google

GAMBAR 1.

Pendekatan ilustratif untuk diagnosis TB paru BTA-negatif sputum24

Semua pasien yang diduga menderita
TB paru

Mikroskop dahak untuk AFB

Tiga smear negatif

Antimikroba spektrum luas (tidak
termasuk obat anti-TB dan

fluorokuinolon)

TIDAK ADA PERBAIKAN PENINGKATAN

Mikroskopi dahak berulang

1 ATAU LEBIH CAIRAN POSITIF SEMUA SEARS NEGATIF

Radiografi dada dan penilaian dokter

TB TIDAK B
JANUARI 2006
BTA = basil tahan asam; TBC = TBC
Sumber: Dimodifikasi dari WHO, 200324
24 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC)

Machine Translated by Google

pengobatan antimikroba.49-52 Jelas, respons seperti itu akan menyebabkan seseorang menunda
diagnosis tuberkulosis. Fluoroquinolones khususnya adalah bakterisida untuk M. tuberculosis
kompleks. Monoterapi fluorokuinolon empiris untuk infeksi saluran pernapasan telah dikaitkan
dengan keterlambatan dalam memulai terapi antituberkulosis yang tepat dan memperoleh resistensi
terhadap fluorokuinolon.53 Ketiga, pendekatan yang diuraikan dalam algoritme mungkin cukup
mahal bagi pasien dan menghalanginya untuk melanjutkan dengan evaluasi diagnostik. Mengingat
semua kekhawatiran ini, penerapan algoritma tersebut pada pasien dengan setidaknya tiga
pemeriksaan dahak negatif harus dilakukan dengan cara yang fleksibel. Idealnya, evaluasi TB BTA-
negatif harus dipandu oleh pendekatan yang divalidasi secara lokal, sesuai dengan kondisi lokal.

Meskipun mikroskop sputum adalah tes diagnostik bakteriologis pertama pilihan di
mana sumber daya memungkinkan dan fasilitas laboratorium yang memadai dan
terjamin kualitasnya, kultur harus dimasukkan dalam algoritma untuk mengevaluasi
pasien dengan sputum smear negatif. Dilakukan dengan benar, kultur
menambahkan lapisan kompleksitas dan biaya yang signifikan tetapi juga
meningkatkan sensitivitas, yang seharusnya menghasilkan deteksi kasus lebih
awal.54,55 Meskipun hasil kultur mungkin tidak tersedia sampai setelah
keputusan untuk memulai pengobatan harus dibuat , pengobatan dapat
dihentikan kemudian jika kultur dari laboratorium yang andal negatif, pasien
tidak merespon secara klinis, dan klinisi telah mencari bukti lain dalam
menegakkan diagnosis banding.

Probabilitas menemukan basil tahan asam dalam apusan dahak secara
mikroskopis berhubungan langsung dengan konsentrasi basil dalam dahak.
Mikroskop dahak kemungkinan besar akan positif bila terdapat setidaknya 10.000
organisme per mililiter dahak. Pada konsentrasi di bawah 1.000 organisme per
mililiter dahak, peluang untuk mengamati basil tahan asam dalam apusan kurang dari 10%.56,57
Sebaliknya, kultur yang dilakukan dengan benar dapat mendeteksi jumlah basil tahan asam yang
jauh lebih rendah (batas deteksi adalah sekitar 100 organisme per ml).54 Oleh karena itu, kultur
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada mikroskop dan, setidaknya secara teori, dapat
meningkatkan deteksi kasus, meskipun potensi ini belum ditunjukkan di daerah berpenghasilan rendah dan insiden
Selanjutnya, biakan memungkinkan untuk mengidentifikasi spesies mikobakteri dan untuk
melakukan uji kepekaan obat pada pasien yang dicurigai TB resistan obat.54 Kerugian biakan
adalah biayanya, kerumitan teknisnya, dan waktu yang diperlukan untuk memperoleh hasil,
sehingga memaksakan penundaan diagnostik jika ada kurang ketergantungan pada dahak
mikroskopis. Selain itu, penilaian kualitas yang berkelanjutan sangat penting agar hasil budaya
dapat dipercaya. Langkah-langkah jaminan kualitas seperti itu tidak tersedia secara luas di
sebagian besar pengaturan sumber daya rendah.

Di banyak negara, meskipun fasilitas budaya tidak tersedia secara seragam, ada kapasitas untuk
menampilkan budaya di beberapa daerah. Penyedia layanan harus menyadari kapasitas lokal dan
menggunakan sumber daya secara tepat, terutama untuk evaluasi orang yang diduga menderita
tuberkulosis yang memiliki BTA negatif dan untuk orang yang diduga menderita tuberkulosis yang
disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat.

Metode kultur tradisional menggunakan media padat seperti Lowenstein-Jensen dan Ogawa.
Kultur pada media padat kurang padat teknologi, dan media dapat dibuat secara lokal.

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 5 25

Machine Translated by Google

Namun, waktu untuk mengidentifikasi pertumbuhan secara signifikan lebih lama daripada di media
cair. Sistem media cair seperti BACTEC® memanfaatkan pelepasan CO2 radioaktif dari asam
palmitat berlabel C-14 di media untuk mengidentifikasi pertumbuhan. Sistem MGIT® , juga
menggunakan media cair, memiliki keuntungan memiliki pertumbuhan yang terdeteksi oleh munculnya
fluoresensi dalam sumbat silikon di bagian bawah tabung, sehingga menghindari radioaktivitas.
Keputusan untuk menyediakan fasilitas kultur untuk mendiagnosis tuberkulosis tergantung pada
sumber daya keuangan, personel terlatih, dan ketersediaan reagen dan layanan peralatan yang siap pakai.

Tes amplifikasi asam nukleat (NAATs), meskipun didistribusikan secara luas, tidak menawarkan
keuntungan besar dibandingkan kultur saat ini. Meskipun hasil positif dapat diperoleh lebih cepat
dibandingkan dengan metode kultur mana pun, NAATs tidak cukup sensitif untuk hasil negatif untuk
menyingkirkan tuberkulosis.58-63 Selain itu, NAATs tidak cukup sensitif untuk berguna dalam
mengidentifikasi M tuberculosis pada spesimen dari tempat penyakit ekstrapulmonal.59–61,63 Selain
itu, biakan harus tersedia jika pengujian kerentanan obat akan dilakukan. Pendekatan lain untuk
menegakkan diagnosis tuberkulosis, seperti tes serologis, tidak terbukti nilainya dan tidak boleh
digunakan dalam praktik rutin saat ini.58

STANDAR 6. Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yaitu, paru, pleura, dan mediastinum atau kelenjar getah bening
hi lar) pada anak simtomatik dengan apusan dahak negatif harus didasarkan pada temuan
kelainan radiografi dada yang konsisten dengan tuberkulosis dan riwayat pajanan. kasus
infeksi atau bukti infeksi tuberkulosis (tes kulit tuberkulin positif atau uji pelepasan gamma
interferon). Untuk pasien tersebut, jika fasilitas untuk kultur tersedia, spesimen
sputum harus diperoleh (dengan ekspektorasi, cuci lambung, atau spu induksi).

Dibandingkan dengan tum) untuk budaya.
orang dewasa,
apusan dahak dari Ringkasan Rasional dan Bukti
anak-anak lebih banyak
Anak-anak dengan tuberkulosis umumnya memiliki penyakit paucibacillary
kemungkinan negatif. tanpa kavitasi paru yang jelas tetapi dengan keterlibatan kelenjar getah
bening intratoraks. Akibatnya, dibandingkan dengan orang dewasa, apusan
dahak dari anak-anak lebih cenderung negatif. Oleh karena itu, biakan
sputum atau spesimen lain, pemeriksaan radiografi dada, dan tes untuk
mendeteksi infeksi tuberkulosis (umumnya tes kulit tuberkulin) relatif lebih
penting. Karena banyak anak kurang dari 5 tahun tidak batuk dan menghasilkan
sputum secara efektif, kultur cucian lambung diperoleh dengan lavage naso-
gastric tube atau di

dahak yang dihasilkan memiliki hasil yang lebih tinggi daripada dahak spontan.64

Beberapa tinjauan baru-baru ini telah meneliti efektivitas berbagai alat diagnostik, sistem penilaian
dan algoritma untuk mendiagnosis tuberkulosis pada anak -anak.64-67 Banyak dari pendekatan ini
tidak memiliki standarisasi dan validasi dan, dengan demikian, penerapannya terbatas. Tabel 1
menyajikan pendekatan yang direkomendasikan oleh program Integrated Management of Childhood
Illness (IMCI) WHO yang banyak digunakan di fasilitas tingkat pertama di negara berpenghasilan
rendah dan menengah.68

26 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

TABEL 1.

