Alternative State Quarantine (Vismaya Suvarnabhumi)

Jana Restaurant

รายการเพิม่ เติมไมร วมในโปรแกรม

Additional items will be applicable a surcharge

ITEMS SIZE PRICE LIST

Instant Noodle Nissin Cup, Spicy Chicken Korea Flavor 71 Kg. 25.-
นสิ ชนิ คพั รสไกเผ็ดเกาหลี 60 Kg. 25.-
Instant Noodle Mama, Tom Yam Goong Extreme Flavor 60 Gm. 25.-
มามา ตมยาํ กงุ เอก็ ซต รมี 60 Gm. 25.-
Instant Noodle Mama, Tom Yam Goong Creamy Soup Flavor 60 Gm. 25.-
มามา ตมยํานา้ํ ขน 60 Gm. 25.-
Instant Noodle Mama, Chicken Green Curry Flavor 60 Gm. 25.-
มามา แกงเขยี วหวานไก 60 Gm. 25.-
Instant Noodle Mama, Sliced grilled beef salad Flavor 51 Gm. 40.-
มามา หมนู ้ําตก 30 Gm. 50.-
Instant Noodle Mama, Tom Yam Creamy Pock Soup Flavor 40 Gm. 30.-
มามา หมสู บั ตม ยาํ นา้ํ ขน 40 Gm. 70.-
Instant Noodle Mama, Tom Yam Goong Clear Soup Flavor 42 Gm. 30.-
มามาตมยาํ กงุ 40 Gm. 70.-
Instant Noodle Mama, Pork chop Clear Soup Flavor 75 Gm. 50.-
มามา หมสู ับ 35 Gm. 30.-
Snickers
สนิกเกอรส
Tonggarden Pistachio
ถว่ั พติ าชโิ อ ตราถวั่ ทองการเดน
Tonggarden Mixed Nuts
มิกซนัทถว่ั รวม ตราถ่ัวทองการเดน
Tonggarden Salted Almonds
อลั มอนดอบเกลอื ตราถว่ั ทองการเดน
Tonggarden Dry Salt
ถวั่ อบเกลือ ตราถวั่ ทองการเดน
Tonggarden Salted Cashew Nuts
เม็ดมะมว ง ตราถ่วั ทองการเดน
Lay Original} Bar B Q, Nori seaweed
เลย มนั ฝรงั่ แท, บารบ ีควิ , โนริสาหราย
Kit Kat
คิทแคท

Jana Restaurant

รายการเพมิ่ เติมไมรวมในโปรแกรม

Additional items will be applicable a surcharge

ITEMS SIZE PRICE LIST

Mars 36 Gm. 30.-
มาร ชอ็ คโกแลต 39 Gm. 30.-
Glico Pocky Greentea, Almond, Cookie & Cream, Chocolate, Blueberry 325 Ml. 20.-
กลู โิ กะปอ กกี้ มัทฉะชาเขียว, อัลมอลน, คุกก้แี อนดค รมี , ชอ คโกแลต, บลเู บอรร ่ี 330 Ml. 20.-
Fanta, Green, Red, Coke, Spice, Coke Light, Coke Max 330 Ml. 20.-
แฟนตาสม , เขยี ว , แดง ,โคก , สไปร , โคกไลท , โคกไมม นี ้ําตาล 330 Ml. 20.-
Tonic
โทนิค 200 Ml. 20.-
Jingle ale
จิงเจอรเ อล 250 Ml. 100.-
Lemon Soda 330 Ml. 100.-
มะนาวโซดา 500 Ml. 20.-
Unife Mixed Vegetarian, Beetroot Mix, Green Vegetarian, Carrot with
Fruity Mix
ยูนฟี นา้ํ ผักรวม, บที รูทผสมผักผลไม, ผกั ใบเขยี ว, แครอทผสมผลไมร วม
Red Blue
เรดบลู
Mineral, Perrier
เปอรเิ อ
Mineral, Aura
ออรา

หอ งอาหารยานา เรสเทอรอง โรงแรมวสิ มายาสวุ รรณภูมิ
บรกิ ารจดั เลย้ี งครบวงจรพรอ มหองประชุมมาตรฐาน

General : (66) 2 738 4988
Fax : (66) 2 738 4445
E-mail : [email protected]
Website : thevismaya.com/facility/meetings-events

Jana Restaurant

เมนอู าหาร

A LA CART MENU

SANDWICH 160.-

Club Sandwich / Ham Cheese / Tuna 235.-
คลบั แซนวชิ / แฮมชสี / ทนู า

SOUP

Chicken Cream Soup / Asparagus Soup / Tomato Soup / Spinach Soup / Mushroom Soup
ครีมซุปไก / ซุปหนอไมฝ รัง่ / ซปุ มะเขือเทศ / ซุปผักขม / ซุปครมี เหด็
Corn Soup 180.-
ซุปขา วโพด

PIZZA

Lasagna / Magarita / Hawaiian / Vegetables / Bolognese 290.-
ลาซานญา / มารการิตา / ฮาวายเอีย้ น / พซิ ซาผกั / โบโลเนส

SPAGHETTI

Carbonara / Bolognese / Olio / Napoli / Spicy Seafood / Bacon Asparagus Cream sauce 210.-

คาโบนารา / ซอสเนอื้ / โอริโอ / ซอสมะเขือเทศ / ผดั ขเ้ี มาทะเล / ผัดหนอ ไมฝ รง่ั เบคอนครมี ซอส

Spicy Seafood salad POPULAR THAI DISHES

Papaya salad with shrimp

ยาํ ทะเล 180.- สม ตาํ ไทยกุง สด 150.-

Spicy Seafood Vermicelli salad Spicy Grilled Chicken salad

ยาํ วุนเสนทะเล 180.- ยําไกยา ง 180.-

Pork with Lemon spicy Sweet sauce Spicy fried Chicken salad

หมูมะนาว 150.- ยาํ ไกทอด 180.-

Stir fried Mix Vegetable with Shrimp Stir fried Fish fillet with Black bean sauce

ผัดผกั รวมมิตรกุง 210.- ปลากะพงผัดเตา ซี่ 235.-

Crispy fried Pork with Curry sauce Beef with Black Pepper

ผกั พรกิ แกงหมกู รอบ 210.- เน้ือผัดพริกไทยดํา 210.-

Stir fried beef with oyster sauce Seafood Spicy stir fired

เน้ือผัดนํ้ามนั หอย 210.- ผัดฉาทะเล 210.-

Roasted Duck Fried Stir fried Chinese morning

เปด ยา งผัดฉา 210.- ผดั ผักบงุ ไฟแดง 180.-

หองอาหารยานา เรสเทอรอง โรงแรมวิสมายาสวุ รรณภูมิ บรกิ ารจัดเลีย้ งครบวงจรพรอมหอ งประชุมมาตรฐาน

General: (66) 2 738 4988 Fax: (66) 2 738 4445 E-mail: [email protected]
Website: thevismaya.com/facility/meetings-events

Jana Restaurant

เมนอู าหาร

A LA CART MENU

Stir fried Chicken with cashew nuts POPULAR THAI DISHES

Shrimp Fried Broccoli

ไกผดั เม็ดมะมวง 210.- บลอ็ กโคล่ผี ัดกงุ 210.-

Seafood Curry Sweet and sour sauce Fried with fish

ทะเลผัดผงกะหร่ี 210.- ผัดเปร้ยี วหวานปลา 235.-

Stir fried Chicken or Pork or Beef Stir fried Noodle with shrimp Thai style

and Basil leaves with Steamed Rice ผัดไทยกงุ สด 260.-

ขา วผัดกระเพราหมูสับ, ไก, เนอ้ื 210.- Fried shrimp Vermicelli

Fried Rice with Pine apple วุนเสนผดั ไทย 260.-

ขาวอบสัปปะรด 280.- Noodle with Chicken, Pork,

Rice Porridge with Shrimp, Pork, Fish Seafood in Gravy sauce

ขา วตมหม,ู กงุ , ปลา 180.- ราดหนาทะเล, หม,ู ไก 190.-

Steamed Rice Crispy Noodle with Pork or Chicken,

ขา วสวย 30.- Shrimp in Gravy sauce

Fried Rice with Crab ราดหนาหมีก่ รอบหม,ู กุง , ไก 190.-

ขาวผัดปู 250.- Fried Noodle with Pork, Chicken, Shrimp

Fried Rice basil leave with Deep fried Pork ผัดซีอวิ้ หม,ู กุง, ไก 190.-

ขา วผดั กระเพราหมกู รอบ 210.- Stir fried spicy prawn with Pork, Shrimp, Seafood

Fried Rice with Pork, Chicken, Shrimp ผดั ข้เี มาทะเล, หมู, กุง 190.-

ขาวผัดไก, หม,ู กงุ 210.-

LOCAL THAI SOUP

Clear soup with Bean Curd and minced Pork Grilled Chicken with Curry Sauce

ตม จืดสาหรายเตาหหู มูสบั 180.- แกงพะแนงไก 220.-

Spicy and sour Seafood Soup Rice Noodle Soup with Pork

ตม ยาํ โปะ แตก 260.- กวยเตีย๋ วนํา้ หมู 180.-

Tom Yum Goong Fish maw soup with crab meat

ตมยํากงุ 260.- กระเพาะปลาเน้ือปู 190.-

Tom Yum Sea bass Spicy Soup Red Curry with Roasted

ตม ยาํ ปลากะพง 260.- แกงเผ็ดเปด ยาง 210.-

Tom Kha Gai Beef Massaman

(Thai Coconut milk Soup with Chicken) มัสม่ันเน้อื 260.-

ตมขาไก 210.- Green Curry with Vegetable, Pork, Chicken

Wonton Soup แกงเขียวหวานหม,ู ไก, ผัก 210.-

เกีย๊ วน้าํ กุง 180.- Egg noodles soup with barbecue Pork

บะหมี่หมนู ํ้าแดง 160.-

หองอาหารยานาเรสเทอรอง โรงแรมวสิ มายาสุวรรณภูมิ บรกิ ารจัดเลยี้ งครบวงจรพรอ มหองประชุมมาตรฐาน

General: (66) 2 738 4988 Fax: (66) 2 738 4445 E-mail: [email protected]
Website: thevismaya.com/facility/meetings-events

Jana Restaurant

เมนูอาหาร

A LA CART MENU

Garlic Bread 120.- APPETIZERS 180.-
ขนมปง กระเทยี ม 160.- 200.-
Vegetables Spring Rolls 140.- Chicken Wing 180.-
ปอเปย ะผกั ทอด 210.- ปกไกท อด 210.-
French Fries 210.- Fried Pork 180.-
เฟรน ฟราย 180.- หมูแดดเดยี ว
Calamari Rings Grilled Neck Pork 525.-
ปลาหมกึ ชปุ แปงทอด คอหมูยา ง 525.-
Pork with Ham Cheese Fried Pork, Chicken with pepper 525.-
หมยู ัดไสแ ฮมชสี หม,ู ไก ทอดกระเทยี มพรกิ ไทย 525.-
Sliced Grilled Pork spicy salad Spicy minced Pork salad 525.-
นาํ้ ตกหมู ลาบหมู 235.-

SALAD STEAKS

Mixed Salad (Caesar dressing, Creamy dressing, T-Bone Pork steak
ทีโบนสเต็ก
Italian dressing, Shoyu dressing) Grilled Sirloin steak
เซอรลอยสเตก็
สลัดผักรวม 160.- Grilled Chicken steak
สเตก็ ไก
Ham Cheese salad Grilled Sea bass with salsa sauce
สเตก็ ปลากะพง
แฮมชสี สลัด 165.- Pork Chop
สเต็กหมู
Caesar salad Beef, Chicken Burger
เบอรเ กอรเ นือ้ , ไก
ซีซา สลดั 165.-

Chef salad

เชฟสลดั 170.-

Tuna salad

ทูนา สลดั 170.-

หองอาหารยานา เรสเทอรอง โรงแรมวสิ มายาสวุ รรณภูมิ บริการจดั เลี้ยงครบวงจรพรอมหอ งประชุมมาตรฐาน

General: (66) 2 738 4988 Fax: (66) 2 738 4445 E-mail: [email protected]
Website: thevismaya.com/facility/meetings-events

Jana Restaurant

ของหวานและไอศกรีม

DESERTS & ICE CREAM

DESERTS 150.-
80.-
Seasonal Fruit in Season

ผลไมร วม

Thai Deep fried banana

กลวยทอด

ICE SCREAM

Banana Split 165.-
Ice scream Sunday 95.-

*รสคาปูชโิ น, สตรอเบอรรี่, ช็อคโกแลตชปิ , วนิลา, ชอ็ คโกแลต

Cappuccino, Strawberry, Chocolate Chip, Vanilla, Chocolate

SMOOTHIES 90.-

Watermelon / Orange / Lemon / Pine apple / Kiwi / Strawberry / Mango
Melon / Apple / Coconut / Strawberry / Banana

แตงโม / สม / มะนาว / สบั ปะรด / กีวี / สตรอเบอรร ่ี / มะมว ง
เมลอน / แอปเปล / มะพรา ว / สตรอเบอรี่ / กลวย

หองอาหารยานา เรสเทอรอง โรงแรมวสิ มายาสุวรรณภูมิ บรกิ ารจดั เล้ยี งครบวงจรพรอมหองประชุมมาตรฐาน

General: (66) 2 738 4988 Fax: (66) 2 738 4445 E-mail: [email protected]
Website: thevismaya.com/facility/meetings-events

TELEVISION PROGRAM

No.: Directory Channel

1 TV 5
2 NBT
3 Thai PBS
30 TV 9
33 TV 3
35 TV 7
51 Fashion
111 Universal
112 SyFy
114 Sony Channel
131 TV 5 MONDE
200 CHV INTER
222 FOX NEWS
223 EURO NEWS
224 France 24
225 AL Jazeera
226 N H K English
227 Channel News Asia
228 CCTV 4
229 Russia Today
333 Fight Sport

-
VISMAYA SUVARNABHUMI HOTEL

IMPORTANT: All tools or materials in guest room will be on perfect conditions. If not, you will be still liable for all damages.
All applicable damages will be added to your account, and billed when check-out.

LIST FOR COST OF DAMAGES

Television µ 12,840 Baht
Television 40µ 17,720 Baht
TV Remote Control Baht
Satellite 1,070 Baht
Refrigerator 1,000 Baht
Bath robe 6,955 Baht
Slipper Baht
Bed side lamp 749 Baht
Telephone set 200 Baht
Pillow 3,745 Baht
Pillow case 2,675 Baht
Bed Sheet 482 Baht
Duvet 268 Baht
Duvet Cover 1,000 Baht
Bed Topper (Hollywood King) 3,745 Baht
Bath and Pool Towel 2,675 Baht
Bath math 3,754 Baht
Hand Towel 656 Baht
Arm Chair 270 Baht
Coffee table 130 Baht
Mattress 6,800 Baht
Bed Pad 3,760 Baht
Coffee Cup 12,840 Baht
Coffee Cup saucer (plate) 1,610 Baht
Water glass 100 Baht
Bath room Curtain 100 Baht
Room Curtain 100 Baht
Safety Box 8,560 Baht
Sofa Set (Suite Room) 14,980 Baht
Dinner Table (Suite Room) 8,025 Baht
Lamp 35,320 Baht
TV Console & Working Table 18,780 Baht
Working Chair 2,000 Baht
Windows 3,500 Baht
Door 2,300 Baht
Temper glass 2,500 Baht
Mirror 3,000 Baht
Wash basin 9,000 Baht
Bath Tub 2,500 Baht
Fittiny 10,000 Baht
Hair Dyer 39,000 Baht
3,000
1,000

**The prices a-re inclusive 7% VAT.**
VISMAYA SUVARNABHUMI HOTEL









đú×ìęĊǰASQ 0001ǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰ ēøÜĒøöüÿĉ öć÷ćÿčüøøèõöĎ ĉ

đú×ìǰĊę ǰ ǰǰĀöǰŠĎ ǰ ǰǰ êćĞ ïúøćßćđìüą
ĂĞćđõĂïćÜóúĊǰ ÝÜĆ ĀüĆéÿöìč øðøćÖćø
øĀÿĆ ĕðøþèĊ÷ǰŤ

ǰêúč ćÙöǰ

ĀîĆÜÿČĂÞïïĆ îĔĚĊ Āĕš üšđóęĂČ øïĆ øĂÜüŠćǰ îćÜÿćüĔÝéĊǰǰǰǰǰéĊéĊéĊ ǰ Ăć÷čǰǰ ǰ ǰǰǰ ðŘǰđÖéĉ üĆîìęĊǰǰ ǰǰ
đéĂČ îǰǰǰ öÖøćÙöǰǰ ǰðŘǰǰ ǰ ïêĆ øðøąßćßîđú×ìęĊ ǰǰǰ ǰ ǰǰǰ ǰ ĒúąĀöć÷đú×ĀîÜĆ ÿČĂ
đéîĉ ìćÜđú×ìǰęĊ ǰǰAA ǰǰǰÿâĆ ßćêǰĉ ǰĕì÷ǰ Ă÷ĎïŠ šćîđú×ìĊę ĀöĎŠìǰęĊ ǰêćĞ ïúǰǰ ǰøćßćđìüą ǰĂĞćđõĂ
ïćÜóúĊ ÝĆÜĀüéĆ ÿöìč øðøćÖćø đéîĉ ìćÜöćÝćÖðøąđìý òøĆÜę đýÿ öÖĊ ćĞ ĀîéÖćøđéîĉ ìćÜëÜċ ðøąđìýĕì÷ǰĔî
üĆîìĊǰę 13ǰóùýÝĉÖć÷îǰ Āöć÷đú×đìęĊ÷üïîĉ ǰ TG ǰBRU-BKK ǰ đðŨîñšĎĕéšøïĆ ÙĞćÿÜęĆ
ÝćÖóîÖĆ ÜćîÙüïÙčöēøÙêéĉ êĂŠ ǰĔĀóš ĆÖÖÖĆ ÖîĆ êüĆ ĒúąÙöč ĕüšÿÜĆ đÖêǰèǰÿëćîìÖęĊ ĆÖÖĆîēøÙĒĀŠÜøåĆ ìćÜđúĂČ Öǰ
Alternative State Quarantine) èǰēøÜĒøöüÿĉ öć÷ćÿüč øøèõöĎ ĉǰ êÜĚĆ ĒêüŠ îĆ ìĊęǰǰ 13ǰǰ đéČĂîǰǰ óùýÝĉÖć÷î ǰǰ
ó ý.ǰ ǰ ǰǰëċÜǰ üĆîìęĊǰ ǰ ǰǰđéČĂîǰǰ óùýÝÖĉ ć÷î ǰǰó ý.ǰ ǰ ǰǰ đðîŨ đüúćǰ ĦǰüîĆ

ךćóđÝćš ĔîîćöðøąíćîÖøøöÖćøēÙøÜÖćøÿëćîìĊÖę ÖĆ ÖîĆ ĒĀÜŠ øĆåìćÜđúČĂÖǰēøÜĒøöüÿĉ öć÷ć
ÿčüøøèõöĎ ĉǰÝċÜĕéšúÜúć÷öČĂßČĂę ĕüšđðîŨ ĀúÖĆ åćî

×ĂĒÿéÜÙüćöîĆïëČĂ

ǰǰ êøćðøąìïĆ ēøÜĒøö


úÜßęĂČ
ǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰúć÷đàĘîǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰðøąíćîÖøøöÖćøēÙøÜÖćø
îć÷đĂÖßĆ÷ǰǰǰúĉĚöýøĉ üĉ çĆ îć

ÖøøøöÖćøñĎšÝéĆ Öćø

đÜČęĂîĕ× ǰ
ĀîÜĆ ÿĂČ øĆïøĂÜÞïĆïîĔĚĊ Āĕš üšđóęČĂĔßĒš ÿéÜêŠĂđÝćš óîÖĆ ÜćîêøüÝÙîđךćđöČĂÜ ñĎšìęđĊ Ö÷Ċę ü×Ăš Üǰ üŠćïčÙÙúéÜĆ ÖúćŠ üöĊ
ÙüćöðøąÿÜÙÝŤ ąđ×ćš øĆïÖćøÖÖĆ êĆüǰ ĒúąìĞćÖćøÿĞćøĂÜĀĂš ÜóĆÖđóČęĂÖćøÖÖĆ êüĆ Ēúšüǰ êćöÙćĞ ÿÜĆę ×ĂÜđÝćš óîĆÖÜćî
ÙüïÙčöēøÙêĉéêŠĂìęĊĔĀšĂ÷ǰĎŠ èǰ ÿëćîìęÖĊ ÖĆ ÖîĆ ēøÙĒĀÜŠ øåĆ ìćÜđúČĂÖ ǰēøÜĒøöüÿĉ öć÷ćÿčüøøèõĎöĉĒúšüđìćŠ îîĆĚ
ĀîÜĆ ÿČĂøïĆ øĂÜÞïïĆ îĚĕĊ öÿŠ ćöćøëîĞćĕðĔßšđóĂČę ÷Čî÷îĆ üćŠ ïÙč ÙúéĆÜÖúŠćüĕööŠ ĊđßĚČĂǰ ĀøČĂĕöŠöÙĊ üćöđÿęĊ÷ÜìÝęĊ ąêĉéđßĚĂČ
ēøÙēÙüéĉ ǰ ǰĀøČĂđóĂČę ÖćøĂČęîĔé

ךĂöúĎ đóęöĉ đêöĉ ǰ
ÙčèèĆäåîîĆ ìǰŤ ǰǰǰĔêýš øĊēÙêøǰðøąÿćîÜćîēÙøÜÖćøǰĒúąǰCOVID- ǰManager
ēìøǰ
ǰ ǰ ǰ ǰǰöĂČ ëČĂǰ
ǰ ǰ ǰ ǰĂĊđöúŤǰ[email protected]

ǰ

No. ASQ 1ǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰ Vismaya Suvarnabhumi Hotel
No.ǰ ǰMooǰ ǰRachaǰThewaǰSub-district
ǰ
Bang Phli District, Samut Prakan Province
Zip Code ǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰ

28 October 2020

This letter is to certify that Ms. Jaidee Deedee ageǰǰ35 years

old, Birth of date 5ǰ Januaryǰ 2528ǰ Identification No.ǰ 4582222212464ǰ and Passport No.

AA000000 ǰNationality Thai Address: House No. 98 Village /No. 15, King Kaew Road, Racha

Thewa Sub-area/Sub-district Samut PrakanǰProvince. She has a planned schedule to Thailand

on 13ǰNovemberǰ2563ǰby the flight no. ǰ ǰTG935 BRU-BKK 13.00-07.00ǰǰ from ǰParis
ǰFranceǰǰ

She is ordered by the communicable disease control officer to be quarantined at Vismaya

Suvarnabhumi Hotel from ǰǰ13ǰǰNovemberǰ2563,ǰ until ǰ27ǰNovemberǰ2563 total duration 5

days.

Meanwhile, the quarantine program has been accepted by Vismaya
Suvarnabhumi Hotel during the period of quarantine as mentioned.

Yours sincerely,

Signed by company stamp
Akkachai Limsiriwattana)

Managing Director, Vismaya Suvarnabhumi Hotel
President Project of the Alternative State Quarantine (ASQ)

1MFBTFǰOPUF ǰǰ

ǰThis letter is provided for identification purposes to the staff/immigration/relevant parties
that certify his or her quarantine program booking have been guaranteed by staying at the
specified place until the end of the quarantine period only at Vismaya Suvarnabhumi Hotel.
ǰThis letter cannot be used to confirm that the said person is not COVID- infected or has
no risk of infection or used for any other purpose.
'PSǰNPSFǰJOGPSNBUJPO ǰ

Natthanan Taisrikhotr, Project coordination I COVID- ǰManager
General: (
ǰ ǰ ǰ Mobile: (
ǰ ǰ ǰ E-mail: [email protected].

ǰ

đú×ìęĊǰASQ Ħ 0001ǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰđ×÷Ċ îìęǰĊ ǰǰēøÜĒøöüĉÿöć÷ćÿčüøøèõöĎ ĉ

đú×ìęĊǰǰ ǰǰĀöǰŠĎ ǰ ǰǰ êĞćïúøćßćđìüą
ĂćĞ đõĂïćÜóúǰĊ ÝÜĆ ĀüéĆ ÿöčìøðøćÖćø
øĀĆÿĕðøþè÷Ċ Ťǰ

ǰêúč ćÙöǰ

×ćš óđÝćš ǰ îćÜÿćüĔÝéĊǰǰǰǰǰééĊ éĊ Ċ Ăć÷čǰǰ ðǰŘ đÖĉéüĆîìǰĊę ǰ öÖøćÙö ǰǰǰ ïĆêø
ðøąßćßîđú×ìęĊǰ ǰ ĒúąĀöć÷đú×ĀîĆÜÿĂČ đéĉîìćÜǰđú×ìęĊǰ AA ĕéšĒÿéÜÙüćö
ÝĞćîÜđéĉîìćÜÖúĆïðøąđìýĕì÷ ĒúąĕéšúÜìąđïĊ÷îÖïĆ ÿëćîđĂÖĂÙĆ øøćßìĎêǰè ǰ ÖøÜč ðćøÿĊ ǰǰ ðøąđìý òøĆęÜđýÿ
đðŨîìęđĊ øĊ÷ïøĂš ÷ǰǰǰđóĂęČ ×ĂĂîčâćêđéĉîìćÜđ×ćš ðøąđìýĕì÷êćö×Ăš ÖĞćĀîéìęĂĊ ĂÖêćöĔîöćêøćǰǰ ǰǰǰĒĀÜŠ óøąøćß
ÖĞćĀîéÖćøïøĉĀćøøćßÖćøĔîÿëćîÖćøèÞŤ čÖđÞĉîǰǰó ý ǰǰàċÜę öĊñúïĆÜÙĆïĔßêš ĆĚÜĒêǰŠ ǰüĆîìęĊǰǰ ǰǰöîĊ ćÙöǰó ý
ǰēé÷ĕéđš éĉîìćÜëÜċ ðøąđìýĕì÷ǰđöęĂČ üîĆ ìęĊ 13 óùýÝĉÖć÷î Āöć÷đú×đìęĊ÷üïĉî TG ǰBRU-

BKK

ĔîÖćøîĊĚǰ ×ćš óđÝšć÷îĉ ÷ĂöìĊęÝąđךćøĆïÖćøÖĆÖêüĆ ǰêćöÙćĞ ÿęĆÜóîĆÖÜćîÙüïÙöč ēøÙêéĉ êŠĂĔîÿëćîìęĊ
ÖÖĆ ÖĆîēøÙĒĀÜŠ øåĆ ìćÜđúČĂÖǰ Alternative State Quarantine) ēé÷×ĂøïĆ ÖćøÖĆÖêüĆ ǰèǰēøÜĒøöüÿĉ öć÷ćÿüč øøè
õöĎ ǰĉ Ă÷ŠćÜîĂš ÷đðŨîđüúćǰ ǰüĆîǰ ǰàÜċę đךćøïĆ ÖćøÖĆÖÖĆîêüĆ Ēúąðäïĉ êĆ êĉ ćöךĂïĆÜÙĆïǰǰēé÷×ćš óđÝćš ÝąĕöŠ×Ăđø÷Ċ ÖøšĂÜ
ÙŠćĔߚ݊ć÷ĀøĂČ ÿìĉ íêĉ ćŠ Üėǰ øüöìĚÜĆ ÙŠćêĂïĒìîĒúąÙŠćßéđß÷Ĕéėǰ ÝćÖøĆåĔîøąĀüćŠ ÜđךćÖÖĆ êĆüǰ îĆïĒêŠüĆîìĊęǰ 13ǰ
đéČĂî óùýÝĉÖć÷î ó ý ëÜċ ǰüîĆ ìęĊ đéČĂî óùýÝÖĉ ć÷î ó ý đðîŨ đüúćǰ ĦǰüîĆ ǰ

ǰ×èąìĞćĀîĆÜÿĂČ ÞïïĆ îǰĚĊ ×ćš óđÝćš öĊÿêĉÿöĆ ðßâĆ âąÿöïĎøèéŤ ĊìčÖðøąÖćøǰÝÜċ úÜúć÷öČĂßĂęČ ĕüđš ðŨî

ĀúÖĆ åćî

ǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰǰ

úÜßČęĂ
ǰǰǰǰǰǰǰǰǰúÜúć÷öČĂßČęĂǰǰǰǰǰǰǰǰñøĎš ĆïÖćøÖĆÖÖĆîêĆü ñš÷Ď îĉ ÷Ăö
îćÜÿćüĔÝéĊǰǰǰǰǰééĊ ĊéĊ

แบบติดตามสอบถามอาการเพอืÉ สงั เกตอาการและเฝ้ าระวงั โรคติดเชืÊอไวรสั โคโรนา 2019 ณ โรงแรมวิสมายาสวุ รรณภมู ิ

1. ชÉอื - นามสกลุ ................................................................................... วนั เดอื นปีเกดิ .......................................... เพศ ........................ อายุ .............................

2. การตดิ ตามอาการ

3.V/S. แรกรบั เวลา...................น. T..................c , P................ครงัÊ /นาที ,BP...................mmHg , O2 Sat ............% โรคประจาํ ตวั ......................................แพย้ า / แพอ้ าหาร ................................

D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14

อาการทÉีเฝ้ าระวงั 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00 8.00 18.00
ไข้ (ลงอณุ หภมู ทิ วÉี ดั ได)้
ไอ
เจบ็ คอ
มนี Êํามกู
ปวดเมÉอื ยเนÊือตวั
ทอ้ งเสยี
หอบเหนÉือย
จมกู ไมไ้ ดก้ ลนิÉ

ลงชÉือผ้ตู ิดตาม

ผลการการตรวจ ครงัÊ ทÉี 1 วนั ทÉี ..................................................... … ไมพ่ บเชÊอื … พบเชÊอื
ผลการการตรวจ ครงัÊ ทÉี 2 วนั ทÉี ..................................................... … ไมพ่ บเชÊอื … พบเชÊอื
หมายเหตุ :

1. ทาํ เครอÉื งหมายถกู 3 ในชอ่ งทมÉี อี าการ
2. ทาํ เครÉอื งหมายผดิ 2 ในชอ่ งทไÉี มม่ อี าการ
3. ไขห้ มายถงึ อณุ หภมู ิ > 37.5 องศาเซลเซยี ส

รายงานอาการ เวลา ..........
เวลา ..........
ประจาํ วนั ทÉี ............................
ประจาํ วนั ทÉี ...........................

GUEST LOCATOR CHECK-LIST

Room 1101 Room 1102 Room 1103 Room 1104 Room 1105

Date: Date: Date: Date: Date:

Name: Name: Name: Name: Name:

Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date

Time In: Time In: Time In: Time In: Time In:

Time Out: Time Out: Time Out: Time Out: Time Out:

Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer:
……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed)

Room 1106 Room 1107 Room 1108 Room 1109 Room 1110

Date: Date: Date: Date: Date:

Name: Name: Name: Name: Name:

Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date

Time In: Time In: Time In: Time In: Time In:

Time Out: Time Out: Time Out: Time Out: Time Out:

Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer:
……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed)

Room 1201 Room 1202 Room 1203 Room 1204 Room 1205

Date: Date: Date: Date: Date:

Name: Name: Name: Name: Name:

Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date

Time In: Time In: Time In: Time In: Time In:

Time Out: Time Out: Time Out: Time Out: Time Out:

Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer:
……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed)

Room 1206 Room 1207 Room 1208 Room 1209 Room 1210

Date: Date: Date: Date: Date:

Name: Name: Name: Name: Name:

Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date Arrival date

Time In: Time In: Time In: Time In: Time In:

Time Out: Time Out: Time Out: Time Out: Time Out:

Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer: Duty officer:
……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed) ……………………………………(signed)





ìąđï÷Ċ îñĎđš ×ćš óÖĆ ðøąÝĞćđéĂČ îóùýÝĉÖć÷î øüöÿąÿö Ùî

ÿëćîìĊęÖÖĆ ÖîĆ ĒĀÜŠ øĆåìćÜđúĂČ Ö (ASQ) ēøÜĒøöüĉÿöć÷ćÿčüøøèõöĎ ĉ đßÙĘ đĂćìĒŤ úüš Ùî
Ă÷ŠĎøąĀüćŠ ÜÖćøÖÖĆ êüĆ Ùî
đú×ìęĊ 98 ĀöŠĎ 15 êćĞ ïúøćßćđìüą ĂćĞ đõĂïćÜóúĊ ÝÜĆ ĀüéĆ ÿöčìøðøćÖćø 10540 ÖĞćúÜĆ ÝąđךćđßĘÙĂîĉ Ùî
25 êúč ćÙö 2563
ēìøýĆóì:Ť (66) 2 738 4988 ēìøÿćø: (66) 2 738 4445 ĂóĆ đéìüîĆ ìęĊ:

COVID-19 Manager: èäĆ åîĆîìŤ Ĕêýš øĊēÙêø öČĂëĂČ (66) 82 906 2960

úĞćéïĆ Āöć÷đú×÷îČ ÷îĆ Āöć÷đú×ĀĂš Ü đüúćđךć üĆîöćëÜċ đüúćĂĂÖ üĆîĂĂÖ ßČęĂ ÿÖúč üĆîđÖĉé ÿĆâßćêĉ Āöć÷đú×ĀîĆÜÿĂČ đéîĉ ìćÜ đéîĉ ìćÜöćÝćÖ đìĊę÷üïĉî ÿëćîą Āöć÷đĀêč
1101 üü éé ðð üü éé ðð îćÜÿćüĔÝéĊ ééĊ éĊ Ċ üü éé ðð ĕì÷ AA000000 òøęÜĆ đýÿ TG935 BRU-BKK Oncoming
1 ASQ04-05/001 30/10/2563 13/11/2563 5/1/2529
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43