เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท ซาโนฟี่ ปาสเตอร์ จ�ำกัด ผู้บรรยาย รศ. พญ.วนัทปรียา พงษ์สามารถ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้ดำ เนินการบรรยายและบรรยาย ศ. พญ.ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล Update on Influenza Vaccines and Frequently Asked Questions เรียบเรียงโดย พญ.ณิชาภัทร พินิจจิตรสมุทร ด้วยมาตรการการป้องกันการแพร่ระบาดของโควิด 19 ท�ำให้การแพร่ระบาดของไข้หวัดใหญ่ลดลง แต่ในปัจจุบัน ที่เริ่มมีการผ่อนคลายมาตรการ ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก ในเดือนตุลาคม 2565(1) พบว่า ประเทศไทยและทั่วโลกตรวจ พบการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งในประเทศไทย พบผลเป็นบวกถึงร้อยละ 20-30 จากสิ่งส่งตรวจเพื่อหาเชื้อ ไข้หวัดใหญ่ทั้งหมด โดยส่วนใหญ่เป็นสายพันธุ์ A ร้อยละ 88.5 และในสายพันธุ์ A นี้เป็น sub-typed H3N2 ร้อยละ 87 ส่วนสายพันธุ์ B พบร้อยละ 11.5 และทั้งหมดเป็น Victoria lineage สอดคล้องกับข้อมูลจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ Influenza vaccines update รูปที่ 1 1444 cases had positive SARSCoV-2 RT-PCR Evaluated co-infection SARS-CoV-2 with other respiratory viruses in dead patients Co-infection with influenza A in 22.3% out of 105 dead patients Country Specific Publications on Influenza Co-infections and Clinical Outcomes 1. Hashemi SA, et al. J Med Virol 2021;93:1008-12. 2. Stowe J. et al. Int J Epidemiol 2021;50:1124-33. 3. Swets MC, et al. Lancet 2022;399:1463-4. *Compared with those with SARS-CoV-2 alone North Khorasan, Iran1 UK2 January to April 2020 Test-negative design 19,256 were tested for both viruses 58 had influenza and COVID-19 co-infection 2X higher risk of ICU admission (aOR 2.08, 95% CI 1.17-3.70)* 2X higher risk of death (aOR 2.27, 95% CI 1.23-4.19)* UK3 Feb 2020 to Dec 2021 212,466 adults hospitalized as SARS-CoV-2 infection Detected 583/6965 (8.4%) SARS-CoV-2 co-infections with viruses of which 227 were with influenza (38%) Co-infection with influenza significantly increased the need for invasive mechanical ventilation (OR 4.1) and in-hospital mortality (OR 2.4)* 25.00% 20.00% 15.00% bocavirus adenovirus para influenza RSV Influenza metapneumovirus 10.00% 5.00% 0.00% 22.30% 9.70% 3.90% 1.90% 2.90% 9.70% Sponsored symposium highlight
สูงขึ้นถึง 4 เท่า (รูปที่ 1) (5) ดังนั้น การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ จึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่งโดยเฉพาะในช่วงที่มีการระบาดของ โควิด 19 โดยศูนย์ควบคุมโรคติดต่อประเทศสหรัฐอเมริกา (CDC)(6) แนะน�ำให้ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกคนตั้งแต่อายุ 6 เดือนขึ้นไป โดยเน้นให้ความส�ำคัญในกลุ่มดังต่อไปนี้ก่อน ได้แก่ อายุ 6-59 เดือน อายุ 50 ปีขึ้นไป กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วย ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หญิงตั้งครรภ์ ผู้ที่มีดัชนีมวลกาย ≥ 40 กก./ม. 2 และผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยา aspirin ส่วนค�ำแนะน�ำจากราชวิทยาลัย อายุรแพทย์แห่งประเทศไทย แนะน�ำให้ผู้ใหญ่ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ อย่างน้อย ปีละ 1 เข็ม โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคร่วมดังตาราง (รูปที่ 2) แนะน�ำฉีดปีละ 1 ครั้งเช่นกัน ประเทศไทยในปีนี้ ซึ่งพบการระบาดสูงขึ้นจากปีที่แล้วและ ตรวจพบเป็นสายพันธุ์ A/Darwin/9/2021 (H3N2)-like virus และ B/Austria/1359417/2021 (Victoria lineage) ซึ่งตรงกับ สายพันธุ์ในวัคซีนไข้หวัดใหญ่ จากการศึกษาพบผู้ป่วยเป็นโควิด 19 ร่วมกับไข้หวัดใหญ่ (co-infection) ร้อยละ 0.7 โดยพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ เป็นร้อยละ 3.2 และ 0.3 ตามล�ำดับ(2) และมีการศึกษาแบบ systematic review พบว่า ผู้ป่วยเป็นโควิด 19 ร่วมกับติดเชื้อ ไวรัสอื่น ๆ ทั้งหมดร้อยละ 10 โดยเป็นไวรัสไข้หวัดใหญ่มาก ที่สุดร้อยละ 26.1(3) นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาในอังกฤษ พบว่า ผู้ป่วยที่เป็นโควิด 19 ร่วมกับไข้หวัดใหญ่ มีอัตราเสียชีวิต และนอน ICU สูงขึ้น 2 เท่า(4) และเสี่ยงต้องใส่ท่อช่วยหายใจ Q: วัคซีนไข้หวัดใหญ่ฉีดพร้อมกับวัคซีน โควิด 19 ได้หรือไม่ A: สามารถฉีดพร้อมกันได้โดยฉีดที่แขนคนละข้าง จากการศึกษาในผู้ใหญ่อายุ 65 ปีขึ้นไปแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูงพร้อมกับวัคซีนโควิด 19 เข็ม 3 ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูงอย่างเดียว และฉีดวัคซีน โควิด 19 เข็ม 3 อย่างเดียว พบว่า ผลข้างเคียงและภูมิคุ้มกัน ของทั้ง 3 กลุ่มไม่แตกต่างกัน(7) Q: วัคซีนไข้หวัดใหญ่ส�ำหรับผู้สูงอายุคืออะไร A : วัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง (high-dose influenza vaccine) เป็นวัคซีนที่เพิ่มขนาดแอนติเจนจากปกติ 4 เท่า พบว่า ช่วยเพิ่มระดับภูมิคุ้มกันได้ดียิ่งขึ้น โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ โดยเมื่อเทียบกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดมาตรฐาน พบว่า Frequently asked questions รูปที่ 2 Vaccines1 