CIM ID Vol.99 Jan-Mar 2566

Infectious Diseases & Vaccination สาระการป้องกันและการรักษาโรคติดเชื้อ และ การให้วัคซีน รวมถึงเรื่องอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์ในการด�ำเนินชีวิต ส�ำหรับผู้ประ กอบวิชาชีพเวชกรรม ปีที่15 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม Conference Update ฉบับที่ 99 มกราคม - มีนาคม 2566 สแกนอ่านควบคู่ www.cimjournal.com CME สถาบันสมทบ ศ.น.พ. หมายเลข 9312 References: 1.) Margaret H. et al.(2017), A trivalent, inactivated influenza vaccine (Vaxigrip®): summary of almost 50 years of experience and more than 1.8 billion doses distributed in over 120 countries Expert Review of Vaccines, 16:6, 545-564. 2.) Vivian G.(2016) Quadrivalent inactivated influenza vaccine (VaxigripTetra™), EXPERT REVIEW OF VACCINES, 2018 VOL. 17. VaxigripTetra™ 1. NAME AND PRESENTATION: VaxigripTetra is an inactivated quadrivalent influenza vaccine (split virion, inactivated), suspension for injection in pre-filled syringe 0.5 ml. 2. THERAPEUTIC INDICATIONS: For the prevention of influenza disease caused by two influenza A virus subtypes and two influenza B virus subtypes contained in the vaccine for 1. active immunisation of adults, including pregnant women, and children from 6 months of age 2. passive protection of infants less than 6 months of age and born to women vaccinated during pregnancy. 3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: The vaccine should be given by intramuscular or subcutaneous injection. Children from 6 months of age and older should receive one dose of 0.5 ml. For children who are less than 9-years-old and have never received influenza vaccine before, the second dose of 0.5 ml should be given at, no shorter than, 4 weeks after the first dose. Regarding passive protection, one 0.5 ml dose administered to a pregnant woman may protect infants from birth to almost 6 months of age; however, not all infants may be protected. 4. CONTRAINDICATIONS: Hypersensitivity to the active substances, to any of the excipients or to any component that may be present as traces such as eggs (ovalbumin, chicken proteins), neomycin, formaldehyde andoctoxinol-9. Vaccination should be postponed in case of moderate or severe febrile disease or acute disease. 5. SPECIAL WARNINGS AND SPECIAL PRECAUTIONS FOR USE: As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should always be readily available in case of anaphylactic reaction happens. Procedures should be in place to prevent injury from fainting and manage syncopal reactions as syncope (fainting) can occur. The vaccine should be administered with caution in the subjects with thrombocytopenia or any other bleeding disorders because of the bleeding risk from intramuscular administration. The vaccine should not be administered intravascularly. As with any vaccine, the vaccine may not protect all vaccinees. Regarding passive protection, not all infants less than 6 months of age born to women vaccinated during pregnancy may be protected. The antibody response in patients with endogenous or iatrogenic immunosuppression may be insu¤icient. 6. DRUG INTERACTIONS: No interaction studies have been performed. Separate injection sites and separate syringes should be used in case of concomitant administration with other vaccines. The immunological response may be reduced if the patient is undergoing immunosuppressant treatment. Following influenza vaccination, false positive results in serology tests using the ELISA method to detect antibodies against HIV1, Hepatitis C and especially HTLV1 have been observed. The Western Blot technique disproves the false-positive ELISA test results. The transient false positive reactions could be due to the IgM response by the vaccine. 7. PREGNANCY AND LACTATION: Pregnancy:Pregnant women are at high risk of influenza complications, including premature labour and delivery, hospitalisation, and death: pregnant women should receive an influenza vaccine. VaxigripTetra can be used in all stages of pregnancy. . One animal study did not indicate direct or indirect harmful e¤ects with respect to pregnancy, embryo-fetal development or early post-natal development. Lactation: VaxigripTetra may be used during breastfeeding. There are no fertility data available in Humans. One animal study did not indicate harmful e¤ects on female fertility. 8. UNDESIRABLE EFFECTS: Very common and Common: headache, myalgia, malaise, shivering, injection site pain, ecchymosis, irritability, appetite lost, swelling, crying abnormal, fever, drowsiness, vomiting. For uncommon and rare and undesirable e¤ects; see full prescribing information. 9. OVERDOSE: No information. 10. PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: Influenza vaccine (ATC code: J07BB02) For more information, please see full prescribing information. (Abbreviated Prescribing Information (Version V02-19)) 21 - 22 มกราคม 2566 Chula ID Weekend 2023 โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 15 - 17 กุมภาพันธ์ 2566 “Siriraj Medicine Conference 2023” โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 15 - 17 มีนาคม 2566 การอบรมระยะสั้น โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 21 - 23 เมษายน 2566 การประชุมวิชาการ 39th Annual Meeting of the Royal College of Physixians of Thailand ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย “เราหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะเจอ เชื้อโรคใหม่ ๆ ซึ่งวงจรการระบาดใหม่ อาจจะเกิดเร็วขึ้น” การให้ยาป้องกัน วัณโรคในเด็กและวัยรุ่น ฟรี สมัครสมาชิก เพื่อเข้าชมเนื้อหาส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขา พร้อมรับวารสาร CIM ฉบับ online

เว็บไซต์ CIMjournal.com เยี่ ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com สมัครสมาชิก เพื่อติดตามเนื้อหาส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขา และ อ่านวารสาร CVM, IDV และ CIM แบบ Online รวมสาระส�ำคัญในการประกอบวิชาชีพแพทย์ ทั้ งเนื้อหาที่ เป็นวิชาการ และเนื้อหา ที่ เป็นประโยชน์ในการประกอบวิชาชีพ เช่น สรุปเนื้อหาจากงานประชุม, สรุป Symposium, CME, Expert Interview, Doctor Life & Knowledge และ Project & Inspiration คุณสุวิมล ยาทิพย์ โทร. 02 580 6636 8 ต่อ 107 หรือ 08 5218 7835 หรือ Line: @cimjournal กรณีสนใจรับวารสารฉบับพิมพ์แบบประจ�ำ ติดต่อสอบถามฝ่ายสมาชิก ร่วมเสนอแนะเนื้อหาและรูปแบบที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับแพทย์ ผ่านทาง Line: @cimjournal LINE: @cimjournal

CONTENTS ปีที่ 15 ฉบับที่ 99 มกราคม - มีนาคม 2566 HAVE TO KNOW ARTICLE-SYMPOSIUM-CME HIGHLIGHT SYM Prevention in Special Populations with PVRV: Recommendation and Practice SYM Empirical Antibiotic Choice for Serious Infections in the Drug-resistant Era SYM Hit to the point: What pediatricians should know about immunization SYM Update on Inflfluenza Vaccines and Frequently Asked Questions 8 Expert series รวมบทสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์เจาะลึกแนวคิดการท�ำงาน 9 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร Ready to use 16 • แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2565 พญ. สุดา พันธุ์รินทร์ 19 • ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย 2566 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 12 Short News 14 Doctor Life & Knowledge ส�ำหรับผู้อ่าน ผู้อ่านสามารถค้นข้อมูลส�ำคัญ ๆ ในวารสารได้ จากหน้าสารบัญและหน้า Search Index ซึ่ง รวบรวมเรื่องส�ำคัญ ๆ ที่ผู้อ่านสามารถอ่านได้ จาก www.cimjournal.com BEST TO KNOW คณะที่ปรึกษา ศ. พ.อ. หญิง พญ. ศรีลักขณ์สิมะเสถียร ศ. นพ. สมศักดิ์โล่ห์เลขา ศ. นพ. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร ศ. พญ. อุษา ทิสยากร รศ. พญ. พรรณพิศ สุวรรณกูล ศ. นพ. สุรพล สุวรรณกูล ศ. นพ. อมร ลีลารัศมี ศ. พญ. กฤษณา เพ็งสา รศ. (พิเศษ) นพ. ทวีโชติพิทยสุนนท์ รศ. พล.ต. หญิง พญ. ฤดีวิไล สามโกเศศ ศ. พญ. ศศิธร ลิขิตนุกูล ศ. พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ศ. พญ. เพลินจันทร์เชษฐ์โชติศักดิ์ ศ. ดร. นพ. ชุษณา สวนกระต่าย รศ. พ.อ. นพ. พิรังกูร เกิดพาณิช รศ. นพ. วินัย รัตนสุวรรณ ผศ. นพ. ก�ำธร มาลาธรรม รศ. นพ. ชิษณุ พันธุ์เจริญ ศ. นพ. ประเสริฐ เอื้อวรากุล บรรณาธิการที่ปรึกษา ศ. นพ. ธีระพงษ์ตัณฑวิเชียร ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย www.rcpt.org ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย www.thaipediatrics.org สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย www.idthai.org สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย www.pidst.net สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย thaiaidssociety.org สมาคมไวรัสวิทยา (ประเทศไทย) www.thaiviro.org สถาบันบ�ำราศนราดูร www.bamras.org ชมรมเชื้อราทางการแพทย์ประเทศไทย https://www.thaimmf.net/ สถาบันวัคซีนแห่งชาติ http://nvi.go.th/ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย https://saovabha.org/ ศูนย์ประสานความร่วมมือระหว่างไทย ออสเตรเลีย เนเธอร์แลนด์เพื่อการศึกษาวิจัย ทางคลินิกด้านโรคเอดส์ร่วมกับ ศูนย์วิจัย โรคเอดส์สภากาชาดไทย (HIV-NAT) www.hivnat.org โรงพยาบาลรัฐและเอกชน กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่น ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลและสนับสนุนการจัดส่ง

CIM IDV เป็นวารสารราย 3 เดือน จัดท�ำเพื่อเป็นสื่อกลาง เผยแพร ่ข ่าวคราวความเคลื่อนไหวทางด้านการควบคุม ป้องกันการรักษาโรคติดเชื้อและการให้วัคซีนในเด็กและ ผู้ใหญ ่ในรูปของบทความหรือบทสัมภาษณ์ขนาดสั้น 1-2 หน้า สรุปงานประชุมวิชาการ สรุปกิจกรรมสมาคมฯ และหน ่วยงานภาครัฐฯ ที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสาระรูปแบบ อื่น ๆ ที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทาง การแพทย์ ทั้งนี้ ทีมผู้จัดท�ำมุ ่งหวังให้วารสารเป็นอีก ช ่องทางในการเข้าถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับการ ประกอบวิชาชีพ ต้นฉบับ CIM IDV ยินดีรับบทความ ข่าวสาร และผลงาน เขียนของแพทย์ในสาขาที่เกี่ยวข้อง โดยสามารถส่งต้นฉบับ มาได้ที่ คุณพรทิพย์ วงศ์พานิช กองบรรณาธิการวารสาร โทรศัพท์ 0 2580 6636-8 ต่อ 102 หรือติดต ่อผ ่าน E-mail : [email protected] ทั้งนี้กองบรรณาธิการ จะพิจารณาคัดเลือกบทความที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ การจัดท�ำ โดยบทความที่ผ ่านการคัดเลือกลงตีพิมพ์ ทางกองบรรณาธิการจะติดต ่อกลับเพื่อจัดส ่งของที่ระลึก ให้ท่านตามความเหมาะสม บทความและโฆษณา เพื่อให้เกิดความสมดุลของข้อมูล วารสารก�ำหนดพื้นที่โฆษณาไว้ไม ่เกิน 30% ของเนื้อหา ในแต ่ละฉบับ โดยบทความและโฆษณาในฉบับ ถือเป็น ความคิดเห็นของผู้เขียนหรือผู้ลงโฆษณาโดยเฉพาะ กองบรรณาธิการไม ่จ�ำเป็นต้องเห็นด้วยเสมอไป โดย บทความที่ผ ่านการตีพิมพ์ในวารสารถือเป็นลิขสิทธิ์ ของวารสารและผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร ่โดยไม ่ได้รับ อนุญาต สมัครสมาชิกสมัครสมาชิกเว็บไซต์www.cimjournal.com ฟรีไม่มีค่าใช้จ่าย เลือกรับวารสารสาขาแพทย์ที่สนใจแบบ online ส่งทาง E-mail ได้1 สาขา หรืออ ่านวารสาร จากหน้าเว็บได้ทุกสาขา กรณีที่สนใจรับวารสารฉบับพิมพ์ เพียงสนับสนุนค ่าจัดท�ำต้นฉบับ ค ่าพิมพ์และค ่าจัดส ่ง 3 เล่ม/สาขา วารสารจะจัดส่งถึงท่านทันทีที่จัดพิมพ์เสร็จ รายละเอียดเพิ่มเติมหน้าสมัครสมาชิก ความคิดเห็น IDV น้อมรับค�ำแนะน�ำ ติชม และความ คิดเห็นของแพทย์ทุกท ่าน โดยสามารถแนะน�ำทีมงาน ผ่านทาง E-mail : [email protected] ที่ปรึกษา ดร. ภก. วิรัตน์ทองรอด บรรณาธิการบริหาร ธีรนาถ พุ่มเกิด ผู้จัดการฝ่ายขายและการตลาด อุดมพร ทองดอนใหม่ ฝ่ายขายและการตลาด เณศรา สมอหอม, จันทรา สุไลมาน ฝ่ายสื่อสิ่งพิมพ์และประสานงานผลิต ศุภัค หุวะนันทน์, พรทิพย์วงศ์พานิช ฝ่ายสื่อออนไลน์ พัชระ สิริมนตาภรณ์, กัมปนาท ขอนทอง ฝ่ายกิจกรรมและประชาสัมพันธ์ สุจิตรา โพธิ์งาม ฝ่ายบัญชี-การเงิน สุวิมล ยาทิพย์, สงคราม ภูผาทอง ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา ธีรนาถ พุ่มเกิด เจ้าของ บริษัท เฮลธ์เวิร์ค พลัส จ�ำกัด เลขที่ 70 ซอยติวานนท์24 ถนนติวานนท์ ต�ำบลบางกระสอ อ�ำเภอเมืองนนทบุรีนนทบุรี11000 โทร. 0 2580 6636-8, 0 2580 6838, 08 4649 8998 โทรสาร 0 2580 6636-8 ต่อ 108 (อัตโนมัติ) พิมพ์ที่ ปรีชาธร อินเตอร์พริ้น จ�ำกัด เลขที่ 4/5 ซอยรามอินทรา 42 แยก 8 ถนนรามอินทรา แขวงคันนายาว เขตคันนายาว กรุงเทพฯ 10230 25 Expert interview รศ. นพ. ภิรุญ มุตสิกพันธุ์ นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย อนุสาขาวิชาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น 29 Ped ID ready use การให้ยาป้องกันวัณโรคในเด็กและวัยรุ่น Tuberculosis Preventive Treatment; TPT รศ. พญ. เกษวดีลาภพระ พญ. ณิชกมล เลิศอมรกิตติ ID update 22 • Advanced Laboratory Tests in COVID-19 รศ. พญ. นันตรา สุวันทารัตน์ 33 • Best practiceonserious Gram-positiveinfection: MRSA อ. นพ. วันทิน ศรีเบญจลักษณ์ 36 • โรคเบาหวานกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 Diabetes and COVID-19 ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณีนิธิยานันท์ 39 • การติดเชื้อ Pneumocystis ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ที่ไม่ใช่เอดส์ ผศ. นพ. ภาคภูมิพุ่มพวง 41 PID update Cutaneous Manifestation and Management in Ped ID (Local Infections) น.ท.หญิง พญ. ศิริพร ผ่องจิตสิริ 45 Search Index 46 Member BEST TO KNOW NICE TO KNOW บริษัทผู้สนับสนุนการจัดพิมพ์

ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์ นายกสมาคมโรคเบาหวาน แห่งประเทศไทยฯ รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Contributor EDITOR’S NOTE พญ. สุดา พันธุ์รินทร์ อายุรแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันคลินิก สถานเสาวภา สภากาชาดไทย อ. นพ. วันทิน ศรีเบญจลักษณ์ อนุสาขาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน สาขาวิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น รศ. พญ. นันตรา สุวันทารัตน์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์นานาชาติจุฬาภรณ์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ จัดเรียงตามล�ำดับคอลัมน์ 5 เยี่ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com เพียง สมัครสมาชิกเว็บไซต์ เพื่อสิทธิเข้าอ่าน ์ เนือหาเฉพาะสาขา้ แพทย์ พร้อมเลือก อ่านวารสาร CIM ส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขาแบบ Online ฟรี ติดตาม www.cimjournal.com รวมสาระส�ำคัญในการประกอบ วิชาชีพแพทย์ในแต่ละสาขาทังเนื ้อหา้ ทีเป็นวิชาการ และเนื ่อหาทั้วไปที ่ เป็น ่ ประโยชน์ในการประกอบวิชาชีพ เช่น สรุป เนือหาจากงานประชุม, ้ สรุป Symposium, CME, Expert Interview, Doctor Life & Knowledge และ Project & Inspiration สวัสดีปีใหม่ ท่านผู้อ่านทุกท่านครับ ก่อนอื่นทีมงานวารสาร IDVได้แจ้งขอปรับชื่อวารสารให้สอดคล้อง กับเว็บไซต์ www.cimjournal.com ซึ่งทีมงานก�ำลังเร ่งจัดท�ำ ในปี2566 เป็นวารสาร CIM สาขา Infectious diseases and Vaccination ซึ่งจะมีการสรุปสาระส�ำคัญ ๆ เกี่ยวกับโรคติดเชื้อ และการใช้วัคซีนให้กับแพทย์ทุกๆ ท่านที่สนใจโดยมีทั้งเวอร์ชั่นตีพิมพ์ และออนไลน์ ส�ำหรับวารสาร CIM สาขาInfectious diseasesand Vaccination (IDV) ฉบับแรกของ ปีพ.ศ. 2566 นี้นอกจากบทสัมภาษณ์ที่น่าสนใจ ของนายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทยคนใหม่คือรศ. นพ. ภิรุญ มุตสิกพันธุ์ ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น ในฉบับยังมีข้อมูลแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาที่ เกี่ยวกับโรคติดเชื้อที่มีความส�ำคัญของประเทศ ได้แก่ เรื่อง Advanced Laboratory Test in COVID-19 โดย รศ. พญ. นันตรา สุวันทารัตน์วิทยาลัยแพทยศาสตร์นานาชาติจุฬาภรณ์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึ่งจะมีความส�ำคัญในการดูแลรักษาโรคโควิด 19 บทความ แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2565 โดย พญ. สุดา พันธุ์รินทร์ อายุรแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันคลินิก สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาหลายอย ่างจากในอดีต และ บทความ การให้ยาป้องกันวัณโรคในเด็กและวัยรุ่น โดย พญ. ณิชกมล เลิศอมรกิตติและ รศ. พญ. เกษวดีลาภพระ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล ซึ่งเป็นเรื่องน่าสนใจที่จะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์ในเวชปฏิบัติIDV ฉบับนี้ ยังมีเรื่องน ่าสนใจอีกหลายเรื่องส�ำหรับแพทย์ในเวชปฏิบัติได้แก่ บทความเรื่อง Best practice on serious Gram-positive infection : MRSA, การติดเชื้อ Pneumocystis ในผู้ป ่วยภูมิคุ้มกันบกพร ่องที่ไม ่ใช่เอดส์ โรคเบาหวานกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และ Cutaneous Manifestationand Management inPed ID และสุดท้ายในศุภวารดิถี ขึ้นปีใหม่ 2566 กระผมและทีมงานขออารธนาสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายที่ท่านนับถือ โปรด ดลบันดาลประทานพรให้ท่านและครอบครัว ประสบความสุข ความเจริญ และสัมฤทธิ์ผล ในสิ่งอันพึงปรารถนาทุกประการ ศ. นพ. ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร บรรณาธิการที่ปรึกษา

6 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Calendar 18 - 20 มกราคม 2566 การประชุมวิชาการ The 25th Bangkok International Symposium on HIV Medicine 2023 โดย HIV-NAT ร่วมกับ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย ณ สามย่าน มิตรทาวน์ ฮอลล์ กรุงเทพฯ และ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2652 3040 28 มกราคม 2566 การประชุมวิชาการอายุรศาสตร์ ครั้งที่ 11 โดย โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ ณ ห้องมเหสักข์ อาคาร 100 ปี สาธารณสุข โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ สอบถามเพิ่มเติม โทร.055 832 601-7 ต่อ 1416 15 - 17 กุมภาพันธ์ 2566 การอบรมระยะสั้น โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ณ โรงแรมเดอะสุโกศล กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6534 21 - 22 มกราคม 2566 Chula ID Weekend 2023 โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ณ อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ โรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2256 4000 ต่อ 80506-7 4 - 5 กุมภาพันธ์ 2566 PMK MEDICINE BOARD REVIEW 6th โดย มูลนิธิเพื่อกองอายุรกรรม ร่วมกับ ภาควิชา อายุรศาสตร์ วพม. กองอายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า ณ ห้องประชุมอายุรกรรม ธนะรัชต์ ชั้น 3 สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063 182 5144 23 - 27 มกราคม 2566 อบรมการให้ความรู้ส�ำหรับแพทย์ เภสัชกร พยาบาล และ นักเทคนิคการแพทย์ ครั้งที่ 17 โดย งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ สถาบันบ�ำราศนราดูร ณ โรงแรมอมารี ดอนเมือง แอร์พอร์ต กรุงเทพฯ ดูรายละเอียดเพิ่มเติม https://bit.ly/3EpZ3fd 11 - 12 กุมภาพันธ์ 2566 PMK MEDICINE BOARD REVIEW 6th โดย มูลนิธิเพื่อกองอายุรกรรม ร่วมกับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ วพม. กองอายุรกรรม รพ.พระมงกุฎเกล้า ณ ห้องประชุมอายุรกรรม ธนะรัชต์ ชั้น 3 กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063 182 5144 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 15 - 17 กุมภาพันธ์ 2566 “Siriraj Medicine Conference 2023” โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ณ อาคารศรีสวรินทิรา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02-419-8801, 02-419-7769 ต่อ 108 24 กุมภาพันธ์ 2566 การประชุมวิชาการสัญจร ครั้งที่ 1/2566 โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ร่วมกับโรงพยาบาลบุรีรัมย์ ณ ห้องประชุม 901 ชั้น 9 อาคารเฉลิมพระเกียรติ ในโอกาสพระชนมายุครบ 5 รอบ 2 เมษายน 2558 โรงพยาบาลบุรีรัมย์ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02 716 6874 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com

7 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 1 - 3 มีนาคม 2566 การประชุมวิชาการ ประจ�ำปี 2566 โดย สมาคมพฤฒาวิทยาและเวชศาสตร์ ผู้สูงอายุไทย ณ The Berkeley Hotel ประตูน�้ำ กรุงเทพฯ และ online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 064 430 6165 17 มีนาคม 2566 การประชุมวิชาการประจ�ำปี 2566 โดย สถาบันร่วมผลิตแพทย์ รพ.มหาราช นครศรีธรรมราช ร่วมกับ รพ.พระมงกุฎเกล้า ณ ห้องประชุมยุคลฑิฆัมพร ชั้น 5 อาคารเฉลิม พระบารมี รพ.มหาราชนครศรีธรรมราช สอบถามเพิ่มเติม โทร. 075 340 250 ต่อ 4340 19 - 21 พฤษภาคม 2566 การประชุมใหญ่ประจ�ำปี 2566 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ณ โรงแรม รอยัล คลิฟ บีช โฮเต็ล กรุ๊ป พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6534 11 - 12 มีนาคม 2566 CMU Internal Medicine Board Review 2023 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ณ ห้องประชุมชั้น 15 อาคารเฉลิมพระบารมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 053 935 482-3 21 - 23 เมษายน 2566 การประชุมวิชาการ 39th Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ณ โรงแรมดุสิตธานี พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6744 15 - 17 มีนาคม 2566 การอบรมระยะสั้น โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ณ โรงแรมแมนดาริน สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6874 27 - 29 เมษายน 2566 การประชุมใหญ่กุมารเวชศาสตร์ ครั้งที่ 88 “Integrating Innovations to Current Pediatric Practice” โดย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ณ โรงแรม Royal Cliff Beachh Hotel พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716-6200-1 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 22 - 27 พฤษภาคม 2566 งานประชุมรามาธิบดีกุมารเวชศาสตร์ ปฏิทัศน์ ครั้งที่ 17 ปี 2566 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ณ ห้องประชุม 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียน และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์และ โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี และ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 1835 หรือ 0 2201 1488 27 - 28 พฤษภาคม 2566 การประชุมวิชาการ Siriraj Infectious Disease Conference 2023 (SiID 2023) โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล ณ ห้องราชปนัดดาสิรินธร อาคารศรีสวรินทิรา โรงพยาบาลศิริราช สอบถามเพิ่มเติม โทร.0 2419 7783 More Information More Information CIMjournal.com CIMjournal.com More Information CIMjournal.com

8 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Expert Series Read Online Read Online Read Online Read Online จากการท�ำส�ำรวจความเห็นแพทย์ตามงานประชุม พบว่ามีแพทย์จ�ำนวนมาก ที่อยากรู้จักอาจารย์แพทย์ในแต่ละสาขาแบบเจาะลึก ว่าท�ำอย่างไรถึงสามารถท�ำงานหลาย ๆ อย่างได้ประสบผลส�ำเร็จในเวลาเดียวกัน ทีมงานจึงได้ท�ำคอลัมน์ Expert interview และ ตระเวนสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์มากว่า 10 ปี รวม 200 กว่าท่าน หลาย ๆ เรื่องราวท�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถเข้าใจการท�ำงาน และได้รับแรงบันดาลใจในการประกอบวิชาชีพแพทย์มากขึ้น ทีมงานก�ำลังทยอยอัพบทสัมภาษณ์ขึ้นเว็บไซต์ www.cimjournal.com พร้อมทั้งวางแผนในการเปิดคอลัมน์พูดคุยกับแพทย์ Resident แพทย์ Fellow และแพทย์ที่ก�ำลังท�ำงานโปรเจกต์ต่าง ๆ รวมทั้งชีวิตหลังเกษียณที่น่าสนใจของแพทย์แต่ละสาขา เรียนเชิญ แพทย์ทุกท่านสมัครสมาชิกแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย และติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ในเว็บไซต์ได้เลยค่ะ อาจารย์ นพ. ก�ำธร มาลาธรรม (IDV ฉบับมีนาคม - เมษายน 2561) อาจารย์ พญ. นฤชา จิรกาลวสาน (IDV ฉบับมกราคม - มีนาคม 2563) อาจารย์ นพ. นิธิพัฒน์ เจียรกุล (IDV ฉบับกรกฎาคม - สิงหาคม 2561) อาจารย์ นพ. พรเทพ จันทวานิช (IDV ฉบับพฤษภาคม 2556) “บางอย่างเรายอมเพื่อท�ำให้เห็นว่า เป้าหมายใหญ่เป็นสิ่งส�ำคัญ กว่ารายละเอียดปลีกย่อย” “ผมเป็นคน positive thinking ไม่นินทาใคร ท�ำให้ผมสบายใจว่า ใครนินทาผม ผมก็ไม่สน” “แม้ไม่มีใครเห็น ก็ต้องท�ำสิ่งที่ดี ในทางตรงกันข้าม ต้องไม่ท�ำ สิ่งที่ไม่ดี แม้จะไม่มีคนเห็นก็ตาม” “ชีวิตทุกชีวิตเกิดมา เพื่อเป็นผู้ให้ ถ้าเราให้ไม่ได้ เราก็ไม่เป็นชีวิต”

9 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Let’s get updated รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Read online เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม ข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่น่าสนใจและควรติดตาม ได้แก่ HIV/AIDS วันที่ 1 ธันวาคมของทุกปีเป็นวันเอดส์โลก (World AIDS Day) ซึ่งในปี พ.ศ. 2565 ก็มีความก้าวหน้าที่น่าสนใจในการป้องกันและดูแลรักษาการติดเชื้อ เอชไอวีหลายประการ ดังนี้ 1. ปี พ.ศ. 2565 นี้ครบรอบ 10 ปี ที่ pre-exposure prophylaxis (PrEP) ได้รับอนุมัติจาก United States Food and Drug Administration (US FDA) ส�ำหรับใช้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่ง การใช้ PrEP อย่างถูกวิธีได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดความเสี่ยงของ การติดเชื้อเอชไอวีทางเพศสัมพันธ์ได้สูงมาก ท�ำให้ PrEP เป็นหนึ่งในมาตรการ ในการลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีที่ส�ำคัญอย่างยิ่งในปัจจุบัน 2. เดือนธันวาคมปีนี้ ครบรอบ 1 ปี ที่ยา cabotegravir ชนิดฉีดเข้ากล้าม ทุก 2 เดือน ได้รับอนุมัติจาก US FDA เพื่อใช้ส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ในผู้ที่มีความเสี่ยงในการสัมผัส 3. ยา cabotegravir และ rilpivirine ชนิดฉีดเข้ากล้ามทุก 2 เดือน ได้รับอนุมัติจาก US FDA เพื่อใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ควบคุมโรค ได้ดีแล้วในปี พ.ศ. 2565 จากเดิมที่ US FDA อนุมัติให้ใช้สูตรยานี้ทุก 1 เดือน ในปี พ.ศ. 2564 4. ยา lenacapavir ซึ่งเป็นยาต้านเอชไอวีชนิดใหม่ในกลุ่ม capsid inhibitor ได้รับการอนุมัติจาก European Commission ในปี พ.ศ. 2565 ส�ำหรับใช้รักษาการติดเชื้อเอชไอวีที่ดื้อยาหลายขนาน (multidrug-resistant HIV infection) และไม่มีการรักษาอื่นที่ได้ผล โดย ยา lenacapavir สามารถบริหารโดยฉีดยาใต้ผิวหนัง ทุก 6 เดือน 5. จากความส�ำเร็จของ mRNA vaccine ส�ำหรับ COVID-19 ท�ำให้เริ่มมีการศึกษาวิจัย mRNA vaccine ส�ำหรับ HIV มากขึ้น โดย clinical trial แรกของ HIV mRNA vaccine ได้เริ่มด�ำเนินการ ในปีนี้ 6. ใน ปี พ.ศ. 2565 มีรายงานผู้ติดเชื้อ เอชไอวีที่น่าจะหายขาด (HIV cure) จากการติดเชื้อ เอชไอวี หลังได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูก (stem cell transplantation) ถึง 2 ราย โดยรายแรกเป็น ผู้ป่วยหญิงวัยกลางคนจาก ประเทศสหรัฐอเมริกา (New York patient) ซึ่ง ป่วยด้วย HIV และ acute myeloid leukemia ได้รับการรักษาด้วย haplo-cord stem cell transplantation จาก donor ที่มี CCR5-delta 32 mutation หลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถหยุดยา ต้านเอชไอวี และตรวจไม่พบเชื้อเอชไอวีอีกเป็น เวลานานกว่า 14 เดือน ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ ถือว่าเป็น หญิงรายแรกที่หายจากการติดเชื้อเอชไอวี

10 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ส�ำหรับรายที่ 2 เป็นชายอายุ 66 ปี จากประเทศสหรัฐอเมริกา (City of Hope patient) ซึ่งพบการติดเชื้อเอชไอวีมานานถึง 31 ปี ต่อมาป่วยเป็น acute myeloid leukemia จึงได้รับการรักษาด้วย stem cell transplantation จาก donor ที่มี CCR5-delta 32 mutation หลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถหยุด ยาต้านเอชไอวี และตรวจไม่พบเชื้อเอชไอวีเป็นเวลานานกว่า 17 เดือน ซึ่งผู้ป่วย รายนี้ถือว่าเป็นผู้ป่วยที่อายุมากที่สุดที่หายจากการติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบัน ซึ่งรายงานผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อเอชไอวี ก่อนหน้านี้ ได้แก่ Belin patient ในปี พ.ศ. 2551 และ London patient และ Düsseldorf patient ในปี พ.ศ. 2562 ดังนั้น การรักษาหายขาดจาก การติดเชื้อเอชไอวีจึงมีความเป็นไปได้มากขึ้น และ ต้องการการศึกษาต่อเนื่องต่อไป งานประชุมสาขาโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ปี 2566 • Asia Pacific Society of Clinical Microbiology and Infection (APCCMI) 6 - 8 July 2023 | Seoul, South Korea • American Society For Microbiology (ASM) Microbe 2023 15 - 19 June 2023 | Houston, Texas, USA • European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) 15 - 18 April 2023 | Copenhagen, Denmark • การอบรมระยะสั้นประจ�ำปี 2566 สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย วันที่ 15 - 17 มีนาคม 2566 กรุงเทพฯ ประเทศไทย • Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) 19 - 22 February 2023 | Seattle, Washington, USA

11 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 เรื่องที่แพทย์ควรติดตามในแต่ละสาขา Let’s get updated สแกนอ่านจากหน้าเว็บ www.cimjournal.com Read online อาจารย์ พญ. อารดา โรจนอุดมศาสตร์ นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ด้านเวชกรรม สถาบันประสาทวิทยา สาขาระบบประสาท Read online พญ. ศศิธร คุณูปการ อนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรัง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย สาขาไต Read online อาจารย์ พญ.สุรีย์ สมประดีกุล สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล สาขาระบบทางเดินหายใจ Read online อาจารย์ พญ. อรพรรณ โพชนุกูล ผู้อ�ำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้าน โรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ Read online อาจารย์ นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก สาขาหัวใจและหลอดเลือด Read online อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า สาขาต่อมไร้ท่อ

12 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Short News ภาวะ Climate Change ท�ำให้ โรคกว่า 50% ระบาดง่าย และรุนแรงมากขึ้น การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลง สภาพภูมิอากาศจ�ำนวน 10 ภาวะ และ โรคในมนุษย์จ�ำนวน 375 ชนิด ภายหลัง ได้มีการตีพิมพ์ในวารสาร Nature Climate Change ทางออนไลน์ เมื่อเดือน ส.ค. 2022 แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลง สภาพภูมิอากาศ (Climate change) สามารถท�ำให้โรคที่เกิดในมนุษย์ เพิ่มการแพร่กระจายและ ทวีความรุนแรงมากขึ้น กว่าที่เคยเป็นมา นักวิจัยชี้ Immunological markers ในการติดเชื้อซํ้า ของ SARS-CoV-2 ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านคาดว่า การระบาด ของ COVID-19 จะกลายเป็น endemic โดยมีสายพันธุ์ SARS-CoV-2 ใหม่เกิดขึ้น เรื่อย ๆ ซึ่งสายพันธุ์ใหม่เหล่านี้อาจมีความ เสี่ยงต่อการติดเชื้อซํ้ามากกว่าสายพันธุ์ ก่อน ๆ นักวิจัยได้ท�ำการค้นหา marker ที่จะช่วยในการระบุกรณีติดเชื้อซํ้าได้ รวดเร็วมากขึ้น และในอนาคต COVID-19 อาจกลายเป็นโรคประจ�ำถิ่น การมีเครื่องมือเฝ้าระวัง ที่เข้าถึงง่าย ราคาไม่แพง จึงเป็นสิ่งส�ำคัญ การติดเชื้อร้ายแรง กับโรคอัลไซเมอร์ระยะแรก และโรคพาร์กินสัน ผู้ป่วยที่ติดเชื้อและต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อโรค เกี่ยวกับความเสื่อมของระบบประสาทรวมถึง โรคอัลไซเมอร์ (AD) และโรคพาร์กินสัน (PD) ตั้งแต่อายุยังน้อย โดยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนี้ เกี่ยวข้องกับแบคทีเรีย ไวรัส การติดเชื้ออื่น ๆ และต�ำแหน่งต่าง ๆ ของการติดเชื้อ ทั้ง ทางเดินอาหารและทางเดินปัสสาวะ โดยมี กลไกหลายอย่างอาจอธิบาย ความเชื่อมโยงระหว่าง การติดเชื้อและความผิดปกติ ของระบบประสาท Read Online Read Online ฝีดาษลิงในเด็ก จะท�ำอย่างไรดี ฝีดาษลิงเป็นโรคจากสัตว์สู่คน และ แพร่กระจายจากคนสู่คนโดยการสัมผัส ใกล้ชิดกับผิวหนังหรือสารคัดหลั่งจาก ระบบทางเดินหายใจ โดยไวรัสนี้อยู่ ในสกุลเดียวกันกับไวรัสไข้ทรพิษและ โรคฝีดาษ โดยมีอาการเริ่มต้นด้วยไข้ ต่อมน�้ำเหลือง และอาการคล้ายไข้หวัด ใหญ่ รวมถึงอาการปวดศีรษะ ปวดเมื่อย ตามตัว เริ่มเห็นผื่นแดงราบ (macule) กลายเป็นผื่นนูน (papule) ถุงน�้ำ (vesicle) และสุดท้าย กลายเป็นตุ่มหนอง (pustule) Read Online Read Online Doxycycline ลดอัตรา การเกิด STI ในกลุ่มผู้มี เพศสัมพันธ์กับชาย งานวิจัยจากสหรัฐอเมริกาพบว่า การรับ ประทานยา Doxycycline ขนาด 200 มก. ภายใน 72 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ที่ ไม่ได้ป้องกัน ช่วยลดอัตราการติดโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ (Sexually Transmitted Infections-STIs) 3 โรคในกลุ่มชาย หรือหญิงข้ามเพศที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย (Men who have sex with menMSM / Transgender women-TGW) ได้กว่า ร้อยละ 60 Read Online ความส�ำคัญในการตรวจ คัดกรองโควิดก่อนการ ส่องกล้อง การศึกษาข้อมูลย้อนหลังในเยอรมันเก็บ ข้อมูลการติดเชื้อโควิดจากทางการส่องกล้อง ทางเดินอาหาร ไม่ว่าสถานะของผู้ป่วยจะมี การติดเชื้อหรือไม่ หากใส่ชุดป้องกันที่ดี จะมีโอกาสติดเชื้อ COVID-19 จากการ ส่องกล้องน้อยมาก หากมีการป้องกัน การติดเชื้อด้วยอุปกรณ์ที่ดีและได้รับวัคซีน เรียบร้อย อาจไม่จ�ำเป็นต้องตรวจคัดกรอง โรคโควิดก่อนส่องกล้อง และผู้ป่วยจะไม่เสียโอกาส การส่องกล้องแม้ผล การตรวจจะเป็นบวกก็ตาม Read Online

13 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ความคืบหน้าการฉีดวัคซีนชนิด เชื้อเป็นป้องกันโรคไข้สมอง อักเสบ JE แบบเข็มเดียว การศึกษาวิจัยผลของการให้วัคซีนป้องกัน โรคไข้สมองอักเสบ JE ชนิดเชื้อเป็นแบบ เข็มเดียว ในแง่ของความปลอดภัยและ การสร้างภูมิคุ้มกันป้องกันการติดเชื้อไวรัส ชนิดนี้นั้น พบว่ามีความปลอดภัยจาก ผลข้างเคียง และสามารถกระตุ้นให้ร่างกาย สร้างภูมิคุ้มกันได้ สามารถเป็นอีกทางเลือก หนึ่งแทนการรับวัคซีนชนิดเชื้อตาย ซึ่งอาจ ให้การกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ ในระดับที่ต�่ำกว่าวัคซีน เชื้อเป็น พบภาวะ MIS-C ลดน้อยลง ในเด็ก จากการระบาดของ สายพันธุ์โอมิครอน MIS-C หรือ Multisystem Inflammatory Syndrome in Children เป็นภาวะที่ ร่างกายเกิดการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน ต่อเชื้อโควิด-19 มากเกินไป ก่อเกิดอาการ อักเสบหลายระบบตามมา งานวิจัยจาก เดนมาร์กพบอุบัติการณ์การเกิด MIS-C หลังติดเชื้อ COVID-19 ลดน้อยลงมาก ในช่วงการระบาดของสายพันธุ์โอมิครอน เมื่อเทียบกับการระบาด ของเชื้อโควิด-19 สายพันธุ์ ก่อนหน้า แบคทีเรียก่อโรคไทฟอยด์ ดื้อยาปฏิชีวนะมากขึ้นทั่วโลก เชื้อแบคทีเรียก่อโรคไทฟอยด์มีการดื้อต่อ ยาปฏิชีวนะหลายกลุ่มมากขึ้น จนแทบ ไม่เหลือยาให้ใช้รักษาผู้ป่วย โดยเฉพาะ ภูมิภาคเอเชียใต้ซึ่งเป็นแหล่งที่มีการ ระบาดของโรค ท�ำให้มีการแพร่เชื้อไป ทั่วโลก จากการเดินทางระหว่างประเทศ ที่มากขึ้นในปัจจุบัน ข้อมูลจากงานวิจัย กระตุ้นให้บุคลากรทางการแพทย์เห็น ความส�ำคัญของการให้ความรู้เกี่ยวกับ โรคไทฟอยด์ และการให้ วัคซีนป้องกันโรค อย่างรัดกุม Long COVID ในเด็ก เพิ่ม ความเสี่ยงต่อการเกิดโรค แทรกซ้อนรุนแรง นักวิจัยจาก CDC รายงานว่า เด็กและ วัยรุ่นที่มีภาวะ Long COVID มีความเสี่ยง ที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนตามระบบต่าง ๆ ได้แก่ Thromboembolism, Cardiomyopathy, Acute renal failure และ Diabetes มากขึ้นถึงเท่าตัว ซึ่งมีทั้งผล กระทบแบบเฉียบพลัน และผลกระทบ ระยะยาว เช่น ภาวะ Long COVID ซึ่ง ย�้ำถึงความส�ำคัญของ การฉีดวัคซีนป้องกัน โควิด 19 โดยเฉพาะ ในเด็กเล็ก Read Online Read Online Read Online Read Online Omicron สายพันธุ์ย่อย BA.2.75 ถือเป็นภัยคุกคาม ครั้งต่อไปหรือไม่ Omicron สายพันธุ์ย่อย BA.2.75 ที่หลาย คนกังวลว่าจะเป็นภัยคุกคามครั้งใหม่ ในการแพร่ระบาดของโควิด เริ่มแรก สายพันธุ์ย่อย BA.2.75 ถูกพบครั้งแรก เมื่อต้นเดือนมิถุนายนในอินเดีย เมื่อ วันที่ 17 กรกฎาคม และยังค้นพบใน 15 ประเทศ รวมถึง 7 รัฐในสหรัฐฯ และ จากการวิเคราะห์ในห้องทดลอง ม.ปักกิ่ง พบว่า BA.2.75 มีแนวโน้ม รุนแรงมากกว่าสายพันธุ์ย่อย อื่น ๆ เพื่อหนีการตรวจจับ Read Online โดยระบบภูมิคุ้มกัน ผลการศึกษาระยะที่ 1 ของ การผลิตวัคซีนชนิดเชื้อตาย ป้องกันการติดเชื้อไวรัสซิกา ในปัจจุบันการพัฒนาและผลิตวัคซีนป้องกัน โรคติดเชื้อไวรัสซิกา ได้ผ่านการศึกษา วิจัยระยะที่ 1 ซึ่งเป็นการทดสอบเรื่อง ของความปลอดภัยและความสามารถ ในการกระตุ้นการสร้างเซลล์ภูมิคุ้มกัน ของร่างกายแล้ว โดยพบว่าหลังจากได้รับ วัคซีนไป 6 เดือน ในจ�ำนวนอาสาสมัคร ทั้งหมดไม่มีการรายงานถึงผลข้างเคียง ชนิดรุนแรง มีรายงาน เพียงอาการปวดบวม แดง บริเวณที่ได้รับวัคซีน Read Online

Doctor Life & Knowledge More Information จากการเข้ามาของเทคโนโลยีทางด้านดิจิทัล (Digitalization) ส่งผลกระทบต่อการด�ำเนินงานในตลาดบริการด้านสุขภาพ เช่นเดียวกับในแวดวงอุตสาหกรรมอื่น ๆ ที่ได้รับผลกระทบ มาดูอาชีพที่เป็นที่ต้องการของตลาดในอนาคตกัน Perspectives: 20 อาชีพ ที่ตลาดแรงงาน ต้องการในอนาคต มีอาชีพแพทย์ไหม More Information การเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีส่งผลกระทบไปยังหลาย ๆ ธุรกิจ รวมถึงธุรกิจการดูแลสุขภาพด้วย โรงพยาบาลถือเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญในธุรกิจสุขภาพ ทีมกองบรรณาธิการได้สรุปสาระส�ำคัญ มาน�ำเสนอเพื่อเป็นแนวทางส�ำหรับการปรับตัวของแพทย์ทุกท่าน Update: 10 แนวโน้มพัฒนาการของโรงพยาบาล แพทย์ทุกสาขาต้องปรับตัว More Information การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ๆ ของโลกโดยเฉพาะในด้านเทคโนโลยี ส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมด้านสุขภาพ โดยภาพกว้าง ๆ จะเป็น การน�ำเทคโนโลยีมาปรับใช้ในการบริการ การรักษาพยาบาล และ การดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Update: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมด้านสุขภาพ บุคลากรการแพทย์ไม่รู้ไม่ได้ More Information เรื่องของร่างกายมนุษย์ทั้ง Gross และ Regional anatomy หลาย ๆ คนอาจนึกว่าคนที่สนใจหรือเรียนคงมีเฉพาะที่แพทย์เท่านั้น ในความเป็นจริงแล้วมีคนที่สนใจความรู้ทางด้านนี้อยู่มาก ใน ต่างประเทศมีสถาบันที่มีการเปิดสอนเกี่ยวกับเรื่องนี้ให้กับผู้ที่สนใจ Update: ถึงยุคที่กายวิภาค (Anatomy) …ใคร ๆ ก็เรียนได้ การระบาดของเชื้อโควิด 19 ท�ำให้หลาย ๆ อาชีพต้องมีการปรับตัว กอง บก. CIM ขอเรียบเรียงเนื้อหางานเสวนาหัวข้อ “การเตรียมตัว รับ New Normal หลังวิกฤตไวรัสโควิด 19” จัดโดยสมาพันธ์ สภาวิชาชีพฯ ตีพิมพ์ในเว็บไซต์ Techsauce มาน�ำเสนอ Perspectives: แต่ละวิชาชีพเตรียมปรับตัวรับ “วิถีชีวิตแบบ New Normal” More Information ชีวิตแพทย์โดยทั่วไป รายได้จะมาจากการตรวจและการบริการคนไข้ แต่การลงทุนในยุคนี้อาจเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงาน CIM ขอหยิบธุรกิจ ที่เกี่ยวเนื่องกับความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในอนาคต มาดูกันว่า มีธุรกิจหรืออุตสาหกรรมไหน ที่อยู่ในเกณฑ์น่าสนใจบ้าง Perspectives: 9 อุตสาหกรรมที่น่าจับตา ยุคโควิด 19 ระบาด และยุคเทคโนโลยีเปลี่ยน More Information 14 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566

More Information เกี่ยวเนื่องจากเรื่องเกี่ยวกับอุตสาหกรรมที่น่าจับตา ทีมงาน CIM ขอเพิ่มเติมข้อมูลโดยปรับบทความเรื่อง “ลงทุนเมกะเทรนด์ ที่ลึก กว่าเมกะเทรนด์” ของธนาคารทิสโก้ มาเสนอเพื่อเติม ทั้งนี้ เพื่อให้ แพทย์ได้เห็น กลุ่มธุรกิจที่มีแนวโน้มมีผลประกอบการที่ดีในอนาคต Business: ธุรกิจที่จัดเป็นเมกะเทรนด์ ที่แพทย์ควรรู้ More Information Metaverse ได้รับการพัฒนาและเป็นที่จับตามองอย่างมาก ในปัจจุบัน การท�ำงานในยุคของ Metaverse มีแนวโน้มที่จะ แตกต่างจากยุคปัจจุบัน มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดแรงงานต้องการ ในยุค Metaverse กัน Digital Tech: มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดงาน ยุค Metaverse ต้องการ เครื่องมือแพทย์ เป็นอีกอุตสาหกรรมที่มีการน�ำเทคโนโลยีมาปรับ ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เช่น การให้ ค�ำปรึกษาออนไลน์ การแพทย์ทางไกล การวินิจฉัยแบบเรียลไทม์ มาติดตามแนวโน้มอุตสาหกรรมนี้ ที่แพทย์ต้องเจอในอนาคตอันใกล้ Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมเครื่องมือแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ควรรู้ More Information อุตสาหกรรมยาเป็นอีกหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากเทคโนโลยี อาทิ ปัญญาประดิษฐ์ บล็อกเชน อุตสาหกรรมยุค 4.0 อื่น ๆ รวมถึง การหมดลงของหลาย ๆ สิทธิบัตรยา ล้วนแล้วแต่ท�ำให้อุตสาหกรรม ยาในอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ควรติดตาม Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมยา เตรียมตัว พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง More Information ทีมงาน CIM มีความเห็นว่าอาชีพแพทย์นอกจาก ความรู้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยแล้ว ความรู้ใน อีกหลาย ๆ ด้านล้วนเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงานตั้งใจ จะสรุปย่อข้อมูล ความรู้ต่างๆ ที่คิดว่าจะเป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์มาไว้บนเว็บ CIM พร้อม เลือกเรื่องที่น่าสนใจมาน�ำเสนอในหน้าวารสาร ด้วย เสนอเรื่องและข้อแนะน�ำ ติดต่อ hwplus.editor@ gmail.com ก่อนหน้าการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่เข้าถึงได้ไม่ยาก การแพทย์ทางไกล ยังมีบทบาทไม่มากนัก แต่เมื่อเกิดการระบาดของ โรคโควิด 19 โรงพยาบาลหลายแห่งและตัวผู้ป่วยเองหันมาให้ความ สนใจมากขึ้น มาดูว่าอนาคตการแพทย์ทางไกลจะมีทิศทางอย่างไร Health: Telemedicine การแพทย์ทางไกล… จบโควิดยังบูมได้ต่อไหม… More Information 15 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566

