Anesthesia Potpourri - Full Page Slides

Anesthesia Potpourri:  Problem‐Based Learning ‐
A Comparison of Common Antiemetics,  Neuroleptic 

Malignant Syndrome, & Rare Diseases in 
Nurse Anesthesia Practice

Thomas Corey Davis, PhD, CRNA

A Comparison of Common Antiemetics

History of Antiemetics

• 1958 – 1st solid tumor cured w/ chemotherapy

– Methotrexate – not highly emetogenic, prophylactic antiemetic tx not 
required

• 1963 – 1st clinical trial of 5 agents vs. 5‐fluourouracil‐induced 
emesis

• Increased interest in antiemetic tx in 1978 w/ approval of 
Cisplatin

– ALL will vomit w/in 24 hours after infusion, most w/in 2‐4 hours
– High dose Metoclopramide (Reglan) first effective agent

Classes

• Dopamine (D2)‐Receptor antagonists (D2‐RAs)
• Corticosteroids
• Serotonin (5‐HT)3‐receptor antagonists (5‐HT3‐RAs)
• Neurokinin1‐receptor antagonists (NK1‐RAs)
• Cannabinoids are a 5th class, but may be illegal!

D2‐RAs

• First antiemetics
• Primarily used today as rescue, not recommended as 

first line treatment d/t frequent development of 
extrapyramidal side effects, esp. in younger patients
• Domperidone & Metopimazine do not have EP s/e, 
but are not distributed worldwide

– Metopimazine is especially effective against nausea 

5‐HT3 RAs

• First class of drugs specifically developed for 
antiemesis

• Ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, 
palanosetron

– More effective vs. vomiting than nausea
– Very effective vs. acute emesis

Corticosteroids

• Used as antiemetics for 30 years
• Knowledge of MOA & optimal dose schedule still 

limited
• Improve effects of almost all other antiemetics, and 

have some effect vs. nausea alone, well‐tolerated for 
1‐5 days as purely antiemetics

NK1‐RAs

• Aprepitant approved in 2003 (1st drug in class)
• Casopitant (still in trials)
• Improve effects of 5‐HT3‐RAs + dexamethasone, even vs. 

Cisplatin

– Most significant effect vs. vomiting
– Nausea relief more limited to cisplatin‐induced nausea only
– More effective vs. delayed emesis compared to 5‐HT3‐RAs 

PONV

• 2 of the most common & unpleasant s/e
• Overall incidence

– Decreased from 60% w/ ether & cyclopropane 
– Approximately 30% at present
– In certain high risk populations, could be as high as 70%

• 1 episode of N/V prolongs PACU stay by 25 min

Vomiting Center

• Ill‐defined region
• Areas contain histamine, serotonin, cholinergic, 

neurokinin‐1, and D2 receptors
• Vomiting reflex

– Different stimulation of glossopharyngeal, hypoglossal, and 
vagal nerves reaching vomiting center

At risk Patients:

• Female Gender

– Increased risk during menses and preovulatory phase d/t 
sensitization of CTZ & vomiting center to FSH & estrogen

– Not noticed after age 60

• Non‐smokers

– Chronic exposure to smoke induces cytochrome P450 
enzymes, increasing metabolism of drugs and decreases 
their ability to cause PONV

At risk Patients:

• H/o PONV, motion sickness, or migraine
• Age

– Pediatrics – incidence up to 34% in 6‐10 years, lower in 
younger, and after onset of puberty

– Adults – incidence decreases w/ age

• Obesity

– BMI > 30 ‐ ? d/t increased intra‐abdominal pressure, 
prolonged duration of lipophilic anesthetics?

Anesthesia related predictors of PONV

• Postop Opioids – 2x risk

– Dose > type
– Opioids given to patients in pain did not increase risk

• Inhalation Anesthetics

– No difference in incidence of PONV among agents
– Volatile alone < “Balanced” w/ opioid
– Volatile agents are main cause of PONV w/in 1st 2 postop 

hours

Anesthesia related predictors of PONV

• Nitrous Oxide

– Emetogenic effects of nitrous and inhalation agents are 
additive, and not synergistic

– Substituting propofol reduced risk by 19%
– Overall reduction in PONV of 20% by avoiding Nitrous, but 

absolute difference between groups is small

• 33% w/ nitrous / 27% w/o nitrous

Anesthesia related predictors of PONV

• Duration of anesthesia

– Increasing duration by 30 min = Increased risk by 60%
– Increased when inhalation agents used, decreased w/ 

propofol

• Surgery‐related risks

– Controversial
– Intrabdominal, laparoscopic, orthopedic, major gyn, ENT, 

thyroid, breast, plastics, neurosurgery

Risk assessment

• Female, nonsmoker, h/o PONV, Post‐op opioids – 1 
point each (linear increase in risk)

• Peds

– Surgery > 30 min, age  3 yrs, strabismus surgery, h/o 
PONV in relatives (linear increase in risk after 1 risk factor)

5HT3 Agents

• Ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron
• Effective treatment & prophylaxis of PONV
• Associated w/ low incidence of side effects
• S/E include:

– H/A, lightheadedness, dizziness, constipation (rare 
incidence of myoclonus) 

Metoclopramide

• Both central dopamine & serotonin receptors
• Both prokinetic and antiemetic effects
• Increases GI motility, increases gastric emptying time 

and decreases gastric volume, increases LES tone

– Extrapryamidal effects & dystonia more often seen in Peds

Dexamethasone

• Corticosteroid – MOA unclear

– Peripheral prostaglandin inhibition?
– Serotonergic antagonism?
– Endorphin release?

• Long duration and low cost = attractive choice!

Droperidol

• Competitive central D2 antagonist
• Associated w/ sedation, lethargy, agitation, and 

extrapyramidal effects
• “Black Box” warning d/t prolonged QTc interval

– Risk of Torsades
– Reduced use to that of rescue agent
– ECG monitoring mandatory for 2‐3 hours after use

Other Agents

• D2 antagonists: Promethazine, prochlorperazine, 
chlorpromazine

– Most effective vs. opioid‐induced PONV
– Sedation limits use

• Scopolamine – anticholinergic

– Muscarinic & histamine receptor
– Effective for Opioid‐induced PONV and motion sickness 

• Dry mouth, sedation limit use

Recommendations

• Risk stratification

– Low risk – no prophylaxis (except when indicated)
– Mod – high risk:

• Consider regional
• Combo therapy or multimodal w/ two+ interventions

• Rescue

– No prophylaxis or only Decadron – small dose 5HT3 RA
– If 5HT3 RA fails – don’t redose w/in 6 hours, choose different 

agent

Neuroleptic Malignant Syndrome

Neuroleptic Malignant Syndrome

• Uncommon, serious side effect of neuroleptic drugs

– 1st reported case 1956, after introduction of 
Chlorpromaine (thorazine)

– 1960 French study gave the syndrome its name

• Associated w/ adverse effects of Haloperidol (Haldol)

• Incidence – 0.2‐ 3.2% (1966‐1997)

– Declined to 0.01 – 0.02% w/ advent of newer neuroleptic 
agents and awareness of the syndrome more prevalent

Presentation

• Develops w/in hours/days after exposure to a 
causative drug

– Most w/in 2 weeks, all w/in 30 days

• Triad of fever, muscle rigidity, and altered mental 
status

– May be varied in presentation
– Muscle rigidity leads to fever, then to altered LOC – mild 

drowsiness, agitation, confusion, severe delirium to coma

Signs/Symptoms

• ANS instability

– Labile BP, tachypnea, tachycardia, sialorrhea, diaphoresis, 
flushing, skin pallor, incontinence

• Once S/Sx appear, progression may be rapid, reaching 
peak intensity w/in 3 days

• Motor rigidity is most frequent motor sign

– Extrapyramidal sx such as tremor, chorea, akinesia, and 
dystonic movements

Diagnosis

• Severe muscle rigidity and elevated temperature 
associated w/ use of neuroleptic medications and 2 
or more of the following:

– Diaphoresis, dysphagia, Tremor, Incontinence, Changes in 
LOC (confusion to coma), Mutism, Tachycardia, Elevated or 
Labile BP, Leukocytosis, Lab evidence of muscle injury (e.g. 
elevated CPK) 

Triggering Agents

• Primarily dopamine receptor blockade, standard 
causative agent is an antipsychotic

• Typical agents include: 

– Haloperidol, Chlorpromazine (Thorazine), Prochlorperazine
(Compazine)

• Atypical:

– Clozapine, risperidone

Triggering Agents

• Nonneuroleptics w/ antidopaminergic activity

– Metoclopromide (Reglan), Reserpine, Droperidol, 
Promethazine

• Dopaminergics (withdrawal)

– Levodopa, Dopamine agonists, Amantadine

• Others:

– Lithium

Differential Diagnosis

• Heat stroke, CNS infections, toxic encephalopathies, 
agitated delirium, status epilepticus, drug induced 
extrapyramidal symptoms

– Heat stroke – more abrupt onset, dry skin, hypotension, 
limb flaccidity rather than extrapyramidal signs

• Many drug‐induced syndromes also have motor and 
cognitive features

Differential Diagnosis

• Malignant Hyperthermia

– Usually distinguished by history alone (presence/absence 
of triggering agents)

Pathophysiolgy

• Complex and controversial

– Marked and sudden reduction in central dopaminergic 
activity resulting from D2 dopamine receptor blockade

• Explains the rigidity, hyperthermia, and altered mental status
• DOESN’T explain ALL the presenting signs/symptoms

– Abnomalities in the sympathoadrenal system?

• Peripheral skeletal muscle system

– Release of Calcium from SR is increased, leading to increased muscle 
contraction, rigidity, & breakdown of muscle and hyperthermia

Risk Factors

• Initiation and/or increase in dose of triggering agent
• High‐dose, high‐potency, long‐acting, or 

intramuscular depot forms of neuroleptics
• Rapid increase in doseage
• Concurrent use of multiple neuroleptics
• Concomitant use of other predisposing drugs such as 

Lithium

Treatment

• Neurologic emergency

– Likely prudent to treat even if there is doubt in Dx

• 1st – stop suspected triggering agent

– Restart medications if w/d symptoms are suspected

• Supportive therapy

– Aggressive hydration, esp. w/ elevated CPK (kidney 
damage)

– Treatment of Hyperthermia

Treatment

• Consider at risk for:

– Renal Failure
– DIC secondary to rhabdomyolysis 
– DVT and/or PE from dehydration & immobilization
– Aspiration pneumonia d/t dysphagia, Altered LOC
– Cardiopulmonary failure, seizures, arrhythmias, MI, and 

sepsis

Treatment

• In extreme cases, pharmacologic tx:

– Bromocriptine mesylate
– Dantrolene

• Anecdotal reports that these medications shorten 
the course of the syndrome and may reduce 
mortality

Prognosis

• Initially – mortality >30%

– Currently – 10%

• Not typically lethal when recognized early and 
treated aggressively

• Majority recover w/in 2‐14 days

Rare Diseases in Nurse Anesthesia
Practice 

Acoustic Neuroma

• A rare, benign tumor of the 8th Cranial Nerve 
(Vestibulochochlear)

– A misnomer – the tumor does not originate from the 
Acoustic nerve, nor is it a neuroma.

– A benign tumor of the Schwann cells of the vestibular 
nerve, more appropriately called a Vestibular Schwannoma

• Incidence: 1/100,000 per year (about 2000 – 3000 
persons annually)

Symptoms

• Most common: unilateral hearing loss and/or tinnitus

– May also have dizziness or disequilbrium*

• Most AN occur in the medial portion of the internal 
auditory canal

– Although this is a disorder of the vestibular system, 
vestibular symptoms may not be reported prior to 
diagnosis



4 stages of growth

• Intracanalicular

– Worst vestibular symptoms seen here 

• Vestibular nerve progressively destroyed – patients may be 
asymptomatic or experience episodic vertigo – with further 
growth, symptoms usually subside (d/t central compensation)

• Cisternal (cerebellopontine angle cistern)
• Brainstem compressive
• Hydrocephalic

Diagnosis

• Often triggered by symptoms

– Ear examination & hearing test

• If vestibular symptoms:

– Lack of specificity
– Tumor must be large enough to compromise either blood 

supply or the nerve itself (risk of false‐negative tests)

• CT scan/MRI



Vestibular testing

• Electronystagmography (ENG)

– Records nystagmus (spontaneous nystagmus frequently 
accompanies AN)

– 3 parts

• Oculomotor evaluation
• Positioning & positional testing
• Caloric stimulation (bithermal caloric test)

Intraoperative

• Requires skull fixation (pins) with head turned to 
access occiput of affected side

• Craniotomy made w/ drill – may or may not involve a 
removal of a bone flap

– Dura open at level of cerebellum, cerebellum gently 
retracted

Intraoperative

• Tumor removal involves 
careful & meticulous 
dissection of tumor from 
vestibular/cochlear nerve 
and any attachments to 
facial nerve

– Evoked potentials used 
extensively

Intraoperative

• Internal Auditory Canal (IAC) sealed w/ bone wax, 
small piece of muscle covers opening to prevent CSF 
leaking into middle ear.

• Dura closed, bone flap replaced, muscles/skin closed

Postop

• High likelihood of PONV
• Vestibular function is virtually always altered postop 

d/t surgical distruption of vestibular nerve 

– Loss of function is sudden, with no time for central 
compensation

– In large tumors that have fully (or nearly) destroyed the 
nerve, there may be no noticeable change in function

• Those with large tumors typically have much LESS vertigo than 
those w/ small tumors

Anesthetic Implications

• Mayfield pins + NO muscle relaxation = DEEP 
anesthetic technique

• HIGH likelihood of PONV

– TIVA?  Multimodal techniques? Multimodal PONV 
prophylaxis?

• VERY long, meticulous dissection near major cranial 
nerves/structures