Conditions Pregnancy Health-care workers Heart disease COPD, chronic kidney disease, diabetes Cirrhosis Anatomic or functional asplenia HIV infection (CD4+≥200 cells/uL) Severe immune suppressive state17 Organ/ bone marrow transplantation18 Hajj/ Umrah Pilgrim19 Tetanus, diphtheria, pertussis vaccine (Td or Tdap)2, 3 1-2 doses of Td20 Boost with 1 dose of Td every 10 years (substitute one-time of Tdap) Boost with 1 dose of Td every 10 years 1 dose of Tdap at 3rd trimester of pregnancy Substitute one-time of Td with Tdap Inactivated influenza vaccine9 1 dose at 2nd or 3rd trimester of pregnancy 1 dose annually 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV-23)12 1 dose 1 dose with revaccination 1 dose with revaccination 1 dose with revaccination 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV-13)13 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose Hepatitis B vaccine11 3 dose (consider Anti-HBs, Anti-HBc and HBsAg test before vaccination) 3 dose (depend on serological results) Recommended vaccine Optional vaccine (considered in specific conditions: ตารางที่ 2) Not recommended Contraindication สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2561
มี relative eff icacy ในการป้องกันการติดเชื้อร้อยละ 24.2 (95% CI 9.7 - 36.5) (รูปที่ 3)(8) และยังมีการศึกษาพบว่า ลดการนอนโรงพยาบาล และลดปอดอักเสบได้ร้อยละ 11.7 และ 27.3(9) (รูปที่ 4) ตามล�ำดับ โดยพบอาการปวดบวม แดงหลังฉีดร้อยละ 36 สูงกว่าวัคซีนขนาดมาตรฐานซึ่งพบ ร้อยละ 24 ส่วนผลข้างเคียงอื่น ๆ ไม่ต่างกัน ในขณะนี้มี ข้อมูลค�ำแนะน�ำวัคซีนไข้หวัดใหญ่ส�ำหรับผู้สูงอายุโดยสรุป ของประเทศต่าง ๆ (รูปที่ 5) Q: ผู้ที่แพ้ไข่สามารถฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้ หรือไม่ A : สามารถฉีดได้ เพราะโปรตีนไข่ในวัคซีนไข้หวัดใหญ่ มีปริมาณ ≤1 ไมโครกรัม/0.5 มล. ดังนั้น โอกาสแพ้รุนแรง ในผู้ที่แพ้ไข่จึงน้อยมาก โดยโอกาสเกิด anaphylaxis หลังฉีด วัคซีนไข้หวัดใหญ่อยู่ที่ 1.35 ต่อหนึ่งล้านโดส ซึ่งไม่แตกต่าง จากวัคซีนชนิดอื่น(10) ส่วนใหญ่แพ้ส่วนประกอบอื่น ๆ ซึ่งไม่ใช่ โปรตีนไข่ในวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และมักเกิดอาการหลังฉีด ไปแล้วมากกว่า 30 นาที ดังนั้น ผู้ที่แพ้ไข่จึงสามารถฉีด วัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้ โดยหลังฉีดให้สังเกตอาการได้ตามปกติ เช่นเดียวกับผู้ที่ฉีดวัคซีนทั่วไป และไม่จ�ำเป็นต้องเฝ้าระวัง เป็นพิเศษ Q: หากฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดต�่ำกว่าก�ำหนด หรือไม่ได้ฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อต้องท�ำอย่างไร A : • หากฉีดขนาดต�่ำกว่าก�ำหนด แนะน�ำให้ฉีดเพิ่ม จนถึงขนาดที่ก�ำหนดภายในวันเดียวกัน หากไม่สามารถฉีด เพิ่มได้ในวันเดียวกัน ให้ฉีดใหม่ในขนาดที่ถูกต้องโดยไม่ต้อง นับเข็มที่ฉีดผิด และไม่ต้องเว้นระยะห่าง • หากไม่ได้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เช่น ฉีดแบบ intradermal ให้ฉีดใหม่ในขนาดที่ถูกต้องเข้ากล้ามเนื้อ โดย ไม่ต้องนับเข็มที่ฉีดผิด ยกเว้น กรณีฉีดผิดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ไม่จ�ำเป็นต้องฉีดใหม่ เนื่องจากวัคซีน ไข้หวัดใหญ่สามารถฉีดได้ทั้งชั้นกล้ามเนื้อและชั้นใต้ผิวหนัง Q: ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิยาเคมีบ�ำบัดหรือปลูก ถ่ายไขกระดูก ควรฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่เมื่อใด A : แนะน�ำฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ซึ่งเป็น inactivated vaccine ก่อนรับยากดภูมิ ยาเคมีบ�ำบัดหรือปลูกถ่ายไขกระดูก อย่างน้อย 2 สัปดาห์ขึ้นไป Q: หลังเป็นโควิด 19 สามารถฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ได้เมื่อใด A: ขณะก�ำลังเจ็บป่วยรุนแรงแนะน�ำเลื่อนฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่ไปก่อน หากอาการดีขึ้นและกักตัวครบสามารถ ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้ทันที รูปที่ 3 Flu HD: Randomized and Blinded Trial To compare clinical efficacy of HD-IIV3 vaccine to that of standard dose TIV in adults ≥65 years Outcome: laboratory-confirmed influenza (≥14 days post-vaccination) caused by any influenza viral type or subtypea ̶ Protocol-defined influenza-like illness (at least 1 respiratory symptom and at least 1 systemic symptom) Pre-specified lower limit required by US FDA to demonstrate superior clinical benefit >9.1% aPer-protocol analysis set bProtocol-defined ILI involved the presence of at least 1 respiratory symptom and at least 1 systemic symptom. HD-IIV3 (n=15,892), n (%) Standard dose (n=15,911), n (%) Relative efficacy % (95% CI) Associated with protocol defined ILI b 227 (1.43) 300 (1.89) 24.2 (9.7, 36.5) DiazGranados CA, et al. N Engl J Med 2014;371:635-45. รูปที่ 4 Flu HD Sets the Bar for Prevent Hospitalization: Systematic Review and Meta-analysis Lee JKH, et al. Vaccine 2021;39 Suppl 1:A24-A35. Incremental hospitalization reduction over standard dose Pneumonia hospitalization Cardiorespiratory hospitalization Influenza hospitalization All-cause hospitalization -8.4% -11.7% -17.9% -27.3% Across 10 seasons, in 34 M people: with 22 M people >65 years receiving trivalent HD vs 12 millions receiving SD influenza vaccines รูปที่ 5 4 Evaluations on Flu HD Vaccine Quality of Data HD has the highest level of evidence compared to other influenza vaccines 1. NACI. https://publications.gc.ca/collections/collection_2018/aspc-phac/HP40-210-2018-eng.pdf (accessed 7 October 2022) 2. Comber L, et al. Rev Med Virol 2022;e2330. 