Anesthesia Potpourri - Full Page Slides

Anesthesia Implications

• Almost certain development of vestibular dysfunction 
post‐op

– Dizziness, ataxia, disequilibrium
– Usually self‐limiting, as central compensation occurs in vast 

majority of cases

• NOT due to anesthetic effects!

Brown‐Séquard Syndrome

• First described in 1849 by Charles‐Edouard Brown‐
Séquard

• Traumatic Spinal Cord Injuries – 12,000 new 
cases/year

– BSS – 2‐4% of these injuries (3‐4 / 100,000 – 0.003%)

• Injury to one side of SC, not a complete injury

– In most cases, due to “penetrating trauma”

Symptoms

• Loss of touch (light), 
vibrations, and/or position 
below level of injury 
(Hemiparesis/Asymmetric 
spastic paresis, with +Babinski 
sign as a later sign) on 
ipsilateral side

• Strong sensory loss and on 
ipsilateral side

• Loss of pain & temperature on 
contralateral side

Diagnosis

• Guided by initial symptoms
• Spinal MRI & evoked potentials

– Evoked potentials are of particular benefit

Anesthesia Implications

• Anesthesia for traumatic SCI

– Usually emergent
– Spinal stabilization essential 

• In‐line traction or alternative airway management (Glidescope, 
McGrath, etc)

– Prepare for the possibility of intraop evoked 
potentials/SSEP

Post‐op

• Best outcome of all the incomplete spinal cord 
syndromes

• 70% become independent in ADLs
• 80‐90% regain bowel/bladder function/control

Acute Intermittent Porphyria 

• Most common of a group of 
rare metabolic disorders

– Hereditary mutation that 
alters enzymatic activity in the 
heme biosynthesis pathway

– AIP – Porphobilinogen (PBGD) 
is blocked

Symptoms & Diagnosis

• Abdominal pain (90%), bloating, nausea, vomiting, 
tachycardia

• Prolonged/recurrent episodes of unexplained 
abdominal pain, esp. when associated with 
neurological symptoms such as peripheral motor 
neuropathy, convulsions, coma

• May be exacerbated by fasting, diets, or exposure to 
medications

Anesthesia implications

• Treatment is often via weekly administration of 
hemarginate via central line (PICC or Port‐a‐Cath)

• Thiopental (and other barbiturates) and Etomidate 
have been identified as exacerbating agents

• In addition, stress, dehydration, and 
fasting/starvation may produce exacerbation of 
symptoms 

Anesthetic medications

”Safe” or “Probably Safe” Controversial or Unsafe
• Thiopental – US
• Meperidine ‐ S • Etomidate – NC/US
• Hydrocodone ‐ S • Propofol Infusion – C
• Buprenorphine ‐ S • Clonidine ‐ C
• Acetaminophen – S
• Fentanyl – PS • http://www.drugs‐
• Naloxone – PS porphyria.org
• Midazolam – PS
• Propofol (bolus) ‐ PS
• Muscle Relaxants – PS
• NDMR reversal ‐ PS

Zollinger‐Ellison Syndrome

• 1955 (2 cases)
• 1000 patients/3300 published articles
• Annual incidence – 1/1,000,000 annually
• Non‐insulin‐producing islet cell tumors creating 

gastric acid hypersecretion (gastrinoma)

Symptoms

• Abdominal pain/diarrhea (70%)
• Heartburn (44%)
• Nausea (33%)
• Vomiting (25%)
• Weight loss (17%)
• 70% report h/o peptic ulcer
• Only 11% had a single symptom

Symptoms

• Features that should increase suspicion of ZES:

– Combo of abdominal pain, diarrhea, weight loss
– Recurrent/refractory ulcers
– Prominent gastric rugal folds (2o to trophic effect of gastrin) 

seen on endoscopy (94% in NIH Study)
– GI symptoms with or w/o ulcers in an MEN‐1 patient

• These patients should have a fasting serum gastrin 
test OFF PPIs for 72+ hours (possibly up to 7 days)

Diagnosis

• Triad:  

1. presence of primary ulcerations in unusual locations (2nd
& 3 portions of duodenum)

2. Gastric hypersecretion of tremendous proportions
3. Identification of  non‐beta islet cell tumors of the 

pancreas

Diagnosis

• Usually dx in the 5th decade of life

– Between 20‐60 years of age in 90% of cases
– 33.2 = 50th percentile for MEN‐1, 43.5 for sporadic 

gastrinoma
– Correctly  dx with initial presentation:

• Sporadic gastrinoma – 2%
• MEN‐1 – 5%

– Most frequent dx – peptic ulcer dz

Diagnosis

Overall % of tumors localized Liver
Pancreas Duodenum
20‐30 ‐
Noninvasive 50 50
25 83
Transabdominal U/S ‐ ‐ ‐
71‐90 80‐100 35 ‐
Abdominal CT 97 ‐
‐ ‐
Abdominnal MRI 85 50 ‐
65 ‐ ‐
Somatostatin receptor  83 ‐ ‐
scintigraphy ‐ ‐

DOTA‐TOC PET

Invasive

Ednoscopic U/S 75‐100 28‐57
91 60
Palpation 95 58
‐ 100
Intraop U/S

Duodenotomy

Treatment

• PPIs

– Potent, specific, durable inhibition of production of gastric acid
– Measure Basal Acid Output (BAO) to normalize to less than 15 

mEq/hour (<5 in those w/ reflux esophagitis or prior 
operations to reduce acid secretion)

• Total gastrectomy no longer indicated

– Sporadic gastrinoma – surgical exploration d/t high % of tumor 
resection/cure, even in absence of + imaging studies

Anesthesia implications

• STRONG indication for GERD

– Gastric pH often <2

• RSI strongly indicated
• Consider non‐particulate antiacids preop

– Remember, H2 blockers are ineffective w/in 20 min, PPIs 
take longer

– Should already be on PPIs, still likely to have significant 
gastric pH

References – Comparison of Common 

Antiemetics

1. Herrstedt J. Antiemetics: State of the art. Eur J 
Cancer. 2009;45(SUPPL. 1):439‐441. 
doi:10.1016/S0959‐8049(09)70081‐4.

2. Chatterjee, S., Rudra, A., & Sengupta, S. (2011). 
Current concepts in the management of 
postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 
Research and Practice. 
https://doi.org/10.1155/2011/748031

References – Neuroleptic Malignant 

Syndrome

• Sachdev, P. S. (2005). A rating scale for neuroleptic 
malignant syndrome. Psychiatry Research, 135(3), 249–
256. https://doi.org/10.1016/J.PSYCHRES.2005.05.003

• Berman, B. D. (2011). Neuroleptic malignant syndrome: a 
review for neurohospitalists. The Neurohospitalist, 1(1), 
41–47. https://doi.org/10.1177/1941875210386491

• Rosenberg, H., Pollock, N., Schiemann, A., Bulger, T., & 
Stowell, K. (2012). Malignant hyperthermia: a review. 
https://doi.org/10.1186/s13023‐015‐0310‐1

References – Acoustic Neuroma

• Bedavanija, A., Brieger, J., Lehr, H.‐A., Maurer, J., & Mann, W. J. 
(2003). Association of proliferative activity and size in acoustic 
neuroma: implications for timing of surgery. Journal of Neurosurgery, 
98(4), 807–811. https://doi.org/10.3171/jns.2003.98.4.0807

• Gianoli, G. J., & Soileau, J. S. (2012). Acoustic Neuroma 
Neurophysiologic Correlates: Vestibular‐Preoperative, Intraoperative, 
and Postoperative. Otolaryngologic Clinics of North America. 
https://doi.org/10.1016/j.otc.2011.12.004

• Newton, J. R., Shakeel, M., Flatman, S., Beattie, C., & Ram, B. (2010). 
Magnetic resonance imaging screening in acoustic neuroma. 
American Journal of Otolaryngology, 31(4), 217–220. 
https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2009.02.005

References – Brown‐Séquard Syndrome

• Galvez, R., Hantson, P., Wittebole, X., Duprez, T., Guérit, 
J.‐M., & Liolios, A. (2004). Traumatic Brown‐Sequard
Syndrome due to a Stab Injury Case Report and Review 
of the Literature. European Journa

• Mastronardi, L., & Ruggeri, A. (2004). Cervical disc 
herniation producing Brown‐Sequard syndrome: case 
report. Spine, 29(2), E28‐31. 
https://doi.org/10.1097/01.BRS.0000105984.62308.F6

References – Acute Intermittent Porphyria

• Duque‐Serrano, L., Patarroyo‐Rodriguez, L., Gotlib, D., & Molano‐Eslava, J. C. 
(2018). Psychiatric Aspects of Acute Porphyria: a Comprehensive Review. 
Current Psychiatry Reports, 20(1), 5. https://doi.org/10.1007/s11920‐018‐
0867‐1

• Mumoli, N., Vitale, J., & Cei, M. (2014). IMAGES IN EMERGENCY MEDICINE. 
Annals of Emergency Medicine, 63(267), 267, 273. 
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.06.013

• Rigg, J., & Petts, V. (2007). Acute porphyria and propofol. Anaesthesia, 
48(12), 1108–1108. https://doi.org/10.1111/j.1365‐2044.1993.tb07553.x

• Sheppard, L., & Dorman, T. (2005). Anesthesia in a child with homozygous 
porphobilinogen deaminase deficiency: a severe form of acute intermittent 
porphyria. Pediatric Anesthesia, 15(5), 426–428. 
https://doi.org/10.1111/j.1460‐9592.2005.01451.x

References – Zollinger‐Ellison Syndrome

• Ellison, E. C. (2008). Zollinger‐Ellison syndrome: a personal perspective. The 
American Surgeon, 74(7), 563–71. Retrieved from 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646472

• Ellison, E. C., & Johnson, J. A. (2009). The Zollinger‐Ellison syndrome: a 
comprehensive review of historical, scientific, and clinical considerations. 
Current Problems in Surgery, 46(1), 13–106. 
https://doi.org/10.1067/j.cpsurg.2008.09.001

• Krampitz, G. W., & Norton, J. A. (2013). Current management of the zollinger‐
ellison syndrome. Advances in Surgery, 47(1), 59–79. 
https://doi.org/10.1016/j.yasu.2013.02.004

• Wilcox, C. M., & Hirschowitz, B. I. (2009). Treatment strategies for Zollinger‐
Ellison syndrome. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 10(7), 1145–57. 
https://doi.org/10.1517/14656560902887035