แนวทางการพยาบาลโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับพย

แนวทางการพยาบาล Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2558)

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลทั่วไป โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2558) Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke

ISBN : 978-974-422-810-9 พิมพ์ครั้งที่ 1 : 2559 บรรณาธิการ : นางนลินีพสุคันธภัค นางสายสมร บริสุทธิ์ ผศ.ดร.วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล จัดพิมพ์โดย : สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ที่ : บริษัท ธนาเพรส จ�ำกัด 9 ซอยลาดพร้าว 64 แยก 14 แขวงวังทองหลาง เขตวังทองหลาง กรุงเทพฯ 10310 โทร. 0-2530-4114 โทรสาร 0-2108-8951 E-mail : [email protected] แนวทางการพยาบาลผู้ป ่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลทั่วไป เป็น เครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านการพยาบาลที่เหมาะสม กับทรัพยากร และเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกันของพยาบาลวิชาชีพทั่วไป ให้มีประสิทธิภาพและคุ้มค่าข้อแนะน�ำต่างๆในแนวทางการพยาบาลนี้ไม่ใช่ข้อบังคับ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะน�ำนี้ได้ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณอันเป็นที่ยอมรับในสังคม

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke iii ค�ำนิยม โรคหลอดเลือดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เป็นโรคทางระบบประสาทที่มีความรุนแรง ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว เศรษฐกิจ และสังคม เป็นโรคที่พบบ่อยในวัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุทั่วโลก โรคนี้ พบว่าเป็นสาเหตุการตายที่ส�ำคัญเป็นอันดับ 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง รายงานจาก WHO พบอุบัติการณ์ การเกิดโรคหลอดเลือดสมองทั่วโลกประมาณ 15ล้านคนในแต่ละปีและพบว่าโดยเฉลี่ยทุกๆ6วินาทีจะมีคนเสียชีวิต จากโรคหลอดเลือดสมองอย่างน้อย 1 คน โดยในปีพ.ศ. 2563 จะมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า นอกจากนี้ยังพบว่า โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ส�ำคัญอันดับ 1 ในเพศหญิงและอันดับ 2 ในเพศชาย และเป็นโรคที่ส่งผลกระทบต่อทั้งผู้ป่วย ครอบครัว รวมทั้งระบบสุขภาพไทยในปัจจุบัน อีกทั้งการรักษา โรคหลอดเลือดสมอง มีการพัฒนาก้าวหน้าและทันสมัยมากขึ้น บุคลากรทางการพยาบาลจึงต้องพัฒนาองค์ความรู้ด้าน การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ให้สอดคล้องกับแนวทางการรักษาของแพทย์ สถาบันประสาทวิทยาเป็นสถาบันชั้นน�ำด้านโรคระบบประสาทในระดับสูงกว ่าตติยภูมิและเป็นศูนย์ ความเป็นเลิศโรคหลอดเลือดสมอง ได้ตระหนักถึงความจ�ำเป็นและเร่งด่วนของปัญหาดังกล่าว จึงได้ด�ำเนินการ จัดท�ำแนวทางการพยาบาลผู้ปวยโรคหลอดเลือดสมองโดยร่วมกับผู้ทรงคุณวุฒิและผู้เชี่ยวชาญทั่วประเทศ ท้ายสุดนี้สถาบันประสาทวิทยาหวังเป็นอย่างยิ่งว่า “แนวทางการรักษาพยาบาลโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลทั่วไป” ฉบับนี้จะเกิดประโยชน์ส�ำหรับพยาบาลที่น�ำความรู้ที่ได้รับไปประยุกต์ใช้ได้ถูกต้องและ เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ เพื่อให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดี ในโอกาสนี้ขอแสดงความชื่นชมคณะผู้จัดท�ำฯ และคณะท�ำงานฯ ที่ได้ผลิตผลงานคุณภาพอันจะเกิดประโยชน์แก่ผู้ใช้คือพยาบาลทั่วไป และหวังว่าผู้ที่ได้อ่านแนวทาง การพยาบาลฯ ฉบับนี้จะได้รับประโยชน์สมดังความตั้งใจของคณะท�ำงานฯ และขอขอบคุณผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกท่าน ที่ได้ให้ความร่วมมืออย่างดีในการจัดท�ำ รวมทั้งกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข ที่สนับสนุนการด�ำเนินงาน ในครั้งนี้เป็นอย่างดียิ่ง (นายแพทย์อุดม ภู่วโรดม) ผู้อ�ำนวยการสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ค�ำน�ำ โรคหลอดเลือดสมอง เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดโรคหนึ่งของโรคทางระบบประสาท และเป็นสาเหตุการตาย ที่ส�ำคัญในอันดับต้นๆ ของประเทศ โรคนี้ถ้าหากได้รับการรักษาไม่ทันท่วงทีส่วนใหญ่ จะมีความพิการหลงเหลือ ตามมาดังนั้น ในปี2544สถาบันประสาทวิทยาในฐานะเป็นสถาบันเฉพาะทางของโรคระบบประสาทได้ตระหนักถึง ปัญหาดังกล่าว ได้ขอความร่วมมือกับสถาบันทางวิชาการต่างๆจัดท�ำ แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง 2547 และแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำในปี2549 และแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาโรคหลอดเลือด สมองให้มีประสิทธิภาพ สามารถน�ำไปใช้ในการรักษาพยาบาลให้เหมาะสมกับบริบทแต่ละพื้นที่ได้มากที่สุด จากการเผยแพร ่แนวทางการพยาบาลผู้ป ่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาล พบว่าพยาบาล ผู้ดูแลผู้ป่วย สามารถน�ำไปพัฒนาและประยุกต์ใช้ในองค์กรซึ่งเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นอย่างยิ่ง เป็นผลให้บุคลากร ทางการพยาบาลต้องพัฒนาองค์ความรู้ในด้านการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองควบคู่กับแนวทางการรักษา ของแพทย์ดังนั้นเพื่อให้การดูแลรักษาพยาบาลได้ครอบคลุมองค์รวม ทางสถาบันประสาทวิทยาจึงได้ขอความ ร่วมมือกับสถาบันวิชาการต่างๆ ปรับปรุงแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ที่เคยพิมพ์ไว้ในปี2545 ปี2550 และ ปี2554 เพื่อเป็นแนวทางการพยาบาลให้ทันต่อสถานการณ์และสอดคล้องกับ แนวทางการรักษาของแพทย์ให้เป็นปัจจุบันมากที่สุด จึงได้จัดท�ำแนวทางฉบับปรับปรุง แต่พยาบาลผู้ปฏิบัติจะต้อง ตระหนักว่าแนวทางการพยาบาลนี้เปรียบเสมือนค�ำแนะน�ำส�ำหรับการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลเท่านั้น ส่วนผลที่ คาดหวังจากกิจกรรมดังกล่าวจะต้องก�ำหนดเป้าหมายให้สอดคล้องกับบริบทของในแต่ละพื้นที่ ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจ ของทีมผู้ดูแลผู้ป่วยในพื้นที่หน่วยงานขณะนั้นเป็นส�ำคัญ คณะผู้จัดท�ำ

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke v คณะท�ำงานแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ส�ำหรับพยาบาล 1. นางนลินี พสุคันธภัค ประธานโครงการ 2. นางวาริณี ด้วงเงิน รองประธานโครงการ 3. นางบุปผา ศุภนันทนานนท์ คณะท�ำงาน 4. นางนัยนา พัศดุรักษา คณะท�ำงาน 5. นางณัฐศรัณย์ ฐิติกุลวานิช คณะท�ำงาน 6. นางอารีรัตน์ วรพิมล คณะท�ำงาน 7. นางสายสมร บริสุทธิ์ คณะท�ำงาน 8. นางศิรประภา บุศยพงศ์ชัย คณะท�ำงาน 9. นางสาวขวัญจิตต์ ประเสริฐทรง คณะท�ำงาน 10. นางปรานี แก้วสิงห์ คณะท�ำงาน 11. นางสุวรรณา วิภาคสงเคราะห์ คณะท�ำงาน 12. นางสุดาสวรรค์ เจี่ยมสกุล คณะท�ำงาน 13. นางธัญพิมล เกณสาคู คณะท�ำงาน 14. นางระวีวรรณ พิสิฐพงศ์ธร คณะท�ำงาน 15. นางสาวสาลินี ไทยธวัช คณะท�ำงาน 16. นางจินตนา ฉัตรกุลกวิน คณะท�ำงาน 17. นางสาวบุญเยือน โสดยวง คณะท�ำงาน 18. นางสาวจิราภรณ์ วาสนาสุริยพงศ์ คณะท�ำงาน 19. นางสาวอ�ำพร อุบลธชาติ คณะท�ำงาน 20. นางสาววรรณา ธนาวิวิธพร คณะท�ำงาน 21. นางสาวสินี ยมาภัย คณะท�ำงาน 22. นางเตือนใจ สินอ�ำไพสิทธิ์ คณะท�ำงาน 23. นางอัญเชิญ ชัยล้อรัตน์ คณะท�ำงาน 24. นางสาวประไพ บุญย์เจริญเลิศ คณะท�ำงาน 25. นางสาวเจริญศรี เอื้ออารีพันธุ์ คณะท�ำงาน 26. นางจินันต์ธา ไพธนโรจน์ คณะท�ำงาน 27. ผศ.ดร.วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล คณะท�ำงาน 28. ผศ.ดร.ศรันยา โฆสิตะมงคล คณะท�ำงาน 29. พ.ท.หญิงวรรณวิมล ลิ้มวงษ์ทอง คณะท�ำงาน 30. พ.ต.หญิงมัณฑนา เกวียนสูงเนิน คณะท�ำงาน 31. นางสาวอรุณี รัตนนิเทศก์ คณะท�ำงาน 32. นางสุมาลี ประกอบจรรยา คณะท�ำงาน

vi แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 33. นางแสงมณี ทรัพย์เมือง คณะท�ำงาน 34. นางพัชรินทร์ เกษบุรมย์ คณะท�ำงาน 35. นางสาวจันทรา แก้วภักดี คณะท�ำงาน 36. นางสาวมณี พวงศุภวิวัฒน์ คณะท�ำงาน 37. นางสาวจินดา รัตนะจ�ำเริญ คณะท�ำงาน 38. นางสาวจันทนา จินาวงศ์ คณะท�ำงาน 39. นางนัดดา วอนกล�่ำ คณะท�ำงาน 40. นางสาวจรรยารักษ์ สุพัฒน์ เลขานุการคณะท�ำงาน 41. นางธัญชนก เกษมสันต์ณ อยุธยา ผู้ช่วยเลขานุการ คณะท�ำงาน 1 42. นางทองขาว สามคุ้มพิมพ์ ผู้ช่วยเลขานุการ คณะท�ำงาน 2

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke vii สารบัญ หน้า บทน�ำ 1 ข้อแนะน�ำการใช้ “แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง” 2 แผนภูมิที่ 1 ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน 3 ภายใน 4.5 ชั่วโมง ข้อบ่งชี้และข้อห้ามของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ 6 ภายใน 3-4.5 ชั่วโมง หลังจากเกิดอาการ แนวทางการส่งต่อ โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า 9 แผนภูมิที่ 2 ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน 10 ตั้งแต่4.5-72 ชั่วโมง แนวทาง การประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท 11 แผนภูมิที่ 3 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) 13 ที่มีอาการรุนแรง* เข้าพักรักษาใน หอผู้ป่วย Stroke unit หรือ หอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 10/NIHSS≥ 15) แผนภูมิที่ 4 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) 14 ที่มีอาการรุนแรง*เข้าพักรักษา ในหอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 8)23 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก ( hemorrhagic stroke) ที่มีอาการวิกฤต เข้าพักรักษาในแผนกศัลยกรรมประสาท แผนภูมิที่ 5 ผู้ป่วย Ischemic stroke และ Hemorrhagic stroke ที่มีอาการไม่รุนแรง 15 เข้าพักรักษาในโรงพยาบาล (Non critical*; GCS > 10 , NIHSS< 15) แนวทาง การประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและครอบครัว 16 แนวทาง การประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 16 แนวทาง การเตรียมผู้ป่วยส่งตรวจพิเศษ 16

viii แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป หน้า แผนภูมิที่ 6 การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบประคับประคอง 18 ภาคผนวก ภาคผนวกที่ 1 การพยาบาลเพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง 19 ในรายที่ไม่จ�ำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (Non admit) ภาคผนวกที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในรายที่ต้องรับรักษาไว้ในโรงพยาบาล 25 ภาคผนวกที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก 31 ภาคผนวกที่ 4 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายระบายน�้ำไขสันหลังออกจากโพรงสมอง 39 ภาคผนวกที่ 5 แนวทางปฏิบัติการกลืนอย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีการกลืนล�ำบาก 41 ภาคผนวกที่ 6 การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับรังสีร่วมรักษาในกลุ่มผู้ป่วยระบบประสาท 44 ภาคผนวกที่ 7 การพยาบาลเพื่อวางแผนการจ�ำหน่ายและดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 46 ภาคผนวกที่ 8 การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (palliative care) 52 ภาคผนวกที่ 9 แบบประเมินกิจวัตรประจ�ำวัน Barthel Index 54 ภาคผนวกที่ 10 PRASAT NEUROGICAL INSTITUTE 56 THROMBOLYSIS CHECK LISTNIHSS SCORE SHEET THE MODIFIED RANKIN SCALE 63 ภาคผนวกที่ 11 สถานบริการที่สามารถให้บริการผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ตลอด 24 ชั่วโมง 64 รายชื่อโรงพยาบาลเครือข่ายหน่วยบริการโรคหลอดเลือดสมอง 65 แบ่งตามเขตบริการสุขภาพ 13 เขต เอกสารอ้างอิง 70

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 1 บทน�ำ โรคหลอดเลือดสมอง (stroke, cerebrovascular disease) เป็นโรคทางระบบประสาทที่มีความรุนแรง ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัว เศรษฐกิจ และสังคม เป็นโรคที่พบบ่อยในวัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุทั่วโลก ในประเทศ ที่พัฒนาแล้ว พบเป็นสาเหตุการตายที่ส�ำคัญเป็นอันดับ 3 รองจากโรคหัวใจและโรคมะเร็ง รายงานจาก WHO พบอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดสมองทั่วโลกประมาณ 15 ล้านคนในแต่ละปี และพบว่าโดยเฉลี่ยทุกๆ 6 วินาที จะมีคนเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองอย่างน้อย 1 คน โดยในปี พ.ศ. 2563 จะมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า นอกจากนี้ยังพบว่า โรคหลอดเลือดสมองยังเป็นสาเหตุของการสูญเสียปีสุขภาวะ (disability adjusted life year; DALY) ที่ส�ำคัญอันดับ 2 ทั้งในชายและหญิง (World Health Organization, 2015) ในประเทศไทย พบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุส�ำคัญของการสูญเสียชีวิตเป็นอันดับที่ 3 ในเพศชาย รองจากอุบัติเหตุจราจรและการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และอันดับที่ 2 ในเพศหญิง รองจากโรคเบาหวาน และ เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียปีสุขภาวะที่ส�ำคัญของประเทศ ในปี พ.ศ. 2552 (สถิติกระทรวงสาธารณสุข, 2556) นอกจากนี้ยังพบว่าโรคหลอดเลือดสมองมีอัตราป่วยที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามล�ำดับ โดยมีอัตราป่วยทั่วประเทศ 252.59 ต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2547 และเพิ่มเป็น 354 ต่อประชากร 100,000 คน ในปี พ.ศ. 2555 (สมาคม โรคหลอดเลือดสมองไทย, 2557) โรคหลอดเลือดสมองจึงเป็นโรคที่มีความส�ำคัญยิ่งโรคหนึ่งของประชากรไทย ดังนั้น การจัดท�ำแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไปให้เป็นมาตรฐาน ทันสมัย และ สอดคล้องกับแนวทางรักษาโรคนี้จึงเป็นสิ่งจ�ำเป็น เพื่อให้พยาบาลให้การดูแลที่มีประสิทธิภาพ ปลอดภัย เกิดผลลัพธ์ ที่ดีต่อผู้ป่วย องค์การอนามัยโลกได้ก�ำหนดค�ำจ�ำกัดความของโรคหลอดเลือดสมองไว้ดังนี้ “Rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other than a vascular origin”6 การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง ยังคงถือว่าการวินิจฉัยทางคลินิกเป็นสิ่งส�ำคัญ โดยทั่วไปการวินิจฉัยเริ่มจาก การประเมินอาการทางคลินิก โดยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่จะมีอาการทางระบบประสาทเป็นแบบเฉพาะที่ เช่น อ่อนแรงครึ่งซีก กลืนล�ำบาก พูดล�ำบาก เดินเซ ตามองไม่เห็น มองเห็นภาพซ้อน เวียนศีรษะ โดยที่อาการเหล่านี้ จะเป็นอย่างเฉียบพลัน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไปใน 2-3 วัน หรือดีขึ้นแล้ว เลวลงได้5 และถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน สูบบุหรี่ โรคหัวใจ ก็ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย โรคหลอดเลือดสมองมากยิ่งขึ้น ปัจจุบันวิธีการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้พัฒนาไปอย่างต่อเนื่อง วิธีที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน วิธีหนึ่ง ได้แก่ การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำในโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตัน ซึ่งมีข้อจ�ำกัดในการด�ำเนินการ หลายประการ7 เช่น มีการตรวจวินิจฉัยและเริ่มให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำภายใน 4.5 ชั่วโมงแรก หลังเกิดอาการ สามารถปฏิบัติได้ในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมทางด้านบุคลากร เช่น ประสาทแพทย์หรือ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน / อายุรแพทย์ที่ได้รับประกาศนียบัตรฝึกอบรมการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ CT brain ห้องผ่าตัด ห้องปฏิบัติการ เป็นต้น (ดูรายละเอียดในแนวทางการส่งต่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า หน้า 9)

