Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 (Livre Complet)

HYPOTHYRO¨IDIE Endocrinologie 477

HYPOTHYROI¨DIE (4)

Traitement symptomatique ᭤ Traitement du facteur déclenchant

᭤ Mise en condition du malade ᭤ Nursing
– Mise en place d’une voie veineuse.
– Pose d’une sonde nasale d’oxygène, ᭤ Corticothérapie
d’une sonde urinaire et d’une sonde gas- Systématique en raison de l’éventualité
trique. d’une insuffisance surrénale fonctionnelle
– Mise en place d’un monitorage cardio- résultant de l’hypométabolisme.
tensionnel. Hémisuccinate d’hydrocortisone IVSE 100 à
200 mg/24 h. La posologie est progressi-
᭤ Correction des troubles ventilatoires vement diminuée en fonction de l’évo-
– Assurer la liberté des voies aériennes. lution.
Éviter l’encombrement bronchique (aspi-
rations). Traitement étiologique
– Oxygénothérapie ; si nécessaire : intu-
bation et ventilation assistée. ᭤ Traitement de l’insuffisance thyroïdienne
L-thyroxine injectable (L THYROXINE SERB) :
᭤ Réchauffement progressif – 1er jour : dose d’attaque de 500 μg à
perfuser sur 2 h à la seringue électrique
᭤ Correction des troubles ou en perfusion ;
hydroélectrolytiques – les jours suivants, la dose d’entretien est
Par des solutés iso- voire hypertoniques à variable : 100 à 200 μg/24 h selon l’évo-
cause de l’hyponatrémie: lution clinique, la tolérance et l’état coro-
– Si natriurèse basse : restriction narien.
hydrique ; Dès que l’alimentation devient possible,
– Si natriurèse élevée : apports sodés relais par voie orale.
sous stricte surveillance de la pression vei-
neuse centrale. ᭤ Surveillance
Elle est commune à toute réanimation. On
᭤ Correction des troubles cardiovasculaires insiste surtout sur la surveillance car-
Concentrés globulaires et solutés de rem- diaque à la recherche de signes cliniques,
plissage type VOLUVEN en cas de col- électriques et biologiques traduisant une
lapsus. ischémie.
Il faut rester prudent avec les drogues ino-
tropes en cas d’insuffisance cardiaque. ᭤ Évolution
Pronostic sombre : 50 % de décès.
A` la sortie de réanimation, il est impératif
de pratiquer un bilan complet d’hypothy-
roïdie et surtout de motiver le patient à
prendre régulièrement le traitement sub-
stitutif.

CONSENSUS
[1] Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge, HAS, 2007.

478 Endocrinologie THYRO¨IDITE DE DE QUERVAIN

THYROI¨DITE DE DE QUERVAIN

Il s’agit d’une inflammation subaiguë de la Ce traitement, remarquablement efficace,
thyroïde, souvent secondaire à une infec- est un vrai test diagnostique et thérapeu-
tion virale ; elle débute de façon brutale et tique : l’état général ainsi que l’asthénie
bruyante mais évolue en général vers la s’améliorent rapidement et les douleurs
guérison. disparaissent en 24 à 48 h.
Le traitement est purement symptoma- La corticothérapie est progressivement
tique et n’influe pas sur l’évolution sponta- arrêtée sur 4 à 6 sem. Un rebond est pos-
née de la maladie. Il permet de faire dispa- sible en cas d’arrêt trop précoce qui n’in-
raître en quelques jours douleurs et signes flue pas sur l’évolution de la maladie ; la
inflammatoires. corticothérapie peut être reprise.
• Si syndrome thyrotoxique : ␤-blo-
Forme peu douloureuse quants type propranolol (AVLOCARDYL) : 80
à 120 mg/j en plusieurs prises. Les ATS ne
• Aspirine : 3 g/j (ASPÉGIC 1000). sont pas recommandés.
• Les anti-inflammatoires non stéroï-
diens : p. ex. diclofénac (VOLTARÈNE) cp à Forme évolutive
50 mg x 3/j, ou suppositoire à 100 mg
x 1/j. On peut y associer un antal- Le plus souvent (80 % des cas) l’évolution
gique type paracétamol. est favorable en quelques semaines.
La phase initiale est parfois suivie d’une
Forme sévère (douleur importante phase d’hypothyroïdie transitoire (biolo-
+ altération de l’état général gique et/ou clinique) au cours de laquelle
+ signes d’hyperthyroïdie) il peut être utile de prescrire de la thy-
roxine (LÉVOTHYROX).
• Corticoïdes type prednisone (CORTANCYL) Il existe un risque d’hypothyroïdie défini-
à la dose de 20 à 40 mg/j (selon le poids) tive à long terme. Il convient donc de sur-
pendant 2 sem. veiller la TSH après un épisode guéri.

CANCER DE LA THYRO¨IDE Endocrinologie 479

CANCER DE LA THYROI¨DE (1)

Cancers thyroïdiens différenciés – lors de l’intervention, une exploration
minutieuse des ganglions jugulo-carotidiens
Les cancers différenciés de la thyroïde, homolatéraux (jugulo-carotidiens) et cen-
dérivés des cellules vésiculaires, sont les traux (région récurrentielle sus- et sous-
plus fréquents. Parmi eux, on distingue les isthmique) est indispensable. Toute suspi-
cancers papillaires (environ 90 % des cas) cion d’envahissement ganglionnaire
et les cancers vésiculaires (environ 5 % des impose un curage, dont l’étendue sera
cas). variable.
Ces cancers différenciés gardent la possi-
bilité de fixer l’iode, possèdent des récep- ᭤ Complications de la chirurgie
teurs de la TSH et sécrètent de la thyroglo- – Lésions des nerfs récurrents (paralysie
buline, propriétés qui sont mises à profit des cordes vocales) ou des nerfs laryngés
pour leur traitement et leur surveillance. externes (faiblesse de la voix).
Les cancers thyroïdiens différenciés sont – Hypoparathyroïdie transitoire ou défi-
de bon pronostic : leur extension est nitive.
essentiellement locorégionale, touchant – Hématome de la loge thyroïdienne.
les ganglions jugulo-carotidiens. Elle peut Ces problèmes sont d’autant plus rares
aussi être générale, entraînant des métas- que le chirurgien est entraîné.
tases pulmonaires, osseuses et cérébrales
qui gardent en général l’aptitude à fixer Classification TNM actualisée en 2009
l’iode. Tumeur primitive T
Le traitement repose sur un trépied : la • Tx Non évalué
chirurgie, l’administration d’iode radioactif • T1 Tumeur Յ 2 cm ne dépassant pas la
(IRA) et l’hormonothérapie thyroïdienne capsule thyroïdienne
freinatrice. • T2 Tumeur 2-4 cm ne dépassant pas la
La surveillance doit être régulière, permet- capsule thyroïdienne
tant un dépistage précoce des récidives. • T3 Tumeur > 4 cm ou avec extension
La prise en charge des cancers thyroïdiens extra-thyroïdienne minimale
différenciés a fait l’objet d’un consensus • T4 Tumeur dépassant largement la cap-
d’experts de la Société française d’endocri- sule thyroïdienne
nologie [1]. Les recommandations de trai- – T4a : vers tissu sous-cutané, larynx, tra-
tement des cancers thyroïdiens, en parti- chée, œsophage, récurrent
culier le traitement par irathérapie, sont – T4b : vers aponévrose prévertébral ou
régulièrement actualisées. des vaisseaux du médiastin ou englo-
bant les carotides
Chirurgie Adénopathies régionales N
– Nx Non évalué
᭤ Technique – N0 Absence de métastase ganglion-
• Elle comporte : naire
– une thyroïdectomie totale réalisée d’em- – N1a Adénopathies métastatiques régio-
blée si le diagnostic de cancer a été fait nales dans le compartiment du cou
en préopératoire ou en deux temps si le – N1b Adénopathies métastatiques régio-
diagnostic est fait lors de l’examen anato- nales, cervicales uni, bi ou controlatérales
mopathologique extemporané, qui est ou médiastinales supérieures
indispensable lors de l’exérèse de tout Métastases M
nodule thyroïdien. Si une lobo-isthmecto- – M0 Absence de métastase à distance
mie a été réalisée en raison d’un examen – M1 Présence de métastase à distance
extemporané faussement négatif, il faut Résidu tumoral R
envisager de réintervenir pour totaliser la – Rx Résidu tumoral inconnu
thyroïdectomie (sauf en cas de lésion – RO Pas de résidu tumoral
infracentimétrique, unifocale, non exten- – R1 Résidu tumoral microscopique
sive) ; – R2 Résidu tumoral macroscopique

480 Endocrinologie CANCER DE LA THYRO¨IDE

CANCER DE LA THYROI¨DE (2)

Traitement par iode radioactif (I131) et de la prescription d’une contraception
efficace dans l’année suivant l’administra-
Il est destiné à totaliser la thyroïdectomie tion de la dose d’iode ;
en détruisant le tissu thyroïdien normal et – prescrire une corticothérapie de courte
les éventuels foyers tumoraux qui durée pour prévenir les phénomènes
auraient persisté. inflammatoires cervicaux en cas de reli-
quats thyroïdiens post-chirurgicaux très
᭤ Modalités volumineux.
La totalisation par l’iode est pratiquée
environ 4 à 6 sem. après la chirurgie, Traitement hormonal freinateur
après sevrage en hormones thyroï-
diennes ou après une injection préalable L’hormonothérapie thyroïdienne s’impose
de TSH recombinante humaine (THYRO- pour tous les patients opérés d’un cancer
GEN). On administre habituellement une thyroïdien quelle qu’ait été l’ampleur de
dose de 100 mCi (3 700 MBq). l’exérèse, qu’il y ait eu ou non traitement
On effectue dans la semaine qui suit une radio-isotopique complémentaire. On
scintigraphie qui renseigne sur les reli- administre donc, dans ce cas, la L-thy-
quats thyroïdiens laissés en place et les roxine (LÉVOTHYROX) à la dose maximale
éventuelles métastases ganglionnaires ou tolérée pour freiner suffisamment la sécré-
extracervicales. tion hypophysaire de TSH.
La dose habituelle est de l’ordre 2 à
᭤ Indications 2,5 μg/kg/j, soit 150 à 200 μg/j chez
• Pas de totalisation par l’iode radioactif l’adulte. Il faut commencer d’emblée à une
en cas de lésion unifocale infracentimé- dose de 125 à 150 μg au minimum, selon
trique sans extension tumorale locale et à le poids du patient. Le traitement sera
distance, sans histologie défavorable. ensuite adapté après un dosage de TSH (et
• Totalisation par 100 mCi en cas d’exten- de T4l) réalisé 6 à 8 sem. après l’interven-
sion tumorale périthyroïdienne, de métas- tion. En cas de suspicion de surdosage en
tases ganglionnaires cervicales ou à dis- L-thyroxine (LÉVOTHYROX), il faut réaliser
tance ou d’exérèse tumorale incomplète un dosage de T3L et adapter le traitement
non réopérable. en fonction du résultat.
• Les indications de totalisation doivent Les objectifs pour la TSH sont ainsi fixés
être discutée en réunion de concertation par le consensus français de 2007 [1], sauf
pluridisciplinaire (RCP) en milieu spé- contre-indication :
cialisé. – < 0,1 mUI/L lors du traitement initial et
chez les patients non guéris ;
᭤ Précautions – dans les valeurs basses de la normale
Avant l’administration d’iode radioactif, il du laboratoire (entre 0,1 et 0,5 mUI/L pour
faut : une normale de TSH > 0,1 mUI/L) chez les
– éviter toute surcharge iodée alimentaire patients en rémission ayant un cancer à
ou médicamenteuse ; haut risque ;
– s’assurer que le taux plasmatique de la – entre 0,3 et 2 mUI/L chez les patients
TSH est suffisamment élevé (> 30 mUI/L) ; en rémission et ayant un cancer à faible
– s’assurer de l’absence de grossesse en risque de récidive.
cours chez les femmes en âge de procréer

CANCER DE LA THYRO¨IDE Endocrinologie 481

CANCER DE LA THYROI¨DE (3)

Surveillance – ultérieurement, en dehors de toute ano-
malie à l’échographie, si la TG sous stimu-
Son objectif est de dépister précocement lation est inférieure au seuil institutionnel
les récidives. mais détectable (en général 5 à 7 ng/mL),
il faut répéter l’échographie et le dosage
᭤ Moyens de surveillance de TG sous stimulation 6 à 12 mois plus
• Elle repose essentiellement sur le tard.
dosage de la thyroglobuline (TG) tous les A` long terme
6 à 12 mois. Un dosage de TSH et une • Patients guéris (absence d’anomalie
recherche des anticorps anti-TG doivent échographique, TG stimulée indétectable,
être effectués simultanément. absence d’anticorps anti-TG) : contrôle
• L’imagerie fait appel à l’échographie cer- annuel de la TSH et de la TG sans stimula-
vicale réalisée par un opérateur entraîné. tion préalable et sans arrêt du traitement
Les indications de la scintigraphie à l’iode freinateur.
131 avec balayage corps entier se sont • Patients avec TG indétectable mais pré-
restreintes ces dernières années. La tomo- sence d’anticorps anti-TG : surveillance
graphie d’émissions de positons (TEP) est périodique par échographie, scintigraphie
parfois réalisée en 2e intention. diagnostique et autres techniques d’ima-
geries en fonction des signes cliniques. La
᭤ Modalités de surveillance disparition des anticorps est considérée
comme une preuve de rémission.
A` court terme
• Tumeur infracentimétrique sans exten- Traitement des récidives
sion (pas de totalisation par l’iode) : écho-
graphie cervicale et TG sous traitement • Récurrences locorégionales et métas-
freinateur sans stimulation. tases à distance : administration d’une
• Cancer traité par thyroïdectomie totale dose thérapeutique d’iode 131.
suivie d’une totalisation par l’iode : • Chirurgie des récurrences ganglion-
– à 6-12 mois : échographie cervicale, naires et des métastases osseuses.
dosage de la TG après stimulation par la • Radiothérapie externe et chimiothéra-
TSH humaine recombinante (THYROGEN) pie : en dernière intention seulement.
et dans certains cas particuliers (patient à • Inhibiteur de protéine tyrosine-kinase
risque élevé, présence d’anticorps anti-TG (sorafénib, NEXAVAR).
ou scintigraphie postopératoire suspecte
ou peu informative) : nouvelle scintigra- Après traitement initial d’un cancer diffé-
phie diagnostique après injection de 4- rencié de la thyroïde par thyroïdectomie
5 mCi d’iode radioactif ; la TSH humaine totale et totalisation isotopique, un taux de
est utilisée à raison de 2 inj. IM de 0,9 mg, TG indétectable après stimulation, en l’ab-
à 24 h d’intervalle, 4 j avant le dosage et sence d’anticorps anti-TG, permet d’affir-
la scintigraphie, sans interruption préa- mer la guérison (1 % de rechute à 10 ans).
lable du traitement freinateur ;

482 Endocrinologie CANCER DE LA THYRO¨IDE

CANCER DE LA THYROI¨DE (4)

Cancers indifférenciés familiales, les lésions carcinomateuses
sont en général diffuses, bilatérales et
Le pronostic est effroyable. multifocales et leur apparition est précé-
La thyroïdectomie doit être précoce, avant dée par un stade d’hyperplasie des cel-
l’apparition des métastases. lules C.
Ces cancers relèvent de chimiothérapie Le traitement du CMT est chirurgical : il
lourde et de radiothérapie externe cervi- consiste en une thyroïdectomie totale
cale, éventuellement associée à une chi- associée à un curage systématique du
rurgie thyroïdienne. compartiment central du cou et des deux
chaînes jugulo-carotidiennes. La calcito-
Carcinome médullaire de la thyroïde nine plasmatique est un marqueur fiable
qui permet de juger de la présence de
Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) tissu néoplasique résiduel ou de l’appari-
est développé aux dépens des cellules C tion de métastases loco-régionales ou à
parafolliculaires dont la caractéristique est distance (hépatiques, pulmonaires ou
de sécréter la calcitonine. osseuses).
Environ un tiers des CMT sont des formes Chez les apparentés porteurs de la muta-
familiales, le plus souvent associées à tion du gène RET, la thyroïdectomie s’im-
d’autres tumeurs endocriniennes pose dès que le taux de la calcitonine
(phéochromocytome, adénome parathy- s’élève au-dessus de 10 pg/mL lors du test
roïdien), qui entrent dans le cadre d’une à la pentagastrine.
néoplasie endocrinienne de type 2 (NEM2 Dans certaines formes familiales, il est
ou syndrome de Sipple). Il s’agit d’une souhaitable de réaliser une thyroïdecto-
atteinte multiglandulaire héréditaire auto- mie prophylactique.
somique dominante due à des mutations Dans le NEM2, l’ablation du phéochromo-
germinales du proto-oncogène RET situé cytome doit précéder la thyroïdectomie.
sur le chromosome 10. Dans les formes

CONSENSUS
[1] Prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire, SFE, 2007.

GOITRE SIMPLE – NODULES – GOITRES MULTINODULAIRES Endocrinologie 483

GOITRE SIMPLE – NODULES –
GOITRES MULTINODULAIRES (1)

Goitres simples atteindre correspond à une TSH dans les
valeurs basses de la normale du labora-
Le goitre simple est une hypertrophie dif- toire ou TSH < 0,5 avec T4 normale.
fuse et homogène de la thyroïde sans dys- L’échographie effectuée après 6 et
fonction hormonale. Il survient classique- 18 mois de traitement évalue son effica-
ment chez des patients ayant des cité. On peut espérer une réduction de 25
antécédents familiaux de goitre, lors de la à 30 % du volume du goitre en 6 à
puberté, ou pendant la grossesse, avec 12 mois.
d’importantes disparités régionales. La
carence en iode est la principale étiologie Nodule thyroïdien isolé
du goitre. Le tabac est aussi un facteur
favorisant. Un goitre doit être exploré en C’est une pathologie très fréquente et le
première intention par un dosage de TSH plus souvent bénigne, le risque est de ne
et une échographie. pas laisser évoluer un cancer thyroïdien.
Il n’y a pas de consensus pour la prise en Le diagnostic repose sur l’échographie et
charge thérapeutique du goitre simple. Les la cytoponction thyroïdienne à l’aiguille
attitudes envisageables sont la surveil- fine. La scintigraphie ne doit pas être
lance clinique et échographique régulière demandée d’emblée. Ces deux examens
ou la prescription d’hormones thyroï- sont les clés des recommandations de
diennes. L’objectif est d’empêcher l’aug- prise en charge [1].
mentation de volume du goitre en frei-
nant la sécrétion de TSH par l’hypophyse. Échographie
Le traitement est d’autant plus efficace
que le goitre est jeune, diffus, chez un Elle permet :
sujet de moins de 40 ans, sans immunité – de noter si le nodule est solide (structure
thyroïdienne. échogène), kystique (structure anécho-
gène) ou mixte ;
Prescription – de le situer dans la thyroïde (lobe
gauche ou droit, isthme), d’en mesurer le
La posologie freinatrice est plus élevée diamètre et d’en apprécier les contours ;
que la posologie de substitution; L-thy- – de rechercher des signes en faveur de
roxine (LÉVOTHYROX) 1,8 à 2 μg/kg/j à la malignité : nodule hypoéchogène,
dose progressive. Les doses de 75 à hypervascularisé au Doppler, avec des
125 μg/j sont en général suffisantes. La microcalcifications, de contours flous,
durée du traitement reste à codifier. Son avec un halo périphérique incomplet ;
efficacité disparaît lors de l’arrêt de la pres- – de déceler la présence d’adénopathie
cription. satellites suspectes ;
– de guider la cytoponction à l’aiguille
Surveillance fine.
Il s’agit d’un examen opérateur-dépen-
Elle repose sur le dosage de la TSH 8 sem. dant. Des recommandations de descrip-
après l’instauration du traitement (ou tions permettent d’établir un score de
toute modification posologique) puis tous risque, le score TIRADS, qui guide la cyto-
les 6 à 12 mois. L’objectif de TSH à ponction.

484 Endocrinologie GOITRE SIMPLE – NODULES – GOITRES MULTINODULAIRES

GOITRE SIMPLE – NODULES –
GOITRES MULTINODULAIRES (2)

Cytoponction Elle ne s’impose que si le nodule s’accom-
pagne d’une TSH basse.
C’est un examen qui consiste à ponction-
ner le nodule à l’aiguille fine. La cytoponc- Attitude thérapeutique : nodule
tion s’impose si le diamètre du nodule est + TSH normale
> 1-1,5 cm mais aussi en fonction de l’âge
du patient et du score TIRADS. Elle est réa- 85 % des nodules isolés sont bénins.
lisée sous échographie (cytoponction La décision thérapeutique dépend de leur
échoguidée) si le nodule n’est pas pal- aspect échographique, de leur volume, du
pable ou mixte. résultat de la cytoponction et de leur évo-
Une cytoponction négative n’élimine pas lutivité :
forcément le diagnostic de cancer lorsque – Nodule entièrement kystique : absten-
le nodule est gros (diamètre > 3 cm). tion thérapeutique ou ponction évacua-
L’examen doit être fait par une équipe trice à l’aiguille s’il est volumineux et dou-
(ponctionneur et cytologiste) entraînée. loureux, chirurgie s’il récidive après
ponction évacuatrice.
Patient sous – Nodule solide < 1-1,5 cm : abstention
anticoagulant/antiagrégant thérapeutique et surveillance par échogra-
• Arrêt si possible phie à 1 an puis plus espacée en cas de
• Poursuite aspirine possible stabilité.
• Clopidogrel + aspirine : ne maintenir que – Nodule solide > 3 ou 4 cm : discuter la
l’aspirine chirurgie avec examen anatomopatholo-
• Anticoagulant : faire INR 48 h avant gique extemporané, parfois en dépit d’une
– si INR > 3, relais par HBPM cytoponction bénigne.
– si INR < 3, ponction à l’aiguille fine, un – Nodule solide 1,5-3 cm : indication de
seul passage par nodule et unilatéral la cytoponction en s’aidant du score
En cas de doute, ou de l’utilisation des TIRADS s’il existe plusieurs nodules.
nouveaux anticoagulants, un avis cardiolo- – Nodule cytoponctionné avec cytologie
gique doit être demandé et l’indication de bénigne : surveillance échographique
cytoponction rediscuté. (répéter la cytoponction en cas d’évoluti-
vité du nodule).
Scintigraphie – Nodule cytoponctionné avec cytologie
en faveur de la malignité : indication chi-
Elle permet de différencier les nodules rurgicale.
chauds (fixant l’iode radioactif), qui sont – Nodule cytoponctionné avec cytologie
bénins dans presque 100 % des cas, des douteuse : avis spécialisé.
nodules froids (ne fixant pas l’iode radio- – Nodule cytoponctionné avec cytologie
actif), qui peuvent être bénins ou malins. non contributive : répéter la cytoponction.

GOITRE SIMPLE – NODULES – GOITRES MULTINODULAIRES Endocrinologie 485

GOITRE SIMPLE – NODULES –
GOITRES MULTINODULAIRES (3)

Goitres multinodulaires Ces goitres sont justiciables d’une thyroï-
dectomie, en général presque totale. En
Il s’agit de goitres anciens qui ont subi au cas de T4 élevée, le patient sera préparé
cours du temps des remaniements ayant par des antithyroïdiens de synthèse à
fait apparaître plusieurs nodules au sein faible dose.
du parenchyme glandulaire. La conduite à En cas de contre-indication chirurgicale ou
tenir varie en fonction de l’étiologie, du chez le sujet âgé, on peut proposer un trai-
volume des nodules et de l’état fonction- tement par iode radioactif. Le traitement
nel (eu-, hyper- ou hypothyroïdie). par iode radioactif peut être proposé au
patient qui refuse une chirurgie, mais il
Goitre multinodulaire euthyroïdien faudra alors poursuivre une surveillance
(TSH normale) échographique.
Chez le sujet âgé, il faut parfois tenir
• Le traitement freinateur par la L-thy- compte de la contre-indication de l’incon-
roxine (LÉVOTHYROX) peut être proposé, tinence urinaire pour le traitement par
mais il est souvent peu efficace. iode radioactif et savoir proposer des
• La chirurgie est envisagée en cas de antithyroïdiens de synthèse à faible dose.
goitre compressif (dyspnée, dysphonie, Il faut alors évaluer le rapport bénéfice/
dysphagie, circulation veineuse collaté- risque, les risques de ne pas traiter l’hyper-
rale) ou de suspicion de malignité d’un ou thyroïdie sont cardiologique, osseux,
plusieurs nodules. En cas de nodules mul- cognitif et nutritionnel.
tiples, les plus volumineux et les plus sus-
pects échographiquement doivent être Goitre multinodulaire avec thyroïdite
ponctionnés en priorité. On peut aussi gui-
der la cytoponction par la réalisation Les nodules sont en général nombreux et
d’une scintigraphie si la TSH est dans les de diamètre < 1 cm. Il s’agit souvent d’un
valeurs basses de la normale (< 1 mUI/L) aspect pseudonodulaire plutôt que de
à la recherche de nodules chauds qui ne vrais nodules.
seraient pas à cytoponctionner. La recherche des anticorps antithyroïde
est souvent positive, la TSH a tendance à
Goitre multihétéronodulaire toxique (GMHT) augmenter.
Le traitement par la L-thyroxine (LÉVOTHY-
Au sein du goitre, certains nodules restent ROX) doit être instauré en cas d’hypothy-
non fonctionnels, d’autres deviennent roïdie, ou de TSH évolutive en référence à
hyperfonctionnels ou toxiques. La TSH est la « norme » du patient.
basse, la T4L est normale ou élevée.

CONSENSUS
[1] Prise en charge des nodules thyroïdiens, SFE, 2011.

486 Endocrinologie HYPERPARATHYRO¨IDIE PRIMAIRE

HYPERPARATHYROI¨DIE PRIMAIRE (1)

Définition perts de la Société française d’endocrino-
logie [1].
C’est une affection due à l’hyperfonction-
nement d’une ou de plusieurs glande(s) Adénome parathyroïdien
parathyroïde(s), qui se traduit par une
sécrétion exagérée de l’hormone parathy- Le seul traitement est chirurgical.
roïdienne ou parathormone (PTH), hor- C’est le traitement de première intention,
mone clé du métabolisme phosphocal- même si l’hyperparathyroïdie est asymp-
cique. tomatique. L’intervention doit être
conduite par un chirurgien expérimenté. Il
Causes et mécanismes existe deux types d’intervention :
– la chirurgie conventionnelle (par cervi-
• La cause principale de l’hyperparathy- cotomie transverse) avec exploration des
roïdie est l’adénome parathyroïdien, quatre glandes pour identifier l’adénome
tumeur bénigne qui apparaît dans l’une et ne pas méconnaître une atteinte multi-
des quatre parathyroïdes, les autres glandulaire :
glandes étant par voie de conséquence – la chirurgie mini-invasive (sous anesthé-
mises au repos. sie locale) en cas d’adénome unique loca-
• L’hyperplasie des parathyroïdes (hyper- lisé en préopératoire (par échographie et
fonctionnement des quatre parathyroïdes) scintigraphie au MIBI).
et les adénomes multiples sont moins fré- Les résultats du traitement chirurgical sont
quents. Ils surviennent dans le cadre d’une bons avec plus de 80 % de guérison. Pour
néoplasie endocrinienne multiple (NEM de le reste, on retient environ 15 % d’explo-
type 1 ou 2), dans laquelle l’hyperparathy- rations négatives, et 5 % de réinterven-
roïdie est associée à d’autres tumeurs tions, soit parce qu’un 2e adénome ou une
endocriniennes. parathyroïde hyperplasique ont été
Les arguments pour évoquer une NEM méconnus, soit parce que l’adénome était
sont : de siège ectopique (intrathymique, intra-
– le diagnostic à un âge jeune < 30 ans ; thyroïdien, rétro-œsophagien ou médias-
– les antécédents familiaux d’hyperpara- tinal).
thyroïdie primaire ou de NEM ;
– le caractère multiglandulaire de l’at- Hyperplasie parathyroïdienne
teinte.
La découverte d’une NEM rend obligatoire Ablation de 3 parathyroïdes et d’une par-
la recherche d’une mutation et une tie de la 4e. Si une tétanie postopératoire
enquête familiale. s’installe, elle est en règle jugulée par un
• Le cancer parathyroïdien est excep- traitement associant alfacalcidol et calcium
tionnel. (cf. Hypoparathyroïdie).

Traitement chirurgical Cancer parathyroïdien

La prise en charge de l’hyperparathyroïdie Exérèse large avec ablation du lobe thy-
primaire fait l’objet d’un consensus d’ex- roïdien.

AGENT ANTIPARATHYRO¨IDIEN Endocrinologie 487

AGENT ANTIPARATHYROI¨DIEN

Cinacalcet 28 cp. 30 mg 195,17 I 65 % 6,97
28 cp. 60 mg 353,88 I 65 % 12,64
MIMPARA 28 cp. 90 mg 526,94 I 65 % 18,82

Hyperparathyroïdie secondaire :
Posologie initiale : 30 mg x 1/j au cours
du repas
Adaptation des doses toutes les 2 à
4 sem.
Max 180 mg/j
Objectif = PTH intacte plasmatique : 150-
300 pg/mL
Cancer parathyroïdien :
Posologie initiale 30 mg x 2/j puis
augmentation toutes les 2 à 4 sem.
jusqu’à 90 mg x 2/j pour atteindre une
calcémie Յ à la limite supérieure de la
normale

PROPRIÉTÉS Déconseillé pendant la grossesse.
Agent calcimimétique qui diminue directement
le taux de parathormone (PTH) en augmentant EFFETS INDÉSIRABLES
la sensibilité du récepteur au calcium extracel- Réaction d’hypersensibilité.
lulaire. La diminution du taux de PTH est asso- Anorexie, nausées, vomissements, dyspepsie.
ciée à une réduction concomitante de la cal- Rash, myalgie, asthénie, hypocalcémie, dimi-
cémie. nution du taux de testostérone.
Vertige, paresthésies, crise convulsive.
INDICATIONS
Hyperparathyroïdie secondaire chez les INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
patients atteints d’insuffisance rénale chro- Le cinacalcet est en partie métabolisé par le
nique terminale. CYP3A4, donc un ajustement de sa posologie
Hypercalcémie chez les patients atteints de est nécessaire si un inhibiteur (kétoconazole,
cancer de la parathyroïde. voriconazole, ritonavir, etc.) ou un inducteur
Peut être utilisé dans le cadre d’un traitement (rifampicine) du CYP3A4 est administré de
comportant des chélateurs du phosphate et/ou façon concomitante.
des analogues de la vitamine D selon les Le cinacalcet est un inhibiteur puissant du
besoins. CYP2A6, d’où la nécessité d’adapter la posolo-
gie des médicaments métabolisés par le
CONTRE-INDICATIONS CYP2D6 (flécaïnide, propafénone, métoprolol,
Hypersensibilité au cinacalcet, patients de clomipramine, etc.).
moins de 18 ans, allaitement.

488 Endocrinologie HYPERPARATHYRO¨IDIE PRIMAIRE

HYPERPARATHYROI¨DIE PRIMAIRE (2)

Traitement médical l’albumine et de la fonction rénale, notam-
ment en cas d’immobilisation.
Lorsque l’intervention n’est pas possible – Réalisation d’une mesure de la densité
(refus du patient, contre-indication), on osseuse tous les 2 à 3 ans puis adaptée à
devra respecter les règles suivantes : la pente évolutive. Discuter un traitement
anti-ostéoporotique si la perte osseuse
– Apport normal en calcium (1 000 mg/j) s’aggrave.
et boissons abondantes. Lorsque l’hypercalcémie est importante et
que le patient refuse la chirurgie ou est dif-
– Abstention de médicaments hypercal-
cémiants (diurétiques thiazidiques, doses ficilement opérable, on peut utiliser un
supra-physiologiques de vitamine D, agent calcimimétique qui abaisse le taux
lithium). En cas de carence en vitamine D, de la PTH : cinacalcet (MIMPARA), 2 cp. à
on apportera une supplémentation à 30 mg/j. L’augmentation progressive de
faible dose (400 UI/j). ce traitement se fait en surveillant la calcé-

– Surveillance régulière de la calcémie, de mie toutes les 4 sem.

CONSENSUS
[1] Prise en charge de l’hyperparathyroïdie primaire asymptomatique, SFE, 2004.

HYPOPARATHYRO¨IDIE Endocrinologie 489

HYPOPARATHYROI¨DIE

Il s’agit des manifestations liées à l’insuffi- – soit l’alfacalcidol ou un-alpha (OH)2 D3
sance de sécrétion de l’hormone parathy- (UN-ALFA) : 1 gtte = 0,1 μg et 1 caps.
roïdienne ou parathormone (PTH). Elle = 0,25 μg ; la dose initiale est de 0,5 à
doit être différenciée de la pseudo-hypo- 1 μg/j (2 à 4 cp.) ;
parathyroïdie qui résulte de l’absence de – soit le 1,25 (OH)2 D3 ou calcitriol (ROCAL-
réceptivité à la PTH et s’accompagne TROL) qui est l’hormone active.
d’anomalies morphologiques. La posologie est de 0,25 à 2 μg/j, soit 1 à
4 caps. L’élimination du calcitriol est plus
Principales causes rapide que celle des autres dérivés.
Chirurgicale La surveillance repose sur des dosages
hebdomadaires puis bisannuels de calcé-
La chirurgie est la principale cause : post- mie, de phosphorémie et surtout calciurie
thyroïdectomie totale ou après chirurgie des 24 h, urée et créatininémie, afin de
des parathyroïdes. prévenir tout surdosage avec ses risques
rénaux : lithiase et néphrocalcinose. Il faut
Auto-immune déceler les premiers signes d’intoxication
par la vitamine D : anorexie, nausées,
Par exemple, dans le cadre d’un syndrome asthénie, polyuropolydipsie, hypercal-
APECED (candidose cutanéo-muqueuse, cémie.
hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale L’objectif est d’obtenir une calcémie nor-
± autres atteintes auto-immunes). male basse ou juste en dessous de la nor-
male du laboratoire.
Congénitale On doit veiller à ce que l’apport calcique
soit suffisant (au moins 1 500 mg/j), et si
Syndrome de Di George : non-développe- nécessaire prescrire une supplémentation
ment de la 3e poche pharyngée avec apla- calcique.
sie thymique et agénésie parathyroï- Il faut penser à corriger une hypomagné-
dienne. sémie associée.
Hypocalcémie hypercalciurique familiale. La vitamine D doit être poursuivie pen-
dant la grossesse.
Secondaire à une hypomagnésémie sévère
Chez l’alcoolique chronique Traitement de l’hypocalcémie aiguë
En cas de malabsorption
Traitement de fond • C’est une urgence thérapeutique : perfu-
sion IV lente d’une ampoule de gluconate
Il repose essentiellement sur les dérivés de de calcium à 10 % dans 100 mL de G5 %,
la vitamine D3. éventuellement renouvelable et relais par
1 à 2 mg/kg et par heure de calcium élé-
La vitamine D3 ou cholécalciférol est syn- ment IV.
thétisée dans le tissu sous-cutané à partir • Surveillance électrocardiographique
du déhydrocholestérol. Pour être active, (risque de troubles du rythme en cas de
elle doit subir deux hydroxylations, correction trop rapide de la calcémie) :
d’abord en 25 au niveau du foie, puis en prescrire per os un dérivé hydroxylé de la
1-alpha(OH)2 au niveau du rein. Son rôle vitamine D3 en débutant par de fortes
principal est de stimuler l’absorption intes- doses (ROCALTROL, UN-ALFA) et, si besoin,
tinale du calcium. un sédatif : benzodiazépines (LEXOMIL, 1/2
C’est la PTH qui stimule la 1-hydroxyla- à 1 cp./j).
tion. C’est pourquoi le traitement de l’hy-
poparathyroïdie doit faire appel à un
dérivé 1-alpha hydroxylé :

490 Endocrinologie HYPERPROLACTINÉMIES

HYPERPROLACTINÉMIES (1)

Les adénomes à PRL (prolactine) ou pro- Ils permettent de normaliser le taux plas-
lactinomes sont les tumeurs hypophy- matique de la PRL et à terme de réduire le
saires les plus fréquentes, mais leur diag- volume de l’adénome.
nostic suppose d’avoir éliminé les autres Le quinagolide (NORPROLAC) et la cabergoline
étiologies. Beaucoup d’hyperprolactiné- (DOSTINEX) sont désormais utilisés en pre-
mies sont d’origine médicamenteuse. mière intention en dehors de la grossesse
Ainsi les antipsychotiques, en bloquant la en raison de leurs avantages en termes de
dopamine, freinateur naturel de PRL, sont tolérance et d’efficacité.
de puissants stimulants de la sécrétion de • NORPROLAC
prolactine. Il faut aussi évoquer les interfé- Les comprimés sont dosés à 25, 75,
rences de dosage avec la présence d’une 150 μg de quinagolide.
macroprolactine. Traitement initial : 25 μg pendant 3 j, puis
La prise en charge des hyperprolactiné- 50 μg pendant 3 j, puis 75 μg/j.
mies a fait l’objet d’un consensus d’ex- Traitement ultérieur : la dose de 75 μg/j
perts de la Société française d’endocrino- est suffisante pour contrôler la plupart des
logie [1]. hyperprolactinémies mais une dose de
300 μg/j peut être atteinte si nécessaire.
Adénome à prolactine • DOSTINEX
En raison de sa longue demi-vie d’élimina-
La taille des prolactinomes, mesurée à tion, la molécule est administrée en une
l’IRM, permet de faire la distinction entre prise hebdomadaire.
microadénomes, de diamètre inférieur à On commence par 0,5 mg et on augmente
10 mm, et macroadénomes, de diamètre si nécessaire par paliers de 0,5 mg toutes
supérieur. les 4 sem.
• PARLODEL
Traitement médical Les comprimés sont dosés à 2,5 mg de
bromocriptine base.
᭤ Indications Le traitement est débuté de façon progres-
L’objectif du traitement chez la femme est sive : 1/2 cp. le 1er j, 1 cp. le 2e j puis
de corriger l’hypogonadisme avec retour 2 cp./j. Ce n’est qu’en cas de freinage
des cycles normaux, ce qui ne signifie pas incomplet de l’hyperprolactinémie que
toujours une prolactinémie normale. l’on augmente à 3, voire 4 cp./j
En dehors des indications chirurgicales
impératives (menace visuelle), le traite- Durée du traitement
ment médical est indiqué pratiquement
dans tous les cas en première intention. La durée du traitement médical des prolac-
tinomes est fixée en fonction de l’efficacité
᭤ Molécules utilisées de ce dernier sur le taux de prolactine mais
et modalités de prescription également sur le volume tumoral apprécié
Le traitement médical repose sur l’utilisa- par l’IRM hypophysaire. Il est en général
tion des agonistes dopaminergiques qui de plus de 3 ans. En cas de doute sur la
inhibent la sécrétion de prolactine. On a le nécessité de poursuite de ce traitement,
choix entre plusieurs molécules : bromo- une fenêtre thérapeutique de quelques
criptine (PARLODEL), quinagolide (NORPRO- mois pourra être envisagée.
LAC), cabergoline (DOSTINEX) ou lisuride
(AROLAC, DOPERGINE) moins utilisé.

ANTIPROLACTINIQUES Endocrinologie 491

ANTIPROLACTINIQUES

Bromocriptine 20 cp. séc. 2,5 mg 2,60 I 65 % 0,13
30 cp. 2,5 mg 3,86 I 65 % 0,13
PARLODEL 30 gél. 5 mg 6,13 I 65 % 0,20
30 gél. 10 mg 11,30 I 65 % 0,38
Posologie progressive : 1/2 cp. le 1er j puis
1 cp. le 2e j puis augmentation
progressive par paliers de 1 cp. tous les
2j
Traitement prolongé
Posologie max : 40 mg/j

Quinagolide 6 cp. (3 à 25 μg + 3 à 5,97 I 65 % 0,99
50 μg)
NORPROLAC 29,14 I 65 % 0,97
30 cp. 75 μg 50,27 I 65 % 1,68
Posologie progressive : 25 μg pendant 3 j, 30 cp. 150 μg
puis 50 μg pendant 3 j, puis 75 μg 31,37 I 65 % 3,92
jusqu’à la fin du 1er mois de traitement 8 cp. 0,5 mg
Traitement max : 300 mg/j

Cabergoline

DOSTINEX

Commencer par 0,5 mg/sem.
Augmenter la dose par paliers de 0,5 mg
en fonction de la prolactinémie mesurée
4 sem. après l’initiation du traitement

Lisuride 20 cp. séc. 0,2 mg 5,73 I 65 % 0,29

AROLAC

Posologie progressive : 1/2 cp. le 1er j puis
2 x 1/2 cp. le 2e j et 3 x 1/2 cp./j puis
augmenter éventuellement la dose tous
les 3 à 4 j

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Agonistes dopaminergiques réduisant la sécré-
tion hypophysaire de prolactine. Administrer avec prudence en cas de troubles
psychiatriques, troubles confusionnels, délires,
INDICATIONS syndromes d’excitation psychomotrice.
Hyperpolactinémie idiopathique. Surveillance de la pression artérielle.
Prolactinomes.
Inhibition de la montée laiteuse pour bromo- EFFETS INDÉSIRABLES
Troubles digestifs : nausées, vomissements,
criptine (PARLODEL) et lisuride (AROLAC). constipation.
Troubles neurologiques : céphalées, vertiges,
CONTRE-INDICATIONS dyskinésies, malaise général.
Toxémie gravidique et hypertension du post- Hypotension.
partum (contre-indication formelle).
Insuffisance coronaire. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
L’allaitement n’est pas possible sous trai-
tement. Antagonisme avec les antipsychotiques et les
Traitements par les antipsychotiques (sauf clo- antiémétiques.
zapine). Dérivés de l’ergot de seigle et sympathomimé-
tiques : risque de vasoconstriction et de pous-
sées hypertensives.
Macrolides (sauf spiramycine) : risque d’aug-
mentation des taux plasmatiques du dopami-
nergique.

492 Endocrinologie HYPERPROLACTINÉMIES

HYPERPROLACTINÉMIES (2)

᭤ Effets secondaires ovulations et permet la survenue d’une
Les effets secondaires les plus fréquents grossesse.
sont de nature digestive (nausées, vomis- La bromocriptine est la molécule pour
sements). Les patients peuvent aussi se laquelle on dispose du plus grand recul
plaindre de céphalées, vertiges, somno- quant à l’absence de risque maternel et
lence et sensation de malaise général fœtal pendant la grossesse.
avec hypotension. Ces manifestations Le quinagolide et la cabergoline ne sont pas
sont passagères mais obligent parfois à tératogènes et malgré un recul moindre.
modifier le traitement. Ils tendent à être de plus en plus utilisés
Il faut aussi connaître le risque de rhinorr- chez la femme qui désire une grossesse
hée de LCR en cas de réduction tumorale car ils sont mieux tolérés.
majeure désobstruant les brèches dure- Au cours de la grossesse normale, la
mériennes auparavant colmatées par un sécrétion accrue des œstrogènes stimule
macroprolactinome. la production de PRL et peut augmenter le
Un risque potentiel de cardiopathie valvu- volume du prolactinome (dans 30 % des
laire après exposition prolongée (> 5 ans) cas environ).
est à surveiller par l’examen clinique et Dans les microprolactinomes, le risque de
une échographie cardiaque. complications liées à l’augmentation du
volume tumoral est exceptionnel. Le trai-
᭤ Critères d’efficacité tement par agoniste dopaminergique peut
La normalisation de la PRL survient dans donc être interrompu dès que le diagnos-
un délai variable, de quelques jours à tic de grossesse est porté.
quelques mois. Dans les macroprolactinomes, le traite-
La disparition des signes cliniques précède ment est plutôt poursuivi (surtout en cas
parfois la normalisation biologique : chez d’adénomes à développement suprasel-
l’homme, disparition de l’impuissance et laire) ou repris si la masse tumorale aug-
chez la femme, réapparition des cycles mente au cours des contrôles réalisés tous
menstruels. les 2 à 3 mois.
Durée du traitement : de plusieurs mois à
plusieurs années, à évaluer en fonction de Prolactinome et contraception
l’efficacité du traitement sur le volume
tumoral. L’arrêt du traitement est envisa- • Il faut éviter les œstroprogestatifs forte-
geable en cas de disparition de l’adénome ment dosés en éthinylestradiol.
et de l’absence d’élévation de la prolactine • On propose plutôt la contraception par
après l’arrêt du traitement. progestatif seul ou la pose d’un stérilet.
• La minipilule œstroprogestative conte-
᭤ Prolactinome et grossesse nant moins de 35 μg d’éthinylestradiol
Chez la femme en aménorrhée, due à un peut être proposée en cas de microadé-
prolactinome, le traitement par agoniste nome en contrôlant le taux de la PRL après
dopaminergique rétablit rapidement les 3 mois et le volume de l’adénome après
1 an.

HYPERPROLACTINÉMIES Endocrinologie 493

HYPERPROLACTINÉMIES (3)

Traitement neurochirurgical • Cirrhose, insuffisance rénale : secon-

L’intervention permettant l’ablation du daire à une insuffisance d’épuration de
prolactinome par voie transphénoïdale
n’est pas indiquée dans la majorité des l’hormone.
cas. Le geste chirurgical consiste en une
adénoïmectomie élargie et est réalisé • Syndrome des ovaires polykystiques
dans les circonstances suivantes :
– résistance aux agonistes dopaminer- (conséquence de l’hyperœstrogénie).
giques (pas plus de 10 % des cas) ;
– intolérance sévère et persistante aux Hyperprolactinémies médicamenteuses
agonistes dopaminergiques ;
– adénomes plurisécrétants (notamment • Les médicaments stimulant la sécrétion
PRL + GH) ;
– patientes porteuses d’un microadé- de PRL sont nombreux :
nome refusant le traitement médical au – œstrogènes de synthèse (éthinylestra-
long cours, anxieuses quant à l’évolution diol) à fortes doses ;
durant une grossesse future... ; – antipsychotiques : sulpiride (DOGMATIL),
– apoplexie hypophysaire sous traite- halopéridol (HALDOL), phénothiazines (LAR-
ment, mettant en jeu le pronostic visuel, GACTIL, TERCIAN, etc.) ;
rhinorrhée traduisant une fuite du LCR – antidépresseurs : tricycliques (ANAFRA-
révélée par la fonte de l’adénome sous NIL, LAROXYL, ÉLAVIL, etc.) ou inhibiteurs de
traitement. la recapture de la sérotonine (PROZAC,
Pour les macroadénomes invasifs, il y a DEROXAT, etc.) ;
peu de chance d’être curatif avec le traite- – antiémétiques (PRIMPÉRAN, MOTILIUM,
ment chirurgical alors que le traitement VOGALÈNE) ;
médical est efficace dans 90 % des cas. – opiacés (méthadone).

Hyperprolactinémies secondaires La prescription des agonistes dopaminer-

• Hypothyroïdie périphérique : secon- giques est inutile et potentiellement dan-
daire à l’hypersécrétion de TRH, elle dispa- gereuse chez les patients sous antipsycho-
raît avec le traitement étiologique. tiques (aggravation des troubles

psychiatriques). Si le traitement en cause

ne peut pas être interrompu, on propo-

sera, après vérification de l’IRM, un traite-

ment symptomatique par œstrogènes ou
œstroprogestatifs pour corriger l’hypo-

œstrogénie induite chez la femme.

CONSENSUS
[1] Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies, SFE, 2006.

494 Endocrinologie GYNÉCOMASTIES

GYNÉCOMASTIES (1)

La gynécomastie est l’augmentation non • Adénomes hypophysaires.
tumorale du volume d’un ou des deux • Tumeurs surrénaliennes œstrogéno-
seins chez l’homme. Elle est la consé- sécrétantes (exceptionnelles).
quence d’une hyperplasie mammaire en • Gynécomasties paranéoplasiques.
réponse à un déséquilibre local ou systé-
mique entre œstrogènes et androgènes. Causes endocriniennes
Elle est souvent physiologique, mais le
diagnostic de gynécomastie idiopathique • Hypogonadismes
ne doit être porté qu’après avoir éliminé hypergonadotrophiques (syndrome de Kli-
une cause endocrinienne, tumorale ou nefelter).
iatrogène. • Hypogonadisme hypogonadotrophique.
• Pseudo-hermaphrodismes masculins.
Étiologies • Hyperthyroïdie.
Gynécomasties physiologiques
Causes générales
• Gynécomastie néonatale.
• Gynécomastie pubertaire. • Insuffisance hépato-cellulaire, quelle
• Gynécomastie du sujet âgé. qu’en soit la cause.
• Insuffisance rénale chronique (en début
Gynécomasties d’origine tumorale d’hémodialyse).
• Traumatismes thoraciques, atteintes de
• Tumeurs endocrines du testicule (leydi- la moelle dorsale.
gome, tumeurs à cellules de Sertoli).

GYNÉCOMASTIES Endocrinologie 495

GYNÉCOMASTIES (2)

Causes médicamenteuses

Hormones et antihormones Œstrogènes
Androgènes aromatisables en œstrogènes :
testostérone et ses esters
Antiandrogènes stéroïdiens (acétate de cyprotérone)
et non stéroïdiens (flutamide, nilutamide, CASODEX)
Inhibiteurs de la 5-αréductase : finastéride
Hormone gonadotrope : HCG

Agonistes de la LH-RH
Antiminéralocorticoïdes : spironolactone, canrénoate
de potassium
Anticortisolique : OP’DDD

Médicaments de la sphère digestive Métoclopramide

Anti-infectieux Imidazolés : kétoconazole, métronidazole
Isoniazide

Médicaments cardiovasculaires Digitaliques : digoxine

Antihypertenseurs : méthyldopa, Amiodarone
réserpine Vérapamil
Nifédipine

Psychotropes

Antipsychotiques Phénothiazines : chlorpromazine, etc.
Butyrophénones : halopéridol, dropéridol, etc.
Benzamides : tiapride, sulpiride, etc.

Antidépresseurs tricycliques :
clomipramine, imipramine, etc.

Phénytoïne

Chimiothérapie anticancéreuse Agents alkylants
Vindésine

Traitement les formes récentes. On peut faire appel à

C’est avant tout celui de la cause. Dans 20 un androgène non aromatisable et
à 30 % des cas, on ne retrouve aucune notamment à l’androstanolone sous forme
étiologie et on porte le diagnostic de de gel percutané (ANDRACTIM).
gynécomastie idiopathique. • Le traitement chirurgical s’impose en
• Le traitement médical des gynécomas-
ties pubertaires ou idiopathiques est déce- cas de gynécomastie volumineuse, mal
vant, mal évalué et ne se conçoit que dans
supportée, ainsi que dans les formes non

régressives à distance de la puberté.

496 Endocrinologie HYPOGONADISMES

HYPOGONADISMES (1)

Hypogonadismes masculins tostérone sur les organes génitaux et sur
périphériques le système pilo-sébacé. Administrable à la
dose de 125 à 250 mg/j selon l’intensité
Ils résultent d’une atteinte testiculaire du déficit, elle est parfois moins facile à
congénitale ou acquise. Ces syndromes manier par les patients que la testostérone
s’accompagnent d’une insuffisance testi- en gel cutané (ANDROGEL) utilisé à la dose
culaire portant sur la fonction endocrine de 5 g/j (soit 50 mg de testostérone).
(sécrétion de testostérone) et/ou sur la
fonction exocrine (formation de spermato- Résultats
zoïdes).
Ils sont en général bons sur le plan phy-
Étiologies sique (virilisation) et psychologique. Le
• Syndrome de Klinefelter et anomalies traitement n’a pas d’effet sur la spermato-
chromosomiques apparentées. genèse et ne rétablit pas le volume testicu-
• Cryptorchidie, anorchidie, déficits enzy- laire.
matiques congénitaux de la synthèse de la Certains accidents (irritabilité, agressivité,
testostérone. voire délinquance) peuvent se produire
• Insuffisances testiculaires acquises : chez des sujets qui acquièrent des désirs
– infectieuses (oreillons), sexuels sans inhibition psychosociale.
– métaboliques (hémochromatose),
– après radiothérapie, Hypogonadismes féminins
– post-chirurgicales et post-traumatiques. périphériques

Le traitement des hypogonadismes testi- Encore appelés insuffisances ovariennes
culaires consiste en une hormonothérapie primitives (IOP), ils correspondent à l’at-
substitutive à vie, basée sur l’administra- teinte de la gonade elle-même.
tion de testostérone, après s’être assuré de
l’absence de néoplasie prostatique. Étiologies
• Congénitales : syndrome de Turner et
᭤ Par voie IM anomalies chromosomiques apparentées.
Testostérone sous forme d’ester en solution • Génétiques : ovaires résistants aux gona-
huileuse, ayant un effet retard : caproate dotrophines.
de testostérone 250 mg (ANDROTARDYL) à • Insuffisances ovariennes acquises :
raison d’une injection de 250 mg toutes – auto-immmunes
les 2 ou 4 sem.), ou undécanoate de testosté- – iatrogènes : après radiothérapie, chirur-
rone 1 000 mg (NEBIDO) à raison d’une gie ou chimiothérapie.
injection toutes les 10 à 14 sem.
Traitement
᭤ Par voie orale Le traitement substitutif par le 17-β-estra-
Undécanoate de testostérone (PANTESTONE). diol est indispensable, sauf contre-indica-
Le traitement nécessite plusieurs prises tion, pour assurer la trophicité des
quotidiennes. Les oublis sont fréquents, ce organes génitaux et éviter l’ostéoporose.
qui est parfois un handicap lors d’un trai- Si l’utérus est présent, il faut y associer la
tement au long cours dont on connaît progestérone naturelle ou un progestatif de
l’observance médiocre. synthèse (mêmes modalités du traitement
que pour celui de l’insuffisance gonado-
᭤ Par voie percutanée trope en l’absence de désir de grossesse).
L’androstanolone ou dihydrotestostérone
(ANDRACTIM) est la forme active de la tes-

ANDROGÈNES Endocrinologie 497

ANDROGÈNES (1)

Testostérone 30 sach. dose 2,5 g I NR
ANDROGEL (25 mg de I NR
5 g de gel/j en application sur la peau testostérone) NR
(bras, épaules, abdomen) 65 %
Ne pas appl. sur les parties génitales 30 sach. dose 5 g (50 mg
Max : 10 g/j de testostérone) 65 %
NR
FORTIGEL 1 fl. 60 g (gel 2 %) I
3 à 4 g de gel/j le matin
60 caps. 40 mg 16,37 I 0,27
PANTESTONE 9,23
3 à 4 caps./j pdt 2 ou 3 sem. 1 inj. 250 mg/1 mL 9,23 I
puis 1 à 3 caps./j suivant concentrations
plasmatiques 1 fl. 1 000 mg/4 mL I
Au cours du repas
A` répartir entre matin et soir (dose la plus
forte le matin si nombre impair)

ANDROTARDYL
1 amp. en IM très lente
toutes les 2 à 4 sem.

NEBIDO
Voie IM
1 000 mg/adm. toutes les 6 à 14 sem.

Androstanolone 16 doses de gel pour 24,08 I 30 % 1,50
appl. locale
ANDRACTIM

Une dose de 5 g de gel/j assure une
testostéronémie de 2 à 4 ng/mL
Dose habituelle : 5 à 10 g/j
Médicament à prescription initiale
réservée aux spécialistes en
endocrinologie, en urologie, en
gynécologie ou en dermatologie
Renouvellement non restreint

498 Endocrinologie HYPOGONADISMES

HYPOGONADISMES (2)

Hypogonadismes hypothalamo- sance gonadotrope (cf. Insuffisance hypo-
hypophysaires physaire).
Causes
᭤ Traitement substitutif
La cause de ces hypogonadismes est un par les hormones gonadiques
déficit en gonadotrophines, d’où leur Lorsque la puberté est induite et quand il
dénomination d’hypogonadismes hypo- n’y a pas de désir de descendance, on
gonadotrophiques. s’adresse aux hormones gonadiques qui
Ils peuvent être isolés ou associés à seront administrées au long cours :
d’autres déficits hypothalamo-hypophy- – testostérone chez l’homme ;
saires (cf. Insuffisance hypophysaire). – 17-␤-estradiol (1 à 2 mg/j par voie orale
Il y a deux variétés d’hypogonadismes ou sous forme de gel ; 25 à 100 μg/j sous
hypothalamo-hypophysaires : forme de patch) associé la progestérone
– les hypogonadismes congénitaux, naturelle (100 à 200 mg/j) ou à un proges-
apparaissant avant la puberté, se tradui- tatif de synthèse chez la femme.
sent par l’absence de développement
pubertaire. Le plus fréquent est le syn- ᭤ Recours aux gonadotrophines
drome de Kallmann-de Morsier qui s’ac- Le traitement substitutif sera suspendu à
compagne d’une anosmie ; chaque fois que le ou la patient(e) souhai-
– les hypogonadismes acquis : tumoraux, tera procréer. On utilisera alors les gona-
infectieux, traumatiques, etc. dotrophines ou la pompe à LH-RH pour
induire l’ovulation ou stimuler la sperma-
Traitement médical togenèse.

Les modalités du traitement sont celles
indiquées pour le traitement de l’insuffi-

ANDROGÈNES Endocrinologie 499

ANDROGÈNES (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS Chez la femme : seule l’androstanolone en
appl. locale est autorisée dans le lichen vul-
La testostérone et son métabolite actif, l’an- vaire.
drostanolone, provoquent le développement PANTESTONE : occlusion intestinale (présence
chez l’homme des organes génitaux et le déve- d’huile de ricin).
loppement et le maintien des caractères
sexuels secondaires masculins (morphologie : PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
voix, muscles, pilosité, comportement). Ils sti- Chez le sportif : produits inscrits sur la liste des
mulent la libido. La testostérone n’entraîne pas produits dopants.
le développement testiculaire. Posologie adaptée par mesure de la testostéro-
némie.
INDICATIONS
Testostérone : hypogonadisme masculin EFFETS INDÉSIRABLES
confirmé par déficit en testostérone, primitif Irritabilité, prise de poids, acné, alopécie, prurit.
d’origine testiculaire (congénital ou acquis) ou Rétention hydrosodée, hypercalcémie.
d’origine hypothalamo-hypophysaire. Polyglobulie.
Gynécomastie, perturbation de la libido, aug-
ANDRACTIM en appl. locale : gynécomastie. mentation des antigènes prostatiques (PSA).

CONTRE-INDICATIONS ANDROTARDYL : tests de la fonction hépatique
anormaux, ictère.
Insuffisances cardiaque, rénale ou hépatique
sévères. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Tumeur hépatique ou antécédent, hypercalcé- Antivitamine K : augmentation du risque
mie sur tumeur maligne. hémorragique (INR à surveiller).
Chez l’homme : cancer de la prostate ou du ACTH ou corticoïdes : augmentation d’appari-
sein, adénome de la prostate. tion d’œdèmes.

500 Endocrinologie HIRSUTISME

HIRSUTISME (1)

Il se définit par l’existence chez la femme Blocs enzymatiques à révélation tardive
d’une pilosité androgénodépendante à
des endroits où elle n’existe pas normale- ᭤ Freinage surrénalien
ment : visage, thorax, abdomen, périnée, L’hydrocortisone à la dose de 20 mg/j per-
face interne des cuisses, région lombaire.
Le traitement est fonction de l’origine de met d’éviter l’hypersécrétion d’ACTH réac-
l’hyperproduction d’androgènes : surré-
nales, ovaires, ou d’une hypersensibilité tionnelle au déficit relatif en cortisol et cor-
de la peau.
rige donc l’hyperandrogénie.
Des mesures cosmétiques sont toujours Les corticoïdes entraînent parfois plus
indispensables en attendant l’efficacité
des traitements hormonaux, ce qui peut d’effets secondaires que de bénéfices, sur-
prendre plusieurs mois. Elles consistent en
une épilation définitive (laser ou lumière tout si le bloc est partiel.
pulsée) ou épilation à la cire et/ou décolo-
ration. Le rasage n’est pas conseillé (stimu- ᭤ Traitement antiandrogénique
lation du follicule pileux). Il existe un traite- Il peut être associé au traitement corti-
ment local, non remboursé, ralentissant et
prévenant la repousse des poils dont l’ef- coïde ou prescrit seul, surtout lorsque le
fet est visible après 2 mois d’utilisation et
réversible à l’arrêt : l’éflornithine hydroch- bloc est de faible intensité.
loride (VANIQA). Les effets secondaires On utilise de l’acétate de cyprotérone
sont modérés (érythème, irritation, etc.) et (ANDROCUR) à la dose de 50 mg/j pendant
rares.
21 j/28.
Hyperandrogénies surrénaliennes Ce traitement étant atrophiant pour la

Tumeur surrénalienne androgénosécrétante muqueuse utérine qui peut saigner de
façon anarchique, il est associé à un trai-
La chirurgie s’impose. Elle a été très simpli- tement œstrogénique (17-␤-estradiol). Ce
fiée par la cœlioscopie.
dernier est prescrit de façon variable soit

21 j/cycle, soit durant les 2 dernières

semaines de chaque cycle. Les doses sont

adaptées pour chaque femme afin d’éviter

un surdosage : douleurs mammaires, prise

de poids.
• On privilégie la voie transdermique sous
forme de gel percutané (OESTROGEL,
ESTREVA gel, etc.) ou de patch (DERMESTRIL
SEPTEM, etc.).
• L’estradiol peut également être prescrit
per os (ESTROFEM, ESTREVA, OROMONE, PRO-
VAMES, etc.).

ANTIANDROGÈNE Endocrinologie 501

ANTIANDROGÈNE

Cyprotérone acétate 20 cp. séc. 50 mg 11,28 I 65 % 0,56

ANDROCUR

1 cp./j pendant 3 sem. ; arrêt 8 j
Traitement prolongé plusieurs années

Il existe un comprimé à 100 mg à utiliser uniquement pour le traitement du cancer de la prostate.

PROPRIÉTÉS à la dose sur les fœtus mâles observés chez
Stéroïde de synthèse de la classe des proges- l’animal, non rapportés chez la femme pour le
tatifs ayant une puissante action inhibitrice sur moment.
les récepteurs périphériques de la testostérone. Diabète sévère ou déséquilibré, angor ou
Donné 21 j par cycle, le produit a également infarctus, antécédents thromboemboliques,
une action antigonadotrope, inhibant la sécré- affections hépatiques graves, dépression
tion de FSH/LH et un effet progestatif sur l’uté- sévère, allaitement.
rus et le sein.
La demi-vie du produit est de 48 h environ PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
avec une métabolisation par le foie et une éli-
mination digestive (70 %) et urinaire (30 %). Arrêt du traitement en cas d’élévation des tran-
saminases (à doser avant traitement), de suspi-
INDICATIONS cion de phlébite, de céphalées tenaces. Surveil-
Chez la femme : traitement antiandrogénique ler le poids, la pression artérielle, les
dans les hirsutismes quelle qu’en soit l’origine, transaminases et la glycémie.
associé à de l’éthinylestradiol.
Chez l’homme : traitement palliatif du cancer EFFETS INDÉSIRABLES
de la prostate.
Céphalées, asthénie, prise de poids, aggrava-
CONTRE-INDICATIONS tion d’une insuffisance veineuse.
Grossesse : le produit a une action anticoncep- Perturbation du cycle menstruel : spottings, sai-
tionnelle dès le 1er cycle. Effets féminisants liés gnements intermenstruels ou aménorrhée.
Aggravation du diabète.

502 Endocrinologie HIRSUTISME

HIRSUTISME (2)

Hyperandrogénies ovariennes (3 sem./mois). On peut aussi utiliser la
drospirénone contenue dans JASMINE et
Tumeurs ovariennes androgénosécrétantes JASMINELLE.

Le traitement est chirurgical. ᭤ En cas de contre-indication
aux œstroprogestatifs
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) On peut proposer un traitement par spiro-
nolactone (ALDACTONE) dont l’efficacité est
Il est responsable d’une aménorrhée ou dose-dépendante. La dose initiale recom-
spanioménorrhée associée à une hyper- mandée est de 100 mg/j. On surveillera la
production d’œstrogènes et d’androgènes biologie en particulier la kaliémie mais les
par les ovaires. effets secondaires à cette posologie sont
En dehors du désir de grossesse, il plutôt cliniques.
convient de freiner les ovaires pour traiter
les conséquences de l’hyperfonctionne- Hirsutisme idiopathique
ment ovarien et notamment l’hirsutisme.
Il n’est pas dû à un excès de la production
᭤ Associations œstroprogestatives d’androgènes, mais à une sensibilité
Il est possible de freiner les ovaires par accrue du follicule pileux à l’action des
une pilule œstroprogestative contenant androgènes.
au moins 30 μg d’éthynilestradiol et un Le traitement antiandrogénique doit être
progestatif peu androgénique : norgesti- discuté en fonction de l’intensité de l’hirsu-
mate, désogestrel et gestodène (MÉLODIA, tisme, de la gêne esthétique et du psy-
MERCILON). chisme de la femme.
Il doit tenir compte des contre-indications :
᭤ Traitement antiandrogénique hyperlipidémies, diabète, obésité impor-
C’est un traitement à la fois étiologique tante, risques veineux.
(antigonadotrope) et symptomatique Il associe ANDROCUR, 1 cp. pendant 21 j et
(antiandrogène) dont les effets s’addition- du 17-␤-estradiol.
nent. On peut utiliser l’acétate de cyproté- Le traitement doit être prolongé pendant
rone (ANDROCUR) à la dose de 50 à 100 mg au moins 3 ans pour juger des résultats,
pendant 3 sem. par mois en association en raison de la longueur du cycle pilaire.
au 17-␤-estradiol per os ou transdermique

504 Endocrinologie HYPERCORTICISMES

HYPERCORTICISMES (1)

Les hypercorticismes se traduisent par • Supplémentation en hydrocortisone
l’hypersécrétion de cortisol par la zone avant, pendant et après l’intervention
fasciculée de la surrénale. L’étiologie peut (100 mg/j) afin d’éviter une insuffisance
être secondaire à une hypersécrétion corticotrope postopératoire.
d’ACTH (hypophysaire ou ectopique) ou La guérison a lieu dans 80 % des cas.
autonome au niveau de la surrénale par
une tumeur bénigne ou maligne. Le traite- En cas d’échec
ment est d’abord étiologique et nécessite
une prise en charge diagnostique spécia- Différents traitements anticortisoliques
lisée. peuvent être proposés à discuter au cas
par cas dans des services spécialisés en
Maladie de Cushing raison de leur effets secondaires et de la
rareté de la pathologie : OP’DDD, ana-
La maladie de Cushing, cause la plus fré- logues de la somatostatine : pasiréotide
quente des hypercortisolismes, corres- (SIGNIFOR), kétoconazole.
pond à une hyperplasie bilatérale des sur- En cas de récidive à l’arrêt du traitement,
rénales, secondaire à la production plusieurs possibilités :
excessive d’ACTH par un adénome hypo- – réintervention chirurgicale sur l’hypo-
physaire corticotrope. physe ;
– radiothérapie hypophysaire facilitée
Traitement chirurgical hypophysaire par la stéréotaxie ;
– surrénalectomie bilatérale chimique ou
L’exérèse de l’adénome corticotrope chirurgicale, en cas de persistance de la
hypophysaire se réalise par voie trans- maladie sans possibilité de traiter l’hypo-
sphénoïdale même si il n’a pu être visua- physe. Dans ce dernier cas (très rarement
lisé par l’imagerie. réalisé), il faut craindre le syndrome de
• Préparation non systématique à l’inter- Nelson par croissance de l’adénome
vention par un traitement anticortiso- hypophysaire avec hypersécrétion
lique : OP’DDD ou mitotane (LYSODREN) à d’ACTH.
raison de 2 à 6 g/j pendant 10 à 15 j.

ANTICORTISOLIQUES Endocrinologie 505

ANTICORTISOLIQUES (1)

Mitotane (ou OP’DDD) 100 cp. 500 mg HOP I

LYSODREN

Dose initiale : 2 à 3 g/j à augmenter
progressivement si besoin
Débuter à 4 à 6 g/j en cas de syndrome
de Cushing sévère et adapter
secondairement la dose

PROPRIÉTÉS – troubles métaboliques : hypercholestérolé-
Dérivé du DDT, c’est un bloqueur enzymatique mie, hypertriglycéridémie ;
de la synthèse du cortisol ; il possède égale- – troubles neurologiques : paresthésies, ver-
ment une activité antitumorale (action cyto- tiges, somnolence, confusion, polynévrite, etc. ;
toxique pour le cortex surrénalien). – rashs cutanés.
Il existe un risque d’insuffisance surrénale
INDICATIONS aiguë à partir du 15e j de traitement qui néces-
Syndrome de Cushing. site de débuter une hormonothérapie substitu-
tive par hydrocortisone voire fludrocortisone
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI en cas de traitement prolongé ou à fortes
Doses progressives avec surveillance du taux doses.
plasmatique, quand c’est possible (ne pas
dépasser 20 mg/L). INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Associer systématiquement, immédiatement L’association à la spironolactone est contre-
ou au bout de quelques jours, à un traitement indiquée (elle bloque l’action du mitotane).
par hydrocortisone. En raison de l’effet inducteur enzymatique :
nécessité d’augmenter les doses d’antivita-
EFFETS INDÉSIRABLES mines K, les doses substitutives d’hydrocorti-
Ses effets secondaires sont nombreux, parmi sone (une asthénie soulagée par une majora-
les plus fréquents : tion des doses d’hydrocortisone signe le sous-
– troubles digestifs : nausées, diarrhée, vomis- dosage de ce traitement), risque d’efficacité
sements, élévation des enzymes hépatiques moindre de la contraception œstroproges-
(GGT, ASAT, ALAT) ; tative.

Métyrapone

MÉTOPIRONE

Dose habituelle entre 250 mg et 6 g/j 50 caps. 250 mg HOP I

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Bloqueur enzymatique de la synthèse du corti- Risque à long terme d’HTA ou d’insuffisance
sol et de l’aldostérone. surrénalienne (associer à l’hydrocortisone).
Troubles digestifs : nausées, vomissements,
INDICATIONS douleurs abdominales.
Syndromes de Cushing tumoraux. Troubles neurologiques : céphalées, vertiges.
Exploration de l’axe hypophyso-surrénalien Allergies cutanées.
(test à la métopirone).
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI Phénytoïne, fosphénytoïne.
Doses à adapter en fonction de la cortisolémie.

506 Endocrinologie HYPERCORTICISMES

HYPERCORTICISMES (2)

Syndrome de Cushing par tumeur Chimiothérapie par un anticortisolique :
sécrétante de la corticosurrénale OP’DDD ou mitotane (LYSODREN), métyra-
pone (MÉTOPIRONE) ou encore, bien qu’il
Ils s’accompagnent d’une baisse de l’ACTH ; n’ait pas l’AMM pour cette indication, kéto-
il peut s’agir d’un adénome bénin, d’un cor- conazole. Le pronostic est très sombre : la
ticosurrénalome malin ou d’une hyperpla- survie moyenne est de 8 mois.
sie nodulaire bilatérale des surrénales.
Hyperplasie nodulaire bilatérale
Adénome bénin
Après une éventuelle préparation par
Il siège sur une surrénale, et la glande OP’DDD, on réalise une surrénalectomie
controlatérale a tendance à s’atrophier, en bilatérale, suivie de la mise en route d’un
raison de la baisse de l’ACTH. traitement par hydrocortisone.
La surrénalectomie est impérative. Elle est
facilitée par la cœliochirurgie. Le traite- Syndrome de Cushing ectopique
ment substitutif par l’hydrocortisone est
indispensable en postopératoire, au Certains syndromes de Cushing résultent
moins de façon temporaire du fait de de la sécrétion ectopique d’ACTH par une
l’atrophie surrénalienne controlatérale. tumeur, le plus souvent pulmonaire ou
pancréatique.
Corticosurrénalome malin On réalise l’exérèse de la tumeur quand
c’est possible. Sinon, on propose un anti-
Il faut pratiquer une exérèse tumorale la cortisolique ou une surrénalectomie bila-
plus large possible, par une équipe chirur- térale. Le pronostic dépend de celui de la
gicale entraînée. tumeur initiale. S’il s’agit d’un syndrome
de Cushing ectopique paranéoplasique, il
est souvent mauvais.

ANTICORTISOLIQUES Endocrinologie 507

ANTICORTISOLIQUES (2)

Kétoconazole 60 cp. 200 mg HOP I

KETOCONAZOLE

A. et E. > 12 ans
Posologie initiale :
− phase I : 400 à 600 mg/j en 2 à
3 prises
− phase II : 800 à 1 200 mg/j en 2 à
3 prises
Posologie d’entretien : 400 à 1 200mg/j
en 2 à 3 prises
Posologie max : 1 200mg/j

PROPRIÉTÉS Troubles gastro-intestinaux : nausées, douleurs
Inhibiteur de la stéroïdogenèse : puissant inhi- abdominales, vomissements, diarrhées.
biteur de la synthèse du cortisol résultant de sa Augmentation des enzymes hépatiques.
capacité à inhiber plusieurs enzymes Insuffisance surrnéalienne.
cytochromes P450 dans les glandes surrénales
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
INDICATIONS
Traitement du syndrome de Cushing Le kétoconazole est un inhibiteur puissant du
endogène. CYP450 ; il est donc sujet à de très nombreuses
interactions médicamenteuses.
CONTRE-INDICATIONS Contre-indications :
Maladie aiguë ou chronique du foie. – antiarythmiques : quinidine, dronédarone ;
Grossesse et allaitement. – anticoagulant : dabigatran ;
Prolongation congénitale ou acquise de l’inter- – antimigraineux : dérivés de l’ergot de
valle QT. seigle ;
– anticancéreux : irinotécan ;
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI – antipsychotique : quétiapine ;
Contrôles de la fonction hépatique, surréna- – antirétroviraux : saquinavir ;
lienne et de l’intervalle QTc avant et pendant – diurétiques : éplérénone ;
le traitement. – immunosuppresseurs : évérolimus, siro-
Attention aux traitements concomittants en rai- limus ;
son des propriétés fortement inhibitrices du – statines : simvastatine, atorvastatine ;
kétoconazole envers le CYP450 (cf. Interactions – antigoutteux : colchicine ;
médicamenteuses). – antiparasitaire : halofantrine.
Une surveillance accrue et des contrôles minu-
EFFETS INDÉSIRABLES tieux sont recommandés pour tous les autres
Troubles dermatologiques : éruption cutanée, médicaments métabolisés par le CYP450.
prurit.

508 Endocrinologie SYNDROME DE CONN (HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE)

SYNDROME DE CONN (HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE)

La production excessive d’aldostérone est troubles menstruels chez la femme. Ces
due à une tumeur surrénalienne (qui est troubles sont réversibles à l’arrêt du trai-
presque toujours un adénome bénin) ou, tement.
plus rarement à une hyperplasie bilatérale On peut alors proposer, particulièrement
des surrénales. chez l’homme, un traitement par épléré-
none (INSPRA) en commencant à 50 mg/j
Traitement médical et en augmentant progressivement. La
posologie est de 1 à 2 mg/kg.
La spironolactone (ALDACTONE) à la dose de
3 à 5 mg/kg est capable de corriger Traitement chirurgical
complètement les anomalies hydroélec-
trolytiques dues à l’hyperaldostéronisme. Le recours à la chirurgie consiste en une
Elle normalise la PA, abaisse le débit car- surrénalectomie unilatérale en cas d’adé-
diaque. nome. Les résultats sont bons : dans
Un traitement prolongé à forte dose peut 2/3 des cas la situation est normalisée,
entraîner des troubles sexuels : impuis- dans 1/3 des cas un traitement médical
sance et gynécomastie chez l’homme, antihypertenseur est nécessaire.

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE Endocrinologie 509

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE LENTE

L’insuffisance surrénalienne ou hypocorti- ᭤ En cas d’intervention chirurgicale
cisme correspond à la diminution du fonc- Les doses d’hydrocortisone sont aug-
tionnement des corticosurrénales. Elle mentées :
peut mettre en jeu le pronostic vital et – la veille : 60 mg/j ;
nécessite une éducation du patient afin de – le jour de l’intervention : 50 à 100 mg
prévenir la survenue d’une décompensa- IV préopératoire et perfusion peropéra-
tion aiguë. toire ;
– le lendemain : 100 mg.
Alimentation Si la voie orale est impossible, le traite-
ment doit être administré par IV.
Le traitement par hydrocortisone est à titre
supplétif, l’apport en sel doit donc être ᭤ Éducation du patient
normal. Cf. Insuffisance surrénalienne aiguë.

Hormonothérapie Minéralocorticoïde
Glucocorticoïde naturel Fludrocortisone (FLUCORTAC) : cp. à 50 μg.
La prescription de fludrocortisone est indi-
On prescrit le glucocorticoïde naturel quée dans l’insuffisance surrénalienne pri-
(HYDROCORTISONE) administré par voie mitive, qui est la seule à s’accompagner
orale (cp. à 10 mg). d’un déficit en aldostérone (contrairement
Il est illogique et dangereux d’utiliser des à l’insuffisance d’origine antéhypophy-
corticoïdes de synthèse (prednisone, predni- saire).
solone, etc.) dans le traitement de l’insuffi- La dose journalière est de 50 à 200 μg (1
sance surrénalienne. à 4 cp.).

᭤ Besoins de base Surveillance
La dose moyenne est de 20 à 30 mg/j
avec des variabilités individuelles. C’est • Clinique : poids, pression artérielle,
d’ailleurs l’impression clinique du patient asthénie.
qui permet d’adapter le dosage. • Biologique : au début du traitement
pour vérifier la normalisation des para-
᭤ Répartition mètres puis l’équilibre hormonal :
De préférence, compte tenu de la faible – ionogramme sanguin (hyperkaliémie
durée de vie de l’hormone, il faut répartir au début) glycémie, urée, créatinine ;
les doses en 2 à 3 prises/j. – ACTH : ce dosage peut avoir une cer-
Ex : 20 mg le matin, 5 mg à midi, 5 mg à taine utilité pour vérifier l’équilibre hor-
16 h, ou 20 mg le matin et 10 mg à midi. monal.

510 Endocrinologie INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AIGUE¨

Il s’agit d’une urgence thérapeutique. Le Biologique
traitement doit être débuté dès la suspi-
cion du diagnostic. • Ionogramme sanguin : glycémie, Na+, K+
(hyperkaliémie au début), Cl-, CO3H -, urée,
Mesures générales créatinine (insuffisance rénale fonction-
nelle) à répéter toutes les 4 h pendant les
• Voie d’abord veineuse (centrale en cas 12 premières heures.
de choc +++). • Ionogramme urinaire : Na+, K+.
• En cas de choc ou de troubles de la
conscience : Électrocardiogramme
– scope, sonde vésicale, aspiration gas-
trique ; Recherche de signes d’hyperkaliémie.
– oxygène par voie nasale ;
– nursing (+++) Traitement préventif

Réhydratation, apports glucosé Afin d’éviter une décompensation, le
et ionique patient atteint d’une insuffisance surréna-
En cas de choc lienne chronique doit être éduqué et doit
respecter un certain nombre de règles :
Commencer par un remplissage vascu- – le régime doit être normalement salé et
laire : VOLUVEN 500 mL en 30 min. sucré ; en aucun cas on ne doit appliquer
au patient traité pour insuffisance surréna-
Dans tous les cas lienne les règles diététiques qui s’appli-
quent lors des traitements par les corti-
• Au début, adjonction de glucose pour coïdes de synthèse à visée anti-
corriger l’hypoglycémie : 1 L en 1 h de inflammatoire ;
G5 % + 9 g/L de NaCl. – les laxatifs et les diurétiques sont pros-
• Puis 4 L de sérum physiologique sur le crits ;
reste des 24 h. – le traitement ne doit jamais être inter-
• Pas de potassium en raison de l’hyper- rompu ;
kaliémie. – le patient doit être prévenu de la néces-
sité d’augmenter lui-même les doses en
Apports hormonaux les multipliant par 2 ou 3 dès qu’il est
atteint d’une maladie intercurrente (infec-
Le glucocorticoïde utilisé par voie parenté- tion fébrile), soumis à une agression phy-
rale est l’hémisuccinate d’hydrocortisone sique (fracture, effort physique prolongé,
(amp. injectables, 100 mg) : 100 à 200 mg intervention chirurgicale, extraction den-
en IV en dose immédiate initiale, puis 50- taire) ou psychique, à une déshydratation
100 mg/6-8 h ou 200-400 mg/24 h en (sueurs abondantes) ;
IVSE. – en cas de vomissements, il est indispen-
Le lendemain, la dose est diminuée de sable de passer à la voie parentérale
moitié puis progressivement pour arriver (hémisuccinate d’hydrocortisone) ; le patient
en 4 à 5 j à la dose de 20 mg PO. doit toujours avoir avec lui (au domicile,
Le minéralocorticoïde utilisé est l’acétate au travail, en cas de déplacement) une
de désoxycorticostérone (SYNCORTYL : amp. ampoule d’hémisuccinate d’hydrocortisone ;
injectables de 10 mg) : 5-10 mg /12h en – le patient doit connaître les signes d’in-
IM dont l’intérêt est discuté à la phase ini- suffisance surrénalienne aiguë ;
tiale (action minéralocorticoïde de l’hydro- – le patient doit constamment porter sur
cortisone à forte dose). On remplace lui une carte avec mention du traitement
ensuite par FLUCORTAC per os 50 à 100 μg/j prescrit, des coordonnées de son médecin
(cf. Insuffisance surrénalienne lente). et de la conduite à tenir pour éviter une
décompensation aiguë en situation d’ur-
Surveillance gence (p. ex. accident sur la voie publique).
Clinique

Pression artérielle, diurèse, température,
état de conscience.

HORMONES SURRÉNALIENNES Endocrinologie 511

HORMONES SURRÉNALIENNES (1) – GLUCOCORTICOI¨DES

Hydrocortisone 25 cp. 10 mg 2,48 I 65 % 0,10
50 cp. 10 mg HOP I
HYDROCORTISONE ROUSSEL

Hormone administrable par voie orale à
raison de 20 à 30 mg/j en moyenne
Répartir en 2 ou 3 fois du fait de la durée
de vie réduite (6 h)

PROPRIÉTÉS INDICATIONS
L’indication majeure de l’hydrocortisone est le
L’hydrocortisone est l’hormone glucocorticoïde traitement substitutif de l’insuffisance surrénale
physiologique ayant un rôle de maintien de la d’origine surrénalienne et hypophysaire.
glycémie (par action sur la néoglucogenèse) et On l’utilise également en réanimation.
de l’équilibre hydrosodé (en complément de
l’aldostérone). CONTRE-INDICATIONS
Aucune : l’hydrocortisone est une hormone
L’hydrocortisone a également une action anti- substitutive d’importance vitale.
inflammatoire et antiallergique.
EFFETS INDÉSIRABLES
Elle agit également sur la volémie et la masse Ils n’apparaissent qu’en cas de surdosage :
sanguine et a une action antichoc. signes d’hypercorticisme, HTA, hypokaliémie,
diabète.

HORMONES SURRÉNALIENNES (2) – MINÉRALOCORTICOI¨DES

Désoxycortone 4 amp. 10 mg 7,67 I 65 % 1,92

SYNCORTYL

1/2 à 1 amp. en IM 1 à 2/j en fonction
des signes cliniques et du ionogramme

Fludrocortisone (acétate) 30 cp. séc. 50 μg 54,92 I 65 % 1,83
60 cp. séc. 50 μg 106,07 I 65 % 1,77
FLUCORTAC

En période aiguë d’insuffisance surrénale :
100 à 200 μg/j
(souvent remplacée par le SYNCORTYL
IM du fait des troubles digestifs)
En période d’insuffisance surrénale
chronique : 50 à 200 μg/j
Exceptionnellement : 300 μg/j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Hormone d’épargne du sodium, l’aldostérone, Aucune.
minéralocorticoïde naturel, est indispensable à
la vie. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Elle permet la réabsorption du sodium et l’éli- Association déconseillée avec des médica-
mination du potassium en échange. ments susceptibles d’entraîner des torsades de
Elle contribue à maintenir l’osmolarité plasma- pointes, digitaliques, inducteurs enzymatiques.
tique et la pression artérielle.
Le stimulant principal de sa sécrétion est le sys- EFFETS INDÉSIRABLES
tème rénine-angiotensine. Surdosage : rétention sodée, hypokaliémie.
Non disponible sous sa forme naturelle, elle
est remplacée par la désoxycortone injectable INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
ou la fludrocortisone administrable par voie Rifampicine, barbituriques, phénytoïne, car-
orale. bamazépine, diurétiques hypokaliémiants.

INDICATIONS
Insuffisance surrénale par atteinte des glandes
surrénales.

512 Endocrinologie INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE (IAH)

INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE (IAH) (1)

On réunit sous le terme d’insuffisance Le traitement pourra être poursuivi à l’âge
antéhypophysaire (IAH) ou encore d’hypo- adulte, mais le déficit devra être réévalué.
pituitarisme l’insuffisance de sécrétion Les intitulés de l’AMM du traitement par
d’une ou plusieurs hormones produites l’hormone de croissance à l’âge adulte
par l’antéhypophyse. Il en résulte un défi- sont :
cit des hormones périphériques : cortico- – le déficit somatotrope sévère acquis à
surrénalienne, thyroïdienne, gonadique et l’âge adulte (c’est-à-dire avec une GH
hormone de croissance. < 0,3 μg/L lors d’une hypoglycémie insuli-
Le déficit en hydrocortisone peut immé- nique ayant permis d’obtenir une glycé-
diatement mettre en jeu le pronostic vital. mie < 0,4 g/L) lié à une pathologie hypo-
Les autres déficits doivent être compensés thalamo-hypophysaire connue avec au
et le patient devra être éduqué pour moins un autre déficit antéhypophysaire,
mener son traitement sa vie durant, et excepté la prolactine. Dans ce cas, un seul
l’adapter aux circonstances. test dynamique suffit pour diagnostiquer
le déficit ;
Remplacement du triple déficit – le déficit somatotrope acquis dans l’en-
surrénalien, thyroïdien et gonadique fance prouvé par deux tests dynamiques
(un taux d’IGF1 < -2 DS peut être consi-
Traitement du déficit corticotrope déré comme un test).
– chez un adulte de moins de 60 ans,
Il fait appel aux hormones corticosurréna- sans processus tumoral évolutif, en
liennes. dehors de toute pathologie aiguë.
Le traitement doit être initié :
᭤ Glucocorticoïdes – chez un adulte de moins de 60 ans,
L’hydrocortisone est prescrite per os aux sans processus tumoral évolutif, en
doses de 20 à 30 mg/j. dehors de toute pathologie aiguë ;
Les corticoïdes de synthèse ne doivent pas – par un endocrinologue et prescrit selon
être utilisés pour compenser le déficit en la réglementation en vigueur pour les
cortisol. médicaments d’exception.
On dispose de plusieurs spécialités : GENO-
᭤ Minéralocorticoïdes TONORM, NORDITROPINE, NUTROPINAQ, SAI-
La prise de fludrocortisone n’est pas utile. ZEN, UMATROPE, ZOMACTON). Le traitement
En effet la sécrétion de l’aldostérone est nécessite une injection sous-cutanée quo-
en grande partie sous la dépendance du tidienne à la dose initiale de 0,15 à
système rénine-angiotensine, et le déficit 0,30 mg/j, que l’on adapte en fonction de
en ACTH ne se traduit pas par un déficit la tolérance clinique et du plasmatique de
minéralocorticoïde. l’IGF1. Des stylos injecteurs facilitent
l’auto-administration du traitement
Traitement du déficit thyréotrope (NUTROPINAQ PEN, SAIZEN CLICKEASY).
Surveillance :
Il est traité par la L-thyroxine. – de l’efficacité : clinique et IGF1 tous les
On prescrit LÉVOTHYROX en adaptant la 6 mois, DMO à un an si pathologique ini-
dose (en général 100 à 125 μg/j) de façon tialement ;
à obtenir un taux plasmatique de T4 dans – de la tolérance : clinique, glycémie à
les valeurs supérieures de la normale. La jeun et bilan lipidique annuel.
surveillance de la TSH est inutile.

Traitement du déficit somatotrope

Chez l’enfant avant la puberté, le déficit
doit être compensé pour assurer la crois-
sance.

HORMONE DE CROISSANCE Endocrinologie 513

HORMONE DE CROISSANCE (1)

Somatropine 1 inj. 5 mg/1,5 mL 157,99 I 100 % 157,99
1 inj. 10 mg/1,5 mL 309,36 I 100 % 309,36
NORDITROPINE SIMPLEXX 1 inj. 15 mg/1,5 mL 460,24 I 100 % 460,24

Retard de croissance lié à un déficit 1 inj. 10 mg/2 mL 309,36 I 100 % 309,36
somatotrope chez l’enfant : 25 à
35 μg/kg/j 1 inj. 5,83 mg/mL 188,65 I 100 % 188,65
Retard de croissance lié à un syndrome 1 inj. 8 mg/mL 606,03 I 100 % 606,03
de Turner : 50 μg/kg/j
Retard de croissance chez les enfants nés 1 fl. pdre + amp. solv. 249,00 I 100 % 249,00
petits pour l’âge gestationnel : 35 μg/kg/j 8 mg/1,37 mL
Retard de croissance chez les enfants
prépubères lié à une insuffisance rénale 1 cart. 6 mg/3 mL 188,65 I 100 % 188,65
chronique : 50 μg/kg/j 1 cart. 12 mg/3 mL 369,71 I 100 % 369,71
Déficit en hormone de croissance en 1 cart. 24 mg/3 mL 719,59 I 100 % 719,59
rapport avec un syndrome hypothalamo-
hypophysaire connu chez l’adulte : 0,1 à 1 fl. pdre + amp. solv. 117,36 I 100 % 117,36
0,3 mg/j 4 mg/3,5 mL 286,13 I 100 % 286,13

NUTROPINAQ 1 fl. pdre + amp. solv.
Idem NORDITROPINE SIMPLEXX 10 mg/mL

SAIZEN

Retard de croissance lié à un déficit
somatotrope chez l’enfant : 0,7 à
1 mg/m2/j
Retard de croissance lié à un syndrome
de Turner et retard de croissance chez les
enfants prépubères lié à une insuffisance
rénale chronique : 1,4 mg/m2/j
Retard de croissance chez les enfants nés
petits pour l’âge gestationnel : 35 μg/kg/j
Déficit en hormone de croissance en
rapport avec un syndrome hypothalamo-
hypophysaire connu chez l’adulte : 0,15 à
0,3 mg/j

SAIZEN CLICKEASY
Idem SAIZEN

UMATROPE
Idem SAIZEN

ZOMACTON
Idem SAIZEN

514 Endocrinologie INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE (IAH)

INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE (IAH) (2)

Traitement du déficit gonadotrope la femme est jeune, afin de maintenir la

Le traitement est différent selon que le trophicité des tissus sensibles aux œstro-
patient désire ou non une descendance.
Si le patient ne désire pas procréer, on gènes (vagin, squelette, peau).
prescrit un traitement substitutif par les
hormones gonadiques. • Œstrogènes
Dès qu’il y a désir de descendance, on On utilise du 17-␤-estradiol :
s’adresse aux gonadotrophines qui per-
mettent d’induire l’ovulation chez la – soit par voie transdermique, sous forme
femme et de stimuler la spermatogenèse de gel (OESTROGEL, OESTRODOSE, ESTREVA,
chez l’homme. DÉLIDOSE) : 0,5 à 1,5 mg/j ou de patch que
l’on applique 2 fois/sem. (DERMESTRIL,
᭤ Traitement substitutif par les hormones ŒSCLIM) ou 1 fois /sem. (DERMESTRIL SEP-
gonadiques TEM, FEMSEPT, ESTRAPATCH, THAIS SEPT) ;
– soit per os à raison de 1 à 2 mg/j (ESTRO-
Chez l’homme FEM, ESTREVA cp., OROMONE, PROVAMES,
Il s’agit d’une hormonothérapie substitu- PROGYNOVA).
tive importante, surtout chez le sujet jeune
afin de maintenir une libido et une activité • Progestatifs
sexuelle normale et d’éviter à long terme
une déminéralisation osseuse sévère. Il est indispensable, en l’absence d’hysté-
On utilise la testostérone, qui est disponible
sous plusieurs formes : rectomie, d’associer au traitement œstro-
– forme injectable en IM : énanthate de tes- génique un progestatif pour équilibrer les
tostérone (ANDROTARDYL) à raison d’une effets du 17-␤-estradiol sur l’endomètre et
injection de 250 mg toutes les 2 ou
4 sem., ou undécanoate de testostérone éviter la survenue à terme d’une hyperpla-
1 000 mg (NEBIDO) à raison d’une injection
toutes les 10 à 14 sem. L’intervalle des sie pouvant entraîner un cancer utérin :
injections est adapté en fonction du – on doit préférer la progestérone naturelle
dosage de testostérone plasmatique effec- (UTROGESTAN) : 1 à 2 caps./j à 100 mg le
tués avant l’injection suivante ;
– forme orale : capsule à 40 mg (PANTES- soir au coucher ;
TONE). En raison de la mauvaise biodispo-
nibilité de la testostérone PO, il faut au – en cas d’intolérance, on s’adresse aux
moins 3 capsules/j et parfois plus pour progestatifs de synthèse : chlormadinone
normaliser le taux de testostéronémie ; (LUTERAN) ou dydrogestérone (DUPHASTON).
– on peut aussi utiliser le gel de la dihy-
drotestostérone ou androstanolone (ANDRAC- • Associations œstroprogestatives
TIM). Cette spécialité n’est pas remboursée
dans le traitement de l’hypogonadisme. Des combinaisons fixes associant dans la
même formulation le 17-␤-estradiol et un
Chez la femme
Il est d’autant plus indispensable de réali- progestatif peuvent aussi être prescrites,
ser une hormonothérapie substitutive que sous forme de patch transdermique (FEM-
SEPTCOMBI, FEMSEPTEVO) ou sous forme de
comprimé (CLIMASTON, CLIMÈNE, etc.).
L’administration du 17-␤-estradiol et de la
progestérone peut se faire en continu si l’on

souhaite éviter les règles, ou, si la femme

désire des règles, de façon séquentielle
(21 à 28 j de 17-␤-estradiol avec associa-

tion de la progestérone ou du progestatif

les 12 derniers jours de chaque cycle).

HORMONE DE CROISSANCE Endocrinologie 515

HORMONE DE CROISSANCE (2)

GENOTONORM MINIQUICK 7 inj. pdre et solv. 134,00 I 100 % 19,14
Idem SAIZEN 0,6 mg 177,42 I 100 % 25,35
219,95 I 100 % 31,42
OMNITROPE 7 inj. pdre et solv. 262,43 I 100 % 37,49
Idem SAIZEN 0,8 mg 304,90 I 100 % 43,56
347,37 I 100 % 49,62
GENOTONORM 7 inj. pdre et solv. 1 mg 389,84 I 100 % 55,69
Idem SAIZEN 7 inj. pdre et solv. 432,32 I 100 % 61,76

NORDITROPINE NORDIFLEX 1,2 mg
Idem NORDITROPINE SIMPLEXX 7 inj. pdre et solv.

1,4 mg
7 inj. pdre et solv.

1,6 mg
7 inj. pdre et solv.

1,8 mg
7 inj. pdre et solv. 2 mg

1 cart. inj. 5 mL/1,5 mL 134,07 I 100 % 134,07
5 cart. inj. 5 mL/1,5 mL 1 239,85 I 100 % 123,98
10 cart. inj. 10 mL/1,5 mL 1 239,85 I 100 % 123,98
1 cart. inj. 10 mL/1,5 mL 262,82 I 100 % 262,82
5 cart. inj. 10 mL/1,5 mL 1 239,85 I 100 % 247,97
10 cart. inj. 10 mL/1,5 mL 2 397,53 I 100 % 239,75
1 cart. inj. 15 mL/1,5 mL 390,58 I 100 % 390,58
5 cart. inj. 15 mL/1,5 mL 1 830,62 I 100 % 366,12
10 cart. inj. 15 mL/1,5 mL 3 531,35 I 100 % 353,14

1 cart. inj. 5,3 mg/mL 168,12 I 100 % 168,12
1 stylo inj. 5,3 mg/mL 168,12 I 100 % 168,12
5 stylos inj. 5,3 mg/mL 794,58 I 100 % 158,92
1 cart. inj. 12 mg/mL 371,64 I 100 % 371,64
1 stylo inj. 12 mg/mL 371,64 I 100 % 371,64
5 stylos inj. 12 mg/mL 1 745,60 I 100 % 349,12

15 1 cart. inj. 5 mg/1,5 mL 157,99 I 100 % 10,53
30 1 cart. inj. 10 mg/ 309,36 I 100 % 10,31

1,5 mL 460,24 I 100 % 10,23
45 1 cart. inj. 15 mg/

1,5 mL

516 Endocrinologie INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE (IAH)

INSUFFISANCE ANTÉHYPOPHYSAIRE (IAH) (3)

᭤ Traitement par les gonadotrophines Chez l’homme
On induit et/ou on maintient la spermato-
Chez la femme genèse par des injections IM de HMG
+ HCG ou FSH recombinante + HCG.
Il s’agit d’induire l’ovulation en réalisant
successivement : Adaptation du traitement

– la maturation d’un follicule par injec- L’hormonothérapie substitutive est un trai-
tions IM successives de gonadotrophines tement à vie pour ce qui est des substitu-
ménopausiques humaines ou HMG (FOSTI- tions en hydrocortisone et L-thyroxine. Le
MON, MENOPUR) ou de FSH recombinante malade doit être éduqué pour éviter les
humaine (GONAL-F, PUREGON) ; décompensations aiguës.
La substitution somatotrope doit être dis-
– et lorsque le follicule est arrivé à matu- cutée au-delà de 60 ans.
ration, le déclenchement de l’ovulation La substitution gonadique doit être
par une injection IM de gonadotrophine reconsidérée après 60 ans. En l’absence
chorionique humaine ou HCG (GONADOTRO- de contre-indication, les doses minimales
PHINE CHORIONIQUE ENDO) ou LH recombi- efficaces doivent être prescrites sous sur-
nante humaine (LUVERIS) ou encore de cho- veillance régulière (seins chez la femme,
riogonadotropine alpha humaine (OVITRELLE). prostate chez l’homme).

L’induction de l’ovulation doit se faire • Carte d’insuffisance antéhypophysaire
sous surveillance clinique, échographique indiquant le traitement suivi et les coor-
et biologique, afin d’éviter une grossesse données du médecin à prévenir.
multiple ou un syndrome d’hyperstimula- • Prescriptions claires indiquant la néces-
tion ovarienne. sité de doubler ou tripler les doses d’hy-
drocortisone en cas d’agression, de stress,
Lorsque l’insuffisance gonadotrope est de maladie intercurrente (grippe +++),
d’origine hypothalamique, l’induction de d’efforts physiques importants, de facteurs
l’ovulation peut se faire par l’administra- de déshydratation.
tion pulsatile de LH-RH (LUTRELEF) à l’aide • Régime normalement salé.
d’une pompe (ZYKLOMAT PULSE). La poso- • Surveillance périodique du poids et de la
logie est de 5 à 20 μg par pulses de pression artérielle.

quelques secondes toutes les 90 min.

HORMONE DE CROISSANCE Endocrinologie 517

HORMONE DE CROISSANCE (3) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Effet lipodystrophique local et réactions au
Hormone de croissance humaine recombi- point d’injection.
nante. Rétention hydrosodée responsable d’œdèmes,
myalgies, arthralgies et paresthésies, surtout en
INDICATIONS cas de surdosage.
Hyperglycémie.
Retard de croissance lié à un déficit somato- Augmentation de la conversion de T4 en T3.
trope chez l’enfant. Élévation des phosphatases alcalines.
Retard de croissance lié à un syndrome de Élévation du taux sérique des acides gras non
Turner. estérifiés.
Retard de croissance intra-utérin avec une taille
< - 2,5 DS. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Retard de croissance chez les enfants prépu- Optimiser la corticothérapie de substitution
bères lié à une insuffisance rénale chronique. avant l’introduction du traitement (risque de
Déficit en hormone de croissance en rapport décompenser une insuffisance corticotrope).
avec un syndrome hypothalamo-hypophysaire La somatropine risque d’entraîner un état de
connu chez l’adulte. résistance à l’insuline chez le diabétique. Sur-
veillance de la glycémie conseillée.
CONTRE-INDICATIONS Surveillance accrue de la T4 et de la T3 au
début du traitement.
Processus tumoral connu et évolutif.
Épiphyses soudées chez l’enfant. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
État critique aigu dû aux complications d’une L’administration de glucocorticoïdes risque
intervention chirurgicale à cœur ouvert. d’inhiber l’effet de la somatropine sur la crois-
État critique aigu dû aux complications d’une sance.
intervention chirurgicale abdominale. Augmentation de la clairance des médicaments
Insuffisance respiratoire aiguë. métabolisés par le cytochrome P450 (corti-
Grossesse, allaitement. coïdes, stéroïdes sexuels, anticonvulsivants et
ciclosporine).

518 Endocrinologie ACROMÉGALIE

ACROMÉGALIE (1)

Il s’agit d’une pathologie rare dont la prise Complications
en charge doit être discutée au cas par cas
par des équipes spécialisées. ᭤ Insuffisance antéhypophysaire
Totale dans 15 % des cas. Parfois disso-
Mesures générales ciée (dans 25 % des cas environ).

• Bilan complet tumoral : IRM, champ ᭤ Autres complications
visuel. Diabète insipide (4 %), méningites (3 %),
• Bilan hormonal à la recherche d’une fuite de LCR (2 %), hématomes sous-arach-
insuffisance ou d’une hypersécrétion des noïdiens (1 %).
autres axes hypophysaires et bilan méta-
bolique (diabète, dyslipidémie). Après l’intervention
• Bilan cardiaque: pression artérielle, ECG,
échographie cardiaque. ᭤ Guérison
• Dépistage systématique d’un syndrome La guérison est définie sur des critères bio-
d’apnée du sommeil et coloscopie. logiques : normalisation de l’IGF1, dosé au
L’ensemble du bilan doit permettre de moins 3 mois après la chirurgie, et GH
définir le choix et le degré d’urgence du plasmatique restant inférieure à 0,4 μg/L
traitement. au cours d’une HGPO.
Elle est obtenue dans 40 à 70 % des cas
Traitement chirurgical environ, les chiffres variant suivant les
séries.
Il s’impose en première intention mais Les résultats après chirurgie sont d’autant
dans certains cas il est précédé d’un traite- plus satisfaisants que la tumeur est bien
ment médical. limitée, sans extension en dehors de la
loge hypophysaire. Lorsque l’IGF1 est nor-
Adénomectomie mal et que le nadir de GH sous HGPO reste
inférieur à 1 μg/L (3 mUI/L), il est vraisem-
Elle consiste à enlever l’adénome somato- blable que la maladie ne sera pas évo-
trope par voie trans-sphénoïdale. C’est le lutive.
traitement de choix des microadénomes Tout patient guéri doit être surveillé à vie.
ou des macroadénomes sans envahise-
ment du sinus caverneux ou expansion ᭤ Persistance d’une hypersécrétion de GH
suprasellaire. Si l’IGF1 reste augmenté et si la GH ne
L’abord sous-frontal est nécessaire pour s’abaisse pas en dessous de 1 μg/L
aborder les très volumineux adénomes à (3 mUI/L), le patient est considéré comme
expansion suprasellaire. non contrôlé et un traitement complé-
mentaire (médical ou radiothérapie)
s’impose.

INHIBITEURS DE LA SOMATHORMONE (GH) Endocrinologie 519

INHIBITEURS DE LA SOMATHORMONE (GH) (1) –
ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE (1)

Octréotide 6 amp. 50 μg/mL 43,62 I 100 % 7,27
6 amp. 100 μg/mL 78,30 I 100 % 13,05
SANDOSTATINE 6 amp. 500 μg/mL 356,46 I 100 % 59,41

Ruptures de varices œsophagiennes : 1 fl. 10 mg + ser. 1 125,48 I 100 % 1125,48
25 μg/h à la seringue électrique pendant 2,5 mL
5j 1 317,45 I 100 % 1317,45
1 fl. 20 mg + ser.
SANDOSTATINE LP 2,5 mL 1 509,32 I 100 % 1509,32

1 inj. IM profonde toutes les 4 sem. en 1 fl. 30 mg + ser.
commençant par 20 mg, puis 20 mg pour 2,5 mL
la 2e et la 3e inj.
Ajustement ultérieur selon les taux de GH
et d’IGF1

Lanréotide 1 fl. 30 mg + solv. 657,49 I 100 % 657,49
SOMATULINE LP 2 mL + ser.
1 inj. IM toutes les 2 sem. 1 125,48 I 100 % 1125,48
1 ser. 60 mg 1 317,46 100 % 1317,46
1 inj. SC profonde toutes les 4 sem. 1 ser. 90 mg 1 509,32 100 % 1509,32
1 ser. 120 mg

Pasiréotide 60 amp 1 mL 3 282,00 I 100 % 54,70
(0,3 mg/mL) 402,20 I 100 % 67,03
SIGNIFOR 3 632,20 I 100 % 60,54
6 amp 1 mL 3 982,40 I 100 % 66,37
Maladie de Cushing chez les patients (0,6 mg/mL)
inopérables ou en cas d’échec de la
chirurgie 60 amp 1 mL
0,6 mg x 2/j en SC (0,6 mg/mL)
Posologie pouvant varier de 0,3 à 0,9 mg
par prise en fonction de la clinique 60 amp 1 mL
(0,9 mg/mL)

520 Endocrinologie ACROMÉGALIE

ACROMÉGALIE (2)

Traitement médical [1] tant progressivement les doses jusqu’à
30 mg par paliers de 4 à 6 sem. de façon
Il fait appel à deux catégories de médica- à obtenir un taux d’IGF1 compris dans les
ments : les analogues de la somatostatine normes pour l’âge. La GH s’élève sous peg-
qui inhibent la sécrétion de la GH ou un visomant et n’est donc plus le reflet du
antagoniste du récepteur de la GH. contrôle de l’acromégalie.

Analogues de la somatostatine Antagonistes dopaminergiques

Lanréotide (SOMATULINE LP) en commen- Ils ne normalisent les taux de GH et d’IGF1
çant par 1 inj. IM de 30 mg toutes les que dans 10 % des cas. La bromocriptine
2 sem. ou 1 inj. SC profonde de 60 mg (PARLODEL) ou la quinagolide (NORPROLAC)
toutes les 4 sem. sont presque exclusivement utilisés dans
Octréotide (SANDOSTATINE LP) en commen- les adénomes mixtes sécrétant à la fois de
çant par une injection à 20 mg tous les la GH et de la prolactine.
mois.
Le but est d’obtenir une normalisation des Traitement radiothérapique
taux d’IGF1 et un taux de GH < 2,5 μg/mL
(7,5 mUI/L). La radiothérapie est indiquée en cas
Si ces objectifs ne sont pas atteints, on d’ablation incomplète de l’adénome, de
augmente les doses mensuelles à 30 mg récidive, chez les patients inopérables, ou
pour la SANDOSTATINE LP (injections IM) ou chez les patients opérés non guéris avant
à 60, voire 120 mg pour la SOMATULINE LP traitement médical et ne supportant pas
(seringues prêtes à l’emploi pour injection ce dernier.
SC profonde).
En cas de GH < 1 μg/mL (3 mUI/L), on peut Radiothérapie conventionnelle
utiliser la forme à 10 mg de la SANDOSTA-
TINE LP ou 1 inj. de SOMATULINE LP 120 mg Elle est utilisée à la dose de 45 à 50 Gy
tous les 42 ou 56 j. fractionnée en plusieurs séances. Son délai
Les analogues de la somatostatine sont d’action est long et elle ne permet d’obtenir
aussi utilisés pour préparer à la chirurgie : une guérison que dans 50 % des cas. Elle
le traitement dure de quelques semaines est rarement compliquée de radionécroses
à quelques mois dans les tumeurs volumi- (cerveau, chiasma optique), mais elle
neuses difficiles à opérer d’emblée (AMM expose à long terme au risque d’insuffi-
acceptée). sance hypothalamo-hypophysaire.

Antagoniste du récepteur de la GH « Gamma knife »

Pegvisomant (SOMAVERT) : il est utilisé à rai- Cette technique consiste à administrer en
son d’une injection sous-cutanée en une seule séance un rayonnement
commençant par 10 mg par j, en augmen- gamma concentré sur l’adénome après
repérage stéréotaxique. Elle n’est utilisée
que dans quelques centres disposant de
l’équipement permettant de l’appliquer.

CONSENSUS
[1] Consensus français sur la prise en charge de l’acromégalie, SFE, 2008.

INHIBITEURS DE LA SOMATHORMONE (GH) Endocrinologie 521

INHIBITEURS DE LA SOMATHORMONE (GH) (2) –
ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS après la radiothérapie ou lorsqu’aucun geste
thérapeutique n’est possible ou efficace.
Les analogues de la somatostatine (octréo- Indications digestives :
tide, lanréotide, pasiréotide) ont une action – traitement des tumeurs digestives endo-
similaire à la somatostatine : comme elle, ils se crines ;
fixent sur les récepteurs des cellules somato- – rupture des varices œsophagiennes (octréo-
tropes et ils inhibent la sécrétion de l’hormone tide, forme d’action rapide) ;
de croissance. Ils peuvent réduire la taille de la – prévention et traitement des fistules pan-
tumeur. créatiques.
Ils inhibent la sécrétion de somathormone, l’oc- Maladie de Cushing : chez les patients adultes
tréotide se fixe sur les récepteurs hypophy- inopérables ou en cas d’échec de la chirurgie.
saires des cellules sécrétant l’hormone de crois-
sance. Il inhibe également mais dans une CONTRE-INDICATIONS
moindre mesure les sécrétions de TSH et de
prolactine. Grossesse et allaitement.
Actifs également sur les sites somatostatino- Pasiréotide : insuffisance hépatique sévère. La
sensibles du tube digestif, les analogues de la grossesse et l’allaitement sont déconseillées
somatostatine inhibent les sécrétions endo- mais non contre-indiquées pour ce médi-
crines pancréatiques (insuline, glucagon, amy- cament.
line) et les sécrétions digestives (gastrine, cho-
lécystokinine, VIP, sérotonine). PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Octréotide et lanréotide sont présentés sous
des formes à libération prolongée, qui permet- Le diabète de type 2 peut être aggravé par l’ad-
tent une durée d’action de plusieurs semaines. ministration des analogues de la somatostati-
Le pasiréotide présente une affinité différente ne ; au contraire, ils diminuent les besoins en
des deux autres pour les récepteurs à la soma- insuline du diabétique de type 1.
tostatine, il n’a donc pas les mêmes indications.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS
Troubles digestifs mineurs (nausées, vomisse-
Acromégalie : lorsque la sécrétion d’hormone ments) et possible altération de l’état général
de croissance n’est pas normalisée après chi- (anémie, asthénie, céphalées) essentiellement
rurgie et/ou radiothérapie ou en cas de les 3 à 6 premiers mois.
macroadénomes expansifs ou invasifs, non Le principal effet secondaire est la survenue
opérables. d’une lithiase vésiculaire qui se complique
Adénomes thyréotropes primitifs : lorsque la exceptionnellement. Une échographie de sur-
sécrétion n’est pas normalisée après chirurgie veillance avant la mise en route du traitement
ou radiothérapie ou chez les patients ne rele- est indiquée en cas de traitement prolongé. La
vant pas d’un traitement chirurgical ou radio- pertinence de la surveillance échographique
thérapique. sous traitement se discute.
Autres adénomes hypophysaires (indications Élévation de la glycémie (compensée par
exceptionnelles non reconnues par l’AMM) ; l’amélioration de l’insulinorésistance sous trai-
adénomes gonadotropes, adénomes cortico- tement).
tropes (au cours du syndrome de Nelson), adé- Le pasiréotide entraine fréquemment des élé-
nomes non fonctionnels notamment en cas de vations des enzymes hépato-biliaires et pan-
troubles visuels liés à une compression des créatiques ainsi que des troubles cardiovascu-
voies optiques avant la chirurgie, avant ou laires tels qu’hypotension artérielle ou
bradychardie. Une surveillance clinique étroite
est donc recommandée en début de traitement
surtout en cas d’association à des médicaments
présentant les mêmes propriétés.

522 Endocrinologie INHIBITEURS DE LA SOMATHORMONE (GH)

INHIBITEURS DE LA SOMATHORMONE (GH) (3) –
ANTAGONISTE DES RÉCEPTEURS DE LA SOMATROPINE

Pegvisomant 30 fl. 10 mg + solv. 2 099,56 I 100 % 69,99
30 fl. 15 mg + solv. 3 084,25 I 100 % 102,81
SOMAVERT 154,98 I 100 % 154,98
1 fl. 20 mg + solv. 4 068,94 I 100 % 135,63
1 inj. SC de 10 mg/j avec augmentation 30 fl. 20 mg + solv.
toutes les 4 à 6 sem. par paliers de 5 mg
Max 30 mg/j

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Le pegvisomant est le seul antagoniste des
récepteurs de la GH : c’est un analogue de la Réaction au point d’injection, sudation, cépha-
GH, génétiquement modifié, qui se fixe sur les lées, asthénie.
récepteurs périphériques de cette dernière et Développement d’anticorps anti-hormone de
en bloque l’activité. Il entraîne une baisse croissance dont la signification est inconnue.
sélective de la production d’IGF1. Diarrhée, constipation, nausées, vomissements,
météorisme abdominal, dyspepsie, flatulence,
INDICATIONS bouche sèche, sialorrhée, troubles dentaires.
Traitement de l’acromégalie chez les patients Syndrome grippal, asthénie, ecchymose ou
ayant une réponse insuffisante à la chirurgie hémorragie au point d’injection, œdèmes des
et/ou la radiothérapie, chez lesquels les ana- membres inférieurs.
logues de la somatostatine ont été mal tolérés Myalgies, arthralgies, arthrite.
ou insuffisamment efficaces pour normaliser le Vertiges, tremblements, hypoesthésie, dys-
taux circulant de l’IGF1. gueusie.
Sudation, prurit, rash, peau sèche.
CONTRE-INDICATIONS Troubles du sommeil, troubles de l’humeur,
Grossesse et allaitement. augmentation de la libido, troubles mnésiques.
Prise de poids, hyperglycémie (rarement hypo-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI glycémie), hypercholestérolémie (rarement
Une réduction des doses d’antidiabétiques hypertriglycéridémie), faim.
oraux ou d’insuline est parfois nécessaire chez Dyspnée, troubles visuels.
les patients sous pegvisomant (augmentation Hématurie, protéinurie, insuffisance rénale.
de la sensibilité à l’insuline). Hypertension artérielle.
Risque d’augmentation du volume tumoral Thrombopénie, leucopénie, leucocytose.
(surveillance par l’imagerie hypophysaire et le Hépatites médicamenteuses exceptionnelles.
champ visuel).
Surveillance des transaminases toutes les 4 à INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
6 sem. pendant les 6 premiers mois de trai-
tement. Surveiller et éventuellement diminuer la poso-
logie de l’insuline ou d’hypoglycémiants
oraux.

524 Endocrinologie DIABÈTE INSIPIDE

DIABÈTE INSIPIDE

Diabète insipide acquis et primitif En urgence

Le diabète insipide (DI) survient par On utilise la forme injectable à la dose de
carence en ADH (hormone antidiurétique). 4 μg en IV ou IM ou même SC, à répéter
Le traitement se fait au mieux actuelle- si besoin en cas de déshydratation ou
ment par l’administration de desmopres- impossibilité d’administrer par voie nasale
sine (MINIRIN). Les doses doivent être adap- (intervention sur l’hypophyse).
tées en fonction de l’intensité des
symptômes et des circonstances de la vie En traitement d’entretien
quotidienne.
On utilise :
Lorsqu’il s’agit d’une cause acquise, il faut – soit les lyophilisats de MINIRINMELT à
envisager le traitement étiologique mais le 0,1 et/ou 0,2 mg ; la dose quotidienne est
DI peut rester séquellaire. de 0,3 mg/j en 3 prises, à adapter en fonc-
tion de la diurèse ;
Le DI primitif est une affection génétique – soit la solution endonasale administrée
apparaissant en général chez le sujet avec un cathéter gradué ou en spray à
jeune ou l’enfant. l’aide d’un flacon pulvérisateur. La dose est
de 0,1 à 0,2 mL soit 10 à 20 μg de MINIRIN
à pulvériser dans la narine 1 à 2 fois/j.

Causes acquises du diabète insipide
– Séquelles de traumatisme ou d’intervention chirurgicale (+++).
– Tumeur de la région infundibulo-tubérienne (le plus souvent développée aux dépens du
tissu nerveux – méningiome, gliome – ou de la poche de Rathke – craniopharyngiome). Il
s’agit beaucoup plus rarement d’une tumeur hypophysaire.
– Maladie de système avec localisation hypophyso-hypothalamique, plus rarement en cau-
se ; une sarcoïdose, une hémopathie (leucémie surtout), enfin une réticulo-histiocytose ou
maladie de Hand-Schüller-Christian.
– Hypophysite lymphocytaire.
– Plus exceptionnellement encore : séquelles de méningite en particulier tuberculeuse avec
arachnoïdite de la base.

Diabètes insipides partiels Elle comporte :
– une diminution volontaire et progres-
La carence en ADH existe mais n’est pas sive des apports hydriques par le patient ;
totale : on peut essayer la carbamazépine – une surveillance médicale et psycholo-
(TÉGRÉTOL) à la dose de 1 à 3 cp. soit 200 gique ;
à 600 mg/j. – l’utilisation de la carbamazépine (TÉGRÉ-
TOL) à la dose de 100 à 300 mg/j ;
Diabète insipide et potomanie – des anxiolytiques (SÉRESTA, LEXOMIL).

Le diagnostic différentiel de diabète insi- Diabète insipide néphrogénique
pide peut être difficile avec une potoma-
nie. Il repose sur l’épreuve de restriction Il est en général insensible à la desmopres-
hydrique en milieu hospitalier. Seul le sine aux doses habituelles. On a parfois
potomane supporte la restriction hydrique recours aux diurétiques, comme l’ESIDREX,
pendant quelques heures. à un régime peu salé ou aux inhibiteurs
Cure de déconditionnement des prostaglandines.
Elle est commencée en milieu hospitalier.

ANTIDIURÉTIQUES Endocrinologie 525

ANTIDIURÉTIQUES

Desmopressine 25 doses sol. 21,69 II 65 % 0,87
endonasales (une HOP II
MINIRIN dose 10 μg = 0,1 mL) 65 % 0,82
MINIRIN SPRAY fl. pulvérisateur 65 % 0,76
A. : administration de 1 dose/j en 2,5 mL + embout 65 % 1,56
respectant un intervalle de 12 h, soit 10 à nasal 65 % 1,48
20 μg/j (0,1 à 0,2 mL) 65 % 3,00
E. : 5 à 10 μg/j (0,05 à 0,1 mL) 10 amp. 1 mL

MINIRIN solution injectable 30 lyocs 60 μg 24,56 II
Diabète insipide aigu : 100 lyocs 60 μg 75,73 II
– A. : 1 à 4 μg 46,94 II
– E. : 0,4 à 1 μg 30 lyocs 120 μg 147,70 II
– N. : 0,2 à 0,4 μg 100 lyocs 120 μg 90,13 II
Étude du pouvoir de concentration du rein
dans le diagnostic de diabète insipide 30 lyocs 240 μg

MINIRINMELT

Traitement au long cours du diabète
insipide par voie orale : 100 à 600 μg/j
en moyenne

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Aucune en cas de déficit de l’hormone.
La desmopressine est un analogue de l’hor-
mone antidiurétique naturelle ou arginine- PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
vasopressine : elle augmente le pouvoir de Chez les sujets atteints d’HTA ou d’une insuffi-
concentration du rein en favorisant la réab- sance coronarienne, l’administration de l’hor-
sorption de l’eau. mone antidiurétique doit être particulièrement
La desmopressine entraîne également une surveillée.
augmentation du facteur VIII et du facteur de
Willebrand, ce qui explique son action hémos- EFFETS INDÉSIRABLES
tatique dans certaines hémopathies. L’excès d’hormone antidiurétique peut entraî-
Elle a une action spécifique de mécanisme mal ner une intoxication par l’eau (augmentation
expliqué dans l’énurésie. rapide du poids, céphalées, nausées, vomisse-
ments, troubles de la conscience) et une hypo-
INDICATIONS natrémie.

Diabète insipide d’origine centrale par lésion INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
post-hypophysaire ou hypothalamique. Médicament agissant sur la sécrétion d’ADH :
Étude du pouvoir de concentration du rein. carbamazépine.
Énurésie nocturne isolée. Médicaments potentialisant l’action antidiuré-
tique : sulfamides hypoglycémiants.