3. ECDC. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/seasonal-influenza-vaccines-systematic-review-efficacy.pdf (accessed 7 October 2022) 4. STIKO. https://edoc.rki.de/handle/176904/7510 (accessed 7 October 2022) 5. CDC. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7101a1.htm?s_cid=rr7101a1_e&ACSTrackingID=USCDC_921- DM88432&ACSTrackingLabel=This%20Week%20in%20MMWR%20-%20Vol.%2071%2C%20August%2026%2C%202022&deliveryName=USCDC_921-DM88432 (accessed 7 October 2022) 6. CDC. https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/summary/summary-recommendations.htm (accessed 7 October 2022) N A CI "There is good evidence that Flu HD provides superior protection (e.g., decrease in ILI, influenza-related death and all-cause hospitalization compared with SD TIV in the elderly (Grade A Evidence)"1 ECD C "From limited data, compared with SDIIV, HD-IIV were found to be more effective in the prevention of laboratory-confirmed influenza, for a range of proxy outcome measures, and associated with more adverse events."2,3 S TIKO "Evidence of relative efficacy/effectiveness and safety is better for HD than for the three other enhanced vaccines“ "HD shows small but significant superiority against lab-confirmed influenza and not labconfirmed endpoints. For the other vaccines this statement can not be made with such certainty currently“4 A CIP “Data support greater potential benefit of HD-IIV3, aIIV3, or RIV4 relative to SD unadjuvanted IIVs in this age group, with the most data available for HDIIV3”6 “ACIP recommends that adults aged ≥65 years preferentially receive any one of the HD or adjuvanted influenza vaccines HD-IIV4, RIV4, or aIIV4”5
MAT-TH-2201537-V1.0 (02/23) สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย เอกสารอ้างอิง 1. Organization Wh. Influenza update N 429: WHO; 2022 [cited 2022. Available from: https://www.who.int/publications/m/item/influenza-update-n-429. 2. Dao TL, Colson P, Million M, Gautret P. Co-infection of SARS-CoV-2 and influenza viruses: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Virology Plus. 2021;1(3):100036. 3. Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N, Christensen L, Safdar N. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and otherpathogens:asystematicreview and meta-analysis. PloS one.2021;16(5):e0251170. 4. Stowe J, Tessier E, Zhao H, Guy R, Muller-Pebody B, Zambon M, et al. Interactions between SARS-CoV-2 and influenza, and the impact of coinfection on disease severity:atest-negativedesign. International journalofepidemiology.2021;50(4):1124-33. 5. Swets MC, Russell CD, Harrison EM, Docherty AB, Lone N, Girvan M, et al. SARS- CoV-2 co-infection with influenza viruses, respiratory syncytial virus, or adenoviruses. The Lancet. 2022;399(10334):1463 - 4. 6. Grohskopf LA BL,Ferdinands JM, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Q: ควรฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ในเดือนไหน เหมาะสมที่สุด A : แนะน�ำฉีดในเดือนเมษายน - พฤษภาคม ซึ่งเป็น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ Southern strain เนื่องจากตรงกับสายพันธุ์ ส่วนใหญ่ที่ระบาดในประเทศไทย หากไม่ได้ฉีดในช่วงเวลา ดังกล่าวสามารถฉีดช่วงใดก็ได้ของปีและฉีดห่างจากเข็มล่าสุด อย่างน้อย 6เดือน ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ในช่วงเดือนตุลาคม สามารถฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจ�ำปี ครั้งใหม่ได้ตั้งแต่เดือนเมษายนของปีถัดไป ซึ่งจะเป็น Southern strain โดยไม่จ�ำเป็นต้องรอถึงเดือนตุลาคมปีถัดไป Q: จ�ำเป็นต้องฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทั้ง Southern และ Northern ในปีเดียวกันหรือไม่ A : ไม่จ�ำเป็นต้องฉีดทั้ง Southern และ Northern ใน ปีเดียวกัน เนื่องจากสายพันธุ์ Southern และ Northern ในปีนั้น ๆ อาจเหมือนกันหรือต่างกันเพียง 1 - 2 strain (รูปที่6) จึงมีcross protection ได้ยกเว้นกรณีมีการระบาดรุนแรง ของสายพันธุ์ที่ตรงกับสายพันธ์ุที่เปลี่ยนแปลงไปและบรรจุ อยู่ในวัคซีนอาจพิจารณาเป็นราย ๆ ไป อย่างไรก็ตาม ข้อมูล จาก CDC ยังคงแนะน�ำให้ฉีดปีละ 1 ครั้ง Practices - United States, 2022–23 Influenza Season. MMWR Recomm Rep 2022;71 (No. RR-1):1 – 28. 7. Izikson R, Brune D, Bolduc J-S, Bourron P, Fournier M, Moore TM, et al. Safety and immunogenicity of a high-dose quadrivalent influenza vaccine administered con- comitantly with a third dose of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in adults aged≥ 65years:aphase2, randomised,open-label study.TheLancet Respiratory Medicine. 2022;10(4):392 - 402. 8. DiazGranados CA, Dunning AJ, Kimmel M, Kirby D, Treanor J, Collins A, et al. Efficacy of high-dose versus standard-dose influenza vaccine in older adults. New England Journal of Medicine. 2014;371(7):635 - 45. 9. LeeJK,Lam GK, ShinT, Samson SI, Greenberg DP, Chit A. Efficacyandeffectiveness ofhigh-doseinfluenzavaccineinolderadultsbycirculatingstrainandantigenic match: An updated systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2021;39:A24 - A35. 10. DISEASES COI. Recommendationsfor Preventionand Controlof Influenzain Children, 2022–2023. Pediatrics. 2022;150(4). รูปที่ 6 23 September 2022 https://www.who.int/news/item/23-09-2022-new-recommendations-for-the-composition-of-influenza-vaccines-in-2023-for-the-southern-hemisphere Recommended Composition of Influenza Virus Vaccines 2022 Southern hemisphere • A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09-like virus • A/Darwin/ 9/2019 (H3N2)-like virus • B/Austria/1359417/2021 (B/Victoria lineage)-like virus Quadrivalent vaccines: • B/Phuket/3073/2013-like (B/Yamagata lineage) virus 2022 - 2023 Northern hemisphere • A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09-like virus • A/Darwin/ 9/2019 (H3N2)-like virus • B/Austria/1359417/2021 (B/Victoria lineage)-like virus Quadrivalent vaccines: • B/Phuket/3073/2013-like (B/Yamagata lineage) virus 2023 Southern hemisphere • A/Sydney/5/2021 (H1N1)pdm09-like virus • A/Darwin/9/2021 (H3N2)-like virus • B/Austria/1359417/2021 (B/Victoria lineage)-like virus Quadrivalent vaccines: • B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata lineage)-like virus www.cimjournal.com และวารสาร CIM
39 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ID update ผศ. นพ. ภาคภูมิ พุ่มพวง สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล การติดเชื้อ Pneumocystis ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ไม่ใช่เอดส์ Read online โรคติดเชื้อรา Pneumocystis jirovecii เป็นโรคติดเชื้อราฉวยโอกาสใน ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องด้านเซลล์ มีรายงานมากที่สุดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ปัจจุบันพบการติดเชื้อนี้ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดอื่นมากขึ้น และมีความ ส�ำคัญทางคลินิก เนื่องจากวินิจฉัยได้ยาก และมีอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูง ปัจจัยเสี่ยง กลุ่มผู้ป่วย non-HIV ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อนี้ ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็งและ ผู้ป่วยโรคออโตอิมมูนที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่มสเตียรอยด์ ผู้ป่วยที่ได้รับการ ปลูกถ่ายอวัยวะและไขกระดูก ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ต�่ำ และการได้รับ สารชีวภาพ (biologic agents) บางชนิด เช่น brentuximab, alemtuxumab อาการทางคลินิก ส่วนใหญ่ท�ำให้เกิดภาวะปอดอักเสบที่เรียกว่า Pneumocystis pneumonia (PCP) ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่ม non-HIV จะมีภูมิคุ้มกันที่ดีกว่าจึงมีปฏิกิริยา การอักเสบเกิดขึ้นมากกว่า อาการทางคลินิกจึงมักจะเฉียบพลัน และมีความรุนแรง มากกว่าผู้ป่วย HIV ดังแสดงในตารางที่ 1 ภาพรังสีวินิจฉัย ความผิดปกติที่พบได้บ่อยใน chest x-ray ได้แก่ bilateral fine reticular interstitial infiltration การตรวจ CT chest จะพบลักษณะ ของ ground-glass opacity โดยเด่นบริเวณ perihilar area โดยเฉพาะ lower lobes อาจพบ cyst ที่มีผนังบาง (pneumatocele) ร่วมด้วย ลักษณะทางรังสีที่แตกต่างจากผู้ป่วย HIV คือ มักพบ multifocal infiltrate พบ consolidation ได้บ่อยกว่า และอาจพบ solid nodules ร่วมด้วย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วย non-HIV มักมีปริมาณเชื้อน้อยกว่า ความไวในการตรวจด้วยวิธีต่าง ๆ จึงมักจะต�่ำกว่า ผู้ป่วย HIV การตรวจมาตรฐาน คือ การตรวจโดย Variables HIV Non-HIV Onset Subacute Rapid Symptom duration Longer (3 - 4 weeks) Shorter (4 - 7 days) Clinical manifestation Low-grade fever with progressive dyspnea High-grade fever and rapid progression to respiratory failure Chest imaging Bilateral interstitial and alveolar infiltrated involving perihilar areas Consolidation with GGO, may have pleural effusion Coinfections Less common More common ICU admission 10 - 20% 50% Mortality rate 10 - 20% 30 - 60% ตารางที่ 1 เปรียบเทียบอาการแสดงทางคลินิกระหว่างผู้ป่วย HIV และ non-HIV
