แนวทางการพยาบาลโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับพย

42 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ขั้นตอนที่3 การฝึกการกลืน ตามแนวทางของ Swallow training protocol 1. ฝึกเกี่ยวกับการทรงตัวในท่านั่ง 2. ฝึกบริหารกล้ามเนื้อที่ใช้การกลืน ได้แก่ Lip and lingual exercise และ Oral motor exercise (การบริหารกล้ามเนื้อปากและใบหน้า) ท่าบริหารมี 10 ท่า ให้บริหารเช้า-เย็นท่าละ 10 ครั้งและควรท�ำทุกวันเป็นกิจวัตรประจ�ำวัน ควรเป็นห้องเงียบไม่มีเสียงและสิ่งรบกวน ท่าทั้ง 10 มีดังนี้

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 43 3. แนวทางการพยาบาลเพื่อพัฒนาการกลืน 3.1 ดูแลความสะอาดปากฟันก่อนรับประทานอาหาร 3.2 จัดอาหารที่มีลักษณะนิ่มเคี้ยวง่ายจัดแบ่งเป็นชิ้นเล็กๆป้อนอาหารครึ่งช้อนชาต่อค�ำ วางอาหารบนลิ้น ด้านที่มีแรง ของเหลวที่ให้ควรมีลักษณะข้น 3.3 การจัดสิ่งแวดล้อมสร้างบรรยากาศให้เงียบสงบก�ำจัดสิ่งรบกวน พูดคุยเท่าที่จ�ำเป็น เช่น อ้าปาก เคี้ยว และกลืน 3.4 การจัดท่านั่ง นั่งตัวตรงประมาณ 90 องศา ล�ำตัวอยู่ตรงกลาง และจัดศีรษะตั้งตรง 3.5 การดูแลการกลืนขณะรับประทานอาหาร - ถ้าผู้ป่วยไอหรือกลืนได้ช้า ให้โน้มศีรษะไปข้างหน้าเล็กน้อย - ถ้าควบคุมลิ้นได้ไม่ดีให้เอนศีรษะไปด้านหลังเล็กน้อย - ถ้ามีอาหารค้างอยู่ในปากจากการอ่อนแรงของลิ้นหรือแก้มให้เอียงศีรษะไปด้านที่ไม่อ่อนแรง - ถ้ามีเสียงน�้ำในคอหลังกลืน ให้ผู้ป่วยไอหลายๆ ครั้ง เพื่อให้คอโล่งก่อน จึงจะรับประทานอาหารต่อ - ถ้ามีอาการอ่อนแรงของ Pharyngeal ให้ผู้ป่วยเอียงศีรษะไปด้านที่อ่อนแรง - ถ้าผู้ป่วยใช้เวลารับประทานอาหารนาน 45-60 นาทีซึ่งอาจท�ำให้กล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนอ่อนแรง เสี่ยงต่อการส�ำลักอาหารให้แบ่งมื้ออาหารเป็น 5-6 มื้อ 3.6 ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานยา โดยวางยาไว้บนลิ้นด้านที่ไม่อ่อนแรง ให้ผู้ป่วยรับประทานยาทีละเม็ด 3.7 ให้เวลาในการกลืน ไม่เร่งรัด และให้ก�ำลังใจผู้ป่วยในการกลืน 3.8 การดูแลความสะอาดปากและฟันหลังรับประทานอาหาร ขั้นตอนที่4 การประเมินผลลัพธ์ การประเมินอาการขณะรับประทานอาหารโดยสังเกตอาการดังนี้ 1. มีน�้ำลายไหลหรืออาหารไหลออกจากปาก 2. มีอาหารค้างในกระพุ้งแก้ม 3. ไอขณะรับประทานหรือดื่มน�้ำ 4. อาหารเป็นก้อนติดคอมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง 5. มีเสียงน�้ำในคอหลังการกลืน 6. เมื่อสงสัยว่ามีอาหารค้างใน Pharynx หลังการกลืน (ตรวจโดยการฟังด้วย Stethoscope) 7. ไม่สามารถรับประทานอาหารได้โดยไม่พึ่งพา 8. ใช้เวลาในการรับประทานอาหารเท่ากับหรือมากกว่า 20 นาที

44 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ภาคผนวกที่ 6 การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับรังสีร่วมรักษาในกลุ่มผู้ป่วยระบบประสาท รังสีร่วมรักษาเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วย โดยการใช้เครื่องมือตรวจพิเศษทางการแพทย์ ส่องให้เห็นพยาธิ สภาพภายในร่างกาย หลังจากนั้นก็อาศัยการเห็นจากเครื่องมือตรวจพิเศษต่างๆ เหล่านั้นเป็นตัวชี้น�ำให้สามารถน�ำ เครื่องมือเล็กๆ ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นท่อกลวง (catheter) หรือเข็ม หรืออุปกรณ์ใด ไปท�ำการตรวจหรือรักษาพยาธิสภาพ ดังกล่าวให้ได้ผลเหมือนกับหรือใกล้เคียงกับการผ่าตัด ซึ่งเครื่องมือตรวจพิเศษดังกล่าวได้แก่ เครื่องตรวจด้วยรังสีเอ็กซ์ (x-ray), เครื่องส่องตรวจ Fluoroscopy - DSI หรือ DSA, เครื่องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound - US) เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography - CT) เครื่องตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging หรือ MRI) เป็นต้น แพทย์จะพิจารณาท�ำหัตถการรังสีร่วมรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง รวมทั้งโรงพยาบาลมีความพร้อมทั้งเครื่องมือและบุคลากร เช่น มีห้อง angiogram และมี neuroradiological interventionist เป็นต้น หากมีข้อจ�ำกัด แพทย์อาจพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพมากกว่า หัตถการรังสีร่วมรักษาที่ท�ำบ่อยในผู้ป่วยที่มีปัญหาความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง ได้แก่ การท�ำ embolization ตัวอย่างเช่น 1. Balloon embolization เป็นหัตถการอุดหลอดเลือดที่มีรูรั่ว ซึ่งเป็นหัตถการหลักของการรักษาภาวะ direct carotid carvernous fistula ในผู้ป่วยที่มีการรั่วของหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงใหญ่บริเวณฐานของ กะโหลกศีรษะ ซึ่งมีแรงดันเลือดสูง เข้าไปในแอ่งหลอดเลือดด�ำ (SAH) 2. Glue embolization เป็นการรักษาโรคหลอดเลือดขอดในสมอง (AVM) 3. Coil embolization ส�ำหรับการรักษาโรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง (aneurysm) โดยการใช้การรักษา จากภายในหลอดเลือด (endovascular treatment) โดยเป็นการใส่ขดลวด GDC (Guglielmi Detachable Coils) ซึ่งเป็นขดลวดแพลตตินัม การพยาบาลผู้ป่วยก่อนท�ำ embolization 1. ประเมินผู้ป่วย (patient assessment) ก่อนการตรวจเพื่อความถูกต้อง 2. ตรวจสอบผลเลือดที่จ�ำเป็นต่างๆ เช่น ค่า Creatinine, BUN, Coagulogram หรือ liver funtion ต่างๆ เพื่อรายงานต่อรังสีแพทย์ทราบเพื่อการบริหารจัดการก่อนหรือระหว่างหัตถการได้อย่างถูกต้อง 3. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการตรวจเพื่อความเข้าใจแก่ผู้ป่วย และต้องมีการให้ผู้ป่วยลงลายมือชื่อใน ใบอนุญาตท�ำหัตถการ 4. จัดการติดอุปกรณ์เพื่อวัดสัญญาณชีพต่างๆ (monitoring machine) เพื่อจะต้องตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital sign)

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 45 การพยาบาลผู้ป่วยหลังท�ำ Embolization 1. บันทึกสัญญาณชีพ จับชีพจรบริเวณ dorsalis pedis artery หรือ radial atery ทั้งสองข้าง สังเกต ปลายมือหรือปลายเท้าข้างที่ท�ำและอาการทางระบบประสาททุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 4 ครั้ง และ ทุก 1 ชั่วโมงจนสม�่ำเสมอ 2. ให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง 1 วัน ยกเว้นการท�ำ Balloon embolization ต้องนอนพักบนเตียง 3 วัน 3. ตรวจสอบขาหนีบข้างที่ท�ำทุก 15 นาที 4 ครั้ง และ ทุก 1 ชั่วโมง 4 ครั้ง ถ้ามีเลือดออกจากขาข้างที่ท�ำให้ กดบริเวณที่ปิด dressing นาน 15 นาที และรายงานแพทย์ 4. นอนเหยียดขาตรงข้างที่ท�ำหัตถการ 8 ชั่วโมง 5. หากปลายเท้าข้างที่ท�ำ บวม เจ็บ คล�ำชีพจรไม่ได้ ชา ให้รีบรายงานแพทย์ด่วน 6. หลังท�ำ 8 ชั่วโมง off dressing ที่ขาหนีบได้

46 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ภาคผนวกที่ 7 การพยาบาลเพื่อวางแผนการจ�ำหน่าย และการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน วางแผนการจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาล 1. ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย ดังต่อไปนี้ - สัญญาณชีพ อาการทางระบบประสาท - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - กิจวัตรประจ�ำวัน โดยใช้ BI (Barthel Index) และ/หรือ mRS (Modified Rankin Scale) - การรับประทานอาหาร และ ยา - การสื่อสาร - ความรู้ เกี่ยวกับเรื่องโรค การรักษา และการดูแลตนเอง - การรับรู้ - การขับถ่าย - การเคลื่อนไหว - ภาวะแทรกซ้อน - เพศสัมพันธ์ - สภาวะทางด้านอารมณ์และจิตใจ - กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดสมองประเมินแผล ภาวะแทรกซ้อน และอาการผิดปกติหลังผ่าตัด 2. ประเมินความพร้อมของครอบครัว / ผู้ดูแล ดังต่อไปนี้ - ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการด�ำเนินโรค ความรู้ในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน สัญญาณอันตราย และ การป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ เป็นต้น กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดสมอง การดูแลแผลผ่าตัด ภาวะ แทรกซ้อนและอาการ ผิดปกติหลังผ่าตัด - ด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม และเศรษฐกิจ - สภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย - ทักษะการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน - แรงสนับสนุนทางสังคม ความเชื่อ ค่านิยม - ปัญหาอื่นๆ ในการดูแลผู้ป่วย เช่น ภาระการดูแล เพศสัมพันธ์ เป็นต้น 3. วางแผนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในการให้ความรู้และฝึกทักษะที่จ�ำเป็นแก่ผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแล ก่อนจ�ำหน่ายออกจากโรงพยาบาลให้ครอบคลุม เช่น model D-M-E-T-H-O-D เป็นต้น 4. การเตรียมความพร้อมผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล 4.1 ด้านผู้ป่วย 4.1.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การดูแลตนเอง สัญญาณอันตราย และการป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ เป็นต้น 4.1.2 ฝึกทักษะในการปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน การรับประทานยา และ อาการข้างเคียงของยา การฟื้นฟูสภาพ การท�ำกายภาพบ�ำบัด เป็นต้น

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 47 4.1.3 ให้ค�ำปรึกษาสนับสนุนด้านจิตใจ เสริมพลังอ�ำนาจในการดูแลตนเอง 4.2 ด้านครอบครัวและผู้ดูแล 4.2.1 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค และการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน สัญญาณอันตราย และการป้องกัน การกลับเป็นซ�้ำ แหล่งประโยชน์เมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินและการเข้ารับการรักษาอย่างทันท่วงที (หมายเลขโทรศัพท์ หน่วยแพทย์ฉุกเฉิน 1669 ทั่วประเทศ หรือหน่วยแพทย์ฉุกเฉินกรุงเทพมหานคร 1646) 4.2.2 ฝึกทักษะในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน เช่น การท�ำกายภาพบ�ำบัด การป้องกันและการดูแล แผลกดทับ การดูแลให้อาหารทางสายยาง และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เป็นต้น 4.2.3 ให้ความรู้เรื่องอาหาร และการเตรียมอาหาร ตามแผนการรักษา 4.2.4 ให้ความรู้เรื่องการรับประทานยา การเก็บรักษายา และ อาการข้างเคียงของยา 4.2.5 ให้ความรู้และประสานแหล่งประโยชน์ต่างๆ เครือข่ายชุมชน เพื่อขอความร่วมมือในเรื่องต่างๆ และเพื่อการดูแลรักษาต่อเนื่องตามกระบวนการส่งต่อผู้ป่วย 4.2.6 ให้ค�ำปรึกษาสนับสนุนด้านจิตใจ เสริมพลังอ�ำนาจในการดูแลผู้ป่วย 5. การปรับสภาพบ้าน และสิ่งแวดล้อม เตรียมวัสดุและอุปกรณ์ในการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 6. ให้ผู้ป่วยหรือญาติลงนามยินยอมในการดูแลต่อเนื่องที่บ้านหรือตามบริบทของแต่ละหน่วยงาน 7. ประสานการดูแลต่อเนื่องร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง 8. ส่งต่อและประสานงานเครือข่ายเพื่อการติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 9. การติดตามผู้ป่วยมาตรวจตามนัดและเปิดโอกาสให้ปรึกษาปัญหาสุขภาพทางโทรศัพท์ การคัดเลือกผู้ป่วยที่จ�ำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ตามคุณลักษณะต่อไปนี้ 1. คะแนนความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวัน BI (Barthel Index of Daily Living) ≤ 75 และ/หรือ mRS (Modified Rankin Scale) ≥ 3 2. ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวเมื่อกลับบ้าน เช่น ใส่ท่อหลอดลม ใส่สายให้อาหาร คาสายสวนปัสสาวะ 3. ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลรักษาพยาบาลที่บ้าน เช่น ผู้ป่วยแบบประคับประคอง ฉีดยา ท�ำแผล กายภาพบ�ำบัด ปัญหาจิตใจ อารมณ์ สังคมและเศรษฐกิจ อุปกรณ์เครื่องใช้ส�ำหรับการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน ประกอบด้วย4 1. อุปกรณ์ประเภทที่ 1 (อุปกรณ์พื้นฐาน) ประกอบด้วย แบบบันทึกข้อมูล แบบประเมินต่างๆ เช่น BI (Barthel Index of Daily Living), mRS (Modified Rankin Scale) แบบเฝ้าระวังแผลกดทับ เป็นต้น หมายเลข โทรศัพท์ผู้ป่วย เครื่องชั่งน�้ำหนัก สายวัดรอบเอว เครื่องวัดความดันแบบพกพา หูฟัง เครื่องวัดระดับน�้ำตาล/ไขมันแบบ พกพา เทอร์โมมิเตอร์ ไฟฉาย ไม้กดลิ้น ชุดท�ำแผล น�้ำยาส�ำหรับการท�ำแผล และเวชภัณฑ์ยาที่ส�ำคัญในการพยาบาล เบื้องต้น เป็นต้น 2. อุปกรณ์ประเภทที่2 เครื่องมือที่ต้องเตรียมเฉพาะราย เช่น ชุดสวนและสายสวนปัสสาวะ สายยางให้อาหาร ชุดออกซิเจน สายดูดเสมหะ สารหล่อลื่น และสื่อการสอน คู่มือ แผ่นพับประกอบการสอนสุขศึกษา หรืออุปกรณ์ ที่ต้องเตรียมเฉพาะราย เครื่องมือช่วยฟื้นคืนชีพเบื้องต้นที่ควรมีคือเครื่องช่วยหายใจชนิดมือบีบ (Self inflating bag) เป็นต้น

48 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป 3. อุปกรณ์ประเภทที่ 3 เป็นอุปกรณ์อื่นๆ เช่น กล้องถ่ายภาพ เพื่อติดตามความก้าวหน้าสภาพบาดแผล ภาพผู้ป่วย/การดูแลตนเอง และกิจวัตรประจ�ำวัน ภาพครอบครัว/ผู้ดูแล/การดูแลผู้ป่วย สภาพบ้าน/สิ่งแวดล้อมที่บ้าน วัสดุอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วย นวัตกรรมของครอบครัว เป็นต้น เพื่อเป็นเครื่องเตือนความทรงจ�ำหรือเก็บเป็นหลักฐาน น�ำมาใช้ในการปรึกษาวางแผนร่วมกับครอบครัวและทีมสุขภาพในการปรับดูแลผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับ ผู้ป่วย แต่ต้องขออนุญาตโดยเซ็นยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรในแบบฟอร์มตามแนวทางการพิจารณาเชิงจริยธรรม การให้บริการสุขภาพ หมายเหตุ การจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้สามารถยืดหยุ่นตามปัญหาสถานการณ์ที่เฉพาะของผู้ป่วย ครอบครัวและ ชุมชน

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 49 แนวทางการเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยใช้เครื่องมือ INHOMESSS 3,4 บริการแบบองค์รวมการเยี่ยมจะต้องประเมินสภาพครอบครัวในเรื่องที่เกี่ยวข้องสุขภาพและการดูแลผู้ป่วย โดยใช้เครื่องมือแนวทางเวชปฏิบัติครอบครัว INHOMESSS ดังนี้ I = Immobility เป็นการประเมินว่าผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองได้หรือต้องอาศัยผู้อื่นดูแลในการท�ำกิจวัตร ประจ�ำวัน การใช้โทรศัพท์ การจัดยากินเอง N = Nutrition เพื่อดูภาวะโภชนาการของผู้ป่วยในส่วนที่สัมพันธ์กับภาวะโรค การเตรียมปรุงอาหาร วิธีเก็บ อาหาร นิสัยการกินและอาหารโปรด เช่น ผู้สูงอายุทานอะไร คุมอาหารอย่างไร ประเมินเพื่อดูความเหมาะสมภาวะ โภชนาการกับโรคที่เป็น รวมถึงวิธีการจัดเก็บอาหารที่ปรุงเสร็จแล้ว H = HomeEnvironment สภาพสิ่งแวดล้อมในบ้านและรอบบ้าน เป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ ผู้ป่วยและครอบครัว เช่น สภาพบ้านแออัด ใกล้หรือไกลชุมชน เพื่อนบ้านมีความสัมพันธ์กันอย่างไร ช่วยเหลือ พึ่งพากันได้หรือไม่ O = OtherPeopleสมาชิกในครอบครัวมีความสัมพันธ์กันอย่างไร บทบาทของสมาชิกในครอบครัวต่อผู้ป่วย บุคคลที่เป็นผู้รับผิดชอบตัดสินใจแทนผู้ป่วย M = Medications การซักประวัติเรื่องยารวมถึงการใช้สมุนไพร ยาพื้นบ้าน ของผู้ป่วยมีความจ�ำเป็นเพื่อ ประเมินเรื่องการใช้ยา การดูแลตนเองและการแสวงหาแหล่งพึ่งพาทางด้านสุขภาพของผู้ป่วยรักษาอยู่กับแพทย์ หลายแห่งหรือไม่ ความร่วมมือปฏิบัติตามแผนการรักษา การกินยาตรงตามแผนการรักษาหรือไม่ ความสามารถใน การจัดยากินเอง E = Examination การตรวจร่างกายขณะเยี่ยมบ้าน เช่น การวัดความดันโลหิต การดูแลแผล เพื่อประเมิน ผู้ป่วยในขณะนั้นเพื่อน�ำมาปรับแผนการดูแล S = Spiritual Health ความเชื่อ ทัศนคติ ค่านิยม วัฒนธรรมและประเพณีต่างๆ การค้นหาปัจจัยทางด้าน จิตวิทยาสังคมที่มีต่อผู้ป่วยและครอบครัว ท�ำให้รู้จักและเข้าใจผู้ป่วยถึงพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยและครอบครัว การประเมินความหมายของการด�ำรงชีวิตอยู่ คุณค่าการใช้ชีวิต สิ่งที่ใช้ยึดเหนี่ยวทางใจ S = Service ประเมินความเข้าใจ ความรู้สึกของผู้ป่วย ครอบครัว และญาติ ที่มีต่อระบบในการวางแผนดูแล ผู้ป่วย และการรับรู้ การดูแลที่เชื่อมโยงระหว่างบ้านและโรงพยาบาล แผนการรักษาเป็นอย่างไร จะติดต่อใครได้อย่างไร สถานบริการใกล้เคียงบ้านพักมีอะไรที่ไหนบ้าง S = Safety การประเมินสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยตั้งแต่โครงสร้างของบ้าน บันไดมีความชัน เฟอร์นิเจอร์ อุปกรณ์อ�ำนวยความสะดวก พื้นห้องน�้ำ ว่ามีความปลอดภัยเพียงพอหรือไม่ ระยะเวลาและความถี่ของการเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านพิจารณาจากภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ความสามารถในการดูแล ตนเองของผู้ป่วยและ/หรือการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน ครอบครัว ส่วนใหญ่ในสัปดาห์แรกของการดูแลจะมีความถี่ในการ ติดตามดูแลผู้ป่วยที่บ้านอย่างใกล้ชิด และจะห่างออกไปตามอาการของผู้ป่วยที่ดีขึ้น6 พยาบาลต้องประเมินสภาพผู้ป่วย เพื่อก�ำหนดระยะเวลาและความถี่ของการเยี่ยมตามการเปลี่ยนแปลงของอาการที่เกิดขึ้น

50 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป การดูแลสุขภาพที่บ้านครั้งที่1 (ภายใน 1-2 สัปดาห์) 1. การประเมินสภาพร่างกาย : การรับรู้ สัญญาณชีพ อาการแสดงทางระบบประสาท การปฏิบัติกิจวัตร ประจ�ำวัน โดยใช้ BI (Barthel Index Activities of Daily Living) , mRS (modified Rankin Scale) 30 การกลืน อาหาร ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ภาวะแทรกซ้อน กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดสมอง ประเมินแผลและทักษะการดูแล แผลผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนและอาการผิดปกติหลังผ่าตัด การประเมินสภาวะทางด้านอารมณ์และจิตใจ การประเมิน จิตสังคม การประเมินสิ่งแวดล้อม อุปกรณ์ของใช้ต่างๆ ประเมินสภาพครอบครัวในเรื่องที่เกี่ยวข้องสุขภาพและ การดูแลผู้ป่วย โดยใช้เครื่องมือแนวทางเวชปฏิบัติครอบครัว INHOMESSS4 * ประเมิน BI หาก ≤ 75และ/หรือ mRS ≥ 3 คะแนน ให้มีการดูแลสุขภาพที่บ้านต่อในครั้งที่ 2,3,4 * ประเมิน BI หาก >75 คะแนน และ/หรือ mRS < 3 ให้มีการดูแลสุขภาพที่บ้านต่อในครั้งที่ 2 (สัปดาห์ที่ 3-4) และลงบันทึกพร้อมยุติการให้บริการการดูแลสุขภาพที่บ้าน พร้อมส่งต่อไปยังเครือข่ายหรือสถานบริการใกล้บ้าน รวมทั้งให้เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถให้ค�ำปรึกษาปัญหาสุขภาพได้ 2. วางแผนร่วมกับทีมสหวิชาชีพ โดยให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการวางแผน สอนสาธิต ทบทวน สนับสนุนการดูแลตนเอง ในเรื่อง การเคาะปอด การดูดเสมหะ การให้อาหารทางสายยาง การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การท�ำกายภาพบ�ำบัด การป้องกันอุบัติเหตุพลัดตกลื่นล้ม การให้ยา ฤทธิ์ข้างเคียงของยา การสังเกตอาการผิดปกติ การมาพบแพทย์ตามนัด แนะน�ำแหล่งประโยชน์เมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน และการเข้ารับการรักษาอย่างทันท่วงที (หมายเลขโทรศัพท์หน่วยแพทย์ฉุกเฉิน 1669 หรือหน่วยแพทย์การฉุกเฉินกรุงเทพมหานคร 1646) 3. ให้ค�ำปรึกษาและให้ก�ำลังใจ 4. บันทึกข้อมูลการเยี่ยมลงในสมุดสุขภาพประจ�ำวัน 5. นัดหมายการเยี่ยมครั้งต่อไป การดูแลสุขภาพที่บ้านครั้งที่2 (1-2 สัปดาห์หลังการเยี่ยมครั้งที่1) ให้การพยาบาลการดูแลสุขภาพที่บ้านเหมือนครั้งที่1 ข้อที่ 1-4 * ประเมิน BI หาก ≤ 75 คะแนน และ/หรือ mRS ≥ 3 ให้มีการดูแลสุขภาพที่บ้านต่อในครั้งที่ 3,4 * ประเมิน BI หาก >75 คะแนน และ/หรือ mRS < 3 ลงบันทึกพร้อมยุติการให้บริการการดูแลสุขภาพที่บ้าน และส่งต่อไปยังเครือข่ายหรือสถานบริการใกล้บ้าน รวมทั้งให้หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถให้ค�ำปรึกษาปัญหาสุขภาพได้ การดูแลสุขภาพที่บ้านครั้งที่3 (3-4 สัปดาห์หลังการเยี่ยมครั้งที่2) ให้การพยาบาลการดูแลสุขภาพที่บ้านเหมือนครั้งที่1 ข้อที่ 1-4 * ประเมิน BI หาก ≤ 75 คะแนน และ/หรือ mRS ≥ 3 ให้มีการดูแลสุขภาพที่บ้านต่อในครั้งที่ 4 * ประเมิน BI หาก >75 คะแนน และ/หรือ mRS < 3 ลงบันทึกพร้อมยุติการให้บริการการดูแลสุขภาพที่บ้าน และส่งต่อไปยังเครือข่ายหรือสถานบริการใกล้บ้าน รวมทั้งให้หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถให้ค�ำปรึกษาปัญหาสุขภาพได้ การดูแลสุขภาพที่บ้านครั้งที่4 (3-4 สัปดาห์หลังการเยี่ยมครั้งที่3) ให้การพยาบาลการดูแลสุขภาพที่บ้านเหมือนครั้งที่ 1 ข้อที่ 1-4 พร้อมยุติการให้บริการการดูแลสุขภาพที่บ้าน และส่งต่อไปยังเครือข่ายหรือสถานบริการใกล้บ้าน รวมทั้งเปิดโอกาสให้ปรึกษาปัญหาสุขภาพทางโทรศัพท์ได้

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 51 เครือข่ายหรือสถานบริการใกล้บ้าน จะพิจารณาจ�ำหน่ายผู้ป่วยจากการดูแลสุขภาพที่บ้าน4 ดังนี้ 1. เมื่อสิ้นสุดสภาพปัญหา บรรลุเป้าหมายการพยาบาลที่ก�ำหนดร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ผู้ป่วยมีความ พร้อมด้านความรู้ และทักษะการดูแลตนเองของผู้ป่วย ปัญหาลดความรุนแรง ผู้ป่วย ผู้ดูแลสามารถช่วยเหลือ ท�ำกิจกรรมด้วยตนเองได้ดีติดต่อกันมาเป็นระยะเวลาต่อเนื่อง เมื่อประเมินแล้วมั่นใจว่าผู้ป่วยและครอบครัวมีความ พร้อมสามารถจัดการปัญหาได้เองพึ่งพาตนเองได้ โดยประเมินจากการปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวัน (โดยใช้ BI (Barthel Index Activities of Daily Living), mRS (modified Rankin Scale) BI หาก >75 คะแนน และ/หรือ mRS < 3 โดย ประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วย ผู้ดูแล/ ครอบครัว พบว่าสามารถปฏิบัติที่วางใจได้ ประเมินสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อม ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับวิถีชีวิตของผู้ป่วยที่ช่วยให้ผู้ป่วยด�ำเนินชีวิตอยู่ที่บ้านได้ ประเมินผลการรักษา การฟื้นฟูสภาพ รวมถึงการสร้างเสริมสุขภาพ ปราศจากภาวะแทรกซ้อน 2. มีการย้ายที่อยู่ 3. ในกรณีผู้ป่วยเสียชีวิต พยาบาลผู้ให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้านลงบันทึกพร้อมยุติการให้บริการการดูแลสุขภาพที่บ้าน รวมทั้งให้เบอร์ โทรศัพท์ที่สามารถให้ค�ำปรึกษาปัญหาสุขภาพได้

52 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ภาคผนวกที่ 8 การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (palliative care) ค�ำจ�ำกัดความ Palliative care เป็นแนวทางการดูแลที่มุ่งพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งเผชิญกับโรคที่ คุกคามชีวิต (Chronic illness, critical illness) โดยให้การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานแบบองค์รวม การวินิจฉัยผู้ที่ต้องการดูแลแบบประคับประคอง แต่เนิ่นๆ การประเมินให้ครอบคลุมสมบูรณ์ทุกด้าน ดูแลความปวด และอาการทรมานอื่นๆ อย่างครบองค์รวม อาจร่วมกับเคมีบ�ำบัด การฉายแสง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อ ท�ำให้เข้าใจและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่ท�ำให้เกิดการทรมาน (WHO 2002) วัตถุประสงค์เพื่อ 1. ประเมินและตรวจสอบ ค้นหาผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง และการเข้าถึงบริการการดูแล ที่เป็นมาตรฐาน 2. ดูแลผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง ครอบคลุมทุกมิติ ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม จิตวิญญาณ 3. ประสานงานทีมสหวิชาชีพเพื่อ ช่วยเหลือผู้ป่วยในทุกมิติ 4. ประสานกับงานดูแลต่อเนื่องที่บ้าน และส่งต่อไปยังสถานบริการในพื้นที่รับผิดชอบ 5. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติสามารถจัดการดูแลตนเองได้ แบบประเมินระดับผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Performance Scale = PPS) ระดับ PPS ร้อยละ การเคลื่อนไหว การปฏิบัติกิจกรรมและ การด�ำเนินโรค การท�ำกิจวัตร ประจ�ำวัน การรับประทาน อาหาร ระดับความ รู้สึกตัว 100 เคลื่อนไหวปกติ ท�ำกิจกรรมและท�ำงาน ได้ตามปกติและ ไม่มีอาการของโรค ท�ำได้เอง ปกติ รู้สึกตัวดี 90 เคลื่อนไหวปกติ ท�ำกิจกรรมและท�ำงาน ได้ตามปกติและมีอาการ ของโรคบางอาการ ท�ำได้เอง ปกติ รู้สึกตัวดี 80 เคลื่อนไหวปกติ ต้องออกแรงอย่างมาก ในการท�ำกิจกรรม ตามปกติและมีอาการ ของโรคบางอาการ ท�ำได้เอง ปกติ หรือลดลง รู้สึกตัวดี

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 53 ระดับ PPS ร้อยละ การเคลื่อนไหว การปฏิบัติกิจกรรมและ การด�ำเนินโรค การท�ำกิจวัตร ประจ�ำวัน การรับประทาน อาหาร ระดับความ รู้สึกตัว 70 ความสามารถใน การเคลื่อนไหว ลดลง ไม่สามารถท�ำงานได้ตาม ปกติและมีอาการของโรค อย่างมาก ท�ำได้เอง ปกติ หรือลดลง รู้สึกตัวดี 60 ความสามารถใน การเคลื่อนไหว ลดลง ไม่สามารถท�ำงานอดิเรก หรืองานบ้านได้และมี อาการของโรคอย่างมาก ต้องการความ ช่วยเหลือ เป็นบางครั้ง/ บางเรื่อง ปกติ หรือลดลง รู้สึกตัวดี หรือสับสน 50 นั่ง หรือ นอน ส่วนใหญ่ ไม่สามารถท�ำงานได้เลย และมีการลุกลามของโรค ต้องการความ ช่วยเหลือมากขึ้น ปกติ หรือลดลง รู้สึกตัวดี หรือสับสน 40 นอนอยู่บนเตียง เป็นส่วนใหญ่ ท�ำกิจกรรมได้น้อยมาก และมีการลุกลามของโรค ต้องการความ ช่วยเหลือ เป็นส่วนใหญ่ ปกติ หรือลดลง รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/-สับสน 30 นอนอยู่บนตียง ตลอดเวลา ไม่สามารถท�ำกิจกรรม ใดๆ และมีการลุกลาม ของโรค ต้องการความ ช่วยเหลือทั้งหมด ปกติ หรือลดลง รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/-สับสน 20 นอนอยู่บนตียง ตลอดเวลา ไม่สามารถท�ำกิจกรรม ใดๆ และมีการลุกลาม ของโรค ต้องการความ ช่วยเหลือทั้งหมด จิบน�้ำได้ เล็กน้อย รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/-สับสน 10 นอนอยู่บนตียง ตลอดเวลา ไม่สามารถท�ำกิจกรรม ใดๆ และมีการลุกลาม ของโรค ต้องการความ ช่วยเหลือทั้งหมด รับประทาน อาหารทางปาก ไม่ได้ ง่วงซึมหรือ ไม่รู้สึกตัว +/-สับสน 0 เสียชีวิต - - - - วิธีการใช้PPS 1. ประเมินสภาวะผู้ป่วยในขณะนั้นตามความเป็นจริง ให้เริ่มประเมินโดยอ่านตารางในแนวขวางไล่จากซ้าย ไปขวา โดยยึดคอลัมน์ซ้ายเป็นหลัก หากคอลัมน์ทางขวาได้คะแนนมากกว่าทางซ้ายจะให้คะแนนตามคอลัมน์ซ้าย 2. ไม่สามารถให้คะแนนระหว่างกลาง เช่น 65% ได้ ผู้ประเมินต้องเลือกว่าจะให้คะแนน 60% หรือ 70% ขึ้นกับว่าคะแนนใดใกล้เคียงความสามารถผู้ป่วยในระยะเวลาประเมินมากที่สุด 3. สามารถประเมินได้ในหลายๆที่ ทั้งที่บ้านและโรงพยาบาล ประโยชน์ของการประเมิน PPS คือ เพื่อใช้ติดตามผลการรักษา ประเมินภาระงานของผู้ดูแลผู้ป่วย และ ใช้ประเมินการพยากรณ์โรคโดยคร่าว

54 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ภาคผนวกที่ 9 ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthal ADL Index) 1. Feeding (รับประทานอาหารเมื่อเตรียมส�ำรับไว้เรียบร้อยต่อหน้า) 0 = ไม่สามารถตักอาหารเข้าปากได้ ต้องมีคนป้อนให้ หรือรับอาหารทางสายยาง 5 = ตักอาหารเองได้ แต่ต้องมีคนช่วย เช่น ช่วยใช้ช้อนตักเตรียมไว้ให้ หรือ ตัดให้เป็นชิ้นๆ ได้ล่วงหน้า 10 = ตักอาหารและช่วยตัวเองได้เป็นปกติ เมื่อเตรียมอาหารวางไว้ให้ 2. transfers (ลุกจากที่นอน หรือ จากเตียงไปยังเก้าอี้) 0 = ไม่สามารถนั่งได้ (นั่งแล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใช้คน 2 คน ช่วยกันยกขึ้น 5 = ต้องการความช่วยเหลืออย่างมากจึงจะนั่งได้ เช่น ต้องยกใช้คนที่แข็งแรงหรือมีทักษะ 1 คน หรือ ใช้คนทั่วไป 2 คน พยุงหรือดันขึ้นจึงนั่งอยู่ได้ 10 = ต้องการความช่วยเหลือบ้างเช่นยกให้ท�ำตามหรือช่วยพยุงเล็กน้อย หรือต้องมีคนดูแลเพื่อความ ปลอดภัย 15 = ท�ำได้เอง 3. Grooming (ล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวดในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมง ที่ผ่านมา) 0 = ต้องมีคนช่วยเหลือ 5 = ท�ำเองได้ 4. Toilet Use (การเข้าห้องน�้ำ) 0 = ช่วยตัวเองไม่ได้ 5 = ท�ำเองได้บ้าง (อย่างน้อยท�ำความสะอาดตัวเองได้หลังจากเสร็จธุระ) แต่ต้องการความช่วยเหลือ ในช่วยบางสิ่ง 10 = ช่วยตัวเองได้ดี (ขึ้นนั่งและลงจากโถส้วมได้เอง ท�ำความสะอาดได้เรียบร้อยหลังจากเสร็จธุระ ถอดใส่เสื้อผ้าได้เรียบร้อย) 5. Bathing (การอาบน�้ำ เช็ดตัว) 0 = ต้องมีคนช่วยหรือท�ำให้ 5 = อาบน�้ำได้เอง 6. Mobility (การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือในบ้าน) 0 = เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้ 5 = ต้องใช้รถเข็นช่วยตัวเองให้เคลื่อนที่ได้เอง (ไม่ต้องมีคนเข็นให้) และจะต้องเข้ามุมห้องหรือประตูได้ 10 = เดินหรือเคลื่อนที่โดยมีคนช่วย เช่น พยุงหรือบอกให้ท�ำตามหรือต้องให้ความสนใจดูแลเพื่อ ความปลอดภัย 15 = เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง อาจใช้ไม้เท้า หรือเครื่องพยุงเดิน

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 55 7. Stairs (การขึ้นลงบันได 1 ขั้น) 0 = ไม่สามารถท�ำได้ 5 = ต้องการคนช่วยเหลือ 10 = ขึ้นบันไดเองได้ (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น walker จะช่วยเอาขึ้นลงได้ด้วย) 8. Dressing (การสวมใส่เสื้อผ้า) 0 = ต้องมีคนสวมใส่ให้ ช่วยตัวเองแทบไม่ได้หรือได้น้อย 5 = ช่วยตัวเองได้ราวร้อยละ 50 ที่เหลือต้องมีคนช่วย 10 = ช่วยตัวเองได้ดี (รวมทั้งการติดกระดุมรูดซิบ หรือใส่เสื้อผ้าที่ดัดแปลงให้เหมาะสมก็ได้) 9. Bowels (การกลั้นอุจจาระในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา) 0 = กลั้นไม่ได้หรือต้องการการสวนอุจจาระอยู่เสมอ 5 = กลั้นไม่ได้เป็นบางครั้ง (เป็นน้อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์) 10 = กลั้นได้เป็นปกติ 10.Bladder (การกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา) 0 = กลั้นไม่ได้หรือใส่สายสวนปัสสาวะ แต่ไม่สามารถดูแลเองได้ 5 = กลั้นไม่ได้เป็นบางครั้ง (เป็นน้อยกว่าวันละ 1 ครั้ง) 10 = กลั้นได้เป็นปกติ การแปลผล (คะแนนเต็ม 0-100) 0 – 20 ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวันได้เลย (very severely disabled) 25 – 45 สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวันได้เล็กน้อย (severely disabled) 50 – 70 สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวันได้ปานกลาง (moderately disabled) 75 – 90 สามารถประกอบกิจวัตรประจ�ำวันได้มาก (mildly disabled) 100 สามารถประกอบกิจวัตรประจ�ำวันได้ด้วยตนเองทั้งหมด (Physically Independent but not necessary normal or social independent)

56 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ภาคผนวกที่ 10 PRASAT NEUROGICAL INSTITUTE THROMBOLYSIS CHECK LIST Date:…../………/…….. Time: Symptom onset …………. rt-PA given:………..NIHSS…………..Attending staff…. Inclusion Criteria (must all be YES) 1. Age 18 years or older Yes No 2. Time of onset well established to be less than 4.5 hours Yes No 3. Clinical diagnosis of ischemic stroke causing a measurable neurological deficit Yes No 4. CT without hemorrhage or significant edema Yes No Exclusion Criteria (must all be NO) 1. SBP≥185 or DBP≥110 Yes No 2 . Symptoms rapidly improving or minor symptoms (NIHSS=0-3), Except aphasia or hemianopia Yes No 3. Coma or severe obtundation (or NIHSS>25) 4. Seizure at onset Yes No 5. Symptoms of subarachnoid hemorrhage (Sudden onset diffuse headache, stiffness of neck) Yes No 6. Prior stroke or head trauma within 3 months Yes No 7. Major surgery within 14 days Yes No 8. Prior intracranial hemorrhage Yes No 9. GI hemorrhage or urinary tract hemorrhage within 21 days Yes No

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 57 10. Arterial puncture at a non compressible site or LP within 7 days Yes No 11.Recent Myocardial infarction Yes No 12.Patients receiving heparin within 48 hrs and with an elevated PTT Yes No 13.PT ≥ 15 or INR ≥ 1.7 Yes No 14.Platelet count < 100,000 Yes No 15.Plasma glucose < 50 or >400 Yes No 16. Hematocrit <25% Yes No Contraindication in case that patient will be treated after stroke onset 3 hrs but less than 4.5 hrs as following 1. Age >80 years old Yes No 2. Combination of both previous ischemic stroke and DM Yes No 3. NIHSS >25 Yes No 4. Oral anticoagulants use regardless of INR Yes No Treatment total dose to be given (0.9mg/kg) Weight (kg)……….× 0.9 mg =……………….mg (ml) (maximum 90 mg) Give 10% bolus>1 minute =…………….mg(ml), Give remaining 90% constant infusion > 60 minutes =……………..mg(ml) M.D. Physician Signature………………………………

58 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป NIHSS SCORE Patient’s name.........................................HN.....................AN.……………..ward............................................ Date/Time of stroke onset……………………………….Dx…………………………………………………… NIHSS ITEM SCORE DEFINITION Date/Time 1a. Level of Consciousness: 0 = Alert and responsive 1 = Response to minor stimulation 2 = Response to painful stimulation 3 = Reflex motor or unresponsive 1b. Questions: Ask patient’s age and month 0 = Correctly answers both questions 1 = Correctly answers one question 2 = Does not correctly answer either question 1c. Commands :Open and close the eyes grip / release hand 0 = Correctly performs both tasks 1 = Correctly performs one task 2 = Does not correctly perform either task 2. Best Gaze: Horizontal EOM by voluntary or doll’s 0 = Normal; Able to follow pen or finger to both sides 1 = Partial gaze palsy; gaze is abnormal in one or both eyes 2 = Total gaze paresis; gaze is fixed to one side 3. Visual fields : Fields of good eye 0 = No vision loss 1 = Partial hemianopia or complete quadrantanopia; patient recognizes no visual stimulus in one specific quadrant 2 = Complete hemianopia; patient recognizes no visual stimulus in one half of the visual field 3 = Bilateral Blindness, including blindness from any cause R/L 4. Facial Palsy : Check symmetry of grimace to pain 0 = Normal and symmetrical movement 1 = Minor paralysis; function is less than clearly normal, such as flattened nasolabial fold (flat NLF) or minor asymmetry in smile 2 = Partial paralysis; particularly paralysis in lower face (UMN) 3 = Complete facial Hemiparesis, total paralysis in upper and lower portions of one face side (UMN&LMN) R/L

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 59 NIHSS ITEM SCORE DEFINITION Date/Time 5. Motor Arm: arms outstretched 90 degrees (if sitting) 45 degrees (if supine). drift is scored if the arm falls for 10 secs 0 = No arm drift; the arm remains in the initial position for the full 10 seconds 1 = Drift; the arm drifts to an intermediate position prior to the end of the full 10 seconds 2 = Some effort 3 = No effort against gravity effort 4 = No movement at all X = Unable to assess(amputation) R/L 6. Motor Leg: raise leg to 30 degrees (supine) drift fore 5 secs. 0 = No drift 1 = Drift 2 = Some effort 3 = No effort against gravity effort 4 = No movement at all X = Unable to assess(amputation) R/L 7. Limb Ataxia: finger or nose or heel to shin 0 = No ataxia 1 = Ataxia in upper or lower ext. 2 = Ataxia in upper & lower ext. X = Unable to assess(amputation) R/L 8. Sensory: Only stroke –related loss 0 = Normal 1 = Mild-to-moderate sensory loss 2 = Total loss , coma bilateral loss. R/L 6. Motor Leg: raise leg to 30 degrees (supine) drift fore 5 secs. 0 = No drift 1 = Drift 2 = Some effort 3 = No effort against gravity effort 4 = No movement at all X = Unable to assess(amputation) R/L 7. Limb Ataxia: finger or nose or heel to shin 0 = No ataxia 1 = Ataxia in upper or lower ext. 2 = Ataxia in upper & lower ext. X = Unable to assess(amputation) R/L 8. Sensory: Only stroke –related loss 0 = Normal 1 = Mild-to-moderate sensory loss 2 = Total loss, coma bilateral loss. R/L 9. Best Language: name object, read sentences, writing 0 = Normal. 1 = Mild to moderate aphasia. 2 = Severe aphasia. 3 = Mute, global aphasia, coma.

60 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป NIHSS ITEM SCORE DEFINITION Date/Time 10. Dysarthria 0 = Normal. 1 = Mild to moderate slurred 2 = Severe : unintelligible or mute X = Intubation 11. Extinction / Neglect simultaneous touch & visual filed test 0 = Normal 1 = Neglect to double simultaneous stimulation in any modality 2 = Both neglect Total Score The level of stroke severity as measured by the NIHSS scoring system 0 = No stroke 1- 4 = Minor stroke 5-15 = Moderate stroke 15-20 = Moderate to severe stroke 21-42 = Severe stroke

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 61 แบบประเมิน NIHSS Patient’s name………………………..……………HN…..………..AN……..……… Ward…………………… หัวข้อประเมิน SCORE DEFINITION Date/Time 1.1a ระดับความความรู้สึกตัว 0 = รู้สึกตัวดี ตอบสนองเป็นปกติ 1 = ง่วงซึม ปลุกตื่นง่ายเมื่อตื่นตอบค�ำถามถูก ท�ำตามสั่งได้ 2 = ซึมมากต้องกระตุ้นแรงๆ หรือกระตุ้น pain ถึงเคลื่อนไหว 3 = ไม่ตอบสนองแต่สามารถตรวจพบ reflex ได้ 1b ถามเดือนและอายุ ใช้ค�ำตอบแรกที่ ผู้ป่วยตอบ 0 = ตอบได้ถูกต้องทั้ง 2 ค�ำถาม 1 = ตอบถูกหนึ่งค�ำถาม 2 = ไม่สามารถตอบได้หรือตอบผิดทั้ง 2 ข้อ 1c ให้หลับตาลืมตา และก�ำมือแบมือ 0 = ท�ำได้ถูกต้องทั้ง 2 อย่าง 1 = ท�ำถูกต้องเพียงอย่างเดียว 2 = ไม่ท�ำตามสั่ง หรือท�ำไม่ถูกต้อง 2. การเคลื่อนไหวของตา (ให้ผู้ป่วย กลอกตาไปมา มองซ้ายขวาขึ้นบนลงล่าง) 0 = มองตามได้ตามปกติ กลอกตาได้ปกติ ทุกทิศทาง 1 = ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างเหลือบมองไปด้านข้างไม่สุด 2 = กลอกตาไม่ได้ เลยหรือตามองไปด้านใดด้านหนึ่งตลอดเวลา 3. การมองเห็น (ให้ผู้ป่วยมองตามนิ้วผู้ตรวจ) 0 = มองเห็นปกติ ลานสายตาปกติ 1 = ลานสายตาผิดปกติบางส่วน (partial hemianopia) 2 = ลานสายตาผิดปกติผิดปกติครึ่งซีก (complete hemianopia) 3 = มองไม่เห็นทั้ง 2 ตา (ตาบอด) 4. การเคลื่อนไหวของ กล้ามเนื้อใบหน้า (ให้ผู้ป่วยหลับตา ยักคิ้วและยิงฟัน) 0 = ไม่พบอาการอ่อนแรงของใบหน้า เคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้า ได้ปกติ 1 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงเล็กน้อย สังเกตเห็นมุมปากตกหรือ ไม่เท่ากันเมื่อยิ้ม 2 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงมาก ไม่สามารถขยับมุมปากได้ แต่ยังหลับตาและยิงฟันได้บ้าง 3 = ไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าข้างใดข้างหนึ่งหรือ ทั้ง 2 ข้างได้เลยหลับตาไม่สนิทยิงฟันไม่ได้ 5. ก�ำลังกล้ามเนื้อแขน ให้ผู้ป่วยนั่ง (ถ้านั่งได้) แล้วยกแขน 90 องศาหรือนอน และยกแขน 45 องศา 0 = ปกติไม่มีการอ่อนแรงสามารถยกแขนได้นาน 10 วินาที 1 = มีการอ่อนแรง ยกแขนไม่ได้ถึง 10 วินาทีแต่แขนไม่ตกลง บนเตียง 2 = ยกแขนต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้บ้าง แต่ตกลงบนเตียง อย่างรวดเร็ว 3 = ไม่สามารถยกแขนขึ้นต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ 4 = ไม่สามารถยกแขนขึ้นได้ 5 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแขน UN = แขนพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อยึดติดที่ไม่สามารถ แปลผลการตรวจได้ R/L

62 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป หัวข้อประเมิน SCORE DEFINITION Date/Time 6. ก�ำลังกล้ามเนื้อขาให้ผู้ป่วยนอนหงาย บนเตียง แล้วยกขาขึ้น 30 องศา นาน 5 วินาที 0 = ปกติไม่มีการอ่อนแรงเมื่อยกขาท�ำมุม 30 องศา ยกได้นานตลอด 5 วินาที 1 = มีการอ่อนแรงเล็กน้อย ยกขาได้ไม่ถึง 5 วินาที แต่ขาไม่ตกลงบนเตียง 2 = สามารถยกขาได้ แต่ตกลงอย่างรวดเร็ว ก่อน 5 วินาที 3 = ไม่สามารถยกขาขึ้นจากเตียงในท่านอนหงาย 4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อขา UN = ขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อยึดติดที่ไม่สามารถ แปลผลการตรวจได้ R/L 7. การประสานงานของ แขน ขา (Ataxia) 0 = การประสานงานของกล้ามเนื้อ แขน ขา ทั้ง 2 ข้างเป็นปกติ 1 = มีปัญหาการประสานของแขนหรือขา 1 ข้าง 2 = มีปัญหาการประสานของแขนหรือขา 2 ข้าง UN = แขนหรือขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อยึดติด ที่ไม่สามารถแปลผล การตรวจได้ 8. การรับความรู้สึก 0 = การรับความรู้สึกเป็นปกติ 1 = สูญเสียการรับความรู้สึกเล็กน้อยถึงปานกลาง เมื่อใช้ ของแหลมทดสอบจะรู้สึกลดลงแต่สามารถบอกได้ถึง ความรู้สึกในบริเวณที่ถูกกระตุ้น 2 = สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับรุนแรง หรือไม่รู้สึกว่า ถูกสัมผัสบริเวณใบหน้าและแขนขา 9. ความสามารถด้านการใช้ภาษา (ให้ผู้ป่วยบอก ให้ผู้ป่วยดูภาพแล้ว บรรยายภาพ หรือบอกชื่อสิ่งของ ที่มองเห็น) 0 = การสื่อภาษาปกติ 1= มีความผิดปกติในการสื่อภาษาเล็กน้อยถึงปานกลางพูดตะกุก ตะกักหรือไม่เข้าใจรูปภาพบ้างแต่ผู้ทดสอบยังพอเข้าใจได้ว่า ผู้ป่วยพูดอะไร 2 = มีความผิดปกติในการสื่อทางภาษาอย่างรุนแรง ผู้ป่วย ไม่สามารถบรรยายภาพได้ผู้ทดสอบไม่สามารถเข้าใจ ได้ว่าผู้ป่วยพูดอะไร 3 = ไม่พูดเลย หรือไม่สามารถเข้าใจภาษาที่ผู้ตรวจพยายามสื่อ และไม่สามารถแสดงท่าทาง พูดหรือเขียนให้ผู้อื่นเข้าใจได้ (global aphasia) 10. การออกเสียงพูด 0 = เปล่งเสียงพูดได้ชัดเจนเป็นปกติ 1 = พูดไม่ชัดเล็กน้อยถึงปานกลาง แต่ผู้ตรวจสามารถฟังรู้เรื่อง 2 = พูดไม่ชัดอย่างมาก หรือไม่พูด ไม่สามารถเข้าใจค�ำพูดของ ผู้ป่วยได้ 3 = ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจหรือมีภาวะอย่างอื่นที่ท�ำให้ไม่สามารถ พูดได้

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 63 หัวข้อประเมิน SCORE DEFINITION Date/Time 11. การขาดความสนใจในด้านใด ด้านหนึ่งของร่างกาย 0 = ไม่มีความผิดปกติ 1 = พบความผิดปกติของการรับรู้ชนิดใดชนิดหนึ่ง ดังต่อไปนี้คือ การมองเห็น การสัมผัสหรือการได้ยิน เมื่อมีการกระตุ้น ทั้ง 2 ข้างพร้อมๆกัน 2 = มีความผิดปกติของการรับรู้มากกว่า 1 ชนิด หรือผู้ป่วยไม่รับรู้ ว่าเป็นมือของตนเองหรือสนใจสิ่งกระตุ้นเพียงด้านเดียว รวมคะแนน ลงชื่อผู้ประเมิน หมายเหตุ เอกสารแปลจาก NIHSS siriraj THE MODIFIED RANKIN SCALE (mRS) Patient’s name………………………..……………HN…..……….AN……..……… Ward…………………… SCORE DESCRIPTION DATE / SCORE 0 No symptoms at all. 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities. 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance. 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance. 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance. 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention. 6 Dead. TOTAL Signs

64 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป ภาคผนวกที่ 11 สถานบริการที่สามารถให้บริการผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ตลอด 24 ชั่วโมง จะต้องประกอบด้วยส่วนต่างๆ ดังนี้ 1. มีประสาทแพทย์/ศัลยแพทย์/แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน/อายุรแพทย์ที่สามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง 2. มีประสาทศัลยแพทย์ที่สามารถผ่าตัดได้ในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา 3. มี CT Scan ในหน่วยบริการหรือสถานที่ใกล้เคียง 4. มีห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจเลือด coagulogram, electrolyte, CBC, FBS, BUN, Cr และสามารถหา ส่วนประกอบของเลือดได้ เช่น fresh frozen plasma, platelet concentrate, cryoprecipitate, pack red cell เป็นต้น 5. มี ICU/ Stroke unit / Stroke corner เพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง และสามารถให้ การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ (thrombolytic agent) ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์และ บริบทของแต่ละหน่วยงาน 6. มีการส�ำรองยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ (thrombolytic agent) ไว้ในบริเวณที่ให้การรักษา เช่น ER / ICU /Stroke Unit ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละหน่วยงาน

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 65 รายชื่อโรงพยาบาลเครือข่ายหน่วยบริการโรคหลอดเลือดสมองแบ่งตามเขตบริการสุขภาพ 13 เขต เขต 1 มี6 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. เชียงราย รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ A √ - √ รพ.เชียงแสน M1 - - - 2. ล�ำปาง รพศ.ล�ำปาง A √ - √ 3. เชียงใหม่ รพ.มหาราชนคร เชียงใหม่ ทบวง มหาวิทยาลัย √ - √ รพ.ประสาทเชียงใหม่ กรมการแพทย์ √ - √ รพ.เชียงใหม่ราม เอกชน √ - √ รพ.เทพปัญญา เอกชน - - - รพ.ลานนา เอกชน - - - รพ.จอมทอง M1 - - - รพ.นครพิงค์ A √ - - 4. ล�ำพูน รพ.ล�ำพูน S √ - √ 5. น่าน รพ.น่าน S √ - √ 6. พะเยา รพ.เชียงค�ำ M1 - - √ เขต 2 มี3 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. ตาก รพศ.สมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช S √ - √ รพ.แม่สอด S √ - √ 2. พิษณุโลก รพ.พุทธชินราช A √ - √ 3. เพชรบูรณ์ รพ.เพชรบูรณ์ S - √ √ เขต 3 มี4 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. ชัยนาท รพ.ชัยนาทนเรนทร S - √ - 2. พิจิตร รพ.พิจิตร S - √ √ 3. นครสวรรค์ รพ.สวรรค์ประชารักษ์ A - - √ 4. อุทัยธานี รพ.อุทัยธานี S - √ √

66 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป เขต 4 มี8 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. นครนายก รพ.นครนายก M1 √ - √ 2. นนทบุรี รพ.พระนั่งเกล้า A √ - √ 3. ปทุมธานี รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ทบวง มหาวิทยาลัย √ - √ รพ.ปทุมธานี S √ - √ 4. พระนครศรีอยุธยา รพ.พระนครศรีอยุธยา A √ √ 5. ลพบุรี รพ.พระนารายณ์มหาราช A - √ √ 6. สระบุรี รพศ.สระบุรี A √ - √ รพ.พระพุทธบาท M1 √ - √ รพ.เกษมราษฏร์ สระบุรี เอกชน - - √ 7. สิงห์บุรี รพ.สิงห์บุรี S √ - √ 8 .อ่างทอง รพท.อ่างทอง S √ - √ เขต 5 มี7 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. กาญจนบุรี รพ.มะการักษ์ M1 - - √ รพ.พหลพลพยุหเสนา S - - √ 2. นครปฐม รพ.นครปฐม A √ √ √ 3. เพชรบุรี รพ.พระจอมเกล้า S - √ - 4. ประจวบคีรีขันธ์ รพ.หัวหิน S - √ √ 5. ราชบุรี รพศ.ราชบุรี A - √ √ 6. สมุทรสงคราม รพ.สมเด็จพระพุทธเลิศหล้านภาลัย S - √ √ 7. สมุทรสาคร รพ.สมุทรสาคร A - - √ รพ.มหาชัย เอกชน √ - √ รพ.กระทุ่มแบน M1 - - √ รพ.บ้านแพ้ว องค์การมหาชน - - √ รพ.สมเด็จพระสังฆราช องค์ที่ 17 M1 - - √

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 67 เขต 6 มี8 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. จันทบุรี รพ.พระปกเกล้า A √ - √ 2. ฉะเชิงเทรา รพ.พุทธโสธร A √ - √ 3. ชลบุรี รพศ.ชลบุรี A √ - √ 4. ตราด รพ.ตราด S - √ √ 5. ปราจีนบุรี รพศ.เจ้าพระยาอภัยภูเบศร A √ - √ รพ.กบินทร์บุรี M1 - - √ 6. ระยอง รพศ.ระยอง A √ - √ 7. สระแก้ว รพ.สมเด็จพระยุพราชสระแก้ว S √ - √ รพ.อรัญประเทศ M1 - - - 8. สมุทรปราการ รพ.จุฬารัตน์ 3 เอกชน √ - √ รพ.ส�ำโรงการแพทย์ เอกชน √ - √ เขต 7 มี4 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. กาฬสินธุ์ รพ.กาฬสินธุ์ S √ - √ 2. ขอนแก่น รพศ.ขอนแก่น A √ - √ รพ.ศรีนครินทร์ ขอนแก่น ทบวง มหาวิทยาลัย √ - √ 3. มหาสารคาม รพ.มหาสารคาม A √ - √ 4. ร้อยเอ็ด รพ.ร้อยเอ็ด A √ - √ เขต 8 มี6 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. นครพนม รพ.นครพนม S √ - √ 2. เลย รพ.เลย S √ - √ 3. สกลนคร รพ.สกลนคร A - √ √ รพ.พระยุพราชสว่างแดนดิน M1 - √ √ 4. หนองคาย รพ.หนองคาย S √ - √ 5. หนองบัวล�ำภู รพ.หนองบัวล�ำภู S - - - 6. อุดรธานี รพศ.อุดรธานี A √ - √

68 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป เขต 9 มี4 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. ชัยภูมิ รพ.ชัยภูมิ S - √ √ 2. นครราชสีมา รพ.มหาราชนครราชสีมา A - √ √ 3. บุรีรัมย์ รพ.บุรีรัมย์ A - √ √ 4. สุรินทร์ รพ.สุรินทร์ A √ - √ เขต 10 มี3 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. ศรีสะเกษ รพ.ศรีสะเกษ S - √ √ 2. อุบลราชธานี รพ.สรรพสิทธิประสงค์ A √ - √ 3. อ�ำนาจเจริญ รพ.อ�ำนาจเจริญ S - √ √ เขต 11 มี5 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. กระบี่ รพ.กระบี่ S √ - √ 2. นครศรีธรรมราช รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช A √ - √ 3. ภูเก็ต รพ.วชิระภูเก็ต S - √ √ 4. ระนอง รพ.ระนอง S - - √ 5. สุราษฎร์ธานี รพ.สุราษฎร์ธานี A √ - √ รพ.เกาะสมุย M1 - - √ เขต 12 มี7 จังหวัด จังหวัด ร.พ. ระดับ Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. ตรัง รพ.ตรัง A √ - √ 2. นราธิวาส รพ.นราธิวาสราชนครินทร์ S - - √ รพ.สุไหงโกลก M1 - - √ 3. ปัตตานี รพ.ปัตตานี S - - √ 4. พัทลุง รพ.พัทลุง S - - √ 5. ยะลา รพ.ยะลา A √ - √ 6. สงขลา รพ.หาดใหญ่ A √ - √ รพ.สงขลา S - - √ 7. สตูล รพ.สตูล S - √ √

Clinical Nursing Practice Guidelines for Stroke 69 เขต 13 กรุงเทพมหานคร จังหวัด สังกัด Stroke Unit Stroke Corner Thrombolytic agent 1. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ √ - √ 2. รพ.ตากสิน กรุงเทพมหานคร √ - √ 3. รพ.เลิดสิน กรมการแพทย์ √ - √ 4. รพ.จุฬาลงกรณ์ ทบวงมหาวิทยาลัย √ - √ 5. รพ.พระมงกุฎเกล้า กระทรวงกลาโหม - √ √ 6. รพ.วิภาราม เอกชน √ - √ 7. รพ.เกษมราษฎร์ ประชาชื่น เอกชน √ - √ 8. รพ.เกษมราษฎร์ รัตนาธิเบศร์ เอกชน √ - √ 9. รพ.เกษมราษฎร์ บางแค เอกชน √ - √ 10. รพ.เปาโลเมโมเรียล เอกชน √ - √ 11. รพ.พญาไท 1 เอกชน √ - √ 12. รพ.เสรีรักษ์ เอกชน - - √ 13. รพ.นพรัตนราชธานี กรมการแพทย์ - - - 14. รพ.สงฆ์ กรมการแพทย์ - - - 15. รพ.พญาไท 2 เอกชน √ - √ 16. รพ.พญาไท 3 เอกชน - √ √ หมายเหตุ ข้อมูลรายชื่อโรงพยาบาลเครือข่ายส�ำรวจล่าสุด สิงหาคม 2558 การแบ่งระดับโรงพยาบาล A (Advance-level Hospital) เป็นโรงพยาบาลศูนย์ ขนาด 500 เตียง S (Standard-level Hospital) เป็นโรงพยาบาลทั่วไปขนาดประมาณ 200-500 เตียง ก�ำหนดให้เป็นโรงพยาบาล รับส่งต่อผู้ป่วยระดับกลาง (ระดับ M1) M1 โรงพยาบาลทั่วไปขนาดเล็ก ก�ำหนดให้เป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยระดับกลาง

70 แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองส�ำหรับพยาบาลทั่วไป เอกสารอ้างอิง 1. นิพนธ์ พวงวรินทร์. Epidemiology of stroke. ใน: นิพนธ์พวงวรินทร์, โรคหลอดเลือดสมอง.ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์; 2544: หน้า 1-37. 2. ทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์ (บรรณาธิการ). สถาบันประสาทวิทยา.แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันส�ำหรับแพทย์ ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2 พ.ศ.2555. 3. Shimamoto T, lso H, lida M, Komachi Y. Epidemiology of cerebrovascular disease : stroke epidemic in Japan. J Epidemiot 1996; 6(Suppl lll): 543-47. 4. Ministry of Public Health. Burden of disease and injuries in Thailand priority setting for policy.Nonthaburi: 73-5, 82; 2005. 5. Ministry of public health. Bundhamcharoen K, Teerawattananon Y, Theo V, Begg S. Burden of disease and injuries in Thailand priority setting for policy. Nonthaburi : A14-6,58; 2002 . 6. World Health Organization Meeting on Community Control of Stroke and Hypertension. Control of stroke in the community: methodological considerations and protocol of WHO stroke register. CVD/s/73.6 Geneva: WHO, 1973. 7. Adams HP Jr, del Zoppo GS, Alberts MJ, Bhatt DL, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinicail Cardioiogy Council, Cardiovascular Radioiogy and lntervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research lnterdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms value the this guideline as an educational tool for neuroloqists. Stroke 2007;38:1655-711. 8. American Stroke Association. Know the warning signs of stroke [online]. 2002 [cited 2002 December 11]. Available from : URL:// www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier = 1020. 9. Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-6. 10. Goldstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: Extension to non-neurologists in the context of a clinical trial. Stroke,1997; 28:307-10. 11. Summers D, Leonard A, et al. Comprehensive Overview of Nursing and lnterdisciplinary Care of the Acute lschemic Stroke Patient: a Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2009; 40:2911-44. 12. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359 :1317-29. 13. Benavente, O. Hart RG. Stroke part ll: management of acute ischemic stroke. American Family Physician [online].1999[cited 2007 May 8], Available from: URL://http://www.aafp.org/afp/990515ap/2828.html on May 8, 2007. 14. Bonnono C, Criddle LM, Lutsep H, Steven P, Kearnsk, Noton R. Emergi-paths and stroke teams: an emergency department approach to acute ischemic stroke. J Neurosci Nurs 2000; 32:298-305. 15. Brott T, Bogoussalavsky J.Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med [online]. 2000 [cited 2007 May 7]; 343(10):710-22. Available from: URL://http://www.nejm.org. 16. Zhang LF, Yang J, Hong Z, Yuan GG, Zhou BF, Zhao LC, et al. Proportion of different subtypes of stroke in China. Stroke 2003; 34: 2091-6. 17. Kwiatkoski TG, et al. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. N Engl J Med [online]. 1999[cited 2007 May 7]; Available from: URL://http://www.nejm.org. 18. Suyama J, Crocco T.Prehospital care of the stroke patient. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:537-52. 19. Hickey J. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing 5thed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003. 20. Rossnagel K, Jungehulsing GJ, Nolte CH, Muller-Nordhorn J, Roll S, Wegscheider K, et al. Out-of-hospital delays in patients with acute stroke. Ann Emerg Med 2004;44:476-83. 21. Morris DL, Rosamond W, Madden K, Schultz C, Hamilton S. Prehospital and emergency department delays after acute stroke: the genentech stroke presentation survey. Stroke. 2003;31:2585-90. 22. Adams HP, Adams RJ, Brot T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003; 34: 1056-83. 23. American stroke Association. Learn about stroke[online]. 2008 [cited 2008 Jun 19]. Available from: URL:// www.strokeassociation. org/Presenter.jhtml?identifier 24. World Health Organizatiom. World Stroke Campaign. 2015. Retreived from http://www.world-stroke.org/advocacy/worldstroke-campaign.

แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง สำ หรับพยาบาลทั่วไป