Guide De Thérapeutique Perlemuter 2017 - Dermatologie

288 Dermatologie DERMOCORTICO¨IDES

DERMOCORTICOI¨DES (7) – RÈGLES DE PRESCRIPTION
D’UN DERMOCORTICOI¨DE

PAS DE PRESCRIPTION D’UN talement en raison du risque d’un effet rebond
DERMOCORTICOI¨DE SANS UN (reprise évolutive brutale de la dermatose).
DIAGNOSTIC PRÉCIS • Le mode de décroissance sera clairement
précisé :
CHOIX DE LA CLASSE EN FONCTION DE Ex : 1 appl. un soir sur 2 pendant 2 sem. puis
LA LOCALISATION DE LA DERMATOSE 2 appl./sem. pendant 2 sem.
ET DE L’Aˆ GE DU PATIENT • Mentionner le nombre de tubes à délivrer par
le pharmacien et la contenance de ces tubes
• Classe I réservée aux lésions épaisses (plaque (ex : DIPROSONE crème, 2 tubes de 30 g).
d’eczéma lichénifié) et aux localisations où la
peau est épaisse (paumes et plantes). INFORMER LE PATIENT
• Classe II pour la plupart des lésions du tronc
(chez l’adulte). • Du caractère personnel de son traitement.
• Classe III sur le visage et chez l’enfant. • Du possible effet rebond en cas de non-
décroissance progressive (très fréquent en pra-
CHOIX DE LA FORME GALÉNIQUE EN tique +++).
FONCTION DE LA DERMATOSE ET DE • De l’inutilité d’appliquer le dermocorticoïde
SA LOCALISATION plus d’une à deux fois par jour.

• Lotions dans les plis et sur le cuir chevelu. APPLIQUER UN ANTISEPTIQUE AVANT
• Pommades sur les lésions épaisses (plaques LE DERMOCORTICOI¨DE EN CAS DE
de psoriasis, eczéma lichénifié) et dans les loca- LÉSIONS SURINFECTÉES
lisations où la peau est épaisse (paumes et PROSCRIRE LES ASSOCIATIONS
plantes).
• Crèmes sur des lésions du tronc, du visage et • Dermocorticoïde + antibiotique.
sur des lésions suintantes (eczéma aigu). • Dermocorticoïde + antifongique.
En cas de doute diagnostique, il faut effectuer
PRÉCISER SUR L’ORDONNANCE un prélèvement bactériologique ou mycolo-
gique ou réaliser une biopsie cutanée puis trai-
• 1 à 2 appl./j en attaque. ter selon l’hypothèse diagnostique la plus pro-
• La durée du traitement d’attaque. bable (dermocorticoïde seul ou antibiotique
• Le traitement ne sera jamais interrompu bru- local seul ou antifongique local seul en
premier).

IMMUNOSUPPRESSEUR LOCAL Dermatologie 289

IMMUNOSUPPRESSEUR LOCAL

Tacrolimus 1 appl. 0,03 % 33,09 I 15 % 33,09
1 appl. 0,1 % 35,51 I 15 % 35,51
PROTOPIC

Pommade (30 g)
0,03 % : A. et E. > 2 ans
0,1 % : A. et adolescent > 16 ans
2 appl./j pendant 6 sem. max

INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Peut être appliqué sur toutes les parties du
Traitement des poussées de la dermatite ato- corps à l’exception des muqueuses.
pique modérée de l’adulte et de l’enfant qui n’a Grossesse et allaitement : déconseillé.
pas répondu de façon adéquate aux traite-
ments conventionnels, tels que les dermocorti- EFFETS INDÉSIRABLES
coïdes. Troubles nerveux : paresthésies, sensation de
brûlure.
Troubles cutanées : prurit, chaleur, érythème,
irritation, douleur au point d’application.

ÉMOLLIENTS

ÉMOLLIENTS *

LIPIKAR Les émollients sont utilisés pour
l’hydratation de la peau, dans la dermatite
ATODERM PP atopique, les xéroses et les ichtyoses, le
psoriasis ; ils sont appliqués
TOPIALYSE quotidiennement de préférence après la
toilette sur une peau un peu humide.
EXOMEGA

EMULSION COLD CREAM AVÈNE

XÉMOSE CRÈME URIAGE

TOPICREM ULTRAHYDRATANT
CERAT DE GALIEN (préparation)
DEXERYL 250 g (remboursable dans les
indications atopie, ichtyoses, psoriasis,
brûlures superficielles)
Préparations magistrales (mention
obligatoire sur l’ordonnance pour le
remboursement : « Prescription à but
thérapeutique en l’absence de spécialités
équivalentes »), ex : glycérolé d’amidon 40 g
Excipial lipolotion qsp 400 g

* Liste non exhaustive ; nombreuses spécialités ; ne sont citées que les plus fréquemment utilisées
par le dermatologue.

290 Dermatologie GALE

GALE (1)

La gale ou scabiose est une parasitose – en cas de persistance des lésions,
cutanée due à un acarien : Sarcoptes sca-
biei hominis. recommencer le traitement à J8 ou J15.

Le traitement doit être appliqué de Chez le nourrisson et l’enfant de moins de
manière simultanée à tous les sujets
vivant sous le même toit (à toute la 2 ans, on limite le temps d’application
famille), même chez les sujets apparem-
ment indemnes ; la literie et les vête- à 12 h max.
ments doivent également être désin- • ASCABIOL (benzoate de benzyle à 10 %),
fectés. Ces mesures indispensables
doivent être expliquées au patient et à son réintroduit récemment en octobre 2015,
entourage pour éviter un échec thérapeu-
tique et une rechute. s’applique le soir, sur tout le corps dont

Traitement antiscabieux les organes génitaux et les mains, sauf le
Mesures spécifiques visage, après une douche ou un bain. A`

᭤ Traitement oral laisser agir 24 h puis bien se laver le len-
L’ivermectine (STROMECTOL 3 mg) est le trai- demain soir pour éliminer le produit. A`
tement de choix de la gale. Il est rem-
boursé. renouveler 1 sem. plus tard.
Il est prescrit à le dose de 200 μg/kg en • TOPISCAB crème à 5 % (perméthrine)
une prise unique le soir, qui sera renouve-
lée 8 ou 15 j plus tard. On ne dépasse pas tubes de 30 g : nouveau traitement de la
15 mg ++ (ex : 6 mg/j pour les patients de
25-35 kg, 12 mg/j pour les patients de 55- gale en France, depuis 2015 (très utilisé
65 kg ou 15 mg/j pour les patients de plus
de 70 kg). aux États-Unis). Le traitement consiste en
Il s’utilise chez l’enfant à partir de 15 kg 2 appl. cutanées, à une sem. d’intervalle.
(1 cp.) et ne doit pas être prescrit chez la A` appliquer le soir sur tout le corps et à
femme enceinte. Les comprimés peuvent
être pilés. laisser agir au moins 8 h. 1 tube pour un
L’effet sur le prurit est immédiat. adulte, 1/2 tube pour les enfants de 6 à

᭤ Traitement local 12 ans et 7,5 g pour les enfants de 2 mois
Un traitement local peut être associé si
lésions sont nombreuses et très prurigi- à 5 ans.
neuses ou si le patient le souhaite.
• SPRÉGAL (pyréthrynoïde) : Mesures non spécifiques
– à pulvériser le soir sur tout le corps, sauf
le visage et le cuir chevelu. Bien insister • Dans les formes surinfectées, douches
sur les mains et les doigts et ne pas oublier antiseptiques associées à une antibiothé-
les parties génitales ; rapie générale. Ex : gel moussant CYTÉAL
– laisser agir 12 h puis se laver à l’eau et
au savon ; pour la toilette 5 à 8 j et antibiothérapie
générale par pénicilline M (ORBÉNINE
250 mg : 1 g/j pendant 7 j) ou acide fusi-
dique (FUCIDINE 250 mg : 1 g/j pendant 7 j)
ou PYOSTACINE 2 à 3 g/j pendant 7 j.
• Si la gale était eczématisée ou si le traite-

ment local se complique d’une dermite ou
d’un eczéma, on utilisera des dermocorti-
coïdes de classe III en parallèle du traite-
ment antiscabieux, jusqu’à disparition de
l’eczéma (FLIXOVATE crème, DIPRO-
SONE crème, LOCOI¨D crème, etc.).
• Les antihistaminiques H1 sont sympto-
matiques mais utiles car ils diminuent le

prurit. On les donne le soir car ils sont
sédatifs ; ex : XYZALL, TELFAST, etc.

ANTISCABIEUX Dermatologie 291

ANTISCABIEUX (1) – TRAITEMENT PER OS

Ivermectine 4 cp. 3 mg 18,72 II 65 % 4,68
20 cp. 3 mg II NR
STROMECTOL

Traitement oral de la gale humaine :
200 μg/kg en 1 prise/j

PROPRIÉTÉS INDICATIONS
Antiparasitaire dérivé des avermectines présen- – Gale humaine.
tant une affinité importante pour les canaux – Anguillose gastro-intestinale.
chlorure glutamate-dépendants présents dans – Microfilarémie à Wucheria bancrofti.
les cellules musculaires et nerveuses des inver-
tébrés. CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à l’un des composants.
PHARMACOCINÉTIQUE
Usage per os, excellente absorption digestive, PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
métabolisation mal connue, excrétion biliaire, Grossesse et allaitement.
faible passage transplacentaire. Sécurité non établie si poids < 15 kg.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Aucune.

292 Dermatologie GALE

GALE (2)

Mesures d’accompagnement formes très profuses. On conseillera l’iso-
lement du patient hospitalisé en chambre
• Les ongles du patient sont coupés courts seule et des mesures de prévention élé-
pour éviter les lésions de grattage. mentaires telles que le port de gants afin
• Désinfection du linge : INDISPENSABLE d’éviter la contamination du personnel
++ les linges de corps, linges de toilette et soignant, surtout dans le cas de gale
linge de lit sont désinfectés par lavage en profuse.
machine à plus de 55 °C (ébullition) si pos- • Prévenir que le prurit peut persister 15 j
sible. Les textiles fragiles, les couvertures après le traitement ; les causes en sont :
sont mis dans un sac-poubelle, pulvérisés dermite irritative au traitement, allergie au
d’A-PAR aérosol et laissés dans le sac fermé traitement, recontamination, acarophobie.
pendant 6 à 24 h. Les matelas et canapés
peuvent aussi être pulvérisés d’A-PAR. Gale norvégienne
• Éviction scolaire inutile si traitement
bien fait (guérison en une nuit). Applications de SPRÉGAL ou de benzoate de
• Une hospitalisation courte s’impose sou- benzyle répétées plusieurs jours de suite
vent chez les sujets vivant dans des condi- et ivermectine (STROMECTOL) : 200 μg/kg
tions sociales défavorables ou dans les en une prise orale à renouveler 8 j plus
tard, au cours d’une hospitalisation.

ANTISCABIEUX Dermatologie 293

ANTISCABIEUX (2) – TRAITEMENTS LOCAUX
ET DE L’ENVIRONNEMENT (1)

Antiscabieux non pyréthrynoïde

Benzoate de benzyle

ASCABIOL

Gale : appliquer sur tout le corps sauf le 125 mL (fl. sol. 10 %) NR
visage et le cuir chevelu puis laver après
24 h
Changer les draps avant et après le
traitement

PROPRIÉTÉS Déparasiter les vêtements et la literie avec A-
Antiparasitaire actif sur les acariens dont les PAR aérosol.
sarcoptes de la gale ; également actif sur les Ne pas avaler ni appliquer sur le visage, les
poux et les aoûtats. yeux et les muqueuses.
Traitement simultané de tous les sujets
INDICATIONS contacts.
Gale et aoûtats. Ne pas laisser à la portée des enfants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI EFFETS INDÉSIRABLES
Grossesse et nourrisson : ne pas appliquer pen- Irritation locale, surtout si eczématisation.
dant plus de 12 h. Possible eczématisation.
Convulsion en cas de non-respect des précau-
tions d’emploi.

Antiscabieux pyréthrynoïdes

Perméthrine 30 tube (crème 5 %) 18,72 65 % 0,62

TOPISCAB

Traitement de la gale sarcoptique
Appl. à J1 et J8 : respecter au moins 7 j et
pas plus de 14 j entre les 2 appl.
N. entre 2 mois et 1 an : 3,75 g/appl.
N. > 1 an et E. < 5 ans : 7,5 g/appl.
E. entre 6 et 12 ans : 15 g/appl.
A. et E. > 12 ans : 30 g/appl.

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
La perméthrine est un pyréthrinoïde synthé- Pas de contact avec les yeux et les muqueuses.
tique agissant contre les acariens par contact et Veiller à ce que la peau soit bien hydratée :
ingestion. utilisation de crèmes hydratantes et de bains à
base d’huile.
INDICATIONS
Traitement de la gale due à l’infestation par EFFETS INDÉSIRABLES
S. scabiei chez les adultes et les enfants âgés Troubles dermatologiques : paresthésies, sen-
de 2 mois et plus. sation de brûlure, prurit, éruption, sécheresse
cutanée.

294 Dermatologie ANTISCABIEUX

ANTISCABIEUX (3) – TRAITEMENTS LOCAUX
ET DE L’ENVIRONNEMENT (2)

Néopynamine = tétraméthrine + sumithrine

A-PAR aérosol

Complément de traitement de la gale, des 125 g (aérosol) NR
poux, des puces et punaises,
pour le linge et la literie

Esdéthrine + pipéronyle butoxyde 152 g (aérosol) NR

SPRÉGAL

Traitement de la gale : pulvériser sur tous
le corps sauf le visage et le cuir chevelu le
soir de préférence puis laver après 12 h
Changer les draps avant et après le
traitement

PROPRIÉTÉS SPRÉGAL : port d’un masque par le patient et
Insecticides peu toxiques. Tous les composés le soignant pendant la pulvérisation.
dont la DCI se termine par le suffixe « -thrine »
sont des dérivés synthétiques de pyréthrines. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Le pipéronyle butoxyde agit en synergie avec
les pyréthrines et permet de limiter l’émer- Déparasiter les vêtements et la literie avec A-
gence de résistances. PAR aérosol. En cas de gale, traitement simul-
tané de tous les sujets contacts. Ne pas avaler
INDICATIONS ni appliquer sur le visage, les yeux et les
Gale. muqueuses. Ne pas laisser à la portée des
enfants.
CONTRE-INDICATIONS
Enfant de moins de 30 mois. Ne pas utiliser les EFFETS INDÉSIRABLES
aérosols chez les asthmatiques. Sensation de cuisson.
Toxicité centrale mal connue mais inférieure à
celle des organophosphorés.
Irritation cutanée.

296 Dermatologie PÉDICULOSES

PÉDICULOSES (1)

Les pédiculoses sont des parasitoses – à base d’huile de coco (POUX APAISYL,
exclusivement humaines dues à des PARANIX) ;
insectes. Il en existe trois types : – à base de diméticone (ALTOPOUX,
– la pédiculose du cuir chevelu due à POUXIT).
Pediculus hominus capitis ; Le temps de pose varie selon les produits
– la pédiculose du corps due à Pediculus (de 10 min à 12 h), puis shampoing nor-
hominus corporis ; mal, puis peigner les cheveux au peigne
– la phtiriase pubienne due à Phtirius fin pour enlever les lentes.
inguinalis. Il faut parfois recommencer le traitement
1 sem. plus tard, en cas de persistance de
Pédiculose du cuir chevelu lentes ou de poux.

On distingue 2 catégories de traitement Mesures associées
antipoux.
• Le linge de lit, les vêtements de jour et
Traitements insecticides de nuit seront soigneusement lavés à
55 °C.
• Malathion (lotion pédiculicide et lenti- • Les bonnets, écharpes, les brosses,
cide). Utilisé depuis les années 1970, il agit peignes et les textiles fragiles seront isolés
sur le système nerveux du pou. Des résis- et inutilisés pendant 72 h ou pulvérisés
tances se sont développées. Il existe 2 pro- avec le spray A-PAR et mis dans un sac
duits : poubelle fermé pendant 6 à 24 h.
– PRIODERM appliqué raie par raie et • Les shampoings préventifs, les répulsifs
gardé 12 h pendant la nuit sous un bon- (extraits de lavande, etc.) ont une efficacité
net, puis shampoing doux puis peigner les variable.
cheveux au peigne fin pour enlever les • Il est fondamental de continuer à retirer
lentes. A` renouveler 1 sem. plus tard ; à la main ou au peigne fin les lentes
– PARA PLUS : pulvériser sur les cheveux mortes, devenues grises, dans les jours qui
secs, laisser agir 10 min, puis laver et pei- suivent le traitement +++.
gner les cheveux au peigne fin ou à la • Examen et traitement de tous les sujets
main pour enlever les lentes. contacts de la famille +++.
• Phénothrine (shampoing pédiculicide et • Pas d’éviction scolaire si traitement ; en
lenticide) : insecticide organique qui agit revanche les élèves au contact d’un sujet
par contact avec le pou et les lentes : contaminé seront tous prévenus, exa-
– ITAX s’utilise sur cheveux mouillés : réa- minés et si nécessaire traités immédiate-
liser un 1er shampoing, rincer puis immé- ment afin de rompre la chaîne de conta-
diatement un 2e shampoing en laissant mination.
agir 5 min. Rincer abondamment puis pei- • En cas d’eczéma de la nuque et du dos
gner au peigne fin pour enlever les lentes lié au piqûres de pou, appliquer un der-
mortes ; mocorticoïde de classe II jusqu’à dispari-
– ITEM ANTIPOUX s’applique sur cheveux tion de l’eczéma (ex : TRIDESONIT crème
mouillés, faire mousser, laisser agir x 1/j, 5 à 7 j).
10 min, puis rincer abondamment à l’eau. • Dans les formes impétiginisées : soins
A` renouveler 24 h plus tard. antiseptiques locaux : chlorexidine (ex :
BISEPTINE) x 1 à 2/j et si besoin antibiothé-
Nouvelles molécules rapie orale (FUCIDINE sirop).

Elles agissent mécaniquement en bou-
chant les orifices respiratoires du pou et des
lentes :

ANTIPÉDICULEUX Dermatologie 297

ANTIPÉDICULEUX (1) NR
NR
Phénothrine 150 mL (lotion) NR
150 mL (shamp.) NR
ITEM ANTIPOUX NR
150 mL (shamp.)
Pédiculoses : appl. sur le cuir chevelu (et 300 mL (shamp.) NR
toute région atteinte), laisser 10 min puis
laver et peigner rigoureusement 200 mL (shamp.) NR
NR
ITAX NR

Pédiculoses : 2 shamp. consécutifs en NR
laissant le 2e 5 min avant de laver et
peigner rigoureusement NR
NR
PARASIDOSE
Idem ITAX NR
NR
Phénothrine + acide acétique 150 mL (shamp.)

HÉGOR ANTI-POUX
Idem ITAX

Dépalléthrine + pipéronyle butoxyde 125 mL (shamp.)
PARA SPÉCIAL POUX 250 mL (shamp.)
Shamp. : idem ITAX 125 mL (aérosol)

Solution : pulvériser sur le cuir chevelu et
laisser agir 30 min puis peigner après
lavage avec le shampoing habituel

Perméthrines naturelles + pipéronyle butoxyde

MARIE ROSE

Shamp. de 10 à 15 min 2 j consécutifs et 125 mL (lotion)
rincer puis peigner

Diméticone 100 mL
250 mL
POUXIT

En spray ou fl.
Appliquer sur cheveux secs en massant le
cuir chevelu pour une meilleure
pénétration
Laisser agir pdt 1 h puis laver les cheveux
avec un shampooing doux
Répéter l’application 7 j plus tard

Diméticone + pénétrol 100 mL en spray ou fl.
200 mL en spray
POUXIT XF
Idem POUXIT

298 Dermatologie PÉDICULOSES

PÉDICULOSES (2)

Pédiculose corporelle surinfection (ex : FUCIDINE 250 mg 1 g/j,
7 j).
• Les poux du corps sont accrochés dans
les vêtements (au niveau des coutures) Phtiriase pubienne
d’où ils piquent le patient : en jetant ou
traitant les vêtements, on guérit le patient • Malathion lotion (PRIDOERM) à appliquer
+++. sur les poils bien secs, à rincer au bout de
• On traite donc le linge soit en le lavant 12 h.
en machine à 60 °C, soit en l’enfermant • Renouveler 8 j plus tard.
dans un sac poubelle pulvérisé d’A-PAR • Enlever les lentes à la pince ou mieux :
aérosol pendant 48 h. raser les poils.
• On traite également les lésions cutanées • Désinfection du linge comme précédem-
secondaires aux piqûres : ment décrit.
– dermocorticoïde de classe III en cas • Recherche et traitement des partenaires
d’eczématisation ; sexuels.
– douche antiseptique (ex : CYTÉAL x 1/j, • Recherche d’une autre infection sexuel-
7 j) et/ou antibiothérapie orale en cas de lement transmissible associée +++.

ANTIPÉDICULEUX Dermatologie 299

ANTIPÉDICULEUX (2)

Activdiol 100 mL NR

POUXIT EASY

Mousse sans rinçage
A` appliquer sur cheveux secs en massant
le cuir chevelu
Attendre 8 h après appl. pour faire un
shampooing
Répéter l’application au bout de 7 j

Malathion 1 fl. solution 0,5 % NR
1 fl. lotion 0,5 % NR
PRIODERM

Bien frictionner pour imprégner le cuir
chevelu
Laisser agir environ 8 h
Laver les cheveux avec un shampooing
doux
Rincer et peigner au peigne fin

Malathion + perméthrine + pipéronyle butoxyde

PARA PLUS

Laisser agir environ 40 min puis laver les 125 mL NR
cheveux puis rincer et peigner au peigne
fin

PROPRIÉTÉS 2 ans, en particulier avant 6 mois (diminuer de
Insecticides peu toxiques et pédiculicides. Tous moitié).
les composés dont la DCI se termine par le suf- Ne pas laisser à la portée des enfants.
fixe « -thrine » sont des dérivés synthétiques de Ne pas sécher avec un sèche-cheveux (inflam-
pyréthrines. Le pipéronyle butoxyde agit en mabilité du flacon pressurisé).
synergie avec les pyréthrines et permet de limi- Déparasiter les vêtements et la literie avec A-
ter l’émergence de résistances. PAR aérosol.
Malathion : insecticide organophosphoré, pedi-
culicide et lenticide. EFFETS INDÉSIRABLES

INDICATIONS Sensation de cuisson.
Poux de tête et de corps. Toxicité centrale mal connue pour les pyréthry-
noïdes mais inférieure à celle des organophos-
CONTRE-INDICATIONS phorés.
Pas chez l’enfant < 30 mois. Ne pas utiliser les Irritation cutanée.
aérosols chez les asthmatiques. Malathion : odeur désagréable, irritation pos-
sible. Larmoiement, salivation, vomissements,
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI diarrhée, dyspnée, convulsions, coma en cas
Ne pas avaler ni appliquer sur le visage, les d’ingestion ou de résorption transcutanée (non-
yeux et les muqueuses. respect des précautions d’emploi, utilisation
Diminuer le temps d’application avant l’âge de répétée, peau lésée).

300 Dermatologie INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES (1) – IMPÉTIGO

Dermatose bactérienne qui débute par acide fusidique, FUCIDINE crème : 2 appl./j
des bulles sur fond érythémateux, qui évo- jusqu’à disparition des lésions, 5 à 10 j.
luent vers des croûtes mellicériques. L’im- • Ablation des croûtes, sans les arracher.
pétigo est dû à un streptocoque A bêta-
hémolytique et/ou à un staphylocoque Traitement général
doré. Il est très contagieux et survient par
petites épidémies, en particulier dans les Il est essentiellement dirigé contre le strep-
collectivités d’enfants. tocoque.
Il est discuté dans les formes mineures
Traitement local (moins de 5 lésions) mais il permet de
diminuer le nombre des récidives et d’agir
Il repose sur les antiseptiques et les anti- rapidement. On utilise :
biotiques locaux. – soit l’acide fusidique. Ex : FUCIDINE susp.
buv. à 250 mg/5 mL : 50 mg/kg/j en
Antiseptiques 2 prises, pendant 7 j ;
– soit un antibiotique de la famille des
On les utilise en spray ou en savon. macrolides. Ex : josamycine (JOSACINE) susp.
Ex : chlorhexidine (BISEPTINE spray) : buv. à 250 ou 500 mg/5 mL : 50 mg/kg/j
2 appl./j sur les lésions ou toilette avec en 2 prises pendant 7 j.
savon aux carbanilides (ex : SEPTIVON), à
bien rincer. Mesures associées

Antibiotiques locaux • Éviction scolaire, réduite à 48 h en cas
d’antibiothérapie générale.
• On utilise le plus souvent de pommades • Hygiène rigoureuse, ongles coupés
antibiotiques antistaphylococciques. Ex : courts et éviter le grattage des lésions.
• Linge de toilette individuel.

ANTIBIOTIQUES LOCAUX Dermatologie 301

ANTIBIOTIQUES LOCAUX (1)

Mupirocine 15 g (pom. 2 %) 5,55 I 30 % 0,37

MUPIDERM

Impétigo et dermatoses impétiginisées
2 à 3 appl./j pendant 5 à 10 j

Acide fusidique 15 g (cr. ou pom. 2 %) 2,30 I 30 % 0,15

FUCIDINE

Infections cutanées bactériennes
Éradication du portage dans les
staphylococcies cutanées récidivantes
2 à 3 appl./j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Antibiotiques à usage local, ayant une action Hypersensibilité à l’un des constituants.
antistaphylococcique et sur de nombreux Application sur les yeux, et sur les seins chez
autres germes en raison des concentrations la femme qui allaite.
élevées (bactéricides) obtenuesin situ.
Ne pas utiliser MUPIDERM sur la muqueuse
INDICATIONS nasale (BACTROBAN est réservé pour cette indi-
cation en milieu hospitalier).
Éradication du portage nasal de staphylocoque
doré dans les staphylococcies récidivantes PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
(pour FUCIDINE uniquement, pas pour MUPI- Risques d’émergence de souches résistantes.
DERM selon les mentions du Vidal et l’AMM). Ne pas utiliser la mupirocine sur de grandes
Traitement des dermatoses cutanées infec- surfaces (< 20 %).
tieuses (impétigo, folliculite bactérienne, etc.).
EFFETS INDÉSIRABLES
Cf. Précautions d’emploi.

302 Dermatologie INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES (2) – ÉRYSIPÈLE (1)

Infection cutanée dermo-hypodermique tée au poids : 200 000 UI/kg/j (ex : 60 kg
due, dans sa forme typique, à un strepto- = 12 MUI /j) ou amoxicilline 1 g à 1,5 g
coque bêta-hémolytique du groupe A ; x 3/j.
d’autres germes (streptocoques d’autres
groupes G, B ou C, staphylocoque doré, Relais per os après 48 h d’apyrexie (5 à
bactéries Gram négatif, entérobactéries) 10 j) par pénicilline V (ORACILLINE) : 4 à
peuvent être responsables de dermo- 6 MUI/j ou par amoxicilline 1 à 2 g x 3/j
hypodermites bactériennes prenant l’as- pour une durée totale de 15 j à 3 sem.
pect d’un érysipèle. En cas d’allergie à la pénicilline, on pres-
Le traitement de l’érysipèle a fait l’objet crira une synergystine : pristinamy-
d’une conférence de consensus en 2000. cine (PYOSTACINE) : 3 g /j pour une durée
Les facteurs de risque sont le lymphœ- totale de 15 j à 3 sem. Sa mauvaise tolé-
dème, les œdèmes des membres infé- rance digestive limite son intérêt en pre-
rieurs, l’insuffisance veineuse et le sur- mière intention. Les macrolides sont
poids. moins utilisés car il y a des résistances.
La porte d’entrée est le plus souvent un
intertrigo interorteil (66 %) ou un ulcère Doute sur l’origine streptococcique
(14 %).
L’hospitalisation est de rigueur si un traite- Dans les cas où l’érisypèle ne réalise pas
ment IV ou une surveillance rapprochée la forme typique (grosse jambe rouge
paraissent nécessaires, en cas de doute aiguë fébrile), ou en cas d’échec du traite-
diagnostique, de signes généraux impor- ment de 1re intention : l’origine streptococ-
tants ou sur un terrain fragile avec comor- cique peut être remise en cause et une
bidités (diabète, sujet âgé, etc.). Dans les autre antibiothérapie doit être prescrite.
autres cas, un traitement ambulatoire est Les situations principales sont : sujet
suffisant mais il faut revoir le patient à J15 jeune, maladie générale notamment dia-
pour contrôler la guérison. bète avec mal perforant plantaire, ulcère
de jambe, etc.
Mise en condition du patient
En cas de doute sur l’origine streptococ-
• Hospitalisation en milieu médical. cique, le spectre antibiotique doit être
• Repos au lit. élargi, surtout pour lutter contre le staphy-
• Mise en place d’un arceau pour éviter le locoque doré.
contact douloureux de la peau avec les
draps. Le traitement de 2e intention repose sur :
• Voie veineuse périphérique. amoxicilline + acide clavulanique (AUGMEN-
TIN) : 1 g IV lente x 3/j et relais per os à la
Antibiothérapie [1] même dose pour une durée totale de
Forme typique 3 sem. ou une pénicilline M ou une
cépahlosporine.
En première intention, on propose de la
PÉNICILLINE G par voie IV : posologie adap-

ANTIBIOTIQUES LOCAUX Dermatologie 303

ANTIBIOTIQUES LOCAUX (2)

Sulfadiazine argentique 50 g (cr. 1 %) 3,14 I 15 % 0,06
FLAMMAZINE 500 g (cr. 1 %) HOP I
1 appl./j

Sulfadiazine argentique + nitrate de cérium

FLAMMACÉRIUM

1 appl./j pendant 1 sem. puis tous les 2- 500 g (cr. 1 % stérile) HOP I
3j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Sulfadiazine : sulfamide bactériostatique. Sensibilisation connue aux sulfamides.
Argent : pouvoir bactéricide. Nouveau-né, prématuré, fin de gestation
(3e trim.), allaitement (risque d’ictère nucléaire
MICROBIOLOGIE du nouveau-né).
Gram (-) tels que Pseudomonas aeruginosa,
Aerobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae. PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Staphylococcus aureus. Déficit en G6PD : risque d’hémolyse.

INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Anticoagulants oraux : nombreux cas rap-
FLAMMAZINE : infections cutanées bacté- portés d’augmentation de leur activité, désé-
riennes, plaies infectées et brûlures. quilibre de l’INR.
FLAMMACÉRIUM : brûlures étendues avec
lésions profondes.

Chlortétracycline

AUREOMYCINE

1 appl. x 2 à 3/j pendant 8 j application 3 % I NR

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Antibactérien de la famille des cyclines, actif Infection mammaire en cas d’allaitement.
notamment sur staphylocoque et streptocoque.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
INDICATIONS Éviter l’exposition solaire pendant la durée du
Infections de la peau en traitement local d’ap- traitement.
point en association ou non à une antibiothéra- Traitement non adapté si lésions suintantes,
pie par voie orale. macérées ou sur les plis.

EFFETS INDÉSIRABLES
Réactions cutanées allergiques locales.

304 Dermatologie INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES (3) – ÉRYSIPÈLE (2)

Mesures associées [1] uniquement en cas de doute sur une
phlébite.
• Traitement de la porte d’entrée cuta-
née : soins d’ulcères, de plaies, d’intertrigo Prévention des récidives [1]
interorteil, etc. : indispensable ++.
Quel qu’en soit le siège, l’érysipèle réci-
Ex : antisepsie de plaies cutanées par éra- dive souvent (30 % dans les 3 mois, du
flures par chlorhexidine. Ex : DIASEPTYL x 2/j fait de la persistance de facteurs favori-
pendant 1 sem. sants locaux, comme une insuffisance vei-
• Anticoagulation préventive seulement neuse, un lymphœdème ou des plaies).
s’il existe des facteurs de risque de throm- On effectue alors un traitement énergique
bose veineuse associés. de l’insuffisance veineuse ou du lymphœ-
Ex : LOVENOX 0,2 mL SC x 1/j jusqu’à amé- dème par contention des membres infé-
lioration des signes inflammatoires et rieurs et un traitement rapide de tout
reprise normale de la marche. intertrigo interorteil ou de tout ulcère.
Une antibiothérapie au long cours est sou-
• Éventuellement lever précoce et conten- vent nécessaire.
tion veineuse (non évalués). Ex : ORACILLINE 2 à 4 MU/j en 2 prises, au
• Vaccination antitétanique à jour. long cours ou macrolide si allergie à la
• Paracétamol en cas de fièvre ou douleur ; pénicilline.
pas d’AINS ++ ; si le patient est sous AINS
ou corticoïde au long cours : on les Le traitement de l’érysipèle de la face est
continue. identique à l’exception de l’anticoagula-
• On réalisera un écho-Doppler veineux tion préventive qui est inutile.

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES Dermatologie 305

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES (4) –
FURONCLES – ANTHRAX

Définitions appliquée pendant 10 à 20 min sur la
Furoncles
Ce sont des folliculites profondes à sta- lésion x 1 à 2/j, 5 à 10 j.
phylocoque doré atteignant préférentielle- • Hygiène correcte fondamentale, avec
ment l’adolescent et l’adulte jeune.
lavage fréquent des mains, couper et bros-
Anthrax
C’est un agglomérat de furoncles, réalisant ser les ongles, linge de toilette personnel.
un placard inflammatoire avec des signes • Antibiothérapie locale dans les gîtes
généraux fréquents. microbiens réservoirs de staphylocoque

Traitement (nez, anus, conduits auditifs externes,

L’hospitalisation est indiquée en cas de ombilic), en cas de furoncles récidivants
fièvre. (furonculose) ++. Ex : mupirocine, BACTRO-
BAN pommade intranasale : 2 appl./j pen-
Traitement local
• Ne pas manipuler. dant 5 j.
• Antisepsie locale. Ex : chlorhexidine
(BISEPTINE) sur les lésions x 1 à 2/j, ou toi- Traitement général
lette avec SEPTIVON x 1 à 2/j.
• Ou antiseptique à pénétration profonde, Il est indiqué en cas de furoncle médiofa-
hexamidine (HEXOMÉDINE TRANSCUTANÉE)
cial, furoncles multiples, extensifs, de

furonculose ou de lymphangite associée :

antibiotique antistaphylococcique. Ex :
acide fusidique (FUCIDINE) 250 mg : 2 cp.
x 2/j pendant 15 j ou pristinamycine (PYOS-
TACINE) 500 mg : 2 g/j pendant 15 j.
En cas de furonculose, on recherchera un
diabète associé, une prise de corticoïdes

au long cours, un contage familial.

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES (5) – ÉRYTHRASMA

Infection bactérienne due à Corynebacte- ou érythromycine (ERYFLUID) lotion 4 %
rium minutissimum, localisée préférentielle- idem.
ment à la face interne des cuisses et dans
les grands plis, réalisant un intertrigo. Traitement général

Traitement local Associé au traitement local pour éviter les
Imidazolé ou macrolide local : isoconazole fréquentes récidives, macrolide, josamy-
(FAZOL) : 2 appl./j pendant 15 à 21 j, cine (JOSACINE) : 1 g x 2/j pendant 10 j.

CONSENSUS
[1] Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge, SPILF et SFD, 2000.

306 Dermatologie INTERTRIGO

INTERTRIGO (1)

Les plis sont le siège d’une augmentation cule utilisée. Ex : chlorexidine (CYTÉAL gel)
de température, d’humidité, d’une éléva- pour la toilette x 1/j pendant 7 j et bifona-
tion du pH et d’obscurité. Il existe une aug- zole (AMYCOR crème) x 1/j pendant 15 j
mentation du niveau moyen de colonisa- ou isoconazole (FAZOL émulsion) x 2/j pen-
tion bactérienne avec présence habituelle dant 15 j.
de grandes quantités de staphylocoques • Éventuellement s’aider du sèche-che-
dorés et epidermidis, de BG- (Acinetobacter), veux pour bien sécher les plis après la toi-
et de levures (Candida albicans). lette.
La plupart des intertrigos des grands plis • Linge de toilette lavé en machine.
ont plusieurs causes intriquées : macéra- • Éviter les vêtements et sous-vêtements
tion, irritation, prolifération bactérienne, trop serrés.
mycose, voire sensibilisation secondaire à
l’application de topiques. Intertrigo à dermatophytes
En dehors des principales causes (irrita- des petits plis (pied d’athlète)
tion, bactéries, mycoses, psoriasis,
eczéma), il existe des causes rares (pem- • Savon antiseptique, séchage +++ et imi-
phigus, carence en zinc, histiocytose, dazolé local x 1 à 2/j, comme ci-dessus.
Darier, syphilis). • Traiter tous les espaces interdigitaux des
A` bannir : prescription de topiques gras, 2 côtés, chaussettes changées tous les
de solutions « tout en 1 » type PEVISONE. jours et lavées en machine, éviter les
A` faire : supprimer les facteurs favorisants, chaussures très fermées, notamment les
sécher, limiter les topiques, désinfecter baskets ou les bottes, séchage fondamen-
avec des gels antiseptiques à la chlo- tal après la toilette +++.
rexidine et appliquer un topique imidazolé • Appliquer éconazole (PEVARYL) poudre
en crème ou émulsion (lait). dans toutes les chaussures fermées habi-
tuellement portés, x 2/sem. pendant
Intertrigo à dermatophytes 1 mois.
des grands plis (plis inguinaux +++)
Intertrigo à Candida (cf. Mycoses
Homme davantage atteint que femme et cutanées et muqueuses)
enfant ; atteinte unilatérale possible ; pla-
card qui débute à la face interne des • Facteurs favorisants (grossesse, diabète,
cuisses puis d’extension centrifuge avec immunodépression, antibiothérapie, etc.),
éclaircissement central, rouge brun, squa- pustulettes en périphérie.
meux et bordure active squameuse, • Toilette locale avec un savon antisep-
inflammatoire. tique, séchage puis imidazolé local. Ex :
• Antisepsie, séchage +++ et imidazolé chlorexidine (CYTÉAL solution lavante) pour
local appliqué 1 ou 2 fois/j selon la molé- la toilette x 1/j puis fenticonazole,
LOMEXIN crème x 1/j pendant 15 j.

INTERTRIGO Dermatologie 307

INTERTRIGO (2)

Érythrasma tique, FLAMMAZINE crème 1 appl. matin et
soir pendant 10 j.
Plaque face interne cuisse, couleur cha-
mois, bien limitée, rouge pourpre en Dermite irritative et psoriasis
lumière de Wood.
Ce sont les principales causes d’intertrigos.
Traitement local • Arrêt des facteurs locaux favorisants
(frottements, topiques, cosmétiques, les-
Imidazolé ou macrolide local : oxiconazole, sives et adoucissants mal rincés).
FONX crème 1 appl./j pendant 15 à 21 j, • Séchage et dermocorticoïdes.
ou érythromycine, ERYFLUID lotion 4 %, Ex : savon doux puis séchage et LOCOI¨D
2 appl./j pendant 15 à 21 j. émulsion fluide: x 1 /j jusqu’à disparition
des lésions et relais par CYTELIUM A-
Traitement général DERMA spray.

Associé au traitement local pour éviter les Eczémas
fréquentes récidives, macrolide (érythro-
mycine) : 1 g/j pendant 10 j. • Arrêt d’un facteur contact.
• Séchage et dermocorticoïde. Ex : LOCOI¨D
Autres intertrigos bactériens émulsion fluide : x 1/j jusqu’à disparition
(staphylocoques, streptocoques, des lésions.
plus rarement bacilles Gram-) • Hydratation quotidienne en relais du
dermocorticoïde (LIPIKAR après la toi-
• Recherche et traitement de facteurs lette) et toilette avec un pain surgras (A-
favorisants (mauvaise hygiène, diabète, DERMA) ou un surgras liquide (AVÈNE GEL
microtraumatismes locaux, mycose sous- COLD CREAM).
jacente).
• Toilette antiseptique, séchage +++, anti-
biotique local. Ex : sulfadiazine argen-

308 Dermatologie LUCITE ESTIVALE BÉNIGNE

LUCITE ESTIVALE BÉNIGNE

Éruption érythémato-papuleuse, très pruri- Ils en existent plusieurs : vitamine E, vita-
gineuse, idiopathique déclenchée par mine C, bêtacarotène, nicotinamide ou
le soleil, sur les zones photo-exposées, B3, etc. On les trouve dans les fruits et
sauf paradoxalement le visage (bras, légumes de saison ou plus dosés dans des
mains, décolleté). Les lésions apparaissent compléments alimentaires qui en asso-
au début de l’été et sont monomorphes cient plusieurs. Ces traitements préventifs
pour chaque patient. L’éruption diminue sont à débuter 15 j à 1 mois avant l’expo-
spontanément en 7 à 10 j car on observe sition solaire et à poursuivre si possible
une tolérance progressive au soleil. Elle pendant les 2 premières sem. du séjour au
récidive tous les étés. On différenciera la soleil ou au mieux tout le séjour.
lucite estivale de la lucite polymorphe, du Ex : PHOTODERM ORAL : 2 cp./j en
lupus érythémateux, d’un eczéma ou 1 prise, OXELIO : 1 cp. /j.
d’une urticaire.
Traitement préventif en deuxième
L’objectif du traitement est l’acquisition intention
d’une tolérance par une exposition pro-
gressive au soleil. Acide para-aminobenzoïque

Traitement préventif en première L’acide para amino-benzoïque, PARAMINAN
intention 500, est très efficace chez certains patients
Photoprotection à la dose de 2 cp. matin et soir à débuter
les 15 j précédant l’exposition et à pour-
Les UVB sont responsables des coups de suivre jusqu’à obtention d’un bronzage.
soleil et de la fabrication de mélanine pour
défendre la peau contre le soleil. Antipaludéens de synthèse
Les UVA sont eux responsables de dom-
mages oxydatifs qui entraînent le vieillise- On utilise l’hydroxychloroquine (PLAQUENIL
ment cutané, les cancers (carcinomes, ou NIVAQUINE) qui est très efficace. On la
mélanomes) et parfois les lucites. prescrit à la dose de 2 à 3 cp./j, à débuter
La photoprotection permet donc de limiter 7 j avant le départ et à poursuivre les
le passage des UV dans la peau et l’appari- 15 premiers j de l’exposition. On cherche
tion des lésions de lucite estival bénigne. la dose minimale efficace.
Aucun suivi biologique ou ophtalmolo-
᭤ Mesures générales de photoprotection gique n’est nécessaire du fait de la courte
• Éviction solaire entre 12 et 16 h. de durée du traitement.
• Port de vêtements protecteurs, lunettes,
chapeaux, etc. Photothérapie préventive UVB/UVA

᭤ Crèmes solaires Photothérapies PUVA ou UVB TLO1 dans
• Elles doivent avoir de préférence un les cas résistants, après explication du
indice UVA élevé. Il faut un indice de pro- caractère carcinogène des UV. Le rapport
tection UVA supérieur à 1/3 de l’indice de bénéfice/risque doit être discuté avec le
protection UVB (ou coefficient UVB/UVA patient. Prise en charge par la sécurité
< 3) : si c’est le cas, la mention UVA est sociale.
entourée sur le tube.
• On les applique sur les zones décou- Traitement curatif
vertes, très régulièrement et notamment
après chaque bain de mer, en cas de En cas d’apparition de lésions malgré le
transpiration excessive, etc. traitement préventif, on prescrira au
patient un traitement symptomatique du
Antioxydants prurit :
– des antihistaminiques ;
Ils peuvent neutraliser les radicaux libres – et éventuellement des dermocorti-
formés par les UV et limiter les dégats cel- coïdes de classe III.
lulaires.

ANTIPHOTOSENSIBILISANTS Dermatologie 309

ANTIPHOTOSENSIBILISANTS

Acide para-aminobenzoïque 120 cp. 500 mg NR
60 cp. 500 mg NR
PARAMINAN

Prévention des photodermatoses,
notamment de la lucite estivale bénigne :
6 cp./j 15 j avant le départ puis 4 cp./j
pendant la durée du séjour jusqu’au
bronzage

PABASUN
Idem PARAMINAN

Hydroxychloroquine 20 cp. 100 mg 2,18 II 65 % 0,11
30 cp. 200 mg 4,55 II 65 % 0,15
NIVAQUINE

Prévention de la lucite estivale : 2 à
3 cp./j 7 j avant exposition puis 2 à 3 cp./j
pendant 15 j

PLAQUENIL
idem NIVAQUINE

PROPRIÉTÉS Ces médicaments ne protègent en rien des
Protecteurs des réactions de photosensibilité. effets carcinogènes du soleil et seront toujours
associés à une photoprotection externe maxi-
INDICATIONS mum (indice 50+ pour les UVB et bonne pro-
Prévention des photodermatoses, notamment tection UVA type PHOTODERM MAX 50+,
de la lucite estivale bénigne. ANTHÉLIOS 50+, AVÈNE 50+).

CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Pour les caroténoïdes : Pour les caroténoïdes :
– grossesse ; • Coloration orangée de la peau, des selles et
– allaitement. des larmes.
Rétinopathie, glaucome, hypervitaminose A. • Troubles digestifs transitoires.
Hypersensibilité aux substances du groupe • Rétinopathies.
para (anesthésiques locaux, conservateurs et Pour l’acide para-aminobenzoïque : possibles
colorants). réactions allergiques chez les sujets sensibilisés
aux substances du groupe para.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Contrôle ophtalmologique nécessaire dans les INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
utilisations prolongées (> 2 mois/an) pour les Pour les caroténoïdes : ne pas associer à la vita-
antipaludéens de synthèse. mine A (risque d’hypertension intracrânienne).

310 Dermatologie INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (1)

Définition microbiologique si les symptômes per-
sistent.
Les infections sexuellement transmissibles • Informer sur les risques liés aux IST (can-
(IST) sont des maladies infectieuses trans- cers du col de l’utérus dus aux HPV (Papil-
mises par voie sexuelle, localisées ou lomavirus), transmission de maladies
généralisées. La pathologie VIH et l’hépa- graves : VIH et hépatite B, 1re cause de sté-
tite B sont envisagées dans d’autres cha- rilité tubaire : Chlamydia trachomatis).
pitres (cf. Sida, Hépatites). • Abstention ou rapports sexuels protégés
pendant 7 j après un traitement en dose
Mesures générales à toutes les IST unique, ou jusqu’à la fin d’un traitement
en plusieurs prises et jusqu’à disparition
• Rechercher les autres IST possiblement des symptômes.
associées (prélèvements bactériologiques
locaux et sérologies syphilis, VIH, hépatite 4 IST à déclaration obligatoire
B, hépatite C). (lois 1942 et 1948)
• Rechercher et traiter le ou les parte-
naires sexuels. – Syphilis
• Contrôle clinique en fin de traitement et – Gonococcie
– Chancre mou
– Maladie de Nicolas-Favre

Conduite à tenir devant une urétrite avec écoulement
• Écouvillonnage avec un écouvillon en coton pour examen direct à l’état frais (au micro-
scope normal et à fond noir) et frottis coloré sur lame.
• Second écouvillonnage pour cultures (gonocoques et germes banaux).
• Prélèvement endo-urétral à l’écouvillon en plastique, placé ensuite dans un milieu de trans-
port pour culture de Chlamydia trachomatis (+ éventuelle PCR Chlamydia et Mycoplasma
genitalium).
• Mise en culture du premier jet d’urine (+ éventuelle PCR Chlamydia).
• Sérologies VIH, hépatite B, syphilis.

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Dermatologie 311

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (2)

Syphilis Syphilis latente > 1 an ou impossible à dater
et syphilis III
Le traitement est obligatoire (recours aux
forces de l’ordre si besoin). Prévention de la réaction d’Herxheimer
par prednisone (CORTANCYL) 1/2 mg/kg/j la
Syphilis I, II et latente < 1 an veille et les 3 premiers j du traitement anti-
biotique.
On peut utiliser : En cas de neurosyphilis, de syphilis ocu-
• soit la pénicilline G retard italienne, SIG- laire, syphilis ancienne : doxycycline
MACILLINA, qui est disponible transitoire- 200 mg/j pendant 28 j.
ment, uniquement dans les pharmacies
hospitalières ; Syphilis chez la femme enceinte
• soit les alternatives qui, avant janvier Ceftriaxone (ROCÉPHINE) 1 g IM/j pendant 8
2014, étaient utilisées en 2e intention et à 10 j.
réservées aux allergies ou aux contre-indi-
cations aux pénicillines : Résultat
– doxycycline (VIBRAMICINE N) 100 mg x 2/j
per os pendant 14 j ; • Dans tous les cas, une surveillance séro-
– azithromycine (ZITHROMAX) : 2 g en une logique à 3, 6, 12 et 24 mois est néces-
prise unique (si allergie aux cyclines). saire jusqu’à la négativation du VDRL ++.
• En cas de neurosyphilis, une surveillance
du liquide céphalorachidien, tous les 6 mois
jusqu’à normalisation, doit être faite.

312 Dermatologie INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (3)

Chancre mou ᭤ Association impérative d’un traitement
anti-Chlamydia
᭤ Traitement minute • Azithromycine : 1 g en monodose.
• Ciprofloxacine, ex : CIFLOX 500 mg per • Ou doxycycline : 200 mg/j en 2 prises par
os en une dose unique. voie orale pendant 7 j.
• Azithromycine, ex : ZITHROMAX 1 g per os
en une dose unique. ᭤ Grossesse - Allaitement
Ceftriaxone 500 mg IM 1 dose.
᭤ Macrolide
Érythromycine (ÉRYTHROCINE) 500 mg x 3/j Formes compliquées (formes disséminées,
pendant 7 j. salpingite)

᭤ Traitement injectable Hospitalisation, céfotaxime : 1 g/8 h IV
Ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 250 mg IM en
dose unique. lente pendant 10 j.

Gonococcie Infections à Chlamydia trachomatis

Forme non compliquée (urétrite, Insistons sur l’importance du dépistage et
endocervicite, rectite, atteinte du traitement de Chlamydia trachomatis en
oropharyngée) raison des redoutables complications
d’une infection chronique cliniquement
On pratique un traitement minute qui doit muette, en effet C. trachomatis est respon-
être associé à un traitement de Chlamydia sable de 80 % des stérilités tubaires et de
trachomatis. 50 % des grossesses extra-utérines en
De nombreux gnocoques présentent des France. Ex :
résistances à la pénicilline (21 %), aux – tétracyclines, doxycycline (VIBRAMYCINE
cyclines (18 %) et aux fluoroquino- N) 100 mg x 2/j pendant 7 j ;
lones (40 %). – ou macrolides, azithromycine (ZITHRO-
MAX) : 1 g per os en dose unique (coût
᭤ Traitement de première intention élevé +++) : à utiliser en cas de doute sur
Il repose sur une céphalosporine de l’observance du traitement par la doxycy-
3e génération injectable, ceftriaxone (ROCÉ- cline.
PHINE) : 500 mg en IM en dose unique ; Grossesse – Allaitement : érythromycine
ce traitement diffuse dans les éventuelles 500 mg x 4/j pendant 7 j ou en cas d’ef-
localisations oropharyngées associées. fets secondaires digestifs : amoxicilline
500 mg x 3/j pendant 7 j.
᭤ En cas d’allergie aux bétalactamines Enfant < 45 kg, nouveau-né : érythromycine
On utilise un aminoside, la spectinomycine 50 mg/kg/j en 4 prises/j pendant 10 à
(TROBICINE) : 2 g IM en dose unique (mais 14 j.
ne diffuse pas dans l’oropharynx). Chez la femme, on peut proposer, un mois
après le traitement de l’IST, un prélève-
᭤ En cas de refus ou d’impossibilité d’admi- ment de contrôle et une sérologie : si elle
nistrer un traitement par voie parentérale est positive en IgG, il faut rechercher une
On utilise une céphalosporine de 3e géné- infection haute et redonner un traitement
ration orale. Ex : céfixime, OROKEN : 400 mg de 3 sem. de doxycycline.
en une prise orale unique.

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Dermatologie 313

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (4)

Infections à mycoplasmes Récurrences

Ureaplasma urealyticum est un hôte normal ᭤ Épisodes prolongés, douloureux
des muqueuses génitales. Il ne doit plus • Faire l’ordonnance par anticipation pour
être recherché ni traité sauf cas exception- 6 mois.
nel. Traitement identique à celui de Chla- • Commencer le traitement dès les pre-
mydia. miers signes : ZELITREX 500 mg x 2/j, pen-
dant 5 j.
Trichomonase
• Métronidazole (FLAGYL) : 2 g en dose ᭤ Récurrences > 6/an
unique ou 500 mg x 2/j pendant 7 j, asso- Il y a indication à un traitement au long
cié à FLAGYL ovule : 1 ovule le soir pen- cours.
dant 10 j. Ex : ZELITREX 500 mg/j en 1 à 2 prises pen-
• En cas de grossesse, traitement local par dant 6 à 12 mois et réévaluation.
FLAGYL : 1 ovule x 2/j pendant 10 j.
Lymphogranulomatose vénérienne
Urétrite non gonococcique (maladie de Nicolas-Favre)

Idem Chlamydia. Tétracyclines. Ex : doxycycline : 1 cp. à
100 mg x 2/j pendant 21 j (traitement
Urétrite persistante ou récurrente long).

Érythromycine 500 mg x 4/j pendant 14 j Donovanose
+ métronidazole 2 g en 1 prise ou 400 mg
x 2/j pendant 5 j. Doxycycline : TOLEXINE 100 mg x 2/j pen-
dant 7 j ou macrolide en traitement
Herpès génital [1] minute : azithromycine, ex : ZITHROMAX,
Primo-infection 1 g en une prise unique.
• Valaciclovir (ZELITREX) : 1 cp. à 500 mg
x 2/j, pendant 10 j.

314 Dermatologie INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (5)

Infections à Papillomavirus (HPV) phyllotoxine en solution (CONDYLINE) :
réservé à l’homme car coule, x 2/j,
Insistons sur le rôle carcinogène de certains 3 j/sem. à répéter si besoin (maximum
HPV chez la femme (cancer du col utérin). 5 sem.).
Différents traitements sont envisageables,
dépendant des habitudes de chacun, du ᭤ 5 fluoro-uracile
nombre et de la localisation des lésions. EFUDIX crème, à réserver aux formes dif-
fuses vulvaires et anales chez la femme, à
Bilan préthérapeutique appliquer le soir x 2 à 3/sem. ; laisser agir
toute la nuit et rincer abondamment le
On effectue parfois un test à l’acide acé- matin ; possibilité d’irritation locale +++.
tique 5 % avant le traitement (entraîne un
blanchiment des lésions qui sont ainsi ᭤ Électrocoagulation et laser CO2
plus visibles). C’est le traitement de choix des formes
Le frottis cervical et la colposcopie (avec résistantes aux topiques et à l’azote
tests à l’acide acétique et au lugol ± bio- liquide ou aux formes diffuses, multifo-
psies) sont systématiques chez la femme. cales.
L’examen des premiers centimètres de A` réaliser sous anesthésie locale, voire
l’urètre chez l’homme est nécessaire en générale pour les formes diffuses notam-
cas de lésions méatiques. ment anale et génitale chez la femme.
Anuscopie systématique en cas de lésions A` noter l’intérêt d’une circoncision en cas
anales. de condylomes profus et récidivants chez
l’homme notamment VIH+.
Traitements [1]
Prévention
᭤ Imiquimod
Imiquimod 5 % crème (ALDARA) : à appliquer • Utilisation du préservatif lors de l’appari-
au coucher, x 3/sem., en couche fine sur les tion des condylomes.
lésions et en débordant autour, jusqu’à dis- • Il n’existe pas de traitement efficace
parition des lésions, max 16 sem. Laver à pour éviter les récidives, qui sont fonction
l’eau et au savon le lendemain matin. de l’état imunitaire du patient.
Le problème est la tolérance : prescrire • Frottis cervical annuel chez la femme.
FLAMMAZINE crème ou une crème cicatri- • Vaccination préventive (GARDASIL) [2] : il
sante le matin et les soirs sans ALDARA. existe un vaccin contre 4 Papillomavirus
oncogènes (HPV 6, 11, 16, 18) indiqué
᭤ Cryothérapie pour la prévention des dysplasies de haut
Elle peut être pratiquée quand le nombre grade et les cancers du col de l’utérus ainsi
de lésions ne dépasse pas 35 à 40. que les verrues génitales externes dues à
Application d’azote liquide toutes les 3 à ces virus. Le schéma recommandé est de
4 sem., jusqu’à la guérison. 3 injections (0, 2 et 6 mois). L’indication
La meilleure indication est le traitement est fondée sur la démonstration de l’effica-
des localisations cutanées vulvaires, péri- cité du vaccin chez les femmes de 16 à
néales et périanales. 26 ans et sur l’immunogénicité (la fabrica-
tion d’anticorps spécifiques après vaccina-
᭤ Podophylline et podophyllotoxine tion) chez les enfants et adolescents de 9 à
Le patient doit être discipliné pour profiter 15 ans, pour empêcher le primo-infection.
de ce traitement. Il est surtout indiqué lors-
que les lésions sont nombreuses : podo-

CONSENSUS
[1] Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifesta-
tions oculaires exclues), SFD et Anaes, 2001.
[2] Avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique
de France relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18, DGS,
2007.

IMMUNOMODULATEUR Dermatologie 315

IMMUNOMODULATEUR

Imiquimod 12 sach. crème 5 % 59,27 I 65 % 4,94
usage unique
ALDARA

3 appl./sem. au coucher : contact de 6 à
10 h
Applications poursuivies jusqu’à
disparition ; pour 16 sem. max

PROPRIÉTÉS • Verrues génitales ou anales internes : pas
Cytokine immunomodulatrice. d’étude d’évaluation.
Induction de synthèse d’interféron alpha par • Pas d’occlusion par pansement.
les cellules immunitaires répondeuses. • Pas d’application sur peau lésée (ex : après
cryothérapie).
INDICATIONS • Enlever la crème avant un rapport sexuel (elle
Traitement local des verrues génitales et péri- fragilise les moyens contraceptifs ou de protec-
anales externes de l’adulte (condylomes). tion locaux).
Traitement des petits carcinomes basocellu- • Grossesse et allaitement : aucune information
laires superficiels. disponible.

CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Hypersensibilité à l’un des composants. Réactions cutanées locales.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
• Applications déconseillées sur les lésions du Non étudiées avec les immunosuppresseurs :
prépuce chez les patients non circoncis. prudence chez les greffés.

316 Dermatologie MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES

MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES (1) – CANDIDOSES
CUTANÉES ET MUQUEUSES (1)

Infections provoquées par des levures du Candidose buccale
genre Candida, en pratique par Candida
albicans. • Brossage d’une éventuelle prothèse
dentaire avec la suspension buvable d’am-
Facteurs favorisants photéricine (FUNGIZONE).
Locaux :
– macération ; • Bains de bouche avec de l’eau bicarbo-
– sécheresse buccale (syndrome sec, natée (bicarbonate de sodium à 14 ‰)
médicaments anticholinergiques, séquelles x 2 à 3/j.
de radiothérapie) ; • Apmphotéricine B, FUNGIZONE suspension
– prothèse dentaire. buvable, 1,5 à 2 g/j (soit 1 càc de 500 mg
Généraux : en 2 à 3 prises) à distance des repas à lais-
– grossesse, hormones (progestérone +++) ; ser au contact de la muqueuse buccale
– diabète mal contrôlé ; quelques minutes (gargarisme) avant
– immunosuppression (VIH+). d’avaler : on avale la FUNGIZONE pour
Médicamenteux : décontaminer le tube digestif ++.
– antibiotiques ; • Le traitement dure pendant 2 à 3 sem.
– œstroprogestatifs ; même si les lésions buccales disparaissent
– corticoïdes ; avant, pour bien décontaminer le tube
– immunosuppresseurs. digestif.
• En cas d’échec, on remplacera par fluco-
Mesures non spécifiques nazole (TRIFLUCAN) 50 mg : 1 gél./j pendant
7 à 14 j.
• Recherche et traitement d’un ou plu- • Chez l’immunodéprimé ou en cas de
sieurs facteurs favorisants. candidose œsophagienne associée : fluco-
• Prélèvement mycologique préalable au nazole (TRIFLUCAN) : 100 mg/j, pendant 7 à
traitement. 21 j, en fonction de la réponse clinique.

Traitement spécifique Perlèche
Candidose des plis (intertrigo à Candida
albicans) La perlèche est l’infection des commis-
Le traitement repose sur un imidazolé sures des lèvres, uni ou bilatérale, à Can-
local. On peut réaliser 3 à 5 j de toilette dida albicans. Son traitement associe le
avec un antiseptique si les lésions sont traitement de la candidose buccale et l’ap-
très suintantes. Ex : toilette avec plication d’un topique imidazolé sur les
chlorhexidine, CYTÉAL solution x 1/j si suin- lésions. Ex : FUNGIZONE susp. buv.
tant puis oxiconazole, FONX crème x 1/j, 500 mg : 2 càc matin et soir pendant 14 j
pendant 15 à 21 j. et bifonazole, AMYCOR crème : 1 appl./j jus-
qu’à disparition des lésions (7 à 21 j).

ANTIFONGIQUES Dermatologie 317

ANTIFONGIQUES LOCAUX (1) – ANTIFONGIQUES AZOLÉS (1)

Bifonazole 15 g (crème 1 %) 3,91 I 30 % 0,26
15 mL (spray 1 %) 3,76 I 30 % 0,25
AMYCOR 15 g (fl. pdre 1 %) 3,91 I 30 % 0,26

Mycoses cutanées et muqueuses à
dermatophytes et à Candida, érythrasma,
pityriasis versicolor : 1 à 2 appl./j pendant
2 à 3 sem.

Oxiconazole 15 g (crème 1 %) 3,12 I 30 % 0,21
15 mL (spray 1 %) 3,12 I 30 % 0,21
FONX 15 g (fl. pdre 1 %) 3,12 I 30 % 0,21
Idem AMYCOR

Fenticonazole 15 g (crème 2 %) 2,69 I 30 % 0,18
30 g (crème 2 %) NR
LOMEXIN
Idem AMYCOR

Omoconazole 15 g (crème 1 %) 2,99 I 30 % 0,20
30 g (spray 1 %) 3,58 I 15 % 0,12
FONGAMIL 20 g (fl. pdre 1 %)
Idem AMYCOR I NR

Miconazole 12 c-mes. (gel buccal) 4,50 I 65 % 0,38
DAKTARIN 2% 8,14 I 65 % 0,27
Idem AMYCOR
30 g (fl. pdre 2 %) 69,62 I 65 % 4,97
LORAMYC
Pycoses oropharyngées : 1 cp. muco- 14 cp. 50 mg
adhésif x 1/j pdt 7 à 14 j

Isoconazole 30 g (crème 2 %) 3,81 I 30 % 0,13
30 g (1 fl. émuls. 2 %) 3,62 I 30 % 0,12
FAZOL
idem AMYCOR

Sertaconazole 15 g (crème 2 %) 2,81 30 % 0,19

MONAZOL
Idem AMYCOR

318 Dermatologie MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES

MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES (2) – CANDIDOSES
CUTANÉES ET MUQUEUSES (2)

Candidose vaginale nazole (TRIFLUCAN) 50 mg : 1 gél./j pendant
7 à 14 j (hors AMM).
• Ne pas utiliser de tampons périodiques. • On traite le(s) partenaire(s) uniquement
• Changement obligatoire du stérilet, qui s’ils ont des signes cliniques.
• Prévention des rechutes si candidoses
devient un corps étranger infecté, source fréquentes et invalidantes. Ex : fluconazole
(TRIFLUCAN) : 150 mg x 1/sem pendant
de récidives. 6 mois (hors AMM).

• Toilette avec un gel sans savon ou avec Candidose génitale masculine

un savon alcalin. Ex : oxiconazole, FONX crème, x 1/j, jusqu’à
résolution.
• Associer une stérilisation du tube diges- A` distinguer d’une simple balanite ou
tif par amphotéricine B, FUNGIZONE susp. balano-posthite irritiative, cas de loin le
buv. à un imidazolé local. Ex : fenticona- plus fréquent, à traiter par :
zole, LOMEXIN crème 1 appl./j sur la vulve – éviction des savons ;
(x 2/j si nécessaire) pendant 2 sem., et ser- – utilisation d’un surgras pour la toilette ;
taconazole, MONAZOLE 1 ovule unique le – dermocorticoïdes (LOCOI¨D émulsion
fluide) jusqu’à disparition des lésions.
soir au coucher (renouvelable 7 j plus tard
en cas de persistance des lésions) ou fenti-
conazole, LOMEXIN ovule le soir au coucher

(renouvelable 3 j plus tard en cas de

mycose récidivante ou rebelle).
• Si symptomatologie très bruyante : fluco-

ANTIFONGIQUES Dermatologie 319

ANTIFONGIQUES LOCAUX (2) – ANTIFONGIQUES AZOLÉS (2)

Éconazole 30 g (crème 1 %) 4,00 30 % 0,13
30 mL (fl. d’émuls. 1 %) 4,18 30 % 0,14
PEVARYL 30 g (fl. pdre 1 %) 5,74 30 % 0,19
Idem MONAZOL 30 g (fl. de sol. 1 %) 4,73 30 % 0,16

Tioconazole 30 g (crème 1 %) 2,87 I 30 % 0,10

TROSYD
Idem MONAZOL

Kétoconazole 8 sach.-dose 6 g (gel 6,36 I 30 % 0,80
moussant 2 %) 3,91 I 30 % 0,26
KÉTODERM
15 g (crème 2 %)
Dermite séborrhéique : 2 sach./sem. pdt
1 mois en attaque puis 1 sach. tous les 8
à 15 j en entretien
Pityriasis versicolor : traitement minute :
1 tube à appliquer sur tout le corps ;
laisser 5 min et rincer ; renouveler à 15 j
si atteinte profuse
Mycoses cutanées à dermatophytes et à
Candida, érythrasma, dermite
séborrhéique profuse : 1 à 2 appl./j
pendant 2 à 3 sem.

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité à l’un des constituants.
Les imidazolés sont des antifongiques à large
spectre, ayant une puissante action contre les PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Candida, les dermatophytes, Malassezia furfur Grossesse : ne pas utiliser au cours du 1er tri-
(agent du pityriasis versicolor, également mestre kétoconazole, bifonazole, tioconazole
impliqué dans la dermite séborrhéique et le et omoconazole.
pityriasis capitis), Corynebacterium minutissi- Éviter tout contact avec les yeux et proscrire les
mum, ils sont également bactéricides sur les solutions alcoolisées chez le nourrisson et sur
germes Gram+. les muqueuses.

INDICATIONS TROSYD : l’excipient huileux peut détériorer le
latex.
Mycoses cutanées et muqueuses à Candida et
à dermatophytes. EFFETS INDÉSIRABLES
Pityriasis versicolor. Irritation locale lors d’une utilisation prolon-
Dermite séborrhéique. gée ; rares eczémas de contact.
Érythrasma.

320 Dermatologie MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES

MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES (3) –
DERMATOPHYTIES (1)

Ce sont des mycoses strictement cutanées Dermatophyties des plis (intertrigo)
et phanériennes dues à des champignons • Imidazolé local. Ex : oxiconazole,
du genre dermatophytes se développant FONX spray x 1/j pendant 21 j.
exclusivement dans la couche cornée. • S’aider du sèche-cheveux pour bien
sécher les plis après la toilette.
Mesures non spécifiques • Linge de toilette lavé en machine.

• Recherche et traitement d’un facteur de Pied d’athlète
contact (entourage pour les espèces • Traiter tous les espaces interorteils des
anthropophiles, animaux essentiellement 2 pieds, porter des chaussettes changées
domestiques pour les espèces zoophiles). tous les jours et lavées en machine, éviter
• Prélèvement mycologique préalable à les chaussures très fermées, notamment
tout traitement, indispensable en cas de les baskets, séchage fondamental après la
teigne et d’onychomycose (différencier de toilette +++.
simples modifications de l’ongle par • Appliquer PEVARYL poudre dans toutes
microtraumatismes répétés très fréquents les chaussures et chaussons habituelle-
en pratique +++). ment portés, deux fois par semaine pen-
dant 1 mois.
Traitement spécifique
Teignes
Dermatophyties de la peau glabre • Traitement obligatoirement général,
reposant sur la griséofulvine (GRISÉFULINE) :
᭤ Forme localisée 1 cp. à 500 mg x 2/j chez l’adulte,
Appliquation quotidienne d’un imidazolé 20 mg/kg/j chez l’enfant en 2 prises, au
local. Ex : bifonazole, AMYCOR crème x 1/j milieu des repas, pendant 2 mois.
pendant 14 à 21 j. • Prélèvement mycologique indispensable
avant tout traitement.
᭤ Forme diffuse • Examen des sujets contacts (problème
Antifongique par voie orale. Ex : terbina- des porteurs asymptomatiques).
fine ( LAMISIL ) : 1 cp. à 250 mg/j pendant • Pas d’éviction scolaire si certificat attes-
28 j. tant d’un traitement en cours.

ANTIFONGIQUES Dermatologie 321

ANTIFONGIQUES LOCAUX (3) – KÉRATOLYTIQUE

Bifonazole + urée 10 g (pomm. 23,55 I 30 % 2,35
+ pansements)
AMYCOR ONYCHOSET

Onychomycoses à dermatophytes et à
Candida : occlusion de 12 ou de
24 h jusqu’à élimination de l’ongle
pathologique

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Association d’un imidazolé et d’un kératoly- Grossesse : ne pas utiliser au cours du 1er tri-
tique, l’urée, ayant une affinité particulière pour mestre.
l’ongle pathologique qu’elle détruit. Association à un traitement oral en cas d’at-
teinte matricielle.
INDICATIONS Protection éventuelle de la peau périunguéale
Onychomycoses. par un vernis incolore.

CONTRE-INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Hypersensibilité connue à l’un des composants. Possibles irritations locales périunguéales dues
au kératolytique ; rares eczématisations de
contact.

322 Dermatologie MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES

MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES (4) –
DERMATOPHYTIES (2)

Onychomycoses à dermatophytes Ou pommade à 40 % d’urée, ONYS-
TER : sous occlusion de 24 h pour détruire
Prélèvement mycologique dans un labora- la tablette unguéale mycosique, pendant
toire entraîné indispensable avant tout
traitement par voie générale (une onycho- 3 sem. Découpage de la tablette par un
pathie ou un ongle dyschromique ne sont podologue à J21.
pas forcément une onychomycose).
En cas de doute clinique, on réalise un pré- Vernis antifongique en relais
lèvement mycologique dans un labora- Ex : amorolfine (LOCÉRYL 5 % vernis) x 1 à
toire de référence. Le prélevement ne peut 2/sem. jusqu’à la guérison clinique
être réalisé que minimum 3 mois après (± mycologique).
l’arrêt de tout traitement antifongique. Ex : ciclopiroxolamine (MYCOSTER 8 % ver-
Attention : dans 20 à 25 % des cas, le pré- nis) x 1/j jusqu’à la guérison clinique
lèvement est un faux négatif ; on (± mycologique) ou ONYTEC vernis x 1/j à
commence donc un traitement d’épreuve appliquer le soir, laisser agir au moins 6 h
juste après le prélèvement sans attendre et rincer à l’eau le lendemain matin jus-
le résultat (qui arrive au bout de 3 à 4 sem. qu’à la guérison clinique (± mycologique).
de culture). On réévalue l’ongle au bout de
4 à 6 sem. de traitement, avec le résultat : ᭤ Atteinte polydactyle, atteinte matricielle
s’il est négatif mais si l’ongle s’est amé- • Le traitement est général et repose
lioré, c’est un faux négatif. actuellement sur :
– la terbinafine en cure continue : LAMI-
᭤ Atteinte distale, mono- ou oligodactyle, SIL 250 mg : 1 cp./j pendant 4 à 6 mois ;
sans atteinte matricielle – ou sur l’itraconazole (SPORANOX) en cures
Le traitement est local. intermittentes (1 sem./mois) : prescription
initiale hospitalière.
Ablation chimique de la partie infectée de • Association à un traitement local. Ex :
l’ongle bifonazole + urée (AMYCOR ONYCHOSET) :
Ex : bifonazole + urée (AMYCOR ONYCHO- sous occlusion de 24 h pour détruire la
SET) : sous occlusion de 24 h pour détruire tablette unguéale mycosique.
la tablette unguéale mycosique, pendant • Prélèvement mycologique en fin de trai-
3 sem. Gratter tous les jours dans l’eau tement, prévention des rechutes (fré-
tiède l’ongle traité. quentes) par un traitement antifongique
local des intertrigos interorteils et du pour-
tour unguéal.

ANTIFONGIQUES Dermatologie 323

ANTIFONGIQUES LOCAUX (4) – VERNIS ANTIFONGIQUES

Amorolfine 2 mL (sol. filmogène 20,99 I 30 % 10,49
5 % + 10 spatules)
LOCÉRYL

Onychomycoses : 1 à 2 appl./sem. jusqu’à
la guérison clinique et mycologique

PROPRIÉTÉS Associer un traitement par voie générale en cas
Antifongique actif sur les Candida, les dermato- d’atteinte matricielle.
phytes et les moisissures.
La solution filmogène diffuse dans la tablette Utiliser un dissolvant avant chaque nouvelle
unguéale. application de la solution filmogène.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES
Onychomycoses.

CONTRE-INDICATIONS Possible sensation de brûlure en début de trai-
Hypersensibilité connue à l’un des composants. tement, transitoire cédant habituellement avec
la poursuite du traitement.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Grossesse et allaitement : à éviter.
Ne pas utiliser chez l’enfant.

Ciclopiroxolamine

MYCOSTER

Onychomycoses : 1 appl./j jusqu’à la 3 mL (sol. filmogène 7,43 I 30 % 2,48
guérison clinique et mycologique 8 % + pinceau)

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Antifongique actif sur les Candida, les dermato- Grossesse : utilisation déconseillée.
phytes, Malassezia furfur, et les bactéries Enlever le film avec un dissolvant 1 fois/sem.
Gram+ et Gram-.
EFFETS INDÉSIRABLES
INDICATIONS Possibles irritations locales ; rares eczématisa-
Onychomycoses. tions de contact.

CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité connue à l’un des composants.

324 Dermatologie MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES

MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES (5) –
PITYRIASIS VERSICOLOR

Définition tube à appliquer sur tout le corps et le cuir
chevelu mouillés. Faire mousser, laisser
Mycose cutanée due à Malassezia furfur, agir 5 min puis rincer. A` renouveler 15 j
saprophyte des régions séborrhéiques du plus tard (soit 2 tubes au total).
corps. Le pityriasis versicolor se manifeste
par des plaques hyperpigmentées ou Prévenir le patient que les macules achro-
dépigmentées du tronc et parfois des
membres. Il est favorisé par la chaleur, miques ne se repigmenteront qu’après un
l’humidité, un déficit immunitaire, l’hy- certain temps ou après une exposition
perhidrose, etc.
solaire.
Traitement
Il repose sur un imidazolé local. Ex : kéto- Dans les cas rebelles au traitement local :
conazole (KÉTODERM gel monodose) : un itraconazole (SPORANOX) 100 mg : 2 cp./j
pendant 15 j. Prescription initiale hospita-
lière.

ANTIFONGIQUES Dermatologie 325

ANTIFONGIQUES LOCAUX (5) – PYRIDONES

Ciclopiroxolamine 30 g (crème 1 %) 2,92 30 % 0,10
30 mL (sol. alcool. 1 %) 3,86 30 % 0,13
MYCOSTER 30 g (fl. de pdre. 1 %) 3,86 30 % 0,13
5,38
Mycoses cutanées et muqueuses 1 appl. 10 mg/g 30 % 5,38
à dermatophytes et à Candida : (shampooing) 16,99
1 à 2 appl./j pendant 2 à 3 sem., pityriasis 30 % 16,99
versicolor pour la sol. : 1 appl./j pendant 1 fl. 80 mg/g
3 sem.
Dermite séborrhéique du cuir chevelu à
pityrosporum
A. et E. 1 appl. 1 à 2/sem. pendant
4 sem.

ONYTEC

Vernis médicamenteux
Traitement de l’onychomycose légère à
modérée à dermatophytes ou autres
champignons sensibles au ciclopirox, sans
atteinte de la matrice unguéale
A. 1 appl./j pendant 6 (ongles des mains)
ou 9 mois max (ongles des pieds)

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Antifongique actif sur les Candida, les dermato- Grossesse : utilisation déconseillée.
phytes, Malassezia furfur, et les bactéries Éviter tout contact avec les yeux et proscrire les
Gram+ et Gram-. solutions alcoolisées chez le nourrisson et sur
les muqueuses.
INDICATIONS
Mycoses à Candida et à dermatophytes, pityria- EFFETS INDÉSIRABLES
sis versicolor. Possibles irritations locales ; rares eczématisa-
tions de contact.
CONTRE-INDICATIONS
Hypersensibilité connue à l’un des composants.

326 Dermatologie ANTIFONGIQUES

ANTIFONGIQUES LOCAUX (6) – DIVERS

Terbinafine 15 g (crème 1 %) 3,57 II 30 % 0,24
LAMISIL 15 mL (fl. sol. pulv. 1 %) 4,55 II 30 % 0,30
Candidoses cutanées 14 cp. 250 mg 15,51 II 65 % 1,11
1 appl./j pendant 1 sem. 28 cp. 250 mg 31,15 II 65 % 1,11
1 cp./j au cours d’un repas
15 g (gel 1 %) 4,55 II 30 % 0,30
LAMISILDERMGEL
Idem LAMISIL 10 g (crème 1 %) II NR

LAMISILATE 4 g (sol. appl. cut.) 1% II NR
Idem LAMISIL

LAMISILATE MONODOSE
Idem LAMISIL

Ciclopiroxolamine 100 mL 1,5 % 8,18 II 30 % 0,08

SEBIPROX

Shampooing réservé au traitement de la
dermite séborrhéique

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Antifongique actif sur les Candida et les derma- Hypersensibilité connue à l’un des composants.
tophytes.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
INDICATIONS Grossesse et allaitement : utilisation décon-
Mycoses cutanées et muqueuses à dermato- seillée.
phytes et à Candida. Ne pas appliquer sur les yeux.

EFFETS INDÉSIRABLES
Rares érythèmes et prurit.

ANTIFONGIQUES Dermatologie 327

ANTIFONGIQUES LOCAUX (7) – LITHIUM

Lithium gluconate 1 tube gel 8 % 9,23 II 30 % 9,23

LITHIODERM

Traitement de la dermite séborrhéique du
visage :
1 appl. matin et soir pendant 2 mois

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Actions antifongique et antiinflammatoire Rares manifestations allergiques

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Eviter de s’exposer à des témpératures
extrêmes

ANTIFONGIQUE ORAL

Griséofulvine 30 cp. 250 mg 3,37 I 65 % 0,11
30 cp. 500 mg 5,78 I 65 % 0,19
GRISÉFULINE

A. : 500 à 1 000 mg/j
E. : 10 à 20 mg/kg/j

PROPRIÉTÉS EFFETS INDÉSIRABLES
Antifongique actif sur les dematophytes Digestifs : nausées, vomissements, anorexie,
(Microsporon, Trichophyton et Epidermophyton) altération du goût, sensation de soif.
mais inactif sur les Candida. Cutanés : photosensibilisation, allergie.
Neurologiques : insomnie, somnolence, cépha-
INDICATIONS lées, asthénie, vertiges, effet antabuse.
Dermatophyties de la peau glabre, de la barbe Hématologiques : anémie, leucopénie.
et du cuir chevelu et palmo-plantaires. Divers : risque de crise de porphyrie aiguë,
Onychomycose. hépatotoxicité au cours de la porphyrie.

CONTRE-INDICATIONS INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Grossesse (innocuité non démontrée). Par induction enzymatique : contraceptifs
Allaitement. oraux, kétoconazole, antivitamines K, bromo-
Allergie à la griséofulvine. criptine, ciclosporine, hormones thyroï-
Porphyrie, lupus. diennes, isoniazide.
Phénobarbital : augmenter les doses de gri-
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI séofulvine.
Prise au milieu des repas.
Surveillance mensuelle de la numération san- NB : Pour les autres antifongiques utilisés
guine. par voie orale ou IV : cf. Candidoses inva-
Photosensibilisation. sives (chap. Maladies infectieuses).
Effet antabuse.

328 Dermatologie PSORIASIS

PSORIASIS (1)

Définition Il en existe 2 types :
– la VASELINE SALICYLÉE dont la concentra-
Le psoriasis est une dermatose inflamma- tion peut varier classiquement de 2 à
toire érythémato-squameuse en plaques 20 %, en fonction de la quantité d’acide
bien limitées, d’évolution chronique, très salicylique mélangé à la vaseline. Elle ne
fréquente. s’utilise pas chez le nourrisson. On utilise
de forts taux (10 à 20 %) sur les plaques
Les trois cibles thérapeutiques sont : très épaisses ou dans certaines localisa-
– l’hyperprolifération kératinocytaire ; tions (paumes et plantes, cuir chevelu)
– les anomalies de différenciation termi- pendant une période brève ;
nale de l’épiderme ; – les associations d’un dermocorticoïde
– l’inflammation du derme. et d’acide salicylique qui sont aussi très
utiles : elles permettent de diminuer
Il existe de nombreux traitements permet- l’épaisseur des squames et de traiter les
tant de blanchir le psoriasis. Le traitement lésions en même temps. DIPROSALIC lotion
est adapté à chaque patient et est fonction pour le cuir chevelu et DIPROSALIC pom-
non pas de l’étendue du psoriasis mais du made ou NÉRISALIC pommade pour le
retentissement de ce dernier sur la vie du corps (coudes, genoux) s’appliquent une
patient. fois par jour jusqu’à disparition des
lésions.
Traitements locaux
Association vitamine D + dermocorticoïde Réducteurs
Depuis 2005, c’est le traitement du psoria-
sis du corps < 30 % de la surface corpo- Les goudrons sont de moins en moins uti-
relle. lisés dans les psoriasis erythémato-squa-
Vitamine D + dermocorticoïde de niveau meux car on leur a attribué un risque car-
III : DAIVOBET pommade ou gel. cinogène. il reste deux produits dérivés
Il s’applique une fois par jour, sur les des goudrons :
plaques, sans dépasser un tube et – les goudrons de bois ou huile de cade se
demi/sem. retrouvent dans de nombreux cosmé-
On ne doit pas l’appliquer sur le visage, tiques (ex : shampoing ALPHACADE de
les muqueuses ni dans les plis. Item, shampoing et crème KERTYOL PSO
La pommade s’utilise sur le corps et le gel de Ducray, etc.) ;
sur le corps et/ou le cuir chevelu. – un autre goudron plus fort est utilisé en
milieu hospitalier : le dioxyanthranol est
Kératolytiques modulable en concentration (faible,
moyen, fort), s’utilise en short contact the-
Ils sont utilisés quelques jours dans le but rapy, nécessite une hospitalisation et est
de décaper les squames des plaques de réservé aux psoriasis très épais, diffus,
psoriasis épais et localisé. Ils laissent pour des sujets chez qui un traitement
ensuite place à une autre thérapeutique général est contre-indiqué.
anti-inflammatoire (DAIVOBET, dermocor-
ticoïdes).

VITAMINE D LOCALE Dermatologie 329

VITAMINE D LOCALE

Calcipotriol 30 g (crème 50 μg/g) 12,20 II 65 % 0,41
120 g (crème 50 μg/g) 39,35 II 65 % 0,33
DAIVONEX

Psoriasis en plaques du corps < 40 %
surface corporelle : 2 appl./j pendant
6 sem.
Psoriasis du cuir chevelu : 2 appl./j.

Calcipotriol + corticoïde 60 g (pomm. 42,60 I 65 % 0,71
50 μg/0,5 mg/g) 42,60 I 65 % 0,71
DAIVOBET
60 g (gel
1 appl./j pendant 1 mois 50 μg/0,5 mg/g)
Ne pas dépasser 100 g/sem

Calcitriol 100 g (pomm. 3 μg/g) 27,59 I 30 % 0,28

SILKIS

Réservé aux zones fragiles (visage-pli) :
2 appl./j max 6 sem.
Ne pas dépasser 30 g/j

PROPRIÉTÉS CONTRE-INDICATIONS
Grossesse.
Dérivé de la vitamine D, il inhibe la proliféra- Allaitement.
tion des kératinocytes et stimule leur différen- Hypercalcémies, application sur le visage et
ciation ; il est peu résorbé par voie percutanée dans les plis.
et ne présente pas de risque d’hypercalcémie
dans les conditions normales d’utilisation. Son PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
efficacité semble comparable à celle des der- Ne pas dépasser 30 g/j ni 35 % de la surface
mocorticoïdes de classe III. cutanée.

INDICATIONS EFFETS INDÉSIRABLES

Psoriasis en plaques, atteignant moins de 40 % Irritation locale et lésions eczématiformes,
de la surface corporelle. risque d’hypercalcémie, réversibles à l’arrêt du
Psoriasis du cuir chevelu. traitement, en cas de surdosage.

Tacalcitol

APSOR

Psoriasis en plaques : 1 appl./j de 15 g (pomm.) 9,08 II 65 % 0,61
préférence le soir 60 g (pomm.) 31,19 II 65 % 0,52
50 mL (fl. émul. cut.) 26,70 II 65 % 0,53

PROPRIÉTÉS PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Ne pas dépasser 50 g/sem.
Idem DAIVONEX. Ne pas utiliser dans les psoriasis pustuleux, en
gouttes ou érythrodermiques.
INDICATIONS Se laver les mains après utilisation.
Psoriasis en plaques. Éviter le contact avec les yeux.
Utilisation possible sur le visage et dans les plis.
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Hypercalcémie modérée et réversible si sur-
Grossesse et allaitement. dosage.
Hypercalcémies. Dégradation par les UV.
Irritation locale transitoire.

330 Dermatologie PSORIASIS

PSORIASIS (2)

Dermocorticoïdes – le tacalcitol (APSOR pommade), 1 appl./j,
est utilisable sur le visage et dans les plis
Ils ont 2 indications préférentielles. si besoin.
• Ils sont particulièrement intéressants Il existe une émulsion pour le cuir chevelu.
dans les localisations où DAIVOBET n’est
pas utilisable : Rétinoïdes locaux
– le visage, Un rétinoïde topique, le tazarotène (ZORAC
– les plis, gel) a été très décevant dans le psoriasis
– les muqueuses en plaques < 10 % de surface corporelle
On utilise : car très mal toléré. On l’applique max
– pour le visage : une crème ou une pom- 3 fois/sem. sur les plaques, en association
made de classe II ; avec un dermocorticoïde de classe III.
– pour les plis : une crème ou une pom-
made de classe III ; Traitement général
– pour les muqueuses : une pommade ou
une crème de classe IV. On n’utilise pas de corticothérapie géné-
• Ils sont également utiles dans les locali- rale responsable de rebond redoutable à
sations où DAIVOBET est peu efficace : son arrêt (érythrodermie, psoriasis pus-
– les paumes et les plantes pour les- tuleux).
quelles on utilise une pommade ou une
crème de classe IV, souvent sous occlu- PUVAthérapie et photothérapie UVB
sion de 12 h la nuit ;
– pour le cuir chevelu, les dermocorti- Elle est utilisée pour les psoriasis étendus,
coïdes restent les plus efficaces ; on dis- volontiers les psoriasis en goutte (pour les-
pose de lotions (DIPROSONE lotion, quels elle est la thérpeutique la plus effi-
LOCOI¨D lotion, etc.), d’un gel (DERMOVAL gel cace), après décapage des lésions épaisses
capillaire), et récemment de nouvelles par un traitement local kératolytique ou
galéniques plus adaptées au cuir che- réducteur, de quelques jours. Elle peut être
velu : CLARELUX mousse qui s’applique associée localement à un topique.
1 fois/j sur les plaques préalablement
décapées CLOBEX shampoing qui s’ap- Rétinoïdes oraux
plique sur le cuir chevelu sec, 15 min Acitrétine (SORIATANE) : entre 15 et 40 mg/j
avant un shampoing puis se rince dans la selon la tolérance (chéilite, xérose, etc.).
douche (short contact therapy) tous les On trouvera ainsi la dose maximale tolé-
jours jusqu’à disparition des plaques. rée de façon confortable, sous surveil-
lance biologique (bilans hépatique et lipi-
Vitamine D dique à J15, J30 et tous les 3 mois) ; on
maintiendra cette dose jusqu’à disparition
Les topiques à la vitamine D pure ont été des plaques puis pendant 3 à 6 sem. sup-
détronés par DAIVOBET qui est plus effi- pémentaires pour consolider la guérison.
cace (potentialisation des 2 molécules) et L’acitretine doit être utilisée avec précau-
mieux toléré (grâce au dermocorticoïde). tion chez la femme en âge de procréer, en
On les utilise encore chez certains patients suivant le programme de prévention de la
qui les trouvent très efficaces : grossesse (bêta-HCG mensuels, contracep-
– le calcipotriol (DAIVONEX pommade) est tion efficace, carnet de suivi, etc.) et la
indiqué pour les psoriasis en plaques du tératogénicité se prolonge 2 ans après l’ar-
corps peu étendus (< 30 % de la surface rêt du médicament. Ces contraintes font
corporelle), à raison de 1 appl./j ; préférer une autre thérapeutique chez
la femme en âge de procréer (méthotrexate
ou ciclosporine).

RÉTINO¨IDE LOCAL Dermatologie 331

RÉTINOI¨DE LOCAL

Tazarotène 60 g (gel 0,05 %) 29,68 I 30 % 0,49
60 g (gel 0,1 %) 31,19 I 30 % 0,52
ZORAC

Psoriasis en plaques < 10 % de surface
corporelle
1 appl. le soir pendant 12 sem.

PROPRIÉTÉS Application sur le visage, le cuir chevelu, et les
Rétinoïde local ayant au cours du psoriasis une plis.
action sur l’inflammation, la prolifération et les Surface à traiter > 10 %.
anomalies de différenciation des kératinocytes.
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
INDICATIONS N’appliquer que sur la peau psoriasique.
Psoriasis en plaques < 10 % de surface corpo- Interrompre le traitement en cas d’irritation.
relle. Associer un dermocorticoïde de classe III le
matin.
CONTRE-INDICATIONS Éviter de prescrire avant l’âge de 18 ans.
Femme enceinte ou susceptible de l’être. Laver les mains après application.
Allaitement.
Hypersensibilité connue au produit. EFFETS INDÉSIRABLES
Prurit, sensation de brûlure, érythème, irrita-
tion, desquamation, aggravation du psoriasis.
Photosensibilisation.

332 Dermatologie PSORIASIS

PSORIASIS (3)

RePUVAthérapie des transaminases pendant 1 mois avant
la prise hebdomadaire du médicament
C’est l’association du SORIATANE, à doses puis tous les 2 à 4 mois.
plus faibles que lorsqu’il est utilisé seul, et
de la PUVAthérapie, après échec de ces Ciclosporine
2 traitements seuls.
C’est, avec le méthotrexate, le second trai-
Méthotrexate tement majeur des psoriasis résistants aux
traitements locaux. On la prescrit aussi en
Il est réservé aux psoriasis étendus ou 1re intention chez la femme en âge de pro-
après échec des traitements locaux. On le créer et en 1re ou 2e intention (après l’aci-
prescrit en 1re intention chez la femme en tretine) chez l’homme ou la femme méno-
âge de procréer et en 1re ou 2e intention pausée.
(après l’acitretine) chez l’homme ou la La prescription initiale est hospitalière.
femme ménopausée. Il est particulière- La ciclosporine (NÉORAL) est débutée à
ment efficace en cas de rhumatisme pso- 2,5 mg/kg/j en 2 prises, augmentée au
riasique associé où il doit être prescrit en bout d’un mois en l’absence d’efficacité
1re intention. sans dépasser 5 mg/kg/j, après étude de
On prescrit entre 15 et 20 mg/sem., per os la fonction rénale par mesure de la clai-
le plus souvent, ou IM pour une action rance de la créatinine. La pression arté-
plus rapide. rielle et la créatinine doivent être surveil-
La prise hebdomadaire peut être répartie lées régulièrement : PA toutes les sem.
en 3 prises sur 24 h. pendant 1 mois puis x 1/mois et créatini-
On peut donner une dose test de 2,5 ou némie tous les 2 mois.
5 mg avant de débuter le traitement pour L’efficacité est remarquable mais se pose
dépister une intolérance. le problème du maintien du traitement du
Ex : IMETH à 2,5 ou 10 mg, NOVATREX à fait de la toxicité rénale, des effets immu-
2,5 mg. nosuppresseurs au long cours. On la pres-
Association à de l’acide folique : SPÉCIAFOL- crit donc en général jusqu’à disparition
DINE à 10 mg/sem. le lendemain de la des lésions (pour 6 mois à 1 an maxi-
prise de méthotrexate, en 2 prises, pour mum). En cas de rechute, on recommence
éviter les effets secondaires. à la dose qui a été efficace lors de la pous-
Surveillance hebdomadaire de la NFS et sée précédente.

GOUDRONS Dermatologie 333

GOUDRONS

Huile de cade 250 mL (fl. de prép. diluer 3,24 15 % 0,01
pour bain)
CADITAR

Psoriasis, eczémas secs, névrodermites,
lichénifications, autres dermatoses
hyperkératosiques : bain quotidien avec
de l’eau tiède
2 càs par bain, 1 càc par litre pour bains
localisés (mains, pieds)

Acide sacylique + huile essentielle de cade + huile essentielle de cèdre + huile de vaseline

DERMAGOR BETACADE

Visage et corps. Peaux irritées, 100 mL NR
squameuses. Soin et entretien des peaux
psoriasiques. Accompagnement et relais
de la corticothérapie locale

PROPRIÉTÉS Psoriasis inflammatoires, irrités, érythroder-
Réducteurs utilisés dans les états hyperkérato- miques.
siques, notamment dans le psoriasis, seuls ou
en association, pour réduire la vitesse de PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
renouvellement de l’épiderme. Ne jamais utiliser sur les muqueuses ni sur les
yeux.
INDICATIONS Tache les vêtements et la literie ; odeur désa-
Psoriasis, eczémas secs, névrodermites, lichéni- gréable.
fications, autres dermatoses hyperkératosiques. Effets carcinogènes cutanés des goudrons (sur-
Sous forme de shampooings, ils sont très uti- tout si association aux ultraviolets).
lisés pour les états squameux du cuir chevelu.
EFFETS INDÉSIRABLES
CONTRE-INDICATIONS Irritation, éruptions acnéiformes, folliculites.
Dermatoses suintantes.
Hypersensibilité aux constituants.

334 Dermatologie PSORIASIS

PSORIASIS (4)

Biothérapies pendant 16 sems. En cas d’efficacité à
4 mois mais de persistance d’une partie
Elles permettent de traiter les psoriasis des lésions, HUMIRA pourra être continué ;
étendus, résistants ou avec un fort reten- – ustékinumab (STELARA 45 mg) : c’est un
tissement sur la qualité de vie du patient. inhibiteur d’interleukine indiqué dans le
La prescription initiale est hospitalière et psoriasis en plaques et le rhumatisme pso-
le traitement doit être renouvelé une fois/ riasique. On commence par une dose de
an à l’hôpital. Un renouvellement sur 45 mg en SC, suivie d’une nouvelle dose
ordonnance d’exception est possible en de 45 mg 4 sem. plus tard puis une injec-
ville. tion SC de 45 mg tous les 3 mois.
Les biothérapies sont utilisées dans les
psoriasis modérés à sévères; en cas Traitements adjuvants
d’échec, de contre-indication ou d’intolé-
rance à au moins 2 traitements systé- Le repos, l’exposition solaire sont des
miques dont ciclosporine, méthotrexate et mesures générales pouvant aider un trai-
photothérapie. tement spécifique à agir, elles peuvent
Le bilan préthérapeutique comporte une être suffisantes dans certains psoriasis peu
recherche : invalidants.
– d’une infection à bas bruit, notamment Une hydratation quotidienne de la peau
la tuberculose (IDR, radiographie de tho- par un émollient est une mesure indis-
rax), l’hépatite C, etc. pensable systématiquement associée aux
– de lésions précancéreuses ou cancé- autres traitements. La xérose aggrave le
reuses. psoriasis, de même que le prurit : il faut
Les plus anciennes sont : éviter de se gratter pour ne pas prolonger
– infliximab (REMICADE) : utilisé en perfu- les lésions.
sion en HDJ à la dose de 5 mg/kg à J1, Arrêt d’un médicament inducteur de pso-
J15 et J 45 puis toutes les 8 sem. ; riasis.
– étanercept (ENBREL) : utilisé à 25 mg en
injection SC x 2/sem. ou 50 mg en injec- Médicaments pouvant induire ou aggraver
tion SC x 1/sem. jusqu’à disparition des un psoriasis :
lésions. • ␤-bloquants.
Les plus récentes sont : • Corticoïdes par voie générale.
– adalimumab (HUMIRA 40 mg) en boite de • Lithium.
2 stylos préremplis. On commence par • Sels d’or et antipaludéens de synthèse.
une 1re injection SC de 80 mg puis relais • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
par une injection SC de 40 mg tous les 15 j • Iode.
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
dont l’aspirine.

PHOTOTHÉRAPIES UVA-UVB Dermatologie 335

PHOTOTHÉRAPIES UVA-UVB (1)

PUVAthérapie Les différents types de photothérapie

Phototype II : peau blanche, coup de soleil

La PUVAthérapie (psoralène + UVA) est l’inhibi- (= brûlure), bronze un peu.
tion de la division cellulaire par un psoralène Phototype III : peau blanche, ne brûle pas ou
sous l’action des ultra-violets A. peu au soleil, bronze.
Phototype IV : peau mate, ne brûle pas, bronze.
Phototype V : peau marron (sujets asiatiques,
BalnéoPUVAthérapie d’Afrique du Nord, etc.).
Phototype VI : peau noire.
Le psoralène se trouve dans la baignoire et il
n’y a donc pas de prise orale du médicament ; Précautions à prendre pour
intérêt chez les sujets insuffisants hépatiques un traitement par photothérapie
ou rénaux, notamment les patients éthyliques • Remettre une fiche au patient mentionnant la
chroniques ; ce traitement nécessite une bai- quantité de psoralène et l’horaire de la prise
gnoire. Les doses d’UVA sont moindres qu’avec par rapport à l’irradiation pour une PUVA.
la PUVAthérapie classique. • Remettre un carnet de photothérapie men-

PUVAthérapie locale tionnant le nombre de séances et la quantité

Essentiellement pour les atteintes palmo-plan- d’UV reçue (J/cm2).
taires du psoriasis ; intérêt pour les dermites • Protection oculaire dès la prise du psoralène,
irritatives et de contact des mains. Elle s’effec- pendant la séance et jusqu’à la tombée du jour
tue grâce à des lampes de petite taille n’irra-
diant que les pieds et les mains, après ingestion avec des lunettes adéquates (absorption à
d’un psoralène. 330 nm, ex : Orma UVX Essilor incolores) pour
une PUVA.
• Protection des organes génitaux externes

Association rétinoïdes + PUVAthérapie pendant la séance (port d’un slip type string si
= rePUVAthérapie lésions fessières) et les mamelons avec 1 écran
SORIATANE associé à la PUVAthérapie indi- solaire.
• Signaler au dermatologue toute modification
quée dans le psoriasis.
cutanée (rougeurs, démangeaisons, etc.).
• Signaler toute prise médicamenteuse tout au
Photothérapies UVB long de la photothérapie.

Il n’y a pas de prise de psoralènes dans ce type • Ne rien appliquer sur la peau avant les irra-
diations UV sauf protocole particulier.
de photothérapie ; les UVB sont à spectres • Hydrater la peau après chaque séance (ex :
larges ou à spectre étroit (lampe TL 01). Indica- LIPIKAR) et appliquer un écran solaire si enso-
tions dans le psoriasis, les eczémas, le vitiligo leillement (ex : écran indice 50+).
notamment. Ces photothérapies n’ont pas les

contre-indications liées au psoralène (insuffi- Exemple de protocole UVB TLO1 pour
sances hépato-cellulaire et rénale, grossesse), un psoriasis pour un sujet de phototype
et seraient, pour les UVB à spectre étroit, moins II à III
carcinogènes que celles utilisant les UVA.
• Débuter à 0,2 J/cm2, augmenter de 0,1 à

Photothérapies UVA + UVB 0,2 J/cm2 à chaque séance sauf problème jus-
qu’à 1,7 J/cm2 à raison de 2 à 3 séances/sem.
En première intention chez un patient atopique jusqu’au blanchiment du psoriasis et arrêt
si une photothérapie est indiquée.
(durée totale habituelle de 15 à 30 séances (2
Phototypes selon Fitzpatrick
à 3 mois).
Phototype I : roux, coup de soleil (= brûlure), • Entente préalable auprès de la caisse d’assu-

ne bronze pas. rance-maladie.

336 Dermatologie PSORIASIS

PSORIASIS (5)

Traitement d’entretien – un psoriasis peu étendu mais atteignant
les zone visibles de la peau chez une
Il est nécessaire dans cette affection chro- jeune femme (visage, dos des mains) peut
nique récidivante pour éviter les rechutes être vécu très difficilement et est à consi-
rapides à l’arrêt du traitement d’attaque ; dérer comme un psoriasis « grave » ;
les traitements topiques sont diminués – un psoriasis diffus sur des zones
extrêmement lentement. cachées chez un homme âgé peut être
Pour les traitements généraux : la ciclospo- vécu sans aucune demande thérapeu-
rine, le SORIATANE et le méthotrexate sont tique et sera considéré comme un psoria-
prolongés après la guérison pour consoli- sis « bénin ».
der celle-ci. Dans tous les cas il est fondamental d’ex-
Les biothérapies sont en général poursui- pliquer la maladie et les traitements envi-
vies au long cours à la demande des sageables au patient, en se rappelant que
patients. le traitement devra toujours être moins
Au total, chaque traitement doit être désagréable que le psoriasis.
adapté à chaque patient et est essentielle-
ment fonction du retentissement du pso- Indications thérapeutiques
riasis sur la vie du patient :

Indications thérapeutiques en fonction de la forme clinique

Psoriasis en plaques peu étendu En cas de lésions très
kératosiques, VASELINE SALICYLÉE
Psoriasis étendu < 30 % de la SC puis DAIVOBET pommade ou
Psoriasis éruptif en gouttes dermocorticoïdes de classe III ou dès le
Psoriasis étendu > 30 % de la SC début l’association dermocorticoïde + acide
Psoriasis résistant salicylique

DAIVOBET pommade
ou gel ou dermocorticoïdes
ou dermocorticoïde + acide salicylique

Photothérapie associée à une hydratation
cutanée

SORIATANE entre 15 et 20 mg/j
ou méthotrexate : 15 à 25 mg/sem.
ou ciclosporine 2,5 à 5 mg/kg/j
Hydratation cutanée (CERAT, COLD CREAM)

Biothérapie instaurée à l’hôpital

PHOTOTHÉRAPIES UVA-UVB Dermatologie 337

PHOTOTHÉRAPIES UVA-UVB (2)

Psoralène par voie orale

8-méthoxsalène

MÉLADININE

PUVAthérapie : 0,6 mg/kg ou 25 mg/m2, 30 cp. 10 mg 3,30 I 65 % 0,11
2 h avant l’irradiation UVA

Psoralène par voie locale

8-méthoxsalène 24 mL (sol. alcool. 0,1 %) 2,87 I 65 % 0,12

MÉLADININE 24 mL (sol. alcool. 3,33 I 65 % 0,14
0,75 %)
MÉLADININE faible
PUVAthérapies localisées p. ex. dans le
vitiligo : application homogène de la
solution 2 h avant l’irradiation UVA
MÉLADININE forte
BalnéoPUVAthérapie : 2 fl. pour une
baignoire de 160 L

PROPRIÉTÉS néoPUVAthérapie), phototype I, photosensi-
bilité.
Les psoralènes sont toujours utilisés en asso-
ciation avec une photothérapie. Ils s’intercalent PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
dans l’ADN et, uniquement sous l’action des Une contraception efficace est nécessaire en
UVA, provoquent des liaisons des bases pyrimi- âge de procréer.
diques bloquant ainsi la division cellulaire. Bilan préthérapeutique comprenant : examen
Les indications, contre-indications, précautions cutané complet (antécédents, phototype, degré
d’emploi et effets secondaires se superposent d’héliodermie, nævi, kératoses actiniques), exa-
donc à ceux de la PUVAthérapie. men cardiovasculaire, consultation ophtalmo-
logique, bilan biologique (fonction rénale, bilan
INDICATIONS hépatique).
Protection des yeux, du scrotum et des mame-
Psoriasis > 40 % de la surface corporelle +++. lons pendant la séance de PUVA.
Parapsoriasis et mycosis fongoïde, lichen plan, Quantités d’UV reçus précisément notées à
mastocytoses, eczémas notamment dermatite chaque séance en Joules par cm2.
atopique, vitiligo, pelade, prurit chronique et
prurigos, photodermatoses (lucite estivale EFFETS INDÉSIRABLES
bénigne). Cancers cutanés épithéliaux et probable aug-
mentation de l’incidence du mélanome, justi-
CONTRE-INDICATIONS fiant de ne pas dépasser 100 à 200 séances
de PUVAthérapie au cours d’une vie, soit
• Contre-indications à la PUVAthérapie 1 500 J/cm2. Ce risque justifie une surveillance
Absolues : Grossesse. Allaitement. Antécédents dermatologique clinique annuelle à vie.
de mélanome. Syndrome des nævi atypiques Photosensibilisation, déclenchement rarissime
familial. Nævomatose basocellulaire, maladies d’une dermatose photosensible (dermatite acti-
de la réparation de l’ADN. Lupus systémique, nique, lupus érythémateux, pemphigus, pem-
dermatomyosite. phigoïde bulleuse). Vieillissement cutané
Relatives majeures : âge < 10 ans. Antécédent précoce.
de carcinome cutané épithélial (baso- et spino- Cataracte (chez les sujets âgés et les atopiques,
cellulaire). Antécédent d’exposition à l’arsenic pour des doses importantes). Troubles digestifs.
ou aux radiations ionisantes. Kératoses acti-
niques, traitement immunosuppresseur, por- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
phyries, insuffisance cardiaque. Ne jamais associer un médicament photosensi-
Relatives mineures : âge < 16 ans ; cataracte, bilisant (phénotiazines, amiodarone, cyclines,
maladies bulleuses auto-immunes ; insuffi- vitamine A acide, quinolones, sulfamides,
sances hépatique ou rénale (intérêt de la bal- nombreux antihypertenseurs).

338 Dermatologie PSORIASIS

PSORIASIS (6)

Indications thérapeutiques en fonction de la topographie

Psoriasis du cuir chevelu Si très épais, décapage avec VASELINE
SALICYLÉE 20 % ou FLAMMAZINE pommade
Psoriasis des plis sous bonnet occlusif la nuit avec
Psoriasis unguéal shampooing le matin, 1 à 3 j de suite puis
Psoriasis palmo-plantaire dermocorticoïdes de classe III ou DAIVOBET
gel, tous les soirs jusqu’à disparition des
lésions

Dermocorticoïde de classe II ou de classe
III (ex : DIPROSONE crème x 1/j)

SORIATANE débuté à 10 mg/j sans dépasser
0,5 mg/kg/j car risque d’aggraver l’atteinte
unguéale
Injection de corticoïdes
Efficacité de la ciclosporine

VASELINE SALICYLÉE 10 % pendant 5 à 10 j
Traiter éventuellement les fissures cutanées
avec le BAUME DU COMMANDEUR
Relais par dermocorticoïde de classe IV
(ex : DIPROLÈNE pommade tous les soirs
jusqu’à disparition des lésions
En cas de résistance, SORIATANE débuté à
10 mg/j, puis augmenté toutes les sem. si
besoin pendant 3 à 6 mois
Hydratation le matin (BARIEDERM,
BEPANTHÈNE) pommade renouvelée dans la
journée