BUKU SAKU AKREDITASI 2022 RSUD dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO

1 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................... 2
Daftar Isi ..................................................................................................... 3
Standar Akreditasi ....................................................................................... 4
Profil Rumah Sakit....................................................................................... 5
I. Kelompok Tata Kelola Klinis -1 .......................................................... 7
AKP...................................................................................................... 8
PP ........................................................................................................ 11
PAP...................................................................................................... 16
PAB...................................................................................................... 18
PROGNAS ........................................................................................... 23

II. Kelompok Tata Kelola Klinis-2 ........................................................... 25
KE ........................................................................................................ 26
HPK .................................................................................................... 28
MRMIK ................................................................................................. 48
PPI ....................................................................................................... 50
SKP...................................................................................................... 53

III. Kelompok Tata Kelola Rumah Sakit .................................................. 68
PMKP .................................................................................................. 69
KPS ..................................................................................................... 77
PKPO .................................................................................................. 80
MFK ..................................................................................................... 80
PPK...................................................................................................... 99

3 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

STANDART AKREDITASI RS

1. KELOMPOK TATA KELOLA KLINIS -1
A. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
B. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
C. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
D. PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)
E. PROGRAM NASIONAL

2. KELOMPOK TATA KELOLA KLINIS-2
A. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
B. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
C. KOMUNIKASI EDUKASI (KE)
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
E. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

3. KELOMPOK TATA KELOLA RUMAH SAKIT
A. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
B. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
C. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
D. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
E. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
F. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)





RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 4

PROFIL RUMAH SAKIT

A. IDENTITAS RS
Status : RS Pemerintah
Type RS : Type B Non Pendidikan
Pengelolaan : PPK – BLUD
Lokasi : Jl. Veteran No. 36 Bojonegoro
Jumlah SDM : 722 orang
Jumlah Poliklinik : 21 Poliklinik
Jumlah Tempat Tidur : 455 TT

B. VISI, MISI, MOTTO, NILAI, FALSAFAH, TUJUAN

1. Visi
Sebagai salah satu perangkat daerah yang mendukung pencapaian
visi misi Pemerintah Kabupaten Bojonegoro, maka Visi-Misi RSUD
Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo mengacu pada Visi Misi Pemerintah
Kabupaten Bojonegoro. Adapun visi Kab. Bojonegoro adalah:

“Menjadikan Bojonegoro sebagai Sumber Ekonomi Kerakyatan dan
Sosial Budaya Lokal untuk Terwujudnya Masyarakat yang Beriman,
Sejahtera, dan Berdaya Saing“

2. Misi
Sebagai salah satu penyelenggara pelayanan publik di bidang
kesehatan, maka RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo mendukung
tercapainya Misi ke-2 Pemerintah Kabupaten Bojonegoro, Yaitu :

“Mewujudkan tata kelola pemerintahan yang bersih, transparan dan
bertanggungjawab”

3. Motto
Disaat Anda Membutuhkan Pelayanan Kesehatan, Kami Siap
Melayani.






5 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

4. Nilai
b. Keramahan
c. Kejujuran
d. Profesional
e. Keteladanan
f. Komitmen
g. Saling Percaya

5. Falsafah
b. Pelayanan jasa rumah sakit berdasarkan kepada Tuhan Yang
Maha Esa.
c. Menjunjung Tinggi nilai kehidupan dan nilai luhur kemanusiaan
d. Pengelolaan secara profesional dan mandiri.

6. Tujuan
”Meningkatkan Kualitas Pelayanan Publik”

7. Sasaran
a. Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit, dengan indikator :
1) Persentase indikator SPM RS yang mencapai target
2) Jumlah kunjungan ke Rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas kinerja perangkat daerah, dengan
indikator :
1) Nilai Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah
(SAKIP)










RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 6

KELOMPOK

TATA KELOLA KLINIS -1



















7 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

No PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana Skrining dilakukan di luar atau di dalam RS untuk menentukan
prosedur skrining? apakah pasien dapat dilayani di RS dan menetukan pasien yang
membutuhkan penanganan lebih awal.
Skrining dilakukan di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap.

2 Bagaimana Triage dilakukan di IGD oleh petugas IGD, dinilai dari kondisi
Prosedur Triage umum dan pemeriksaan fisik, kemudian ditentukan apakah pasien
masuk katagori merah atau kuning atau hijau atau hitam.

3 Bagaimana Prosedur penerimaan pasien rawat jalan: proses pendaftaran
Prosedur dilakukan di loket pendaftaran oleh petugas pendaftaran
penerimaan Prosedur penerimaan pasien rawat inap: Pasien mendapatkan
pasien rawat jalan form pengantar MRS yang telah diisi dan ditandatangani DPJP,
dan rawat inap? kemudian mendaftar di Admisi rawat inap

4 Bagaimana alur Untuk alur penangan penumpukan di IGD pada pasien yang telah
penaganan selsai penanganan di IGD tetapi ruang rawat sesuai kelas pasien
penumpukan penuh, maka pasien akan ditempatkan di ruangan perawatan lain
pasien di IGD? sesuai kelas perawtan (kecuali membutuhkan ruang khusus), jika
ruang lain penuh pasien ditempatkan ruang transit, jika penuh
juga maka pasien ditempatkan di ruang perawatan 1 kelas diatas
ruang perawatan yang seharusnya. Jika semua ruangan penuh,
maka pasien atau keluarga di beri pilihan menunggu sampai
tersedia atau dirujuk.

5 Bagaimana 1. Kompetensi SDM untuk transfer Internal RS DR R Sosodoro
prosedur transfer Djatikoesoemo Bojonegoro
yang berlaku di Pasien Petugas Kompetensi Peralatan
Rumah sakit ? Pendamping Petugas Dasar
Derajat 0 Petugas Bantuan
Sadar penuh Pengantar Hidup Dasar
Tanpa alat
Derajat 1 Perawat PK I • Bantuan • Oksigen
Pasien / PK II Hidup dasar • Tiang Infus
dengan dan • Pemberian • Oksimetri
observasi Petugas Obat-obatan. portable
ringan pengantar
Derajat 2 Perawat PK Pengalaman • Oksigen
Observasi III / ICU / dalam • Suction
Ketat Perawat bidang • Tiang Infus

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 8

Code blue / perawatan • Oksimetri
Dokter intensif portable
Syringe
Pump
Perawat PK • Dokter • Oksigen
III / ICU / minimal 6 • Suction
Perawat bln • Tiang Infus
Code blue pengalaman • Oksimetri
Dokter / di IGD/ • Syringe
Dokter intensif unit Pump
Anastesi • Bantuan • Ventilator
Hidup Dasar portable
• PPGD/ATLS/ • Monitor
ACLS EKG
• Perawat • Alat
minimal 2 transfer
tahun standar
pengalaman minimal
di perawatan • Defibrilator
Intensif / IGD
• PPGD/BTLS/
BCLS
2. Kompetensi SDM untuk transfer Eksternal RS DR R Sosodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro
Pasien Petugas Kompetensi Peralatan
Pendamping Petugas Dasar
Derajat 0 Perawat PK I Bantuan • Abulance /
dan Petugas Hidup Emergency
Ambulance Dasar kit.
Derajat 1 Perawat PK • Bantuan • Abulance /
Tidak ada II dan Hidup dasar • Emergency
riwayat ggn petugas • Pelatihan kit.
A-B-C ambulance transfer dan • Oksigen
penggunaan • Suction
O2 tabung • Tiang Infus
• Penggunaan • Oksimetri
Suction
Mengenal
Deteriorasi
Derajat 2 Perawat PK • Bantuan • Abulance
Ada riwayat III / ICU Hidup dasar EMS
ggn A-B-C Perawat Diklat Code • Oksigen
Code blue / blue / • Suction

9 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

Dokter BTCLS / • Tiang Infus
petugas ACLS / • Oksimetri
ambulance ATLS • Monitor
EKG &
tekanan
darah
• Defibri lator

Derajat 3 Perawat PK • Dokter • Abulance
Emergency III / ICU minimal 6 • Oksigen
Gawat Perawat bln • Suction
Darurat Code Blue pengalaman • Tiang Infus
Dokter / di IGD/ • Oksimetri
Dokter intensif unit • Monitor
Anastesi • Bantuan EKG &
Petugas Hidup tekanan
ambulance Dasar darah
• PPGD/ATL • Defibrilator
S/ACLS Ventilator
• Perawat portable
minimal 2
tahun
pengalaman
di
perawatan
Intensif /
IGD
• Bantuan
Hidup
Dasar
PPGD/BTL
S/BCLS
6 Bagaimana Perencanaan pemulangan pasien dibuat setelah pasien tiba dirawat
Prosedur inap. Perencanaan pemulangan diisi sesuai tanggal dilakukan dan
pemulangan dibuktikan dengan TTD pasien / keluarga
pasien ?
7 Bagaimana Resume dikeluarkan oleh DPJP sebelum pasien pulang dari RS.
Resume Resume dijelaskan kepada pasien atau keluarga dengan bukti TTD
dikeluarkan ? pasien / kelurga. Pasien diberi resume rangkap 2, yaitu untuk
kontrol dan untuk Dokter Keluarga atau FAskes pertama pasien.




RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 10

PENGKAJIAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana Status gizi pasien dewasa dinilai dengan
prosedur menggunakan kriteria MST (Malnutrition Screening
pengkajian status Tool) untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang
gizi pasien di RS? berisiko malnutrisi, tidak berisiko malnutrisi atau
kondisi khusus.

Langkah-langkah MST :

Langkah 1 :
Tanyakan apakah pasien mengalami
penurunan/kenaikan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir. Berikan skor
sesuai dengan jawaban yang diberikan.

Langkah 2 :
Tanyakan apakah asupan makan pasien berkurang
karena tidak ada nafsu makan. Berikan skor sesuai
jawaban yang diberikan.

Langkah 3 :
Tanyakan/lihat dokumen medik apakah pasien
dengan kondisi/diagnose khusus yang
menyebabkan malnutrisi. Pilih jawaban “Ya” bila
pasien dengan kondisi/diganosa khusus. Pilih
jawaban “Tidak” bila pasien tidak dengan
kondisi/diagnosa khusus.

Langkah 4 :
Jumlahkan skor dari langkah 1 – 3 untuk
menentukan kategori yaitu :
a. Skor < 2 tidak beresiko malnutrisi
b. Skor ≥ 2 berisiko malnutrisi





11 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
Berisiko Malnutrisi
a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat inap dan rawat
jalan

Tidak Berisiko Malnutrisi
a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat inap kemudian
melakukan skrining ulang setiap 7 hari.
b. Ahli gizi tidak melakukan asuhan gizi
terstandar (PAGT) pada pasien rawat jalan.

Status gizi pasien obstetric/nifas dinilai dengan
menggunakan kriteria MST untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko malnutrisi atau kondisi khusus

Langkah – langkah :
- Langkah 1
Tanyakan apakah asupan makan pasien
berkurang karena tidak ada nafsu makan.
Berikan skor sesuai dengan jawaban yang
diberikan.

- Langkah 2
Tanyakan apakah penambahan berat badan
pasien kurang/lebih selama kehamilan.
Berikan skor sesuai dengan jawaban yang
diberikan.

- Langkah 3
Tanyakan/lihat dokumen medik nilai HB <
10 g/dl atau HCT <30%. Pilih jawaban “Ya”
bila HB < 10 g/dl atau HCT < 30 %. Pilih
jawaban “Tidak” bila HB ≥ 10 g/dl atau HCT
≥ 30%.




RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 12

NO PERTANYAAN JAWABAN
- Langkah 4
Tanyakan/lihat dokumen medik apakah
pasien dengan kondisi/diagnose khusus
yang menyebabkan pasien malnutrisi. Pilih
jawaban “Ya” bila pasien dengan
kondisi/diagnosa khusus. Pilih jawaban
“Tidak” bila pasien tidak dengan
kondisi/diagnose khusus.


Berisiko Malnutrisi
a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat inap dan rawat
jalan

Tidak Berisiko Malnutrisi
a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat inap kemudian
lakukan skrining ulang setiap 7 hari.
b. Ahli gizi tidak melakukan asuhan gizi
terstandar (PAGT) pada pasien rawat jalan.

Status gizi pasien anak usia 1 bulan-18 tahun dinilai
dengan menggunakan kriteria Strong Kids untuk
mengidentifikasi pasien anak yang berisiko
malnutrisi, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi
khusus.

Langkah-langkah Screening dengan Strong Kids:

Langkah 1 :
Lihat apakah anak nampak kurus. Beri skor sesuai
kondisi visual pasien.

Langkah 2 :
Tanyakan apakah ada penurunan berat badan
dalam 1 bulan terakhir (berdasarkan penilaian
obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif

13 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
orang tua pasien). Berikan skor sesuai jawaban
yang diberikan/data yang ada.

Langkah 3 :
Tanyakan apakah terdapat SALAH SATU dari
kondisi tersebut dibawah ini
a. Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari
dalam seminggu terakhir
b. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir.

Pilih jawaban “Ya” bila ada salah satu/kedua
kondisi tersebut. Pilih jawaban “Tidak” bila tidak
ada salah satu/kedua kondisi tersebut.

Langkah 4 :
Tanyakan/lihat dokumen medik adakah
penyakit/keadaan yang menyebabkan pasien
malnutrisi. Berikan skor sesuai jawaban yang
diberikan/data yang ada.

Langkah 5 :
Jumlahkan skor dari langkah 1 – 4 untuk
menentukan kategori yaitu :
a. Skor < 2 tidak berisiko malnutrisi
b. Skor ≥ 2 berisiko malnutrisi

Berisiko Malnutrisi
a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat inap dan rawat jalan

Tidak Berisiko Malnutrisi
a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat inap kemudian
lakukan skrining ulang setiap 7 hari.
b. Ahli gizi tidak melakukan asuhan gizi terstandar
(PAGT) pada pasien rawat jalan.


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 14

NO PERTANYAAN JAWABAN
2 Kapan DPJP Setiap hari DPJP mengkoordinasi dan melakukan
melakukan verifikasi ulang terhadap asuhan yang telah
verifikasi dilakukan oleh PPA .
terhadap
pengkajian yang Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan
dilakukan oleh ke dalam rekam medis pasien ( CPPT atau lembar
PPA ? observasi pasien ) di sebelah kanan bawah setiap
halaman atau di kanan bawah dokumentasi terakhir
pengkajian ulang medis .

3 Kapan harus Pengkajian ulang medis dilakukan sebelum pasien
dilakukan masuk rawat inap atau sebelum tindakan di layanan
pengkajian ulang rawat jalan, apabila pengkajian sebelumnya telah
medis sebelum lebih dari 30 (tiga puluh ) hari
prosedur tindakan
di rawat jalan
dan rawat inap ?





























15 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan resusitasi
beresiko tinggi di RSUD 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk
Dr.Sosodoro darah
Djatikoesoemo? 4. Pasien yang menggunakan alat bantu hidup
5. Pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune
suppressed)
6. Pasien yang menjalani dialysis
7. Pasien yang menggunakan alat pengekang
(restrain)
Pasien lanjut usia, orang dnegan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
beresiko diperlakukan tidak senonoh
2 Bagaimana prosedur 1. Makanan disiapkan dan disimpan dengan
penyimpanan, penyajian cara mengurangi resiko kontaminasi dan
dan pendistribusian pembusukan
makanan kepada pasien? 2. Makanan didistribusikan secara tepat waktu
dan sesuai permintaan

SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
3 Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang
penanganan pasien-pasien unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
tahap terminal? ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
4. Bagaimana prosedur Restrain adalah metode/cara
penanganan pasien-pasien perbatasan/restriksi yang disengaja terhadap
restrain? gerakan/perilaku seseorang
Jenis-jenis restrain :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanik
3. Pembatasan psikologi
4. Pembatasan kimia

SPO Penggunaan Restrain


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 16

5. Bagaimana prsedur Early 1. Rumah sakit melakukan deteksi dini dengan
Warning Score System melakukan skoring status fisiologis pasien
(EWSS) ? sehingga apabila terjadi perburukan dapat
segera terdeteksi dan mendapatkan tindakan
sesuai kebutuhan.
2. Penilaian EWSS serta tindakan lanjutan
dilakukan berdasarkan tabel skor dan
didokumentasikan dalam CPPT dengan
menggunakan stempel EWSS (RM.RI.07)

Panduan EWSS
6. Apa yang anda ketahui 1. Code blue merupakan kondisi gawat darurat
tentang code blue ? yang terjadi di Rumah Sakit dimana terdapat
pasien yang mengalami cardiopulmonary
arrest dan merupakan kata sandi yang
digunakan untuk menyatakan bahwa pasien
dalam kondisi gawat darurat
2. No telepon Code Blue 111
3. Code Blue terdiri dari 8 Zona
i. Zona I
Seluruh Gedung A.D lantai 1, Kantin,
Parkir, Selasih.
ii. Zona II
Seluruh lantai Gedung B dan C
iii. Zona III
Seluruh Gedung E lantai 1
iv. Zona IV
Seluruh Gedung E lantai 1 dan 2
v. Zona V
Selurug Gedung F lantai 1 dan 2
vi. Zona VI
Seluruh Gedung G lantai 1 dan 2
vii. Zona VII
Seluruh Gedung H lantai 1 dan 2
viii. Zona VIII
Seluruh Gedung H lantai 3 dan 4

Panduan Code Blue




17 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PELAYANAN
1 Sedasi Sedasi Sedasi Berat Anestesi
Ringan/ Sedang atau Dalam Umum
Parameter
Minimal (pasien
(Anxiolysis) sadar)
Respon Respon Merespon Merespon Tidak
normal terhadap setelah sadar
terhadap stimulus diberikan meskipun
stimulus sentuhan stimulus dengan
verbal berulang / stimulus
stimulus nyeri nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin Sering
Nafas terpengaruh intervensi memerlukan memer
intervensi lukan
inter
vensi
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering
Spontan terpengaruh adekuat tidak
adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
Kardiovas terpengaruh dapat dapat terganggu
kular dipertahankan dipertahankan
dengan baik dengan baik
1
2 Right Site, Right Procedure, Right Person Surgery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
- Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Dokter Bedah / Operator yang akan melakukan tindakan
- Dokter bedah / Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi
tersebut
- Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar: sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre medikasi
- Tanda O dengan diameter 2-3 cm pada titik yang akan dioperasi dan tanda

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 18

(o) pada batas tepi luka tertentu misalnya pada tepi tumor
- Tanda itu harus dibuat dengan dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan harus terlihat sampai pasien
disiapkan di kamar operasi
- Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan, perkutan
atau penyisipan instrument harus ditandai
- Semua penandaan harus dilakukan bersamaan dengan pengecekan hasil
pencitraan yang menegakkan diagnosis pasien, misalnya: sinar-x, scan,
pencitraaan elektronik atau hasil tes lainnya dan pastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien
- Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),struktur
multiple(jari tangan,jari kaki,lesi) atau multiple level (tulang belakang)
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
- Kasus organ tunggal
- Kasus intervensi seperti kateter jantung
- Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen






























19 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 20

Informed Consent (Persetujuan TIndakan)

21 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

Lembar Edukasi
Terintegrasi
Edukasi wajib terkait
Anestesi dan Sedasi selain
topik dalam lembar edukasi
dan informed consent
adalah Analgesia Post
Prosedur. Dokumentasikan
edukasi dalam Formulir
Edukasi Terintegrasi










DPJP

Laporan Pembedahan
• Diagnosis pra dan pasca operasi
• Nama operator dan asisten
• Rincian prosedur yang dilakukan dan deskripsi setiap temuan

• Komplikasi perioperasi
• Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan
• Jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan
• Nomor register seluruh alat implan yang digunakan (dapat berupa
label alat implan yang ditempelkan)
• Tanggal, jam, dan tandatangan dokter penanggungjawab.






RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 22

PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang Anda a. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
ketahui tentang b. Penurunan Angka Kesakitan Tuberculosis
Program Nasional (TBC)
(Prognas)? c. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
d. Penurunan prevalensi stunting dan wasting
e. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit

2 Apa yang yang Rumah Sakit melaksanakan program PONEK
dilakukan RS untuk 24 jam sehari dan 7 hari seminggu dan
meningkatan melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas
kesehatan ibu dan kesehatan rujukan yang ada
bayi?
3 Apa yang dilakukan a. Rumah sakit melaksanakan program
RS untuk penanggulangan tuberkulosis dengan
menurunkan angka menyediakan sarana dan prasarana
kesakitan pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
Tuberkulosis perundang-undangan.
b. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.

4 Apa yang dilakukan Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
RS untuk HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
menurunankan undangan meliputi :
angka kesakitan a. Pelayanan Voluntary Counseling and Testing
HIV/AIDS (VCT)
b. CST (Care Support and Treatment)
c. Pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
d. Pelayanan Infeksi Oportunistik (IO)
e. Pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko
Injection Drug Use (IDU)
f. PMTCT (Prevention Mother To Child
Transmission)


23 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
Pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan
gizi, laboratorium dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan

5 Apa yang dilakukan Rumah sakit melaksanakan program
RS untuk penurunan prevalensi stunting dan wasting
menurunankan dengan melakukan edukasi, pendampingan
prevalensi stunting intervensi dan pengelolaan gizi serta
dan wasting penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

6 Apa yang Apa yang a. Rumah sakit melaksanakan program
dilakukan RS untuk pelayanan keluarga berencana dan
Pelayanan Program kesehatan, reproduksi di rumah sakit beserta
Keluarga Berencana pemantauan & evaluasinya.
Rumah Sakit
b. Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
c. Yang sering dilakukan RSUD saat ini adalah
KB pasca persalinan dan pasca keguguran.
Kunci keberhasilan PKBRS adalah
ketersediaan alat dan obat kontrasepsi,
sarana penunjang pelayanan kontrasepsi dan
tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi
serta manjemen yang handal









RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 24

KELOMPOK

TATA KELOLA KLINIS -2























25 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapakah yang Setiap pemberian informasi dan edukasi
memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
kepada pasien dan petugas yang berkompeten dan
keluarga? dikoordinasikan oleh Instalasi PKRS.
2. Siapakah yang Dokter, perawat, bidan, farmasi klinis, ahli gizi,
dimaksud petugas fisioterapis yang telah memiliki sertifikat
yang berkompeten komunikasi efektif, diklat PPI, K3RS,
tersebut? BLS/BHD, manajemen nyeri.
3. Bagaimana 1. Asesmen kemampuan dan kemauan
mekanisme pemberian serta kebutuhan edukasi pasien dan
informasi atau edukasi keluarga
kepada pasien dan 2. Menentukan kebutuhan edukasi sesuai
keluarga? dengan hasil asesmen
3. Melaksanakan edukasi sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga
4. Verifikasi edukasi yang telah diberikan
5. Mendokumentasikan kegiatan edukasi
dalam form rekam medik
4. Bagaimana cara Anda 1. Melakukan verifikasi bahwa pasien dan
mengetahui keluarga bisa menerima dan memahami
pencapaian materi edukasi yang diberikan. Apabila
keberhasilan edukasi pasien dan keluarga belum memahami
yang diberikan? materi yang diberikan, maka perlu
dilakukan edukasi ulang.
2. Memakai bahasa yang sederhana dan
mudah dimengerti oleh pasien dan
keluarga

5. Apa bukti edukasi 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada
yang telah diberikan pasien dan keluarga
kepada pasien?


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 26

NO. PERTANYAAN JAWABAN
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa
formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi
3. Ada tanda tangan dan nama jelas dari
pemberi edukasi maupun penerima
edukasi( harus bisa terbaca dan nama
harus lengkap).

6. Apa yang harus Pasien /keluarga memahami semua nama
dikuasai pasien atau PPA
keluarga?





















27 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah anda HAK 1. Memperoleh informasi mengenai tata
Pasien di Rumah tertib dan peraturan yang berlaku di
Sakit? rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa dikriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginn dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang mempunyai Surat
Ijin Praktik (SIP).
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dana tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadapa
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 28

NO. PERTANYAAN JAWABAN
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Mengadukan rumah sakit apabila rumah
sakit memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit
yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan memalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2 Bagaimana Pemberian informasi hak dan kewajiban
Pemberian pasien
informasi hak dan
kewajiban pasien ? Rumah sakit memberikan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien dengan cara dan bahasa
yang dapat dipahami oleh pasien yaitu dapat
berupa leaflet atau banner yang di letakkan di
area pelayanan rumah sakit.
Penjelasan hak pasien dalam pelayanan
1. Setelah pasien dinyatakan rawat Inap,
pasien dan atau keluarga menuju
Admissi.



29 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
2. Jelaskan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien dengan menggunakan
form persetujuan umum / General consent
3. Beri waktu pasien mengajukan
pertanyaaan kepada petugas apabila
pasien kurang mengerti tentang informasi
yang di informasikan.
4. Sampaikan penjelasan yang diminta oleh
pasien
5. Setelah pasien merasa jelas, maka
petugas, pasien dan atau keluarga serta
saksi-saksi baik dari pihak pasien maupun
rumah sakit untuk menandatangani lembar
persetujuan tersebut .
6. Tawarkan pelayanan terkait privacy pasien
Jika pasien menghendaki privacy pada
ruang rawat inapnya, maka petugas
mencatat tambahan kebutuhan privacy
tersebut pada kolom Keterangan.

3 Bagaimana RS 1. Perlindungan Tindak Kekerasan secara
menjamin pasien Umum .
memperoleh a. Meminta keluarga pasien untuk
keamanan dan dapat membantu menjaga pasien
keselamatan b. Dilakukannya sistem jam berkunjung
selama dalam pasien.
perawatan di rumah c. Disediakan kartu jaga/penunggu lokasi
cctv
Media
pada

d.
sakit ? terpencil/terisolasi
e. Pemantauan individu yang dicurigai
& lapor ke security
f. Penguncian akses pintu setelah jam
berkunjung selesai.






RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 30

NO. PERTANYAAN JAWABAN
2. Perlindungan Terhadap Pasien Bayi dan
anak-anak
a. Ruang perinatologi harus dijaga
oleh seorang perawat atau bidan
yang tidak boleh meninggalkan
ruangan sebelum ada pengganti
b. Ruang rawat inap anak-anak, harus
ada perawat yang menjaga dan
mengawasi seisi ruangan yang ada
atau adanya salah satu anggota
keluarga pasien yang menjaga
pasien secara bergantian.
c. Pemanfaatan CCTV untuk
memantau kondisi pasien (bayi dan
anak-anak) dan keluar masuknya
pengunjung/staf di ruangan.
d. Pengamanan tempat tidur pasien
dari risiko kelalaian petugas selama
masa asuhan keperawatan.

3. Tata laksana Perlindungan Terhadap
Penderita Cacat
a. Petugas menskrining penderita
dengan indikasi khusus (cacat)
b. Menempatkan ruang tempat tidur
tersendiri atau didekatkan dengan
pos jaga
c. Penderita rawat jalan, menempatkan
penderita yang mudah di monitor.
d. Perawat menginformasikan kepada
keluarga untuk dapat membantu
mengawasi
e. Pengaman ditempat tidur
f. Penggunaan bel yang mudah
dijangkau oleh pasien dan
keluarganya
g. Pemasangan pegangan tangan di
kamar mandi pasien

31 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN

4. Tata laksana Perlindungan Terhadap
Pasien Manula, Gangguan Mental dan
Emosional
a. disediakan lokasi / ruangan khusus di
ruang isolasi.
b. Meminta keluarga pasien untuk
membantu menjaga pasien
c. Melakukan screening terhadap para
keluarga dan pengunjung yang
melakukan kunjungan di rumah sakit
d. Apabila ada pasien gaduh gelisah di
pasang reinstrain.

5. Tata laksana Perlindungan Terhadap
Pasien yang berisiko disakiti (Risiko
Penyiksaan, tersangka tindak pidana,
korban kekerasan, napi, dsb)
a. Pasien ditempatkan di ruang isolasi
b. Untuk kasus-kasus khusus dan
dijaga oleh security
Kasus-kasus khusus diantaranya
- Napi dilaporkan ke polisi
- Kasus pidana dilaporkan ke
polisi
- Kasus KDRT dilaporkan ke
Satpam atau staf bidang
umum
c. Identifikasi pengunjung
d. Memasang bel/alarm disetiap
ruangan/tempat-tempat tertentu
untuk memudahkan pasien bila
dilakukan kekerasan oleh orang lain.
e. Petugas berkoordinasi dengan
security dan pihak yang berwajib bila
diperlukan



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 32

NO. PERTANYAAN JAWABAN
6. Tata laksana Pelaporan Tindak
Kekerasan Fisik
a. Apabila terjadi suatu tindak
kekerasan fisik Lakukan
pengamanan internal
b. Segera menghubungi security
c. Buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden
d. Segera serahkan kepada Atasan
Langsung pelapor
e. Atasan langsung akan memeriksa
laporan apakah kekerasan fisik yang
terjadi dapat atau memerlukan
keputusan yang lebih tinggi.
4 Bagaimana RS 1. Pemberian layanan aman anti diskriminatif
memberikan dan efektif dengan mengutamakan
layanan kesehatan kepentingan pasien
yang bermutu 2. Memperoleh layanan kesehatan dalam
sesuai dengan assesmen kesehatan dan menajemen nyeri
standar profesi dan untuk mengatasi nyeri pada pasien :
standar prosedur a. Semua pasien rawat jalan dan rawat
operasional ?
inap dilakukan skrining awal untuk rasa
nyeri dan dilakukan asasmen awal
apabila ada rasa nyeri dengan
menggunakan deskripsi P Q R S T
(Penyebab nyeri, Qualitas nyeri, Lokasi
dan Penyebaran, Tingkat nyeri dan
Waktu nyeri).
b. Pasien mengalami nyeri dilakukan
asasmen lanjutan dan pengelolaan rasa
nyeri secara teratur dan efektif.
c. Pemantauan derajat nyeri dilakukan
selama diberikan tatalaksana nyeri.



33 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
d. Berkomunikasi dan mendidik pasien
dan keluarga tentang pengelolaan nyeri
e. Mendidik dan melatih tenaga kesehatan
rumah sakit mengenai rasa nyeri dan
pengelolaannya.
5 Bagaimana RS 1. Menyediakan petugas keamanan untuk
menjamin pasien meminimalisir resiko kehilangan barang–
sehingga pasien barang milik pribadi serta aksesibilitas
terhindar dari pengunjung yang tidak memiliki kepentingan
kerugian materi dengan pasien atau pelayanan rumah sakit.
(Upaya 2. Semua pasien yang dirawat dilarang
perlindungan harta membawa harta berharga yang berlebihan.
milik pasien).
3. Pasien yang tidak mampu mengamankan
barang miliknya atau tidak mampu membuat
keputusan mengenai barang pribadi dirinya
rumah sakit akan melindungi harta milik
pasien yang telah diserah
terimakan.Dengan langkah-langkah
sebagai berikut :
a. Pasien/keluarga menyerahkan barang
yang akan dititipkan pada petugas
(perawat/bidan) yang sedang bertugas.
b. Perawat/bidan/petugas jaga yang
sedang bertugas. Pemeriksaan
meliputi :
c. Memeriksa bila perlu dilakukan
pemotretan terhadap barang tersebut
mencatat dalam formulir penitipan
barang
▪ Jenis barang
▪ Jumlah
▪ Kondisi saat dititipkan


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 34

NO. PERTANYAAN JAWABAN
d. Perawat/bidan/petugas
menandatangai formulir tersebut
bersama-sama dengan pasien atau
keluarga yang menitipkan barang.
e. Pada saat pasien sudah dapat
bertanggungjawab kembali terhadap
hartanya sendiri maka barang milik
pasien dapat dikembalikan ke pasien
atau ke keluarganya yang mewakili
dengan menyerahkan bukti fotocopy
KTP serta mengisi formulir
penyerahan barang titipan tersebut.
f. Untuk pasien terkait dengan
kriminalitas, bila yang meinitpkan
barang milik pasien adalah pihak dari
kepolisian maka yang mengambil
barang tersebut harus dari pihak
kepolisian.
6 Bagaimana RS Layanan keluhan tersebut dilakukan melalui dua
Menyelesaian cara, yaitu :
komplain/keluhan/ 1. Langsung
konflik atau RSUD Sosodoro Djatikoesomo Kabupaten
perbedaan Bojonegoro menyediakan layanan
pendapat pasien pengaduan yang dapat langsung
dan keluarga ? disampaikan kepada :
a) Pemberi Layanan
Penyampaian pengaduan yang
diberikan kepada pemberi layanan
dapat disampaikan dengan beberapa
cara yaitu kepada :
1) Pemberi layanan yang
bersangkutan



35 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
2) Rekan dari pemberi layanan
yang bersangkutan
3) Costumer Sevice/Petugas
Informasi

b) Tim pengaduan pelayanan
Rumah sakit menyediakan layanan
keluhan yang dapat langsung
disampaikan kepada Tim pengaduan
pelayananmelalui media telepon

2. Tidak Langsung
Penyampaian pengaduan secara tidak
langsung al :
a) Formulir pengaduan yang tersedia di
beberapa ruang rawat
b) Media Internet (Website, Email dan
Facebook)
c) Media Cetak/ elektronik, serta media
lainnya

TATA LAKSANA PENGADUAN LANGSUNG
1. petugas mencatat pengaduan tersebut
pada buku pengaduan
2. Pengaduan di selesaikan oleh petugas
tersebut, jika keluhan tersebut dapat
diatasi
3. Jika keluhan tidak dapat diatasi oleh
petugas tersebut maka keluhan
disampaikan kepada atasan langsung
petugas tersebut dalam kurun waktu
maksimal 1 x 24 jam,.



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 36

NO. PERTANYAAN JAWABAN
4. Jika atasan langsung tidak mampu
mengatasi keluhan tersebut maka atasan
langsung melaporkan pada Tim Layanan
Pengaduan untuk menindaklanjuti
maksimal 2 x 24 jam sejak pengaduan
disampaikan,
5. Tim Layanan Pengaduan melaporkan
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti
maksimal 3 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan,
6. Pihak rumah sakit melakukan proses
mediasi, jika keluhan tidak dapat
ditangani oleh rumah sakit
7. Penyelesaian didokumentasikan secara
lengkap oleh Tim Layanan Pengaduan

PENGELOLAAN KELUHAN MELALUI
FORMULIR PENGADUAN

1. Setiap pagi, petugas layanan Pengaduan
berkeliling pada setiap ruangan yang
terdapat Kotak Saran Dan Kritik untuk
mengambil Lembar Saran Dan Kritik yang
sudah terisi
2. Petugas layanan pengaduan mencatat
saran dan kritik yang ada pada Formulir
Pengaduan, lengkap dengan identitas
pemberi saran kritik (rekap data)
3. Tim Layanan Pengaduan melakukan
penyelidikan terhadap Saran Dan Kritik
yang muncul



37 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
4. Penanganan Saran Dan Kritik
diselesaikan maksimal 2 x 24 jam sejak
saran dan kritik tersebut disampaikan
5. Hasil penyelidikan Saran Dan Kritik
didokumentasikan pada register dan
dilaporkan pada saat rapat managemen

7 Bagimana pasien 1. Pasien berhak untuk meminta second
yang ingin Meminta opinion dalam pelayanan medis
konsultasi tentang terhadap dirinya.
penyakit yang Pasien dibantu untuk mencari second
dideritanya kepada 2.
dokter lain (second opinion pada pelayanan medis baik di
opinion) ? dalam maupun di luar rumah sakit,
apabila pasien/keluarga membutuhkan
informasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain, masih
ragu-ragu terhadap DPJP, apabila
diagnosis meragukan.
3. DPJP harus mendukung setiap
permintaan pasien untuk second
opinion di dalam atau di luar rumah
sakit.
Contoh :
a. Tindakan Operasi
b. Pemberian obat jangka panjang
c. Mengadviskan pemberian obat yang
sangat mahal.
d. Kebiasaan dokter memberikan terlalu
sering antibiotik yang berlebihan
pada kasus yang seharusnya tidak
diberikan
e. Mengadviskan biaya laboratorium
yang sangat mahal.

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 38

NO. PERTANYAAN JAWABAN
f. Diagnosis dokter yang meragukan
g. Ketika pasien didiagnosa penyakit
serius seperti kanker, maka pasien
pun biasanya diizinkan meminta
pendapat lain

8 Bagaimana RS A. Tata laksana pemberian privasi pasien
menjaga privasi rawat jalan
dan kerahasiaan 1. Pada semua tindakan atau
penyakit yang pemeriksaan yang dilakukan oleh
diderita termasuk dokter/perawat/bidan di ruang
data medis pasien ?
rawat/konsultasi pastikan privasi
pasien terlindungi dengan pintu dan
gorden tertutup.
2. Memastikan seluruh staf rumah sakit
tidak membicarakan ha-lhal yang
menyangkut pasien di area umum.
B. Tata laksana pemberian privasi pasien
rawat inap
1. Lembar persetujuan umum rawat
inap, lembar ini diisi oleh petugas
admissi pada saat pasien akan
masuk rawat inap, dimana setiap
pasien ditawarkan mengenai
kebutuhan privasi yang dikehendaki.
2. Membatasi mobilisasi masuknya
pengunjung
3. Menempatkan tanda pada pintu
masuk kamar
4. Menempatkan pasien sesuai dengan
gender
5. Jika pihak media massa meminta
untuk bertemu dengan pasien, maka
pihak rumah terlebih dahulu meminta
persetujuan kepada bagian humas &
pasien.

39 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
6. Pada semua pemeriksaan/tindakan
atau pengobatan pastikan privasi
pasien terlindungi dengan jalan
menutup pintu atau gorden.
7. Untuk pasien yang akan transfer
menutup tubuh pasien dengan
selimut kecuali wajah.
8. Pastikan dokumen/file pasien
terdapat pada tempatnya.
9. Memastikan seluruh staf rumah sakit
tidak membicarakan halhal yang
menyangkut pasien di area umum.


9 Memberikan Informed Consent
persetujuan atau
menolak atas 1. Kewajiban memberikan informasi dan
tindakan yang akan penjelasan.
dilakukan oleh Dokter yang akan melakukan tindakan
tenaga kesehatan
terhadap penyakit medik mempunyai tanggung jawab utama
yang dideritanya ? memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan. Apabila berhalangan,
informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada Dokter
lain dengan sepengetahuan dokter yang
bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam
memberikan informasi tanggung jawab
berada ditangan dokter yang memberikan
delegasi.

2. Pihak yang berhak menyatakan
persetujuan.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun atau telah
menikah.

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 40

NO. PERTANYAAN JAWABAN
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun
dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan
gangguan mental, persetujuan
(Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada
dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut
hal tersebut.


41 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1) Wali
2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah
menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik
diberikan pleh mereka menurut
urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung

6. Cara menyatakan persetujuan
Cara pasien menyatakan persetujuan
dapat dilakukan secara terucap (oral
consent), tersurat (written consent), atau
tersirat (implied consent) Persetujuan
secara tertulis mutlak diperlukan pada
tindakan medis yang mengandung
resiko tinggi, sedangkan persetujuan
secara lisan diperlukan pada tindakan
medis yang tidak mengandung risiko
tinggi.

Penolakan resusitasi atau Do Not Resuscitate
(DNR)

1. Pasien harus diberikan informasi sejelas –
jelasnya tentang kondisi dan penyakit serta
kemungkinan terjadi henti napas / henti
jantung dan kemungkinan adanya tindakan
DNR yang akan dilakukan.


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 42

NO. PERTANYAAN JAWABAN
2. Informasi diberikan oleh dokter penanggung
jawab pasien dengan menggunakan teknik
komunikasi yang baik.
3. RJP sebaiknya tidak dilakukan apabila :
a. RJP dinilai tidak dapat
mengembalikan fungsi jantung dan
pernapasan pasien
b. Pasien dewasa, yang kompeten
secara mental dan memiliki kapasitas
untuk mengambil keputusan,
menolak untuk dilakukan usaha RJP
c. Terdapat alasan yang valid, kuat, dan
dapat diterima mengenai
pengambilan keputusan untuk tidak
melakukan tindakan RJP.
d. Terdapat perintah DNR sebelumnya
yang valid, lengkap, dan dengan
alasan kuat.
e. Pada pasien-pasien yang berada
dalam fase terminal penyakitnya /
sekarat, di mana tindakan RJP tidak
dapat menunda fase terminal / kodisi
sekarat pasien dan tidak memberikan
keuntungan terapetik (risiko /
bahayanya melebihi keuntungannya)
4. Keputusan melakukan DNR harus
merupakan langkah terbaik bagi pasien dan
sudah didiskusikan dengan pasien.
10 Apakah pasien 1. Pasien dalam tahap terminal (akhir hidup)
boleh Didampingi diberikan asuhan sesuai dengan kebutuhan
keluarganya dalam dan keinginan pasien dan keluarga
keadaan kritis?
2. RS memberikan perhatian terhadap
kenyamanan dan martabat pasien

43 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
mengarahkan semua aspek pelayanan
pada tahap akhir kehidupan
3. Semua staf harus menyadari kebutuhan
unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respon
terhadap aspek psikologi, sosial, emosional,
agama dan budaya pasien dan
keluarganyaa serta keterlibatannya dalam
keputusan pelayanan

11 Bagaimana dg a. Identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
kebutuhan pasien dalam pelayanan
Menjalankan ibadah 1. Petugas rumah sakit
sesuai agama dan (Perawat/bidan) melakukan
kepercayaan ?
identifikasi nilai- nilai kepercayaan
pasien meliputi penulisan agama
yang dianut oleh pasien pada
lembar ringkasan riwayat masuk
dan keluar rumah sakit, serta nilai-
nilai dan kepercayaan pasien
terkait dengan masalah
kesehatannya pada lembar
pengkajian awal rawat inap.
2. Perawat/bidan memberikan
kesempatan pada pasien untuk
berdo’a atau beribadah sesuai
dengan agama dan
kepercayaannya selama mendapat
pelayanan danperawatan.
3. Perawat/bidan memfasilitasi
sarana prasarana yang berkaitan
dengan kepercayaan misalnya

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 44

NO. PERTANYAAN JAWABAN
musholla/Masjid, Al-Quran dan
kitab agama lainya serta
menyediakan rohaniawan sesuai
agama dan kepercayaan masing-
masingpasien.
4. Rumah Sakit menghargai budaya –
budaya yang dimiliki pasien.
5. Rumah Sakit menjunjung tinggi
nilai-nilai kejujuran, kebenaran
informasi yang diberikan kepada
pasien dankeluarganya.
6. Rumah Sakit menjaga privasi
pasien berdasarkan gender
dengan menyediakan ruang
perawatan pasien perempuan
terpisah dengan pasienlaki-laki.

b. Pelayanan kerohanian pasien
Ruang lingkup Pelayanan Kerohanian di
RSUD Dr. Sosodoro Djatikoesomo
Kabupaten Bojonegoro adalah :

Pelayanan Spiritual Pasien Rawat Inap
Rumah sakit mempunyai proses untuk
merespon permintaan yang bersifat rutin
atau kompleks yang berkenaan dengan
agama atau dukungan spiritual. Pelayanan
terhadap Pasien rawat inap, meliputi
beberapa layanan antara lain :
a. Penyantunan pasien
b. Pelayanan konsultasi psikospiritual
c. Bimbingan shalat
d. Pendampingan pasien
histeria/psikosomatis

45 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO. PERTANYAAN JAWABAN
e. Pelayanan motivasi pasien pre/post
operasi


Pelayanan Pasien Rawat Jalan
a. Pelayanan konsultasi psikospiritual
b. Pendampingan pasien dengan
histeria/psikosomatis

Pelayanan Akhir Kehidupan (Pendampingan
sakaratul maut)
Keluarga dan pemberi pelayanan dapat
diberikan kelonggaran dalam melayani anggota
keluarga pasien yang sakit terminal atau
membantu meringankan rasa sedih dan
kehilangan.

Peringatan Hari Besar Islam (PHBI)
RSUD dr. Sosodoro Djatikoesomo Kabupaten
Bojonegoro melaksanakan kegiatan sesuai
dengan situasi dan kondisi yang ada dan akan
disinkronisasikan dengan kegiatan PHBI Takmir
Masjid “Baiturrohim” RSUD dr. Sosodoro
Djatikoesomo Kabupaten Bojonegoro.

Adapun langkah langkah kegiatan bimbingan
rohani pasien rawat inap adalah sebagai
berikut :

1. Jika terisi form permintaan bimbingan
rohani dari pihak pasien - keluarga, maka
petugas rawat inap menghubungi bagian
HUMAS untuk menghubungi petugas
rohaniawan sesuai dengan agama dan
kepercayaan pasien

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 46

NO. PERTANYAAN JAWABAN

2. Memberikan kontrak waktu yang tepat kapan
akan dilakukan bimbingan

Kontrak waktu yang tepat adalah ;
• Diluar jam visite DPJP
• Diluar tindakan medik lain
• Diluar jam kunjung pasien
Jika telah selesai maka petugas bimbingan
rohani mengisi Form telah dilakukan bimbingan
rohani




















47 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN (MRMIK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan
singkatan dan simbol dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
yang boleh dipakai di
Rumah Sakit ini
2 Bagaiman cara Rumah Petugas rekam medis dan petugas kesehatan lain
Sakit melindungi menggunakan dokumen rekam medis wajib
berkas rekam medis menjaga privasi dan kerahasiaan data pasien dan
pasien dari kehilangan hak akses serta menjaga dari kerusakan dan
/ kerusakan / kehilangan dokumen
penyalahgunaan ?
3 Apakah Fungsi dari Fungsi Rekam Medis bisa disingkat dengan
rekam medis ? ALFRED yaitu :
1. Aspek Administration / Administrasi : untuk
keperluan administrasi pasien dan rumah sakit
2. Aspek Legal / Hukum : Karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan
3. Aspek Financial / Keuangan : Karena isinya
mengandung data/ informasi yang
dipergunakan sebagai aspek keuangan
4. Aspek Reseach / Penelitian : Karena isinya
menyangkut data / informasi yang dapat
digunakan sebagai penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan
5. Aspek Education / Pendidikan : Karena isinya
menyangkut data kronologis dan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien yang
dapat digunakan sebagai referensi pengajaran
dibidang Pendidikan Kesehatan
6. Aspek Documentation / Dokumentasi : karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 48

NO PERTANYAAN JAWABAN
4 Bagaimana cara Tenaga kesehatan/PPA yang bertanggung jawab
pembetulan apabila dapat melakukan pembetulan dengan cara
terjadi kesalahan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
pencatatan pada dibetulkan dan dibubuhi paraf oleh petugas yang
rekam medis? bersangkutan

5 Bagaimana cara Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
pencatatan dalam dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan dokter,
aspek autentifikasi dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
pada rekam medis? memberikan pelayanan kesehatan



















49 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa tujuan pencegahan Mengidentifikasi dan menurunkan resiko infeksi
dan Pengendalian yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf,
infeksi (PPI) tenaga professional kesehatan, tenaga kontrak,
tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung.
2. Berapa lama waktu cuci 40-60 detik.
tangan dengan air Jika: tangan nampak kotor
mengalir?







3. Berapa lama waktu cuci 20-30 detik.
tangan dengan Jika : tangan tidak tampak kotor
handrub?











4. Bagaimana pemilahan Komite PPI RS (KPPIRS) telah menetapkan
Limbah infeksius dan pemisahan Limbah
limbah domestik / benda 1. Limbah INFEKSIUS
tajam / cair? Limbah infeksius dibuang di tempat sampah
infeksius berkantung plastik KUNING.
2. Limbah DOMESTIK
a) Limbah DOMESTIK ORGANIK
Limbah non infeksius organic dibuang di
tempat sampah organic warna biru
berkantung plastik hitam

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 50