16 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Ready to use Read online พญ. สุดา พันธุ์รินทร์ อายุรแพทย์โรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันคลินิก สถานเสาวภา สภากาชาดไทย แนวทางการดูแลรักษา ผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2565 เมื่อมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าด้วยการถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม กัด ข่วน หรือเลียเยื่อบุ ให้เริ่มการรักษาด้วยการดูแลบาดแผล ซึ่งประกอบด้วย การล้าง แผลทุกแผลโดยให้ลึกถึงก้นแผล การให้ยาปฏิชีวนะ และการให้วัคซีนป้องกัน โรคบาดทะยัก จากนั้นพิจารณาลักษณะการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าของผู้ป่วย ตามระดับความเสี่ยงของการติดเชื้อ ดังนี้ 1. สัมผัสโรคระดับ 1 (category I) ได้แก่ สัมผัสสัตว์โดยผิวหนังปกติ ไม่มีบาดแผล กรณีนี้ไม่ติดโรค 2. สัมผัสโรคระดับ 2 (category II) ได้แก่ สัตว์กัดหรือข่วนเป็นรอยช�้ำ แผลถลอก น�้ำลายสัตว์ถูกเยื่อบุ บริโภคผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยว่าเป็นโรค พิษสุนัขบ้าโดยไม่ท�ำให้สุก 3. สัมผัสโรคระดับ 3 (category III) ได้แก่ สัตว์กัดหรือข่วน มีเลือดออก ชัดเจน สัตว์เลียบาดแผลสด รวมทั้งค้างคาวกัดหรือข่วน การสัมผัสโรค ระดับ 1 ไม่ต้องให้การรักษา แต่อาจพิจารณา ให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแบบป้องกันล่วงหน้า (pre-exposure prophylaxis; PrEP) กรณีสัมผัส โรคระดับ 2 หรือ 3 ให้พิจารณาว่า สัตว์ที่กัดตาย และส่งตรวจสมองสัตว์ได้หรือไม่ หากส่งตรวจได้ และผลตรวจสมองสัตว์เป็นลบ แสดงว่า สัตว์นั้น ไม่ได้เป็นโรคพิษสุนัขบ้า จึงไม่ต้องให้การรักษา ผู้สัมผัส แต่หากผลตรวจสมองสัตว์เป็นบวก แสดงว่า สัตว์เป็นโรคพิษสุนัขบ้า ผู้สัมผัสต้องรับวัคซีนป้องกัน โรคพิษสุนัขบ้าแบบหลังสัมผัสโรค (post-exposure prophylaxis; PEP) โดยการให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน (rabies immunoglobulin; RIG) ตาม ข้อบ่งชี้ กรณีที่ไม่ได้ส่งตรวจสมองสัตว์ เนื่องจาก สัตว์หนีไปหรือติดตามไม่ได้ ให้การรักษาแบบ PEP แต่หากสัตว์ที่กัดยังอยู่ให้พิจารณาว่า สัตว์ที่กัดนั้น เป็นสุนัขหรือแมว หรือ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมชนิดอื่น หากเป็นสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่น เช่น สัตว์ป่า หนู ค้างคาว ลิง กระรอก กระต่าย ฯลฯ ให้ PEP แก่ ผู้สัมผัสโรคทันที หากเป็นสุนัขหรือแมว ให้พิจารณา ว่า สามารถจับสัตว์เพื่อเฝ้าดูอาการได้หรือไม่ ถ้าไม่ สามารถท�ำได้ ให้รักษาผู้สัมผัสตามข้อบ่งชี้ กรณี สุนัขหรือแมว ยังอยู่ให้สังเกตอาการได้ พิจารณาต่อว่า

17 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 สุนัขหรือแมวนั้น มีอาการป่วยหรือไม่ หากป่วย ให้ PEP แก่ผู้สัมผัส แต่หากสุนัข หรือแมวนั้นปกติ ไม่ป่วย ให้พิจารณาว่ามีคุณสมบัติครบ 3 ข้อดังนี้หรือไม่ 1. สุนัขหรือแมวได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี มีการกักขังบริเวณ มีโอกาส สัมผัสสัตว์อื่นน้อย 2. สุนัขหรือแมวได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาแล้วอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยครั้งสุดท้ายไม่เกิน 1 ปี 3. การสัมผัส กัด ข่วน เลีย นั้น มีสาเหตุหรือเหตุจูงใจ เช่น แหย่สัตว์ รังแกสัตว์ ฯลฯ กรณีสุนัขหรือแมวมีคุณสมบัติครบทั้ง 3 ข้อ จะมีโอกาสเป็นโรคพิษสุนัขบ้า น้อยมาก ดังนั้น ผู้ที่สัมผัสโรคอาจพิจารณายังไม่ต้องรับ PEP ได้ แต่ให้เฝ้าสังเกต อาการสัตว์เป็นเวลา 10 วัน เมื่อครบก�ำหนด 10 วัน หากสุนัขหรือแมว ยังปกติ แสดงว่า สุนัขหรือแมวนั้น ไม่ได้เป็นโรคพิษสุนัขบ้า ทั้งนี้ แม้จะมีคุณสมบัติ ครบ 3 ข้อ แต่หากระหว่างสังเกตอาการ สุนัขหรือแมวมีอาการป่วยหรือตาย ผู้สัมผัสต้องรับการรักษาตามข้อบ่งชี้ทันที และส่งซากสัตว์ตรวจว่า เป็นโรค พิษสุนัขบ้าหรือไม่ ในทางตรงกันข้าม กรณีสุนัขหรือแมวมีคุณสมบัติไม่ครบ ทั้ง 3 ข้อ หากสัมผัสสัตว์มาน้อยกว่า 10 วัน ให้รักษาผู้สัมผัสตามข้อบ่งชี้ ร่วมกับการกักขังดูอาการสัตว์เป็นเวลา 10 วัน เมื่อครบก�ำหนด ถ้าสุนัข หรือแมวยังไม่ตาย และมีอาการปกติ พร้อมกับที่ผู้สัมผัสได้รับวัคซีนป้องกัน โรคพิษสุนัขบ้าแบบหลังสัมผัสโรคในวันที่ 0, 3 และ 7 แล้ว ผู้สัมผัสอาจหยุด การฉีดวัคซีนได้ โดยการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 3 ครั้ง ในวันที่ 0, 3 และ 7 นั้น ถือว่าเป็นการรับวัคซีนแบบ primary immunization ซึ่งท�ำให้ สามารถรับการรักษาเพียงฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเข็มกระตุ้นเมื่อมี การสัมผัสโรคซ�้ำอีกในอนาคต กรณีสุนัขหรือแมวมีคุณสมบัติไม่ครบทั้ง 3 ข้อ แต่ปกติดีภายหลังการกัด ข่วน เลีย เป็นเวลาเกินกว่า 10 วัน แสดงว่า สุนัขหรือ แมวนั้น ไม่ได้เป็นโรคพิษสุนัขบ้า จึงไม่ต้องให้ PEP แก่ผู้สัมผัส สูตรการฉีดวัคซีนภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (PEP) แนะน�ำ 2 สูตร ได้แก่ 1. สูตรการฉีด ESSEN เข้ากล้าม 5 ครั้ง (intramuscular regimen; IM) (1-1-1-1-1) โดยฉีดวัคซีน 1 เข็ม เข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน (deltoid) ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 28 2. สูตรการฉีดเข้าในผิวหนัง (intradermal regimen: ID) แบบ modified TRC-ID (2-2-2-0-2) ฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด) ปริมาณจุดละ 0.1 มล. ในวันที่ 0, 3, 7 และ 28 วิธีการฉีดอิมมูโนโกลบุลิน (RIG) แนะน�ำให้ฉีดเร็วที่สุดในวันแรก พร้อมกับการให้วัคซีน หรืออย่างช้าไม่เกิน 7 วันนับจากการฉีดวัคซีนเข็มแรก โดยฉีด RIG บริเวณในและรอบบาดแผลทุกแผลให้มากที่สุดเท่าที่ท�ำได้ ในปริมาณที่ไม่เกินขนาดของอิมมูโนโกลบุลินที่ท�ำจากซีรั่มม้า (ERIG) 40 IU/ กิโลกรัม และอิมมูโนโกลบุลินที่ท�ำจากซีรั่มมนุษย์ (HRIG) 20 IU/กิโลกรัม ทั้งนี้ไม่ต้องฉีด RIG ที่เหลือเข้าในสะโพก ถ้าปริมาณ RIG ที่ค�ำนวณได้ไม่เพียงพอ ในการฉีดให้ครบทุกบาดแผล ให้เจือจาง RIG ด้วย น�้ำเกลือนอร์มัลเป็น 2-3 เท่า หากมีการสัมผัสโรค ที่เยื่อบุตา อาจล้างตาโดยใช้ HRIG 1:10 (ละลาย ด้วยน�้ำเกลือนอร์มัล) หรือล้างตาด้วยน�้ำเกลือนอร์มัล หลาย ๆ ครั้ง การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า แบบป้องกันล่วงหน้า (PrEP) แบ่งเป็น 2 กรณี ได้แก่ 1. ประชาชนทั่วไป ฉีดแบบ IM ครั้งละ 1 เข็ม หรือ แบบ ID ฉีดวัคซีนปริมาณจุดละ 0.1 มล. ที่ ต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด) จ�ำนวน 2 ครั้งในวันที่ 0 และ 7 นอกจากนี้ การฉีด PrEP แบบ ID สามารถฉีดจ�ำนวน 2 ครั้งในวันที่ 0 และ วันที่ 21 หรือ 28 ได้ด้วย 2. ผู้มีปัจจัยเสี่ยงสูงในการสัมผัสโรค เช่น สัตวแพทย์ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการตรวจโรค พิษสุนัขบ้า ฉีดแบบ IM ครั้งละ 1 เข็ม หรือ แบบ ID ปริมาณจุดละ 0.1 มล. จ�ำนวน 1 จุด ทั้งหมด 3 ครั้งในวันที่ 0, 7 และ 21-28 สิ่งที่เปลี่ยนแปลงไปจากแนวทางการ ดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 มี 2 ประเด็นหลัก ๆ ได้แก่ 1. เพิ่มค�ำแนะน�ำการให้ยาปฏิชีวนะฟลูออโรควิโนโลนกลุ่มใหม่ เช่น moxifloxacin เพื่อป้องกัน และรักษาการติดเชื้อของบาดแผล 2. เปลี่ยนระดับในการสัมผัสโรคของภาวะ น�้ำลายสัตว์ถูกเยื่อบุ จากระดับ 3 เป็นระดับ 2 และให้การรักษาเพียงการล้างบริเวณที่สัมผัสและ ฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า

18 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ความแตกต่างของแนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัส โรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2565 กับค�ำแนะน�ำขององค์การอนามัยโลกปี พ.ศ. 2561 มีดังต่อไปนี้ 1.สูตรการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังสัมผัส โรค (PEP) สูตรการฉีดวัคซีนที่องค์การอนามัยโลกแนะน�ำ ได้แก่ • สูตรการฉีดเข้าในผิวหนังแบบ IPC-ID (2-2-2-0-0) ฉีดวัคซีนแบบ ID ปริมาณจุดละ 0.1 มล. บริเวณต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด) ในวันที่ 0, 3 และ 7 • สูตรการฉีดเข้ากล้ามจ�ำนวน 4 ครั้ง (1-1-1-1-0) โดยฉีดวัคซีน แบบ IM จ�ำนวน 1 เข็ม เข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขนในวันที่ 0, 3, 7 และ 14 • สูตรการฉีดเข้ากล้ามแบบ Zagreb (2-0-1-0-1) โดยการฉีดวัคซีน แบบ IM จ�ำนวน 2 เข็ม เข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 เข็ม ในวันที่ 0 จากนั้นฉีดวัคซีน 1 เข็ม ในวันที่ 7 และ 21 หรือ 28 นอกจากนี้ องค์การอนามัยโลก ยังแนะน�ำสูตรทางเลือก ได้แก่ สูตร modified TRC - ID (2-2-2-0-2), สูตรการฉีด ID แบบ 4-0-2-0-1 และ แบบ 4-4-4-0-0 ในขณะที่สถานเสาวภา และ กระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทย ยัง คงแนะน�ำให้ใช้สูตรการฉีดวัคซีนเพียง 2 สูตร ได้แก่ สูตรการฉีด ESSEN เข้า กล้าม 5 ครั้ง และ สูตร modified TRC - ID เนื่องจากมีข้อมูลด้านประสิทธิภาพ และความปลอดภัยมาอย่างยาวนาน 2.การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเข็มกระตุ้นในผู้ที่เคย ได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าครบคอร์ส หรือแบบ primary immunization ด้วยวัคซีนชนิดเซลล์เพาะเลี้ยงมาก่อน แนวทางขององค์การอนามัยโลก ในปี พ.ศ. 2561 แนะน�ำว่า หาก ได้รับ PEP ครบ ถ้ามีการสัมผัสโรคซ�้ำภายใน 3 เดือน ผู้สัมผัสโรคไม่ต้องรับวัคซีน ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเพิ่มเติม ส่วนแนวทางของสถานเสาวภาและกระทรวงสาธารณสุข ยังคงยึดหลัก ให้วัคซีนเข็มกระตุ้น (ไม่ต้องให้อิมมูโนโกลบุลิน) โดยในกรณีที่ได้รับวัคซีน เข็มสุดท้ายมาภายใน 6 เดือน ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดยฉีดวัคซีนแบบ IM 1 เข็ม หรือฉีดวัคซีนแบบ ID ปริมาณ 0.1 มล. จ�ำนวน 1 จุด ในวันที่ 0 เพียง 1 ครั้ง บริเวณต้นแขน เนื่องจาก มีข้อมูลการศึกษาพบว่าที่ระยะเวลา 3 เดือน ภายหลังการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ผู้รับ วัคซีนบางรายมีระดับภูมิคุ้มกันลดลงและไม่เพียง พอในการป้องกันโรค ดังนั้น การละเว้นการฉีดวัคซีน เข็มกระตุ้น ภายหลังสัมผัสโรคในพื้นที่ที่ยังคง มีการระบาดของโรคพิษสุนัขบ้า ถือว่ามีความ สุ่มเสี่ยงอย่างมาก จึงควรฉีดวัคซีนกระตุ้นให้แก่ ผู้สัมผัสโรคเมื่อมีข้อบ่งชี้และการสัมผัสโรคทุกครั้ง ส่วนกรณีที่ได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมานานกว่า 6 เดือน (ไม่ค�ำนึงว่าเคยได้รับมานานเท่าใดก็ตาม) ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดยฉีดวัคซีนแบบ IM 1 เข็ม หรือ ฉีดวัคซีนแบบ ID ปริมาณ 0.1 มล. จ�ำนวน 1 จุด ทั้งหมด 2 ครั้ง ในวันที่ 0 และ 3 บริเวณต้นแขน หรือฉีดวัคซีนแบบ ID ปริมาณจุดละ 0.1 มล. บริเวณ ต้นแขน 2 ข้าง และด้านหน้าต้นขา หรือสะบักหลัง 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด รวมทั้งหมด 4 จุด ในวันที่ 0 สรุป แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ประกอบด้วยการดูแลบาดแผล การแบ่งระดับ การสัมผัสโรค การส่งตรวจสมองสัตว์หากสามารถ ท�ำได้ การพิจารณาชนิดสัตว์กัด กรณีสัตว์ที่กัด เป็นสุนัขหรือแมว ให้พิจารณาว่า สุนัขหรือแมวนั้น ยังอยู่ให้สังเกตอาการ มีอาการป่วย มีคุณสมบัติ ครบ 3 ข้อ ได้แก่ ได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี มีการ กักขังบริเวณ ได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ตามเกณฑ์ และการสัมผัสโรคนั้น เกิดจากเหตุ จูงใจ สุดท้ายจึงพิจารณาว่า สุนัขหรือแมวนั้น ยังอยู่ปกติเกินกว่า 10 วันภายหลังการกัด ข่วน เลีย หรือไม่ เอกสารอ้างอิง 1. สุดา พันธุ์รินทร์, นุจรีนารถ คูหาเกษมสิน, ณัฐิยา อาทรชัยกุล, ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร, บรรณาธิการ. เวชปฏิบัติในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ถูก สัตว์กัดและการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า. ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: บริษัท พี.เอ.ลีฟวิ่ง จ�ำกัด, 2565. 2. กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้าและค�ำถามที่พบบ่อย โรงพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ไซน์, 2561. 3. WHO. Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position April 2018 2018 [Available from: https://www.who.int/ immunization/policy/position_papers/pp_rabies_summary_2018.pdf.] 4. WHO. World Health Organization, Expert Consultation on Rabies. Geneva, 2018. WHO; 2018.

Sponsored symposium highlight เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง สถานเสาวภา สภากาชาดไทย ร่วมกับ บริษัท ซาโนฟี่ ปาสเตอร์ จำ กัด เรียบเรียงโดย พญ.พลอย พัฒนากิจสกุล ผู้ดำ�เนินการบรรยายและบรรยาย ศ. นพ.ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย (Intramuscular; IM) หรือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (Intradermal; ID) ในวันที่ 0 และ 3 การฉีดวัคซีน Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV) แบบเข้ากล้ามเนื้อ มีข้อมูลหลายการศึกษาพิสูจน์ แล้วว่าร้อยละ 100 ของคนที่ได้รับวัคซีน มีระดับภูมิคุ้มกัน สูงขึ้นในวันที่ 14 ส่วนข้อมูล efficacy พบว่า สูงร้อยละ 100 เช่นเดียวกัน (รูปที่ 1) ส่วนข้อมูลวัคซีน PVRV แบบฉีดเข้าใต้ผิวหนัง โดย ไม่ให้ RIG ร่วมด้วย พบว่า ตั้งแต่วันที่ 14 หลังฉีดวัคซีน มีระดับ ภูมิคุ้มกันสูงเกิน 0.5 IU/mL ตลอดช่วง 1 ปีแรกภายหลัง ฉีดวัคซีน หากให้ร่วมกับ RIG จะพบว่า ทุกคนมีระดับ ภูมิคุ้มกันสูงกว่า 0.5 IU/mL ในวันที่ 90 - 100 แต่มีบางคน ที่ระดับภูมิคุ้มต่ำกว่า 0.5 IU/mL วันที่ 360 หลังได้รับวัคซีน แนวทางการพิจารณาให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ภายหลังสัมผัสโรค (post-exposure prophylaxis) ขึ้นกับ ลักษณะการสัมผัสและบาดแผล ดังนี้ category II บาดแผล ถูกข่วน ถลอก โดยไม่มีเลือดออก ให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรค พิษสุนัขบ้า ถ้า category III บาดแผลมีเลือดออกชัดเจน ให้ฉีดวัคซีนร่วมกับการให้ rabies immunoglobulin (RIG) ส่วนในกรณีที่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าก่อน สัมผัสโรค (pre-exposure prophylaxis) หรือได้รับวัคซีนภายหลัง สัมผัสโรคแล้ว 3 ครั้ง จัดเป็น primary immunization ได้ ถ้าถูกกัดอีกครั้งหน้าให้พิจารณาการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น ไม่จำเป็นต้องให้ RIG โดยถ้าได้รับวัคซีนมาภายใน 6 เดือน ให้เพียงวัคซีนกระตุ้น 1 เข็ม ในวันที่ 0 และถ้าได้รับวัคซีน มานานกว่า 6 เดือนให้วัคซีนกระตุ้น 2 เข็ม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ Prevention in Special Populations with PVRV: Recommendation and Practice

ข้อมูล efficacy ไม่พบผู้เสียชีวิตภายหลังได้รับวัคซีนแบบ ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ส่วนข้อมูลการฉีดวัคซีน pre-exposure prophylaxis แบบฉีดเข้าใต้ผิวหนัง พบว่า ระดับภูมิคุ้มกัน ขึ้นดีเช่นกัน (รูปที่ 2) สำหรับแนวทางการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มต่าง ๆ มีดังนี้ หญิงตั้งครรภ์ วัคซีนที่จำเป็นในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ วัคซีนป้องกัน โรคคอตีบ ไอกรน และบาดทะยัก (Tdap vaccine) วัคซีน ไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine) วัคซีนป้องกันโควิด 19 และ วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ถูกสุนัข หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด (post-exposure prophylaxis) ข้อมูลการฉีด PVRV ในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกสุนัข หรือ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด มีรายงานว่าระดับภูมิคุ้มกันขึ้นดี ส่วนข้อมูลด้านความปลอดภัย ได้มีการติดตามหญิงตั้งครรภ์ 260 ราย ที่ได้ฉีด PVRV หลังถูกสุนัขกัด ติดตามจนคลอด พบว่า ข้อมูลด้านความปลอดภัยไม่แตกต่างกับในกลุ่มที่ไม่ได้ ฉีดวัคซีน (รูปที่ 3) หญิงตั้งครรภ์ที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สามารถให้การ รักษาเหมือนผู้สัมผัสทั่วไป ไม่เป็นข้อห้ามของการให้วัคซีน ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และ RIG เด็ก การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก พบว่า ระดับ ภูมิคุ้มกันขึ้นดี ด้วยขนาดวัคซีนเท่าผู้ใหญ่ การศึกษา efficacy ในเด็ก พบมีอัตราการรอดชีวิตร้อยละ 100 สำหรับผลข้างเคียง ในการฉีดแบบเข้าใต้ผิวหนังจะพบปฏิกิริยาเฉพาะที่ (local reaction) มากกว่าฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ส่วนการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ พบปฏิกิริยาต่อระบบอื่น ๆ (systemic reaction) มากกว่า องค์การอนามัยโลกแนะนำการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ในคนที่จะเดินทางไปในพื้นที่ที่มีโรคพิษสุนัขบ้า ส่วนสมาคม โรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย มีคำแนะนำให้วัคซีนก่อน การสัมผัส (pre-exposure prophylaxis) ในเด็กที่มีความเสี่ยง ต่อการถูกสุนัข หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่น ๆ กัด ในเด็กปกติ ให้ฉีดสองครั้ง วันที่ 0, 7 ข้อดีของการได้รับ pre-exposure prophylaxis คือ หากถูกสุนัข หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด จะให้เพียงวัคซีนเข็มกระตุ้น โดยไม่จำเป็นต้องให้ RIG และ ไม่เคยมีรายงานการเสียชีวิตตามหลังฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นเลย (รูปที่ 4) รูปที่ 3 | 4 ● Studies in Thailand [Chutivongse, 1989; Chutivongse, 1995] and India [Sudarshan, 1999; Sudarshan, 2007] evaluated the safety of PVRV in PEP during pregnancy (total n=260) Similar rates of AEs were observed in vaccinated and nonvaccinated pregnant patients, and in non-pregnant women receiving the same PEP * DATA COLLECTED FROM 1993 OBSTETRICAL STATISTICS AT CHULALONGKORN UNIVERSITY HOSPITAL, THAILAND (11,502 DELIVERIES) **ONLY THOSE WHO WERE ADMITTED TO THE HOSPITAL OR WHO HAD AN OUTPATIENT UTERINE EVACUATION PROCEDURE WERE INCLUDED FOR STATISTICAL ANALYSIS Safety: Pregnancy Chutivongse S, Wilde H, Benjavongkulchai M, Chomchey P, Punthawong S. Postexposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infants. Clin Infect Dis. 1995;20(4):818-20. No (%) of women Vaccinated (exposed to rabies) Not vaccinated (not exposed to rabies)* Spontaneous abortion 8 (4.2) 265 (2.3)** Hypertension 5 (2.6) 644 (5.6) Placenta previa 1 (0.5) 184 (1.6) Gestational diabetes 3 (1.6) 150 (1.3) Stillbirth 3 (1.6) 173 (1.5) Minor birth defect 1 (0.5) 115 (1.0) Low birth weight 5 (2.6) 1.137 (9.9) รูปที่ 2 Experience with post-exposure prophylaxis ( TRC ID-PVRV ). Study Regimen N Ages (yrs) Severe Rabid RIG Results/conclusions injury Panupak TRC-ID 30 100% protect D 14 Chutivongse TRC-ID 96 19 96 ERIG 100% protect D 14; No human rabies Chutivongse TRC-ID 65 (pregnancy) 65 ERIG No human rabies; ESSEN No increased abnormal Chutivongse TRC-ID 134 (pregnancy) ERIG No human rabies; ESSEN No increased abnormal Jaiiroensup TRC-ID 40 40 E/HRIG No human rabies Jaiiroensup TRC-ID 259 E/HRIG No human rabies Tantawichien TRC-ID(switch) 30 100% protect D14 Toovey S :Travel Medicine and Infectious Disease (2007) 5, 327–348 รูปที่ 1 Experience with post-exposure prophylaxis ( IM-PVRV ). Study Regimen N Ages (yrs) Severe Rabid RIG Results/conclusions injury Dureux sc/im Essen 90 27 100% protect D30 ; no human rabies Lang im Essen 36 ERIG 100% protect D14 Lang im Essen 35 PERIG 100% protect D14 Jaiiroensup im Essen 44 44 E/HRIG No human rabies Jaiiroensup im Essen 255 E/HRIG No human rabies Seghal Essen 184 0–15 45 100% protect D15; No human rabies Seghal Essen 22 22 RIG 100% protect D15; No human rabies Suntharasamai Essen 59 59 100% protect D14; No human rabies Suntharasamai Essen 47 47 HRIG 100% protect D 14; No human rabies Suntharasamai Essen 15 HRIG 100% protect D 14; Suntharasamai Essen 15 100% protect D14; Svjetlicic Essen 40 100% protect D 14 Wang Essen 163 163 ERIG 100% protect D14; No human rabies Toovey S :Travel Medicine and Infectious Disease (2007) 5, 327–348

มีการศึกษาในทารก โดยการให้วัคซีน DTP-IPV ร่วมกับ ฉีดวัคซีน pre-exposure prophylaxis ที่อายุ 2, 4 และ 6 เดือน แล้วติดตามดูระดับภูมิคุ้มกัน พบว่า ขึ้นดี การศึกษาต่อมา ฉีดวัคซีน PVRV ในเด็กอายุ 5 - 12 ปี (รูปที่ 5) ก็พบว่า ระดับ ภูมิคุ้มกันขึ้นดีทั้งหลัง primary series และ booster โดย ใช้ขนาดวัคซีนเท่ากับผู้ใหญ่ อีกการศึกษาฉีดวัคซีน preexposure prophylaxis ร่วมกับวัคซีนไข้สมองอักเสบเจอี ในวันที่ 0, 28 พบว่า ระดับภูมิคุ้มกันขึ้นดี เพราะฉะนั้น สามารถ ให้วัคซีน pre-exposure prophylaxis ในเด็ก 2 เข็ม ห่างกัน อย่างน้อยเจ็ดวัน ผู้ป่วยที่มีโรคร่วม (Co-morbid illness) ที่ผ่านมา มีหลายการศึกษาเกี่ยวกับการฉีดวัคซีน ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในผู้ป่วยที่มีโรคร่วม ดังนี้ การให้ post-exposure prophylaxis ในผู้ป่วย chronic liver disease การให้ pre-exposure prophylaxis ในผู้ป่วยเบาหวาน และ รูปที่ 4 การฉีด PVRV ในผู้ป่วยไตวายที่ทำ hemodialysis ก็พบว่า ระดับภูมิคุ้มกันขึ้นดีไม่ต่างกับคนปกติ ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มี โรคร่วม สามารถให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเหมือน คนทั่วไป (รูปที่ 6) ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunosuppressive hosts) ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดรุนแรง ได้แก่ ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบปฐมภูมิ ชนิด combined primary immunodeficiency disorder ผู้ป่วยที่ได้รับ ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เทียบได้กับยา prednisolone มากกว่า 20 มิลลิกรัม/วัน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ และผู้ป่วย ที่ได้ยากดภูมิในกลุ่ม biologic immune modulators เช่น tumor necrosis factor-alpha blocker หรือ rituximab ในกลุ่ม ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดรุนแรงนี้ พบว่า มีบางคนระดับ ภูมิคุ้มกันขึ้นไม่ดีภายหลังการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า เข้าใต้ผิวหนัง ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีคำแนะนำให้ฉีดวัคซีนเข้า กล้ามเนื้อ ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี หากมีระดับภูมิคุ้มกัน CD4 มากกว่า 200 - 300 เซลล์/ลบ.มม. จะมีการตอบสนอง ต่อวัคซีนเหมือนคนปกติ สามารถฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ได้ตามปกติ แต่หากมีระดับภูมิคุ้มกัน CD4 ตำ่กว่า 100 - 200 เซลล์/ลบ.มม. บางคนอาจมีการตอบสนองต่อวัคซีนไม่ดี หาก ถูกสุนัข หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด ควรให้วัคซีน postexposure prophylaxis ครบ 5 ครั้ง ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 28 โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้น และให้ RIG เมื่อมีข้อบ่งชี้ รูปที่ 5 รูปที่ 6

ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดรุนแรง แนะนำให้ ฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้น และ ควรเจาะเลือดดูระดับภูมิคุ้มกันในวันที่ 14 ภายหลังได้รับ วัคซีนหากสามารถทำได้ เพื่อตรวจสอบว่าร่างกายมีการสร้าง ภูมิคุ้มกันเพียงพอในการป้องกันโรคหรือไม่ (รูปที่ 7) สรุปแนวทางการใช้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในผู้ป่วย กลุ่มต่าง ๆ สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในทุกกลุ่ม และสามารถ สร้างภูมิคุ้มกันได้ในระดับที่เพียงพอในการป้องกันโรค จาก การศึกษาและประสบการณ์ใช้จริงของวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ชนิด Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV) แสดงให้เห็น ประสิทธิภาพความปลอดภัย รวมทั้งยืนยันการใช้วัคซีนป้องกัน โรคพิษสุนัขบ้าดังกล่าวใน special population สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย เอกสารอ้างอิง 1. Xu C, Lau CL, Clark J, et al. Immunogenicity after pre- and postexposure rabies vaccination: A systematic review and doseresponse meta-analysis. Vaccine. 2021; 39(7): 1044 - 1050. 2. Toovey S. Preventing rabies with the Verorab vaccine: 1985 - 2005 Twenty years of clinical experience. Travel Med Infect Dis. 2007; 5(6): 327 - 348. 3. Moulenat T, Petit C, Bosch Castells V, Houillon G. Purified Vero Cell Rabies Vaccine (PVRV, Verorab®): A Systematic Review of Intradermal Use Between 1985 and 2019. Trop Med Infect Dis. 2020; 5(1): 40. 4. Rahimi P, Vahabpour R, Aghasadeghi MR, et al. Neutralizing Antibody Response after Intramuscular Purified Vero Cell Rabies Vaccination (PVRV) in Iranian Patients with Specific Medical Conditions. PLoS One. 2015; 10(10): e0139171. 5. Lang J, Duong GH, Nguyen VG, et al. Randomised feasibility trial of pre-exposure rabies vaccination with DTP-IPV in infants. Lancet. 1997; 349(9066): 1663 - 1665. 6. Sabchareon A, Chantavanich P, Pasuralertsakul S, et al. Persistence of antibodies in children after intradermal or intramuscular administration of preexposure primary and booster immunizations with purified Vero cell rabies vaccine. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 1001 - 1007. 7. Shanbag P, Shah N, Kulkarni M, et al. Protecting Indian school- children against rabies: pre-exposure vaccination with purified chick embryo cell vaccine (PCECV) or purified verocell rabies vaccine (PVRV). Hum Vaccin. 2008; 4(5): 365 - 369. 8. Angsuwatcharakon P, Ratananpinit N, Yoksan S, et al. Immuno- genicity and safety of two-visit, intradermal pre-exposure rabies prophylaxis simultaneously administrated with chimeric live-atten- uated Japanese encephalitis vaccine in children living in rabies and Japanese encephalitis endemic country. Vaccine. 2020; 38(32): 5015 - 5020. 9. Tanisaro T, Tantawichien T, Tiranathanagul K, et al. Neutralizing antibody response after intradermal rabies vaccination in hemodi- alysis patients. Vaccine. 2010; 28(12): 2385 - 2387. 10. Kopel E, Oren G, Sidi Y, David D. Inadequate antibody response to rabies vaccine in immunocompromised patient. Emerg Infect Dis. 2012; 18(9): 1493 - 1495. 11. Thisyakorn U, Pancharoen C, Ruxrungtham K, et al. Safety and immunogenicity of preexposure rabies vaccination in children infected with human immunodeficiency virus type 1. Clin Infect Dis. 2000; 30(1): 218. 12. Tantawichien T, Jaijaroensup W, Khawplod P, Sitprija V. Failure of multiple-site intradermal postexposure rabies vaccination in patients with human immunodeficiency virus with low CD4+ T lymphocyte counts. Clin Infect Dis. 2001; 33(10): E122 - E124. 13. Cramer CH 2nd, Shieck V, Thomas SE, Kershaw DB, Magee JC, Lopez MJ. Immune response to rabies vaccination in pediatric transplant patients. Pediatr Transplant. 2008; 12(8): 874 - 877. ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ มักได้รับประทานยา กดภูมิคุ้มกัน และมีการตอบสนองต่อวัคซีนไม่ดี หากถูกสุนัข หรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด ควรให้วัคซีน post-exposure prophylaxis ครบ 5 ครั้ง ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 28 โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้น และให้ RIG เมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่นกัน MAT-TH-2201416.V1.0 (11/2022) รูปที่ 7

19 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Ready to use Read online โดยความร่วมมือของคณาจารย์และผู้ทรงคุณวุฒิของสมาคมโรคติดเชื้อ ในเด็กแห่งประเทศไทย ได้ทบทวนข้อมูลวิชาการ และปรับแนวทางการให้ วัคซีนในเด็กไทย โดยมีประเด็นต่าง ๆ ที่ปรับเปลี่ยน ดังนี้ 1. เพิ่มรายละเอียดการให้วัคซีนโปลิโอแบบ sequential regimen ดังนี้ ในกรณีที่ได้รับ IPV 2 ครั้ง ที่อายุ 2 เดือน และ 4 เดือน (sequential regimen) ไม่ต้องให้OPV ที่ 2 เดือน และ 4 เดือน จากนั้นให้OPV ที่ 6 เดือน 18 เดือน และ 4 - 6 ปี 2. เพิ่มวัคซีนรวม คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน ชนิดทั้งเซลล์-ตับอักเสบบี- โปลิโอชนิดฉีด-ฮิบ (DTwP-HB-IPV-Hib, SHAN6TM) เป็นหนึ่ง ในวัคซีนทางเลือก โดยสามารถฉีดได้ที่อายุ2, 4, 6 เดือน 3. เพิ่มรายละเอียดชนิดของวัคซีนเอชพีวีดังนี้ชนิด 2 สายพันธุ์ (16, 18; CervarixTM, CecolinTM) ชนิด 4 สายพันธุ์ (6, 11, 16, 18; GradasilTM) และชนิด 9 สายพันธุ์ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58; Gradasil 9TM) 4. เพิ่มรายละเอียดชนิดขององค์การอนามัยโลก ปีพ.ศ. 2565 วัคซีน เอชพีวีสามารถฉีด 2 เข็ม ห ่างกันอย ่างน้อย 6 เดือน ในผู้ที่มี อายุ 9 ปีขึ้นไป และอาจพิจารณาฉีด 1 เข็มเป็นทางเลือกในผู้ที่มี อายุ9-20 ปีทั้งหญิงและชายส�ำหรับผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง สรุปการปรับเปลี่ยน ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย  ปี พ.ศ. 2566 แนะน�ำโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ควรฉีดอย่างน้อย2เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน และหากเป็นไปได้ควรฉีด3 เข็ม 5. เพิ่มชนิดของวัคซีนนิวโมคอคคัส ชนิด คอนจูเกตดังนี้วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิด คอนจูเกต13สายพันธุ์(WeuphoriaTM) อายุที่รับรองให้ใช้คือ 6 สัปดาห์- < 6 ปี และ15สายพันธุ์(PCV15)คือVaxneu- vanceTM โดยอายุที่รับรองให้ใช้ได้คือ ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ขึ้นไป และสามารถใช้ PCV10/13/15เพื่อฉีดให้ครบตามตาราง การฉีดวัคซีน 6. เพิ่มวัคซีนอีวี71(inactivated vaccine; EntroVacTM) สามารถป้องกันได้เฉพาะ กลุ่มโรคมือเท้าปาก จากเชื้อ EV71 โดย อายุที่รับรองให้ใช้ได้คือ6เดือน - น้อยกว่า 6 ปีโดยฉีดเข้ากล้าม 2เข็ม ห่างกัน 1เดือน 7. เพิ่มรายละเอียดชนิดของวัคซีนอีสุกอีใส ดังนี้วัคซีนอีสุกอีใสมี2 ชนิดคือ สายพันธุ์ OKA (VarilrixTM, VarivaxTM, SKY- varicellaTM) และ MAV06 (Varicella GCCTM) 8. เพิ่มชนิดของวัคซีนไข้เลือดออก ดังนี้ วัคซีน live-attenuated recombinant dengue2-dengue (QdengaTM) ฉีดได้ ในผู้ที่มีอายุ4 - 60 ปีฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 3 เดือน สามารถฉีดได้ทั้งผู้ที่เคย และ ไม ่เคยเป็นไข้เลือดออกมาก ่อน โดยไม่ จ�ำเป็นต้องตรวจภูมิคุ้มกันก ่อนการฉีด วัคซีน

20 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566

21 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566

22 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ID update รศ. พญ. นันตรา สุวันทารัตน์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์นานาชาติจุฬาภรณ์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Advanced Laboratory Tests Read online in COVID-19 การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการมีความส�ำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัย โรคติดเชื้อโควิด 19 โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเลือกชนิดของการตรวจให้เหมาะสม กับระยะของการติดเชื้อ เช่น วิธีการตรวจวินิจฉัยทางชีวโมเลกุล nucleic acid amplification tests (NAATs) หรือ real-time reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) เพื่อตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2จากสิ่งส่งตรวจทางเดินหายใจ(nasopharyngeal-NPswab) นั้น มีความจ�ำเพาะและความไวในการตรวจวินิจฉัยสูงสุดในช่วงแรกของการติดเชื้อ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อโควิด 19 อย่างกว้างขวาง ในชุมชน การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้ออย่างรวดเร็ว (antigen test kit, ATK)จากสิ่งส่งตรวจทางเดินหายใจนั้นมีการใช้อย่างแพร่หลายและผู้ป่วยสามารถ ตรวจได้ด้วยตนเอง ท�ำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้อย่างรวดเร็ว ทั้งนี้การตรวจ วินิจฉัยในรูปแบบ ATK มีข้อจ�ำกัดด้านความไวในการตรวจวินิจฉัยอยู ่บ้าง นอกจากนี้ ในปัจจุบันมีการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการขั้นสูงที่ช ่วย ในการศึกษาเกี่ยวกับโรคติดเชื้อนี้ เช่น การตรวจระดับภูมิคุ้มกัน ที่เน้นเป็น การศึกษาเกี่ยวกับระบาดวิทยาและผลของการฉีด วัคซีนป้องกันโรค รวมถึงช่วยในการวินิจฉัยภาวะ Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) เป็นต้น และการตรวจทาง อนูชีววิทยาขั้นสูงในการเพาะเชื้อและถอดล�ำดับ รหัสพันธุกรรมของเชื้อไวรัสนี้เช่น ในการแบ่งเป็น สายพันธุ์ต ่างๆ เช ่น สายพันธุ์ย ่อย delta และ omicron และสามารถแบ่งย่อยได้อีก เช่น BA .4 และ BA, .5 เป็นต้น ซึ่งท�ำให้สามารถเข้าใจถึง การเปลี่ยนแปลงของเชื้อไวรัสนี้ในแง่มุมต่างๆรวมถึง การด�ำเนินโรคการแพร่กระจายและการป้องกันโรค ได้มากขึ้น ในบทความนี้จะได้กล่าวถึงรายละเอียดของ วิธีการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการที่ส�ำคัญ ในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อโควิด 19 เฉพาะที่มีการใช้ อย่างกว้างขวาง ดังนี้ 1. ตรวจวินิจฉัยทางชีวโมเลกุล โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีNAATs หรือRT-PCR ถือว่าเป็นวิธีการมาตรฐาน (gold standard) ใน การวินิจฉัยโรคติดเชื้อโควิด 19 ในระยะแรกของ การติดเชื้อทั้งในช ่วงที่ผู้ป ่วยที่มีอาการสงสัยการ ติดเชื้อ และในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อ (Patient Under Investigation, PUI) เป็นวิธีการ ที่มีความไว และความจ�ำเพาะในการตรวจสูงสุด เนื่องจากเป็น การเพิ่มจ�ำนวนสารพันธุกรรมของ เชื้อ SARS-CoV-2 โดยการเพิ่มจ�ำนวนยีนที่จ�ำเพาะ ต่อเชื้อไวรัสนี้จ�ำนวน 2-3 ยีน เช่น ยีน E, RdRP,

23 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ORF1ab หรือ N เป็นต้น (รูปที่ 1) ซึ่งปกติจะท�ำการตรวจจากสิ่งส่งตรวจ ทางเดินหายใจ (NP-swab) หากมีสารพันธุกรรมที่จ�ำเพาะนี้ซึ่งจะสามารถจับ กับสารพันธุกรรมต้นแบบ (primer) ในชุดตรวจและเมื่อผ ่านกระบวนการ เพิ่มจ�ำนวนสารพันธุกรรมโดยการเพิ่มลดอุณหภูมิตามที่ก�ำหนดไว้เป็นรอบ ๆ ก็จะสามารถปล ่อยสารเรืองแสงที่สามารถตรวจสอบได้แบบทันตลอดเวลา (real-time) ปกติเครื่องจะท�ำการตรวจประมาณ 40 รอบ หากมีการตรวจพบ สารพันธุกรรมก็จะสามารถวัดระดับได้และเรียกรอบที่ตรวจพบว่าค่า Cycle Threshold (CT) ซึ่งจะมีการรายงานในใบรายงานผลการตรวจ ในกรณีที่มี ปริมาณเชื้อไวรัสในสิ่งส่งตรวจมาก ผลของค่า CT จะเป็นตัวเลขที่น้อย เช่น 10-25 cycles ตรงข้ามกับในกรณีที่มีปริมาณเชื้อไวรัสในสิ่งส ่งตรวจน้อย ผลของค่า CT จะเป็นตัวเลขที่มาก เช่น 30-40 cycles การตรวจแบบ RT-PCR นี้มีทั้งแบบดั้งเดิมที่ต้องการเจ้าหน้าที่นักเทคนิคการแพทย์ที่มีประสบการณ์สูง ในการใช้เครื่องมือต่าง ๆ และใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยที่นาน (4-6 ชั่วโมง) ในปัจจุบันมีการตรวจรูปแบบใหม่ที่เป็นการตรวจแบบรวดเร็ว (rapid PCR) ที่สามารถทดสอบโดยเจ้าหน้าที่ทั่วไปได้เนื่องจากอุปกรณ์และเครื่องมือเป็น แบบที่ไม่ซับซ้อนและได้ผลรวดเร็ว (1-2 ชั่วโมง) และยังมีการตรวจทดสอบที่ สามารถตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 พร้อมกับสารพันธุกรรม ของเชื้อไวรัสที่ก่อให้เกิดโรคติดเชื้อทางเดินหายใจอื่น ๆ ได้อีกด้วย (multiplex PCR) เช ่น เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ ่ (influenza virus) และเชื้อไวรัส RSV (respiratory syncytial virus) เป็นต้น อย่างไรก็ตามการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้ ยังถือว ่ามีราคาแพงเมื่อเทียบกับการตรวจด้วยวิธีATK และในประเทศไทย ห้องปฏิบัติการที่สามารถท�ำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีการนี้ต้องได้รับการประเมิน มาตรฐานจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์กระทรวงสาธารณสุข วิธีการตรวจแบบ RT-PCR นี้เหมาะกับ การตรวจยืนยันผลการวินิจฉัยโรคติดเชื้อโควิด 19 ในระยะแรกของการติดเชื้อ ในผู้ป ่วยที่มีอาการ ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและต้องได้รับ ยาต้านไวรัส หรือผู้ป่วยทั้งที่มีหรือที่ไม่มีอาการ หรือ PUI ที่ผลการตรวจ ATK ไม ่พบเชื้อไวรัส (negative) เนื่องจากวิธีนี้มีความไวสูงกว่าวิธีATK แต ่อย ่างไรก็ตามวิธีนี้อาจตรวจพบสารพันธุกรรม ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อมานานแล้วได้ด้วย (ซึ่งอาจเรียกว่า ซากเชื้อ) โดยมีงานวิจัยพบว ่าหลังวันที่ 10 ของ การติดเชื้อเมื่อนับจากที่คนไข้มีอาการหรือตรวจ พบสารพันธุกรรมจากวิธีRT-PCR ยังอาจตรวจ พบสารพันธุกรรมของเชื้อไวรัสนี้ได้อยู่ แต่เมื่อน�ำ ไปเพาะเชื้อไวรัสไม ่พบการเติบโตของเชื้อไวรัส ดังนั้นจึงไม ่แนะน�ำให้ท�ำการตรวจ RT-PCR ซ�้ำ ในช่วง 3 เดือนหลังการติดเชื้อ 2. การตรวจหาสารพันธุกรรมของ เชื้ออย่างรวดเร็ว (AntigenTest Kit, ATK) เป็นการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 โดยใช้หลักการ lateral flow assay คือการเคลือบสารภูมิคุ้มกันที่จ�ำเพาะ (ส่วนมาก รูปที่ 1 ต�ำแหน่งสารพันธุกรรมที่จ�ำเพาะของเชื้อSARS-CoV-2และผลการตรวจพบสารพันธุกรรมแบบ RT-PCR ที่สามารถแสดงผลค่า CycleThreshold (CT)

24 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 เอกสารอ้างอิง • Suwantarat N, Suriya S. Laboratory Diagnostic Testing for COVID-19, AMJAM supplement October 2021, S18-S33 รูปที่ 2 การตรวจ ATK จะเป็น antibodyต่อยีน N) ไว้ที่แผ่นกระดาษ หากในสิ่งส่งตรวจทางเดินหายใจ มีสารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV-2 จะจับกับ antibody และท�ำให้เกิด แถบสีในการตรวจที่เป็นบวก (positive) (รูปที่ 2) ทั้งนี้ในการตรวจวิธีนี้จะ ไม่มีการเพิ่มจ�ำนวนของสารพันธุกรรม ท�ำให้ความไวในการตรวจน้อยกว่าวิธี RT-PCR โดยการตรวจ ATK ที่ให้ผลบวกนั้นต้องมีปริมาณเชื้อไวรัสที่มากพอ (ส่วนมากค่า CT ต้องน้อยกว่า 30 ในการตรวจแบบ RT-PCR) และหากเป็นการ ตรวจด้วยตนเองแล้วสิ่งส ่งตรวจอาจเป็นการเก็บ จากโพรงจมูก(nose/nasal swab) หรือจากน�้ำลาย ซึ่งอาจมีปริมาณเชื้อไวรัสน้อยกว ่าการเก็บสิ่งส ่ง ตรวจแบบ NP swab ซึ่งมักท�ำในวิธีRT-PCR และ การตรวจต้องระมัดระวังในการอ่านผลในระยะเวลา ที่ก�ำหนดด้วย การอ ่านผลที่ช้าเกินเวลาที่ก�ำหนด อาจให้ผลบวกลวงได้นอกจากนี้อาจให้ผลบวกลวง จากการติดเชื้อไวรัสอื่น ๆ อีกด้วย อย ่างไรก็ตาม การตรวจวิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่ง ในกรณีที่มีการ แพร ่กระจายของโรคติดเชื้อและมีผู้ติดเชื้อเป็น จ�ำนวนมากในชุมชน ความไวของการตรวจ ATK นั้น ให้ผลถึงร้อยละ 90 ใกล้เคียงกับการตรวจ RT-PCR ในกรณีนี้และผู้ป่วยหรือผู้ที่มีความเสี่ยงสามารถ ตรวจวินิจฉัยด้วยตนเองและกักตัวหรือท�ำตาม มาตรการทางสาธารณสุขได้อย่างรวดเร็วโดยไม่ต้อง รับการตรวจที่สถานพยาบาลรวมถึงราคาในการตรวจ ทดสอบนั้นถูกกว่า RT-PCR มาก ในปัจจุบันแนะน�ำ การตรวจ ATK ในผู้ป่วยที่มีอาการ หรือ PUI ใน วันแรกและอาจตรวจซ�้ำในช่วง 2-5 วันหลังการ สัมผัสโรค มีการศึกษาที่แสดงผลว ่าหากตรวจ ATK และให้ผลลบในครั้งแรกและตรวจซ�้ำเมื่อ ครบ 48 ชั่วโมงยังเป็นผลลบ ผู้ป่วยน่าจะไม่ติดเชื้อ ไวรัสโควิด 19 ส�ำหรับการตรวจ ATK ซ�้ำภายหลัง การติดเชื้อนั้นยังไม ่มีข้อมูลที่ชัดเจน โดยอาจจะ พบเป็นลบหลังการติดเชื้อในช่วง8-10วัน เนื่องจาก มีปริมาณเชื้อไวรัสในสิ่งส่งตรวจที่น้อยลงมาก ATK: negative ATK: positive

25 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 แรงบันดาลใจในการเลือกเรียนแพทย์ โดยเฉพาะ สาขาโรคติดเชื้อ ผมเรียนจบชั้นมัธยมศึกษาตอนต้นที่โรงเรียนหนองฉางวิทยา โรงเรียน ประจ�ำอ�ำเภอหนองฉาง จังหวัดอุทัยธานีแล้วเข้ามาเรียนชั้นมัธยมศึกษาตอน ปลายที่โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษา ต่อมาสอบได้คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาล รามาธิบดีระหว่างที่เรียน เมื่อขึ้นแผนกอายุรศาสตร์ก็รู้เลยว่าชอบสาขาวิชานี้ แน่นอน เพราะชอบการได้ใช้ตรรกะในการวินิจฉัยและรักษา ประกอบกับสายตา สั้นมาก ท�ำให้ไม่มั่นใจเวลาต้องผ่าตัดหรือเย็บแผล และสู้เสียงร้องของเด็กเล็ก ๆ ไม่ค่อยไหว ส่วนที่ชอบสาขาโรคติดเชื้อนั้น ประการแรกคือ หลังจากขึ้นชั้นปีที่ 5 “การขาดความรู้ความเข้าใจในตัวโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ เราก็แก้โดยการใช้องค์ความรู้ที่มี ไปท�ำให้เขาเห็นเป็นตัวอย่าง” รศ. นพ. ภิรุญ มุตสิกพันธุ์ นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย อนุสาขาวิชาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น Expert interview มีความประทับใจอาจารย์ศ. พญ. บุญมีสถาปัตยวงศ์ เป็นอย่างมาก อาจารย์เป็นครูแพทย์ที่ประเสริฐ ผม ได้มีส่วนร่วมในการท�ำวิจัยกับอาจารย์บุญมีตั้งแต่ เป็นนักศึกษาแพทย์ปีที่ 5 ได้น�ำเสนอผลงานในงาน ประชุมวิชาการของคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ตอนเป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 หรือที่เรียกว ่า externซึ่งตอนนั้นเป็นเรื่องที่เป็นไปได้ยาก ประการ ที่สองคือ หลังจากออกไปฝึกงานตอนเป็น extern พบว่าผู้ป่วยมักจะมาหาหมอด้วยเรื่องไข้เป็นอันดับ แรก ๆ และสาเหตุของโรคติดเชื้อก็มักจะรักษา

26 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 หายขาด ไม่เหมือนโรคเรื้อรังในอวัยวะอื่น ๆ และเหตุผลอีกประการ คือ ไม่ต้อง ท�ำหัตถการฉุกเฉิน เหมือนแพทย์ระบบทางเดินอาหาร หรือระบบหัวใจและ หลอดเลือด สาขาโรคติดเชื้อจะเน้นที่การรวบรวมประวัติตรวจร่างกาย แล้ว น�ำมาวิเคราะห์แล้วเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ�ำเป็น และยาปฏิชีวนะ ที่เหมาะสม เมื่อจบแล้วได้สมัครเป็นแพทย์ใช้ทุนที่ โรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะ แพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น จังหวัดขอนแก่น ของภาควิชาอายุรศาสตร์ เนื่องจากตั้งใจจะเป็นอายุรแพทย์แน่นอน และอาจารย์ภาควิชาอายุรศาสตร์ ที่ ขอนแก่น ก็จบจากภาควิชาอายุรศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีตอนถูกสัมภาษณ์ ก็ได้แจ้งกับกรรมการสอบสัมภาษณ์ไปว่า สนใจสาขาโรคติดเชื้อ หลังจากนั้นไม่นาน ก็ได้เจอเคสผู้ป่วยเอดส์รายแรกของจังหวัดขอนแก่น มาเข้ารับการรักษา โดยเป็นผู้ป่วยPneumocystis pneumoniaในขณะนั้นมีความ วุ่นวายโกลาหลมาก ไม่ต่างกับตอนที่มีผู้ป่วยโควิดรายแรก ๆ ในปัจจุบันหลังจาก นั้นก็มีโอกาสเห็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสมากมาย รู้สึกตื่นเต้นที่ได้เห็นเชื้อโรค แปลกๆ หลังจากจบการอบรมได้อนุมัติบัตรสาขาอายุรศาสตร์แล้วก็ได้ปฏิบัติงาน เป็นอาจารย์ในสาขาวิชาโรคติดเชื้อเลยจากนั้นได้มีโอกาสไปเรียนต่อเป็น clinical fellow ด้านโรคติดเชื้อที่ University of Rochester, New York ที่ประเทศ สหรัฐอเมริกา ก็ถือว่าเป็นประสบการณ์ที่ดีที่เราได้ท�ำงานด้านโรคติดเชื้อมาก่อน ที่จะไปเรียนต่อ ท�ำให้มองเห็นความเหมือนและความแตกต่างของการท�ำงานได้ หลังจากเรียน clinical fellow อยู่3 ปีก็กลับมาท�ำงานที่หน่วยโรคติดเชื้อ ที่ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ต่อมาจนถึง ปัจจุบัน นับแล้วร่วม 30 ปีและได้มีส่วนร่วมเป็นกรรมการของสมาคมโรคติดเชื้อ แห่งประเทศไทยมาหลายสมัยโดยเฉพาะในด้านวิชาการและการฝึกอบรมแพทย์ ประจ�ำบ้านต่อยอดหรือ fellow และเป็นกรรมการของสมาคมโรคเอดส์แห่ง ประเทศไทยได้เป็นกรรมการในคณะท�ำงานบัญชียาหลักแห่งชาติด้านยาปฏิชีวนะ และวัคซีน สิ่งที่รู้สึกภูมิใจมากที่สุด สิ่งที่ภูมิใจจริง ๆ แล้วมีหลายเรื่อง แต่ที่รู้สึก ภูมิใจมากที่สุดคือการได้มีส่วนร่วมในการพัฒนาการ ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเอดส์ตั้งแต่ระยะแรก ๆ และ ท�ำให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพ ได้ ดูแลผู้ป่วยโรคเอดส์จ�ำนวนมากที่มีอาการรุนแรงจน สามารถมีชีวิตได้เหมือนคนปรกติได้นานมากกว ่า 10 - 20 ปีและยังติดตามการรักษากันมาจนถึง ปัจจุบัน โดยตัวผู้ป่วยเองก็ไม่ได้คาดหวังว่าจะมีชีวิต จนลูกจบปริญญา และมีหลานให้อุ้มชู เรื่องที่สอง น่าจะเป็นการที่ได้รับการยอมรับ จากแพทย์ด้านโรคติดเชื้อและสาขาอื่น ๆ ในความรู้ และประสบการณ์ในการวินิจฉัยและรักษาโรคติดเชื้อ มาตลอด 30 ปีมีโอกาสเป็นวิทยากรให้ความรู้กับ แพทย์ทั่วไปและแพทย์เฉพาะทาง เชื่อว่าน่าจะท�ำให้ การรักษาโรคติดเชื้อเป็นไปในแนวทางที่ถูกต้องและ เหมาะสม รวมทั้งการได้รับการยอมรับจากกระทรวง สาธารณสุขให้เข้าไปมีส่วนร่วมในการก�ำหนดแนวทาง การพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติและแนวทางเกี่ยวกับ การรักษาโรคติดเชื้อมาตลอด เรื่องที่สาม คือการได้มีส่วนร่วมในการฝึกอบรม แพทย์ประจ�ำบ้านและแพทย์ประจ�ำบ้านต่อยอด สาขาโรคติดเชื้อ และได้มีส ่วนช ่วยเหลือสมาคม โรคติดเชื้อแห่งประเทศไทยและสมาคมโรคเอดส์แห่ง ประเทศไทย ในการวางแผนพัฒนาแพทย์ด้านโรค ติดเชื้อเพื่อให้ผู้ป ่วยในประเทศไทยได้มีแพทย์ผู้มี ความรู้ความสามารถเชิงลึกมารักษาได้อย่างเหมาะสม มากขึ้น ปัจจัยที่น�ำไปสู่ความส�ำเร็จ จริงๆแล้วสิ่งที่ท�ำมาและประสบความส�ำเร็จ ก็อาจจะเกิดจากหลายๆ ปัจจัยเกื้อหนุนเป็นเรื่องๆ ไป แต่ที่พอจะเรียบเรียงเพื่อให้เป็นประโยชน์ส�ำหรับ ผู้อ่านได้บ้างก็จะมีปัจจัยที่ 1 คือ การมีฉันทะ หรือ ความชอบในสิ่งที่ท�ำ เช่น การอยากรักษาผู้ป่วยให้ หายจากโรคความชอบที่จะค้นหาให้ถึงต้นตอปัญหา ความชอบในสาขาวิชานั้น ๆ เมื่อมีปัจจัยที่ 1 จะน�ำ ไปสู่ปัจจัยที่ 2 คือ มีวิริยะ มีความมุ่งมั่นที่จะท�ำให้

27 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ส�ำเร็จ ไม่รู้สึกเหนื่อย ยินดีที่จะทุ่มเวลา ก�ำลังกายลงไป เช่น ผมมีความชอบที่จะ ได้เห็นเชื้อจุลชีพจากสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วยในกล้องจุลทรรศน์และอยากจะเก็บ ไว้ให้ผู้อื่นได้เห็นหรือใช้ในการสอบ ก็จะยินดีที่จะทุ่มเวลาทั้งคืนในการย้อมสไลด์ เป็นร้อยๆแผ่น เก็บเอาไว้ซึ่งก็ได้ใช้ประโยชน์ในการสอบแพทย์ประจ�ำบ้านสาขา อายุรศาสตร์และอายุรศาสตร์ต่อยอดมานับสิบ ๆ ปี กว่าจะถึงวันที่ประสบความส�ำเร็จ เจออุปสรรคอะไรบ้าง แล้วเอาชนะอย่างไร งานทุกงานมีอุปสรรคอยู่แล้ว ซึ่งทุกคนก็ต้องแก้ปัญหากันไป แต่ที่พอจะ ยกตัวอย่างขึ้นมา อย่างโรคโควิด 19 ในปัจจุบัน หรือโรคเอดส์ในสมัยแรก ๆ ที่ ทุกคนจะหวาดกลัว และสับสนกับข้อมูลมากมายในโลกโซเชียล ท�ำให้หลายคน ไม่กล้าดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ปัญหาก็คือ ความไม่พร้อมหรือขาดความรู้ความเข้าใจ ในตัวโรค โดยเฉพาะโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ เราก็แก้เรื่องแรกโดย การใช้องค์ความรู้ ที่มีในการเข้าไปท�ำให้เห็นเป็นตัวอย่าง การให้ความรู้ที่ถูกต้อง การเป็นที่พึ่งหรือ แก้ปัญหาที่เข้าถึงได้ง่ายเป็นผู้น�ำหรือทัพหน้าในการต่อสู้กับโรคติดเชื้อนั้น ท�ำให้ สามารถให้การรักษาและดูแลผู้ป่วย หรือบุคลากรที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ผ่านไปได้นอกจากนี้ยังต้องมีการเข้าไปประสานงานกับภาคส่วนต่าง ๆ ทั้งใน ระดับโรงพยาบาลและระดับชาติเพื่อท�ำให้ได้เครื่องมือที่จ�ำเป็นในการดูแลรักษา ผู้ป่วยรวมถึงการยอมรับแนวทางต่างๆเช่น การส่งตรวจสิ่งส่งตรวจจากร่างกาย ผู้ป่วยการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นต้น รวมทั้งการเข้าไปมีส่วนร่วมกับคณะท�ำงานระดับ ชาติในการออกแนวทางปฏิบัติที่ถูกต้อง เพื่อช่วยให้การแก้ปัญหาในระดับประเทศ ได้ผลดี ข้อแนะน�ำในการรับมือกับโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ ในอนาคต ทุกที่ต้องมีการเตรียมความพร้อมในการรับมือไว้แต ่แรก เราอาจจะ หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะเจอเชื้อโรคใหม่ๆซึ่งวงจรการระบาดมันอาจจะสั้นลงๆและ อาจจะไม่ใช่การติดต่อทางระบบทางเดินหายใจก็ได้ อาจจะเป็นระบบอื่น แต่พอมันเกิดขึ้นมาแล้ว และ ไม่รู้ว่าอะไร คนก็จะกลัวไปหมด ดังนั้น ถ้าเป็นไปได้ อยากให้มีพื้นที่รองรับโรคใหม่ๆจะอยู่ในรูปหอผู้ป่วย หรือโซนที่สามารถปรับเพื่อรับมือได้อย่างรวดเร็ว มี อุปกรณ์ที่ยืดหยุ ่นเพื่อรับมือโรคแบบนี้ได้เพราะ ไม่อย่างนั้น พอมีมากะทันหันทุกคนก็ต้องบอกให้ส่ง โรงพยาบาลบ�ำราศนราดูรแห่งเดียวเลย หรืออย่าง เครื่องป้องกันที่คลุมเต็มตัว ชุดอวกาศ ช่วงที่มีโควิด เรามีเพียงชุดเดียว ก็ไม่พอ ก็ใส่ได้คนเดียว ขณะที่ ต้องใช้คนเข้าไปดูแลหลายคนในช่วงนั้น ถ้าย้อนเวลากลับไปแก้ไขได้ บางเรื่อง อยากกลับไปท�ำเรื่องใด มากที่สุด สิ่งที่อยากท�ำก็ได้ท�ำมาในระดับหนึ่งแล้ว แต่ ถ้าจะให้ตอบก็ขอเป็นการกลับไปเขียนงานวิจัยที่ได้ ท�ำเสร็จแล้ว และยังไม่ได้เขียนเผยแพร่ในวารสาร ทางวิชาการ ท�ำให้บางเรื่องอาจจะไม่ทันสมัยแล้ว การเผยแพร ่ตอนนี้ก็อาจจะไม ่มีประโยชน์ในการ น�ำไปใช้เท่ากับการเผยแพร่ในช่วงเวลาก่อนหน้านั้น แล้ว ใครคือบุคคลที่เป็นตัวอย่าง ในการด�ำเนินชีวิตหรือการท�ำงาน ท่านแรกเลยคือ ศ. พญ. บุญมีสถาปัตยวงศ์ ท่านเป็นต้นแบบของครูแพทย์และเป็นปูชนียบุคคล

28 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ของวงการแพทย์โรคติดเชื้อ ท่านให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ตรรกะ และหลักฐาน เชิงประจักษ์มาในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยและการอุทิศตนในด้านแพทยศึกษา การฝึกฝนนักศึกษาแพทย์แพทย์ประจ�ำบ้าน แพทย์ประจ�ำบ้านต่อยอดเป็นความ ภูมิใจของผมที่ได้เรียนและได้ท�ำงานร่วมกับอาจารย์ ท่านที่สอง คือ ศ. นพ. อมร ลีลารัศมีอาจารย์เป็นผู้ที่อุทิศตนให้กับวงการ แพทย์ทั่วไปและแพทย์อายุรกรรม อาจารย์มีส่วนในการผลักดันวงการแพทย์ให้มี ระบบ ระเบียบ และอาจารย์ยังสละเวลาในการเขียนบทความเกี่ยวกับโรคติดเชื้อ อย่างต่อเนื่อง ท่านที่สาม คือ ศ. นพ. เกียรติรักษ์รุ่งธรรม อาจารย์มีความเป็นนักวิจัย สมบูรณ์แบบ งานวิจัยของอาจารย์มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่เป็นรูปธรรม อาจารย์ เป็นที่ยอมรับทั้งในระดับชาติและระดับนานาชาติโดยเฉพาะด้านโรคเอดส์ อาจารย์มีส่วนผลักดันการศึกษาวิจัย ในประเทศที่สามารถน�ำไปใช้ประโยชน์ ได้จริง คติหรือหลักการที่ยึดถือปฏิบัติในการด�ำเนินชีวิต ผมยึดหลัก ท�ำชีวิตในปัจจุบันให้มีคุณค่า โดยไม่เบียดเบียนทั้งตัวเองและ ต่อผู้อื่น ปฏิบัติตัวต่อผู้อื่นต้องไม่ด้อยไปกว่าที่ท�ำให้ตัวเอง ไม่คาดหวังเรื่องใน อนาคต และไม่ยึดติดเรื่องในอดีต พยายามให้เวลากับตัวเองให้มาก ท�ำงานด้วย ความตั้งใจให้ดีที่สุด มองการแพทย์ของเมืองไทยว่าอย่างไร ทิศทาง ในอนาคตเป็นอย่างไร การแพทย์ของเมืองไทยในปัจจุบันมีการพัฒนาทั้งปริมาณและคุณภาพ ของบุคลากรทางการแพทย์เทคโนโลยีและยารักษาโรคดีมากกว่าสมัยก่อนมาก การเข้าถึงการบริการทางการแพทย์เป็นไปได้สะดวกและรวดเร็ว มีการสื่อสารกัน ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยด้วยวิธีการทางโซเชียลหลากหลายและรวดเร็ว อย่างไร ก็ตาม ขอย�้ำว่า ไม่ว่าจะพัฒนาไปอย่างไร การวิเคราะห์ด้วยทักษะวิชาชีพของ แพทย์แต ่ละคนยังเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทั้งนี้ เพื่อรักษา สมดุล ในการใช้เทคโนโลยีที่มีมากขึ้นกับการใช้ ทักษะความรู้ในวิชาชีพแพทย์ ทิศทางในอนาคตประเทศไทยจะมีผู้ป ่วย สูงอายุเพิ่มขึ้น รวมทั้งประชาชน จะเจ็บป่วยด้วย โรคเรื้อรัง โรคมะเร็งหรือโรคหลอดเลือดมากขึ้น รวมทั้งมีการระบาดของโรคติดเชื้ออุบัติใหม่มาเป็น ระยะในขณะเดียวกันก็จะมีการเข้ามาของเทคโนโลยี และยาใหม่ ๆ มากขึ้น จึงจ�ำเป็นที่จะต้องมีแนวทาง ในการวินิจฉัยและรักษาให้คุ้มค่าและมีประสิทธิภาพ ที่เหมาะสมกับประเทศไทย ข้อแนะน�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ว่าจะประสบ ความส�ำเร็จต้องท�ำอย่างไร ส�ำหรับแพทย์ทั่ว ๆ ไป ภายใต้สถานการณ์ ปัจจุบันและทิศทางในอนาคต เราควรจะต้องมีการ รักในวิชาชีพ ใส่ใจศึกษาต่อเนื่อง เพื่อให้มีศักยภาพ ในการรับมือกับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรครุนแรงดังกล่าว รวมทั้งความรู้เกี่ยวกับเทคโนโลยีใหม ่ ๆ ในการ วินิจฉัยและรักษาโรคทางการแพทย์ ส�ำหรับแพทย์ในสาขาโรคติดเชื้อ ก็คงไม่ต่าง จากแพทย์ทั่วไป แต่มีข้อเสริมคือ การวินิจฉัยเรายัง ไม ่มีเครื่องมือที่ลงลึกได้ต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการซักประวัติต้อง เป็นหลักอยู่แล้ว แต่ถ้าเอาเทคโนโลยีมาจับเลย ถึง จะได้ค�ำตอบเหมือนกันหรือเร็วขึ้น แต่ก็จะมีค่าใช้จ่าย ที่เพิ่มขึ้นโดยไม ่จ�ำเป็น เช ่นเดียวกับการใช้ยา ก็ แนะน�ำให้ใช้เท่าที่จ�ำเป็น ใช้โดยมีจุดประสงค์สูงสุด คือ ต้องการให้คนไข้หาย และดีขึ้น บางโรคสามารถ ใช้ยาหลาย ๆ ตัวรักษาได้แต่มีบางตัวที่จ�ำเพาะกว่า เราก็เลือกที่จ�ำเพาะกว่า ไม ่ใช ่ว ่าจะใช้ครอบคลุม ไปหมด ทั้งนี้ถ้ามีการรวบรวมข้อมูลได้เต็มที่และ เหมาะสม เราก็จะเลือกยา การรักษาที่จ�ำเพาะมาก ขึ้น ค่าใช้จ่ายก็จะลดลง คนไข้หายเร็วขึ้น ค่าใช้จ่าย การรักษาในโรงพยาบาลก็จะลดลงไปตามนั้น ติดตามอ่านเนื้อหา ฉบับเต็ม 8 - 10 หน้า ได้ทางเว็บ CIMjournal.com Read online

เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท เซลล์เทรียน เฮลท์แคร์ (ประเทศไทย) จ�ำกัด ผู้บรรยาย รศ. ภก. ปรีชา มนทกานติกุล ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้ดำ เนินการบรรยายและผู้บรรยาย รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ เรียบเรียงโดย นพ. ธนุส เพียรทอง Read online Empirical Antibiotic Choice for Serious Infections in the Drug-resistant Era รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร สถานการณ์เชื้อดื้อยาของประเทศไทยในปัจจุบันส่วนใหญ่ เป็นแบคทีเรียแกรมลบ ได้แก่ Extended-spectrum betalactamases (ESBLs) producing gram-negative bacteria, multidrug-resistant (MDR) P. aeruginosa, MDR A. baumannii, Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) จาก รายงานสถานการณ์เชื้อดื้อยาของศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยา ต้านจุลชีพแห่งชาติ พบเชื้อ ESBL producing E. coli และ K. pneumoniae มีแนวโน้มสูงขึ้นในแต่ละปี โดยในปี พ.ศ. 2564 มีอัตราการดื้อยา Ceftazidime อยู่ที่ร้อยละ 46.0 และ 50.4 ตามล�ำดับ ส�ำหรับเชื้อ P. aeruginosa ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา อัตราการดื้อยาค่อนข้างคงที่ โดยในปี พ.ศ. 2564 มีอัตราดื้อยา Ceftazidime, Piperacillin-tazobactam และ Imipenem อยู่ที่ ร้อยละ 16.5, 11.3 และ 19.4 ตามล�ำดับ ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Carbapenems แบ่งออกเป็น 2 Group ได้แก่ Group 1 คือ Ertapenem และ Group 2 คือ Imipenem, Meropenem, Doripenem, Biapenem และ Panipenem ยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติฆ่าเชื้อแบคทีเรีย (bactericidal) ที่ดี และ มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียหลายกลุ่ม (broad-spectrum antibiotic) ทั้งแกรมบวก แกรมลบ และแบคทีเรียที่ไม่พึ่งออกซิเจน (รูปที่ 1) จึงแนะน�ำให้ใช้ในการรักษาเชื้อดื้อยาโดยเฉพาะ ESBL producing gram-negative bacteria และ MDR P. aeruginosa นอกจากนี้ Group 2 Carbapenems ยังน�ำ มาใช้รักษาแบบครอบคลุม (empirical treatment) ส�ำหรับ การติดเชื้อที่รุนแรง ได้แก่ การติดเชื้อในกระแสเลือด การติดเชื้อ ที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และ การติดเชื้อในช่องท้องแบบซับซ้อน รวมถึงการติดเชื้อ ทางเดินหายใจส่วนล่างภายในโรงพยาบาล และเยื่อหุ้มสมอง อักเสบบางราย Introduction TH-DRBX-22-00012 Sponsored symposium highlight

จากข้อมูลการทดสอบความไวต่อยาต้านจุลชีพ (antimicrobial susceptibility)1 พบว่า เชื้อ ESBL producing E. coli และ K. pneumoniae ยังคงไวต่อยา Carbapenems ขณะที่เชื้อ MDR P. aeruginosa มีความไวยาลดลง และ การศึกษากลไกการดื้อยาของเชื้อ P. aeruginosa ด้วยเทคนิค ด้านอณูพันธุศาสตร์2 พบว่า กลไกการดื้อยาที่พบบ่อยที่สุด คือ การหายไปของโปรตีนบนผนังเซลล์ (loss of OprD) รองลงมา คือ การขับยาออก (MexAB-OprM Efflux Pump) ซึ่งยา กลุ่ม Carbapenems ที่ถูกอิทธิพลจากกลไกการดื้อยาโดย loss of OprD มากที่สุด คือ Imipenem ดังนั้น Doripenem และ Meropenem จึงมีฤทธิ์ต่อเชื้อ P. aeruginosa มากกว่า เภสัชวิทยา และความปลอดภัยของ Doripenem รศ. ภก. ปรีชา มนทกานติกุล ข้อมูลด้านเภสัชวิทยาของยา Doripenem Doripenem เป็นยาในกลุ่ม Carbapenems Group 2 ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสังเคราะห์ผนังเซลล์ของแบคทีเรีย โครงสร้างของยาบริเวณ side chain ต�ำแหน่งที่ 2 มีกลุ่ม Sulfamonylaminoethyl-pyrrolidinylthio ท�ำให้ยาอยู่ในรูปที่ไม่มีประจุ จึงมีคุณสมบัติคล้ายกับ Meropenem คือ ออกฤทธิ์ได้ดีต่อ แบคทีเรียแกรมลบโดยเฉพาะ P. aeruginosa แต่ Doripenem มีค่า Minimum Inhibitory Concentration (MIC) ต�่ำกว่า Meropenem 1 เท่า และสามารถจับกับ Penicillin-binding-protein 2 (PBP2) และ Penicillin-binding-protein 3 (PBP3) ได้ดีกว่า จึง อาจจะท�ำให้มีฤทธิ์ต่อแบคทีเรียแกรมลบดีกว่ายา Meropenem ยานี้ได้รับการรับรองให้ใช้รักษาการติดเชื้อทางเดินหายใจ ส่วนล่างจากเชื้อภายในโรงพยาบาล การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และการติดเชื้อในช่องท้องแบบซับซ้อน รวมถึงกรวยไตอักเสบ โดยขนาดยา วิธีบริหารยา และระยะเวลาการรักษา (รูปที่ 2) ค่าจุดตัดความไว (MIC breakpoint) ของเชื้อ P. aeruginosa คือ ≤ 2 มก./ล. ยา Doripenem ออกฤทธิ์แบบ Timedependent concentration มีความคงสภาพยา (Stability) ค่อนข้างดีและยาวที่สุดในกลุ่ม Carbapenems ดังนั้นจึงสามารถ น�ำมาหยดยาทางหลอดเลือดด�ำให้นานขึ้น (prolonged infusion) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ จาก Monte Carlo Simulation (รูปที่ 3) กรณี MIC = 2 มก./ล. (ไวต่อยา) การให้ยาขนาด 500 มก. หยดยาเข้าหลอดเลือดด�ำใน 1 ชม. ก็เพียงพอต่อการรักษา ขณะที่ MIC = 4 มก./ล. (ไวปานกลาง) ต้องใช้ยาขนาด 500 มก. หยดยาเข้าหลอดเลือดด�ำนานขึ้น เป็น 4 ชม. และถ้า MIC = 8 มก./ล. (ดื้อยา) ต้องใช้ยาขนาด 1,000 มก. หยดยาเข้าหลอดเลือดด�ำนานขึ้นเป็น 4 ชม. จึงเพียงพอต่อการรักษา ข้อมูลด้านความปลอดภัยของยา ยา Doripenem ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Beta-lactams และห้ามพ่นยาเข้าปอด เพราะพบว่าท�ำให้เกิด pneumonitis ในระหว่างวันที่ 8 - 10 ของการรักษาได้ ต้องปรับ ขนาดยา Doripenem ตามการท�ำงานของไต และระมัดระวัง การใช้ยาร่วมกับ valproic acid เนื่องจากท�ำให้ระดับยา valproic acid ลดลง ผลข้างเคียงที่ส�ำคัญ ได้แก่ อุจจาระร่วงและชัก รูปที่ 2 ** One-hour infusions are recommended for treatment of patients with nosocomial pneumonia. For patients who are at risk for infection with less susceptible pathogens, four-hour infusions are recommended * Duration includes a possible switch to an appropriate oral therapy, after at least 3 days of parenteral therapy, once clinical improvement has been demonstrated. † Duration can be extended up to 14 days for patients with concurrent bacteremia. Doripenem Prescribing Information Doripenem: Dosing and Administration 500 mg q8h Nosocomial pneumonia including ventilator-associated pneumonia Infection Dosage Frequency Duration Infusion time (hr) Complicated lAl Complicated UTI, including pyelonephritis 500 mg 1 1 or 4** 7-14 days* 5-14 days* 10 days*† 500 mg 1 q8h q8h รูปที่ 3 Minimum inhibitory concentration (mg/L) 0.5 1 0 20 40 60 80 100 2 4 8 16 32 64 128 C % Probability of target attainment Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):489-95. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826ab4c4. รูปที่ 1 Spectrum (for susceptible strains) Gram-positive bacteria (except MRSA, some enterococci) Gram-negative bacteria (except Stenotrophomonas maltophilia) Anaerobic bacteria (except Clostridiodes difficile) Superior safety profile Major adverse effects (in general) are diarrhea and antibioticassociated colitis, allergic reactions (rashes and urticaria) The Carbapenems TH-DRBX-22-00012

ซึ่งการศึกษา Meta-analysis3 (รูปที่ 4) พบว่า ยา Doripenem มีโอกาสท�ำให้ชักน้อยที่สุดในกลุ่ม Carbapenems นอกจากนั้น การใช้ Doripenem ท�ำให้ MIC เพิ่มขึ้นจากเดิมน้อยที่สุด เมื่อเทียบกับ Carbapenems ตัวอื่น ๆ จึงท�ำให้โอกาสในการเกิด เชื้อดื้อยาน้อย4 การรักษาโดยใช้ยากลุ่ม Carbapenems รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร การเลือกยาปฏิชีวนะในการรักษาแบบครอบคลุม กรณี การติดเชื้อที่รุนแรงต้องประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ESBL producing gram-negative bacteria หรือ MDR P. aeruginosa (รูปที่ 5) รูปที่ 4 Meta-analysis of all RCT comparing carbapenems with each other or with non-carbapenem antibiotics to assess the risk of seizures. Doripenem Adapted from Cannon JP, et al., J Antimicrob Chemother 2014; 69(8) :2043-55. has less potential to induce seizures than Imipenem and Meropenem Seizure Risk (l 3.50 (2.23, 5.49) 2 = Imipenem 10.4%, P = 0.308) Meropenem Ertapenem Doripenem Overall Decreased seizure risk with CBP Increased seizure risk with CBP 0.01 1 100 (l 2 = 22.6%, P = 0.243) (l 2 = 0.0%, P = 0.478) (l 2 = 0.0%, P = 0.531) (l 2 = 30.8%, P = 0.031) 1.04 (0.61, 1.77) 1.32 (0.22, 7.74) 0.44 (0.13, 1.53) 1.87 (1.35, 2.59) รูปที่ 5 การวิจัยทางคลินิกของยา Doripenem เพื่อรักษา แบบครอบคลุม (empirical treatment) มีหลายงานวิจัยที่สนับสนุนการใช้ยา Doripenem ได้แก่ • การศึกษาเทียบกับยา Meropenem5 ในการรักษา การติดเชื้อในช่องท้องแบบซับซ้อน พบว่า อัตราการหายป่วย (Clinical cure rate) ไม่แตกต่างกัน (ร้อยละ 86.7 เทียบกับ ร้อยละ 86.6) • การศึกษาเทียบกับยา Imipenem6 ในการรักษา การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง พบว่า อัตราการหายป่วย ไม่แตกต่างกัน (ร้อยละ 68.3 เทียบกับร้อยละ 64.8) แต่ผู้ป่วย ที่ได้รับยา Doripenem มีระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาการอยู่ใน ICU และระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้น กว่ากลุ่มที่ได้ยา Imipenem อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ • การศึกษาเทียบกับยา Levofloxacin7 ในการรักษา การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบซับซ้อน พบว่า ผู้ป่วยที่ได้ยา Doripenem มีอัตราการหายป่วยดีกว่า (ร้อยละ 95.1 เทียบกับ ร้อยละ 90.2) การวิจัยทางคลินิกของยา Doripenem ในการ รักษาเฉพาะเจาะจง (definitive treatment) ส�ำหรับ MDR P. aeruginosa • การศึกษาแรก8 เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วย โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital acquired pneumonia, HAP) และปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilatorassociated pneumonia, VAP) ที่เกิดจาก CarbapenemTH-DRBX-22-00012 • Lenght of hospital/ICU stay • Presence of central venous or arterial catheters • Presence of gastrostomy or jejunostomy tube • Prior administration of any antibiotic (especially) 2nd and 3rd generation cephalosporins)* • Ventilatory assistance • Underlying hemodialysis • Prior ESBL-producing bacterial colonization • Community-associated factors • Prior administration of Group 2 carbapenems or fluoroquinolones or piperacillin-tazobactam* • Previous P. aeruginosa infection/colonization* • Longer lenght of hospital stay • Longer lenght of ICU stay • Higher APACHE II score • Presence of imipenem-cilastatin-resistant P. aeruginosa in the same unit • Receipt of mechanical ventilator Risk factors for ESBL-associated infections Risk factors for carbapenem-resistant P. aeruginosa * Strong risk factor

เอกสารอ้างอิง 1. Yungyuen T, et al. Nationwide Surveillance and Molecular Characterization of Critically Drug-Resistant Gram-Negative Bacteria: Results of the Research University Network Thailand Study. Antimicrob Agents Chemother. 2021; 65:e00675 - 21. https://doi.org/10.1128/AAC.00675 2. Khuntayaporn P, et al. Molecular investigation of carbapenem resistance among multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa isolated clinically in Thailand. Microbiol immunol 2013;57:170 - 178. https://doi: 10.1111/1348-0421.12021 3. Cannon JP, et al. The risk of seizures among the carbapenems: a metaanalysis. J Antimicrob Chemother 2014;69(8):2043 - 55 4. Sakyo S, et al. Potency of carbapenems for the prevention of carbapenemresistant mutants of Pseudomonas aeruginosa: the high potency of a new carbapenem doripenem. J. Antibiot. 2006;59(4):220 - 228. https://doi:10. 1038/ja.2006.31. 5. Lucasti C, et al. Efficacy and tolerability of IV doripenem versus meropenem in adults with complicated intra-abdominal infection: a phase III, prospective, multicenter, randomized, double-blind, noninferiority study. Clin Ther. 2008; 30:868 - 83. 6. Chastre J, et al. Efficacy and safety of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: a multicenter, randomized study. Crit Care Med.2008;36:1089 - 96. 7. Naber KG, et al. Intravenous doripenem at 500 milligrams versus levofloxacin at 250 milligrams, with an option to switch to oral therapy, for treatment of complicated lower urinary tract infection and pyelonephritis. Antimicrob Agents Chemother.2009;53:3782 - 92. 8. Apisarnthanarak A, et al. Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa pneumonia with intermediate minimum inhibitory concentrations to doripenem: combination therapy with high-dose, 4-h infusion of doripenem plus fosfomycin versus intravenous colistin plus Fosfomycin. Int J Antimicrob Agents.2012;39(3):271 - 2. 9. Khawcharoenporn T, el al. Active monotherapy and combination therapy for extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2018;52:828 - 34 resistant P. aeruginosa (CRPA) ซึ่งค่อนข้างดื้อต่อยา Doripenem (MIC = 4 - 8 มคก./มล.) แต่ยังไวต่อยา Fosfomycin และ Colistin โดยศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้ยา Doripenem prolonged infusion ร่วมกับ Fosfomycin และ การให้ยา Colistin ร่วมกับ Fosfomycin พบว่า อัตราการ หายป่วยและอัตราการก�ำจัดเชื้อ (microbiological cure rate) ไม่แตกต่างกัน • การศึกษาที่สอง9 เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังใน ผู้ป่วย HAP, VAP ที่เกิดจาก CRPA (MIC ต่อ Doripenem = 4 - 8 มคก./มล.) โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่เชื้อ ไม่ไวต่อยาเลย กลุ่มที่เชื้อไวต่อยา 1 ชนิด และกลุ่มที่เชื้อไว ต่อยา 2 ชนิด พบว่า อัตราการรอดชีวิต (survival rate) ที่ 14 วัน หลังรักษาสูงสุดในกลุ่มที่เชื้อไวต่อยา 2 ชนิด คือ ร้อยละ 90 และน้อยที่สุดเมื่อเชื้อไม่ไวต่อยาเลย คือ ร้อยละ 9 เพราะฉะนั้น หลักการพิจารณาเลือกยาที่ใช้รักษาขึ้นอยู่ กับว่าเชื้อ P. aeruginosa นั้นไวต่อยาปฏิชีวนะกลุ่มใด โดย กลุ่มยาที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อ P. aeruginosa ได้แก่ Aminoglycosides, Antipseudomonal carbapenems, Antipseudomonal cephalosporins, Antipseudomonal fluoroquinolones, Antipseudomonal penicillins/beta-lactamase inhibitors combinations, Monobactams, Phosphonic acids, Polymyxins และ Second-generation cephalosporin/betalactamase inhibitors combinations; BLBI (Ceftolozane/ tazobactam and Ceftazidime/avibactam) ส่วนการรักษาการติดเชื้อ Extensively drug-resistant P. aeruginosa แนะน�ำให้ใช้ยาร่วมกันหลายชนิด (combination therapy) โดยเลือกยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 2 ชนิด ดังต่อไปนี้ 1. Antipseudomonal carbapenems โดยให้แบบ prolonged infusion โดยเฉพาะ Doripenem เนื่องจากมี MIC ต�่ำกว่า carbapenem ตัวอื่น ๆ 2. Phosphonic acids (เช่น Fosfomycin) 3. Polymyxins (เช่น Colistin) หรือกรณีที่เชื้อไวต่อยา Ceftolozane/tazobactam หรือ Ceftazidime/avibactam ก็สามารถ น�ำมาใช้รักษาเป็นยาเดี่ยว (monotherapy) ได้ TH-DRBX-22-00012 สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย

29 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Read online พญ. ณิชกมล เลิศอมรกิตติ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล การให้ยาป้องกัน วัณโรคในเด็กและวัยรุ่น Tuberculosis Preventive Treatment; TPT ในแต่ละปีมีการประมาณว่ามีเด็กอายุต�่ำกว่า 15 ปี ติดเชื้อวัณโรคจ�ำนวน กว่า 7.5 ล้านรายทั่วโลก1 การตรวจคัดกรองวัณโรคและให้ยาป้องกันวัณโรค (รักษาวัณโรคระยะแฝง) แก่ผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่สัมผัสใกล้ชิดร่วมบ้านกับผู้ป่วย วัณโรค และผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเป็นหนึ่งในมาตรการที่ส�ำคัญในการลดอุบัติการณ์ ของวัณโรคตามนโยบายขององค์การอนามัยโลก ซึ่งกองวัณโรคและส�ำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการสนับสนุนสิทธิ ประโยชน์การค้นหาผู้ป่วยวัณโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง 7 กลุ่ม ได้แก่ 1. ผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคปอด ได้แก่ ผู้สัมผัสร่วมบ้านและผู้สัมผัสใกล้ชิด 2. ผู้ต้องขัง ผู้อาศัยในสถานคุ้มครองและพัฒนาคนพิการหรือ แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคระยะแฝงในเด็ก อ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในเด็ก 2565 กองวัณโรค กระทรวงสาธารณสุข *IGRAs หรือ TST เป็นส่วนหนึ่งของการวินิจฉัยวัณโรคในเด็กทางคลินิก ควรท�ำในเด็กที่มีประวิติสัมผัสวัณโรค ไม่แนะน�ำท�ำ IGRAs ในเด็กอายุ <2 ปี ผลการตรวจ IGRAs หรือ TST ไม่น�ำมาตัดสินใจในการรักษาวัณโรคระยะแฝงในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และ เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี **กรณีที่ท�ำ TST ซ�้ำที่ 8 - 10 สัปดาห์ แล้วพบว่าเป็น recent converter (TST ครั้งที่ 2 >10 มิลลิเมตร และ ผลต่างครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 >6 มิลลิเมตร) ให้รักษาวัณโรคระยะแฝง เด็กที่สัมผัสร่วมบ้านหรือสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยวัณโรคปอด รวมถึงวัณโรคหลอดลม กล่องเสียง หลังโพรงจมูก ซักประวัติ อาการที่เข้าได้กับวัณโรค ตรวจร่างกาย ถ่ายภาพรังสีทรวงอก IGRAs หรือ TST* เป็นวัณโรค รักษาวัณโรค ไม่เป็นวัณโรค อายุ <5 ปี อายุ 5 - 18 ปี รักษาวัณโรคระยะแฝง รักษาวัณโรคระยะแฝง • TST ≥15 มิลลิเมตร หรือ IGRAs เป็นบวก รักษาวัณโรคระยะแฝง • TST 10 - 14 มิลลิเมตร พิจารณารักษาวัณโรคระยะแฝงเป็นราย ๆ • TST <10 มิลลิเมตร หรือ IGRAs เป็นลบ ให้สังเกตอาการ เฝ้าระวังการเจ็บป่วยเป็นวัณโรค และให้พิจารณาท�ำ TST หรือ IGRAs ซ�้ำช่วง 8 - 10 สัปดาห์** ติดเชื้อเอชไอวี หรือ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง Ped ID ready use หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

30 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ตารางที่ 1 สูตรยาและขนาดยาป้องกันวัณโรคในเด็ก H = Isoniazid, R = Rifampicin, P = Rifapentine ตัวเลขข้างหน้าสูตรยาเป็นระยะเวลาที่ให้ยาเป็นจ�ำนวนเดือน *ขนาดยา Rifapentine อ้างอิงตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกปี พ.ศ. 25632 โดยขนาดยาในเด็กและผู้ใหญ่อายุ >14 ปี ในสูตร HP ให้ตามค�ำแนะน�ำ ของ US CDC เนื่องจากการศึกษาในผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย พบผลข้างเคียงสูงในผู้ใหญ่น�้ำหนักตัวน้อยทุกรายหากใช้สูตร HP โด๊ส 900mg/900mg สถานคุ้มครองคนไร้ที่พึ่ง 3. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี 4. ผู้ป่วยมีโรคที่ท�ำให้ภูมิคุ้มกัน ลดลง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ที่ควบคุมระดับน�้ำตาลไม่ได้ (HbA1C ≥7 mg%) ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน 5. ผู้สูงอายุ ≥65 ปี ที่สูบบุหรี่หรือ มีโรคร่วมปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือมีโรคร่วมเบาหวาน 6. ผู้ใช้สารเสพติด ติดสุรา เรื้อรัง 7. บุคลากรสาธารณสุข ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลที่มีสิทธิหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติหรือสิทธิว่างให้สามารถเข้าถึงการคัดกรองโดยการเอกซเรย์ปอด และการวินิจฉัยโดยใช้วิธี molecular assay วัณโรคระยะแฝง (latent tuberculosis infection; LTBI) เป็นภาวะ ที่บุคคลมีการติดเชื้อวัณโรคแล้วแต่ยังไม่ป่วยเป็นโรคหรือไม่ได้มีอาการแสดง ของวัณโรคอยู่ในขณะนั้นและไม่แพร่เชื้อวัณโรคให้ผู้อื่น สามารถตรวจพบ หลักฐานได้ว่าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมีการตอบสนองต่อการถูกกระตุ้นด้วย แอนติเจนของเชื้อวัณโรคโดยการทดสอบทูเบอร์คุลินที่ผิวหนัง (tuberculin skin test) หรือตรวจเลือดเพื่อตรวจ interferongamma release assay ได้ผลบวก ผู้ที่ติดเชื้อวัณโรค มีโอกาสกลายเป็นวัณโรคได้ร้อยละ 5-10 โดยเฉพาะ อย่างยิ่งภายในระยะเวลา 5 ปีแรกหลังสัมผัสเชื้อ1 ในเด็กเล็กและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องมักมีการ ด�ำเนินโรคจากวัณโรคระยะแฝงจนกลายเป็นวัณโรค ได้รวดเร็วกว่าผู้ที่แข็งแรงโดยเฉพาะภายในระยะ เวลา 1 ปี หลังสัมผัสเชื้อ เด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีโอกาสด�ำเนินจากวัณโรคระยะแฝงจน เป็นวัณโรคได้มากกว่า เด็กที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีถึง 8-20 เท่า ดังนั้น การให้ยาป้องกันวัณโรคจึงมี ความส�ำคัญมากในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ สูตรยา ขนาดยา 3 HP Weekly (12 doses) 2 - 14 ปี > 14 ปี Isoniazid 10 - 15 kg = 300 mg 16 - 23 kg = 500 mg 24 - 30 kg = 600 mg >30 kg = 700 mg Rifapentine 10 - 15 kg = 300 mg 16 - 23 kg = 450 mg 24 - 30 kg = 600 mg >30 kg = 750 mg Isoniazid 15 mg/kg ถ้าค�ำนวณมีเศษ ให้ปรับขึ้นให้เต็ม 100 mg (max dose 900 mg) Rifapentine <50 kg = 750 mg ≥50 kg = 900 mg 1 HP Daily (28 doses) อายุ ≥ 13 ปี Isoniazid 300 mg และ Rifapentine *ขนาดยา Rifapentine (ขนาดตามน�้ำหนัก) ดังนี้ <35 kg = 300 mg 35 - 45 kg = 450 mg >45 kg = 600 mg สูตรยา ขนาดยา ต่อน�้ำหนักตัวต่อวัน (mg/kg/day) 4R อายุ <10 ปี: Rifampicin 15 mg (10 - 20) อายุ ≥10 ปี: Rifampicin 10 mg 3HR อายุ <10 ปี: Isoniazid 10 mg (7 - 15) Rifampicin 15 mg (10 - 20) อายุ ≥10 ปี: Isoniazid 5 mg Rifampicin 10 mg 6H-9H อายุ <10 ปี: Isoniazid 10 mg (7 - 15) อายุ ≥10 ปี: Isoniazid 5 mg

31 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ตารางที่ 2 การให้ยาป้องกันวัณโรคในผู้ที่กินยาไม่ต่อเนื่อง (TPT interruption) ประสิทธิภาพในการป้องกันวัณโรคของสูตรยาเหล่านี้อยู่ที่ร้อยละ 60 - 901 สูตรยาป้องกันวัณโรคที่แนะน�ำโดยองค์การอนามัยโลกเป็นสูตรแรกในเด็กและ วัยรุ่นที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีในทุกกลุ่มอายุคือ 3HR และ 3HP ซึ่ง 3HP เหมาะกับ เด็กที่น�้ำหนัก 25 กิโลกรัมขึ้นไป (Rifapentine มีข้อมูลใช้ในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไป) ในเด็กอายุ 13 ปีขึ้นไปอาจพิจารณายาป้องกันวัณโรคสูตร 1HP3 โดย ยาที่แนะน�ำในกลุ่มเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีในการป้องกันวัณโรค ได้แก่ 6H หรือ 9H เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยา Rifampicin เนื่องจากมี drug-drug interaction กับยา ต้านไวรัสโดยเฉพาะยา TAF (NRTI), nevirapine (NNRTI), ยาในกลุ่ม protease inhibitor และ DTG (integrase strand transfer inhibitor) อย่างไรก็ตามองค์การอนามัยโลกไม่ได้แนะน�ำ 4R เป็นสูตรยาหลักใน การป้องกันวัณโรค เนื่องจากไม่มียา Rifampicin เดี่ยวให้ใช้ทั่วโลก1 ถึงแม้ ในประเทศไทยจะมี Rifampicin เป็นยาเดี่ยวแต่ไม่ควรน�ำ 4R มาใช้เป็นยาหลัก ในการป้องกันวัณโรคเนื่องจากยา Rifampicin เป็นยาส�ำคัญหากเกิดการ ดื้อยาจะท�ำให้การรักษาวัณโรคยากล�ำบาก สาเหตุที่องค์การอนามัยโลกแนะน�ำ สูตรยาป้องกันวัณโรค 3HR ในเด็กทุกอายุที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวีเนื่องจากมี การศึกษา2 พบว่า adherence และ completion ด้วยสูตรดังกล่าวใช้เวลารักษา สั้นกว่าสูตรมาตรฐาน 9H (RR 1.07 95% CI 1.01-1.14) และพบผลข้างเคียง จากยา 3HR น้อยกว่าสูตรมาตรฐาน 9H (RR 0.33 95% CI 0.2-0.56) การศึกษาแบบสังเกตไปข้างหน้าที่โรงพยาบาลศิริราช ในปี พ.ศ. 2563 - 2565 ในผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และผู้ป่วยเด็ก immunocompromised อายุ 5-18 ปี จ�ำนวน 177 รายที่สัมผัสวัณโรค ในโรงพยาบาลและได้รับการให้ยา 3HR ป้องกัน วัณโรค4 พบว่ามีผู้ป่วยถึงร้อยละ 97.7 ที่กินยาได้ เกินร้อยละ 80 ของจ�ำนวนยาที่ต้องได้รับ และมี เพียงร้อยละ 2.3 ที่กินยาได้น้อยกว่าร้อยละ 80 ของ จ�ำนวนยาที่ต้องได้รับ ผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ทนต่อยา ได้ดี พบผลข้างเคียงจากยา 3HR เพียงร้อยละ 4.4 อาการที่พบ ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน (ร้อยละ 2.8) ค่าการท�ำงานของตับผิดปกติ (ร้อยละ 1.6) ต้อง เปลี่ยนไปใช้สูตรยามาตรฐาน 9H (ร้อยละ 2.2) และเมื่อติดตามไปในระยะเวลา 2 ปี ไม่พบผู้ป่วย เด็กเป็นวัณโรคเลยในผู้ที่ได้รับการป้องกันด้วยยา 3HR ครบถ้วน สนับสนุนค�ำแนะน�ำการใช้สูตรยา 3HR ในการป้องกันวัณโรคในเด็ก ส�ำหรับค�ำแนะน�ำการให้ยาป้องกันวัณโรคในผู้ที่ กินยาไม่ต่อเนื่อง (TPT interruption) โดยหลักการ คือปริมาณยาที่กินต้องไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 (ยกเว้น สูตร 3HP ต้องกินยาอย่างน้อยร้อยละ 90) และระยะ เวลาที่กินยาครบถ้วนให้เพิ่มร้อยละ 33 ของเวลา การรักษาที่ควรได้รับ ดังแสดงในตารางที่ 2 สูตรยา ระยะเวลาทั้งหมด ของการรักษา (เดือน) จำนวนโด๊สยา ที่ต้องได้รับ 80% ของโด๊ส ที่ควรได้รับ ระยะเวลารวมที่เพิ่มเติม เพื่อให้ได้รับการรักษา ที่ครบถ้วน (วัน): ระยะเวลา การรักษาเดิม + 33% ระยะเวลาเพิ่มเติม 3HP (weekly) 3 12 11* 120 1HP (daily) 1 28 23 38 4R (daily) 4 120 96 160 3HR (daily) 3 84 68 120 6H (daily) 6 182 146 239

32 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 เอกสารอ้างอิง 1. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. 9 2. World Health Organization. (2020). WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment. World Health Organization. 3. Swindells S, Ramchandani R, Gupta A, Benson CA, Leon-Cruz J, Mwelase N, et al. One Month of Rifapentine plus Isoniazid to Prevent HIV-Related Tuberculosis. N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1001–11. 4. Sawangsuk P. Feasibility and Adherence of 3-month isoniazid plus rifampicin regimen to prevent tuberculosis in children. Thesis of 2nd year fellow; Division of Pediatric Infectious Disease, Siriraj Hospital. 2022 ตารางที่ 3 ขนาดยาป้องกันวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ส�ำหรับสูตรยาป้องกันวัณโรคในเด็กและวัยรุ่นที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา หลายขนาน (MDR-TB) องค์การอนามัยโลกได้มีค�ำแนะน�ำการให้ยาป้องกันวัณโรค โดยพิจารณาถึงความเสี่ยงของผู้สัมผัส ให้ใช้ยา Levofloxacin และอาจให้ ร่วมกับยา Ethionamide หรือ Ethambutol เป็นระยะเวลา 6 เดือน ทั้งนี้ ต้องพิจารณาว่าเชื้อวัณโรคไวต่อยากลุ่ม Fluoroquinolone ในกรณีที่ผู้ป่วย ต้นตอเป็นวัณโรคดื้อยา Rifampicin (RR-TB) อาจพิจารณาให้ยาป้องกัน วัณโรคในเด็กที่สัมผัสผู้ป่วยด้วยสูตรยาที่ใช้ป้องกันวัณโรค MDR-TB หรือสูตรยา 6H หรือ 9H หากเชื้อไวต่อ Isoniazid ในกรณีที่ผู้ป่วยต้นตอเป็นวัณโรคดื้อยา isoniazid (mono-INH resistant TB) อาจพิจารณาให้ยาป้องกันวัณโรคเป็น สูตร 4R อย่างไรก็ตามยังมีข้อมูลจ�ำกัดในการให้การรักษาป้องกันวัณโรคในกลุ่มนี้ การติดตามผู้ที่ได้รับยาป้องกันวัณโรค (TPT) ควรติดตามทุกเดือนใน 4 ประเด็นหลักดังนี้ 1. มีอาการหรืออาการแสดงของวัณโรคหรือไม่ หากมี อาการต้องรีบตรวจสืบค้นวัณโรคและพิจารณาหยุดยา TPT และให้การรักษา วัณโรค รวมถึงต้องทดสอบความไวต่อยาของเชื้อ M. tuberculosis 2. ปรับขนาดยาที่ถูกต้องตาม น�้ำหนักตัวเด็กที่เพิ่มขึ้น 3. ตรวจสอบความสม�่ำเสมอ ของการกินยาและนับจ�ำนวนเม็ดยา 4.ติดตาม ผลข้างเคียงจากยา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน อาการ ของภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน การให้ TPT เป็นการรักษาวัณโรคระยะแฝงที่ มีความส�ำคัญอย่างมากในการป้องกันวัณโรคในเด็ก กลุ่มเสี่ยงและผู้สัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยวัณโรค และยัง เป็นวิธีที่ส�ำคัญในการมุ่งสู่เป้าหมายการก�ำจัดวัณโรค ได้ส�ำเร็จ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควร ค้นหาผู้ที่สัมผัสวัณโรคเพื่อให้ได้รับยาป้องกันวัณโรค ที่ถูกต้องเหมาะสมและปลอดภัย สูตรยา ขนาดยา 6 months of Levofloxacin <15 ปี (15 - 20 mg/kg/day) >14 ปี 5 - <10 kg = 150 mg/day 10 - <16 kg = 200 - 300 mg/day 16 - <24 kg = 300 - 400 mg/day 24 - <35 kg = 500 - 750 mg/day <46 kg = 750 mg/day >45 kg = 1 g/day

เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท ซาโนฟี่ ปาสเตอร์ จ�ำกัด เรียบเรียงโดย นพ.ยลัญพล มารัตนะ Flu immunization in COVID-19 pandemic รศ. (พิเศษ) นพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ ในประเทศไทยมีอุบัติการณ์ของโรคไข้หวัดใหญ่ โดยเฉพาะ ช่วงฤดูฝนอาจสูงถึงร้อยละ 40 ของผู้ป่วย คล้ายไข้หวัดใหญ่ (ILI) และเคยมีการศึกษาทบทวน (systematic review) จาก 11 การศึกษา พบว่า โรคไข้หวัดใหญ่ท�ำให้เกิดผลกระทบด้าน เศรษฐกิจอย่างมาก แบ่งเป็นค่าใช้จ่ายโดยตรงจากการรักษา พยาบาล 1.1 พันล้านบาทต่อปี และเป็นค่าใช้จ่ายทางอ้อม ที่ไม่ได้เกี่ยวกับการรักษาโดยตรง เช่น การไม่สามารถไปท�ำงาน หาเงินได้ อีก 1.3 พันล้านบาทต่อปี รวมเป็น 2.4 พันล้านบาท ต่อปี แต่ด้วยสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 พบว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม - 12 เมษายน พ.ศ. 2565 พบการติดเชื้อ โรคไข้หวัดใหญ่เพียง 1,252 รายทั่วประเทศ คิดเป็นอุบัติการณ์ Hit to the point: What pediatricians should know about immunization 1.89 รายต่อประชากรไทย และไม่มีผู้เสียชีวิต (ต�่ำกว่าในยุคก่อน การระบาดของโรคโควิด 19 มาก) แม้อุบัติการณ์ของโรคไข้หวัดใหญ่ยังไม่มาก ในขณะนี้ (ปี พ.ศ. 2565) แต่มีการศึกษาในประเทศอังกฤษตั้งแต่วันที่ 6 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2563 - 8 ธันวาคม พ.ศ. 2564 พบว่า ใน ผู้ป่วยผู้ใหญ่จ�ำนวน 212,466 คน เมื่อมีการติดเชื้อโควิด 19 ร่วมกับมีการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ ท�ำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิด ระบบหายใจล้มเหลวต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมากถึง 4.1 เท่า (P < 0.0001) และมีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มเป็น 2.4 เท่า (P < 0.031) เมื่อเทียบกับการติดเชื้อโควิด 19 เพียงอย่างเดียว ในขณะที่หากติดเชื้อไวรัสอื่นร่วมกับโควิด 19 เช่น RSV หรือ Adenovirus ร่วมกับการติดเชื้อโควิด 19 พบว่า ผู้ป่วยเหล่านี้ มีโอกาสระบบหายใจล้มเหลวต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพียง 0.78 และ 0.64 เท่า และมีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มเป็น 0.6 และ 1.53 เท่า ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (P > 0.05) ผู้บรรยาย ศ. พญ.กุญกัญญา โชคไพบูลกิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ผู้ดำเนินการบรรยายและบรรยาย รศ. (พิเศษ) นพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี นายกสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย Sponsored symposium highlight

ตามล�ำดับ เมื่อเทียบกับการติดเชื้อโควิด 19 เพียงอย่างเดียว จึงท�ำให้เห็นว่าการรับวัคซีนทั้งโควิด 19 และวัคซีนไข้หวัดใหญ่ เป็นสิ่งส�ำคัญมากในการช่วยป้องกันโรคติดเชื้อทางเดิน หายใจทั้งสอง นอกจากนี้ มีการศึกษาที่ประเทศบราซิล พบว่า ประชากรจ�ำนวน 40,394 คน เมื่อเทียบการเสียชีวิตจาก การติดเชื้อโควิด 19 พบว่า กลุ่มประชากรที่มีการฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่มีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าร้อยละ 7 - 10 ในทุกช่วงอายุ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ฉีดวัคซีนไข้หวัด ใหญ่ โดยสันนิษฐานว่าเป็นผลทางอ้อมต่อการฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่ เกิดการกระตุ้นเม็ดเลือดขาวประเภท T-cell หลังการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ท�ำให้ร่างกายตอบสนองการ ป้องกันโรคได้ดีต่อการติดเชื้อโควิด 19 (รูปที่ 1)1 เพราะฉะนั้น การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่โดยเฉพาะกลุ่ม ที่เป็นกลุ่มเป้าหมาย เช่น บุคลากรทางการแพทย์ หญิงตั้งครรภ์ ที่อายุครรภ์มากกว่า 4 เดือนขึ้นไป ผู้ที่มีภาวะอ้วนน�้ำหนักตัว มากกว่า 100 กิโลกรัม หรือดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่า 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ผู้ป่วยทางสมองที่ช่วยเหลือตนเอง ไม่ได้ ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง เช่น หลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด โรคหัวใจ ไตวาย เบาหวาน ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV โรคทาลัสซีเมีย รวมไปถึงผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี หรือเด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี ควรได้รับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกคน โดยหลักการในการฉีดยังคงเหมือนเดิม (รูปที่ 2)2 - 5 คือ หากอายุน้อยกว่า 9 ปี และฉีดเป็นปีแรก ให้ฉีด 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือนขึ้นไป จากนั้นจึงฉีดปีละครั้ง และค�ำแนะน�ำของ US CDC ในปี ค.ศ. 2021 - 2022 มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่เหลือเพียงแค่มีการแพ้รุนแรงแบบ anaphylaxis ในการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ครั้งก่อน ส่วนประวัติการแพ้ไข่ ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการฉีด เนื่องจากมีการสกัดเอาส่วนประกอบ ของไข่ (Ovalbumin) ออกในกระบวนการการผลิตวัคซีน แต่ ยังคงให้ระวังการใช้ในผู้ที่มีประวัติเป็น Gillian Barre Syndrome ภายใน 6 สัปดาห์ของการฉีดวัคซีนครั้งที่แล้ว และสามารถ ให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้ในวันเดียวกันกับที่ฉีดวัคซีนโควิด 19 โดยให้ฉีดคนละต�ำแหน่ง แต่ถ้าจะให้ต�ำแหน่งเดียวกัน ให้ฉีด บริเวณต้นแขนห่างกันมากกว่า 1 นิ้วขึ้นไปได้ โดยสรุป หลังจากที่มีแนวโน้มการป้องกันโรคโควิด 19 ที่จะมีการเปิดหน้ากากและการท่องเที่ยวของประเทศต่าง ๆ ทั่วโลกมากขึ้น แนวโน้มที่การติดเชื้อของโรคไข้หวัดใหญ่อาจจะ กลับมามากขึ้นและอาจรุนแรงกว่าเดิม เมื่อมีการแพร่ระบาด ของโรคโควิด 19 ร่วมด้วย ซึ่งการแก้ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้นี้คือ การฉีดทั้งวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และวัคซีนโควิด 19 โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรครุนแรงทั้งสองโรค (รูปที่ 3) รูปที่ 1 Inactivated trivalent influenza vaccination is associated with lower mortality among patients with COVID-19 in Brazil (http://dx.doi.org/ 10.1136/bmjebm-2020- 111549). รูปที่ 2 Influenza Vaccination is Recommended for High-risk Group Patients by Health Authorities and Associations Society Recommendation World Health Organization1 • SAGE recommended pregnant women as the most important risk group for inactivated seasonal influenza vaccination • Other risk groups to be considered, in no specific priority order were: health-care workers, children aged 6-59 months, the elderly and those with high risk conditions. Centers For Disease Control/ Advisory Committee on Immunization Practices2 • Influenza inactivated (IIV) is recommended in adult immunization for ages 19 years or older Infectious Disease Association of Thailand3 • แนะน ำกำรให้วัคซีนป้ องกันโรคไข้หวัดใหญ่เป็ นประจ ำทุกปี ส ำหรับผู้ใหญ่และ ผูสู้งอำยุทีม่ โีรคประจำ ตวั สตรตีั ้ งครรภใ์นชว่งไตรมำสที ่ 2 หรือ 3 และ บุคลำกรทำงกำรแพทย์ Pediatric Infectious Disease Society of Thailand4 •แนะน ำให้ฉีดในเด็กอำยุ 6 เดอืนขึน้ไป โดยเฉพำะเด็กอำยุ < 2 ปีและเด็กทีม่ี ควำมเสีย่งทีจ่ะเป็นโรครนุแรง แนะน ำใหฉ้ีดกอ่นเขำ้ฤดฝูน อยำงไรก็ตำม ่ สำมำรถฉีดได้ตลอดปี •ถ้ำอำยุ < 9 ปีกำรฉีดในครั ้ งแรกตอ้งฉีดสองเข็มห่ำงกนั 1 เดือนขึน้ไป กรณี ทีป่ีแรกไดฉ้ีดไปเพยีงครั ้ งเดยีว ปีถดัมำใหฉ้ีด 2 ครั ้ ง จำกนั ้ นจงึสำมำรถฉีดปี ละครั ้ งได้ 1. Weekly epidemiological record, No. 21, 25 may 2012. WHO available at : https://www.who.int/wer/2012/wer8721.pdf?ua=1 accessed on 20 Oct 2019 2. Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older. CDC available at : https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf accessed on 6 Jul 2020 3. ค ำแนะน ำกำรให้วัคซีนป้องกันโรคส ำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอำยุ (Recommended Adult and Elderly Immunization Schedule). IDAT available at : https://www.idthai.org/Contents/Views/?d=qwzJ!17!4!!390!fb86LuPe accessed on 6 Jul 2020 4. ตารางการใหว้คัซีนในเด็กไทยแนะนา โดยสมาคมโรคติดเช้ือในเด็กแห่งประเทศไทย2563. PIDST available at: https://www.pidst.or.th/A826.html accessed on 6 Jul 2020 รูปที่ 3 Threat Problem Action “Low influenza season is likely to be followed with dramatic upsurge. Influenza might come back stronger than ever!” “Seasonal influenza and COVID-19 pandemic will continue to be a combined threat” “Reducing the threat by providing vaccination against both influenza and COVID-19 is the solution” TAKE HOME MESSAGE

Highlight on dengue prevention ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ โรคไข้เลือดออกเริ่มจากมีรายงานไม่กี่ประเทศ ในปี ค.ศ. 1960 จากนั้นเพิ่มจ�ำนวนมากขึ้นในแถบละติน อเมริกาและแอฟริกาในปี ค.ศ. 2012 และในปัจจุบันมีการ รายงานอุบัติการณ์ของโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้นถึง 30 เท่า จาก 50 ปีก่อน และมีมากกว่า 100 ประเทศ มีประชากรสูงถึง 3.9 พันล้านคนที่อาศัยในพื้นที่ที่มีไข้เลือดออกเป็นโรคระบาด ในพื้นที่ และมีรายงานการติดเชื้อ 390 ล้านคนต่อปี โดย 96 ล้านคน หรือคิดเป็นร้อยละ 25 เป็นโรคไข้เลือดออก ที่มีอาการ และ 500,000 คน หรือคิดเป็นร้อยละ 0.5 ของ ผู้ที่ติดเชื้อมีอาการเป็นโรคไข้เลือดออกรุนแรงต้องพักรักษาตัว ในโรงพยาบาล และร้อยละ 2.5 ของผู้ที่เป็นโรคไข้เลือดออก รุนแรงเสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออก จากเดิมโรคไข้เลือดออกในประเทศไทยมีรายงานเฉลี่ย ปีละ 100,000 ราย แต่ในปี พ.ศ. 2564 ที่ผ่านมา มีรายงาน แค่ 10,000 รายเท่านั้น และเมื่อเทียบในช่วงเวลาเดียวกัน (สัปดาห์ที่ 15 ของแต่ละปี) พบว่า การป่วยโรคไข้เลือดออก ปี พ.ศ. 2565 มีผู้ป่วยเพียง 1,098 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 1.65 คนต่อประชากร 100,000 คน ในขณะที่ปี พ.ศ. 2564 มีผู้ป่วย 2,777 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 4.18 คนต่อประชากร 100,000 คน เมื่อเทียบแล้วจ�ำนวนผู้ป่วย พ.ศ. 2565 น้อยกว่า พ.ศ. 2564 ถึง 60% โดยช่วงอายุที่เป็นเยอะ คือ วัยรุ่นในช่วง อายุ 15 ถึง 24 ปี ซึ่งสอดคล้องไปในทางเดียวกันในกลุ่มประเทศ อาเซียน เช่น บรูไน อินโดนีเซีย เขมร ลาว ที่พบว่าจ�ำนวน ผู้ป่วยไข้เลือดออกลดลงเช่นกันเมื่อเทียบปี พ.ศ. 2563 และ 2562 เป็นผลมาจากมาตรการการป้องกันการแพร่ระบาด โควิด 19 แต่อย่างไรก็ดี มีการศึกษาทบทวน (systematic review) ของ Tsheten T, et al จาก 17 การศึกษา มีผู้ป่วยทั้งหมด 27 ราย พบว่า การมีการติดเชื้อโควิด 19 และการติดเชื้อ ไข้เลือดออก ท�ำให้เป็นโรคที่รุนแรง 3 ราย และเสียชีวิต 6 ราย และจากการศึกษาของ El-Qushayri AE, et al พบว่า จาก การศึกษา 24 การศึกษา ผู้ป่วยทั้งหมด 89 ราย ช่วงอายุตั้งแต่ 5 เดือนถึง 68 ปี ที่มีการติดเชื้อโควิด 19 และการติดเชื้อ ไข้เลือดออก พบว่า มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 19.1 การต้องนอนในหอผู้ป่วยวิกฤตสูงถึงร้อยละ 7.8 การป้องกันโรคไข้เลือดออกประกอบด้วยการก�ำจัดพาหะ คือ ยุง เช่น การไม่ให้ยุงกัด การใช้ DEET ทาตัว การก�ำจัด แหล่งเพาะพันธุ์ยุง โดยเฉพาะที่ ๆ มีน�้ำขัง และการป้องกัน อีกวิธี คือ การฉีดวัคซีน โดยวัคซีนไข้เลือดออกในปัจจุบัน มีวัคซีนเดียว คือ CYD-TDV เป็นวัคซีนลูกผสมชนิดเชื้อเป็น อ่อนฤทธิ์ (chimeric live-attenuated vaccine) โดยใช้วัคซีน ไข้เหลืองเป็นแกนกลางแล้วเติมส่วนของเชื้อไวรัสเดงกี่ 4 สายพันธุ์ลงไป จากการติดตาม 2 ปี พบว่า สามารถลดการติดเชื้อที่มี อาการได้ร้อยละ 65.6 (95% CI 60.7, 69.9) ลดการนอน โรงพยาบาลได้ร้อยละ 80.8 (95% CI 70.1, 87.7) และลด ไข้เลือดออกรุนแรงได้ร้อยละ 93.2 (95% CI 77.3, 98) แต่มีการศึกษาต่อเนื่องไป พบว่า ประสิทธิภาพลดลงหลังฉีด ได้ 2 ปี โดยพบว่าผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนหลังจากฉีดวัคซีน ได้ 2 ปี สามารถเป็นไข้เลือดออกที่รุนแรงได้ไม่ต่างจาก คนไม่ฉีด โดยสันนิษฐานว่าการฉีดวัคซีนในผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อ มาก่อน ท�ำให้เสมือนว่าเป็นการติดเชื้อครั้งแรก และเมื่อมี การติดเชื้อครั้งถัดไปจึงมีความเสี่ยงในการติดเชื้อรุนแรง แต่ คนที่เคยติดเชื้อมาก่อนการฉีดวัคซีน จึงเสมือนการได้รับ วัคซีนเป็นการติดเชื้อครั้งที่สองท�ำให้การติดเชื้อครั้งถัด ๆ ไป ความเสี่ยงเกิดโรครุนแรงลดลง ส่วนการติดเชื้อมาก่อนหน้า 1 สายพันธุ์กับมากกว่า 1 สายพันธุ์ ไม่ส่งผลต่อประสิทธิภาพ ของวัคซีน จึงเป็นที่มาของค�ำแนะน�ำขององค์การอนามัยโลก ในปี ค.ศ. 2018 ให้มีการตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อไข้เลือดออก ก่อนการให้วัคซีน แต่หากไม่สามารถตรวจก่อนได้ ให้ยึดว่า หากมีภูมิในประชากรนั้น ๆ (seroprevalence rate) มากกว่า ร้อยละ 80 ที่อายุ 9 ขวบขึ้นไปให้สามารถฉีดได้ (รูปที่ 4)6 รูปที่ 4 THE CURRENTLY AVAILABLE DENGUE VACCINE : Chimeric Yellow Fever 17D-Tetravalent Dengue Vaccine (CYD-TDV) DENV-1 (strain PUO-359/TVP1140, isolated in 1980 in Thailand) DENV-2 (strain PUO-218, isolated in 1980 in Thailand) DENV-3 (strain PaH881/88, isolated in 1988 in Thailand) DENV-4 (strain 1228 (TVP-980), isolated in 1978 in Indonesia) Guirakhoo, 2001, J Virol. / Guirakhoo, 2000, J Virol. / Guy, 2011, Vaccine. 3-dose at 0, 6, 12 month

MAT-TH-2201418.V1.0 (11/2022) เอกสารอ้างอิง 1. http://dx.doi.org/ 10.1136/bmjebm-2020- 111549. 2. Weekly epidemiological record, No. 21, 25 may 2012. WHO available at: https:// www.who.int/wer/2012/wer8721.pdf?ua=1 accessed on 20 Oct 2019. 3. Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older. CDC available at: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf accessed on 6 Jul 2020. 4. ค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนป้องกันโรคส�ำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ (Recommended Adult and Elderly Immunization Schedule). IDAT available at: https://www.idthai.org/Contents/ Views/?d=qwzJ!17!4!!390!fb86LuPe accessed on 6 Jul 2020. 5. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย แนะน�ำโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 2563. PIDST available at: https://www.pidst.or.th/A826.html accessed on 6 Jul 2020 . 6. Guirakhoo, 2001, J Virol. / Guirakhoo, 2000, J Virol. / Guy, 2011, Vaccine. 7. Sridhar S, et al. N Engl J Med 2018; 379: 327 - 40, supplemental appendix. 8. Dayan GH, et al. Vaccine 2020; 38: 3531 - 6, supplementary data. 9. Forrat R, et al. Clin Infect Dis 2021; 73: 1003 - 12. 10. Dengvaxia Company Core Data Sheet, November 2021. 11. CYD-TDV PI, 2021. ยังลดการนอนโรงพยาบาลได้ร้อยละ 62 (95% CI 30, 79) และไข้เลือดออกรุนแรงได้ร้อยละ 66 (95% CI -5, 89) แต่ยังต้องตรวจดูภูมิคุ้มกันก่อน กรณีหลังจากเป็นไข้เลือดออก ช่วงที่ดีที่สุด คือ เว้นห่าง 6 เดือนหลังการติดเชื้อ เพราะเป็นช่วงที่ ภูมิคุ้มกันเริ่มตกแล้ว สามารถฉีดวัคซีนได้และเป็นการป้องกัน ที่ดี ดังนั้น สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย (รูปที่ 6)11 จึงขยายช่วงอายุจากเดิมเริ่มที่ 9 ขวบขึ้นไป เป็น 6 - 45 ปี แต่ประเทศไทยไม่มีข้อมูล seroprevalence ในแต่ละ พื้นที่ โดยที่มีการศึกษาของประเทศไทย จากจ�ำนวนตัวอย่าง 835 ตัวอย่างจาก 4 จังหวัด ได้แก่ อยุธยา ลพบุรี นราธิวาส ตรัง ในปี ค.ศ. 2014 พบว่า seroprevalence ร้อยละ 79.2 ในผู้ใหญ่ที่อายุมากกว่า 20 ปี และอายุ 10 - 19 ปี มี seroprevalence เพียงร้อยละ 55.4 - 62.5 เท่านั้น จึงเป็นที่มา ของค�ำแนะน�ำทั้งสมาคมโรคติดเชื้อเด็กแห่งประเทศไทย และสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ในการฉีดวัคซีน ไข้เลือดออก โดยหากเด็กที่อายุมากกว่า 9 ปี มีประวัติเป็น ไข้เลือดออก สามารถให้วัคซีนได้โดยไม่ต้องตรวจเลือด และ อาจพิจารณาให้วัคซีนโดยไม่ต้องตรวจเลือดแก่สมาชิก ร่วมบ้าน และในผู้ใหญ่อาจพิจารณาให้วัคซีนได้โดยไม่ต้อง ตรวจเลือด แต่อาจพิจารณาแนะน�ำให้ตรวจเลือดก่อนถ้าท�ำได้ แต่ยังต้องมีการสื่อสารว่าวัคซีนไม่สามารถป้องกันโรคได้อย่าง สมบูรณ์ ซึ่งในปัจจุบันมีการตรวจแบบดูภูมิคุ้มกันชนิด IgG ด้วยวิธี Rapid Diagnostic Test (RDT) เพื่อดูการติดเชื้อ ก่อนหน้านี้ซึ่งมีความไว (sensitivity) ร้อยละ 98 ความจ�ำเพาะ (Specificity) ร้อยละ 95.3 และจากการศึกษาระยะยาว 5 ปี (รูปที่ 5)7 - 10 พบว่า ประสิทธิผลของวัคซีนต่อการนอนโรงพยาบาลอยู่ที่ร้อยละ 79 (95% CI 69, 86) และไข้เลือดออกรุนแรง คือ ร้อยละ 84 (95% CI 63, 93) แต่ในคนที่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนแต่ได้รับวัคซีนไป เมื่อเป็นไข้เลือดออกแล้ว มีความเสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาล เป็น 1.41 เท่า (95% CI 0.74, 2.86) และไข้เลือดออกรุนแรง 2.44 เท่า (95% CI 0.47, 12.56) เมื่อเทียบกับคนที่เคยติดเชื้อ มาก่อนแต่ไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ และเมื่อท�ำการศึกษา เพิ่มเติม พบว่า ในเด็กที่เคยติดเชื้อมาก่อนที่มีอายุ 6 ถึง 8 ปี ประสิทธิผลลดการติดเชื้อที่มีอาการได้ร้อยละ 65 (95% CI 32, 82) ในช่วง 2 ปีแรกหลังฉีด และแม้หลังฉีดไป 6 ปี รูปที่ 5 High Vaccine Efficacy in Dengue Seropositive Individuals: 6 Years After First InjectionSevere dengue 65% (32; 82)* Symptomatic dengue 62% (30, 79)† Hospitalized dengue 66% (-5, 89)† Up to 25 months PD1 Up to 6 years PD1 Vaccine efficacy Extrapolated vaccine efficacy 6 to 8 years-old1-3 6 to 16 years-old4 80% (57, 90)† SEP (Y5 and Y6 PD1) 44% (-9; 72)† 47% (23; 63)† 75% (64, 83)† 80% (66; 88)* CYD-TDV (n=20/N=1,729) Placebo (n=48/N=851) CYD-TDV (n=5/ N=169) Placebo (n=8/ N=88) CYD-TDV (n=99.8/N=1256.9) Placebo (n=90.4/ N=609.7) CYD-TDV (n=35.4/N=95.9) Placebo (n=32/ N=45.5) CYD-TDV (n=46/N=164.2) Placebo (n=60.6/ N=84.5) CYD-TDV (n=102.2/N=1660.1) Placebo (n=197.7/ N=813.5) CYD-TDV (n=20.2/N=1660.1) Placebo (n=47.4/ N=813.5) CYD-TDV (n=8.8/N=164.2) Placebo (n=13.2/ N=84.5) Values in parentheses are 95% CIs. *Based on a pooled analysis of the immunogenicity subgroup of participants from CYD14 and CYD15 from the first 25 months after vaccination. †Based on MI PRNT50 methods in a pooled analysis from the CYD14, CYD15, and CYD23/57 studies up to 6 years after vaccination. 1. Sridhar S, et al. N Engl J Med 2018;379:327-40, supplemental appendix. 2. Dayan GH, et al. Vaccine 2020;38:3531-6, supplementary data. 3. Forrat R, et al. Clin Infect Dis 2021;73:1003-12. 4. Dengvaxia Company Core Data Sheet, November 2021. รูปที่ 6 Dengue Vaccine Approved Indications in Thailand Indicated for the prevention of dengue disease caused by dengue virus serotypes 1, 2, 3 and 4 with prior dengue virus infection and living in endemic areas 3 injections of 0.5 mL to be administered subcutaneously at 6-month intervals Vaccination recommended only in individuals with prior dengue infection For individuals not previously infected by dengue virus, vaccination should not be recommended Previous infection by dengue virus can be substantiated through serotesting or medical history 6-45 years 3-dose schedule CYD-TDV PI, 2021. สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย

33 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ID update อ. นพ. วันทิน ศรีเบญจลักษณ์ อนุสาขาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น Read online Best practice on serious Gram-positive infection: MRSA เชื้อ Staphylococcus aureus สามารถจ�ำแนกตามความไวยาได้เป็น methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) และ methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) โดยอาศัย cefoxitin disk ขนาด 30 ไมโครกรัม ท�ำการทดสอบด้วยวิธี disk diffusion และใช้จุดตัดความ ไวยาที่ 21 มิลลิเมตร เชื้อ MRSA จะดื้อต่อยาในกลุ่ม beta-lactams ด้วย กลไกการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ penicillin binding protein (PBP) เป็น PBP2a ท�ำให้ยา beta-lactams ไม่สามารถจับและออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง ผนังเซลล์ของเชื้อได้ MRSA ที่พบในประเทศไทยมักเป็น hospital-acquired MRSA (HA-MRSA) ซึ่งมักจะดื้อต่อยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานในกลุ่มอื่น ๆ นอกเหนือจาก beta-lactams เช่น doxycycline, clindamycin และ cotrimoxazole ยาปฏิชีวนะหลักที่ใช้ในการรักษาจึงเป็นยาฉีด vancomycin ส่วนยาชนิดรับประทานที่สามารถใช้ได้ ได้แก่ linezolid และ fusidic acid เนื่องจากเชื้อ S. aureus เป็นเชื้อที่มี virulent factor สูง เมื่อเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดมักจะกระจาย ไปยังอวัยวะได้หลายต�ำแหน่ง ท�ำให้เกิดการอักเสบ และฝีหนองตามมา ตัวอย่างต�ำแหน่งติดเชื้อของ S. aureus ที่พบได้บ่อย ได้แก่ cellulitis, necrotizing fasciitis, pyomyositis, septic arthritis, spondylodiscitis, endocarditis, blood borne pneumonia, prostatic abscess, brain abscess และ endophthalmitis เป็นต้น การติดเชื้อ HAMRSA มักสัมพันธ์กับการใส่สายสวนในหลอดเลือด การใส่วัสดุปลูกฝัง หรืออวัยวะเทียมในร่างกาย หรือ เป็นการติดเชื้อตามหลังหัตถการหรือการผ่าตัด แผนภาพที่ 1 การแบ่งโรคติดเชื้อ S. aureus ในกระแสเลือดเป็นชนิดซับซ้อน และไม่ซับซ้อน

34 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 โรคติดเชื้อ S. aureus ในกระแสเลือดสามารถแบ่งได้เป็นชนิดซับซ้อน และไม่ ซับซ้อน กรณีชนิดไม่ซับซ้อนการติดเชื้อนั้นจะต้อง (1) ไม่พบการกระจาย ไปยังอวัยวะอื่น (2) ท�ำ echocardiogram แล้วไม่พบ endocarditis (3) หากมี สายสวนในหลอดเลือดด�ำ หรือวัสดุปลูกฝังในร่างกายต้องน�ำออก (4) ภายหลัง จากการให้ยาปฏิชีวนะไข้ลงภายใน 72 ชม. และ (5) ผลเพาะเชื้อในกระแสเลือด ไม่พบเชื้อที่ 2-4 วันหลังการรักษา หากเข้าเกณฑ์ทั้ง 5 ข้อ ระยะเวลาของ การให้ยาปฏิชีวนะจะอยู่ที่อย่างน้อย 2 สัปดาห์ แต่ถ้าหากไม่เป็นไปตามข้อใด ข้อหนึ่งจะถือว่าการติดเชื้อนั้นเป็นการติดเชื้อชนิด ซับซ้อน ต้องให้การรักษาอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ (แผนภาพที่ 1) หรือตามต�ำแหน่งที่มีการกระจาย ของเชื้อที่ใช้เวลาในการรักษานานที่สุด ชนิดของ ยาปฏิชีวนะและระยะเวลาในการรักษาที่แนะน�ำเป็น ไปตามตารางที่ 1 ตารางที่ 1 ชนิดของยาปฏิชีวนะและระยะเวลาในการรักษาโรคติดเชื้อ S. aureus ตามต�ำแหน่งต่าง ๆ

35 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 เอกสารอ้างอิง 1. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious disease. Elsevier Saunders; 2020. p. 2393-431 2. Brown NM, Goodman AL, Horner C, et al. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. JAC Antimicrob Resist. 2021;3:dlaa114. 3. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020;77:835-64. ส�ำหรับการให้ยาปฏิชีวนะหลายชนิดร่วมกันในการรักษาภาวะติดเชื้อ MRSA ในกระแสเลือดนั้นพบว่าแม้ว่าจะช่วยให้การก�ำจัดเชื้อจากกระแสเลือด รวดเร็วขึ้น แต่ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ และ ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยาหลายชนิดร่วมกันมีโอกาสที่จะเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาชนิดเดียว ในปัจจุบันจึงไม่ได้มีค�ำแนะน�ำให้ใช้ยาปฏิชีวนะ หลายชนิดร่วมกัน และในผู้ป่วยโรคติดเชื้อ MRSA ในกระแสเลือดหากได้รับ ยาปฏิชีวนะในช่วงต้นจนอาการดีขึ้น มีข้อมูลการศึกษาว่าสามารถพิจารณา ปรับยาปฏิชีวนะเป็นชนิดรับประทานได้ หากผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกที่คงที่ ไข้ลงดี ไม่มีปัญหาการดูดซึมยาในทางเดินอาหาร และไม่ได้พบต�ำแหน่งติดเชื้อ ที่เป็นข้อห้ามในการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน ข้อมูลที่ส�ำคัญส�ำหรับยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาเชื้อ MRSA • Vancomycin ปัจจุบันแนะน�ำให้ติดตามระดับยาด้วย AUC/MIC (24-hour area under the curve to minimum inhibitory concentration ratio) มากกว่าการใช้ trough level โดยต้องเจาะ เลือด ณ ระดับความเข้มข้นของยาสูงสุด และต�่ำสุด และน�ำไปเข้าโปรแกรม Bayesian software โดย ค่าที่ต้องการจะอยู่ที่ 400 - 600 ไมโครกรัม. ชั่วโมง/ มิลลิลิตร การบริหารยาไม่ควรเร็วกว่า 1 กรัม/ชั่วโมง หรือ 10 มิลลิกรัม/นาที การบริหารยาที่เร็วเกินไป จะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะ vancomycin flushing reaction • Fosfomycin มีข้อมูลการใช้เป็นยาเดี่ยว ที่จ�ำกัด และต้องระมัดระวังผลข้างเคียงเรื่องภาวะ โซเดียมในเลือดสูงและน�้ำเกิน • Ceftaroline ปัจจุบันได้รับการอนุมัติจาก องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาในการักษา โรคติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนชนิดซับซ้อน และปอดอักเสบติดเชื้อจากชุมชนเท่านั้น สรุป Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ในประเทศไทยเป็นเชื้อก่อโรคที่พบได้ ในโรงพยาบาล สัมพันธ์กับการติดเชื้อที่สายสวน หลอดเลือด วัสดุปลูกฝัง และการติดเชื้อที่ต�ำแหน่ง แผลผ่าตัด vancomycin ยังเป็นยาหลักของการรักษา การติดเชื้อ MRSA ในทุกๆ ต�ำแหน่งติดเชื้อระยะ เวลาในการรักษาจะขึ้นกับต�ำแหน่งติดเชื้อ และชนิด ของการติดเชื้อว่าเป็นชนิดซับซ้อนหรือไม่

36 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ID update ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์ นายกสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ โรคเบาหวานกับ โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 Diabetes and COVID-19 Read online “โรคเบาหวานเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญของประเทศไทย นอกจาก จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องแล้ว (ภาพที่ 1) โรคเบาหวาน ยังเป็นเหตุปัจจัยส�ำคัญของการเกิดโรคมากมาย ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจล้มเหลว อัมพาต อัมพฤกษ์ ไตเสื่อมไตวาย สูญเสีย การมองเห็น และแผลเท้าเบาหวานจนต้องผ่าตัดเท้าหรือขาบางส่วนออกไป โรคเหล่านี้เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสูง ท�ำให้เกิดทุพพลภาพและ เสียชีวิตก่อนวัยอันควรในปัจจุบันคนไทย (ร้อยละ 95) ไม่น้อยกว่า 5.3 ล้านคน เป็นโรคเบาหวาน นอกจากนี้ มีคนไทยใกล้จะเป็นเบาหวาน (pre-diabetes, ร้อยละ 10.7) อีก 5.9 ล้านคน” โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (SARS-CoV-2) เรียกสั้น ๆ ว่า โรคโควิด 19 (COVID-19) เริ่มพบในประเทศไทยต้นปี พ.ศ. 2563 กระทรวงสาธารณสุขไทย ประกาศเมื่อวันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2563 ให้โรคโควิด 19 เป็นโรคติดต่ออันตราย ได้มีการตั้งศูนย์บริหารสถานการณ์โควิด 19 (ศบค.) เมื่อวันที่ 12 มีนาคม 2563 เพื่อควบคุมการแพร่ระบาด ในช่วงแรกของการระบาดเชื่อว่าเป็นเชื้อตั้งต้น จากเมืองอู่ฮั่น ประเทศจีน ต่อมาเป็นสายพันธุ์แอลฟ่า เดลต้า และล่าสุดคือ สายพันธุ์โอมิครอน เริ่มระบาดเมื่อต้นปี 2565 ซึ่ง แพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ณ วันที่ 31 พฤษภาคม 2565 มีคนไทย 2.227 ล้านคนติดเชื้อสายพันธุ์ โอมิครอน (จากฐานประชากร ปี 2565 ตามมติ การประชุม ศบค. เมื่อวันที่ 20 มกราคม 2565 จ�ำนวน 69,556,202 คน) จ�ำนวนคนเท่ากับผู้ติดเชื้อ ในปี 2563 และ 2564 รวมกัน (2.223 ล้านคน) ครั้งนี้ ปี 2565 มีผู้เสียชีวิต 8,321 คน เปรียบเทียบ กับปี 2563 และ 2564 รวมกันเสียชีวิตมากถึง 21,698 คน ที่ผ่านมา ผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป และ ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (กลุ่ม 608) โดยเฉพาะ อย่างยิ่งโรคเบาหวาน จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงที่เมื่อเป็น โรคโควิด 19 จะเกิดการติดเชื้อรุนแรงและเสียชีวิต มากกว่า ภาพที่ 1 การเพิ่มขึ้นของโรคอ้วน (BMI ≥25 kg/m2) และโรคเบาหวานในคนไทยอย่างต่อเนื่องระหว่างปี พ.ศ. 2535 - 2563

37 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 โรคเบาหวานและโรคโควิด 19 ส่งผลเสียต่อกันและกัน (bidirectional relationship) เบาหวานท�ำให้โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 อาการหนักขึ้น ในทางกลับกัน โรคโควิด 19 ก็ท�ำให้โรคเบาหวานที่เป็นอยู่แย่ลง หรือเกิดโรค เบาหวานขึ้นใหม่ ทั้งในขณะที่ก�ำลังเป็นโรคโควิด 19 หรือหลังจากหายจาก โรคโควิด 19 แล้ว ความสัมพันธ์ของโรคเบาหวานกับโรคโควิด 19 เท่าที่ปรากฏ ในรายงานทางการแพทย์ คือ 1. การเป็นโรคเบาหวานไม่ได้เพิ่มโอกาสติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 แต่ ในระยะหลังมีบางรายงานพบว่าระดับน�้ำตาลในเลือดที่สูงอาจท�ำให้โอกาส ติดเชื้อสูงขึ้น 2. ผู้ที่เป็นโรคโควิด 19 แล้วพบระดับน�้ำตาลในเลือดสูงเข้าเกณฑ์โรค เบาหวานอาจเป็นเพราะ • เป็นเบาหวานอยู่ก่อน แต่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย เพราะไม่เคยตรวจ เช็กระดับน�้ำตาลในเลือด (pre-existing diabetes) เชื่อว่าใน บางรายเกิดโรคเบาหวานขึ้นในช่วงการระบาดของโรคโควิด 19 จากพฤติกรรมการกินการอยู่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม คือ กินมาก อาหารไม่เหมาะสม ต้องกักตัวอยู่ในบ้าน ท�ำให้กิจกรรมออกแรง น้อยลง และเครียดจากสถานการณ์รอบตัว • ระดับน�้ำตาลในเลือดสูงจากกระบวนการอักเสบของความเจ็บป่วย (stress-response associated with severe illness) • ระดับน�้ำตาลในเลือดสูงจากกระบวนการรักษา เช่น ได้รับยากลุ่ม สเตียรอยด์ • ระดับน�้ำตาลในเลือดสูง (โรคเบาหวาน) จากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (new-onset diabetes) 3. ผู้เป็นเบาหวานที่เป็นโรคโควิด-19 อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ได้แก่ diabetic ketoacidosis , hyperosmolar hyperglycemic syndrome ซึ่ง ท�ำให้อาการของโรคโควิด 19 รุนแรงขึ้น ผู้ป่วยทรุดหนักและเพิ่มโอกาสเสียชีวิต 4. ผู้เป็นเบาหวานที่เป็นโรคโควิด 19 และมี อาการรุนแรง มีโอกาสเกิดภาวะ long COVID 5. ผู้ที่หายจากโรคโควิด 19 แล้วอาจเกิดโรค เบาหวานตามมาภายหลัง รายงานจากประเทศสหรัฐอเมริกา ผู้ที่หาย จากโรคโควิด 19 พบความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเบาหวาน 1.4 เท่า พบคนที่เป็นเบาหวาน 18 คน จากคน 1,000 คนที่หายจากโรคโควิด 19 ใน 12 เดือน ในประเทศ เยอรมัน ผู้ที่หายจากโรคโควิด 19 ใน 12 เดือน พบเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่ม 1.28 เท่า เมื่อ เปรียบเทียบกับผู้ที่ป่วยด้วยไข้เจ็บคอทั่วไป ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานระหว่างหรือหลังจาก การติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 อาจเป็นเบาหวาน ชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 หรือชนิดใหม่จ�ำเพาะกับ โรคโควิด 19 ซึ่งอาจเป็นชั่วคราวแล้วหายไปหรือ เป็นต่อเนื่อง/มีลักษณะพิเศษ ต้องรอผลการติดตาม และการค้นคว้าในอนาคต ค�ำอธิบายของปรากฏการณ์ ที่กล่าวข้างต้นทั้งหมดคือ โรคเบาหวานและโรค โควิด 19 มีความสัมพันธ์และเชื่อมโยงต่อกันและกัน โดยตรง ผ่านกลไกที่อธิบายได้ชัดเจนในระดับหนึ่ง (ภาพที่ 2) ประกอบด้วย 1. กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นทั่วไปจาก โรคทั้งสอง ท�ำให้มี proinflammatory cytokines เพิ่มขึ้นมาก จนอาจเกิดการตอบสนองที่รุนแรงมาก (cytokine storm) ท�ำให้การท�ำงานของอวัยวะ ล้มเหลวถึงเสียชีวิตในที่สุด ภาพที่ 2 ความสัมพันธ์และความเชื่อมโยงระหว่างโรคเบาหวาน หรือ pre-diabetes กับโรคโควิด 19 ซึ่งส่งผลต่อความรุนแรงและการด�ำเนินของโรค (clinical course) ทั้งสองโรค (โดย Khunti K, et al. Diabetes Care 2021;44:2645-55)

38 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 2. เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เข้าสู่เซลล์ผ่านทาง ACE 2 receptor บนผิวเซลล์ ในหลายอวัยวะ ได้แก่ ทางเดินหายใจ หัวใจ ไต ตับ ทางเดินอาหาร เบต้าเซลล์ ของตับอ่อน รวมทั้งเซลล์ไขมัน นอกจากมีผลต่อเซลล์โดยตรงแล้ว ยังกระทบ ต่อการควบคุม angiotensin II ส่งผลต่อหลอดเลือดและการไหลเวียนของเลือด ลดลง ผลต่อเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อน เบต้าเซลล์ถูกท�ำลาย หรือ ผลิต/หลั่งอินซูลิน น้อยลง 3. ระบบพลังงานส�ำหรับใช้ภายในเซลล์เปลี่ยนแปลง เมแทบอลิซึมของ กลูโคส ไม่สมบูรณ์ มี oxidative stress ภาวะกรดในเซลล์เพิ่มขึ้น เซลล์สิ้นสภาพ ในที่สุด 4. ระบบภูมิคุ้มกันแปรปรวน คาดว่าอาจเกิดปรากฏการณ์คล้ายกับการ ติดเชื้อไวรัสอื่น ๆ คือ มี autoimmunity ที่ท�ำลายเบต้าเซลล์ท�ำให้เป็นเบาหวาน ชนิดที่ 1 ในระยะแรก การควบคุมหรือการเอาชนะโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ประสบความส�ำเร็จในระดับหนึ่ง โดยอาศัยการดูแลอนามัยส่วนบุคคลอย่าง เคร่งครัด เพื่อป้องกันไม่ให้รับเชื้อ การฉีดวัคซีนที่ผลิตขึ้นใช้ใหม่ ร่วมกับการ รักษาตามอาการ ทั้งการให้ยาและใช้อุปกรณ์ที่จ�ำเป็นหลายอย่าง ท�ำให้มี ผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ในอัตราค่อนข้างสูง เนื่องจากเป็นวัคซีนที่ผลิตและ ได้รับอนุมัติให้ใช้แบบฉุกเฉิน ความไม่แน่ใจในประสิทธิภาพและความปลอดภัย ของวัคซีนจึงเป็นประเด็นส�ำคัญในระยะแรกที่เริ่มใช้อีกประการหนึ่งจ�ำนวน วัคซีนผลิตได้อย่างจ�ำกัด ไม่เพียงพอกับจ�ำนวนประชากรทั่วโลกที่เผชิญกับ การระบาดของโรคโควิด-19 การพัฒนาวัคซีนเมื่อเริ่มแรกมีมากกว่า 90 ตัว ที่มีการใช้จริงในปัจจุบัน คือ วัคซีนที่เป็นชนิด mRNA, protein-based, viral vactor, inactivated virus พบว่าวัคซีนสามารถป้องกันการป่วยได้ร้อยละ 50-95 ลดอาการป่วยหนัก และการเสียชีวิตได้ร้อยละ 85-100 ยังไม่มีข้อมูลว่าวัคซีนสามารถป้องกัน การติดเชื้อ หรือป้องกันการแพร่เชื้อ โดยวัคซีน mRNA ท�ำให้เกิดภูมิคุ้มกันสูงสุด สามารถป้องกันการป่วย ลดการป่วยหนักและการเสียชีวิตได้ร้อยละ 90-100 ผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนส�ำหรับเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่พบส่วนใหญ่ เหมือนกับวัคซีนทั่ว ๆ ไป คือ เจ็บ ปวด บวม บริเวณที่ฉีดยา อาจมีไข้ อ่อนเพลีย ปวดหัว ปวดเมื่อย ซึ่งไม่รุนแรง ผลข้างเคียงที่รุนแรง พบน้อมมาก มีรายงานว่าผลข้างเคียงรุนแรงแบบ anaphylaxis หรือเสียชีวิตจากวัคซีน mRNA พบได้ใน 2-11 ครั้ง จากวัคซีนที่ฉีดหนึ่งล้านเข็ม แต่โดยภาพรวมผลที่ได้จากป้องกันการป่วยลดการ ป่วยหนักและการเสียชีวิตเกิดประโยชน์มากกว่า ผลข้างเคียงที่พบ คาดว่าวัคซีนเป็นส่วนส�ำคัญที่จะ หยุดยั้งการระบาดของโรคโควิด 19 ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้ในประเทศไทยได้รับการ รับรองจากส�ำนักงานคณะกรรมการอาการและ ยา (อย.) จ�ำนวน 6 รายการได้แก่ วัคซีนไฟเซอร์ (mRNA vaccine) วัคซีนโมเดอร์นา วัคซีนแอสตร้า เซนเนก้า วัคซีนจอห์นสันแอนด์ จอห์นสัน (viral vactor vaccine) วัคซีนโคโรนาแวค วัคซีนซิโนฟาร์ม (inactivated virus vaccine) ความไม่แน่ใจในประสิทธิภาพและความ ปลอดภัยของวัคซีน ประกอบกับการขาดแคลน วัคซีนในระยะแรก ท�ำให้คนไทยส่วนหนึ่งลังเลที่ จะรับวัคซีน จากข้อมูลที่มีมากขึ้นและสถานการณ์ การระบาดของโรค ส่งผลให้ ณ วันที่ 19 มิถุนายน 2565 “ผู้เป็นเบาหวานเป็นกลุ่มเสี่ยงดังกล่าวมา ข้างต้น การฉีดวัคซีนจึงจ�ำเป็นอย่างยิ่ง ต้องฉีด ให้ครบ รวมทั้งการฉีดกระตุ้นเสริมภูมิคุ้มกัน ผู้เป็น เบาหวานตอบสนองต่อวัคซีนเช่นเดียวกับคนทั่วไป เป็นไปได้ว่าในอนาคตวัคซีนโควิดอาจต้องฉีด ทุกปี เช่นเดียวกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่แนะน�ำให้ ฉีดปีละครั้ง” ขอขอบคุณ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี https://dmthai.org/new/index.php/sara-khwam-ru/sahrab-bukhkhl-thawpi/diabetes-ebook