40 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 ใช้กล้องจุลทรรศน์ (direct microscopy) โดยมีความไวร้อยละ 55-90 ได้แก่ การตรวจโดยการย้อมสีมาตรฐาน (Giemsa stain, GMS stain, toluidine blue O, calcofluor white) โดยสิ่งส่งตรวจที่แนะน�ำ คือ น�้ำล้างหลอดลม (bronchoalveolar lavage fluid, BAL fluid) การตรวจด้วยวิธี indirect immunofluorescence (IFA) เป็นการตรวจโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ที่มีความไว มากที่สุด และนิยมใช้ในเวชปฏิบัติ การตรวจที่มีความไวสูงขึ้น ได้แก่ การตรวจทางอณูชีววิทยาด้วยวิธี polymerase chain reaction (PCR) โดยมีความไวร้อยละ 82-100 และ ความจ�ำเพาะร้อยละ 83-100 ข้อจ�ำกัด คือ อาจให้ผลบวกลวงได้ในผู้ป่วย ที่มีการสร้างอาณานิคมของเชื้อโดยไม่เกิดโรค (colonization) จึงจ�ำเป็นต้อง ดูปริมาณของเชื้อร่วมด้วย อย่างไรก็ดี ยังไม่มี cut-off values ของ PCR ที่ ชัดเจนในการวินิจฉัยโรคนี้ นอกจากนี้ยังมีการตรวจทางชีวเคมีที่อาจช่วยในการวินิจฉัยโรค ได้แก่ lactate dehydrogenase (LDH) ซึ่งมีความไวที่ค่อนข้างสูงในผู้ป่วย HIV แต่ มีความไวที่ต�่ำกว่าในผู้ป่วย non-HIV (ร้อยละ 100 และ ร้อยละ 63 ตามล�ำดับ) และ (1,3)-beta-D-glucan ซึ่งมีความไวร้อยละ 94 อย่างไรก็ดี การตรวจ ทั้ง 2 วิธีมีความจ�ำเพาะต�่ำ จึงต้องใช้ร่วมกับการตรวจด้วยวิธีมาตรฐาน การรักษา ยาที่เป็นมาตรฐานในการรักษาโรคนี้ คือ IV/PO co-trimoxazole ใน ขนาด 15-20 มก./กก./วัน ของ trimethoprim เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน อาจ พิจารณารักษานาน 21 วันเหมือนในผู้ป่วย HIV กรณีที่มีอาการรุนแรง ปัจจุบัน เริ่มมีข้อมูลของการใช้ยา co-trimoxazole ขนาดต�่ำ (7.5-15 มก./กก./วัน) มากขึ้น โดยการศึกษาแบบ meta-analysis ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย cotrimoxazole ขนาดต�่ำมีอัตราการ เสียชีวิตที่ไม่แตกต่างกับการรักษาด้วยยาขนาดมาตรฐาน แต่มีผลข้างเคียง จากยาน้อยกว่า ทั้งนี้ปัจจุบันก�ำลังมีการศึกษาแบบ randomized controlled trial เปรียบเทียบการใช้ยาสองขนาดนี้ ยาทางเลือกที่สามารถใช้ได้ ได้แก่ PO primaquine (30 มก./วัน) ร่วมกับ clindamycin (600 มก. วันละ 3 เวลา) IV Pentamidine (4 มก./กก./วัน) และ atovaquone (750 มก.วันละ 2 เวลา) ไม่แนะน�ำให้ใช้ caspofungin เป็นยาขนานเดียวในการรักษา PCP เนื่องจากมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ ไม่แนะน�ำการใช้ adjunctive corticosteroids เหมือนในผู้ป่วย HIV แต่อาจเลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ทั้งนี้การศึกษาแบบ meta-analysis ในผู้ป่วย non-HIV พบว่า corticosteroids เพิ่มอัตราการเสียชีวิต (OR 1.37; 95% CI 1.07-1.75) ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoxic acute respiratory failure ที่มีแนวโน้มว่าสเตียรอยด์อาจลดอัตราการเสียชีวิตได้ (OR 0.69; 95% CI 0.47-1.01) ผู้ป่วยมักตอบสนองต่อการรักษาภายใน 8 วัน โดยอาจมีอาการทางคลินิก ที่แย่ลงได้ในช่วง 3-5 วันแรกจากปฏิกิริยาการอักเสบที่มากขึ้นหลังได้รับ การรักษา ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจเกิดจากการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย เช่น cytomegalovirus (CMV) หรือ มีภาวะแทรกซ้อน เช่น pneumothorax ทั้งนี้พบการดื้อยา co-trimoxazole น้อยมากในเวชปฏิบัติ จึงไม่แนะน�ำให้ ตรวจหายีนดื้อยา (DHPS mutation) เมื่อรักษาล้มเหลว การป้องกัน แนะน�ำให้ co-trimoxazole ในขนาด single strength วันละครั้ง หรือ double strength สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ในผู้ป่วยต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยมะเร็งโลหิตวิทยา ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็ง เม็ดเลือดขาวชนิด acute lymphoblastic leukemia ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก จากผู้บริจาค (allogeneic HSCT) ผู้ป่วยที่ได้รับ alemtuzumab, fludarabine/cyclophosphamide/ rituximab หรือผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids ใน ขนาดเทียบเท่าของ prednisolone 20 มก./วัน นานกว่า 4 สัปดาห์ 2. ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ 3. ผู้ป่วยโรค granulomatosis with polyangiitis (GPA) ที่ได้รับ induction therapy หรือ ผู้ป่วยโรคออโตอิมมูนอื่น ๆ ที่ได้รับ corticosteroids ในขนาดเทียบเท่าของ prednisolone 20 มก./วัน นานกว่า 4 สัปดาห์ เอกสารอ่านเพิ่มเติม 1. Salzer HJF, et al. Respiration 2018;96(1): 52-65. 2. Christe A, et al. Swiss Med Wkly 2019; 149: w20130. 3. Tritle BJ, et al. Transpl Infect Dis 2021;23: e13737. 4. Ding L, et al. Ann Intensive Care 2020;10(1):34. 5. Maschmyer G, et al. J Antimicrob Chemother 2016; 71(9):2405-13. 6. Fishman JA, et al. Clin Transplant 2019;33(9): e13587.
41 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Read online น.ท.หญิง พญ. ศิริพร ผ่องจิตสิริ หน่วยโรคติดเชื้อ กองกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ. PID update โรคติดเชื้อ พบอาการทางผิวหนังร่วมได้บ่อย ทั้ง systemic infections และ local infections ลักษณะทางผิวหนังบางอย่าง สามารถบอกโรค หรือ บอกเชื้อที่เป็นสาเหตุได้ การติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมีสาเหตุ จากแบคทีเรีย ไวรัส เชื้อราและปรสิต ส่วนใหญ่รักษาได้ บทความนี้ครอบคลุม อาการทางคลินิก การวินิจฉัยและการรักษาโรคติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อ ใต้ผิวหนังที่พบบ่อยในเด็ก การติดเชื้อแบคทีเรียของผิวหนัง Impetigo แผลพุพอง เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่ชั้นหนังก�ำพร้า (epidermis) ที่ พบบ่อยที่สุดในเด็กอายุ 2 - 6 ปี แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1. Impetigo contagiosa เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus หรือ Streptococcus pyogenes ลักษณะทางคลินิกเป็นตุ่มน�้ำใส (vesicles) Cutaneous Manifestation and Management in Ped ID (Local Infections) ต่อมาเป็นตุ่มหนอง (pusules) ตุ่มเหล่านี้แตกง่าย ท�ำให้เห็นเป็นสะเก็ดสีเหลือง (honey-colored crust) มักพบบริเวณใบหน้ารอบปาก จมูก แขน และขา ติดต่อจากแผลไปยังส่วนอื่น ๆ โดยการ แกะเกา พบบ่อยในเด็กก่อนวัยเรียน สัมพันธ์กับ การไม่รักษาความสะอาด ความชื้น อากาศร้อน 2. Bullous impetigo เกิดจากเชื้อ S.aureus ลักษณะทางคลินิกเป็น vesicobullous ผนังบาง แตกออกง่าย การรักษา impetigo contagiosa ให้ยา ปฏิชีวนะ penicillin แบ่งให้รับประทาน นาน 10 วัน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน acute glomerulonephritis ถ้าแพ้ penicillin ควรให้ macrolide ส�ำหรับ bullous impetigo ให้ cloxacillin นาน 5 - 7 วัน หรือ macrolide กรณีที่แพ้ penicillin ถ้าแผลเป็นสะเก็ดแฉะ ๆ ควรให้ wet dressing และอาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะพาะที่ร่วมด้วย Ecthyma เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่ชั้น epidermis แต่ ลึกตลอดชั้น ท�ำให้มีลักษณะเป็นแผล punched out shallow ulcer ฐานของแผลจะมี crust สีเหลือง หรือเป็นหนอง การรักษาเช่นเดียวกับ impetigo
42 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 Cellulitis เป็นการติดเชื้อของผิวหนังชั้นลึกและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ส่วนใหญ่เกิดจาก เชื้อ S.aureus หรือ S.pyogenes แต่อาจเกิดจากเชื้อ gram negative หรือ anaerobic ได้ด้วย เชื้อมักเข้าทางผิวหนัง ลักษณะทางคลินิก มักมีไข้สูง ปวด บวมแดง และร้อนที่ผิวหนัง ขอบเขตของผื่นไม่ชัด มักมี regional lymph nodes โตด้วย ในกรณีที่รุนแรง อาจเกิดถุงน�้ำหนอง bullae ecchymoses petechiae ตุ่มหนอง และเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อย ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ necrotizing fasciitis ซึ่งมีความรุนแรงมาก มักบวม ปวดมาก คล�ำได้ crepitus การรักษา ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดตามแต่สาเหตุของเชื้อ ร่วมกับ การผ่าตัดน�ำหนองออก หรือตัดเนื้อเยื่อที่เน่าตายออก Erysipelas พยาธิสภาพส่วนใหญ่ เกิดที่หนังแท้ส่วนบน สาเหตุเกือบทั้งหมดเกิดจาก การติดเชื้อ กลุ่ม Streptococci อาการทางคลินิก มีไข้สูง ผิวหนังมีลักษณะ บวมแดง ขอบเขตของผื่นชัดเจน มักพบการอักเสบของหลอดน�้ำเหลือง (lymphangitis) เห็นเป็นเส้นสีแดงอักเสบที่ผิวหนัง และมี regional lymph node โต ต�ำแหน่งที่พบบ่อย คือ ขา แขน และใบหน้า ปัจจัยเสริม ได้แก่ ผู้ป่วย โรคเบาหวาน ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน nejphrotic syndrome มีการอุดตัน ของหลอดเลือดด�ำหรือน�้ำเหลือง การรักษาให้ยาปฏิชีวนะ penicillin ทาง หลอดเลือดเป็นเวลานาน 10 วัน การติดเชื้อราของผิวหนัง Candidiasis เกิดจากการติดเชื้อรา Candida albicans ปกติเชื้อนี้เป็น normal flora ปัจจัยเสริมที่ท�ำให้เชื้อนี้ก่อโรคได้ ได้แก่ ภาวะอับชื้นของร่างกาย การได้รับยา ปฏิชีวนะ หรือยากดภูมิคุ้มกันทารกแรกเกิด ผู้ป่วยโรคเบาหวาน เป็นต้น ต�ำแหน่ง ที่พบบ่อย บริเวณที่อับชื้น เช่น รักแร้ ขาหนีบ ซอกคอ ข้อพับแขนและขา ลักษณะ ผิวหนังเป็นผื่นแดง ขอบเขตชัดเจนและมี papules สีแดงกระจายอยู่รอบ ๆ (satellite lesions) การตรวจวินิจฉัยโดยขูดขุย (scale) บริเวณที่สงสัย ท�ำ KOH จะพบ pseudomycelium ร่วมกับ budding yeasts การรักษา ใช้ยาทา clotrimazole cream ทานาน 2 - 4 สัปดาห์ Dermatophyte infection โรคกลาก เกิดจากการติดเชื้อกลุ่ม dermatophyte มี 3 genus คือ Trichophyton, Microsporum, และ Epidermophyton แยกจากกัน โดยการ เพาะเชื้อ ความรุนแรงของอาการทางคลินิก ขึ้นกับต�ำแหน่งที่เป็นโรค ชนิดของ เชื้อราและภูมิต้านทานของผู้ป่วย Tinea corporis โรคกลากที่ผิวหนัง พบบ่อย ที่สุด ต�ำแหน่งเป็นที่ตัว ลักษณะผิวหนังเริ่มจาก เป็นตุ่ม แดงแล้วค่อย ๆ ขยายลามออกไปเป็นวง ขอบเขตชัดเจน แดงนูน และมีขุยบริเวณขอบ ขอบผื่น อาจมีตุ่มน�้ำใส บางครั้งผื่นอาจลามติดต่อกันหลายวง จนมีลักษณะเป็นวงแหวนซ้อนกัน มักมีอาการคัน นอกจากนี้ กลากในเด็กพบบ่อยที่ศีรษะ ผื่นเป็นขุย สีเทา ผมร่วง หัก หรืออักเสบมากเป็นตุ่มฝีหนอง สลับกับร่องรอยของการอักเสบที่หายเองเป็นแผล เป็น เรียกว่า ชันนะตุ การตรวจ KOH บริเวณขุย ที่ขอบ จะพบ septate hyphae และ srthospore การรักษา สามารถรักษาโดยใช้ยาทา clotrimazole cream ได้ ทานาน 4 - 6 สัปดาห์ ขึ้นกับ ต�ำแหน่งที่เป็นและความรุนแรง ร่วมกับการรักษา ความสะอาด แต่โรคเชื้อรา T.capitis, T.ungium และ T.corporis ที่เป็นบริเวณกว้าง ยาทามักไม่ได้ผล ต้องใช้ยา Griseofulvin หรือ ยาต้านเชื้อรากลุ่ม Azole เช่น Ketoconazole, Itraconazole รับประทานร่วมด้วย Tinea versicolor โรคเกลื้อน เกิดจากการ ติดเชื้อ Malassezia furfur มักพบในคนที่เหงื่อออก มาก ผู้ป่วยที่ได้รับยา steroid เป็นเวลานาน ลักษณะ ผิวหนังเป็นวงสีขาว ขอบเขตชัดเจน มีขุยละเอียด (hypopigmented macule with branny scale) บางครั้งอาจมีสีน�้ำตาล ไม่มีอาการคัน ต�ำแหน่ง ที่พบบ่อย ได้แก่ ล�ำตัว หน้าอก หลัง แขนขา การตรวจวินิจแยโดยขูดขุย (scale) บริเวณที่สงสัย ท�ำ KOH จะพบ fragment hyphae with round yeasts (spaghetti and meatballs)
43 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 การรักษา ใช้ยาทา clotrimazole cream ได้ผลดี แต่โอกาสกลับเป็น ซ�้ำสูง นิยมใช้ยา ketoconazole รับประทานร่วมด้วย นาน 5 - 10 วัน การติดเชื้อไวรัสของผิวหนัง Herpes zoster โรคงูสวัด มักพบในคนที่เคยเป็นอีสุกอีในมาก่อน และเชื้อยังคงซ่อนอยู่ ในปมประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง แบ่งตัวเพิ่มมากขึ้น ท�ำให้เกิดการอักเสบที่ เส้นประสาท เกิดตุ่มเหมือนอีสุกอีใสขึ้นตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นไปเลี้ยง เมื่อถูกกระตุ้นหรือภูมิต้านทานของร่างกายลดลงท�ำให้เกิดโรคขึ้นได้ อาการ ทางคลินิก มีอาการปวด และมีผื่นเรียงตามแนวเส้นประสาท ลักษณะของผื่น เริ่มจาก papules และ vesicles อยู่เป็นกลุ่มตามเส้นประสาท หลังจากนั้น ตกสะเก็ดและหายไปภายใน 1 - 2 สัปดาห์ หลังจากผื่นหาย ผู้ป่วยอาจมีอาการ ปวดตามเส้นประสาทที่เคยมีผื่นขึ้น เด็กสามารถเป็นโรคนี้ได้ ถ้าเกิดโรคใน เด็กมักได้ประวัติว่าเด็กเคยเป็นอีสุกอีใสเมื่ออายุน้อยกว่า 1 ปี หรือมารดาเป็น อีสุกอีใสระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งลักษณะที่แตกต่างกันระหว่างโรคงูสวัดในผู้ใหญ่ กับในเด็กคือ เด็กไม่พบอาการปวดเรื้อรังหลังผื่นหาย การวินิจแยกโรคอาศัย อาการทางคลินิก และการย้อม Tzanck smear พบ multinucleated giant cells การรักษา ให้รักษาตามอาการ ให้ยาแก้ปวด และให้ยา acyclovir ทางหลอดเลือดด�ำ นาน 7 - 10 วัน ในผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง การให้ยา รับประทานต้านเชื้อไวรัส ถ้าจะให้ได้ผลดีควรเริ่มให้ภายในเวลา 72 ชั่วโมงแรก หลังจากมีผื่นขึ้น ส่วนใหญ่ผื่นมักหายเองได้ ในเวลา 1 - 2 สัปดาห์ การใช้ยา รักษาอื่น ๆ จะขึ้นกับอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก Herpetic gingivostomatitis เกิดจากการติดเชื้อ herpes simplex มักพบในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 5 ปี อาการทางคลินิกมีไข้ มีตุ่มน�้ำใสกระจายอยู่บริเวณริมฝีปาก ลิ้น เหงือก เพดาน ปาก ตุ่มใสแตกเป็นแผลตื้นขอบแดง เจ็บมาก ผู้ป่วยมักดูดนมและรับประทาน อาหารน้อยลง มีน�้ำลายไหลตลอดการรักษา ให้รักษาตามอาการ Molluscum contagiosum หูดข้าวสุก เกิดจากการติดเชื้อ poxvirus พบได้ทุกอายุ ติดต่อโดยการสัมผัส ลักษณะเป็นตุ่ม นูนสีขาวมันหรือสีเดียวกับผิวหนัง มักบุ๋มตรงกลาง (umbilicated ) ขนาดประมาณ 3 - 5 มม. อาจพบ ได้มากกว่า 10 ตุ่มขึ้นไป ไม่เจ็บ หายไปได้เองภายใน 6 - 9 เดือน แต่อาจอยู่ได้นานเป็นปี ภายในตุ่มจะ พบสารสีขาวแข็งคล้ายข้าวสุก ต�ำแหน่งที่พบบ่อย ในเด็กจะอยู่ตรงช่วงล�ำตัว หน้าอก หลัง แขน ขา ส่วนผู้ใหญ่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พบบริเวณ อวัยวะเพศ โดยการรักษามีได้หลายวิธี คือ การจี้ ไฟฟ้า พ่นไนโตรเจนเหลว ทายา แต่วิธีที่ได้ผลดีที่สุด คือ แพทย์จะหนีบเอาตุ่มสีขาวออกให้หมดเพื่อท�ำลาย เชื้อไวรัสภายใน Wart หูด เกิดจากการติดเชื้อ human papillomavirus พบได้ทุกอายุ ลักษณะเป็นตุ่มแข็งหนา ผิว ขรุขระ อาจเกิดขึ้นตามรอยขูดหรือรอยเกา ส่วนใหญ่ หายได้เอง หรืออาจพิจารณาใช้ยา salicylic acid จี้ด้วยไฟฟ้า cryotherapy หรือตัดออก ปรสิต Scabies โรคหิด เป็นโรคติดเชื้อผิวหนังที่พบบ่อยโดย เฉพาะอย่างยิ่งในเด็ก เกิดจากตัวไร Sarcoptes scabiei var. hominis อาการคันเป็นอาการส�ำคัญ ที่สุดของโรคหิด มักคันทั่วตัวและคันมาก มักได้ ประวัติว่าคันมาก โดยเฉพาะตอนกลางคืน และมัก ได้ประวัติอาการคันของสมาชิกในครอบครัวหรือ คนดูแลใกล้ชิด รอยโรคซึ่งเกิดจากการไชของเชื้อหิด เป็นทางสั้นที่เรียกว่า “burrows” ซึ่งเกิดจากการที่ เชื้อตัวเมียไชลงไปในหนังก�ำพร้า ถือว่าเป็นรอยโรค จ�ำเพาะส�ำหรับโรคหิด แต่โดยทั่วไปพบได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยมักเกาจนรอยโรคดังกล่าวเปลี่ยนไป ดังนั้น รอยโรคที่พบบ่อยส่วนใหญ่มักเป็นรอยเกา, eczema, ตุ่มแดงโดยเฉพาะ scabiatic nodules ที่
44 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2566 บริเวณอวัยวะเพศชาย หรือพบตุ่มหนองซึ่งเกิดจากการที่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย แทรกซ้อน ลักษณะส�ำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค คือ การกระจายของรอยโรค ที่มักอยู่ในบริเวณซอกต่าง ๆ เช่น ซอกนิ้วมือ รักแร้ เต้านม สะดือ ก้น และ อวัยวะเพศ นอกจากนี้ยังพบได้ที่ใบหน้า ศีรษะ และฝ่ามือฝ่าเท้าร่วมด้วย ในผู้ป่วย ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจมีเชื้อหิดจ�ำนวนมากท�ำให้ปรากฏรอยโรคเป็น สะเก็ดทั่วตัว (crusted หรือ Norwegian scabies) ซึ่งสามารถติดต่อได้ง่าย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจจากบริเวณ burrow จะท�ำให้มีโอกาสพบตัว เชื้อ ไข่ หรืออุจจาระ (fecal pellets) ได้มากขึ้น โดยใช้ mineral oil อย่างไรก็ดี การตรวจพบเชื้อหิดนั้นต้องอาศัยความช�ำนาญของผู้ตรวจ ดังนั้น การตรวจไม่พบ เชื้อหิด จึงไม่สามารถ “rule out” การติดเชื้อได้ในรายที่มีประวัติและอาการ แสดงเข้าได้กับโรคหิด การรักษา ต้องทายาทั่วตัว ตั้งแต่คอจนจรดปลายนิ้วเท้า ไม่ใช่ทาเฉพาะ บริเวณรอยโรค และที่ส�ำคัญต้องรักษาสมาชิกในครอบครัวที่อยู่ในบ้านเดียวกัน และผู้ใกล้ชิดแม้จะไม่มีอาการก็ตาม นอกจากนี้เครื่องใช้ที่ติดตัวผู้ป่วย เช่น เสื้อผ้า ผ้าเช็ดตัว ผ้าปูที่นอนควรซักด้วยน�้ำที่อุณหภูมิสูงกว่า 60๐ C อาจพิจารณา ยารับประทานปฏิชีวนะ โดยเฉพาะในรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน ส�ำหรับยาที่เลือกใช้ได้ คือ 1. 1% gamma benzene hexachloride (Lindane) ทาทั่วตัว 1 ครั้ง ทิ้งไว้ข้ามคืนได้แล้วล้างออกในตอนเช้า (หรือ 8 - 14 ชั่วโมง) และควรทาซ�้ำอีก ครั้งใน 7 วัน เพื่อฆ่าตัวอ่อนที่เพิ่งออกมาจากไข่ จากการศึกษาทางคลินิก พบว่า อัตราการหายหลังจากการรักษาด้วย gamma benzene hyxachloride ประมาณร้อยละ 86 ผลข้างเคียงส�ำคัญ คือ neurotoxicity ดังนั้น จึงควรใช้ อย่างระมัดระวังในเด็กอายุต�่ำกว่า 2 ปี 2. 5% Permethrin ใช้ได้ดีกับผู้ใหญ่และเด็กมากกว่า 2 เดือน ใช้ในลักษณะ เดียวกับ gamma benzene hexachloride แต่ยาไม่มี neurotoxicity จากการ เอกสารอ้างอิง 1. Miro EM, Sanchez NP. Cutaneous Manifestations of Infectious Diseases. Atlas of Dermatology in Internal Medicine.2011;28:77-119. 2. Ellis S, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect.2006;134:293-9. 3. Chu AC, Greenblatt DT. Dermatologic manifestationsl of systemic infections. Infectious Diseases.2010:140-6. 4. Karthikeyan K.Scabies in children. Arch Dis Child Educ Pract 2007;92-65-9. ศึกษา พบว่า อัตราการหายใจ หลังการรักษาด้วย 5% permethrin อยู่ที่ร้อยละ 91 - 98 3. 10 - 25% Benzy benzoate ใช้ได้ใน เด็กและผู้ใหญ่ ไม่ควรใช้ในเด็กเล็ก ทาทั่วตัว 1 ครั้ง และทาซ�้ำอีกครั้งในอีก 1 สัปดาห์ ยาอาจมีแสบ ระคายเคืองได้ 4. 5 - 15% sulfur เป็นยาก�ำมะถัน ใช้ได้ดี และค่อนข้างปลอดภัย ใช้ได้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 เดือน หญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร ควรทายา ทั่วตัว 3 วันติดต่อกัน ข้อเสียคือ ยามีกลิ่นเหม็น และเหนอะหนะ 5. ยารับประทาน Ivermectin รับประทาน 150 - 200 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม การให้ยาครั้งเดียว มี cure rate ประมาณร้อยละ 70 เมื่อให้ซ�้ำอีกครั้ง ใน 2 สัปดาห์พบว่าเพิ่ม cure rate เป็นร้อยละ 95
45 IDV Index จัดท�ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการอ่านและติดตามข้อมูลในเรื่องที่แพทย์สนใจ โดยทีมงานจะวาง Link ด้านล่างของเนื้อหาที่จัดพิมพ์ ไปยังเนื้อหาในเว็บไซต์ CIMjournal.com ที่มีความเกี่ยวข้องกัน และทุก ๆ เล่มจะมีหน้า Search index รวม Link ไปยังเนื้อหาดีๆ ในเว็บไซต์ CIMjournal.com เป็นอีกทางเลือกในการเข้าถึงข้อมูลเช่นเดียวกัน Search Index Read online โรคติดเชื้อไวรัสซิกา (Zika virus disease) Read online การใช้ระบบเครื่องมืออัตโนมัติ เพื่อการวินิจฉัยแยกชนิดเชื้อแบคทีเรีย Read online ความก้าวหน้าของการบ�ำบัดทดแทนไต ในผู้ติดเชื้อ HIV Read online โรคจากเชื้อราที่พบบ่อย Read online แนวทางการคัดกรอง ตรวจวินิจฉัย และดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสิส Read online Read online โรคฝีดาษลิง ตอน 2 โรคฝีดาษลิง ตอน 1 Read online ความส�ำคัญในการตรวจคัดกรอง COVID-19 ก่อนการส่องกล้อง Read online กลยุทธ์ส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อ HIV Read online หลักการจัดการโรคติดเชื้อในโรงเรียน และศูนย์เด็กเล็ก การดื้อยาต้านเชื้อรา Read online Read online งานวิจัยพบภาวะ Climate change ท�ำให้โรคระบาดง่ายขึ้น Read online สูตรยาใหม่ในการรักษาวัณโรคดื้อยา หลายขนาน Read online ภาวะ Long COVID -19 Read online โรคเลปโตสไปโรซิส (Leptospirosis)
46 LINE @cimjournal สมัครสมาชิกเพื่ออ่านวารสาร CIM เป็นประจ�ำ อ่านวารสารฉบับ Online 1. กรอกรายละเอียดหน้า สมัครสมาชิกเว็บไซต์ CIMjournal.com 2. ระบุสาขาแพทย์ที่ต้องการอ่านวารสาร 1 สาขา 3. สนับสนุนค่าจัดท�ำต้นฉบับ ค่าพิมพ์และค่าจัดส่ง 4 เล่ม/ปี ราคาปีละ 400 บาท ทีมงานจะจัดส่งวารสาร CIM IDV ถึงที่อยู่จัดส่งทันทีที่วารสารจัดพิมพ์เสร็จ พร้อมสามารถเข้าอ่าน วารสารสาขาอื่น ๆ จากหน้าเว็บได้ ฟรี สอบถามเพิ่มเติมฝ่ายสมาชิก คุณสุวิมล ยาทิพย์โทร. 02 580 6636 8 ต่อ 107 หรือ 08 5218 7835 1. กรอกรายละเอียดหน้า สมัครสมาชิกเว็บไซต์ CIMjournal.com 2. ระบุสาขาแพทย์ที่ต้องการอ่านวารสาร 1 สาขา ทางทีมงานจะจัดส่งวารสารให้ท่านทาง E-mail พร้อมเข้าอ่านวารสารสาขาอื่น ๆ จากหน้าเว็บได้ ฟรี อ่านวารสารฉบับพิมพ์ โดยโอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารกสิกรไทย สาขาโลตัส รัตนาธิเบศร์ เลขที่บัญชี 022-8-56294-7 ในนาม บริษัท เฮลธ์ เวิร์ค พลัส จ�ำกัด (พร้อมส่งเอกสารการช�ำระเงิน ทาง Line: @cimjournal) 1 2 วิธีที่ วิธีที่ Read online Expert interview อาจารย์ นพ. ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ Read online Expert interview อาจารย์ นพ. วิทยา ถิฐาพันธ์ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล Read online Expert interview อาจารย์ พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล Read online Expert interview อาจารย์ นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ อดีตนายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย Read online Expert interview อาจารย์ พญ. เพลินจันทร์ เชษฐ์โชติศักดิ์ สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ขอนแก่น Read online Expert interview อาจารย์ นพ. อมร ลีลารัศมี สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล