otsz teszt

Orvostovábbképzo

Szemle XXVII. ÉVF. 3. SZÁM. 2020. MÁRCIUS
ÁRA: 1200 FT
WWW.OTSZONLINE.HU
ISSN 1218-2583

SZŰRŐVIZSGÁLATOK
A GASZTROENTEROLÓGIÁBAN

PITVARFIBRILLÁLÓ KRÓNIKUS VESEBETEGEK
ANTIKOAGULÁLÁSA

AZ ERYTHROPOIESIS STIMULÁCIÓJA

AZ ALVÁSIDŐ ÉS BETEGSÉGKOCKÁZAT

GYÓGYSZERKÖLCSÖNHATÁSOK

GYŰJTSÖN KREDITPONTOT A SZEGEDI
TUDOMÁNYEGYETEM TOVÁBBKÉPZÉSI KÖZPONTJÁTÓL

WWW.OTSZONLINE.HU

CCS23 Elsővonalbeli
terápiaindítás…

…a gyors és hosszútávú
vérnyomáskontrollért

Covercard® 3,5 mg/2,5 mg tabletta;
Covercard® 7 mg/5 mg tabletta
Árinformációk: Covercard® 3,5/2,5 mg tabletta 30x: fogy.ár 1241 Ft, TB támogatás 314 Ft,
tér.díj 927 Ft; Covercard® 7 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár 1730 Ft, TB támogatás 800 Ft, tér.díj 930 Ft.
Bővebb információkért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását!
https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=101028
Covercard® 5 mg/ 5 mg tabletta;
Covercard® 5 mg/ 10 mg tabletta;
Covercard® 10 mg/ 5 mg tabletta;
Covercard® 10 mg/ 10 mg tabletta
Árinformációk: Covercard® 5/5 mg tabletta 30x: fogy.ár:1740 Ft, TB támogatás: 634 Ft, tér.díj: 1106 Ft;
Covercard® 5 /10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 2 119 Ft, TB támogatás: 806 Ft, tér.díj: 1 313 Ft;
Covercard® 10 /5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 2 263 Ft, TB támogatás: 1 011 Ft, tér.díj: 1 252 Ft;
Covercard® 10 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 2 743 Ft, TB támogatás: 1 183 Ft, tér.díj: 1 560 Ft
Bővebb információkért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását!
https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=27652
Termékeink árváltozásával és rendelhetőségével kapcsolatos információkért forduljon orvoslátogató kollégáinkhoz,
illetve ezekről tájékozódhat a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján: www.neak.gov.hu
További információ: Egis Gyógyszergyár Zrt. Kardiometabolikus üzletág, 1134 Budapest, Lehel u. 15.
tel.: 06-1-803-22-22, e-mail: [email protected], honlap: hu.egis.health
Lezárás dátuma: 2020.02.07.

A SZERKESZTŐBIZOTTSÁGTÓL

Tisztelt Olvasók!
Tisztelt Kollégák!

M árciusban különleges témákat kíná- a gyakorlatban is jól használható módon az érdekes Dr. Fekete Mónika és munkatársai
lunk Önöknek. A jelenlegi járvány- eddigi tudnivalókat a témában. Végezetül saját vizsgálaton alapuló cikke a szérum
ügyi helyzetet figyelembe véve a mostani Dr. Karlócai Kristóf egyszerűen és könnyen C-reaktív protein szintjének prediktív ér-
számunk cikkreferátum rovatában ös�- érthetően mutatja be, hogyan segíthet tékéről COPD-ben, amelyet jól hasznosít-
szefoglaljuk a Lancet március 9-ei cikkét a tüdő ultrahangvizsgálata a szívelégte- hatunk a napi gyakorlatban. Dr. Speer Gá-
a kormányzati óvintézkedések hatásáról lenség diagnosztikájában, amit tulajdon- bor E-medicina rovatában ezúttal a „Napi
a koronavírus-járvány terjedésére. Kérjük, képpen bármelyik klinikus könnyedén el- hány lépés hosszabbítja meg az életet?” 2.
olvassák el, mert számos érdekes felve- sajátíthat. Jól jöhet ez a gyors döntésekhez! része ad fontos tanácsokat és javasol hasz-
tést tartalmaz, amely hatással lehet a napi nálható segédeszközöket. Ránézek és meg-
gyakorlatunkra. Ebben a számunkban egy német szer- mondom rovatunkban ezúttal is egy újabb
ző cikkét is közöljük a gasztroenterológiai érdekes és tanulságos esetet mutatunk be.
A krónikus vesebetegek antikoagulálása szűrővizsgálatokról. Dr. Herszényi László Dr. Herszényi László pedig egy igen fontos
pitvarfibrilláció esetén meglehetősen gya- kommentárjából megtudhatjuk, hogy mi- cikket referál a protonpumpagátló kezelés
kori kérdés. Önmagában a  vesefunkció ként alkalmazhatjuk ezeket a vizsgálatokat hosszú távú biztonságosságáról.
beszűkülése is növeli mind a thrombosis, hazánkban. Nap mint nap számos gyógy-
mind a vérzés kockázatát. Ezért is ajánlom szert adunk a betegeinknek, és egy-egy Kellemes művelődést kívánok!
figyelmükbe Prof. Komócsi András kiváló beteg egyszerre többféle készítményt is
iránymutatását. Hasonlóképpen fontos szed. Így nagyobb figyelmet kell fordí- Üdvözlettel:
probléma a  daganatos betegek életmi- tanunk a  potenciális gyógyszerkölcsön-
nőségét leginkább rontó vérszegénység. hatásokra. Ezért is ajánlom figyelmükbe Prof. dr. Lakatos Péter
Az ennek megoldására adott eritropoetin a szintén német szerzők közleményét és
hatása ellentmondásos, de megfelelő al- Dr. Bokor Dóra kiegészítését a leggyako-
kalmazása mégis előnyös lehet, amint ezt ribb kölcsönhatásokról.
megtudhatjuk Prof. Egyed Miklós írásából.
Az utóbbi időben többen széles körben A neuroendokrin daganatok nem tar-
elemzik az alvásidő és a rossz minőségű toznak a gyakori kórképek közé, de azért
alvás számos betegséggel (diabetes mel- találkozhatunk velük a mindennapi klinikai
litusszal, myocardialis infarktussal, osteo- gyakorlatban. Ezért is érdemes elolvasni
porosissal) fennálló kapcsolatát, Olvasóink rövid cikkreferátumunkat erről, amelyet
számára Dr. Szakács Zoltán foglalja össze jól kiegészít Dr. Borka Katalin patológiai
szemléletű hozzászólása. Kimondottan

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 1

A MEGGYENGÜLT
IMMUNRENDSZER

ERŐSÍTÉSÉRE!

7-féle probiotikus baktériumtörzset tartalmaz, prebiotikummal (FOS)

ÚJ NÉV

VÁLTOZATLAN
ÖSSZETÉTEL

EGÉSZSÉGPÉ EGÉSZSÉGPÉ
NZTÁRI KÁRTY
NZTÁRI KÁRTY
SZÁMOLHATÓA TERHÉRE ELA TERHÉRE EL
SZÁMOLHATÓ

VP2003PP
CSECSEMŐK ÉS 12 ÉVES KOR FELETTI
KISGYERMEKEK GYERMEKEK ÉS

RÉSZÉRE FELNŐTTEK RÉSZÉRE

ALKALMAZÁSI JAVALLAT

A BÉLFLÓRA HELYREÁLLÍTÁSÁRA, ÍGY ANTIBIOTIKUS KEZELÉS
ALATT ÉS AZT KÖVETŐEN, HASMENÉS ALATT ÉS UTÁN

PUFFADÁS MEGSZÜNTETÉSÉRE

A MEGGYENGÜLT IMMUNRENDSZER ERŐSÍTÉSÉRE

Forgalmazza: Gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmények, melyek hatását szakirodalmi adatok igazolják.

VitaminKosár Kft. 1117 Budapest, Nádorliget utca 7/c Telefon: +36 (1) 209-1084 [email protected] www.protexin.hu

A KOCKÁZATOKRÓL ÉS MELLÉKHATÁSOKRÓL OLVASSA EL A BETEGTÁJÉKOZTATÓT,
VAGY KÉRDEZZE MEG KEZELŐORVOSÁT, GYÓGYSZERÉSZÉT!

IMPRESSZUM

Orvostovábbképzo Szerkesztőségi asszisztens: Felelős kiadó:
Szemle Tihanyi Petra Vándor Ágnes, ügyvezető igazgató
[email protected] [email protected]
ISSN 1218-2583 Dr. Prinz Gyula, infektológia T: +36 1 430 4513 T: +36 1 430 4531
Dr. Purebl György, pszichiátria F: +36 1 430 4579
Főszerkesztő: Dr. Rurik Imre, alapellátás Művészeti vezető:
Dr. Nagy Judit Dr. Speer Gábor, e-medicina Hirdetésfelvétel: Krémer Julianna
[email protected] Dr. Szűcs Gabriella, reumatológia Pécsi Andrea [email protected]
T: +36 1 430 4511 Dr. Takács István, endokrinológia [email protected] T: +36 1 430 4573
Dr. Wittmann István, diabetológia T: +36 30 552 5024
Felelős szerkesztő: F: +36 1 430 4519 Event team vezető:
Garai Attila E számunk fordítója: Krémer Sára
Choma Balázs, Szerkesztőség: [email protected]
Szerkesztő: Simonfalvi Ildikó Professional Publishing Hungary Kft. T: +36 1 430 4570
Dr. Simonfalvi Ildikó 1037 Budapest, Montevideo u. 3/b.
Layout, design: T: +36 1 430 4520 Pénzügyi vezető:
A szerkesztőbizottság elnöke: Szabó Zsuzsanna F: +36 1 430 4519 Hadarics Gábor
Dr. Lakatos Péter [email protected]
Tördelés: Megjelenik havonta, ára: T: +36 1 430 4504
Szerkesztőbizottsági tagok: Krajczár Ferenc 1200 Ft
Dr. Balla József, nefrológia Terjesztés és előfizetés:
Dr. Bata Zsuzsa, bőrgyógyászat Korrektúra: Éves előfizetési díj: Bazsonyi Réka
Dr. Boér Katalin, onkológia Kuchár Attiláné 7900 Ft [email protected]
Dr. Demeter Judit, hematológia T: +36 1 430 4503
Dr. Hirschberg Andor, orr-fül-gégészet Borítókép: Nyugdíjasoknak és
Dr. Hunyady Béla, gasztroenterológia 123RF.com orvostanhallgatóknak: Nyomdai kapcsolat:
Dr. Kiss Emese, immunológia-allergológia 3950 Ft/11 szám Ipress Center CE (Central Europe) Zrt.
Dr. Kiss Róbert Gábor, kardiológia Szerkesztőségi asszisztens:
Dr. Komoly Sámuel, neurológia Tomori Anett Kiadó:
Dr. Kovács Gábor, tüdőgyógyászat [email protected] Professional Publishing Hungary Kft.,
Dr. Nagy Zoltán Zsolt, szemészet T: +36 1 430 4520 1037 Budapest, Montevideo u. 3/b.
Dr. Nyirády Péter, urológia F: +36 1 430 4579 T: +36 1 430 4500
F: +36 1 430 4519

Az e számban lefordított és megjelent cikkeket a Georg Thieme Verlag engedélyével a Deutsche Medizinische Wochenschrift , illetve az American Academy of Family Physicians
engedélyével az American Famil y Physician számaiból közöljük. Az angol, német és magyar nyelvű kiadás minden joga fenntartva. Kiadja a Deutsche Medizinisch e Wochenschrift-
ből és az American Family Physician -ből a Professional Publishing Hungary Kft. (1037 Budapest, Montevideo u. 3.) a Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart,
Deutschland és az American Academy of Family Physicians, Publications Division, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, Kansas engedélyével. Reprodukálása bármely módon
és bármely nyelven, egészben vagy részben a Georg Thieme Verlag, az American Academy of Family Physicians és a Professional Publishing Hungary Kft. előzetes írásos engedélye
nélkül szigorúan tilos. Articles translated and reprinted in this issue from Deutsche Medizinische Wochenschrift is copyrighted by Georg Thieme Verlag. American Family Physician
is copyrighted by the American Academy of Family Physicians. All Rights Reserved in English, German and Hungarian. Published from Deutsche Medizinische Wochenschrift
and American Family Physician by the Professional Publishing Hungary Kft. Budapest, Hungary, with the permission of Georg Thieme Verlag, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart,
Germany and with the permission of the American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, Kansas. Reproduction in any manner in any language,
in whole or in part, without the prior written permission George Thieme Verlag, the American Academy of Family Physicians, and Professional Publishing Hungary Kft. is expressly
prohibited. The usage of the original Hungarian articles and other features is also strictly prohibited in any matter and way without prior permission of the copyright holder
Prof­es­sional Publishing Hungary Kft. All translated and Hungarian materials are peer reviewed. A Kiadó fenntartja magának a jogot a hirdetések elfogadására. Szerkesztőségünk
a lapban közölt hirdetéseket a legnagyobb körültekintéssel gondozza, de a hirdetések tartalmáért nem vállal felelősséget.

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 3



TARTALOM

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Extrinszik aktivációs út X Rivaroxaban
TF VII Apixaban
09 PITVARFIBRILLÁLÓ KRÓNIKUS VESEBETEGEK Edoxaban
VIIa
ANTIKOAGULÁLÁSA Dabigatran
Dr. Komócsi András Intrinszik aktivációs út
IIa
15 AZ ERYTHROPOIESIS STIMULÁCIÓJA DAGANATOKHOZ II X IX IXa Xa
VII VIIIa Va Fibrin
TÁRSULÓ ANAEMIÁKBAN
Dr. Egyed Miklós, Dr. Illés Árpád Warfarin LMWH II
Acenokumarol Fibrinogén
25 AZ ALVÁSIDŐ KAPCSOLATA A MYOCARDIALIS Phenprocoumon

INFARKTUS, A DIABETES MELLITUS ÉS AZ OSTEOPOROSIS 11
KOCKÁZATÁVAL
Dr. Szakács Zoltán 41 A GYAKORLÓ ORVOS SZÁMÁRA LEGFONTOSABB

31 MEGELŐZÉS ÉS SZŰRŐVIZSGÁLATOK GYÓGYSZERKÖLCSÖNHATÁSOK
Dr. Niels Voigt, Dr. Katharina Ort, Dr. Samuel Sossala
A GASZTROENTEROLÓGIÁBAN Kommentár: Dr. Bokor Dóra
Wolfgang Fischbach
Kommentár: Dr. Herszényi László PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT

37 TÜDŐULTRAHANG A SZÍVELÉGTELENSÉG 55 NEUROENDOKRIN DAGANATOK KLASSZIFIKÁCIÓJA

DIAGNOSZTIKÁJÁBAN Kommentár: Dr. Borka Katalin
Dr. Karlócai Kristóf
EREDETI KÖZLEMÉNY
Borda (denevér szárnyai)
61 A SZÉRUM C-REAKTÍV PROTEIN SZINTJÉNEK KLINIKAI ELŐREJELZŐ
Fali pleura lemeze
(denevér teste) ÉRTÉKE COPD-BEN
Dr. Fekete Mónika, Dr. Fazekas-Pongor Vince, Dr. Szőllősi Gergő,
Borda árnyéka Dr. Pákó Judit, Dr. Bodola Csenge, Dr. Varga János Tamás

38

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 5



75 77 TARTALOM
78
ÁLLANDÓ ROVATAINK A LAPUNKBAN MAGYARÁZAT
NÉLKÜL HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK:
69 CIKKREFERÁTUM
ALT (GPT): alanin-aminotranszferáz
P ROTONPUMPAGÁTLÓ KEZELÉS (glutamát-piruvát-transzamináz)
BIZTONSÁGOSSÁGA TÖBBÉVES ASA: acetil-szalicilsav (Aspirin®)
RIVAROXABAN- VAGY ACETIL- AST (GOT): aszpartát-aminotranszferáz
SZALICISAV-KEZELÉS SORÁN (glutamát-oxálacetát-transzamináz)
ARB: angiotenzinreceptor-blokkolók
71 MILYEN HATÁSSAL LEHETNEK A KOR- BMI: testtömegindex (body mass index)
CBT: kognitív viselkedésterápia
MÁNYZATI ÓVINTÉZKEDÉSEK A KORO- (cognitive behavioral therapy)
NAVÍRUS-JÁRVÁNY TERJEDÉSÉRE? CRP: C-reaktív protein
CT: komputeres tomográfia
74 E-MEDICINA (számítógépes rétegvizsgálat)
DNS: dezoxiribonukleinsav
NAPI HÁNY LÉPÉS HOSSZABBÍTJA MEG EEG: elektroenkefalográfia, elektroenkefalogram
AZ ÉLETET? EKG: elektrokardiográfia, elektrokardiogram
II. MEGBÍZHATÓAN MÉRHETŐ-E ELISA: enzimhez kötött immunszorbens assay
MOBILLAL A LÉPÉSSZÁM? EMA: European Medicines Agency, az Európai
Unió gyógyszer-felügyeleti hatósága
77 RÁNÉZEK ÉS MEGMONDOM EU: Európai Unió
FDA: Food and Drug Administration, az
VÍRUSFERTŐZÉST KÖVETŐEN Amerikai Egyesült Államok élelmiszer- és
KIALAKULT KÖRÖMELVÁLTOZÁSOK gyógyszer-felügyeleti hatósága
fvs: fehérvérsejt
79 BETEGTÁJÉKOZTATÓ GFR: glomeruláris filtrációs ráta
γ-GT: gamma-glutamil-transzferáz
NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM Hb: hemoglobin
HbA1c: glikált hemoglobin
HLA: humán leukocita antigén rendszer
IL: interleukin
INR: nemzetközi normalizált arány
im.: intramuszkuláris (gyógyszeradás)
iv.: intravénás (gyógyszeradás)
LDH: laktát-dehidrogenáz (tejsav-dehidrogenáz)
MHC: fô hisztokompatibilitási komplex
(major histocompatibility complex)
MR, MRI: mágnesesrezonancia-vizsgálat
mRNS: messenger RNS
MT: megbízhatósági tartomány
(konfidenciaintervallum)
OEP: Országos Egészségbiztosítási Pénztár
p: szignifikanciaszint
PCR: polimeráz-láncreakció
(polymerase chain reaction)
PET: pozitronemisszós tomográfia
p. os: orális (gyógyszeradás)
RCT: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos
vizsgálat (randomized controlled trial)
RK: relatív kockázat
RNS: ribonukleinsav
rRNS: riboszomális RNS
sc.: szubkután (gyógyszeradás)
sl.: szublingvális (gyógyszeradás)
TIA: átmeneti agyi keringészavar
(tranziens iszkémiás attak)
TNF-α: tumornekrózis faktor-α
tRNS: transzfer RNS
UH: ultrahang
vvs: vörösvérsejt
WHO: Egészségügyi Világszervezet

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 7

HA ÖNRŐL LENNE SZÓ
SZÁMÍTANA

A HATÉKONYSÁG ÉS A BIZTONSÁGOSSÁG IS?

ELIQUIS®-szel együtt válassza a hatékonyságot és a biztonságosságot

Non-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az egyetlen Xa faktor
inhibitor, amely a warfarinhoz képest:
• Szuperior a stroke/szisztémás embolizáció megelőzésében1
• Szuperior a súlyos vérzések gyakoriságának csökkentésében1

Eliquis 2,5 mg filmtabletta (I); Eliquis 5 mg filmtabletta (II)
Hatóanyag: (I) 2,5 mg apixaban filmtablettánként; (II) 5 mg apixaban filmtablettánként
Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását!
Alkalmazási előírás:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002148/human_med_001449.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
Kiadhatóság: Orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer. (J)
Kiszerelés: Eliquis 2,5 mg f ilmtablet ta, 20x, 60x; Eliquis 5 mg filmtabletta, 60x forg.eng. szám: EU/1/11/691/002, 003,009. Készült a 2020. február 17-i alkalmazási
előírás alapján. Ár: Bruttó fogyasztói ár: Eliquis 2,5 mg filmtabletta 20x: 7419 Ft*, 60x: 20179 Ft* és Eliquis 5 mg filmtabletta, 60x: 20179 Ft* TB támogatás: EÜ 70%
26.,27. és 28. pont szerint**. Térítési díj: Eliquis 2,5 mg filmtabletta 20x: 2226 Ft*, 60x: 6054 Ft* és Eliquis 5 mg filmtabletta, 60x: 6054 Ft*.
*www.neak.gov.hu/gyogyszer, Publikus gyógyszertörzs (PUPHA) alpont Hatályba lépés időpontja: 2017. június 1.
** 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet és www.neak.gov.hu/gyogyszer, Indikációhoz között készítmények alpont.
Irodalomjegyzék: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.
Lezárás dátuma: 2020.02.25.
PP-ELI-HUN-0178

Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft.
1123 Budapest, Alkotás u. 53. MOM Park “A” épület
Tel: +36 1 488 3700 www.pfizer.hu

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Pitvarfibrilláló krónikus vesebetegek
antikoagulálása

DR. KOMÓCSI ANDRÁS

A pitvarfibrillációval kapcsolatos fokozott morbiditási és mortalitási ri-
zikó hátterében kiemelkedő szerepet játszanak a  ritmuszavar előidézte
thrombemboliás események. A szisztémás embolisatio és a stroke megelőzése
fontos terápiás célpontot jelent. A hatékony antikoagulálás csökkenti ezeknek
a betegek életkilátását és életminőségét jelentősen befolyásoló események-
nek az előfordulását. A krónikus vesebetegség fennállása fontos körülmény
a pitvarfibrilláló betegek alvadásgátló kezelésének vezetésében. A vesefunkció
beszűkülése esetén megnő mind a thrombosis, mind a vérzés veszélye. A ta-
nulmány összefoglalja a K-vitamin-antagonista és a direkt orális antikoaguláns
kezelés vesebetegségben történő alkalmazásának főbb szempontjait.

A vesefunkció beszűkülése több kardio­ jelentősen magasabb a szív-ér rendszeri DR. KOMÓCSI ANDRÁS
vasz­kuláris kórkép, így az athe­ro­scle­ események rizikója. Számos tanulmány
rosis, a diabetes és a hypertonia progres�- megnövekedett kockázatot mutatott Az MTA doktora, egyetemi tanár,
sziója kapcsán is megjelenik. Összhangban a CKD 3. stádiumától kezdve, de néhány Pécsi Tudományegyetem, Szívgyógyászati
azokkal az adatokkal, melyek a vesefunkció- vizsgálatban már korábbi stádiumban is Klinika
romlás progressziójával párhuzamosan rom- megnőtt a kockázat.1–3
ló rizikóprofillal kapcsolatosak, a régebben tegségben, elhízásban, diabetes mellitus-
használt „krónikus veseelégtelenség” he- A PITVARFIBRILLÁCIÓ ban vagy CKD-ben szenvednek4 (2. ábra).
lyett a „krónikus vesebetegség” (CKD) kife- A pitvarfibrilláció (PF) a leggyakoribb tartós
jezést használjuk. Ez utóbbi fogalom magá- ritmuszavar. A kezelésében elért haladás el- A PF-fel kapcsolatos magas morbiditás-
ba foglalja a csökkent vesefunkció minden lenére ez az arrhythmia továbbra is a stroke, ban és mortalitásban kiemelkedően fontos
fokát, az enyhe károsodástól a közepes és a szívelégtelenség, a hirtelen halál és a kar- szerepet játszanak a ritmuszavar következté-
súlyos krónikus veseelégtelenségig (1. ábra). diovaszkuláris morbiditás egyik fontos oka ben jelentkező thromb­ emb­ oliás események.
maradt. Azon epidemiológiai adatok alap-
A CKD-ben szenvedő betegek száma ján, melyek figyelembe veszik a népesség
világszerte növekszik. Ebben a folyamat- várható élettartamának növekedését és ri-
ban a diagnosztika javulása mellett első- zikótényezőinek alakulását, az elkövetkező
sorban a vesefunkció romlásához vezető években a PF-ben szenvedő betegek számá-
kórképek: a diabetes mellitus, a hypertonia nak jelentős növekedése várható.4
és az atherosclerosis előfordulásának emel-
kedő trendje játszik szerepet. A CKD előfor- A becslések szerint a PF jelenlegi gya-
dulási aránya a kardiológiai gyakorlatban korisága a 20 évesnél idősebb felnőttek
elérheti a 15%-ot, és a kórkép nefrológiai között kb. 3%. Ez a gyakoriság folyama-
aspektusain túl fontos, önálló rizikófaktor- tosan emelkedik az életkorral, valamint
ként befolyásolja, rontja az érintett betegek magasabb olyan betegek esetében, akik
életkilátásait. A normál vesefunkciójú be- hypertoniában, szívelégtelenségben, szív­
tegekkel összevetve a CKD-s betegek közt koszorúér-betegségben, szívbillentyű-be-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 9

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

során a  gyógyszer dózisát a  bevitt K-vi-

01. A  krónikus vesebetegség (CKD) funkcionális spektruma a  pitvarf­ib­ tamin mennyiségéhez kell igazítani, ami
rill­áció antikoaguláns kezelése szempontjából. Az ép vesefunkciójú mi­att stabil K-vitamin-tartalmú diéta ese-
ÁBRA betegek esetében az ajánlások preferálják a  direkt antikoagulánsok tén is szükség van az elért véralvadási szint
(DOAC) használatát a K-vitamin-antagonistákkal (VKA) szemben. Mér- rendszeres kontrolljára és az adag megfelelő
sékelten csökkent vesefunkció mellett a redukált dózisú DOAC sémák módosítására.
(rDOAC) alkalmazása javasolható. Súlyosan csökkent vesefunkció
esetén a dabigatran, 15 alatti GFR esetén minden DOAC alkalmazása A nem K-vitamin-antagonista orális
kontraindikált. Ebben a betegcsoportban a VKA-kezelés alkalmazása antikoagulánsok a thromboemboliás kór-
egyéni mérlegelést kíván képek megelőzésére és kezelésére alkal-

GFR STÁDIUM- ANTIKOAGULÁNS TERÁPIA NARRATÍVA mazott K-vitamin-antagonisták alternatí-
BEOSZTÁS váiként jelentek meg (1. táblázat). Mivel
DOAC > VKA „Ép vagy fokozott” ezek a gyógyszerek, szemben a K-vitamin-
GFR kategóriák (ml/min/1,73 m2) ≥90 CKD 1 „Enyhén csökkent” dependens véralvadási faktorok szintézisét
gátló kumarinszármazékokkal, az aktivált
60–89 CKD 2 alvadási faktorok (a trombin vagy az akti-

45–59 CKD 3a rDOAC > VKA „Enyhén vagy mérsékelten vált X-es faktor) direkt farmakológiai gát-
30–44 CKD 3b csökkent” lószerei, ezért velük kapcsolatban sokszor
a direkt orális antikoaguláns (DOAC) elne-
„Mérsékelten vezést használjuk. A DOAC-ok több mint tíz
vagy súlyosan csökkent”

15–29 CKD 4 VKA (?) „Súlyosan csökkent” éve jelentenek elérhető alternatívát a ko-
<15 CKD 5 „Veseelégtelenség” rábban egyeduralkodó kumarinokhoz ké-
pest.6 Számos területen bizonyosodott be,
hogy a DOAC-ok potenciálja az ischaemiás

események megelőzésében hasonló vagy

jobb, mint a VKA szereké. Általánosságban

elmondható, hogy a DOAC-ok biztonsá-

Az elsősorban a fülcse-thrombosis talaján ki- (VKA) végzett antikoagulálás hatásának gossági profilja jobb, alkalmazásuk ese-

alakuló szisztémás embolisatio és stroke fon- beállta és megszűnése hosszabb időt vesz tén ritkább a súlyos vérzések, a vérzéssel

tos terápiás célpontot jelent. A hatékony anti­ igénybe. A VKA-val végzett antikoagulálás kapcsolatos halálesetek és az intracranialis

koag­ ulálás csökkenti ezeknek a betegeknek

az életkilátását és életminőségét jelentősen

befolyásoló események előfordulását. A kar-

diológiai társaságok ajánlásai ennek megfele- 02. A krónikus veseelégtelenség (CKD) súlyosságának és a pitvarfibrilláció
lően egységesek abban a tekintetben, hogy gyakoriságának összefüggése
a  pitvarfibrilláló, nagy embolia-kockázatú ÁBRA

betegeknek krónikus orális antikoaguláns

terápiára van szükségük. Ezek az ajánlások Pitvarfibrillációs kockázat: esélyhányados
magukba foglalják a krónikus vesebetegség- (95%-os megbízhatósági tartomány)

ben szenvedő betegek többségét is.4,5 Nincs vesekárosodás 1,00 referencia
CKD 1/2

AZ ANTIKOAGULÁLÁS CKD 1/2 2,67 (2,04–3,48) CKD 3
A véralvadási kaszkád számos gyógyszertani CKD 3 1,68 (1,26–2,24) CKD 4/5
támadáspontot nyújt a végső fib­ri­no­gén–

fibrin átalakulás megakadályozására, illet- CKD 4/5 3,52 (1,73–7,15) 0,1 1 10
ve csökkentésére (3. ábra). Mivel az alvadási

faktorok szintézise a májban történő időigé- Baber et al, 201114 nyomán

nyes folyamat, a K-vitamin-antagonistákkal

10 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

vérzések előfordulása.7,8 A DOAC gyógy- 03. A  pitvarfibrilláló betegek thrombemboliás prevenciójára használt anti­­
szerek javították az antikoagulálás hatás : koa­gulánsok gyógyszerhatástani támadáspontjai. A  kumar­ ins­ zárma­
rizikó arányát. Hatásuk jobban megjósol- ÁBRA zé­kok a  K-vitamin-függő gamma-karboxiláció gátlásával gátolják
ható, mint a kumarinoké, mivel jelentősen a  K-vita­m­ in-dependens alvadási faktorok (II, VII, IX, X) szintézisét. A  kis
kevesebb gyógyszer- és táplálkozási köl- mole­kula­tömegű heparinok (LMWH) az ép érfalhoz kötődő antitrombin
csönhatással kell számolnunk alkalmazá- III leoldásával az aktivált Va és VIIIa faktorok eliminálását segítik elő. Ezzel
suk során. A DOAC-ok alkalmazása során a hatásm­ echanizmussal az aktivált X faktor képződése gátolható. A direkt
nincs szükség a kialakult véralvadásgátlás antik­ oagulánsok a trombin (IIa) vagy az aktivált X faktor gátlásával fejtik ki
laboratóriumi monitorozására, a  hatás a hatásukat. LMWH: kis molekulatömegű heparin; TF: szöveti faktor
a  gyógys­zerbevételt követően gyorsan
kialakul és a kezelés megszakítását köve- Extrinszik aktivációs út X Rivaroxaban
tően rövid idő alatt lecseng. Súlyos vérzés TF VII Apixaban
esetére a  DOAC szerek hatását gyorsan Edoxaban
felfüggesztő antidótumok állnak rendel- VIIa
kezésünkre, illetve állnak piaci bevezetés Dabigatran
előtt. A fentieknek, valamint a stabilabb Intrinszik aktivációs út
dozírozásnak köszönhetően a DOAC-okat IIa
egyre szélesebb körben alkalmazzuk.9 II X IX IXa Xa
VII VIIIa Va Fibrin
ANTIKOAGULÁLÁS
VESEBETEGSÉGBEN Warfarin LMWH II
A K-vitamin-anyagcsere bonyolultsága, Acenokumarol Fibrinogén
a vér­alvadási rendszer összetettsége és az Phenprocoumon
anti­koagulációs szintet befolyásoló ténye-
zők sokszínűsége komoly kihívást jelent nyiségű aktuális adat áll rendelkezésünkre. A CKD progressziójában a rendszeres
a VKA-terápia vezetésében. Ezek a kihívá- Ezek a vizsgálatok a mérsékelttől a súlyosig­ vesepótló kezelés elindításának szükséges-
sok még összetettebbek CKD-ben szenvedő (CKD 3b) terjedő mértékben csökkent ve- sége fontos rizikómarker, ami feltehetően
betegek körében. Ebben szerepet játszik, sefunkciójú betegeknél az ép vesefunk- az antikoagulálást is érinti. Közel minden
hogy CKD esetén a terápiás antikoaguláció ciójú betegek alcsoportjához képest ha- nyolcadik dialízissel kezelt beteg szen-
fenntartásához szükséges dózis nehezeb- sonló eredményeket mutattak. Így, bár ved PF-ben. A dializált betegek esetében
ben határozható meg, és gyakrabban válik a DOAC-ok alkalmazásához hatóanyagon- sem állnak rendelkezésünkre randomizált
szükségessé a dóziskorrekció, valamint ne- ként különböző alkalmazási és adagolási vizsgálatok, amelyek alátámasztották vol-
hezen kiszámíthatók a polimorbid betegek szempontokat kell figyelembe venni, álta- na az orális antikoagulálás hatásosságát.
által szedett egyéb gyógyszerekkel való in- lánosságban kedvezőbb biztonságossági Ezzel szemben a  dializált betegek adat-
terakciók. Emellett a CKD-betegek közt ész- profil jellemzi őket a VKA-hoz képest. bázis-elemzéseiben egymásnak részint
lelt fokozott trombotikus és vérzéses rizikó ellentmondó adatokat találhatunk. Egyes
miatt szűkebb a biztonságosnak tartható A csökkent vesefunkciójú betegeknek felmérések szerint a vesepótló kezelésben
terápiás tartomány. warfarinból általában kisebb adagokra részesülő betegek orális antikoagulálása
van szükségük, kevésbé kontrollálható az klinikailag előnyös volt, míg más vizsgá-
Jelenleg több vizsgálat folyik, amely- antikoaguláció, és nagyobb a vérzés kocká- latok warfarin-használat esetén változat-
ben súlyos CKD-ben szenvedő betegeken, zata. A súlyos CKD-s betegeknél a jelentős lan vagy akár fokozott stroke-kockázatról
prospektív körülmények között vizsgálják vérzés kockázata mintegy kétszeres az eny- számoltak be. Hangsúlyoznunk kell ezért
az antikoaguláció alternatíváit. Ezek be- he veseműködési zavarban szenvedőkhöz ezzel a nagy kockázatú betegcsoporttal
fejezéséig azonban csak az eddig rendel- képest.10
kezésre álló, warfarinnal kapcsolatos ada-
tokra támaszkodhatunk. Ezzel szemben
a pitvarfibrilláló betegek DOAC-kezelésével
kapcsolatos vizsgálatokból jelentős men�-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 11

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

01. Az orális antikoagulánsok

TÁBLÁZAT

HATÁSMECHANIZMUS DÓZIS (PF-, STROKE- REDUKÁLT DÓZIS NEM ELIMINÁCIÓS RENÁLIS
PREVENCIÓ) (PF-, STROKE-PREVENCIÓ) JAVASOLT* FÉLÉLETIDŐ EXKRÉCIÓ

Warfarin K-vitamin kompetitív 35–45 óra <1%
antagonistája

Acenokumarol K-vitamin kompetitív Egyénileg, 2,0–3,0 INR-érték eléréséhez 14 óra
Phenprocoumon antagonistája INR-kontroll 4 hetente (ingadozó érték, májbetegség, 10–14 nap
K-vitamin-felszívódást befolyásoló megbetegedés:
K-vitamin kompetitív <4 hét)
antagonistája

Fluindion K-vitamin kompetitív 69 óra
antagonistája

Dabigatran Direkt trombininhibitor / 2×150 mg 2×110 mg GFR <30 ml/ 12–17 óra ~ 80%
prodrug (80 éves kortól vagy perc
verapamil szedése ese-
tén; megfontolható kis
thrombemboliás és nagy
vérzési rizikó esetén)

Rivaroxaban Xa faktor inhibitor / aktív 1×20 mg étkezéssel 15 mg, ha a GFR 15–49 ml/ GFR <15 ml/ 5–9 óra (időseknél ~33%
perc, valamint PCI után perc 11-12 óra)
gyógyszer bevéve aggregációgátló terápiával
kombinációban (mindkettő
fennállásakor 10 mg)

Apixaban Xa faktor inhibitor / aktív 2×5 mg 2×2,5 mg két feltétel fennál- GFR <15 ml/ 12 óra ~27%
gyógyszer lása esetén a következőkből: perc
szérumkreatinin >133 μmol/l
vagy életkor >80 év vagy
testtömeg <60 kg; 2×2,5
mg, ha a kreatinin-clearance
15–29 ml/perc

Edoxaban Xa faktor inhibitor / aktív 1×60 mg 1×30 mg, ha a GFR 15–49 GFR <15 ml/ 10–14 óra ~50%
gyógyszer ml/perc perc, GFR >95
ml/perc

* A véralvadásgátlás ellenjavallt aktív vérzés, a közelmúltban történt aktív vérzés és vérzésre hajlamosító állapotok (pl. haemophilia, von Willebr­andt-bet­egs­ ég,

thrombocytopenia, a trombocitafunkció zavarai és befolyásolhatatlan vérzéssel járó beavatkozások) eseteiben, mechanikus műbil­len­tyű­vel élőknél és súlyos
mitrális stenosis esetén a direkt antikoagulánsok használata kontraindikált. PCI: perkután coronaria-intervenció, PF: pitvarfibrilláció, INR: nemzetközi norm­ eli­
zált arány, GFR: kreatinin-clearance

kapcsolatban is a kontrollált vizsgálatok vizsg­ á­lat­ okb­ an viszonylag egységes szem- ml/perc alatti GFR), az apixa­ban esetében
végzésének szükségességét. A  jelenlegi pontokat alkalmaztak a CKD meghatározá- a 25 ml/perc alatti értéket vagy a szérum-
terápiás ajánlások a dializált betegek eseté- sára. Azonban a gyógyszerenként változó kreatinin 221 μmol/l-t meghaladó értékét
ben az egyéni rizikó és a potenciális haszon farmakokinetikai különbségek és a vizsgála- általánosan kizárási kritériumként kezelték.
mérlegelését és ennek alapján a szorosan ti protokollok különbségei mégis indokolják, Noha a becsült kreatinin-clearance (CrCl) 60
kontrollált VKA-alkalmazást javasolják.4,5 hogy hatóanyagonként különböző haszná- ml/perc alá csökkenése a CKD jele, a vizs-
lati ajánlásokat fogalmazzunk meg. gálatokban általában az 50 ml/perc határ-
A DOAC gyógyszerek két fő hatásta- értéket alkalmazták a DOAC adagolásának
ni csoportba tartoznak. Hatásukat direkt A vizsgálatok egységes szempontja, módosításához. A  dózis korrekciójakor
trombingátlással (DTI) vagy az aktivált hogy általánosan a Cockroft–Gault-képletet a rivaroxaban és az edoxaban esetében csak
X-es faktor gátlásával fejtik ki (anti-Xa). alkalmazták a  vesefunkció jel­lem­zésére. a vesefunkciót, az apixaban esetében a GFR
A PF-betegeken végzett stroke-prevenciós A  jelentősen csökkent vesef­unkciót (30

12 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

mellett a beteg korát és testsúlyát is figye- Nyolcvané­ ves kor felett vagy verapamil sze- mok első eleme a 80 év feletti életkor, a máso-
lembe vették. A dabigatran vizsgálatában dése mellett minden esetben 2×110 mg az dik a 60 kg alatti testtömeg, míg a harmadik
nem történt dóziskorrekció, az alkalmazási előírt adag.Nefrológiai szempontból jelentős a vesefunkció-károsodást jelző emelkedett
előirat azonban a randomizált vizsgálatból különbség a Xa-antagonistákkal szemben, szérumkreatinin (legalább 133 μmol/l). Az al-
származó adatok alapján a vesefunkciót is hogy a dabigatran plazmakötődése alacsony, kalmazási előirat alapján a GFR 15 és 30 ml/
figyelembe vevő adagolást ír elő. ami miatt ez az egyetlen dializálható DOAC.5 perc közötti értékénél minden betegnél, 30
ml/perc felett két „ABC” kritérium együttes
A vizsgálatokba bevont betegek kö- RIVAROXABAN fennállása alapján indokolt a  csökkentett,
zött 15–21%-os volt a legalább középsú- A ROCKET-AF vizsgálatban randomizált be- 2×2,5 mg-os dózis alkalmazása.
lyos vesekárosodás aránya. Összhangban tegek naponta egyszer rivaroxabant vagy
a korábbi epidemológiai adatokkal, a ve- warfarint kaptak. Itt a vesefunkció alapján EDOXABAN
sefunkció romlásával párhuzamosan mind célzott dózisredukciós sémát alkalmaztak. Az ENGAGE AF-TIMI 48 vizsgálatban napi
az ischaemiás, mind a vérzéses rizikó növe- Ennek kialakításában figyelembe vették, egyszeri 60 mg edoxaban és napi egyszeri
kedése megfigyelhető volt. A vizsgálatok hogy a PF-betegekkel végzett szimuláció 30 mg edoxaban összehasonlítása történt
egyike sem tárt fel azonban olyan inter- során hasonló expozíció várható mérsékel- warfarinnal. Csak a magasabb dózisú ada-
akciót a  vesefunkció súlyosságával, ami ten csökkent vesefunkciójú betegek 1×15 golás engedélyezett a stroke megelőzésé-
a warfarin- és a DOAC-kezelés hatékonysági mg dózisú kezelése, illetve 1×20 mg-os ben PF-ben. A vizsgálati protokollban a GFR
viszonyait érdemben módosította volna.11 kezelés és normális vesefunkció együttes 50 ml/perc értéke alatt 30 mg-ra történő
fennállása esetén.12,13 A 25%-os dóziscsök- dózisredukció szerepelt.
DABIGATRAN kentést szisztematikusan alkalmazták azok-
A RE-LY vizsgálatban a napi kétszer 150 mg nál a betegeknél, akiknek a becsült clea­r­ Az edoxaban napi egyszeri 60 mg-os
dabigatran 35%-kal csökkentette a stroke ance-értéke 30–49 ml/perc volt. alkalmazásának hatásossága elérte a war­
és a szisztémás embolia rizikóját a warf­ ar­ in­ farinét. A  szív- és érrendszeri halálozás,
nal összehasonlítva. A két csoport közt nem A vizsgálat eredményei igazolták össze­hasonlítva a warfarin mellett talált halá-
volt jelentős különbség a vérzéses esemé- a  riva­roxaban noninferior voltát. A  riva­ lozással, csökkent az edoxabannal kezelt cso-
nyek gyakoriságában. A napi kétszer 110 mg roxa­ban nem csökkentette a mortalitás, portban. Az edoxaban alkalmazása a GFR 15
dabigatrannal kezelt ágon a warfarinéval az ischaemiás stroke vagy a súlyos vérzé- ml/perc értéke alatt kontraindikált, a javasolt
összevethető prevenciós hatékonyság si események rizikóját a VKA-hoz képest. dózis 15 és 50 ml/perc között napi 1×30 mg,
mellett 20%-kal kevesebb súlyos vérzési Növekedett a gasztrointesztinális vérzéses 50 és 95 ml/perc között 1×60 mg. A gyógy-
eseményt regisztráltak. A vizsgálati proto- események száma, de a vérzéses stroke és szer alkalmazása kapcsán a GFR magas, 95
koll nem alkalmazott vesefunkció alapján az intracranialis vérzések száma szignifikán- feletti értékeinél a warfarinnal összevetésben
történő alternatív dozírozást, annak elle- san csökkent a warfarinnal összehasonlítva. a stroke gyakoriságának növekedését észlel-
nére, hogy a DOAC-ok közül a dabigatran ték. Ezért ebben az esetben az edoxaban al-
esetében a legjelentősebb (80%-os) a vesén APIXABAN kalmazása szintén nem javasolható.
keresztül történő elimináció. Az ARISTOTLE vizsgálatban napi kétszer 5
mg apixaban 21%-kal csökkentette a stroke KINEK MIT?
A gyógyszer alkalmazási előirata azon- vagy a  szisztémás embolia gyakoriságát A vesefunkció károsodásának mértéke az
ban javasolja az ilyen irányú dózisredukció a warfarinnal összehasonlítva. A súlyos vérzé- egyes antikoaguláns gyógyszerek eseté-
alkalmazását. Ennek alapján 30 ml/perces sek gyakorisága 31%-kal, a halálozás 11%-kal ben különböző mértékben befolyásolja
CrCl alatt a gyógyszer alkalmazása kontra- csökkent. A vérzéses stroke és az intracranialis a gyógyszer kiválasztását, adagolását és
indikált. Ha a CrCl 30 és 50 ml/perc közé esik, vérzés aránya jelentősen kisebb volt az a  laboratóriumi vizsgálatokkal történő
a  dóziscsökkentés megfontolandó, tehát apixaban esetében, az ischaemiás stroke kontroll szükségességét.
2×150 mg vagy 2×110 mg, amit egyénileg, rizikója azonban nem csökkent jelentősen.
a thromboemboliás kockázat és a vérzés- A gyomor- és bélvérzések aránya hasonló A jelenlegi ajánlások alapján a pitvar­
veszély alapján kell meghatározni. További volt a két kezelési ágon. Az apixaban ese- fib­rilláló, CKD-ben szenvedő, 15 ml/perc-
tényezők, melyek megfontolandóvá teszik tében három kritériumot figyelembe vevő nél magasabb clearance-ű betegeket
a dóziscsökkentést: 75–80 év közötti életkor, kritériumrendszer alapján 2×2,5 mg-os dózis orális véralvadásgátló gyógyszerrel kell
gastritis, oesop­ hagitis, gastrooesophagealis alkalmazása javasolható. Az „ABC” kritériu- kezelni, ha az embolisatio kockázata leg-
reflux, illetve fokozott vérzési kockázat. alább közepes a CHA2DS2-VASc pontszám

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 13

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

alapján. Progresszív CKD-ben szenvedő ÖSSZEGZÉS Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).
betegek esetében azonban (GFR 15–29 A vesefunkció beszűkülése olyan speciális Kidney Int Suppl 2017;7(1):1–59
ml/perc) az ajánlás csak obszervációs vizs- szempont, amit a véralvadásgátlás indiká- 2. Kumar S, Bogle R, Banerjee D. Why do young people
gálati adatokon alapul. A veseelégtelenség ciójának felállításánál, az antikoagulálás with chronic kidney disease die early? World J Nephrol
mértékétől függetlenül a műbillentyűvel módjának kiválasztásánál és a terápiave- 2014;3(4):143–155
élő és a  mitrális stenosisos betegeknek zetés során is figyelembe kell vennünk. 3. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, Klarenbach S,
nem javasolható a  DOAC-ok alkalmazá- Pannu N, et al. Risk of coronary events in people with chronic
sa. A  pitvarfibrilláló, dializált betegek A CKD romlásával párhuzamosan emel- kidney disease compared with those with diabetes: A popu-
ese­tében az orális antikoaguláns kezelés kedik mind az ischaemiás stroke, mind a vér- lation-level cohort study. Lancet 2012;380(9844):807–814
beáll­í­tásával kapcsolatos döntést egyéni zés kockázata. A randomizált vizsgálatokból 4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei
mérlegelés alapján kell meghozni. Ebben elérhető adatok nem fedik le a vesefunkció B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial
tekintettel kell lennünk a vérzés megnö- beszűkülése szempontjából érintett betegek fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart
vekedett kockázatára és az ilyen gyógysze- teljes körét, ezért csak a CKD-s betegcsoport J. 2016 Oct 7;37(38):2893–2962
rek ezekben az esetekben nem egyértelmű egy részét tekintve támaszkodhatunk ezek- 5. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, De-
hatásosságára. re a klinikai döntéshozatal során. Az orális steghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association
antikoagulánsok közül a különösen súlyosan Practical Guide on the use of non-Vitamin K antagonist oral
A direkt antikoagulánsokkal történt vizs- csökkent veseműködésű betegeknél egye- anticoagulants in patients with atrial fibrillation: Executive
gálatok alcsoportelemzései azt mutatják, dül a  K-vitamin-antagonistákat alkalmaz- summary. Europace 2018;20(8):1231–1242.
hogy pitvarfibrilláló és CKD-ben szenvedő hatjuk. A direkt antikoagulánsok esetében 6. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz S. Recommenda-
betegek esetében, akiknek a  krea­tin­in- a csökkenő vesefunkcióval a felhalmozódás tion on the nomenclature for oral anticoagulants: com-
clearance-e 25–30 ml/perc-nél nagyobb, és így a  túladagolás veszélye is nagyobb. munication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost
a  K-vitamin-antagonistákkal szemben Az adagolás a  vesefunkciónak és a  beteg 2015;13(6):1154–1156
a DOAC-terápiát kell előnyben részesíteni. egyéb jellemzőinek figyelembevételével 7. Caldeira D, Barra M, Pinto FJ, Ferreira JJ, Costa J. Intracranial
Azoknál, akiknek a  kreatinin-clearance-e történhet mérsékelt vesefunkció-károsodás hemorrhage risk with the new oral anticoagulants: a system-
kevesebb mint 25 ml/perc, a  DOAC rela- esetén. A  direkt trombingátló dabigatran atic review and meta-analysis. J Neurol 2015;262:516–522
tív előnyei a VKA-val szemben továbbra is dializálható, míg az aktivált X-es faktort gátló 8. Caldeira D, Rodrigues FB, Barra M, Santos AT, de Abreu
kétségesek. gyógyszerek a nagyfokú plazmafehérje-kö- D, Gonçalves N, et al. Non-vitamin K antagonist oral antico-
tődésük miatt dialízissel nem távolíthatók el. agulants and major bleeding-related fatality in patients with
A pitvarfibrilláló betegek esetében atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic
is számolnunk kell a  vesefunkció idővel A súlyos vesefunkció-csökkenés ese- review and meta-analysis. Heart 2015;101:1204–1211
kialakuló romlásával, illetve aktuális inga- teitől eltekintve az adatok a DOAC gyógy- 9. Huisman MV, Rothman KJ, Paquette M, Teutsch C, Diener
dozásával. Mivel a renális kiválasztás fontos szerek alkalmazásával kapcsolatban HC, Dubner SJ, et al. The Changing Landscape for Stroke Pre-
szerepet játszik a DOAC dozírozásában és kedvezőbbek. A CKD 4. és 5. stádiumával vention in AF: Findings From the GLORIA-AF Registry Phase
az esetleges gyógyszer-felhalmozódással kapcsolatban rendelkezésre álló, főleg 2. J Am Coll Cardiol 2017;69(7):777–785
kapcsolatos szövődmények kialakulásában, obszervációs vizsgálatok eredményei el- 10. Limdi NA, Beasley TM, Baird MF, Goldstein JA, McGwin G,
a vesefunkció romlásával ajánlatos növelni lentmondásosak. Az antikoaguláns terápia Arnett DK, et al. Kidney function influences warfarin respon-
az ellenőrzés gyakoriságát. Praktikus lehet során kiemelt figyelmet kell fordítanunk siveness and hemorrhagic complications. J Am Soc Nephrol
a  „GFR/10 szabály” alkalmazása. Ennek a vesefunkcióval kapcsolatos gyógyszer- 2009;20(4):912–921
alapján 60-as clearance felett évente, az választási, dozírozási és ellenőrzési szem- 11. Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, Andersson U,
alatt a GFR/10 érték alapján számolt hóna- pontok figyelembevételére. Connolly SJ, Eikelboom JW, et al. Efficacy and safety of
ponkénti rendszerességgel kell a vesefunk- dabigatran compared with warfarin in relation to baseline
ciót meghatározni és az antikoagulálásról, Levelezési cím: renal function in patients with atrial fibrillation: a RE-LY
illetve annak dozírozásáról dönteni. Fontos [email protected] (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation
hangsúlyoznunk, hogy a jelentősen csök- Therapy) trial analysis. Circulation 2014;129(9):961–970
kent clearance-ű betegek esetében aktuá­ Irodalom: 12. Kubitza D, Becka M, Mueck W, Halabi A, Maatouk H,
lis események – láz, hasmenés, exsiccosis 1. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Klause N, et al. Effects of renal impairment on the phar-
– jelentősen befolyásolhatják, ronthatják Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic macokinetics, pharmacodynamics and safety of rivaroxa-
a vesefunkciót, ezért ilyenkor ismétlendő ban, an oral, direct Factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol
a GFR-meghatározás. 2010;70(5):703–712
13. Mueck W, Lensing AWA, Agnelli G, Decousus H, Pran-
doni P, Misselwitz F. Rivaroxaban: population pharmaco-
kinetic analyses in patients treated for acute deep-vein
thrombosis and exposure simulations in patients with atrial
fibrillation treated for stroke prevention. Clin Pharmacokinet
2011;50(10):675–686
14. Baber U, Howard VJ, Halperin JL, Soliman EZ, Zhang X,
McClellan W, et al. Association of chronic kidney disease with
atrial fibrillation among adults in the United States: REasons
for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS)
Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4(1):26–32

14 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Az erythropoiesis stimulációja
daganatokhoz társuló anaemiákban

DR. EGYED MIKLÓS, DR. ILLÉS ÁRPÁD

A daganatos betegek életminőségét leginkább rontó vérszegénység szer-
teágazó okokkal magyarázható, köztük a  kemoterápia fontos negatív
etiológiai tényező. Az eritropoetin alkalmas lehet az anaemia korrekciójá-
ra, de több tanulmány is a betegek túlélésére kifejtett hátrányos hatásáról
számolt be. E közlemények kritikus újraértékelése az eritropoetinnek az
előírások pontos betartása melletti használatát igazolja.

