แนวทางตรวจสอบเอกสารหลักฐาน การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข 3 กองทุน

ภาคผนวก- บก. แนวทางการตรวจสอบคุณภาพการรักษาด้วยการประเมินตนเองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายท่ี
ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียม

หลักการและเหตผุ ล
ภาวะไตวายเรอ้ื รงั ท่ผี ปู้ ่วยจ�ำเป็นต้องไดร้ บั การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตทยี มเปน็ ภาวะท่ีมปี ญั หาด้าน
การบริการอันเนื่องจากบุคคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอและเป็นโรคท่ีมีค่าใช้จ่ายสูง ด้วยเป้าหมายหลัก
ของการรกั ษาเพ่ือใหเ้ กิดคุณภาพชวี ติ ทด่ี ีข้ึนของผปู้ ่วย มชี ีวิตอยู่โดยปราศจากอาการต่าง ๆ ท่ีเกิดจากการคั่ง
ของของเสยี ในร่างกาย สามารถชว่ ยเหลือตนเองได้และมกี ิจกรรมตา่ ง ๆ ทีท่ ำ� ให้ตนเองมีความสขุ ความพอใจ
ส�ำนักวิจัยเพื่อพัฒนาการตรวจสอบการบริการสาธารณสุข (สพตส.) ภายใต้สถาบันวิจัยระบบ
สาธารณสุข (สวรส.) ได้รบั มอบหมายจากกรมบัญชีกลางในการพฒั นาระบบตรวจสอบการรักษาพยาบาล

แนวปฏิบตั ิ
1. สพตส. ไดจ้ ดั ท�ำโปรแกรมการส่งข้อมลู ผปู้ ่วยและผลการตรวจสอบจากสถานพยาบาล เพือ่ จดั
ส่งแบบอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งข้อมูลประกอบด้วย ดัชนีช้ีวัดขอการให้บริการ และการรักษาตาม
มาตรฐานในรายบุคคล รวมถึงการประเมินสภาพผู้ป่วย และประเมินผลการรักษาโดยแพทย์
เป็นระยะตามมาตรฐาน
2. จดั อบรมแพทย์ ใหส้ ามารถทำ� การตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลด้วยตนเองและจดั
สง่ ผลการตรวจสอบตามโปรแกรมทางอิเล็กโทรนิกส์
3. สพตส. จัดรวบรวมข้อมูลรายปีเพ่ือวิเคราะห์และน�ำมาใช้ในการพัฒนาอย่างต่อเน่ือง

ประโยชนท์ ่ีจะไดร้ ับ
1. สถานพยาบาลไดพ้ ฒั นาระบบตรวจสอบตนเอง พฒั นาบคุ ลากรและมขี อ้ มลู การประเมนิ คณุ ภาพ
การรักษาของตนเอง เพอ่ื ประโยชน์ในการดูแลผปู้ ว่ ย
2. ผู้ป่วยจะไดร้ ับการรกั ษาพยาบาลอย่างเปน็ ธรรม สมเหตุผล
3. กองทุนสามารถน�ำข้อมูลผลลัพธ์ทางสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลเพ่ือใช้ในระบบบริการและ
ในเชงิ นโยบาย

การเข้าร่วมโครงการ
1. สถานพยาบาลท่ีมีการเบิกจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม สมัครเข้าโครงการ
ด้วยการส่งรายช่ือแพทย์ผู้ตรวจสอบเวชระเบียนของโรงพยาบาลตนเอง ให้ สพตส. เพ่ือลง
ทะเบียนในระบบและสามารถเข้าใช้โปรแกรมได้
2. สพตส. และคณะแพทยผ์ ้รู ิเริ่มโครงการ จดั การอบรมแนวทางการตรวจสอบ การใช้โปรแกรม
และการลงขอ้ มูลแกแ่ พทยผ์ รู้ ่วมทำ� การตรวจสอบ

50 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

วิธกี ารตรวจสอบ ภาคผนวก- บก.
1. ในปีแรกตรวจสอบข้อมูลทางเวชระเบียนของผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมายที่ผ่านการรักษามาแล้ว
เกนิ กว่า 6 เดอื น
2. แพทย์ผทู้ �ำการตรวจสอบ ณ สถานพยาบาลส่งขอ้ มลู ผลการตรวจสอบในโปรแกรม
3. ตรวจสอบซ�ำ้ โดยคณะแพทยจ์ าก สพตส. รว่ มกับผู้ตรวจสอบจากสถานพยาบาล
4. ในปีที่ 2-3 แพทย์ผู้ท�ำการตรวจสอบ ณ สถานพยาบาลตรวจสอบข้อมูลทางเวชระเบียนของ
ผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมาย และส่งข้อมูลผลการตรวจสอบในโปรแกรมเพื่อติดตามผลการบริการ
การรกั ษา การดูแลและการประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ยเปรยี บเทยี บกับข้อมลู ทไี่ ด้ตรวจแล้วในปที ี่ 1

| 51แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ คา่ ใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

ภาคผนวก- บก. การตรวจสอบเวชระเบยี นกอ่ นการจ่ายคา่ บรกิ ารทางการแพทย์ (ใชเ้ มื่อสถานพยาบาลได้ถกู ชะลอจา่ ยค่า
รักษาพยาบาลภายหลังการตรวจสอบแล้วพบข้อผิดพลาดในการสรุปโรค หัตถการและส่งข้อมูลเบิกค่า
รักษาพยาบาลไม่ถูกตอ้ ง)

ขัน้ ตอนการตรวจสอบเวชระเบยี น (กอ่ นการเบกิ จา่ ยค่ารักษาพยาบาล)

1. สพตส. ส่งขอ้ มูลเวชระเบียนที่คัดเลอื กใหส้ ถานพยาบาลทบทวนการสรุปโรคและหตั ถการ

2. สถานพยาบาลส่งผลการทบทวนพรอ้ มสำ� เนาเวชระเบียนให้ สพตส. ตรวจสอบ

3. สพตส. ตรวจสอบ และเมื่อตรวจสอบเสร็จสง่ ผลการตรวจสอบใหส้ ถานพยาบาล

เหน็ ดว้ ยกับผลการตรวจสอบ ไมเ่ หน็ ด้วย

สถานพยาบาลขออทุ ธรณ์ผลการตรวจสอบ
4. สถานพยาบาลขอแก้ไขข้อมูลตามผลการตรวจสอบกับ สกส./สปสช.

5. สถานพยาบาลแจ้งผลการแก้ไข หรอื สง่ ใบตอบรับการแก้ไขขอ้ มลู มายัง สพตส.

6. กรมบญั ชีกลาง/ สปสช. ยกเลกิ ชะลอจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล
52 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

ขัน้ ตอนการขออุทธรณผ์ ลการตรวจสอบการเบิกเงนิ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ภาคผนวก- บก.

1. สถานพยาบาลยนื่ เรอื่ งขออทุ ธรณผ์ ลการตรวจสอบการเบกิ เงนิ สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ โดย
จะตอ้ งระบปุ ระเดน็ และวงเงนิ ทขี่ ออทุ ธรณ์ พรอ้ มทงั้ หลกั ฐานและเหตผุ ลประกอบใหช้ ดั เจน สง่ ให้ บก.
พิจารณาภายใน 30 วันทำ� การ นบั แตว่ นั ที่ทป่ี รากฏในหนงั สือแจ้งผลการตรวจสอบฯ

2. บก. ส่งคำ� ขออทุ ธรณ์ดังกลา่ วของสถานพยาบาลให้ สพตส. หรอื หนว่ ยงานวิชาชพี พจิ ารณาตรวจสอบ
3. แจ้งผลการพิจารณาค�ำขออทุ ธรณ์ พร้อมรายละเอียดการน�ำเงนิ สง่ คืนคลังในระบบ GFMIS และใบน�ำ

ฝากเงิน (Pay-In Slip) ใหส้ ถานพยาบาลทราบและดำ� เนินการ

กรณยี อมรบั ผลอุทธรณ์ กรณีไม่ยอมรับผลอุทธรณ์
4. สถานพยาบาลน�ำเงินค่ารักษาพยาบาล 5. สถานพยาบาลยน่ื เรอื่ งขออทุ ธรณผ์ ลการพจิ ารณา

ทเ่ี บกิ ไปไม่ถูกต้องส่งคืนคลัง โดยปฏิบัติ ค�ำขออุทธรณ์ ตามข้อ 3. ให้ บก. พิจารณา
ต า ม ขั้ น ต อ น ก า ร น� ำ เ งิ น ส ่ ง คื น ค ลั ง ภายใน 30 วันทำ� การ นับแตว่ ันทท่ี ีป่ รากฏใน
ดังรายละเอียดการน�ำเงินส่งคืนคลังใน หนงั สอื แจง้ ผลการพิจารณาคำ� ขออุทธรณ์
ระบบ GFMIS และใบนำ� ฝากเงนิ (Pay-In
Slip) ตามขอ้ 3. ภายใน 30 วนั ท�ำการ 5.1 บก. ส่งค�ำขออุทธรณ์ดังกล่าวของสถาน
นับแต่วันที่ท่ีปรากฏในหนังสือแจ้งผล พยาบาลให้ สพตส. หรอื หนว่ ยงานวิชาชพี
การพิจารณาคำ� ขออุทธรณ์ พิจารณาตรวจสอบ
ท้ังน้ี บก. จะเป็นผู้น�ำส่งเงินในระบบ
GFMIS แทนสถานพยาบาล 5.2 บก. แจง้ ผลการพจิ ารณาคำ� ขออทุ ธรณ์ พรอ้ ม
รายละเอียดการน�ำเงินส่งคืนคลังในระบบ
GFMIS และใบน�ำฝากเงิน (Pay-In Slip)
ใหส้ ถานพยาบาลทราบและดำ� เนนิ การ ทง้ั น้ี
ผลการพิจารณาค�ำขออุทธรณ์ดังกล่าวถือ
เป็นท่ีสิ้นสุด สถานพยาบาลไม่สามารถขอ
อุทธรณ์ได้อกี

5.3 สถานพยาบาลนำ� เงนิ คา่ รกั ษาพยาบาลทเ่ี บกิ ไป
โดยไมถ่ กู ตอ้ งสง่ คนื คลงั โดยปฏบิ ตั ติ ามขอ้ 4.

| 53แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

ภาคผนวก- บก. หมายเหตุ : 1. กรณีสถานพยาบาลไม่เห็นด้วยกับผลการตรวจสอบการเบิกเงินสวัสดิการรักษาพยาบาล
ข้าราชการ สถานพยาบาลสามารถอุทธรณ์ ผลการตรวจสอบดังกล่าวได้ โดยปฏิบัติตาม
ขัน้ ตอนการขออทุ ธรณข์ า้ งตน้

2. การนำ� เงนิ ค่ารกั ษาพยาบาลทเ่ี บกิ ไปโดยไมถ่ กู ต้องสง่ คนื คลงั เป็นไปตามหลักเกณฑ์การน�ำ
เงนิ คา่ รกั ษาพยาบาลสง่ คนื คลงั ทก่ี รมบญั ชกี ลางกำ� หนด รายละเอยี ดตามหนงั สอื กรมบญั ชี
กลาง ด่วนที่สดุ ท่ี กค 0422.2/ว 209 ลงวันที่ 30 กันยายน 2553

3. กรณีกรมบัญชีกลางแจ้งผลการตรวจสอบการเบิกเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
หรอื แจง้ ผลการพจิ ารณาคำ� ขออทุ ธรณแ์ ลว้ หากสถานพยาบาลไมส่ ง่ คนื เงนิ คา่ รกั ษาพยาบาล
ที่เบิกไปไม่ถูกต้องหรือไม่ขออุทธรณ์ผลการตรวจสอบฯ ภายใน 30 วันท�ำการ นับแต่วัน
ที่ท่ีปรากฏในหนังสือแจ้งผลการตรวจสอบหรือนับแต่วันท่ีที่ปรากฏในหนังสือแจ้งผลการ
พิจารณาค�ำขออุทธรณ์ แล้วแต่กรณี หากพน้ กำ� หนดระยะเวลาดังกล่าว กรมบัญชกี ลางจะ
ชะลอการเบกิ จา่ ยเงนิ คา่ รักษาพยาบาลในงวดถัดไปทนั ที

54 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเก็บคา่ ใช้จ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

ภาคผนวก- บก.

| 55แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก- บก.

56 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

ภาคผนวก- บก.

| 57แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

81

หหลลกัักกกาำรรแแนนววคคดิ ดิ ขขอองงกกาำรรจจดั ัดททำ��ำบบญั ญั ชชยี ยีาหำหลกัลแักหแง่หชง่ าชตำิ ติ สงิ่ ทีส่ ง่ มาด้วย 1

ภาคผนวก- บก. บญั ชยี าหลักแห่งชาติ พ.ศ.2555 มเี ปา้ ประสงค์เพื่อสรา้ งเสรมิ ระบบการใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล1
โดยมงุ่ สรา้ ง “บญั ชยี าแหง่ ชาต”ิ เพอ่ื ใชเ้ ปน็ กลไกหนงึ่ ในการสง่ เสรมิ ระบบการใชย้ าของประเทศ ใหส้ อดคลอ้ ง
กับหลักปรัชญาวิถีชีวิตพอเพียง โดยให้มีรายการยาท่ีมีความจ�าเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพ
ของคนไทย ด้วยกระบวนการคัดเลอื กยาทโ่ี ปร่งใส และการมสี ่วนร่วมจากทกุ ฝ่ายที่เกี่ยวข้อง

ยาที่ได้รับการคัดเลือกต้องเป็นยาท่ีมีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์
มีประโยชน์เหนือความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
สอดคล้องกับสภาพเศรษฐกิจและความสามารถในการจ่ายของสังคม โดยจัดให้มีกลไกกลางก�ากับส�าหรับ
ผ้ปู ่วยที่มีความจ�าเปน็ จ�าเพาะให้สามารถเข้าถึงยาได้

บัญชียาหลกั แหง่ ชาตฉิ บับน้ี มคี ุณสมบัติเปน็ บัญชียายงั ผล (effective list) เพอื่ ให้ระบบประกนั
สุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ พนักงานองค์กรปกครอง
สว่ นทอ้ งถนิ่ และระบบสวสั ดกิ ารอนื่ ๆ สามารถอา้ งองิ เปน็ สทิ ธปิ ระโยชนด์ า้ นยา (pharmaceutical benefit
scheme) โดยเกดิ เสถยี รภาพและเปน็ ธรรมในระบบบริการสาธารณสขุ ของประเทศ
หลักการ

1. บัญชียาหลักแห่งชาตินี้ จะได้รับการปรับปรุงเพ่ิมเติมและแก้เป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่องทัน
เหตกุ ารณ์ และจดั พมิ พร์ วมเลม่ เปน็ บญั ชยี าหลกั ฯประจา� ปที กุ ปี โดยพจิ ารณาจากขอ้ มลู หลกั ฐานทางวชิ าการ
ดา้ นความปลอดภยั ประสทิ ธผิ ล ประสทิ ธภิ าพ และมงุ่ หวงั ใหเ้ กดิ ความเปน็ ธรรม ระหวา่ งประชาชนกลมุ่ ตา่ งๆ
โดยให้เหมาะสมกบั บริบทของระบบสุขภาพ สังคมและเศรษฐกจิ ของประเทศไทย

2. การปรับปรุงบัญชียาหลักแห่งชาติ ทุกคร้ังจักด�าเนินการจัดท�าโดยกระบวนการที่โปร่งใส
มสี ่วนร่วม มหี ลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ มีเหตผุ ลและเป็นปัจจุบันสามารถอธิบายช้ีแจงหรือเผยแพรต่ อ่ ผเู้ กย่ี วข้อง
และสาธารณชนได้ ตลอดจนเปิดโอกาสให้ผู้ท่ีมีส่วนร่วมในสังคมแสดงความเห็นในระหว่างข้ันตอนการ

1 การใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี้ เป็นยาท่ีมีคุณภาพ มีประสิทธิผลจริง สนับสนุนด้วย
หลักฐานท่เี ช่อื ถอื ได้ ใหป้ ระโยชนท์ างคลินิกเหนอื กว่าความเส่ยี งจากการใชย้ าอย่างชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุม้ คา่
ตามหลกั เศรษฐศาสตรส์ าธารณสขุ ไมเ่ ปน็ การใชย้ าอยา่ งซา้� ซอ้ น คา� นงึ ถงึ ปญั หาเชอื้ ดอื้ ยา เปน็ การใชย้ าในกรอบบญั ชี
ยายังผลอย่างเป็นข้ันตอนตามแนวทางพิจารณาการใช้ยา โดยใช้ยาในขนาดท่ีพอเหมาะกับผู้ป่วยในแต่ละกรณี
ดว้ ยวธิ กี ารใหย้ าและความถใี่ นการใหย้ าทถี่ กู ตอ้ งตามหลกั เภสชั วทิ ยาคลนิ กิ ดว้ ยระยะเวลาทเี่ หมาะสม ผปู้ ว่ ยใหก้ าร
ยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่างถูกต้องและต่อเน่ือง กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการ
สามารถใหเ้ บกิ จา่ ยคา่ ยานน้ั ไดอ้ ยา่ งยง่ั ยนื เปน็ การใชย้ าทไี่ มเ่ ลอื กปฏบิ ตั เิ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยทกุ คนสามารถใชย้ านน้ั ไดอ้ ยา่ ง
เทา่ เทยี มและไมถ่ กู ปฏิเสธยาทส่ี มควรได้รบั
58 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

82 ภาคผนวก- บก.
คัดเลือกยา และตรวจสอบได้ ตามความเหมาะสม ตลอดจนเผยแพรห่ ลักฐานเชิงประจักษใ์ นการพิจารณายา
ในบญั ชียาหลกั แห่งชาติ

3. บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ สามารถนา� ไปใชใ้ หเ้ กดิ ประโยชนท์ ง้ั ตอ่ ประชาชนผสู้ งั่ ใชย้ า ระบบบรหิ าร
เวชภณั ฑ์ ผ้บู ริหารสถานพยาบาล ระบบการเบิกจา่ ย และระบบเศรษฐกิจของชาติ โดยสามารถ

3.1 ใช้เป็นแนวทางในการเลอื กใชย้ าตามขนั้ ตอนอยา่ งสมเหตุผล
3.2 ส่งเสรมิ การใชย้ าด้วยความพอดี
3.3 ส่งเสริมการใช้ยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการใช้ต้นทุน (maximization of cost-
effectiveness) ควบคกู่ บั การเพม่ิ คณุ ภาพการรกั ษา โดยเปดิ โอกาสใหก้ ารเขา้ ถงึ ยาทมี่ คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู เมอ่ื มคี วาม
จ�าเปน็ ต้องใช้
เกณฑก์ ารพิจารณาคดั เลือกยา
1. ระบบการคัดเลือกยาต้องเป็นไปตามความจ�าเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพ
ของประเทศไทยเปน็ หลกั
2. ระบบการคดั เลอื กตอ้ งแสดงขอ้ มลู เชงิ ประจกั ษท์ ล่ี ะเอยี ดพอ เออ้ื ใหเ้ กดิ การใชข้ อ้ มลู ครบถว้ น
ในการตัดสนิ ใจ มีขอ้ มูลและเหตผุ ลชดั เจนทุกขั้นตอน และอธบิ ายตอ่ สาธารณชนได้ (explicit information)
การตัดสินใจคดั เลือกยาใชห้ ลักฐานวิชาการเชงิ ประจกั ษ์ (evidence-based literature) หรือการใหค้ ะแนน
ท่ีมีประสิทธิผลเป็นหลักในการคัดเลือกร่วมกับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์/เภสัชศาสตร์/
เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และความเหน็ เชงิ นโยบายของผู้บริหารในหนว่ ยงานหลายฝา่ ยท่เี กยี่ วข้อง รวมทั้ง
หลักฐานและความเห็นทีไ่ ด้รบั จากผทู้ ี่มีสว่ นร่วมในสงั คมในระหว่างขั้นตอนการคัดเลอื กยา
3. การคัดเลือกและแสดงรายการยา ให้ใช้ช่ือสามัญของยา รูปแบบยา ความแรง ขนาดบรรจุ
ยกเวน้ ในกรณที ไ่ี มร่ ะบจุ งึ ใชค้ วามแรงและขนาดบรรจอุ น่ื ได้ ทงั้ นใ้ี หร้ ะบเุ งอื่ นไขการสงั่ ใชย้ าหรอื จดั หายาตาม
ความเหมาะสม รวมท้ังข้อมูลอื่นๆ ท่จี า� เปน็ ได้แก่ ค�าเตอื น และหมายเหตุ (คา� แนะน�า ขอ้ สังเกต ข้อควร
ระวัง ค�าอธบิ าย)
หมายเหตุ การพจิ ารณายาชวี วตั ถทุ แ่ี มม้ ชี อื่ สามญั ทางยาเดยี วกนั แตม่ ขี อ้ มลู ชดั เจนทช่ี ว้ี า่ ตา� รบั
ทตี่ ่างกนั สง่ ผลให้มขี นาดยาแตกตา่ งกนั ให้พจิ ารณายาเปน็ รายตา� รบั ดว้ ย
4. ตอ้ งคา� นงึ ถงึ ขอ้ มลู เกยี่ วกบั คณุ ภาพยา เชน่ รปู แบบยา การเกบ็ รกั ษา ความคงตวั ของยา ขนาด
บรรจุ วนั หมดอายุ เป็นตน้ ตลอดจนข้อมลู อื่นเก่ียวกับยา เช่น ประสิทธภิ าพในการบรหิ ารยาและการยอมรบั
ในการใช้ยาของผปู้ ่วย (compliance) เป็นต้น
5. ต้องคา� นึงถงึ ขอ้ มลู เชงิ เศรษฐศาสตรด์ า้ นคา่ ใช้จา่ ยทเ่ี กดิ ขนึ้ ราคายา ความสามารถในการจา่ ย
ท้งั ของ ระบบประกนั สุขภาพตา่ งๆ สังคมและประชาชน ตลอดจนฐานะเศรษฐกจิ ของประเทศ
6. ในกรณที ี่คณะอนกุ รรมการฯ พิจารณาแล้วเห็นวา่ ยาน้นั มคี วามสา� คญั แต่อาจมผี ลกระทบต่อ
ความสามารถ และภาระในการจา่ ยท้งั ของระบบประกันสุขภาพตา่ งๆ สงั คมและผู้ปว่ ย จะตอ้ งจดั ให้มีระบบ

| 59แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก- บก. 83

การประเมิน ความคุ้มค่า และผลกระทบทางการเงินตามคู่มือการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพส�าหรับ
ประเทศไทยท่ีคณะอนุกรรมการได้ให้ความเห็นชอบไว้แล้ว โดยมอบหมายให้คณะท�างานด้านเศรษฐศาสตร์
สาธารณสขุ เปน็ ผดู้ า� เนนิ การ และเสนอผลการพจิ ารณาตอ่ คณะอนกุ รรมการประกอบการตดั สนิ ใจคดั เลอื กยา

7. ในกรณที ย่ี ามคี ณุ สมบตั คิ รบตามเกณฑก์ ารพจิ ารณา แตไ่ มม่ กี ารขน้ึ ทะเบยี นตา� รบั ยา หรอื ไมม่ ี
จ�าหน่ายในประเทศ ให้ก�าหนดรายการยาดังกล่าวไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ และเสนอเป็นยาก�าพร้า2
เพอื่ เปน็ แนวทางในการก�าหนดนโยบายและมาตรการในการแกป้ ัญหาการเขา้ ถงึ ยาดังกลา่ วตอ่ ไป

8. กรณียาท่อี ย่รู ะหวา่ งการติดตามความปลอดภยั (Safety Monitoring Program: SMP) และ
ข้อบ่งใช้ของยาท่ีนอกเหนือจากท่ีระบุไว้ในเอกสารก�ากับยา (off-label indication) ให้ด�าเนินการคัดเลือก
ตามเกณฑด์ ังนี้

8.1 ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติต้องมิใช่ยาท่ีอยู่ระหว่างการติดตามความปลอดภัย (Safety
Monitoring Program: SMP) เวน้ แต่

ก) เปน็ ยาในบญั ชี จ (1) ซ่ึงมีระบบกา� กับดแู ลท่เี ข้มงวดกวา่ ระบบ SMP
ข) เปน็ ยาบางรายการทส่ี ามารถชว่ ยเพมิ่ การแขง่ ขนั หรอื ลดการผกู ขาด หรอื ทา� ใหร้ าคา
ยาหรอื คา่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษาลดลงอยา่ งชดั เจน หรอื ชว่ ยเพม่ิ กรอบรายการยาในขอ้ บง่ ใชท้ พี่ จิ ารณาใหส้ ามารถ
ครอบคลุมยาที่มีประสิทธิภาพดีกว่าอย่างชัดเจน หรือเป็นยาจ�าเป็นต้องใช้เน่ืองจากไม่มีวิธีการ รักษาอื่น
ทดแทนได้ โดยยานัน้ ตอ้ งมีประโยชนเ์ หนอื ความเส่ยี งอยา่ งชัดเจน
8.2 เนื่องจากการใช้ยาในข้อบ่งใช้ที่นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในเอกสารก�ากับยา (off-label
indication) นั้น มีความจ�าเป็นในบางกรณีและเป็นการคุ้มครองผู้ป่วยให้สามารถเข้าถึงบริการได้และเป็น
มาตรฐานใหผ้ ู้ประกอบวิชาชพี ในการใหบ้ รกิ ารไดใ้ ห้ด�าเนินการคัดเลือกตามเกณฑ์ดังน้ี
ก) ขอความร่วมมือส�านักงานคณะกรรมการอาหารและยาพิจารณาประสานกับ
ผู้ประกอบการเพอ่ื ให้มาขึ้นทะเบียนขอ้ บง่ ใช้ใหม่เพมิ่ เติมใหเ้ รียบร้อย
ข) ในกรณที ไ่ี มส่ ามารถดา� เนนิ การไดต้ ามขอ้ ก หรอื อยรู่ ะหวา่ งดา� เนนิ การ คณะอนกุ รรมการ
พัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติก�าหนดเกณฑ์ดังต่อไปนี้ในการพิจารณาข้อบ่งใช้ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียน โดยต้องมี
คุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ต่อไปนี้ทกุ ขอ้

1) มีหลกั ฐานสนับสนนุ ประโยชนข์ องยาในข้อบ่งใชด้ ังกลา่ วอย่างชัดเจน
2) เปน็ ขอ้ บง่ ใชท้ เ่ี ปน็ ทย่ี อมรบั ในระดบั สากลแตไ่ มไ่ ดย้ น่ื จดทะเบยี นในประเทศไทย
ซงึ่ คณะอนกุ รรมการพฒั นาบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตใิ ห้ความเหน็ ชอบ
ค) ขอความร่วมมือส�านักงานคณะกรรมการอาหารและยาในการติดตามข้อมูลในการ
ใชย้ าเป็นพิเศษ
2 ยาก�าพรา้ หมายถงึ “ยาทม่ี คี วามจ�าเป็นตอ้ งใชเ้ พอ่ื วนิ ิจฉยั บรรเทา บ�าบดั ป้องกนั หรอื รักษาโรคทพี่ บได้น้อย หรอื
โรคทเี่ ปน็ อนั ตรายรา้ ยแรง หรอื โรคทกี่ อ่ ใหเ้ กดิ ความทพุ พลภาพอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง หรอื ยาทอี่ ตั ราการใชต้ า�่ โดยไมม่ ยี าอน่ื
มาใชท้ ดแทนได้ และมปี ัญหาการขาดแคลน”
60 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จ่ายเพ่อื บรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

84 ภาคผนวก- บก.
9. ควรเปน็ ยาเดยี่ ว หากจา� เปน็ ตอ้ งเปน็ ยาผสมจะตอ้ งมขี อ้ มลู ทเ่ี ชอื่ ถอื ไดท้ แี่ สดงวา่ ยาผสมมขี อ้ ดี
กวา่ หรอื เทา่ เทยี มกบั ยาเดยี่ วในดา้ นความปลอดภยั ประโยชนแ์ ละคา่ ใชจ้ า่ ย นอกจากนย้ี าผสมจะตอ้ งมขี ้อดี
กว่ายาเด่ียว ในประเด็นของ compliance และ/หรอื การชะลอหรอื ปอ้ งกนั การดอ้ื ยาของเชือ้ ก่อโรค
10. หากเป็นยาที่มีหลายข้อบ่งใช้ แต่มีความเหมาะสมท่ีจะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ ให้ระบุข้อบ่งใช้
และเง่ือนไขการสั่งใช้ยาเพ่ือให้การใช้ยาดังกล่าวเป็นไปตามขั้นตอนอย่างเหมาะสม เง่ือนไขการส่ังใช้ต้องมี
ความชดั เจน เอ้ือตอ่ การใชย้ าเป็นข้นั ตอนตามระบบบัญชยี ่อย ซึง่ แบง่ เปน็ บัญชยี ่อย ก ข ค ง และ จ

บญั ชี ก หมายถงึ รายการยาสา� หรบั สถานพยาบาลทกุ ระดบั เปน็ รายการยามาตรฐานที่ใชใ้ น
การป้องกันและแก้ไขปัญหาสขุ ภาพทพ่ี บบอ่ ย มีหลักฐานชัดเจนท่ีสนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ใน
ประเทศไทยอยา่ งพอเพยี ง และเป็นยาทคี่ วรได้รับการเลอื กใชเ้ ปน็ อนั ดับแรกตามขอ้ บ่งใช้ของยานัน้

บญั ชี ข หมายถงึ รายการยาทใ่ี ชส้ า� หรบั ขอ้ บง่ ใชห้ รอื โรคบางชนดิ ทใ่ี ชย้ าในบญั ชี ก ไมไ่ ด้ หรอื
ไมไ่ ด้ผล หรอื ใชเ้ ป็นยาแทนยาในบญั ชี ก ตามความจา� เปน็

บัญชี ค หมายถงึ รายการยาทีต่ อ้ งใช้ในโรคเฉพาะทาง โดยผชู้ า� นาญ หรือผูท้ ่ีได้รบั มอบหมาย
จาก ผ้อู า� นวยการของสถานพยาบาลนนั้ ๆ โดยมีมาตรการก�ากบั การใช้ ซง่ึ สถานพยาบาลทใี่ ช้จะต้องมีความ
พรอ้ มตงั้ แตก่ ารวนิ จิ ฉยั จนถงึ การตดิ ตามผลการรกั ษา เนอ่ื งจากยากลมุ่ นเี้ ปน็ ยาทถี่ า้ ใชไ้ มถ่ กู ตอ้ ง อาจเกดิ พษิ
หรอื เปน็ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ยหรอื เปน็ สาเหตใุ หเ้ กดิ เชอ้ื ดอ้ื ยาไดง้ า่ ย หรอื เปน็ ยาทมี่ แี นวโนม้ ในการใชไ้ มต่ รงตาม
ขอ้ บง่ ชห้ี รอื ไมค่ มุ้ คา่ หรอื มกี ารนา� ไปใชใ้ นทางทผี่ ดิ หรอื มหี ลกั ฐานสนบั สนนุ การใชท้ จี่ า� กดั หรอื มปี ระสบการณ์
การใชใ้ นประเทศไทยอยา่ งจ�ากดั หรือมีราคาแพงกว่ายาอ่ืนในกลุ่มเดียวกนั

บัญชี งง หมายถึง รายการยาที่มีหลายข้อบ่งใช้แต่มีความเหมาะสมท่ีจะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้
หรอื มแี นวโนม้ จะมกี ารสงั่ ใชย้ าไมถ่ กู ตอ้ ง หรอื เปน็ รายการยาทมี่ รี าคาแพง จงึ เปน็ กลมุ่ ยาทมี่ คี วามจา� เปน็ ตอ้ ง
มีการระบุข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการส่ังใช้ยาการใช้บัญชียาหลักแห่งชาติไปอ้างอิงในการเบิกจ่ายควรน�าข้อบ่ง
ใช้และเง่ือนไขการส่ังใชไ้ ปประกอบในการพิจารณาอนมุ ัตกิ ารเบกิ จ่ายจึงจะกอ่ ประโยชนส์ งู สดุ

ทง้ั นี้ ยาในบญั ชี ง จา� เปน็ ตอ้ งใชส้ า� หรบั ผปู้ ว่ ยบางราย แตอ่ าจทา� ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ว่ ย หรอื
ก่อปัญหาเช้ือดื้อยาท่ีร้ายแรง การสั่งใช้ยาซึ่งต้องให้สมเหตุผลเกิดความคุ้มค่าสมประโยชน์จะต้องอาศัย
การตรวจวนิ ิจฉัยและพิจารณาโดยผูช้ �านาญเฉพาะโรคทีไ่ ด้รบั การฝกึ อบรมในสาขาวิชาทเี่ ก่ียวข้องจากสถาน
ฝึกอบรมหรือได้รับวุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติจากแพทยสภาหรือทันตแพทยสภาเท่านั้น และโรงพยาบาล
จะตอ้ งมรี ะบบการกา� กบั ประเมนิ และตรวจสอบการใช้ยา (Drug Utilization Evaluation, DUE) โดยต้อง
มีการเกบ็ ข้อมูลการใช้ยาเหล่านั้นเพือ่ ตรวจสอบในอนาคตได้

บญั ชี จ ไดแ้ ก่
บัญชี จ (1) รายการยาสา� หรับโครงการพเิ ศษของกระทรวง ทบวง กรม หรอื หน่วยงานของรัฐ
ท่ีมีการกา� หนดวธิ กี ารใช้และการติดตามประเมนิ การใช้ยาตามโครงการ โดยมีหนว่ ยงานนน้ั รับผดิ ชอบ และมี
การรายงานผลการด�าเนินงานต่อคณะอนุกรรมการฯ เป็นระยะตามความเหมาะสม เพื่อพิจารณาจัดเข้า

| 61แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก- บก. 85
ประเภทของยา (ก ข ค ง) ในบัญชียาหลักต่อไปเม่ือมขี ้อมูลเพียงพอ

บบญั ญั ชชี ี จ (2) รายการยาสา� หรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามจา� เปน็ เฉพาะ3 ใหเ้ ขา้ ถงึ ยาไดอ้ ยา่ งสมเหตผุ ลและ
คุ้มค่า ซึ่งมีการจัดกลไกกลางเป็นพิเศษในก�ากับการใช้ยาภายใต้ความรับผิดชอบร่วมกันของระบบประกัน
สุขภาพซ่ึงดแู ลโดย กรมบญั ชกี ลาง กระทรวงการคลงั สา� นกั งานประกนั สงั คม กระทรวงแรงงาน ส�านกั งาน
หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ และหนว่ ยงานอน่ื ๆ ท่เี กี่ยวข้อง

ยาในบญั ชี จ (2) มเี กณฑ์การพจิ ารณาเพม่ิ เติมเป็นการเฉพาะกล่าวคอื เป็นยาท่จี �าเปน็ ต้องใช้
สา� หรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะรายมจี า� นวนผปู้ ว่ ยไมม่ ากและยามคี า่ ใชจ้ า่ ยสงู ทสี่ ง่ ผลกระทบตอ่ ความสามารถในการจา่ ย
ของรัฐ ซ่ึงคา่ ใชจ้ า่ ยที่เกดิ ขนึ้ รฐั สามารถรบั ภาระคา่ ใช้จา่ ยได้ โดยจัดระบบบริหารจดั การยาท่ีเหมาะสม
หมายเหตุ

1. ยาแตล่ ะชนดิ จดั อยใู่ นบญั ชยี อ่ ยไดม้ ากกวา่ 1 บญั ชี หากวา่ ขอ้ บง่ ชกี้ ารใชย้ าชนดิ นนั้ มี หลายอยา่ ง
และควรมกี ารก�ากบั การใช้ทแี่ ตกตา่ งกัน

2. มาตรการ กา� กบั การใชข้ องยาในบญั ชี ง พจิ ารณาจดั ทา� ไดต้ ง้ั แตก่ ารกา� หนดแนวทาง การพจิ ารณา
การใช้ยา การตดิ ตามปรมิ าณการใชย้ า จนถงึ การตดิ ตามผลการใช้ยาในผปู้ ่วยเฉพาะรายตามความเหมาะสม

3. ในกรณีทเี่ ป็นยากา� พรา้ ใหว้ งเลบ็ ไว้ท้ายบญั ชยี ่อย เชน่ บัญชี ก (ยากา� พร้า)
4. ยา ในบัญชี จ (2) มีเกณฑ์การพจิ ารณาเพิ่มเตมิ เปน็ การเฉพาะกล่าวคอื เป็นยาทีจ่ า� เป็นต้อง
ใชส้ า� หรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะรายมจี า� นวนผปู้ ว่ ยไมม่ ากและยามี คา่ ใชจ้ า่ ยสงู ทส่ี ง่ ผลกระทบตอ่ ความสามารถในการ
จ่ายของรฐั ซ่งึ คา่ ใช้จ่ายทเี่ กิดขึน้ รฐั สามารถรับภาระค่าใช้จา่ ยได้ โดยจัดระบบบรหิ ารจดั การยาทีเ่ หมาะสม

3 เป็นยาที่จ�าเป็นต้องใช้ส�าหรับผู้ป่วยเฉพาะราย โดยยามีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้หรือมีแนวโน้ม
จะมีการส่ังใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือ เป็นยาที่ต้องอาศัยความรู้ ความช�านาญเฉพาะโรคหรือใช้เทคโนโลยีขั้นสูง และ
เปน็ ยาทมี่ รี าคาแพงมากหรอื สง่ ผลอยา่ งมากตอ่ ความสามารถในการจา่ ยทง้ั ของสงั คมและผปู้ ว่ ย จงึ ตอ้ งมรี ะบบกา� กบั
และอนุมตั กิ ารสัง่ ใชย้ า (authorized system) ท่ีเหมาะสมโดยหน่วยงานสิทธิประโยชนห์ รือหนว่ ยงานกลางทีไ่ ด้รับ
มอบหมาย ท้ังนี้เพื่อให้เป็นไปตามข้อบ่งใช้และเง่ือนไขการส่ังใช้ยา จึงจะก่อประโยชน์สูงสุด โรงพยาบาลจะต้องมี
ระบบการก�ากบั ประเมินและตรวจสอบการใชย้ า และมีเก็บขอ้ มลู การใช้ยาเหลา่ นนั้ เพื่อให้ตรวจสอบโดยกลไกกลาง
ในอนาคตได้
62 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ คา่ ใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

86 ภาคผนวก- บก.

กระบวนการคัดเลอื กยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
บัญบญัชียชาียหาลหกัลแักหแง่หช่งาชตาิตพิ พ.ศ..ศ2. 525454ไดไม้ดีกม้ าีกราพรพฒั ัฒนานราะรบะบใบนใกนรกะรบะวบนวกนากราครดัคเัดลเือลกอื ยกายทา่สีทำ�่สี คา� ัญคัญดังดนงั ี้นี้
ควคาวมาโมปโปรง่รใ่งสใใสนในกรกะรบะบวนวนกากราครคดั ัดเลเลอื ือกกยยาา(tr(atrnasnpsapraernecnyc)yโ)ดโยดทยก่ี ทร่ีกอรบอกบากราบรรบหิ ราิหราเวรชเวภชณั ภฑัณข์ฑอ์ขงอรงฐั
แรัฐละแชลุดะสชิทดุ ธสิปิทรธะิปโรยะชโนย์ขชอนง์ขรอะงบรบะปบรบะปกรันะสกุขนั ภสาขุ พภตา่าพงตๆา่ งไดๆ้ใชไบ้ด้ใญั ชช้บยี ญั าชหียลาักหฯลกัอฯา้ งอ้างิ งดอังิ นด้ันังนเพนั้ ่อื เใพหื่อ้บใหญั ้บชญัียาชหี ยลาัก
แหหลง่ักชแาหต่งใิ ชชา้ไตดใิผ้ ชลไ้ แดลผ้ ะลเแปล็นะทเปี่เช็นอ่ื ทถเ่ี อืชยือ่ อถมอื รยบัอไมดร้ บัคไณดะ้ คอณนุกะอรรนมุกกรารรมฯกจารงึ ฯก�จำหึงนกดา� หเกนณดฑเก์จณรยิฑธ์จรรริยมธใรนรกมาใรนจกดั าทร�จำบดั ัญทา�ชี
ยบาัญหชลียกั าแหหลง่ ักชแาหตขิ่งชน้ึ ามตสีิขา้ึนระมสีส�ำาครญั ะทส�ามี่ คงุ่ ัญใหทค้ ี่มณุ่งะใหอ้คนณกุ ระรอมนกุการรรฯมแกลาะรคฯณแะลทะ�ำคงณานะฯทใ�านงกานารฯตดัในทก�ำาบรญั จชัดยีทา�าหบลัญกั ชแียหาง่
ชหาติ ทกุ คนปฏิบตั หิ นา้ ทด่ี ว้ ยความบรสิ ุทธิ์ใจ โปร่งใสลตัามหลักวิชาการ และมุง่ ประโยชน์ส่วนรวมเป็นส�ำคกญั
ใกแในน�หำกหกง่ าชานรราดนนต้ีทิี้คคกุณณคะนะออปนนฏุกุกบิ รรตัรรมหิ มกนกาา้ ารทรฯดี่ฯว้ แยแลคละวะผาผมู้ทู้ทบ�า�ำรงงสิาานทุนฯธฯใ์ิ จททโุกุกปคครนนง่ ใไไสดดต้ล้ลางงมนนหาาลมมกัแแวสสชิ ดดางงกคคาววราาแมมลบบะรรมิสิสงุุ่ทุทปธธร์ิใิ์ใะจจโไยไววช้ต้ตนาาสม์ มว่เเกนกณรณวฑมฑ์จเ์จปรริยน็ ิยธสธรา� รรครมญัมที่
ที่กา� หนด
กการาครคัดดั เลเลืออื กกยยาาโโดดยยใใชช้ห้ ลักฐานเชงิ ประะจจักักษษ์ท์ทาางงกกาารรแแพพททยย์ ์(e(veivdiednecnec-eb-absaesdedapapproparochch) )
เพื่อใหก้ ารคัดเลือกยากระทา� โดยมีหลักฐาน มเี หตุผล และเปน็ ปจั จบุ ัน สามารถอธิบาย ชแี้ จงหรอื เผยแพร่
ตอ่ ผ้เู ก่ยี วข้องได้ จงึ จา� เป็นตอ้ งใชห้ ลักฐานข้อมลู เชิงประจกั ษ์ (evidence-based information) ท่ีละเอยี ด
ครบถว้ นเพยี งพอตอ่ การตดั สนิ ใจ เปน็ ขอ้ มลู ทช่ี ดั เจนและตรวจสอบไดใ้ นทกุ ขน้ั ตอน เพอื่ ลดอคติ ในกระบวนการ
พิจารณา โดยมีการพัฒนาเครื่องมือในการคัดเลือกยาท่ีส�าคัญคือ ระบบคะแนน ISafE และ ดัชนี EMCI
มาใช้ในการเปรียบเทียบยาชนิดต่างๆ ก่อนตัดสินใจเลือกยา ระบบดังกล่าวได้ผสมผสานข้อดีของการใช้
evidence-based information ซง่ึ มกี ารใหน้ า้� หนกั ความสา� คญั ตอ่ ปจั จยั หลกั ทใ่ี ชเ้ ปรยี บเทยี บคณุ สมบตั ขิ อง
ยาอย่างครบถว้ น เป็นระบบ ปราศจากอคติ รวมเขา้ ไว้ดว้ ยกนั กับขอ้ ดขี องการใช้ expert judgement กลา่ ว
คอื ดลุ พนิ จิ ของผเู้ ชยี่ วชาญทสี่ ามารถนา� ปจั จยั อนื่ ๆ ทไ่ี มไ่ ดน้ า� มาคา� นวณคะแนนมาประกอบการพจิ ารณา เชน่
ความรวดเรว็ ในการออกฤทธ์ขิ องยา ความคงทนของตวั ยา และการดื้อยา เปน็ ต้น

ยาในบญั ชยี าหลกั แห่งชาตสิ ว่ นใหญ่คดั เลือกโดยผา่ นระบบคะแนนดังกลา่ ว เวน้ แตย่ าบางรายการ
ซ่ึงพิจารณาโดยอิงปรัชญาและหลักการที่คณะอนุกรรมการฯ วางไว้เป็นหลักในเบ้ืองต้น ร่วมกับหลักเกณฑ์
ของ evidence-based medicine ตัวอย่างยาทีไ่ มไ่ ด้ใชร้ ะบบคะแนน ISafE และดัชนี EMCI ไดแ้ ก่ ยาส่วนใหญ่
ที่ใชส้ า� หรบั โรคมะเรง็ และโรคทางโลหติ วทิ ยา ยาดา้ นเวชศาสตร์นิวเคลียรแ์ ละรังสวี ินิจฉัย ยาด้านโภชนาการ
ยาด้านทันตกรรม ยาด้านอาชีวเวชศาสตร์และพิษวิทยา ยาท่ีไม่ต้องเปรียบเทียบกับยาอ่ืน ยาที่มิใช่
ความจ�าเปน็ ตอ่ สขุ ภาพ ยาท่ไี ม่มหี ลักฐานสนับสนนุ ยาผสมทีไ่ ม่มขี ้อมลู แสดงว่ามขี ้อดกี ว่าหรอื เทา่ เทยี มกับ
ยาเดยี่ ว เปน็ ตน้
รระบบการพจิ ารณาสามขนั้ ตอน เพอ่ื ใหก้ ารพจิ ารณาคดั เลอื กยาเปน็ ไปอยา่ งรอบคอบ มกี ารพจิ ารณา
ในมิตติ ่างๆ อย่างครบถว้ น ทงั้ ในระดบั จลุ ภาค (ผลต่อบุคคล/ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย) และระดับมหภาค (ผลตอ่ รฐั /
ระบบบริการสขุ ภาพและสงั คม) รวมท้ังให้สอดคลอ้ งกบั ปรชั ญา หลกั การในการพฒั นาบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ
คณะอนกุ รรมการฯ จึงกา� หนดใหม้ ีการพจิ ารณากล่นั กรองสามข้ัน ดังน้ี

| 63แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก- บก. 87

ข้ันที่หนึ่ง คณะท�า�ำงานผู้เช่ียวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยา 17 สาขา พิจารณาคัดเลือกยา
ตามแนวทางและหลักเกณฑ์การคัดเลือกยาของคณะอนุกรรมการฯ โดยใช้คะแนน ISafE และ EMCI
เป็นเครื่องมือในการพิจารณาร่วมกับความเห็นและข้อมูลในประเด็นอื่นๆ ท่ีไม่ได้เป็นองค์ประกอบในการ
คา� นวณคะแนน ISafE และ EMCI การพิจารณาในช้ันแรกน้ี คณะทา� งานฯ ส่วนใหญม่ ุ่งพจิ ารณาในมุมมอง
ของผู้ใช้ยา ซ่ึงค�านึงถึงประโยชน์ต่อผู้ป่วยแต่ละรายร่วมกับความสะดวกในการส่ังจ่ายยาเป็นส�าคัญ จึงควร
ค�านึงถึงภาพรวมของประเทศเพ่ือให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โดยมีการค้นข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์
เพิม่ เตมิ มีการใชข้ ้อมลู ISafE และ EMCI อย่างจรงิ จังเปน็ ระบบ ผนวกเขา้ กบั ขอ้ มลู cost-effectiveness
analysis และใชม้ มุ มองดา้ นสงั คม (social perspective) ความสามารถในการจา่ ยของประเทศ (affordability)
ความเสมอภาค (equity) รวมทั้งความเหมาะสมกับบริบทของระบบสุขภาพในประเทศไทยเป็นฐานในการ
พิจารณา

ข้นั ทสี่ อง คณะทา� งานประสานผลการพจิ ารณายาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตนิ า� ขอ้ มลู ของคณะทา� งาน
ผู้เช่ียวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแห่งชาติทุกสาขาท่ีพิจารณายาในกลุ่มเดียวกัน
มารวมกนั เพ่ือพจิ ารณาในภาพรวมว่า ควรมขี อ้ เสนอในการคดั เลอื กยาอยา่ งไร

ข้ันทส่ี าม คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ จะท�าการพิจารณาข้อมูล เหตุผล และ
หลกั ฐานตา่ งๆ จากทง้ั คณะทา� งานทง้ั สอง เพอ่ื ตดั สนิ ใจคดั เลอื กยาในขนั้ สดุ ทา้ ย หากยงั ไมส่ ามารถใชฉ้ นั ทามติ
คดั เลือกยาได้ กจ็ ะสง่ กลับไปยังคณะท�างานฯ ทง้ั สองพจิ ารณาซ้า� อกี คร้งั

ในกรณีท่ีคณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแล้วเห็นว่ายาน้ันมีความส�าคัญและมีผลกระทบต่อความ
สามารถในการจา่ ยทงั้ ของระบบประกนั สขุ ภาพตา่ งๆ สงั คมและผปู้ ว่ ย จะตอ้ งจดั ใหม้ รี ะบบการประเมนิ ความ
คมุ้ ค่าและผลกระทบทางการเงนิ ตามคมู่ อื การประเมนิ เทคโนโลยดี า้ นสขุ ภาพส�าหรับประเทศไทย เพื่อเสนอ
คณะท�างานด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและหน่วยงานสิทธิประโยชน์พิจารณาความคุ้มค่าและผลกระทบ
ทางการเงินในอีก 5-10 ปขี า้ งหน้าก่อนการพจิ ารณาตัดสนิ ใจคดั เลือกยา

64 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

สิ่งที่ส่งมาด้วย 2

คู่มือ
การแสดงเหตผุ ลการใช้ยานอกบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ

(สำ� หรบั ผูป้ ่ วยเฉพาะราย)

กรมบญั ชีกลาง กระทรวงการคลัง
ตุลาคม 2555

ภาคผนวก- บก. บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ.2555 มเี ปา้ ประสงคเ์ พอ่ื สรา้ งเสรมิ ระบบการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล*
โดยมุ่งสร้าง “บัญชียาแห่งชาติ” เพื่อใช้เป็นกลไกหน่ึงในการส่งเสริมระบบการใช้ยาของประเทศ
ให้สอดคล้องกับหลักปรัชญาวิถีชีวิตพอเพียง โดยให้มีรายการยาท่ีมีความจ�ำเป็นในการป้องกันและ
แก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทย ด้วยกระบวนการคัดเลือกยาท่ีโปร่งใส และการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่าย
ที่เกี่ยวขอ้ ง
ยาท่ีได้รับการคัดเลือกต้องเป็นยาที่มีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์
มปี ระโยชน์เหนือความเสย่ี งจากการใชย้ าอย่างชดั เจน มีความค้มุ คา่ ตามหลกั เศรษฐศาสตรส์ าธารณสุข
สอดคลอ้ งกบั สภาพเศรษฐกจิ และความสามารถในการจา่ ยของสงั คม โดยจดั ใหม้ กี ลไกกลางก�ำกบั ส�ำหรบั
ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามจ�ำเปน็ จ�ำเพาะให้สามารถเขา้ ถงึ ยาได้
บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตฉิ บบั นี้ มคี ณุ สมบตั เิ ปน็ บญั ชยี ายงั ผล (effective list) เพอ่ื ใหร้ ะบบประกนั
สขุ ภาพแหง่ ชาติ ระบบประกนั สงั คม ระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ พนกั งานองคก์ รปกครอง
ส่วนท้องถ่ิน และระบบสวัสดิการอ่ืนๆ สามารถอ้างอิงเป็นสิทธิประโยชน์ด้านยา (pharmaceutical
benefit scheme) โดยเกิดเสถียรภาพและเปน็ ธรรมในระบบบริการสาธารณสุขของประเทศ
*องค์การอนามัยโลก (1985) ก�ำหนดวา่ การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ลหมายถึง “การใชย้ าตามความจ�ำเปน็ ทาง
คลินิกของผู้ป่วย ด้วยขนาดยาและระยะเวลาการรักษาท่ีเหมาะสม โดยมีค่าใช้จ่ายต่อตัวผู้ป่วยและชุมชน
(หรือประเทศ) ตำ�่ ที่สุด”

คำ� อธบิ ายประกอบเหตผุ ลการใช้ยานอกบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ

สืบเนอ่ื งจากกรมบญั ชีกลางไดเ้ ปดิ ช่องทางให้แพทยส์ ง่ั ใช้ยานอกบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติบางรายการ
ไดส้ �ำหรบั ผปู้ ่วยเฉพาะรายท่มี คี วามจ�ำเปน็ เพือ่ การเบิกจ่ายค่ายาแบบผ้ปู ่วยนอก แตพ่ บว่ามกี ารน�ำช่องทาง
ดงั กลา่ วไปใชเ้ พอื่ สงั่ ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตกิ บั ผปู้ ว่ ยทวั่ ไปจ�ำนวนมากในระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาล
ขา้ ราชการทง้ั ทม่ี ยี าในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตใิ หเ้ ลอื กใช้ ซง่ึ เปน็ การสรา้ งภาระทางดา้ นงบประมาณใหแ้ กร่ ฐั เกนิ
ความจ�ำเปน็
ในเดอื นเมษายน 2553 กรมบัญชกี ลางจึงไดข้ อความรว่ มมือให้แพทย์ผูท้ �ำการรักษาออกหนังสอื
รับรองการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติพร้อมแสดงเหตุผลที่ช้ีให้เห็นถึงความจ�ำเป็นส�ำหรับผู้ป่วยแต่ละ
รายทท่ี �ำใหไ้ มส่ ามารถใชย้ าในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตไิ ด้ ซงึ่ หากไมแ่ สดงเหตผุ ลหรอื แสดงเหตผุ ลทไ่ี มเ่ หมาะสม
กรมบัญชีกลางจะเรียกเงินคืนในทุกกรณี ท้ังน้ี กรมบัญชีกลางต้องการให้มีการพิจารณาใช้ยาในบัญชี
ยาหลกั แห่งชาติกอ่ นเสมอ
จากการตรวจสอบพบวา่ สถานพยาบาลไดจ้ ดั ท�ำวิธีแสดงเหตุผลที่หลากหลาย และอาจไม่สอดคล้อง
กับเป้าประสงค์ในการแสดงเหตุผล ซ่ึงต้องการเหตุผลท่ีชัดเจนว่าเหตุใดจึงใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
ไมไ่ ด้

66 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

กรมบัญชีกลางจึงได้จัดท�ำแนวทางการแสดงเหตุผลที่ไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ภาคผนวก- บก.
(ส�ำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย) เพื่อประกอบการเบิกจ่ายขึ้น เพื่อให้สถานพยาบาลและแพทย์น�ำไปใช้ให้เป็น
มาตรฐานเดยี วกัน ดังนีค้ ือ
ก. ใหแ้ พทย์ผูร้ ักษาระบุการวินิจฉัยโรคใหช้ ัดเจนลงในเวชระเบยี น
ข. มีรายละเอียดการใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่เป็นสาเหตุ
ให้ไมส่ ามารถใช้ยาเหลา่ น้นั ได้ในเวชระเบียน ซ่งึ สามารถอธบิ ายการใชเ้ หตุผลข้อใดขอ้ หน่งึ ตามขอ้ ค. ไดอ้ ยา่ ง
พอเพยี งต่อการประเมนิ ของผตู้ รวจสอบจากกรมบัญชกี ลาง
ค. ระบเุ หตผุ ลหลกั ขอ้ ใดขอ้ หนง่ึ ใน 6 ขอ้ หลงั ชอื่ ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตแิ ตล่ ะชอื่ ในเวชระเบยี น
(ระบุเฉพาะอกั ษร A ถงึ F) เหตุผลดงั กลา่ วประกอบด้วย
A. เกิดอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยาหรอื แพ้ยาทีส่ ามารถใช้ไดใ้ นบัญชยี าหลกั แหง่ ชาติ
B. ผลการรกั ษาไม่บรรลุเป้าหมายแม้ว่าไดใ้ ชย้ าในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาตคิ รบตามมาตรฐาน
การรกั ษาแล้ว
C. ไม่มีกลุ่มยาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ใช้ แต่ผู้ป่วยมีความจ�ำเป็นในการใช้ยานี้ตามข้อบ่งใช้
ทีไ่ ด้ขน้ึ ทะเบยี นไว้กับส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
D. ผปู้ ว่ ยมภี าวะหรอื โรคทหี่ า้ มใชย้ าในบญั ชอี ยา่ งสมั บรู ณ์ (absolute contraindication) หรอื มี
ขอ้ หา้ มการใชย้ าในบญั ชรี ว่ มกบั ยาอนื่ (contraindicated/serious/major drug interaction) ทผ่ี ปู้ ว่ ยจ�ำเปน็
ตอ้ งใช้อย่างหลกี เล่ียงไม่ได้
E. ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติมรี าคาแพงกว่า (ในเชงิ ความคุ้มคา่ )
F. ผู้ป่วยแสดงความจ�ำนงตอ้ งการ (เบิกไม่ได้)
หากมีการปฏิบัติที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางท่ีระบุไว้ในค�ำอธิบายประกอบการใช้เหตุผลในแต่ละข้อ
อาจสง่ ผลใหส้ ถานพยาบาลถูกเรียกเงนิ คืนเม่อื มีการตรวจสอบจากกรมบัญชีกลาง

| 67แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเกบ็ คา่ ใช้จ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

