รายงานการวิจัย รายวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ชุมชน การศึกษาปัจจัยที=ส่งผลต่อการผิดนัด ในกล่มผุ้ป่ วยเบาหวานชนิดที=ู 2 ของโรงพยาบาลพระนั=งเกล้า The Study of risk factors which lead to loss of follow-up in diabetes patients of Phranangkloa hospital โดย ชื&อ- นามสกุล รหัสนักศึกษา นายพงศ์เทพ อรรถสกุลชัย นางสาวณฐพร หงษ์ตระกูล นางสาวณัฐหทัยเหล่าวิทยานุรักษ์ 6106300038 6106300054 6106300061 เสนอ ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์เฉลิม วราวิทย์ แพทย์หญิงสิริรัตน์ลิมกลุ แพทย์หญิงแสงเดือน แสงสระศรี แพทย์หญิงธนพรจิระวิชชเลิศ แพทย์หญิงธนิสร พรประสิทธิN นายแพทย์อภิสิทธิNลี=ดํารงวัฒนากลุ ปี การศึกษา2566 ศูนย์แพทยศาสตร์ชัRนคลินิกโรงพยาบาลพระนั=งเกล้า คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
การศึกษาปัจจัยที=ส่งผลต่อการผิดนัดในกล่มผุ้ป่ วยเบาหวานชนิดที=ู 2 ของโรงพยาบาลพระนั=งเกล้า The Study of risk factors which lead to loss of follow-up in diabetes patients of Phranangkloa hospital โดย ชื=อ- นามสกลุรหัสนักศึกษา นายพงศ์เทพ อรรถสกลชัยุ นางสาวณฐพร หงษ์ตระกลู นางสาวณัฐหทัยเหล่าวิทยานุรักษ์ 6106300038 6106300054 6106300061 ปี การศึกษา2566 ศูนย์แพทยศาสตร์ชัRนคลินิกโรงพยาบาลพระนั=งเกล้า คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ก หัวข้องานวิจัย ปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ของ โรงพยาบาลพระนังเกล้า ' ผ้ดําเนินงานวิจัยูนายพงศ์เทพ อรรถสกุลชัย นางสาวณฐพร หงษ์ตระกูล นางสาวณัฐหทัยเหล่าวิทยานุรักษ์ หน่วยงาน คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยาม ศูนย์แพทยศาสตร์ชัKนคลินิกโรงพยาบาลพระนังเกล้า ' ปีพ.ศ. 2567 บทคัดย่อ การวิจัยครั*งนี*มีวัตถุประสงค์เพื9อศึกษาปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน ชนิดที'2 ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า ' ประชากรเป็นผู้ป่ วยที'รับการรักษาโรคเบาหวานชนิดที'2 ที'แผนก ผู้ป่ วยนอกอายุรกรรม โรงพยาบาลพระนังเกล้า ' ในวันที'1 เมษายน พ.ศ.2566 ถึง14 เมษายน พ.ศ.2566 จํานวน 479 คน กาหนดขนาดกลุํ ่มตัวอยางคือ ่ 218 คน เกณฑ์การคัดเข้าคือผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ที'เคย ได้รับการวินิจฉัยวาเป็นเบาหวานชนิดที' ่ 2มาตัK งแต่12 เดือนขึKนไป, มีประวัติไม่มีตามนัด และขาดนัดการ รักษาเกินกวา่ 1 สัปดาห์อยางน้อย ่ 1 ครัKงในรอบปีเกณฑ์การคัดออกคือผู้ป่ วยที'ปฏิเสธการเข้าร่วมวิจัยตัK งแต่ แรก, ผู้ยินยอมตนที'สมัครใจเข้าร่วมการวิจัยแต่ต่อมาได้ปฏิเสธการให้ข้อมูลโดยการสัมภาษณ์เครื'องมือที'ใช้ เกบข้อมูลคือแบบสอบถาม ็ ทดสอบสมมติฐาน โดยการวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหวางปัจจัยส ่ ่วนบุคคลกบั ปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า ' โดยใช้สถิติการทดสอบค่าที แบบอิสระและการวิเคราะห์ความแปรปรวนทางเดียวโดยกาหนดระดับนัยสําคัญทางสถิติที'ระดับ ํ 0.05 ผลการวิจัยมีดังนีKผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ของโรงพยาบาลพระนังเกล้าส '่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อปัจจัยที' ส่งผลต่อการผิดนัด อยูในระดับปานกลาง ่ ทัK งนีKเนื'องจากกลุ่มตัวอยางเป็นผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที' ่ 2 ที'ยังไม่มี การแสดงออกของโรคที'รุนแรง ทําให้ผู้ป่ วยส่วนใหญ่ไม่ได้ให้ความสําคัญต่อการเข้ารับการรักษาตาม ช่วงเวลาที'ทางโรงพยาบาลนัดไว้อีกทัK งผู้ป่ วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุจึงมีอุปสรรคในเรื'องของความรู้ความ เข้าใจเกี' ยวกบกระบวนการรักษา ั รวมถึงปัญหาด้านการเดินทางและขาดการเอาใจใส่จากญาติที'ดูแล ดังนัKนจึง ทําให้ผู้ป่ วยไม่ได้ให้ความสําคัญต่อการเข้ารับการรักษาตามเวลาที'กาหนดอยํ างสมํ'าเสมอ ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ข Research Title The Study of risk factors which lead to loss of follow-up in Type 2 Diabetes Mellitus patients in Phranangkloa hospital Researcher Pongthep Asthasakulchai Nathaporn Hongtrakul Nathatai Laovittayanurak Organization Faculty of Medicine, Siam University, Pranangklao Hospital Year 2024 ABSTRACT The purpose of this research is to study the factors influencing appointment non-adherence among type 2 diabetes patients at Phranangklao Hospital. The study population consists of patients receiving treatment for type 2 diabetes at the outpatient department of internal medicine at Phranangklao Hospital from April 1 to April 14, 2023, totaling 479 people. The sample size is set at 218 people. The inclusion criteria are patients with type 2 diabetes who have been diagnosed with type 2 diabetes for at least 12 months, have a history of missing appointments, and have missed appointments for treatment for more than 1 week at least once in the past year. The exclusion criteria are patients who refuse to participate in the study initially, patients who consented to participate in the study but later refused to provide information during the interview. The data collection tool used is a questionnaire. The study aims to test hypotheses by analyzing the relationship between personal factors and appointment non-adherence among type 2 diabetes patients at Phra Nang Klao Hospital. Statistical methods include independent samples t-test and analysis of variance (ANOVA), with a significance level set at 0.05. The research findings indicate that the majority of type 2 diabetes patients at Phra Nang Klao Hospital have a moderate attitude towards factors influencing appointment non-adherence. This is because the sample consists of type 2 diabetes patients who do not exhibit severe symptoms, leading them to not prioritize adherence to scheduled appointments. Additionally, many patients are elderly, which presents obstacles related to understanding treatment processes, as well as issues with transportation and lack of attention from caretakers. Consequently, patients do not consistently prioritize attending appointments as scheduled. ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ค กิตติกรรมประกาศ งานวิจัยฉบับนีKสําเร็จลุล่วงได้อยางดี ่ ด้วยความอนุเคราะห์ของคณาจารย์ชัKนพรีคลินิก มหาวิทยาลัยสยาม และชัK นคลินิกโรงพยาบาลพระนังเกล้าทุกท '่าน และโดยเฉพาะอยางยิ ่ งอาจารย์ที'ปรึกษา ' อาจารย์เฉลิม วรา วิทย์รองคณบดีฝ่ายคลินิก คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสยาม ผู้ช่วยศาสตราจารย์ดร.อารีเทเลอร์ หัวหน้าสาขาปรสิตวิทยา/ประธานสภาอาจารย์สถานวิทยาศาสตร์พรีคลินิกคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์นายแพทย์อภิสิทธิXลี'ดํารงวัฒนากุล นายแพทย์ชํานาญการพิเศษ กลุ่มงานอายุรก รรม โรงพยาบาลพระนังเกล้า ' ที'กรุณาให้คําปรึกษาและชีKแนะแนวทางข้อบกพร่องและให้ความรู้ในการทํา วิจัยตลอดมา เพื'อนําการศึกษาวิจัยนีKไปใช้ประโยชน์ต่อไป นายพงศ์เทพ อรรถสกุลชัย นางสาวณฐพร หงษ์ตระกูล นางสาวณัฐหทัยเหล่าวิทยานุรักษ์ พ.ศ. 2567 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ง สารบัญ หน้า บทคัดยอภาษาไทย ่ก บทคัดยอภาษาอังกฤษ ่ข กิตติกรรมประกาศ ค สารบัญ ง สารบัญตาราง ช สารบัญภาพ ซ บทที91 บทนํา ความเป็นมาและความสําคัญ 1 คําถามงานวิจัย 2 วัตถุประสงค์ของการวิจัย 2 สมมติฐานการวิจัย 2 ขอบเขตการวิจัย 2 ข้อจํากดของการวิจัย ั 3 นิยามศัพท์เฉพาะ 3 ประโยชน์ที'คาดวาจะได้รับ ่ 3 บทที92 เอกสารและงานวิจัยที9เดกี9ยวข้อง โรคเบาหวาน ความหมายของโรคเบาหวาน 5 ชนิดของโรคเบาหวานและกลไกการเกิดโรคแต่ละชนิด 5 วิธีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน 10 การวินิจฉัยเบาหวาน 11 โรคแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 13 การรักษาโรคเบาหวาน 15 การขาดนัดและผลที'เกิดจากการขาดนัดการรักษาเบาหวาน 20 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
จ กรอบแนวคิดงานวิจัย 21 งานวิจัยที'เกี'ยวข้องทัK งในและต่างประเทศ 21 บทที93 วิธีการดําเนินการวิจัย ประชากรและกลุ่มเป้าหมาย 26 แบบแผนการวิจัย 27 เครื'องมือในการวิจัย 27 การเกบรวบรวมข้อมูล ็ 30 การวิเคราะห์ข้อมูลและสถิติที'ใช้ 31 บทที94 ผลการวิจัย ข้อมูลทัวไปของผู้ตอบแบบสอบถาม ' 33 ปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที' 2 36 ปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 36 ด้านตัวผู้ป่ วย 36 ด้านผู้ดูแล 38 ด้านอื'น ๆ 38 ด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ 39 ด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ 39 ด้านแพทย์ 40 ผลกระทบภายหลังที'ผู้ป่ วยผิดนัด 41 ผลการทดสอบสมมติฐาน 42 ปัจจัยต่อการผิดนัดจําแนกตามเพศ 42 ปัจจัยต่อการผิดนัดจําแนกตามอายุ 43 ปัจจัยต่อการผิดนัดจําแนกตามสถานภาพ 46 ปัจจัยต่อการผิดนัดจําแนกตามระดับการศึกษา 47 ปัจจัยต่อการผิดนัดจําแนกตามอาชีพ 50 ปัจจัยต่อการผิดนัดจําแนกตามรายได้เฉลี'ยต่อเดือน 52 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ฉ บทที9 5 สรุปผลการวิจัยอภิปรายผลและข้อเสนอแนะ สรุปผลการวิจัย 55 อภิปรายผล 56 ข้อจํากดในการศึกษา ั 57 ข้อเสนอแนะ 58 ข้อเสนอแนะในการวิจัยครัKงต่อไป 58 บรรณานุกรม บรรณานุกรมภาษาไทย 59 บรรณานุกรมภาษาต่างประเทศ 60 ภาคผนวก แบบสอบถามงานวิจัย 62 ประวัติอาจารย์ที'ปรึกษา 69 ประวัติผ้วิจัยู 72 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ช สารบัญตาราง ตารางที' หน้า 1.1 การแปลผลระดับพลาสมากลูโคสและ A1C เพื'อการวินิจฉัย 11 4.1 แสดงจํานวนและร้อยละของกลุ่มตัวอยาง่ 33 4.2 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดใน 36 กลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 4.3 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดใน 36 กลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ด้านตัวผู้ป่ วย 4.4 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดใน 38 กลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ด้านผู้ดูแล 4.5 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดใน 38 กลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ด้านอื'น ๆ 4.6 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัดใน 39 กลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ 4.7 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัด 39 ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ 4.8 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที'ส่งผลต่อการผิดนัด 40 ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที'2 ด้านแพทย์ 4.9 แสดงค่าเฉลี'ยและส่วนเบี'ยงเบนมาตรฐานของผลกระทบภายหลังที'ผู้ป่ วยผิดนัด 41 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
ซ 4.10 แสดงผลการเปรียบเทียบปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 42 ชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 'จําแนกตามเพศ 4.11 แสดงผลการเปรียบเทียบปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 43 ชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 'จําแนกตามอายุ 4.12 แสดงผลการเปรียบเทียบปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 46 ชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 'จําแนกตามสถานภาพ 4.13 แสดงผลการเปรียบเทียบปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 47 ชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า ' จําแนกตามระดับการศึกษา 4.14 แสดงผลการเปรียบเทียบปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 50 ชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 'จําแนกตามอาชีพ 4.15 แสดงผลการเปรียบเทียบปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 52 ชนิดที'2 โรงพยาบาลพระนังเกล้า ' จําแนกตามรายได้เฉลี'ยต่อเดือน สารบัญภาพ ภาพที' หน้า 1 ภาพกรอบแนวความคิด 21 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
1 บทที$1 บทนํา 1. ความเป็ นมาและความสําคัญของปัญหา ปัจจุบันสถานการณ์โรคเบาหวานทัวโลกมีผู้ป่ วยจํานวน 4 463 ล้านคน และคาดการณ์วาในปี ่ 2588 จะมีผู้ป่ วยเบาหวานจํานวน 629 ล้านคน สําหรับประเทศไทยพบอุบัติการณ์โรคเบาหวานมีแนวโน้ม เพิ4 มขึJนอยางต่ ่อเนื4อง มีผู้ป่ วยรายใหม่เพิ4 มขึJนประมาณ 3 แสนคนต่อปีและมีผู้ป่ วยโรคเบาหวานอยูในระบบ ่ ทะเบียน 3.2 ล้านคน ของกระทรวงสาธารณสุข ก่อให้เกิดการสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาด้านสาธารณสุข อยางมหาศาล่ เฉพาะเบาหวานเพียงโรคเดียวทําให้สูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาเฉลี4ยสูงถึง 47,596 ล้านบาท ต่อปีและหากรวมอีก 3 โรค คือ โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง ทําให้ภาครัฐ สูญเสียงบประมาณในการรักษารวมกนสูงถึง ั 302,367 ล้านบาทต่อปี โรคเบาหวานยังคงเป็นสาเหตุหลักที4 ก่อให้เกิดโรคอื4น ๆ ในกลุ่มโรค NCDs อีกมากมายอาทิโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคความดันโลหิต สูงและโรคไต ฯลฯ ( กรมควบคุมโรค,2564 ) นอกจากนีJโรคเบาหวานเป็นภาวะที4มีระดับนํJ าตาลในเลือดสูงกวาปกติซึ4งเป็นโรคเรื ่Jอรังที4มี ภาวะผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึม โดยเกิดจากการทํางานของฮอร์โมนอินซูลินที4สร้างจากตับอ่อน ส่วนเบ ตาเซลล์ผิดปกติซึ4งในระยะยาวจะส่งผลให้เกิดการทํางานของอวัยวะต่าง ๆ และนําไปสู่ภาวะแทรกซ้อนของ โรคเบาหวานที4รุนแรงมากขึJน นําไปสู่ความพิการและอันตรายต่อชีวิต โดยภาวะแทรกซ้อนที4เกิดจากการเป็นโรคเบาหวานมีทัJ งฉับพลันและเรืJอรัง ภาวะแทรกซ้อน ฉับพลันได้แก่ ภาวะระดับนํJ าตาลในเลือดตํ4า (hypoglycemia), diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar state, hyperglycemic diabetic coma ในส่วนภาวะแทรกซ้อนเรืJอรังจะแบ่งเป็นภาวะแทรกซ้อน ในหลอดเลือดขนาดเล็กและภาวะแทรกซ้อนในหลอดเลือดขนาดใหญ่ โดยภาวะแทรกซ้อนในหลอดเลือด ขนาดเล็กได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนที4จอประสาทตา, ภาวะแทรกซ้อนที4ไต และ ภาวะแทรกซ้อนเรืJอรังที4 เส้นประสาท ในส่วนของภาวะแทรกซ้อนในหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอด เลือดสมอง, โรคหลอดเลือดส่วนปลายอุดตัน ซึ4งเป็นปัจจัยส่งให้เกิดแผลที4เท้าในผู้เป็นเบาหวาน ซึ4งมีการ ประมาณการไว้วาจะพบผู้ป่ วยเบาหวานวัยกลางคนที4มาด้วยปัญหาโรคหลอดเลือดสมองถึงร้อยละ ่ 1.4 - 4.7 ( Rajeev Goya,2564 ) การรักษาอยางต่ ่อเนื4องจึงเป็นเรื4องสําคัญในการป้องกนภาวะแทรกซ้อนดังกล ั ่าวรวมถึงคุณภาพ ชีวิตที4ลดลงของผู้ป่ วย ซึ4งการดูแลผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 เป็นการรักษาแบบผู้ป่ วยนอกจึงมีความเป็นไปได้ที4 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
2 ผู้ป่ วยจะขาดนัดโดยมีหลากหลายปัจจัยที4ส่งผลต่อการขาดนัดผู้ป่ วยโรคเบาหวานชนิดที42 อันได้แก่ปัจจัยด้าน ผู้ป่ วย ปัจจัยด้านแพทย์และปัจจัยด้านการบริการ จึงนํามาสู่งานวิจัยการศึกษาปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดใน ผู้ป่ วยโรคเบาหวานชนิดที42 ซึ4งโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 เป็นโรงพยาบาลศูนย์ประจํานนทบุรีเตียงจดทะเบียน 515 เตียงแต่ เปิ ดให้บริการจริง 643 เตียง ให้บริการรักษาประชาชนในพืJ นที4จังหวัดนนทบุรีและปริมณฑล มีผู้ป่ วยนอกมา รับบริการเฉลี4ยจํานวน 2,425 ราย/วัน โดยเฉพาะผู้ป่ วยเบาหวานมารับบริการประมาณวันละ 500 ราย ซึ4งจาก สถิติปี พ.ศ.2561-2562 พบวาจํานวนผู้ป่ วยเบาหวาน ่ มารับบริการประมาณจํานวน 5,380-5,523 ราย ซึ4งมี แนวโน้มเพิ4 มขึJน ( งานเวชระเบียน,2563 ) โดยการศึกษาชิJ นนีJคาดหวังวาจะเข้าใจถึงสาเหตุของปัญหาในการขาดนัดของผู้ป่ วย ่ โรคเบาหวานชนิดที42 และนําไปสู่การแกปัญหาที4เหมาะสมซึ4งจะทําให้แนวโน้มภาวะแทรกซ้อนของ ้ โรคเบาหวานลดลง คุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยโรคเบาหวานชนิดที42 ดีขึJนและข้อมูลจากการสํารวจและวิเคราะห์ พฤติกรรมสุขภาพในภาพรวม ของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานดังกล่าว ประเมินได้วาผู้ป่ วยเบาหวานส ่ ่วนใหญ่ยังไม่ สามารถปรับเปลี4ยนพฤติกรรมการกิน การออกกาลังกาย ํ รวมถึงปรับการใช้ชีวิตประจําวันได้อยางเหมาะสม่ 2. คําถามงานวิจัย 2.1 ปัจจัยอะไรบ้างที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 ของโรงพยาบาลพระ นังเกล้า 4 3. วัตถุประสงค์ 3.1 เพื4อศึกษาปัจจัยในการผิดนัดของผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ในโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 4. สมมุติฐานการวิจัย 4.1 ผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 ที4มีปัจจัยส่วนบุคคลต่างกนัส่งผลให้ ปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4แตกต่างกนั 5. ขอบเขตของการวิจัย 5.1 ขอบเขตประชากร กลุ่มตัวอยางที4ต้องการศึกษาในงานวิจัยนี ่J ได้แก่ ผู้ป่ วยเบาหวาน ชนิดที4 2 ที4มารักษาที4 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4ทัJ งชายและหญิง ทุกช่วงอายุ 5.2 ขอบเขตเนืJอหาของการวิจัย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
3 ศึกษาปัจจัยที4เกี4ยวข้องของการขาดนัดของโรคเบาหวานทัJ งทางด้านสุขภาพ ครอบครัว สภาพแวดล้อม ซึ4งได้แก่ การบริการที4ไม่ดี,ความล่าช้าของการบริการ ความรู้ของผู้ป่ วยที4มีต่อ โรค 5.3 ขอบเขตตัวแปรที4เกี4ยวข้อง ตัวแปรของข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่ วยเบาหวาน และปัจจัยที4เกี4ยวข้อง 5.3.1. ตัวแปรต้น คือ ปัจจัยทางด้านตัวผู้ป่ วย เช่น ความรู้ที4มีต่อโรคเบาหวานและ ภาวะแทรกซ้อน สุขภาพ ปัจจัยด้านคนดูแล เช่น ครอบครัว ปัจจัยด้านอื4นๆ เช่น สภาพแวดล้อม เศรษฐานะ 5.3.2. ตัวแปรตาม คือการผิดนัด 5.4 ขอบเขตระยะเวลาในการทําวิจัย ระยะเวลาที4ใช้ในการเกบข้อมูลและแปรผลการดําเนินการอยู ็ ภายในปี ่ 2565-2566 5.5 ขอบเขตด้านสถานที4 ศึกษาในโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4ตําบลบางกระสออําเภอเมืองนนทบุรีจังหวัดนนทบุรี 6. ข้อจํากัดของการวิจัย 6.1 ผู้ป่ วยไม่ให้ความร่วมมือในการตอบแบบสอบถาม 6.2 ผู้ป่ วยไม่เข้าใจแบบสอบถาม อ่านภาษาไทยไม่ออก 7. นิยามศัพท์เฉพาะ 7.1 ปัจจัย หมายถึงเหตุอันเป็นทางให้เกิดผล 7.2 ผู้ป่ วยเบาหวานที4ผิดนัด หมายถึงผู้ป่ วยเบาหวานที4ขึJนทะเบียนในโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 ที4ไม่มาตรวจตามนัดของ แพทย์มากกวาหรือเท ่ ่ากบั 1ครัJง 7.3 เบาหวาน หมายถึงโรคที4ร่างกายมีระดับนํJ าตาลในเลือดสูงผิดปกติ โดยเกิดจากความผิดปกติของการใช้ นํJ าตาล ทําให้ร่างกายไม่สามารถนํานํJ าตาลไปใช้เป็นพลังงานได้ตามปกติทําให้มีระดับนํJ าตาล สูงขึJน 8. ประโยชน์ที<คาดว่าจะได้รับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
4 8.1 ได้ทราบปัจจัยที4ส่งผลต่อการทําให้ผู้ป่ วยขาดการรักษาเบาหวานเพื4อนําไปสู่วิธีการลดปัจจัย ที4ส่งผลให้ได้มากที4สุด 8.2 สามารถนําข้อมูลไปพัฒนาระบบการติดตามผู้ป่ วยเบาหวาน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
5 บทที$2 เอกสารและงานวิจัยที$เกี$ยวข้อง การศึกษาปัจจัยที4ส่งผลต่อการขาดการรักษาในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานของโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 เพื4อที4จะได้ทราบปัจจัยที4ส่งผลต่อการทําให้ผู้ป่ วยขาดการรักษาเบาหวานเพื4อนําไปสู่วิธีการลดปัจจัยที4ส่งผล ให้ได้มากที4สุดและสามารถนําข้อมูลไปพัฒนาระบบการติดตามผู้ป่ วยเบาหวาน ทางคณะผู้วิจัยจึงได้ศึกษา เอกสารและงานวิจัยที4เกี4ยวข้องมีหัวข้อดังต่อไปนีJ 1. โรคเบาหวาน 1.1. ความหมายของโรคเบาหวาน 1.2. ชนิดของโรคเบาหวานและกลไกการเกิดโรคแต่ละชนิด 1.3. วิธีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน 1.4. การวินิจฉัยเบาหวาน 1.5. โรคแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน 1.6. การรักษาโรคเบาหวาน 2. การขาดนัดและผลที4เกิดจากการขาดนัดการรักษาเบาหวาน 3. กรอบแนวคิดงานวิจัย 4. งานวิจัยที4เกี4ยวข้องทัJ งในและต่างประเทศ 1. โรคเบาหวาน 1.1 ความหมายของโรคเบาหวาน คือโรคที4เซลล์ร่างกายมีความผิดปกติในขบวนการเปลี4ยนนํJ าตาลในเลือดให้เป็นพลังงาน โดย ขบวนการนีJเก ี4ยวข้องกบัอินซูลินซึ4งเป็นฮอร์โมนที4สร้างจากตับอ่อนเพื4อใช้ควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือด เมื4อนํJ าตาลไม่ได้ถูกใช้จึงทําให้ระดับนํJ าตาลในเลือดสูงขึJนกวาระดับปกติ ่ (พิมพ์ใจอันทานนท์, 2566) 1.2 ชนิดของโรคเบาหวานและกลไกการเกิดโรคแต่ละชนิด โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนิด ตามสาเหตุของการเกิดโรค 1) โรคเบาหวานชนิดที41 ( type 1 diabetes mellitus, T1DM ) เกิดจากเซลล์ตับอ่อนถูกทําลายจากภูมิคุ้มกนของรั ่างกายทําให้ขาดอินซูลิน มักพบในเด็กซึ4งสามารถ ตรวจพบปฏิกิริยาภูมิคุ้มกนตั ่อส่วนของเซลล์ไอส์เล็ทได้ดังนีJ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
6 • islet cell autoantibodies (ICAs) • autoantibodies to insulin (IAAs) • autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD65) • autoantibodies to the tyrosine phosphatases IA-2 and IA-2ß. ปัจจัยที4ส่งผลให้เกิดโรคเบาหวานชนิดที41 1. ด้านพันธุกรรม โรคเบาหวานชนิดที41 เก ี4ยวข้องกบั HLA บนโครโมโซมคู่ที46 จากการศึกษาพบวามีความเก ่ ี4ยวข้องกบั HLA-DR3-DQ2, HLA-DR4, และ DQ8 ซึ4งจะส่งผลทําให้T-helper cell เกิดกระบวนการภูมิคุ้มกนั จําเพาะต่อIslet cell และระบบภูมิคุ้มกนจะสร้าง ั T cell จําเพาะต่อเซลล์ที4สร้างฮอร์โมนอินซูลิน 2. ภูมิคุ้มกนั สามารถพบ islet cell autoantibodies (ICAs) ได้ร้อยละ70-80 ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที41 และ สามารถพบ autoantibodies to insulin (IAAs) ได้ร้อยละ50 ในกลุ่มผู้ป่ วยเด็กที4เป็นเบาหวานชนิดที41 3. สิ4งแวดล้อม ไวรัส ได้แก่ไวรัสหัดเยอรมัน (rubella), ไวรัสคอกซากีบี (coxsackie virus B) และไวรัสคางทูม (mumps), สารเคมีและนมวัว มีผลส่งเสริมให้เกิดโรคเบาหวานชนิดที41 ในบางกรณีผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที41 อาจจะพบร่วมกบโรคภูมิคุ้มก ั นผิดปกตชนิดอื4น ัๆ เช่น Hashimoto’s thyroiditis, Graves’ disease, pernicious anemia, autoimmune hepatitis, vitiligo หรือ celiac disease สําหรับ idiopathic type 1 diabetes คือกลุ่มผู้ป่ วยที4มีลักษณะเหมือน autoimmune type 1 diabetes แต่ไม่ พบภาวะภูมิคุ้มกนที4ผิดปกติดังกล ั ่าวข้างต้น พบได้ในกลุ่มประชากรในทวีปเอเชียและแอฟริกา นอกจากนีJในผู้ป่ วยบางรายอาจจะไม่ต้องได้รับการรักษาด้วยอินซูลินตลอดไปได้ในกลุ่มนีJจะไม่มี ความสัมพันธ์กบั HLA ชนิดต่าง ๆ แต่จะมีประวัติครอบครัวที4ชัดเจน (พิมพ์ใจอันทานนท์, 2566) 2) โรคเบาหวานชนิดที42 (type 2 diabetes mellitus, T1DM) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
7 เป็นชนิดที4พบบ่อยที4สุด ร้อยละ95 ของผู้ป่ วยเบาหวานทัJ งหมด เกิดจากภาวะดืJอต่ออินซูลิน มักพบใน ผู้ใหญ่ที4มีนํJ าหนักเกินหรืออ้วนร่วมด้วย เกิดจากการลดความสามารถของฮอร์โมนอินซูลินต่อเนืJอเยื4อส่วนปลาย หรือที4เรียกวา่ ภาวะดืJอต่อ อินซูลิน (Insulin resistance) จากนัJนเบต้าเซลล์ในตับอ่อนจะไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลินเพียงพอ ต่อเนืJอเยื4อส่วนปลายที4อยูในภาวะดื ่Jอต่ออินซูลิน ท้ายที4สุดจะเกิดภาวะขาดอินซูลิน ปัจจัยที4ส่งผลให้เกิดโรคเบาหวานชนิดที42 1. ด้านพันธุกรรม จากการศึกษาฝาแฝดและครอบครัวพบวามีความเก ่ ี4ยวข้องต่อโรคเบาหวานชนิดที42 และมียีนหลายตัวที4 เก ี4ยวข้อง 2. ด้านสิ4งแวดล้อม นํJ าหนักตัวและการออกกาลังกายมีผลอย ํางมากต่ ่อโรคเบาหวานชนิดที42 โดยร้อยละ60-80 ของผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 จะมีภาวะอ้วนร่วมด้วย(พิมพ์ใจอันทานนท์, 2566) 3) โรคเบาหวานขณะตัJ งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) เป็นโรคเบาหวานที4เกิดขึJนขณะตัJ งครรภ์มักเกิดเมื4อไตรมาส 2-3 ของการตัJ งครรภ์เกิดจากการที4มีภาวะ ดืJอต่ออินซูลินมากขึJนในระหวางตั ่J งครรภ์จากปัจจัยจากรก หรืออื4น ๆ และตับอ่อนของมารดาไม่ สามารถผลิตอินซูลินให้เพียงพอกบความต้องการได้ ัสามารถตรวจพบ จากการทําoral glucose tolerance test (OGTT) ในหญิงมีครรภ์ในไตรมาสที42 หรือ3 โดยจะตรวจที4อายุครรภ์24-28 สัปดาห์ ด้วยวิธี“one-step” ซึ4งเป็นการทําการตรวจครัJงเดียวโดยการใช้75 กรัม OGTT หรือ“two-step”ซึ4งจะใช้ การตรวจกรองด้วย50 กรัม glucose challenge test แล้วตรวจยืนยันด้วย100 กรัม OGTT โรคเบาหวาน ขณะตัJ งครรภ์นีJมักจะ หายไปหลังคลอด สําหรับหญิงตัJ งครรภ์ที4พบระดับนํJ าตาลในเลือดขณะอดอาหาร126 มก./ดล.หรือมีค่า A1C 6.5% ในไตร มาสที41 จะจัดอยูในผู้ป่ วยที4เป็นโรคเบาหวานอยู ่ เดิมแล้วก ่ ่อนการตัJ งครรภ์ซึ4งอาจจะเป็นเบาหวานชนิด ที41 หรือ ชนิดที42 หรืออาจจะเป็นเบาหวานชนิดอื4น ๆ เช่น MODY ได้การวินิจฉัยแยกโรควาเป็น ่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
8 เบาหวานชนิด ใด มีความสําคัญต่อการดูแลรักษาผู้ป่ วยเหล่านีJให้เหมาะสม (พิมพ์ใจอันทานนท์, 2566) 4) โรคเบาหวานที4มีสาเหตุจําเพาะ (specific types of diabetes due to other causes) เป็นโรคเบาหวานที4มี สาเหตุชัดเจน ได้แก่โรคเบาหวานที4เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมเช่น MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) โรคเบาหวานที4เกิดจากโรคของตับอ่อน จากความผิดปกติของ ต่อมไร้ท่อจาก ยาจากการติดเชืJอจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกนั หรือโรคเบาหวานที4พบร่วมกบกลุั ่มอาการต่าง ๆ ผู้ป่ วยจะมี ลักษณะจําเพาะของโรคหรือกลุ่มอาการนัJน ๆ หรือมีอาการและอาการแสดงของโรคที4ทําให้เกิด เบาหวาน 4.1.โรคเบาหวานที4เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมเดี4ยวที4ควบคุมการทํางานของเบต้าเซลล์คือ Maturity-onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรูปแบบและความผิดปกติของ Mitochondrial DNA เช่น · MODY 3 มีความผิดปกติของ Chromosome 12 ที4HNF-1 alpha · MODY 2 มีความผิดปกติของ Chromosome 7 ที4glucokinase · MODY 1 มีความผิดปกติของ Chromosome 20 ที4HNF-4 alpha · Transient neonatal diabetes (most commonly ZAC/HYAMI imprinting defect บน chromosome 6q24) · Permanent neonatal diabetes (most commonly KCNJ11 gene encoding Kir 6.2 subunitของßcell KATP channel) โรคนีJสามารถรักษาได้ด้วยsulfonylurea Neonatal diabetes มักจะเกิดขึJนภายในอายุ6 เดือนแรก ซึ4งจะแตกต่างจากเบาหวานชนิดที41 ซึ4งมักจะ พบในอายุมากกวา่ 6 เดือนขึJนไป ได้มีความพยายามในการใช้สูตรคํานวณ เพื4อช่วยในการคาดการณ์ความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยผู้ป่ วย เบาหวานวาจะเป็น ่ MODY หรือไม่โดยสามารถดูได้ที4http://www.diabetesgenes.org/content/ modyศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
9 probability-calculator หรือdownload application สําหรับโทรศัพท์มือถือ (diabetes diagnostics ได้ทัJ ง itunes store และgoogle play store) 4.2. โรคเบาหวานที4เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมที4ควบคุมการทํางานของอินซูลินเช่น TypeA insulin resistance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes, Rabson-Mendenhall syndrome 4.3. โรคเบาหวานที4เกิดจากโรคที4ตับอ่อน เช่น hemochromatosis, cystic fibrosis ตับอ่อนอักเสบ ถูกตัด ตับอ่อน และfibrocalculous pancreatopathy เป็นต้น 4.4. โรคเบาหวานที4เกิดจากโรคของต่อมไร้ท่อเช่น acromegaly, Cushing syndrome, pheochromocytoma, hyperthyroidism, glucagonoma, aldosteronoma 4.5. โรคเบาหวานที4เกิดจากยาหรือสารเคมีบางชนิดเช่น pentamidine, glucocorticoids, phenytoin, gamma-interferon, nicotinic acid, diazoxide, vacor 4.6. โรคเบาหวานที4เกิดจากโรคติดเชืJอเช่น congenital rubella, cytomegalovirus 4.7. โรคเบาหวานที4เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกนที4พบไม ั ่บ่อยเช่น anti-insulin receptor antibodies, Stiffman syndrome 4.8. โรคเบาหวานที4พบร่วมกบกลุั ่มอาการต่าง ๆ เช่น Down syndrome, Turner syndrome,Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich ataxia, Huntington chorea, myotonic dystrophy, porphyria (พิมพ์ใจอันทานนท์, 2566) 1.3 วิธีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน แนะนําให้ใช้วิธีใดวิธีหนึ4งได้แก่ 1. การตรวจวัดพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose, FPG, venous blood) โดยตรวจ เลือดจากหลอดเลือดดํา 2. การตรวจนํJ าตาลในเลือดโดยวิธีเจาะจากปลายนิJ ว (fasting capillary blood glucose, FCBG) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
10 ถ้าระดับFPG (หรือFCBG) 126มก./ดล.ให้ตรวจยืนยันด้วยFPG อีกครัJงหนึ4งในวันหรือสัปดาห์ถัดไป ถ้าพบ FPG 126มก./ดล.ซํJ าอีกให้การวินิจฉัยวาเป็นโรคเบาหวาน ่ ในกรณีที4FPG มีค่า100-125 มก./ดล. วินิจฉัยวาเป็นภาวะระดับนํ ่ J าตาลในเลือดขณะอดอาหารผิดปกติ (Impaired Fasting Glucose; IFG) ควรได้รับคําแนะนําให้ป้องกนโรคเบาหวาน ั โดยการควบคุมอาหาร และการออกกาลังกายอย ํ างสมํ4าเสมอ ่ ติดตามวัดระดับ FPG ซํJ าทุก1-3 ปีทัJ งนีJขึJนกบปัจจัยเสี4ยงที4มี ั ใน กรณีที4ผู้นัJนมีปัจจัยเสี4ยงหลายปัจจัย ต้องการวินิจฉัยให้แน่ชัดวามีความผิดปกติของระดับนํ ่ J าตาลใน เลือดรูปแบบใด สามารถตรวจคัดกรองด้วย75 กรัม Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) เพื4อเริ4มการ ป้องกนหรือรักษาได้เร็วขึ ัJน การคัดกรองโรคเบสหวานโดยใช้การตรวจวัด capillary blood glucose จากปลายนิJ วโดยที4ไม่ต้องอด อาหาร สามารถใช้ได้ในกรณีที4ไม่สะดวกหรือไม่สามารถตรวจระดับ FPG ถ้าระดับ capillary blood glucose ขณะที4ไม่อดอาหารมากกวาหรือเท ่ ่ากบั 110 มก./ดล. ควรได้รับการตรวจยืนยัน ด้วยค่าFPG เนื4องจากค่า capillary blood glucose ที4วัดได้มีโอกาสที4จะมีความคลาดเคลื4อน แต่ถ้าระดับ capillary blood glucose ขณะที4ไม่อดอาหารน้อยกวา่ 110 มก./ดล. โอกาสจะพบความผิดปกติของระดับ นํJ าตาล ในเลือดมีน้อยจึงควรได้รับการตรวจซํJ าทุก3 ปี 3. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 กรัม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) มีความไวในการ วินิจฉัยเบาหวานมากกวา่ FPG ถ้าระดับพลาสมากลูโคส 2 ชัวโมงหลังดื4มนํ 4 J าตาล200 มก./ดล. ให้ตรวจ ยืนยันอีกครัJงหนึ4งในสัปดาห์ถัดไปถ้าพบระดับพลาสมากลูโคส 2 ชัวโมงหลังดื4มนํ 4 J าตาล200มก./ดล.ซํJ า อีกกให้การวินิจฉัยว ็ าเป็นโรคเบาหวาน ่ การวัดระดับ A1C สามารถวินิจฉัยภาวะก่อนเบาหวานและโรคเบาหวานได้แต่ยังไม่แนะนําให้ใช้ใน การคัดกรองโรคเบาหวานในคนไทยเนื4องจากค่าใช้จ่ายสูงและห้องปฏิบัติการที4ได้มาตรฐาน ได้รับ การรับรองโดย NGSP (www.ngsp.org) และเทียบมาตรฐานอ้างอิงกบวิธีวัดของ ั DCCT (Diabetes Control and Complications Trial reference assay) ยังมีน้อย (พิมพ์ใจอันทานนท์, 2566) 1.4การวินิจฉัยเบาหวาน โดยการวินิจฉัยเบาหวาน ทําได้โดยวิธีใดวิธีหนึ4งใน 4 วิธีดังต่อไปนีJ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
11 1. มีอาการโรคเบาหวานชัดเจน ได้แก่หิวนํJ าบ่อย ปัสสาวะบ่อยและปริมาณมาก นํJ าหนักตัว ลดลงโดยไม่มีสาเหตุร่วมกบตรวจระดับนํ ัJ าตาลในเลือดเวลาใดกได้ ็ ไม่จําเป็นต้องอดอาหาร ถ้ามีค่า ≥200 มก./ดล. 2. ระดับนํJ าตาลในเลือดหลังอดอาหาร (อยางน้อย ่ 8 ชัวโมง4 ) ≥ 126 มก./ดล. 3. การตรวจความทนต่อกลูโคส โดยให้รับประทานกลูโคส 75 กรัม แล้วตรวจระดับนํJ าตาล ในเลือดที42 ชัวโมง4 ถ้ามีค่า ≥ 200 มก./ดล. 4. การตรวจระดับนํJ าตาลสะสม (A1C) ≥ 6.5% โดยวิธีการตรวจและห้องปฏิบัติการต้อง ได้รับการรับรองตามมาตรฐานที4กาหนดํ ซึ4งยังมีน้อยในประเทศไทย ดังนัJนจึงไม่แนะนําให้ใช้ วิธีนีJ (สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย, 2566) ตารางที41.1: การแปลผลระดับพลาสมากลูโคสและ A1C เพื4อการวินิจฉัย ปกติ ระดับนํJ าตาลในเลือดที4เพิ4 มความ เสี4ยงการเป็นโรคเบาหวาน โรคเบาหวาน impaired fasting glucose (IFG) impaired glucose tolerance (IGT) พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG) <100 มก./ดล. 100-125 มก./ ดล. - 126 มก./ดล.ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
12 พลาสมากลูโคสที42 ชัวโมงหลัง4 ดื4มนํJ าตาลกลูโคส 75 กรัม 2 h-PG (OGTT) <140 มก./ดล. - 140–199 มก./ดล. 200 มก./ดล. พลาสมากลูโคสที4เวลาใด ๆ ในผู้ที4 มีอาการชัดเจน - - - 200 มก./ดล. ฮีโมโกลบินเอวันซี (A1C) <5.7 % 5.7-6.4 % 6.5% ที4มา : https://dmthai.org/old/index.php/knowledge/understand-diabetes/diabetes-2/498-diabetesand-risk 1.5 โรคแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อนฉับพลันได้แก่ภาวะระดับนํJ าตาลในเลือดตํ4า, diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar state, hyperglycemic diabetic coma โรคแทรกซ้อนเรืJอรังในผู้ป่ วยเบาหวาน มักเกิดในผู้ป่ วยที4เป็นโรคเบาหวานมานานอยางน้อย ่ 5 ปี ขึJนไป โดยเฉพาะในผู้ที4ควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือดไม่ได้ตามเกณฑ์ที4กาหนดํ โดยภาวะแทรกซ้อนเรืJอรัง สามารถแบ่งออกเป็น 1.5.1 ภาวะแทรกซ้อนที4หลอดเลือดขนาดเล็กได้แก่ภาวะแทรกซ้อนที4จอประสาทตา ภาวะแทรกซ้อนที4 ไต, ภาวะแทรกซ้อนเรืJอรังที4เส้นประสาท ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
13 1.5.1.1 ภาวะแทรกซ้อนที4เส้นประสาท ภาวะนีJจะทําให้ผู้ป่ วยมีอาการชาที4ปลายเท้า ซึ4งเป็นปัจจัยส่งให้เกิดแผลที4เท้าโดยเฉพาะผู้ป่ วยที4มีโรค หลอดเลือดส่วนปลายอุดตันร่วมด้วย ซึ4งจะส่งผลกระทบให้ผู้ป่ วยต้องถูกตัดนิJ วหรือตัดขาบางส่วน อัน เป็นสาเหตุของการเกิดทุพพลภาพได้ปัจจัยเสี4ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที4เส้นประสาท ได้แก่ระดับ นํJ าตาลในเลือด ภาวะความดันโลหิตสูงและการสูบบุหรี4 เป็นต้น อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที4เส้นประสาท ผู้ป่ วยอาจมีอาการชาที4ปลายมือปลายเท้าทัJ งสองข้างผู้ป่ วยบางรายจะมีอาการปวดแสบปวด ร้อน หรือปวดเหมือนถูกแทง ส่วนใหญ่อาการมักจะเกิดตอนกลางคืน ในระยะต่อมาอาการปวดจะลดลง แต่จะรู้สึกชาและการรับสัมผัสลดลง นอกจากนีJบางรายอาจมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนืJอขนาดเล็ก ของแขนและขาได้ 1.5.1.2 ภาวะแทรกซ้อนที4จอประสาทตา ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบวา่ ประมาณร้อยละ8 ของผู้ป่ วยที4ตาบอด มีสาเหตุมาจาก โรคเบาหวาน ผู้ป่ วยเบาหวานที4ไม่สามารถควบคุมระดับนํJ าตาลให้อยูในเกณฑ์ที4เหมาะสม ่ จะทําให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนที4จอประสาทตาและมีโอกาสที4จะตาบอดสูงกวาผู้ที4ไม ่ ่ได้เป็นเบาหวานเกือบ 30 เท่า อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที4ตา สายตามัวลง ซึ4งเกิดจากการหักเหแสงของเลนส์ผิดปกติในขณะที4นํJ าตาลในเลือดสูง หรือเกิด จากต้อกระจก หรือเกิดจากการเปลี4ยนแปลงของจอประสาทตาที4เรียกวา่“เบาหวานขึJนตา” ซึ4งภาวะ ดังกล่าวถ้าไม่ได้รับการรักษาที4เหมาะสมจะทําให้ผู้ป่ วยตาบอดได้, เห็นเงาดําบังเวลามองภาพ ซึ4งเกิด จากมีเลือดออกในนํJ าวุ้นลูกตา, มองเห็นภาพซ้อนซึ4งเกิดจากกล้ามเนืJอตาที4ควบคุมโดยเส้นประสาท สมองทํางานผิดปกติ 1.5.1.3 ภาวะแทรกซ้อนที4ไต เป็นสาเหตุสําคัญของการเจ็บป่ วยและเป็นสาเหตุหนึ4งของการเสียชีวิตในผู้ป่ วยเบาหวาน ทัJ งเบาหวาน ชนิดที41 และชนิดที42 อุบัติการณ์และการดําเนินโรคของภาวะแทรกซ้อนที4ไต มีความสัมพันธ์กบการั ควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือด และการควบคุมระดับความดันโลหิต อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที4ไต ระยะแรกผู้ป่ วยจะไม่มีอาการแต่จะตรวจพบโปรตีนอัลบูมินหรือไข่ขาวรั4 วออกมาทางปัสสาวะ ในปริมาณเล็กน้อยคือ ตรวจพบโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะประมาณ 30-300 มิลลิกรัมต่อวัน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
14 ระยะต่อมาเมื4อปริมาณโปรตีนรั4 วออกมามากขึJน อาจสังเกตพบปัสสาวะเป็นฟองและมีอาการบวมได้ ในระยะนีJจะตรวจพบความดันโลหิตสูงร่วมด้วย (ปริมาณโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะระยะนีJจะมี ปริมาณมากกวา่ 300 มิลลิกรัมต่อวัน) หลังจากนัJนถ้ายังไม่ได้รับการรักษาที4เหมาะสม จะส่งผลให้การทํางานของไตลดลงและเกิด ภาวะไตวายเรืJอรังในที4สุด จนต้องรักษาด้วยการฟอกเลือด หรือล้างไต 1.5.2 ภาวะแทรกซ้อนที4หลอดเลือดขนาดใหญ่ได้แก่โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมอง, โรค หลอดเลือดส่วนปลายอุดตัน ซึ4งเป็นปัจจัยส่งให้เกิดแผลที4เท้าในผู้เป็นเบาหวาน โดยมีการตีบตันของหลอดเลือดใหญ่ที4สําคัญได้แก่หลอดเลือดที4ไปเลีJยงหัวใจ สมอง ทําให้เกิดอาการ กล้ามเนืJอหัวใจขาดเลือด กล้ามเนืJอหัวใจตายอัมพาต อัมพฤกษ์หรือเกิดการตีบของหลอดเลือดไปเลีJยง ขา เกิดการปวดน่องถ้ามีการอุดตันของหลอดเลือด จนเกิดการตายของเนืJอเยื4อจะทําให้ต้องตัดขา นอกจากนีJยังพบความดันโลหิตสูงได้บ่อยในผู้สูงอายุโดยเฉพาะความดันโลหิตสูงชนิดซิสโตลิก (SYSTOLIC HYPERTENSION) 1.5.2.1 โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) ผู้ป่ วยเบาหวานมีโรคหัวใจและหลอดเลือดทัJ งสิJ นร้อยละ18.7 โดยมีโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ4.4 และโรคหลอดเลือดหัวใจร้อยละ8.1 ในขณะที4ผู้ป่ วยเบาหวานที4เกิดโรคหัวใจจะมีภาวะแทรกซ้อน มากกวาผู้ที4ไม ่ ่ได้เป็นเบาหวานอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ่ คือมีความเสี4ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว สูงกวาผู้ป่ วยทั ่ วไป 4 1.5 เท่าและมีโอกาสเสียชีวิตสูงกวาเก่ ือบ 2 เท่า 1.5.2.2 โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) อัตราความชุกของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่ วยเบาหวานเท่ากบร้อยละ ั 3.5 และส่วนใหญ่เป็น จาก ภาวะเส้นเลือดตีบ พบวา่ อายุเป็นปัจจัยเสี4ยงที4สําคัญในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองกล่าวคือผู้ป่ วยอายุ มากกวา่ 70 ปี มีความเสี4ยงสูงถึง3 เท่า ส่วนปัจจัยเสี4ยงที4สําคัญรองลงมาคือความดันโลหิต และระดับ ไขมันในเลือดผิดปกติและอายุของผู้ป่ วย 1.5.2.3โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral vascular disease) ปัญหาเรื4องหลอดเลือดแดงส่วนปลายโดยเฉพาะที4ขา เป็นปัญหาที4ได้รับความสนใจมากขึJนเพราะเป็น เหตุนําสําคัญที4ทําให้ผู้ป่ วยเบาหวานต้องถูกตัดขา แผลเบาหวานที4เท้า (diabetic foot ulcer) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
15 การเกิดแผลที4เท้าในผู้ป่ วยเบาหวาน เป็นผลจากหลายปัจจัยร่วมกนั ซึ4งเป็นผลต่อเนื4องจากการควบคุม เบาหวานไม่ดีปัจจัยเหล่านีJได้แก่ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงส่วนปลายและความผิดปกติของ เส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) ซึ4งนอกจากทําให้ผู้ป่ วยเสียการรับรู้ความรู้สึกที4ป้องกนั ไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อเท้าและการทํางานของกล้ามเนืJอลดลงยังทําให้เกิดการรับนํJ าหนักที4ไม่สมดุล และเกิดการผิดรูปของเท้าจึงเกิดแผลบริเวณที4มีแรงกดทับจากนํJ าหนักตัวได้ง่าย นอกจากนีJผู้ป่ วยที4 ควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือดไม่ได้การทํางานของเม็ดเลือดขาวในการกาจัดเชื ํJอโรคจะลดลง ทําให้เกิด การติดเชืJอและการลุกลามได้รวดเร็ว (อยุทธินีสิงหโกวินท์. 2564) 1.6 การรักษาโรคเบาหวาน 1.6.1 การให้ความรู้และสร้างทักษะเพื4อการดูแลโรคเบาหวานด้วยตนเอง การให้ความรู้และสร้างทักษะเพื4อการดูแลโรคเบาหวานด้วยตนเอง (Diabetes Self-Management Education; DSME) และการช่วยเหลือสนับสนุนให้ดูแลตนเอง (Diabetes Self-Management Support; DSMS) เป็นสิ4งที4มีความสําคัญในการบรรลุเป้าหมายของการรักษา รวมทัJ งดูแลสุขภาพทางร่างกายและ จิตใจ ของผู้ป่ วยเบาหวาน สําหรับผู้ที4มีความเสี4ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานสามารถใช้หลักการและ วิธีการเดียวกนั เพื4อป้องกนไม ั ่ให้เกิดโรคเบาหวาน จุดมุ่งหมายของการให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพื4อการดูแลตนเอง เพื4อให้ผู้ป่ วยเบาหวาน ผู้ดูแลผู้ป่ วยเบาหวาน และผู้ที4มีความเสี4ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน มีความรู้ความเข้าใจเกี4 ยวกบั โรคเบาหวาน วิธีการดูแลรักษาโรคเบาหวาน สร้างทักษะเพื4อการดูแลตนเองอยางถูก่ ต้อง ให้ความ ร่วมมือในการรักษา ทําให้ บรรลุเป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวานได้ ผลลัพธ์ของการให้ความรู้ โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพื4อ การดูแลตนเองทําให้ผู้ป่ วยโรคเบาหวานมีสุขภาพดีขึJน ลดการเกิด ภาวะแทรกซ้อนทัJ งชนิดเฉียบพลันและชนิด เรืJอรัง และเพิ4 มคุณภาพชีวิต การให้ความรู้โรคเบาหวาน สามารถลดการเกิดโรคเบาหวานในผู้ที4มีความเสี4ยง ต่อการเกิดโรคเบาหวาน และมีความคุ้มค่า ผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพื4อการดูแลตนเอง ได้แก่ แพทย์พยาบาล นักกาหนดอาหารํ โภชนากร เภสัชกร นักกายภาพบําบัด เป็นต้น ผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานต้องมีความรู้ความเข้าใจ โรคเบาหวาน เป็นอยางดี ่ มีความมุ่งมัน4มีทักษะในการถ่ายทอดความรู้ทัJ งด้านทฤษฎีและด้านปฏิบัติเพื4อ สร้างทักษะในการดูแลตนเอง โดยให้ผู้รับความรู้เป็นศูนย์กลางของการเรียนรู้การให้ความรู้โรคเบาหวานและสร้างทักษะเพื4อการดูแล ตนเอง ควรคํานึงถึงความต้องการ และทัศนคติของผู้เรียน จึงจะประสบผลสําเร็จในการดูแล โรคเบาหวาน ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
16 ผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานควรมีความสามารถในการสร้างแรงจูงใจและเสริมพลัง(empowerment) ให้แก่ ผู้ป่ วยโรคเบาหวาน ผู้ดูแลผู้ป่ วยโรคเบาหวาน และผู้ที4มีความเสี4ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ให้สามารถ ปฏิบัติดูแลตนเองได้จริง ช่วงเวลาที4สมควรให้ความรู้และหรือทบทวนโรคเบาหวาน ได้แก่ 1. เมื4อได้รับการวินิจฉัยวาเป็นเบาหวาน ่ 2.หลังจากให้ความรู้โรคเบาหวานครัJงแรกควรมีการประเมินและทบทวนความรู้เกี4 ยวกบั โรคเบาหวานอาหารและความต้องการทางอารมณ์ (emotional needs) อยางน้อยทุก ่ 1 ปี 3. เมื4อมีปัญหาภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน หรือ ปัจจัยอื4น ๆ ที4มีผลต่อการดูแลตนเอง 4. เมื4อมีการเปลี4ยนแปลงการดูแลรักษาโรคเบาหวาน เช่น จากวัยเด็กสู่ผู้ใหญ่การวางแผนการ ตัJ งครรภ์เป็นต้น 1.6.2 การปรับเปลี4ยนพฤติกรรมชีวิต การปรับเปลี4ยนพฤติกรรมชีวิตหมายถึง การปรับวิถีการดํารงชีวิตประจําวันเพื4อช่วยการควบคุม ระดับ นํJ าตาลในเลือดและปัจจัยเสี4ยงอื4น ๆ ประกอบด้วย การรับประทานอาหารตามหลักโภชนาการ การมีกิจกรรม ทางกายและออกกาลังกายที4เหมาะสม ํร่วมกบมีพฤติกรรมสุขภาพที4ดี ั คือ ลดเวลาอยูนิ่4 ง กบที4นาน ัๆ (sedentary time) นอนให้เพียงพอไม่สูบบุหรี4 ไม่ดื4มสุราแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ ควรให้ความรู้ และคําแนะนําแก่ผู้ป่ วยทันทีที4ได้รับการวินิจฉัยโรค ควรทบทวนเป็นระยะเมื4อการ ควบคุมไม่เป็นไปตามเป้าหมาย หรืออยางน้อยปี ละ ่ 1 ครัJง การควบคุมอาหาร การให้คําแนะนําการควบคุมอาหารมีจุดประสงค์เพื4อ ให้สามารถเลือกรับประทานอาหาร หลากหลายที4มีคุณค่าทางโภชนาการ สัดส่วนของสารอาหารได้สมดุล ในปริมาณที4พอเหมาะเพื4อให้ บรรลุเป้าหมายของการควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิต และนํJ าหนัก ตัว รวมทัJ งป้องกนโรคแทรกซ้อน ั ปรับให้เหมาะกบความต้องการและแบบแผนการบริโภคอาหารของ ั แต่ละบุคคล โดยอิงอาหาร ประจําถิ4 น ความชอบ ค่านิยม การเข้าถึงอาหาร และความเคยชินของแต่ละ บุคคลให้เห็นถึงประโยชน์และผลเสียของอาหารที4จะเลือกบริโภค โดยนําไปปรับเลือกเมนูในแต่ละวัน ได้อยางพึงใจ ่ ไม่รู้สึกวาถูกบี ่ บบังคับ และสามารถปฏิบัติได้ต่อเนื4อง การให้คําแนะนําขึJนกบสภาพของผู้ป่ วย ั ความสนใจ และความสามารถในการเรียนรู้ซึ4งการให้ คําแนะนํา โดยนักกาหนดอาหารหรือนักโภชนาการที4มีประสบการณ์ในการดูแลโรคเบาหวาน ํสามารถ ลด A1C ได้ประมาณ 0.3-1% ในผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที41 และ0.5-2% ในผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
17 โภชนาบําบัดทางการแพทย์ ช่วยลดความเสี4ยงของการเกิดโรคเบาหวานในผู้ที4มีภาวะเสี4ยง ลดอัตราการเกิดโรคเบาหวานใน ผู้ที4มีภาวะก่อนเบาหวาน (prediabetes) และชะลอการดําเนินโรค และภาวะแทรกซ้อนจากโรคในผู้ป่ วย เบาหวาน มีข้อแนะนําดังนีJ ความสมดุลพลังงาน ผู้ป่ วยเบาหวานควรมีนํJ าหนักตัวและรอบเอวอยูในเกณฑ์มาตรฐาน ่ ผู้ป่ วยเบาหวานที4มีนํJ าหนัก เกินหรืออ้วน รวมทัJ งผู้ที4มีนํJ าหนักเกินหรืออ้วนและเสี4ยงที4จะเป็นเบาหวาน การลดนํJ าหนักมีความจําเป็น เพื4อลดภาวะดืJอ อินซูลิน โดยมีหลักปฏิบัติดังนีJให้ลดปริมาณพลังงาน นํJ าตาล และไขมันที4รับประทาน แต่ยังคงไว้ซึ4งรูปแบบการกินอาหารที4ครบหมวด หมู่และสมดุล เพิ4 มการมีกิจกรรมทางกายอยาง่ สมํ4าเสมอ และติดตามอยางต่ ่อเนื4อง จนสามารถลดนํJ าหนักได้อยางน้อยร้อยละ ่ 7 ของนํJ าหนักตัJ งต้น สําหรับกลุ่มเสี4ยง หรืออยางน้อยร้อยละ ่ 5 ของนํJ าหนักตัJ งต้นสําหรับผู้ป่ วยเบาหวานและตัJ งเป้าหมาย ลดลง ต่อเนื4องร้อยละ 5 ของนํJ าหนักใหม่จนนํJ าหนักใกล้เคียงหรืออยูในเกณฑ์ปกติ ่ การลดนํJ าหนักโดย อาหารคาร์โบไฮเดรตตํ4าหรืออาหารไขมันตํ4า พลังงานตํ4าได้ผลเท่า ๆ กนในระยะ ั 1 ปี ถ้าลดนํJ าหนักด้วยอาหารคาร์โบไฮเดรตตํ4า ควรติดตามระดับไขมันในเลือด การทํางานของไต และ ปริมาณโปรตีนจากอาหาร อาหารโปรตีนสูง (ร้อยละ 30 ของพลังงานทัJ งวัน) สามารถลดอัตราการเกิดโรคเบาหวานในผู้ที4 มีภาวะ ก่อนเบาหวาน (prediabetes) ได้ การออกกาลังกายและมีกลไกสนับสนุนการปรับเปลี4ยน ํ พฤติกรรมอยางต่ ่อเนื4องจะช่วยในการควบคุม นํJ าหนักที4ลดลงแล้วให้คงที4 (maintenance of weight loss) หรือลดลงต่อเนื4องได้ ผู้ป่ วยเบาหวานอ้วนที4ไม่สามารถลดนํJ าหนักและ/หรือควบคุมระดับนํJ าตาลใน เลือด ระดับไขมัน ในเลือด และความดันโลหิตได้การใช้ยาหรือการทําผาตัดเพื4อลดนํ ่ J าหนักให้อยูใน่ ดุลพินิจของแพทย์เฉพาะทางหรือแพทย์ผู้เชี4ยวชาญ สําหรับเด็กและวัยรุ่นเบาหวานชนิดที41 ที4กาลังเจริญเติบโต ํควรกาหนดพลังงานที4เหมาะสม ํ ให้ มีการเจริญเติบโตเต็มที4 สําหรับผู้เป็นเบาหวานและมีการตัJ งครรภ์ควรกินอาหารให้ได้พลังงานเพียงพอ เพื4อให้นํJ าหนัก ตัวตลอด การตัJ งครรภ์เพิ4 มขึJนตามเกณฑ์ดัชนีมวลกายก่อนตัJ งครรภ์ ในผู้ป่ วยที4อ้วนให้ควบคุมปริมาณ คาร์โบไฮเดรตและพลังงานรวมเป็นหลัก ส่วนผู้ที4เป็นเบาหวานขณะตัJ งครรภ์ต้องปรับปรุงพฤติกรรม หลังคลอด โดยการลดนํJ าหนักตัว และ เพิ4 มกิจกรรมทางกาย เพื4อลดโอกาสเกิดโรคเบาหวานในอนาคต ความต้องการพลังงานของผู้สูงวัยจะน้อยกวาวัยหนุ ่ ่มสาวที4มีนํJ าหนักตัวเท่ากนั ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
18 การออกกาลังกาย ํ ผู้ป่ วยเบาหวานควรออกกาลังกายสมํ4าเสมอเพื4อสุขภาพที4ดี ํ และยังได้ประโยชน์ในการควบคุม ระดับ นํJ าตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิต รวมทัJ งนํJ าหนักตัว นอกจากนีJยังทําให้ผอน่ คลาย ลดความเครียด ความกงวลได้ ั การมีกิจกรรมทางกาย เช่น ทํางานบ้าน ขุดดิน ทําสวน เดินอยาง่ ต่อเนื4องไม่ตํ4ากวา่ 10 นาทีเท่ากบการออกกั าลังกายระดับเบาถึงระดับหนักปานกลางได้ ํ ขึJนกบการใช้ ั แรงในแต่ละกิจกรรม การแนะนําให้ออกกาลังกาย ํ ควรตัJ งเป้าหมายในการออกกาลังกาย ํ และประเมินสุขภาพก่อนเริ4ม ออกกาลังกายว ํ ามีความเสี4ยงหรือไม ่ ่กรณีที4มีความเสี4ยงต่อโรคหัวใจควรทดสอบสมรรถภาพหัวใจก่อน หากไม่สามารถทดสอบได้และเป็นผู้สูงอายุ ให้เริ4มออกกาลังกายระดับเบาคือชีพจรน้อยกว ํ าร้อย ่ละ 50 ของชีพจร สูงสุด (ชีพจรสูงสุด = 220 –อายุเป็นปี) แล้วเพิ4 มขึJนช้า ๆ จนถึงระดับหนักปานกลางคือให้ชีพ จรเท่ากบร้อยละ ั 50-70 ของชีพจรสูงสุด และประเมินอาการเป็นระยะไม่ควรออกกาลังกายระดับหนัก ํ มาก (ชีพจรมากกวา่ ร้อยละ 70 ของชีพจรสูงสุด) หรือประเมินความหนักของการออกกาลังด้วยการพูด ํ (talk test) คือระดับเหนื4อย ที4ยังสามารถพูดเป็นประโยคได้ถือวาหนักปานกลาง ่แต่ถ้าพูดได้เป็นคํา ๆ เพราะต้องหยุดหายใจถือวาหนักมาก ่ บุหรี4และยาสูบ ต้องสอบถามผู้ป่ วยทุกรายวาสูบบุหรี4หรือไม ่ ่ผู้ที4ไม่สูบต้องแนะนําให้หลีกเลี4ยงควันบุหรี4ด้วยผู้ ที4สูบอยู่ ต้องแนะนําให้หยุดสูบบุหรี4 รวมทัJ งไม่ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบรูปแบบอื4นและบุหรี4ไฟฟ้า กรณีที4 ผู้ป่ วยติดบุหรี4 ต้องให้คําแนะนําและติดตามใกล้ชิด อาจจําเป็นต้องใช้ยาเพื4อให้หยุดบุหรี4ได้สําเร็จ การ รักษาเพื4อหยุดบุหรี4 เป็นส่วนหนึ4งของมาตรฐานการดูแลโรคเบาหวาน 1.6.3 การให้ยาเพื4อควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือดในผู้ใหญ่ ยาลดระดับนํJ าตาลในเลือด 1.6.3.1 ยาเม็ดลดระดับนํJ าตาลในเลือด ยาเม็ดลดระดับนํJ าตาลในเลือดที4ได้รับอนุมัติการใช้จากคณะกรรมการอาหารและยาแบ่ง ออกเป็น 4 กลุ่ม ใหญ่ตามกลไกของการออกฤทธิdได้แก่ 1. กลุ่มที4กระตุ้นให้มีการหลังอินซูลินจากตับอ4่อนเพิ4 มขึJน (insulin secretagogues) ได้แก่ยากลุ่ม ซัลโฟนีลยูเรีย (sulfonylureas) ยากลุ่มที4ไม่ใช่ซัลโฟนีลยูเรีย (non-sulfonylureas หรือglinides) และยาที4ยับยัJ งการทําลาย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ได้แก่ยากลุ่ม DPP-4 inhibitors (หรือgliptins) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
19 2. กลุ่มที4ลดภาวะดืJออินซูลินคือ biguanides และกลุ่ม thiazolidinediones หรือ glitazone 3. กลุ่มที4ยับยัJ งเอ็นไซม์alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitors) ที4เยื4อบุลําไส้ ทําให้ลดการดูดซึมกลูโคสจากลําไส้ 4. กลุ่มที4ยับยัJ ง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2) receptor ที4ไต ทําให้ขับ กลูโคสทิJ ง ทางปัสสาวะ 1.6.3.2 ยาฉีดอินซูลิน อินซูลินที4ใช้ในปัจจุบัน สังเคราะห์ขึJนโดยกระบวนการ genetic engineering มีโครงสร้าง เช่นเดียวกบั อินซูลินที4ร่างกายคนสร้างขึJน เรียกวา่ ฮิวแมนอินซูลิน (human insulin) ระยะหลังมี การดัดแปลงฮิวแมน อินซูลินให้มีการออกฤทธิdตามต้องการ เรียกอินซูลินดัดแปลงนีJวา่ อินซูลินอะนาล็อก (insulin analog) อินซูลิน แบ่งเป็น 4 ชนิด ตามระยะเวลาการออกฤทธิdคือ 1. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิdสัJน (short acting หรือregular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิdนานปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิdเร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที4 เกิดจากการดัดแปลงกรดอะมิโนที4สายของฮิวแมนอินซูลิน (สมาคมโรคเบาหวาน แห่งประเทศไทย, 2566) ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
20 2. การขาดนัดการรักษาเบาหวานและผลที<เกิดจากการขาดนัดเบาหวาน การขาดนัด หมายถึงการที4ไม่ไปตามนัด หรือไม่ไปตามเวลาที4กาหนดไว้ ํ ดังนัJนการขาดนัดการ รักษาเบาหวานจึงเป็นการที4ผู้ป่ วยเบาหวานไม่ไปพบแพทย์ตามนัด โดยขาดนัดเป็นบางครัJงหมายถึงไม่ ไปตามนัด ร้อยละ1-30 และขาดนัดเป็นประจําหมายถึงไม่ไปตามนัดมากกวาร้อยละ ่ 30 โรคเบาหวาน เป็นโรคที4ต้องรักษาต่อเนื4อง เนื4องจากเป็นโรคเรืJอรังการควบคุมระดับนํJ าตาลให้ได้ตามเป้าหมายจะทํา ได้ยาก หากมีการแทรกแซงจากปัจจัยหลายๆอยาง่ ซึ4งจากการที4ได้ทบทวนวรรณกรรมกพบว็าการขาด่ นัดการรักษาเบาหวาน เป็นปัจจัยสําคัญที4ทําให้การควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือดได้แยลง่ จากการศึกษา ที4ผานมาพบว่ าการขาดนัดการรักษาเบาหวานจะทําให้ประสิทธิภาพการรักษาลดลง ่ นอกจากนีJยังทําให้ ไม่สามารถรักษาได้ต่อเนื4อง ซึ4งอาจทําให้เกิดโรคแทรกซ้อนตามมา ส่งผลต่อการปรับยารักษาให้ เหมาะสมกบระดับนํ ัJ าตาลอีกด้วย ผลที4เกิดจากการขาดนัดการรักษาเบาหวาน โรคเบาหวานเป็นโรคเรืJอรังรักษาไม่หายขาด แต่หากมีการเรียนรู้และการดูแลตนเอง เป็นอยางดี ่จะ สามารถควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือดให้อยูในเกณฑ์ที4เหมาะสม ่ ซึ4งจะชะลอการเกิดโรคแทรกซ้อนได้ แบ่งออกเป็นภาวะแทรกซ้อนฉับพลัน และภาวะแทรกซ้อนเรืJอรัง ทฤษฎีที4รองรับหรือเกี4ยวข้องกบเรื4องที4วิจัย ั ปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดของผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 ได้แก่ผู้ป่ วยดู จํานวนยาเป็นหลักเมื4อมียาเหลือจึงไม่มาตามนัด(ร้อยละ30), มีปัญหาภาระค่าใช้จ่าย(ร้อยละ10), เดินทางลําบาก(ร้อยละ5), ไม่มีอาการผิดปกติของโรค(ร้อยละ5) ต่อมาหากผู้ป่ วยขาดนัดจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ซึ4งจะเป็นปัญหาระยะยาวทัJ งด้านสาธารณสุข และด้านภาระค่าใช้จ่ายในครัวเรือนโดยหากปัญหาโรคเบาหวานบรรเทาลงจะสามารถลดจํานวนผู้ป่ วย เบาหวานลง ภาระค่าใช้จ่ายเก ี4 ยวกบการดูแลสุขภาพในแต ั ่ละครัวเรือนลดลง ภาระการดูแลผู้ป่ วย เบาหวานตามครอบครัวลดลงรวมถึงปริมาณผู้ป่ วยเบาหวานที4แพทย์ต้องรักษาลดลงทําให้ปริมาณงาน ศ ของแพทย์ลดลงได้ด้วยเช่นกนั (พรนิภา ทิบทํา. 2564) ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
21 กรอบเเนวคิดงานวิจัย ภาพที& 1 ภาพกรอบแนวความคิด ผลงานวิจัยที<เกี<ยวข้องจากในประเทศ และ ต่างประเทศ งานวิจัยในประเทศ กลุ่มงานสุขภาพ โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 (2564) รายงานผลการดําเนินโครงการเสริมสร้าง ความรอบรู้เพื4อปรับเปลี4ยนพฤติกรรมสุขภาพในการป้องกนภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ั ประจําปี งบประมาณ 2564. นนทบุรี: โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 . นิภาภรณ์กิมโสม (2561) คณะผู้วิจัยได้พัฒนาระบบการติดตามการขาดนัดผู้ป่ วยโรคเบาหวาน โดยมีวัตถุประสงค์เพื4อลดอัตราการขาดนัด และได้ทําการศึกษาในเดือน มกราคม – พฤษภาคม 2561ศึกษา ด้วยรูปแบบการวิจัยเชิงวิจัยและพัฒนากลุ่มเป้าหมายคือผู้ป่ วยขึJนทะเบียนรักษาประจําที4โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตําบลทุ่งพระยาโดยผู้ป่ วยโรคเบาหวาน จํานวน 114 คน เครื4องมือที4ใช้คือ สมุดประจําตัว โรคเบาหวาน แบบประเมินความ พึงพอใจผู้รับบริการคลินิกโรคเบาหวาน สถิติที4ใช้คือค่าเฉลี4ยร้อยละผล การศึกษาพบวา่ สาเหตุอันดับแรกคือยาเหลือ (ร้อยละ39.54) รองลงมาคือเดินทางลําบากไกลและผู้สูงอายุ ญาติไม่วางมาส่ ่ง (ร้อยละ28.84) ไม่มีอาการผิดปกติ (ร้อยละ20.75) มีธุระด่วนจริง ๆ (ร้อยละ5.60) ลืมนัด (ร้อยละ3.84) และอ่านวันนัดผิด ลายมือไม่ชัด (ร้อยละ1.43) ตามลําดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
22 สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยาม บรมราชกุมารี. (2560) แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017. กรุงเทพฯ. ร่มเย็น มีเดีย. สดีสีเกิดประโคน (2560) ผู้วิจัยได้พัฒนาระบบการติดตามการขาดนัดมาอยางต่ ่อเนื4องแต่ พบวาอัตราการขาดนัดของผู้ป่ วยไม ่ ่ลดลง มีผู้ป่ วยโรคเบาหวานไม่สามารถติดต่อได้เลยเป็นระยะเวลา2 ปี จนทําให้เกิดภาวะ DKA ผู้วิจัยจึงได้พัฒนาระบบการติดตามการขาดนัดผู้ป่ วยโรคเบาหวานอยางครบวงจร่ โดยมีวัตถุประสงค์เพื4อลดอัตราการขาดนัดในผู้ป่ วยโรคเบาหวาน ได้ศึกษาด้วยรูปแบบการวิจัยเชิงวิจัยและ พัฒนา ทําการศึกษาในเดือน ตุลาคม 2559 – มีนาคม 2560 กลุ่มเป้าหมายคือผู้ป่ วยขึJนทะเบียนรักษาประจําที4 คลินิกโรคเรืJอรังโรงพยาบาลโนน สุวรรณ โดยผู้ป่ วยโรคเบาหวาน จํานวน 783 คน เครื4องมือที4ใช้คือ สมุด ประจําตัวโรคเบาหวาน แบบประเมินความ พึงพอใจผู้รับบริการคลินิกโรคเบาหวาน สถิติที4ใช้คือค่าเฉลี4ย ร้อยละผลการศึกษาคือโรคเบาหวานขาด นัดร้อยละ10.92 สาเหตุคือตัJ งใจมาหลังนัดเพราะระบบบริการไม่ แตกต่าง (ร้อยละ48.86) เพชรรัตน์บุญนาค (2560) การศึกษาโดยวิธีการวิจัยเชิงคุณภาพ เกบข้อมูลแบบสัมภาษณ์เชิงลึก ็ ศึกษาในผู้ป่ วยเบาหวาน 10 รายผลการศึกษาพบวาสถานการณ์ที4เก ่ ี4ยวข้องกบการให้ความสําคัญก ั บญาติพี4 ั น้องมากกวาตนเองและมีผลมากกว ่ าการเลือกรับประทานอาหารที4ไม ่ ่เหมาะสมและยังส่งผลต่อการดูแล ตนเองด้านอื4น ๆ จนขาดนัด ขาดยารวมถึงมีปัญหาการตัดสินใจเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลในช่วงที4 ทํางานหนักจะไม่ได้คิดถึงสุขภาพตนเอง วริศสราลุวีระ (2555) เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาในผู้ป่ วยโรคเบาหวานที4รักษาเป็นประจําที4 หน่วยบริการปฐมภูมิสามเหลี4ยม ในช่วงวันที41 กนยายนั 2554 ถึงวันที431 สิงหาคม 2555 จํานวน 139 ราย โดยศึกษาทัJ งหมด เครื4องมือที4ใช้เป็นแบบบันทึกข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่ วย ประกอบด้วยข้อมูลทัวไป 4 ข้อมูล ด้านการเจ็บป่ วยด้วยโรคเบาหวาน และพฤติกรรมส่วนตัว สรุปคือผู้ป่ วยโรคเบาหวานที4รักษาเป็นประจําที4 หน่วยบริการปฐมภูมิสามเหลี4ยมโรงพยาบาลศรีนครินทร์ส่วนใหญ่ผิดนัดเป็นประจํา สมศรีวิวานิตกิตติdและคณะ (2555) ศึกษาเหตุผลของการกลับมารักษาของผู้ป่ วยเบาหวานที4 ขาดการรักษาไปมากกวา่ 1ปีเป็นการศึกษาเชิงพรรณนาในผู้ป่ วยที4เคยมารักษาที4คลินิกเบาหวานหลังขาดการ รักษาไปมากกวา่ 1ปี แล้วกลับมารักษาอีกโดยคําถามงานวิจัยนีJคืออะไรคือสาเหตุที4ทําให้กลับมารักษาที4 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
23 คลินิกเบาหวานอีกครัJง ทําการศึกษาในผู้ป่ วย50 คน ที4ขาดการติดตามการรักษามากกวา่ 1ปีถึง3 ปีผล การศึกษาพบวามีสาเหตุดังนี ่Jผู้ป่ วยเพียงแค่ต้องการตรวจระดับนํJ าตาลในเลือด (60%) , ผู้ป่ วยเพิ4 งจะมีเวลา วางหลังจากการทํางาน ่ (20%) , ผู้ป่ วยมีโรคแทรกซ้อนที4พัฒนามาจากโรคเบาหวาน (14%) , ญาติบังคับให้ มา (6%) และนอกจากนัJนยังศึกษาถึงสาเหตุหลักที4ทําให้ผู้ป่ วยขาดนัด สาเหตุหลักที4พบมากที4สุด คือผู้ป่ วยคิด วาระดับนํ ่ J าตาลในเลือดของตนนัJนสามารถคุมได้ดีสะท้อนถึงการขาดความรู้และการขาดความตระหนักใน โรคของผู้ป่ วยการเสริมแรงโดยการสนับสนุนให้ความรู้จึงเป็นหัวใจหลักที4จะส่งผลต่อการรักษาของผู้ป่ วย เบาหวาน นอกจากนัJนยังเห็นได้วาสาเหตุหนึ4งในการทําให้ผู้ป่ ว ่ ยเบาหวานกลับมารักษาที4คลินิกเบาหวานคือ ญาติบังคับ ดังนัJนการให้ความรู้กบและการที4ผู้ป่ วยมีมีญาติคอยกระตุ้นให้ผู้ป่ วยกลับมารักษาอีกก ั เป็นปัจจัย ็ สําคัญที4ช่วยแกปัญหาการขาดการรักษาของผู้ป่ วยได้ ้ สุปวีณ์ธนอัศวนนท์ (2554) ผู้วิจัยได้ทําการศึกษาที4คลินิกเบาหวาน โรงพยาบาลร้องกวาง ศึกษาด้วยรูปแบบการศึกษาเชิงพรรณนาเปรียบเทียบ ทําการศึกษาผู้ป่ วยเบาหวานจํานวน 143 ราย ที4คลินิก เบาหวาน โรงพยาบาลร้องกวางระหวางเดือนมีนาคมถึงตุลาคม ่พ.ศ. 2553 สัมภาษณ์เหตุผลของผู้ป่ วยที4มา ตามนัดและผิดนัดคิดเป็นร้อยละ43.4 สาเหตุการผิดนัดในกลุ่มมาหลังนัด คือไม่ทราบเหตุผลที4ต้องมาพบ แพทย์ตามนัดและส่วนมากจะมาผิดนัดหนึ4งครัJงมากที4สุด ติดธุระในและต่างจังหวัด, ดูจํานวนเม็ดยาที4เหลือ เป็นหลักยาหมดเมื4อไรจึงมาโรงพยาบาลและอ่านลายมือของพยาบาลไม่ออก งานวิจัยต่างประเทศ Stone L. G. และคณะ (2564) ผู้ป่ วยโรคจอประสาทตาที4มารักษาล่าช้าเนื4องจากโควิด-19: โดยดู ผลกระทบต่อการดําเนินโรคและปัญหาการมองเห็น เป็นการศึกษา retrospective data analysis จากเวช ระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของผู้ป่ วยที4มีภาวะจอประสาทตาเสื4อม,โรคหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตัน, ภาวะจุด รับภาพบวมจากเบาหวานขึJนจอตา ที4ได้รับ anti-VEGF โดยศึกษาในผู้ป่ วย858คนที4มารับรักษาล่าช้า นาน กวา่ 8สัปดาห์จากผลกระทบของโควิด-19 พบวา่ ผู้ป่ วยเกือบ 40% ได้รับการมารักษาที4ล่าช้าโดยเฉพาะผู้ป่ วย โรคจอประสาทตาเสื4อมจากอายุและโรคหลอดเลือดดําจอประสาทตาอุดตันจะได้รับผลกระทบมากที4สุด ทํา ให้สูญเสียการมองเห็น ผลของการศึกษานีJจะช่วยแนะนําการตัดสินใจในและคําแนะนําเกี4 ยวกบการรักษาด้วย ั ยาต้าน VEGF หากเกิดการล่าช้าของแผนการรักษา ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
24 Prasanth Sankar และคณะ (2563) ผลกระทบของการล็อคดาวน์Covid-19 ต่อผู้ป่ วยเบาหวาน ชนิดที42, ไลฟ์ สไตล์การใช้ชีวิต,สุขภาพจิต ทําการศึกษาในผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ที4มาเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล MGM Muthoot ประเทศอินเดียโดยรวบรวมข้อมูลถึง พารามิเตอร์ทางประชากร, HbA1c และ ค่านํJ าหนักตัวก่อนและหลังการล็อคดาวน์, คําถามเกี4 ยวกบวิธีการรักษา ั , การจัดการรักษาภาวะแทรกซ้อนของ T2D, การปรับเปลี4ยนอาหารและวิถีชีวิต, การใช้เทคโนโลยีดิจิทัลเพื4อการสื4อสารส่วนบุคคล, การให้ คําปรึกษาทางไกล, ปัจจัยที4เกี4ยวข้องความเครียดทางจิตใจ, ด้านสังคม พบวาการล็อคดาวน์ ่ Covid-19 ไม่ได้ ส่งผลหลักต่อการควบคุมระดับนํJ าตาลในเลือดโดยตรง แต่การส่งเสริมการใช้ชีวิตอยางมีสุขภาพดี ่ควบคู่ไป กบวิธีการลดความเครียดทางจิตใจ ัจะส่งผลที4ดีในช่วงที4ต้องกกตัว ั เนื4องจากพบวาผู้ป่ วยที4คุมระดับนํ ่ J าตาลไม่ ดีในเลือดส่วนใหญ่พบในผู้ที4ออกกาลังกายน้อยและรับประทานอาหารที4ไม ํ ่ดีต่อสุขภาพ Salome Tino (2562) ศึกษาตัวชีJวัดในการขาดการรักษาในกลุ่มผู้ป่ วยโรคเบาหวานประเภทที42 ในคลินิกเบาหวานของประเทศอูกนดาเป็นการศึกษาแบบ ั a descriptive retrospective study ศึกษาในผู้ป่ วยเบาหวานประเภทที42 ที4โรงพยาบาลSt.Francis-Nsambya diabetes clinic ในประเทศอูกนดาั พบวา่กลุ่มประชากรที4มีสัดส่วนการขาดการรักษาสูงพบวาได้แก ่ ่ผู้ป่ วยเพศชายผู้ป่ วยที4มีโรคแทรกซ้อนจาก เบาหวาน คือโรคแทรกซ้อนทางระบบประสาทและโรคไต ผู้ที4รักษาแบบ triple therapy regimen Shoemaker, A. และคณะ (2560) การทํานายการขาดการติดตามการรักษาของโรคเบาหวานใน เด็กที4เป็นเบาหวานชนิดที42 เป็นการศึกษานีJมีวัตถุประสงค์เพื4อศึกษาปัจจัยทางประชากรศาสตร์และปัจจัย ทางคลินิกที4แตกต่างกนระหวั างผู้ป่ วยเด็กเบาหวานชนิดที4 ่ 2 ที4มารักษาในคลินิกเบาหวานเด็กกบผู้ป่ วยเด็ก ั เบาหวานชนิดที42 ที4ขาดการรักษามากกวา่ 18 เดือน โดยศึกษาในกลุ่มตัวอยางผู้ป่ วยเบาหวานเด็ก ่ 496 ที4 ลงทะเบียนในสมาคมผู้ป่ วยเบาหวานเด็กผลพบวาผู้ป่ วยเด็กที4เป็นช ่ ่วงอายุวัยรุ่นตอนปลายมีการขาดนัดมาก ที4สุด ส่วนตัวชีJวัดอื4น ๆ ของทัJ งด้านเศรษฐกิจและสังคม ไม่ได้มีความแตกต่างอยางมีนัยสําคัญ ่ Mtuya, C., & Cleland, C. R. (2559) ได้ศึกษา สาเหตุของการขาดการติดตามการรักษาขอ ผู้ป่ วยที4เป็นเบาหวานขึJนจอตาหลังจากตรวจคัดกรองในประเทศ Tanzania: ศึกษา cross-sectional study ทําการศึกษาในผู้ป่ วยเบาหวานที4ถูกส่งมาคัดกรองในโรงพยาบาลจักษุวิทยาตติยภูมิ203 คน พบสาเหตุ ดังนีJปัญหาทางการเงิน , ระบบการส่งต่อผู้ป่ วยเพื4อรักษาไม่ดี, เจ้าหน้าที4ทางการแพทย์ไม่ได้มีการแจ้ง ผู้ป่ วยวาสามารถรักษาเบาหวานขึ ่Jนตาได้การศึกษาสาเหตุของการขาดการติดตามการรักษาการศึกษานีJ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
25 จึงเน้นถึงความสําคัญของปัจจัยระบบสุขภาพ การปรับปรุงความชัดเจนของกระบวนการส่งต่อผู้ป่ วย และการเตือนให้ผู้ป่ วยทราบบ่อย ๆ วาสามารถรักษาภาวะเบาหวานขึ ่Jนจอตาได้เป็นกลยุทธ์ที4นําไปใช้ ได้จริง ซึ4งควรรวมไว้ในโปรแกรมการตรวจคัดกรองเพื4อเพิ4 มการเข้ารับการรักษาตามนัดเพื4อติดตามผล ในครัJงต่อ ๆ ไป ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
26 บทที$3 วิธีการดําเนินการวิจัย 3.1 ประชากรและกล่มเป้าหมายุ 3.1.1 ประชากร ประชากรที4ใช้ในการวิจัยครัJงนีJได้แก่ผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ที4มารักษาที4โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4ที แผนกผู้ป่ วยนอกอายุรกรรมโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4ในช่วง1 เมษายน 2567-14 เมษายน 2567 จํานวน 479 คน 3.1.2.กลุ่มตัวอยาง่ กลุ่มตัวอยางที4ใช้ในการวิจัยครั ่JงนีJได้แก่ผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ที4มารักษาที4โรงพยาบาลพระนังเกล้าที4 4 แผนกผู้ป่ วยนอกอายุรกรรมโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 มีประวัติไม่มาตามนัดและขาดนัดการรักษาเกิน กวา่ 1สัปดาห์อยางน้อย ่ 1ครัJงในรอบปีในปี2566-2567 จํานวน 218 คน ใช้วิธีSimple random sampling คํานวณขนาดกลุ่มตัวอยางโดยใช้สูตร ่ Yamane n = N / ( 1 + N ( e ^ 2 ) โดยที4 n : คือขนาดของกลุ่มตัวอยาง่ หรือขนาดของกลุ่มประชากรตัวอยาง่ N : คือขนาดของประชากร e : คือค่าความคลาดเคลื4อนที4ยอมรับได้ (0.05) n = N / ( 1 + N ( e ^ 2 ) = 479 / (1+ 479 (0.05^2) = 218 ขนาดของตัวอยางที4คํานวณได้จากสูตรได้จํานวน ่ 218 คน โดยกลุ่มตัวอยางผู้ป่ วยนอกเบาหวานต้องเป็นผู้ป่ วยที4เคยได้รับการวินิจฉัยว ่ าเป็น ่ โรคเบาหวานมาก่อน โดยมีเกณฑ์การคัดเข้าและเกฑ์การคัดออกดังนีJ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
27 เกณฑ์การคัดเข้า 1.ผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ที4เคยได้รับการวินิจฉัยวาเป็นเบาหวานชนิดที4 ่ 2มาตัJ งแต่12 เดือนขึJนไปโดย ไม่จํากดอายุั 2.มีประวัติไม่มีตามนัด และขาดนัดการรักษาเกินกวา่ 1 สัปดาห์อยางน้อย ่ 1 ครัJงในรอบปี เกณฑ์การคัดออก 1.ผู้ป่ วยที4ปฏิเสธการเข้าร่วมวิจัยตัJ งแต่แรก 2.ผู้ยินยอมตนที4สมัครใจเข้าร่วมการวิจัยแต่ต่อมาได้ปฏิเสธการให้ข้อมูลโดยการสัมภาษณ์ 3.2 แบบแผนการวิจัย การวิจัยครัJงนีJเป็นการวิชัยเชิงสํารวจ (Survey research) คือใช้แบบสอบถาม เกบข้อมูลโดยใช้ ็ วิธีการเกบข้อมูลครั ็ Jงเดียวเพื4อศึกษาปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ของ โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 3.3 เครื<องมือในการวิจัย 1. แบบของเครื4องมือ 1.1 แบบสอบถาม แบบสอบถามที4ใช้ในการวิจัยแบ่งออกเป็น 3 ตอน ดังนีJคือ ตอนที41 แบบสอบถามเก ี4 ยวกบข้อมูลทั ั วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม 4 มีลักษณะเป็น แบบสอบถามปลายปิ ด (Close-ended Question) มีคําตอบหลายตัวเลือก (Multiple Choices) และให้ เลือกคําตอบที4เหมาะสมที4สุด จํานวน 6 ข้อ ดังนีJ 1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง 2. ช่วงอายุ ( ) น้อยกวา่ 20 ปี ( ) 20-29 ปี ( ) 30-39 ปี ( ) 40-49 ปี ( ) 50-59 ปี ( ) 60-69 ปี ( ) 70-79 ปี ( ) มากกวา่ 80 ปี 3. สถานภาพ ( ) โสด ( ) สมรส ( ) หม้าย/หยาร้าง ่ /แยกกนอยูั ่ 4. ระดับการศึกษา ( ) ประถมศึกษา ( ) มัธยมศึกษาตอนต้น ( ) มัธยมศึกษาตอนปลาย ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
28 ( ) ปริญญาตรี ( ) สูงกวาปริญญาตรี ่ 5. อาชีพ ( ) ข้าราชการ ( ) ธุรกิจส่วนตัว ( ) นักเรียน/นักศึกษา ( )รับจ้าง/ค้าขาย ( ) อื4นๆ โปรดระบุ……………………………. 6. รายได้เฉลี4ยต่อเดือน ในครัวเรือน ( ) ตํ4ากวาหรือเท ่ ่ากบั 5,000 บาท ( ) 5,001-10,000 บาท ( ) 10,001-15,000 บาท ( ) 15,001-20,000 บาท ( ) 20,001-25,000 บาท ( ) มากกวา่ 25,000 บาท ตอนที42 แบบสอบถามเก ี4 ยวกบั ปัจจัยที4ที4ส่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวาน ชนิดที42 ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 ด้านต่างๆ คือ 2.1 ปัจจัยทางด้านตัวผู้ป่ วย ปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดของผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ระดับความคิดเห็น 5 เป็น ประจํา 4 บ่อยครัJง 3 บางครัJง 2 แทบจะ ไม่ 1 ไม่เคย ปัจจัยทางด้านตัวผู้ป่ วย 1. ท่านติดธุระด่วน กระทันหัน 2. ท่านคิดวาหายแล้วจึงไม ่ ่มา ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
29 3. ท่านมีสุขภาพไม่พร้อมมาพบแพทย์ (เช่นแขนขาอ่อนแรง, ติดเตียง) 4. ท่านจําวันนัดผิด 5. ท่านไม่มันใจในรูปแบบการรักษาปัจจุบัน4 6. จํานวนยายังมีจํานวนเหลือเพียงพอ 7.ท่านคิดวาการมาตามนัดก ่ บการผิดนัด ั ไม่ได้เปลี4ยนแปลงการรักษา 8. ท่านคิดวามีขั ่J นตอนยุงยากในการพบ ่ แพทย์ 2.2 ปัจจัยด้านแพทย์ ปัจจัยด้านแพทย์ 1.ท่านคิดวาแพทย์เข้าใจในตัวโรคที4ท ่ ่าน เป็นหรือไม่ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
30 2.ท่านคิดวาแพทย์ได้อธิบายวิธีการปฏิบัติ ่ ตัวเพื4อช่วยในการรักษาได้อยางเพียงพอ ่ (เช่นการคุมอาหาร, การออกกาลังกาย ํ ) 2.3 ปัจจัยด้านผู้ดูแล ปัจจัยด้านผู้ดูแล 1. ท่านไม่มีผู้ดูแลมาส่งที4โรงพยาบาล 2. ผู้ที4ดูแลท่านไม่สะดวกพามาโรงพยาบาล 3. ผู้ที4ดูแลท่านเพิกเฉยเฉยต่อโรคที4ท่านเป็น ตอนที43 แบบสอบถามปลายเปิ ด (Open-ended Questions) เก ี4 ยวกบั ข้อคิดเห็นและ ข้อเสนอแนะ 3.4 การเก็บรวบรวมข้อมู ล ผู้วิจัยได้ดําเนินการสร้างเครื4องมือตามลําดับดังนีJ 1. ศึกษาข้อมูลเบืJองต้นเกี4 ยวกบปัจจัยที4ที4ส ั ่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 จาก เอกสารวิชาการและงานวิจัยที4เกี4ยวข้องทัJ งในประเทศและต่างประเทศเพื4อนํามาใช้ในการ สร้างแบบสอบถาม 2. ทบทวนวัตถุประสงค์ของงานวิจัยเพื4อใช้ในการกาหนดขอบเขตและเนื ํJอหาให้ครอบคลุมตาม ขอบเขตและวัตถุประสงค์การวิจัย 3. รวบรวมเนืJอหาต่างๆ ที4ได้จากเอกสารแนวคิดทฤษฎีและงานวิจัย ที4เกี4ยวข้องกบปัจจัยที4ที4 ั ส่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 และตัวแปรที4จะศึกษา เพื4อเป็นแนวทางใน การสร้างแบบสอบถาม ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
31 4. นําข้อมูลที4ได้จากการรวบรวมมาสร้างแบบสอบถาม ซึ4งแบบเป็น 3 ตอน ดังนีJ ตอนที41 แบบสอบถามเก ี4 ยวกบข้อมูลทั ั วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม 4 ตอนที42 แบบสอบถามเก ี4 ยวกบั ปัจจัยที4ที4ส่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 ของโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 ด้านต่างๆ ตอนที43 แบบสอบถามปลายเปิ ด (Open-ended Questions) เก ี4 ยวกบั ข้อคิดเห็นและ ข้อเสนอแนะ 5. นําแบบสอบถามที4สร้างขึJนเสนอต่ออาจารย์ที4ปรึกษาทําการตรวจสอบความถูกต้องและให้ ข้อเสนอแนะเพิ4 มเติม 6. นําแบบสอบถามที4ปรับปรุงแกไขแล้วไปให้ผู้เชี4ยวชาญตรวจสอบความถูกต้อง ้ก่อนนําไป ทดลองใช้ 7. นําแบบสอบถามที4ปรับปรุงแกไขแล้ว ้ออกเกบข้อมูลจริง ็ ในการเกบรวบรวมข้อมูลผู้วิจัยได้ดําเนินการตามขั ็ J นตอน ดังนีJ การเกบรวบรวมข้อมูลโดยใช้แบบสอบถาม ็ 1) โดยทําเรื4องขอหนังสือรับรองและแนะนําตัวจากศูนแพทย์ชัJนคลินิกโรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 เพื4อขอ ความร่วมมือในการเกบรวบรวมข้อมูลไปยัง ็ แผนกผู้ป่ วยนอกอายุรกรรม โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 2) ผู้วิจัยดําเนินการแจกจ่ายแบบสอบถามไปยังกลุ่มตัวอยาง่ โดยขอความร่วมมือจากผู้ป่ วยแผนกผู้ป่ วย นอกอายุรกรรม โรงพยาบาลพระนังเกล้าโดยชี 4 Jแจงวัตถุประสงค์และรายละเอียดการเข้าร่วมวิจัยข้อมูล ที4ได้บันทึกเป็นความลับ ไม่ระบุชื4อ นามสกุล 3) ผู้วิจัยจะเกบรวบรวมแบบสอบถามทั ็ J งหมดที4ได้ตรวจสอบความสมบูรณ์และครบถ้วนของข้อมูล นํามาดําเนินการตามขัJ นตอนการวิจัยต่อไป 3.5 การวิเคราะห์ข้อมู ลและสถิติที<ใช้ 3.5.1การวิเคราะห์ข้อมูลทัวไปของผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 4 2 ที4มารับบริการที4แผนกผู้ป่ วยนอกอายุรก รรม โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 โดยใช้การแจกแจงความถี4และร้อยละ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
32 3.5.2 การวิเคราะห์ข้อมูลปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดของผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ได้แก่1.ปัจจัยด้านตัว ผู้ป่ วย 2.ปัจจัยด้านผู้ดูแล3.ปัจจัยด้านอื4นๆ 4.ปัจจัยด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ 6.ปัจจัย ด้านแพทย์โดยใช้ค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐาน การแปลค่าคะแนน คะแนนเฉลี<ยระหว่าง ความหมาย 4.50-5.00 เห็นด้วยมากที4สุด 3.50-4.49 เห็นด้วยมาก 2.50-3.49 เห็นด้วยปานกลาง 1.50-2.49 เห็นด้วยน้อยหรือไม่เห็นด้วย 1.00-1.49 เห็นด้วยน้อยที4สุดหรือไม่เห็นด้วยอยางยิ ่ง4 3.5.3 การวิเคราะห์ข้อมูล ทดสอบสุมมติฐาน การวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหวางปัจจัยส ่ ่วนบุคคลกบั ปัจจัยต่อการผิดนัดของกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 โรงพยาบาลพระนังเกล้า 4 ซึ4งวิเคราะห์ความสัมพันธ์ โดยใช้การคํานวณ t-test และone way anova ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
33 บทที$4 ผลการวิจัย การวิจัยเรื4อง ปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 ของโรงพยาบาลพระ นังเกล้า 4 ผู้วิจัยได้สร้างเครื4องมือเพื4อใช้ในการเกบรวบรวมข้อมูลเป็นแบบสอบถามจํานวน ็ 135 ชุด โดย แบ่งออกเป็น 3 ตอน ดังนีJ ตอนที41 ข้อมูลทัวไปของผู้ตอบแบบสอบถาม 4 ตอนที42 ปัจจัยที4ที4ส่งผลต่อการผิดนัด ในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที42 ตอนที43 ผลการทดสอบสมมติฐาน ตอนที<1 ข้อมู ลทั<วไปของผ้ตอบแบบสอบถามู ตารางที<4.1แสดงจํานวนและร้อยละของกลุ่มตัวอยาง่ ข้อมู ลทั<วไป จํานวน ร้อยละ เพศ หญิง 95 43.60 ชาย 123 56.40 อายุ 20-29 ปี 17 7.80 30-39 ปี 33 15.10 40-49 ปี 54 24.80 50-59 ปี 62 28.40 60-69 ปี 38 17.40 70-79 ปี 13 6.00 มากกวา่ 80 ปี 1 0.50 รวม 218 100.00 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
34 ตารางที<4.1(ต่ อ) ข้อมู ลทั<วไป จํานวน ร้อยละ สถานภาพ โสด 74 33.90 สมรส 96 44.00 หม้าย หยาร้าง ่แยกกนอยูั ่ 48 22.00 ระดับการศึกษา ประถมศึกษา 34 15.60 มัธยมศึกษาตอนต้น 62 28.40 มัธยมศึกษาตอนปลาย 78 35.80 ปริญญาตรี 39 17.90 สูงกวาปริญญาตรี ่ 5 2.30 อาชีพ ข้าราชการ 27 12.40 ธุรกิจส่วนตัว 51 23.40 นักเรียน นักศึกษา 19 8.70 รับจ้างค้าขาย 104 47.70 อื4น ๆ 17 7.80 รายได้เฉลี<ยต่อเดือน ตํ4ากวาหรือเท ่ ่ากบั 5,000 บาท 7 3.20 5,001-10,000 บาท 38 17.40 10,001-15,000 บาท 72 33.00 15,001-20,000 บาท 65 29.80 20,001-25,000 บาท 13 6.00 มากกวา่ 25,000 บาทขึJนไป 23 10.60 รวม 218 100.00 ศู นย์แพทยศาสตรช์ ัน้ คลิ นิ ก โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยสยาม
35 จากตารางที44.1 พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่เป็นเพศหญิงจํานวน 123 คน คิดเป็นร้อยละ56.40 รองลงมาคือเพศชายจํานวน 95 คน คิดเป็นร้อยละ43.60 ด้านอายุพบวา่ส่วนใหญ่มีอายุระหวาง่ 50-59 ปีจํานวน 62 คน คิดเป็นร้อยละ 28.40 รองลงมาคืออายุระหวาง่ 40-49 ปีจํานวน 54 คน คิดเป็นร้อยละ 24.80 อายุระหวาง่ 60-69 ปีจํานวน 38 คน คิดเป็นร้อยละ17.40 อายุระหวาง่ 30-39 ปีจํานวน 33 คน คิด เป็นร้อยละ15.10 อายุระหวาง่ 20-29 ปีจํานวน 17 คน คิดเป็นร้อยละ7.80 อายุระหวาง่ 70-79 ปีจํานวน 13 คน คิดเป็นร้อยละ6.00 และอายุมากกวา่ 80 ปีจํานวน 1 คน คิดเป็นร้อยละ0.5 ด้านสถานภาพ พบวา่ ส่วนใหญ่มีสถานภาพสมรส จํานวน 96 คน คิดเป็นร้อยละ44.00 รองลงมาคือ สถานภาพโสด จํานวน 74 คน คิดเป็นร้อยละ 33.90 และสถานภาพหม้าย หยาร้าง ่แยกกนอยูั ่จํานวน 48 คน คิดเป็นร้อยละ 22.00 ด้านระดับการศึกษา พบวา่ส่วนใหญ่มีการศึกษาอยูในระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย ่ จํานวน 78 คน คิด เป็นร้อยละ 35.80 รองลงมาคือ มัธยมศึกษาตอนต้น จํานวน 62 คน คิดเป็นร้อยละ 28.40 ระดับปริญญา ตรีจํานวน 39 คน คิดเป็นร้อยละ 17.90 ระดับประถมศึกษา จํานวน 34 คน คิดเป็นร้อยละ 15.60 และ ระดับสูงกวาปริญญาตรี ่ จํานวน 5 คน คิดเป็นร้อยละ 2.30 ด้านอาชีพ พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่ ประกอบอาชีพรับจ้าง ค้าขาย จํานวน 104 คน คิดเป็นร้อยละ 47.70 รองลงมาคือ อาชีพธุรกิจส่วนตัว จํานวน 51 คน คิดเป็นร้อยละ23.40 อาชีพข้าราชการจํานวน 27 คน คิดเป็นร้อยละ12.40 อาชีพนักเรียน นักศึกษา จํานวน 19 คน คิดเป็นร้อยละ 8.70 และอาชีพอื4น ๆ เช่น แม่บ้าน โปรแกรมเมอร์เป็นต้น จํานวน 17 คน คิดเป็นร้อยละ 7.8 และด้านรายได้เฉลี4ยต่อเดือน พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีรายได้ เฉลี4ยต่อเดือน 10,001-15,000 บาท จํานวน 72 คน คิดเป็นร้อยละ33.00 รองลงมาคือรายได้เฉลี4ยต่อเดือน 15,001-20,000 บาท จํานวน 65 คน คิดเป็นร้อยละ29.80 รายได้เฉลี4ยต่อเดือน 5,001-10,000 บาท จํานวน 38 คน คิดเป็นร้อยละ 17.40 รายได้เฉลี4ยต่อเดือนมากกวา่ 25,000 บาท จํานวน 23 คน คิดเป็นร้อยละ 10.60 รายได้เฉลี4ยต่อเดือน 20,001-25,000 บาท จํานวน 13 คน คิดเป็นร้อยละ 6.00 และรายได้เฉลี4ยต่อ เดือนตํ4ากวา่ 5,000 บาท จํานวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ3.20 ตามลําดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
36 ตอนที<2 ปัจจัยที<ส่งผลต่อการผิดนัด ในกล่มผุ้ป่ วยเบาหวานชนิดที<ู 2 ตารางที< 4.2 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ปัจจัยที<ที<ส่งผลต่อการผิดนัด n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ 1. ปัจจัยด้านตัวผู้ป่ วย 3.01 0.609 มาก 4 2. ปัจจัยด้านผู้ดูแล 2.89 0.918 ปานกลาง 5 3. ปัจจัยด้านอื4น ๆ 2.76 1.043 ปานกลาง 6 4. ปัจจัยด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ 3.61 0.749 มาก 1 5. ปัจจัยด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ 3.06 0.669 ปานกลาง 3 6. ปัจจัยด้านแพทย์ 3.40 0.640 ปานกลาง 2 รวม 3.12 0.443 ปานกลาง จากตารางที4 4.2 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดโดยภาพรวม อยู่ ในระดับปานกลาง (x=3.12, SD = 0.443) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ยพบวา่ ปัจจัยที4มี ค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ ปัจจัยด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ (x=3.61, SD = 0.749) รองลงมาคือ ปัจจัยด้านแพทย์ (x=3.40, SD = 0.640) ปัจจัยด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ (x=3.06, SD = 0.669) ปัจจัยด้านตัวผู้ป่ วย (x=3.01, SD = 0.609) ปัจจัยด้านผู้ดูแล (x=2.89, SD = 0.918) และปัจจัยด้าน อื4น ๆ (x=2.76, SD = 1.043) ตามลําดับ ตารางที< 4.3 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ด้านตัวผู้ป่ วย ด้านตัวผ้ป่ วยู n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
37 1. ท่านติดธุระด่วน กะทันหัน 3.31 1.227 ปาน กลาง 1 2. ท่านคิดวาหายแล้วจึงไม ่ ่มา 3.30 1.229 ปาน กลาง 2 3. ท่านมีสุขภาพไม่พร้อมมาพบแพทย์ (เช่น แขนขาอ่อนแรง ติด เตียง) 2.95 1.169 ปาน กลาง 6 4. ท่านจําวันนัดผิด 2.99 1.064 ปาน กลาง 4 5. ท่านไม่มันใจในรูปแบบการรักษาปัจจุบัน4 2.57 1.158 ปาน กลาง 7 6. จํานวนยายังมีจํานวนเหลือเพียงพอ 3.00 1.158 ปาน กลาง 3 7. ท่านคิดวาการมาตามนัดก ่ บการผิดนัดไม ั ่ได้เปลี4ยนแปลงการ รักษา 2.96 1.131 ปาน กลาง 5 รวม 3.01 0.609 ปาน กลาง จากตารางที4 4.3 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4 ด้านตัวผู้ป่ วย พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ด้านตัวผู้ป่ วย อยูในระดับปานกลาง ่ (x=3.01, SD = 0.609) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ย พบวา่ ข้อที4มีค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ ติดธุระด่วน กะทันหัน (x=3.31, SD = 1.227) รองลงมาคือคิดวาหายแล้ว ่ จึงไม่มา (x=3.30, SD = 1.229) จํานวนยายังมีจํานวนเหลือเพียงพอ (x=3.00, SD = 1.158) จําวันนัดผิด (x=2.99, SD = 1.064) คิดวาการมาตามนัดก ่ บการผิดนัดไม ั ่ได้เปลี4ยนแปลงการรักษา (x=2.96, SD = 1.131) มีสุขภาพไม่พร้อมมาพบแพทย์ (เช่น แขนขาอ่อนแรง ติดเตียง) (x=2.95, SD = 1.169) และไม่ มันใจในรูปแบบการรักษาปัจจุบัน4 (x=2.57, SD = 1.158) ตามลําดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
38 ตารางที< 4.4 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ด้านผู้ดูแล ด้านผ้ดู ู แล n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ 1. ท่านไม่มีผู้ดูแลมาส่งที4โรงพยาบาล 2.96 1.308 ปานกลาง 1 2. ผู้ที4ดูแลท่านไม่สะดวกพามาโรงพยาบาล 2.95 1.215 ปานกลาง 2 3. ผู้ที4ดูแลท่านเพิกเฉยต่อโรคที4ท่านเป็น 2.77 1.218 ปานกลาง 3 รวม 2.89 0.918 ปานกลาง จากตารางที4 4.4 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4 ด้านผู้ดูแล พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ด้าน ผู้ดูแลอยูในระดับปานกลาง ่ (x=2.89, SD = 0.918) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ยพบวา่ ข้อที4 มีค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ ผู้ป่ วยไม่มีผู้ดูแลมาส่งที4โรงพยาบาล (x=2.96, SD = 1.308) รองลงมาคือ ผู้ดูแลไม่ สะดวกพามาโรงพยาบาล (x=2.95, SD = 1.215) และผู้ดูแลท่านเพิกเฉยต่อโรคที4เป็น (x=2.77, SD = 1.218) ตามลําดับ ตารางที< 4.5 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ด้านอื4น ๆ ด้านอื<น ๆ n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ 1. ท่านไม่มีค่าเดินทางมาโรงพยาบาล 2.73 1.184 ปานกลาง 2 2. โรงพยาบาลอยูไกลจากบ้าน ่ เดินทางลําบาก 2.78 1.195 ปานกลาง 1 รวม 2.76 1.043 ปานกลาง จากตารางที4 4.5 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4 ด้านอื4น ๆ พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ด้าน อื4น ๆ อยูในระดับปานกลาง ่ (x=2.76, SD = 1.043) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ยพบวา่ ข้อที4 ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
39 มีค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ โรงพยาบาลอยูไกลจากบ้าน ่ เดินทางลําบาก (x=2.78, SD = 1.195) รองลงมาคือ ผู้ป่ วยไม่มีค่าเดินทางมาโรงพยาบาล (x=2.73, SD = 1.184) ตามลําดับ ตารางที< 4.6 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ ด้านการรับร้ประโยชน์ในการดู ู แลสุขภาพ n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ 1. ท่านรู้สึกวาแพทย์สามารถลดอาการของโรคลดน้อยลง ่ 3.40 1.035 ปานกลาง 2 2. ท่านคิดวาแพทย์สามารถป้องก ่ นไม ั ่ให้โรครุนแรงขึJนได้ 3.81 1.048 มาก 1 รวม 3.61 0.749 มาก จากตารางที4 4.6 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4 ด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อ ปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ด้านการรับรู้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ อยูในระดับมาก ่ (x=3.61, SD = 0.749) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ยพบวา่ ข้อที4มีค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ ผู้ป่ วยคิดวาแพทย์ ่ สามารถป้องกนไม ั ่ให้โรครุนแรงขึJนได้ (x=3.81, SD = 1.048) รองลงมาคือผู้ป่ วยรู้สึกวาแพทย์สามารถ ่ ลดอาการของโรคลดน้อยลง (x=3.40, SD = 1.035) ตามลําดับ ตารางที< 4.7 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ ด้านการรับร้ต้นทู ุนในการดู แลสุขภาพ n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ 1. ท่านเคยมีประสบการณ์ไม่ดีในการรักษา 3.07 1.098 ปานกลาง 3 2. ท่านกลัวผลข้างเคียงของยาที4ใช้ 3.08 1.070 ปานกลาง 2 3. ท่านมีต้นทุนทางการเงินในการรักษาเพียงพอ 2.97 1.249 ปานกลาง 4 4. ท่านคิดวามีขั ่J นตอนยุงยากในการพบแพทย์ ่ 3.11 1.113 ปานกลาง 1 รวม 3.06 0.669 ปานกลาง ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม
40 จากตารางที4 4.7 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4 ด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อ ปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ด้านการรับรู้ต้นทุนในการดูแลสุขภาพ อยูในระดับปานกลาง ่ (x=3.06, SD = 0.669) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ยพบวา่ ข้อที4มีค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ ผู้ป่ วยคิดวามีขั ่J นตอน ยุงยากในการพบแพทย์ ่ (x=3.11, SD = 1.113) รองลงมาคือ ผู้ป่ วยกลัวผลข้างเคียงของยาที4ใช้ (x=3.08, SD = 1.070) ผู้ป่ วยเคยมีประสบการณ์ไม่ดีในการรักษา (x=3.07, SD = 1.098) และผู้ป่ วยมีต้นทุนทาง การเงินในการรักษาเพียงพอ (x=2.97, SD = 1.249) ตามลําดับ ตารางที< 4.8 แสดงค่าเฉลี4ยและส่วนเบี4ยงเบนมาตรฐานของปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วย เบาหวานชนิดที42 ด้านแพทย์ ด้านแพทย์ n=218 x S.D. ระดับ ลําดับ 1. ท่านคิดวาแพทย์เข้าใจในตัวโรคที4ท ่ ่านเป็นหรือไม่ 3.43 1.080 มาก 1 2. ท่านคิดวาการแพทย์ได้อธิบายวิธีการปฏิบัติตัวเพื4อช ่ ่วยในการ รักษาได้อยางเพียงพอ ่ (เช่น การคุมอาหารการออกกาลังกาย ํ ) 3.37 1.137 ปาน กลาง 3 3. โรงพยาบาลอยูไกลจากบ้าน ่ เดินทางลําบาก 3.40 0.946 ปาน กลาง 2 รวม 3.40 0.640 ปาน กลาง จากตารางที4 4.8 แสดงปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัดในกลุ่มผู้ป่ วยเบาหวานชนิดที4 2 โรงพยาบาล พระนังเกล้า 4 ด้านแพทย์พบวา่กลุ่มตัวอยางส่ ่วนใหญ่มีความคิดเห็นต่อปัจจัยที4ส่งผลต่อการผิดนัด ด้าน แพทย์อยูในระดับปานกลาง ่ (x=3.40, SD = 0.640) เมื4อพิจารณารายข้อเรียงลําดับตามค่าเฉลี4ยพบวา่ ข้อ ที4มีค่าเฉลี4ยสูงสุด คือ ผู้ป่ วยคิดวาแพทย์เข้าใจในตัวโรคที4ตนเป็น ่ (x=3.43, SD = 1.080) รองลงมาคือ โรงพยาบาลอยูไกลจากบ้าน ่ เดินทางลําบาก (x=3.40, SD = 0.946) และผู้ป่ วยคิดวาการแพทย์ได้อธิบาย ่ วิธีการปฏิบัติตัวเพื4อช่วยในการรักษาได้อยางเพียงพอ ่เช่น การคุมอาหารการออกกาลังกาย ํ (x=3.37, SD = 1.137) ตามลําดับ ศ ู นย ์ แพทยศาสตรช ์ ั น ้ คล ิ น ิ ก โรงพยาบาลพระน ั ่ งเกล ้ า คณะแพทยศาสตร ์ มหาวท ิ ยาล ั ยสยาม