กลุ่ม 5 การศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือด...

รายงานการวิจัย รายวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ชุมชน (249-601) เรื่อง การศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ THE COMPARISON OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS AT PRANANGKLAO HOSPITAL, THAILAND โดย นางสาวณัฏฐารมย์จิรบวรนันท์ รหัสนักศึกษา 5906300037 นางสาว เปมิกา จิตรโชติ รหัสนักศึกษา 5906300044 นางสาวธนัชพร แจ้งสุทธิวรวัฒน์ รหัสนักศึกษา 5906300049 นายศุภณัฐ งามเสงี่ยม รหัสนักศึกษา 6006300028 เสนอ ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์เฉลิม วราวิทย์ แพทย์หญิงสิริรัตน์ ลิมกุล นายแพทย์วิทยา ศิริชีพชัยยันต์ อาจารย์ยุพา สุทธิมนัส ประจ าปี การศึกษา 2565 ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิกโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

การศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ THE COMPARISON OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS AT PRANANGKLAO HOSPITAL, THAILAND โดย นางสาวณัฏฐารมย์จิรบวรนันท์ รหัสนักศึกษา 5906300037 นางสาว เปมิกา จิตรโชติ รหัสนักศึกษา 5906300044 นางสาวธนัชพร แจ้งสุทธิวรวัฒน์ รหัสนักศึกษา 5906300049 นายศุภณัฐ งามเสงี่ยม รหัสนักศึกษา 6006300028 ประจ าปี การศึกษา 2565 ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิกโรงพยาบาลพระนั่งเกล้า คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

ก หัวข้อวิจัย การศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่ องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ผ้ด าเนินการวิจัยูนศพ.ณัฏฐารมย์ จิรบวรนันท์ รหัสนักศึกษา 5906300037 นศพ.เปมิกา จิตรโชติ รหัสนักศึกษา 5906300044 นศพ.ธนัชพร แจ้งสุทธิวรวัฒน์ รหัสนักศึกษา 5906300049 นศพ.ศุภณัฐ งามเสงี่ยม รหัสนักศึกษา 6006300028 หน่วยงาน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสยาม, ศูนย์แพทยศาสตร์ชั้นคลินิก โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ปี พ.ศ. 2565 บทคัดย่อ ในปัจจุบันถึงแม้ว่าการบ าบัดทดแทนไตจะท าให้ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายมีชีวิตที่ ยาวนานมากขึ้น แต่เป็ นเหตุให้ผู้ป่ วยต้องเผชิญกับความทุกข์ทรมานทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม ผู้ป่ วยต้องด าเนินชีวิตอย่างยากล าบากเนื่องจากอาการเจ็บป่ วยที่ต้องรักษาไป ตลอดชีวิต รวมไปถึงการขาดรายได้และค่าใช้จ่ายในการรักษา ซึ่ งสิ่งเหล่านี้ล้วนมีผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตผู้ป่ วยโดยตรง ทั้งนี้ยังมีงานวิจัยจ านวนไม่มากนักที่ได้ศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิต ในป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตในรูปแบบต่าง ๆ ดังนั้นงานวิจัยชิ้นนี้ จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาและเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายและสุขภาพใจของผู้ป่ วย โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตระหวาง กลุ่ ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียมและกลุ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง งานวิจัยชิ้นนี้ได้ศึกษาใน รูปแบบเชิงพรรณนาระยะสั้น ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า จังหวัดนนทบุรี ่ระหวางเดือนมกราคม ่ ถึงเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2564 โดยท าการเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนและการสัมภาษณ์ผู้ป่ วย โดยใช้ แบบสอบถามคุณภาพชีวิต 9-Thai จ านวนผู้ป่ วยทั้งหมด 121 ราย ประกอบด้วย ผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม 61 ราย และล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่อง 60 ราย จากการเก็บข้อมูลพบว่าคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายของผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไต เทียม และล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่องส่วนใหญ่อยูในระดับดี ่ (>20 คะแนน) โดยคิดเป็ นร้อยละ 83.6 และ ร้อยละ 80 ตามล าดับ ขณะเดียวกนคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจของผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วย ั เครื่องไตเทียม และล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่องส่วนใหญ่อยูในระดับดี โดยคิดเป็ นร้อยละ ่ 91.8 และ ร้อยละ 91.7 ตามล าดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

ข ผลการเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายระหวางผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ่ และล้างไตผ่านทางช่องท้องต่อเนื่อง พบว่าไม่มีความแตกต่างกนอยั ่างมีนัยส าคัญทางสถิติ เมื่อ วิเคราะห์ปัจจัยที่สัมพันธ์กบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายของผู้ป่ วยทั ั้งสองกลุ่ม พบว่ามีปัจจัยด้าน อายุ และรายได้ ในกลุ่มผู้ป่ วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และปัจจัยด้านการศึกษาในกลุ่มผู้ป่ วย ล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่อง และพบว่ามีมีความสัมพันธ์กบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายอย ั ่างมีนัยส าคัญทางสถิติ (p-value < 0.05) และส าหรับผลการเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจระหว่างผู้ป่ วยที่ฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม และผู้ป่ วยล้างไตทางช่องท้อง พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ และในท านองเดียวกนเมื่อวิเคราะห์ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ก ั บคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจพบว ั ่า ผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และผู้ป่ วยล้างไตทางช่องท้อง ไม่มีปัจจัยใดที่มีความแตกต่างกนั อย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ ผลการวิจัยสามารถสรุ ปได้ว่าปัจจัยด้านอายุรายได้และการศึกษาที่ แตกต่างกนสั ่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต ซึ่งเป็ นประโยชน์ในการ ส่งเสริมคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ป่ วยต่อไปได้ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

ค Research Title THE COMPARISON OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS AT PRANANGKLAO HOSPITAL, THAILAND Researchers Nattharom Jirabawornnan No. 5906300037 Pemika Jitchote No. 5906300044 Thanatchaporn Jangsuthivorawat No. 5906300049 Supanat Ngamsangiam No. 6006300028 Organization Faculty of Medicine, Siam University, Pranangklao Hospital Year 2022 ABSTRACT Nowadays, end-stage kidney disease patients who are undergoing renal replacement therapy tend to have a longer life, but they still struggle from physical, mental, emotional, and social suffering to the rest of their lives. Moreover, lacking income and medical expenses are another problem in those patients' lives. There is a few number of researches on the comparison of quality of life in end-stage renal disease patients who are undergoing renal replacement treatment. Therefore, the objective of this study is to compare the quality of life (physical and mental) in two groups of patients who are on Hemodialysis (HD) and who are on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). The study was conducted as a crosssectional descriptive study at Pra Nang Klao Hospital from January 2021 to February 2021. The data were collected from 121 patients, 61 from HD group and 60 from CAPD group by answering the 9-Thai quality of life questionnaire. The collected data showing good scores (> 20 scores) in quality of life in physical health at 83.6 percent of HD patients and 80 percent of CAPD pateints. Similarly, showing good scores (> 20 scores) in quality of life in mental health at 91.8 percent of HD patients and 91.7 percent of CAPD pateints As a result, the mean scores of quality of life in physical health of HD patients were not significantly higher than CAPD patients. Factors that significantly associated with quality of life in physical health are groups of age and income (p-value <0.05) in HD patients and level of education in CAPD group. Similarly, the mean scores of quality of life in mental health of HD patients were not significantly higher than CAPD patients. There was no factor significantly associated with quality of life in mental health in HD patients and CAPD patients. In conclusion, groups of age, income, and level of education are the factors that significantly associated with quality of life, the research result will be beneficial to promote quality of life of patients on renal replacement therapy. ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

ง กิตติกรรมประกาศ โครงการวิจัยฉบับนี้ส าเร็จลุล่วงได้ด้วยความกรุณา อนุเคราะห์ จากบุคคลหลายท่าน ซึ่ ง ผู้วิจัยขอกล่าวนามเพื่อแสดงความขอบคุณทุกท่านเป็ นอยางสูง ณ ที่นี ่้ ผู้วิจัยขอกราบขอบพระคุณ อาจารย์ นายแพทย์วิทยา ศิริชีพชัยยันต์ อาจารย์ที่ปรึ กษา โครงการวิจัย ที่ได้สละเวลาให้ค าปรึกษา ค าแนะน าเรื่องแบบสอบถาม การเก็บข้อมูล การเขียน การ น าเสนอที่ถูกต้อง รวมถึงตรวจสอบและแกไขโครงการวิจัยนี ้ ้จนเสร็จสมบูรณ์ เป็ นแบบอย่างการ ท างานอยางเป็ นระบบ มีการวางแผนการท างานที่ดี เป็ นแรงผลักดันให้โครงการวิจัยส าเร็จลุล ่ ่วง ขอกราบขอบพระคุณ ศ.กิตติคุณ นายแพทย์เฉลิม วราวิทย์ และอาจารย์ยุพา สุทธิมนัส อาจารย์ที่ปรึกษาร่วมโครงการวิจัย ที่ให้การสนับสนุน ค าแนะน า ความรู้ ถึงกระบวนการท า โครงการวิจัยทุกขั้นตอน และให้ค าปรึกษาตลอดระยะเวลาการศึกษาวิจัย ขอกราบขอบพระคุณ วิโรจน์ ตั้งเจริ ญเสถียร และคณะ ส าหรับความอนุเคราะห์ให้ใช้ เครื่องมือแบบวัดคุณภาพชีวิต 9-THAI (9 – Thai Heath Assessment Instrument) ขอกราบขอบพระคุณ เจ้าหน้าที่พยาบาล และผู้ช่วยพยาบาล ศูนย์ไตเทียม โรงพยาบาลพระ นังเกล้า ส าหรับความช ่่วยเหลือ อ านวยความสะดวก แนะน าในการเก็บแบบสอบถาม และสถานที่ ในการเก็บข้อมูลการศึกษาวิจัย และขอกราบขอบพระคุณสมาชิกในครอบครัว เพื่อนร่วมงาน เจ้าหน้าที่ศูนย์แพทยศาสตร์ ชั้นคลินิก ส าหรับความช่วยเหลือ สนับสนุน รับฟัง และให้ค าปรึกษาตลอดการท าวิจัย นศพ.ณัฏฐารมย์ จิรบวรนันท์ นศพ.เปมิกา จิตรโชติ นศพ.ธนัชพร แจ้งสุทธิวรวัฒน์ นศพ.ศุภณัฐ งามเสงี่ยม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

จ สารบัญ หน้า บทคัดยอภาษาไทย ่ก บทคัดยอภาษาอังกฤษ ่ค กิตติกรรมประกาศ ง สารบัญ จ สารบัญตาราง ช บทที่ 1 บทน า 1 ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหา 1 ค าถามการวิจัย 4 วัตถุประสงค์ของการวิจัย 4 ขอบเขตการวิจัย 4 สมมติฐานการวิจัย 4 นิยามศัพท์ 4 ประโยชน์ที่คาดวาจะได้รับ ่ 5 บทที่ 2 เอกสาร และงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 7 สรีรวิทยา บทบาทหน้าที่ของไตและปัจจัยต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง 7 ภาวะไตวายแนวทางการรักษาโรคไตวายเรื้อรัง ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย(end-stage kidney disease) และการบ าบัดทดแทนไต 10 ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่ วยไตวายเรื้อรัง 27 คุณภาพชีวิต (quality of life) 28 งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 33 กรอบแนวคิดงานวิจัย 38 บทที่ 3วิธีด าเนินการวิจัย 39 การออกแบบงานวิจัย 39 ขั้นตอนการวิจัย 39 ประชากร และกลุ่มตัวอยาง่ 39 เครื่องมือการวิจัย 41 การเก็บรวบรวมข้อมูล 42 การวิเคราะห์ข้อมูล 42 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

ฉ สารบัญ (ต่อ) หน้า บทที่4 ผลการวิจัย 44 ข้อมูลทัวไป ่ 44 ผลการศึกษาคุณภาพชีวิต 51 ผลวิเคราะห์เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยคะแนนมาตรฐานคุณภาพชีวิต 53 ผลการวิเคราะห์ปัจจัยที่สัมพันธ์กบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกาย ั 53 ผลการวิเคราะห์ปัจจัยที่สัมพันธ์กบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจ ั 56 บทที่ 5 สรุปผลการวิจัย อภิปรายผล และข้อเสนอแนะ 58 สรุปผลการวิจัย 58 อภิปรายผล 59 ประโยชน์ในทางประยุกต์ของผลการวิจัยที่ได้ 63 ข้อจ ากดในการศึกษา ั 63 ข้อเสนอแนะ 64 บรรณานุกรม 66 ภาคผนวก 73 ภาคผนวก กเอกสารรับรองโครงการวิจัยหรือสารนิพนธ์ 74 ภาคผนวก ขแบบสอบถามเก ี่ ยวกบคุณภาพชีวิต ั 9-THAI (9-item Thai Health status Assessment Instrument) 76 ประวัติผู้วิจัย 83 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

ช สารบัญตาราง ตารางที่ หน้า 2.1 ระดับความรุนแรงของภาวะไตวายเฉียบพลัน 11 2.2 ข้อบ่งชี้ของการเริ่มบ าบัดทดแทนไตในภาวะไตวายเฉียบพลัน 11 2.3 การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังตามเกณฑ์ของอัตราการกรองของไต 13 2.4 ข้อห้ามสมบูรณ์และข้อห้ามสัมพัทธ์ส าหรับการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง 22 4.1 จ านวนและร้อยละผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 46 4.2 จ านวนและร้อยละของปัจจัยที่เกี่ยวข้องกบคุณภาพชีวิต ั ของผู้ป่ วยไตวายเรื้อรัง ระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 50 4.3 ระดับคุณภาพชีวิตแยกตามรายด้านของผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และ ผู้ป่ วยล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 52 4.4 ค่าเฉลี่ยคุณภาพชีวิตภาพรวมผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัด ทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่ องไตเทียมและล้างไตผ่านทางช่องท้อง ต่อเนื่อง 52 4.5 ตารางเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยคะแนนมาตรฐานคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียมและผู้ป่ วยล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 53 4.6 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายของผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่อง ั ไตเทียม 54 4.7 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายของผู้ป่ วยล้างไตทางช ั ่องท้อง ต่อเนื่อง 55 4.8 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจของผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไต ั เทียม 56 4.9 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกบคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจของผู้ป่ วยล้างไตทาง ัช่องท้อง ต่อเนื่อง 57 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

1 บทที่ 1 บทน า 1.1 ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหา โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease: CKD) เป็ นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยและเป็ นปัญหา ส าคัญทางสาธารณสุข ทั้งในและต่างประเทศ เป็ นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายขาด จ าเป็ นต้องรักษา อยางต่ ่อเนื่องและมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง โดยเฉพาะอยางยิ ่่ง เมื่อเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (end-stage kidney disease: ESRD) ซึ่งจ าเป็ นต้องได้รับการบ าบัดทดแทนไต(renal replacement therapy)1,2ในปีพ.ศ.2553 ทัวโลกมีผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตประมาณ ่ 2.68 ล้านราย และ ได้คาดการณ์วาในปี ่ พ.ศ. 2573 ทัวโลกจะมีผู้ป่ วยที่ต้องเข้าสู ่่กระบวนการบ าบัดทดแทนไตมากถึง 4.9-9.7 ล้านราย3 ส าหรับประเทศไทย ข้อมูลปัจจุบันพบวา่ มีการรายงานเป็ นโรคไตเรื้อรังประมาณ 8 ล้าน คนซึ่งส่วนใหญ่จะไม่มีการแสดงอาการและไม่ทราบวาตนเองเป็ น ่ โดยผู้ป่ วยเหล่านี้มีโอกาสที่โรค จะด าเนินเข้าสู่ในระยะท้ายที่ต้องได้รับ การบ าบัดทดแทนไต โดยสถานการณ์ของประเทศไทยใน ปัจจุบัน พบว่า มีผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต จ านวนประมาณ 70,000 ราย และมีจ านวน เพิ่มขึ้นประมาณ 10,000 – 15,000 รายต่อปี4 ประเทศไทยพบวาการบ าบัดทดแทนไตส ่ ่วนใหญ่พึ่งพา การบ าบัดด้วยวิธีการ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis : HD ) และการล้างไตทางช่อง ท้อง (peritoneal dialysis :PD) รายงานผู้ป่ วยที่ลงทะเบียนรับการบ าบัดทดแทนไต ของประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy Registry Report) พ.ศ. 2558 พบวามีผู้ป่ วยที่ได้รับ ่ การฟอก เลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง คิดเป็ น 823.5 และ 369.0 รายต่อ ประชากร 1 ล้านคน ตามล าดับ5 เมื่อพิจารณาตามสิทธิ์การรักษาปัจจุบัน ส านักงานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ได้กาหนดสิทธิประโยชน์ก บผู้ป่ วยไตวายเรื ั้อรังระยะสุดท้าย ซึ่งมีข้อบ่งชี้วาอัตรา ่ การกรองของไตน้อยกวากว่า่ 15 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร (มล./นาที/1.73 ตร.ม.) หรืออยูใน่ ระยะที่ 5 โดยใช้วิธีการล้างไตผานช่ ่องท้องต่อเนื่องเป็ นอันดับแรกทุกราย และจะยกเว้นในกรณีที่ ผู้ป่ วยมีแผลผ่าตัดที่ช่องท้อง ซึ่ งเราไม่สามารถใส่สายส าหรับล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่องได้ โดย อนุญาตให้ท าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมโดยที่ไม่เสียค่าใช้จ่าย 6 ทั้งนี้ข้อมูลจากส านักงานสถิติ แห่งชาติ ปี 2562 จากการจ าแนกประชากรตามสิทธิ์สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลพบว่า ผู้ที่ใช้สิทธิ์ ประกนสุขภาพถ้วนหน้า ั , ประกนสังคม ั หรือกองทุนทดแทน, สวัสดิการข้าราชการ มีสัดส่วนของ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

2 ประชากรที่ลงทะเบียน 51 ล้านราย,12 ล้านราย และ 4 ล้านรายตามล าดับ7 ซึ่ งแนวโน้มของ ประชากรส่วนใหญ่ที่จะได้รับการบ าบัดทดแทนไตด้วยการล้างไตผ่านช่องท้องต่อเนื่องควรจะมี แนวโน้มที่เพิ่มมากกว่าเมื่อพิจารณาตามสัดส่วนสิทธิ์การรักษาของประชากร นอกจากนี้ยังพบว่า อุบัติการณ์ผู้ป่ วยรายใหม่ที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตปัจจุบันมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอยางต่ ่อเนื่องใน แต่ละปีสืบเนื่องจากนโยบายภาครัฐในการส่งเสริม การเข้าถึงบริการบ าบัดทดแทนไตและลดภาระ ค่าใช้จ่ายของผู้ป่ วย แม้วาเทคโนโลยีในการบ าบัดทดแทนไตปัจจุบันจะท าให้ผู้ป่ วยโรคไตเรื ่้อรังระยะสุดท้ายมี ชีวิตที่ยืนนานมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกบผู้ป่ วยที่ไม ั ่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต แต่ในผู้ป่ วยที่ได้รับ การบ าบัดทดแทนไตเองระหว่างการรักษาผู้ป่ วยอาจต้องประสบปัญหาภาวะแทรกซ้อนซึ่ งเกิดขึ้น จากการด าเนินไปของโรคหรือจากกระบวนการบ าบัดทดแทนไต โดยในผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเครื่อง ไตเทียม อาจมีอาการอ่อนเพลีย ความดันโลหิตต ่า ปวดศีรษะ เจ็บแน่นหน้าอก ขณะหรือหลังฟอก เลือดด้วยเครื่องไตเทียม ในผู้ป่ วยล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่องอาจมีปัญหาการติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้อง ปวดท้อง ปวดหลังไส้เลื่อน ซึ่งเป็ นเหตุให้ผู้ป่ วยต้องเผชิญกบความทุกข์ ั ทรมานทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม ยิ่งไปกวานั ่้นผู้ป่ วยและครอบครัวต้องสูญเสียรายได้และค่าใช้จ่ายไปกบั การรักษา สิ่งเหล่านี้ล้วนมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่ วยโดยตรง8,9 ดังนั้น จะเห็นได้จากการศึกษา ของจ ารัส สระขวัญ และคณะตีพิมพ์ในปี พ.ศ. 256010 พบวาผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่อง ่ ไตเทียมและผู้ป่ วยที่ได้รับการขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องอยางต่ ่อเนื่อง ค่าเฉลี่ยคะแนนคุณภาพ ชีวิตโดยรวมลดลงมาอยู่ในระดับปานกลาง ซึ่ งสอดคล้องกบการศึกษาของ ั วนิดา วิชัยศักดิ์ และ คณะตีพิมพ์ในปี พ.ศ. 256111 พบว่าคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ใน กลุ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างไตทางช่องท้อง และกลุ่มผู้ป่ วยที่ ได้รับการรักษาผาตัดเปลี่ยนไตส ่ ่วนใหญ่อยูในระดับปานกลาง ่ (ร้อยละ 81) และในระดับปานกลาง ถึงดี(ปานกลางร้อยละ49 และ ดีร้อยละ51) ตามล าดับ ซึ่งเป็ นการบ่งชี้ถึงความสามารถด้านต่าง ๆ ของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ลดลง ตลอดจนมีความยุงยากใน ่ การปฏิบัติตามวิธีที่รักษา ก่อให้เกิดความไม่สุขสบาย ทุกข์ทรมาน และยากล าบากในการด าเนิน ชีวิตอยูก่ บความเจ็บป่ วยที่ต้องรักษาไปตลอดชีวิต ั 10,12 คุณภาพชีวิตเป็ นความพึงพอใจหรือความสุขในชีวิตตามบริบทและประสบการณ์ของ บุคคล ซึ่งจะแตกต่างกนตามการรับรู้ ั คุณภาพชีวิตมีความเกี่ยวข้องกบการท าหน้าที่ทางกายภาพ ั ทาง สังคม การท าหน้าที่ตามบทบาทและสุขภาพจิต สุดท้ายจะส่งผลต่อความสุขของบุคคล13 ทั้งนี้ เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินคุณภาพชีวิตที่นิยมใช้ในผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ส่วนใหญ่ พบวาเป็ นเครื่องมือที่รายงานคะแนนตามมิติ ่ (profile score) ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ เช่น 9– ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

3 Thai, KDQOL–SF, SF–36, WHOQOL-BREF เป็ นต้น ส าหรับเครื่องมืออื่นที่นิยมใช้ใน ต่างประเทศ เช่น EQ-5D, Time Trade-Off (TTO), The Health Utility Index (HUI) เป็ นต้น เป็ น เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตที่สามารถน ามาใช้ค านวณ จ านวนปี สุขภาวะเป็ นต้น (Quality-Adjusted Life Years: QALYs) ซึ่งเป็ นข้อมูลที่สามารถน าไปใช้ประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์ในมุมมอง ของเศรษฐศาสตร์สุขภาพ (Health Economic) เช่น การวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผล (CostEffectiveness Analysis :CEA)14 ได้ ซึ่งจากการสืบค้นและทบทวนวรรณกรรมการศึกษาส่วนใหญ่ ในประเทศไทยจะนิยมการใช้เครื่องมือในประเมินคุณภาพชีวิตของ WHOQOL–BREF–THAI และ KDQOL-SFTM เป็ นหลักในการสอบถามเกี่ ยวกบคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยไตวายเรื ั้อรังระยะสุดท้าย และยังมีการศึกษาอยูเป็ นจ านวนไม ่ ่มากนักที่ได้ท าการศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตในป่ วยโรคไต เรื้อรังระยะสุ ดท้าย ที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการรักษาฟอกเลือดด้วยเครื่ องไตเทียม เปรียบเทียบกบัการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง นอกจากนี้สถิติที่พบว่ามีจ านวนผู้ป่ วยได้รับการ ฟอกเลือดด้วยเครื่ อง ไตเทียมมากกว่าการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ซึ่ งมีความขัดแย้งต่อ แนวโน้มของประชากรส่วนใหญ่ที่จะได้รับการบ าบัดทดแทนไตด้วยการล้างไตผ่านช่องท้อง ต่อเนื่องมากกวา่ วิธีนี้ผู้ป่ วยสามารถท าได้ด้วยตนเองที่บ้าน ปลอดภัย ไม่มีความจ าเป็ นต้องเดินทาง มาโรงพยาบาล ซึ่งท าให้สะดวกรวดเร็ว สามารถเลือก เวลาท าได้ด้วยตัวเอง และปัจจุบันมีการล้าง ไตทางช่องท้องโดยใช้เครื่องอัตโนมัติ (automated peritoneal dialysis : APD) เป็ นการใช้เครื่องท า ให้ผู้ป่ วยหรือญาติไม่ต้องเปลี่ยนน ้ายาเอง โดยมักท าเฉพาะเวลากลางคืน ซึ่งจัดวามีทางเลือกในการ ่ รักษาที่ค่อนข้างหลากหลาย ส่วนการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะต้องใช้เทคโนโลยีและทีม แพทย์ จึงต้องท าที่โรงพยาบาลเท่านั้น ข้อดีคือผู้ป่ วยไม่ต้องท าเอง แต่ผู้ป่ วยจ าเป็ นจะต้องมา โรงพยาบาลเฉลี่ยสัปดาห์ละ2-3 ครั้ง 15 คณะผู้วิจัยจึงมีความสนใจที่จะศึกษาคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการรักษาฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้อง ต่อเนื่อง ณ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ซึ่งการศึกษาครั้งนี้เลือกใช้แบบประเมินคุณภาพชีวิต 9-THAI (9-item Thai Health Status Assessment Instrument)16 เพื่อให้เหมาะสมกบบริบทก ั บการน าไปใช้ ั ประเมินผู้ป่ วยได้อย่างต่อเนื่อง และมีโอกาสครอบคลุมในผู้ป่ วยทุกราย โดยเป็ นเครื่องมือวัด คุณภาพชีวิตที่เป็ นของคนไทย มีความเที่ยงและความตรงในกลุ่มคนปกติทัวไปและในผู้ป่ วยโรคไต ่ มีข้อค าถามน้อยเพียง 9 ข้อ ซึ่ งจะใช้เวลาไม่มากท าให้รบกวนเวลาของผู้ป่ วยเพียงเล็กน้อย อัน ประกอบไปด้วยข้อค าถามด้านคุณภาพชีวิต 7 มิติ ได้แก่ 1) การเคลื่อนไหว (mobility) 2) การดูแล ตนเอง (self-care) 3) การท างานนอก/ในบ้าน (usual work) 4) ความเจ็บป่ วย ไม่สบาย (illness/discomfort) 5) ความวิตกกงวลั /ซึมเศร้า (anxiety/depressed) 6) สังคม (social functions) 7) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

4 การมีสมาธิ/จดจ า (cognition) และค าถามประเมินภาพรวม 2 ข้อ คือ 8) เปรียบเทียบสุขภาพใน ปัจจุบันกับปี ที่แล้ว และ 9) เปรี ยบเทียบตนเองกับผู้อื่นที่มีฐานะทางเศรษฐกิจ และสังคม เช่นเดียวกนั โดยการศึกษานี้ได้มุ่งหวังในการน าข้อค้นพบไปเป็ นข้อมูลพื้นฐานในการประเมินผล การให้บริการรักษาพยาบาลของผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต เป็ น แนวทางในการวางแผน เพื่อการตัดสินใจดูแลรักษา และช่วยเหลือฟื้นฟูสุขภาพ ตลอดจนกาหนด มาตรการในการส่งเสริมสุขภาพให้ผู้ป่ วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี และสามารถใช้เป็ นข้อมูลในการท าวิจัย ด้านต่าง ๆ ต่อไป ที่เกี่ยวข้องกบผู้ป่ วยไตวายเรื ั้อรังระยะสุดท้ายได้ 1.2 ค าถามการวิจัย 1.2.1 คุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างไตผานทาง่ ช่องท้องต่อเนื่องมีคุณภาพชีวิตในแต่ละด้านอยางไร ่ 1.2.2 คุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างไตผานทาง่ ช่องท้องต่อเนื่องมีความแตกต่างกนหรือไม ั ่อยางไร ่ 1.3 วัตถุประสงค์การวิจัย 1.3.1 เพื่อศึกษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทน ไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง 1.3.2 เพื่อเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายระหวางกลุ่ ่มที่ได้รับ การบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง 1.4 ขอบเขตการวิจัย ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่อง ไตเทียม และการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ในโรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ที่เข้ารับการรักษาในช่วง ระหวางเดือนตุลาคม ่ 2563 ถึงเดือนพฤศจิกายน 2563 1.5 สมมติฐานการวิจัย คุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายระหวางกลุ่ ่มที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมสูงมากกวาการล้างไตทางช ่ ่องท้องต่อเนื่อง 1.6 นิยามศัพท์ 1.6.1 คุณภาพชีวิต (quality of life : QOL) หมายถึงลักษณะความเป็ นอยูที่ดีของบุคคล ่ 17 ซึ่ง ประกอบไปด้วยการประเมินในด้าน การเคลื่อนไหว (mobility) ,การดูแลตนเอง (self-care) ,การ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

5 ท างานนอก/ในบ้าน (usual work), ความเจ็บป่ วย ไม่สบาย (illness/discomfort) ,ความวิตกกงวลั / ซึมเศร้า (anxiety/depressed) ,สังคม (social functions) ,การมี สมาธิ/จดจ า (cognition) โดยใช้ เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตตามแบบสอบถามประเมินคุณภาพชีวิต 9-THAI (9-item Thai Health status Assessment Instrument)16 1.6.2. ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย(ESRD) หมายถึง ผู้ป่ วยที่มีค่าอัตราการกรองของไต น้อยกวา่ 15 มล./นาที/1.73 ตรม. ติดต่อกนันานเกิน 3 เดือน หรือ ระยะของโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 5 (CKD stages 5) ซึ่ งมีความเสื่อมของการท างานของไตอย่างต่อเนื่องติดต่อกนเป็ นเวลานาน ั ไม่ สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีบ าบัดทดแทนภาวะไตวายวิธีใดวิธีหนึ่ง ใน 2 วิธีนี้ คือ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) หรือ การล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง (continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD)18 1.6.3. การฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม (HD) เป็ นการขจัดของเสีย และน ้าออกจากเลือด โดยเลือดจะออกจากตัวผู้ป่ วยทางเส้นเลือดด า แล้วผานตัวกรองซึ่งในตัวกรองจะมีเนื ่้อเยื่อที่จะช่วย กรองของเสียและน ้าด้วยกลไกการแพร่ออกจากเลือด เมื่อเลือดผานตัวกรองแล้วจะกลายเป็ นเลือดดี ่ และกลับสู่ร่างกาย โดยกระบวนการทั้งหมดนี้จะถูกควบคุมโดยเครื่องไตเทียม (hemodialysis machine) 1.6.4. การล้างไตทางช่องท้อง (PD) การขจัดของเสียและน ้าผานทางผนัง ่ ช่องท้องโดยการ ใส่น ้ายาเข้าไปในช่องท้องผานทางสายที่มีลักษณะเฉพาะ ่ (Tenckhoff catheter) ซึ่งสายนี้ต้องท าการ ผาตัดฝังเข้าไป ่ ในช่องท้องวิธีการท าคือใส่น ้ายาเข้าในช่องท้องผานทางสายเป็ นระยะเวลาหนึ่งแล้ว ่ จึงปล่อยออก โดยจะมีการเปลี่ยนน ้ายา 4–5 ครั้ง/วัน วิธีนี้สามารถท าที่บ้านหรือที่ท างานได้โดยที่ ต้องท าทุกวัน ผู้ป่ วยสามารถเลือกเวลาท าได้ด้วยตัวเอง สิ่งส าคัญคือผู้ป่ วยหรือผู้ช่วยเหลือต้องเรียนรู้ วิธีการท าเป็ นอยางดี ่ ในปัจจุบันมีวิธีการล้างไตทางช่องท้องโดยใช้เครื่องอัตโนมัติท าให้ผู้ป่ วยหรือ ญาติไม่ต้องเปลี่ยนน ้ายาเอง โดยมักท าเฉพาะเวลากลางคืน เรียกวา่ Automated Peritoneal Dialysis (APD)4 1.7 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ ท าให้ทราบถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทน ไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง รวมไปถึงผลความ แตกต่างของคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตในแต่ละ รูปแบบ เพื่อเป็ นข้อมูลพื้นฐานในการประเมินผลการให้บริการรักษาพยาบาลของผู้ป่ วยไตวาย เรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต เป็ นแนวทางในการวางแผน เพื่อการตัดสินใจดูแล ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

6 รักษา ช่วยเหลือฟื้นฟูสุขภาพ และกาหนดมาตรการในการส ่งเสริมสุขภาพให้ผู้ป่ วยมีคุณภาพชีวิตที่ ดี ตลอดจนใช้เป็ นข้อมูลในการท าวิจัยด้านต่าง ๆ ต่อไปที่เกี่ยวข้องกบผู้ป่ วยไตวายเรื ั้อรังระยะ สุดท้าย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

7 บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง การศึกษาเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายและการรักษาและงานวิจัยที่ ข้องกบเพื่อใช้เป็ นแนวทางในการก ั าหนดกรอบและประเด็นในการศึกษาให้ได้ครอบคลุมเนื ้อหา ตามวัตถุประสงค์โดยนี้ผู้วิจัยได้รวบรวมรายละเอียดแบ่งออกเป็ น 5 ส่วนดังนี้ 1. สรีรวิทยา บทบาทหน้าที่ของไตและปัจจัยต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง 2. ภาวะไตวายแนวทางการรักษาโรคไตวายเรื้อรัง ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย(end-stage kidney disease) และการบ าบัดทดแทนไต 3. ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่ วยไตวายเรื้อรัง 4. คุณภาพชีวิต (quality of life) 5. งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 6. กรอบแนวคิดงานวิจัย สรีรวิทยาบทบาทหน้าที่ของไตและปัจจัยต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง19-21 ไตเป็ นอวัยวะส าคัญส่วนหนึ่ งของระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่ งประกอบด้วย ไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ ไตเป็ นอวัยวะที่ส าคัญของร่างกายเช่นเดียวกบอวัยวะส าคัญอื่น ั ๆ เช่น หัวใจ ตับ ปอด กระเพาะอาหาร สมอง ซึ่งอวัยวะต่าง ๆ เหล่านี้ ต่างก็ท าหน้าที่เฉพาะส่วน แต่มี การประสานงานกนเป็ นอย ั ่างดี จึงท าให้ร่างกายเป็ นปกติสุขอยู่ได้ หากอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งเสีย หรือถูกท าลายก็จะมีผลกระทบต่อการท างานของอวัยวะอื่นได้ ไตมีลักษณะคล้ายเมล็ดถัวแดง่อยูบริเวณในช ่ ่องท้องระดับเอว ทั้ง 2 ข้าง ใต้กระดูกซี่โครง และอยู่2 ข้างของกระดูกสันหลัง มีสีแดง เหมือนไตหมูสด มีความยาวโดยวัดเส้นผาศูนย์กลางตาม ่ ความยาวได้ประมาณ 11-12 เซนติเมตร หรือขนาดโดยประมาณ 10 x 5.5 เซนติเมตร และหนักข้าง ละ 150 กรัม ไตแต่ละข้างได้รับเลือดผานทางหลอดเลือดแดงใหญ ่ ่ ซึ่งออกจากหัวใจ เมื่อเลือดไหล ผานไตจะมีการกรองผ ่านหน่ ่วยไตเล็ก ๆ ที่เรียกวา่ เนฟรอน (nephron) ซึ่งมีอยูข้างละ ่ 1 ล้านหน่วย หน่วยไตเล็ก ๆ เหล่านี้ท าหน้าที่กรองของเสียจากเลือดผานทางท่ ่อไต ซึ่งไตจะขับปัสสาวะออกมา เรื่อย ๆ ประมาณ 1 มิลลิลิตร/นาทีสู่ท่อไตทั้งสองข้างเกิดเป็ นน ้าปัสสาวะขับออกจากร่างกายทางท่อ ปัสสาวะ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

8 กล่าวโดยสรุปคือเมื่อเลือดแดงจากหัวใจไหลเข้าสู่หลอดเลือดแดงของไตเพื่อไปสู่เนฟรอน การกรองของเสียต่าง ๆ เกิดขึ้นแล้วเลือดก็ไหลกลับสู่หลอดเลือดด าของไตเข้าสู่หัวใจต่อไป ไต กรองเลือดประมาณ 240 ลิตรต่อวัน และ ดูดกลับ 237.6 ลิตรต่อวัน ที่เหลืออีก 2.4 ลิตรกลายเป็ นน ้า ปัสสาวะขับออกจากร่างกาย การท างานของไต การท างานของไตจะแบ่งออกเป็ น 2 ขั้นตอน 1. เลือดที่เข้าไปที่ไตจะกรองโดยหน่วยไตที่เล็กที่สุดที่เรียกวา โกลเมอรูลัส ( ่ glomerulus) ซึ่งจะกรองเอาของเสียออกไป ส่วนเม็ดเลือดแดง โปรตีน จะไม่ออกนอกเส้นเลือด 2. การท างานที่ท่อไตซึ่งจะท าหน้าที่ดูดซึมน ้า และเกลือแร่ที่ส าคัญกลับเข้าสู่กระแสเลือด บทบาทหน้าที่ของไต ไตเป็ นอวัยวะที่ส าคัญของร่างกายในการขับของเสีย และควบคุมปริมาณสารน ้าและเกลือ แร่ในร่างกายให้สมดุล มีอยู ่2 อัน ถ้าไตข้างใดข้างหนึ่งเสียไตอีกข้างสามารถท าหน้าที่แทนได้ เมื่อ ไตเสียหน้าที่ทั้ง 2 ข้างคือไม่สามารถกรองของเสียหรือที่เรียกวาภาวะไตวาย ่ ก็จะเกิดอาการผิดปกติ จากการคังของของเสีย ่ และความผิดปกติของน ้าและเกลือแร่ และการเสียสมดุลของฮอร์โมนของ ร่างกาย ซึ่งไตมีหน้าที่ส าคัญดังนี้ 1. กาจัดของเสีย เมื่อเรารับประทานอาหารเข้าไป เช ่น พวกเนื้อสัตว์ซึ่งเป็ นอาหารพวกโปรตีน ซึ่งจะถูกย่อยสลายเป็ นยูเรีย นอกจากนั้นเนื้อเยื่อเราก็มีการสร้าง และสลายตามธรรมชาติ กล้ามเนื้อที่สลายก็ท าให้เกิด ครีอะตินิน ซึ่ งหากเกิดการคังก่ ็จะท าให้เกิดอาการซึม มึนงง เบื่ออาหาร อาเจียน หมดสติ 2. ดูดซึมและเก็บสารที่เป็ นประโยชน์ต่อร่างกายไว้ สารที่เป็ นประโยชน์ต่อร่างกายจะถูกดูด กลับโดยเซลล์ของหน่วยไต เช่น น ้า ฟอสเฟต โปรตีน แคลเซียม 3. รักษาสมดุลน ้าของร่างกาย ถ้าน ้ามีมากเกินความต้องการของร่างกาย เช่น ดื่มน ้ามากไป ไต จะท าหน้าที่ขับน ้าออกมาทางปัสสาวะ แต่ถ้าอยูในภาวะขาดน ่ ้า เช่น ท้องร่วง อาเจียน เสีย เหงื่อ หรือมีเลือดออกมาก ไตจะพยายามสงวนน ้าไว้ให้ร่างกายโดยการดูดซึมน ้ากลับท าให้ ปัสสาวะมีปริมาณน้อยและเข้มข้น 4. รักษาสมดุลเกลือแร่ของร่างกาย ไตที่ปกติจะขับเกลือส่วนเกินได้เสมอ แม้จะรับประทาน รสเค็มจัด แต่ถ้าเสื่อมสมรรถภาพท าให้ไม่สามารถขับเกลือส่วนเกิน ผู้ป่ วยจะมีอาการบวม ถ้ารับประทานเกลือมากเกินไป และอาจจะเกิดน ้าท่วมปอด ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

9 5. รักษาสมดุลกรด-ด่างของร่างกาย ร่างกายจะผลิตกรดทุกวัน จากการเผาผลาญอาหาร โปรตีน ถ้าไตท าหน้าที่ปกติจะไม่มีกรดคัง แต่่ถ้าไตเสื่อมสมรรถภาพ ร่างกายจะมีปัสสาวะ เป็ นกรด หากมีการคังของกรดจะท าให้เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน และหายใจหอบ ่ 6. ควบคุมความดันโลหิต ซึ่งความดันโลหิตสูงเกิดจากความผิดปกติในการควบคุมสมดุลน ้า และเกลือ รวมถึงสารบางชนิด ผู้ป่ วยโรคไตจึงมักมีความดันโลหิตสูง เพราะไตถูกกระตุ้น ให้สร้างสารที่ท าให้ความดันสูง ถ้าความดันโลหิตสูงมากท าให้หัวใจท างานหนักหรืออาจ เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือแตกเป็ นอัมพฤกษและอัมพาตได้ 7. ผลิตและควบคุมการท างานของฮอร์โมน เช่น ฮอร์โมนที่ควบคุมปริมาณแคลเซียม และ ฮอร์โมนที่กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ถ้าเป็ นโรคไตการสร้างฮอร์โมนจะบกพร่องไป ฮอร์โมนที่ไตผลิต ได้แก่ - อีริโทรโพอิติน (erythropoietin) ท าหน้าที่กระตุ้นไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดง - เรนนิน (renin) ท าหน้าที่ควบคุมความดันโลหิต - วิตามินดี (vitamin D) ท าหน้าที่สร้างกระดูก ปัจจัยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง22 ผู้ป่ วยที่มีประวัติดังต่อไปนี้จัดเป็ นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง ได้แก่ 1. โรคเบาหวาน 2. โรคความดันโลหิตสูง 3. อายุมากกวา ่ 60 ปี ขึ้นไป 4. โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจก่อให้เกิดไตผิดปกติ 5. โรคติดเชื้อในระบบต่าง ๆ (systemic infection) ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต 6. โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) 7. โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ ้าหลายครั้ง 8. โรคเก๊าท์ (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง 9. ได้รับยาแกปวดกลุ ้ ่ม Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) หรือสาร ที่มีผลกระทบต่อไต (nephrotoxic agents) เป็ นประจ า 10. มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตข้างเดียว ทั้งที่เป็ นมาแต่กาเนิดหรือเป็ น ในภายหลัง 11. มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว 12. ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปัสสาวะ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

10 13. ตรวจพบถุงน ้าในไตมากกวา ่ 3 ต าแหน่งขึ้นไป ภาวะไตวาย แนวทางการรักษาโรคไตวายเรื้อรัง ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และการบ าบัดทดแทนไต ภาวะไตวาย18 หมายถึง ภาวะที่ไตมีการเสื่อมหน้าที่ลง ไม่สามารถขับของเสี ย สารน ้า และเกลือแร่ ส่วนเกินออกจากร่างกายได้ผู้ป่ วยอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร มีภาวะบวม มี น ้าท่วมปอด มีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง หรือมีการคังของกรดในร่่างกาย รวมถึงความผิดปกติ ของเกลือแร่อื่น ๆ ซึ่งจะส่งผลเสียต่อการท างานของเซลล์ และอวัยวะระบบต่าง ๆ ของร่างกาย ใน กรณีที่รุนแรงมากอาจท าให้เสียชีวิตได้แบ่งออกได้เป็ น 2 ประเภท ได้แก่ 1. ภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury, AKI) หมายถึง ภาวะที่ไตมีการเสื่อมหน้าที่ลง อยางรวดเร็วในระยะเวลาเป็ นวัน โดยมีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต ่ ่อไปนี้ - มีการเพิ่มขึ้นของระดับครีอะตินีนในเลือดมากกวาหรือเท ่ ่ากบ ั 0.3 มิลลิกรัมต่อ เดซิลิตร ภายใน 48 ชัวโมง ่ - มีการเพิ่มขึ้นของระดับครีอะตินีนในเลือดมากกวาหรือเท ่ ่ากบ ั 1.5 เท่า ของ ค่าครีอะตินีนเดิมที่คาดวามีความผิดปกติเก ่ ิดขึ้น ในช่วงไม่เกิน 7 วันก่อนหน้านี้ - มีปริมาณปัสสาวะน้อยกวา ่ 0.5 มิลลิลิตรต่อน ้าหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อชัวโมง ่ เป็ น เวลา 6 ชัวโมง ่ ความรุนแรงของภาวะไตวายเฉียบพลันแบ่งออกเป็ น 3 ระดับดังแสดงใน ตารางที่ 2.1 ซึ่ง การรักษาด้วยการบ าบัดทดแทนไตมักมีบทบาทในผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากไตวายโดยไม่สามารถ แก้ไขได้ด้วยการบริ หารยาร่วมกับการบริ หารให้สารน ้าและเกลือแร่อย่างเหมาะสม หรื อผู้ที่ จ าเป็ นต้องได้รับการจัดการปริมาณสารน ้า สารอาหารและเกลือแร่ให้สมดุลและเพียงพอ หรือผู้ที่มี สาเหตุที่คาดว่าจะแก้ไขให้ดีขึ้นได้ด้วยการฟอกเลือด เช่น tumor lysis syndrome, metformin associated lactic acidosis (ตารางที่ 2.2) ดังนั้นวิธีการบ าบัดทดแทนไตส าหรับผู้ป่ วยไตวาย เฉียบพลันอาจเลือกใช้การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือการล้างไตทางช่องท้อง โดยพิจารณา จากความเหมาะสมทางคลินิกของผู้ป่ วย สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลัน และโรคร่วมที่พบ รวมถึงความพร้อมของอุปกรณ์และบุคลากรทางการแพทย์ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

11 ตารางที่2.1 ระดับความรุนแรงของภาวะไตวายเฉียบพลัน ระยะของภาวะ ไตวายเฉียบพลัน ระดับของครีอะตินีนในเลือด ปริมาณปัสสาวะ 1 1.5-1.9 เท่าของค่าเดิมในเลือดหรือมีการเพิ่มขึ้น >0.3 มก./ดล <0.5 มล./น ้าหนักตัว(กก.)/ ชม. เป็ นเวลา 6-12 ชม. 2 2.0-2.9 เท่าของค่าเดิมในเลือด <0.5 มล./น ้าหนักตัว(กก.)/ ชม. มากกวา่ หรือเท่ากบั 12 ชม. 3 3.0 เท่าของค่าเดิม ในเลือด หรือมีการเพิ่มของ ระดับครีอะตินีน ในเลือดจน >4.0 มก./ดล.หรือ มีจ าเป็ นต้องเริ่ม RRT ในผู้ป่ วยอายุ<18 ปี, มี การลดลงของ GFR <35 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. <0.3 มล./น ้าหนักตัว(กก.)/ ชม. มากกวา่ หรือเท่ากบั 24 ชม. หรือ Anuria เป็ นเวลามากกวา่ หรือเท่ากบั 12ชม. ค ายอ่ GFR, glomerular filtration rate; RRT, renal replacement therapy ตารางที่2.2ข้อบ่งชี้ของการเริ่มบ าบัดทดแทนไตในภาวะไตวายเฉียบพลัน19 ข้อบ่งชี้สมบูรณ์(absolute indications) 1. ความผิดปกติทางเมตาบอลิกที่ไม่สามารถแกไขได้ด้วยยาและวิธีปกติ ้ (refractory metabolic abnormalities) ได้แก่hyperkalemia, metabolic acidosis, hyponatremia, volume overload 2. ภาวะยูรีเมีย หรือระดับ BUN มากกวา ่ 100 มก./ดล. หรือมีแนวโน้มจะ เพิ่มถึง 100 มก./ดล. 3. ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตวายโดยตรง ได้แก่ ภาวะซึมจากสารยูเรียคัง ่ (uremic encephalopathy), ผนังหุ้มห้องหัวใจอักเสบ (uremic pericarditis), ภาวะเลือดออกง่ายจากสารยูเรียคัง่ 4. ภาวะเป็ นพิษจากสารต่าง ๆ ที่สามารถขจัดออกด้วยการฟอกเลือด เช่น metformin, lithium, salicylate, methanol, ethylene glycol, methotrexate ข้อบ่งชี้สัมพัทธ์(relative indications) 1. Hypercatabolic state 2. ภาวะล้มเหลวของอวัยวะหลายระบบพร้อมกน ั (multi-organ failure) ร่วมกบภาวะไตวายเฉียบพลัน ั 3. ภาวะที่มีความจ าเป็ นต้องบริหารสารน ้าสารอาหาร ส่วนประกอบของเลือดปริมาณมาก ในผู้ทีมี ปริมาณปัสสาวะไม่เพียงพอต่อการขับสารน ้าส่วนเกินออก 4. ความผิดปกติของสมดุลกรดด่างและเกลือแร่ที่ไม่สามารถแกไขได้ด้วยยา เช ้ ่น severe hypercalcemia, severe hypermagnesemia, tumor lysis syndrome ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

12 2. ภาวะไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ภาวะที่ไตเสื่อมหน้าที่ลงอยางช้า ่ๆ หรือมีสัญญาณของการท าลายเนื้อไตที่ค่อยเป็ นค่อยไป ในระยะเวลาตั้งแต่3 เดือนขึ้นไป แบ่ง ความรุนแรงออกเป็ น 5 ระดับ ดังแสดงในตารางที่ 2.3 การรักษาด้วยการบ าบัดทดแทนไตจะ เริ่มมีบทบาทเมื่ออัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate : GFR) ต ่ากว่า 6 มล./ นาที/1.73 ตร.ม. หรือ ผู้ที่มี GFR ต ่ากวา ่ 15 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ร่วมกบมีภาวะแทรกซ้อนที่ ั เกิดโดยตรงจากโรคไต ซึ่ งไม่ตอบสนองต่อการบริหารยา และอาจเป็ นอันตรายรุนแรงต่อ ผู้ป่ วย 2.1 โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease : CKD)18,22 หมายถึง ผู้ป่ วยที่มีลักษณะอยางใด ่ อยางหนึ่งในสองข้อต ่ ่อไปนี้ เป็ นระยะเวลานานเกิน 3 เดือน 2.1.1 ผู้ป่ วยที่มีลักษณะแสดงความผิดปกติของไตอย่างใดอยางหนึ่งดังต ่ ่อไปนี้โดย ไม่ขึ้นกบอัตราการกรองของไต ั (glomerular filtration rate : GFR) 2.1.1.1 ตรวจพบอัลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria) อยางน้อย ่ 2 ใน 3 ครั้ง ติดต่อกนในช ั ่วงระยะเวลา 3 เดือน โดยใช้ค่า albumin excretion rate (AER) มากกวา ่ 30 มก.ต่อวัน หรือ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา ่ 30 มก.ต่อกรัมของครีอะตินีน 2.1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria) อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้งติดต่อกนในช ั ่วงระยะเวลา 3 เดือน 2.1.1.3 มีความผิดปกติของเกลือแร่ (electrolyte) ที่เกิดจากความผิดปกติ ของหลอดฝอยไต 2.1.1.4 ตรวจพบความผิดปกติของไตทางรังสีวิทยา 2.1.1.5 ตรวจพบความผิดปกติทางพยาธิสภาพของไต 2.1.1.6 มีประวัติการได้รับการผาตัดปลูกถ ่ ่ายไต 2.1.2 ผู้ป่ วยที่มีอัตราการกรองของไตต ่ากวา ่ 60 มล./นาที/1.73ตรม. ติดต่อกนเกั ิน 3 เดือน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

13 2.2 การแบ่งความรุนแรงของโรคไตเรื้อรัง ในปัจจุบันเกณฑ์ที่ใช้ในการระบุระยะของโรคไตเรื้อรังอ้างอิงตามเกณฑ์ของ Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ปีพ.ศ. 2555 โดยใช้ค่าอัตราการ กรองของไตดังนี้ (ตารางที่ 2.3) ตารางที่2.3การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังตามเกณฑ์ของอัตราการกรองของไต22 ระดับของอัลบูมินในปัสสาวะ ระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ระยะที่ 3 ระดับปกติถึงน้อย ระดับปานกลาง ระดับรุนแรง <30 mg/g <3 mg/mmol <30-300 mg/g <3-30 mg/mmol >300 mg/g >30 mg/mmol อัตราการกรองของไต (มล./ นาที/1.73 ตร.ม.) ระยะที่ 1 ≥ 90 ระยะที่ 2 60-89 ระยะที่ 3a 45-59 ระยะที่ 3b 30-44 ระยะที่ 4 15-29 ระยะที่ 5 <15 แนวทางการรักษาโรคไตวายเรื้อรัง การรักษาโรคไตวายเรื้อรังมีแนวทางรักษา 2 ทางคือ การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไต และการบ าบัดทดแทนภาวะไตวาย ซึ่ งแนวทางรักษาทั้ง 2 แนวทางนี้ได้ พิจารณาจากระดับความ รุนแรงตามระยะของการด าเนินของภาวะไตวายเรื้อรัง 1. การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไต22,23 การรักษาทันทีเมื่อพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในหน้าที่ของไต เพื่อเป็ นการชะลอการเสื่อม ของไตที่จะด าเนินไปสู่ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย จากการศึกษาการชะลอการเสื่อมของไตใน คนส่วนใหญ่ พบวาการชะลอการเสื่อมของไตจะได้ผลเมื่อมีค ่ ่า glomerular filtration rate (GFR) มากกวา่ 30 มิลลิลิตรต่อนาทีซึ่งการรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไต มีหลักการรักษาอยู่2 แบบ คือ 1.1. การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไตด้วยการควบคุมการบริโภคอาหาร และน ้า (non pharmacologic therapy) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

14 1.1.1. การควบคุมอาหารโปรตีน ปริมาณโปรตีนที่ควรได้ในแต่ละวันขึ้นอยู่กับการ ท างานของไต ถ้า serum creatinine น้อยกวา ่ 2.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ควรได้รับ อาหารโปรตีนต ่า คือ ประมาณ 0.6 กรัมต่อกิโลกรัมของน ้าหนักตัว ถ้า serum creatinine มากกว่า 2.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ควรได้รับโปรตีนต ่ามาก คือ ประมาณ 0.4 กรัมต่อกิโลกรัมของน ้าหนักตัว ร่วมกบรับประทานกรดอะมิโน ั จ าเป็ น หรือกรดคีโต (keto acid) เสริมวันละประมาณ 10 กรัมในกรณีที่มีโปรตีน ในปัสสาวะมาก เช่น เป็ น nephritic syndrome อาจให้โปรตีนขนาดประมาณ 0.8 กรัมต่อกิโลกรัมของน ้าหนักตัว บวกจ านวนของโปรตีนที่รั่วออกมาในปัสสาวะ 1.1.2. การควบคุมอาหารไขมัน จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบวา ภาวะไขมันในเลือด ่ สูงท าให้มีการเสื่อมของไตเร็วขึ้น ดังนั้นการควบคุมการบริโภคอาหารไขมันใน ผู้ป่ วยไตเสื่ อมก็ยังมีความจ าเป็ นแม้ว่ายังขาดการศึกษาในคน โดยปริ มาณ cholesterol ในอาหารแต่ละวันไม่ควรเกิน 300 มิลลิกรัม 1.1.3. การควบคุมฟอสเฟตในอาหาร อาหารที่มีฟอสเฟตสูงท าให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น และ ท าให้ผู้ป่ วยมีระดับ PTH สูงขึ้น ซึ่งเป็ นผลเสียต่อไตในระยะยาว การศึกษาในคน พบว่าการควบคุมระดับฟอสเฟตในอาหารช่วยชะลอการเสื่อมของไตได้ จึงควร หลีกเลี่ยงอาหารฟอสเฟตสูง เช่น เนื้อสัตว์ ไข่แดง นมสด เมล็ดพืช เป็ นต้น และ การควบคุมระดับฟอสเฟตในเลือดให้อยู่ในระดับปกติมักจ าเป็ นต้องใช้ยา phosphate binder ร่วมด้วย 1.1.4. การควบคุมอาหารอื่น ๆ ผู้ป่ วยไตวายระยะนี้ ไตยังสามารถขับเกลือ โซเดียมและ โพแทสเซียมออกทางปัสสาวะได้ดี อาจจะยังไม่จ าเป็ นต้องจ ากด เว้นแต ั ่ผู้ป่ วยมี ภาวะความดันโลหิตสูง หรื อมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ท าให้ต้องจ ากัด เกลือโซเดียม หรือโพแทสเซียมตามล าดับ 1.1.5. การควบคุมปริมาณน ้า ไตจะสูญเสียความสามารถในการขับน ้า เมื่ออัตราการ กรองของเหลวผ่านหน่วยไตต ่ากว่า 10 มิลลิลิตรต่อนาที โดยสามารถดู ค่าประมาณอัตราการกรองของเหลว ผานหน่ ่ว ยไตได้จากการบวม ให้จ ากดการั ดื่มน ้าให้เท่ากบ ปริมาณปัสสาวะต ั ่อวันร่วมกบการสูญเสียน ั้าทางผิวหนัง และ ปอด (insensible loss) ประมาณ 500 ลิตรต่อวัน อาจน้อยกวา นี ่้หากบวมหรือ มี น ้าคังในปอด่ 1.1.6. การออกก าลังกาย ผู้ป่ วยไตวายสามารถมีกิจกรรมต่าง ๆ ตามปกติ แต่ควร หลีกเลี่ยงการออกกาลังกายอย างหนัก ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

15 1.2. การรักษาเพื่อชะลอการเสื่อมของไตด้วยการบ าบัดด้วยยา (pharmacologic therapy) 1.2.1. ยาที่จับฟอสเฟต (phosphate binders) เพื่อลดการดูดซึมฟอสเฟตที่ล าไส้ ท าให้ ช่วยลดอัตราการเสื่อมของไต และยังช่วยลดความรุนแรงของการรั่วของโปรตีน ไปกบปัสสาวะ ได้แก ั ่ เกลือแคลเซียม เกลืออลูมิเนียม เกลือแมกนีเซียม 1.2.2. ยาลดความดันโลหิต การควบคุมความดันโลหิต มีความส าคัญมากในการชะลอ การเสื่ อมของไต ควรควบคุมความดันโลหิตให้เท่ากับหรื อต ่ากว่า 130/85 มิลลิลิตรปรอท หรือ mean arterial pressure (MAP) เท่ากบหรือต ่ากว ั ่า 92 มิลลิเมตรปรอท ยาลดความดันโลหิตที่นิยมใช้มี 2 กลุ่ม ได้แก่ ยากลุ่มต่อต้าน เอนไซม์กระตุ้นการสลาย แองจิโอเทนซิน (angiotensin converting enzyme inhibitor : ACE-inhibitor) และยากลุ่มขัดขวางแคลเซียมเข้าเซลล์ (calcium channel blockers) 2. การบ าบัดทดแทนไต (renal replacement therapy, RRT)18 หมายถึง วิธีการรักษาที่มีบทบาทท าหน้าที่แทนไตเดิมที่เสื่อมสภาพ อาจเป็ นการรักษา ชัวคราวเพื่อรอไตฟื ่ ้นหน้าที่ในภาวะไตวายเฉียบพลัน หรือเป็ นการรักษาระยะยาวถาวรในภาวะไต วายเรื้อรังระยะสุดท้ายในปัจจุบันมี3 วิธีการคือ 2.1. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis : HD) 2.2. การล้างไตด้วยน ้ายาเข้าทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (continuous ambulatory peritoneal dialysis : CAPD) 2.3. การปลูกถ่ายไต (kidney transplantation : KT) 2.1 การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis : HD)4,18,23 การฟอกเลือด (hemodialysis) หมายถึง การน าเลือดออกจากตัวผู้ป่ วยทางหลอดเลือดเทียม ไปผานตัวกรองเลือดเพื่อแลกเปลี่ยนข ่ องเสีย สารน ้าและเกลือแร่ และน ้าเลือดที่มีของเสียน้อย วนกลับเข้าสู่ร่างกาย อาจมีการทดแทนสารน ้าที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างการในวิธีการฟอก เลือดเทคนิคพิเศษบางชนิด แบ่งประเภทของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามระยะเวลา ของการฟอกเลือดเป็ น 3 ประเภท ดังนี้ 2.1.1 การฟอกเลือดเป็ นช่วง (intermittent hemodialysis) โดยท าการฟอกเลือดสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ๆ ละ 4-5 ชัวโมง รายละเอียดของการเลือกใช้ชนิดและขนาดตัวกรองน ่ ้ายาฟอกเลือด และชนิดหลอดเลือดเทียมขึ้นอยูก่ บลักษณะของผู้ป่ วยแต ั ่ละราย 2.1.1.1 Conventional intermittent hemodialysis ใช้เป็ นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่ วย ไตวายทัวไป ทั ่ ้งไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และไตวายเฉียบพลันที่มีความเสถียร ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

16 ของระบบไหลเวียนโลหิต เป็ นวิธีขจัดของเสียโดยอาศัยหลักของวิธีการกรอง (diffusion) และการพา (convection) ในการแลกเปลี่ยนของเสียระหว่างเลือด และน ้ายาฟอกเลือด ผลสัมฤทธิ์ของการรักษาขึ้นกบปริมาณของเสียที่ถูกขจัด ั ออก ความร่วมมือของผู้ป่ วยในด้านความสม ่าเสมอของการฟอกเลือด และการ จ ากดอาหารและน ั้าอย่างเหมาะสม แพทย์มีบทบาทในการเลือกขนาดและชนิด ของตัวกรองที่เหมาะสม จัดการให้หลอดเลือดเทียมมีประสิทธิภาพดี และปรับ ค าสั่งการรักษาให้ผู้ป่ วยได้รับการฟอกเลือดอยางเพียงพอ ่ 2.1.1.2 Hemodiafiltration (HDF) เป็ นการฟอกเลือดโดยอาศัยหลักการพา (convection) เป็ นหลัก และมีการทดแทนสารน ้าที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายระหวางฟอก ่ เลือดร่วมด้วย มักต้องใช้วิธี online HDF (OL-HDF) เพื่อให้ได้ปริมาณการ ทดแทนสารน ้าบริสุทธ์เพียงพอ องค์ประกอบส าคัญที่สุดของการฟอกเลือดวิธีนี้ คือระบบผลิตน ้าบริสุทธิ์ที่มีความสามารถผลิตน ้าได้ในระดับดีเยี่ยม กล่าวคือ ตรวจพบแบคทีเรียไม่เกิน 0.1 CFU/mL ด้วยวิธี membrane filtration technique และ endotoxin ต ่ากว่า 0.03 EU/mL ข้อดีของการฟอกเลือดวิธีนี้ได้แก่ ความ เสถียรของความดันโลหิตและหัวใจ การขจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลางและ ใหญ่ เช่น beta 2 microglobulin, indoxyl sulfate เป็ นต้น ความต้องการยากระตุ้น การสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoietin stimulating agents, ESA) ลดลง และ แกไขภาวะทุ ้ พโภชาการที่เกิดจากการคังของสารพิษจากไตวายได้ ่ 2.1.2 การฟอกเลือดเป็ นช่วงแบบยืดระยะเวลา (sustained low efficiency hemodialysis, SLED) ใช้ในผู้ป่ วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต ่า หรือมีแนวโน้มจะเกิดความไม่เสถียรของ ระบบไหลเวียนโลหิตระหว่างการฟอกเลือด ชนิด intermittent hemodialysis หรือมี ปริมาณสารน ้าเกินมากแต่ไม่สามารถ กาจัดได้ด้วยการฟอกเลือดระยะสั ้นได้ เป็ นการ ฟอกเลือดอยางน้อยครั ่้งละ 6-8 ชัวโมง ใช้ขนาดตัวกรองเล็กไม ่่ต้องอาศัยอัตราการไหล ของเลือดสูงจึงท าให้มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตดีกวาวิธีปกติ ่ 2.1.3 การฟอกเลือดชนิดต่อเนื่อง (continuous renal replacement therapy, CRRT) เป็ นการฟอก เลือดตลอด 24 ชัวโมง ข้อมูลจากการศึกษาชนิด ่ meta-analysis และ systematic review ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นความแตกต่างของผลลัพธ์ทางคลินิกจากการ ฟอกเลือดชนิด SLED หรือ CRRT ในผู้ป่ วยที่มีความเจ็บป่ วยวิกฤตและมีภาวะไตวาย เฉียบพลัน ถึงแม้ในบางการศึกษาอาจจะพบวากลุ่ ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการท า SLED มีโอกาส ที่จะมีการลดลงของ mean arterial pressure (MAP) มากกวาร้อยละ ่ 20 ระหวางการฟอก ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

17 เลือดสูงกว่ากลุ่มที่เลือกใช้การท า CRRT ก็ตาม ดังนั้นจึงแนะน าให้พิจารณาการท า CRRT ในผู้ป่ วยที่มีความดันโลหิตต ่ามาก ต้องการยากระตุ้นความดันโลหิตในขนาดสูง (ขนาดยาของโดปามีน (dopamine) สูงกวา ่ 15 ไมโครกรัม/น ้าหนักตัว (กก.)/นาที และ/ หรือ เอพิเนฟริน หรือ นอร์เอพิเนฟริน (epinephrine or norepinephrine) สูงกว่า 0.1 ไมโครกรัม/น ้าหนักตัว(กก.)/นาที) หรือผู้ป่ วยไตวายที่มีความจ าเป็ นต้องได้รับสารน ้า ส่วนประกอบของเลือดหรืออาหารทางหลอดเลือดด าในปริมาณมากและต่อเนื่องจนไม่ สามารถขจัดออกด้วยยาและวิธีการฟอกเลือดปกติ หรือผู้ที่มีสารพิษกรดในเลือด หรือ ความผิดปกติทางเมตาบอลิกอื่น ๆ ที่ยังคงอยูและเก่ ิดต่อเนื่อง หรือผู้ที่มีโอกาสจะได้รับ ผลเสียจากการขจัดของเสียออกอยางรวดเร็วด้วยวิธีการฟอกเลือดปกติ เช ่ ่น ภาวะตับวาย เฉียบพลัน เนื้อเยื่อสมองได้รับบาดเจ็บหรือขาดเลือดจนเสี่ยงต่อภาวะสมองบวม ส่วนประกอบที่ส าคัญของการฟอกเลือด23 1. ตัวกรองไตเทียม (dialyzer) ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ส่วนเลือดผ่าน และส่วนน ้ายา โดย ฟอกเลือดผ่านเมมเบรนพิเศษก้นกลาง ซึ่ งเมมเบรนดังกล ั ่าวมีคุณสมบัติเป็ น semipermeable โดยมี ลักษณะเหมือนตะแกรงที่มีรูเล็ก ๆ ซึ่งสารที่มีขนาดใหญ่กวารูจะไม ่ ่สามารถกรองผานไปได้ ่ เลือดของผู้ป่ วยจะผ่านเข้าไปในส่วนที่มีลักษณะเป็ นหลอดเล็ก ๆ ผลิตจากเมมเบรนชนิด semipermeable และมีน ้ายาฟอกเลือดอยู่ล้อมรอบหลอดเหล่านี้ โดยที่เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด และโปรตีนในพลาสมาส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่กว่าที่จะผ่านรูของเมมเบรน จึงไม่ สามารถผานออกมาได้ ในขณะที่น ่ ้าและสารโมเลกุลเล็ก ๆ อาทิ เกลือแร่ ยูเรีย คริตินินและน ้าตาล กลูโคส เป็ นต้น จะสามารถแพร่กระจายผานเมมเบรน ่ 2. ระบบน ้าบริสุทธิ์(water treatment) การเตรียมน ้าให้สะอาดปราศจากเกลือแร่ แร่ธาตุ และ จุลินทรีย์ต่าง ๆ เป็ นการเตรียมน ้าเพื่อท าน ้ายา dialysate โดยปัจจุบันที่นิยมทัวโลก คือ ระบบ ่ deionization และระบบ reverse osmosis นอกจากนี้ยังมีการฆ่าเชื้อโรคด้วย UV light หรือ การใช้ filter ที่มี pore ขนาดเล็ก เช่น 0.1 m เป็ นต้น มาช่วยด้วย 3. เส้นฟอกเลือด (Vascular access) เป็ นต าแหน่งที่ใช้ส าหรับเป็ นทางให้เลือดออกจากร่างกาย เพื่อมาฟอก รวมทั้งเป็ นทางส าหรับคืนเลือดกลับสู่ผู้ป่ วย อาจแบ่งได้เป็ น 2 แบบคือ 3.1. Temporary vascular access ประเภทชัวคราว คือ ใช้เพียงชั ่วคราวระยะสั่ ้น สามารถ ใช้ได้เลยทันที มีอายุใช้งานตั้งแต่เป็ นชั่วโมงถึงหลายสัปดาห์ vascular access ประเภทนี้ ปัจจุบันนิยมใช้การแทงสาย catheters ผานผิวหนัง ่ (percutaneous venous catheter) เข้าไปในหลอด เลือดใหญ่ เช่น internal jugular, femoral และ subclavian veins ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

18 3.2. Permanent vascular access ประเภทถาวร คือ ใช้งานได้หลายเดือนจนถึงหลายปี vascular access ประเภทนี้สามารถท าได้ทั้งแบบ autogenous หรื อ direct arteriovenous fistula คือ การใช้เส้นเลือดแดงและเส้นเลือดด าของผู้ป่ วยเองที่อยูใกล้ ่ กนมาเย็บต ั ่อกน และอีกแบบหนึ่ง คือ ั interposition A-V graft fistula ซึ่งท าโดยการ น าเอา graft ชนิดต่าง ๆ มาเชื่อมต่อระหวางเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดด าของผู้ป่ วย ่ ภาวะแทรกซ้อนระหวางการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมที่พบบ ่ ่อย(common complication)23-26 1. ความดันโลหิตต ่า (hypotension) เป็ นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบได้ถึงร้อยละ 20-50 ของผู้ป่ วย มักเกิด ร่วมกบตะคริว ั และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย ผู้ป่ วยที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ผู้ป่ วยที่มีรูปร่าง บอบ บาง อายุมาก มีโรคหัวใจร่วมด้วย มีความดันโลหิตปกติหรือค่อนข้างต ่าตั้งแต่เริ่มท าการฟอก เลือด และมีน ้าหนักเพิ่มขึ้นมากก่อนมาฟอกเลือดในครั้งนี้ สาเหตุของความดันโลหิตต ่าขณะฟอก เลือดที่พบบ่อยอาจเกิดจากปริมาณน ้าในเลือดลดลงอยางรวดเร็ว ่ เนื่องจากในการฟอกเลือดทุกครั้ง จะมีการดึงน ้าออกจากส่วนของพลาสมาอยางรวดเร็วและเป็ นจ านวนมาก ่ ร่างกายจึงพยายามรักษา ความสมดุลของปริมาณเลือด (blood volume) เอาไว้โดยการดึงน ้าจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ เข้าสู่เส้นเลือด แต่ในการฟอกเลือดนั้น น ้าถูกดึงออกไปอย่างรวดเร็ว จึงดึงน ้าจากเนื้อเยื่อเข้าสู่เส้นเลือดได้ไม่ทัน ท าให้เลือดไหลเข้าสู่หัวใจลดลง (cardiac filling) และเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง ท าให้เกิดความดันโลหิตต ่า นอกจากนี้อาจเกิดจากภาวะซีด ยาลดความดันโลหิต การ รับประทานอาหารมากเกินไประหวางฟอกเลือด ่ 2. ตะคริว(muscle cramp) เป็ นอาการแทรกซ้อนที่พบบ่อย เมื่อเกิดขึ้นท าให้ผู้ป่ วยรู้สึกทรมานและตกใจกลัว โดยมาก มักเกิดขึ้นในช่วงท้ายของการฟอกเลือด และมักเป็ นบริเวณขามากกวาแขน่ เป็ นสาเหตุที่ส าคัญของ การฟอกเลือดไม่เพียงพอเพราะมักท าให้ต้องหยุดการฟอกเลือดก่อนเวลา ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดตะคริวเนื่องจากตะคริวมักเกิดขึ้นในช่วง ท้ายของการฟอกเลือดหลังจากที่มีการดึงน ้าออกจากร่างกายด้วยอัตราที่สูง จึงเชื่อวาการเก่ ิดตะคริว อาจสัมพันธ์กบการเปลี่ยนแปลงของ ั plasma osmolality และ/หรือการลดลงของปริมาตรพลาสมา ท าให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อลดลง และเกิด tissue hypoxia หรืออาจเป็ นการปรับตัวของร่างกายเกิด หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหดตัว (compensatory vasoconstriction) เพื่อเพิ่มเลือดไปที่อวัยวะ ส่วนกลางอื่น ๆ การเปลี่ยนแปลงของภาวะกรด-ด่าง และเกลือแร่ ที่เกิดขึ้นในขณะฟอกเลือดอาจท า ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

19 ให้เกิดตะคริว ปัจจัยส าคัญที่ท าให้เกิดตะคริวได้แก่การเกิดความดันโลหิตต ่า น ้าหนักผู้ป่ วยต ่ากวา่ น ้าหนักเป้าหมายและการใช้น ้ายา dialysate ที่มีความเข้มข้นของโซเดียมต ่า ผู้ป่ วยที่เกิดตะคริวบ่อย กวากลุ่ ่มอื่น ๆ ได้แก่ผู้ป่ วยสูงอายุผู้ป่ วยที่มีความวิตกกงวลั 3. คลื่นไส้อาเจียน (nausea and vomiting) มักพบร่วมกับในรายที่ผู้ป่ วยมีความดันโลหิตต ่าลง มีผลท าให้เกิดการกระตุ้นของ เส้นประสาท autonomic nervous system หรืออาจเกิดจากความไม่สมดุลของปริมาณของเสียภายใน และนอกเซลล์ขณะฟอกเลือด dialysis disequilibrium syndrome (DDS) 4. เจ็บหน้าอก(chest pain) อาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อย มักจะมีปวดหลังเล็กน้อยร่วมด้วย ยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง อาจจะสัมพันธ์กบการเกั ิดปฏิกิริยากบตัวกรอง ั ภาวะความดันโลหิตต ่า และอาการ DDS ในการเจ็บ หน้าอกที่รุ นแรงควรคิดถึงภาวะที่อาจเป็ นอันตรายต่อชีวิต ควรรีบตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุ เช่น angina, hemolysis, air embolism และpulmonary embolism เป็ นต้น การประเมินความเพียงพอของการฟอกเลือด การประเมินการฟอกเลือดที่เพียงพอ ในระยะแรกแพทย์จะใช้อาการและอาการแสดงของ ผู้ป่ วยที่เกิดจากการสะสมของของเสียเช่น อาการคลื่นไส้ ซึม เป็ นต้น ซึ่งพบวาเป็ นมาตรตรวจวัดที่ ่ ไม่ไว เมื่อรอให้เกิดอาการผิดปกติแล้วจึงปรับการรักษามักช้าเกินไป และอาจเกิดอาการแทรกซ้อน อื่น ๆ ตามมา ส่วนการติดตามระดับ BUN ไม่สามารถให้ประเมินการฟอกเลือดที่เพียงพอได้ดี เนื่องจากระดับ BUN ขึ้นกบโปรตีนที่ได้รับและการฟอกเลือด ั ถ้าผู้ป่ วยกินอาหารโปรตีนไม่พอ ท า ให้ระดับ BUN ในเลือดต ่าอาจท าให้เข้าใจผิดวาผู้ป่ วยได้รับการฟอกเลือดที่เพียงพอแล้ว ่ จากผลการศึกษาของ National Cooperative Disease Study (NCDS) และอีกหลายการศึกษา ในระยะต่อมา พบวาปริมาณการฟอกเลือดที่วัดจากอัตราการขจัดของยูเรียโดยใช้ค ่ ่า Kt/v urea และ urea reduction ratio (URR) สัมพันธ์กบอัตราการเจ็บป่ วย ั และเสียชีวิตอยางชัดเจน ่ 27-31 ดังนั้นในปัจจุบัน Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)32-33แนะน าให้มี การประเมินความเพียงพอของการฟอกเลือดอยางน้อยเดือนละครั ่้งโดยวัดอัตราการขจัดยูเรียโดยใช้ ค่า Kt/v urea และ URR และควรประเมินภาวะโภชนาการโดยดูค่า normalized protein nitrogen appearance (nPNA) ร่วมด้วย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

20 Kt/v urea เป็ นการวัดปริมาณการฟอกเลือดซึ่งใช้เปรียบเทียบส าหรับผู้ป่ วยแต่ละรายโดย K คืออัตราการขจัดของยูเรีย โดยตัวกรองเลือด (dialyzer urea clearance) t คือ ระยะเวลาที่ใช้ในการฟอกเลือด ดังนั้นผลคูณของค่า K และ t (Kt) คือ ปริมาณการฟอกเลือดที่ผู้ป่ วยได้รับ v คือ ปริมาณการกระจายของยูเรีย (volume distribution ของยูเรีย) ของผู้ป่ วย ซึ่ง จะเป็ นสัดส่วนกบขนาดหรือน ั้าหนักตัวของผู้ป่ วยแต่ละคน(v มีค่าเท่ากบั total body water) ค่า Kt/v urea เป็ นค่าที่ไม่มีหน่วย (dimensionless) โดยค่า Kt/v urea คือ อัตราส่วนของ ปริมาตรของยูเรียที่ถูกกาจัดออก เทียบกบปริมาตรทั ั้งหมดในร่างกายในการฟอกเลือดแต่ละครั้ง ดังนั้นค่า Kt/v urea จึงเป็ นค่าที่แสดงประสิทธิภาพ หรือปริมาณการฟอกเลือดต่อขนาดของผู้ป่ วยแต่ ละราย ปริมาณการฟอกเลือดที่เพียงพอ(adequate hemodialysis dose) ปัจจุบันมีข้อมูลปริมาณการฟอกเลือดที่น้อยที่สุดที่ผู้ป่ วยควรได้รับ (minimal delivered dose of hemodialysis) อยางชัดเจน ่ ถ้าต ่ากวานี ่้ถือวาการฟอกเลือดไม ่ ่เพียงพอ ส่วนปริมาณการฟอก เลือดที่มากที่สุด (maximal delivered dose of hemodialysis) คือปริมาณการฟอกเลือดที่เพิ่มมากกวา่ ระดับนี้แล้วจะไม่ได้ลดอัตราการเจ็บป่ วย หรืออัตราการเสียชีวิตลงอีก ซึ่งในปัจจุบันยังไม่ทราบแน่ ชัดว่าระดับไหนที่ผู้ป่ วยจะไม่ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น ส าหรับปริมาณการฟอกเลือดที่เพียงพอน่าจะ เป็ นค่าที่อยูระหว่ ่างค่า minimal และ maximal นี้ โดยค านึงถึงค่าใช้จ่าย และประโยชน์ที่ผู้ป่ วยจะ ได้รับสูงสุด (cost-effectiveness) ปริมาณการฟอกเลือดที่น้อยที่สุดที่ผู้ป่ วยควรได้รับ ● ในกรณีฟอกเลือด 3 ครั้งต่อสัปดาห์ spKt/v urea = 1.2 และ URR = 65% ● ในกรณีฟอกเลือด 2 ครั้งต่อสัปดาห์ spKt/v urea = 2.1 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

21 2.2 การล้างไตทางช่องท้องอยางต่ ่อเนื่อง(continuous ambulatory peritoneal dialysis :CAPD) 18,34,35 การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) หมายถึงการขจัดของเสีย สารน ้า และเกลือแร่ โดยการแลกเปลี่ยนสารต่าง ๆ ในเลือดกับน ้ายาฟอกไต โดยอาศัยเยื่อบุช่องท้องเป็ นตัวกรอง ปริมาตรของน ้ายาล้างไตที่ใส่เข้าไปในช่องท้อง ประมาณ 1.0-2.0 ลิตร/ครั้ง ความถี่ของการเปลี่ยน ถ่ายน ้ายาโดยทัวไปคือทุก ่ 4-6 ชัวโมง แต ่่อาจมีความถี่มากขึ้น ขึ้นอยูการพิจารณาของแพทย์เพื่อให้ ่ ได้ความเพียงพอในการขจัดของเสี ย สารน ้า และเกลือแร่ วิธีการนี้ใช้ได้กับทั้งผู้ป่ วยไตวาย เฉียบพลัน และไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย กลุ่มผู้ป่ วยที่เหมาะสมกบการล้างไตทางช ั ่องท้อง ได้แก่ ผู้ป่ วยไตวายเฉียบพลันจากโรคหัวใจ (cardiorenal syndrome) ผู้ป่ วยโรคไตวายที่มีโรคหัวใจรุนแรง (New York Heart Association Classification :NYHA ระดับที่ 3 และ 4) ผู้ป่ วยที่ไม่สามารถจัดการ ให้มีหลอดเลือดเทียมส าหรับการฟอกเลือดได้ ผู้ป่ วยเอชไอวีที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันและเรื้อรัง ผู้ป่ วยเด็ก และผู้ที่มี hypercatabolic state ระดับอ่อนถึงปานกลาง ซึ่งวิธีการเปลี่ยนถ่ายน ้ายาล้างไต ทางช่องท้องมี 2 วิธี ได้แก่ 2.2.1 การเปลี่ยนถ่ายน ้ายาล้างไตแบบมาตรฐาน (conventional peritoneal dialysis) โดย บุคลากรทางการแพทย์ หรือผู้ป่ วยที่ได้รับการฝึ กฝนแล้วเป็ นผู้เปลี่ยนถ่ายน ้ายาล้างไตเข้า และออกจากช่องท้อง ซึ่งเหมาะกบการล้างไตทางช ั ่องท้องทัวไป ประมาณ ่ 8-12 ลิตร/วัน 2.2.2 การเปลี่ยนถ่ายน ้ายาล้างไตโดยใช้เครื่องอัตโนมัติ (automated peritoneal dialysis, APD) ท าให้สามารถเปลี่ยนน ้ายาล้างไตได้ถี่ขึ้นกวาปกติ เหมาะก ่ บการล้างไตทางช ั ่องท้องใน ผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบ nocturnal intermittent peritoneal dialysis (NIPD) ทั้งชนิดที่มีน ้ายาล้างไตค้างในช่องท้องช่วงกลางวัน (Day dwell) หรือไม่มีน ้ายาล้างไต ค้างในช่องท้องช่วงกลางวัน (Day dry) หรือการท า tidal peritoneal dialysis ในปัจจุบัน เริ่มมีการน าเครื่องอัตโนมัติมาใช้เพื่อการล้างไตทางช่องท้องในผู้ป่ วยไตวายเฉียบพลันที่ แพทย์พิจารณาวาต้องการให้มีการขจัดของเสียในปริมาณมากกว ่ าการล้างไตทางช ่ ่องท้อง ปกติ (high volume peritoneal dialysis, HVPD) หรือมีข้อจ ากดของปริมาตรน ั้ายาล้างไต ที่สามารถใส่เข้าในช่องท้องแต่ละครั้งไม่เกิน 1 ลิตร ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

22 ตารางที่2.4ข้อห้ามสมบูรณ์และข้อห้ามสัมพัทธ์ส าหรับการล้างไตทางช่องท้อง ข้อห้ามสมบูรณ์ 1) มีรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้ เช่น แผล, ความผิดรูปของชั้นผนัง หน้าท้องที่เป็ นอุปสรรคต่อการวางท่อส าหรับการล้างหรือการหายของแผล หรือไม่มีผนังหน้า ท้อง 2) มีทางเชื่อมระหว่างอวัยวะภายในช่องท้องออกสู่ผนังหน้าท้องหรือระหวางอวัยวะภายในช ่ ่อง ท้องเอง เช่น enterocutaneous fistula 3) มีทางเชื่อมระหวางช่ ่องท้องและช่องสารน ้าอื่น ๆ เช่น pleuroperitoneal fistula 4) มีพังผืดภายในช่องท้องไม่สามารถวางสายได้ 5) มีการผาตัดภายในช ่ ่องท้องไม่เกิน 3 เดือน 6) อยู่ในระหว่างหรื อภายหลังการมีภาวะอักเสบ หรื อติดเชื้อในช่องท้อง หรื อ retroperitoneal space ไม่เกิน 3 เดือน เช่น acute pancreatitis, peritonitis, peptic ulcer perforation 7) มีโรคหรือความผิดปกติของเยื่อบุช่องท้อง เช่น โรคมะเร็ง ข้อห้ามสัมพัทธ์ 1) ผู้ที่ไม่ร่วมมือในการรักษา โดยมีสาเหตุที่ไม่สามารถเยียวยาให้ดีขึ้นได้จนอาจก่อให้เกิดอันตราย ระหวางการล้างไตทางช ่ ่องท้องได้ 2) ผู้ที่ไม่สามารถท ากระบวนการล้างไตทางช่องท้องที่ถูกต้องด้วยตนเอง และไม่มีผู้ช่วยเหลือ เช่น ตาบอด โรคทางจิตเวช (ส าหรับผู้ป่ วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย) ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วย CAPD36,37 1. ภาวะแทรกซ้อนที่มีการติดเชื้อ (infectious complication) 1.1. เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) เป็ นสาเหตุอันดับต้น ๆ ของการตาย และการสิ้นสุด การฟอกไตทางช่องท้องของผู้ป่ วย แม้มีความเจริญรุดหน้าของระบบการเปลี่ยนถ่าย น ้ายา และสาย peritoneal catheter ไปอยางมาก แต่ ่อุบัติการณ์ของการติดเชื้อในช่อง ท้องก็ยังคงสูงอยู่ ในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยเยื่อบุช่องท้องอักเสบติดเชื้อจะใช้ อาการและอาการแสดง 2 ใน 3 ข้อดังนี้ 1.1.1. อาการและอาการแสดงบ่งถึงการอักเสบของเยื่อบุผนังช่องท้อง ได้แก่ อาการ ปวดท้อง กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง และ rebound tenderness 1.1.2. น ้ายาล้างไตขุ่น หรื อมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 ตัวต่อไมโครลิตรหรื อ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

23 ลูกบาศก์มิลลิเมตร ร่วมกบพบเม็ดเลือดขาวชนิด ั neutrophil มากกวา ร้อยละ ่ 50 1.1.3. ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการย้อมแกรมหรือการเพาะเชื้อ หลังจากที่ได้ส่งน ้ายา ที่ขุ่นเพาะเชื้อแล้ว แพทย์จะท าการรักษาทันทีโดยการล้างท้อง (peritoneal lavage) ด้วยน ้ายา dialysate ผสมกบ ั Heparin 500-1,000 หน่วยต่อลิตรใส่เข้า ช่องท้อง และปล่อยออกมาทันที 2-3 ครั้ง ท าให้อาการปวดท้องของผู้ป่ วยดีขึ้น และเชื่อวาจะช่ ่วยล้างเชื้อโรคจากช่องท้องท าให้หายเร็ว โดยจะท าจนกระทัง่ น ้ายาใสดี มักใช้เวลา 2-3 วัน ขณะเดียวกนผู้ป่ วยจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะร ั ่วม ด้วยทันที 1.2. การติดเชื้อบริเวณผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนังรอบท่อล้างช่องท้อง (exit site and tunnel infection) 1.2.1. การติดเชื้อบริเวณผิวหนังรอบท่อล้างช่องท้อง (exit site infection) เป็ นการติด เชื้อบริเวณช่องทางออกของสายล้างช่องท้อง (Tenckhoff catheter) ที่โผล่ ออกมานอกผิวหนัง ลักษณะที่ส าคัญ คือ ตรวจพบการอักเสบบวมแดงของ ผิวหนังบริเวณรอบปากแผล หรือมีหนองไหลออกจากเยื่อพังผืด (granulation tissue) 1.2.2. การติดเชื้อชั้นใต้ผิวหนังบริเวณรอบท่อล้างช่องท้อง (tunnel infection) เป็ น การติดเชื้อที่เกิดลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อรอยท่อล้างช่องท้องระหวาง ่ dacron cuff ทั้งสอง โดยอาจเกิดร่วมกับการติดเชื้อบริ เวณผิวหนังหรื อไม่ก็ได้ อาการ ส าคัญ คือ มีอาการเจ็บบริเวณที่วางท่อ ร่วมกบมีอาการบวมแดงร้อนที่บริเวณ ั ดังกล่าว บางครั้งอาจคล าได้เป็ นล าบริ เวณใต้ผิวหนัง อาจมีลักษณะของฝี บริเวณดังกล่าวร่วมด้วยก็ได้ 2. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่มีการติดเชื้อ (non-infectious complication) 2.1. การสูญเสียการดึงน ้าของเยื่อบุช่องท้อง (ultrafiltration failure) เป็ นภาวะที่ผู้ป่ วยมีน ้า และเกลือแร่ในร่างกายเกิน ซึ่ งไม่ได้เกิดจากการดื่มน ้ามากเกินไป แต่เกิดจากการที่ ปริมาณน ้ายาที่ปล่อยออกมาน้อยกวาหรือใกล้ ่ เคียงกบปริมาณน ั้ายาที่ใส่เข้าไปในช่อง ท้อง แบ่งการสูญเสียการดึงน ้าของเยื่อบุช่องท้องออกเป็ น 2 ชนิด 2.1.1. Type I ultrafiltration failure พบเป็ นส่วนใหญ่ กล่าวคือ การแลกเปลี่ยนสารยัง ดีอยูแต่ ่การดึงน ้าเสียไป เชื่อวาเก่ ิดจากกลูโคสซึมผานผนังเยื่อบุช ่ ่องท้องเข้าสู่ เลือดเร็วผิดปกติ ท าให้ความแตกต่างของแรงดันออสโมติสระหวางน ่ ้ายาใน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

24 ช่องท้องกบพลาสมาลดลงอยั างรวดเร็ว ดังนั ่้นการดึงน ้าจึงเสียไป 2.1.2. Type II ultrafiltration failure การแลกเปลี่ยนสารต่าง ๆ และการดึงน ้าเสียไป เกิดจากพื้นที่การแลกเปลี่ยนลดลง เช่น มีพังผืดจ านวนมากในช่องท้อง 2.2. ปวดหลัง (back pain) มักพบได้เสมอในผู้ป่ วยที่ท า CAPD มานาน โดยเฉพาะใน ผู้สูงอายุและอ้วนที่มีปัญหาอาการปวดหลังอยู่แล้ว ผู้ป่ วยเหล่านี้มีการออกกาลังกาย น้อย ประกอบ กบมี ั renal osteodystrophy ท าให้เกิดความผิดปกติในกระดูกสันหลัง อาจเกิดกระดูกสันหลังหัก การใช้น ้ายา 2 ลิตรทิ้งค้างไว้ในช่องท้องจะท าให้เกิดอาการ มากขึ้น ในการแกไขผู้ป่ วยที่มีน ้ ้าหนักมากควรควบคุมอาหาร และรายที่มีอาการปวด มากควรลดปริมาณน ้ายาแต่ละถุงลง แต่ต้องล้างช่องท้องให้บ่อยครั้งขึ้น 2.3. ภาวะไส้เลื่อน (hernia) เป็ นภาวะที่ล าไส้เคลื่อนตัวออกนอกช่องท้องผ่านผนังหน้า ท้องหรือกล้ามเนื้อกระบังลมที่อ่อนแอ สาเหตุของการเกิดไส้เลื่อนเป็ นเพราะการเพิ่ม ความดันในช่อง ท้องจากน ้ายาล้างช่องท้อง ท าให้หน้าท้องขยายตัว และท าให้เกิดไส้ เลื่อนขึ้นในส่วนที่อ่อนแอของผนังหน้าท้อง มักเกิดภายในเวลา 1 ปี หลังเริ่มท า CAPD 2.4. การบวมของอวัยวะเพศ (genital edema) เกิดจากน ้ายาล้างช่องท้องผานชั ่้นใต้ผิวหนัง ออกมาตามต าแหน่งที่ใส่ท่อล้างช่องท้องไว้หรือผานออกทางไส้เลื่อน ในรายเหล ่ ่านี้ จะพบมีการบวมที่หน้าท้องร่วมด้วย บางรายน ้ายาอาจไหลผ่าน patent processus vaginalis เข้า serotum หรือ labia ได้ การประเมินความเพียงพอของการล้างไตทางช่องท้องอยางต่ ่อเนื่อง 37 ปัจจัยส าคัญประการหนึ่งที่มีส่วนเก ี่ยวข้องกบคุณภาพชีวิต ั และความอยู่รอดของผู้ป่ วยที่ ล้างไตทางช่องท้องก็คือความเพียงพอของการท า CAPD หรือเรียกว่า adequacy สามารถหาความ เพียงพอของการล้างไตทางช่องท้องได้โดยดูลักษณะทางคลินิกของผู้ป่ วย และการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ส าหรับอาการทางคลินิกในผู้ป่ วยที่ได้รับการรักษาที่เพียงพอควรมีลักษณะใน ทางบวก ได้แก่ ผู้ป่ วยรู้สึกสบาย น ้าหนักคงที่ไม่ลดลง ได้รับโภชนาการเพียงพอ ความดันโลหิต ควบคุมได้ดี นอกจากนี้ผู้ป่ วยควรจะมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานอยูในเกณฑ์ดังนี ่้ - electrolytes ได้แก่sodium, potassium, bicarbonate อยูในเกณฑ์ปกติ ่ - serum creatinine < 16-20 มก./ดล. ในผู้ป่ วยที่ร่างกายล ่าสัน และ <12-15 มก./ดล. ในผู้ป่ วยที่ร่างกายปกติ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

25 - hematocrit >25% โดยไม่ได้ใช้ erythropoietin - nerve conduction velocity คงที่ไม่เสื่อมลง - urea ไม่แน่นอน การที่ blood urea nitrogen (BUN) สูงไม่ได้บ่งชี้วาการล้างไตทาง ่ ช่องไม่เพียงพอแต่อาจเป็ นเพราะรับประทานอาหารได้ดีก็ได้และการที่ BUN ต ่าก็ ไม่ได้แสดงว่าสามารถก าจัดของเสี ยออกได้ดี แต่อาจเป็ นจากการที่ผู้ป่ วย รับประทานอาหารได้ไม่เพียงพอก็ได้ อยางไรก ่ ็ตามแม้วาผู้ป่ วยจะดูแข็งแรงสมบูรณ์ดี ่ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานอยู่ ในเกณฑ์ปกติ แต่ก็ไม่ได้แสดงวาผู้ป่ วยจะมีชีวิตยืนยาวได้ ่ ดังนั้นจึงมีความพยายามที่หาดัชนีอื่น ๆ มาเป็ นตัวบ่งชี้ถึงความเพียงพอของการล้างไตทางช่องท้อง ก็คือ Kt/v urea และ creatinine clearance (CCr) ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปวาวิธีใดดีที่สุดในการประเมินความเพียงพอของการรักษาในผู้ป่ วย ่ ท า CAPD38 แต่ ก็มีเกณฑ์ที่ยอมรับในทางเวชปฏิบัติ ได้แก่ การตรวจวัด Kt/v urea และ Creatinine clearance (CCr) โดยวิธีทั้งสองอาจจะไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด เนื่องจากไม่ใช่ดัชนีที่บอกการขจัดสาร โมเลกุลขนาดกลาง39 แต่เป็ นวิธีที่ง่ายและสะดวก การค านวณการขจัดสาร Kt/v urea เป็ นสูตรที่ได้มาจากแนวความคิดวาปริมาตรของยูเรียที่ ่ ถูกขจัดออกไปเป็ นกี่ เท่าของปริมาตรของยูเรียที่อยูในร ่ ่างกาย เป็ นค่าที่ไม่มีหน่วยโดย Kt หรือการขจัดยูเรียทางช่องท้องต่อวัน ได้มาจากผลคูณของปริมาตรน ้ายาที่ระบายออก จากช่องท้องและอัตราส่วนของความเข้มข้นยูเรียในน ้ายาที่ระบายออกมา เทียบกบยูเรียในพลาสมา ั (D/P urea) V คือ ปริมาตรที่ยูเรียกระจายอยูในร ่ ่างกาย โดยมีค่าเท่ากบปริมาตรน ั้าในร่างกาย โดยทัวไปค ่่า Kt/v urea และ CCr จะถูกค านวณออกมาเป็ นค่าต่อวันแล้วจึงคูณ ด้วย 7 ให้ผลเป็ นค่าต่อสัปดาห์ Creatinine clearance (CCr) ในการท างานของไต CCr คือ อัตราการขจัด Creatinine ออก จากร่างกาย (ออกทางปัสสาวะเป็ นส่วนใหญ่ในคนปกติ) เทียบกบความเข้มข้นของ ั creatinine ใน เลือด ในทางคลินิกใช้ค่านี้แทน glomerular filtration rate (GFR) มีหน่วยเป็ นมิลลิลิตรต่อนาที CCr ที่ใช้บอกการขจัดสารในการท า CAPD ได้มาจากการรวมค่า CCr จากการล้างช่องท้องกบคั ่า GFR ที่ ได้จากการท างานของไตที่เหลือและปรับหน่วยให้เป็ นลิตร/สัปดาห์/1.73ม 2 (พื้นผิวร่างกาย) วิธีการ ค านวณ CCr จากการล้างช่องท้องนี้คล้ายกบการหาคั ่า Kt/v urea คือให้ใช้ตัวเลขของปริมาตรน ้ายาที่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

26 ระบายออกจากช่องท้อง คูณด้วยอัตราส่วน D/PCr (Ratio Dialysate/Plasma Creatinine) คูณด้วย 7 วัน เป็ นค่าต่อสัปดาห์ มูลนิธิโรคไตแห่งสหรัฐอเมริกาได้ตีพิมพ์ National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) 199740 กาหนดเกณฑ์การล้างไตที่เพียงพอส าหรับผู้ป่ วย CAPD โดยแนะน าให้ใช้ค่า Kt/v urea และ CCr ไม่น้อยกวา่ 2.0 และ60 ลิตร/1.73ม 2 ตามล าดับ ในปี ค.ศ.2000 ได้มีการตีพิมพ์ NKF-DOQI41 ฉบับปรับปรุงเกณฑ์ส าหรับการล้างไตที่ เพียงพอในผู้ป่ วย CAPD ได้น าเอาลักษณะการขนส่งผา่ นเยื่อบุช่องท้องมาประกอบในเกณฑ์ โดย แนะน าให้ผู้ป่ วยที่มีลักษณะการขนส่งผานเยื่อบุช ่ ่องท้องต ่าและปานกลางให้ค่า CCr ไม่น้อยกวา่ 50 ลิตร/สัปดาห์/1.73ม 2 แต่ผู้ป่ วยที่มีลักษณะการขนส่งสูงปานกลางและสูงยังคงได้เกณฑ์เดิม42 และไม่ มีการเปลี่ยนแปลงในส่วนของค่า Kt/v urea 2.3 การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation : KT) 18, 42-44 การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation) เป็ นการรับไตจากผู้บริจาคสมองตาย หรือยังมี ชีวิตมาปลูกถ่ายในอุ้งเชิงกราน หรือต าแหน่งที่เหมาะสมในร่างกายผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ผู้รับบริ จาคต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกัน หลังผ่าตัดตลอดชีวิตเพื่อป้องกันภาวะสลัดไต (transplant rejection) ดังนั้นวิธีนี้จึงเหมาะสมกบผู้ที่มีร ั ่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคหัวใจรุนแรง และมี ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต ่า เกณฑ์การคัดเลือกผู้บริจาคไตที่เสียชีวิตมีดังนี้ 1) อายุไม่เกิน 55 ปี 2) ไม่เป็ นโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และมะเร็ง ยกเว้น brain tumor หรือมะเร็ง ผิวหนังที่รักษาหายแล้ว 3) ไม่มีหลักฐานที่บ่งบอกวาเป็ น ่ primary renal disease และติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย 4) ผลการตรวจปัสสาวะพบวาปกติ ่ 5) ปัสสาวะออกมากกวา ่ 0.5 มล./กก./ชม. 6) มี BUN, creatinine ปกติ 7) warm ischemic time น้อยกวา ่ 60 นาที 8) Negative serology for anti HIV (ส าหรับ hepatitis B, hepatitis C นั้น บางแห่งพิจารณา ใช้ได้ส าหรับคนไข้ที่มีภูมิคุ้มกนตับอักเสบแล้ว ั ) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

27 ผู้รับไต (Recipient) ผู้รับไต หมายถึง ผู้ป่ วยที่ป่ วยเป็ นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ที่ต้องรักษาด้วย chronic hemodialysis หรือcontinuous ambulatory peritoneal dialysis ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมในผู้ป่ วยหลังปลูกถ่ายไตที่พบบ่อย 45 1. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular complication) ปัจจัย เสี่ยงที่ท าให้เกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่ วยหลังปลูกถ่ายไต ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง การใช้ยากดภูมิคุ้มกนกลุั ่ม steroid และ cyclosporine พบอัตราการเกิด โรคหัวใจจะขึ้นอยูก่ บปริมาณสะสมของยากลุ ั ่มนี้ที่ผู้ป่ วยได้รับทั้งหมด ซึ่งยอมจะแปรผันตามอัตรา ่ การเกิด rejection หรือความไม่ใกล้เคียงกนของเนื ั้อเยื่อระหว่าง donor และ recipient ด้วย นอกจากนี้ผู้ป่ วยบางรายอาจมีโรคของหลอดเลือดหัวใจอยูก่ ่อนแล้ว หรืออาจมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด โรคหัวใจอยู่แล้ว เช่น โรคเบาหวาน การสู บบุหรี่ การปลูกถ่ายไตอาจเป็ นตัวเร่งให้เกิด atherosclerosis ในผู้ป่ วยเหล่านี้ยิงขึ ่ ้น 2. ความดันโลหิตสูงหลังปลูกถ่ายไต (post transplantation hypertension) สาเหตุของความ ดันโลหิตสูง อาจเก ี่ยวข้องกบปัจจัยในตัวผู้ป่ วยเอง ั เช่น ภาวะ essential hypertension, ภาวะ แคลเซียมในเลือดสูง, โรคของไตเก่าที่มีอยูก่ ่อนแล้วเกี่ยวข้องกบปัจจัยที่เก ั ิดในไตใหม่ เช่น ภาวะ rejection, การตีบของเส้นเลือดแดงที่เลี้ยงไตที่ปลูกถ่ายใหม่ หรืออาจเป็ นผลข้างเคียงจากการใช้ยา กลุ่ม steroid และ cyclosporine นอกจากนี้ไตที่น ามาปลูกถ่ายอาจมีความผิดปกติ ซึ่งท าให้เกิดภาวะ ความดันโลหิตสูงใน donor ได้อยูแล้ว ่ 3.ภาวะไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia) ปัจจัยเสี่ยงที่ท าให้ไขมันในเลือดสูง ได้แก่ อายุ มากโรคเบาหวาน ภาวะproteinuria ภาวะไตเสื่อม การใช้ยาขับปัสสาวะ และยากลุ่ม beta-blockers ปัจจัยที่ส าคัญอีกอันหนึ่ง คือ ยาที่ใช้กดภูมิคุ้มกนั ได้แก่ cyclosporine และ steroid จะท าให้ระดับ ไขมันในเลือดสูงขึ้น ซึ่ งจะเป็ นแบบ dose-dependent ดังนั้นจะพบภาวะไขมันในเลือดได้บ่อย ในช่วง 6 เดือนแรกหลังปลูกถ่ายไต 4. ภาวะเบาหวาน (diabetic mellitus) สาเหตุเป็ นจากยากดภูมิคุ้มกนั steroid จะท าให้เกิด ภาวะ insulin resistance โดยขึ้นอยูก่ บขนาดที่ใช้ยา ั cyclosporine จะมีผลต่อ beta cell ของตับอ่อน ท าให้ลดการสร้างและการหลัง่ insulin ท าให้เกิดภาวะเบาหวานขึ้น ค่าใช้จ่ายในการดูแลผ้ป่ วยไตวายเรื้อรังู 46 ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตในปี งบประมาณ 2561 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

28 พบวา่ วิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในผู้ป่ วยมีค่าบริการ 1,500-1,700 บาท/ครั้ง และค่าเตรียม เส้นส าหรับฟอกเลือดเหมาจ่ายตามชนิดที่ท า 5,000-22,000 บาท อีกทั้งยังมีค่าใช้จ่ายส าหรับยาเพิ่ม ระดับเม็ดเลือดแดง erythropoietin ในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตในแต่ละครั้งอีกด้วย ส าหรับวิธีการล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่องมีค่าบริการเหมาจ่ายอัตรา 2,500 บาท/ราย/ เดือน ค่าการฟอกเลือดชัวคราว่ 1,500 บาท/ครั้งและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ได้แก่ยาเพิ่มระดับเม็ดเลือดแดง erythropoietin, น ้ายาล้างไตทางช่องท้อง, สายล้างไตทางช่องท้อง (TK catheter) คุณภาพชีวิต (quality of life :QOL) 47,48,49 เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีค านิยามของคุณภาพชีวิตที่เป็ นที่ยอมรับกนเป็ นสากล ั การศึกษา ที่มีอยู่ทัวไปจึงมีความหลากหลายในเรื่ อง ่ ค านิยาม เนื้อหาที่ประเมิน และวิธีประเมิน องค์การ อนามัยโลกได้ให้ความหมายของสุขภาพไว้ว่า สุขภาวะที่สมบูรณ์และเชื่อมโยงกนเป็ นนองค์รวม ั อย่างสมดุลท้ั งมิติทางกาย ทางจิต และทางสังคม สุขภาพมิได้หมายถึง เฉพาะความไม่พิการ และ การไม่มีโรคเท่านั้น ซึ่งค านิยามสุขภาพนี้ถือวาเป็ นจุดเริ ่่มต้นของการพัฒนาในด้านคุณภาพชีวิต พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน ปี 252517 ได้ให้ความหมาย คุณภาพชีวิตว่า ประกอบด้วยค า 2 ค าคือ“คุณภาพ” หมายถึงลักษณะความดีประจ าตัวของบุคคลหรือสิ่งของ และ “ชีวิต”หมายถึงความเป็ นอยู่ดังนั้นคุณภาพชีวิต จึงหมายถึงลักษณะความเป็ นอยูที่ดีของบุคคล ่ องค์การอนามัยโลก(world health organization : WHO)50 กล่าวถึงคุณภาพชีวิตวาเป็ นความ ่ พึงพอใจ และการรับรู้สถานะของบุคคลในการด าเนินชีวิต โดยจะสัมพันธ์กับ ความคาดหวัง เป้าหมายของบุคคล วัฒนธรรม ค่านิยม มาตรฐาน และสิ่งต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องอยู่ และหมายถึง แนวความคิดที่มีขอบเขตกว้างขวางอันเป็ นผลซับซ้อนจากสุขภาพทางกายของบุคคล สภาพจิตใจ ระดับความเป็ นอิสระความสัมพันธ์ทางสังคม และความสัมพันธ์กบสิ ั่งแวดล้อมในชีวิต ของบุคคล เป็ นส าคัญ โครงสร้างลักษณะพื้นฐานของคุณภาพชีวิต51 ซึ่งใช้เป็ นหลักในการพัฒนาแบบประเมิน และวิธีประเมินคุณภาพชีวิตดังต่อไปนี้ 1. มีความเป็ นจิตพิสัย (subjective) การวัดคุณภาพชีวิตเป็ นเรื่องของบุคคลข้อมูลที่ได้จะมีความแตกต่างกนไปในแต ั ่ละบุคคล ผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิตไม่เพียงแต่เป็ นการสะท้อนอาการและภาวะของโรคเท่านั้น นอกจากนี้ยังมี ปัจจัย อื่น ๆ เช่น ปัจจัยในบุคคลในเรื่องความคิดและค่านิยมของบุคคล หรือปัจจัยภายนอก เช่น ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

29 สิ่งแวดล้อมและสังคม ยังมีผลท าให้แต่ละคนมีระดับของคุณภาพชีวิตที่แตกต่างกนั ซึ่งในภาวะโรค เดียวกนกั บผู้ป่ วยกลับมีคุณภาพชีวิตที่แตกต ั ่างกนั 52 2. มีลักษณะเป็ นหลายมิติร่วมกนั (multidimensional) คุณภาพชีวิตนั้นประกอบด้วยหลาย ๆ มิติ (domain) ร่วมกนเป็ นองค์รวม ั ไม่ได้เป็ น การศึกษาเพียงด้านใดด้านหนึ่งเพียงด้านเดียว เช่น การไม่มีโรค หรือการปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆ ได้ ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่ วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ซึ่ งจากนิยามของค าว่าสุขภาพ ตามความหมายของ องค์การอนามัยโลกนั้น คุณภาพชีวิตจึงควรประกอบด้วยอย่างน้อย 3 มิติ คือ มิติทางร่างกาย (physical), ทางจิตใจ(psychological) และทางสังคม (social) 3. มีการเปลี่ยนแปลงได้ตามเวลาที่เปลี่ยนแปลงไป (variable with time) คุณภาพชีวิตไม่ได้มีค่าที่ตายตัว แต่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามเวลา และสถานการณ์ที่ที่ เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งเมื่อระยะโรคเปลี่ยนไป ความส าคัญของปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตก็ เปลี่ยนแปลงไปด้วย องค์ประกอบของคุณภาพชีวิต ฟลานาแกน (Flanagan 1987:138-147) กล่าวถึงองค์ประกอบของคุณภาพชีวิตอันเป็ นความ ต้องการพื้นฐานของมนุษย์จ าแนกได้5 ประการได้แก่ 1. มีความสุขสบายทั้งทางด้านร่างกายและวัตถุ ทางด้านร่างกาย ได้แก่ การมีสุขภาพ สมบูรณ์แข็งแรง ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บ ทางด้านวัตถุ ได้แก่ การมีบ้านน่าอยู ่มีอาหารที่ดี มีเครื่อง อ านวยความสะดวก 2. มีสัมพันธภาพกบบุคคลอื่น ั เช่น ความสัมพันธ์กบคูั ่สมรส บิดามารดา ญาติพี่น้องเพื่อน ฝูงและบุคคลอื่น ๆ นอกจากนี้การมีบุตรและการเลี้ยงดูบุตรก็ถือเป็ นความสัมพันธ์ด้านนี้ด้วย 3. การมีกิจกรรมในสังคมและชุมชน การได้มีโอกาสช่วยเหลือและสนับสนุนผู้อื่นในสังคม 4. มีพัฒนาการด้านบุคลิกภาพ และมีความส าเร็จอย่างสมบูรณ์ตามพัฒนาการ เช่น การมี พัฒนาการทางสติปัญญา การเรียนรู้และสนใจการเรียน การเข้าใจตนเอง รู้จุดบกพร่องของตน มี งานที่น่าสนใจท า ได้รับผลตอบแทนที่ดีและการแสดงออกในทางสร้างสรรค์ 5. มีสันทนาการ เช่น อ่านหนังสือ ฟังดนตรี ดูกีฬา และสิ่งบันเทิงอื่น ๆ และมีส่วนร่วมใน สังคม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

30 ในปี 1996 องค์การอนามัยโลกได้มีการจัดองค์ประกอบใหม่ โดยรวมองค์ประกอบบาง ด้านเข้าด้วยกันเหลือเพียง 4 ด้าน คือ สุขภาพ สภาพจิตใจ ความสัมพันธ์ทางสังคม และ สภาพแวดล้อม53 ซึ่งจะเห็นได้วาองค์ประกอบของคุณภาพชีวิต ่ ประกอบด้วยปัจจัยทั้งด้านตนเอง และสังคมรอบ ๆ ตัวที่ มีปฎิสัมพันธ์ต่อกนั การประเมินคุณภาพชีวิต54,55 มีผู้พยายามคิดหาวิธีในการประเมินคุณภาพชีวิต หรือการวัดระดับของคุณภาพชีวิต โดย การสร้างเครื่องมือวัดแบบต่าง ๆ ขึ้นมา ซึ่งแตกต่างกนออกไปตามแนวคิด ั วัตถุประสงค์และวิธีการ โดยสามารถประเมินคุณภาพชีวิตได้2 ด้าน ดังนี้ 1. ด้านวัตถุนิสัย (objective) เป็ นการประเมินคุณภาพชีวิตโดยใช้ข้อมูลด้านรูปธรรมที่ มองเห็นได้ วัดได้ และเป็ นปัจจัยหรื อตัวบ่งชี้ทางสังคม ได้แก่ ข้อมูลด้านเศรษฐกิจ สังคม เช่น รายได้การศึกษาอาชีพ ที่อยูอาศัย ่อาหารอากาศและสิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกบบุคคลั 2. ด้านจิตวิสัย (subjective) เป็ นตัวบ่งชี้ทางจิตสังคมและการรับรู้ของบุคคล ประเมินโดย การสอบถามความรู้สึกและเจตคติที่มีต่อประสบการณ์ชีวิต การรับรู้ต่อสภาพความเป็ นอยู่ในการ ด ารงชีวิตและสิ่งต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกบชีวิต ั ความพึงพอใจในชีวิต ความผาสุก ความรู้สึกเป็ นสุข ความรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง ตลอดจนการตัดสินหรือการรับรู้ต่อคุณค่า และความหมายในชีวิตของ บุคคล เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตของ 9-THAI (9-item Thai Health status Assessment Instrument)16 แบบสอบถามสถานะสุขภาพ 9-THAI เป็ นเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตที่เป็ นของคนไทย มีข้อ ค าถามน้อยเพียง 9 ข้อ แบบสอบถามนี้มีรากฐานจากข้อค าถามประเมินสถานะสุขภาพคนไทยที่ใช้ ในการส ารวจอนามัย และสวัสดิการ พ.ศ. 2546 ของส านักงานสถิติแห่งชาติ เป็ นแบบสอบถามที่มี ค าถาม 9 ข้อ ประกอบด้วย 7 มิติ ได้แก่ การเคลื่อนไหว (mobility) การดูแลตนเอง (self-care) การ ท างานนอก/ในบ้าน (usual work) ความเจ็บป่ วยไม่สบาย (illness/discomfort) ความวิตกกงวลั / ซึมเศร้า (anxiety/depressed) สังคม (social functions) การมี สมาธิ/จดจ า (cognition) และค าถาม ประเมินภาพรวม 2 ข้อ คือ เปรียบเทียบสุขภาพในปัจจุบันกบปี ที่แล้ว ั และเปรียบเทียบตนเองกบั ผู้อื่นท่ ีมีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมเช่นเดียวกนั จากท้ั งหมด 7 มิติ จะรวมคะแนนเป็ น 2 ด้าน คือ คะแนนสุขภาพกาย (physical health score; PHS) และคะแนนสุขภาพใจ (mental health score; MHS) โดยคะแนนแต่ละข้อมีค่า 1-5 คะแนน คะแนนรวม 9-45 คะแนน โดยแบ่งระดับคุณภาพชีวิต แปลผลตามตารางคะแนนมาตรฐานด้านสุขภาพกาย และมาตรฐานด้านสุขภาพใจ คะแนน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

31 มาตรฐานมากกวา ่ 20 คะแนนขึ้นไป เป็ นคุณภาพชีวิตระดับที่ดี คะแนนมาตรฐาน 0-20 เป็ นคุณภาพ ชีวิตพอใช้ ส่วนคะแนนติดลบเป็ นคุณภาพชีวิตระดับต ่า แบบสอบถามนี้เป็ นแบบสอบถามที่สั้น มี ข้อค าถามน้อย และเข้าใจง่าย แต่ยังคงครอบคลุมมิติด้านกาย ใจ และสังคม โดย 9-THAI มี คุณสมบัติด้านความเที่ยงและความตรงทั้งในประชากรปกติและผู้ป่ วยรักษาทดแทนไต นอกจากนี้ ยังมีคุณสมบัติด้านการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลง และความตรงตามเกณฑ์ท านาย เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตขององค์การอนามัยโลก แบบวัดคุณภาพชีวิตขององค์การอนามัยโลกชุดย่อ ฉบับภาษาไทย (WHOQOL-BREFTHAI)56 เป็ นเครื่ องมือวัดคุณภาพชีวิตที่พัฒนามาจากกรอบแนวคิดของค าว่าคุณภาพชีวิต ซึ่ ง หมายถึงการประเมินค่าที่เป็ นจิตวิสัย (subjective) พัฒนามาจากเครื่องชี้วัดคุณภาพชีวิตขององค์การ อนามัยโลก 100 ข้อ โดยท าการเลือกค าถามเพียง 1 ข้อ จากแต่ละหมวดใน 24 หมวด และรวมกบั หมวดที่เป็ นคุณภาพชีวิต และสุขภาพทัวไปรวมอีก ่ 2 ข้อรวมเป็ น26 ข้อ เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิต WHOQOL-BREF-THAI ประกอบด้วยข้อค าถาม 2 ชนิดคือ แบบ ภาวะวิสัย (Perceived objective) และอัตวิสัย (self-report subjective) จะประกอบด้วยองค์ประกอบ คุณภาพชีวิต 4 ด้าน ดังนี้ 1. ด้านร่างกาย (physical domain)คือ การรับรู้สภาพทางด้านร่างกายของบุคคล ซึ่งมีผลต่อ ชีวิตประจ าวัน เช่น การรับรู้สภาพความสมบูรณ์ของร่างกาย การรับรู้ถึงความรู้สึกสุขสบาย ไม่มี ความเจ็บปวด การรับรู้ถึงความสามารถที่จะจัดการกบความเจ็บปวดทางร ั ่างกายได้ การรับรู้ถึง พละกาลังในการด าเนินชีวิตประจ าวัน การรับรู้ถึงความเป็ นอิสระที่ไม่ต้องพึ่งพาผู้อื่น การรับรู้ถึง ความสามารถในการเคลื่อนไหวของตน การรับรู้ถึงความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน ของตน การรับรู้ถึงความสามารถในการท างาน การรับรู้วาตนไม ่ ่ต้องพึ่งพายาต่าง ๆ หรือการรักษา ทางการแพทย์อื่น ๆ เป็ นต้น 2. ด้านจิตใจ (psychological domain) คือ การรับรู้สภาพทางจิตใจของตนเอง เช่น การรับรู้ ความรู้สึ กทางบวกที่บุคคลมีต่อตนเอง การรับรู้ภาพลักษณ์ของตนเอง การรับรู้ถึงความรู้สึก ภาคภูมิใจในตนเอง การรับรู้ถึงความมันใจในตนเอง่ การรับรู้ถึงความคิด ความจ า สมาธิการ ตัดสินใจและความสามารถในการเรียนรู้เรื่องราวต่าง ๆ ของตน การรับรู้ถึงความสามารถในการ จัดการกบความเศร้าหรือก ังวลั การรับรู้เกี่ ยวกบความเชื่อต ั ่าง ๆ ของตนที่มีผลต่อการด าเนินชีวิต เช่น การรับรู้ถึงความเชื่อด้านวิญญาณ ศาสนา การให้ความหมายของชีวิต และความเชื่ออื่น ๆ ที่มี ผลในทางที่ดีต่อการด าเนินชีวิต มีผลต่อการเอาชนะอุปสรรคเป็ นต้น ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

32 3. ด้านความสัมพันธ์ทางสังคม (social relationships) คือ การรับรู้เรื่องความสัมพันธ์ของ ตนกบบุคคลอื่น ั การรับรู้ถึงการที่ได้รับความช่วยเหลือจากบุคคลอื่นในสังคม การรับรู้วาตนได้เป็ น ่ ผู้ให้ความช่วยเหลือบุคคลอื่นในสังคมด้วย รวมทั้งการรับรู้ในเรื่องอารมณ์ทางเพศหรือการมี เพศสัมพันธ์ 4. ด้านสิ่งแวดล้อม (environment) คือ การรับรู้เกี่ ยวกบสิ ั่งแวดล้อมที่มีผลต่อการด าเนิน ชีวิต เช่น การรับรู้ว่าตนมีชีวิตอยู่อย่างอิสระ ไม่ถูกกกขัง ั มีความปลอดภัยและมันคงในชีวิต ่ การ รับรู้ว่าได้อยู่ในสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่ดีปราศจากมลพิษต่าง ๆ การคมนาคมสะดวก มีแหล่ง ประโยชน์ด้านการเงิน สถานบริการทางสุขภาพ และสังคมสงเคราะห์การรับรู้วาตนมีโอกาสที่จะ ่ ได้รับข่าวสารหรือฝึ กฝนทักษะต่าง ๆ การรับรู้ว่าตนได้มีกิจกรรมสันทนาการ และมีกิจกรรมใน เวลาวาง่ เป็ นต้น เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตเฉพาะโรคไตเรื้อรัง (KDQOL-SFTM) เวอร์ชั่น1.3 เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตเฉพาะโรคไตเรื้อรัง (KDQOL-SFTM) เวอร์ชัน่ 1.3 สร้างขึ้นโดย Kidney Disease Quality of Life Working Group ประเทศสหรัฐอเมริกา จากนั้นขนิษฐา หอมจีน (2552) ได้แปลเป็ นภาษาไทย และทดสอบคุณภาพเครื่องมือโดยน าไปทดลองใช้กบผู้ป่ วยที่มารับ ั การบ าบัดทดแทนไตที่โรงพยาบาลศิริราช โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า และโรงพยาบาลบ้านแพ้ว จ านวนทั้งสิ้น 191 คน ได้ค่าสัมประสิทธิ์แอลฟ่ าอยูในช ่ ่วง 0.44-0.86 ค่าสหสัมพันธ์ภายในชั้นอยู่ ในช่วง 0.53-0.95 ค่า success scaling ของความตรงเชิงลู่เข้าเท่ากบัร้อยละ 74.17 และความตรงเชิง จ าแนกเท่ากบั ร้อยละ 88.81 นอกจากนี้คณะผู้วิจัยได้น าไปหาค่าความเชื่อมันด้วยวิธีการของครอ ่ นบาคได้ค่าเท่ากบั 0.73 ซึ่งแบบสอบถามประกอบด้วยข้อค าถามเกี่ ยวกบการรับรู้คุณภาพ ั ชีวิตแบ่ง ออกเป็ น 19 ด้าน ได้แก่ ด้านความสามารถในการท าหน้าที่ของร่างกาย ด้านบทบาทที่ถูกจ ากดอัน ั เนื่องมาจากปัญหาด้านร่างกาย ด้านความเจ็บปวด ด้านสุขภาพทัวไป ่ ด้านสุขภาพจิต ด้านบทบาทที่ ถูกจ ากดอันเนื่องมาจากปัญหาด้านอารมณ์ ั ด้านบทบาททางสังคม ด้านความกระฉับกระเฉง ด้าน อาการแสดง/ปัญหา ด้านผลกระทบจากโรคไต ด้านความยากล าบากจากโรคไต ด้านสภาวะการ ท างาน ด้านการรับรู้ด้านปฏิสัมพันธ์ในสังคม ด้านกิจกรรมทางเพศ ด้านการนอนหลับ ด้านการ สนับสนุนจากสังคม ด้านความพึงพอใจที่ได้รับจากเจ้าหน้าที่ และด้านความพึงพอใจต่อการรักษา รวมจ านวนทั้งสิ้น 80 ข้อ มีลักษณะค าตอบเป็ นมาตรประมาณค่า 2-10 ระดับ แต่ละด้านมีคะแนน เต็ม 100 คะแนน ส าหรับเกณฑ์การแปลผลคะแนนแบ่งออกเป็ น 5 ระดับ ได้แก่ มีคุณภาพชีวิตใน ระดับต ่ามาก (น้อยกว่า 50 คะแนน) ในระดับต ่า (50-59 คะแนน) ในระดับปานกลาง (60-69 คะแนน) ในระดับสูง (70-79 คะแนน) ในระดับสูงมาก(มากกวาหรือเท ่ ่ากบั 80 คะแนน) 23 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

33 ทั้งนี้ในประเทศไทยยังไม่มีเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตที่เฉพาะเจาะจงกบโรคไตวายเรื ั้อรัง โดยยังใช้เครื่องมือประเมินคุณภาพชีวิตโดยทัวไป ่ เช่น SF-36, SF-12 และ WHOQOL เป็ นต้น เครื่ องมือทัวไปเหล ่่านี้มีข้อดี คือ สามารถเปรี ยบเทียบคุณภาพชีวิตระหว่างกลุ่มโรคได้ แต่ไม่ เหมาะสมในการประเมินโรคใดโรคหนึ่งเพราะความไวต่อการเปลี่ยนแปลง (responsiveness) ของ โรคหรือสุขภาพค่อนข้างต ่า เช่น ในเรื่องสภาวะของโรคไตวายที่มีผลต่อการด ารงชีวิตประจ าวัน ซึ่ง เป็ นเรื่องที่ส าคัญในโรคนี้นอกจากนี้แบบสอบถาม SF-36 ไม่มีค าถามที่ครอบคลุมถึงเรื่องนี้ แบบประเมินที่มีความเฉพาะเจาะจงกบโรคไตวายเรื ั้อรังที่มีใช้ในต่างประเทศ ได้แก่ แบบ ประเมิน Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM) แบบวัดนี้ถูกน ามาใช้ ประเมินคุณภาพชีวิตในหลายประเทศเช่น เกาหลีญี่ปุ่ น เนเธอร์แลนด์ฝรั่งเศส เนื่องจากสามารถใช้ ในการประเมินคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกบสุขภาพของผู้ป่ วยไตวายเรื ั้อรังได้โดยตรง นอกจากนี้ คะแนนของแบบวัดสามารถท านายอัตราการตาย และอัตราการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลได้14 แม้วาเครื่องมือประเมินคุณภาพชีวิตนี ่้จะมีความจ าเพาะเจาะจงต่อผู้ป่ วยไตวายเรื้อรัง แต่เนื่องจากข้อ ค าถามที่มีจ านวนมากถึง 80 ข้อ ท าให้ใช้เวลานานในการประเมิน ซึ่งอาจรบกวนเวลาของผู้ท า แบบสอบถาม ดังนั้นการศึกษานี้จึงด าเนินการศึกษาคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการล้างไตทางช่องท้อง โดย ใช้เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตของ 9-THAI (9-item Thai Health status Assessment Instrument)16 ซึ่ง เหมาะสมกบบริบทก ั บการน าไปใช้ประเมินผู้ป่ วยได้อย ัางต่ ่อเนื่องและมีโอกาสครอบคลุมในผู้ป่ วย ทุกราย โดยเป็ นเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตที่เป็ นของคนไทย มีความเที่ยงและความตรงในกลุ่มคน ปกติทัวไปและในผู้ป่ วยโรคไต ่ มีข้อค าถามน้อยเพียง 9 ข้อ ซึ่งจะใช้เวลาไม่มาก ท าให้รบกวนเวลา ของผู้ท าแบบสอบถามเพียงเล็กน้อย งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง งานวิจัยในประเทศ มัณฑนา เพชรค า และคณะ, (2563)57ได้ท าการศึกษาวิจัยในรูปแบบ descriptive study design. เปรียบเทียบคุณภาพชีวิตระหวางผู้ป่ วยที่รักษาด้วยการล้างไตทางช ่ ่องท้องและการฟอก เลือดที่โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสวางแดนดิน ่ จ านวน 206 คน โดยใช้เครื่องมือแบบประเมิน คุณภาพชีวิต 9-Thai (9-item Thai Health Status Assessment Instrumentation) ผลการศึกษาพบวา่ คุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกายของผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไต ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

34 เทียมสูงกว่าผู้ป่ วยล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่องอย่างมีนัยส าคัญทางสถิติ (33.43±19.25 และ 20.22±21.75 ตามล าดับ, p<0.001, 95%CI เท่ากบั -18.85-7.55) หมายเหตุ ค่าเฉลี่ย ±ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน( mean ±standard deviation (SD) กุมาลีพร ตรีสอน, (2561)58 ได้ท าการศึกษาวิจัยในรูปแบบ descriptive study design ใน ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต จ านวน 20 คน ณ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ต าบลบ้านดงหวาย จังหวัดร้อยเอ็ด โดยใช้แบบสอบถาม KDQOL-SFTM เวอร์ชัน 1.3 พบว่า คุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตแบบฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมี ค่าคะแนนเฉลี่ยคุณภาพชีวิตโดยรวมอยูในระดับปานกลาง ่ (54.49±20.67)โดยด้านความพึงพอใจที่ ได้รับจากเจ้าหน้าที่ได้มากที่สุด (93.18±0.00) รองลงมาคือด้านการสนับสนุนทางสังคม (84.85±8.57) น้อยที่สุ ดคือด้านบทบาทที่ถู กจ ากัดอันเนื่ องมาจากปั ญหาด้านร่างกาย (18.18±7.42)และผู้ป่ วยกลุ่มที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตด้วยวิธี การล้างไตทางช่องท้อง แบบต่อเนื่องมีค่าเฉลี่ยคะแนนคุณภาพชีวิตโดยรวมในระดับปานกลาง (54.56±25.92) โดยด้าน ความพึงพอใจที่ได้รับจากเจ้าหน้าที่ได้มากที่สุด (94.44±0.00)รองลงมาคือ ด้านการสนับสนุนทาง สังคม (81.48±10.48) และน้อยที่สุดคือด้านสภาวะการท างาน (11.11±15.71) วนิดา วิชัยศักดิ์ และคณะ, (2561)11 ได้ท าการศึกษาในรูปแบบ purposive sampling, analytic study โดยเก็บกลุ่มตัวอยางกลุ่ ่มที่ได้รับการฟอกเลือดหรือการล้างไตทางช่องท้องจ านวน 100 รายและกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตจ านวน 100 ราย เพื่อเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตทั้ง โดยรวมและแยกเป็ นรายด้านระหวางกลุ่ ่มผู้ป่ วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการรักษาด้วย การฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้อง และกลุ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการรักษาผ่าตัดเปลี่ยนไต ใน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เครื่องมือที่ใช้เก็บรวบรวมข้อมูล ได้แก่ แบบสอบถามคุณภาพชีวิตของ องค์กรอนามัยโลกชุดยอ่ ฉบับภาษาไทย (WHOQOL–BREF–THAI 3)แบบประเมินอาการวิตก กงวลและอาการซึมเศร้ ั าฉบับภาษาไทย(Thai hospital anxiety and depression scale : Thai HADS) 4) แบบประเมินการสนับสนุนทางสังคม(social support questionnaire) 5) แบบประเมิน ความสามารถในการดูแลตนเอง (Barthel activity of daily living; Barthel ADL) ผลการศึกษาพบวา่ คุณภาพชีวิตโดยรวมของกลุ่มผู้ป่ วย การฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้อง ส่วนใหญ่อยูในระดับ ่ ปานกลาง (ร้อยละ81) ต ่ากวาคุณภาพชีวิตโดยรวมของกลุ ่ ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการรักษาผาตัดเปลี่ยนไต ่ ทั้งหมดอยูในระดับปานกลางถึงดี ่ (ปานกลางร้อยละ49 และดีร้อยละ51) และเมื่อพิจารณา เป็ นราย ด้านพบวา่ ทั้ง 2 กลุ่ม ส่วนใหญ่มีคุณภาพชีวิตรายด้านอยูในระดับปานกลาง ่ ยกเว้นด้านจิตใจของ กลุ่ม ผู้ป่ วยได้รับการรักษาผาตัดเปลี่ยนไตที่อยู ่ ในระดับดี ่ (ร้อยละ 66) และด้านสัมพันธภาพ ทาง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

35 สังคมของกลุ่มผู้ป่ วย ที่ได้รับการรักษาด้วยการฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้อง อยูในระดับไม ่ ่ดี ถึงปานกลาง (ไม่ดีร้อยละ48 และปานกลางร้อยละ41) จ ารัส สระขวัญ และคณะ, (2560)10 ได้ท าการวิจัยในรูปแบบ descriptive study design ศึกษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และ การล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ที่โรงพยาบาลพระพุทธบาท จังหวัดสระบุรี จ านวน 76 คน ใช้ แบบสอบถามคุณภาพชีวิตเฉพาะโรคไตเรื้อรัง (KDQOL-SFTM) เวอร์ชัน่ 1.3 มีค่าความเชื่อมัน่ .73 ผลการวิจัยพบวาผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ่ และที่ได้รับการขจัดของเสียทางเยื่อ บุช่องต่อเนื่อง มีค่าเฉลี่ยคะแนนคุณภาพชีวิต โดยรวมในระดับปานกลาง (67.56±10.61 และ 68.15±10.07 ตามล าดับ) และพบวาผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมีค ่ ่าเฉลี่ยคะแนน คุณภาพชีวิตโดยรวมและรายด้านไม่แตกต่างจากผู้ป่ วยที่ได้รับการขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้อง อยางต่ ่อเนื่องอยางมีนัยส าคัญทางสถิติ ่ จุฑามาศเทียนสอาด, (2560)14 ได้ท าการวิจัยเชิงบรรยายเพื่อศึกษาการรับรู้ภาระจากอาการ ภาระค่าใช้จ่าย และคุณภาพชีวิต และศึกษาความสัมพันธ์ระหวางภาระจากอาการก่ บคุณภาพชีวิต ั และการรับรู้ภาระค่าใช้จ่ายกบคุณภาพชีวิตในผู้ป่ วยไตเรื ั้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม จ านวน 101 ราย ที่เข้ารับการรักษาในหน่วยไตเทียม ณ โรงพยาบาลรามาธิบดี และ สถาบันโรคไตภูมิราชนคริ นทร์ โดยใช้แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล แบบบันทึกอาการ แบบสอบถามภาระค่าใช้จ่าย และแบบสอบถามคุณภาพชีวิต EQ-5D และ SF-36 ผลการวิจัยพบวา่ กลุ่มตัวอยางมีคุณภาพชีวิตปานกลาง ่ และในรายมิติพบวาคะแนนเฉลี่ยสูงสุดคือ ่ มิติบทบาทหน้าที่ ทางสังคม มิติสุขภาพจิต และมิติความเจ็บปวดทางกาย ตามล าดับ ซึ่ งอาการที่พบบ่อยที่สุดคือผิว แห้ง อาการที่รุนแรงมากที่สุดหรือรับรู้ว่ามีภาระมากที่สุดคืออาการปวดหลอดน าเลือด มีค่าเฉลี่ย เท่ากบ ั 3±0 และพบวาภาระจากอาการมีความสัมพันธ์ทางลบก ่ บคุณภาพชี ั วิต SF-36 ในระดับสูง ได้แก่ มิติด้านร่างกายและคุณภาพชีวิตโดยรวม ในระดับปานกลาง ได้แก่ มิติด้านจิตใจอย่างมี นัยส าคัญทางสถิต ส่วนการรับรู้ภาระค่าใช้จ่ายอยูในระดับปานกลาง ่ มีค่าเฉลี่ยเท่ากบ ั 52.18 และ พบว่าการรับรู้ภาระค่าใช้จ่ายมีความสัมพันธ์ทางลบกบคุณภาพชี ั วิตEQ-5D(VAS)ในระดับปาน กลางอยางมีนัยส าคัญทางสถิติ ่ รุ้งลาวัลย์ ยี่สุ่นแกว้ และคณะ, (2559)59 ประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะ สุดท้ายที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามสิทธิที่กฏหมายกาหนด ณ โรงพยาบาลเอกชน แห่งหนึ่ง จ านวน 76 คน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย ได้แก่ แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า แบบสอบถาม คุณลักษณะส่วนบุคคล ภาวะของโรคและการเจ็บป่ วยและสิทธิการรักษา และแบบประเมินคุณภาพ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

36 ชีวิตเฉพาะโรคไตชื่อเครื่องมือ ผลการวิจัยพบว่าคุณภาพชีวิตโดยรวมอยู่ในระดับปานกลางมี ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 246.83 เปรี ยบเทียบตามสิทธิการรักษา พบว่าคุณภาพชีวิตโดยรวมในสิ ทธิ หลักประกนสุขภาพดีกว ั าสิทธิข้าราชการและกลุ ่ ่มที่ช าระเงินเอง (P= 0.044) งานวิจัยต่างประเทศ Luca Zazzeronia และคณะ, (2017)60 ศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตที่ ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้อง ศึกษาโดยวิธี systemic review และ meta-analysis จากบทความตั้งแต่ปี ค.ศ.2011 จนถึงเดือนมิถุนายน ปี ค.ศ.2016 เลือก บทความที่ใช้แบบสอบถามคุณภาพชีวิตเฉพาะโรคไตเรื้อรัง (KDQOL-SFTM) เวอร์ชัน่ 1.3 พบวามี ่ เพียงแค่บางจาก 7บทความที่พบความแตกต่างระหว่าง 2กลุ่ม มีหนึ่ งในงานวิจัยแสดงให้เห็นว่า คุณภาพชีวิตของกลุ่มที่ได้ขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องดีกวากลุ่ ่มที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่อง ไตเทียม แต่ในทางกลับกนมี ั 2 งานวิจัยที่สนับสนุนวาคุณภาพชีวิตของกลุ ่ ่มที่ได้รับการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมดีกวาขจัดของเสียทางเยื่อบุช ่ ่องท้อง Elizabeth Cristina Carpena Ramos และคณะ, (2015)61 ได้ท าการศึกษาในรูปแบบ crosssectional study จ านวน 345 ราย ในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตที่ประเทศบลา ซิล ได้แก่ ผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือด 282 ราย, การล้างไตทางช่องท้อง 63 ราย โดยใช้ แบบสอบถามคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไต Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SF 1.3) ผล การศึกษาพบว่าคะแนนรวมและค่าเฉลี่ยคุณภาพชีวิตด้านความเจ็บปวดของกลุ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการ ฟอกเลือดมากกวากลุ่ ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้องอยางมีนัยส าคัญ ่ ) p = 0.0040) ส าหรับ ในด้านอื่น ๆ ไม่มีความแตกแต่างกนทางสถิติ ั Fernanda Aguiar Gonç alves และคณะ, (2015)62 ได้ท าการศึกษารูปแบบ cross-sectional เพื่อเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตระยะสุดท้ายระหวางผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วย ่ เครื่องไตเทียม และผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องที่ประเทศบลาซิล โดย ใช้แบบสอบถามคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไต Kidney Disease Quality of Life (KDQoL SF) จ านวน 36 ค าถาม ในผู้ป่ วยจ านวน 338 คน พบวาในด้านสถานภาพทางอาชีพ ่ , ด้าน dialysis staff encouragement และด้านความพึงพอใจของผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดขจัดของเสียทางเยื่อบุช่อง ท้องดีกว่าผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ส่วนในด้านการท างานทางกายภาพและ ด้านอารมณ์ ของผู้ป่ วยที่ได้รับการได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมดีกว่าผู้ป่ วยที่ฟอกเลือด ขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้อง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

37 Jamal Al Wakeel และคณะ, (2012)63 ได้ท าการศึกษาในรูปแบบ cross-sectional จ านวน 200 ราย ในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต ได้แก่ ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือด 100 ราย และ การล้างไตทางช่องท้อง 100 ราย ใน King Saud University ประเทศซาอุดิอาระเบีย เครื่องมือที่ใช้ในการเก็บรวบรวมข้อมูลคือ แบบสอบถามคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไต Kidney Disease Quality of Life(KDQoL SF) ผลการศึกษาพบวา่ คะแนนคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยที่ได้รับการ ฟอกเลือด พบว่า ค่าเฉลี่ยคะแนนคุณภาพชีวิตโดยรวม ของกลุ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการล้างไตทางช่อง ท้องต่อเนื่องสูงกวากลุ่ ่มผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (62.6และ45.65 ตามล าดับ) Fructuoso M. และคณะ, (2011)64 ได้ท าการศึกษาในรูปแบบ observational cross-sectional เพื่อประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วย 4 กลุ่ม ได้แก่ ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-4 จ านวน 30 คน ผู้ป่ วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตจ านวน 30 คน ผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม จ านวน 37 คน และผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องจ านวน 14 คน ณ โรงพยาบาลทราสโอสมอนเตส ในประเทศโปรตุเกสโดยใช้แบบสอบถาม SF-36 และ KDQOL-SF พบว่าผู้ป่ วยทั้ง 4 กลุ่มมีคุณภาพชีวิตด้านสังคมดีที่สุด ซึ่งผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดขจัดของเสีย ทางเยื่อบุช่องท้องมีค่าเฉลี่ยมากที่สุด รองลงมาคือ ผู้ป่ วยที่ได้รับการผาตัดเปลี่ยนไต ่ ผู้โรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 1-4 และผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ตามล าดับ (p=0.192) และพบว่า ผู้ป่ วยทั้ง 4 กลุ่ม มีคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพทัวไปน้อยที่สุด ่ โดยผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-4 มี ค่าเฉลี่ยน้อยที่สุด รองลงมาคือผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ผู้ป่ วยที่ได้รับการ ผาตัดเปลี่ยนไต ่ และผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องตามล าดับ (p=0.321) นอกจากนี้พบวาผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดขจัดของเสียทางเยื่อบุช ่ ่องท้อง มีผลกระทบของโรคไต ภาระของโรคไต และความพึงพอใจมากกว่าผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือด ด้วยเครื่ องไตเทียม (p<0.05) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

38 กรอบแนวคิดในวิจัย (Conceptual Framework) ค ายอ ่ HD, Hemodialysis; CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

39 บทที่ 3 วิธีด าเนินการวิจัย 3.1 การออกแบบงานวิจัย รูปแบบการศึกษาระยะสั้นเชิงพรรณนา (Cross-Sectional Descriptive Study Design) 3.2 ขั้นตอนการวิจัย 3.2.1 สืบค้นวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคไตระยะ สุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต 3.2.2 จัดท าโครงร่างการวิจัย 3.2.3 ศึกษาและสืบค้นแบบประเมินคุณภาพชีวิต 9-THAI (9-item Thai Health status Assessment Instrument) ส าหรับผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 3.2.4 จัดท าและพัฒนาแบบยินยอมเข้าร่วมการวิจัย 3.2.5 ติดต่อประสานงานกบอาจารย์แพทย์ ั ภาควิชาอายุรศาสตร์ ที่โรงพยาบาลพระนัง่ เกล้า 3.2.6 ยื่นแบบเสนอโครงร่างการวิจัย เพื่อขออนุ มัติการท าวิจัยทางคลิ นิ กจาก คณะกรรมการจริยธรรมและการบ าบัดที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ 3.2.7 ด าเนินการเก็บรวมรวมข้อมูลของผู้ป่ วยจากหน่วยงานอายุรกรรม สอบถามผู้ป่ วย และบันทึกข้อมูล 3.2.8 ท าการรวบรวมข้อมูล 3.2.9 ท าการวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ 3.2.10 สรุปรายงานผลการวิจัย 3.2.11 เขียนรายงานการวิจัย 3.2.12 น าเสนอผลการวิจัย 3.3 ประชากร และกล่มตัวอย่างุ ประชากร: ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุ ดท้ายที่ได้รับที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต ประกอบด้วย ผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และผู้ป่ วยที่ได้รับการล้างไตทางช่อง ท้องต่อเนื่อง ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้า ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

40 กล่มตัวอย่างุ : ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต ประกอบด้วย ผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และผู้ป่ วยที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ที่ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ตั ่ ้งแต่ เดือนมกราคม 2564ถึง กุมภาพันธ์ 2564 3.3.1 ขนาดกลุ่มตัวอยาง่ พิจารณาหาขนาดกลุ่มตัวอยางส าหรับการประมาณสัดส ่ ่วนของประชากรโดยใช้สูตรของ Taro Yamane 1973 65 n = N/ 1+ Ne2 กาหนดให้ : n = จ านวนตัวอยางที่ต้องการ ่ N = จ านวนประชากรทั้งหมด e = ค่าคลาดเคลื่อนของการประมาณค่า จากข้อมูลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต โดยการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียม และการล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อเนื่อง ที่โรงพยาบาลพระนังเกล้าทั ่ ้งหมด โดย เก็บข้อมูลย้อนหลังสามปี เฉพาะผู้ป่ วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) พบวามีจ านวน ่ 816 รายต่อปี ซึ่งคิดเฉลี่ยเป็ น 68 รายต่อเดือน ในการศึกษานี้มีระยะเวลาในการเก็บข้อมูลการศึกษาเพียง 2 เดือน คิดเป็ นผู้ป่ วยจ านวน 136 ราย ดังนั้น จึงใช้ผลของการเก็บรวบรวมข้อมูลประชากร แทนค่าลงในสูตรข้างต้น n = N/ 1+ Ne2 n= 136/ 1+136x 0.05 x 0.05 n=136/1.34 n=102 ราย เมื่อคาดว่าอาจมีจ านวนของผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตและออกจากการวิจัย ประมาณร้อยละ10 ดังนั้นจ านวนกลุ่มตัวอยางของผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไตในการศึกษานี ่้ ทั้งหมดจึงเท่ากบั 102 + (102 x 10/100) = 113 ราย โดยแบ่งเป็ น ผู้ป่ วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม และผู้ป่ วยที่ได้การล้างไตผานทางช่ ่องท้องต่อนื่องกลุ่มละ57 ราย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม

41 เกณฑ์การคัดผ้ป่ วยเข้าการวิจัย ( ู Inclusion criteria) - ผู้ป่ วยเพศหญิงหรือชายที่มีอายุมากกวาหรือเท ่ ่ากบั 18 ปีขึ้นไป - ผู้ป่ วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอก เลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ที่โรงพยาบาลพระ นังเกล้า ่ จังหวัดนนทบุรี - ผู้ป่ วยที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต เป็ นระยะเวลาตั้งแต่6 เดือนขึ้นไป - ผู้ป่ วยที่สามารถสื่อสารด้วยภาษาไทยและอ่านออกเขียนได้ - ผู้ป่ วยที่ไม่มีปัญหาการได้ยิน และการมองเห็น - ผู้ป่ วยที่มีการรับรู้และสติสัมปชัญญะปกติ - ผู้ป่ วยที่ยินยอมเข้าร่วมการวิจัย เกณฑ์การคัดออกจากการวิจัย(Exclusion criteria) - ผู้ป่ วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีอาการหนักไม่สามารถให้ความร่วมมือได้ หรือ เจ็บป่ วยรุนแรงจนต้องรับการรักษาในโรงพยาบาล - ผู้ป่ วยที่เสียชีวิตในระหวางท าการศึกษา ่ - ผู้ป่ วยที่จ าเป็ นต้องเข้ารับการปลูกถ่ายไต 3.4 เครื่องมือการวิจัย แบบเก็บข้อมูลคุณภาพชีวิตผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบ าบัดทดแทนไต โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการล้างไตทางช่องท้องต่อเนื่อง ประกอบไปด้วยข้อมูล ทั้งหมด 2 ส่วน ได้แก่ส่วนที่1 เป็ นข้อมูลทัวไปของผู้ป่ วย ่ มี9 ข้อได้แก่อายุเพศ สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา อาชีพ สิทธิการรักษาพยาบาล รายได้ครอบครัวเฉลี่ยต่อเดือน ระยะเวลาในการ รักษาและโรคร่วม และส่วนที่ 2 แบบประเมินคุณภาพชีวิตของ 9-THAI (9-item Thai Health status Assessment Instrument)ได้รับการพัฒนาโดย วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร และคณะ 16 มีค าถามทั้งหมด 9 ข้อ ประกอบด้วย 7 มิติ ได้แก่ การเคลื่อนไหว การดูแลตนเอง การท างานนอก/ในบ้าน ความ เจ็บป่ วยไม่สบาย ความวิตกกงกลั /ซึมเศร้า สังคม การมีสมาธิ/จดจ า และค าถามประเมินภาพรวม 2 ข้อ คือ เปรียบเทียบสุขภาพในปัจจุบันกบปี ที่แล้ว ั และเปรียบเทียบตนเองกบผู้อื่นที่มีฐานะทาง ั เศรษฐกิจและสังคมเช่นเดียวกนั เป็ นเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตเฉพาะใช้ในการสัมภาษณ์ผู้ป่ วยโรค ไต โดยสมาคมพยาบาลโรคไตได้พัฒนาเครื่องมือ รวมถึงพัฒนาโปรแกรมฐานข้อมูลเพื่อใช้ในการ เก็บข้อมูลในหน่วยงาน โดยรวมคะแนนเป็ น 2 ด้าน คือ คะแนนคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพกาย และ คะแนนคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพใจ ใช้หลักการของการค านวณคะแนนมาตรฐาน Standardized T ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม