Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Gastro-Entérologie – Hépatologie

ANALOGUE DE LA SOMATOSTATINE Gastro-entérologie – Hépatologie 719

ANALOGUE DE LA SOMATOSTATINE

Somatostatine 1 inj. 0,25 mg HOP I
1 inj. 3 mg HOP I
SOMATOSTATINE EUMEDICA 1 inj. 6 mg HOP I

Perf. continue 0,004 mg/kg/h environ
Rupture de varices œsophagiennes :
0,250 mg IV lente puis 0,250 mg/h
Fistule digestive : 0,250 mg/h

PROPRIÉTÉS Réduire progressivement la vitesse de perfu-
Analogue de synthèse de la somatostatine sion avant d’arrêter le traitement : risque d’effet
naturelle ; demi-vie de 2 à 3 min impliquant rebond sécrétoire en cas d’arrêt brutal.
une perfusion continue. Inhibition de l’absorption intestinale de certains
Inhibition des sécrétions exocrines et endo- nutriments : nutrition parentérale conseillée.
crines digestives (acide chlorhydrique, sécré- Injecter lentement un éventuel bolus en dose
tions pancréatiques et biliaires). de charge (> 1 min) (cf. Effets indésirables).
Réduction du débit circulatoire splanchnique.
Inhibition de la motilité gastrique et intestinale. EFFETS INDÉSIRABLES
En cas d’injection trop rapide : bradycardie,
INDICATIONS flush, nausées, inconfort abdominal.
Soins intensifs en gastro-entérologie :
– ruptures de varices œsophagiennes (en INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
attendant le traitement spécifique) ; Une synergie avec la cimétidine a été rap-
– fistule digestive postopératoire. portée.
Incompatibilité majeure : la somatostatine est
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI instable à pH alcalin : éviter sa dilution dans
Surveiller la glycémie (inhibition de la sécrétion une solution alcaline.
d’insuline et de glucagon).

720 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉMORRAGIE DIGESTIVE

HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE (3)

Patient non cirrhotique de récidive et en fonction des équipes on
discute :
La fibroscopie permet de déterminer l’ori- – une nouvelle sclérose endoscopique
gine de l’hémorragie. + clip ;
– ou une intervention chirurgicale d’hé-
Ulcère hémorragique mostase (suture, gastrectomie partielle).

᭤ Traitement endoscopique ᭤ Traitement médical
Le traitement de première intention est la On associe systématiquement un traite-
sclérose endoscopique de l’ulcère hémor- ment antisécrétoire, d’abord par voie
ragique et la mise en place d’un clip. Le parentérale puis par voie orale avec de
risque de récidive hémorragique est éva- très fortes doses d’oméprazole : bolus de
lué par la classification de Forrest. En cas 80 mg puis perfusion de 8 mg/h pendant
72 h.

Classification des stigmates d’hémorragie ulcéreuse (Forrest)

STADE DE FORREST TYPE DE SAIGNEMENT RISQUE DE RÉCIDIVE
HÉMORRAGIQUE A` 48 h

I Hémorragie en cours 55 à 75 %

Ia : saignement atrériel en jet

Ib : hémorragie par suintement

II Signes d’hémorragie récente 50 %

IIa : vaisseau visible 20 %

IIb : caillot adhérent 10 %

IIc : taches pigmentées au fond de

l’ulcère

III Aucun signe d’hémorragie 5%

᭤ Traitement chirurgical des efforts de vomissements. Le traite-
Il est réservé aux échecs du traitement ment est simple :
endoscopique. On doit y avoir recours – mise au repos du tube digestif (jusqu’à
d’autant plus rapidement que : l’arrêt des vomissements et la régression
– le sujet est âgé (morbidité et mortalité endoscopique des lésions) ;
des hémorragies à cet âge) ; – antisécrétoire : oméprazole, 40 mg/j IV ;
– il existe des signes de choc ; – antiémétique : PRIMPÉRAN, 10 mg/8 h
– le saignement est d’origine artériel IV.
(artère gastro-duodénale à la face posté- Un contrôle endoscopique peut être fait
rieure du bulbe, coronaire stomachique au dans les 48 h pour vérifier la cicatrisation.
niveau de la petite courbure gastrique, Dans les formes graves (qui sont rares), on
splénique à la face postérieure de l’es- propose un traitement endoscopique.
tomac).
Le geste consiste en une suture de l’ulcère Gastrite aiguë
(associée ou non à une vagotomie) ou en
une gastrectomie partielle. Le traitement est étiologique : arrêt des
médicaments gastro-toxiques, de la prise
Syndrome de Mallory-Weiss d’alcool, etc.
On associe souvent des antisécrétoires
C’est une déchirure longitudinale de la mais l’utilité de cette prescription n’a
jonction œsogastrique qui apparaît après jamais été démontrée : oméprazole
40 mg/j IV.

HÉMORRAGIE DIGESTIVE Gastro-entérologie – Hépatologie 721

HÉMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Hémorragie de faible abondance mine quasiment une hémorragie digestive
haute.
Dans la majorité des cas, l’hémorragie est
peu importante et s’arrête spontanément, ᭤ L’état hémodynamique est contrôlé
ce qui permet de rechercher l’étiologie. Une coloscopie doit être pratiquée en
L’examen proctologique est systématique urgence après une préparation rapide par
mais, même s’il permet de retrouver une lavements. Cet examen permet de porter
cause probable (hémorroïdes), la colosco- le diagnostic dans 75 % des cas et parfois
pie doit être systématique. de réaliser un geste thérapeutique sur des
Lorsque ces examens ne permettent pas polypes hémorragiques ou des angiodys-
de porter le diagnostic, une gastroscopie plasies.
doit être pratiquée. L’artériographie mésentérique est peu
Les autres examens ne sont indiqués utile si l’hémorragie s’est tarie.
qu’en cas de négativité des précédents :
vidéocapsule, entéroscopie totale, artério- ᭤ L’hémorragie persiste et reste abondante
graphie cœlio-mésentérique, scintigraphie La coloscopie doit être tentée ; la prépara-
aux hématies marquées. tion se fait par de grands lavements.
L’angioscintigraphie hélicoïdale permet de
Hémorragie de grande abondance localiser le saignement dans 50 % des cas
et d’évoquer la cause dans 30 %.
Elle est rare et peut témoigner d’une L’artériographie mésentérique supérieure
hémorragie digestive haute. et inférieure est une alternative : elle per-
La mise en condition du malade et le met de localiser l’hémorragie lorsque le
contrôle hémodynamique sont décrits au débit atteint 0,5 à 1 mL/min et d’effectuer
chapitre Hémorragie digestive haute. éventuellement une embolisation pour la
stopper.
Hémorragie digestive haute La scintigraphie aux hématies marquées
au 99mTc est plus sensible (détection de sai-
Une hémorragie digestive haute doit être gnement ayant un débit de 0,05 mL/min)
recherchée (pose d’une sonde gastrique et que l’artériographie mais ne permet pas
fibroscopie). Si cette recherche est positive, de réaliser de geste hémostatique.
la conduite à tenir devient celle d’une Si l’ensemble des examens est négatif, il
hématémèse. devient nécessaire de pratiquer une lapa-
rotomie en urgence. Une endoscopie
Hémorragie digestive basse peropératoire pourra aider à localiser l’hé-
morragie. Lorsque aucune lésion n’est
La gastroscopie est l’examen à pratiquer retrouvée, une colectomie totale doit alors
en première intention car toute hémorra- être discutée.
gie digestive haute peut s’extérioriser sous
forme d’une hémorragie digestive basse.
L’absence de sang à la gastroscopie éli-

Causes d’hémorragie digestive basse

Toute hémorragie digestive haute. Lésions rectocoliques : diverticulose colique
Lésions proctologiques : ce sont les plus fré- (première cause) ; angiodysplasies ; cancer ;
quentes mais elles doivent rester un diagnos- colite inflammatoire, ischémique, radique,
tic d’élimination (la recherche d’une cause infectieuse ; corps étranger.
sous-jacente est systématique) : hémor- Lésions du grêle : diverticule de Meckel ;
roïdes, cancer anal ; fissure anale ; ulcération entérite radique, ischémique, infectieuse ;
thermométrique. tumeur.

722 Gastro-entérologie – Hépatologie NAUSÉES – VOMISSEMENTS

NAUSÉES – VOMISSEMENTS (1)

Nausées et vomissements dépendent d’un Traitement étiologique
même mécanisme et doivent être traités
de la même façon. Il est évidemment indispensable.
Des vomissements répétés peuvent rapi-
dement retentir sur l’équilibre hydroélec- Formes particulières
trolytique qu’il faut prévenir ou traiter.
Une grossesse doit systématiquement Vomissements secondaires
être recherchée chez une femme en âge à la chimiothérapie
de procréer.
Cf. Chapitre spécifique.
Traitement On utilise pour la prévention les antago-
nistes des récepteurs 5HT3 de la séroto-
Rééquilibration hydroélectrolytique nine de type granisétron ou odansétron (res-
pectivement KYTRIL et ZOPHREN) que l’on
Elle peut être orale lorsque l’intolérance associe à une corticothérapie.
alimentaire n’est pas trop importante ; on En traitement curatif, les antipsychotiques
utilise des jus de fruits, des bouillons salés (PRIMPÉRAN, PLITICAN) à forte dose et les
ou du Coca-Cola. corticoïdes sont les produits les plus effi-
En cas d’intolérance, la voie IV sera utili- caces.
sée en milieu hospitalier. En fonction des
troubles hydroélectrolytiques, on utilise du Vomissements gravidiques
sérum salé isotonique, du sérum glucosé
à 5 % avec des électrolytes : NaCl 4g/L et Le PRIMPÉRAN peut être utilisé sans crainte
KCl 2g/L. au cours de la grossesse. Le VOGALÈNE
Une aspiration digestive douce et conti- semble également être utilisable mais est
nue peut être utile. moins bien évalué.
Dans les cas de vomissements très impor-
Médicaments antiémétiques tants, comme au cours de l’hyperemesis
gravidarum, on peut utiliser les antago-
Ils sont très efficaces mais la plupart sont nistes des récepteurs 5-HT3 à la séroto-
des antipsychotiques et exposent donc à nine type ondansétron (ZOPHREN). Dans ce
des effets secondaires extrapyramidaux cas, associer la réhydratation et une
ou à des troubles de la vigilance. recharge en vitamine B1 pour éviter un
En fonction de la tolérance digestive on syndrome de Gayet-Wernicke.
utilisera la forme orale, rectale ou parenté-
rale IM ou IV. Vomissements d’origine labyrinthique
Ex : métoclopramide (PRIMPÉRAN) : 10 mg
x 3/j (cp., IM ou IV lente) ou 1 sup. (20 mg) Les vomissements induits par le mal des
x 2/j ou métopimazine (VOGALÈNE) : 1 gél. transports peuvent être traités par un anti-
(15 mg) x 2/j ou 1 sup. (5 mg) x 1 à 3/j ou cholinergique : scopolamine par voie trans-
1 amp. (10 mg) x 1 à 3/j IM ou IV lente. cutanée (SCOPODERM TTS 0,5 mg/72 h) :
En cas d’occlusion intestinale, on préfère 1 patch à appliquer 6 à 12 h avant le
éviter les antiémétiques qui peuvent départ et à garder 48 h. Des antihistami-
aggraver les douleurs abdominales en sti- niques H1 ont également été proposés.
mulant la motricité digestive. La mise en La maladie de Ménière est traitée par des
place d’une sonde gastrique est préfé- produits plus spécifiques comme le TAN-
rable. GANIL 1 cp. ou 1 inj. IV (500 mg) x 2 à 3 /j
ou le SERC 1 cp. (8 mg) x 3/j.

ANTIÉMÉTIQUES Gastro-entérologie – Hépatologie 723

ANTIÉMÉTIQUES (1)

Métopimazine 16 lyocs 7,5 mg 2,91 II 30 % 0,18
30 càc 5 mg (fl. 150 mL) 2,63 II 30 % 0,09
VOGALÈNE 10 amp. 10 mg 3,45 II 65 % 0,35

1 lyoc x 2 à 4 /j 10 sup. séc. 5 mg 1,37 II 30 % 0,14
1 à 2 càc x 2 à 3/j
1 à 2 amp./j IM (ou IV lente) 8 lyoph. 7,5 mg II NR
Chimiothérapie : la posologie peut être
portée à 50 mg/j en IM ou en perf.
En 3 prises :
< 6 ans : 1 mg/kg/j
6-12 ans : 1,5-3 sup./j
> 12 ans : 3 à 6 sup./j

VOGALIB

1 lyoc x 2 à 4 /j

PROPRIÉTÉS Voie IV : risque d’hypotension ; éviter cette
Antiémétique appartenant à la classe des phé- forme chez les sujets âgés ; injecter chez un
nothiazines (antipsychotique) se caractérisant patient en décubitus.
par une activité antidopaminergique élective Risque de somnolence : prévenir les conduc-
en raison de son très faible passage à travers teurs et utilisateurs de machines.
la barrière hémato-encéphalique. Présence d’aspartam dans la forme lyoc : éviter
en cas de phénylcétonurie.
INDICATIONS
EFFETS INDÉSIRABLES
Traitement symptomatique des nausées et
vomissements. Neurologiques : sédation, somnolence, dyski-
Prévention et traitement des vomissements nésies précoces (torticolis spasmodique, crises
induits par la chimiothérapie anticancéreuse oculogyres, trismus) cédant à l’administration
(forme IV). d’un antiparkinsonien anticholinergique ;
syndrome extrapyramidal ; possibilité de dyski-
CONTRE-INDICATIONS nésies tardives en cas d’utilisation prolongée
(comme avec tous les antipsychotiques).
Risque de glaucome par fermeture de l’angle. Végétatifs : hypotension orthostatique, séche-
Risque de rétention urinaire lié à des troubles resse buccale, constipation, troubles de l’ac-
urétro-prostatiques. commodation, rétention urinaire.
Endocriniens : impuissance, frigidité, aménor-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI rhée, galactorrhée, gynécomastie, hyperprolac-
tinémie.
Grossesse : pas d’effet tératogène chez l’ani- Rarement éruption cutanée.
mal ; absence d’effet tératogène rapporté chez
l’homme ; toutefois, la sécurité d’emploi lors de INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
la grossesse chez la femme n’a pas été évaluée
lors d’essais thérapeutiques et il est conseillé Risque de potentialisation des antihyperten-
par prudence de limiter la prescription pendant seurs et des dépresseurs du système nerveux
la grossesse (analogie avec les phénothiazines). central : hypnotiques, sédatifs, analgésiques,
Éviter l’absorption de boissons alcoolisées pen- anesthésiques.
dant le traitement.

724 Gastro-entérologie – Hépatologie NAUSÉES – VOMISSEMENTS

NAUSÉES – VOMISSEMENTS (2)

Vomissements récents aigus

PATHOLOGIE PARTICULARITÉS SÉMIOLOGIQUES

Urgences chirurgicales Contracture abdominale
Péritonite aiguë Météorisme abdominal, arrêt des matières et des gaz
Occlusion intestinale aiguë Hyperamylasémie
Pancréatite aiguë Hyperamylasémie
Infarctus mésentérique Silence abdominal à l’auscultation

Urgences neurologiques Raideur méningée (ponction lombaire)
Méningites Début très brutal (scanner cérébral)
Hémorragie méningée
Urgences gynécologiques Premier trimestre de la grossesse
Hyperemesis gravidarum β-hCG, toucher pelvien douloureux
Grossesse extra-utérine Infection génitale
Salpingite aiguë
Torsion d’un kyste de l’ovaire Hyponatrémie, hyperkaliémie
(Échographie) Hyperglycémie, glycosurie, cétonurie, acidose

Urgences métaboliques Silence abdominal à l’auscultation
Insuffisance surrénale aiguë
Acidocétose diabétique Douleur thoracique intense (électrocardiogramme)
Hypercalcémie
Infarctus mésentérique Lithiase biliaire ou urinaire
Globe vésical
Urgences cardiologiques Hypertension oculaire
Infarctus du myocarde
Tentative de suicide
Autres urgences
Colique hépatique ou néphrétique Diarrhée, intoxication alimentaire
Rétention urinaire Syndrome grippal
Glaucome aigu

Causes iatrogènes
Intoxications volontaires
Surdosages (digitaliques,
antipsychotiques, alcool, etc.)

Affections digestives
Gastroentérite infectieuse
Hépatite virale aiguë

Vomissements chroniques

PATHOLOGIE PARTICULARITÉS CLINIQUES

Causes digestives Ulcère, cancer, tumeur, maladie de Crohn
Sténose du pylore ; sténose du grêle
Séquelles de gastrectomie Céphalées
Surdité, vertiges, bourdonnements d’oreille
Causes neurologiques Scanner cérébral, fond d’œil
Migraine Intoxication collective, circonstances
Maladie de Ménière particulières
Hypertension intracrânienne Vomissements volontaires
Intoxication chronique au monoxyde de
carbone (CO)

Causes psychiatriques

ANTIÉMÉTIQUES Gastro-entérologie – Hépatologie 725

ANTIÉMÉTIQUES (2) – MAL DES TRANSPORTS (MÉDICAMENTS DU)

Scopolamine 5 pch. 1 mg I NR
30 pch. 1 mg HOP I
SCOPODERM TTS

1 patch à placer derrière l’oreille 6
à 12 h avant le voyage et à retirer
à l’arrivée. Le patch délivre du produit
pendant 72 h

Diménhydrinate 15 cp. séc. 50 mg I NR

MERCALM 14 gél. 50 mg I NR
30 càc (16 mg/càc) I NR
(contient de la caféine)
1 à 2 cp. 30 min avant le départ fl. 150 mL
à renouveler toutes les 6 à 8 h sans
dépasser 3 prises

NAUSICALM

1 à 2 cp. 30 min avant le départ
à renouveler toutes les 6 à 8 h sans
dépasser 3 prises
E. : 1 à 2 càc 30 min avant
le départ à renouveler toutes les 6 à 8 h
sans dépasser 3 prises

Diphénhydramine 20 cp. séc. 90 mg I NR
NAUTAMINE
Idem NAUSICALM

PROPRIÉTÉS Éviter l’absorption de boissons alcoolisées pen-
Scopolamine : parasympatholitique de type dant le traitement.
atropinique. Risque de somnolence : prévenir les conduc-
Diménhydrinate et diphénhydramine : anti- teurs et utilisateurs de machines ; utiliser avec
histaminiques H1. prudence chez le sujet âgé.
Ces produits seraient plus efficaces que les
autres antiémétiques dans le mal des trans- EFFETS INDÉSIRABLES
ports.
Effets atropiniques : bouche sèche, constipa-
INDICATIONS tion, troubles de l’accommodation, risque de
Mal des transports. poussée de glaucome par fermeture de l’angle
Les antihistaminiques H1 sont proposés dans et de rétention urinaire, somnolence,
les nausées et vomissements autres que ceux confusion.
induits par la chimiothérapie. SCOPODERM TTS (0,5 mg/72 h) : à l’arrêt du
traitement après une utilisation de quelques
CONTRE-INDICATIONS jours, des cas de vertiges, nausées, vomisse-
Allaitement. ments et céphalées ont été rapportés.
Risque de glaucome par fermeture de l’angle
et de rétention urinaire par obstacle urétro- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
prostatique.
Risque de potentialisation des dépresseurs du
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI système nerveux central : hypnotiques, séda-
Grossesse : à éviter par prudence ; pas d’effets tifs, analgésiques, anesthésiques.
malformatifs rapporté pour la scopolamine. Majoration des effets atropiniques en cas de
prise simultanée d’autres anticholinergiques.

726 Gastro-entérologie – Hépatologie HOQUET

HOQUET

Le hoquet passager ne nécessite aucun Hoquet prolongé
traitement médicamenteux mais quelques En première intention
manœuvres simples. On utilise le PRIMPÉRAN ou le VOGALÈNE :
Lorsque la crise se prolonge, un bilan étio-
logique doit être pratiqué à la recherche 2 amp. de 10 mg IV à répéter en cas
d’une maladie organique avant de débu-
ter un traitement symptomatique. d’échec ou de rechute 1 à 2 h plus tard

Hoquet passager sans dépasser 6 amp./j.
Un relais par voie orale doit être systéma-
Plusieurs manœuvres peuvent être tique : PRIMPÉRAN 1 cp. x 3/j ou VOGALÈNE
tentées :
– absorption d’un grand verre d’une bois- 1 gél. x 2/j.
son gazeuse froide : limonade, eau
gazeuse, Coca-Cola ; En cas d’échec
– manœuvre de Valsalva : blocage de la
respiration en fin d’inspiration profonde ; Le traitement est difficile. On peut utiliser
– compression simultanée des deux
artères radiales dans la gouttière du pouls les produits suivants :
pendant une vingtaine de secondes, au – antipsychotique, chlorpromazine (LAR-
besoin associée à une manœuvre de Val- GACTIL) : 1/2 à 1 amp. à 25 mg ou halopéri-
salva ; dol (HALDOL) : 1 amp. (5 mg) x 1 à 3/j en
– compression des 2 nerfs phréniques à
la base du cou. IM ou en perfusion à répéter une fois dans

la journée ;
– corticothérapie et antagonistes des
récepteurs 5-HT3 de la sérotonine de
type granisétron ou odansétron (respective-
ment KYTRIL et ZOPHREN) dans les hoquets

secondaires à la chimiothérapie ;
– le baclofène (LIORÉSAL) à la dose de 10 à

40 mg/j peut être efficace.

Principales causes de hoquet

Atteinte du système nerveux central – Compression médiastinale.
– Traumatisme crânien. – Péricardite, infarctus du myocarde.
– Tumeur cérébrale. – Pleurésie.
– Accident vasculaire cérébral. – Hernie hiatale.
– Encéphalite, méningite. – Diverses atteintes digestives sous-
Excitation du nerf phrénique diaphragmatiques : péritonite, carcinose péri-
– Affection ORL. tonéale, abcès du foie, etc.
– Tumeur de l’œsophage, de l’estomac, – Hoquet essentiel.
bronchopulmonaire.

ANTIÉMÉTIQUES Gastro-entérologie – Hépatologie 727

ANTIÉMÉTIQUES (3) – ANTIREFLUX

Métoclopramide 40 cp. 10 mg 2,35 I 30 % 0,06
PRIMPÉRAN 150 cp. 10 mg HOP I
1/2 à 1 cp. x 3/j 1,37 I 30 % 0,14
10 sup. 10 mg 1,94 I 30 % 0,05
1 sup. x 2/j 40 càc fl. 200 mL
1 à 2 càc x 3/j 2,05 I 65 % 0,17
(5 mg/càc)
1/2 à 1 amp. x 3/j IM ou IV lente 12 amp. 2 mL (10 mg)
Réservé à la chimiothérapie : 2 à
10 mg/kg/j IM ou IV lent

Alizapride 12 cp. 50 mg II NR 0,79
6 amp. 50 mg 4,77 II 65 %
PLITICAN

Nausées et vomissements induits par la
chimiothérapie : 100 à 200 mg/j

PROPRIÉTÉS Dyskinésies tardives iatrogènes (antipsycho-
tiques).
Antiémétique antipsychotique de la famille des Phéochromocytome (suspecté ou connu) :
benzamides modificateur du comportement risque d’accident hypertensif.
digestif. Il augmente l’amplitude des ondes de
contractions œsophagiennes, le tonus du PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
sphincter inférieur de l’œsophage et la vitesse
de vidange gastrique. Il normalise le péristal- Grossesse : utilisé couramment ; pas de mal-
tisme gastroduodénal et augmente celui du formation rapportée.
grêle. Allaitement : passage dans le lait.
Les effets antipsychotiques de ces antagonistes
dopaminergiques « périphériques » s’expliquent EFFETS INDÉSIRABLES
par leur passage significatif de la barrière
hémato-encéphalique ; ils vont donc agir Ils sont liés aux propriétés antipsychotiques.
comme antagoniste des récepteurs dopaminer- Somnolence, lassitude, vertiges.
giques centraux. Exceptionnellement : céphalées, insomnie,
diarrhée, gaz intestinaux, syndrome extrapyra-
INDICATIONS midal précoce avec un risque majoré chez
l’adulte jeune (parfois dès la première adminis-
Nausées, vomissements, hoquet. tration), syndrome parkinsonien.
Reflux gastro-œsophagien, œsophagite par Dyskinésies tardives en cas de traitement pro-
reflux. longé, aménorrhée, galactorrhée, gynécomas-
Manifestations dyspeptiques liées à un trouble tie, hyperprolactinémie, tendance dépressive,
de la motricité digestive. méthémoglobinémie chez le prématuré.
Métoclopramide : chez l’adulte uniquement. Les dyskinésies étaient plus fréquentes chez
l’enfant et pouvaient présenter un caractère
CONTRE-INDICATIONS aigu.

Métoclopramide : contre-indiqué chez l’enfant INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
de moins de 18 ans du fait des effets antipsy-
chotiques. Antipsychotiques : synergie d’effet central.
Ne pas utiliser si la stimulation de la motricité Anticholinergiques : effets antagonistes sur la
gastro-duodénale présente un danger : hémor- motricité digestive.
ragie gastro-intestinale, obstruction mécanique, Antiparkinsoniens : inhibition possible de l’ef-
perforation digestive. fet des 2 produits.
Cf. aussi dompéridone.

728 Gastro-entérologie – Hépatologie OLIGOÉLÉMENTS

OLIGOÉLÉMENTS (1) – ZINC ET DÉRIVÉS (1)

Acétate de zinc 250 gél. 25 mg HOP I
250 gél. 50 mg HOP I
WILZIN

A. 50 mg x 3/j
(jusqu’à 5/j si nécessaire)
E. 25 mg x 2/j jusqu’à 6 ans
puis x 3/j jusqu’à 16 ans
Femme enceinte : 25 mg x 3/j
Posologies à adapter en fonction du
contexte clinique

PROPRIÉTÉS Une aggravation clinique peut se produire en
début de traitement.
La maladie de Wilson (dégénérescence hépato- Le traitement vise à maintenir les concentra-
lenticulaire) est un déficit métabolique autoso- tions en cuivre libre plasmatique (également
mal récessif de l’excrétion hépatique du cuivre appelé cuivre plasmatique non lié à la cérulo-
dans la bile. plasmine) en dessous de 250 μg/L (taux nor-
Le cation zinc, fraction active de l’acétate de mal : 100 à 150 μg/L) et l’excrétion urinaire en
zinc dihydraté, bloque l’absorption intestinale dessous de 125 μg/24 h (taux normal :
du cuivre provenant de l’alimentation et la < 50 μg/24 h).
réabsorption du cuivre endogène sécrété. Il L’excrétion urinaire de cuivre reflète précisé-
induit la formation d’une métallothionéine ment la surcharge en cuivre de l’organisme,
dans les entérocytes, protéine qui fixe le cuivre, uniquement chez les patients qui ne sont pas
empêchant ainsi son transport dans la circula- traités par un agent chélateur.
tion sanguine. Le cuivre lié est ensuite éliminé Chez les patients traités, les dosages urinaires
dans les selles après desquamation des cellules et/ou plasmatiques du zinc peuvent être utiles
intestinales. pour évaluer l’observance du traitement. Des
concentrations en zinc urinaire > 2 mg/24 h et
INDICATIONS en zinc plasmatique > 1 250 μg/L indiquent
généralement une bonne observance.
Traitement à vie de la maladie de Wilson. Comme avec tous les agents anticuivre, tout
surdosage peut entraîner un risque de déficit
MODE D’ADMINISTRATION en cuivre, particulièrement nocif chez les
enfants et les femmes enceintes car le cuivre
Médicament à prendre par voie orale. est nécessaire à la croissance et au développe-
Ce médicament doit être pris à jeun, au moins ment mental. Dans ces groupes de patients, les
1 h avant ou 2 à 3 h après les repas. En cas concentrations en cuivre urinaire doivent être
d’intolérance gastrique, survenant fréquem- maintenues légèrement au-dessus de la limite
ment lors la prise du matin, cette prise peut être supérieure de la normale ou à la limite supé-
retardée jusqu’au milieu de la matinée, entre le rieure de la normale (soit 40 à 50 μg/24 h).
petit-déjeuner et le déjeuner. Il est également Un suivi biologique comprenant la surveillance
possible de prendre ce médicament avec un des paramètres hématologiques et le dosage
peu de protéines, avec de la viande par exem- des lipoprotéines doit également être réalisé
ple mais pas de lait. afin de détecter les manifestations précoces
En cas de besoin, les gélules peuvent être d’un déficit en cuivre, tels qu’une anémie et/ou
ouvertes et diluées dans de l’eau. une leucopénie résultant d’une aplasie médul-
laire et une diminution du cholestérol HDL.
CONTRE-INDICATIONS Le zinc est absorbé dans l’intestin grêle et la
cinétique de son absorption indique une ten-
Hypersensibilité au zinc ou à l’un des exci- dance à la saturation à des doses croissantes.
pients. L’absorption fractionnaire du zinc est corrélée
négativement avec l’accumulation du zinc. Elle
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI varie entre 30 et 60 % avec une prise alimen-
taire normale (7 à 15 mg/j) et diminue à 7 %
Chez les patients symptomatiques, l’acétate de aux doses pharmacologiques de 100 mg/j.
zinc n’est pas recommandé seul en traitement
initial car son délai d’action est trop long. Le
traitement de référence dans ce cas est un ché-
lateur du cuivre jusqu’à abaissement des
concentrations de cuivre en dessous du seuil
toxique et stabilisation clinique auquel l’acétate
de zinc peut être associé.

OLIGOÉLÉMENTS Gastro-entérologie – Hépatologie 729

OLIGOÉLÉMENTS (2) – ZINC ET DÉRIVÉS (2)

EFFETS INDÉSIRABLES de calcium, les tétracyclines et les composés
phosphorés, alors que le zinc peut réduire l’ab-
Fréquents mais généralement avec un dégré sorption du fer, des tétracyclines et des fluo-
sévérité modéré : gastralgie, gastrite, augmen- roquinolones.
tation des phosphatases alcalines, hyperamyla-
sémie et hyperlipasémie. INTOXICATION
Rares ou exceptionnels : ostéopénie, anémie,
anémie hémolytique, hypocrurémie, leucopé- L’intoxication par voie orale avec du zinc ou
nie, neutropénie. des sels de zinc peut provoquer une irritation
gastrique, des nausées, des vomissements, des
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES diarrhées, des ulcérations digestives, et une
hémorragie digestive avec un melena, et une
Autres agents anticuivre : lors du relais d’un anémie voire un coma.
traitement chélateur par ce médicament Le traitement du surdosage doit comprendre
comme traitement d’entretien, l’agent chéla- un lavage gastrique ou un vomissement pro-
teur doit être poursuivi et co-administré pen- voqué le plus tôt possible pour éliminer le zinc
dant 2 à 3 sem., c’est-à-dire le temps néces- non absorbé. Il faut envisager un traitement par
saire pour que le traitement par zinc produise chélation des métaux lourds si les taux plasma-
une induction maximale de la métallothio- tiques du zinc sont considérablement élevés
néine et un blocage complet de l’absorption du (> 10 mg/L).
cuivre. L’administration d’un agent chélateur et
celle de ce médicament doivent être séparées PRESCRIPTION
d’au moins 1 h.
Autres médicaments : l’absorption de zinc Médicament soumis à prescription initiale hos-
peut être réduite par les compléments de fer et pitalière annuelle.

730 Gastro-entérologie – Hépatologie OLIGOÉLÉMENTS

OLIGOÉLÉMENTS (3) – MAGNÉSIUM ET DÉRIVÉS

Carbonate de magnésium 60 cp. 100 mg NR
MAG 2 120 cp. 100 mg NR
3 à 4 cp/j en 2 à 3 prises

Citrate de magnésium + pyridoxine 60 cp. 100 mg/10 mg NR
MAGNEVIE B6
3 à 4 cp/j en 2 à 3 prises

PROPRIÉTÉS La cure de supplémentation ne doit générale-
ment pas dépasser 1 mois de traitement.
Le magnésium est un cation principalement
intracellulaire. Il diminue l’excitabilité neuro- CONTRE-INDICATIONS
nale et la transmission neuromusculaire, et Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des
intervient dans de nombreuses réactions enzy- excipients.
matiques. Élément constitutionnel, la moitié du Enfants et nourrissons car absence de données
capital magnésien est osseux. Cette absorption, cliniques.
maximale au niveau du duodénum, ne Insuffisance rénale chronique sévère.
dépasse pas 50 %. L’excrétion de magnésium
est urinaire. Après absorption de carbonate de EFFETS INDÉSIRABLES
magnésium, la concentration maximale est Rares ou exceptionnels : réaction allergique,
atteinte en 60 à 90 min. hypermagnésémie, troubles gastro-intestinaux
tels que diarrhées, flatulences ou douleurs
INDICATIONS abdominales.
La pyridoxine (vitamine B6) contenue dans le
Traitement symptomatique de la carence en
magnésium. MAGNEVIE B6 peut être exceptionnellement à
Sur le plan clinique, une magnésémie sérique : l’origine de paresthésies et neuropathies péri-
– comprise entre 12 et 17 mg/L (1 à 1,4 mEq/L phériques.
ou 0,5 à 0,7 mmol/L) indique une carence
magnésienne modérée ; INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
– inférieure à 12 mg/L (1 mEq/L ou 0,5 mmol/L) Pas de contre-indications.
indique une carence magnésienne sévère. Associations déconseillées : sels de phosphate
ou de calcium.
MODE D’ADMINISTRATION Ces produits inhibent l’absorption intestinale
du magnésium.
Médicament par voie orale. A` prendre en compte : tétracyclines par voie
Les cp. doivent être avalés avec un demi-verre orale. Il est recommandé de laisser un espace
d’eau à répartir de préférence en plusieurs de 2 h entre les prises des 2 médicaments car
prises avant ou au cours des repas. le magnésium diminue l’absorption digestive
des cyclines.