แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุ

แนวทางการรักษา โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2562)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2562)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke แนวทางการรักษานี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสม กับทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆ ในแนวทางการรักษานี้ไม่ใช่ ข้อบังคับ ของการปฏิบัติผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำ ได้ในกรณีที่สถานการณ์ แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่ยอมรับในสังคม ISBN : 978-616-11-4081-6 พิมพ์ครั้งที่ 1 : สิงหาคม 2562 บรรณาธิการ : แพทย์หญิงทัศนีย์ตันติฤทธิศักดิ์์ นายแพทย์ธน ธีระวรวงศ์ จัดทำ โดย : สถาบันประสาทวิทยากรมการแพทย์เลขที่312ถนนราชวิถีเขตราชเทวีกรุงเทพฯ10400 http://pni.go.th พิมพ์ที่ : บริษัท ธนาเพรส จำกัด เลขที่ 9 ซอยลาดพร้าว 64 แยก 14 แขวง/เขตวังทองหลาง กรุงเทพฯ 10310 โทร. 02-530-4114 โทรสาร 02-108-8951 www.tanapress.co.th E-mail : [email protected]

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke คำ�นิยม โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease, stroke) หรือโรคอัมพฤกษ์/อัมพาต เป็นโรค ที่พบบ่อยและเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทยจากสถิติสาธารณสุข พ.ศ.2548(publichealth status A.D. 2005) พบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 3 ในประชากรไทย และมีแนวโน้มจะเพิ่มสูงขึ้น และยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ อันดับ 1 ในเพศหญิง และอันดับ 3 ในเพศชาย นอกจากนี้โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุของการสูญเสียปีสุขภาวะ (disability adjusted life year) ที่สำคัญอันดับ 2 ทั้งในเพศชายและหญิง สถาบันประสาทวิทยา เป็นสถาบันชั้นนำทางวิชาการเฉพาะทางด้านโรคระบบประสาทได้ตระหนัก ถึงความจำเป็นและความเร่งด่วนของปัญหาดังกล่าว จึงได้ดำเนินการจัดทำแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ขึ้น มีเนื้อหาบางส่วนที่ต้องปรับปรุงเนื่องจากมีการพัฒนาเปลี่ยนแปลง ในด้านการรักษาให้มีความก้าวหน้ามากขึ้น จึงสมควรปรับปรุงแก้ไขเนื้อหาในส่วนต่างๆ ให้ทันสมัยมากขึ้น ดังนั้นในปีพ.ศ.2559สถาบันประสาทวิทยาจึงได้จัดประชุมพัฒนาปรับปรุงแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ขึ้น อย่างไรก็ตาม แนวทางการรักษาโรคเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์นี้เป็นคำแนะนำในสิ่ง ที่ควรแก่การปฏิบัติเท่านั้น ทั้งนี้ในการปฏิบัติจริงขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ที่ดูแลผู้ป่วยคณะนั้นเป็นสำคัญ สุดท้ายนี้สถาบันประสาทวิทยาหวังเป็นอย่างยิ่งว่า แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือ อุดตัน สำหรับแพทย์ฉบับนี้จักเกิดประโยชน์สำหรับแพทย์ที่จักนำไปประยุกต์ใช้เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ของประชาชน ในโอกาสนี้ขอขอบคุณสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย สมาคมโรคหลอดเลือดสมอง ไทยโรงพยาบาลและสถาบันในสังกัดกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุขโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร และโรงพยาบาลสังกัดภาคเอกชน ที่ได้รับความร่วมมือ อย่างดีในการจัดทำ รวมทั้งกรมการแพทย์กระทรวง สาธารณสุขที่สนับสนุนการดำเนินงานครั้งนี้อย่างดียิ่ง (นางไพรัตน์ แสงดิษฐ) ผู้อำนวยการสถาบันประสาทวิทยา

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke บทนำ โรคหลอดเลือดสมอง เป็นโรคที่เป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุข เนื่องจากเป็นสาเหตุการตายอันดับ หนึ่งในเพศหญิงและอันดับสามในเพศชายจากสถิติกระทรวงสาธารณสุขปีพ.ศ. ๒๕๕๐1 พบว่า โรคนี้มีความ ชุก ๒๐๖ต่อ ๑๐๐,๐๐๐ ประชากร หรือคนไทยจะเป็นโรคสมองขาดเลือด (stroke) ๑ คนในทุกๆ ๓ นาที และพบว่าโรคนี้มีอัตราการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นจากปีพ.ศ. ๒๕๔๐ ถึง ๒.๗๕ เท่า และ โรคนี้เมื่อเป็นแล้ว จะมีการเสียชีวิตร้อยละ ๑๐ และอีกร้อยละ ๕๐-๖๐ จะมีความพิการหลงเหลืออยู่ ปัจจุบันการรักษาโรคหลอดเลือดสมองได้มีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมไปมาก เน้นการรักษาในระยะ เฉียบพลัน โดยเฉพาะการสลายลิ่มเลือดที่อุดตัน เพื่อให้เลือดสามารถกลับไปเลี้ยงสมองส่วนที่ขาดเลือดได้เร็ว ที่สุด (reperfusion therapy) เพื่อลดขนาดสมองที่ขาดเลือดให้มีขนาดเล็กที่สุด ซึ่งประกอบด้วยการให้ยา ละลายลิ่มเลือด และการสอดใส่สายสวนเพื่อลากลิ่มเลือดที่อุดตันออก และการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยเฉพาะ โรคหลอดเลือดสมอง (strokeunit)ซึ่งเน้นการป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการเฝ้าระวังอาการที่เปลี่ยนแปลง อย่างรวดเร็วของอาการทางระบบประสาท ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น ลดความพิการ ลดอัตราการเสียชีวิต ทำให้ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา ผู้ป่วย การจัดทำแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์นี้มีจุดประสงค์ เพื่อให้แพทย์ผู้ที่เกี่ยวข้องนำไปปฎิบัติได้อย่างเหมาะสมและเป็นแนวทางเดียวกันในการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง โดยได้ปรับปรุงให้ทันสมัยเพิ่มขึ้น และรวมแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ และอุดตัน แนวทางการรักษาโดยใช้ยาละลายลิ่มเลือด การลากลิ่มเลือดที่อุดตันโดยใช้สายสวน แนวทางการ จัดตั้งหอผู้ป ่วยโรคหลอดเลือดสมอง และการตรวจทางรังสีวิทยาในผู้ป ่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะ เฉียบพลัน เพื่อให้ผู้อ่านสามารถนำไปใช้เป็นแนวทางในการปฎิบัติได้อย่างเหมาะสมและเป็นแนวทางเดียวกัน แต่สามารถปรับให้เหมาะสมกับสภาวะและบริบทของแต่ละโรงพยาบาลโดยที่แนวทางเวชปฏิบัติเป็นแนวทาง (guideline) ในการดูแลรักษาผู้ป่วย เป็นข้อมูลที่เผยแพร่ให้แก่บุคลากรสุขภาพเพื่อช่วยในการตัดสินใจ แต่ไม่ใช่มาตรฐานตามกฎหมายที่ต้องทำตามทุกอย่าง (gold standard) โดยละเลยหรือไม่ให้ความสำคัญกับ การตัดสินใจของแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย ที่สภาวะใดสภาวะหนึ่งในขณะนั้น2 และนำไปใช้ในการปรับปรุงระบบ บริการ การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลให้ได้มาตรฐาน เพื่อลดความพิการ ลดอัตราตาย และการลดค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งนี้ต้องขอบคุณคณะกรรมการทุกท่านที่ได้ช่วย กันจัดทำแนวทางการรักษาฉบับนี้ คณะผู้จัดทำ

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke รายนามคณะผู้จัดทำ แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์ 1. ผู้อำนวยการสถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา ที่ปรึกษา 2. พญ.ทัศนีย์ตันติฤทธิศักดิ์ สถาบันประสาทวิทยา ประธานคณะทำงาน 3. นพ.สุชาติหาญไชยพิบูลย์กุล สถาบันประสาทวิทยา รองประธานคณะ ทำงาน 4. นพ.สมชาย โตวณะบุตร ที่ปรึกษางานวิชาการ คณะทำงาน และงานยุทธศาสตร์ทางการแพทย์ กรมการแพทย์ 5. ศ.พญ.นิจศรีชาญณรงค์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์ฯ คณะทำงาน ตัวแทนสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย 6. พญ.อรอุมา ชุติเนตร คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์ฯ คณะทำงาน 7. นพ.สุรจิต สุนทรธรรม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะทำงาน ตัวแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย 8. นพ.สงคราม โชติกอนุชิต คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน 9. รศ.นพ.สมบัติมุ่งทวีพงษา คณะแพทยศาสตร์ม.ธรรมศาสตร์ คณะทำงาน 10. ผศ.พญ.สุวรรณา เศรษฐวัชราวนิช ภาควิชาอายุรศาสตร์ม.สงขลานครินทร์ คณะทำงาน 11. ศ.น.ท.หญิง พญ.ศิรินธนา สิงหรา ณ อยุธยา คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี คณะทำงาน 12. พญ.สุรีรัตน์สุวัชรังกูร คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี คณะทำงาน 13. พ.อ.(พิเศษ)รศ.นพ.สามารถ นิธินันทน์ รพ.พระมงกุฏเกล้า คณะทำงาน ตัวแทนสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย 14. พ.อ.เจษฎา อุดมมงคล รพ.พระมงกุฏเกล้า คณะทำงาน 15. พญ.ศศิธร ศิริมหาราช รพ.ประสาทเชียงใหม่ คณะทำงาน 16. พญ.สิริกัลยา พูลผล รพ.ราชวิถี คณะทำงาน 17. นพ.กฤดา ณ สงขลา รพ.เลิดสิน คณะทำงาน 18. พญ.จีรภัทร วงศ์ชินศรี รพ.นพรัตนราชธานี คณะทำงาน 19. นพ.ชัยวิวัฒน์ตุงคะเสรีรักษ์ รพ.มหาราชนครราชสีมา คณะทำงาน 20. นพ.อาคม อารยาวิชานนท์ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ คณะทำงาน 21. รศ.พญ.จิราพร เหล่าธรรมทัศน์ คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี คณะทำงาน 22. พญ.กนกวรรณ วัชระศักดิ์ศิลป์ คณะแพทยศาสตร์ม.เชียงใหม่ คณะทำงาน 23. นพ.เกียรติศักดิ์ราชบริรักษ์ รพ.หาดใหญ่ คณะทำงาน 24. ศ.พญ.ดิษยา รัตนากร คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี คณะทำงาน 25. นพ.ประกิตฐิ์ชัย ตันติพงศ์ รพ.นพรัตนราชธานี คณะทำงาน

