คู่มือICรามา

2. ตดิ ต่อผูร้ บั ผดิ ชอบ เพอ่ื รบั ค�ำแนะนำ� เบื้องตน้ ดงั ตอ่ ไปน้ี
ในเวลาราชการ พยาบาลหนว่ ยป้องกนั และควบคมุ การตดิ เช้อื
โทร. 1261, 2171, 0184
นอกเวลาราชการ หัวหน้าแพทย์ประจ�ำบ้านอายรุ ศาสตรท์ อ่ี ยู่เวร
ห้องพักแพทย์ประจำ� บา้ นโทร. 1409, 1880 หรือ PCT
หวั หน้าแพทย์ประจำ� บ้านกมุ ารเวชศาสตรท์ ่ีอยเู่ วร
หอ้ งพกั แพทย์ประจ�ำบา้ นโทร.1401หรือ PCT
3. ติดต่อแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยหรือผู้ท่ีทราบข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยเพ่ือขอประวัติและการตรวจทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการเบอื้ งต้นของผ้ปู ่วย
3.1. ถ้าทราบว่าผู้ป่วยมีการติดเช้ือเอชไอวีอยู่ก่อนแล้ว ขอทราบข้อมูลเกี่ยวกับระยะของการ
ติดเช้ือ ยาต้านเอชไอวีท่ีเคยรับประทานในอดีตและปัจจุบัน ผลการรักษา ปริมาณไวรัส (ถ้ามี) จ�ำนวน CD4
และการดื้อยา (ถ้ามี) รวมไปถึงประวัติการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และไวรัสตับอักเสบซี และการตรวจทาง
หอ้ งปฏิบัตกิ ารอืน่ ๆ ทเ่ี ก่ยี วข้อง
3.2. ถา้ ไมท่ ราบหรอื ไมม่ ขี อ้ มลู ใหเ้ จาะเลอื ดผปู้ ว่ ยตรวจ anti-HIV, HBsAg และ anti-HCV ทง้ั นี้
ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบและควรได้รับความยินยอมก่อนควรตรวจทันทีหรืออย่างช้าไม่ควรเกิน 24 ชม. หลัง
เกิดเหตุเม่ือได้ผลเลือดแล้วต้องแจ้งและอธิบายผู้ป่วย ถ้าพบว่ามีการติดเช้ือควรให้การดูแลรักษาตามความ
เหมาะสมต่อไป ไม่แนะน�ำให้ตรวจวัดปริมาณเช้ือไวรัสตับอักเสบบีและไวรัสตับอักเสบซีในเลือดผู้ป่วยและ
ไมแ่ นะนำ� ใหต้ รวจเลอื ดหรือส่ิงคัดหลง่ั ท่ีตดิ อยูท่ เ่ี ขม็ หรือเคร่ืองมือน้นั ๆ ว่ามเี ชือ้ ไวรัสท้ัง 3 ชนดิ หรอื ไม่
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการของบุคลากร พยาบาลควบคุมการติดเช้ือ จะด�ำเนินเรื่องเพ่ือให้
บุคลากรได้รับการเจาะเลือดเพื่อตรวจ anti-HIV, HBsAg,anti-HBc, anti-HBsและ anti-HCV แต่ไม่จ�ำเป็น
ตอ้ งตรวจท้ัง 5 อย่าง ใหพ้ จิ ารณาเป็นกรณดี ังตารางท่ี 15.1 การเจาะเลือดตรวจนใี้ ช้ coding system ผลการ
ตรวจจะสง่ มาทง่ี านปอ้ งกนั และควมคมุ การตดิ เชอื้ ซง่ึ จะรายงานแพทยผ์ รู้ บั ผดิ ชอบภายใน 24 ชม. โดยดำ� เนนิ
การแบบเปน็ ความลบั (confidentiality)
5. การรายงานอุบัติเหตุ ลงบันทึกเหตกุ ารณไ์ ว้เปน็ หลกั ฐานโดยการกรอกแบบรายงานอุบัตเิ หตุจาก
การปฏบิ ัติงานทางการแพทย์เนือ่ งจากจะมีผลตอ่ การติดตามบคุ ลากร
6. ส่งรายงานอุบัติเหตุ ส่งแบบรายงานที่งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในเวลาราชการโดยเร็ว
ท่ีสุด

99

ตารางท่ี 15.1 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารส�ำหรับบุคลากรเพ่อื ประเมินหลังเกิดอบุ ตั ิเหตใุ นแตล่ ะกรณีของผูป้ ่วย

ผู้ปว่ ย บคุ ลากร

ทราบอยู่แลว้ ว่ามี anti-HIV, HBsAgและ anti-HCV ไมต่ อ้ งเจาะเลือดตรวจ ยกเวน้ บุคลากรที่ยงั ไมเ่ คย
เป็นลบภายในไมเ่ กิน 1 เดือน และไมค่ าดวา่ จะอยู่ ฉีดวัคซนี ไวรัสตบั อักเสบบีและ/หรือยงั ไม่มภี มู ิ
ในชว่ ง window period* ตา้ นทานตอ่ ไวรัสตบั อกั เสบบี (anti-HBs) ใหต้ รวจ
HBsAg, anti-HBc และanti-HBs

ไม่ทราบแหลง่ สัมผัส ไม่สามารถตรวจหรอื ยังไม่ anti-HIV, HBsAg และanti-HCV บุคลากรทย่ี งั ไม่
ทราบผล anti-HIV, HBsAg และ anti-HCV ขณะท่ี เคยฉดี วคั ซีนไวรัสตับอักเสบบแี ละ/หรือยงั ไมม่ ภี มู ิ
เกดิ เหตุ ตา้ นทานตอ่ ไวรสั ตบั อักเสบบใี หต้ รวจ anti-HBc
และ anti-HBs

ทราบอยู่แลว้ หรอื เพ่งิ ทราบวา่ Anti-HIV เป็นบวก Anti-HIV และ HBsAg บุคลากรท่ียงั ไมเ่ คยฉดี
วคั ซีนไวรัสตบั อกั เสบบีและ/หรือยังไมม่ ภี มู ิ
ต้านทานตอ่ ไวรัสตับอักเสบบีให้ตรวจ anti-HBc
และ anti-HBs

ทราบอยแู่ ล้วหรือเพิ่งทราบว่า HBsAg เป็นบวก บุคลากรท่ยี งั ไมเ่ คยฉีดวัคซนี ไวรสั ตับอกั เสบบีและ/
หรอื ยังไม่มีภูมิตา้ นทานตอ่ ไวรสั ตับอกั เสบบีใหต้ รวจ
HBsAg, anti-HBc และ anti-HBsบคุ ลากรมภี ูมิต้าน
ทานตง้ั แต่ 10 mIU/มล. ไมต่ ้องตรวจ

ทราบอย่แู ลว้ หรอื เพ่ิงทราบว่า anti-HCV เปน็ บวก Anti-HCV

*window period ของการตดิ เชอื้ เอชไอวหี มายถึงระยะท่ีรา่ งกายอาจจะยงั ไมส่ ร้างภูมิตา้ นทานท้งั ๆ ทม่ี ี
การติดเชื้อเอชไอวีแล้ว เนื่องจากโดยปกติใชเ้ วลาประมาณ 4-6 สปั ดาห์ ท�ำให้การตรวจ anti-HIV อาจจะยงั เป็น
ลบได้ ในปจั จบุ ันมีการตรวจ anti-HIV ท่มี กี ารพฒั นาเปน็ รนุ่ ที่ 4 ซ่ึงตรวจทง้ั แอนตเิ จนและภูมิต้านทาน สามารถ
ลดระยะเวลาของ window period นเ้ี หลือประมาณ 2-3 สัปดาห์ ดังนนั้ ถ้าผปู้ ่วยไม่มคี วามเส่ียงของการติดเช้ือ
เอชไอวี ไม่มีอาการท่ีบ่งช้ีว่ามีการติดเช้ือแบบเฉียบพลันร่วมกับมีผลการตรวจ anti-HIV เป็นลบ ผู้ป่วยรายน้ีไม่
นา่ จะอยูใ่ น window period

*window period ของการตดิ เช้อื ไวรสั ตบั อกั เสบบีหมายถงึ ระยะท่ตี รวจไม่พบ HBsAg ท้งั ๆ ท่ีมีการติด
เชอ้ื ไวรัสตับอกั เสบบีแล้ว เนื่องจากโดยปกติใชเ้ วลาประมาณ 3-4 สปั ดาห์ ถา้ ผปู้ ว่ ยไมม่ ีความเส่ยี งของการติดเชื้อ
ไวรัสตับอกั เสบบี ไม่มีอาการท่ีบง่ ชี้ว่ามีการติดเชอื้ แบบเฉียบพลัน มีการท�ำงานของตับปกตริ ่วมกบั มผี ลการตรวจ
HBsAgเป็นลบ ผปู้ ่วยรายน้ีไมน่ ่าจะอยใู่ น window period

*window period ของการตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบซหี มายถงึ ระยะทรี่ า่ งกายอาจจะยงั ไมส่ รา้ งภมู ติ า้ นทาน
ท้ังๆ ที่มีการติดเช้ือไวรัสตับอักเสบซีแล้ว เน่ืองจากโดยปกติใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน ถ้าผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยง
ของการตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบซี ไมม่ อี าการทบี่ ง่ ชวี้ า่ มกี ารตดิ เชอ้ื แบบเฉยี บพลนั มกี ารทำ� งานของตบั ปกตริ ว่ มกบั
มีผลการตรวจ anti-HCV เปน็ ลบ ผปู้ ว่ ยรายน้ไี มน่ ่าจะอยใู่ น window period

100

7. การปรึกษาแพทย์ในกรณีท่ีต้องให้การป้องกันโรค เน่ืองจากจะมีผลต่อการประเมินความเสี่ยง
การใหย้ าตา้ นเอชไอวี การใหว้ คั ซนี ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบบแี ละการตดิ ตามบคุ ลากรขอ้ มลู เบอ้ื งตน้
ทค่ี วรทราบมีดังต่อไปน้ี

7.1. วัน เวลาและสถานทีท่ ี่เกดิ เหตุ
7.2. ลักษณะและรายละเอียดของเหตุการณ์ได้แก่ เกิดข้ึนได้อย่างไร ขณะก�ำลังท�ำอะไร ถ้าถูก
เข็มหรอื ของมคี ม ควรทราบชนิด ขนาดและแบบของเครอ่ื งมือ (device) ด้วยรวมทง้ั การใชเ้ ครือ่ งมืออย่างไร
ทท่ี �ำใหเ้ กดิ เหตุ
7.3. ความรุนแรงได้แก่ ชนิดและปริมาณของสิ่งคัดหลั่งท่ีสัมผัส ความลึกของการถูกต�ำมีการ
ป้องกนั หรือไม่ (เชน่ ถุงมอื หนา้ กาก แวน่ ตา เปน็ ตน้ )
7.4. ต�ำแหน่งและลกั ษณะของผิวหนงั หรอื เยอ่ื บุบรเิ วณทไี่ ดร้ ับอบุ ัตเิ หตุ
7.5. การปฏิบตั เิ บื้องตน้ หลงั จากไดร้ ับอบุ ตั ิเหตุ
7.6. ประวัติของผปู้ ว่ ย ดังข้อ 3
7.7. ประวัติของบุคลากร โดยเฉพาะโรคประจ�ำตัวถ้ามี ผล anti-HIV, HBsAg, anti-HBc,
anti-HBs และ anti-HCV ทเ่ี คยตรวจมาก่อน ประวตั ิการไดร้ บั วัคซนี ไวรสั ตับอักเสบบแี ละการตอบสนอง
8. การประเมนิ ความเสย่ี งของการตดิ เชอื้ เอชไอวี มปี จั จยั หลายประการทมี่ ผี ลตอ่ ความเสย่ี งตอ่ การ
ติดเชอ้ื เอชไอวีได้แก่
8.1. แหล่งของเลือดหรือสิ่งคัดหลั่ง ในกรณีที่ผู้ป่วยที่เป็นแหล่งของเลือดหรือสิ่งคัดหล่ังมีการ
ติดเชื้อเอชไอวี ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อได้แก่ ระยะ (stage) ของการติดเชื้อเอชไอวี ปริมาณไวรัสในเลือด
การรกั ษาดว้ ยยาตา้ นเอชไอวี ผลการรกั ษา การดอื้ ยา บคุ ลากรทส่ี มั ผสั เลอื ดจากผปู้ ว่ ยทม่ี ปี รมิ าณไวรสั สงู หรอื
เป็นเอดส์ในระยะทา้ ย มีโอกาสทจ่ี ะติดเช้อื สงู วา่
8.2. ชนิดของสิ่งท่ีสัมผัส เลือดและสิ่งคัดหลั่งที่มีเลือดปนเปื้อนถือว่ามีปริมาณไวรัสมากและ
มโี อกาสที่จะเกิดการติดเชอ้ื สูง ส่วนน�้ำอสุจิ น้ำ� คดั หล่ังในชอ่ งคลอด น�้ำคร�ำ่ นำ�้ ไขสนั หลงั น�ำ้ ไขขอ้ น้�ำในชอ่ ง
เยื่อหุ้มปอด น้�ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ น�้ำในช่องท้อง น�้ำนมและเนื้อเย่ือ มีโอกาสท�ำให้การติดเช้ือได้รองลงมา
ในขณะท่ีเหง่ือ น�้ำลาย น้�ำตา อุจจาระและปัสสาวะ โดยปกติแล้วไม่มีความเสี่ยงที่ท�ำให้เกิดการติดเช้ือหรือ
มนี ้อยมาก
8.3. ลักษณะของอุบัติเหตุ โอกาสเส่ียงของการติดเช้ือเอชไอวีจากการโดนเข็มต�ำหรือของมีคม
ที่มีเลือดของผู้ป่วยท่ีติดเช้ือเอชไอวีบาดขณะปฏิบัติงานเท่ากับ ร้อยละ 0.3 (ร้อยละ 0.2- 0.5) โอกาสเส่ียง
ของการตดิ เชอื้ เอชไอวผี า่ นทางเยอื่ บเุ ทา่ กบั รอ้ ยละ 0.09 (รอ้ ยละ 0.006- 0.5) บคุ ลากรทไี่ ดร้ บั อบุ ตั เิ หตทุ แ่ี ทง
เขา้ ไปลกึ มเี ลอื ดตดิ อยทู่ เ่ี ครอื่ งมอื นน้ั ๆ และเปน็ หตั ถการทเี่ ขม็ แทงเขา้ ไปในเสน้ เลอื ดแดงหรอื เสน้ เลอื ดดำ� ใหญ่
ของผปู้ ว่ ยมีความเสย่ี งตอ่ การติดเชื้อมากกวา่ หรอื การสัมผัสส่ิงคัดหลงั่ ในปริมาณมากเม่อื เทยี บกับ 2- 3 หยด

101

9. การประเมินความเส่ียงของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและไวรัสตับอักเสบซี โอกาสเส่ียงของ
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีขึ้นกับว่าผู้ป่วยมี HBeAg เป็นบวกหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยมีทั้ง HBsAgและ HBeAg
บุคลากรจะมคี วามเสย่ี งของการตดิ เชื้อไวรสั ตับอกั เสบบีร้อยละ 37- 62 และมีความเส่ยี งทจ่ี ะเกดิ อาการของ
ตบั อกั เสบรอ้ ยละ 22- 31 ถา้ ผปู้ ว่ ย HBeAg เปน็ ลบ บคุ ลากรจะมคี วามเสย่ี งรอ้ ยละ 23- 37 และ1- 6 ตามลำ� ดบั
บุคลากรจ�ำนวนหนึ่งอาจติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีผ่านทางผิวหนัง บาดแผลหรือเยื่อบุมากกว่าการโดนเข็มต�ำ
เนอ่ื งจากเชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบสี ามารถอยไู่ ดใ้ นสง่ิ แวดลอ้ มนาน 1 สปั ดาห์ นอกจากนย้ี งั ขนึ้ กบั ระดบั ภมู ติ า้ นทาน
(anti-HBs) ของบุคลากร ระดบั ภูมติ ้านทานท่ีป้องกันโรคไดค้ ือ ตงั้ แต่ 10 mIU/มล. ส่วนโอกาสเส่ียงของการ
ติดเชอ้ื ไวรัสตบั อักเสบซเี ฉล่ียเทา่ กับรอ้ ยละ 1.8 (รอ้ ยละ 0- 7)

10. แนวทางปฏิบัติการให้ยาต้านเอชไอวี วัคซีนไวรัสตับอักเสบบีและ/หรือ immunoglobulin
หลังได้รับอุบัติเหตุให้กรณีท่ีมีความเส่ียงต่อการติดเช้ือ (ตารางที่ 15.2- 15.5) หลังจากประเมินความเส่ียง
ของบุคลากรท่ีอาจจะมีการติดเช้ือเอชไอวีแล้วและแพทย์ตัดสินใจท่ีจะให้ยาต้านเอชไอวี ต้องจัดหายาให้กับ
บคุ ลากรโดยเรว็ ที่สดุ เชน่ 2- 3 ชม. หลังเกดิ เหตุอยา่ งชา้ ไม่ควรเกนิ 72 ชม.เนื่องจากจะทำ� ใหป้ ระสทิ ธิภาพใน
การปอ้ งกนั โรคลดลง ถา้ ยงั ไมท่ ราบวา่ ผปู้ ว่ ยหรอื แหลง่ ของเลอื ดหรอื สงิ่ คดั หลงั่ มกี ารตดิ เชอ้ื เอชไอวหี รอื ไม่ แต่
บุคลากรมีความเส่ียงต่อการติดเช้ือเอชไอวี อาจจะพิจารณาให้ยาต้านเอชไอวีไปก่อน เม่ือทราบภายหลัง
วา่ anti-HIV ของผปู้ ว่ ยปน็ ลบ จงึ หยดุ ยา การรบั ประทานยาจะตอ้ งอยภู่ ายใตก้ ารควบคมุ ของแพทยอ์ ยา่ งใกลช้ ดิ
การสัมผัสบริเวณผิวหนังท่ีไม่มีบาดแผล (intact skin) มีความเส่ียงน้อยมาก และไม่จ�ำเป็นต้องให้ยาต้าน
เอชไอวี

กรณีตอ่ ไปนี้ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชือ้ ในการตัดสินใจให้ยาต้านเอชไอวไี ด้แก่
• การรายงานล่าช้าเช่น มากกว่า 72 ชม. หลังเกิดเหตุ เนื่องจากการให้ยาต้านเอชไอวีอาจจะไม่มี
ประสทิ ธิภาพในการปอ้ งกนั โรค
• ไม่ทราบแหล่งของเลือดหรอื ส่งิ คดั หลัง่ หรือไมท่ ราบวา่ มกี ารตดิ เชื้อหรือไม่
• บุคลากรตั้งครรภ์ รวมถึงบุคลากรทอี่ ยู่ในระยะให้นมบตุ ร
• ผปู้ ว่ ยมหี รอื สงสยั วา่ มเี ชอื้ ดอื้ ยาตา้ นเอชไอวเี ชน่ มปี ระวตั กิ ารรบั ประทานยาตา้ นเอชไอวไี มส่ มำ�่ เสมอ
หรอื ไมเ่ คยตรวจปรมิ าณไวรสั หรอื ไมท่ ราบปรมิ าณไวรสั ในขณะทร่ี บั ประทานยาตา้ นเอชไอวี
• ต้องการใหย้ าตา้ นเอชไอวีทนี่ อกเหนอื จากทีแ่ นะน�ำในตารางที่ 2
• บคุ ลากรเกิดผลข้างเคยี งของยาต้านเอชไอวี

102

ตารางท่ี 15.2 ชนิดของยาต้านเอชไอวีท่แี นะน�ำสำ� หรับป้องกนั การติดเช้อื เอชไอวจี ากการสมั ผัสเลอื ดหรอื สิง่
คดั หลัง่ ขณะปฏบิ ัตงิ าน

ยาหลัก ยาชนิดท่ี 3

Tenofovirdisoproxilfumarate/emtricitabineหรอื Raltegravirหรือ

Tenofovirdisoproxilfumarate และ lamivudineหรือ Atazanavir/ritonavir หรือ

Zidovudineและ lamivudine Lopinavir/ritonavir หรือ

Rilpivirineหรือ

Darunavir/ritonavir

ให้ใช้ยา 3 ชนิดร่วมกันส�ำหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในบุคลากรโดยเลือกสูตรยา หลัก 1 คู่
รว่ มกบั ยาชนดิ ท่ี 3 ชนดิ ใดชนดิ หนง่ึ ใหเ้ ลอื กใชย้ าลำ� ดบั แรกกอ่ น ในกรณที มี่ ขี อ้ หา้ ม มปี ฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาหรอื
เกดิ ผลขา้ งเคียงของยา ใหพ้ ิจารณาใชย้ าล�ำดบั ถดั ไป

ตารางท่ี 15.3 ขนาดของยาตา้ นเอชไอวที แ่ี นะนำ�

ยาต้านเอชไอว*ี ขนาดยา

Atazanavir/ritonavir Atazanavir 300 มก. รว่ มกบั ritonavir 100 มก. ทุก
24 ชม. รับประทานพร้อมอาหาร

Darunavir/ritonavir Darunavir 800-900 มก. รว่ มกบั ritonavir 100 มก.
ทกุ 24 ชม. รับประทานพร้อมอาหาร

Emtricitabine 200 มก. วันละคร้ัง ไมม่ ียาเดี่ยว มีแตร่ วมเมด็ กบั
tenofovirdisoproxilfumarate

Lamivudine 150 มก. ทกุ 12 ชม. หรือ 300 มก. ทุก 24 ชม.

Lopinavir/ritonavir 400/100 มก. ทกุ 12 ชม.

Raltegravir 400 มก. ทกุ 12 ชม.

Rilpivirine 25 มก. ทกุ 24 ชม. รับประทานพร้อมอาหาร

Tenofovirdisoproxilfumarate 300 มก. ทกุ 24 ชม.

Zidovudine 200-300 มก. ทุก 12 ชม. ขึน้ กับนำ้ �หนกั ตัว
*เรียงล�ำดับตามตัวอักษร

หมายเหตุ:

1. ขนาดของยาตา้ นเอชไอวแี ต่ละชนิดท่ีให้กับบุคลากร ใชข้ นาดเดียวกบั ทใ่ี ช้ในการรักษาผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวี

2. ควรตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interaction) ของยาต้านเอชไอวีกับยาอ่ืนด้วยเสมอก่อน
ที่จะสั่งจ่ายยา

103

ตารางท่ี 15.4 ผลข้างเคียงที่ควรเฝ้าระวังและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเม่ือบุคลากรรับประทานยาต้าน
เอชไอวีชนิดตา่ งๆ

ชนิดของยาตา้ นเอชไอว*ี ผลขา้ งเคียงที่ควรเฝ้าระวัง การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร
Atazanavir/ritonavir เหลือง (jaundice) ผื่น นวิ่ ในไต AST, ALT, TB
Darunavir/ritonavir ผื่นให้เฝา้ ระวงั ในผู้ท่ีมปี ระวัตแิ พ้ยากลุ่มซัลฟา AST, ALT
ผลขา้ งเคยี งต่อตับคล่ืนไส้ ท้องเสีย
Emtricitabine ผื่น ผิวหนงั มสี ีคล้�ำขนึ้ (hyperpigment)

Lamivudine ผื่น แตพ่ บไม่บอ่ ย

Lopinavir/ritonavir คล่นื ไส้ อาเจียน ทอ้ งเสยี

Raltegravir นอนไม่หลบั คลื่นไส้ ปวดศีรษะ

Rilpivirine ซมึ เศรา้ ผน่ื ภาวะภมู ไิ วเกนิ
(hypersensitivity) ปวดศีรษะ

Tenofovirdisoproxilfumarate การขจัดครีเอตนิ ิน(creatinine clearance) Creatinine, urinary analysis
ลดลงและ/หรอื มคี วามผดิ ปกตขิ องทอ่ ไตส่วนต้น

Zidovudine คล่นื ไส้ อาเจยี น ปวดศีรษะ เพลยี กดการ Complete blood count
ทำ� งานของไขกระดกู

*เรียงลำ� ดับตามตัวอักษร

ALT: alanine aminotransferase, AST: aspartate aminotransferase, TB: total bilirubin

ตารางท่ี 15.5 แนวทางปฏิบัติการให้ภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันบุคลากรที่ได้รับอุบัติเหตุขณะปฏิบัติงานและ
มคี วามเสี่ยงต่อการตดิ เชอ้ื ไวรสั ตับอกั เสบบี

บุคลากร การปอ้ งกันแยกตามผปู้ ว่ ยหรอื แหล่งสัมผสั
ไมเ่ คยได้รับวัคซีนไวรัส
ตับอกั เสบบี HBsAgเปน็ บวก HBsAgเป็นลบ ไม่ไดต้ รวจหรอื ไมท่ ราบ

HBIG 1 เข็มและใหว้ คั ซีน วัคซนี 3 เข็ม วัคซีน 3 เข็ม
3 เข็ม*

เคยได้รับวัคซีนไวรสั ตบั ไม่ต้องให้ ไมต่ ้องให้ ไม่ตอ้ งให้
อกั เสบบแี ละมีภมู คิ มุ้ กนั
อยใู่ นระดับท่ีป้องกนั ได้

104

ตารางท่ี 15.5 แนวทางปฏิบัติการให้ภูมิคุ้มกันเพ่ือป้องกันบุคลากรที่ได้รับอุบัติเหตุขณะปฏิบัติงานและ
มคี วามเส่ยี งต่อการตดิ เชอ้ื ไวรัสตับอกั เสบบี (ต่อ)

บคุ ลากร การป้องกันแยกตามผปู้ ว่ ยหรือแหล่งสัมผสั
เคยได้รับวัคซีนไวรัสตบั
อกั เสบบแี ต่ภมู ิคุ้มกนั ไม่ HBsAgเปน็ บวก HBsAgเปน็ ลบ ไมไ่ ด้ตรวจหรือไมท่ ราบ
อยูใ่ นระดบั ทีป่ ้องกนั ได้
HBIG 2 เข็มหรอื HBIG 1 ไม่ต้องให้ ถา้ มีความเสีย่ งสงู ตอ่ การ
เขม็ รว่ มกบั วัคซีน 3 เข็ม** ตดิ เชือ้ ให้การป้องกนั
เหมอื นแหลง่ สัมผสั มี
HBsAgเปน็ บวก

เคยไดร้ ับวคั ซนี ไวรัสตับ ใหบ้ ุคลากรตรวจ anti-HBs ไมต่ ้องให้ ใหบ้ ุคลากรตรวจ
อกั เสบบีแตไ่ ม่ทราบว่ามี ถา้ มอี ยู่ในระดบั ทีป่ ้องกัน anti-HBs ถา้ มอี ยู่ใน
ภมู คิ ุ้มกนั หรือไม่ ได้ ไม่ต้องใหก้ ารป้องกนั อื่น ระดบั ทปี่ อ้ งกันได้ ไม่ตอ้ ง
ถา้ ไม่มภี ูมติ า้ นทานอยู่ใน ให้การปอ้ งกนั อื่น ถ้าไมม่ ี
ระดับทป่ี ้องกันได้ ให้ HBIG ภมู ิต้านทานอย่ใู นระดบั
1 เขม็ และวัคซีน 1 เข็ม ทป่ี ้องกนั ได้ ให้ วัคซีน
3 เข็ม

HBIG: hepatitis B immunoglobulin ขนาด 0.06 มล./กก.
*ควรให้ HBIG และวัคซีนเข็มแรก ภายใน 24 ชม. หรืออย่างช้าไม่เกิน 7 วัน สามารถให้พร้อมกันได้

แตค่ นละต�ำแหนง่
**ถา้ บคุ ลากรเคยไดร้ ับวคั ซนี มาแลว้ 2 รอบ (6 เข็ม) ให้ HBIG 2 เข็มห่างกัน 1 เดือน ถา้ ไดว้ คั ซีนชุดที่

2 ไม่ครบ 3 เข็ม ให้ HBIG 1 เขม็ รว่ มกบั วคั ซีน 3 เข็ม
11. การให้ค�ำแนะน�ำ บุคลากรควรได้รับค�ำแนะน�ำให้เห็นความส�ำคัญของการปฏิบัติตามหลักปฏิบัติ

มาตรฐานของการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เพอื่ ปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตแุ ละการตดิ เชอื้ ระหวา่ งการปฏบิ ตั งิ านในกรณที อ่ี าจ
จะต้องได้ยาต้านเอชไอวี ควรอธิบาย ข้อดี ข้อเสียและประสิทธิผลของยาต้านเอชไอวีท่ีใช้ในการป้องกัน
รวมไปถึงผลข้างเคียง และการรับประทานยาต้านเอชไอวีให้ครบ 4 สัปดาห์ เพ่ือให้มีประสิทธิภาพสูงในการ
ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในชว่ ง3 หรอื 6 เดอื นทตี่ ดิ ตาม (ขนึ้ กบั เชอ้ื ไวรสั ทส่ี มั ผสั ) บคุ ลากรควรงดบรจิ าคเลอื ด อวยั วะ
และอสุจิ ใช้ถุงยางเม่ือมีเพศสัมพันธ์และคุมก�ำเนิด เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อไปสู่บุคคลอื่น ควรให้ค�ำแนะน�ำ
เกี่ยวกับอาการของการติดเช้ือเอชไอวีระยะเฉียบพลัน (acute HIV infection หรือ acute retroviral
syndrome) ถา้ มีอาการเหล่านีใ้ หม้ าพบแพทย์ก่อน ในกรณีทต่ี ้องให้การปอ้ งกันการติดเชอ้ื ไวรัสตบั อักเสบบี
ควรให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับข้อดี ข้อเสียและผลข้างเคียงของการให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบีและ/หรือ
immunoglobulin แนะนำ� อาการและอาการแสดงของการติดเชอื้ ไวรัสตับอกั เสบซเี ฉยี บพลนั

105

12. การติดตามหลังจากเกิดอุบัติเหตุ การติดตามบุคลากรขึ้นกับว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อชนิดใดบ้าง
ความรุนแรงของเหตุการณ์และบุคลากรได้รับการรักษาอย่างไรบุคลากรทุกรายควรได้รับการประเมินความ
เส่ียงอีกครั้งท่ี 72 ชม. โดยเฉพาะถ้ามีข้อมูลเก่ียวกับผู้ป่วยเพ่ิมเติม และเพื่อประเมินความสม�่ำเสมอในการ
รบั ประทานยา ผลขา้ งเคยี งของยา การจา่ ยยาใหก้ ับบุคลากรคร้ังแรก ควรจ่ายยาครง้ั แรกไมเ่ กิน 7 วนั

ในกรณีผู้ป่วยมี anti-HIV เป็นบวก ควรติดตามบุคลากรเพ่ือตรวจ anti-HIV ซ้�ำที่ 6 สัปดาห์และที่
3 เดอื นภายหลงั เกิดเหตุ แต่ถา้ บุคลากรมกี ารติดเชื้อไวรัสตับอกั เสบซจี ากผู้ปว่ ยทมี่ ที ้งั การติดเช้ือเอชไอวแี ละ
ไวรสั ตับอักเสบซี ควรตรวจ anti-HIV ซำ�้ อีกครั้ง ที่ 12 เดือน

ถ้าผล anti-HIV ของบคุ ลากรที่เจาะภายใน 24 ชม. หลงั จากได้รับอุบัติเหตเุ ป็นบวกแสดงวา่ บุคลากร
มกี ารตดิ เชอื้ เอชไอวีอยูก่ อ่ นแล้ว ใหก้ ารดูแลรกั ษาตามมาตรฐานเหมอื นกับผตู้ ดิ เชือ้ อ่ืน

ถ้าผล anti-HIV ของบุคลากรท่ีเจาะภายใน 24 ชม. หลังจากได้รับอุบัติเหตุเป็นลบและผลที่ตรวจซ้�ำ
ภายหลังจากได้รับอุบัติเหตุเป็นบวก โดยท่ีบุคลากรผู้น้ันไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการได้รับเช้ือเอชไอวีทางอื่น
ถอื วา่ ได้ติดเชอ้ื เอชไอวเี นอื่ งจากการปฏิบัตหิ นา้ ทีจ่ ริง

ในกรณีท่บี คุ ลากรรบั ประทานยาตา้ นเอชไอวใี หพ้ จิ ารณาตรวจเลือดท่ี 2 สัปดาห์หลังจาก
รบั ประทานยาดงั ตารางที่ 4 ในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะมีผลขา้ งเคียงจากยาตา้ นเอชไอวี สามารถตรวจ
ทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารเพ่มิ เตมิ ได้
ในกรณผี ปู้ ว่ ยมaี nti-HIV เปน็ ลบ หมายถงึ ผปู้ ว่ ยไมม่ คี วามเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละในขณะนนั้
ไม่มอี าการและอาการแสดงของการติดเชอื้ เอชไอวีระยะเฉยี บพลนั โอกาสที่บคุ ลากรจะตดิ เชอ้ื เอชไอวีมนี ้อย
มาก ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งใหย้ าตา้ นเอชไอวี ไมต่ อ้ งตดิ ตามบคุ ลากรและเจาะเลอื ดซำ�้ ยกเวน้ ในกรณที คี่ าดวา่ ผปู้ ว่ ยอยู่
ในช่วง window period ให้พจิ ารณาเปน็ รายๆ
ในกรณีผู้ป่วยมี HBsAgเป็นบวก ให้ปฏิบัติตามตารางที่ 5 ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีผล HBsAg เป็นลบ
ถ้าบุคลากรยังไม่เคยได้รับวัคซีนหรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน พิจารณาให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบบีและตรวจระดับภูมิ
ตา้ นทานที่ 1-2 เดือนหลงั ฉีดเข็มที่ 3 (หรอื เขม็ ทกี่ ระต้นุ )
ในกรณผี ปู้ ว่ ยมี anti-HCV เปน็ บวก ให้ตดิ ตามบุคลากรที่ 3และ 6 เดือน เพ่อื ตรวจanti-HCV และ
alanine aminotransferase (ALT) เนอ่ื งจากไมม่ กี ารปอ้ งกนั ทจี่ ำ� เพาะ ถา้ มกี ารตดิ เชอ้ื เฉยี บพลนั อาจพจิ ารณา
ใหก้ ารรกั ษาเป็นรายๆ ในกรณีท่ผี ูป้ ว่ ยมี anti-HCV เปน็ ลบ ไม่ต้องเจาะเลอื ดและตดิ ตามบุคลากร ยกเวน้ ใน
กรณีทค่ี าดวา่ อาจอยู่ในช่วงของ window period ให้ปฏบิ ตั เิ หมือนแหล่งสมั ผสั มี anti-HCV เปน็ บวก

106

เอกสารอา้ งองิ
1. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational

Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.
MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-11):1-52.
2. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures
to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Centers for Disease Control
and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-7):1-33.
3. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health-care
workers: an overview. Am J Med 1997;102:9–15.
4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D. A case-control
study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure.
Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J
Med 1997;337:1485-90.
5. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of
blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 2000;13:385-407.
6. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS. Updated U.S. Public Health
Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-
9):1-17.
7. Rey D, Partisani M, Hess-Kempf G, et al. Tolerance of a short course of nevirapine,
associated with 2 nucleoside analogues, in postexposure prophylaxis of HIV. J Acquir
Immune DeficSyndr 2004;37:1454-6.
8. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation
precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am
J Infect Control 1996;24:32-52.
9. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part I. Evolution of isolation
practices, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control
1996;24:24-31.
10. Kiertiburanakul S, Wannaying B, Tonsuttakul S, et al. Tolerability of HIV postexposure
prophylaxis among healthcare workers. J Hosp Infect 2006;1:112-4.
11. Kiertiburanakul S, Wannaying B, Tonsuttakul S, et al. Use of HIV postexposureprophylaxis
in healthcare workers after occupational exposure: a Thai university hospital setting.
J Med Assoc Thai 2006;89:974-8.

107

12. Landovitz RJ, Currier JS. Clinical practice.Postexposure prophylaxis for HIV infection. N
Engl J Med 2009;361:1768-75.

13. Updated information regarding antiretroviralagents used as HIV postexposureprophylaxis
for occupational HIVexposures. MMWR Morb Mortal WklyRep 2007;56:1291-2.

14. Kuhar DT, Henderson DK, StrubleKA,et al.Updated US Public Health Service guidelines
for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus
and recommendations for postexposure prophylaxis.Infect Control HospEpidemiol
2013;34:875-92.

108

บทท่ี 16
การป้องกนั การแพรก่ ระจายของเช้ือวัณโรคในโรงพยาบาล

ผศ. กำ� ธร มาลาธรรม
รศ. ประสาทนีย์ จันทร

พว.สนุ ทรยี า ศิรโิ ชติ
พว. ทิพากร พรมี

การแพรก่ ระจายของวณั โรค สว่ นใหญเ่ ปน็ การแพรก่ ระจายทางอากาศในลกั ษณะของฝอยละอองขนาด
เลก็ กวา่ 5 ไมโครเมตร การตดิ ต่อดว้ ยการสัมผสั เช้อื โดยตรงอาจพบไดน้ านๆครัง้ ในสถานการณ์ทมี่ ีผปู้ ่วยโรค
เอดสแ์ ละผู้ป่วยภมู คิ ้มุ กันต�ำ่ ในลักษณะต่างๆ มากขนึ้ ท�ำใหม้ ีผู้ป่วยวัณโรค เข้าส่รู ะบบบริการสขุ ภาพมากขนึ้
ในขณะทโี่ ครงสรา้ งทางกายภาพของสถานบรกิ ารสขุ ภาพ มรี ะบบการระบายอากาศแบบปดิ โดยใชเ้ ครอื่ งปรบั
อากาศมากขึน้ บคุ ลากรที่ปฏิบตั งิ านในสถานบรกิ ารสขุ ภาพจงึ มีความเสีย่ งตอ่ การตดิ เชื้อวณั โรคมากขนึ้

การควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายของวัณโรคในสถานพยาบาล มีพื้นท่ี และลักษณะบริการท่ี
ตอ้ งจัดการ ดังน้ี

1. การใหบ้ รกิ ารผู้ป่วยนอก
2. การรับผู้ป่วยเข้ารบั การรักษาในโรงพยาบาล
3. แนวทางปฏบิ ัติส�ำหรบั ผ้ปู ่วยท่ตี ้องเขา้ หอ้ งผา่ ตดั
4. การเฝ้าระวังและการควบคุมการแพรก่ ระจายเชอื้ วัณโรคสำ� หรับบคุ ลากรทมี สุขภาพ
หลกั การส�ำคัญในการควบคมุ โรค สำ� หรับทกุ พ้ืนที่บรกิ าร ไดแ้ ก่
- การวนิ จิ ฉยั ทร่ี วดเรว็ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษา และไดร้ บั การแยกอยา่ งเหมาะสม ในเวลารวดเรว็
- การจัดโครงสรา้ งทางกายภาพ เพื่อลดการแพร่กระจายของเชือ้
- การใช้อปุ กรณป์ อ้ งกนั ตนเอง คือผ้าปิดปากและจมูกชนดิ N-95 หรืออุปกรณอ์ ่นื ทีด่ ีกว่า

การให้บริการผปู้ ว่ ยนอก
ผู้ป่วยท่ีมารับบริการที่หน่วยตรวจผู้ป่วยนอกมีหลายลักษณะ แต่ที่มาพบแพทย์เพราะสงสัยว่าตนเอง

จะป่วยเป็นวัณโรคน้ันมีในสัดส่วนที่ไม่มาก ส่วนใหญ่จะมีเหตุผลอื่นมากกว่า ดังนั้น จุดบริการผู้ป่วยนอก
ทกุ จุดรวมทัง้ ห้องฉุกเฉนิ จงึ ควรมกี ารดำ� เนินการตอ่ ไปนี้

1. การคัดกรองผู้ป่วย ณ จุดแรกท่ีผู้ป่วยมาติดต่อ ต้องถามประวัติอาการที่น่าสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค
ระบบทางเดนิ หายใจ ไดแ้ ก่ อาการไขต้ ง้ั แต่ 2 สปั ดาห์ และ/หรอื ไอนานตงั้ แต่ 2 สปั ดาห์ เบอื่ อาหาร นำ้� หนกั ลด
โดยไม่ทราบสาเหตุ หรือผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มารับการตรวจเนื่องจากมีอาการไอ หากมีอาการท่ีน่าสงสัย ให้
ผปู้ ว่ ยสวมผา้ ปดิ ปากและจมกู (surgical mask) ตลอดเวลาทร่ี อรบั การตรวจ (ควรแนะนำ� วธิ กี ารใชใ้ หก้ บั ผปู้ ว่ ย
ดว้ ย) แล้วส่งผูป้ ่วยเขา้ ช่องทางดว่ น ให้ผู้ป่วยถอด surgical mask ออกได้หากพบว่าไมไ่ ด้ปว่ ยเป็นวัณโรคหรอื
โรคติดเชื้อทางเดนิ หายใจ

109

2. ช่องทางด่วน ประกอบด้วย
2.1 แพทย์ผู้ตรวจ ให้ด�ำเนินการตรวจผู้ป่วยโดยเร็ว พร้อมทั้งส่ังการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจทางรงั สี และการรกั ษาทเี่ หมาะสม
2.2 พยาบาลหรือผู้ช่วยพยาบาลประจ�ำห้องตรวจ ให้ส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจ ณ จุดท่ีจ�ำเป็น
โดยเรว็
2.3 หอ้ งปฏิบตั กิ ารและหอ้ งตรวจทางรังสี
2.3.1 การเจาะเลอื ด ใหเ้ จาะเลือดผู้ปว่ ยทหี่ น่วยตรวจผู้ป่วยนอก แลว้ ส่งไปเฉพาะเลอื ด
2.3.2 การเกบ็ เสมหะ อาจให้ผ้ปู ่วยเก็บมาจากบ้านแลว้ ใหญ้ าตินำ� มาส่งที่ห้องปฏบิ ัติการ
2.3.3 การตรวจภาพรงั สที รวงอก หรอื การตรวจดว้ ยวธิ อี น่ื ใดทางรงั สี ใหผ้ ชู้ ว่ ยพยาบาลประจำ�
ห้องตรวจ ติดตอ่ เจ้าหนา้ ที่ท่เี กยี่ วขอ้ ง กอ่ นส่งผปู้ ่วยไปรับการตรวจ เพื่อใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั การตรวจโดยเรว็
2.4 หอ้ งยา ใหแ้ พทยห์ รอื ผชู้ ว่ ยประทบั ตราตวั อกั ษรสแี ดงขอ้ ความ “Fast action” ใหเ้ จา้ หนา้ ท่ี
หอ้ งยาทราบ วา่ เปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรคระยะแพรก่ ระจาย ใหเ้ ภสชั กรเตรยี มการเพอื่ จา่ ยยาใหก้ บั ผปู้ ว่ ยทนั ทที ผ่ี ปู้ ว่ ย
ยื่นใบส่ังยา พร้อมท้ังให้เอกสารค�ำแนะน�ำการใช้ยาและผลข้างเคียงที่ส�ำคัญที่ผู้ป่วยพึงทราบและปฏิบัติ เพื่อ
ให้ผูป้ ว่ ยได้รับยาและกลบั บา้ นโดยเรว็
การส่ือสารระหว่างจุดบริการ อาจใช้การโทรศัพท์ติดต่อโดยตรงร่วมด้วย นอกจากนี้ในใบส่ังตรวจ
x-ray และใบสั่งยาใหป้ ระทับตราตัวอกั ษรสแี ดงขอ้ ความ “Fast action”
2.5 ในกรณีท่ีมีความจ�ำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้แจ้งผู้รับผิดชอบ
ดูแลเตียงของแต่ละแผนกท่ีเกี่ยวข้องรับทราบและให้ส่งผู้ป่วยข้ึนหอผู้ป่วย โดยไม่ต้องไปท่ีห้องฉุกเฉิน หรือ
แผนกอนื่ ๆ อีก
3. สำ� หรบั ผูป้ ว่ ยทม่ี ารับบรกิ าร ณ แผนกฉุกเฉนิ ใหป้ ฏิบัติแบบเดยี วกนั แต่ระหว่างท่ีรอการตัดสินใจ
การรักษาข้ันต่อไป (เช่น รับไว้ในรพ. ส่งต่อ หรือให้กลับบ้าน) ให้ผู้ป่วยรอ ณ จุดที่จัดเตรียมไว้ภายในแผนก
ฉุกเฉิน และแพทยค์ วรตดั สินใจกำ� หนดแผนการรักษาโดยไมล่ า่ ช้า

การรบั ผู้ปว่ ยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การรบั ผู้ปว่ ยเข้าไว้ในโรงพยาบาล จะตอ้ งท�ำการคัดกรองว่า ผู้ปว่ ยทุกรายมลี กั ษณะทสี่ งสยั หรอื เข้าได้
กับวณั โรคหรอื ไม่โดย

1. แพทยผ์ สู้ ง่ั การรบั ผปู้ ว่ ยเขา้ ไวใ้ นโรงพยาบาล ถามประวตั อิ าการ และการตรวจภาพรงั สที รวงอกใน
ระยะเวลา 6 เดือนก่อนหน้า (ถ้าเป็นผู้ป่วยภาวะภูมิคุ้มกันต�่ำ แพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจภาพรังสีทรวงอก
แม้การตรวจครั้งสุดท้ายจะได้กระท�ำไปในระยะเวลาเพียงไม่ถึงหน่ึงเดือนก่อนก็ได้) ถ้ายังไม่เคยตรวจ ให้
ส่งตรวจภาพรังสที รวงอกทกุ ราย และเมอ่ื พบว่ามีลักษณะทที่ ำ� ใหส้ งสัยหรือเขา้ ไดก้ ับวัณโรค ใหแ้ จ้งหอผปู้ ว่ ย
ปลายทาง เพอื่ รบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยก และในระหวา่ งรอการเขา้ หอ้ งแยก ใหผ้ ้ปู ว่ ยสวมหนา้ กากอนามยั ตลอด
เวลา

110

2. ศนู ย์รบั ผู้ปว่ ยทุกจดุ ตรวจสอบการคดั กรองจากแพทยอ์ ีกครง้ั หากข้อมลู ยงั ไมค่ รบถ้วน (เชน่ อาจ
จะก�ำลังรอผลการตรวจภาพรังสีทรวงอก) ให้ติดตามผล เพ่ือแจ้งแพทย์และพยาบาล ณ หอผู้ป่วยที่จะรับ
ผู้ปว่ ยรายนน้ั

3. แพทย์และพยาบาล ณ หอผู้ป่วย ตรวจสอบประวัติ และผลการตรวจภาพรังสีทรวงอก หากมี
ลักษณะท่ีสงสัยหรือเข้าได้กับวัณโรค ให้จัดให้ผู้ป่วยสวม Surgical mask ให้อยู่ในห้องแยก และด�ำเนินการ
ตรวจยนื ยนั วา่ เปน็ วณั โรคระบบทางเดนิ หายใจหรอื ไมโ่ ดยเรว็ หากพบวา่ ใช่ ใหเ้ รม่ิ การรกั ษาทนั ทที ที่ ำ� ได้ พรอ้ ม
ท้ังแจ้งพยาบาลประจ�ำคลินิกวัณโรค สังกัดสาขาวิชาโรคติดเช้ือ และสาขาวิชาโรคระบบทางเดินหายใจและ
เวชบ�ำบัดวิกฤติ ภาควิชาอายุรศาสตร์ (โทรศัพท์ 3966) ถ้าเป็นผู้ป่วยเด็ก ให้แจ้งท่ีพยาบาลสังกัดสาขาวิชา
โรคตดิ เชอ้ื ภาควชิ ากมุ ารเวชศาสตร์ (โทรศพั ท1์ 774) เพอ่ื ทำ� การขน้ึ ทะเบยี นในระบบของกระทรวงสาธารณสขุ

หอ้ งแยกผปู้ ว่ ยโรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ คอื หอ้ งทคี่ วบคมุ ความดนั ใหเ้ ปน็ ลบเทยี บกบั บรรยากาศ
ภายนอก ห้องแยกดังกล่าว จะมีอยู่ในหอผู้ป่วยทุกภาควิชา หากไม่มีผู้ป่วยวัณโรค อาจรับผู้ป่วยโรคอื่นๆได้
แตถ่ า้ มผี ปู้ ว่ ยวณั โรค ตอ้ งใชส้ ำ� หรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคกอ่ น หอผปู้ ว่ ย ควรดแู ลหอ้ งแยกใหใ้ ชก้ ารไดด้ ี โดยอาจประสาน
กับงานวิศวกรรมบริการ

4. ผ้ปู ่วยวณั โรค อาจอยใู่ นหอ้ งเดียวกนั ได้ ถ้าไม่ได้มีเชื้อดอื้ ยา
5. หอ้ งแยกไม่พอ ให้จดั ล�ำดับความส�ำคัญใหผ้ ้ปู ว่ ยเขา้ ห้องแยก ตามล�ำดบั ดังน้ี
5.1 ผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั การพสิ จู นแ์ ลว้ วา่ ติดเช้อื วณั โรคดอื้ ยา
5.2 ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามเสย่ี งตอ่ การมเี ชอ้ื ดอื้ ยา เชน่ มปี ระวตั ริ กั ษาไมค่ รบ กนิ ยาไมส่ มำ่� เสมอหลายๆ รอบ
5.3 ผู้ปว่ ยทมี่ อี าการไอมาก มแี ผลโพรงในปอด และตรวจพบเชอ้ื ในเสมหะจากการยอ้ มสี AFB
5.4 ผู้ป่วยทม่ี ลี กั ษณะทีเ่ ข้าไดก้ บั วณั โรคปอด แตต่ รวจไมพ่ บเช้อื ในเสมหะด้วยการย้อมสี AFB
6. ผู้ป่วยควรสวม surgical mask ตลอดเวลา ยกเว้นขณะรับประทานอาหารหรอื ดมื่ น�้ำ
7. บุคลากรที่เขา้ ไปในห้องผปู้ ่วย ให้สวมผ้าปิดปากและจมูกชนิด N-95
8. การท�ำหัตถการในระบบทางเดินหายใจ เช่น การใส่ท่อหลอดลมคอ (endotracheal tube) การ
ส่องกล้องตรวจท่อหลอดลม ผู้ท�ำหัตถการ ต้องสวมผ้าปิดปากและจมูกชนิด N-95 เป็นอย่างน้อย หากมี
Powered Air Purifying Respirators (PAPR) ก็ใหส้ วมใส่อุปกรณ์ชนิดนี้ เพื่อปอ้ งกนั การรับเชอื้ วัณโรคจาก
ผ้ปู ่วย
9. ผู้ป่วยท่ีใช้เครื่องช่วยหายใจ ระบบการดูดเสมหะให้ใช้แบบระบบปิด เพื่อลดการฟุ้งกระจายของ
ฝอยละอองเสมหะ และเครอ่ื งช่วยหายใจ ต้องมีแผ่นกรองเช้อื แบคทเี รยี ทชี่ ่องทางลมหายใจออก
10. การย้ายผปู้ ่วยออกนอกห้องแยก ท�ำได้เมื่อ
10.1 พบว่าผู้ป่วยรายนน้ั ไมไ่ ดป้ ว่ ยเปน็ วณั โรค

111

10.2 การย้อมเสมหะคร้ังแรกไม่พบเช้ือ และได้รับการรักษาด้วยยาสูตรมาตรฐานแล้วเป็นเวลา
สองสปั ดาห์

10.3 ถ้าย้อมเสมหะครั้งแรกแล้วพบเชื้อ ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยยาสูตรมาตรฐาน มีการ
ตอบสนองตอ่ การรกั ษาในทางทด่ี ี และยอ้ มเสมหะซ�ำ้ ไม่พบเช้ือตดิ ตอ่ กนั สามวัน

11. การจำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ย ควรมคี ำ� แนะนำ� การปฏบิ ตั ติ วั ใหก้ บั ผปู้ ว่ ยและญาติ นอกจากน้ี ระหวา่ งทผ่ี ปู้ ว่ ย
อยู่ในโรงพยาบาล ทีมดูแลผู้ป่วย ควรแนะน�ำหรือด�ำเนินการให้ญาติใกล้ชิดมาตรวจภาพรังสีทรวงอกโดยเร็ว
ทกุ ราย
แนวทางปฏบิ ตั ิสำ�หรบั ผูป้ ่วยทตี่ อ้ งเข้าห้องผ่าตดั

หอ้ งผา่ ตดั เปน็ ระบบอากาศคอ่ นขา้ งปดิ และมคี วามดนั เปน็ บวกเทยี บกบั ภายนอก และหอ้ งผา่ ตดั ของ
โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้มีการก่อสร้างมานานแล้ว จึงไม่มีระบบการระบายอากาศท่ีสามารถรองรับผู้ป่วยท่ี
เป็นวัณโรคที่แพร่กระจายได้ ดังน้ันจึงต้องมีกระบวนการจัดการที่เหมาะสม และทุกฝ่ายที่เก่ียวข้อง จะต้อง
ปฏบิ ัติตามอยา่ งเครง่ ครัด เพอื่ ความปลอดภัยของผู้ป่วยรายอ่ืน ตลอดจนบคุ ลากรในห้องผา่ ตัด

ระบบการระบายอากาศทรี่ องรบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคในหอ้ งผา่ ตดั ไดแ้ ก่ หอ้ งผา่ ตดั ทมี่ ี anteroom อยรู่ ะหวา่ ง
ห้องผ่าตัดและโถงทางเดิน โดยควบคุมให้ความดันในห้องผ่าตัดและทางเดินภายนอก สูงกว่าความดัน
บรรยากาศในห้อง anteroom ซ่ึงจะเป็นการคงสภาพความดันบวกในห้องผ่าตัดตามมาตรฐาน และห้อง
anteroom จะทำ� หนา้ ทีด่ ักเชื้อวณั โรคไมใ่ หแ้ พรก่ ระจายออกมาทีโ่ ถงทางเดนิ ซง่ึ จะเป็นอนั ตรายกับบคุ คลอืน่

ผปู้ ่วยวัณโรคที่เตรยี มรับการผ่าตดั มี 3 กล่มุ
กลมุ่ ท่ี 1 กลมุ่ ที่วนิ จิ ฉัยวา่ เป็นวัณโรคปอด (Pulmonary tuberculosis) และได้รับการรักษาแล้ว
1. ต้องไดร้ ับการรักษาตาม Standard regimen
2. รับประทานยา (ตามขอ้ 1) ครบอยา่ งน้อย 2 สัปดาห์
3. ไดร้ บั การประเมนิ ความเสย่ี งตอ่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื โดยกมุ ารแพทย์ (ในกรณผี ปู้ ว่ ยทม่ี อี าย<ุ 15ป)ี
อายรุ แพทย์ หนว่ ยโรคตดิ เช้ือ หรอื หน่วยโรคปอด ก่อนผา่ ตัดทกุ ราย เมอ่ื ผ่านการประเมินวา่ ผู้ปว่ ยรายน้ัน ไม่
อยู่ในระยะแพร่เช้ือแล้ว ให้ท�ำการผ่าตัดตามปกติ บุคลากรไม่ต้องสวมผ้าปิดปากและจมูกชนิด N95 ขณะ
ผา่ ตดั และขณะดูแลผปู้ ว่ ยในระยะพักฟ้ืน ทง้ั นี้ ผปู้ ่วยสามารถอยหู่ อ้ งพักฟนื้ ไดห้ ลังผ่าตดั
กลมุ่ ท่ี 2 กลุ่มที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคปอด หรือไม่ทราบว่าเป็นวัณโรคปอด ผู้ป่วยท่ี
เตรียมผ่าตดั ทกุ รายใหแ้ พทย์คดั กรองวณั โรคปอดโดย
1. ซกั ประวตั อิ าการ/ประวตั สิ งสยั วา่ อาจเปน็ วณั โรคปอด หรอื วนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ วณั โรคของระบบอนื่ หาก
ประวตั เิ ขา้ ได้ ให้ตรวจวนิ ิจฉัยใหไ้ ดก้ อ่ นวา่ ผ้ปู ่วยรายนั้นเป็นวณั โรคหรือไม่

112

2. ให้ถา่ ยภาพรงั สที รวงอกทุกราย ผ้ปู ว่ ยทัว่ ไปใหใ้ ช้ผลการตรวจในระยะ 6 เดอื นก่อนหนา้ ไดถ้ า้ เคย
ตรวจไว้แล้วรังสีแพทย์แปลผลการตรวจ และแพทย์ในทีมผ่าตัด รวมท้ังวิสัญญีแพทย์ ต้องตรวจดูภาพรังสี
ทรวงอก และผลการอา่ นกอ่ นทจ่ี ะจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยรายนน้ั อยใู่ นรายการผปู้ ว่ ยรบั การผา่ ตดั และแพทยจ์ ะตอ้ งบนั ทกึ
ผลการอา่ นไว้ในรายงานความกา้ วหน้าของผปู้ ว่ ยทุกครัง้

เมือ่ ประเมินแล้ว ให้พิจารณาว่าการผา่ ตัดนน้ั เปน็ แบบ elective หรือ emergency
Elective Surgery
กรณที ม่ี อี าการเขา้ ไดก้ บั วณั โรค และมภี าพถา่ ยรงั สที รวงอกผดิ ปกติ ใหป้ รกึ ษาแพทยส์ าขาวชิ าโรคระบบ
ทางเดินหายใจและเวชบำ� บดั วกิ ฤติหรอื สาขาวิชาโรคตดิ เชอ้ื ทีห่ นว่ ยตรวจผปู้ ่วยนอกอายุรกรรม เพือ่ ใหไ้ ดร้ บั
การรกั ษาอย่างน้อย 2 สปั ดาห์ ก่อนผา่ ตัด หรอื ได้รับการประเมนิ ความเสี่ยงต่อการแพรก่ ระจายเชอื้ สำ� หรับ
ผปู้ ่วยเด็กใหป้ รกึ ษากุมารแพทย์
Emergency Surgery
กรณีท่มี อี าการเขา้ ได้กบั วัณโรค และมีภาพถา่ ยรงั สที รวงอกผดิ ปกติ
1. บุคลากรตอ้ งสวมผ้าปดิ ปากและจมกู ชนดิ N95 ขณะผ่าตัด และขณะดแู ลผ้ปู ว่ ยในระยะพักฟืน้
2. ผู้ป่วยสวม Surgical mask ระหว่างเคล่ือนยา้ ย
3. การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ ใหท้ กุ คนในหอ้ งผา่ ตดั สวมสวมผา้ ปดิ ปากและจมกู ชนดิ N95 สว่ นผใู้ สท่ อ่ ชว่ ย
หายใจ ใหใ้ ส่ PAPR
4. เครอื่ งชว่ ยหายใจทใ่ี ชก้ บั ผปู้ ว่ ย ขณะผา่ ตดั ควรมที ก่ี รองเชอื้ แบคทเี รยี ตดิ ไวท้ ท่ี อ่ อากาศขาออกจาก
ตวั ผปู้ ว่ ย ก่อนจะเข้าไปทเ่ี คร่ืองดมยาสลบ
5. ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไม่ถึง 2 สัปดาห์ หรือแพทย์ผู้ให้การรักษา แจ้งว่าเป็นผู้ป่วยวัณโรคปอดที่
ได้รบั ยาตา้ นวัณโรคยงั ไม่ครบก�ำหนด 2 สัปดาห์ หลงั การผ่าตัด ให้เลือกทสี่ �ำหรับยา้ ยไปรอฟ้ืนตามล�ำดับ คอื
ดที สี่ ดุ ทหี่ อผปู้ ว่ ยตน้ ทาง หากหอผปู้ ว่ ยนนั้ มหี อ้ งระบบ negative pressure และเฝา้ ดอู าการของผปู้ ว่ ยไดใ้ กล้
ชดิ เพยี งพอ ถา้ ไมม่ หี อ้ งลกั ษณะนี้ ลำ� ดบั ตอ่ มาคอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยฟน้ื ในหอ้ งพกั ฟน้ื (recovery) โดยจดั ใหอ้ ยทู่ ต่ี ำ� แหนง่
ใกลท้ างระบายอากาศออก ไมค่ วรพกั พน้ื ในหอ้ งผา่ ตดั เนอื่ งจากความดนั อากาศในหอ้ งผา่ ตดั ทกุ หอ้ งเปน็ แบบ
positive pressure จงึ ไมเ่ ปน็ การปลอดภยั ตอ่ บคุ ลากร แตห่ ากจำ� เปน็ อาจพจิ ารณา ใหพ้ กั รอฟน้ื ในหอ้ งผา่ ตดั
ทมี่ ี portable HEPA filter unit ทม่ี ขี นาดใหญเ่ พยี งพอทจี่ ะดดู อากาศมาฟอกไดร้ วดเรว็ และการวางตำ� แหนง่
ของอปุ กรณน์ ้ี ตอ้ งวางใหเ้ หมาะสม โดยปรกึ ษากบั วศิ วกรระบบปรบั อากาศและคณะกรรมการปอ้ งกนั การตดิ
เช้อื เป็นกรณีไป นอกจากนี้ อาจกำ� หนดใหผ้ า่ ตดั เปน็ คนสดุ ทา้ ยของวันนน้ั เพ่อื ไม่ให้มผี ลกระทบตอ่ ผปู้ ่วยราย
อื่นท่ีอาจต้องรอการท�ำความสะอาดห้องและระบายอากาศทิ้ง รวมทั้งการฟอกอากาศเป็นเวลานาน และลด
โอกาสการสมั ผัสโรคของบุคลากร
6. การทำ� ความสะอาดหอ้ งผา่ ตดั ใหท้ ำ� แบบหอ้ งตดิ เชอื้ (ตามแนวทางปฏบิ ตั เิ รอื่ งการทำ� ความสะอาด
หอผูป้ ่วย) (ตามบทที่ 5) และปิดห้องผ่าตดั ทงิ้ ไว้ 30 นาที เปดิ พดั ลมระบายอากาศออกทางชอ่ งทางทีจ่ ดั สรา้ ง
ไวเ้ พอื่ ให้มีการระบายของอากาศภายในหอ้ งผ่าตัดออกไปในปรมิ าณที่มากพอก่อนผา่ ตดั รายตอ่ ไป

113

กลุ่มท่ี 3 กลมุ่ ทว่ี ินจิ ฉัยวา่ เป็นวัณโรคระบบกระดกู และขอ้ (Bone and Joint tuberculosis)
1. กรณที ผ่ี ้ปู ่วยสามารถรอได้ ควรให้การรักษาผปู้ ่วยจนครบกำ� หนดตามแผนการรกั ษาของแพทย์
2. กรณีที่ไม่สามารถรอได้ ขณะผ่าตัด ถ้ามีการกรอกระดูก ให้บุคลากรสวมผ้าปิดปากและจมูกชนิด
N95 และ Face shield
3. ผปู้ ว่ ยสามารถอย่หู อ้ งพกั ฟื้นได้ เมือ่ ปดิ แผลผา่ ตัดเรยี บร้อยแล้ว
4. การทำ� ความสะอาดหอ้ งผา่ ตดั ใหท้ ำ� แบบหอ้ งตดิ เชอื้ (ตามแนวทางปฏบิ ตั เิ รอื่ งการทำ� ความสะอาด
หอผปู้ ่วย) (ตามบทที่ 5) และปดิ หอ้ งผา่ ตัดทิ้งไว้ 30 นาที เปิดพัดลมระบายอากาศออกทางชอ่ งทางท่จี ดั สร้าง
ไวเ้ พอื่ ใหม้ กี ารระบายของอากาศภายในห้องผ่าตดั ออกไปในปรมิ าณทมี่ ากพอกอ่ นผา่ ตัดรายตอ่ ไป

การเฝา้ ระวงั และการควบคุมการแพรก่ ระจายเช้ือวณั โรคสำ�หรบั บุคลากรทีมสขุ ภาพ
บคุ ลากร อาจปว่ ยเปน็ วณั โรค หรอื ไดร้ บั เชอื้ M. tuberculosis มาโดยไมม่ อี าการและอาการแสดงของ

วัณโรคและไม่สามารถแพร่กระจายเชื้อได้ท่ีเรียกว่า การติดเช้ือวัณโรคแบบแฝง (Latent tuberculosis
infection) การวินิจฉัยการติดเช้ือวัณโรคท�ำได้โดยการทดสอบทูเบอร์คูลินทางผิวหนัง (Tuberculin skin
test) ผทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝงมโี อกาสเปน็ วณั โรคแบบมอี าการ (Active tuberculosis) ไดป้ ระมาณรอ้ ยละ
5-10 ในช่วงชีวิต และครง่ึ หนงึ่ ของผู้ทีต่ ดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝงพบการเกิดวณั โรคในช่วง 1-2 ปแี รกของการได้
รบั เชื้อ

บุคลากร ควรดูแลสุขภาพของตนเอง หากมีอาการของวัณโรค ให้ไปรับการตรวจวินิจฉัยและรักษา
อยา่ งถกู ต้อง ที่คลินกิ บริการสุขภาพบคุ ลากร และอย่างน้อยทส่ี ดุ ควรรับการตรวจสุขภาพประจ�ำปีตามระยะ
เวลาทีโ่ รงพยาบาลกำ� หนด โดยในการตรวจสุขภาพประจ�ำปนี ี้ จะมีการตรวจภาพรงั สีทรวงอกดว้ ย

งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ร่วมกับคลินิกบริการสุขภาพบุคลากร ให้บริการตรวจคัดกรอง
วัณโรคในบคุ ลากร โดยแบ่งเปน็ 2 แบบ ดังนี้

1. กลุ่มคัดกรอง (Screening) หมายถึง กลุ่มบุคลากรใหม่ทุกคนที่ต้องปฏิบัติงานเก่ียวข้องกับผู้ป่วย
ได้แก่ นกั ศกึ ษาพยาบาลปี 3 นกั ศึกษาแพทยป์ ี 3 พยาบาลใหมท่ จ่ี บจากนอกสถาบนั และผ้ชู ่วยพยาบาลใหม่
โดยมีแนวทางการเฝ้าระวังดังน้ี

- ตรวจภาพรงั สที รวงอก (Chest x-ray) ทกุ รายกอ่ นขนึ้ ฝกึ ปฏบิ ตั งิ าน หรอื กอ่ นปฏบิ ตั งิ านบนหอผปู้ ว่ ย
- การทดสอบ PPD skin test ยกเวน้ บคุ ลากรท่มี ปี ระวตั เิ คยเปน็ วณั โรคในทุกอวยั วะ หรือเคยมผี ล
การทดสอบเป็นบวกมากอ่ นแลว้
การอา่ นผล
- ภายหลังการทดสอบ ปฏิกิริยาจะเกิดข้ึนภายใน 48-72 ช่ัวโมง ดังนั้นจึงมีความจ�ำเป็นอย่างย่ิงท่ี
บุคลากรจะต้องมาให้พยาบาลควบคุมการติดเชื้อหรือพยาบาลประจ�ำคลินิกบริการสุขภาพบุคลากร อ่านผล
ในเวลาและสถานที่ ท่ีก�ำหนดไว้

114

การแปลผล
- ผู้รับการทดสอบคร้ังท่ี 1 ได้ผลลบ (<10 มม.) จะต้องมารับการทดสอบซ้�ำคร้ังที่ 2 ภายใน 1-3
สปั ดาห์ หลงั การทดสอบครง้ั แรก เพอื่ ยนื ยนั วา่ เปน็ ผลลบจรงิ หากไดผ้ ลลบอกี แสดงวา่ ผนู้ น้ั ยงั ไมเ่ คยไดร้ บั เชอ้ื
วัณโรค หลังจากน้ันนัดท�ำการทดสอบทุกปี หากปีใดมีการเปล่ียนจากผลลบ (<10 มม.) เป็นผลบวก (≥ 10
มม.) และขนาดปฏิกิริยาต่างจากเดมิ ≥ 6 มม. ถอื ว่ามี PPD conversion แสดงว่าได้รับเชื้อมาในเวลาไม่นาน
พยาบาลควบคุมการติดเช้ือหรือพยาบาลประจำ� คลินิกบริการสุขภาพบุคลากร จะส่งตรวจภาพรังสีทรวงอก
และส่งพบแพทยเ์ พ่ือประเมินว่าเป็นการตดิ เชื้อวัณโรคแฝงหรอื ป่วยเป็นวัณโรคเพอ่ื ให้การรกั ษาตอ่ ไป
- ผรู้ บั การทดสอบแลว้ ไดผ้ ลบวก (≥ 10 มม.) หากไมม่ อี าการผดิ ปกตแิ ละภาพรงั สที รวงอกปกติ แสดง
ว่าเคยได้รับเช้ือแล้วแต่ไม่เป็นโรคหรือมีการติดเช้ือวัณโรคแฝง (Latent tuberculosis infection) ไม่ต้อง
ทำ� การทดสอบในปตี อ่ ๆไป หากภาพรงั สที รวงอกผดิ ปกตพิ ยาบาลควบคมุ การตดิ เชอ้ื หรอื พยาบาลประจำ� คลนิ กิ
บริการสุขภาพบุคลากร จะส่งพบแพทย์สาขาวิชาโรคติดเช้ือ หรือสาขาวิชาโรคระบบทางเดินหายใจและเวช
บ�ำบัดวิกฤติเพื่อวินจิ ฉยั ต่อไป
2. กลุ่มบุคลากรที่สัมผัสวัณโรคปอด (Contact) ได้แก่บุคลากรท่ีปฏิบัติงานใกล้ชิดกับผู้ป่วยหรือ
บุคลากรทป่ี ว่ ยเป็นวัณโรคปอดเปน็ ระยะเวลานาน (เชน่ หลายช่ัวโมง หลายวนั ) มีแนวทางการเฝา้ ระวงั ดังนี้
- บคุ ลากรทุกราย สง่ ตรวจภาพรังสที รวงอก (CXR) กรณมี ีผลนานเกิน 6 เดือน
- ทดสอบปฏกิ ริ ยิ าทางผวิ หนงั ตอ่ เชอื้ วณั โรค PPD skin test บคุ ลากรทกุ รายทส่ี มั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอด
- กรณีมีประวัตผิ ล PPD skin test เป็นบวก ไม่ตอ้ งทำ� การทดสอบ
- กรณีมปี ระวัติผล PPD skin test เป็นลบ (เกนิ 2 เดือน) ท�ำการทดสอบ PPD skin test ใหม่ ถ้า
ผลเปน็ ลบ ติดตามอีก 6 เดือน เพื่อดูว่าหลังสัมผัสโรค รา่ งกายได้รับเช้อื หรอื ไม่
- กรณมี ผี ล PPD skin test เปน็ ลบ (ไม่เกิน 2 เดือน) ท�ำการทดสอบ PPD skin test หลงั สัมผสั โรค
6 เดอื น
- ผทู้ ไ่ี มเ่ คยทำ� การทดสอบ ทำ� PPD skin test เหมอื นกลมุ่ คดั กรอง ถา้ เปน็ ผลลบ ใหต้ ดิ ตาม 6 เดอื น
- การติดตามผล ท�ำ PPD skin test เมอ่ื ครบ 6 เดือน ถ้าได้ผลลบ เฝ้าระวังติดตามทุก 1 ปี แตถ่ ้า
ไดผ้ ลบวกจะไดร้ บั การส่งพบแพทยท์ ค่ี ลินกิ บรกิ ารสุขภาพบุคลากร เพ่ือพจิ ารณารักษาตอ่ ไป

115

บทท่ี 17
การปอ้ งกนั การตดิ เช้อื ในศูนยเ์ ด็กเล็ก

พว.ถนอมวงศ์ มัณฑจิตร์
พว.ทิพากร พรมี

อาจารย์ พญ.โสภดิ า บญุ สาธร
คำ�จำ�กัดความ (Definition)

ศนู ย์เด็กเล็ก (Day Care Centers) หมายถงึ สถานรับเล้ยี งดแู ลเดก็ และให้การสง่ เสรมิ พฒั นาการเดก็
จ�ำนวนต้ังแต่ 13 คนขึ้นไป โดยจัดแบ่งการดูแลเด็กตามอายุหรือตามช่วงพัฒนาการ เช่น เด็กทารก เด็กวัย
หดั เดนิ เด็กก่อนวยั เรียน

ศนู ยเ์ ดก็ เลก็ ควรมบี รเิ วณทจ่ี ดั ไวต้ า่ งหากเปน็ สดั สว่ น ในกรณมี เี ดก็ ปว่ ยและตอ้ งการแยกเดก็ ทปี่ ว่ ยนนั้
ออกจากเดก็ รายอื่น
ระบาดวิทยาของโรคที่พบบ่อยในศนู ยเ์ ดก็ เล็ก

เด็กที่ได้รับการดูแลในศูนย์เด็กเล็กมีโอกาสติดเชื้อได้มากกว่าเด็กที่ได้รับการดูแลท่ีบ้านเน่ืองจากต้อง
ดูแลเด็กจ�ำนวนหลายๆ คนพร้อมกัน ประกอบกับเด็กในวัยนี้เป็นวัยอยากรู้อยากเห็น มักจะใช้มือและปาก
ส�ำรวจส่ิงแวดล้อมรอบตัว โดยเฉพาะอย่างย่ิง ของเล่น พื้นผิวในห้อง ท�ำให้มีโอกาสท่ีจะสัมผัสกับส่ิงคัดหลั่ง
ตา่ งๆ ไดม้ าก นอกจากนพี้ นื้ ผวิ ในหอ้ งภายในศนู ยเ์ ดก็ เลก็ จะมจี ำ� นวนเชอ้ื จลุ ชพี ทก่ี อ่ โรคในระบบทางเดนิ อาหาร
ทีม่ ากกกวา่ ปกติ ทั้งน้เี พราะในเด็กเล็กยังไมไ่ ดร้ บั การฝกึ การขับถา่ ย จึงท�ำให้มกี ารปนเปอ้ื นของอุจจาระตาม
พนื้ ผวิ ได้มาก โดยเฉพาะในช่วงทีม่ กี ารระบาดของโรคอุจจาระร่วง เชน่ เชอ้ื Rotavirus

การตดิ เชอ้ื ทีพ่ บมากท่สี ุดคือการติดเชอ้ื ท่ีระบบทางเดนิ หายใจ และมกั จะตามมาด้วยภาวะหูนำ้� หนวก
รองลงมาคอื การตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ อาหาร โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในเดก็ ทารกและเดก็ วยั หดั เดนิ ทยี่ งั ไมไ่ ดร้ บั
การฝกึ การขบั ถา่ ย (ตารางท่ี 17.1) การตดิ เชอื้ ดงั กลา่ ว นอกจากจะมผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพเดก็ แลว้ บดิ ามารดา
ตอ้ งเสยี คา่ ใชจ้ ่ายเพิ่มข้นึ รวมถงึ การใชย้ าปฏิชวี นะมากย่งิ ขน้ึ และกอ่ ใหเ้ กดิ เชื้อด้อื ต่อยาปฏิชีวนะตามมา

การแพร่กระจายเช้ือในศนู ย์เด็กเลก็
เด็กเล็กมีความไวรับต่อการติดเชื้อและอัตราป่วยท่ีสูงเน่ืองจากยังไม่ได้รับภูมิคุ้มกันที่จ�ำเป็น สาเหตุ

สำ� คัญทท่ี �ำให้เกดิ การแพร่กระจายเชอ้ื ในศนู ย์เดก็ เล็ก คอื
1. การแพร่กระจายเช้ือทางการสัมผัส (Contact transmission) โดยการสัมผัสส่ิงคัดหล่ังโดยตรง

เช่น อุจจาระ น้�ำมูก น�้ำลาย หรือโดยทางอ้อมจากมือของเด็ก ของเล่นและมือผู้ดูแลเด็ก โดยเฉพาะอย่างย่ิง
ในเดก็ วัยหดั เดิน

2. การแพรเ่ ชอ้ื ทางอากาศโดยอาศยั ฝอยละอองขนาดคอ่ นขา้ งใหญ่ (Droplet transmission) คอื การ
แพรก่ ระจายเชอื้ ในระบบทางเดนิ หายใจ โดยการหายใจเอาฝอยละอองของนำ้� มกู นำ�้ ลายหรอื เชอื้ ในอากาศเขา้
สู่รา่ งกาย ความเสี่ยงของการติดเช้ือจะมากขึ้นหากมจี ำ� นวนเด็กต่อหอ้ งมาก

116

สำ� หรบั การแพรก่ ระจายเชอ้ื จากการปนเปอ้ื นในอาหาร นมและนำ�้ (Common vehicle) ทปี่ รงุ อาหาร
ไมถ่ กู สุขลักษณะ พบเปน็ สาเหตุของการระบาดค่อนขา้ งน้อย
ตารางที่ 17.1 การแพรก่ ระจายเช้อื จุลชีพทพี่ บบ่อยในศนู ยเ์ ด็กเล็กของประเทศไทย

การแพร่ แบคทีเรยี ไวรสั อนื่ ๆ
กระจายเชือ้ Escherichia coli, Salmonella sp, Giardia,
Fecal-oral Shigella sp, Vibrio cholerae Coxsackievirus A16, Amoeba
echovirus
Respiratory Streptococcus pneumoniae, enterovirus71,
Haemophilus influenzae type B, rotavirus
Staphylococcus aureus, group B. Varicella zoster virus,
Streptococcus, Mycoplasma respiratory syncytial
pneumoniae virus, influenza,
parainfluenza,
Person-to- per- Chlamydia, Staphylococcus aureus, rhinovirus, mumps virus
son contact group A Streptococcus Varicella zoster virus,
Adenovirus,
enterovirus

การป้องกนั การติดเช้อื ในศูนยเ์ ดก็ เลก็

หลักโดยทั่วไปของการควบคุมการติดเช้ือในศูนย์เด็ก คล้ายกับในโรงพยาบาล คือ การล้างมือ การ
จดั การอปุ กรณต์ า่ งๆทป่ี นเปอ้ื นอยา่ งเหมาะสม การจดั การสง่ิ แวดลอ้ ม การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ การแยกผปู้ ว่ ย
เปน็ ตน้ แนวทางการป้องกันดงั น้ี

1. การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของเดก็ เมอ่ื มาทศ่ี นู ยเ์ ดก็ เลก็ และการแยกเดก็ ปว่ ย (Daily morning
health check and Exclusion of ill Children)

ในแต่ละวันท่ีเด็กมาถึงท่ีศูนย์เด็กเล็ก ผู้ดูแลเด็กควรมีการประเมินภาวะสุขภาพของเด็ก ในขณะท่ี
ผูป้ กครองของเดก็ ยังอยู่ เพือ่ สอบถามอาการเจ็บป่วยของเด็กขณะอยทู่ ่ีบ้าน โดยมวี ธิ ีการประเมนิ ดังน้ี

1.1 การมอง (Look) มองหาอาการและอาการแสดงการเจบ็ ปว่ ยของเดก็ เชน่ ซมึ ไมม่ แี รงนำ้� มกู
น้�ำตาไหล มีผ่ืน แดง บวม นูน เกา ดงึ อวัยวะสว่ นใดส่วนหน่งึ ของร่างกาย

1.2 การฟงั (Listen) ฟงั เสยี งทผี่ ดิ ปกตหิ รือไมส่ ุขสบายของเด็ก เช่น เสียงไอ เสยี งหายใจแบบ
Wheezing เสยี งรอ้ งคราง

1.3 การสมั ผสั (Feel) สมั ผสั การเปลยี่ นแปลงของผวิ หนงั ทอี่ าจแสดงถงึ อาการมไี ข้ หรอื อาการ
ขาดน้�ำ

117

1.4 การดมกลิ่น (Smell) กล่ินที่อาจแสดงถึงอาการผิดปกติเช่นลมหายใจมีกล่ินเหม็นเน่า
กลิน่ ปสั สาวะหรืออุจจาระที่ผิดปกติ

การประเมินภาวะสุขภาพของเด็กในทุกๆ วัน สามารถลดการแพร่กระจายเช้ือในศูนย์เด็กเล็กได้
เน่ืองจากสามารถตรวจหาอาการเจ็บป่วยและแยกเด็กป่วยได้ในเวลาอันรวดเร็ว ขณะเดียวกันเม่ือเด็กอยู่ใน
ศนู ยเ์ ดก็ เลก็ ผดู้ แู ลควรสงั เกตอาการและอาการแสดงของการตดิ เชอ้ื ในเดก็ ตลอดทง้ั วนั และถา้ หากพบวา่ เดก็
มีอาการต่างๆ ทผี่ ดิ ปกติ ผ้ดู แู ลควรด�ำเนินการดังน้ี

- ควรแยกเดก็ ออกจากเดก็ อน่ื ทนั ทีในห้องแยกเด็กปว่ ย
- ตดิ ต่อบดิ ามารดา หรือผูป้ กครองเพอื่ มารบั เด็กกลับบา้ น หรอื พบแพทย์
- สงั เกตอาการอนื่ ๆ ทเ่ี กิดขึน้ กบั เด็ก
และดำ� เนินการตามแนวทางการแยกเดก็ ป่วยเพอื่ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดงั ตารางที่ 17.2
ตารางที่ 17.2 อาการแสดงของการเจ็บป่วยและการปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชอ้ื

อาการแสดงของการเจบ็ ป่วย การป้องกนั การแพร่กระจายเชื้อ
ตรวจพบว่าเดก็ มีปญั หาสขุ ภาพทไี่ มส่ ามารถรว่ มกิจกรรมท่ี แยกเด็กจนกวา่ จะหายเปน็ ปกติ และสามารถร่วมกจิ กรรม
เคยทำ� ได้ หรือมีอาการแสดงของการเจ็บปว่ ย กับเด็กอนื่ ๆ ได้
อาการเจ็บปว่ ยทตี่ อ้ งการการดูแลมากกวา่ ปกตทิ ผี่ ดู้ ูแลเด็ก แยกเดก็ หรอื จดั ให้อยู่ในการดแู ลทเี่ หมาะสมโดยไมป่ นกับ
ไมส่ ามารถท�ำใหไ้ ด้ เด็กคนอื่นๆ
อาการเจ็บป่วยท่รี ุนแรงเช่น มีไข้ร่วมกบั พฤติกรรม สง่ พบแพทยแ์ ละแยกจนกว่าอาการจะหายเป็นปกติ
เปล่ียนแปลง ซึม กระสับกระสา่ ย รอ้ งไห้ไม่หยดุ หายใจ
ลำ� บาก ส่งพบแพทยแ์ ละแยกจนกว่าอาการจะหายเปน็ ปกติ
อาการปวดท้องตดิ ต่อกันเป็นเวลา 2 ชวั่ โมงขึ้นไป หรอื มี
อาการปวดทอ้ งเปน็ ๆหายๆ รว่ มกับมไี ข้ มภี าวะขาดนำ�้ มี แยกเดก็ จนกวา่ อาการจะหายเป็นปกติหรอื ตรวจสอบไดว้ ่า
อาการหรอื อาการแสดงอ่นื ๆ การอาเจียนนน้ั ไม่ได้เกิดจากโรคติดตอ่ และเด็กไมม่ ภี าวะ
อาเจยี น ตง้ั แต่ 2 คร้ังขึน้ ไปภายใน 24 ช่วั โมง ขาดน�้ำ และร่วมกจิ กรรมไดต้ ามปกติ
สง่ พบแพทย์และแยกจนกว่าอาการจะหาย ผูด้ ูแลเดก็ ควร
ทอ้ งเสีย ถา่ ยเหลว ถา่ ยเปน็ น�ำ้ หรือถ่ายเปน็ มูกเลือด ทำ� ความสะอาดมอื อย่างสมำ่� เสมอ เพ่อื ปอ้ งกันมใิ หโ้ รคแพร่
ไปสเู่ ด็กรายอืน่

118

ตารางที่ 17.2 อาการแสดงของการเจบ็ ปว่ ยและการป้องกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ (ตอ่ )

อาการแสดงของการเจบ็ ป่วย การป้องกันการแพรก่ ระจายเช้อื
ผื่นแดงอกั เสบทลี่ นิ้ เหงอื ก กระพ้งุ แก้ม 1. สง่ พบแพทย์
ฝา่ มอื ฝ่าเท้า (สงสยั วา่ ปว่ ยเปน็ 2. แยกเด็กประมาณ 1สัปดาห์ หรอื จนกว่าอาการจะหาย
มอื เทา้ ปาก) เปน็ ปกตแิ ละมั่นใจได้ว่าไม่สามารถติดตอ่ ไปยงั เดก็ คนอืน่ ๆ
(รอยแผลแห้งหรือตกสะเกด็ )
อาการผดิ ปกติอื่นๆ เชน่ ไขอ้ อกผื่น ตาแดง แผลท่ีผิวหนัง 3. ถา้ มเี ดก็ ป่วยมากกว่า 2 คนในหอ้ งเดียวกันภายในเวลา 1
เดก็ มีอาการแบบไข้หวดั สปั ดาหต์ อ้ งดำ� เนนิ การปิดหอ้ งทม่ี เี ดก็ ป่วย หากพบเดก็ ป่วย
หลายห้องอาจ ต้องปิดท้ังศนู ยเ์ ดก็ เล็กประมาณ 5 วัน ไม่
จ�ำเป็นต้องทำ� ”Big cleaning” ใหท้ ำ� ความสะอาดตามปกติ
ก็เพยี งพอ
ส่งพบแพทย์และแยกจนกวา่ อาการจะหายเปน็ ปกติและ
แน่ใจวา่ ไม่สามารถตดิ ต่อไปยงั เด็กคนอน่ื ๆ
สง่ พบแพทยแ์ ละแยกจนกวา่ อาการจะหาย ผ้ดู แู ลเดก็ ควร
ทำ� ความสะอาดมืออย่างสมำ่� เสมอ และสวมหนา้ กาก
อนามัยขณะอยใู่ กล้ชิดเด็ก

ปรับจาก Andi LS & Larry KP. Healthcare-Associated Infections Acquired in Childcare Facilities. In: Mayhall
CG, editors. Hospital Epidemiology and Infection control. Philadelphia, PA:Springhouse; 2012. p.771.

2. การเฝา้ ระวงั การตดิ เชือ้ ในศนู ยเ์ ดก็ เล็ก (Surveillance of Childcare Infections)
ผดู้ แู ลศนู ยเ์ ดก็ เลก็ ควรมกี ารบนั ทกึ รายละเอยี ดการเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคตดิ เชอ้ื ของเดก็ และรายงานใหง้ าน
ป้องกนั และควบคุมการติดเชอื้ ทราบ เช่น โรคมือเท้าปาก อจุ จาระรว่ ง ไขห้ วดั ไข้ออกผืน่ เป็นต้น
3. การใหบ้ คุ ลากรทดี่ แู ลเดก็ หยดุ งาน เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ มายงั เดก็ เมอ่ื มกี ารเจบ็ ปว่ ย
การป้องกันการแพร่กระจายเช้ือจากบุคลากรไปสู่เด็กเม่ือป่วยเป็นโรคติดเชื้อชนิดต่างๆ บุคลากรต้อง
หยดุ งานจนกระท่ังไม่อย่ใู นระยะแพรก่ ระจายเช้ือแล้ว โดยปฏิบัติตามทก่ี ำ� หนดไวใ้ นบทท่ี 14
4. การให้วัคซีนในเดก็ และบคุ ลากรท่ดี แู ลเด็ก
ในเด็กการให้วัคซีนมีความส�ำคัญ เพราะว่าเด็กก่อนวัยเรียนมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคที่ป้องกันได้
ดว้ ยวคั ซนี สงู สดุ และทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นตามมา การใหว้ คั ซนี ทเี่ หมาะสมกบั อายขุ องเดก็ เปน็ วธิ กี ารหนง่ึ
ในป้องกันโรค ผู้ปกครองเดก็ ควรแสดงหลักฐานวา่ เดก็ ได้รับวัคซีนตามทกี่ �ำหนด ตามอายุเรยี บร้อยแลว้

การให้วัคซีนในบุคลากรท่ีดูแลเด็ก ปฏิบัติเช่นเดียวกับบุคลากรท่ีท�ำงานกับผู้ป่วย ตามบทที่ 14
และวัคซีนที่ควรได้รับเม่ือมีความเส่ียง ได้แก่ วัคซีน pneumoccocal, hepatitis A, hepatitis B,
meningococcal

119

5. การลา้ งมือ
การลา้ งมอื เปน็ วธิ กี ารทสี่ ำ� คญั ทส่ี ดุ ในการลดการแพรก่ ระจายเชอ้ื จากการศกึ ษาพบวา่ การละเลยการ
ลา้ งมอื ทำ� ใหเ้ กดิ การระบาดของโรคอจุ จาระรว่ งทเี่ กดิ ขนึ้ ในเดก็ เมอ่ื มกี ารลา้ งมอื เพม่ิ ขน้ึ พบวา่ อบุ ตั กิ ารณข์ อง
ท้องเสีย และการแพรร่ ะบาดของโรคในระบบทางเดินหายใจสว่ นบนลดลง
บุคลากรและเดก็ ควรลา้ งมือดงั ตอ่ ไปนี้
1. กอ่ นเข้าศูนย์เดก็ เล็ก
2. ก่อนและหลงั เตรยี มอาหาร นม และนำ�้
3. ก่อนและหลังรับประทานอาหาร/ป้อนอาหาร
4. ก่อนและหลังใหร้ ับประทานยา/ทายา
5. กอ่ นและหลงั เปลย่ี นผา้ อ้อม
6. หลังเขา้ หอ้ งนำ้� หรือชว่ ยเดก็ เข้าห้องน้ำ�
7. หลังจดั การสงิ่ คดั หลง่ั ของเดก็
8. ภายหลงั จากออกไปทำ� กิจกรรมนอกศนู ย์ฯ
9. หลงั จัดการขยะ
ผดู้ แู ลเดก็ ควรลา้ งมอื ใหเ้ ดก็ ทไี่ มส่ ามารถลา้ งมอื ดว้ ยตนเองได้ กอ่ นทจ่ี ะลา้ งมอื ของตนเอง ในเดก็ ทอ่ี ายุ
มากกว่า 24 เดือนและผู้ใหญ่ แนะน�ำให้ล้างมือด้วยน�้ำยาล้างมือท่ีมีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ เมื่อมือไม่ได้
เป้ือนสิง่ คดั หลัง่ ส�ำหรับกจิ กรรมท่ี 2-7 และ 9 ควรล้างมอื ดว้ ยน้�ำและสบู่

การปฏบิ ตั ิเมื่อมกี ารสัมผสั สงิ่ คัดหลง่ั
1. ผดู้ ูแลควรใช้กระดาษทิชชูเช็ดนำ้� มูก แล้วทิง้ ในถังขยะ และล้างมอื
2. เมอื่ มกี ารไอและจามควรปิดปากและจมกู ด้วยกระดาษทชิ ชู
3. การใชก้ ระบอกฉดี ยาลา้ งจมกู (ควรใหผ้ ปู้ กครองจดั หามา) และควรแยกใชแ้ ตล่ ะคนหากมกี ารใชซ้ ำ�้

ต้องมกี ารเขียนชอ่ื ไมค่ วรทำ� ความสะอาดพร้อมกัน และแยกเก็บส�ำหรบั เดก็ แต่ละคน
6. การจัดการอาหารและนมสำ� หรบั เด็ก
บรเิ วณทเี่ ตรยี มอาหารและนม ควรแยกจากบรเิ วณรบั ประทานอาหาร หอ้ งเลน่ หอ้ งนำ�้ บรเิ วณทเ่ี ตรยี ม

อาหารไมค่ วรเปน็ สถานทที่ เ่ี ปน็ ทางผา่ น อา่ งนำ้� สำ� หรบั เตรยี มอาหารไมค่ วรใชเ้ ปน็ อา่ งลา้ งมอื ดว้ ยเพอ่ื ปอ้ งกนั
การปนเปือ้ นของอาหาร อปุ กรณส์ �ำหรับเตรียมอาหารใหท้ �ำความสะอาดหลงั ใช้และเก็บในท่ีแห้งและสะอาด

การเก็บอาหาร อาหารท่ีไม่ต้องเก็บในตู้เย็นควรเก็บสูงจากพื้นอย่างน้อย 6 นิ้ว เก็บในภาชนะท่ีปิด
มดิ ชดิ ไมม่ รี ู เพอื่ ปอ้ งกนั สตั วแ์ ละแมลง สว่ นอาหารทตี่ อ้ งเกบ็ ในตเู้ ยน็ ควรมที ปี่ ดิ มดิ ชดิ เชน่ เดยี วกนั เพอ่ื ปอ้ งกนั
การไปสัมผัสอาหารโดยตรง และป้องกันส่ิงต่างๆตกลงมาใส่อาหาร การเก็บเน้ือสัตว์ท่ีสด เช่น หมู ไก่ ปลา

120

ควรเกบ็ ในภาชนะ ใหว้ างตำ�่ กวา่ อาหารทพ่ี รอ้ มรบั ประทานได้ เพอ่ื ปอ้ งกนั การหยด หรอื ตกลงมาของเนอ้ื สตั ว์
แลว้ ปนเปอ้ื นอาหารดงั กล่าว

ขวดนม ฝาครอบ จุกนม ต้องมีการท�ำความสะอาดและต้มก่อนน�ำมาใช้ซ้�ำ เพราะนมจะส่งเสริมการ
เจรญิ เติบโตของแบคทเี รยี เช้อื ราได้

นมแม่ ใสข่ วดหรอื ภาชนะท่ปี ดิ มดิ ชิดปอ้ งกันการกระเดน็ ระหว่างขนย้ายควรเขียนชือ่ วันเวลา เม่ือมา
ถึงศูนยใ์ หน้ �ำเขา้ ตู้เยน็ ทนั ที

นมกระป๋อง ควรเปน็ ชนิดเดียวกับที่บา้ น ควรลา้ งมอื ก่อนเตรียม นำ�้ ทใี่ ชต้ อ้ งสะอาดปลอดภัย ขวดนม
เขียนช่อื วันเวลาทเ่ี ตรียม เก็บในตู้เย็นไว้ไดน้ าน24 ช่วั โมง

การเตรยี มอาหารหรอื จัดการอาหาร เม่อื ผู้ดแู ลมีอาการและอาการแสดงดงั ตอ่ ไปนี้ อาเจียน ทอ้ งเสยี
แผลติดเชื้อทผี่ วิ หนัง หรือตดิ เช้ือแบคทีเรยี ไวรัส ปรสิต ทสี่ ามารถเป็นพาหะในอาหารได้ ไมค่ วรเตรียมอาหาร

การจดั เตรียมและปรุงอาหาร
สถานท่เี ตรียมปรุงอาหารตอ้ งสะอาดถูกสุขลกั ษณะดงั น้ี
1. จัดให้มีสถานที่ประกอบอาหารเป็นระเบียบโดยจัดแยกจากบริเวณท่ีนอนหรือท่ีจัดกิจกรรม ห้าม

ไมใ่ หเ้ ดก็ เขา้ มาในบรเิ วณนไ้ี ดบ้ รเิ วณทปี่ ระกอบอาหารควรมอี า่ งสำ� หรบั ลา้ งอาหาร โตะ๊ ประกอบอาหารและตู้
เยน็ มีการระบายอากาศดไี มม่ กี ล่นิ ควันรบกวนเด็ก และมกี ารระบายน้�ำทดี่ ี

2. พื้นผนังเพดานเตาไฟท�ำด้วยวัสดุที่แข็งแรงคงทนท�ำความสะอาดง่ายเป็นระเบียบไม่ช�ำรุด และ
ทำ� ความสะอาดหลังประกอบอาหารทกุ คร้งั

3. โต๊ะท่ีใช้ประกอบอาหารแข็งแรงสภาพดีพื้นผิวเรียบไม่ดูดซึมน้�ำ เช่น กระเบ้ืองเคลือบ
สเตนเลส โฟไมกา้ พน้ื ผวิ โตะ๊ หรอื เคานเ์ ตอรป์ ระกอบอาหารตอ้ งสงู จากพน้ื อยา่ งนอ้ ย 60 ซม. เพอ่ื ความสะดวก
ขณะยนื ปฏบิ ตั งิ านโตะ๊ ควรสงู 80-85 ซม.และควรทำ� ความสะอาดโตะ๊ เคานเ์ ตอรป์ ระกอบอาหารกอ่ นและหลงั
ปฏิบตั งิ านทุกครงั้

4. มกี ารปกปิดอาหารปอ้ งกนั แมลงและสตั ว์ทเ่ี ป็นพาหะนำ� โรค
5. ถา้ มกี ารเตรยี มนมควรแยกสถานทร่ี ะหวา่ งบรเิ วณทปี่ ระกอบอาหารทวั่ ไป และทเี่ ตรยี มนมอปุ กรณ์
ต่างๆต้องสะอาด
อุปกรณแ์ ละภาชนะใสอ่ าหาร
1. ภาชนะใส่อาหารทำ� ดว้ ยวสั ดุทป่ี ลอดภยั
2. อ่างล้างภาชนะอุปกรณ์ควรใช้อ่างท่ีมีก๊อกน้�ำ และท่อระบายน้�ำวางสูงจากพ้ืนอย่างน้อย 60 ซม.
และบรเิ วณท่ลี ้างตอ้ งมีการระบายนำ�้ ท่ีดีไม่ชน้ื แฉะ
3. ล้างภาชนะอุปกรณ์ด้วยนำ�้ ยาลา้ งภาชนะและนำ�้ สะอาดอกี อย่างน้อย 2 คร้งั หรอื ล้างขณะเปิดให้
น้�ำไหลผา่ นขณะลา้ ง

121

4. ภาชนะอุปกรณ์เม่ือล้างเสร็จแล้วต้องคว�่ำให้แห้ง วางในตะแกรงโปร่งสะอาดสูงจากพื้น 60 ซม.
(หา้ มเช็ด)

5. เขยี ง มดี ใหม้ สี ภาพดสี ะอาดแยกใชต้ ามประเภทของอาหารไดแ้ ก่ ผกั ผลไม้ เนอ้ื สตั วส์ กุ เนอื้ สตั วด์ บิ
ผกั สด ผลไม้ เนอ้ื สัตว์ เครอ่ื งปรุงและการเก็บอาหาร
1. ผักสด ผลไม้ เครื่องปรุงต้องล้างด้วยน้�ำสะอาดอย่างน้อย 2 คร้ัง หรือล้างขณะเปิดให้น�้ำไหลผ่าน
หรือใชส้ ารเคมที ี่ปลอดภยั
2. เนอ้ื สัตวท์ ุกชนดิ ต้องปรงุ ใหส้ ุกด้วยความร้อนอย่างท่ัวถึง
3. ใหใ้ ชเ้ คร่ืองปรงุ ที่มีสารไอโอดนี ในการประกอบอาหารทุกคร้งั เช่น เกลอื น�้ำปลา ซีอ๊วิ
4. อาหารทีพ่ รอ้ มบรโิ ภคต้องปกปิดด้วยฝาชี หรือฝาภาชนะไม่ใชผ้ ้าขาวบาง
ผู้ประกอบอาหารหรือผจู้ ัดเตรยี มอาหาร
1. ผู้ประกอบอาหารแต่งกายสะอาดสวมเสื้อมีแขนใส่หมวกคลุมผม และผ้ากันเปื้อนขณะปฏิบัติงาน
และซกั ทำ� ความสะอาดทุกวัน
2. ผู้ประกอบอาหารหรือจัดเตรียมอาหารเป็นประจ�ำ มีสุขภาพดีและมีผลการตรวจสุขภาพประจ�ำปี
เช่น ตรวจรา่ งกายท่วั ไปตรวจ x-ray ปอด ตรวจอจุ จาระและโรคตดิ ตอ่ ทางอาหารและผิวหนงั
3. ได้รบั การอบรมด้านสขุ าภบิ าลอาหารและโภชนาการทกุ 2 ปี
7. การเปลี่ยนผ้าอ้อม
การเปล่ยี นผา้ ออ้ มมโี อกาสทำ� ใหเ้ กดิ การแพร่กระจายเชื้อควรปฏิบตั ดิ ังน้ี
1. ลา้ งมอื เตรยี มอุปกรณ์ทจ่ี ะใชใ้ นการเปลีย่ นผา้ ออ้ ม
2. น�ำเดก็ ไปบนโตะ๊ ทจ่ี ัดท�ำเปน็ ทเ่ี ปลย่ี นผ้าออ้ ม
3. สวมถงุ มอื ท�ำความสะอาดตัวเดก็
4. ท้งิ ผ้าออ้ มเก่า ถ้าเสอ้ื ผ้าเป้อื นใสถ่ งุ พลาสตกิ ถอดถุงมอื
5. ใสผ่ ้าอ้อมใหม่ใหเ้ ด็ก
6. ล้างมือเด็ก
7. ทำ� ความสะอาดสถานทเี่ ปลยี่ นผา้ ออ้ มโดยเชด็ สงิ่ สกปรกออกกอ่ น แลว้ เชด็ ตามดว้ ยนำ้� ยาทำ� ลายเชอ้ื
8. ล้างมอื
8. การท�ำความสะอาด
การทำ� ความสะอาดสง่ิ แวดลอ้ มเปน็ สงิ่ ทสี่ ำ� คญั ในการควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในศนู ยเ์ ดก็ เลก็ เพราะเดก็ คลาน
ท่ีพ้ืน จับของเข้าปาก พื้นผิวส่ิงแวดล้อมในศูนย์เด็กมีโอกาสปนเปื้อน อุจจาระ น้�ำลาย และส่ิงคัดหล่ังอ่ืนๆ
ของเด็ก ดังนนั้ ในศนู ย์เดก็ เล็กควรมีการทำ� ความสะอาดเป็นประจำ�

122

การทำ� ความสะอาดของเล่น

ของเล่นควรท�ำความสะอาดทุกวัน เมื่อเด็กเอาเข้าปากหรือปนเปื้อนสิ่งคัดหลั่งให้น�ำออกไปท�ำความ
สะอาดดว้ ยนำ้� และสบู่ ทำ� ให้แห้ง กอ่ นใช้

การทำ� ความสะอาดท่นี อน

ผา้ ปทู นี่ อน ปลอกหมอน ผา้ หม่ ทำ� ความสะอาด 1 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ ชดุ นอนควรแยกกนั ในเดก็ แตล่ ะราย

การทำ� ความสะอาดบริเวณท่ีเปลี่ยนผา้ ออ้ ม

หลังเปล่ียนผ้าอ้อมในเด็กแต่ละราย เช็ดสิ่งสกปรกบนพื้นผิวบริเวณท่ีเปล่ียนผ้าด้วยน�้ำและสบู่
แลว้ เช็ดตามดว้ ยน้ำ� ยาทำ� ลายเชือ้

ตารางที่ 17.3 ความถี่ของการทำ� ความสะอาดส่งิ แวดล้อมในศนู ยเ์ ดก็ เลก็

พ้ืนท่ี กอ่ นใช้ หลังใช้ วนั ละคร้ัง สัปดาหล์ ะครง้ั เดือนละครง้ั

เตรียมอาหาร 

ตู้เย็น 

ของเลน่ 

พื้น 

อ่างลา้ งมือ 

counter 

โต๊ะเปลยี่ นผา้ ออ้ ม 

หอ้ งนำ�้ 

ผ้าปทู ่ีนอน ปลอกหมอน 

ปรับจาก American Academy of Pediatrics, American Association of Public Health, National Resource Center
for Health and Safety in Childcare and Early Education. Caring for our children: National Health and Safe-
ty Performance Standards; Guidelines for Early Care and Education Programs. 2011. Available from: http://

nrkids.org/CFOC/updates

การท�ำความสะอาดควรใชน้ ำ�้ และสบู่ หรอื ผงซกั ฟอก นำ้� ยาท�ำลายเช้อื ใชเ้ มื่อมีการระบาดของเช้ือบาง
ชนดิ ตามค�ำแนะนำ� ของงานป้องกันและควบคุมการตดิ เช้ือ

ผทู้ ท่ี ำ� งานในศนู ยเ์ ดก็ เลก็ ควรมคี วามรใู้ นเรอื่ งพน้ื ฐานหลกั การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ เชน่ ความ
เสี่ยงต่อการติดเช้ือ การล้างมือ การท�ำความสะอาดสิ่งแวดล้อม การได้รับวัคซีน และควรได้รับการประเมิน
เรอ่ื งสุขภาพก่อนเขา้ ทำ� งาน

123

เอกสารอา้ งองิ
1. American Academy of Pediatrics, American Association of Public Health, National

Resource Center for Health and Safety in Childcare and Early Education. Caring for our
children: National Health and Safety Performance Standards; Guidelines for Early Care
and Education Programs. 2011- [cited 2015 Jan 5]. Available from: http://nrkids.org/
CFOC/updates.
2. Andi LS & Larry KP. Healthcare-Associated Infections Acquired in Childcare Facilities.
In: Mayhall CG, editors. Hospital Epidemiology and Infection control. Philadelphia,
PA :Springhouse; 2012. p.758- 771.
3. Holmes SJ, Morrow AL, Pickering LK. Child-care practices: effects of social change on
the epidemiology of infectious diseases and antibiotic resistance. Epidemiol Rev.
1996;18(1):10-28.
4. The California Child Care Health Program. Health and Safety in theChild Care Setting:
Prevention of Infectious Disease (A Curriculum for theTraining of Child Care Providers).
2nd ed. Oakland, CA. 1998- [cited 2015 Jan 5]. Available from: http://www.
ucsfchildcarehealth.org/pdfs/Curricula/idc2book.pdf
5. ZomerTP, Erasmus V, Vlaar N, van BeeckEF, Tjon-A-Tsien, Richardus JH, et al. A hand
hygiene intervention to decrease infections among children attending day care centers:
design of a cluster randomized controlled trial. BMCInfect Dis [Internet]. 2013 [cited
2015 Jan 12]; 13:259. Available from http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/259
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/259
6. ส�ำนักโรคติดต่อท่ัวไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการป้องกันควบคุมโรคติดต่อ
ในศนู ยเ์ ด็กเล็ก (สำ� หรบั ครูผูด้ แู ลเด็ก). นนทบรุ :ี กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ;2554.
7. ส�ำนักสุขาภิบาลอาหารและน้�ำ กระทรวงสาธารณสุข.มาตรฐานศูนย์เด็กเล็กคุณภาพกระทรวง
สาธารณสขุ [อนิ เทอรเ์ นต็ ]. 2556 [เขา้ ถงึ เมอ่ื 8 ม.ค. 2558].เขา้ ถงึ ไดจ้ ากhttp://foodsan.anamai.
moph.go.th/download/D_CFGT/Standard/form%20แบบประเมินศูนย์เด็กเล็ก%20
(เนน้ สอ.)%20มค.56.pdf
8. อะเคือ้ อณุ หเลขกะ. ระบาดวิทยาและแนวปฏิบัตใิ นการป้องกันการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล. เชยี งใหม่.
โรงพิมพ์มิ่งเมือง. 2556.

124