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ENFERMERÍA INTEGRAL ES LA PUBLICACIÓN OFICIAL DEL COLEGIO OFICIAL DE ENFERMERÍA DE VALENCIA. PUBLICA TRABAJOS ORIGINALES, DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Y DESARROLLO DE CASOS CLÍNICOS, CON EL FIN DE CONTRIBUIR A LA PRODUCCIÓN Y DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO ENFERMERO.
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Conclusions: es derivaran directament dels resultats.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


AUTORES
• SILVIA HERVÁS AUCEJO
Enfermera Hospital de Día IVO. Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Valencia.
• ANTONI MERELLES TORMO
PhD, Profesor Titular del Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería y Podología, Universidad de Valencia, Estudio General. Valencia.
PALABRAS CLAVE
> MEDICINA / ONCOLOGÍA INTEGRATIVA
> TERAPIAS COMPLEMENTARIAS > CÁNCER
> SUPERVIVIENTES > ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
RESUMEN
Introducción: Actualmente el incremento en las tasas globales de supervivencia pone de mani esto la necesidad de abordar ciertas necesidades no cubiertas que presentan los pacientes supervi- vientes de cáncer. En este estudio se pretende conocer el grado de utilización de la MI (Medicina Integrativa) en los supervivientes de oncología pediátrica de una asociación de ámbito provincial, así como los principales bene cios que perciben derivados de su uso. Metodología: Estudio piloto: observacional, descriptivo y trans- versal. Los sujetos de estudio eran supervivientes de oncología pediátrica (N=13). La obtención de los datos se realizó online. Tras la obtención del consentimiento, se envió un cuestionario de diseño propio sobre el uso de la MI. En él también se recolectó información sobre motivos de uso, percepciones y satisfacción de los supervivientes con la MI, y se le adjuntó una escala validada de medición del estrés.
Resultados: El 69,2% de los pacientes encuestados utiliza la MI, siendo el yoga la disciplina más utilizada. El 100% de los pacien-
tes usuarios de la MI reporta bene cios, siendo los principales la disminución de la ansiedad (66,7%), la relajación muscular (44,4%) y otros de tipo digestivo (44,4%). El nivel de satisfacción de los supervivientes con la MI es alto.
Conclusiones: El uso de la MI entre los supervivientes de oncología pediátrica es elevado. La implicación de los profesio- nales sanitarios en la integración de la MI podría ofrecer a los supervivientes, y a la sociedad en general, mejores estrategias y herramientas para manejar mejor los síntomas de la enfermedad oncológica.
1. INTRODUCCIÓN
Sobrevivir al cáncer reviste aspectos físicos, mentales, emocio- nales, sociales y económicos que comienzan con el diagnóstico y continúan durante el tratamiento y después de él (1).
A nivel global, el número de supervivientes en países desarrolla- dos continúa creciendo exponencialmente llegando a representar entre el 3,3% y el 4% de la población general. En los niños, gracias
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Medicina integrativa en supervivientes de Oncología Pediátrica


a los avances en el tratamiento de la leucemia (trasplantes hematopoyéticos), las tasas de supervivencia también han aumentado considerablemente a nivel global, especialmente a partir de los años 70 y 80. Tanto en Estados Unidos como en Europa, y de igual forma en España, la supervivencia a 5 años en los niños supera el 80% (2).
Cuando el tratamiento activo acaba, el contacto con el equipo médico naliza también y, para muchos supervivien- tes, también lo hace el sentimiento de seguridad que dicho contacto propor- ciona. Muchos son los efectos secunda- rios y toxicidades tardías derivadas de los tratamientos administrados a los que se pueden enfrentar estos supervivientes. El riesgo de recurrencia de la enfermedad (segunda neoplasia) es tan sólo uno de los múltiples problemas de salud que tienen estos pacientes. Tampoco son despre- ciables ciertos problemas psicosociales, psiquiátricos y psicológicos (estrés, ansie- dad), problemas en la reinserción educa- cional y social, e incluso en la reinserción laboral. (3)
Son estos motivos, junto con la posibili- dad de mejorar la supervivencia (4, 5), los que llevan a muchos supervivientes de oncología a recurrir e incorporar diferen- tes técnicas y terapias de la MI en sus cuidados. De hecho, tal y como señala la OMS (Organización Mundial de la Salud), en los últimos años, ha aumentado en Europa, Norteamérica y Australia el interés por el uso de determinadas técni- cas y terapias no convencionales (medita- ción, yoga, acupuntura, etc) las cuales puedan complementar los Sistemas de Salud autóctonos (6, 11).
En este sentido, por Oncología/Medicina Integrativa (OI/MI) generalmente se entiende el uso combinado de determina-
das terapias no convencionales junto con los tratamientos médicos habituales (4). Por todo ello, los objetivos principales de este estudio son, por un lado conocer el grado de utilización de la OI/MI en los supervivientes de oncología pediátrica de una asociación de ámbito provincial, y por otro, conocer los principales bene - cios percibidos que éstas terapias les aportan.
2. METODOLOGÍA
La investigación consistió en un estudio piloto de tipo observacional, descriptivo y transversal.
2.1 Población a estudio
Durante los meses de julio y agosto de 2018 se envió un cuestionario online sobre Medicina Integrativa a los super- vivientes de oncología pediátrica de la asociación ASPANION (Asociación de Padres y Niños Oncológicos), creada en 1985 y cuya función principal es prestar apoyo a niños y familiares afectados por el cáncer. Dentro de la asociación, la población a estudio fueron los supervi- vientes de oncología pediátrica pertene- cientes al grupo “Caminantes” (30 parti- cipantes). Respondieron al cuestionario, por tanto, aquellos supervivientes de la asociación ASPANION, pertenecientes al grupo “Caminantes” de Valencia y Alicante, que voluntariamente quisieron participar.
2.2 Instrumentos
La obtención de los datos se realizó utilizando un cuestionario estructurado de diseño propio, en el que se utiliza- ron como modelo preguntas de otros estudios ya realizados anteriormente (7, 12, 13). No se ha localizado ningún instru- mento validado especí co en nuestro medio socio-cultural.
El cuestionario constaba de 27 preguntas cerradas y una abierta, repartidas en cuatro bloques principales: uno con varia- bles sociodemográ cas, otro con variables culturales (familiarización, conocimiento y uso de la MI) y un tercer bloque sobre motivos de uso, bene cios percibidos y satisfacción de los pacientes con la MI.
A este cuestionario también se le añadió un cuarto bloque, la Escala de Estrés Percibido - Perceived Stress Scale (PSS), en su versión en español (14), con 14 preguntas tipo Likert. Esta escala cuanti- ca los niveles de estrés de los participan- tes en una escala de 0 (nunca) a 4 (muy a menudo). La PSS tiene propiedades psicométricas aceptables y cumple con atributos de con abilidad y validez.
Junto con el cuestionario, a los participan- tes se les proporcionaba el proyecto del estudio con toda la información detallada acerca del mismo y su nalidad. Además, los supervivientes tenían que conceder su aprobación en una hoja de consentimiento informado (añadiendo nombre completo o iniciales), antes de contestar el cuestiona- rio y devolverlo vía correo electrónico.
El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los pacientes participantes, se ajustó en todo momento a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/ 1999, de 13 de Diciembre de protección de datos de carácter personal y el Real Decreto 1720/ 2007 que establece el reglamento de desarrollo de la ley.
2.3 Estadística
Se realizó un análisis univariado para la descripción de la población estudiada y sus preferencias en relación al uso o no de la MI. Los resultados de las varia- bles cualitativas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes, y los de las variables cuantitativas con la mediana y el rango intercuartílico.
Para el análisis bivariado los resultados se expresaron en frecuencias y porcentajes, y se utilizó el Test de Chi Cuadrado ( 2) para averiguar la existencia de diferencias estadísticamente signi cativas. Se aceptó un nivel de signi cación del 5% (α= 5%, p<0,05).
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciencies) v.22 para Windows, y Excel 2010.
Los objetivos principales de este estudio son, por un lado, conocer el grado de utilización de la OI/MI en los supervivientes de oncología pediátrica de una asociación de ámbito provincial, y por otro, conocer los principales bene cios percibidos que estas terapias les aportan.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


Tabla 1. Características sociodemográ cas.
Características Participantes N=13 Participantes %
EDAD (años)
-Mediana 26
-Rango intercuartílico 5,5
SEXO
-Hombre 2 15,4%
-Mujer 11 84,6%
ESTUDIOS
-Sin estudios 0 0%
-E. Primarios/ Básicos 1 7,7%
-E. Secundaria/ FP 1 7,7%
-E. Universitarios 11 84,6%
SIT. LABORAL
-Paro 1 7,7%
-Estudiante 3 23,1%
-Tareas domésticas 0 0%
-Trabajando en activo /Baja 8 61,5%
-Invalidez 1 7,7%
-Jubilado/a 0 0%
TRATAMIENTO
-Ninguno (superviviente) 10 76,9%
-Quimioterapia 0 0%
-Radioterapia 0 0%
-Cirugía 0 0%
-Hormono/ Biológicos 2 15,4%
-Otros 1 7,7%
PACIENTE
-Oncológico 12 92,3%
-Hematológico 1 7,7%
ENFERMEDAD
-Tumores Mesenquimales 1 7,7%
-Tumores Óseos 3 23,1%
-Linfoma Hodking 2 15,4%
-Leucemia 3 23,1%
-Sistema Nervioso 1 7,7%
-Otros 3 23,1%
3. RESULTADOS
A continuación se ofrecen los resultados en cuatro apartados principales, cada uno de ellos hace referencia a los distintos bloques que conformaron el cuestionario.
3.1 Descripción de la población estudiada
De los 30 supervivientes encuestados, nalmente 13 devolvieron el cuestiona- rio cumplimentado (tasa de respuesta: 43,3%). Análisis descriptivo de las varia- bles sociodemográ cas y clínicas (Bloque I del cuestionario) Tabla 1.
3.2 Familiarización, conocimiento y uso de la MI
Del análisis descriptivo de las varia- bles relacionadas con la familiarización,
Fuente: Elaboración propia.
conocimiento y uso de la MI en los super- vivientes encuestados, se desprende que, el 84.6% entendía que un tratamiento o técnica complementaria es aquella que sirve de apoyo al tratamiento principal. La técnica más conocida entre los super- vivientes fue el yoga (84,6% de los pacien- tes encuestados la conocen), seguida del método pilates (76,9%) y la acupuntura y homeopatía (69,2%) en tercer lugar (Figura 1).
En relación al uso de las técnicas y/o terapias de la MI, el 69,2% de los super- vivientes encuestados afirmó utili- zar alguna, siendo de nuevo el yoga la técnica más utilizada junto con las ores de Bach (66,6%). La alimentación ecoló- gica, los masajes, el reiki y la meditación, también fueron otras de las técnicas
o terapias menormente utilizadas por estos pacientes.
Más de la mitad de los pacientes encues- tados consideran que algunas de las terapias con mayor evidencia cientí ca podrían complementar positivamente los tratamientos convencionales (53,8%). El 15,4% consideró que son inocuos, mientras que el 30,8% tenía otra percep- ción al respecto. Ninguno de los super- vivientes consideró que no sirven para nada o que sean un fraude.
Tras realizar el análisis bivariado entre las variables sociodemográ cas y clínicas de los pacientes y el uso o no de la MI por parte de los mismos, no se hallaron diferencias signi cativas entre el uso de las terapias y el sexo, la edad, el nivel de estudios, situación laboral, tipo de trata-
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Figura 1. Terapias más conocidas por los supervivientes.
Reiki Meditación Osteopatía Musicoterapia Hipnosis Arteterapia Medicina china Dietas especiales Flores de California Acupuntura Taichí Yoga Pilates Risoterapia Terapia psicologica trad. Homeopatía
0,00% 10,00%
miento, tipo de paciente o enfermedad. Por otro lado, tampoco ninguna de las variables relacionadas con la familiariza- ción, uso, y conocimiento de la MI, resul- taron ser estadísticamente signi cativas en cuanto al uso de la MI.
3.3 Consideraciones acerca del uso de la MI:
Del 69,2% de los pacientes que sí que utilizan alguna forma de MI, la mayoría comenzó a utilizarlas después del diagnóstico (55,5%) para paliar efectos secundarios del tratamiento.
Dado que en nuestro contexto socio-sani- tario la MI no está integrada en el sistema de salud, el 77,8% de los supervivientes recibió estos tratamientos principalmente en centros de terapias no convenciona- les (centro de yoga, herboristería, etc). Ninguno lo hizo en un hospital, en una clínica o en un centro de salud.
El tiempo empleado en estas terapias fue ocasional (66,7%) cuando se consi- deró necesario. Para la mayoría de los supervivientes, la práctica de la MI supuso una inversión económica puesto que solamente el 11,1% lo hizo sin coste económico alguno.
En la Tabla 2 se muestran los motivos de uso, bene cios y satisfacción de los usuarios de la MI.
3.4 Estrés y MI
Debido a que la PSS no tiene establecido un valor o valores de referencia para
20,00%
50,00% Fuente: Elaboración propia.
60,00% 70,00%
80,00% 90,00%
30,00% 40,00%
% Supervivientes
indicar la existencia de estrés o no (o una gradación categórica), se consideró tomar como punto de corte el valor de la mediana (24 puntos). Por lo tanto, aquellos supervivientes cuyas puntuacio- nes superaran el punto de corte se consi- deró que presentaban estrés. Los rangos de puntaje observados variaron desde un mínimo de 9 a un máximo de 41.
A la vista de los resultados obtenidos, se deduce que la mayoría de los supervivien- tes de oncología pediátrica no presenta- ban estrés (61,5%). Solamente un 38,5% de los mismos tenía estrés.
Al relacionar el nivel de estrés con el uso o no de la MI no se obtuvieron diferencias signi cativas (p= 0,786).
4. DISCUSIÓN
En este estudio de 13 supervivientes llevado a cabo en el grupo “Caminantes” de dicha asociación, el uso de la MI es frecuente. Casi el 70% de los encuestados utiliza alguna de las técnicas y/o terapias de la MI con el n de obtener bene - cios varios que les aporten bienestar a diferentes niveles.
Estos resultados coinciden con otros estudios previos al respecto (3-5, 13) en donde el uso de la MI en supervivientes es muy prevalente.
La terapia más conocida y utilizada por los supervivientes es el yoga, seguida de las Flores de Bach, una modalidad de terapia energética. En este sentido, se encuentran diferencias en la litera-
tura cientí ca consultada. Por ejemplo, la práctica de yoga sí que se ha visto incre- mentada en los últimos años tanto en niños como en adultos oncológicos (8-11, 17) y supervivientes (2-5), sin embargo en el uso de las terapias energéticas, la falta de estudios cientí cos rigurosos ha di cultado su investigación, habiendo actualmente insu ciente evidencia cientí- ca para determinar su e cacia en cuanto al control de ciertos síntomas tales como el dolor o la fatiga (15).
Tras el yoga y las ores de Bach, otras terapias como la alimentación ecológica o los masajes, son también utilizadas por los supervivientes (16). En este sentido, la alimentación ecológica y la suplementa- ción nutricional (vitaminas, antioxidantes), parecen no estar sujetas, de entrada, a
La terapia más conocida y utilizada por los supervivientes es el yoga, seguida de las Flores de Bach, una modalidad de terapia energética.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


Tabla 2. Motivos de uso, bene cios y satisfacción de los usuarios de la MI.
Usuarios de la MI
N=9
69,2%
Razones para usar la MI
Insatisfacción con la medicina convencional
2
22,2%
Complemento a los tratamientos médicos habituales
0
0%
Aumentar el sistema inmune
0
0%
Mejora de la salud de forma global
6
66,7%
Prolongar la supervivencia
1
11,1%
Tener cierto “control” sobre el tratamiento
1
11,1%
Manejo de síntomas relacionados con el riesgo de recurrencia (ansiedad, estrés)
4
44,4%
Otros
0
0%
Comunicación con el facultativo
Sí
6
66,7%
No
3
33,3%
Bene cios percibidos
Disminución ansiedad
7
77,8%
Bene cios digestivos
4
44,4%
Relajación muscular
4
44,4%
Reducción dolor
3
33,3%
Mejora insomnio
2
22,2%
Satisfacción
Muy satisfecho
5
55,6%
Satisfecho
3
33,3%
Neutral
1
11,1%
Insatisfecho
0
0%
Totalmente insatisfecho
0
0%
Deseo Implicación equipo sanitario
Sí
7
77,8%
No
0
0%
Tal vez
2
22,2%
las posibles interacciones farmacológi- cas que puedan tener los pacientes en tratamiento activo, por ello, su uso es prioritario entre los supervivientes y no tan preocupante a priori (6).
Así pues, la prevalencia en el uso de las terapias cuerpo-mente está en línea con otros estudios Europeos o Americanos similares al respecto (16, 17).
En cuanto a la in uencia de determina- das variables, en nuestro estudio no se ha hallado asociación entre el uso de la MI y las diferentes variables demográ - cas estudiadas, así como tampoco con las variables relacionadas con el conoci- miento y familiarización de la MI. Hay que tener en cuenta el tamaño reducido de la muestra, lo que podría haber di cul- tado obtener los mismos hallazgos. A pesar de ello, tras el análisis, algunos de los resultados obtenidos son similares a los presentados por otros estudios. Por ejemplo, la literatura indica que el uso
Fuente: Elaboración propia.
de la MI es mayor entre las mujeres (9, 10). La in uencia de la variable edad (8, 9), sin embargo, es controvertida, pues en la mayoría de los estudios, son los pacientes más jóvenes los que utilizan la MI (especialmente aquellos cuyos padres también la utilizan), y en nuestro estudio fueron los de mayor edad los que mayor uso hacían de la MI. No obstante, esto podría tener relación con la in uencia de otra variable, la educacional.
La relación entre un mayor nivel educa- tivo (8, 9) y el uso de la MI, aparece de forma repetida en numerosos estudios, y, a pesar de que en nuestro estudio tampoco se halló relación, fueron los pacientes con estudios universitarios los mayores usuarios de la MI. Esto podría poner de mani esto que el mayor acceso a la información y conocimiento de otras formas de medicina podrían in uir en una actitud más abierta ante otras formas de cuidados.
No se ha hallado asociación entre el uso de la MI y las diferentes variables demográ cas estudiadas, así como tampoco con las variables relacionadas con el conocimiento y familiarización de la MI.
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Entre las principales razones de los supervivientes para recurrir a la MI, destacan la mejora de la salud de forma global y el manejo de síntomas. Pocos son los pacientes que utilizan la MI debido a una insatisfacción con la medicina convencional.
Los pacientes con mayores ingresos económicos y que siguen trabajando en activo (8) son más propensos a utilizar la MI, también con algunas excepciones (18).
Entre las principales razones de los super- vivientes para recurrir a la MI, destacan la mejora de la salud de forma global y el manejo de síntomas. Pocos son los pacientes que utilizan la MI debido a una insatisfacción con la medicina convencio- nal. Estos hallazgos coinciden también con los presentados por otros estudios (8, 16-18), algunos de los cuales eviden- cian incluso la reducción en el riesgo de que la enfermedad recurra y la mejora en la supervivencia entre los bene cios de determinadas terapias de la MI; todo un reto para la medicina del siglo XXI (5). Este reclamo en el uso de la MI podría re ejar una necesidad de “autonomía y control” sobre el estado de salud de los pacientes, en donde cada vez son más los que adquieren un papel más activo en el proceso de su enfermedad, incor- porando todo aquello que les pueda aportar bene cios. La falta de informa- ción y evidencia cientí ca son algunas barreras identi cadas por otros investi- gadores para no utilizar la MI (15, 16). La falta de integración de estos servicios en los sistemas de salud autóctonos puede di cultar el acceso a la MI y acabar mermando los cuidados de estos super- vivientes. Esto contrasta con la informa- ción consultada sobre el uso de la MI en otros países (7, 10, 13), en donde son los propios profesionales sanitarios los que asesoran, recomiendan y tratan (desde un enfoque más global) a sus
pacientes dentro del contexto hospita- lario. Y todavía más si cabe, contrasta con las recomendaciones de la SIO (Society of Integrative Oncology) y la SIOP (International Society of Paediatric Oncology) al respecto, quienes promue- ven el diálogo abierto entre profesiona- les y pacientes en aras a alcanzar unos mejores cuidados integrales, holísticos y de calidad, aunando lo mejor de la MI y de la medicina convencional, en el campo de la oncología (15, 19).
De esta falta de integración, deriva que la gran parte de los encuestados en este estudio (77,8%) reciba estos tratamien- tos en centros ajenos a los estableci- mientos sanitarios, clínicas u hospitales. Y a pesar de que la gran mayoría (66,7%) lo comenta con el facultativo (7, 8, 13), todavía existen profesionales que se mantienen indiferentes al respecto (8). En nuestro estudio, la mayoría de los supervivientes (61,5%) no presentó
estrés, aunque hay que tener en cuenta que la medición fue realizada en periodo estival (vacaciones), por lo que los pacientes podrían no necesariamente presentar elevados niveles de estrés. Tampoco no se hallaron diferencias signi- cativas entre la presencia de estrés y el uso de la MI.
La MI no está exenta de costes (9, 11). De hecho, en nuestro estudio, solamente el 11,1% de los pacientes accedieron a ella gratuitamente. No obstante, los bene cios a medio y largo plazo, tanto a nivel económico como asistencial y en la calidad de los cuidados presta- dos, pronto se verían re ejados en el contexto del vertiginoso encarecimiento de la atención de salud (11).
Finalmente, el nivel de satisfacción, la percepción y el interés positivo mostrado por parte de los supervivientes encuesta- dos en que la MI se integre en el sistema sanitario actual apoya los estudios reali- zados en otras poblaciones (13), así como las recomendaciones de diferentes organismos internacionales (11, 15, 19). Son varias las limitaciones que podemos encontrar en este estudio. En primer lugar, el tamaño reducido de la población estudiada impide poder generalizar los resultados obtenidos en la investigación a los supervivientes de oncología pediá- trica de nuestra comunidad. En segundo lugar, la falta de existencia de un cuestio- nario validado sobre el uso de la MI en nuestro contexto socio-cultural que garantice la calidad de la medición en los diferentes estudios que se puedan reali- zar al respecto del tema analizado. Y, en última instancia, la mayoría de los bene -
El grado de utilización de la MI es elevado entre los supervivientes de oncología pediátrica de la Asociación ASPANION de Valencia y Alicante. Este elevado grado de utilización parece evidenciar la necesidad de cubrir un tratamiento adicional percibido como positivo y e caz.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


cios percibidos por los pacientes que aquí se han detallado tampoco han sido contrastados ni evaluados con escalas de medición correctamente validadas y aprobadas, sino que son el resultado de las experiencias de los pacientes. Serían necesarios más estudios, con una muestra más amplia, utilizando un cuestionario validado y escalas de medición de diferentes variables (ansie- dad, dolor, optimismo, etc), debidamente validadas y aprobadas en nuestro medio socio-cultural, para poder contrastar si verdaderamente los bene cios percibi- dos son tales, y evidenciando así, la efectividad de las diferentes técnicas y/ o terapias de la MI.
5. CONCLUSIONES
En resumen, el grado de utilización de la MI es elevado entre los supervivientes de oncología pediátrica de la Asociación ASPANION de Valencia y Alicante. Este elevado grado de utilización parece evidenciar la necesidad de cubrir un tratamiento adicional percibido como positivo y e caz. La emergente litera- tura cientí ca de la MI apoya su uso en un entorno supervisado (Servicios de Oncología/Medicina Integrativa). La impli- cación del equipo sanitario en la actuali- zación e integración de la MI junto con la promoción de un diálogo abierto y uido con sus pacientes al respecto, facilitaría el conocimiento y la discusión sobre la seguridad y evidencia cientí ca de algunas de las terapias de la MI, logrando así mejorar la calidad de los cuidados de los pacientes y supervivientes. Agradecimientos: Los autores expre- san su agradecimiento a la Asociación ASPANION y al grupo de supervivien- tes “Caminantes”, por su colaboración desinteresada en la realización de este estudio.
6. BIBLIOGRAFÍA
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ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 37


Relación entre el consumo de estatinas y el desarrollo de demencia
AUTORAS
• ANA PILAR SÁNCHEZ LÓPEZ
Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Salud Pública. Máster Universitario en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
• RAQUEL DELGADO RUBIO
Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Universitario en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
• PATRICIA BARRANCO OBÍS
Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Universitario en Gerontología Social. Centro de Salud Valdefierro (Zaragoza).
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019
PALABRAS CLAVE
> ESTATINAS > DEMENCIA
RESUMEN
Introducción: La demencia es una pérdida de la función cerebral que ocurre a causa de ciertas enfermedades. Se conoce como estatinas a un grupo de fármacos usados para disminuir el coles- terol y los triglicéridos en sus distintas formas, en pacientes que los tienen elevados (por ejemplo, con hipercolesterolemia) y que presentan, por tanto, un mayor riesgo de desarrollar ateroesclero- sis y de sufrir episodios de patología cardiovascular. El objetivo de nuestro estudio es conocer la posible relación entre el consumo de estatinas y la aparición de demencia.
Método: Revisión literaria. Bases de datos consultadas: Pubmed, Cuiden y Scielo. Se incluyeron los estudios publicados en inglés y español relacionados con el consumo de estatinas y la aparición de demencia.
Resultados: Se identi caron 62 estudios con objetivos o hipóte- sis que planteaban testar la posible relación entre el consumo de estatinas y la demencia. Tras su revisión, se incluyeron 14 estudios, el más antiguo de 2010 y el más reciente de 2018.
Conclusiones: Actualmente existe controversia entre los estudios encontrados, parece que la mayoría de los artículos encontrados apoyan que el colesterol elevado es un factor de riesgo para el desarrollo de demencias, por lo tanto, el consumo de estatinas, se considera un factor preventivo para dicha enfermedad y bene - ciar a adultos vulnerables para padecer demencia.
INTRODUCCIÓN
La demencia es la pérdida de la función cerebral que ocurre a causa de ciertas enfermedades. Afecta la memoria, el pensa- miento, el lenguaje, el juicio y el comportamiento. La demencia, por lo regular, ocurre a una edad avanzada. La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo más común de demencia (1). La hiper- colesterolemia se ha asociado de manera desigual con un mayor riesgo de demencia por EA (2).
En farmacología, se conoce como estatinas a un grupo de fárma- cos usados para disminuir el colesterol y los triglicéridos en sus distintas formas, en pacientes que los tienen elevados y que


presentan, por tanto, un mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis y de sufrir episodios de patología cardiovascular (3). La evidencia muestra que los niveles séricos de colesterol se relacionan con la deposición de β-amiloide y la EA (4). El papel del colesterol en el procesamiento de β-amiloide ha llevado a la hipótesis de que los fármacos moderadores del colesterol podrían in uir en la aparición y progresión de la EA (5).
La fuerza de la evidencia de los efectos del tratamiento con estatinas sobre el cambio clínico en la EA suele ser baja y sesgada (6). A pesar de esto, la mayoría de los datos clínicos sugieren que el tratamiento con estatinas puede reducir el riesgo de desarrollo de EA. Los últimos tres grandes estudios de cohortes con más de 10.000 sujetos estudiados encontraron un riesgo de desarrollo de EA signi cativamente menor con el uso electivo de estatinas (7-9). Las estatinas podrían bene ciar a estos pacientes no solo reduciendo los niveles de colesterol, sino también por sus propiedades antiin amatorias, antitrombóticas y vasodilatadoras (10). Actualmente, tanto la hipercolesterolemia como la demencia son enfermedades con una incidencia creciente en los países desarrollados, así como el consumo de estatinas para disminuir los niveles de colesterol elevado en la sangre. Debido a ello, el objetivo de nuestro estudio es conocer la posible relación entre el consumo de estatinas y el desarrollo de demencia.
MÉTODO
Las bases de datos consultadas fueron Pubmed, Cuiden y Scielo. La búsqueda se realizó entre diciembre de 2018 y enero de 2019.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en las bases de datos mencio- nadas fueron “Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors” AND “dementia” en Pubmed y “estatinas” y “demencia” en Cuiden y Scielo. Para la elección de estos términos, se usaron los términos Mesh. Se seleccionaron de los estudios origi- nales publicados en revistas cientí cas, aquellos que estaban relacionados con nuestro tema de estudio, es decir, con la relación entre el consumo de estatinas y la aparición de demencia. Se incluyeron los estudios publicados en español e
inglés. Se limitó la búsqueda temporal- mente, de manera que se incluyeron todos los estudios indexados en las bases de datos citadas desde 2009 hasta 2019. Se excluyeron de la selección inicial, todos aquellos artículos publicados en un idioma que no fuese español o inglés, así como aquellos cuyo objetivo de estudio fuese distinto al nuestro.
En los artículos nalmente incluidos para la revisión literaria se recogió informa- ción sobre distintos elementos: nombre de la revista, año de publicación, país donde se ha realizado el estudio, tamaño de la muestra estudiada, diseño de los estudios, calidad del estudio (justi cación adecuada de la selección de los sujetos, empleo de técnicas estadísticas para la identi cación de factores de confusión y/o interacción, disponibilidad de datos tabulados o riesgos relativos u odds ratio, cálculo de intervalos de con anza) y principales conclusiones.
RESULTADOS
Se identi caron 62 estudios con objeti- vos o hipótesis que planteaban testar la posible relación entre el consumo de estatinas y la demencia. Tras su revisión, se incluyeron 14 estudios, el más antiguo de 2010 y el más reciente de 2018. Los 14 fueron seleccionados en Pubmed, ya que en Cuiden no se encontraron coinci- dencias con nuestra búsqueda y en Scielo
se encontraron 2 que no coincidían con el objeto de nuestro estudio. Los artículos descartados en Pubmed lo fueron por no coincidir el tema de los mismos con el objeto de nuestro estudio.
Con respecto a los aspectos contem- plados para analizar la calidad de los estudios, todos ellos justi can adecua- damente la selección de los sujetos y la mayoría exponen con criterios explícitos qué se entiende por demencia. Además, todos los estudios se ofrecen resulta- dos derivados del cálculo de medidas de asociación.
De los 14 artículos, 1 de ellos era un metaánalisis (11), 6 longitudinales (12, 14-16, 22, 23), 1 transversal (13), 1 revisión sistemática (17), 3 cohortes retrospectivo (18, 19, 24), 1 cohortes prospectivo (20), 1 ensayo aleatorizado doble ciego (21).
6 de ellos se llevaron a cabo en EEUU (11, 13, 14, 16, 17, 21-24), 1 en Brasil (12), 3 en China (15, 18, 19) y 1 en Francia (20). Al analizar los resultados de los estudios, se observan datos poco concluyentes. Por un lado, 10 de los estudios asociaron el consumo de estatinas con la disminu- ción del riesgo de desarrollar demencia o EA (11, 13-19, 22-24). Sin embargo, otros 4 no encontraron relación entre el consumo de estatinas y la prevención de la demencia o EA (12, 17, 20 y 21). (Tabla 1).
La hipercolesterolemia como la demencia son enfermedades con una incidencia creciente en los países desarrollados, así como el consumo de estatinas para disminuir los niveles de colesterol elevado en la sangre.
BASE DE DATOS
PALABRAS CLAVE
ARTÍCULOS ENCONTRADOS
ARTÍCULOS REVISADOS
ARTÍCULOS SELECCIONADOS
PUBMED
“Hydroxymethylglutaryl- CoA Reductase Inhibitors “ AND “dementia”
62
62
14
CUIDEN
“Estatinas” Y “demencia”
0
0
0
SCIELO
“Estatinas” Y “demencia”
2
0
0
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Tabla 1. Características y principales resultados de los estudios que analizan la relación existente entre el consumo de estatinas y el desarrollo de demencias
Autores
Año de publica- ción
Sujetos (n) y origen
Diseño del estudio
Métodos
Resultados
Zhang X, et al. (11)
2018
3.332.706 participantes
Meta-análisis
Meta-análisis de estudios observacionales. Utilizando el método recomendado por Greenland, Longnecker y Orsini et al, mediante el uso del software STATA 14.0 (STATA Corp, College Station, TX).
El uso de estatinas se asoció con una disminución del riesgo de demencia [RR]: 0,85; intervalo de con anza del 95% [IC], 0,80–0,89. El análisis de subgrupos (hombres y mujeres) mostró que el uso de estatinas se asoció con
la disminución del riesgo de la EA (RR: 0,81; IC del 95%, 0,73–0,89). Una dosis-respuesta demostrada durante 1 año del uso incremental de estatinas se asoció con una disminución del riesgo de demencia del 20% (RR: 0,80; IC del 95%, 0,73–0,87) y un aumento incremental medio diario de 5 mg en el uso de estatinas se asoció con un 11% de disminución del riesgo de demencia (RR: 0,89; IC del 95%, 0,83–0,96).
Ferreira de Oliveira, et al. (12)
2017
192 pacientes
Longitudinal
Análisis de varianza con test de Turkey para analizar diferencias entre masa corporal, colesterol y triglicéridos tanto al inicio como al nal del procedimiento. Así como test de Mann- Whitney.
Las estatinas no tienen efecto protector signi cativo en las alteraciones cognitivas y funcionales.
Zissimopoulos JM, et al. (13)
2017
399.979 participantes
Transversal
Clasi cación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modi cación Clínica. Modelos de riesgo propor- cional de Cox para analizar la asociación entre la exposi- ción a las estatinas y el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer para diferentes sexos, razas y etnias, y moléculas de estatinas.
La alta exposición a las estatinas se asoció con un menor riesgo de diagnóstico de EA en mujeres (HR. 0,85; IC del 95%, 0,82-0,89; p <0,001) y hombres (HR, 0,88; IC del 95%, 0,83 -0,93; p <0,001). La simvastatina se asoció con un menor riesgo de EA para las mujeres blancas (HR, 0,86; IC del 95%, 0,81-0,92; p <0,001), hombres blancos (HR, 0,90; IC del 95%, 0,82-0,99; P = 0,02) , mujeres hispanas (HR, 0,82; IC 95%, 0,68-0,99; P = 0,04), hombres hispanos (HR, 0,67; IC 95%, 0,50-0,91; p = 0,01) y mujeres de raza negra (HR, 0,78 ; IC del 95%, 0.66-0.93; P = .005).
Hendrie HC, et al. (14)
2015
2629 partici- pantes
Longitudinal
Los diagnósticos de incidencia de Alzheimer y demencia se realizaron por consenso. El uso de estatinas se recogió en cada evaluación. Las mediciones de colesterol de lipopro- teínas de baja densidad (LDL), proteína C reactiva (CRP) y genotipo APOE se obtuvieron de muestras de sangre de referencia. Se utilizaron modelos de regresión logística para probar la asociación del uso de estatinas en la demencia y su posible asociación con los niveles de lípidos y PCR.
El uso inicial de estatinas se asoció con un riesgo signi - cativamente menor de demencia (OR = 0.44, P = 0.029) y EA (OR = 0.40, P = 0.029). El efecto signi cativo del uso de estatinas en la reducción del riesgo de EA y la tendencia para el riesgo de demencia se encontró solo para aquellos participantes que informaron un uso constante durante el período de observación (EA: P = 0.034; demencia: P = 0.061).


ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 41
Autores
Año de publica- ción
Sujetos (n) y origen
Diseño del estudio
Métodos
Resultados
Yang YH, et al. (15)
2015
45973 pacientes (Taiwán, China)
Longitudinal
Datos del Seguro Nacional de Salud de Taiwán durante 1996-2009. Se calcularon las razones de incidencia estan- darizadas (SIR) para depresión de larga duración (LOD) y demencia subsiguiente. Los criterios para los diagnósticos de LOD incluyeron la edad ≥65 años, el diagnóstico de depresión después de los 65 años de edad, al menos tres reclamaciones de servicios y el tratamiento con antide- presivos. El modelo de riesgos proporcionales de Cox se aplicó para análisis multivariados. Las puntuaciones de propensión con el modelo de coincidencia de vecino más cercano uno a uno se utilizaron para seleccionar pacientes coincidentes para los estudios de validación. La estimación de la curva de Kaplan-Meier se utilizó para medir el grupo de pacientes con demencia que viven después del diagnós- tico de LOD.
Los usuarios del agente reductor de lípidos (durante al menos 3 meses) tuvieron una menor incidencia de demen- cia posterior que los no usuarios (Riesgo = 0.781, IC del 95%: 0.685-0.891). Sin embargo, solo los usuarios de estatinas mostraron tener un riesgo reducido de demencia (relación de riesgo = 0.674, IC 95% 0.547-0.832).
Nadkarni, MD, et al. (16)
2015
295 adultos mayores
Longitudinal
Hiperintensidades de materia blanca (WMH) en imágenes de resonancia magnética cerebral y, anisotropía fraccional total de WM (FA) y difusividad media (MD) de GM en imáge- nes de tensor de difusión, regiones relevantes de la enfer- medad de Alzheimer, y Mini-Mental Status Examination (3MS) modi cado.
Las estatinas pueden bene ciar a adultos mayores vulnera- bles a la demencia (p<0,05).
Gracias G, et al. (17)
2014
EEUU
4 Revisiones sistemáticas
Pruebas de función cognitiva, Mini-Mental.
Las estatinas no previenen, tratan ni causan deterioro cognitivo o demencia.
Wu CK, et al. (18)
2014
57.669 participan- tes (Taiwán, China)
Cohorte retrospectivo
Base de datos del programa universal de Seguro Nacional de Salud (NHI).
Las dosis más altas de las denominadas estatinas de alta potencia (atorvastatina y rosuvastatina) tuvieron los efectos protectores más fuertes contra la demencia (p<0.001), mientras que las estatinas lipó las de “baja potencia” (p=0.233) aumentaron el riesgo de demencia recién diagnosticada en comparación con el uso de atorvastatina.
Chen JM, et al. (19)
2014
28.321 pacientes con DMTipoII (Taiwán, China)
Cohorte retrospectivo
Base de datos del programa universal de Seguro Nacional de Salud (NHI).
El uso regular de estatinas puede disminuir el riesgo de desarrollar EA en pacientes con DMT2 (p<0.001). Entre esas estatinas, atorvastatina y simvastatina a dosis de 10 mg por día mostraron la protección más signi cativa.


42 ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019
Autores
Año de publica- ción
Sujetos (n) y origen
Diseño del estudio
Métodos
Resultados
Ancelin ML, et al. (20)
2013
9.080 parti- cipantes (Francia)
Cohorte prospectivo
Isaacs Set Test ( uidez verbal), Benton Visual Retention (memoria visual), Trail Making Tests (velocidad psicomo- tora), Mini-Mental (medida global de función cognitiva).
Para las mujeres el uso de brato se asoció especí ca- mente con un mayor riesgo en 7 años de disminución de la memoria visual solamente (HR = 1.29, IC 95% = 1.09–1.54, p = 0.004), y no aumentó el riesgo de demencia incidente.
Sano M, et al. (21)
2011
406 indivi- duios (204 tomaron simvastatina y 202 placebo) (EEUU)
Ensayo aleatorizado, doble ciego controlado
Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS)
El tratamiento con simvastatina durante 18 meses no tuvo efecto en la progresión de los síntomas en individuos con la EA leve a moderada. No se observaron diferencias entre el fármaco y el placebo en el cambio en la puntuación del cuestionario ADAS-Cog o en las medidas de resultado secundarias. la tasa de cambio en la puntuación ADAS-Cog no di rió entre los grupos de tratamiento ( p= 0.25; IC del 95%: −0.0462 a 0.1680).
Bettermann K, et al. (22)
2010
3069 pacien- tes sanos y con deterioro leve mayores de 75 años (EEUU)
Longitudinal , observacional
Seguimiento durante 6 años (examen neurológico, físico, análisis lipídicos,medicación e historia clínica) cada 6 meses.
Encontraron que las estatinas pueden reducir la tasa de deterioro cognitivo (HR 0. 79, 95% intervalo de con anza, 0,65 a 0,96, p = 0,021) y retrasar la aparición de la EA y otras causas de demencia en los ancianos, pero en los ancianos con deterioro cognitivo leve no se asocia protec- ción.
Beydoun MA, et al. (23)
2010
1.604 y 1.345 participantes del Estudio Longitudinal Baltimore of Aging (EEUU)
Longitudinal
Incidencia de la demencia y del deterioro cognitivo leve. Con rmando la demencia a través de cuestionarios de los criterios de Petersen y Cuestionario de actividad funcional de Pfei er).
Los usuarios de estatinas de este estudio que tenían dos a tres veces menor riesgo de desarrollar demencia (HR = 0,41; IC del 95%: 0,18 hasta 0,92), pero no de deterioro cognitivo leve.
Li Ge, et al. (24)
2011
3392 parti- cipantes (EEUU)
Cohorte prospectivo
Base de datos de la farmacia (HMO).
Asoció una disminución de la EA (razón de riesgo ajustada 0,62 (95% intervalo de con anza [IC], 0,40 - 0,97) en pacien- tes que estaban tomando estatinas.


La presente revisión se centra principalmente en los efectos de las estatinas relacionados con las demencias. Los estudios cientí cos hallados son escasos, aunque todos ellos utilizan diseños epidemiológicos que tienen su ciente poder explicativo para establecer relaciones causales.
DISCUSIÓN
La presente revisión se centra princi- palmente en los efectos de las estati- nas relacionados con las demencias. Los estudios cientí cos hallados son escasos, aunque todos ellos utilizan diseños epide- miológicos que tienen su ciente poder explicativo para establecer relaciones causales (11-24).
Los resultados hallados en nuestra revisión coinciden con otros estudios como (26) en el que la relación entre estatinas y demencia, se evaluó mediante un análisis de datos de estudios de cohorte, cuyo resultado se publicó en Lancet en 2000. En dicho estudio se demostró que los pacientes mayores de 50 años que recibían tratamiento con estatinas presentaban una disminución de casi 70% en el riesgo de demencia. Por otro lado, mientras estudios han sido negativos, otros han demostrado una menor tasa de demencia en las personas que reciben estatinas (27).
Además (28), se encontró que el uso temprano de estatinas en pacientes con EA de leve a moderada se asoció signi ca- tivamente con una reducción en la agrava- ción de la EA. Ese efecto bene cioso fue de la estatina lipó la.
Los estudios en los que la estatinas tuvieron un efecto importante en las funciones cognitivas reclutaron a indivi- duos de 68 a 74 años (29-31). En conse- cuencia, es posible que entre 68–74 años de edad no se consideren como un “umbral” o límite superior para la e ca- cia de las estatinas en la prevención de la demencia, ya que tanto los estudios LEADe como PROSPER reclutaron indivi-
duos dentro del mismo rango de edad, y estos estudios no demostró ningún efecto bene cioso de las estatinas en las personas con EA. Los sujetos de 80 años o más tampoco tuvieron efectos bene - ciosos de las estatinas (29).
CONCLUSIONES
Según nuestra revisión, a pesar de que actualmente existe controversia entre los estudios encontrados, la mayoría apoyan que el colesterol elevado es un factor de riesgo para el desarrollo de demencias, por lo tanto, el consumo de estatinas, se consideraría un factor preventivo para dicha enfermedad y bene ciar a adultos vulnerables para padecer demencia. Sería necesaria la elaboración de más estudios para veri car de forma más potente la asociación de uso de estatinas y disminución de la demencia, aumen- tando esto la validez externa de nuestra
revisión; pero esto es complicado ya que la demencia es una enfermedad multifac- torial. Otra recomendación a considerar es estudiar en profundidad el efecto de las estatinas en individuos con deterioro cognitivo leve para comprender si el efecto antioxidante de estos medicamen- tos podría bloquear o retrasar la fase de transición a la EA.
Finalmente queremos resaltar, que los resultados obtenidos podrían estar in ui- dos por el hecho de que en las bases de datos consultadas no se incluyen todos los tipos de publicaciones disponibles sobre el objeto de estudio abordado en este caso. Aunque, podría decirse que se ha realizado una búsqueda lo su cien- temente exhaustiva como para poder, al menos, establecer una aproximación al fenómeno.
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Los resultados obtenidos podrían estar in uidos por el hecho de que en las bases de datos consultadas no se incluyen todos los tipos de publicaciones disponibles sobre el objeto de estudio abordado en este caso. Aunque, podría decirse que se ha realizado una búsqueda lo su cientemente exhaustiva como para poder, al menos, establecer una aproximación al fenómeno.
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AUTORAS
• MARGARITA GÓMEZ-PASCUAL Matrona Hospital de Sagunto.
• MARÍA BELÉN FERNÁNDEZ ORTIZ
Matrona Complejo Hospitalario Universitario de Ourense.
PALABRAS CLAVE
> ADOLESCENCIA > ADOLESCENTE > EMBARAZO > PARTO
RESUMEN
Objetivo: Conocer los factores de riesgo y las complicaciones asociadas a la mujer embarazada adolescente, así como redactar unas recomendaciones, a las que un enfermero especialista pueda recurrir para el seguimiento del embarazo en una adolescente. Métodos: Revisión bibliográ ca de los trabajos publicados entre 2005-2016.
Resultados: Se considera que el embarazo en adolescentes es un fenómeno causado por múltiples factores, principalmente de orden psicosocial: carencia, amor romántico, rebeldía, egocen- trismo, decisión de embarazo, recursos económicos, mitos y creencias.
Conclusiones: Las madres adolescentes, aunque no represen- tan un alto porcentaje en el conjunto de mujeres embarazadas, suponen una situación de riesgo biopsicosocial tanto para ellas como para el bebé. Los cuidados en torno a la adolescente embarazada deberían incluir mejoras para la atención basadas en publicaciones profesionales.
El objetivo es conocer los factores de riesgo y las complicaciones asociadas a la mujer embarazada adolescente, así como redactar unas recomendaciones, a las que un enfermero especialista pueda recurrir para el seguimiento del embarazo en una adolescente.
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El embarazo en la adolescente. Revisión y recomendaciones


1. INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud de ne la adolescencia como el período de la vida en el que el individuo adquiere la madurez reproductiva y transita por los patrones psicológicos de la niñez a la vida adulta, y ja sus límites entre los 10 y los 19 años (1).
La adolescencia es el principio de un gran cambio en el que se empieza a tomar decisiones propias. Por esta razón, se requiere de toda la orientación y el cuidado necesario para que el transcurso de esta etapa de múltiples cambios sea lo más placentera posible (2).
Los expertos en salud convienen en que las adolescentes embarazadas requieren una atención física y psicológica especial durante el embarazo, el parto y el puerpe- rio para preservar su propia salud y la de sus bebés (3).
Los objetivos de nuestro estudio son conocer las características de la mujer embarazada adolescente, las repercu- siones del embarazo sobre su salud y aportar un documento que recoja las sugerencias a las que un profesional de la obstetricia pueda recurrir para el seguimiento del embarazo en una adolescente.
2. MATERIAL Y MÉTODO
2.1 Diseño del estudio
Revisión bibliográfica, siguiendo las recomendaciones cientí cas consulta- das (4), de los trabajos publicados entre 2005-2016, con restricción de idiomas en inglés, español y portugués.
2.2 Metodología
Revisión bibliográ ca en las bases de datos: Medline, Cochrane, IME, Cuiden, Cuidatge, Cinhal, JBI-connect y Biblioteca Lascasas, utilizando las siguientes palabras clave (MeSH): adolescencia (adolescence), adolescente (adoles- cente, teenager), embarazo (pregnancy), parto (birth, delivery). Se consultaron revistas con factor de impacto: Journal of Adolescent Health, American Journal Obstetrical and Ginecology, Obstetrical and Ginecology, Journal of Pediatric and Adolescence Gynecology y Midwifery. Se hizo una revisión manual de la revista Matronas Profesión. También se realizó una búsqueda de manuales o ciales en todo el territorio español y en páginas
electrónicas todas ellas referenciadas en la bibliografía.
Se incluyeron todos los estudios identi- cados por la estrategia de búsqueda explicada, valorados de forma indepen- diente mediante las herramientas de Lectura Crítica CASPe (5). Las diferencias de opinión se resolvieron mediante discu- sión abierta.
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La búsqueda de datos antes señalada aportó los siguientes resultados:
En la base de datos Medline se obtuvie- ron 915 artículos relacionados con el embarazo adolescente, tras la lectura del título y resumen, el número de artículos se redujo a 208, fueron 113 los seleccio- nados tras la lectura del artículo y nal- mente al aplicar las parrillas de lectura crítica CASPe (5) nos quedamos con 60 artículos válidos. Igual metodología empleamos en todas las bases de datos. De la búsqueda en Matronas Profesión se obtuvieron 2 artículos relacionados con el tema, uno de ellos publicado en 2002 y lo admitimos como válido por su relevancia como publicación a nivel nacional.
En Midwifery se encontraron 29 artícu- los de los que seleccionamos 5. En Journal of Adolescent Health obtuvimos 207 artículos considerando válidos 15 artículos. En American Journal Obstetrical and Ginecology 7 válidos, Obstetrical and Ginecology 3 artículos válidos, Journal of Pediatric and Adolescence Gynecology 15 artículos válidos.
No se obtuvo ningún resultado en la búsqueda de guías especí cas del embarazo en la adolescencia.
En las páginas electrónicas consultadas se obtuvieron estadísticas y encuestas de salud sexual y reproductiva, así como distintas leyes, y la consulta de diferen- tes manuales y programas o ciales. El número total de artículos consultados fue de 156.
3.1 Per l de la embarazada
FACTORES FAVORECEDORES DE EMBARAZO
En las relaciones adolescentes predo- mina el amor romántico, la idealización de la pareja, lo que motivaría el inicio de las relaciones sexuales sin protección y justi carían su embarazo por el amor a la pareja.
Existen factores familiares favorecedores de embarazo como la disfunción familiar, la pérdida de guras signi cativas y la insu ciente información sobre sexualidad por parte de los padres. Existen también factores sociales favorecedores del embarazo: condición económica desfavo- rable, la educación sexual insu ciente, los mitos y tabúes acerca de la sexualidad, y la marginación social (6).
FACTORES PROTECTORES DE EMBARAZO NO PLANIFICADO
Una familia que se desarrolla en un entorno de comunicación y con anza, ejerce un papel protector del embarazo (7).
Para entender las actitudes de las jóvenes durante el embarazo, es importante conocer las características de las etapas del desarrollo propias de la adolescen- cia, ya que se comportará como corres- ponde al momento de la vida que está transitando (8). Este momento consta de cambios rápidos y notables entre los
La adolescencia es el principio de un gran cambio en el que se empieza a tomar decisiones propias. Por esta razón, se requiere de toda la orientación y el cuidado necesario para que el transcurso de esta etapa de múltiples cambios sea lo más placentera posible.
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que guran la maduración biológica, el desarrollo cognoscitivo y el desarrollo psicosocial (9).
Todo ello nos lleva a determinar un per l de la adolescente embarazada que es difícil de sintetizar, puesto que el embarazo es una experiencia individual y heterogénea.
En la mayoría de los casos se trata de un embarazo no deseado o con un deseo encubierto pero aparentemente aceptado. El embarazo adolescente se presenta en todos los estratos sociales. Las embarazadas adolescentes suelen ser hijas de madres adolescentes. La inasistencia o abandono escolar de
la adolescente embarazada hace que su nivel educativo sea bajo, lo que di culta su integración social y laboral. Así como la ausencia de pareja estable (10-16).
Por tanto, el embarazo y la mater- nidad en la adolescencia consti- tuye un problema multifactorial que requiere soluciones multifactoriales (17).
3.2 Repercusiones del embarazo sobre la salud adolescente
FACTORES DE RIESGO
EMBARAZO: El embarazo adoles-
cente está caracterizado por un retraso del inicio del control y seguimiento del embarazo (18).
El momento del inicio de control del embarazo puede estar relacionado
con complicaciones obstétricas. En
un estudio (18) encontraron que
las adolescentes que acudieron
a la primera cita de seguimiento
del embarazo después de la 12 semana no presentaron diferencias signi cativas con respecto a las adultas en relación con distocias, cesáreas y necesi- dad de inducción del parto. En cambio, las adolescentes que acudieron durante el tercer trimestre de gestación presentaron mayores tasas de resultados perinatales adversos respecto a la población adulta, según re ere otro estudio (19).
Existen factores biológicos que están asociados a resultados negativos durante el embarazo, como son el pobre estado nutricional, un bajo peso materno previo a la concepción y la poca ganancia de peso en el embarazo (20, 21).
Relacionado con esto, encontramos que existe cierto consenso cientí co en a rmar que la ingesta de nutrientes de un alto porcentaje de las adolescentes embarazadas puede estar por debajo del índice dietético de referencia, para la energía, hierro, ácido fólico, calcio, vitamina E y magnesio (22), así como muchas de las gestantes adolescentes aún están creciendo y pueden competir con el feto por el aporte de nutrientes (23).
Además, la anemia, la preclampsia y las Infecciones del tracto urinario (ITU) son
materna extrema y los resultados adver- sos en el recién nacido, a menor edad existe más riesgo de complicaciones obstétricas, especialmente en la adoles- cencia precoz de 10 a 14 años (28, 29). Los estudios indican que en la adolescen- cia el embarazo se asocia con un mayor riesgo de Amenaza de Parto Prematuro (APP), de tener un recién nacido con bajo peso al nacer (BPN) o un parto pretérmino, y el riesgo puede ser parti- cularmente alto durante un segundo embarazo adolescente (24-26, 30-33).
El inicio tardío y las pocas consultas prenatales, son las variables que más fuertemente se asocian al hecho de BPN (33).
El embarazo adolescente aumenta el riesgo de anomalías congéni- tas a nivel del sistema nervioso (espina bí da, meningocele, hidro- cefalia), gastrointestinal (onfalocele, gastrosquisis), músculo esquelético (labio leporino, paladar hendido, polidactilia/ sindactilia/ adactilia) pero no se encuentra asociación con el sistema circulatorio, respi- ratorio, urogenital y síndrome de Down (34).
PARTO: Las adolescentes tienen menor necesidad de inducción al parto con prostaglandinas respecto a las adultas (18).
Pero, por otro lado, las adoles- centes tienen mayor porcentaje de partos vaginales instrumentados. Esto podría ser porque las adoles- centes que inician su embarazo antes de que su pelvis alcance la con guración y tamaño propios de la madurez. (35)
PUERPERIO: En el post-parto, existe
entre la población adolescente, una gran tendencia a abandonar precozmente la lactancia materna (2). Las percepciones negativas y positivas para el amamanta- miento que tengan las adolescentes son factores importantes a considerar, ya que se correlacionan con el mantenimiento de una lactancia materna e caz (2).
Por otro lado, los estudios con rman que las adolescentes están en una situa- ción de riesgo aumentado de volver a quedarse embarazadas, aproximada- mente a los dos años del nacimiento del primero. Aproximadamente el 25% de los nacimientos de adolescentes no son
En la mayoría de los casos se trata de un embarazo no deseado o con un deseo encubierto pero aparentemente aceptado. El embarazo adolescente se presenta en todos los estratos sociales. Las embarazadas adolescentes suelen ser hijas de madres adolescentes. La inasistencia o abandono escolar de la adolescente embarazada hace que su nivel educativo sea bajo, lo que di culta su integración social y laboral. Así como la ausencia de pareja estable.
hallazgos frecuentes en la embarazada adolescente en comparación con las adultas (24-26).
Respecto a los hábitos tóxicos asociados durante la adolescencia hay una mayor tendencia al desarrollo de comportamien- tos negativos como la ingesta de bebidas con cafeína, alcohol, consumo de tabaco y otras drogas, ejerciendo un efecto perju- dicial tanto para la madre como para el hijo (27).
Finalmente, respecto a las in uencias de la adolescencia sobre el recién nacido, hay una clara asociación entre la edad
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Es necesario evaluar el cuerpo, la composición y la altura de las adolescentes embarazadas durante el embarazo y después del parto con la nalidad de establecer si se reanuda el crecimiento o si se ha producido alguna modi cación de la composición corporal.
sus primeros nacimientos, existiendo un intervalo intergenésico corto (12, 36, 37).
3.3 Recomendaciones
Recomendaciones durante embarazo: Respecto al control del embarazo, debido al frecuente retraso del inicio del control del embarazo se recomienda la detección precoz de embarazos (28), así como la captación temprana e inclu- sión en el “Programa de Seguimiento del embarazo” de la Comunidad Valenciana por el mayor riesgo de efectos adversos, mediante la información y educación en los institutos.
Los consejos nutricionales son necesa- rios para evitar un estado nutricional pobre. Por ello, enseñar hábitos alimenti- cios correctos e insistir en la necesidad de una buena nutrición es fundamental para el buen n de la gestación (20, 21, 38). Además, un estudio especí co realizado, indica que es necesario evaluar el cuerpo, la composición y la altura de las adoles- centes embarazadas durante el embarazo y después del parto con la nalidad de establecer si se reanuda el crecimiento o si se ha producido alguna modi cación de la composición corporal (39).
Se recomienda la suplementación con hierro desde el inicio del control del embarazo para la prevención de la anemia (24-26).
Son recomendables los controles de tensión arterial, la proteinuria y la apari- ción de edemas para la prevención de la preclampsia, así como la prevención de infecciones urinarias (25) mediante una correcta ingesta hídrica y medidas higié- nico-dietéticas.
Respecto a los hábitos tóxicos asociados, es recomendable la detección precoz, el asesoramiento y la derivación a otros profesionales si se requiere para la dismi- nución y/o abandono (27).
Por último, acerca de las in uencias sobre el recién nacido, es recomenda- ble la remisión precoz a control ecográ- co por la asociación de la adolescen- cia con anomalías congénitas con el n de su detección precoz y la prevención mediante la toma de ácido fólico.
Se ha demostrado que es bene cioso realizar programas de cuidados prenata- les ya que se disminuye la tasa de RN de bajo peso en un 50% menos, se trata de visitas a la matrona para realizar controles más frecuentes durante el embarazo, y en
especial aumentar las revisiones entre las semanas 34 y 37 por la mayor frecuencia de partos prematuros (40, 18).
Recomendaciones durante el parto: Debido a la posibilidad de encontrar una pelvis inmadura por el incompleto desarrollo físico de la adolescente, se debe permitir la realización de ejercicios en libertad de pelvis. Además, resulta bene cioso el apoyo efectivo o acompa- ñamiento durante el trabajo de parto, que va a contribuir a una menor percepción del dolor (41).
Recomendaciones durante el puerperio: Como se ha mencionado anteriormente, existe una gran tendencia al abandono precoz por parte de la adolescente de la lactancia materna, por tanto, se recomienda el asesoramiento e infor- mación sobre lactancia. La Lactancia Materna permite prolongar la estrecha relación que unió a la madre y al hijo durante el embarazo; constituye además un acto de amor que tiene gran repercu- sión en el desarrollo emocional del niño y en la relación afectiva de la madre y el hijo (2).
Además, diversos estudios concluyen en que la experiencia de las madres adoles- centes en la lactancia materna, previa información y educación en lactancia, es similar a las de las mujeres adultas, pero estas madres adolescentes, suelen reque- rir de un apoyo adicional en lactancia materna (42). Y este uno de los papeles que la matrona debe desarrollar.
En el mismo sentido, es importante el establecimiento temprano del vínculo madre-hijo en el postparto inmediato, ya que en la mayoría de los casos los estudios demuestran que se produce una relaciona más satisfactoria con su hijo (17).
Es conveniente encuadrar el embarazo adolescente dentro del marco de la “salud integral del adolescente”. Esto permite abarcar todos los embarazos que ocurran a esta edad; adecuar las acciones preventivas dentro de la promoción de la salud; brindar asistencia integral a cada madre adolescente, a sus hijos y parejas y aportar elementos para el desarrollo de las potencialidades de los adolescentes.
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La capacitación profesional se re ere no sólo a la cuestión técnica sino a la sensibilidad adecuada para estimular y respetar la autonomía de los adolescentes como sujetos de su vida reproductiva.
En referencia a la repetición de embara- zos posteriores, las intervenciones basadas en una atención integral, así como la mejora en el acceso e informa- ción a los anticonceptivos, es muy exitoso en reducir la repetición de embarazos en adolescentes (42). Además la creación programas motivacionales iniciados a las 6 semanas postparto basados en el uso de anticonceptivos reducen el número de embarazos de repetición (43-47). Finalmente, en referencia a la paterni- dad adolescente los programas actuales recomiendan la inclusión de los padres adolescentes en talleres de crianza apropiados que proporcionen el acceso a la educación, clases de habilidades de crianza y educación contraceptiva (48). Nos gustaría concluir resaltando que por todo lo escrito es conveniente encua- drar el embarazo adolescente dentro del marco de la “salud integral del adolescente”. Esto permite abarcar todos los embara- zos que ocurran a esta edad; adecuar las acciones preventivas dentro de la promoción de la salud; brindar asistencia integral a cada madre adolescente, a sus hijos y parejas y aportar elementos para el desarrollo de las potencialidades de los adolescentes.
La capacitación profesional se re ere no sólo a la cuestión técnica sino a la sensibi- lidad adecuada para estimular y respetar la autonomía de los adolescentes como sujetos de su vida reproductiva (14, 49).
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50
ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


RESUMEN
Introducción: Las enfermedades cardiovasculares en la actua- lidad son la principal causa de muerte en la población española (1,2,3,4). En la prevalencia e incidencia de estas enfermedades in uyen de manera importante los factores de riesgo cardiovas- cular modi cables, que son aquellos susceptibles de cambiar mediante mejoras en el estilo de vida o mediante la utilización de fármacos.
Hay ensayos como el PREDIMED5 que con rman que una inter- vención con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos reduce en un 30% el riesgo de padecer una complicación cardiovascular (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular).
La nalidad de este estudio es cuanti car la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular modi cables en la población con trastorno mental grave de nuestro entorno y comparar los resul- tados con los valores de la población general española.
Una intervención con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos reduce en un 30% el riesgo de padecer una complicación cardiovascular (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular).
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 51
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas con trastorno mental grave
AUTORES
• JOSÉ FERRER PÉREZ
• NEUS ORTIZ FRANCÉS
Enfermeros en sala de pacientes agudos de Psiquiatría. Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva.
PALABRAS CLAVE
> TRASTORNO MENTAL > SALUD MENTAL > PROMOCIÓN DE LA SALUD
> ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
> ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR


La justi cación de realizar este estudio es cuanti car dichas prevalencias y comprobar que realmente hay una mayor prevalencia de dichos factores de riesgo en la población con TMG de nuestro entorno respecto a la población española en general.
Material y método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de prevalen- cia; cuya muestra fue obtenida mediante muestreo consecutivo.
Resultados: El tamaño muestral fue de 197 pacientes. En los resultados obteni- dos cabe resaltar las elevadas tasas de prevalencia tanto del tabaquismo como de la obesidad.
Discusión y/o conclusiones: Algunos factores de riesgo cardiovascular modi - cables presentan una mayor prevalen- cia en la población afecta de trastorno mental grave que en la población general. El factor de riesgo modi cable con mayor prevalencia en las mujeres es el de la obesidad 55,38% un valor que casi dobla al de la población general.
En los hombres la prevalencia más desta- cable es el tabaquismo, con un valor del 73,49%, valores muy superiores a los de la población general.
INTRODUCCIÓN
Los factores modi cables de riesgo cardio- vascular (tabaquismo, obesidad, diabetes, dislipemias e hipertensión) in uyen de una manera muy importante en la morbi-mor- talidad de la población. Se da por sentado la mayor prevalencia de estos factores de riesgo en la población de personas con trastorno mental grave (TMG) respecto a la población general.
La justi cación de realizar este estudio es cuanti car dichas prevalencias y comprobar que realmente hay una mayor prevalencia de dichos factores de riesgo en la población con TMG de nuestro entorno respecto a la población española en general.
MATERIAL Y MÉTODO
Xàtiva-Ontinyent. El procedimiento para seleccionar la muestra fue un muestreo consecutivo, que aunque no es un proce- dimiento probabilístico, si se realiza de manera adecuada la representación de la muestra es semejante a la obtenida con un muestreo probabilístico.
Durante dos semanas consecutivas elegidas al azar (9 de noviembre a 20 de noviembre de 2016) se registraron las variables (peso, talla, TA, Glucemia, hábitos tabáquicos y valores colesterol) de todos los pacientes que acudían tanto a la Unidad de agudos de pacientes Psiquiátricos como a la Unidad de Salud Mental de la población de Xàtiva y que cumplieran los criterios de inclusión, los cuales eran; pertenecer al departamento de salud Xàtiva-Ontinyent y estar diagnos- ticado de TMG.
Los parámetros bioquímicos (colesterol y glucemia) fueron obtenidos mediante analítica sanguínea en ayunas en el labora- torio de bioquímica del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. La analítica utilizada era la última que se hubiera realizado el paciente, aceptando como antigüedad máxima 6 meses; si era más antigua, se le pedía una nueva analítica previa informa- ción y consentimiento del paciente.
Para calcular la muestra necesaria para poder ser considerada como representativa de la población total de pacientes con TMG, utilizamos la fórmula propuesta por Murray y Larry (formula 1), la cual aceptando como valor límite de error muestral el 7%, no dio un resultado de 165.
Fórmula 1. Fórmula de Murray y Larry para el cálculo del tamaño muestral.
Z2σ2N e2(N-1)+Z2σ2
Dónde:
n= es el tamaño de la muestra poblacio- nal necesaria para que la muestra sea representativa del total de la población a estudio.
N = es el tamaño de la población total.
σ = representa la desviación estándar de la población. En caso de desconocer este dato es común utilizar un valor constante que equivale a 0.5
Z = es el valor obtenido mediante niveles de con anza. Su valor es una constante, por lo general se tienen dos valores dependiendo el grado de con anza que se desee siendo 99% el valor más alto (este valor equivale a 2.58) y 95% (1.96) el valor mínimo aceptado para considerar la investigación como con able.
e = representa el límite aceptable de error muestral, generalmente va del 1% (0.01) al 9% (0.09), en este estudio tomamos el valor 7% (0.07).
Teniendo en cuenta que la población del departamento de salud Xàtiva –Ontinyent es de 210.000 habitantes, que el 5% de dicha población acude a las Unidades de Salud mental (10.500) y que de estos aproximadamente un 10% son enfermos mentales graves (1.050).
n = ((1,96)2 x (0,5)2 x 1050) / ((0,07)2 x 1049) + (1,96)2 x (0,5)2
n = 1008,42 / 6,1005
n = 165,3
165 sería el número de individuos necesa- rios para que la muestra sea representa- tiva de la población total de pacientes con TMG del departamento de salud.
En nuestro caso, el tamaño muestral fue de 197 pacientes, que fue el número de pacientes que acudieron en el periodo determinado para la selección de la muestra, que cumplían los criterios de inclusión anteriormente mencionados y a los que se les pudo recoger los datos necesarios para realizar el estudio.
Se trabajó con las siguientes variables:
- Variables primarias:
• Sexo (mujer/hombre), variable categó-
rica nominal dicotómica.
• Edad, variable cuantitativa continúa.
• Peso (Kg), variable cuantitativa continúa. • Talla (metros), variable cuantitativa
continúa.
• Tensión arterial (mm Hg), variable cuanti-
tativa continúa.
• Colesterol total, variable cuantitativa
continúa.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de prevalencias.
La población diana eran todos los pacien- tes con TMG del departamento de salud
n=
52
ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


• Obesidad (si/no), variable cualitativa dicotómica.
• Diabetes Mellitus (si/no), variable cuali- tativa dicotómica.
Grá co 1. Distribución por sexos de la muestra de TMG.
• • •
Hábitos tabáquico (fumador/no fumador), variable nominal dicotómica. Dislipemia (si/no), variable cualitativa dicotómica.
Hipertensión arterial (si/no), variable
cualitativa dicotómica.
33,0%
Varones Mujeres
- Variables secundarias:
• Índice de masa corporal (IMC), variable cuantitativa continúa.
Se consideró HTA en el caso de valores PA sistólica ≥ 140 mm Hg o de PA diastólica ≥ 90 mm Hg, Diabetes Mellitus cuando las cifras de glucemia venosa en ayunas eran >126 mg/dl, se consideró dislipemias cifras de colesterol total > 250 mg/dl, se consideró obesos a los pacientes con un IMC ≥ 30 y por último, consideramos fumadores aquellas perso- nas que fumaban al menos un cigarrillo diario o 5 por semana en el último año. Mismos valores que los utilizados en los estudios de población general citados anteriormente.
Los resultados se compararon con estudios realizados en la población general española, como el Estudio DARIOS (6), el Estudio ERICE (7) y el estudio metaanálisis de estudios trasver- sales (8).
El estudio fue autorizado por la comisión de investigación del departamento de Salud Xàtiva – Ontinyent. A los pacientes participantes se les informó del estudio y se les pidió consentimiento escrito, en el caso de los menores de edad se pidió a sus padres.
Se realizó un análisis descriptivo de los datos mediante los programas informáti- cos Excel y SPSS, se calcularon porcenta- jes y un análisis estadístico descriptivo de frecuencias.
RESULTADOS
En este estudio se incluyeron a 197 pacientes del departamento de salud Xàtiva-Ontinyent con TMG, 132 varones (67%) y 65 mujeres (33 %), como se puede ver en el grá co 1 y la tabla 1.
En cuanto a la edad, podemos decir que la edad media de la muestra era de 44 años, y estarían comprendidas entre 13 y 81 años. (Tabla 2). La distribución grá ca por edades (Grá co 2).
Tabla 1. Estadística descriptiva de la variable sexo de la muestra TMG.
Tabla 2. Estadística descriptiva de la variable edad de la muestra TMG.
67,0%
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje valido
Porcentaje acumulado
Varón
132
67
67
Mujer
65
33
33
100,0
Total
197
100,0
100,0
Estadística descriptiva
Edad
N
Válidos Perdidos
197
0
Media
43,94
Mediana
43,00
Moda
40
Desv. típ.
11,500
Rango
68
Mínimo
13
Máximo
81
Grá co 2. Histograma de frecuencias de edades de la muestra TMG.
40 30 20 10 0
Media = 43,84
Desviación estándar = 11,5 N = 197
0 20 40 60 80 100
Edad
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 53
Frecuencia


En cuanto a las variables peso y talla se obtuvieron los valores siguientes:
Peso: Valor de la media 86 kg, valor mínimo 42 kg y valor máximo 169 kg. Talla: Valor de la media 1,68 metros, valor mínimo 1,46 metros y valor máximo 1,93 metros.
Calculando el IMC de la muestra observa- mos entre otras cosas que el valor de la media es de 30, llegando el valor máximo a 55 (Tabla 3).
Tabla 3. Estadística descriptiva de la variable IMC en la muestra TMG.
Grá co 3. Histograma de frecuencias de la variable IMC en la muestra TMG.
30
20
10
0
10,0 20,0
30,0 40,0 50,0 60,0
IMC
Histograma
IMC
N
Validos Perdidos
197
19
Media
29,938
Desviación Std.
6,5940
Varianza
43,480
Rango
38,4
Mínimo
16,8
Máximo
55,2
Tabla 4. Resultados del estudio en TMG.
HTA
Dislipemias
Obesidad
Tabaquismo
Diabetes
Hombre
28,79%
3,12%
46,97%
73,49%
14,39%
Mujer
23,08%
4,76%
55,38%
46,15%
15,38%
Total
26,90%
3,66%
49,75%
64,47%
14,72%
El histograma de la muestra en cuanto al IMC lo podemos observar en el grá co 3. Los resultados de prevalencia de los factores de riesgo modi cables fueron los siguientes (Tabla 4):
Y la representación grá ca (Grá co 4) Cabe reseñar tanto la elevada prevalencia de tabaquismo, sobretodo en hombres que es del 73,49% de la muestra, como la elevada prevalencia de la obesidad, que en el caso de las mujeres llega hasta el 55,38% de la muestra. La comparativa de nuestro estudio con los estudios DARIOS (6), ERICE (7) y FRC metaanálisis (8) la podemos observar en la Tabla 5 y en el Grá co 5. Cabe destacar algunos valores como son: • La prevalencia de tabaquismo en
varones menores de 45 años era del 79,45%, ocho de cada diez varones menores de 45 años eran fumadores.
• La prevalencia de obesidad en las mujeres entre 45 y 65 años era del 58,62%.
En el grá co 5 no se representan los valores obtenidos en el estudio ERICE (7) porque en el mismo los resultados solo aparecen por grupos de edad. Pero en la tabla 6 se puede comparar dicho estudio con los resultados del nuestro estudio.
Grá co 4. Representación grá ca de los resultados factores modi cables de riesgo cardiovascular del estudio en TMG
80%
70%
60%
50% 40%
30%
20%
10% 0%
Hombre Mujer
HTA
Dislipemias
Obesidad
Tabaquismo
Diabetes
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019
Frecuencia


Tabla 5. Comparativa de los resultados de los estudios DARIOS, ERICE, FRC metaanálisis y TMG
DARIOS
ERICE
FRC metaanálisis
TMG
Total
<45 años
45-64a
>=65a
<45 años
45-64a
>=65a
Total
HTA
Hombre
47,0%
22,5%
49,0%
66,4%
34,8%
26,0%
33,3%
20,0%
28,8%
26,9%
Mujer
39,0%
10,3%
50,3%
74,1%
33,0%
15,2%
27,6%
66,7%
23,1%
Dislipemias
Hombre
43,0%
14,1%
24,3%
18,7%
20,9%
2,8%
3,9%
0,0%
3,1%
3,7%
Mujer
40,0%
6,1%
24,6%
26,0%
22,8%
3,1%
3,6%
50,0%
4,8%
Obesidad
Hombre
29,0%
15,9%
26,5%
22,5%
17,9%
49,3%
48,2%
0,0%
47,0%
49,8%
Mujer
29,0%
13,3%
36,7%
34,8%
23,2%
54,5%
58,6%
100,0%
55,4%
Tabaquismo
Hombre
33,0%
53,7%
38,6%
21,3%
41,1%
79,5%
63,0%
100,0%
73,5%
64,5%
Mujer
21,0%
40,4%
6,5%
2,5%
24,3%
54,5%
41,4%
0,0%
46,2%
Diabetes
Hombre
16,0%
2,3%
9,6%
12,9%
11,7%
9,6%
20,4%
20,0%
14,4%
14,7%
Mujer
11,0%
1,1%
8,1%
13,3%
8,4%
6,1%
24,1%
33,3%
15,4%
Grá co 5. Representación grá ca comparativa de los resultados de los estudios DARIOS, FRC metaanálisis y TMG.
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Darios
FCR metaanálisis TMG
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 55
HTA Hombres
HTA Mujeres
Dislipemias Hombres Dislipemias Mujeres
Obesidad Hombres Obesidad Mujeres
Tabaquismo Hombres Tabaquismo Mujeres
Diabetes Hombres Diabetes Mujeres


DISCUSIÓN
En la población general los factores de riesgo cardiovascular modi cables ordenados de forma decreciente, serian; HTA, Hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad y diabetes mellitus, a diferen- cia de la población con TMG de nuestro departamento de salud, en el que el orden seria; Tabaquismo, Obesidad, HTA, Diabetes y Dislipemias. Cabe reseñar que los valores de HTA, dislipemias y diabetes en los pacientes con TMG están muy in uenciados por el hecho de que son pacientes crónicos en seguimiento médico, mientras que en la muestra de población general muchos individuos aunque puedan ser hipertensos, diabé- ticos y/o tener hipercolesterolemia no tienen ningún seguimiento médico, en muchos casos por desconocer que tienen estas patologías.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran una mayor prevalencia de obesidad y tabaquismo que las obteni- das en los estudios DARIOS (6), ERICE (7) y FRC metaanálisis (8) realizados a la población general española.
En cuanto a la prevalencia de diabetes muestra resultados similares a los obteni- dos en los estudios realizados a la pobla- ción general española (DARIOS (6), ERICE (7) y FRC metaanálisis (8)).
Y por último las tasa obtenidas de preva- lencia de HTA y dislipemias son inferiores a los de los estudios DARIOS (6), ERICE (7) y FRC metaanálisis (8).
Cabe reseñar como posible limitación en
la investigación que en la muestra hay pocos pacientes mayores de 65 años, lo que puede producir un sesgo en los resultados obtenidos para dicho grupo de edad.
CONCLUSIONES
• No todos los factores de riesgo cardio-
vascular modi cables presentan una mayor prevalencia en la población afecta de trastorno mental grave de nuestro entorno que en la población general española.
• El número de individuos consumidores de tabaco es muy superior en el grupo de TMG que en el grupo de la población general.
• La prevalencia de obesidad, sobretodo en mujeres es más elevado en el grupo de TMG que en el grupo de la población general (casi el doble).
• En lo que respecta a HTA e hipercoleste- rolemia, los valores de prevalencia son inferiores en el grupo de TMG que en el grupo de la población general, pero como ya hemos mencionado el grupo de TMG son pacientes crónicos en seguimiento médico.
• Dada la gran prevalencia de factores de riesgo como son el tabaquismo y obesi- dad en esta población, queda más que justi cada la implantación por parte de enfermería de medidas educativas para el fomento de hábitos saluda- bles como puede ser el fomento de la dieta mediterránea en esta población de pacientes con TMG, para corregir en
lo posible estas prevalencias y poder aumentar la calidad de vida de los pacientes con TMG.
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Dada la gran prevalencia de factores de riesgo como son el tabaquismo y obesidad en esta población, queda más que justi cada la implantación por parte de enfermería de medidas educativas para el fomento de hábitos saludables como puede ser el fomento de la dieta mediterránea en esta población de pacientes con TMG, para corregir en lo posible estas prevalencias y poder aumentar la calidad de vida de los pacientes con TMG.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019
En la población general los factores de riesgo cardiovascular modi cables ordenados de forma decreciente, serían; HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad y diabetes mellitus.


AUTORES
• GEMA ARÉVALO ARÉVALO
Grado de Enfermería Universidad CEU Cardenal Herrera. Alumna Máster “Urgencias, Emergencias y Catástrofes” Universidad CEU.
• JOSÉ VTE CARMONA SIMARRO
Doctor en Enfermería. Universidad Cardenal Herrera-CEU, CEU Universities.
PALABRAS CLAVE
> TERAPIA CON OXÍGENO > MORTALIDAD > RIESGO
RESUMEN
Antecedentes: Tradicionalmente la administración de oxígeno se ha considerado bene ciosa en todos los ámbitos, tanto el sanita- rio como en el popular. Sin embargo, durante los últimos años la evidencia cientí ca nos indica que el oxígeno puede ser tóxico si se administra inadecuadamente, incluso podría llegar a provocar la muerte.
Objetivo: Describir y analizar la evidencia cientí ca de los últimos años respecto a la utilización del oxígeno como terapia. Metodología: La revisión sistemática se realizó mediante la búsqueda de artículos in-dexados en MEDLINE® y CINAHL® en idioma inglés y, además, publicados en los úl-timos 5 años (2012- 2017). Un revisor evaluó los artículos cientí cos según criterios de elegibilidad y extrajo los datos de utilidad.
Resultados: Se identi caron 7 estudios relevantes, de tipología ECA Aleatorizado y en idioma inglés. El nivel de evidencia de los estudios, según el método del Scottish Inter-collegiate Guidelines Network (SIGN), fue alto.
Conclusión: La administración de oxígeno en los pacientes debe de realizarse con crite-rios basados en la evidencia cientí ca. Parámetros respiratorios, como la saturación de oxígeno y la clínica del paciente, han de tenerse en cuenta para individualizar la concen-tración de O2 a administrar.
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, la administración de oxígeno se ha considerado bene ciosa en todos los ámbitos, tanto el sanitario como en el popular. Sin embargo, durante los últimos años la evidencia cientí- ca nos indica que el oxígeno puede ser tóxico si se administra inadecuadamente, incluso podría llegar a provocar la muerte.
El oxígeno, como fármaco -así está reconocido por los expertos y se especi ca en la legislación- es un potente oxidante capaz de crear radicales libres que lesionan el tejido pulmonar.
La evidencia nos indica que produce una reducción de la capacidad vital y una disminución de la producción de surfac- tante pulmonar de forma que, a dosis altas, se ve afectado el
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 57
Evidencias sobre los efectos deletéreos del oxígeno por la utilización terapéutica inadecuada


intercambio alvéolo/capilar, ocasionando de esta forma una brosis pulmonar progresiva. (1)
La FiO2 —fracción inspiratoria de oxígeno que en el ambiente es del 21%— debe de generar una PO2 —presión parcial de oxígeno en sangre— adecuada y que genere una saturación de oxígeno —porcentaje de hemoglobina saturada en condiciones normales— por encima del 95%.
Podríamos decir que, en determina- das situaciones, las dosis terapéuticas se acercan al umbral de toxicidad. Las altas concentraciones aumentan el shunt pulmonar y la relación ventilación: perfu- sión empeora. (2)
Se evidencian casos de crisis convulsivas y otras alteraciones neurológicas relacio- nadas con la administración de O2, en concreto cuando se administran altas dosis de O2 en el tratamiento con cámara hiperbárica. (3)
El efecto de Paul Bert describe la toxici- dad del oxígeno a presiones hiperbári- cas presentes en los vuelos espaciales. En este tipo de situaciones, se produ- cen alteraciones neurológicas relacio- nadas con parestesias, convulsiones y pérdida de conciencia. También casos de barotraumatismos; en oído medio, senos paranasales, pulmón-neumotórax-, etc. (4)
Es conocido y se hace mucho hincapié en este tema dado que, en pacientes respi-
ratorios crónicos, el uso inadecuado de O2 -por encima de las cifras necesarias-, produce retención de CO2, pudiendo ocasionar apnea. En estos pacientes el centro respiratorio se activa por los niveles de O2 sanguíneo, no por los de CO2 -ya que son pacientes con hipercap- nia, es decir, con valores de pCO2 por encima de 45 mmHg-. (5)
También es conocido en diferentes estudios que el mal uso del oxígeno en neonatos produce broplasia retrolenticu- lar o retrolental –retinopatía- como causa de ceguera. Así pues, la broplasia retro- lental es una enfermedad bilateral del ojo caracterizada por una anormalidad en la retina. Se da en niños prematuros que han sido sometidos a atmósferas enriquecidas en oxígeno mientras estaban en la incuba- dora. Se caracteriza por la existencia de vasos y formaciones brosas en el vítreo, con hemorragia y riesgos frecuentes de desprendimiento de retina y que, además, se acompaña con frecuencia de microftal- mía y produce leucocoria -re ejo pupilar característico-. (6)
Cuando se administra O2 al 100% se produce una disminución de alvéolos funcionantes -lo que se denomina atelec- tasias por desnitrogenación- debido a que, el nitrógeno que compone el aire (que es del 78-79%) es el que hace que el alvéolo permanezca “abierto”. Por eso, tras la administración de O2 al 100%, por ejemplo en una PCR, hay que ir disminu-
yendo su porcentaje para ir “reclutando” alvéolos. (7)
En medicina, se le llama shunt a un agujero o pasaje que permite el paso anómalo de uidos de un lado del cuerpo humano a otro. El Shunt pulmonar existe cuando hay una perfusión anormal hacia el alvéolo pero, la ventilación no es capaz de suplir las demandas de la región. La hiperoxia aumenta el shunt -atelectasias por desni- trogenación-. (8)
OBJETIVOS
Objetivo general
Describir y analizar la evidencia cientí ca de los últimos años respecto a la utiliza- ción del oxígeno como terapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de investigación
Revisión Sistemática (RS).
Protocolo y registro
El plan metodológico y establecimiento del cronograma de cada una de las fases de tra-bajo se realizó siguiendo las recomendaciones PRISMA® (9) para revisiones sistemática.
Criterios de elegibilidad
Determinación de palabras clave, descrip- tores de salud y tesauro –fórmula de búsque-da– y, selección de estudios de manera explícita para ser reproducibles en base al obje-tivo general. Los artículos seleccionados trataban principalmente de los efectos perjudi-ciales de la utilización del oxígeno, sobre todo en aquellos casos en los que no era nece-sario.
Criterios de inclusión
• Artículos indexados en bases de datos de ciencias de la salud.
• En idioma inglés.
• Publicados en los últimos 5 años (2012
a 2017).
• Tipología de Investigación: ECA aleato-
rizado.
Criterios de exclusión
• Se excluyeron estudios con defectos metodológicos o incorrectamente de nidos.
Fuentes de información
Las bases de datos más utilizadas fueron PUBMED® y CINAHL.
En pacientes respiratorios crónicos, el uso inadecuado de O2 -por encima de las cifras necesarias-, produce retención de CO2, pudiendo ocasionar apnea. En estos pacientes el centro respiratorio se activa por los niveles de O2 sanguíneo, no por los de CO2 -ya que son pacientes con hipercapnia, es decir, con valores de pCO2 por encima de 45 mmHg-.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


Tabla 1. Recopilación de variables de la Revisión Sistématica
Autores
Año
Revista
Idioma
Tip / SING
Muestra
Aleator
Ciu / Pa
Girardis M y cols
2016
JAMA
Inglés
ECA / 1++
434
Si
Italia
Cornet A y cols
2013
CriticalCare
Inglés
ECA / 1++
200
Si
Holanda
Stub D y cols
2017
Circulation
Inglés
ECA / 1++
638
Si
Australia
Austin N y cols
2016
The BMJ
Inglés
ECA / 1++
400
Si
Australia
Panwar R y cols
2016
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Inglés
ECA / 1++
102
Si
EEUU
Hofmann SR y cols
2017
N Engl J Med
Inglés
ECA / 1++
6600
Si
España
Janz D y cols
2012
CriticalCare
Inglés
ECA / 1++
170
Si
EEUU
Búsqueda de información
Se realizó el Tesauro en base a descriptores de salud según el Medical SubjectHeadings (MeSH): oxygen therapy “AND risk AND mortality”.
Selección de estudios
Se aplicaron los criterios de selección –inclusión y exclusión– a los resultados iniciales, valorando duplicidades. Se selec- cionaron artículos de más de 5 años por el interés de su contenido. A continuación se realizó la lectura crítica según la herra- mienta CASPe® (10) . Por último, se aplicó la escala de Jadad para valorar sesgos.
Proceso de extracción y listado de datos
Una vez obtenida la selección nal de los artículos se procedió a la tabulación de los mismos determinando, inicialmente, una serie de parámetros –variables– de interés: Autor, año de publicación, revista, idioma, tipología de investigación, SING, etc.
Con icto de intereses
En la presente investigación no se ha presentado con icto de interés con persona física, empresa o institución (salvo error u omisión). Los resultados se publicarán/presentarán a disposi- ción pública. No ha existido nanciación antes ni durante el proceso del presente trabajo. La utilización de la informa- ción, de otros autores se ha referenciado o citado, incluyéndose en el listado de referencias bibliográ cas.
Consideraciones éticas
La presente investigación se ha realizado en base a los diferentes códigos éticos y
normativas legales de toda investigación. Como pilares básicos son el Código de Nuremberg de 1947 y la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
A continuación se muestra la “Tabla 1” con los artículos nalmente selecciona- dos, tabulados según el nombre del autor,
año de publicación, revista, idioma, tipolo- gía de investigación y grado de evidencia cientí ca según SING, aleatorización y ciudad/país de realización del estudio. Como puede observarse, la totalidad de los artículos son de tipología ECA, con aleatorización de la muestra, en idioma inglés y publicados durante los últimos cinco años.
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación del SIGN
Niveles de Evidencia
Número de artículos
1++
Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
7
1+
Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
-
1-
Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.
-
2++
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
-
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
-
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
-
3
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
-
4
Opinión de expertos / Otros
-
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 59


DISCUSIÓN
En un ECA Aleatorizado de Gidardis y cols se demostró mejor pronóstico, con valores estadísticamente signi cativos (IC 95%), en los pacientes tratados con oxígeno de forma conservativa; especial- mente aquellos con shock séptico y fracaso renal. (11)
Gordo F y cols en una revisión bibliográ- ca, demuestran una relación entre utili- zación de FiO2 al 100% y mayor colapso alveolar en pacientes con alteración/ lesión pulmonar aguda: en un estudio histológico en pacientes fallecidos que habían sido tratados con ventila-
ción mecánica (VM) se aprecian lesiones pulmonares importantes
(7). La VM agrava el daño pulmonar
y favorece el fracaso multiorgánico:
en la hiperoxia se liberan radicales
libres de O2 con el sistema NADPH oxidasa y la mitocondria –anión superóxido, peróxido de hidrógeno
y radicales hidroxilo– que superan
la capacidad de defensa celular.
En consecuencia, se genera estrés oxidativo, in amación, sobreex- presión genética y daño celular directo –necrosis vs apoptosis–. En relación a ello, se evidencia que pacientes con lesión pulmonar aguda no fallecen por hipoxemia refractaria sino por disfunción múltiple orgánica. En hiperoxia
el principal factor de lesión es el mecánico, formándose de esta forma atelectasias por reabsorción, hipercapnia hiperóxica, daño del epitelio bronquial con bronquitis hiperóxica y disminución de e cacia
en el epitelio ciliar y disminución
de la función bactericida bronquial:
si unimos todas estas alteracio-
nes a una disminución en la distensibili- dad pulmonar, alteración en la mecánica pulmonar y empeoramiento de la capaci- dad de intercambio gaseoso, la agresión es sobresaliente.
En el estudio de Cornet y cols se eviden- cia una mayor mortalidad en pacientes que habían recibido oxígeno a dosis altas frente a aquellos que recibieron dosis más moderadas (12). Según la revisión de Cornet y colaboradores, la afectación de la hiperoxia se puede valorar en diferen- tes niveles: en el sistema respiratorio, el O2 produce acidosis hipercápnica como
consecuencia de un aumento en la venti- lación/perfusión, efecto Haldane, atelecta- sias e inhibición del transporte hipóxico. La hiperoxia produce vasoconstricción de la carótida y arterias cerebrales descen- dentes que se asocian, en de nitiva, con una disminución del ujo hacia la materia gris. FiO2 al 100% durante 10-15min se asocia a 20-30% de disminución en el ujo sanguíneo cerebral independientemente de la presión parcial arterial de CO2. Dicho esto, en la RCP frecuentemente se administra FiO2 al 100% de acuerdo a las recomendaciones ERC 2015 pero, se
asocian a daño cerebral. En situaciones clínicas de septicemia la vasoconstricción por hiperoxia es bene ciosa así como, también, en shock hemorrágico, en donde se reducen las necesidades de volumen IV. También disminuye el consumo de 02 en pacientes críticos: aumentar la FiO2 no afecta a la supervivencia pero sí induce compromiso hemodinámico. Si la Hb está saturada de 02, administrar más oxígeno implica saturar la capacidad de trans- porte. En el SCA altas concentraciones de O2 (85-90%) 30 min/1h en las primeras 24h tras IAM disminuyen el gasto cardíaco
y frecuencia y aumentan la resisten- cia vascular sistémica. Sin embargo, la hipoxia no afecta a la dispo- nibilidad de O2 para el miocar- dio hasta que la saturación de 02 arterial no disminuye más del 50%. Las especies reactivas de O2 sólo inducen vasoconstricción con FiO2 al 100% –arteria izquierda anterior descendente–. En cuanto al diáme- tro de las arterias coronarias, éste no se ve afectado, lo que sugiere que la vasoconstricción (mediada por los canales de ATP dependien- tes de K+ y canales tipo de Ca++ presentes en células de músculo liso) ocurre a nivel microcircula- torio en miocardio. La utilización de O2 al 100% aumenta resisten- cias vasculares miocárdicas en un 41% y disminuye el ujo coronario en 29%. La acetilcolina (vasodilata- dor dependiente endotelial) se ve alterada pero, la adenosina (vasodi- latador independiente endotelial) no. Lo que sugiere que la hiperoxia acelera la degradación oxidativa del endotelio coronario.
En el estudio de Stub D y cols con pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA) –5% tratados con oxígeno de manera tradicional (8 litros minuto) y 50% de manera conservativa (4 litros minuto)– en donde ambos grupos presentaban dolor torácico, comparando los reque- rimientos de opiáceos y criterios de hemodinámica se evidenció que, no hay diferencias en los resultados de dolor torácico y requerimiento de opiáceos entre ambos grupos. (13)
La aplicación de la oxigenoterapia según la clínica del paciente disminuye la morta- lidad, información que proporciona en su
La ventilación mecánica agrava el daño pulmonar y favorece el fracaso multiorgánico: en la hiperoxia se liberan radicales libres de O2 con el sistema NADPH oxidasa y la mitocondria –anión superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo– que superan la capacidad de defensa celular. En consecuencia, se genera estrés oxidativo, inflamación, sobreexpresión genética y daño celular directo – necrosis vs apoptosis–.
hace preciso resaltar que, la hiperoxia post-resucitación que se induce con estos valores (con PaO2 mayor 300 mmHg) está asociada a una mayor mortalidad hospitalaria vs normoxia. Un aumento de 25 mmHg en la PaO2 se asocia con un aumento del 6% de riesgo de muerte y, un aumento de 100 mmHg, con 24%; resul- tados comparables en pacientes tratados con ligera hipotermia tras PCR. En los cuidados post-resucitación la administra- ción de O2 debería de correlacionarse según la necesidad del mismo ya que, dosis por encima de las necesarias se
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


ECA Austin M y colaboradores. En especial se detectó en pacientes con EPOC en donde se valoró la aplicación de alto ujo vs no alto ujo. Según Austin y colabo- radores la administración de oxígeno a bajo ujo predispone menos a la acidosis y la hipercapnia. En pacientes sanos, la administración de oxígeno a alto ujo produce un aumento en la ventilación minuto y un descenso del volumen tidal de CO2. (14)
En la revisión de Martínez G y cols se destaca que las atelectasias son frecuen- tes en los pacientes sometidos a aneste- sia general, siendo la principal causa de hipoxemia: las atelectasias pulmonares pueden ser causadas principalmente por tres factores como son la compresión, absorción de gas y dé cit de surfac- tante, siendo las dos últimas variables los mecanismos más implicados. El colapso pulmonar es más acentuado con el uso de oxígeno al 100% durante la inducción, en obesos mórbidos, en cirugía laparos- cópica, torácica y abdominal alta. Hay diferentes técnicas que pueden usarse para prevenir las atelectasias o reabrir el tejido pulmonar colapsado, como son la aplicación de presión positiva al nal de la espiración (PEEP), el uso de volumen corriente alto o presión alta en la vía aérea (maniobra de capacidad vital-MCV) y MCV combinada con PEEP. (4)
El estudio de Panwar R y colaboradores demuestra que una estrategia conserva- dora de oxigenación es una alternativa viable a la estrategia de oxigenación liberal habitual al tiempo que, es efectiva para reducir la exposición a la hiperoxia: En concreto, se realizaron 2 grupos asigna- dos aleatoriamente, en donde con el primero se realizó una estrategia conser- vadora de oxigenación con saturación de oxígeno objetiva, medida mediante oximetría de pulso de 88-92% (n = 52) u otro y, con el segundo grupo, una estra- tegia de oxigenación liberal con objetivo mayor que o igual a 96% (n = 51). No se evidenciaron diferencias estadísticamente signi cativas entre ambos grupos, ni en la disfunción, ni en la mortalidad a los 90 días. (15)
En el estudio en pacientes con SCA de Hofmann SR y cols se aleatorizaron los pacientes con aire ambiente frente a los que recibieron oxígeno con mascarilla a 6 l/min durante 12 horas: la saturación
media de los pacientes sin oxígeno fue del 97% y la del grupo con oxígeno del 99%. La mortalidad al año para los dos grupos fue del 5%, sin objetivarse diferencias estadísticamente signi cativas. (16)
Evidencia e interpretación de los resul- tados
Se puede a rmar en primer lugar que, una vez analizados los estudios seleccionados en la revisión, la utilización de oxígeno sin un criterio objetivo –no basado en la evidencia cientí ca– puede ser perjudicial para el paciente.
Se han obtenido una serie de efectos deletéreos de importancia por la utiliza- ción no ade-cuada del oxígeno, entre los que destacan: reducción de la capaci- dad vital, disminución del surfactante pulmonar, aumento del shunt pulmonar, empeoramiento de la relación ventila- ción:perfusión, aparición de crisis convul- sivas, apnea en pacientes con insu -cien- cia respiratoria crónica, lesiones oculares en neonatos y, por último, atelectasias por desnitrogenación; efectos que son evidencias en diferentes estudios. (1, 2, 4, 7, 17)
La posibilidad de clasi car las investiga- ciones en el listado de veri cación SING (18) y la escala de Jadad (19), obtenién- dose un resultado aceptable refuerzan las consideraciones realizadas en la presente revisión: téngase en cuenta que la totali- dad de los estudios fue-ron ECA aleato- rizados.
Limitaciones del estudio
Los sesgos se han presentado como el principal limitador de nuestra revisión: por un lado, los referentes a los relaciona- dos con la publicación de cada uno de los artículos –propios de los estudios indivi- duales– y, por otro, los realizados por los investigadores. El sesgo de publicación, aquel relacionado con la no divulgación
de estudios con resul-tados negativos, junto al sesgo de noti cación u omisión selectiva de datos y resultados por parte del investigador son los más llamativos. Para disminuir sesgos, esta revisión se realizó de manera independiente. Con relación a los sesgos relacionados con los in-vestigadores, a pesar de realizar la RS en equipo, se han presentado inicial- mente leves discrepancias –en concreto en la interpretación de los resultados y la discusión– que se han podido solucionar llegando a puntos en común. La selección de los artículos no se realizó por revisores independientes sino por el equipo de investigadores –riesgo de sesgo–.
Futuras líneas de Investigación
Se ha evidenciado la necesidad de conti- nuar con investigaciones relacionadas con los efectos del oxígeno de acuerdo a un criterio objetivo. El escaso número de ECA aleatorizados encontrados en los últimos 5 años –tipología ideal para poder obtener resultados de interés cientí co– ha sido escaso por lo que, se hacen necesarios más estudios de este tipo, con ese diseño de investigación y en diferentes ámbitos de trabajo: urgencias prehospitalarias, servicios de urgencias hospitalarias, unidad quirúrgica, unidad de críticos, etc.
CONCLUSIONES
Se ha descrito y analizado la evidencia cientí ca con diseño ECA Aleatorizado de los últimos cinco años respecto a la utilización del oxígeno como terapia, identi cándose situaciones en las que se ha demostrado su bene cio cuando se ha utilizado de forma objetiva, es decir, con criterios basados en la evidencia cientí- ca. También se han descrito situaciones en las que su utilización no ha demos- trado un bene cio con relación al grupo control. El nivel de evidencia cientí ca
El nivel de evidencia cientí ca de los artículos cientí cos seleccionados ha sido alta y se ha realizado un análisis sistemático de su validez, resultado y relevancia según el sistema de veri cación descrito por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 61


de los artículos cientí cos seleccionados ha sido alta y se ha realizado un análisis sistemático de su validez, resultado y relevancia según el sistema de veri ca- ción descrito por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la escala de Jadad para ensayos clínicos y el análisis – lectura crítica– con la plantilla de ensayos clínicos de CASPe®.
De acuerdo con la revisión bibliográ ca sobre el tema objeto de trabajo podemos concluir que, la oxigenoterapia desenca- dena importantes efectos deletéreos no sólo a nivel pulmonar sino que, además, también a nivel sistémico. Si recapaci- tamos, como profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de hacer un uso adecuado del oxígeno y debemos ser conocedores de las consecuencias fatales que tiene sobre el organismo la aplicación de FiO2 cercanas a umbrales de toxicidad. Las recientes investigaciones mani estan preocupantes teorías que desmontan la falsa creencia utilitarista de los bene cios de éste fármaco y, Enfermería, debe estar actualizada para poder cumplir el princi- pio de primum non nocere.
La administración de O2 como fármaco es evidente que tiene efectos indeseados (en dosis no terapéuticas) independien- temente de la edad del paciente y/o per l clínico. No obstante, debido a la mayor vulnerabilidad de los neonatos a medios adversos por la inmadurez de sus órganos y sistemas, es característica la aparición de retinopatías por exposición a ambientes hiperóxicos en la incuba- dora. En cuanto a los pacientes críticos conectados a VM, éstos no fallecen por hipoxemia refractaria sino, más bien, por la disfunción multiorgánica que producen situaciones de hiperoxia. Todo ello nos lleva a pensar que, no sólo debemos prestar atención a las posibles lesiones pulmonares de FiO2 no terapéuticas sino que, además, debemos vigilar el compro- miso hemodinámico y la afectación de otros órganos extrapulmonares que, de acuerdo al per l clínico y la edad, presen- tan mayor propensión al deterioro por el agente tóxico.
BIBLIOGRAFÍA
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11. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. E ect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen- ICU Randomized Clinical Trial. Jama, 2016;316(15):1583-1589.
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13. Stup D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Dip Grad, Bray J, Cameron P, Barger B, Ellins A, Taylos A, Meredith I, Kaye D. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infartion. Circulation, 2017;131:2143- 2150.
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15. Panwar R, Hardie M, Bellomo R, Barrot L, Eastwood G, Young P,Capellier G, Harrigan P, Bailey M. Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for MechanicallyVentilated Patients. A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine2016;193(1).
16. Hofmann R, James SK, Jemberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparav D, Ekelund U, Linder R, Ekstrom M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Ostlund O, Herlitz J, Svensson L. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Eng J Med, 2017.
17. Tusman G, Bohm SH, Melkun F, Nador CR, Staltari D, Rodriguez A, Turchetto E. Efectos de la maniobra de reclu- tamiento alveolar y la PEEP sobre la oxigenacion arterial en pacien- tes obesos anestasiados. Rev Esp Anestesiol Reanim,2002;;49:177-183.
18. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guide- line developer’s handbook [internet]. Edinburgo: SIGN; 2008. [consultado 01/01/18]. Disponible en: http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/ index.html.
19. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials1996;17(1): 1-12.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


AUTORA
• Ma JESÚS VIDORRETA MARTÍNEZ DE SALINAS
CONCEPTO
El asma es una enfermedad in amatoria crónica de las vías respi- ratorias bajas, cuya de nición es puramente descriptiva (carac- terísticas clínicas y siopatológicas). “El asma es la enfermedad crónica in amatoria asociada a una obstrucción variable del ujo aéreo e hiperrespuesta bronquial. Se presenta con episodios recurrentes de sibilancias, tos, di cultad para respirar y opresión torácica” (1). Los síntomas que el paciente siente son debidos a la in amación.
EPIDEMIOLOGÍA
Es la enfermedad crónica de vías respiratorias bajas más frecuente en la población pediátrica del mundo, según los estudios epide- miológicos ISAAC. La media de la prevalencia de asma infantil en España es de un 10%, similar a la Unión Europea, siendo mayor en las zonas costeras El 80% de los asmáticos re eren el inicio de su enfermedad antes de los 6 años de edad. Existe un incremento de la prevalencia del asma de un 50% en el último decenio. Todo
ello a pesar de las mejoras en el tratamiento de la enfermedad. El asma infantil representa el 40,5% de las visitas a alergología (2, 3). No existe un marcador biológico que nos pueda ayudar a averi- guar qué lactante con sibilancias va a desarrollar asma en la edad escolar (4).
FISIOPATOLOGÍA
El asma es una enfermedad multifactorial con un mecanismo in amatorio único.
Las siguientes interacciones celulares hacen posible el proceso in amatorio (5):
• Células inflamatorias. El aumento de las células in amatorias linfocitos T, los mastocitos, los eosinó los y los neutró los, así como la presencia de células dendríticas y macrófagos, están implicadas en la in amación de las vías aéreas, incluyendo la mucosa nasal.
• Elementos estructurales. El daño del epitelio bronquial con hiperplasia e hipertro a de la musculatura lisa es debido a la
PALABRAS CLAVE
> ASMA > PEDIATRÍA > CUIDADOS > ENFERMERÍA > GAMIFICAR
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 63
El asma


activación de las células endoteliales, broblastos y mio broblastos, así como a la activación del sistema nervioso colinérgico, facilitando la persistencia de la in amación.
• Moléculas implicadas. La histamina liberada por los mastocitos, leucotrie- nos, prostaglandinas y otros media- dores liberados por los mastocitos y eosinó los.
Para el diagnóstico, se recomienda una serie de pruebas. La espirometría forzada como medida objetiva de afectación funcional. La prueba de la espirometría forzada (explicada en el artículo anterior) es la medida objetiva de afectación pulmo- nar, para establecer el diagnóstico. Si el niño colabora puede realizarse a partir de los 6 años Si el paciente presenta una obstrucción con un cociente FEV1/ FVC<80-85% se le realiza una prueba de broncodilatación con un broncodilatador SABA y tras 15´ se le vuelve a realizar la prueba de la espirometría para compro- bar resultados. El incremento del 8 al 12% del valor basal del FEV1, nos indica una respuesta broncodilatadora positiva. Este resultado es determinante en el diagnóstico del asma, ya que una de las características de la enfermedad es la reversibilidad (4, 7).
La prueba de la medición del óxido nítrico espirado (FEno) es sencilla de realizar a partir de los 6 años, y evalúa la in ama- ción eosinofílica pulmonar en el asma.
El medidor pico ujo o Peak Flow o medidor PEF portátil, cuanti ca el ujo espiratorio máximo. Consiste en reali- zar una espiración forzada desde una inspiración máxima. Es una técnica para que el propio paciente pueda valorar en su domicilio cómo están sus pulmones. Para que la técnica sea correcta hay que instruir y entrenar al paciente (Infografía creative-nurse).
El Asma Inducido por el Ejercicio (AIE), o Broncoespasmo Inducido por el Ejercicio
Clasi cación del asma infantil
(BIE), es debido a la in amación crónica de las vías aéreas. Por ello las personas que tienen asma deben seguir unas recomen- daciones para realizar ejercicio y tener el asma bien controlado. Deben realizar un precalentamiento antes del ejercicio, iniciándolo de manera suave y progresiva, respirar correctamente por la nariz para humedecer y templar el aire antes de llegar a los pulmones y parar inmediata- mente si hay una crisis. En algunos casos está recomendado tomar un broncodila- tador inhalado 15´antes de hacer ejerci- cio, como medida preventiva, ya que es e caz en el 90% de los casos (4). Pregunta de re exión: ¿Cuándo el niño tiene tos/pitos/o silbidos, al subir un piso, de qué tipo de asma estamos hablando? Hablamos de un asma mal controlado, persistente grave, ya que presenta sibilancias con esfuerzos mínimos.
ASMA ALÉRGICA
La alergia es una reacción exagerada del organismo frente a sustancias llamadas alérgenos, que están en nuestro entorno. En las personas alérgicas se producen anticuerpos especí cos IgE contra estas sustancias que detecta como extrañas, los aeroalérgenos (8).
La IgE es la inmunoglobulina E, que se une a receptores encontrados en masto- citos, eosinó los, y basó los, induciendo la liberación de citocinas y moléculas proin amatorias, de tal manera que cuando la IgE se une con el aeroalérgeno, como resultado, se pone en marcha la
•
Mecanismo de obstrucción. La contracción del músculo bronquial, el edema de la vía aérea, la hipersecreción de moco y los cambios estructurales de la vía aérea conducen a la obstrucción bronquial.
La causa del asma infantil es debida a una combinación de exposiciones ambienta- les, tales como aeroalérgenos, infeccio- nes respiratorias víricas, contaminantes y humo, que, junto a una predisposición genética y biológica inherente, puede dar lugar a una hiperrespuesta bronquial, caracterizada por la contracción excesiva del músculo liso y engrosamiento de la pared de la vía respiratoria (5).
CLÍNICA
Se evalúa según la frecuencia e intensi- dad de los síntomas tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación y la tolerancia al ejercicio. Hay una gran concordancia entre in amación y expre- sión clínica (6).
Síntomas de asma: Tos, sibilancias, di cultad para respirar y opresión torácica.
Episódica ocasional
Episódica frecuente
Persistente moderada
Persistente grave
Episodios
De pocas horas o días de duración, máximo 4 crisis al año
Máximo 6 a 8 crisis al año
Mas de cada 4-5 semanas
Frecuentes
Síntomas inter- crisis
Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio
Asintomático
Leves
Frecuentes
Sibilancias
-
Con esfuerzos intensos
Con esfuerzos moderados
Con esfuerzos mínimos
Síntomas nocturnos
-
-
Hasta 2 dosis por semana
Más de 2 noches por semana
Medicación de rescate (SABA)
-
-
Hasta 3 días por semana
3 días por semana
FEV1Volumen forzado espirado en el primer segundo-PEF: Flujo espiratorio máximo-SABA: Agonistaβ2 adrenérgico de acción corta.
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


cascada de mediadores de la in amación, desencadenando la enfermedad alérgica. Existe una alta prevalencia de sensibili- zación mediada por IgE contra alérgenos especí cos entre los pacientes asmáti- cos. Los aeroalergenos son los alérgenos que, transportados por el aire, entran en contacto con las vías respiratorias del ser humano u otras mucosas, y pueden producir una alergia respiratoria, asma, rinitis, estos son los pólenes, los ácaros del polvo, los hongos de la humedad y los pelos de los animales transportando sus alérgenos (6)
Pregunta de re exión: Si el niño presenta pitos y tos persistente al levantarse de la cama. ¿De qué asma estamos hablando? De un asma alérgico a ácaros del polvo, que se puede con rmar con el prick-test y la IgE sérica especí ca.
El objetivo del estudio alergológico es determinar la sensibilización a aeroalér- genos. Mediante la prueba de prick-test se pone en la piel una gota con un extracto de la sustancia que se va a estudiar. Habitualmente se prueban distintos extractos, por lo que se ponen varias gotitas separadas unos 2 cm entre sí. Con una micro-lanceta, la gota se intro- duce debajo de la piel. Y a los 10´-15´ se ve el resultado y si ha salido un habón se marca como positivo a ese alérgeno.
La prueba de la IgE especí ca se mide en el suero del paciente en el laboratorio.
TRATAMIENTO
Un buen control del asma es fundamental. Los síntomas aparecen si el asma no está bien controlada. El tratamiento del asma debe ser individualizado para intentar obtener la mejor respuesta con el menor tratamiento, adaptar el tratamiento a los cambios en el control de la enfermedad y tratar la in amación de las vías respirato- rias con la medicación de control indicada, así como tratar precozmente los síntomas cuando aparezcan (4).
Conviene evitar los factores desencade- nantes mediante el control ambiental, ya que actúa como un valor añadido en el tratamiento. Este control dependerá de la alergia del paciente, reducir los ácaros del polvo y los hongos de la humedad, evitar salir en la época de polinización. Hay que comprender que la evitación completa del alérgeno puede ser imposible. Es necesario evitar el humo del tabaco tanto
durante la gestación como durante la infancia ya que resulta especialmente nocivo para los niños (5)
Hay dos tipos de medicamentos para el asma (4, 9):
• Tratamiento sintomático, de rescate, de alivio. Los que se usan cuando apare- cen síntomas. Se les conoce como bronco- dilatadores, porque abren los bronquios. Son los Inhaladores Agonistaβ2 adrenér- gico de acción corta inhalados (SABA), siempre con cámara espaciadora y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).
• Tratamiento preventivo, de base, continuo, de control o de mantenimiento. Son los antiin amatorios y se usan diaria- mente. Aunque el paciente esté bien, no se deben dejar de tomar hasta que lo prescriba el médico. Son los siguientes: 1) Inhaladores Agonistaβ2 adrenérgico
de acción larga (LABA), que deben utili-
zarse siempre con cámara espaciadora; 2) Los Glucocorticoides inhalados (GCI) o
sistémicos;
3) Por vía oral los antagonistas de los
receptores de los leucotrienos,
Montelukast;
4) Tratamiento biológico, los anticuerpos
monoclonales anti-IgE (Omalizumab), por vía subcutánea, de uso hospitalario que se utilizan en el asma persistente grave.
La inmunoterapia (IT) especí ca o vacunas de la alergia es el único tratamiento especí co que actúa sobre la etiología de la enfermedad, desarrollando en el paciente una tolerancia a los alérgenos administrados. La IT forma parte del trata- miento en el asma alérgico junto con las medidas de desalergenización, el trata-
miento farmacológico y las medidas de educación (8).
LOS INHALADORES Y LAS CÁMARAS
Es muy importante utilizar los inhalado- res correctamente y adaptar la técnica a la edad del paciente, todo ello con la nalidad de que llegue el tratamiento a los pulmones. Existen diferentes cámaras espaciadoras con diferentes volúmenes para utilizar según la edad. Las técnicas varían según la colaboración del niño. La mascarilla es necesaria hasta conseguir que el niño, a partir de los 3 o 4 años, consiga respirar profundamente por la boca.
VALORACIÓN ENFERMERA CUIDADOS
Los cuidados van dirigidos a mejorar la calidad de vida de los pacientes. No deben limitarse a trasmitir la información, sino que deben generar en el paciente los conocimientos, habilidades y actitudes para poder tomar un papel activo en el proceso, mediante un empoderamiento del paciente para controlar su enferme- dad y mejorar sus síntomas.
Las enfermeras deben impartir la educa- ción en el asma y para ello tienen que adquirir los conocimientos y habilidades para trasmitirla.
Escuchar antes de hablar, organizar bloques temáticos, calma, coheren- cia, respeto e individualizar la infor- mación.
Los principios para una buena comuni- cación e caz se basan en 6 premisas (8). 1. Escuchar al paciente antes de emitir
una conclusión, dejar que cuente
La alergia es una reacción exagerada del organismo frente a sustancias llamadas alérgenos, que están en nuestro entorno. En las personas alérgicas
se producen anticuerpos especí cos IgE contra estas sustancias que detecta como extrañas, los aeroalérgenos.
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 65


como se encuentra y cuáles son sus síntomas y preocupaciones médicas. Saber cómo está y que problemas ha tenido al tomar la medicación. A veces ellos mismos encuentran soluciones a compartir.
2. Organizar la información en bloques temáticos, para aumentar los conoci- mientos y adiestrar al paciente en
las diferentes técnicas. Al enseñarle a utilizar los medicamentos debemos de estructurar de uno en uno y con r- mar preguntándole si lo ha entendido. Es importante preguntarle al paciente, ¿entonces este inhalador cómo y cuándo lo tomarás? De esta forma, con rmamos conocimientos y corregi- mos errores.
3. Calma para dejarle expresarse a su ritmo, dándole tiempo para hablar y llevar al paciente a la toma de decisio- nes autónomas. Enseñarle los diferen- tes tratamientos para que pueda elegir el que mejor se adapta a él dentro de las posibilidades. Por ejemplo, un adolescente puede preferir llevar un broncodilatador en polvo seco a llevar
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una cámara de inhalación, cuando va
al instituto.
4. Coherencia, nuestro lenguaje verbal
y corporal debe ser concordante. Al explicarle los dispositivos de inhalación es importante que los manejemos y los enseñemos a la vez.
5. Respeto, desde el punto de vista de la información que le vamos a dar. Debemos valorar el grado de ansiedad que presenta el paciente y sus familia- res, el miedo y la sensación de crisis, ya que estos di cultan el manejo de las crisis asmáticas. Para ello es impor- tante fomentar la autonomía personal, la resolución de problemas y la toma de decisiones.
6. Individualizar la información, haciendo una valoración inicial de sus conoci- mientos y sus aptitudes, para adaptar- las y que nos entiendan mejor. El paciente debe saber y estar informado hasta dónde considere necesario. La explicación de los inhaladores puede ir desde este es el de mantenimiento diario, a este es el Agonistaβ2 adrenér- gico de acción larga, nosotros valorare- mos qué decir.
DIFERENTES PÁGINAS INFORMATIVAS PARA EDUCAR A LOS PACIENTES Y APRENDER LAS TÉCNICAS
1. La información y desarrollo de las técni-
cas de enfermería se pueden encontrar en: https://www.seaic.org/profesiona- les/bl ogs/enfermeria-en-alergia
Peak Flow- Medidor del pico espiratorio máximo en: https://enfermeriacreativa. com/2017/03/05/peak- ow/
Manual de Inmunoterapia en: 170603_ manual-de-inmunoterapianologo
2. Las recomendaciones en alergia infantil se pueden encontrar en: http://www. seicap.es/es/hojas-de-recomendacio- nes_30445
Revisar el decálogo del asma en: decalogo_ de_asma_2
3. Cuestionario TAI test de adhesión a los inhaladores, para valorar el nivel de adhesión y el tipo de incumplimiento del tratamiento. Es para rellenar por los pacientes y valorar sus necesida- des educativas, tiene 12 preguntas con rango de interpretación y preguntas más frecuentes. Se puede encontrar en http://www.taitest.com/
4. Educar mediante el juego, Ludi cación o Gami cación en salud, este nuevo método de educación participativo e interactivo, en este caso, sirve para enseñar el tratamiento con los inhala- dores. Consiste en ordenar unas chas en tres bloques diferentes, que son:
1. tratamiento preventivo,
2. tratamiento sintomático,
3. chas falsas que no son verdad. Se
puede hacer pegándolas en una pizarra o encima de una mesa, poniendo cada bloque por separado.
Preparando estas chas con diferentes textos, se recortan y se mezclan para que el paciente las ponga en el bloque corres- pondiente con ayuda de la enfermera, teniendo en cuenta que algunas chas pueden estar en dos bloques: 1-Tratamiento de base, 1-Tratamiento continuo, 1-Se toma todos los días, aunque me encuentre bien, 1-Puede ser en pastillas o inhalado, 1-Este tratamiento se sigue tomando cuando tengo una crisis, 1-Puede llevarse durante meses y años,1- Es un tratamiento anti-in amatorio conti- nuo,1- Es bueno poner una alarma para no olvidar tomarlo, 1-Suele tomarse una vez al día o dos, 2-Tratamiento de rescate para tomar cuando tengo una crisis, 2-Se toma cuando tengo tos continua, 2-Se toma cuando respiro con di cultad, 2-Se toma todo el tiempo que sea necesario, hasta estar bien, 2-Se toma antes de hacer ejercicio, si tengo asma de esfuerzo 2-Siempre es inhalado, 2-Se toma cuando tengo pitos haciendo deporte, 2-Si tengo
asma de esfuerzo lo llevaré siempre en la bolsa de deporte, 2- Abren los bronquios para respirar mejor,1-2 Necesitan un aprendizaje para el buen manejo de la técnica, 3-Se toma cuando llueve, 3-Se toma cuando estoy nervioso, 3-Sólo se toma 3 días, 3-Se toma sólo si hago ejerci- cio en la calle.
Con este juego se enseñan y corrigen errores de uso del tratamiento: se cuida al paciente.
DOS CASOS CLÍNICOS:
1oPaciente: Adolescente de 17 años con asma y asma inducido por el ejercicio AIE. Se le pauta inhalador como tratamiento de rescate SABA.Y tratamiento para el AIE. • Necesidades educativas: Uso y manejo del inhalador apropiado a su edad.
• Programa de aprendizaje: Utilizar el método de inhalación más adecuado a la edad. Explicar haciendo una práctica con la cámara y con un placebo. Con rmar el aprendizaje, haciendo que lo hagan ellos delante de la enfermera para corregir errores. Ver que el adolescente sabe hacer las maniobras correctamente. Aprendizaje del uso del tratamiento para el AIE-BIE, 15´antes del ejercicio.
• Problemas y dudas a resolver:
¿Cómo informar en el colegio? ¿Cómo informar al profesor de educación física? ¿Qué deportes puede hacer? Mediante un informe médico, para hacer una adaptación curricular según sus síntomas. Puede hacer el deporte que quiera con un precalentamiento antes y después.
Debemos valorar el grado de ansiedad que presenta el paciente y sus familiares, el miedo y la sensación de crisis, ya que éstos di cultan el manejo de las crisis asmáticas. Para ello es importante fomentar la autonomía personal, la resolución de problemas y la toma de decisiones.
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 67


Sólo el submarinismo con bombona está contraindicado.
¿Posición mas adecuada para ponerse el aerosol? Siempre de pie o sentado. ¿Cómo mantener la cámara en buen uso? Lavándola periódicamente sumergiéndola en agua templada jabonosa, enjuagarla debajo del grifo y dejarla secar al aire. ¿Cómo saber que se lo toma cuándo lo necesita? Si lo hace bien con la cámara notará mejoría inmediata. Su administra- ción no es perjudicial y puede evitar una crisis.
2o Paciente: Niño de 2 años con bronqui- tis de repetición. Se le pautan dos inhala- dores, uno cada 12 horas y otro como tratamiento de rescate.
• Necesidades educativas: Uso y manejo de los inhaladores apropiado a su edad. • Programa de aprendizaje: Utilizar el método más adecuado a la edad, en este caso, con cámara y con mascari- lla. Explicar haciendo una práctica con un placebo. Con rmar el aprendizaje, haciendo que lo hagan ellos delante de la enfermera para corregir errores.
• Problemas y dudas a resolver: Colaboración del niño, ¿cómo conseguirlo? Es muy recomendable hacerlo con un muñeco o con su osito. Haciéndolo ahora el osito, ahora el niño, como un juego. ¿Posición mas adecuada? Nunca tumbado. Siempre sentado o en brazos incorporado.
¿Qué sucede si llora? Es mejor calmarlo y dejarle la cámara para que pierda el miedo.
¿Cuántas dosis quedan en el inhalador? Si ota en posición horizontal en una palan- cana con agua, no queda medicación. ¿Cómo saber que se le da cuándo lo necesita? En los asmáticos, la tos persis- tente es síntoma de asma, y hay que empezar el tratamiento. Ante la duda mejor administrarlo.
CONCEPTOS CLAVE
1. El asma es una enfermedad in ama-
toria crónica de las vías respiratorias
bajas.
2. Los síntomas de asma son: tos, sibilan-
cias, di cultad para respirar y opresión
torácica.
3. El diagnóstico de asma alérgica se basa
en la concordancia entre la historia clínica y el resultado de las pruebas
diagnósticas de la prueba cutánea, punción epidérmica o prick-test y la IgE sérica especí ca.
4. Un buen control del asma es funda- mental. Los síntomas aparecen si el asma no está bien controlada.
5. El tratamiento del asma debe ser indivi- dualizado para intentar obtener la mejor respuesta con el menor tratamiento.
6. La educación en el correcto uso de los inhaladores es fundamental para el buen control del asma, adecuando el sistema de inhalación a la edad del paciente y buscando su colaboración.
7. Los inhaladores presurizados MDI se tomarán siempre con cámara espacia- dora.
5 PREGUNTAS TEST: correcta la subra- yada:
1. El tratamiento preventivo en el asma se
debe de tomar:
A-Si tiene ebre.
B-Sólo si está con crisis.
C-Todos los días, aunque esté bien. D-Los días de lluvia solamente. E-Los meses de invierno sólo.
2. El tratamiento sintomático en el asma se toma:
A Sólo durante una semana. B-Cuando tiene tos persistente. C-Todos los días.
D-Sólo si es mayor de 6 años. E-Para evitar constiparse.
3. El asma es una enfermedad: A-Degenerativa.
B-Vírica.
C-Contagiosa. D-In amatoria. E-Cancerígena.
4. Los inhaladores presurizados MDI se toman:
A-Directamente en la boca.
B-Cuando está acostado.
C-Con cámaras espaciadoras.
D-Los niños no los usan porque son peligrosos.
E-No son necesarios en la infancia.
5. No es una prueba de asma alérgico: A-El prick-test.
B-La Espirometría.
C-La IgE especí ca.
D- El test de broncodilatación. E-El test de Graham
BIBLIOGRAFÍA
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para el GEMA.
La educación en el correcto uso de los inhaladores es fundamental para el buen control del asma, adecuando el sistema de inhalación a la edad del paciente y buscando su colaboración.
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AUTORAS
• NATALIA CHAPARRO AGUILERA
Enfermera de EECC del servicio de dermatología del hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
• MERCEDES RODRÍGUEZ SERNA
Médica especialista en dermatología del hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
RESUMEN
Se presenta un estudio básico observacional descriptivo, de los registros realizados durante el año 2018, en pacientes que han sido parcheados en la consulta de Dermatitis del servicio de Dermatología del Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Valencia, con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de contacto y Alergia cutánea (GEIDAC) suministrada por MartiTor, con la nalidad de diagnosti- car si la patología cutánea del paciente era o no una dermatitis de contacto. Con este trabajo se pretende dar a conocer la dermatitis de contacto y la importancia en su diagnóstico por la calidad de vida que proveen y gasto en el uso de corticoides tópicos u orales. Por otra parte, se ha querido observar cuál o cuáles son los alérge- nos positivos más frecuentes entre los pacientes parcheados en el servicio de dermatología de la Fe de valencia, desde enero hasta diciembre del año 2018. Se parchean un total de 134 pacientes con la batería estándar.
INTRODUCCIÓN
En España, entre el 1% y el 4% de la población que acude a una consulta de dermatología presentan dermatitis de contacto (DC) o eccema de contacto (1). La incidencia de esta patología cada año se ve aumentada. Dentro de la medicina laboral, las dermatosis ocupacionales suponen el 30-60% de las enfermedades profesio- nales, y dentro de ellas, el 80-90% son DC o eccema de contacto irritativo o alérgico (2).
Los pacientes que la padecen pueden sufrir durante años, una disminución de calidad de vida y un aumento en los costes de su tratamiento.
Se entiende por DC la in amación de la piel causada por el contacto directo con una sustancia que puede provocar una reacción alérgica o irritante. Los agentes que pueden produ- cir una dermatitis pueden hacerlo mediante la exposición al medio ambiente (DC Aerotransportada), o por contacto directo. Clínicamente se presenta como lesiones eritemato-descamativas,
PALABRAS CLAVE
> DERMATITIS DE CONTACTO
> ECCEMA DE CONTACTO > ALÉRGENO > DERMATITIS ALÉRGICA
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 69
¿Qué es la dermatitis de contacto? Diagnóstico y alérgenos más comunes


pruriginosas, exudativas en las formas agudas y con lesiones secas y suradas en las formas crónicas (1).
Se distinguen dos formas de DC, la DC irritativa y la alérgica. La DC irritativa consiste en la in amación por acción citotóxica directa del alérgeno a las células de la epidermis y dermis. No produce anticuerpos especí cos (3). Tiende a su desarrollo tras la exposi- ción a sustancias irritantes, como son los jabones, detergentes o lavado de manos frecuente. Estas aparecen en
minutos u horas tras la exposición (1). En el caso de la DC alérgica supone una respuesta de hipersensibilidad retar- dada de la persona ante alérgenos en contacto con la piel. En este caso, sí que se producen anticuerpos especí - cos (2). Se desarrollan en horas o días (24-72h), después de su exposición y pueden tardar semanas en resolverse. Puede verse in uida por predisposición genética personal o familiar (1). Las DC alérgicas suponen un proceso que en muchas ocasiones conlleva incapacidad
laboral, en el entorno laboral y por tanto se declara preferentemente (2).
Las DC pueden aparecer a cualquier edad aunque presentan mayor prevalencia en los extremos de la vida laboral, ya sea al comienzo o al nal. Por ejemplo, en el sector de panadería o peluquería suele aparecer al inicio, mientras que en traba- jadores de construcción que manipu- lan cemento, la dermatitis por cromo requiere años para su sensibilización.
Es fundamental realizar una buena anamnesis de el/la la paciente y recogida de datos de su historia clínica, vida cotidiana, síndrome, profesión y a cio- nes para llegar al diagnóstico, orientando de modo adecuado la consulta para la elección de las baterías a testar. También es importante recoger la relación o hallazgos mencionados por el paciente, productos que haya estado utilizando y/o que el paciente vea relación, como pueden ser productos de cosmética, y se con rmará la positividad con las pruebas epicutáneas (1).
Estas pruebas fueron descritas por primera vez por Josef Jadassohn en 1895 y miden la hipersensibilidad celular, provocada por la activación de linfocitos T al interaccionar con el determinante antigénico en la membrana de las células presentadoras del antígeno. Consisten en la provocación cutánea, con el n de demostrar que las lesiones presentes en la piel son producidas por una sustancia o alérgeno de aplicación directa o no sobre la misma.
Se aplican unos parches, “Finn Chambers on Scanpor’’, que son unos paneles de 10 cámaras circulares de 8mm de diámetro compuestas de aluminio, sobre una cinta adhesiva que permiten un volumen de 20μl del alérgeno, que pueden presen- tarse en vaselina o en solución acuosa. Los alérgenos vienen preparados en jeringas de 5ml y deben mantenerse en nevera a una temperatura entre 2 y 8°C. Para el uso de los alérgenos en agua, provienen de unos pequeños círculos de papel ltro que se colocan en cada cámara y se empapan del alérgeno. Estos parches se colocan en la parte superior de la espalda, ya que es una de las partes más reactivas de la piel.
También es posible el uso del “TRUE-test”, donde los alérgenos ya vienen incor- porados dentro de una capa de gel
Tabla 1. Alérgenos batería estándar del laboratorio MartiTor.
BATERÍA ESTÁNDAR
1. Sulfato de níquel
2. Alcoholes de lanolina 30%
3. Sulfato de neomicina 20%
4. Dicromato potásico 0.5%
5. Mezcla de caínas 7%
6. Fragancias mix 8%
7. Colofonia 20%
8. Resina epoxi 1%
9. Metilisotiazolinona 0.2%
10. Bálsamo de perú
11. Diclorhidrato de etilendiamina 1%
12. Cloruro de cobalto
13. Resina de para-terciario-butilfenol-formaldehido 1%
14. Mezcla de parabenos 16%
15. Mezcla de carbas 3%
16. N- isopropil- n-fenil-p-fenilendiamina (IPPD) 0.1%
17. Metilcloroisotiazolinona/ metilisotiazolinona 0.02%
18. Quaternium 15 1%
19. Mercaptobenzotiazol
20. Fenilendiamina 1%
21. Formaldehido 2%
22. Mezcla de mercaptos 2%
23. Imidazolidinil urea 2%
24. Mezcla de tiuram 1%
25. Diazolidinyl urea 2%
26. Lactonas sesquiterpénicas 0.1%
27. Pivalato de tixocortol 1%
28. Budesonida 0.01%
29. Metildibromo glutaro nitrilo 0.5%
30. Fragrancias mix II 14%
31. Lyral 5%
32. Fenoxietanol 1%
Elaboración propia.
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hidró lo impreso en un parche de poliés- ter, en tiras de celulosa con adhesivo acrílico. Incluye 35 sustancias además de un control distribuidos en tres paneles. De momento sólo existe para la batería estándar. (3)
En el servicio de dermatología del Hospital Universitari i Politécnic La Fe de Valencia, se trabaja con la batería propuesta por la GEIDAC, suministrada por MartiTor (Tabla 1).
Además de la batería estándar con la que se parchan todos los pacientes, pueden complementarse las pruebas con otras baterías dirigidas según la historia clínica (peluquería, fragancias, corticoides y con productos propios).
Se cuenta con un libro actualizado del libro de De Grott/revisiones del Comité de Alergia Cutánea de la Sociedad Española de Alergología llamada “Tratado de Alergología” donde se puede consultar la concentración adecuada de diferentes productos para proceder a su coloca- ción, en el caso de tratarse de productos propios.
Procedimiento de pruebas epicutá- neas
Las pruebas requieren tres visitas a la consulta. El primer día se realiza la anamnesis donde se recogen los datos personales del paciente como son los diagnósticos previos, tratamiento que sigue, profesión, a ciones o hobbies, tiempo de duración de las lesiones y su presentación. En este primer día se aplican los parches en oclusión en la parte superior de la espalda respetando la zona central y señalando con un rotula- dor dónde se ha colocado cada alérgeno, para cuando se retire conocer la posición y poder identi car el alérgeno; se dejan 48 horas, tras las cuáles se destapa y se
procede a una primera lectura dejándose al aire. La segunda lectura se realiza a las 72 o 96 horas y en el caso de algunos alérgenos como los corticoides se realiza una lectura tardía a las 120 horas, ya que pueden precisar más tiempo en la provo- cación de la DC, por su efecto antiin ama- torio. Posteriormente se dan los resulta- dos al paciente, hojas de información de los alérgenos positivos con productos a evitar y tratamiento a seguir, en caso de que lo requiera, aunque en la mayoría de casos el evitar el contacto con el alérgeno positivo es la solución.
También se pueden realizar pruebas epicutáneas abiertas u Open Test, cuando existe una reacción inmediata, consiste en aplicar producto en el antebrazo y dejar sin tapar para la posterior obser- vación entre los 30-60 minutos. El ROAT (Repeceted Open Aplication Test) consiste en la aplicación de la sustancia a estudiar 2 veces al día durante 3-4 días en la zona antecubital; este procedimiento está indicado para productos cosméticos.
La reacción positiva se puede observar desde un ligero eritema, prurito hasta la aparición de vesículas o ampollas, en función del grado de reacción (3). En
la tabla 2, se muestran los criterios de lectura de las reacciones.
Ante una prueba positiva, se debe realizar una búsqueda de relevancia de la sensi- bilización con la anamnesis del paciente; pudiendo ser relevancia presente si está en relación con la historia actual y es la causa de sus lesiones, relevancia pasada si no está en relación con el cuadro presente pero sí que causó alguna reacción alérgica en el pasado, y relevan- cia desconocida cuando la positividad no tiene relación con las lesiones que presenta el paciente ni con ningún dato aportado por el mismo.
Existen una serie de recomendaciones a seguir durante la realización de las pruebas, como no mojarse la espalda durante el periodo que duren las pruebas, evitar la sudoración así como el deporte y no realizarlas en épocas de calor ya que pueden dar falsos positivos o irritaciones (4). Tampoco se deben tomar corticoides orales, ni tópicos ni otro tipo de trata- miento inmunomodulador entre 10 y 15 días previos a la prueba. Sí se permite la toma de antihistamínicos los días previos a la prueba. Debe evitarse realizar las pruebas en fase de brote del eccema.
Se pueden realizar pruebas epicutáneas abiertas u Open Test, cuando existe una reacción inmediata, consiste en aplicar producto en el antebrazo y dejar sin tapar para la posterior observación entre los 30-60 minutos.
Tabla 2. Criterios de lectura del ICDRG. Libro Consejos para el manejo de los pacientes alérgicos a los componentes de la batería estándar del GEIDAC, 2018.
SÍMBOLO
MORFOLOGÍA
EVALUACIÓN
-
Sin reacción.
Reacción negativa.
¿/+
Leve eritema.
Reacción dudosa.
+
Eritema, in ltración, posible pápula.
Reacción positiva débil.
++
Eritema, in ltración, pápulas, vesículas.
Reacción positiva fuerte.
+++
Intenso eritema, in ltración, vesículas coalescentes.
Reacción positiva extrema.
IR
Varias morfologías, p.ej., efecto jabón, ampollas, necrosis.
Reacción irritativa.
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 71


MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio básico observacio- nal descriptivo de los registros obtenidos durante todo el año 2018.
Los registros han sido llevados a cabo por la enfermera encargada de reali- zar las pruebas epicutáneas y la doctora encargada de la consulta de eccema de contacto, a través de una base de datos Acces diseñada en el servicio de dermatología donde se recogen los datos básicos como: profesión, a cio- nes, datos MOHALFA (Siglas en inglés de “man, occupational, hand, atopic, leg, face, age>40”, traducido como hombre, ocupa- cional, manos, dermatitis atópica, piernas, cara o edad de más de 40 años), presen- tación de las lesiones, los resultados de la prueba y su relevancia.
La población parcheada ha sido de 134 pacientes que acudían a la consulta de eccema de contacto, de los cuales 130 han sido parcheados con batería estándar de base pudiendo coincidir con alguna otra batería, y 4 pacientes no se ha parcheado la batería estándar por diferentes motivos, como por ejemplo que ya haya sido parcheada la batería estándar durante el año 2017 y en el 2018 se le haya parcheado otra batería distinta u otros productos propios.
Se ha utilizado la batería estándar propuesta por la GEIDAC, suministrada por MartiTor, que se compone de 32 alérgenos. Se ha hecho uso de los parches “Finn Chambers on Scanpor’’ de la casa “SmartPractice’’, un rotulador y espara- drapo Omni x para cubrir los parches una vez pegados y evitar que se despe- guen durante las 48 horas siguientes.
RESULTADOS
Durante el año 2018, se parchearon un total de 134 pacientes; 43 fueron hombres y 91 mujeres (Grá co 1), de los cuales 21 pacientes tuvieron que ser reparcheados por algún alérgeno positivo como fragancias mix I y II, conservantes y cosméticos o corticoides.
La media de edad de estos pacientes es de 50’84 años en las mujeres y 51’67 años de edad en los hombres.
En función de la clasi cación mediante el índice MOHALFA, 93 pacientes eran mayores de 40 años.
Del total de los pacientes, 61 presenta- ban lesiones en manos además de en otras partes del cuerpo, 23 en piernas, 19 presentaban lesiones en cara, y 6 del total presentaban dermatitis atópica diagnosti- cada desde el inicio.
Del total de los pacientes parcheados, 79 pacientes fueron positivos frente algún alérgeno y 55 fueron negativos. A continuación, en la tabla 3, se muestra la relación entre alérgeno y número de paciente positivos de cada alérgeno.
En el anterior grá co, se puede observar que 24 alérgenos de la batería están- dar de MartiTor resultan positivos en 2 o más casos, mientras que no se han obtenido positividades en 8 alérgenos de los 32 que componen la batería; siendo el alérgeno más frecuente el níquel con 30 pacientes, y los menos frecuentes el imidazolin urea, diazonidil urea, alcoholes de lanolina, colofonia y quaternium 15, con 2 pacientes cada uno.
Los alérgenos que resultaron negativos en todos los pacientes, son la resina epoxi, mercaptobentiazol, parafenilen-
diamina, mezcla de mercapto, lactonas sesquiterpénicas, pivalato de tixocortol, liral 5%, fenoxietanol.
Como se observa en la tabla 3, los alérge- nos con mayor número de positivos en nuestros pacientes son, en primer lugar el sulfato de níquel, con un total de 30 positivos. El níquel es el alérgeno más frecuente en todo el mundo, en la pobla- ción se estima que sensibiliza al 17% de las mujeres adultas y al 3% de los hombres (3) con una relevancia pasada. Está presente en las monedas, comple- mentos de bisutería, botones, hebillas de cinturones, herramientas, entre otros.
A continuación, la Metilcloroisotiazolinona/ metilisotiazolinona al 0.02%, con un total de 21 pacientes, y la Metilisotiazolinona 0.2% con un total de 17 pacientes con una relevancia presente; éste se trata de un compuesto químico diseñado conservante y se encuentra disponible en cosmética, productos de limpieza, pesti- cidas, pinturas entre otros, y actúa en la prevención de contaminación por agentes infecciosos, sobretodo bacterias y hongos (3). Actualmente este conservante está en punto de mira por el alto número de irritaciones y eccemas que causa. Continuando con el listado de mayor número de positivos le sigue el bálsamo de perú, procedente de los árboles Myroxylon pereirae; con 19 pacientes con reacción positiva. Este alérgeno se encuentra en la industria farmacéutica en productos como linitul o tulgrasum, industria cosmética y perfumes, industria alimentaria y del tabaco (3).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Tras lo expuesto en el presente trabajo, se puede concluir que el sulfato de níquel es el alérgeno que más frecuente, con un total de 30 pacientes en nuestro servicio. Al igual que en un estudio realizado en el hospital Kuala Lumpur en Malasia, donde un 35.3% de 689 pacientes presenta- ban positividad ante este alérgeno (5). Al igual que en un estudio realizado por el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia donde se observan que de 3.404 pacientes, 824 pacientes el parche positivo era el del sulfato de níquel, lo que supone el 24,2% de los pacientes, siendo el alérgeno positivo más común. (6)
A pesar de no ser el alérgeno con más positivos, la metilcloroisotiazolinona/
Grá co 1. Porcentaje de pacientes parchados en el año 2018 por sexo.
Mujeres Hombres
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ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


Tabla 3. Número de pacientes positivos ante los distintos alérgenos de la batería estándar 2018 de Marti Tor.
35
30
25
20
15
10
5 0
metilisotiazolinona, conocida también como Kathón, es un conservante que se encuentra en multitud de producto de la vida cotidiana como champús, geles de baño, lavavajillas manuales de marcas conocidas, cremas corporales incluso toallitas húmedas de bebés es causante de dermatitis de contacto sobre todo en manos, que por la experiencia de nuestra consulta, al evitar el contacto con este alérgeno y el uso de guantes como medida de protección en el caso del contacto con detergente, así como la evitación de productos cosméticos que lo contengan como conservante, la calidad de nuestros pacientes ha mejorado totalmente, sin necesidad de utilizar corticoides tópicos ni ningún otro tipo de tratamiento.
Respecto a la batería estándar aplicada, se podrían realizar futuros estudios para valorar permitir la adición de algún otro, como algún control de los acrilatos que actualmente suponen un aumento de DC alérgica en profesionales de la estética en el uso de uñas acrílicas.
Es fundamental distinguir las DC alérgica de otras enfermedades como la psoriasis,
eccemas constitucionales, DC irritativa, así como la derivación adecuada a la consulta de eccema de contacto o al servicio de alergias, ya que el tratamiento a seguir y la atención es totalmente distinta, y en el caso de las DC podrían resolverse tan sólo con evitar el alérgeno causante. Además de tener en cuenta el uso de corticoides tópicos de manera continuada con sus efectos secundarios a nivel de la dermis y el coste de los tratamientos en las diferentes alteraciones dermatológicas.
BIBLIOGRAFÍA
1. ¿Qué es la dermatitis de contacto? (s.f.). MartiTor Alergia, Dermatitis de contacto. Consultado en: http://marti- toralergia.es/
2. Granados Rincón, Carolina, Machado Benavides, Nelly, Rodrigues-Barata, Ana Rita, & Conde-Salazar Gómez, Luis. (2013). Las pruebas epicu- táneas de contacto en medicina laboral. Medicina y Seguridad del Trabajo, 59(230), 74-84. https:// dx.doi.org/10.4321/S0465- 546X2013000100004
3. Hervella, M, García Bravo, B, Giménez Arnau, A.M, Silvestres, J.F. Consejos para el manejo de los pacientes alérgicos a los componentes de la batería estándar del GEIDAC. Toledo: aula médica formación en salud; 2018.
4. Pruebas epicutáneas (pruebas del parche). Servei de dermatologia de l’hospital del mar. Consultado en: http://www.dermatologia.cat/es/ tecnprovepicutanies.html
5. How, K. N., Tang, M. M., Derm, A. M., Kaur, R., Singh, P. J., & Johar, A. (2017). Contact sensitisation in adults: a 5-year retrospective review in hospi- tal Kuala Lumpur. The Medical journal of Malaysia, 72(2), 113-118.
6.
García-Rabasco, A. E., Zaragozá-Ninet, V., García-Ruíz, R., & de la Cuadra- Oyanguren, J. (2014). Dermatitis alérgica de contacto a níquel. Estudio descriptivo en un hospital tercia- rio en la década del 2000 al 2010. Actas Dermo-Si liográ cas, 105(6), 590-596.
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 73
IPPD B. Perú Cobalto Níquel Carbas Tiuram Fragi Cromo MTDGN FRAG II Formaldehido TPBFF Imidazoulin urea Diazonidil urea Cainas Budesonida Parabenos Etilindiamina Neomicina Alcoholes... Colofonia Quaternium 15 Mercaptobenz... Parafenilendia... Mezcla de ... Lactonas... Pivalato de ... Lyral Fenoxietanol
MI MC/MI


Intervención comunitaria de la matrona en lactancia materna ineficaz. A propósito de un caso clínico
AUTORAS
• DÉSIRÉE DÍAZ-JIMÉNEZ
Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
• MARÍA ROSA LUQUE MONTILLA
Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario y Politécnico de la Fe. Valencia.
• ÁNGELA JIMÉNEZ GARCÍA
Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud Limonar. Málaga.
PALABRAS CLAVE
> LACTANCIA MATERNA
> TRASTORNOS DE LA LACTANCIA
> ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
> MATRONAS > EDUCACIÓN EN SALUD
RESUMEN
Introducción: Las complicaciones durante la lactancia son un problema muy habitual en las consultas, aun así siguen siendo las principales causas de abandono de la misma. El desempeño del rol de la matrona, apoyado en planes de cuidados se ha considerado como un factor de éxito de la lactancia materna así como un indicador relevante en la disminución de las tasas de abandono.
Material y método: El caso que se presenta es de una madre con lactancia materna ine caz derivada de problemas como grietas e ingurgitación. La selección del caso fue a conveniencia. Se aplica el proceso de enfermería, elaborando un plan de cuidados, siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC identi cando problemas, estableciendo un diagnóstico, y plani cando intervenciones con los objetivos pertinentes para la resolución del diagnóstico. Resultados: La necesidad más afectada es la octava “Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel” con el diagnóstico
El desempeño del rol de la matrona, apoyado en planes de cuidados se ha considerado como un factor de éxito de la lactancia materna así como un indicador relevante en la disminución de las tasas de abandono.
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más importante de “Lactancia materna ine caz”. Se llevaron a cabo interven- ciones tales como “ayuda en la lactan- cia materna” con sus actividades perti- nentes y la consecución de objetivos fue total, partiendo de en casi todos los indicadores de 1-2 en escala Likert hasta puntuaciones de 5 al nalizar las intervenciones.
Discusión/ Conclusiones: Los planes de cuidados utilizados por matronas son una herramienta de útil manejo en el tratamiento de problemas habituales en la lactancia.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud de ne la lactancia materna como la alimentación del lactante a través de la leche materna. La lactancia materna exclusiva hace referencia a que el lactante se alimenta exclusivamente de leche materna.
Corrêa et al. (1), expresan el dolor mamario como motivo primordial para el abandono incluyendo la ingurgitación mamaria y las grietas como los principales causantes.
Mata y Pérez (2) re eren que el 14,8% de las andaluzas no practican lactan- cia materna por presentar problemas mamarios como dolor, grietas, mastitis e ingurgitación, entre otros.
La estasis de la leche se re ere a la acumulación de la leche en la mama, debido a una extracción ine caz de la misma o por la propia siología, ya que en los primeros días después del parto
los pechos están muy llenos (plétora siológica). Esta situación podría evolu- cionar hacia una ingurgitación mamaria. Un pecho ingurgitado (3) está hinchado, tenso y doloroso; puede estar enrojecido, edematoso y puede haber cierta di cultad en la uidez de la leche y en el agarre. La puérpera puede presentar ebre, aunque de cese rápido. Suele iniciarse entre el 2o y 5o día postparto y se relaciona con el inicio tardío de la lactancia y el vacia- miento completo.
Las grietas mamarias (4) se de nen como la pérdida en la solución de continuidad de la piel del pezón con aparición de dolor máximo al inicio de la toma, disminuye posteriormente, y desaparece casi por completo cuando el bebé suelta el pecho. Su principal causa es el mal agarre del bebé. Junto a la ingurgitación mamaria suponen el problema más frecuente en mujeres que lactan.
Como mujeres y matronas que somos, elaboramos este trabajo con el objetivo de proporcionar una visión social y sanitaria de la lactancia materna. A través de este caso clínico abordaremos el problema desde el punto de vista de las matro- nas de atención primaria, destacando las intervenciones y actitudes a tener en cuenta por éstas, en aquellos cuidados realizados en puérperas con deseo de lactar y las di cultades encontradas por las mismas hasta su resolución. Con ello se pretende sensibilizar a los lectores sobre la relevancia de una buena educa- ción e intervención rápida que subsane los principales problemas que conlleva una lactancia materna ine caz para lograr mantenerla en el tiempo y evitar su abandono temprano, y así compren- der que esta práctica supone una de las formas más fáciles y e caces para la consecución de una lactancia materna exitosa, exclusiva y duradera.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Durante el desarrollo de este caso clínico se mantendrá en todo momento el anoni- mato de la paciente bajo la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de protec- ción de datos de carácter personal, con el n de no vulnerar sus derechos y prote- ger su con dencialidad.
Para el buen abordaje de este caso clínico es necesario como criterio de inclusión que la paciente haya parido un recién nacido vivo, desee lactar y presente problemas para su consecución, solici- tando ayuda para ello. No se hace distin- ción si la lactancia materna es exclusiva o mixta. En este caso concreto, se realiza una valoración y anamnesis exhaustiva de una sola paciente.
Las grietas mamarias se de nen como la pérdida en la solución de continuidad de la piel del pezón con aparición de dolor máximo al inicio de la toma, disminuye posteriormente, y desaparece casi por completo cuando el bebé suelta el pecho.
La estasis de la leche se re ere a la acumulación de la leche en la mama, debido a una extracción ine caz de la misma o por la propia siología, ya que en los primeros días después del parto los pechos están muy llenos (plétora siológica). Esta situación podría evolucionar hacia una ingurgitación mamaria.
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 75


Tabla 1. Diagnósticos NANDA6 con los correspondientes NOC7, NIC8 y actividades realizadas.
1054 Ayuda en la lactancia materna
-Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón (habilidades de agarre).
-Enseñar a la madre a observar como mama el bebé.
-Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar del bebé.
-Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar.
-Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé.
-Identi car un sistema de apoyo materno para el mantenimiento de la lactancia.
5244 Asesoramiento en la lactancia materna
-Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentarias del bebé (sujeción, succión y estado de alerta).
-Evaluar la forma de succión/deglución del recién nacido.
-Mostrar la forma de amamantar.
-Fomentar maneras de aumentar el descanso, incluyendo la delegación de tareas hogareñas y las formas de solicitar ayuda.
-Enseñar a la madre el crecimiento del bebé para identi car los patrones normales de los bebés alimentados con lactancia materna.
-Evaluar lo adecuado de vaciar el pecho con la alimentación.
-Fomentar que la madre utilice ambos pechos en cada toma.
-Monitorizar la integridad de la piel de los pezones.
-Monitorizar la capacidad de aliviar correcta- mente la congestión de los pechos.
Diagnóstico de independencia
00104 Lactancia materna ine caz r/c dolor en la mama secundario a grietas en el pezón e ingurgitación mamaria m/p insatisfacción y di cultad con el proceso de amamantamiento experimentado por la madre y el lactante.
RESULTADO NOC
INTERVENCIÓN NIC
1000 Establecimiento de la lactancia materna: lactante
Escala desde INADECUADO (1) hasta COMPLETAMENTE ADECUADO (5)
Indicador
Valor inicial
Valor nal
Evaluación/ Seguimiento
100001 Alineación y unión adecuadas
2
5
Semanal durante un mes y medio.
100002 Sujeción areolar adecuada
2
4
Semanal durante un mes y medio.
100003 Compresión areolar adecuada
2
5
Semanal durante un mes y medio.
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre
Escala desde INADECUADO (1) hasta COMPLETAMENTE ADECUADO (5)
Indicador
Valor inicial
Valor nal
Evaluación/ Seguimiento
100101 Comodidad de la posición durante la alimen- tación
2
4
Semanal durante un mes y medio.
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma de “C”
3
5
Semanal durante un mes y medio.
100107 Interrupción de la succión antes de retirar al lactante del pecho
1
5
Semanal durante un mes y medio.
100118 Satisfacción con el proceso de lactancia
1
4
Semanal durante un mes y medio.
1002 Mantenimiento de la lactancia materna
Escala desde INADECUADO (1) hasta COMPLETAMENTE ADECUADO (5)
Indicador
Valor inicial
Valor nal
Evaluación/ Seguimiento
100201 Crecimiento del lactante dentro del rango normal
5
5
Semanal durante un mes y medio.
100215 Expresión familiar de satisfacción con el proceso de lactancia materna
1
4
Semanal durante un mes y medio.
76 ENFERMERÍA INTEGRAL No122 SEPTIEMBRE 2019


1209 Motivación
Escala desde NUNCA demostrado (1) hasta SIEMPRE demostrado (5)
Indicador
Valor inicial
Valor nal
Evaluación/ Seguimiento
120910 Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción
3
5
Semanal durante un mes y medio.
120915 Expresa intención de actuar
4
5
Semanal durante un mes y medio.
1800 Conocimiento: lactancia materna Escala desde ninguno (1) a extenso (5)
Indicador
Valor inicial
Valor nal
Evaluación/ Seguimiento
180001 Descripción de los bene cios de la lactancia materna
4
5
Semanal durante un mes y medio.
180006 Descripción de
la posición adecuada del lactante durante la lactancia
2
5
Semanal durante un mes y medio.
180005 Descripción de la técnica adecuada para amamantar al lactante
2
5
Semanal durante un mes y medio.
180013 Descripción de los signos de mastitis, obstruc- ción de los conductos y traumatismos del pezón
3
5
Semanal durante un mes y medio.
180014 Explicación de las razones para evitar el uso inicial de tetinas y suplemen- tos arti ciales
3
5
Semanal durante un mes y medio.
1605 Control del dolor
Escala desde NUNCA demostrado (1) hasta SIEMPRE demostrado (5)
Indicador
Valor inicial
Valor nal
Evaluación/ Seguimiento
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas
2
4
Semanal durante un mes y medio.
160511 Re ere dolor contro- lado
2
4
Semanal durante un mes y medio.
160501 Reconoce factores causales
3
5
Semanal durante un mes y medio.
1400 Manejo del dolor
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensi- dad del dolor y factores desencadenantes.
-Asegurarse de que la madre reciba los cuida- dos analgésicos correspondientes.
-Explorar con la madre los factores que alivian o empeoran el dolor.
-Considerar la disponibilidad de la madre a participar, capacidad de participar, preferen- cias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
1400 Manejo del dolor
-Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
-Animar a la madre a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
-Proporcionar a la madre un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
-Utilizar medidas de control del dolor antes de que sea severo.
-Evaluar la e cacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
5270 Apoyo emocional
-Comentar la experiencia emocional con la madre.
-Animar a la madre a que exprese los senti- mientos de ansiedad, ira tristeza.
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
-Permanecer con la madre y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perio- dos de más ansiedad.
-Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
ARTÍCULOS DIVULGATIVOS 77


Sra A.R, 37 años, primigesta. Acude al centro de salud en el 7o día posparto por referir incapacidad de alimentar a su bebé correctamente y fuerte dolor en ambos senos.
Presenta glándulas mamarias con grietas en ambos pezones, salida de secreción láctea y congestión más incidente en mama izquierda. A la palpación, se aprecia una pequeña induración en el cuadrante inferior externo de la mama derecha, sin dolor, calor ni rubor. Lactancia Materna exclusiva. Acude con el recién nacido. Se intenta realizar una toma para valorar la técnica, colocación y agarre, no siendo efectiva debido al sueño profundo del recién nacido.
Se refuerza conceptos de lactancia materna, instrucciones para un buen agarre y recomendaciones para cura de las grietas. Se cita en cuatro días para ver su evolución.
VALORACIÓN GENERAL
Para establecer un adecuado plan de cuidados, se desarrolló una valoración completa, a partir de la recogida de datos y valoración de las necesidades básicas según Virginia Henderson.
Antecedentes Obstétricos: Embarazo de bajo Riesgo. Parto eutócico, desga- rro de I grado. Nace varón de 3105 kg, Apgar 9/10. Inicia lactancia materna en la primera hora de vida tras el nacimiento. Puerperio inmediato y mediato: Durante su estancia hospitalaria, practica alojamiento conjunto y lactancia materna con su recién nacido. Presenta proble- mas para la lactancia materna e caz por presencia de pezones planos.
A pesar de presentar molestias mamarias que le impiden un buen desarrollo de la técnica correcta para amamantar, desea continuar con la lactancia materna exclu- siva.
Valoración de enfermería: Valoración realizada en la primera consulta de la paciente. Con ella se cumplimenta la obtención de datos relevantes para abordar el problema y plantear las inter- venciones oportunas. En la valoración se detallan las manifestaciones de indepen- dencia y dependencia de la puérpera que se consideran notables para este caso clínico. Así, todas aquellas actuaciones estudiadas que no guardan relación con el caso, se detallan en cada apartado con la descripción “no se observan”.
1o 2o
3o 4o
5o
6o
7o
8o
9o
Respirar normalmente. Manifestaciones (m) de independencia y m. dependen- cia no se observan.
Comer y beber adecuadamente. M. de independencia: dieta variada. Ingesta de líquidos abundante. No sustancias tóxicas; m. dependencia: no se obser- van; datos a considerar: Reconoce la importancia de nutrirse e hidratarse adecuadamente durante el periodo de lactancia materna.
Eliminar por todas las vías corporales. M. de independencia y m. dependencia: no se observan.
Moverse y mantener posturas adecua- das. M. de independencia: Realiza ejerci- cios para recuperar el tono muscular de la zona abdominal y perineal; m. dependencia: no se observan; datos a considerar: mani esta fatiga durante el desarrollo de Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD).
Dormir y descansar. M. de indepen- dencia: Descanso intermitente por las tomas a demanda del lactante. Insomnio de conciliación; m. dependen- cia: no se observan; datos a considerar: Sueño no reparador. Utiliza infusiones para dormir.
Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse. M. de independencia y m. dependencia: no se observan; datos a considerar: Utiliza sujetadores de contención para disminuir el dolor de los senos.
Mantener la temperatura corpo- ral dentro de los límites normales adecuando la ropa y modi cando el ambiente. M. de independencia y m. dependencia: no se observan.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. M. de indepen- dencia: Dolor localizado en mamas, Intensidad 8 sobre 10. Presencia de Ingurgitación. Lesiones dolorosas en los pezones producidos por el trauma- tismo que causan el agarre del lactante durante la succión. Desgarro perineal cicatrizado y en buen estado; m. depen- dencia: no se observan.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. M. de independencia y dependencia: no se observan.
10o Comunicarse con los demás expre- sando emociones, necesidades, temores u opiniones. M. de independencia:
78
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