คู่มือการดูแลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ250964

คมู อื การดแู ลผูปวยทใี่ สเ ครื่องชวยหายใจ
สําหรบั พยาบาล โรงพยาบาลสมุทรสาคร

Manual of Caring Patients with Ventilator
for Nurses at Samutsakhon Hospital

112

คูม ือการดูแลผูปว ยท่ีใสเ คร่ืองชวยหายใจ
สาํ หรับพยาบาล โรงพยาบาลสมุทรสาคร

จดั ทําโดย

นางสาวดวงแข สขุ ศิลป

การศกึ ษาคนควาอสิ ระน้เี ปน สวนหน่ึงของการศึกษาตามหลักสูตร
ปริญญาสาธารณสุขศาสตรมหาบัณฑติ สาขาวชิ าวทิ ยาศาสตร

สขุ ภาพ มหาวิทยาลัยสุโขทยั ธรรมาธริ าช พ.ศ.2563

ก

คํานํา

คูมือการดูแลผูปวยที่ใสเครื่องชวยหายใจสําหรับพยาบาล โรงพยาบาลสมุทรสาคร มี
วัตถุประสงคสําหรับใชเปนแนวทางในการปฏิบัติ การดูแลผูปวยที่ใสเครื่องชวยหายใจไดอยางถูกตอง
ตามมาตรฐานทางการพยาบาล เพื่อปองกันการเกิดภาวะปอดอักเสบจากการใสเครื่องชวยหายใจ ลด
การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล ลดคา ใชจา ยที่เกิดข้ึนจากการรักษา เกิดประสทิ ธผิ ลอยางสูงสุดกับผูปวยที่มา
รับบริการ ปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ เปนการติดเชื้อที่พบบอยที่สุด ในหองผูปวยวิกฤติ
และเปนการติดเชื้อที่พบไดบอยในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิทุกแหงในประเทศไทย สงผล
กระทบใหผ ปู วยที่ใชเ คร่ืองชว ยหายใจมีอัตราตายสงู จากปญ หาดังกลาวจึงนําไปสูกระบวนการแกไขโดย
การจัดทําคูมือการดูแลผูปวยที่ใสเครื่องชวยหายใจสําหรับพยาบาล โรงพยาบาลสมุทรสาคร เพื่อเปน
แนวปฏิบัติชวยใหพยาบาลทั้งที่ปฏิบัติงานใหมและผูที่ปฏิบัติงานเปนระยะเวลานานปฏิบัติงาน ตาม
แนวทางดูแลผูปวย เพื่อลดอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลสมุทรสาครไดอยางถูกตอง โดยคูมือจะ
ประกอบไปดวย แนวปฏิบัติของพยาบาลในการดูแลผูปวยทีใ่ ชเคร่ืองชวยหายใจ ไดแก หมวดที่ 1 การ
ลางมือที่มีประสิทธิภาพกอนและหลงั สัมผัสผูป วย หมวดที่ 2 การดูแลจัดทานอนและการพลิกตัวผูปว ย
หมวดที่ 3 การดูดเสมหะ หมวดที่ 4 การใหอาหารทางสายยาง หมวดที่ 5 การดูแลความสะอาดภายใน
ชอ งปากและฟน และหมวดท่ี 6 การดแู ลทอชว ยหายใจและอปุ กรณช วยหายใจ

คูมือฉบับนี้มีความสมบูรณและมีคุณภาพได ดวยความกรุณาจาก ทานผูทรงคุณวุฒิที่เห็น
ความสําคัญของงานฉบับนี้ ขอขอบพระคุณทานผูทรงคุณวุฒิที่ไดเสียสละใหความอนุเคราะหตรวจสอบ
และใหข อ เสนอแนะ เพ่ิมความเชอ่ื ม่นั ในคุณภาพของงานใหสมบูรณยง่ิ ข้นึ

ผูจัดทําหวังเปนอยางยิ่งวาคูมือฉบับนี้จะเปนประโยชนแกผูปฏิบัติงานไมมากก็นอยหากมี
ขอผิดพลาดประการใด ผจู ัดทาํ ขอนอ มรับไว ณ ทีน่ ี้ ดวย

นางสาวดวงแข สุขศลิ ป

ผูจัดทําเครอ่ื งมอื

ข

สารบัญ หนา
1
บทท่ี 1 บทนาํ 1
วัตถปุ ระสงค 1
กลมุ เปา หมายท่จี ะใชเคร่ืองมือ 2
2
บทท่ี 2 ความรเู กี่ยวกับเครื่องชวยหายใจ 2
การใชเ ครือ่ งชวยหายใจในผปู วย 3
วัตถุประสงคของการใชเคร่ืองชวยหายใจในผปู ว ย 3
ขอบง ชใ้ี นการใชเคร่ืองชว ยหายใจ 5
ชนดิ ของเคร่ืองชว ยหายใจ
รปู แบบการชว ยหายใจของการใชเ ครอ่ื งชวยหายใจ 8
การหยาเคร่ืองชวยหายใจ
13
บทที่ 3 ความรูท ่ีเกีย่ วกบั โรคปอดอักเสบจากการใสเ คร่ืองชว ยหายใจ 13
ความหมายของภาวะปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ 14
การวินิจฉยั ปอดอกั เสบจากการใชเ ครือ่ งชว ยหายใจ 15
กลไกทเี่ ชอ้ื จุลชีพเขา สูป อดทาํ ใหเกิดปอดอักเสบ 16
พยาธิสรรี วิทยาการตดิ เชือ้ ปอดอกั เสบจากการใชเครอ่ื งชวยหายใจ 17
ปจ จยั ท่สี ง ผลตอการเกดิ ปอดอกั เสบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ 21
ผลกระทบของการเกดิ ปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการใชเ ครื่องชวยหายใจ 23
29
บทท่ี 4 บทบาทหนา ทขี่ องพยาบาลในการดูแลผปู ว ยที่ใสเ ครื่องชว ยหายใจ 30
บทที่ 5 แนวปฏบิ ัติของพยาบาลในการดแู ลผปู ว ยทีใ่ ชเ ครื่องชว ยหายใจ 31
33
หมวดที่ 1 การลา งมือที่มีประสิทธิภาพกอนและหลงั สัมผสั ผูปว ย 40
หมวดที่ 2 การดูแลจดั ทานอนและการพลกิ ตวั ผปู ว ย 43
หมวดที่ 3 การดูดเสมหะ 46
หมวดที่ 4 การใหอาหารทางสายยาง 55
หมวดท่ี 5 การดแู ลความสะอาดภายในชอ งปากและฟน
หมวดท่ี 6 การดูแลทอชว ยหายใจและอุปกรณชวยหายใจ
บรรณานุกรม

ค หนา
48
สารบญั ตาราง

ตารางท่ี 5.1 สรปุ กจิ กรรมและแนวทางการปฏิบตั ิของพยาบาลในการปองกัน
ปอดอักเสบจากการใชเครื่องชว ยหายใจ

ง หนา
32
สารบัญรปู ภาพ 33
34
ภาพที่ 5.1 แสดงตวั อยา งอปุ กรณท ช่ี วยวดั องศา 34
ภาพท่ี 5.2 การพลิกตะแคงตัวผูปว ยอยางนอยทุก 2 ชั่วโมง 35
ภาพท่ี 5.3 เครอ่ื งดูดเสมหะ 35
ภาพที่ 5.4 สายดดู เสมหะระบบปด 38
ภาพที่ 5.5 สายดูดเสมหะระบบเปด 38
ภาพที่ 5.6 Stethoscope 39
ภาพที่ 5.7 แสดงการใสสายดูดเสมหะ 41
ภาพท่ี 5.8 แสดงการดดู เสมหะสายระบบปด
ภาพท่ี 5.9 แสดงปลายสายดูดเสมหะขณะอยใู นถงุ หุม
ภาพที่ 5.10 แสดงการใหอาหารทางสายดวยเคร่ืองควบคุมหยดของอาหาร

1

บทท1ี่

บทนํา

ปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ เปนการติดเชื้อที่ปอดซึ่งเกิดขึ้นในผูปวยที่ใช
เครอ่ื งชว ยหายใจนานต้ังแต 48 ช่ัวโมงขนึ้ ไป เปนการตดิ เชื้อในโรงพยาบาลทสี่ ําคัญ และพบมากท่ีสุด
ในหอผูปวย ปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจสงผลกระทบรุนแรงตอผูปวย ทําใหผูปวยตอง
ทนทุกขทรมานตองอยูโรงพยาบาลนานขึ้น เสียคาใชจายในการรักษามากขึ้น และอัตราการเสียชีวิต
ของผปู วยสูง

พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในการดูแลผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจจําเปนตองมีความรู
ความเขาใจ ตระหนักถึงความสําคัญ และปฏิบัติตามแนวทางการปองกันปอดอักเสบจากการใช
เครื่องชวยหายใจอยางถูกตองและตอเนื่อง เพื่อลดปญหาที่จะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติงาน และ
ผลกระทบทเ่ี กิดขึน้ จากปอดอกั เสบจากการใชเ ครื่องชว ยหายใจ

1.วัตถปุ ระสงค

1.1 เพื่อใหพยาบาลมีความรูเกี่ยวกบั การดูแลผูปวยที่ใสเครื่องชวยหายใจ และภาวะปอด
อักเสบจากการใสเ คร่ืองชว ยหายใจทถี่ ูกตอง

1.2 เพอื่ ใหพยาบาลสามารถใชแ นวทางการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลเพ่ือปองกนั ปอดอักเสบ
จากการใสเ ครอื่ งชว ยหายใจไดอ ยางถูกตองและปลอดภยั เพ่อื ลดภาวะการติดเชอ้ื ดงั กลาว

ทั้งนีพ้ ยาบาลวิชาชพี ท่ปี ฏิบตั ิงานดแู ลผูปวยทีใ่ ชเครื่องชว ยหายใจ จะตองมีความรูพื้นฐาน
ทั้งในเรื่องของภาวะปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ การวินิจฉัยปอดอักเสบจากการใช
เครื่องชวยหายใจ และแนวทางปฏิบัติเพื่อปองกันปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ รวมทั้ง
เครอ่ื งมือตางๆดวย

2. กลุมเปา หมายทจ่ี ะใชค ูมอื

กลุมเปาหมายของการใชคูมือฉบับนี้ ไดแก พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในหนวยงานหอ
ผูป ว ยโรงพยาบาลสมุทรสาครทุกคนที่ใหก ารดแู ลผูป วยที่ใชเคร่ืองชว ยหายใจ

2

บทท่ี 2

ความรูเกย่ี วกบั เครื่องชว ยหายใจ

ในบทนี้จะกลาวถึงการใชเครื่องชวยหายใจในผูปวย วัตถุประสงคของการใชเครื่องชวย
หายใจในผูปวยขอบงชี้ของการใชเครื่องชวยหายใจในผูปวยชนิดของเครื่องชวยหายใจ และรูปแบบ
การชวยหายใจของการใชเครื่องชว ยหายใจ (mode of mechanical ventilation) โดยมรี ายละเอียด
ดงั น้ี

1.การใชเ คร่อื งชว ยหายใจในผูป ว ย

เคร่อื งชวยหายใจ (mechanical ventilation) เปนเครอ่ื งมือทีใ่ ชต อเขากบั ทางเดินหายใจ
ของผูปวยเพื่อใหอากาศสามารถเคลื่อนเขาสูผูปวยในขณะหายใจเขา และขับอากาศออกจากปอด
ในขณะหายใจออก ทาํ ใหเพ่มิ การแลกเปลีย่ นกาซ และลดภาระงานของกลามเนื้อหายใจในผูปวยที่ไม
สามารถหายใจเองไดหรือหายใจไดไมเพียงพอ จึงเปนเครื่องมือสําคัญที่ชวยพยุงชีพผูปวยในภาวะ
วกิ ฤต (อมรชยั เลิศอมรพงษ, 2554)

2.วัตถปุ ระสงคข องการใชเครอื่ งชว ยหายใจในผปู วย

การใชเครื่องชว ยหายใจในผปู วยวิกฤตมวี ัตถุประสงค (อมรชัย เลิศอมรพงษ, 2554) ดังน้ี

2.1 เพื่อลดภาระงานของกลามเนื้อที่ใชในการหายใจ (work of breathing) ในผูปวยท่ี
หอบเหนื่อยมาก หายใจเร็วต้ืน (rapid shallow breathing) หรือมีอาการแสดงของกลามเนื้อกระบัง
ลมออนลา

2.2 เพ่ือแกไขภาวะพรอ งออกซิเจน (hypoxia)
2.3 เพื่อเพิ่มปริมาตรอากาศ (tidal volume) ลดการเกิดถุงลมปอดแฟบ (atelectasis)
ทําใหอากาศกระจายเขา สูป อดไดอยางทว่ั ถึง
2.4 เพื่อเพิ่มการระบายอากาศ (ventilation) ในภาวะหายใจลมเหลวที่มีกาซ
คารบอนไดออกไซดค่งั ในเลือด (hypercapnia)
2.5 เพื่อลดการใชออกซิเจนของกลามเนื้อ ที่ใชในการหายใจหรือเพิ่มออกซิเจนใหอวัยวะ
สําคญั ในรางกายในภาวะท่ีมีระบบการไหลเวยี นผิดปกติ

3

2.6 เพือ่ ประคับประคองอาการผูปวยภาวะหวั ใจลม เหลว

3.ขอบงชขี้ องการใชเครอ่ื งชวยหายใจในผปู วย

การใชเ ครือ่ งชว ยหายใจในผูปวยมีขอบง ชจ้ี ากความผดิ ปกติทางพยาธสิ รวี ิทยาตา ง ๆ ดังนี้

3.1 ภาวะหายใจลม เหลวเฉียบพลนั (acute respiratory failure) ทเ่ี กิดจากความผิดปกติ
ของการแลกเปลย่ี นกาซ (hypoxemic respiratory failure) หรอื ความผดิ ปกตขิ องการระบายอากาศ
(hypercapnic respiratory failure) (อมรชยั เลิศอมรพงษ, 2554; Karcz et al., 2011)

3.2 ความผิดปกติของระบบการไหลเวียนหรือการเผาผลาญ ที่มีผลทําใหรางกายมีการ
สรา งกาซคารบอนไดออกไซดเ พม่ิ ขนึ้ เชน ภาวะชอ็ ก ไทรอยดเปน พิษ (Karcz et al., 2011)

3.3 โรคอื่นๆ ท่ตี องการประคับประคองการหายใจจนกวาพยาธสิ ภาพจะดีขน้ึ เชน ผูปวย
ทเ่ี กดิ ภาวะหวั ใจหยุดเตน ผูปวยอบุ ัติเหตุ ผปู ว ยท่ไี มรูส กึ ตวั ผูปว ยที่ไดร ับยาสลบในระหวางการผาตัด
(Karcz et al., 2011)

4.ชนดิ ของเครือ่ งชว ยหายใจ

เครื่องชวยหายใจเปนเครื่องมือท่ีมีความสําคญั สําหรับผูปวยทีอ่ ยูใ นภาวะวิกฤต ในการใช
เครื่องชวยหายใจ พยาบาลตองมีความรูเกี่ยวกับกลไกการทํางานของเครื่องชวยหายใจแตละชนิด
เพอ่ื ใหก ารใชเครื่องชว ยหายใจมีความถูกตอง และเหมาะสมกบั พยาธิสภาพของผูปวย ทั้งน้ีเครื่องชวย
หายใจจําแนกไดหลายชนิด ขึ้นกับวัตถุประสงคของการจําแนกกลไกการทํางานหรือสถานการณที่ใช
มีนักวิชาการหลายทานไดจาํ แนก หรือแบงเครื่องชว ยหายใจตามลักษณะของชนิดแรงดัน ตามการใช
ทอชวยหายใจ หรือการจําแนกตามเกณฑที่กําหนดของการเปลี่ยนรอบการหายใจ โดยมีรายละเอียด
ดงั น้ี

4.1 จาํ แนกตามชนดิ ของแรงดันท่ที ําใหทรวงอกขยาย มี 2 ชนดิ ดังนี้
(ทนันชัย บญุ บูรณพงศ, 2552)

4.1.1 เครื่องชวยหายใจชนิดแรงดันลบ (negative pressure ventilator) เปน
เครื่องชวยหายใจที่ใหแรงดันลบเพื่อทําใหแรงดันในชองอกเปนลบมากขึ้นอากาศจากภายนอกจึงไหล
เขา ไปในปอดไดซงึ่ มกี ลไกการทํางานเลยี นแบบการหายใจปกตขิ องมนุษยแตป จ จบุ ันมกั ไมนยิ มใช

4

4.1.2 เครื่องชวยหายใจชนิดแรงดันบวก (positive pressure ventilator) เปน
เครื่องชวยหายใจที่ใหแ รงดันบวกเพื่อทําใหม ีอากาศไหลเขาสูป อดไดโดยตรง เปนเครื่องชวยหายใจที่
นิยมใชในปจจุบนั

4.2 จําแนกตามการใชและไมใชทอชวยหายใจ มี 2 ชนิด ดังนี้ (เอกรินทร ภูมิพิเชฐ,
2553)

4.2.1 เครื่องชวยหายใจแรงดันบวกที่ใชทอชวยหายใจ (invasive positive
pressure ventilation [IPPV]) เปนเครื่องชวยหายใจที่ใชแรงดันบวกเพื่อทําใหมีอากาศไหลเขาไปใน
ทางเดินหายใจไดโดยผานทางทอหลอดลมคอ อากาศจากเครื่องชวยหายใจไหลเขาสูตัวผูปวยไดทาง
เดยี วคือทางทอ หลอดลมคอ ทาํ ใหสามารถปรบั ต้ังการทํางานของเครอื่ งชว ยหายใจไดต ามตองการ

4.2.2 เครื่องชวยหายใจแรงดันบวกที่ไมใชทอชวยหายใจ (non- invasive positive
pressure Ventilation:NIPPV) เปนเครือ่ งชวยหายใจทีใ่ ชแรงดันบวกเพือ่ ทําใหมีอากาศไหลเขาไปใน
ทางเดินหายใจไดโดยไมตองผานทอคาหลอดลมคอ อากาศจากเครื่องชวยหายใจเขาสูตัวผูปวยไดทั้ง
ทางเดินหายใจและทางเดนิ อาหาร การใชเ คร่ืองชวยหายใจชนิดนี้ชวยลดการเกิดภาวะแทรกซอนจาก
การใสทอคาหลอดลมคอแตไมมีความเหมาะสมกับผปู วยที่มพี ยาธสิ ภาพภายในปอดรนุ แรง

4.3 จําแนกตามเกณฑที่กําหนดของการเปลี่ยนรอบการหายใจ (ปุณพงศ หาญศิริพันธุ,
2552; Karczet al., 2011) มี 4 ชนิด ดังนี้

4.3.1 เครื่องชวยหายใจที่ใชปริมาตรอากาศเปนเกณฑกําหนด (volume cycled
ventilator) เปนเครื่องชวยหายใจที่ใชปริมาตรอากาศเปนตัวกําหนดการสิ้นสุดการหายใจเขาแลว
เปลีย่ นเปน การหายใจออก

4.3.2 เครื่องชวยหายใจที่ใชเวลาในการหายใจเขาเปนเกณฑกําหนด (time cycled
ventilator) โดยเครื่องชวยหายใจจะเปลี่ยนจากการหายใจเขาใหเปนการหายใจออก เมื่อถึงเวลา
ตามทีก่ ําหนด

4.3.3 เครื่องชวยหายใจในที่ใชอัตราการไหลของอากาศเปนเกณฑกําหนด (flow
cycled ventilator) โดยการหายใจเขาจะสิ้นสุดลงเมื่ออัตราการไหลของอากาศลดลงจนถึงระดับท่ี
กําหนด

4.4 เครื่องชวยหายใจที่ใชระดับแรงดันเปนเกณฑกําหนด (pressure cycled
ventilator) โดยการกําหนดระดับแรงดันสูงสุดในชวงการหายใจเขาเมื่อระดับแรงดันของทางเดิน
หายใจเขาเทากับระดับแรงดันที่กําหนดไวก็จะเปลี่ยนจากการหายใจเขาเปนการหายใจออกจําแนก
ตามตัวแปรที่ใชกระตุนเครื่องมี3 ชนิด ดังนี้ (ทนันชัย บุญบูรณพงศ, 2552ก; อดิศร วงษา, 2551;
Karcz et al.,2011)

5

4.4.1 เครื่องชวยหายใจที่ใชเวลาเปนตัวกระตุน (time triggered ventilator) โดย
กําหนดเวลาของการชวยหายใจไวเมือ่ ไดเวลาตามที่กําหนดเนื่องจากกระตุนใหเกิดการหายใจเขาโดย
ทผ่ี ปู ว ยไมต องออกแรงกระตนุ

4.4.2 เครอ่ื งชว ยหายใจทีใ่ ชแ รงดันเปน ตวั กระตุน (pressure triggered ventilator)
โดยกําหนดระดับแรงดันลบสําหรับการกระตุนเครื่องไวเมื่อผูปวยออกแรงไดถึงระดับแรงดันลบที่ตั้ง
เคร่อื งไวก็จะเปน การหายใจเขา

4.4.3 เครื่องชวยหายใจที่ใชอัตราการไหลของอากาศเปนตัวกระตุน (flow
triggered ventilator) โดยกําหนดอัตราการไหลของอากาศไวเมื่อผูปวยออกแรงดึงอากาศจนได
อัตราเร็วของการไหลของอากาศตามที่กําหนดไวเปนการหายใจเขา

ปจจุบันโรงพยาบาลสมุทรสาครใชเครื่องชวยหายใจชนิด Dual control ซึ่งประกอบไป
ดวย Bennett 840, Bennett 980, E-vent และVela เครื่องชวยหายใจประเภทนี้ประกอบดวย
pressure control และ volume control รวมกัน ความดนั ในการหายใจเขา ระหวางการหายใจแต
ละครั้งจะปรับเปลี่ยนไปโดยอัตโนมัติเพื่อใหได tidal volume คงที่ ในทุกครั้งของการหายใจสําหรับ
เครื่องชวยหายใจชนิด Pressure Control Ventilation (PCV) เครื่องจะใหแรงดันบวกเขาโดยการ
ควบคุม โดยการควบคุมใหผูปวยหมดแบบ control มักใชใน ARDS รุนแรง ที่ airway pressure สูง
มาก

5. รูปแบบการชวยหายใจของการใชเ ครอื่ งชว ยหายใจ (mode of mechanical
ventilation)

รูปแบบของการชวยหายใจของเครอื่ งชวยหายใจทใ่ี ชใ นปจจุบนั มี ดงั นี้

5.1 รูปแบบการชวยหายใจที่ควบคุมโดยเครื่องชวยหายใจทั้งหมด (control
mandatory ventilation [CMV]) ประกอบดวยการควบคุม 2 แบบ คือ

5.1.1 รูปแบบการชวยหายใจที่ใชปริมาตรเปนตัวควบคุม (volume controlled
mandatory ventilation [VCV]) เปนรูปแบบการชวยหายใจที่กําหนดอัตราไหลของอากาศ (flow
rate) ในชวงการหายใจเขาเพื่อใหไดปริมาตรอากาศตามที่กําหนดไว สวนแรงดันของทางเดินหายใจ
จะเปลี่ยนแปลงไปตามแรงตา นทานของทอหลอดลมและความสามารถในการขยายตวั ของปอด (Koh,
2007) รูปแบบการชวยการหายใจแบบนี้นิยมใชในผูปวยที่ไมมีพยาธิสภาพภายในปอด เชน ผูปวยท่ี
ไดรับยาระงับความรูสึกในระหวางการผาตัด ผูปวยที่ไดรับยาหยอนกลามเนื้อ (Karcz et al., 2011)
สําหรับผูปวยที่พยาธิสภาพของโรคทําใหการขยายตัวของปอดลดลงหรือไมมีแรงเสียดทานของทอ
หลอดลมเพิ่มขึ้น เชน ผูปวยที่มีความผิดปกติของเนื้อเยื่อปอด (disorder of pulmonary

6

parenchyma) ผปู วยภาวะหายใจลม เหลวเฉยี บพลันแตรูปแบบการชว ยการหายใจแบบนี้ทําใหผูปวย
มีความเสี่ยงตอการไดรับอันตรายจากการมีปริมาตรอากาศหรือแรงดันในถุงลมปอดมากเกินไป
(Burns et al., 2011)

5.1.2 รูปแบบการชวยหายใจที่ใชแรงดันเปนตัวควบคุม (pressure controlled
mandatory ventilation [PCV]) เปนรูปแบบการชวยการหายใจที่ควบคุมแรงดันในทอหลอดลม
ไมใหส ูงเกนิ แรงดัน ที่กําหนดไวแ ละใชระยะเวลาเปนเกณฑก ําหนดรอบของการหายใจ (สุทัศน รุงเรือง
หิรัญญา, 2552) การปรับตั้งการทํางานของเครื่องตองกําหนดระดับแรงดันและระยะเวลาของการ
หายใจเขาเพือ่ ใหม ีการไหลของอากาศในระบบอยา งตอเนือ่ ง สวนปริมาตรอากาศที่ผูปวยไดรับข้ึนกับ
แรงเสียดทานของทอหลอดลม ความสามารถในการขยายตัวของปอดและการกําหนดรอบเวลาของ
การหายใจ (Nichols &Haranath, 2007) รูปแบบการชวยหายใจแบบนี้มีความเหมาะสมกับผูปวย
ภาวะหายใจลมเหลวเฉียบพลันที่ตองการควบคุมแรงดันในทอทางเดินหายใจไมใหสูงเกินจนเกิด
อันตรายตอปอด(Burn, 2008; Esan, Hess, Raoof, George, & Sessler, 2010) และสามารถ
ทดแทนอากาศที่สูญเสียไปไดในผูปวยที่มีรูรั่วระหวางหลอดลมและเยื่อหุมปอด(bronchopleural
fistula) (Karcz et al., 2011)

5.1.3 รูปแบบการชว ยหายใจที่เครื่องชว ยหายใจตองไดรับการกระตุนจากผูปวยกอน
เครื่องจึงจะชวยการหายใจ(assist/control ventilation [ACV]) เปนรูปแบบการชวยการหายใจที่
ควบคุมโดยเครือ่ งชว ยหายใจทง้ั หมด แตตอ งไดรบั การกระตุนใหมีการหายใจเขา จากผูปวยกอนโดยใช
แรงดันหรืออัตราการไหลของอากาศเปนตัวกระตุน (อดิศร วงษา, 2551) แตเมื่อผูปวยไมกระตุน
เครื่องเครื่องจะทํางานตามอัตราการหายใจที่ตั้งเครื่องไว (Single & Corbridge, 2009) ปจจุบัน
รปู แบบการชวยหายใจแบบนีม้ ักมีอยูแ ลว ในเคร่อื งชวยหายใจทุกรุนทใ่ี ชใ นหอผูปวยวกิ ฤต

5.1.4 รูปแบบการชวยหายใจที่เครื่องชวยหายใจเปนระยะๆ ใหสอดคลองกับการ
หายใจของผูปว ย (synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]) เปน รูปแบบการ
ชวยหายใจที่เปนการหายใจดวยตัวผูปวยเองสลับกับการชวยหายใจจากเครื่อง โดยเครื่องจะชวย
หายใจเทา กบั อัตราการหายใจและปริมาตรอากาศตามที่กําหนดไวเทา นน้ั สว นปริมาตรอากาศท่ีผูปวย
ไดรับขึ้นกับแรงตานทานของทอหลอดลมและความสามารถในการขยายตัวของปอด(อดิศร วงษา,
2551) รูปแบบการชวยหายใจแบบนี้เครื่องชวยหายใจมีการตรวจหาการเริ่มตนการหายใจเขาของ
ผูปวยแลวเครื่องอื่นปลอยแรงดันบวกออกมาพรอมกับจังหวะการเริ่มตนหายใจเขาของผูปวยกับการ
ชว ยหายใจของเครอื่ งมคี วามสอดคลองกนั (Karcz et al., 2011)

5.1.5 รูปแบบการชวยหายใจเครื่องชวยหายใจใหแรงดันบวกในทอหลอดลมอยาง
ตอเนอื่ ง (continuous positive airway pressure [CPAP]) เปน รูปแบบการชว ยหายใจท่ีเครื่องชวย
หายใจใหแรงดันบวกในทอหลอดลมอยางตอเนื่องทั้งชวงการหายใจเขาและชวงการหายใจออกทําให

7

ผูป วยไมตอ งออกแรงมากในการกระตุนเคร่ืองเพ่ือใหไดการไหลของอากาศหรือแรงดันที่เหมาะสม(รัฐ
ภมู ิ ชามพนู ท, 2553)

5.1.6 รปู แบบการชวยหายใจท่ีเคร่ืองชว ยหายใจใหแรงดนั พยุง ชวยเมอื่ ผูปวยหายใจ
เขา (pressure support ventilation [PSV]) เปนรูปแบบการชวยหายใจที่ผูปวยเปนผูก ระตุนเครื่อง
และกําหนดอัตราการหายใจปริมาตรอากาศเวลาชวงการหายใจเขา และชวงการหายใจออกดวย
ตนเองโดยการปรับตั้งระดับแรงดันสูงสุดของการหายใจเขา และใชอัตราการไหลของอากาศเปน
เกณฑกําหนดใหมีการเปลี่ยนรอบการหายใจ ทําใหการหายใจของผูปวยและการทํางานของเครื่อง
หายใจมีความสอดคลองกัน จึงทําใหผูปวยมีความสุขสบาย(Gentile, 2011, Single & Corbridge,
2011) รูปแบบการชวยหายใจแบบนี้มักใชกับผูปวยที่ไมมีรอยโรคในระดับการสมองที่ทําใหเกิดการ
หยุดหายใจ (เอกรินาร ภูมิพิเชฐ, 2553) นอกจากนี้ยังใชเพื่อการชวยหายใจบางสวน(partial
ventilatory support) หรือการชวยหายใจแบบเต็มที่ (full ventilatory support) (Burn, 2008;
Karuz et al., 2011)

5.1.7 รูปแบบการชวยหายใจที่ควบคุมเวลาชวงการหายใจใหเปนตรงขามกับการ
หายใจปกติ (inverse ratio ventilation [IRV]) เปนรูปแบบการชวยหายใจที่ควบคุมเวลาชวงหายใจ
เขาใหมากกวาชวงหายใจออกเพื่อทําใหถุงลมปอดสวนที่ขยายตัวไดชากวาสวนอื่นๆ มีอากาศเขาไป
ไดมากข้ึนทาํ ใหก ารแลกเปลยี่ นกา ซดีขน้ึ (ทนนั ชัย บญุ บูรณพงศ, 2552) รปู แบบการชวยหายใจแบบนี้
มกั ใชในผปู ว ยภาวะหายใจลมเหลวเฉยี บพลนั เพื่อทําใหการแลกเปลย่ี นกา ซดีข้นึ (Burn, 2008)

5.1.8 รูปแบบการชว ยหายใจที่ควบคุมทั้งปริมาตรอากาศและแรงดัน (dual mode)
เปน รูปแบบการชวยหายใจทีม่ ีความกาวหนา (advanced mode of mechanical ventilation) โดย
นําขอดีของการชว ยหายใจทั้งแบบควบคุมปริมาตรและแบบควบคุมแรงดันรวมไวดว ยกันทําใหก ารใช
เคร่ืองชว ยหายใจกับผูปว ยมีความปลอดภยั มากข้ึน โดยปรบั ต้ังเคร่ืองชว ยหายใจใหไดปริมาตรอากาศ
ตามที่กําหนดพรอมกับควบคุมแรงดันในหลอดลมไมใหสูงเกินกวาระดับที่กําหนดไว รูปแบบการชวย
หายใจแบบนี้มชี ื่อเรียกแตกตางกนั ในเครื่องชวยหายใจแตล ะรุน เชน pressure regulated volume
control [PRVC]) หรอื auto flow (Rose, 2006)

การเลือกชนิด รูปแบบของการชวยหายใจของเครื่องชวยหายใจไดอยางเหมาะสมทําให
ผูปวยฟน จากพยาธสิ ภาพไดรวดเร็วและสามารถหยาเครื่องชว ยหายใจไดเร็วขึน้

รูปแบบการชวยหายใจที่ใชมีหลายรูปแบบดวยกันซึ่งขึ้นอยูกับอาการผูปวย ถาผูปวยที่มี
อาการหนักระบบทางเดินหายใจลม เหลว จะใชรูปแบบการชวยหายใจที่ควบคุมโดยเครื่องชวยหายใจ
ทั้งหมด(control mandatory ventilation [CMV]) ในกรณีที่ผูปวยสามารถหายใจไดเองจะใช

8

รูปแบบการชวยหายใจที่เครื่องชวยหายใจตองไดรับการกระตุนจากผูปวยกอนเครื่องจึงจะชวยการ
หายใจ (assist/control ventilation [ACV]) และในกรณีที่ผูปวยสามารถหายใจไดเอง สัญญาณชีพ
อยูในเกณฑปกติ แพทยจะถอดเครื่องชวยหายใจ จะใชรูปแบบการชวยหายใจที่เครื่องชวยหายใจให
แรงดันพยุงชวยเมื่อผูปวยหายใจเขา(pressure support ventilation [PSV]) เปนรูปแบบการชวย
หายใจทีผ่ ูปว ยเปน ผูกระตนุ เครอ่ื งและกําหนดอัตราการหายใจ ปริมาตรอากาศเวลาชวงการหายใจเขา
และชวงการหายใจออกดวยตนเองโดยการปรับตั้งระดับแรงดันสูงสุดของการหายใจเขาและใชอัตรา
การไหลของอากาศเปนเกณฑกําหนดใหมีการเปลี่ยนรอบการหายใจ ทําใหการหายใจของผูปวยและ
การทาํ งานของเครื่องหายใจมคี วามสอดคลองกัน

6. การหยา เครอื่ งชวยหายใจ

การหยาเครื่องชวยหายใจ เปนขั้นตอนสําคัญในการดูแลผูปวยวิกฤตที่ใชเครื่องชวยหายใจ
โดยมแี นวคดิ คือ ผูด แู ลควรจัดการหยาเครื่องชวยหายใจใหเร็วท่ีสดุ เทา ที่จะเปนไปได เพ่ือลดการเกิด
ภาวะแทรกซอนจากการใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจ (Maclntyre et al.,2001)

6.1 ความหมายของการหยาเครอื่ งชวยหายใจ

มีผูใหความหมาย ของการหยาเครื่องชวยหายใจไวหลากหลาย คือ นรวีร จั่วแจมใส (2549)
ไดใหความหมายของการหยาเครื่องชวยหายใจวา เปนกระบวนการลดการชวยของเครื่องชวยหายใจ
จนผูปวยสามารถหายใจไดดวยตนเองและไดใชเครื่องชวยหายใจได สวน เพชรา บุญยงสรรคชัย
(2552) ไดใหความหมายของการหยา เครื่องชว ยหายใจวา เปนกระบวนการถอดเคร่ืองชวยหายใจออก
จากผูปวย ที่สามารถทําไดในระยะสั้นๆหรือใชเวลานาน แมนซีโบ (Mancebo, 1996) ไดให
ความหมายวา การหยาเครื่องชวยหายใจดวยตัวผูปวยเอง จะทําเมื่อสาเหตุของการใชเครื่องชวย
หายใจหรือภาวะหายใจลมเหลวไดรับการแกไขใหดีขึ้น เชนเดียวกันกับ เลสซารด และ โบรชารด
(Lessard & Brochard, 1996) ที่ใหความหมายของการหยาเครื่องชวยหายใจวาเปนการลดการชวย
ของเครื่องชวยหายใจ เมื่อสาเหตุของการใชเครื่องชวยหายใจไดรับการแกไข เปนขั้นตอนที่ทําได
ในทันทีหรือคอยๆ ลดการชวยของเครื่องชวยหายใจลงทีละนอยจนสามารถหยุดใชเครื่องชวยหายใจ
ได ในขณะที่ โบว และคณะ (Boles et al, 2007) ไดใหความหมายวา เปนกระบวนการหยุดใช
เครื่องชวยหายใจเมื่อผูปวยเริ่มมีอาการดีขึ้นโดยลดระดับการชวยหายใจของเครื่องชวยหายใจลงจน
ผูปวยสามารถหายใจดวยตนเองไดทั้งหมด สวนครอกเกอร (Crocker, 2009) ไดใหความหมายของ
การหยาเครื่องชวยหายใจวา เปนการลดการชวยของเครื่องชวยหายใจลงทีละนอยจนสามารถหยุด

9

การใชเ ครือ่ งชวยหายใจได ดงั น้นั จงึ สามารถสรุปไดวา การหยาเครื่องชว ยหายใจ เปน กระบวนการลด
การชว ยของเคร่ืองชว ยหายใจ จนผูปวยสามารถหายใจไดด วยตนเองและหยุดการใชเครื่องชวยหายใจ
ได การหยาเครื่องชว ยหายใจสําเร็จ วัดจากการทีผ่ ูปวยสามารถหายใจไดดว ยตัวเอง โดยไมกลับมาใช
เครื่องชวยหายใจใหมเปนอยางนอย 48 ชั่วโมง หลังการเลิกใชเครื่องชวยหายใจ (Volta, Alvisi, &
Marangoni, 2006)

6.2 รปู แบบของการหยาเครื่องชวยหายใจ

รูปแบบของการหยาเครื่องชวยหายใจจําแนกตามระยะเวลาที่ใชในการหยามี 2 ประเภท
ดังนี้

6.2.1 การหยาเครื่องชวยหายใจที่ทําทันที (abrupt weaning) เปนการหยา
เครื่องชวยหายใจที่ทําในระยะสั้นๆ แลวเปลี่ยนเปนการหายใจดวยตัวเองของผูปวยเองหลังจากผาน
การทดลองใหหายใจเอง (Boles et al., 2007) การหยาเครือ่ งชวยหายใจแบบน้ีสวนใหญทําในผูป วย
ที่ไมมีพยาธิสภาพภายในปอด ไมมีการออนแรงของกลามเนื้อหายใจหรือผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ
เปนระยะเวลาส้ันๆ (ทนนั ชยั บญุ บูรณพงศ, 2552ข) การหยาเครือ่ งชว ยหายใจแบบนี้ มี 3 วิธี ดังน้ี

1) การใหออกซิเจนทางขอตอตัวที (oxygen [O2] T-piece) โดยปลด
เครื่องชวยหายใจออกจากผูปวยแลวใหผูปวยหายใจเองโดยใหออกซิเจนผานทางขอตอตัวที (อดิศร
วงษา, 2551; Maclntyre et al., 2001)

2) การใชแรงดันพยุงชวยเมื่อผูปวยหายใจเขา (PSV) โดยปรับการทํางานของ
เครื่องชวยหายใจที่ใหแรงดันในระดับต่าํ หรือไมเกนิ 7 เซนติเมตรนํ้าพยุงชวยผูปวยในขณะการหายใจ
เขา (Maclntyre et al., 2001)

3) การใชแรงดันบวกในทอหลอดลมคออยางตอเนื่อง (CPAP) โดยเครื่องชวย
หายใจจะใหแรงดันบวกในระดับตํ่าหรือไมเกิน 5 เซนติเมตรนํ้าไหลเขามาในทอทางเดินหายใจอยาง
ตอเนื่องทง้ั ในชวงการหายใจเขาและชวงการหายใจออก เพื่อรกั ษาระดับแรงดันในทอหลอดลมคอใหมี
คาเปนบวกตลอดเวลา (Maclntyre et al., 2001)

6.2.2 การหยาเครื่องชวยหายใจแบบคอยเปนคอยไป (gradual or progressive
weaning) เปนการหยาเครื่องชวยหายใจโดยปรับลดระดับการชวยของเครื่องชวยหายใจลงทีละนอย
จนผูปวยสามารถหายใจดวยตนเองได เปนวิธีการหยาเครื่องชวยหายใจในผูปวยที่ไมผานเกณฑการ
ทดลองใหห ายใจเอง เชน ผูป ว ยท่มี พี ยาธสิ ภาพรนุ แรง ผปู ว ยทีม่ กี ารออ นแรงของกลา มเนอ้ื หายใจหรือ
ผปู วยทีใ่ ชเครือ่ งชวยหายใจเปน ระยะเวลานานมากกวา 3-5 วัน (ทนนั ชัย บุญบรู ณพงศ, 2552ข) การ
หยาเครือ่ งชว ยหายใจแบบนี้มี 3 วธิ ี ดังนี้

10

1) การใชแรงดันพยุงชวยมาผูปวยหายใจเขา (PSV) โดยปรับลดระดับแรงดัน
พยุงชวยที่เริ่มตั้งแตแรงดันพยุงชวยสําหรับการชวยหายใจแบบเต็มที่คือประมาณ 15-20 เซนติเมตร
น้ําแลวคอ ยๆ ปรบั ลดระดบั แรงดันพยงุ ชวยลงครั้งละ 2-4 เซนติเมตรนํา้ วนั ละ 2-3 คร้ังหรือมากกวา
นั้นเมื่อผูปวยทนได เมื่อปรับลดระดับแรงดันพยุงชวยลงไดจนถึงระดับ 5-8 เซนติเมตรนํ้า เปน
เวลานาน 24 ชว่ั โมง หรอื พจิ ารณาหยดุ การใชเ ครอื่ งชวยหายใจ (ทนนั ชัย บญุ บูรณพงศ, 2552ข)

2) การใชเ ครอื่ งชวยหายใจชวยเปนระยะใหส อดคลองกับการหายใจของผูปวย
(SIMV) โดยปรบั ลดอัตราการหายใจของเครื่องชวยหายใจลงครั้งละ 1-2 ครงั้ ตอ นาทีวันละ 2 คร้ังหรือ
มากกวานั้นเมื่อผูปวยทนได เมื่อปรับลดอัตราการหายใจลงไดจนเปนศูนยพิจารณาเหตุการณใช
เครอ่ื งชว ยหายใจ (ทนนั ชัย บุญบรู ณพงศ, 2552)

3) การใชเ คร่อื งชว ยหายใจชวยเปนระยะใหส อดคลองกบั การหายใจของผูปวย
รวมกับการใชแรงดันพยุงชวยเมื่อผูปวยหายใจเขา (conbined SIMV & PSV) โดยปรับลดอัตราการ
หายใจของเคร่ืองชวยหายใจลงคร้ังละ 1-2 ครั้งตอ นาที วนั ละ 1-2 คร้ัง หรอื มากกวานั้นเม่ือผูปวยทน
ได เมื่อปรับลดอัตราการหายใจลงไดจนเปนศูนย จึงปรับลดระดับแรงดันพยุงชวยของเครื่องชวย
หายใจลงจนถึงระดับ 5-8 เซนติเมตรนํ้า แลวจึงพิจารณาหยุดการใชเครื่องชวยหายใจ (ทนันชัย บุญ
บูรณพงศ, 2552; Maclntyre et al., 2001)

6.3 ปจ จยั ท่ที ําใหก ารหยา เคร่อื งชว ยหายใจลม เหลว

สาเหตุสําคัญที่ทําใหการหยาเครื่องชวยหายใจลมเหลว คือ โรคหรือสาเหตุของการใช
เครื่องชวยหายใจยังไมไดรับการแกไขใหดีขึ้น กลไกของความลมเหลวเกิดจากความไมสมดุลระหวาง
ความแข็งแรงของกลามเนื้อหายใจ (respiratory muscle strength) ภาระที่เกิดขึ้นตอกลามเนื้อ
หายใจ (applied load) และแรงผลักดันจากระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system
drive) (Boles et al., 2007) โดยมสี าเหตุดังน้ี

6.3.1 การแลกเปล่ยี นกา ซออกซเิ จนผดิ ปกติ เนือ่ งจากสัดสวนของการระบายอากาศ
และการกําซาบ

6.3.2 การขยายตัวของปอดและผนังทรวงอกผิดปกติ เชน ภาวะปอดอักเสบ ปอด
บวมนาํ้ พงั ผืดในปอด (Boles et al., 2007)

6.3.3 การหดเกร็งหรือมีการตีบตันของทอทางเดินหายใจทําใหมีแรงตานทานของ
ทางเดนิ หายใจเพ่ิมขึน้ (Boles et al., 2007)

11

6.3.4 ความผิดปกติของหัวใจ ในขณะหยาเครื่องชวยหายใจแรงดันในชวงอกเปน

ลบมากขึ้นทําใหเลือดไหลกลับเขาสูหัวใจเพิ่มขึ้น (พูนทรัพย วงศสุรเกียรติ์, 2550; Eskandar &

Apostolakos, 2007)

6.3.5 ความผิดปกติของระบบประสาทและกลามเนื้อ กลามเนื้อหายใจและ

รอยตอประสาทและกลา มเน้ือผดิ ปกตจิ งึ ทาํ ใหกลามเน้ือหายใจออนแรงได (Boles et al., 2007)

6.3.6 ปญหาดานจิตใจ การเจ็บปว ยวกิ ฤตรวมกับความวติ กกงั วลหรือนอนหลับไม

เพียงพอทาํ ใหมีภมู ติ า นทานตา่ํ (Patel, Chipman, Carlin, & Shaade, 2008)

6.3.7 ความผิดปกติของเกลือแรและตอมไรทอ เชน ภาวะฟอตเฟส แมกนีเซียม
และโพแทสเซียมในเลือดตํ่า ทําใหกลามเนื้อออนแรง ทําใหผูปวยมีอาการงวงซึมมีผลทําใหหยา
เครอ่ื งชว ยหายใจยาก (Boles et al., 2007; Eskandar & Apostolakos, 2007)

6.3.8 ปญหาดานโภชนาการ ภาวะนํ้าหนักเกินทําใหความยืดหยุนของระบบ
หายใจลดลง หรอื การใหอาหารคารโ บไฮเดรตมากเกนิ ไป สว นภาวะทุพโภชนาการทาํ ใหแรงผลักดันใน
การหายใจลดลงจงึ หยา เคร่ืองชวยหายใจไดช า ลง (อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2553)

6.3.9 ภาวะซีด ในขณะหยาเครื่องชวยหายใจกลามเนื้อหายใจมีความตองการใช
ออกซิเจนเพิ่มขึ้น แตผูปวยที่มีระดับฮีโมโกลบินตํ่าการนําออกซิเจนไปยังกลามเนื้อหายใจลดลงมีผล
ทําใหห วั ใจทาํ งานหนักมากข้นึ (อรรถวฒุ ิ ดีสมโชค, 2553)

6.3.10 ภาวะสมดุลกรดและดางผิดปกติ ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis) ภาวะ
ดงั กลาวมผี ลทําใหก ารหยาเคร่อื งชวยหายใจทาํ ไดย ากขน้ึ (Eskandar & Apostolakos, 2007)

6.3.11 การไดร บั สารน้าํ มากเกิน ทําใหปริมาตรอากาศท่ีคา งอยูในปอดหลงั จากการ
หายใจออกปกติ (functional residual capacity) ลดลงเกิดถุงลมปอดแฟบทําใหสัดสว นการระบาย
อากาศและการกําซาบปกติ (Eskandar & Apostolakos, 2007)

6.3.12 การปรับต้ังเคร่ืองชว ยหายใจไมเหมาะสม เชน ปรับตัง้ อตั ราการไหลของลม
หายใจเขาหรอื ความไวในการกระตุนการหายใจไมเหมาะสมทําใหการทํางานของเครื่องชวยหายใจไม
สัมพันธก ับการหายใจของผปู ว ย ทาํ ใหผ ูปวยตอ งออกแรงในการหายใจมากข้นึ กลา มเน้ือหายใจออนลา
(อรรถวุฒิ ดสี มโชค, 2553)

6.3.13 การปรับตั้งสัญญาณเตือนของเครื่องชวยหายใจไมเหมาะสม เชน ปรับตั้ง
สัญญาณเตือนไวสูงเกินไป ทําใหตรวจพบปญหาที่เกิดขึ้นกับผูปวยไดลาชา(เอกรินทร ภูมิพิชษฐ,
2552) สว นการต้งั สญั ญาณเตือนไวต่ําเกินไปทําใหเ กิดสัญญาณเตือนผิดพลาด (false alarm) บอยทํา
ใหผูปวยพกั ผอ นไมไ ด (กวีศักด์ิ จิตตวัฒนรัตน, 2549)

12

6.4 ปจจัยสง เสริมใหการหยา เครอ่ื งชว ยหายใจสาํ เร็จ

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ปจ จยั ทส่ี งเสริมใหก ารหยา เคร่อื งชวยหายใจสาํ เร็จ มีดงั นี้

6.4.1 การประเมินความพรอมในการหยา เครอื่ งชว ยหายใจอยา งเปน ระบบทกุ วนั
6.4.2 การเลือกวิธีการหยา เคร่อื งชวยหายใจทีเ่ หมาะสมกับผปู ว ย
6.4.3 ความรู ความเขาใจและความละเอียดถี่ถวนของทีมดูแลในการติดตาม
ประเมินผูป วยอยางใกลช ิด
6.4.4 การฟนฟูสภาพทั้งทางดานรางกายและจิตใจตั้งแตระยะแรกของการ
เจ็บปวยทําใหสภาพ รางกายผูปวยกลับคืนมาอยูในสภาวะปกติ ซึ่งมีผลตอความสําเร็จในการหยา
เคร่อื งชวย หายใจ (Boles et al., 2007)
6.4.5 การจัดทานอนที่เหมาะสมเพื่อสงเสริมใหการแลกเปลี่ยนกาซดีขึ้นและลด
การเกดิ ภาวะปอด อกั เสบจากการใชเคร่ืองชว ยหายใจ (Johnson & Meyenburg, 2099)
6.4.6 การจัดการความปวดอยางเหมาะสมโดยเฉพาะอยางยิ่งผูปวยหลังไดรับการ
ผา ตัดชอ งอกหรือชองทอง เนือ่ งจากความปวดทําใหผ ูปวยหายใจเร็วข้นึ ประสิทธิภาพการไอลดลงทํา
ใหเกิด การคั่งคางจองเสมหะและเกิดภาวะปอดอักเสบ (Carroll & Magruder, 1993) การจัดการ
ความปวดอยา งเหมาะสม จงึ สง เสริมใหก ารหยาเครื่องชว ยหายใจประสบความสาํ เรจ็ ยง่ิ ข้ึน (Thomas,
2003)

13

บทท่ี 3

ความรเู ก่ยี วกับภาวะปอดอกั เสบจากการใสเครือ่ งชวยหายใจ

ในบทนี้เปนการกลาวถึงความรูเกี่ยวกับภาวะปอดอักเสบจากการใสเครื่องชวยหายใจ
ประกอบดวย ความหมายของภาวะปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ การวินิจฉัยปอดอักเสบ
จากการใชเครือ่ งชวยหายใจ กลไกที่เชื้อจุลชีพเขา สูปอดทําใหเกดิ ปอดอักเสบ พยาธิสรีรวิทยาการติด
เช้ือปอดอักเสบจากการใชเครอื่ งชว ยหายใจ ปจ จัยทีส่ งผลตอ การเกดิ ปอดอักเสบจากการใชเ คร่ืองชวย
หายใจ และผลกระทบของการเกิดปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ ซึ่งมีเนื้อหาแตละหัวขอ
ดังตอไปน้ี

1.ความหมายของภาวะปอดอักเสบจากการใชเครอื่ งชว ยหายใจ

มีหนวยงานและนักวิชาการไดใหความหมายของภาวะปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวย
หายใจ ไวดังนี้

ศูนยควบคุมโรคของสหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention
[CDC], 2009) ใหความหมายของปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ (ventilator associated
pneumonia: VAP) วา เปนภาวะปอดอักเสบทเี่ กดิ ข้ึนในผูปวยทีไ่ ดร ับการใสเครื่องชวยหายใจ โดยเกิด
หลังจากผูป วยไดรับเครื่องชวยหายใจนานกวา 48 ชั่วโมงโดยขณะทีเ่ ริ่มใสเ ครื่องชวยหายใจ ผูปวยไม
อยูในระยะการฟกตัวของเชื้อโดยการประเมินจากภาพถายรังสีทรวงอกที่ยังไมมีลักษณะการ
เปลย่ี นแปลงของปอด

ไดแอซ และคณะ (Diaz, Rodriguez, Rello, 2005) ระบุวาปอดอักเสบจากเครื่องชวย
หายใจหมายถึง การอักเสบของปอดที่เกิดจากการติดเชื้อจุลชีพภายหลังการใสทอชวยหายใจและใช
เคร่อื งชวยหายใจเกนิ 48 ชั่วโมง การตดิ เช้ือทาํ ใหผปู ว ยมไี ขสูง เมด็ เลือดขาวเพม่ิ ข้ึน เสมหะเปนหนอง
เอกซเรยพบนา้ํ ในเยอื่ หุมปอด และตรวจเสมหะพบเชอื้ โรค

สมาคมโรคติดเชื้อแหง ประเทศไทย (2560) ใหน ิยามปอดอักเสบที่เกี่ยวของกับเคร่ืองชวย
หายใจ (Ventilator-associated pneumonia, VAP) วาหมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากการ
ใสทอชวยหายใจตั้งแต 48 ชั่วโมงขึ้นไป จนถึง 48 ชั่วโมงหลังถอดทอชวยหายใจ ไมวาจะตอกับ
เคร่ืองชวยหายใจหรอื ไมกต็ าม

จากนิยามดังกลาวสรุปไดวา ปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ หมายถึง ปอด
อักเสบที่เกิดขน้ึ หลงั จากการใสทอชว ยหายใจต้ังแต 48 ชวั่ โมงขึ้นไป จนถึง 48 ชั่วโมงหลังถอดทอชวย
หายใจ โดยขนึ้ อยูกับการพิจารณาทางคลินกิ และผลการเอก็ ซเรยปอดโดยแพทยผ ูเ ชี่ยวชาญ

14

2. การวินิจฉยั ปอดอักเสบจากการใชเ คร่ืองชว ยหายใจ

การวินิจฉัยปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจที่ศูนยปองกันและควบคุมการติดเชื้อ
ของประเทศสหรัฐอเมริกา ใชเกณฑดังตอไปนี้ (Centers for Disease Control and Prevention
[CDC],2009)

2.1 การถายภาพรังสีทรวงอก โดยมีการถายภาพรังสีทรวงอกทุกครั้งหลังใชเครื่องชวย
หายใจ ในวันแรกเพื่อประเมินวาผูปวยไมมีปอดอักเสบกอนใชเครื่องชวยหายใจ หลังจากนั้นมีการ
ถายภาพรังสีทรวงอกเปนระยะๆ จะชวยในการวินิจฉัยไดดีกวาการถายภาพรังสีทรวงอกเพียงครั้ง
เดยี วและตองพบความผิดปกติอยา งใดอยางหน่ึงของถา ยภาพรงั สีทรวงอกดังน้ี

2.1.1 การมรี อยเงาฝา ขาวของสารเหลวในถงุ ลม (infiltration) ทเี่ กิดขึน้ ใหมม ากกวา
48 ชัว่ โมง หรือเพิม่ มากขึ้น (progressive)

2.1.2 การมีลกั ษณะรวมกันเปนกอ นแขง็ (consolidation)
2.1.3 การมีลักษณะเปนโพรง (cavitation) หรือการมีนํ้าในชองเยื่อหุมปอด
(pleural effusion) แสดงใหเหน็ วามกี ารเกดิ ข้นึ ใหมหรือลุกลามกวาเดมิ
2.2 การประเมินอาการและอาการแสดงของรางกายพบอยางนอย1 อยางประกอบดวย
2.2.1 ไข (อุณหภมู ิ>38°C) โดยไมมีสาเหตุอน่ื
2.2.2 มภี าวะleucopenia (WBC< 4,000/nm) หรอื leukocytosis (WBC≥12,000
nm)
2.2.3 มกี ารเปล่ียนแปลงของสตสิ ัมปชญั ญะในผปู วยทมี่ ีอาย≥ุ 70 ป โดยไมพ บสาเหตุ
อ่ืน
2. 3 การประเมินอาการและอาการแสดงของปอด พบอยา งนอ ย 2 อยางประกอบดว ย
2.3.1 เริ่มมีเสมหะเปนหนองหรือลักษณะเสมหะเปลี่ยนไปหรือเสมหะมากขึ้นหรือ
ตองดูดเสมหะบอ ยขน้ึ
2.3.2 เรม่ิ มีอาการไอหรือไอรุนแรงหรือมีภาวะหายใจลําบากหรือหายใจเร็ว
2.3.3 พบเสยี งปอดทผ่ี ดิ ปกติไป อาจพบเสยี งเรล (Rale) หรือ bronchial breath
sound
2.3.4 มคี วามผิดปกตขิ องการแลกเปลีย่ นกา ซของปอด (worsening gas exchange
จากการวิเคราะหกาซในหลอดเลือดแดง พบคาPaO2/FiO2< 240 อาจพบภาวะออกซิเจนในเลือดลด
ตํ่าลง (O2desaturation) หรือมีความตองการการใชออกซิเจนเพิ่มขึ้น (O2requirement หรือ
ventilation demand) หรืออาจจะประเมินจากการตั้งเครื่องชวยหายใจที่บงบอกวาผูปวยยังมีความ
ผดิ ปกตขิ องการแลกเปล่ยี นกา ซประกอบดวย การใหความเขมขน ของออกซิเจนทสี่ งู มากกวา

15

15 มิลลิปรอท การใส PEEP มากกวา5 เซนติเมตรนํ้านานกวา 48 ชั่วโมง (Klompas, Kleinman&
Platt, 2008)

3. กลไกท่เี ชอื้ จลุ ชพี เขา สปู อดทําใหเกดิ ปอดอกั เสบ

ผูปวยที่ใสทอชวยหายใจและใชเครื่องชวยหายใจ มีกลไกที่เชื้อจุลชีพจะเขาไปทําใหเกิด
การติดเชื้อของเนื้อปอด ไดแกการสําลักเชื้อจุลชีพจากปากหรือลําคอผานหลอดลมเขาสูปอด การ
หายใจเอาละอองที่มีเชื้อจุลชีพเขาไปในปอด การแพรกระจายของเชื้อจุลชีพตามระบบเลือดหรือ
ระบบน้ําเหลอื ง และการแพรกระจายของเช้ือจุลชพี จากบริเวณใกลเ คียง

3.1 การสําลักเชื้อจุลชีพจากปากหรือลําคอผานหลอดลมเขาสูปอด เปนสาเหตุสวน
ใหญของการเกิดปอดอักเสบในผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ เนื่องจากการใสทอชวยหายใจจะขัดขวาง
การไอ ซึง่ เปนกลไกตามธรรมชาติในการขับส่ิงสําลักของรางกาย สงผลใหเ กดิ การค่งั คางของเสมหะใน
ทางเดินหายใจเปนท่ียึดเกาะ ทง้ั น้ีการนอนราบก็ทําใหผปู ว ยเกิดการสําลักไดงายขนึ้ จากการไหลยอน
ของสารเหลวในกระเพาะอาหารมาอยูบริเวณหลอดคอ หากผูปวยมีการสําลักจึงมีโอกาสเกิดปอด
อักเสบไดม ากข้ึน 3 - 5 เทา

3.2 การหายใจเอาละอองที่มีเชื้อจลุ ชพี เขา ไปในปอด สวนใหญเ กดิ จากการปนเปอ นเช้ือ
จลุ ชีพบนอปุ กรณเคร่ืองชวยหายใจ และเชอื้ จะสามารถแพรกระจายเขา สปู อดไดโ ดยรว มไปกับอากาศ
ในทอชวยหายใจ หรืออาจรวมไปกับละอองฝอยของยาบําบัดทางเดินหายใจ พบรายงานการระบาด
ของเบอรโฮลเกอรเรีย ซีพาเชีย (Burholderia cepasia) ในหอผูปวยหนักของโรงพยาบาล
มหาวิทยาลัยแหงรฐั แพนซิวาเนีย อเมริกาในป ค.ศ. 1996 มีสาเหตุมาจากการปนเปอนของเชื้อในยา
พน ขยายหลอดลมท่ีบรรจุในขวด ซึ่งสามารถใชไดห ลายๆ ครั้ง ทําใหผ ปู ว ยเกิดปอดอักเสบจากการติด
เชื้อดงั กลาว

3.3 การแพรกระจายเชื้อมาจากกระเพาะอาหาร เกิดจากการที่มีเชื้อแบคทีเรีย
เจริญเติบโตในกระเพาะอาหารอยูกอนแลว อีกทั้งผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจมักไดรบั ยาลดกรดเพื่อ
ปองกันแผลในกระเพาะอาหารจากภาวะเครียด มีผลทําใหความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลง
และทาํ ใหแ บคทีเรยี สามารถเจริญเติบโตและแบงตวั เพ่ิมข้ึน เม่อื เกิดแผลในกระเพาะอาหารหรือมีการ
บาดเจ็บของเนื้อเยื่อกระเพาะอาหารจากภาวะเครียด และการขาดเลือดไปเลี้ยง จะทําใหเชื้อจุลชีพ
หรือสารพิษจากเชื้อสามารถแพรกระจาย เขาสูระบบไหลเวียนเลือดหรอื ตอมนํ้าเหลอื งและเขาสูปอด
ทาํ ใหเกดิ ปอดอกั เสบได

3.4 การแพรกระจายของเชื้อจุลชีพตามระบบเลือดหรือระบบนํ้าเหลือง มักเกิดหลัง
การติดเชื้อที่ตําแหนงอื่นของรางกาย เชน การติดเชื้อที่หลอดเลือดจากการใหสารนํ้า การติดเชื้อ

16

บริเวณหัวใจ และการติดเชื้อที่ตับออน เปนตน จากนั้นเกิดการแพรกระจายของเชื้อจุลชีพไปตาม
ระบบเลอื ดหรอื ระบบนา้ํ เหลืองเขา สูปอดทําใหเ กิดปอดอกั เสบขน้ึ

3.5 การแพรกระจายเช้ือจุลชีพจากบริเวณท่ีมีการปนเปอ นเชือ้ จุลชีพจากสิง่ แวดลอม
รอบๆ ตัวผูปวย สามารถแพรกระจายเขาสูทางเดินหายใจผูปวยไดโดยตรงผานมือบุคลากร ท่ี
ปนเปอ นเช้อื หากบุคลากรละเลยการลา งมือกอนปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลแกผูปว ยที่ใชเ คร่ืองชวยหายใจดัง
ขอมูลการระบาดของเชื้ออะซินีโตแบกเตอร บอมานิไอ (Acinetobacter baumannii) ในหอ
ผูปวยหนักของโรงพยาบาลแหงหนึง่ ในประเทศเยอรมนี ซึ่งตรวจพบเช้ือในเสมหะทีเ่ ก็บจากหลอดลม
คอของผูปวย41 ราย และทําใหผูปว ย 22 ราย เกิดปอดอักเสบจากการใชเครื่องชว ยหายใจโดยพบวา
สาเหตุของการติดเชื้อมาจากการปนเปอนของเชื้อทีก่ อกน้ํา และปลายทอฉดี นํ้าในหอผูปวย และหลัง
การแกปญหาโดยใหบุคลากรใหปฏิบัติตามหลักการปองกันการแพรกระจายของเชื้อทางการสัมผัส
(Contact precautions) และใชนํ้ายาทําลายเชื้อในการทําความสะอาดกอกนํา้ และปลายของทอฉีด
นา้ํ ทกุ สัปดาหห ลงั จากนั้น 5 สปั ดาหก ็ตรวจไมพบเช้อื ดังกลาว

4. พยาธสิ รรี วทิ ยาการตดิ เชือ้ ปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ

เมื่อผูปวยที่มีปญหาระบบทางเดินหายใจ ตองใสทอชวยหายใจและเครื่องชวยหายใจ ทํา
ใหกลไกการปองกันตามธรรมชาติถูกรบกวน การไอไมมีประสิทธิภาพ อากาศผานลงสูทางเดนิ หายใจ
สวนลางไดโดยไมผานระบบการกรอง เนื่องดวยผูปวยที่ใสทอชวยหายใจ ระบบเครื่องชวยหายใจที่มี
แรงดนั บวก ทําใหอากาศผานเขาไปเร็ว การใสท อชว ยหายใจในแตล ะครงั้ จะทาํ ใหเ กิดการระคายเคือง
และการบาดเจบ็ ในชองปากและคอ ทําใหม แี บคทีเรียอาศัยอยูมาก การกลนื ของผูปวยลําบากมากข้ึน
หลอดเลือดบรเิ วณหลอดอาหารขาดเลือดไปเลี้ยง เนอื่ งจากการกดของกระเปาะลมที่ทอชว ยหายใจ มี
การเล็ดลอดของสารคัดหลั่งที่คั่งคางอยูลงสูระบบทางเดินหายใจ เมื่อเชื้อจุลชีพเขาสูระบบทางเดิน
หายใจสว นลา ง จะมกี ารกระตนุ ใหรางกายมีการตอบสนองโดยการเพ่ิมการทํางานของระบบภูมิคุมกัน
เพอื่ ไปยับยงั้ การทาํ งานของเชื้อจลุ ชีพ เพือ่ ปองกันการเกดิ โรค หากรา งกายไมสามารถทาํ ลายเชือ้
จุลชพี นนั้ ได เชื้อจุลชพี ท่ีเขา ไปถงึ กลีบปอด จะทาํ ใหเ นื้อปอดเปน สแี ดง บวม พบเม็ดเลอื ดขาวชนิด
นิวโตรฟล เมื่อมีการอักเสบมากขึ้น เม็ดเลือดขาวชนิดนี้ก็เพิ่มจํานวนมากขึ้นในถุงลมและหลอดเลือด
ฝอยของปอด ตอมาเม่ือเนื้อปอดมปี ริมาณของไฟบรนิ เพิ่มข้ึน และเกดิ การอักเสบมากขึ้นจะพบหนอง
ขงั ในชอ งปอด รวมกบั มีการสลายตวั ของเม็ดเลือดขาว และเม็ดเลอื ดแดงทาํ ใหป อดมขี นาดเลก็ ลง สาร

เหลวเอกซเู ดท (Excudate) สวนใหญจ ะถกู กําจดั บริเวณทม่ี กี ารอกั เสบโดยเซลลเ ม็ดเลือดขาวชนิดโม
โนนิวเคลยี ร (Mononuclear) สวนทเี่ หลอื จะออกมาเปน เสมหะ

17

การติดเชื้อปอดอักเสบเกิดจาก เมื่อเชื้อจุลชีพเขาสูรางกายผานทางเดินหายใจเมื่อปอด
อักเสบการตอบสนองโดยเพิ่มการทํางานของระบบภูมิคุมกันในการยับยั้งการทํางานของเชื้อจุลชีพ
หรือทําลายเชื้อจุลชีพเหลานั้น และเพื่อปองกันการเกิดโรคถา รางกายไมสามารถทําลายเชื้อจุลชีพน้ัน
ไดจะทําใหเกิดการติดเช้ือปอดอักเสบ ผปู วยจะมอี าการและอาการแสดงของปอดอกั เสบตามมา ไดแก
อาการไขแบบเฉียบพลัน หรือสูงกวาเดิม อาการไอ มีเสมหะสีเขียว หรือเหลืองคลายหนอง ตรวจพบ
เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงกวาปกติ ถายภาพรังสีทรวงอกมองเห็นรอยฝาทึบที่ปอด (Infiltration) ที่พบ
เกิดข้นึ ใหม หรือลกุ ลามมากขึน้ (AACN, 2008and CDC, 2009) โดยแบงการเกดิ ปอดอักเสบจากการ
ติดเชื้อตามตําแหนงที่เกิดการติดเชื้อได 3 ชนิด คือ ปอดอักเสบในผนังถุงลม (interstitial
pneumonia) ปอดอักเสบที่เกิดในหลอดลม (bronchopneumonia) และปอดอักเสบเฉพาะกลีบ
(lobar pneumonia)

5. ปจ จัยที่สงผลตอ การเกิดปอดอักเสบจากการใชเ ครือ่ งชวยหายใจ

องคป ระกอบท่สี ําคญั ท่ีทาํ ใหเกดิ VAP ไดแ กป จจยั ดานผูปว ย เช้อื กอ โรค และสิ่งแวดลอม
โดยมรี ายละเอียด ดังน้ี

5.1 ปจ จัยดานผูปวย
5.1.1 อายุ

ผูปวยที่มีอายุมากกวา 60 ป มีอัตราการเกิด VAP ไดถึงรอยละ53.5 (ศิริลักษณ อภิ
วาณิชย และคณะ, 2543) สอดคลองกับการศึกษาการเฝาระวังปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการใช
เครื่องชวยหายใจในหออภิบาล พบวา ผูปวยที่มีอายุมากกวา 60 ป มีอัตราการติดเชื้อปอดอักเสบได
รอยละ 75 สูงกวาผูปวยอายุอื่นๆ ถึง 3.2 เทา เกิดเนื่องจากตอมธัยมัสที่มีขนาดเล็กลงทําใหปริมาณ
ของอินมูโนโกลบูลิน และ T-Lymphocyte ลดลง การทํางานของภูมิคุมกันชนิดcell และชนิด
ของเหลวลดลงโอกาสของการติดเชื้อเพิ่มขึ้น สวนทารกที่คลอดกอนกําหนดและมีนํ้าหนักตัวนอย
สามารถเกดิ VAP ไดสูง เกิดจากผูป วยเหลาน้ีมคี วามจาํ เปนตองใชเครอ่ื งชว ยหายใจและทารกเหลานี้มี
ตอมธัยมัสที่มีขนาดเล็ก ทําให T cell มีนอยและทําหนาที่ไมสมบูรณ จึงทําใหมีโอกาสการติดเชื้อได
งาย จากการศึกษาของ Cordero, Ayers, Miller, Segein&Coley (2002) พบวาทารกที่มีอายุ 14-
28 วัน และมีนํ้าหนัก 570-1,105 gm เกิดปอดอักเสบไดสูงกวาผูปวยอื่นสาเหตุการเกิดดังไดกลาว
ขางตน

5.1.2 โรคประจําตัว
การเจ็บปวยที่ทําใหผูปวยตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลนั้น ผูปวยสวนใหญ

เจบ็ ปว ยจากโรคระบบประสาท เชน Cerebrovascular accident และโรคระบบทางเดินหายใจ เชน

18

โรคปอดอุดกั้นเร้ือรงั ซง่ึ โรคเหลา นีเ้ ปน การเจ็บปวยเรื้อรัง ผูปว ยมีโอกาสสดู สาํ ลักเสมหะไดงาย กลไก
การไอลดลง หลอดลมและปอดผิดปกติ บางครั้งมีความจําเปนตองไดรับการรักษาโดยการใสทอชวย
หายใจ และใชเครื่องชวยหายใจ จึงเกิด VAP ไดงาย (อภิวาณิชย และคณะ,2543) ซึ่งสอดคลองกับ
การศกึ ษาของ Kanafari และคณะ (2003) พบวาผูป ว ยท่มี ีโรคประจาํ ตัวในระบบทางเดนิ หายใจระบบ
หัวใจและหลอดเลือด มีอัตราการเกิด VAP สูง และนอกจากนี้ยังพบวาผูปวยที่เปนโรคระบบตอมไร
ทอโดยเฉพาะโรคเบาหวาน มีอัตราการเกิด VAP สูงเชนเดยี วกนั ท้งั นี้เกดิ ข้นึ เนอื่ งจากระดับนํ้าตาลใน
เลอื ดท่สี งู ทาํ ใหเกิดความผิดปกตขิ องระบบเลอื ด เม็ดเลือดแดงมีอายสุ ้ัน เกล็ดเลอื ดยึดเกาะรวมตัวกัน
งาย การเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวชนิด polymorphonuclear ไปยังการติดเชื้อไมดี ความสามารถ
ในการยึดตดิ กับผวิ ของสวนท่ีมีการติดเชื้อลดลง การทาํ หนาท่ีของ phagocytosis ลดลงทําใหผูปวยมี
ภูมติ านทานต่ําได (สมจติ หนเุ จรญิ กลุ , 2543)

5.2 ปจ จยั ดา นเชอื้ กอโรค
เชอ้ื กอโรคมีทั้งEndogenous microorganisms ซ่ึงเปนเชื้อประจําถิน่ ในตัวผูปว ย การทํา
ใหเกิดโรคอาจเนือ่ งจากการมีสภาวะของรา งกายออนแอหรอื ผิดปกติ สวนใหญเปนเช้ือแบคทีเรยี กรัม
บวก ไดแก Staphylococcus aureus, Coagulase-negative staphylococciและEnterococcus
faecalis เปนตนและรวมถึงExogenous microorganisms เปนเชื้อที่อยูนอกตัวผูปวย ซึ่งไดแก เชื้อ
โรคที่มาจากผูป วยอื่นแลว แพรกระจายมายังผูปวยโดยตรง เชื้อจากอุปกรณที่ใชในการรกั ษาพยาบาล
หรือสิ่งแวดลอมอืน่ ๆ(จิตตาภรณ จิตรีเช้ือ,2542) (Richards, Edward, Culver, and Gaynes,2000)
ทําการศึกษาในสหรัฐอเมริกา ที่หออภิบาลผูปวยศัลยกรรมและอายุรกรรม เชื้อที่พบในผูปวยที่เกิด
VAP นั้นไดแกStaphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species
และKlebsilla pneumonia เปนตน และจากการเฝาระวังการติดเชื้อในผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ
ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ พ.ศ. 2545 เชื้อที่พบบอยเปนgram negative bacteria เชน
Pseudomonas aeruginosa และAcinetobacter baumannii เปนตน (ธัญลักษณ ปริมณ,
สมเกียรติ วงศทิม, ชุษณา สวนกระตาย, วิศิษฎิ์ อุดมพานิชย, และฉันชาย สิทธิพันธ, 2545)เชื้อกอ
โรคท่ีพบใน VAP ระยะแรก (4 วันหลงั จากการใชเ ครอื่ งชว ยหายใจ) สวนใหญเ ปนเชื้อทพ่ี บในตวั ผปู ว ย
ซึ่งเกิดจากการสําลักสารคัดหลั่งในหลอดคอหลังชองปากขณะทําการใสทอชวยหายใจ เชน
Streptococcus ,Staphylococcus aureus และMethicillin sensitive Staphylococcus aureus
เปน ในVAP ระยะหลัง (ภายหลังจากการใสทอชวยหายใจนานมากกวา4 วัน) เชื้อที่พบสวนใหญมัก
เกิดจากการติดเชื้อดื้อยาตานจุลชีพเชื้อเหลานี้ ไดแก MRSA, Pseudomonas aeruginosa และ
Acinetobacter เปนตน (Barie, 2000)
5.3 ปจจัยดานสิง่ แวดลอม (Environment)ส่ิงแวดลอมในท่ีน้ี หมายถงึ ภาวะแวดลอม
ทีม่ ีสว นทําใหเกดิ การตดิ ซื้อได สงิ่ แวดลอ มที่ทําใหเ กิดปอดอักเสบจาการใชเ ครือ่ งชว ยหายใจมีดงั นี้

19

5.3.1 บคุ ลากรในทีมสุขภาพ
ไดแก แพทยผูทําการรักษา พยาบาลผูทําหนาที่ดูแลผูปวย ผูชวยพยาบาลและ
เจาหนาที่อื่นๆ ที่เกี่ยวของ การลางมือของการพยาบาลมีความสําคัญ พฤติกรรมการลางมือในการ
ปฏบิ ัติกิจกรรมเสย่ี งมากโดยกอนทํากิจกรรมมีการลา งมือรอยละ 7.81 และมกี ารลา งมอื ท่ีถกู ตองเพียง
หนึ่งครั้ง สวนหลังทํากิจกรรมมีการลางมือรอยละ 72.66 เปนการลางมือที่ถูกตองเพียงสามครั้ง
นอกจากนี้ คาดวาลลาเดอร, แบรดเลย และอัยลิฟฟ (Cadwallader , Bradly , &Ayliffe , 1990)
ศึกษาพบวามือของพยาบาลหลังจากท่ปี ลดขอตอของสายตอเขาเครื่องชว ยหายใจ เพ่ือเปลี่ยนสายตอ
เขาเครื่องชวยหายใจชุดใหมมีการปนเปอนแบคทีเรียแกรมลบทรงแทงจํานวน 2 - 200 นิคมตอ
มิลลิลิตรและบริเวณมือของแพทย พยาบาล พบเชื้อตางๆ คือ Staphylococcus aureus รอยละ
20.5 , Enterococci พบรอยละ 11.6 และ แบคทเี รียแกรมลบทรงแทง รอ ยละ 27.0 (Bauer , Ofner
, Just , &Daschner , 1990 ) เมอื่ มือเจา หนา ทพ่ี ยาบาลที่มเี ช้ือโรคปนเปอนไปดดู เสมหะใหผ ูปว ย ถา
ดูดเสมหะไมถ กู เทคนิค หรืออุปกรณการดดู เสมหะปนเปอนเช้ือโรค อาจนําเชื้อโรคเขาสูร ะบบทางเดิน
หายใจเกิดการตดิ เชื้อท่ีปอดไดจ ะเหน็ ไดวามือของบคุ ลากรมีความสําคัญอยางมาก เพราะมีเชื้อโรคอยู
หลายชนิดและการลางมือยงั ทําไดไมถูกตองมากนัก ทาํ ใหม ีโอกาสเกดิ การแพรกระจายจากการสัมผัส
ได ซึ่งมีการศึกษาพบวา การสัมผัสโดยตรงเปนสาเหตุสําคัญทําใหการแพรกระจายภายในหอผูปวย
มากกวาการแพรกระจายทางอากาศ ( Bauer , Ofner , Just , &Daschner , 1990)
5.3.2 ระยะเวลาท่ใี สทอ ชว ยหายใจ
ระยะเวลาที่ผูปวยใสทอชวยหายใจนาน ทําใหผูปวยมีโอกาสการสัมผัสกับเชื้อโรค
ตางๆเพิ่มมากขึ้น โดยผูปวยที่ใสทอชวยหายใจเปนระยะเวลามากกวา 21 วัน พบวามีอัตราการเกิด
VAP ไดถึงรอยละ 64 เกิดขึ้นไดเนื่องจากการใสทอชวยหายใจเปนระยะเวลานาน ซึ่งทําใหเกิดการ
colonization ของเชื้อบริเวณทอชวยหายใจในลักษณะการเรียงตัวเปนชั้น(bacteria biofilm) เชื้อ
จากชั้นbiofilm นี้สามารถหลุดออกมาแลวปลิวเขา สูท างเดนิ หายใจสวนลางตามการหายใจของผูปวย
และเกิดการตดิ เช้อื ได (Lappin-Scott, 2001)
5.3.3 การใสทอ ชวยหายใจหลายครง้ั
การใสทอชวยหายใจช้ําในแตละครัง้ จะทําลายเนื้อเยื่อบริเวณหลอดลมและเปนการ
นาํ พาเชอ้ื โรคเขา สปู อดโดยตรง และการดึงทอชว ยหายใจออกจากหลอดลมผูปว ยไมวา จะเกิดจากการ
ดึงของผูปวย การเปลี่ยนทอชวยหายใจ หรือการหยาเครื่องชวยหายใจอาจทําใหเกิดการสําลักเอา
เสมหะบริเวณหลอดลมคอซ่ึงมีการปนเปอนเขาสูปอดไดจากการศึกษาของ Torres และคณะ (1995)
พบวาการใสท อ ชวยหายใจหลายคร้งั มคี วามเสี่ยงตอการเกิด VAP ไดถงึ 5.94 เทา และในประเทศไทย
ไดมีการศึกษาผปู วยในหออภิบาลผูปวยกุมารเวชกรรม พบมอี ัตราการใสทอใหมร อยละ 53.3 และพบ
อบุ ตั ิการณของ VAP 23.1 ครงั้ ตอ 1,000 วนั ท่ใี ชเ ครอื่ งชวยหายใจ

20

5.3.4 การไดร ับการสอดใสส ายและอุปกรณต า งๆ
การสอดใสสายและอุปกรณตา งๆเขาสูร า งกายผูปว ยเปน การนําพาเชื้อเขาสูร างกาย
ผูปวยโดยตรง เชน การใส tracheotomy tube มีอัตราการเกิดVAP ไดถึงรอยละ 25.9 ทั้งนี้อาจ
เกิดขึ้นไดจากฤทธิ์ของยาสลบที่ใชอาจทําใหผูปวยเกิดอาการสําลักเสมหะเขาสูทางเดินหายใจไดและ
ถามีเชื้อโรคเขาสูทอหลอดลมคอเชื้อสามารถผานเขาสูปอดไดโดยตรง (Georges, Leroy, Guery,
Alfan, &Beaucaire, 2000) ในสวนของการใสสายใหอาหาร เปนการเพิ่มปริมาตรของกระเพาะ
อาหารและขดั ขวางการทาํ หนาท่ีของหรู ดู บริเวณหลอดอาหารสว นลางจงึ ทําใหมีการไหลยอนกลับของ
สารคดั หลงั ในกระเพาะอาหารออกมาตามหลอดอาหารอาจเขา สูทางเดินหายใจได
(ธีรกร ธีรกิตตกิ ุล และชายชาญ โพธริ ตั น, 2543)
5.3.5 การไดรับการผาตัด
ผูปวยที่ไดรับการผาตัดโดยเฉพาะการผาตัดบริเวณทรวงอก ชองทอง และศีรษะ
เปนปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิด VAP ไดถึง 4.7 เทา ทั้งนี้ เพราะการดูแลภายหลังการผาตัดในเรื่องการ
หายใจ โดยเฉพาะการฝกการหายใจลึกๆและการไออยางมีประสิทธิภาพทําไดยาก เนื่องจากผูปวยมี
อาการปวดแผลจึงไมสามารถปฏิบัติได โอกาสสําลักเสมหะเขาสูปอดไดงาย และผูปวยมีความ
จําเปน ตอ งใชเครื่องชวยหายใจเปนเวลานาน โดยเฉพาะผูปว ยทีไ่ ดร บั การผา ตดั ศีรษะทําใหการติดเชื้อ
เพม่ิ ขึน้ (Fabian, 2000)

5.3.6 การไดรบั ยาAntibiotic
ผูปวยที่ไดรับยาantibiotic ปองกันVAP กอนการวินิจฉัยวามีการติดเชื้อ พบอัตรา
การติดเชื้อปอดอักเสบในโรงพยาบาลไดถึงรอยละ 85 (Kanafari, et al 2003) เกิดขึ้นไดเนื่องจาก
ตามปกติเชอื้ normal flora ในรางกายปกตไิ มกอ ใหเกดิ โรค ทั้งยังชว ยปอ งกนั การรุกลา้ํ ของเช้อื
จุลชีพและคอยแยงอาหารไมใหเชือ้ จุลชีพแบงตัวได เมื่อใหยาตานจุลชีพติดตอเปน เวลานานและออก
ฤทธิก์ วาง เชอื้ ปกติเหลานี้จะถกู ทําลายจงึ ทําใหเชอ้ื จลุ ชีพท่ดี ้ือตอยามีโอกาสเจริญเตบิ โตไดดีย่ิงข้ึนการ
ติดเช้ือจึงเพมิ่ มากขึน้ (อโนชา อทุ ยั พฒั น, 2543)
5.3.7 การไดร ับยาปองกนั Stress ulcer
การใหยาปองกัน stress ulcer ทําใหภาวะความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลง
แบคทีเรยี ในกระเพาะอาหารแบงตัวเพิ่มจํานวนไดมากข้ึนทั้งในกระเพาะและลําไส และแพรเขาสูผนัง
เซลลข องกระเพาะอาหารและลําไสเลก็ เขาสูตอ มนํ้าเหลอื งเขาสูปอดตอไป และถาผูป ว ยสําลักสารคัด
หลั่งในกระเพาะอาหารซึ่งมีเชื้อโรคอยูทําใหเกิดการติดเชื้อได พบอุบัติการณการเกิด VAP ไดสูงมาก
ในผูปวยเหลาน้ี (Kolef, 2001)

21

5.3.8 ภาวะทุพโภชนาการ
ผูปวยที่มีภาวะโภชนาการตํ่า จะมีความผิดปกติของภาวะภูมิคุมกันโดยเฉพาะชนิด
พึ่งเซลล ทําใหจํานวน lymphocyte และ Complement ลดลง มีการตอบสนองของ Antibiotic
ผดิ ปกติ สง ผลใหค วามสามารถในการจับกับเชอ้ื จลุ ชพี ลดลง
5.3.9 การสบู บุหรี่
ผูปวยที่มีประวัติการสูบบุหรี่มีความเสี่ยงตอการเกิด VAP ได 2.3 เทา โดยเฉพาะ
ผปู ว ยทมี่ กี ารสูบบุหร่ี 50 ซองตอป (George et al, 1998) ซ่งึ เกิดข้นึ ไดจากการสูบบุหร่ีทําใหเกิดการ
ทําลายของcilia ที่เยื่อบุหลอดลม การทําหนาที่ของcilia ในการพัดโบกลดลง มีการหลั่งของมูกจาก
ตอ มมกู มากกวาปกติ การกําจัดสง่ิ แปลกปลอมโดยปอดไมส ามารถทํางานไดป กติ

6. ผลกระทบของการเกิดปอดอกั เสบในโรงพยาบาลจากการใชเ คร่อื งชวยหายใจ

6.1 ผลกระทบดานผปู ว ย
6.1.1 อัตราการเสียชวี ิต
การเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธกับการใชเครื่องชวยหายใจในโรงพยาบาลเปนการติด

เช้ือท่ีมีความรนุ แรงทาํ ใหอ ตั ราการเสียชีวิตสูงขึน้ (Ruiz et al.(2000) ไดท ําการศึกษาในประเทศสเปน
โดยศึกษาผูปวยที่ใสทอชวยหายใจที่เกิดVAP กับอัตราการเสียชีวิต ซึ่งพบวาผูปวยเหลานี้มีอัตราการ
เสยี ชีวติ ถึงรอยละ40 และพบวา สว นใหญผูป วยมีคาAPACHE II score ท่ีประเมินไดม ีคา สงู โอกาสการ
ตดิ เชือ้ และการเสียชวี ิตของผูป วยสงู ขึ้นดว ย ซ่งึ สอดคลองกับการศึกษาของ (Bercault and Boulain,
2001) ท่ีศึกษาผูปว ยที่เกิดVAP ในหออภบิ าล พบวามีอัตราการเสยี ชวี ิตรอยละ41 สาเหตุการเสียชีวิต
ของผูป วยทเ่ี กดิ VAP เหลา นนั้ เกิดจากการติดเชอ้ื ด้ือยาในโรงพยาบาล

6.1.2 ระยะเวลาการเขารับการรกั ษาในโรงพยาบาล
การเกดิ VAP สง ผลใหผูปวยตอ งเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเปนเวลานานข้ึนโดย
เฉลี่ย22.6 วันเมื่อเปรียบเทียบกับผูปวยที่ไมเกิดVAP เฉลี่ย4 วัน(เทพนิมิตร จุแดง,2545) การเขารับ
การรักษาในโรงพยาบาลเปนเวลานานโอกาสการสัมผัสกับเชื้อโรคเพิ่มมากขึ้นทําใหเกิดการติดเชือ้ ได
และเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตในผูปวย โดยเฉพาะผูปวยที่มีความรุนแรงของโรคสูง(Heyland,
Cook, Griffith, Keenan, & Brun-Buisson, 1999)
6.1.3 ดา นจิตใจ
จากการที่ผูปวยเกิดVAP ยอมตองใชเวลาในการรักษาเปนเวลานานอีกทั้งความ
รุนแรงของโรคเพิม่ มากข้นึ ยอมเกิดความวติ กกงั วลทัง้ ผูปว ยและครอบครวั ได
6.2 ผลกระทบดานโรงพยาบาล
6.2.1 คา ใชจ า ย

22
ผูปวยในแตละรายที่มีการติดเชื้อ VAP โรงพยาบาลตองเสียคาใชจายเฉลี่ย 55,344
บาท ตอรายซึ่งคาใชจายในการดูแลผูปวยที่เกิด VAP ในระยะหลังสูงกวาระยะแรก (Warren,
Shukta, Olsen, Kollef, Hollenbeak, & Cox, 2003) คาใชจายที่เพิ่มมากขึ้น นั้นเกิดจากการใช
จายในดานการรักษาเชื้อดื้อยาการวินิจฉัยที่ตองการความไวสูงและคาใชจายในการปองกันการเกิด
VAP เชน การใช Continuous subgoltis suction เพื่อปองกันการสําลักเสมหะซึ่งเปนอุปกรณที่มี
ราคาแพงคาถงุ มอื และmask เปน ตน
6.2.2 บุคลากรในโรงพยาบาล
บุคลากรในโรงพยาบาลมีความเสี่ยงตอไดรับเชื้อจากผูปวยเพิ่มมากขึ้นและตอง
รบั ภาระงานที่หนกั เพ่ิมมากขึ้นดวย
6.2.3 การขาดแคลนเตียงสําหรับผูปวยใหม
เนอ่ื งจากผูปวยที่มีการตดิ เชือ้ ตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลเปนเวลานานสงผล
ให โรงพยาบาลขาดแคลนเตยี งท่ีจะรบั ผูปว ยอ่นื ได
6.3 ผลกระทบตอประเทศชาติ กอใหเ กดิ ความสูญเสียทางดา นเศรษฐกจิ โดยรัฐบาลตอง
เสียงบประมาณสาํ หรับเวชภณั ฑก ําลงั บคุ ลากร และทรัพยากรอนื่ ๆในการดูแลรกั ษาผปู วยเหลา น้ี

บทที่ 4

23

บทบาทหนาทข่ี องพยาบาลในการดูแลผูปวยทใ่ี สเคร่อื งชวยหายใจ

ปจจุบันโรงพยาบาลสมุทรสาคร มีพยาบาลวิชาชีพจํานวน 549 คน พยาบาลที่ตองดูแล
ผปู วยที่ใสเคร่ืองชวยหายใจ จะเปนพยาบาลที่ประจําหองผปู วยหนักอายุรกรรม 13 คน เปนพยาบาล
ประจําหองผูปวยหนักศัลยกรรมจํานวน 13 คน และเปนพยาบาลประจําหองผูปวยหนักศัลยกรรม
รวมกับอายุรกรรม จํานวน13 คน สวนตึกสามัญอายุรกรรม ศัลยกรรม มีการรับผูปวยที่ตองใช
เคร่ืองชว ยหายใจเชนกัน จะเหน็ ไดว าพยาบาลมีบทบาทและมีความสาํ คญั มากในการดูแลผูปวยวิกฤต
ทไ่ี มสามารถหายใจไดด วยตนเอง จึงมีความจาํ เปน อยางยง่ิ ท่ีพยาบาลจะตองมีความรูความสามารถใน
การดูแลผูปว ยดงั กลาวใหปลอดภัยและเกดิ ประโยชนอยางสูงสุดแกผูปว ย

จากการทบทวนวรรณกรรมไดมีนักวิชาการหลายทาน จัดทํามาตรการหรือแนวทางการ
ดแู ลผปู วยท่ีใสเครื่องชว ยหายใจ ท้ังน้ีผูจัดทาํ คมู ือไดสรุปแนวทางของ (Center of Disease Control,
2017) มากําหนดเปนบทบาทของพยาบาลที่ดูแลผูปวยที่ใสเครื่องชวยหายใจรวมถึงแนวทางการ
สง เสริมใหพ ยาบาลปฏิบตั ิตามบทบาทดังกลา วไดอ ยางถกู ตองตามมาตรฐานดังน้ี

1.การดแู ลความสะอาดชอ งปากและฟน

1.1 ประเมินความผิดปกติภายในชองปากทกุ เวร
1.2 ผูปวยที่ไมรูสึกตัวหรือใสทอชวยหายใจทําความสะอาดชองปากและฟนเพื่อลดการ
เจริญเติบโตของเชื้อจุลชีพในปากโดยใชแปรงสีฟนหรือ0.12 เปอรเซ็นตChlorhexidine ในผูปวยที่มี
ความเส่ียงตอการเกิดปอดอักเสบสูงในกรณีที่แปรงฟนไมไ ด
1.3 จัดทาผูปว ยใหอยูในทาศรี ษะสูงตะแคงหนาไปดานใดดา นหนึ่ง ในกรณีที่ไมมีขอหามเพือ่
ปองกนั การสําลักน้าํ ลายและนํ้าจากการแปรงฟน

2.การดูแลจัดทา นอนและการพลกิ ตวั

2.1 จัดใหผูปวยอยูในทานั่งหรือหมุนหัวเตียงทํามุม 30-45 องศา เพื่อปองกันการสําลักสาร
คดั หล่ังเขา สูปอดหากไมม ีขอ หาม

2.2 พลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ช่ัวโมง เพือ่ ปอ งกันการคง่ั คางของเสมหะในปอดหากไมมีขอหาม

3. การดูแลใหอาหารทางสายยาง

24

3.1 หากไมมีขอหามทางการแพทยควรใหผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการสําลัก ไดแก ผูปวยที่ใช
เครื่องชวยหายใจและ/หรือผปู วยทใ่ี สส ายยางใหอ าหารนอนศีรษะสงู 30-45 องศา

3.2 ลา งมอื ใหส ะอาดดวยนาํ้ และสบูหรอื เจลแอลกอฮอล
3.3 ดดู เสมหะใหท างเดินหายใจโลงกอ นการใหอาหารทางสายยาง เพ่อื ปอ งกันการสําลกั
3.4 ทดสอบตําแหนงของสายยางใหอาหารโดยใชกระบอกสําหรับใหอาหารทางสายยางดูด
อาหารท่ีเหลือคา งในกระเพาะอาหารหรอื ใชห ฟู ง (stethoscope) วางบริเวณลน้ิ ป เพือ่ ฟงเสยี งอากาศ
ท่ดี นั เขา ไปในกระเพาะอาหารกอ น
3.5 ปลอยใหอาหารไหลสูกระเพาะอาหารอยางชาๆหรือตามอัตราที่กําหนดในการใหอาหาร
โดยการหยดไมควรใหอาหารเรว็ กวา 30-60 นาที
3.6 หากผปู วยไอระหวางใหอาหารทางสายยางควรหยุดใหอาหารทันที โดยการหักพับสายให
อาหารและใหอาหารตอเมื่อผูปวยหยุดไอ กรณีผูปวยมีอาการสําลักและมีอาหารออกมาจากทอ
ทางเดินหายใจทางปากหรือจมูกควรหยดุ ใหอาหารทันที่จดั ทา ใหผปู วยตะแคงหนา ไปดา นใด ดานหน่ึง
ดูดอาหารในทอชวยหายใจและในชองปากออกใหห มด
3.7 จดั ทา ใหผปู วยนอนศีรษะสูงตอ อีก 1 ชวั่ โมงหลังใหอาหารทางสายยาง
3.8 หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะหลังใหอาหารทางสายยาง1-2 ชั่วโมง เพื่อปองกันการเกิดการ
สําลักอาหารได

4.การดูดเสมหะควรปฏบิ ตั ดิ ังน้ี

4.1 ดูดเสมหะเมื่อมขี อ บง ช้ดี งั ตอ ไปน้ี
4.1.1 ผูปวยหายใจเสยี งดังครืดคราด
4.1.2 ชพี จรผปู วยเร็วขึน้ หรือลดลง
4.1.3 ผูป ว ยหายใจเรว็ ขึ้นหรอื ลดลง
4.1.4 ผูปว ยความดนั โลหิตสงู ข้นึ หรือลดลง
4.1.5 ผปู วยหายใจออกยาวขน้ึ

4.2 การปฏิบตั ิในการดูดเสมหะ
4.2.1 การจัดทานอนศรี ษะสงู 30-45 องศา (ในกรณีไมมีขอหา ม) เพื่อลดความเสีย่ ง

จากการสําลักในขณะดดู เสมหะ
4.2.2 บุคลากรที่ดูดเสมหะและผูชว ยดูดเสมหะทําความสะอาดมือใหส ะอาดดวยสบู

ผสมนํ้ายาทําลายเชื้อหรือใช alcohol-based hand rub ถูใหทั่วมือในกรณีที่มือไมปนเปอนสิ่ง
สกปรก

25

4.2.3 สวมผาปดปากและจมูกสวมถุงมือปราศจากเชื้อในการดูดเสมหะ หากผูปวย
เปนโรคติดตอระบบทางเดินหายใจ ที่สามารถแพรกระจายทางละอองฝอยทางนํ้ามูกนํ้าลายและทาง
อากาศ เชน วัณโรคปอด จําเปนตองสวมหนากากชนิดที่สามารถกรองอนุภาคที่มีขนาดเล็กกวา 0.5
ไมครอน ได เชน particulate mask (N 95) และสวมเสื้อกาวน เพื่อปองกันการแพรกระจายเชื้อสู
บคุ ลากรและสิ่งแวดลอม

4.2.4 ปลดขอตอของสายออกซิเจนหรือสายของเครื่องชวยหายใจ ออกวางบนผา
ปราศจากเชื้อหรอื แขวนไว โดยไมใหสมั ผสั ตัวผปู วยหรอื ผา ปทู ่นี อนของผูปวย เช็ดปลายทอ ชว ยหายใจ
และปลายปดของถุงชวยหายใจ (ambu bag) ดวยสําลีชุบ70 เปอรเซ็นตแอลกอฮอล ที่เตรียมไว (ใน
กรณีทีผ่ ูปว ยไอและมีเสมหะมากลนออกมาจากทอชวยหายใจใหดดู เสมหะไดเ ลย)

4.2.5 เปด เคร่ืองดูดเสมหะโดยใชแ รงดนั 80-120 มลิ ลเิ มตรปรอทในการดูดเสมหะ
จาก endotracheal tube และใชแรงดัน 100-150 มิลลิเมตรปรอทในการดูดเสมหะจาก
nasotracheal tube

4.2.6 ปฏิบัติตามเทคนิคปลอดเชื้อ ขณะดูดเสมหะโดยสอดสายดูดเสมหะเขาในทอ
ชว ยหายใจอยางนุมนวล เพ่อื ปองกันการทาํ ลายเนื้อเย่ือบรเิ วณทอหลอดลมคอ โดยใชเวลาไมเ กิน
10-15 วนิ าทีตอการดูดเสมหะหนงึ่ ครง้ั

4.2.7 กรณเี สมหะเหนียวมากใหใ ชว ิธีพนละอองไอนา้ํ นาน 10-15 วนิ าที กอ นทาํ การ
ดูดเสมหะหรือปรับอุณหภูมิของ humidifier ใหมีความชื้นในทางเดินหายใจอยางเพียงพอ ไมควร
หยอดน้ําเกลอื (0.9 เปอรเซ็นตโซเดียมคลอไรด) หากจาํ เปนตอ งใชในกรณีท่เี สมหะแหงหรือเหนียวขน
มากใหห ยอดน้ําเกลือ 2 cc เพ่อื ชวยใหเ สมหะออ นตวั และควรเตรยี มน้าํ เกลือสําหรบั ใชค รง้ั เดยี ว

4.2.8 ในกรณีดูดเสมหะแบบระบบปดควรเปลี่ยนสายดูดเสมหะเมื่อพบวาสกปรก
หรือใชงานไดไ มด ี

4.2.9 ถายังมีเสียงเสมหะอยูใหดูดเสมหะซํ้าโดยเวนระยะหางแตละครั้งอยาง นอย
20-30 วนิ าทีและไมเกิน 2-3 ครงั้

4.2.10 เช็ดปลายเปดทอชวยหายใจและปลายขอตอของเครื่องชวยหายใจ หรือสาย
ใหออกซิเจนดวย 70 เปอรเซ็นตแอลกอฮอล กอนตอกับทอชวยหายใจของผูปวยเช็ดผิว ambu bag
ดว ย70 เปอรเซ็นตแ อลกอฮอลก อ นจัดเกบ็ เขาที่

4.2.11 ลางสายตอเคร่อื งดูดเสมหะดว ยน้ําสะอาด
4.2.12 กรณีที่ผูปวยเปนโรคติดเชื้อที่สามารถแพรกระจายเชื้อไดทางนํ้ามูกนํ้าลาย
และทางอากาศใหใชการดูดเสมหะดวยระบบปด (closed suction system) เพื่อปองกันการ
แพรกระจายเชื้อ

26

5.การดแู ลทอชวยหายใจและอุปกรณข องเครื่องชวยหายใจควรปฏบิ ัติดังนี้

5.1 ทําความสะอาดอุปกรณท ุกชนดิ กอนนําไปทําใหป ราศจากเช่อื หรือทาํ ลายเชอื้ ทกุ คร้ัง
5.2 อุปกรณที่มีโอกาสสัมผัสเยื่อบุทางเดินหายใจสวนลางทั้งทางตรงและทางออม (semi-
critical) ที่ทนความรอนไดใชวิธีการทําลายเชื้อหรือการทําใหปราศจากเชื้อ โดยการอบไอนํ้ารอน
(steam sterilization) หรือใชการทําลายเช้ือระดบั สูง โดยวิธีพาสเจอรไรดเซชั่น(pasteurization) ท่ี
อุณหภูมิมากกวา158 องศาฟาเรนไฮน (มากกวา70 องศาเซลเซียส) นาน30 นาที สวนอุปกรณที่ทน
ความรอนไมไ ด ใหใชว ิธกี ารทําใหป ราศจากเช้ือโดยใชอุณหภมู ิตํ่า (low temperature Sterilization)
หลงั จากทาํ ลายเช้ือแลว ทําใหอปุ กรณแหง และเกบ็ ในภาชนะหรือหอที่สะอาด ตองระมัดระวงั ไมใหเกิด
การปนเปอน
5.3 อุปกรณที่ผผู ลิตระบุใหใชเ พียงครั้งเดยี วไมค วรนํากลับมาใชอีก
5.4 การดแู ลสวนประกอบของเครื่องชวยหายใจ

5.4.1 กลไกภายในเครื่องชวยหายใจไมจําเปน ตอ งทาํ ใหป ราศจากเชือ้ เปนประจํา
5.4.2 การดูแลวงจรของเครื่องชวยหายใจ (breathing circuits) เครื่องทําความชื้น
(humidifiers) และเครอื่ งทาํ ความชนื้ ชนดิ ปรบั อณุ หภูมริ อ นได (heat-and-moisture exchanger)
5.4.3 สายวงจรของเครื่องชวยหายใจกับอุปกรณทําความชื้น (breathing circuits
with humidifiers) ควรเปลี่ยนสายวงจรของเครื่องชวยหายใจเมื่อมีการปนเปอนอยางเห็นไดชัด
อปุ กรณเ สียหรือตอ งการใชกับผปู ว ยรายใหม
5.4.4 ควรระมัดระวังไมใหนํ้าที่เกาะอยูใ นสายไหลยอนเขาสูผูปวย โดยเทนํ้าท้ิงเปน
ระยะๆ เพ่ือปองกันการปนเปอ นเช้ือโรคเขาสูร ะบบทางเดินหายใจของผปู วย
5.4.5 ควรใชนํ้าปราศจากเชื้อเติมในอุปกรณทําความชื้น ใหไดตามปริมาณของ
เคร่ืองทีก่ าํ หนดไว
5.4.6 เปลี่ยนชุดอุปกรณ oxygen humidifiers เมื่อใชกับผูปวยรายใหมหรือเมื่อ
อปุ กรณเ สียหรือปนเปอนอยา งเห็นไดชดั
5.4.7 เครื่องพนยาที่ตอกับเครื่องชวยหายใจ ใชกับผูปวยรายคนไมใชรวมกัน หนึ่ง
คนใช ตอ1 ชุด และเปลี่ยนชุดพนยาทุก 24 ช่ัวโมง หรอื ในกรณีที่สกปรกมาก
5.4.8 อุปกรณอื่นๆที่เกี่ยวของ เชน อุปกรณทดสอบสมรรถภาพความจุปอด
(spirometers) ที่ตองใชในผูปวยหลายคนควรใหทําใหปราศจากเชื้อหรือทําลายเชื้อดวย70
เปอรเซน็ ตแ อลกอฮอล

27

6.การสงเสริมใหพยาบาลการปฏิบัติตามบทบาทและแนวปฏิบัติในการปองกันการติด
เชอื้ ปอดอกั เสบจากการใชเ ครอ่ื งชวยหายใจ

รูปแบบการสง เสริมการปฏบิ ัตขิ องพยาบาลมีหลายลักษณะ ไดแก
6.1 การอบรม (training) ใหเกิดการเปล่ียนแปลง 3 ดา น ไดแ ก ดานความรู ดานทักษะ
และดานทัศนคติการศึกษาของแบบค็อคและคณะ (Babcock etal., 2004) ไดจัดโปรแกรมอบรมให
ความรูแกบุคลากรสุขภาพ ที่ใหการดูแลผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยให
ศึกษามาตรฐานการปฏิบัติการดูแลผูปว ยที่ใชเครื่องชวยหายใจดวยตัวเอง การใหแผนพับและการติด
โปสเตอรเตอื นเกี่ยวกบั การปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ พบวาสามารถ
ลดอุบตั กิ ารณก ารติดเชือ้ ปอดอกั เสบจากการใชเ คร่ืองชว ยหายใจลงได
6.2 การใหขอมูลยอนกลับ (feedback) แกพยาบาลเพื่อใหเกิดความตระหนัก และ
ทราบถึงส่งิ ท่ีตนปฏิบัติเปนไปตามความคาดหวังหรือไม กอใหเกดิ การเปลี่ยนแปลงและความกาวหนา
ในการปฏิบัติตอไป (วิจิตร อาวะกุล, 2550) ดังเชนผลการศึกษาการปองกันการติดเชื้อปอดอักเสบ
จากการใชเครื่องชวยหายใจโดยการใชวิธีการทําความสะอาดชองปากและฟนทุก 2 ชั่วโมงรวมกับวธิ ี
อื่น เชน การจัดทานอนการดูดเสมหะ เปนตน การใหขอมูลยอนกลับบอยๆในการปฏิบัติรวมกับการ
ใหความรู ชวยลดอุบัติการณการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจลงได ทั้งในหอผูปวย
วิกฤต หอผูปวยวิกฤตโรคหัวใจ และหอผูปวยวิกฤตศัลยกรรมประสาทและสมอง (Shaikh,
Moinuddin, &Strelczyk, 2005) การใหขอมูลยอ นกลบั ประกอบดว ย (วิจติ ร อาวะกลุ , 2550)

6.2.1 การใหขอ มูลยอ นกลบั ดา นความรู (information feedback) เพอื่ ใหเกดิ ความ
ตระหนักในตนเองจากการไดรับรูขอมูลเกี่ยวกับขอดีขอเสียในการปฏิบัติของตนเองเพื่อตัดสินใจใน
การปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมซ่งึ ขอ มูลทีใ่ หต อ งถกู ตองชดั เจนและเปนจรงิ

6.2.2 การใหขอมูลยอนกลับทางดานบวกและดานลบ (positive and negative
feedback) เชน การใหคําชมเชย รางวัล เปนการใหกําลังใจในการปฏิบตั ิงาน การใหขอมูลยอนกลับ
ดานลบ เชน การลงโทษการเตือนเพื่อใหผูรับตั้งขอสังเกตที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปฏิบัติของ
ตนเอง

6.2.3 การใหขอมูลยอนกลับดานการประเมินผล (evaluation feedback) เปนการ
ใหข อมลู ทีไ่ ดร ับการตัดสนิ ตามเกณฑมาตรฐานที่กําหนดที่มีความสําคญั ตอการพัฒนาประสิทธิภาพใน
การปฏบิ ตั งิ าน

28

ดงั นน้ั ผูบ ริหารทางการพยาบาลระดับตางๆ ควรพจิ ารณาใหค วามสําคัญกับการฝกอบรม
การสง เสริมการใชคูมือการปฏิบัติงาน และการใหข อ มลู ยอ นกลับแกพยาบาลในการการปอ งกนั การติด
เช้ือปอดอักเสบจากการใชเ ครอ่ื งชว ยหายใจอยา งตอเนื่อง สมาํ่ เสมอ

29

บทท่ี 5

แนวปฏบิ ัตขิ องพยาบาลในการดแู ลผูปวยทใ่ี ชเคร่อื งชวยหายใจ

การเกิดปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ เกิดจากการสําลักเอาเชื้อที่บริเวณชอง
ปาก และลําคอเขา ไปในทางเดินหายใจ และการเคลือ่ นของเชื้อแบคทเี รียจากระบบทางเดินอาหารไป
ยังระบบทางเดินหายใจ เปน กลไกหน่ึงทที่ ําใหเกดิ การติดเช้อื ที่ปอด รวมทัง้ จากการปนเปอ นเชอ้ื จุลชีพ
ในอุปกรณเคร่ืองชว ยหายใจ ทําใหสูดหายใจเอาเช้ือเขาไป และการแพรกระจายเชือ้ จากการติดเชื้อที่
ตําแหนงอื่นสูปอดทางกระแสโลหิต มักเกิดหลังการติดเชื้อที่ตําแหนงอื่นของรางกาย หลังจากนั้น
แพรกระจายเขาสูกระแสเลือด หรือระบบนํ้าเหลืองเขาสูปอดทําใหเกิดปอดอักเสบจากการใช
เครื่องชวยหายใจขึ้นได รวมทั้งปจจัยสงเสริมที่สงผลใหการเกิดปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวย
หายใจไดงาย ประกอบดวยปจจัยทางดานตัวผูปวย ปจจัยทางดานการรักษาและปจจัยทางดาน
บุคลากร ดังนั้นการกําหนดแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อปองกันปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวย
หายใจ จงึ จําเปน ทจี่ ะตอ งครอบคลุมใหครบทุกสาเหตุ แนวปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพือ่ ปอ งกันปอดอักเสบ
จากการใชเครือ่ งชวยหายใจฉบับน้ี ไดรวบรวมพัฒนาแนวปฏิบัติในการปองกนั ปอดอักเสบจากการใช
เครื่องชวยหายใจภายใตการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ เพื่อจะไดมีแนวปฏิบัติในการ ปองกันการ
เกิดภาวะปอดอักเสบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจท่ีเหมาะสมและเปนแนวทางเดียวกัน และนําไปสูวิธี
ปฏบิ ตั ิทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพคมุ คา และเหมาะสมกับสภาพปญหาท่แี ทจริง

จากการศกึ ษารายงานการวิจยั หลายรายงานพบวาการเกิดการติดเช้ือปอดอักเสบจากการ
ใช เครื่องชวยหายใจสามารถปองกันไดโดยมีทั้งการปฏิบัติในบทบาทของแพทยผูรักษาผูปวยในดาน
การพิจารณาใหยาตางๆ ในการที่จะควบคุมและปองกันไมใหเกิดVAP ได แตอยางไรก็ตามพยาบาล
ซึ่งเปนผูดูแลผูปวยตลอดระยะเวลา 24 ชั่วโมงเปนบุคคลสําคัญในการที่จะตองปฏิบัติกิจกรรมใน
บทบาทหนาที่ของตนใหถูกตองและมีประสิทธิภาพซึ่งสามารถปองกันได ซึ่งจากการศึกษาหลักฐาน
เชิงประจักษ จึงนํามาจดั ทําเปนแนวปฏิบัติทางคลนิ ิกในการปองกนั การตดิ เชื้อปอดอกั เสบจากการใช
เครื่องชว ยหายใจประกอบดว ย 6 หมวดกจิ กรรม

หมวดท่ี 1 การลางมือที่มีประสทิ ธภิ าพกอนและหลงั สัมผสั ผูป วย
หมวดท่ี 2 การดแู ลจัดทา นอนและการพลิกตัวผูปว ย
หมวดที่ 3 การดดู เสมหะ
หมวดที่ 4 การใหอาหารทางสายยาง
หมวดท่ี 5 การดแู ลความสะอาดภายในชองปากและฟน
หมวดท่ี 6 การดูแลทอ ชวยหายใจและอปุ กรณช วยหายใจ

30

หมวดท่ี 1 การลางมือทมี่ ปี ระสิทธิภาพกอ นและหลังสมั ผัสผูปวย

การติดเชื้อปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจสวนใหญเกิดจากเชื้อที่อยูบนมือของ
บุคลากรซึ่งสามารถนําเชื้อจากผูปวยรายหนึ่งไปสูผูปวยอีกรายหนึ่งหรืออาจเปนการนําเชื้อจาก
สง่ิ แวดลอ มไปสผู ปู วยซ่ึงการลางมือเปนวิธีท่ีมีประสิทธิภาพสงู สุดและคุมคาท่สี ุดในการปองกันการติด
เชื้อการลางมือที่ถูกวิธีรวมกับการเช็ดมือดวยผา สะอาดทุกครั้ง สามารถลดการติดเชื้อในโรงพยาบาล
ไดการลางมืออยางถูกตองและเหมาะสมสามารถลดการติดเชื้อในโรงพยาบาลไดถึง รอยละ50 (Fox,
2006) และเปนวิธีท่ีปองกันการติดเชื้อจากการสัมผัสโดยตรงซึ่งเปนแนวปฏิบัติพื้นฐานในการปองกัน
การแพรกระจายเชื้อ โดยตองปฏิบัติใหถูกตอง (Massachusetts Healthcare – Associated
Infections Expert Panel, 2008) ลางมือดวยนํ้าและสบู หากสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งกอนและหลัง
สัมผัสผูปวยทุกรายกอนและหลังสัมผัสอุปกรณเครื่องชวยหายใจที่ใชกับผูปวย กอนสวมและถอดถุง
มือเมื่อมีการสวมถุงมือหยิบจับอุปกรณที่เปอนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินหายใจ หลังจากถอดถุง
มือควรลา งมือกอ นที่จะใหก ารดแู ลผูปวยรายตอไป (Abbott, et al., 2006 ; Macdonald, Mckillop,
Trotter, & Gray, 2006) ดังนั้น ควรจัดใหมีอางลางมือ ผาเช็ดมือ พอเพียงในหอผูปวยมีการจัดวาง
นํ้ายา Alcohol hand rub อยูในบริเวณที่ดูแลผูปวยอยางทั่วถึง เชน ขางเตียง บนรถทําแผล โตะ
เตรียมหัตถการ บคุ ลากรทกุ ระดบั เขาถึงไดงา ยและเม่ือจะตองไปชวยดูแลผปู ว ยอีกคนตอ งลางมือกอน
ใหการพยาบาลทุกครั้ง (Massachusetts Healthcare - Associated Infections Expert Panel,
2008) โดยเนนการลางมอื ทั้งในบุคลากรที่ใหการดูแลผูปวยและญาตทิ ี่เขามาเยี่ยมผูปวยทุกราย มีวิธี
ปฏิบัตดิ งั น้ี

การลางมือควรปฏิบัติอยางสมํ่าเสมอ (McCarthy, Santiago, & Lau, 2008) ในโอกาส
ตา งๆคอื

1) กอนปฏิบตั ิหนา ท่ี
2) กอ นและหลังสมั ผสั ผูปวยแตล ะราย
3) ภายหลังสัมผัส เลือด สิ่งคัดหลั่งที่ออกจากตัวผูปวยและสิ่งปนเปอนตางๆทั้งที่ใสถุงมือ

หรือไมก ต็ าม
4) ลา งมอื ทันที ภายหลงั การถอดถงุ มือ
5) ตองลางมือระหวางทํากิจกรรมการพยาบาล เมื่อมีการปนเปอนเพื่อปองกันการติดเชื้อสู

บรเิ วณอื่นของผปู ว ย
นํ้ายาที่ใชสําหรบั การลางมือ ไดแก คลอเฮกซีดีนกลูโคเนต (chlorhexidine gluconate)
แอลกอฮอล ซึ่งแอลกอฮอล เปนนํ้ายาที่มีประสิทธิภาพในการฆาเชื้อแบคทีเรียไดดีทั้งชนิดกรัมบวก

31

และกรัมลบ แตไมสามารถทําลายสปอรข องเช้ือแบคทีเรียไดในปจ จุบันมีการใชแอลกอฮอลมาทาํ เปน
นํ้ายาลางมือโดยผสมกลีเซอรอล 1-3 เปอรเซ็นต เพื่อใหมือมีความชุมชื้นและมีการใชกันอยาง
แพรหลาย เนื่องจากแอลกอฮอลสามารถฆาเชื้อไดในระยะเวลาอันรวดเร็ว เพิ่มความสะดวกใหผู
ปฏิบัตเิ นือ่ งจากเปน การลางมอื โดยไมตอ งใชน ํา้ และสําหรบั คลอเฮกซีดนี กลโู คเนต มีฤทธิใ์ นการทาํ ลาย
เชื้ออยางกวางขวาง แตฤทธใ์ิ นการยับยั้งเชื้อแบคทีเรียไมเ รว็ เทาแอลกอฮอล ปจจุบันคลอเฮกซีดีนกลู
โคเนตในโรงพยาบาลสวนใหญม ีความเขม ขน 4 เปอรเ ซน็ ต

วธิ ีการลา งมืออยา งมปี ระสิทธิภาพ
วิธีการลางมืออยางมีประสิทธิภาพขึ้นอยูกับปจจัยตางๆ ไดแก ปริมาณนํ้ายาที่ใชและ
วิธีการลางมืออยางทั่วถึงโดยใชนํ้ายาฆาเชื้อประมาณ 3-5 มิลลิลิตร ถูมือใหทั่ว การลางมือที่ไมมี
ประสิทธิภาพจะมีเชื้อหลงเหลือบริเวณซอกนิ้ว ปลายนิ้ว อุงมือและนิ้วหัวแมมือ การลางมือที่มี
ประสิทธิภาพจึงมุงเนน ใหผูปฏิบัติมีการลางมือ 7 ขั้นตอนดวยระยะเวลาที่เหมาะสมที่สามารถทาํ ลาย
เชอ้ื บนฝา มือไดดีทสี่ ุดเปน ระยะเวลานาน 30 วนิ าที ดงั น้ี

1) ฟอกบรเิ วณฝามือไปมาโดยใชฝ ามือถูกนั
2) ฟอกบริเวณฝา มอื และงามนว้ิ มอื ดานหนา
3) ฟอกบรเิ วณฝา มือและงา มนิ้วมือดานหลังโดยทาํ สลับกันทงั้ 2 ขา ง
4) ฟอกนิ้วมอื และขอนวิ้ มอื ดานหลังโดยกํามือและใชฝามือถหู ลงั นิ้วมือ
5) ฟอกปลายน้วิ ท้ัง 2 ขา งโดยใชป ลายนิ้วถูขวางฝามอื
6) ฟอกนิ้วหวั แมม ือ โดยกาํ รอบหัวแมมือแลวหมุนรอบหัวแมม อื
7) ฟอกรอบขอมือทงั้ 2 ขา ง โดยกํารอบขอ มอื แลว หมนุ รอบขอมือ

หมวดท่ี 2 การดแู ลจดั ทา นอนและการพลกิ ตัวผูปว ย

การดูแลจัดทานอนและการพลิกตัวเปนวิธีการหนึ่งที่ประหยัดและมีประสิทธิภาพสูง ใน
การปองกันการสําลักเอาสิ่งคัดหลั่งในชองปากและลําคอสูทางเดินหายใจสวนลาง(Sanders,
Adhikari& Fowler, 2009) และเปนการปฏิบัติตามบทบาทอิสระของพยาบาลและไมตองเสีย
คาใชจายในการซื้ออุปกรณใดๆ ในการใหการดูแลผูป วย โดยการพลิกตัวผูปวยอยางนอยทกุ 2 ชั่วโมง
เพื่อปองกันไมใหเกิดการคั่งคางของเสมหะในหลอดลมสวนปลาย และจัดใหผูปวยที่ใชเครื่องชวย
หายใจอยใู นทาศรี ษะสูงประมาณ30-45 องศา กรณไี มม ขี อ หามเพ่ือปองกนั การสาํ ลักและการเกิดปอด
อกั เสบ(Dodek et al., 2004) โดยมีข้นั ตอนการปฏบิ ัติดงั นี้

32
2.1 จัดใหผูปวยอยูใ นทาศีรษะสูงประมาณ 30- 45 องศา เพื่อปองกันการสาํ ลักสารคัด
หล่ังเขาสปู อด หากไมม ีขอหามโดยจัดทําอุปกรณท ชี่ ว ยวัดมุมองศาของเตียงมาตดิ ทีห่ ัวเตียงของผูปวย
เพื่อสามารถกําหนดการจัดทานอนศีรษะสูงไดตามที่ตองการ และไดตามจริง (Dodek et al, 2004)
ดังภาพที่ 5.1

ภาพที่ 5.1 แสดงตวั อยา งอุปกรณท ี่ชวยวัดองศา

33

ภาพที่ 5.2 การพลกิ ตะแคงตัวผปู วยอยา งนอยทุก 2 ช่ัวโมง

2.2 พลกิ ตะแคงตัวผูปว ยอยา งนอ ยทุก 2 ชว่ั โมง เพ่อื ปองกนั การคั่งคางของเสมหะในปอด
หาก ไมมขี อหาม และจัดหมอน support บริเวณหลงั และสะโพกใหเพยี งพอ (Dodek et al., 2004)

หมวดท่ี 3 การดูดเสมหะ

การขจัดเสมหะและสารคัดหลงั่ จากทางเดินหายใจสว นตน ชองปาก และในทอ ชวยหายใจ
มีความจําเปนในผูปวยที่ไดรับเครื่องชวยหายใจ สารคัดหลั่งตาง ๆ เปนอาหารเลี้ยงเชื้อที่ดี และ
ขดั ขวางการทาํ งานของปอด การดูดเสมหะอยา งถูกตองดวยเทคนิคปราศจากเชื้อ อยางนุมนวลจะชว ย
ลดการบาดเจ็บและการติดเชื้อ (อะเคื้อ อุณหเลขกะ, 2559) วิธีการดูดเสมหะมีทั้งระบบเปดซึ่งเปน
การดูดเสมหะที่จําเปน ตองปลดบริเวณขอตอที่เชื่อมระหวางเครื่องชวยหายใจกับทอชวยหายใจ
กอนที่จะดูดเสมหะ และระบบปดเปนการใชสายดูดเสมหะระบบปด 1 สายที่มีปลอกหุม สามารถดูด
เสมหะไดหลาย ๆ ครั้ง โดยสายดูดเสมหะจะเชื่อมตอระหวางทอชวยหายใจกับเครื่องชวยหายใจ ทํา
ใหผูปวยไดรับการหายใจผานทางเครื่องชวยหายใจไดตลอดเวลาที่มีการดูดเสมหะ (Kollet, 2004)
การดูดเสมหะเปนวิธีการที่มีความจําเปนสําหรับผูปวย ที่ไดรับใสทอชวยหายใจและใชเครื่องชวย
หายใจ เพื่อชวยลดการสะสมของเสมหะในทางเดินหายใจ ทําใหผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดปอด
อักเสบจากการติดเช้ือในโรงพยาบาลลดลง ขณะเดียวกันถาอุปกรณที่ใชในการดดู เสมหะไมปราศจาก
เชื้อหรือผูดูดเสมหะจะทําใหมีความเสี่ยงตอการติดเช้ือไดสูงเชนกัน โดยควรดูดเสมหะใหผูปวยเมื่อมี
ขอ บงช้ีและปฏิบัตติ ามขนั้ ตอนในการดูดเสมหะ ดังน้ี

34
3.1 การเตรียมอปุ กรณใ นการดูดเสมหะ ประกอบดวย

3.1.1 เครอื่ งดดู เสมหะ

ภาพท่ี 5.3 เครอื่ งดูดเสมหะ
3.1.2 สายดูดเสมหะที่สะอาดปราศจากเชื้อมี 2 ลักษณะ คือ สายดูดเสมหะระบบ
ปด และสายดูดเสมหะระบบเปด

ภาพที่ 5.4 สายดดู เสมหะระบบปด

35

ภาพที่ 5.5 สายดดู เสมหะระบบเปด

3.1.3 ถุงมอื สะอาดปราศจากเช้ือ
3.1.4 อบั ใสสําลีแอลกอฮอล 70 %
3.1.5 นํ้าเกลอื (NSS 10 มล. และ Syring 10 cc)
3.1.6 Stethoscope

ภาพที่ 5.6 Stethoscope
3.2 ขนั้ ตอนการปฏบิ ตั ิดงั นี้

3.2.1 มกี ารประเมินสภาพผปู ว ย เก่ียวกบั อาการและอาการแสดงของการมีส่ิงอุดกั้น
ทางเดินหายใจสว นลา ง เชน หายใจเสียงครดื คราด หายใจเรว็ กระสับกระสาย ชพี จรเร็วหรือชา ซึมลง
มีเยื่อบุหรือปลายมือปลายเทาเขียว และในภาวะที่มีปจจัยเสี่ยงตอการมีเสมหะคั่งคางไดงาย เชน
ผูปวยไมมีปฏิกิริยาของการไอ ผูปวยไมรูสกึ ตัว กลามเนื้อหายใจออนแรง มีการติดเชื้อในปอดควรทํา
การดูดเสมหะเมื่อมีขอบงชี้ดังตอไปนี้ (Massachusetts Healthcare – Associated Infections
Expert Panel, 2008)

36

1) ผูป ว ยหายใจไดยินเสียงเสมหะ มเี สยี งครืดคราด
2) มีการเพมิ่ ข้ึนของแรงดนั ทางเดินหายใจสูงขนึ้ (peak airway pressure)
3) อตั ราการหายใจเพิม่ ขน้ึ ผปู วยหายใจลําบาก
4) ผปู วยไอ กระสับกระสาย เหงอื่ ออก
5) ฟงเสียงปอดมีเสียงเสมหะ
6) กอ นทจ่ี ะเอาทอ ชว ยหายใจออก
3.2.2 ลางมือใหสะอาดดวยนํ้ายาทําลายเชื้อกอนดูดเสมหะทุกครั้ง กรณีเรงดวนไม
สามารถลางมือได ควรถูมอื ใหทั่วถึงดวย alcohol hand rubs เพื่อปองกันการแพรกระจายเช้อื
3.2.3 บอกผปู วยใหท ราบกอนทําการดดู เสมหะ
3.2.4 การจัดทานอนศีรษะสูง 30-45 องศา ในกรณีไมมีขอหาม เพื่อลดความเสี่ยง
จากการสําลกั ในขณะดูดเสมหะ
3.2.5 เลอื กขนาดของสายดดู เสมหะใหเหมาะสมกับผปู วยซ่ึงขนาดของสายดูดเสมหะ
ที่เหมาะสมกับผูปวยคือผูใหญใชขนาด 12-14 French โดยทั่วไปขนาดที่เหมาะสม คือ
เสนผา ศนู ยก ลางของสายดดู เสมหะภายนอกควรกวา ง ไมเ กิน 1/2 ของเสน ผา ศนู ยก ลางภายในของทอ
ชวยหายใจ เพื่อใหอากาศภายนอกที่อยูรอบ ๆ สายดูดเขาไปแทนที่อากาศที่ถูกดูดออกในขณะดูด
เสมหะได (Sole, et al., 2003)
3.2.6 การดูดเสมหะแบบระบบเปด (open suction system) ที่ตองมีการปลด
เคร่อื งชว ยหายใจ โดยควรปฏบิ ัตมิ ดี ังนี้
1) การดูดเสมหะในผูปวยดวยสายดูดเสมหะระบบเปดควรจะกระทําโดย
บุคลากร 2 คน ผดู ูดเสมหะ1 คน และผูชวย1 คน
2) ผทู าํ การดูดเสมหะ และผูชวยดูดเสมหะสวมผาปดปากและจมกู
3) ผทู าํ การดูดเสมหะสวมถงุ มือปราศจากเช้อื ดา นทถี่ นัด
4) ผูชวยเตรียมสายดูดเสมหะซึ่งเปนชนิดใชครั้งเดียวแลวทิ้ง โดยขนาดของ
สายดูดเสมหะที่เหมาะสมกับขนาดของทอชวยหายใจ เพื่อหลีกเลี่ยงความดันที่มากเกินไปในทางเดิน
หายใจและไมใหออกซิเจนในเลือดแดงลดลงสงใหผูดูดเสมหะ ซึ่งผูดูดเสมหะรับสายดูดเสมหะดวยมอื
ขางท่ีสวมถุงมอื ปราศจากเชื้อ
5) ผูดูดเสมหะตอสายดูดเสมหะเขากับเครื่องดูดเสมหะที่เปดระดับความดนั ที่
เหมาะสม โดยใชแรงดัน 80- 120 มิลลิเมตรปรอท หรืออาจสูงกวานี้ไดแตไมควรเกิน 150 มิลลิเมตร
ปรอท (Massachusetts Healthcare - Associated Infections Expert Panel, 2008)
6) ผูชวยดูดเสมหะปลดสายขอตอเขาเครื่องชวยหายใจออกจากทอทางเดิน
หายใจของผูปวย และปดหัวตอของเครื่องชวยหายใจดวยผาที่สะอาดหรือผากอสที่สะอาดปราศจาก

37

เชื้อ โดยแขวนไวที่เครื่องชวยหายใจหามวางลงบนพื้นเตียง หรือบนตัวผูปวยและปดเสียงเตือนของ
เครอื่ งชวยหายใจ

7) ใหเช็ดหัวตอของถุงบีบลมเขาปอดและขอตอเชื่อมของทอทางเดินหายใจ
ดวยสําลีชบุ 70% แอลกอฮอล

8) ผูชวยดูดเสมหะเพิ่มการระบายอากาศใหแกปอด โดยการใชถุงบีบลมเขา
ปอดตอกับออกซิเจนที่มีอัตราการไหล 10 ลิตรตอนาที บีบลมเขาปอดชาๆ ติดตอกันเปนจังหวะตาม
การหายใจเขา และออก เปน การใหออกซเิ จนแกผ ูปวยกอ นการดดู เสมหะนาน 1-2 นาที

9) ผูดูดเสมหะใชมือที่ไมไดใสถุงมือปราศจากเชื้อชวยดูดเสมหะในปากและ
ลาํ คอกอนโดยใชส ายดดู นํา้ ลาย (saliva tube) และเปดแรงดันขณะดูดไมเกิน 120 มลิ ลิเมตรปรอท

10) ผูดูดเสมหะจับสายดูดเสมหะใหอยูระหวางนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ แลวจึง
สอดสายดูดเสมหะเขาในทอหายใจอยางนุมนวล เพื่อปองกันการทําลายเนื้อเยื่อบริเวณทอหลอดลม
คอ ขณะใสสายดูดเสมหะใหเปดดานหนึ่งของตัวตอ จนกวาสายดูดเสมหะเขาไปถึงตําแหนงคาไรนา
(carina) หรือลึกไมเกินความยาวของทอชวยหายใจ จากนั้นถอยออกมา1- 2 เซนติเมตรเพื่อลดความ
เสีย่ งไปกระตุนประสาทเวกสั จึงปด รูของตัวตอดา นท่ีเปดไวเพื่อใหเกิดแรงดูด โดยใชระยะเวลาไมเกิน
10- 15 วินาที ตอการดดู เสมหะหน่ึงครง้ั

11) ในขณะดูดเสมหะตองปฏิบัตติ ามเทคนิคปลอดเชื้อใหหมนุ สายยางไปรอบ ๆ
และ คอ ย ๆ ดงึ สายดูดเสมหะขึน้ มาเพือ่ ใหดดู เสมหะไดอยางมีประสิทธภิ าพ

12) ผูชวยดูดเสมหะใชถุงบีบลมเขาปอดที่ตอกับออกซิเจน 100 % ดวยอัตรา
การไหล 10 ลติ รตอนาที ใหผ ูปว ย 3- 5 ครัง้ เพ่ือใหออกซิเจนสลบั กอนจงึ ทาํ การดูดเสมหะใหม

13) ดดู เสมหะจนทางเดินหายใจโลง
14) ผูชวยดูดเสมหะเช็คขอตอทอทางเดินหายใจและขอตอของเครื่องชวย
หายใจ ดว ยสาํ ลีชบุ 70 % แอลกอฮอล แลวตอ ทอทางเดินหายใจเขากบั เครื่องชว ยหายใจ
15) ผูชวยดูดเสมหะเช็คขอตอของถุงบีบลมเขาปอดดวยสําลีชุบ 70 %
แอลกอฮอลกอนปดฝาจกุ แลวจดั เก็บบนหวั เตียง
16) ผูชวยดูดเสมหะใหออกซิเจน 100% ดวยเครื่องชวยหายใจ นาน 1-2 นาที
หลังดดู เสมหะ
17) หลังดูดเสมหะทั้งทางทอชวยหายใจและทางปากเรียบรอยแลวตองฟง เสียง
ปอดเพ่อื ประเมนิ ประสทิ ธิภาพภายหลงั การดูดเสมหะ
18) หลังดดู เสมหะใหเปลยี่ นถุงมอื ทุกครัง้ กอนทาํ กจิ กรรมอื่น
19) ลา งมือใหส ะอาดดวยนํ้ายาลางมอื หลังการดดู เสมหะและหลังถอดถงุ มือ
20) แยกถุงบีบลมเขาปอดในผูป ว ยแตละรายและทาํ ความสะอาดทกุ 24 ชั่วโมง

38

3.2.7 การดูดเสมหะโดยระบบปด (closed suction system) เปนการดูดผานทาง
ขอตอพิเศษที่เปดปดใหใสสายดูดเสมหะได (port adaptor) ขณะที่ผูปวยยังตออยูกับเครื่องชวย
หายใจเปนทางออกหนึ่ง ซึ่งพบวาปญหาเซลลของรางกายขาดออกซิเจนและการเปลี่ยนแปลงอัตรา
การเตนของหัวใจลดลงแมจะยังไมมีหลักฐานสนับสนุนแนชัดวาวิธีใดดีกวากันก็ตาม นอกจากวิธี
ระบบปด ยังลดโอกาสการแพรกระจายของเชือ้ โดยเฉพาะผูปวยทีเ่ ปนโรคท่ีติดตอทางการฟุงกระจาย
ของละอองเสมหะและวัณโรคระยะติดตอมีรายงานวา การใชระบบปด ทาํ ใหม ี colonization ของเชื้อ
เพิ่มขึ้นแต กลับพบวาอัตราการปวยเปนปอดอักเสบลดลงโดยควรปฏิบัติดังนี้ (Lindgren, Almgren,
Hogman, Lethvall, Houltz, Lundin, et al., 2004) (Subirana, Garcia, Laffaire, Benito, 2006)
โดยควรปฏิบัตดิ ังนี้

1) ผูทาํ การดูดเสมหะสวมผา ปด ปากและจมกู
2) ใหออกซิเจน100 % จากเครื่องชวยหายใจนาน 1-2 นาที กอนการดูด
เสมหะ เพื่อชวยเพิ่มการระบายอากาศและขยายปอดใหผูปวย เพราะถึงแมวาการดูดเสมหะจะชวย
ขจัดเสมหะออกและทาํ ใหผปู ว ยทางเดนิ หายใจโลง แตขณะเดียวกันก็เปน การดูดอากาศและออกซิเจน
ออกจากปอดดวย (Lindgren, Almgren, Hogman, Lethvall, Houltz, Lundin, et al., 2004)
3) ดูดเสมหะในปากและลําคอกอ น โดยใชส ายดูดนํา้ ลาย (saliva tube)
4) การดูดเสมหะโดยใชสายดูดเสมหะระบบปด ใหสอดสายดูดเสมหะเขาใน
ทอหายใจอยางนุม นวล จนกวาสายดูดเสมหะเขาไปถึงตาํ แหนงคาไรนา (carina) หรือลึกไมเกินความ
ยาวของทอชวยหายใจ จากนั้นถอยออกมา1- 2 เซนติเมตรเพื่อลดความเสี่ยงไปกระตุน ประสาทเวกัส
ดูดเสมหะโดยกดที่ตัวกดโดยใชระยะเวลาไมเกิน 10 - 15 วินาที ตอการดูดเสมหะหนึ่งครั้ง ใหหมุน
สายยางไปรอบ ๆ และ คอย ๆ ดึงสายดูดเสมหะขึ้นมา (Subirana, Garcia, Laffaire& Benito,
2006) ดงั ภาพท่ี 5.7 และ 5.8

ภาพที่ 5.7 แสดงการใสสายดดู เสมหะ ภาพที่ 5.8 แสดงการดดู เสมหะสายระบบปด

39

5) เปดเครื่องดูดเสมหะโดยใชแรงดัน 80- 120 มิลลิเมตรปรอท หรืออาจสูง
กวานี้ไดแตไมควรเกิน 150 มิลลิเมตรปรอท (Massachusetts Healthcare – Associated
Infections Expert Panel 2008)

6) ใหออกซิเจน100 % จากเครื่องชวยหายใจนาน 1-2 นาที หลังการดูด
เสมหะ และกดปมุ ชวยหายใจใหผปู ว ย 3-5 ครั้ง

7) ลางสายดูดเสมหะหลังจากใชดูดเสมหะแลวใหสะอาดดวยนํ้าสะอาด
ปราศจากเชื้อและปลายสายดูดเสมหะระบบปดเมื่อไมใชงานควรใหอยูเหนือปลายทอชวยหายใจดัง
ภาพท่ี 5.10

ภาพท่ี 5.9 แสดงปลายสายดูดเสมหะขณะอยใู นถุงหมุ

8) ควรเปลย่ี นสายดูดเสมหะเม่ือพบวา สกปรกหรือใชง านไดไ มดี
9) หลังดูดเสมหะทั้งทางทอชวยหายใจและทางปากเรียบรอยแลวตองฟง เสียง
ปอดเพ่ือประเมนิ ประสทิ ธิภาพภายหลงั การดูดเสมหะ
10) หลังดูดเสมหะใหเปลย่ี นถุงมือทกุ คร้งั กอนทาํ กิจกรรมอนื่
11) ลางมือใหสะอาดทุกครั้งดวยนํ้ายาลางมือ หลังการดูดเสมหะและหลังถอด
ถุงมือ
3.2.8 กรณีเสมหะเหนียวมาก ใหใชวิธีปรับอุณหภูมิของอุปกรณชวยในการปรับ
อุณหภูมิ (humidifier) ใหมีความชื้นในทางเดินหายใจอยางเพียงพอ ไมควรใชหยอดนํ้าเกลือนอรมัล
ซาไลด (0.9 % NSS) เพราะจะทาํ ใหเ ส่ยี งตอ การตดิ เชอ้ื
3.2.9 ดูดเสมหะไมเกิน 3 ครั้ง/รอบ ของการดูดเสมหะถาผูปวยมีเสมหะมาก ควร
รายงานแพทย เพื่อพิจารณาใหยาตามความเหมาะสม

40

หมวดที่ 4 การดแู ลใหอาหารทางสายยาง

การใหอาหารทางสายยาง อาจทําใหเกิดการไหลยอนกลับของอาหารได นอกจากนี้สาย
ยางยังทําใหหรู ดู (Sphincter) บรเิ วณหลอดอาหารสว นลางทาํ งานลดลง ทาํ ใหผ ูปวยสาํ ลกั ไดง า ย การ
ใสสายยางใหอาหารและการใหอาหารทางสายยางอาจทําใหเชื้อบริเวณคอหอยสวนบนที่ติดกับจมูก
เจริญขึ้น หรือเปนทางใหเช้ือแบคทีเรยี จากกระเพาะอาหารเคลื่อนมายงั ระบบทางเดินหายใจสวนตน
เมอ่ื ใหอ าหารทางสายยาง อาหารทีใ่ หอาจเกิดการปนเปอนเชื่อขณะท่เี ตรยี ม ทําใหมีการเจริญของเช้ือ
แบคทีเรียกรัมลบทรงแทงในกระเพาะอาหาร การไหลยอนกลับและการสําลักของเหลวในกระเพาะ
อาหารอาจเกิดขึ้นได (Myriantbefs et al., 2004) รวมกับผูปวยใสทอชวยหายใจทําใหการกลืน
ลาํ บากการขจัดเชอื้ จลุ ชพี และการไอลดลง สง ผลใหเ กิดปอดอกั เสบไดง าย (Sole, et al., 2002)

การใหอาหารในผูปวยระยะวิกฤตพยายามใหอาหารทางสายยางโดยเร็วที่สุดเพื่อรักษา
สภาพเยื่อบุภายในระบบทางเดินอาหาร รักษาสภาพความเปนกรด ดางในกระเพาะอาหารและ
ปองกันการเกิดเชื้อแบคทีเรียจากกระเพาะอาหาร เคลื่อนมายังระบบทางเดินหายใจสวนตน
(Kompan, Vidmar, Spindler-vesel, & Pecar, 2004) และการใหอาหาร ควรใชเทคนิคปราศจาก
เชื้อรวมทั้งนํ้าที่ใชควรผานการฆาเชื้อ (นิธิพัฒน อิ๋วสกุล, 2547) ประกอบดวยการเตรียมอุปกรณใน
การใหอาหารทางสายยางอาหารเหลว (อาหารผสม อาหารสําเร็จรูป หรือนม) สูตรตามแพทย
สัง่ กระบอกใหอาหารขนาด 50 ซีซี ชดุ ถุงใสอ าหารสําหรบั การใหอาหารอยางตอเน่ือง แกวสําหรับใส
นํ้าและยา

4.1 ขัน้ ตอนการปฏิบตั ใิ นการใหอาหารทางสายยาง ประกอบดว ย
4.1.1 การประเมนิ กอ นการเร่ิมใหอ าหาร
1) ตรวจสอบสายยางใหอาหารใหอยูในตาํ แหนงที่เหมาะสมโดยการดูดอาหาร

ที่คงเหลือในกระเพาะอาหาร (gastric content) ถาไดอาหารที่คงเหลือในกระเพาะอาหารแสดงวา
ปลายสายอยใู นกระเพาะอาหาร ถา ไมม ีอาหารทค่ี งเหลือในกระเพาะอาหารเหลอื อยูจ ะตองปฏบิ ัติดวย
การฟงเสยี งลมผา นปลายสายใหอาหาร โดยดันลมเขา กระเพาะอาหารแลวใชห ูฟงวางบริเวณลิ้นปเพ่ือ
ฟง เสียงลมในกระเพาะอาหาร (CDC, 2009, Metheny, 2006)

2) วัดหรือประเมินอาหารที่เหลือคางในกระเพาะอาหาร กอนการใหอาหาร
ทางสายยาง ถานอยกวา 200 ซีซี สามารถใหอาหารตอไดการดูปริมาณอาหารที่คางอยูในกระเพาะ
เพื่อประเมินภาวะเลือดออกในกระเพาะ และความสามารถในการยอยรวมทั้งการดูดซึมเพื่อปรับ
ปริมาณอาหารเหลวที่ผูปวยควรไดรับ ถาหากปริมาณอาหารเหลือคางในกระเพาะนอยกวา 200 ซีซี
(gastric content residual < 200ml) ใสอาหารกลับสูกระเพาะ หยุดการใหอาหารและประเมินซํ้า

41

อีก 2 ชั่วโมง หากปริมาณอาหารเหลือคางยังมากกวา 200 ซีซี ใหงดอาหาร และรายงานแพทย
(Chen, 2009)

3) เลือกรูปแบบในการใหอาหารทางสายยาง โดยรูปแบบการใหอาหาร
แบงเปน 2 รูปแบบ ดงั น้ี

- Intermittent enteral tube feeding เปนการใหอาหารทางสายให
อาหาร โดยใหอาหารทางสายยางวันละ 4 มื้อทุก 6 ชั่วโมงและมีนํ้าตามอาหารมื้อละ 50 ซีซี ตาม
แผนการรักษาของแพทย

- Continuous enteral tube feeding เปนการใหอาหารทางสายให
อาหารอยางตอ เน่ืองโดยหยดทางสายใหอาหารอยางชาๆในรายที่ผูป วยไมสามารถรับประทานอาหาร
ไดทีล่ ะจาํ นวนมาก ๆ เชนในผปู ว ยรายท่ีมปี ญหาในการยอยและการดูดซมึ อาจจะควบคมุ จํานวนหยด
ดวยเคร่อื งควบคุมหยดของอาหารทางสายยาง ดงั ภาพที่ 5.10

ภาพท่ี 5.10 แสดงการใหอาหารทางสายดวยเคร่ืองควบคุมหยดของอาหาร

จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพ ในการปองกันการเกิดปอดอักเสบจากการใช
เครื่องชวยหายใจ จากการใหอาหารทางสายยางอยางตอ เนือ่ งกับแบบเปนครัง้ ๆ พบวาการใหอาหาร
แบบเปนครั้ง ๆ ชวยลดคาความเปนกรด ดาง ของกระเพาะอาหารไดดีกวา แตกลับไมพบความ
แตกตางในการเกิดปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจ แตพบวาการใหอาหารอยางชาๆ จะลด
การทนของอาหารที่ใหในแตละมื้อจากการที่กระเพาะอาหารมีปริมาตรและความดันเพิ่มขึ้น
(Myriantbefs et al., 2004)

42

4.1.2 การปฏิบตั เิ มอ่ื ใหอ าหารทางสายยางดังน้ี
1) ลางมืออยางมีประสิทธิภาพดวยนํ้ายาหรือใช alcohol hand rub กอน

ใหอาหารทางสายยางทกุ คร้ัง
2) ประเมินเสมหะในทางเดินหายใจกอนใหอาหารทุกครัง้ หากพบวาผูปวย

มีเสมหะควรดูดเสมหะทง้ั ในปาก ในคอและในทอชวยหายใจใหผ ูป ว ยกอนทกุ ครั้ง
3) จัดทานอนใหผูปวยศีรษะสูงประมาณ 30- 45 องศาถาไมมีขอหามทาง

การแพทย
4) การปฏิบัติขณะใหอ าหารทางสายยางแบบเปนครง้ั คราว
(1) ยกกระบอกใหอาหารใหสูงกวาผูปวยประมาณ 1 ฟุต ปลอยให

อาหารไหลตามสายชาๆ ตามแรงโนมถวง อยาใหอาหารไหลเร็ว เพราะการใหอาหารไหลเร็วมาก
เกินไป จะทําใหผูปวยคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง หรือทองเสีย หรืออาจใหโดยวิธีการหยดชา ๆ ตาม
อตั ราทีก่ าํ หนด ไมค วรใหอาหารหมดในเวลาทเี่ รว็ กวา 30- 60 นาที (Chen, 2009)

(2) หยุดใหอาหารขณะที่ผูปวยมีอาการไอ โดยหักพับสายยางใหอาหาร
และดูแลใหผูป วยไดรบั อาหารตอเมือ่ ผูปวยหยุดไอ กรณีผูปวยมีอาการสําลักและมีอาหารออกมาจาก
ทอทางเดินหายใจ และ/ หรือทางปาก จมูก หยุดใหอาหารทนั ที จัดทาใหผูปวยตะแคงหนาไปดานใด
ดา นหนึ่ง ใชเ ครอ่ื งดดู เสมหะดดู อาหารในทอ ชวยหายใจและในชองปากออกใหหมด

(3) เมื่อใหอาหารครบแลวใหนํ้าตาม 50 ซีซี หรือตามแผนการรักษา
หลังจากนัน้ จงึ ปลดกระบอกใหอ าหารแลว ปดฝาจุกสายใหอ าหาร

(4) หลงั ใหอ าหารจัดใหผูป ว ยนอนทาศีรษะสูงตออยา งนอย 1 ชัว่ โมง
5) การปฏิบัตขิ ณะใหอาหารทางสายยางใหอ าหารอยา งตอเนอ่ื ง ดงั น้ี
(1) การใหอาหาร โดยวิธีการหยดอยางตอเนื่องทางสายใหอาหารทางสาย
ยางที่ใชตอกับขวด/ถุงอาหารใหใชแยกกันเฉพาะผูปวยแตละราย โดยใชซํ้าไดภายใน 24 ชั่วโมงและ
เปลย่ี นสายใหมทุก 24 ชว่ั โมง
(2) กรณีในการใหอาหารทางสายยางโดยการใชถุงอาหารที่มีสายกําหนด
อัตราการไหล ดวยเครื่องควบคุมการหยด เมื่อใชเสร็จแตละรอบของอาหารแลวตองนํามาทําความ
สะอาดดวยนํ้าสะอาดและแชนํ้ารอนนาน 1 นาที หรือปลอยนํ้ารอนใหไหลผานสาย และปลอยไวให
แหงกอนนํากลับมาใชค รัง้ ตอ ไปซึง่ ควรใชก ับผูป ว ยเฉพาะราย

(3) ใหส งั เกต bowel sound อาการแนนทอง/ ทอ งตงึ ทกุ 4 ช่วั โมง หากมี
อาการเหลานี้ งดใหอ าหารและรายงานแพทย

(4) ใหประเมินอาหารที่เหลือคางในกระเพาะอาหารทุก 4 ชั่วโมง ถาหาก
ปริมาณอาหารเหลือคางในกระเพาะนอยกวา 200 ซีซี(gastric content residual < 200ml) ใส

43

อาหารกลับสูกระเพาะ หยุดการใหอาหารและประเมนิ ซํ้าอีก2ชั่วโมง หากปริมาณอาหารเหลือคางยัง
มากกวา200ซีซี ใหง ดอาหาร และรายงานแพทย( Chen, 2009)

4.1.3 งดการดูดเสมหะภายหลังการใหอาหาร 1- 2 ชั่วโมง ถาจําเปนตองดูดเสมหะ
ใหทําดวยความนุมนวล และรวดเร็ว (Kompan, Vidmar, Spindler-vesel, &Pecar, 2004) ระวัง
การเกิดการทันของอาหาร ปริมาณอาหารที่ใหในแตละมื้อไมมากจนเกินไปเพราะจะทําใหกระเพาะ
อาหารมีปริมาตรและความดันเพิ่มขึ้น หากมีการไหลยอนกลับของอาหารจะทําใหผูปวยสําลักไดงาย
สายยางสําหรับใหอาหารควรมีขนาดเล็ก ออนนุม มีความยืดหยุนและควรเปลี่ยนเมื่อพบวาสกปรก
และควรทําความสะอาดบริเวณรูจมูกที่ใสสายยางสําหรับใหอาหารทุกวัน (Myriantbefs et al.,
2004) ดังนั้นพยาบาลตองใหก ารดแู ลผปู วยอยางถกู ตองและมปี ระสทิ ธิภาพ

4.1.4 อาหารที่นํามาใหผูปวยตองผลิตใหมท ุกวัน และใหตามเวลาทีก่ ําหนด (Chen,
2009)

หมวดที่ 5 การดแู ลความสะอาดภายในชอ งปากและฟน

พยาบาลควรใหความสําคัญกับการดูแลความสะอาดภายในชองปากและฟนของผูปวย
เนอ่ื งจากการทาํ ความสะอาด จะชว ยควบคมุ จาํ นวนของเชื้อแบคทีเรียท่ีมาอาศยั อยภู ายในชองปากให
มีจํานวนพอเหมาะลดคราบเหลือง (dental plague) ซึ่งเปนบริเวณที่มีการสะสมของแบคทีเรีย
จํานวนมาก อีกทั้งทําใหเนื้อเยื่อในปากและคอชุม โดยควรทําความสะอาดปากและฟนใหผูปวยดวย
นา้ํ ยาบวนปาก (special mouth wash) โดยใชชุดทําความสะอาดชองปากและฟนถใู หท่ัวบริเวณเยื่อ
บภุ ายในปาก ลิน้ เพดานปาก และฟน (Munro, Grape, McClish, &Sessler, 2009) ระวังอยา ใหเกดิ
การถลอกหรือบาดเจ็บของเยื่อบุภายในชองปาก หรืออาจใชนํ้ายาคลอเฮกซิดีน (chlorhexcidine)
ทาํ ความสะอาดปากในผูปวยจากการศกึ ษาพบวาการใช 0.12 % คลอเฮกซิดีนทาํ ความสะอาดในปาก
ใหผูปวยสามารถลดอุบัติการณของปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจได (Berry, Davidson,
Masters & Rolls, 2007)

ดังนั้นการดูแลความสะอาดภายในชองปากและฟน พยาบาลควรใหความสําคัญกับการ
ดูแลความสะอาดภายในชองปากและฟนของผูปวย เนื่องจากการทําความสะอาดจะชวยควบคุม
จํานวนของเชื้อแบคทีเรีย ทีม่ าอาศยั อยูภายในชองปากใหมจี ํานวนพอเหมาะลดคราบเหลือง (dental
plague) ซง่ึ เปนบริเวณท่ีมีการสะสมของแบคทีเรยี จํานวนมาก อีกท้ังทําใหเนื้อเยื่อในปาก และคอชุม
โดยมขี ้นั ตอนการปฏบิ ตั ดิ งั นี้

44

การเตรยี มอุปกรณ
1. แปรงสีฟน ดังนั้น ควรเลือกใชแปรง ที่มีขนความแข็งปานกลาง หรือแบบ

ขนออ น เมื่อใชน ิว้ มือลบู จะมสี ปรงิ ควรใชแ ปรงสําหรับเด็ก (Schleder, 2003)
2. ยาสฟี น ท่ีมีสวนผสมของฟลูออไรด
3. การแปรงฟนถูกวิธี จะทําความสะอาดทั้งฟนและเหงือกไดอยางมี

ประสทิ ธภิ าพ (Schleder, 2003)
4. นํา้ ยาบวนปาก ทมี่ ีสว นผสมของ Chlorhexidine (Cutler & Davis, 2005)

จากการศึกษาพบวาการใช 0.12 % คลอเฮกซิดีนทําความสะอาดในปากใหผูปวยสามารถลด
อุบัติการณของปอดอักเสบจากการใชเครื่องชวยหายใจได (Berry, Davidson, Masters, & Rolls,
2007)

5. ชุดทําความสะอาดในชองปาก (ใชในผูปวยที่มีขอหามในการแปรงฟน)
ประกอบดวย ไมพ นั สาํ ล,ี แกวสาํ หรบั ใสน ้ํายา0.12 % คลอเฮกซดิ ิน

6. สายดูดเสมหะ หรือ สายดดู นา้ํ ลาย (saliva tube)
7. วาสลนี (Vassaline)
5.1 ขั้นตอนการปฏิบตั ดิ งั น้ี
5.1.1 ประเมินความผิดปกติภายในชองปากวามีบาดแผล มีคราบสกปรก คราบ
หินปูน ทุกเวร (Abidia, 2007)
5.1.2 ทาํ ความสะอาดภายในชอ งปากและฟน ทกุ 8 ช่วั โมงหรอื อาจบอยกวาน้ไี ดทกุ
2-4 ช่ัวโมงในกรณผี ูปว ยมนี า้ํ ลายมาก มีกล่ินปากมีคราบหรือฝาขาวทล่ี ้ินผูปวยทชี่ ว ยเหลือตัวเองไมได
หรือพบวาชองปากของผูปวย มีความสกปรกมากควรทําใหบอยครั้งขึ้น เพื่อลดการสะสมของเชื้อ
แบคทีเรยี (Cutler & Davis, 2005) (Abidia, 2007) (Berry, Davidson, Master &Rols, 2007)
5.1.3 ผูปวยทีม่ ีบาดแผลในชองปาก หรือผูปวยท่ีภาวะเลือดออกไดงาย ไมสุขสบาย
เมื่อใชการแปรงฟน ใหใช 0.12 % คลอเฮกซิดีน ทําความสะอาดภายในชองปากและฟนใหผูปวย
(Cutler & Davis, 2005) โดยปฏบิ ัติดงั นี้

1) ลางมืออยางมีประสิทธิภาพดวยนํ้ายาหรือใช alcohol hand rub กอน
ทําความสะอาดชอ งปากและฟน

2) สวมถงุ มือdisposable
3) จัดทาผูปวยนอนศีรษะสูงใหอยูในตําแหนง 30-45 องศา ตะแคงหนาไป
ดานใดดานหน่ึง
4) ตอสายดูดนํ้าลายกับเครื่องดูดเสมหะ เปดแรงดันไมเกิน120 มิลลิเมตร
ปรอทขณะดูดนา้ํ ลายในชองปาก