Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 (Livre Complet)

424 Endocrinologie BANDELETTES URINAIRES

BANDELETTES BANDELETTES URINAIRES
Kéto-Diastix
(Bayer Diagnostics) CARACTÉRISTIQUES NB ET PRIX
50 = 8,63 €
Kéto-Diabur-Test 5000 Bandelettes réactives pour NR
(Roche Diagnostics) détermination semi-
quantitative de la glycosurie 50 = 8,23 €
et de la cétonurie. NR

Bandelettes réactives pour la
détermination semi-
quantitative de la glycosurie
jusqu’à 50 g/L et la
détection de l’acétone dans
l’urine.

DIABÈTE – ÉDUCATION Endocrinologie 425

DIABÈTE – ÉDUCATION

L’éducation thérapeutique fait partie inté- • Précautions d’emploi des biguanides
grante de la prise en charge des diabé- (anesthésie générale, injection de produit
tiques depuis de nombreuses années. La de contraste, etc.)
loi HPST de 2009 a permis la reconnais- • Effets secondaires possibles
sance de cette activité. Elle doit donc être • Adaptation thérapeutique en fonction
proposée à tout patient atteint de maladie de l’activité physique, des glycémies capil-
chronique comme le diabète avec des pro- laires
grammes autorisés par l’ARS et organisés
par des équipes multidisciplinaires (per- 4. Insuline
sonnel médical et paramédical) au sein
des établissements de santé mais égale- • Durée d’action des différentes insulines
ment des réseaux de soins. • Sites d’injection
L’éducation thérapeutique a pour but l’ac- • Manipulation du stylo d’injection
quisition par le patient de compétences • Adaptation des doses en fonction des
d’autosoins et d’adaptation lui permettant glycémies capillaires
de vivre au mieux avec sa pathologie. • Stockage de l’insuline, collecteur d’ai-
L’organisation de cette éducation se fait le guilles
plus souvent par le biais d’éducation indi-
viduelle et/ou en groupe (ateliers). Les 5. Autosurveillance glycémique
objectifs seront fixés individuellement en
fonction de chaque patient et en fonction • Utilisation d’un appareil de contrôle
du diagnostic éducatif initial qui permet de • Remplissage du carnet
préciser le mode de vie du patient, ses • Objectifs glycémiques
connaissances actuelles sur sa pathologie • Définition de l’hypo et hyperglycémie,
et ses attentes. cétone et conduite à tenir
Différents thèmes pourront être abordés
lors des séances d’éducation. 6. Pied diabétique

1. Diabète et ses complications • Prise de conscience de la perte de sensi-
bilité et des risques en résultant
• Différents types de diabète • Chaussage
• Objectifs glycémiques (à jeun et post- • Aptitude à l’autoexamen des pieds
prandial) • Prise de conscience d’une mauvaise vas-
• HbA1c cularisation et des risques en résultant
• Bilan annuel de retentissement, FDR car- • Hygiène et entretien des pieds avec le
diovasculaires recours aux podologues formés pour les
patients les plus à risque (grades 2 et 3)
2. Alimentation
7. Sport et diabète
• Composition en glucides des différents
aliments • Bénéfices de l’activité physique sur
• Équivalences glucidiques l’équilibre glycémique, sur l’état de santé
• Notion d’index glycémique en général
• Équilibre alimentaire • Adaptation du traitement lors de l’acti-
• Réduction des apports en graisses (en vité physique
particulier saturées) • Prévention de l’hypoglycémie

3. Mécanismes d’action des 8. Voyage
antidiabétiques
• Certificat médical
• Différentes classes thérapeutiques avec • Préparation du voyage
action sur la résistance à l’insuline, sur l’in- • Stockage de l’insuline
sulinosécrétion, sur le GLP1 • Gestion du décalage horaire

426 Endocrinologie DIABÈTE SUCRÉ – ACIDOCÉTOSE

DIABÈTE SUCRÉ – ACIDOCÉTOSE (1)

Il peut s’agir d’un diabète connu décom- – G5 % + 5 g de NaCl/L dès que la glycé-
pensé ou d’un diabète inaugural. Il existe mie est Յ 2,5 g/L.
toujours des signes cardinaux (polyuropo- – G10 % en dérivation si gly-
lydipsie, amaigrissement, asthénie), une cémie Յ 2 g/L.
cétose avec acidose et même des troubles Objectif : ne pas descendre en dessous de
de la conscience, voire coma. 2 g/L lors des 24 premières h.
Quand le patient a repris conscience et est
Mesures immédiates capable d’avaler sans problème, la réhy-
dratation peut être poursuivie per
• Hospitalisation en service spécialisé en os (bouillon de viande et de légumes + jus
l’absence de troubles de conscience, de de fruits + eau), guidée par la soif.
collapsus, de kaliémie < 4 mmol/L et d’aci-
dose majeure (pH < 7), sinon hospitalisa- Nature des apports: potassium
tion en réanimation.
• Mise en place d’une voie d’abord IV : il fau- La 3e h est marquée par la possibilité
dra passer environ 6 à 8 L dans les 24 h, d’une hypokaliémie qu’il faut prévenir :
dont la moitié dans les 6 premières h. – si kaliémie (K) élevée à l’entrée = pas
• Non systématique : sonde vésicale (si d’apport potassique ;
absence de diurèse au bout de 3 h) et sonde – si 4 mmol/L < K < 5 mmol/L = 0,5 g/h ;
gastrique (en cas de vomissements). – si 3,3 mmol/L < K < 4 mmol/L = 2 g/h ;
• Soins de nursing. – si K < 3,3 mmol/L = 3 g/h (IVSE), et corri-
• Feuille de surveillance horaire. ger la kaliémie (K > 3,3 mmol/L) avant de
• Prélèvements sanguins et urinaires pour débuter l’insulinothérapie.
évaluation immédiate : glycémie capillaire,
glycosurie, cétonurie ou cétonémie, iono- Insulinothérapie
gramme, bicarbonates et pH. Ne pas
attendre les résultats pour traiter. Types d’insuline

Apports hydroélectriques On n’utilise que des insulines d’action
rapide (voir insulines ultrarapides et
Réhydratation rapides). Actuellement les plus utilisées
A` adapter en fonction de l’âge, de la fonc- sont les analogues rapides HUMALOG,
tion cardiaque et de la tolérance hémody- NOVORAPID ou APIDRA.
namique, en moyenne : 6 L/24 h dont 3 L
les 6 premières h. Doses et voies d’administration
Débit horaire : 1 L en 1 h, puis 1 L en 2 h,
puis 1 L en 3 h, puis 1 L toutes les 4 à 6 h • La seringue électrique a remplacé les
– en surveillant la correction de la déshy- autres modes d’administration : à partir de
dratation et l’état cardiaque (ECG). 1 flacon de 10 mL d’insuline rapide
(100 UI/mL), 600 UI (6 mL) sont prélevées
Nature des apports : solutés et diluées dans 60 mL de sérum physiolo-
gique.
– Macromolécules si collapsus. • La vitesse d’administration est de
– Bicarbonates seulement si pH < 7 et/ou 10 UI/h (environ 0,15 UI/kg/h chez
signes d’hyperkaliémie à l’ECG et/ou col- l’adulte) au début en cas de cétose impor-
lapsus : bicarbonates 14 ‰, isotonique, tante, 3 à 5 UI/h autrement. On passe à la
250 mL en 1/2 h avec 500 mL de sérum voie SC après avoir fait une dernière injec-
physiologique. tion IV de 10 UI en même temps que l’in-
– En général, dans les 3 premières h, on jection SC pour éviter tout hiatus insuli-
perfuse du sérum salé physiologique à nique.
9 ‰ tant que la glycémie est > 2,5 g/L. • Passage à la voie SC après obtention de :
cétonurie négative ou acétonémie
< 0,5 mmol/L à 2 reprises, RA > 18 mmol/L,
trou anionique < 12 mmol/L.

DIABÈTE SUCRÉ – ACIDOCÉTOSE Endocrinologie 427

DIABÈTE SUCRÉ – ACIDOCÉTOSE (2)

Tableau de correspondance preuve bactériologique et un antibio-
cétonémie/cétonurie gramme.

Cétonémie (mmol/L) Cétonurie Traitement d’une maladie générale
Toute maladie générale grave peut
< 0,3 0 décompenser un diabète.

0,3-0,6 Traces Arrêt des médicaments diabétogènes

0,6-1 + La corticothérapie (+++) : une simple
injection intra-articulaire suffit à décom-
1-3 ++ penser un diabète.
Penser aux autres traitements diabéto-
> 3 +++ gènes : p. ex. les antipsychotiques.

Relais SC Pièges à éviter lors du traitement
de l’acidocétose
Les doses nécessaires pour les 24 h qui
• Ne jamais utiliser le protocole dit « à la
viennent sont évaluées approximative- demande » qui consiste à arrêter l’insulino-
thérapie lorsque la glycémie est redevenue
ment. L’objectif n’est pas d’équilibrer par- normale. Un diabète de type 1 a besoin
d’insuline même lorsque la glycémie est
faitement et immédiatement le patient normale (+++). Mettre alors en route le
mais d’éviter deux écueils : une rechute G5 % ou le G10 %.
de la cétose si les quantités d’insuline sont • Ne pas dépasser 1 L pour les bicarbo-
insuffisantes et des hypoglycémies si les nates.
• Ne pas chercher à corriger trop rapide-
doses sont trop élevées. ment la glycémie afin d’éviter l’œdème
cérébral. Penser à l’œdème cérébral en cas
On peut proposer un schéma en basal/bo- de discordance clinico-biologique.
• Ne pas attendre une hypokaliémie pour
lus en calculant la dose totale théorique compléter en potassium.
• Attention à l’interprétation des bande-
sur la base de 0,8 UI/kg/j ou sur la quan- lettes urinaires (faux négatifs par interfé-
rences, bandelettes périmées, etc.).
tité d’insuline passée IVSE sur les dernières • L’absence de fièvre ne permet pas d’éli-
miner un problème infectieux et inverse-
24 h. ment, il ne faut pas administrer des anti-
biotiques parce qu’il y a une
Ex : pour un sujet pesant 60 kg et ayant hyperleucocytose à PNN.

besoin de 0,8 x 60 = 48 UI/j d’insuline, on

peut donc faire : une injection de 24 UI
de LANTUS matin ou soir et 8 UI d’insuline
ultrarapide matin, midi et soir.

Traitement d’un facteur déclenchant
Traitement d’une infection

Antibiothérapie adaptée à la probabilité
du type d’infection en attendant une

428 Endocrinologie COMA HYPEROSMOLAIRE – ACIDOSE LACTIQUE

COMA HYPEROSMOLAIRE – ACIDOSE LACTIQUE

Coma hyperosmolaire début, ou à partir de la 2e ou 3e h si la
kaliémie de départ est élevée et après cor-
Il résulte de la conjonction d’un diabète rection de l’insuffisance rénale fonction-
déséquilibré et d’une déshydratation. Il nelle.
touche principalement le sujet âgé atteint
de diabète de type 2 et traité par antidia- Insulinothérapie
bétiques oraux ou régime seul. L’hospitali-
sation est obligatoire car le pronostic peut Par voie IVSE à l’aide d’un analogue
être réservé et elle sera orientée en fonc- rapide de l’insuline (HUMALOG, NOVORAPID,
tion du degré de déshydratation et du ter- APIDRA), administré en général à faibles
rain sous-jacent. doses : 2 à 3 UI/h.
Le retour à la normoglycémie ne doit pas
Calcul de l’osmolalité plasmatique être trop rapide : maintenir une glycémie
Pression osmotique = (Na + 10) x 2 + gly- aux alentours de 2,5 g/L pendant les
cémie + urée (mmol/L) 12 premières h pour éviter les risques de
Chiffre normal : 300 mOsmol/L survenue d’un œdème cérébral.
Hyperosmolarité > 350 mOsmol/L Passage à la voie SC après correction de
la déshydratation et reprise de l’alimen-
Mesures immédiates tation.

• Soins de nursing. Prévention des thromboses veineuses
• Établir la feuille de surveillance horaire.
• Faire les prélèvements sanguins et urinaires Héparine de bas poids moléculaire en
pour évaluation immédiate : glycémie capil- s’adaptant à la fonction rénale.
laire, glycosurie, cétonurie, ionogramme,
bicarbonates et pH. Ne pas attendre les Traitement d’un facteur déclenchant
résultats pour traiter.
Prévention des infections et de l’hydrata-
Réhydratation et apports ioniques tion chez le sujet âgé.

La correction hydrosodée doit être réali- Acidose lactique
sée en priorité et en urgence : le volume
perfusé est important, en général 6 à 8 L L’acidose lactique est une complication
sur 24 h, en corrigeant sur les 8 pre- rare mais grave du diabétique traité par la
mières h 50 % de la perte liquidienne metformine. La prise en charge est réani-
estimée. matoire.
• Dans les 4 premières h : sérum salé à • Lutte contre l’anoxie. Oxygénation opti-
9 ‰ dont 1 L sur la 1re h, puis 3 L sur male des tissus par ventilation correcte.
3 h en cas de déshydratation sévère, 1 L • Assurer une pression artérielle normale :
sur 3 h en cas de déshydratation remplissage vasculaire, drogues vasoac-
modérée. tives en cas de syndrome de bas débit.
• Après les 4 premières h: 1 à 2 L sur 4 h, • Assurer une diurèse correcte : fortes
adapter à la diurèse et la clinique : doses de furosémide IV surtout si l’on uti-
– sérum salé à 9 ‰ ou à 4,5 ‰ lorsque lise du bicarbonate de sodium.
la volémie est rétablie ; • Lutte contre l’acidose.
– G5 % additionné de sodium (NaCl 4 g/L) L’administration de bicarbonates en perfu-
et de potassium en remplacemen du sion doit être très surveillée. L’épuration
sérum salé dès que la glycémie atteint extrarénale peut s’avérer être la meilleure
2,5 g/L ; solution. La dialyse au bicarbonate, préfé-
– l’apport de potassium (2 à 4 g de KCl) rable au tampon acétate, donne souvent
dans la perfusion doit se faire dès le des résultats cliniques spectaculaires.
• L’insulinothérapie est assurée en IVSE en
ne dépassant pas 10 UI/h.

DIABÈTE – COMPLICATIONS Endocrinologie 429

DIABÈTE – COMPLICATIONS (1)

Rétinopathie la néovascularisation et réduit le risque de
cécité ;
Traitement médical – en cas de rétinopathie préproliférante
avant une équilibration rapide de la glycé-
L’équilibration du diabète et de la pression mie ou une grossesse.
artérielle est impérative pour prévenir la Elle a des inconvénients tels qu’une dimi-
rétinopathie diabétique et s’impose à tous nution de la vision crépusculaire, une
les stades de rétinopathie avérée. Le bon amputation du champ visuel périphérique
équilibre tensionnel et glycémique permet ou encore l’aggravation d’un œdème
la régression des lésions jusqu’à un cer- maculaire.
tain stade d’atteinte rétinienne. Cepen-
dant, au stade évolué, une équilibration ᭤ Photocoagulation focale
trop rapide est susceptible d’aggraver Indiquée en cas d’œdème focal. En cas
transitoirement l’œdème et l’ischémie. d’œdème diffus, on a recours à la photo-
coagulation en grille, qui présente néan-
Photocoagulation moins le risque de baisse de l’acuité
visuelle.
La photocoagulation au laser a boule-
versé le pronostic de la rétinopathie dia- Vitrectomie
bétique en permettant de préserver d’une
évolution souvent péjorative. Le laser à Elle est proposée dans les cas d’opacifica-
argon ou à xénon permet la photocoagu- tion du vitré due à une hémorragie, même
lation focale ou panrétinienne des lésions. avec dépôts de fibrine et décollement
rétinien.
᭤ Photocoagulation panrétinienne
Elle consiste à détruire par des impacts de Traitement anti-VEGF
laser (à argon ou à xénon) la rétine péri- Les anti-VEGF type bévacizumab (AVASTIN)
phérique. ou ranibizumab (LUCENTIS) inhibent la néo-
Elle est indiquée : vascularisation. Ils sont utilisés dans
– dans le traitement de la rétinopathie l’œdème maculaire où ils améliorent dans
proliférante : elle permet la régression de certains cas l’acuité visuelle. On peut les
associer à la photocoagulation.