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 26. รศ.นพ.ยงชัย นิละนนท์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน 27. นพ.วิษณุกัมทรทิพย์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน 28. รศ.สมศักดิ์เทียมเก่า ภาควิชาอายุรศาสตร์ม.ขอนแก่น คณะทำงาน 29. นพ.นรงค์ฤทธิ์เกษมทรัพย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ม.ขอนแก่น คณะทำงาน 30. นพ.อัครวุฒิวิริยเวชกุล สถาบันประสาทวิทยา คณะทำงาน 31. พญ.พรพิมล มาศสกุลพรรณ สถาบันประสาทวิทยา คณะทำงาน 32. นพ.สุรศักดิ์โกมลจันทร์ สถาบันประสาทวิทยา คณะทำงาน 33. นางจุฑาภรณ์บุญธง สถาบันประสาทวิทยา คณะทำงาน 34. นางสาวนวภรณ์ประดับโชติ สถาบันประสาทวิทยา คณะทำงาน 35. นางสาวยุวพร พลรักษ์ สถาบันประสาทวิทยา คณะทำงาน 36. นพ.ธนบูรณ์วรกิจธำรงค์ชัย สถาบันประสาทวิทยา เลขานุการ ๑ 37. นพ.ธน ธีระวรวงศ์ สถาบันประสาทวิทยา เลขานุการ ๒ 38. นางสาวอรอนงค์บุญโสภา สถาบันประสาทวิทยา เลขานุการ ๓

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke ขอขอบคุณแพทย์ที่เข้าร่วมประชุม/สัมมนาการปรับปรุง แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ ในวันที่ 9 สิงหาคม 2559 เวลา 09.00 - 15.00 น. ณ โรงแรมฮอลิเดย์อินน์ สีลม กรุงเทพฯ 1. นพ.สุวัฒน์ศรีสุวรรณานุกร คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช จ.กรุงเทพฯ 2. นพ.วันชัย ทวีโภคา รพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่น จ.กรุงเทพฯ 3. พญ.นิลยา รัตนมงคลศักดิ์ รพ.เจริญกรุงประชารักษ์ จ.กรุงเทพฯ 4. พ.ต.ท.หญิงรัชนีชาญสุไชย รพ.ตำรวจ จ.กรุงเทพฯ 5. พญ.ประวีณา ดิเรกวัฒนา รพ.ไทยนครินทร์ จ.กรุงเทพฯ 6. พญ.พิมพ์พร พรหมคำตัน รพ.นครพิงค์ จ.เชียงใหม่ 7. นพ.ยุทธศักดิ์ธนะธนิต รพ.นวมินทร์ จ.กรุงเทพฯ 8. พญ.สุธัชชา เรืองเวช รพ.บางไผ่ จ.กรุงเทพฯ 9. พญ.ศศิวิมล โฆษชุณหนันท์ รพ.ประสาทเชียงใหม่ จ.เชียงใหม่ 10. พญ.พันธนิตย์ไตรธเนศ รพ.พญาไท ศรีราชา จ.ชลบุรี 11. พญ.เพลินพิศ อรรจนโรจน์ รพ.พระนั่งเกล้า จ.นนทบุรี 12. นพ.กิตติคุณ หนูบ้านเกาะ รพ.พระนั่งเกล้า จ.นนทบุรี 13. นพ.กรณรักษ์อุรัสยะนันทน์ รพ.พระมงกุฎเกล้า จ.กรุงเทพฯ 14. นางสาวนัฏกานท์มะโนยานะ รพ.แพร่ จ.แพร่ 15. น.อ.หญิงแสงเดือน มโยทาร รพ.ภูมิพลอดุลยเดช จ.กรุงเทพฯ 16. นพ.อนุวรรตน์บุญส่ง รพ.มุกดาหาร จ.มุกดาหาร 17. พญ.ปัทมภรณ์จันต๊ะคะรักษ์ รพ.แม่สอด จ.ตาก 18. นพ.นภทีป์เสกขพันธุ์ รพ.ราชวิถี จ.กรุงเทพฯ 19. พญ.กนกวรรณ พัฒนพงษ์ไพบูลย์ รพ.วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล จ.กรุงเทพฯ 20. นางสาวบัณฑิตา ทองแพง รพ.วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล จ.กรุงเทพฯ 21. นพ.สุรศักดิ์อ่ำใหญ่ รพ.วิภารามแหลมฉบัง จ.ชลบุรี 22. นพ.โชติวุฒิตันศิริสิทธิกุล รพ.สมิติเวช สุขุมวิท จ.กรุงเทพฯ 23. นพ.สุกรีย์สมานไทย รพ.สินแพทย์ จ.กรุงเทพฯ 24. พญ.อดิพร บังอยู่ดี รพ.หัวหิน จ.หัวหิน 25. พญ.นาตยา พิทักษ์จินดา รพ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 26. น.อ.อุดม สุทธิพนไพศาล รพ.สมเด็จพระปิ่นเกล้า จ.กรุงเทพฯ 27. นพ.ธีรภัทร บุญญาวรรณกิจ รพ.จุฬารัตน์3 อินเตอร์ จ.สมุทรปราการ 28. ศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช คณะแพทยศาสตร์ม.ธรรมศาสตร์ จ.ปทุมธานี

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 29. นพ. วัชระ วิรัตยาภรณ์ รพ.หาดใหญ่ จ.หาดใหญ่ 30. นพ.ประเวศ ตรงฤทธิชัยการ รพ.ชัยนาทนเรนทร จ.ชัยนาท 31. นพ.สุรัตน์บุญญะการกุล รพ.พญาไท จ.กรุงเทพฯ

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke สารบัญ หน้า บทนำ Appendix 1 การดูแลทั่วไป (General management)4-7 8 Appendix 2 การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง 11 Appendix 3 การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) ใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ4-7 13 Appendix 4 การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง 15 Appendix 5 ภาวะทรุดหนักของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันอย่างเฉียบพลัน 17 Appendix 6 การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ 19 Appendix 7 การป้องกันการเกิดซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน 33 Appendix 8 Intravenous Thrombolytic Therapy25,26,27,28 37 Appendix 9 แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน 42 โดยการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด7,30 Appendix 10 National Institute of Health Stroke Scale, Thai version (NIHSS-T)31,32,33 44 Appendix 11 หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke unit) 60 Appendix 12 การประเมินการกลืน34 61 Appendix 13 รังสีวินิจฉัยในโรคหลอดเลือดสมองตีบ 63

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke สารบัญแผนภูมิ หน้า บทนำ แผนภูมิที่ 1 Sudden onset of focal neurological deficit suspicious of stroke 1 แผนภูมิที่ 2 Malignant MCA/ICA infarction or large infarction with midline shift 3 แผนภูมิที่ 3 Non lacunar infarction without midline shift 4 แผนภูมิที่ 4 Brainstem and cerebellar infarction* 5 แผนภูมิที่ 5 Lacunar stroke 6 แผนภูมิที่ 6 Stroke with undetected abnormality of CT brain 7

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke สารบัญตาราง หน้า บทนำ ตาราง 1 แสดง HASBLED score 35

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke น้ำหนักคำแนะนำ3 ระดับคำแนะนำ คำอธิบาย ++ “แนะนำอย่างยิ่ง” (strongly recommend) คือ ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำ อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) (ควรทำ) + “แนะนำ” (recommend) คือ ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจำเพาะ(อาจ ไม่ทำก็ได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และความเหมาะสม: น่าทำ) +/- “ไม่แนะนำและไม่คัดค้าน” (neither recommend nor against) คือความมั่นใจยัง ก้ำกึ่งในการให้คำแนะนำ เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการ สนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ ก ่อให้เกิดอันตรายต ่อผู้ป ่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยู ่กับปัจจัยอื่นๆ (อาจทำหรืออาจไม่ทำก็ได้) - “ไม่แนะนำ”(not recommend)คือความมั่นใจของคำแนะนำไม่ให้ทำอยู่ในระดับปาน กลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่าหากไม่จำเป็น (อาจ ทำก็ได้ในกรณีมีความจำเป็น แต่โดยทั่วไป “ไม่น่าทำ”) - - “ไม่แนะนำอย่างยิ่ง/คัดค้าน” (strongly not recommend) คือความมั่นใจของคำ แนะนำไม่ให้ทำอยู ่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล ่าวอาจเกิดโทษหรือก ่อให้เกิด อันตรายต่อผู้ป่วย (ไม่ควรทำ)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke คุณภาพของหลักฐาน (Quality of evidence)3 ประเภท ก หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ก๑ การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) หรือการวิเคราะห์แปรฐาน (meta-analysis) การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ ก๒ การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย ๑ ฉบับ ( a well-designed, randomized-controlled, clinical trial) ประเภท ข หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ข๑ การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (systemic review of nonrandomized controlled, clinical trials) หรือ ข๒ การศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างที่มี่คุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non-randomized controlled, clinical trial) หรือ ข๓ หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษาวิเคราะห์ ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ ข๔ หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการดำ เนินการ หรือหลัก ฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือการทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึง ประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการนำยาเพ็นนิซิลินมาใช้ใน ราว พ.ศ. ๒๔๘๐ จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้ ประเภท ค หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ค๑ การศึกษาพรรณา (descriptive studies) หรือ ค๒ การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้(fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท ง หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ง๑ รายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ(consensus)ของคณะ ผู้เชี่ยวชาญ บนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ ง๒ รายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่ม และคณะผู้ศึกษาต่างคณะอย่างน้อย ๒ ฉบับ

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 1 แผนภูมิที่ 1 Sudden onset of focal neurological deficit suspicious of stroke Basic life support (airway, breathing, circulation) and capillary blood glucose to exclude hypoglycemia and Emergency Lab (CBC, BUN, Cr, Electrolyte, coagulogram, EKG) Onset < 4.5hr Stroke fast track Non contrast CT scan Hemorrhage Onset < 4.5 hr Consider endovascular treatment if - onset < 6 hr with suspected anterior circulation stroke (+, ก๒) - onset < 12 hr with suspected basilar thrombosis (+, ข๑) (Appendix 9) Consider indications and contraindications for IV thrombolysis (++, ก๑) (Appendix 8) Normal/ early ischemic lesion*** Non contrast CT scan No No No Yes Yes Yes Refer Non-stroke/ hemorrhage Non-stroke Appropriate treatment Appropriate treatment ให้การรักษา acute ischemic strokeตามขนาดของสมองขาดเลือด* (แผนภูมิที่2-6) และ general management** (Appendix 1) Ischemic stroke stroke Onset 4.5-12 hr Onset 12-72 hr Facility to investigate and start reperfusion therapy (IV rt-PA / endovascular treatment Ability to transfer to appropriate center to obtain reperfusion therapy within time limit Clinical improvement

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 2 * ขนาดของสมองขาดเลือดจากภาพ CT scan (Size of infarction by CT) 1. Non lacunar infarct with midline shift (แผนภูมิที่ 2) 2. Non lacunar infarct without midline shift (แผนภูมิที่ 3) 3. Brain stem / cerebellar infarct (แผนภูมิที่ 4) 4. Lacunar infarct (แผนภูมิที่ 5) 5. Stroke with undetected abnormality of CT brain (แผนภูมิที่ 6) ** General management • Avoid antihypertensive drug except SBP > 220 mmHg / DBP > 120 mmHg (+, ข๒) • Avoid intravenous glucose solution (+, ข๔) • Control BS 140-180 mg/dl in hyperglycemic patient (+,ค๒) • Treatment of concomitant conditions *** Early ischemic brain lesion • Loss of grey-white differentiation • Effacement of cortical sulci • Basal ganglion structures obscuration • Loss of insular ribbon

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 3 แผนภูมิที่ 2 Malignant MCA/ICA infarction or large infarction with midline shift Hemiplegia with alteration of consciousness, forced eye deviation, aphasia, hemi-inattention, unequal pupils and bilateral signs Avoid antiplatelet/ anticoagulant before surgery, and then consider restarting antithrombotic treatment depending on patient’s conditions Surgery Clinical worsening Non surgery (Appendix 5) - Intubation and on respirator - O2 therapy keep O2 sat > 94% - Elevate head position up 20-30° - Avoid hypervolemia - Osmotherapy Close monitoring (vital signs / neurological signs) and treatment of increased intracranial pressure (Appendix 2) Consult neurosurgeon for early decompression (+, ก๒) Acute treatment (Appendix 3) + work up for etiology (Appendix 4) Consider PM&R (Appendix 6) + secondary prevention (Appendix 7) No No Yes Yes Close observation Midline shift Clinical worsening

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 4 Work up etiology of stroke (Appendix 4) Consider PM&R (Appendix 6) and secondary prevention (Appendix 7) Stable Stable Worse แผนภูมิที่ 2 Worse (Appendix 5) Observe clinical status Acute treatment (Appendix 3) Discrepancy of hemiparesis with good consciousness with/without aphasia, hemi-inattention or visual field defect Non lacunar infarction without midline shift แผนภูมิที่ 3

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 5 แผนภูมิที่ 4 Brainstem and cerebellar infarction* Ataxia or incoordination, vertigo or dizziness, double vision, nystagmus, dysphagia, slurred speech, impaired consciousness *ถ้าอาการสงสัย posterior circulation และไม่พบความผิดปกติจาก CT scan ให้ทำ MRI brain Close observation Consult neurosurgeon if large infarction with brainstem compression or hydrocephalous (++, ข๓) Acute treatment (Appendix 3) Work up for etiology of stroke (Appendix 4) Consult PM&R (Appendix 6) Secondary prevention (Appendix 7) Consider endovascular treatment if facility available for endovascular treatment or able to refer to endovascular treatment center within time window (+, ข๑) No No No Yes Yes Yes Cerebellar infarction Clinical worsening Suspected basilar occlusion onset <12hrs.

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 6 แผนภูมิที่ 5 Lacunar stroke Common clinical syndromes (pure motor hemiparesis, pure sensory stroke, motor sensory stroke, ataxic hemiparesis, and dysarthria clumsy hand syndrome), patient must have good consciousness and no cortical signs such as aphasia, apraxia, etc. CT findings of < 1.5 cm. hypodensity lesion in deep subcortical area Acute treatment (Appendix 3) Work up etiology of stroke (Appendix 4) Consider PM&R (Appendix 6) Secondary prevention (Appendix 7)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 7 แผนภูมิที่ 6 Stroke with undetected abnormality of CT brain ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน ที่มีอาการภายใน 24 ชั่วโมงแรก อาจจะไม่พบความผิดปกติใน CT brain หรือมองเห็นความผิดปกติได้ยาก ควรพิจารณาให้การรักษาแบบโรคหลอดเลือดสมองตีบไปก่อน ถ้าไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำ ให้เกิดอาการทางระบบประสาท Sudden onset of focal neurological deficits: • Hemiparesis / hemianesthesia • Dysarthria, aphasia • Visual loss, hemianopia • Ataxia, imbalance, brainstem / cerebellar signs • Vertigo with neurological deficit • Hemichorea, hemiballism Treat as acute ischemic stroke (แผนภูมิที่ 2-5)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 8 Appendix 1 การดูแลทั่วไป (General management)4-7 1. เฝ้าระวังการหายใจผิดปกติ และให้ O 2 therapy ควรให้มีระดับ O2 saturation > 94% (++, ข๒) 2. แนะนำการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือมีการ หายใจผิดปกติ (+, ง๑) 3. ติดตามกราฟแสดงการเต้นของหัวใจแบบต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นพลิ้วและหัวใจ เต้นผิดจังหวะชนิดอื่นที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิตอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรก (++, ก๒) 4. หลักการให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด 4.1ความดันซิสโตลิก (SBP) ≤ 220 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันไดแอสโตลิก (DBP) ≤ 120 มิลลิเมตรปรอท ไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นผู้ป่วยในกรณีดังต่อไปนี้ (++, ข๒) - ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) - หลอดเลือดเอออติกแตกเซาะ (aortic dissection) - กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute myocardial ischemia) - ไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) - ภาวะ hypertensive encephalopathy 4.2ความดันซิสโตลิก > 220 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือ ความดันไดแอสโตลิก 121-140 มิลลิเมตร ปรอท โดยวัดห่างกันอย่างน้อย 20 นาที 2 ครั้ง ให้การรักษาโดย (+, ง๑) - Captopril 6.25-12.5 มิลลิกรัมทางปาก ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมง หรือ - Nicardipine 5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทางหลอดเลือดดำ ในช่วงแรกให้ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำนาน 1-2 นาที แล้วปรับขนาดยาจนได้ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 15%) โดย เพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทุก 5-15 นาที ขนาดยาสูงสุด คือ 15 มิลลิกรัม/ชั่วโมง - Labetalol 10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ใน 1-2 นาที ถ้าไม่ลงสามารถให้ซ้ำได้อีก หนึ่งครั้ง หรือหยดทางหลอดเลือดดำขนาด 2-8 มิลลิกรัมต่อนาที (ไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน) เป้าหมายของ การปรับลดความดัน ควรเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยให้ความดันโลหิตลดลงมาร้อยละ 15 ของความดัน โลหิตเริ่มต้น (+,ง๑)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 9 4.3ความดันไดแอสโตลิก > 140 มิลลิเมตรปรอท ด้วยการวัด 2 ครั้ง ติดต่อกันใน 5 นาที ให้ (+,ง๑) - Nitroprusside 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดดำในช่วงต้น แล้วติดตาม การวัด ความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ปรับขนาดยาทีละน้อย จนกระทั่งได้ระดับความดันโลหิตตามต้องการ (ลดลง 10-15%) ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 1-5 นาที หรือ - Nitroglycerine 5 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1-4 มิลลิกรัม/ชั่วโมง - ถ้าไม่มียาดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณาการใช้ยาในหัวข้อที่ 4.2 แทนได้ * ไม่ควรใช้ยา Nifedipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เนื่องจากไม่สามารถที่จะควบคุมผล ของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้ หากเกิดภาวะความดันโลหิตต�่ำตามมา ( - -, ง๑) 4.4ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด (IV rt-PA) ควรควบคุมความดันโลหิตไม่ให้เกิน 180/105 มิลลิเมตรปรอท (++, ข๑) โดยการใช้ยาตามข้อ 4.2 หากผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูงอยู่เดิม และได้รับยารักษามาก่อน สามารถหยุด ยาทั้งหมด ได้และใช้เกณฑ์การรักษาตามรายละเอียดดังกล่าวข้างต้น ยกเว้นยากลุ่ม β-blocker ที่ใช้รักษา กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ สำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในระยะยาว อาจพิจารณาเริ่มยาลดความดันโลหิตได้ หลังจากเกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันไม่น้อยกว่า 48-72 ชั่วโมงและมีภาวะทางระบบประสาทคงที่ โดยการให้ยาลดความดันโลหิตเป็นไปอย่างค่อยเป็นค่อย ไปขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วย ( +/-, ก๒) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำ (ความดันซิสโตลิก < 100 มิลลิเมตรปรอท หรือ ความดัน ไดแอสโตลิก < 70 มิลลิเมตรปรอท) ให้รักษาตามสาเหตุ ให้สารน้ำประเภท isotonic solution หรือ 0.9% NaCl และพิจารณาให้ยาเพิ่มความดันโลหิต ในกรณีที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น 5. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ขึ้นอยู่กับภาวะสมดุลของน้ำในร่างกาย ในกรณีที่ขาดน้ำ แนะนำ ให้ Isotonic solution โดยเฉพาะ 0.9% NaCl หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มีน้ำตาลและ Free water ควรปรับ ให้ร่างกายอยู่ในภาวะสมดุลของน้ำ 6. พิจารณางดอาหารและน้ำ (nothing per oral/NPO) ในกรณีผู้ป่วย - ซึม - มีภาวะสมองขาดเลือดขนาดใหญ่ (large infarction) หรือมีภาวะสมองบวม - มีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 10 7. ควรประเมินการกลืนก่อนพิจารณาให้ผู้ป่วยทานอาหารทางปากทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ ปอดอักเสบจากการสำลัก (++, ข๒) 8. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ระหว่าง 80-140 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยปกติ และ 140-180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (+, ค๒) ทั้งนี้ควรให้การรักษาในกรณีที่มี ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 60 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (++, ข๒) 9. กรณีที่มีไข้ ( > 37.5° C ) ควรทำการลดไข้โดยอาจให้ยาลดไข้พร้อมทั้งหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุ (++,ก๒)8 10. ให้ยาป้องกันชักและระวังชักในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการชัก (++, ค๑) ไม่ควรให้ยากันชักก่อนเกิดอาการ ชัก หรือเพื่อป้องกันการชัก (prophylactic antiepileptic drug) (-, ค๒) 11. รักษาโรคอื่นๆ ร่วมกันไป เช่น หลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย 12. ควร admit ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลันในหอผู้ป่วยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) ดูแลรักษาโดยทีมสหวิชาชีพและมีแผนการรักษา (stroke care map) เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ แทรกซ้อน และสามารถตรวจพบอาการที่เปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ว เพื่อลดความพิการและลดอัตราตาย ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (++, ก๑) 13. ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด deep vein thrombosis ควร เฝ้าระวังการเกิดภาวะนี้ และป้องกันโดย early mobilization หรือทำ passive exercise (+, ง๑) หรืออาจ พิจาณาให้ intermittent pneumatic compression (IPC) (+/-, ก๒)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 11 Appendix 2 การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Treatment of Increased Intracranial Pressure)4-7 การรักษาความดันในกะโหลกศีรษะสูงมีประโยชน์ในการลดความดันในกะโหลกศีรษะแต่ไม่มีผลต่อ functional outcome หรืออัตราตายในระยะยาว ประกอบด้วย 1. ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ เมื่อมีระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือมีการหายใจผิดปกติ (++, ง๑) 2. ให้นอนยกศีรษะและส่วนบนของร่างกายสูง 20-30 องศา 3. จัดท่าให้ผู้ป่วยคอตรงหลีกเลี่ยงการกดทับของหลอดเลือดดำที่คอ (jugular vein) 4. ให้ O 2 therapy ควบคุมให้ oxygen saturation > 94% (++, ข๒) 5. หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเกินและไม่ควรให้สารน้ำชนิด hypotonic และสารน้ำที่มีน้ำตาล 6. อาจพิจารณาให้ hyperventilation (PCO2 30-34 มิลลิปรอท) เป็นช่วงสั้นก่อนให้การรักษาภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงด้วยวิธีอื่น (+, ง๑) 7. พิจารณาให้ osmotherapy* 7.1 20% Mannitol 1 กรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำใน 20-30 นาที (+, ค๒) ตามด้วย 0.25-0.5 กรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำใน 10 นาที 4-6 ครั้งต่อวัน (ไม่เกิน 2 กรัม/กิโลกรัม/วัน) นาน 24-48 ชั่วโมง ควรส่งตรวจ serum osmolality ควบคุมให้ไม่เกิน 320 มิลลิออสโมล/ลิตร (+, ค๒) ข้อห้ามใช้ Mannitol 1. ภาวะ anuria with acute tubular necrosis 2. ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง 3. ภาวะน้ำท่วมปอด 4. ภาวะช็อคหรือความดันโลหิตต่ำ 7.210 % Glycerol 0.5-1 g/Kg หยดทางหลอดเลือดดำในอัตราไม่เกิน < 125 มิลลิลิตร/ชั่วโมง วันละ 4 ครั้ง (+, ค๒)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 12 * ค�ำแนะน�ำในการให้ Osmotherapy - ควรตรวจการทำงานของไตและเกลือแร่ในเลือด ซึ่งอาจผิดปกติได้ขึ้นกับชนิดของสารที่ใช้ เช่น ถ้าเป็น mannitol จะเกิดปัญหาเกลือโซเดียมสูง ถ้าเป็น glycerol อาจเกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง - Osmotic load โดยเฉพาะ mannitol จะเกิดปัญหานำ้ท่วมปอดได้เมื่อให้ในผู้ป่วยที่มีปัญหา โรคหัวใจ และโรคไตวาย - ไม่ควรให้ mannitol นานกว่า 24-48 ชั่วโมง เพราะอาจเกิดภาวะ rebound increased intracranial pressure - การให้ glycerol ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วจะทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ แนะนำให้ หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตราไม่เกิน 125 มิลลิลิตร/ชั่วโมง 8. ไม่แนะนำให้steroid เนื่องจากไม่มีประโยชน์และอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน (- -, ก๒) 9. ควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิดและพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถาบันที่มีประสาทศัลยแพทย์ กรณี ผู้ป่วยที่มี large infarctions และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง 10. ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ (++, ก๑) กรณีที่มี • Malignant MCA infarction • Cerebellar infarction • Acute hydrocephalous • อาการทางระบบประสาทเลวลงจากสมองบวมหรือมีเลือดออกในสมอง

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 13 Appendix 3 การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) ใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ4-7 1. ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) • ให้ aspirin 300 - 325 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง (++, ก๑) ยกเว้น - Large infarct with midline shift - แพ้ยา aspirin อาจพิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่น เช่น cilostazol 200 มิลลิกรัมต่อวัน (+, ก๒) • การให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดร่วมกัน คือ clopidogrel 300 มิลลิกรัม loading dose ตามด้วย clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับ baby aspirin ต่อเนื่องกัน 21 วัน อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วย TIA ที่มี ABCD 2 score ≥ 4 หรือ ผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดจากหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน ที่มี NIHSS ≤ 3 (+, ก๒) • ในกรณีที่มีภาวะเนื้อสมองตายจากการขาดเลือด โดยที่ได้รับยา aspirin อยู่แล้ว ผู้ป่วยอาจจะ มีภาวะดื้อยาแอสไพริน (aspirin resistance) อาจพิจารณาใช้ clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ cilostazol 200 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ aspirin 25 มิลลิกรัมร่วมกับ extended release dipyridamole 200 มิลลิกรัม 2 เม็ดต่อวันแทน (+, ก๑) • ในกรณีที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic therapy) ไม่ควรให้ aspirin หรือยาต้าน เกล็ดเลือดอื่นๆ ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยา (- , ก๑) 2. การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (intravenous thrombolysis) (Appendix8) • ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันที่มีอาการไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง ที่มีข้อบ่งชี้ และไม่มีข้อห้าม ควรได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (++, ก๑) (Appendix 8) 3. การรักษาด้วย endovascular treatment เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง ในระยะเฉียบพลัน (+, ก๒) หากผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ยา rt-PA ทางหลอดเลือดดำร่วมกับมีข้อบ่งชี้หรือ มีอาการของสมองขาดเลือดภายใน6ชั่วโมงร่วมกับพบภาวะหลอดเลือดสมองส่วนต้นตีบหรืออุดตัน (ICA / proximal MCA occlusion or severe stenosis) หากอยู่ที่มีขีดความสามารถเพียงพอในการทำ endovascular therapy หรือสามารถส่งต่อไปยังสถาบันที่ทำได้ภายในเวลาที่กำหนด แนะนำให้ประเมิน ผู้ป่วยเพื่อทำ endovascular therapy ทันที (Appendix 9)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 14 4. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย acute stroke เนื่องจากหลักฐานข้อมูลยังไม่เพียงพอ แต่อาจพิจารณาใช้ ในกรณีต่อไปนี้ • cardio-embolic stroke • cerebral venous thrombosis (+,ก๒) • extracranial carotid หรือ vertebral dissection (+/-,ก๒) 5. Neuroprotective agents ปัจจุบันไม่มียาตัวใดที่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ชัดเจน 6. ยาอื่นๆ พิจารณาให้ตามสาเหตุเช่น immunosuppressive drug ใน vasculitis เป็นต้น 7. รับผู้ป่วยไว้รักษาใน stroke unit (++, ก๑) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ลดความพิการและอัตราตาย (Appendix 12)

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 15 Appendix 4 การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง (Work up for Etiology of Stroke)6,7 การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน • Blood test : FBS, CBC, lipid profile (total cholesterol, triglyceride, HDL, LDL), BUN, Creatinine, electrolyte, liver function test, PT, PTT, INR, urine exam เพื่อประเมิน baseline condition • ในรายที่สงสัย neurosyphilis อาจพิจารณาเจาะ VDRL, FTA-ABS, TPHA • Cardiac work up : CXR, EKG • พิจารณา cardiac monitoring อย่างน้อย 24 ชั่วโมง เพื่อค้นหาภาวะ Atrial fibrillation (++, ก๑) ในกรณีที่สงสัยว่ามีสาเหตุมาจากลิ่มเลือดอุดตันที่มาจากหัวใจ • Echocardiogram / transesophageal echocardiogram, Holter monitoring (option) ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปี และไม่มีหลักฐานว่ามีลิ่มเลือดอุดตันที่มาจากหัวใจ และไม่มีปัจจัยเสี่ยง ที่ส�ำคัญในการเกิด atherosclerosis เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ • ESR • ANA profile • Coagulogram, protein C, protein S, antithrombin III, anticardiolipin, lupus anticoagulant, homocysteine, (factor V leiden, prothrombin gene mutation เป็น option) • Vascular work up • Anti HIV

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 16 การตรวจเพิ่มเติมในกรณีที่สงสัยภาวะการตีบตันของหลอดเลือดแดงสมองส่วนภายนอกและภายในกระ โหลกศีรษะให้พิจารณาส่ง vascular work up • Carotid duplex ultrasonography • Transcranial Doppler ultrasonography • Magnetic resonance angiography • Computerized angiography • Cerebral angiography

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 17 Appendix 5 ภาวะทรุดหนักของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันอย่างเฉียบพลัน (Deterioration of Acute Ischemic Stroke)4-7 Deterioration of acute ischemic stroke หมายถึง ภาวะที่มีอาการหรืออาการแสดงทางระบบ ประสาทที่เป็นมากขึ้น เช่น อ่อนแรงมากขึ้น ปวดศีรษะ หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งมีสาเหตุดังนี้ 1. Systemic causes - Dehydration - Hypotension - Extreme degree of hypertension - Fever - Hyper or hypoglycemia - Hypoxia - Infection (pneumonia, urinary tract infection, sepsis) - Myocardial ischemia - Electrolyte imbalance eg. hyponatremia 2. Neurological causes - Recurrent stroke - Progression of thrombosis - Hemorrhagic transformation - Cerebral edema - Hydrocephalus - Seizure

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 18 แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่มี deterioration of acute ischemic stroke 1. ตรวจหาสาเหตุตามสภาวะของผู้ป่วยและแก้ไขตามสาเหตุ 2. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาทเลวลงและไม่พบสาเหตุทาง systemic ให้ส่งตรวจ CT scan ซ้ำ เพื่อหาสาเหตุจากความผิดปกติทางระบบประสาท 2.1 hemorrhagic transformation ถ้าผู้ป่วยได้ยา thrombolytic drug ให้หยุดยาทันที แล้ว ปฏิบัติตามแนวทางการรักษาการให้ยาละลายลิ่มเลือด ในกรณีที่ได้รับยา anticoagulant หรือ antiplatelet ให้หยุดยาทันที ให้การรักษาแบบประคับประคอง แก้ไขภาวะความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด และปรึกษา ประสาทศัลยแพทย์ตามความเหมาะสม 2.2 cerebral edema ให้การรักษาแบบ increased intracranial pressure (Appendix 2) และถ้ามี midline shift ใน CT scan ให้ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์พิจารณาทำการผ่าตัด 3. ในกรณีที่มีอาการชัก ให้ยากันชัก 4. การให้ anticoagulant จากการศึกษาและข้อมูลในปัจจุบันยังไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนว่าการให้ unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin จะช่วยยับยั้งภาวะ progressing of thrombosis หรือ re-occlusion 5. ในกรณีที่มี hydrocephalus หรือ brainstem compression ให้ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 19 Appendix 6 การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดระยะเฉียบพลัน (1) ประเมินเบื้องต้นทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู ประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง NIHSS score การประเมินเบื้องต้นทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู - ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง - โรคร่วม - ระดับความรู้สึกตัว - ประเมินการกลืนเบื้องต้น - ประเมินผิวหนังและแผลกดทับ - ประเมินความเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน - ประเมินการเคลื่อนไหว - การสนับสนุนทางจิตใจจากครอบครัวและผู้ดูแล ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อน - ปัญหาการกลืนผิดปกติและการสำลัก - ภาวะขาดสารอาหารและน้ำ - การเกิดแผลกดทับ - ความเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน - ปัญหาความผิดปกติของการขับถ่าย - ความเจ็บปวด - การพลัดตกหกล้ม - การชัก ให้คำแนะนำและโปรแกรมการดูแลผู้ป่วย ที่บ้าน (6) / ติดตามดูแลต่อเนื่อง (แผนภูมิที่ 4) เริ่มโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพเบื้องต้น (2) และ ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำเลื อดสมองซ้ำ ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะหลังเฉียบพลัน (3) ประเมินปัญหา ความบกพร่องและสูญเสียสมรรถภาพ (4) จำหน่าย และแนะนำป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ (9) เข้าสู่โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพที่โรงพยาบาล ส่งต่อให้ดูแลต่อเนื่อง ทางการฟื้นฟูสมรรถภาพ ในระดับชุมชน (8) ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองระดับรุนแรงที่มีการพยากรณ์ โรคและการฟื้นตัวไม่ดี (5) ผู้ป่วยที่สมควรได้รับโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ (7) มีระบบการดูแลต่อเนื่องทางการฟื้นฟู สมรรถภาพในระดับชุมชนหรือไม่ (8) ใช่ ใช่ ใช่ ไม่ ไม่ ไม่

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 20 ค�ำอธิบาย (1) โรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน (Acute stage)10 หมายถึง ระยะที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการจนกระทั่งอาการคงที่ ระยะนี้มักเกิดอาการอัมพาตขึ้นทันที มักจะใช้เวลา 24 - 48 ชั่วโมง ปัญหาสำคัญในระยะนี้ได้แก่ อาการหมดสติ มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูง ระบบหายใจและการทำงานของหัวใจผิดปกติ เป็นระยะที่ต้องคงสภาพหน้าที่สำคัญของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยเอาไว้ (2) โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพเบื้องต้น หมายถึง การให้การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูเบื้องต้น ได้แก่ การทำกายภาพบำบัดโดย การจัดท่านอนที่เหมาะสม (Bed positioning) การบริหารข้อต่อเพื่อป้องกันข้อติดยึด (Range of motion exercise) การทำกายภาพบำบัดทรวงอก (Chest rehabilitation therapy) การทำกิจกรรมบำบัดโดย การประเมินการกลืนเบื้องต้นและการกระตุ้นให้ผู้ป่วยใช้แขนและมือทำกิจวัตรประจำวันเบื้องต้น เป็นต้น (3) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะหลังเฉียบพลัน (Post acute stage)11 หมายถึง ระยะที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการคงที่ โดยรับความรู้สึกตัวไม่เปลี่ยนแปลงไปในทางที่เลวลง ส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 1-14 วัน (4)การประเมินปัญหา ความบกพร่องและการสูญเสียสมรรถภาพ 4.1 การประเมินการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึก - การประเมินประสาทสั่งการ (motor function assessment) - การประเมินประสาทรับความรู้สึก (sensory assessment) - การควบคุมการประสานงานการเคลื่อนไหว (coordination) - พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion) - ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) 4.2 การประเมินการท�ำกิจกรรม - กิจวัตรประจำวันพื้นฐาน เช่น Barthel Index , Occupational Performance Profile - กิจวัตรประจำวันแบบมีอุปกรณ์ (Instrumental ADL) - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการประกอบอาชีพ

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 21 4.3 การประเมินการสื่อความหมาย 4.4 การประเมินการกลืน 4.5 การประเมินสติปัญญาและการรับรู้ (cognitive and perception assessment) 4.6 การประเมินการควบคุมการขับถ่าย (Bowel and bladder function) 4.7 การประเมินปัญหาเรื่องการเจ็บปวด (Pain) 4.8 การประเมินสภาวะทางจิตใจ 4.9 การประเมินสภาพครอบครัว สังคม และสภาวะแวดล้อม * รายละเอียดของการประเมินขึ้นกับดุลยพินิจและศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล (5) ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองระดับรุนแรงที่การพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี* โรคหลอดเลือดสมองระดับรุนแรง ประเมินตามคะแนน NIHSS แรกรับ > 20 /42 คะแนน12,13 ร่วมกับมีปัจจัยที่บ่งการพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี Poor predictors for functional recovery14,15 ได้แก่ - อายุมาก > 65 ปี - ระดับความรู้สึกตัวต่ำ (low level of consciousness) - รอยโรคในสมอง 2 ข้าง bilateral lesion - โรคหลอดเลือดสมองเป็นซ้ำ - มีภาวะละเลยร่างกายข้างที่อ่อนแรงอย่างมาก (severe neglect) - มีระดับการรับรู้และเชาว์ปัญญาผิดปกติ (impair cognition) - มีโรคร่วมทางอายุรกรรมที่รุนแรงและควบคุมได้ยาก เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ - มีภาวะกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ (Bladder and bowel incontinence) - มีปัญหาเรื่องภาษาและการสื่อความหมายแบบ Global aphasia - ได้รับการรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพโรคหลอดเลือดสมองช้า (delay in medical care and rehabilitation)** - การทรงตัวในท่านั่งไม่ดี (Poor sitting balance) * การประเมินขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์หรือผู้ให้การรักษาโดยพิจารณาร่วมกันระหว่างระดับ ความรุนแรงของโรคหรือพยาธิสภาพ และปัจจัยที่บ่งการพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี ** ช่วงเวลาที่ฟื้นฟูสมรรถภาพได้ดีที่สุด คือ 3 เดือนแรกหลังจากเกิดอาการ11-13

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 22 (6) โปรแกรมการดูแลที่บ้าน 6.1 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติโดยทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟูเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว และการฟื้นฟู สมรรถภาพที่บ้าน เช่น การจัดท่าที่เหมาะสม การออกกำลังกายบริหารข้อต่อ การฝึกทรงตัวในท่านั่ง เป็นต้น 6.2 การดูแลรักษาโรคที่เป็นอยู่อย่างต่อเนื่อง 6.3 การควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ 6.4 การเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน 6.5 การปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม (7) ผู้ป่วยมีสมควรได้รับโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ - ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องหรือการสูญเสียสมรรถภาพอย่างน้อย 1 ด้าน (ข้อ 4) เช่น ด้านการ เคลื่อนไหว ด้านการทำกิจกรรม ด้านการสื่อความหมาย เป็นต้น ที่เป็นปัญหาต่อการดำเนินชีวิต หรือเข้าสังคม - สามารถฟื้นฟูให้ดีขึ้นได้ตามศักยภาพด้วยโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด หรือการแก้ไขการพูด - ผู้ป่วยต้องมีความพร้อมในการได้รับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ ได้แก่ สามารถทนการฝึกตาม โปรแกรมที่กำหนดได้ ไม่มีความบกพร่องด้านระดับความรู้สึกตัว การเรียนรู้และความจำที่เป็น อุปสรรคต่อการฝึก (8) ระบบการดูแลต่อเนื่องทางการฟื้นฟูสมรรถภาพในระดับชุมชน (Community base rehabilitation) 8.1 โรงพยาบาลชุมชนที่มีศักยภาพในการฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ มีนักกายภาพบำบัด นักกิจกรรม บำบัดหรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่ได้รับการอบรมเรื่องการฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น พยาบาล/ผู้ ช่วยพยาบาลนักวิชาการสาธารณสุข หรือเจ้าหน้าที่อื่น เป็นต้น โดยเจ้าหน้าที่ดังกล่าวสามารถ ให้บริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ทั้งแบบในสถานพยาบาล และที่บ้าน 8.2 ทีมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนที่มีศักยภาพ คือ มีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่ได้รับการ อบรมเรื่องการฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น พยาบาล/ผู้ช่วยพยาบาล นักวิชาการสาธารณสุข หรือ เจ้าหน้าที่อื่น เป็นต้น โดยเจ้าหน้าที่ดังกล่าวสามารถให้บริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ แก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ทั้งแบบในสถานพยาบาลและที่บ้าน

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 23 8.3 ทีมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) อาสาสมัครพัฒนาสังคมฯ ช่วยเหลือคน พิการ (อพมก.) หรือบุคคลอื่นที่ได้รับการอบรมด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ ให้คำแนะนำและ ช่วยเหลือเบื้องต้นด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชนและที่บ้าน ค�ำแนะน�ำการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์16 น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ ค�ำแนะน�ำ คุณภาพหลัก ฐาน + 1. แนะนำให้มีการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ตีบในระยะเฉียบพลันโดยใช้คะแนน NIHSS score (QE = 1) ก๑ ++ 2. แนะนำการประเมินปัญหา/ความบกพร่องและให้โปรแกรมฟื้นฟู สมรรถภาพโดยทีมสหวิชาชีพ (QE = 1) ก๑ ++ 3. แนะนำการเริ่มโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพโดยเร็วเมื่อมีสภาวะทางการ แพทย์คงที่ (QE = 1) ก๑ ++ 4. แนะนำการให้โปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ในระดับที่จะได้ประโยชน์และผู้ป่วยสามารถรับการฝึกได้ (QE = 2 ) ข๑ ++ 5. แนะนำการประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้ Barthel Index Score (QE =4) ง๑ ++ 6. แนะนำการประเมิน และรักษาปัจจัยเสี่ยง เพื่อป้องกันการกลับเป็นซำ้ (QE = 1) ก๑ ++ 7. แนะนำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน (QE =4) ง๑ ++ 8. แนะนำการให้ความรู้ และมีส่วนร่วมในการรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพ แก่ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล (QE = 1) ก๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 24 ค�ำแนะน�ำการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์16 1 การพลัดตกหกล้ม คุณภาพหลักฐาน ++ (1) แนะนำการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มเป็นระยะ (QE=2) โดยใช้แบบประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้ม (เช่น Morse Scale) ร่วมกับประเมินความสามารถในการทรงตัว (เช่น Berg Balance Scale เป็นต้น) ข๑ ++ (2) แนะนำการให้โปรแกรมเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้ม (Fall prevention program)ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (QE = 1) ก๑ ++ (3) แนะนำการให้คำแนะนำเรื่องการปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมเพื่อ ลดความเสี่ยงในการพลัดตกหกล้ม (QE =1) ก๑ 2 แผลกดทับ ++ (1) แนะนำตรวจสภาพผิวหนังตั้งแต่แรกรับ และเป็นประจำอย่างน้อย วันละ ๑ ครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ (กรณีผู้ป่วยใน) (QE =1) ก๑ ++ (2) แนะนำการจัดท่า การพลิกตัวหรือเปลี่ยนท่าอย่างสม่ำเสมอ และ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ถูกต้อง รวมทั้งการใช้อุปกรณ์รองรับที่เหมาะสม เพื่อลดแรงกดทับหรือแรงเสียดทานต่อผิวหนัง (QE =1 ) ก๑ 3 ภาวะข้อติดแข็ง ++ (1) แนะนำการออกกำลังเคลื่อนไหวข้อต่อและยืดเหยียดกล้ามเนื้อเพื่อ ลดความเสี่ยงในการเกิดข้อติดแข็ง (QE = 1) ก๑ +/- (2) พิจารณาการใช้อุปกรณ์ประคองข้อมือและมือ การยืดเหยียดกล้าม เนื้อและข้อต่อ และจัดการกับปัญหากล้ามเนื้อหดเกร็งอย่างเหมาะสมใน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อมือและมือได้เองเพื่อช่วยป้องกันการเกิด ข้อมือและนิ้วมือติดแข็ง (QE = 4) ง๑ +/- (3) พิจารณาใช้อุปกรณ์ประคองข้อเท้าข้างที่อ่อนแรงในเวลากลางคืนเพื่อ ช่วยป้องกันข้อเท้าติดแข็ง (QE =1) ก๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 25 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 4 ภาวะหลอดเลือดด�ำอุดตัน คุณภาพหลักฐาน ++ (1) แนะนำการประเมินและจัดการกับปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอด เลือดดำอุดตัน เช่น ความสามารถในการเคลื่อนไหวและเคลื่อนที่ อ้วน ภาวะหัวใจล้มเหลว มีประวัติหลอดเลือดดำอุดตันหรือลิ่มเลือดอุดตันใน ปอด อุบัติเหตุแขนขาหรือกระดูกแขนขาหัก (QE =4) ง๑ + (2) แนะนำการกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวโดยเร็วที่สุดเท่าที่ผู้ป่วย สามารถทำได้เพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (QE = 4) ง๑ - (3) ไม่แนะนำการใช้ elastic compression stockings ในการป้องกัน การเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง (QE = 4) ง๑ 5 ภาวะCenter pain after stroke ++ (1) แนะนำการให้การวินิจฉัยภาวะcentral poststroke pain ตามอาการ และเมื่อสามารถตัดสาเหตุอื่นออกได้ (QE = 4) ง๑ ++ (2) แนะนำการประเมินผลการรักษาโดยใช้แบบประเมินอาการปวด มาตรฐาน เช่น pain questionnaire หรือ คะแนนความปวด VAS + (3) แนะนำการเลือกใช้ยารักษา central poststroke pain ให้เหมาะสม กับผู้ป่วยแต่ละรายโดยดูการตอบสนองต่อการรักษารวมถึงผลข้างเคียง จากยา (QE = 4) ง๑ + (4) แนะนำการใช้ยา amitriptyline และ lamotrigine เป็นอันดับแรก ในการรักษา central poststroke pain (QE = 2) ข๑ + (5) แนะนำการใช้ Pregabalin, gabapentin, carbamazepine, or phenytoin เป็นอันดับสองในการรักษา central poststroke pain (QE = 2) ข๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 26 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 6 ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง คุณภาพหลักฐาน ++ (1) แนะนำการประเมินภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งโดยใช้แบบประเมินที่ เหมาะสม เช่นModified Asthworh Scale (QE = 4) ง๑ ++ (2) แนะนำให้การจัดท่าที่เหมาะสมและการออกกำลังเพื่อเคลื่อนไหวและ ยืดเหยียดข้อต่อ (QE = 3) ค๑ + (3) แนะนำการใช้ยารับประทาน เช่น Tizanidine หรือ Baclofen ใน กรณีที่มีภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งทั่วๆ ไปที่มีอาการปวด ขัดขวางการดูแล สุขอนามัย และรบกวนต่อการเคลื่อนที่และการประกอบกิจวัตรประจำ วัน แต่จำกัดเรื่องขนาดยาที่ใช้เนื่องจากผลข้างเคียง (QE = 1) ก๑ +/- (4) พิจารณาการใช้ยารับประทานที่มีผลต่อสมองส่วนกลางในการรักษา ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งเนื่องจากมีผลรบกวนการฟื้นตัวและการทำงาน ของสมอง (QE = 2) ข๑ +/- (5) พิจารณาใช้ยาฉีด Botulinum toxin A ช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อหด เกร็งเฉพาะส่วนของแขนและขาได้ (QE = 1) ก๑ +/- (6) พิจารณาการใช้ยาฉีด phenol หรือ alcohol ช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อ หดเกร็งเฉพาะส่วนของแขนและขาได้ (QE =1 ) ก๑ - (7) ไม่แนะนำการใช้อุปกรณ์ดามแขน มือ (hand splint) ในการป้องกัน ภาวะหดเกร็งและการเกิดข้อติดแข็ง (QE = 1 ) ก๑ +/- (8) พิจารณาการใช้การกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation)ช่วยลดภาวะข้อเท้าหดเกร็ง (QE=1) ก๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 27 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 7. ภาวะปวดไหล่ Hemiplegic shoulder pain คุณภาพหลักฐาน ++ (1) แนะนำการประเมินทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับภาวะปวดไหล่ข้างที่อ่อน แรง ได้แก่ กระดูก ข้อต่อกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อรอบข้อ การหดเกร็งของ กล้ามเนื้อข้อไหล่เคลื่อน การรับความรู้สึก (QE =4) ง๑ +/- (2) พิจารณาการตรวจวินิจฉัยโดยใช้ Diagnostic ultrasoundในกรณีส งสัยการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรอบข้อไหล่ (QE =3) ค๑ ++ (3) แนะนำการให้คำแนะนำผู้ป่วยและผู้ดูแลเรื่องภาวะปวดไหล่ ได้แก่ การออกกำลังบริหารข้อไหล่ การจัดท่า และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่าง เหมาะสม (QE =4) ง๑ +/- (4) พิจารณาการใช้ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDS) ร่วมกับ การทำกิจกรรมบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะปวดไหล่เพื่อ ช่วยลดอาการปวด ช่วยเรื่องพิสัยของข้อและการฟื้นการทำงานของข้อ ไหล่ (QE = 2) ข๑ +/- (5) พิจารณาการใช้เครื่องมือให้ความร้อนลึก Ultrasound diathermy ร่วมกับการออกกำลังเพื่อคงพิสัยข้อ เนื่องจากไม่เปลี่ยนผลการรักษา (QE=1) ก๑ ++ (6) แนะนำการออกกำลังเคลื่อนไหวข้อไหล่อย่างถูกวิธีช่วยคงหรือเพิ่ม พิสัยของข้อต่อ (QE=1) ก๑ + (7) แนะนำการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อข้อไหล่ (QE = 2) ข๑ + (8) การใช้เทคนิคการนวดเพื่อลดปวด (soft tissue massage) (QE =1) ก๑ +/- (9) การใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเพื่อลดอาการปวด เช่น TENs, FES, IF current บริเวณกล้ามเนื้อ Supraspinatus และ Poster Deltoid (QE =2) ข๑ -- (10) ไม่แนะนำการออกกำลังเคลื่อนไหวข้อต่อโดยการชักรอกเหนือศีรษะ เพิ่มอัตราการเกิดภาวะปวดไหล่ (overhead pulleys) 29 (QE=1) ก๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 28 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 8. ภาวะข้อไหล่เคลื่อน คุณภาพหลักฐาน ++ 8.1 แนะนำการจัดท่าที่ถูกต้องเพื่อป้องกันภาวะข้อไหล่เคลื่อน (QE=4) ง๑ + 8.2 แนะนำการกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation) กล้ามเนื้อ Supraspinatus Posterior Deltoid และ long head of Biceps ช่วยป้องกันข้อไหล่เคลื่อน (QE=1) ก๑ + 8.3 แนะนำการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อข้อไหล่ (QE =2) ข๑ + 8.4 แนะนำการใช้อุปกรณ์ประคองข้อไหล่ในภาวะข้อไหล่เคลื่อน (QE = 2) ข๑ +/- 8.5 พิจารณาการติดเทป (Taping) สำหรับภาวะหัวไหล่เคลื่อน อาจช่วย ลดภาวะปวดไหล่ (QE = 1) ก๑ 9. ภาวะ CRPS ++ 9.1 แนะนำการตรวจวินิจฉัยภาวะ CRPS ใช้อาการทางคลินิก (QE = 4) ง๑ + 9.2 แนะนำการใช้ยาสเตียรอยด์ช่วยรักษาอาการ CRPS type 1 ในช่วง 4 สัปดาห์แรก (QE = 1) ก๑ ++ 9.5 แนะนำการออกกำลังกายเคลื่อนไหวข้อต่อป้องกันการเกิด CRPS type 1 (QE = 2) ข๑ + 9.3 แนะนำการบำบัด mirror therapy ช่วยลดอาการปวดที่เกิดจาก CRPS type 1 (QE = 1) ก๑ +/- 9.4 พิจารณาการบำบัด Modified imagery program ช่วยลดอาการ ปวดที่เกิดจาก CRPS type 1 (QE=2) ข๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 29 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 10. ภาวะบวมของมือ (Hand edema) คุณภาพหลักฐาน ++ 10.1 แนะนำการตรวจประเมินเพื่อแยกโรคหรือสาเหตุของภาวะบวมของ มือที่สำคัญ เช่น การติดเชื้อใต้ผิวหนัง ภาวะบวมจากหลอดเลือดดำส่วน ลึกอุดตัน เป็นต้น (QE = 4) ง๑ + 10.2 แนะนำการจัดท่าให้ส่วนของมือที่บวมให้สูงกว่าระดับหัวใจ (QE = 4) ง๑ ++ 10.3 แนะนำการออกกำลังกายขยับเคลื่อนไหวข้อต่อของแขนและมือ (QE = 1) ก๑ +/- 10.4 พิจารณาการใช้เทคนิคของการนวดเพื่อลดบวม (QE = 4) ง๑ +/- 10.5 พิจารณาการสวมใส่ Dynamic Lycra Splint เพื่อลดการบวมของ แขนและมือ (QE = 2) ข๑ 11. ภาวะกลืนล�ำบาก ++ 11.1 แนะนำการประเมินความสามารถในการกลืนเบื้องต้นก่อนเริ่มให้รับ ประทานอาหารและยาครั้งแรก (QE =2) ข๑ ++ (2) แนะนำการใส่สายให้อาหารทางจมูกในกรณีมีความเสี่ยงต่อการสำลัก สูง เพื่อป้องกันการสำลัก14 (QE = 1) ก๑ ++ (3) แนะนำการประเมินความสามารถในการกลืนอย่างละเอียดและให้ โปรแกรมการรักษาที่เหมาะสมโดยผู้เชี่ยวชาญในกรณีผู้ป่วยมีปัญหาใน การประเมินความสามารถในการกลืนเบื้องต้น (QE = 4) ง๑ +/- (4) พิจารณาการประเมินความสามารถในการกลืนโดยอาศัยเครื่องมือ พิเศษ เช่น videofluoroscopic modified barium swallow (VMBS) study, Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) ใน รายที่มีปัญหาสงสัยภาวะสำลักอาหารลงหลอดลม หรือ ในการประเมิน พยาธิสรีรวิทยาของกระบวนการกลืนที่ผิดปกติ (QE = 3) ค๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 30 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 11. ภาวะกลืนล�ำบาก (ต่อ) คุณภาพหลักฐาน ++ (5) แนะนำการประเมินภาวะโภชนาการและสารน้ำในร่างกายผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองที่มีปัญหาการกลืนผิดปกติ (QE = 4) ง๑ ++ (6) แนะนำให้โปรแกรมการฝึกกลืน ได้แก่ การบริหารกล้ามเนื้อที่เกี่ยว กับการกลืน swallowing exercises การปรับสภาพแวดล้อม เช่น การ จัดท่านั่งในขณะรับประทานอาหาร การให้คำแนะนำในการกลืนอย่าง ปลอดภัย การปรับลักษณะอาหารที่เหมาะสมต่อความสามารถในการกลืน (QE=1) ก๑ ++ (7) แนะนำการดูแลสุขอนามัยในช่องปากเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด ปอดบวมจากการสำลักลงปอดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (QE = 2) ข๑ 12 Seizure ภาวะชัก + (1) แนะนำการให้การรักษาผู้ป่วยที่เกิดอาการชักภายหลังโรคหลอดเลือด สมองตามแนวทางการรักษาภาวะชักได้แก่การตรวจหาสาเหตุที่สามารถ แก้ไขได้และการให้ยากันชักที่เหมาะสม (QE= 4) ง๑ - (2) ไม่แนะนำการให้ยากันชักเพื่อป้องกันอาการชักในทุกรายภายหลังการ เกิดโรคหลอดเลือดสมองทั้งประเภทตีบ/อุดตันและแตก (QE=4) ง๑ 13. ภาวะซึมเศร้า ++ (1) แนะนำการประเมินภาวะซึมเศร้าภายหลังโรคหลอดเลือดสมองในผู้ ป่วยโดยใช้แบบประเมินเบื้องต้น Patient Health Questionnaire-2 เช่น (QE=2) ข๑ + (2) แนะนำการรักษาด้วยยาต้านโรคซึมเศร้า เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะซึม เศร้าภายหลังโรคหลอดเลือดสมอง (QE =2) ข๑ + (3) แนะนำการให้ความรู้ คำปรึกษาแนะนำ และสนับสนุนทางสังคมในผู้ ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะซึมเศร้า (QE= 2) ข๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 31 ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 14. ปัญหาการควบคุมระบบขับถ่าย คุณภาพหลักฐาน ++ (1) แนะนำการประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะในผู้ป่วยหลอด เลือดสมองตั้งแต่ในระยะแรก (QE=3) ค๑ + (2) แนะนำการถอดสายสวนปัสสาวะภายใน ๒๔ ชั่วโมง เมื่อสภาวะ ทางการแพทย์คงที่ เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และให้ โปรแกรมการฝึกการขับถ่ายปัสสาวะตามความเหมาะสม (QE = 2) ข๑ + (3) แนะนำการให้โปรแกรมฝึกการขับถ่ายปัสสาวะที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ มีปัญหากลั้นปัสสาวะไม่ได้หรือปัสสาวะเล็ดราด ได้แก่ การกระตุ้นให้ถ่าย ปัสสาวะตามเวลา เป็นต้น (QE = 1 ) ก๑ ++ (4) แนะนำการประเมินการขับถ่ายอุจจาระในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เช่น ลักษณะของอุจจาระ ความถี่ เวลาขับถ่าย (QE=4) ง๑ 15. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ ++ แนะนำการประเมินปัญหาทางระบบหายใจในผู้ป่วยโดยการตรวจร่างกาย การตรวจทางเอ็กซเรย์ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (QE=4) ง๑ ++ แนะนำการให้คำแนะนำการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหายใจ สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจได้ (QE =1) ก๑ ++ แนะนำการให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ทางระบบหายใจ ได้แก่ การกระตุ้นให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง การกระตุ้นให้ผู้ ป่วยมีกิจกรรมการเคลื่อนไหว (QE =3) ค๑

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 32 ภาวะที่ควรพิจารณางดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ หากผู้ป่วยที่ได้รับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพมีอาการหรืออาการแสดงดังต่อไปนี้ ควรพิจารณา งดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ - ไข้ ≥ 38 °C - ชีพจร > 100 หรือ < 60 ครั้ง/นาที - ความดันโลหิต SBP ≥ 180 หรือ < 90 และ DBP ≥ 110 หรือ < 60 มิลลิเมตรปรอท - เจ็บแน่นหน้าอก - หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเฉียบพลัน - หอบเหนื่อย - ซึมลง สับสน หรือมีภาวะทางจิตที่ไม่สามารถรับการฟื้นฟูต่อได้ - ชัก - แขนขาอ่อนแรงเพิ่มขึ้น - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะหรือ คลื่นไส้อาเจียนมาก - ขาบวมที่สงสัยว่าจะมีหลอดเลือดดำส่วนลึกอุดตันเฉียบพลัน ในกรณีนี้ยังสามารถพิจารณาให้โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเบา เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้น เช่น การทำกายภาพบำบัดทรวงอก การออกกำลังกายเพื่อคงพิสัยของข้อ เป็นต้น

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 33 Appendix 7 การป้องกันการเกิดซ�้ำของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Secondary Prevention)17 การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet therapy) 1. Cerebral infarction/TIA (non cardio-embolic stroke) พิจารณายาต้านเกล็ดเลือด ดังตาราง ต่อไปนี้ ยา ขนาด น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ คุณภาพหลักฐาน หมายเหตุ Aspirin17 50 -325 มิลลิกรัม/ วัน ++ ก๑ ใช้เป็นลำดับแรก Clopidogrel17 75 มิลลิกรัม/วัน ++ ก๑ Cilostazol19 200 มิลลิกรัม/วัน ++ ก๑ Aspirin + extended-release dipyridamole17,18 25+200 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง + ก๒ Ticlopidine20,21 250 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง + ก๒ อ า จ มี ภ า ว ะ เ ม็ ด เลือดขาวต่ำ ควร เจาะ CBC ทุก 2 สัปดาห์ ใน 3 เดือน แรก Triflusal22 300 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง + ก๒

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke 34 2. การใช้ aspirin ร่วมกับ clopidogrel มีข้อพิจารณาดังนี้17 - กรณีเป็น TIA หรือสมองขาดเลือดที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดใหญ่ในสมองตีบขั้นรุนแรง (severe stenosis) 70-99 % และเป็นมาภายในระยะเวลา 30 วัน โดยสามารถให้ยาต่อเนื่องไปเป็นเวลา 90 วัน (+, ก๒) - กรณีเป็น TIA หรือสมองขาดเลือดที่มีอาการเพียงเล็กน้อยและยังอยู่ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง โดยสามารถให้ยาต่อเนื่องไปเป็นเวลา 21 วัน (+, ก๒) - เพิ่มความเสี่ยงในต่อภาวะเลือดออก จึงไม่แนะนำให้ใช้ในระยะยาว (ไม่เกิน 90 วัน) เพื่อใช้ใน การป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันซ้ำทั่วไป (-, ก๒) 3. กรณีการเกิดหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีสาเหตุจากลิ่มเลือดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และไม่สามารถใช้ oral anticoagulant ได้ อาจแนะนำให้ aspirin (+/-, ก๒) ในป้องกันหลอด เลือดสมองตีบได้ การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) ในกรณีหลอดเลือดอุดตันที่มีสาเหตุจากลิ่มเลือดที่มาจากหัวใจ (cardio-embolic stroke) 1. พิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด oral vitamin K antagonist (VKA) ในระยะยาว โดย 1.1.ควบคุมให้มี International normalized ratio (INR) = 2.0-3.0 ในผู้ป่วยที่มีภาวะ ดังต่อไปนี้ • Paroxysmal, persistent or permanent AF (++, ก๑) • Acute MI and LV thrombus (++, ง๑) • Cardiomyopathy with left atrial or left ventricular thrombus (++, ง๑ ) • Rheumatic mitral valve disease (+, ง๑) 1.2.ควบคุมให้มี International normalized ratio (INR) = 2.5-3.5 ในกรณีที่ผู้ป่วยหลอดเลือด สมองอุดตันที่มี mechanical heart valves (++, ง๑) 2. กรณีเป็น non-valvular AF สามารถให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิด oral non-VKA โดยอาจ พิจารณาใช้ในรายที่ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับINR ได้ หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงจากการให้ ยา VKA (HASBLED score > 3 ดังตารางข้างล่าง) ได้เช่น Dabigatran (++,ก๒), Rivaroxaban (++,ก๒), Apixaban (++, ก๒) โดยที่การใช้ยาทั้ง 3 ชนิดนี้ต้องปรับขนาดตามค่าการทำงานของไต ไม่ควรใช้ Dabigatan และ Rivaroxaban ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance < 30 มิลลิลิตร/นาที และไม่ควรใช้ Apixaban ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance < 15 มิลลิลิตร/นาที หรือ serum creatinine > 2.5 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร