46 27. Tingkat Kebersihan Ruang Rawat Inap a. Judul Indikator Tingkat Kebersihan Ruang Rawat Inap b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien d. Tujuan Meminimalisir angka komplain e. Definisi Operasional Kebersihan ruang rawat inap yang sudah dilakukan sesuai prosedur pembersihan dan sudah dilakukan pengecekkan oleh koordinator cleanning service f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kamar rawat inap yang dinyatakan bersih i. Denomerator (Penyebut) Jumlah seluruh kamar rawat inap yang terchecklist j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh kamar rawat inap di Rumah Sakit Islam Lumajang Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Observasi n. Sumber Data Hasil Observasi o. Instrumen Pengambilan Data Checlist kebersihan kamar rawat inap p. Populasi/Sampel Total Sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala unit cleaning service
47 28. Baku Mutu Limbah Cair a. Judul Indikator Baku mutu limbah cair b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Mengetahuikualitaslimbahcair yang akan di buang ke lingkungan agar memenuhisyarat e. Definisi Operasional Baku MutuLimbahCair adalahambangbataskadar yang diperbolehkandikeluarkandarisuatuproduksiataukegiatan di badan air (sungai, danau, kolam). f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlahsampellimbahcair yang memenuhiStandar i. Denominator (Penyebut) Jumlahsampellimbahcair yang diperiksa j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : - Kriteria Ekslusi : - l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Lembar hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air limbah o. Instrumen Pengambilan Data Sensus harian baku mutu limbah cair p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kasie Sarana
48 29. Angka Kematian Ibu bersalin karena perdarahan a. Judul Indikator Angka Kematian Ibu bersalin karena perdarahan b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan e. Definisi Operasional Perdarahan postpartum mencakup semua perdarahan yang terjadi setelah kelahiran bayi, sebelum, selama, dan sesudah keluarnya plasenta. Kehilangan darah lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama disebut perdarahan postpartum f. Jenis Indikator Proses dan outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan i. Denomerator (Penyebut) Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Laporan kematian ibu p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi kamar Bersalin
49 30. Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir Normal a. Judul Indikator Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir Normal b. Dasar Pemikiran 1. Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien 2. Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit 3. Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit 4. Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efisien dan Tepat Waktu d. Tujuan Memberi kesempatan pada bayi untuk mendapatkan kolostrum, yaitu tetes ASI pertama ibu yang kaya nutrisi dan membantu mencegah penyakit. Cairan pertama dari ASI ini biasanya berwarna kuning, sangat padat, dan hanya sebanyak kira – kira satu sendok teh. Proses ini juga menunjang keberhasilan ASI Eksklusif. e. Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah proses bayi menyusu segera setelah dilahirkan, di mana bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu) f. Jenis Indikator Proses & Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan IMD dalam periode 1 bulan i. Denomerator (Penyebut) Jumlah bayi yang lahir di rumah sakit dalam periode 1 bulan j. Target Pencapaian 100 % k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh ibu baru melahirkan spontan maupun operasi SC di rumah sakit Kriteria Eksklusi : - Ibu melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya karena kondisiklinis setelah melahirkan (berada di ruang ICU/HCU) - Ibu atau bayi yang salah satunya meninggal setelah melahirkan/dilahirkan. - Ibu melahirkan dengan diagnosa medis tertentu yang dapat menularkan penyakitnya kepada bayi (misal ibu dengan diagnosa medis HIV, TB, HbSAg positif). - Bayi dengan kontra indikasi dilakukanIMD, seperti bayi yang mengalami hipoksia sedang hingga berat, BBLR yang harus segera masuk ke dalam inkubator atau bayi yang memiliki masalah pada usus (perforasi abdominal, vomiting). l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Observasi n. Sumber Data Data primer (menggunakan formulir observasi)
50 o. Instrumen Pengambilan Data Formulir rekapitulasi bulanan p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Perinatologi
51 31. Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium a. Judul Indikator Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium e. Definisi Operasional Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan setelah selesai proses pengambilan sampel sampai proses penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium untuk rawat jalan ≤ 120 menit dan rawat inap < 4 jam f. Jenis Indikator Proses dan outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pemeriksaan pasien rawat inap dan rawat jalan setelah pasien selesai di sampling sampai dengan keluarnya hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah di ekspertisi untuk pasien rawat jalan≤ 120 menit dan rawat inap < 4 jam i. Denomerator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan yang di sampling untuk pemeriksaan laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang di sampling untuk pemeriksaan laboratorium Kriteria Ekslusi : - l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Buku register laboratorium o. Instrumen Pengambilan Data Buku catatan pengiriman hasil Laboratorium p. Populasi/Sampel Total Sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
52 32. KLPCM a. Judul Indikator Jumlah ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Tergambarnya keadaan ketidaklengkapan catatan medis pasien. e. Definisi Operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan asuhan keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar i. Denominator (Penyebut) Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi informed consent, laporan) dan tanda tangan dokter Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Rekam Medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulis sensus harian KLPCM p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
53 33. Ketepatan Kalibrasi Alat Medis a. Judul Indikator Ketepatan Kalibrasi Alat Medis b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektif dan efisien d. Tujuan Tergambarnya ketepatan kalibrasi alat medis e. Definisi Operasional Ketepatan pemeriksaan kalibrasi alat medis sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah alat medis yang kalibrasisesuai jadwal i. Denomerator (Penyebut) Jumlah alat medis yang seharusnya dikalibrasi sesuai jadwal j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua peralatan medis yang harus di kalibrasi Kriteria Ekslusi : Semua peralatan medis yang disposibel dan dalam proses perbaikan. l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Buku laporan kalibrasi alat o. Instrumen Pengambilan Data Formulir cheklist kalibrasi alat p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kasi Umum
54 34. Angka Kejadian Kegagalan Genset Beroperasi Lebih Dari 2 Menit a. Judul Indikator Angka kejadian kegagalan genset beroperasi lebih dari 2 menit b. Dasar Pemikiran Frekwensi terjadinya listrik padam di wilayah kota c. Dimensi Mutu Terintegrasi d. Tujuan Mengetahui jumlah frekuensi kegagalan genset dalam beroperasi e. Definisi Operasional Rumah sakit menggunakan mesin genset jika terjadi pemadaman listrik dari PLN, dan tidak lebih dari 2 menit untuk membacup kebutuhan listrik rumah sakit. f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) i. Denominator (Penyebut) j. Target Pencapaian k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Genset Kriteria Ekslusi : Sewa genset / UPS Central l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Dokumen genset o. Instrumen Pengambilan Data Ceklis Riwayat Genset p. Populasi/Sampel Total Sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab IPSRS
55 35. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Patroli (2 jam Sekali) a. Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Patroli (2 jam Sekali) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan d. Tujuan Tergambarnya kepatuhan pelaksanaan prosedur patroli (2jam sekali) e. Definisi Operasional Kegiatan patroli adalah tindakan pencegahan yang dilaksanakan dengan cara perondaan oleh anggota keamanan yang bergerak dari satu tempat ke tempat lain di area Rumah Sakit Islam Lumajang untuk memastikan bahwa area tersebut dalam keadaan aman, tertib dan terkendali f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kepatuhan pelaksanaan patroli i. Denominator (Penyebut) Jumlah keharusan pelaksanaan patroli j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Tidak ada Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Buku catatan pelaksanaan patroli o. Instrumen Pengambilan Data Formulir observasi pelaksanaan patroli p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Keamanan
56 36. Kepatuhan Pemeliharaan Kendaraan (Ambulan) a. Judul Indikator Kepatuhan Pemeliharaan Kendaraan (Ambulan) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Output dan proses d. Tujuan Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan dalam pemeliharaan kendaraan (ambulan) yang ada di Rumah Sakit Islam Lumajang e. Definisi Operasional Pemeliharaan kendaraan (ambulan) adalah kegiatan yang dilakukan untuk memelihara kendaraan (ambulan) sehingga dapat berfungsi dengan baik f. Jenis Indikator Outcome dan proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kendaraan yang dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur i. Denominator (Penyebut) Jumlah keharusan prosedur pemeliharaan j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : - Kriteria Ekslusi : - l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku catatan pemeliharaan ambulan o. Instrumen Pengambilan Data Seluruh Cheklist Pemeliharaan ambulan yang di rsi lumajang p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab KasieUmum
57 37. Ketepatan waktu distribusi linen bersih untuk ruang perawatan kurang dari 4 jam a. Judul Indikator Ketepatan waktu distribusi linen bersih untuk ruang perawatan kurang dari 4 jam b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektivitas pelayanan d. Tujuan Proses pengiriman linen bersih di ruang keperawatan berjalan lancar e. Definisi Operasional Pengiriman linen bersih sesuai dengan jumlah dan jenis linen kotor ke ruang perawatan maksimal 4 jam sejak pengambilan linen kotor f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah ruangan yang mendapat distribusi linen bersih kurang dari 4 jam dalam 1 bulan i. Denominator (Penyebut) Jumlah ruangan yang mengirimkan linen kotor dalam periode yang sama j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Ruangan yang mengirimkan linen kotor, meliputi : rawat inap, rawat jalan dan IGD Kriteria Ekslusi : Ruang kerja selain rawat inap, rawat jalan dan IGD l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurent n. Sumber Data Buku serah terima laundry o. Instrumen Pengambilan Data Formulir monitoring evaluasi p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Koordinator unit laundry
58 38. Ketepatan Pengisian PRMRJ a. Judul Indikator Ketepatan pengisian Profil Rekam Medis Rawat Jalan b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektif dan efisien d. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan rekam medik rawat jalan e. Definisi Operasional Ketepatan dalam pengisian formulir PRMRJ di rawat jalan Rumah Sakit Islam Lumajang f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Presentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pengisian PRMRJ yang sesuai i. Denominator (Penyebut) Jumlah formulir PRMRJ yang diisi j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan medis terintegrasi pasien yang membutuhkan pemeriksaan di beberapa poli Kriteria Ekslusi : - l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku register poli o. Instrumen Pengambilan Data Formulir monitoring evaluasi PRMRJ p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
59 39. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Pada Pasien Rawat Jalan a. Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi e. Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang menerima obat racikan ≥ 60 menit i. Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut j. Target Pencapaian 3% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku penerimaan obat o. Instrumen Pengambilan Data Sensus harian waktu penerimaan obat p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
60 40. Terselesainya laporan sebelum tanggal 5 di bulan berikutnya a. Judul Indikator b. Dasar Pemikiran c. Dimensi Mutu d. Tujuan e. Definisi Operasional f. Jenis Indikator g. Satuan Pengukuran h. Numerator (Pembilang) i. Denominator (Penyebut) j. Target Pencapaian k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi l. Formula m. Metode Pengumpulan Data n. Sumber Data o. Instrumen Pengambilan Data p. Populasi/Sampel q. PeriodePengumpula n Data r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan s. Penyajian Data t. Penanggung Jawab
61 41. Ketepatan Waktu Perpanjangan Kotrak Karyawan a. Judul Indikator Ketepatan Waktu Perpanjangan Kotrak Karyawan b. Dasar Pemikiran EP TKRS 6 Kepemimpinan Rumah sakit Terkait Kontrak Karyawan c. Dimensi Mutu Tepat waktu, efisien d. Tujuan Mengukur ketepatan waktu perpanjangan kontrak karyawan e. Definisi Operasional Suratperpanjangankontrak kerja artinya merupakan surat perjanjian kesepakatan kerja antara perusahaan dan karyawan bisa diperbarui masa kontraknya sesuai dengan kebijakan perusahaan f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah kontrak karyawan yang di perpanjang tepat waktu i. Denominator (Penyebut) Jumlah kontrak karyawan yang harus di perpanjang j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Seluruh pegawai kontrak Eksklusi : Tidak ada l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Database Kontrak Karyawan o. Instrumen Pengambilan Data Buku Register Kepegawaian p. Populasi/Sampel Total sampling q. PeriodePengumpula n Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Tiga bulanan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepegawaian
62 42. Respontime terhadap pengadaan kebutuhan tukang berdasarkan berita kerusakan a. Judul Indikator Respontime terhadap pengadaan kebutuhan tukang berdasarkan berita kerusakan b. Dasar Pemikiran Banyaknya sarana Rumah Sakit khususnya yang berkaitan dengan pekerjaan tukang yang harus segera dipenuhi c. Dimensi Mutu Efektif, tepat waktu d. Tujuan Memaksimalkan perbaikan maupun penggantian sarana khususnya yang berkaitan dengan pelayanan rumah sakit e. Definisi Operasional Pengadaan berdasarkan berita kerusakan dan kehilangan kategori ringan dalam 2x24 jam f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah realisasi berita acara kerusakan per hari i. Denominator (Penyebut) Jumlah berita acara kerusakan dan kehilangan per hari j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Tidak ada Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/DX100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Ceklis penerimaan barang yang dibutuhkan o. Instrumen Pengambilan Data Berita acara kerusakan dan kehilangan p. Populasi/Sampel Total sampling q. PeriodePengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Bagian Pengadaan
63 43. Pelunasan Tagihan Obat a. Judul Indikator Pelunasan Tagihan Obat b. Dasar Pemikiran Pemenuhan tagihan obat sesuai dengan tanggal jatuh tempo guna menjaga ketersediaan obat untuk pasien c. Dimensi Mutu Efisien, tepat waktu d. Tujuan Memastikan stok obat tersedia e. Definisi Operasional Ketepatan pembayaran obat guna menjaga distribusi dari PBF ke rumah sakit tetap terjaga sehingga tidak ada pembelian obat yang tertunda karena keterlambatan pembayaran obat f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah tagihan tidak terbayar tepat waktu i. Denominator (Penyebut) Total tagihan obat j. Target Pencapaian 80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Tidak ada Ekslusi : Tidak ada l. Formula (N/D) x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Faktur pembelian obat o. Instrumen Pengambilan Data Formulir tagihan oabt p. Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau besar sampel minimal sesuai dengan referensi Cara pengambilan direkomendasikan menggunakan Probability sampling. q. PeriodePengumpula n Data Mingguan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Keuangan
64 44. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan a. Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan b. Dasar Pemikiran Ketepatan waktu penyajian laporan keuangan menunjukan kualitas bagian keuangan dalam memberikan pelayanan c. Dimensi Mutu Tepat waktu, efisien d. Tujuan Menghasilkan Laporan keuangan yang tepat waktu e. Definisi Operasional Laporan keuangan adalah catatan informasi keuangan perusahaan pada suatu periode akuntansi yang dapat digunakan untuk menggambarkan kinerja Suatu perusahaan Laporan keuangan terdiri dari : a. Neraca b. Laporan Rugi Laba c. RAPB f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Laporan Tepat Waktu dari masing-masing Bagian i. Denominator (Penyebut) Jumlah Laporan dari masing-masing bagian yang disusun dalam 1Bulan j. Target Pencapaian -/+30% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Dari Kasir, Piutang, Hutang Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Buku catatan pelaporan keuangan o. Instrumen Pengambilan Data p. Populasi/Sampel Total Sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Accounting
65 45. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap a. Judul Indikator Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap b. Dasar Pemikiran Menciptakan pelayan pembayaran pasien pulang secara cepat dan benar c. Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif, berorientasi pasien d. Tujuan Terselengaranya persiapan tagihan pasien rawat inap yang cepat dan tepat e. Definisi Operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien less pasien diterima oleh kasir f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang informasi tagihan diselsaikan ≤ 2 jam i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruhpasien rawat inap yang pulang j. Target Pencapaian ≥ 80% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Tidak ada Ekslusi : Tidak ada l. Formula (N/D)x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurent n. Sumber Data o. Instrumen Pengambilan Data p. Populasi/Sampel Menggunakan populasi atau besar sampel minimal sesuai dengan referensi Cara pengambilan direkomendasikan menggunakan Probability sampling. q. Periode Pengumpulan Data Harian r. Periode Analisis dan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kasir
66 46. Ketepatan Jadwal Pengiriman Berkas Klaim Ke Kantor BPJS Kesehatan Atau Penjamin Kesehatan Lainnya. a. Judul Indikator Ketepatan jadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS kesehatan atau penjamin kesehatan lainnya. b. Dasar Pemikiran c. Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif d. Tujuan Tergambarnya kedisiplinan rumah sakit dalam mengirim berkas klaim BPJS Kesehan dan penjamin kesehatan lainnya sesuai waktu yang di tentukan. e. Definisi Operasional Pengiriman berkas klaim BPJS Kesehatan dan penjamin kesehatan lainnya adalah terkirimnya berkas klaim BPJS Kesehatan dan penjamin kesehatan lainnya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) Jumlah berkas Klaim BPJS Kesehatan dan penjamin kesehatan lainnya yang terkirim tepat waktu dalam 1 bulan. i. Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh berkas Klaim BPJS Kesehatan dan penjamin kesehatan lainnya yang terkirim tepat waktu dalam 1 bulan. j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Berkas Klaim Bpjs kesehatan dan penjamin kesehatan lainnya terkirim sebelum tanggal 5 bulan berikutnya. Ekslusi : Berkas Klaim BPJS Kesehatan dan penjamin kesehatan lainnya terkirim setelah tanggal 5 bulan berikutnya. l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Casemix o. Instrumen Pengambilan Data p. Populasi/Sampel Total Sampling q. PeriodePengumpula n Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab JamKes
67 47. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware / Jaringan a. Judul Indikator Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan b. Dasar Pemikiran Banyaknya permasalahan hardware yang mempengaruhi pelayanan c. Dimensi Mutu Tepat waktu, Efisien d. Tujuan mengetahui jumlah permasalahan hardware/jaringan dan penyelesaiannya e. Definisi Operasional hardware adalah perangkat keras komputer f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran % h. Numerator (Pembilang) jumlah keterlambatan respawntime petugas dalam menanggapi kerusakan hardware atau jaringan pada bulan tersebut i. Denominator (Penyebut) jumlah keseluruhan laporan kerusakan hardware atau jaringan pada bulan tersebut j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Inklusi : Tidak ada Eksklusi : Tidak ada l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Total Sampling n. Sumber Data Buku troubleshooting o. Instrumen Pengambilan Data Dokumen p. Populasi/Sampel Total seluruh hardware dan jaringan q. PeriodePengumpula n Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Bulanan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab SIMRS
68 48. Ketepatan Suhu Pengiriman Produk Cold Chaindari Distributor Obat a. Judul Indikator Ketepatan Suhu Pengiriman Produk Cold Chain dari Distributor Obat b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan d. Tujuan Tercapainya proses logistik mulai dari penerimaan barang, penyimpanan, penyiapan hingga pengerimannya yang sesuai standar e. Definisi Operasional Cold chain adalah barang – barang dengan suhu yang di atur dibawah suhu ruangan, dan yang memerlukan penanganan extra khusus di dalam proses logistiknya mulai dari penerimaan barang, penyimpanan, penyiapan hingga pengirimannya. f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif distributor obat yang mengirim barang bersuhu 2-8°C sesuai standar i. Denominator (Penyebut) Jumlah kumulatif distributor obat yang mengirim barang bersuhu 2-8°C pada bulan tersebut j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Form serah terima barang bersuhu 2-8 0 C dan vaksin dari seluruh distributor cold chain Kriteria Ekslusi : Distributor yang tidak menggunakan form serah terima barang bersuhu 2-8 0 C dan vaksin l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku Pengiriman Produk Cold Chain o. Instrumen Pengambilan Data Form serah terima barang bersuhu 2-8 0C dan vaksin p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala InstalasiFarmasi
69 49. Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro Surabaya a. Judul Indikator Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro Surabaya b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dari laboratorium kedungdoro e. Definisi Operasional Suatu kegiatan yang dilakukan untuk pengiriman jenis pemeriksaan Laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Rumah Sakit Islam Lumajang sehingga harus di kirim ke Laboratorium Kedungdoro Surabaya dengan kesepakatan penyelesaian pada waktu tertentu (tergantung jenis pemeriksaan) f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah ketepatan pengiriman hasil laboratorium sesuai dengan waktu yang telah disepakati i. Denominator (Penyebut) Jumlah semua hasil laboratorium yang diterimadari laboratorium Kedungdoro Surabaya j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : semua hasil laboratorium yang diterimadari laboratorium Kedungdoro Surabaya Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku cacatan pengiriman Kedungdoro Surabya o. Instrumen Pengambilan Data Form serah terima hasil laboratorium p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Laboratorium
70 50. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan cafetaria a. Judul Indikator Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan cafetaria b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Berorientasi pada pengguna layanan d. Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pelanggang terhadap pelayanan cafeteria yang ada di Rmah Sakit Islam Lumajang e. Definisi Operasional Kepuasaan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh pelayanan cafetaria Rumah Sakit Islam Lumajang dengan kriteria puas jika nilainya > 80 f. Jenis Indikator Output g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Survey kepuasan yang dinyatakan puas i. Denominator (Penyebut) Jumlah responden yang di survey j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Semua pelanggan cafeteria Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku catatan pelayanan cafeteria o. Instrumen Pengambilan Data Survey kepuasan p. Populasi/Sampel Probability sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Gizi
71 51. Kepatuhan transporter Limbah B3 dalam pengangkutan Limbah B3 a. Judul Indikator Kepatuhan transporter Limbah B3 dalam pengangkutan Limbah B3 b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi d. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan transporter Limbah B3 dalam pengangkutan Limbah B3 e. Definisi Operasional Pengambilan limbah medis yang sudah disepakati dalam kontrak perjanjian kerjasama 1 minggu sekali f. Jenis Indikator Proses dan outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) jumlah pengambilan dalam 1 bulan yang tepat waktu i. Denominator (Penyebut) Jumlah pengambilan dalam 1 bulan j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pengambilan limbah medis oleh PT Anak Lanang Tiga Perkasa Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Buku catatan pengambilan limbah medis o. Instrumen Pengambilan Data Buku catatan pengambilan limbah medis p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Sanitasi
72 52. Kepatuhan Double Cek Obat High Alert a. Judul indikator Angka Kepatuhan Prosedur Double Check Obat High Alert b. Dasar pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi mutu Keselamatan pasien d. Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High Allert e. Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan. f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pemberian obat high allert yang dilakukan prosedur double check i. Denuminator (Penyebut) Jumlah seluruh pemberian obat high alert j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Kriteria Ekslusi : Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert l. Formula N/D x 100% m. Metode pengumpulan data Retrospektif n. Sumber data Lembar observasi,berkas rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Checklist monitoring evaluasi obat high alert p. Populasi/Sampel Probability Sampling (Menggunakan table isaac and mhichael) q. Periode pengumpul data Bulanan r. Periode analisis dan pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan line Chart t. Penanggung jawab pengumpulan data Kepala masing – masing unit di Pelayanan
73 53. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi a. Judul Indikator Tidak dilakukannya penandaan area operasi (site marking) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Keselamatan pasien d. Tujuan Mencegah terjadinya salah lokasi dalam prosedur pembedahan e. Definisi Operasional Penandaan (Marking) yang dilakukan oleh operator pada tubuh pasien yang akan dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya kesalahan bagian tubuh yang akan dioperasi. Sebelum memberikan tanda pasien dijelaskan prosedur dan manfaat pemberian tanda tersebut. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yg tidak dilakukan site marking i. Denominator (Penyebut) Jumlah semua pasien rencana operasi yang harus dilakukan site marking j. Target Pencapaian 0% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang) Kriteria Ekslusi : Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain : 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak. 2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi) 3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi) 4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid) l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif
74 n. Sumber Data Status Rekam Medis Pasien o. Instrumen Pengambilan Data Monitoring Sensus harian penandaan operasi p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
75 54. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Di Kamar Operasi a. Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical safety checklist di kamar operasi b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efisiensi,efektivitas dan kesinambungan pelayanan d. Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien e. Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi : 1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. TahapanTime-out dilakukan sebelum insisi kulit,diisi oleh perawat,dokter anestesi dan operator 3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamaroperasi/OK,di isi oleh perawat,dokter anestesi dan operator Kriteria :sesuai kriteriaWHO f. Jenis Indikator Outcome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah pengisian SSC yang lengkap pada pembedahan di ruang operasi i. Denominator (Penyebut) Semua pengisian SSC pada pembedahan j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Operasi yang dilakukan di ruang OK Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x 100% m. Metode Pengumpulan Data Retrospektif n. Sumber Data Berkas Rekam Medis o. Instrumen Pengambilan Data Checklist monitoring evaluasi kelengkapan pengisian surgical p. Populasi/Sampel Total Sampel
76 q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan ine Chart t. Penanggung Jawab Kepala Unit Kamar Operasi
77 55. ISK a. Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan d. Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kemih (ISK) e. Definisi Operasional Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam Kriteria : a. Gejala dan Tanda: Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia, muntah-muntah Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup(dipstick) b. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukansentrifus c. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urinekultur d. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanyaISK e. Terapi dokter sesuaiISK f. Jenis Indikator Concurrent g. Satuan Pengukuran ‰ h. Numerator (Pembilang) Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) i. Denominator (Penyebut) Jumlah lama hari pemakaian kateter urin j. Target Pencapaian 100% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap dengan kateter terpasang >48 jam Kriteria Ekslusi : Pasien rawat inp dengan kateter terpasang ≤48 jam l. Formula N/D x1000 m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Rekam medik o. Instrumen Pengambilan Data Formulir survailans ISK
78 p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Komite PPI
79 56. ILI a. Judul Indikator Infeksi Luka Infus (ILI) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektivitas, keselamatan d. Tujuan Menurunkan kejadian infeksi luka infus (ILI) e. Definisi Operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002) f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kasus phlebitis i. Denominator (Penyebut) Seluruh pasien yang terpasang infuse j. Target Pencapaian ≤ 5% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien rawai inap yang terpasang infus Kriteria Ekslusi : Tidak ada l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulir survailans ILI p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Komite PPI
80 57. IDO a. Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Proses d. Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO) e. Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah. Kriteria : a. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatasfascia, b. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secaraaseptic, c. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecualihasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda –tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal)dan d. Dokter yang menangani menyatakan terjadiinfeksi f. Jenis Indikator Oucome g. Satuan Pengukuran Persentase h. Numerator (Pembilang) Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO) i. Denominator (Penyebut) Jumlah kasus operasi j. Target Pencapaian ≤ 2% k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Kasus operasi Kriteria Ekslusi : Prosedur sirkumsisi : stiich abcess l. Formula N/D x100% m. Metode Pengumpulan Data Concurrent n. Sumber Data Rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulir survailan IDO p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan
81 s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Komite PPI
82 58. Angka Kejadian Dekubitus a. Judul Indikator Angka kejadian dekubitus b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektivitas adan keselamatan pasien d. Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif e. Definisi Operasional Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus selama perawatan di rawat inap Rumah Sakit Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin, 1997) Kriteria : 2. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian lukadekubitus 3. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut: a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringanyang diambil secarabenar b. Hasil kultur darahpositif 4. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi pengobatanantimikroba. f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran ‰ h. Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian dekubitus i. Denominator (Penyebut) Jumlah hari tirah baring j. Target Pencapaian ≤1.5‰ k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap tirah baring Kriteria Ekslusi : Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus l. Formula N/D x1000 m. Metode Pengumpulan Data Retrosfektif n. Sumber Data Rekam Medis
83 o. Instrumen Pengambilan Data Formulis survailan dekubitus p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Bulanan r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Kepala InstalasiLaboratorium
84 59. HAP a. Judul Indikator Hospital Aquired Pneumonia (HAP) b. Dasar Pemikiran - Permenkes nomer 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien - Permenkes nomer 12 tahun 2020 tentang akreditas rumah sakit - Permenkes nomer 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah sakit - Permenkes nomer 129 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit c. Dimensi Mutu Efektivitas, keselamatan d. Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran napas (ISN) e. Definisi Operasional Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis : - Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebablainnya. - Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3). - Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya dan Minimal disertai 2 dari tandaberikut: - Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifatsputum. - Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napasfrekuen). - Rhonci basah atau suara napasbronchial. - Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2(PaO2/FiO2≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator. Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial : - Infiltrat baru atau progresif yang menetap - Konsolidasi - Kavitasi - Pneumatoceles pada bayi berumur < 1tahun f. Jenis Indikator Proses g. Satuan Pengukuran ‰ h. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang terinfeksi Pneumonia i. Denominator (Penyebut) Jumlah hari rawat j. Target Pencapaian < 1‰
85 k. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap >48 jam Kriteria Ekslusi : Pasien rawat inap <48 jam l. Formula N/D x1000 m. Metode Pengumpulan Data Concurent n. Sumber Data Rekam medis o. Instrumen Pengambilan Data Formulir monitoring evaluasi HAP p. Populasi/Sampel Total sampling q. Periode Pengumpulan Data Harian r. PeriodeAnalisisdan Pelaporan Triwulan s. Penyajian Data Tabel dan Line Chart t. Penanggung Jawab Komite PPI
86