430 Endocrinologie DIABÈTE – COMPLICATIONS

DIABÈTE – COMPLICATIONS (2)

Néphropathie giera les IEC et les ARA II dont l’activité
inhibitrice du système rénine/angioten-
Elle survient dans 30 à 40 % des cas après sine a un effet néphroprotecteur.
plusieurs années de diabète déséquilibré. Si la monothérapie ne permet pas d’at-
Elle comporte des facteurs génétiques. teindre les objectifs tensionnels, on passe
à une bithérapie en associant un diuré-
Prescriptions diététiques tique thiazidique (sauf en cas d’insuffi-
sance rénale sévère où ils sont ineffi-
– Restriction raisonnable de l’apport pro- caces), un ␤-bloquant ou un inhibiteur
téinique de l’ordre de 1 g/kg de poids cor- calcique, voire à une trithérapie. Les diuré-
porel. tiques de l’anse (furosémide, LASILIX) sont
– Restriction des apports sodés : pas plus souvent nécessaires lorsque la clairance
de 6 g de sel en cas d’HTA, régime plus de la créatinine atteint 30 mL/min.
restrictif en cas d’œdèmes. Les associations fixes d’antihypertenseurs
facilitent l’observance.
Contrôle optimal du diabète (+++)
᭤ En présence d’une néphropathie incipiens
Insulinothérapie optimisée avec plusieurs (microalbuminurie < 300 mg/24 h
injections par jour (schéma basal/bolus) sans atteinte de la fonction rénale)
ou pompe à insuline. Trois dosages sont possibles pour le diag-
L’objectif à atteindre est une hémoglobine nostic de la microalbuminurie, en particu-
glyquée A1c Յ 6,5 %. lier l’utilisation du rapport microalbuminu-
rie/créatinurie sur échantillon. Ce dosage
Traitement de toute HTA (cf. HTA) se fait sur les urines du réveil de préfé-
rence, il reste bien corrélé à la microalbu-
Le traitement antihypertenseur devra minurie des 24 h et de valeur prédictive
avoir pour objectif des chiffres Յ 130/ des évènements cardiovasculaires et
80 mmHg. rénaux non inférieur à la mesure de
Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II la microalbuminurie des 24 h.
ou sartans, diurétiques thiazidiques, bêta-
bloquants cardiosélectifs et inhibiteurs
calciques) peuvent être utilisées en pre-
mière intention. Néanmoins, on privilé-

Diagnostic de la microalbuminurie [1]

Normal AlbU (mg/24 h) Alb/CréatU (mg/g) Alb/CréatU
< 30 < 30 (mg/mmol/L)

<3

Micro-albuminurie 30-300 30-200 3-30
Macro-albuminurie > 300 > 300 > 30

Il est recommandé de prescrire en pre- protecteur permet parfois de réduire la
mière intention un IEC ou un ARA2, même microalbuminurie ou au moins d’éviter le

en l’absence d’HTA, car leur effet néphro- passage au stade de la macroalbuminurie.

DIABÈTE – COMPLICATIONS Endocrinologie 431

DIABÈTE – COMPLICATIONS (3)

Traitement de la néphropathie terminale Les troubles phosphocalciques (hyperpa-

La dialyse est en général nécessaire lors- rathyroïdie secondaire) devront faire
appel aux sels de calcium, aux chélateurs
que la clairance de créatinine atteint du phosphore (RENAGEL) et au dérivé 1-
10 mL/min. alphahydroxylé de la vitamine D3 (UN-
L’anémie sera traitée par l’érythropoïétine ALFA).
humaine recombinante (EPREX, NÉORE-
CORMON, ARANESP).

STADE ANCIENNETÉ FILTRATION ALBUMINURIE PRESSION
DU DIABÈTE ARTÉRIELLE
GLOMÉRULAIRE

Silencieux Début Augmentée Normale Normale

Néphropathie 5 à 10 ans Augmentée puis Microalbumi- Normale ou
débutante normale nurie : 30 à augmentée
300 mg/24 h

Néphropathie > 10 ans Diminution Macroalbumi- HTA
patente progressive nurie
> 300 mg/24 h
± syndrome
néphrotique

Insuffisance > 10 ans Très diminuée Diminution en HTA
rénale fin d’évolution

Neuropathie périphérique 1 à 4 cp./j à 200 mg en faisant attention
à son effet inducteur enzymatique ;
Douleur – le clonazépam (RIVOTRIL) : 0,05 à
0,1 mg/kg/j (1 gtte = 0,1 mg) mais la pres-
L’équilibre glycémique le meilleur possible cription est maintenant limitée aux neuro-
permet d’éviter l’apparition ou l’aggrava- logues.
tion de la neuropathie périphérique. Les antidépresseurs tricycliques : amitrip-
Les antalgiques usuels sont parfois utiles tyline (ÉLAVIL, LAROXYL) ou imipramine
mais partiellement efficaces. (TOFRANIL) ont été proposés mais ils sont
Certains antiépileptiques ont une action de moins en moins utilisés en raison de
bénéfique sur la douleur d’origine neuro- leurs effets secondaires.
logique ; on utilise : Une autre classe d’antidépresseurs inhibi-
– la gabapentine (NEURONTIN) et la prégaba- teurs de la recapture de la sérotonine,
line (LYRICA), dérivés proche de l’acide la duloxétine (CYMBALTA) à la dose de 30
gamma-aminobutyrique, sont les plus ou 60 mg peut être efficace en surveillant
actifs. Seul le LYRICA a l’AMM : 150 mg en la PA.
2 ou 3 prises quotidiennes, à augmenter
jusqu’à 600 mg/j si besoin et à adapter à Les atteintes paralytiques et amyotro-
la fonction rénale ; phiques doivent bénéficier de mesures
– la carbamazépine (TÉGRÉTOL) à la dose de kinésithérapiques progressives, actives et
prolongées.

432 Endocrinologie DIABÈTE – COMPLICATIONS

DIABÈTE – COMPLICATIONS (4)

Neuropathie digestive sévère ne répondant au traitement médi-
camenteux.
᭤ Gastroparésie
L’alimentation doit être de préférence ᭤ Diarrhée
semi-liquide et fragmentée avec modifica- Le lopéramide (IMODIUM) à la dose de 6 à
tions si nécessaire de l’horaire des injec- 8 mg/j peut être efficace.
tions préprandiales d’insuline, de façon à Les antibiotiques (AUGMENTIN) peuvent
obtenir le meilleur équilibre glycémique être prescrits en cas de pullulation micro-
possible. bienne du grêle souvent associée.
L’érythromycine (ÉRYTHROCINE) est un ago-
niste puissant de la motiline et est parfois Pied diabétique
efficace à faible dose : 250 mg x 3/j. Elle
peut être utilisée par voie IVSE 1 g/24 h « La survenue d’une plaie du pied chez un
en cas de gastroparésie aiguëavec surveil- diabétique à risque est une urgence médi-
lance de l’ECG. cale. » [2]
L’ambénonium (MYTELASE), à la dose de 3 à La Société française de diabétologie (SFD)
10 cp./j en 3 à 4 prises avant les repas, recommande la prise en charge sui-
favorise également la vidange gastrique. vante [3].

Les patients peuvent aussi bénéficier de la Prise en charge générale et prévention
prescription d’antiémétiques type MOTI-
LIUM ou PRIMPÉRAN. • Prévention des plaies par dépistage des
patients à risque podologique.
Ces différents traitements peuvent s’asso- • Soins de pédicurie réguliers pris en
cier pour une efficacité optimum. charge par l’ALD en cas de grades 2 et 3.
• Prévention du tétanos.
La pose d’un pacemaker gastrique peut • Prévention des thromboses veineuses et
être proposée en cas de gastroparésie des œdèmes des membres inférieurs.
• Correction d’une éventuelle dénutrition.

Grade de risque podologique et prise en charge (JO décembre 2007)

Grade 0 Pas de neuropathie –
sensitive*
Grade 1 –
Grade 2 Neuropathe sensitive isolée 4 séances de soins/an

Neuropathie sensitive
associée :
– à une artériopathie des MI
et/ou
– à une déformation du pied

Grade 3 Antécédent : 6 séances de soins/an
– d’ulcération du pied ayant
durée plus de 4 sem. et/ou
– d’amputation des MI y
compris d’une partie d’un
orteil

* La neuropathie est définie par le test au monofilament.

DIABÈTE – COMPLICATIONS Endocrinologie 433

DIABÈTE – COMPLICATIONS (5)

Prise en charge du pied adapter secondairement à l’antibio-
gramme). P. ex., en 1re intention sur une
• Systématiquement infection de stade II ou III, on peut propo-
– Éradication de la cause de la plaie. ser AUGMENTIN per os ou IV.
– Mise en décharge : prescription de • En cas d’ostéite
chaussures à appui partiel (CHUT), botte Il s’agit rarement d’une urgence, on doit
de marche amovible, platres, etc. adaptée autant que possible tenter d’obtenir une
à la plaie, et au patient y compris ses capa- documentation bactériologique par bio-
cités de compliance. psie osseuse, quitte à traiter dans un pre-
– Recherche de signes généraux (fièvre, mier temps les parties molles puis faire
frissons), locaux inflammatoires ou sep- une fenêtre thérapeutique.
tiques plus ou moins extensifs (écoule- • Pied ischémique
ment purulent, chaleur, œdème, lymphan- Discuter avant tout un geste de revascula-
gite, etc.). risation en fonction des résultats de l’ex-
– Recherche d’un contact osseux qui ploration vasculaire. Ce geste pourra être
oriente vers le diagnostic d’ostéite. une angioplastie parfois très complexe
– Recherche de la présence des pouls aux voire un pontage artériel. Il peut s’agir de
membres inférieurs afin de classer la plaie pontages distaux nécessitant une exper-
en plaie neuropathique pure, artéritique tise chirurgicale.
pure ou mixte (le plus fréquent). • Amputation
• Plaie non infectée et non ischémique Elle n’est envisagée qu’en dernier lieu
– Nettoyage au sérum physiologique et devant une gangrène extensive, une
débridement de la plaie au bistouri ou à infection sévère, des lésions nécrotiques
la curette. dues à une artériopathie non corrigeable
– Pansement adapté au stade de la plaie. ou une altération de l’état général. Elle
• Plaie infectée (signes septiques locaux doit être aussi conservatrice et fonction-
ou généraux) nelle que possible. La plaie chirurgicale ne
– Prélèvement bactériologique : hémocul- sera fermée que si le tissu est sain.
tures, prélèvement profond de la plaie (on
évitera l’écouvillonnage), prélèvement Si la plaie ne cicatrise pas
peropératoire.
– Antibiothérapie par voie générale per os • Décharge insuffisante
ou IV à spectre suffisamment large pour • Ischémie sous évaluée
couvrir les germes aérobies et anaérobies • Ostéite sous jacente
et ayant une bonne diffusion tissulaire (à Ne pas hésiter à adresser vers des
centres experts.

CONSENSUS
[1] Évaluation du rapport albuminurie/créatinurie dans le diagnostic de la maladie rénale
chronique chez l’adulte, HAS, 2011.
[2] Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique par le pédicure
podologue, HAS, 2007.
[3] Référentiel de bonne pratique pour la prévention et le traitement local des troubles tro-
phiques podologiques chez les patients diabétiques à haut risque podologique, SFD, 2015.

434 Endocrinologie DIABÈTE ET CHIRURGIE

DIABÈTE ET CHIRURGIE

Règles de comportement Le traitement par sulfamide ne doit être
réintroduit qu’à la reprise de l’alimen-
Le diabétique qui doit avoir une interven- tation.
tion chirurgicale (même un acte dentaire)
doit être bien équilibré avant l’interven- Mesures pratiques chez le diabétique
tion : vérifier l’HbA1c. insulinotraité et type 1
Un diabétique mal équilibré (HbA1c > 8 %)
est un patient à risque de complications Chirurgie mineure
opératoires et postopératoires et de délai
de cicatrisation plus long. ᭤ Le jour de l’intervention
Un diabétique correctement équilibré est • Perfusion de sérum glucosé avec une
un patient comme un autre. quantité de glucose identique à celle
qu’aurait dû apporter les repas. Par exem-
DANS TOUS LES CAS UNE PRÉCAUTION ple, perfusion de 1 L de G10 % de 7 h
S’IMPOSE : ÉVITER L’HYPOGLYCÉMIE ET jusqu’au repas du soir.
L’ACIDOCÉTOSE • Maintien de l’insuline basale (semi-lente
CHEZ LE DIABÉTIQUE DE TYPE 1 : NE PAS ou lente).
ARREˆ TER L’INSULINE BASALE. • Protocole d’ultrarapide toutes les 4 à 6 h
en fonction des glycémies capillaires, dès
Le véritable problème est celui de la la reprise de l’alimentation.
compétence médico-infirmière qui doit
être capable : Chirurgie majeure
– d’adapter les injections d’insuline ;
– de faire des contrôles de la glycémie ᭤ Le jour de l’intervention
capillaire ; • Perfusion de glucosé avant, pendant et
– de faire confiance au diabétique bien après la chirurgie jusqu’à reprise de l’ali-
éduqué pour prendre en charge son mentation.
propre traitement ; • Insuline IVSE en peropératoire et au
– de téléphoner au diabétologue en cas moins dans les 24 h, puis relais en SC avec
de problème. maintien de l’insuline basale et ajout d’ul-
trarapide toutes les 4 à 6 h en fonction de
Précautions à prendre la glycémie.
chez le diabétique • Contrôle 6 fois/j des glycémies capil-
traité par antidiabétiques oraux laires afin d’ajuster les doses d’insuline.

Le traitement par metformine doit être ᭤ Les jours suivant l’intervention
arrêté avant l’intervention chirurgicale Reprendre le traitement habituel dès la
programmée et ne doit être repris que reprise de l’alimentation ou répartir l’insu-
48 h après l’intervention. line en plusieurs injections en maintenant
des apports glucosés.

DIABÈTE ET GROSSESSE – DIABÈTE GESTATIONNEL Endocrinologie 435

DIABÈTE ET GROSSESSE – DIABÈTE GESTATIONNEL (1)

Grossesse chez une patiente diabétique mois avec un objectif < 6,5 % tout au long
de la grossesse.
Règles de la prise en charge • Examen du fond d’œil avant la gros-
sesse et à la fin du 2e trimestre de la gros-
La grossesse doit être programmée. sesse en l’absence de rétinopathie. En cas
L’équilibre glycémique doit être obtenu de rétinopathie proliférante préexistante,
avant le début de la grossesse avec un une photocoagulation sera réalisée avant
objectif d’HbA1c < 6,5 % en préconcep- la grossesse avec surveillance mensuelle
tionnel afin de limiter le risque de malfor- jusqu’à l’accouchement.
mation. Il faut pour cela obtenir des glycé- • Un régime normocalorique normogluci-
mies aussi proches que possible de la dique limité en sucres rapides sera prescrit
normale : avant les repas entre 0,7 et durant la grossesse afin de limiter la prise
0,9 g/L, après les repas < 1,2 g/L. de poids.
Les antidiabétiques oraux sont actuelle- • Seule une coronaropathie sévère contre-
ment contre-indiqués, il faut les arrêter en indique la grossesse (situation rare).
même temps que la contraception et pas-
ser à l’insulinothérapie si besoin. ᭤ Prise en charge de la grossesse
et de l’accouchement
Modalités de la prise en charge En plus des 3 échographies classiques de
suivi de grossesse (dépistage des malfor-
La future mère doit être prise en charge mations, appréciation de la croissance
par une équipe multidisciplinaire (diabéto- fœtale, mesure de la circonférence abdo-
logue, obstétricien et pédiatre). minale), les patientes diabétiques bénéfi-
cieront le plus souvent d’une échographie
᭤ Prise en charge du diabète mensuelle au 3e trimestre de la grossesse
• Insulinothérapie soit par pompe por- afin de surveiller la prise de poids du
table, soit insulinothérapie convention- fœtus.
nelle optimisée en privilégiant le schéma A` partir de la 32e sem., il faut dépister une
basal/bolus en utilisant l’insuline souffrance fœtale par un monitoring heb-
NPH (ex : INSULATARD, UMULINE NPH) ou la domadaire.
LEVEMIR pour les besoins de base et des Au cours des consultations obstétricales,
bolus d’analogue ultrarapide de l’insuline dépister une prééclampsie, une menace
(HUMALOG ou NOVORAPID) avant chacun d’accouchement prématuré, etc.
des 3 repas. L’insuline glargine n’a pas fait La décision des modalités de l’accouche-
l’objet d’études spécifiques pendant la ment (déclenchement 39 SA, césarienne,
grossesse mais peut être maintenue. etc.) sera prise par l’équipe d’obstétrique
• Autocontrôles glycémiques au moins en fonction des résultats de l’échographie
6 fois/j (avant et 2 h après chaque repas) fœtale du 3e trimestre, de l’équilibre du
et adaptation des doses d’insuline de diabète, de l’existence d’autres complica-
façon à obtenir des glycémies capillaires tions de la grossesse.
Յ 0,95 g/L (5,2 mmol/L) à jeun et à Au cours de l’accouchement, une insulino-
1,20 g/L (6,6 mmol/L) en postprandial. thérapie par voie IV sera mise en place
• Consultation avec un diabétologue au avec surveillance horaire des glycémies.
moins une fois/mois (2 fois si nécessaire)
pour examen clinique (poids, pression ᭤ Prise en charge du nouveau-né
artérielle, recherche d’œdèmes). Le Il s’agit de prévenir l’hypoglycémie et l’hy-
dosage d’HbA1c sera demandé tous les pocalcémie.

436 Endocrinologie DIABÈTE ET GROSSESSE – DIABÈTE GESTATIONNEL

DIABÈTE ET GROSSESSE – DIABÈTE GESTATIONNEL (2)

Diabète gestationnel [1] des glycémies 2 h après les repas
< 1,2 g/L.
Définition • La prise en charge diététique est la
pierre angulaire du traitement avec pres-
Diabète qui survient au cours de la gros- cription d’un régime normocalorique ou
sesse et qui disparaît à l’accouchement. Il faiblement hypocalorique (ne pas des-
survient le plus souvent chez des patientes cendre en dessous de 1 600 kcal/j), nor-
à risque de devenir diabétiques (risque moglucidique, limité en sucres rapides,
x 7). La prise en charge pendant la gros- réparti en 3 repas et 2 à 3 collations.
sesse permet de limiter la morbidité • Une activité physique peut également
maternofœtale (complications périnatales être proposée en l’absence de CI obstétri-
sévères, macrosomie fœtale, pré- cale d’une durée de 30 min, 3 à
éclampsie). 5 fois/sem.
• Dans la majorité des cas, le régime seul
Dépistage suffit. Si ce n’est pas le cas, on a recours à
l’insuline avec un protocole adapté au
• Des recommandations françaises cycle glycémique (analogue ultrarapide
publiées en 2010 ont permis d’harmoni- insuline ± associée à une insuline semi-
ser le dépistage du diabète gestationnel. lente type NPH).
Le dépistage conséillé est un dépistage
ciblé des patientes à risque : âge > 35 ans, Surveillance obstétricale
BMI > 25 kg/m2, ATCD de diabète gesta-
tionnel ou de macrosomie, ATCD fami- • L’échographie du 3e trimestre permet de
liaux de diabète au 1er degré. détecter une éventuelle macrosomie.
• Le dépistage se fait par la réalisation • Le monitoring fœtal avec enregistre-
d’une glycémie à jeun au 1er trimestre de ment du rythme cardiaque fœtal est habi-
grossesse avec un seuil fixé à Ն 0,92 g/L tuel chez les patientes diabétiques au
ou par la réalisation d’une HGPO après cours du dernier mois de grossesse.
absorption de 75 g de glucose entre la 24e • Les modalités de l’accouchement avec
et la 28e SA. Les valeurs normales se éventuellement déclenchement avant
situent pour la GAJ < 0,92 g/L, G 1 h terme (39 SA) et/ou césarienne seront
< 1,8 g/L, G 2 h < 1,53 g/L. Une seule définies par l’équipe d’obstétrique.
valeur anormale permet de définir l’exis- • Après l’accouchement, on surveillera la
tence d’un diabète gestationnel. glycémie du nouveau-né avec risque d’hy-
poglycémie en particulier chez les bébés
Interventions thérapeutiques macrosomes.
• Une HbA1c et une glycémie à jeun sera
• En cas de diabète gestationnel, une prescrite 3 mois après l’accouchement
autosurveillance glycémique est prescrite afin de vérifier la disparition du diabète. La
avec mesure de la glycémie capillaire glycémie sera ensuite contrôlée tous les 1
avant et 2 h après chaque repas (soit x 4 à à 3 ans.
6/j). L’objectif est d’obtenir des glycémies
avant les repas < 0,95 g/L (5,5 mmol/L) et

CONSENSUS
[1] Le diabète gestationnel, SFD, 2010.

438 Endocrinologie HYPOGLYCÉMIES

HYPOGLYCÉMIES

Hypoglycémies du diabétique Hypoglycémies médicamenteuses
Causes de l’hypoglycémie
En dehors des médicaments hypoglycé-
᭤ Hypoglycémies par excès d’insuline miants, de nombreux médicaments peu-
circulante vent déclencher une hypoglycémie. Sont
• Surdosage en insuline. le plus souvent incriminés :
• Injection d’insuline dans une zone sou- • Anti-inflammatoires
mise à une activité physique importante. – Salicylés à forte dose (4 à 6 g/j).
• Bains chauds après l’injection d’insuline. – AINS (indométacine).
• Résorption trop rapide de l’insuline. • Antipsychotiques
– Chlorpromazine (LARGACTIL).
᭤ Prise d’un médicament hypoglycémiant – Halopéridol (HALDOL).
insulinosécréteur (sulfamide – IMAO.
hypoglycémiant) • Médicaments du système cardiovasculaire
– ␤-bloquants non cardiosélectifs.
᭤ Facteurs hypoglycémiants – Cibenzoline (CIPRALAN).
• Erreur diététique : apport glucidique – Disopyramide (RYTHMODAN).
insuffisant, saut d’un repas. • Divers
• Repas trop tardif. – Pentamidine (PENTACARINAT).
• Exercice physique intense ou inhabituel. – Pénicillamine (TROLOVOL).
• Absorption d’alcool à jeun. – Quinine.
– Kétoconazole.
Traitement d’urgence de l’hypoglycémie – Tramadol.
Tous ces médicaments voient leurs effets
᭤ Si le sujet peut avaler hypoglycémiants favorisés par l’existence
Administration par voie orale de 15 à 20 g d’un facteur de risque associé : insuffi-
de sucre rapidement absorbable ; par sance rénale ou hépatique, dénutrition,
exemple : infection sévère ou prise d’alcool.
– 3 morceaux de sucre (mastication pos-
sible) ; Hypoglycémies organiques
– un verre de Coca-Cola ;
– 25 mL de jus de fruit (1 verre). En plus du traitement symptomatique, un
traitement étiologique s’impose :
᭤ Si le patient ne peut pas avaler • Traitement chirurgical en cas d’insuli-
• Injection IM de glucagon (GLUCAGEN) sui- nome, ou de tumeur non insulaire
vie d’un resucrage per os. Le glucagon est (tumeurs rares de type mésenchymateux).
contre-indiqué en cas de prise de sulfa- • Ou prescription d’une substance hyper-
mide hypoglycémiant. glycémiante diazoxide (PROGLICEM) par
• Injection IV de 2 ampoules de 20 mL de voie orale ou streptozocine par voie IV en
sérum glucosé à 30 %. Cette dose est en cas d’insulinome malin ou inopérable.
général suffisante pour réveiller le
malade. Hypoglycémies fonctionnelles
• La pose d’une perfusion de sérum glu-
cosé à 10 % est néanmoins indispensable Les hypoglycémies fonctionnelles ou
après la sortie du coma. hypoglycémies réactives surviennent 2 à
3 h après un repas, sont peu sévères et ne
Dans tous les cas sont pas toujours calmées par la prise de
Le patient sera réalimenté dès son réveil. sucre.
Il sera éduqué afin d’éviter une récidive. Elles ne sont justiciables que de mesures
En cas d’hypoglycémie secondaire à une diététiques (fractionnement des repas,
prise de sulfamide hypoglycémiant, il suppression de sucres rapides, consom-
faut poser une perfusion de G10 % pour mation de fibres).
une durée supérieure à 2 à 3 fois la demi-
vie du sulfamide.

HYPERGLYCÉMIANTS Endocrinologie 439

HYPERGLYCÉMIANTS

Diazoxide 100 gél. 25 mg HOP I
100 gél. 100 mg HOP I
PROGLICEM

Dose moyenne de 5 à 10 mg/kg/j soit
350 à 500 mg pour l’adulte de poids
moyen

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Mise en œuvre du traitement en milieu hospi-
Médicament ayant une action hyperglycé- talier.
miante essentiellement par inhibition de la Surveillance de la glycémie.
libération pancréatique d’insuline et par action
stimulante sur les catécholamines médullosur- EFFETS INDÉSIRABLES
rénaliennes. Le diazoxide a aussi une action Rétention hydrosodée.
antihypertensive et inhibitrice sur les fibres Hirsutisme souvent marqué aux fortes posolo-
musculaires lisses. gies, chez l’enfant.
Troubles digestifs.
Accidents allergiques.

INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Hypoglycémies tumorales pancréatiques. Potentialisation de l’action hyperglycémiante
Hypoglycémies leucine-sensibles de l’enfant. par les diurétiques.
Augmentation des taux plasmatiques d’AVK.

Glucagon

GLUCAGEN

1 amp. injectable à diluer dans le 1 amp. injectable 1 mg 17,79 I 65 % 17,79
solvant : injecter immédiatement en IM (1 mL de solv.)
Chez l’enfant : 0,5 mg

GLUCAGEN KIT 1 ser. prér. 1 mg/mL 22,05 I 65 % 22,05
Idem GLUCAGEN

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Hormone hyperglycémiante par mobilisation Insuffisances hépatiques : le glucagon y est
immédiate des réserves de glucose hépatique. inactif.
La néoglucogenèse et la glycogénolyse sont Hypoglycémies alcooliques, insulinomes, glu-
également accélérées. cagonomes.
Le glucagon a également une action lipolytique
et éventuellement, à doses élevées, des actions EFFETS INDÉSIRABLES
chronotrope et inotrope positives. A` doses importantes (> 2 mg) : flush, nausées,
vomissements. En cas de surdosage : risque
INDICATIONS d’hypokaliémie.
Hypoglycémies : action rapide (3 à 10 min) et
brève (20 à 30 min).

440 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (1) – GÉNÉRALITÉS (1)

Il faut tenter de caractériser la dyslipidé- Classification de Frederickson :
mie au mieux pour pouvoir la traiter. La – hypercholestérolémies pures : IIa ;
classification de Frederickson permet – dyslipidémies mixtes : IIb-III ;
d’orienter le diagnostic de la dyslipidémie – hypertriglycéridémies : I-IV-V.
que l’on peut préciser par des éléments cli-
niques (ATCD familiaux, signes cutanés) et
par l’aspect du sérum.

Phénotype Lipoprotéines Concentration Concentration Athérogénicité Taux
élevées plasmatique plasmatique d’hyperlipi-
démies (%)
du des
cholestérol triglycérides

I Chyloμ Normale à rare < 1

IIa LDL normale +++ 10

IIb LDL + VLDL +++ 40

III IDL +++ <1

IV VLDL Normale à + 45

V Chyloμ + à +5

VLDL

Les hypertriglycéridémies sont classées de pression artérielle systolique, du cholesté-
« élevées à très sévères », en fonction de la rol total, de la concentration en HDL-C et
valeur plasmatique à jeun (rapport NCE- du tabagisme.
P/ATP III) :
– TG > 1,50 g/L = élevée ; Il existe deux versions d’évaluation du
– TG > 5 g/L = très élevée ; risque établies à partir d’un calibrage par
– TG > 10 g/L = sévère Ǟ risque de pan- rapport aux statistiques de mortalité de
créatite. chaque pays : une version pour les pays
européens à faible risque, une autre pour
Critères de prescription les pays à risque élevé. La France se situe
de médicaments dans les pays à bas risque cardiovascu-
laire.
La prise en charge thérapeutique du
patient dyslipidémique doit tenir compte Il existe des calculateurs de ce risque, ex :
des facteurs de risque cardiovasculaires. cardiorisk.fr.
Les recommandations de l’Afssaps de
2005 ont été réévaluées pour un nouveau Quatre niveaux de risque de mortalité car-
consensus en 2011 [1]. diovasculaire sont définis à 10 ans :

Évaluation du risque cardiovasculaire • risque faible : < 1 % ;

Le risque cardiovasculaire est évalué à • risque modéré : entre 1 et 5 % ;
partir de l’outil SCORE (Systematic Coronary
Risk Estimation) qui estime le risque d’évè- • risque élevé : entre 5 et 10 % ;
nement cardiovasculaire fatal à 10 ans. Ce
score est fonction de l’âge, du sexe, de la • risque très élevé : > 10 % :

– maladie cardiovasculaire documentée,

– diabète de type 2 ou de type 1 avec
retentissement sur les organes cibles,

– insuffisance rénale chronique modérée
à sévère.

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 441

HYPOLIPÉMIANTS (1) – STATINES (1)

Simvastatine 28 cp. séc. 20 mg 13,28 I 65 % 0,47
50 cp. séc. 20 mg HOP I
ZOCOR 84 cp. séc. 20 mg 39,14 I 65 % 0,47
28 cp. 40 mg 13,28 I 65 % 0,47
Posologie initiale usuelle : 10 à 20 mg/j 50 cp. 40 mg HOP I
en 1 prise le soir 84 cp. 40 mg 39,14 I 65 % 0,47

Pravastatine 28 cp. séc. 10 mg 8,96 I 65 % 0,32
ELISOR 28 cp. séc. 20 mg 13,28 I 65 % 0,47
Dose recommandée : 10 à 40 mg x 1/j 84 cp. séc. 20 mg 39,14 I 65 % 0,47
28 cp. séc. 40 mg 13,28 I 65 % 0,47
VASTEN 84 cp. séc. 40 mg 39,14 I 65 % 0,47
Idem ELISOR
28 cp. séc. 10 mg 8,96 I 65 % 0,32
28 cp. séc. 20 mg 13,28 I 65 % 0,47
84 cp. séc. 20 mg 39,14 I 65 % 0,47
28 cp. 40 mg 13,28 I 65 % 0,47
84 cp. 40 mg 39,14 I 65 % 0,47

Fluvastatine 30 gél. 20 mg 6,40 I 65 % 0,21
90 gél. 20 mg 18,08 I 65 % 0,20
LESCOL 30 gél. 40 mg 7,20 I 65 % 0,24
90 gél. 40 mg 20,33 I 65 % 0,23
Posologie habituelle : 20 à 40 mg/j 28 cp. LP 80 mg HOP I
Dose max : 80 mg/j 30 cp. LP 80 mg 12,39 I 65 % 0,41
90 cp. LP 80 mg 34,99 I 65 % 0,39

Atorvastatine 28 cp. 10 mg 13,28 I 65 % 0,47
50 cp. 10 mg HOP I
TAHOR 90 cp. 10 mg 41,98 I 65 % 0,47
28 cp. 20 mg 13,28 I 65 % 0,47
Posologie initiale : 10 mg/j à tout 50 cp. 20 mg HOP I
moment de la journée, à augmenter au 90 cp. 20 mg 41,98 I 65 % 0,47
bout de 4 sem. 28 cp. 40 mg 13,28 I 65 % 0,47
Max : 80 mg/j 50 cp. 40 mg HOP I
La dose de 10 mg peut être augmentée à 90 cp. 40 mg 41,98 I 65 % 0,47
20 mg au bout de 4 sem. 28 cp. 80 mg 13,28 I 65 % 0,47
50 cp. 80 mg HOP I
90 cp. 80 mg 41,98 I 65 % 0,47

442 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (2) – GÉNÉRALITÉS (2)

Stratégie thérapeutique en fonction du ᭤ Fréquence de dosage des transaminases
niveau de risque cardiovasculaire • Avant traitement.
• 8 sem. après avoir commencé le traite-
• La cible thérapeutique reste le niveau ment ou après toute augmentation de la
de LDL-C selon la catégorie de risque : posologie.
– risque faible : LDL cible < 1,90 g/L ; • Ensuite annuellement.
– risque modéré : LDL cible < 1,15 g/L ;
– risque élevé : LDL cible < 1 g/L ; ᭤ Fréquence de dosage des CPK
– risque très élevé : LDL cible < 0,70 g/L • Avant le début du traitement et si le
ou réduit de > 50 %. niveau initial de CPK est > 5N, ne pas
Le non HDL-C ou l’apoB deviennent une commencer le traitement, revérifier.
cible de 2e intention au LDL-C si celui-ci • Une surveillance de routine de CPK n’est
n’est pas mesurable. pas nécessaire.
• Le traitement comporte toujours : • Vérifier les CPK en cas de myalgie.
– la diététique hypocholestérolémiante ; • Accroître la surveillance de myopathie et
– une activité physique régulière ; d’élévation des CPK chez les patients à
– la prise en charge des facteurs de risque risque tels que : patients âgés, traitement
associés : tabagisme, HTA, diabète de associé interférant, médicaments mul-
type 2, obésité. tiples, maladie hépatique ou rénale.
Le traitement médicamenteux sera débuté • Si les CPK s’élèvent chez un patient sous
en cas de non atteinte du LDL cible après traitement hypolipémiant > 5N, arrêter le
suivi des règles hygiéno-diététiques pen- traitement, vérifier la fonction rénale et
dant 3 mois chez les patients à risque surveiller les CPK toutes les 2 sem.
faible et modéré. Il sera prescrit d’emblée
chez les patients à risque cardiovasculaire Cas particulier du sujet âgé
élevé ou très élevé.
Les statines sont prescrites en 1re in- Le traitement par statines est recom-
tention. mandé chez les patients âgés à maladie
Les autres hypolipidémiants sont utilisés cardiovasculaire documentée de la même
en 2e intention. façon que pour les patients plus jeunes.
Les personnes âgées ayant souvent des
Surveillance des traitements comorbidités et des pharmacocinétiques
hypolipémiants [1] altérées, il est recommandé de commen-
cer le traitement hypolipémiants à faible
᭤ Fréquence de dosage des lipides posologie pour atteindre progressivement
• Avant de débuter un traitement, au les niveaux-cibles de lipides qui sont les
moins 2 dosages à un intervalle de 1- mêmes que pour les patients plus jeunes.
12 sem., à l’exception des situations dans Le traitement par statines peut être envi-
lesquelles un traitement hypolipémiant sagé chez le sujet âgé sans maladie car-
immédiat est envisagé, comme dans les diovasculaire surtout en présence d’au
SCA. moins un autre facteur de risque cardio-
• 8 (± 4) sem. après le début du traitement. vasculaire en plus de l’âge.
• 8 (± 4) sem. après l’ajustement du traite- Chez les sujets âgés de plus de 80 ans, les
ment jusqu’à atteindre l’objectif. critères permettant la prolongation du trai-
• Dosage annuel lorsque le patient a tement en prévention primaire sont : le
atteint sa valeur cible (sauf s’il existe des cumul de facteurs de risque, l’absence de
problèmes d’observance ou une autre rai- pathologie non cardiovasculaire réduisant
son spécifique pour des bilans plus fré- l’espérance de vie à court terme et une
quents). bonne tolérance du traitement.

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 443

HYPOLIPÉMIANTS (2) – STATINES (2)

Atorvastatine + amlodipine 30 cp. 5/10 mg 17,51 I 65 % 0,58
30 cp. 10/10 mg 17,51 I 65 % 0,58
CADUET 90 cp. 5/10 mg 49,41 I 65 % 0,55
90 cp. 10/10 mg 49,41 I 65 % 0,55
Prévention cardiovasculaire chez
l’hypertendu sans maladie coronaire avec
3 facteurs de risque et cholestérol normal
ou modérément élevé : 1 cp. /j

Rosuvastatine 30 cp. 5 mg 16,06 I 65 % 0,54
60 cp. 5 mg HOP I
CRESTOR 90 cp. 5 mg 47,41 I 65 % 0,53
30 cp. 10 mg 24,21 I 65 % 0,81
Commencer le traitement à la dose de 5 60 cp. 10 mg HOP I
ou 10 mg/j 90 cp. 10 mg 71,38 I 65 % 0,79
Posologie maximale : 40 mg/j en 2 prises 30 cp. 20 mg 31,66 I 65 % 1,06
60 cp. 20 mg HOP I
90 cp. 20 mg 93,44 I 65 % 1,04

PROPRIÉTÉS Ce sont donc des produits qui agissent essen-
tiellement dans les hypercholestérolémies
Les statines bloquent l’étape initiale de la bio- pures ou mixtes.
synthèse du cholestérol en inhibant l’HMG-CoA
réductase qui permet normalement cette INDICATIONS
réaction. Hypercholestérolémies pures (IIa) et mixtes (IIb
Les statines réduisent en moyenne le cholesté- et III).
rol total de 30 à 40 %, le LDL-C de 40 % et, Prévention des événements cardiovasculaires
les triglycérides de 20 %. Elles augmentent le chez des sujets à risque.
HDL-C de 10 %.
Les statines de deuxième génération (atorvas- CONTRE-INDICATIONS
tatine, rosuvastatine) sont les plus puissantes ; Hypersensibilité aux statines.
elles réduisent modérément les triglycérides et Insuffisances hépatocellulaires.
élèvent de façon variable le HDL cholestérol. Grossesse et allaitement.

444 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (3) –
HYPERCHOLESTÉROLÉMIES PURES IIA (1)

L’hypercholestérolémie pure se définit grasses (porc, oie, canard, mouton sauf
comme l’augmentation isolée du LDL cho- gigot, d’agneau).
lestérol (> 1,6 g/L), les triglycérides étant à – Œufs : 1 œuf = 250 mg de cholestérol.
un taux normal (< 1,5 g/L). – Laitages (beurre, margarines ordinaires,
saindoux, fromages à 45 % de matière
Diététique des hypercholestérolémies grasse) : 30 g de fromage à pâte ferme
= 40 mg de cholestérol.
Son efficacité est assez modérée : 5 à – Plats préparés et pâtisseries du
10 % de baisse du LDL-C. Sa prescription commerce contenant des graisses riches
reste cependant indispensable afin de ne en cholestérol.
pas observer une résistance à l’action des
traitements médicamenteux. Le résultat Répartition des acides gras
du régime est parfois suffisant dans les
formes mineures. ᭤ Quantité d’acides gras saturés
Elle doit être réduite à 8-10 % de la ration
Apport calorique global calorique quotidienne. Les aliments riches
en graisses animales doivent être limités :
Il doit être réduit chaque fois qu’il existe lait et ses dérivés, beurre, fromages,
un surpoids. Lorsqu’il n’y a pas obésité, la graisses de la viande, abats, jaune d’œufs,
diététique conseillée est un régime isoca- charcuterie, crustacés.
lorique, équilibré en fonction de l’activité
physique, comportant 50 à 55 % de calo- ᭤ Acides gras insaturés
ries sous forme de glucides, 30 % sous Il faut augmenter la quantité de graisses
forme de lipides, 15 à 20 % sous forme de mono-insaturées et polyinsaturées que
protéines. l’on trouve dans les huiles végétales de
tournesol, de maïs, de soja et un peu dans
Quantité de cholestérol alimentaire l’huile de colza. L’apport souhaitable est
de 6 à 8 % pour l’acide linoléique, et de
Elle doit être réduite à < 200 mg/j (apport 0,5 à 1 % pour l’acide linolénique.
alimentaire usuel : 600 à 1 200 mg). Pour L’utilité des acides eicosapentaénoïque et
cela on conseille d’éviter les aliments les docosahexaénoïque comme antiagré-
plus riches en cholestérol d’origine essen- gants plaquettaires et comme hypolipidé-
tiellement animale. miants justifie la consommation de pois-
– Viandes : 100 g de viande = 100 mg de son ou l’adjonction d’huiles de poisson.
cholestérol : charcuteries, abats, viandes

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 445

HYPOLIPÉMIANTS (3) – STATINES (3)

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI rhabdomyolyse. Le dosage de la CPK muscu-
laire permet de dépister ces troubles. Le risque
Avant prescription : bilan hépatique (ASAT, d’atteinte musculaire augmente en cas de trai-
ALAT et dosage des CPK seulement dans les tement immunosuppresseur simultané (ciclo-
situations à risque de rhabdomyolyse). Surveil- sporine).
lance des transaminases dans les 3 mois sui- Troubles digestifs : nausées, douleurs abdomi-
vant le début du traitement. nales, diarrhée.
Les statines doivent être arrêtées si les transa- Autres effets : céphalées, asthénie, syndrome
minases sont > 3N sauf si l’élévation peut être dépressif ; réactions allergiques cutanées.
rapportée à une stéatose ou une NASH (stéato-
pathie dysmétabolique : atteinte hépatique liée INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
au syndrome métabolique) du sujet obèse ou
en surpoids. Fibrates : ils sont déconseillés car ils augmen-
Dosage des CPK en cas de symptômes muscu- tent le risque de rhabdomyolyse lorsqu’ils sont
laires uniquement. Les statines doivent être associés aux statines. L’association est possible
arrêtées si les CPK sont > 5N. dans certains cas particuliers sous surveillance
étroite.
EFFETS INDÉSIRABLES Antivitamines K : augmentation de l’activité
anticoagulante.
Atteinte hépatique : surveillance des transami- Ciclosporine : diminution du métabolisme des
nases avant traitement et de façon régulière, statines.
notamment avec les fortes doses. Une éléva- Digoxine : augmentation de 20 % de la
tion à 3 fois la normale doit faire arrêter le trai- digoxinémie.
tement. Érythromycine : augmentation du risque mus-
Troubles musculaires : ils se manifestent par culaire.
des crampes, des douleurs, des contractures Jus de pamplemousse : augmente les concen-
musculaires. L’accident le plus sévère est une trations de statines.

446 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (4) –
HYPERCHOLESTÉROLÉMIES PURES IIA (2)

Médicaments ᭤ Ézétimibe
L’ézétimibe (EZETROL) agit en bloquant l’ab-
Hypercholestérolémie d’intensité moyenne sorption digestive du cholestérol alimen-
taire et biliaire. Il est utilisé à raison de
᭤ Inhibiteurs de l’HMGCoA-réductase 10 mg/j seul en cas d’intolérance aux sta-
ou statines tines ou en association avec elles lorsque
Ils constituent l’indication préférentielle le taux du LDL cholestérol reste supérieur
à l’objectif fixé : ézétimibe + simvastatine
dans les hypercholestérolémies (INEGY) : 10/20 à 20/80 mg/j ou ézétimibe
moyennes. Les statines, associées au + atorvastatine (LIPTRUZET) 10/10 à 10/
régime, peuvent réduire le cholestérol 80 mg/j.

total de 30 à 40 %, l’apolipoprotéine B de Cas des hypercholestérolémies majeures
30 % et les triglycérides de 10 %.
Les statines ont fait la preuve de leur effi- ᭤ Traitement médicamenteux
cacité à réduire à long terme l’incidence Chez l’enfant, essentiellement dans les
des accidents cardiovasculaires. cholestases responsables d’hypercholesté-
On utilise la simvastatine (ZOCOR 20 à rolémie majeure, on prescrit une résine
80 mg/j), la pravastatine (ELISOR, VASTEN 20 chélatrice des acides biliaires : colestyra-
à 80 mg/j) et la fluvastatine (LESCOL 20 à mine (QUESTRAN) 8 à 16 mg/j. Des effets
80 mg/j), l’atorvastatine (TAHOR 10 à secondaires, surtout digestifs, peuvent
80 mg/j) ou la rosuvastatine (CRESTOR 5 à rendre le traitement inconfortable (consti-
pation opiniâtre). Une posologie très pro-
20 mg/j). On débute en général par le plus gressive est nécessaire pour faire accepter
faible dosage et on augmente la posolo- ce traitement.
gie en fonction du taux de LDL cholesté- Une statine est systématiquement asso-
ciée au QUESTRAN pour compenser l’aug-
rol, de façon à atteindre l’objectif fixé. mentation de l’activité de l’HMGCoA-
Les statines sont d’autant plus actives que réductase.
les patients conservent des récepteurs
᭤ Aphérèse des LDL
hépatiques de LDL, raison pour laquelle Cette technique consiste à extraire de
leur efficacité est réduite dans les formes façon sélective les LDL du plasma. Elle est
associée au traitement médicamenteux.
familiales les plus graves de l’hypercholes-
térolémie homozygote.
Les statines sont administrées de préfé-

rence le soir car l’HMGCoA-réductase est
une enzyme à action essentiellement noc-
turne.

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 447

HYPOLIPÉMIANTS (4) – INHIBITEURS DE L’ABSORPTION INTESTINALE
DU CHOLESTÉROL

Ézétimibe 28 cp. 10 mg 40,48 I 65 % 1,45
EZETROL 50 cp. 10 mg HOP I 65 % 1,35
1 cp./j 90 cp. 10 mg 121,83 I

Ézétimibe + simvastatine 30 cp. 10 mg/20 mg 49,37 I 65 % 1,65
30 cp. 10 mg/40 mg 49,37 I 65 % 1,65
INEGY 90 cp. 10 mg/20 mg 139,62 I 65 % 1,55
90 cp. 10 mg/40 mg 139,62 I 65 % 1,55
1 cp./j
10/20 mg à 20/80 mg/j le soir

Ézatimibe + atorvastatine 30 cp. 10 mg/10 mg 46,80 I 65 % 1,56
LIPTRUZET 30 cp. 10 mg/20 mg 46,80 I 65 % 1,56
1 cp./j 30 cp. 10 mg/40 mg 46,80 I 65 % 1,56
30 cp. 10 mg/80 mg 46,80 I 65 % 1,56

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Grossesse, allaitement.
L’ézétimibe est un hypolipémiant entraînant Hypersensibilité à l’ézétimibe, allaitement,
une inhibition sélective de l’absorption intesti- galactosémie congénitale, syndrome de malab-
nale du cholestérol et des phytostérols appa- sorption en glucose ou galactose, déficit en
rentés. Il diminue d’environ 20 % le LDL cho- lactate.
lestérol. Déconseillé en cas d’insuffisance hépatique
La simvastatine diminue la synthèse hépatique modérée à sévère, chez l’enfant de moins de
du cholestérol (cf. Statines). 10 ans et pendant la grossesse.
En association avec la simvastatine, l’ézétimibe Contre-indications de la simvastatine pour
diminue le cholestérol par l’association de
deux mécanismes distincts. INEGY.

INDICATIONS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Hypercholestérolémie primaire : Celles de la simvastatine pour INEGY.
– en association avec une statine comme trai-
tement adjuvant chez les patients répondant EFFETS INDÉSIRABLES
partiellement au traitement par statine seule ;
– en monothérapie en cas d’intolérance aux Céphalées, douleurs abdominales, diarrhée,
statines. constipation.
Hypercholestérolémie familiale homozygote : Pancréatite, hépatite, cholécystite.
en association avec une statine. Rash cutané, thrombopénie.
Sitostérolémie homozygote : en traitement Myopathie, rhabdomyolyse, élévation des CPK.
adjuvant au régime. Effets secondaires de la simvastatine pour
INEGY.

448 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (5) – HYPERLIPIDÉMIES MIXTES

Hyperlipidémie mixte de type IIb On privilégie la prescription d’une sta-
tine en fonction des facteurs de risques
L’hyperlipidémie mixte est caractérisée (cf. ci-dessus).
par l’élévation conjointe du cholestérol et
des triglycérides ; l’augmentation du cho- Hyperlipidémie mixte de type III (dys-
lestérol est due à celle du cholestérol LDL, ␤-lipoprotéinémie)
le cholestérol HDL étant diminué.
Le régime associe les mesures propres aux Cette hyperlipidémie, rare, comprend une
hypercholestérolémies et aux hypertrigly- lipoprotéine dont l’excès comporte des
céridémies. risques communs aux hyperlipidémies de
type IIb et IV. Elle réagit en général très
bien au traitement par régime et fibrates.

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 449

HYPOLIPÉMIANTS (5) – RÉSINE

Colestyramine 50 sach. 4 g à dissoudre 17,40 I 65 % 0,35

QUESTRAN

3 sach./j en moyenne : 1 à chaque repas,
la posologie pouvant aller jusqu’à 24 g
dans les hypercholestérolémies majeures

PROPRIÉTÉS Risque de malabsorption des vitamines A, D, E,
Résine échangeuse d’ions, fixant les acides K et de nombreux médicaments.
biliaires et augmentant leur élimination fécale
(en particulier le cholestérol transformé en PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
acides cholique et chénodésoxycholique) Traitement à posologie progressive, à adminis-
trer à distance des autres médications.
INDICATIONS Associer un traitement par lubrifiant digestif.
Hypercholestérolémie Grossesse : évaluer les risques : hypercholesté-
Prurit lié à une cholestase. rolémie majeure contre malabsorption des vita-
Diarrhée liée à une résection iléale (pour chéla- mines liposolubles.
ter les acides biliaires).
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
EFFETS INDÉSIRABLES Diminution de l’effet des AVK et des hor-
Constipation fréquente, opiniâtre, pouvant mones thyroI¨diennes.
dans les cas extrêmes réaliser une pseudo-
occlusion.

Dépistage et surveillance biologiques d’une hyperlipidémie
1. Il n’y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la ménopause),
sans dyslipidémie et sans facteur de risque *, dont les résultats d’une première mesure, après
12 h de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage
avant 5 ans.
2. Il n’y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats
d’une première mesure, après 12 h de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont
normaux, de répéter ce dosage avant 3 ans.
3. Il n’y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les
résultats d’une première mesure, après 12 h de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides
sont normaux, de répéter ce dosage avant 3 ans.
4. Il n’y a pas lieu, chez les patients porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique
hypolipidémiante hygiénodiététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus
d’une fois tous les 6 mois, une fois les valeurs cibles atteintes et stabilisées.
5. Il n’y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le cadre de l’explora-
tion d’une anomalie lipidique, d’autres examens que le dosage** du cholestérol total, du
cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.

* Facteurs de risque autres qu’une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notam-
ment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids
est modeste), histoire familiale d’athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite
avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
** Prélèvement effectué après 12 h de jeûne.

450 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (6) – HYPERCHOLESTÉROLÉMIES
DE TYPES I ET V

Hyperchylomicronémies chaîne moyenne car ils ne participent pas
(hyperlipidémies de type I) à la formation des chylomicrons (huile
Liprocil, margarine Ceres).
L’hyperchylomicronémie, dyslipidémie
exceptionnelle, ne provoque jamais de Traitement médicamenteux
complication athéromateuse. Le risque
majeur de cette hyperlipidémie est la pan- Il n’y a aucun traitement médicamenteux
créatite aiguë œdémateuse et surtout efficace dans l’hyperlipidémie de type I.
nécrosante.
Hyperlipidémie de type V
Traitement diététique
Il s’agit d’une maladie génétique rare,
Le traitement est difficile : il s’agit de la associant une hypertriglycéridémie et une
seule hyperlipidémie où le régime doit hyperchylomicronémie. Il s’agit souvent
être très restrictif en graisses, inférieur à d’un type IV passant à un type V du fait
20 % de l’apport énergétique total (10 à de la saturation de la LpL.
15 g/j). Le traitement comporte :
La restriction lipidique doit porter sur les – une diététique restrictive en graisse
lipides cachés, notamment dans la viande, comme dans l’hyperchylomicronémie ;
les pâtisseries, le chocolat, etc. – la suppression de l’alcool et la restric-
Il faut choisir préférentiellement les ali- tion en sucres d’absorption rapide ;
ments suivants : – la prescription de fibrates et éventuelle-
– viandes maigres (5 % de graisses) ; ment d’huiles de poisson riches en acides
– poissons maigres (< 1 % de graisses) ; gras polyinsaturés de la série oméga-3
– fromages maigres ; (OMACOR, etc.).
– laitages écrémés ; – l’orlistat (XENICAL), qui est un inhibiteur
– œufs sans le jaune. des lipases gastrointestinales, a été utilisé
Afin de maintenir une ration calorique suf- avec succès hors AMM, à une dose de
fisante, on peut utiliser les triglycérides à 120 mg x 3/j avec une réduction supplé-
mentaire de 35 % des TG en complément
d’un traitement par fibrates.

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 451

HYPOLIPÉMIANTS (6) – FIBRATES

Bézafibrate 84 cp. 200 mg 5,91 II 65 % 0,07
BÉFIZAL 30 cp. LP 400 mg 7,14 II 65 % 0,24
La dose moyenne est de 400 mg/j 90 cp. LP 400 mg 20,17 II 65 % 0,22

Ciprofibrate 30 gél. 100 mg 3,65 II 65 % 0,12
LIPANOR
1 gél./j

Fénofibrate 90 gél. 67 mg 5,65 II 65 % 0,06
LIPANTHYL 30 gél. 200 mg 8,90 II 65 % 0,30
LIPANTHYL MICRONISÉ : 2 à 4 gél./j en 2 90 gél. 200 mg 25,12 II 65 % 0,28
à 3 prises 30 cp. 145 mg 8,82 II 65 % 0,29
90 cp. 145 mg 19,53 II 65 % 0,22
LIPANTHYL à libération modifiée : 1 cp./j 30 cp. 160 mg 6,91 II 65 % 0,23
90 cp. 160 mg 24,91 II 65 % 0,28

Gemfibrozil 60 cp. 450 mg 11,16 II 65 % 0,19
LIPUR
1 cp./j à chaque repas

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Les fibrates agissent à la fois sur la synthèse
du cholestérol (inhibition de l’HMG-CoA réduc- Myalgies, et dans les cas extrêmes, rhabdo-
tase) et des triglycérides. Ils réduisent ainsi le myolyse (effet dose-dépendant).
LDL de 25 % et les TG de 40-60 %. Le HDL Effets hépatotoxiques : élévation des transami-
augmente de 10-20 %. nases (10 à 20 %). Lithiase biliaire.
Nausées, asthénie, céphalées, vertiges.
INDICATIONS Impuissance.
Hyperlipidémies mixtes (IIa, III) et de type IV. Allergies cutanées.
Hyperlipidémies de type IIa (moins efficaces
que les statines). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

CONTRE-INDICATIONS Ne pas associer aux statines car risque de
Grossesse et allaitement. potentialisation des effets secondaires hépa-
tiques et musculaires.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Surveillance du TP ou de L’INR avec les antivi-
tamines K. Surveillance régulière de la créati-
nine et des transaminases.

452 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (7) – HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES (1)

Le risque majeur aigu des hypertriglycéri- tation per os ne se fera que si les TG sont
démies est la pancréatite. Ce risque peut < 10 g/L et sous contrôle diététique.
survenir pour un taux de triglycérides
> 10 g/L. Médicamenteux
• Héparine : l’héparine IV 600 UI/h par son
Traitement de l’hypertriglycéridémie action libératrice de la lipoprotéine-lipase
aiguë sévère permet une réduction rapide des TG.
• Insuline : elle sera utilisée par voie IVSE
La prise en charge doit se faire en hospita- en cas de diabète associé.
lisation.
Plasmaphérèse

Diététique On aura recours à ce traitement en cas de
pancréatite aiguë.
Patient à jeun ou sous diète stricte sans
apport lipidique. La reprise d’une alimen- Hypertriglycéridémies pures (type IV)

Hypertriglycéridémies (type IV)

SIGNES ET RISQUES CRITÈRES BIOLOGIQUES
CLINIQUES

Troubles digestifs – Surcharge considérable en VLDL. Le sérum est lactescent et
Hépatomégalie au test de décantation, les VLDL ne flottent pas.
Xanthomatose éruptive – Les TG peuvent atteindre 40 à 100 g/L. Ces VLDL contien-
Pancréatites aiguës nent 1/5 de cholestérol : cette surcharge entraîne une hypercho-
lestérolémie qui peut dépasser 20 g/L.
– L’électrophorèse des lipoprotéines montre la surcharge en
VLDL, d’ailleurs souvent associée à des chylomicrons.

Régime tose dont le pouvoir hypertriglycéridé-
miant est élevé.
Il a une importance essentielle : la moitié – Réduction de la ration calorique de glu-
des hypertriglycéridémie peut être corri- cides < 55 % de l’apport calorique total.
gée par une diététique bien suivie. – Réduction voire suppression de l’alcool.
L’hypertriglycéridémie peut être déclen-
᭤ Contrôle du poids chée par de faibles quantités d’alcool. Ici
Il est capital ici de revenir au poids idéal le déficit porte également sur des enzymes
et le régime hypocalorique global est mis de la lipolyse et une augmentation de la
en œuvre dès qu’existe un surpoids. Deux synthèse des TG.
mesures efficaces :
– limitation de l’apport calorique ; L’évaluation de l’efficacité du régime seul
– substitution des graisses animales par doit être relativement longue, 2 à 3 mois,
les graisses végétales mono- ou polyinsa- de façon à tester la sensibilité aux glucides
turées. ou à l’alcool avant la décision d’un traite-
ment médicamenteux complémentaire en
᭤ Contrôle des facteurs nutritionnels cas d’échec.
responsables de l’hypertriglycéridémie
– Limitation des sucres à absorption
rapide, en particulier saccharose et fruc-

HYPOLIPÉMIANTS Endocrinologie 453

HYPOLIPÉMIANTS (7) – ACIDES GRAS OMÉGA-3

Triglycérides d’acides gras oméga-3 30 caps. 1 g II NR
YSOMEGA 60 caps. 1 g II NR
3 caps./j

Triglycérides d’acides gras oméga-3 28 caps. 1 g/4 mg NR
OMACOR
1 à 4 caps./j

PROPRIÉTÉS Prévention des accidents cardiovasculaires
Préparations à base d’huile de chair de poisson, chez des sujets prédisposés ou ayant déjà eu
riche en acides gras oméga-3 polyinsaturés un infarctus du myocarde.
(acides ecosapentaénoïque et docosahexa-
énoïque). PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Traitements anticoagulants : surveillance.
INDICATIONS
Hyperlipidémies avec hypertriglycéridémie iso- EFFETS INDÉSIRABLES
lée ou prédominante (type IIb, III et IV). Nausées, éructations.

454 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (8) – HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES (2)

Acides gras oméga-3 preuves quant à leur efficacité sur la mor-
bidité cardiovasculaire à long terme en
Ils peuvent être prescrits en monothérapie
ou en assocition avec les fibrates. Ex : prévention primaire et secondaire.
OMACOR 1 à 4 caps./j. Les fibrates les plus fréquemment utilisés

Dérivés des fibrates sont :
– le fénofibrate (LIPANTHYL) ;
Ce sont les médications essentielles des – le gemfibrozil (LIPUR).
hypertriglycéridémies majeures et des Les doses habituelles sont de 100 à
hyperlipidémies mixtes. Ils entraînent une 300 mg/j.
réduction du cholestérol total (- 25 % : Les fibrates sont indiqués dans deux situa-
action sur l’HMGCoA réductase), des trigly- tions :
cérides (- 35 à 45 %) et une élévation du – en cas d’hypertriglycéridémie avec
HDL cholestérol (+ 10 à 25 %). hypo-HDLémie et un LDL-C < 1 g/L ;
Ils sont bien tolérés, mais on manque de – en cas d’hypertriglycéridémie impor-
tante > 4 g/L.

VITAMINE E Endocrinologie 455

VITAMINE E

Alpha-tocophérol 30 caps. 500 mg 2,82 65 % 0,09
TOCO 500 30 caps. 500 mg
1 caps/j au petit-déjeuner 3,41 65 % 0,11

TOCOLION
1 caps/j au petit-déjeuner

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
L’alpha-tocophérol est une vitamine liposo- Aucune.
luble comme les vitamices A, D et K. Son
absorption per os est de 50 %. EFFETS INDÉSIRABLES
Un syndrome de malabsorption peut causer Il a été suggéré que la vitamine E pourrait aug-
une carence vitaminique. menter le risque d’accident vasculaire cérébral
hémorragique et le risque de cancer de la
INDICATIONS prostate.
Traitement des carences en vitamine E.

456 Endocrinologie HYPERLIPIDÉMIES

HYPERLIPIDÉMIES (9) – HYPERLIPIDÉMIES SECONDAIRES

CAUSES TYPE CARACTÈRES TRAITEMENT
PARTICULIERS

Syndrome IIa ou IIb Athérogène si Traitement de
néphrotique (hypercholestérolémie syndrome l’insuffisance rénale
+++) néphrotique
permanent parallèle à ± statines
la protéinurie

Insuffisance rénale Type IV Rôle athérogène non Disparaît avec la
chronique (hypertriglycéridémie négligeable transplantation
+ hémodialyse mineure, acquise) rénale

Alcoolisme Taux élevé d’HDL et Probablement non Arrêt de l’alcoolisme
chronique modéré
Apo AII athérogène

Cholestase Hypercholestérolémie La lipoprotéine en Traitement
avec importante surcharge dans la étiologique
élévation des cholestase est une
phospholipides lipoprotéine
anormale, la LpX

Diabète sucré Hypertriglycéridémie Risque non Traitement du diabète,
endogène glucido- négligeable de en cas d’échec :
dépendantes pancréatite et statines ou fibrates ou
d’athérome huiles de poissons
(surveillance de
l’HbA1c)

Hyperchylomicronémies Xanthomatoses Traitement du
diabète par l’insuline
majeures éruptives

Hypothyroïdie Hypercholestérolémie Athérome Réversible sous
de type IIb ou III traitement de
l’hypothyroïdie

Lupus érythémateux, Hyperlipidémie Traitement
périartérite noueuse, mixte étiologique
sida

Œstroprogestatifs (OP) Hypercholestérolémie Athérome, Suppression des OP
pure ou de type IIb thromboses chez toute femme
sensible

Corticoïdes Hypertriglycéridémie

Ciclosporine Hyperlipidémie mixte

Traitement Hyperlipidémie mixte
antirétroviraux Hypertriglycéridémie

Lorsque le traitement étiologique est insuffi- tion que dans les hypertriglycéridémies pures
sant, un traitement médicamenteux est et les hyperlipidémies mixtes.
indiqué selon les mêmes règles de prescrip-

CONSENSUS
[1] Guidelines for the management of dyslipidaemias, ESC, 2011.

458 Endocrinologie OBÉSITÉ

OBÉSITÉ (1)

La prise en charge du patient obèse est liale et l’existence de conflits influant sur
difficile et demande du temps. les possibilités d’action du patient ;
• de rechercher un syndrôme métabo-
Évaluation clinique lique et les complications éventuelles de
l’obésité :
Avant toute intervention thérapeutique, il – métaboliques : diabète type 2, dyslipi-
convient : démie,
• de calculer l’indice de masse corpo- – cardiovasculaires : HTA, coronaropa-
relle : IMC = poids (kg)/taille (m2). L’IMC est thie, insuffisance veineuse,
une donnée de santé publique, il faut – respiratoires : syndrome d’apnées du
donc l’interpréter à l’échelon individuel sommeil, hypoventilation alvéolaire,
avant de prendre en charge une obésité ; – ostéoarticulaires : arthrose,
– digestives : hépatopathie dysmétabo-
Relation entre le poids et l’IMC lique, lithiase vésiculaire,
– psychologiques : syndrôme dépressif,
POIDS IMC (kg/m2) – ne pas méconnaître la possibilité d’une
Poids insuffisant < 18 dénutrition.
Poids normal 18-25
Surpoids 25-30 Examens biologiques
Obésité non 30-40
morbide Ils sont orientés par l’examen clinique
Obésité morbide > 40 (recherche endocrinopathie), et permet-
tent d’évaluer le retentissement métabo-
lique, de rechercher des carences.

• de mesurer le tour de taille ; Syndrome métabolique − Syndrome
• de reconstituer l’histoire du poids et les d’insulinorésistance (IDF [1])
antécédents familiaux d’obésité et de
pathologies métaboliques ou vasculaires ; • Obésité tronculaire :
• d’évaluer les dépenses énergétiques en – Tour de taille Ն 94 cm (homme) ou
calculant la dépense énergétique de repos Ն 80 cm (femme).
(DER) à l’aide d’une formule comme celle • Au moins 2 des paramètres suivants :
de Black (1996) ou par calorimétrie indi- – Triglycérides Ն 1,50 g/L (1,7 mmol/L)
recte. Il existe des calculatrices de dépense ou hypertriglycéridémie traitée.
énergétique. La dépense totale s’obtient – HDL-cholesterol < 0,40 g/L
en x 1,3 pour les sujets très sédentaires, (1,0 mmol/L) homme, ou < 0,50 g/L
x 1,5 pour une activité légère et jusqu’à (1,3 mmol/L) femme, ou hypercholestéro-
2,1 pour une activité très importante ; lémie traitée.
• de procéder à une enquête alimentaire – Pression artérielle systolique
qualitative et quantitative même succincte Ն 130 mmHg ou diastolique Ն 85 mmHg
pour dépister un trouble du comporte- ou HTA traitée.
ment alimentaire et évaluer les apports ; – Glycémie Ն 1 g/L (5,6 mmol/L) ou dia-
• de connaître la situation sociale et fami- bète type 2 traité.
• Remarque : une nouvelle définition ne
considère plus le tour de taille comme cri-
tère obligatoire : 3 critères parmi les 5 défi-
nissent le syndrome métabolique.

ADJUVANT DE LA SURCHARGE PONDÉRALE Endocrinologie 459

ADJUVANT DE LA SURCHARGE PONDÉRALE

Orlistat 84 gél. 120 mg I NR

XÉNICAL

1 gél. avant, pendant ou jusqu’à 1 h après
chacun des principaux repas
Si un repas est sauté ou ne contient pas
de graisses, la prise d’orlistat doit être
supprimée
Des posologies supérieures à 120 mg
x 3/j n’apportent pas de bénéfice
supplémentaire

PROPRIÉTÉS (27 %), des gaz avec suintement (24 %), des
L’orlistat est un inhibiteur puissant, spécifique selles impérieuses (22 %), des selles gras-
et d’action prolongée des lipases gastro-intesti- ses/huileuses (20 %), des émissions de graisses
nales. Il forme dans la lumière de l’estomac et (12 %), des selles abondantes (11 %), des
de l’intestin grêle une liaison covalente avec le incontinences fécales (8 %).
site sérine actif des lipases gastriques et pan- L’incidence des effets indésirables diminue lors
créatiques. L’enzyme ainsi inactivée ne peut de l’utilisation prolongée d’orlistat.
plus hydrolyser les triglycérides alimentaires Les autres événements (plus rares) sont : dou-
en acides gras libres et monoglycérides absor- leur/gêne abdominale, flatulence, selles
bables. liquides, selles molles, douleur/gêne rectale,
problèmes dentaires, problèmes gingivaux.
INDICATIONS • Troubles respiratoires, thoraciques et médias-
tinaux : infection respiratoire haute, infection
XÉNICAL : traitement de l’obésité (indice de respiratoire basse, grippe.
masse corporelle [IMC] Ն 30 kg/m2) ou du sur- • Système nerveux : céphalées.
poids (IMC Ն 28 kg/m2) associé à des facteurs • Troubles des organes de reproduction et des
de risques. seins : règles irrégulières.
Si un régime seul a précédemment permis une • Troubles psychiques : anxiété.
perte de poids d’au moins 2,5 kg en 4 sem. • Troubles généraux et accidents liés au site
consécutives. Le traitement par orlistat doit être d’administration : asthénie.
arrêté après 12 sem. si les patients n’ont pas • Troubles rénaux et urinaires : infection uri-
perdu au moins 5 % du poids initial. naire.
• Allergies : prurit, rash cutané, urticaire, angio-
CONTRE-INDICATIONS œdème et réaction anaphylactique, rares cas
d’éruptions bulleuses.
Syndrome de malabsorption chronique.
Cholestase. De très rares cas d’augmentation des trans-
Allaitement (le passage dans le lait maternel aminases et des phosphatases alcalines
n’est pas connu). Grossesse. hépatiques, et d’exceptionnels cas d’hépa-
Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des tite potentiellement graves ont été rap-
excipients. portés.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
L’association à l’acarbose est déconseillée.
Diminution de l’absorption des vitamines lipo- Anorexigènes.
solubles (A, D, E, K). Maintien d’une alimenta- Anticoagulants : en traitement à long terme,
tion riche en fruits et en légumes. une évaluation de l’INR doit être réalisée.
Si besoin, supplémentation multivitaminique à Vitamines et bêtacarotène : la diminution de
distance (2 h) de la prise d’orlistat. l’absorption des vitamines D, E et du bêtacaro-
tène doit être prise en compte.
EFFETS INDÉSIRABLES Ciclosporine : diminution des taux plasma-
tiques.
• Gastro-intestinaux (+++)
Ils sont liés à l’activité de l’orlistat et témoi-
gnent de son efficacité. Pendant la première
année de traitement, les effets très fréquents
sont des traces de graisses au niveau anal

460 Endocrinologie OBÉSITÉ

OBÉSITÉ (2)

Objectifs thérapeutiques besoin, en insistant sur la répartition et la
qualité des nutriments, privilégier les fruits
L’objectif du traitement doit être réaliste. et légumes, réduire les graisses, contrôler
Aussi souhaitable qu’elle soit, la perte de les féculents sans les exclure, inciter à
poids n’est pas l’objectif unique du traite- développer certains modes de cuisson
ment : chez les sujets en phase pondérale (vapeur, grill), choisir les menus adéquats
ascendante, la stabilité pondérale est le en restauration collective, limiter les bois-
premier objectif à atteindre. Un objectif de sons sucrées et alcoolisées. Il est impor-
perte de poids de l’ordre de 10 % du poids tant de s’assurer que les apports pro-
initial obtenu en 3 à 6 mois, bien qu’il téiques, calciques, et en fer sont suffisants.
paraisse modeste à de nombreux patients,
est souvent réaliste et utile pour améliorer La pratique de régimes très restrictifs du
les comorbidités. type « régimes protéinés » (ou very low
La prise en charge des facteurs de risque calorie diet), permettant des pertes de
cardiovasculaires associés et le traitement poids rapides et faciles, est à déconseiller :
des complications sont des priorités. ils favorisent les rechutes et le syndrome
yo-yo (reprise pondérale plus importante
Moyens thérapeutiques que la perte obtenue). Ils ne doivent être
prescrits qu’en milieu spécialisé dans des
Activité physique indications particulières.

Une fois la prise de poids acquise, l’activité Enfin, Il faut expliquer au patient qu’après
physique ne fait pas en soi perdre du une phase de perte de poids, une nouvelle
poids, mais modifie la composition corpo- stabilité s’instaure, à un niveau pondéral
relle au profit de la masse maigre et per- souvent supérieur aux souhaits du patient,
met de prévenir la reprise du poids. Il faut exigeant pourtant la poursuite d’une vigi-
essayer d’obtenir l’équivalent de lance alimentaire plus ou moins contrai-
30 minutes de marche rapide par jour. gnante.
Il faut prendre le temps de suggérer, en
fonction des contraintes de chacun, diffé- Les hospitalisations de courte durée en
rentes possibilités d’augmenter l’activité milieu spécialisé n’ont de sens que si elles
physique. On peut proposer au patient de s’accompagnent de modification durable
s’équiper d’un podomètre pour évaluer son du comportement alimentaire. Elles peu-
activité au quotidien ou d’utiliser des appli- vent être une aide ponctuelle, p. ex. pour
cations connectées. Trente minutes d’acti- initier une perte de poids et redonner
vité sont équivalentes à 10 000 pas/j. confiance, ou isoler transitoirement d’un
milieu familial conflictuel.
Prescription diététique
Accompagnement psychologique
La prescription d’un « régime » ne peut être
standardisée. Le but est d’obtenir une Il peut être utile lorsqu’il existe des
modification durable de l’alimentation en troubles du comportement alimentaire
réduisant les apports caloriques d’environ importants ou un syndrome dépressif
600 kcal en dessous des dépenses éner- associé. Le recours au psychiatre est par-
gétiques totales, sans descendre en des- fois nécessaire pour le diagnostic et la
sous de 1 200-1 400 kcal/j. prise en charge d’un trouble anxieux ou
Il faut éviter les interdits, conseiller au dépressif sous-jacent, mais aussi en cas de
moins 3 repas/j avec des collations si troubles du comportement alimentaire.

OBÉSITÉ Endocrinologie 461

OBÉSITÉ (3)

Médicaments Il en existe différents types :
• L’intervention la plus pratiquée est la
Un produit est utilisé dans le traitement sleeve gastrectomy ou « gastrectomie verti-
des obésités : un inhibiteur de l’absorption cale calibrée » qui consiste à réséquer 2/3
des graisses, l’orlistat (XÉNICAL) : 1 gél. à de l’estomac. En plus de la restriction gas-
chaque repas. Le traitement par orlistat trique qu’elle entraîne, cette intervention
doit être entrepris uniquement si un résèque la partie de l’estomac qui sécrète
régime seul a précédemment permis une la ghréline, hormone orexigène.
perte de poids d’au moins 2,5 kg en • Le by-pass gastrique est la plus ancienne
4 sem. consécutives. Le traitement par des chirurgies bariatriques. Elle est à
orlistat (XÉNICAL) doit être arrêté après risque carentiel qui doit être supplémenté.
12 sem. si les patients n’ont pas perdu au Son effet secondaire principal est le dum-
moins 5 % du poids initial mesuré au ping syndrome. Il s’agit d’une chirurgie
début du traitement médicamenteux. réversible.
Plusieurs cas graves d’atteintes hépatiques • L’anneau gastrique a tendance à être
ont été rapportés chez des patients traités abandonné du fait de l’importance des
par orlistat ayant conduit dans certains cas complications qu’il entraîne, de la perte de
à une transplantation hépatique voire au qualité de vie et de sa moindre efficacité
décès du patient. Le lien de causalité avec à long terme. Cette tendance s’est surtout
l’orlistat reste difficile à établir mais ne peut amorcée à l’arrivée de la sleeve gastrec-
pas être exclu. Devant la gravité de ces tomie.
effets hépatiques, l’Agence européenne • La dérivation bilio-pancréatique avec
du médicament a récemment conduit une duodenal switch est la plus puissante des
évaluation des effets indésirables rap- chirurgies bariatriques. Mais la mortalité
portés avec orlistat. périopératoire (1 % des patients), le risque
carentiel, et les effets secondaires posto-
Chirurgie bariatrique pératoires (transit accéléré, impériosité,
gaz nauséabonds) font de cette chirurgie
La chirurgie de l’obésité, lorsque les indi- une chirurgie réservée aux IMC entre 50 et
cations sont bien posées, permet de 65 kg/m2, ou aux échecs de by-pass après
réduire les facteurs de risque liés à l’obé- concertation pluridisciplinaire.
sité et améliore de plusieurs années l’es-
pérance de vie. L’indication et le choix du Complications esthétiques
type de chirurgie doit toujours être discu-
tée en concertation pluridisciplinaire [2]. Les amaigrissements réussis s’accompa-
Elle est indiquée après échec d’une prise gnent souvent de disgrâces esthétiques
en charge médicalisée d’au moins un an : majeures (seins, ventres, cuisses) surtout
– chez les patients avec IMC > 40 kg/m2 ; lors des pertes de poids importantes après
– chez les patients avec IMC > 35 kg/m2 chirurgie de l’obésité.
avec comorbidités (maladies cardiorespi- Le recours à la chirurgie plastique est utile
ratoires, ostéo-articulaires ou métabo- dans ces situations. Il doit être prévu au
liques). début du traitement.

CONSENSUS
[1] The IDF Consensus Worldwide Définition of the Metabolic Syndrome, IDF, 2006.
[2] Obésité :prise en charge chirurgicale chez l’adulte, HAS, 2009.

462 Endocrinologie HYPERTHYRO¨IDIE

HYPERTHYROI¨DIE (1)

L’hyperthyroïdie se traduit par la produc- • NFS tous les 10 j pendant le 1er mois puis
tion excessive des hormones thyroï- mensuelle ; arrêt des ATS si neutropénie
diennes, dont la conséquence est la thyro- < 1 200/mm3. Le malade doit être pré-
toxicose. venu de faire pratiquer en urgence une
L’hyperthyroïdie la plus fréquente est NFS en cas de fièvre, angine ou toute
d’origine immunitaire : c’est la maladie de autre pathologie infectieuse. Il n’est pas
Basedow, conséquence de la stimulation nécessaire d’être à jeun pour le dosage
non régulée de la thyroïde par des anti- NFS.
corps se fixant sur les récepteurs de la TSH • Bilan hépatique complet au moins au
(TRAK). Le traitement consiste à bloquer la 1er contrôle du bilan thyroïdien.
sécrétion thyroïdienne jusqu’à ce que la En cas d’intolérance aux dérivés azolés,
maladie s’éteigne d’elle-même. on a recours aux autres ATS : benzylthiou-
racile (BASDÈNE) ou propylthiouracile (PRO-
Maladie de Basedow non compliquée PYLEX).
La survenue d’une agranulocytose contre
Traitement d’attaque indique définitivement tout ATS.

᭤ Mesures générales ᭤ Durée du traitement d’attaque : 2 mois
• Repos physique (arrêt du sport) et psy- A` cette phase, le dosage de la T4L et de la
chique (arrêt de travail si besoin). TSH est à réaliser à partir de la 4e sem., et
• Anxiolytiques type benzodiazépines pas avant. La surveillance de T3 n’est pas
(LEXOMIL) si besoin : 1/4 cp. matin et utile.
midi 1/2 cp. le soir.
• ␤-bloquant non cardiosélectif, ex : pro- Traitement d’entretien
pranolol (AVLOCARDYL) 1/2 à 1 cp. x 3 à 4/j
ou AVLOCARDYL LP 1 à 2 gél./j en cas de Il existe deux possibilités.
palpitation.
• ECG, ou au minimum auscultation car- ᭤ Diminution progressive de la dose d’ATS
diaque, à la recherche d’une arythmie Diminution de la dose d’ATS (ex : 40-
complète par fibrillation auriculaire 30 puis 20 mg de NÉO-MERCAZOLE/j) jus-
(AC/FA) et prise de la PA. qu’à normalisation des signes cliniques et
• Vérification de l’absence de grossesse et des taux de T4L et TSH. On atteint en
prescription d’une contraception efficace. général une dose d’entretien de 15 à
10 mg/j. Il convient alors de répéter les
᭤ Antithyroïdiens de synthèse (ATS) dosages hormonaux tous les 2 mois en
• Le carbimazole (NÉO-MERCAZOLE) est pres- moyenne. Il ne faut pas attendre de nor-
crit en 1re intention, à raison de 40 à maliser la TSH pour baisser les doses
60 mg/j soit 2 à 3 cp. à 20 mg/j en 1 prise d’ATS car la TSH peut se « débloquer » jus-
le matin pour faciliter l’observance théra- qu’à 6 mois après le début du traitement.
peutique. On peut aussi utiliser le thiamazol
(THYROZOL) jusqu’à 40 mg en dose d’at- ᭤ Association d’ATS et de lévothyroxine
taque en une prise. sodique
Elle consiste à maintenir les ATS à des
Surveillance biologique doses supérieures aux doses précédentes
(20 à 40 mg/j de NÉO-MERCAZOLE par
– Hématologique : RISQUE D’AGRANULO- exemple) et, pour éviter un passage en
CYTOSE IMMUNO-ALLERGIQUE. Ce risque hypothyroïdie iatrogène, d’ajouter du
est majoré à la réintroduction du traite- LÉVOTHYROX (75 à 100 μg/j) dès l’obten-
ment. Il est maximum lors des 2 à 3 pre- tion de l’euthyroïdie. Dans ce cas le
miers mois de traitement et persiste au- dosage hormonal est suffisant tous les
delà de un an. 3 ou 4 mois.
– Hépatique : risque d’hépatite cholesta-
tique (plutôt avec le propylthiouracile) ᭤ Durée du traitement
> hépatite cytolytique. De 12 à 24 mois, puis arrêt progressif ou
non selon les écoles.

ANTITHYRO¨IDIENS DE SYNTHÈSE Endocrinologie 463

ANTITHYROI¨DIENS DE SYNTHÈSE (1)

Benzylthiouracile 50 cp. 25 mg 3,09 I 65 % 0,06

BASDÈNE

Traitement d’attaque : 9 à 12 cp./j
Traitement d’entretien : 2 à 4 cp./j

Carbimazole 50 cp. 5 mg 3,04 I 65 % 0,06
30 cp. 20 mg 3,74 I 65 % 0,12
NÉO-MERCAZOLE

Traitement d’attaque : 40 à 60 mg/j
Traitement d’entretien : 10 à 15 mg/j
à atteindre progressivement

Propylthiouracile 30 cp. 50 mg 8,09 I 65 % 0,27
90 cp. 50 mg 24,69 I 65 % 0,27
PROPYLEX

Traitement d’attaque : 6 à 9 cp./j
Traitement d’entretien : 1 à 4 cp./j

Thiamazole 30 cp. 5 mg 1,86 I 65 % 0,06
30 cp. 10 mg 3,36 I 65 % 0,11
THYROZOL 30 cp. 20 mg 3,74 I 65 % 0,12

A.
Posologie initiale : 10-40 mg/j
Posologie d’entretien :
– si association avec LÉVOTHYROX :
5-20 mg/j en 1 prise le matin
– si monothérapie : 2,5-10 mg/j
en 1 prise le matin
E.
Posologie initiale : 0,5 mg/kg/j de 2-3/j
Posologie d’entretien à adapter en 1 prise
et sans dépasser 40 mg/j

464 Endocrinologie HYPERTHYRO¨IDIE

HYPERTHYROI¨DIE (2)

Rechutes – rares : lésions des nerfs récurrents,
hypoparathyroïdie ;
La rechute est souvent annoncée par la – rechutes : 7 % en cas de geste limité ;
persistance des anticorps antirécepteurs – hypothyroïdies définitives.
de la TSH à la fin du traitement. Elle sur- • Surveillance postopératoire : dosage de
vient dans 50 % des cas. la T4L et de la TSH après un mois, puis
Le traitement médical peut être repris TSH tous les 3 mois pendant un an,
pour une nouvelle cure de 12 à 18 mois annuellement ensuite.
si le goitre est petit, les signes peu intenses
et le patient hostile à un traitement ᭤ Iode radioactif
radical. • Indications de l’IRAthérapie :
Dans tous les autres cas, on préfère un – goitre diffus, petit ou modéré ;
traitement radical : chirurgie après prépa- – absence de surcharge iodée ;
ration par ATS si besoin afin de traiter en – personnes âgées ou difficiles à opérer.
euthyroïdie (défini par une T4 normale) ou • Contre-indication : grossesse, inconti-
iode radioactif. S’il existe une contre-indi- nence urinaire.
cation aux ATS, on utilise les ␤-blo- • Prévenir les femmes jeunes ou en âge
quants pour améliorer la symptomatolo- de procréer de la nécessité d’une contra-
gie périphérique. ception efficace 6 mois après la dose
d’iode.
᭤ Chirurgie • Nécessité d’interrompre la préparation
par ATS 5 j avant la dose d’iode.
Indications préférentielles • Inconvénients : rechutes en cas de doses
de la chirurgie insuffisantes et hypothyroïdies à long
terme (30 %).
– Ophtalmopathie associée • Surveillance : dosage de la T4L et de la
– Gros goitre TSH toutes les 4 à 6 sem. pendant les
– Thyroïdes nodulaires 3 premiers mois, puis à 6 mois (ou en
– Difficultés de suivi fonction de la clinique), puis annuelle-
– Femmes jeunes désirant procréer ment. Prévenir le patient de la possibilité
d’une exacerbation de la clinique d’hyper-
• Technique : thyroïdectomie subtotale ou thyroïdie dans les semaines qui suivent le
totale. Certaines équipes chirurgicales pra- traitement par iode.
tiquent une thyroïdectomie totale pour
éviter le risque de rechute sur le tissu
résiduel.
• Inconvénients :

ANTITHYRO¨IDIENS DE SYNTHÈSE Endocrinologie 465

ANTITHYROI¨DIENS DE SYNTHÈSE (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Les thiourés (benzylthiouracile) et les imida-
zoles (carbimazole, thiamazole) bloquent l’acti- Leuconeutropénie modérée
vité de la thyroïde en inhibant l’organification Une leucopénie entre 3 500 et 4 000/mm3 et
de l’iode et la transformation des iodotyrosines une neutropénie = 1 500/mm3 sont fréquentes
en iodothyronines. Le propylthiouracile (PTU) au cours de l’hyperthyroïdie : elles ne contre-
inhibe en outre la conversion périphérique de indiquent pas les ATS. La surveillance rappro-
la T4 en T3. chée de la NFS permet de s’assurer de sa nor-
malisation spontanée. L’arrêt s’impose si les
INDICATIONS PNN sont < 1 200/mm3.
L’agranulocytose, rare mais grave, est de méca-
Hyperthyroïdies diffuses. nisme immunoallergique (0,5 % des cas).
Préparation à la thyroïdectomie de toutes les L’allergie au carbimazole n’est pas forcément
hyperthyroïdies. croisée avec une allergie au PTU.
Surveillance de la NFS tous les 10 j pendant
CONTRE-INDICATIONS 2 mois puis tous les mois et si fièvre, angine
ou toute autre infection.
Cancers thyroïdiens différenciés. L’aplasie médullaire est exceptionnelle.
Hémopathies préexistantes.
Insuffisance hépatique. Accidents digestifs
Nausées, vomissements et épigastralgies.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Toxicité hépatique : le carbimazole peut entraî-
ner un ictère cholestatique pur ; le PTU peut
• Grossesse provoquer une cytolyse.
Les ATS traversent la barrière placentaire. Il n’y
a pas de contre-indication absolue mais le trai- Réactions cutanées
tement par ATS doit être prescrit à la dose la Rash érythémateux, urticaire, arthralgies et
plus faible possible et sous surveillance (cf. myalgies.
Hyperthyroïdies – Formes particulières).
Avant la 7e sem., il faut prescrire le propyl- Augmentation du volume du goitre
thiouracile car il y a un risque d’aplasie du cuir Cette manifestation se rencontre lors de traite-
chevelu chez l’enfant avec le carbimazole. ments prolongés sans surveillance ou en cas
• Allaitement : contre-indiqué car les ATS sont de surdosage par les ATS. Il existe toujours une
excrétés dans le lait. hypothyroïdie associée. Cet inconvénient est
évité par l’adjonction de L-thyroxine.

466 Endocrinologie HYPERTHYRO¨IDIE

HYPERTHYROI¨DIE (3)

Maladie de Basedow compliquée • Radiothérapie externe rétro-orbitaire :
seule ou associée aux corticoïdes.
Cardiothyréose • Chirurgie : en urgence pour décompri-
mer le nerf optique, ou à distance en cas
᭤ Troubles du rythme d’atteinte séquellaire.
• ␤-bloquants non cardiosélectifs : on uti-
lise AVLOCARDYL : 80 à 160 mg/j. Hyperthyroïdies sur nodule
• Anticoagulants systématiques en cas
d’AC/FA. Adénome toxique
Préparation par ATS si besoin : NÉO-MER-
᭤ Insuffisance cardiaque CAZOLE 20 à 40 mg/j jusqu’à normalisa-
Elle guérit avec l’hyperthyroïdie mais peut tion de la T4L puis chirurgie par lobecto-
persister chez les sujets âgés ou au cœur mie ou iode radioactif.
antérieurement lésé.
Goitre multinodulaire toxique
Exophtalmies sévères
Préparation par les ATS comme pour
En cas d’exophtalmie, un suivi ophtalmo- l’adénome toxique puis traitement chirur-
logique doit être mis en place. La gravité gical (thyroïdectomie subtotale ou totale)
de l’atteinte oculaire doit être évaluée par ou iode radioactif.
la clinique et l’IRM orbitaire.
Hyperthyroïdies induites par l’iode
᭤ Mesures locales
• Protection cornéenne par larmes artifi- La plus fréquente est de loin l’hyperthyroï-
cielles et collyre de méthylcellulose (CELLU- die induite par la CORDARONE.
VISC) : 1 g x 2 à 7/j ; lunettes sombres et Arrêt total et définitif des produits iodés
enveloppantes. responsables. La plupart de ces hyperthy-
• Occlusion des yeux la nuit par adhésif roïdies guérissent seules.
sur les paupières, position tête surélevée L’essentiel est de pouvoir attendre l’élimi-
pour diminuer l’œdème. nation spontanée de l’iode, ce qui néces-
site quelques semaines à plusieurs mois.
᭤ Mesures générales – Les ATS sont beaucoup moins efficaces
• Corticothérapie : prednisone ou predniso- qu’au cours des autres hyperthyroïdies et
lone (CORTANCYL, SOLUPRED) : 1 à il convient de prescrire des doses supé-
2 mg/kg/j. Traitement d’une durée de rieures ; certains préfèrent le propylthioura-
1 mois en diminuant progressivement la cile au carbimazole.
corticothérapie de 20 mg chaque sem. La – Les ␤-bloquants sont indispensables.
corticothérapie peut ausi être proposée en – La corticothérapie est parfois utile dans
bolus en cas de forme grave engageant le les thyroïdites à la CORDARONE (elle dimi-
pronostic visuel. nue la libération des hormones thyroï-
• Immunosuppresseurs : ils peuvent être diennes).
proposés en cas d’inefficacité d’un traite- Le perchlorate de potassium est parfois
ment par corticoïdes. utilisé dans les formes sévères.

IODE Endocrinologie 467

IODE

Iode 1 fl. (iodure NR
métalloïdique 5 g
LUGOL FORT (SOLUTION DE) + iodure de
potassium 10 g + eau
60 à 90 gttes/j en 3 prises (20 gttes avant distillée qsp 10 mL)
chaque repas dans un peu de lait pour le
goût)
Le traitement ne doit pas dépasser
quelques semaines

PROPRIÉTÉS Il n’est utilisé qu’en cas de contre-indication
des antithyroïdiens de synthèse et dans le but
L’iode est indispensable à la synthèse des hor- de préparer le patient à la chirurgie.
mones thyroïdiennes. L’apport souhaitable est Il y a un phénomène d’échappement qui se tra-
de 250 à 300 mg/j. duit par la réapparition d’une hyperthyroïdie.
En excès, l’iode bloque les mécanismes d’éla-
boration des hormones thyroïdiennes. Il est CONTRE-INDICATIONS
accumulé massivement dans la glande thy-
roïde puis est lentement éliminé dans les Allergie à l’iode : des accidents graves peuvent
urines en plusieurs semaines ou mois. survenir : œdème de Quincke, rashs généra-
lisés.
INDICATIONS Grossesse.
Contre-indication formelle : blocage de la thy-
Goitre endémique : prévention et traitement. roïde fœtale.
L’administration d’iode à titre préventif se fait
par iodation du sel de cuisine, ou de l’eau de EFFETS INDÉSIRABLES
boisson, ou plus rarement du pain. Ce traite-
ment est réalisé à l’échelon national. Iodisme : goût métallique de la salive, troubles
Hyperthyroïdie : l’iode est un traitement effi- digestifs, éruptions cutanées acnéiformes.
cace des hyperthyroïdies diffuses (maladie de Allergie à l’iode.
Basedow). Hypothyroïdies par blocage thyroïdien.
Hyperthyroïdies (effet Wolff-Chaïkoff).

Facteurs déclenchants d’une crise aiguë thyrotoxique
– Traitement chirurgical ou par iode radioactif d’une hyperthyroïdie chez un patient mal
préparé.
– Infection.
– Traumatisme.
– Intervention chirurgicale.
– Accouchement, toxémie gravidique.
– Acidocétose diabétique.

Traitement d’une crise aiguë thyrotoxique
– Hospitalisation en réanimation.
– Nursing.
– Refroidissement progressif en cas d’hyperthermie.
– Traitement du collapsus : amines vasopressives.
– ATS par voie digestive intensive (sonde gastrique) : propylthiouracile (80 à 100 mg).
– Iodure de sodium IV : 250 mg toutes les 6 h.
– ␤-bloquant s à forte dose : AVLOCARDYL 140 mg/j.
– Corticoïdes : 1 mg/kg/j.

468 Endocrinologie HYPERTHYRO¨IDIE

HYPERTHYROI¨DIE (4)

Hyperthyroïdies de la femme enceinte blème. En raison de l’amélioration natu-
relle de la maladie de Basedow durant la
Il faut distinguer l’hyperthyroïdie patholo- grossesse il est souvent possible d’arrêter
gique de l’évolution physiologique de la les ATS dans les derniers mois. En
TSH au cours de la grossesse (action TSH- revanche, la surveillance clinique et biolo-
like des ß-HCG). gique s’impose dans le post-partum, car
Il n’y a pas d’indication à un avortement l’hyperthyroïdie peut s’exacerber ou réci-
thérapeutique, mais il est nécessaire d’évi- diver.
ter toute grossesse chez une femme L’allaitement n’est plus contre-indiqué
hyperthyroïdienne devant être traitée sous ATS pour une dose de PROPYLEX
par ATS. < 250 mg/j ou de NEO-MERCAZOLE
< 20 mg/j.
Traitement médical par ATS
Traitement chirurgical
Les ATS sont autorisés chez la femme
enceinte avec une préférence pour le pro- S’il est indispensable, il faut intervenir
pylthiouracile avant la 7e sem. Après la entre le 3e et le 6e mois.
7e sem., on poursuit avec le carbimazole.
Lorsque les anticorps antirécepteurs de la Hyperthyroïdies de l’enfant
TSH sont présents à des taux élevés, une
surveillance fœtale rapprochée par l’obs- • Traitement médical : toujours utilisé en
tétricien est nécessaire. premier. Il peut être nécessaire de recom-
Le but est l’obtention d’une T4L dans les mencer 2 ou 3 fois la cure d’ATS ou de
valeurs hautes de la normale, avec la dose faire un traitement prolongé de 3 à 5 ans.
la plus faible possible d’ATS. Ce traitement On choisit préférentiellement le thiamazole
n’est pas tératogène et permet d’atteindre ou le carbimazole.
en général la fin de la grossesse sans pro- • Chirurgie : meilleure solution en cas de
récidive rapide et/ou de gros goitre.