Pendekatan diagnosis tuberkulosis pada anak-anak68

Risiko TB meningkat bila ada kasus aktif (menular, TB BTA-positif) di rumah yang sama atau bila anak kurang gizi, terinfeksi HIV, atau pernah
menderita campak dalam beberapa bulan terakhir.
Pertimbangkan tuberkulosis pada setiap anak dengan:

Sebuah sejarah: Pada pemeriksaan:
• cairan di satu sisi dada (berkurangnya masuknya udara, redup berbatu pada
• penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau kegagalan
untuk tumbuh secara normal perkusi)
• pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri tekan atau abses kelenjar getah
• demam yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya,
terutama jika berlangsung lebih dari dua minggu bening, terutama di leher
• tanda-tanda meningitis, terutama bila ini berkembang selama beberapa hari dan cairan
• batuk kronis
• paparan orang dewasa dengan kemungkinan tulang belakang sebagian besar mengandung limfosit dan protein yang meningkat

atau pasti tuberkulosis menular paru • pembengkakan perut, dengan atau tanpa benjolan yang teraba
• pembengkakan atau deformitas progresif pada tulang atau sendi, termasuk

tulang belakang

Sumber: Direproduksi dari WHO/FCH/CAH/00.1

STANDAR UNTUK DIAGNOSIS STANDAR 6 27

Machine Translated by Google

28 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Standar Perawatan

Pengobatan tuberkulosis bukan hanya
masalah kesehatan individu; ini

juga masalah kesehatan masyarakat.
Semua penyedia, publik dan swasta,

yang berusaha merawat pasien
tuberkulosis, harus memiliki
pengetahuan untuk meresepkan
rejimen pengobatan standar
dan sarana untuk menilai

kepatuhan terhadap rejimen dan untuk
mengatasi kepatuhan yang buruk dalam
untuk memastikan pengobatan itu

selesai.

STANDAR 7. Setiap praktisi yang merawat pasien tuberkulosis memikul tanggung jawab kesehatan masyarakat
yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini, praktisi tidak hanya harus meresepkan
rejimen yang tepat tetapi, juga, mampu menilai kepatuhan pasien terhadap rejimen dan
mengatasi kepatuhan yang buruk ketika hal itu terjadi. Dengan demikian, penyedia akan dapat
memastikan kepatuhan terhadap rejimen sampai pengobatan selesai.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Seperti dijelaskan dalam Pendahuluan, intervensi utama untuk mencegah penyebaran tuberkulosis di
masyarakat adalah deteksi pasien dengan tuberkulosis menular dan memberikan pengobatan yang
efektif untuk memastikan kesembuhan yang cepat dan langgeng. Oleh karena itu, pengobatan
tuberkulosis bukan hanya masalah kesehatan individu (seperti halnya, misalnya, pengobatan hipertensi
atau diabetes mellitus); itu juga masalah kesehatan masyarakat.
Dengan demikian, semua penyedia layanan, publik dan swasta, yang berusaha untuk merawat pasien
dengan tuberkulosis, harus memiliki pengetahuan untuk meresepkan rejimen pengobatan standar dan
sarana untuk menilai kepatuhan terhadap rejimen dan mengatasi kepatuhan yang buruk untuk
memastikan bahwa pengobatan selesai.69 Nasional program tuberkulosis umumnya memiliki
pendekatan dan alat untuk memastikan kepatuhan terhadap pengobatan dan, bila diatur dengan benar,
dapat menawarkan ini kepada penyedia non-program. Kegagalan penyedia untuk memastikan
kepatuhan dapat disamakan dengan, misalnya, kegagalan untuk memastikan bahwa seorang anak
menerima imunisasi lengkap. Masyarakat dan pasien berhak untuk diyakinkan bahwa penyedia yang
mengobati tuberkulosis melakukannya sesuai dengan prinsip ini dan dengan demikian memenuhi standar ini.

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 7 29

Machine Translated by Google

STANDAR 8. Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati sebelumnya harus
menerima rejimen pengobatan lini pertama yang diterima secara internasional dengan menggunakan
obat yang bioavailabilitasnya diketahui. Fase awal harus terdiri dari dua bulan isoniazid, rifampisin,
pirazinamid, dan etambutol.* Fase lanjutan yang lebih disukai terdiri dari isoniazid dan rifampisin
yang diberikan selama empat bulan.
Isoniazid dan etambutol yang diberikan selama enam bulan merupakan rejimen fase lanjutan alternatif
yang dapat digunakan ketika kepatuhan tidak dapat dinilai tetapi dikaitkan dengan tingkat kegagalan
dan kekambuhan yang lebih tinggi, terutama pada pasien dengan infeksi HIV.

Dosis obat antituberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan
rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap dari dua

(isoniazid dan rifampicin), tiga (isoniazid, rifampicin, dan pyr azinamide) dan
empat (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, dan ethambutol) obat sangat
dianjurkan, terutama ketika konsumsi obat tidak diamati.

Untuk enam Ringkasan Rasional dan Bukti
pengobatan bulan
durasi menjadi Sejumlah besar uji klinis yang dirancang dengan baik telah memberikan dasar
bukti untuk Standar ini dan beberapa set rekomendasi pengobatan
efektif secara maksimal, rekomendasi berdasarkan studi ini telah ditulis dalam beberapa tahun
rejimen harus terakhir.24,25,69 Ini adalah referensi dan data tidak akan ditinjau dalam dokumen
mencakup: ini. Semua data ini menunjukkan bahwa rejimen yang mengandung rifampisin
adalah tulang punggung kemoterapi antituberkulosis dan sangat efektif dalam
pirazinamid selama dua mengobati tuberkulosis yang disebabkan oleh M. tuber culosis yang rentan terhadap
bulan pertama obat. Juga jelas dari studi-studi ini bahwa durasi minimum pengobatan untuk smear
dan/atau TB kultur positif adalah enam bulan. Untuk durasi pengobatan enam bulan agar efektif secara
fase, dan rifampisin maksimal, rejimen harus mencakup pirazinamid selama fase dua bulan awal, dan rifampisin harus disertakan
harus disertakan selama enam bulan penuh. Ada beberapa variasi frekuensi pemberian obat yang terbukti memberikan hasil
yang dapat diterima.24,25,69
seluruhnya
enam bulan. Dua tinjauan sistematis dari rejimen kurang dari enam bulan telah menemukan bahwa durasi pengobatan
yang lebih pendek memiliki tingkat kekambuhan yang sangat tinggi.70,71 Jadi, standar internasional saat
ini untuk TB BTA atau kultur positif adalah rejimen yang diberikan untuk minimal durasi enam bulan.24,69

Meskipun rejimen enam bulan adalah pilihan yang lebih disukai, rejimen fase lanjutan alternatif, yang terdiri
dari isoniazid dan etambutol yang diberikan selama enam bulan, membuat total durasi pengobatan delapan
bulan, juga dapat digunakan. Namun, harus diakui bahwa rejimen ini, mungkin karena durasi pemberian
rifampisin yang lebih pendek, dikaitkan dengan tingkat kegagalan dan kekambuhan yang lebih tinggi,
terutama pada pasien dengan infeksi HIV.72-74 Namun demikian, rejimen delapan bulan dapat digunakan
ketika kepatuhan terhadap pengobatan selama fase lanjutan tidak dapat dinilai.24 Alasan pendekatan ini
adalah bahwa jika pasien tidak patuh, munculnya resistensi terhadap rifampisin

* Etambutol dapat dihilangkan pada fase awal pengobatan untuk orang dewasa dan anak-anak yang memiliki hasil apusan dahak negatif,
tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau bentuk penyakit luar paru yang parah, dan yang diketahui HIV-negatif.

30 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

akan diminimalkan. Sebuah tinjauan retrospektif dari hasil pengobatan tuberkulosis pada
pasien dengan infeksi HIV menunjukkan bahwa kekambuhan tuberkulosis diminimalkan
dengan penggunaan rejimen yang mengandung rifampisin selama enam bulan kursus.72
Jadi, rejimen enam bulan yang mengandung rifampisin di seluruh tentu saja lebih disukai pada
pasien dengan infeksi HIV untuk meminimalkan risiko kekambuhan; namun, stadium HIV
pasien, kebutuhan dan ketersediaan obat antiretroviral, dan kualitas pengawasan/dukungan
pengobatan harus dipertimbangkan dalam memilih fase lanjutan yang tepat dari terapi.