AZ ERYTHROPOIESIS ÉS A bazofil, majd polikromáziás, majd acidofil DR. EGYED MIKLÓS
ZAVARAI normoblasztok egyre nagyobb mennyi-
A humán erythropoiesis (1. ábra) bonyo- ségben tartalmaznak hemoglobint (Hgb), PhD, osztályvezető főorvos, habilitált
lult, többlépcsős folyamat, amely a multi­ magjuk zsugorodik, töredezik, végül kilö- egyetemi magántanár, Somogy Megyei
potens hemopoetikus őssejttől az érett kődik, és a mag nélküli, de még gömb alakú Kaposi Mór Oktató Kórház, Hematológiai
vörösvérsejtig (vvs) tart, felnőttben má- sejt – a retikulocita – a vérkeringésbe lép. Osztály, Kaposvár
sodpercenként 2 millió új vvs-t képezve. Osztódásra már képtelen, EPO-R már nincs
A korai lépések során a granulocita–erit­ a felszínén, de még jelentős a nukleinsav- DR. ILLÉS ÁRPÁD
roid–monocita–megakariocita (GEMM) tartalma, ennek festődési mintázatáról
pro­geni­torok érésével ún. burst forming kapta a nevét. Az MTA doktora, tanszékvezető egyetemi
unit eritroid (BFU-E) jön létre, amely már tanár, Debreceni Egyetem, Általános
elkötelezett eritroid progenitor. A BFU-E Az eritroid érés utolsó fázisában a gömb Orvosi Kar, Hematológiai Tanszék
az erythropoiesis során eritroid kolónia- alakú retikulocitából fánkszerű (bikonkáv)
képzővé (CFU-E) differenciálódik. A folya- vvs lesz, hogy aztán 100–120 napos élettar- dása reticulocytopeniát, csökkenése – az
mat a csontvelő topográfiailag szigorúan tama után a retikuloendoteliális rendszer intrinszik út blokkolása – reticulocytosist
meghatározott részein, stabilan rögzült (RES) makrofágjai elpusztítsák. Fiziológiás okoz (2. ábra).
állapotban különböző növekedési fakto- körülmények között az élettartamból adó-
rok és citokinek által mediáltan zajlik, az dóan a keringő vvs-ek 0,8–1,0%-a képződik
őssejtfaktor (SCF) kiemelt szabályozása és pusztul el naponta.
mellett. A multipotens őssejttől a CFU-E
kialakulásáig tartó folyamat 21-22 napig A csontvelői vörösvérsejtképzés egye-
tart, és egyes elemei ma is homályosak.1,2 di szabályozás alatt áll, két apoptózis út
szabályozásának eredőjeként valósul
A vvs-képzés morfológiailag jól felis- meg. A  proeritroblasztból (a rendszer
merhető sejtje a proeritroblaszt, amelyen morfológiailag is azonosítható első
nagyszámú eritropoetinreceptor (EPO-R) eleméből) naponta egy, összesen hét
fejeződik ki, és az érés további folyamatát oszlással 128 retikulocitának kellene ke-
– amely 6–8 napig tart és 6–8 sejtoszlás- letkeznie, de egészséges emberben is
ból áll – már az eritropoetin szabályozza. csak 80–85 jön létre, a  többi prekurzor
apoptózisa miatt. Az apoptózis fokozó-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 15

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

01. A vörösvérsejtképzés csontvelői szabályozása 2,5 napig kimutatható. A  120 napos vvs-
élettartamot figyelembe véve naponta
ÁBRA a vvs-ek 0,8%-a képződik újra, vagyis a ke-
ringő sejtek közel 2%-a retikulocita. A gya-
Csontvelő Vér korlatban az abszolút retikulocitaszámot
III. fázis: használjuk, amit a laboratóriumok megad-
I. fázis: elkötelezett eritroid II. fázis: eritroid progenitorok terminális érés nak, és amely fontos információt szolgáltat
vonalú blasztképzés oszlása, differenciálódása a vvs-képzés dinamikájáról (referenciatarto-
Végsejt mánya: 80–100 G/l). Alacsonyabb érték ese-
Őssejt Multipotens Elkötelezett Prekurzor sejt tén hiporegenerációról, magasabb esetén
progenitor progenitor hiperregenerációról vagy retikulocitakrízisről
beszélünk. (Fontosnak tartom a mindenna-
HSC CFU-GEMM BFU-E CFU-E Bazofil Acidofil Retikulocita pi gyakorlatban megbecsülni a naponta 1
normoblaszt normoblaszt liternyi vérbe belépő retikulociták számát,
Eritrocita amelyet úgy kapunk meg, hogy az abszo-
lút retikulocitaszámot elosztjuk 2,5-del.
Proeritroblaszt Polikromáziás Ha azután a kapott értéket megszorozzuk
normoblaszt a vvs-ek élettartamával – 100–120 nappal –,
akkor rálátásunk lesz arra, hogy ilyen képzé-
RETIKULOCITÁK válaszát, a regenerációt fejezi ki, még gömb si ütem mellett vajon javulni vagy romlani
A retikulocita a vérben keringő fiatal vvs, je- alakú, és maradék nukleinsav-tartalma mi- fog-e a vérkép. Ez a gondolatmenet segíthet
lenléte a csontvelőnek az anaemiára adott att megfesthető, illetve laborautomatákkal pl. vérvesztés vagy haemolysis eseteiben is.

02. Az erythropoiesis szabályozása citokinek útján ERITROPOETIN
Carnot és Deflandre 1906-ban közölték elkép-
ÁBRA zelésüket, miszerint a vvs-képzés humorális
irányítás alatt áll. Hosszú időn át nem tör-
Az intrinszik apoptózisút őssejtfaktor és eritropoetin (SCF és EPO) által mediált gátlásának tént lényeges előrelépés az eritropoézis
és az extrinszik apoptózisút TNF és TRAIL által mediált aktivációjának aránya 2:1 kutatásában, mígnem 1950-ben Reissmann
bizonyította, hogy a  vvs-képzésért nem
Extrinszik apoptózisút Intrinszik apoptózisút közvetlenül a  vér alacsony oxigénszintje,
Aktiváció – halálszignál Gátlás – életszignál hanem egy humorális faktor felelős, amelyet
eritropoetinnek (EPO) neveztek el. Jakobson
TNF TRAIL SCF EPO 1957-ben bizonyította a vese szerepét az EPO
képzésében, magát a molekulát 1977-ben
FAS receptor ++ azonosították, a génjét 1985-ben klónozták,
Pro-kaszpáz-8 – lehetővé téve rekombináns géntechológiával
Bcl2-expresszió való nagy tömegű előállítását.3,4
+ +
Az EPO 166 aminosavból álló, 30,4
Kaszpáz-8 Túlélés és proliferáció kDa molekulatömegű, 40% szénhidrátot
tartalmazó glikoprotein hormon. Négy
+ antiparallel hélix és két β-lemez építi fel,
Apoptózis egységeit diszulfidhidak kötik össze. Három
N-glikán régiója a molekula proteáz enzi-
Egy proeritroblasztból (hét sejtoszlással) 27, azaz 128 vörösvérsejt keletkezne, de csak kb. 80 mektől való védelmét és a receptorhoz való
retikulocita lép be a vérbe, és kb. 40 vörösvérsejt-progenitor apoptózisra kerül affinitását biztosítja. Az EPO molekulának
egy kis és egy nagy affinitású receptorkötő

16 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

helye van, amelyek két azonos receptorhoz tázódott, hogy a vérben észlelt hypoxia Az EPO legfontosabb élettani szerepe
kapcsolódnak. a vvs-képzés regulációja. A CFU-E érési stá-
hatására EPO-t termelnek. Az EPO gén diumú eritroid progenitorokon jelenik meg
A megszületést követően az EPO-t az EPO-receptor (EPO-R), és az előalakok
szinte kizárólag a  vese kéregállományá- expressziójában a hypoxia által indukált apoptózistól való védelme, illetve a továb-
nak peritubuláris fibroblasztjai terme- bi proliferációjuk és érésük már EPO által
lik. Ezeket a  módosult periarteriolaris transzkripciós faktor (HIF) meghatározó mediált folyamat.
simaizomsejteket hosszú időn keresztül
csak renintermelőknek gondolták, míg- szereppel bír. Az EPO gén expresszójában Az EPO vérszintje széles határok között
nem a  20. század második felében tisz- ingadozik: egészséges felnőttben a szé-
a vér O2-szállító kapacitásának csökkenése
mellett a plazma parciális O2-nyomásának
csökkenése és a Hgb O2-affinitásának nö-
vekedése is szerepet játszik.

03. Jelátvitel az eritropoetinreceptoron (EpoR)
Eritropoetin
ÁBRA

EpoR EpoR

RAF Jak2 Jak2
MEK 1/2 RAS STAT5

SOS SHC
GRB

PI3K

ERK 1/2 AKT BclXL
Ciklin D1
Proliferáció Túlélés Ciklin D2
és differenciálódás
Ciklin G2

Túlélés
és proliferáció

Forrás: Elliott S, Sinclair AM. The effect of erythropoietin on normal and neoplastic cells. Biologics 2012;6:163–189

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 17

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

rumkoncentrációja 10 mU/ml-től súlyos vér- tül gátolja az eritroid elemek apoptózisát. lógiai aktivitás terén. A  darbepoetin-alfa
szegénységben akár 10 000 mU/ml értékig STAT5-hiányos egerekben súlyos anaemia molekula fehérje részében történt, öt ami-
terjedhet, mennyisége fordítottan arányos alakul ki a hipercelluláris (eritroblasztos) nosavat érintő csere öt nitrogénatomhoz
a vér Hgb-szintjével. Az eritropoézis négy- csontvelő ellenére. kapcsolódó szénhidrátláncot és maximális
szeres vvs-képzéséhez (közel maximális sziálsavszámot22 eredményezett. Intravénás
szint) százszoros szérum-EPO-koncentráció Az EPO-R EPO általi aktivációja Ras- alkalmazása esetén féléletideje háromszoro-
szükséges. Egy CFU-E sejt közel 1000 EPO- aktivációval is jár, amely a raf-1 és a mitogén sára nőtt az epoetin-alfáéhoz képest.
receptort hordoz, és azok 5–10%-ának EPO- aktiválta protein-kináz (MAPK) aktivációját
val kell kapcsolódnia (aktiváció), hogy a sejt eredményezi. A cukorláncok számának növelése csök-
a túlélés és differenciálódás felé mozduljon kenti az EPO-receptorhoz való affinitást, de
el. Az egyensúlyi állapot fenn­tartás­ áh­ oz A foszfatidil-inozitol-3-kináz (PI3K)–Akt nem csökkenti a  hatásosságot, vagyis az
szükséges minimálisan effektív koncent- jelátvitelnek is fontos szerepe van az EPO-R EPO-analógok hatásossága nem a recep-
ráció (MEC) felnőtt, egészséges emberben jelátvitelében, mert a gátlása megszünteti torhoz való erősebb kapcsolódástól függ.
megközelítőleg 20 mU/ml. az EPO-dependens kolóniák létrejöttét (in Az új készítmények kifejlesztése során alap-
vitro). A PI3K/Akt a sejtciklus szabályozásá- vető, hogy az ESA gyenge EPO-R-affinitás
AZ ERITROPOETIN RECEPTORA ban fontos Forkhead transzkripciós fehér- mellett kellően hatásos maradjon, felezési
ÉS A JELÁTVITEL jék aktivációjában is fontos szereppel bír. ideje megnyúljon és szérumkoncentrációja
Az EPO-R (3. ábra) az I-es citokinreceptor- hosszú ideig terápiás tartományban legyen.
családhoz tartozó, 60 kDa molekulatöme- ERYTHROPOIESIST STIMULÁLÓ A felezési idő további jelentős megnyújtása
gű glikoprotein, ligand nélkül nyitott olló- ÁGENS (ESA) érdekében alkalmazott pegiláció még to-
hoz hasonló extracelluláris molekularészű A genetikailag módosított, sejtkultúrákban vább csökkentette az EPO-receptorhoz való
homodimer. A  közel egyenlő nagyságú előállított, különböző módon megváltozta- affinitást (50–100-szoros csökkenés).
extra- és intracelluláris domént a  transz- tott eritropoetineket vérképzést elősegítő
membrán domén általi dimerizáció inaktív gyógyszernek nevezték el. AZ ANAEMIA MEGHATÁROZÁSA
állapotban tartja. A ligand (EPO) kötésének Az anaemia a vér oxigénszállító kapacitá-
hatására a receptor aktiválódik, és elindul Az EPO gén meghatározása (Lin és mtsai, sának – a hemoglobin mennyiségének –
az intracelluláris jelátviteli kaszkád. A  re- 1985) lehetővé tette az EPO és az ESA biotech- csökkenése, férfiaknál 130 g/l, nőknél 120 g/l
ceptor tirozin-foszforilációját – nem lévén nológiai úton való nagy tömegű előállítását. alá. Tünetei a szövetek romló oxigénellátása
saját tirozin-kináz enzime – a  Janus kináz Az első rekombináns eritropoetin (rHuEPO) miatt alakulnak ki, ezért nem specifikusak.
2 (JAK2) végzi. A  foszforiláció során az aminosav-szerkezete teljesen megegyezett A  kardiorespiratorikus rendszer eltérései
EPO-R intracelluláris doménjén lévő nyolc az endogén EPO-éval, de a szénhidrátláncok szinte mindenben hasonló eltéréseket okoz-
tirozingyök aktiválódik, kapcsolóhelyeket és a láncok végén található sziálsavtartalom hatnak. Az anaemiás betegek általában fára-
teremtve az SRC homológia (SH2) domének nem. A fehérje aminosavsorrendje geneti- dékonyságra, terhelésre jelentkező fulladás-
számára és további intracelluláris jelátviteli kailag meghatározott, a szénhidrát rész az érzésre panaszkodnak. A betegek panaszai
utak – mint a JAK/STAT, a protein-kináz A (Akt) előállítás folyamatától, illetve az alkalmazott erősen függenek az egyéni toleranciájuktól,
és a p44/42 ERK – aktivációját lehetővé téve. sejtkultúráktól függ, de a biotechnológiai társbetegségeiktől és a kialakulás ütemétől.
úton előállított EPO biológiai hatása meg- A laboratóriumi eredményei alapján súlyo-
A STAT (signal transduction and acti­ egyezik az endogén molekuláéval. Az első san anaemiás beteg néha szinte teljesen
vation of transcription) öt egységből áll. rHuEPO az epoetin-alfa volt. Intravénás alkal- tünetmentes, mert krónikus anaemia ese-
A STAT1, a STAT3 és a STAT5 az EPO-R külön- mazása során a szérumban mérhető felezési tén a szövetek több oxigént tudnak kinyerni
böző foszfotirozin gyökeihez kapcsolódik, ideje 8 óra körül volt, de ez szubkután alkal- a vérből, mint egészségesekben.
és a JAK2 által foszforilálódik. Az aktivált mazás esetén jelentősen megnyúlt. A továb-
STAT5 az EPO-R-ről leválva dimerizálódik, bi készítmények kifejlesztése során cél volt Az anaemia diagnózisát a vérképvizs-
a sejtmagba jut, és target gének expresszió­ a nagyobb hatékonyság és a ritkább bevitel. gálat igazolja, a beteg panaszai és fizikális
ját segíti elő. A magzati életben elsősorban Meghatározó tényezővé vált a szénhidrát- vizsgálatai alapján legfeljebb gyanítani le-
a fokozott eritropoézishez szükséges gé- és sziálsav-tartalom, lévén kulcsszerepe het. A modern laboratóriumi automatákkal
nek expresszióját fokozza, a születést kö- a bioszintetizálhatóság, a szekretálhatóság, végzett vizsgálatokkal fontos további in-
vetően a Bcl-xL gén expresszióján keresz- az immunvédelem, a  molekula térbeli formációkat is nyerünk, amelyeket szintén
szerkezetének kialakítása és stabilizálása, elemeznünk kell.
az oldhatóság és nem utolsósorban a bio­

18 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

04. Az anaemiák felosztása gyakran szupportív kezelés válik szüksé-
gessé. Vvs-transzfúzióval azonnal javítha-
ÁBRA tó az anaemia okozta tünetegyüttes, de
az alloimmunizáció, a fertőzésveszély és
Hemoglobin­ Hiper­rege­ne­ I. A hemoglobinképzés zavara a transzfúzió immunszuppresszív hatása
képzés zavarai ráció zavarai miatt alakul ki mellett manapság még a donáció is csök-
Az MCH 28 pg alatt van – hipokróm kentheti az alkalmazhatóságát.
45% 10%
II. Az erythropoiesis proliferációs Az ESA alkalmazása onkológiai betegek
Hipokróm Normokróm eltérései mellett alakul ki anaemiájának kezelésére a múlt évszázad
MCH: 28–35 pg – normokróm 90-es éveitől vált lehetővé.7 Számos ta-
nulmány vizsgálta az ESA hatékonyságát
maHikrpoerciktráósm, III. A DNS-képzés zavarai miatt radio-, illetve kemoterápiával kezelt be-
alakul ki tegeken. Multicentrikus, randomizált ta-
DNS-képzés Az MCH 35 pg felett van – hiperkróm nulmányok sora bizonyította, hogy a ke-
zavarai zelés emelte a Hgb-szintet, csökkentette
10% Hipo­rege­ne­ a transzfúziós igényt, javította a betegek
ráció zavarai életminőségét és gyakran a daganatellenes
terápiához való adherenciát. Mivel a daga-
35% natos betegek közel 50%-ánál vashiány is
fennáll (ételundor miatt beviteli probléma,
felszívódási zavar, vérvesztések, illetve

Az MCV/MCH-n alapuló anaemia- 05. Az anaemia kivizsgálási algoritmusa a  vérkép MCV és MCH adatai
rendszer alapjai a következők.5 Ha a vörös- alapján
vérsejtet nem éri sérülés, akkor egész 120 ÁBRA
napos élete folyamán 28–35 pg hemoglo-
bint tartalmaz (normokróm), és a térfogata Mikrociter Normociter Makrociter
80–95 fl (normociter); 28 pg alatt hipokróm, MCV<80 fl MCV: 80–95 fl MCV>95 fl
80 fl alatti térfogat esetén mikrociter, 35 pg Hipokróm Normokróm Hiperkróm
felett hiperkróm, 95 fl feletti térfogat ese- MCH<28 pg MCH: 28–35 pg MCH>35 pg
tén makrociter vvs-morfológiát észlelünk Vvs-szám Retikulocitaszám falBs1D2-NéSs-fboálszaisv,hTihánMyT, X,
(4. és 5. ábra). HU, 5FU
Alacsony Magas Alacsony Magas Q vésrzkéérpu,mszféorlsuamv-B12,
DAGANATOS BETEGEK
ANAEMIÁJA Vashiány Tha­las­sae­- Idült beteg­ Haemolysis,
A tumoros betegek között gyakori az Vasanyag­ mia ség­hez vérzés?
anaemia (30–90%), és változatos tünete- társuló
ket okozhat.6 Az anaemia okai és formái csere, Hemoglobin, anae­mia LDH, szérum­
jelentősen különbözhetnek egymástól (1. transz­ferrin­ elektrof­ orézis, bili­ru­bin,
és 2. táblázat). szaturáció szabad
gene­tikai
A nagyfokú gyengeség néha olyan vizs­gálat hemo­glo­bin,
mértékben ronthatja a daganatos beteg hap­tog­lobin
életminőségét, hogy csökken a  kezelés
intenzitása, sőt esetenként a  beteg le is
állítja azt. Az alapbetegség sikeres kezelé-
se általában megszünteti az anaemiát, de

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 19

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

01. Anaemia daganatos betegségekben Csökken az eritroid progenitor sejtek
proliferációja. Az eritroid progenitorok
TÁBLÁZAT (CFU-E, BFU) proliferatív és apoptotikus
szignálokat kapnak a csontvelői sztróma­
OK VÖRÖSVÉRSEJT- RETIKULOCITA sejttől, intercelluláris adhéziós molekulák
MORFOLÓGIA: MCH / MCV (REGENERÁCIÓ) és citokinek által. A proliferatív jelek kivál-
Tumoros vérzés Normokróm / normociter Alacsony tásában a növekedési faktor jelátviteli út-
Okkult vérzés Hipokróm / mikrociter Alacsony ján ható őssejtfaktor (stem cell factor, SCF,
Csontvelő tumoros infiltrációja Normokróm / normociter Alacsony c-KIT) mellett fontos a cito­kin jelátviteli úton
Malabszorpció / cachexia ható eritropoetin. Az apopt­ ózis­recept­ orok
Normokróm / normociter Alacsony fő ligandjai a TNF-α és a TRAIL (TNF related
• Fehérjehiány Hipokróm / mikrociter Alacsony apoptosis indu­cing ligand); ezek a gyulladá-
• Vashiány Hiperkróm / makrociter Alacsony sos reakció és a celluláris/NK immunválasz
• Folsav / B12 Normokróm / normociter Alacsony fő mediátorai. A gyulladásos cito­kinek foko-
Daganatokhoz társuló celluláris zott expressziója – az eritroid pro­geni­to­rok
immunválasz Normokróm / normociter Alacsony apoptózisának fokozása által – normok­ róm,
Kemoterápia Normokróm / normociter Magas normociter, hiporegeneratív anaemiát okoz.
Haemolysis

funkcionális vashiány), gyakran parenterális sok tekintetben azonos vonások jellemzik, 02. Anaemiához vezető
vaspótlásra is szükség van az ESA alkalma- bár egymástól nagyon távol álló betegsé- idült kórképek
zása során. gekhez társulhat TÁBLÁZAT

KRÓNIKUS BETEGSÉGHEZ TÁRSULT A vérszegénység oka összetett: a csök­­ Krónikus infekciók
ANAEMIA kent vvs-élettartam, a csökkent eritr­ o­poetin­ Pulmonális infekciók: abscessus, empyema,
A daganatos betegek anaemiája általában hatás, a csökkent csontvelői erit­ro­poézis,
az ún. krónikus betegséghez társult anaemia a zavart csontvelői vasellátás okozzák. tuberculosis, pneumonia
(ACD).8 A fertőző, gyulladásos vagy dagana- Szubakut bakteriális endocarditis
tos betegségekhez társuló, legalább egy A gyulladásos válaszreakció cito­kinek Pelvikus inflammatorikus betegség
hónapon át fennálló anaemiát idült beteg- termelése, túltermelése miatt alakul ki. Az Osteomyelitis
séghez társult anaemiának hívják. A kórképet interferon (IFN) α, β, γ, a tumornekrózis fak- Krónikus húgyúti infekciók
gyulladásos anaemiának, citokin mediálta tor- (TNF-) α és az inter­leukin- (IL-) 1 hatá- Krónikus gombás betegségek
anaemiának, defektív vas-újrahasznosításos sára fokozódik a RES sejtjeinek fagoc­ itáló­ Meningitis
anaemiának is nevezik. Általában norm­ o­citer/ képessége (haemo­pha­go­cy­to­sis), csökken Humán immundeficiencia vírus (HIV)
nor­mo­króm, de mikro­citer/hipo­króm is lehet. a  vörösvérsejtek élettartama. Általában
Szinte kivétel nélkül hipo­regener­ atív. A vashi- súlyos fertőzések első néhány napjában fi- Krónikus nem infektív gyulladások
ányos anaemia utáni leggyakoribb anaemia- gyelhető meg, hogy a kezdeti hemoglobin- Rheumatoid arthritis
forma, az összes anaemia közel egyharmada és hematokritérték napok alatt kb. 110–120 Rheumás láz
ide tartozik. Az idült betegséghez társuló g/l-re és 30–35%-ra csökken. Szisztémás lupus erythematosus
anaemia (ACD) immunmediált szindróma. Súlyos trauma
Társulhat infektív és nem infek­tív gyulladásos Csökken az eritropoetin termelé- Égés, fagyás
folyamatokhoz, malign­ us elváltozásokhoz, se/hatása. Idült betegségekhez társuló Vasculitis
máj- vagy szívbetegséghez (3. táblázat). anaemiában relatív EPO-hiány alakul ki (ve-
sebetegségben abszolút). Az IL1, a TNF-α Malignus betegségek
Az idült betegséghez társuló anaemia közvetlenül gátolják az eritropoetin ex­ Carcinoma
patomechanizmusában alapvető a szerve- pressziój­át, mérséklik az eritroid pro­geni­ Hodgkin-kór
zet inflammatorikus válaszreakciója, ezért torok proliferációját, valamint csökken- Non-Hodgkin lymphoma
tik az eritro­poetinr­eceptorok számát és Leukaemia
érzé­kenységét. Myeloma multiplex

Kevert ok
Alkoholos májelégtelenség
Pangásos szívelégtelenség
Thrombophlebitis
Ischaemiás szívbetegség

20 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

03. Az idült betegségekhez társuló anaemia patogenezise

TÁBLÁZAT

ALAPVETŐ VÁLTOZÁS KIVÁLTÓ OK KÖVETKEZMÉNY INTRACELLULÁRIS SZISZTÉMÁS KÖVETKEZMÉNY
A vasanyagcsere zavara TNF-α-, IL1-képzés ↑ ELTÉRÉS
IL6-képzés ↑
Az erythropoesis zavara IFN-γ-képzés ↑ Ferritinképzés ↑, vörösvér- RES: vastárolás ↑ Hypoferraemia, hyperferritinaemia,
Az EPO-képzés zavara IL10-képzés ↑ sejt-élettartam ↓ erythrophagocytosis
Erythrophagocytosis ↑
IFN-γ-, IL1-, TNF-α-képzés ↑ Hepcidinképzés ↑, ferri­tin­ RES: vastárolás ↑ a recirkulációs Hypoferraemia, hyperferritinaemia
képzés ↑, „akutfázis-reakció” zavar miatt
Daganatsejt, mikróbák
Ferroportinképzés ↓ RES: vastárolás ↑ a recirkulációs Hypoferraemia
Relatív EPO-hiány zavar miatt
Hypoferraemia
IFN-γ, IL1, TNF-α Transzferrinreceptor képzése RES: vastárolás ↑ a vasfelvétel Hypoferraemia, hyperferritinaemia

↑, ferritin képzése ↑ ↑ miatt

Vörösvérsejt-élettartam ↓ RES: vastárolás ↑ a vasfelvétel Hypoferraemia, anaemia
↑ miatt

Gátolt az eritroid ko- Eritroid progenitorok apop­ Anaemia (hiporegeneratív);
lóniák proliferációja, tózisa ↑; őssejtfaktor képzése anaemia (Zn ↑, protoporfirin ↑)
érése; RES vasblokádja; ↓; EPO-receptor-expresszió ↓;
nitrogén-monoxid-képzés vashiányos vérképzés; eritroid
progenitorok porfinképzése ↓

Csontvelő-infiltráció, Eritroid progenitorok kiszoru- Anaemia, pancytopenia
szolubilis faktorok képzése lása, citokinképzés ↑; toxikus
gyökök képzése, inflammatio

IL1, TNF-α miatt eritro­ Az EPO gén transzkripciója ↓ Anaemia
poetin-képzés ↓

Eritroid progenitorok EPO- ↓ Anaemia
válaszkészsége ↓

Zavarják az eritroid EPO-receptor-expresszió ↓, Anaemia
progenitorok EPO-jelátvitel-gátlás, apop-
EPO-válasz-készségét tózis ↑

A hepcidin overexpressziója miatt folyamatokban a magas hepcidinszint mi- reakciók, vasterhelés, alloimmunizáció, fer-
megváltozott vasanyagcsere. A  felnőtt att a vérbe való vastranszport gátlása útján tőzések léphetnek fel. Az ESA alkalmazásá-
ember napi 20–25 mg vasat igényel. A táp­ funkcionális vashiány alakul ki. Ez magya- nak szűk az indikációs területe: trombotikus
lálék­ból naponta 1-2 mg új vas szívódik fel rázza a  parenterális vaspótlás prioritását szövődmény, esetenként tumorprogresszió
a duod­ en­ alis enterociták által. A vasforga- az enterálissal szemben (magas CRP-szint léphet fel, és csökken a teljes túlélés (OS).
lom 95%-a a RES makrofágjaiból recirkuláló, esetén soha ne alkalmazzunk enterális vas- Alkalmazható tüdődaganat, emlődaga-
az elöregedett vörösvérsejtek fagoc­itó­ pótlást, mert a vas nem szívódik fel!). nat, malignus lymphoma, heredaganat,
zisából származó vas, amely a véráramba ovarium tumor eseteiben.
a ferroportin transzporter fehérje útján kerül. AZ ANAEMIA KEZELÉSE
A vasanyagcsere fő regulátora, a hepcidin ERYTHROPOIESIST STIMULÁLÓ Az ESA csak a felsorolt daganatokban,
a  ferroportin lizo­szom­ ális degradációján ÁGENSSEL (ESA) és kizárólag kemoterápia okozta anaemia
keresztül szabályoz, a hepcidin magas fokú A MAGYAR FINANSZÍROZÁSI kezelésére alkalmazható. A  kezelés fel-
expressziója a plazma vasszintjének csökke- PROTOKOLL tétele, hogy a  beteg hemoglobinszintje
néséhez vezet. A hepcidin akutfázis-fehérje, Az anaemia kezelése történhet vvs-transz­ a kemoterápia alatt 100 g/l alá csökkent,
képzése elsősorban IL6-függő, expressziója fúzióval – előnye, hogy a vérkép és a klini- és az anaemia tüneteket okoz (fáradtság,
a CRP-vel parallel. Tartós inflammatorikus kai tünetek javulása gyors, de transzfúziós terhelésre jelentkező dyspnoe, mellkasi fáj-
dalom, szédülés). A kemoterápia nem lehet

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 21

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

04. ESA alkalmazása kemoterápia indukálta anaemiában a National apoptózisgátlást – érvényesítik a  daga-
Comprehensive Cancer Network (NCCN) irányelvei szerint natsejteken, ezáltal azoknak proliferációs
TÁBLÁZAT előnyt biztosítva; (2) az ESA által okozott
angiogenezis a jobb vérellátáson keresztül
KEZDŐ DÓZIS MEGEMELT DÓZIS ROSSZ VÁLASZ ESETÉN a daganatnak proliferációs előnyt biztosít;
(3) az ESA-kezelésre jól ragáló, magas he-
Epoetin alfa, 150 U/ttkg, hetenként 3×, sc. Epoetin alfa, 300 U/ttkg, hetenként3×, sc. moglobin és hematokrit értékű betegek-
nél több thromboemboliás szövődmény
Epoetin alfa, 40 000 U/hét, sc. Epoetin alfa, 60 000 U/hét, sc. (fatális pulmonális embolia) lép fel.

Darbepoetin alfa, 2,25 μg/ttkg/hét, sc. Darbepoetin alfa, 4,5 μg/ttkg/hét, sc. AZ ESA-TERÁPIA KLINIKAI
VIZSGÁLATAI
Darbepoetin alfa, 500 μg 3 hetente, sc. A könyvtárnyi irodalomban végzett gon-
dos elemzés11 alapján megállapítható,
kuratív célzatú (ezt a kezelőorvos dönti el). ferrins­ zaturáció 20% alatt van. Funkcionális hogy nyolc közlemény tekinthető ere-
Hipokróm/mikrociter anaemia esetén vas- a vashiány ESA-kezelt beteg ese­tében, ha detinek, a többi ezek további elemzése,
anyagcsere-vizsgálatok szükségesek (szé- a ferritinszint 30–500 mg/l, a transzf­errin­ meta­analízise.
rumvas, transzferrin, transzferrinszaturáció, szaturáció 50%-nál kisebb, és a CRP magas.
CRP, ferritin), és csak a vashiány rendezése A BEST tanulmány12,13 939 előreha-
után adható ESA. Elérhető ESA készítmények: ladott emlőrákos nőbetegen az ESA-val
• Erythropoietin (Epo) kezeltek túlélési hátrányát igazolta. Mind-
Fontos a beteg pontos tájékoztatása és • Epoetin alfa (Procrit/Epogen) két ágon rövidebb volt a túlélés, mint az
egyetértése. Az ESA-kezelés alatt a vérkép- • Epoetin béta (NeoRecormon) elvárh­ ató lett volna. Az ESA-csoportban
paramétereket (retikulocita, hemoglobin) • Darbepoetin alfa (Aranesp) a halálozás főként az első 4 hónapban tör-
rendszeresen ellenőrizzük. Hatásos az ESA- • Metoxi-polietilén-glikol–epoetin tént, általában az ajánlottnál magasabb
kezelés, ha a retikulocitaszám 40 G/l fölé, hemoglobinértékek mellett, feltehetően­
a hemoglobin 10 g/l-rel emelkedik epoetin béta (Mircera) throm­bo­emboliás események miatt.
alfa adásakor 4 hét után, darbepoetin adá- A prog­resszió­mentes túlélésben nem volt
sakor 6 hét után; ha ez nem következik be, AZ ESA-KEZELÉS SORÁN FELLÉPŐ különbség, és másfél éves követésnél a tel-
dózisemelés következhet, majd újraérté- PROBLÉMÁK jes túlélés különbsége is megszűnt. A 20
kelés a nyolcadik-kilencedik héten. A jól Hatástalanság. Az ESA-kezelés hatás- országban zajló tanulmányba sok olyan
válaszoló/stabil betegek esetében az ESA talansága több tényezőre is visszavezet- centrumot is bevontak, amelynek meg-
adása folytatható; ha a dózisemelésre sem hető: okkult vérvesztés és/vagy egyéb kérdőjelezhető volt a jártassága.
reagált a beteg, a kezelés abbahagyása ja- okból kialakult vashiány, B12-vitamin- és
vasolható. Az ESA-kezelés a kemoterápia folsavhiány, fertőzések, inflammatorikus Az ENHANCE tanulmány14 351 fej-
befejezése után még 4 hétig folytatható; ha folyamatok, a  malignus betegség foko- nyak-rákos betegen állapította meg az
a beteg a 120 g/l célértéket a kemoterápia zott aktivitása, a celluláris immunrendszer ESA-kezelés hátrányát. A betegbeválasz-
alatt elérte, dózisredukció javasolható.9 hiperregenerációja (magas TNF-, TRAIL- tás nem fedte az ESA indikációját, mert
szintek), a beteg adherenciája, tiszta vvs- itt nem kemo-, hanem radioterápia mellé
AZ NCCN IRÁNYELVEI aplasia (PRCA). kapták a szert, és az ajánlotthoz képest
Krónikus vesebetegséggel társult malignus túl magas hemo­globins­zint­et értek el.
betegség esetén, ha az anaemia közepe- A teljes túlélés csökkenése. Jelenleg Az ESA-csoport betegei idősebbek vol-
sen súlyos vagy súlyos, a National Compre­ ez az ESA-kezelések fő problémája, több tak, több erős dohányos volt köztük, és
hensive Cancer Network (NCCN) ESA-t ajánl mint 60 tanulmány jelent meg, amelyek nagyobb arányban volt (agresszívabb)
(4. táblázat). A  palliatív kemoterá­piával ezt elemzik. Az adatok az ESA alkalma- hypopharynx-daganatuk. A teljes kezelési
kezelt betegeknek ESA-t, esetleg vvs- zásának állandó etikai problémájához protokollt megkapó 121 beteg túlélésé-
transzfúziót, a  transzfúziót visszautasító vezettek. Az irodalmi adatok alapján há- ben nem volt különbség.
betegeknek ESA készítményt javasol.10 rom lehetséges elképzelés körvonalazó-
dik: (1) a bizonyos tumorsejtek felszínén Az AMG 200-0161 tanulmány15 344 in-
A vashiány értékelése: biztos a  vas­ ektópiásan kifejeződő EPO-receptorok dolens lymphoproliferativ betegen a dar­
hiány, ha a ferritin 30 mg/l alatt és a transz­ az ESA hatását – a  bcl2 általi intrinszik

22 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

bep­ oe­tinnel kezeltek nem szignifikánsan Az újraelemzések az ESA túlélési hát- ciated anemia with and without concomitant cytotoxic
nagyobb halálozását bizonyította, bár rányait kimutató tanulmányok gyenge chemotherapy. Cancer 1995;76(11):2319–2329
a progr­esszióm­ entes túlélésben nem ta- pontjai mellett rámutattak az indikáció 8. Egyed M. Az idült betegségekhez társuló anaemiák okai
lált különbséget. pontos betartásának fontosságára. Az és kezelési lehetőségei. LAM 2009;19(3):177–182
ESA csak a daganat nem kuratív céllal al- 9. Kemoterápia következtében kialakuló anemia fi-
Az EPO-CAN-20 tanulmányba16 a ter- kalmazott kemoterápiás kezelése alatt nanszírozási protokollja, http://www.neak.gov.hu/data/
vezett 300 tüdőrákos betegből csak 70-et fellépő, tüneteket okozó anaemia esetén cms989732/0626_epo_finanszirozasi_protokoll.pd
vontak be, a  vizsgálatot egyéb tüdőr­ák­ alkalmazható, ha a hemoglobinszint 100 10. NCCN Guideline Cancer- and Chemotherapy-Induced
tanulm­ á­nyok adatai miatt leállították. g/l alatt van. A terápiás célérték 120 g/l, Anemia, 2018, https://oncolife.com.ua/doc/nccn/Cancer-
A diagn­ ó­zistól eltelt időnek, a megelőző ennek elérése után (fenntartás) dóziscsök­ and_Chemotherapy-Induced_Anemia.pdf
kemo­terá­piának, a sebészeti beavatkozá- kentés szükséges. Magasabb hemoglo- 11. Oster HS, Neumann D, HoffmanM, Mittelmen M. Eryth-
soknak a két kezelési ág közötti egyenlőt- binértékek elérése a  thromboemboliás ropoietin: the swinging pendulum. Leukemia Research
lenségei miatt a megfigyelések értékelése események fokozott veszélye miatt nem 2012;36(8):939–944
erősen kétségbe vonható. kívánatos. Az ektópiásan EPO-R-t kifejező 12. Leyland-Jones B. Breast cancer trial with erythropoietin
dagan­ a­tok esetében nem ajánlható az ESA terminated unexpectedly. Lancet Oncol 2003;4(8):459–460
A DAHANCA-10 tanulmány17 522 alkalm­ azása. 13. Leyland-Jones B, Semiglazov V, Pawlicki M, et al.
fej-nyak-rákos betegen nem az ESA Maintaining normal hemoglobin levels with epoetin alfa
alkal­mazási előiratainak megfelelően A fenti kritériumok betartása mellett in mainly nonanemic patients with metastatic breast can-
történt: radio­terápiával kezelt bete- a  daganatos betegek kezelésében jár- cer receiving first-line chemotherapy: a survival study. J
geken alkalmazták az ESA-kezelést, tas orvos a beteggel egyetértésben nem Clin Oncol 2005;23(25):5960–5972
a  cél­ér­té­keket jelentősen meghaladó mondhat le egy olyan gyógyszer alkalma- 14. Henke M, Laszig R, Rube C, et al. Erythropoietin to
hemo­glo­bin­szintekkel. zásáról, amely az érintettek több okból is treat head and neck cancer patients with anaemia under-
megromlott életminőségét és a kezeléshez going radiotherapy: randomised, double-blind, placebo-
Az AMG-2001-103 tanulmány18 989, való adherenciáját jelentősen javíthatja. controlled trial. Lancet 2003;362(9392):1255–1260
különböző szolid tumorokban szenvedő 15. Hedenus M, Adriansson M, SanMiguel J, et al. Effi-
betegen észlelt magasabb (26% vs. 20%) Levelezési cím: cacy and safety of darbepoetin alfa in anaemic patients
halálozást az ESA-val kezeltek hátrányá- [email protected] with lymphoproliferative malignancies: a randomized,
ra. A tanulmány célja a transzfúziós igény double-blind, placebo-controlled study. Br J Haematol
összehasonlítása volt, a betegek jelentős Irodalom: 2003;122(3):394–403
része nem kapott kemoterápiát, csak ESA-t 1. Palis J, Segel GB. Developmental biology of erythropoi- 16. Wright JR, Ung YC, Julian JA, et al. Randomized,
vagy placebót. A két ág ismert prognoszti- esis. Blood Rev 1998;12(2):106–14 double-blind, placebo-controlled trial of erythropoietin
kai faktorokkal történt kiegyenlítése a kü- 2. Ormai S. Élettan-Kórélettan. Bp.: Semmelweis Kiadó, in non-small-cell lung cancer with disease-related anemia.
lönbséget megszüntette. 1966, 68-69 J Clin Oncol 2007;25(9):1027–1032
3. Doshi S, Krzyzanski W, Yue S, Elliott S, Chow A, Pérez- 17. Overgaard J, Hoff C, San Hansen H, et al. Randomized
A PREPARE tanulmány19 733 emlőrá- Ruixo JJ. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynam- study of the importance of novel erythropoiesis stimu-
kos nőbetegen az Aranesp-kezelésben ics of erythropoiesis-stimulating agents. Clin Pharmacoki- lating protein (Aranesp) for the effect of radiotherapy
részesülők túlélési hátrányát találta a pla- netic 2013;52:1063–1083 in patients with primary squamous cell carcinoma of
cebóval kezeltekhez képest. Az elérendő 4. Kiss Z. Erythropoietin kezelés hatékonyságát meg­ the head and neck (HNSCC). The Danish Head and Neck
hemoglobinszint (140 g/l) magasabb volt határozó faktorok vizsgálata hemodializált betegek- Cancer Group DAHANCA 10 [abstract 6LB]. Eur J Cancer
az ajánlottnál. A kritikus újraértékelés csak ben. Doktori értekezés. Bp.: Semmelweis Egyetem, 2007;7
a 40 mm-t meghaladó tumorméretű be- Gyógyszertudományok Doktori Iskola, 2016 18. Smith Jr., RE, Aapro MS, Ludwig H, et al. Darbepo-
tegek esetében igazolta a hátrányt, egyéb 5. Egyed M. Az anaemia egyszerű algorithmusa. Orv Hetil etin alpha for the treatment of anemia in patients with
tekintetben a két csoport között nem volt 2014;155(10):376–382 active cancer not receiving chemotherapy or radio-
különbség. 6. Borbényi Z. A daganatos betegségekhez társuló therapy: results of a phase III, multicenter, randomized,
anémiák okai és kezelési lehetőségei. Magyar Onkológia double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol
A COG-0191 tanulmány20 114 méhn­ yak­ 2001;45:437–441 2008;26(7):1040–1050
rákos nőbetegen igazolta az ESA-kezelés 7. Ludwig H, Sundal E, Pecherstorfer M, et al. Recombinant 19. Untch M, von Minckwitz G, Konecny GE, et al. PRE-
placebóval szembeni túlélési hátrányát. human erythropoietin for the correction of cancer asso- PARE trial: a randomized phase III trial comparing pre-
A tanulmányt a tervezett bevonás 25%- operative, dose-dense, dose-intensified chemotherapy
ánál leállították thromboemboliás esemé- with epirubicin, paclitaxel, and CMF versus a standard-
nyek miatt. Az ESA-val kezeltek jobbára dosed epirubicin-cyclophosphamide followed by pa-
nagyobb daganattömegűek voltak. clitaxel with or without darbepoetin alfa in primary
breast cancer – outcome on prognosis. Ann Oncol
2011;22(9):1999–2006
20. Thomas G, Ali S, Hoebers FJ, et al. Phase III trial to evalu-
ate the efficacy of maintaining hemoglobin levels above
12.0 g/dL with erythropoietin vs above 10.0 g/dL without
erythropoietin in anemic patients receiving concurrent
radiation and cisplatin for cervical cancer. Gynecol Oncol
2008;108(2):317–325

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 23

Bio-Melatonin az
alvászavar kezelésére

Természetes hatóanyag a pihenés és az alvás jegyében

18 éves vagy annál idősebbek számára olyan alvá- Amennyiben szeretne bővebb információt kapni
szavarok kezelésére. melyek az alvás-ébrenlét ciklu- a termékkel kapcsolatban, kérjük jelezze igényét a
sának megzavarásából adódnak (pl.,,Jet lag”), illetve +36 1 2360565-ös telefonszámon vagy látogasson
váltakozóan több műszakban végzett munka miatt. el a www.pharmanord.hu oldalra.

Bio-Melatonin 3mg hatóanyag tartalmú vény nélkül kapható gyógyszer. www.pharmanord.hu
Kapható a gyógyszertárakban.
www.pharmanord.hu Lezárás dátuma: 2020.03.01.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Az alvásidő kapcsolata
a myocardialis infarktus, a diabetes mellitus
és az osteoporosis kockázatával

DR. SZAKÁCS ZOLTÁN

Az alvászavarok nagyon gyakoriak a lakosság körében, különösen az idő-
sebb korosztályokban, és komoly hatást gyakorolnak emberek millióinak
életminőségére. Epidemiológiai bizonyítékok igazolják, hogy az alvás
időtartama és a rossz minőségű alvás összefüggésben áll a mortalitással.
A témával foglalkozó cikkek az ezekből fakadó negatív egészségügyi kö-
vetkezmények széles skáláját taglalják. Ebben a cikkben az alvásidőnek és
három kiemelkedő népegészségügyi fontosságú betegség kockázatának
az összefüggéseiről lesz szó.

A z alvás egyre inkább közegészségügyi bol­ikus és endokrin változásokat okoz, pl. DR. SZAKÁCS ZOLTÁN
kérdés, mivel az alvással kapcsolatos emeli az éjszakai kortizol- és grelinszintet,
panaszok milliókat érintenek.1 Az elégtelen csökkenti a leptin szintjét. Ezek a hormo- PhD, neurológus főorvos,
mennyiségű alvásidő még fel nem ismert, nális változások magyarázhatják az alvási MH Egészségügyi Központ, Neurológiai
de rendkívül fontos közegészségügyi prob- időtartam csökkenésének az obezitás epi- Osztály, Alvásdiagnosztikai és -Terápiás
léma, és néhány országban már nemzeti démiájára gyakorolt hatását.4 Centrum, Budapest
egészségpolitikai prioritásként kezelik. Szá-
mos tanulmány a rövid alvási időtartamot A szív- és érrendszeri rendellenessé- ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 25
fontos kardiometabolikus tényezőként em- gek magas prevalenciájúak a  lakosság
líti, ideértve a súlygyarapodást, az elhízást, körében, s excesszív morbiditással és
a cukorbetegséget, a szív- és érrendszeri mortalitással járnak. Kezelésük hatalmas
betegségeket és a stresszt. Az elégtelen gazdasági költs­ ég­ eket emészt fel. Az al-
alvásidőtartam triggere a  metabolikus vásfüggő légzészavarok gyakoriak a szív-
diszregulációnak, a fokozott immunválasz- és érrendszeri betegek körében. Patoló-
nak, a megnövekedett étvágynak, melyek giájuk következtében okozati szerepet
összességükben kardiometabolikus beteg- játszanak a betegségek kialakulásában,
ségekhez vezetnek. és hozzájárulnak a kardiovaszkuláris be-
tegségek progressziójához.
AZ ALVÁS IDŐTARTAMA
ÉS AZ AKUT SZÍVINFARKTUS Az alváselégtelenségnek a  glükóz­
Az alvásmegvonás és az alvászavarok ku- anyagc­serére, valamint a  vérnyomásra
mulatív hatásai ma már egyre inkább is- gyakorolt hatása adhat potenciális bio-
mertté válnak.2,3 Az alvás restrikciója meta­ lógiai magyarázatot az alvás zavarainak
és az emelkedett kardiovaszkukáris koc-
kázatnak az összefüggésére. Ez az ös�-

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

szefüggés nem lineáris, hanem komplex, 01. Az alvási időtartam és a kardiovaszkuláris mortalitás összefüggése
multifaktoriális kapcsolatot tükröz, amely
érinti az idegi-hormonális-metabolikus ÁBRA
rendszert.5 Számos tanulmány igazolta,
hogy az alvásmegvonás növeli a szimpati- Kardiovaszkuláris halálozás relatív kockázata 1,6
kus idegrendszer aktivitását, ezzel vérnyo-
más-emelkedést és szívritmuszavarokat 1,5
okoz.6,7 A  proinflammatorikus citokinek
magasabb szintje szintén részt vesz 1,4
a  komplex működészavarban.8 A  rossz
minőségű alvás fokozhatja a kardiovasz- 1,3
kuláris kockázatot látszólag egészséges
egyéneknél is, a  gyulladásos folyama- 1,2
tok aktiválódása miatt. Mindez segíthet
megérteni az alvási panaszok és a kardio­ 1,1
vaszkuláris morbiditás között fennálló
összefüggést.9 1,0

Epidemiológiai bizonyítékok utalnak 0,9
arra, hogy az alvás időtartama és a rossz 4 5 6 7 8 9 10 11
alvásminőség kapcsolódik a  mortali-
tással,10 számos negatív egészségügyi Alvási időtartam (óra/nap)
következménnyel együtt, mint a  magas Kwok CS, et al., 201860 nyomán
vérnyomás, a cukorbetegség, az elhízás,
a depresszió, a szívroham és a stroke meg- ilyen irányú összefüggések kutatása során. lapot, beleértve a mögöttes betegségeket,
növekedett kockázata.11–13 Egy öt európai Ugyanakkor azt is megállapították, hogy erősen befolyásolja az alvás időtartamát,24
országot érintő tanulmány kimutatta, a  hosszabb alvási időtartam jelentősen míg a fiatal és a középkorú egyének köré-
hogy a gyakori éjszakai ébredés kapcso- növeli a stroke kockázatát.20,21 A coronaria- ben az alvás időtartama jelentős mérték-
lódik a  hypertoniával, a  szív- és érrend- eseményekre vonatkozó eredmények nem ben függ a foglalkozási tényezőktől, bele-
szeri betegségekkel, a cukorbetegséggel voltak konzisztensek. értve a munkaidőt.25–29
és a nagy koffeinfogyasztással.14 Ugyan-
csak bizonyították a rövid idejű alvás és Néhány tanulmány U alakú görbével A foglalkozási tényezők jelentősen
a diabetes mellitus, a magas vérnyomás, leírható kapcsolatot talált az alvás idő- befolyásolják a középkorú emberek kar-
valamint a  szívkoszorúér-betegség kap- tartama és a  szívkoszorúér-események diovaszkuláris eseményei és az alvásuk
csolatát.15 Az idevonatkozó adatok lon- között.22,23 Ez azt jelenti, hogy mind a rö- időtartama közötti kapcsolatot. Ezért az
gitudinális, szisztematikus áttekintése és vid, mind a hosszú alvástartam nagyobb összefüggés pontos meghatározása so-
metaanalízise bizonyította, hogy az alvás rizikót jelent (1. ábra). A coronaria-esemé- rán nélkülözhetetlen a foglalkoztatási té-
időtartama összefügg a  bármely okból nyekkel kapcsolatos következetlenségek nyezők figyelembevétele. Néhány korábbi
bekövetkező halálozással. A rövidebb al- a tanulmányok módszertani kérdései miatt eset-kontroll tanulmány rámutatott arra,
vási idő nagyobb halálozási kockázattal lehetségesek. hogy a hosszabb munkaidő növeli az akut
társul (relatív kockázat: 1,12; 95%-os MT: myocardialis infarktus rizikóját az alvásd­ ep­
1,06–1,18).16,17 Hangsúlyozzák azt is, hogy Az idevonatkozó tanulmányok során ri­vált és elégtelenül regenerálódó munka-
nemcsak az alvás időtartama, hanem annak széles korosztályokat tartalmazó populá­ vállalók körében.30,31
minősége, folyamatossága is kölcsönhatás- ciót vizsgáltak, beleértve a fiatal, középko-
ban van a kardiometabolikus kockázattal.2 rú és idős embereket, akiknél eltérő zavaró Az 1982-ben elvégzett, 10 éves kö-
Ez a bizonyíték jelzi, hogy nemcsak az idő- tényezők torzították a valódi összefüggést. vetéses NHANES I vizsgálatban (n=4996
tartamot, hanem a minőséggel kapcsolatos Az idős emberek körében az egészségi ál- nő, 2848 férfi, koruk 32–71 év), melyben
szempontokat is figyelembe kell venni az

26 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

az alvásmintázat és a  kardiovaszkuláris nyokban általában napi 8-9 órát alvó fia- Más tanulmányok azonban nem igazol-
betegségek kapcsolatát vizsgálták, meg- tal, egészséges önkénteseket toboroztak, tak ilyen egységes képet.40,41 Egy korábbi
állapították, hogy a szívkoszorúér-beteg- akik napokon vagy heteken keresztül leg- metaanalízis szerint mind a rövid, mind
ség és a stroke kockázata megnő mind feljebb napi 4–6 órát alhattak. A tanulmá- a  hosszú alvás társult a  2-es típusú cu-
a  napi 8 óránál kevesebbet alvó, mind nyok általános megállapítása az, hogy az korbetegség fokozott kockázatával42 (3.
a  nappali aluszékonyságot panaszoló alvásdepriváció inzulinrezisztenciával és ábra). A napi 7 órás alváshoz képest 1 órás
populációban.32 csökkent glükóztoleranciával jár. alvásidő-csökkenés 9%-kal, míg az alvás
időtartamának 1 órányi növekedése 14%-
Két nagy kohorsztanulmány (CARDIA, Az International Diabetes Federation kal növelte a cukorbetegség kockázatát
MONICA/KORA Augsburg) nem talált spe- szerint a  cukorbetegek becsült száma a teljes népességben.43 Az alvásrestrikció
cifikus összefüggést az alvás időtartama és 382 millió volt világszerte 2013-ban, és ez és az alvási panaszok egyre inkább el-
a myocardialis infarktus rizikója között.33,34 a szám 2035-ig 592 millióra fog növekedni.37 terjedtek a modern társadalmakban. Az
Az American Cancer Society tanulmányá- elmúlt években végzett laboratóriumi és
nak (Cancer Prevention Study II) adataiból Az elmúlt évtizedekben az emberi- epidemiológiai vizsgálatokból származó
kiderül, hogy azok között a férfiak és nők ség általános alvásideje jelentős mérték- bizonyítékok arra utalnak, hogy a  rövi-
között, akik legalább 7 órát aludtak napon- ben rövidült, pontosabban fogalmazva debb alvásidő és a  rossz alvásminőség
ta, nagyobb volt a túlélési arány. A tanul- szuboptimális. A  modern társadalmak kedvezőtlenül hat a glükózszabályozásra,
mányban megnövekedett a  rizikó a  8,5 egyre inkább kitörnek a 24 órás cirkadián és növeli a 2-es típusú diabetes mellitus
óránál többet és a 4,5 óránál kevesebbet ritmusból, ami hátrányosan befolyásolja kockázatát.
alvók között.35 Wingard és Berkman szerint a közegészséget.
a 6 óránál kevesebbet, illetve a 9 óránál Öt napig tartó, 4 órás időtartamú al-
többet alvók halálozási kockázata 1,7-sze- Számos tanulmány igazolta az U alakú vást követően az intravénás glükóz adá-
res a 7-8 órát alvókkal szemben. Hasonló asszociációt az alvás időtartama és a 2-es
következtetésre jutattak a nők esetében típusú cukorbetegség között38,39 (2. ábra).
is, ahol a rizikó 1,6-szeres.36 Ayas és mtsai
a Nurses’ Health Sudy keretében 71 617, az 02. Az alvás időtartamának összefüggése a 2-es típusú diabetes kocká-
amerikai egészségügyben dolgozó, 45–65 zatával
éves korú nőt vizsgálva azt találták, hogy ÁBRA
mind a rövid, mind a hosszú alvástartam
növelte a coronaria-események rizikóját. 2-es típusú diabetes relatív kockázata 1,50
A  többváltozós elemzések során a  szív- 1,40
koszorúér-betegség relatív kockázata az 1,30
5 óránál kevesebbet alvó nők esetében 1,20
1,45-szoros volt a 6-7 órát alvókkal szem-
ben. A relatív kockázat azon személyek ese-
tében, akik napi 9 vagy több órát aludtak,
1,38 volt a „jó” alvókkal szemben.23

AZ ALVÁS IDŐTARTAMA 1,10
ÉS A 2-ES TÍPUSÚ DIABETES
MELLITUS 1,00
A rövid alvásidő és a cukorbetegség koc-
kázata közötti kapcsolat nem teljesen 4 5 6 7 8 9 10 11
tisztázott. Számos tanulmányban részle- Alvási időtartam (óra/nap)
ges alvásdeprivációt használnak az alvás
minőségi és mennyiségi romlásának kivál- Zhilei S, et al., 201543 nyomán
tására és a metabolikus következmények
tanulmányozására. Ezekben a  tanulmá-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 27

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

03. A HbA1c-érték összefüggése az alvásban töltött órák számával AZ ALVÁS IDŐTARTAMA
ÉS A CSONTSŰRŰSÉG
ÁBRA Számos tanulmány talált már kapcsolatot
az alvás időtartama és a betegségek szé-
7,8 les spektruma között, ám kevés foglalkozik
a csontsűrűséggel fennálló kapcsolattal.
7,6 A korábbi tanulmányok ellentmondásos
eredményeket közöltek, ami újakat indu-
HbA1c 7,4 kált. Az új tanulmányok célja annak felmé-
rése volt, hogy az alvás időtartama tekint-
7,2 hető-e az osteoporosis független kockázati
tényezőjének.
7,0 ≥8,5
<4,5 4,5–5,4 5,5–6,4 6,5–7,4 7,5–8,4 Ezek azt igazolták, hogy alvás időtar-
Alvási időtartam (óra/nap) tama és a teljes csontsűrűség között szig-
nifikáns inverz dózisfüggő kapcsolat van
Toshiaki O, et al., 201359 nyomán a  csípőcsont, a  combcsont és lumbális
csigolyák esetében. Az életkorhoz és
sa után észlelt glükóztolerancia 40%-kal mellitus rizikóját. A neuropathiás fájdalom a testt­ ömeg­indexhez igazítva is ugyanezt
csökkent. A glükózra adott akut inzulin- és a nocturia az egyik lehetséges oka az kapták, az alvás időtartama negatív korre-
válasz is 30%-kal csökkent.44 Egy másik ta- alvásminőség romlásának. lációt mutatott a teljes csípő és a femorális
nulmányban két éjszakán át alkalmaztak 4 csont csontsűrűségével. A népesség öre-
órás alvásr­ est­rikciót. A kontrollcsoport 10 A Sleep Heart Health Study adatai alap- gedésével összhangban az osteoporosis
órát alhatott. Mindkét csoportnak intra- ján is a rövid alvásidő növelte a diabetes incidenciája is folyamatosan nő. Az osteo­
vénás glükóz infúziót adtak, és vérmintát rizikóját.48 A NHANES I tanulmány adatai- porosisból fakadó törések növelik a morbi-
vettek minden 20 percben. Az alvásrest- nak analízise is bizonyította, hogy a napi 5 ditást és a mortalitást.
rikciót követően a glükózszint magasabb, óránál kevesebbet alvók 1,47-szor nagyobb
az inzulinszint alacsonyabb volt a 10 órát eséllyel betegedtek meg a 10 éves köve- Ezért rendkívül fontos az osteoporosis
alvókéhoz képest.45 A 8 napon át 5 órát tési periódusban diabetesben, mint akik hatásosabb prevenciója érdekében feltárni
alvóknak is csökkent a glükóztoleranciája habituálisan 7 órát aludtak. Ez összhang- és pontosan tisztázni a lehetséges rizikófak-
és az inzulinérzékenysége a  napi 8 ban áll egy másik, 12 éves követéses vizsgá- torokat. Az öregedés, az ösztr­og­ én­hiány,
órát alvókhoz képest.46 Ezek a  konzisz- lat eredményeivel, amelyben megállapítot- a kis izomtömeg és az elégtelen kalcium-
tens eredmények azt sugallják, hogy ták, hogy a cukorbetegség kialakulásának bevitel az osteoporosis jól ismert kocká-
az alvás korlátozása adverz hatással bír relatív kockázata nagyobb volt az 5 óránál zati tényezői. A túlzott alkoholfogyasztás,
a glükózmetabolizmusra. Jóval nagyobb rövidebb alvásidejű egyének körében a csökkent fizikai aktivitás szintén a beteg-
epidemiológiai tanulmányok is igazolták (esélyhányados: 2,8).50 A Sleep Heart Health ség rizikófaktorainak tekinthetők.
az alvás időtartamának és minőségének Study adatai szerint a habituálisan napi 7-8
a  diabetesszel való kapcsolatát. Ezek órát alvó személyeket összehasonlítva az 5 Koreában egy idősek körében végzett
a prospektív tanulmányok leírták, hogy óránál kevesebbet, illetve a 6 órát alvókkal, tanulmány szignifikáns lineáris kapcsola-
a rövid alvás növeli a 2-es típusú diabetes az igazított esélyhányados 2,51-nak, illetve tot talált az alvás időtartama és a csökkent
1,66-nak adódott.51 csontsűrűség között. Azoknál, akiknek
a leghosszabb volt az alvásideje, szignifi-
kánsan alacsonyabbnak bizonyult a csípő
és a combnyak teljes csontsűrűsége.52

Egy kínai nők körében végzett ke-
resztmetszeti vizsgálat szignifikáns ös�-
szefüggést igazolt a csökkent alvásidő és
a csontritkulás között, valószínűleg az al-
vásmegvonáshoz kapcsolódó hormonális
tényezők miatt.53

28 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Hasonló következtetésre jutott egy má- kacsoport konszenzusra jutott abban is, tors from a 20-year follow-up of women in the Framing-
sik, középkorú és idős japán nőket vizsgáló hogy a 9 órát meghaladó időtartam szintén ham Study. Am J Epidemiol 1992;135:854–864
tanulmány.54 nem megfelelő.57,58 Ezekre az ajánlásokra 14. Ohayon MM. Observation of the natural evolution
emlékeztetve az American Thoracic Soci- of insomnia in the American general population cohort.
ÖSSZEGZÉS ety is kiadott egy nyilatkozatot, miszerint Sleep Med Clin 2009;4:87–92
Az alvás fontos szerepet tölt be az anyag- a rövid alvási időtartam (amelyet 6 óránál 15. Nagai M, Hoshide S, Kario K. Sleep duration as a risk
cserével kapcsolatos számos fiziológiai kevesebbnek definiálnak) valószínűleg factor for cardiovascular disease – a review of the recent
funkció szabályozásában. Ma már számos egészségromláshoz vezet. literature. Curr Cardiol Rev 2010;6:54–61
bizonyíték igazolja, hogy az alvási szokások 16. Chandola T, Ferrie JE, Perski A, Akbaraly T, Marmot MG.
és az alvászavarok összefüggésben vannak Levelezési cím: The effect of short sleep duration on coronary heart dis-
az akut myocardialis infarktus és a cukorbe- [email protected] ease risk is greatest among those with sleep disturbance:
tegség kockázatával. Az alvásdepriváció, a prospective study from the Whitehall II cohort. Sleep
a fragmentált alvás és az alvás primer za- Irodalom: 2010;33:739–744
varai, pl. az alvási apnoe vagy az insomnia, 1. Wells ME, Vaughn BV. Poor sleep challenging the health 17. Amagai Y, Ishikawa S, Gotoh T, Kayaba K, Nakamura
együtt járnak a cukorbetegség és az akut of a nation. Neurodiagnostic J 2012;52:233–249 Y, Kajii E. Sleep duration and incidence of cardiovascular
szív­infark­tus nagyobb kockázatával. Az 2. Grandner MA, Sands-Lincoln MR, Pak VM, Garland SN. events in a Japanese population: The Jichi Medical school
inzulinr­ eziszt­ encia romlása, a  csökkent Sleep duration, cardiovascular disease, and proinflamma- cohort study. J Epidemiol 2010;20:106–110
leptin- és a fokozott grelinszint, a gyulla- tory biomarkers. Nat Sci Sleep 2013;5:93–107 18. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA.
dás, valamint olyan magatartászavarok, 3. Culebras A. A review of frontiers in clinical sleep medi- Sleep duration and all-cause mortality: a systematic
mint a fokozott táplálékfelvétel és az el- cine. Rev Neurol Dis 2010;7:9–18 review and meta-analysis of prospective studies. Sleep
hízás, a dohányzás, az ülő életmód és az 4. Leproult R, Van Cauter E. Role of sleep and sleep 2010;33:585–592
alkoholfogyasztás önmagukban is fokoz- loss in hormonal release and metabolism. Endocr Dev 19. Ikehara S, Iso H, Date C, et al. Association of sleep dura-
zák mind a cukorbetegség, mind az akut 2010;17:11–21 tion with mortality from cardiovascular disease and other
szívinfarktus kockázatát. 5. Barone MTU, Menna-Barreto L. Diabetes and sleep: causes for Japanese men and women: the JACC study.
a complex cause-and-effect relationship. Diabetes Res Sleep 2009;32:295–301
Nők körében az alváshosszúság és a tel- Clin Pract 2011;91:129–137 20. Chen JC, Brunner RL, Ren H, et al. Sleep duration and
jes és regionális csontsűrűség szignifikáns 6. Lusardi P, Zoppi A, Preti P, et al.. Effects of insufficient risk of ischemic stroke in postmenopausal women. Stroke
összefüggését igazolták. A csökkent alvá- sleep on blood pressure in hypertensive patients: a 24-h 2008;39:3185–92
si időtartam szorosan összefügg a csont study. Am J Hypertens 1999;12:63–68 21. Qureshi AI, Giles WH, Croft JB, Bliwise DL. Habitual
alacsonyabb ásványianyag-denzitásával, 7. Tochikubo O, Ikeda A, Miyajima E, Ishii M. Effects of insuf- sleep patterns and risk for stroke and coronary heart
különösen középkorú és idős nők ese- ficient sleep on blood pressure monitored by a new multi- disease: A 10-year follow-up from NHANES 1. Neurology
tében. Ezek az eredmények a  csontrit- biomedical recorder. Hypertension 1996;27:1318–1324 1997;48:904–11
kulás prevenciójának gazdagodását is 8. Suarez EC. Self-reported symptoms of sleep distur- 22. Shankar A, Koh WP, Yuan JM, et al. Sleep duration and
eredményezhetik. bance and inflammation, coagulation, insulin resistance coronary heart disease mortality among Chinese adults
and psychosocial distress: Evidence for gender disparity. in Singapore: a population-based cohort study. Am J Epi-
Nemrégiben az American Academy of Brain Behav Immun 2008;22:960–968 demiol 2008;168:1367–1373
Sleep Medicine and Sleep Research Soci- 9. Meier-Ewert HK, Ridker PM, Rifai N, et al. Effect of sleep 23. Ayas NT, White DP, Manson JE, et al. A prospective
ety közösen összehívott testülete ajánlást loss on C reactive protein, an inflammatory marker of car- study of sleep duration and coronary heart disease in
adott ki a felnőttek javasolt napi alváside- diovascular risk. J Am Coll Cardiol 2004;43:678–683 women. Arch Inter Med 2003;163:205–209
jére. Ez az ajánlás kijelentette, hogy napi 10. Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, et al. Mortality 24. Ohayon MM, Vecchierini MF. Normative sleep data,
7 vagy ennél több óra alvás szükséges az associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen cognitive function and living activities in older adults in
optimális egészség fenntartásához.55,56 Kü- Psychiatry 2002;59:131–136 the community. Sleep 2005;28:981–989
lönösen a metabolikus egészség területén 11. Sofi F, Cesari F, Casini A, et al. Insomnia and risk of 25. Hale L. Who has time to sleep? J Public Health
született teljes egyetértés abban, hogy 7 cardiovascular disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2005;27:205–211
óránál kevesebb alvás nem megfelelő. 2014;21:57–64 26. Park J, Kim Y, Chung HK, Hisanaga N. Long work-
Ezzel egyidejűleg az American National 12. Meisinger C, Heier M, Löwel H, et al. Sleep duration ing hours and subjective fatigue symptoms. Ind Health
Sleep Foundation szintén legalább 7 órás and sleep complaints and risk of myocardial infarction in 2001;39:250–254
alvást ajánl az optimális egészség elérése middle-aged men and women from the general popula- 27. Basner M, Fomberstein KM, Razavi FM, et al. American
és fenntartása érdekében. Ugyanez a mun- tion: the MONICA/KORA Augsburg cohort study. Sleep time use survey: sleep time and its relationship to waking
2007;30:1121–1127 activities. Sleep 2007;30:1085–1095
13. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myocardial infarction 28. Nishikitani M, Nakao M, Karita K, et al. Influence of
and coronary death among women: psychosocial predic- overtime work, sleep duration, and perceived job char-
acteristics on the physical and mental status of software
engineers. Ind Health 2005;43:623–629
29. Nakashima M, Morikawa Y, Sakurai M, et al. Associa-
tion between long working hours and sleep problems in
whitecollar workers. J Sleep Res 2011;20(1pt1):110–116
30. Liu Y, Tanaka H. Overtime work, insufficient sleep, and
risk of non-fatal acute myocardial infarction in Japanese
men. Occup Environ Med 2007;59:447–451

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 29

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

31. Sokejima S, Kagamimori S. Working hours as a risk fac- 42. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, et al. Quantity 52. Kim N, et al: Association between Bone Min-
tor for acute myocardial infarction in Japan: case-control and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: eral Density and Sleep Duration Korean J Fam Med.
study. BMJ 1998;317:775–780 a systematic reviewand metaanalysis. Diabetes Care 2014;35:90–97
32. Qureshi AI, Giles WH, Croft JB, Bliwise DL. Habitual 2010;33:414–420 53. Fu X, Zhao X, Lu H, Jiang F, Ma X, Zhu S. Association
sleep patterns and risk for stroke and coronary heart 43. Zhilei S, Hongfei M, Manling X, et al. Sleep Duration between sleep duration and bone mineral density in Chi-
disease: a 10-year follow-up from NHANES I. Neurology and Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis of Prospective nese women. Bone 2011;49:1062–1066
1997;48:904–911 Studies Diabetes Care 2015;38:529–537 54. Kobayashi D, Takahashi O, Deshpande GA, et al.
33. Lauderdale DS, Knutson KL, Lijing LY, et al. Objectively 44. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep Association between osteoporosis and sleep duration
measured sleep characteristics among early-middle-aged debt on metabolic and endocrine function. Lancet in healthy middle-aged and elderly adults: a large-
adults. The CARDIA Study. Am J Epidemiol 2006;164:5–16 1999;354:1435–1439 scale, cross-sectional study in Japan. Sleep Breath
34. Meisinger C, Heier M, Löwel H, et al. Sleep duration 45. Spiegel K, Knutson K, Leproult R, et al. Sleep loss: 2012;16:579–583
and sleep complaints and risk of myocardial infarction in a novel risk factor for insulin resistance and type 2 diabe- 55. Watson NF, Badr MS, Belenky G, et al. Recom-
middle-aged men and women from the general popula- tes. J Appl Physiol 2005;99:2008–2019 mended amount of sleep for a healthy adult: a joint
tion: the MONICA/KORA Augsburg cohort study. Sleep 46. Leproult R, Holmback U, Van Cauter E. Marked de- consensus statement of the American Academy of Sleep
2007;30(9):1121–1127 crease in insulin sensitivity following one week of partial Medicine and Sleep Research Society. J Clin Sleep Med
35. Kripke D, Simons R, Garfinkel L, Hammond C. Short sleep deprivation with or without circadian misalignment. 2015;11(6):591–592
and long sleep and sleeping pills. Arch Gen Psychiatry Diabetes 2006;55(suppl 1):A323–A324 56. Watson NF, Badr MS, Belenky G, et al. Recommen-
1979;36:103–116 47. Knutson KL, Ryden AM, Mander BA, et al. Role ded amount of sleep for a healthy adult: a joint
36 Wingard DB, Berkman LF. Mortality risk associated with of Sleep Duration and Quality in the Risk and Se- consensus statement of the American Academy of
sleeping patterns among adults. Sleep 1983;6:102–107 verity of Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep
37. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 2006;166:1768–1774 2015;38(6):843–844
6th ed. Brüsszel: International Diabetes Federation, 2013 48. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB, et al. Association 57. Hirshkowitz M, Whiton K, Alpert SM, et al. National
38. Jackson CL, Redline S, Kawachi I, Hu FB. Association of sleep time with diabetes mellitus and impaired glucose Sleep Foundation’s updated sleep duration recommenda-
between sleep duration and diabetes in black and white tolerance. Arch Intern Med 2005;165:863–867 tions: final report. Sleep Health 2015;1:233–243
adults. Diabetes Care 2013;36:3557–3565 49. Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, et al. 58. Hirshkowitz M, Whiton K, Alpert SM, et al. National
39. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB, et al. Association Sleep duration as a risk factor for diabetes incidence in Sleep Foundation’s sleep time duration recommenda-
of sleep time with diabetes mellitus and impaired glucose a large U.S. sample. Sleep 2007;30:1667–1673 tions: methodology and results summary. Sleep Health
tolerance. Arch Intern Med 2005;165:863–867 50. Mallon L, Broman JE, Hetta J. High incidence of diabe- 2015;1:40–43
40. Beihl DA, Liese AD, Haffner SM. Sleep duration as a risk tes in men with sleep complaints or short sleep duration: 59. Toshiaki O. et al. Impact of Sleep Duration on Obesity
factor for incident type 2 diabetes in a multiethnic cohort. a 12-year follow-up study of a middle-aged population. and the Glycemic Level in Patients With Type 2 Diabetes.
Ann Epidemiol 2009;19:351–357 Diabetes Care 2005;28:2762–2767 Diabetes Care 2013;36(3):611–617
41. Mallon L, Broman JE, Hetta J. High incidence of diabe- 51. Sanders MH, Givelber R. Sleep disordered breathing 60. Kwok CS, et al. Self-Reported Sleep Duration
tes in men with sleep complaints or short sleep duration: may not be an independent risk factor for diabetes, but and Quality and Cardiovascular Disease and Mortal-
a 12-year follow-up study of a middle-aged population. diabetes may contribute to the occurrence of periodic ity: A Dose-Response Meta-Analysis. J Am Heart Assoc
Diabetes Care 2005;28:2762–2767 breathing in sleep. Sleep Med 2003;4:349–350 2018;7:e008552

30 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Megelőzés és szűrővizsgálatok
a gasztroenterológiában

WOLFGANG FISCHBACH
KOMMENTÁR: DR. HERSZÉNYI LÁSZLÓ

A gyomor-bél rendszert érintő egyes daganatos megbetegedések prog-
nózisa nagyon rossz. Szűréssel elsősorban a béldaganatok kialakulását
lehet hatásosan megelőzni, így ezek a szűrővizsgálatok kiemelten fon-
tosak. Védőoltásokkal kivédhetők a hepatitis A és hepatitis B fertőzések.
A gyomor-bél rendszert érintő megbetegedések megelőzését az egészséges
életmód is elősegíti.

A LEGFŐBB DEFINÍCIÓK tünetmentes esetekben is végzik. A leg- betegségek megelőzését is szolgálja, il-
PRIMER PREVENCIÓ fontosabb példa a szekunder prevencióra letve konkrét szűrővizsgálatok elvégzését
Célja egészséges személyeknél megaka- a bélrendszert érintő daganatok és a mell- is jelenti. Az egészségi állapot felmérése
dályozni egyes betegségek kialakulását. rák szűrése. során vizsgáljuk, detektáljuk a pácienst
Eszközei a következők: fenyegető egészségügyi kockázatokat.
TERCIER PREVENCIÓ ÉS A  német állami egészségpénztárak 18
• normális testsúly fenntartása, túlsúly UTÓGONDOZÁS és 34 éves kor között térítik egy egysze-
leadása; A valamilyen betegségen már átesett, ri anamnézisfelvétel és fizikális vizsgálat
abból kigyógyult páciensek ellátását, költségeit, 35 éves kortól pedig 3 évente
• egészséges táplálkozás (zöldségek, utógondozását értjük tercier prevención. egy fizikális vizsgálat (testsúly, BMI, vér-
gyümölcsök, rostokban gazdag élelmisze- Célja a  betegség esetleges kiújulásának nyomás) és bizonyos laboratóriumi vizsgá-
rek fogyasztása felvágottak és hús helyett); korai felismerése, valamint a kiállt beteg- latok (pl. koleszterin, triglicerid) költségét.
ség pszichés és fizikális következményei- Ezek kiegészíthetők további vizsgálatok-
• rendszeres testmozgás; nek feltárása, kezelése. A tercier prevenció kal, amelyeket azonban a  pénztár már
• a dohányzás mellőzése, mérsékelt során lehetőség nyílhat a betegségmeg- nem minden esetben térít. A háziorvosnál
alkoholfogyasztás; előzés és a szűrővizsgálatok fontosságának történő megjelenés kedvező alkalmat te-
• erős napfény kerülése, a szolár­ium­ igazolására, társadalmi elfogadottságának remt az állapotfelmérésre érkezők beteg-
használat mellőzése; javítására is. ségmegelőzéssel kapcsolatos tájékozta-
• védőoltások. tására is. A 65 éven felüliek részére a hasi
AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT FELMÉRÉSE aorta aneurysma felismerése céljából
SZEKUNDER PREVENCIÓ (CHECK-UP) 2018-ban bevezetett egyszeri ultrahang-
A betegségmegelőző állapotok és a be- Egy páciens aktuális egészségi állapo- vizsgálat egyfajta gasztroenterológiai ál-
tegségek korai stádiumban történő fel- tának véletlenszerű felmérése bizonyos lapotfelmérésnek is tekinthető.
ismerését szolgálja. Célja a  betegségek
lefolyásának kedvező irányú befolyáso-
lása. A vizsgálatokat, életkortól függően,

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 31

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

01. Elfogadott szűrővizsgálatok és megelőzési módszerek ajánlás nincs, mivel a német népességben
a gasztroenterológiában az átfertőzöttség és a gyomorrákos meg-
TÁBLÁZAT betegedések aránya is alacsony. A legújabb
irányelv a nagy kockázatú betegek esetében
MEGELŐZÉS SZŰRÉS javasolja az eradikációs kezelés elvégzését.
Nagy kockázatú betegnek akkor minősül
KÓRKÉP MÓDSZER KÓRKÉP MÓDSZER valaki, ha (1) az első fokú rokonai között elő-
fordult gyomorrák; (2) (daganatos megbete-
Gyomorrák H. pylori eradikációja Béldaganatok FIT (iFOBT) gedés rizikóját növelő) gastritisben szenved;
Kolonoszkópiás szűrővizsgálat (3) anamnézisében gyomor-adenoma vagy
kezdődő gyomorrák szerepel; (4) tartósan
Hepatitis A/B Védőoltás HCC Ultrahang 6 havonként protonpumpagátlót (PPI) szed.
(±AFP)
HEPATITIS A/B ELLENI VÉDŐOLTÁS
Összes kórkép Egészséges életmód Köztudott, hogy a hepatitis B elleni védő-
Táplálkozás oltás hatékony védelmet nyújt magával
Mozgás a fertőzéssel és az azzal összefüggésben
Normális testsúly kialakuló betegségekkel (máj-cirrhosis,
Dohányzás mellőzése hepatocellularis carcinoma) szemben.
Kevés alkohol
Az elsősorban az egészségügyi dolgo-
AFP: alfa-1-fötoprotein; FIT: fekális immunológiai teszt (székletvérteszt); iFOBT: immunológiai zókat és az endémiás területekre utazókat
okkult székletvér teszt; HCC: hepatocelluláris carcinoma fenyegető akut hepatitis A fertőzés is haté-
konyan megelőzhető oltással, így a további
A következőkben a gasztroenterológiai ve a béldaganatok 16,4%-áért. A túlzott (6 májkárosodás is megelőzhető.
megbetegedések megelőzésével és szak- g/nap-ot meghaladó) sófogyasztás felelős
mailag elfogadott szűrésével foglalkozunk a gyomorrákok 8,7%-áért. A dohányzás hoz- BÉLDAGANATOK SZŰRÉSE
(1. táblázat), majd bemutatunk néhány zájárul a bél-, gyomor-, nyelőcső- és hasnyál- MIÉRT FONTOS
olyan állapotfelmérő vizsgálatot, amely- mirigyrákok 20–30%-ának kialakulásához. A BÉLDAGANATOK SZŰRÉSE?
nek szerepe lehet a  gasztroenterológiai Az alkoholfogyasztás (férfiaknál 20 g/nap, A colorectalis carcinoma (CRC) Németor-
egészségügyi kockázatok felismerésében. nőknél 10 g/nap fölött) a laphámsejt erede- szágban az egyik leggyakoribb daganatos
tű nyelőcsőrák legfontosabb rizikófaktora. betegség, 2014-ben a  férfiaknál 33 120,
A BETEGSÉGEK a  nőknél 27 890 ilyen megbetegedést
KIALAKULÁSÁNAK MEGELŐZÉSE Összességében megállapítható, hogy diagnosztizáltak. Az érintettek csaknem
Három, heidelbergi kutatócsoportok által a gyomor-bél rendszert érintő daganatok fele belehal a betegségbe. Az évenkénti
végzett, 2018-ban publikált vizsgálat egy- több mint egyharmada az egészségtelen elhalálozások száma 1999 és 2004 között
értelműen igazolta, hogy a német lakosság életmód talaján alakul ki, ezért a rizikófakto- 30 000-ről 25 000-re esett vissza, egyúttal
körében az életmód szerepe meghatározó rok hatásának csökkentése és az egészség- csökkent az új megbetegedések száma is,
a  gyomor-bél rendszert érintő megbe- tudatos életvitel a megelőzés fontos pillérei. ami a szűrővizsgálatok sikereként könyvel-
tegedések kialakulása szempontjából.1–3 Megjegyzendő azonban, hogy az egészsé- hető el. Mindez egyértelműen a szűrővizs-
Eszerint az egy év alatt várható 440 000 új ges életmód nem mentesít a  rendszeres gálatok indokoltságát támasztja alá: a bél-
rákos megbetegedés 6,9%-a túlsúly (25 kg/ szűrővizsgálatokon való részvétel alól. daganatok kialakulása szűrővizsgálatokkal
m2-nél nagyobb BMI) talaján alakul ki; gyo- nagyrészt megelőzhető.
mor- és béldaganatokra vetítve a túlsúly az A GYOMORRÁK MEGELŐZÉSE
esetek 5,2%-áért, illetve 13,2%-áért felelős. A Helicobacter pylori jelenléte a gyomorrák SZÉKLETTESZT
Az elégtelen testmozgással függ össze az fő rizikófaktora.4 Több ázsiai és európai lakos- A béldaganatok szűrésére Németország-
összes rákos megbetegedés 6,1%-a, a gyo- sági vizsgálat és metaanalízis is azt mutatta, ban 1971-ben vezették be az okkult vérzés
morrákok 5,5%-a, illetve a  béldaganatok hogy a H. pylori eradikációjával jelentősen kimutatására szolgáló guajak alapú tesztet
11,3%-a. A rostszegény táplálkozás (32 g/ csökkenthető a  gyomorrák kockázata.5,6
nap-nál kisebb rostbevitel) felelős az összes Ezek fényében akár indokoltnak is tűnhet-
daganatos megbetegedés 3,3%-áért, illet- ne a H. pylori jelenlétének lakossági szűré-
se („test and treat” stratégia), azonban ilyen

32 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

(gFOBT). Az 1990-es években Dániában, célravezetőbb. Azon túl, hogy megbíz- ÁLLAPOTFELMÉRÉS
Svédországban, az Egyesült Királyságban ható, hosszú távú biztonságot is nyújt. ÖZOFAGO-GASZTRO-
és az Egyesült Államokban négy nagy, A Bajorország egyik „kerületében” (Alsó- DUODENOSZKÓPIA (OGD)
randomizált, kontrollcsoportos vizsgálat Frankföld), az egészségbiztosítóval szer- Az OGD nem az elfogadott szűrőprogram
egybehangzóan igazolta, hogy évi egyszeri ződésben álló orvosok körében végzett része, ám fontos és átfogó információk-
gFOBT-szűrés hatására 20–30%-kal csök- felmérés szerint az orvosok 81%-a az 50 kal szolgál a tápcsatorna felső szakaszá-
kenhet a béldaganatok miatt bekövetkező éven felüli biztosítottak esetében a szű- nak állapotáról (1) a  nyelőcső-reflux és
halálesetek száma. A gFOBT-t újabban fel- rővizsgálatok közül a kolonoszkópia mel- a Barrett-nyelőcső, (2) a H. pylori fertőzés,
váltották a könnyebben kezelhető és meg- lett dönt.11 A kolonoszkópiától elzárkózó (3) a  daganatos megbetegedés rizikóját
bízhatóbb immunológiai széklettesztek betegek számára alternatíva lehet a FIT növelő gastritis, (4) a  gyomor-adenoma
(FIT vagy iFOBT), és már a FIT használatának teszt. A FIT teszt pozitív eredményét kolo­ és -dysplasia, (5) a coeliakia kimutatásával.
hosszú távú hatásait is vizsgálták. A velen- noszk­ ópiás vizsgálattal kell megerősíte-
cei régióban 2002 és 2014 között hat alka- ni. Kolonoszkópiás vizsgálatot követően A Barrett-nyelőcső igazoltan a  mind
lommal végeztek FIT tesztet 123 347, 50–59 azonban nem célszerű FIT tesztet vé- gyakrabban előforduló nyelőcső-ade­no­ma
éves emberen. Az előrehaladott adenomák gezni, mivel egy esetleges téves pozitív rizikófaktora. A rendszeres endoszkópos
kumulatív aránya 5,9%, a  carcinomáké eredmény miatt újabb – szükségtelen – szűrővizsgálatok csökkentik a rák kialakulá-
0,85% volt. A szerzők szerint a colorectalis endoszkópos beavatkozásra kerülhet sor, sának veszélyét és a betegség halálozását.
neoplasiák felfedezésében 10 évre vetítve ami a betegnek is és az ellátórendszernek A  Barrett-szindrómával érintett betegek
a FIT teszt kétévenkénti használata egyen- is felesleges terhet jelent. nagy részénél (90%) azonban már csak a ki-
értékű egy kolonoszkópiás szűrővizsgálat alakult carcinomát észlelik, nem a rákmeg-
elvégzésével. A szűrővizsgálat minőségének és ér- előző állapotot, így a  Barrett-szindróma
zékenységének maximalizálására töre- követésére nem alkalmas a módszer,12 erre
KOLONOSZKÓPIÁS SZŰRÉS kedve egyúttal az intervallumrákok fel- az index endoszkópia alkalmazása jelent-
Németországban 2002-ben világszerte el- ismerésével kapcsolatos elvárásoknak is hetne megoldást.
sőként vezették be az 55 év feletti biztosí- eleget tehetünk. Németország 2019-ben
tottak számára az ingyenes kolonoszkópiás aktualizált béldaganat-szűrési programját Egy metaanalízis szerint Ázsiában az
szűrést. Az első 10 évben a jogosult nők lásd alább. endoszkópos szűrőprogramnak köszön-
23%-a és a  jogosult férfiak 20,8%-a élt hetően 40%-kal csökkent a  gyomorrák
a lehetőséggel.8 Ha ehhez hozzászámítjuk NÉMETORSZÁG kialakulásának kockázata.13 Az Egyesült
a magánellátásban elvégzett és a kuratív BÉLDAGANATSZŰRŐ Államokban bizonyos betegcsoportban
kolonoszkópiás vizsgálatokat, elképzelhe- PROGRAMJA, 2019 szintén költséghatékonynak bizonyultak
tő, hogy az 55–74 évesek 45–50%-a átesett a szűrések,14 de figyelembe kell azt is venni,
a vizsgálaton. A szövődmények aránya ös�- 50 éven felül évente egyszer FIT teszt hogy náluk sokkal többe kerül maga a vizs-
szességében 0,19% volt. H. Brenner becs- 50 éven felüli férfiak és 55 éven felüli nők gálat. Az egyetlen alkalommal végzett OGD
lése szerint Németországban a szűrővizs- számára kolonoszkópiás szűrővizsgálat; ne- ugyanakkor nem szolgáltat elegendő infor-
gálatokkal 180 000 béldaganatot sikerült gatív lelet esetén 10 éven belül egy további mációt a kérdésben (lásd fent).
megelőzni, 40 000-et pedig korai stádium- kolonoszkópiás vizsgálat (kivéve, ha az első
ban, jó prognózis mellett felfedezni.9 Egy vizsgálatra 65 év felett került sor) A tisztánlátás végett érdemes elhatá-
friss amerikai eset-kontroll vizsgálat szerint Ha az 55 év feletti érintett nem vállalja rolni az index endoszkópia és az endoszkó-
egy egyszeri kolonoszkópiás szűrést köve- a kolonoszkópiás vizsgálatot, kétévente FIT pos szűrés fogalmát. Index endoszkópián
tően a jobb colon-félen lévő carcinomák teszt végzendő voltaképpen a már fennálló panaszok tisz-
halálozása 65%-kal, a bal colon-félen lévő- Pozitív FIT teszteredmény esetén kolo­no­ tázását értjük. Tünetmentesség esetén
ké pedig 75%-kal csökkent.10 szkópiás vizsgálat végzendő a nyelőcső–gyomor–patkóbél állapotának
A szűrés 2019 közepéig alkalomszerűen felmérése lényegében szűrővizsgálat.
A BÉLDAGANATSZŰRÉS ÉRTÉKELÉSE történt, azóta szervezetten, személyre szóló
A rákszűrő programok közül egyértel- behívásos rendszerben (50, 55, 60 és 65 éves HASI ULTRAHANG
műen a kolonoszkópiás vizsgálat a leg- korban) történik. Az ultrahang kiterjesztett fizikális vizs-
gálat. Az állapotfelmérés során az anam-
nézis felvételén és a  klasszikus fizikális
vizsgálaton kívül rendszeresen sor ke-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 33

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

FŐBB GYAKORLATI KÖVETKEZTETÉSEK 3. Gredner T, Behrens G, Stock C, et al. Krebs durch Infek-
tionen und ausgewählte Umweltfaktoren. Dtsch Arztebl
Számos gasztroenterológiai megbetegedés kockázata csökkenthető egészséges életvitellel Int 2018;115:586–593
A béldaganatok kialakulásának kockázatát a kolonoszkópiás szűrővizsgálat tartósan 70– 4. Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen P, et al. S2k-Leitlinie
80%-kal csökkenti Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit.
A FIT (iFOBT) teszt rendszeres alkalmazása is csökkenti a béldaganat miatti halálozások Z Gastroenterol 2016;54:327–363
számát 5. Lee YC, Chiang TH, Chou CK, et al. Association Between
A béldaganatszűrés prevenciós értéke a 2019-ben bevezetett behívásos alapú szűrési Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Inci-
program első eredményei tükrében fog igazán megmutatkozni dence: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastro-
Az index gasztroszkópia a jövőben nagyobb szerephez juthat, bár jelenleg a szűrésnek enterology 2016;150:1113–1124
még nem elfogadott része 6. Doorakkers E, Lagergren J, Engstrand L, et al. Heli-
cobacter pylori eradication treatment and the risk of
rül ultrahangvizsgálatra is, amely a hasi tumormarker vizsgálatát annak csekély gastric adenocarcinoma in a Western population. Gut
panaszok tisztázásának egyik legjobb szenzitivitása és specificitása miatt akár el 2018;67:2092–2096
eszköze. Emelkedett májenzimértékek is lehetne hagyni. 7. Zorzi M, Hassan C, Capodaglio G, et al. Long-term
tisztázására is alkalmas lehet, a CT-vel és performance of colorectal cancer screening pro-
az MRI-vel ellentétben nem jár sugárter- Nyilatkozat. A  szerző nem jelzett anyagi grammes based on the faecal immunochemical test. Gut
heléssel, a költségei is szerényebbek. Kró- érdekütközést. 2018;67:2124–2130
nikus májbetegségek (pl. nem alkoholos 8. Altenhofen L. Projekt Wissenschaftliche Begleitung von
zsírmáj, cirrhosis)15,16 fennállása esetén VORSORGEUNTERSUCHUNGEN UND CHECK- Früherkennungs-Koloskopien in Deutschland – Berich-
a hepatocelluláris carcinoma korai felis- UPS IN DER GASTROENTEROLOGIE • VOL tszeitraum 2014. 12. Jahresbericht; Version 2. Köln: Zentra-
merésében döntő szerepe van. 144 / NO 17 / 2019 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE linstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland
WOCHENSCHRIFT 2016 Im Internet: www.zi-dmp.de; Stand: 26.06.2019
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK 9. Brenner H, Altenhofen L, Stock C, et al. Prevention, early
Az egészségi állapotfelmérések során Levelezési cím: detection, and over-diagnosis of colorectal cancer within
rendszerint laboratóriumi vizsgálatokat [email protected] 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clin Gas-
is végeznek. A 35 éven felüliek egészség- troenterol Hepatol 2015;13:717–723
pénztár által térített állapotfelmérésé- A szerző munkahelye: 10. Doubeni CA, Corley DA, Quinn VP, et al. Effectiveness
nek keretén belül végzett laboratóriumi Dr. Wolfgang Fischbach of screening colonsoscopy in reducing the risk of death
vizsgálat során csak a  vérzsírok (kolesz- Egyetemi tanár, Julius Maximilian Egyetem, Würzburg; kli- from right and left colon cancer: a large community-based
terin, HDL, LDL, triglicerid) szintjét mérik. nikaigazgató, Aschaffenburgi Klinika (Németország, EU) study. Gut 2018;67:291–298
A  gasztroenterológiai állapotfelmérés 11. Fischbach W, Al-Taie O. Wie handhaben Ärzte ihre
rendszerint magába foglalja a  májenzi- Irodalom: eigene Darmkrebsvorsorge und was empfehlen sie ihren
mek (transzaminázok, gamma-GT, alkalikus 1. Behrens G, Gredner T, Stock C, et al. Krebs durch Überge- Patienten. Dtsch Med Wochenschr 2018;143:172–176
foszfatáz) és a bilirubin vizsgálatát, a vérké- wicht, geringe körperliche Aktivität und ungesunde 12. Bhat SK, McManus DT, Coleman HG, et al. Oesopha-
pet, és esetleg a C-reaktív protein szintjé- Ernährung. Dtsch Arztebl Int 2018;11:578–585 geal adenocarcinoma and prior diagnosis of Barrett’s oe-
nek mérését. Az éhomi vércukorszint és az 2. Mons U, Gredner T, Behrens G, et al. Krebs durch sophagus: a population-based study. Gut 2015;64:20–25
imént említett vérzsírszintek szintén hasz- Rauchen und hohen Alkoholkonsum. Dtsch Arztebl Int 13. Zhang X, Li M, Chen S, et al. Endoscopic Screening in
nosak lennének e körben, azonban a CEA 2018;115:571–577 Asian Countries Is Associated With Reduced Gasrtic Cancer
Mortality: A Meta-analysis and systematic Review. Gastro-
enterology 2018;155:347–354
14. Saumoy M, Schneider Y, Shen N, et al. Cost Effective-
ness of Gastric Cancer Screening According to Race and
Ethnicity. Gastroenterology 2018;155:648–660
15. Roeb E, Steffen HM, Banter H, et al. S2k-Leitlinie
nicht-alkoholische Fettlebererkankungen. AWMF Reg-
ister Nr. 021-025 Version Januar 2015. Z Gastroenterol
2015;53:668–723
16. Gerbes AL, Labenz J, Appenrodt B, et al. Aktualisierte
S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenter-
ologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
„Komplikationen der Leberzirrhose“. Z Gastroenterol
2019;57:611–680

34 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Kommentár

Megelőzés és szűrővizsgálatok a gasztroenterológiában

W olfgang Fischbach összefoglaló ból szakorvosnál történő megjelenéskor DR. HERSZÉNYI LÁSZLÓ
közleménye a gasztroenterológiai alapvető fontosságú az állapotfelmérés
szűrővizsgálatok és a megelőzés fontos- elvégzése és a prevenció egyes formáinak Az MTA doktora, osztályvezető főorvos,
ságára hívja fel a figyelmet. A kérdés azért mérlegelése. Magyar Honvédség Egészségügyi
igen jelentős, mert a prevenció konzekvens Központ, Gasztroenterológiai Osztály,
betartásával és a hatékony szűrővizsgála- Fischbach részletesen kitér az egész- Budapest
tokkal az igen rossz kórjóslatú tápcsatornai ségtelen életmód döntő szerepére: a hely-
daganatok előfordulása és mortalitása egy- telen életmód és táplálkozás a különböző a javallatokra, amikor szintén indokolt az
értelműen csökkenthető.1–3 tápcsatornai rosszindulatú betegségek OGD. Külön csoportot képeznek a család-
több mint egyharmadáért felelős. Érde- ban halmozottan előforduló felső tápcsa-
Elsődleges megelőzésen (primer pro- kes egybecsengés, hogy a  tápcsatornai tornai daganatos egyének leszármazottjai
filaxison) olyan életmódbeli, étrendi rend- daganatok és a  szív-ér rendszeri beteg- („cancer family” syndrome): ilyenkor is egy-
szabályokat értünk, amelyek betartásával ségek kockázati tényezői csaknem meg- értelmű a szűrő jellegű OGD elvégzésének
egy adott daganat kialakulása megelőzhe- egyeznek (50 év feletti életkor, túlsúly, szükségessége.6
tő vagy késleltethető. elhízás, dohányzás, mozgásszegény élet-
vitel, túlzott sófogyasztás, fokozott zsír- és VASTAGBÉLSZŰRÉS
A másodlagos prevenció (szekunder szénhidrátbevitel).5 Az emésztőszervi szűrések közül a legjelen-
profilaxis) során a már elkezdődött malig­ tősebb a vastagbélszűrés. A vastagbélrák
nus transzformáció korai (lehetőség szerint FELSŐ TÁPCSATORNAI (CRC) a fejlett nyugati világban az egyik
még rákmegelőző, premalignus) állapot- ENDOSZKÓPIA leggyakoribb daganatos megbetegedés,
ban történő felismerése és kezelése a fő A másodlagos prevencióhoz tartozó így Magyarországon is valódi népegész-
célkitűzés. A szekunder prevenció kereté- szűrő­vizsgálatok közül, mint Fischbach ségügyi probléma, amelynek korai felis-
ben végzett szűrővizsgálatok (screening) hangsúlyozza, Európában a felső tápcsa- merése elsődleges egészségügyi prior­ itást
legfőbb célja a tápcsatornai betegségek tornai endoszkópia (özofago-gasztro- élvez. A  vastagbélszűrés indokoltságát
előfordulásának és lefolyásának kedvező duodenoszkópia, OGD) nem tekinthető egyértelmű költséghatékonysága is alátá-
irányú befolyásolása. a szűrőprogram részének, mert igazolták, masztja: míg a közismert szűrések (pl. nő-
hogy nem költséghatékony stratégia. gyógyászati és emlőrákszűrés) jó esetben
A harmadlagos prevenció (tercier pro- Hang­súlyozni kell azonban, hogy organikus a korai daganat felismerését célozzák meg,
filaxis) részben a betegek utógondozásá- dysp­ epsia gyanúja vagy „vészjósló” (alarm) addig a vastagbélszűrés a korai stádiumú
val, követésével (surveillance) foglalkozik. tünetek (étvágytalanság, fogyás, nyelési vastagbélrák diagnosztizálása mellett
A közlemény nem tér ki a tercier profilaxis zavar, ismétlődő hányás, tisztázatlan vér- a rákmegelőző polipok (adenomák) felis-
igen fontos részére, a  kemoprevencióra szegénység) megjelenése esetén az OGD merését és eltávolítását is lehetővé teszi.7
(kemoprofilaxisra): azokra a gyógyszeres feltétlenül elvégzendő. Értelemszerűen Az 50 év feletti, panaszmentes, átlagos koc-
kezelésekre, amelyek a  daganatképző- ilyen esetekben már nem szűrésről, hanem
dés biokémiai folyamatába beavatkoz- azonnali kivizsgálásról beszélünk. Ebbe
va, a  karcinogenezist késleltetik vagy a körbe tartozik az ún. index endoszkópia
megakadályozzák.4 („once in a liftime” endoscopy) stratégia is,
amely alapvetően a már fennálló panaszok
A közlemény hangsúlyozza a  külön- kivizsgálását jelenti. A szerző kitér azokra
böző korosztályú egyének aktuális álla-
potfelmérésének (chek-up) jelentőségét.
A háziorvosnál, vagy akár bármilyen ok-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 35

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

kázatú népességben végzendő vastagbél- szalicilsav (ASA) kedvező hatása.15 Ez 5. Jortveit J, Pripp AH, Langørgen J, Halvorsen S. Inci-
szűrés során kétfajta stratégia ismeretes: az a stra­tégia azonban nem helyettesítheti dence, risk factors and outcome of young patients with
ún. kétlépcsős szűrés (two-stage screening) a valóban nagy kockázatú betegek endo- myocardial infarction. Heart 2020. február 28. DOI: 10.1136/
a székletben lévő okkult vér kimutatásán szkópos követését (surveillance). heartjnl-2019-316067 [előzetes elektronikus közlés]
alapszik, ezt követően második lépésben 6. Jacobs MF, et al. Outcomes of endoscopic surveil-
a pozitív esetekben elvégzendő a defini- A vastagbélrák kemoprofilaxisában lance in individuals with genetic predisposition to hered-
tív vastagbéltükrözés (kolonoszkópia), a legtöbb adat a kis dózisú ASA és a nem itary diffuse gastric cancer. Gastroenterology 2019;157:
míg az ún. egylépcsős szűrés (one-stage szteroid gyulladásgátló (NSAID) szerek alkal- 87–96
screening) során a  már az első körben mazásával kapcsolatos. Az epidemiológiai 7. Mendivil J, et al. Economic evaluations of screening
elvégzendő vastagbéltükrözés képezi és megfigyeléses vizsgálatok arra utalnak, strategies for the early detection of colorectal cancer in
a szűrés alapját. Mindkét stratégiának jól hogy az évekig vagy évtizedekig alkalma- the average-risk population: A systematic literature review.
ismertek az előnyei, esetleges hátrányai.8 zott ASA vagy NSAID jelentősen csökkent- PLoS One 2019;14(12):e0227251
A vastagbélszűrés során alapvető a szű- heti a  CRC előfordulásának kockázatát, 8. Wittmann T, Stockbrugger R, Herszényi L, et al. New
rendő népesség megfelelő felvilágosítása, ugyanakkor egy ilyen hosszú távú kezelés European initiatives in colorectal cancer screening: Bu-
a megfelelő arányú részvételi szándék és során az emésztőszervi szövődmények (el- dapest Declaration. Official appeal during the Hungarian
együttműködés (adherencia).9,10 sősorban a tápcsatornai vérzés) kockázata Presidency of the Council of the European Union under
többszörösen meghaladja az esetleges elő- the Auspices of the United European Gastroenterology
Egy jól szervezett és kivitelezett vas- nyöket. Jelenleg konszenzus van azon a té- Federation, the European Association for Gastroenterology
tagbélszűrési program több mint 50%-kal ren, hogy a vastagbélrák-kemoprevenció and Endoscopy and the Hungarian Society of Gastroen-
csökkentheti a CRC előfordulását és morta- népességszinten nem alkalmazható, és terology. Dig Dis 2012;30(3):320–322
litását. A megfelelő mozgósítás és nagyará- a kemoprofilaxis nem helyettesítheti a vas- 9. Knudsen MD, et al. Public awareness and Perceptions
nyú részvételi hajlandóság mellett a vastag- tagbélszűrést vagy a polypectomia utáni of Colorectal Cancer Prevention: a Cross-Sectional Survey.
bélszűrés sikerességének másik alapvető endoszkópos követést.16,17 J Cancer Educ 2020. február 28. DOI: 10.1007/s13187-020-
feltétele a szűrővizsgálat minőségkontroll- 01721-5 [előzetes elektronikus közlés]
ja, amelynek elengedhetetlen tényezője Levelezési cím: 10. Kroupa R, et al. Viewpoints of the target population
az ún. minőségi kolonoszkópia (quality [email protected] regarding barriers and facilitators of colorectal cancer
colonoscopy) szempontrendszere.11–13 screening in the Czech Republic. World J Gastroenterol
Irodalom: 2019;25(9):1132–1141
KEMOPREVENCIÓ 1. Papadimitriou N, et al. Physical activity and risks of 11. Herszényi L, Lakatos G, Tulassay Z. Minőségi kolon­ o­
A harmadlagos prevenció (tercier profilaxis) breast and colorectal cancer: a Mendelian randomisation szkópia: feltételek és elvárások. Orv Hetil 2010;151(33):
részeként alkalmazandó kemoprevenció analysis. Nat Commun 2020;11(1):597 1331–1339
(kemoprofilaxis) forrongó kérdés. A gyógy­ 2. Conti L, Del Cornò M, Gessani S. Revisiting the impact of 12. Kaminski MF, et al. Performance measures for lower
szeres beavatkozáson alapuló kemop­ re­ lifestyle on colorectal cancer risk in a gender perspective. gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastro-
venció egyik legismertebb és legsikere- Crit Rev Oncol Hematol 2020;145:102834 intestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initia-
sebb formája a Helicobacter pylori fertőzés 3. Aleksandrova K, et al. Combined impact of healthy life- tive. Endoscopy 2017;49(4):378–397
eradikációs kezelése. Egyértelműen igazo- style factors on colorectal cancer: a large European cohort 13. Săftoiu A, et al. Role of gastrointestinal endoscopy in
lódott, hogy a sikeres H. pylori eradikáció study. BMC Med 2014;12:168 the screening of digestive tract cancers in Europe: Euro-
jelentősen csökkenti a gyomorrák kialaku- 4. Herszényi L, Farinati F, Miheller P, Tulassay Z. Chemo- pean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position
lásának kockázatát.14 prevention of colorectal cancer: feasibility in everyday Statement. Endoscopy 2020. február 12. DOI: 10.1055/a-
practice? Eur J Cancer Prev 2008;17(6):502–514 1104-5245 [előzetes elektronikus közlés]
A Barrett-adenocarcinoma kemop­ re­ 14. Sugano K. Effect of Helicobacter pylori eradication on
venc­ ióját illetően legismertebb a proton­ the incidence of gastric cancer: a systematic review and
pumpa­gátló (PPI) és a  kis dózisú acetil- meta-analysis. Gastric Cancer 2019;22(3):435–445
15. Jankowski JAZ, et al; ASPECT Team. Esomeprazole and
aspirin in Barrett’s oesophagus (AspECT): a randomised
factorial trial. Lancet 2018;392(10164):400–408
16. Drew DA, Cao Y, Chan AT. Aspirin and colorectal can-
cer: the promise of precision chemoprevention. Nat Rev
Cancer 2016;16(3):173–186
17. Umezawa S, et al. Chemoprevention of colorectal
cancer: Past, present, and future. Cancer Sci 2019;110(10):
3018–3026

36 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Tüdőultrahang a szívelégtelenség
diagnosztikájában

DR. KARLÓCAI KRISTÓF

A hanyatt fekvő beteg tüdőmezőinek ultrahangvizsgálata a tüdő folyadék-
tartalmának megnövekedését jelezheti. Annak ellenére, hogy a vizsgálat
nem tudja a volaemiás állapotot pontosan megadni, évtizedes klinikai gya-
korlat alapján olyan eredményeket kaphatunk, amik még terápiakövetésre
is használhatók.

A FALLS protokoll (fluid administration Sürgősségi helyzetben minden filtert ki DR. KARLÓCAI KRISTÓF
limited by lung sonography) kihasz- kell kapcsolni.
nálja a tüdő ultrahangvizsgálatában rejlő Osztályvezető főorvos, Semmelweis Egye-
előnyöket.1 Ehhez egyszerű, Doppler nél- A tüdő ultrahangvizsgálatára több eljá- tem, Pulmonológiai Klinika, Kardiológiai
küli készülékre van szükség, lehetőleg rás is ismeretes, aszerint, hogy hány helyről Osztály, Budapest
univerzális mikrokonvex, vagy esetleg hasi javasolják a képkészítést. A ma leginkább
vizsgálófejjel, bizonyos szintet elérő képmi- ajánlott módszer nem mezőket, hanem kezünket szorosan az előbbi alá tesszük
nőséggel, kevés beállítógombbal, a gyak- meghatározott vizsgálati pontokat hasz- úgy, hogy a második ujjak érintkezzenek,
ran sürgősségi helyzet miatt kis mérettel, nál; nem átlagolással, hanem a  pontos ugyancsak a középvonalig elérő ujjakkal.
könnyű hordozhatósággal, gyors rendszer- helyekből nyert képekkel mond diagnó- Ennek a tenyérnek (ujjak nélkül értve) köz-
felállási idővel, jó tisztíthatósággal. A vizs- zist. A vizsgálat így gyorsabb, célratörőbb. pontjához legközelebbi bordaközt szintén
gáló részéről jártasság szükséges, de ez itt Korábban a  mellkasfelek kvadránsokra
sokkal könnyebben megszerezhető, mint osztásával összesen nyolc régió vizsgála-
a képalkotó vizsgálatok egyéb területein. ta volt az ajánlott módszer.6 Egyre jobban
terjed a 2×3 pontos módszer használata,
A VIZSGÁLAT KIVITELEZÉSE ami célratörőbb, gyorsabb és nem kevésbé
A mellkasban a levegő és a víz a gravitá- eredményes, ezt ismertetjük.
ciónak engedelmeskedve keveredik. Más-
képp viselkedik a nagy kompakt folyadék A vizsgálati hely meghatározásához
(pleurális folyadék), mint a mikrokörnye- a  hanyatt fekvő beteg oldalához állunk.
zetben, pl. levegővel körülvett oedemás Mielőtt ultrahangzselével a mellkast ös�-
subpleuralis septumban lévő folyadék. szekennénk, a beteg feje felőli kezünket
Sehol nincs az ultrahangdiagnosztikában úgy tesszük a mellkasra, hogy a kisujjunk
olyan nagy szerepük a műtermékeknek, közvetlenül a  kulcscsont alatt legyen,
mint itt. Ezért is fontos, hogy nehogy azzal párhuzamosan, és az ujjaink hegye
a túl precíz képtisztítási, szűrési rendsze- épp a  mellkas középvonalát érje el. Ek-
rek a műtermékeket egészében kiszűrjék. kor a  kezünk (ujjbegytől csuklóig értve)
középp­ ontjához legközelebb eső borda-
közt a mellkason bejelöljük. Utána a másik

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 37

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

jelöljük a  mellkason. Ezt az alsó pontot 01. Az elülső mellkason a bordaköz normál képe: a szomszédos bordák
a beteg hossztengelyére merőlegesen ol- árnyéka két oldalról határolja a fali pleuralemezt
dalra vetítjük addig, amíg a hátsó hónalj- ÁBRA
vonalat el nem érjük. Itt lesz a harmadik, Borda (denevér szárnyai)
a  poszterolaterális vizsgálópont. Ezután Fali pleura lemeze
megismételjük a másik oldal felől a műve- (denevér teste)
letet és a három pont bejelölését. A mód-
szer akkor működik, ha a kezünk mérete Borda árnyéka
nagyjából megegyezik a beteg kezének
méretével. Ha nagy a különbség, a pontok
helyeit korrigálni kell.

Ahhoz, hogy a tüdő, a mellkasfal, a lég­
zési izomzat mozgását értékelhessük, szük-
séges, hogy a  vizsgáló ne adjon hozzá
saját jeleket a transzducer mozgatásával.
Meg kell tanulni a  fejet stabilan tartani
a mellkason.

A VIZSGÁLAT ÉRTÉKELÉSE lin-tér nevet kapta. Elölről a pleuralemez, pleuralemeznek a reverberációja (a bőr–
Az alapkép a  mellkasi elülső pontokból a  képen jobbra és balra a  bordák sötét pleura távolság kétszeresénél) határolja.
a szektor fej hossztengelyű felhelyezésével, echo árnyéka, hátulról ennek a parietális A  vízszintes reverberációs vonalat (vagy
szagittális síkban készül. Konvenció szerint
az ultrahangfej jelölt részét a beteg fejének 02. M-módú képen a pleuralemez előtt párhuzamos rétegzett vonalakat
irányába tartjuk, ami a képernyő bal oldalá- látunk, a pleuralemez mögött pedig hullámzó, tengerparti homokra
ra fog kerülni. A bordaközből vizsgálva a ké- ÁBRA hasonlító vonalakat figyelhetünk meg
pen fel kell ismernünk a kép jobb és bal szé-
lén a szomszédos bordák árnyékát. Ezeknél Párhuzamos
mintegy fél centiméterrel mélyebben egy rétegezett vonalak
echodenz vonal halad keresztben a képen,
ez a fali pleura lemeze. Elterjedt hasonlat Csillámló pleura
ezekre a képletekre a denevér: a bordák Tengerparti homok jel
a szárny, a pleura a test (1. ábra). Normál
esetben közvetlenül a fali pleura alatt, vele
párhuzamosan a viszcerális pleurát is látjuk.
Belégzésre a viszcerális pleura horizontáli-
san elcsúszik a fali pleurán, majd kilégzésre
visszatér. Ez a mozgás azonban csak milli-
méteres, a 2D képen nehéz észlelni. Ha ezt
a csúszást mégis látjuk, az ezen a helyen
a pneumothoraxot kizárja. A pleuralemez
struktúrája folytán villódzik, csillog, főleg
ha nagy a transzducer felbontóképessé-
ge. A villódzás hiányzik egyéb lemezek, pl.
a sokkal előrébb lévő izomlemezek látótér-
be hozásakor, ez jó elkülönítő jel. A pleura
mögött megközelítőleg négyzet alakú
területet figyelhetünk meg, amely a Mer-

38 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

03. interlobularis septum-megvastagodások nem érinti, azok ugyanúgy megfigyelhe-
állnak, ami a postero-anterior mellkasrönt- tők, mert a parietális pleuráról vetődnek
ÁBRA gen képen a Kerley B vonalaknak felel meg. vissza.
Ötnél több B-vonalat tejüveghomály okoz,
A B-vonalak a viszcerális pleurából kiinduló rever­ ami a CT-kép hasonló leletével jól korrelál A poszterolaterális pont vizsgálatának
be­rá­ciós műtermékek (3. ábra). Néha egy képen együtt figyelhet- nehézsége a lineáris fejek ergonómiájá-
jük meg az A- és a B-vonalakat is (4. ábra). ban és a cardialis fejek felbontóképessé-
B-vona­lak gében áll, ami a közeli képalkotásban nem
Pneumothorax (ptx) esetén a  tüdő- ideális. A poszterolaterális pontból nézve
vonalakat) A-vonalnak nevezzük. A pleura­ csúszás hiányzik.2 Ezt legjobban M-módú felismerhetjük a pleurális folyadékot, ami
elcsús­zás pontosabb vizsgálata céljából képen láthatjuk. A  mozgásra utaló ho- a hanyatt fekvő betegen hátul jól észlelhe-
a kép közepére helyezve a kurzort, M-mó- mokpart képe helyett vízszintes párhuza- tő. A transzducert ugyancsak longitudinális
dú szkenneléssel a felső pleura előtti részen mos vonalakat látunk, amit vonalkódhoz irányban tartjuk a fej felé irányított jelö-
párhuzamosan rétegzett vonalakat látunk, hasonlíthatunk, elterjedt neve „sztrato- léssel. Ha tiszta a folyadék, echomentes,
míg a kép ez alatt a légzési elcsúszás miatt szférajel”. A ptx-en túl hiányzik még ez az trapéz alakú fekete terület jelenik meg
tengerparti homok vonalainak képéhez ha- elcsúszás akut respiratórikus distresszben a fali pleura alatt, amit könnyen felisme-
sonló (2. ábra). Az elcsúszás következtében (ARDS), tüdő-fibrosisban, nagy konszo- rünk, de a pleurális folyadék a benne lévő
a pleuravonal csillámlása a Merlin-térre is lidált képletek mellett, pleuraadhéziók fibrines, véres tartalomtól lehet echodenz
kiterjed. esetén, atelectasiában, rekeszbénulás- is, ilyenkor a felismerése már nem olyan
ban. Olyan helyzet is adódhat, amikor van könnyű azonnali diagnosztikus feladat.
A B-vonalakat a 2D képen (más néven ptx, de a B-vonalak mégsem látszódnak. Figyelmünket ezért a  tüdővonalra, azaz
B-módú képen) láthatjuk. A  viszcerális Ilyen állapot az interstitialis oedema, mert a viszcerális pleurára kell fordítanunk. En-
pleura vonalától induló reverberációs mű- a viszcerális pleura a bekerült levegő miatt nek felismerésével lesz bizonyos az előtte
termékek gyengülés nélkül ábrázolódnak már nem látszik, ez tehát a belőle induló elhelyezkedő pleurális folyadék diagnózisa.
a képernyő aljáig. Üstököscsóvának is neve- jelenségek eltűnését is magával hozza. A folyadék miatt a viszcerális pleura alatti
zik ezeket. Légzésre a pleurával együtt ezek A horizontális A-vonalakat azonban a ptx tüdőben szaggatott, csomósodó tüdőké-
is elcsúsznak. A csóvákat a víz és a levegő pet láthatunk az összenyomás miatt. Ha-
akusztikus impedanciájának különbsége 04. sonló szaggatott tüdőkép viszcerális pleura
hozza létre. Általában kitörlik, vagy erősen vonal nélkül tüdőkonszolidációs árnyékot
gyengítik a vízszintes A-vonalakat. Hanyatt ÁBRA jelez. A konszolidációs terület ultrahang-
fekvő betegen elöl a megjelenésük kóros, képe sokkal sűrűbb echókat ad, mint
interstitialis oedema jele lehet. Biztosan kó- Egy képen ábrázolódnak A- és B-vonalak is a normál tüdő képe, levegő bronchogram
ros, ha kettőnél több B-vonalat látunk. Há- benne nem észlelhető, a kép homogén.
rom-négy B-vonal hátterében subpleuralis Pleuravonal A poszterolaterális pontból vizsgálva ész-
lelhetjük az ún. tüdőfüggöny jelenséget: ez
A-vonal légzésre mozgó szürke levegő műtermék,
ami eltakarja a rekeszizmot és jobb oldalon
B-vona­lak a májat is. A jelenség kizárja a pleurális fo-
lyadék jelenlétét ezen a helyen.

KLINIKAI TAPASZTALATOK
A szívelégtelenség oka az esetek dön-
tő többségében a  bal kamrai izomzat
elégtelen működése. Okozhatják a szív-
izomműködést gátló tényezők, pl. vérel-
látási zavar, coronaria-szűkület, -elzáró-
dás vagy elsődleges szívizombetegség,
cardiomyopathia, szívizomgyulladás, illet-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 39

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

ve az ép szívizomzat túlterhelését előidé- a jobb kamra nem mutat eltérést, és nincs mellkasi ultrahangos vagy röntgen + NT-
ző elváltozások, pl. billentyűbetegségek, ptx, akkor az obstruktív shock forma kizár- pro-BNP diagnosztikára, követésre. A mell-
kiáramlási szűkületek, hypertonia. Meg- ható. Figyelmünket a mellkasi UH képen kasi ultrahang jobb, pontosabb adatokat
különböztethetünk szisztolés és diaszto- a B-vonalakra fordítjuk. Ha ezek hiányoz- kínált, mint a radiológiai és a laboratóriumi
lés funkciókárosodást, de közös ezekben, nak, akkor a cardialis shock is kizárható. módszerek együttesen.
hogy a bal kamra nem tud elegendő vért
továbbítani, és emelkedik a bal kamra vég- A lehetséges hypovolaemiás shock ÖSSZEGZÉS
diasztolés nyomása. Emiatt megnő a bal és a szeptikus shock elkülönítésére a vo- Finomabb diagnosztika persze más módon
pitvar nyomása, a  tüdővéna nyomása, lumenpótlásra kapott válasz a  legjobb is lehetséges, emellett ezt az eljárásrendet
ugyanakkor – akut vagy szubakut esetben eszköz. A hypovolaemiás állapot a folya- lehet kritizálni, de az esetek legnagyobb
– a jobb kamra még nem tudott ehhez az déktöltésre gyorsan javulást fog mutatni. részében jól bevált, nagy tapasztalat áll
új állapothoz alkalmazkodni, még nem Ha gyors javulást nem látunk, nincs olyan mögötte, használata egyszerű és jól rep-
tudta a tüdő artériás nyomását megnö- klinikai jel, ami vezérelhetné a folyadékte- rodukálható. Érdemes a sürgősségi ellátó
velni jobbkamra-dilatáció és hypert­ rophia rápiát. De a tüdőultrahang műtermékek helyeken a mellkasi ultrahangvizsgálatot
révén. Így a változatlan tüdőartériás nyo- segítségünkre lehetnek. Amikor a folya- rendszeresen elvégezni.
más és az emelkedett tüdővénás nyomás dékpótlással telítődni kezd az interstitialis
a transzpulmonális gradiens csökkenésé- tér, megjelenik az ultrahangos interstitialis Levelezési cím:
vel jár. A tüdővolumen megnő, a pangó szindróma, ami a  tüdő-oedema korai [email protected]
vérből folyadék jut az alveolusokba és szubk­ linikus állapota. Az interstitialis tér
a légutakba, a kép súlyos esetben tüdő- telődése előtt a  hypovolaemiás shock Irodalom:
oedemának felel meg. megs­ zűnik. Ha azt látjuk, hogy a vízszin- 1. Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography
tes A-vonalak függőleges B-vonalakká ala- of the lung and pleural space: where are we now? Breathe
A tüdő ultrahangvizsgálatával a foko- kulnak át, a shock hátterében a szeptikus 2017, http://doi.org/10.1183/20734735.004717
zott folyadékvolument tudjuk kimutatni eredetet kell feltételeznünk, ami felelős 2. Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody
a tüdőben. Sürgősségi ellátóhelyen a vizs- a szívelégtelenségért. KA. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J Emerg
gálat igen gyors, szerény eszközigényű, és Trauma Shock 2012;5(1):76–81
a hasonló klinikai tünetekkel járó egyéb Maw és mtsai5 metaanalízisükben 43 3. Pivetta E, et al. Lung ultrasound integrated with clinical
kórképek elkülönítéséhez nyújt segítséget, tanulmány 1827 betegének adatait elemez- assessment for the diagnosis of acute decompensated
mint amilyen a cardialis eredetű shock, az ték. Mellkasröntgennel, echokardiográfiás heart failure in the emergency department: a randomized
obstruktív shock (pericardialis tamponád, adatokkal, az agyi nátriuretikus peptid controlled trial. Eur J Heart Failure 2019;21:754–766
akut tüdő-embolia, ptx), a hypovolaemiás (BNP) szintjével és a szívelégtelenség kli- 4. Munitz RT, et al. Pulmonary Ultrasound in Patients
shock és a szeptikus shock. nikai jeleivel a sürgősségi ultrahang 0,88- with Heart Failure – Systematic Review. Arq Bras Cardiol
os szenzitivitást és 0,90-es specificitást 2018;110(6):577–584
A vizsgálatot parasternalis, illetve csú- mutatott. 5. Maw AM, et al. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care
csi nézettel kezdjük. Vizsgáljuk a peric­ ar­ Lung Ultrasonography and Chest Radiography in Adults
dium­ ot, felmérjük a pericardialis folyadék Ugyancsak irodalomkutatás Munitz és With Symptoms Suggestive of Acute Decompensated
mennyiségét, majd a jobb kamra terhelési mtsai munkája.4 A 15 fölötti B-vonal-szám Heart Failure A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA
jeleit keressük (jobbkamra-tágulat, amit képe a magas, 500 fölötti BNP-szinttel és Network Open. 2019;2(3):e190703
a bal kamrához viszonyítunk, parasternalis a magas, 15 fölötti E/E’ értékekkel állt szo- 6. Michels G, Breitkreutz R, Pfister R. A tüdő ultrahangvizs-
rövid tengelyű képen a kamrai septumon ros korrelációban. gálata a sürgősségi és intenzív betegellátásban. Orvostovk
D-jel). Ezután a  mellkason vizsgálva ptx Szle 2015;6:11–21
jeleit keressük. Ha sem a pericardium, sem Pivetta és mtsai3 frissen megjelent ta-
nulmányában 518 sürgősségi osztályra ke-
rült akut dyspnoés beteget randomizáltak

40 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

A gyakorló orvos számára
legfontosabb gyógyszerkölcsönhatások

DR. NIELS VOIGT, DR. KATHARINA ORT, DR. SAMUEL SOSSALA

KOMMENTÁR: DR. BOKOR DÓRA

A modern gyógyászatban a gyógyszerkölcsönhatások nem kapnak mindig
a súlyuknak megfelelő figyelmet. Egyre több az olyan idős, multimorbid
beteg, aki egyidejűleg többféle gyógyszert is szed, a szerek között pedig
számtalan interakció léphet fel. A jelen cikk bemutatja a leggyakrabban
előforduló gyógyszerkölcsönhatásokat, és gyakorlati példákkal útmutatást
ad arra vonatkozóan is, miként lehet felismerni és főleg elkerülni azokat.

A kórházi betegfelvételek 1–5%-ára ugyanakkor az is előfordulhat, hogy a sze- gyógyszercsoport a  ciklikus guanozin-
nagy valószínűséggel gyógyszerköl- rek kölcsönösen gyengítik egymás hatá- monofoszfát (cGMP) metabolizmusát be-
csönhatások miatt fellépő vagy azokkal ös�- sát. Szinergizmus következtében egyes, folyásolja. A cGMP-nek fontos szerepe van
szefüggésben jelentkező panaszok miatt egyébként ritka gyógyszermellékhatások az érfalak simaizomzatának relaxációjában.
kerül sor.1 Ez Németországban az éves kór- sokkal gyakrabban jelentkezhetnek. A far­
házi felvételekre (20 millió beteg) vetítve ma­kodinamikai kölcsönhatások hátteré- 01.
évente 200 000–1 000 000 érintettet jelent. ben nem az érintett gyógyszerek kon-
A  mai elöregedő társadalmakban egyre centrációjának a megváltozása áll. Ezek TÁBLÁZAT
többen többféle gyógyszert is szednek általában a  hatóanyagcsoport összes
(polifarmácia). A mindennapi orvosi gya- tagja esetében kialakulnak (a csoportra A  farmakodinamikai gyógyszerkölcsönhatások
korlatban egyre nehezebb minden lehet- jellemzők), mert a kölcsönhatás a gyógy- formái, példákkal illusztrálva (a gyógyszer hatása
séges gyógyszer-interakcióra felkészülni.2 szerek hatásmechanizmusából adódik (1. módosul anélkül, hogy változna a  koncentráció-
táblázat).2 ja; a kölcsönhatások a gyógyszercsoport minden
A cikk a leggyakoribb és legsúlyosabb tagjára jellemzőek)
gyógyszerkölcsönhatásokat veszi sorra,1 NO-DONOROK
kiegészítve azokat a  szerzők gyakorlati ÉS FOSZFODIÉSZTERÁZ-GÁTLÓK SZINERGIZMUS
tapasztalatai alapján legfontosabbaknak, A gyógyszerek közötti szinergizmust látvá- PDE5-gátlók + nitrátok
illetve legérdekesebbeknek tartottakkal. nyosan szemlélteti az egyebek mellett erek- Béta-blokkolók + kalciumantagonisták
ciós zavarok kezelésére alkalmazott foszf­o­
FARMAKODINAMIKAI diészteráz- (PDE-) 5-gátlók (pl. sil­de­nafil) és (verapamil, diltiazem)
GYÓGYSZERKÖLCSÖNHATÁSOK a szerves nitrátok vagy a mol­sid­ om­ in (NO- SSRI + antikoagulánsok
SZINERGIKUS KÖLCSÖNHATÁSOK donor gyógyszerek) együttes alkalmazásakor
Azonos hatásmechanizmusú gyógyszerek fellépő, akár életveszélyes vérnyomásesést ANTAGONIZMUS
egyidejű alkalmazása a gyógyszerek hatá- is okozó nagyfokú vazodilatáció. Mindkét ASA + ibuprofen
sának erősödésével (szinergizmus) járhat, Antidiabetikumok + glükokortikoidok

ASA: acetil-szalicilsav, PDE: foszfodiészteráz,
SSRI: szelektív szerotoninvisszavétel-gátló

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 41

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Egy vizsgálatban a  nitroglicerinnel ESETISMERTETÉS vonásával végzett vizsgálat eredményeit
(0,4 mg) kezelt betegek 26%-ánál szignifi­ dolgozták fel.8 Az SSRI monoterápia meg-
káns vérnyomásesés következett be AV-ÁTVEZETÉSI ZAVAR duplázta, az NSAID monoterápia meghá-
(85 Hgmm alatti szisztolés értékkel), ha romszorozta, a kombinált SSRI + NSAID ke-
tadal­a­filt (4 mg) is kaptak. Ezzel szemben A 64 éves betegnél rutinvizsgálat alkal- zelés meghats­ zor­ ozt­ a a gasztrointesztinális
a PDE5-gátlók egyéb antihipertenzív sze- mával bradycardiát észleltek (36 szívverés vérzések kockázatát. Ebből kiindulva
rekkel (kalcium­anta­gonisták, béta-blok- percenként). A beteg glaucomás rohamok azokat a betegeket, akiknek a kórelőzmé-
kolók, ACE-gátlók, diu­re­ti­kumok) történő megelőzésére naponta két alkalommal nyében agyvérzés, gasztrointesztinális
kombinációja csupán csekély (mintegy timolol tartalmú szemcseppet használt vérzés vagy gyomorfekély szerepel, lehe-
4 [szisztolés]/2 [diaszt­olés] Hgmm-es) (0,5%), továbbá krónikus coronaria-be- tőség szerint olyan antidepresszívummal
vérnyomáscsökkenést eredményezett.3 tegsége miatt fellépő anginás panaszaira kezeljük, amelynek kisebb az affinitása
A  PDE5-gátlók alfa-recep­tor-blok­ko­lók­ 12 hónapja verapamilt is szed. A szembe a szerotonintranszporterekhez (SERT), mint
kal kombinálva szintén jelentős vérnyo- cseppentett timolol a portális keringést az SSRI-knek.
máscsökkenést okozhatnak. Gyengébb kikerüli, ezért a biohasznosulása nagyfokú
vérnyomáscsökkentő hatásuk miatt in- (80%). Verapamil és béta-blokkoló egyide- A QT-SZAKASZ MEGNYÚLÁSÁT
kább az uroszelektív alfa-blokkolók (pl. jű szedése esetén azok negatív dromotróp ELŐIDÉZŐ GYÓGYSZEREK
tamsulosin) alkalmazása javasolható.4 hatása összeadódhat, súlyos bradycardiát Az EKG-n a  QT-szakasz megnyúlása
okozva. Amikor a beteg verapamil helyett a tor­sa­des-de-pointes tachycardia (TdP)
BÉTA-BLOKKOLÓK nifedipint kezdett szedni, szívfrekvenciája előfordulásának megnövekedett koc-
ÉS KALCIUMANTAGONISTÁK normalizálódott (78 szívverés/perc).5 (A mai kázatára utal.9 A  QT-szakaszt megnyúj-
A gyógyszerek közötti szinergizmus má- gyakorlatban inkább a nifedipinnél lassab- tó gyógyszerek közül csak az I/A (pl.
sik klasszikus példája a  verapamil- és ban felszabaduló kalciumantagonistákat – chinidin) és a III-as típusú (pl. sotalolol)
a  dil­ti­azem­csoportba tartozó kalcium­ amlodipint vagy lercanidipint – választják.) antiarrhythmiás szerekről bizonyosodott
anta­gon­ isták (fenil-alkilaminok és ben­ be egyértelműen, hogy alkalmazásuk ese-
zo­thia­zi­nok) kombinációja más, AV-átve- tolják,6 ami a trombociták aggregációjának tén gyakrabban fordul elő TdP.10 Egyéb
zetési zavart okozó szerekkel, elsősorban zavarához vezet. gyógyszerek – makrolid antibiotikumok,
béta-blokkolókkal. antipszichotikumok – esetében a  QT-
Az első ide vonatkozó adatok egy 2012- szakasz megnyúlása (LQT) és az Ikr csator-
Közismert, hogy ez a kombináció sú- es kanadai metaanalízisből származnak, na blokkolása helyettesítő végpontként
lyos AV-átvezetési zavart, akár III. fokú AV- amely 16 vizsgálat és több mint félmillió vehető figyelembe, ami a TdP gyakoribb
blokkot is okozhat.2 Nem lehet elégszer beteg adatait dolgozta fel.7 Megállapí- előfordulására utalhat.
hangsúlyozni, hogy a veszélyes gyógyszer- tották, hogy SSRI-kezelés mellett 50%-
interakció nem orális béta-blokkolók (pl. kal nagyobb az intrakraniális vérzések A QT-szakasz megnyúlását kiváltó
szemcseppek) adásakor is fellép (lásd az kockázata. Ha a betegek az SSRI mellett gyógyszereket az AZCERT (Arizona Center
esetismertetést jobbra fent). egyidejűleg valamilyen antikoagulánst for Education and Research on Thera­peu­
is szednek, az agyvérzés kockázata az tics, lásd „Online eszközök a gyakorlatban”)
SSRI-K ÉS VÉRALVADÁSGÁTLÓK antikoaguláns monoterápiában részesü- osztályozás alapján 3 csoportba lehet
Az utóbbi években egyre több adat utal lőkhöz képest további 56%-kal nő. A koc- sorolni:
arra, hogy a szelektív szerotoninvisszav­ é­ kázatnövekedés hasonló mértékű, mint
tel-gátlók (SSRI-k, pl. citalopram, fluo­xe­tin, az acetil-szalicilsav (ASA), a clopidogrel • Az első csoportba tartozó gyógysze-
paroxetin) szedése mellett gyakr­abban vagy más trombocitagátlók orális anti­ rek dózisuktól függően TdP ritmus­zavart
fordulnak elő vérzéses szövődmények, koagulánsokkal való kombinálása esetén. váltanak ki (lásd „Hosszú QT szindrómát
mert az SSRI-k a vérlemezkék szero­tonin­ kiváltó gyógyszerek, 44. oldal)”).
transzp­ orterén (SERT) is kifejtik hatásukat A gasztrointesztinális vérzések előfor-
(1. ábra). A szerotoninnak fontos szerepe dulásának fokozott kockázatát egy másik • A második csoportba tartozó gyógy-
van a  trombociták aggregációjában. Az metaanalízis igazolta. Ebben négy, SSRI- és szerek esetleg TdP ritmuszavart válthatnak
SSRI-k a szerotoninerg idegsejtek mellett NSAID-terápiában részesülő betegek be- ki. A QT-szakasz hosszát rendszerint meg-
a vérlemezkék szerotoninfelvételét is gá- nyújtják, de nem vagy csak nagyon ritkán
váltanak ki TdP ritmuszavart (pl. clozapin,
tramadol).

42 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

01. A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) a vérlemezkék szerotonin-visszavételét is befolyásolják. A vérlemezkék aggre­gáció­
jáb­ an fontos szerepe van a vérlemezkékből felszabaduló szerotoninnak. A felszabadult szerotonin hatására az erek simaizomzata is
ÁBRA összehúzódik (vazokonstrikció), illetve további trombociták is aktiválódnak. A vérlemezkék szerotoninfelvételének gátlásával (szero­
tonin­transzp­ orter, SERT) az SSRI-k fokozhatják a vérzések kockázatát, ha a beteg egyidejűleg véralvadásgátló kezelésben is részesül

Vazokonstrikció

Endothel

Szerotonin

SERT K+
SSRI
Vérlemezke Vérlemezke aktiválódása

• A harmadik csoportba tartozó gyógy- kell kezelni. A QT-szakasz meghosszab- adása nem növelte szignifikáns mérték-
szerek esetében a QT-szakasz megnyúlásá- bodásának mértéke nem mindig arányos ben a  TdP-arrhythmia kialakulásának
hoz és a TdP-ritmuszavarok kialakulásához a szedett (QT-megnyúlást okozó) gyógy- kockázatát.11
további tényezők (pl. hypokalaemia vagy szerek számával. Nem igazolódott egyér-
genetikai hajlam) egyidejű fennállása telműen az a feltevés, hogy minél több A fentiekből következően a  QT-
szükséges (feltételesen kockázatos gyógy- QT-megnyúlást okozó gyógyszert szed szakasz megnyúlását okozó gyógyszerek
szerek, pl. diphenhydramin, omeprazol, valaki, a QT-szakasz annál hosszabb lesz, egyidejű adását nem indokolt automa-
pantoprazol). és ennek megfelelően növekedne a TdP tikusan kerülendőnek nyilvánítani, ha-
ritmuszavar előfordulásának kockázata. nem egyrészt egyénenként mérlegelni
Idősebb betegeknél néha elkerül- kell a kezelések kockázat-haszon arányát,
hetetlen, hogy egyidejűleg több, QT- Az biztos, hogy az AZCERT osztályo- és EKG-kontrollokon szorosan követni
megnyúlást okozó gyógyszert kelljen zás alapján az első csoportba sorolt két kell a  QT-szakasz hosszának esetleges
szedniük. A jelenleg használatos gyógy- gyógyszer egyidejű szedésekor a  QT- változását, másrészt pedig figyelembe
szer-interakciós adatbázisok (lásd „Online szakaszt megnyújtó hatások összeadód- kell venni olyan egyéb tényezőket, mint
eszközök a gyakorlatban”, 49. oldal) jelez- nak, bár egy újabb vizsgálat szerint ebből például az előrehaladott életkor, a  női
nek, ha QT-szakaszt-megnyújtó gyógy- nem következik törvényszerűen a  TdP- nem, a genetikai hajlam, a strukturális
szerek kerülnek felírásra és szinergikus ritmuszavarok kockázatának növekedé- szívbetegségek és az elektrolitzavarok
hatással kell számolni. A  figyelmeztető se is. Ebben a vizsgálatban további, a QT (különösen a  hypokalaemia – cave:
jelzéseket azonban megfelelő kritikával szakasz megnyúlását előidéző gyógyszer diuretikumok!).12

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 43

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

HOSSZÚ QT SZIND- a paracetamol és a diclofenac nem befolyá- a bél epithelialis sejtjeiben. A P-gP a lipofil
RÓMÁT KIVÁLTÓ solták az ASA trombocitagátló hatását.13 ASA gyógyszereket (pl. digoxin) távolítja el
GYÓGYSZEREK szedése mellett valamilyen NSAID egyszeri a sejt­plazmából a sejtek apikális membrán-
bevétele valószínűleg nem okoz problémát. ján keresztül. A verapamil gátolja a P-gP-t,
A tosades-de-pointes (TdP) ritmuszavaro- Ha gyakrabban van szükség NSAID-ra, akkor s ennek következtében javul a digoxin orá-
kat kiváltó öt„a“ betűs gyógyszercsoport: azt legalább 8 órával az ASA előtt, vagy leg- lis biohasznosulása. A dabigatran-etexilát
alább 30 perccel az után ajánlatos bevenni. (a nem K-vitamin-függő antikoaguláns
Antiarrhythmiás gyógyszerek (amiodaron, dabigatran inaktív előalakja) viszonylag
chinidin, dronedaron, flecainid, sotalol) FARMAKOKINETIKAI gyenge (kb. 7%-os) biohasznosulásáért
KÖLCSÖNHATÁSOK szintén a  P-gP a  felelős. A  dabigatran
Antidepresszívumok (pl. citalopram) A farmakokinetikai kölcsönhatások a gyógy­- P-gP-in­hi­bi­to­rok­kal (verapamil) vagy P-gP-
szerek felszívódásának, eloszlásának, meta­- indukt­ or­ ok­kal (rifampicin) történő együttes
Antipszichotikumok (chlorpromazin, dro­pe­ bol­iz­musának és kiválasztásának (ADME- alkalmazása esetén magasabb vagy alacso-
ridol, haloperidol, levomepromazin, sulpirid, rendszer: absorption, distribution, meta­ nyabb dabi­gat­ran-plazmaszintekkel kell
thioridazin) bol­ism, excretion) befolyásolásával meg­ számolni (2. ábra). Az aktuális irányelvek
vál­tozt­ athatják a  gyógyszerek effektív alacsonyabb dabigatran dózist javasolnak,
Antibiotikumok (fluorokinolonok: cip­ro­flo­ koncent­rációját a hatás helyén. ha a gyógyszert együtt adják verapamillal,
xacin, levofloxacin, moxifloxacin; makrolidok: amiodaronnal vagy chinidinnel.14
azithromycin, clarithromycin, erythromycin, KÖLCSÖNHATÁSOK
roxithromycin) A GYÓGYSZERFELSZÍVÓDÁS SORÁN KÖLCSÖNHATÁSOK
P-glikoprotein által közvetített interak- A GYÓGYSZERELOSZLÁS SORÁN
„A többi” (chloroquin, domperidon, don­ e­ ciók. A P-glikoprotein (P-gP) leggyakrab- Sokáig túlértékelték azt a jelenséget, hogy
pe­zil, fluconazol, methadon, propofol) ban a szövetek határain fordul elő (barrier a  különböző gyógyszerek versengenek
funkció), így pl. a vér-agy gátnál, a vesék és a plazmafehérjék kötőhelyeiért és kiszorít­
GYÓGYSZER-ANTAGONIZMUSOK
ACETIL-SZALICILSAV ÉS NSAID 02. A p-glikoproteinek szubsztrátjai, inhibitorai és induktorai. S: szubsztrát.
Az acetil-szalicilsav (ASA) a legfontosabb A hyperforin az orbáncfűkivonatok fő hatóanyaga
és a leggyakrabban alkalmazott trom­bo­ ÁBRA
citaaggregáció-gátló gyógyszer. Hatásá-
ra a  vérlemezkék ciklooxigenáz-1 (COX1) Szubsztrátok: Cyclosporin Digoxin Loperamid Dabigatran,
enzimének acetilációja következtében az Fentanyl + edoxaban
enzim működése irreverzibilisen gátlódik. Induktorok:
A trombocitáknak nincs sejtmagjuk, ezért Inhibitorok: S SS A bél S Anti­epi­lep­ti­
nem képesek új COX1 enzimet szintetizál- – kumok
ni, így a trombocitaaggregáció-gátló hatás Azol antimikotikumok Car­ba­ma­zepin,
a vérlemezkék teljes élettartama alatt kitart. Ketoconazol lumene phe­nytoin
Ennek köszönhetően az egyébként rövid (kb. Rifampicin
15 perc) felezési idejű ASA trombocitagátló Proteázgátlók P-gp
hatása hosszan (kb. 5 napig) tart. Indinavir S

A nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), Kalciumantagonisták Enterocita Hyperforin
pl. az ibuprofen, a COX1 reverzibilis gátlói. Verapamil, diltiazem
Jelenlétükben az ASA nem tudja acetiláció Májkapugyűjtőér
útján kifejteni a COX1 enzimet irreverzibili- Makrolid antibiotikumok S
sen gátló hatását. A tromb­ o­cita­aggregáció Clarithromycin
gátlása elégtelen és rövid idejű lesz, ez a ko-
szorúérbetegeknél növeli a kardiális ese- Antiarrhythmiás szerek
mények bekövetkezésének kockázatát.2 In Amiodaron, chinidin,
vitro kísérletekben a jelenség nem minden propafenon
NSAID esetén volt megfigyelhető; így pl.

44 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

ják egymást onnan. Ha ennek egyáltalán 03. A citokróm p450 rendszer legfontosabb izoenzimjei. Az ábra bemu-
van gyakorlati jelentősége, az csak a nagy­ tatja, hogy a P450 rendszeren keresztül metabolizálódó gyógyszerek
mértékben plazmafehérjékhez kötődő, ÁBRA hány százaléka metabolizálódik az egyes izoenzimek segítségével
kis megoszlási volumenű, szűk terápiás
ablakú gyógyszereknél jön szóba. Ilyenek Metabolizált gyógyszerek
pl. a  phenp­ ro­coumon, a  szulfonilureák,
a pheny­toin, a diazepam és a digitoxin.15

KÖLCSÖNHATÁSOK 50 % 25% 5% Warfarin Theophyllin 5%
A GYÓGYSZER-METABOLIZMUS CYP2D6 CYP2C19
ÉS -KIVÁLASZTÁS SORÁN CYP3A4 CYP2C9 CYP1A2 Egyéb
Szervesanion-transzporter fehérje: izoenzimek
OATP1B1. A gyógyszerek metabolizmusa
és kiválasztása során fontos pont a gyógy­ nis­ták­nak a májsejtekbe történő felvétele szeren keresztül létrejövő gyógyszer-inter-
szerm­ olekulák felvétele a máj és a vesék a májk­ apuv­ éna vérkeringésén keresztül. Ha akciókat kell mindenképpen ismernünk,17
epi­thelialis sejtjein keresztül. A  gyógy­ a májon keresztüli eliminációnak ezt az első amelyek a  CYP enzimcsaládhoz tartozó
szerek a sejtekbe a szervesanion- és -ka­ lépését – pl. cyclosporinnal vagy fibráttal – izoe­ nzi­mek gyakran alkalmazott inhibi-
tion­transzportereken (OAT, OCT) keresztül gátoljuk, akkor: (1) kevesebb eliminálandó torainak, indukt­orain­ ak és szűk terápiás
jutnak be. Ugyanezeket a transz­por­te­re­ gyógyszer jut el a májba; (2) nagyobb lesz spektrumú szubszt­rát­jainak részvételével
ket használja a  szervezet az olyan, saját a gyógyszerek biohasznosulása; követke- tör­ténnek. A szubszt­rá­tok között csak rit-
termelésű anyagainak sejtekbe jutt­at­á­ zésképpen (3) gyakrabban fordulnak elő kán jönnek létre klinikailag releváns gyógy-­
sára is, mint pl. az epesavak, pajzsm­ irigy­ nemkívánatos gyógyszermellékhatások ­szer­kölcsön­hatások.
hormonok, prosztaglandinok és katek­ o­l­ (lásd az esetismertetést balra lent).16
a­minok. Az OATP1B1-en (organic anionic A legtöbb szubsztráttal rendelkező
transp­ orting polypeptide 1B1) keresztül A citokróm P450 enzimrendszer. Szá- izoenzim. A CYP3A4 izoenzimnek nagyon
történik pl. bizonyos sztatinoknak, ACE- mos gyógyszer a citokróm P450 rendszeren sok szubsztrátja van, ezért sokféle gyógy-
gát­lók­nak és angiotenzinreceptor-anta­go­ (CYP) keresztül metabolizálódik. E rendszer szerkölcsönhatásért lehet felelős2 (4. ábra).
működését gyógyszerek, de akár élelmisze- A metabolizált gyógyszerek mintegy felé-
ESETISMERTETÉS rek és más vegyületek is befolyásolhatják (gá- nek lebontását a CYP3A4 izoenzim végzi.
tolhatják vagy serkenthetik), sokféle gyógy-
CERIVASTATIN szer-interakciót eredményezve. A hely­zet­ et Legfontosabbak a szűk terápiás tarto-
tovább bonyolítják a CYP enzimcsaládon mányú gyógyszerek, köztük pl. az anti­koa­
A Bayer gyógyszergyár 2001 augusztusában belül előforduló különféle izoenzimek (3. gu­lánsok. A kumarinok mellett az apixaban,
visszahívta a piacról a cerivastatin (Lipobay®) ábra), amelyek mindegyikének megvannak a rivaroxaban és az edoxaban is a CYP3A4-en
nevű lipidcsökkentőjét, mivel több haláleset a maga szubsztrátjai, inhibitorai és induk- keresztül metabolizálódik. A verapamil po-
is előfordult a gemfibrozillal való együttes torai. Mindez a lehetséges gyógyszer-inter- tens CYP3A4-inhibitor, ezért kumarins­ zár­ma­
alkalmazása miatt. A jelenség hátterében akciókat szinte követhetetlenné teszi, bár zékokkal együtt adva a vérzéses szövődmé-
a gyógyszerek OATP1B1-en keresztüli transz- léteznek internetes interakciós adatbázisok, nyek kialakulásának fokozott kockázatával
portját érintő kölcsönhatás áll. A gemfibrozil amelyek meg­kísérlik összefoglalni és rend- kell számolni. Ha kumarinnal kezelt betegek
gátolja a cerivastatin májsejtekbe jutását és szeresen aktualizálni ezeket (lásd: „Online valamilyen új, CYP3A4-induktor vagy -inhi-
így a lebontását is (a máj eliminációs tevé- eszközök a gyakorlatban”, 49. oldal). bitor gyógyszert kapnak, akkor az INR-t a ke-
kenysége akadályozott). Ez jelentősen növeli zelés megkezdését követő 3–5 nap elteltével
a cerivastatin biohasznosulását, ezen keresztül A továbbiakban a gyakorlatban legfon- ajánlatos ellenőrizni.18
a gyakran halálos kimenetelű rhabdomyolysis tosabb, a CYP-450 rendszerrel összefüggő
előfordulásának kockázatát.16 gyógyszerkölcsönhatásokat taglaljuk. A direkt orális antikoagulánsok véralva-
Azokat a legfontosabb, a citokróm rend- dást gátló hatását nem lehet a mindenna-
pi gyakorlatban egyszerűen monitorozni,

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 45

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

04. A három legfontosabb CYP izoenzim szubsztrátjai, inhibitorai és induktorai. (a) A CYP3A4-nek a ketoconazol és az indinavir (+) kü-
lönösen erős inhibitorai. A hyperforin az orbáncfűkivonatok fő hatóanyaga. (b) A CYP2D6 szubsztrátjai és inhibitorai. SSRI: szelektív
ÁBRA szerotoninvisszavétel-gátlók. (c) A CYP2C19 szubsztrátjai és inhibitorai – ADP: adenozin-difoszfát.

Szubsztrátok: Sztatinok Benzodiazepinek Cyclosporin Véralvadásgátlók a
Simvastatin Etinil-ösztradiol Fentanyl Phenprocoumon,
Atorvastatin apixaban, edoxaban
Lovastatin

Inhibitorok: Azol antimikotikumok Induktorok:
Ketoconazol+
CYP3A4 Antiepileptikumok
Proteázgátlók Carbamazepin,
Indinavir+ Metabolitok phenytoin
Rifampicin
Kalciumantagonisták Hyperforin
Verapamil, diltiazem

Makrolid antibiotikumok
Clarithromycin

Grépfrútlé

Szubsztrátok: Triciklusos antidepresszívumok SSRI Antipszichotikumok b
Amitryptilin, desipramin, imipramin Citalopram, fluoxetin, Aripiprazol, haloperidol,
paroxetin, venlaflaxin risperidon, thioridazin
Ketoconazol+

Béta-blokkolók Opioidok
Carvedilol, metoprolol, nebivolol, propranolol, timolol Kodein, tramadol

Inhibitorok: SSRI
Fluoxetin,
paroxetin CYP2D6

Szubsztrátok: Metabolitok c
ADP-receptor-antagonisták
Clopidogrel, prasugrel, (inaktív prodrugok)

Inhibitorok: Protonpumpagátlók CYP2C19
Omeprazol, lanzoprazol

Metabolitok

46 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

ezért gyógyszerkölcsönhatásaik még ve- 05. A nem K-vitamin-függő véralvadásgátlók CYP3A4-en keresztül létre-
szélyesebbek lehetnek. A CYP3A4-, illetve jövő farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatásainak sematikus ábrá-
P-gP-szubsztrát rivaroxaban és apixaban ÁBRA zolása. Rivaroxabant vagy apixabant nem ajánlatos együtt adni erős
kombinálását az eliminációjukat gátló azol CYP3A4-gátlókkal vagy CYP3A4-indukorokkal. A  gyenge CYP3A4-
antimikotikumokkal (pl. ketoconazol) vagy inhibitorok (diltiazem, naproxen, amiodaron, verapamil) csak kis
HIV-proteáz-inhibitorokkal (pl. riton­ avir) le- mértékben emelik a  direkt orális véralvadásgátlók plazmakoncent-
hetőleg kerülni kell (5. ábra).19 A ticagr­ el­ ort rációját, ilyenkor esetleg csökkenteni kell az alvadásgátló dózisát.
a CYP3A4 izoenzim alakítja át aktív meta­ A dabigat­ran és az edoxaban metabolizmusában csak kisebb szerepe
bolit­jává, ennek ellenére számos esetben van a CYP3A4-nek, de a p-glikoproteinen keresztül létrejövő gyógy-
nem veszik figyelembe, hogy nem szabad szerkölcsönhatásokkal számolni kell (2. ábra)
kombinálni erős CYP3A4-inhibitorokkal.
Sajnos a  gyakorlatban előfordul, hogy Relatív plazmakoncentráció 2,0 Gyógyszerkölcsönhatások erős CYP3A4-gátlókkal
akut coronaria-szindróma miatt történt Azol antimikotikumok, HIV-proteáz-gátlók
sztentbeültetést követően (a ticagrelor 1,5 Cmax
mellett, az abszolút ellenjavallat dacára) „Egyidejű alkalmazás nem ajánlott”
clarithromycin antibiotikumot adnak. 1,0
AUC ...erős CYP3A4-induktorokkal
A CYP3A4 enzim által lebontott szta­tinok Rifampicin, antiepileptikumok, orbáncfűkivonat
és néhány makrolid antibiotikum (clarithro­ 0,5
mycin, erythromycin) kombinációja szintén „Egyidejű alkalmazás nem ajánlott”
komoly mellékhatásokkal járhat: súlyos
myopathia és rhabdomyolysis léphet fel.20 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
A fluvastatin, a pravastatin, s különösen
a rosuvastatin és a pitavastatin kisebb mér- Idő (óra)
tékben metabolizálódnak a CYP3A4 rend-
szeren keresztül, ezért bátrabban alkalmaz- Cmax: maximális plazmakoncentráció, AUC: a görbe alatti terület
hatók, kisebb eséllyel lép fel rhabd­ o­myo­lysis. Heidbuchel H, et al., 201514 nyomán, a jogtulajdonos engedélyével
A betegeket ugyanakkor tájékoztatni kell,
hogy előfordulhat ilyen szövődmény, illet- gátló. Egy pohár grépfrútlé 24–48 órán át Néhány erős opioid (buprenorphin,
ve szükség van szoros moni­to­roz­ ásra is. Bár képes gátolni az emésztőrendszer teljes fentanyl, oxycodon) szintén a CYP3A4 enzim
ilyen irányú prosp­ ektív vizsgálatokat nem vé- CYP3A4 enzimkészletének kapacitását, szubsztrátja. Különösen a krónikus fájdal-
geztek, e sztatinok esetében is beszámoltak ezért a szájon át szedett CYP3A4-szubsztr­ á­ mak kezelésére használt transzdermális ta-
kedvezőtlen gyógyszerkölcsönhatásokról.21 tok biohasznosulása megnő. Egyes gyógy­ paszokkal kell elővigyázatosan eljárni (lásd
Izomfájdalmakra és izomgyengeségre kell fi- szerek biohasznosulása nagymértékben az esetismertetést a következő oldalon).22
gyelni, esetleg meg lehet határozni a szérum ettől a preszisztémás eliminációtól függ,
kre­atin-kináz-szintjét. Mégis az a legjobb, ha annak ilyen módon való gátlása a gyógy­ CYP3A4-induktorok a  régebbi anti­
nem kombináljuk a sztatinokat cla­rithro­my­ szer plazmakoncentrációjának jelentős, epi­lep­tikumok, mint a  carbamazepin és
cin­nel vagy erythromycinnel, hanem más a  simvastatin vagy a  buspiron esetében a phe­nyt­ oin, a tuberkulosztatikumok közé
antib­ ioti­kumot adunk. Ha mégis éppen akár kilencszeres megnövekedéséhez tartozó rifamp­ icin vagy a hyperforin (az or-
ezekre az antibiotikumokra lenne szükség, vezet. Véralvadásgátlók (pl. kuma­rins­ zár­ báncfűkivonat fő hatóanyaga). Különösen
akkor – a kardiovaszkuláris kockázatot ala- maz­ ékok) esetében ennek klinikai jelentő- a hyper­forin okozhat gondot, mivel a bete-
posan mérlegelve – rövid időre fel lehet ségét vitatják, ezzel együtt antikoaguláns gek nem mindig számolnak be arról, hogy
függeszteni a sztatinkezelést. Sztatinkezelés szerekkel kezelt betegek ne fogyasszanak orbánc­fűk­ ivonattal is kúrálják magukat.
mellett a citokróm P450 rendszert gátló más grépfrútlevet nagyobb mennyiségben.2
gyógyszereket (pl. verapamil, diltiazem) is Elsősorban szűk terápiás tartománnyal
körültekintően kell adni. rendelkező gyógyszerek esetében járhat

A citrusfélékben (különösen a  grép­
frútban) található naringin erős CYP3A4-

ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 47

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

ESETISMERTETÉS között azért olyan hosszú a felezési ideje, tinális vérzések megelőzésére a tromb­ oc­ ita­
mert a CYP2D6 gátlásával a saját lebomlását aggreg­ áció-gátlókat gyakran kombinálják
CYP3A4-GÁTLÁS is gátolja. pro­tonp­ umpagátlókkal (PPI). Az omeprazol
és a lan­sop­ razol gátolják a CYP2C19 izo­enzi­
A csontáttétes emlőrákban szenvedő 72 éves A fluoxetin és a paroxetin a béta-blokko- met. Erre vonatkozóan ex vivo analízisek és
nőbeteg fájdalmát fentanyl tapasszal keze- lók lebontását is gátolják, így bradycardiát, retr­ o­s­pekt­ ív megfigyelések a clopidogrel
lik. Légúti fertőzés miatt kórházba kerül, és AV-blokkot és vérnyomásesést válthatnak tromb­ oc­ itaa­ ggre­gáció-gátló hatásának
clarithromycint kap. Az antibiotikumkezelés ki (lásd az esetismertetést alább). Ezenkívül csök­ken­ és­ ét és a kardio­vaszk­ uláris történé-
második napján eszméletvesztéssel járó hir- sek megnövekedett kockázatát igazolták.
telen légzési elégtelenség lép fel. Oxigént és ESETISMERTETÉS Ezzel szemben randomizált, kontrollcso-
naloxon infúziót kap, fentanyl tapaszát eltá- portos vizsgálatokban sem az ischaemiás
volítják, a következő napra javul az állapota.22 A CYP2D6 GÁTLÁSA események megszaporodása, sem az ilyen
Az 54 éves beteg coronaria bypass műtétet eredetű halálozás növekedése nem igazo-
komoly következményekkel, ha a lebom- követően napi 100 mg metoprololt szed. lódott. Az ellentmondásos adatok fényében
lásuk CYP3A4-induktorok hatására foko- Négy hét múlva kezdődő depresszió tüne- a European Society of Cardiology (ESC) szak-
zódik. Így csökkenhet pl. a  cyclosporin teit mutatja, ezért háziorvosa napi 20 mg értői állásfoglalásában olyan PPI-k alkalma-
plazma­koncent­rációja, ami transzplantáció fluoxetin szedését rendeli. Pár nappal később zását javasolja, amelyek kevésbé lépnek
után akár szerv­kilökődéshez is vezethet. a beteg fáradtságra és levertségre panaszko- kölcsönhatásba a  CYP2C19 izoenzimmel
dik. EKG-vizsgálat történik, súlyos bradycardia (pl. pantoprazol).
Az orális kontraceptívumok fontos igazolódik (36 szívverés/perc). A fluoxetin el-
alkot­ór­észét, az etinil-ösztradiolt szintén hagyásával a szívfrekvencia normalizálódott.24 Arra vonatkozóan nincs adat, hogy az
a CYP3A4 enzim bontja le. Orbáncfűkivonat újabb trombocitaaggregáció-gátlók (pra­
(hyperforin) egyidejű fogyasztása után az gátolják a kodein morfinná és a tramadol sug­rel, ticagrelor) és a PPI-k között vala-
etinil-ösztr­ad­ iol fokozott lebontása miatt O-demetil-tramadollá (aktív metabolitokká) milyen gyógyszerkölcsönhatás lépne fel.25
gyakrabban léphet fel köztivérzés. Nem történő átalakulását is, ami a fájdalomcsilla-
igazolódott ugyanakkor, hogy ez a fogam- pító kezelést elégtelenné teheti. CYP2C9, CYP1A2. A CYP1A2 és a CYP2C9
zásgátló hatás csökkenésével is járna.23 izoenzimeken keresztül létrejövő gyógy­
A clopidogrel aktiválásáért felelős szer­kölcsönhatások gyakorlati jelen­tős­ ége
A pszichofarmakonokkal kapcsolatos izoenzim. A CYP2C19 izoenzim fontos sze- kisebb, szemléltetésképpen eleg­ endő né-
kölcsönhatások fő felelőse. Mivel a tricik- repet játszik a trombocitaaggregáció-gátló hány példát említeni.
lusos antidepresszívumokhoz képest az clopidogrel aktiválásában. A gasztro­intesz­
SSRI-knek kevesebb nem specifikus mel- A CYP1A2 szubsztrátjai a  theophyllin
lékhatásuk van, inkább azokat alkalmaz- és a koffein, inhibitorai a ciprofloxacin és
zák. A fluoxetin és a paroxetin ugyanakkor a norfloxacin, induktorai a policiklusos aro-
potens inhibitorai a gyógyszerek mintegy más szénhidrogének, amelyek pl. dohány-
negyedének metabolizmusáért felelős
CYP2D6 izoenzimnek (lásd a  3. ábrát). FŐBB GYAKORLATI KÖVETKEZTETÉSEK
CYP2D6-on keresztül metabolizálódnak
a tric­ ikl­ u­sos anti­depr­ esszívumok, az anti­ A kórházi felvételek 1–5%-ának oka valamilyen gyógyszerkölcsönhatás vagy annak vala-
pszicho­tik­ u­mok és maguk az SSRI-k is. Nem milyen szövődménye.
csupán ezeknek a szereknek az együttes al- Farmakodinamikai gyógyszerkölcsönhatások során, pl. szinergizmus esetén, egyes, egyéb-
kalmazásakor kell körültekintően eljárni, ha- ként nagyon ritka gyógyszermellékhatások sokkal gyakrabban jelentkezhetnek.
nem a fluoxetinről másik pszichof­ ar­mak­ onra Ha egyidejűleg adnak két olyan gyógyszert, amelyek ismert módon TdP arrhythmiát okoz-
történő váltás során is. Gyógy­szerváltáskor nak, akkor a két szer additív hatású a QT-idő megnyúlásában.
az új szert mindig kis dózisb­ an kell indítani, A farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatások a gyógyszerek felszívódását, eloszlását, me-
szem előtt tartva a fluox­ etin hosszú (4–6 na- tabolizmusát és eliminációját érintik.
pos) felezési idejét. A fluo­xet­inn­ ek többek A farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatásokért leggyakrabban a P-glikoproteinek és
a citokróm P450 enzimrendszer felelősek

48 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE