KAMUS INDIKATOR MUTU RSIL 2023

i PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG 2023 Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67 Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312 Kecamatan Lumajang

ii DAFTAR ISI Halaman Judul ..............................................................................................................................i Daftar Isi .......................................................................................................................................ii SK Direktur Penetapan Pemilihan Indikator Mutu RS.................................................................iv Pemilihan Indikator Mutu .............................................................................................................1 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan...............................................................................................4 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) .................................................................7 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien .................................................................................................9 4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi ...........................................................................11 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ....................................................................................................13 6. Penundaan Operasi Elektif......................................................................................................15 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan .............................................17 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ........................................................................................19 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ......................................................................21 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway....................................................................................23 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh...............................................................25 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain .....................................................................26 13. Kepuasan Pasien ....................................................................................................................28 14. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr– 2500gr .....................................................................30 15. Kejadian Tertukarnya Bayi ......................................................................................................32 16. Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada Bayi Dan Anak – Anak .......................................33 17. Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di Ruang Ranap ................................35 18. Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia 0 – 3 Tahun..............................36 19. Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD..........................................................37 20. Kepuasan PasienDi Pelayanan Rawat Jalan...........................................................................38 21. Ketepatan Prosedur Hand Over ..............................................................................................39 22. Emergency Respon Time........................................................................................................40 23. Angka Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Post Operasi...............................................................42 24. Ketidaklengkapan assesmen pre anestesi/sedasi oleh dokter anestesi ..................................43 25. Ketepatan Waktu Pemberian Makan .......................................................................................44 26. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Cito Radiologi....................................................................45 27. Tingkat Kebersihan Ruang Rawat Inap ...................................................................................46 28. Baku Mutu Limbah Cair...........................................................................................................47

iii 29. Angka Kematian Ibu bersalin...................................................................................................48 30. Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir..........................................................................49 31. Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium........................................................51 32. KLPCM ...................................................................................................................................52 33. Ketepatan Kalibrasi Alat Medis................................................................................................53 34. Angka Kejadian Kegagalan Genset Beroperasi Lebih Dari 2 Menit ........................................54 35. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Patroli (2 jam Sekali).........................................................55 36. Kepatuhan Pemeliharaan Kendaraan (Ambulan) ....................................................................56 37. Ketepatan Waktu Distribusi Linen Bersih Untuk Ruang Perawatan <4 jam..............................57 38. Ketepatan Pengisian PRMRJ ..................................................................................................58 39. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan pada pasien rawat jalan .............................59 40. Terselesainya Laporan Sebelum Tanggal Di Bulan Berikutnya ..............................................60 41. Ketepatan Waktu Perpanjangan Kotrak Karyawan .................................................................61 42. Respontime Terhadap Pengadaan Kebutuhan Tukang Berdasarkan Berita Kerusakan .........62 43. Pelunasan Tagihan Obat.........................................................................................................63 44. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan ................................................................64 45. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap .......................65 46. Ketepatan Jadwal Pengiriman Berkas Klaim Ke Kantor Bpjs Kesehatan Atau Penjamin Kesehatan Lainnya ................................................................................................................66 47. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan .......................................67 48. Ketepatan Suhu Pengiriman Produk Cold Chaindari Distributor Obat......................................68 49. Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro Surabaya ................................................................................................................................69 50. Kepatuhan Pelanggan Terhadap Pelayanan Cafeteria............................................................70 51. Kepatuhan Transporter Limbah B3 Dalam Pengangkutan Limbah B3 ....................................71 52. Kepatuhan Double Cek Obat High Alert ..................................................................................72 53. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi .....................................................................73 54. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist pada pasien di kamar operasi.........75 55. ISK..........................................................................................................................................77 56. ILI............................................................................................................................................79 57. IDO .........................................................................................................................................80 58. Angka Kejadian Dekubitus ......................................................................................................82 59. HAP ........................................................................................................................................84

iv YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG Jalan Kyai Muksin No. 19, 67312, Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 Website : www.rsislamlumajang.co.id E-mail : [email protected] KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG Nomor :165/RSIL/SKEP-DIR/VI/2022 TENTANG PENETAPAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Lumajang, perlu ditetapkan penetapan pemilihan Indikator mutu yang dilengkapi dengan kamus profil indikator mutu; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu menetapkan penetapan pemilihan Indikator mutu yang dilengkapi dengan kamus profil indikator mutu diRumah Sakit Islam Lumajang dengan keputusan Direktur; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesa Nomor 12 tahun 2020 tentang Akreditas Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit; 8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang Nomor 006/RSIL/SKEBDIR/II/2021 tentang Pelayanan Rumah Sakit Islam Lumajang

v MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG PENETAPAN DAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG; KESATU : Pemberlakuan Penetapan dan Pemilihan Indikator Mutu di Rumah Sakit Islam Lumajang sesuai hasil koordinasi dengan unit terkait dengan komite mutu dan keselamatan pasien, sesuai dengan regulasi yang ada untuk dijalankan di Rumah Sakit Islam Lumajang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini; KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Indikator Mutu Rumah Sakit dilaksanakan oleh Kabid bersama dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasiendi Rumah Sakit Islam Lumajang; KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudianhari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Lumajang Pada tanggal : 17 Dzulqo’da1443 H 17Juni 2022 DIREKTUR dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS NIK. 01.71.0008

1 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG 2023 No JUDUL INDIKATOR JENIS INDIKATOR UNIT 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan INM Seluruh Unit Pelayanan 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) INM Seluruh Unit Pelayanan 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien INM Seluruh Unit Pelayanan 4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi INM Kaber 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan INM Rawat Jalan 6. Penundaan Operasi Elektif INM Kamar Operasi 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan INM Rawat Inap 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium INM Laboratorium 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional INM Farmasi 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway INM MPP 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh INM Seluruh Unit Pelayanan 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain INM Kesekretariatan 13. Kepuasan Pasien INM MPP 14. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr– 2500gr IMP-RS Perinatologi 15. Kejadian Tertukarnya Bayi IMP-RS Perinatologi 16. Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada Bayi Dan Anak – Anak IMP-RS Laboratorium 17. Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di Ruang Ranap IMP-RS Farmasi 18. Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia 0 – 3 Tahun IMP-RS Gizi 19. Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD IMP-RS IGD 20. Kepuasan Pasien Anak Di Pelayanan Rawat Jalan IMP-RS Rawat Jalan 21. Ketepatan Prosedur Hand Over IMP-RS Rawat Inap, HCU 22. Emergency Respon Time IMP-Unit IGD 23. Angka Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Post Operasi IMP-Unit Kamar Operasi 24. Ketidaklengkapan assesmen pre anestesi/sedasi oleh dokter anestesi IMP-Unit Kamar Operasi 25. Ketepatan Waktu Pemberian Makan IMP-Unit Gizi 26. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Cito Radiologi IMP-Unit Radiologi 27. Tingkat Kebersihan Ruang Rawat Inap IMP-Unit Kebersihan 28. Baku Mutu Limbah Cair IMP-Unit Sanitasi

2 29. Angka Kematian Ibu bersalin IMP-Unit Kamar Bersalin 30. Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir Normal IMP-Unit Perinatologi 31. Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium IMP-Unit Laboratorium 32. KLPCM IMP-Unit Rekam Medis 33. Ketepatan Kalibrasi Alat Medis IMP-Unit IPSRS 34. Angka Kejadian Kegagalan Genset Beroperasi Lebih Dari 2 Menit IMP-Unit IPSRS 35. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Patroli (2 jam Sekali) IMP-Unit Keamanan 36. Kepatuhan Pemeliharaan Kendaraan (Ambulan) IMP-Unit Kendaraan 37. Ketepatan Waktu Distribusi Lines Bersih Untuk Ruang Perawatan Kurang Dari 4 Jam IMP-Unit Laundry 38. Ketepatan Pengisian PRMRJ IMP-Unit Rawat Jalan 39. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan pada pasien rawat jalan IMP-Unit Farmasi 40. Terselesaikannya Laporan Sebelum Tanggal 5 Di Bulan Berikutnya IMP-Unit Komite PPI, MPP 41. Ketepatan Waktu Perpanjangan Kotrak Karyawan IMP-Unit Kepegawaian 42. Respontime Terhadap Pengadaan Kebutuhan Tukang Berdasarkan Berita Kerusakan IMP-Unit Pengadaan dan Inventaris 43. Pelunasan Tagihan Obat IMP-Unit Keuangan 44. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan IMP-Unit Accounting 45. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap IMP-Unit Kasir 46. Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS kesehatan atau penjamin kesehatan lainnya. IMP-Unit JAMKES 47. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/jaringan IMP-Unit SIMRS 48. Ketepatan Suhu Pengiriman Produk Cold Chaindari Distributor Obat IM-Kontrak Farmasi 49. Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro Surabaya IM-Kontrak Laboratorium 50. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan cafeteria IM-Kontrak Gizi 51. Kepatuhan transporter Limbah B3dalam pengangkutan Limbah B3 IM-Kontrak Sanitasi 52. Kepatuhan Double Cek Obat High Alert ISKP Seluruh Unit Pelayanan di Rawat Inap dan farmasi 53. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi ISKP Kamar Operasi 54. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical ISKP Kamar Operasi

3 Safety Checklist Di Kamar Operasi 55. ISK ISKP Seluruh Unit Pelayanan 56. ILI ISKP Seluruh Unit Pelayanan di Rawat Inap 57. IDO ISKP Seluruh Unit Pelayanan di Rawat Inap 58. Angka Kejadian Dekubitus ISKP Seluruh Unit Pelayanan di Rawat Inap 59. HAP ISKP Seluruh Unit Pelayanan di Rawat Inap

4 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan a. Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan b. Dasar Pemikiran 1. Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap Fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan 2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona virus Disease 2019 (Covid19) 4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan e. Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor. 2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five moments) dan momen lainnya serta 6 langkah kebersihan tangan (WHO). 3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi (Five moments) yang terdiri dari: a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien). b. Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien). c. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh: Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain lain d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh

5 pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan setelah melepas sarung tangan e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien. f. Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan pada saat: 1) Melepas sarung tangan steril 2) Melepas APD 3) Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek termasuk peralatan medis 4) Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan makanan. 4. Moment adalah penilaian saat pelaksanaan kebersihan tangan harus dilakukan 5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai adalah semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien / spesimen. 6. Auditor adalah orang yang paham dan memiliki kompetensi untuk melakukanpenilaian kepatuhan kebersihan tangan dengan metode dan tool yang telah ditentukan. 7. Sesi adalah lama waktu untukobservasi yang dihitung sejak mulai sampai selesai 8. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu periode pengamatan f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah orang yang melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 Indikasi i. Denomirator (Penyebut) Jumlah orang yang diamati/observasi j. Target Pencapaian ≥85% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi KriteriaInklusi: Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas diruang pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service,pemulasaran jenazah,sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan diobservasi Kriteria Eksklusi: Tidak ada

6 l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian) n. Sumber Data Hasil observasi o. Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Komite PPI

7 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) a. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) b. Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap Fasyankes harus mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan 2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona virus Disease 2019(Covid-19) 4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam menghadapi wabah Covid19 (Dirjen Yankes tahun 2020) 5. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur. c. Dimensi Mutu Keselamatan,Efektif d. Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam menggunakan APD 2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi. e. Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau penyakit. 2. APD digunakan sesuai dengan standar dan indikasi 3. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari petugas. 4. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan indikasi. 5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian yang dilakukan terhadap petugas kesehatan dalam menggunakan APD saat melakukan tindakan atau prosedur pelayanan kesehatan f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase

8 h. Numerator (Pembilang) Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan standar dalam periode pengamatan i. Denominator (Penyebut) Jumlah petugas kesehatan diamati j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD Kriteria Eksklusi: Tidak ada l. Formula N/D X100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian) n. Sumber Data Lembar Surveilans o. Instrumen Pengambilan Data Formulir observasi p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Komite PPI

9 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien a. Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien b. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan Pasien adalah mengidentifikasi pasien dengan benar. 2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien. Untuk menjamin kepatuhan identifikasi maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Sehingga pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan pasien. c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dalam pelayanan. e. Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses mencocokkan identitas pasien menggunakan minimal dua dari tiga identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk alat identifikasi lainnya sebelum memberikan pelayanan dan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. 2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan secara aktif dengan visual dan atau verbal. 3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi pasien secara benar pada saat : a. Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi. b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang di tetapkan rumah sakit. c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi dll f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar i. Denominator(Penyebut) Jumlah total peluang yang di observasi j. Target Pencapaian 100%

10 k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah sakit Kriteria Eksklusi: Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian) n. Sumber Data Data primer o. Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Pelayanan

11 4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi a. Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤30 menit b. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya. 2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 Kelahiran Hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.Tingginya Angka kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu pelayanan ante natal care dan persalinan.Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea. c. Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan d. Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawat daruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampumengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi e. Definisi Operasional Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi dikamar operasi yaitu ≤30menit f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlahpasien yang mendapatkantindakanseksiosesareaemergensisesuai denganwaktutanggap i. Denominator (Penyebut) Jumlahpasienyang diputuskantindakanseksiosesareaemergensi j. Target Pencapaian 80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Pasien yang diputuskan untuk tindakan SC emergensi dengan toleransi operasi baik (maksimal ASA 2) Kriteria Eksklusi: Ibu hamil yang memerlukan distabilisasi terlebih dahulu l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif

12 n. Sumber Data Data sekunder dari rekam medik,laporan operasi o. Instrumen Pengambilan Data Buku Register p. Populasi/Sampel Menggunakan table isaac and mhichael q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Kamar Bersalin

13 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan a. Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan b. Dasar Pemikiran 1.Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan yang aman,bermutu,antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. 2.Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat jalan.Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien. c. Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien d. Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien. e. Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis. 2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data pasien. 3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan dokter/dokter spesialis. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Menit h. Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan i. Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei j. Target Pencapaian ≤ 60menit k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria inklusi: Pasien yang berobat dirawat jalan Kriteria Eksklusi: Pasien medical checkup/pasien tidak datang saat dipanggil l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif

14 n. Sumber Data Sumber data sekunder dari: 1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 2. Rekam medik Pasien Rawat jalan Catatan:Pencatatan dapat manual ataupun elektronik o. Instrumen Pengambilan Data Formulir waktu tunggu rawat jalan p. Populasi/Sampel Menggunakan table isaac and mhichael q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Jalan

15 6. Penundaan Operasi Elektif a. Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif b. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman,bermutu,antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi. c. Dimensi Mutu Tepat waktu,efisiensi,berorientasi pada pasien d. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi e. Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥1jam dari jadwal operasi yang direncanakan sebelumnya yang terjadi pada hari pelaksanaaan operasi. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1jam i. Denominator (Penyebut) Jumlah pasien operasi elektif j. Target Pencapaian <5% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Pasien operasi elektif Kriteria Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi medis l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi. o. Instrumen Pengambilan Data Formulir Penundaan Operasi Elektif p. Populasi/Sampel Menggunakan table isaac and mhichael q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart

16 t. Penanggung Jawab Kepala Unit Kamar Operasi

17 7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan a. Judul Indikator Kepatuhan waktu visite dokter penangung jawab pelayanan b. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien. Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis. Undang-Undang No.25 Tahun 2009 ayat 15 disebutkan bahwa Penyelenggara pelayanan public berkewajiban melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan. 2. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit. c. Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien d. Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap. e. Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggungjawabnya setiap hari termasuk hari libur. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat jam 14:00. i. Denominator (Penyebut) Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit pada hari tersebut j. Target Pencapaian ≥80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Pasien rawat inap Kriteria Eksklusi: - Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu - Pasien konsul l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik o. Instrumen Pengambilan Data Formulir KWV DPJP p. Populasi/Sampel Menggunakan table isaac and mhichael sesuai dengan referensi

18 q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Inap

19 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium a. Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium b. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, dalam lampiran Sasaran 2: meningkatkan komunikasi yang efektif seperti pelaporan hasil pemeriksaan kritis dan hasil pemeriksaan segera/cito. 2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan tatalaksana pasien. Hasil kritis menunjukan kondisi pasien yang membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan. c. Dimensi Mutu Tepat waktu,keselamatan d. Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium 2. Tergambarnya sistem yang menunjukan bagaimana nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan resiko keselamatan pasien. e. Definisi Operasional 1.Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera. 2.Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan. 3.Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan <30 menit. Sejak hasil f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan <30 menit i. Denominator (Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua hasilpemeriksaanlaboratoriumyangmemenuhikategorikritis. Kriteria Eksklusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Data sekunder dari: 1. Catatan data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium 2. Rekam medik o. Instrumen Pengambilan Formulir PHKL

20 Data p. Populasi/Sampel Menggunakan table isaac and mhichael q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Laboratorium

21 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional a. Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional b. Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang formularium nasional disebutkan bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup. Tentang Formularium Nasional disebutkan bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup. 2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-obatan. 3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-masukan pemberilayanan, dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat, rasio resiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan dirumah sakit mengacu kepada formularium rumah sakit. c. Dimensi Mutu Efisiendanefektif d. Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu kepada formularium nasional. e. Definisi Operasional 1. Formularium nasional adalah daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia difasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan JKN. 2. Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat diformularium nasional. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah resep yang sesuai dengan formularium nasional. i. Denominator (Penyebut) Jumlah resep yang disurvei j. Target Pencapaian ≥80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Resep yang dilayani di Rumah Sakit Kriteria Eksklusi: 1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medic dan direktur. 2. Bila dalam resep terdapat obatd iluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog

22 habis/kosong. l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Lembar resep diInstalasi Farmasi o. Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi p. Populasi/Sampel Menggunakan table isaac and mhichael . q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala unit Farmasi

23 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway a. Judul Indikator Kepatuhan terhadap clinical pathway b. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 44 disebutkan bahwa dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi dan pada pasal 49 disebutkan bahwa setiap dokter dan dokter gigi wajib menjalankan kendali mutu dan kendali biaya. 2. Permenkes No.1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran pada pasal 10 bahwa Standar Prosedur Operasional disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order. 3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi dirumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical pathway. c. Dimensi Mutu Efektif d. Tujuan Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi dirumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis dirumah sakit. e. Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan & standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat diRumah Sakit. 2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit. 3. Dinyatakan tidak patuh apabila terdapat varian dalam pelayanan. 4. Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit meliputi komponen: Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari rawat (LOS) f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan clinical pathway i. Denominator (Penyebut) Jumlah clinical pathway yang disurvei

24 j. Target Pencapaian 80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur Kriteria Eksklusi: 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan 2. Pasien yang meninggal l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian) n. Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien o. Instrumen Pengambilan Data Formulir evaluasi Clinical Pathway p. Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau besaran sampel minimal sesuai dengan referensi q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab MPP

25 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh a. Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh b. Dasar Pemikiran Permenkes No.11Tahun2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan Pasien adalah mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh. c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara pelayanan keperawatan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. e. Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi: 1. Asesment awal risiko jatuh 2. Assesment ulang risiko jatuh 3. Intervensi pencegahan risiko jatuh Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh i. Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang disurvei j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien Rawat inap beresiko tinggi Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulir KUPRC p. Populasi/Sampel Menggunakan populasi maupun besar sampel minimal sesuai dengan referensi q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala unit pelayanan

26 12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain a. Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain b. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Pasal 32: Hak Pasien dimana mempunyai hak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak untuk mengajukan Komplain. 3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah di tetapkanagar keluhan pasien dapat segera teratasi. c. Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien d. Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan, untuk sebagai bentukpemenuhan hak pasien. e. Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui media masa melalui tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga tindak lanjutnya. 2. Grading risiko Komplain dan standar waktu tanggap Komplain: a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dan lain-lain. b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dan lain-lain. c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baikmaterial maupun immaterial f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading. i. Denominator (Penyebut) Jumlah complain yang disurvei j. Target Pencapaian >80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi: Semua komplain (lisan,tertulis, dan media massa)

27 Kriteria Eksklusi: Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain o. Instrumen Pengambilan Data 1. Formulir Komplain 2. Laporan tindak lanjut Komplain p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael). q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line chart t. Penanggung Jawab Kepala bagian kepegawaian

28 13. Kepuasan Pasien a. Judul Indikator Kepuasan pasien b. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. 2. Permen PAN-RB No.14 Tahun 2017 menyebutkan bahwa penyelenggara pelayanan public wajib melakukan Survei Kepuasan Masyarakat secara berkala minimal 1 kali tahun dan wajib mempublikasikan hasilnya, sebagai pelaksanaan amanah UU No.25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. c. Dimensi Mutu Berorientasi Pada Pasien d. Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan. e. Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga dirawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. 3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien dan keluarga terhadap: a. Fasilitas: sarana, prasarana, alat b. SDM: perawat, dokter, petugas lain c. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan obat d. Administrasi: pendaftaran, ruang tunggu dan pelayanan, kecepatan, kemudahan, kenyamanan f. Jenis Indikator Output g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien dengan skor ≥80% i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey (minimal n=50) j. Target Pencapaian 80%

29 k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteri Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung Kriteria Eksklusi : Tidak ada l. Formula Sesuai dengan formula perhitungan survey kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No.14 Tahun 2017 m. Metode Pengumpulan Data Concurrent (Survei Harian) n. Sumber Data Kuesioner kepuasan o. Instrumen Pengambilan Data Kuesioner kepuasan pasien p. Populasi/Sampel Sesuai dengan formula perhitungan jumlah sampel dalam survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line chart t. Penanggung Jawab MPP

30 14. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr–2500gr a. Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu People centered, Efektifitas Dan Keselamatan d. Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR e. Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500gr– 2500gr.Bayi dengan BBLR membutuhkan penangan khusus selama berada di lingkungan rumah sakit, namun bayi diperbolehkan pulang apabila berat badan bayi cenderung meningkat atau suhu tubuh stabil selama 3 hari berturutturut dengan keadaan umum bayi telah dinyatakan baik oleh dokter. f. Jenis Indikator Input, proses & outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator(Pembilang ) Jumlah BBLR 1500gr–2500gr yang berhasil ditangani (mengalami kenaikan berat badan dan/atau suhu tubuh yang stabil selama 3 hari berturut-turut) dalam periode 1 bulan i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh BBLR 1500gr–2500gr yang ada dalam periode 1 bulan j. Target Pencapaian 100 % k. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi Kriteria Inklusi : BBLR 1500gr–2500gr yang rawat inap di ruang perinatologi Kriteria Eksklusi : BBLR / bayi dengan berat badan saat lahir rendah yang dirujuk ke rumah sakit lain atas advise dari dokter penanggung jawab. l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Status Rekam Medis Pasien o. Instrumen Pengambilan Data Formulir rekapitulasi data p. Populasi / Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan

31 s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Perinatologi

32 15. Kejadian Tertukarnya Bayi a. Judul Indikator Kejadian tertukarnya bayi baru lahir b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatanpasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumahsakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumahsakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumahsakit c. Dimensi Mutu People centered, Efektifitas Dan Keselamatan d. Tujuan Mencegah terjadinya bayi tertukar e. Definisi Operasional Suatu kondisi atau kejadian tertukarnya bayi akibat kelalaian petugas atau sulitnya petugas dalam mengidentifikasi bayi di ruang perinatolgi. f. Jenis Indikator Input, proses & outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator ( Pembilang ) Jumlah kejadian tertukarnya bayi dalam periode 1 bulan i. Denominator ( Penyebut ) Jumlah semua bayi rawat inap di ruang perinatologi j. Target Pencapaian 0 % k. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua bayi rawat inap yang masuk ruang perinatology Kriteria Eksklusi : Tidak ada l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Buku Laporan Insiden Keselamatan Pasien o. Instrumen Pengambilan Data Formulir rekapitulasi data p. Populasi / Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Perinatologi

33 16. Pengambilan Darah Satu Kali Pada Bayi Dan Anak – Anak a. Judul Indikator Pengambilan sampel darah satu kali pada bayi dan anak – anak b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan, efesien, berorientasi pada pasien d. Tujuan - Meminimalkan trauma pada anak-anak yang menjalani perawatan di RS - Melakukan prosedur pengambilan darah dengan cepat/tanggap dan sesuai - Memberikan pelayanan prima terhadap pasien anak di Rumah Sakit Islam Lumajang e. Definisi Operasional Pengambilan darah adalah tindakan yang dilakukan dengan melukai kulit atau menusukkan jarum ke pembuluh darah vena/arteri guna pemeriksaan darah atau prosedur tertentu dengan satu kali tusukan (insersi) kepada pasien rawat inap anak di Rumah Sakit Islam Lumajang f. Jenis Indikator Proses & Outcome g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah pengambilan sampel darah 1 kali pada pasien anak i. Denominator (Penyebut) Jumlah pengambilan sampel darah pada pasien anak j. Target Pencapaian 100 % k. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh pasien rawat anak yang di sampling di RSI usia 1 bulan sampai 16 tahun Kriteria Eksklusi : - Pasien anak yang mengalami syok dan dehidrasi berat - Pasien anak yang mengalami oedem anasarka - Pasien bayi baru lahir (dibawah 1 bulan) l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Observasi n. Sumber Data Buku register Laboratorium o. Instrumen Pengambilan Data Formulir rekapitulasi data p. Populasi / Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Harian

34 Data r. Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

35 17. Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di Ruang Ranap a. Judul Indikator Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak di Ruang Ranap b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan, berorientasi pada pasien d. Tujuan Untuk memantau kepatuhan petugas dalam monitoring minum obat pada pasien anak di ruang rawat inap RSI Lumajang e. Definisi Operasional Monitoring minum obat adalah proses untuk memantau apakah pasien meminum obat dengan tepat dan tidak ada kendala pada pasien anak (usia 0-16 tahun) yang Rawat Inap di Rumah Sakit Islam Lumajang f. Jenis Indikator Proses & outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilan) Jumlah pasien anak yang dimonitor i. Denominator (Penyebut) Jumlah pasien anak dalam 1 bulan j. Target Pencapaian 100 % k. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien anak usia 1 tahun – 16 tahun Kriteria Eksklusi : Bayi kurang dari 28 hari l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Formulir observasi o. Instrumen Pengambilan Data Formulir observasi kepatuhan monitoring minum obat p. Populasi / Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Label dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala UnitFarmasi

36 18. Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia 0 – 3 Tahun a. Judul Indikator Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia 0 – 3 tahun b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Terintegrasi, d. Tujuan Untuk mengkaji status gizi anak pada usia 0 – 3 tahun, terutama yang beresiko malnutrisi sehingga bisa memberikan tatalaksana lebih awal e. Definisi Operasional Kelengkapan data pengkajian gizi pada anak usia 0 – 3 tahun oleh tenaga gizi untuk menentukan status gizi balita yang kemudian berlanjut pada pemberian edukasi sesuai dengan status gizi yang di dapatkan. f. Jenis Indikator Proses & outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah Pengkajian gizi pada pasien anak rawat inap usia 0 – 3 tahun i. Denominator (Penyebut) Jumlah pasien anak rawat inap usia 0 – 3 tahun di Rumah Sakit Islam Lumajang j. Target Pencapaian 100 % k. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien anak usia 0 – 3 tahun Kriteria Eksklusi : Pasien anak dengan usia > dari 3 tahun l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Status Rekam Medis Pasien o. Instrumen Pengambilan Data Pengumpulan data dilakukan dengan surveilan p. Populasi / Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. Periode Analisis Dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi

37 19. Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD a. Judul indikator Pemasangan infus satu kali pada pasien anak di IGD b. Dasar pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi mutu Keselamatan, patient centered d. Tujuan - Meminimalkan trauma pada anak2 yang menjalani perawatan di RS - Melakukan prosedur pengobatan dengan cepat/tanggap - Meningkatkan pelayanan pasien anak di Rumah Sakit Islam Lumajang e. Definisi operasional Pemasangan infus adalah tindakan yang dilakukan dengan melukai kulit atau menusukkan jarum ke pembuluh darah vena guna pengobatan atau prosedur tertentu pada pasien anak usia (0-16 Th) f. Jenis Indikator Proses & Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pemasangan infus satu kali pada pasien anak( usia 0-16 th) di IGD i. Denominator (Penyebut) Jumlah pemasangan infus pada pasien anak di IGD j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Seluruh pasien anak yang masuk melalui IGD Ekslusi : - Pasien anak yang mengalami syok dan dehidrasi berat - Pasien anak yang mengalami oedem anasarka dan obesitas l. Formula N/D x 100% m. Metode pengumpulan data Observasi langsung n. Sumber data Rekapan Bulanan ILI o. Instrumen Pengambilan Data Lembar surveilan ILI p. Populasi/Sampel Total Sampel q. Periode pengumpul data Harian r. Periode analisis dan pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung jawab pengumpulan data Kepala Unit IGD

38 20. Kepuasan Keluarga Dalam Pelayanan Rawat Jalan a. Judul indikator Kepuasan Keluarga Dalam Pelayanan Pasien Anak Di Unit Rawat Jalan b. Dasar pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi mutu patient centered d. Tujuan Mampu memberikan kepuasan pada pelanggan e. Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan pada pasien yang diberikan oleh dokter dan perawat di unit rawat jalan RSI Lumajang dengan hasil penilaian angket dengan skor ≥ 80% f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran Presentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasaan pasien yang disurvei i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei j. Target Pencapaian ≥80 % k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua pasien rawat jalan Kriteria Ekslusi : Pasien rawat jalan yang tidak bersedia mengisi kuesioner survey l. Formula N/D x 100% m. Metode pengumpulan data Concurrent n. Sumber data Rekap hasil kuosioner kepuasan pelayanan rawat jalan o. Instrumen Pengambilan Data Angket/kuisioner p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode pengumpul data Harian r. Periode analisis dan pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung jawab pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Jalan

39 21. Ketepatan Prosedur Hand Over a. Judul Indikator Ketepatan Prosedur Hand Over b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan serah terima tugas perawat antar shift (hand over) e. Definisi Operasional Proses serah terima tugas antara tim kerja yang dinas dalam kurun waktu tertentu kepada tim kerja yang dinas pada jam kerja berikutnya yang mencakup pasien yang dirawat,obat-obatan pasien maupun informasi lain yang perlu di overkan kepada tim berikutnya di Rumah Sakit Islam Lumajang f. Jenis Indikator Input g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah ketepatan pelaksanaan prosedur hand over i. Denomerator (Penyebut) Jumlah hand over yang dilaksanakan dalam periode 1 bulan j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/S x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulir Hand Over p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael). q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan HCU

40 22. Emergency Respon Time a. Judul Indikator Emergency Respon Time(Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, tepat waktu d. Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampumenyelamatkan pasien gawat darurat e. Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yangmendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit. i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawatdarurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat; Kriteria Ekslusi : Situasi bencana (disaster)/musibah missal l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Buku Register IGD o. Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Triwulan

41 Pelaporan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi IGD

42 23. Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Post Operasi a. Judul Indikator Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Post Operasi b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Meningkatkan pelayanan bedah dalam penegakkan diagnosisnya e. Definisi Operasional Semua perbedaan besar (diskrepansi) antara diagnosis dan praoperasi dan diagnosis pascaoperasi f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) diskrepansi diagnosis pre operasi i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh operasi pada periode tersebut j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh pasien operasi Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Laporan rekapan operasi o. Instrumen Pengambilan Data Laporan Operasi p. Populasi/Sampel Total Sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi

43 24. Ketidaklengkapan assesmen pre anestesi/sedasi oleh dokter anestesi a. Judul Indikator Ketidaklengkapan asesmen pra anestesi b. Dasar Pemikiran - c. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien d. Tujuan Tergambarnya keadaan pasien sebelum dilakukan tindakan pembiusan, yang dapat menentukan kelanjutan tindakan operasi. e. Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara lengkap per bulan i. Denomerator (Penyebut) Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut j. Target Pencapaian 0% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteris Inklusi : Tidak ada Kriteria Ekslusi : - Pasien operasi dengan anestesi local - Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostic l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Berkas Rekam Medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulir asesmen pre anestesi p. Populasi/Sampel Total Sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan line chart t. Penanggung Jawab Kepala unit kamar operasi

44 25. Ketepatan Waktu Pemberian Makan a. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makan b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektifitas, berorientasi pada pasien, tepat waktu d. Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi e. Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu i. Denomerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh pasien rawat inap Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Buku catatan waktu pemberian makan o. Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian ketepatan waktu pemberian makan p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi

45 26. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Cito Radiologi a. Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Cito Radiologi b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan, tepat waktu d. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar diperoleh hasil expetise dengan segera untuk menegakkan diagnosa, sehingga dapat dilakukan tindakan medis dengan segera. e. Definisi Operasional Pemeriksaan cito /emergensi adalah pemeriksaan radiologi dengan prioritas tinggi sehingga dapat dengan segera ditentukan diagnosisnya, dikarenakan resiko ancaman keselamatan jiwa pasien yang selanjutnya diikuti dengan tindakan klinis yang sesuai untuk menyelamatkan jiwa pasien f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah Hasil Pemeriksaan Radiologi Cito Yang Selesai ≤ 2 Jam i. Denomerator (Penyebut) JumlahSeluruhPemeriksaan Radiologi Cito j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh hasil Radiologi cito Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Laporan pelayanan Radiologi o. Instrumen Pengambilan Data Buku register Radiologi p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Radiologi