ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
zás során a vérbe kerülnek. A dohányzás felírásakor is hasznosak lehetnek (lásd „On- 10. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. Prevention of torsade
hatására akár 50%-kal csökken a theop hyllin line eszközök a gyakorlatban”, balra lent). de pointes in hospital settings: a scientific statement from the
felezési ideje. American Heart Association and the American College of Cardi-
Nyilatkozat. A szerzők munkáját támogatta ology Foundation. Circulation 2010;121:1047–1060. doi:10.1161/
A CYP2C9 fontos szubsztrájai a war a Deutsche Forschungsgemeinschaft, valamint CIRCULATIONAHA.109.192704
farin és az NSAID-ok (ibuprofen, diclo az Else-Kröner-Fresenius Alapítvány. 11. Meid AD, von Medem A, Heider D, et al. Investigating the
fenac, naproxen). Itt kell megemlíteni az additive Interaction of QT-prolonging drugs in older people
elsősorban az angolszász nyelvterül eten ARZNEIMITTELINTERAKTIONEN, DIE MAN using claims data. Drug Saf 2017;40:133–144. doi:10.1007/
használatos warfarin és a CYP2C9-inhibitor KENNEN MUSS! • VOL 144 / NO 4 / 2019 / DEUT- s40264-016-0477-y
amiodaron közötti gyógys zerkölcsönhatást. SCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT 12. Meid AD, Bighelli I, Machler S, et al. Combinations of
QTc-prolonging drugs: towards disentangling pharmacoki-
GYÓGYSZERRENDELÉS Levelezési cím: netic and pharmacodynamic effects in their potentially ad-
A KLINIKAI GYAKORLATBAN [email protected] ditive nature. Ther Adv Psychopharmacol 2017;7:251–264.
Amikor valakinek új gyógyszert írnak fel, doi:10.1177/2045125317721662
meg kell vizsgálni, hogy előfordulhat-e va- A szerzők munkahelye: 13. Hohlfeld T, Saxena A, Schror K. High on treatment platelet
lamilyen kölcsönhatás az eddig szedett és Dr. Niels Voigt,1 Dr. Katharina Ort,2 Dr. Samuel Sossala3 reactivity against aspirin by non-steroidal anti-inflammatory
az újonnan felírt gyógyszerei között. Ki kell 1 Molekuláris farmakológus egyetemi tanár, Göttingeni drugs – pharmacological mechanisms and clinical relevance.
kérdezni a pácienst arról is, hogy milyen Egyetem; 2szakorvos, Göttingeni Egyetem, Mellkas- Szív- Thromb Haemost 2013;109:825–833. doi:10.1160/TH12-07-0532
élelmiszereket, növényi készítményeket és Érsebészeti Klinika; 3egyetemi tanár, osztályvezető 14. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated Euro-
fogyaszt, illetve szed-e más, akár nem re- főorvos, Regensburgi Egyetemi Klinikák, Kísérletes és pean Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of
ceptköteles gyógyszereket is. Intervenciós Kardiológia nonvitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-val-
vular atrial fibrillation. Europace 2015;17:1467–1507. doi:10.1093/
Cikkünkben a legfontosabb gyógyszer- Irodalom: europace/euv309
kölcsönhatásokat foglaltuk össze és szem- 1. Dechanont S, Maphanta S, Butthum B, et al. Hospital admis- 15. Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma protein binding
léltettük gyakorlati példákkal. Támogatják sions/visits associated with drug-drug interactions: a system- have little clinical relevance. Clin Pharmacol Ther 2002;71:115–
az orvosi munkát a betegek által szedett atic review and meta-analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 121. doi:10.1067/mcp.2002.121829
gyógyszerek között előforduló kölcsönha- 2014;23:489–497. doi:10.1002/pds.3592 16. ShitaraY, Hirano M, Sato H, et al. Gemfibrozil and its glucuro-
tásokra figyelmeztető, online elérhető alkal- 2. Cascorbi I. Drug interactions – principles, examples and clini- nide inhibit the organic anion transporting polypeptide 2 (OATP2
mazások és szoftverek. Ezek új gyógyszer cal consequences. Dtsch Arztebl Int 2012;109:546–555; quiz 556. /OATP1B1:SLC21A6)-mediated hepatic uptake and CYP2C8-me-
doi:10.3238/arztebl.2012.0546 diated metabolism of cerivastatin: analysis of the mechanism of
ONLINE ESZKÖZÖK 3. Kloner RA, Goldstein I, Kirby MG, et al. Cardiovascular safety of the clinically relevant drug-drug interaction between cerivas-
A GYAKORLATBAN phosphodiesterase type 5 inhibitors after nearly 2 decades on the tatin and gemfibrozil. J Pharmacol Exp Ther 2004;311:228–236.
market. Sex Med Rev 2018. doi:10.1016/j.sxmr.2018.03.008 [Epub doi:10.1124/jpet.104.068536
Gyógyszer-interakciós adatbankok: ahead of print] 17. Haffner S,Thürmann PA.Which drug interactions the general
http://www.drugs.com/drug_ 4. Schwartz BG, Kloner RA. Drug interactions with phosphodi- practitioner should know. Med Klin 2004;99:137–146; quiz 147.
interactions.php esterase-5 inhibitors used for the treatment of erectile dysfunc- doi:10.1007/s00063-004-1022-9
http://reference.medscape.com tion or pulmonary hypertension. Circulation 2010;122:88–95. 18. Abbas S, Ihle P, Harder S, et al. Risk of bleeding and antibiotic
http://www.drug-interactions.com doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.944603 use in patients receiving continuous phenprocoumon therapy.
5. Pringle SD, MacEwen CJ. Severe bradycardia due to interaction A case-control study nested in a large insurance- and popula-
QT-szakasz megnyúlását okozó gyógy- of timolol eye drops and verapamil. Brit Med J 1987;294:155–156 tion-based German cohort.Thromb Haemost 2014;111:912–922.
szerek (applikáció is rendelkezésre áll): 6. de Abajo FJ. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors doi:10.1160/TH13-09-0723
http://crediblemeds.org on platelet function: mechanisms, clinical outcomes and implica- 19. Dempfle CE. Pharmacology of the new oral anticoagulants.
tions for use in elderly patients. Drugs Aging 2011;28:345–367. Herz 2012;37:362–368. doi:10.1007/s00059-012-3616-y
Okostelefon-applikációk (Apple iOS-ra doi:10.2165/11589340-000000000-00000 20. Wagner J, Suessmair C, Pfister HW. Rhabdomyolysis caused
és Androidra): 7. Hackam DG, Mrkobrada M. Selective serotonin reuptake by co-medication with simvastatin and clarithromycin. J Neurol
http://www.ifap.de/mobile-loesungen inhibitors and brain hemorrhage: a meta-analysis. Neurology 2009;256:1182–1183. doi:10.1007/s00415-009-5078-6
http://www.medscape.com 2012;79:1862–1865. doi:10.1212/WNL.0b013e318271f848 21. Li DQ, Kim R, McArthur E, et al. Risk of adverse events
http://www.epocrates.com 8. Loke YK, Trivedi AN, Singh S. Meta-analysis: gastrointes- among older adults following co-prescription of clarithromycin
tinal bleeding due to interaction between selective sero and statins notmetabolized by cytochrome P450 3A4. CMAJ
tonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory 2015;187:174–180. doi:10.1503/cmaj.140950
drugs. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:31–40. doi:10.1111/ 22. Cronnolly B, Pegrum H. Fentanyl-clarithromycin interaction.
j.1365-2036.2007.03541.x BMJ Case Rep 2012. doi:10.1136/bcr.02.2012.5936
9. Heijman J,Voigt N, Carlsson LG, et al. Cardiac safety assays. Curr 23. Hall SD, Wang Z, Huang SM, et al. The interaction between
Opin Pharmacol 2014;15:16–21. doi:10.1016/j. coph.2013.11.004 St John’s wort and an oral contraceptive. Clin Pharmacol Ther
2003;74:525–535. doi:10.1016/j.clpt.2003.08.009
24. Walley T, Pirmohamed M, Proudlove C, et al. Interaction of
metoprolol and fluoxetine. Lancet 1993;341:967–968
25. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, et al. Expert position
paper on the use of proton pump inhibitors in patients with
cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart
J 2013;34:1708–1713, 1713a-1713b. doi:10.1093/eurheartj/eht042
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 49
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Kommentár
A gyakorló orvos számára legfontosabb gyógyszerkölcsönhatások
B ár a hippokratészi eskü értelmében ennél többféle készítmény egyidejű fel- DR. BOKOR DÓRA
a gyógyító tevékenység mindenkori írásakor 47% a gyógyszerrendelési hibák
célja a betegek testi és lelki gyógyítása, előfordulási gyakorisága.2 Nem véletlen Szakgyógyszerész, Szeged
illetve a betegségek megelőzése, a gya- tehát, hogy a gyógyszerkölcsönhatá-
korlatban sajnos előfordulnak olyan hely- sok prevalenciája a biztonságos gyógy- vetítve 0 és 356 között mozgott a vizsgált
zetek, amikor a választott kezelési módok szerrendelés egyik elfogadott minőségi DDI-k prevalenciája. Kiemelendő, hogy
magukban hordozzák a kedvezőtlen ese- indikátora.3 a kumarin típusú antikoagulánsok és
mények bekövetkezésének lehetőségét. a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-
A nem kívánt vagy nem várt történések Niels Voigt és munkatársai igen rész- ok) együttes rendelése fordult elő a leg-
egyik lehetséges forrása, ha az orvos által letes áttekintést adnak a betegellátási többször, míg legritkábban a MAO-gátlók
rendelt gyógyszer valamilyen oknál fogva gyakorlatban szem előtt tartandó gyógy- és az amfetaminszármazékok kombiná-
nem a kívánt hatást váltja ki az adott be- szerkölcsönhatásokról, kifejezetten hasz- ciójára volt példa. És bár a kutatók csak
tegnél. Ennek hátterében számos tényező nos esetismertetésekkel szemléltetve a nagy kockázatúnak tekintett DDI-k vá-
állhat: a gyógyszer-metabolizmus egyéni egyes interakciók jelentőségét, és egyben logatott csoportját vizsgálták, a felmérés
különbségei mellett az egyidejűleg alkal- támpontot nyújtva a nem várt jelenségek egyértelműen rámutatott, hogy hazai vi-
mazott többféle gyógyszer között fellépő felismeréséhez, vagy még inkább azok szonylatban évről évre mintegy 1,8 millió
kölcsönhatások (drug-drug interactions, elkerüléséhez. olyan együttes gyógyszerkiváltás történik,
DDI), valamint a gyógyszer(ek) és a nem amikor a felíró orvos és a készítményeket
gyógyszernek minősülő gyógyhatású ké- MI A HELYZET NÁLUNK? kiadó gyógyszerész szerepe kritikus a po-
szítmények, illetve a gyógyszer(ek) és az A hazai gyakorlatban előforduló jelentő- tenciális kölcsönhatások felismerése és
elfogyasztott táplálékok egymásra gyako- sebb gyógyszerkölcsönhatások gyakori- a probléma megoldása szempontjából.3,4
rolt hatásai. ságáról a Pécsi Tudományegyetem mun-
katársainak tavaly közzétett vizsgálata ad IDŐS KORI POLIFARMÁCIA
Az idős betegek körében gyakori je- felvilágosítást. Botz Lajos és mtsai a 2013. Ahogy arra a cikk is utal, a lehetséges inter-
lenségnek számító polifarmácia (legalább január 1-je és 2016. december 31-e közötti akciók vonatkozásában kiemelt figyelmet
ötféle gyógyszer egyidejű szedése) kap- vénykiváltási adatok retrospektív áttekin- érdemel a polifarmácia, amely elsősorban
csán kiemelten nagy az interakciók kiala- tése során a klinikai szempontból jelentős az idősek ellátásában gyakori. A legna-
kulásának esélye. Általánosságban minél (azaz felismerés hiányában súlyos egész- gyobb gyógyszerfogyasztónak tekint-
súlyosabb a kezelendő kórállapot és minél ségkárosodást okozó), a szakirodalmi evi- hető idős populáció a szervezet élettani
többféle gyógyszert kap a beteg egyide- denciákkal alátámasztott, illetve a legna- változásai (pl. csökkent veseműködés) és
jűleg, annál nagyobb a nemkívánatos ha- gyobb patikai forgalmú gyógyszerekhez a gyakran komplex betegségegyüttesek
tások/kölcsönhatások esélye.1 Vagy más köthető interakciókra fókuszáltak.
megközelítésben: minél komplexebb
gyógyszeres kezelésben részesül egy be- Összesen 39 DDI-t (ugyanazon beteg
teg, annál nagyobb a gyógyszerrendelé- által egy időben kiváltott gyógyszerpá-
si hiba valószínűsége. Egy brit vizsgálat rokat) vettek górcső alá. Megállapították,
szerint legalább ötféle gyógyszer párhu- hogy a vizsgált időszakban Magyarorszá-
zamos alkalmazásakor 30%, míg tíz vagy gon éves szinten 173–176 millió receptki-
váltás történt, ezen belül 100 000 vényre
50 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
miatt fokozottan sebezhető: esetükben ÉTREND-KIEGÉSZÍTŐK, sildenafil és/vagy tadalafil, illetve analóg-
nemcsak a nemkívánatos hatások megje- INTERNETES jaik jelenlétét mutatták ki.9
lenésének esélye, hanem a nem megfelelő GYÓGYSZERRENDELÉS
gyógyszerrendelés rizikója is nagyobb.5 Ez- A várt gyógyszerhatás(oka)t gyakran olyan A gyógyszerhatóanyagokkal történő
zel magyarázható, hogy az idősek gyakrab- készítmények befolyásolják, amiket a be- termékhamisítás önmagában is komoly
ban kerülnek kórházba gyógyszerkölcsön- teg orvosi ellenőrzés nélkül alkalmaz, sok aggályokat vet fel, a lehetséges interak-
hatások miatt, és az ilyen okú elhalálozás is esetben anélkül, hogy erről tájékoztatná ciók veszélye pedig tovább súlyosbítja
gyakoribb e populációban.6 a kezelőorvosát. E körben kiemelt veszély- a problémát. A foszfodiészteráz- (PDE5-)
források lehetnek a gyógyszernek nem gátlók és a velük párhuzamosan alkalma-
Lényeges, bár valójában nem meglepő minősülő gyógyhatású készítmények és zott szerves nitrátok/NO-donorok, illetve
tény, hogy a gyógyszer-interakciók jelentős az étrend-kiegészítők. Jó példa erre a cikk- alfa-receptor-blokkolók között kialakuló
része a több orvos általi (szakorvosi ellá- ben is tárgyalt orbáncfű, amely gyakran szinergizmus – amit Voigt és mtsai is
tással vagy kórházi kezeléssel kapcsolatos) öngyógyszerezés révén kerül be a betegek hangsúlyoznak – adott esetben anélkül
gyógyszerrendelésből adódik – derül ki terápiájába, és többféle mechanizmussal idézhet elő életveszélyes vérnyomás-
a Karolinska Intézet kutatóinak közelmúlt- (P-glikoprotein- és CYP3A4-indukció) befo- esést, hogy az orvosnak (és a betegnek)
beli tanulmányából, amely a teljes svéd lyásolhatja az egyidejűleg szedett gyógy- tudomása lenne a PDE5-gátló szedéséről.
populáció 4 havi vénykiváltásainak átte- szerek hatásait. A szerotonerg aktivitást Bár Csupor Dezső és mtsai vizsgálatukat
kintése alapján arra is rámutat, hogy az ot- fokozó egyéb hatóanyagokkal együtt al- 2010-ben publikálták, nyilvánvaló, hogy
tani gyakorlatban a közforgalmú patikák- kalmazva növeli a szerotonin szindróma a potencianövelők iránti igény napjaink-
ban kiadott gyógyszerek között az esetek kialakulásának kockázatát. ra sem csökkent, miközben az internetes
mintegy 7%-ában áll fenn a terápiás hatást gyógyszerbeszerzés egyre nagyobb mé-
csökkentő vagy éppen fokozó kölcsönha- Az étrend-kiegészítők vonatkozásá- reteket ölt, a két jelenség eredőjeként
tás lehetősége. ban további problémát jelenthet, hogy e pedig a gyógyszerhatóanyagokkal hami-
termékkör forgalomba hozatala gyenge sított étrend-kiegészítők jelentette koc-
A klinikai szempontból jelentős és szabályozás alatt áll. Amíg a gyógyszer- kázat jelenleg is szinte bizonyosan valós
éppen ezért kerülendő interakciókért fe- gyártást szabályozó szabványrendszer veszély. Így, bár a betegek többsége nem
lelős gyógyszerek körében a következő (GMP) a világon mindenhol egységes és szívesen beszél e kényes témáról, fontos,
kombinációk bizonyulnak a leggyako- ezzel garantálja a deklarált minőséget, hogy az orvos rákérdezzen az ilyen jellegű
ribbnak: (1) tetraciklin vagy kinolon anti- addig az étrend-kiegészítőket nem kell öngyógyszerelésre, és az alkalmat megra-
biotikumokkal együtt rendelt kelátképző enged élyeztetni, és gyártásuk során sem gadva a bizonytalan forrásból beszerzett
szerek; (2) káliumspóroló diuretikumok érvényesülnek a gyógyszergyártás szigorú termékek egészségi kockázataira is felhív-
káliumpótlással kiegészítve; (3) warfarin szabályai, követelményei. Ez pedig sajnos ja a figyelmet.
és acetil-szalicilsav kombinációja (1. táb- a készítmények minőségével kapcsolatos
lázat). A klinikai szempontból jelentős, de visszaéléseknek is utat enged. A termé- E tekintetben az étrend-kiegészítők
pl. dóziscsökkentéssel, szoros betegmoni- kek hamisításának egyik gyakori módja hazai előállítása – a helyszíni hatósági
torozással, laboratóriumi vagy EKG-ellen- a szintetikus gyógyszerhatóanyagok jelö- ellenőrzés lehetősége okán – jórészt ga-
őrzéssel kezelhető gyógyszerkölcsönhatá- lés nélküli felhasználása növényi eredetű rantálja a megbízható minőséget, és az
sok körében a leggyakrabban a következő készítményekben. A Szegedi Tudomány- Európai Unión belül gyártott termékek
gyógyszerpárok fordulnak elő: (1) NSAID- egyetem Farmakognóziai Intézetének is megbízhatónak tekinthetők, az Unión
ok + vérnyomáscsökkentők; (2) NSAID-ok kutatói egy vizsgálatsorozatban étrend- kívüli (harmadik országbeli) termékek mi-
+ diuretikumok; (3) ACE-gátlók + kálium- kiegészítőként forgalmazott fogyasztó- és nőségi megfelelőségét illetően azonban
spóroló diuretikumok.7 Mivel az ellátási potencianövelő szerek kapcsán is igazol- – a minőségtanúsítás kétséges mivolta
hibák leggyakoribb típusát világszerte az ták a gyógyszerhatóanyagokkal történő okán – kételyeink lehetnek. Fontos fel-
ilyen jellegű gyógyszerelési hibák képzik, hamisítást. Publikált tanulm ányukban tíz adat tehát az étrend-kiegészítők lehetsé-
ezek káros következményeinek enyhítése hazánkban forgalomban lévő, potencia- ges kockázatait megismertető lakossági
érdekében a WHO 2017-ben globális prog- fokozóként (vagy ilyen hatást sugallva) felvilágosítás, továbbá az egészségügyi
ramot hirdetett, amelynek célkitűzése, reklámozott étrend-kiegészítőt vontak szakemberek fokozott odafigyelése a nem
hogy 2022-re 50%-kal csökkenjen a súlyos kémiai elemzés alá, és hat termékben gyógyszernek minősülő készítmények
gyógyszerelési hibák gyakorisága.4,8 alkalmazására.
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 51
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A C-VITAMIN MINT POTENCIÁLIS tea ezen felül – elméletileg – számos 01.
