กลุ่ม 6 ความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้กับคุณภาพการนอนหลับ

รายงานการวิจัย รายวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ชุมชน ความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้กับคุณภาพการนอนหลับ The Correlation Between Allergic Rhinitis and Sleep Quality โดย นายไชยวัฒน์ วงษ์ทรัพย์ทวี รหัสนักศึกษา 5906300013 นางสาวสุชาดา กองกุสุมาลย์ รหัสนักศึกษา 5906300015 นางสาวชนิกานต์บุญอร่ามพงษ์ รหัสนักศึกษา 5906300021 เสนอ ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์เฉลิม วราวิทย์ แพทย์หญิงสิริรัตน์ ลิมกุล นายแพทย์วิทยา ศิริชีพชัยยันต์ อาจารย์ยุพา สุทธิมนัส ปี การศึกษา 2564 ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิก โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

2 หัวข้อวิจัย ความสัมพันธ์ระหว่างโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้กับคุณภาพการนอนหลับ ผ้ด าเนินการวิจัยูนายไชยวัฒน์. วงษ์ทรัพย์ทวี รหัสนักศึกษา 5906300013 นางสาวสุชาดา กองกุสุมาลย์ รหัสนักศึกษา 5906300015 นางสาวชนิกานต์ บุญอร่ามพงษ์ รหัสนักศึกษา 5906300021 หน่วยงาน ศูนย์แพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลพระนังเกล้า คณะแพทยศาสตร์ ่ มหาวิทยาลัยสยาม ปี พ.ศ. 2564 บทคัดย่อ การวิจัยแบบการศึกษาระยะสั้นเชิงพรรณานี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาคุณภาพการนอนหลับของ ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้กับคุณภาพการนอนหลับ กลุ่มตัวอย่างเป็ นผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่เข้ารับการรักษาในแผนกหู คอ จมูก และคลินิกคัดกรองโรค ติดเชื้อทางเดินหายใจในโรงพยาบาลพระนังเกล้า จังหวัดนนทบุรี โดยมีช่วงอายุระหว่างอายุ 20 ่-70 ปี โดย ผู้ท าแบบทดสอบจะเป็ นทั้งที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และไม่ได้ถูกวินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้แต่มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ จ านวน 90 ราย คัดเลือกกลุ่ม ตัวอย่างแบบสะดวกตามคุณสมบัติที่ก าหนด เก็บรวบรวมข้อมูลในเดือนมกราคม -กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2564 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติพรรณา โดยได้มีการเก็บข้อมูลอื่นๆร่วมด้วย เช่น เพศ อายุ รวมถึงระดับความ รุนแรงของอาการโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ วิเคราะห์ข้อมูลเชิงคุณภาพแบบ Bivariate ด้วย Chi-square test ก าหนดระดับนัยส าคัญทางสถิติ p < 0.05 ผลการวิจัยพบว่า ความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มี ความสัมพันธ์กับคุณภาพของการนอนหลับอย่างมีนัยส าคัญ โดยมีผู้ท าแบบทดสอบจ านวน 51 คน มีคุณภาพ การนอนที่อยู่ในเกณฑ์ดี โดยมีระดับความรุนแรงโรคจมูกอักเสบแบ่งเป็ น ไม่รุนแรง,รุนแรงปานกลาง และ รุ นแรงมาก (80.4% : 17.6% : 1% , ตามล าดับความรุ นแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้) และมีผู้ท า แบบทดสอบจ านวน 39 คน มีคุณภาพการนอนที่อยู่ในเกณฑ์แย่ โดยมีระดับความรุนแรงโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ แบ่งเป็ น ไม่รุนแรง,รุนแรงปานกลาง และ รุนแรงมาก (48.7% : 33.3% : 17.9% , ตามล าดับความ รุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้) โดยผู้ท าแบบทดสอบที่มีระดับความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ในระดับไม่รุนแรง พบว่ามีคุณภาพการนอนที่ดีมากกว่า ระดับรุนแรงปานกลาง และ รุนแรงมาก จึงสรุปผล ได้ว่าความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีความสัมพันธ์กับคุณภาพของการนอนหลับอย่างมีนัยส าคัญ โดยได้ผลวิจัยเพิ่มเติมว่า ในรายที่มีระดับความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้สูง จะมีคุณภาพการนอน หลับที่แย่กว่าผู้ที่มีความรุนแรงต ่ากว่า ค าส าคัญ :โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ คุณภาพของการนอนหลับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

3 Research Title The Correlation Between Allergic Rhinitis and Sleep Quality Researcher Mr. Chaiwat Wongsubtawee No. 5906300013 Miss Suchada Kongkusumal No. 5906300015 Miss Chanikan Boonarampong No. 5906300021 Organization Faculty of Medicine, Siam University, Pranangklao Hospital Year 2021 ABSTRACT The goal of short-term descriptive research was to focus on sleep quality in allergic rhinitis patients as well as the correlation between allergic rhinitis and sleep quality. Patients with allergic rhinitis who were hospitalized to the Ear, Nose, and Throat Department of Phranangklao Hospital and ARI clinics for respiratory infections in Nonthaburi. The participants were aged 20-70 years who diagnosed allergic rhinitis and not diagnosed allergic rhinitis but had signs and symptoms consistent with allergic rhinitis. This research involves 90 participants with screening information appropriately selected according to the requirements provided. The data were collected between January and February 2021. Descriptive statistics were used to analyze the data. The informations were collected, such as gender, age, quality of sleep and the severity of allergic rhinitis symptoms. The obtained data were analyzed by using Chi-square test, with a level of statistical significance of p< 0.05. The severity of allergic rhinitis was shown to be substantially correlated to sleep quality. There were 51 examination participants who had a good sleep quality . The severity of allergic rhinitis is classified as mild, moderate and severe (80.4%, 17.6 %, and 1%, respectively) and 39 examination participants reported a bad sleep quality. The severity of allergic rhinitis is classified as mild, moderate and severe (48.7% : 33.3% : 17.9%, respectively). The results showed that the participants,who had a mild level of allergic rhinitis, sleep better than people in other levels. According to the results of this study, allergic rhinitis is significantly associated to the sleep quality. Furthermore, this study discovered that the severity of allergic rhinitis is also significantly related to the sleep quality. Keyword : Allergic rhinitis and Sleep quality ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

4 กิตติกรรมประกาศ รายงานวิจัยนี้ส าเร็จลุล่วงได้ตามความมุ่งหมาย ผู้ศึกษาขอขอบพระคุณโรงพยาบาลพระนังเกล้า ที่ ่ อนุญาตให้เข้าท าโครงการวิจัยนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แพทย์หญิงแสงเดือน แสงสระศรี กลุ่มงานเวชกรรม สังคม โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าที่รับเป็ นอาจารย์ที่ปรึกษาหลักของโครงการ อีกทั้งยังมีส่วนช่วยติดต่อ ประสานงานให้ค าแนะน าในการท าวิจัยจนส าเร็จลุล่วงด้วยดี และขอขอบคุณอาจารย์ที่ปรึกษาร่วมภายใน โครงการ ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์เฉลิม วราวิทย์ และอาจารย์ยุพา สุทธิมนัส ซึ่งมีส่วนช่วยให้ ค าปรึกษาแนะน า ตลอดจนการให้ความรู้ที่เป็ นประโยชน์ในการท าโครงการ และการตรวจแก้ไขสารนิพนธ์ นี้ให้มีความเรียบร้อยสมบูรณ์ยิงขึ ่ ้น นอกจากนี้ผู้ศึกษาขอขอบพระคุณพยาบาลเวชปฏิบัติ ผู้ช่วยพยาบาลและรวมไปถึงเจ้าหน้าที่ทุกท่าน ที่ปฏิบัติงานในแผนกหู คอ จมูกและคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดินหายใจของโรงพยาบาลพระนังเกล้าที่ ่ ได้ให้ค าแนะน า การอ านวยความสะดวกในการเข้าใช้พื้นที่ การเข้าติดต่อกับผู้เข้าร่วมโครงการวิจัยและให้ ข้อคิดเห็นต่าง ๆ ที่เป็ นประโยชน์ต่อการท าวิจัยจนกระทังการศึกษาครั ่ ้งนี้ส าเร็จลุล่วงด้วยดี ผู้ท าการศึกษามี ความซาบซึ้งในความกรุณาอันดียิงจากทุกท่านที่ได้กล่าวนามมา จึงขอกราบขอบพระคุณมา ณ โอกาสนี ่ ้ นายไชยวัฒน์ วงษ์ทรัพย์ทวี นางสาวสุชาดา กองกุสุมาลย์ นางสาวชนิกานต์ บุญอร่ามพงษ์ 2564 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

5 สารบัญ บทคัดย่อ.........................................................................................................................................................2 ABSTRACT ...................................................................................................................................................3 กิตติกรรมประกาศ..........................................................................................................................................4 สารบัญ............................................................................................................................................................5 สารบัญแผนภูมิ...............................................................................................................................................7 สารบัญตาราง..................................................................................................................................................8 บทที่ 1.............................................................................................................................................................9 บทน า..........................................................................................................................................................9 1.1 ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหา ...........................................................................................9 1.2 วัตถุประสงค์ของการท าวิจัย...........................................................................................................11 1.3 สมมติฐาน.......................................................................................................................................11 1.4 ขอบเขตและข้อจ ากัดการวิจัย..........................................................................................................11 1.5 นิยามค าศัพท์...................................................................................................................................11 1.6 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ.............................................................................................................12 บทที่ 2...........................................................................................................................................................13 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง.................................................................................................................13 2.1 สรีรวิทยา บทบาทหน้าที่ของจมูก14 .................................................................................................13 2.2 บทบาทและหน้าที่ของจมูก14 ..........................................................................................................15 2.3 โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis)16 ..............................................................................19 2.4 ทฤษฎีโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้....................................................................................................21 2.5 การนอนหลับ..................................................................................................................................24 2.6 ทฤษฎีการนอนหลับ40 .....................................................................................................................27 2.7 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย.................................................................................................................29 2.8 ผลการวิจัยที่เกี่ยวข้อง......................................................................................................................30 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

6 2.8 กรอบแนวคิดการวิจัย (Concepal Framework) ...............................................................................34 บทที่ 3...........................................................................................................................................................35 วิธีด าเนินการวิจัย......................................................................................................................................35 3.1 รูปแบบการวิจัย...............................................................................................................................35 3.2 ขั้นตอนการวิจัย...............................................................................................................................35 3.3 ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง .............................................................................................................35 3.4 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย.................................................................................................................36 3.5 การเก็บรวบรวมข้อมูล....................................................................................................................37 3.6 การวิเคราะห์ข้อมูล..........................................................................................................................37 บทที่ 4...........................................................................................................................................................38 ผลการวิเคราะห์ข้อมูล...............................................................................................................................38 บทที่ 5...........................................................................................................................................................51 สรุป อภิปรายผล และข้อเสนอแนะ...........................................................................................................51 5.1 สรุปการวิจัย....................................................................................................................................51 5.2 สรุปผลการวิจัย...............................................................................................................................52 5.3 อภิปรายผล......................................................................................................................................52 5.4 ข้อเสนอแนะ...................................................................................................................................54 บรรณานุกรม.................................................................................................................................................55 ภาคผนวก......................................................................................................................................................59 ประวัติผู้วิจัย..................................................................................................................................................71 ประวัติคณะผู้วิจัย......................................................................................................................................73 ประวัติคณะผู้วิจัย......................................................................................................................................74 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

7 สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ หน้า 1 เพศ 38 2 สถานภาพ 39 3 ระดับการศึกษา 39 4 อาชีพ 40 5 รายได้ต่อเดือน 40 6 อาการทางปอด 42 7 อาการทางผิวหนัง 42 8 ปัญหาต่าง ๆ 43 9 แพ้อาหาร 43 10 แพ้ยา 44 11 แพ้แมลงสัตว์กัดต่อย 44 12 แพ้ถุงมือยาง พลาสเตอร์หรือลาเท็กซ์ 45 13 สมาชิกในครอบครัวเป็ นโรคภูมิแพ้ 45 14 ที่พักอาศัยมีสัตว์เลี้ยง 46 15 แหล่งเก็บฝุ่ นในห้องนอน 46 16 ฝูกที่นอนท าจากอะไร 47 17 อุปกรณ์ที่เกี่ยวกับอากาศขณะนอน 47 18 ลักษณะที่พักอาศัยประจ า 48 19 ที่ตั้งของที่พักอาศัยประจ า 48 20 มลพิษรอบที่พักอาศัย 49 21 การสูบบุหรี่ 49 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

8 สารบัญตาราง ตารางที่ หน้า 1 Severity * Quality of sleep Crosstabulation 50 2 Chi-Square Tests 50 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

9 บทที่ 1 บทน า 1.1 ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหา โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เป็ นโรคที่พบได้บ่อยในประเทศไทยและประเทศอื่นๆ ทัวโลก อุบัติการณ์ ่ ของโรคนี้พบได้ประมาณร้อยละ 10-25 ของประชากรทัวโลก่ 1-4 ในประเทศไทย อุบัติการณ์ของโรคนี้ในเด็ก วัยเรียน (6-7 ปี ) หรือนักเรียน (13-14 ปี ) จากการศึกษาของปกิต วิชยานนท์ และคณะ5 ในปี พ.ศ. 2538 พบว่า เป็ นโรคนี้ร้อยละ 38 สูงขึ้นกว่าที่มีการส ารวจในปี พ.ศ. 2518 โดยมนตรี ตู้จินดา และคณะ6 (ร้อยละ 23) เกือบ ถึง 2 เท่า แสดงแนวโน้มการเพิ่มขึ้นของผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (allergic rhinitis) เป็ นโรคที่มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ชนิดหนึ่ง โดยเป็ น IgE mediated type I hypersensitivity reaction ที่เกิดที่เยื่อบุจมูก เกิดจากร่างกายได้รับสาร ก่อภูมิแพ้เข้าไป ท าปฏิกิริยากับ IgE ชนิดจ าเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้นั้น แล้วเกิดการอักเสบของเยื่อบุจมูก ท า ให้มีอาการคัน จาม น ้ามูกไหล และคัดจมูก อาการมีตั้งแต่เป็ นน้อยจนถึงเป็ นมาก ซึ่งอาจหายได้เองหรือหลัง ได้รับการรักษา อาการดังกล่าวท าให้คุณภาพชีวิตทั้งทางด้านร่างกาย, จิตใจ, การนอน, การท างาน หรือการ เรียน และการเข้าสังคมแย่ลง เมื่อเทียบกับคนปกติทัวไป ่ 7 การแบ่งประเภทของโรคนี้ สมัยก่อนอาศัยระยะเวลาที่ผู้ป่ วยมีอาการ คือแบ่งเป็ น โรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ที่เป็ นเฉพาะฤดูกาล (seasonal allergic rhinitis) ผู้ป่ วยจะมีอาการในระยะที่มีสารก่อภูมิแพ้มากใน อากาศเพียงระยะเวลาหนึ่งหรือฤดูหนึ่งเท่านั้น สารก่อภูมิแพ้มักเป็ นสารก่อภูมิแพ้ที่อยู่ภายนอกบ้าน (outdoor allergens) เช่น ละอองเกสรหญ้า, วัชพืชหรือดอกไม้, เชื้อรา และโรคจมูกภูมิแพ้อักเสบที่เป็ นตลอดทั้งปี (perennial allergic rhinitis) ผู้ป่ วยมักจะมีอาการตลอดทั้งปี สารก่อภูมิแพ้ที่เป็ นสาเหตุมักเป็ นสารก่อภูมิแพ้ ภายในบ้านที่อยู่อาศัย หรือสถานที่ท างานของผู้ป่ วย เช่น ไรฝุ่ น, แมลงสาบ, ขน, รังแคสัตว์, เชื้อรา ในปัจจุบันคณะท างานขององค์การอนามัยโลก (WHO) ได้เสนอการแบ่งชนิดของโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้แบบใหม่ โดยแบ่งออกเป็ น 2 ชนิด8 คือ ผู้ป่ วยมีอาการเป็ นบางครั้ง (intermittent) โดยมีอาการน้อยกว่า 4 วันต่อ 1 สัปดาห์ หรือมีอาการติดต่อกันน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และผู้ป่ วยมีอาการตลอดเวลา (persistent) โดยมี อาการมากกว่า 4 วันต่อ 1 สัปดาห์ และมีอาการติดต่อกันนานกว่า 4 สัปดาห์ แต่เนื่องจากยังไม่มี ค่าตัวแปร วัตถุประสงค์ (objective parameters) ที่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่ วยโรคนี้ชัดเจน องค์กรอนามัยโลกจึงเสนอ ให้ใช้อาการทางคลินิกที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยแบ่งความรุนแรงของโรคออกเป็ น 2 กลุ่มคือ มีอาการ น้อย (mild) และมีอาการปานกลาง-รุนแรง (moderate-severe) โดยในกลุ่มอาการน้อยจะไม่มีอาการ ส่วนใน กลุ่มอาการปานกลาง-รุนแรงจะมีอาการดังต่อไปนี้มากกว่าหรือเท่ากับ 1 อาการ คือ รบกวนการนอนหลับ (sleep disturbance) มีความบกพร่องในการท ากิจกรรมต่างๆ ไปจนถึงกิจวัตรประจ าวัน (impairment of daily ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

10 activities, leisure and/or sport) มีความบกพร่องในการเรียนหรือท างาน (impairment of school or work) และ รู้สึกถูกรบกวนจากอาการของโรค (troublesome symptoms) ส าหรับประเทศไทยในปัจจุบัน อุบัติการณ์ของกลุ่มโรคอื่นของจมูกและไซนัส (J30-J31,J33-34) มี ผู้ป่ วยทั้งประเทศเมื่อคิดต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2556 จ านวน 12,010 คน ในปี พ.ศ. 2557 จ านวน 12,577 คน และในปี พ.ศ. 2558 จ านวน 14,226 คน9 แสดงให้เห็นว่าจ านวนผู้ป่ วยในกลุ่มนี้เพิ่มมากขึ้นทุกปี ตามคาดการณ์ข้างต้น และในกลุ่มโรคอื่นของจมูกและไซนัส (J30-J31,J33-34)นั้นรวมโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ (J30) อยู่ด้วย ท าให้ตีความได้ว่าผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ก็มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี ด้วยเช่นกัน ตรง กับข้อมูลสถิติผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ของโรงพยาบาลพระนั่งเกล้าในที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี คือ ปี พ.ศ. 2558 จ านวน 1,323 คน ในปีพ.ศ. 2559 จ านวน 1,298 คน ในปี พ.ศ. 2560 จ านวน 1,418 คน ในปี พ.ศ. 2561 จ านวน 1,417 คน และในปี พ.ศ. 2562 จ านวน 1,693 คน การนอนหลับ เป็ นกลไกพื้นฐานที่จ าเป็ นต่อการด ารงชีวิต ช่วยให้ร่างกายด ารงภาวะธ ารงดุล (homeostasis) ไว้ได้และขณะนอนหลับระบบต่าง ๆ ในร่างกายจะลดการท างานและซ่อมแซมตัวเองเพื่อ กลับคืนสู่สภาวะปกติพร้อมที่จะถูกใช้งาน การนอนหลับสามารถจ าแนกได้เป็ น 2 ระยะคือ NREM (non-rapid eye movement) และระยะ REM (rapid eye movement) ทั้ง 2 ระยะนี้จะเกิดขึ้นสลับกันและเป็ นวงจร วงจรแต่ละรอบจะใช้เวลาประมาณ 70- 100 นาทีหรือ 90 นาทีโดยเฉลี่ย ในหนึ่งคืนอาจเกิดวงจรดังกล่าว 4-6 รอบ โดยพบว่า ระยะ NREM เป็ นช่วง ที่ดวงตาไม่มีการกลอกการเคลื่อนไหวหรือช่วงที่หลับสนิทโดยระยะนี้ร่างกายจะตอบสนองช้าลง มีอุณหภูมิ ที่ลดลง หายใจช้าลง ความดันลดลง ร่างกายเกิดการซ่อมแซม ระบบภูมิคุ้มกันท างานมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น และมีการหลัง ่ Growth hormone เพิ่มขึ้น ขณะที่ระยะ REM เป็ นช่วงที่ดวงตามีการเคลื่อนไหวและเป็ นช่วงที่ เกิดความฝัน โดยระยะนี้การท างานของร่างกายจะมีลักษณะใกล้เคียงกับขณะตื่น คุณภาพการนอนหลับ (sleep quality) หมายถึง ความเพียงพอและความพอใจต่อการนอนของบุคคล หรืออาจกล่าวได้ว่าคุณภาพการนอนหลับเป็ นพฤติกรรมและความรู้สึกเกี่ยวกับการนอน ตั้งแต่เข้านอน จนกระทังตื่นนอน และการที่บุคคลจะกล่าวถึงคุณภาพการนอนหลับว่าดีหรือไม่ดีนั ่ ้น สามารถบอกได้โดย การประเมินของบุคคลนั้นเอง หลายการศึกษาพบว่าปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพการนอนหลับมีหลายปัจจัย ได้แก่ ปัจจัยส่วนบุคคล ประกอบด้วยเพศ อายุ สถานภาพสมรส ความเพียงพอของรายได้ โรคประจ าตัว การ ออกก าลังกาย และสุขอนามัยการนอนหลับของบุคคล (sleep hygiene) ซึ่งหมายถึงล าดับของพฤติกรรมหรือ วิธีการที่ช่วยให้ความสามารถในการนอนหลับดีขึ้น ตามการศึกษาของราซอูล นาซีรี คาลมาร์ซี และคณะ10 ในปี พ.ศ. 2557 อาการทางคลินิกของโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้ที่มีความรุนแรงมากขึ้นส่งผลต่อคุณภาพชีวิตทั้งทางด้านร่างกาย, จิตใจ, การนอน, การท างาน หรือการเรียน รวมถึงการเข้าสังคมแย่ลง และการรบกวนการนอนหลับถือเป็ นหนึ่งในการแบ่งกลุ่มความ รุนแรงของอาการโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ขององค์กรอนามัยโลก (WHO) ประกอบกับการศึกษาของของคา รอส โคญาส และคณะ11 ในปี พ.ศ. 2555 โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้สามารถท าให้คุณภาพการนอนหลับแย่ลงได้ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

11 โดยเฉพาะในผู้ป่ วยที่มีความรุนแรงปานกลางถึงมากและมีภาวะคัดจมูกร่วมด้วย ในการศึกษาของหยวน เฉา และคณะ12 ในปี พ.ศ. 2561 พบว่าผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (OSA) 35.2% มี ภาวะหายใจผิดปกติจากการนอนหลับ (SBD) 22.8% และในการศึกษาของสุรินธร ว่องวิไลรัตน์ และคณะ13 ในปีพ.ศ. 2562 พบว่าผู้ที่เป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีความเสี่ยงเกิดภาวะหยุดหายใจขณะหลับสูงกว่าผู้ที่ไม่ เป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ 2 เท่า ทางคณะผู้วิจัยจึงมีความสนใจว่าโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีความสัมพันธ์ อย่างไรกับการนอนหลับของผู้ป่ วยที่มารับบริการในแผนกหู คอ จมูกและคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดิน หายใจในโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ เพื่อที่จะน าข้อมูลที่ได้ให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องวางแผนให้การดูแลต่อไป 1.2 วัตถุประสงค์ของการท าวิจัย เพื่อศึกษาคุณภาพการนอนหลับของผู้ป่ วยโรคจมูกภูมิแพ้อักเสบ เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้กับการนอนหลับ 1.3 สมมติฐาน ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีผลต่อคุณภาพการนอนหลับแย่ 1.4 ขอบเขตและข้อจ ากัดการวิจัย 1.4.1 ขอบเขตการวิจัย ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่เข้ารับการรักษาในแผนกหู คอ จมูก และคลินิกคัดกรองโรค ติดเชื้อทางเดินหายใจในโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า จังหวัดนนทบุรี ระหว่างอายุ 20-70 ปี ทั้งที่ถูก วินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และไม่ได้ถูกวินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่มีอาการ และอาการแสดงเข้าได้กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในช่วงเดือนมกราคม ถึง กุมภาพันธ์ ปี พ.ศ.2564 1.4.2 ข้อจ ากัดการวิจัย ขาดสถิติจ านวนผู้ป่ วยที่เข้ารับการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แยกในแต่ละแผนกของ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ไม่สามารถควบคุมปัจจัยอื่นที่ส่งผลกระทบต่อการนอนหลับ เช่น ความเครียด อายุ ยาที่ รับประทาน โรคประจ าตัวอื่น ๆ 1.5 นิยามค าศัพท์ 1.5.1 โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ โรคที่ได้รับการวินิจฉัยจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นจากการที่เยื่อบุจมูกมีความไว ผิดปกติต่อสิ่งกระตุ้น หรือสารก่อภูมิแพ้ อาทิ ควัน ไรฝุ่ น เป็ นต้น ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

12 1.5.2 คุณภาพการนอนหลับ (sleep quality) การรับรู้ของบุคคลต่อการหลับตนเองประเมินโดยใช้แบบประเมินคุณภาพการนอน หลับของ Pittsburgh ฉบับภาษาไทย (T-PSQI) ซึ่งครอบคลุมคุณภาพการนอนหลับ การใช้ยา นอนหลับ และผลกระทบต่อการท ากิจกรรมในแต่ละวัน 1.5.3 ความสัมพันธ์ ความเกี่ยวข้องกันระหว่างบุคคลที่มีอาการแสดงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้กับคุณภาพ การนอนหลับ 1.6 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ ➢ สามารถน าผลการวิจัยไปใช้เพื่อเป็ นแนวทางในการรักษาและให้ค าแนะน าผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ ➢ สามารถน าผลการวิจัยเพื่อเป็ นแนวทางในการป้องกันโรคและลดความรุนแรง เพื่อเพิ่มคุณภาพใน การนอนหลับของผู้ป่ วย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

13 บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง การศึกษาเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และการนอนหลับ เพื่อใช้เป็ น แนวทางในการก าหนดกรอบและประเด็นในการศึกษาให้ได้ครอบคลุมเนื้อหาตามวัตถุประสงค์ โดย คณะผู้วิจัยได้รวบรวมรายละเอียดแบ่งออกเป็ น 7 ส่วนดังต่อไปนี้ 1. สรีรวิทยา บทบาทหน้าที่ของจมูก 2. บทบาทและหน้าที่ของจมูก 3. โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis) 4. ทฤษฎีโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ 5. การนอนหลับ 6. ทฤษฎีการนอนหลับ 7. ผลการวิจัยที่เกี่ยวข้อง 8. กรอบแนวคิดการวิจัย 2.1 สรีรวิทยา บทบาทหน้าที่ของจมูก 14 จมูกเป็ นส่วนแรกของทางเดินอากาศหายใจส่วนบน ประกอบด้วยส่วนต่างๆ ดังนี้ 1. จมูกส่วนนอก (External nose) เป็ นส่วนของจมูกภายนอก มีรูปร่างเป็ นรูปสามเหลี่ยมหรือปิ รามิด โดยมุมที่ยื่นออกไปข้างหน้าเรียกว่า “ปลายจมูก” ขอบด้านหน้าของจมูกเรียกว่า “สันจมูก” ทางด้านหลังของ จมูกติดต่อกับโพรงจมูก บริ เวณฐานของจมูกมีรู เปิ ดรูปไข่เรี ยกว่า “รูจมูก” ซึ่ งแยกโดยสันตรงกลาง โครงสร้างของจมูกส่วนนอกประกอบด้วย ส่วนของกระดูกและส่วนของกระดูกอ่อน ซึ่งภายนอกปกคลุม ด้วยผิวหนัง และภายในปกคลุมด้วยเยื่อบุจมูก นอกจากนั้นยังมีกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้ามาสัมพันธ์กับจมูก เพื่อการท าหน้าที่ของจมูก เช่น กล้ามเนื้อบางมัดท าหน้าที่ขยายรูจมูกและเพิ่มปริมาตรของอากาศที่หายใจเข้า สู่โพรงจมูก โครงสร้างส่วนที่เป็ นกระดูก ประกอบด้วย กระดูกรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้า (nasal bone) 1 คู่ ทางด้านบน ซึ่ งประกบกันเป็ นรูปปิรามิด ในรายที่มีอุบัติเหตุบริเวณใบหน้า อาจท าให้มีการแตกหักของกระดูกรูป สี่เหลี่ยมผืนผ้านี้ได้ ท าให้ดั้งจมูกยุบ และอาจมีเลือดก าเดาไหลได้ โครงสร้างส่วนที่เป็ นกระดูกอ่อน ประกอบด้วย กระดูกอ่อนทางด้านบน 1 คู่ และ กระดูกอ่อนทาง ด้านล่าง 1 คู่ ในรายที่มีกระดูกอ่อนทางด้านล่างไม่แข็งแรง เช่นเสื่อมตามอายุ หรือบางส่วนขาดหายไป อาจ ท าให้ปี กจมูกยุบตัวเข้าหาผนังกั้นช่องจมูก ขณะหายใจเข้า ท าให้เกิดอาการคัดจมูกได้ 2. ผนังกั้นช่องจมูก (Nasal septum) ผนังกั้นช่องจมูก แบ่งโพรงจมูกออกเป็ น 2 ข้าง ผนังกั้นช่องจมูก ประกอบด้วยส่วนที่เป็นกระดูกอ่อน ซึ่งอยู่ด้านหน้าสุด และส่วนที่เป็ นกระดูกแข็ง ซึ่งอยู่ด้านหลัง ส่วนของ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

14 ผนังกั้นช่องจมูกทั้งส่วนที่เป็ นกระดูกอ่อน และกระดูกแข็ง ถูกคลุมด้วยเยื่อบุทางเดินหายใจ ยกเว้นส่วนหน้า สุด 2-3 มิลลิเมตร แรกจะถูกปกคลุมโดยผิวหนัง ผนังกั้นช่องจมูกอาจคดได้ ซึ่งอาจเกิดขึ้นเองในระหว่างการ เจริญเติบโต หรือเกิดตามหลังอุบัติเหตุ ในรายที่มีการคดมาก อาจท าให้ผู้ป่ วยมีอาการคัดจมูกได้ และยัง ป้องกันไม่ให้ยาพ่นจมูก หรือยาหยอดจมูกเข้าไปสัมผัสกับเยื่อบุจมูกได้อย่างทัวถึง นอกจากนี ่ ้ผนังกั้นช่อง จมูกอาจคด จนมีการเปลี่ยนแปลงของลมหายใจ และมีส่วนท าให้เกิดไซนัสอักเสบ หรือท่อยูสเตเชียนท างาน ผิดปกติตามมาได้ ในรายที่อายุมากอาจท าให้ความแข็งแรงของผนังกั้นช่องจมูกด้านหน้าซึ่งเป็ นกระดูกอ่อน ที่ช่วยคงรูปร่างของปลาย และช่องจมูกน้อยลง ท าให้ทางผ่านของลมหายใจแคบลงได้ 3. ช่องจมูกส่วนหน้า (Nasal vestibule) เป็ นส่วนของจมูกที่อยู่หลังรูจมูกโดยเป็ นส่วนที่เชื่อมต่อ ระหว่าง สิ่งแวดล้อมภายนอกร่างกาย และภายในถูกปกคลุมด้วยผิวหนังทางด้านหน้า แล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็ น เยื่อบุทางเดินหายใจ ทางด้านหลัง และมีขนจมูกอยู่มากมาย เพื่อคอยกรองฝุ่ นละอองที่เข้ามาในจมูก เส้น เลือดและเส้นประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณนี้แตกต่างจากบริเวณอื่นของจมูกคือ มักมาจากบริเวณใบหน้ารอบๆ จมูกถัดจากช่องจมูกส่วนหน้าเข้ามา จะเป็ นบริเวณที่แคบที่สุดของระบบทางเดินหายใจ คือ วาล์วของจมูก (nasal valve) ซึ่งเป็ นส่วนที่มีความต้านทานสูงถึงร้อยละ 50 ของความต้านทานรวมทั้งหมด ของอากาศที่ หายใจเข้าไปตั้งแต่รูจมูก จนถึงถุงลมในปอด ในผู้ป่ วยที่อายุมาก อาจมีการสูญเสียความแข็งแรงของเนื้อเยื่อ โดยรอบวาล์วของจมูก เช่น ความแข็งแรงของกระดูกอ่อนของจมูกเสียไป เนื้อเยื่อรอบๆ ปลายจมูกหย่อนตัว ลงจะท าให้บริเวณวาล์วของจมูกแคบลงได้ ท าให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจตามมา 4. ผนังด้านข้างของโพรงจมูก (Lateral nasal wall) ผนังด้านข้างของโพรงจมูกมีส่วนของกระดูกยื่น ออกมา 3 ชิ้นเรียกว่า เทอร์บิเนท เรียงตั้งแต่ด้านบนลงมาล่างคือ เทอร์บิเนทอันบน, เทอร์บิเนทอันกลางและ เทอร์บิเนทอันล่าง ซึ่งจะมีเยื่อบุจมูกปกคลุมอยู่ การที่มีเทอร์บิเนทท าให้เพิ่มพื้นที่ผิวของโพรงจมูกขึ้นและ ช่วยคุมการไหลเวียนของอากาศ โดยการขยายและยุบตัวของเส้นเลือดที่อยู่ใต้ผิวเยื่อบุจมูก ในกรณีที่เทอร์ บิเนทขยายตัวขึ้นจะท าให้ลมหายใจน้อยลง ในขณะที่เทอร์บิเนทยุบตัวลงจะท าให้ลมหายใจเพิ่มมากขึ้น การ ที่มีพื้นผิวที่เพิ่มขึ้นจะช่วยให้อากาศหรือลมหายใจ สัมผัสกับเยื่อบุจมูกได้มากขึ้นซึ่งจะช่วยในการท าให้ อากาศที่หายใจเข้าไปอุ่นและชุ่มชื้นขึ้นและสะอาดมากขึ้นโดยการกรองสิ่งสกปรกทั้งหลายช่องหรือโพรงที่ อยู่ใต้เทอร์บิเนทเรียกว่ามีตัส (Meatus) ซึ่งมีชื่อเรียกตามเทอร์บิเนทแต่ละอันได้แก่ มีตัสอันบน, มีตัสอัน กลาง และมีตัสอันล่าง มีตัสเหล่านี้มีความส าคัญเนื่องจากมีรูเปิ ดของอวัยวะข้างเคียงมาเปิ ด โดยเฉพาะไซนัส เพื่อถ่ายเทอากาศหรือสารคัดหลังบางอย่าง่ 4.1 มีตัสอันบน มีรูเปิ ดของไซนัสข้างหัวตาส่วนหลัง (posterior ethmoidal cells) มา เปิ ดมีตัสอันกลาง เป็ นบริเวณที่มีความส าคัญในการเกิดไซนัส เนื่องจากมีรูเปิ ดของไซนัสหลาย ไซนัสมาเปิ ดเข้า เช่น ไซนัสหน้าผาก (frontal sinus), ไซนัสข้างหัวตาส่วนหน้า (anterior ethmoidal cells) และ ไซนัสโหนกแก้ม (maxillary sinus) ซึ่งถ้ามีความผิดปกติทางกายวิภาคบางอย่าง หรือมี การอักเสบของเยื่อบุจมูกบริเวณนี้ จะมีผลท าให้การไหลเวียนของอากาศ และสารคัดหลังบริเวณนี่ ้ เป็ นไปได้ไม่ดี ท าให้เป็ นโรคไซนัสอักเสบตามมาได้ การผ่าตัดไซนัสโดยการส่องกล้อง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

15 (endoscopic sinus surgery) ก็มีจุดมุ่งหมาย เพื่อแก้ไขความผิดปกติบริเวณรูเปิ ดของไซนัสหลาย ไซนัสนี้ 4.2 มีตัสอันล่าง มีรูเปิ ดของท่อน ้าตา (nasolacrimal duct) มาเปิ ดท าหน้าที่ถ่ายเทน ้าตา ออกไป ทางโพรงจมูก มีตัสอันล่างนี้มีความส าคัญในการผ่าตัดท าทางเชื่อมระหว่าง โพรงจมูก และ ไซนัสโหนกแก้ม เพื่อระบายหนองหรือการติดเชื้อในไซนัสโหนกแก้ม ซึ่งต้องระวังต าแหน่งของรู เปิ ด ของท่อน ้าตา เพราะถ้ามีการบาดเจ็บต่อรูเปิ ดนี้ จะท าให้ท่อน ้าตาอุดตัน มีการอักเสบของถุง น ้าตา ตามมาได้ซึ่งถ้ามีความผิดปกติทางกายวิภาคบางอย่างหรือมีการอักเสบของ เยื่อบุจมูกบริเวณ นี้ จะมีผลท าให้การไหลเวียนของอากาศ และสารคัดหลังบริ่เวณนี้ เป็ นไปได้ไม่ดี ท าให้เป็ นโรค ไซนัสอักเสบตามมาได้ การผ่าตัดไซนัสโดยการส่ องกล้อง (endoscopic sinus surgery) ก็มี จุดมุ่งหมาย เพื่อแก้ไขความผิดปกติบริเวณรูเปิ ดของไซนัสหลายไซนัสนี้ 5.ผนังด้านข้างของโพรงจมูก (Lateral nasal wall) ในส่วนของช่องจมูกส่วนหน้าจะถูกคลุมด้วย ผิวหนัง ส่วนบริเวณที่เหลือของทั้งโพรงจมูก จะถูกคลุมด้วยเยื่อบุทางเดินหายใจ ยกเว้นบริเวณของการรับ กลิ่น ที่อยู่ด้านบนของโพรงจมูก ซึ่งจะถูกคลุมด้วยเยื่อบุที่ท าหน้าที่รับกลิ่น เซลล์ที่ชั้นผิวของเยื่อบุจมูกนี้ จะ มีลักษณะเดียวกับเซลล์ที่ชั้นผิวของเยื่อบุทางเดินหายใจส่วนอื่น คือมีเซลล์ที่มีขนกวัด (cilia) ซึ่งจะโบก เคลื่อนไหวเป็ นจังหวะอยู่ตลอดเวลา และยังมีต่อมสร้างน ้ามูก หรือสารคัดหลังอยู่ด้วย ซึ่งมีทั ่ ้งสารคัดหลัง่ แบบใส (serous) และข้น (mucous) 2.2 บทบาทและหน้าที่ของจมูก 14 จมูกมีความส าคัญในการด ารงชีวิตอยู่ของมนุษย์ โดยจมูกเป็ นอวัยวะที่ใช้ส าหรับท าหน้าที่หายใจ รับกลิ่น และช่วยป้องกันสิ่งสกปรก หรือฝุ่ นละอองต่างๆ ลงไปในปอด และยังมีส่วนส าคัญในการออกเสียง ด้วย จมูกมีหน้าที่ที่ส าคัญ พอสรุปได้ดังนี้ 1. หน้าที่เกี่ยวกับการหายใจ จมูกท าหน้าที่เป็ นทางผ่านหลักของอากาศที่หายใจเข้าไปสู่ปอด ในเด็กเล็กๆนั้น ใช้จมูกหายใจเพียง อย่างเดียว จนกระทังอายุ ่ 5-6 เดือน ในผู้ใหญ่ประมาณร้อยละ 85 ก็หายใจผ่านทางจมูกเป็ นหลัก โดยจะ เปลี่ยนจากการหายใจทางจมูก เป็ นหายใจทางปาก เมื่อเวลาต้องการอากาศมากขึ้นเช่น ขณะออกก าลังกาย ขณะใช้เสียง หรือในกรณีที่มีการอุดกั้นของจมูก ในจมูกมีอยู่ 2 ต าแหน่ง ที่จะมีผลต่อความต้านทานของ อากาศที่ผ่านจมูก คือบริเวณของวาล์วของจมูก และบริเวณที่มีเยื่อบุจมูกที่บวมได้ (erectile tissue) จากการ ควบคุมของเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ การเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดที่อยู่ภายใต้เยื่อบุจมูกนั้น จะอยู่ภายใต้ การควบคุมของเส้นประสาทที่เลี้ยง เส้นเลือด โดยมีศูนย์ควบคุมอยู่ในก้านสมอง ซึ่งจะท างานสลับกันทีละ ข้าง โดยจมูกข้างหนึ่งจะโล่ง ขณะที่อีกข้างจะคัด การที่หลอดเลือดใต้เยื่อบุจมูกมีการท างานสลับข้างกัน เช่นนี้เรียกว่า “รอบการท างานของจมูก” (nasal or turbinate cycle) โดยในแต่ละรอบมีช่วงเวลาประมาณ 1-4 ชัวโมง ท าให้ค่าเฉลี่ยของความต้านทานรวมในจมูกทั ่ ้ง 2 ข้างมีค่าคงที่ตลอดเวลา ท าให้เราไม่รู้สึกถึงการ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

16 ท างานที่สลับข้างกันนี้เมื่อใดก็ตามที่มีการเปลี่ยนแปลงความต้านทานของอากาศด้วยสาเหตุใดก็ตาม เช่น เป็ นหวัด, การออกก าลังกาย หรือการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ ในผู้ป่ วยที่เป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ อาจท าให้ รับรู้ถึงการท างานที่สลับกันนี้ได้ขณะที่คนเราหายใจเอาอากาศเข้าไป อากาศจะผ่านไปตามช่องจมูกส่วน หน้า ในแนวตั้งด้วยความเร็ว 2-3 เมตร ต่อวินาที หลังจากนั้นอากาศที่หายใจเข้าไปจะสอบเข้าหากันและ เปลี่ยนทิศทางเป็ นแนวนอนก่อนถึงวาล์วของจมูกและผ่านวาล์วของจมูก ด้วยความเร็ว 12-18 เมตร ต่อวินาที ซึ่งเป็ นความเร็วที่สูงสุดของอากาศที่ผ่านจมูกเนื่องจากผ่านบริเวณที่แคบที่สุดของทางเดินหายใจ หลังจาก ผ่านวาล์วของจมูก ความเร็วของอากาศจะลดลงเหลือประมาณ 2-3 เมตร ต่อวินาที จนเมื่อถึงบริเวณโพรง หลังจมูก ความเร็วจะเริ่มเพิ่มเป็ น 3-4 เมตร ต่อวินาที ทิศทางของอากาศจะเปลี่ยนแปลงอีกครั้ง จากแนวนอน เป็ นแนวตั้ง ลงไปยังคอหอย, กล่องเสียง และ หลอดลม ลักษณะของลมที่ผ่านเข้าไปในจมูกนั้น จะ เปลี่ยนแปลงโดยเริ่มจาก การเคลื่อนตัวของอากาศแบบธรรมดา (laminar flow) ก่อนถึงวาล์วของจมูก ช่วงที่ ผ่านวาล์วของจมูก จะกลายเป็ นลักษณะของการเคลื่อนตัวของอากาศแบบหมุนวน (turbulent flow) มากขึ้น ปัจจัยที่มีส่วนในการท าให้เกิดการเคลื่อนตัวของอากาศแบบหมุนวน คือ การเปลี่ยนแปลงทิศทางของลม หายใจ และลักษณะของผนังด้านข้างของโพรงจมูกที่ไม่เรียบ โดยเฉพาะหลังจากที่อากาศผ่านวาล์วของจมูก แล้วบริเวณที่อากาศสัมผัสกับเทอร์บิเนทก็จะเป็ นการเคลื่อนตัวของอากาศแบบหมุนวนด้วย ซึ่งการเคลื่อน ตัวของอากาศแบบนี้ มีประโยชน์ในการท าให้ลมหายใจสัมผัสกับเยื่อบุจมูกมากขึ้น ท าให้เยื่อบุจมูกท าหน้าที่ ให้ความอบอุ่นและความชุ่มชื้นได้ดีขึ้น และช่วยท าความสะอาด อากาศที่หายใจเข้าไปได้มากขึ้น นอกจาก ท าหน้าที่เป็ นทางผ่านของอากาศหายใจแล้ว จมูกยังท าหน้าที่อื่นที่มีความส าคัญกับอากาศที่หายใจเข้าไปด้วย คือ 1.1 การปรับอุณหภูมิและความชื้นของอากาศที่หายใจเข้าไป ส่วนใหญ่อากาศที่หายใจเข้าไปนั้นจะถูกท าให้อุ่นและชื้นขึ้นในจมูก โดยส่วนอื่นๆ ที่เหลือ ของทางเดินหายใจมีส่วนร่วมน้อยมาก การปรับอากาศให้อุ่นและชื้นขึ้น เกิดจากการท างานของ หลอดเลือดที่อยู่ใต้เยื่อบุจมูก โดยเมื่อหลอดเลือดเหล่านี้ขยายตัวจะมีเลือดมาเลี้ยงมาก และพาเอา ความร้อนเท่ากับอุณหภูมิร่างกายมาด้วย ท าให้อากาศที่หายใจผ่านช่องจมูกได้รับความร้อน ท าให้อุ่นขึ้น ซึ่งการท าอากาศให้อุ่นขึ้น นี้จ าเป็ นต้องอาศัยการเคลื่อนตัวของอากาศแบบหมุนวน เพื่อให้อากาศที่หายใจเข้าไปสัมผัสกับเยื่อ บุจมูกให้มากที่สุด อากาศที่อุ่นขึ้นนี้ส าคัญต่อระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง โดยอุณหภูมิของอากาศ ที่พอเหมาะส าหรับการท างานของเยื่อบุในทางเดินหายใจส่วนล่าง คือ ประมาณเท่ากับอุณหภูมิของ ร่างกายคือ 37C อากาศที่หายใจเข้าไปจะท าให้อุ่นขึ้นถึงประมาณ 31-34 C ในโพรงหลังจมูก และ ประมาณ 35C ในหลอดลม มีรายงานว่าการที่ต้องสูดอากาศที่เย็นและแห้งเป็ นเวลานาน จะมีผลท า ให้เกิดการอักเสบของทางเดินหายใจส่วนล่างได้ แสดงถึงความส าคัญของจมูกในการท าหน้าที่นี้ ซึ่ง มีผลต่อทางเดินหายใจส่วนล่าง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

17 ส่วนการเพิ่มความชุ่มชื้นให้กับอากาศที่หายใจเข้าไปนั้น หลอดเลือดฝอยที่อยู่ใต้เยื่อบุจมูก ซึ่งมีรูเล็กๆ ที่ผนังหลอดเลือด เป็ นแหล่งให้ทั้งความชุ่มชื้นและความร้อนหลักในขบวนการปรับ อากาศ นอกจากนั้นก็ยังมีสารคัดหลังจากต่อมสร้างน ่ ้ามูก และเซลล์ในเยื่อบุจมูก, น ้าตาจาก ท่อ น ้าตา และสารคัดหลังจากไซนัส ่ นอกจากนี้ร่างกายยังได้ ความร้อนและน ้ากลับคืนทางลมหายใจออกด้วย เนื่องจากอุณหภูมิ ของอากาศที่หายใจออก (37C) สูงกว่าอุณหภูมิของเยื่อบุจมูกส่วนหน้า (32C) โดยจะท าให้เกิดการ ควบแน่นของน ้ากลับลงไปบนเยื่อบุจมูกอีก ซึ่ งประมาณร้อยละ 33 ของความร้อนและน ้า จะถูก ถ่ายทอดคืนสู่เยื่อบุจมูก ขณะหายใจออก 1.2 ท าหน้าที่กรองอากาศ และป้องกันระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง จมูกท าหน้าที่เป็ นด่านแรก ในการป้องกันอันตรายให้แก่ระบบทางเดินหายใจ โดยกรองฝุ่ น ละออง และสิ่งสกปรกที่เจือปนอยู่ในอากาศที่หายใจเข้าไป โดยฝุ่ นผงที่มีขนาดใหญ่จะถูกกรองไว้ ในช่องจมูกส่วนหน้า โดยขนจมูก พวกที่มีขนาดเล็กก็จะผ่านเข้าไปในช่องจมูกได้ ในโพรงจมูกมี เยื่อเมือก (mucous blanket) ซึ่งคลุมอยู่บนเยื่อบุโพรงจมูก คอยดักจับสิ่งสกปรกในอากาศ และฝุ่ น ละอองต่างๆ ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางใหญ่กว่า 4 ไมครอน ด้านล่างมีปลายของขนกวัด ส่วนก๊าซที่ ละลายได้ในน ้า เช่น ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ และ ฝุ่ นละอองที่มีขนาดเล็กกว่า 4 ไมครอน สามารถ ปนไปกับอากาศที่หายใจเข้าไปสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่างได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อก๊าซ และ อนุภาคที่เล็กกว่า 4 ไมครอน เหล่านี้ในอากาศ ไปกระทบกับผนังด้านข้างของโพรงจมูก แล้วเกิด การเคลื่อนตัวของอากาศแบบหมุนวนขึ้น ก็สามารถละลายในเยื่อเมือกได้ สิ่งสกปรกต่างๆ ที่ติด หรือละลายอยู่บนเยื่อเมือก จะถูกก าจัดโดยการท างานของขนกวัดที่ อยู่ข้างใต้ ซึ่งจะโบกไปในทิศทางเดียวเท่านั้น และโบกประมาณ 1,000 ครั้ง ต่อนาที ท าให้เยื่อเมือก เคลื่อนที่ไปได้ด้วยอัตรา 3-25 ม.ม.ต่อนาที โดยจะเคลื่อนที่ไปสู่ผนังของล าคอด้านหลัง และต่อไป ยังคอหอย และอาจถูกขับออกมาโดยการขับเสมหะ หรือถูกกลืนลงไปในหลอดอาหาร ส่วนบริเวณ หน้าต่อเทอร์บิเนทอันล่าง นั้นเยื่อเมือกจะถูกพัดพาไปด้านหน้า กลไกนี้จะท าให้สิ่งแปลกปลอม เคลื่อนที่จากด้านหน้าไปด้านหลังของจมูกภายในเวลา 10-20 นาที ประสิทธิภาพของการท างานของ ระบบนี้ ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง เช่น สภาพความเป็ นกรด ด่าง, อุณหภูมิ , ความชื้น ในรายที่ใช้เวลา มากกว่าปกติ อาจเกิดจากความผิดปกติของขนกวัด, มีการบาดเจ็บต่อระบบการเคลื่อนตัวของเยื่อ เมือก โดยอาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัส, การขาดน ้า, โรคที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว ของน ้า และดุลกรด-ด่าง นอกจากการท างานของเยื่อเมือกและขนกวัด ซึ่ งเป็ นด่านแรกในการ ป้องกันระบบทางเดินหายใจแล้ว ยังมีสารที่หลังออกมา เพื่อช่วยปกป้องจากเชื ่ ้อโรคต่างๆ ด้วย เช่น • ไลโซไซม์ (Lysozyme) มีคุณสมบัติฆ่าเชื้อแบคทีเรีย หรือยับยั้งการเจริญเติบโต ของแบคทีเรียแลคโตเฟอริน (Lactoferrin) ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรี ย และเชื้อราบางชนิด เรียบางชนิด ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

18 • แลคโตเฟอริน (Lactoferrin) ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียและเชื้อราบาง ชนิด • อิมมูโนโกลบูลิน (Immunoglobulin) ชนิด A มีหน้าที่ไปจับกับเชื้อก่อโรค และ ป้องกันไม่ให้เชื้อโรคมายึดติดกับเยื่อบุจมูก แต่ เมื่อเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม ได้ผ่านเข้ามาในเยื่อบุจมูกแล้ว อิมมูโนโกลบูลิน ชนิด G จะไปกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ของร่างกาย ให้ช่วยท าลายเชื้อโรค หรือสิ่งแปลกปลอมนั้น นอกจากนั้นการที่มีแบคทีเรียประจ าถิ่นอยู่ ก็จะช่วยป้องกันการเพิ่มจ านวนของเชื้อที่จะก่อ โรคได้ และในเยื่อบุจมูกยังมีเซลล์ชนิดต่างๆ ที่ช่วยป้องกันการรุกล ้าของเชื้อก่อโรคอีกด้วย 2. การรับกลิ่น อาศัยเยื่อบุที่ท าหน้าที่รับกลิ่น (olfactory mucosa) ซึ่งมีเนื้อที่ประมาณ 200-400 ม.ม.2 ความสามารถในการรับกลิ่นของมนุษย์ ถึงแม้ว่าจะน้อยมาก เมื่อ เทียบกับสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม หรือสัตว์ชั้นต ่าชนิดอื่น แต่ก็มีความส าคัญในการด ารงชีวิต เช่น รับรู้ถึงกลิ่น ของอาหารที่รับประทาน เพื่อให้เกิดความพึงพอใจในรสชาติของอาหาร โดยสารที่ท าให้เกิดกลิ่นในอาหาร หรือเครื่องดื่ม ได้ลอยขึ้นมาผ่านโพรงหลังจมูกและไปยังเยื่อบุที่ท าหน้าที่รับกลิ่น ซึ่งอยู่ในส่วนบนของโพรง จมูก ขณะหายใจออก นอกจากนั้น ยังช่วยเตือนภัยในการด ารงชีวิตเช่น สามารถรับรู้กลิ่นของอาหารที่เน่าบูด หรืออาหารที่อาจเป็ นพิษ หรือ ก๊าซที่อาจเป็ นพิษ เช่น แก๊สหุงต้ม การรับกลิ่นมีความส าคัญในบางอาชีพด้วย เช่น คนปรุงอาหาร, นักชิมไวน์, นักเคมี นอกจากนี้ส าหรับแพทย์แล้ว ก็มีความส าคัญในการช่วยวินิจฉัยโรค บางโรค เช่น กลิ่นที่เรียกว่า fetor hepaticus มักพบในผู้ป่ วยที่มีการท างานของตับล้มเหลว กลไกที่โมเลกุล ของสารมีกลิ่นต่างๆ กระตุ้นการท างานของเซลล์รับกลิ่น นั้น ไม่ทราบแน่นอน แต่มีหลายสมมติฐาน การที่ จะกระตุ้นการท างานของประสาทรับกลิ่นได้ สารนั้นต้องสามารถละลายได้ทั้งในน ้าและไขมัน มีความเชื่อ ว่าเพียงแค่ 2-3 โมเลกุลก็เพียงพอที่จะกระตุ้นให้เกิดการรับกลิ่นได้ โดยสารนั้นต้องสามารถผ่านชั้นเมือกที่ คลุมเซลล์รับกลิ่นเข้าไป โดยใช้คุณสมบัติการละลายในน ้า แล้วต้องท าปฏิกิริยากับตัวรับของเซลล์รับกลิ่น โดยใช้คุณสมบัติการละลายในไขมัน เนื่องจากบริเวณที่อยู่ของเซลล์รับกลิ่นนั้น เป็ นบริเวณที่มีการไหลเวียนของอากาศไม่ดีนัก เนื่องจาก อยู่สูงในโพรงจมูก ขณะที่การไหลเวียนของอากาศหายใจเข้าและออกส่วนใหญ่จะอยู่ส่วนล่าง และ ส่วนกลางของโพรงจมูก ถ้ามีการอุดกั้นทางเดินของลมหายใจในโพรงจมูก จากสาเหตุใดก็ตาม จะท าให้ ได้รับกลิ่นน้อยลง หรือไม่ได้กลิ่นเลย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของพยาธิสภาพที่ท าให้เกิดการอุดกั้นนั้น สาเหตุที่พบได้บ่อย เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด,ริดสีดวงจมูก, เยื่อบุจมูกอักเสบจากการติดเชื้อ หรื อจาก ปฏิกิริยาภูมิแพ้ การสูดหายใจแรงๆ (sniffing) จะช่วยท าให้อากาศที่หายใจเข้า มีความเร็วเพิ่มขึ้น มีส่วนของ อากาศ และโมเลกุลของสารที่ท าให้เกิดกลิ่น ขึ้นไปถึงเซลล์รับกลิ่นมากขึ้น ท าให้ได้กลิ่นดีขึ้นร้อยละ 5-20 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

19 3. หน้าที่เกี่ยวกับการออกเสียง จมูกก็มีอิทธิพลต่อลักษณะของเสียงที่เปล่งออกมาด้วย เนื่องจากช่องจมูกมีลักษณะเป็ นโพรง จึง สามารถท าหน้าที่สะท้อนเสียงที่เปล่งออกมาจากกล่องเสียงได้ (vocal resonance) ในภาวะปกติ เราอาจไม่ได้ สังเกตถึงหน้าที่อันนี้ จนกระทังมีการอุดกั่ ้นในโพรงจมูก จึงท าให้รู้สึกว่า เสียงพูดของเราจะมีลักษณะ เปลี่ยนไป กลายเป็ นเสียงอู้อี้ หรือที่เรียกกันว่าเสียงขึ้นจมูก (hyponasal voice) 4. หน้าที่ถ่ายเทอากาศ และรับของเหลวจากอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง จมูกและไซนัสมีทางติดต่อถึงกันผ่านทางรูเปิ ด ของไซนัส จึงมีการถ่ายเทอากาศ จากในไซนัสทั้ง 4 คู่ เข้าในช่องจมูกตลอดเวลาเพื่อปรับความดัน ภายในไซนัส ให้เท่ากับความดันภายนอก ในรายที่มีความ ผิดปกติภายในช่องจมูกเช่น เยื่อบุจมูกบวม, มีการอุดตันของช่องจมูกจากริดสีดวงจมูก หรือเนื้องอกต่างๆ จะ ท าให้การไหลเวียน หรือการระบายของอากาศ จากไซนัสเข้าสู่ช่องจมูก เป็ นไปด้วยความยากล าบาก อาจมี อาการปวดตื้อๆ บริเวณไซนัสนั้นๆ ได้ นอกจากอากาศแล้ว ก็ยังมีการถ่ายเทสารคัดหลังจากเยื่อบุไซนัส ่ ต่างๆ มายังช่องจมูก โดยผ่านทางรูเปิ ดดังกล่าวด้วย การอุดกั้นของรูเปิ ดนี้ จึงอาจท าให้เกิดการคังค้างของ ่ สารคัดหลั่งในไซนัส และอาจเป็ นสาเหตุ ท าให้เกิดการติดเชื้อในไซนัส หรื อไซนัสอักเสบตามมาได้ นอกจากนั้น ช่องจมูกยังรับถ่ายเทน ้าตา มาจากถุงน ้าตาที่อยู่บริเวณหัวตาทั้ง 2 ข้าง ผ่านทางท่อน ้าตา ซึ่งมีรู เปิ ดที่ มีตัสอันล่าง ดังได้กล่าวแล้ว ในขณะที่ร้องไห้จะรู้สึกได้ว่า มีน ้าในช่องจมูก คล้ายมีน ้ามูกพร้อมๆ กัน ด้วย หรือในรายที่ช่องจมูกอุดตันจากการใส่วัสดุห้ามเลือด ก็จะมีน ้าตาซึมอยู่ที่ตา เนื่องจาก การไหลเวียน ของน ้าตาในช่องจมูกถูกอุดกั้น ด้านหลังของช่องจมูกในโพรงหลังจมูก มีรู เปิ ดของท่อยูสเตเชียน (eustachian tube) อยู่ทั้ง 2 ข้าง ซึ่งท าหน้าที่ปรับความดันในหูชั้นกลาง ให้เท่ากับความดันของบรรยากาศ ภายนอก และเป็ นทางระบายสารคัดหลัง จากเยื่อบุของหูชั ่ ้นกลางด้วย ในรายที่มีการติดเชื้อ หรือการอักเสบ ของเยื่อบุจมูก อาจลามมาถึงเยื่อบุรอบๆท่อยูสเตเชียนได้ จึงอาจท าให้เกิดอาการหูอื้อ เสียงดังในหู เนื่องจาก การถ่ายเทอากาศ หรือการระบายสารคัดหลังจากเยื่อบุของหูชั ่ ้นกลางไม่ดี หรือมีน ้าขังอยู่ในหูชั้นกลาง 2.3 โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis)16 โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เกิดขึ้นจากร่างกายมีปฏิกิริยากับสารก่อภูมิแพ้ในอากาศที่สูดหายใจเข้า ไป ท าให้มีอาการจามบ่อยครั้ง มีน ้ามูกไหล คัดจมูกเป็ นประจ า หรือคันตา คันปาก คันที่ผิวหนังบ่อยครั้ง โดย ผู้ป่ วยอาจมีอาการบางฤดูกาล หรือมีอาการตลอดทั้งปี จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ก็เหมือนกับอาการผื่นที่ผิวหนังและโรคภูมิแพ้อื่นๆ ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากระบบ ภูมิคุ้มกันของร่างกายมีความไวในการตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมมากกว่าปกติ ซึ่งปกติ แล้วสารก่อภูมิแพ้นี้จะไม่ท าให้เกิดปัญหาในคนส่วนใหญ่ แต่ในคนที่เป็ นโรคภูมิแพ้จะมีอาการเกิดขึ้น จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ อาจเรียกอีกอย่างว่า ไข้ละอองฟาง (hay fever) แต่ไม่จ าเป็ นต้องสัมผัสกับ ละอองฟาง ละอองหญ้า ก็สามารถมีอาการได้ และตรงกันข้ามกับชื่อ คือไม่จ าเป็ นต้องมีไข้ ก็มีอาการของ โรคนี้ได้เช่นกัน โดยจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ แบ่งเป็ น 2 ประเภท คือ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

20 1. ชนิด seasonal คือมีอาการมีช่วงเวลาที่สารก่อภูมิแพ้ในอากาศมาก คือมีอาการในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง หรือฤดูใดฤดูหนึ่งเท่านั้น โดยจะพบว่าผู้ป่ วยจะมีอาการในฤดูใบไม้ผลิ ฤดูร้อน และช่วงต้นของฤดู ใบไม้ร่วง ซึ่งผู้ป่ วยจะมีการตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ที่อยู่ในอากาศ สปอร์ของเชื้อรา และเกสร หญ้า ดอกไม้ วัชพืช 2. ชนิด perennial คือผู้ป่ วยจะมีอาการจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดทั้งปี ซึ่งมักมีสาเหตุจากตัวไรฝุ่ น ขนสัตว์ หรือรังแคสัตว์ แมลงสาบ หรือเชื้อรา ส่วนอาการแพ้อาหารไม่ค่อยท าให้มีอาการทางจมูก ผู้ป่ วยบางรายอาจมีอาการของจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ทั้งสองประเภท คือมีอาการตลอดทั้งปี แต่จะมี อาการแย่ลงเมื่อต้องอยู่ในฤดูกาลที่มีเกสรดอกไม้ปริมาณมากในอากาศ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่ไม่ใช่ การแพ้ที่ท าให้เกิดอาการเยื่อจมูกอักเสบได้ด้วยเช่นกัน อาการของโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ • น ้ามูกไหล • คันตา, ปาก หรือผิวหนัง • จาม • คัดจมูก ซึ่งเกิดจากการอุดกั้นหรือการบวมของโพรงจมูก • เปลือกตาบวม • ไอ • อ่อนเพลีย ปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดอาการ • สารก่อภูมิแพ้ภายนอกบ้าน (นอกอาคาร) เช่น เกสรจากหญ้า วัชพืช ดอกไม้ • สารก่อภูมิแพ้ภายในบ้าน ภายในที่ท างาน (ภายในอาคาร) เช่น ขนสัตว์ หรือรังแคสัตว์ ตัวไร ฝุ่ น และเชื้อรา • สารก่อระคายเคือง เช่น ควันบุหรี่ น ้าหอม ไอเสียจากเครื่องยนต์ดีเซล การวินิจฉัย แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้จะรวบรวมข้อมูลโดยการสอบถามผู้ป่ วย รวมถึงรวบรวมข้อมูล พฤติกรรมในชีวิตประจ าวัน เพราะเป็ นข้อมูลที่ช่วยระบุสาเหตุของการเกิดอาการได้ ผู้ป่ วยจะถูกถามค าถาม หลายค าถามเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมที่บ้านและที่ท างาน (รวมถึงการมีสัตว์เลี้ยงหรือไม่), นิสัยการรับประทาน อาหารของผู้ป่ วย, ประวัติทางการแพทย์ของครอบครัว, และความถี่และความรุนแรงของอาการที่เกิดขึ้น บางครั้งโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้อาจเป็ นอาการอันซับซ้อนที่เกิดขึ้นจากสภาวะทางการแพทย์ ต่างๆ เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด (deviated septum) ซึ่งเป็ นอาการของการโค้งงอของกระดูกและกระดูกอ่อนที่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

21 กั้นระหว่างรูจมูกสองข้าง หรือเกิดจากการมีริดสีดวงจมูก (nasal polyps) ซึ่งเป็ นก้อนเนื้อที่เจริญขึ้นผิดปกติ ในโพรงจมูกหรือในไซนัส โดยสภาวะทางการแพทย์ที่กล่าวถึงเหล่านี้จะมีอาการแย่ลงได้ถ้าป่ วยเป็ นหวัด อาการทางจมูกที่เกิดขึ้นจากปัญหามากกว่าหนึ่ งปัญหาอาจเป็ นเรื่องยากที่จะรักษา ซึ่ งมักต้องอาศัยความ ร่วมมือของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสาขาอื่นๆ เช่น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูก แพทย์ด้านโรคภูมิแพ้ที่ดูแลผู้ป่ วยอาจแนะน าให้ผู้ป่ วยท าการทดสอบภูมิทางผิวหนัง โดยการหยด สารก่อภูมิแพ้ที่สงสัยปริมาณเล็กน้อยลงบนผิวหนัง และใช้เข็มขนาดเล็กสะกิดเพื่อดูผลที่เกิดขึ้น การทดสอบ นี้ท าได้ง่าย มีความไว และโดยทัวไปราคาไม่แพง ซึ่งเป็ นวิธีที่จะช่วยหาได้ว่ ่ าผู้ป่ วยก าลังแพ้สารก่อภูมิแพ้ ชนิดใด การจัดการและการรักษา • ให้หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการโดยการปรับเปลี่ยนสภาพสิ่งแวดล้อมภายในบ้าน และปรับพฤติกรรมของตนเอง • ปิ ดหน้าต่างในฤดูที่มีเกสรดอกไม้ปริมาณมากในอากาศ และใช้เครื่องปรับอากาศในบ้าน และในรถแทน • สวมแว่นตา หรือแว่นตากันแดดเมื่อต้องอยู่นอกอาคาร เพื่อลดการสัมผัสของละอองเกสร กับดวงตา • เลือกใช้ปลอกหมอน ผ้าปูที่นอน และเครื่องนอนต่างๆ ที่เป็ นชนิดปลอดไรฝุ่ น เพื่อลดการ สัมผัสกับตัวไรฝุ่ น และใช้เครื่ องก าจัดความชื้นภายในบ้าน เพื่อควบคุมไม่ให้เชื้อรา เจริญเติบโต (ถ้าคุณได้กลิ่นเหม็นอับชื้น แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะมีเชื้อราขึ้นในบ้าน) • ล้างมือหลังเล่นกับสัตว์หรือสัมผัสกับสัตว์เสมอ และควรมีคนที่ไม่แพ้สัตว์เลี้ยงคอยช่วย ดูแลสัตว์เลี้ยงแทนคุณ โดยควรเลี้ยงสัตว์เลี้ยงที่บริเวณอากาศถ่ายเทดีหรือนอกบ้าน ควบคุมบางอาการที่เกิดขึ้นด้วยยาที่มีขายตามร้านยา • ยาบรรเทาอาการคัดจมูก (Decongestants) • ยาแก้แพ้ (Antihistamines) ชนิดหยอดตา, พ่นจมูก, หรือชนิดรับประทาน เข้าพบแพทย์โรคภูมิแพ้ เพื่อรับยาจากแพทย์ ซึ่งจะมีประสิทธิภาพมากกว่า • ยาแก้แพ้ ชนิด หยอดตา, พ่นจมูก และชนิดรับประทาน • การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบ าบัด (immunotherapy) 2.4 ทฤษฎีโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เป็ นโรคที่เกิดจากหลายสาเหตุ (multifactorial disease) พอแบ่งสาเหตุ หลักออกได้ 3 ประการ คือ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

22 1. Predisposing factor ปัจจัยที่เป็ นสาเหตุหลัก ได้แก่ เรื่องของพันธุกรรม (heredity) โดยผู้ป่ วยที่ เป็ นโรคภูมิแพ้ (atopic disease) มีความผิดปกติของ immune response gene (IR-gene) ซึ่งท าหน้าที่ควบคุม การสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกาย และ gene ที่ผิดปกตินี้สามารถถ่ายทอดไปยังลูก และหลานได้16 2. Primary or specific factor ปัจจัยที่ เป็ นสาเหตุโดยตรง ได้แก่ สิ่งที่ผู้ป่ วยแพ้ หรือสารก่อภูมิแพ้ (antigen, allergen) ชนิดที่ท าให้เกิดอาการได้บ่อยคือ สารที่อยู่ในอากาศ (aeroallergen) และเข้าสู่ร่างกายโดย การหายใจ (inhalant) เช่น ฝุ่ นบ้าน (house dust), ตัวไรในฝุ่ นบ้าน (house-dust mite), เกสรพืช (pollen), ชิ้นส่วน หรือสิ่งขับถ่ายของแมลงที่อาศัยอยู่ในบ้าน เช่น แมลงสาบ ยุง แมลงวัน มด. สารก่อภูมิแพ้ที่ส าคัญ ที่สุดในฝุ่ น คือ ตัวไรฝุ่ น ซึ่ง สารก่อภูมิแพ้นั้น มีอยู่ทั้งในตัวไร และในสิ่งขับถ่ายของมัน 3. Secondary or precipitating factors ได้แก่ เหตุเสริมที่ท าให้อาการแสดงออกมา หรือมีอาการ มาก ขึ้นได้ เช่น โรคติดเชื้อ, สารระคายเคืองต่างๆ (direct irritants) เช่น กลิ่นฉุน, ควันต่างๆ, ฝุ่ นละอองทุก ประเภท, physical factors เช่น การออกก าลังกาย, การเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของอุณหภูมิ, psychic factor เช่น เครียด, วิตกกังวล, ความผิดปกติทางกายวิภาคในจมูก เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด (deviated nasal septum), septal spur เป็ นต้น พยาธิสรีรวิทยาของ allergic inflammation เริ่มจาก sensitization phase แล้วตามด้วย clinical phase โดยผู้ป่ วยที่มีลักษณะทางพันธุกรรม ที่มี แนวโน้มจะเป็ นโรคภูมิแพ้ (genetic predisposition for atopic disease) มีการสร้าง IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ เกิดขึ้น หลังจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ เรี ยกว่า "sensitization" หลังจากนั้น antigen-presenting cells เช่น macrophages หรื อ dendritic cells จะน า antigen นั้นไปเสนอต่อ T-helper cells (TH : CD 4+) และ B cell โดย Interleukin (IL)-4 และ IL-13 จาก TH-2 lymphocytes จะกระตุ้นให้ B cells สร้าง IgE ขึ้นมา โดย allergen-specific IgE เหล่านี้จะจับกับ high affinity receptors บน mast cells และ basophils รวมทั้ง low affinity receptors บนเซลล์อื่นๆ ด้วย เช่น monocytes, eosinophils และ platelet17-20 หลังจากนั้น เมื่อผู้ป่ วย สัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้อีก antigen จะท าให้เกิด cross-linking ของ IgE ที่อยู่ใกล้เคียงกันกระตุ้นให้เกิด degranulation ของ mast cells ปล่อย inflammatory mediators ออกมามากมาย เช่น histamine, leukotriene C4 (LTC4), prostaglandin D2 (PGD2)21 เกิ ด early-phase response (EPR) mediators ที่ หลั่ง ออก ม า นี้ จะ ไ ป กระตุ้น end organs ในเยื่อบุจมูก เช่น เส้นประสาท, ต่อมสร้างสารคัดหลัง และต่อมสร้างมูก ่ , หลอดเลือด ท า ให้เกิดอาการ คัน, จาม, คัดจมูก และน ้ามูกไหล ซึ่งอาการเหล่านี้มักหายเอง แต่อาจกลับมาได้อีกหลังสัมผัส สารก่อภูมิแพ้ แล้ว 3-10 ชัวโมง่ การกลับมาของอาการทางจมูกเหล่านี้คือ การเกิด late-phase response (LPR) พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่ วย22 ซึ่งอาการที่เด่นคือ อาการ คัดจมูก. ลักษณะส าคัญของ LPR คือ การมี influx ของเซลล์ต่างๆ เข้ามาในเยื่อบุจมูกมากขึ้น เช่น eosinophils, basophils, mononuclear cells และ T cells ซึ่งเซลล์หลักที่พบใน nasal secretions คือ eosinophils ในขณะที่ TH-lymphocytes พบมากในชั้น submucosa แสดงถึงการมี cytokine profiles ที่แตกต่างกันระหว่างส่วนของ nasal secretions และ nasal mucosa23 eosinophils สามารถ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

23 หลั่ง mediators, neurotoxins และ peroxidases ในปฏิกิริยา LPR มีหลักฐานว่า basophils เป็ นตัวการหลั่ง histamine ในปฏิกิริยา LPR24 ซึ่ง influx ของ basophils ที่เข้ามาในเยื่อบุจมูกนั้น ยิ่งท าให้มีโอกาสจะสัมผัส กับสารก่อภูมิแพ้ได้มากขึ้น เกิด allergic inflammation ได้มากขึ้น. นอกจากนั้น พบว่า cytokines จากเซลล์ ต่างๆ ได้ถูกหลังออกมาด้วย เพื่อควบคุม ่ inflammatory response เช่น IL-4 จาก mast cells25, IL-3, IL-4, IL-5 และ GM-CSF จาก TH-2 lymphocytes และ IL-6 จาก epithelial cells26 neuronal reflex เอง ก็มีบทบาทใน allergic response โดยช่วยควบคุมปฏิกิริยาตอบสนองต่อ mediator ต่างๆ ในเยื่อบุจมูก และมีบทบาทในการ กระตุ้น T-lymphocyte27 influx ของเซลล์ที่เพิ่มขึ้นใน LPR เกิดจาก expression ของ adhesion molecules บน cell และ vascular endothelial cells ซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุมของ cytokines ชนิดต่างๆ การเคลื่อนไหวของ leukocytes ในระบบไหลเวียนเลือดมายังเยื่อบุจมูก มีแบบแผนและขั้นตอนที่แน่นอน โดยเริ่มจาก leukocyte activation, expression ของ adhesion molecules บน vascular endothelial cells, เกิดการเคลื่อนไหวและการ กลิ้ง (rolling) ของ leukocytes ไปตามผนังของหลอดเลือด, migration ของ leukocytes ผ่าน endothelium ของ หลอดเลือดไปยังเยื่อบุจมูก หรือต าแหน่งที่มีการอักเสบ และ migration ของเซลล์ผ่าน nasal epithelium ไป ยัง nasal secretions Adhesion molecules ที่ส าคัญที่ปรากฏบน endothelial cells คือ intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), E-selectin และ vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) ซึ่ง คู่ ligands ที่อยู่บน eosinophils คือ lymphocyte function associated antigen-1 (LFA-1) และ macrophage antigen-1(MAC-1) ส าหรับ ICAM1, very late antigen-4 (VLA-4) ส าหรับ VCAM-1 และ sialyl-Lewis X ส าหรับ E-selectin ซึ่ ง adhesion molecules และ co-receptors เหล่านี้มีส่วนร่วมใน migration ของเซลล์ ไม่นานมานี้ ได้มีหลักฐานแสดงว่า epithelial cells มีบทบาทในปฏิกิริ ยา allergic inflammation ระดับ nasal mucosa ด้วย นอกเหนือจากการเป็ น natural barrier โดยสามารถสังเคราะห์ mediators ได้ มากมาย เช่น IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-a, MCP-1, RANTES28 นอกจากนั้น พบว่ามี expression ของ adhesion molecules ที่เพิ่มขึ้นบน nasal epithelium ระหว่างที่มี allergic inflammation หลังสัมผัสกับ seasonal antigen29 หรือหลัง antigen challenge30และยังพบว่า ผู้ป่ วยที่แพ้ไรฝุ่ น แม้ขณะไม่มีอาการก็มี mild expression ของ ICAM-1 ทั้งบน nasal และ conjunctival epithelium โดยพบร่ วมกับ inflammatory cells แสดงถึงการมี inflammatory reaction อยู่ตลอดเวลา แม้ในปริมาณที่น้อย (minimal persistent inflammation)31 ดังนั้น expression ของ ICAM-1 บนเยื่อบุจมูก จึงเป็ นสัญญาณที่บ่งบอกถึงการมี inflammatory reaction คือ บอกถึงความสามารถในการดึงดูดเม็ดเลือดขาวให้เคลื่อนที่ไปยังเยื่อบุจมูก ท าให้เกิด allergic inflammation ได้ตลอดเวลา นอกจาก EPR และ LPR แล้วยังเกิดปรากฏการณ์ ที่เยื่อบุจมูกไวต่อสารก่อภูมิแพ้เป็ นพิเศษที่เรียกว่า "priming effect" ซึ่งปรากฏการณ์นี้สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติได้เมื่อไม่มีการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ อีกต่อไป กลไกของการเพิ่มความไวของเยื่อบุจมูก หรื อ hyperresponsiveness นี้เกิดจาก inflam matory cellular infiltration, mediators ที่หลังมากขึ ่ ้น และการเพิ่มความไวต่อการตอบสนองของ end organ inflammatory ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

24 cells ที่เข้ามาในเยื่อบุจมูกที่มากขึ้นนี้ จะท าให้สารก่อภูมิแพ้ผ่านเข้าไปใน nasal mucosa ได้มากขึ้น เนื่องจาก การเปลี่ยนแปลง permeability และเป็ น target ของการสัมผัสกับสาร ก่อภูมิแพ้เพิ่มขึ้น มีการสร้าง inflammatory me-diators มากขึ้น และไปเพิ่มการตอบสนองของ end organ. นอกจากนั้น ผู้ป่ วยยังมีความไว ต่อสารอื่นๆ ที่ไม่ใช่สารก่อภูมิแพ้ด้วย เช่น histamine, อากาศเย็น, methacholine27,32-33 โดยสรุป allergic inflammation ประกอบด้วย sensitization phase ซึ่งมีการสร้าง IgE หลังจากสัมผัส กับสารก่อภูมิแพ้ และ clinical phase ซึ่งท าให้มีอาการต่างๆ ระหว่างสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งช่วงนี้ยังแบ่ง ออกเป็ น EPR ซึ่ งเกี่ยวข้องกับ degranulation ของ mast cell และ LPR ซึ่ งเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ inflammatory cells ในเยื่อบุจมูก และมีการหลัง ่ cytokines มากขึ้น cytokines และ me-diators เหล่านี้ท าให้ เกิด expression ของ adhesion molecules และการสร้าง chemoattractants เพื่อดึงดูดเซลล์ต่างๆ เข้ามาในเยื่อ บุจมูก ซึ่งมีผลต่อการตอบสนองของเยื่อบุจมูกต่อสารก่อภูมิแพ้ และสิ่งกระตุ้นที่ไม่ใช่สารก่อภูมิแพ้ 2.5 การนอนหลับ การศึกษาเรื่องการนอนหลับได้รับความสนใจอย่างกว้างขวาง ทั้งด้านวิทยาศาสตร์ วิทยาศาสตร์ การแพทย์ สรีรวิทยา จิตวิทยาและสาขาอื่นๆ จึงมีผู้ให้ความหมายของการนอนหลับไว้ต่างๆ ดังนี้ ดารัสนี โพธารส34 กล่าวว่าการนอนหลับ คือระดับความรู้สึกตัวลดลง มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าและ การเคลื่อนไหวร่างกายน้อยมากหรือไม่มีเลย โดยแสดงพฤติกรรมออกมาในลักษณะสงบนิ่ง และหลับตา เป็ นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชัวคราวเปลี่ยนแปลงได้ง่าย ถูกปลุกให้ตื่นได้โดยการกระตุ้นดวยสิ ่ ่งเร้าที่เหมาะสม ซึ่งความต้องการการนอนหลับของแต่ละคนมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ เช่น สภาพ จิตใจ อารมณ์และสังคม แบบแผนการด าเนินชีวิต การปรับตัว ความพึงพอใจในตนเองเป็ นต้น เกษม ตันติผลาชีวะ35 กล่าวว่าการนอนหลับ คือ การที่ร่างกายมีการลดลงของระดับการรู้สติหรือ ความรู้สึกตัว มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่างๆ ไปในลักษณะผ่อนคลาย อวัยวะต่างๆ มีการท างานลดลง ทุกส่วน Bahr,R.36 กล่าวว่าการนอนหลับ คือ ภาวะที่บุคคลสูญเสียความรู้สึกตัว ซึ่งเกิดขึ้นตามธรรมชาติ เพื่อ บรรเทาความเครียดและความรับผิดชอบ เป็ นช่วงเวลาที่ร่างกายและจิตใจที่ได้รับความเสียหายนั้นจะได้รับ การสร้างเสริม และฟื้นสภาพ สามารถปลุกให้ตื่นได้โดยการให้สิ่งเร้าที่เหมาะสม Guyton, A.C.37 กล่าวว่าการนอนหลับเป็ นสภาวะที่บุคคลสูญเสียความรู้สึกตัวแต่สามารถถูกปลุกให้ ตื่นได้โดยสิ่งเร้าที่พอเพียงและยังได้อธิบายลักษณะของการนอนหลับว่า ร่างการเคลื่อนไหวลดลงระดับ ความรู้สึกตัวไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงด้านสรีรภาพและการตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกลดลง Webster, R.A. and Thomson, D.R.38 กล่าวว่าการนอนหลับเป็ นกระบวนการทางสรีรวิทยาที่ซับซ้อน ซึ่ งสอดคล้องกับจังหวะชีวภาพของสิ่งมีชีวิตและการท าหน้าที่ของร่ างกาย การนอนหลับเกิดขึ้นตาม ธรรมชาติและมีรูปแบบที่ซ ้ากัน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

25 Wood, N.F.39 กล่าวว่าการนอนหลับเป็ นสภาพที่มีลักษณะเป็ นการชัวคราวเป็ นช่วงๆ ไม่ติดต่อกัน ่ และสามารถเปลี่ยนกลับไปมา ลักษณะที่เห็นได้ชัดคือ การเพิ่มระดับของ thresholdsของความไวต่อการรับรู้ โดยทัวๆ ไป และการแสดงอาการร าคาญมากขึ ่ ้น ลักษณะภายนอกที่เด่นชัด ได้แก่ การเคลื่อนไหวร่างกาย น้อยลง เปลือกตาปิ ดหรือหรี่ลง มีการหยุดพักหายใจบ้าง หายใจช้าลง กล่าวโดยสรุปว่าการนอนหลับนั้น หมายถึง ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าและ การเคลื่อนไหวน้อยลง หรือไม่มีเลย โดยพฤติกรรมจะออกมาในลักษณะสงบนิ่งและหลับตา มีการพักหยุด หายใจบ้าง หัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าลง มีกนรเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของอวัยวะต่างๆ ไปในทางผ่อน คลาย และการนอนหลับเป็ นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชัวคราว เปลี่ยนแปลงได้ง่าย ถูก ่ ปลุกตื่นได้โดยการกระตุ้น สิ่งเร้าที่เหมาะสม ทั้งคนและสัตว์ส่วนใหญ่จะมีวงจรการหลับตื่นใน 1 วัน เรียกว่า circadian rhythm ซึ่งจะมีอยู่ตลอด ถึงแม้ว่าจะให้อยู่ในที่มืดตลอดเวลา หรืออยู่ในที่สว่างตลอดเวลาก็ตาม วงจรนี้เกิดขึ้นจากการควบคุมภายใน ร่างกาย แต่สามารถปรับแต่งวงจรนี้ให้สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมได้ จากการศึกษาพบว่า circadian rhythm นี้ถูกควบคุมโดยบริ เวณของสมองที่ท าหน้าที่เป็ นนาฬิกาทรายในร่างกาย (biological clock) ซึ่ งได้แก่ suprachiasmati nuclei (SCN) ของไฮโปธาลามัส พบว่า มีการเปลี่ยนแปลงของ circadian rhythm ของร่างกาย แม้ว่าวิถีประสาทที่แสดงการติดต่อของ SCN กับสมองบริเวณอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการ หลับตื่นยังไม่ทราบโดยละเอียด แต่อาจสรุปการติดต่อของ SCN กับสมองส่วนอื่นๆ ได้ คือ SCN รับข้อมูล จากจอตาทั้งทางตรงและทางอ้อม จาก SCN จะส่งเส้นประสาทส่วนใหญ่ไปยัง anterior hypothalamic area แ ล ะ retrochiasmatic area แ ล ะ ส่ ง เ ส้ น ป ร ะ ส า ท ส่ ว น น้อ ย ไ ป ยัง lateral hypothalamic area, tubular hypothalamus, basal forebrain และ midline thalamus พบว่ามีการติดต่อกันอย่างกว้างขวาง ระหว่าง anterior hypothalamic area, retrochiasmatic area และ lateraldorsal segmental nucleus และตามที่ทราแล้วว่า reticular formation จะส่งกระแสประสาทไปทุกส่วนของซีรีบรัมคอร์เทกซ์ อาจทางตรงหรือผ่านทาง nonspecific thalamic nuclei, lateral hypothalamus หรือ nucleus basalis ดังนั้น จึงมีวิธีประสาทจ าเพาะส าหรับ SCN ใน การควบคุม circadian rhythm ของวงจรหลับตื่นผ่านวงจรประสาทดังกล่าว การนอนหลับเป็ นส่วนหนึ่งของวงจรชีวภาพเป็ นกระบวนการที่ซับซ้อน เป็ นระดับของพฤติกรรมที่ มีจังหวะและเป็ นวงจรแบบแผนการนอนในวัยผู้ใหญ่จะเริ่มต้นด้วยระยะก่อนหลับ โดยเริ่มจากการง่วงซึม (drowsiness) จนถึงการหลับสนิท (deep sleep) เป็ นจังหวะชีวภาพ (Biological rhythm) หนึ่งของร่างกายที่ เกี่ยวข้องกับการท าหน้าที่ และจังหวะชีวภาพอื่นๆ นักวิจัยแบ่งวงจรการนอนหลับโดยอาศัยวิธีการทาง วิทยาศาสตร์ที่เรียกว่า โพลีซอมโนกราฟี่ (polysomnography) ซึ่งเป็ นการตรวจบันทึกการเปลี่ยนแปลงทาง สรีรวิทยาเป็ นคลื่นไฟฟ้าต่อเนื่องในขณะที่นอนหลับ ได้แก่ คลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalogram : EEG) คลื่นไฟฟ้าของลูกตา (electrooculagram : EOG) คลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (electromyelogram : EMG) การ แลกเปลี่ยนอากาศทางจมูกและปาก การเคลื่อนไหวของหน้าอกและหน้าท้องขณะหายใจ การเคลื่อนไหว ของร่างกาย ระดับก๊าซในเลือด ระดับฮอร์โมน อุณภูมิของร่างกาย ความดันโลหิต ความเป็ นกรดด่างของ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

26 หลอดอาหาร เป็ นต้น ซึ่งจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นหรือลดลงตามระยะต่าง ๆ ของการนอนหลับ34 โดยทัวไป ่จะ ตรวจเพียง 3 ลักษณะ คือ คลื่นสมอง คลื่นตา และคลื่นกล้ามเนื้อ การนอนหลับแบ่งเป็ น 2 แบบ ตามการเคลื่อนไหวของลูกตา ได้แก่ การนอนหลับแบบที่มีการ เคลื่อนไหวของลูกตาช้า (non-rapid eye movement : NREM) การนอนหลับแบบที่มีการเคลื่อนไหวของลูก ตาเร็ว (rapid eye movement : REM or slow wave sleep : SWS or orthodox sleep) การนอนหลับแบบที่มีการเคลื่อนไหวของลูกตาช้า (NREM) เป็ นช่วงที่เซลล์ประสาทมีการท างานพร้อมเพรียงกัน (synchronized) ภายใต้เปลือกตาที่ปิ ดอยู่ ลูกตา มีการเคลื่อนไหวช้าลง ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscular tone) เริ่มลดลง คลื่นไฟฟ้าสมองปลี่ยนจากคลื่น ที่มีความแรงต ่า ความถี่สูง (slow voltage and slow wave) การนอนหลับช่วงนี้อาจมีชื่อเรี ยกต่าง ๆ กัน แบ่งเป็ น 4 ระยะ คือ ระยะที่ 1 เป็ นระยะง่วงซึม (drowsiness) มีการปรับเปลี่ยนจากการตื่นเข้าสู่การหลับ เริ่มจากง่วงซึม กล้ามเนื้อหย่อนตัว หนังตาเริ่มปิ ด กล้ามเนื้อเสียความตึงตัว คออ่อนพับได้ง่าย คลื่นไฟฟ้าสมองยังมีลักษณะ คล้ายขณะตื่น คือ ท างานแบบไม่พร้อมเพรียงกัน (desynchronized) มีความแรงต ่าและความถี่สูง การท างาน ของระบบประสาทอัติโนมัติช้าลง เช่น หารเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตสูง การหายใจ การขับหงื่อ ถ้าถูก ปลุกหรือถูกกระตุ้นระยะนี้จะตื่นง่าย ระยะที่ 2 เริ่มหลับลึกลง การเคลื่อนไหวของร่ างกายลดลง ระดับการรับรู้ต่อการกระตุ้นจาก สิ่งแวดล้อมภายนอกลดลง จังหวะการหายใจสม ่าเสมอ ลูกตาเคลื่อนไหวขึ้น-ลงช้า ๆ แต่ยังปลุกตื่นได้ง่าย ลักษณะคลื่นไฟฟ้าสมองมี 2 แบบ คือ 1. แบบกระสวย (spindle shape) หัวท้ายเรียวแหลมเท่ากัน ส่วนกลางกว้าง ความถี่ 12-14 รอบ/ วินาที 2. ลักษณะคลื่นเป็ น 2 ทิศทาง (K-complex) ความถี่จะลดลง ความแรงสูงมากกว่า 100 มิลลิ โวลต์ วัยผู้ใหญ่ตอนต้น (young adult) ใช้เวลาการนอนหลับระยะที่ 1 และระยะที่ 2 ประมาณร้อยละ 50-60 ของเวลาการนอนหลับทั้งหมด ระยะที่ 3 และระยะที่ 4 (slow-wave sleep) เป็ นระยะที่หลับลึก (deep sleep) คลื่นไฟฟ้าสมองเป็ น คลื่นเดลต้า (delta) มีความถี่ช้าที่สุด 1-2 รอบ/วินาที ความแรง 75 มิลลิโวลต์ขึ้นไป เป็ นช่วงเวลาที่ร่างกายมี การสังเคราะห์โปรตีน และสงวนพลังงาน อัตราการเผาผลาญลดลง การหายใจลดลง ชีพจรเต้นเป็ นจังหวะ สม ่าเสมอด้วยอัตราช้ากว่าขณะพักธรรมาในเวลาตื่น การนอนหลับในระยะที่ 3 และระยะที่ 4 ใช้เวลา ประมาณร้อยละ 20 ของเวลาการนอนหลับ การนอนหลับแบบที่มีการเคลื่อนไหวของลูกตาเร็ว (REM) เป็ นระยะที่หลับลึกที่สุด กล้ามเนื้อคลายตัวเต็มที่ (hypotonia) มีการเคลื่อนไหวของร่างกายบ่อย ๆ การท างานของเรติคูล่าฟอร์เมชั่น (reticular formation area ) เพิ่มมากขึ้น คลื่นไฟฟ้าสมองและการท างาน ของระบบต่าง ๆ ในร่างกายคล้ายกับขณะตื่น เซลล์ประสาทมีการท างานไม่พร้อมกัน (desynchronized) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

27 คลื่นไฟฟ้าสมองเป็ นแบบผสม มีความถี่สูง ความแรงต ่า 4-25 รอบ/วินาที การเคลื่อนไหวของลูกตาเร็ว อาจมี การฝัน การนอนหลับช่วงนี้จะมีการจัดระบบความจ าของสมองจากความจ าระยะสั้น (shorrt-term memory) เป็ นความจ าระยะยาว (long-term memory) ระบบการท างานของร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง เช่น ชีพจร การ หายใจ การนอนหลับดังกล่าว จะเกิดเป็ นวงจรเริ่มจากการนอนหลับแบบ NREM ผ่านระยะที่ 1 และระยะที่ 2 อย่างรวดเร็ว เข้าสู่ระยะที่ 3และระยะที่ 4 แล้วกลับมาระยะที่ 2 เป็ นระยะเวลาประมาณ 70-100 นาที ก่อนที่ จะมีการนอนหลับแบบ REM ประมาณ 2-3 รอบและกลับเข้าสู่การนอนหลับระยะที่ 2 ของ NREM รอบใหม่ แต่ละวงจรใช้เวลาประมาณ 90-120 นาที การนอนหลับแบบ REM รอบแรกจะสั้นไม่เกิน 10 นาที รอบหลัง ๆ จะยาวขึ้น รอบสุดท้ายประมาณ 15-40 นาที คืนหนึ่ง 4-6 ครั้ง หรือประมาณร้อยละ 20-25 ของการนอน หลับทั้งหมด ในครึ่ งแรกของการนอนหลับทั้งหมด ระยะที่ 2, 3 และ 4 ของการนอนหลับ REM จะยาวกว่า ระหว่างการนอนหลับจะมีการตื่นเป็ นระยะสั้น ๆ 2-3 ครั้ง และจะหลับต่อได้ในเวลาไม่นาน จนกระทังตื่น ่ เต็มที่ โดยตื่นได้เองหรือได้รับการกระตุ้นจากสิ่งเร้า 2.6 ทฤษฎีการนอนหลับ40 การนอนหลับ และการตื่นเป็ นปรากฏการณ์ทางสรีรวิทยาที่ซับซ้อน อันเป็ นผลจากการท างานของ ระบบประสาทชีวเคมีในสมอง ตามทฤษฎีดังกล่าวต่อไปนี้ 1. ทฤษฎีผลโดยอ้อม (Passive Theory of Sleep) ทฤษฎีกล่าวว่า การนอนหลับเป็ นกระบวนการที่เกิดขึ้นจากสมองส่วนแอสเซนดิง เรติคูลาร์ แอคติเว ติง ซิสเต็ม (ascending reticular activating system : ARAS) ซึ่งท าหน้าที่ในขณะตื่นลดการท างานลงจึงส่งผล ลดการกระตุ้นสมองส่วนคอร์เท็กซ์ ท าให้บุคคลรู้สึกง่วงนอน และเข้าสู่วงจรการนอนหลับ อย่างไรก็ตามใน ระยะต่อมามีการศึกษาและทดลอง ได้ข้อเท็จจริงที่ขัดแย้งกับแนวคิดนี้ 2. ทฤษฎีผลโดยตรง (Active Theory of Sleep) ในปัจจุบันทฤษฎีนี้เป็ นแนวคิดที่ยอมรับกัน คือ การนอนหลับเป็ นกระบวนการที่เกิดขึ้นเนื่องจาก การท างานของกลุ่มเซลล์ประสาทบางกลุ่มในก้านสมองบริเวณใต้มิดพอนส์ (midpons) ได้แก่ เซลล์ประสาท ส่วนราฟ (raphe nuclei) เซลล์ประสาทบริเวณพอสทรัล โซลิทารี แทรค (postral solitary tract) ซึ่งหลังสาร สื่อประสาทชื่อ ซีโรโทนีน เมื่อสิ่งเร้ากระตุ้นระบบประสาทรับความรู้สึกลดลงร่วมกับมีการกระตุ้นด้วยสิ่ง เร้าที่เหมาะสม เช่น ความอบอุ ุ ่น ความอิ่ม หรือสิ่งเร้าที่เกิดขึ้นซ ้า ๆ และสม ่าเสมอ จะท าให้เซลล์ประสาท เหล่านี้ท างานเพิ่มขึ้น และมีผลยับยั้งการท างานของเซลล์สมองส่วนอื่น ๆ ที่ส าคัญ คือ ส่วนเปลือกสมองคอร์ เทกซ์ (cortical cortex) โดยขัดขวางการท างานของส่วนเรติคูลาร์ ฟอร์เมชัน (่ inhibit reticular formation) ผล คือ เกิดการนอนหลับระยะที่ไม่มีการกลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว (NREM) ส่วนการนอนหลับระยะที่มีการ กลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว (REM) ถูกควบคุมโดยเซลล์ประสาทโลคัส ซีรูเลียส (locus ceoruleus) และไจแกน โทเซลลูลาร์ เทกเมนตัส ฟิลด์ (gigantocellular tegmental field : GTF) ในสมองส่วนพอนส์ ซึ่งหลังสารนอร์ ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

28 แอดรีนาลีนและอะซีทีลโคลีน ตามล าดับ กลไกการควบคุมการนอนหลับระยะ REM เกิดเมื่อสิ้นสุดการ ยับยั้ง GTF ปล่อยกระแสประสาทเข้าสู่แลทเทอรัล เยนิคูเลท (lateral geniculate) ซึ่งเชื่อมจากจอตาแล้วส่ง ต่อไปยัง ออคซิปิ ตัล คอร์เทกซ์ (occipital cortex) ที่จุดนี้กระแสประสาทจะถูกแปลความหมายว่ามาจากจอ ตา เกิดกระบวนการจินตภาพของการฝัน กลไกทั้งหมดนี้เรี ยกว่าพอนทีน-เยนิคูเลท-ออคซิปิ ตัล สไปค์ (pontine-geniculate-occipital spikes) เป็ นลักษณะของการเริ่มต้นระยะ REM 3. ทฤษฎีสารชีวเคมี (Humoral Theory) ทฤษฎีนี้กล่าวว่า ช่วงเวลาตื่น ขณะที่ร่างกายมีกิจกรรมจะมีหารสร้างของเสีย (chemical toxin) ซึ่งมี ผลให้บุคคลเกิดอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยล้าและต้องการนอนหลับ ระหว่างการนอนหลับร่างกายจะมีการ ขจัดสารที่ท าให้หลับ (hypnotic toxin) ออกจากร่างกายท าให้เราตื่นขึ้น แต่ทฤษฎีนี้ถูกโต้แย้งจากข้อเท็จจริง ที่ว่าแฝดสยามอิน-จัน ซึ่งมีระบบไหลเวียนโลหิตร่วมกัน แต่กลับนอนลับคนละเวลาและมีแบบแผนการ นอนหลับที่แตกต่างกันด้วย อย่างไรก็ตามในปัจจุบันนักสรีรวิทยาและนักชีวเคมีค้นพบสารชีวเคมีหลายชนิด ที่มีคุณสมบัติเหนี่ยวน าให้ร่างายผ่อนคลาย และนอนหลับ ได้แก่ กรดแกมมา-อะมิโนบิวไทริค (gammaaminobutyric acid : GABA) เปปไตด์ (peptides) พรอสตาแกลนดิน (prostaglandins) เมลาโตนิน (melatonin) และฮอร์โมนอื่น ๆ การมีสารต่าง ๆ ดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องร่วมกับเกิดกระบวนการผ่อนคลาย อาจเป็ น ผลให้เกิดอาการเหนื่อยล้า และต้องการนอนหลับได้ ซึ่งเป็ นลักษณะการเกิดและคุณสมบัติของสารเหล่านี้ 4. ทฤษฎีสร้างทดแทน (Restitution Theory) ทฤษฎีนี้ได้รับการสนับสนุนจากงานวิจัยที่พบว่าการนอนหลับเป็ นช่วงเวลาที่ส่งเสริมให้มีการสร้าง เสริมและซ่อมแซมเนื้อเยื่อส่วนที่สึกหรอหรือที่ใช้ไปในขณะตื่น การนอนหลับระยะที่ 3 และ 4 ของการ นอนหลับแบบ NREM จะช่วยฟื้นฟูซ่อมแซมด้านร่ างกาย ส่วนการนอนหลับแบบ REM จะช่วยฟื้นฟู ซ่อมแซมด้านจิตใจ บางคนเชื่อว่าช่วงที่ร่างกายได้นอนเต็มที่ คือ ช่วง REM โดยเฉพาะ 3 ชัวโมงแรกของการ่ นอนหลับ ระบบประสาทจะมีการหลังโกรธฮอร์โมน ( ่ growth hormone) เพิ่มขึ้น ส่งเสริมให้มีการน าอะมิโน แอซิดเข้าสู่เซลล์มากขึ้น เกิดการสังเคราะห์โปรตีน แต่อย่างไรก็ตามทฤษฎีนี้มีการโต้แย้งว่า เซลล์ที่ได้รับ การกระตุ้นให้เกิดการเจริญเติบโต ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์โปรตีนนั้นจะต้องใช้อินซูลิน (insulin) ร่วม ด้วย แต่ในร่างกายอินซุลินกลับไม่พอในระยะแรกของการนอนหลับ ดังนั้นจากทฤษฎีเกี่ยวกับการนอนหลับที่กล่าวมาข้างต้น พอจะสรุ ปได้ว่าการนอนหลับเป็ น กระบวนการที่เกิดขึ้นจากการท างานของกลุ่มเซลล์ประสาทในสมอง ซึ่งหลังสารสื่อประสาทซีโรโทนีน ่ พร้อมกับมีการกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าที่เหมาะสม จะท าให้เซลล์ประสาทไปยับยั้งการท างานของสมองส่วนอื่น ๆ โดยเฉพาะส่วนเปลือกสมองคอร์เทกซ์ ท าให้เกิดการนอนหลับทั้งระยะที่ไม่มีการกลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว และระยะที่มีการกลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว โดยมีสารเคมีหลายชนิด เช่น กรดแกมมา-อะมิโนบิวไทริค พรอส ตาแกลนดิน เมลาโตนิน และฮอร์โมนอื่น ๆ ช่วยเหนี่ยวน าให้ร่างกายผ่อนคลายและต้องการนอนหลับร่วม ด้วย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

29 2.7 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย แบบสอบถามจ านวน 3 ตอน ได้แก่ ตอนที่ 1 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลด้านเศรษญกิจและสังคม ประกอบด้วยค าถามทั้งหมด 8 ข้อ เกี่ยวกับ เพศ อายุ วันเดือนปี เกิด สถานภาพการสมรส ศาสนา ระดับการศึกษา อาชีพ และรายได้ต่อเดือน ลักษณะค าถามเป็ นค าถามปลายเปิ ดและตัวเลือก สร้างขึ้นเองโดยการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง ตอนที่ 2 แบบสอบถามอาการและความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ต่อการนอนหลับจ านวน 19 ข้อ โดยใช้แบบประเมินที่ผู้วิจัยดัดแปลงมาจากแบบสอบถามคัดกรองอาการโรคภูมิแพ้ของศูนย์การจัด ประชุมวิชาการรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีมหาวิทยาลัยมหิดล ข้อ 1 – 10 ถาม เกี่ยวกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ สาเหตุของอาการแพ้ อาการทางปอด อาการทางผิวหนัง อาการใกล้เคียงจาก โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ การแพ้สินค้าอุปโภคบริโภคและแมลงสัตว์กัดต่อย ประวัติบุคคลในครอบครัวเป็ น โรคภูมิแพ้ โดยค าตอบจะเป็ นค าตอบแบบตัวเลือกและแบบปลายเปิ ดให้เขียนตอบได้ ข้อ 11 – 18 ถาม เกี่ยวกับสภาพแวดล้อม ได้แก่ สัตว์เลี้ยง แหล่งเก็บฝุ่ นในห้องนอน ฟูกที่นอน เครื่องใช้ไฟฟ้าที่เกี่ยวข้องกับ อากาศ ลักษณะที่พักอาศัย ที่ตั้งของที่พักอาศัย มลพิษรอบบ้าน และการสูบบุหรี่ โดยค าตอบจะเป็ นค าตอบ แบบตัวเลือกและแบบปลายเปิ ดให้เขียนตอบได้ ส่วนข้อ 19 เป็ นค าถามประเมินระดับความรุนแรงของโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้แบ่งเป็ น 4 อาการ ได้แก่ ไม่สามารถนอนหลับได้ตามปกติ อาการท าให้เกิดความล าบาก หรือไม่สบายตัว อาการภูมิแพ้จมูกอักเสบส่งผลต่อการท างานหรือการด าเนินชีวิตประจ าวัน ไม่สามารถเล่น กีฬาหรือกิจกรรมในยามว่างได้ และแบ่งระดับความรุนแรงเป็ น ไม่มีอาการ มีอาการเป็ นบางครั้งคราว และ มีอาการเป็ นประจ า ตอนที่ 3 แบบสอบถามประเมินโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ต่อการนอนหลับ ผู้วิจัยใช้แบบประเมิน คุณภาพการนอนหลับของพิตส์เบิร์กฉบับภาษาไทย (Thai version of the Pittsburgh sleep quality index, TPSQI) 41ของตะวันชัย จิรประมุขพิทักษ์ และวรัญ ตันชัยสวัสดิ์ มีค าถามทั้งหมด 9 ข้อค าถามข้อ 1 – 4 เป็ น ค าถามปลายเปิ ด ค าถามข้อที่ 5 – 9 เป็ นค าถามปลายปิ ดแบบมาตรประมาณค่า (rating scale) จ านวน 4 ระดับ ได้แก่ ดีมาก ดี ไม่ค่อยดี ไม่ดี (ค าถามข้อ 5) หรือ ไม่เคยใช้เลย น้อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์1 – 2 ครั้งต่อ สัปดาห์ 3 ครั้ง หรือมากกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ (ค าถามข้อ 6, 7) หรือ ไม่เป็ นปัญหาเลย เป็ นปัญหาบ้างเล็กน้อย เป็ นปัญหาพอสมควร เป็ นปัญหามาก (ค าถามข้อ 8, 9) ทั้งนี้ได้มีการตรวจสอบความเป็ นปรนัย (objectivity) ก่อนน าไปใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูล ได้ค่าความไวร้อยละ 77.78ค่าความจ าเพาะร้อยละ 93.33และพบว่า มีความตรงและความเที่ยงที่ดีโดยค่า Cronbach’s alpha coefficient เท่ากับ 0.84การแปลผลนั้นน าข้อค าถาม มาจัดเป็ น 7องค์ประกอบ โดยแต่ละองค์ประกอบจะมีค่าคะแนนระหว่าง 0 – 3คะแนน รวมคะแนนที่ เป็ นไปได้คือ 0 – 21คะแนน คะแนนรวมที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5คะแนน หมายถึงมีคุณภาพการนอนหลับที่ ดี และคะแนนรวมที่มากกว่า 5คะแนน หมายถึงมีคุณภาพการนอนที่ไม่ดี ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

30 2.8 ผลการวิจัยที่เกี่ยวข้อง งานวิจัยในประเทศ 1. นิจวรรณ เกิดเจริญ และคณะ42 (2563)ได้วิจัยเรื่องปัจจัยด้านการท างานที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพการ นอนหลับของพยาบาลเพื่อศึกษาคุณภาพการนอนหลับและปัจจัยด้านการท างานที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพการ นอนหลับ ของพยาบาลวิชาชีพประจ าหอผู้ป่ วยใน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล โดยเป็ นการศึกษาเชิง พรรณนาแบบตัดขวาง ในพยาบาลวิชาชีพประจ าหอผู้ป่ วยใน คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาลจ านวน 345 คน ผลการวิจัยแสดงให้เห็นว่ามีสุขอนามัยการนอนอยู่ในระดับต ่า มีคุณภาพการนอนหลับที่ไม่ดี 295 คน (ร้อยละ 85.5) สรุปได้ว่า คุณภาพการนอนหลับของพยาบาลวิชาชีพประจ าหอผู้ป่ วยใน คณะแพทยศาสตร์วชิ รพยาบาล ส่วนใหญ่มีคุณภาพการนอนหลับที่ไม่ดีอย่างมีนัยยะส าคัญ มีระดับคะแนนสุขอนามัยการนอน หลับต ่า ทางโรงพยาบาลควรมีนโยบายในการส่งเสริ มให้พยาบาล มีคุณภาพการนอนหลับที่ดีขึ้นโดย สนับสนุนให้มีการออกก าลังกายอย่างสม ่าเสมอ ส่งเสริมให้ตระหนักถึงการปฏิบัติตน ให้มีสุขอนามัยการ นอนที่ดี จัดลักษณะงานและตารางการปฏิบัติงานให้เหมาะสมโดยเฉพาะจ านวนการปฏิบัติงานเวรบ่ายและ ดึก 2. ณัฐสุดา อ้นทอง และคณะ43 (2562) ได้วิจัยเรื่องการเปรียบเทียบผลการใช้ยาปราบชมพูทวีปกับ ยาลอราทาดีในผูู้ ป่ วยภูมิแพ้ทางเดินหายใจส่วนต้นของโรงพยาบาลปทุมธานี ผลการวิจัยพบว่าความ รุนแรงของอาการทางจมูกหลังการใช้ยาปราบชมพูทวีปและยาลอราทาดีนมีค่าเฉลี่ยลดลง ส่วนการประเมิน คุณภาพชีวิตพบว่าเพิ่มขึ้นเมื่อผูู้ ป่ วยได้รับยาปราบชมพูทวีปและยาลอราทาดีน ผลการประเมิน อาการทาง จมูกโดยรวมและอาการอื่นนอกเหนือจากอาการทางจมูกระหว่างการใช้ยาปราบชมพูทวีปและยาลอราทาดีน พบว่าอาการโดยรวม ความรุนแรงและคุณภาพชีวิตดีขึ้นไม่แตกต่างกัน จากผลการวิจัยสามารถสรุปได้ว่ายา ปราบชมพูทวีปมีประสิทธิผลไม่แตกต่างจากยาลอราทาดีน และการรักษาใช้ระยะเวลาสั้นกว่าสามารถใช้ยา ปราบชมพูทวีปทดแทนยาลอราทาดีนได้ 3. สุรินธร ว่องวิไลรัตน์ และคณะ13 (2562) ได้วิจัยเรื่องความชุกของภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่มี ความเสี่ยงสูงในผู้ป่ วยโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบ เป็ นการวิจัยแบบจุดเวลาใดเวลาหนึ่ง (cross-sectional study) ซึ่งศึกษาในผู้ป่ วยอายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไปที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ นโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบและมีผลตรวจทาง ผิวหนังเป็ นบวก (skin prick test) ที่มานัดติดตามอาการระหว่างเดือนตุลาคม พ.ศ.2557 ถึงเดือนพฤศจิกายน พ.ศ.2558 ในคลินิกภูมิแพ้แผนกโสต ศอ นาสิกโรงพยาบาลศิริราชโดยเก็บข้อมูลในรูปแบบแบบสอบถามที่ เรียกว่า STOP-Bang questionnaire และ visual analog scale หลังจากศึกษาในกลุ่มผู้ป่ วยที่เป็ นโรคภูมิแพ้ จมูก 120 คน ผู้ป่ วยที่ความเสี่ยงสูงมี 28 คน คิดเป็ น 23.3% และมีความเสี่ยงมากกว่าคนที่ไม่ได้เป็ นโรค ภูมิแพ้จมูกอักเสบ 2 เท่า 4. ณิชาภา เดชาปภาพิทักษ์ และคณะ44 (2561)ได้วิจัยเรื่องการศึกษาคุณภาพชีวิตและอาการทางจมูก ของผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบเรื้องรังเปรียบเทียบก่อนและหลังการรักษา โดยศึกษาเชิงวิเคราะห์แบบไปข้างหน้า จากเหตุไปหาผล (Prospective study) ของผู้ป่ วยรายใหม่ทุกราย ณ คลินิกโรคภูมิแพ้ โรงพยาบาลรามาธิบดี ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

31 จ านวนผู้ป่ วย 127 คนโดยแบ่งเป็ นกลุ่มโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ โรคจมูกอักเสบชนิดไม่แพ้ และโรคจมูก อักเสบไม่ทราบชนิด เปรียบเทียบข้อมูลคุณภาพชีวิตทั้งหมด 2 ครั้ง คือ ครั้งแรกที่มารับการตรวจรักษาและ หลังจากติดตามการรรักษาที่ระยะเวลา 3 เดือน ประเมินผลด้วยแบบสอบถามแบบเลือกตอบ ผลการวิจัย พบว่าผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบทั้งกลุ่มจมูกอักเสบทุกชนิดมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ทั้ง 5 ด้านคือ ความสามารถใน การท าหน้าที่ของร่างกาย ความเจ็บปวด สุขภาพจิต ความกระฉับกระเฉง และความคิดด้านสุขภาพทัวไป ่ โดยมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ 5. ณฐมน สิธิแก้ว และคณะ45 (2560)ได้วิจัยเรื่องผลของโปรแกรมการจัดการสิ่งแวดล้อมต่อปริมาณ ไรฝุ่ น ความรู้ และพฤติกรรมของผู้ปกครองและบุคลากรในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ผลการวิจัยได้ว่า ผู้ปกครองมี คะแนนเฉลี่ยความรู้และพฤติกรรมในการจัดการสิ่งแวดล้อมหลังได้รับโปรแกรมสูงกว่าก่อนได้รับ โปรแกรม อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติบุคลากรในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีคะแนนเฉลี่ยความรู้ในการจัดการ สิ่งแวดล้อมไม่แตกต่างกันระหว่างก่อนและหลังการได้รับโปรแกรมอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ โดยมีคะแนน เฉลี่ยพฤติกรรมในการจัดการสิ่งแวดล้อมหลังได้รับโปรแกรมสูงกว่าก่อนได้รับโปรแกรมอย่างมีนัยส าคัญ ทางสถิติ และปริมาณไรฝุ่ นภายในบ้านและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหลังได้รับโปรแกรมต ่ากว่าก่อนได้รับ โปรแกรมอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติสรุปผลของงานวิจัยได้ว่า โปรแกรมจัดการสิ่งแวดล้อมส่งเสริ มให้ ผู้ปกครองและบุคลากรในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเกิดการเรียนรู้จากประสบการณ์ มีส่วนร่วมในการพัฒนาแนว ทางการจัดการสิ่งแวดล้อม น าไปสู่การจัดการสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมส าหรับเด็กที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด อาการของโรคภูมิแพ้ 6. พิมพ์พญา สมดี และคณะ46 (2560) ได้วิจัยเรื่องปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการป้องกัน อาการภูมิแพ้ของเด็กวัยเรี ยนโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้เป็ นการวิจัยแบบบรรยายเชิงหาความสัมพันธ์ (Descriptive correlational research) โดยมีประชากรคือเด็กวัยเรียนโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อายุ 8-12 ปี ที่เข้า รับการตรวจรักษาที่คลินิกภูมิแพ้ แผนกผู้ป่ วยนอกกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ อ าเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี สรุปผลงานวิจัยได้ว่าพฤติกรรมการป้องกันอาการภูมิแพ้ของเด็กวัยเรียนโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้โดยรวมอยู่ในระดับสูง การรับรู้สมรรถนะแห่งตนมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการ ป้องกันอาการภูมิแพ้ของเด็กวัยเรียนโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ ส าหรับการรับรู้ สิ่งแวดล้อมภายในและภายนอกบ้านไม่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการป้องกันอาการภูมิแพ้ของเด็กวัย เรียนโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ แสดงให้เห็นว่าการรับรู้สมรรถนะแห่งตนมีความส าคัญต่อพฤติกรรมการ ป้องกันอาการภูมิแพ้ในเด็กวัยเรียน 7. อรวรรณ มุขตา47 (2558) ได้วิจัยเรื่องการศึกษาพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่ วยโรคจมูก อักเสบจากภูมิแพ้โรงพยาบาลพัทลุง กลุ่มตัวอย่างเป็ นผู้ป่ วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูกอักเสบจาก ภูมิแพ้ ซึ่งมารับการตรวจรักษาต่อเนื่องที่คลินิกหู คอ จมูก โรงพยาบาลพัทลุง โดยเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบ เฉพาะเจาะจง จ านวน 128 คน ผลการวิจัยพบว่า คะแนนพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบ จากภูมิแพ้โดยรวมอยู่ในระดับปานกลาง เมื่อพิจารณารายด้านพบว่า ด้านการคงไว้ซึ่งความมีคุณค่าในตนเอง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

32 และการมีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่นอยู่ในระดับมาก รองลงมาคือด้านการป้ องกันอันตรายและ ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ด้านการเรียนรู้เรื่องยาและการรักษา ด้านการรักษาสุขภาพร่างกายให้สมบูรณ์แข็งแรง อยู่เสมอ ด้านการรักษาสุขภาพจิตให้สดชื่นแจ่มใส และด้านการหลีกเลี่ยงปัจจัยส่งเสริมการเกิดโรค ซึ่งอยู่ใน ระดับปานกลาง ตามล าดับ เมื่อเปรียบเทียบความแตกต่างของพฤติกรรมการดูแลตนเองกับข้อมูลส่วนบุคคล พบว่า ผู้ป่ วยที่มีการศึกษาและรายได้แตกต่างกัน มีพฤติกรรมการดูแลตนเองแตกต่างกันอย่างมีนัยส าคัญทาง สถิติ 8. ปวริศา ภักดีไทย และกลุ่มงานโสตศอนาสิกโรงพยาบาลกาฬสินธุ์48 (2557) ได้วิจัยเรื่องผลของ การนวดจุดฝังเข็มอิ๋งเซียงและอิ้นถังต่ออาการคัดจมูกในผู้ป่ วยภูมิแพ้ทางจมูก โดยเป็ นการวิจัยเชิงทดลอง แบบสุ่มในผู้ป่ วยภูมิแพ้ทางจมูกที่มีอาการคัดจมูกที่โรงพยาบาลกาฬสินธุ์โดยผู้ป่ วยจะถูกสุ่มเลือก เป็ น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกเป็ นกลุ่มที่นวดจุดฝังเข็มอิ๋งเซียงและอิ้นถังด้วยตนเอง กลุ่มที่สองเป็ นกลุ่มที่ไม่ได้นวด จุดฝังเข็ม ผลการวิจัยพบว่ากลุ่มนวดจุดฝังเข็มมีค่าเฉลี่ยของ nasal congestion score หลังรักษาลดลงกว่า กลุ่มที่ไม่นวดจุดฝังเข็มอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติแต่กลุ่มนวดจุดฝังเข็มมีค่าเฉลี่ยของ nasal secretion score ลดลงกว่ากลุ่มที่ไม่นวดจุดฝังเข็มอย่างไม่มีนัยส าคัญทางสถิติ 9. ชลธิชา แย้มมา49 (2555) ได้วิจัยเรื่องปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับปัญหาการนอนหลับ ความสัมพันธ์ของ ปัญหาการนอนหลับ ความเหนื่อยล้า และประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์โดยท าการทดสอบพยาบาลวิชาชีพของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์จ านวน 330 คน โดยใช้ แบบสอบถาม สรุปได้ว่า พยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เกือบทั้งหมดมีปัญหาในการนอนหลับ พยาบาล ครึ่งหนึ่งมีความเหนื่อยล้าในระดับปานกลาง และส่วนใหญ่มีประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานระดับ ปานกลาง ทั้ง ปัญหาการนอนหลับและความเหนื่อยล้านั้นมีความสัมพันธ์กับประสิทธิภาพในการปฏิบัติงาน ดังนั้น การ ส่งเสริมคุณภาพการนอนหลับที่ดี การช่วยลดความเหนื่อยล้าที่เกิดขึ้นของพยาบาลวิชาชีพ น่าจะ ส่งผลให้เพิ่ม ประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานให้ดีมากยิงขึ ่ ้น 10. นายแพทย์วิรัช จิตสุทธิภากร50 (2552)ได้วิจัยเรื่องการศึกษาความชุกสารก่อภูมิแพ้ของโรคจมูก อักเสบจากภูมิแพ้ใน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ. ผลการศึกษาคือ ผู้ป่ วยทั้งหมด 326 รายมีช่วง อายุระหว่าง 4-90 ปี (อายุเฉลี่ย 38.5 ปี ) เมื่อท าการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังโดยวิธีสะกิดพบว่า จ านวนร้อย ละของผู้ป่ วยที่ให้ผลบวกต่อสารก่อภูมิแพ้มากน้อยตามล าดับคือ Dermatophagoides pteronyssinus 75.15%, Dermatopgagoides farinae 73.93%, House dust 65.03%, American cockroach 50.00%, German cockroach 46.01%, Johnson 16.78%, Bermuda 15.03%, Cat pelt 14.72%, Dog epithelium 14.42%, Timothy 13.50%, Aspergillus 11.96%, Acasia 7.06%, Kapok 6.13%, Alternaria 5.21%, แล ะ Cladosporium 3.68% ส รุ ป ผล การศึกษาได้ว่า สารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชแพ้บ่อยที่สุด คือ ไรฝุ่ น (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) รองลงมาคือ ฝุ่ นบ้าน และ แมลงสาบ ตามล าดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

33 งานวิจัยต่างประเทศ 1. หยวน เฉา และคณะ12 (2561)ได้วิจัยเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบและภาวะ หยุดหายใจขณะหลับ (Association of allergic rhinitis with obstructive sleep apnea) เป็ นการวิจัยแบบ metaanalysis โดยคัดเลือกเฉพาะงานวิจัยที่มีค่า estimate effect size ต่อ odd ratio ในช่วง 95% Confidence intervals ซึ่งมี 44 งานวิจัยที่เข้าเกณฑ์ ผลการวิจัยที่ได้ คือ ความชุกของโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบเท่ากับ 22.8% ในคนที่มีภาวะหายใจผิดปกติจากการนอนหลับ (SBD) และ 35.2% ในคนที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (OSA) ในกลุ่มผู้ใหญ่ที่มีอายุ 47.97±4.00 ปี 2. ราซอูล นาซีรี คาลมาร์ซี และคณะ10 (2560)ได้วิจัยเรื่องผลกระทบของโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบต่อ คุณภาพชีวิต (The impact of allergic rhinitis on quality of life: a study in western Iran) เป็ นการศึกษาแบบ จุดเวลาใดเวลาหนึ่ง (cross-sectional study) โดยคัดเลือกผู้ป่ วยอายุตั้งแต่ 10 ปี ขึ้นไปที่รับการรักษาในคลินิก ภูมิแพ้ระหว่างเดือนกรกฎาคม พ.ศ.2556 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ.2557 ท าการตอบแบบสอบถาม Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) ผลการวิจัยที่ได้ คือ ระดับความรุ นแรงของโรคที่มากขึ้นท าให้ คุณภาพชีวิตยิงแย่ลง่ 3. คารอส โคญาส และคณะ11 (2555) ได้วิจัยเรื่องระดับความรุนแรงของโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบท า ให้คุณภาพการนอนแย่ลง (Disease severity impairs sleep quality in allergic rhinitis) เป็ นการวิจัยแบบไป ข้างหน้าเชิงส ารวจ (prospective observational) โดยคัดเลือกผู้ป่ วยผู้ใหญ่ที่เป็ นโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบ ใน ประเทศสเปนท าการตอบแบบสอบถาม Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), sleep quality by Pittsburg และ diurnal somnolence by scale based on Epworth’s ในทุกครั้งที่มาติดตามอาการ ผลการวิจัยที่ ได้ คือ ผู้ป่ วยโรคภูมิแพ้จมูกอักเสบที่มีความรุนแรงปานกลางถึงมากและมีภาวะคัดแน่นจมูกร่วมด้วยมี ความสัมพันธ์กับคุณภาพการนอนที่แย่ลง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

34 2.8 กรอบแนวคิดการวิจัย (Concepal Framework) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

35 บทที่ 3 วิธีด าเนินการวิจัย 3.1 รูปแบบการวิจัย การศึกษาระยะสั้นเชิงพรรณนา (cross-sectional descriptive study design) 3.2 ขั้นตอนการวิจัย 3.2.1 สืบค้นวรรณกรรมและงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และการนอนหลับ 3.2.2 จัดท าโครงร่ างการวิจัย ตั้งวัตถุประสงค์ ก าหนดกลุ่มเป้าหมาย เขียนกรอบแนวคิด ตั้ง สมมุติฐาน ตั้งค านิยามศัพท์เฉพาะ เขียนประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 3.2.3 ศึกษาและสืบค้นแบบสอบถาม 3.2.4 พัฒนาแบบยินยอมเข้าร่วมการวิจัย 3.2.5 ติดต่อประสานงานกับอาจารย์ที่ปรึกษา ภาควิชาโสต ศอ นาสิก โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 3.2.6 ยื่นแบบเสนอโครงร่างการวิจัย เพื่อขออนุมัติการท าวิจัยทางคลินิกจากคณะกรรมการจริยธรรม ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 3.2.7 ด าเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลของผู้ป่ วยจากหน่วยงานอายุรกรรม และหน่วยงานหู คอ จมูก สอบถามผู้ป่ วยและบันทึกข้อมูล 3.2.8 ท าการรวบรวมข้อมูล และวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ 3.2.9 สรุปผลการวิจัย 3.2.10 เขียนรายงานการวิจัย 3.2.11 เขียนบรรณานุกรม 3.2.12 เขียนภาคผนวก 3.2.13 น าเสนอผลการวิจัย 3.3 ประชากรและกล่มตัวอย่างุ ประชากร คือ ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้อายุ 20-70 ปี และเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่ วยนอกใน แผนกหู คอ จมูกและคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ (ARI clinic) ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ กลุ่มตัวอย่าง (สูตรของทาโร่ ยามาเนะ) ผู้ป่ วยโรคจมูกภูมิแพ้อักเสบอายุ 20-70 ปี(เป็ นช่วงวัยท างาน และไม่ต้องขออนุญาตการท าแบบสอบถาม) และเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่ วยนอกที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ในช่วงเดือนมกราคมถึงเดือนกุมภาพันธ์ ปีพ.ศ. 2564 3.3.1 ขนาดกลุ่มตัวอย่าง พิจารณาหาขนาดกลุ่มตัวอย่างส าหรับการประมาณสัดส่วนของประชากรโดยใช้สูตรของ Taro Yamane 1973 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

36 n = N/ 1+ Ne2 ก าหนดให้ ; n =จ านวนตัวอย่างที่ต้องการ N = จ านวนประชากรทั้งหมด e = ค่าคลาดเคลื่อนของการประมาณค่า โดยจากข้อมูลผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้าทั ่ ้งหมดย้อนหลัง 5 ปี พบว่ามี จ านวนเฉลี่ยประมาณ 1,430 คนต่อปี คิดเฉลี่ยเป็ น 120 คนต่อเดือน ในการศึกษานี้มีระยะเวลาในการเก็บ ข้อมูลเพียง 2 เดือน คิดเป็ นผู้ป่ วยจ านวน 240 คน ดังนั้น จึงใช้ผลของการเก็บรวบรวมข้อมูลประชากรแทน ค่าลงในสูตรข้างต้น n = N/ 1+ Ne2 n = 240/ 1+240x 0.05 x 0.05 n = 240/1.6 n = 150 คน เกณฑ์การคัดผ้ป่ วยเข้าการวิจัย :ู ✓ ผู้ป่ วยเพศหญิงหรือเพศชายที่อยู่ในช่วงอายุ 20-70 ปี ✓ ผู้ป่ วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ✓ ผู้ป่ วยที่มีอาการและอาการแสดงเข้ากับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้แต่ไม่รับการวินิจฉัย ✓ ผู้ป่ วยที่เข้ารับบริการในแผนกอายุรกรรม แผนกหู คอ จมูกและคลินิกคัดกรองไข้หวัด ✓ ผู้ป่ วยที่สามารถสื่อสารด้วยภาษาไทย และอ่านออกเขียนได้ ✓ ผู้ป่ วยที่ไม่มีปัญหาการได้ยิน การมองเห็น ✓ ผู้ป่ วยที่มีการรับรู้ และสติสัมปชัญญะปกติ ✓ ผู้ป่ วยที่ยินยอมเข้าร่วมการวิจัย เกณฑ์การคัดผ้ป่ วยออกจากการวิจัย :ู ผู้ป่ วยที่มีอุปสรรคในการสื่อสารและไม่สามารถให้ข้อมูลสัมภาษณ์ได้ 3.4 เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย เครื่องมือที่ใช้รวบรวมข้อมูลเป็ นแบบสอบถาม ซึ่งประกอบไปด้วยข้อมูลทั้งหมด 3 ส่วน ได้แก่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

37 ส่วนที่ 1 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล จ านวน 8 ข้อ ประกอบด้วย เพศ อายุวันที่เกิด สถานภาพ การสมรส ศาสนา ระดับการศึกษา อาชีพ และรายได้ต่อเดือน ส่วนที่ 2 แบบสอบถามอาการและความรุนแรงโรคภูมิแพ้ จ านวน 19 ข้อ ประกอบด้วย อาการแสดง ของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ปัจจัยที่น าไปสู่อาการแสดงของโรค และแบบประเมิณระดับความรุนแรง ส่วนที่ 3 แบบสอบถามประเมินโรคจมูกภูมิแพ้อักเสบต่อการนอนหลับ จ านวน 9 ข้อ 3.5 การเก็บรวบรวมข้อมูล วิธีการศึกษาใช้วิธีการรวบรวมข้อมูลจากตัวอย่าง โดยการใช้แบบสอบถามที่ผู้ศึกษาสร้างขึ้น โดยน า แบบสอบถามของผู้ที่เคยท าการศึกษาหรือวิจัยในเรื่องที่ใกล้เคียงกับผู้ศึกษาสนใจมาปรับปรุง จากนั้นเก็บ ข้อมูลจากกลุ่มตัวอย่างโดยประสานงานกับเจ้าหน้าที่แผนกหู คอ จมูกและคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดิน หายใจของโรงพยาบาลพระนังเกล้า จังหวัดนนทบุรี ่ เพื่อขอความร่วมมือในการเข้าไปเก็บข้อมูลในแผนกหู คอ จมูกและคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ แล้วด าเนินการเก็บแบบสอบถามที่แผนกหู คอ จมูก แผนกและคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดินหายใจของโรงพยาบาลพระนังเกล้า จังหวัดนนทบุรีตั ่ ้งแต่เดือน มกราคม ถึงกุมภาพันธ์ ปีพ.ศ. 2564จากนั้นน าข้อมูลที่เก็บรวบรวมได้มาวิเคราะห์ด้วยโปรแกรมส าเร็จรูป 3.6 การวิเคราะห์ข้อมูล ข้อมูลที่บันทึกจะถูกวิเคราะห์โดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ส าเร็จรูปทางสถิติ SPSS รุ่นที่ 21 (SPSS Statistics for Windows, version 21.0.) ใช้สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive statistics) ได้แก่ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน และวิเคราะห์ทดสอบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่สัมพันธ์กัน วิเคราะห์ แบบ Bivariateโดยใช้ Chi-square test ในการวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ของความรุนแรงของโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้และคุณภาพของการนอนหลับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

38 บทที่ 4 ผลการวิเคราะห์ข้อมูล จากการเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ที่เข้ารับการรักษา ในแผนกหู คอ จมูก แผนกอายุรกรรม และคลินิกคัดกรองไข้หวัดในโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า จังหวัด นนทบุรี ระหว่างอายุ 20-70 ปี ทั้งที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็ นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้และไม่ได้ถูกวินิจฉัยว่าเป็ นโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้แต่มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ ในช่วงเดือน มกราคม ถึง กุมภาพันธ์ ปี พ.ศ.2564 จ านวนทั้งสิ้น 90 คน ในส่วนที่ 1 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล พบว่าผู้ป่ วยโรค จมูกอักเสบภูมิแพ้ส่วนมากเป็ นเพศหญิงร้อยละ 65.6 เป็ นเพศชายร้อยละ 34.4 (แผนภูมิที่ 1) มีสถานภาพ สมรสแล้วร้อยละ 48.9 โสดร้อยละ 45.6 เป็ นม่ายร้อยละ 3.3 และหย่าร้างร้อยละ 2.2 (แผนภูมิที่ 2) โดยส่วน ใหญ่มีระดับการศึกษาในระดับปริญญาตรีร้อยละ 35.6 รองลงมาคือระดับประถมศึกษาร้อยละ 18.9 ระดับ มัธยมศึกษาตอนปลายร้อยละ 17.8 ระดับมัธยมศึกษาตอนต้นร้อยละ 10.0 ไม่ได้รับการศึกษาร้อยละ 7.8 ก าลังศึกษาร้อยละ 5.6 และสูงกว่าปริญญาตรีร้อยละ 4.4 ตามล าดับ (แผนภูมิที่ 3) ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบ ภูมิแพ้มีอาชีพแม่บ้าน/ไม่มีอาชีพร้อยละ 24.4 รับจ้างทัว่ ไปร้อยละ 17.8 นักเรียน/นักศึกษาร้อยละ 15.6 รับ ราชการ/รัฐวิสาหกิจร้อยละ 14.4 ลูกจ้างบริษัทเอกชน/โรงงานร้อยละ 13.3 อื่น ๆ ร้อยละ 8.9 และธุรกิจ ส่วนตัวร้อยละ 2.2 (แผนภูมิที่ 4) รายได้ต่อเดือนของกลุ่มตัวอย่าง ไม่มีรายได้ร้อยละ 28.9 มีรายได้เดือนละ 10,001 – 25,000 ร้อยละ 27.8 มีรายได้เดือนละ 7,501 – 10,000 ร้อยละ 13.3 มีรายได้เดือนละ 25,001 – 50,000 ร้อยละ 12.2 มีรายได้เดือนละ 5,001 – 7,500 ร้อยละ 7.8 มีรายได้เดือนละน้อยกว่า 5,000 ร้อยละ 5.6 และมีรายได้เดือนละ 50,001 – 100,000 ร้อยละ 4.4 ตามล าดับ (แผนภูมิที่ 5) แผนภูมิที่ 1 เพศ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

39 แผนภูมิที่ 2 สถานภาพ แผนภูมิที่ 3 ระดับการศึกษา ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

40 แผนภูมิที่ 4 อาชีพ แผนภูมิที่ 5 รายได้ต่อเดือน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

41 ในส่วนที่ 2 แบบสอบถามอาการและความรุนแรงโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้พบว่าผู้ป่ วยโรคจมูก อักเสบภูมิแพ้มีอาการทางปอดคือ ไอเมื่อสัมผัสฝุ่ นควันมากที่สุด คิดเป็ นร้อยละ 24.6 รองลงมาคือ แน่น หน้าอกร้อยละ 15.3 เหนื่อยง่ายร้อยละ 12.6 ไอขณะนอนร้อยละ 12.0 ไม่เคยมีอาการร้อยละ 10.4 หายใจมี เสียงวี๊ดร้อยละ 8.2 หอบร้อยละ 6.6 อื่น ๆ ร้อยละ 5.5 และไอเมื่อออกก าลังกายร้อยละ 4.9 (แผนภูมิที่ 6) อาการทางผิวหนังที่พบมากสุดเท่ากันคือ คันตามตัวร้อยละ 21.3 และไม่เคยมีอาการร้อยละ 21.3 รองลงมา คือ ผื่นคันร้อยละ 20.0 ผิวแพ้ง่ายร้อยละ 15.5 ผิวแห้งร้อยละ 11.0 ผื่นลมพิษร้อยละ 8.4 สะเก็ดร้อยละ 1.3 และขุยหรือเป็ นน ้าเหลืองเยิ้มร้อยละ 1.3 ตามล าดับ (แผนภูมิที่ 7)จากหัวข้อปัญหาต่าง ๆ พบว่าผู้ป่ วยร้อยละ 43.3 ไม่เคยมีปัญหา รองลงมาร้อยละ 25.0 เป็ นหวัดบ่อย ร้อยละ 16.3 เป็ นไซนัสอักเสบ และร้อยละ 15.4 เป็ นโรคกระเพาะ (แผนภูมิที่ 8)ผู้ป่ วยส่วนมากไม่เคยมีอาการแพ้อาหารร้อยละ 84.4ไม่เคยแพ้ยาร้อยละ 87.8 ไม่เคยแพ้แมลงสัตว์กัดต่อยร้อยละ 81.1 และไม่เคยแพ้ถุงมือยาง พลาสเตอร์หรือลาเท็กซ์ร้อยละ 95.6 (แผนภูมิที่ 9, 10, 11, 12) มีสมาชิกในครอบครัวเป็ นโรคภูมิแพ้ร้อยละ 50.0 (แผนภูมิที่ 13) ที่พักอาศัยไม่มี สัตว์เลี้ยงร้อยละ 54.4 (แผนภูมิที่ 14) ในห้องนอนมีแหล่งเก็บฝุ่ นคือ ผ้าม่านมากที่สุดร้อยละ 28.2 ตุ๊กตาร้อย ละ 24.1 หนังสือร้อยละ 15.9 ไม่มีแหล่งเก็บฝุ่ นร้อยละ 11.2 พรมร้อยละ 8.2 และอื่น ๆ ร้อยละ 5.9 (แผนภูมิที่ 15)ฝูกที่นอนท าจากยางพาราร้อยละ 39.1 รองลงมาคือใยสังเคราะห์ร้อยละ 25.0 นุ่นร้อยละ 16.3 นอนพื้น ร้อยละ 10.9 หุ้มด้วยหนังร้อยละ 5.4 และอื่น ๆ ร้อยละ 3.3 (แผนภูมิที่ 16) ส่วนมากใช้พัดลมในห้องนอน ร้อยละ 52 เครื่องปรับอากาศร้อยละ 35.4 เครื่องกรองอากาศร้อยละ 8.7 และไม่ใช้ร้อยละ 3.9 (แผนภูมิที่ 17) ลักษณะที่อยู่อาศัยของผู้ป่ วยเป็ นบ้านเดี่ยวร้อยละ 40.7 แฟลตหรือหอพักร้อยละ 26.4 ทาวน์เฮ้าส์ร้อยละ 20.9 คอนโดนมิเนียมร้อยละ 7.7 และอื่น ๆ ร้อยละ 3.3 (แผนภูมิที่ 18) พบว่าที่ตั้งของที่พักอาศัยประจ าอยู่ในซอย หรือหมู่บ้านห่างจากถนนใหญ่ร้อยละ 35.9อยู่ในซอยไม่เกิน 200 เมตรจากถนนใหญ่ร้อยละ 32.6 รองลงมา คือ ติดถนนใหญ๋หรือทางด่วนร้อยละ 14.1 มีสวน/ไร่/นาร้อยละ 10.9 อยู่ริมน ้าร้อยละ 4.3 และอยู่ชานเมือง กับอื่น ๆ อีกร้อยละ 1.1 (แผนภูมิที่ 19) ส่วนใหญ่ไม่มีมลพิษรอบบ้านคิดเป็ นร้อยละ 36.0 มีมลพิษรอบบ้าน คือ ควันรถร้อยละ 21.9 รองลงมาคือควันบุหรี่/เผาขยะร้อยละ 19.3 ก่อสร้างร้อยละ 10.5 กลิ่นเหม็นร้อยละ 7.0 และอื่น ๆ ร้อยละ 3.5 (แผนภูมิที่ 20)ผู้ป่ วยร้อยละ 63.7 ไม่เคยและไม่มีคนรอบข้างสูบบุหรี่ รองลงมาคือ ศ มีคนรอบข้างสูบบุหรี่ร้อยละ 15.4 คนในบ้านสูบบุหรี่ร้อยละ 11 และสูบบุหรี่ร้อยละ 9.9 (แผนภูมิที่ 21) ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

42 แผนภูมิที่ 6 อาการทางปอด แผนภูมิที่ 7 อาการทางผิวหนัง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

43 แผนภูมิที่ 8 ปัญหาต่าง ๆ แผนภูมิที่ 9 แพ้อาหาร ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

44 แผนภูมิที่ 10 แพ้ยา แผนภูมิที่ 11 แพ้แมลงสัตว์กัดต่อย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

45 แผนภูมิที่ 12 แพ้ถุงมือยาง พลาสเตอร์หรือลาเท็กซ์ แผนภูมิที่ 13 สมาชิกในครอบครัวเป็ นโรคภูมิแพ้ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

46 แผนภูมิที่ 14 ที่พักอาศัยมีสัตว์เลี้ยง แผนภูมิที่ 15แหล่งเก็บฝุ่ นในห้องนอน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

47 แผนภูมิที่ 16 ฟูกที่นอนท าจากอะไร แผนภูมิที่ 17 อุปกรณืที่เกี่ยวกับอากาศขณะนอน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

48 แผนภูมิที่ 18 ลักษณะที่พักอาศัยประจ า แผนภูมิที่ 19 ที่ตั้งของที่พักอาศัยประจ า ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

49 แผนภูมิที่ 20 มลพิษรอบที่พักอาศัย แผนภูมิที่ 21 การสูบบุหรี่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

50 ในส่วนที่ 3 แบบสอบถามประเมินโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ต่อการนอนหลับ พบว่ากลุ่มผู้เข้าร่วม งานวิจัย จ านวน 90 คน เป็ น ผู้ป่ วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ช่วงอายุ 20-70 ปี เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่ วยนอก ในแผนกหู คอ จมูก และคลินิกคัดกรองโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ (ARI clinic) ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ จากการท าแบบสอบถามพบว่า มีอาการโรคจมูกภูมิแพ้อักเสบไม่รุนแรงและคุณภาพการนอนหลับที่ดี จ านวน 41 คน คิดเป็ นร้อยละ 80.4 อาการโรคจมูกภูมิแพ้อักเสบไม่รุนแรงและคุณภาพการนอนหลับที่แย่ จ านวน 19 คน คิดเป็ นร้อยละ 48.7 อาการรุนแรงปานกลางและคุณภาพการนอนหลับที่ดี จ านวน 9 คน คิด เป็ นร้อยละ 17.6 อาการรุนแรงปานกลางและคุณภาพการนอนหลับที่แย่ จ านวน 13 คน คิดเป็ นร้อยละ 33.3 อาการรุนแรงมากและมีคุณภาพการนอนหลับที่ดี จ านวน 1 คน คิดเป็ นร้อยละ 2 อาการรุนแรงมาก และมีคุณภาพการนอนหลับที่แย่ จ านวน 7 คน คิดเป็ นร้อยละ 17.9 ดังตารางที่ 1 และมีค่า p-value เท่ากับ 0.03 (p-value <0.05) ดังตารางที่ 2 จึงสรุปได้ว่า ความรุนแรงของอาการของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้มีผลต่อ คุณภาพการนอนหลับอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ ตารางที่ 1 ตารางที่ 2 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม