เล่ม 2 ชุมชนจัดการตนเอง

แนวทางจัดระบบชุมชนจัดการตนเองเพื่อผู้สูงอายุ ส ําหรับโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิด STEMI และกระดูกสะโพกหัก (Hip Fracture) (ฉบับปรับปรุง ปี 2566) ภายใต�โครงการพัฒนาต�อยอดเพื่อขยายผลรูปแบบระบบสุขภาพชุมชนสู�ระบบบริการสุขภาพ อย�างไร�รอยต�อ สําหรับผู�สูงอายุ เชิงบูรณาการของเขตสุขภาพที่ 10

2 แนวทางจััดระบบชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ : โรคหลอดเ ูลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) เขตสุุขภาพที่่� 10 (ฉบัับปรัับปรุุง ปีี 2566) ที่่�ปรึึกษา นายแพทย์์โอภาส การย์์กวิินพงศ์์ ปลััดกระทรวงสาธารณสุุข นายแพทย์์สมฤกษ์์ จึึงสมาน ผู้้�ตรวจราชการกระทรวงสาธาธารณสุุข เขตสุุขภาพที่่� 10 เรืืออากาศเอกนายแพทย์อั์จัฉริิยะ แพงมา เลขาธิิการสถาบัันการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินแห่่งชาติิ ดร.พิิเชษฐ์์ หนองช้้าง รองเลขาธิิการสถาบัันการแพทย์ฉุ์ุกเฉิินแห่่งชาติิ นายแพทย์์มนต์ชั์ ัย วิิวััฒนาสิิทธิิพงศ์์ ประธานคณะกรรมการพััฒนาระบบบริิการสุุขภาพ (CSO) เขตสุุขภาพที่่� 10 แพทย์ห์ ญิิงวรรน์์นา พิิมานแพง ประธานคณะกรรมการพััฒนาระบบบริิการ (Service Plan) สาขาโรคหัวัใจ นายแพทย์จิ์ ิตติิ โฆษิิตชััยวััฒน์์ ผู้้�ทรงคุุณวุฒิุิ คณะกรรมการระบบบริิการสุุขภาพ (Service plan) สาขาโรคหัวัใจ กระทรวงสาธารณสุุข นายแพทย์์อนุวุรรตน์์ บุญส่ ุ่ง ประธานคณะกรรมการพััฒนาระบบบริิการ (Service Plan) สาขาโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) เขตสุุขภาพที่่� 10 นายแพทย์์ถนอมชััย โคตรวงษา ประธานคณะกรรมการพััฒนาระบบบริิการ (Service Plan) สาขาออร์์โธปิดิิ ิกส์์ เขตสุุขภาพที่่� 10 นายแพทย์์ภาณุุพล ระจิินดา นายแพทย์์เชี่่�ยวชาญ กลุ่่มออร์์โธปิดิิ ิกส์์ โรงพยาบาลสรรพสิิทธิิประสงค์์ กองบรรณาธิิการ นายแพทย์์ทวีีศิลป์ิ ์ วิิษณุุโยธิิน นายธีีระ ศิริิสมุุด นายสุุรเดช ดวงทิิพย์สิ์ริกุิล ุนางพรทิิพย์์ วชิิรดิลิก ดร.สุุเพีียร โภคทิิพย์์นางศิริทิิพย์์ สงวนวงศ์์วาน ดร.ภคิิน ไชยช่ว่ย ดร.กุลธิุิดา กุลุประฑีีปัญญัา ดร.ถนอม นามวงศ์์ ดร.ปิิยะณัฐัฏ์์ จัันทวารีีย์์ นางหรรษา ชื่่�นชููผล ดร.นริศิรา อารีีรัักษ์์ นายอนุศุร การะเกษ จััดพิิมพ์์และเผยแพร่่โดย สำนัำ ักงานเขตสุุขภาพที่่� 10 ถ.แจ้้งสนิิท บ้้านท่่าบ่่อ ต.แจระแม อ.เมืืองอุบลุราชธานีีจ.อุบลุราชธานีี 34000 พิิมพ์์ที่่� บริิษััท อััลทิิเมท พริ้้� นติ้้� ง จำำกััด [email protected] 0875557932

3 โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) โรคหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI และปััญหาพลััดตก หกล้้มทำำ ให้้กระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) ถืือเป็็นปััญหาเฉีียบพลัันและเป็็นภาวะวิิกฤตในผู้้�สููงอายุุ เขตสุุขภาพที่่� 10 ซึ่�่งการส่่งเสริิม ป้้องกัันและควบคุุมความเสี่่�ยงของโรค รวมทั้้� งการจััดการดููแลและ ร้้องขอความช่่วยเหลืือเมื่่�อเกิิดภาวะเป็็นเรื่่�องที่ ่� สำำคััญ การดำำเนิินงานต่่างๆ เหล่่านี้้�เป็็นเรื่่�องที่่�เกิิดใน “ชุุมชน” ก่่อนจะมาที่่� “โรงพยาบาล” ดัังนั้้�น หากชุุมชนมีีความเข้้มแข็็งสามารถจััดการตนเอง ด้้านสุุขภาพเพื่่�อผู้้�สููงอายุุได้้จะช่่วยลดจำำนวนผู้้�ป่่วยรายใหม่่และป้้องกัันความรุุนแรงของอาการเมื่่�อ เกิิดเหตุุได้้ ปีี พ.ศ. 2564 เขตสุุขภาพที่่� 10 ได้้รัับงบประมาณสนัับสนุุนทุุนเงิินจากสำำนัักงานการวิิจััย แห่่งชาติิ (วช.) ในการวิิจััยและพััฒนารููปแบบระบบสุุขภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการสุุขภาพอย่่าง ไร้้รอยต่่อ สำำหรัับผู้้�สููงอายุุกลุ่่มเสี่่�ยงโรคหลอดเลืือดสมองอุุดตััน (Stroke) โรคหััวใจขาดเลืือด เฉีียบพลััน ชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) แบบบููรณาการ เขตสุุขภาพที่่� 10 มีีการพััฒนาองค์์ความรู้้�และเทคโนโลยีีเพื่่�อนำำสู่่การพััฒนาระบบสุุขภาพฯ ใน 8 องค์์ประกอบ ซึ่�่งหนึ่่�งในจำำนวนนั้้� นเป็็น “แนวทางจััดระบบชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอาูยุุ : โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน (STEMI) และภาวะกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture)” และในปีี พ.ศ. 2566 วช. ได้้สนัับสนุุนงบประมาณในการดำำเนิินการโครงการพััฒนาต่่อยอดเพื่่�อขยาย ผลรููปแบบระบบสุุขภาพชุุมชน สู่่ระบบบริิการสุุขภาพอย่่างไร้้รอยต่่อสำำหรัับผู้้�สููงอายุุ เชิิงบููรณาการ ของเขตสุุขภาพที่่� 10 (ระยะที่่� 2) ด้้วยเหตุุนี้้� ทางคณะทำำ งานจึึงได้้มีีการปรัับปรุุงแนวทางฯ เพื่่�อให้้ ชุุมชนใช้้เป็็นแนวทางสำำหรัับจััด “ระบบชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอาูยุุ” ในเขตสุุขภาพที่่� 10 ต่่อไป คณะทำำงานหวัังว่่า “แนวทางจััดระบบชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอาูยุุ : โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน (STEMI) และภาวะกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) ฉบัับ ปรัับปรุุงปีี 2566 นี้้ คง�จะเป็็นประโยชน์์แก่่ผู้้�ใช้้งานที่่�ประกอบด้้วย ผู้้�สููงอายุุ สมาชิิกในครอบครััว บุุคคลและหน่่วยงานในชุุมชน เช่่น ผู้้�นำำชุุมชน อสม. ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุ รพ.สต. และหน่่วยกู้้�ชีีพตำำบล หรืือผู้้�ที่ ่�มีีความสนใจ และขอกราบขอบพระคุุณผู้้�เชี่่�ยวชาญและภาคีีเครืือข่่ายทุุกท่่านที่่�ให้้ข้้อเสนอ แนะในการดููแลและจััดทำำแนวทางมา ณ ที่ ่�นี้้� คณะทำำงาน กัันยายน 2566 คำ ำ นำ ำ

4 คำำนำำ ส่่วนที่่� 1 บทนำำ ส่่วนที่่� 2 ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ สำำหรัับโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และภาวะกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) 2.1 ชุุมชนเป็็นฐานจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ 2.2 ความมุ่่งหวััง เส้้นชััย และองค์์ประกอบ "ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ สำำหรัับโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI และภาวะกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture)" 2.3 การจััดระบบและแนวทางดำำเนิินงาน “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ” ส่่วนที่่� 3 การดำำเนิินงานตามแผนชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ ช่ว่งที่่� 1 : การส่่งเสริิม ป้้องกััน ควบคุุมความเสี่่�ยง และโรค ช่ว่งที่่� 2 : การดููแลเบื้้�องต้้น และร้้องขอความช่ว่ยเหลืือเพื่่�อนำำส่่งผู้้�ป่่วย ช่ว่งที่่� 3 : การติิดตาม ดููแล หลัังผู้้�สููงอายุุกลัับมาพัักรัักษาตััวที่ ่�บ้้าน ส่่วนที่่� 4 ความรู้้�เรื่่�องโรค สาเหตุุและปััจจััยเสี่่�ยง อาการและสััญญาณเตืือน Stroke, STEMI, Hip fracture 4.1 ความรู้้�เบื้้�องต้้นโรคหลอดเลืือดสมอง ภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก 4.2 ความเสี่่�ยงหรืือสาเหตุุของการเกิิดโรค 4.3 อาการหรืือสััญญาณเตืือน ส่่วนที่่� 5 แนวทางการจััดการ ส่่งเสริิม ป้้องกััน และดููแลผู้้�สููงอายุุเบื้้�องต้้นของ “ชุุมชนจััดการ ตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ” 5.1 โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) 5.2 ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI 5.3 กระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) 5.4 สรุุปบทบาทหน้้าที่่�ของผู้้�เกี่่�ยวข้้องในชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ ภาคผนวก ภาพผนวก 1 1 แบบประเมิินโรคหััวใจและหลอดเลืือด (CVD Risk Score) 2 การคััดกรองภาวะหกล้้มในผู้้�สููงอายุุ 3 แบบคััดกรองภาวะกระดููกพรุุน (OSTA) ภาคผนวก 2 แบบสอบถามข้้อมููลผู้้�สููงอายุุ ภาคผนวก 3 แนวทางจััดทำำแผนชุุมชน ภาคผนวก 4 รายนามคณะผู้้�พััฒนาองค์์ความรู้้�แนวทางจััดระบบสุุขภาพเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ สารบััญ หน้้า 3 5 13 14 15 17 23 24 27 29 31 32 34 36 37 38 47 54 62 67 68 69 70 71 81 82

ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ 5ภาคผนวก บทนำ ำ

6 1. บทนำ ำ ผู้้�สููงอายุุหรืือผู้้�สููงวััย คืือ บุุคคลที่่�มีีอายุุ 60 ปีีขึ้้�นไป คนเหล่่านี้้�คืือผู้้�ที่่�ผ่่านร้้อน ผ่่านหนาว และทำำคุุณประโยชน์์ต่่อสัังคมและประเทศมาตลอดช่่วงอายุุ ปััจจุุบัันผู้้�สููงอายุุ มีีจำำนวนเพิ่่มม�ากขึ้้นและ�คาดว่่าอีีกไม่่นานจะมีีจำำนวนแซงหน้้าจำำนวนเด็็กวััยรุ่่น กลุ่่มคนเหล่่านี้้� นอกจากจะมีีจำำนวนอายุุที่่�เพิ่่� มมากขึ้้�นแล้้ว ภาวะความเสี่ ่� ยงต่่อสุุขภาพทั้้� งทางร่่างกายและ จิิตใจก็็เพิ่่� มเป็็นเงาตามตััวเช่่นกััน เนื่่�องจากเป็็นวััยที่่�มีีการเปลี่่� ยนแปลงทางสรีีระและความ เสื่่�อมถอยสมรรถนะของร่่างกาย การทำำหน้้าที่่�ของอวััยวะต่่างๆ ลดลง เป็็นเหตุุให้้ “สิ่ง่�ที่่ทำ�ำ ให้้ เกิิดโรคหรืือปััญหาที่่�คอยจ้้องอยู่่คืืบคลานเข้้ามาได้้ง่่าย” ทำำ ให้้พบปััญหาหรืือการเจ็็บป่่วย มากขึ้้�น เช่่น โรคเบาหวาน โรคความดัันโลหิิตสููง โรคหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน โรคหลอดเลืือดสมอง อััมพาต และการพลััดตกหกล้้ม เป็็นต้้น ผลของปััญหาเหล่่านี้้�กระทบ เป็็นลููกโซ่ทั้้ ่� งต่่อสุขุภาพของผู้้�สูงอายุุ ู สุขุภาพของผู้้�ดููแลในครอบครัว ัภาระค่่าใช้้จ่่ายการดููแล และรัักษา กระทบต่่อสัังคมที่่�ต้้องสูญเ ูสีียกำำลัังสำำคััญในการร่วมคิิ ่ดร่วมพั่ ัฒนาชุุมชน สำำหรับั ภาครััฐเองก็ต้้ ็ องเพิ่่ม�ภาระในการจััดบริิการสุขุภาพและจััดสวััสดิิการเพื่่�อให้้ผู้้�สูงอายุุมี ูีคุุณภาพ ชีีวิิตที่่�ดีีที่่�สุุด พื้้�นที่่�เขตสุุขภาพที่่� 10 ประกอบไปด้้วย จัังหวััดอุุบลราชธานีี ศรีีสะเกษ ยโสธร มุุกดาหาร และอำำนาจเจริิญ มีีสถานการณ์์ไม่่ต่่างจากที่่�กล่่าวในข้้างต้้น คืือ มีีจำำนวน ผู้้�สูงอายุุเพิ่่ ูม� ขึ้้นเ�รื่่�อยๆ จนขณะนี้้�มีสูีงเูกืือบ 1 ล้้านคน โดยโรคเบาหวาน โรคความดัันโลหิิตสูงู และโรคหลอดเลืือดหััวใจ เป็็นโรคสำำคััญลำำดัับต้้นๆ ของผู้้�สููงอายุุในเขตสุุขภาพที่่� 10 นอกจากนั้้น�ยัังพบการพลััดตกหกล้้มจนกระดููกสะโพกหัักเพิ่่ม� ขึ้้น� ซึ่่งผู้้�สู� งอายุุที่่�ก ูระดููกสะโพก หัักเหล่่านี้้�จะมีี 20 ใน 100 คน เสีียชีีวิิตในช่ว่ง 1 ปีี โรคหลอดเลืือดสมอง โรคหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููกสะโพก หัักในผู้้�สููงอายุุ ถืือเป็็นปััญหาที่่� เกิิดขึ้้�นเฉีียบพลัันและเป็็นภาวะวิิกฤตอย่่างมาก หากไม่่ได้้รับัการดููแลรัักษาอย่่างทัันท่่วงทีีและเหมาะสม จะส่่งผลต่่อชีีวิิตและก่่อให้้เกิิดความ พิิการขึ้้นไ �ด้้ อย่่างไรก็็ตามโรคเหล่่านี้้ส่�ว่ นใหญ่มั่ ักจะมีกาีรสะสมปััญหาหรืือความเสี่ย ่� งมาก่่อน หน้้า เช่่น โรคเบาหวาน โรคความดัันโลหิิตสููง ไขมัันในเลืือดสููง มีีพฤติิกรรมการอยู่่การกิินที่่� เสี่ ่� ยงต่่อโรค เช่่น ดื่่�มเครื่่�องดื่่�มที่่�มีีแอลกอฮอล์์สููบบุุหรี่ ่� กิินอาหารรสหวาน มััน เค็็ม ไม่่ออก กำำลัังกาย มีีความเครีียดวิิตกสะสม เป็็นต้้น ดัังนั้้� น หากจะลดการเกิิดของทั้้� ง 3 โรค จำำเป็็น อย่่างยิ่งที่่�จะ ่� ต้้องมีกาีรส่่งเสริิม ป้้องกััน และควบคุมควุามเสี่ย ่� งไม่่ไห้้เกิิดโรค แต่่หากท้้ายที่่�สุุด

ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ 7ภาคผนวก เมื่่�อเกิิดโรคหรืือการเจ็็บป่วย่เฉีียบพลัันขึ้้�นแล้้ว ก็็ต้้องมีกาีรจััดการเพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยเข้้าถึึงบริิการ สุุขภาพได้้รวดเร็็ว มีีการดููแลส่่งต่่อที่่�ทัันท่่วงทีี และได้้รัับการรัักษาในสถานพยาบาลที่่� เหมาะสม จากความสำำคััญข้้างต้้นจะเห็็นได้้ว่่า การส่่งเสริิม ป้้องกััน และควบคุมควุามเสี่ย ่� งของ โรค รวมทั้้�งการจััดการดููแลและร้้องขอความช่่วยเหลืือเมื่่�อเกิิดโรคหรืือภาวะที่่�สงสััย จะเข้้าเกณฑ์์การเกิิดโรคเป็็นเรื่่�องที่่�สำำคััญ และเป็็นเรื่่�องที่่� “เกิิดในชุุมชน” ก่่อนจะมาที่่� “โรงพยาบาล” โดยมีีผู้้�ที่่�เกี่ ่�ยวข้้องสำำคััญ คืือ ผู้้�สููงอายุุ สมาชิิกในครอบครััว บุุคคลและ หน่่วยงานในชุุมชน เช่่น ผู้้�นำำชุุมชน, อสม., ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุ, รพ.สต. และหน่่วยกู้้�ชีีพตำำบล ดัังนั้้น�หากนำำ ผู้้�เกี่ยวข้้ ่� องทั้้� งหมดมาร่วมกั่ ันคิิด ร่วมกั่ ันสร้้าง ร่วมกั่ ันทำำวิิธีี/แนวทางการจััดการ ในชุุมชนอย่่างเป็็นระบบ โดยขอคำำปรึึกษาจากหน่วย่งานภายนอก เช่่น โรงพยาบาลในพื้้�นที่่� รัับผิิดชอบ หรืือผู้้�เชี่ยว ่� ชาญมาช่วยสนั่ ับสนุุนนั้้� น ก็็จะเกิิดภาพที่่�เรีียกว่่า ชุุมชนจััดการตนเอง เพื่่�อผู้้�สููงอายุุ ในการส่่งเสริิม ป้้องกัันและช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้น สำำหรัับผู้้�สููงอายุุกลุ่่มเสี่ ่� ยง โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke)โรคหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) เพื่่�อบรรลุุในสิ่่� งที่่�มุ่่งหวัังตามสโลแกนของโครงการที่่�ว่่า “ผู้้�สูงอายุุ ู รู้้�เท่่าทััน ไม่่เจ็็บไม่่ไข้้ เป็็นแล้้วเข้้าถึึงไว ปลอดภัยั ไร้้แทรกซ้อน” ้

8 จุุดเริ่่� มต้้นของการพััฒนาและผลัักดัันการพััฒนาต่่อยอด เพื่่�อขยายผลรููปแบบระบบสุุขภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการ สุุขภาพอย่่างไร้้รอยต่่อสำำหรัับผู้้�สููงอายุุ เชิิงบููรณาการ ของเขตสุุขภาพที่่� 10 ปีี พ.ศ. 2564 เขตสุุขภาพที่่� 10 ได้้รัับงบประมาณสนัับสนุุนทุุนจากสำำนัักงาน การวิิจััยแห่่งชาติิ (วช.)ในการวิิจััยและพััฒนาระบบสุขุภาพ (Health system research and development) เป็็นการพััฒนารููปแบบระบบสุุขภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการสุุขภาพอย่่าง ไร้้รอยต่่อ สำำหรัับผู้้�สููงอายุุกลุ่่มเสี่ ่� ยงโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) โรคหััวใจขาดเลืือด เฉีียบพลััน ชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) แบบบููรณาการ เขตสุุขภาพ ที่่� 10 โดยนำำร่่องในอำำเภอวาริินชำำราบ จัังหวััดอุุบลราชธานีี, อำำ เภอโพธิ์์� ศรีีสุุวรรณ จัังหวััด ศรีีสะเกษ, อำำเภอเมืืองยโสธร จัังหวััดยโสธร, อำำเภอลืืออำำนาจ จัังหวััดอำำนาจเจริิญ และ อำำเภอหนองสูงู จัังหวััดมุุกดาหาร ใช้้รููปแบบวิิจััยแบบผสมผสาน (Mixed methods research design) มีกาีรใช้้ระเบีียบวิิธีีวิิจััยเชิิงปริิมาณและระเบีียบวิิธีีวิิจััยเชิิงคุุณภาพเพื่่�อศึึกษาข้้อมููล พื้้�นที่่� ข้้อมููลจากการติิดตาม และการประเมิินผลโครงการ การพััฒนาระบบสุขุภาพครั้้� งนั้้� น ทำำ ให้้เกิิดระบบสุขุภาพชุุมชนที่่�สามารถเชื่่�อมระบบ บริิการสุขุภาพแบบไร้้รอยต่่อในทุุกระดับขัองระบบสุขุภาพอย่่างเห็็นได้้ชััด ด้้วยการบููรณาการ ร่่วมกัันในหลายภาคส่่วน โดย “ระบบสุุขภาพชุุมชน” ดำำเนิินการด้้วยหลััก “ชุุมชนจััดการ ตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ” ู ส่ว่น “ระบบบริิการสุุขภาพ” ใช้้ฐานต้้นทุุนศัักยภาพเดิิมผนวกรวมกับัการ ขัับเคลื่่�อนโครงการสู่่การปฏิิบััติิด้้วยการบููรณาการร่่วมกัับแผนพััฒนาระบบบริิการสุุขภาพ (service plan) มีีนายแพทย์์สาธารณสุุขจัังหวััดและผู้้�อํํานวยการโรงพยาบาลศููนย์์เป็็นที่่� ปรึึกษา มีีคณะทำำงานแกนหลัักระดัับจัังหวััด (core team) เป็็นผู้้�รัับผิิดชอบดำำเนิินงาน เกิิดองค์คว์ามรู้้�และเทคโนโลยีีเพื่่�อนำสู่่ ำการพััฒนาระบบสุขุภาพฯ 8 องค์ปร ์ะกอบ ซึ่่งเ�มื่่�อนำำ ไป ดำำเนิินการในพื้้�นที่่�พบการเปลี่่� ยนแปลงความรู้้� ความเข้้าใจเกี่ ่� ยวกัับโรคและสััญญาณเตืือน ของผู้้�สููงอายุุ การเปลี่่� ยนแปลงเชิิงกระบวนการจััดการสุุขภาพเมื่่�อรู้้�พิิกััดที่่�อยู่่อาศััยและ จััดทำำแผนเป็็นการเฉพาะของกลุ่่มเสี่ย ่� ง มีีการพััฒนาศัักยภาพผู้้�เกี่ ่�ยวข้้อง รวมทั้้� งจััดทำำแผน กิิจกรรมหรืือมาตรการร่่วมกััน ทำำ ให้้เกิิดนวััตกรรมกระบวนการและนวััตกรรมสิ่่� งประดิิษฐ์์ นวััตกรรมการสร้้างเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรค ถึึงแม้้การวััดผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพจะต้้องใช้้ ช่่วงเวลาสำำหรัับการวััดผล แต่่พบแนวโน้้มข้้อมููลในทิิศทางที่่�ดีี เช่่น ผู้้�สููงอายุุสามารถเลืือก

ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ 9ภาคผนวก และเรีียกใช้้บริิการการแพทย์์ฉุุกเฉิินเมื่่�อมีีภาวะฉุุกเฉิินเกิิดขึ้้�น ผู้้�สููงอายุุที่่�ป่่วยได้้รัับการดููแล รัักษาในโรงพยาบาลที่่�เหมาะสมกัับอาการของโรคได้้มากกว่่าเป้้าที่่�วางไว้้ โดยเฉพาะผู้้�ป่่วย hip fracture ที่่�เกืือบทุุกคนได้้รัับการผ่่าตััดภายใน 72 ชั่่� วโมง (ร้้อยละ 92.8) จากการวิิจััยและพััฒนา เกิิดรููปแบบการดำำเนิินงานแบบไร้้รอยต่่อ (seamless service) และบููรณาการ (integrated) ที่่�เป็็นรููปธรรม ที่่�เกิิดจากการมีีส่ว่นร่วม่ ในการดำำเนิิน งานจากทุุกภาคส่ว่นชััดเจน จึึงควรนำำรููปแบบและยกระดัับการดำำเนิินงานของระบบสุขุภาพ นี้้�ขยายผลครอบคลุุมทั้้�งเขตสุุขภาพ ด้้วยการบรรจุุและเชื่่�อมกัับแผนพััฒนาระบบบริิการ สุุขภาพ หรืือ service plan และกำำหนดเป็็นตััวชี้้�วััดตรวจราชการ สนัับสนุุนและหนุุนเสริิม คณะกรรมการพััฒนาคุุณภาพชีีวิิตระดับอำั ำเภอ(พชอ.)ในผู้้�มีีบทบาทหลัักในการพััฒนาระบบ สุขุภาพชุุมชน สนับสนุัุนการจััดตั้้� ง “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ” ูเพื่่�อให้้ชุุมชนเข้้มแข็็ง พึ่่�งพาตนเองด้้านสุุขภาพได้้ ส่่งเสริิม ต่่อยอด และขยายผลการใช้้นวััตกรรมเชิิงกระบวนการ และนวััตกรรมสิ่่� งประดิิษฐ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น รวมทั้้�งพััฒนาระบบฐานข้้อมููลผู้้�สููงอายุุในระดัับเขต สุขุภาพที่่�สามารถเชื่่�อมข้้อมููลผู้้�ป่วยร่ะหว่่างชุุมชน การรัักษาที่่�โรงพยาบาล และการดููแลหลััง ออกจากโรงพยาบาล ด้้วยแอปพลิิเคชััน Thai elderly risk กัับโปรแกรม Smart refer หรืือ Thai COC ผลดำำเนิินงานการจััดระบบสุุขภาพสำำหรัับผู้้�สููงอายุุ เขตสุุขภาพที่่� 10 ระยะที่่� 1 ถืือเป็็นต้้นแบบการดำำเนิินงานสำำคััญที่่�ส่่งผลเชิิงบวกต่่อระบบการจััดการที่่�มีหีน่วย่งานองค์์กร หรืือผู้้�เกี่ ่�ยวข้้องร่่วมพััฒนาระบบ ขัับเคลื่่�อนส่่งเสริิมการสร้้างสุุขภาวะที่่�ดีีของผู้้�สููงอายุุ และ ด้้วยต้้นแบบที่่�เกิิดขึ้้�นดัังกล่่าวนี้้�ในปีี พ.ศ. 2566 สำำนัักงานการวิิจััยแห่่งชาติิ หรืือ วช. จึึงได้้ สนัับสนุุนงบประมาณในการดำำเนิินการโครงการพััฒนาต่่อยอดเพื่่�อขยายผลรููปแบบระบบ สุุขภาพชุุมชน สู่่ระบบบริิการสุุขภาพอย่่างไร้้รอยต่่อสำำหรัับผู้้�สููงอายุุเชิิงบููรณาการของเขต สุุขภาพที่่� 10 ระยะที่่� 2 ด้้วยการต่่อยอด ขยายผลจากบทเรีียนระยะที่่� 1 ให้้ครอบคลุุมมาก ขึ้้�นควบคู่่กัับการนำำรููปแบบวิิจััยการนำำ นโยบายไปสู่่การปฏิิบัติิมัาปรับปร ัะยุุกต์์ใช้้เป็็นวิิธีีการ หรืือกลยุุทธ์์ในการนำำ นโยบายไปปฏิิบัติิ ั ให้้เกิิดผลสำำเร็็จตามเป้้าประสงค์ รวมทั้้ ์ � งมีกาี รติิดตาม ประเมิินผลเพื่่�อได้้รููปแบบระบบสุุขภาพเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ ที่่�ตกผลึึกจนเกิิดแก่่นขององค์์ความรู้้� เชิิงระบบ มาตรการ วิิธีีการ นวััตกรรมและเทคโนโลยีีจนเป็็นนโยบายที่่�ครบรอบด้้าน สามารถ เป็็นต้้นแบบให้้กัับเขตสุุขภาพอื่่�นๆ นำำ ไปปรัับประยุุกต์์ใช้้สำำหรัับการดำำเนิินการขยายผล มีีความมุ่่งหวัังในการพััฒนาต่่อยอดเพื่่�อขยายผลรููปแบบระบบสุุขภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการ สุขุภาพอย่่างไร้้รอยสำำหรับั ผู้้�สูงอายุุ ูเชิิงบููรณาการ ของเขตสุขุภาพที่่�10 โดยวิิเคราะห์ พั์ ัฒนา

10 และขยายผลรููปแบบระบบสุขุภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการสุขุภาพอย่่างไร้้รอยสำำหรับั ผู้้�สูงอายุุ ู เชิิงบููรณาการ ของเขตสุุขภาพที่่� 10 อีีกทั้้� งประเมิินการดำำเนิินงานการพััฒนาต่่อยอดเพื่่�อ ขยายผลรููปแบบระบบสุุขภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการสุุขภาพอย่่างไร้้รอยสำำหรัับผู้้�สููงอายุุเชิิง บููรณาการ ของเขตสุุขภาพที่่� 10 สำำหรัับเป็็นข้้อมููลสนัับสนุุนการพััฒนาระบบสุุขภาพเพื่่�อ ผู้้�สููงอายุุในวงกว้้าง หลัักการสำคัำ ัญในการพััฒนาต่่อยอดเพื่่�อขยายผลรููปแบบ ระบบสุุขภาพชุุมชนสู่่ระบบบริิการสุุขภาพอย่่างไร้้รอยต่่อ สำำหรัับผู้้�สูงอายุุ เ ูชิิงบููรณาการของเขตสุุขภาพที่่� 10 เป็็นการประยุุกต์์แนวทางการวิิจััยและพััฒนาการนำำ นโยบายไปสู่่การปฏิิบัติิ ั (implementation research: IR) ที่่�อาศััยการวิิจััยและพััฒนา (research and development) ใน ขั้้� นตอนการพััฒนาระบบสุุขภาพในระยะที่่� 2 มีีระเบีียบวิิธีีวิิจััยเชิิงปริิมาณ (quantitative research) และเชิิงคุุณภาพ (qualitative research) รวมทั้้� งการทบทวนเอกสาร วรรณกรรม งานวิิจััย การใช้้ฐานข้้อมููลนำำมาวิิเคราะห์์ ดำำเนิินการทั้้� งเขตสุุขภาพที่่� 10 ประกอบด้้วย 5 จัังหวััด ได้้แก่่ จัังหวััดอุุบลราชธานีี ศรีีสะเกษ ยโสธร มุุกดาหารและอำำนาจเจริิญ จำำนวน 33 อำำเภอ เน้้นให้้เกิิดการมีีส่่วนร่่วมของการดำำเนิินงานของผู้้�ที่่�เกี่ ่�ยวข้้องในระบบสุุขภาพและ ระบบบริิการทางสัังคม รวมทั้้� งมีกาี รประเมิินเมื่่�อสิ้้น�สุุดโครงการ โดยยึึดกรอบการดำำเนิินงาน (ดัังภาพ) ดัังนี้้�

ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ 11ภาคผนวก อีีกทั้้� ง การจััดระบบสุุขภาพสำำหรัับผู้้�สููงอายุุฯ ต้้องครอบคลุุมการจััดการทั้้�งระบบ สุขุภาพชุุมชนและระบบบริิการสุขุภาพที่่�ดำำเนิินการแบบไร้้รอยต่่อ (seamless service) และ มีกาีรบููรณาการภาคส่ว่ นที่่�เกี่ ่�ยวข้้อง (integrated) ตั้้� งแต่่บริิการระดัับปฐมภููมิิ (primary care) ไปจนถึึงการบริิการความเชี่ยว ่� ชาญระดัับสูงู (excellent care) ที่่�ประกอบไปด้้วยการส่่งเสริิม ป้้องกัันโรค (promotion & prevention) การดููแลก่่อนถึึงโรงพยาบาล (pre-hospital care) การดููแลในโรงพยาบาล (in-hospital care) และระบบส่่งต่่อ (interfacility transfer) รวมทั้้� ง การดููแลหลัังออกโรงพยาบาล (post-hospital care) ตามภาพ ระบบสุุขภาพสำหรัำบั ผู้้�สููงอายุุฯ เขตสุุขภาพที่่� 10 กรอบการดำำเนิินงานโครงการ ผู้้�สูงอายุุรู้้�เท่่า ูทััน ไม่่เจ็็บไม่่ไข้้ เป็็นแล้วเข้้ าถึึงไว ้ ปลอดภััยไร้้แทรกซ้อน้

12

13 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก ชุุมชนจััดการตนเอง เพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ู สำ�หรับโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิด STEMI และกระดูกสะโพกหัก (Hip fracture)

14 2. ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ู สำ ำ หรัับโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) 2.1 ชุุมชนเป็็นฐานจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ู เพื่่�อให้้บรรลุุเป้้าหมายตามสโลแกน “ผู้้�สููงอายุุรู้้�เท่่าทััน ไม่่เจ็็บไม่่ไข้้ เป็็นแล้้ว เข้้าถึึงไว ปลอดภััย ไร้้แทรกซ้อน” ้ จากโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหัวัใจขาดเลืือด เฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก (Hip fracture) ไม่่เพีียงแต่่การฝากความหวััง ไว้้ที่่�เจ้้าหน้้าที่่�ทางการแพทย์์และสาธารณสุขุเท่่านั้้น� แต่่ที่่�สำคัำ ัญมากไปกว่่านั้้น�คืือ ความร่วมมื่ ือ ร่วม่ ใจของผู้้�สูงอายุุ ู สมาชิิกในครอบครัว ับุุคคลและหน่วย่ งานในชุมุชน เช่่น ผู้้�นำชุำมุ ชน, อสม., ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุ, รพ.สต. และหน่่วยกู้้�ชีีพตำำบล เป็็นต้้น หากกลุ่่มนี้้�เข้้มแข็็ง สามารถจััดการ ด้้วยตนเองที่่� “ชุุมชน” ได้้ ความจำำเป็็นที่่�จะต้้องพึ่่�งพิิงแพทย์์ พยาบาลที่่� “โรงพยาบาล” ก็็จะลดลง ด้้วยเหตุุนี้้� ชุุมชน จึึงต้้องจััดระบบเพื่่�อสร้้างสุุขภาวะชุุมชน (Community Health) สำำหรัับผู้้�สููงอายุุ ที่่�มีีความร่่วมมืือของทุุกฝ่่ายทั้้� งภาครััฐ ภาคประชาสัังคมและภาคเอกชน ผลัักดัันให้้เกิิด“ชุมุชนเข้้มแข็็ง” รวมตัวัเพื่่�อร่วมคิิ ่ด ร่วมว่างแผน ร่วมขั่บัเคลื่่�อนการดำำเนิินงาน และร่วมรั่ บปร ั ะโยชน์ ด้้วย ์กระบวนการมีีส่ว่นร่วม ่ (ตั้้� งแต่่ค้้นหาปััญหา คิิดค้้นแนวทางในการ แก้้ปััญหา วางแผนและออกแบบกิิจกรรม ทั้้� งที่่�มีอียู่่แล้้ว และคิิดประยุุกต์์ขึ้้น�มาใหม่ ดำ่ ำเนิินการ (ปฏิิบัติิ ั ) และติิดตามกำำกับ ั (ประเมิินและปรับั ใช้้) เน้้นพััฒนาระบบการจััดการเชิิงการส่่งเสริิม ป้้องกัันและช่วย่เหลืือเบื้้�องต้้น (Promotion and Prevention) รวมทั้้� งประสานร้้องขอความ ช่วย่เหลืือจากระบบบริิการสุขุภาพได้้อย่่างทัันท่ว่งทีี และเหมาะสม โดยประยุุกต์์กระบวนการ “ชุุมชนเป็็นฐาน หรืือ Community-Based Management” หรืือเรีียกอีีกชื่่�อหนึ่่�ง คืือ ชุุมชน จััดการตนเองเพื่่�อผู้สู้�ูงอายุุฯ

15 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 2.2 ความมุ่่งหวััง เส้้นส้้ชััย และองค์์ประกอบ “ชุุมชนจััดการ ตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ูสำำหรัับโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI และกระดููก สะโพกหััก (Hip fracture)” เพื่่�อให้้เป็็นไปตามสโลแกน “ผู้้�สููงอายุุรู้้�เท่่าทััน ไม่่เจ็็บไม่่ไข้้ เป็็นแล้้วเข้้าถึึงไว ปลอดภััย ไร้้แทรกซ้อน” ้ ดัังนั้้� นเป้้าหมายสำำหรัับชุุมชนจััดการตนเอง ได้้แก่่ ผู้้�สููงอายุุรู้้�เท่่าทัันโรคและมีี ศัักยภาพในการดููแลตนเอง ชุุมชนมีีระบบการจััดการด้้าน สุุขภาพสำำหรัับผู้้�สููงอายุุ Stroke, STEMI และ Hip fracture เพื่่�อการ ส่่งเสริิม ป้้องกััน ควบคุุมโรค และ การดููแลร้้องขอความช่่วยเหลืือ หน่วย่งานนอกชุุมชน ชุุมชนมีีสภาพแวดล้้อมที่่�เป็็น มิิตรและเอื้้�อต่่อการมีีสุุขภาพดีี ของผู้้�สููงอายุุ เครืือข่่ายทุุกภาคส่ว่นมีีส่ว่นร่วม่ คิิด ร่วมว่างแผน ร่วมขั่บัเคลื่่�อน 1 3 4 2

16 องค์ป์ระกอบ ประชาชนในชุุมชน อปท. และท้้องถิ่่� น ด้้านสุุขภาพ หน่วย่งาน ผู้้�เกี่่�ยวข้้อง 1. ผู้้�สููงอายุุทั่่�วไป, ผู้้�สููงอายุุกลุ่่ม เสี่ ่� ยง และผู้้�สููงอายุุป่่วย 2. อสม. 3. ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุหรืือ CG 4. กลุ่่มผู้้�นำำชุุมชน เช่่น กำำนััน, ผู้้�ใหญ่บ้้ ่าน 5. กลุ่่ม/ชมรมอื่่�นๆ ในชุุมชน 1. อบจ./อบต./เทศบาล 2. กำำนััน, ผู้้�ใหญ่บ้้ ่าน 1. รพ.สต./PCU 2. กู้้�ชีีพตำำบล/มููลนิิธิิ 3. สำำนัักงานสาธารณสุุขอำำเภอ 4. คณะกรรมการพััฒนาคุุณภาพ ชีีวิิตระดัับอำำเภอ (พชอ.) 5. โรงพยาบาลอำำเภอ (พี่่�เลี้้�ยง) 1. โรงเรีียน/สถานศึึกษา 2. ศาสนสถาน 3. หน่่วยงานสนัับสนุุนวิิชาการ เช่่น สถาบัันการศึึกษาต่่างๆ สำนัำ ัก/กอง วิิชาการของหน่วย่ งานที่่�เกี่ยวข้้ ่� องเป็็นต้้น บทบาทหน้้าที่่�หลััก - ระดมสมองปรึึกษา เสนอปััญหาในผู้้�สููงอายุุ - หามาตรการหรืือวิิธีีการแก้้ไขปััญหา - แสดงความเห็็นหนทางจััดการแก้้ไขปััญหา - คิิด วิิเคราะห์์แยกแยะบริิบท และทุุนชุุมชน ที่่�มีีเพื่่�อนำำมาจััดระบบ - ดำำเนิินการตามกิิจกรรม/มาตรการที่่�ร่วมคิิ ่ด - ติิดตาม ปรัับปรุุงแนวทางดำำเนิินงาน - อบรม สั่่� งสมศัักยภาพตนเองสม่ำำเสมอ - คััดกรองภาวะเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิดโรค - กำำ หนดนโยบายชุุมชนเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ - เสริิมสร้้างกลไกการพััฒนาเพื่่�อให้้ชุุมชน เข้้มแข็็ง ได้้แก่่การจััดทำำแผนชุุมชนด้้วยการมีี ส่ว่นร่วมทุุ่กภาคส่ว่น - สร้้างมาตรการชุมุชนเพื่่�อสิ่งแ่�วดล้้อมที่่�เป็็นมิิตร เอื้้�อต่่อสุุขภาพที่่�ดีีของผู้้�สููงอายุุ - เสริิมสร้้างศัักยภาพผู้้�นำำ และผู้้�เกี่ ่�ยวข้้อง - ประสานชุุมชนสร้้างความเข้้าใจเชื่่�อมั่่�น - สนัับสนุุนทุุน ทรััพยากร และการติิดตาม ปรัับปรุุง - สะท้้อนข้้อมููลสถานการณ์์ปััญหาผู้้�สููงอายุุ - เป็็นพี่่�เลี้้ย�งหลัักของชุมุชนเพื่่�อวางแผนและจััดทำำแผนชุมุ ชน, ร่วมดำ่ ำเนิินการและประสานงานกับชุัมุ ชน, จััดการและสนับสนุัุน บริิการที่่�จำำเป็็น/ที่่�ชุมุชนต้้องการ, ส่่งเสริิมวิิชาการ สนับสนุัุน ส่่งเสริิมกระบวนการจััดการ - ประเมิินความเสี่ย่�งซ้ำอีี ำกครั้้ง� ก่่อนส่่งพบแพทย์์/คลิินิิกผู้้�สูงอายุุ ู - ร่วม่ ให้้ข้้อเสนอแนะสถานการณ์์ปััญหา - ร่วมดำ่ ำเนิินการและสนัับสนุุนตามบทบาท ภารกิิจ - วางแผนออกแบบการทำำงาน และเสริิมพลััง กลุ่่มภาคีีที่่�เกี่ ่�ยวข้้อง องค์์ประกอบ “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุฯ” ู 4 องค์์ประกอบหลัักของการดำำเนิินงานที่่�ประสบความสำำเร็็จตามความมุ่่งหวัังนั้้� น จะต้้องอาศััยความร่่วมมืือจากบุุคคล กลุ่่ม และหน่่วยงาน ทั้้�งใน และนอกชุุมชนเข้้ามา ร่วมมื่ ือกััน ดัังนี้้�

17 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 2.3 การจััดระบบและแนวทางดำำเนิินงาน “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุฯ” ู การจััดระบบสุุขภาพชุุมชน โดยชุุมชนเป็็นเจ้้าของระบบเองนั้้�น จะต้้องมีีหลาย ภาคส่ว่นมาประกอบกััน ได้้แก่่มีีผู้้�นำำ ที่่�ดีี มีีสมาชิิกที่่�เข้้มแข็็ง มีีเป้้าหมายหรืือทิิศทางเดีียวกััน ทั้้� งกลุ่่มคนภายในและนอกชุุมชน มีีระบบการสื่่�อสาร/การประสานงานที่่�ดีี มีีความพร้้อมด้้าน ทรััพยากรและเวลา นอกจากนั้้� นมีีระบบการประสานขอความช่วย่เหลืือหน่วย่งานภายนอก เมื่่�อเกิินศัักยภาพชุุมชน โดยมีีสำำนัักงานสาธารณสุขอำุำเภอ (สสอ.) หรืือคณะกรรมการพััฒนา คุุณภาพชีีวิิตระดัับอำำเภอ (พชอ.) เป็็นแกนหลัักในการสนับสนุัุนและกำำกัับการดำำเนิินงานใน ระดัับอำำเภอ มีีโรงพยาบาลอำำเภอเป็็นพี่่�เลี้้�ยงเชิิงวิิชาการ มีีองค์์กรปกครองส่ว่นท้้องถิ่่� นเป็็น ผู้้�กำำ หนดนโยบายและสนัับสนุุนการดำำเนิินงานระดัับตำำบล มีี รพ.สต. และกลุ่่มผู้้�นำำชุุมชน/ อสม. เป็็นเสาหลัักดำำเนิินการในชุุมชน เพื่่�อผู้้�สูงอายุุใน ูชุุมชนที่่�เป็็นกลุ่่มเป้้าหมายโครงการนี้้� ซึ่่�งแนวทางการจััดระบบ “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ” มีีดัังนี้้� 1 สร้้างและพััฒนา ทีีมชุุมชนจััดการ ตนเองเพื่่�อผู้สู้�ูงอายุุ 4 ติิดตามเสริิมพลััง และแลกเปลี่่�ยนการ ดำำ�เนิินงานต่่อเนื่่�อง 2 จััดทำำ�แผนชุุมชน และแผนปฏิิบัติั ิการ ใน 7 ขั้้นตอน�ย่่อย 3 ดำำ�เนิินตามแผน “ชุุมชนจััดการตนเอง เพื่่�อผู้สู้�ูงอายุุ”

18 การดำำเนิินงานใน 4 ขั้้นตอน �ดัังนี้้� ขั้้นตอน�ที่่� 1 สร้้างและพััฒนาทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้สู้�ูงอายุุ ทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ ควรมีีองค์์ประกอบของบุุคลากรครบทั้้�ง 4 ส่ว่น ได้้แก่่ ซึ่่�งควรมีีตััวแทนผู้้�เกี่ ่�ยวข้้องจากทุุกองค์์ประกอบเพื่่�อ “ร่่วมคิิด ร่่วมวางแผน ร่่วมขัับเคลื่่�อนดำำเนิินการ” โดย จััดตั้้� งทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุใน ู รููปแบบคณะกรรมการพััฒนาหมู่่บ้้าน/ ชุุมชน มีีการกำำหนดบทบาท หน้้าที่่�ตรงตามภารกิิจตนเอง และภารกิิจข้้ามกลุ่่มเพื่่�อให้้เกิิด การแลกเปลี่่� ยนเรีียนรู้้�ร่วมกั่ ัน ส่่งเสริิมศัักยภาพที่่�เกี่ ่�ยวข้้องกัับความรู้้�ความเข้้าใจในโรค ปััจจััยเสี่ย ่� ง สััญญาณเตืือน แนวทางการคััดกรองและเครื่่�องมืือ การจััดการดููแลและร้้องขอความช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้น การช่่วยฟื้้� นคืืนชีีพขั้้� นพื้้�นฐาน (CPR), อบรมการจััดการข้้อมููล และการใช้้ Application, การสำำรวจสุขุภาพ, เฝ้้าระวัังและเยี่ยมบ้้ ่� านผู้้�สูงอายุุก ู ลุ่่มเสี่ย ่� ง, การกำำหนดผัังหรืือพิิกััดบ้้าน, การพััฒนามาตรการจััดการสิ่งแ่�วดล้้อมและพฤติิกรรมปลอดภััยของผู้้�สูงอายุุ ูเป็็นต้้น รวมทั้้� ง การพััฒนาศัักยภาพที่่�เกี่ ่� ยวกัับการทำำแผนที่่�เดิินดิิน, หลัักการประสานงาน, การจััดทำำแผน ชุุมชนและแผนปฏิิบััติิการ เป็็นต้้น 1 ประชาชนใน ชุุมชน 2 อปท. และ ท้้องถิ่่น � 3 ด้้าน สุุขภาพ 4 หน่่วยงานอื่่�น

19 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก ขั้้นตอน�ที่่� 2 ทำำ�แผนชุุมชนและแผนปฏิิบัติั ิการ ประกอบด้้วย 7 ขั้้นตอน�ย่่อย ได้้แก่่ การสำ�รวจและำคััดกรองผู้สู้�ูงอายุุ 1 4 กำำ�หนดภาพฝัันชุุมชน 2 คืืนข้้อมููลให้้ชุุมชน 5 กำำ�หนดเป้า้หมายหรืือตััวชี้้วั�ัดความสำ�เำร็็จ 3 วิิเคราะห์์สถานการณ์์/วิิเคราะห์ชุ์ุมชน 6 เสนอรูปูแบบ/มาตรการชุุมชน 7 จััดทำำ�แผนชุุมชนจััดการตนเองฯ 1. การสำำรวจและคััดกรองผู้้�สููงอายุุ ทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ จะเป็็นผู้้�ที่่�มีีบทบาทหลัักในการทำำ ให้้เกิิดชุุดข้้อมููลผู้้�สููงอายุุ และจะต้้องได้้รัับการอบรม การใช้้แบบสำำรวจและแบบคััดกรองภาวะเสี่ ่� ยงผู้้�สููงอายุุ ซึ่่�งชุุดข้้อมููลผู้้�สููงอายุุประกอบ ไปด้้วย ข้้อมููลทั่่� วไปและประวััติิด้้านสุุขภาพเบื้้�องต้้นของผู้้�สููงอายุุ ข้้อมููลความรู้้�เกี่ ่� ยวกัับปััจจััยเสี่ ่� ยงและสััญญาณเตืือนของ Stroke, STEMI และ Hip fracture ข้้อมููลการเกิิดภาวะฉุุกเฉิินและการใช้้บริิการ 1669 ข้้อมููลอื่่�นๆ เช่่น ความต้้องการ บริิบทของชุุมชน ปััญหาอุุปสรรคของการ ดำำเนิินงาน สถานการณ์์การจััดบริิการสุุขภาพทั้้�งการส่่งเสริิม ป้้องกัันและจััดการภาวะ เฉีียบพลัันทั้้� ง 3 โรค ที่่�เคยดำำเนิินการในชุุมชนหรืือจากที่่�อื่่�น

20 2. คืืนข้้อมููลให้้ชุุมชน ทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ ร่วมกั่ ับทีีมพี่่�เลี้้�ยง เช่่น คณะทำำงานส่่วนกลาง คณะทำำงานแกนหลััก หรืือ Core Team ของแต่่ละจัังหวััดนำำร่่อง จััดเวทีีประชุุมหมู่่บ้้านคืืนข้้อมููลที่่�ได้้จากการสำำรวจและคััดกรองในทุุกชุุดข้้อมููลข้้างต้้น 3. วิิเคราะห์์สถานการณ์์ฯ และวิิเคราะห์์ชุุมชน เปิิดโอกาสให้้แกนนำำชุุมชน วิิเคราะห์์สถานการณ์์ปััจจุุบััน ได้้แก่่ ปััญหาของโรค, ปััญหาตััวบุุคคลของผู้้�สููงอายุุ/ญาติิ, ปััญหาสัังคมสิ่่� งแวดล้้อม, การจััดบริิการสุุขภาพในปััจจุุบััน การส่่งเสริิม ป้้องกัันและจััดการ เบื้้�องต้้น และวิิเคราะห์์ต้้นทุุนชุุมชน โดยใช้้กระบวนการวิิเคราะห์์SWOT 4. กำำหนดภาพฝัันชุุมชน ทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ูกระตุ้้�นให้้ชุุมชนมอง ภาพฝัันของการ “ส่่งเสริิม ป้้องกัันและจััดการดููแลรวมทั้้�งการร้้องขอความช่่วยเหลืือ เบื้้�องต้้น” ร่่วมกัับภาคีีเครืือข่่ายอื่่�นๆ และกระตุ้้�นให้้ชุุมชนวิิเคราะห์์ช่่องว่่างปััญหา (Gap Analysis) โดยการนำำสถานการณ์์ปััจจุุบัันมาเทีียบกัับภาพฝัันชุุมชนที่่�ตั้้� งเอาไว้้ รวมทั้้� ง หาสาเหตุุที่่�แท้้จริิงของปััญหา หรืือ root cause เพื่่� อนำำสู่่การแก้้ไขปััญหานั้้�น (ใช้้หััวข้้อ 2.2 ความมุ่่งหวััง เส้้นชััยและองค์์ประกอบ “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ เป็็นแนวทางหลััก”) 5. กำำหนดเป้้าหมายหรืือตััวชี้้วั�ัดความสำำเร็จ็เป็็นการกำำหนดเป้้าหมายหรืือตัวชี้้ ั �วััด ความสำำเร็็จของ “ระบบสุุขภาพชุุมชน” เพื่่�อให้้ช่่องว่่างปััญหานั้้�นได้้ถููกปรัับปรุุง แก้้ไข (ใช้้หััวข้้อ 2.2 ความมุ่่งหวััง เส้้นชััยและองค์์ประกอบ “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่� อ ผู้้�สููงอายุุฯ เป็็นแนวทางหลััก”) 6. คณะทำำงานเสนอรููปแบบ/มาตรการและการดำำเนิินงานของ “ระบบสุุขภาพ ชุุมชน” และปรับั ให้้ตรงกัับบริิบทพื้้�นที่่�เป็็นการนำำเสนอและปรับรููป ัแบบระบบสุขุภาพชุุมชน ตามที่่�ได้้อบรมถ่่ายทอดองค์์ความรู้้�จากคณะทำำงานส่ว่นกลาง

21 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 7. จััดทำำ “แผนชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุฯ” ู ชุุมชนจััดทำำแผนพััฒนาและ แผนปฏิิบัติิ ัการ โดยประยุุกต์์รููปแบบ/มาตรการส่่งเสริิมสุขุภาพ รููปแบบชุุมชนจััดการตนเองฯ ให้้ตรงกัับบริิบทพื้้�นที่่�ตนเอง โดยครอบคลุุมด้้านการส่่งเสริิมสุุขภาพ การป้้องกัันและ การจััดการเบื้้�องต้้นกัับภาวะอาการเฉีียบพลัันของ Stroke, STEMI, Hip fracture ประกอบ ด้้วย 3 ช่ว่ง ได้้แก่่ ช่่วงที่่� 1 : การส่่งเสริิมป้้องกัันและควบคุุมความเสี่ ่� ยงและโรค ช่่วงที่่� 2 : การดููแลเบื้้�องต้้น และร้้องขอความช่วย่เหลืือเพื่่�อนำำส่่งผู้้�ป่่วยที่่�สงสััย เป็็นโรค ช่่วงที่่� 3 : การดููแลหลัังผู้้�สููงอายุุกลัับมาพัักรัักษาตััวที่่�บ้้าน (นำส่ำ ่งข้้อมููลการคััดกรองเชื่่�อมกัับคลิินิิกผู้้�สูงอาูยุุ) ขั้้นตอน�ที่่� 3 ชุุมชนนำำ� “แผนชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้สู้�ูงอายุุฯ” ไปใช้้ในพื้้�นที่่� เป็็นการนำำแผนที่่�ได้้จากขั้้�นตอนที่่� 2 สู่่การนำำ ไปใช้้จริิงในพื้้�นที่่� โดยมีีเจ้้าหน้้าที่่� รพ.สต. เป็็นพี่่�เลี้้�ยง และทีีมแกนนำำ พชอ. สนัับสนุุนเชิิงการจััดการและวิิชาการจาก คณะทำำงานจัังหวััด ขั้้นตอน�ที่่� 4 ติิดตามแบบเสริิมพลััง แลกเปลี่่�ยนและดำำ�เนิินงานต่่อเนื่่�อง คณะทำำงานส่ว่นกลาง และระดัับจัังหวััดติิดตามแบบเสริิมพลััง ที่่�ทุุกภาคส่ว่นมีีส่ว่น ร่่วมวิิเคราะห์์ปััญหาอุุปสรรค และหาแนวทางแก้้ไข เพื่่�อเกิิดการกระตุ้้�น ส่่งเสริิมศัักยภาพ ให้้การดำำเนิินงานบรรลุุเป้้าหมาย จััดประชุุมแลกเปลี่่� ยนเรีียนรู้้�การดำำเนิินงาน ถอดบทเรีียน ร่วมกั่ ัน เพื่่�อการนำำ ไปปรัับหรืือขยายผลในการดำำเนิินงานปีีต่่อไป

22 กลุ่่มผู้้�สูงอายุุ ูทั่่วไป� ความหมาย : ผู้้�สููงอายุุที่่�มีี สุุขภาพทั่่� วไปดีี สามารถ ช่วย่เหลืือตนเองได้้ มีีโรค เรื้้�อรัังบ้้างแต่่สามารถ ควบคุุมโรคได้้ เข้้าร่วม่ กิิจกรรมทางสัังคมและ ช่วย่เหลืือผู้้�อื่่�นได้้ และ ไม่่เป็็นกลุ่่มเสี่ย ่� งต่่อโรค Stroke, STEMI, Hip fracture จากการคััดกรอง กิิจกรรม/มาตรการ : เน้้นส่่งเสริิมให้้ความรู้้�ด้้าน โรค ปััจจัยัเสี่ย ่� งการปรับัเปลี่ย ่� น พฤติิกรรม การเฝ้้าระวััง สััญญาณเตืือนตนเองและ คนรอบข้้าง การแจ้้ง ขอความช่วย่เหลืือ รวมทั้้� ง ค้้นหาผู้้�สููงอายุุแกนนำำ / ต้้นแบบ เพื่่�อเป็็นผู้้�ถ่่ายทอด ความรู้้�Stroke, STEMI, Hip fracture ซึ่่งกา�รเยี่ยมบ้้ ่� าน ของ อสม. หรืือแกนนำำจะ ดำำเนิินการน้้อยกว่่าผู้้�สููง อายุุเสี่ ่� ยงและกลุ่่มป่่วย/เคย ป่่วย กลุ่่มผู้้�สูงอายุุเ ูสี่่ยสี่่�ง ความหมาย : ผู้้�สููงอายุุที่่� เสี่ ่� ยงต่่อโรค Stroke, STEMI, จากการคััดกรอง CVD risk score และ Hip fracture จากการคััดกรอง ภาวะหกล้้ม กิิจกรรม/มาตรการ : เน้้นส่่งเสริิมให้้รู้้�เท่่าทัันโรค และปััจจััยเสี่ ่� ยงกระตุ้้�นให้้ เกิิดอาการหรืือเป็็นโรค ส่่งเสริิมมาตรการเฉพาะ โรค การจััดการสิ่่� งแวดล้้อม เอื้้�อต่่อสุุขภาพดีี การแจ้้ง ประสานขอความช่วย่เหลืือ มาตรการเฝ้้าระวัังกลุ่่มเสี่ย ่� ง เช่่น การปัักธง ปัักหมุุดใน แผนผัังและแผนที่่� application โดยกลุ่่มนี้้� อสม. จะต้้องเฝ้้าระวััง ติิดตามเยี่ ่�ยมบ้้านมากขึ้้�น กลุ่่มผู้้�สูงอายุุ ูที่่ป่�่วย/ เคยป่่วยโรค Stroke, STEMI, Hip fracture ความหมาย : ผู้้�สููงอายุุ ที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยด้้วยโรค Stroke, STEMI, Hip fracture มาก่่อนที่่�จะ ดำำเนิินงานตามโครงการ กิิจกรรม/มาตรการ : เป็็นกลุ่่มที่่�ต้้องเฝ้้าระวัังเป็็น พิิเศษ ซึ่่�งต้้องมีีมาตรการ ส่่งเสริิมสนัับสนุุนความรู้้� ด้้านโรค ปััจจััยเสี่ ่� ยง/โอกาส เสี่ ่� ยงกระตุ้้�นให้้เกิิด ภาวะฉุุกเฉิิน การเฝ้้าระวััง ติิดตามเยี่ ่�ยมบ้้าน ส่่งเสริิม การใช้้ยาและการปรัับ พฤติิกรรมเสี่ย ่� ง/สิ่งแ่�วดล้้อม ที่่�ไม่ป่ลอดภัย ัการพััฒนา ระบบและแผนผัังการแจ้้งเหตุุ เมื่่�อเกิิดภาวะฉุุกเฉิินการปัักธง/ ปัักหมุุดในแผนผัังและ แผนที่่� application กลุ่่มเป้า้หมาย กลุ่่มเป้้าหมายในการดำำเนิินงาน คืือ ผู้้�สูงอายุุใน ูชุุมชนทุุกคนที่่�มีอายุุี ตั้้� งแต่่60 ปีีขึ้้นไ �ป และปััจจุุบัันอาศััยอยู่่ในชุุมชน จำำ แนกผู้้�สููงอายุุออกเป็็น 3 กลุ่่ม สำำหรัับการพััฒนากิิจกรรม หรืือมาตรการที่่�จำำเพาะตรงกัับศัักยภาพและความต้้องการผู้้�สููงอายุุแต่่ละกลุ่่ม ได้้แก่่

23 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก การดำ ำ เนิินงานตาม แผนชุุมชนจััดการตนเอง เพื่่�อผู้้�สูงอายุุฯ ู

24 3. การดำ ำ เนิินงานตามแผนชุุมชนจััดการ ตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุฯ ู ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ มีีบทบาทสำำคััญ 3 ช่ว่ง ได้้แก่่ ซึ่่�งแต่่ละช่ว่งจะต้้องมีีกิิจกรรมหรืือพััฒนามาตรการที่่�เกี่ ่�ยวข้้อง ดัังนี้้� ช่่วงที่่� 1 : การส่งเส่ริิม ป้้องกััน ควบคุุมความเสี่่ยง และโรค สี่่� การพััฒนานโยบายชุุมชน มาตรการหรืือกิิจกรรมเพื่่�อส่่งเสริิม ป้้องกััน ควบคุมควุาม เสี่ ่� ยงและโรคให้้มีีประสิิทธิิผลสููงสุุด ทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุจะต้้องดำำเนิินการ ให้้ครอบคลุุมตามหลัักการ 3 ระดัับ ดัังนี้้� 1. Primordial Prevention การป้้องกัันการลุุกลามของปััจจััยเสี่ ่� ยงในประชากร กลุ่่มใหญ่ทั้้ ่� งกลุ่่ม ซึ่่ง�ต้้องอาศัยักลไกทางสัังคมและชุุมชนเป็็นหลััก เช่่น การกำำ หนดวััฒนธรรม การขี่จั ่� ักรยานแทนการใช้้รถยนต์์หรืือจัักรยานยนต์์เป็็นการออกกำำลัังกาย หรืืองานศพปลอด เหล้้า หรืือการไม่ดื่่�มแอลกอฮอล์์ไม่่สููบบุุหรี่่�ในสถานที่่�สาธารณะ ในงานบุุญต่่างๆ เป็็นต้้น เพื่่�อ เป็็นการส่่งเสริิมสุุขภาพ 2. Primary Prevention การป้้องกัันการเกิิดอุุบัติิ ัการณ์ข์ องโรคในประชากรกลุ่่ม เสี่ ่� ยงแต่่ยัังไม่่มีีอาการ โดยการควบคุุมปััจจััยเสี่ ่� ยงให้้อยู่่ในระดัับที่่�ปลอดภััย ซึ่่�งประกอบด้้วย การค้้นหากลุ่่มเสี่ย ่� งสูงูและการจััดการกัับปััจจััยเสี่ย ่� งอย่่างมีีประสิิทธิิภาพ เพื่่�อการชะลอการ เกิิดอุบัุติิ ัการณ์ ซึ่่ ์ง�ต้้องอาศัยัแรงจููงใจส่ว่นบุุคคลสูงูโดยเฉพาะการปรับัเปลี่ย ่� นพฤติิกรรมเสี่ย ่� ง ต่่างๆ เช่่น การเลิิกสููบบุุหรี่ ่� การออกกำำลัังกาย เป็็นต้้น ต้้องอาศััยกลไกทางสัังคม ชุุมชนช่วย่ ในการขัับเคลื่่�อน 3. Secondary Prevention การป้้องกัันการไม่่ให้้เกิิดอุุบัติิ ัการณ์์หรืือเกิิดโรคซ้ำ ำ ในผู้้�ที่่�เคยเป็็น Stroke, STEMI และ Hip fracture แล้้ว เช่่น ผู้้�ที่่�เคยเกิิดภาวะหััวใจขาด เลืือด (Post ACS) หรืือ Post Stroke โดยการควบคุุมปััจจััยเสี่ ่� ยงด้้วยยาและการปรัับเปลี่่� ยน พฤติิกรรมเสี่ ่� ยงของแต่่ละบุุคคล ซึ่่�งจำำเป็็นต้้องอาศััยระบบการส่่งต่่อข้้อมููลที่่�ดีีจากระบบช่่วงที่่� 1 การส่งเส่ริิม ป้้องกััน ช่่วงที่่� 3 การจััดการ ดููแล เมื่่�อผู้ป่้� ่วยกลัับมา รัักษาที่่บ้้า�น ช่่วงที่่� 2 การจััดการ เมื่่�อเกิิดภาวะฉุุกเฉิิน

25 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก กิิจกรรมที่่ต้้ �องดำำเนิินการ 1. การคััดกรองความเสี่ ่� ยงในผู้้�สููงอายุุทั่่�วไป และผู้้�สููงอายุุที่่�มีีโรคประจำำตััว เช่่น เบาหวาน ความดัันโลหิิตสูงูไขมัันในเลืือดสูงูกระดููกพรุุน อ้้วน ดื่่�มแอลกอฮอล์์และสููบบุุหรี่ ่� จััด เป็็นต้้น หมายเหตุุ: แบบคััดกรองเป็็นไปตามข้้อกำำหนดของแต่่ละพื้้�นที่่� 2. การระบุุพิิกััดบ้้าน และบัันทึึกข้้อมููลผู้้�สูงอายุุ ู กลุ่่มเสี่ ่� ยง 3. การส่่งเสริิมกิิจกรรมความรู้้�ด้้านโรค ปััจจััย เสี่ ่� ยง การเฝ้้าระวัังสััญญาณเตืือนตนเอง และ คนรอบข้้าง เช่่น - ประชาสััมพัันธ์์ผ่่านหอกระจายเสีียง ป้้าย และพััฒนาสื่่�อตามบริิบท เช่่น หมอลำำ สััญญาณเตืือน - สนัับสนุุนการให้้ความรู้้�จากเครืือข่่าย บ้้าน วััด โรงเรีียน - ใช้้สื่่�อบุุคคล เช่่น อสม. ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุ ช่ว่งเยี่ ่�ยมบ้้าน - อบรมให้้ความรู้้�ที่่�เหมาะสมกัับผู้้�สููงอายุุ 4. ส่่งเสริิมกิิจกรรมการจััดการดููแลช่่วยเหลืือ ผู้้�ป่่วยเบื้้�องต้้น เช่่น - การประเมิินอาการและแจ้้งขอความ ช่วย่เหลืือชุุมชนจััดการตนเอง หรืือ 1669 - การปฐมพยาบาลหรืือจััดการดููแล เบื้้�องต้้น (จำำเพาะต่่อโรค) Stroke + CVD risk score (แบบคััดกรอง ที่่�กำำ หนด) + + + STEMI + CVD risk score (แบบคััดกรอง ที่่�กำำ หนด) + + + Hip fracture + ภาวะหกล้้ม (แบบคััด กรองที่่� กำำ หนด) บริิการสุุขภาพสู่่ระบบสุุขภาพชุุมชนในการดููแลต่่อเนื่่�องและการจััดระบบเฝ้้าระวัังติิดตาม เพื่่�อป้้องกัันการเกิิดโรคซ้ำ ำ ด้้วยหลัักการเบื้้�องต้้นนี้้ ทีีมชุ�ุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ูจะต้้องระบุุและดำำเนิิน กิิจกรรมต่่างๆ เหล่่านี้้�ไว้้ใน“แผนชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอาูยุุ”ที่่�ประกอบด้้วยกิิจกรรม สำำคััญๆ ดัังนี้้� + + +

26 กิิจกรรมที่่ต้้ �องดำำเนิินการ - การปฐมพยาบาลช่วย่ ฟื้้� นคืืนชีีพ ขั้้� นพื้้�นฐาน CPR และการใช้้เครื่่�อง กระตุุกหััวใจ AED 5. การจััดทำำแผนจััดการสุุขภาพผู้้�สููงอายุุ รายบุุคคล (Individual Plan) ในกลุ่่มเสี่ ่� ยงสููง และกลุ่่มผู้้�ป่่วยที่่�กลัับมารัักษาตััวที่่�บ้้าน 6. การติิดตามเยี่ ่�ยมบ้้านเพื่่�อปรัับเปลี่่� ยน พฤติิกรรมเสี่ ่� ยง (3อ.2ส. : อาหาร, ออกกำำลัังกาย, อารมณ์์, ไม่่สููบบุุหรี่่�, ไม่ดื่่�มสุุรา) - รัับประทานอาหารที่่�เหมาะสม - ออกกำำลัังกายที่่�เหมาะสม เป็็นประจำำ และมากพอ - ไม่่สููบบุุหรี่ ่�ไม่ดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์ - ตรวจสุขุภาพตามนััดและทานยาต่่อเนื่่�อง - นอนหลัับ พัักผ่่อนเพีียงพอ - จััดการความเครีียดได้้ 7. การจััดการสิ่่�งแวดล้้อมภายในบ้้านเป็็น มิิตรกัับผู้้�สููงอายุุ 8. การพััฒนาและประกาศมาตรการชุุมชน เช่่น - ชุุมชนงดเหล้้า - สถานที่่�ปลอดบุุหรี่ ่� - วัันกิินข้้าวเล่่าความหลััง - สถานที่่�เป็็นมิิตรกัับผู้้�สููงอายุุ - ผู้้�สููงอายุุออกกำำลัังกายทุุกวัันเสาร์์ Stroke + + + + STEMI + + + + Hip fracture + +/- + +/- + +/- +/- + + + = ต้้องดำำเนิินการ +/- = ควรดำำเนิินการ

27 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก ช่่วงที่่� 2 : การจััดการเมื่่�อเกิิดภาวะฉุุกเฉิิน (การดููแลเบื้้�องต้้นและ ร้้องขอความช่่วยเหลืือเพื่่�อนำำ�ส่งผู้่ ป่้� ่วย) เมื่่�อผู้้�สููงอายุุมีี “อาการหรืือสััญญาณเตืือน” ที่่�สงสััยเป็็น Stroke, STEMI หรืือ พลััดตกหกล้้ม จนมีีอาการสงสััยว่่าเกิิดเป็็น Hip fracture ผู้้�พบเห็็นเหตุุการณ์์ ซึ่่�งอาจเป็็น ทั้้� งตััวผู้้�สููงอายุุ ญาติิ/สมาชิิกในครอบครััว เพื่่�อนบ้้าน ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุ หรืือสมาชิิกในชุุมชน ปฏิิบััติิ ดัังนี้้� 1. ญาติิ/อสม./ผู้้�ดููแล ที่่�ได้้รัับการพััฒนาศัักยภาพในการสัังเกตสััญญาณเตืือนและ ร้้องขอความช่วย่เหลืือ จะประเมิินอาการเบื้้�องต้้นและร้้องขอความช่วย่เหลืือ ไปที่่�ศููนย์์รัับแจ้้งเหตุุและสั่่� งการ 1669 กรณีีผู้้�ป่่วยมีีอาการสงสััยเป็็น Stroke ให้้ประสาน รพ.สต. หากในพื้้�นที่่� มีีแพทย์์ประจำำครอบครััว (Family Medicine) ให้้โทรแจ้้งแพทย์์ ประจำำครอบครััว ตรวจประเมิินอาการเบื้้�องต้้น ผ่่าน Video Call หากเป็็น Stroke เข้้าสู่่ระบบ Fast Track แต่่หากไม่่ใช่่จะส่่งไปยัังโรงพยาบาล ใกล้้บ้้าน แต่่ถ้้าในเขตพื้้� นที่่�ที่่�รัับผิิดชอบไม่่มีีแพทย์์ประจำำครอบครััว ให้้ อสม. ประสาน รพ.สต. โทรแจ้้ง 1669 รีีบนำำส่่งโรงพยาบาลใกล้้บ้้านโดยด่่วน กรณีีผู้้�ป่่วยสงสััยเป็็น STEMI และ Hip fracture ให้้โทร 1669 ทัันทีี 2. เตรีียมข้้อมููลสำำหรัับแจ้้งเหตุุขอความช่วย่เหลืือ 1669 ดัังนี้้� แจ้้งอาการหรืือสััญญาณเตืือนที่่�พบของ 3 โรค ระบุุชื่่�อผู้้�ป่่วย เลขที่่�บััตรประชาชน เบอร์์โทรศััพท์์ สถานที่่�เกิิดเหตุุ 3. ญาติิ/อสม./ผู้้�ดููแล ประสานแจ้้งเหตุุไปที่่� รพ.สต. และ ผู้้�นำำ “ชุุมชนจััดการ ตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ” เพื่่�อเข้้ามาประเมิินและช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้นก่่อนที่่� รถพยาบาลจะมาถึึง

28 4. ขณะเดีียวกัันในระหว่่างรอเจ้้าหน้้าที่่� ญาติิ/อสม./ผู้้�ดููแลและหน่่วยชุุมชนจะ ต้้องจััดการเหตุุฉุุกเฉิินเบื้้�องต้้น โดยให้้ปฏิิบััติิตามคำำแนะนำำของศููนย์์รัับแจ้้ง เหตุุและสั่่� งการ 1669 กรณีีสงสััยเป็็น Stroke : ทั้้�งญาติิและผู้้�มีีอาการหยุุดกิิจกรรมทุุกอย่่าง และ นัับเวลาที่่�ผู้้�ป่่วยมีีอาการจนถึึงการรัักษาของแพทย์์เพื่่�อผลการรัักษาที่่�ดีีที่่�สุุด จะต้้องไม่่เกิิน3 - 4.5 ชั่่ว� โมง (แต่่จะต้้องเหลืือเวลาในการพิิจารณาให้้ยาละลายลิ่ม่�เลืือด ประมาณ 60 นาทีี) กรณีีสงสััยเป็็น STEMI : ให้้ผู้้�สููงอายุุหยุุดทำำกิิจกรรมทุุกชนิิด และจััดให้้ผู้้�สููงอายุุ นั่่� งพััก หรืือนอนพัักทัันทีี กรณีีมีียาอมใต้้ลิ้้� นให้้อมยาใต้้ลิ้้� น 1 เม็็ดทัันทีี และ เตรีียมข้้อมููลและเอกสารที่่�จำำเป็็น กรณีีสงสัยัเป็็นหลอดเลืือดในสมองขนาดใหญ่อุุ่ดตััน (Large vessel occlusion) ควรรีีบมารัักษาภายใน 6 ชม.เพื่่�อส่่งต่่อการรัักษาด้้วยวิิธีีการลากลิ่่� มเลืือดในหลอด เลืือดสมอง กรณีีสงสััยกระดููกสะโพกหััก : เมื่่�อผู้้�สููงอายุุหกล้้มและไม่่สามารถลุุกขึ้้�นยืืนหรืือ เดิินได้้ ควรสงสััยว่่ากระดููกสะโพกหัักก่่อน อย่่าเคลื่่�อนย้้ายผู้้�ป่่วยเด็็ดขาด ให้้ผู้้�ป่่วยพัักในท่่าที่่�สบายที่่�สุุด 5. ญาติิเตรีียมข้้อมููล เช่่น อาการแสดง ยาที่่�ผู้้�สููงอายุุทานเป็็นประจำำ สมุุดบัันทึึก สุขุภาพ เพื่่�อเป็็นข้้อมููลให้้แก่่หน่วยป ่ฏิิบัติิ ัการฉุุกเฉิิน 1669 พร้้อมกัับหาผู้้�ดููแลที่่� รู้้�ประวััติิผู้้�ป่่วยเพื่่�อไปกัับรถพยาบาล 1 คน หมายเหตุุ 1. เมื่่�อเกิิดพบผู้้�ป่่วยที่่�อาการสงสััยเป็็นโรคใดโรคหนึ่่�ง ให้้รีีบโทร 1669 เพื่่�อเรีียกรถปฏิิบััติิการ ฉุุกเฉิิน ไม่่ควรเดิินทางมาสถานพยาบาลด้้วยตนเอง เนื่่�องจากขณะเดิินทางผู้้�สููงอายุุอาจเกิิด ภาวะแทรกซ้อน้ฉุุกเฉิิน เช่่น หััวใจเต้้นผิิดจัังหวะหรืือหััวใจหยุุดเต้้น อาจจะไม่มี่ ีเครื่่�องมืืออุปุกรณ์์ การแพทย์์ในการช่่วยเหลืือ 2. ชุุมชนควรได้้รัับการอบรมการช่่วยฟื้้�นคืืนชีีพขั้้น�พื้้�นฐาน หรืือ CPR กรณีีผู้สู้�ูงอายุุหมดสติิ โดย การ CPR อาจทำำ�ภายใต้้ข้้อแนะนำำ�ทางโทรศัพัท์์ของศููนย์รั์ ับแจ้้งเหตุุและสั่่งกสั่่� าร 3. กรณีีที่่�ชุุมชนมีีเครื่่�องกระตุุกไฟฟ้า้ หรืือ AED ให้้ผู้้�ที่่�อยู่่ใกล้้นำำ�เครื่่�อง AED มาที่่�จุุดเกิิดเหตุุ อย่า่งรวดเร็็ว

29 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก ช่่วงที่่� 3 : การติิดตาม ดููแล หลัังผู้สู้�ูงอายุุกลัับมาพัักรัักษาตััวที่่บ้้า�น ก่่อนผู้้�สููงอายุุออกจากโรงพยาบาล : บุุคลากรทางการแพทย์์/คลิินิิกผู้้�สููงอายุุ แนะนำำการปฏิิบััติิตััวในช่่วงการพัักรัักษาตััวและการปฏิิบััติิตััวเมื่่�ออาการดีีขึ้้�นแล้้ว เช่่น การทานยาเป็็นประจำำ การปฏิิบััติิตััวในช่่วงการพัักฟื้้� น การดำำเนิินชีีวิิตปลอดภััยไม่่ให้้ กลัับมาเป็็นซ้ำ ำ ได้้แก่่การกิินอาหารที่่�เหมาะสม การออกกำำลัังกายที่่�เหมาะกับั วััยอย่่างต่่อเนื่่�อง และมากพอ การจััดการภาวะอารมณ์์การจััดการสิ่่� งแวดล้้อมที่่�เป็็นมิิตร การไม่่สููบบุุหรี่ ่�ไม่ดื่่�ม เครื่่�องดื่่�มที่่�มีีแอลกอฮอล์์ รวมถึึงการจดจำำอาการหรืือสััญญาณเตืือนและแนวทางจััดการ ร้้องขอความช่วย่เหลืือจากหน่วย่ งานที่่�เกี่ ่�ยวข้้อง พร้้อมกัับส่่งข้้อมููลประวััติิการรัักษาตััวของ ผู้้�สููงอายุุมาที่่� รพ.สต. เพื่่�อการติิดตาม เยี่ ่�ยมบ้้าน ผู้สู้�ูงอายุุกลัับมาพัักรัักษาตััวที่่บ้้า�น : ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุมีีแนวทาง ดำำเนิินงานในช่ว่งนี้้� ดัังนี้้� 1. ทีีมชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ นำำ โดยผู้้�นำำชุุมชน อสม./ผู้้�ดููแลผู้้�สููงอายุุ เจ้้าหน้้าที่่� รพ.สต. เยี่ ่� ยมให้้กำำลัังใจ สอบถามสาระทุุกข์์สุุกดิิบทั่่�วไป สัังเกต สิ่่� งแวดล้้อมในบ้้าน ลัักษณะความเป็็นอยู่่และการดำำเนิินชีีวิิตของครอบครััว ผู้้�สููงอายุุ สอบถามการอยู่่การกิิน แนวทางปฏิิบััติิที่่�แพทย์์แนะนำำ เพื่่�อเป็็นข้้อมููล พื้้�นฐานรายบุุคคล 2. เจ้้าหน้้าที่่� รพ.สต. นำำข้้อมููลประวััติิการรัักษาตััวของผู้้�สููงอายุุ และข้้อมููล พื้้�นฐานรายบุุคคล เพื่่�อจััดทำำ “แผนจััดการสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล” พร้้อม กัับเปลี่่� ยนแปลงสถานะพิิกััดบ้้านจากกลุ่่มเสี่ ่� ยงเป็็นกลุ่่มป่่วย

30 3. เจ้้าหน้้าที่่� รพ.สต. และ/หรืือ อสม. ออกเยี่ ่�ยมบ้้านตาม “แผนจััดการสุุขภาพ ผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล” 4. ส่่งเสริิมความรู้้�ปััจจััยเสี่ย ่� ง การปฏิิบัติิตััวตามแนวทาง 3อ.2ส. ได้้แก่่ รับปร ัะทาน อาหารที่่�เหมาะสม ออกกำลัำ ังกายที่่�เหมาะสม ทำำอารมณ์์และจิิตใจให้้สดชื่่�นแจ่ม่ ใส เป็็นประจำำและมากพอ ไม่่สููบบุุหรี่ ่�ไม่ดื่่�มเครื่่�องดื่่�มที่่�มีแอลกอฮอีล์ รวมทั้้ ์ง�การตรวจ สุขุภาพตามนััดและทานยาต่่อเนื่่�อง นอนหลับพัักผ่่อนเพีียงพอ จััดการความเครีียดได้้ และการจััดการสิ่่� งแวดล้้อมภายในบ้้านเป็็นมิิตรกัับผู้้�สููงอายุุ 5. ให้้ความรู้้�การเฝ้้าระวัังสััญญาณเตืือนตนเองและคนรอบข้้าง การแจ้้งขอความ ช่วย่เหลืืออย่่างต่่อเนื่่�อง 6. เข้้มงวดในมาตรการชุุมชน เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยที่่�อาการดีีขึ้้�นไม่่กลัับมาเป็็นซ้ำ ำ 7. ค้้นหา “ผู้้�สููงอายุุต้้นแบบ” ที่่�ดููแลสุุขภาพตนเองไม่่ให้้กลัับมาป่่วยซ้ำ ำ 8. ทีีมชุมุชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ู ร่วมปรึึ ่กษาเพื่่�อวางแผนแก้้ไขปััญหา สำำหรับั แนวทางการจััดการส่่งเสริิมป้้องกััน ควบคุุมโรคและการจััดการดููแล ร้้องขอ ความช่วย่เหลืือในโอกาสต่่อไป

ภาคผนวก 31 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก ความรู้้�เรื่่�องโรค สาเหตุุและปัั จจััยเสี่่ย สี่่ � ง อาการและสัญญาณเ ั ตืือน Stroke, STEMI, Hip fracture

32 4. ความรู้้�เรื่่�องโรค สาเหตุุและปััจจััยเสี่่�ยง อาการและสััญญาณเตืือน Stroke, STEMI, Hip fracture 4.1 ความรู้้�เบื้้�องต้้นของโรคหลอดเลืือดสมอง ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI และกระดููกสะโพกหััก โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) เป็็นภาวะที่่�สมอง ขาดเลืือดไปเลี้้�ยง สมองมีีลัักษณะตีีบตัันหรืือแตก จนเกิิดการ ทำำลายหรืือตายของเนื้้�อสมอง ซึ่่�งสมองทำำ งานโดยอาศััย พลัังงานจากน้ำ ำ ตาลกููลโคสและออกซิิเจนที่่�อยู่่ในกระแสเลืือด โดยสููบฉีีดมาจากหััวใจผ่่านทางหลอดเลืือดสมอง เมื่่�อเกิิด ความผิิดปกติิของสมอง เช่่น ตีีบหรืืออุุดตัันของหลอดเลืือดสมอง จะมีีผลให้้สมองขาดออกซิิเจนจึึงเกิิดภาวะสมองขาดเลืือดและ เนื้้�อสมองตายตามมาในที่่�สุุด กรณีีที่่�เกิิดการแตกของหลอด เลืือดสมอง เลืือดที่่�ออกจะกดเบีียดเนื้้�อสมองบริิเวณโดยรอบ ส่่งผลให้้เกิิดอาการทางระบบประสาทขึ้้�นได้้ สมองแต่่ละส่่วน มีีหน้้าที่่�แตกต่่างกััน เมื่่�อสมองส่ว่นหนึ่่�งเกิิดการขาดเลืือด หรืือ ถููกกดเบีียด ร่่างกายซึ่่�งถููกควบคุุมด้้วยสมองก็็จะเกิิดความผิิด ปกติิตาม เช่่น อาการแขนขาอ่่อนแรงครึ่่�งซึึก การมองเห็็นผิิด ปกติิ มีีปััญหา ในการใช้้คำำพููดติิดต่่อ สื่่�อสาร สัับสน ผิิดปกติิ เป็็นต้้น ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน (Acute Coronary Syndrome : ACS) หมายถึึงกลุ่่มอาการของโรคหลอดเลืือดหัวัใจที่่�เกิิดจากการปริิแตกของก้้อนไขมััน(PlaqueRupture) และเกิิดการอุุดตัันของลิ่ม่�เลืือดในเส้้นเลืือดไปเลี้้ย�งหัวัใจทำำ ให้้ขาดเลืือดไปเลี้้�ยงหัวัใจ มีอากาีร เจ็็บแน่่นหน้้าอก มีี 2 ชนิิด คืือ

ภาคผนวก 33 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 1) ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิดที่่�คลื่่�นเอสทีียกขึ้้�น โดย วิินิิจฉััยจากคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ ทำำ ให้้หลอดเลืือดหััวใจอุุดตัันและกล้้ามเนื้้�อ หัวัใจตายในเวลาต่่อมา หรืือที่่�เรีียกว่่า ST elevation myocardial infraction (STEMI) เรีียกสั้้� นๆ ว่่า STEMI 2) ภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิดที่่�ไม่่มีีคลื่่�นหัวัใจเอสทีียกขึ้้�น แต่่มีีการเปลี่่� ยนแปลงของคลื่่�นเอสทีี ผู้้�ป่่วยจะมีีอาการเฉีียบพลัันเช่่นเดีียว กัับชนิิดแรกแต่่ความรุุนแรงน้้อยกว่่า สำำหรัับภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI ผู้้�ป่่วยต้้องรีีบ รัักษาเพื่่�อแก้้ไขภาวะหลอดเลืือดหัวัใจที่่�อุุดตัันโดยการเปิิดหลอดเลืือดหัวัใจ ด้้วยการให้้ยาละลายลิ่ม่�เลืือดหรืือการเปิิดหลอดเลืือดหัวัใจด้้วยบอลลููนและ ใส่่ขดลวดค้ำ ำ ยััน ถ้้าผู้้�ป่่วยได้้รัับการตรวจวิินิิจฉััยรัักษาที่่�ถููกต้้องรวดเร็็ว ภายใน 70 นาทีี หลัังจากมีีอาการ จะสามารถลดอััตราการเสีียชีีวิิตลงได้้ถึึง 7 เท่่า กระดููกสะโพกหััก (Hip Fracture) เป็็นการบาดเจ็็บที่่�พบได้้บ่่อยในผู้้�สููงอายุุ ซึ่่�งกระดููกสะโพกเป็็นกระดููกข้้อต่่อที่่�มีีขนาดใหญ่่ที่่�สุุดของร่่างกายมนุุษย์์เป็็นข้้อที่่�อยู่่ลึึกและ ปกคลุมด้้วยุกล้้ามเนื้้�อมััดใหญ่่โดยรอบ ซึ่่ง�ทำำหน้้าที่่�งอเข้้า เหยีียดออก กางออกนอก หุบุเข้้าใน หมุุนออกนอกและหมุุนเข้้าในกระดููกสะโพกประกอบด้้วยส่ว่นหัว ั (Head) และส่ว่นคอ (neck) ทั้้� งสองส่ว่นรวมกับัเบ้้าของเชิิงกราน (Acetabulum) เกิิดเป็็นข้้อสะโพกขึ้้น�การหัักของกระดููก ต้้นขาบริิเวณสะโพก ทำำ ให้้ส่ว่นหััวและก้้านของกระดููกต้้นขาแยกจากกััน แบ่่งตามตำำแหน่่งที่่�หัักได้้ 3 บริิเวณ คืือ การหัักของกระดููกต้้นขา ส่่วนคอ (Femoral-Neck Fracture) การหัักของกระดููกอิินเตอร์์ โทรแคนเทอริิก (Intertrochanteric Fracture) และ การหัักของ กระดููกใต้้อิินเตอร์์โทรแคนเทอริิก (Subtrochanteric Fracture) บริิเวณที่่�พบว่่า มีีการหัักมากที่่�สุุด ได้้แก่่การหัักของกระดููก ต้้นขาส่่วนคอและการหัักของกระดููกอิินเตอร์์โทรแคนเทอริิก โดยส่ว่ นใหญ่่กระดููกสะโพกหัักเกิิดจากที่่�ผู้้�สููงอายุุพลััดตกหกล้้ม โดยไม่ตั้้ ่� งใจบนพื้้�นราบหรืือพื้้�นที่่�ต่่างระดัับ รวมทั้้� งผลจากปััญหา อื่่�นๆ รอบตััว

34 4.2 ความเสี่่ยงหสี่่�รืือสาเหตุุของการเกิิดโรค โรค โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือด เฉีียบพลััน ชนิิด STEMI ความเสี่่�ยงหรืือสาเหตุุของการเกิิดโรค 1) ผู้้�สูงอายุุที่่�เ ูป็็นโรคความดัันโลหิิตสูง, ูเบาหวาน, ภาวะหัวัใจ เต้้นผิิดจัังหวะ, มีีไขมัันในเลืือดสููง 2) พฤติิกรรมเสี่ย ่� ง ได้้แก่่การสููบบุุหรี่จั ่� ัด ดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮล์์ 3) ความเสี่ย ่� งอื่่�นๆ ได้้แก่่อายุุที่่�มากขึ้้นจะมี�ีความเสี่ย ่� งมากกว่่า, ผู้้�สููงอายุุเพศชายจะมีีความเสี่ ่� ยงในการเกิิดโรคหลอดเลืือด สมองมากกว่่าเพศหญิิงเล็็กน้้อย อาจเนื่่�องจากการดื่่�มเครื่่�องดื่่�ม แอลกอฮอล์์ที่่�พบในผู้้�ชายมากกว่่า 4) ผู้้�สููงอายุุที่่�มีีประวััติิเคยเป็็นโรคหลอดเลืือดสมองกลัับเป็็น ซ้ำ ำ มีีสาเหตุุจาก รัับประทานยาไม่่ต่่อเนื่่�อง เช่่น ขาดหรืือหยุุดยา ไม่ม่าตรวจตามแพทย์์นััด รัับประทานอาหารไม่่เหมาะสม ขาดการออกกำำลัังกาย มีีความเครีียด ดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์และสููบบุุหรี่ ่� การควบคุุมโรคเรื้้�อรัังไม่ดีี ่เช่่น ความดัันโลหิิตสููง เบาหวาน ไขมัันในเลืือดสููง ดื้้�อต่่อยาแอสไพริิน 1) ผู้้�สููงอายุุที่่�เป็็นโรคเบาหวาน, ผู้้�ป่่วยไตวายเรื้้�อรัังระยะที่่� 3 ขึ้้�นไป, ผู้้�ป่่วยที่่�เคยเป็็นโรคหััวใจและหลอดเลืือด, ความดััน โลหิิตสููง, ไขมัันในเลืือดสููง 2) มีีพฤติิกรรมเสี่ ่� ยง ได้้แก่่สููบบุุหรี่่�, ขาดการออกกำำลัังกาย มีภาีวะเครีียด, รับปร ัะทานอาหารที่่�มีไีขมัันสูงูโคเลสเตอรอล สููง หรืือไขมัันร้้าย (LDL-C) หรืืออาหารที่่�มีีรสหวาน

ภาคผนวก 35 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก ความเสี่่�ยงหรืือสาเหตุุของการเกิิดโรค 3) ความเสี่ ่� ยงอื่่�นๆ ได้้แก่่ ประวััติิครอบครััวเป็็นโรคหััวใจ (กรรมพัันธุ์์), ผู้้�ชายอายุุ ≥ 45 ปีีหญิิงอายุุ ≥ 55 ปีี, การมีี ภาวะ Inflammation, Infection, Homocyst(e)ine, Hemostatic factors, Obesity, Sedentary lifestyle >> ผู้้�สูงอายุุมี ูโอกา ีสเกิิดภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMIโดยเฉพาะผู้้�ที่่�เป็็นโรคเบาหวานไขมัันในเลืือดสูงูและ การสููบบุุหรี่ ่�โดยโรคเบาหวานจะเป็็นปััจจััยที่่�ใช้้คาดการณ์์ว่่า เป็็นโรคหลอดเลืือดหััวใจตีีบร่่วมกัับอาการและอาการแสดง ของอาการแน่่นหน้้าอกได้้ดีีที่่�สุุด สาเหตุุ : การเปลี่่� ยนท่่าโดยไม่ตั้้ ่� งใจ เป็็นผลให้้ร่่างกายทรุุดลง ปะทะกับพื้้ ั �นหรืือสิ่ง่�ของต่่างๆเกิิดจากหน้้ามืืดเป็็นลม ขาอ่่อนแรง สะดุุด เกี่ยวดึึ ่� งและลื่่�นไถล หรืือเรีียกว่่า “การพลััดตกหกล้้ม” สาเหตุอีีุกอย่่าง คืือ การเป็็นภาวะกระดููกพรุุนในผู้้�สูงอายุุ ูโดย ผู้้�หญิิงพบมากกว่่าผู้้�ชาย ความเสี่่�ยงต่่อการพลััดตกหกล้้ม : 1) สภาพแวดล้้อมเสี่ย ่� งทั้้� งภายในและภายนอกบ้้าน เช่่น แสง สว่่างทางเดิินไม่่เพีียงพอ พื้้�นลื่่�น ขรุุขระหรืือมีีสิ่ง่� กีีดขวาง และ ผนัังหรืือที่่�จัับยึึดที่่�ไม่่เหมาะสมหรืือไม่่เพีียงพอ 2) ภาวะกระดููกพรุุน และโรค/ความผิิดปกติิของร่่างกายและ จิิตใจ รวมถึึงผลข้้างเคีียงจากยา เช่่น ยาที่่�ทำำ ให้้ง่่วงซึึม ยาที่่� ทำำให้้การควบคุมุการทรงตัวน้้ ัอยลง เช่่น ยาลดน้ำมูู ำ ก ยานอนหลับ ั ยาทางจิิตเวช และยาลดความดัันโลหิิตบางชนิิด 3) อายุุที่่�มากขึ้้�น ที่่�มีีผลต่่อความสามารถในการปฏิิบัติิกิิ ั จวััตร ประจำำ วััน การทรงตััว การแต่่งกายไม่่เหมาะสม และผู้้�ที่่�เคยมีี ประวััติิพลััดตกหกล้้ม โรค กระดููกสะโพกหััก (Hip Fracture)

36 4.3 อาการหรืือสัญญัาณเตืือน โรค โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) ภาวะหััวใจขาดเลืือด เฉีียบพลััน ชนิิด STEMI กระดููกสะโพกหััก (hip fracture) อาการหรืือสััญญาณเตืือน BEFAST B = Balance เวีียนศีีรษะ บ้้านหมุุน การทรงตััวผิิดปกติิ E = Eyes การมองเห็็นไม่ชั่ ัดในทัันทีี โดยเฉพาะตาข้้างเดีียวหรืือ 2 ข้้าง เห็็นภาพซ้้อน F = Face หน้้าเบี้้�ยว ปากเบี้้�ยวครึ่่�งซััก A = Arms แขนขาอ่่อนแรงครึ่่�งซีีก S = Speech พููดไม่ชั่ ัด สื่่�อสารไม่่เข้้าใจ T = Time ควรรีีบไปโรงพยาบาล ให้้เร็็วที่่�สุุดภายใน 4.5 ชั่่� วโมง อาการเตืือนสำำคััญๆ 1) ปากเบี้้�ยว มุุมปากตก ด้้านใดด้้านหนึ่่�ง 2) แขน ขา อ่่อนแรง หรืือ ชา ข้้างใดข้้างหนึ่่�ง 3) พููดไม่่ออก พููดไม่ชั่ ัด พููดไม่่เข้้าใจทัันทีีทัันใด 4) ปวดศีีรษะรุุนแรง ร่วมกั่ ับมีีระดัับความรู้้�สึึกเปลี่่� ยน 5) ตามองไม่ชั่ ัดหรืือมืืด ทัันทีีทัันใด โดยเฉพาะเป็็นข้้างเดีียว “อาการเกิิดขึ้้�นทัันทีีทัันใด มีีระยะเวลาสั้้�น ไม่่เฉพาะเจาะจง” 1) เจ็็บแน่่นหน้้าอกคล้้ายของหนัักทัับ หรืือเจ็็บใต้้กระดููกสัันอก เจ็็บกด ทัับไปข้้างหลััง 2) เจ็็บนาน 15-20 นาทีี 3) อาจมีีการเจ็็บร้้าวไปตามต้้นคอ กรามหรืือขากรรไกร ไหล่่ หรืือแขน ด้้านซ้้าย บางรายอาจมีีอาการเหงื่่�อแตก ตััวเย็็น ใจสั่่�น หน้้ามืืดหรืือเป็็นลม หมดสติิได้้ บางรายอาจมาด้้วยอาการหายใจเหนื่่� อยหอบ หายใจไม่่ออก นอนราบไม่่ได้้ บางรายอาจมีีอาการหลัังทานอาหารมีีอาการจุุกแน่่นลิ้้� นปี่่� เหมืือน อาหารไม่ย่่อย บางรายเจ็็บขณะออกแรง ออกกำำลัังกาย หรืือถ้้ามีีอาการมาก อาจเจ็็บขณะนอนพัักได้้ บางรายอาจมีีอาการไม่่ชััดเจน โดยเฉพาะผู้้�สููงอายุุที่่�เป็็นเบาหวาน หรืือผู้้�หญิิงอาจมาด้้วยอาการจุุกเสีียดแน่่นอึึดอััดท้้อง ลิ้้� นปี่่�หรืือ อาการคลื่่�นไส้้ อาเจีียน ได้้ 1) ผู้้�สููงอายุุล้้ม และมีีอาการ “ปวดบริิเวณข้้อสะโพก ยืืนลงน้ำ ำ หนัักไม่่ได้้ ขาหดสั้้�น ผิิดรููป ขาแบะออก” 2) ผู้้�สููงอายุุที่่�ล้้ม “สามารถเดิินได้้ แต่่ลงน้ำ ำ หนัักแล้้วปวด” “ปวดสะโพกมาก ลงน้ำ ำ หนัักที่่�ขาหรืือยืืนไม่่ได้้ บริิเวณสะโพกจะรู้้�สึึกขััดๆ มีีรอยฟกช้ำ ำ และบวม ขาข้้างที่่�สะโพกหัักจะสั้้น� ไม่่อยู่่ในตำำแหน่่งที่่�เหมาะสม ขาจะหมุุนเข้้าหรืือออก”

ภาคผนวก 37 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก แนวทางการจััดการส่งเ ่ สริิม ป้้องกัันและดููแลผู้้�สูงอายุุเ ู บื้้�องต้้นของ "ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ" ู

38 5. แนวทางการจััดการส่งเ ่ สริิม ป้้องกััน และดููแลผู้้�สูงอายุุเ ู บื้้�องต้้นของ “ชุุมชน จััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุฯ” ู 5.1 โรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) การคััดกรองกลุ่่มเสี่่ยงและแนวสี่่�ทางการจััดการดููแลผู้สู้�ูงอายุุเบื้้�องต้้น ชุุมชมจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ ดำำเนิินการค้้นหา คััดกรองผู้้�สููงอายุุทุุกคนโดยใช้้ แบบประเมิิน CVD risk score ตามแบบฟอร์์มการคััดกรองหรืือแอปพลิิเคชัันที่่�กำำหนด (แบบประเมิินในภาคผนวก) (นำส่ำ ่งข้้อมููลการคััดกรองเชื่่�อมกัับคลิินิิกผู้้�สูงอาูยุุ)เพื่่�อนำำมาใช้้ ประเมิินความเสี่ย ่� งต่่อการเกิิดโรคหัวัใจและหลอดเลืือดโดยแสดงผลการประเมิินเป็็นความเสี่ย ่� ง ต่่อการเสีียชีีวิิตหรืือเจ็็บป่่วยจากโรคเส้้นเลืือดหััวใจตีีบตัันและโรคเส้้นเลืือดสมองตีีบตััน ในระยะเวลา 10 ปีีข้้างหน้้าซึ่่�งสามารถใช้้ได้้ทั้้� งในกรณีีที่่�ไม่่มีีผลเลืือด (ในโครงการนี้้�จะไม่่ใช้้ ผลเลืือด) โดยให้้ใช้้ขนาดรอบเอวหรืือขนาดรอบเอวหารด้้วยส่่วนสููงแทน สามารถจำำแนก กลุ่่มเสี่ ่� ยงผู้้�สููงอายุุสำำหรัับการวางแผนจััดการดููแลสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล (individual plan) และมาตรการ/กิิจกรรรมดููแล ส่่งเสริิม ป้้องกัันระดัับชุุมชน การประเมิินด้้วย CVD risk score แบ่่งกลุ่่มผู้้�สููงอายุุออกเป็็น 3 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1) กลุ่่มเสี่่ยงสี่่�ต่ำำ�� (น้้อยกว่่าร้้อยละ 10) หมายถึึง ผู้้�สููงอายุุที่่�ประเมิินโอกาสเสี่ ่� ยงต่่อ การเกิิดโรคหััวใจและหลอดเลืือดแล้้ว อยู่่ในกลุ่่มเสี่ ่� ยงน้้อยซึ่่�งใกล้้เคีียงกัับระดัับความเสี่ ่� ยง ของคนไทยเพศเดีียวกััน อายุุเท่่ากัันและไม่่มีีปััจจััยเสี่ ่� ยง 2) กลุ่่มเสี่่�ยงปานกลาง (ร้้อยละ 10 - น้้อยกว่่าร้้อยละ 30) หมายถึึง ผู้้�สููงอายุุที่่� ประเมิินโอกาสเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิดโรคหััวใจและหลอดเลืือดแล้้ว อยู่่ในกลุ่่มเสี่ ่� ยงปานกลาง มีีระดัับความเสี่ ่� ยงมากกว่่าของคนไทยเพศเดีียวกััน อายุุเท่่ากัันและไม่่มีีปััจจััยเสี่ ่� ยง 3) กลุ่่มเสี่่�ยงสููง (มากกว่่าหรืือเท่่ากัับร้้อยละ 30) หมายถึึง ผู้้�สูงอายุุที่่� ูประเมิินโอกาสเสี่ย ่� งต่่อการเกิิดโรคหัวัใจและ หลอดเลืือดแล้้ว อยู่่ในกลุ่่มเสี่ ่� ยงสููง มีีระดัับความเสี่ ่� ยงมากกว่่า ของคน ไทยเพศเดีียวกััน อายุุเท่่ากัันและไม่่มีีปััจจััยเสี่ ่� ยง *เป็็นความเสี่่�ยงในอีีก 10 ปีข้้ ีางหน้้า

ภาคผนวก 39 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก กลุ่่มเสี่่�ยงต่ำำ�� ชุุมชนจััดการตนเองจะต้้องดำำเนิินการตาม “แนวทางการส่่งเสริิม ป้้องกัันโรคหลอดเลืือดสมอง หรืือ Stroke” ร่่วมกัับการส่่งเสริิมความรู้้� ความเข้้าใจปััจจััย เสี่ ่� ยง สััญญาณเตืือน และแนวทางการร้้องขอความช่วย่เหลืือ 1669 ทั้้� งระดัับรายบุุคคลและ มาตรการชุุมชน กลุ่่มเสี่่�ยงปานกลาง ดำำเนิินการเหมืือนกลุ่่มเสี่ ่� ยงต่ำ ำ + เพิ่่� มความเข้้มข้้นการให้้ คำำปรึึกษาการติิดตามประเมิินผลการปรับัเปลี่ย ่� นพฤติิกรรมสุขุภาพ +เพิ่่มจำ�ำนวนการติิดตาม เยี่ ่�ยมบ้้านและการประเมิิน CVD risk score กลุ่่มเสี่่ยงสี่่�สููง ดำำเนิินการเหมืือนกลุ่่มเสี่ย ่� งปานกลาง + ลงทะเบีียน ปัักหมุุดกลุ่่มเสี่ย ่� ง + เพิ่่มคว�ามเข้้มข้้นและเร่่งด่่วนของการให้้คำำปรึึกษา การติิดตามประเมิินผลการปรับัเปลี่่� ยน พฤติิกรรมสุุขภาพ + ส่่งพบแพทย์์เพื่่�อให้้คำำแนะนำำ /ให้้ยาตามความเหมาะสม กรณีีมีีความ เสี่ ่� ยงสููงมาก รวมทั้้�งเพิ่่� มจำำนวนการติิดตามเยี่ ่�ยมบ้้านและการประเมิิน CVD risk score ให้้ถี่่�ขึ้้�น นอกจากนั้้�นใน “กลุ่่มเสี่่�ยงสููง” การดำำเนิินงานของชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อ ผู้้�สููงอายุุฯ ควรเพิ่่� มเติิม ดัังนี้้� 1. ส่่งผู้้�สููงอายุุพบแพทย์์เพื่่�อให้้คำำแนะนำำ /ให้้ยาตามความเหมาะสม ในกรณีีที่่� รพ.สต./รพช.มีีเครื่่�องตรวจคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจ (EKG) ให้้พิิจารณาตรวจ คลื่่�นไฟฟ้้า หััวใจหากพบคลื่่�นไฟฟ้้าหััวใจผิิดปกติิ ส่่งปรึึกษาแพทย์์เพื่่�อให้้การรัักษา 2. ลงทะเบีียนข้้อมููล ปัักหมุุดระบุุพิิกััดบ้้านผู้้�สููงอายุุกลุ่่มเสี่ ่� ยง (นำำส่่งข้้อมููลการ คััดกรองเชื่่�อมกัับคลิินิิกผู้้�สููงอายุุ) 3. เตรีียมระบบสุุขภาพชุุมชนเพื่่�อเข้้าจััดการดููแลช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้นเมื่่�อเกิิดเหตุุ ด้้วยระบบช่่องทางด่ว่ นที่่�รวดเร็ว ็เพื่่�อเชื่่�อมกับรัะบบบริิการสุขุภาพ เช่่น โรงพยาบาล หน่วยป ่ฏิิบััติิการแพทย์์1669 หรืือ กู้้�ชีีพ อบต. 4. วางแผนจััดการดููแลสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล (Individual Plan) ควรประกอบ ไปด้้วยกิิจกรรมสำำคััญๆ เช่่น 4.1 แผนการติิดตามเยี่ ่�ยมบ้้านเพื่่�อให้้คำำปรึึกษา ให้้ความรู้้� คำำแนะนำำและสร้้าง ความตระหนัักต่่อปััจจััยเสี่ ่� ยงการเกิิดโรค รวมทั้้� งแผนการติิดตามประเมิิน ผลการปรัับเปลี่่� ยนพฤติิกรรมสุุขภาพและการประเมิิน CVD risk score 4.2 กิิจกรรมหรืือมาตรการตาม “แนวทางการส่่งเสริิม ป้้องกัันโรคหลอดเลืือด สมอง หรืือ Stroke” ทั้้� งในระดัับบุุคคลและสร้้างการตระหนัักรู้้�ในชุุมชน (Public Awareness)

40 ปากเบี้้�ยว หน้้าเบี้้�ยว ให้้ยิิงฟัันหรืือยิ้้� ม สัังเกตว่่ามุุมปากตกหรืือไม่่ พููดไม่ชั่ ัด พููดไม่รู้่ ้�เรื่่�อง ปััญหาด้้านการพููดแม้้ประโยคง่่ายๆ พููดแล้้วคนฟััง ฟัังไม่รู้่ ้�เรื่่�อง ถ้้ามีีอาการเหล่่านี้้�ให้้รีีบไปโรงพยาบาลที่่�ใกล้้ที่่�สุุดโดยเร็็ว ไม่่เกิิน 4 ชั่่� วโมง 30 นาทีี จะได้้ช่วยรั่ ักษาชีีวิิตและสามารถ ฟื้้� นฟููกลัับมาได้้เป็็นปกติิหรืือใกล้้เคีียงคนปกติิมากที่่�สุุด แขนขาอ่่อนแรง แขน ท่่านั่่� ง เหยีียดแขนตรงไปด้้านหน้้าจนสุุดและคว่ำ ำ มืือ 90 องศา นัับ 10 วิินาทีี ท่่านอน ยกแขนตรง 45 องศา นัับ 10 วิินาทีี ถ้้าแขนตกแสดงว่่าแขนอ่่อนแรง ขา ท่่านอน ยกขาตรง 30 องศา นัับ 5 วิินาทีี ถ้้าขาตกแสดงว่่าขาอ่่อนแรง F - Face S - Speech T - Time A - Arms กรณีีผู้้�ป่่วยมีีอาการสงสััยเป็็น Stroke ให้้ประสาน รพ.สต. หากในเขตที่่�รัับผิิดชอบมีี แพทย์์ประจำำครอบครััว (Family Medicine) ให้้โทรแจ้้งแพทย์์ประจำำครอบครััว ตรวจ ประเมิินอาการเบื้้�องต้้น ผ่่าน Video Call หากเป็็น Stroke เข้้าสู่่ระบบ Fast Track แต่่หาก ไม่่ใช่่จะส่่งไปยัังโรงพยาบาลชุุมชนใกล้้บ้้าน แต่่ถ้้าในเขตพื้้�นที่่�ที่่�รัับผิิดชอบไม่่มีีแพทย์์ ประจำำครอบครััว ให้้ อสม. ประสาน รพ.สต. โทรแจ้้ง 1669 รีีบนำำส่่งโรงพยาบาลใกล้้บ้้าน โดยด่่วน 4.3 การจดจำำ “สััญญาณเตืือน” หรืืออาการและวิิธีีทดสอบอาการของ โรคหลอดเลืือดสมอง (BEFAST) ได้้แก่่ 4.4 แนวทางการร้้องขอความช่่วยเหลืือกัับชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ และโทรแจ้้ง 1669 การเตรีียมข้้อมููลสำำหรัับแจ้้งเหตุุขอความช่่วยเหลืือ โทรแจ้้ง 1669 B - Balance เวีียนศีีรษะ บ้้านหมุุน การทรงตััวผิิดปกติิว การมองเห็็นไม่ชั่ ัดในทัันทีี โดยเฉพาะตาข้้างเดีียวหรืือ 2 ข้้าง เห็็นภาพซ้้อน E - Eyes

ภาคผนวก 41 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก เป้า้หมายแผนจััดการดููแลสุุขภาพผู้สู้�ูงอายุุรายบุุคคล กลุ่่มเสี่่ยงสี่่�สููงต่่อการเป็็นโรคหลอดเลืือดสมอง หรืือ Stroke ที่่�มา : กรบควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุุข. ชุุดรููปแบบบริิการในการป้้องกััน ควบคุุมโรคหลอดเลืือดหััวใจ โรคหลอดเลืือดสมองและโรคไต เรื้้�อรััง สำำหรัับสถานบริิการ. 2560 4.5 แนวทางการจััดการดููแลเบื้้�องต้้นในระหว่่างรอเจ้้าหน้้าที่่�ไปถึึงที่่�เกิิดเหตุุ ซึ่่�ง กรณีีสงสััยเป็็น Stroke : ทั้้� งญาติิและผู้้�มีีอาการหยุุดกิิจกรรมทุุกอย่่าง และ นัับเวลาที่่�ผู้้�ป่่วยมีีอาการจนถึึงการรัักษาของแพทย์์เพื่่�อผลการรัักษาที่่�ดีี ที่่�สุุด จะต้้องไม่่เกิิน 3 - 4.5 ชั่่� วโมง (แต่่จะต้้องเหลืือเวลาในการพิิจารณา ให้้ยาละลายลิ่่� มเลืือดประมาณ 60 นาทีี)

42 แนวทางการส่งเส่ริิม ป้้องกัันโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) โรคหลอดเลืือดสมองสามารถป้้องกัันได้้ ถ้้าสามารถลดความเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิดโรค โดยการปรัับเปลี่่� ยนวิิถีีการดำำเนิินชีีวิิตประจำำ วััน และดำำเนิินการตามมาตรการ 3อ.2ส. อย่่างต่่อเนื่่�อง ดัังนั้้�น “ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ” จะต้้องวางแผนการดำำเนิิน กิิจกรรม/มาตรการที่่�ครอบคลุุมการจััดบริิการในชุุมชนและพฤติิกรรมสุุขภาพดัังนี้้� 1.ผู้้�สูงอายุุ ูควรหยุุดสููบบุุหรี่ ่� หลีีกเลี่ย ่� งการดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์ “สามารถปฏิิบััติิได้้ทัันทีี” 2. การปรัับเปลี่่� ยนพฤติิกรรมการรัับประทานอาหารที่่�มีีผลดีีต่่อสุุขภาพ (ตามหลััก อ.อาหาร) “เพิ่่� ม” รัับประทานอาหารประเภทผััก ผลไม้้ และอาหารที่่�มีีเส้้นใยมาก เนื้้�อปลา เนื้้�อสััตว์์ที่่�ไม่ติิ ่ดมััน “ลด” อาหารเค็็ม ลดอาหารที่่�มีีไขมัันอิ่่� มตััว และโคเลสเตอรอลสููง จะสามารถ ลดปััจจััยเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิดโรคหลอดเลืือดในสมองได้้ถึึง 3 ประการ ได้้แก่่ ความดัันโลหิิตสููง ไขมัันในเลืือดสููง ภาวะน้ำ ำ หนัักเกิิน รวมทั้้�งควรจำำกััดการ รัับประทาน เกลืือ “ละ เลิิก” ได้้แก่่ ไข่่แดง ไข่่ปลาหมึึก ไข่่ปูู ไข่่กุ้้�ง หนัังสััตว์์ติิดมััน เช่่น หนัังหมูู หนัังเป็็ด หนัังไก่่หนัังปลาที่่�นำำมาทอด เครื่่�องในสััตว์์ทุุกชนิิด อาหารทะเล กะทิิ น้ำ ำ มัันไขมัันจากสััตว์์อาหารหมัักดอง ปลาร้้า อาหารกระป๋๋อง อาหารจานด่่วน บะหมี่ ่�กึ่่�งสำำเร็็จรููป ซอสสำำเร็็จรููป 3. ส่่งเสริิมกิิจกรรมการออกกำำลัังกายที่่�เหมาะสม (ตามหลััก อ.ออกกำำลัังกาย) ควรออกกำำลัังกายอย่่างน้้อยวัันละ 30 นาทีี เป็็นประจำำ ทุุกวัันหรืืออย่่างน้้อย 5 วัันต่่อสัปัดาห์ ควร์เป็็นการออกกำำลัังกายประเภท แอโรบิิค 4. ส่่งเสริิมกิิจกรรมการจััดการอารมณ์ วิิธีีผ่ ์ ่อนคลายความเครีียด (ตามหลััก อ.อารมณ์์) เช่่น นอนหลัับพัักผ่่อน พููดคุุยพบปะเพื่่�อนฝููง ออกกำำลัังกาย ยืืดเส้้นยืืดสาย เต้้นแอโรบิิค โยคะ ฟัังเพลง ร้้องเพลง เป็็นต้้น

ภาคผนวก 43 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 5. ส่่งเสริิมกิิจกรรมเลิิกสููบบุุรี่่�และดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์(ตามหลัักการ 2ส. ไม่่สููบบุุหรี่ ่� ลดดื่่�มสุุรา) 6. การตรวจวััดความดัันโลหิิตสม่ำำ เสมอ กรณีีเป็็นความ ดัันโลหิิตสููง การตรวจวััดความดัันโลหิิตเป็็นระยะอย่่างสม่ำ ำ เสมอ และการรัักษาอย่่างต่่อ เนื่่�อง ปฏิิบััติิตามที่่�แพทย์์แนะนำำ *กรณีีเสี่่�ยงสููง วััดความดัันโลหิิตโดย อสม. 1 ครั้้�ง/สััปดาห์์ 7. การหลีีกเลี่ ่� ยงการใช้้ยากระตุ้้�นร่่างกายบางกลุ่่มที่่�ทำำ ให้้เกิิดภาวะหลอดเลืือดสมอง ผิิดปกติิ เช่่น ยากระตุ้้�นให้้ร่่างกายกระปรี้้�กระเปร่่า หรืือทำำ ให้้อวััยวะเพศแข็็งตััว หรืือ ยาคุุม กำำเนิิด วิิตามิินบางชนิิดก็็อาจจะเกิิดภาวะผิิดปกติิของหลอดเลืือดในสมองได้้ ดัังนั้้� นควรหลีีก เลี่ ่� ยงหรืือใช้้ในปริิมาณที่่�เหมาะสม 8. การได้้รัับการประเมิินโอกาสเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิดโรคหััวใจและหลอดเลืือดทุุกปีี (CVD risk score) (ทุุกๆ 3-6 เดืือน กรณีีกลุ่่มเสี่ ่� ยงสููง) 9. การได้้รัับคำำแนะนำำ หรืือคำำปรึึกษาการปรัับเปลี่่� ยนพฤติิกรรมสุุขภาพและ การจััดการตนเอง (อย่่างเข้้มข้้นและเร่่งด่่วน กรณีีกลุ่่มเสี่ ่� ยงสููง) 10. การได้้รัับการเยี่ ่�ยมบ้้านติิดตาม ประเมิินปััจจััยเสี่ ่� ยง/การปรัับเปลี่่� ยนพฤติิกรรม ทุุกๆ 6-12 เดืือน (ทุุกๆ 3-6 เดืือน กรณีีกลุ่่มเสี่ ่� ยงสููง)

44 การติิดตาม ดููแลหลัังผู้สู้�ูงอายุุกลัับมาพัักรัักษาตััวที่่บ้้า�น กลุ่่มนี้้ถื�ือเป็็น “ผู้้�สูงอาูยุุกลุ่่มเสี่่�ยงสูงโรคหลอดเูลืือดสมอง” เป็็นผู้้�มีีประวััติิเคยเป็็น โรคหลอดเลืือดสมอง ซึ่่�งก่่อนผู้้�สููงอายุุออกจากโรงพยาบาลจะได้้การแนะนำำการปฏิิบััติิตััว จากบุุคลากรทางการแพทย์์/คลิินิิกผู้้�สููงอายุุ พร้้อมกัับ ส่่งข้้อมููลประวััติิการรัักษาตััวของ ผู้้�สูงอายุุ ูมาที่่� รพ.สต. ด้้วย ดัังนั้้� น ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สูงอายุุ ู ควรวางแผนตามแนวทาง “การจััดการช่่วงที่่� 3 การติิดตาม ดููแลหลัังผู้้�สูงอาูยุุกลัับมาพัักรัักษาตััวที่่บ้้ �าน” โดยผู้้�สูงอายุุ ู กลุ่่มนี้้�จะต้้องได้้รัับการ “วางแผนจััดการสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล (Individual Plan)” และดำำเนิินกิิจกรรมหรืือมาตรการตาม “แนวทางการส่่งเสริิม ป้้องกัันโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke)” นอกจากนั้้น�ดำำเนิินการ “ป้้องกัันการเป็็นซ้ำำ ในผู้้�สููงอายุุที่่�มีีประวััติิเคยเป็็นโรค หลอดเลืือดสมอง” ดัังนี้้� 1. การรัับประทานยาต่่อเนื่่�องและมาตรวจตามนััด 2. การผ่่อนคลายความเครีียด 3. การพัักผ่่อนอย่่างเพีียงพอ ผู้้�สููงอายุุควรนอนหลัับวัันละ 7-8 ชั่่� วโมง 4. ได้้รัับคำำแนะนำำ หรืือคำำปรึึกษาการปรัับเปลี่่� ยน พฤติิกรรมสุุขภาพและการจััดการตนเองอย่่าง เข้้มข้้นและเร่่งด่่วน 5. การได้้รัับการเยี่ยมบ้้ ่� านติิดตาม ประเมิินปััจจััยเสี่ ่� ยง/ การปรัับเปลี่่� ยนพฤติิกรรมทุุกๆ 2 สััปดาห์์, 1 เดืือน, 3 เดืือน

ภาคผนวก 45 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก หมายเหตุุ : การป้้องกัันการกลัับมาเป็็นซ้ำำ 1. การรัับประทานยาต้้านเกล็็ดเลืือด ยาจะมีีผลทำำ ให้้เลืือดไม่่แข็็งตััว นอกจากนี้้� การใช้้ยาลดความดัันโลหิิตและลดระดับั ไขมัันในเลืือดหรืือในกรณีี AF รับปร ัะทานยาละลายลิ่ม่� เลืือด ยาจะมีีผลทำำ ให้้เลืือดไม่่แข็็งตัว ั ในกรณีีที่่�ผู้้�ป่วย่มีภาีวะความดัันโลหิิตสูงและูระดัับไขมััน ในเลืือดสููง ก็็สามารถที่่�จะช่วย่ลดการกลัับมาเป็็นซ้ำ ำ ของโรคหลอดเลืือดสมองได้้ ผู้้�ป่่วยควร ปรึึกษาแพทย์์ในกา ร ใช้้ยา เพื่่� อทำำความเข้้าใจถึึงผลขอ งยาที่่� ได้้รัับและควร รัับประทานยาตามที่่�แพทย์์สั่่� ง ถึึงแม้้ผู้้�ป่่วยจะอาการดีีขึ้้�นแล้้วก็็ตาม 2. การป้้องกัันการเกิิดโรคหลอดเลืือดสมองซ้ำ ำ เมื่่�อตรวจพบการตีีบหรืืออุุดตัันของ หลอดเลืือดสมอง แพทย์์สามารถรัักษาได้้ด้้วยการขยายหลอดเลืือดโดยการผ่่าตััด การถ่่าง ขยายหลอดเลืือดโดยการใช้้บอลลููนและใส่ข่ดลวดค้ำ ำ ยััน ซึ่่งขึ้้�นอ�ยู่่กับัแพทย์์จะเป็็นผู้้�พิิจารณา ตามข้้อบ่่งชี้้� ผลดีีผลเสีีย ความเสี่ ่� ยง ภาวะแทรกซ้้อนที่่�มีีโอกาสพบได้้ของการรัักษาแต่่ละวิิธีี และให้้รายละเอีียดแก่่ผู้้�ป่วย่และญาติิก่่อนการตััดสิินใจ และต้้องขึ้้น�กัับขีีดความสามารถของ สถานบริิการแต่่ละแห่่งที่่�จะสามารถทำำหััตถการดัังกล่่าวได้้ 3. ผู้้�ป่่วยโรคหลอดเลืือดสมองต้้องฟื้้� นฟูู โดยการทำำกายภาพบำำบััด ฝึึกการ รัับประทานอาหาร การเคี้้�ยว การกลืืนอาหาร ฝึึกการอาบน้ำ ำ การแต่่งตััว ฝึึกการเดิิน การใช้้ รถเข็็นด้้วยตนเอง ฝึึกการพููด การสื่่�อสาร การใช้้ภาษา ฝึึกความจำำและการแก้้ปััญหา ฝึึกการ ประกอบอาชีีพ ฝึึกการมีีปฎิิสััมพัันธ์์กัับบุุคคลอื่่�นโดยเร็็วที่่�สุุดเท่่าที่่�จะทำำ ได้้ ซึ่่�งจะเริ่่� มต้้นที่่� โรงพยาบาลและต้้องปฎิิบัติิ ัอย่่างต่่อเนื่่�องเมื่่�อออกจากโรงพยาบาลแล้้วกลัับไปอยู่่ที่่�บ้้านและ ชุุมชน

46 ขั้้นตอนก� ารดำำ�เนิินงานชุุมชนจััดการตนเองสำ�หำรัับโรคหลอดเลืือดสมอง (Stroke) อสม./ผู้้�ดููแลผู้้�สูงอายุุ (CG) ู (CVD risk score ไม่่ใช้้ผล Lab) ช่่วงที่่� 1 : ส่งเ่สริิม ป้้องกััน ควบคุุม ช่่วงที่่� 2 : การจััดการเมื่่�อเกิิดภาวะฉุุกเฉิิน ช่่วงที่่� 3 : การติิดตาม ดููแล นำำส่งโรง ่พยาบาลในพื้้�นที่่�/ระบบช่่องทางด่่วน (Fast Track) ผู้้�สูงอายุุออก ูจากโรงพยาบาลมาพัักรัักษาตััวที่่บ้้ �าน เมื่่�อเกิิดเหตุสุงสัยัเป็็นภาวะเกี่่ย�วกัับโรคหลอดเลืือดหััวใจ (โรคหลอดเลืือดสมอง, Stroke) ผู้้�สูงอายุุ ูทั่่วไป� เสี่่ยสี่่�งต่ำ ำ� (<10%) เสี่่ยสี่่�งปานกลาง (10-<30%) เสี่่ยสี่่�งสูง ( ู ≥30%) ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ : (1) แนวทางการส่่งเสริิม ป้้องกััน โรคหลอดเลืือดสมอง หรืือ Stroke + (2) การส่่งเสริิมความรู้้� ความเข้้าใจ ปััจจััยเสี่่�ยง สััญญาณเตืือน และ แนวทางการร้้องขอความช่วย่เหลืือ 1669 “ทั้้� งรายบุุคคลและมาตรการชุุมชน” ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ : (1) เหมืือนกลุ่่มเสี่่�ยงปานกลาง + 1) ลงทะเบีียน ปัักหมุุดกลุ่่มเสี่ย่�ง 2) เพิ่่มคว�ามเข้้มข้้นและเร่่งด่ว่นของ ก า ร ให้้คำปรึึ ำกษา ก า รติิดตาม ประเมิินผลการปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมสุุขภาพ 3) ส่่งพบแพทย์์เพื่่�อให้้คำำแนะนำำ ให้้ ยาตามความเหมาะสม กรณีีมีีความ เสี่่�ยงสููงมาก 4) เพิ่่� มจำำนวนการติิดตามเยี่่�ยมบ้้าน 5) ประเมิิน CVD risk score ให้้ถี่่�ขึ้้�น “ทั้้� งรายบุุคคลและมาตรการชุุมชน” เน้้นการจััดการฯ รายบุุคคล ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ : (1) เหมืือนกลุ่่มเสี่่�ยงต่ำำ + 1) เพิ่่� มความเข้้มข้้นการให้้คำำปรึึกษา การติิดตามประเมิินผลการปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมสุุขภาพ 2) เพิ่่� มจำำนวนการติิดตามเยี่่�ยมบ้้าน 3) การประเมิิน CVD risk score “ทั้้� งรายบุุคคลและมาตรการชุุมชน” เน้้นการจััดการฯ รายบุุคคล ทั้้� งญาติิและผู้้�มีีอาการหยุุดกิิจกรรมทุุกอย่่าง และนัับเวลาที่่�ผู้้�ป่่วยมีีอาการจนถึึงการรัักษาของแพทย์์เพื่่�อผลการรัักษา ที่่�ดีีที่่�สุุด จะต้้องไม่่เกิิน 3 - 4.5 ชั่่�วโมง (แต่่จะต้้องเหลืือเวลาในการพิิจารณาให้้ยาละลายลิ่่� มเลืือดประมาณ 60 นาทีี) และแจ้้งขอความช่วย่เหลืือ รพ.สต. หรืือ 1669 }

ภาคผนวก 47 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 5.2 ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันชนิิด STEMI การคััดกรองกลุ่่มเสี่่ยงและแนวสี่่�ทางการจััดการดููแลผู้สู้�ูงอายุุเบื้้�องต้้น การประเมิินปััจจััยเสี่ย ่� งโรคหัวัใจและหลอดเลืือดหรืือการคััดกรองผู้้�สูงอายุุก ู ลุ่่มเสี่ย ่� ง เป็็นสิ่่� งที่่�จำำเป็็นมากที่่� ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้สู้�ูงอายุุฯ จะต้้องดำำเนิินการ โดยใช้้แบบ ประเมิิน CVD risk score ตามแบบฟอร์ม์การคััดกรองหรืือแอปพลิิเคชัันที่่�กำำหนด (ตััวอย่่าง แบบประเมิินในภาคผนวก) (นำส่ำ ่งข้้อมููลการคััดกรองเชื่่�อมกัับคลิินิิกผู้้�สููงอายุุ) เพื่่�อจััด กลุ่่มเสี่ ่� ยงผู้้�สููงอายุุสำำหรัับการวางแผนจััดการดููแลสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล (individual plan) และมาตรการ/กิิจกรรรมดููแล ส่่งเสริิม ป้้องกัันระดัับชุุมชน โดยในเบื้้�องต้้นของการ เข้้าไปประเมิินหรืือคััดกรองให้้จำำ แนกผู้้�สููงอายุุเป็็น 2 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. กลุ่่มเสี่่ยงสี่่�สููงที่่�ไม่ต้้ ่ องใช้้เครื่่�องมืือในการคััดกรอง ประกอบด้้วย 1) ผู้้�ที่่�มีีประวััติิโรคหลอดเลืือดหััวใจ (CAD) / ผู้้�ป่่วยที่่�เคยเกิิด ภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน (Post ACS ทั้้�งชนิิด STEMI และ ชนิิด NSTEMI) 2) ผู้้�ป่่วยเบาหวานชนิิดที่่� 2 และ 3) ผู้้�ป่่วยไตเรื้้�อรัังตั้้� งแต่่ระยะที่่� 3 ขึ้้�นไป ผู้้�ป่่วยกลุ่่มนี้้�เป็็นกลุ่่มที่่�ได้้รัับการตรวจวิินิิจฉััยจากแพทย์์และได้้รัับการรัักษา ที่่�โรงพยาบาล โดยก่่อนที่่�ผู้้�ป่่วยออกจากโรงพยาบาลจะได้้รัับคำำแนะนำำการปฏิิบััติิตััวจาก แพทย์์/พยาบาล/คลิินิิกผู้้�สูงอาูยุุ รวมทั้้� งส่่งข้้อมููลการรัักษา ประวััติิผู้้�ป่วยม่ าที่่� รพ.สต. ดัังนั้้� น ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ จะต้้องประชุุมวางแผนจััดการดููแลสุุขภาพผู้้�สููงอายุุราย บุุคคล (Individual Plan) โดยหลัักในการจััดการดููแลส่่งเสริิม ป้้องกัันภาวะหััวใจขาดเลืือด เฉีียบพลััน ชนิิด STEMI มีีดัังนี้้� 1. ผู้้�สูงอายุุก ู ลุ่่มนี้้ ถื�ือว่่าเป็็น “กลุ่่มเสี่่�ยงสูง”ูที่่�มีโอกา ีสเกิิดภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI ไม่ต้้ ่ องใช้้แบบประเมิิน CVD risk score 2. ลงทะเบีียนข้้อมููล ปัักหมุุดระบุุพิิกััดบ้้านผู้้�สููงอายุุกลุ่่มเสี่ ่� ยง (นำำส่่งข้้อมููลการ คััดกรองเชื่่�อมกัับคลิินิิกผู้้�สููงอายุุ) 3. เตรีียมระบบสุุขภาพชุุมชนเพื่่�อเข้้าจััดการดููแลช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้นเมื่่�อเกิิดเหตุุ ด้้วยระบบช่่องทางด่ว่ นที่่�รวดเร็ว ็เพื่่�อเชื่่�อมกับรัะบบบริิการสุขุภาพ เช่่น โรงพยาบาล หน่วยป ่ฏิิบััติิการแพทย์์1669 หรืือ กู้้�ชีีพ อบต.

48 4. วางแผนจััดการดููแลสุขุภาพผู้้�สูงอายุุ ูรายบุุคคล (Individual Plan) ควรประกอบ ไปด้้วยกิิจกรรมสำำคััญๆ เช่่น 4.1 การรับปร ัะทานยาอย่่างต่่อเนื่่�องโดยเฉพาะยาแอสไพริินและยาโควพิิโดเกล (ASA, Clopidogrel) เพื่่�อป้้องกัันการเกิิดขดลวดอุุดตัันซ้ำ ำ 4.2 แนวทางการปรัับเปลี่่� ยนพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ป้้องกัันการกลัับมาเป็็นซ้ำ ำ หรืือไม่่ให้้เกิิดภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI เช่่น การควบคุมุ ระดัับน้ำ ำ ตาลในเลืือด ความดัันโลหิิต และการหยุุดสููบบุุหรี่ ่� 4.3 ส่่งเสริิมให้้ผู้้�ป่่วยได้้รัับวััคซีีนป้้องกัันไข้้หวััดใหญ่่ปีีละ 1 ครั้้� ง เพื่่�อป้้องกััน ความรุุนแรงเมื่่�อเกิิดภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลัันซ้ำ ำอีีก 4.4 ส่่งเสริิมให้้ความรู้้� คำำแนะนำำและสร้้างความตระหนัักต่่อการเกิิดโรค (Awareness) ทั้้�งในระดัับบุุคคลและสร้้างการตระหนัักรู้้�ในชุุมชน (Public Awareness) เพื่่�อให้้ผู้้�สููงอายุุสามารถตััดสิินใจมาโรงพยาบาลที่่� รวดเร็็วได้้เมื่่�อมีีอาการของภาวะหััวใจขาดเลืือด 4.5 จดจำำ “สััญญาณเตืือน” หรืืออาการที่่�เคยมีีในครั้้� งที่่�เคยเข้้ารัับการรัักษา ได้้แก่่เจ็บ็แน่่นหน้้าอกคล้้ายของหนัักทับ ั หรืือเจ็บ็ ใต้้กระดููกสัันอก เจ็บ็กดทัับ ไปข้้างหลััง เจ็็บนาน 15-20 นาทีี อาจมีีการเจ็็บร้้าวไปตามต้้นคอ กราม หรืือขากรรไกร ไหล่่ หรืือแขนด้้านซ้้าย 4.6 แนวทางการร้้องขอความช่่วยเหลืือกัับชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุ และโทรแจ้้ง 1669 การเตรีียมข้้อมููลสำำหรัับแจ้้งเหตุุขอความช่่วยเหลืือ โทรแจ้้ง 1669 ข้้อแนะนำำ ไม่่ควรเดิินทางมาโดยรถส่่วนตััวเนื่่�องจากขณะเดิินทางผู้้�สููงอายุุ อาจเกิิดภาวะแทรกซ้้อนฉุุกเฉิิน เช่่น หััวใจเต้้นผิิดจัังหวะ หรืือหััวใจหยุุดเต้้น อาจจะไม่่มีีเครื่่�องมืืออุุปกรณ์์การแพทย์์ในการช่วย่เหลืือได้้ เมื่่�อเกิิดเหตุุ 4.7 แนะนำำการจััดการดููแลช่วย่เหลืือเบื้้�องต้้นเมื่่�อมีอากาีร ตามหลััก STEMI Alert 3 Steps คืือ STOP- TALK-CALL STOP เมือมีอ่ าการให้ผสูงอ ู้ ายุ หยุดทำ�กิจกรรมทุกชนิด และ จัดให้ผสูงอ ู้ ายุนังพัก หรือ่ นอนพักทันที TALK รีบบอกคนใกลชิดเพื ้อขอ่ ความช่วยเหลือ “ชุมชน จัดการตนเองเพือ่ผสุงอ ู้ ายุ” ทันที กรณีมียาอมใตลิ ้ นให ้อม้ ยาใตลิ ้ น 1 เม็ด ้ทันที ถ้าอาการ ยังไม่ดีขึน รีบโ้ทร ขอความ ช่วยเหลือ CALL อาการยังไม่ดีขึนให้รีบ้ โทรศพัท์ 1669 เพือเรียกร่ถ บริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน เพือไ่ปสถานพยาบาลใกลบ้ ้าน อย่างปลอดภัย

ภาคผนวก 49 ส่วนที่่� 1่ส่วนที่่� 2่ส่วนที่่� 3่ส่วนที่่� 4่ส่วนที่่� 5่ภาคผนวก 2. กลุ่่มผู้สู้�ูงอายุทัุ่่วไ�ปที่่ต้้ �องใช้้เครื่่�องมืือประเมิินเพื่่�อคััดกรอง ผู้้�สููงอายุุเป็็นกลุ่่มเสี่ ่� ยงโดยธรรมชาติิของโรคนี้้� ทุุกคนล้้วนมีีความเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิด ภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI ด้้วยเหตุนีุ้้ทุ�ุกคนจำำเป็็นต้้องคััดกรองโดยใช้้แบบ ประเมิิน CVD risk score เพื่่�อจััดกลุ่่มเสี่ย ่� งผู้้�สูงอายุุในกา ู รดููแล ส่่งเสริิม ป้้องกััน เป็็นการค้้นหา กลุ่่มเสี่ ่� ยงต่่อการเกิิดโรคหลอดเลืือดหััวใจในชุุมชน โดยอาสาสมััครสาธารณสุุข (อสม.) เพื่่�อ พััฒนาแนวทางการลดปััจจััยเสี่ ่� ยงและการป้้องกัันการเกิิดภาวะหััวใจขาดเลืือดที่่�มีี ประสิิทธิิภาพ ซึ่่�งจากการคััดกรองด้้วยแบบประเมิิน CVD risk score จะได้้ผู้้�สููงอายุุ3 กลุ่่ม และมีีแนวทางดำำเนิินการ ดัังนี้้� 1) กลุ่่มเสี่่ยงสี่่�ต่ำำ�� (น้้อยกว่าร้้ ่ อยละ 10) จััดกิิจกรรมที่่�หลากหลายทั้้� งระดัับรายบุุคคล และมาตรการชุุมชน ตาม “แนวทางการส่่งเสริิมป้้องกัันภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI” + การส่่งเสริิมความรู้้� ความเข้้าใจปััจจััยเสี่ย ่� ง สััญญาณเตืือน และแนวทางการ ร้้องขอความช่วย่เหลืือ 1669 ทั้้� งรายบุุคคลและมาตรการชุุมชน 2) กลุ่่มเสี่่�ยงปานกลาง (ร้้อยละ 10-น้้อยกว่่าหรืือ เท่่ากัับร้้อยละ 30) จััดกิิจกรรมหรืือมาตรการเหมืือนกลุ่่มเสี่ ่� ยงต่ำ ำ + ตรวจระดัับไขมัันในเลืือดปีีละ 1 ครั้้� ง (ถ้้าผล Lab ผิิดปกติิส่่งเข้้า NCD คลิินิิก) + ประเมิิน CVD risk score ซ้ำ ำปีีละ 1 ครั้้� ง ทั้้� งราย บุุคคลและมาตรการชุุมชน แต่่เน้้นกิิจกรรมหรืือมาตรการตาม “แผนจััดการสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล” 3) กลุ่่มเสี่่�ยงสููงและสููงอัันตราย (มากกว่่าหรืือเท่่ากัับร้้อยละ 30) (ดำำเนิิน กิิจกรรมหรืือมาตรการทั้้� งรายบุุคคลและมาตรการชุุมชน) 3.1 กลุ่่มเสี่่�ยงสููงไม่่มีีอาการ จััดกิิจกรรมเหมืือนกลุ่่มเสี่ ่� ยงปานกลางและเพิ่่� มพบ แพทย์์เพื่่�อเจาะหาระดัับ LDL-C ควบคุมุให้้ได้้ตามค่่าเป้้าหมาย LDL-C < 70 mg% และตรวจ EKG 12 leads เพื่่�อค้้นหา ประเมิินความผิิดปกติิของการเต้้นของหััวใจ โดยเฉพาะ AF โดย เน้้นกิิจกรรมหรืือมาตรการตาม “แผนจััดการสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล” 3.2 กลุ่่มเสี่่�ยงสููงที่่�มีีอาการ (ไม่่เฉีียบพลััน) จััดกิิจกรรมหรืือมาตรการเหมืือน กลุ่่มเสี่ ่� ยงสููงที่่�ไม่่มีีอาการ + ผู้้�รัับผิิดชอบส่่งพบแพทย์์ตามลำำดัับ (GP/Med/Cardiologist) เน้้นกิิจกรรมหรืือมาตรการตาม “แผนจััดการสุุขภาพผู้้�สููงอายุุรายบุุคคล”

50 แนวทางการส่งเส่ริิม ป้้องกัันภาวะหััวใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน ชนิิด STEMI ชุุมชนจััดการตนเองเพื่่�อผู้้�สููงอายุุฯ จะต้้องวางแผนการดำำเนิินกิิจกรรม/มาตรการ ที่่�ครอบคลุุมการจััดบริิการในชุุมชน พฤติิกรรมสุุขภาพต่่างๆ กัับผู้้�สููงอายุุทุุกคน โดยเฉพาะ ผู้้�สูงอายุุที่่�มี ูีประวััติิโรคหลอดเลืือดหัวัใจ(CAD)/หรืือผู้้�ป่วย่ ที่่�เคยเกิิดภาวะหัวัใจขาดเลืือดเฉีียบพลััน (post ACS ทั้้� งชนิิด STEMI และ ชนิิด NSTEMI ) ผู้้�สูงอายุุที่่�เ ูป็็นโรคเบาหวาน ชนิิดที่่�2 ผู้้�ป่วย่ ไตเรื้้�อรัังตั้้� งแต่่ระยะที่่� 3 เป็็นต้้นไป (ประยุุกต์์ตามแนวคิิด 3อ.2ส.) ดัังนี้้� 1. จััดมาตรการหรืือกิิจกรรมการรัับประทานอาหารที่่�เหมาะสมและเพีียงพอ หลีีกเลี่ ่� ยงหรืือลดอาหารที่่�มีีไขมัันสููง เช่่น เนื้้�อ นม เนย ผู้้�ป่่วยเบาหวานหรืือ ผู้้�ที่่�กิินยาลดไขมัันอยู่่ ให้้กิินไข่่ทั้้� งฟอง 2 ถึึง 3 ฟองต่่อสััปดาห์์ลดกิินของมััน ของทอด อาหารหรืือเครื่่�องดื่่�มที่่�มีีไขมัันสููง หรืืออาหารที่่�มีีโคเลสเตอรอลสููง ได้้แก่่อาหารทะเล โดยเฉพาะ หอยนางรม ปลาหมึึก กุ้้�งทะเล งดกิินคุุกกี้้�เค้้ก เฟรนด์์ฟรายด์์ ของทอดซ้ำ ำ อาหารที่่�มีีไขมัันหรืือกะทิิ รวมทั้้�งไข่่แดง ทำำ ให้้มีี การสะสมไขมัันในหลอดเลืือด ก่่อให้้เกิิดแผ่่นคราบไขมัันตามมา หลีีกเลี่ ่� ยงอาหารและเครื่่�องดื่่�มที่่�มีีรสหวานหรืือน้ำ ำ ตาล น้ำ ำ อััดลม นํ้้าหวาน เครื่่�องดื่่�มชููกำำลััง นํ้้าผลไม้้ ลดกิินนํ้้าตาลไม่่เกิินวัันละ 6 ถึึง 8 ช้้อนชา (หรืือ 24 ถึึง 32 กรััม) ควรรัับประทานอาหารที่่�มีีไขมัันน้้อย เช่่น ผััก ปลา ผลไม้้ และอาหารที่่�มีี กากมากๆ เช่่น รำข้้าว ข้้าวโพด ข้้าวสาลีี ฯลฯ 2. จััดมาตรการหรืือกิิจกรรมเพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงพฤติิกรรมเสี่่ยงสี่่�ด้้านสุุขภาพ - การสููบบุุหรี่ ่� เพราะในบุุหรี่่�มีีสารนิิโคติินและสารอื่่�นๆ ที่่�จะทำำอัันตรายต่่อ ผนัังบุุด้้านในหลอดเลืือด การสููบบุุหรี่ ยั ่� ังทำำ ให้้หลอดเลืือดหัวัใจหดตัว ัเป็็นการลด ปริิมาณเลืือดที่่�จะไปเลี้้�ยงกล้้ามเนื้้�อหััวใจ - งด ลดหรืือเลิิกดื่่�มเครื่่�องดื่่�มที่่�มีีแอลกอฮอล์์