VESZÉLYFORRÁS gyógyszervegyület felszívódását is be-
Gyakorlati szempontból fontos interakció- folyásolhatja (gátolhatja) nagy cserző- TÁBLÁZAT
forrás lehet a betegek által ártalmatlannak anyag-tartalma miatt. Bár ezt egyelőre
hitt, nagy (2 g/nap fölötti) dózisban szedett csak kísérletes in vivo adatok igazolják,12 A klinikai szempontból jelentős és kerülendő in-
C-vitamin, amely megváltoztathatja egyes általánosságban érdemes szem előtt tar- terakciókért felelős 15 leggyakoribb gyógyszerpár
HIV elleni szerek (indinavir) és bizonyos tani, hogy nagy cserzőanyag-tartalmú ita-
daganatellenes gyógyszerek, illetve véral- lokkal (zöld tea, bizonyos gyümölcslevek) Kinolonok / tetraciklineka – fémionok
vadásgátlók (warfarin) vérszintjét, kiürülé- nem célszerű gyógyszert bevenni. Kálium – káliumspóroló diuretikumok
sét, hatását és mellékhatásait.10 A gyógy- Warfarin – acetil-szalicilsav
szerek és a vitaminok/nyomelemek között ESETBEJELENTÉSEK Protonpumpagátlókb – clopidogrel
potenciálisan kialakuló interakciókról ÉS ADATBÁNYÁSZAT MINT Kalciumcsatorna-blokkolókc – béta-blokkolók
hasznos gyakorlati útmutatást adhat Uwe INFORMÁCIÓFORRÁS Tramadol – antidepresszívumokd
Gröber Interakciók gyógyszerek, vitaminok A klinikai szempontból jelentős gyógyszer- Kodein / etilmorfin – antidepresszívumok
és nyomelemek között (Zafír Press, 2009) kölcsönhatásokra jellemzően a mellékha- Warfarin – NSAID-ok
című kézikönyve. tás-bejelentések adatbázisainak rendszeres Verapamil – digoxin
gyógyszerhatósági elemzése hívja fel a fi- Diazepam – carbamazepin
TÁPLÁLÉKOK MINT POTENCIÁLIS gyelmet. Az Egyesült Államok Élelmiszer- Kalciumcsatorna-blokkolóke – carbamazepin
VESZÉLYFORRÁSOK és Gyógyszer-felügyeleti Hivatala (FDA) pl. SSRI – SSRI
Számos gyógyszer alkalmazásakor az 2010-ben a kolchicin és a clarithromycin Warfarin – antimikotikumokf
egyidejűleg fogyasztott táplálékokra is ki- között fellépő, vese- vagy májelégtelen- Risperidon / quetiapin – carbamazepin
emelt figyelmet kell fordítani annak érde- ségben potenciálisan halálos kimenetelű Dopaminantagonista – dopaminagonista
kében, hogy a nem kívánt kölcsönhatáso- interakcióra derített fényt.13
kat elkerüljük. A felszívódás befolyásolása NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentő; SSRI:
révén a gyomor teltsége is beleszólhat A jövőben vélhetően a „big data” és az szelektív szerotoninvisszavétel-gátló
a gyógyszerhatásba. Számos gyógyszert adatbányászat is eszköze lehet a klinikai aciprofloxacin, doxycyclin, lymecyclin, norflo
kifejezetten éhgyomorra kell beven- gyakorlat szempontjából jelentős gyógy- xacin, tetracyclin; bomeprazol, esom ep razol;
ni (pl. felodipin, loratadin, perindopril, szerkölcsönhatások felderítésének. Egy, cdiltiazem, verapamil; dbupropion, duloxetin,
zafirlucast), míg mások felszívódását segíti az American College of Cardiology hivata- fluoxetin, clomipramin, paroxetin; efelodipin,
a táplálék (pl. allopurinol), vagy csökkenti los lapjában ismertetett kutatási módszer nifedipin; feconazol, fluconazol
a gyógyszer okozta gyomorirritációt (pl. a közelmúltban az adatbányászat és a labo-
diclofenac). ratóriumi modellezés ötvözésével tárt fel Andersson ML, et al., 20187 nyomán
a gyógyszer-engedélyezéskor még rejtett,
Az egyes táplálékféleségek közül kü- a való életben viszont potenciálisan veszé- a betegbiztonságot és/vagy a kezelés
lön említést érdemel a tej, ami a benne lyes gyógyszer-interakciót a ceftriaxon és eredményességét. A napi gyakorlatot se-
lévő kalciumionok kelátképző hatása ré- a lansoprazol között. A két szer párhuza- gíthetik a validált gyógyszer-interakciós
vén sok gyógyszervegyülettel (pl. egyes mos alkalmazásakor jelentősen megnyúlik adatbázisok, a különféle szoftverek infor-
antibiotikumokkal) interakcióba léphet, a kamrai aktiválódás és a depolarizálódás mációi azonban nem egységesek: jellem-
gátolva a felszívódásukat és csökkentve időtartama (az EKG-n a QT-szakasz), ami ző, hogy az egyes DDI-k súlyossági beso-
ezáltal a terápiás hatást. A vérlemezkék klinikai szempontból sem elhanyagolható rolása vagy kockázatuk megítélése eltér
aggregációját gátló fokhagyma nagy arrhythmia-kockázatot hordoz – hívták fel a különböző adatbázisokban, különösen
mennyiségben és rendszeresen fogyaszt- a szakma figyelmét a kutatók.14 a gyógyszerek és a nem gyógyszerként
va fokozhatja a véralvadásgátló gyógysze- forgalmazott termékek közötti interakc iók
rek hatását. A sokak által rendszeresen és A POTENCIÁLIS HIBÁK vonatkozásában.15 Ahogy tehát Voigt és
nagy mennyiségben fogyasztott koffein KISZŰRÉSÉNEK ESZKÖZEI mtsai is többféle interakciós adatbázist
(kávé, zöld és fekete tea) kismértékben A leggyakrabban érintett gyógyszerek ajánlanak felhasználásra, célszerűnek
potencírozza a nem szteroid gyulladás- ismerete (1. táblázat) és ezek körültekin- tűnik többféle támogató programban
csökkentők hatását.11 A közkedvelt zöld tőbb rendelése számottevően növelheti utánanézni a kérdéses információknak,
és kellő körültekintéssel, a betegről ren-
delkezésre álló információk teljes körét
figyelembe véve mérlegelni az egyénileg
legjobbnak ítélhető gyógyszerválasztást.
52 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
A farmakoterápia rendszeres áttekintése Irodalom: 8. World Health Organization (Genf ). Medication Without
szintén hozzájárulhat a gyógyszerbizton- 1. Espinosa-Bosch M, Santos-Ramos B, Gil-Navarro MV, et Harm – Global Patient Safety Challenge on Medication
ság javításához. al. Prevalence of drug interactions in hospital healthcare. Safety. 2017 (CC BY-NC-SA 3.0 IGO)
Int J Clin Pharm 2012;34(6):807–817 9. Csupor D, Szekeres A, Kecskeméti A, et al. Szildenafillal
MEGELŐZÉS 2. World Health Organization (Genf ). Medication Safety és tadalafillal hamisított étrend-kiegészítők a hazai piacon.
A BETEGEK OLDALÁN in Polypharmacy, 2019 (WHO/UHC/SDS/2019.11) Orv Hetil 2010;151(43):1783–1789
Fontos, hogy a betegellátás kapcsán is 3. Somogyi-Végh A, Ludányi Zs, Erdős Á, Botz L. Country- 10. PDQ Cancer Information Summaries (PMID: 26389504),
ragadjuk meg azokat a lehetőségeket, wide prevalence of critical drug interactions in Hungarian https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK121338/
amelyek hozzájárulhatnak a betegek jobb outpatients: a retrospective analysis of pharmacy dispens- 11. Bogojeska A, Trajanov D, Kocareva L. Inferring Cuisine
tájékozottságához. Így pl. a rendelőben ki- ing data. BMC Pharmacol Toxicol 2019;20:36 – Drug Interactions Using the Linked Data Approach. Sci
helyezett, figyelemfelkeltő plakátok és tá- 4. Somogyi-Végh A. Nem kívánt gyógyszer-kölcsönhatá- Rep 2015;5:9346
jékoztató anyagok segítségével, vagy még sok ellentmondásainak értékelése és előfordulásuk hazai 12. Kiss T, Timár Z, Szabó A, et al. Effect of green tea on
inkább személyes interakció keretében hív- gyakorisága. PhD értekezés tézisei. Pécs, 2019 the gastrointestinal absorption of amoxicillin in rats. BMC
juk fel a figyelmet arra, hogy az ártalmat- 5. Holm J, et al. A limited number of prescribed drugs Pharmacol Toxicol 2019;20:54
lannak tűnő készítmények is veszélyforrást account for the great majority of drug-drug interactions. 13. FDA Postmarket Drug Safety Information for Pa-
jelenthetnek, ha a kezelőorvos tudta nélkül Eur J Clin Pharmacol 2014;70:1375–1383 tients and Providers: Colchicine (marketed as Colcrys)
avatkoznak be a terápiába. 6. Olsen RM, Sletvold H. Potential drug-to-drug interac- Information. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-
tions: a cross-sectional study among older patients dis- drug-safety-information-patients-and-providers/
Levelezési cím: charged from hospital to home care. Saf Health 2018;4:8 colchicine-marketed-colcrys-information
[email protected] 7. Andersson ML, Böttiger Y, Kockum H, Eiermann 14. Lorberbaum T, et al. Coupling Data Mining and Labo-
Cornea:Layout 1 03/02/20 09:38 Page 1 B. High Prevalence of Drug-Drug Interactions in Pri- ratory Experiments to Discover Drug Interactions Causing
mary Health Care is Caused by Prescriptions from QT Prolongation. J Am Coll Cardiol 2016;68:1756–1764
other Healthcare Units. Basic Clin Pharmacol Toxicol 15. Somogyi-Végh A, Nyaka B, Vida RG. Gyógyszerköl
2018;122(5):512–516 csönh atások kiszűrésére szolgáló adatbázisok értékelése:
ellentmondások és egyezőségek. Orv Hetil 2015;156(18):
720–730
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 53
Tünetkontroll és progressziógátlás elsővonalban! 1,2
A SANDOSTATIN LAR funkcionáló gastro-
entero-pancreaticus endokrin tumorok, például car-
cinoid szindrómával járó carcinoid tumorok okozta
tünetekkel bíró betegek kezelésére, valamint a
középbélből eredő, előrehaladott neuroendokrin
tumorokban vagy primer, ismeretlen eredetű
neuroendokrin tumorokban szenvedő olyan
betegek kezelésére javallott, akiknél a tumor
nem középbélből való eredetét kizárták.
Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását!
A hatályos „alkalmazási előírás” teljes szövegét megtalálja az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (www.ogyei.
gov.hu/gyogyszeradatbazis/) vagy az Európai Gyógyszerügynökség (www.ema.europa.eu) honlapokon.
OGYÉI honlapon keresztül történő elérési útvonal: www.ogyei.gov.hu; ADATBÁZISOK, NYILVÁNTARTÁSOK; Gyógyszer-adatbázis;
Sandostatin LAR, a „KERESÉS INDÍTÁSA”, , ikon, vagy „Alkalmazási előírás” hiperlinkre történő kattintás.
A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA:
Novartis Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47.
Törzskönyvi Gyógyszernév Kiszerelés Fogy. ár Támogatás Térítési díj
szám kiemelt
OGYI-T-1723/03 támogatás
esetén
OGYI-T-1723/04
Sandostatin LAR 10 mg por és oldószer szuszpenziós injekcióhoz 1 db port tartalmazó injekciós üveg + 1 db 2 ml oldószerrel előretöltött 262 385 262 085 300
OGYI-T-1723/05 Sandostatin LAR 20 mg por és oldószer szuszpenziós injekcióhoz fecskendő + 1 db biztonsági injekciós tű + 1 db injekciós üveg adapter 327 721
Sandostatin LAR 30 mg por és oldószer szuszpenziós injekcióhoz 393 056 327 421 300
1 db port tartalmazó injekciós üveg + 1 db 2 ml oldószerrel előretöltött
fecskendő + 1 db biztonsági injekciós tű + 1 db injekciós üveg adapter 392 756 300
1 db port tartalmazó injekciós üveg + 1 db 2 ml oldószerrel előretöltött
fecskendő + 1 db biztonsági injekciós tű + 1 db injekciós üveg adapter
Az aktuális árak tekintetében kérjük, ellenőrizze a www.neak.gov.hu honlapon található információkat.
Elérési útvonal: http://www.neak.gov.hu; szakmának; gyógyszer/gyse/gyógyfürdő; egészségügyi szakembereknek; publikus gyógyszertörzs; végleges; Publikus gyógyszertörzs – lakossági tájékoztató.
Hivatkozások:
1. Rinke et al. Placebo-Controlled, Double-Blind, Prospective, Randomized Study on the E ect of Octreotide LAR in the Control of Tumor Growth in Patients With Metastatic Neuroendocrine
Midgut Tumors: A Report From the PROMID Study Group. J Clin Oncol 27:4656-4663, 2009
2. Sandostatin LAR alkalmazási előírás
P3 szám: HU2003809393
Lezárás dátuma: 2020.03.11.
PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT
Neuroendokrin daganatok klasszifikációja
Neuroendokrin daganatok (neuroendocrine neoplasia, NEN) szinte minden
szervben és testrégióban megjelenhetnek, morfológiailag két viszonylag
homogén csoportot alkotnak, melyek közös jellemzője a neuroendokrin
markerek (szinaptofizin és kromogranin A) expressziója. A kiindulási helytől
függően genetikailag, epidemiológiailag és klinikailag is igen eltérő jel-
legzetességeket mutatnak, ami meghatározza proliferációs aktivitásukat,
funkcionalitásukat és klinikai viselkedésüket.
Der Pathologe, 2019. május
A neuroendokrin (NE) daganatok DEFINÍCIÓ, EREDET, a hypophysis és a mellékpajzsmirigy, vala-
osztályozása és klinikai jelentősé- TERMINOLÓGIA mint a pajzsmirigy C sejtjei és a hasnyál-
ge a kiindulási szervtől függően eltérő. A neuroendokrin daganatok definíciója mirigy Langerhans-szigetei. Manapság
A gastroenteropancreaticus (GEP) rend- a neuroendokrin sejtek sejtbiológiai kri- a neuroektodermális eredet csupán a szag-
szer neuroendokrin tumorai az összes NEN tériumain nyugszik. Az NE sejtek peptid lómembrán és feltehetően a prosztata NE
mintegy 70%-át teszik ki, ezáltal kiemelt hormonokat és/vagy biogén aminokat sejtjeinél elfogadott. Más lokalizációkban
szerepet töltenek be a NEN-ek osztályozá- termelnek, választanak ki, és ezeket a ci- az epithelialis eredet került előtérbe – az NE
sában. A GEP-NEN tumorcsoport osztályo- toplazmában nagyobb granulumokban sejtek nyálkahártyában vagy mirigyekben
zására egy külön grading rendszert állítot- tárolják. Emellett a szinapszisokra jellem- elhelyezkedő lokális pluripotens őssejtek-
tak fel, mely a daganat proliferációs indexe ző kisebb vezikulumokat is tartalmaznak. ből származnak.
(Ki67) és osztódási rátája alapján a lehető A nagyobb hormontartalmú vezikulumok
legpontosabban hivatott meghatározni membránjában található kromogranin Terminológiailag elkülönítünk cito
az egyes daganatok agresszivitását. Egy A és B fehérjék immunhisztokémiai vizs- kerat in- (CK-) pozitív/epithelialis, illetve CK-
ilyen osztályozás egyelőre hiányzik a nem gálattal is kimutathatók, a kisebb vezikulu negatív/neuroektodermális NE daganato-
GEP kiindulású neuroendokrin daganatok mok pedig szinaptofizint tartalmaznak. kat. Előbbiek közé sorolják kiindulási szerv
klasszifikációjából. Jelen közleményben Idegsejtekhez való hasonlóságuk révén alapján a karcinoidokat, a hasnyálmirigy
a szerző összefoglalja a neuroendokrin „neuroendokrin” elnevezésüket is utóbbiak neuroendokrin daganatait, a medulláris
daganatok ma ismert patológiai, prog- alapján kapták. Hagyományosan a neuro pajzsmirigy-carcinomákat, a kissejt es carci
nosztikai, klinikai jellegzetességeit, a ma endokrin sejteket fejlődéstanilag is idegi nom ákat és a Merkel-sejtes carcinomákat.
alkalmazott klasszifikációs rendszerüket, eredetűnek tekintették, neuronális-neuro CK-negatív NEN a paraganglioma, phaeo
és morfológiai, valamint molekuláris hete- ektodermális struktúrákból származtatták. chromocytoma, neuroblastoma és olfacto
rogenitásukra is kitér, ahogyan a jól és ros�- rius neuroblastoma.
szul differenciált NEN-ek közötti hatalmas Az NE sejtek előfordulhatnak egyes
prognosztikai különbségeket is bemutatja. sejtes formában, nyálkahártyákhoz asszo- Mivel a neuroendokrin tumorok
A cikk utolsó fejezetében a NEN-ek egysé- ciáltan (főleg az emésztőrendszer terüle- ritkák (a kissejtes tüdőrák kivételével),
ges WHO-klasszifikációjára való törekvése- tén), vagy akár teljes szervet vagy organoid és fenotípusos hasonlóságuk ellenére
ket, javaslatokat is megtárgyalja. sejtcsoportokat is képezhetnek, melyek en- kiindulásihely-specifikus különbségeket
dokrin funkciót látnak el. Utóbbiakra példa mutatnak a morfológia, a hormonterme-
lés, a klin ikai lefolyás, a kezelés és a prog-
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 55
PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT
nózis tekintetében, sokáig tartott, amíg ban és a fej-nyaki régióban. A GEP-NET kedési mintázatot és hormontermelést.
a prognózist jelentősen javítani képes ke- tumorcsoporton belül a PanNET-eket Ebben a daganatcsoportban gyakorta for-
zelések kerültek bevezetésre. Köszönhető vizsgálták a legtöbbet. A NET-ek között ez dulnak elő a TP53 és az RB1 gén mutációi,
volt ez a célzott molekuláris kezelések, a tumorcsoport morfológiailag a leghete- melyek a PanNET esetében nem mutatha-
az izotópkezelések, a speciális endo rogénebb, funkcionálisan a legfeltűnőbb, tók ki, ellenben a hasnyálmirigy ductalis
krinológiai sebészet és a lokoregionális biológiailag pedig a legsokszínűbb elvál- adenocarcinomájában gyakori mutációk-
tumorablációs technikák bevezetésének. tozásokat foglalja magába. Az ide tartozó ként ismeretesek. Ugyanakkor a PanNEC
Evvel párhuzamosan, az elmúlt húsz év neopláziák sokszor egy tumoron belül is nem mutatja a MEN1, DAXX/ATRX és mTOR
tapasztalatai alapján a GEP kiindulá- különböző peptidhormonokat termel- útvonal PanNET-ben gyakran előforduló
sú NE tumorok osztályozása is teljesen nek, mintegy harmaduk hormonszind- génrendellenességeit.
megújult. rómákkal társul, SSTRA2 (szomatosztatin
receptor) expressziót mutatnak és örök- A G3-PanNET és G3-PanNEC tumorok
A 2019-es WHO-klasszifikáció kiemel letes tumorszindrómák részét képezhetik elkülönítése kiemelten fontos, mert míg
ten hangsúlyozza azt a tényt, hogy min- (multiple neuroendocrine neoplasia, MEN1 PanNET esetében stádiumtól függően
den GEP-NEN malignitási potenciállal vagy von Hippel–Lindau, VHL). A sporadi- multimodális sebészi, célzott molekulá-
bír, bár ez erősen típus- és lokalizáció kus esetek mintegy 35–40%-ában kimu- ris, kemoterápiás és izotópkezelések ke-
specifikus. A NEN alapvetően két cso- tatható a MEN1 gén mutációja. További rülnek szóba, addig a PanNEC kezelése
portra osztható: jól (közepesen) diffe- gyakori genetikai rendellenességek közé platina alapú kemoterápiára épül. A két
renciált neuroendokrin tumorokra (NET) tartoznak a PanNET-ek, kb. 40%-ukra jel- tumorcsoport a jelenleg használt grade-
és rosszul differenciált neuroendokrin lemző egymást kizáró DAXX-, illetve ATRX- beosztás (mitózisszám és proliferációs in-
carcinomákra (NEC). A NET-ek szövetta- mutációk, illetve a tumorcsoport mintegy dex) alapján egymástól nem különíthető el.
nilag és növekedési potenciáljukban is 15%-ában kimutathatók az mTOR útvonal Korábbi tanulmányok alapján a G3 PanNET
jóval heterogénebbek, mint a NEC-ek, génjeit érintő mutációk. csoport átlagos Ki67 indexe 21–47%, míg
és ezért a mitotikus aktivitásuk, valamint a G3 PanNEC tumorcsoportban a proli
Ki67 indexük alapján G1, G2 és G3 cso- A PanNET tumorcsoport differenciált ferác iós index 30–85%-os. Egyes szakértők
portokra oszthatók. A NEC-ek definíció sági fokát (a többi NET-hez hasonlóan) a proliferációs index esetében egy 55%-os
szerint G3 carcinomák. Igaz ez a harmadik a mitózisszám, valamint a Ki67-index ha- határvonal alkalmazását javasolják, mely
csoportba, a kevert NE/non-NE dagana- tározza meg, így elkülöníthető három dif- alapján elméletileg viszonylagos bizton-
tok közé (mixed neuroendocrine non- ferenciáltsági fokozat: G1, G2 és G3 (lásd sággal elkülöníthetők lehetnek ezen elvál-
neuroendocrine neoplasms, MiNEN) so- 1. táblázat). tozások. Más szakemberek a technikai kivi-
rolható carcinomákra is. (Ahhoz, hogy egy telezés során jelen lévő számos potenciális
daganat a MiNEN kategóriába kerüljön, A PanNET-tel szemben a PanNEC igen változó miatt ilyen határvonal meghúzását
mindkét komponensnek legalább 30%-os agresszív, gyors növekedést mutató daga- nem javasolják, hiszen a Ki67 index ezáltal
arányt kell kitennie.) nattípus, mely nem mutat organoid növe- szegényesen reprodukálható. További le-
hetőség a fent ismertetett genetikai elvál-
PANCREAS NEN (PanNEN) 01. A PanNET tumor tozások azonosítása, melyek segítségével
Bár a NEN-ek szinte bárhol előfordul- csoport differen a NET és NEC csoport elkülönítése lehet-
hatnak a szervezetben, prevalencia és TÁBLÁZAT ciáltsági foka ségessé válhat.
szubtípus vonatkozásában szervenkénti
eltérések mutatkoznak. A neuroendokrin GRADE MITÓZISSZÁM/10 KI67 INDEX Az NE carcinomák esetében morfo-
tumorok (NET) 70%-a a gyomorból, a bél- (G) HPF* (%)** lógiailag elkülöníthető kis- és nagysejtes
rendszerből vagy a hasnyálmirigyből daganattípusok megoszlása az egyes
indul ki, ezt követik a pulmonális NET- G1 <2 <3 szervekben eltérő: a vastagbél és a has-
ek (20%). A neuroendokrin carcinomák nyálmirigy területén inkább a nagysejtes
(NEC) ezzel szemben leggyakrabban G2 2–20 3–20 formák jellemzőek (általában alacsonyabb
a hörgőrendszerből indulnak ki, és csak proliferációs indexszel), ahogyan a MiNEN
ritkán fordulnak elő más lokalizációban, G3 >20 >20 daganatokban is inkább a nagysejtes
például bőrben, az urogenitális traktus- forma alkotja a tumorok neuroendokrin
*HPF: high power field (nagy nagyítású látótér) komponensét.
** Minimum 500, de inkább 1000 sejtre vonat-
koztatva
56 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT
AZ NE DAGANATOK Az NE daganatok között differenci- társul. A fej-nyak régió rosszul differenciált
LOKALIZÁCIÓSPECIFIKUS áltsági fok tekintetében is megfigyelhe- NE daganatainak kialakulásában a HPV sze-
HETEROGENITÁSA tők lokalizációtól függő különbségek: repe igazolódott. Környezeti faktorok a GEP-
A GEP rendszeren kívül neuroendokrin míg a jól differenciált tumorok (NET) NEC kialakulásában is fontosak lehetnek, mi-
tumorok leggyakrabban a tüdőben jelen- inkább a hypophysis, pajzsmirigy, mel- vel ezek főleg a gyomorban és a vastag- és
nek meg, mely lokalizációt követik a felső lékpajzsmirigy, thymus, gyomor, vé- a végbélben fordulnak elő.
légutak és más fej-nyaki régiók (pl. gége). konybél, appendix, rectum és pancreas
Mindezen túl az urogenitális traktus, az területén jellemzőek, addig a rosszul Mint láthatjuk, a neuroendokrin daga-
emlő és a bőr is kiindulópontja lehet NE da- differenciáltak (NEC) inkább a tüdőben, nat (NEN) mint kifejezés szervenként elté-
ganatoknak. Bár morfológiai hasonlóságuk, nyelőcsőben, colorectum, urogenitalis rő, differenciáltsági foktól függően igen
szerotonintermelésük és infiltratív növeke- szervek, valamint bőr lokalizációban for- változatos elváltozásokat magába foglaló
désük egyezik, az ileum és az appendix NE dulnak elő. A MiNEN tumorcsoport pedig gyűjtőfogalom. A pontos diagnózis felállí-
tumorai biológiailag mégis eltérően visel- elsősorban a gyomorban jelenik meg, de tásában kiemelten fontos a neuroendokrin
kednek: a féregnyúlvány NE tumorai álta- a colorectalis régióban és a tüdőben is tumorok (NET) és neuroendokrin carcino
lában benignusak, míg az ileum kiindulású előfordulhat. mák (NEC) elkülönítése, hiszen ezek prog-
NET malignus és gyakran karcinoid szindró- nózisa és kezelési módja is nagymértékben
mát okoz. Ugyanakkor korai metasztatikus A jól differenciált NET-ek esetében az is- eltér egymástól.
potenciálja ellenére az ilealis NET sokkal in- mert genetikai elváltozások kialakulásának
dolensebb lefolyást mutat, mint a legtöbb oka nem ismert. Az NE carcinomák kialaku- Dr. Virágh-Kiss Orsolya
PanNET. Ezen eltérő biológiai viselkedés lásához vezető faktorok azonban részben patológus szakorvosjelölt,
mögött feltehetően genetikai különbsé- ismertek. Kissejtes tüdőrák kialakulásában Országos Onkológiai Intézet, Sebészi
gek állnak: a PanNET esetében ismertetett egyértelműen bizonyított a dohányzás és Molekuláris Patológia Osztály, Budapest
MEN1, DAXX/ATRX génmutációkkal szemben szerepe, és a dohányzás a gége, valamint
az ilealis NET esetében gyakori a 8-as kro- húgyhólyag kiindulású NE carcinomák ki- Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:
moszóma allélvesztése, valamint ritka szo- alakulásában is szerepet játszhat. A Merkel- Klöppel G. Neuroendokrine Neoplasien. Der Patho-
matikus mutációk is fellelhetők (pl. CDKN2A). sejtes carcinomák többsége Polyomavirus- loge 2019;40(3), DOI: https://doi.org/10.1007/
(MCPyV) infekcióval és UV-sugárzással s00292-019-0594-3
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 57
PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT
Kommentár
Neuroendokrin daganatok klasszifikációja
A neuroendokrin (NE) daganatok a dagan atok hasonlítanak ugyan a carci DR. BORKA KATALIN
(neuroendokrin neoplasia, NEN) nomákhoz, de jobb prognózissal bírnak,
a ritka betegségek csoportjába tartoznak így karcin oidn ak nevezte el őket. Az első Egyetemi docens,
(incidencia: évente 6-7 új eset/100 000 publikáció – mely vékonybél eredetű kar Semmelweis Egyetem, II. sz. Patológiai
lakos), kórlefolyásuk a többi daganathoz cinoidról számolt be – is az 1907-es évben Intézet, Budapest
képest sokkal lassabb, diagnózisuk, il- jelent meg a Frankfurter Zeitschrift für
letve a kezelésük is különbözik az egyéb Pathologie-ben. A referált publikáció második fejezete
daganatokétól. A fenti közleményben a GEP daganatokkal, azon belül is legin-
összefoglalást olvashatunk a daganatok A közlemény ismerteti a daganatok de- kább a pancreas eredetű daganatokkal
eredetéről, terminológiájáról, különös finícióját, eredetét és terminológiáját. Az foglalkozik. A vékonybél-, pancreas- és co-
tekintettel a pancreas-daganatokra, vala- NE tumorok a diffúz neuroendokrin rend- lon-daganatok már a primer tumor diag-
mint a cikk nagy hangsúlyt fektet a loka szerből indulnak ki. Szűkebb értelemben nosztizálásakor 40–45%-ban metasztázist
lizációspecifikus heterogenitásra is. véve NE daganatnak a citokeratin- (CK-) mutatnak, mely a prognózist befolyásoló
pozitív, azaz epithelialis eredetű dagana- legfontosabb tényező. A közleményben
A malignus tumorok csupán 1,5-2%- tokat nevezzük (gasztrointesztinális rend- részletesen ismertetésre kerül, hogy a be-
az NE daganat. Leggyakrabban (70%) szer, hasnyálmirigy-daganat, medulláris tegség lefolyását nagymértékben meg-
a gasztroentero-pankreatikus (GEP) rend- pajzsmirigy-carcinoma, tüdődaganatok, határozza a daganat lokalizációja illetve
szerben jelennek meg, 25%-ban a tüdő- bőr eredetű Merkel-sejtes carcinoma). A CK- a daganatsejtek differenciációja is.
ben, 5%-ban pedig egyéb lokalizáció negatív daganatokhoz a paragangliomák,
ban (hypop hysis, pajzsmirigy, mellék phaeochromocytomák, neuroblastomák A daganat NE fenotípusának és diffe
pajzsm irigy, thymus, gége, urogenitális és orfactor icus neuroblastomák tartoznak. renciációjának megítélése után a patoló-
rendszer, bőr) kerülnek felismerésre. gus fontos feladata a terápia meghatáro-
A hazai Nemzeti Rákregiszter 2016-os A daganatok neuroendokrin erede- zását jelentősen befolyásoló grade érték
adatai alapján Magyarországon a GEP- te első hallásra nehezen értelmezhető. megadása, melyet egyrészt az immun
NEN leggyakrabban a vastagbélben és A tumorok neurotranszmittereket, neuro hisztokémiai módszerrel megállapítható
appendixben fordul elő (36%), ezt követi peptideket termelnek, melyek ún. dens Ki-67 proliferációs index, másrészt a H&E
gyakoriságban a pancreas (28%), a vé- core neuroszekréciós granulumokban festett szövettani preparátumon értékelt
konybél- és gyomordaganat (18-18%), és tárolódnak és a hormonok ezekből exo mitózisszám határoz meg. A tanulmány
legritkábban a nyelőcsőben találjuk 1,5%- cytosissal távoznak. Viszont a neurogén ismerteti a határértékeket a grade 1, 2 és
os gyakorisági aránnyal. Az epidemioló sejtekkel ellentétben ezen sejtek nem ren- 3 tumorok között, azonban az ezt megha-
giára, a terápia effektivitására és a bete- delkeznek axonokkal és ezért szinapsziso- tározó módszer pontos kiválasztása nem
gek utánkövetésére vonatkozó adatokat kat sem létesítenek, viszont NE markereket kerül említésre. Az endokrin rendszerből
összegző Tumor Regiszter létrehozása expresszálnak. A nagyobb hormontartal- kiinduló daganatok 2017-es WHO-klas�-
kívánatos lenne Magyarországon. mú vezikulumok kromogranin-A és B fe-
hérjét tartalmaznak, míg a kisebb vezik ulu
Az első GEP daganatot 1867-ben Lang mokb an szinaptofizin jelenléte figyelhető
hans írta le vékonybélben, majd 1888-ban meg. Az emésztőrendszerből kiinduló NE
Lubarsch megfogalmazta a tumor fontos daganatok patológiai diagnózisának egyik
szövettani jellemzőit, de ekkor, illetve alapfeltétele ezen fehérjék valamelyikének
1907-ben Obend orf er is azt gondolta, hogy kimutatása.
58 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT
szifikációját ismertető szakkönyv szerint mTOR szignáltranszdukciós útvonal mutá- letben, azonban a prognózist leginkább az
az ún. „eye-balling” vagy saccolás és ma- ciói észlelhetők. Megfigyelhető az is, hogy NE komponens határozza meg. A TNM be-
nuális számolás helyett javasolt a Ki-67 ezen grade 3-as NET-ek mellett sokszor sorolás pedig az adenocarcinoma szerint
reakció értékelése a daganat legjobban látunk grade 1-es és 2-es differenciációt történik. Fontos azt is tudnunk, hogy a jól
proliferáló területének lefényképezése mutató tumorsejt-csoportokat is a daga- differenciált GEP NE daganatok TNM be-
után manuális módon vagy morfometriás natban, azaz a jól differenciált daganatok sorolását a 2017-es UICC-klasszifikációban
program segítségével. Citológiai mintá- (NET) kifejezett heterogenitást mutat- külön fejezet tartalmazza, míg az NEC
kon a Ki-67 index sejtblokk készítése nak. A heterogenitás intratumorális és daganatok besorolása az adott szerv
után állapítható meg a legpontosabban. intertumorális szinten is megmutatkozik. carcinomájára vonatkozó fejezet szerint
A morfometria alkalmazásának ezért nagy Gyakran fordul elő, hogy a tumor recidí- történik.
a jelentősége. vája, illetve metasztázisa más, általában
magasabb grade értéket mutat. Mindez Az appendix eredetű NE daganatok
A daganatok nevezéktana az elmúlt felhívja arra a figyelmet, hogy a prog- leggyakrabban gyermekkorban fordulnak
20 évben jelentősen változott és egysé- resszív betegség kezelése előtt ismételt elő az appendix csúcsi részében és általá-
ges nómenklatúra alakult ki. A régebben biopszia szükséges. ban grade 1-es, 2-es tumorok, áttétet nem
használt karcinoid elnevezés jelenleg a GEP adnak. A gyermekkori appendectomiás
daganatok esetén csupán a szerotonint A patológus fontos szerepét a betegek minták 0,5%-ában felismert daganat
termelő appendix, vékonybél és pancreas kezelésében az is mutatja, hogy az ENETS észlelésének alapfeltétele a pontos mak
eredetű jól differenciált daganatai esetén (European Neuroendocrine Tumor Society) roszk ópos feldolgozás. A 2019-es gasztro
alkalmazható, viszont a tüdőben típusos és guideline alapja a grade érték, mely szerint intesztin ális WHO külön entitásként em-
atípusos karcinoidokat különítünk el a kis- eltérő a lokálisan invazív vagy metasztatikus líti az append ix eredetű ún. kehelysejtes
sejtes daganatok, illetve a nagysejtes NE pancreas-daganatok kemoterápiára adott adenocarcinomát, melyet régebben ke-
daganatok mellett. válaszreakciója. A ciszplatinra jól reagáló helysejtes karcinoidnak neveztünk. Ezen
NEC-hez képest a grade 3-as NET esetén amphicrin tumor kehelysejtszerű muci
A GEP-NEN-ek legújabb osztályo- ettől a gyógyszertől nem várható javulás, nosus sejtekből, Paneth-sejtekből és NE
zását a 2017-es és 2019-es WHO-klas�- főként ha 55%-nál kisebb a Ki-67 index, sejtekből épül fel, és immunhisztokémiai
szifikáció tartalmazza. A tumorsejtek így ezen daganatokkal rendelkező bete- módszerekkel mind az adenocarcinomákra
differenciációja alapján jól (NE tumor, NET) gek más kezelést kapnak (CAP/TEM vagy (CDX2, CK20, MUC2, CEA), mind az NE da-
és rosszul differenciált (NE carcinoma, STZ/5-FU). A legújabb guideline eltérő ganatokra (kromogranin, szinaptofizin)
NEC) daganatok csoportjába sorolhatók terápiát indikál az ún. low grade 2 (Ki-67 jellemző mark er eket is expresszálj a. Az új
az elváltozások. A korábbi grade 1 és 2 NET kisebb, mint 10%), valamint high grade 2 elnevezés bevezetésére azért volt szükség,
mellett megjelent a grade 3-as NET kate- (Ki-67: 10–20%), tumorok esetén. mert a daganatok viselkedésüket tekintve
gória is, ugyanis felismerésre került, hogy közelebb állnak az adenoc arc inomákhoz,
vannak jól differenciált és NEC-cel meg- Az új WHO-klasszifikáció szerint mint az NE daganatokhoz. Ez magyarázza
egyezően 20%-nál magasabb Ki-67 indexű a korábban MANEC-nek (mixed aden o- azt is, hogy a tumor stádiumbeosztása az
daganatok. Ezen daganatok, összehason- neuroendocrine carcinoma) nevezett adenocarcinomák szerint történik.
lítva azokat az NEC-ekkel, nemcsak alacso- daganatokat jelenleg MiNEN-nek (mixed
nyabb proliferációs (általában 20–50%) neuroendocrine non-neuroendocrine A fenti összefoglaló alapján jól látható,
rátával rendelkeznek, hanem többnyire neoplasm) kell hívni. Ennek alapja az hogy a hisztológiai diagnózis az NE daga-
hormont termelő, funkcionáló daganatok a megfigyelés, hogy a kevert dagana- natok esetén is fontos alapköve a személy-
és a tumoros betegek teljes túlélése (OS) tokban a nem NE komponens nemcsak re szabott onkoterápiának. Az onkológiai
és progressziómentes túlélése is hosszabb adenocarcinoma, hanem acinussejtes kezelés bevezetése előtt feltétlenül szük-
a carcinomákhoz képest. A grade 3-as da- carcinoma vagy akár laphám-carcinoma séges a daganat mintájának centrumba
ganatok bifázisos viselkedése eltérő ge- is lehet. MiNEN diagnózis akkor adható, küldése, amennyiben a patológus kollégá-
netikai tulajdonságokkal magyarázható. amennyiben mindkét komponens ará- nak nehézsége akad a diagnosztika során.
Az NEC a pancreas adenocarcinomákhoz nya eléri a minimum 30%-ot, ellenkező Nagy örömünkre szolgál, hogy a 2019-es
hasonlóan a P53 és RB1 gén mutációját esetben csak fokális NE differenciációról év végén a II. Belgyógyászati Klinika
mutatja, addig a NET grade 3-as dagana- beszélhetünk. Mindkét komponens grade (igazgató: Prof. Dr. Igaz Péter) elnyerte az
tokban MEN1, ATRX/DAXX gének, illetve az értékét jelölni szükséges a patológiai le- Európai Neuroendocrin Tumor Társaság
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 59
PATOLÓGIAI TOVÁBBKÉPZŐ ROVAT
(ENETS) kiválósági centruma címet. Az kuláló biomarkert vizsgáló genetikai ana- Classification of Tumours, 4th Edition, Volume 10, 2017
onkoteam bizottságban endokrinológus, lízis (NETest) képes megjósolni a kezelés WHO Press
onkológus, gasztroenterológus, sebész, hatékonyságát, a prognózist és optimali- 2. Edited by Bosman, F.T., Carneiro, F., Hruban, R.H., Theise,
nukleáris medicinával foglalkozó szakem- zálhatja a neuroendokrin daganatokban N.D. WHO Classification of Tumours. Digestive System Tu-
ber, patológus és radiológus is részt vesz. szenvedő betegek kezelését. mours. 5th Edition, 2019, WHO Press
3. Pavel M1, O'Toole D, Costa F, Capdevila J, Gross D,
A német Der Pathologe-ben megjele- Levelezési cím: Kianmanesh R, Krenning E, Knigge U, Salazar R, Pape UF,
nő cikkből és jelen kommentárból kitűnik, [email protected] Öberg K, ENETS Consensus Guidelines Update for the
hogy az NE daganatokról való ismereteink Management of Distant Metastatic Disease of Intestinal,
a 2000-es években számos újdonsággal Ajánlott irodalom: Pancreatic, Bronchial Neuroendocrine Neoplasms (NEN)
bővültek. A neoplasiák patogenezisét, 1. Edited by Lloyd RV, Osamura RY, Klöppel G, Rosai J, WHO and NEN of Unknown Primary Site. Neuroendocrinology.
biológiai viselkedését érintő kutatási Classification of Tumours of Endocrine Organs, WHO/IARC 2016;103(2):172-85.
eredmények új, a túlélés javulását bizto- 4. Oberg K, Modlin IM, De Herder W, Pavel M, Klimstra D,
sító kezelési modalitásokat tettek lehe- Frilling A, Metz DC, Heaney A, Kwekkeboom D, Strosberg J,
tővé. A Lancet Oncology-ban 2015-ben Meyer T, Moss SF, Washington K, Wolin E, Liu E, Goldenring
megjelent publikáció szerint egy 51 cir- J. Consensus on biomarkers for neuroendocrine tumour
disease. Lancet Oncol. 2015 Sep;16(9):e435-e446.
Május a vérnyomásmérés hónapja!
A Nemzetközi Hypertonia Társaság, a Hypertónia Világ Liga és a Magyar Hypertonia Társaság
ismét mozgalmat hirdet 2020 májusára (May Measurement Month 2020 – MMM20)!
A mozgalom újabb figyelemfelhívás a népbetegséggé vált hypertonia veszélyeire, kellő időben történő felismerésére és megelőzésére.
A hazánkban élő mintegy 3,5 millió hypertoniás beteg miatt Magyarország is jelentkezett a mozgalomba, melynek során elsősorban
olyan egyéneknél történik adatlap kitöltés és vérnyomásmérés, akiknek egy éven belül nem volt megmérve a vérnyomása. A Program
továbbá lehetőséget ad azok számára is, akiknél a fenti kritérium nem teljesül (volt vérnyomásmérésük az elmúlt egy évben), de az
adatok közlésével hozzájárulnak az ország populációjára jellemző értékek részletesebb megismeréséhez.
A vérnyomásmérő helyek terveink szerint a hypertónia ellátóhelyek, a társszakmák szakrendelései, a háziorvosi és üzemorvosi ren-
delők és a gyógyszertárak, a munkahelyek és a családtagok lesznek. Önkéntesek segítségével közösségi rendezvényeken, bevásárló
központokban is sor kerülhet vérnyomásmérésre.
Kérjük, hogy jelentkezésével, támogató és segítő részvételével segítse a mozgalom hazai megvalósulását, hogy minél több nem
felismert hipertóniás személyt azonosítsunk és a megfelelő ellátáshoz juttathassunk!
Jelentkezni lehet a Nemzeti Koordinátori Iroda címén:
[email protected]
Köszönettel és tisztelettel,
a Magyar Hypertonia Társaság vezetősége nevében,
Dr. Járai Zoltán
az MHT elnöke,
az MMM20 Program hazai koordinátora
60 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
EREDETI KÖZLEMÉNY
A szérum C-reaktív protein szintjének
klinikai előrejelző értéke COPD-ben
DR. FEKETE MÓNIKA, DR. FAZEKAS-PONGOR VINCE, SZŐLLŐSI GERGŐ, DR. PÁKÓ JUDIT, BODOLA CSENGE, DR. VARGA JÁNOS TAMÁS
A krónikus obstruktív tüdőbetegség volt emelkedett, amely a 6 perces sétatá- DR. FEKETE MÓNIKA
jelentős részben szisztémás gyulla- volsággal (ρ=–0,082, p<0,001), a poszt-
dásos betegségnek tekinthető, melyben bronchodilátor FEV1 (ref%) értékkel (ρ= Egyetemi tanársegéd,
emelkedik számos gyulladásos mediátor –0,074, p<0,001) és a BMI-vel is (ρ=0,014, Semmelweis Egyetem,
szintje. Ez fokozza a tüdőfunkció rom- p=0,049) szignifikánsan korrelált. Emelke- Népegészségtani Intézet, Budapest
lását, súlyosbítja az exacerbációkat, és dett LDL-koleszterin-szintet (2,92 ± 1,01,
endothelialis diszfunkciót eredményezhet. p=0,009) és szignifikánsan csökkent HDL- tikus áttekintése és metaanalízise alapján
koleszterin-szintet (1,37 ± 0,46, p=0,008) a COPD előfordulása a 40 éven felüli lakos-
Célkitűzés. Kutatásunk célja volt fel- találtunk. Az előző évi kortikoszteroid ság 9–10%-a.4 Az Egészségügyi Világszer-
mérni, hogy az emelkedett szérum-CRP- felhasználás (2 [1–3], p=0,002) és az előző vezet (WHO) számításai szerint 2030-ra
szint milyen mértékben függ össze a tü- évi exacerbációk száma (2 [1–3], p=0,003) a halálozás harmadik leggyakoribb okává
dőfunkció károsodásának mértékével, is jelentősen nagyobb volt a magasabb válik (jelenleg a negyedik, 1990-ben még
a tápláltsági állapottal, a teljesítőképes- CRP-szintűeknél. a hatodik helyen szerepelt).3 Okokként
séggel és az életminőséggel COPD-ben. megjelölik a dohányzási szokások meg-
Következtetések. Az emelkedett CRP- változását, a népesség elöregedését és
Adatok és módszerek. Keresztmetszeti plazmaszintű COPD-s betegek tüdőfunk bizonyos légúti fertőző megbetegedések
vizsgálatot végeztünk az Országos Korányi ciója és teljesítőképessége gyengébb, táp- szerepét is.5
Pulmonológiai Intézet Légzésrehabilitációs láltsági állapota rosszabb.
Osztályán fekvő betegek körében 2019. ja- A COPD-hez gyakran társuló kardio-
nuár 1-je és december 1-je között. A vélet A krónikus obstruktív tüdőbetegség vaszkuláris betegségek (atherosclerosis,
lenszerűen kiválasztott 200, 40 év feletti (COPD) megelőzhető és kezelhető nép- myocardialis infarktus, angina, hypertonia,
betegnek (100 férfi és 100 nő) ismertük az betegség, amelyet perzisztáló és általá-
antropometriai, légzésfunkciós vizsgálati ban progrediáló bronchiális obstrukció
eredményét és a szérum-CRP-szintjét. Az jellemez.1 A légúti áramlás-ellenállás fo-
életminőség mérésére a betegségspeci kozódása a tüdő szövetkárosító gázok és
fikus Szent György Légzési Kérdőív magyar részecskék (leggyakrabban dohányzás)
nyelvre validált változatát használtuk, leíró inhalációjának hatására kialakuló, kórosan
elemzéseket, korrelációs analízist végez- fokozott gyulladásos reakciójának követ-
tünk Spearman-féle rangkorrelációs teszt- kezménye. A kórkép akut exacerbációi
tel. Definíció szerint az 5,0 mg/l fölötti CRP- és társbetegségei fontos súlyossági és
szintet tartottuk emelkedettnek. prognosztikai összetevői a COPD súlyos-
ságának,2 morbiditása világszerte növekvő
Eredmények. Az átlagéletkor 66,6 tendenciát mutat, a felnőtt lakosság leg-
(± 9,6) év, a férfiak átlagéletkora 65,9 (± 9,5) alább 6%-át érinti,3 28 országban 1990 és
év, a nőké 67,2 (± 9,8) év volt. A betegek 2004 között végzett kutatások szisztema-
10%-át a GOLD A, 34%-át a GOLD B, 42%-
át a GOLD C, 14%-át a GOLD D csoportba
soroltuk. A CRP-szint 48,5%-ban (97 főnél)
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 61
EREDETI KÖZLEMÉNY
stroke), valamint a diabetes, vázizom- vesztéshez és a cachexiához is.12 Az izom- tak, majd aláírták a beleegyező nyilatkoza-
diszfunkció, osteoporosis, depresszió atrophia pontos hátterét nem ismerjük, tot. A vizsgálatot a TUKEB etikai bizottság
nagy valószínűséggel nincsenek ok-oko- egyes vizsgálatok szerint a TNFα a nukleáris jóváhagyta (engedélyszám: TUKEB 44402-
zati összefüggésben a tüdőbetegséggel, faktor-κB (NFκB) transzkripciós faktor akti- 2/2018/EKU), a kutatás megfelel a Helsinki
kialakulásukban közös pont a lokális és válásával, NO-szintáz-indukcióval előidéz- Deklarációban foglaltaknak. A vizsgálatba
szisztémás gyulladást is kiváltó inhalá heti a miozin lebomlását, az izomsejtek történő bevonás kritériumai a következők
ciós részecskék (dohányfüst, légszen�- apoptózisát.13 Az izomtömeg csökkenése voltak: 40 év feletti életkor, diagnosztizált
nyező anyagok) bizonyított, a szerveze- a csökkent fizikai aktivitással, a gyulladá- COPD (poszt-bronchodilátor FEV1/FVC 70%
tet széleskörűen károsító hatása.6 A tüdő sos markerek (CRP, IL6 és TNFα) magasabb fölött). Minden egyes betegnél megmér-
krónikus gyulladása miatt fellépő króni- szintjével jár.14 A májban szintetizálódó tük a poszt-bronchodilátor FEV1-értéket
kus hypoxia mellett az utóbbi időben az CRP a szisztémás gyulladás korai markere.15 (az erőltetett kilégzés első másodpercében
exacerbációk idején jelentősen fokozó- A gyulladás intenz itása összefüggésben kifújt volument), és a becsült értékek száza-
dó gyulladás következtében megjelenő van a betegség súlyosságával,16 a megnö- lékában fejeztük ki. A betegeket kizártuk,
intermittáló hypoxia is a figyelem kö- vekedett szérum-CRP-szint a COPD ros�- ha kórtörténetükben asztma fordult elő,
zéppontjába került. Inhalációs irritánsok szabb prognózisával jár együtt.17 Fontos és/vagy a FEV1 értéke több mint 12%-kal
hatására az alveoláris makrofágok lokális kiemelni, hogy számos akut exacerbációt vagy 200 ml-rel emelkedett a hörgőtágítás
és szisztémás gyulladást keltő anyagokat (AECOPD) nem bakteriális okok váltanak után. Kizáró tényező volt az akut fertőzés
választanak ki, ez a tüdőszövetben első- ki, hanem vírusfertőzések, környezeti té- és az egyidejűleg jelenlévő egyéb gyul-
sorban a neutrofilek, T-limfociták (CD8+) nyezők, esetleg szennyező anyagok. Becs- ladásos betegségek (pl. arthritis, gyulla-
és makrofágok aktivációját és felhalmo- lések szerint az AECOPD-k kb. 70%-át fer- dásos bélbetegség, kötőszöveti rendelle-
zódását eredményezi,7,8 kilépve a sziszté- tőzés váltja ki, 30%-át környezeti tényezők nességek), illetve rosszindulatú daganat,
más keringésbe citokinek – IL6, IL1β, TNFα, okozzák.18 Kutatások19 arra utalnak, hogy az gasztrointesztinális vagy vese-rendellenes-
C-reaktív protein (CRP), szérumamiloid-A alape llátásban az AECOPD antibiotikumos ség, anyagcsere- vagy endokrin betegség,
(SAA) – felszabadulását és egyéb gyul- kezelése sok betegnél nem jár előnnyel, szívelégtelenség jelenléte, mivel ezekben
ladást erősítő hatásokat indukálnak.9 az antibiotikum felírása csak szubjektív a kórállapotokban szintén emelkedett le-
A COPD-ben zajló gyulladás, akárcsak tüneteken alapul, és túlzott használata het a plazma-CRP-szint.
maga a kórkép, heterogén. A többnyire fokozza az antimikrobiális rezisztenciát.20
jellemző neutrofil sejtes gyulladás mellett A CRP-szint mérése biztonságosan és költ- A betegeket GOLD A–D stádiumokba
10–40%-ban eozin ofil sejteket is észlelünk séghatékonyan alkalmazható akár az alap- soroltuk az aktuális és jövőbeni kockázat
a vérben, a köpetben és a szövetekben, ellátásban is, komoly klinikai jelentőséggel paraméterei alapján, a spirometriás ér-
mely fokozza a tüdőfunkció-romlást, bíró korai biomarker. tékek, a tünetek és az exacerbációs ráta
súlyosbítja az exacerbációkat és növeli szerint (1. ábra).1 Az életminőség mérésére
a mortalitást.10 Tanulmányunk célja volt felmérni a szé- a betegségspecifikus Szent György Lég-
rum CRP-szintjét krónikus obstruktív tüdő zési Kérdőív (SGRQ-C)21,22 magyar nyelvre
A szisztémás gyulladás hatással van betegségben szenvedő betegeknél, vala- validált változatát használtuk, mely 40
a nitrogén-monoxid (NO) képződésére, mint értékelni a megemelkedett C-reaktív kérdést tartalmaz. Ez a kérdőív az életmi-
melynek kiemelt szerepe van az endo protein szint prediktív értékét. Megvizs- nőséget befolyásoló tényezőket három
thel normális működésében, erőteljes gáltuk a megemelkedett CRP-szint korre- kategóriában vizsgálja: tüneti, aktivitási
vazodilatátor, gyulladásgátló, antiproli lációját a betegek légzésfunkciójával (FEV1 és a tüdőbetegség mindennapi életre
ferác iós hatással rendelkezik. Ezzel szem- [ref%]), terhelési toleranciájával (6MWD), gyakorolt hatását vizsgáló szegmensben.
ben az endotelin a legpotensebb endogén tápláltsági állapotával (BMI), valamint élet- Az egyes válaszok súlyszámértéke alap-
vazok onstriktor. E két faktor egyensúlyá- minőségével (SGRQ-C). ján számolhatók a különböző dimenziók
nak felborulása endothelialis diszfunk súlyszámai, valamint ezek összegéből az
ciót eredményez, sérül a mikrovaszkuláris MÓDSZEREK összpontszám. Ennél a kérdőívnél a maga-
endothelialis gát, az endothelium antiad Az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet sabb pontértékek rosszabb életminőséget
hezív és antitrombotikus funkciói csök 200 COPD-s betegén végeztünk kereszt- jeleznek. A kérdőívet a betegek stabil álla-
kennek,11 a krónikus alacsony fokú gyulladás metszeti vizsgálatot. A betegek a felmérés potban, az intézményben töltötték ki, koor-
hozzájárulhat a fogyáshoz, az izomt ömeg előtt szóbeli és írásbeli tájékoztatást kap- dinátor felügyelete mellett. A 6 perces séta
62 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
EREDETI KÖZLEMÉNY
01. A COPD GOLD súlyossági stádiumai EREDMÉNYEK
Kutatásunkban 200 COPD-s beteget (fér-
ÁBRA fi/nő: 50–50%) vizsgáltunk, az átlagélet-
kor 66,6 (± 9,6) év, férfiak esetében 65,9
(C) (D) ≥2 Exacerbációk száma (± 9,5) év, nők esetében 67,2 (± 9,8) év
az elmúlt 1 évben volt. A normál (n=103) és az emelkedett
Magas kockázat Magas kockázat vagy (n=97) szérum-CRP-szint összefüggéseit
Kevés tünet Több tünet a tüdőfunkcióval (poszt-bronchodilátor
1 FEV1 [ref%], FVC, FEV1/FVC) és a különböző
(A) (B) antropometriai paraméterekkel az 1. táblá-
kórházi zat tartalmazza. A csoportosítás nem, kor,
Alacsony kockázat Alacsony kockázat dohányzási előzmények, tápláltsági állapot
Kevés tünet Több tünet 1 (BMI), lipidp rofil (teljes koleszterin, triglice-
0 ridek, LDL és HDL), életminőség (SGRQ-C),
6 perces sétatávolság (6MWD), előző évi
mMRC: 0-1 mMRC ≥2 kortikoszteroidfelhasználás és COPD-exa
CAT <10 CAT ≥10 cerb áció szerint történt. A táplálts ági álla-
pot (kg/m2) (BMI=26,72 [± 6,59] p=0,049),
Tünetek: CAT vagy mMRC értékek alapján a haskörfogat (cm) (103,1 [±20,28], p=0,047),
a karkörfogat (cm) (30,61 [±7,66], p=0,019)
CAT (COPD assessment test): COPD-t értékelő teszt; mMRC: módosított MRC- (Medical Research szignifikánsan magasabb volt, a légzés-
Council) teszt a légszomj mérésére funkció (poszt-bronchodilátor FEV1 [ref%]
szignifikánsan alacsonyabb (45,04 ± 20,47,
(6MWD) alkalmával a betegeket arra kértük, zós Spearman-féle rangkorrelációs teszt- p=0,031) az emelkedett CRP-szintű bete-
hogy 6 percig sétáljanak a folyosón, és en- tel). A normál eloszlást követő paramé- gek körében, mint a normál CRP-szintűek
nek során detektáltuk a maximális sétatá- tereket átlag és szórás formában, a nem között. A lipidprofilban (teljes koleszterin,
volságot.23 A testtömegindex (BMI) meg normál eloszlásúakat medián és kvartilis LDL és HDL, trigliceridek) a magas CRP-
határozásához a kilogrammban megadott tartományban adtuk meg. A kategori- szinttel rendelkező csoportban szignifi-
testtömeget osztottuk a méterben mért kus változók közötti kapcsolat erősségét kánsan emelkedett LDL-koleszterin-szintet
testm agasság négyzetével (kg/m2). Éhomi Fisher-féle egzakt teszttel mértük, a foly- (2,92 ±1,01, p=0,009) és szignifikánsan csök-
vérmintát gyűjtöttünk az Országos Korányi tonos változók normalitását Shapiro–Wilk- kent HDL-koleszterin-szintet (1,37 ± 0,46,
Pulmonológiai Intézet központi laborató teszttel ellenőriztük. A csoportok közötti p=0,008) detektáltunk. Az életminőség
riumában a szérum CRP-tartalmának (nagy különbségeket (normál és emelkedett CRP) (SGRQ-C) pontszáma az emelkedett CRP-
érzékenységű [hs] CRP-teszttel, immuno Mann–Whitney-féle U-teszt alkalmazásá- szintű betegek körében szignifikánsan
assay módszerrel)24 történő mérésére és val elemeztük. A torzító tényezők kivédé- magasabb pontszámot mutatott a tüneti
a lipidprofil (teljes koleszterin, trigliceridek, sére kereszt-kiértékelést (cross-validation) pontszám (61,95±21,55 vs. 56,25 ± 22,01;
LDL és HDL) meghatározására. A vérvéte- alkalmaztunk. A normál és emelkedett p=0,049) és az összpontszám tekintetében
li vizsgálatot klinikailag stabil, lázmentes CRP-szint küszöbértékét 5 mg/l-nél jelöl- (51,51 ± 19,31 vs. 46,11 ± 18,54; p=0,042),
és légúti fertőzéstől mentes állapotban tük ki, s nem, életkor, dohányzási státusz, mint a normál CRP-szintű betegeknél.
végeztük. légzésfunkció, tápláltsági állapot, életmi- Az előző évi kortikoszteroidfelhasználás
nőség, az előző évi exacerbációk száma (2 [1–3] vs. 1 [0–2]; p=0,002), valamint az
STATISZTIKAI ANALÍZIS és a szteroidhasználat alapján elemeztük. exacerb ációk száma is (2 [1–3] vs. 1 [0–3];
A statisztikai elemzésekhez a STATA SE-10.0 A statisztikai próbákat 95%-os megbíz- p=0,003) szignifikánsan magasabb volt
(StataCorp, College Station, TX) program- hatósági tartomány mellett végeztük, és az emelkedett CRP-szinttel rendelkezők
csomagot használtuk, leíró elemzéseket, szignifikanciát 0,05 alatti p-értéknél álla- körében.
korrelációs analízist végeztünk (egyválto- pítottunk meg.
A vizsgált COPD-s betegeket GOLD
A (10,0%), GOLD B (34,0%), GOLD C (42,0%)
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 63
EREDETI KÖZLEMÉNY
01. A normál és az emelkedett C-reaktív protein szint (CRP) kapcsola- és GOLD D (14,0%) kategóriákba soroltuk,
ta a tüdőfunkcióval és antropometriai paraméterekkel az előrehaladottabb, súlyosabb stádiumú
TÁBLÁZAT betegek (GOLD C, D) CRP-szintje magasabb
volt, mint az enyhébb stádiumba (GOLD A,
NORMÁL CRP EMELKEDETT CRP P-ÉRTÉK B) soroltaké. A CRP-értékek (mg/l) – GOLD
(CRP ≤5,0 MG/L) (CRP >5,0 MG/L) C: 23,59 ± 40,97, GOLD D: 30,11 ± 52,75 vs.
N=103 N=97 GOLD A: 7,38 ±7,12 és GOLD B: 17,43 ±39,45
(p=0,207) volt (2. táblázat).
Férfi (fő, %) 50 (48,5) 50 (51,5) 0,671
A 3. táblázat a szérum-CRP-szintek
Nő (fő, %) 53 (51,5) 47 (48,5) Spearman-féle korrelációs együtthatóit
mutatja a COPD különböző prognosztikai
Kor (év) 66,1 (±10,3) 67,1 (±8,9) 0,466 tényezőivel, egyváltozós Spearman-féle
rangk orrel ációs teszttel elemezve. Statisz-
CRP (mg/l) 2,19 (0,55–5,0) 39,51 (5,21–188,61) <0,001 tikailag szignifikáns korrelációt találtunk
a megtett 6 perces sétatávolsággal (6MWD)
Dohányzási státusz (ρ=–0,082, p<0,001), a légzésfunkcióval
FEV1 (ref%) (ρ=–0,074, p<0,001), a vitál
Aktívan dohányzó (fő, %) 41 (39,8) 45 (46,4) 0,35 kapacitáss al (FVC) (ρ=–0,112, p<0,001)
és a tápláltsági állapottal (BMI) (ρ=0,014,
Leszokott (fő, %) 62 (60,2) 52 (53,6) p=0,049) is.
Testtömeg (kg) 68,0 (±18,1) 74,3 (±21,6) 0,027 MEGBESZÉLÉS
Tanulmányunk célul tűzte ki, hogy jelle-
Testmagasság (cm) 165,1 (±9,98) 165,6 (±19,81) 0,825 mezze a normál és a megemelkedett CRP-
szinttel rendelkező COPD-s betegek tüdő-
BMI (kg/m2) 24,92 (±6,27) 26,72 (±6,59) 0,049 funkcióját, tápláltsági állapotát, terhelési
toleranciáját, valamint életminőségét. Az
Haskörfogat (cm) 97,89 (±16,99) 103,1 (±20,28) 0,047 emelkedett CRP-szintet mutató COPD-s
betegek esetében alacsonyabb volt a 6
Karkörfogat (cm) 28,42 (±5,29) 30,61 (±7,66) 0,019 perces séta távolsága, rosszabb volt a tü-
dőfunkció, és szignifikánsan magasabb volt
Összkoleszterin (mmol/l) 4,93 (±1,18) 5,14 (±1,42) 0,276 a teljes SGRQ-C pontszám, mint a normál
CRP-szinttel rendelkezőknél. Szignifikáns
LDL-koleszterin 2,72 (±1,01) 2,92 (±1,01) 0,009 összefüggést találtunk a szérum CRP-
szintje és a tápláltsági állapot (BMI), vala-
HDL-koleszterin 1,55 (±0,51) 1,37 (±0,46) 0,008 mint a lipidprofil (LDL- és HDL-koleszterin)
között is. A CRP-szint és az elhízás mérté-
Triglicerid (mmol/l) 1,79 (±0,91) 1,87 (±1,46) 0,629 kének összefüggését korábban már nem
diabeteses betegekkel végzett vizsgála-
FEV1 (ref%) 51,69 (±20,42) 45,04 (±20,47) 0,031 tokban is leírták.25 Eszerint a gyulladásos
FVC (%) 75,46 (±20,77) 71,48 (±20,55) 0,175 citokineket adipociták és a zsírszövetben
lévő gyulladásos sejtek választják ki. A ru-
FEV1/FVC (%) 60,09 (±18,02) 58,11 (±17,13) 0,391 tinszerű hsCRP-elemzés komoly klinikai
GOLD csoportok jelentőséggel bír, mert a CRP előrejelzője
a COPD akut exacerbációjának, így meg-
GOLD A (fő, %) 11 (10,7) 9 (9,3) 0,689 határozó biomarker a kórházi felvételek és
a halálozás előrejelzésében is.26
GOLD B (fő, %) 34 (33,0) 34 (35,0)
GOLD C (fő, %) 48 (46,6) 36 (37,1)
GOLD D (fő, %) 10 (9,7) 18 (18,6)
SGRQ-C tünet 56,25 (±22,01) 61,95 (±21,55) 0,049
SGRQ-C aktivitás 55,88 (±24,43) 60,38 (±20,97) 0,095
SGRQ-C hatás 54,11 (±26,31) 55,02 (±25,33) 0,807
SGRQ-C totál 46,11 (±18,54) 51,51 (±19,31) 0,042
6MWD (m) 312,0 (±133,5) 270,8 (±127,0) 0,018
Exacerbációk az előző évben 1 (0–3) 2 (1–3) 0,003
Szteroidhasználat az előző évben 1 (0–2) 2 (1–3) 0,002
Átlag (±SD); BMI (body mass index): testtömegindex; GOLD: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease; FEV1: erőltetett kilégzés első másodpercében kifújt volumen;
6MWD: 6 perces sétatávolság; SGRQ: Szent György-féle kérdőív. Szignifikanciaszint: p<0,05
64 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
EREDETI KÖZLEMÉNY
02. A betegek súlyossági osztályozása és ennek megfelelően a paraméterek összehasonlítása GOLD stádiumok szerint
TÁBLÁZAT
GOLD A GOLD B GOLD C GOLD D P-ÉRTÉK
(N=20) (N =68) (N=84) (N =28)
Kor (év) 62,9 (±13,5) 67,8 (±11,0) 66,7 (±7,8) 65,9 (±7,6) 0,248
Férfi (fő, %) 7 (35,0) 37 (54,4) 38 (45,2) 18 (64,3) 0,127
Nő (fő, %) 13 (65,0) 31 (45,6) 46 (54,8) 10 (35,7)
BMI (kg/m²) 24,87 (±5,06) 27,26 (±6,37) 25,54 (±6,63) 23,59 (±6,63) 0,062
6MWD (m) 307,6 (±177,1) 315,6 (±131,9) 257,2 (±125,8) 241,2 (±152,7) 0,022
FEV1 (ref%) 90,4 (±10,07) 63,21 (±8,09) 39,57 (±5,62) 23,28 (±4,48) <0,001
FVC (%) 104,6 (±17,64) 84,29 (±15,50) 65,35 (±11,12) 49,75 (±12,70) <0,001
CRP (mg/l) 7,38 (1–21,83) 17,43 (0,55–188,61) 23,59 (1–168,89) 30,11 (1–176,51) 0,207
Átlag (±SD); BMI (body mass index): testtömegindex; FEV1: erőltetett kilégzés első másodpercében kifújt volumen; FVC (forced vital capacity): erőltetett
vitálkapacitás; 6MWD: 6 perces sétatávolság; CRP: C-reaktív protein; szignifikanciaszint: p<0,05
A CRP szérumszintje gyorsan növek- tés során 386 ischaemiás szívbetegséget, a myocardialis infarkt us, a diabetes melli-
szik a fertőzések során, különösen sú- 179 myocardialis infarktust, 292 szívelég- tus, a szívelégtelenség, a tüdőrák és a tü-
lyos bakteriális fertőzések esetén. Hurst telenséget, 143 2-es típusú diabetes mel- dőgyulladás előfordulási valószínűsége
és kutatótársai azt találták, hogy a CRP litust, 93 tüdőrákot, 657 tüdőgyulladást, az 1 mg/l alatti CRP-szintű betegekhez
a legszelektívebb biomarker az akut 92 tüdő-emboliát, 141 csípőtörést és 84 képest. Az akut exacerbációk halmozó-
exacerbáció előrejelzésében, és nagyon jó depressziót kórisméztek. Emelkedett CRP- dása szintén ebben a csoportban volt
a diagnosztikai pontossága.27 Gan és mtsai szint (3 mg/l felett) mellett 1,69-ról 1,94-ra szignifikánsan gyakoribb.29 A vizsgálat leg-
voltak az elsők, akik megfigyelték a magas emelkedett az ischaem iás szívbetegség, főbb jelentősége a társbetegségek korai
CRP-szint jelentőségét a COPD-s betegek felismerése csupán a mért biomarkerek
körében. Leírták, hogy a szérum-CRP-szint 03. segítségével.30
emelkedik azoknál a betegeknél, akik ak-
tívan dohányoznak – ezt a megfigyelést TÁBLÁZAT Tanulmányunk megerősíti a már meg-
megerősíti jelen kutatásunk is –, és azt is lévő adatokat, alátámasztva azt a tényt,
kimutatták, hogy a COPD-s betegek CRP- A szérum-CRP (mg/l) korrelációja demográfiai és hogy amikor a tüdőfunkció romlik, a CRP
szintje előre jelezte a kardiovaszkuláris különböző funkcionális paraméterekkel szintje növekszik.31,32 Ez megmagyaráz-
mortalitást.28 hatja a CRP-szintek és a GOLD stádiu-
VÁLTOZÓ ρ P-ÉRTÉK mok közötti közvetlen kapcsolatot, vagy
A Copenhagen City Heart Study és a BODE indexet, amely magába foglalja
a Copenhagen General Population Study 6MWD (m) –0,082 <0,001 a légzésfunkciót (FEV1 [ref%)], a terhelé-
8656 COPD-s beteg kiindulási CRP- és fibri si toleranciát (6MWD) és a BMI-t.33 Egyes
nogénszintjét, fehérvérsejtszámát meg- FEV1 (ref%) –0,074 <0,001 tanulmányok azt állítják, hogy a vázizom-
határozva, 5 éves követés során felmérték FVC (%) –0,112 <0,001 rendellenesség a COPD szisztémás hatá-
a biomarkerek kombinált alkalmazásának sának közvetlen következménye,34 míg
prognosztikai jelentőségét a társbetegsé- BMI (kg/m2) 0,014 0,049 mások szerint a „myopathia” független
gek (kardiovaszkuláris betegségek, dia folyamat.35 Bármelyik mechanizmus is ér-
betes mellitus, tüdőrák, tüdő-embolia, ρ: Spearman-féle korrelációs együttható; 6MWD: vényesül, a jelen eredmények azt mutat-
csípőtörés, depresszió) előfordulási koc- ják, hogy a CRP-szint mérése közvetetten
kázata vonatkozásában. Az 5 éves köve- 6 perces sétatávolság; FEV1: erőltetett kilégzés tükrözheti ezeknek a betegeknek a terhe-
első másodpercében kifújt volumen; FVC
(forced vital capacity): erőltetett vitálkapacitás;
BMI (body mass index): testtömegindex;
szignifikanciaszint: p<0,05
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 65
EREDETI KÖZLEMÉNY
lési toleranciáját, amely a betegség fontos tőképessége mellett a fizikai aktivitásukat Budapest; 5Orvostanhallgató, Semmelweis Egyetem,
prognosztikai tényezője. is célszerű nyomon követni,38,39 amit egy Népegészségtani Intézet, Budapest; 6PhD, c. egyete-
későbbi vizsgálatban tervezünk. mi docens, Országos Korányi Pulmonológiai Intézet
Ebben a tanulmányban a BMI közvet- Légzésrehabilitációs Osztály, Budapest
lenül korrelált a CRP-vel. Ez ellentétben áll Összefoglalva, a vér CRP-szintje fontos
Schols és kutatótársai megfigyelésével,36 klinikai mutatókkal van összefüggésben, Irodalom:
ami azt sugallhatja hogy a különböző gyul- amelyek elősegíthetik a betegség kimene- 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
ladásos markerek, pl. a TNFα és CRP viselke- telének előrejelzését, függetlenül a légúti Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Ob-
dése a tápláltsági állapothoz kapcsolódóan obstrukció mértékétől. Ezek közül a legfon- structive Lung Disease (GOLD), 2019. http://goldcopd.
eltérő, vagy esetleg a különféle kompart tosabb a 6 perces séta távolsága, a beteg org [letöltve 2019. december 26-án]
mentek kimerülését tükrözheti (zsírmentes tápláltsági állapota, a COPD-exacerbációk 2. Varga J. A légzésrehabilitáció elméleti és gyakorlati
testtömeg index, testzsírtartalom). További száma és a kortikoszteroidfelhasználások alapjai, ellátási színterei. Korányi Bulletin 2016;1:44–47
kutatásokra van szükség, hogy megtudjuk, száma. Ez megerősíti és alátámasztja a CRP 3. World Health Statistics 2019, https://www.who.int/
hogyan hatnak a különböző citokinek a test mérésének relevanciáját és további, na- news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pul-
összetételére, és fordítva. gyobb mintás kohorszvizsgálatok, amelyek monary-disease-(copd) [letöltve 2019. december 26-án]
a CRP szintjét prospektív módon mérik, se- 4. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of
A klinikai gyakorlatban a CRP az egyik gíthetik ezen eredmények érvényességének COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir
leggyakrabban használt diagnosztikai megerősítését. J 2006;28:523–532
gyulladásos laboratóriumi biomarker. Kon 5. Varga J. Mechanisms to dyspnoea and dynamic hyper-
centrác iója egyszerűen és megbízhatóan KÖVETKEZTETÉS inflation related exercise intolerance in COPD (Review).
meghatározható a mindennapi betegellá- A súlyos és nagyon súlyos COPD-s be- Acta Physiologica Hungarica 2015;102:163–175
tásban. A CRP-szintek a noxa megjelenése tegek szérum-CRP-szintje magasabb, 6. Varga J. Krónikus obstruktív tüdőbetegség. Háziorv
után 6 órán belül megemelkedhetnek, és az tápláltsági állapota gyengébb, életminő- Továbbk Szle 2018;23:26–30
emelkedés mértéke akár ezerszeres is lehet sége rosszabb a közepesen súlyos vagy 7. Varga J, Palinkas A, Lajko I, et al. Pulmonary Arterial
a kiindulási szérum- vagy plazmaértékhez enyhe COPD-ben szenvedőkhöz képest. Pressure Response During Exercise in COPD: A Correla-
képest. A CRP klinikai szempontból az egyik A magasabb CRP-szint, az alacsonyabb tion with C-Reactive Protein (hsCRP). Open Respir Med
legjelentősebb akutfázis-fehérje, és sokkal testtömegindex összef ügghet a betegség J 2016;10:1–11
szenzitívebb, mint a vörösvérsejt-süllyedés rossz prognózisával, ezért súlyos COPD- 8. Wahlund CJE, Eklund A, Grunewald J, et al. Pulmonary
vagy a leukocitaszám.37 Az emelkedett ben a kezelést a szisztémás gyulladás és Extracellular Vesicles as Mediators of Local and Systemic
biomark erszintek meghatározása jelentős a tápláltsági állapot javítása felé is kell Infl ammation. Front Cell Dev Biol 2017;5:1–8
segítséget nyújthat a társbetegségek kiala- irányítani, mivel ez javíthatja a betegség 9. Barnes PJ. Senescence in COPD and Its Comorbidities.
kulása szempontjából fokozottan esendő prognózisát. Ann Rev Physiol 2017;79:517–539
COPD-s betegek felkutatásában és az emel- 10. Vagvolgyi A, Rozgonyi Z, Kerti M, et al. Effectiveness
kedett halálozási kockázat felismerésében. Nyilatkozat. A szerzők a cikk megírása, illetve of pulmonary rehabilitation and correlations in between
A társbetegségek korai felismerésével és a kutatómunka során anyagi támogatásban nem functional parameters, extent of thoracic surgery and
hatékony kezelésével számottevően javít- részesültek, gazdasági érdekeltségeik nincsenek. severity of post-operative complications: Randomized
ható a COPD-s betegek várható túlélése. clinical trial. J Thorac Dis 2018;10:3519–3531
A nagy érzékenységű (hs) CRP-tesztet java- Levelezési cím: 11. Endemann DH, Schiffrin EL. Endothelial dysfunction.
solják, ez alkalmas a klinikumban a kardio- [email protected] J Am Soc Nephrol. 2004;15:1983–1992
vaszkuláris kockázat becslésére, előrejelző 12. Li H, Malhotra S, Kumar A. Nuclear factor-kappa B
értékű az akut exacerbációra és kórházi fel- A szerzők munkahelye: signaling in skeletal muscle atrophy. J Mol Med (Berl)
vételre is COPD-ben. Dr. Fekete Mónika,1 Dr. Fazekas-Pongor Vince,2 Szőllősi 2008;86:1113–1126
Gergő,3 Dr. Pákó Judit,4 Bodola Csenge,5 Dr. Varga János 13. Böszörményi NGy, Balikó Z, Kovács G, et al. Egészség-
Kutatásunk limitációját jelenti, hogy Tamás6 ügyi szakmai irányelv a krónikus tüdőbetegség (COPD)
a szisztémás gyulladás nyomon követé- 1Egyetemi tanársegéd, 2tanársegéd, Semmelweis Egye- diagnosztikájáról és kezeléséről, az alap-, szak-, és sürgős-
sére érdemes a szérum-CRP-szint mellett tem, Népegészségtani Intézet, Budapest; 3egyetemi ségi ellátás területére.] Med Thor 2014;67:76–112
citokineket (pl. IL6, IL8) is mérni. E biomar tanársegéd, Debreceni Egyetem, Népegészségügyi 14. Fekete M, Pongor V, Feher A, et al. Krónikus légzőszervi
kerek feltérképezésére a szűkös anyagi Kar, Családorvosi és Foglalkozás-egészségügyi Tanszék; betegek tápláltsági állapotának vizsgálata – klinikai meg-
kereteink miatt most nem volt lehetősé- 4PhD hallgató, Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, figyelések. Orv Hetil 2019;160:908–913
günk. A COPD-s betegek maximális teljesí- 15. Pilaczyńska-Cemel M, Przybylski G, Gołda R, et al. Cha-
rakterystyka poziomów białka C-reaktywnego, krażacych
kompleksów immunologicznych u osób z przewlekłą cho-
robą obturacyjną płuc (POChP) palących i niepalących
papierosy. Przegl Lek 2017;74:502–505
16. Pako J. Barta I. Balogh Z. et al. Assessment of the anti-
aging klotho protein in patients with COPD undergoing
66 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
EREDETI KÖZLEMÉNY
pulmonary rehabilitation. COPD: J Chronic Obstructive 25. Yudkin JS, Stehouwer CD, Emeis JJ, et al. C-reactive 33. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The Body Mass In-
Pulmonary Disease 2017;14:176–180 protein in healthy subjects: associations with obesity, insu- dex, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise Performance
17. Thomsen M, Dahl M, Lange P, et al. Inflammatory bio- lin resistance, and endothelial dysfunction: a potential role (BODE) index in chronic obstructive pulmonary disease.
markers and comorbidities in chronic obstructive pulmo- for cytokines originating from adipose tissue? Arterioscler N Eng J Med 2004;350:1005–1012
nary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:982–988 Thromb Vasc Biol 1999;19:972–978 34. Barnes PJ, Shapiro SD, Pauwels RA. Chronic obstructive
18. Daniels JM, Snijders D, de Graaff CS, et al. Antibiotics 26. Thomsen M, Ingebrigtsen TS, Marott JL, et al. Inflam- pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms.
in addition to systemic corticosteroids for acute exacerba- matory biomarkers and exacerbations in chronic obstruc- Eur Respir J 2003;22:672–688
tions of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:150–157 tive pulmonary disease. JAMA 2013;309:2353–2361 35. Maltais F. Skeletal muscles in chronic airflow obstruc-
19. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Anti- 27. Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR, et al. Use of plasma tion: why bother? Am J Respir Crit Care Med 2003;168:
biotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmo- 916–917
disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010257 nary. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:867–874 36. Schols AM, Buurman WA, Staal van den Brekel AJ, et al.
20. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, et al. Outpa- 28. Gan WQ, Man SFP, Senthilselvan A, et al. Association Evidence for a relation between metabolic derangements
tient antibiotic use in Europe and association with resistance: between chronic obstructive pulmonary disease and and increased levels of inflammatory mediators in a sub-
a cross-national database study. Lancet 2005;365:579–587 systemic inflammation: a systematic review and meta- group of patients with chronic obstructive pulmonary
21. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self- analysis. Thorax 2004;59:574–580 disease. Thorax 1996;51:819–824
complete measure for health status for chronic airflow 29. Thomsen M, Dahl M, Lange P, et al. Inflammatory bio- 37. Deme D, Telekes A. A C-reaktív protein (CRP) plazma-
limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am markers and comorbidities in chronic obstructive pulmo- szintjének prognosztikai jelentősége az onkológiában. Orv
Rev Respir Dis 1992;145:1321–1327 nary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:982–988 Hetil 2017;158:243–256
22. Jones PW. Issues concerning health-related quality of 30. Dósa E, Szabó A, Entz L, et al. Az ultraszenzitív mód- 38. Varga J, Boda K, Somfay A. A kontrollált és nem kont-
life in COPD. Chest 1995;107:187S–193S szerrel meghatározott C-reaktív fehérjekoncentráció meg- rollált alsó végtagi dinamikus tréning hatása krónikus
23. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical oszlása az egészséges magyar populációban. Orv Hetil obstruktív tüdobetegségben szenvedok rehabilitációjá-
Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guide- 2004;145:567–572 ban. Orv Hetil 2005;146:2249–2255
lines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 31. Ferrante Di Ruffano L, Hyde CJ, McCaffery KJ, et al. 39. Varga J, Porszasz J, Boda K, et al. Felügyelt magas inten-
2002;166:111–117 Assessing the value of diagnostic tests: a framework for zitású folyamatos és intervallum, valamint otthoni tréning
24. Kimberly MM, Vesper HW, Caudill SP, et al. Standardiza- designing and evaluating trials. BMJ 2012;344:e686 hatásának vizsgálata krónikus obstruktív tüdőbetegek re-
tion of immunoassays for measurement of high-sensitivity 32. Horvath AR, Lord SJ, StJohn A, et al. From biomarkers habilitációjában. Med Thor 2008;61:135–143
C-reactive protein. Phase I: evaluation of secondary refer- to medical tests: the changing landscape of test evalua-
ence materials. Clin Chem 2003;49:611–616 tion. Clin Chim Acta 2014;427:49–57
www.orioldbooks.com Új könyv!
600 oldal
ISBN 978-615-5981-15-9 Anthony W. Bateman, Peter Fonagy
A mentAlizáció AlApú
terápiA kézikönyve
A mentalizáció tanulmányozása egészen rendkívüli jelentőséggel bír a
mentális egészség területén. Bateman és Fonagy munkássága hatalmas
előrelépést hozott e koncepció fejlődésében, és lám, ismét lenyűgöző
munkát végeztek klasszikussá vált kézikönyvük átírásával, amely e mű-
ben elénk tárul. A pszichiátria, pszichoterápia és mentális egészségügy
szakemberei számára mindenkori relevanciát képviselő klinikai és kuta-
tási eredményeket felsorakoztatva járulnak hozzá gyakorlatukhoz. Ez a könyv egy
„kötelező olvasmány” értékű és feltétlenül ajánlott műnek számít.
Glen O. Gabbard, M.D., a Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice szerzője
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 67
...NSAID-k által okozott gastroduodenalis fekélyek megelőzésére!
Újból támogatott,
közgyógyra is írható!
Bővebb információért olvassa el a gyógyszer NO REFLUX
alkalmazási előírását!
NO PROBLEM
Noacid® 20 mg gyomornedv-ellenálló tabletta
https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis Noacid® 40 mg gyomornedv-ellenálló tabletta
&action=show_details&item=27148 https://www.ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis
Árinformáció: Noacid® 20 mg 28×: fogyasztói ár: 573 Ft, &action=show_details&item=27149
TB támogatás: 194 Ft, térítési díj: 379 Ft Árinformáció: Noacid® 40 mg 28×: fogyasztói ár: 1 095 Ft,
TB támogatás: 387 Ft, térítési díj: 708 Ft
Termékeink árváltozásával és rendelhetőségével kapcsolatos információkért forduljon orvoslátogató kollégáinkhoz,
illetve ezekről tájékozódhat a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján: www. neak.gov.hu
NOA146
További információk:
Egis Gyógyszergyár Zrt. Kardiometabolikus Üzletág, 1134 Budapest, Lehel u. 15.
tel.: 06-1-803-2222, e-mail: [email protected], honlap: hu.egis.health
Lezárás dátuma: 2020. 03. 03.
CIKKREFERÁTUM
Gasztroenterológia
Protonpumpagátló kezelés
biztonságossága többéves rivaroxaban-
vagy acetil-szalicisav-kezelés során
Obszervációs vizsgálatok a protonpumpagátlók (PPI) tartós használatával
kapcsolatban számos mellékhatás lehetőségét vetették fel. Az itt ismerte-
tett vizsgálat az eddigi legnagyobb esetszámú, prospektív, randomizált,
placebokontrollos tanulmány, amely 3 éves követés során megnyugtatóan
megerősíti a hosszú távú PPI-kezelés biztonságosságát.
Gastroenterology, 2019. szeptember
A protonpumpagátló (PPI) szerek be (overuse) esetén azonban felmerült bizo- esetszámú vizsgálatban, ASA-val és/vagy
vezetése forradalmasította a fel- nyos mellékhatások lehetősége. A PPI-k rivaroxabannal kezelt egyének esetében
ső tápcsatornai betegségek, különösen esetleges mellékhatásait taglaló számos a pantoprazol hatásosságát és biztonsá-
a savfüggő kórképek kezelését és kime- közlemény tudományos megalapozottsá- gosságát tanulmányozza.
netelét. Jól ismert tény, hogy a PPI-k a leg ga nem kielégítő, a legtöbb jelzett mellék-
hatékonyabbak a nyelőcsőreflux-beteg- hatás esetében az ok-okozati összefüggés BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
ség (GERD), a peptikus fekélybetegség nem volt egyértelmű, az adatok rendszerint A COMPASS (Cardiovascular Outcomes for
(PUD), de akár a dyspepsia terápiájában retrospektív vagy kis esetszámú obszervá- People Using Antocoagulation Strategy)
is, továbbá a Helicobacter pylori (H. pylori) ciós tanulmányokon alapultak. Az eddigi nevű kiterjedt nemzetközi, multicent
fertőzés eradikációja PPI alapú antibioti megfigyeléses vizsgálatok a PPI-kezelést rikus, prospektív, kettős vak, randomizált,
kumkomb inác ióval történik, végül pedig számos betegséggel, mellékhatással hoz- placeb ok ontr ollos vizsgálatban stabil ate
acetil-szalicilsav (ASA) vagy nem szteroid ták összefüggésbe, mint pl. pneumonia, roszklerotikus eredetű szív-ér rendszeri
gyulladásgátlók (NSAID) szedése esetén csonttörés, osteoporosis, enterális fertő- betegségben szenvedők vettek részt,
a PPI szerek biztosítják a leghatásosabb zés, Clostridium difficile asszociált hasme- akik a randomizáció szerint három külön-
gasztroprotekciót. nés, cerebrovaszkuláris betegség, szív-ér böző csoportban 2×2,5 mg rivaroxaban
rendszeri betegség, demencia, idült vese- + 100 mg ASA kombinációs kezelésben,
A PPI szerek világszerte a leggyakrab- elégtelenség. Ezeket az ellentmondásos és vagy 2×5 mg rivaroxaban illetve 100 mg
ban felírt gyógyszerek közé tartoznak. legtöbb esetben megalapozatlan adato- ASA monoterápiában részesültek. Azokat
A PPI-kezelés széles körű elterjedése miatt kat a média és az internet szenzációként a résztvevőket, akik a vizsgálat kezdete-
a hatékonyság mellett alapvető a biztonsá- tálalta, félelmet és bizonytalanságot szülve kor még nem szedtek PPI szert (az ös�-
gosság kérdése. A PPI szerek rövid távon a PPI szereket szedő betegek körében. szes vizsgálati személy 64%-át) a további
egyértelműen jól tolerálhatók, biztonságo- randomizáció során a napi 1×40 mg pan
sak. Hosszú távú, megfelelő javallat nélküli, A fentiek alapján a jelen tanulmány cél- toprazollal, illetve a placebóval kezelen-
nagy dózisban történő, túlzott használatuk kitűzése az volt, hogy több évig tartó, nagy
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 69
CIKKREFERÁTUM
dő csoportba sorolták. A PPI-ágra került szív-ér rendszeri mellékhatások, esemé- Ez alól csupán az enterális fertőzések
résztvevők 580 centrumból, 33 ország- nyek (pneum onia, csonttörés, újonnan képeznek kivételt: a pantoprazollal kezelt
ból származtak. A vizsgálat elején 29 874 felfedezett diabetes, idült vesebetegség, csoportban kismértékben nagyobb arány-
egyént szűrtek, közülük 27 395 egyént demencia, idült obstruktív tüdőbetegség, ban fordult elő az enterális infekció. Az igen
a randomizálás során a rivaroxabannal és/ gyomornyálkahártya-atrophia) előfordulá- nagyszámú résztvevő bevonásával zajlott
vagy ASA-val kezelendő csoportba soroltak, si gyakor is ágában. A pantoprazollal kezelt vizsgálatban mindkét vizsgált csoportban
majd 17 598 egyén újabb randomizálására csoportban a 3 éves időtartam alatt csu- meglepően kis arányban fordult elő C.
került sor: 8791 fő a pantoprazollal (napi pán az enterális fertőzések fordultak elő difficile infekció (e téren nem volt szigni-
1×40 mg) kezelendő ágra, 8807 fő pedig szignifikánsan gyakrabban (1,4% vs. 1,0% fikáns különbség a pantoprazollal, illetve
a placeboágra került. a placebocsoportban) (119 eset vs. 90 eset; placebóval kezeltek között). A tanulmány
p=0,04; esélyhányados [OR]: 1,33, 95%-os megerősíti a hosszú távú PPI-kezelés bizton-
EREDMÉNYEK MT: 1,01–1,75). Az enterális fertőzésektől el- ságosságát, hangsúlyozva, hogy az enterális
A pantoprazollal és a plecebóval kezelt két különítve vizsgálták a kisszámú C. difficile infekciót leszámítva a 3 éves követés során
vizsgálati ág demográfiai, szív-ér rendsze- fertőzést, e téren nem volt szignifikáns a folyamatos PPI-kezelés nem növelte a ko-
ri és egyéb kockázati adatai megegyeztek különbség a két csoport között (a 3 éves rábban, obszervációs vizsgálatok során fel-
egymással. A pantoprazollal kezelt cso- időtartam alatt a pantoprazolcsoportban vetett mellékhatások arányát, kockázatát.
port átlagéletkora 67,6 év (78% férfi), 23%- csupán 9 esetben, a placebocsoportban
uk aktív dohányos, 5% NSAID-szedő volt, pedig 4 esetben fordult elő C. difficile in- A közlemény megerősíti azt a korábban
míg 2.6% fekélyes anamnézissel rendelke- fekció, p=0,18). Meglepő módon a gyom or vallott elvet, miszerint megfelelő javallat
zett. A követés átlagosan 3,01 évig tartott nyálkahártya-atrophia ritkábban fordult esetén a PPI-kezelés biztonságos, és a ke-
(2,49–3,59 év), ez összesen 53 152 betegév elő a pantoprazollal kezelt csoportban zelés hasznossága messzemenően felül-
követést jelentett. a placebocsoporthoz képest (n=19, 0,2% múlja a kezelés minimális kockázatát. A PPI-
vs. n=26, 0,3%), de a különbség nem volt kezelés racionális (a legkisebb hatékony
A pantoprazol szignifikánsan, csaknem statisztikailag szignifikáns (p=0,3, OR: 0,73, dózisban, szükséges időtartamig történő)
50%-kal csökkentette a gasztroduodenális 95%-os MT: 0,4–1,32). alkalmazásával ez a minimális kockázat is
eredetű vérzések kockázatát (16 vérzéses alapvetően elkerülhető.
esemény vs. 31 vérzéses esemény a pla KÖVETKEZTÉSEK
cebocsoporttal szemben) (relatív hazárd: Az ismertetett vizsgálat az eddig legna- Dr. Herszényi László,
0,52, 95%-os MT: 0,28–0,94, p=0,03). gyobb esetszámú, prospektív, randomizált, az MTA doktora, osztályvezető főorvos,
kontrollcsoportos tanulmány, amely a PPI-k Magyar Honvédség Egészségügyi Központ,
A vizsgálat időtartama alatt a két hosszú távú biztonságosságát tűzte ki cé- Gasztroenterológiai Osztály, Budapest
vizsgálati ág között nem volt különbség lul. A 3 éves, összesen több mint 53 000
a myoc ardialis infarktus, a stroke, a heveny betegévet jelentő követés során a hosszú Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:
végtagi ischaemia, a malignus betegségek távú mellékhatások, adverz események Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, Connolly SJ,
előfordulása, valamint a hospitalizáció és aránya alapvetően megegyezett a napi COMPASS Investigators. Safety of Proton Pump In-
az összes halálozás tekintetében. A pan 1×40 mg pantoprazollal és a placebóval hibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized
toprazolcsoport és a placebocsoport kezelt csoportban. Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin.
között nem volt szignifikáns statisztikai Gastroenterology 2019;157:682–691
különbség az előre meghatározott nem
FELÚJÍTOTT RENDELŐBEN MŰKÖDŐ, 900 FŐS HÁZI GYERMEKORVOSI PRAXIS
NYUGDÍJBA VONULÁS MIATT ELADÓ.
Nagykanizsán, központi helyen lévő, felújított rendelőben működő, 900 fős házi gyermekorvosi praxis nyugdíjba vonulás miatt eladó.
A praxis bármikor átvehető. NEAK támogatás igénybe vehető, amely a praxis ára. Érdeklődni lehet: +36 30-339-9551
70 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
CIKKREFERÁTUM
Járványügy
Milyen hatással lehetnek a kormányzati
óvintézkedések a koronavírus-járvány
terjedésére?
A kormányok nem lesznek képesek a 2019-es koronavírus-betegség okozta
halálesetek számát és a járvány gazdasági hatásait egyaránt minimalizál-
ni, ezek egymásnak ellentmondó célok. A COVID-19 világméretű járván�-
nyá fejlődött, és a vírus számos országban kis terjedési láncokon, néhány
államban pedig (pl. Olaszországban, Iránban, Dél-Koreában, Japánban)
nagy terjedési láncokon keresztül terjed. A legtöbb országban valószínű-
leg előbb terjed el a vírus, mint ahogy a korlátozó intézkedések kifejtenék
a hatásukat. A kormányzati döntések mellett legalább ugyanolyan fontos
lesz az egyének belátása.
The Lancet, 2020. március 9.
A Kínában történtek rámutatnak arra, nai kitörést követően viszonylag korán populáció hány százaléka fog megfertő-
hogy a karanténintézkedések, a szo- megjelentek. ződni a járványban (1–1/R0), ami a járvány
ciális távolságtartás és a már megfertő- korai szakaszában Kínában megfigyelt 2,5-
ződött népesség izolációja együttesen Egy járvány lefolyását több kulcsfon- ös R0 értékkel számolva azt jelenti, hogy
képesek kordában tartani a járványt, ami tosságú tényező befolyásolja, amelyek kö- a populáció 60%-át fogja elérni a fertőzés.
reményteli lehet azon országok számá- zül néhányról a COVID-19 esetében sajnos Fontos, hogy ez a lehető legrosszabb for-
ra, ahol a vírus most kezd terjedni. Egy- hiányos információkkal rendelkezünk. Az gatókönyv: egyáltalán nem számol azzal,
általán nem biztos azonban, hogy más alap vagy nettó reprodukciós ráta (R0) azt hogy a gyermekek közötti terjedés meg-
országok is képesek olyan szigorú intéz- adja meg, hogy egy fertőzött egyed egész lehetősen bizonytalan; hogy egyes közös-
kedések bevezetésére, mint amilyenekre élete alatt átlagosan hány másodlagos ese- ségek távoliak, így nem valószínű, hogy
Kínában sor került. Szingapúr és Hong- tet okoz; precízebben kifejezve ez a szám megfertőződnek; nem veszi figyelembe
kong kiterjedt epidemiológiai tapaszta- a járványgörbe alatti területet adja meg. az egyének és a közösségek önkéntes ala-
latokkal rendelkezik a 2002-2003-as SARS Ahhoz, hogy egy járvány fennmaradjon, pú szociális távolságtartását; valamint nem
járvány miatt, s a korán meghozott kor- az R0 értéknek 1-nél nagyobbnak kell len- veszi számításba a korlátozó intézkedések
mányzati intézkedéseiknek és a szociális nie (hiszen ha a fertőzött egyedek 1-nél hatásait sem, amelyek – mint azt a kínai
távolságtartásnak köszönhetően jelenleg kevesebb személyt fertőznek meg, akkor példa mutatja – nagymértékben képesek
is kiválóan kezelik a COVID-19 járványt, a járvány lecseng). Egyszerű számítással az csökkenteni a terjedést. Ahogy egy járvány
annak ellenére, hogy az első esetek a kí- is meghatározható, hogy óvintézkedések, halad előre, az effektív reprodukciós ráta (R)
korlátozások nélkül várhatóan egy adott
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 71
CIKKREFERÁTUM
egyre csökken, majd a járvány tetőpont- időszak mindössze 1-2 nap volt, míg a SARS- • A járvány eleinte mindenhol las-
ját követően 1 alá esik, vagy azért, mert nál még ennél is rövidebb. Mindössze né- súbb ütemben fog terjedni, mint az inf-
elfogy a fertőzésre fogékony populáció, hány olyan klinikai vizsgálat eredménye áll luenza A, mivel Kínában a COVID-19 a ko-
vagy a korlátozó intézkedések hatásának rendelkezésre, amely a COVID-19 titerének rai időszakban 4-5 napos duplázódási időt
köszönhetően. időbeli változásával foglalkozott, és az mutatott.
egyik, összesen 17 beteget tanulmányozó
A járvány kezdeti terjedési sebessége, vizsgálat szerint a viraemia csúcsidőszaka • A COVID-19-járvány a szezonális
duplázódási ideje, illetve az ehhez kapcso- a lappangási idő végére esik. Ez sajnos arra influenzajárványoknál elhúzódóbb lesz,
lódó továbbfertőzéshez szükséges idő (egy utal, hogy a viraemia már elég magas lehet ami pl. a gazdasági hatást tekintve különös
fertőzött személy átlagosan mennyi idő ahhoz 1-2 nappal a tünetek megjelenése jelentőséggel bír.
alatt fertőz meg másokat), valamint a jár- előtt, hogy lehetővé váljon a továbbfertő-
vány várható időtartama olyan tényezők zés. Ha ezt további vizsgálatok is igazolják, • Nem biztos, hogy a nyári hóna-
függvénye, mint pl. a megfertőződéstől akkor a COVID-19 ebben a tekintetben kö- pokban megszűnik a járvány, mint az
a fertőzőképességig eltelő idő, és a fertő- zelebb áll az influenza A-hoz, mint a SARS- influenzánál. Nem ismerjük még az egyes
zőképesség átlagos időtartama. A 2009- hoz. A SARS esetében a fertőzőképesség évszakoknak a COVID-19 terjedésére gya-
es H1N1 influenza világjárvány esetében csúcsidőszaka napokat késett a tünetek korolt hatását, de a 2 és 3 közöttire becsült
a legtöbb fertőzöttnél ezek az időszakok megjelenéséhez képest; többek között R0 érték miatt egyáltalán nem biztos, hogy
igen rövidek voltak, pl. a fertőzőképesség ennek köszönhető, hogy a járvány vis�- az északi félteke meleg nyári hónapjai alatt
csak néhány napig tartott. Ezzel ellentét- szaszorításában igen sikeresnek bizonyult a reprodukciós ráta 1 alá esik, mint az inf
ben a COVID-19-nél a továbbfertőzésig el- a megfertőződött betegek rövid időn belüli luenza esetében – mivel egy átlagos inf
telő időt 4,5 és 7,5 nap közé becsülik, ami karanténba helyezése. Ugyanez az intézke- luenza A járvány R0 értéke általában mind-
a SARS-hoz áll közelebb. dés az influenza A esetében nem lesz – és össze 1,1–1,5.
lehetséges, hogy a COVID-19 esetében sem
Melyek tehát azok az ismeretlen té- lesz – ilyen sikeres. MIT TEHETNEK A KORMÁNYOK?
nyezők, amelyek miatt bizonytalan, hogy A járványügyi szakemberek, epidemioló
melyek a legmegfelelőbb kormányzati 3. Ismeretlen a tünetmentes ese- gusok fő feladata, hogy segítsenek a poli-
intézkedések, illetve ezek milyen hatással tek száma. Jelenlegi becsléseink szerint tikai döntéshozóknak az intézkedési célok,
lehetnek a járvány lefolyására? a fertőzöttek mintegy 80%-a tünetmentes irányok meghatározásában. Ilyen célok pl.
vagy legfeljebb enyhe tüneteket mutat, a morbiditás és az ehhez szorosan kapcso-
BIZONYTALANSÁGI TÉNYEZŐK 14%-uknál alakul ki súlyos betegség, és lódó mortalitás minimálisra csökkentése,
1. Ismeretlen a halálozási ráta (case 6%-uk lesz kritikus állapotú beteg. az egészségügyi ellátórendszer kapacitá-
fatality rate, CFR). Mivel a fertőzöttek sait meghaladó járványcsúcs elkerülése,
száma sem ismert, és jelenleg nem tudunk 4. Ismeretlen a fertőzőképes időszak a kedvezőtlen gazdasági hatások kezelhe-
nagy elemszámú szerológiai vizsgálatról, hossza. Az influenza A esetében a fertő- tő szinten tartása, valamint a járványgörbe
mely a specifikus anti-COVID-19 antitestek zőképes időszak jellemzően rövid, ám kilapítása annak érdekében, hogy a vakcina
kimutatásával határozta volna meg a fer- a COVID-19-nél, úgy tűnik, jóval hosszabb, kifejlesztésére és szükséges mennyiségben
tőzés elterjedtségét, csak találgathatunk: a lappangási időszakot követően akár 10 történő legyártására, antivirális gyógysze-
a jelenlegi legjobbnak tekintett becslések napig vagy még tovább elhúzódó fertőző- res terápiák elérhetővé tételére több idő
szerint a COVID-19 esetében ez 0,3% és 1% képes időszakot valószínűsíthetünk. legyen. Ezek az egymásnak sok tekintet-
között lehet, azaz nagyjából egy nagyság- ben ellentmondó célok ugyanazokkal az
renddel nagyobb, mint egy mérsékelt inf- Az influenza A és a SARS járvánnyal intézkedésekkel nehezen vagy sehogy sem
luenza A járványidőszak CFR értéke. történő összehasonlítás értelme, hogy érhetők el, így húsba vágó döntéseket kell
a pándémia lefolyásának prognosztizálá- hozni a kiemelt, elsődleges célok megvá-
2. Ismeretlen a tünetmentes betegek sa és az óvintézkedések megtervezése, be- lasztásakor. A kínai példa azt mutatja, hogy
fertőzőképessége. A COVID-19 lappangási vezetése során támaszkodhatunk korábbi az önkéntesen vállalt izoláció és a kötelező
ideje 5-6 nap, ám ha a továbbfertőzéshez tapasztalatainkra karanténintézkedések komoly pozitív ha-
szükséges idő ehhez hasonló, elképzelhető, tással voltak a gazdasági károk mérséklé-
hogy a betegek már tünetmentes állapo- KÖVETKEZTETÉSEK sére. A közeljövőben nem várható, hogy
tukban is fertőznek. Az influenza A eseté- Ezek alapján a következő óvatos következ- elérhetővé válik egy új vakcina vagy ha-
ben a preszimptomatikus fertőzőképességi tetéseket fogalmazhatjuk meg:
72 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
CIKKREFERÁTUM
tásos antivirális gyógyszer. Az oltóanyag kilapítható a járványgörbe, és késleltethető rai szakaszban fontos a fertőzött betegek
fejlesztése folyamatban van, és igazából a járványcsúcs, ami időt ad az egészség- kapcsolatrendszerének, érintkezéseinek
nem is az a kérdés, hogy sikeres lesz-e a fej- ügyi ellátórendszernek a meglévő esetek feltérképezése, lenyomozása. Járványügyi
lesztés, hanem az, hogy a III. fázisú vizsgá- megfelelő kezelésére, a kapacitások növe- modelleken alapuló számítások szerint R0
latokat hol végzik el, és ki fogja, ki tudja lésére, valamint hosszabb időtávon a vak- =2,5 reprodukciós rátával számolva a kon-
majd megfelelő nagyságrendben gyártani. cina kifejlesztésére és nagy mennyiségben taktszemélyek 70%-a deríthető fel sike-
A legoptimistább becslések szerint is leg- történő legyártására. Az Olaszországban resen (amíg viszonylag kevés a fertőzött).
alább 1 év kell még a vakcina forgalomba bevezetett szigorú karanténintézkedések Ez az Oxfordi, a Warwicki és a Lancasteri
kerüléséhez. értékes adatokat szolgáltatnak majd az Egyetem által felállított modell szerint azt
ilyen jellegű módszerek hatásosságáról. jelenti, hogy a kezdeti, viszonylag lassú
A fentiekre tekintettel különféle miti terjedés időszakában öt fertőzéssel járó
gációs eszközök alkalmazhatók: önkéntes A szociális távolságtartást elrendelő esetből csak egy fog további, felderítetlen
és kötelező karanténintézkedések, a tö- intézkedések hatásosságát meghatározó fertőzéseket okozni, bár a logisztikai teher
megrendezvények betiltása, az oktatási fő epidemiológiai kérdések, hogy a fertő- kétségtelenül óriási még a korai fázisban
intézmények vagy az azonosított fertőzött zött egyének hány százaléka mutat enyhe is: egy beteg kapcsolatainak felderítéséhez
beteget foglalkoztató munkahelyek bezá- tüneteket, hajlandók-e önkéntesen izolálni átlagosan 36,1 kontaktszemélyt kell lenyo-
rása, illetve háztartások, falvak, városok magukat, és milyen mértékben, valamint mozni (15 percnél hosszabb, 2 méteren be-
izolációja. Az influenza A járványok sok ta- milyen gyorsan izolálhatók a szimptoma- lül eltöltött időt véve alapul).
nulsággal szolgálnak, de vannak különbsé- tikus betegek a tünetek megjelenését
gek. Ilyen pl., hogy becslések szerint csak követően. Fontos továbbá, hogy milyen Kínából, Dél-Koreából, Olaszországból
a szociális távolságtartás és a melegebb hosszúnak bizonyul a tünetek megjelené- és Iránból származó adatok arra utalnak,
időszak bekövetkezésével csökkenő terje- sét megelőző fertőzőképes időszak, illetve hogy a halálozási arány meredeken emel-
dési potenciál a jelenleg becsült 2,5 körüli hogy ebben a fázisban mekkora a fertőzés kedik a növekvő életkorral, és a komorb idi
R0 értéket figyelembe véve kb. 60%-kal vet- továbbadásának valószínűsége. Az egyé- tások tovább rontják a CFR értéket, ezért
heti vissza a fertőződési ütemet. Az iskolák ni magatartás kulcstényező lehet a vírus különösen fontos a szociális távolságtartás,
bezárása, ami az influenza A pándémia el- terjedésének kontrollálásában, a nyugati valamint az egészségügyi dolgozók fertő-
leni védekezés egyik alappillére volt, nem demokráciákban ez lehet a legfőbb kér- zésmentessége. A kormányok nehéz dön-
valószínű, hogy hatásosnak bizonyul majd, dés (önkéntes alapú korai izoláció, súlyos tések előtt állnak – az egyik ilyen a megfe-
tekintettel a gyermekek látszólagosan ala- tünetek esetén orvosi segítség kérése lelő tájékoztatás biztosítása, de legalább
csony fertőzöttségi arányára, bár az adatok telefonon). ennyire fontos, ha nem még fontosabb az
ezen a területen is igen hiányosak. A tö- egyének viselkedése, belátása.
megrendezvények elkerülése csökkent- Az Egyesült Királyság járványügyi
heti a tömeges terjedéssel járó helyzetek szake mberei szerint a teendők négy fázis- Dr. Kocsis Márton
számát, de ha a vírus átviteléhez hosszabb ra különíthetők el: megfékezés (contain),
érintkezésre van szükség, akkor ez csak kis késleltetés (delay), kutatás (research) és Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:
mértékben fogja csökkenteni a terjedést. a hatások mérséklése (mitigation). A bri- Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hol-
Ezért valószínűleg szélesebb értelemben tek most léptek a megfékezési fázisból lingsworth TD. How will country-based mitigation
vett távolságtartásra van szükség, mint azt a késleltetési szakaszba, melynek célja measures influence the course of the COVID-19 epi-
Kínában is alkalmazták. Ezzel elkerülhető a járványg örbe kilapítása, a morbiditás és demic? The Lancet 2020. március 9, DOI: https://doi.
a szimptomatikus és tünetmentes átvitel, mortalitás csökkentése. A terjedés lassítá- org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5
sában, kontrollálásában, különösen a ko-
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 73
E-MEDICINA
Napi hány lépés hosszabbítja meg az életet?
II. Megbízhatóan mérhető-e mobillal
a lépésszám?
DR. SPEER GÁBOR
Az első részben adatokat mutattam arra, hogy mennyi a megfelelő napi lé-
pésszám. Hogy nem húzható rá ugyanaz mindenkire. Hogy mennyit kell lépni
és milyen intenzitással az egészség megőrzéséhez, ha csak járással akarjuk
ezt teljesíteni – és ez még nem sportolás. Most arról lesz szó, hogy ez közel
megbízhatóan mérhető okostelefonnal is, de tudni kell ennek a korlátait és
a pontos mérés feltételeit. Nem mindegy, melyik alkalmazást használjuk.
A z Egyesült Államokban a fizikális in- már gyerekjáték. Szakmailag a járás sebes- sékletmérő, gravitációs szenzor, megvilágí-
aktivitás a negyedik leggyakoribb sége 0–3,0 m/s, a versenygyaloglásé 1,0–4,2 tásmérő, lineáris gyorsulás szenzor, iránytű,
halálok, ezért az orvost érdekelheti minden m/s, a lassú futásé 3,0–7,0 m/s, míg a vágtafu- orientációmérő, nyomásmérő, közelségszen-
megoldás, amivel ez ellen tenni lehet. Ilyen tás 7,0–11,5 m/s sebességnél teljesül. zor, páratartalom-mérő, rotációs vektormérő.
a lépésszámláló és az a motiváló erő, amivel Alapvető méréstechnikai feladatokat egy te-
hat ránk (már akire). Lépésszámot lehet mérni az egyre fej- lefon már a működése során is folyamatosan
lettebb technikával működő lépésszámláló végez, pl. a gyorsulásmérőjével változtatja
Van olyan nézet is, hogy a járás sebes- eszközökkel (akár okosórával), de a mobil is a kép orientációját, a megvilágításmérőjével
sége a hatodik élettani paraméter, mert képes erre, minden külső eszköz nélkül. Az a képernyő fényerejét, a közelségmérő segít-
összefügg a mortalitással, a mobilitással, okostelefonra már eleve telepített („gyári”, ségével pedig elsötétíti a képet. Az ezernyi
meghatározza a kórházi tartózkodás utáni ún. natív) alkalmazások is megjelenítik a lé- játék irányítása is a gyorsulásmérő vagy a gi-
rehabilitációra való képességet is és sok-sok pésszámot. Azonban ezekről a natív lépés- roszkóp révén lehetséges.
minden mást. Sokan állítják: megmérem, mi- számláló algoritmusokról nagyon kevés az
lyen gyorsan gyalogolsz, és megmondom, adat. Ugyanakkor ezrével vannak letölthető HOGYAN SZÁMLÁLJA
meddig fogsz élni. Ugyanakkor a sétálás se- lépésszámláló alkalmazások. Ezek a mobil A LÉPÉSEKET A GIROSZKÓP?
bességét még az orvosi gyakorlatban sem beépített gyorsulásmérőjét, giroszkópját A karon hordott okosórák, a testre helyez-
mérik, nemhogy lépésszámlálóval vagy vagy a GPS-t használják, s más-más algo- hető lépésszámlálók és a mobillal végzett
mobillal mint valid eszközökkel a minden- ritmusokkal dolgozzák fel az adatokat és lépésszámlálás legfontosabb érzékelője
napokban. Ennek az az oka, hogy ehhez mérik a lépésszámot. Van olyan alkalmazás és működésének egyik alapja a többten-
a lépésszámot is pontosan kellene mérni, is, amely mintegy kiegészíti a beépített (na- gelyes giroszkóp, amely a gyorsulási érté-
ami lassú járáskor a jelenlegi eszközökkel tív) applikációt. kek és gyorsulási irányok mérését végzi.
és algoritmusokkal nem megoldható. A já- A lépésszámhoz úgy jut, hogy egy algo-
rás sebességét ugyanis a lépések hossza és A mobiltelefonok fejlődését a bennük ritmus alapján az emberi testet érő gyor-
frekvenciája (a lépésszám) határozza meg. található szenzorok fejlesztése teszi lehe- sulásokból bonyolult számítások segítsé-
tővé. A jelenlegi telefonokon már széria gével meghatározza, hogy a mozgás hány
A pontos lépésszámlálás ma még megoldan- felszereltség számos szenzor, pl. a gyor- megtett lépésnek felel meg. Tehát valójá-
sulásmérő, a giroszkóp (szögelfordulást,
dó feladat, de ha ez pontosan mérhető lesz, szögsebességet mér), valamint a hőmér-
akkor a járás sebességének meghatározása
74 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
E-MEDICINA
01. A természetjáró alkalmazás képernyőképei. Leírás a szövegben
ÁBRA
ban nem a lépéseket számolja, hanem Vannak olyan adatok, amelyek szerint Egy másik vizsgálatban2 két cél volt:
a különböző erőbehatások által kiváltott a lépésszámlálók többsége csak akkor az egyik, hogy jól mér-e a mobil, és a má-
mikrogyorsulásokból számítja ki a megtett mér megbízhatóan, ha a járási sebesség sik, hogy azt különböző helyeken tartva
„lépéseket”, az emberi test mozgását. legalább 0,9 m/s. Egy vizsgálatban azt ta- mik a mérési hibák. A Runtastic alkalma-
lálták, hogy az igen népszerű Fibit app 0,9 zást használták iPhone6-ra telepítve, 18
A megfelelő lépésszám mérése nemcsak m/s sebességű járásnál 10%-ot téved csak, alannyal tesztelve. A kontroll a Yamax
az algoritmusokon alapul, hanem a telefo- de 0,67 m/s-os sebességnél már 60%-os té- Digiwalker SW-200 pedométer és egy
non, illetve lépésszámláló eszközön is – hogy vedésre lehet számítani. futópad volt, a járási sebességek pedig 2
annak gyorsulásmérője, giroszkópja milyen km/h (0,6 m/s), 4 km/h (1,1 m/s) és 6 km/h
pontos –, de függ attól is, hogy jó helyen Egy közleményben1 az iPhone 5S, 6, 6S, (1,7 m/s). Lassú és közepes járási sebesség
hordjuk-e magunknál az eszközt. A lépés- 6plus, SE és 7 telefon és Health App alkalma- esetén a Runtastic pontosabb volt, mint
számlálás pontatlansága 52%-os is lehet zás működését vizsgálták, a kontroll pedig a pedométer. Ugyan mindkét esetben
a technikától függően, illetve 41%-os a vise- egy validált pedométer volt (Kenz Lifecorder mindkettő alulszámolt, 2 km/h-nál jelen-
léstől függően. Egy vizsgálatban azt találták, Ex). A vizsgálatban 54 egészséges (átlagosan tősen, 60,5%-kal, illetve 34,4%-kal (az app
hogy elhízott emberek esetében a mobil és 31 éves) alany vett részt. Az iPhone-ok által kevesebbel, ezért volt jobb). Ennek az lehet
minden okoseszköz alulbecsülte a lépésszá- mért átlagos lépésszám 9253 volt, szignifi- az oka, hogy a mobilon futó Runtastic alkal-
mot. Minél lassúbb a járás, és minél rövidebb kánsan alacsonyabb a pedométer által mért mazás jobban meg tudja különböztetni az
ideig tart, annál nagyobb a hiba a mérésben. 10 530-nál: az iPhone-ok 12%-kal becsülték igazi lépést a zajoktól (pl. autózás és tömeg-
Ez épp az idősek számára lényeges. Sokan alul a lépésszámot a pedométerhez képest. közlekedés). A 4 km/h-s járási sebességnél
igazolták, hogy minél kisebb a járás sebes- Azonban az alulbecslés oka az volt, hogy az a mobil + Runtastic csak 3%-ot tévedett,
sége, annál nagyobb a lépésszámban a szá- alanyok többsége a táskájában hordta a mo- a Yamax 12,5%-ot, míg 6 km/h-nál egyfor-
molási hiba. Ebben a közleményben kizárólag bilt (döntően a nők), és a telefont az alanyok mán pontosan mérték a lépésszámot. Az
a mobillal végzett lépésszámlálásról lesz szó. ritkábban is hordták.
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 75
E-MEDICINA
alkalmazás akkor volt a legpontosabb, ha csak ún. béta (tesztelő) verziója tölthető le Stepz (iOS), MyFitnessPal (iOS, android),
a mobil a kézben volt. ingyenesen (iOS-re, androidra egyaránt), Runkeeper (iOS, android), Zombies, Run!
de annyira jó, hogy javasolható már most (feladatunk megszökni a zombik elől, és
Más eredmények szerint viszont a nad- is a betegeknek. Ez a természetjáró alkal- eljuttatni az ellátmányt másokhoz; a kül-
rágzseb a legjobb hely a pontos mérésre, mazás, amit ha jól tudom, a Magyar Ter- detések során futunk, készletet gyűjtünk,
mert a mobilt is a testhez legközelebb kell mészetjárók Szövetsége támogat: https:// kézbesítjük azokat, és a sztorira figye-
hordani (ennek veszélyeit lásd egy korábbi www.termeszetjaro.hu/hu/mobile.html. lünk – iOS, android), Fitbit (iOS, android),
közleményben). A legtöbb alkalmazásnál Stepsapp (iOS, Apple Watch órával kere
a pontos méréshez legalább 0,8 m/s se- Ez egy interaktív térképes útikönyv kesszékesek is használhatják!).
bességgel kell járni, ezért sem mérik bele gyalogtúrázóknak, kerékpárosoknak és
a lépésszámba pl. a háztartási munka során vízitúrázóknak, beépített túratervezővel, Azt gondolom, azt kell ajánlani a be-
végzett aktivitásokat. valamint több száz előre elkészített túra tegnek, hogy próbáljon ki több alkalma-
ajánlattal, ezernyi látnivalóval és azok zást, majd döntse el, melyik tetszik (adtam
Egy vizsgálatban3 az Accupedo, a Moves fényképével (1. ábra). Egyszerű vele a tú- választékot). A helyes használathoz tudni
és a Runtastic alkalmazásokat vetették ös�- ratervezés: nagyítható, térképein az ös�- kell, hogyan mér (GPS vagy sem), majd meg
sze a Yamax SW-200 pedométer mérés eivel szes jelzett turistautat feltünteti, a hossz, kell mérni a pontosságát számolással, és ha
különböző mozgásformákban. Az okostele a várható időtartam és a szintprofil azon- 10%-nál kevesebbet téved, akkor használ-
fonok, amikre letöltötték az alkalmazáso- nali áttekintésével, terepi navigációval ni kell. Azt gondolom, jelenleg arra egy-
kat: iPhone 4S, iPhone 5, Samsung Galaxy és off-line letöltéssel, hogy térerő nélkül értelműen jók ezek az alkalmazások, hogy
S5, Samsung Note, Samsung S4, LG Nexus, is használható legyen. Útvonal-rögzítési nagyjából megbecsüljék a napi lépésszá-
HTC Desire voltak. Az 5%-os számolási hibát lehetőség is van benne fotók és érdekes mot, motivációt adjanak (akár játékosan),
fogadták el megfelelőnek, és egyiket sem pontok felvételének lehetőségével. A saját és este ellenőrizhessük az eredményt, át-
találták megfelelőnek. Más vélemények útvonal másoknak is elérhetővé tehető, gondolhassuk, miért nem teljesült a meg-
szerint a 10%-os eltérés (le és fel) az elfo- ha elküldi az ember, mint túraszervező. felelő lépésszám. Azt azonban semmiképp
gadható hibahatár a lépésszám mérésében. Időjárás-előrejelzést is ad a választott te- sem tanácsolom, hogy megörülve a napi
Fontos tudni, hogy az alkalmazás a mobil rületre vonatkozóan. A telefon beépített lépésszám nagyságának (és a sok kalória-
milyen szenzorát használja az algoritmusá- eszközeinek használata miatt van benne égetésnek), este még egy-két cukros fánkot
ban a lépésszám meghatározásához. A GPS magasságmérő, csúcskereső, iránytű, dő- bekapjon a használójuk.
alapú applikációk házon belül, így pl. edző- lésszögmérő, QR-kód-olvasó. Telefonos
teremben mozogva nem mérnek. segélyhívást lehet indítani közvetlenül Levelezési cím:
az applikációból, az aktuális pozíciónk [email protected]
Egy érdekes közleményben azt igazol- kijelzésével.
ták, hogy a járás közbeni rágózás fokozta A szerző munkahelye:
a szívritmust, az energiafelhasználást, és Nem tudok egyértelmű alkalmazást, Dr. Speer Gábor
a lépésszám is nagyobb volt azok között, amely minden helyzetben, minden já- PhD, társalapító, artmedus.com
akik rágóztak. Azaz, fogyasztó hatású egy- rási sebességnél validan mérné a lépés-
ben a rágózás séta közben.4 számot, ezért inkább felsorolom azokat, Irodalom:
amelyekkel idézhető vizsgálatok történ- 1. Amagasa S, Kamada M, Sasai H, et al. How Well iPhones
A Google Fit alkalmazást – mely lépést is tek, és a leggyakrabban emlegetik őket Measure Steps in Free-Living Conditions: Cross-Sectional
számol (androidra lehet telepíteni) – a Google a megbízható oldalakon (csak azokat írom Validation Study. JMIR Mhealth Uhealth 2019;7(1):e10418
az American Heart Association-nel együtt- le, amelyek teljesen, vagy az alapverzió- 2. Presset B, Laurenczy B, Malatesta D, et al. Accuracy of
működve fejlesztette. Ennek iOS megfelelője ban ingyenesen letölthetők): Google Fit a smartphone pedometer application according to dif-
az Apple Health, melyről szintén vannak jó (android), Health App (iOS), Accupedo ferent speeds and mobile phone locations in a laboratory
eredmények. A Runkeeper és a MyFitnessPal (iOS, android), Runtastic (iOS, android), context. J Exerc Sci Fit 2018;16(2):43–48
alkalmazások pl. a Google Fit mellé telepíthe- Pedometer++ (csak iPhone 5 és ennél ma- 3. Orr K, Howe HS, Omran J, et al. Validity of smartphone
tők és kiegészítően működnek vele. gasabb), Moves (iOS, android), Argus (iOS, pedometer applications. BMC Res Notes 2015;8:733
leginkább iPhone 5S, android), Breeze 4. Kanno S, Shimo K, Ando T, et al. Gum chewing while
INTERAKTÍV ÚTIKÖNYV (csak iPhone 5S), Noom walk (android), walking increases fat oxidation and energy expenditure.
TÚRÁZÓKNAK Map My walk (GPS alapú, iOS, android), J Phys Ther Sci 2019;31(5):435–439
Mutatok egy hazai alkalmazást, amely iga-
zi lépésszámnövelő kincs, és ugyan még
76 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
RÁNÉZEK ÉS MEGMONDOM
Vírusfertőzést követően kialakult
körömelváltozások
DR. MARTHA MCGAREY METZGAR, DR. KEN ZHONGYU ZHANG
E gy 7 éves fiúgyermeket a kézujjak a körmök környékén, nem volt lázas, az MEGBESZÉLÉS
körmeinek 2 hete fennálló kóros nö- édesanya hidegrázásról, hányingerről,
vekedése miatt vittek orvoshoz. Egyéb tü- hányásról vagy az aktivitási szint megvál- A helyes válasz: onychomadesis (c). Ebben
netek nem mutatkoztak, a gyermek nem tozásáról sem számolt be. Két hónappal a kórállapotban a körömlemez a köröm
panaszolt sem fájdalmat, sem viszketést korábban a gyermek kéz-láb betegségen mátrixának aktivitáscsökkenése követ-
esett át, melynek diagnózisát a szájüreg- keztében felválik a köröm alapjáról, amit
01. ben, a kezeken és a lábakon kialakult apró rendszerint a köröm részleges leesése
hólyagos bőrelváltozás alapján állítottak követ.1 Az onychomadesis 28–56 nap-
ÁBRA fel. A bőrléziók nyom nélkül gyógyultak, pal a kéz-láb betegséget követően lép
és az anya szerint a gyermek visszatért fel, melynek leggyakoribb kórokozója
Felváló körmök a 7 éves fiúgyermek kézujjain normális aktivitásához. a Coxsackie-vírus.2 A köröm elváltozásai
nem állnak fenn tartósan, és a körömnö-
a A fizikális vizsgálat során a gyermek vekedés tipikusan 1–4 hónapon belül ren-
jó állapotúnak és aktívnak tűnt. Mindkét deződik. A körömlemez és a proximális
b kéz körmei elszíneződtek, és úgy tűnt, körömágy elválása hámló kinézetet köl-
mintha le akarnának válni (1. ábra). Egyéb csönöz a körömnek.
bőrléziók nem voltak észlelhetők, és a fi-
zikális vizsgálat egyebekben negatívnak Gyermekkorban általában ritkák a kö-
bizonyult. röm eltérései.2 Az onychomadesis egyéb
okai közé tartoznak a trauma vagy sérülés,
KÉRDÉS a szisztémás betegségek, a fertőzések,
a gyógyszerhasználat, a sugárkezelés és
A beteg kórelőzménye és fizikális leletei a kemoterápia.1–3 A kéz-láb betegséget kö-
alapján melyik a legvalószínűbb diag- vetően jelentkező onychomadesis a kéz-
nózis az alábbiak közül? és lábkörmöket egyaránt megbetegítheti,
még azokon az ujjakon is, amelyeket a be-
a. Gyermekbántalmazás tegség egyébként nem érintett. A bemu-
b. Onycholysis tatott esetben a megfelelő időkorláton
c. Onychomadesis belül felállított korábbi diagnózis okán
d. Onychomycosis az onychomadesis tűnt a legvalószínűbb
e. Kóros tépkedés diagnózisnak.
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 77
RÁNÉZEK ÉS MEGMONDOM
Gyermeket érő bármilyen sérülés elkü- ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZAT Az onychomadesis összehasonlítása
lönítő diagnosztikája során fontos gondol- néhány más kórképpel
nunk a gyermekbántalmazásra is. Különö-
sen akkor kell hogy felmerüljön ez a gyanú, KÓRÁLLAPOT JELLEMZŐK
ha a kapott anamnesztikus adatok nem ad-
nak magyarázatot a gyermek sérülésére, Gyermekbántalmazás Gyanús vagy nem egybehangzó kórelőzmény, késői orvoshoz fordulás,
vagy ha a gondviselők eltérő módon adják különböző gyógyulási stádiumban lévő többszörös sérülések
elő a történteket, esetleg késlekedtek az or-
voshoz fordulással, illetve ha a gyermeken Onycholysis A köröm és a körömágy szétválása a köröm disztális vagy oldalsó részén
többféle, a gyógyulás eltérő stádiumaiban kezdődik; később a köröműr a környezeti flóra tagjaival (pl. Candida
lévő sérülés észlelhető.4 albicansszal) kolonizálódik; az ok lehet trauma, manikűrözés, foglalkozási
ártalom vagy önsértő magatartás
Onycholysis esetében a körömnek
a körömágyról történő felválását köve Onychomadesis A körömlemez felválik a körömágyról, mert megszűnik a körömmátrix
tően a köröműr a környezeti mikroorganiz- aktivitása; a leválás a köröm alapján kezdődik; kéz-láb betegséghez,
mus-flóra valamelyik tagjával, pl. Candida traumához vagy sérüléshez, szisztémás kórképhez, fertőzéshez, gyógy-
albicansszal kolonizálódik.5 Onycholysist szerhasználathoz, sugárkezeléshez vagy kemoterápiához társulhat
idézhet elő trauma, manikűrözés, foglalko-
zási ártalom vagy önsértő magatartás.5 Tár- Onychomycosis Körömfertőzés, melynek hátterében rendszerint valamelyik dermatofita
sulhat más betegségekhez, többek között jelenléte áll; megvastagodott, elszíneződött, törékeny körmök
psoriasishoz is.5 Az onycholysis többnyire
a köröm disztális vagy oldalsó részén kez- Kóros tépkedés Az olyan magatartásformák, mint pl. a körömtépkedés vagy körömrágás,
dődik, de soha nem a proximális körömágy általában érintenek minden körmöt, a környező bőrrel együtt; pszichés
területén. zavarok kísérőjelensége is lehet
Az onychomycosis a köröm többnyire nőséget, és egyéb pszichológiai zavarok- Irodalom:
dermatofiták okozta fertőzése, mely pl. az kal is társulhat.5 A körömtépkedés vagy 1. Hardin J, Haber RM. Onychomadesis: literature review.
Egyesült Államokban a népesség mintegy körömrágás általában a környező bőrön Br J Dermatol 2015;172(3):592–596
10%-át érinti.6 Nem tartozik az életet ve- is meglátszik, és több körmöt is érint, ez 2. Apalla Z, Sotiriou E, Pikou O, et al. Onychomadesis af-
szélyeztető kórállapotok közé, ám fájdal- csökkentette annak esélyét, hogy a bemu- ter hand-foot-and-mouth disease outbreak in northern
mas lehet, és negatívan befolyásolhatja az tatott esetben erről lett volna szó. Greece: case series and brief review of the literature. Int
életminőséget.6 Az onychomycosis követ- J Dermatol 2015;54(9):1039–1044
keztében a körmök megvastagodnak, elszí- NAIL CHANGES FOLLOWING A VIRAL INFEC- 3. Salgado F, Handler MZ, Schwartz RA. Shedding light on
neződnek, töredezetté válnak, de a köröm TION • VOL 100 / NO 8 / OCTOBER 15, 2019 / onychomadesis. Cutis 2017;99(1):33–36
nem válik fel a körömágyról. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 4. McDonald KC. Child abuse: approach and manage-
ment. Am Fam Physician 2007;75(2):221–228
A kóros tépkedés körébe sorolandó Levelezési cím: 5. Zaias N, Escovar SX, Zaiac MN. Finger and toenail ony-
a haj kitépése (trichotillomania), a bőr [email protected] cholysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(5):848–853
tépkedése (dermatillomania), a körömrá- 6. Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: current
gás (onychophagia) és a köröm tépkedése A szerzők munkahelye: trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician
(onychotillomania). A köröm tépkedése Dr. Martha McGarey Metzgar, Dr. Ken Zhongyu Zhang 2013;88(11):762–770
nem annyira részletesen tanulmányozott Szent Lukács Családorvosi Rezidensképző, Bethlehem 7. Khumalo NP, Shaboodien G, Hemmings SM, et al. Patho-
kórállapot, mint a testre fókuszáló egyéb (Pennsylvania, USA) logic grooming (acne excoriee, trichotillomania, and nail
repetitív magatartászavarok.7 Ez a beteg- biting) in 4 generations of a single family. JAAD Case Rep
ségcsoport jelentősen rontja az életmi- 2016;2(1):51–53
78 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
BETEGTÁJÉKOZTATÓ
Neuropátiás fájdalom
A neuropátiás fájdalom (más szóval neuralgia) idegi eredetű fájdalmat je-
lent, melynek hátterében az idegi ingerületvezetés zavara áll. Ezt különböző
okok idézhetik elő, pl. sérülés, égés, összenyomás. Ellene a hagyományosan
használt fájdalomcsillapítók rendszerint hatástalanok vagy korlátozott ha-
tásúak, ezért a neuropátiás fájdalom csökkentésében egyéb szerek, illetve
alternatív módszerek kapnak helyet.
A z idült neuropátiás fájdalom nem tar- a neuropátia egyszerre többféle ideget is A neuropátiás fájdalmat a betegek gyak-
tozik a ritka kórállapotok közé: min- érint – ilyenkor a neuropátiát a legnagyobb ran égő, lükető, hasogató vagy áramütés-
den 100 ember közül kb. heten szenvednek részben érintett idegnek megfelelően jelölik. szerű fájdalomként élik meg
tőle. Az idős embereknél gyakrabban for-
dulnak elő neuropátiás fájdalommal járó MI OKOZHAT PERIFÉRIÁS megzavarja az idegek vér- és oxigénellátását.
betegségek. NEUROPÁTIÁT? A keringési oknak betudható neuropátiák
A neuropátiás fájdalom mögött számtalan esetében gyakori tényező a dohányzás, az
A neuropátia egy vagy több ideg mű- ok állhat. Ezek lehetnek genetikai okok érelmeszesedés és a magas vérnyomás.
ködési zavarára vezethető vissza. Az idegek is, de a neuropátiák túlnyomó többsége
feladata, hogy az ingerek által kiváltott in- szerzett okra vezethető vissza. Ha a fáj- • Autoimmun betegségek. A szervezet
gerületet az agyhoz közvetítsék, illetve az dalom oka alapos kivizsgálással sem azo- ilyenkor a saját szöveteit megtámadó ellen-
agy utasításait a test minden pontjára elve- nosítható egyértelműen, akkor idiopátiás anyag termelésébe kezd, amely károsíthat-
zessék. Ha a folyamatban valamilyen zavar neuropátiáról beszélünk. A nem idiopátiás ja közvetlenül az idegeket, vagy a környező
áll be, az ingerekre adott kóros válaszként neuropátiák kiváltó okainak listája hosszú, szövetek elváltozásain keresztül vezethet
fájdalomérzet jön létre. itt csak a gyakoribbakat soroljuk fel. a közeli idegek összenyomatásához vagy
tartós húzásához. Az autoimmun betegség
A neuropátiás fájdalomhoz vezető ok • Fizikai sérülés (trauma). A neuropátia okozta heveny neuropátiák az esetek egy
érinthet egy vagy több ideget, az utóbbi leggyakoribb oka mechanikus sérülés. Az részében tartósan is fennmaradhatnak.
esetben polineuropátiáról beszélünk. ideg sérülhet pl. közlekedési baleset, elesés,
sportsérülés kapcsán, de előfordulhat, hogy
A NEUROPÁTIA TÍPUSAI nyomásnak, húzásnak vagy nyíróerőnek
A perifériás neuropátiának sok fajtáját kü- tartósan vagy ismétlődően kitett helyen
lönböztetik meg. A legegyszerűbb csopor- károsodik. Az ideg mechanikai sérülését
tosítás, ha az érintett ideg típusa, funkciója okozhatja orvosi beavatkozás, pl. műtét is.
szerint osztjuk fel a neuropátiákat. Eszerint
vannak (1) motoros neuropátiák, melyek • Cukorbetegség. A diabétesz tipi-
a mozgáshoz szükséges izmok működését kusan több ideget érintő neuropátiához
kontrolláló idegeket érintik, (2) szenzoros vezet. A cukorbetegség az esetek igen
neuropátiák, melyek az érzékelésért felelős nagy hányadában – akár 60–70%-ban –
idegek funkciózavara által előidézett fáj- szövődik neuropátiával. A cukorbetegek
dalmat jelölik, és (3) vegetatív (autonóm) neuropátiája mindhárom idegtípust érint-
neuropátiák, melyek a különböző belső heti, a motoros és szenzoros tünetekhez
szervek működését szabályozó idegek ká- általában vegetatív tünetek is társulnak.
rosodása nyomán jönnek létre.
• Érrendszeri betegségek. Az idegek
Az esetek többségében nem lehet éles károsodásához, ezáltal neuropátia kialaku-
határt húzni a három típus között, mivel lásához vezethet minden olyan tényező, mely
ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE | 79
BETEGTÁJÉKOZTATÓ
• Hormonproblémák. A kóros hormon- gekre, a rendszeresen vagy alkalmilag sze- zelést kis dózisokkal kezdik, melyet foko-
szintek az anyagcsere-folyamatok megza- dett gyógyszerekre, a családban előfordult zatosan emelnek a kívánt hatás eléréséhez
varása révén vezethetnek neuropátiához. hasonló megbetegedésekre is. szükséges dózisig.
A neuropátiák egyéb, ritkább okai között A fizikális vizsgálatot követően a kivizs- Csökkenthetik a tüneteket a helyi ér-
említendők a vese- és májbetegségek, a vita- gálás menetét az szabja meg, hogy milyen zéstelenítő szerek is, pl. az általában ta-
minhiány és egyéb táplálkozási hiányállapo- alapbetegségek jönnek gyanúba. Sor kerül- pasz vagy krém formájában alkalmazott
tok, az alkoholbetegség, bizonyos mérgezé- het laboratóriumi vizsgálatokra, ha a fájda- lidokain. Szóba jönnek egyéb helyileg
sek, gyógyszerek (pl. kemoterápiás szerek), lom okaként pl. diabétesz vagy autoimmun alkalmazható készítmények, pl. a csípős
valamint a fertőzések bizonyos formái. kórkép gyanítható. Daganatos betegség paprikában található kapszaicint nagy
kizárásához pl. ultrahangvizsgálatra, kom-
A PERIFÉRIÁS IDEGEK putertomográfiára, mágnesrezonancia- mennyiségben tartalmazó szerek, mert
KÁROSODÁSÁNAK TÜNETEI vizsgálatra, izotópvizsgálatra lehet szükség.
A mozgató (motoros) idegek károsodása a kapszaicin érzéketlenné teszi a perifériás
leggyakrabban az izmok működési zava- A speciális neurológiai vizsgálatok fájdalomérzékelő idegvégződéseket.
rában, pl. izomgyengeségben mutatkozik szükségességéről a kivizsgálást vezető
meg. Előfordulhatnak fájdalmas izomgör- orvos dönt, esetenként más szakterület A minden egyéb tüneti kezelés ellenére
csök, izomrángások vagy remegés is. specialistájával konzultálva. E vizsgálatok is makacsul fennálló neuropátiás fájdalom
közé tartozik az idegek ingerületvezetési enyhítésére kábító fájdalomcsillapítók (ún.
Az érző- (szenzoros) idegek neuro sebességének vizsgálata vagy az elektro opioidok) is bevethetők, de csak legvégső
pátiája az érzékelésben okozhat zavart, miográfia (EMG). Olykor szövetmintát kell eszközként, a függőség vagy hozzászokás
csalóka, nem valós érzeteket kelthet. Pl. venni (biopszia) az idegekből vagy a kör- veszélye miatt.
a beteg úgy érezheti, mintha kesztyűt nyező bőrből.
vagy zoknit viselne, miközben a kezén Egyes esetekben hatásos lehet a TENS
vagy lábán nincs semmi. Más esetekben LEHETŐSÉGEK (bőrön keresztüli elektromos idegi inger-
csökkent érzékelésben vagy az érzékelés A NEUROPÁTIA KEZELÉSÉRE lés), mellyel egy sor kórállapotban teljes
teljes kiesésében nyilvánul meg a károso- A kezelési lehetőségeket a fájdalom hát- tünetmentesség vagy a fájdalom jelentős
dás. Az érzőidegek szabályos működése terében álló ok szabja meg, illetve az, csökkenése érhető el.
elengedhetetlen a normális mozgáshoz és hogy a kiváltó tényező milyen mértékben
testtartáshoz is, ennek hiányában nem kivi- károsította az idegeket. A kiváltó ok kikü TEENDŐK A FÁJDALOM
telezhetők a komplex mozgások, pl. a járás szöbölése önmagában is megszüntetheti MEGELŐZÉSÉRE, CSÖKKENTÉSÉRE
vagy a testhelyzet megtartása. a neuropátiát, de emellett gyógyszeres Nagyon fontos az egészséges életvitel
vagy egyéb kezelésre is szükség lehet. kialakítása a normális testsúly elérésével
A vegetatív neuropátiák gyakori tü- Néha műtétet kell végezni az alapbetegség és fenntartásával, kiegyensúlyozott étke-
netei közé tartozik a fokozott izzadás, gyógyítására vagy a neuropátiához vezető zéssel, a dohányzás és alkoholfogyasztás
a hőt ol erancia csökkenése, a kisereknek közvetlen ok megszüntetésére. elhagyásával, rendszeres testmozgással
a normális vérnyomás fenntartásához és a toxikus hatások kerülésével (ez utóbbi
szükséges összehúzódása és elernyedése, A neuropátiás fájdalom kezelésében a munkakörülmények megváltoztatását is
a gyomor-bél rendszeri vagy egyéb belső a fájdalomcsillapításra szokványosan hasz- szükségessé teheti).
szervi tünetek. nált szerek (pl. paracetamol) hatástalanok
vagy nem elég hatásosak. A neuropátiás Az orvosi kezelések során fontos a szük-
VIZSGÁLATOK PERIFÉRIÁS fájdalom enyhítésében jó szolgálatot te- ségtelen beavatkozások, műtétek kerülése.
NEUROPÁTIA GYANÚJAKOR hetnek az egyébként a depresszió terá Ha a neuropátia hátterében gyógyszerha-
A kivizsgálás alapos kikérdezéssel kezdő- piájában használatos szerek. tás igazolható, segíthet a gyanúba vett szer
dik. Az orvos rákérdez a tünetek jellegé- elhagyása vagy más szerre váltása (kizáró-
re, fennállásuk időtartamára, a tüneteket A tüneti kezelésben használatos másik lag az orvos utasítása szerint).
súlyosbító vagy enyhítő tényezőkre. A ki- nagy gyógyszercsoportot az epilepszia ke-
kérdezés kiterjed a munkakörülményekre, zelésében alkalmazott szerek (antie pilep Bizonyos, neuropátiát is okozó fertő-
az életmódra, a dohányzásra és alkoholfo- tikumok) képezik, köztük a gabapentin és ző betegségek megelőzésében alapvető
gyasztásra, a korábban átvészelt betegsé- a pregabalin. Mind az antidepresszívumok, jelentősége van a szükséges védőoltások
mind az antiepileptikumok esetében a ke- beadatásának.
EZ A TÁJÉKOZTATÓ NEM HELYETTESÍTI AZ ORVOSI KEZELÉST. A BETEGEK
SZÁMÁRA KÉSZÍTETT MÁSOLATOKTÓL ELTEKINTVE FELHASZNÁLÁSA
CSAK A KIADÓ ÍRÁSOS HOZZÁJÁRULÁSA NYOMÁN ENGEDÉLYEZETT.
80 | ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE
ETenAryzáHhpüioalézsót
1103 Budapest, Gyömrői út 19-21. Szakorvosi Marketing Osztály: +36 1 431 4026, www.richter.hu
Gyógyszerbiztonsági Osztály: +36 1 505 7032, [email protected]
Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását! Document ID: KEDP/DADB7I, Lezárás dátuma: 2020. 03. 10.
Pregabalin Richter® 75 mg keménykapszula (56x) Pregabalin Richter® 150 mg keménykapszula (56x)
https://ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=112089 https://ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis&action=show_details&item=112093
A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.08.26. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2019.08.26.
Teljes ár/TB támogatás (Eü.90%)/Térítési díj: 4029 Ft/3626 Ft/403 Ft Teljes ár/TB támogatás (Eü.90%)/Térítési díj: 6001 Ft/5401 Ft/600 Ft
1
2
4
3
2
6 7 4 5
3 5 6
8
8
9 7
1
Megfejtés:
12345678
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
otsz teszt
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search