Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Gastro-Entérologie – Hépatologie

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE B Gastro-entérologie – Hépatologie 669

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE B (1)

Entécavir 30 cp. 0,5 mg 474,91 I 65 % 15,83
30 cp. 1 mg 474,91 I 65 % 15,83
BARACLUDE 551,43 I 65 % 551,43
1 fl. 210 mL
Patient n’ayant jamais reçu de traitement 0,05 mg/mL
par un analogue nucléosidique : 0,5 mg
x 1/j
Patient résistant à la lamivudine :
1 mg x 1/j, prise à jeun
(plus de 2 h avant ou plus de 2 h
après un repas)

Le ténofovir (VIRÉAD) est décrit en Maladies infectieuses.

PROPRIÉTÉS INDICATIONS
Hépatite chronique virale B en phase de répli-
Analogue nucléosidique de la guanosine phos- cation et active histologiquement ou fibrose.
phorylé en forme triphosphate active. Par Cirrhose virale B.
compétition avec le substrat naturel, le
désoxyguanosine triphosphate, l’entécavir tri- CONTRE-INDICATIONS
phosphate inhibe les 3 fonctions de la polymé- Hypersensibilité à la substance active.
rase virale : l’amorce des polymérases du VHB, Grossesse, allaitement.
la transcription inverse du brin négatif d’ADN à
partir de l’ARN messager prégénomique, et la PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
synthèse du brin positif d’ADN du VHB. Insuffisance rénale : adapter la posologie (cf.
tableau infra). Surveiller une fois/an la fonction
rénale avec clairance, protéinurie, hématurie,
glucosurie.

Cl. créatinine Posologie du BARACLUDE Patients résistants
(mL/min) Patients naïfs de nucléosides à la lamivudine

Ն 50 0,5 mg x 1/j 1 mg x 1/j

30-49 0,25 mg x 1/j * 0,5 mg x 1/j
ou 0,5 mg/48 h

10-29 0,15 mg x 1/j 0,3 mg x 1/j
ou 0,5 mg/72 h ou 0,5 mg/48 h

< 10 0,05 mg x 1/j 0,1 mg x 1/j
Hémodlialyse ou DPAC ** ou 0,5 mg/5-7 j ou 0,5 mg/72 h

Exacerbations de l’hépatite : augmentation tran- EFFETS INDÉSIRABLES
sitoire des transaminases. Céphalée, sensation vertigineuse, somnolence.
Vomissements, diarrhée, nausée, dyspepsie.
L’entécavir ne doit pas être utilisé chez les Fatigue, insomnie.
patients co-infectés VIH/VHB ne recevant pas
de traitement antirétroviral hautement actif INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
(HAART). Augmentation de la concentration sérique de
l’entécavir en cas de prise simultanée d’une
molécule altérant la fonction rénale.

* Pour les doses < 0,5 mg, BARACLUDE solution buvable est recommandée.
** Les jours d’hémodialyse, administrer l’entécavir après l’hémodialyse.

670 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B (3)

ADN VHB tion de la vérimie participe à la décision
d’introduire on non un traitement antivi-
La présence dans le sérum d’ADN du VHB ral. La surveillance du taux d’ADN du VHB
témoigne d’une réplication virale (et donc permet d’évaluer l’efficacité du traitement.
d’un risque de contagion). La quantifica-

Diagnostic sérologique d’une infection par le VHB

MARQUEURS SIGNIFICATION

Ag HBs+ ; Ac anti-HBs- ; IgM anti-HBc+ ; Hépatite virale B aiguë (ou dans certains cas
ALAT élevées particuliers réactivation virale B)

Ag HBs- ; Ac anti-HBs- ; IgM anti-HBc+ ; ALAT Hépatite virale B aiguë en voie de guérison

élevées (avant l’apparition des Ac anti-HBs)

Ag HBs- ; Ac anti-HBs+ ; Ac anti-HBc+ ; ALAT Hépatite virale B ancienne et guérie
normales

Ag HBs- ; Ac anti-HBs+ ; Ac anti-HBc- ; ALAT Sujet vacciné contre l’hépatite B (ou hépatite

normales B guérie très ancienne)

Ag HBs+ ; Ag HBe+ ; Ac anti-HBe- ; IgM anti- Hépatite chronique B en phase de réplication
HBc- ; ADN VHB+ > 2 000 UI/mL ; AAT
élevées

Ag HBs+ ; Ag HBe- ; Ac anti-HBe+ ; IgM anti- Porteur inactif de l’antigène HBs
HBc- ; ADN VHB- (ou < 2 000 UI/mL) ; ALAT
normales

Ag HBs+ ; Ag HBe+ ; Ac anti-HBe- ; IgM anti- Patient immunotolérant
HBc- ; ADN VHB+ > 107 UI/mL ; ALAT
normales

Ag HBs+ ; Ag HBe- ; Ac anti-HBe+ ; IgM anti- Hépatite chronique B en phase de réplication

HBc- ; ADN VHB+ ; ALAT élevées à virus mutant

NB : Il est important de déterminer s’il existe une surinfection par le virus Delta ; l’Ag Delta
est rarement retrouvé et l’infection est donc affirmée par la présence d’Ac anti-Delta

Ag Delta+ ou Ac anti-Delta+ ; IgM anti- Co-infection VHB et virus Delta
HBc+ ; ALAT élevées

Ag Delta+ ou Ac anti-Delta+ ; IgM anti-HBc- ; Surinfection à virus Delta chez un porteur

ALAT élevées chronique du VHB

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE B Gastro-entérologie – Hépatologie 671

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE B (2)

Lamivudine 28 cp. 100 mg 88,37 I 65 % 3,16
1 fl. 240 mL (5 mg/mL) 40,03 I 65 % 40,03
ZEFFIX + pipette doseuse

Hépatite chronique B : 100 mg/j 60 cp. séc. 150 mg 125,98 I 100 % 2,10
Choisir la suspension buvable si des doses 30 cp. 300 mg 125,98 I 100 % 4,20
< 100 mg/j sont utilisées (insuffisance 48 càc 1 fl. 240 mL 50,32 I 100 % 1,05
rénale)
10 mg/mL
EPIVIR
Idem ZEFFIX

PROPRIÉTÉS Hypersensibilité à la lamivudine.
Antiviral très actif contre le virus VHB. La lami-
vudine est transformée en lamivudine triphos- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
phate dans les hépatocytes, s’intègre dans le
génome viral et inhibe la transcriptase inverse Expérience clinique
et l’ADN polymérase virale. Elle n’interfère pas Le traitement doit être administré jusqu’à la
avec le métabolisme cellulaire normal. séroconversion dans le système e (ou dans le
La lamivudine entraîne des résistances qui sont systèmes) avec VHB DNA négatif. L’arrêt du
quasi constantes après 1 an de traitement. traitement peut aussi être envisagé en cas de
retour à des valeurs sériques d’ALAT préthéra-
INDICATIONS peutiques ou à une détérioration histologique.
La lamivudine ne doit plus être utilisée en pre- La lamivudine entraîne des mutations virales,
mière intention du fait des résistances qu’elle notamment la mutation YMDD : 20 % à 1 an
entraîne. et 53 % à 3 ans de traitement. La poursuite
Hépatite B chronique de l’adulte avec réplica- du traitement malgré ces mutations permettrait
tion virale et : toutefois de maintenir un certain bénéfice. Les
– inflammation hépatique active histologique- implications à long terme de ces mutations
ment documentée et/ou fibrose ; sont inconnues. 53 % des patients reviennent
– ou atteinte hépatique décompensée. au virus sauvage après arrêt de la lamivudine.
Il existe ainsi un risque d’exacerbation de la
CONTRE-INDICATIONS maladie à l’arrêt du traitement. En pratique, la
Grossesse au 1er trimestre. présence d’une mutation YMDD implique de
Allaitement. ne pas arrêter le traitement.
Insuffisance rénale
Adapter la posologie (cf. Tableau infra).

Cl. créatinine (mL/min) Posologie initiale Dose d’entretien
30 à 50 20 mL (100 mg) 10 mL (50 mg)
15 à 30 20 mL (100 mg) 5 mL (25 mg)
5 à 15 7 mL (35 mg) 3 mL (15 mg)
<5 7 mL (35 mg) 2 mL (10 mg)

EFFETS INDÉSIRABLES ou gêne abdominale, nausée, vomissements,

La lamivudine est très bien tolérée chez les diarrhées.
patients infectés par le VHB. Les effets indési-
rables les plus fréquents sont : malaise, asthé- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
nie, infections respiratoires, gêne au niveau de
la gorge et des amygdales, céphalées, douleur BACTRIM : augmentation de 40 % de l’exposi-
tion à la lamivudine mais en l’absence d’insuffi-
sance rénale, ne pas modifier la posologie de
la lamivudine.

672 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B (4)

Évaluation de l’atteinte hépatique – ALAT > 2N, ADN VHB > 20 000 UI/mL, la
décision de traitement biopsie du foie n’est pas nécessaire.
Doivent être également pris en compte
La décision de traité dépend de la virémie, l’âge et l’état général.
du niveau des transaminases et de l’at-
teinte histologique. Indications particulières
La biopsie du foie doit être discutée au cas
pas cas. • Patients immunotolérants : ALAT nor-
Les méthodes non invasives pour évaluer males, ADN VHB > 10 7UI/mL en l’absence
l’atteinte hépatique n’ont été validées que de cirrhose ou d’antécédent familial de
dans l’hépatite C et pas dans l’hépatite B, carcinome hépatocellulaire : surveillance.
même si des extrapolations sont souvent • Femme enceinte au 3e trimestre avec
faites (cf. Hépatite C). une virémie > 10 7UI/mL quel que soit le
En fonction de l’activité, de la fibrose et du niveau des transaminases : traitement par
terrain, on décide de la mise en route ou ténofovir (VIRÉAD) pour diminuer le risque
non du traitement. de transmission à l’enfant qui persiste,
malgré la sérovaccination à la naissance,
Indications thérapeutiques du fait de la virémie élevée.
• Patient ayant une hépatite chronique B
Cas général peu sévère : ALAT < 2N et lésions histolo-
giques < A2F2.
Les patients doivent être traités si ADN • Patients ayant une cirrhose compensée
VHB > 2 000 UI/mL et/ou ALAT > N et/ou et un ADN viral détectable : traitement,
lésions nécrotico-inflammatoires et/ou quelle que soit la virémie (même
fibrose modérée à sévère (A2F2). < 2 000 UI/mL et ALAT normales).
Si l’activité de l’hépatite est évidente : • Patients ayant une cirrhose décompen-
sée : traitement urgent.

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE B Gastro-entérologie – Hépatologie 673

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE B (3)

Adéfovir dipivoxil 30 cp. 10 mg 525,30 I 65 % 17,51

HEPSERA

1 cp. x 1/j, à prendre au moment ou en
dehors des repas

PROPRIÉTÉS active, élévation persistante des ALAT, inflam-
mation hépatique active et fibrose histologi-
L’adéfovir dipivoxil est une prodrogue orale de quement prouvées.
l’adéfovir, analogue nucléotidique phospho- Hépatite B décompensée.
nate acyclique de l’adénosine monophosphate,
qui est converti en adéfovir diphosphate. L’adé- CONTRE-INDICATIONS
fovir diphosphate inhibe les polymérases Grossesse et allaitement.
virales par compétition directe de liaison avec Hypersensibilité à la substance active ou à l’un
le substrat naturel (désoxyadénosine triphos- des excipients.
phate) et, après incorporation dans l’ADN viral,
il provoque la terminaison de la chaîne d’ADN. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
L’adéfovir diphosphate inhibe de manière Adapter la posologie à la clairance de la créa-
sélective les polymérases de l’ADN du VHB à tinine :
des concentrations 12, 700 et 10 fois plus – 20 à 49 mL/min : 1 cp./48 h ;
faibles que celles nécessaires pour inhiber res- – 10 à 19 mL/min : 1 cp./72 h ;
pectivement les polymérases a, b et g de l’ADN – hémodialyse : 1 cp./7 h après la dialyse.
humain. L’adéfovir diphosphate a une demi-vie
intracellulaire comprise entre 12 et 36 h dans EFFETS INDÉSIRABLES
les lymphocytes activés et au repos. Très fréquent : asthénie.
L’adéfovir entraîne des résistances et n’est plus Fréquents : nausées, flatulences, diarrhées,
utilisé en première intention. dyspepsie, douleurs abdominales, céphalées.
Apparition fréquente d’une insuffisance rénale
INDICATIONS (néphropathie tubulaire).

Du fait des résistances qu’il entraîne, l’adéfovir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
ne doit plus être utilisé en première intention. Adapter la posologie des médicaments
Hépatite B chronique avec réplication virale associés en cas d’élévation de la créatininémie.

674 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B (5)

Traitement • Bandelette urinaire pour dépistage de la
protéinurie, de l’hématurie et de la glyco-
Objectifs du traitement surie.

Le but du traitement est d’obtenir un arrêt ᭤ Interféron alpha
de la multiplication virale avec une séro- Il est de moins en moins utilisé. On l’em-
conversion dans le système e (pour les ploie surtout chez les patients AgHBe+.
virus sauvages) voire dans le système s. L’objectif est d’obtenir une séroconversion
L’arrêt de la réplication virale permet de avec appartition d’Ac anti-HBe. La durée
limiter l’évolution des lésions hépatiques du trautement est de 1 an envrion.
vers la cirrhose et le carcinome hépatocel- Arrêt de l’alcool et de tout médicament
lulaire. Prise en charge à 100 %. hépatotoxique (le paracétamol n’est pas
contre-indiqué).
Bilan préthérapeutique Il n’y a aucun régime particulier à suivre
(le régime pauvre en graisses est inutile)
Cf. Médicament interféron alpha si un trai- mis à part l’arrêt de l’alcool.
tement par cette molécule est décidé. Interféron alpha pegylé, PEGASYS :
180 μg/sem. pendant 1 an.
Traitement Le bilan préthérapeutique est développé
dans la fiche pharmacologique.
On dispose de 2 types de traitements : l’in- Prévention du syndrome pseudo-grippal :
terféron et les analogues nucléosidiques paracétamol (DOLIPRANE) : 1 g avant l’injec-
ou nucléotidiques. tion à renouveler éventuellement si
besoin.
᭤ Analogues nucléosi(ti)diques
Ils sont bien tolérés et le plus souvent uti- Facteurs de bonne réponse
lisés en 1re intention. Ils sont efficaces à l’interféron pour une hépatite
aussi bien chez les patients Ag HBe+ que
AgHBe-. Leur limite est le risque d’émer- virale chronique B
gence de mutants résistants mais le risque – Infection récente.
à 5 ans est très faible. – Absence de déficit immunitaire.
On utilise 2 types de molécules qui ont un – Transaminases élevées.
profil de résistance très faible : analogue – Activité histologique marquée.
nucléosidique, entécavir (BARACLUDE) 1 cp. – Charge virale faible < 107 UI/mL.
à 0,5 mg/j ou analogue nucléoti- – Génotype A.
dique, ténofovir (VIRÉAD) : 1 cp. à 245 mg/j.
La fonction rénale doit être surveillée une Surveillance
fois/an, en particulier pour le ténofovir.
• Dosage de la créatininémie et calcul du – Virémie (ADN VHB) : tous les 3 mois.
débit de filtration glomérulaire (formule – Si AgHBe+, contrôle tous les 3 mois.
MDRD). – Surveillance des effets indésirables de
• Le taux de phosphate sérique doit être l’interféron.
surveillé. Si le taux est < 0,48 mmol/L – Surveillance de la fonction rénale régu-
(1,5 mg/dL), la surveillance doit être rap- lière.
prochée. Si le taux est < 0,32 mmol/L – Dépistage du carcinome hépatocellu-
(1,0 mg/dL), l’arrêt du traitement doit être laire tous les 6 mois.
envisagé.

IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES ANTI-HÉPATITE B Gastro-entérologie – Hépatologie 675

IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES ANTI-HÉPATITE B

Immunoglobulines G contenant des anticorps anti-HBs

IMMUNOGLOBULINES ANTI-HBs LFB

Inj. IV ou IM 1 ser. 100 UI (1 mL) HOP I
Prévention après contact sexuel : 500 UI 1 ser. 500 UI (5 mL) HOP I
Sérovaccination des nouveau-nés
de mère HBs- : 30 UI/kg à la naissance, à HOP I
répéter jusqu’à ce que la protection soit HOP I
assurée par des anticorps produits
activement
Prévention d’une contamination
accidentelle par voie IV : 5 000 UI si le
traitement est débuté dans les 24 h ; cette
dose doit être doublée si le délai dépasse
24 h ou si l’Ag HBs est présent dans le
produit contaminant
Prévention de la réinfection du greffon
lors de transplantations hépatiques :
10 000 UI/j le jour de la greffe et les 7 j
qui suivent puis traitement d’entretien à
renouveler en fonction du taux d’Ac anti-
HBs qui doit rester > 100 UI/L

IVHEBEX 1 inj. 5000 UI/100 ml
Idem Ig anti-HBs LFB

ZUTECTRA 5 ser. 500 UI
Idem Ig anti-HBs LFB

PROPRIÉTÉS En cas d’association au vaccin anti-hépatite B,
Gammaglobulines spécifiques anti-HBs assu- pratiquer les 2 inj. à des sites différents avec
rant une immunoprotection contre l’hépatite B ; des aiguilles différentes.
demi-vie de 21 jours. Le mode d’obtention de Ne pas utiliser de vaccins à virus vivants atté-
ces immunoglobulines exclut le risque de nués (rougeole, oreillons, rubéole, poliomyélite
transmission du VIH et des hépatites virales. buvable, etc.) dans les 15 j qui précèdent et les
2 mois qui suivent l’injection des gammaglobu-
INDICATIONS lines (risque d’échec de la vaccination).
Prévention de l’hépatite B : L’injection IV doit se faire en une seule fois,
– chez les nouveau-nés de mère HBs+ (à asso- immédiatement après la reconstitution du pro-
cier à la vaccination) ; duit, à l’aide d’un filtre, sans dépasser un débit
– chez un sujet en cours de vaccination ou dont la de 0,01 mL/kg/min pendant la première demi-
sérologie vis-à-vis du VHB est inconnue ou néga- heure puis en augmentant progressivement en
tive, après contamination accidentelle (produit san- fonction de la tolérance.
guin HBs+, contact sexuel, toxicomanie, etc.) ;
– chez les sujets à risque lorsque la vaccina- EFFETS INDÉSIRABLES
tion est inefficace (insuffisants rénaux, immu-
nodéprimés). Exceptionnellement, sensation de malaise ou
Prévention de la réinfection du greffon par le rash cutané cédant spontanément ou après injec-
VHB lors des transplantations hépatiques chez tion d’antihistaminiques H1 ou de corticoïdes.
les patients porteurs du VHB. Voie IV : réactions d’intolérance en cas de débit
trop rapide (fièvre, frissons, modifications hémo-
CONTRE-INDICATIONS dynamiques) ; dans ce cas, arrêter transitoirement
Déficit complet en IgA. la perfusion et injecter en IV des corticoïdes ou
Immunisation anti-IgA. des antihistaminiques H1 ; de telles réactions
impliquent la recherche d’anticorps anti-IgA.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Rarement, réactions d’intolérance chez les
En cas de contage, pratiquer la recherche des transplantés hépatiques.
marqueurs du VHB avant l’injection des gam-
maglobulines. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Cf. Précautions d’emploi.

676 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B (6)

Prévention mentaires de vaccin sont indiquées. Si
celles-ci restaient inefficaces, il a été sug-
Vaccination géré que les patients non-répondeurs à la
vaccination pourraient néanmoins ne pas
Des recommandations ont été faites en développer d’hépatite B.
2003 [3].
C’est la meilleure prévention. Il a été suggéré que le vaccin contre le VHB
La vaccination universelle de tous les pourrait être à l’origine de maladies
nourrissons est à recommander fortement démyélinisantes (sclérose en plaques).
en raison du bénéfice individuel et collec- L’association française pour l’étude du foie
tif et de l’absence de complication rappor- et l’ANAES ont souligné que les études épi-
tée lors de la vaccination à cet âge. démiologiques n’ont pas montré d’associa-
Un programme de rattrapage de la vacci- tion convaincante mais ne permettent pas
nation à destination des enfants et des d’exclure une association de faible
adolescents est fortement recommandé. ampleur. De plus, le risque de sclérose en
La vaccination doit également être systé- plaques n’existe pas chez l’enfant. En pra-
matique chez les groupes à risque en par- tique, il est simplement déconseillé de vac-
ticulier chez les personnels de santé ciner les patients atteints de sclérose en
(médecins, infirmière, étudiants en méde- plaques.
cine et paramédicaux, personnels de labo-
ratoire et des centre d’hémodialyse, etc.), Séroprévention
les insuffisants rénaux, les cirrhotiques
(pour une autre étiologie que l’hépatite B, Elle est indiquée en cas de risque de
etc.). contamination chez un sujet non vacciné
La vaccination comporte 3 inj. IM à un ou en particulier chez le nouveau-né
mois d’intervalle, un rappel à 1 ans puis d’une mère ayant une hépatite B aiguë ou
tous les 5 ans. On peut aussi proposer porteuse chronique de l’Ag HBs. On utilise
2 inj. à 1 mois d’intervalle puis un rappel des immunoglobulines anti-hépatite B :
à 6 mois et tous les 5 ans. – contact sexuel : 500 UI en IM ;
Le taux d’anticorps protecteur est obtenu – contact sanguin : 500 UI dans les 24 h
2 à 3 mois après la vaccination dans 95 % ou 10 000 UI si délai de 48 h ;
des cas ; il n’est pas nécessaire de vérifier – nouveau-né : 8 UI/kg sans dépasser
le taux d’Ac anti-HBs chez les sujets immu- 500 UI.
nocompétents. Dans les autres cas, si le Une vaccination doit systématiquement
taux est < 10 mUI/L, des injections supplé- être associée, mais dans un point d’injec-
tion différent.

VACCIN ANTI-HÉPATITE B Gastro-entérologie – Hépatologie 677

VACCIN ANTI-HÉPATITE B (1)

Vaccin anti-hépatite B 1 ser. 0,5 mL 17,29 65 % 17,29

VACCIN GENHEVAC B PASTEUR 1 ser. 1 mL 17,29 65 % 17,29
1 ser. 0,5 mL 9,62 65 % 9,62
Primovaccination : 3 inj. IM à 1 mois 1 ser. 1 mL 16,41 I 65 % 16,41
d’intervalle ; rappel : 1 inj. à 1 an puis 1 ser. 1 mL 9,13 I 65 % 9,13
tous les 5 ans
En cas d’insuffisance rénale faire
une 4e inj. 2 mois après la 3e
Autre schéma possible : 2 inj. à 1 mois
d’intervalle ; rappel à 6 mois puis tous les
5 ans
Chez les nouveau-nés de mère HBs+,
administrer simultanément la 1re dose de
vaccin et les immunoglobulines
spécifiques

ENGERIX B
ENGERIX B adulte 20 μg
Idem VACCIN GENHEVAC B PASTEUR
ENGERIX B enfant et nourrisson 10 μg
Même schéma vaccinal que VACCIN
GENHEVAC B PASTEUR mais forme
réservée à l’enfant

HBVAXPRO

Vaccin 10 μg
Idem VACCIN GENHEVAC B PASTEUR
Vaccin 5 μg
Même schéma vaccinal que VACCIN
GENHEVAC B PASTEUR mais forme
réservée à l’insuffisant rénal

678 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE B (7)

Hépatite chronique Delta nucléosi(ti)diques et les immunoglobu-
lines anti-HBs pour prévenir les récidives.
L’interféron est le seul traitement à avoir
montré une certaine efficacité. On peut Cirrhose post-hépatitique Delta
proposer PEGASYS : 180 μg/sem. pendant Le risque de récidive sur le greffon est
1 an. faible si une immunoprophylaxie anti-HBs
est instituée.
Cirrhose post-hépatitique B
On parle de portage inactif de l’antigène
Les complications et les traitements sont HBs à deux conditions :
les mêmes que pour la cirrhose alcoolique – transaminases strictement normales à
(Cf. Cirrhose non complquée) (sauf bien sûr plusieurs dosages successifs ;
l’hépatite alcoolique aiguë). – ADN VHB- ou < 2 000 UI/mL.
Un traitement par analogue doit être Une surveillance tous les 6 mois est
débuté si la virémie est positive, quel que recommandée du fait du risque de réacti-
soit son niveau et quel que soit le niveau vation virale.
des transminases.
La transplantation est indiquée en cas de Patients immunodéprimés
cirrhose sévère, c’est-à-dire avec un taux ou sous chimiothérapie
de prothrombine < 50 % et/ou compli-
quée d’ascite. Les patients immunodéprimés ou sous
L’infection sur le greffon peut entraîner chimiothérapie qui sont Ag HBs+ doivent
une hépatite aiguë parfois sévère voire être traités quelle que soit la virémie, pour
fulminante ; le risque est l’hépatite chro- éviter tout risque de réactivation virale. On
nique sur le greffon qui se complique sou- utilise le ténofovir ou l’entécavir. Le traite-
vent de cirrhose. On utilise les analogues ment doit être poursuivi 1 an après l’arrêt
de l’immunosuppression ou la chimiothé-
rapie.

CONSENSUS
[1] Chronic hepatitis B : an update, AASLD, 2009.
[2] Management of chronic hepatitis B virus infection, EASL, 2012.
[3] Vaccination contre le virus de l’hépatite B, Anaes, 2003.

VACCIN ANTI-HÉPATITE B Gastro-entérologie – Hépatologie 679

VACCIN ANTI-HÉPATITE B (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS Étant donné la longue période d’incubation de
l’hépatite B, il est possible que l’infection, non
Vaccin préparé à partir d’une fraction antigé- reconnue, soit présente au moment de la vacci-
nique virale non infectante (Ag HBs). L’immu- nation. Dans de tels cas, il se peut que la vacci-
nité apparaît dans presque 100 % des cas nation soit sans effet sur le développement de
après la troisième injection. l’hépatite B.
Le vaccin protège également de l’hépatite
Delta puisque ce virus ne peut se répliquer EFFETS INDÉSIRABLES
chez les patients infectés par le virus de l’hépa- Douleur locale transitoire cédant en 48 h, voire
tite B. induration.
Durée de la protection : 5 ans minimum. Très rarement, syndrome pseudo-grippal, ver-
tiges, rash, prurit, urticaire.
INDICATIONS D’autres syndromes ont été décrits mais la rela-
tion avec la vaccination est douteuse : anaphy-
Prévention de l’hépatite B. laxie, hypotension, syndrome de Guillain-
La vaccination devrait être systématique dans Barré, névrite optique, sclérose en plaques.
l’enfance.
Chez l’adulte, elle concerne tous les sujets Bien que les études soient contradictoires,
exposés à un risque de contamination, en parti- la vaccination contre l’hépatite B pourrait
culier les professions médicales et paramédica- favoriser les poussées chez les patients
les ; les patients insuffisants rénaux et poly- ayant une sclérose en plaques avérée et
transfusés ; les militaires, pompiers, grands doit donc être évitée chez ces patients. Le
voyageurs, toxicomanes prostitués, homo- rapport bénéfice/risque doit être évalué au
sexuels, etc. cas par cas pour les apparentés à une per-
La sérovaccination est indiquée chez les nou- sonne ayant une sclérose en plaques. Les
veau-nés de mère HBs+ et chez les sujets non autres vaccinations sont autorisées en
vaccinés pour prévenir une infection acciden- dehors des poussées chez une patiente
telle. atteinte de sclérose en plaques.

CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Diminution de l’efficacité du vaccin chez les
Aucune. patients immunodéprimés (cirrhotiques, insuffi-
sants rénaux, transplantés, sujets infectés par le
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI VIH, etc.).
Injecter en un site différent avec une aiguille
Ne pas congeler ; conserver au frais (4 à 8 °C) ; différente les immunoglobulines anti-HBs.
agiter le vaccin avant l’injection. Le contrôle des taux sériques d’anticorps anti-
L’injection doit être faite de préférence chez HBs est inutile :
l’adulte dans le deltoïde et chez le nouveau-né – avant la vaccination (il n’y a pas de risque
et l’enfant dans la partie antéro-latérale de la de vacciner un sujet HBs+) ;
cuisse. Exceptionnellement, en cas de risque – après la vaccination chez les sujets immuno-
hémorragique (hémophiles), le vaccin pourra compétents.
être injecté par voie sous-cutanée. Un taux 10 UI/L est considéré comme pro-
Faire une 4e injection en cas d’insuffisance tecteur.
rénale.

680 Gastro-entérologie – Hépatologie INTERFÉRON ALPHA

INTERFÉRON ALPHA (1)

Peginterféron alfa-2a recombinant 1 ser. prér. 90 μg 94,07 I 65 %
PEGASYS 1 ser. ou stylo prér. 139,21 I 65 % 139,21
180 mg/sem. SC
135 μg 536,91 I 65 % 134,23
4 ser. ou stylos prér.
159,79 I 65 % 159,79
135 μg
1 ser. ou stylo 612,65 I 65 % 153,16

prér. 180 μg
4 ser. ou stylos

prér. 180 μg

PROPRIÉTÉS virale persistante et élévation des transami-
Interféron alpha 2a produit par génie géné- nases.
tique. Propriétés multiples dont les méca- Hépatite chronique virale C en association avec
nismes restent imparfaitement compris : d’autres médicaments chez l’adulte avec mala-
– activité antivirale : inhibition de la réplica- die hépatique compensée.
tion en modulant le métabolisme de la cellule Hépatite chronique virale C de l’enfant > 5 ans
hôte naïfs de traitement, avec ARN du VHC positif.
– activité immunomodulatrice : augmentation
de l’activité phagocytaire des macrophages CONTRE-INDICATIONS
– activité antiproliférative sur certaines Hypersensibilité.
tumeurs Hépatite auto-immune.
La pegylation permet une demi-vie prolongée Insuffisance hépatique sévère ou cirrhose
et permet de ne pratiquer qu’une seule injec- décompensée.
tion par sem. Affection cardiaque sévère préexistante.
Co-infection VIH et VHC avec cirrhose et Child-
INDICATIONS Pugh Ն 6.
E. : troubles psychiatriques sévères de l’enfant
Hépatite chronique active virale B de l’adulte ou antécédents.
histologiquement prouvée avec réplication Cf. Interactions médicamenteuses.

INTERFRON ALPHA Gastro-entérologie – Hépatologie 681

INTERFÉRON ALPHA (2) – PHARMACOLOGIE

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Digestifs : anorexie, nausées, vomissements,
troubles du transit.
Grossesse : nécessité d’évaluer le bénéfice Hépatiques : élévation des transaminases.
d’un traitement par rapport au risque pour le Neurologiques : vertiges, troubles mnésiques et
fœtus ; pas d’effet tératogène rapporté. du sommeil, somnolence, paresthésies.
Allaitement : absence de données sur le pas- Cardiopulmonaires : variations tensionnelles,
sage dans le lait ; évaluation du bénéfice par palpitations.
rapport au risque nécessaire. Cutanés : alopécie réversible, sécheresse cuta-
Chez des patients transplantés, l’effet du traite- néo-muqueuse, psoriasis.
ment immunosuppresseur peut être diminué Hématologiques : leucopénie fréquente, ané-
du fait de l’activité immunomodulatrice de l’in- mie et thrombopénie plus rarement.
terféron. Endocriniens : dysthyroïdies, hyperglycémie,
Le développement de manifestations auto- hypocalcémie.
immunes est favorisé par l’interféron chez des Réaction au point d’injection ; apparition d’anti-
patients prédisposés. corps anti-interféron.

EFFETS INDÉSIRABLES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Généraux : syndrome pseudo-grippal quasi Telbivudine contre-indiquée.
constant, fatigue, fièvre, myalgies, lassitude ; Prudence : théophylline, méthadone (concen-
ces effets peuvent être atténués par la prise de tration augmentée).
paracétamol (1 g avant l’inj. d’interféron) et
l’injection de l’interféron au coucher.

682 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE C (1)

La prise en charge de l’hépatite C a été La prévalence de l’anticorps anti-VHC en
France est de 1 à 1,5 % de la population,
profondément modifiée par l’arrivée des soit 500 000 à 600 000 personnes. Plus
antiprotéases (de la protéase virale NS3- de 70 % des sujets infectés par le VHC
4A), des inhibiteurs de l’ARN-polymérase vont développer une hépatite chronique
NS5B et des inhibiteurs de la protéine et 20 % une cirrhose.
NS5A du virus de l’hépatite C (VHC).
L’arbre suivant résume l’attitude à adopter
Les hépatites chroniques virales sont le devant la découverte d’une sérologie VHC
positive.
plus souvent asymptomatiques et décou-

vertes de façon fortuite ou lors d’un

dépistage.

Groupes à risque pour l’infection par le VHC nécessitant un dépistage
Groupe à fort risque :
– sujet ayant reçu du sang ou des dérivés de sang avant mars 1990 ;
– hémophiles ;
– hémodialysés et transplantés ;
– toxicomanes IV, nasal ;
– originaires d’un pays de forte endémie.
Groupe à faible risque :
– entourage familial d’un sujet infecté par le VHC ;
– antécédent d’acte invasif diagnostique ou thérapeutique (chirurgie, endoscopie avec bio-
psie, exploration endocavitaire) ;
– acupunture, mésothérpaie, piercing ;
– homosexualité.
Et dépister toute personne ayant des ALAT augmentées.

Conduite à tenir devant une sérologie VHC positive (à 2 reprises)

Sérologie VHC positive (à 2 reprises)

PCR VHC

ARN négatif ARN positif

Génotypage et virémie quantitative

À contrôler à 1 an ALAT augmentées ALAT normales à plusieurs reprises

Hépatite C ancienne Évaluation de l’activité Évaluation biologique de
guérie et de la fibrose l’activité et de la fibrose
(Actitest-Fibrotest, élastométrie)
(Actitest-Fibrotest,
élastométrie)

Discuter traitement Discuter traitement

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE C Gastro-entérologie – Hépatologie 683

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE C (1) – INHIBITEURS DES PROTÉINES
NS5A, NS5B ET ANTIPROTÉASE NS3-4A (1)

Sofosbuvir 28 cp. 400 mg HOP I
SOVALDI
400 mg x 1/j avec de la nourriture
En association avec le daclatasvir, le
lédipasvir ou le siméprévir
(± ribavirine)

Daclatasvir 28 cp. 30 mg HOP I
28 cp. 60 mg HOP I
DAKLINZA

60 mg x 1/j
En association avec le sofosbuvir 400 mg
(± ribavirine) pdt 12 sem. ou 24 sem.
selon le génotype et le stade de fibrose

Lédipasvir + sofosbuvir 28 cp. 90 mg/400 mg HOP I

HARVONI

1 cp./j
Parfois associé à la ribavirine pdt 8, 12
ou 24 sem. suivant le génotype et le
stade de fibrose

PROPRIÉTÉS DAKLINZA et HARVONI : contiennent du
Molécules ciblant différentes étapes de la répli- lactose.
cation du virus :
– daclatasvir et lédipasvir : inhibiteurs de la EFFETS INDÉSIRABLES
protéine NS5A ; Fatigue, céphalées, nausée.
– sofosbuvir : inhibiteur de la protéine NS5B
ARN-polymérase ARN-dépendante. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Rosuvastatine contre-indiquée avec le lédi-
INDICATIONS pasvir.
Traitement du patient adulte atteint d’infection Inducteurs puissants du CYP3A4, contre-
virale C chronique. indiqués avec le daclatasvir et le sofosbuvir :
Le remboursement de ces molécules est carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, phé-
réservé aux patients ayant un stade de fibrose nobarbital, dexaméthasone à usage systé-
F2 sévère, F3 ou F4. Le remboursement est mique, millepertuis.
également accordé aux patients co-infectés Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (diminution
VIH/VHC, aux patients ayant une cryoglobuli- nécessaire de posologie à 30 mg de daclatas-
némie mixte (II ou III) associée au VHC et aux vir) : clarithromycine, télithromycine, anti-
patients ayant un lymphome B associé au VHC, fongiques azolés sauf fluconazole, atazanavir/
quel que soit le degré de fibrose hépatique. ritonavir, cobicistat.
Inducteur du CYP3A4 (augmentation néces-
CONTRE-INDICATIONS saire de posologie à 90 mg de dacla-
Hypersensibilité. tasvir) : éfavirenz.
Allaitement. Non recommandés avec le daclatasvir : névira-
Daclatasvir : grossesse. pine, étravirine, lopinavir, darunavir.

Cf. Interactions médicamenteuses. Prudence avec HARVONI : statines autres que
rosuvastatine, associations de ténofovir avec
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI un anti-protéase boosté (associations TRU-
Bilans hépatique, rénal et hématologique à réa- VADA + atazanavir/ritonavir ou TRUVADA
liser avant traitement. Surveillance clinique et + darunavir/ritonavir ou STRIBILD).
biologique étroite à l’instauration. Prudence avec le daclatasvir et le lédipas-
Daclatasvir : contraception efficace pendant le vir : amiodarone, digoxine, érythromycine,
traitement et pendant 5 sem. après son arrêt. dabigatran, inhibiteurs calciques, statines, flu-
conazole.
Modafinil déconseillé avec le sofosbuvir.

684 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE C (2)

Évaluation de l’atteinte hépatique hépatotoxiques (le paracétamol à dose thé-

Les tests non invasifs sont recommandés rapeutique n’est pas hépatotoxique).
en 1re intention pour l’évaluation de l’at-
teinte hépatique. Ils permettent d’éviter la • Aucun régime particulier n’est utile.
biopsie du foie qui est réservée aux cas
avec comorbidités. • Une contraception doit être prescrite

Fibrotest/Actitest pendant toute la durée du traitement. De
plus, un homme traité par ribavirine ne
Les dosages des paramètres suivants per-
mettent d’évaluer la fibrose hépatique : doit pas avoir d’enfant pendant toute la
alpha2-macroglobuline, haptoglobine,
apolipoprotéine A1, la bilirubine totale et durée du traitement et les 7 mois qui sui-
la gamma-GT, paramètres ajustés sur l’âge
et le sexe du patient. vent son arrêt (2 cycles de spermato-
L’ajout de l’ALAT aux dosages précédents
permet d’évaluer l’activité. genèse).
Pour prescrire le Fibrotest/Actitest, il faut
mentionner sur l’ordonnance le dosage Le type de traitement dépend du géno-
des paramètres précédents et demander
en plus le calcul de l’Actitest et du Fibrotest. type du patient et de la sévérité de la
Cet examen est actuellement pris en
charge pour l’hépatite C. maladie.
Limites de ce test : il ne donne qu’un
risque d’activité et de fibrose. Il n’est pas En théorie, tout patient infecté par le VHC
interprétable en cas d’hémolyse ou d’un
syndrome de Gilbert (élévation de la bili- devrait bénéficier d’un traitement antivi-
rubine).
ral. Néanmoins, du fait des coûts impor-
Élastographie impulsionnelle ultrasonore
(fibroscan) tants, le traitement n’est pris en charge

Cette méthode permet de mesurer l’élasti- que pour les patients ayant une fibrose
cité du foie et de quantifier la fibrose en
kPa. Cet examen n’est pas réalisable en avancée (F2 sévère, F3 ou F4).
cas d’obésité (paroi abdominale trop
épaisse). Cet examen est pris en charge Une RCP (réunion de concertation pluridis-
par la sécurité sociale pour l’hépatite C.
ciplinaire) dans un centre de référence est
Ponction biopsie hépatique
obligatoire pour décider du traitement.
On l’utilise de plus en plus rarement. On
la réserve en cas de résultats discordants Médicaments utilisables
entre les méthodes non invasives ou en
cas de comorbidités associées au VHC Les anitiviraux directs sont en 2016 :
(alcool, surpoids, autre virus). – les antiprotéases (anti-NS3/4A) actives

Traitement [1] principalement sur les virus de génotype
Prise en charge générale
1 et 4. Le nom de ces molécules se finit
• Prise en charge à 100 %. par prévir : le siméprévir (OLYSIO) et le pari-
• Arrêt de l’alcool et des médicaments taprévir (VIEKIRAX) ;
– les inhibiteurs pangénotypique de la
protéine NS5A qui participe à la réplica-

tion virale. Le nom de ces molécules se
finit par asvir : le daclatasvir (DACLINZA), le
lédipasvir (HARVONI), l’ombitasvir (VIEKIRAX) ;
– les inhibiteurs de la protéine NS5B,

l’ARN-polymérase virale. Le nom de ces
molécules se finit par buvir : le sofosbuvir
(SOVALDI) qui est pangénotypique, le dasa-
buvir (EXVIERA) pour les génotypes 1 et 4.
On peut ajouter à ses antiviraux un antivi-
ral non spécifique : ribavirine (RÉBÉ-
TOL, COPEGUS), qu’on utilise prinicpalement

en cas de cirrhose, sans être vraiement

certain de son intérêt.
L’interféron alpha pégylé (PEGASYS, VIRA-
FERONPEG) ne doit plus être utilisé.

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE C Gastro-entérologie – Hépatologie 685

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE C (2) – INHIBITEURS DES PROTÉINES
NS5A, NS5B ET ANTIPROTÉASE NS3-4A (2)

Ombitasvir + paritaprévir + ritonavir 56 cp. 12,5 mg/ HOP I
75 mg/50 mg
VIEKIRAX

2 cp. en 1 prise/j avec de la nourriture
En association avec le dasabuvir et/ou la
ribavirine, pdt 12 ou 24 sem. selon le
génotype et le stade de fibrose

Dasabuvir 56 cp. 250 mg HOP I

EXVIERA

1 cp. x 2/j
En association avec
ombitasvir/paritaprévir/ritonavir
± ribavirine, pdt 12 ou 24 sem. selon le
génotype et le stade de fibrose

Siméprévir 28 gél. 150 mg HOP
OLYSIO
1 gél. x 1/j avec de la nourriture.
En association avec le sofosbuvir

PROPRIÉTÉS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Molécules ciblant différentes étapes de la répli- Contraceptifs contenant de l’éthinylestradiol
cation du virus : (oraux ou vaginaux), contre-indiqués avec
– ombitasvir : inhibiteur de la protéine NS5A
du VHC ; VIEKIRAX et EXVIERA.
– paritaprévir : inhibiteur de la protéase NS3- Inducteurs puissants ou modérés du
4A du VHC ; CYP3A4, contre-indiqués avec VIEKIRAX et
– ritonavir : inhibiteur du CYP3A4, augmen- EXVIERA : carbamazépine, phénytoïne, phéno-
tant ainsi l’action du paritaprévir (substrat du barbital, éfavirenz, névirapine, étravirine, enzalu-
CYP3A4), pas d’action propre anti-VHC ; tamide, mitotane, rifampicine, millepertuis, etc.
– dasabuvir : inhibiteur de la protéine NS5B Inhibiteurs puissants du CYP3A4, contre-indiqués
ARN-polymérase ARN-dépendante ; avec VIEKIRAX : cobicistat, antifongiques azolés,
– siméprévir : inhibiteur de la protéase NS3-4A. clarithromycine, télithromycine, indinavir, saqui-
navir, tipranavir, lopinavir, etc.
INDICATIONS Substrats importants du CYP3A4, contre-
Traitement en association de l’hépatite C chro- indiqués avec VIEKIRAX : alfuzosine, amioda-
nique chez l’adulte. rone, colchicine (si insuffisance rénale ou
Le remboursement de ces molécules est hépatique), alcaloïdes de l’ergot de seigle,
réservé aux patients ayant un stade de fibrose simvastatine, atorvastatine, midazolam oral,
F2 sévère, F3 ou F4. quinidine, salmétérol, ticagrélor, etc.
Inhibiteurs puissants du CYP2C8, contre-
CONTRE-INDICATIONS indiqués avec EXVIERA : gemfibrozil.
Hypersensibilité. Ajustement de dose des statines nécessaire : 5 mg
de rosuvastatine si VIEKIRAX associé à EXVIERA,
Insuffisance hépatique sévère pour VIEKIRAX. 10 mg de rosuvastatine si non associé à EXVIERA
Grossesse, allaitement. ou dose de pravastatine divisée par 2.
Cf. Interactions médicamenteuses. Diminution des doses inhibiteurs calciques et du
furosémide avec VIEKIRAX associé ou non à
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI EXVIERA.
Bilans hépatique, rénal et hématologique à réa- Traitement des patients co-infectés par le VIH : utili-
liser avant traitement. Surveillance clinique et sation possible de l’atazanavir ou du darunavir
biologique étroite à l’instauration. sans ritonavir (déjà dans VIEKIRAX), utilisation pos-
sible de l’association emtricitabine/ténofovir. Pru-
EXVIERA : contient du lactose. dence avec la rilpivirine ou le raltégravir (augmen-
tation importante de leur activité).
EFFETS INDÉSIRABLES
Anémie, insomnie, nausée, prurit, fatigue.

686 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE C (3)

Choix des antiviraux ᭤ Virus de génotype 3

Le seul véritable facteur prédicitif de En l’absence de cirrhose
réponse au traitement est le génotype Sofosbuvir (SOVALDI) + daclatasvir : 12 sem.
viral, le génotype 3 étant celui qui répond
le moins bien aux nouveau anti-viraux En cas de cirrhose
(chance de guérison de 90 % versus près • Sofosbuvir (SOVALDI) + daclatasvir : 24 sem.
de 100 % pour les autres génotypes). • Sofosbuvir (SOVALDI) + daclatasvir + ribavi-
On utilise les antiviraux en association rine : 12 sem.
pour éviter la survenue de résistances.
Les résistances peuvent être détectées ᭤ Virus de génotype 4
avant traitement mais ce n’est pas recom-
mandé en pratique clinique courante. En l’absence de cirrhose
• Sofosbuvir + lédipasvir (HARVONI) : 12 sem.
Méthodes thérapeutiques • Sofosbuvir + daclatasvir : 12 sem.
• Sofosbuvir + siméprévir : 12 sem.
Remarque : en cas de prétraitement par • Praritaprévir/ritonavir + ombitasvir (VIEKI-
un ancien antiprotéase (bocéprévir, téla- RAX) + ribavirine : 12 sem.
prévir), on ne doit pas utiliser à nouveau
d’antiprotéase du fait du risque de résis- En cas de cirrhose
tance. • Sofosbuvir + lédipasvir (HARVONI) + ribavri-
rine : 12 sem.
᭤ Virus de génotype 1 • Sofosbuvir + siméprévir : 24 sem. ou sofos-
buvir + siméprévir + ribavirine : 12 sem.
En l’absence de cirrhose • Sofosbuvir + daclatasvir : 24 sem. ou sofosbu-
Le choix est large : anti-NS5B + anti-NS5A vir + daclatasvir + ribavirine : 12 sem.
ou dans certains cas anti-NS5B + anti-
NS5A + antiprotéase : ᭤ Virus de génotype 5 et 6
– sofosbuvir + siméprévir (G1b) : 12 sem. ;
– sofosbuvir + daclatasvir : 12 sem. ; En l’absence de cirrhose
– sofosbuvir + lédipasvir (HARVONI) : 8 ou • Sofosbuvir + daclatasvir : 12 sem.
12 sem. en fonction de la virémie ; • Sofosbuvir + lédipasvir : 12 sem.
– praritaprévir/ritonavir+ ombitasvir + dasa-
buvir ± ribavirine (VIEKIRAX + EXVIERA) En cas de cirrhose
12 sem. : le ritonavir, inhibiteur du • Sofosbuvir + daclatasvir : 24 sem. ou sofosbu-
cytochrome CYP3A, augmente la concen- vir + daclatasvir + ribavirine : 12 sem.
tration du paritaprévir mais n’a pas d’ac- • Sofosbuvir + lédipasvir : 24 sem. ou sofos-
tion antivirale propre. buvir + lédipasvir + ribavirine : 12 sem.

En cas de cirrhose Cirrhose post-hépatitique C
Soit on augmente la durée du traitement
à 24 sem., soit on ajoute de la ribavirine. Le traitement de l’hépatite est systéma-
tique. La prise en charge de la cirrhose est
᭤ Virus de génotype 2 classique : dépistage des varices œsopha-
• Sofosbuvir (SOVALDI) + daclatasvir (DAKLIN- giennes et du carcinome hépato-cellulaire.
ZA) : 12 sem. (24 sem. si cirrhose décom- La transplantation est indiquée en cas de
pensée). cirrhose sévère, c’est-à-dire avec un taux
• Sofosbuvir (SOVALDI) + ribavirine : 12 sem. de prothrombine < 50 % et/ou compli-
quée d’ascite.
L’efficacité des traitement actuel permet
d’éviter la réinfection du greffon.

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE C Gastro-entérologie – Hépatologie 687

ANTIVIRAUX – ANTI-HÉPATITE C (3) – AUTRES ANTIVIRAUX

Ribavirine 84 gél. 200 mg 159,34 I 65 % 1,90
112 gél. 200 mg 210,53 I 65 % 1,88
RÉBÉTOL 140 gél. 200 mg 261,27 I 65 % 1,87
168 gél. 200 mg 312,00 I 65 % 1,86
Hépatite chronique C : 93,40 I 65 % 93,40
< 65 kg : 2 gél. x 2/j 1 fl. sol. buv. 40 mg/mL
65-85 kg : 2 gél. matin + 3 gél. le soir
> 85 kg : 3 gél. x 3/j 42 cp. 200 mg 81,55 I 65 % 1,94
2 mL/10 kg de poids matin et soir 112 cp. 200 mg 210,53 I 65 % 1,88
168 cp. 200 mg 312,00 I 65 % 1,86
COPEGUS 55,62 I 65 % 3,97
14 cp. 400 mg 210,53 I 65 % 3,76
Hépatite chronique C : 56 cp. 400 mg
< 75 kg : 2 cp. matin + 3 cp. le soir
Ն 75 kg : 3 cp. x 2/j

Prescription initiale par un médecin habitué à prendre en charge les hépatites C

PROPRIÉTÉS A` ces contre-indications s’ajoutent celles de
Antiviral à large spectre actif sur les virus à ADN et l’interféron lorsque ces deux molécules sont
ARN : virus de l’hépatite C (VHC), influenza A et B, associées.
parainfluenza, virus respiratoire syncitial (VRS), virus
de la fièvre de Lassa. La ribavirine pénètre dans les PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
cellules et est convertie en dérivés mono-, di- et tri-
phosphates. Son mécanisme d’action reste mal Prévention de la grossesse.
connu. Elle pourrait entraîner la synthèse d’un ARN Homme traité : utilisation par le malade et sa
viral anormal ou empêcher la réplication du partenaire, d’une contraception efficace pen-
génome viral. Seule, elle n’a pas prouvé son effet dant le traitement et les 7 mois qui suivent son
sur le VHC. En revanche, son association à l’interfé- arrêt ; la femme partenaire doit effectuer un
ron montre une action synergique entre les 2 molé- test de grossesse tous les mois pendant le trai-
cules. tement et les 7 mois qui suivent son arrêt.
L’homme dont la partenaire est enceinte doit
INDICATIONS porter des préservatifs pour éviter que la riba-
Hépatite chronique à virus C. virine n’entre en contact avec le vagin.
Infection à VRS. Femme traitée : un test de grossesse doit être
Fièvre de Lassa. réalisé avant de débuter le traitement puis tous
Hépatite virale chronique E (hors AMM). les mois pendant les traitements et les 4 mois
qui suivent son arrêt.
CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque, angor, antécédent d’in-
farctus : surveillance rapprochée.
Absolues
EFFETS INDÉSIRABLES
Grossesse : tératogène et clastogène chez
l’animal. Anémie hémolytique pouvant nécessiter une
Allaitement. adaptation de la posologie.
Les contre-indications absolues à la ribavirine Dépression.
sont : Bronchospasme : favorisé par un asthme préexis-
– insuffisance rénale terminale ; tant, une bronchopneumopathie préexistante et la
– anémie, hémoglobinopathie ; prise en aérosol du produit.
– cardiopathie sévère ; Conjonctivite.
– absence de contraception. Sécrétion inappropriée d’hormone antidiuré-
tique.
Relatives
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Hypertension artérielle. La ribavirine inhibe la phosphorylation de la
Aˆ ge avancé. zidovudine et de la stavudine in vitro. En cas
A` ces contre-indications s’ajoutent celles de d’association à ces médicaments, surveiller la
l’interféron lorsque ces deux molécules sont virémie du VIH. Si elle augmente, arrêter la
associées. ribavirine. Ce risque d’interaction peut persister
Hypertension artérielle ; 2 mois après l’arrêt de la ribavirine.
Aˆ ge avancé.

688 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE VIRALE

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE C (4)

Précautions à prendre en cas VHC, qu’il s’agisse d’un adulte ou d’un
d’hépatite C enfant à la crèche ou à l’école.
Les activités sportives sont autorisées ; en
Vis-à-vis de l’entourage cas de plaie ou coupure, effectuer immé-
diatement une désinfection et un pan-
᭤ Vie sexuelle sement.
Le risque de transmission du VHC par voie
sexuelle est très faible et touche plutôt les Pour la personne infectée elle-même
homosexuels (rapports anaux).
• En cas de vie sexuelle stable : dépister • Pas de régime alimentaire particulier mis
le partenaire ; s’il est négatif, on conseille à part l’arrêt définitif de la consommation
pendant les règles ou en cas de lésion de boissons alcoolisées. Une consomma-
génitale d’éviter les rapports ou d’utiliser tion même modérée favorise la réplication
un préservatif. On préconise également virale et aggrave les lésions hépatiques.
un préservatif pour les rapports anaux. En • Vaccination anti-hépatitique B.
dehors de ces situations, l’utilisation d’un
préservatif ne s’impose pas. Transmission de la mère à l’enfant
• En cas de partenaires multiples, conseil-
ler le préservatif qui protégera également ᭤ Grossesse
contre les autres maladies sexuellement Elle est autorisée, même en cas de réplica-
transmissibles. tion virale. Le risque de transmission est
faible ; il augmente avec la charge virale
᭤ Entourage familial et la co-infection par le VIH.
• Éviter le contact potentiel avec du sang Grace à l’efficacité des nouveaux traite-
en ayant des objets de toilette person- ments, on devrait pouvoir guérir les
nels : rasoirs, brosse à dents et autre maté- femmes avant leur grossesse.
riel dentaire, coupe-ongles, matériel d’épi- Le traitement est contre-indiqué pendant
lation. la grossesse.
• Nettoyer et désinfecter immédiatement L’accouchement par voie basse est
une plaie puis mettre un pansement. autorisé.
Pas de précaution particulière pour la vais-
selle. ᭤ Allaitement
Le virus n’est pas transmissible par le Il est autorisé.
simple baiser.
Chez le nouveau-né de mère ayant une
᭤ Vie sociale hépatite chronique C, la recherche de
Il n’y a aucune indication à isoler dans sa l’ARN viral doit être pratiquée 6 mois à
vie sociale une personne infectée par le 1 an après la naissance ; la recherche d’an-
ticorps n’est utile qu’après 1 an (temps
nécessaire à l’élimination des anticorps
maternels).

CONSENSUS
[1] Recommendations on treatment of hepatitis C, EASL, 2015.

HÉPATITE AUTO-IMMUNE Gastro-entérologie – Hépatologie 689

HÉPATITE AUTO-IMMUNE (1)

Définition Le risque est l’évolution vers la cirrhose (le
carcinome hépatocellulaire est rare).
L’hépatite auto-immune (HCAI) est caracté-
risée par une agression des hépatocytes Diagnostic
associée à la présence dans le sérum
d’auto-anticorps. On distingue 2 types • Recherche d’auto-anticorps pour le diag-
d’hépatite auto-immune en fonction du nostic d’auto-immunité.
type d’anticorps retrouvé : • Ponction-biopsie hépatique pour éva-
luer le retentissement hépatique.
– type I : anticorps anti-muscle lisse : les Un score d’hépatite auto-immune a été
plus spécifiques sont ceux avec une spéci- proposé pour pouvoir faire facilement le
ficité anti-actine ; on trouve aussi des anti- diagnostic (cf. tableau Score diagnostique
corps anti-SLA ; forme typique de la d’HCAI).
femme vers 40 ans ; • Préthérapeutique : diagnostic d’HCAI
certain si total > 15 et probable si total
– type II : anticorps anti-LKM 1 (Liver Kid- entre 10 et 15.
ney Microsomal) et anticorps anti-LC1 ; • Post-thérapeutique : diagnostic d’HCAI
cette forme touche plutôt les enfants. certain si total > 17 et probable si total
entre 12 et 17.

690 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉPATITE AUTO-IMMUNE

HÉPATITE AUTO-IMMUNE (2)

Traitement [1] intervenir entre 7 à 15 j) définie par des

Corticothérapie et immunosuppresseur transaminases inférieures à 2 fois la

᭤ Traitement d’attaque normale.
La prednisone (CORTANCYL) à la dose de En cas d’échec après 15 j de corticothéra-
1 mg/kg/j est utilisée. Certains proposent
en première intention le budesonide (ENTO- pie, on augmente la posologie à
CORT) 9 mg en une prise le matin.
La posologie est rapidement diminuée à 2 mg/kg/j.
partir de la rémission biologique (qui doit On peut adjoindre d’emblée de l’azathio-
prine (IMUREL) 1 à 2 mg/kg/j pour diminuer
la posologie de la corticothérapie et limi-

ter les effets secondaires.

Semaine Prednisone seule Traitement combiné
(mg)
Prednisone (mg) Azathioprine (mg)

1 60 30 50

2 40 20 50

3 30 15 50

4 30 15 50

5 20 10 50

On peut proposer de ne diminuer la corti- tion en calcium et vitamine D type CACIT
cothérapie que lorsque les transaminases VITAMINE D3 1 000 mg/880 UI 1 sach./j.
deviennent < 2N.
La rémission est définie par :
᭤ Traitement d’entretien – l’absence de signe clinique ;
Il a pour but l’obtention d’une rémission – la normalisation des transaminases ou,
histologique, qui apparaît après 6 mois à à défaut, leur diminution à moins de 2 fois
2 ans de traitement. la normale ;
On utilise l’azathioprine (IMUREL) à la poso- – la normalisation des gammaglobulines,
logie de 1 à 2 mg/kg/j. Le CORTANCYL est des IgG et de la bilirubine ;
parfois poursuivi à faible dose : 5 à – la disparition des signes histologiques
15 mg/j. d’activité.
La durée totale du traitement est de
18 mois au minimum. En cas d’échec, on peut proposer le myco-
L’arrêt de l’azathioprine (IMUREL) peut être phénolate mofétil (CELLCEPT) ou la ciclospo-
envisagé après 5 ans. Une ponction-bio- rine (SANDIMMUN).
psie hépatique de contrôle est nécessaire
avant l’arrêt du traitement. Formes particulières

᭤ Mesures associées En cas de récidive
Le sevrage de la corticothérapie devant
être rapide, on propose transitoirement, si 50 % des patients récidivent, souvent
besoin, une supplémentation potassique. dans les 6 mois qui suivent l’arrêt du trai-
Si la corticothérapie se prolonge, on tement.
ajoute un traitement préventif de l’ostéo- Un traitement identique au précédent doit
porose ; par exemple biphosphonate, alors être repris.
ACTONEL 5 : 1 cp./j ou ACTONEL 35 :
1 cp./sem. à associer à une supplémenta- En cas de cirrhose

La survie n’est que de 50 % à 5 ans.
La transplantation hépatique peut être
indiquée. Les récidives sur le greffon sont
exceptionnelles.

HÉPATITE AUTO-IMMUNE Gastro-entérologie – Hépatologie 691

HÉPATITE AUTO-IMMUNE (3)

Score diagnostique d’HCAI (hépatite chronique auto-immune)

1 Sexe féminin +2

2 Rapport phosphatases alcalines/ALAT :

– < 1,5N +2

– compris entre 1,5 et 3N 0

– > 3N –2

3 Gammaglobulines ou IgG :

– > 2N +3

– comprises entre 1,5 et 2N +2

– comprises entre 1 et 1,5N +1

– < 1N 0

4 Anticorps antinucléaires, anti-muscles lisses, anti-LKM1 :

– > 1/80 +3

– = 1/80 +2

– = 1/40 +1

– < 1/40 0

5 Anticorps anti-mitochondries positifs –4

6 Marqueurs viraux :

– positifs –3

– négatifs +3

7 Prise de médicaments hépatotoxiques :

– oui –4

– non +1

8 Consommation alcoolique :

– < 25 g/j +2

– > 60 g/j –2

9 Histologie hépatique :

– hépatite d’interface +3

– infiltrat lymphoplasmocytaire prédominant +1

– présence de rosettes +1

– aucune de ces lésions –5

– lésions biliaires –3

– autres lésions –3

10 Maladies auto-immunes associées +2

11 Séropositivité pour d’autres autoanticorps +2

12 HLA-DR3 ou DR4 +1

13 Réponse au traitement :

– complète +2

– rechute +3

• En préthérapeutique, le diagnostic d’hépatite auto-immune est certain si le total est > 15 et
probable s’il se situe entre 10 et 15.
• En post-thérapeutique, le diagnostic d’hépatite auto-immune est certain si le total est > 17
et probable s’il se situe entre 12 et 17.

CONSENSUS
[1] Clinical practice guidelines : autoimmune hepatitis, EASL, 2015.

692 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉMOCHROMATOSE

HÉMOCHROMATOSE (1)

Hémochromatose génétique La biopsie du foie, dont le but est de
rechercher une fibrose, voire une cirrhose
Un consensus a été proposé par l’HAS mais pas de porter le diagnostic d’hé-
pour la prise en charge de l’hémochro- mochromatose, est réservée aux patients
matose [1]. ayant au moins un des critères suivants :
L’hémochromatose génétique est une – transaminases > 2 N ;
maladie autosomique récessive caractéri- – ferritine > 1 000 μg/L ;
sée par une augmentation de l’absorption – hépatomégalie.
intestinale du fer qui conduit donc à une
surcharge de l’organisme en fer. Les ano- Traitement
malies biologiques du bilan martial sont
précoces alors que les signes cliniques Il repose sur les saignées.
sont tardifs.
᭤ Enlever l’excès de fer
La prise en charge de l’hémochromatose Phlébotomie de 500 mL de sang 1 à 2 fois
génétique a été profondément modifiée par sem. :
par la découverte du gène de l’hémochro- – = 25 à 50 L de sang/an ;
matose (gène HFE) et de la mutation res- – = 12 à 35 g de fer enlevé.
ponsable de la maladie : mutation C282Y Surveillance de la protidémie, du fer
(remplacement d’une cystéine en tyrosine sérique, de la transferrine et de la ferritine
en position 282). tous les 2 à 3 mois.
L’objectif est l’obtention et le maintien
Diagnostic d’une ferritine Յ 50 ng/mL et idéalement
d’une saturation de la transferrine < 50 %.
Le diagnostic reposait classiquement sur
le dosage pondéral du fer intrahépatique ᭤ Prévenir la réaccumulation du fer
après réalisation d’une ponction-biopsie Phlébotomie de 500 mL de sang tous les
du foie. En 2000, le diagnostic repose sur 1 à 3 mois.
la recherche de la mutation C282Y qui Surveillance annuelle du fer sérique, de la
doit être retrouvée à l’état homozygote transferrine et de la ferritine tous les 2 à
pour que le patient soit malade. 3 mois.
Chez les patients hétérozygotes pour la Lorsque les saignées sont provisoirement
mutation C282Y, d’autres mutations asso- contre-indiquées, la déféroxamine (DESFÉ-
ciées, H63D (remplacement d’une histi- RAL) peut être utilisée.
dine par un acide aspartique) ou S65C
(remplacement d’une sérine par une cys- Dépistage
téine) à l’état hétérozygote peuvent être
associées à une surcharge en fer. Il s’agit Il concerne d’abord les apparentés au pro-
alors d’hétérozygotes composites. Les bant au 1er degré : frères, sœurs, enfants. Il
hétérozygotes composites peuvent avoir sera ensuite étendu à la descendance des
une surcharge en fer, moins importante homozygotes et hétérozygotes dépistés.
que lors d’une hémochromatose géné- Le dépistage est fondé sur la recherche de
tique, surtout en cas de cofacteur associé la mutation du gène. Les parents sont sou-
(alcool, surpoids) ; il ne s’agit pas stricto vent âgés et s’ils sont porteurs de la muta-
sensu d’une hémochromatose génétique. tion, déjà malades. Sinon, le dépistage
repose sur le bilan martial et seulement s’il
est anormal, sur la recherche d’une
mutation.

ÉVALUATION INITIALE : INTERROGATOIRE, EXAMEN CLINIQUE, BILAN MARTIAL (FERRITINÉMIE ET CS-TF) HÉMOCHROMATOSE

• Pas de symptôme • Pas de symptôme • Pas de symptôme • Phase d’expression clinique Éléments standard de prise en charge de l’hémochromatose HFE
• CS-Tf < 45 % • CS-Tf > 45 % • CS-Tf > 45 % • CS-Tf > 45 %
• Ferritinémie normale • Ferritinémie normale • Hyperferritinémie • Hyperferritinémie

STADES STADE 0 STADE 1 STADE 2 STADES 3 ET 4

BILAN INITIAL Pas d’examens complémentaires • Rechercher une atteinte : Gastro-entérologie – Hépatologie 693
COMPLÉMENTAIRE - pancréatique (glycémie à jeun) ;
- hépatique (transaminases, échographie en cas de signes cliniques HÉMOCHROMATOSE (2)
ou de cytolyse) ;
- cardiaque (échographie pour les stades 3 et 4) ;
- gonadique (dosage testostérone s’il s’agit d’un homme) ;
- osseuse (ostéodensitométrie) en présence de cofacteurs d’ostéoporose.