2 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ข้อแนะน�ำการใช้ “แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง” แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองฉบับนี้ จัดท�ำขึ้นเพื่อให้พยาบาลทั่วไป ได้ให้การพยาบาล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง สอดคล้องกับแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันส�ำหรับแพทย์ แนวทาง การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ แนวทางเวชปฏิบัติ โรคหลอดเลือดสมองแตกส�ำหรับแพทย์ และมาตรฐานการพยาบาล โดยเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามายังสถานบริการ จากแผนกผู้ป่วยนอก ห้องฉุกเฉิน หอผู้ป่วยใน การผ่าตัด จนกระทั่งการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ดังนี้ ก. ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการโรคหลอดเลือดสมองภายใน 4.5 ชั่วโมง ให้พิจารณาแผนภูมิที่1 (หน้า 3) พร้อมกับดูแนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน (หน้า 4) ข. ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการโรคหลอดเลือดสมอง มากกว่า4.5-72 ชั่วโมง ให้พิจารณาแผนภูมิที่2(หน้า 10) โดยพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอกหรือห้องฉุกเฉินเป็นผู้คัดกรอง ค. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) ที่มีอาการรุนแรงเข้าพักรักษาใน หอผู้ป่วย Stroke unit หรือหอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 10/NIHSS > 15) ให้พิจารณา แผนภูมิที่3 (หน้า 13) โดยแยกตามการประเมินระดับความรู้สึกตัว Glasgow coma scale ซึ่งมีคะแนนรวมสูงสุดเท่ากับ 15 คะแนน (รายละเอียดในแนวทางการประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท หน้า 11) - ผู้ป่วยวิกฤต (Glasgow coma scale < 10) - ผู้ป่วยไม่วิกฤต (Glasgow coma scale > 10) ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก(hemorrhagicstroke) ที่มีอาการรุนแรง* เข้าพักรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 8) ให้พิจารณาแผนภูมิที่4 (หน้า 14) ง. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) และผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก (hemorrhagic stroke) ที่มีอาการไม่รุนแรงเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล (non critical* GCS > 10, NIHSS < 15) ให้พิจารณาแผนภูมิที่5 (หน้า 15) จ. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะสุดท้าย ให้พิจารณาแผนภูมิที่6 (หน้า 18) ทั้งนี้ รายละเอียดของแนวทางการพยาบาล และกิจกรรมต่างๆ ที่ระบุไว้ในแผนภูมิสามารถศึกษาได้ในภาคผนวก ที่ 1- 10

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 3 Yes No แผนภูมิที่ 1 ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ภายใน 4.5 ชั่วโมง (แนวทางปฏิบัติและกิจกรรมการพยาบาล ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการโรคหลอดเลือดสมอง หน้า 4) การคัดกรอง ซักประวัติและประเมินอาการ รายงานแพทย์ด่วน Assess: V/S, N/S พิจารณา Basic life support / Advanced life support Blood examination : DTX, Coagulogram, Electrolyte, CBC, BS, BUN, Cr, (Blood Clot 1 tube) on IVF, on N.S.S. lock, EKG, ติดต่อท�ำ CT brain ประสานงาน : ICU, Stroke Unit อาการของโรคหลอดเลือดสมอง8 (เป็นทันทีทันใดและมีอาการอย่างน้อย 1 อาการ) • แขนขา ชา อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง • พูดไม่ชัด พูดไม่ได้หรือฟังไม่เข้าใจ • เดินเซ เวียนศีรษะ • ตามองเห็นภาพซ้อนหรือมืดมัวข้างใดข้างหนึ่ง • ปวดศีรษะอย่างรุนแรงชนิดไม่เคยเป็นมาก่อน หรือประเมินโดยใช้ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time)9 ผล CT พบปกติหรือ เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน แพทย์พิจารณาให้ยา Thrombolytic agent ใช้แนวทางการรักษาด้วยยา thrombolytic agent สามารถให้ยาได้ที่ ER, ICU, SU (หรือตามบริบทของแต่ละ ร.พ.) แพทย์พิจารณาไม่ให้ยา Thrombolytic agent ปฏิบัติตามแผนภูมิที่ 2 หน้า 10 ผล CT พบเป็นโรคหลอดเลือดสมองแตก ส่งปรึกษาแผนกศัลยกรรมประสาทด่วน เพื่อเข้า Clinical pathway ตามบริบทของโรงพยาบาล หากไม่มีอาการดังกล่าว ส่งตรวจตามระบบของ ร.พ กรณีศักยภาพไม่พร้อม/แพทย์พิจารณา ให้ส่งต่อ ร.พ. ที่มีศักยภาพสูงกว่าให้เร็วที่สุด (ดูแนวทางการส่งต่อ หน้า 9) กรณีศักยภาพไม่พร้อมให้ส่งต่อ ร.พ ที่มีศักยภาพสูงกว่าให้เร็วที่สุด (ดูแนวทางการส่งต่อ หน้า 9)

4 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป แนวทางปฏิบัติและกิจกรรมการพยาบาล ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการ โรคหลอดเลือดสมอง ภายใน 4.5 ชั่วโมง 1,2 แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน 1 จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3 นาที) 2. ซักประวัติอาการส�ำคัญที่มาโรงพยาบาล มีอาการส�ำคัญที่เกิดขึ้นทันทีทันใด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือมากกว่า 1 ใน 5 อย่าง ดังนี้ 1) อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ เช่น มีอาการชาหรืออ่อนแรงของแขนขาหรือใบหน้า ส่วนใหญ่มักเป็นที่ ร่างกายเพียงซีกใดซีกหนึ่ง 2) การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามัว มองเห็นภาพซ้อน หรือตาข้างใดข้างหนึ่งมองไม่เห็น 3) การพูดผิดปกติเช่น พูดล�ำบาก พูดตะกุกตะกักหรือพูดไม่ได้หรือไม่เข้าใจค�ำพูด 4) เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง บ้านหมุน หรือเดินเซ เสียการทรงตัว 5) ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน และไม่เคยเป็นมาก่อน เวลาที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ มีความส�ำคัญมากในการประเมิน เช่น ถ้าผู้ป่วย/ญาติแจ้งว่า มีอาการหลังตื่นนอน และไม่ทราบเวลาเข้านอนที่ชัดเจน จะท�ำให้ไม่ทราบ Stroke onset และไม่สามารถพิจารณาเข้า Stroke fast track แต่ถ้าพบว่าผู้ป่วยมีอาการหลังตื่นนอน และทราบเวลาเข้านอนชัดเจน และอยู่ในช่วงเวลาไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง ก็สามารถ พิจารณาการเข้า Stroke fast track ได้ ตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลเวลา 02.30 น. แจ้งว่าผู้ป่วยตื่นนอนเวลา 02.00 น. มีอาการแขนขาชา อ่อนแรงข้างซ้ายและพูดไม่ชัด โดยได้เข้านอนตั้งแต่เวลา 23.00 น. เท่ากับผู้ป่วยรายนี้มีอาการแล้ว 3 ชั่วโมง 30 นาที ให้รีบน�ำผู้ป่วยเข้า Stroke fast track กรณีไม่ทราบเวลา Stroke onset ที่แน่นอน ให้ประเมินและใช้แนวทางการรักษาตาม care map / pathway ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล 3. การประเมิน นอกจากอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้ว ควรประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการตรวจ ร่างกายอื่นๆ ได้แก่ 3.1 สัญญาณชีพ (vital signs) (หน้า 12) 3.2 พิจารณา Basic life support/ Advanced life support 3.3 อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) ได้แก่ การประเมินระดับความรู้สึกตัว ขนาด รูม่านตา ปฏิกิริยาต่อแสง และก�ำลังแขนขา (หน้า 11) 3.4 การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (จาก National Institutes of Health Stroke Scale : NIHSS) 1 ประเมินโดยแพทย์หรือพยาบาล แล้วแต่บริบทของโรงพยาบาล 4. รายงานแพทย์ทันทีในกรณีต่อไปนี้ 4.1 ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงตามแผนภูมิที่ 1 (หน้า 3) 4.2 สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผิดปกติ (ต้องรายงานภายใน 4 นาที) ได้แก่

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 5 4.2.1 ระดับความดันโลหิต - SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg 4.2.2 ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนที่เส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94% หรือ ผู้ป่วยที่มี ภาวะ cyanosis 4.2.3 ระดับความรู้สึกตัว GCS ≤10 คะแนน 4.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ เช่น ระดับน�้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรือ ระดับน�้ำตาลในเลือด ≥ 400 mg /dL 4.4 อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น 5. ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา เช่น 5.1 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (ตามแผนภูมิที่ 1 หน้า 3) 5.2 ส่งตรวจพิเศษ CT brain non contrast ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำภายใน 4.5 ชั่วโมง หลังมีอาการ สถาบัน National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) ได้ก�ำหนดระยะเวลาส�ำหรับการบริหารจัดการตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึง ห้องฉุกเฉิน และการให้ยา thrombolytic agent ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลันให้มี ประสิทธิภาพ ดังตารางต่อไปนี้ 1 Table 1. ED - Based Care Action Time Door to physician ≤ 10 minutes Door to stroke team ≤ 15 minutes Door to CT initiation ≤ 25 minutes Door to CT interpretation ≤ 45 minutes Door to drug ≤ 60 minutes Door to stroke unit admission ≤ 3 hours หมายเหตุ: ED = Emergency Department ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน และได้รับยาละลายลิ่มเลือด ทางหลอดเลือดด�ำ แพทย์จะพิจารณาให้รับผู้ป่วยเพื่อท�ำการรักษาใน Stroke unit หรือ ICU เพื่อการดูแลอย่าง ใกล้ชิดและประเมิน THROMBOLYSIS CHECK LIST ก่อนให้ยา ( อยู่ในภาคผนวก 10)

6 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ข้อบ่งชี้และข้อห้ามของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ มีดังต่อไปนี้ ข้อบ่งชี้ 1. มีอาการของหลอดเลือดสมองตีบ ภายใน 4.5 ชั่วโมง (ในกรณีไม่ทราบเวลาที่เริ่มอาการอย่างชัดเจน หรือ มีอาการหลังตื่นนอน ให้นับเวลาล่าสุดที่มีพยานยืนยันว่ายังเป็นปกติ เป็นเวลาที่เริ่มมีอาการ) 2. อายุ ≥ 18 ปี 3. ผล CT brain ไม่พบว่ามีเลือดออกในเนื้อสมองหรือชั้นใต้เยื่อหุ้มสมอง ข้อห้าม 1. ความดันโลหิตช่วงก่อนให้การรักษาสูง (SBP ≥ 185 mmHgหรือ DBP ≥ 110 mmHg) และไม่สามารถ ลดความดันโลหิตลงได้ก่อนให้ยาละลายลิ่มเลือด 2. CT brain พบมีสมองขาดเลือดมากกว่าขนาด 1/3 ของ cerebral hemisphere 3. มีประวัติเลือดออกในสมองหรือกะโหลกศีรษะใน 3 เดือน 4. มีอาการที่สงสัยว่ามีเลือดออกชั้นใต้เยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) 5. มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หรือบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดือน 6. มีประวัติได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยมีค่า prothrombin time ≥ 15 วินาที หรือมีค่า international normalized ratio (INR) ≥ 1.7 7. ได้รับยา heparin ภายใน 48 ชั่วโมง และมีค่า partial-thromboplastin time (PTT) ผิดปกติ 8. มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร 9. ตรวจร่างกายพบมีภาวะเลือดออก (active bleeding) 10. มีการแทงหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ในต�ำแหน่งที่ไม่สามารถกดได้ภายใน 7 วัน 11. มีระดับน�้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรือ ≥ 400 mg/dL 12. อาการทางระบบประสาทดีขึ้นอย่างรวดเร็วจนเกือบเป็นปกติ หรือมีอาการอย่างเดียวไม่รุนแรง เช่น แขนขาอ่อนแรงเล็กน้อยโดยระดับ NIHSS น้อยกว่า 4 ยกเว้นมี Aphasia หรือมี hemianopia 13. มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน 14. มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน 15. อาการชักตอนเริ่มมีอาการร่วมกับอ่อนแรงหลังชัก (Todd’s paralysis) 16. มีประวัติ recent myocardial infraction ภายใน 3 เดือน 17. NIHSS > 25 ข้อห้ามเพิ่มเติม กรณีให้ยาในผู้ป่วยที่มีอาการ มากกว่า 4.5 ชั่วโมง2 1. มีประวัติได้รับยาละลายลิ่มเลือด (warfarin) โดยไม่พิจารณาค่า INR 2. อายุ > 80 ปี 3. เป็นเบาหวานร่วมกับเคยมีโรคหลอดเลือดสมองอุดตันมาก่อน

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 7 กิจกรรมการพยาบาลในการให้ยาละลายลิ่มเลือด1 1. การพยาบาลก่อนให้ยา 1.1 ประเมินสภาพผู้ป่วย ชั่งน�้ำหนัก ประเมินสัญญาณชีพ (vital signs) และอาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) 1.2 ซักประวัติและอาการของโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งอาการมักจะเกิดขึ้นทันทีทันใด เช่น ชาครึ่งซีก แขนขาอ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง ปากเบี้ยว ตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อน พูดล�ำบาก พูดไม่ชัด ฟังไม่เข้าใจ เวียนศีรษะ บ้านหมุน เดินเซ ปวดศีรษะรุนแรงชนิดไม่เคยเป็นมาก่อน 1.3 ซักถามเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองต้องไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง 1.4 เจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, DTX, blood sugar, electrolyte, BUN, Cr, coagulogram (หรืออาจใช้การตรวจ coagulogram จากการเจาะเลือดปลายนิ้ว) clotted blood 1 tube 1.5 เปิดหลอดเลือดด�ำ 2 เส้น โดยเส้นหนึ่งให้ 0.9% NSS ตามแผนการรักษาในข้างที่ไม่อ่อนแรง และ on NSS lock ในแขนอีกข้างหนึ่งเพื่อเตรียมไว้ส�ำหรับฉีดยาละลายลิ่มเลือด 1.6 ประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้แบบประเมิน National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 1.7 ประสานและส่งตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) 1.8 ตรวจ EKG 12 lead (อาจท�ำหลังให้ยาแล้วแต่บริบท) 1.9 ตรวจ chest x-ray (อาจท�ำหลังให้ยาแล้วแต่บริบท) 1.10 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบเกี่ยวกับข้อดี และภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ก่อนเซ็นใบยินยอม ท�ำการรักษา กรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีและไม่มีญาติสามารถเซ็นใบยินยอมท�ำการรักษาหรือพิมพ์ลายนิ้วมือได้ 1.11 แจ้งประสาทศัลยแพทย์และทีมห้องผ่าตัด 1.12 รายงานแพทย์ทันทีเมื่อได้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือสัญญาณชีพและอาการทางระบบ ประสาทมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ได้แก่ 1.12.1ระดับความดันโลหิตซิสโตลิก (SBP) ≥ 185 mmHg หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิก (DBP) ≥ 110 mmHg 1.12.2ภาวะพร่องออกซิเจน เช่นระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนทีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94 % หรือผู้ป่วยที่มีภาวะ cyanosis 1.12.3ระดับความรู้สึกตัว GCS ลดลงจากเดิม 1.12.4ระดับน�้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL หรือ ≥ 400 mg/dL 1.12.5อาการอื่นๆ เช่น เจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ เป็นต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันไม่เกิน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ แพทย์ จะพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ แต่เนื่องจากยามีผลข้างเคียงและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกตามร่างกาย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาดังกล่าว แพทย์จะพิจารณาให้ยาจาก ข้อบ่งชี้ และข้อห้ามของการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ

8 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 2. การเตรียมและการให้ยา 2.1 ค�ำนวณปริมาณยาที่จะให้จากน�้ำหนักตัวผู้ป่วย ขนาดยาที่ให้ 0.9 mg/kg ปริมาณยาสูงสุดที่ให้ต้อง ไม่เกิน 90 mg 2.2 ผสมยาในสารละลายชุดที่ให้มา (ไม่ผสมยาในสารละลายที่มีส่วนผสม dextrose) โดยให้สารละลาย ที่ผสมแล้วมีความเข้มข้น 1 mg/ ml 2.3 ดูดยาที่ผสมแล้วมาร้อยละ 10 (จากที่ค�ำนวณได้) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำไม่น้อยกว่า 1 นาที ส่วนที่เหลือร้อยละ 90 หยดเข้าทางหลอดเลือดด�ำไม่น้อยกว่า 1 ชั่วโมง 2.4 ยาที่ผสมแล้วส่วนที่เหลือจากการค�ำนวณ ต้องเขียนวันที่ เวลาที่ผสมยาให้ชัดเจนและเก็บไว้ในตู้เย็น อุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส และถ้าไม่ใช้ภายใน 24 ชั่วโมงต้องทิ้ง 2.5 ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ ร่วมกับยาชนิดอื่นเข้าทาง IV line เดียวกัน 3. การพยาบาลขณะให้ยาและหลังให้ยา 3.1 ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา 3.2 ให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง 24 ชั่วโมง 3.3 งดน�้ำและอาหารยกเว้นยา ตามแผนการรักษา 3.4 วัดสัญญาณชีพและประเมินอาการแสดงทางระบบประสาท ควบคุมความดันโลหิตไม่ให้สูงโดยให้ SBP < 180 mmHg และ DBP < 105 mmHg 3.4.1 วัดทุก 15 นาที x 2 ชั่วโมง 3.4.2 วัดทุก 30 นาที x 6 ชั่วโมง 3.4.3 วัดทุก 1 ชั่วโมง x 16 ชั่วโมง 3.4.4 วัดทุก 4 ชั่วโมง เมื่อมีอาการคงที่แล้ว 3.5 แนวทางการให้ยารักษาโรคความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน (อยู่ในภาคผนวกที่ 2) 3.6 ให้ออกซิเจน cannula 2-4 L/min keep SpO2 > 94 % (ตามแผนการรักษา) 3.7 เฝ้าระวังและติดตามระดับน�้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษา 3.8 เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา (ตาม standing order) เช่น เลือดออกในระหว่าง หรือหลังให้ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 24 ชั่วโมง สังเกตอาการผิดปกติจากการให้ยา เช่น เลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ มีจ�้ำเลือดบริเวณที่แทงน�้ำเกลือ รอยเจาะเลือด สีของอาเจียน ปัสสาวะหรืออุจจาระ เป็นต้น 3.9 ควรงดกิจกรรมดังต่อไปนี้ขณะให้ยา 3.9.1 การให้ยา antiplatelet/anticoagulant (เช่น heparin, warfarin, aspirin, ticlopidine, clopidogrel, dipyridamole, glostazol, trifusal เป็นต้น) 3.9.2 การใส่สายยางให้อาหารทางจมูก (NG tube) รวมทั้งการแทงหลอดเลือดแดงใหญ่ (central venous access) หรือแทงหลอดเลือดแดงภายใน 24 ชั่วโมง 3.9.3 การใส่ Foley’s catheter ในช่วงเวลาที่ให้ยาหรือภายหลังการให้ยาหมด 30 นาที 3.10 ควรให้ยาลดกรด เพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตามแผนการรักษา

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 9 4. การเฝ้าระวังและดูแล กรณีที่สงสัยว่ามีเลือดออกในสมอง อาการและอาการแสดง ที่สงสัยว่าน่าจะมีเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ ระดับความรู้สึกตัวลดลงอย่าง ฉับพลัน สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตสูงฉับพลัน หรือบางรายอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หากพบอาการดังกล่าว ควรปฏิบัติดังนี้ 4.1 หยุดให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำทันที 4.2 รายงานแพทย์ทันที 4.3 เตรียมผู้ป่วยเพื่อตรวจ CT brain emergency 4.4 เจาะเลือดตรวจ CBC, Coagulogram 4.5 เตรียมให้ FFP (fresh frozen plasma) ประมาณ10 cc/kg ตามแผนการรักษา 4.6 ประสานทีมผ่าตัด กรณีแพทย์พิจารณาท�ำผ่าตัด แนวทางการส่งต่อ โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า กรณีที่แพทย์พิจารณาความจ�ำเป็นในการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ไปสถานบริการที่มีศักยภาพสูง กว่า และสามารถให้การบริการการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตัน ด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือด ด�ำ พยาบาลที่ดูแลควรศึกษาเกี่ยวกับสถานบริการที่เกี่ยวข้องหรือใกล้เคียง รวมทั้งวางแผนกิจกรรมทางการพยาบาล ที่เหมาะสม ก่อนมีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ญาติ ถึงแผนการรักษาที่แพทย์ระบุไว้ในเวชระเบียน และให้พบแพทย์เพื่ออธิบายถึง ความจ�ำเป็น ที่ต้องส่งต่อไปรักษายังสถานบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า และเปิดโอกาสให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจในการรักษาพยาบาล 2. การเตรียมการส่งต่อ 2.1 รายงานส่งต่ออาการของผู้ป่วยเพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่อง 2.2 เตรียมอุปกรณ์ที่จะต้องติดตัวไปกับผู้ป่วยและอุปกรณ์ส�ำหรับการเคลื่อนย้ายที่ถูกต้อง เพื่อความ ปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น เตรียมอุปกรณ์และให้ออกซิเจนระหว่างการเคลื่อนย้าย ในกรณีผู้ป่วยมีอาการภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน cytotoxic edema 2.3 เตรียมผู้ป่วย บุคลากร พาหนะ และข้อมูลเอกสารที่เกี่ยวข้องในการส่งต่อ 2.4 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล และค่ารักษาพยาบาล 3. ส่งต่อผู้ป่วยและญาติ พร้อมแบบฟอร์ม /เอกสารการส่งต่อของแพทย์

10 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป พยาบาล OPD/ER คัดกรองผู้ป่วย แผนภูมิที่ 2 ผู้ป่วยที่สงสัยมีอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ตั้งแต่4.5-72 ชั่วโมง Yes No • ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท • พิจารณา Basic life support/ Advanced life support • รายงานแพทย์และให้การพยาบาลตามแผนการรักษา • CT Brain, CXR, EKG (หรือตาม Standing Order ของร.พ.) • ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ญาติ/ผู้ป่วย เช่น ขั้นตอนการตรวจ การลงนามยินยอมรับการรักษา/ การตรวจรักษา อาการของโรคหลอดเลือดสมอง (เป็นทันทีทันใด และมีอาการอย่างน้อย 1 อาการ) • แขนขา ชา อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง • พูดไม่ชัด พูดไม่ได้หรือฟังไม่เข้าใจ • เดินเซ เวียนศีรษะ • ตามองเห็นภาพซ้อนหรือมืดมัวข้างใดข้างหนึ่ง • ปวดศีรษะอย่างรุนแรงชนิดไม่เคยเป็นมาก่อน หรือประเมินโดยใช้ Act FAST (Face, Arm, Speech, Time)9 Critical (GCS ≤ 10) ตามแผนภูมิที่ 3 หน้า 13 Non-Critical (GCS > 10) ตามแผนภูมิที่ 5 หน้า 15 ติดต่อแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง ส่งตรวจแผนกอื่น เพื่อให้การรักษา/ ค�ำปรึกษาที่เหมาะสม (ตามบริบทของแต่ละ ร.พ.) ส่งต่อ ไป ร.พ ที่มีศักยภาพสูงกว่า

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 11 แนวทางการประเมินผู้ป่วยทางระบบประสาท (Neurological assessment) 6 และกิจกรรมทางการพยาบาล 1. ประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว 1.1 โดยใช้ Glasgow coma scale (GCS) ซึ่งมีคะแนนรวมสูงสุด = 15 คะแนน การลืมตา (eye opening) - ลืมตาได้เอง 4 คะแนน - ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน - ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน - ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด (verbal) - พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน - พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน - พูดเป็นค�ำ ๆ 3 คะแนน - ส่งเสียงไม่เป็นค�ำพูด 2 คะแนน - ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (movement) - ท�ำตามค�ำสั่งได้ 6 คะแนน - ทราบต�ำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน - ชักแขน ขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน - แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน - แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน - ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน หมายเหตุ : ลืมตาโดยไม่มี Response เลย ให้ 1 คะแนน : ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจใส่ VT : การประเมินแขนขา ให้ประเมินแขนขาข้างที่ดีที่สุด 1.2 ขนาดรูม่านตา และปฏิกิริยาต่อแสง หมายเหตุ : การประเมินขนาดของรูม่านตา ประเมินขนาดของรูม่านตาก่อนรูม่านตากระทบแสงไฟฉาย มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉาย บันทึกตัวย่อ R = react to light normal มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉายช้า บันทึกตัวย่อ S = sluggish

12 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉาย บันทึกตัวย่อ N = no react to light หรืออาจใช้ F= Fixed ถ้าตาปิด บันทึกตัวย่อ C = close 1.3 ก�ำลังของแขน ขา (motor power) มี 6 ระดับ grade 0-5 Grade 0 หมายถึง ไม่มีการเคลื่อนไหว Grade 1 หมายถึง กระดิกนิ้วได้ Grade 2 หมายถึง ขยับได้ตามแนวราบ Grade 3 หมายถึง ยกแขนต้านแรงไม่ได้ Grade 4 หมายถึง ยกแขนต้านแรงได้เล็กน้อย Grade 5 หมายถึง ก�ำลังปกติ หมายเหตุ : ต้องประเมินแขน ขา ทั้ง 2 ข้าง 1.4 สัญญาณชีพ 1.4.1 อุณหภูมิร่างกาย (temperature = T) ถ้า T ≥ 37.5 องศาเซลเซียส ให้รายงานแพทย์ 1.4.2 ชีพจร (pulse = P) ถ้า P < 60 ครั้งต่อนาที หรือ > 100 ครั้ง/นาที ให้รายงานแพทย์ 1.4.3 อัตราการหายใจ ( RR = respiratory rate) ถ้า RR < 16 ครั้ง/นาที และ > 20 ครั้ง/นาที หรือ แบบแผนการหายใจที่ผิดปกติให้รายงานแพทย์ 1.4.4 ความดันโลหิต (blood pressure = BP) ถ้า SBP > 220 mmHg หรือ DBP > 120 mmHg (SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure) วัด 2 ครั้ง ห่างกัน 5 นาที ให้รายงานแพทย์ ทันที 1.4.5 ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนทีเส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) ให้ keep SpO2 > 94% 2. สังเกตและบันทึกอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure: IICP) เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนอย่างรุนแรง ตาพร่ามัว ชัก เกร็ง กระตุก และ ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ pulse pressure กว้าง (SBP-DBP > 60 mmHg) ถ้าพบอาการดังกล่าวให้รายงานแพทย์ ทันที พร้อมมีการบริหารจัดการช่วยเหลือโดยการจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา จัดให้ศีรษะอยู่ในแนวตรง หลีกเลี่ยง การพับ งอ หรือ บิดเอียงศีรษะ หลีกเลี่ยงการงอข้อสะโพกมากกว่า 90 องศา หลีกเลี่ยงการกดทับ หลอดเลือดบริเวณ คอ เช่น การใส่ hard collar, soft collar หลีกเลี่ยงการผูกท่อช่วยหายใจ หรือ tracheostomy tube ที่แน่นเกินไป ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง 3. สังเกตอาการ progressive stroke, complete stroke และ recurrent stroke เช่น แขนขา ชา อ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่ง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด พูดไม่ได้ หรือฟังไม่เข้าใจเพิ่มมากขึ้น 4. ซักประวัติเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่ช่วยสนับสนุนการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น 5. การตรวจร่างกาย ใช้แบบประเมิน NIHSS เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือ อุดตัน ประเมินโดยแพทย์หรือพยาบาล แล้วแต่บริบทของโรงพยาบาล (ตามภาคผนวกที่10 )

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 13 แผนภูมิที่ 3 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน (ischemic stroke) ที่มีอาการรุนแรง* เข้าพักรักษาใน หอผู้ป่วย Stroke unit หรือ หอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 10/NIHSS≥ 15) Yes No • ประเมินการกลืน • ประเมินพลัดตกหกล้ม • DVT • Pressure sure • ประเมิน ฟื้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจ • mRS, Bathel index, NIHSS • ให้สุขศึกษา • ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน (ภาคผนวกที่ 7) - Basic life support/ Advanced Cardiovascular life support (ตามบริบทของหน่วยงาน) - ประเมินอาการทางระบบประสาท (ตามการประเมินของแผนภูมิที่ 2) - (กรณีที่ไม่มีเครื่องมือ / แพทย์เฉพาะทางให้รายงานแพทย์เพื่อส่งต่อ) - ลงนามยินยอมรับการรักษาในโรงพยาบาล - ประเมินปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว (หน้า 16) - ให้การพยาบาลเบื้องต้นตามแผนการรักษา พร้อมบันทึกการพยาบาล - ประสานงานเกี่ยวกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่นๆ (หน้า 16) - การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการตรวจพิเศษ เช่น CT, CTA, MRI, ANGIOGRAM เป็นต้น - วางแผนจ�ำหน่าย (ภาคผนวกที่ 7 หน้า 46) Clinical pathway of Ischemic stroke** ของหน่วยงาน กรณีที่ไม่มี Clinical pathway ให้ Notify แพทย์ stable Worse นัด F/U Critical Care /Palliative Care / End of life Care (แผนภูมิที่ 6), ภาคผนวก 8

14 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป แผนภูมิที่ 4 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) ที่มีอาการรุนแรง*เข้าพักรักษา ในหอผู้ป่วยหนัก (critical* GCS ≤ 8)23 ผ่าตัด Stable Critical Care /Palliative care/End of life Care (ดูแผนภูมิที่ 6) ภาคผนวก 8 Refer ไป ร.พ. ที่มีศักยภาพที่สูงกว่า ไม่ผ่าตัด (ภาคผนวกที่.. ) / รังสีร่วมรักษา นัด F/U ตามบริบทของโรงพยาบาล และสิทธิของผู้ป่วย - Basic life support / Advanced Cardiovascular life support (ตามบริบทของหน่วยงาน) - Neurological assessment ตามสภาพผู้ป่วยทั่วไป - Nursing intervention, Nursing record (กรณีที่ไม่มีเครื่องมือ / แพทย์เฉพาะทางให้รายงานแพทย์เพื่อส่งต่อ) - ลงนามยินยอมการรักษาพยาบาล - การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการตรวจพิเศษ เช่น CT, CTA, MRI, ANGIOGRAM เป็นต้น - D/C planning - ฟื้นฟูสภาพร่างกาย/จิตใจ - การวางแผนจ�ำหน่ายและ การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน การประเมินภาวะแทรกซ้อน (ภาคผนวกที่ 7) แพทย์พิจารณาการรักษา Worse * ปฏิบัติตาม clinical pathway ที่ก�ำหนดโดย Multidisciplinary team พร้อมประสานงานระหว่างแพทย์ประจ�ำบ้าน กายภาพบ�ำบัด โภชนากร และ/หรือ บุคลากรอื่น ให้การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและ หลังผ่าตัด (ภาคผนวกที่ 3)

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 15 Follow up อายุรกรรมประสาท (สมองขาดเลือด) ศัลยกรรมประสาท (เลือดออกในสมอง) เข้า Clinical Pathway * * * ของหน่วยงาน(ถ้ามี) การดูแลผู้ป่วย ก่อนและหลังผ่าตัด (ภาคผนวกที่ 3) Ischemic stroke เข้าClinical pathway* * * ของหน่วยงาน กรณีที่ไม่มี Clinical pathway ให้ Notify แพทย์ - ประเมินอาการทางระบบประสาท (ตามการประเมินของแผนภูมิที่ 2) - ลงนามยินยอมรับการรักษาในโรงพยาบาล - ประเมินปัญหาของผู้ป่วยและครอบครัว (หน้า 16) - ให้การพยาบาลตามแผนการรักษา พร้อมบันทึกการพยาบาล - ประสานงานเกี่ยวกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่นๆ (หน้า 16) (กรณีที่ไม่มีเครื่องมือ / แพทย์เฉพาะทางให้รายงานแพทย์เพื่อส่งต่อ) - การพยาบาลผู้ป่วยก่อน และหลังการตรวจพิเศษ เช่น CT, CTA , Angiogram, MRI เป็นต้น - วางแผนจ�ำหน่าย ประเมินการกลืน ประเมินพลัดตกหกล้ม DVT Pressure sore ประเมินฟื้นฟูสภาพ ร่างกายและจิตใจ mRS, Bathel index ให้สุขศึกษา ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน (ภาคผนวกที่ 7) Critical เข้า ICU /ผ่าตัด Palliative care / End of life แผนภูมิที่ 6, ภาคผนวกที่ 8 Critical เข้า ICU /ผ่าตัด Palliative care / End of life แผนภูมิที่ 6, ภาคผนวกที่ 8 ผู้ป่วย Stable Stable Worse Worse ไม่ผ่าตัด ผ่าตัด รายงานแพทย์ รายงานแพทย์ แผนภูมิที่ 5 ผู้ป่วย Ischemic stroke และ Hemorrhagic stroke ที่มีอาการไม่รุนแรง เข้าพักรักษาในโรงพยาบาล (Non critical* GCS > 10 , NIHSS< 15) * ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ภาวะไม่วิกฤต ที่มีการประเมินระดับการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว >10 คะแนน (GCS>10 คะแนน) ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวค่อนข้างดี อาการแสดงที่ปรากฏมักจะพบการอาการชา และอ่อนแรงของ กล้ามเนื้อใบหน้า แขนและขาครึ่งซีก เดินเซไปด้านที่มีพยาธิสภาพ พูดล�ำบาก กลืนล�ำบาก บางครั้งจะมีความผิดปกติด้าน การรับความรู้สึก บางรายพบว่ามีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ** มีการประสานงานระหว่างแพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ ผู้ป่วย/ญาติ และลงนามยินยอมรับการรักษาพยาบาล *** ปฏิบัติตาม Clinical pathway ที่ก�ำหนดจาก Multidisciplinary team อายุรกรรมประสาท หรือ ทางศัลยกรรม ประสาท(ถ้ามี) พร้อมประสานงานระหว่าง แพทย์ประจ�ำบ้าน นักกายภาพบ�ำบัด นักโภชนา โดย อยู่ในความดูแล ของหน่วยอายุรกรรมประสาท หรือศัลยกรรมประสาท

16 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป แนวทางประเมินปัญหาของผู้ป่วยและครอบครัว 25 1. การประเมินสภาพผู้ป่วยโดยใช้แบบประเมินทางระบบประสาท (NIHSS / GCS) 2. ซักประวัติ 2.1 การเจ็บป่วยในอดีต โดยเฉพาะปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง 2.2 การเจ็บป่วยในปัจจุบัน เช่น ลักษณะเริ่มแรกของอาการ และลักษณะอาการที่บ่งชี้ของ โรคหลอดเลือดสมอง ความสัมพันธ์กับกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระท�ำอยู่ รวมถึงอาการดีขึ้นหรือเลวลง 2.3 การเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว 2.4 การใช้ยา/แพ้ยาและอาหาร 3. ประเมินความพร้อมของร่างกาย จิตใจ ความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ สัมพันธภาพในครอบครัว ผู้รับผิดชอบที่จะดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน และแหล่งประโยชน์ 4. ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องตามสภาพผู้ป่วย แนวทางการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1. ด�ำเนินการส่งตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการตามแนวปฏิบัติของแต่ละหน่วยงาน 2. ประสานงานไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (ถ้าหน่วยงานไม่มีแนวปฏิบัติ) เพื่อส่งตรวจตามแผนการรักษา 2.1 ห้อง x – rays ห้องตรวจคลื่นหัวใจ ห้องปฏิบัติการ 2.2 ส่งผู้ป่วยตรวจ Echocardiogram ในกรณีสงสัยว่าหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีสาเหตุมาจากโรคหัวใจ 2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่ม เช่น ESR, ANA profile, Coagulogram, Protein C, Protein S, Antithrombin III ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปี และไม่มีหลักฐานว่าหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีสาเหตุมาจาก โรคหัวใจ แนวทางการเตรียมผู้ป่วยเพื่อส่งตรวจพิเศษ26 (Angiogram , CT, MRI) กิจกรรมทางการพยาบาล Angiogram การพยาบาลก่อนการตรวจ 1. ส่งใบ request ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2. เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ และซักประวัติเพิ่มเติม ประวัติการแพ้อาหารทะเล และสารทึบแสง 2.1 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจในการตรวจ รวมทั้งให้ค�ำแนะน�ำการปฏิบัติตัว ในระยะก่อนตรวจ ขณะตรวจ และหลังตรวจ รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และให้ลงชื่อในใบยินยอมรับการตรวจรักษา 2.2 ตรวจดูผลการตรวจเลือด ถ้าพบว่าผิดปกติต้องรายงานแพทย์ เช่น (Coagulation defect, kidney function test) 2.3 ดูแลให้ผู้ป่วย งดน�้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ช.ม. ก่อนท�ำการตรวจ 2.4 ให้สารน�้ำทางหลอดเลือดด�ำ 2.5 บันทึกสัญญาณชีพและสัญญาณทางระบบประสาทก่อนส่งตรวจ

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 17 2.6 เตรียมความสะอาดผิวหนัง โดยโกนขนบริเวณอวัยวะเพศและขาหนีบ 2 ข้าง 2.7 ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะหรือใส่สายสวนปัสสาวะในบางรายตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.8 กรณีผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือหรือมีปัญหาไอ ควรปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ การพยาบาลหลังการตรวจ 1. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบไม่งอขา ให้เหยียดขาข้างที่ท�ำให้ตรงนาน 8 ชั่วโมง (กรณีผู้ป่วยที่มีภาวะสับสนให้ ผูกยึดไว้) 2. จับชีพจรบริเวณ femoral artery ทั้ง 2 ข้าง เพื่อเปรียบเทียบท�ำเครื่องหมายบนผ้าปิดแผล สังเกตลักษณะ แผล บวม มีเลือดซึมหรือไม่ 3. จับชีพจรบริเวณ dorsalis pedis artery ทั้ง 2 ข้าง สังเกตความผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยบ่นชา ปลายเล็บเขียว คล�ำชีพจรไม่ได้ ให้รายงานแพทย์ทันที 4. ถ้าพบมี bleeding ซึม ให้กดบริเวณแผลนาน 15 นาทีและรีบรายงานแพทย์ 5. บันทึกสัญญาณชีพและสัญญาณทางระบบประสาท ทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะปกติ 6. หลังท�ำ 8 ชั่วโมง off dressing ที่ขาหนีบ CT BRAIN/CTA การพยาบาลก่อนการตรวจ 1. ส่งใบ request ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2. เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ 2.1 ถอดเครื่องประดับ โลหะ วัตถุโลหะตามบริเวณที่จะตรวจออกให้หมด เช่นสร้อยคอ ที่หนีบผม ต่างหู แว่นตา ฟันปลอม 2.2 ซักประวัติการแพ้อาหารทะเล และสารทึบแสง 2.3 อธิบายให้ผู้ป่วย และ/หรือญาติเข้าใจในการท�ำและลงนามยินยอมในใบยินยอมรับการตรวจรักษา 2.4 ดูแลให้ผู้ป่วย งดน�้ำและอาหารอย่างน้อย 4 ชั่วโมง ก่อนท�ำการตรวจ (ถ้าเตรียมได้) 2.5 แนบผลการตรวจเลือด BUN, Cr. 2.6 ผู้ป่วยบางรายแพทย์อาจสั่งการรักษาให้เปิดเส้นเลือดไว้ เพื่อเตรียมในกรณีฉีดสารทึบแสง MRI BRAIN การพยาบาลก่อนการตรวจ 1. ส่งใบ request ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (กรณีเด็ก consult วิสัญญีแพทย์) 2. เตรียมความพร้อมด้านร่างกาย จิตใจ 2.1 ซักประวัติเกี่ยวกับการมีโลหะในร่างกาย เช่น การใส่ pacemaker เป็นต้น 2.2 อธิบายให้ผู้ป่วย และ/หรือญาติ เข้าใจในการตรวจ และลงนามยินยอมในใบยินยอมรับการตรวจรักษา 2.3 ในเด็กให้ IV fluid ตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.4 ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจ 2.5 ใช้ส�ำลีอุดหู เพื่อป้องกันเสียงดังรบกวนในขณะตรวจ

18 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ด้านร่างกาย การให้การดูแลตาม แนวทางการพยาบาล ด้านจิตใจ/อารมณ์ ใช้กระบวนการ ให้ค�ำปรึกษา ด้านสังคม/เศรษฐกิจ ให้ค�ำแนะน�ำ ช่วยเหลือ ให้การดูแล/รักษาตามวิถีธรรมชาติ ผู้ป่วยสุขสบาย/ไม่ทุกข์ทรมาน ด้านจิตวิญญาณ ไม่เสียชีวิต ผู้ป่วยเสียชีวิต ดูแลญาติภายหลังการสูญเสีย CPR ให้ค�ำปรึกษา ตอบสนอง ความต้องการ การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบประคับประคอง ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ - ให้ค�ำปรึกษา - รายงานแพทย์และทีม palliative care - ถ้าต้องการกลับบ้านให้จ�ำหน่าย กลับบ้าน - ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน (ภาคผนวกที่ 7) ประเมินภาวะวิกฤต/ ภาวะใกล้ตาย ประเมินการยอมรับ การสูญเสียของญาติ ประเมินความพร้อมผู้ป่วย/ ญาติเข้าใจ/ยอมรับ แผนภูมิที่ 6 ประเมินผู้ป่วย/ญาติ ปัญหา/ความต้องการช่วยเหลือในทุกมิติ (ภาคผนวก 8) จัดการกับปัญหาความต้องการ ญาติยอมรับ การสูญเสีย Yes Yes Yes No No

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 19 ภาคผนวกที่ 1 การพยาบาลเพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง ในรายที่ไม่จ�ำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (Non admit) 3 กรณีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ได้รับไว้ในโรงพยาบาล พยาบาลจะต้องให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ เพื่อ ให้ตระหนักและรับรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค ความรุนแรงของโรค การป้องกันการ เกิดโรคหลอดเลือดสมอง และเกิดการตื่นตัวในการรักษาต่อเนื่อง (stroke awareness) เช่น ถ้าเกิดอาการโรคหลอด เลือดสมองในระยะเฉียบพลันจะท�ำอย่างไร จะไปรักษาที่ไหนได้บ้าง ซึ่งปัจจุบันมีวิธีและแนวทางการรักษาแบบใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพ ถ้าสามารถมารักษาในเวลาที่รวดเร็ว จะช่วยลดอัตราตายและอัตราความพิการลงได้ (stroke alert) เพราะถ้าหากประชาชนมีความรู้เรื่องโรคหลอดเลือดสมอง ก็จะรู้จักป้องกันตนเองจากปัจจัยเสี่ยงที่ท�ำให้เกิดโรค และ เมื่อเกิดการเจ็บป่วยจะสามารถเข้าถึงการบริการได้ทันทีการบ�ำบัดรักษาอย่างทันท่วงที และในเวลาที่เหมาะสม ซึ่งจะ ท�ำให้ผู้ป่วยมีโอกาสฟื้นตัวกลับสู่สภาวะปกติได้ แนวทางการพยาบาล ก. ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมอง 1. อาการของโรคหลอดเลือดสมอง (เป็นทันทีทันใดและมีอาการอย่างน้อย 1 อาการ) 1.1 แขนขา ชา อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง 1.2 พูดไม่ชัด พูดไม่ได้หรือฟังไม่เข้าใจ 1.3 เดินเซ เวียนศีรษะ 1.4 ตามองเห็นภาพซ้อนหรือมืดมัวข้างใดข้างหนึ่ง 1.5 ปวดศีรษะอย่างรุนแรงชนิดไม่เคยเป็นมาก่อน หรือมีการสังเกตอาการเบื้องต้นตามหลัก “F-A-S-T” F = Face ใบหน้าอ่อนแรง ปากเบี้ยว A = Arm แขนขาอ่อนแรง S = Speech พูดไม่ออก พูดไม่ชัด T = Time พบแพทย์เร็วที่สุด ถ้าพบเห็นผู้ป่วยมีอาการดังกล่าวข้อใดข้อหนึ่ง ให้รีบพบแพทย์โดยด่วน ถึงแม้อาการอาจจะดีขึ้นได้เอง การไปพบแพทย์มีความส�ำคัญเพื่อจะได้รับการรักษาทันท่วงที 2. สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่มักพบมากในผู้ที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไป พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง 3. ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง ประกอบด้วยปัจจัยเสี่ยงที่สามารถควบคุมได้และที่ควบคุมไม่ได้

20 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ปัจจัยเสี่ยงที่สามารถควบคุมได้4 1. ความดันโลหิตสูง หมายถึง ความดันโลหิตตั้งแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท ผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนที่ไม่เป็นประมาณ 4-6 เท่า โดยความดันโลหิตสูงท�ำให้ ผนังหลอดเลือดแดงด้านในเสื่อมเร็ว ขาดความยืดหยุ่นและแตกเปราะง่าย 2. เบาหวาน ผู้ที่เป็นเบาหวานมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นเป็น 2-3 เท่าของคนที่ไม่เป็น เนื่องจาก ผู้ที่เป็นเบาหวานมักจะมีโรคความดันโลหิตสูงร่วมกับอ้วนหรือน�้ำหนักตัวมากซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ส�ำคัญ นอกจากนี้ โรคเบาหวานยังท�ำให้หลอดเลือดฝอยอุดตัน ท�ำให้สมองขาดเลือดได้ง่าย 3. ไขมันในเลือดสูง ปกติระดับ Cholesterol ในร่างกายไม่ควรเกิน 200 mg% และระดับไขมันชนิดดีหรือ High Density Lipoprotein (HDL) ควรมากกว่า 45 mg% ส่วนไขมันชนิดไม่ดีหรือ Low Density Lipoprotein (LDL) ควรน้อยกว่า 100-130 mg% เพราะไขมันในเลือดมีโอกาสหลุดเป็นตะกรัน (plague) เข้าไปเกาะหรืออุดตาม หลอดเลือด ท�ำให้ผนังหลอดเลือดแดงไม่ยืดหยุ่นเกิดการตีบตันง่าย เลือดจะไหลผ่านไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ได้น้อย ถ้าเกิดกับหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองจะท�ำให้สมองขาดเลือด และเป็นอัมพาตในที่สุด วิธีลดไขมันชนิดไม่ดีและเพิ่ม ไขมันชนิดดี ท�ำได้โดยการออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอ และการรับประทานอาหารที่มีไขมันลดลง เพิ่มผักและผลไม้มากขึ้น 4. ความอ้วน คนที่มีน�้ำหนักตัวมาก จะมีโอกาสเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ง่ายโดยเฉพาะคนอ้วน แบบลงพุง มีโอกาสเป็นเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ดังนั้นจึงควรควบคุมน�้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ ดัชนีมวลกาย (body mass index หรือ BMI) ไม่ควรเกิน 25 kg/m2 โดยค�ำนวณจากน�้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม หารด้วยส่วนสูง หน่วยเป็นเมตรยกก�ำลัง 2 หรือรอบเอวไม่ควรเกิน 32 นิ้ว ในเพศหญิง และ 36 นิ้วในเพศชาย 5. โรคหัวใจ เช่น โรคเกี่ยวกับลิ้นหัวใจ สาเหตุที่โรคหัวใจท�ำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากลิ่มเลือดที่อยู่ในห้องหัวใจและตามต�ำแหน่งต่างๆ ของหัวใจ อาจหลุดเข้าไปในหลอดเลือดสมอง ท�ำให้ผู้ป่วย เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันได้ มีการศึกษาพบว่าผู้ที่เป็นโรคหัวใจชนิด atrial fibrillation (AF) มีโอกาสเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเป็น 5 เท่าของคนที่ไม่เป็น 6. Homocystein สูง Homocystein เป็นโปรตีนชนิดหนึ่ง (กรดอะมิโน) ที่มีอยู่ในกระแสเลือด ค่าปกติประมาณ 5-15 micromoles per liter เนื่องจาก Homocystein จะท�ำให้ผนังหลอดเลือดแดงชั้นในหนาตัวขึ้น (atherosclerosis) โดยการท�ำลายผนังหลอดเลือดชั้นในและท�ำให้เลือดแข็งตัวง่าย การป้องกันไม่ให้ระดับ Homocystein สูง ท�ำได้ โดยให้รับประทานอาหารที่มี Folic acid และหรือรับประทานวิตามินบี 6 และ 12 เสริม 7. บุหรี่ สารนิโคตินและคาร์บอนมอนออกไซค์ในบุหรี่จะท�ำลายหลอดเลือด ท�ำให้ผู้ที่สูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคหลอดเลือดสมอง มากกว่าผู้ที่ไม่สูบประมาณ 2 เท่า 8. แอลกอฮอล์ การดื่มสุราจะท�ำให้หลอดเลือดเปราะหรือเลือดออกง่าย กระตุ้นให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ และ ท�ำให้ผนังหัวใจห้องล่างผิดปกติ น�ำไปสู่การอุดตันของหลอดเลือดสมอง นอกจากนี้แอลกอฮอล์ยังกระตุ้นให้เกิด ความดันโลหิตสูง และท�ำให้เลือดแข็งตัวผิดปกติลดการไหลเวียนของเลือดไปสู่สมอง 9. โคเคน แอมเฟตามีน (amphetamines) และ เฮโรอีน สารเสพติดดังกล่าวเป็นสาเหตุของสมองขาด เลือดและเลือดออกในสมอง โดยการกระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัว ท�ำให้เกร็ดเลือดท�ำงานมากขึ้น เพิ่มความดันโลหิต ชีพจรเร็ว อุณหภูมิสูงขึ้นและเพิ่มการเผาผลาญในร่างกาย 10. การด�ำเนินชีวิต ผู้ที่ท�ำงานนั่งโต๊ะหรือขาดการออกก�ำลังกาย จะมีโอกาสเป็นโรคหลอดเลือดสมอง มากกว่า ผู้ที่ท�ำงานที่ใช้แรงและผู้ที่ออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอ ผู้ที่ชอบรับประทานประเภททอดหรือมีไขมันมาก มีโอกาสเสี่ยง มากกว่าผู้ที่รับประทานอาหารพวกปลา ผักใบเขียวและผลไม้ 11. ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น ได้รับฮอร์โมนทดแทน ยาคุมก�ำเนิด ยาสเตียรอยด์ ภาวะเลือดหนืดข้น

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 21 ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถควบคุมได้ได้แก่ 4 1. อายุ ที่มากขึ้น จะมีความสัมพันธ์ต่อการเสื่อมของหลอดเลือดสมอง เช่น คนที่อายุเกิน 55 ปี จะมีความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า และคนอายุ 65 ปีขึ้นไป พบมากเป็น 3 เท่าของคนที่อายุน้อย 2. เพศชาย พบว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าเพศหญิง แต่ส�ำหรับผู้หญิงที่มีประวัติใช้ยาคุมก�ำเนิด จะมีโอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น และถ้าเป็นโรคหลอดเลือดสมองแล้ว พบว่าเพศหญิงมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าเพศชาย 3. กรรมพันธุ์ ผู้ที่มีประวัติครอบครัว เช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง ปู่ ย่า ตา ยาย เป็นอัมพาต จะมีโอกาสเสี่ยงต่อ การเป็นโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าคนทั่วไป 4. เชื้อชาติ คนผิวด�ำ (African American) พบว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนผิวขาว (Caucasians) ประมาณ 2.5 เท่า สันนิษฐานว่าคนผิวด�ำมีภาวะอ้วน เป็นเบาหวาน และความดันโลหิตสูง มากกว่าคนผิวขาว จึงมี โอกาสเกิดโรคนี้ง่ายกว่า 5. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ผู้ที่มีประวัติอัมพาต-อัมพฤกษ์ชั่วคราว (Transient Ischemic Attack:TIA) มี ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น 10 เท่า การรับประทานยาป้องกันเกล็ดเลือดจับกลุ่มกัน สามารถ ช่วยป้องกันโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมอง ต่อร่างกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ 1. ผลกระทบทางด้านร่างกาย 1.1 ความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของอวัยวะส่วนปลาย ด้านตรงข้ามกับพยาธิสภาพในสมอง โดยระยะแรกกล้ามเนื้อจะอ่อนปวกเปียก รู้สึกแขนขาหนักยกไม่ขึ้นการเคลื่อนไหว ล�ำบากหรือไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ หลังจากพ้นระยะนี้จะเกิดอาการเกร็ง มีการงอของข้อศอก นิ้วมือก�ำแน่น ข้อสะโพกกางออก ถ้าอาการเกร็งเป็นอยู่นานท�ำให้กล้ามเนื้อที่ท�ำหน้าที่เหยียดข้อต่างๆ สูญเสียหน้าที่ ส่งผลให้ การงอข้อล�ำบากเกิดข้อติด 1.2 ความผิดปกติเกี่ยวกับการพูดและการสื่อความหมาย พบในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของสมองซีกเด่น แบ่งเป็น 3 ลักษณะ คือ 1.2.1 มีความพร่องด้านการฟังค�ำพูด ไม่สามารถเข้าใจความหมายของค�ำพูดที่ได้ยิน ผู้ป่วยพูดได้แต่ จะมีปัญหาในการพูดตาม เนื่องจากฟังไม่เข้าใจค�ำพูดที่ให้พูดตาม (Receptive or Sensory aphasia) เกิดจากมีพยาธิ สภาพที่บริเวณ Wernicke’s area (บางครั้งเรียก Wernicke’s aphasia) 1.2.2 ไม่สามารถเข้าใจทั้งภาษาพูดและภาษาเขียนแม้มองเห็น และพูดไม่คล่องหรือพูดไม่ได้เลย (Global aphasia) เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ของทั้งบริเวณ Broca’s และ Wernicke’s area 1.2.3 มีความพร่องด้านการพูดและการเขียน สามารถอ่านและฟังเข้าใจได้ แต่ไม่สามารถพูดบอก ความต้องการได้ (Motor or expressive aphasia) เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่บริเวณ Broca’s area 1.3 ความผิดปกติเกี่ยวกับการเคี้ยวและการกลืน พบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 ซึ่งควบคุมการเคี้ยว เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 ควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้าขณะเคี้ยวอาหาร และ เส้นประสาทสมองคู่ที่ 9, 10 และ 12 ควบคุมการกลืนและการเคลื่อนไหวของลิ้น มีผลท�ำให้ผู้ป่วยไม่สามารถ เม้มริมผีปากได้สนิท การเคี้ยวอาหารบกพร่อง ลิ้นไม่สามารถตวัดอาหารในทิศทางต่างๆ ได้ กล้ามเนื้อช่องปากและ คอหอยอ่อนแรง ไม่สามารถผลักอาหารเข้าหลอดอาหารได้ 1.4 ความผิดปกติเกี่ยวกับความรู้สึกและการรับรู้ ได้แก่ การสูญเสียความรู้สึกสัมผัส ความเจ็บปวด แรงกด อุณหภูมิ ซึ่งอาจเกิดขึ้นเพียงอย่างเดียวหรือหลายอย่างรวมกัน ผู้ป่วยอาจบอกต�ำแหน่งของจุดสัมผัสพร้อมกันหลายจุด ไม่ได้

22 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 1.5 การมองเห็นผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด คือ สูญเสียการมองเห็นของลานสายตาครึ่งใดครึ่งหนึ่งของ ตาทั้งสองข้าง (Homonymous hemianopia) จึงเกิดอุบัติเหตุได้ง่ายจากความผิดปกติของลานสายตาและระยะ การมองเห็น 1.6 ความผิดปกติเกี่ยวกับสติปัญญาและการรับรู้ที่พบบ่อยคือ การสูญเสียความทรงจ�ำ อาจเป็นความทรงจ�ำ ที่เพิ่งผ่านไปหรือเป็นการสูญเสียความทรงจ�ำในอดีตเกี่ยวกับตนเองและเหตุการณ์ที่ผ่านมา 1.7 ความผิดปกติเกี่ยวกับการขับถ่าย ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ หรือมีอาการท้องผูก 1.8 ความผิดปกติเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ พบว่าผู้ป่วยอาจมีความต้องการทางเพศลดลง อวัยวะเพศไม่แข็งตัว 2. ผลกระทบทางด้านจิตใจ ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านร่างกายมักมีผลกระทบด้านจิตใจร่วมด้วย ได้แก่ มีความรู้สึกสูญเสีย ความวิตกกังวล ความเครียด ความก้าวร้าว ภาวะซึมเศร้า 2.1 การสูญเสีย ได้แก่ เสียความภูมิใจในตัวเอง เสียความรู้สึกมั่นคง สูญเสียเป้าหมายในชีวิตที่หวังไว้ อารมณ์ ที่ตอบสนองต่อการสูญเสียคือ ความเสียใจ ถ้าไม่สามารถปรับได้จะแสดงอารมณ์และความรู้สึกไม่สบายใจออกมา 2.2 ความเครียด (Stress) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคนี้ เนื่องจากผู้ป่วยมักมีอาการที่เกิดขึ้น ทันทีทันใดท�ำให้ผู้ป่วยไม่สามารถปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้ จะเกิดอารมณ์หงุดหงิด โมโหง่าย รวมทั้ง การที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น ท�ำให้ผู้ป่วยเกิดความเครียดได้ 2.3 ความวิตกกังวล (Anxiety) เป็นพื้นฐานการตอบสนองต่อความเครียดที่ยาวนานที่กระท�ำออกมาเพื่อ ต่อสู้สิ่งคุกคาม อาการของความวิตกกังวลเป็นอาการของความกลัว เกิดจากประสบการณ์การรับรู้ความเจ็บป่วย เช่น แขนขาอ่อนแรงมากขึ้น และความรู้สึกไม่แน่นอน การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจอาจมีผลให้เกิดปฏิกิริยาทางร่างกาย คือ ใจสั่น แน่นหน้าอก เหนื่อย หายใจไม่ออก ปากแห้ง มือเท้าเย็น นอนไม่หลับ ถ่ายเหลว กลั้นปัสสาวะไม่ได้ 2.4 พฤติกรรมก้าวร้าว (Aggressive behavior) เป็นการกระท�ำในลักษณะของการท�ำร้าย หรือ ค�ำพูดที่รุนแรงต่อบุคคลหรือสิ่งแวดล้อมอย่างขาดความยับยั้งชั่งใจ ท่าทางที่ไม่เป็นมิตร ทุบท�ำลายสิ่งของ ผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองอาจมีอาการหงุดหงิดได้ง่าย 2.5 ภาวะซึมเศร้า (Depression) เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นจากความรูสึกท้อแท้ สิ้นหวัง มักเกิดขึ้นในผู้ป่วย หลอดเลือดสมองที่มีความรุนแรงของโรคมากและเป็นเรื้อรัง 3. ผลกระทบด้านสังคม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดในสมองท�ำให้เกิดปัญหาทางด้านสังคม เช่น การเปลี่ยนแปลงสัมพันธภาพของผู้ป่วย กับญาติ ผู้ป่วยกับสังคมและบทบาทในสังคม 4. ผลกระทบด้านเศรษฐกิจ เมื่อเกิดการเจ็บป่วยขึ้นไม่ว่าเฉียบพลันและเรื้อรังก็ตาม จะท�ำให้ผู้ป่วยและครอบครัว ต้องมีภาระค่าใช้จ่าย ในครอบครัว โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองต้องได้รับการตรวจรักษาต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน การตรวจวินิจฉัย 1. การตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุต่างๆ เช่น Blood sugar, BUN, Cr, Electrolytes, CBC, PT, PTT, INR, lipid profile, VDRL 2. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) 3. การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นความถี่สูง - การตรวจหลอดเลือดที่คอ (Carotid duplex scan) - การตรวจหลอดเลือดในสมอง (MRA, MRV)

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 23 - การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) - การตรวจการท�ำงานหัวใจ (Echocardiogram) - Transcranial Doppler ultrasound (TCD) - Venous Doppler ultrasound 4. การตรวจทางรังสี เช่น - การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (Chest X-ray) - การตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) - การฉีดสารทึบแสงเพื่อดูหลอดเลือดที่เลี้ยงสมอง (Cerebral angiography) การรักษา ขึ้นอยู่กับชนิด ความรุนแรง และระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการ โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมารับการรักษาเร็วเท่าใด ความพิการและอัตราการตายจะลดลงมากเท่านั้น หลักการรักษาประกอบด้วย 1. การรักษาทางยา ส�ำหรับผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองจากสมองขาดเลือด จะให้ยาในกลุ่มยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ ยาต้านเกล็ดเลือด และยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ และจะต้องมาตรวจสม�่ำเสมอ เพื่อปรับขนาดยาตามแผนการรักษา 2. การรักษาโดยการผ่าตัด ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองบางราย โดยเฉพาะรายที่มีเลือดออกในสมอง สมองบวม หรือในรายที่มีการ ตีบตันของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอมากกว่า 70% แพทย์อาจพิจาณารักษาโดยการผ่าตัด 3. การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู 4. การรักษาโดยการควบคุมปัจจัยเสี่ยง ข. การดูแลกิจวัตรประจ�ำวันของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง กิจวัตรประจ�ำวัน หมายถึง กิจกรรมต่างๆ ที่ต้องท�ำเป็นประจ�ำในแต่ละวัน เริ่มตั้งแต่ตื่นนอนจนถึงเข้านอน การดูแลกิจวัตรประจ�ำวันของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เน้นการมีส่วนร่วมของครอบครัว ผู้ดูแล และการกระตุ้นให้ ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้ตามศักยภาพ การเตรียมผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน การเตรียมผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยก่อนกลับบ้านเป็นสิ่งจ�ำเป็น ควรมีการตั้งเป้าหมายการดูแลร่วมกันระหว่าง ผู้ป่วย ผู้ดูแล และทีมสุขภาพ โดยทั่วไปผู้ดูแลผู้ป่วยมักจะเป็นญาติของผู้ป่วย เช่น สามีหรือภรรยา ลูก พี่น้อง หรือเพื่อน บ้าน หรืออาจจะเป็นเจ้าหน้าที่ตามศูนย์บริการ ดังนั้น ก่อนที่ผู้ป่วยจะกลับบ้าน ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องเข้าใจ และสามารถ ดูแลผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย นอกจากนั้น ยังต้องเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ของผู้ป่วยด้วย บทบาทของผู้ป่วย ต้องเรียนรู้การท�ำกิจวัตรประจ�ำวันต่างๆ ด้วยตนเอง เพื่อให้เกิดความภาคภูมิใจที่สามารถท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน ได้ด้วยตนเอง และด�ำเนินชีวิตได้อย่างมีความสุขตามความเหมาะสมไม่เป็นภาระแก่ครอบครัว ลูกหลาน และผู้ดูแล

24 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป บทบาทของญาติ/ผู้ดูแล ในการดูแลกิจวัตรประจ�ำวันของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1. กระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวันให้มากที่สุด ให้ผู้ป่วยใช้ร่างกายข้างที่อ่อนแรง เท่าที่สามารถจะท�ำได้ 2. ช่วยเหลือกิจกรรมเท่าที่จ�ำเป็นที่ผู้ป่วยไม่สามารถท�ำได้ 3. ให้ก�ำลังใจและส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจในตนเอง 4. ช่วยท�ำกายภาพบ�ำบัดให้ผู้ป่วย 5. ช่วยเหลือในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันของผู้ป่วย เช่น อาบน�้ำ แปรงฟัน ท�ำความสะอาดช่องปาก ดูแล การขับถ่าย และการแต่งตัว ดูแลจัดแต่งทรงผม โกนหนวดเครา ดูแลผิวพรรณ ดูแลความสะอาดเล็บมือเล็บเท้า 6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน�้ำอย่างเพียงพอ ในรายที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากไม่ได้ ต้องมี ทักษะในการให้อาหารทางสายยางได้อย่างถูกวิธี ในรายที่รับประทานอาหารเองได้ให้ระวังการสูดส�ำลัก 7. ในรายที่ผู้ป่วยเจาะคอใส่ท่อช่วยหายใจ สามารถท�ำแผลและดูดเสมหะได้อย่างถูกวิธี 8. พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ดูแลผิวหนังและป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับ 9. ช่วยเหลือในการพักผ่อนนอนหลับ เช่น จัดสิ่งแวดล้อม ดูแลความสุขสบายให้แก่ผู้ป่วย 10.ช่วยเหลือในการป้องอันตรายต่างๆ จากสิ่งแวดล้อม เช่น การเกิดอุบัติเหตุ พลัดตกหกล้ม 11.ถ้าผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะไว้ ควรดูแลสายสวนลงระบบปิดที่ปลอดเชื้อ โดยท�ำความสะอาดด้วยน�้ำต้มสุก และน�้ำสบู่ อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง และทุกครั้งที่ปนเปื้อนอุจจาระ รวมทั้งตรึงสายสวนปัสสาวะไม่ให้ดึงรั้ง 12.ให้ผู้ป่วยได้รับทราบเกี่ยวกับความเป็นจริงรอบๆ ตัว เช่น จัดหาปฏิทิน วิทยุ รูปภาพของครอบครัวไว้ ในห้องหรือข้างตู้ข้างเตียงผู้ป่วย บอกวัน เดือน ปี เวลา สถานที่ และบุคคล ให้ผู้ป่วยได้รับทราบบ่อยๆ 13.ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานยาตามที่แพทย์สั่ง ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอย่างเคร่งครัด ห้ามขาดยา หรือปรับยาเอง และพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัด สังเกตอาการผิดปกติจากการได้รับยาต้านเกล็ดเลือด หรือยาต้านการแข็งตัว ของเลือด ค. การป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง4 โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่สามารถป้องกันได้ โดยการลดปัจจัยเสี่ยง ดังนี้ 1. ออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอ ควบคุมน�้ำหนักให้เหมาะสมอย่าให้อ้วน 2. งดสูบบุหรี่ 3. งดดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ 4. ตรวจสุขภาพประจ�ำปีเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ถ้าพบ ปัจจัยเสี่ยงต้องรักษาและพบแพทย์อย่างสม�่ำเสมอ 5. ในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงอยู่แล้ว ต้องรักษาและพบแพทย์อย่างสม�่ำเสมอ ห้ามหยุดยาหรือปรับยาเอง โดยเด็ดขาด เช่น ผู้ป่วยที่มีปัญหา Atrial fibrillation หรือ Carotid artery disease 6. ในกรณีที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันอยู่แล้ว แพทย์จะรักษาโดยให้รับประทานยาเพื่อป้องกัน การกลับเป็นซ�้ำ เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด ต้องรับประทานยาต่อเนื่อง 7. รักษาความสะอาดของช่องปากไม่ให้เหงือกอักเสบ เพราะจะท�ำให้เกิดการติดเชื้อ 8. ลดอาหารเค็ม อาหารประเภทไขมัน ทุกชนิด รวมทั้งอาหารประเภทแป้งและน�้ำตาล

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 25 ภาคผนวกที่ 2 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในรายที่รับรักษาไว้ในโรงพยาบาล กิจกรรมทางการพยาบาล 1. การเตรียมความพร้อมในการรับผู้ป่วยใหม่ 1.1 รับแจ้งข้อมูลผู้ป่วยหรือรับการประสานงานจากพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD/ER) 1.1.1 สอบถามอาการ อาการแสดง เพื่อประเมินสภาพผู้ป่วย 1.1.2 สอบถามแผนการรักษาพยาบาล เพื่อเตรียมสถานที อุปกรณ์ วัสดุครุภัณฑ์ และบุคลากร ให้พร้อมในการพยาบาล 1.2 เตรียมเตียงและสภาพแวดล้อมส�ำหรับรับผู้ป่วย 2. การรับผู้ป่วยใหม่ 2.1 พยาบาลแนะน�ำตนเอง ต้อนรับผู้ป่วยและญาติด้วยท่าทีที่เป็นมิตร 2.2 ประเมินสภาพผู้ป่วย ดังนี้ 2.2.1 ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท 2.2.2 ซักประวัติทั่วไปและประวัติทางระบบประสาทเพิ่มเติม เช่น - ความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological deficit) ที่เกิดขึ้นทันที ทันใด เช่น แขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ตาพร่ามัวลง หรือปวดศีรษะอย่างรุนแรง - ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ ดื่มสุรา การรับประทานอาหาร การออกก�ำลังกาย เป็นต้น - ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน และโรคร่วมอื่นๆ - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต และการรักษาที่เคยได้รับ - ประวัติการใช้ยา/แพ้ยาและอาหาร 2.3 จัดให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง เปลี่ยนเสื้อผ้า พร้อมติดป้ายชื่อระบุตัวผู้ป่วย 2.4 ประสานงานและรายงานแพทย์เกี่ยวกับผู้ป่วยที่รับใหม่ เพื่อประเมินและวางแผนการักษาผู้ป่วย 3. การเตรียมเอกสาร 3.1 ตรวจสอบการลงนามยินยอมรับการรักษา 3.2 เตรียมเอกสารและจัดท�ำรายงานผู้ป่วยรับใหม่ให้ครบถ้วน 3.3 ลงบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาล และบันทึกการดูแลตามแผนการรักษาของ แพทย์ ให้ถูกต้อง สมบูรณ์ ชัดเจน 4. การปฐมนิเทศผู้ป่วยใหม่และญาติ 4.1 แนะน�ำทีมงานรักษาพยาบาล เช่น แพทย์ พยาบาล เป็นต้น 4.2 กฎระเบียบของโรงพยาบาล 4.3 สภาพแวดล้อมภายในหอผู้ป่วย 4.4 วิธีการใช้อุปกรณ์ภายในหอผู้ป่วยเมื่อต้องการความช่วยเหลือหรือเมื่อเกิดปัญหา

26 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 4.5 ก�ำหนดเวลาในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน 4.6 สถานที่ในการติดต่อเกี่ยวกับข้อมูลในการรักษาพยาบาล 4.7 แผนการรักษาของแพทย์ 4.8 ให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับสิทธิบัตร ค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายที่จ�ำเป็น 5. การติดต่อญาติ 5.1 ซักประวัติและสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการ และการรักษาของผู้ป่วยก่อนมาโรงพยาบาล 5.2 ประสานให้ญาติได้พบแพทย์เพื่ออธิบายผลการตรวจวินิจฉัย การด�ำเนินของโรค แนวทางหรือ แผนการรักษา และการเตรียมความพร้อม เพื่อจ�ำหน่ายกลับบ้าน 5.3 ให้ก�ำลังใจและสร้างความมั่นใจว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด 6. การส่งเสริมและเตรียมความพร้อมให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย การเตรียมความพร้อมของญาติ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นสิ่งจ�ำเป็น เช่น การรับประทานอาหาร การออกก�ำลังกาย การเคลื่อนไหว การจัดท่านอน การพลิกตะแคงตัว การท�ำความสะอาดร่างกาย เป็นต้น โดยมี รายละเอียดดังนี้ 6.1 ประเมินสภาพและความสามารถของผู้ป่วยและญาติ ในการให้อาหาร แนะน�ำการดูแลความสะอาด ของร่างกาย การแต่งตัว การเคลื่อนไหว ตลอดจนการเคลื่อนย้ายจากเตียงไปที่เก้าอี้ ฯลฯ เพื่อวางแผนในการช่วยเหลือ ได้อย่างเหมาะสม 6.2 สอนและฝึกผู้ป่วย ญาติ/ผู้ดูแล (caregiver) เกี่ยวกับ 6.2.1 การดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน�้ำครบถ้วน ตลอดทั้งการเลือกชนิดอาหารที่ผู้ป่วย ควรได้รับหรือหลีกเลี่ยงได้อย่างถูกต้อง เหมาะสมกับสภาวะโรคของผู้ป่วย 6.2.2 การจัดเวลาให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนก่อนรับประทานอาหาร เพราะจะท�ำให้ขณะรับประทาน อาหารไม่เมื่อยล้า 6.2.3 การลดสิ่งกระตุ้นผู้ป่วยขณะรับประทานอาหาร เพราะจะท�ำให้ความสนใจของผู้ป่วยใน การรับประทานอาหารลดลง 6.2.4 การจัดวางถาดอาหารให้อยู่ในลานสายตาที่ผู้ป่วยจะสามารถมองเห็นได้ 6.2.5 การให้อาหารอ่อนนุ่มและไม่มีน�้ำมาก ถ้าอาหารมีลักษณะเป็นเส้นยาวควรตัดให้สั้นเพื่อให้กลืน ได้สะดวก 6.2.6 การแนะน�ำและฝึกวิธีการกลืนให้ถูกวิธี ขณะรับประทานอาหาร ไม่ควรเร่งผู้ป่วย 6.2.7 การดูแลหลังรับประทานอาหาร ให้ผู้ป่วยดื่มน�้ำตามทุกครั้ง ใช้หลอดดูดหรือใช้ช้อนป้อน และ ให้ดื่ม ครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง 6.3 กรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาการเคี้ยวและการกลืน 6.3.1 แนะน�ำและฝึกวิธีการกลีนอย่างถูกวิธี 6.3.2 สอนและแนะน�ำให้ผู้ดูแลช่วยผู้ป่วย ในการเลือกอาหารที่เคี้ยวง่ายและสะดวกต่อการกลืน เช่น โจ๊กข้น โยเกิร์ตข้น เจลลี่ 6.3.3 จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งตัวตรงประมาณ 90 องศา และจัดศีรษะตั้งตรงขณะรับประทานอาหาร 6.3.4 ในกรณีที่ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องให้อาหารทางสายยาง จะต้องฝึกทักษะให้กับญาติ/ผู้ดูแล รวมทั้ง การจัดเตรียมสูตรอาหาร และการปั่นอาหารผสม

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 27 6.4 การสอนและฝึกผู้ป่วย/ญาติ เกี่ยวกับการปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวันทั่วไป เช่น วิธีแปรงฟัน การอาบน�้ำ หรือ เช็ดตัว การสวมใส่หรือถอดเสื้อผ้า ถอดรองเท้า ฯลฯ 6.5 สอนและฝึกผู้ป่วย/ญาติให้สามารถท�ำกิจกรรมต่างๆ ด้วยตนเอง ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจ ในตนเองมากขึ้น เช่น 6.5.1 สอน และแนะน�ำผู้ป่วย/ญาติได้ช่วยให้ผู้ป่วยออกก�ำลังกายแบบ active- passive exercise 6.5.2 กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ออกก�ำลังกายแขน-ขาอ่อนแรงอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง 6.5.3 ในขณะที่ผู้ป่วยนอน ควรจัดท่านอนให้ผู้ป่วยตามแนวปกติของร่างกาย 6.5.4 ดูแลให้ประคับประคองแขน-ขา ข้างที่อ่อนแรงทุกครั้งที่ผู้ป่วยท�ำกิจกรรม 6.5.5 ไม่ควรดึงแขน ขา ข้างที่อ่อนแรง เวลาเคลื่อนย้าย หรือจับ 6.5.6 แนะน�ำผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยง การนั่งห้อยขาหรือ งอเข่า เป็นเวลานานๆ 6.5.7 กระตุ้นให้ผู้ป่วยใช้อุปกรณ์ในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน เช่น เครื่องพยุงต่าง ๆ 6.5.8 จัดสภาพแวดล้อมที่เอื้ออ�ำนวย ให้เกิดความคล่องตัวในการหยิบอุปกรณ์และของใช้ 7. การช่วยให้ผู้ป่วยและญาติสามารถปรับตัวต่อการเจ็บป่วยและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น 7.1 ประเมินความสามารถในการเข้าใจเรื่องที่สนทนา การตอบสนองต่อการสนทนา และการปฏิบัติตาม ข้อชี้แนะว่าถูกต้องเหมาะสม เสริมสร้างความเข้าใจและให้เวลา เพื่อผู้ป่วยและญาติรู้สึกมั่นใจและไว้ใจ 7.2 สอนให้ผู้ป่วยและญาติฝึกปฏิบัติเทคนิคการผ่อนคลาย เช่น การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ การฝึกการหายใจ เข้า-ออก ลึกและช้า 7.3 แนะน�ำให้ญาติหรือผู้ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ และบรรยากาศที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการพักผ่อน ที่เพียงพอ 7.4 ให้ก�ำลังใจผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้มีความเข้าใจและยอมรับเกี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วย และความพิการ ที่อาจ 7.5 กระตุ้นครอบครัวให้ความรัก ความเข้าใจ ดูแล ด้านจิตใจ อารมณ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อท�ำให้ผู้ป่วยเกิด ความรู้สึกต่อตนเองในทางบวก 8. การป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (ภาคผนวกที่3 หน้า 31) 9. กิจกรรมการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและอุบัติเหตุ ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ข้อติดยึด อุบัติเหตุจากการพลัดตกหกล้ม แผลกดทับ (ภาคผนวกที่ 3 ข้อ 9 หน้า 35) ควรมีการเฝ้าระวังและประเมิน ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 10. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันและเฝ้าระวังการกลับเป็นซ�้ำ 10.1อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงความส�ำคัญของการรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างต่อเนื่อง ห้ามหยุดยาหรือเพิ่มขนาดยาเอง 10.2อธิบายและให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับกิจกรรมที่จะช่วยลดปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ�้ำ เช่น การจัดการ กับความเครียด หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง 10.3อธิบายถึงอาการและอาการแสดงที่ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ เช่น - ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน - แขน-ขาอ่อนแรง สูญเสียความรู้สึก การควบคุมการทรงตัวมากขึ้น

28 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป - มีความผิดปกติของสายตา มากขึ้น - ง่วงซึม กระสับกระส่าย สับสนมากขึ้น - พูดล�ำบาก ไม่เข้าใจค�ำพูด ไม่สามารถแสดงออกเพื่อการสื่อสารได้มากขึ้น 10.4อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงความส�ำคัญของการกลับมาพบแพทย์ตามนัด 10.5 เปิดโอกาสให้ญาติเข้าร่วมฟังการให้ความรู้และค�ำแนะน�ำร่วมกับผู้ป่วย ให้เวลาในการซักถามและ ท�ำความเข้าใจ 11. กิจกรรมการพยาบาล เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและญาติได้รับข้อมูลข่าวสารสุขภาพ 11.1 ประเมินความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับโรค พร้อมแจกเอกสารความรู้ของโรคหลอดเลือดสมองและการ ป้องกันปัจจัยเสี่ยงเรื่องต่างๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น 11.2 ให้ความรู้เกี่ยวกับแหล่งประโยชน์ต่างๆ และกระบวนการส่งต่อ ที่ให้บริการที่จ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วย ในชุมชนตามภูมิล�ำเนาของผู้ป่วย เพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่อง 12. กิจกรรมการพยาบาลในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาการสื่อสาร 12.1 ประเมินความสามารถการสื่อสารของผู้ป่วย เช่น พูดไม่ชัด พูดล�ำบาก ไม่เข้าใจค�ำพูดหรือภาษาในการ สื่อสาร ไม่สามารถแสดงออกเพื่อการสื่อสารได้ - ถามค�ำถามที่สามารถตอบได้ด้วยค�ำว่า “ใช่” หรือ “ไม่” เช่น คุณรู้สึกร้อนใช่ไหม ถามค�ำถาม ตรงกันข้าม เช่น คุณรู้สึกหนาวใช่ไหม เป็นการตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีความเข้าใจจริงหรือไม่ถ้าผู้ป่วยพูดไม่ได้ ให้พยักหน้าแทน - ถามค�ำถามที่สั้นและง่ายและแสดงลักษณะท่าทางประกอบ - ผู้ประเมินหรือสนทนาควรยืนอยู่ในต�ำแหน่งที่ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ หรือ อยู่ในลานสายตาผู้ป่วย ที่สามารถเห็นได้ - ประเมินการเขียนตามค�ำพูดโดยให้ผู้ป่วยลองเขียนบนกระดาษ - ประเมินความเข้าใจจากภาพ โดยให้ผู้ป่วยสื่อความหมายจากภาพที่มองเห็น 12.2ส่งปรึกษานักแก้ไขการพูด (ถ้ามี) เพื่อประเมินอาการทางคลินิกของผู้ป่วยในการสื่อสารและวางแผน การฟื้นฟูสภาพ 12.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถพูดหรือแสดงออกเพื่อการสื่อสารได้ พูดล�ำบาก พูดไม่ชัด (aphasia หรือ dysarthia) ให้ปฏิบัติดังนี้ - ขณะที่มีการสื่อสาร ไม่ควรมีกิจกรรมอย่างอื่นมาแทรก หรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเบี่ยงเบนความ สนใจ ซึ่งจะเป็นสาเหตุของการขัดขวางการสื่อสารของผู้ป่วย - บรรยากาศในการสื่อสารควรจะสงบเงียบ - ผู้สนทนาควรมีท่าทีสงบ ผ่อนคลายและเป็นกันเอง - ให้เวลาผู้ป่วยในการสื่อสารอย่างเต็มที่ เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยหาค�ำที่จะพูด หรือแสดงออกถึงความ รู้สึกที่ต้องการตอบสนองต่อการสื่อสารด้วยตนเอง - ให้ก�ำลังใจผู้ป่วยในการที่จะสื่อสาร - ไม่แสดงท่าทางรีบเร่งหรือเร่งรัดค�ำตอบจากผู้ป่วย - ผู้สนทนาไม่ควรพูดตะโกนหรือเสียงดัง ควรใช้เสียงพูดที่เป็นปกตินุ่มนวลอ่อนโยน เพราะผู้ป่วยไม่ได้ สูญเสียการได้ยิน

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 29 - สนทนาแต่ละครั้งควรใช้ผู้สนทนาเพียงคนเดียว เพราะผู้ป่วยมีข้อจ�ำกัดต่อการตอบสนองกับ ผู้พูดหลายคนหรือค�ำพูดที่หลากหลาย - ขณะสื่อสารผู้สนทนาควรสบตาและพูดกับผู้ป่วยโดยตรง - ยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วย ในการสื่อสารหรืออธิบายความหมาย - ก่อนสนทนา หรือสื่อสารควรให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ - การสื่อสารแต่ละครั้งไม่ควรใช้เวลานานเกินไป - เตรียมอุปกรณ์ รูปภาพต่างๆ ไว้ในขณะสื่อสารเพราะถ้าผู้ป่วยมีความล�ำบากที่จะพูดอาจใช้การชี้ ที่รูปภาพแทน - กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการพูดโดยให้พูดช้าๆ เป็นประโยคหรือวลีสั้นๆ ชัดถ้อยชัดค�ำ - กระตุ้นให้ผู้ป่วยสนทนาหรือสื่อสาร และสามารถตอบค�ำถามเบื้องต้นด้วยค�ำว่า “ใช่” หรือ “ไม่” - ให้ผู้ป่วยได้พูดคุยกับญาติบ่อยๆ โดยเฉพาะการใช้ภาษาที่พยาบาลไม่คุ้นเคย 12.4 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เข้าใจค�ำพูดหรือภาษาในการสื่อสาร (aphasia) ควรปฏิบัติดังนี้ - พยาบาลหรือผู้ที่ต้องการจะสื่อสารกับผู้ป่วย ต้องอยู่ในต�ำแหน่งที่ผู้ป่วย มองเห็นริมฝีปาก และ การแสดงท่าทางของผู้ที่จะสื่อสารชัดเจน - ในการสื่อสารใช้ท่าทางหรือการแสดงออกทางสีหน้าประกอบการพูด - ใช้เสียงพูดที่เป็นปกติ พูดช้าๆ ชัดถ้อย ชัดค�ำและเป็นภาษาที่ใช้ประจ�ำ - ไม่ควรถามค�ำถามหลายอย่างในเวลาเดียวกัน - หลีกเลี่ยงการสนทนาที่เป็นเรื่องการออกความคิดเห็น โต้แย้ง หรือใช้อารมณ์ 13. กิจกรรมการพยาบาล ในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงแบบแผนการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ 13.1ดูแลเรื่อง การขับถ่ายปัสสาวะ ดังนี้ - กระตุ้นให้มีการขับถ่ายปัสสาวะ โดยใช้หม้อนอน ทุก 2 ชั่วโมง และค่อยๆขยายเวลาในการขับถ่าย ปัสสาวะออกไป ในรายที่ปัสสาวะเองไม่ได้ รายงานแพทย์ - กระตุ้นให้ดื่มน�้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ อย่างน้อยวันละ 2,000-3,000 ซีซี (ถ้าไม่มีข้อจ�ำกัด) แต่ไม่ควร ดื่มปริมาณมากก่อนนอน อาจจะขับถ่ายปัสสาวะช่วงนอนหลับ ท�ำให้รบกวนแบบแผนการนอน - ประเมินความสมดุลย์ โดยบันทึกปริมาณน�้ำที่เข้าและออกจากร่างกาย - หลีกเลี่ยงการคาสายสวนปัสสาวะโดยไม่จ�ำเป็นเพื่อป้องกันการติดเชื้อ หรือใช้วิธีการสวนปัสสาวะ เป็นครั้งคราว - ท�ำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ในรายที่คาสายสวนปัสสาวะอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง 13.2 ดูแลเรื่องการขับถ่ายอุจจาระดังนี้ - กระตุ้นให้ขับถ่ายอุจจาระ โดยให้หม้อนอนหลังอาหารเช้า 30 นาทีทุกวัน หรือ แล้วแต่กิจวัตรของ ผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยสามารถเข้าห้องนํ้าได้ ให้พาเข้าห้องนํ้า - กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน�้ำ หรือเครื่องดื่มอุ่นๆ อย่างน้อยวันละ 2,000 - 3,000 ซีซี (ถ้าไม่มีข้อจ�ำกัด) และอาหารที่มีกากใย เพื่อช่วยในการขับถ่าย - กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายสม�่ำเสมออย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง - ในรายที่ไม่ถ่ายอุจจาระเกิน 3 วัน ให้ยาระบายอ่อนๆ ตามแผนการรักษา

30 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป แนวทางการให้ยารักษาโรคความดันโลหิต ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน ในผู้ป่วยที่มี SBP ≤ 220 มิลลิเมตรปรอท หรือ DBP≤120 มิลลิเมตรปรอท ไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นในกรณีดังต่อไปนี้ 7 - ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) - หลอดเลือด aortic แตกเซาะ (aortic dissection) - กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute myocardial ischemia) - ไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) - ภาวะโรคสมองเหตุจากความดันโลหิตสูง (hypertensive encephalopathy) 1. ไม่ควรใช้ยา Nifedipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เนื่องจากไม่สามารถที่จะควบคุมขนาดหรือท�ำนายผลของ ยาที่แน่นอนได้ และไม่สามารถปรับลดยาได้ หากเกิดภาวะความดันโลหิตต�่ำตามมา 2. กรณีที่ความดันโลหิตสิสโตลิก (SBP) > 220 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตไดเเอสโตลิก (DBP) ระหว่าง 120-140 มิลลิเมตรปรอท หรือทั้งสองอย่าง โดยวัดห่างกันอย่างน้อย 5 นาที 2 ครั้ง ให้ยาตามแผนการรักษาโดยมี เป้าหมายลดความดันโลหิตของเดิมลง 10-15% เช่น - ยา Captopril ขนาด 6.25-12.5 มิลลิกรัม ทางปาก ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง - ยา Nicardipine 5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง หยดทางหลอดเลือดด�ำในช่วงแรกให้ขนาด 2.5 มิลลิกรัมทางหลอด เลือดด�ำ นาน1-2 นาที แล้วปรับขนาดยาจนได้ความดันโลหิตตามเป้าหมาย โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 มิลลิกรัม/ ชั่วโมง ทุก 15 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 มิลลิกรัม/ชั่วโมง พิจารณาให้ loading dose ในกรณีที่ต้องการลดความดัน โลหิตอย่างรวดเร็ว หรือก่อนให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ - ยา Labetalol ขนาด 10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ ใน 1-2 นาที ถ้าความดันโลหิตไม่ลง สามารถ ให้ซ�้ำได้อีก 1 ครั้ง หรือหยดทางหลอดเลือดด�ำขนาด 2-8 มิลลิกรัมต่อนาที (ไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน) 3. กรณีที่ความดันโลหิตไดเเอสโตลิก (DBP) > 140 มิลลิเมตรปรอท ด้วยการวัด 2 ครั้งติดต่อกันใน 5 นาที ให้ ยา Sodium Nitroprusside ขนาด 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาทีทางหลอดเลือดด�ำในช่วงต้น แล้วติดตามวัดความ ดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ปรับขนาดยาทีละน้อย จนกระทั่งได้ระดับความดันโลหิตตามต้องการ (ลดลง 10-15%) ยาจะ ออกฤทธิ์ภายใน 1-5 นาที 4. ให้ยา Nitroglycerine ขนาด 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดด�ำ ตามด้วยหยดต่อทางหลอดเลือดด�ำ 1-4 มิลลิกรัม หากผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูงอยู่เดิมและได้รับการรักษามาก่อน สามารถหยุดยาทั้งหมดได้ และใช้เกณฑ์ การรักษาตามรายละเอียดดังกล่าวข้างต้น ยกเว้น ยากลุ่ม β–blocker ส�ำหรับใช้รักษากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ พิจารณาให้ยากลุ่มนั้ต่อตามแผนการรักษา ส�ำหรับการให้ยาลดความดันโลหิตซึ่งเป็นการรักษาระยะยาว จะพิจารณาเริ่มยาหลังจากเกิดภาวะหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตันประมาณ 1-4 สัปดาห์ โดยให้ยาลดความดันโลหิตอย่างค่อยเป็นค่อยไป ขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต�่ำ (SBP <100/ DBP<70 mmHg) ให้รักษาตามสาเหตุ และให้สารน�้ำทดแทน ด้วย 0.9% NaCl และพิจารณาให้ยาเพิ่มความดัน ในกรณีที่รักษาด้วยสารน�้ำแล้วไม่ดีขึ้น หรือผู้ป่วยต้องจ�ำกัดน�้ำ

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 31 ภาคผนวกที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก กิจกรรมการพยาบาลก่อนผ่าตัด 1. การดูแลทางด้านจิตใจ 1.1 ประเมินความรู้ ความเข้าใจ ความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติที่ได้รับข้อมูลจากแพทย์ 1.2 อธิบายถึงพยาธิสภาพของโรค และการรักษาของแพทย์ให้ผู้ป่วยและญาติทราบ พร้อมทั้งเปิดโอกาส ให้ซักถามถึงสิ่งที่เกี่ยวข้องกับโรคและการรักษา 1.3 ให้ความมั่นใจและก�ำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติว่าจะได้รับการดูแลตามปัญหาสุขภาพผู้ป่วย 1.4 ให้ค�ำแนะน�ำในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด เช่น การหายใจ การไอ อย่างมีประสิทธิภาพ, การประเมินระดับความปวดเป็นต้น 2. การเตรียมด้านร่างกาย 2.1 ตรวจสอบ (ชื่อ สกุล อายุ HN AN หอผู้ป่วย แพทย์เจ้าของไข้) ให้ถูกต้อง ผูกป้ายข้อมือ 2.2 ชั่งน�้ำหนัก/วัดส่วนสูง (กรณีที่สามารถท�ำได้) และลงบันทึก 2.3 ดูแลถอดฟันปลอม คอนแทคเลนส์ และเครื่องประดับ 2.4 ดูแลความสะอาดของร่างกายและบริเวณที่จะท�ำการผ่าตัด กรณีที่ต้องก�ำจัดขนควรใช้ electric clipper 2.5 บันทึกสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาทต่อเนื่อง 2.6 งดอาหารและน�้ำอย่างน้อย 6 ชั่วโมง หรือก่อนผ่าตัด ยกเว้นกรณีเร่งด่วน 2.7 ให้ยาและสารน�้ำก่อนการผ่าตัดตามแผนการรักษา 2.8 ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวให้ปัสสาวะก่อนไปห้องผ่าตัด หรือสวนคาสายสวนปัสสาวะตามแผนการรักษา 2.9 ห้ามสวนอุจจาระ (เพื่อป้องกันอันตรายจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง) 3. การเตรียมด้านอุปกรณ์และเอกสาร 3.1 ตรวจสอบแฟ้มประวัติผู้ป่วยโดยเฉพาะใบยินยอมให้ท�ำการรักษา/ผ่าตัดและผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการให้ครบ 3.2 เตรียมฟิล์มพร้อมผลตรวจ X-ray CT brain และ MRI brain (ถ้ามี) ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 3.3 เตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษา 3.4 เตรียมยาและเวชภัณฑ์ตามแผนการรักษา 4. การประสานงานกับทีมห้องผ่าตัดและวิสัญญี

32 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป กิจกรรมการพยาบาลหลังผ่าตัด Post-operative (day 0,1,2,3…) กิจกรรมการพยาบาล : พยาบาลประจ�ำหอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม/ พยาบาลประจ�ำหอผู้ป่วย กิจกรรมพยาบาลหลังผ่าตัดวันที่0 1. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง 1.1 จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 30 องศา ล�ำคอและสะโพกไม่พับงอมากกว่า 90 องศา เพื่อให้การไหลเวียนของ เลือดไปเลี้ยงสมองได้สะดวก 1.2 ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 15 นาที 4 ครั้งทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมงตามสภาพอาการของผู้ป่วย จนกระทั่งเข้าสู่สภาวะปกติ หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์ 1.3 กรณีมีไข้ ควรให้ยาลดไข้ หรือเช็ดตัว หรือใช้ cooling blanket24 1.4 สังเกตอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (early warning sign of increased intracranial pressure) และรายงานแพทย์ทันทีหากพบอาการดังนี้ 1.4.1 ระดับความรู้สึกตัวลดลง (LOC) เช่นสับสน กระสับกระส่าย 1.4.2 GCS ลดลงมากกว่าเท่ากับ 2 1.4.3 ปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น 1.4.4 ความบกพร่องทางระบบประสาทเพิ่มขึ้นจากเดิมหรือเกิดขึ้นใหม่ 1.4.5 ค่า ICP monitor มากกว่า หรือเท่ากับ 20 mmHg 1.4.6 ไม่ฟื้นจากยาสลบภายใน 1 ชั่วโมง (ในกรณีไม่ได้รับยา Sedation) 1.5 ดูแลป้องกันไม่ให้เกิดความดันสูงในช่องท้องและช่องอก เพราะท�ำให้เลือดด�ำไหลกลับสู่หัวใจ ได้น้อยลง โดยใช้วิธีการดังนี้ 1.5.1 หลีกเลี่ยงการไอหรือจามแรงๆ 1.5.2 หลีกเลี่ยงการใส่เครื่องช่วยหายใจที่มีแรงดันบวก (PEEP : positive end expiratory pressure) ถ้าเลี่ยงไม่ได้แพทย์พิจารณาปรับให้แรงดันบวกอยู่ระหว่าง 5-10 cmH2O 1.5.3 กรณีท้องผูก ห้ามเบ่งถ่าย สวนอุจจาระ (ถ้าไม่ถ่ายอุจจาระ 3 วัน ให้รายงานแพทย์) 1.6 ประเมินความปวด (Pain Scale) ตามสภาพอาการผู้ป่วย พร้อมบริหารจัดการให้ผู้ป่วยสุขสบาย 1.7 ดูแลแผลผ่าตัด และท่อระบายให้ไหลสะดวก ไม่ดึงรั้ง พร้อมทั้งลงบันทึก ลักษณะ สี จ�ำนวน 1.8 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดสมองบวมและสารน�้ำทางหลอดเลือดด�ำตามแผนการรักษาสังเกตอาการ ข้างเคียง ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์ทันที ลงบันทึกอาการอย่างต่อเนื่อง 1.9 บันทึกจ�ำนวนน�้ำเข้าออก ทุก 8 ชั่วโมงหรือตามแผนการรักษา 1.10 จัดสิ่งแวดล้อมที่สงบเงียบ ลดสิ่งกระตุ้นโดยเฉพาะกิจกรรมที่ท�ำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง วางแผนการท�ำกิจกรรมพยาบาลเป็นช่วงๆ ไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จ�ำเป็น

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 33 2. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ 2.1 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ที่เส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) > 94% ทุก 1-2 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผู้ป่วย 2.2 สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัวของทรวงอก และฟังเสียงลมเข้าปอดทั้งสองข้าง หายใจหอบเหนื่อยมากกว่า 24 ครั้งต่อนาที กระสับกระส่าย เหงื่อออก ริมฝีปากปลายมือปลายเท้าเขียวคล�้ำ รายงาน แพทย์ 2.3 สอนและช่วยให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการคั่งค้างของเสมหะ 2.4 ผู้ป่วยใส่ท่อหลอดลมคอ ดูแลให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดจากการดูดเสมหะและปฏิบัติตาม แนวทางการดูดเสมหะทางท่อหลอดลมคอ 28 2.5 กรณีผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ดูแลให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน และปฏิบัติตามแนวทาง การดูแล ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.6 กรณีผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจ ดูแลให้ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนและปฏิบัติตามแนวทางการ ดูแลผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจ 2.7 ดูแลเฝ้าระวังการสูดส�ำลัก อาหารและน�้ำ 2.8 ติดตามผลการตรวจ Arterial blood gas และรายงานแพทย์ (ถ้ามี) 3. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะช็อคจาก Hypovolemic shock 3.1 ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่า อาการผู้ป่วยจะคงที่ 3.2 ประเมินแผลผ่าตัด และบันทึกจ�ำนวนเลือดที่ออกจากท่อระบาย 3.3 รายงานแพทย์ทันที เมื่อพบมีอาการดังต่อไปนี้ - ความดันโลหิตน้อยกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรมากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีผู้ป่วยมีอาการ เหงื่อออกตัวเย็น - ถ้าเลือดที่ออกจากท่อระบาย ออกมากไหลเร็ว หรือเท่ากับ 200 ซี.ซี.ต่อชั่วโมง หรือแผลผ่าตัด มีเลือดซึมมาก - ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดน้อยกว่า 30% 3.4 ดูแลให้ได้รับสารน�้ำ เลือด ส่วนประกอบของเลือดและยาทางหลอดเลือดด�ำตามแผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง 3.5 บันทึกจ�ำนวนน�้ำที่เข้าและออกจาก ร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา 3.6 ส่งและติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา เช่น CBC, Coagulogram 4. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันอันตรายเมื่อเกิดการชัก เกร็ง กระตุก24, 28 4.1 เตรียมอุปกรณ์ส�ำหรับดูแลช่วยเหลือผู้ป่วย ได้แก่ Oropharyngeal airway เครื่องดูดเสมหะ อุปกรณ์ การให้ออกซิเจน อุปกรณ์การใส่ท่อหลอดลมคอ ให้พร้อมใช้งาน 4.2 กรณีที่ผู้ป่วยชัก จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีแผลผ่าตัด ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ สังเกตและบันทึกลักษณะการชัก ระยะเวลา ความถี่ ระดับความรู้สึกตัว รายงานแพทย์

34 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 4.3 ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาทหลังชักทุก 15 นาที – 1 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผู้ป่วย 4.4 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยากันชักตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของยา 4.5 ส่งและติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษาได้แก่ Dilantin / Depakin level / electrolyte, Ca, Mg, Po4 4.6 ภายหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง ยกที่กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้าง เพื่อป้องกันการตกเตียง 4.7 ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ปราศจากสิ่งกระตุ้นและปลอดภัยจาก อุบัติเหตุ 5. กิจกรรมการพยาบาลในการบรรเทาความปวด 5.1 จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย ไขหัวเตียงสูง 30 องศา เพื่อลดแรงดันในกะโหลกศีรษะ และดูแล ไม่ให้นอนทับแผลผ่าตัดหรือเกิดการดึงรั้งสายท่อระบาย 5.2 ประเมินความปวดแผลผ่าตัด โดยใช้ Pain scale และทุกครั้งหลังให้ยาแก้ปวด ตามการออกฤทธิ์ของ ยาแต่ละชนิด 5.3 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา 5.4 ดูแลสิ่งแวดล้อม จัดเวลาเยี่ยมให้เหมาะสมกับเวลาพักผ่อนและความต้องการของผู้ป่วย 6. กิจกรรมการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะสมดุลของน�้ำ และเกลือแร่ 6.1 ดูแลให้ได้รับสารน�้ำและเกลือแร่ตามแผนการรักษา 6.2 ประเมินอาการที่บ่งบอกถึงภาวะโปแตสเซียมต�่ำ ได้แก่ หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน หรืออาการที่บ่งบอกถึงภาวะโปแตสเซียมสูง ได้แก่ ซึม สับสน ชา ตะคริว ชีพจรเร็ว รายงานแพทย์ 6.3 ประเมินอาการที่บ่งบอกถึงภาวะโซเดียมต�่ำ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ซึม สับสน กล้ามเนื้อ เกร็ง อาการชัก ไม่รู้สึกตัว หรืออาการที่บ่งบอกถึงภาวะโซเดียมสูง ได้แก่ สับสน บวม ปัสสาวะออกน้อย ปากแห้ง รายงานแพทย์ 6.4 ส่งและติดตามผลการตรวจ electrolyte ตามแผนการรักษา 6.5 บันทึกจ�ำนวนสารน�้ำที่เข้าและออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมงตามแผนการรักษา 7. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัด 7.1 ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาล 7.2 วัดและบันทึกอุณหภูมิในร่างกายทุก 4 ชั่วโมง 7.3 สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของสิ่งคัดหลั่งจากแผลผ่าตัดและน�้ำหล่อเลี้ยงสมองและ ไขสันหลัง 7.4 ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้งสะอาดอยู่เสมอ แต่ถ้าพบแผลมีสิ่งคัดหลั่งซึมมากให้รายงานแพทย์ เพื่อเปลี่ยนและท�ำแผลใหม่โดยยึดหลักปราศจากเชื้อ 7.5 ดูแลให้ระบบการไหลของท่อระบายต่าง ๆ เป็นระบบปิด และไม่ให้มีการ หัก พับ งอ 7.6 สังเกตอาการ และอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดบริเวณศีรษะ ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติ เช่น หนอง น�้ำเลี้ยงหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง 7.7 ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 35 7.8 ติดตามการรายงานผลการส่งเพาะเชื้อสิ่งคัดหลั่งจากแผล น�้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง ตามแผน การรักษา 8. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันการเกิดหลอดเลือดด�ำอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน 8.1 ประเมินภาวะที่บ่งบอกภาวะหลอดเลือดด�ำอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน ได้แก่ deep vein thrombosis (DVT) มีอาการเจ็บบวมร้อนบริเวณน่อง (Ileofemoral thrombosis) แบบกระจายทั่วทั้งขาข้างที่เป็น บวมกดบุ๋ม (Pitting edema) บวมเหนือเข่ากระจายไปทั้งขาสีผิวเปลี่ยนเป็นเขียวคล�้ำ 8.2 หลีกเลี่ยงการให้สารน�้ำบริเวณขา 8.3 กระตุ้นการเคลื่อนไหวผู้ป่วย โดยการพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงหรือท�ำ Passive exercise 9. กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันการเกิดแผลกดทับ 9.1 ประเมินและบันทึกการป้องกันการเกิดแผลกดทับโดยใช้ Braden scale และปฏิบัติตามแนวทาง ที่ประเมินได้ 9.2 ดูแลความสะอาดร่างกาย ไม่ให้มีการอับชื้น 9.3 กรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้ หรือไม่รู้สึกตัว พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง อย่าง นุ่มนวล สังเกตรอยแดงตามปุ่มกระดูก 9.4 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน�้ำและอาหาร อย่างเพียงพอตามแผนการรักษา 9.5 ใช้อุปกรณ์ลดแรงเสียดทานในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย 10. กิจกรรมการพยาบาลในการสอนและทบทวนการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย 10.1 แนะน�ำผู้ป่วยไม่ให้ดึงสายระบายต่างๆ ด้วยตนเอง ในรายที่รู้สึกตัว 10.2 สอนทักษะการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพ 10.3 สอนการจัดท่านอนและพลิกตะแคงตัว แก่ผู้ป่วยและญาติ 10.4 สอนการประเมินความปวดด้วยตนเอง 10.5 สอนญาติและแนะน�ำผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวัน 11. กิจกรรมการพยาบาลในการลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับภาวะความเจ็บป่วย 11.1 สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างพยาบาล เจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ 11.2 พยาบาลให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับอาการและแผนการดูแลของทีมสุขภาพ 11.3 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ พบแพทย์ ซักถามข้อสงสัย สร้างความมั่นใจ มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 11.4 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ใช้สิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวอย่าง เหมาะสม 11.5 แนะน�ำแหล่งประโยชน์ เพื่อขอความช่วยเหลือเมื่อจ�ำเป็น หมายเหตุ กิจกรรมการพยาบาลหลังผ่าตัดวันที่1-3จะเหมือนกิจกรรมในวันแรกแต่ระยะเวลาการประเมินผู้ป่วย ที่เข้าสู่สภาวะปกตินั้นจะห่างกว่าหลังผ่าตัดวันที่0 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วยแต่ละราย

36 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป กิจกรรมพยาบาลหลังผ่าตัดวันที่1 1. การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความผิดปกติจากการกลืน (ในกรณึเริ่มให้ผู้ป่วย รับประทานอาหาร) 1.1 ประเมินการกลืนในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มให้รับประทานทางปาก ถ้ามีแนวโน้มที่จะส�ำลักควรใส่สาย ให้อาหารทางสายยาง 1.2 ดูแลให้อาหารตามแผนการรักษา 1.3 บันทึกปริมาณอาหารที่ผู้ป่วยได้รับ 2. ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก 1-2 ชั่วโมง 3. กระตุ้นการเคลื่อนไหวผู้ป่วย 3.1 ประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวัน (Barthel index) 3.2 กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกนั่งบนเตียง 3.3 ในกรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้ให้ท�ำ Active exercise กรณีผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองไม่ได้ให้ท�ำ Passive exercise (เมื่อผู้ป่วยมีความพร้อมและไม่มีข้อห้าม) 4. การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย (ออกจากหอผู้ป่วยหนัก) 4.1 ประสานพยาบาลหอผู้ป่วยส่งต่อข้อมูลอาการปัจจุบันและการดูแลต่อเนื่องเพื่อเตรียมพร้อมรับผู้ป่วย ประสานพนักงานเปลเพื่อเตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ในการย้ายผู้ป่วย 4.2 การเคลื่อนย้ายต้องมีพยาบาลไปกับผู้ป่วยทุกครั้ง ในผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงต้องมี เครื่องเฝ้าระวังไปกับผู้ป่วย เช่น เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน เครื่องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ กิจกรรมการพยาบาลหลังผ่าตัดวันที่2-3 1. ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก 4 ชั่วโมง 2. กระตุ้นการเคลื่อนไหว ตามสภาพของผู้ป่วย 3. ประสานงานการดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับความบกพร่องทางระบบประสาทกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น กายภาพบ�ำบัด กิจกรรมการพยาบาล : พยาบาลประจ�ำหอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม/ พยาบาลประจ�ำหอผู้ป่วย กิจกรรมพยาบาลหลังผ่าตัดวันที่4-7 กิจกรรมพยาบาลหลังผ่าตัดวันที่4-7 1. ประเมินสภาพผู้ป่วย (Assessment) 1.1 ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาท ทุก 4 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผู้ป่วย จนกระทั่งเข้าสู่สภาวะปกติ 1.2 สังเกตอาการเตือนภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Early warning sign of increased intracranial pressure)

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 37 2. การบ�ำบัดทางการพยาบาล (nursing interventions) 2.1 กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง 2.1.1 ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาททุก 4 ชั่วโมง ตามสภาพอาการ ผู้ป่วย ถ้าผิดปกติให้รายงานแพทย์ 2.1.2 สังเกตอาการเตือนภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ถ้าพบผิดปกติ รายงานแพทย์ทันที 2.1.3 การจัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อเพิ่มการไหลกลับของเลือดด�ำจากสมอง 2.1.4 ประเมินและบริหารจัดการความปวด 2.1.5 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาและสารน�้ำตามแผนการรักษา 2.1.6 บันทึกจ�ำนวนสารน�้ำเข้าและออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมงหรือตามแผนการรักษา 2.1.7 อธิบายให้ผู้ป่วยงดกิจกรรมที่มีผลต่อ Valsava’s maneuver เช่น ไอจามแรงๆ เบ่งถ่ายอุจจาระ เป็นต้น 2.2 กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันอุบัติเหตุจากการชัก เกร็ง กระตุก 2.2.1 เตรียมอุปกรณ์ส�ำหรับดูแลช่วยเหลือผู้ป่วย ได้แก่ Oropharyngeal airway เครื่องดูดเสมหะ ออกซิเจน 2.2.2 สังเกตและบันทึกลักษณะการชัก ระยะเวลา ความถี่ ระดับความรู้สึกตัว 2.2.3 ในกรณีที่เกิดการชัก จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีแผลผ่าตัดและดูแลทางเดินหายใจ ให้โล่ง ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ พร้อมรายงานแพทย์ทันที 2.2.4 ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาท 2.2.5 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยากันชักตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา 2.2.6 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอจัดสิ่งแวดล้อมให้ปราศจากสิ่งกระตุ้น และปลอดภัย จากอุบัติเหตุ 2.3 กิจกรรมการพยาบาลในการส่งเสริมการหายของแผลผ่าตัด 2.3.1 สังเกตและประเมินปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น โรคของผู้ป่วย ต�ำแหน่งของแผล ภาวะโภชนาการ เป็นต้น 2.3.2 สังเกตลักษณะแผลที่ผิดปกติเช่น อักเสบ บวม แดง ร้อน แผลมีกลิ่นเหม็นหรือแผลมีหนองไหล รายงานแพทย์ทราบ 2.3.3 แนะน�ำอาหารที่ส่งเสริมการหายของแผล ได้แก่ อาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีสูง 2.4 กิจกรรมการพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัด 2.4.1 ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาล 2.4.2 วัดและบันทึกอุณหภูมิของร่างกายทุก 4 ชั่วโมง 2.4.3 ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้งสะอาดอยู่เสมอ กรณีที่แผลมีสารคัดหลั่งซึมมาก ท�ำแผล โดยใช้หลักปราศจากเชื้อ 2.4.4 กรณีที่ผู้ป่วยใส่ท่อระบาย ดูแลให้อยู่ในระบบปิดและให้การพยาบาลด้วยหลัก Aseptic technique 2.4.5 ให้ยาปฎิชีวนะตามแผนการรักษา

38 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 2.4.6 ติดตามผลการส่งเพาะเชื้อ สิ่งคัดหลั่งจากแผล รายงานแพทย์ทราบ 2.4.7 ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับการดูแลแผลผ่าตัด การสังเกตอาการและอาการแสดงของ การติดเชื้อ กรณีผิดปกติให้แจ้งพยาบาล 2.5 กิจกรรมเพื่อป้องกันภาวะทุพโภชนาการ 2.5.1 ประเมินการกลืน 2.5.2 ประเมินการท�ำงานของล�ำไส้ 2.5.3 ชั่งน�้ำหนัก 2.5.4 ดูแลให้ได้รับสารอาหารครบ 5 หมู่ ตามหลักโภชนาการ รายงานแพทย์ ถ้าผู้ป่วยได้รับอาหาร ไม่เพียงพอ 2.5.5 แนะน�ำให้ญาติจัดอาหารที่ผู้ป่วยชอบและสอดคล้องกับแผนการรักษา 2.5.6 ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.6 กิจกรรมส่งเสริมความสุขสบายและปลอดภัยแก่ผู้ป่วย 2.6.1 ดูแลความสุขสบายทั่วไป เช่น การนอนหลับ อาการคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น 2.6.2 ดูแลความสะอาดของร่างกาย 2.6.3 ดูแลความปลอดภัยจากการพลัดตกหกล้ม 2.7 กิจกรรมส่งเสริมการขับถ่าย 2.7.1 แนะน�ำให้รับประทานอาหารที่มีกากใย เช่น ผัก ผลไม้ 2.7.2 ดูแลให้ดื่มน�้ำ วันละ 2,000- 2,500 ซี.ซี. หากไม่มีข้อจ�ำกัดและบันทึกปริมาณน�้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง หรือตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.7.3 ดูแลให้ได้รับยาระบายตามแผนการรักษาของแพทย์ 2.7.4 ดูแลสายสวนปัสสาวะให้อยู่ในระบบปิดและต�่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ สายไม่หักพับงอ ไม่ให้ ปัสสาวะไหลย้อนกลับเข้ากระเพาะปัสสาวะ 2.7.5 ดูแลให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย 2.8 กิจกรรมส่งเสริมผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางด้านการสื่อสาร 2.8.1 เลือกวิธีการสื่อสารที่เหมาะสม เช่น การใช้ท่าทาง หรือภาพประกอบ เป็นต้น 2.8.2 กระตุ้นให้ผู้ป่วยกระตือรือร้นในการสื่อสาร 2.9 กิจกรรมส่งเสริมด้านจิตใจ 2.9.1 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ พบแพทย์ เพื่อรับฟังการด�ำเนินของโรคและแผนการรักษา พร้อม ซักถามข้อสงสัย สร้างความมั่นใจและมีส่วนร่วมในการตัดสินใจรักษาพยาบาล 2.9.2 ให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล ให้ก�ำลังใจ แสดงท่าทีเข้าใจ และมีการพูดคุยซักถาม อย่างสม�่ำเสมอ 2.9.3 ช่วยเหลือประคับประคองแก่ครอบครัวผู้ป่วย 2.9.4 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ใช้สิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจตามความต้องการอย่างเหมาะสม

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 39 ภาคผนวกที่ 4 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายระบายน�้ำไขสันหลังออกจากโพรงสมอง (Guidelines for external ventricular drainage nursing care) การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายระบายน�้ำไขสันหลังออกจากโพรงสมอง มีแนวทางในการปฏิบัติ ดังต่อไปนี้ 1. จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา หรือ ตามแผนการรักษา 2. การก�ำหนดต�ำแหน่งการวาง External Ventricular Drainage (EVD) ให้ถูกต้อง โดย 2.1 การก�ำหนดต�ำแหน่งศูนย์อ้างอิง “0” หรือ Zero point ให้ตรงกับ กึ่งกลางรูหู (External auditory canal) ในท่านอนหงาย 2.2 การตั้งระดับความดันตามที่แพทย์ก�ำหนด โดยวัดจากกึ่งกลางรูหู วัดระยะทางหน่วยเป็นเซนติเมตร ขึ้นไปในแนวดิ่ง จนถึงจุดหยดของ สายระบายน�้ำไขสันหลัง ถือเป็นความดันสูงสุดขณะนั้น และติดป้ายหัวเตียงว่าเป็น Ventriculostomy ตั้งระดับความดันกี่เซนติเมตร 3. สังเกตระดับน�้ำไขสันหลังในสาย EVD มีการเคลื่อนไหวสัมพันธ์กับการหายใจหรือไม่ ถ้าระดับน�้ำไขสันหลัง ในสายหยุดนิ่ง ไม่เคลื่อนขึ้นลง ให้ตรวจสอบว่าสายระบายน�้ำไขสันหลัง มีการหักพับงอหรือไม่ ตัว Clamp อยู่ใน ลักษณะปิดหรือไม่ หรือตามบริเวณข้อต่อต่างๆ สายระบายน�้ำไขสันหลังมีเศษชิ้นเนื้อ ก้อนเลือดอุดตันหรือไม่ ถ้าพบ ว่า EVD อุดตัน รีบรายงานแพทย์ด่วน 4. Clamp EVD เมื่อมีกิจกรรมที่ต้องกระท�ำต่อผู้ป่วย เช่น การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การปรับระดับเตียงขึ้นลง และการดูดเสมหะเป็นต้น และเปิด Clamp เมื่อสิ้นสุดกิจกรรม ห้าม Clamp EVD นานเกิน 30 นาที 5. ตรวจสอบชุด EVD ให้เป็นระบบปิด 6. ถ้าข้อต่อไม่สนิทแต่ไม่หลุดออกจากกัน ให้ท�ำความสะอาดบริเวณข้อต่อด้วยน�้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น เบตาดีน 2% คลอเฮ็กซิดีน แล้วต่อข้อต่อให้แนบสนิทดังเดิม ถ้าหลุดจากกันเปลี่ยนชุดรองรับชุดใหม่ 7. Clamp สายระบายน�้ำไขสันหลังทันทีที่มีการหลุดระหว่าง Ventricular catheter กับสายต่อระบายน�้ำ ไขสันหลัง รีบรายงานแพทย์ทราบทันทีให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย จนกระทั่งได้รับการต่อและเปลี่ยนชุด EVD ด้วย เทคนิคปลอดเชื้อเรียบร้อยแล้ว 8. กรณีที่ให้ยาปฏิชีวนะผ่านทางสายระบายน�้ำไขสันหลัง ต้อง Clamp EVD นานประมาณ 60 นาที 9. สังเกตและบันทึกลักษณะสี ความขุ่นใส และความเข้มของน�้ำไขสันหลังที่ออกมาทุก 8 ชั่วโมง บันทึกปริมาณ น�้ำไขสันหลังที่ออกอย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง ถ้าไม่มีการเพิ่มปริมาณน�้ำไขสันหลังหรือมีการระบายน�้ำไขสันหลังออก มากกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง รายงานแพทย์ทราบ 10. บันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ทุก 4 ชั่วโมง หรือตามสภาพผู้ป่วย รายงานแพทย์ทราบ ทันทีที่พบความผิดปกติ

40 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 11. ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน�้ำไขสันหลังมากหรือน้อยเกินไป ถ้าพบอาการ ดังกล่าว รายงานแพทย์ทราบทันที 11.1 อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน�้ำไขสันหลัง มากเกินไป ได้แก่ เหงื่อออก ตัวเย็น ง่วงหลับ หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ อาเจียน ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง 11.2 อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน�้ำไขสันหลัง น้อยเกินไป ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนอย่างรุนแรง ตาพร่ามัว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง 12. ประเมินสภาพแผลและบริเวณโดยรอบสาย ventricular catheter ถ้ามีรอยเปียกชื้นที่ผ้าปิดแผล แสดงว่า มีน�้ำไขสันหลังรั่วซึมออกมา เปลี่ยนผ้าปิดแผลที่หลุดด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ต้องรีบรายงานแพทย์ 13. ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการเก็บตัวอย่างน�้ำไขสันหลังส่งตรวจ โดยท�ำความสะอาดบริเวณสายยาง ด้วย น�้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น เบตาดีน 2% คลอเฮ็กซิดีน ก่อนดูดน�้ำไขสันหลังส่งตรวจ 14. ระบายน�้ำไขสันหลังออก หรือเปลี่ยนถุงรองรับน�้ำไขสันหลังใหม่ เมื่อมีปริมาณน�้ำไขสันหลัง ¾ ถุง 15. หลังถอดสายระบายน�้ำไขสันหลัง ต้องสังเกตสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิดทุก 1 ชั่วโมงจนกระทั่งอาการปกติ ถ้าผู้ป่วยมีอาการแย่ลงหรือมีการรั่วซึมของน�้ำไขสันหลัง ต้องรายงานแพทย์ทราบทันที ภาพจาก https://sites.google.com/site/nicuinternmanual/j-clinical-reference/clinicalreferences/l-drains-icp-monitors/1-external-ventricular-drains-evd-or-ventriculostomy

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 41 ภาคผนวกที่ 5 แนวทางปฏิบัติการกลืนอย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีการกลืนล�ำบาก แนวทางปฏิบัติการกลืนอย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีการกลืนล�ำบาก แบ่งออกเป็น 4 ขั้นตอน ขั้นตอนที่1. การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อฝึกการกลืนดังนี้ 1. ประเมินระดับความรู้สึกตัว ด้วยเครื่องมือ Glasgow Coma Scale ผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกการกลืนต้องมี GCS ≥ 11 คะแนน 2. ประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ ด้วยเครื่องมือ Barthel ADL Index ผู้ป่วยต้อง มี Barthel ADL Index > 75 คะแนน 3. ประเมินการกลืนทางคลินิก (Clinical assessment of swallowing) โดยการประเมินการความผิดปกติของประสาทคู่ที่ 5,7,9,10,12 ดังนี้ Gag reflex, Swallow reflex, Cough reflex Phonation, Facial symmetry strengthening of tongue, Lips closure strengthening of mandibles ผู้ป่วยที่สามารถฝึกการกลืนได้ต้องมี Reflex ที่ใช้ในการกลืน สามารถควบคุมใบหน้าและลิ้นได้บ้าง ปิดปากได้ ถ้าประเมินแล้วผิดปกติมากแสดงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการส�ำลักไม่พร้อมที่จะรับการฝึกกลืนในขั้นที่ 2 ขั้นตอนที่ 2. การทดสอบการกลืนเพื่อประเมินอาการกลืนล�ำบาก โดยใช้เครื่องมือ (Standardized Swallowing Assessment) ดังนี้ 1. การสัมภาษณ์และสังเกต แบ่งเป็น 1.1 ผู้ป่วยรู้สึกตัวตื่นหรือมีการตอบสนองต่อค�ำพูดหรือไม่ 1.2 ผู้ป่วยสามารถควบคุมศีรษะในท่านั่งตัวตรงได้ใช่หรือไม่ ถ้าประเมินค�ำถามข้อ 1- 2 แล้วไม่ใช่แสดงว่าผู้ป่วยไม่พร้อมในการกลืน ไม่ต้องประเมินต่อ ให้ส่งปรึกษาแพทย์ เพื่อดูแลเรื่องการได้รับอาหารและน�้ำทางสายยางหรือให้สารอาหารทางหลอดเลือดหรือหน่วยฝึกพูด 1.3 ผู้ป่วยสามารถไอตามที่บอกได้หรือไม่ 1.4 ผู้ป่วยสามารถควบคุมน�้ำลายตัวเองได้หรือไม่ 1.5 ผู้ป่วยสามารถเลียริมฝีปากบนและล่างได้หรือไม่ 1.6 ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองหรือไม่ (ไม่มีอาการหายใจล�ำบากหรือมีปัญหาในการรักษาระดับออกซิเจน ในเนื้อเยื่อ) ถ้าประเมินค�ำถามข้อ 3-6 แล้วค�ำตอบคือสามารถท�ำได้ ให้ด�ำเนินการประเมินต่อไปต่อ ถ้าไม่ได้ให้หยุด การประเมินและส่งต่อหน่วยฝึกพูด 1.7 ผู้ป่วยมีเสียงแหบหรือมีเสียงน�้ำในล�ำคอหรือไม่ ถ้าประเมินค�ำตอบไม่มี ให้ด�ำเนินการประเมินต่อ แต่ถ้ามีอาการให้หยุดการประเมินและส่งต่อฝึกพูด 2. การทดสอบการกลืน ครั้งแรกให้ดื่มน�้ำ 1 ช้อนชา ถ้าไม่มีปัญหาให้ทดสอบต่อ ให้ดื่มน�้ำช้อนที่ 2 และ 3 ถ้ายังไม่มีปัญหาให้ ดื่มน�้ำครึ่งแก้ว พบว่าไม่มีปัญหา ให้เตรียมผู้ป่วยรับประทานอาหารปากและเตรียมฝึกการกลืนอาหารต่อไปต่อไป แต่ถ้าทดสอบไม่สามารถกลืนได้และพบว่ามีไหลออกมาจากปาก ไอ,หายใจออก หอบหรือมีเสียง น�้ำคอภายหลัง กลืนให้หยุดทันที แสดงว่าผู้ป่วยไม่พร้อมในการรับประทานอาหารทางปาก