Pemberian obat antituberkulosis secara intermiten memungkinkan pengawasan yang
dilakukan lebih efisien dan ekonomis tanpa mengurangi kemanjuran. Bukti efektivitas rejimen
intermiten ditinjau baru -baru ini.75,76 Tinjauan ini, berdasarkan beberapa percobaan,77-82
menunjukkan bahwa pengobatan antituberkulosis dapat diberikan secara intermiten tiga kali
seminggu selama terapi penuh atau dua kali seminggu dalam kelanjutan fase tanpa kehilangan
efektivitas yang nyata. Namun, WHO dan The Union tidak merekomendasikan penggunaan
rejimen intermiten dua kali seminggu karena potensi konsekuensi yang lebih besar dari
kehilangan salah satu dari dua dosis.24,25,83 Versi yang disederhanakan dari rekomendasi
WHO saat ini untuk mengobati orang yang belum pernah dirawat sebelumnya ditunjukkan pada Tabel 2.24

MEJA 2.

Perawatan yang direkomendasikan untuk orang yang tidak dirawat sebelumnya24

PERINGKAT TAHAP AWAL FASE LANJUTAN
Lebih disukai INH, RIF, PZA, EMB1,2 setiap hari, 2 bulan INH, RIF setiap hari, 4 bulan
INH, RIF, PZA, EMB1,2 3x/minggu, 2 bulan INH, RIF 3x/minggu, 4 bulan
Opsional
INH, RIF, PZA, EMB2 setiap hari, 2 bulan INH, EMB setiap hari, 6 bulan3

INH = isoniazid; RIF = rifampisin; PZA = pirazinamid; EMB = etambutol

1 Streptomisin dapat menggantikan etambutol.

2 Etambutol dapat dihilangkan pada fase awal pengobatan untuk orang dewasa dan anak-anak yang memiliki dahak negatif
tum smear, tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau bentuk penyakit ekstra paru yang parah, dan
diketahui HIV-negatif.

3 Terkait dengan tingkat kegagalan pengobatan dan kekambuhan yang lebih tinggi; umumnya tidak boleh digunakan pada pasien dengan

infeksi HIV.

Dasar bukti untuk dosis obat antituberkulosis yang direkomendasikan saat ini berasal dari uji
klinis manusia, model hewan, dan studi farmakokinetik dan toksisitas. Bukti tentang dosis dan
keamanan obat dan dasar biologis untuk rekomendasi dosis telah ditinjau secara luas dalam
publikasi oleh WHO,24 The Union,25 ATS, CDC, Infectious Diseases Society of America
(IDSA),69 dan lain-lain.83,84 Dosis yang direkomendasikan untuk pemberian harian dan tiga
kali seminggu ditunjukkan pada Tabel 3.

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 8 31

Machine Translated by Google

TABEL 3.

Dosis obat antituberkulosis lini pertama pada orang dewasa dan anak-anak

Dosis yang direkomendasikan dalam mg/kg berat badan (kisaran)

OBAT HARIAN TIGA KALI SETIAP MINGGU
isoniazid
rifampisin 5 (4–6), maksimum 300 setiap hari 10
pirazinamid
etambutol 10 (8-12), maksimum 600 setiap hari 10 (8-12), maksimum 600 setiap hari

streptomisin 25 (20–30) 35 (30–40)

anak-anak 20 (15–25)* 30 (25–35)
dewasa 15 (15–20)

15 (12–18) 15 (12–18)

* Dosis harian etambutol yang direkomendasikan pada anak-anak (20 mg/kg) lebih tinggi daripada orang dewasa (15mg/kg), karena
farmakokinetiknya berbeda. (Konsentrasi serum etambutol puncak lebih rendah pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa
yang menerima dosis mg/kg yang sama.)

Pengobatan tuberkulosis dalam situasi klinis khusus, seperti adanya penyakit hati, penyakit ginjal, kehamilan,
dan infeksi HIV, mungkin memerlukan modifikasi rejimen standar atau perubahan dosis atau frekuensi
pemberian obat. Untuk panduan dalam situasi ini, lihat pedoman pengobatan WHO dan ATS/CDC/IDSA.24,69

Meskipun tidak ada bukti bahwa kombinasi dosis tetap (fixed-dose combination/FDC) lebih unggul daripada
obat individu, pendapat ahli menunjukkan bahwa mereka dapat meminimalkan monoterapi yang tidak disengaja
dan dapat menurunkan frekuensi resistensi obat yang didapat dan kesalahan pengobatan.24,69
FDCs juga mengurangi jumlah tablet yang akan dikonsumsi dan dengan demikian dapat meningkatkan
kepatuhan pasien terhadap rejimen pengobatan yang direkomendasikan.85,86

32 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

STANDAR 9. Untuk mendorong dan menilai kepatuhan, pendekatan yang berpusat pada pasien untuk
pemberian pengobatan obat, berdasarkan kebutuhan pasien dan saling menghormati
antara pasien dan penyedia, harus dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan
dan dukungan harus peka gender dan spesifik usia dan harus mengacu pada berbagai
intervensi yang direkomendasikan dan layanan dukungan yang tersedia, termasuk
konseling dan pendidikan pasien. Elemen sentral dari strategi yang berpusat pada
pasien adalah penggunaan langkah-langkah untuk menilai dan mempromosikan
kepatuhan terhadap rejimen pengobatan dan untuk mengatasi kepatuhan yang
buruk ketika hal itu terjadi. Langkah-langkah ini harus disesuaikan dengan
keadaan masing-masing pasien dan dapat diterima bersama oleh pasien dan
penyedia. Tindakan tersebut dapat mencakup pengamatan langsung pengobatan
dalam pencernaan (terapi yang diamati secara langsung—DOT) oleh pendukung
pengobatan yang dapat diterima dan bertanggung jawab kepada pasien dan sistem kesehatan.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Dengan asumsi Pendekatan yang dijelaskan dirancang untuk mendorong dan memfasilitasi kemitraan positif
rejimen obat antara penyedia dan pasien, bekerja sama untuk meningkatkan kepatuhan. Kepatuhan terhadap
yang tepat pengobatan merupakan faktor penting dalam menentukan keberhasilan pengobatan.87
ditentukan, keberhasilan Keberhasilan pengobatan tuberkulosis, dengan asumsi rejimen obat yang tepat diresepkan,
pengobatan untuk sangat tergantung pada kepatuhan pasien terhadap rejimen. Mencapai kepatuhan bukanlah
tuberkulosis tugas yang mudah, baik untuk pasien atau penyedia. Regimen obat antituberkulosis, seperti
yang dijelaskan sebelumnya, terdiri dari beberapa obat yang diberikan selama minimal enam
sangat tergantung bulan, seringkali ketika pasien merasa baik (kecuali, mungkin, untuk efek samping obat).
pada kepatuhan pasien. Umumnya, pengobatan semacam ini tidak konsisten dengan lingkungan budaya pasien, sistem
kepercayaan, dan keadaan hidup. Akibatnya, tidak mengherankan bahwa, tanpa dukungan
pengobatan yang tepat, sebagian besar pasien dengan tuberkulosis menghentikan pengobatan
sebelum menyelesaikan durasi yang direncanakan atau tidak menentu dalam minum obat.
Namun, kegagalan untuk menyelesaikan pengobatan untuk tuberkulosis menyebabkan infektivitas
yang berkepanjangan, hasil yang buruk, dan resistensi obat.88

Kepatuhan adalah fenomena multidimensi yang ditentukan oleh interaksi lima set faktor (dimensi),
seperti yang diilustrasikan pada Gambar 2 dan Tabel 4.87

GAMBAR 2.

Lima dimensi kepatuhan87

Sistem Sosial/
ekonomis
kesehatan/
faktor
faktor HCT

Kondisi Faktor
faktor terkait terkait terapi

Faktor yang berhubungan HCT = Tim Kesehatan
dengan pasien

Sumber: WHO, 200387 STANDAR 9 33
STANDAR PENGOBATAN

Machine Translated by Google

TABEL 4.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan87

TUBERKULOSIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETERGANTUNGAN INTERVENSI UNTUK MENINGKATKAN
KETAATAN

Faktor sosial/ekonomi ( - ) Kurangnya jaringan dukungan sosial yang Penilaian kebutuhan sosial, dukungan sosial,
efektif dan keadaan hidup yang tidak stabil; perumahan, token makanan, dan tindakan
budaya dan keyakinan awam tentang penyakit hukum; menyediakan transportasi ke
dan pengobatan; stigma; etnis, jenis kelamin, pengaturan perawatan; bantuan sebaya;
dan usia; biaya pengobatan yang tinggi; biaya mobilisasi organisasi berbasis masyarakat;
transportasi yang tinggi; keterlibatan peradilan mengoptimalkan kerja sama antar layanan;
pidana; keterlibatan dalam pengedar narkoba pendidikan masyarakat dan penyedia untuk
mengurangi stigma; dukungan keluarga dan
masyarakat

Faktor sistem kesehatan/tim ( - ) Pelayanan kesehatan yang Ketersediaan informasi yang tidak
kesehatan kurang berkembang; hubungan yang tidak terputus dan siap; pelatihan dan proses
memadai antara penyedia layanan manajemen yang bertujuan untuk meningkatkan
Faktor terkait kondisi kesehatan dan pasien; penyedia layanan cara penyedia merawat pasien tuberkulosis;
kesehatan yang tidak terlatih, terlalu banyak dukungan untuk organisasi pasien lokal/
Faktor terkait terapi bekerja, tidak cukup diawasi atau tidak
diawasi dalam tugas mereka; ketidakmampuan kelompok; manajemen penyakit dan
untuk memprediksi pasien yang berpotensi pengobatan dalam hubungannya dengan
tidak patuh pasien; perawatan multidisiplin; pengawasan
staf yang intensif; pelatihan dalam
( + ) Hubungan yang baik antara pasien pemantauan kepatuhan; penggunaan
dan dokter; ketersediaan keahlian; hubungan DOT
dengan sistem pendukung pasien; fl eksibilitas
dalam jam operasional

( - ) Pasien tanpa gejala; penggunaan obat; Edukasi tentang penggunaan obat-obatan;
perubahan kondisi mental yang disebabkan
oleh penyalahgunaan zat; depresi dan stres penyediaan informasi tentang tuberkulosis
psikologis dan kebutuhan untuk menghadiri pengobatan

( + ) Pengetahuan tentang TB
Edukasi tentang penggunaan obat-obatan;
penyediaan informasi tentang tuberkulosis
dan kebutuhan untuk menghadiri pengobatan

( - ) Rejimen pengobatan yang kompleks; Edukasi tentang penggunaan obat dan
efek samping pengobatan; toksisitas
efek samping obat; pendidikan kepatuhan;
penggunaan sediaan kombinasi dosis tetap;
menyesuaikan dukungan pengobatan dengan
kebutuhan pasien yang berisiko tidak patuh;
perjanjian (tertulis atau lisan) untuk kembali
untuk janji temu atau pengobatan; pemantauan
dan penilaian ulang terus menerus

Faktor yang berhubungan dengan pasien (-) Kelupaan; penyalahgunaan narkoba; hubungan terapeutik; penetapan tujuan
depresi; stres psikologis; isolasi karena bersama; alat bantu memori dan
stigma pengingat; insentif dan/atau penguatan;
surat pengingat, pengingat telepon atau
(+) Keyakinan akan kemanjuran kunjungan rumah untuk pasien yang
pengobatan; motivasi wanprestasi

DOT = terapi yang diamati secara langsung; TBC = TBC;
(+) = faktor yang berpengaruh positif terhadap kepatuhan; (-) = faktor yang berpengaruh negatif terhadap kepatuhan
Sumber: Dimodifikasi dari WHO, 200387

34 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Ketika sedetik Meskipun bukti sebaliknya, ada kecenderungan luas untuk fokus pada faktor-faktor terkait pasien sebagai
penyebab utama kepatuhan yang buruk.87 Penelitian sosiologis dan perilaku selama 40 tahun terakhir
individu secara langsung telah menunjukkan bahwa pasien perlu didukung, bukan disalahkan.87 Kurang perhatian dibayarkan
kepada penyedia dan faktor terkait sistem kesehatan. Beberapa penelitian telah mengevaluasi berbagai
mengamati intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi tuberkulosis. (Ini dalam intervensi tercantum
dalam Tabel 4.) Ada sejumlah tinjauan yang menguji bukti efektivitas intervensi ini.69, 87, 89, 90-95
pasien menelan
obat, ada Di antara intervensi yang dievaluasi, DOT telah menimbulkan perdebatan dan kontroversi paling banyak.*
kepastian yang Komponen ketiga dari strategi DOTS global, yang sekarang banyak direkomendasikan sebagai strategi
lebih besar bahwa paling efektif untuk mengendalikan tuberkulosis di seluruh dunia, adalah pemberian rejimen berbasis
pasien benar-benar rifampisin yang terstandarisasi menggunakan intervensi manajemen kasus yang sesuai dengan individu
menerima resep dan keadaan.23,24,69,97 Intervensi ini dapat mencakup DOT sebagai salah satu dari berbagai tindakan
obat-obatan. Ini untuk mempromosikan dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan.

pendekatan menghasilkan Keuntungan utama DOT adalah bahwa pengobatan dilakukan seluruhnya di bawah pengawasan langsung
yang ketat.92 Ini memberikan penilaian yang akurat tentang tingkat kepatuhan dan jaminan yang lebih
tingkat kesembuhan yang besar bahwa obat-obatan benar-benar telah dikonsumsi. Ketika orang kedua secara langsung mengamati
tinggi dan pengurangan pasien menelan obat, ada kepastian yang lebih besar bahwa pasien benar-benar menerima obat yang
diresepkan. Oleh karena itu, pendekatan ini menghasilkan angka kesembuhan yang tinggi dan pengurangan
dalam risiko risiko resistensi obat. Juga, karena ada kontak erat antara pasien dan pendukung pengobatan, efek
resistensi obat. samping obat dan komplikasi lain dapat diidentifikasi dengan cepat dan dikelola dengan tepat.92

Selain itu, manajemen kasus tersebut juga dapat berfungsi untuk mengidentifikasi dan membantu dalam
mengatasi berbagai masalah lain yang dialami oleh pasien tuberkulosis, seperti kurang gizi, perumahan
yang buruk, dan kehilangan pendapatan, untuk beberapa nama.

Penggunaan eksklusif DOT berbasis fasilitas kesehatan dapat dikaitkan dengan kerugian yang harus
diperhitungkan dalam merancang pendekatan yang berpusat pada pasien. Misalnya, kerugian ini mungkin
termasuk hilangnya pendapatan, stigma, dan kesulitan fisik, semua faktor yang dapat memiliki efek penting
pada kepatuhan.87 Idealnya, campuran yang fleksibel antara DOT berbasis fasilitas kesehatan dan berbasis
komunitas harus tersedia.

Dalam tinjauan sistematis Cochrane yang mensintesis bukti dari enam uji coba terkontrol yang
membandingkan DOT dengan terapi yang diberikan sendiri, 89,90 penulis menemukan bahwa pasien yang
dialokasikan untuk DOT dan mereka yang dialokasikan untuk terapi yang diberikan sendiri memiliki tingkat
kesembuhan yang sama (Rasio Risiko [RR ] 1,06, 95% Interval Keyakinan [CI] 0,98, 1,14); dan tingkat
kesembuhan ditambah penyelesaian pengobatan (RR 1,06, 95% CI 1,00, 1,13). Mereka menyimpulkan
bahwa pengamatan langsung dari konsumsi obat tidak meningkatkan hasil.89,90

Sebaliknya, tinjauan lain menemukan DOT terkait dengan tingkat kesembuhan dan penyelesaian
pengobatan yang tinggi.24,69,91,92,98 Juga, studi program tentang efektivitas strategi DOTS telah
menunjukkan tingkat keberhasilan pengobatan yang tinggi di beberapa negara. 87 Kemungkinan
ketidakkonsistenan di seluruh tinjauan ini disebabkan oleh fakta bahwa studi primer seringkali tidak dapat
memisahkan efek DOT saja dari keseluruhan strategi DOTS.87,94 Dalam tinjauan retrospektif hasil
program, tingkat keberhasilan tertinggi dicapai dengan

* Ada perbedaan penting antara pengobatan yang diamati secara langsung (DOT) dan strategi DOTS untuk pengendalian tuberkulosis: DOT adalah salah
satu dari serangkaian tindakan yang digunakan untuk mempromosikan dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan tuberkulosis, sedangkan strategi DOTS
terdiri dari lima komponen dan membentuk platform di mana program pengendalian tuberkulosis dibangun.96

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 9 35

Machine Translated by Google

“DOT yang ditingkatkan”, yang terdiri dari “menelan yang diawasi” ditambah dukungan sosial, insentif, dan
pendukung sebagai bagian dari program yang lebih besar untuk mendorong kepatuhan terhadap pengobatan.91
Intervensi kompleks seperti itu tidak mudah dievaluasi dalam kerangka uji coba terkontrol acak konvensional.87

Tindakan dukungan Intervensi selain DOT juga menjanjikan.87,95 Misalnya , intervensi yang menggunakan insentif, bantuan
pengobatan, dan sebaya, motivasi berulang pasien, dan pelatihan dan motivasi staf semuanya telah terbukti meningkatkan
bukan pengobatan kepatuhan secara signifikan.95 Selain itu, kepatuhan mungkin ditingkatkan dengan penyediaan perawatan
primer yang lebih komprehensif, seperti yang dijelaskan dalam Manajemen Terpadu Penyakit Remaja dan
rejimen itu sendiri, Dewasa (IMAAI),99-101 serta dengan penyediaan layanan khusus seperti substitusi opiat untuk pengguna
harus individual narkoba suntikan.

untuk memenuhi Tinjauan sistematis dan pengalaman program yang luas menunjukkan bahwa tidak ada pendekatan tunggal
kebutuhan unik pasien. untuk manajemen kasus yang efektif untuk semua pasien, kondisi, dan pengaturan. Akibatnya, intervensi
yang menargetkan kepatuhan harus disesuaikan atau disesuaikan dengan situasi dan konteks budaya tertentu
dari pasien tertentu.87 Pendekatan semacam itu harus dikembangkan bersama dengan pasien untuk
mencapai kepatuhan yang optimal. Pendekatan individual yang berpusat pada pasien terhadap dukungan
pengobatan ini sekarang menjadi elemen inti dari semua upaya perawatan dan pengendalian tuberkulosis.
Penting untuk dicatat bahwa tindakan dukungan pengobatan, dan bukan rejimen pengobatan itu sendiri, harus
disesuaikan dengan kebutuhan unik pasien.

Selain dukungan satu-satu untuk pasien yang dirawat karena tuberkulosis, dukungan masyarakat juga penting
dalam menciptakan lingkungan terapeutik dan mengurangi stigma.3 Masyarakat tidak hanya harus
mengharapkan pengobatan yang optimal untuk tuberkulosis tersedia, tetapi juga harus mengharapkan dan
memainkan peran dalam mempromosikan kondisi yang memfasilitasi dan membantu dalam memastikan
bahwa pasien akan mematuhi rejimen yang ditentukan.

36 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

STANDAR 10. Semua pasien harus dipantau responsnya terhadap terapi, penilaian terbaik pada pasien
tuberkulosis paru dengan pemeriksaan mikroskopis dahak lanjutan (dua spesimen)
setidaknya pada saat selesainya fase awal pengobatan (dua bulan), pada lima bulan, dan
pada akhir pengobatan. Pasien yang memiliki hasil apusan darah positif selama bulan
kelima pengobatan harus dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan terapi
dimodifikasi dengan tepat. (Lihat Standar 14 dan 15.) Pada pasien dengan
tuberkulosis ekstrapulmoner dan pada anak-anak, respons terhadap pengobatan
paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan radiografik lanjutan biasanya tidak
diperlukan dan mungkin menyesatkan.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Pemantauan pasien Pemantauan pasien dan pengawasan pengobatan adalah dua fungsi yang terpisah.
diperlukan Pemantauan pasien diperlukan untuk mengevaluasi respons penyakit terhadap pengobatan
untuk mengevaluasi dan untuk mengidentifikasi reaksi obat yang merugikan. Untuk fungsi yang terakhir, kontak
antara pasien dan penyedia diperlukan. Untuk menilai respon TB paru terhadap pengobatan,
tanggapan dari metode yang paling cepat adalah mikroskopis dahak. Idealnya, jika tersedia laboratorium dengan
penyakit ke pengobatan kualitas terjamin, kultur sputum, serta apusan, harus dilakukan untuk pemantauan.

dan untuk Memiliki apusan dahak positif pada penyelesaian lima bulan pengobatan mendefinisikan
mengidentifikasi kegagalan pengobatan, menunjukkan perlunya penentuan kerentanan obat dan inisiasi rejimen
reaksi obat yang merugikan. pengobatan.23 Penilaian radiografi, meskipun digunakan secara umum, telah terbukti tidak dapat
diandalkan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan.102 Demikian pula, penilaian klinis
dapat tidak dapat diandalkan dan menyesatkan dalam pemantauan pasien dengan kulosis
tuberkulosis paru.102 Pada pasien dengan tuberkulosis ekstrapulmoner dan pada anak-anak,
evaluasi klinis mungkin satu-satunya cara yang tersedia untuk menilai respon terhadap pengobatan.

STANDAR 11. Catatan tertulis dari semua obat yang diberikan, respon bakteriologis, dan efek samping
reaksi harus dipertahankan untuk semua pasien.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Ada alasan yang masuk akal dan manfaat yang jelas dari sistem pencatatan.103 Adalah umum
bagi dokter individu untuk percaya dengan tulus bahwa sebagian besar pasien yang mereka mulai
terapi antituberkulosis sembuh. Namun, ketika dievaluasi secara sistematis, sering terlihat bahwa
hanya sebagian kecil pasien yang berhasil menyelesaikan rejimen pengobatan lengkap.103 Sistem
pencatatan dan pelaporan memungkinkan tindak lanjut individual yang ditargetkan untuk
mengidentifikasi pasien yang gagal terapi.103 Ini juga membantu dalam memfasilitasi
kesinambungan perawatan, terutama dalam pengaturan (misalnya, rumah sakit besar) di mana
praktisi yang sama mungkin tidak melihat pasien selama setiap kunjungan. Catatan yang baik dari
obat yang diberikan, hasil investigasi (seperti apusan, kultur, dan radiografi dada), dan catatan
kemajuan (pada perbaikan klinis, efek samping, dan kepatuhan) akan memberikan pemantauan
yang lebih seragam dan memastikan standar perawatan yang tinggi. .

Catatan penting untuk memberikan kesinambungan ketika pasien berpindah dari satu penyedia perawatan ke
penyedia layanan lainnya dan untuk memungkinkan pelacakan pasien yang melewatkan janji temu. Pada pasien yang

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 10 / 11 37

Machine Translated by Google

default dan kemudian kembali untuk pengobatan dan pasien yang kambuh setelah pengobatan
selesai, sangat penting untuk meninjau catatan sebelumnya untuk menilai kemungkinan resistensi obat.
Terakhir, pengelolaan kasus yang rumit (misalnya, tuberkulosis yang resistan terhadap banyak obat)
tidak mungkin dilakukan tanpa catatan yang memadai tentang pengobatan sebelumnya, efek
samping, dan hasil kerentanan obat. Perlu dicatat bahwa, dimanapun catatan pasien yang
bersangkutan, perawatan harus dilakukan untuk memastikan kerahasiaan informasi.

STANDAR 12. Di daerah dengan prevalensi tinggi infeksi HIV pada populasi umum di mana tuberkulosis dan
infeksi HIV mungkin terjadi bersamaan, konseling dan tes HIV diindikasikan untuk semua
pasien tuberkulosis sebagai bagian dari manajemen rutin mereka. Di daerah dengan tingkat
prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan tes HIV diindikasikan untuk pasien
tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda kondisi terkait HIV dan pada pasien tuberkulosis
yang memiliki riwayat yang menunjukkan risiko tinggi terpajan HIV.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Infeksi HIV meningkatkan kemungkinan perkembangan dari infeksi M.
tuberculosis menjadi tuberkulosis aktif dan mengubah manifestasi klinis
penyakit.32.104.105 Lebih lanjut, dibandingkan dengan pasien yang tidak

terinfeksi HIV, pasien dengan infeksi HIV yang menderita TB paru memiliki
kemungkinan lebih rendah memiliki basil tahan asam yang terdeteksi oleh
mikroskopis dahak.32.104.105
Selain itu, data secara konsisten menunjukkan bahwa gambaran radiografi
dada tidak khas dan proporsi TB ekstrapulmonal lebih besar pada pasien
dengan infeksi HIV lanjut dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki
infeksi HIV. Akibatnya, pengetahuan tentang status HIV seseorang akan
mempengaruhi pendekatan evaluasi diagnostik untuk tuberkulosis. Untuk
alasan ini, penting, terutama di daerah di mana terdapat prevalensi infeksi HIV
yang tinggi, bahwa anamnesis dan pemeriksaan fisik mencakup pencarian indikator yang
menunjukkan adanya infeksi HIV.
Tabel 5 menyajikan gambaran klinis yang menunjukkan infeksi HIV.105 Daftar lengkap kriteria/
algoritma klinis untuk diagnosis dan stadium klinis HIV/AIDS tersedia dalam dokumen WHO
Meningkatkan Terapi Antiretroviral di Rangkaian Terbatas Sumber Daya: Pedoman untuk Kesehatan
Masyarakat Pendekatan (Jenewa, 2002).106

Tuberkulosis sangat terkait dengan infeksi HIV di seluruh dunia.7.107 Meskipun prevalensi infeksi
HIV sangat bervariasi di antara dan di dalam negara, pada orang dengan infeksi HIV selalu ada
peningkatan risiko tuberkulosis. Perbedaan prevalensi HIV berarti bahwa persentase variabel pasien
tuberkulosis akan terinfeksi HIV juga. Ini berkisar dari kurang dari 1% di negara dengan prevalensi
HIV rendah hingga 50-70% di negara dengan prevalensi HIV yang tinggi, sebagian besar di negara
Afrika sub-Sahara.7 Meskipun di negara dengan prevalensi HIV rendah hanya sedikit pasien
tuberkulosis yang akan Terinfeksi HIV, koneksi cukup kuat dan dampak pada pasien cukup besar
sehingga tes harus selalu dipertimbangkan dalam mengelola pasien individu, terutama di antara
kelompok dalam

38 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Meskipun dimana prevalensi HIV lebih tinggi, seperti pengguna narkoba suntik. Di negara-negara
dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi, hasil positif akan tinggi, dan, sekali lagi,
dalam HIV rendah dampak hasil positif pada pasien akan besar. Dengan demikian, indikasi untuk tes HIV
kuat; pasien koinfeksi mungkin diuntungkan dengan akses ke terapi antiretroviral ketika
negara program pengobatan HIV berkembang atau melalui pemberian kotrimoksazol untuk
prevalensi sedikit pencegahan infeksi oportunistik, bahkan ketika obat antiretroviral tidak tersedia secara lokal.105.107.10
tuberkulosis
pasien akan TABEL 5.
terinfeksi HIV,
tes harus Gambaran klinis sugestif infeksi HIV pada pasien dengan
tuberkulosis105
Selalu menjadi
dipertimbangkan Sejarah masa lalu Infeksi menular seksual (IMS)
Herpes zoster (herpes zoster)
dalam Pneumonia baru atau berulang
mengelola individu Infeksi bakteri parah
pasien, TBC yang baru saja diobati
terutama
Gejala Penurunan berat badan (>10 kg atau >20% dari berat semula)
di antara kelompok- Diare (>1 bulan)
kelompok di mana Tanda-tanda
Nyeri retrosternal saat menelan (menunjukkan kandidiasis esofagus)
prevalensi HIV Sensasi terbakar pada kaki (neuropati sensorik perifer)
lebih tinggi.
Bekas luka herpes zoster
Ruam kulit populer yang gatal
Sarkoma Kaposi
Limfadenopati generalisata simetris
Kandidiasis mulut
Keilitis sudut
Leukoplakia berbulu oral
Gingivitis nekrotikans
Ulserasi aftosa raksasa

Ulserasi genital yang menyakitkan dan persisten

Sumber: Dimodifikasi dari WHO, 2004105

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 12 39

Machine Translated by Google

STANDAR 13. Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV harus dievaluasi untuk menentukan

apakah terapi antiretroviral diindikasikan selama pengobatan tuberkulosis. Pengaturan

yang tepat untuk akses ke obat antiretroviral harus dibuat untuk pasien yang memenuhi

indikasi untuk pengobatan. Mengingat kerumitan pemberian bersama pengobatan

antituberkulosis dan terapi antiretroviral, konsultasi dengan dokter yang ahli di bidang ini

dianjurkan sebelum memulai pengobatan bersamaan untuk tuberkulosis dan infeksi HIV,

Semua pasien dengan terlepas dari penyakit mana yang muncul pertama kali. Namun, inisiasi pengobatan
tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV juga harus
tuberkulosis dan menerima kotrimoksazol sebagai profilaksis untuk infeksi lain.
Infeksi HIV juga

saat ini, atau akan, Ringkasan Rasional dan Bukti
kandidat untuk terapi
antiretroviral. Bukti efektivitas pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan koinfeksi HIV versus mereka yang
tidak memiliki infeksi HIV telah ditinjau secara ekstensif.24,69,72,105,109-112
Tinjauan ini menunjukkan bahwa, secara umum, hasil pengobatan untuk tuberkulosis adalah
sama pada pasien yang terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV dengan pengecualian bahwa
tingkat kematian lebih tinggi di antara pasien dengan infeksi HIV, mungkin karena sebagian
besar karena komplikasi. komplikasi infeksi HIV. Dengan dua pengecualian, rejimen pengobatan
tuberkulosis adalah sama untuk pasien terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV. Pengecualian
pertama adalah bahwa thioacet azone, obat yang biasa digunakan di masa lalu tetapi tidak lagi
direkomendasikan, dikontraindikasikan pada pasien dengan infeksi HIV. Thioacetazone dikaitkan
dengan risiko tinggi reaksi kulit parah pada orang yang terinfeksi HIV dan tidak boleh
digunakan.24,105 Kedua, hasil pengobatan lebih baik jika rejimen yang mengandung rifampisin
digunakan selama enam bulan pengobatan.72 Jadi , rejimen enam bulan yang mengandung
rifampisin selama pengobatan lebih disukai pada pasien dengan infeksi HIV untuk meminimalkan
risiko kekambuhan; namun, stadium HIV pasien, kebutuhan (dan ketersediaan) obat antiretroviral,
dan kualitas pengawasan/dukungan pengobatan harus dipertimbangkan dalam memilih fase
lanjutan yang tepat dari terapi.

Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV baik saat ini, atau akan, kandidat untuk terapi
antiretroviral. Terapi antiretroviral menghasilkan pengurangan yang luar biasa dalam morbiditas
dan mortalitas pada orang yang terinfeksi HIV dan dapat meningkatkan hasil pengobatan untuk
tuberkulosis. Terapi antiretroviral (ART) yang sangat aktif adalah standar perawatan yang
diterima secara internasional untuk orang dengan infeksi HIV lanjut.

Pada pasien dengan TB terkait HIV, pengobatan TB adalah prioritas pertama. Dalam pengaturan
infeksi HIV lanjut, tuberkulosis yang tidak diobati dapat berkembang pesat hingga kematian.
Namun, seperti disebutkan di atas, pengobatan antiretroviral mungkin menyelamatkan nyawa
pasien dengan infeksi HIV lanjut. Akibatnya, pengobatan bersamaan mungkin diperlukan pada
pasien dengan penyakit HIV lanjut (misalnya, jumlah limfosit T CD4+ yang beredar <200/µL).
Harus ditekankan, bagaimanapun, bahwa pengobatan untuk tuberkulosis tidak boleh dihentikan
untuk memulai terapi antiretroviral, dan, pada pasien dengan infeksi HIV tahap awal, mungkin
lebih aman untuk menunda pengobatan antiretroviral sampai setidaknya selesainya fase awal.
pengobatan tuberkulosis.105

Ada sejumlah masalah yang terkait dengan terapi bersamaan untuk tuberkulosis dan infeksi HIV.
Ini termasuk profil toksisitas yang tumpang tindih untuk obat yang digunakan,

40 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

interaksi obat (terutama dengan rifamycin dan protease inhibitor), potensi masalah dengan kepatuhan
terhadap beberapa pengobatan, dan reaksi pemulihan kekebalan.69,105 Akibatnya, konsultasi dengan ahli
dalam manajemen HIV diperlukan dalam memutuskan kapan harus memulai obat antiretroviral, agen yang
digunakan, dan rencana untuk memantau reaksi yang merugikan dan respons terhadap kedua terapi. (Untuk
referensi sumber tunggal tentang pengelolaan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV, lihat manual
WHO TB/ HIV: A Clinical Manual. 105)

Pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV juga harus menerima kotrimoksazol (trimetoprim
sulfametoksazol) sebagai profilaksis untuk infeksi lain. Beberapa penelitian telah menunjukkan manfaat
profilaksis kotrimoksazol, dan intervensi ini saat ini direkomendasikan oleh WHO sebagai bagian dari paket
manajemen TB/ HIV.105,107.113–118

STANDAR 14. Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, paparan kasus
sumber yang mungkin memiliki organisme yang resistan terhadap obat, dan prevalensi resistensi
obat di masyarakat, harus diperoleh untuk semua pasien. Pasien yang gagal pengobatan dan kasus
kronis harus selalu dinilai untuk kemungkinan resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan
resistensi obat, kultur dan uji kepekaan obat untuk isoniazid, rifampisin, dan etambutol harus
dilakukan segera.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Resistensi obat sebagian besar buatan manusia dan merupakan konsekuensi dari rejimen suboptimal
dan interupsi pengobatan. Kesalahan klinis yang umumnya menyebabkan munculnya resistensi
obat meliputi: kegagalan memberikan dukungan pengobatan yang efektif dan sebagai jaminan
kepatuhan; kegagalan untuk mengenali dan mengatasi ketidakpatuhan pasien; rejimen obat yang
tidak memadai; menambahkan satu obat baru ke rejimen yang gagal; dan kegagalan untuk
mengenali resistensi obat yang ada.119 Selain itu, kondisi komorbid yang terkait dengan
penurunan kadar obat antituberkulosis serum (misalnya, malabsorpsi, diare transit cepat, infeksi
HIV, atau penggunaan agen antijamur) juga dapat menyebabkan akuisisi resistensi obat.119

Penyebab program resistensi obat termasuk kekurangan dan kehabisan obat, pemberian obat
berkualitas buruk dan kurangnya pengawasan yang tepat untuk mencegah asupan obat yang tidak
menentu.119 Pasien dengan TB yang resistan terhadap obat dapat menyebarkan penyakit ke kontak
mereka. Penularan galur M. tuberculosis yang resistan terhadap obat telah dijelaskan dengan baik di tempat
berkumpul dan pada populasi yang rentan, terutama orang yang terinfeksi HIV.120–123
Namun, tuberkulosis yang resistan terhadap obat (MDR) (tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme
yang resisten terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin) dapat menyebar di populasi secara luas, seperti
yang ditunjukkan di Cina, Negara Baltik, dan negara-negara bekas Uni Soviet.

Faktor terkuat yang terkait dengan resistensi obat adalah pengobatan antituberkulosis sebelumnya, seperti
yang ditunjukkan oleh Proyek Global WHO/IUATLD tentang Pengawasan Resistensi Obat Anti-TB, dimulai
pada tahun 1994.124 Pada pasien yang sebelumnya diobati, kemungkinan resistensi setidaknya empat kali
lipat lebih tinggi dan bahwa MDR setidaknya sepuluh kali lipat lebih tinggi daripada yang baru (tidak diobati)

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 13/14 41

Machine Translated by Google

Kesalahan klinis yang

umumnya menyebabkan

munculnya narkoba pasien.124 Pasien dengan TB kronis (sputum-positif setelah pengobatan ulang) dan mereka

resistensi meliputi: yang gagal pengobatan (sputum-positif setelah lima bulan pengobatan) berada pada risiko

kegagalan untuk tertinggi menderita TB MDR, terutama jika rifampisin digunakan selama pengobatan. 124
Orang yang kontak dekat dengan pasien tuberkulosis MDR yang dikonfirmasi, terutama

memberikan pengobatan yang efektifanak-anak dan orang yang terinfeksi HIV, juga berisiko tinggi terinfeksi jenis MDR. Dalam

dukungan dan jaminan beberapa pengaturan tertutup, tahanan, orang yang tinggal di tempat penampungan
kepatuhan; kegagalan tunawisma dan kategori tertentu dari imigran dan migran berada pada peningkatan risiko TB
MDR.119–124

untuk mengenali dan Uji kepekaan obat (DST) terhadap obat antituberkulosis lini pertama harus dilakukan di
mengatasi ketidakpatuhan laboratorium rujukan khusus yang berpartisipasi dalam program jaminan kualitas yang ketat
pasien; dan berkelanjutan. DST untuk obat lini pertama saat ini direkomendasikan untuk semua
rejimen obat yang pasien dengan riwayat pengobatan antituberkulosis sebelumnya: pasien yang gagal
tidak memadai; pengobatan, terutama mereka yang gagal dengan rejimen pengobatan ulang standar, dan
menambahkan satu obat kasus kronis adalah prioritas tertinggi.119 Pasien yang mengembangkan tuberkulosis dan
baru ke rejimen yang diketahui telah melakukan kontak dekat dengan orang yang diketahui menderita TB MDR
gagal; dan kegagalan juga harus melakukan DST pada isolat awal. Meskipun infeksi HIV belum secara meyakinkan
terbukti menjadi faktor risiko independen untuk resistensi obat, wabah TB MDR pada
pengaturan HIV dan angka kematian yang tinggi pada orang dengan TB MDR dan infeksi
HIV membenarkan DST rutin pada semua pasien TB yang terinfeksi HIV, sumber daya memungkinkan .11

untuk mengenali obat yang ada

perlawanan.

STANDAR 15. Pasien tuberkulosis yang disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat
(terutama MDR) harus diobati dengan rejimen khusus yang mengandung obat
antituberkulosis lini kedua. Setidaknya empat obat yang organismenya diketahui atau
diduga rentan harus digunakan, dan pengobatan harus diberikan setidaknya selama
18 bulan. Tindakan yang berpusat pada pasien diperlukan untuk memastikan
kepatuhan. Konsultasi dengan penyedia yang berpengalaman dalam pengobatan
pasien dengan tuberkulosis MDR harus diperoleh.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Karena uji coba pengobatan terkontrol secara acak untuk TB MDR akan sangat sulit untuk
dirancang, tidak ada yang dilakukan. Oleh karena itu, rekomendasi saat ini didasarkan pada
studi observasional, prinsip mikrobiologi dan terapi umum, ex trapolation dari bukti yang
tersedia dari proyek percontohan pengobatan TB MDR, dan pendapat ahli.125,126 Tiga
pilihan strategis untuk pengobatan TB MDR saat ini direkomendasikan oleh WHO: standar
rejimen, rejimen empiris, dan rejimen pengobatan individu. Pilihan di antara ini harus
didasarkan pada ketersediaan obat lini kedua dan DST untuk obat lini pertama dan kedua,
pola resistensi obat lokal, dan riwayat penggunaan obat lini kedua.119 Prinsip dasar yang
terlibat dalam desain dari setiap rejimen termasuk penggunaan setidaknya empat obat
dengan efektivitas tertentu atau sangat mungkin, pemberian obat setidaknya enam hari
seminggu, dosis obat ditentukan oleh berat badan pasien, penggunaan agen suntik
(aminoglikosida atau kapreomisin) untuk di

42 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

setidaknya enam bulan, durasi pengobatan 18-24 bulan, dan DOT selama
kursus pengobatan.

Rejimen pengobatan standar didasarkan pada data surveilans resistensi obat yang representatif
atau pada riwayat penggunaan obat di negara tersebut. Berdasarkan penilaian ini, rejimen
dapat dirancang yang memiliki kemungkinan keberhasilan yang tinggi. Keuntungannya
termasuk lebih sedikit ketergantungan pada laboratorium yang sangat teknis, lebih sedikit
ketergantungan pada keahlian klinis yang sangat khusus yang diperlukan untuk
menginterpretasikan hasil DST, pemesanan obat yang disederhanakan, dan implementasi
operasional yang lebih mudah. Pendekatan standar berguna dalam pengaturan di mana obat
lini kedua belum digunakan secara luas dan, akibatnya, di mana tingkat resistensi terhadap
obat ini rendah atau tidak ada.

Rejimen pengobatan empiris biasanya digunakan pada kelompok pasien tertentu sementara

Tiga pilihan hasil DST masih menunggu. Sayangnya, sebagian besar metode DST yang tersedia memiliki waktu
strategis untuk penyelesaian beberapa bulan. Regimen empiris sangat dianjurkan untuk menghindari perburukan klinis dan
pengobatan TB MDR untuk mencegah penularan galur MDR M. tuberculosis
ke kontak sambil menunggu hasil DST.119 Setelah hasil DST diketahui, rejimen empiris dapat diubah

saat ini menjadi rejimen individual. Upaya global yang sedang berlangsung untuk mengatasi masalah TB MDR
direkomendasikan oleh kemungkinan akan menghasilkan akses yang lebih luas ke laboratorium yang melakukan DST dan
pengembalian hasil yang lebih cepat.

WHO: standar Rejimen pengobatan individual (berdasarkan profil DST dan riwayat obat sebelumnya dari masing-masing

rejimen, rejimen pasien, atau pola penggunaan obat lokal) memiliki keuntungan untuk menghindari obat toksik dan mahal yang
empiris, dan resisten terhadap galur MDR. Namun, pendekatan individual membutuhkan akses ke kapasitas manusia,
individual keuangan, dan teknis (laboratorium) yang substansial. DST untuk obat lini kedua terkenal sulit untuk dilakukan,
sebagian besar karena ketidakstabilan obat dan fakta bahwa konsentrasi kritis untuk menentukan resistensi

rejimen pengobatan. obat sangat dekat dengan konsentrasi hambat minimal (Minimum Inhibition Concentration/MIC) obat
individu.127 Hasil pengujian kemahiran laboratorium belum tersedia untuk obat lini kedua; akibatnya, sedikit

yang dapat dikatakan tentang keandalan DST untuk obat ini.124.127 Dokter yang merawat pasien tuberkulosis

MDR harus menyadari keterbatasan ini dan menafsirkan hasil DST dengan mempertimbangkan hal ini.

Rekomendasi WHO saat ini untuk pengobatan TB MDR dapat ditemukan di:
(http://www.who.int/tb/en/).119 Pengobatan TB MDR adalah intervensi kesehatan yang kompleks, dan
praktisi medis sangat disarankan untuk berkonsultasi dengan rekan yang berpengalaman dalam pengelolaan
pasien ini.

STANDAR PENGOBATAN STANDAR 15 43

Machine Translated by Google

44 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

Standar Kesehatan Masyarakat
tanggung jawab

Ketidakmampuan untuk melakukan
investigasi kontak yang ditargetkan
mengakibatkan hilangnya peluang
untuk mencegah kasus tuberkulosis
tambahan, terutama di kalangan anak-
anak. Dengan demikian, upaya yang
lebih energik diperlukan untuk
mengatasi hambatan praktik
pengendalian tuberkulosis yang optimal.

STANDAR 16. Semua penyedia perawatan untuk pasien tuberkulosis harus memastikan bahwa orang
(terutama anak di bawah usia 5 tahun dan orang dengan infeksi HIV) yang berhubungan
dekat dengan pasien yang menderita tuberkulosis menular dievaluasi dan dikelola sesuai
dengan rekomendasi internasional. Anak-anak di bawah usia 5 tahun dan orang dengan
infeksi HIV yang telah kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi untuk infeksi laten
M. tuberculosis dan
untuk tuberkulosis aktif.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Risiko tertular infeksi M. tuberculosis berkorelasi dengan intensitas dan durasi paparan
seseorang dengan tuberkulosis menular. Oleh karena itu, kontak dekat pasien dengan
tuberkulosis kulosis berisiko tinggi untuk mendapatkan infeksi. Investigasi kontak dianggap
sebagai kegiatan penting, baik untuk menemukan orang dengan tuberkulosis yang sebelumnya
tidak terdeteksi maupun orang yang merupakan kandidat untuk pengobatan infeksi tuberkulosis laten (LTBI).12

Hasil potensial dari penyelidikan kontak dalam pengaturan insiden tinggi dan rendah telah
ditinjau sebelumnya.128,129 Dalam pengaturan insiden rendah (misalnya, Amerika Serikat),
telah ditemukan bahwa, rata-rata, 5-10 kontak diidentifikasi untuk setiap kejadian kasus
tuberkulosis. Dari jumlah tersebut, sekitar 30% ditemukan memiliki infeksi TB laten, dan 1–4% lainnya

STANDAR TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT STANDAR 16 45

Machine Translated by Google

memiliki TB aktif.128.130.131 Tingkat infeksi laten dan penyakit aktif yang jauh lebih tinggi telah dilaporkan
di negara dengan prevalensi tinggi, di mana sekitar 50% kontak serumah memiliki infeksi laten, dan sekitar
10-20% memiliki TB aktif pada saat pemeriksaan awal 0,129 Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini
terhadap lebih dari 50 studi tentang investigasi kontak serumah di rangkaian kejadian tinggi menunjukkan
bahwa, rata-rata, sekitar 6% (kisaran 0,5-29%; N=40 studi) dari kontak ditemukan memiliki TB aktif. 132
Median jumlah kontak rumah tangga yang dievaluasi untuk menemukan satu kasus ac

TB aktif adalah 19 (kisaran 14-300).132 Proporsi rata-rata kontak yang ditemukan memiliki infeksi laten
adalah 49% (kisaran: 7-90%; N= 34 studi).132 Median jumlah kontak yang dievaluasi untuk fi dan satu
orang dengan infeksi TB laten adalah 2 (kisaran 1-14).132 Bukti dari tinjauan ini menunjukkan bahwa
penyelidikan kontak di rangkaian kejadian tinggi adalah strategi hasil tinggi untuk penemuan kasus.

Di antara kontak dekat, ada subkelompok tertentu yang sangat berisiko tinggi tertular infeksi M. tuberculosis
dan berkembang pesat menjadi penyakit aktif—anak-anak dan orang dengan infeksi HIV. Anak-anak
(terutama mereka yang berusia di bawah 5 tahun) adalah kelompok yang rentan, bukan hanya karena
kemungkinan besar berkembang dari infeksi laten menjadi penyakit aktif, tetapi karena mereka lebih
mungkin mengembangkan bentuk tuberkulosis yang disebarluaskan dan serius seperti meningitis. Serikat,
oleh karena itu, merekomendasikan bahwa anak-anak di bawah usia 5 tahun yang tinggal di rumah yang
sama dengan pasien TB BTA-positif harus ditargetkan untuk terapi pencegahan (setelah pengecualian
tuberkulosis untuk mencegah monoterapi tuberkulosis de facto ).65,129 Demikian pula , kontak yang
memiliki infeksi HIV berada pada risiko yang jauh lebih besar untuk berkembang menjadi TB aktif.

Sayangnya, kurangnya staf dan sumber daya yang memadai di banyak daerah membuat penyelidikan
kontak menjadi sulit.65,129 Ketidakmampuan untuk melakukan penyelidikan kontak yang ditargetkan ini
mengakibatkan hilangnya peluang untuk mencegah kasus tuberkulosis tambahan, terutama di kalangan
anak-anak. Dengan demikian, upaya yang lebih energik diperlukan untuk mengatasi hambatan ini untuk
praktik pengendalian tuberkulosis yang optimal.

46 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006

Machine Translated by Google

STANDAR 17. Semua penyedia layanan harus melaporkan baik kasus TB baru maupun yang kambuh dan hasil
pengobatannya kepada otoritas kesehatan masyarakat setempat, sesuai dengan persyaratan
dan kebijakan hukum yang berlaku.

Ringkasan Rasional dan Bukti

Melaporkan kasus tuberkulosis ke program pengendalian tuberkulosis lokal merupakan
fungsi kesehatan masyarakat yang penting, dan di banyak negara diwajibkan secara hukum.
Idealnya, desain sistem pelaporan yang didukung oleh kerangka hukum harus mampu
menerima dan mengintegrasikan data dari beberapa sumber, termasuk laboratorium
dan institusi kesehatan, serta praktisi individu.

Melaporkan Sistem pelaporan yang efektif memungkinkan penentuan efektivitas keseluruhan
tuberkulosis program pengendalian tuberkulosis, kebutuhan sumber daya, dan distribusi dan
kasus ke lokal dinamika penyakit yang sebenarnya dalam populasi secara keseluruhan, bukan hanya
pengendalian tuberkulosis populasi yang dilayani oleh program pengendalian tuberkulosis pemerintah. Di sebagian
besar negara, tuberkulosis adalah penyakit yang dilaporkan. Sistem pencatatan dan
program adalah pelaporan informasi tentang kasus tuberkulosis dan hasil pengobatannya adalah salah
fungsi kesehatan satu elemen kunci dari strategi DOTS.103 Sistem seperti itu berguna tidak hanya untuk memantau
masyarakat yang penting. kemajuan dan hasil pengobatan pasien secara individu tetapi juga untuk mengevaluasi kinerja
keseluruhan program pengendalian tuberkulosis, di tingkat lokal, nasional, dan global, dan untuk
Sistem pencatatan dan menunjukkan kelemahan program.103
pelaporan memungkinkan
untuk ditargetkan, Sistem pencatatan dan pelaporan memungkinkan tindak lanjut individual yang ditargetkan untuk
individual membantu pasien yang tidak membuat kemajuan yang memadai (yaitu, terapi yang gagal).103 Sistem
ini juga memungkinkan evaluasi kinerja praktisi, rumah sakit atau institusi, kesehatan setempat sistem,
dan negara secara keseluruhan. Akhirnya, sistem pencatatan dan pelaporan memastikan akuntabilitas.

Meskipun di satu sisi pelaporan kepada otoritas kesehatan masyarakat sangat penting; di sisi lain,
kerahasiaan pasien juga harus dijaga. Dengan demikian, pelaporan harus mengikuti saluran yang telah
ditentukan sebelumnya dengan menggunakan prosedur standar yang menjamin bahwa hanya orang
yang berwenang yang melihat informasi tersebut. Perlindungan tersebut harus dikembangkan oleh
program pengendalian tuberkulosis lokal dan nasional untuk memastikan kerahasiaan informasi pasien.

tindak lanjut untuk
membantu pasien.

STANDAR TANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT STANDAR 17 47

Machine Translated by Google

48 STANDAR INTERNASIONAL PELAYANAN TUBERKULOSIS (ISTC) JANUARI 2006