คำ� อธบิ ายประกอบการใช้เหตผุ ลในแตล่ ะขอ้ เพ่อื ใหแ้ สดงเหตผุ ลประกอบไดอ้ ยา่ งเหมาะสม
เหตผุ ล ตัวอย่างวธิ ีการพิจารณาความเหมาะสมของการใช้เหตุผล

A. เกิดอาการไม่พึงประสงค์ การใช้เหตผุ ลขอ้ น้ี มขี อ้ ควรระวงั และขอ้ ควรทราบดังนี้
จากยาหรือแพ้ยาที่สามารถ A1 การใช้เหตุผลในข้อน้ี ผู้ป่วยต้องได้รับยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
ใชไ้ ด้ในบัญชียาหลักแหง่ ชาติ มาก่อน แล้วเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาหรือแพ้ยาและไม่สามารถ
เกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา หายารายการอนื่ ในบัญชียาหลกั แหง่ ชาติมาใช้ทดแทน
หมายถงึ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ A2 การสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ในกลุ่ม ACEI เน่ืองจาก
ชนดิ ทที่ �ำใหผ้ ปู้ ว่ ยไมส่ ามารถใช้ “เกรงวา่ ผู้ปว่ ยจะมอี าการไอจาก enalapril (ก)” เป็นการใช้เหตผุ ลท่ไี ม่
ภาคผนวก- บก. ยาเดมิ ไดต้ อ่ ไป แพย้ า หมายถึง เหมาะสม เนอื่ งจากอาการไมพ่ งึ ประสงคด์ งั กลา่ วยังไมเ่ กดิ ข้นึ และหาก
มีประวัติแพ้ยาในบัญชียาหลัก เกิดขึ้นยังมียาลดความดันเลือดในหมวดอื่นตามบัญชียาหลักแห่งชาติ
แห่งชาติหรือเกิดอาการแพ้ยา ใหเ้ ลอื กใช้อีกหลายกลุ่ม
หลังการใช้ยาในบัญชียาหลัก A3 การสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ในกลุ่ม coxibs เน่ืองจาก
แห่งชาติ “ผูป้ ว่ ยมอี าการแสบทอ้ งจากการใช้ ibuprofen (ก)” เปน็ การใช้เหตุผล
ข้อพึงปฏบิ ัติ ทไี่ มเ่ หมาะสม เนอ่ื งจากอาการดงั กลา่ วอาจปอ้ งกนั ไดด้ ว้ ยการให้ gastro
ต้องมีบันทึกในเวชระเบียนที่ protective agent รว่ มด้วย เช่นomeprazole (ก)
ระบุชื่อยาในบัญชียาหลักแห่ง ค�ำเตอื น การสง่ั ใช้ยานอกบัญชียาหลักแหง่ ชาติ ในกลุ่ม coxibs ให้กบั
ชาติและลักษณะทางคลินิก ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด GI event ผู้สั่งใช้ยาควรพิจารณา
ของผู้ป่วยท่ีกล่าวถึงอาการไม่ หลกั ฐานเชิงประจักษจ์ าก HealthTechnology Assessment (Chen
พึงประสงค์จากยาหรือการแพ้ 2008) ซึง่ พบว่าการใช้ coxibs ทุกชนดิ ใหค้ ณุ ภาพชวี ติ ที่ตดิ ลบ (QALY
ยา ตามทก่ี ลา่ วมาข้างต้น loss) เมอ่ื เทียบกับการใช้ ibuprofen + genericomeprazole ทัง้ ใน
กลมุ่ ผู้ปว่ ยทวั่ ไปและกลุ่มผู้ปว่ ยที่มีความเสี่ยงตอ่ การเกิด GI event ท้ังน้ี
เน่ืองจาก coxibs มี excess risk ตอ่ ระบบหลอดเลอื ดหัวใจและสมอง
และอันตรายดังกล่าวไม่ข้ึนกับ baseline risk ของโรคหัวใจหรือระยะ
เวลาในการใชย้ า (BNF 63) หมายความว่า coxibs ทุกชนิดมีคุณสมบตั ิ
เป็น prothrombotic agent ซงึ่ อาจท�ำใหเ้ กดิ myocardial infarction
หรือ stroke ได้กับผู้ท่ีใช้ยาแม้ไม่มีประวัติโรคหัวใจหรือเป็นการใช้ยา
ในระยะส้ัน สถานพยาบาลจึงควรตรวจสอบไม่ให้ผู้ป่วยได้รับยาในกลุ่ม
coxibs บอ่ ยเกนิ ความจ�ำเปน็

68 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

เหตผุ ล ตัวอยา่ งวิธกี ารพิจารณาความเหมาะสมของการใช้เหตผุ ล ภาคผนวก- บก.

B. ผลการรกั ษาไมบ่ รรลุ การใชเ้ หตุผลขอ้ นี้ มขี ้อควรระวงั และข้อควรทราบดังนี้
เป้าหมายแม้ว่าได้ใช้ยาใน B1 การใชย้ าลดไขมนั ในเลอื ดนอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ เชน่ ezetimibe,
บญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตคิ รบตาม rosuvastatin และยาอ่ืนๆ การที่จะใช้เหตุผลข้อนี้ได้อย่างเหมาะสม
มาตรฐานการรกั ษาแลว้ ต้องมีบันทึกในเวชระเบียนว่าผู้ป่วยได้รับยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
หมายถงึ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาในบญั ชี ได้แก่ simvastatin (ก) และ/หรือ atorvastatin (40 mg) (ค) รว่ มกบั
ยาหลกั แหง่ ชาตดิ ว้ ยขนาดยาท่ี ได้รับค�ำแนะน�ำให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างเหมาะสมมาเป็นระยะเวลา
เหมาะสมเป็น ระยะเวลานาน นานพอสมควรแล้ว แต่ยังไม่สามารถควบคุมระดับไขมันในเลือดได้ตาม
พอท่ีจะสรุปได้ว่าการรักษา เป้าหมายตามหลักฐานทางการแพทย์ ผู้ป่วยที่อาจมีความจ�ำเป็นต้องใช้
ไม่บรรลุเป้าหมายที่ต้องการ ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ด้วยเหตุผลนี้จะมีสัดส่วนไม่เกินร้อยละ 5
และไม่มียาอ่ืนในบัญชียาหลัก ของผปู้ ่วยทงั้ หมด (Department of Defense Pharmacoeconomic
แห่งชาติ ซ่ึงเป็นยาในกลุ่ม Center. MTF Formulary Management for Antilipidemic I Drugs
เดียวกันหรือต่างกลุ่มกัน (Statins and Adjuncts), 2008) เพอ่ื ปอ้ งกนั การถกู เรยี กเงนิ คนื จากกรม
ท่ีสามารถน�ำมาใช้ร่วมหรือ บัญชีกลาง สถานพยาบาลจึงควรตรวจสอบการใช้ยานอกบัญชียาหลัก
ใช้ทดแทนยาดังกล่าวได้ข้อ แห่งชาติในหมวดนี้ว่าถูกใช้อย่างเป็นสัดส่วนที่เหมาะสมหรือไม่ หากมี
พึงปฏิบัติต้องมีบันทึกใน สัดส่วนที่ไม่เหมาะสม สถานพยาบาลควรหามาตรการควบคุมการใช้ให้
เวชระเบยี นทร่ี ะบชุ อื่ ยาในบญั ชี เป็นไปอย่างสมเหตผุ ลและคุ้มค่า
ยาหลักแห่งชาติและลักษณะ B2 การใช้ยาควบคุมระดับกลูโคสในเลือดนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
ทางคลินิกของผู้ป่วยที่ระบุผล เช่น gliptins และยาอื่นๆ การท่ีจะใช้เหตุผลข้อน้ีได้อย่างเหมาะสม
การรกั ษาตามทกี่ ลา่ วมาขา้ งตน้ ตอ้ งมบี นั ทกึ ในเวชระเบยี นวา่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ไดแ้ ก่
เชน่ มผี ลการตรวจระดับไขมนั metformin (ก) และ sulfonylurea เชน่ glipizide (ก) หรอื repaglinide
ในเลอื ดก่อนการเปลี่ยนยา (ง) ในผปู้ ว่ ยทแ่ี พ้ sulfonamides และ α-glucosidase inhibitors ไดแ้ ก่

acarbose (ค) และ pioglitazone (ง) แลว้ แตย่ ังควบคุมระดบั
กลูโคสและ HbA1c ไมไ่ ด้ตามเปา้ หมายท่ตี ้องการ

C. ไมม่ กี ลมุ่ ยาในบญั ชยี าหลกั การใชเ้ หตผุ ลขอ้ นี้ มขี ้อควรระวงั และข้อควรทราบดังนี้
แห่งชาติให้ใช้ แต่ผู้ป่วยมี C1 การใชเ้ หตุผลขอ้ น้ใี นการใช้ยานอกบัญชยี าหลักแห่งชาตนิ ัน้ เกดิ ขน้ึ
ความจ�ำเป็นในการใช้ยาน้ี ได้น้อยมากท้ังน้ี เน่ืองจากรายการยาในบัญชียาหลักแห่งชาติได้รับการ
ตามข้อบ่งใช้ท่ีได้ข้ึนทะเบียน ปรบั ปรงุ ใหด้ ขี น้ึ ตลอดเวลาและในการใชย้ ามกี ลไกอน่ื ซงึ่ อนญุ าต ใหม้ กี าร
ไวก้ บั ส�ำนกั งานคณะกรรมการ ใชย้ าบางชนดิ ทไ่ี มไ่ ดอ้ ยใู่ นบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตอิ ยแู่ ลว้ เชน่ บญั ชรี ายการ
อาหารและยา ยาก�ำพร้า (ตัวอย่างยา dacarbazine) และกลไกของกรมบัญชีกลาง
การใช้เหตุผลข้อนี้หมายถึง ทป่ี ระกาศอนญุ าตใหใ้ ชย้ าบางรายการทไี่ มอ่ ยใู่ นบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตไิ ด้
ผปู้ ว่ ยมโี รค ภาวะ หรอื อาการ ที่ โดยถือเปน็ reimbursable indication ของยาที่กรมบญั ชกี ลางได้

| 69แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จ่ายเพ่อื บริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

เหตุผล ตัวอยา่ งวิธีการพิจารณาความเหมาะสมของการใช้เหตผุ ล

ไม่สามารถหาตัวยาในบัญชียา ประกาศไว้แลว้ (ตัวอย่างยา rituximab ในผู้ป่วย diffuse large-B-cell
หลักแห่งชาติมาใช้เพ่ือรักษา lymphoma)
ได้ โดยมีหลักฐานสนับสนุน C2 การตีความว่าไมม่ ี coxibs, saw palmetto extract, omega-3
การใช้ยานอกบัญชียาหลัก capsule (และกลมุ่ ยาต่างๆ อกี หลายกลุม่ ยา) ใหใ้ ช้ จงึ น�ำยาเหลา่ นน้ั
แห่งชาติ ซ่ึงหมายถึงการ มาใชภ้ ายใตเ้ หตผุ ลขอ้ นเี้ ปน็ การใชเ้ หตผุ ลทไ่ี มเ่ หมาะสม เนอื่ งจากยงั มยี า
ที่แพทย์ได้พิจารณาองค์ กลุม่ อ่ืนๆ ท่เี ปน็ ยาในบญั ชียาหลักแหง่ ชาติทน่ี �ำมารกั ษาโรค หรอื อาการ
ประกอบส�ำคัญในการใช้ยา ภายใต้ขอ้ บ่งชี้ของยาเหล่านนั้ ได้ เชน่ NSAIDs ใช้ในขอ้ บง่ ชเ้ี ดยี วกันกบั
อย่างสมเหตุผลอย่างครบถ้วน coxibs หรอื ใช้ α-1-adrenergic antagonists ในขอ้ บง่ ชเี้ ดียวกนั กบั
ภาคผนวก- บก. แล้ว ได้แก่ ความจ�ำเป็นทาง saw palmetto extract และใช้ statins หรือ fibrates ในข้อบ่งชี้
คลินิกหลักฐานเชิงประจักษ์ท่ี เดยี วกันกับ omega-3 capsule เปน็ ต้น
สนับสนุนประสิทธิผลของยา C3 ควรมหี ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษท์ เ่ี ปน็ ปจั จบุ นั และมคี ณุ ภาพทย่ี นื ยนั วา่ ยา
หลักฐานด้านความปลอดภัย ดงั กลา่ วมปี ระสทิ ธผิ ลจรงิ อยา่ งมนี ยั ส�ำคญั ทางคลนิ กิ ตวั อยา่ งเชน่ การสงั่
ของยา และหลักฐานด้าน ใชย้ าในกลมุ่ antiinflammatory enzymes (เชน่ serratiopeptidase)
ความคุ้มค่าของยาในบริบท หรอื ยาละลายเสมหะ (เช่น acetylcysteine) โดยใชเ้ หตผุ ลว่าไม่มยี าดงั
ของสังคมไทย กล่าวให้ใช้ เปน็ การใช้เหตผุ ลทไี่ มเ่ หมาะสม

เนื่องจากไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ท่ีเป็นปัจจุบันและมีคุณภาพที่ยืนยัน
ประสทิ ธผิ ลของยาเหลา่ นี้ ซง่ึ เปน็ สาเหตทุ ไ่ี มไ่ ดบ้ รรจยุ าเหลา่ นไ้ี วใ้ นบญั ชี
ยาหลกั แห่งชาติ
C4 ควรมีหลักฐานว่ายาดังกล่าวมีความปลอดภัย หมายถึงผู้ป่วยได้รับ
ประโยชน์เหนือความเสย่ี งจากการใช้ยาอยา่ งชัดเจน ตัวอยา่ งเช่นยาตอ่
ไปนไ้ี มอ่ ยใู่ นบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตดิ ว้ ยเหตผุ ลดา้ นความปลอดภยั การสงั่
ใชย้ าเหล่านดี้ ้วยเหตุผลขอ้ นี้ จึงเปน็ การใชเ้ หตผุ ลท่ีไม่เหมาะสม
• cinnarizine และ flunarizine ชักน�ำใหเ้ กดิ parkinsonism
• cisapride อาจชักน�ำให้เกิด QT prolongation และมี drug
interaction กบั ยาหลายชนดิ ทอ่ี าจท�ำใหเ้ กดิ ภาวะหวั ใจเสยี จงั หวะ
ซงึ่ เป็นอนั ตรายถึงชวี ติ
• fenoverine ชักน�ำให้เกิด rhabdomyolysis
• muscle relaxants เช่น orphenadrine เป็นยาท่ีไม่เหมาะสม
ส�ำหรับผู้สงู อายตุ าม Beers Criteria 2012
• nimesulide ชกั น�ำให้เกิด fatal hepatotoxicity
• short acting calcium channel blockers (เชน่ nifedipine/
diltiazem ชนิด

70 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

เหตผุ ล ตวั อย่างวิธีการพจิ ารณาความเหมาะสมของการใช้เหตผุ ล

immediate release) เพมิ่ อตั ราการเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ยความดนั เลอื ดสงู ภาคผนวก- บก.
ที่ใช้ยาดงั กลา่ ว
C5 ควรทราบว่ามียานอกบัญชียาหลักแห่งชาติหลายชนิดที่ไม่ได้รับ
การคัดเลือกเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติด้วยเหตุผลด้านความไม่
ปลอดภัยและต่อมายาเหล่าน้ันได้ถอนการจ�ำหน่ายทั่วโลก โดยท่ียา
เหล่าน้ีเคยเป็นยาท่ีถูกสั่งจ่ายบ่อยครั้งแก่ผู้รับสวัสดิการรักษาพยาบาล
ขา้ ราชการ อันเปน็ การเพิ่มความเสยี่ งต่อผูป้ ว่ ยโดยไมจ่ �ำเป็น ตวั อย่าง
ยาเหล่านั้นไดแ้ ก่
• gatifloxacin
• tegaserod
• valdecoxib
• rofecoxib
• rosiglitazone
C6 ควรมีหลักฐานว่ายาดังกล่าวมีความคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์
สาธารณสขุ หมายถงึ ผสู้ ง่ั ยามหี ลกั ฐานจากงานวจิ ยั ทรี่ ะบวุ า่ ยาดงั กลา่ วมี
ความคมุ้ คา่ ไดแ้ กม่ หี ลกั ฐานแสดง cost-benefit หรอื cost-effective
หรือ cost-utility ทีร่ ะบุว่ายาดงั กลา่ วมี incremental cost effec-
tiveness ratio (ICER) ต่�ำกวา่ 1 เท่าของ GDPของประเทศไทย ไดแ้ ก่
ไมเ่ กิน 120,000 บาทต่อ QALY gain (ประมาณ 2,400 ปอนด์หรอื
4,000 ดอลลาร์ ต่อ QALY gain) ตวั อยา่ งเชน่
• การใช้ bisphosphonate ซึ่งเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ

ในการป้องกันกระดูกหักจากโรค osteoporosis แบบปฐมภูมิ
(primary prevention) มีหลักฐานจากการศึกษาในประเทศไทย
ว่าหากเริ่มใหย้ ากบั ผู้ทีม่ ีอายุ 45 ปีการใชย้ าเหลา่ น้ี จะมีคา่ ใชจ้ ่าย
ต่อ QALY gain 1.72 ล้านบาท และหากเริม่ ใหย้ ากบั ผ้ทู ่มี ีอายุ 80
ปี ก็ยงั มีคา่ ใชจ้ ่ายตอ่ QALY gain ที่ 1.87 แสนบาท แสดงให้เห็น
ว่าการใช้ยากลุ่มน้ี ยังไม่มีความคุ้มค่าตามเกณฑ์มาตรฐานของ
ประเทศไทย จนกระทง่ั ยามรี าคา ลดลงรอ้ ยละ 80 จงึ จะเรม่ิ มคี วาม
คมุ้ ค่ากับผู้ท่ีมีอายุต้งั แต่ 55 ปีข้ึนไป (ธนนรรจ์รตั นโชตพิ านิช และ
คณะ ส�ำนกั งานวจิ ยั เพอื่ การพฒั นาหลกั ประกนั สขุ ภาพไทย 2554)
• การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ coxibs เทียบกับ NSAIDs

| 71แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ คา่ ใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

เหตุผล ตวั อย่างวธิ กี ารพจิ ารณาความเหมาะสมของการใชเ้ หตผุ ล

ภาคผนวก- บก. (ibuprofen หรือ diclofenac ซ่ึงเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
บัญชี ก.) พบว่า มคี ่าใชจ้ า่ ยต่อ QALY gain ดงั นี้ celecoxib (low
dose) £68,400; celecoxib (high dose) £151,000; etoricoxib
£31,300; meloxicam (low dose) £10,300; meloxicam (high
dose) £17,800 www.hta.ac.uk/fullmono/mon1211. pdf จงึ
กลา่ วไดว้ า่ celecoxib กบั etoricoxib ตา่ งไมม่ คี วามคมุ้ คา่ ในบรบิ ท
ของสงั คมองั กฤษ (สหราชอาณาจกั รใชเ้ กณฑค์ วามคมุ้ คา่ ที่ £30,000
ตอ่ QALY gain) และอาจอนมุ านไดว้ า่ coxibs ทกุ ชนดิ ไมม่ คี วามคมุ้
ค่าเมื่อเทียบกับยาในบัญชี ยาหลักแห่งชาติภายใต้บริบทของสังคม
ไทย
• การใช้ PPI นอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ เชน่ esomeprazole (20 หรอื
40 mg) ในการรักษาโรค GERD ช่วยใหผ้ ปู้ ่วย (808 คน) มีคณุ ภาพ
ชวี ติ เพิม่ ขึน้ 0.071 QALM (quality- adjusted life month) เม่อื
เทยี บกบั กลมุ่ ควบคมุ (445 คน) ทใี่ ช้ PPI ชนดิ อน่ื หรอื H2 receptor
antagonist ดว้ ยคา่ ใชจ้ า่ ยทเ่ี พมิ่ ขน้ึ $763 ตอ่ QALM gain (Spiegel
BM. 2010) หรอื คิดเป็น 274,680 บาทตอ่ QALY gain ซึ่งเกนิ กวา่
คา่ ความคุม้ คา่ ในบรบิ ทของสงั คมไทยไปประมาณ 2 เท่าเศษ
หมายเหตุ ค่า QALM gain 0.071 หน่วย หมายความว่าการใช้
esomeprazole นาน 4 สปั ดาห์ ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยโรค GERD มรี ะยะเวลาท่ี
ปราศจากอาการของโรคไดน้ านกวา่ ยาอน่ื 2วนั ดว้ ยคา่ ยา 1,076-1,700บาท
(ข้นึ กับขนาดยาทใ่ี ช้)

D. ผู้ป่วยมภี าวะหรอื โรคท่ี การใชเ้ หตผุ ลขอ้ น้ี มีขอ้ ควรระวังและข้อควรทราบดังน้ี
หา้ มใชย้ าในบญั ชียาหลกั D1 ขอ้ หา้ มใช้ ควรเป็น absolute contraindication ไม่ใช่ relative
แหง่ ชาติอยา่ งสัมบูรณ์ contraindication หรือ precaution ซึง่ มวี ธิ กี ารหลกี เล่ยี งหรอื บรรเทา
(absolute contraindica- อนั ตรายจากยา
tion) หรือมีข้อห้ามการใช้ D2 ปญั หาอนั ตรกริ ยิ า ควรเปน็ อนั ตรกริ ยิ าทท่ี �ำใหไ้ มส่ ามารถใชย้ าทง้ั สอง
ยาในบัญขียาหบักแหง่ ชาติ รว่ มกนั ไดอ้ นงึ่ ในกรณสี ว่ นใหญป่ ญั หาจากอนั ตรกริ ยิ าอาจถกู แกไ้ ขไดด้ ว้ ย
ร่วมกับยาอนื่ (contra- การปรับเปลี่ยนขนาดยาหรือวิธีให้ยา หรือเป็นเพียงข้อควรระวังเพื่อให้
indicated/serious/major แพทย์ตดิ ตามผลของการใช้ยาร่วมกนั อย่างใกลช้ ดิ
drug interaction) ทผี่ ปู้ ่วย หมายเหตุ ข้อมูลข้างต้นควรมีแหล่งอ้างอิงจากฐานข้อมูลยาฐานใด
จ�ำเป็นตอ้ งใชอ้ ยา่ งหลกี เลีย่ ง ฐานหนง่ึ หรอื คมู่ อื ยาฉบบั ใดฉบบั หนง่ึ ทเี่ ปน็ มาตรฐาน เชน่ เอกสารก�ำกบั
ไมไ่ ด้ ยาทไ่ี ดร้ บั อนมุ ตั จิ ากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา Summary

72 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ คา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

เหตผุ ล ตวั อย่างวิธีการพิจารณาความเหมาะสมของการใชเ้ หตผุ ล

ข้อหา้ มอยา่ งสมั บูรณ์ of Product Characteristics (SPC), US FD official drug labeling,
(absolut contraindication) Micromedex, Lexicomp, Clinical Pharmacology หรือ British
หมายถึง ไม่มีกรณีใดท่ีการ National Formulary เปน็ ต้น
ใข้ยาจะมีประโยชน์เหนือ
อนั ตรายจากการใชย้ าในผปู้ ว่ ย
ซงึ่ การใชย้ าจะน�ำอนั ตรายรา้ น
แรงสู่ผู้ป่วยหรือทารกในครรภ์
หรอื ทารกทีด่ ูดนมมารดา
ข้อห้ามการใช้ยารว่ มกบั ยาอื่น ภาคผนวก- บก.
(contra-indicated/serious/
major drug inter-action)
หมายถึง ยาที่มีอันตรกิริยา
ต่อกันที่ท�ำให้เกิดอันตรายต่อ
ผู้ป่วยในลักษณะท่ีจัดเป็นข้อ
ห้ามใช้ (contraindicated)
หรือถูกระบุว่าเป็นอันตรกิริยา
ท่ีมีผลเสียต่อผู้ป่วยขั้นรุนแรง
(serious) หรอื เปน็ อนั ตรกริ ยิ า
ระดับรนุ แรง (major)
ขอ้ พงึ ปฏิบตั ิ
ต้องมีบันทึกในเวชระเบียนท่ี
ระบุช่ือยาในบัญชีหลักแห่ง
ชาติและลักษณะทางคลินิก
ของผู้ป่วยที่ท�ำให้ไม่สามารถ
ใช้ยาแตล่ ะชนดิ ได้

E. ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ การใช้เหตุผลขอ้ น้ี มขี อ้ ควรระวังและข้อควรทราบดงั น้ี
ราคาแพงกว่า (ในเชิงความ E1 มีความเป็นไปได้ท่ียานอกบัญชีหลักแห่งชาติบางชนิดอาจเข้าเกณฑ์
คุม้ ค่า) ตามความหมายในข้อน้ี เช่น voriconazole ชนิดกินมีราคาถูกกว่า
การใช้เหตุผลในข้อน้ี หมาย liposomal amphotericin B แตย่ าน้ียงั ไมถ่ ูกประกาศเปน็ ยาในบญั ชี
ถึง ยานอกบัญชียาหลักแห่ง ยาหลักแห่งชาติ ซ่ึงความล่าช้าดังกล่าวอาจเกิดขึ้นจากเหตุผลหลาย
ชาติที่ให้ผลการรักษาที่เท่ากัน ประการ เช่น ก�ำลังอยู่ในขั้นตอนการพิจารณาของคณะท�ำงานฯ ก�ำลัง
หรือดีกว่า หรือมีวิธีบริหารยา อยู่ในข้ันตอนการต่อรองราคา ก�ำลังอยู่ในข้ันตอนการจัดท�ำคู่มือการใช้

| 73แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ คา่ ใช้จา่ ยเพ่อื บรกิ ารสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

เหตุผล ตวั อยา่ งวธิ ีการพจิ ารณาความเหมาะสมของการใช้เหตุผล

ภาคผนวก- บก. ที่สะดวกกว่า โดยมีราคาถูก ยา (หากดป็นยาในบัญชี จ2) หรืออยู่ในระหว่างการรอผู้มีอ�ำนาจลง
กวา่ ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ นามในประกาศ เป็นตน้
อีกทั้งยังมีความปลอดภัยที่ไม่ E2 การพิจารณาว่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติมีราคาแพงกว่าน้ัน ให้
แตกต่างกันหรือดีกว่ายาใน ใชพ้ น้ื ฐานราคาของยาช่ือสามญั เป็นหลัก
บัญชียาหลักแหง่ ชาติ E3 เหตผุ ลขอ้ นเ้ี ปน็ ไปตามค�ำจ�ำกดั ความของการใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล
หมายเหตุ ขององคก์ ารอนามยั โลกทมี่ ใี จความโดยยอ่ วา่ การใชย้ าอยา่ งสมเหตผุ ล
ราคายาหมายถึงค่าใช้จ่ายต่อ หมายถงึ “การใช้ยาตามความจ�ำเปน็ ทางคลนิ กิ ของผ้ปู ่วย ดว้ ยคา่ ใช้
course ของการรักษาหาก จ่ายทีต่ �ำ่ ท่ีสดุ ตอ่ ผปู้ ว่ ยและสงั คม”
เป็นการรักษาระยะส้ัน หรือ (http://apps.who.int/medicinedos/pdf/h3011e/h3011e.pdf)
ค�ำนวณเป็นค่าใช้จ่ายต่อวัน ดงั นน้ั การใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตทิ กุ ชนดิ ทม่ี รี าคาแพงกวา่ ยา
หากเปน็ โรคเรื้อรงั ทีต่ อ้ งใชย้ า ในบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยไม่มีเหตุผลอนั สมควรตามขอ้ A ถึง D จึง
อยา่ งตอ่ เนื่อง ไม่ควรกระท�ำ เนื่องจากเข้าข่ายการใช้ยาอยา่ งไมส่ มเหตผุ ล
ขอ้ พงึ ปฏิบตั ิ
ห า ก มี ก า ร ใ ช ้ เ ห ตุ ผ ล ข อ นี้
กรมบญั ชกี ลางจะน�ำขอ้ มลู แจง้
ต่อคณะอนุกรรมการพัฒนา
บัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อ
ด�ำเนนิ การตามความเหมาะสม
ตอ่ ไป ดงั นนั้ แพทยจงึ ควรระบุ
ช่ือยาและวิธีให้ยาท่ีใช้เปรียบ
เทียบราคาไว้ให้ชัดเจนในเวช
ระเบียนเช่น ระบุให้ทราบว่า
voriconazoleชนดิ กนิ มรี าคา
ถูกกว่า liposomal ampho-
tericin B ในข้อบ่งชีเ้ ดยี วกนั
มากกว่า 10 เท่า เป็นต้น

F. ผู้ปว่ ยแสดงความจ�ำนงต้องการ (เบกิ ไมไ่ ด)้
หมายถึง การที่แพทย์มีความประสงค์ที่จะส่ังยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่ผู้ป่วยมีเหตผลส่วน
ตัวบางประการ ที่ต้องการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ แม้ว่าแพทย์จะได้อธิบายแล้วว่าสามารถใช้ยา
ในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ เพอ่ื รกั ษาโรคหรอื อาการของผปู้ ว่ ยไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ลและปลอดภยั ผปู้ ว่ ยตอ้ ง
รับภาระค่าใช้จ่ายเอง

74 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ คา่ ใช้จา่ ยเพ่อื บรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก
(สำ� นกั งานประกนั สงั คม)

คมู่ อื แนวทางปฏิบตั ิในการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บค่าใชจ้ า่ ยเพื่อบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

76  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563 74 

คู่มือแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใชจ้ า่ ยเพื่อบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563 ภาคผนวก- สปส.

     
 

 

| 77แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563 75 

 

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

76 

78  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

     ภาคผนวก- สปส.
 

 

77 

| 79  แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

78 

 

80 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

คู่มือแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บคา่ ใชจ้ า่ ยเพ่อื บริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

| 81แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จ่ายเพ่อื บริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ปี 256379 

 

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

80 

82  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

คู่มือแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพือ่ บริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563 ภาคผนวก- สปส.

     
 

 

81 

| 83  แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

82 

84  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

คู่มือแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ คา่ ใชจ้ ่ายเพ่อื บริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ปี 2563 ภาคผนวก- สปส.

     
 

 

83 

| 85  แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

คมู่ ือแนวทางปฏิบตั ใิ นการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ ค่าใชจ้ า่ ยเพื่อบริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

86  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563 84 

คู่มือแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ คา่ ใชจ้ ่ายเพ่อื บริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563 ภาคผนวก- สปส.

     
 

 

85 

| 87  แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

86 

88  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

      ภาคผนวก- สปส.
 

 

87 

| 89  แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทุน ปี 2563

     

 

 

ภาคผนวก- สปส.

88 

90  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

Flowchart กระบวนการการเจรจาตอ่ รองและการอุทธรณ์ผล Audit
ของสำ� นกั งานประกันสังคม (กรณีโรคท่ีมคี า่ ใช้จา่ ยสงู )

มีหนงั สอื แแจลง้ะใขห้อส้ ผถิดาพนลพายดาทบ่พีาลบทโดรยาบAผuลdกiาtoรตr รวจสอบ
สถานพยาบาลรับทราบผลการตรวจและตรวจสอบ (ภายใน 15 วัน)

สถานพยาบาล สถานพยาบาลยอมรบั แตข่ อชีแ้ จงหรือ สถานพยาบาลไม่ยอมรบั มขี ้อโตแ้ ยง้
ยอมรับ ไมม่ ขี ้อโต้แยง้ มีขอ้ โตแ้ ยง้ และขอเจรจาต่อรอง โดยยนื ยันตามข้อมูลทส่ี ่งรายงาน
ไมข่ อเจรจาตอ่ รอง
กอ่ นคนื ค่าบริการทางการแพทยท์ เ่ี รยี กเกบ็ เกิน และไมข่ อเจรจาต่อรอง
ไม่ขออุทธรณ์

สถานพยาบาลคนื สจพ.รับขอ้ ช้แี จงหรอื ข้อโต้แย้ง (ก�ำหนดแบบ) ภาคผนวก- สปส.
ค่าบริการทางการแพทย์ สง่ ให้ Auditor ตรวจสอบเพม่ิ เติมวา่ มขี ้อช้แี จง
ทเี่ รียกเกบ็ เกนิ จาก สปส. หรอื ขอ้ โต้แยง้ ในส่วนใดของขอ้ ผดิ พลาดทพ่ี บ
Auditor แก้ไขผลตรวจ/ยนื ยันข้อผดิ พลาด
ตามอตั ราสว่ น
ท่ผี ิดพลาด มหี นังสอื แจง้ ใหส้ ถานพยาบาลทราบ

สถานพยาบาลยอมรับ สถานพยาบาล สถานพยาบาลยน่ื อุทธรณ์
และขอเจรจาต่อรอง ไม่ยอมรับ (แบบก�ำหนด)
การคืนค่าบริการทาง
การแพทยท์ เี่ รียกเกบ็ เกิน สจพ.รบั แบบอุทธรณ์
ส่งให้คณะอนกุ รรมการกลางการตรวจสอบ
จาก สปส.
ตามอัตราสว่ น เวชระเบียนตรวจสอบ/พจิ ารณา
ที่ผิดพลาด

คณะอนุกรรมการกลางการตรวจสอบเวชระเบยี นแจ้ง
ผลพจิ ารณาและรายงานต่อคณะกรรมการแพทยท์ ราบ

ปดิ เรือ่ ง สถานพยาบาล สถานพยาบาล
ยอมรับ ไมย่ อมรบั

พจิ ารณาตามสญั ญา

| 91แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ คา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

Flowchart กระบวนการการเจรจาตอ่ รองและการขอทบทวนผลการตรวจสอบเวชระเบียน
ของสำ� นักงานประกนั สังคม (กรณีโรคท่ีมภี าระเส่ียง)

มหี นงั สอื แแจลง้ะใขหอ้ ส้ ผถิดาพนลพายดาทบ่พีาลบทโดรยาบAผuลdกiาtoรตr รวจสอบ
การทบทวนครั้งท่ี 1

สถานพยาบาลรบั ทราบผลการตรวจและตรวจสอบ (ภายใน 30 วนั )

สถานพยาบาลยอมรับ สถานพยาบาลยอมรับ แต่ขอชีแ้ จงหรอื สถานพยาบาลไมย่ อมรบั มีขอ้ โต้แยง้
ไม่มีข้อโต้แย้ง มขี ้อโต้แยง้ โดยยนื ยนั ตามข้อมูลที่ส่งรายงาน

ไมข่ อเจรจาต่อรอง สจพ.รบั ขอ้ ชแ้ี จงหรือขอ้ โตแ้ ยง้ (ก�ำหนดแบบ) และไมข่ อเจรจาตอ่ รอง
และทบทวนเวชระเบยี น สง่ ให้ Auditor ตรวจสอบเพิม่ เติมว่ามขี ้อชแ้ี จง และทบทวนเวชระเบียน
หรอื ขอ้ โต้แยง้ ในส่วนใดของข้อผิดพลาดท่พี บ
ภาคผนวก- สปส. สถานพยาบาลแกไ้ ข
ข้อมูลในโปรแกรมตาม Auditor สรปุ ผลทบทวนน�ำเข้าทปี่ ระชมุ หรอื ทีมผตู้ รวจ
Auditor แก้ผลตรวจ/ยืนยันขอ้ ผดิ พลาดมหี นงั สอื แจง้ ให้
ผลการตรวจสอบ
สถานพยาบาลทราบ
คณะอนุกรรมการกลาง
การตรวจสอบเวชระเบียน

ตรวจสอลพิารณา

สถานพยาบาลยอมรับ และ สถานพยาบาล คณะอนุกรรมการกลางการตรวจ
แก้ไขข้อมูลตามในโปรแกรม ไม่ยอมรบั สอบเวชระเบียนแจ้งผลพิจารณา
และรายงานผลตอ่ คณะกรรมการ
ผลการตรวจสอบ
การแพทย์ทราบ
สถานพยาบายน่ื ขอทบทวน
เวชระเบยี น (แบบก�ำหนด)

และส่งให้
คณะอนุกรรมการกลางฯ

ปิดเรื่อง สถานพยาบาลยอมรบั และแก้ไข สถานพยาบาล
ข้อมูลในโปรแกรมตามผล ไม่ยอมรับ
การตรวจสอบ

พจิ ารณาตามสัญญา

92 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเก็บคา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก
(สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาต)ิ

ภาคผนวก- สปสช. คู่มือแนวทางปฏิบัตใิ นการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บค่าใชจ้ ่ายเพื่อบรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     
 

 

พระราชบัญญตั ิ

หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๔๕

ภูมิพลอดุลยเดช ป.ร.

ใหไ้ ว้ ณ วนั ที่ ๑๑ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๔๕
เป็นปี ท่ี ๕๗ ในรัชกาลปัจจุบนั

พระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดช มีพระบรมราชโองการโปรดเกล้า ฯ ให้
ประกาศวา่

โดยที่เป็นการสมควรใหม้ ีกฎหมายวา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ
พระราชบัญญัติน้ีมีบทบัญญัติบางประการเกี่ยวกับการจํากัดสิทธิและเสรี ภาพของบุคคล ซ่ึง
มาตรา ๒๙ ประกอบกับมาตรา ๓๕ และมาตรา ๔๘ ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย บัญญตั ิ
ใหก้ ระทาํ ไดโ้ ดยอาศยั อาํ นาจตามบทบญั ญตั ิแห่งกฎหมาย
จึงทรงพระกรุณาโปรดเกล้า ฯ ให้ตราพระราชบัญญัติข้ึนไว้โดยคาํ แนะนําและยินยอมของรัฐสภา
ดงั ต่อไปน้ี
…..

94 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

92 

คูม่ ือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทุน ปี 2563 ภาคผนวก- สปสช.

     
 

 

หมวด ๓
สาํ นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ
มาตรา ๒๔ .............
มาตรา ๒๕ .............
มาตรา ๒๖ ใหส้ าํ นกั งานมีอาํ นาจหนา้ ท่ี ดงั ต่อไปน้ี
(๑) รับผิดชอบงานธุรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน
คณะอนุกรรมการของคณะกรรมการดงั กลา่ ว และคณะกรรมการสอบสวน
(๒) เกบ็ รวบรวม วิเคราะห์ขอ้ มูลเก่ียวกบั การดาํ เนินงานการบริการสาธารณสุข
(๓) จดั ใหม้ ีทะเบียนผรู้ ับบริการ หน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการ
(๔) บริหารกองทุนใหเ้ ป็นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการกาํ หนด
(๕) จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริ การสาธารณสุขตามท่ีคณะกรรมการกําหนดให้แก่หน่วยบริ การและ
เครือขา่ ยหน่วยบริการตามมาตรา ๔๖
(๖) ตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ คา่ ใชจ้ ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
(๗) ดําเนินการเพื่อให้ประชาชนมีหน่วยบริการประจํา และการขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจํา
รวมท้งั ประชาสมั พนั ธ์เพือ่ ใหป้ ระชาชนทราบขอ้ มลู ของหน่วยบริการ
(๘) กํากับดูแลหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการในการให้บริการสาธารณสุขให้เป็ นไป
ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการกาํ หนด และอาํ นวยความสะดวกในการเสนอเร่ืองร้องเรียน
(๙) ........

| 95แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563

ภาคผนวก- สปสช. คมู่ อื แนวทางปฏบิ ัติในการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใชจ้ ่ายเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

หมวด ๕
หน่วยบริการและมาตรฐานบริการสาธารณสุข
มาตรา ๔๔ ให้สํานักงานจัดให้มีการข้ึนทะเบียนหน่วยบริ การและเครื อข่ายหน่วยบริ การ
แล้วประชาสัมพนั ธ์ให้ประชาชนทราบ เพ่ือดําเนินการลงทะเบียนเลือกเป็ นหน่วยบริการประจําของตน
ตามมาตรา ๖
การข้ึนทะเบียนเป็ นหน่วยบริ การและเครื อข่ายหน่วยบริ การ รวมท้ังวิธีการประชาสัมพันธ์
ตามวรรคหน่ึงใหเ้ ป็นไปตามหลกั เกณฑ์ วธิ ีการ และเงื่อนไขท่ีคณะกรรมการกาํ หนด
มาตรา ๔๕ ใหห้ น่วยบริการมีหนา้ ที่ ดงั ต่อไปน้ี
(๑) ให้บริ การสาธารณสุ ข รวมท้ังการใช้วัคซีน ยา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ในการรักษาที่ได้
มาตรฐานและมีคุณภาพ โดยให้ความเสมอภาคและอาํ นวยความสะดวกในการให้บริการสาธารณสุขที่จาํ เป็ น
ตลอดจนเคารพในสิทธิส่วนบุคคล ในศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษยแ์ ละความเช่ือทางศาสนา
(๒) ให้ข้อมูลการบริการสาธารณสุขของผูร้ ับบริการตามท่ีผูร้ ับบริการร้องขอและตามประกาศ
ที่มีการกาํ หนดเกี่ยวกับสิทธิของผูป้ ่ วยและผูร้ ับบริการโดยไม่บิดเบือน ท้งั ในเร่ืองผลการวินิจฉัย แนวทาง
วิธีการ ทางเลือก และผลในการรักษา รวมท้ังผลข้างเคียงท่ีอาจเกิดข้ึน เพ่ือให้ผู้รับบริ การตัดสินใจ
ในการเลือกรับบริการหรือถกู ส่งต่อ
(๓) ให้ข้อมูลที่เกี่ ยวกับชื่ อแพทย์ เจ้าหน้าที่สาธารณสุ ข หรื อผู้รับผิดชอบในการดูแล
อย่างต่อเนื่องทางด้านสุ ขภาพกายและสังคม แก่ญาติหรื อผู้ท่ีใกล้ชิดกับผู้รับบริ การอย่างเพียงพอ
ก่อนจาํ หน่ายผรู้ ับบริการออกจากหน่วยบริการหรือเครือขา่ ยหน่วยบริการ
(๔) รักษาความลับของผู้รับบริ การจากการปฏิบัติหน้าที่ตาม (๑) และ (๒) อย่างเคร่ งครัด
เวน้ แต่เป็นการเปิ ดเผยต่อเจา้ หนา้ ที่ของรัฐซ่ึงปฏิบตั ิหนา้ ท่ีตามกฎหมาย
(๕) จัดทําระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข เพื่อสะดวกต่อการตรวจสอบคุณภาพและบริ การ
รวมท้งั การขอรับค่าใชจ้ ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข
ในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผูร้ ับบริการและการจัดทําระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข
ใหห้ น่วยบริการปฏิบตั ิตามหลกั เกณฑท์ ่ีคณะกรรมการและคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานกาํ หนด

96  | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บคา่ ใช้จ่ายเพ่อื บรกิ ารสาธารณสขุ รว่ ม 3 กองทุน ปี 2563 94 

      ภาคผนวก- สปสช.
 

 

หมวด ๗
พนกั งานเจา้ หนา้ ที่
มาตรา ๕๔ ในการปฏิบัติหน้าที่ตามพระราชบัญญัติน้ี ให้พนักงานเจ้าหน้าท่ีมีอํานาจเข้าไป
ในสถานท่ีของหน่วยบริการ หรื อของเครือข่ายหน่วยบริ การ ในระหว่างเวลาทําการ เพ่ือตรวจสอบ
สอบถามข้อเท็จจริง ตรวจสอบทรัพย์สินหรือเอกสารหลักฐาน ถ่ายภาพ ถ่ายสําเนา หรือนําเอกสาร
ที่เก่ียวข้องไปตรวจสอบ หรื อกระทําการอย่างอ่ืนตามสมควรเพื่อให้ได้ข้อเท็จจริงอันท่ีจะปฏิบัติการ
ใหเ้ ป็นไปตามพระราชบญั ญตั ิน้ี
ในการดําเนินการตามวรรคหน่ึง ถ้าพบการกระทําผิด ให้พนักงานเจ้าหน้าที่มีอํานาจยึด
หรืออายดั เอกสารหลกั ฐาน ทรัพยส์ ิน หรือส่ิงของเพื่อใชเ้ ป็นพยานหลกั ฐานในการพจิ ารณาดาํ เนินการต่อไป
วิธีปฏิบัติงานของพนักงานเจ้าหน้าที่ ให้เป็ นไปตามระเบียบที่คณะกรรมการหรือคณะกรรมการ
ควบคุมคุณภาพและมาตรฐานกาํ หนด แลว้ แต่กรณี
มาตรา ๕๕ ในการปฏิบตั ิหนา้ ที่ พนกั งานเจา้ หนา้ ท่ีตอ้ งแสดงบตั รประจาํ ตวั แก่บุคคลซ่ึงเกี่ยวขอ้ ง
บตั รประจาํ ตวั พนักงานเจ้าหน้าที่ให้เป็ นไปตามแบบที่รัฐมนตรีกาํ หนด โดยประกาศในราชกิจจา
นุเบกษา
ในการปฏิบตั ิหนา้ ท่ีของพนกั งานเจา้ หนา้ ที่ ใหบ้ ุคคลซ่ึงเก่ียวขอ้ งอาํ นวยความสะดวกตามสมควร
มาตรา ๕๖ ในการปฏิบัติหน้าท่ีตามพระราชบัญญัติน้ี ให้พนักงานเจ้าหน้าที่เป็ นเจ้าพนักงาน
ตามประมวลกฎหมายอาญา

หมวด ๘
การกาํ กบั มาตรฐานหน่วยบริการ
มาตรา ๕๗ ในกรณีที่สาํ นกั งานตรวจสอบพบวา่ หน่วยบริการใดไม่ปฏิบตั ิตามมาตรฐานการใหบ้ ริการ
สาธารณสุขที่กาํ หนด ให้รายงานต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานเพื่อแต่งต้งั คณะกรรมการ
สอบสวนพจิ ารณา
คณะกรรมการสอบสวนตามวรรคหน่ึง ให้มีจาํ นวนตามความเหมาะสมประกอบดว้ ยผแู้ ทนหน่วยงาน
ของรั ฐที่ปฏิ บัติ งานในด้านการแพทย์ การสาธารณสุ ข และกฎหมาย ผู้แทนองค์กรเอกชน
หรือผูท้ รงคุณวุฒิอื่นซ่ึงไม่เป็ นผูม้ ีส่วนได้เสียในเร่ืองท่ีจะพิจารณา มีหน้าท่ีสอบสวนและเสนอความเห็น
ต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน

95 

| 97  แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

ภาคผนวก- สปสช. คมู่ ือแนวทางปฏบิ ัติในการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเก็บคา่ ใชจ้ า่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563

     

 

 

ในการแต่งต้ังคณะกรรมการสอบสวน คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานอาจแต่งต้ัง
ไวล้ ว่ งหนา้ เป็นจาํ นวนหลายคณะเพื่อใหด้ าํ เนินการสอบสวนโดยเร็วได้

การสอบสวนตอ้ งกระทาํ ใหแ้ ลว้ เสร็จภายในสามสิบวนั ถา้ ยงั ดาํ เนินการไม่แลว้ เสร็จใหข้ ยายเวลาออกไป
ได้อีกไม่เกินสามสิบวัน และถ้ายังดําเนินการไม่แล้วเสร็จอีก ให้รายงานคณะกรรมการควบคุมคุณภาพ
และมาตรฐานเพ่ือพจิ ารณามีคาํ สง่ั ใหข้ ยายเวลาไดเ้ ท่าที่จาํ เป็น

ในการปฏิบตั ิหนา้ ที่ตามพระราชบญั ญตั ิน้ี ใหค้ ณะกรรมการสอบสวนเป็นเจา้ พนกั งานตามประมวลกฎหมาย
อาญา และให้มีอํานาจขอให้หน่วยบริ การ เครื อข่ายหน่ วยบริ การ ผู้ร้องเรี ยน หรื อบุคคลใด
ที่เก่ียวขอ้ งมีหนงั สือช้ีแจงขอ้ เทจ็ จริงมาใหถ้ อ้ ยคาํ หรือส่งเอกสารหลกั ฐานเพ่ือประกอบการพจิ ารณาได้

เมื่อคณะกรรมการสอบสวนดําเนินการสอบสวนแล้วเสร็จ ให้เสนอเร่ื องพร้อมความเห็นต่อ
คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานเพ่ือพิจารณาต่อไป

ให้คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานพิจารณาออกคําส่ังตามมาตรา ๕๘ หรื อ
มาตรา ๕๙ แลว้ แต่กรณี ภายในสามสิบวนั นบั แต่วนั ที่ไดร้ ับเร่ืองจากคณะกรรมการสอบสวน

มาตรา ๕๘ ในกรณีท่ีผลการสอบสวนตามมาตรา ๕๗ ปรากฏว่าหน่วยบริการใดไม่ปฏิบัติตาม
มาตรฐานที่กาํ หนด ใหค้ ณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานดาํ เนินการ ดงั ต่อไปน้ี

(๑) ในกรณีที่เป็นการกระทาํ โดยไม่เจตนาใหม้ ีคาํ สงั่ เตือนใหป้ ฏิบตั ิโดยถูกตอ้ ง
(๒) ในกรณีท่ีมีเจตนากระทาํ ผดิ ใหม้ ีคาํ สง่ั ใหห้ น่วยบริการน้นั ชาํ ระค่าปรับทางปกครองเป็นจาํ นวนไม่เกิน
หน่ึ งแสนบาท สําหรับการกระทําความผิดแต่ละคร้ัง และให้นําบทบัญญัติเกี่ยวกับการบังคับ
ทางปกครองตามกฎหมายว่าด้วยวิธีปฏิบัติราชการทางปกครองมาใช้บังคับ และในกรณีท่ีไม่มีเจ้าหน้าท่ี
ดาํ เนินการบงั คบั ตามคาํ สั่ง ใหเ้ ลขาธิการมีอาํ นาจฟ้ องคดีต่อศาลปกครองเพ่ือบงั คบั ชาํ ระคา่ ปรับ ในการน้ีถา้ ศาล
ปกครองเห็นว่าคาํ ส่ังใหช้ าํ ระค่าปรับน้นั ชอบดว้ ยกฎหมายก็ใหศ้ าลปกครองมีอาํ นาจพิจารณาพิพากษา และบงั คบั คดี
ใหม้ ีการยดึ หรืออายดั ทรัพยส์ ินขายทอดตลาดเพื่อชาํ ระคา่ ปรับได้
(๓) แจ้งต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อให้มีการสอบสวนและวินิจฉัยช้ีขาดข้อกล่าวหาหรื อ
ขอ้ กล่าวโทษผปู้ ระกอบวิชาชีพทางดา้ นสาธารณสุขซ่ึงอาจมีส่วนรับผิดชอบในการกระทาํ ผิดของหน่วยบริการ
และใหม้ ีการดาํ เนินการทางวนิ ยั ในกรณีที่ผกู้ ระทาํ ผดิ เป็นเจา้ หนา้ ที่ของรัฐ
มาตรา ๕๙ ในกรณี ที่ผู้รับบริ การผู้ใดไม่ได้รับความสะดวกตามสมควรหรื อตามสิ ทธิท่ีจะ
ไดร้ ับบริการสาธารณสุขท่ีกาํ หนดตามพระราชบญั ญตั ิน้ีจากหน่วยบริการหรือหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการจาก
ตนโดยไม่มีสิทธิที่จะเก็บหรือเรียกเก็บเกินกว่าอตั ราที่คณะกรรมการกาํ หนด หรือไม่ไดร้ ับค่าเสียหายที่เกิดข้ึน

98 | แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จา่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563 96 

 

คู่มอื แนวทางปฏิบัตใิ นการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรยี กเกบ็ ค่าใชจ้ ่ายเพอื่ บริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563 ภาคผนวก- สปสช.

     

 

 

จากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการภายในระยะเวลาอนั สมควร ให้ผนู้ ้นั มีสิทธิร้องเรียนต่อสาํ นกั งานเพื่อให้
มีการสอบสวน และใหน้ าํ ความในมาตรา ๕๗ มาใชบ้ งั คบั โดยอนุโลม

ถ้าผลการสอบสวนปรากฏว่า หน่วยบริการไม่ได้กระทาํ ตามที่ถูกร้องเรียนให้เลขาธิการแจ้งให้
ผรู้ ้องเรียนทราบภายในสิบหา้ วนั นบั แต่วนั ท่ีมีผลการสอบสวนดงั กลา่ ว

ในกรณีท่ีผลการสอบสวนปรากฏว่า หน่วยบริการมีการกระทาํ ตามท่ีถูกร้องเรียนให้คณะกรรมการ
ควบคุมคุณภาพและมาตรฐานมีอาํ นาจดาํ เนินการ ดงั ต่อไปน้ี

(๑) ตักเตือนเป็ นหนังสือให้หน่วยบริ การน้ันปฏิบัติต่อผู้ร้องเรี ยนให้เหมาะสมหรื อถูกต้อง
ตามสิทธิประโยชน์ของผู้ร้องเรี ยนน้ัน สําหรับกรณีร้องเรี ยนว่าหน่วยบริ การไม่อํานวยความสะดวก
หรือไม่ปฏิบตั ิตามสิทธิประโยชน์ของผรู้ ้องเรียน

(๒) ออกคําส่ังเป็ นหนังสื อให้หน่วยบริ การน้ันคืนเงินค่าบริ การส่ วนเกินหรื อที่ไม่มีสิ ทธิ
เรียกเกบ็ ใหแ้ ก่ผรู้ ้องเรียนพร้อมดอกเบ้ียร้อยละสิบหา้ ต่อปี นบั แต่วนั ที่เกบ็ ค่าบริการน้นั จนถึงวนั ที่จ่ายเงินคืนและ
ในกรณีที่ไม่มีการปฏิบตั ิตามคาํ สง่ั ใหน้ าํ ความในมาตรา ๕๘ (๒) มาใชบ้ งั คบั โดยอนุโลม

มาตรา ๖๐ ในกรณี ที่การกระทําผิดของหน่วยบริ การตามมาตรา ๕๘ หรื อมาตรา ๕๙
เป็ นการกระทาํ ผิดร้ายแรงหรือเกิดซ้ําหลายคร้ัง ให้เลขาธิการรายงานต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพ
และมาตรฐานเพอื่ พิจารณาดาํ เนินการ ดงั ต่อไปน้ี

(๑) สงั่ เพกิ ถอนการข้ึนทะเบียนของหน่วยบริการน้นั
(๒) แจ้งต่อรัฐมนตรี ผู้รักษาการตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลเพ่ือพิจารณาดําเนินการ
ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการน้นั
(๓) แจ้งต่อรัฐมนตรีผู้กํากับดูแลเพื่อให้มีการดําเนินการทางวินัยแก่ผู้บริหารของหน่วยบริการ
ในกรณีท่ีเป็ นสถานบริ การสาธารณสุขของรัฐ
(๔) แจ้งต่อหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้องเพ่ือให้มีการสอบสวนและวินิจฉัยช้ีขาดข้อกล่าวหาหรื อ
ขอ้ กล่าวโทษผปู้ ระกอบวิชาชีพทางดา้ นสาธารณสุขซ่ึงมีส่วนรับผิดชอบในการกระทาํ ผิดของหน่วยบริการ และ
ใหม้ ีการดาํ เนินการทางวนิ ยั ในกรณีที่ผกู้ ระทาํ ผดิ เป็นเจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ
มาตรา ๖๑ ผรู้ ้องเรียนหรือหน่วยบริการท่ีไดร้ ับคาํ สงั่ จากคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน
ตามหมวดน้ี ให้มีสิ ทธิ อุทธรณ์ต่อคณะกรรมการภายในสามสิ บวันนับแต่วันที่ ได้รับแจ้งหรื อ
วนั ที่ไดร้ ับทราบคาํ สง่ั แลว้ แต่กรณี
คาํ วินิจฉยั อุทธรณ์ของคณะกรรมการใหเ้ ป็นที่สุด

| 99แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานการเรียกเกบ็ ค่าใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสขุ ร่วม 3 กองทนุ ปี 2563 97