BUKU SAKU AKREDITASI 2022 RSUD dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO

NO PERTANYAAN JAWABAN
b) Sampah DOMESTIK ANORGANIK
Limbah domestik anorganik dibuang di
tempat sampah anorganik warna kuning
berkantung plastik hitam.
3. Sampah benda tajam dan jarum dibuang di
tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu
safety box. Bila safety box terisi 2/3 bagian
dibawa ke insenerator.
4. Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset
spool hook dimana saluran pembuangannya
menuju IPAL Rumah Sakit.
5. Apakah Rumah Sakit KPPIRS telah menetapkan pemisahan pasien
menerapkan pemisahan infeksius dan non infeksius. Sesuai dengan SPO
pasien infeksius dan non perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
infeksius? ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah
lewat kontak, airborne, dan droplet.
6.























51 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
7. Tata laksana pajanan 1. Bila tertusuk jarum segera bilas dengan
air mengalir dan sabun/cairan anti
septic sampai bersih.
2. Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit
yang utuh tanpa luka atau tusukan ,
cuci dengan sabun atau air mengalir.
3. Bila darah/cairan tubuh mengenai
mulut ludahkan dan kumur-kumur
dengan air beberapa kali.
4. Bila terpercik pada mata cucilah mata
dengan air mengalir (irigasi) dengan
posisi kepala miring kearah mata yang
terpercik.
5. Bila darah memercik ke hidung,
hembuskan keluar dan bersihkan
dengan air.
6. Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh
ditekan dan dihisap dengan mulut.























RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 52

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
SKP 1. Identifikasi Pasien secara Benar
1 Apa yang anda ketahui tentang Ada 6 sasaran keselamatan pasien di
sasaran keselamatan pasien di rumah rumah sakit (acuan : Permenkes RI No.
sakit? 11 tahun 2017)
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai
4. Kepastian sisi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/ Tindakan invasif
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

2 Bagaimana prosedur di rumah sakit 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap
dalam mengidentifikasi pasien? dipasang gelang identitas pasien
2. Ada 3 identitas, yaitu menggunakan
nama, tanggal lahir, dan nomor rekam
medik.
3. Pengecualian prosedur identifikasi
dapat dilakukan pada pasien yang
tidak diketahui identitasnya
(ditemukan / dikirimkan dalam
keadaan tidak sadar). Untuk pasien
tidak dikenal gunakan sesuai dengan
jenis kelamin dan umur:
Tn./Ny./An./By. X

* Apabila pasien tidak hafal atau tidak
tahu tanggal lahir maka identifikasi
pasien disepakati tanggal 31 desember
dengan tahun kelahiran sesuai dengan
perkiraan usia pasien saat ini dan
diinformasikan kepada pasien dan
keluarga pasien
3 Prosedur apa saja yang membutuhkan 1. Sebelum pemberian obat
identifikasi ? 2. Sebelum pemeriksaan radiologi
3. Sebelum Tindakan pembedahan
4. Sebelum transfusi darah

53 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
5. Sebelum pengambilan sampel
laboratorium
6. Sebelum transfer pasien
7. Konfirmasi kematian
8. Penyelesaian administrasi
9. Sebelum hemodialisa
10. Sebelum kateterisasi jantung
11. Sebelum pemberian diet
12. Plasenta bayi
13. Botol susu ASI
4 Gelang identifikasi apa saja yang Warna gelang yang digunakan di rumah
digunakan di Rumah Sakit? sakit adalah :
1. Biru : untuk pasien laki-laki
2. Merah muda : untuk pasien
perempuan
3. Dan ditempeli stiker penanda resiko
warna merah: untuk pasien alergi.
Warna kuning untuk pasien bayi
dengan resiko jatuh tinggi dan warna
ungu untuk pasien yang menolak
dilakukan resusitasi.
Gelang kuning penanda resiko jatuh
pada pasien rawat inap , dan pita
kuning penanda resiko jatuh rawat
jalan
5 Bagaimana prosedur pemasangan a. SPO pemasangan gelang identifikasi
gelang identifikasi? pasien
1. Ucapkan salam
2. Sebut nama dan departemen/unit
kerja
3. Jelaskan maksud dan tujuan
pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien
4. Lakukan verifikasi untuk
mengetahui bahwa pasien atau
keluarga paham atas informasi
tersebut
5. Pasangkan gelang identifikasi
6. Informasikan kepada
pasien/keluarga bahwa gelang
identifikasi harus selalu dipakai
7. Ucapkan terima kasih kepada
pasien/keluarga

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 54

NO PERTANYAAN JAWABAN
SKP 2. Tingkatkan Komunikasi Efektif
6 Dapatkah anda menjelaskan tentang Komunikasi efektif terutama wajib
cara komunikasi yang efektif di Rumah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
Sakit? melaporkan :
a. Pasien dengan kondisi kritis
b. Pasien yang memiliki hasil nilai kritis
pemeriksaan penunjang
c. Pasien dalam pengobatan yang
memerlukan pengawasan khusus
d. Kondisi yang memerlukan monitoring
ketat

Rumah sakit menggunakan teknik SBAR
(Situation Background Assesment
Recommendation)
1. Situation : kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
• Saya menelpon tentang (nama
pasien, tanggal lahir dan lokasi)
• Masalah yang ingin disampaikan
adalah:
• Tanda-tanda vital: TD: …/…, Nadi:
…, Pernapasan: …, dan Suhu: …
• Saya khawatir tentang: ….
2. Background : informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini. Seperti terapi yang
pernah didapat
• Status mental pasien: ….
• Kulit/Ekstremitas: ….
• Pasien memakai/tidak memakai
oksigen
3. Assessment : hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
• Masalah yang saya pikirkan
adalah: (katakan apa masalah
yang anda pikirkan)
• Masalahnya tampaknya adalah:
jantung, infeksi, neurologis,
respirasi,
• Saya tidak yakin apa masalahnya
tapi pasien memburuk.

55 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
• Pasien tampaknya tidak stabil dan
cenderung memburuk. Kita harus
melakukan sesuatu, Dok.
4. Recommendation : apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
• Apakah…(katakan apa yang ingin
disarankan)
• Apakah diperlukan pemeriksaan
tambahan
• Jika ada perubahan tata laksana,
tanyakan.

Ketika petugas kesehatan menerima
pesan verbal /per telepon → TBaK →
TULIS, BACA, KONFIRMASI ULANG
terhadap perintah yang diberikan
(ditandatangi minimal oleh 2 petugas)
dan menuliskan pesan yang diterima di
CPPT dengan Teknik SBAR

Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab perawat
ruangan/dokter jaga yang bertugas, dan
mintakan tanda tangan pada DPJP pada
keesokan harinya/pada saat visite/dalam
1x24 jam.

Pesan pemberian obat LASA/Look Alike
Sound Alike, penerima pesan mengulang
kembali nama obat dan instruksi yang
diberikan dengan mengeja nama obat per
huruf menggunakan international radio
telephony spelling alphabet yaitu:

A ALFA N NOVEMBER
B BRAVO O OSCAR
C CHERLIE P PAPA
D DELTA Q QUEEN
E ECHO R ROMEO
F FOXTROT S SIERRA
G GOLF T TANGGO
H HOTEL U UNIFORM
I INDIA V VICTOR
J JULIET W WHISKEY

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 56

NO PERTANYAAN JAWABAN
K KILO X XRAY
L LIMA Y YANKEE
M MIKE Z ZULU

Alur Pelaporan Hasil Kritis
Petugas Laboratorium/Radiologi → Hasil
Kritis →hubungi dokter/perawat ruangan
→ catat pesan, tanggal, jam, nama
penelepon dengan TBaK →
dokter/perawat ruangan yang menerima
pesan melapor ke DPJP →
Intruksi/tindakan
• Pelaporan hasil kritis adalah proses
penyampaian nilai hasil pemeriksaan
yang memerlukan penanganan segera
dan harus dilaporkan ke DPJP DALAM
WAKTU < 15 MENIT (lamanya
ekspertise hasil kritis radiologi 2 jam
setelah pemeriksaan dilakukan)
• Pada 15 menit pertama : perawat harus
segera melaporkan DPJP. Bila DPJP
tidak dapat dihubungi, perawat harus
melaporkan hasil tersebut kepada dokter
jaga IGD untuk penanganan kegawat
daruratan
• Pada 15 menit kedua dan seterusnya :
perawat harus kembali menghubungi
DPJP untuk pelaporan hasil nilai kritis
tersebut.
IPSG 3. Tingkatkan Keamanan Obat High Alert
7 Apa saja yang termasuk obat-obat high Obat High Alert adalah obat yang memiliki
alert medication di rumah sakit? potensi yang tinggi terjadinya medication
error, kejadian tidak diinginkan sampai
sentinel. Obat High Alert termasuk juga
Obat LASA/NORUM, Elektrolit
konsentrate dan konsentrasi tertentu.
Setiap intalasi farmasi, ruang rawat,
poliklinik harus memiliki daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat high
alert.




57 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
Rumah sakit membuat Daftar Obat High
Alert yang mengacu pada Institute Safe
Medication Practice (ISMP)
Obat Look Alike Sound Alike (LASA)
dikelola untuk mencegah terjadinya
kesalahan, dengan cara pemberian label
LASA dan penyimpanan dipisah satu
dengan yang lain.

Obat-obatan LASA dan High Alert tidak
boleh diberikan instruksi lewat Verbal.
Instruksi pemberian obat High Alert harus
dengan resep. Apabila sangat mendesak
diinstruksikan secara verbal oleh Dokter,
wajib dibaca ulang dan dieja per huruf
dengan tetap memberikan resep
kemudian.

Pengelolaan high alert medication :
1. Penyimpanan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High
Alert, Dobel Check”. Area
Penyimpanan Obat High Alert diberi
penanda garis merah
2. NaCL 3% dan KCL tidak boleh
disimpan di ruang perawatan kecuali
di Unit Perawatan Intensif dan untuk
kebutuhan pasien sesuai yang telah
diresepkan (ada identitas pasien)
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas yaitu dalam troli emergency
4. Obat NORUM (Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike
Sound Alike) diberikan penandaan
stiker warna kuning dengan
bertuliskan “LASA” cukup di box
penyimpanan saja


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 58

NO PERTANYAAN JAWABAN
Obat High Alert harus diberi penanda
stiker HIGH ALERT warna merah
disetiap satuan terkecil kecuali obat
yang akan digunakan sendiri oleh
pasien (obat oral saat MRS, Obat
untuk pasien KRS baik dari IGD, Poli
Rawat Jalan dan Rawat Inap)

IPSG 4. Pastikan Benar Sisi, Benar Prosedur, Benar Pasien Operasi.
8 Bagaimana prosedur penandaan lokasi 1. Orang yang bertanggung jawab untuk
yang akan dioperasi di RS ini? membuat tanda pasien adalah
operator/orang yang akan melakukan
tindakan.
2. Operator yang membuat tanda itu
harus hadir pada operasi tersebut.
3. Tanda dibuat dengan tinta atau spidol
maker yang berwarna hitam, tidak
mudah terhapus dan harus cukup
terlihat setelah proses pencucian
daerah insisi. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap
(biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah/putih.
4. Lokasi luka untuk semua prosedur
yang melibatkan sayatan atau insisi,
tusukan pada kulit, atau penyisipan
instrument harus ditandai dengan
mempertimbangkan permukaan kulit,
tingkat tulang belakang, derajat luka
atau lesi pada daerah yang akan di
operasi.
5. Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekan hasil
pencitraan pasien didiagnosis misal
sinar-x, scan, pencitraan elektronik
atau hasil tes lainnya dan dipastikan
dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.





59 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
6. Bentuk tanda :
Digunakan pada
Bentuk Tanda
Operasi jenis
Berupa tanda Pada operasi
silang “O” dengan:
(tanda 1. Insisi midline
lingkaran) epigastric atau
dengan pada garis
diameter 2-3 tengah
centimeter abdomen,
pada misal pada
permukaan operasi
kulit lambung,
saluran
empedu, hati,
dll.
2. Insisi midline
subumbilical
atau pada
garis tengah
dibawah
umbilicus;
misal pada
operasi
appendic
perforasi,
kolon bagian
bawah atau
kebidanan
3. Insisi
paramedian
(atas, bawah,
atau lateral).
4. Insisi cocher
subcostal atau
dibawah arkus
kosta kanan,
misal pada
operasi
kolesistektomi.
5. Insisi Mc
Burney, misal
pada operasi

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 60

NO PERTANYAAN JAWABAN
Appendixcitis.
6. Insisi
Pfanenstiel
atau insisi
pada
abdomen
bagian bawah.
7. Operasi
lainnya :
Laminectomy,
Thyroidectom,
Cervical
Fusion, Iliac
Crest, Biopsy,
Mastectomy,
Sternotomy,
dll.
Berupa tanda Pada operasi
lingkaran “O” tumor dan
pada batas tepi lainnya.
luka tertentu.

7. Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang
belakang).
8. Beberapa prosedur yang tidak
memerlukan penandaan:
a) Kasus organ tunggal (misalnya
operasi jantung, operasi caesar)
b) Kasus intervensi seperti kateter
jantung
c) Kasus yang melibatkan gigi
(Khusus untuk gigi dan organ
maxillaris, mandibularis
penandaan menggunakan photo
panoramic atau dental foto
pemberian tanda : V)
d) Prosedur yang melibatkan bayi
prematur dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen


61 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
9. Dalam kasus-kasus dimana tidak
melakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Pada kasus-
kasus seperti spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif perlevel spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik inraoperatif menggunakan
radio-graphic marking.
10. Verifikasi pra operasi/prosedur

9 Tahukah anda bagaimana prosedur Proses check list ini merupakan standar
check list keselamatan operasi? operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding
area.

Perawat melakukan verifikasi pra
operasi/prosedur terhadap:
o Benar sisi/lokasi operasi, benar
prosedur operasi, dan benar pasien
o Benar dokumentasi (Surat Persetujuan
Tindakan Kedokteran, peralatan dan
imaging)

Time out adalah seluruh anggota tim
operasi/prosedur melakukan komunikasi
secara verbal dan mendokumentasikan
prosedur time out sesaat sebelum mulai/
inisisi operasi/prosedur

Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
SKP 5. Menurunkan Risiko Infeksi Nosokomial
10 Ada berapa cara cuci tangan? Ada 2 cara cuci tangan :
1. Dengan sabun dan air mengalir : 40
s/d 60 detik
2. Dengan hundrub : 20 s/d 30 detik



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 62

NO PERTANYAAN JAWABAN
11 Kapan diharuskan cuci tangan? Semua petugas rumah sakit termasuk
dokter melakukan kebersihan tangan
pada 5 momen yang telah ditentukan,
yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan
pasien
12 Caranya cuci tangan adalah ? 1. Dengan handrub:
a. Tuangkan handrub ditelapak
tangan
b. Langkah cuci tangan :
1) Gosok kedua telapak tangan
hingga merata
2) Gosok punggung dan sela-
sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3) Gosok kedua telapak dan
sela-sela jari
4) Jari-jari sisi dalam dari kedua
tangan saling mengunci
5) Gosok ibu jari kiri berputar
dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6) Gosok dengan memutar ujung
jari-jari
2. Dengan sabun dan air mengalir
a. Basahi tangan dengan air mengalir
yang bersih
b. Tuangkan 3-5 cc sabun cair untuk
menyabuni seluruh permukaan
tangan
c. Lakukan langkah cuci tangan 1 s/d
6
d. Keringkan tangan dengan tissue
e. Tutup kran dengan tissue





63 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN



























13 Kapan cuci tangan dengan handrub ? Saat tangan tidak terkontaminasi/bersih
(sebelum dan setelah kontak dengan
pasien, sebelum memakai sarung tangan
dan setelah kontak dengan peralatan
pasien.
14 Kapan cuci tangan dengan sabun dan 1. Tangan terlihat kotor dan
air mengalir ? terkontaminasi cairan tubuh
2. Sebelum makan
3. Setelah dari kamar mandi/toilet
15 Apa saja hal-hal yang diperhatikan 1. Tidak boleh memakai cincin
dalam cuci tangan ? 2. Tidak boleh memakai kutek
3. Kuku tidak boleh panjang
16 Bagaimana cara mengkaji pasien 1. Pengkajian assessment resiko jatuh
resiko jatuh ? dilakukan pada saat awal pasien
masuk rumah sakit.

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 64

NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Pengkajian resiko jatuh pada pasien
anak menggunakan metode humpty
dumpty scale.
3. Pengkajian resiko jatuh pada pasien
dewasa menggunakan metode fall
morse scale.
Humpty dumpty scale :
No ITEM PENILAIAN Skor
1 RIWAYAT JATUH
a. Dibawah 3 tahun 4
b. 3-7 tahun 3
c. 7-13 tahun 2
d. >13 tahun 1
2 JENIS KELAMIN
a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1
3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
nafas, dehidrasi, Anemia, Anireksia, Sinkop/pusing,
dll)
c. Gangguan Psikis/perilaku 2
d. Diagnosis lain 1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak menyadari keterbatasan 3
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui kemampuan diri 1
5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat Jatuh atau bayi-balita ditempatkan di 4
tempat tidur
b. Pasien menggunakan alat bantu / bayi-balita 3
ditempatkan di box bayi
c. Pasien berada di tempat tidur 2
d. Area diluar rumah sakit 1
6 RESPON TERHADAP OPERASI / OBAT 3
PENENANG/EFEKANESTESI
a. Dalam 24 Jam 2
b. Dalam 48 Jam 1
c. >48 jam/tidak sama sekali 3
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Penggunaan 2 atau lebih obat dibawah sbb : obat 3

65 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, laxativers/Diuretika,
Narkotika.
b. Salah satu dari pengobatan diatas 2
c. Penggunaan lain/tidak 1

Skor assesmen resiko jatuh :
a. Skor 7-11 : resiko rendah
b. Skor ≥12 : resiko tinggi


Fall morse scale :
No ITEM PENILAIAN Skor
1 RIWAYAT JATUH
a. Ya 25
b. Tidak 0
2 DIAGNOS SEKUNDER
a. Ya 15
b. Tidak 0
3 ALAT BANTU JALAN
a. Peralatan Khusus 30
b. Tongkat/Walker 15
c. Tidak menggunakan alat bantu 0
4 PAS EN DI INFUS
a. Ya 20
b. Tidak 0
5 CARA BERJALAN
a. Terganggu 20
b. Lemah 10
c. Normal 0
6 KONDISI MENTAL
a. Keterbatasan Daya Ingat 15
b. Normal 0

Skor assesmen resiko jatuh :
a. Skor 0 - 24 = resiko rendah
b. Skor 25 - 44 = resiko sedang
c. Skor ≥ 45 = resiko tinggi
4. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 66

NO PERTANYAAN JAWABAN
5. Perawat memasang klip penanda warna kuning di gelang identitas pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan klip penanda
tersebut.
6. SPO pengkajian dan pencegahan pasien jatuh
7. Pengkajian ulang resiko pasien jatuh dilakukan pada :
a. Setelah pasien jatuh
b. Perubahan kondisi
c. Menerima pasien pindahan dari ruang lain
d. Setiap minggu
e. Setiap pasien pulang
17 Apa yang dilakukan jika ada pasien Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan
jatuh ? membuat laporan insiden keselamatan
pasien.


















67 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

KELOMPOK

TATA KELOLA RUMAH SAKIT


















RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 68

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Data Indikator Pengumpulan data indikator mutu meliputi:
mutu apa saja 1. INM (Indikator Nasional Mutu)
yang 2. IMP-RS (Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit), meliputi:
dikumpulkan? 1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
2) Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
3) Indikator sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit
4) Indikator terkait Perbaikan Sistem
5) Indikator terkait Manajemen Risiko
3. IMP Unit (Indikator Mutu Prioritas Unit)
Masing-masing indikator mutu dilengkapi dengan profil
indikator sebagai berikut:
a. Judul indikator
b. Dasar pemikiran
c. Dimensi mutu
d. Tujuan
e. Definisi Operasional
f. Jenis Indikator
g. Satuan Pengukuran
h. Numerator (pembilang)
i. Denumerator (penyebut)
j. Target
k. Kriteria inklusi dan eksklusi
l. Formula
m. Metode pengumpulan Data
n. Sumber data
o. Instrument pengumpulan data
p. Populasi/ sampel (besar sampel dan cara
pengambilan sampel)
q. Periode pengumpulan data
r. Periode analisis dan pelaporan data
s. Penyajian data
t. Penanggungjawab




69 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Bagaimana cara Pengumpul data dimasing-masing unit kerja
memperoleh mengumpulkan data indikator mutu dengan cara
data ? melakukan wawancara, pencatatan atau pengamatan
secara langsung sesuai dengan populasi atau sample
yang di tentukan menggunakan instrument seperti lembar
observasi, kuesioner, catatan rekam medis, dan lain – lain.

3. Apa yang Dilakukan analisis data menggunakan metode dan teknik
dilakukan statistik untuk membuat rencana perbaikan dan dapat
terhadap data dipertahankan.
indikator mutu?
4. Bagaimana alur 1. Kumpulkan indikator mutu unit kerja dengan sensus
pelaporan harian/bulanan/tahunan sesuai dengan periode
indikator mutu? pengumpulan datanya (data harian, bulanan atau
tahunan).
2. Input data bulanan/ rekap data indikator mutu ke dalam
Sistem spreadsheet yang telah disediakan sesuai
dengan jenis indikator mutu (INM, IMP RS, IMP Unit)
paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.


Lengkapi dengan analisis data dan rencana tindak lanjut
setiap bulannya, serta analisis PDSA setiap triwulan.

5. Apakah yang di Setiap kejadian/ situasi yang dapat mengakibatkan /
maksud dengan berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak
insiden seharusnya terjadi
keselamatan
pasien?
6. Apa saja jenis – 1. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) : Kondisi /
jenis Insiden Situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
Keselamatan cedera, tetapi belum terjadi Insiden.
Pasien? Contoh : Defibrilator di ruang rawat inap ditemukan rusak
saat pengecekan berkala
2. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) : Suatu insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 70

NO PERTANYAAN JAWABAN
Contoh : Transfusi darah yang hampir diberikan kepada
pasien yang salah
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : Insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh : Transfusi diberikan kepada pasien yang salah
namun tidak terjadi cedera pada pasien
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) : Suatu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
Contoh : Transfusi diberikan kepada pasien yang salah
dan pasien tsb mengalami reaksi transfuse
5. Kejadian Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian / cedera serius , biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau suatu kejadian yang
mengakibatkan kehilangan fungsi permanen dan kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah
penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta.
Kejadian yang dapat digolongkan sebagai kejadian
sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
1) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah
sakit;
2) Kematian bayi cukup bulan yang tidak
diantisipasi;
3) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4) Penculikan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
5) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit
perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang
hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut;

71 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
6) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan
pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh,
kelompok darah lainnya);
7) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien
yang sedang menerima perawatan, tata laksana,
dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit;
8) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung,
atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
9) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan
pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
10) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien
secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi;
11) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30
mg/dL);
12) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif
>1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah
atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;
13) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau
pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
14) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan
proses persalinan); atau



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 72

NO PERTANYAAN JAWABAN
15) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi
pada pasien dan menyebabkan cedera permanen
atau cedera sementara derajat berat.


7. Bila terjadi KOMITE MUTU
Insiden di
Rumah Sakit,
kemanakah kita
harus
melaporkan
insiden ?
8. Bagaimanakah 1. Apabila terjadi suatu insiden di RS, wajib segera di
alur pelaporan tindaklanjuti ( dicegah / ditangani) untuk mengurangi
insiden ? dampak / akibat yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insiden
dengan mengisi form laporan insiden pada akhir jam kerja
/shift kepada atasan langsung ( paling lambat 2x24 jam)
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada
atasan langsung pelapor
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan & melakukan
grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi &
Analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
JENIS DILAKUKAN
GRADING WAKTU
INVESTIGASI OLEH
Grading Investigasi Atasan ≤ 1 mgg
Biru Sederhana langsung
Grading Investigasi Atasan ≤ 2 mgg
Hijau Sederhana Langsung
Grading Investigasi Komite Mutu
Kuning Komprehensif/ ≤ 45 hr
RCA
Grading Investigasi Komite Mutu
Merah Komprehensif/ ≤ 45 hr
RCA

73 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi & laporan insiden dilaporkan ke Komite
Mutu RS
Komite mutu akan menganalisa kembali hasil investigasi &
Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan / RCA dengan melakukan
grading
9. Bagaimana 1. Pengertian
proses Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan
manajemen kontinu meliputi identifikasi, analisis, evaluasi,
risiko yang pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan
berjalan di pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi yang
rumah sakit? dijalankan untuk mengelola Risiko dan
potensinya

2. Langkah-langkah












1) Komunikasi dan Konsultasi
Komunikasi dan Konsultasi dilakukan melalui rapat
insidental atau dapat dengan rapat berkala komite
PMKP. Kegiatan ini berjalan secara internal dalam
rumah sakit, unit kerja atau eksternal yang ditujukan
kepada stakeholder eksternal. Komunikasi dan
Konsultasi diatikan sebagai proses interaktif dalam
bertukar informasi dan pendapat yang mencakup
multipesan mengenai risiko dan pengelolaannya.

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 74

NO PERTANYAAN JAWABAN
2) Penetapan Konteks
Dalam menetapkan konteks dilakukan hal-hal sebagai
berikut :
a) Melakukan analisis secara umum tentang situasi
internal dan eksternal terkait dengan perkiraan
scenario keterjadian pernyataan risiko
b) Memanfaatkan informasi dari berbagai sumber
untuk melakukan analisis situasi internal dan
eksternal
c) Memahami tujuan rumah sakit yang tertuang
dalam Rencana Strategis dan Rencana Kerja
d) Memahami jumlah dan jenis risiko yang siap
ditangani atau diterima organisasi dan kesiapan
organisasi untuk menanggung risiko setelah
perlakuan risiko dalam upaya mencapai sasaran
3) Penilaian Risiko
a) Area Assesmen : Unit Kerja
b) Identifikasi Risiko :
Identifikasi risiko meliputi penyebab risiko, risiko
itu sendiri, dan akibat dari risiko.
c) Analisa Risiko :
i. Mengkategorikan apakah risiko tersebut masuk
dalam kategori klinis atau non-klinis
ii. Menilai risiko berdasarkan kriteria probabilitas
dan dampak
iii. Membuat grading risiko
- Klinis : Biru, Hijau, Kuning, Merah (sama
seperti matriks grading patient safety)
- Non-Klinis : Hijau, Biru, Kuning, Orange,
Merah
d) Evaluasi Risiko
Menyaring hasil analisa risiko menggunakan selera
risiko rumah sakit. Selera risiko yang telah
ditentukan adalah risiko warna kuning dan merah


75 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
untuk risiko klinis dan risiko warna kuning, orange,
dan merah untuk risiko non klinis.
e) Perlakuan Risiko
1) Menentukan alternative teknik penanganan risiko
2) Mengidentifikasi pengendalian yang sudah ada
3) Membuat rencana pengendalian
f) Monitoring dan Reviu
Merupakan bagian dari proses manajemen risiko
yang memastikan bahwa seluruh tahapan proses
dan fungsi manajemen risiko memang berjalan
dengan baik. Monitoring adalah pemantauan rutin
terhadap kinerja actual proses manajemen risiko
dibandingkan dengan rencana yang akan
dihasilkan. Reviu adalah peninjauan atau
pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan
focus tertentu.
















RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 76

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Dapatkah anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan
menjelaskan uraian teknik untuk memperoleh data jabatan yg
jabatan anda diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan
untuk kepenetingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi organisasi/RS
Uraian jabatan tergantung pada jabatan yang
dimiliki.
Uraian Jabatan berisi :
1. Nama Jabatan
2. Ikhtisar jabatan (ringkasan tupoksi)
3. Syarat jabatan (pendidikan minimal dan
pelatihan yg harus diikuti)
4. Tugas
5. Wewenang
6. Hasil kerja
7. Korelasi (hubungan) jabatan
Uraian jabatan disimpan di bagian administrasi
masing-masing unit kerja dan salinan dimiliki
setiap staf.
2 Kredensial adalah Proses evaluasi terhadap staf klinis untuk
menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis
Masa berlaku kewenangan klinis adalah 3
tahun
Alur :
1. Permohonan SPK RKK diajukan ke
Direktur
2. Direktur menugaskan Sub Komite
Kredensial
3. Komite medis/keperawatan/nakes lain
memberikan rekomendasi kepada
Direktur



77 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
4. Direktur menetapkan Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan
Klinis (RKK)
3 Sasaran Kredensial 1. Kredensial untuk tenaga medis/dokter
2. Kredensial untuk tenaga keperawatan
3. Kredensial untuk tenaga kesehatan lain
(Gizi, Bidan, Radiografer,Laborat,
Refraksionis, Apoteker,Psikolog,
Fisoterapi, Okupasi terapi, Penata
Anestesi, Terapis Wicara, Terapis Gigi
dan Mulut)
4 Tujuan Kredensial 1. Memberikan kejelasan kewenangan klinis
2. Melindungi keselamatan pasien
5 Rekomendasi Kewenangan klinis yang bersangkutan :
kredensial dibuat • Dilanjutkan
untuk menentukan • Ditambahi
• Dikurangi
• Dibekukan untuk waktu tertentu
• Diubah/dimodifikasi
• Diakhiri
6 Orientasi Adalah waktu yang harus dijalani untuk mengenal
dan memahami peranan atau kedudukan pegawai
dalam organisasi yang ada dengan pegawai yg
sudah ada didalamnya dengan sistem dan proses
kerja di unit tersebut
Orientasi ada 2 :
1. Orientasi Umum : diberikan dalam jangka
waktu 1 hari dengan pemberian materi :
Profil RS,Visi Misi, Pelayanan Prima, PPI,
Peningkatan Program Mutu dan
Keselamatan Pasien, Disiplin Pegawai,
Jabatan Fungsional* (khusus ASN)
2. Orientasi Khusus : Pengenalan pada unit
kerja dimana calon pegawai tersebut
kemungkinan ditempatkan, waktu 14 hari (2
minggu).

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 78

NO PERTANYAAN JAWABAN
Pasca Orientasi :
Bagian TU Membuat laporan orientasi umum
Ka Unit Kerja membuat laporan orientasi
khusus
7 Penilaian kerja • Evaluasi staf baru setelah 3 bulan bekerja
• Penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
dilakukan 1 tahun sekali
• Penilaian kinerja berkelanjutan / OPPE
untuk staf medis minimal 1 kali dalam 1
tahun yang mencakup penilaian PERILAKU,
PENGEMBANGAN PROFESSIONAL DAN
KINERJA KLINIS yang terkait dengan
pencapaian indikator mutu unit
8 FILE PEGAWAI • File Pegawai tersimpan terpusat di Bagian
Tata Usaha
• File yang ada di unit kerja adalah SPK RKK,
SIP STR, Uraian Tugas














79 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana cara Dengan menscan barcode di stiker
mengetahui informasi “FORMALIN” di bawah ini
tentang obat yang tersedia
RS?

















2 Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat
obatan yang termasuk Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike
dalam NORUM? Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan
High Alert Medication .Contoh obat look
alike adalah obat-obat dengan tampilan
yang mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). sementara contoh obat


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 80

NO PERTANYAAN JAWABAN
sound alike adalah Azithormycin dan
Erithromycin (terdengar mirip)
3 Bagaimana kebijakan Obat-obatan elektrolit pekat termasuk
penyimpanan elektrolit sebagai obat high alert (kalium
pekat di RS? klorida/KCL 7,46% dalam ampul dan
Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya
disimpan di ruang rawat intensif (ROI,
ICCU, NICU, PICU). Obat high alert
tersebut diberi stiker “high alert” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit
pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “elektrolit pekat, harus
diencerkan!”
Contoh obat elektrolit konsentrat:
KCl 7.46%, Dextrose 40%, NaCl 3%
Mg SO4 20% dan 40%
4 Bagaimana prosedur 1. Obat emergency disimpan dalam
pengelolaan obat troli/tas emergency
emergency di RS? terkunci/tersegel, diperiksa,
dipastikan selalu tersedia dan harus
diganti segera jika jenis dan
jumlahnya tidak sesuai lagi dengan
daftar yang ditempel/digantung di
troli/ tas emergency.
2. Troli/tas emergency hanya boleh
dibuka saat kondisi emergency
untuk pelayanan pasien dan
supervisi.
3. Troli/tas akan dibuka 1 bulan sekali
untuk dilakukan
pemeriksaan/supervisi oleh
Apoteker/Farmasi untuk


81 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
mengetahui kesesuaian
pembekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan
tanggal kadaluarsa
4. Petugas/perawat yang membuka
segel untuk pelayanan pasien wajib
melaporkan ke Farmasi nama obat,
jumlah obat, nama dan identitas
pasien. Selanjutnya
Petugas/perawat harus
menyerahkan resep ke Farmasi
untuk penggantian isi troli/tas yang
sudah terpakai. Pelaporan dan
penyerahan resep dilakukan
sesegera mungkin paling lambat 1 x
24 jam.
5. Farmasi akan melakukan
penggantian isi troli.tas emergency
yang sudah terpakai sesegera
mungkin paling lambat 1 x 24 jam.
6. Perawat harus melakukan
monitoring suhu ruangan di tempat
troli/tas emergency.
5 Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan :
Rumah Sakit tentang - Nama pasien, tanggal lahir atau umur
persyaratan resep yang pasien (jika tidak dapat mengingat
lengkap? tanggal lahir), nomor rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien bayi,
anak, lansia)
- Nama dokter, tanggal penulisan resep
dan ruang pelayanan



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 82

NO PERTANYAAN JAWABAN
- Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep
manual
- Menuliskan tanda ‘R’ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk
obat kombinasi ditulis sesuai nama
dalam formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh : injeksi,
tablet, kapsul, salep) serta
kekuatannya (contoh : 500 mg, 1 gram)
- Bila obat berupa racikan dituliskan
nama setiap jenis/bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat
: mikrogram, milligram, gram) dan
untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
- Pencampuran beberapa obat dalam
satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re nata”,
mencantumkan indikasi obat dan dosis
maksimal dalam sehari.
- Pemakaian infus, dituliskan kecepatan
pemberian infus.
- Pemakaian tapering down, dituliskan
tahapan penurunan dosis dan
waktunya, misal kortikosteroid,
psikotropika.



83 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
- Pemakaian titrasi, dituliskan dosis awal,
dosis titrasi, paramaeter penilaian, dan
titik akhir penggunaan, misal
nitrogliserin infus.
Pemakaian rentang dosis, dituliskan
rentang dosis dan disesuaikan
kebutuhan pasien, misal morfin injeksi.
6 Bagaimana prosedur Tempatnya
penyiapan obat suntik 1. Khusus sebagai ruang obat
yang berlaku di Rumah 2. Suhu dan kelembaban memenuhi
Sakit ini? standar (lihat tabel pemantauan suhu
ruangan)
3. Bersih dan rapi
4. Tertutup
Caranya
1. Gunakan APD (masker,
headcap,handscoon)
2. Bersihan meja kerja dengan alkohol
70%
3. Siapkan spuit dengan label yang
tersedia
4. Obat yang telah dicampur harus
segera digunakan (60 menit setelah
pencampuran)
5. Larutan obat bebas dari partikel dan
tidak terjadi perubahan warna
Petugas yang berwenang adalah semua
yang telah mengikuti pelatihan teknik
aseptis dan penyiapan obat suntik
7 Bagaimana cara Sistemnya adalah Unit dosage dispensing
pendistribusian obat ke (dikemas sesuai dengan waktu dan cara
ruang rawat inap? pemakaian obat)


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 84

NO PERTANYAAN JAWABAN
8 Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 5
pemberian obat yang benar :
berlaku di Rumah Sakit 1. Benar pasien
ini? 2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar cara pemberian
5. Benar waktu pemberian.
9. Bagaimana ketentuan Penyerahan Obat di Rawat Inap dilakukan
penyerahan obat rawat secara kolaboratif antara farmasi dan
inap di RS ? perawat . dimana obat oral untuk siang
akan diserahkan oleh pihak farmasi
(apoteker atau TTK)’
Sedangkan obat injeksi dan obat oral
untuk pagi dan sore farmasi serah terima
pada perawat ruangan untuk membantu
memberikan kepada pasien.

10. Bagaimana alur pelaporan Baik dokter, perawat, farmasi atau nakes
insiden apabila terjadi lain yang menemukan terjadinya
medication error? medication error boleh melaporkan
kejadian tersebut ke unit terkait

Kejadian medication error akan segera
ditindak lanjuti dan dilaporkan
maksimal 2x24 jam kepada atasan
terkait melalui form pelaporan insiden

Atasan terkait akan melakukan grading
dan investigasi sesuai grading
Kemudian dilaporkan ke pmkp untuk
dilakukan evaluasi



85 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
11. Bagaimana prosedur jika Bila ditemukan kejadian efek samping obat
ditemukan kejadian efek pada pasien maka dilaporkan pada dpjp
samping obat pada untuk segera dilakukan intervensi terkait
pasien? obat yang menyebabkan eso
Kemudian dilaporkan ke apoteker untuk
dilakukan pelaporan meso kepada kft dan
ke meso nasional dengan menggunakan
aplikasi E-Meso
12 Apa yang dimaksud PPRA adalah aktivitas yang ditujukan
dengan PPRA (Program untuk mencegah dan/atau menurunkan
Pengendalian Resistensi adanya kejadian mikroba resisten.
Antimikroba)?
13. Bagaimana pelaksanaan
PPRA di RS? 1. Pembentukan tim pelaksana program
Pengendalian Resistensi Antimikroba;
2. Penyusunan kebijakan dan panduan
penggunaan antibiotik (PPAB);
3. Melaksanakan penggunaan
antibiotik secara bijak; dan
4. Melaksanakan prinsip pencegahan
pengendalian infeksi.
14. Bagaimana Sistem
Penatagunaan / Restriksi Menggunakan Konsep/ Metode
Antibiotik di RS? RASPRO (Regulasi Antimikroba
Sistem Prospektif)
15 Bagaimana Tahapan
Pelaksanaan PPRA di RS? Sesuai Permenkes, Penerapan PPAB
dimulai secara pilot project, dimana
dipilih yaitu di ruang Anak yang
kemudian akan dikembangkan ke
ruangan lainnya secara bertahap.



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 86

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Dapatkah Anda 1. Mengurangi dan mengendalikan bahaya resiko
menjelaskan apa 2. Mencegah kecelakaan dan cedera
tujuan MFK? 3. Memelihara kondisi aman
2 Apakah yang Tempat berkumpul sementara seluruh petugas
dimaksud Titik Kumpul rumah sakit, pasien, keluarga pasien dan
atau Zona Aman? pengunjung saat terjadi keadaan bencana di
lingkungan rumah sakit.
3 Bagaimana melakukan Jika ada pemberitahuan dari satuan pengamanan
evakuasi? (Satpam) atau suara sirine menyala. Pemberitahuan
atau suara sirine ini menandakan keadaan sedang
dalam kondisi darurat (kebakaran, gempa bumi,
ancaman bom, dll)
4 Bagaimanakah 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari,
prosedur evakuasi? ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari
petugas evakuasi.
2. Jangan mencoba mengambil barang yang
tertinggal.
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat/ram terdekat
menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu
alarm berbunyi.
6. Jangan merangkak menuju tangga darurat/
ram bila lorong dipenuhi asap.
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan
atau tissue yang telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan menghirup
zat beracun.
8. Keluar menuju titik kumpul aman halaman
rumah sakit


87 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
5 Bagaimana prosedur Menggunakan APAR ingat “C A R RA”
penggunaan APAR ? 1. Cabut Pin Pengaman
2. Arahkan ke Sumber Api
3. Remas dan Tekan Penutup untuk Menyemprot
4. Ratakan ke seluruh Sumber Api
6 KODE DARURAT :

RESPON RESPON
NO CODE KETERANGAN
PRIMER SEKUNDER
1 CODE Ancaman bom, a. Isolasi area/ a. Melaporkan ke
BLACK bisa lewat SMS barang yang kepala ruang/
(HITAM) atau telepon dicurigai bom tim evakuasi
b. Hubungi gedung.
Satpam untuk b. Lapor dan
memberikan konsultasikan
pengumuman dengan
code black kepolisian
setempat
c. Pertimbangkan
untuk evakuasi
penghuni
gedung
2 CODE RED Ancaman a. Apabila Jika kebakaran
(MERAH) Kebakaran kebakaran besar, hubungi
kecil dan bisa Pemadam
dipadamkan, kebakaran
padamkan Kabupaten
dengan APAR Bojonegoro
b. Menghubungi nomor : 113/0353-
petugas tim 887811
evakuasi
gedung/
meminta
bantuan



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 88

NO PERTANYAAN JAWABAN
3 CODE Persiapan a. Umumkan Setelah sampai di
PURPLE evakuasi kepada titik kumpul aman:
(UNGU) penghuni a. Periksa kondisi
gedung untuk pasien, dan
tetap tenang, yang
jangan panik membutuhkan
dan menunggu pertolongan
arahan untuk b. Identifikasi
mengungsi orang-orang
bersama yang telah
b. Mengungsi ke mengungsi
titik kumpul bersama
aman memalui c. Laporkan
jalur evakuasi kepada
yang telah ada petugas:
- Dari ruang
mana
- Siapa yang
berhasil
mengungsi
bersama
- Jumlah
petugas
yang belum
dan yang
sudah
mengungsi
- Siapa saja
yang belum
mengungsi
bersama
4 CODE Penculikan Bayi/ a. Lakukan a. Hubungi
PINK anak pemeriksaan security
(MERAH berkala pada b. Jika sasaran
MUDA) ruang rawat terlihat, jangan
bayi/ anak mencoba
untuk

89 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
b. Monitor menghentikan
seluruh nya sendiri/
CCTV harus
c. Awasi Bersama
dengan ketat petugas
pintu keluar
terhadap
seluruh
orang yang
akan
meninggalka
n RS,
terutama
dengan bayi/
anak
5 CODE Ancaman a. Lindungi diri a. Pantau
GREY kejahatan yang dan hubungi daerah/ ruang
(ABU-ABU) mengancam Satpam perawatan
fisik b. Umumkan yang terpencil
(perkelahian, code grey b. Hubungi
orang kepolisian
bersenjata,
penyanderaan)
6 CODE Gempa bumi a. Berlindung di Hubungi BPBD
GREEN atau guncangan bawah meja Bojonegoro
(HIJAU) pada fisik b. Lindungi kepala 0353-887811
bangunan yang dengan benda untuk meminta
berisiko yang tebal bantuan
terhadap seperti bantal/
keselamatan helm saat
pasien, mengungsi
pengunjung dan
staf rumah sakit. c. Berkumpul di
titik kumpul
aman
7 CODE Situasi krisis Hubungi petugas Minta bantuan jika
BROWN internal rumah yang bisa keadaan tak
(COKELAT) sakit menangani. dapat

RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 90

NO PERTANYAAN JAWABAN
(Mis.tumpahan dikendalikan
berbahaya/infek
sius,
radiasi,kehilang
an aliran listrik,
pengunjung
terjebak di lift,
dll)
8 CODE Adanya insiden a. Hubungi tim Hubungi BPBD
ORANGE yang evakuasi/ Bojonegoro
(ORANYE) mengancam bencana 0353-887811
pencederaan b. Persiapkan untuk meminta
(bahkan ambulance, bantuan
kematian) masal peralatan
akibat bahan penanganan
kimia, zat kegawatdarurat
biologis, radio
nuclear, gas an, dll
beracun,dll
9 CODE Bahaya banjir 4. Jangan panik Hubungi BPBD
AQUA 5. Selamatkan Bojonegoro
barang-barang 0353-887811
yang terletak untuk meminta
di dekat bantuan
sumber
kebanjiran
6. Evakuasi
pasien te
lokasi yang
lebih aman
Padamkan
listrik pada
panel lokasi
yang terkena
banjir




91 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
MANAJEMEN KESELAMATAN

Potensi Proteksi Insiden
One Handed 1. Gunakan APD 1. Segera cuci
2. Jangan mematahkan tangan
atau membengkokkan disinfektan
jarum atau alkohol
3. Apabila harus menutup 2. Guyur luka
jarum maka gunakan dibawah air
metode One Handed yang mengalir
4. Jarum dan benda tajam selama 3
lainnya harus dibuang menit
dalam container yang 3. Biarkan darah
tebal leak proof dan keluar
tahan tusukan bersama air
yang mengalir
(agar virus/
kuman ikut
keluar
bersama
darah)
4. Laporkan
KPRS/ PPI
5. Apabila
diperlukan
rujuk ke IGD
Cidera Punggung 1. Jangan melakukan 1. Lakukan
pemutaran pada rujukan ke IGD
pinggang ketika 2. Laporkan
mengangkat insiden ke
2. Jangan melakukan KPRS/ PPI
pengangkatan dengan


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 92

NO PERTANYAAN JAWABAN
menggunakan satu
tangan
3. Jangan melakukan
pengangkatan sambil
menjangkau
4. Jangan melakukan
pengangkatan ketika
berada dalam postur
yang tidak stabil
5. Jangan memaksakan
diri ketika melakukan
pengangkatan beban
yang berat
6. Gunakan perlengkapan
yang dapat membantu
untuk meminimalkan
risiko.
Terpeleset, 1. Lakukan pembersihan 1. Jika bisa
Tersandung dan lantai secara rutin ditangani
Terjatuh 2. Pastikan tidak ada kabel sendiri dan jika
yang berserakan tidak bisa
3. Pastikan jalur utama lakukan
transportasi dan lantai rujukan ke IGD
bebas dari barang- 2. Laporkan
barang seperti kardus, insiden ke
brankard dan barang K3RS
lainnya.
4. Lakukan perhatian
khusus untuk daerah
yang memiliki
pencahayaan kurang
seperti memasang tanda


93 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
peringatan tambahan
5. Lakukan pembersihan
sesegera mungkin pada
tumpahan

Tersengat Listrik 1. Memutuskan aliran listrik
2. Singkirkan barang yang
menyebabkan tersengat
listrik dengan
menggunakan benda
yang tidak
menghantarkan listrik
serta saat melakukan
pastikan berpijak pada
bahan yang tidak
menghantarkan listrik
3. Memastikan korban
mampu memberikan
respon dengan cara
mengatakan “tolong
buka mata” atau “apa
anda bisa mendengar
suara saya?”
4. Hubungi petugas IPS
5. Jika korban tidak
sadarkan diri maka
aktifkan Code Blue

Tersayat 1. Tutup dan tekan dengan 1. Lakukan
lembut bagian tubuh rujukan ke
yang tersayat dengan IGD
kain kasa steril


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 94

NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Angkat bagian tubuh 2. Laporkan
yang tersayat sampai insiden ke
pada posisi dimana K3RS
darah tidak dapat
mengalir
3. Bersihkan luka dengan
air mengalir atau kain
basah
4. Teteskan disinfektan
atau alkohol
5. Tutup luka dengan
perban dan plester

Luka Bakar 1. Bersihkan luka dengan 1. Lakukan
air mengalir selama 10 – rujukan ke
20 menit IGD
2. Lepaskan pakaian atau 2. Laporkan
aksesoris yang insiden ke
menutupi atau KPRS/K3RS
berdekatan dengan luka
bakar
3. Tutup luka dengan
perban yang tidak
mudah melekat
4. Luka bakar yang
disebabkan oleh zat
kimia sebaiknya dicuci
dengan air sebanyak-
banyaknya





95 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
Gas Beracun Mis. 1. Evakuasi korban Penanganan
H2S ketempat aman, Instalasi Gawat
terutama ruang Darurat atau

terbuka dan aliran Rumah Sakit
udara bebas.
A. Respirasi
2. Cek ABC (Airway,
Breathing, 1. Berikan
Circulation) untuk Oksigen
menentukan apakah 100% high
bernapas, jalan flow dengan
napas terbuka, dan menjaga
teraba nadi karotis, jalan nafas
melakukan 2. Pemberian
pertolongan basic life
support dengan BVM ventilasi aktif
dengan BVM
(Bag Valve Mask) (Bag Valve
dan oksigen jika
terdapat gangguan Mask) dan
tindakan
ABC
intubasi
3. Persiapkan endotrakeal
transportasi ketempat bila
lebih aman diperlukan
untuk
kejadian
henti napas.
3. Pemberian
ventilasi
tekanan
positif dapat
diberikan jika


RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 96

NO PERTANYAAN JAWABAN
terdapat
tanda acute
lung injury
atau acute
lung oedema
4. Bronkodilator
dapat
diberikan jika
terdapat
bronco
spasme.
B. Kardiovaskular
1. Berikanakse
s vena dan
pemberian
cairan
kristalloid
untuk
mencukupi
volume
2. Vasopressor
dapat
diberikan bila
hipotensi
3. Koreksi
asidosis
berdasarkan
pemeriksaan


97 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
BGA (Blood
Gas
Analysis)
dan Asam
Laktat
C. Mata

Pembilasan
mata dengan
air mengalir /
irigasi selama
5 menit
D. Kulit
Dekontaminai
dengan air
mengalir
selama 5
menit.
E. Antidote
Berikan
antidote
bilaada
F. Pelaporan

Komite K3 dan
BPBD bila
kasus masal



RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 98

PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Supervisi adalah bimbingan profesional yang diberikan kepada
peserta didik berdasarkan kebutuhannya
melalui siklus yang yang sistematis. Siklus
sistematis ini meliputi: perencanaan, observasi
yang cermat atas pelaksanaan dan pengkajian
observasi dengan segera dan obyektif

Siklus sistematis ini meliputi: perencanaan,
observasi yang cermat atas pelaksanaan dan
pengkajian observasi dengan segera dan
obyektif.

Tahapan Supervisi :
1. Pra Supervisi
2. Pelaksanaan Supervisi
3. Pasca Supervisi

Tingkatan Supervisi :
1. Supervisi Tinggi
Kemampuan asesmen peserta didik belum
sahih sehingga keputusan dalam membuat
diagnosis dan rencana asuhan harus
dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) / Clinical Instructor (CI) .
Begitu pula tindakan medis dan operatif
hanya boleh dilakukan oleh DPJP.

2. Supervisi Moderat Tinggi
Kemampuan asesmen peserta didik sudah
dianggap sahih, namun kemampuan
membuat keputusan belurn sahih sehingga
rencana asuhan yang dibuat peserta didik
harus disupervisi oleh DPJP / Clinical
Instructor (CI). Tindakan medis dan operatif

99 RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

NO PERTANYAAN JAWABAN
dapat dikerjakan oleh peserta didik dengan
supervisi langsung (onsite) oleh DPJP.

3. Supervisi Moderat
Kemampuan melakukan asesmen sudah
sahih. Tetapi kemampuan membuat
keputusan belum sahih sehingga keputusan
rencana asuhan harus mendapat
persetujuan DPJP / Clinical Instructor (CI)
sebelum dijalankan, kecuali pada kasus
gawat darurat. Tindakan medis dan operatif
dapat dilaksanakan oleh peserta didik
dengan supervisi tidak langsung oleh DPJP
(dilaporkan setelah pelaksanaan).

4. Supervisi Rendah
Kemampuan asesmen dan kemampuan
rnembuat keputusan sudah sahih sehingga
dapat membuat diagnosis dan rencana
asuhan, namun karena belum mempunyai
legitimasi tetap harus melapor kepada DPJP
/ Clinical Instructor (CI) Tindakan medis dan
operatif dapat dilakukan dengan supervisi
tidak langsung oleh DPJP.

Adapun warna ID Card berdasarkan Tingkatan
Supervisi adalah sebagai berikut :
1. Supervisi tinggi : Warna merah
2. Supervisi Moderat Tinggi : Warna Kuning
3. Supervisi Moderat : Warna Biru
4. Supervisi Rendah : Warna Hijau








RSUD dr.R. Sosodoro Djatikoesoemo 100