IODE ET MÉDICAMENTS Endocrinologie 469

IODE ET MÉDICAMENTS (1)

Les besoins en iode de l’organisme sont de vitesse d’élimination. Elle va de quelques jours
250 mg/j environ, chez l’adulte. Les apports (produit à base d’érythrosine) à plusieurs mois.
iodés (eau et aliments) couvrent ces besoins. Des recommandations relatives à l’utilisation
Lorsque les apports iodés augmentent, la pro- des produits de contraste iodés ont été émises
duction des hormones thyroïdiennes s’accroît par la Société française d’endocrinologie et la
jusqu’à une valeur limite, puis elle diminue par Société de radiologie, à l’usage des radio-
blocage de l’organification des iodures. Il s’agit logues.
de l’effet Wolff-Chaïkoff ; il est en général tran- Chez le nouveau-né prématuré et de petit
sitoire, d’où l’action limitée dans le temps du poids : éviter autant que possible l’administra-
soluté iodo-ioduré dit de LUGOL, autrefois uti- tion de produits de contraste iodés, ou utiliser
lisé dans le traitement de la maladie de Base- la dose la plus faible possible (risque d’hypo-
dow. L’augmentation des apports iodés, réali- thyroïdie).
sée notamment par la prescription de Chez l’adulte, il y a contre-indication absolue
médicament iodés ou l’administration de pro- en cas d’hyperthyroïdie non traitée (risque
duits iodés de contraste (voir Tableaux) peut d’aggravation), ou si le patient doit bénéficier
conduire à deux situations pathologiques d’une scintigraphie thyroïdienne ou d’une
opposées : administration thérapeutique d’iode radioactif.
– chez certains sujets, notamment en cas Les contre-indications relatives sont les sui-
d’anomalie mineure de la synthèse des hor- vantes :
mones thyroïdiennes ou d’existence d’une thy- – goitre nodulaire (notamment chez les sujets
roïdite sous-jacente, il n’y a pas d’échappement âgés ou cardiaques) ;
à l’effet Wolff-Chaïkoff et une hypothyroïdie – thyroïdite auto-immune ;
s’installe ; – maladie de Basedow en rémission (pas de
– à l’inverse, d’autres sujets développent une contre-indication en cours de traitement par les
hyperthyroïdie soit parce qu’ils sont porteurs ATS) ;
d’un goitre ancien, remanié, en général multi- – antécédents d’hyperthyroïdie par surcharge
nodulaire, comportant des nodules fonction- iodée.
nels qui s’activent en raison de l’apport accru Les dysthyroïdies (hyperthyroïdie ou hypothy-
d’iode, soit parce que l’apport d’iode entraîne roïdie) secondaires à une surcharge iodée les
sur une glande antérieurement saine la libéra- plus fréquentes sont dues à l’amiodarone
tion subite de la réserve hormonale contenue (CORDARONE). Alors que les besoins quotidiens
dans les vésicules thyroïdiennes (thyroïdite en iode sont environ de 0,2 mg/j, un comprimé
iodée). en apporte environ 9 mg. De plus l’amioda-
Ces dysthyroïdies induites par l’iode sont en rone a une demi-vie d’élimination longue d’en-
général transitoires ; leur durée dépend de la viron 10 j.
quantité du produit iodé administré et de sa

470 Endocrinologie IODE ET MÉDICAMENTS

IODE ET MÉDICAMENTS (2)

Produits les plus riches en iode *

MÉDICAMENT UNITÉ CONTENU PRODUIT IODÉ SPÉCIALITÉ
BÉTADINE (en μg) Dermatologie

CORDARONE Solution, 100 000 Polyvidone Cardiologie
COLCHIMAX pansements iodée Rhumatologie
10 g p. 100 g

cp. 80 000 Amiodarone

cp. 14 300 Iodure de
tiémonium

Produits de contraste iodés

TRIIODÉS SOLUBLES UROANGIOGRAPHIQUES

TÉLÉBRIX

TÉLÉBRIX 30 MEGLUMINE

TÉLÉBRIX 12 SODIUM

TRIIODÉS HYDROSOLUBLES NON IONIQUES neurologiques, vasculaires, urologiques

IOMÉRON

IOPAMIRON (200, 200, 370)

IVÉPAQUE

OMNIPAQUE (180, 240, 300, 350)

OPTIJECT

OPTIRAY (300, 350)

ULTRAVIST (300, 370)

VISIPAQUE (270, 320)

XENETIX (250, 300, 350)

HEXAIODÉS UROANGIOGRAPHIQUES

HEXABRIX

AUTRES PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS

LIPIODOL Lymphographie

TÉLÉBRIX GASTRO Gastro-entérologie

TÉLÉBRIX HYSTERO Gynécologie

* Les besoins moyens en iode d’un adulte étant de 200 à 250 μg/j, un seul comprimé de CORDA-
RONE apporte près de 400 fois la dose quotidienne !

472 Endocrinologie HYPOTHYRO¨IDIE

HYPOTHYROI¨DIE (1)

Forme habituelle non compliquée – 1er trimestre de grossesse (cf. infra).

Le traitement s’effectue en ambulatoire. Thyroïdite auto-immune de Hashimoto

Traitement substitutif par lévothyroxine Il s’agit d’une atteinte auto-immune de la
sodique glande thyroïde, caractérisée par une infil-
tration lymphoplasmocytaire du paren-
Plusieurs attitudes sont possibles en fonc- chyme, évoluant à plus ou moins long
tion de l’indication et du patient. L’attitude terme vers la destruction de la glande,
est univoque après thyroïdectomie totale donc vers l’hypothyroïdie. Elle est associée
ou l’on peut proposer d’emblée la dose de à la présence d’auto-Ac anti-TPO ± anti-
substitution de 1,7 μg/kg/j et 1,3 μg/ TG.
kg/j chez le sujet âgé. Pour les autres situa-
tions, la posologie de départ est fonction Traitement de l’hypothyroïdie
de l’ancienneté, de la profondeur de l’hy-
pothyroïdie et de l’âge du patient. Il dépend de l’intensité de l’hypothyroïdie.
La prescription de LT4 (LÉVOTHYROX) a un
᭤ Exemple de posologie de départ double intérêt :
LÉVOTHYROX : 1 cp. à 50 μg ou à 75 μg le – elle permet de limiter l’augmentation de
matin, voire d’emblée 100 μg/j si l’hypo- volume de la glande thyroïde (freinage) ;
thyroïdie est récente chez un sujet jeune. – elle remplace le déficit de sécrétion hor-
monale, constant au cours de la thyroïdite
᭤ Progression des doses de Hashimoto (substitution).
Elle peut se faire par palier de 25 μg, jus-
qu’à la dose finale d’équilibre jugée sur Traitement du goitre
des taux de TSH normaux. Seul le dosage
de la TSH est utile pour la surveillance et Si le goitre devient compressif ou
il doit être pratiqué 4 à 6 sem. après la comporte des nodules volumineux ou
dernière modification de posologie. évolutifs, un traitement chirurgical est
Une TSH normale se définie pour un indiqué. Il sera suivi par une hormonothé-
patient donné car la normalité du patient rapie thyroïdienne substitutive définitive.
n’est pas celle du laboratoire. Il est désor-
mais admis que la fourchette de normalité Sujet âgé ou avec antécédents
du patient est plus étroite que celle du de cardiopathie
laboratoire. On tentera de se rapprocher
au mieux de la valeur d’une TSH préopé- Le traitement substitutif doit être prudent
ratoire dans l’adaptation d’un traitement et progressif.
post-hyroïdectomie, ou d’une valeur de
TSH qui se stabilise sur plusieurs ᭤ Dose initiale
contrôles. LÉVOTHYROX : 1/2 cp. à 25 μg.
Les besoins en lévothyroxine peuvent aug- Surveillance clinique et ECG au début.
menter en cas de :
– modifications de l’acidité gastrique ᭤ Progression des doses
pathologique ou médicamenteuse ; Paliers de 12,5 μg toutes les 2 sem. On
– pathologie avec malabsorption intesti- augmente ensuite la dose en fonction du
nale ; contrôle hormonal réalisé 4 à 6 sem. plus
– œstrogénothérapie par voie orale ; tard.
Chez le sujet âgé ou coronarien, on ne
cherche pas à normaliser la TSH. L’obten-
tion d’une TSH à la limite supérieure de la
normale est parfois suffisante.

HORMONES THYRO¨IDIENNES Endocrinologie 473

HORMONES THYROI¨DIENNES (1)

Lévothyroxine sodique 30 cp. séc. 25 μg 0,69 II 65 % 0,02
LÉVOTHYROX 30 cp. séc. 50 μg 1,05 II 65 % 0,03
La posologie de remplacement est de 30 cp. séc. 75 μg 1,52 II 65 % 0,05
1,5 μg/kg/j, soit 100 à 150 μg/j en une 30 cp. séc. 100 μg 1,98 II 65 % 0,07
seule prise le matin à jeun 30 cp. séc. 125 μg 2,44 II 65 % 0,08
30 cp. séc. 150 μg 2,91 II 65 % 0,10
L THYROXINE SERB 30 cp. séc. 175 μg 3,37 II 65 % 0,11
Seule forme injectable disponible (voie IM 30 cp. séc. 200 μg 3,85 II 65 % 0,13
ou IV)
450 gttes (1 gtte = 5 μg) 4,00 II 65 % 0,01
soluté buvable 15 mL
conserver à + 4°C HOP II

6 amp. 1 mL
200 μg/mL

Liothyronine sodique 30 cp. 25 μg 2,75 II 65 % 0,09

CYNOMEL

Hypothyroïdie non traitée : posologie
initiale est de 1/4 ou 1/2 cp. à adapter de
façon hebdomadaire

Liothyronine sodique + lévothyroxine sodique

EUTHYRAL

Produit à n’utiliser que dans des cas très 50 cp. 100 μg LT4 2,55 II 15 % 0,05
particuliers (comas thyroïdiens) + 20 μg LT3

474 Endocrinologie HYPOTHYRO¨IDIE

HYPOTHYROI¨DIE (2)

Surveillance biologique de l’hypothyroïdie traitée
• La surveillance d’un patient atteint d’une hypothyroïdie primaire repose sur le dosage de
la TSH.
• Le dosage de la T4L peut être utile ; il est seul réalisé dans les hypothyroïdies d’origine
haute.
• Dans les hypothyroïdies d’origine haute, il faut d’abord substituer un déficit corticotrope.
• Le dosage de la T3L est inutile.
Une fois l’équilibre du traitement atteint, et en l’absence de pathologie intercurrente ou de
signes cliniques, un contrôle annuel est suffisant.

Hypothyroïdie fruste La conduite à tenir est résumée dans le
tableau suivant :
Elle est définie par une TSH augmentée
(> 4 mUI/L) avec une T4L normale, sur plu-
sieurs dosages. Les stratégies de prise en
charge ont fait l’objet d’un consensus [1].

TSH > 4 mUI/L + T4L normale à plusieurs reprises : recherche des Ac anti-TPO

TSH > 4 mUI/L + Ac anti- TSH > 10 mUI/L + Ac anti- TSH > 10 mUI/L
TPO négatif TPO positifs ou facteurs de
risque cardiovasculaires
associés et notamment
hypercholestérolémie

Contrôle de la TSH à 6 mois Envisager le traitement par Traitement par
puis annuel en l’absence de LÉVOTHYROX LÉVOTHYROX indiqué
normalisation (arrêt des
dosages si TSH < 4 mUI/L)

Hypothyroïdie de l’enfant Surveillance

Elle bénéficie du dépistage systématique ᭤ Clinique
fait sur le sang du cordon chez tout nou- Persistance de signes d’hypothyroïdie ou
veau-né au 5e jour de vie. présence de signes d’hyperthyroïdie en
faveur d’un surdosage.
Traitement substitutif On surveille le comportement. Un syn-
drome d’excitation passager est possible
᭤ Enfant de moins de 1 an dans les premières semaines du traite-
On prescrit LÉVOTHYROX en goutte à la ment. La somnolence et la lenteur psycho-
dose de 5 à 10 μg/kg/j. motrice doivent faire craindre un sous-
dosage.
᭤ Dès l’âge de 9 mois On surveille les courbes de poids, de taille,
Les comprimés de LÉVOTHYROX dissous et la maturation osseuse est suivie par des
dans l’eau peuvent être utilisés pour trai- radiographies du squelette.
ter les athyréoses ou les ectopies thyroï-
diennes. ᭤ Biologique
T3, T4L et TSHus en cas d’hypothyroïdie
᭤ Après 10 ans périphérique.
On obtient un équilibre biologique satis- La TSH seule sera suffisante dès que
faisant avec des doses de 3 à 4 μg/kg/j. l’équilibre hormonal sera atteint.
T3 et T4L sont indispensables si l’hypothy-
roïdie est secondaire (insuffisance antéhy-
pophysaire).

HORMONES THYRO¨IDIENNES Endocrinologie 475

HORMONES THYROI¨DIENNES (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS Il doit être commencé à doses faibles par
paliers de 8 à 15 j.
L’hormone active est la T3 mais l’hormone de En cas de panhypopituitarisme, le traitement
remplacement utilisée est la T4. Elle est de de l’insuffisance corticotrope doit primer.
durée plus longue (8 j), convertie en T3 dans Grossesse : le traitement peut être prescrit pen-
l’organisme. dant toute la durée de la grossesse.
Absorption digestive rapide. Biodisponibilité :
50 %. Passage intact dans la circulation. Durée EFFETS INDÉSIRABLES
d’action : 1 sem. Aggravation d’une cardiopathie (angor, infarc-
Action sur la croissance et le développement, tus du myocarde, troubles du rythme).
la calorigenèse, le système cardiovasculaire, le Apparition de signes d’hyperthyroïdie (surdo-
métabolisme de la cellule, et l’inhibition de la sage) : insomnie, excitabilité, tachycardie,
sécrétion de TSH. céphalées, sueurs, amaigrissement, diarrhée,
La fraction libre représente la forme active. La tremblements.
LT4 ne passe pas la barrière placentaire, mais
est retrouvée dans le lait maternel. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
La tri-iodothyronine ou liothyronine (LT3) a Aux doses substitutives habituelles, les hor-
une diffusion tissulaire rapide et une durée mones thyroïdiennes n’ont pas d’interactions
d’action de 48 h. médicamenteuses. Ce n’est qu’en cas de surdo-
sage qu’apparaissent les effets.
CONTRE-INDICATIONS Seuls les patients sous anticoagulants doivent
être surveillés plus étroitement au début du
Hyperthyroïdie, cardiopathie décompensée traitement par hormones thyroïdiennes.
non hypothyroïdienne, troubles du rythme. Les sels de fer, les pansements gastriques, les
inhibiteurs de la pompe à protons et la coles-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI tyramine diminuent l’absorption digestive de
la lévothyroxine et doivent donc être admi-
Chez le sujet âgé, la mise en route du traite- nistrés à distance.
ment doit être très progressive. Hypothyroïdies de l’enfant : cf. Hypothyroïdies
Chez le sujet coronarien, le traitement doit être de l’enfant (pédiatrie).
instauré sous surveillance clinique et ECG + ␤-
bloquants.

476 Endocrinologie HYPOTHYRO¨IDIE

HYPOTHYROI¨DIE (3)

Grossesse – surcharge iodée ;
– antithyroïdiens de synthèse ;
Les besoins en hormones thyroïdiennes – lithium.
augmentent de 30 à 50 % pendant la L’arrêt du traitement incriminé n’est pas
grossesse dès la 4e sem. Il faut donc infor- obligatoire si le médicament prescrit est
mer toute femme en âge de procréer, indispensable. Dans ce cas, on instaure le
ayant une hypothyroïdie substituée par traitement substitutif.
LÉVOTHYROX, d’augmenter la posologie
dès le début de la grossesse et de consul- Durée du traitement
ter rapidement son endocrinologue. Si le
diagnostic est fait pendant la grossesse, il Elle est variable : elle peut être passagère,
faut instituer rapidement un traitement tant que dure la prise du médicament en
substitutif. La surveillance biologique cause, ou définitive lorsque l’hypothyroï-
comportera un dosage de T4L et TSH tous die ne disparaît pas à l’arrêt du traitement
les 1 à 2 mois. L’objectif est d’obtenir une (pathologie sous-jacente révélée par le
TSH < 2,5 mUI/L et une T4L dans le tiers traitement).
supérieur de la normale.
Il est impératif que la femme enceinte soit Coma hypothyroïdien
parfaitement équilibrée afin de permettre
un bon développement psychomoteur du C’est une urgence médicale qui devient
fœtus. assez rare depuis la généralisation des
La posologie prescrite avant la grossesse bilans thyroïdiens. C’est néanmoins une
est reprise après l’accouchement. situation qui met en jeu le pronostic vital ;
L’allaitement n’est pas contre-indiqué. le patient est hospitalisé en unité de soins
intensifs. Le traitement est débuté dès les
Hypothyroïdies iatrogènes prélèvements faits mais sans en attendre
les résultats : tout retard thérapeutique
Les produits les plus fréquemment en assombrit le pronostic. Les dosages de
cause sont : T4L et TSH confirmeront le diagnostic a
posteriori.