• Orienter vers un spécialiste en fonction de la clinique et en cas
d’anomalie du bilan (en particulier si ferritinémie ≥ 1 000 µg/L).

TRAITEMENT Pas de traitement Traitement déplétif par saignée (jusqu’à 7 mL/kg sans dépasser 550 mL)
• Phase d’induction par saignée au maximum hebdomadaire : poursuivre

jusqu’à ce que la ferritinémie devienne ≤ 50 µg/L.
• Phase d’entretien par saignée tous les 2, 3 ou 4 mois (en fonction

des patients) : maintenir la ferritinémie ≤ 50 µg/L.

Traitement des complications à adapter
en fonction de la clinique.

Tous les 3 ans : Chaque année : • À chaque saignée : interrogatoire et évaluation clinique.
• interrogatoire • interrogatoire • En phase d’induction : en début de traitement, contrôle mensuel
• examen clinique • examen clinique
• ferritinémie et CS-Tf • ferritinémie et CS-Tf de la ferritinémie lors des saignées jusqu’à atteinte du seuil de 300 µg/L
chez un homme et 200 µg/L chez une femme. En dessous de ces valeurs,
SUIVI contrôle de la ferritinémie toutes les 2 saignées.
• En phase d’entretien : contrôle de la ferritinémie toutes les 2 saignées.
Contrôle de l‘hémoglobinémie dans les 8 jours qui précèdent la saignée.
• Suspendre les saignées en cas d’hémoglobinémie < 11 g/dL.

Suivi des complications à adapter en fonction
de la clinique (par ex. dépistage du carcinome

hépato-cellulaire en cas de cirrhose, suivi

du diabète, etc.)

CS-Tf : coefficient de saturation de la transferrine.

694 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉMOCHROMATOSE

HÉMOCHROMATOSE (3)

Hémochromatose secondaire associée au syndrome métabolique pour
limiter le risque de greffe d’un carcinome
L’hémochromatose secondaire est une hépatocellulaire.
surcharge en fer secondaire à une autre
maladie : thalassémie, drépanocytose, Causes d’élévation de la ferritine
anémie réfractaire, myélodysplasie. L’hé- en dehors de l’hémochromatose
modialysé chronique peut également – Hémochromatose génétique.
avoir une surcharge ferrique. On la traite – Hémochromatose secondaire.
éventuellement par déféroxamine (DESFÉ- – Alcoolisme.
RAL) pendant la dialyse. – Cytolyse hépatique.
Pour certains, les saignées pourraient – Cancers.
avoir un intérêt en cas d’hyperferritinémie – Hypothyroïdie.
– Syndrome métabolique.

CONSENSUS
[1] Prise en charge de l’hémochromatose liée au gène HFE (hémochromatose de type 1),
HAS, 2005.

CIRRHOSE Gastro-entérologie – Hépatologie 695

CIRRHOSE NON COMPLIQUÉE (1)

La cirrhose alcoolique représente 90 % des cirrhoses en France. L’examen histologique
apporte la preuve du diagnostic en montrant l’association d’une fibrose extensive et de
nodules de régénération. La ponction-biopsie hépatique n’est pas forcément indiquée chez
tous les patients.
Le risque de décompensation est de 10 % par an.
La complication la plus fréquente est l’ascite.
20 % des patients développent un carcinome hépatocellulaire.

Classification pronostique de Child-Pugh

1 POINT 2 POINTS 3 POINTS

Encéphalopathie Absente Confusion Coma
Réfractaire
Ascite Absente Contrôlable par le
traitement médical > 50 μmol/L
< 28 g/L
Bilirubine < 35 μmol/L 35 à 50 μmol/L < 40 %

Albumine > 35 g/L 28 à 35 g/L

Taux de > 50 % 40 à 50 %
prothrombine

Le score est établi en additionnant les points de chaque item :
– score de 5 ou 6 : classe A ;
– score de 7 à 9 : classe B ;
– score de 10 à 15 : classe C.

Principales causes des cirrhoses
– Alcool.
– Virus : VHB et VHC.
– Surpoids, syndrome métabolique.
– Cirrhose biliaire primitive et secondaire à une cholestase chronique (lithiase, sténose, cho-
langite sclérosante primitive, pancréatite chronique, etc.).
– Hépatite auto-immune.
– Hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine.
– Gène au retour veineux : syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, insuffisance
cardiaque.
– Causes médicamenteuses.

696 Gastro-entérologie – Hépatologie CIRRHOSE

CIRRHOSE NON COMPLIQUÉE (2)

Traitement étiologique ment une complication spécifique de la
cirrhose alcoolique.
• En cas de cirrhose alcoolique l’arrêt de
l’alcool total et définitif (cf. Sevrage alcoo- Transplantation hépatique
lique) permet de stabiliser les lésions et
d’améliorer la fonction hépatocellulaire. Cf. Chapitrespécifique.
• Le traitement étiologique est beaucoup Les indications sont schématiquement :
mois efficace dans les autres causes. – une cirrhose sévère (Child C) ;
Les neurosédatifs doivent être évités en – une cirrhose Child B grave, c’est-à-dire
raison de l’insuffisance hépatocellulaire. compliquée d’une ascite réfractaire ou
• En cas d’intoxication alcoolo-tabagique, d’hémorragies digestives à répétition ou
dépister les cancers ORL, stomatologiques, d’une encéphalopathie hépatique invali-
broncho-pulmonaires et œsophagiens. dante ne s’améliorant pas après plusieurs
semaines de traitement symptomatique ;
Traitement des complications – un carcinome hépatocellulaire si
tumeur unique < 5 cm ou 2 à 3 nodules
Cf. Chapitres spécifiques. < 3 cm.
Elles sont les mêmes pour toutes les cir- Le score MELD (Model for End-stage Liver
rhoses quelle que soit leur étiologie. Disease) est utilisé pour discuter de l’ins-
Certaines particularités doivent être souli- cription d’un patient sur liste. Ce score (de
gnées : 6 à 40) permet d’évaluer le risque de
– la cirrhose biliaire primitive se décès lié au foie à 3 mois. Un score > 17
complique très rarement de carcinome est en faveur de la transplantation et < 15
hépatocellulaire ; en défaveur.
– l’hépatite alcoolique aiguë est évidem- MELD score : 3,8 x ln (bilirubine mg/dL)
+ 11,2 x ln (INR) + 9,6 x ln (créatinine
mg/dL).

CIRRHOSE Gastro-entérologie – Hépatologie 697

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (1)

Hémorragie digestive par hypertension Ascite), voire une transplantation hépa-
portale [1]
tique.
L’hypertension portale est responsable de
75 % des hémorragies digestives chez le ᭤ Prévention primaire
cirrhotique. Le mécanisme est la rupture Une gastroscopie annuelle est indiquée
de varices œsophagiennes ou cardiotubé-
rositaires. Les autres causes sont principa- chez tout patient cirrhotique n’ayant pas
lement les ulcères et ulcérations digestives
dont la fréquence est augmentée. de varices œsophagiennes ou cardiotubé-

Traitement curatif rositaires.
La prévention primaire de la rupture de
Le traitement endoscopique spécifique est
décrit dans le chapitre Hémorragie varices est indiquée chez les patients
digestive. ayant des varices de grade I avec signes
La prévention des infections (péritonite rouges ou Child C, II ou III.
bactérienne spontanée) est systématique ; • Absence de VO : pas de traitement.
on préfère les céphalosporines de • VO grade 1 sans signe rouge : ␤-blo-
3e génération : ceftriaxone 1 g/24 h aux quants non cardiosélectifs à discuter au
flurorquinolones du fait des résistances.
L’encéphalopathie hépatique est préve- cas par cas.
nue par du lactulose : posologie adaptée • VO grade 1 avec signes rouges ou cirr-
pour avoir 3 selles/j. hose Child C : ␤-bloquants non cardiosé-
lectifs.
Traitement préventif • VO grade 2 et 3 : ligature élastique ou
␤-bloquants non cardiosélectifs.
᭤ Prévention secondaire L’interruption du traitement β-bloquant
Deux types de traitement doivent être pro-
posés en association : est délétère ; il doit donc être poursuivi à
– la ligature élastique des varices par voie vie. En cas de contre-indication aux ␤-blo-
endoscopique jusqu’à éradication : en quants ou de présence de grosses varices
général on pratique 4 à 6 séances espa-
cées de 3 sem. environ ; ou de signes rouges sur des petites
– un traitement médical par bêtablo-
quants non cardiosélectifs sans ASI type varices, une ligature élastique est préfé-
propranolol (AVLOCARDYL) 1 cp. (40 mg) x 3
à 4/j ou AVLOCARDYL LP (cp. 160 mg) rable.
1 cp./j le matin ou nadolol (CORGARD) 1 cp. Les mécanismes d’action sont une diminu-
(80 mg) le matin.
La posologie doit être adaptée à chaque tion du débit cardiaque, une diminution
patient, le but étant de faire diminuer la
fréquence cardiaque de 25 % par rapport du débit portal et une diminution de la
à la fréquence avant traitement.
Attention aux bêtabloquants chez les pression portale.
patients ayant une ascite réfractaire car ils On utilise le propranolol (AVLOCARDYL) :
augmenteraient dans ce cas la mortalité. 1 cp. (40 mg) x 3 à 4/j ou AVLOCARDYL LP
De même, éviter les bêtabloquants si PAS (cp. 160 mg) : 1 cp./j le matin ou le nadolol
< 90 mmHg, Na < 130 mmol/L, insuffi- (CORGARD) : 1 cp. (80 mg) le matin.
sance rénale aiguë. On peut également proposer le carvédi-
En cas d’échec, on peut proposer une déri- lol (KREDEX) : 1 cp. (6,25 mg) à augmenter
vation porto-cave percutanée (TIPS) (cf.
progressivement.
La posologie doit être adaptée à chaque
patient, le but étant de faire diminuer la
fréquence cardiaque de 25 % par rapport
à la fréquence avant traitement.
En cas de contre-indication aux ␤-blo-
quants et/ou en cas de signes rouges à la

gastroscopie, on propose un traitement

endoscopique par ligature élastique.
En cas de varices gastriques, on peut soit
proposer un traitement par ␤-bloquants

comme pour les VO, soit un collage par

des injections endoscopiques de cyano-

acrylate.

698 Gastro-entérologie – Hépatologie CIRRHOSE

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (2)

Ascite non infectée laires, par exemple : albumine humaine
20 % (ALBUMINE HUMAINE BAXTER) : 1 fl.
Traitement curatif de 100 mL (20 g) pour 2 L d’ascite évacués
à partir du 5e L.
᭤ Règles hygiéno-diététiques
Le traitement peut être fait en ambulatoire Ascite réfractaire : inefficacité de toutes les
si l’ascite n’est pas trop importante, c’est- mesures médicales y compris (en l’absence
à-dire si elle ne nécessite pas de ponction de contre-indication) ALDACTONE :
évacuatrice. 400 mg/j et LASILIX 160 mg/j.
Régime désodé peu restrictif (2 à 3 g de
sel/24 h), souvent hypercalorique et nor- Surveillance du traitement
moprotidique du fait de la dénutrition ; les d’une ascite
sels de régime de type sel de potassium
(XAL) sont autorisés sous couvert d’un • Efficacité
contrôle régulier de la kaliémie ; en cas – Clinique : perte de 500 g/j sous diuréti-
d’hyponatrémie, on associe une restriction ques ; diurèse > 1 L/j ; périmètre ombilical.
hydrique. Ce traitement peut être suffisant. – Biologie : natriurèse > 25 mmol/j
(1,5 g/j).
᭤ Traitement diurétique • Tolérance
Il permet d’accroître la natriurèse. Le but – Clinique : T°, PA, fréquence cardiaque,
est l’obtention d’une perte de poids de examen cutané, recherche d’une encépha-
500 g/j. lopathie.
• Traitement salidiurétique per os, le plus – Biologie : natrémie, kaliémie, urémie,
souvent inhibiteurs de l’aldostérone, spiro- créatininémie x 1 à 2/sem. ; bilan hépa-
nolactone (ALDACTONE) : 100 à 300 mg/j tique x 1/sem.
(cp. à 50 et 75 mg) sous contrôle clinique La présence d’une diurèse sodée sans
et biologique régulier. L’efficacité de ce perte de poids témoigne d’un non-respect
type de diurétique est retardée de 48 à du régime désodé.
72 h.
• On peut également utiliser un diurétique ᭤ Autres traitements
de l’anse type furosémide (LASILIX) : 20 à On les utilise lorsque l’ascite devient diffi-
160 mg/j sous contrôle clinique et biolo- cilement ponctionnable ou lorsque les
gique régulier, voire une association de hospitalisations se répètent souvent.
plusieurs diurétiques (hypo- et hyperkalié- • Shunt porto-sus-hépatique par voie
miants) : MODURÉTIC ou ALDACTAZINE : 1 à transjugulaire ou TIPS (Transjugular Intra-
2 cp./j. hepatic Portosystemic Shunt) : c’est la mise
en place par voie transjugulaire d’une pro-
Contre-indications aux diurétiques : thèse expansible intrahépatique après
– natrémie < 130 mmol/L ; dilatation d’un trajet entre les veines sus-
– créatininémie > 100-120 μmol/L ; hépatiques et intrahépatiques ; c’est donc
– kaliémie < 3,5 mmol/L si diurétique l’équivalent d’une anastomose porto-cave
hypokaliémiant ou > 5,5 si diurétique par voie percutanée. On utilise cette
hyperkaliémiant. méthode en cas d’ascite réfractaire, dans
l’attente d’une transplantation hépatique,
᭤ Ponctions d’ascite évacuatrices si le délai d’attente prévisible est > 6 mois.
Elles sont indiquées si le traitement diuré- • Shunt péritonéo-jugulaire (valve de Le
tique est inefficace ou contre-indiqué ou Veen) ; il n’est plus utilisé en raison de ses
bien lorsqu’il existe une gêne fonction- nombreuses complications : infection,
nelle. obturation du shunt.
Plusieurs litres d’ascite peuvent être éva- • Anastomose porto-cave : elle n’est plus
cués à chaque séance. Une compensation utilisée du fait de la mortalité et de la mor-
volémique par des solutés macromolécu- bidité qu’elle entraîne.

CIRRHOSE Gastro-entérologie – Hépatologie 699

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (3)

Infection spontanée du liquide d’ascite matique en cas d’infection d’ascite car il
réduit l’incidence de l’insuffisance rénale
C’est une des principales causes de morta-
lité. Le risque de récidive est de 40 à 70 % et la mortalité : J1 : 1,5 g/kg et J3 : 1 g/kg.
à 1 an. La translocation bactériennne est
à l’origine d’infections à germes digestifs Prévention
qui sont les plus fréquentes. ᭤ Prévention secondaire
La prévention des récidives par de la nor-
L’infection spontanée du liquide d’ascite floxacine (NOROXINE 400) : 1 cp. (400 mg)
est définie par un nombre de polynu-
cléaires neutrophiles altérés dans l’ascite en 1 prise/j, permet de limiter les récidives.
> 250/mm3 ; la présence de germes n’est
pas indispensable pour affirmer l’infection. ᭤ Prévention primaire
Elle est discutée. On peut proposer de la nor-
Mise en condition du patient floxacine (NOROXINE 400) : 1 cp. (400 mg) en
C’est une urgence médicale, le pronostic
vital est en jeu. 1 prise/j chez les patients ayant moins de
• Hospitalisation en médecine.
• Mesures hygiéno-diététiques identiques 10 g/L de protides dans le liquide d’ascite car
à celles de l’ascite non infectée.
Antibiothérapie le risque d’infection est alors élevé.
En urgence, dès les prélèvements bactério-
logiques effectués (ascite, sang, urine), Syndrome hépato-rénal
sans en attendre les résultats mais à adap- C’est l’apparition d’une insuffisance rénale
ter secondairement à l’antibiogramme ;
antibiotiques à bonne diffusion dans le fonctionnelle mais qui a la particularité de ne
liquide d’ascite, si possible non métabo- pas répondre au remplissage vasculaire.
lisés par le foie, actifs sur les germes ren- On distingue :
contrés : bacilles Gram- (Escherichia coli, – le syndrome hépato-rénal de type 1 :
Klebsiella) et cocci Gram+, par exemple :
– en l’absence d’allergie : amoxicilline + acide insuffisance rénale aiguë rapidement évo-
clavulanique (AUGMENTIN) IV : 1 g/8 h ;
– ou céphalosporine de 3e génération, lutive en moins de 15 j (survie < 15 j) ;
ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 2 g IV/24 h en – le syndrome hépato-rénal de type 2 :
1 inj. ;
– et/ou association à une fluoroquinolone, insuffisance rénale moins sévère et d’évo-
ofloxacine (OFLOCET) IV : 200 mg/12 h. lution plus lente.
Un contrôle bactériologique du liquide Le traitement curatif est la transplantation
d’ascite est nécessaire après 48 h de trai- hépatique. Dans l’attente, on peut proposer :
tement. – un traitement vasoactif, terlipressine
(GLYPRESSINE) : 1 mg x 2 à 4 /j en IV asso-
Les aminosides sont contre-indiqués chez cié à une expansion volémique par albu-
le cirrhotique. mine humaine 20 % ;
– un TIPS.
Le relais peut se faire par voie orale après
48 h d’apyrexie. La durée totale de l’anti- Complications pleuro-pulmonaires
biothérapie est de 5 à 7 j. Hydrothorax hépatique
Le pronostic est sévère : 50 % de décès à C’est une pleurésie chez un cirrhotique en
1 mois et 75 % à 1 an ; le décès n’est pas
dû à l’infection elle-même mais à la gra- l’absence de toute pathologie cardiaque
vité de l’insuffisance hépatique. ou pulmonaire. Elle se traite comme une
Apport d’albumine ascite. En cas de récidive, on peut propo-
L’apport d’albumine humaine 20 % ser un TIPS avant une transplantation ou
(ALBUMINE HUMAINE BAXTER) est systé- bien, à défaut, une pleurodèse chimique
sous thracoscopie.

Syndrome hépato-pulmonaire
(5 % des cirrhotiques)
Il est défini par une hypoxémie (PaO2
< 70 mmHg), une élévation du gradient
alvéolo-artériel en O2 > 20 mmHg et une
vasodilatation pulmonaire. L’hypoxémie est
majorée par l’orthostatisme. Le traitement
repose sur la transplantation. En attendant,
on propose une oxygénothérapie.

700 Gastro-entérologie – Hépatologie CIRRHOSE

CIRRHOSE COMPLIQUÉE (4)

Hypertension portopulmonaire • Antibiothérapie orale visant à réduire la
(2 à 5 % des cirrhotiques) flore colique productrice d’urée : la rifa-
Elle est définie par une élévation de la mixine (antibiotique encore non disponible
pression artérielle pulmonaire moyenne en France) a montré son efficacité à la dose de
(PAPm > 25 mmHg). Les ␤-bloquants 550 mg x 2/j.
deviennent contre-indiqués. Le traitement L’efficacité de ces traitements est limitée et
repose sur la transplantation hépatique. c’est plutôt le traitement du facteur déclen-
chant qui permettra de sauver le patient.
Encéphalopathie hépatique • La transplantation hépatique peut être
Elle reflète la gravité de l’insuffisance indiquée en cas d’encéphalopathie invali-
hépatique. Sa survenue doit faire recher- dante, chez un patient sevré et ayant
cher une cause de décompensation. moins de 65 ans.
Traitement préventif
Facteurs déclenchants
d’une encéphalopathie hépatique Interdiction de tout médicament sédatif
– Infection : ascite, sang, urine. chez un cirrhotique. L’insomnie (inversion
– Hémorragie digestive. du rythme nycthéméral) du cirrhotique est
– Troubles hydroélectrolytiques et insuffi- un des premiers signes d’encéphalopa-
sance rénale. thie ; la prescription de somnifères ne peut
– Hépatite (alcoolique, virale, médica- qu’aggraver la maladie du foie.
menteuse).
– Prise de toxiques : médicaments séda- • Régime limité en protides à 1 g/kg/j.
tifs ; intoxication alcoolique aiguë. • Lactulose (DUPHALAC) : 1 à 2 sach. x 2 à
– Constipation. 3/j ; la posologie idéale est celle qui per-
– Régime trop riche en protides. met d’obtenir 2 selles/j.
– Anastomose porto-cave (chirurgicale, Carcinome hépatocellulaire
percutanée ou shunts spontanés). Cf. Cancer du foie.
– Carcinome hépatocellulaire. La transplantation hépatique ou à défaut la
chirurgie d’exérèse est le seul traitement
Traitement curatif curatif.
• Prise en charge en milieu médical. En cas de contre-indication, on peut pro-
• Arrêt de tous les médicaments sédatifs. poser une destruction tumorale par radio-
• Réduction de la production d’ammo- fréquence, une chimio-embolisation ou un
niac : régime pauvre en protides (< 20 g/j) traitement par sorafénib (NEXAVAR).
pendant 48 h puis augmentation progres- Hépatite alcoolique aiguë
sive jusqu’à 1 g/j. Si la tolérance est Cf. Chapitre suivant.
médiocre, on peut remplacer les protéines L’arrêt définitif de l’absorption de toute
animales par des protéines végétales. boisson alcoolisée est indispensable.
• Limitation de l’absorption d’ammoniac, Dans les formes sévères, une corticothéra-
lactulose (DUPHALAC) 2 càs ou sach. x 3/j (20 à pie orale par prednisolone (SOLUPRED) :
60 g/j) per os ou en lavement. En traitement 40 mg/j pendant 28 j est indiquée car elle
d’attaque on peut augmenter la posologie améliore le pronostic.
jusqu’à 90 g/j. Le lactitol (IMPORTAL) peut être
utilisé à la même posologie.

CONSENSUS
[1] Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension, Baveno VI Consensus
Workshop, 2015.

HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUE¨ Gastro-entérologie – Hépatologie 701

HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUE¨

Diagnostic avec ASAT > ALAT ; hyperbilirubinémie à
prédominance conjuguée, hyperleucocy-
Le diagnostic, évoqué sur la clinique et la tose à polynucléaires neutrophiles.
biologie, est prouvé par l’étude histolo-
gique du foie. L’hépatite alcoolique est Ponction-biopsie hépatique
souvent associée à une cirrhose mais peut
également survenir sur un foie non cirrho- Elle est indispensable en cas de forme
tique. sévère (c’est-à-dire avec un score de Mad-
drey > 32) afin d’obtenir une certitude diag-
Clinique nostique : la présence d’une hépatite
alcoolique à l’examen histologique est
Les signes sont aspécifiques : hépatomé- une indication à la corticothérapie.
galie, fièvre, ictère, douleur de l’hypo- La biopsie est réalisée par voie transparié-
condre droit. tale ou, en cas de troubles de l’hémostase
(ce qui est fréquent dans les formes
Biologie sévères), par voie transjugulaire (pla-
quettes < 50 000/mm3 ; taux de pro-
Les anomalies sont évocatrices : transami- thrombine < 50 %).
nases augmentées jusqu’à 10N environ

Une hépatite alcoolique aiguë est définie comme sévère si l’indice de Maddrey est de 32.
Indice de Maddrey = 4,6 x (temps de Quick du patient [s] - temps de Quick du témoin [s])
+ (bilirubine [μmol/L]/17).
En pratique, il s’agit souvent des patients ayant une bilirubine totale > 100 μmol/L et un
taux de prothrombine < 50 %.
A` l’histologie, les lésions retrouvées sont des foyers de nécrose hépatocytaire, un infiltrat
inflammatoire à polynucléaires neutrophiles autour des hépatocytes nécrosés et des corps
de Mallory.

Traitement Du fait du risque infectieux chez ces
patients, il faut éviter de débuter une corti-
Abstinence alcoolique cothérapie sans la preuve histologique de
l’hépatite alcoolique aiguë.
Elle est indispensable et permet d’obtenir
la guérison dans les formes mineures. Une Lorsque la corticothérapie est contre-indi-
hospitalisation de quelques jours peut être quée, on peut proposer de la pentoxifylline
nécessaire. (TORENTAL) qui a une action anti-inflam-
Une polyvitaminothérapie B, VITAMINE matoire. Certains l’associent systémati-
B1-B6 : 1 cp. x 3/j, permet de prévenir quement à la corticothérapie. D’autres
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke et le proposent la N-acétylcystéine.
syndrome de Korsakoff.
Les médicaments sédatifs sont interdits. Pronostic

Corticothérapie La survie spontanée des formes sévères
est de l’ordre de 50 % à 1 mois. Sous
Elle est indiquée dans les formes sévères, SOLUPRED, la survie atteint 70 % à 1 mois.
définies par un score de Maddrey de 32, En l’absence d’amélioration sous SOLU-
et en l’absence d’infection non contrôlée. PRED, une transplantation hépatique en
On utilise la prednisolone (SOLUPRED) : urgence peut être proposée dans le cadre
40 mg/j en une prise le matin pendant de protocoles, même en l’absence d’une
28 jours, avec un arrêt brutal en fin de trai- période d’abstinence supérieure à 6 mois.
tement.

702 Gastro-entérologie – Hépatologie CANCER DU FOIE

CANCER DU FOIE (1)

Cancer primitif du foie [1] Chez un patient ayant une cirrhose, le
diagnostic peut reposer sur les examens
Carcinome hépatocellulaire radiologique lorsque la tumeur mesure
plus de 1 cm ; dans ce cas, la biopsie
C’est le cancer primitif du foie le plus fré- hépatique n’est pas obligatoire.
quent. Il se développe habituellement sur
une cirrhose.

Attitude diagnostique face à un nodule découvert en échographie
chez un patient cirrhotique*

Nodule découvert en échographie
chez un patient atteint de cirrhose

< 1 cm ≥ 1 cm

Écho/3 mois TDM ou IRM
4 phases

Stabilité Image
hypervascularisée
Augmentation
diamètre/ avec wash-out

modification Non Oui
d’aspect

Autre examen ou PBH
(TDM/IRM)

CHC

La décision thérapeutique dépend de la tronc porte, veines sus-hépatiques) et de
taille et du nombre de tumeurs, de leur la fonction hépatique.
extension à distance (poumon, surrénales,

* Le wash-out est une hypodensité ou hypointensité à la phase portale ou à la phase tardive après
injection du produit de contraste, par rapport au parenchyme non tumoral.

CANCER DU FOIE Gastro-entérologie – Hépatologie 703

CANCER DU FOIE (2)

᭤ Chirurgie – accessibles par ponction ;
– < 3 cm de diamètre ;
Transplantation hépatique – non superficielles ;
C’est le meilleur traitement lorsqu’elle est – situées à distance du hile et des voies
possible. biliaires.
Les indications sont : La radiofréquence peut également être
– tumeur unique < 5 cm ; pratiquée en peropératoire.
– 2 à 3 nodules < 3 cm ;
– absence de thrombose portale ou sus- Traitement palliatif
hépatique, même segmentaire. • Chimio-embolisation artérielle
Dans ces cas, la survie rejoint celle des La vascularisation du carcinome hépato-
patients transplantés pour cirrhose sans cellulaire est principalement artérielle.
carcinome hépato-cellulaire : 60 à 80 % La chimio-embolisation consiste à injec-
de survie à 5 ans. ter dans l’artère hépatique un mélange
LIPIODOL-cisplatine qui va se concentrer
Résection tumorale dans le foie tumoral ; cette injection est
Moins de 10 % des patients peuvent en suivie d’une obstruction de l’artère hépa-
bénéficier. Les conditions d’opérabilité tique par du SPONGEL . Le traitement doit
sont : être renouvelé tous les 2 à 4 mois.
– tumeur limitée : 1 nodule < 5 cm ou C’est le traitement palliatif de première
3 nodules < 3 cm ; ligne du carcinome hépatocellulaire. La
– absence de métastase extrahépatique ; cirrhose doit être classée Child A.
– absence de thrombose porte ; Les contre-indications sont l’insuffisance
– bonne fonction hépatocellulaire hépatique et l’obstruction portale.
(absence de cirrhose ou cirrhose classée • Thérapie ciblée : sorafénib (NEXAVAR).
Child A). Le sorafénib est un inhibiteur de protéine-
Le type de résection dépend de la localisa- kinase. On l’utilise à la posologie de 2 cp.
tion tumorale, de la taille tumorale et de à 200 mg x 2/j (800 mg/j). Le traitement
la fonction hépatique. Il est nécessaire de augmente la survie (médiane augmentée
passer à distance (au moins 1 cm) de la de 2 mois). Il est réservé aux carcinomes
tumeur. Malgré le traitement, la survie hépatocellulaires non éligibles pour un
n’est que de l’ordre de 30 à 50 % à 5 ans. autre traitement, sur une cirrhose Child A,
Le taux de récidive sur le foie restant est OMS 0-2.
très élevé. Une nouvelle intervention chi-
rurgicale ou bien un traitement non chirur- ᭤ Dépistage
gical peuvent alors être proposés. Le dépistage précoce est actuellement la
seule méthode qui permettrait d’améliorer
᭤ Traitements non chirurgicaux le pronostic.

Traitements curatifs Le dépistage concerne les patients cirrho-
• Radiofréquence tiques ayant une fonction hépatique relati-
Ce traitement consiste à détruire les vement conservée. Il consiste à pratiquer
nodules par des « micro-ondes ». Les un dosage d’alpha-fœto-protéine et une
nodules doivent être : échographie hépatique tous les 6 mois.

704 Gastro-entérologie – Hépatologie CANCER DU FOIE

CANCER DU FOIE (3)

Autres tumeurs soïdes hépatiques. L’évolution est rapide-
ment fatale et la résection rarement pos-
᭤ Carcinome fibrolamellaire sible.
C’est un carcinome hépatocellulaire parti-
culier qui touche des patients jeunes, non ᭤ Hémangio-endothéliome
cirrhotiques. Le taux de résécabilité est Variante de l’angiosarcome, son évolution
donc élevé. L’alpha-fœto-protéine est le est lente. L’exérèse chirurgicale d’une
plus souvent normale. tumeur localisée est le meilleur traitement.
Si la tumeur est plus étendue, on peut pro-
᭤ Hépatoblastome poser une transplantation.
C’est une prolifération d’hépatocytes
embryonnaires qui touche l’enfant de ᭤ Cystadénocarcinome
moins de 3 ans. Le pronostic dépend de Il se développe toujours sur un cystadé-
la résécabilité. nome. Le traitement est chirurgical. La pré-
vention repose sur la résection des cysta-
᭤ Cholangiocarcinome intra-hépatique dénomes.
C’est une tumeur développée à partir des
voies biliaires intra-hépatiques, sur un foie Cancer secondaire du foie [1]
non cirrhotique. L’alpha-fœto-protéine est
le plus souvent normale. Le traitement est Le pronostic et le traitement dépendent du
chirurgical. Les récidives sont quasi type de tumeur.
constantes à 3 ans. La recherche d’une tumeur primitive, lors-
qu’elle est inconnue, n’est utile que si un
᭤ Angiosarcome traitement peut être envisagé.
C’est une tumeur développée à partir des
cellules endothéliales bordant les sinu- Se référer aux chapitres concernant la prise
en charge de la tumeur primitive.

[1] Cancer du foie, SNFGE, 2014. CONSENSUS

TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE Gastro-entérologie – Hépatologie 705

TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE (1)

L’utilisation large de l’échographie hépato- tectomie partielle (résection du dôme
biliaire conduit à la découverte fréquente saillant).
de tumeurs hépatiques bénignes, le plus
souvent asymptomatiques. Les lésions les Adénome
plus fréquentes sont le kyste biliaire, l’adé- Clinique
nome, l’hémangiome et l’hyperplasie
nodulaire focale. • Tumeur rare touchant dans 95 % des
cas la femme entre 25 et 35 ans ; le risque
Kyste biliaire est augmenté par la contraception orale.
Clinique • Asymptomatique ; lorsqu’il devient volu-
mineux, l’adénome peut se compliquer
Il est retrouvé chez 4 % des personnes d’une hémorragie intratumorale ou intra-
ayant une échographie hépatique. péritonéale.
Il est le plus souvent asymptomatique,
sauf s’il est très volumineux et comprime Imagerie
les organes de voisinage (nausées, vomis-
sements, douleurs). L’aspect est très voisin de celui de l’hyper-
plasie nodulaire focale. Une nécrose cen-
Imagerie trale d’un adénome peut mimer la fibrose
centrale de l’hyperplasie nodulaire focale.
• Lésion régulière, anéchogène avec ren-
forcement postérieur et paroi fine. ᭤ Échographie
• Parenchyme hépatique normal. Image aspécifique ; tumeur souvent moins
échogène que le parenchyme hépatique.
Traitement
᭤ Angioscanner
᭤ Kyste asymptomatique Avant injection : tumeur mal limitée hypo-
Aucune surveillance et aucun traitement. dense.
Après injection : hyperdensité.
᭤ Kyste symptomatique
Il est difficile d’attribuer les symptômes au ᭤ IRM
kyste ; leur régression après ponction du T1 : hypo- ou iso-intense.
kyste est un bon test diagnostique mais T2 : légèrement hyper-intense.
les récidives sont fréquentes.
Le seul traitement efficace est la chirurgie ; Traitement
l’intervention consiste à pratiquer une kys-
Les œstroprogestatifs doivent être arrêtés.
En fonction de la taille, on discute une sur-
veillance ou une résection chirurgicale.

706 Gastro-entérologie – Hépatologie TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE

TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE (2)

Hyperplasie nodulaire focale les hyperplasies nodulaires focales pour
Clinique ne pas laisser évoluer un adénome.

• C’est une tumeur rare touchant la Hémangiome
femme dans 85 % des cas. Clinique
• Elle est le plus souvent asymptomatique.
Tumeur fréquente, asymptomatique.
Imagerie
Imagerie
L’aspect est très voisin de celui de l’adé-
nome. Une nécrose centrale d’un adé- ᭤ Échographie
nome peut mimer la fibrose centrale de Elle permet souvent de porter le diagnos-
l’hyperplasie nodulaire focale. tic : lésion hyperéchogène, bien limitée, à
discret renforcement postérieur.
᭤ Échographie
Absence d’échogénicité caractéristique. ᭤ Angioscanner
La présence inconstante d’une fibrose • Lésion hypodense.
centrale est de grande valeur. • Accumulation lente du produit de
contraste du centre vers la périphérie ;
᭤ Angioscanner et IRM l’opacification persiste tardivement.
Aspect comparable à l’adénome.
La présence d’une fibrose centrale étoilée ᭤ IRM
est caractéristique. T1 : hypo-intense.
T2 : très hyper-intense.
Traitement
Traitement
Il n’y a pas d’indication opératoire pour
une hyperplasie nodulaire focale. L’abstention thérapeutique est la règle,
Toutefois, il peut être difficile avant l’inter- même en cas d’hémangiome géant.
vention chirurgicale de distinguer un adé- L’hémorragie et la rupture sont exception-
nome d’une hyperplasie nodulaire focale. nelles.
On est donc souvent contraint de réséquer Si l’hémangiome devient gênant du fait de
son volume, la chirurgie en milieu spécia-
lisé est le traitement de choix.

TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE Gastro-entérologie – Hépatologie 707

TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE (3)

En résumé, il est très difficile de différencier un adénome d’une hyperplasie nodulaire focale
et même d’un carcinome hépatocellulaire bien différencié. La biopsie dirigée comporte un
risque hémorragique et ne permet pas toujours de conclure.
C’est pourquoi on a tendance à opérer les patients ayant une tumeur non kystique du foie
après avoir éliminé un angiome.
Toutefois, depuis l’utilisation des pilules minidosées en œstrogènes, la fréquence de l’adé-
nome a considérablement diminué. L’abstention thérapeutique associée à une surveillance
est donc possible lorsqu’il existe des arguments morphologiques en faveur d’une hyperplasie
nodulaire focale.
L’arrêt des œstroprogestatifs est souvent recommandé.

Tumeurs bénignes du foie

KYSTE BILIAIRE ADÉNOME HYPERPLASIE HÉMANGIOME
NODULAIRE FOCALE
Fréquente
Terrain 4 % des Femme entre Rare Asymptomatique
Clinique patients ayant
une écho. 25 et 35 ans Femme (85 %) Lésion
hépatique hyperéchogène
asymptomatique (95 %) Asymptomatique bien limitée à
discret
Asymptomatique renforcement
postérieur
Échographie Lésion régulière Aspécifique : Aspécifique.
anéchogène tumeur moins Fibrose centro- Accumulation
avec échogène que tumorale inconstante lente du
renforcement le patrenchyme de grande valeur produit de
postérieur et hépatique contraste de la
paroi fine périphérie (en
motte) vers le
Angio- Hypodense Avant Avant injection : centre
scanner avant et après injection : hypodense (centripète)
injection de hypodense Après injection :
produit de Après hyperdense T1 : hypo-
contraste injection : Fibrose centro- intense
hyperdense tumorale incostante T2 : très hyper-
de grande valeur intense (flash)
Accumulation
IRM Ne doit pas être T1 : hypo- ou T1 : hypo- ou iso- lente du produit
de contraste de
pratiquée iso-intense intense la périphérie (en
motte) vers le
(sauf compli- T2 : faiblement T2 : hyperintense en centre
(centripète)
cation) hyperintense particulier en son
Abstention
T1 : hypo- centre

intense

T2 : très hyper-

intense

Traitement Abstention Abstention Abstention (mais le
(surveillance) diagnostic différentiel
ou résection avec un adénome est
difficile en l’absence
de chirurgie)

708 Gastro-entérologie – Hépatologie CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE – CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE –
CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE (1)

Diagnostic

Ces deux maladies ont un tableau clinico-
biologique et des traitements très voisins.

Cirrhose biliaire primitive (CBP) et cholangite sclérosante primitive (CSP)

Terrain CIRRHOSE BILIAIRE CHOLANGITE SCLÉROSANTE
Clinique PRIMITIVE PRIMITIVE

Pathologies Femme : 90 % Homme : 66 %
associées Cholestase
Cholestase, douleurs
Biologie Manifestations auto- hypocondre droit,
immunes : syndrome de angiocholite
Imagerie Gougerot-Sjögren, thyroïdite,
biliaire polyarthrite rhumatoïde Colite inflammatoire,
Anticorps antimitochondrie rectocolite hémorragique
Diagnostic de type II ; autres auto- principalement
Traitement anticorps
Élévation des IgM avec IgG pANCA (anticorps
et IgA normales anticytoplasme des
Normale neutrophiles ; fluorescence
péri-nucléaire)
Histologie (ponction-biopsie
hépatique) Alternance de rétrécissement
Acide ursodésoxycholique et de dilatation des voies
Transplantation biliaires intra- et extra-
hépatiques

Imagerie

Acide ursodésoxycholique
Transplantation

Remarque : tout patient ayant une cholan- coloscopie de dépistage à la recherche
gite sclérosante primitive doit avoir une d’une colite inflammatoire.

ACIDES BILIAIRES Gastro-entérologie – Hépatologie 709

ACIDES BILIAIRES

Acide ursodésoxycholique 20 cp. 250 mg 10,06 I 65 % 0,50
60 cp. 500 mg 57,46 I 65 % 0,96
DELURSAN
30 gél. 200 mg 9,00 I 65 % 0,30
Cirrhose biliaire primitive : 13 à
15 mg/kg/j 50 cp. 250 mg HOP I
Cholangite sclérosante primitive : 60 cp. 250 mg 24,43 I
20 mg/kg/j maximum 50 cp. 500 mg HOP I
Cholestase gravidique : 10 à 20 mg/kg/j 60 cp. 500 mg 46,72 I
en 2 prises, sans dépasser 1000 mg/j,
jusqu’à l’accouchement

URSOLVAN
Idem DELURSAN

CHOLURSO
Idem DELURSAN

65 % 0,41
65 % 0,78

PROPRIÉTÉS tion de la biologie hépatique mais pas d’effet
sur l’espérance de vie.
Inhibition du cycle entéro-hépatique : diminu- • Cholestase gravidique symptomatique.
tion de l’absorption des acides biliaires hydro- • Cholestase chronique de la mucoviscidose
phobes (la modification de la composition de • Traitement symptomatique du prurit secon-
la bile par augmentation du pool des acides daire à une cholestase.
biliaires la rend moins lithogène). • Dissolution des calculs biliaires de moins de
Effet cytoprotecteur : amélioration de la fluidité 15 mm, radiotransparents avec une vésicule
et de la perméabilité membranaire. fonctionnelle. Cette indication est obsolète
Effet immunomodulateur : augmentation de la depuis l’avènement de la cholécystectomie par
réaction mixte lymphocytaire expérimentale et voie laparoscopique.
augmentation de l’expression du complexe
majeur d’histocompatibilité de classe I. CONTRE-INDICATIONS
Le traitement médical des calculs biliaires n’a Infections biliaires, affections gastro-intesti-
que très peu d’indication. nales organiques.
L’acide ursodésoxycholique est de plus en plus
utilisé pour le traitement de certaines choles- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
tases. En cas d’utilisation pour le traitement d’une
lithiase vésiculaire, vérifier par cholécystogra-
INDICATIONS phie orale que la vésicule est bien fonction-
nelle.
• Cirrhose biliaire primitive, surtout en début
de maladie : amélioration de la biologie hépa- EFFETS INDÉSIRABLES
tique, retardement de la date de transplanta- Rarement diarrhée.
tion, augmentation de l’espérance de vie.
• Cholangite sclérosante primitive : améliora- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Éviter les produits hépatotoxiques et les chéla-
teurs des sels biliaires (colestyramine).

710 Gastro-entérologie – Hépatologie CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE – CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE –
CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE (2)

Traitement étiologique giocholite. En cas de sténose biliaire, des
dilatations doivent être discutées au cas
Traitement médical par cas.
Un des risque de la cholangite sclérosante
Pour la cirrhose biliaire primitive, l’acide primitive est l’évolution en cholangiocarci-
ursodésoxycholique (DELURSAN) est le traite- nome. Il faut toujours le rechercher en cas
ment de référence : 13 à 15 mg/kg/j en de sténose biliaire (brossage, imagerie).
2 prises pendant les repas. Il améliore les
symptômes et la biologie et retarde la Traitement symptomatique
transplantation. Il est surtout efficace dans
les stades précoces de la maladie. Prurit
Pour la cholangite sclérosante primitive,
la preuve de d’efficacité de l’acide ursodé- La colestyramine est un des produits les
soxycholique n’a jamais été démontrée. plus utilisés (QUESTRAN) : 1 à 2 sach. x 3/j.
Certaines études suggère même qu’il La posologie doit être adaptée individuel-
pourrait diminuer la survie, surtout à dose lement. Le délai d’efficacité est de 2 à 4 j.
élevée > 15 mg/kg/j. En cas de sténose En cas d’échec, à la place du QUESTRAN, on
biliaire avec cholestase, une dilatation propose l’acide ursodésoxycholique (DELUR-
biliaire peut être proposée. SAN ) qui est également utilisé pour le trai-
En cas d’efficacité incomplète ou d’intolé- tement étiologique (cf. infra).
rance à l’acide ursodésoxycholique, on peut Les autres produits sont moins étudiés :
ajouter un fibrate : fénofibrate (LIPANTHYL antihistaminiques H1, phénobarbital (GAR-
LP 160 mg/j) ou bézafibrate (BÉFIZAL LP 400 DÉNAL), rifampicine (RIFADINE), odansétron
mg/j) qui peuvent améliorer les mar- (ZOPHREN), etc.
queurs de cholestase.
Les autres médicaments qui sont proposés Stéatorrhée et malabsorption
sont les suivants : budésonide, ciclosporine,
méthotrexate, colchicine, D-pénicillamine. Elles apparaissent tardivement et sont
dues à la diminution de la sécrétion
Transplantation hépatique biliaire. Le traitement n’est pas spécifique.
Le dosage des vitamines liposolubles et le
C’est le traitement de choix en stade contrôle de l’hémostase permettent
avancé. La survie à 1 an est de 85 % ; d’ajuster les doses (les posologies sui-
et rejoint ensuite celle de la population vantes sont donc indicatives) ; les
normale. La récidive sur le greffon est rare. carences sont rares mais favorisées par le
QUESTRAN.
Infection et sténoses biliaires • Vitamine K1 : 20 mg en IV lente.
• Ergocalciférol ou vitamine D2 (STÉROGYL) :
Un des risques des sténoses bilaires dans 2 gttes/j.
la cholangite sclérosante primitive est l’an-

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE Gastro-entérologie – Hépatologie 711

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (1)

Les indications font l’objet d’un consensus Hépatopathies chroniques
de l’AFEF et de l’HAS [1]. non cholestatiques : les cirrhoses

La transplantation hépatique est actuelle- ᭤ Cirrhose alcoolique
ment une technique bien rodée. Elle per- Les indications à la transplantation sont
met, lorsque les indications sont bien les cirrhoses sévères (Child C) qui ne
posées, d’atteindre un taux de survie supé- s’améliorent pas malgré un sevrage pro-
rieur à 80 % à 3 ans. longé. En cas d’hépatite alcoolique, le
sevrage permet parfois une amélioration
Indications spectaculaire et c’est pourquoi les indica-
tions sont difficiles à prendre.
La transplantation hépatique doit être dis-
cutée dans tous les cas d’hépatopathie ᭤ Cirrhose post-hépatitique B ou B + Delta
irréversible et mortelle. Le risque est la réinfection du greffon.
Le score MELD (Model for End-stage Liver On réserve donc la transplantation aux
Disease) est utilisé pour discuter de l’ins- patients ayant une cirrhose grave et sans
cription d’un patient sur liste. Ce score (de réplication virale, pour éviter une réinfec-
6 à 40) permet d’évaluer le risque de mou- tion du greffon. Une immunoprophylaxie
rir du foie à 3 mois. Un score > 17 est en après la transplantation par injection régu-
faveur de la transplantation et < 15 en lière d’immunoglobulines anti-HBs est
défaveur. indiquée. La survie est de l’ordre de 70 %
MELD score : 3,8 x ln (bilirubine mg/dL) à 2 ans.
+ 11,2 x ln (INR) + 9,6 x ln (créatinine
mg/dL). ᭤ Cirrhose post-hépatitique C
La récidive de l’infection sur le greffon
Hépatopathies chroniques cholestatiques dépasse 75 %. Grâce à l’arrivée des nou-
veaux antiviraux actifs sur le VHC, on
᭤ Cirrhose biliaire primitive espère la réinfection du greffon.
et cholangite sclérosante primitive
Ce sont deux très bonnes indications Hépatite fulminante
puisque la survie à 5 ans est de l’ordre de
80 %. Le risque de récidive de la maladie Elle peut être d’origine virale ou médica-
sur le greffon est faible. Les critères de menteuse. Schématiquement, la trans-
transplantation sont une bilirubinémie plantation est indiquée lorsqu’apparaît
> 100-150 μmol/L et/ou une ascite et/ou une confusion ou un coma avec un fac-
une hémorragie digestive récidivante ou teur V < 20 % ou > 30 % (respectivement
non contrôlée et/ou un prurit intolérable avec un âge < ou > 30 ans) car dans ce
et/ou une asthénie majeure. cas, la mortalité spontanée atteint 85 à
90 %. La survie à 1 an atteint environ
᭤ Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques 70 %.
de l’enfant
C’est l’absence totale ou partielle de la Carcinome hépatocellulaire
voie biliaire principale, interrompant tout
écoulement biliaire. Les résultats de la Les indications les mieux validées sont :
transplantation sont excellents chez un – tumeur unique < 5 cm ;
enfant de plus de 2 ans. – ou 2 à 3 nodules < 3 cm.
La transplantation est contre-indiquée en
cas de métastases, d’adénopathies ou
d’envahissement vasculaire.

712 Gastro-entérologie – Hépatologie TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (2)

Contre-indications La pénurie en greffon conduit à rechercher de
nouvelles techniques qui permettent de par-
Absolues tager un foie entre plusieurs receveurs.

• Tumeur maligne (qu’elle soit métastasée Évolution immédiate
ou non au foie).
• Maladie extra-hépatique sévère. ᭤ Modifications biologiques et histologiques
• Élévation transitoire des transaminases
Relatives et de la bilirubine.
• Aˆ ge > 65 ans. • Remontée rapide des facteurs de la coa-
• Intoxication alcoolique persistante. gulation (facteur V notamment).
• Séropositivité VIH ; réplication virale B. • Apparition de zones de nécrose hépato-
• Hypertension artérielle pulmonaire sévère. cytaires, d’une stéatose et d’un infiltrat
• Hypoxémie par shunt droite-gauche. inflammatoire. Plus à distance, apparition
• Antécédents d’interventions multiples de lésions de cholestase.
sur le foie et les voies biliaires.
• Prévision d’une prise aléatoire du traite- ᭤ Non-fonction primaire du greffon
ment immunosuppresseur. C’est une reprise insuffisante de la fonc-
La transplantation hépatique est possible tion du greffon, incompatible avec la sur-
chez des patients infectés par le VIH, vie du receveur. Elle serait due à des
stables et bien sélectionnés. lésions induites par la conservation du
greffon et est diagnostiquée 24 à 48 h
Technique après la transplantation. Le seul traite-
ment est la retransplantation.
Intervention chirurgicale
Traitement immunosuppresseur
Le prélèvement est effectué chez un L’introduction de la ciclosporine (SANDIM-
malade en état de mort cérébrale. MUN) a permis d’améliorer considérable-
La transplantation hépatique est le plus ment les résultats.
souvent orthotopique : le foie malade est Elle est au départ utilisée par voie IV, le
enlevé et remplacé par le foie du donneur. relais se faisant par voie orale à la régres-
Dans les hépatites fulminantes, une trans- sion de la cholestase (l’absorption de
plantation hétérotopique auxiliaire est ciclosporine est liée à la présence de bile).
parfois pratiquée : le foie du donneur per-
met alors au foie malade de régénérer. La posologie est ajustée à la ciclosporiné-
Au cours de l’intervention chirurgicale, les mie qui doit être entre 100 et 150 ng/mL.
anastomoses vasculaires pratiquées sont Une liste des médicaments interagissant
les suivantes : cavo-sus-hépatique, cavo- avec la ciclosporine doit être remise au
sous-hépatique, porto-porte et artérielle patient.
hépatique. La continuité biliaire est assu-
rée par une anastomose cholédoco-jéju- Une corticothérapie et de l’azathioprine
nale sur anse en Y ou cholédoco-cholédo- (IMUREL) sont associées à la ciclosporine.
cienne termino-terminale.

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE Gastro-entérologie – Hépatologie 713

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (3)

Complications ᭤ Rejet chronique
Il apparaît chez 10 % des patients, 6 mois
Rejet après la transplantation et est caractérisé
par une cholestase chronique.
᭤ Rejet hyperaigu L’histologie retrouve une disparition pro-
Il est rare et apparaît dès la fin de l’inter- gressive des canaux biliaires. Ce type de
vention chirurgicale avec des troubles de rejet aboutit à une cirrhose biliaire secon-
l’hémostase et une insuffisance hépatocel- daire et nécessite alors une nouvelle
lulaire. Une retransplantation en urgence transplantation.
est indiquée. Une augmentation du traitement immu-
nosuppresseur pourrait prévenir ce rejet.
᭤ Rejet aigu
Il est très fréquent (30 à 70 % des cas) et Infections
se manifeste vers la 2e ou 3e sem. post- L’infection par le CMV est la plus fréquente et
transplantation. survient 2 à 4 mois après la transplantation.
Les signes sont aspécifiques : fièvre, asthé- Elle se traduit par une atteinte digestive et
nie, hépatomégalie, ascite, perturbation hépatique. Le diagnostic repose sur la pré-
de la biologie hépatique. sence d’une virémie positive ou d’une culture
La défaillance du greffon n’apparaît que d’une biopsie hépatique positive. Le diagnos-
rarement mais chaque épisode de rejet tic différentiel avec le rejet peut être difficile. Le
aigu entraîne une diminution irréversible traitement repose sur une diminution de l’im-
de la fonction hépatique. munosuppression et le ganciclovir (CYMÉVAN).
Le traitement repose sur la corticothérapie
IV et en cas d’échec sur les anticorps D’autres infections virales sont possibles
monoclonaux murins anti-CD3 (ORTHO- (virus herpès, adénovirus).
CLONE OKT3). Des infections bactériennes (principale-
ment bronchopulmonaires et abdomi-
nales), fongiques (Candida) et parasitaires
peuvent également se rencontrer.

714 Gastro-entérologie – Hépatologie TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (4)

Complications chirurgicales Récidive de la maladie sur le foie greffé

᭤ Vasculaires Le risque pour chaque pathologie est détaillé
La thrombose de l’artère hépatique est la dans le paragraphe « Indications ». La fré-
complication principale et peut être asym- quence de cette récidive conditionne les
ptomatique (30 % des cas). Plus souvent, résultats à long terme de la transplantation.
elle se manifeste par une insuffisance Ce risque semble faible dans la cirrhose d’ori-
hépatique aiguë et un sepsis (abcès, bacté- gine auto-immune, la cirrhose biliaire primi-
riémie, péritonite). tive et la cholangite sclérosante primitive.
La thrombose de la veine porte est rare La réinfection virale du greffon est fré-
(2 %). quente chez les patients transplantés pour
cirrhose post-hépatitique B ou C ou Delta.
᭤ Biliaires Elle conduit à la formation rapide d’une
Elles sont fréquentes (7 à 20 %) et se cirrhose sur le greffon. Les immunoglobu-
manifestent par une cholestase. Elles sont lines anti-HBs à forte dose diminuent le
dues à des sténoses anastomotiques ou risque de récidive de l’infection par le VHB.
des voies biliaires intrahépatiques, des fis- L’intoxication alcoolique reprend dans
tules et au drainage biliaire externe. Le moins de 20 % des cas.
traitement est chirurgical ou instrumental. La récidive d’un carcinome hépatocellu-
laire est possible.

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE Gastro-entérologie – Hépatologie 715

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (5)

Surveillance du patient transplanté • Détection du rejet aigu et chronique.
Avant la transplantation • Diagnostic des infections.
• Recherche d’autres complications.
• Médecin généraliste : consultation tous
les 7 à 15 j ; état général et hépatique, sur- ᭤ Fréquence des consultations ambulatoires
veillance des traitements. en milieu spécialisé
• Hépatologue : consultation au moins D’abord hebdomadaire puis bimensuelle
mensuelle ; adaptation des traitements ; pendant 6 mois ; puis mensuelle pendant
bilan de la fonction hépatique. 1 an puis tous les 2 à 3 mois à vie.
• Centre de transplantation : consultation
trimestrielle. ᭤ Médecin généraliste
Le médecin généraliste est l’intermédiaire
Après la transplantation entre le patient greffé et le centre de trans-
plantation.
᭤ Buts
• Contrôle du traitement immunosup-
presseur.

Examens biologiques de routine

– NFS. – Ciclosporinémie résiduelle : prélèvement
– Fonction hépatique : transaminases, γ-GT, le matin à jeun avant nouvelle prise de
phosphatases alcalines, bilirubine totale et ciclosporine pour adapter la posologie au
conjuguée, taux de prothrombine avec fac- résultat. La ciclosporinémie doit être
teurs de coagulation. comprise entre 100 et 150 ng/mL.
– Ionogramme sanguin et fonction rénale
(urémie et créatininémie).

Une liste des médicaments interagissant mologie, gynécologie (la contraception
avec la ciclosporine doit être remise au par stérilet est interdite), diabétologie, etc.
patient. Une psychothérapie de soutien du patient
L’alimentation doit tenir compte de la et de sa famille peut être nécessaire.
prise de corticoïdes : régime limité en sel,
en sucres rapides, enrichi en calcium et en ᭤ La vie après la transplantation
vitamine D. La qualité de vie est satisfaisante à long
terme. La reprise d’une activité familiale,
᭤ Consultations spécialisées sociale et professionnelle normale est pos-
Le recours à des consultations spécialisées sible.
doit être régulier : stomatologie, ophtal- Le risque de malformation congénitale
n’est pas augmenté et les transplantés
peuvent avoir des enfants.

CONSENSUS
[1] Indications de la transplantation hépatique, HAS et AFEF, 2005.

716 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉMORRAGIE DIGESTIVE

HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE (1)

Lésions responsables d’une hématémèse

– Rupture de varices œsophagiennes – Ulcère œsophagien et œsophagite (10 %).
(25 %). – Syndrome de Mallory-Weiss (3 %).
– Ulcérations aiguës de la muqueuse gastro- – Autres causes : gastrite hémorragique,
duodénale (17 %). lésion sur sonde naso-gastrique, cancer gas-
– Ulcère duodénal (17 %). trique, ulcère anastomotique, angiome gas-
– Ulcère gastrique (17 %). trique, maladie de Rendu-Osler.

Évaluation de la gravité en unité de soins intensifs (sauf en l’ab-
de l’hémorragie sence de retentissement hémodynamique
où une surveillance continue peut être suf-
L’importance de l’hémorragie est souvent fisante).
surestimée par le patient et sa famille : elle
ne peut être évaluée que grossièrement Un certain nombre de gestes sont à prati-
sur la quantité de sang extériorisée. Les quer en urgence.
éléments objectifs sont : • Mise en place de :
– les signes cliniques d’hypovolémie :
tachycardie, hypotension, marbrures, – 1 ou 2 voies veineuses périphériques ;
polypnée, cyanose des extrémités, aug- – scope cardiaque ; dynamap ;
mentation du temps de recoloration
cutanée ; – dispositif de recueil des urines ;
– l’hémoglobine et l’hématocrite (mais
qui sont souvent normales au début) ; – oxygénothérapie.
– le meilleur critère pour évaluer l’impor-
tance d’une hémorragie est la quantité de Plutôt que la mise en place d’une sonde
concentrés globulaires transfusés pour gastrique, on propose une perfusion
rétablir un état hémodynamique correct. d’érythromycine 250 mg en 30 min qui
permet de stimuler la vidange gastrique et
Toute hématémèse doit être hospitalisée améliore les conditions de la gastroscopie.
car même si elle semble peu importante,
elle peut récidiver sur un mode grave à • Patient à jeun strict.
tout moment. • Si l’état hémodynamique le nécessite :
– expansion volémique par sérum phy-
Conduite à tenir siologique ou soluté macromoléculaire ;
A` domicile
– dès que possible, transfusion de
Les gestes à pratiquer sont : concentrés globulaires isogroupe, isorhé-
– décubitus latéral, tête basse pour éviter sus (ou à défaut O négatif). Le but est l’ob-
une régurgitation ; tention d’une pression artérielle moyenne
– une ou deux voies veineuses périphé- à 80 mmHg avec un hématocrite à 25-
riques pour expansion volémique par 30 % et une hémoglobine à 7-8 g/dL.
soluté macromoléculaire. • Endoscopie digestive haute. Elle est pra-
L’expansion volémique doit être prudente tiquée :
car un excès de remplissage peut favoriser
la récidive en augmentant la pression – chez un patient conscient, réanimé,
dans les varices œsophagiennes. dans un état hémodynamique stable ;
Transfert en urgence en milieu hospitalier
par le Samu. – ou à défaut chez un patient intubé et
ventilé.
A` l’hôpital
Intérêts de l’endoscopie
C’est une urgence médico-chirugicale : le – A` visée diagnostique.
pronostic vital est en jeu ; hospitalisation – A` visée pronostique (cf. Classification de
Forrest).
– A` visée thérapeutique.

ANALOGUE DE LA VASOPRESSINE Gastro-entérologie – Hépatologie 717

ANALOGUE DE LA VASOPRESSINE

Terlipressine 5 fl. 1 mg + 5 mL solv. HOP I
5 amp. 1 mg/ 8,5 mL HOP I
GLYPRESSINE

Toutes les 4 h, voie IV :
poids > 70 kg : 2 mg ; entre 50 et
70 kg : 1,5 mg ; < 70 kg : 1 mg

PROPRIÉTÉS – insuffisance vasculaire cérébrale ou périphé-
Analogue synthétique de la vasopressine. rique ;
– asthme, insuffisance respiratoire ;
Dans les hypertensions portales, la GLYPRES- – insuffisance rénale chronique ;
SINE diminue la pression portale par vasocons- – âge > 70 ans.
triction dans le territoire porte.
Après injection IV, la GLYPRESSINE est métabo- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
lisée en lysine-vasopressine qui est l’hormone Voie IV stricte : risque de nécrose cutanée en
active (délai d’action : 40-60 min ; durée d’ac- cas d’extravasation.
tion : 180 min). Surveillance rapprochée de la PA, de la fré-
quence cardiaque, de la diurèse et du iono-
INDICATIONS gramme.
Ruptures de varices œsophagiennes (en atten-
dant le traitement spécifique). EFFETS INDÉSIRABLES
Ils sont rares.
CONTRE-INDICATIONS Graves : poussée hypertensive (cédant souvent
Absolues : spontanément) ; bradycardie ; insuffisance
– grossesse : effet embryofœtotoxique ; coronaire (chez les sujets à risque).
– choc septique. Mineurs :
Relatives : – crampes abdominales, diarrhée ;
– insuffisance coronaire ; antécédent d’in- – céphalées ;
farctus du myocarde ; – acrocyanose.
– troubles du rythme cardiaque ;
– hypertension artérielle non contrôlée ; INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Incompatibilité majeure avec les solutés alca-
lins ou contenant des sucres réducteurs.

718 Gastro-entérologie – Hépatologie HÉMORRAGIE DIGESTIVE

HÉMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE (2)

Patient cirrhotique connu ou probable – la mise en place par voie transjugulaire
d’une prothèse expansible intra-hépatique
Rupture de varices œsophagiennes entre la veine sus-hépatique et la veine
porte intra-hépatique (TIPS pour Transju-
Elle est retrouvée dans 75 % des cas. gular Intrahepatic Portosystemic Shunt ; cf.
Cirrhose).
᭤ Traitement de l’hémorragie
᭤ Traitements associés
Traitement vasoactif • Recherche et prévention des infections :
Le diagnostic de rupture de varices œso- prélèvements multiples (ECBU, ascite,
phagiennes étant le plus probable, on hémocultures), puis antibiothérapie systé-
débute, avant même la réalisation de la matique : les céphalosporines de 3e géné-
gastroscopie, un traitement par drogues ration type ceftriaxone 1 g/24 h sont préfé-
vasoactives ; la durée de ce traitement est rées aux fluoroquinolones du fait du
de 2 à 5 j : risque de résistance.
– octréotide (SANDOSTATINE) : 25 μg/h en • Prévention du delirium tremens et de
continu (600 μg/j) ; l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke
– ou somatostatine (MODUSTATINE 2 mg) : (chambre individuelle, éclairée 24 h/24) ;
0,250 mg en IV lente puis 0,250 mg/h en hydratation abondante ; éviter les séda-
continu ; tifs ; vitaminothérapie B.
– ou terlipressine (GLYPRESSINE) : 1 inj. IV • Prévention des gastrites aiguës de
toutes les 4 h (poids > 70 kg : 2 mg/4 h ; stress : oméprazole 40 à 160 mg/j.
50 à 70 kg : 1,5 mg/4 h ; < 50 kg : • Prévention de l’encéphalopahie hépa-
1 mg/4 h). tique : lactulose à une posologie permet-
tant d’avoir environ 3 selles/j.
Traitement endoscopique • Prévention des récidives hémorragiques
L’endscopie en urgence permet d’affirmer (cf. Cirrhose).
l’origine du saignement. Elle doit être pra- • Nursing.
tiquée chez un patient :
– en état hémodynamique stable ; Rupture de varices gastriques
– consicent, réanimé ou bien intubé et
ventilé. On effectue une obturation endoscopique
Elle peut être précédée d’une injection des varices par des colles (HISTOACRYL).
d’éryhtromycine IV 250 mg 30 min. à 2h.
avant l’endoscopie (l’érythromycine stimule Autres étiologies
la vidange gastrique et permet d’avoir un
estomac propre au moment de l’examen). Si la gastroscopie ne retrouve pas de rup-
On réalise une ligature élastique des ture de varices, une autre lésion est res-
varices œosphagiennes. ponsable de l’hémorragie.
En cas de persistance ou de récidive pré-
coce (20 à 30 % des cas), une nouvelle ᭤ Gastropathie d’hypertension portale
endoscopie est nécessaire. Le traitement est difficile.
Si malgré tout l’hémorragie persiste ou On peut tenter d’utiliser les drogues
récidive précocement (5 à 10 %), on vasoactives (cf. supra) et/ou les ␤-blo-
discute : quants non cardiosélectifs si la PA le per-
– une nouvelle gastroscopie avec liga- met : propranolol (AVLOCARDYL) ou nadolol
ture ; (CORGARD) ; posologie à adapter pour faire
– une sonde à double ballonnet de Blake- baisser la fréquence cardiaque de 25 %.
more pour comprimer les varices. Sa posi-
tion doit être vérifiée radiologiquement et ᭤ Ulcère gastrique ou duodénal
elle sera laissée en place 48 h maximum ; Le traitement est le même que chez le
patient non cirrhotique (cf. infra).