Evidence-Based Clinical Nursing Practice Guidelines (EB-CNPG) แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม บรรณาธิการ (Editor) ติดต่อ ดร.นฎา งามเหมาะ E-mail: [email protected] [email protected] ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา สภากาชาดไทย 290 ถ. เจิมจอมพล ต. ศรีราชา อ. ศรีราชา จ. ชลบุรี 20110
สารบัญ หน้า ความเป็นมาและความสำคัญ 1 วัตถุประสงค์ของการพัฒนา CNPG 2 ผู้ที่ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก 3 นิยามศัพท์ 3 กระบวนการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก 4 @ กำหนดกรอบของการสืบค้นตามแนวคิด PICO framework 4 @ กำหนดประเด็นการสืบค้น 4 @ ขั้นตอนการสังเคราะห์ความรู้จากงานวิจัย 4 @ กำหนดแหล่งสืบค้นและผลการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ 5 ขั้นตอนการปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก 9 เครื่องมือ/ แบบสอบถาม 21 ผลการทดลองนำแนวปฏิบัติทางการพยาบาลไปใช้ 22 บรรณานุกรม 28 ภาคผนวก 32 ภาคผนวก ก ตารางสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ 33 ภาคผนวก ข แบบสอบถาม 46 ภาคผนวก ค แบบประเมินแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก 51 ภาคผนวก ง หนังสือเชิญผู้ทรงคุณวุฒิ 56 ภาคผนวก จ Performance Check List (PCL) 60 ภาคผนวก ฉ ตารางสรุปผลการทดลองใช้ CNPG (Pilot study) 64 ภาคผนวก ช คู่มือ 67
1 แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม (Clinical nursing practice guidelines for patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention via the femoral artery at the Medical ward) ความเป็นมาและความสำคัญ โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease: CAD) เป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญและเป็นสาเหตุ หนึ่งของการเสียชีวิตของคนทั่วโลก จากรายงานสถิติของกระทรวงสาธารณสุขพบอัตราตายจากโรคหัวใจ ขาดเลือดต่อประชากร 100,000 คน ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2556-2560 เท่ากับร้อยละ 26.9, 27.8, 29.9, 32.8 และ 31.8 ตามลำดับ (Phanthmung, Auleislb & Laththi, 2018) CAD เป็นกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (noncommunicable diseases: NCDs) ที่ยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลก โดยองค์การอนามัยโลก คาดการณ์ว่าในทุกปีจะมีผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจมากกว่า 13 ล้านคนทั่วโลก ซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปีและ มีผู้เสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจประมาณ 6.7 ล้านคน (ร้อยละ14.3) ของการเสียชีวิตทั้งหมด (American Heart Association [AHA], 2018; World Health Organization [WHO], 2020) วิธีการตรวจวินิจฉัยและรักษาที่ใช้กับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่เป็นมาตรฐาน และได้รับความนิยม ในปัจจุบันคือ การทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (percutaneous coronary intervention) โดยแพทย์ จะทำการใส่สายสวนหัวใจผ่านผิวหนังเข้าสู่หลอดเลือดแดงและรูเปิดของหลอดเลือดโคโรนารีย์จากนั้นจะฉีด สารทึบรังสีพร้อมกับบันทึกภาพเอกซเรย์เพื่อดูความผิดปกติของหลอดเลือดโคโรนารีย์ตำแหน่งที่นิยมในการ ใส่สายสวนหัวใจมากที่สุดคือ ตำแหน่งหลอดเลือดแดงที่ขา (femoral artery) หรือหลอดเลือดแดงที่ข้อมือ (radial artery) ซึ่งหลอดเลือดแดงที่ขา (femoral artery) เป็นที่นิยมมากกว่าที่ข้อมือ เนื่องจากเป็นหลอด เลือดแดงที่ใหญ่สามารถใส่สายสวนเข้าไปได้ง่าย (Srisaeng, 2017) ผู้รับบริการจะมีแผลบริเวณขาหนีบ ตลอดระยะเวลาทำหัตถการ ผู้รับบริการจำเป็นต้องนอนหงายราบ และเหยียดขาข้างที่มีการเจาะเลือดแดง ให้อยู่นิ่ง ภายหลังทำหัตถการแล้วผู้รับบริการก็ยังต้องนอนราบขาเหยียดตรงใน 2 ชั่วโมงแรก (ห้ามเกร็ง กล้ามเนื้อคอและหน้าท้องเพื่อยกศีรษะ) 2 ชั่วโมงต่อมานอนศีรษะสูง 30 องศา อีก 2 ชั่วโมงต่อมาไขหัวเตียง สูง 45 องศา เมื่อครบ 6 ชั่วโมงแล้วจึงสามารถลุกนั่งได้ (The heart association of Thailand under the Royal Patronage of H.M. the King and National Health Security Office, 2018) ซึ่งถ้าในระยะนี้หาก ผู้รับบริการขยับขาหรือพลิกตะแคงตัวหลังการใส่สายสวนเนื่องจากรู้สึกปวดเมื่อยหลังและขา เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเป็นอันตรายได้ เช่น ภาวะเลือดออกใต้ผิวหนัง (hematoma) ภาวะเลือดคั่งที่ช่องท้อง (retroperitoneal hematoma) หรือภาวะเลือดออก (bleeding) ตรงบริเวณตำแหน่งที่แทงเข็ม (puncture อุษา ภูชฎาภิรมย์ พย.ม. เพ็ญทิพย์ รัตนยุวกร พย.บ. ลักขณา ฟองเจริญ พย.บ. เพ็ญศิริ บุญเจริญ พย.บ.
2 site) ภาวะแทรกซ้อนนี้เป็นสาเหตุให้ผู้รับบริการต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนานกว่ากำหนด หรืออาจ เกิดความพิการต่ออวัยวะข้างเคียงที่ได้รับผลจากการเกิดก้อนเลือดกดทับ และส่งผลกระทบให้ผู้รับบริการต้อง สูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มมากขึ้นด้วย (Srisaeng, 2017) ปัจจุบันโรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา ได้เปิดให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือด หัวใจโคโรนารีย์โดยเปิดหน่วยปฏิบัติการสวนหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่ปีพ.ศ 2561-2564 มีจำนวนผู้ป่วย รับบริการที่เข้ารับการทำ CAG และ PCI รวม 118, 157, 229, และ 262 ตามลำดับ จำนวนตำแหน่งของ บริเวณที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจระหว่างบริเวณข้อมือและบริเวณขาหนีบมีจำนวนผู้ป่วยใกล้เคียง กัน แต่พบภาวะแทรกซ้อนที่ตำแหน่ง Femoral artery มากกว่าที่ Radial artery ซึ่งอาจเกิดจากผู้รับบริการ ส่วนใหญ่มักลืมการปฏิบัติตนเรื่องการนอนเหยียดขาข้างทำหัตถการ และมักบิดตัวงอเข่าและขาหนีบ เพื่อ บรรเทาความปวดและเมื่อยขาที่ต้องนอนหงายราบนานๆ ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกจาก หลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขาหนีบ หลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจได้ โดยแนวทางการดูแลผู้รับบริการหลังทำหัตถการเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกที่บริเวณ แผลหลังใส่สายสวนบริเวณขาหนีบ การใช้พลาสเตอร์ปิดแน่น ใช้ถุงทรายวางทับกดตรงตำแหน่งที่สอดใส่สาย หรือใช้มือกดระยะหนึ่ง และบอกให้ผู้รับบริการนอนหงายราบขาเหยียดตรงอยู่บนเตียง (Tavakol, Ashraf, & Brener, 2012; Abdollahi, Mehranfard, Behnampour, & Kordnejad, 2015) ประเมินเลือดออกตรง ตำแหน่งที่เจาะ สังเกตและป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผล จับชีพจรส่วนปลายของขา ประเมินการไหลของ ปัสสาวะ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเป็นอันตรายต่อผู้รับบริการให้มากที่สุด แต่ปัจจุบันยังไม่มีแนวทาง ปฏิบัติที่ชัดเจนสำหรับใช้เป็นแนวทางปฏิบัติให้ทุกหอผู้ป่วย ที่ดูแลผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังบริเวณขาหนีบ และเนื่องจากโรงพยาบาล สมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา มีแผนยุทธศาสตร์ในการจัดตั้งศูนย์เชี่ยวชาญโรคหัวใจ เพื่อรองรับการ ให้บริการผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นในทุกปี ดังนั้น เพื่อเป็นมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยที่ทำ หัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจให้ได้รับการดูแลที่ต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ การพัฒนาสมรรถนะการดูแล ของผู้ปฏิบัติงานในคลินิก โดยการนำหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบ มาเป็นแนวทาง ในการจัดทำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก สำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม เพื่อนำไปใช้ให้เกิด ประโยชน์ต่อผู้รับบริการ นอกจากนี้ยังทำให้ผู้ให้บริการในแต่ละหน่วยงานมีการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน เดียวกัน และเพิ่มคุณภาพการดูแลให้ผู้ป่วยปลอดภัย วัตถุประสงค์ของการพัฒนา CNPG 1. เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม 2. เพื่อศึกษาผลของการนำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม
3 ผู้ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก กลุ่มผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ กลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ทั้งเพศหญิงและเพศชายที่เข้ารับการรักษา ด้วยการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ผ่านทางผิวหนังบริเวณขาหนีบ ที่มารับการรักษาในหอผู้ป่วย อายุรกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวีณ ศรีราชา สภากาชาดไทย กลุ่มผู้ใช้แนวปฏิบัติ พยาบาลวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ผ่านทาง ผิวหนังบริเวณขาหนีบ ที่มารับการรักษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา สภากาชาดไทย นิยามศัพท์ โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease: CAD) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจ ตีบและอุดตัน เกิดจากการเกาะของคราบไขมันภายในผนังเส้นเลือด ส่งผลให้เกิดการปิดกั้นการไหลเวียนของ เลือด กลุ่มอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) หมายถึง กลุ่ม อาการของโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ได้แก่ โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบ เอสทียกสูง (ST elevation myocardial infarction: STEMI) โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแบบ เอสทีไม่ยกสูง (non-ST elevation myocardial infarction: NSTEMI) และภาวะเจ็บหน้าอกไม่คงที่ (Unstable angina: UA) ที่สะท้อนให้เห็นถึงกระบวนการของภาวะหลอดเลือดแดงตีบแข็ง (atherosclerosis) ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจนเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและเป็นสาเหตุให้เสียชีวิต กะทันหัน การขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention: PCI) หรือCoronary artery angioplasty คือการทำให้หลอดเลือดโคโรนารีที่อุดตันจาก Atherosclerotic plaque เปิดออกหรือขยายได้ โดยการทำ Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) ผู้ป่วยจะได้รับการใส่สายที่มี ลูกโป่งอยู่ที่ปลายสาย (balloon tipped PTCA catheter) เข้าทางหลอดเลือดแดง Femoral หรือ Brachial จนถึงหลอดเลือดแดงโคโรนารีที่มีการอุดตัน และทำให้ลูกโป่งพองออก (inflate) ความดันของลูกโป่งจะไปทำ ให้บริเวณที่ถูกอุดตัน ถูกบีบออกแบนติดผนังหลอดเลือด การทำ PCI ทำให้เส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือด โคโรนารีกว้างขึ้น (revascularization)
4 กระบวนการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก กำหนดกรอบของการสืบค้นตามแนวคิด PICO framework P: ผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน/ Coronary artery disease/ Acute coronary syndrome I: Percutaneous coronary intervention/ Coronary artery angioplasty/ Angiography/ Clinical nursing practice guideline/ Clinical practice guideline/ Evidence-Based Nursing C: ไม่มี O: No complication/ bleeding/ hematoma กำหนดประเด็นการสืบค้น 1. แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ทำ หัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ 2. ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหลังทำหัตถการขยายหลอด เลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ขั้นตอนการสังเคราะห์ความรู้จากงานวิจัย 1. รวบรวมทบทวนผลของ Evidence Base Practice เกี่ยวกับการประเมินผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ จำนวน 27 เรื่อง 2. พิจารณาคัดเลือกผลงานวิจัยที่นำมาใช้ในการพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยกลุ่ม ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ได้ จำนวน 9 เรื่อง 3. สังเคราะห์งานวิจัยตามระเบียบวิธีวิจัย ระดับของหลักฐานเชิงประจักษ์นำผลการวิจัยมาใช้ ประโยชน์ในการพัฒนาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน หลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ 4. นำข้อมูลที่ได้มาสรุปเป็นแนวปฏิบัติการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดเฉียบพลันหลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ที่รักษาในหอผู้ป่วย อายุรกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวีณ ศรีราชา และนำแนวปฏิบัติให้ผู้ทรงคุณวุฒิที่เป็นผู้เชี่ยวชาญ ด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด จำนวน 3 ท่าน พิจารณาปรับแก้ไขแล้วนำแนวปฏิบัติมาทดลองใช้ การคัดเลือกผู้ป่วย (Inclusion criteria) ผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ที่ใส่สาย สวนหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบ พักรักษาตัวในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา เกณฑ์คัดออก (Exclusion criteria) 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะ Unstable hemodynamic 2. ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก (prolong chest pain)
5 3. ผู้ป่วยมี EKG change 4. ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างทำหัตถการ กำหนดแหล่งสืบค้นและผลการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ เลือกหลักฐานเชิงประจักษ์ฉบับเต็มและตีพิมพ์ในฐานข้อมูลที่มีคุณภาพ และได้รับการยอมรับระหว่าง ปีค.ศ. 2018-2022 ได้แก่ Google scholar, PubMed, ProQuest, ScienceDirect, Cochrane, BioMed, Scorpus, ThaiJo เป็นต้น ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานเชิงประจักษ์ (strength of evidence) เป็นเรื่องสำคัญที่จะช่วย ประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน โดยใช้ตามเกณฑ์ของ Melnyk & Fineout-Overholt, (2011) แบ่งเป็น 7 ระดับ ดังนี้ ระดับ 1 หลักฐานจากการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (systematic review) การทบทวนเมต้า (meta-analysis) จากงานวิจัยเชิงทดลองที่มีการสุ่ม (Randomized Controlled Trial: RCT) แนวปฏิบัติทาง คลินิกที่มีการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบ หรือการทบทวนงาน Meta-analysis ระดับ 2 หลักฐานจากงานวิจัยเชิงทดลองที่มีการสุ่มและมีกลุ่มควบคุมที่มีการออกแบบวิจัยอย่างดี อย่างน้อย 1 เรื่อง (RCT) ระดับ 3 หลักฐานที่ได้จากงานวิจัยเชิงทดลองที่มีกลุ่มควบคุม มีการออกแบบวิจัยอย่างดี แต่ไม่มีการ สุ่ม (controlled trial, without randomized) ระดับ 4 หลักฐานที่ได้จากงานวิจัยที่เป็นการศึกษาย้อนหลัง หรือการติดตามไปข้างหน้า ที่มีการ ออกแบบวิจัยอย่างดี (case controlled and cohort studies) ระดับ 5 หลักฐานที่ได้จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของงานวิจัยเชิงบรรยายหรืองานวิจัย เชิงคุณภาพ (descriptive and qualitative study) ระดับ 6 หลักฐานที่ได้จากงานวิจัยเดี่ยวที่เป็นงานวิจัยเชิงบรรยายหรืองานวิจัยเชิงคุณภาพ ระดับ 7 หลักฐานที่ได้จากผู้เชี่ยวชาญในกลุ่มวิชาชีพเฉพาะ และ/หรือรายงานจากคณะกรรมการ ผู้ทรงคุณวุฒิเฉพาะเรื่อง ซึ่งจัดเป็นลำดับสุดท้าย ในกรณีที่ไม่มีงานวิจัยทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพในหัวข้อ นั้นๆ
6 แผนผังการสืบค้นงานวิจัยและผลการสืบค้นด้วย PICO คำศัพท์สำคัญ (Key words) ฐานข้อมูล/ แหล่งสืบค้น จำนวนเรื่องที่ เกี่ยวข้อง จำนวน เรื่องที่ค้นได้ จำนวนเรื่อง ที่นำไปใช้ได้ Population: Coronary artery disease/ Acute coronary syndrome Intervention: Percutaneous coronary intervention/ Coronary artery angioplasty/ Angiography/ Clinical nursing practice guideline/ Clinical practice guideline/ Evidence-Based Nursing Comparison: ไม่มี Outcome: No complication/ bleeding/ hematoma PubMed Cochrane 36 17 8 20 รวม 2 ฐานข้อมูล 25 8 1 56 9
7 ตารางสรุปที่มาและการจัดระดับของหลักฐานเชิงประจักษ์ ลำดับ เรื่องที่ใช้ ชื่อหลักฐานข้อมูล/ แหล่งสืบค้น ชื่อเรื่อง Research Design Level 1 Cochrane Anderson, L., Brown, J. P., Clark, A. M., Dalal, H., Rossau, H. K., Bridges, C., & Taylor, R. S. (2017). Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6(6), Cd008895. Randomized Controlled Trials (RCTs) 2 2 PubMed Abdollahi, A. A., Mehranfard, S., Behnampour, N., & Kordnejad, A. M. (2015). Effect of positioning and early ambulation on coronary angiography complications: A randomized clinical trial. The Journal of Caring Sciences, 4(2), 125-134. Randomized Clinical Trial 2 3 PubMed Niknam Sarabi, H., Farsi, Z., Butler, S., & Pishgooie, A. H. (2021). Comparison of the effectiveness of position change for patients with pain and vascular complications after transfemoral coronary angiography: A randomized clinical trial. BMC Cardiovascular Disorders, 21, 1-10. Randomized Clinical Trial 2 4 PubMed Pornratanarangsi, S., Boonlert, S., Duangprateep, A., Wiratpintu, P., Waree, W., Tresukosol, D., & Panchavinnin, P. (2010). The effectiveness of “Siriraj Leg Lock” brace on back pain after percutaneous coronary intervention: PCI. Journal of the Medical Association of Thailand, 93(1), 35-42. Randomized Clinical Trial 2 5 PubMed Posadas-Collado, G., Membrive-Jiménez, M. J., Romero-Béjar, J. L., Gómez-Urquiza, J. L., Albendín-García, L., Suleiman-Martos, N., & Cañadas-De La Fuente, G. A. (2022). Continuity of nursing care in patients with coronary artery disease: A systematic review. International A systematic review of randomized controlled trials 1
8 ลำดับ เรื่องที่ใช้ ชื่อหลักฐานข้อมูล/ แหล่งสืบค้น ชื่อเรื่อง Research Design Level Journal of Environmental Research and Public Health, 19(5). 3000. 6 PubMed Rana, N., Vijayvergiya, R., Kasinadhuni, G., Khanal, S., & Panda, P. (2021). Comparison of radial versus femoral access using hemostatic devices following percutaneous coronary intervention. Indian Heart Journal, 73(3), 382- 384. Observational study 6 7 PubMed Rolley, J. X., Salamonson, Y., Wensley, C., Dennison, C. R., & Davidson, P. M. (2011). Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions. Australian Critical Care, 24(1), 18-38. Systematic review meta-analysis 1 8 PubMed Su, S.-F., Liao, Y.-C., & Wu, M.-S. (2018). Age and pain as predictors of discomfort in patients undergoing transfemoral percutaneous coronary interventions. Heart and Lung, 47(6), 576-583. Cross-sectional study 6 9 ScienceDirect Chen, Y., Lin, F. F., & Marshall, A. P. (2021). Patient and family perceptions and experiences of same-day discharge following percutaneous coronary intervention and those kept overnight. Intensive and Critical Care Nursing, 62, 102947. A qualitative design 6
9 ขั้นตอนการปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกในการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention) ผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ (femoral artery) ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม การศึกษาในการทำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกในครั้งนี้ใช้แนวคิด Patient Journey (Rolley, Salamonson, Wensley, Dennison, & Davidson, 2011; level 1) โดยการพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาล แบ่งเป็น 4 ระยะ ดังนี้ ระยะที่ 1 Pre-percutaneous coronary interventions ระยะที่ 2 Peri-percutaneous coronary interventions ระยะที่ 3 Post-percutaneous coronary interventions ระยะที่ 4 Pre-discharge ระยะที่ 1 Pre-percutaneous coronary interventions ก่อนทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention) ผ่านผิวหนัง บริเวณขาหนีบ (femoral artery) ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม ปฏิบัติดังนี้ 1.1 ประเมินสภาพผู้ป่วย 1.1.1 ซักประวัติได้แก่อายุ (>75 ปี) เพศ (หญิง) น้ำหนัก/ ส่วนสูง ประวัติการสูบบุหรี่ ดื่มเครื่อง ดื่มแอลกอฮอล์ โรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน, Renal insufficiency, Hematological ซึ่งเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด (Nolan & McKee, 2016) 1.1.2 ประวัติการได้รับยารักษาโรคประจำตัว เบาหวาน ความดัน ได้รับกลุ่มยาต้านเกร็ดเลือด (Anti-platelet agents) เช่น aspirin and clopidogrel, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulation agent) เช่น warfarin, enoxaparin, fondaparinux, heparin และได้รับยากลุ่ม ACEI ที่ใช้เป็นยารักษา ภาวะความดันโลหิตสูง เช่น enalapril, captopril, losartan ยากลุ่มเหล่านี้ เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดได้เช่นกัน (Bhatt et al., 2019) 1.1.3 ประวัติการแพ้ยา/แพ้สารทึบรังสี/แพ้อาหารทะเล 1.1.4 ประวัติการทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention) ความยากง่ายและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเมื่อครั้งก่อน 1.1.5 ประวัติการได้รับยา sedative ก่อนทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention) ในครั้งนี้ 1.2 การตรวจร่างกายเบื้องต้น 1.2.1 ประเมินสัญญาณชีพ วัดระดับออกซิเจนในร่างกาย (>95%) ประเมิน BMI (ค่าปกติ 18.5 - 22.9 kg/m2 )
10 1.2.2 ตรวจสอบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, BUN, Cr, Electrolyte, PT, PTT, INR, Lipid Profile, FBS, Anti-HIV, การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG 12 lead) เพื่อประเมินความผิดปกติของ หัวใจ (V2-V4, III, AVF) ผลการตรวจ Echocardiogram ล่าสุด, ภาพเอกซเรย์ปอด 1.2.3 เอกสารยินยอมการรักษาและการทำหัตถการ/ ใบรับรองสิทธิ์การรักษาของผู้ป่วย พร้อม อธิบายค่าใช้จ่ายในการเข้ารับการรักษาให้ผู้ป่วยและญาติทราบเบื้องต้น (Chen, Lin, & Marshall, 2021; level 6) 1.2.4 ตรวจสอบแผนการรักษาของแพทย์ เตรียมผู้ป่วย เตรียมหน้าป้าย ใบยินยอม ป้าย ข้อมือ ของใช้อุปกรณ์และยา ที่ต้องนำไปใช้ที่ห้องตรวจสวนหัวใจให้พร้อมก่อนไปห้องตรวจสวนหัวใจ 1.2.5 อธิบายและแนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อเตรียมพร้อมก่อนไปทำหัตถการ เช่น การเตรียม ตำแหน่งที่ต้องสวนหัวใจ การทำความสะอาดด้วยการฟอกสบู่และล้างน้ำให้สะอาด การโกนขนบริเวณขาหนีบ ทั้ง 2 ข้าง การงดอาหารและน้ำหลังเที่ยงคืน การถอดเครื่องประดับ ฟันปลอม ชุดชั้นใน การเปิดให้ IVF หรือ on HL เช้าวันก่อนไป ยาที่ต้องงดหรือต้องให้ก่อนไป ภายใต้แผนการรักษาของแพทย์ 1.2.6 หากพบอาการและผลตรวจผิดปกติให้แจ้งแพทย์ทันที 1.3 การเตรียมด้านจิตใจ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามและอธิบายเรื่องแผนการรักษา และการปฏิบัติตัวให้ผู้ป่วยทราบ เปิดโอกาส ให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกเพื่อลดความวิตกกังวล ระยะที่2 Peri-percutaneous coronary interventions ที่ห้องตรวจสวนหัวใจและ หอผู้ป่วยวิกฤติปฏิบัติดังนี้ 2.1 เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ 2.2 อธิบายขั้นตอนในการทำหัตถการ แนะนำการปฏิบัติตัวในระหว่างที่แพทย์ทำหัตถการตรวจสวน หัวใจ - แนะนำผู้ป่วยห้ามเคลื่อนไหวขาข้างที่แพทย์เลือกทำหัตถการ ห้ามงอขาระหว่างทำหัตถการ - หลังจากแพทย์/พยาบาลดึงท่อนำสายสวน (Sheath) บริเวณขาหนีบออกและจะกดแผล เพื่อห้าม เลือดนาน 15-30 นาทีสำหรับผู้ป่วยที่ทำหัตถการฉีดสีและใส่ขดลวดเส้นเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention) ต้องรออีก 4 ชม. แพทย์จึงดึงท่อนำ (Sheath) ออก เพราะต้องรอให้ยาต้านการ แข็งตัวของเลือดหมดฤทธิ์ด้วยวิธีการกดห้ามเลือดด้วยมือเรียกว่า Manual compression วิธีการกดหยุดเลือดแบบ Manual compression (การกดหยุดเลือดด้วยมือ) โดยการจัดท่าให้ผู้ป่วย นอนหงายราบ ใช้นิ้วมือ 2 หรือ 3 นิ้ว กดลงเหนือ puncture site ประมาณ 1 เซนติเมตร ใช้แรงกดที่ไม่ทำให้ เกิดการอุดตันของหลอดเลือดส่วนปลาย กดอย่างต่อเนื่องไม่ปล่อยมือหรือเปลี่ยนมือเป็นเวลา 15-60 นาที หรือจนกระทั่งเลือดหยุดไหล 2.3 การจัดท่าผู้ป่วย 2.3.1 จัดท่านอนผู้ป่วย (Niknam Sarabi, Farsi, Butler, & Pishgooie, 2021 (level 2);
11 Santos, Melo, Assis, Moraes, & Lopes, 2019; Liu, Zhang, Wu, & Elliott, 2018; Mert Boğa, & Öztekin, 2019) - ท่านอนปกติ นอนหงายศีรษะสูง 15-30 องศา ห้ามเคลื่อนไหว 2 ชั่วโมง หลังจากครบ 2 ชม. ให้ประเมินที่ 6, 12, และ 24 ชม. - ขณะขับถ่ายปัสสาวะนอนหงายศีรษะสูง 20 องศา เอาหมอนวางรองฝ่าเท้าทั้งสองข้าง ลักษณะ ปลายเท้าตั้งตรง (Liu, Zhang, Wu, & Elliott, 2018) - แนะนำผู้ป่วยระวังกิจกรรมที่ทำให้เพิ่มแรงดันในช่องท้อง ซึ่งเสี่ยงทำให้เกิด bleeding บริเวณ puncture site เช่น การไอ การอาเจียน การเบ่งถ่ายอุจจาระ ห้ามเคลื่อนไหวขาข้างที่เอาท่อนำสายสวนหลอด เลือดแดงออกในลักษณะที่ทำให้เกิดการงอหรือพับของบริเวณขาหนีบ แจ้งผู้ป่วยถึงความสำคัญของการจำกัด การเคลื่อนไหวดังกล่าว และหากมีอาการปวด ร้อน รอบๆ ตำแหน่งแผล รู้สึกมีเลือดไหลลงบริเวณขาให้รีบแจ้ง พยาบาลทันที 2.3.2 ใช้นวัตกรรมประคองขา (Pornratanarangsi et al., 2010) 2.3.3 การวางหมอนทรายทับเหนือแผลหลังถอดท่อนำสายสวนออกนาน 4 ชม. โดยหมอนทราย มีน้ำหนัก 4.5 kg ขนาด 36 x 15 cm. 2.3.4 ประเมิน Vital sign ทุก 15 นาทีติด EKG monitor เพื่อประเมินความผิดปกติของ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินการแพ้สารทึบรังสีเช่น ผื่นขึ้น แน่นหน้าอก 2.4 การประเมินระดับของความเจ็บปวด ใช้สเกลประเมินระดับความเจ็บปวด (Visual analogue scale: VAS) ให้คะแนนความเจ็บปวด ตั้งแต่ 1 ถึง 10 คะแนน ปวดน้อยที่สุดให้ 1 คะแนน ปวดมากที่สุดให้ 10 คะแนน และระบุตำแหน่งที่ปวด ประเมิน ทุกๆ 15 นาทีใน 2 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นประเมินต่อทุก 1 ชั่วโมง จนครบ 6 ชม. และประเมินทุกๆ 4 ชม. จนครบ 24 ชม. และทุก 4 ชม. จนผู้ป่วยกลับบ้าน และมีการติดตามประเมินหลังจำหน่ายทุก 24 ชม. จนครบ 48 ชม. (Su, Liao, & Wu, 2018 [level 6]; Niknam Sarabi, Farsi, Butler, & Pishgooie, 2021 [level 2]) 2.5 Monitor hemostasis คือการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยง ได้แก่ อายุมากกว่า 75 ปีเพศหญิง BMI > 25 kg/m2 , SBP ≥ 160 mmHg และผู้ป่วยที่มีประวัติการสวน หัวใจมาแล้ว ขนาดของท่อนำสายสวนหลอดเลือดแดงที่ใหญ่กว่า 6 French (2 มม.) และประวัติการแทงเข็ม หลายรอบ การได้รับยากลุ่ม Anti-platelet agents, Anticoagulation agent โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน (Wentworth et al., 2018) 2.6 ตรวจสอบและประเมิน Puncture site complication ได้แก่ ภาวะ Bleeding/ Hematoma - สังเกตแผลและประเมินภาวะแทรกซ้อนทุกๆ 15 นาทีในระยะ 1 ชั่วโมงแรก และ 30 นาทีในชั่วโมง ที่ 2 และหลังจากนั้นประเมินต่อทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะครบ 6 ชั่วโมงหลัง off sheath การประเมินภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ Bleeding, Hematoma, Swelling, Ecchymosis, PseudoAneurysm (Pulsatile mass, Audible bruit pain), Retroperitoneal, Peripheral pulses (warmth,
12 capillary, return sensation, color) Accessing renal function ไ ด ้ แ ก ่ Renal failure (Rana, Vijayvergiya, Kasinadhuni, Khanal, & Panda, 2021 [level 6]; Niknam et al., 2021 [level 2]; Almomani & AbuRuz, 2019; Lok et al., 2020) หากเกิดภาวะ Bleeding ให้รีบแจ้งแพทย์และห้ามเลือด ด้วยวิธี Manual compression ทันที 2.7 การคลำชีพจรส่วนปลายเพื่อประเมินภาวะ Dorsalis pedis pulse, Posterior tibial pulse โดย บันทึกระดับความแรงของชีพจร ดังนี้ S = Strong (แรง) W = Weak (เบา) A = Absent (คลำไม่พบ) หากพบความผิดปกติให้รีบแจ้งแพทย์ทันที ระยะที่3 Post- percutaneous coronary interventions ผู้ป่วยกลับจากห้องสวนหัวใจ หรือหอผู้ป่วยวิกฤติ(MICU) กลับมานอนที่หอผู้ป่วยอายุรกรรม ปฏิบัติ ดังนี้ 3.1 การประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ (Vital sign observation) ตั้งแต่แรกรับจากห้องสวนหัวใจ ประเมินทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชม. จนครบ 6 ชม. และทุก 4 ชม. จนกระทั่งผู้ป่วยกลับบ้าน (Rana et al., 2021 [level 6]; Almomani & AbuRuz, 2019; Lok et al., 2020) 3.2 การประเมินระดับของความเจ็บปวดใช้สเกลประเมินระดับความเจ็บปวด (Visual analogue scale: VAS) ให้คะแนนความเจ็บปวดตั้งแต่ 1 ถึง 10 คะแนน ปวดน้อยที่สุดให้ 1 คะแนน ปวดมากที่สุดให้ 10 คะแนน และระบุตำแหน่งที่ปวด ประเมินทุกๆ 15 นาที ใน 2 ชม. แรก หลังจากนั้นประเมินต่อทุก 1 ชม. จน ครบ 6 ชม. และประเมินทุกๆ 4 ชม. จนครบ 24 ชม. และทุก 4 ชม. จนผู้ป่วยกลับบ้าน และมีการติดตาม ประเมินหลังจำหน่ายทุก 24 ชม. จนครบ 48 ชม. (Su et al., 2018; level 6) 3.3 การประเมินความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Monitor EKG 24 ชม. 3.4 การประเมินภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด (Vascular complication) หมายถึง ความผิดปกติ ที่เกิดขึ้นบริเวณ Puncture site ของผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือดทั้งก่อนและภายหลัง ได้รับการนำท่อสายสวนที่คาไว้บริเวณหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบออก ภายในระยะเวลาที่ได้รับการรักษาใน โรงพยาบาล โดยสังเกตบริเวณ Puncture site 3.4.1 ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก (Major vascular complication) 3.4.1.1 การประเมิน Bleeding (Sulzbach, Munro, & Hirshfeld, 1995; Nakamura et al., 2021; Murali & Vogrin, 2020) แบ่งเป็น 3 ระดับ 0 ไม่มีเลือดซึม + ไม่มีเลือดซึมเล็กน้อยถึงปานกลาง ++ มีเลือดไหลพุ่งออก
13 3.4.1.2 การประเมิน Hematoma (Badr et al., 2014) ขนาดของก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (hematoma/ ecchymosis) บริเวณ Puncture site ใช้หน่วยวัดเป็นเซนติเมตร โดยใช้ไม้บรรทัดวัดขนาด เส้นผ่านศูนย์กลาง ระบุขนาดของก้อนเลือด แบ่งเป็น - Minor hematoma พบก้อนเลือดที่ตำแหน่งหลอดเลือดที่ขา (Femoral artery) บริเวณ Puncture site ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 1-4 เซนติเมตร - Major hematoma ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ตั้งแต่4 × 4 เซนติเมตรขึ้นไป 3.4.1.3 ภาวะเลือดออกในช่องท้อง (Retroperitoneal bleeding) 3.4.1.4 ภาวะก้อนเลือดในข่องท้อง (Retroperitoneal hematoma) 3.4.1.5 ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดง (Arterial occlusion) 3.4.1.6 ผนังหลอดเลือดโป่งเทียม (Pseudo aneurysm) เกิดจากเลือดไหลออกจากหลอด เลือด เข้าสู่เนื้อเยื่อรอบหลอดเลือด จะมีอาการปวดมากตรงบริเวณตำแหน่งที่แทงบริเวณขาหนีบ อาจต้อง แก้ไขโดยการกด โดยใช้เครื่อง Ultrasound guide หรืออาจต้องฉีด Thrombin เพื่อห้ามเลือด 3.4.2 ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อย (Minor vascular complication) 3.4.2.1 การเกิดจ้ำเลือด (ecchymosis) หมายถึง การเกิดลักษณะจ้ำเลือดบริเวณขาหนีบ ขนาดตั้งแต่ 1 เซนติเมตร ขึ้นไป 3.4.2.2 การไหลซึมของหลอดเลือด (oozing) ออกรอบบริเวณท่อนำสายสวน แก้ไขด้วยการ Manual compression 3.4.2.3 ภาวะติดเชื้อ (infection) ตรงตำแหน่งที่แทง มีอาการบวม แดง ร้อน มีหนอง และมี ไข้ 3.4.3 การประเมินและบันทึกภาวะแทรกซ้อน 3.4.3.1 สังเกตแผลและประเมินภาวะแทรกซ้อนทุกๆ 15 นาทีในระยะ 1 ชั่วโมงแรก และ 30 นาทีในชั่วโมงที่ 2 และหลังจากนั้นประเมินต่อทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะครบ 6 ชั่วโมง หลัง off sheath ได้แก่ Bleeding, Hematoma, Swelling, Ecchymosis, Pseudo-aneurysm (Pulsatile mass, Audible bruit pain), Retroperitoneal, Peripheral pulses (warmth, capillary, return sensation, color) Accessing renal function ได้แก่ Renal failure (Rana et al., 2021 [level 6]; Al-Momani & AbuRuz, 2019; Lok et al., 2020) 3.5 การจัดท่านอน/ กิจกรรมที่ปฏิบัติได้ 3.5.1 แนะนำให้ผู้ป่วยห้ามงอขาข้างที่ทำหัตถการสวนหัวใจอย่างน้อย 6 ชม. แต่สามารถพลิก ตะแคงตัวได้ขยับข้อเท้าและเกร็งกล้ามเนื้อขา เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของเลือดไปยังส่วนปลายเท้า ได้โดย 2 ชั่วโมงแรกให้นอนราบห้ามนอนยกศีรษะเพื่อดูแผล จากนั้น 2 ชั่วโมงต่อมานอนศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา และอีก 2 ชั่วโมงถัดไปสามารถไขเตียงสูง 45 องศา (Niknam et al., 2021; level 2) 3.5.2 แนะนำผู้ป่วยระวังกิจกรรมที่ทำให้เพิ่มแรงดันในช่องท้อง ซึ่งเสี่ยงทำให้เกิด Bleeding เช่น การไอ การอาเจียน การเบ่งถ่ายอุจจาระ ห้ามเคลื่อนไหวขาข้างที่เอาท่อนำสายสวนหลอดเลือดแดงออก
14 ในลักษณะที่ทำให้เกิดการงอหรือพับบริเวณขาหนีบ บอกถึงความสำคัญของการจำกัดการเคลื่อนไหวดังกล่าว หากจำเป็นต้องขยับให้ใช้มือกดบริเวณแผล 3.5.3 เมื่อนอนราบครบ 6 ชม. สามารถลุกนั่งหรือเดินได้หากไม่มีอาการง่วงซึม วิงเวียนศีรษะ หรือมีภาวะความดันโลหิตต่ำ 3.5.4 หลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention) ผ่าน ผิวหนังบริเวณขาหนีบ (femoral artery) สามารถรับประทานอาหารและน้ำได้พยายามดื่มน้ำมากๆ หากไม่มี ข้อจำกัด 3.5.5 แนะนำผู้ป่วยให้รีบแจ้งพยาบาลทันทีหากมีอาการดังต่อไปนี้เช่น ปวดร้อนรอบๆ ตำแหน่ง แผล มีเลือดออกจากแผล แผลบวม ปวดแผล มีก้อนเลือดเกิดขึ้นบริเวณแผล Puncture site หรือรู้สึกมีเลือด ไหลลงบริเวณขา แขนขาชาอ่อนแรง มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ใจสั่น หน้ามืด วิงเวียน มีผื่น ปัสสาวะไม่ออก 3.5.6 เมื่อครบ 24 ชม. เปิดทำแผล โดยทำความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% alcohol แล้วปิดแผลด้วย Transparent film dressing (Liu et al., 2016) 3.5.7 ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Bun, Cr และ EKG 12 lead ในวันถัดมา ระยะที่4 Pre-discharge หลังครบ 24 ชม. แพทย์จะอนุญาตให้กลับบ้านได้ 4.1 ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน ตามหลัก D-METHOD 4.1.1 Diagnosis: ให้คำแนะนำเรื่องโรคและการดำเนินของโรค แจ้งผลการตรวจสวนหัวใจให้แก่ ผู้ป่วยและญาติทราบ 4.1.2 Medicine: แนะนำการรับประทานยาตามแพทย์สั่ง อธิบายผลข้างเคียงของยา ส่งปรึกษา เภสัชกรแนะนำเรื่องยาที่ได้รับ 4.1.3 Environment: จัดสภาพแวดล้อมที่บ้านให้สะอาดเป็นระเบียบ ไม่วางของเกะกะทางเดิน ป้องกันอุบัติเหตุพลัดตกหกล้มที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดเลือดออก 4.1.4 Treatment: แนะนำการดูแลแผล ห้ามแผลโดนน้ำ 3 วัน ซึ่งก่อนกลับบ้านพยาบาลจะทำ แผลให้และปิดด้วยแผ่นกันน้ำ (Tegaderm with pad) ให้จากนั้นลอกออกได้เมื่อครบกำหนด 3 วัน - สังเกตอาการผิดปกติถ้ามีอาการปวด บวม แดง ร้อน แผลมีหนอง ให้รีบมาพบแพทย์ก่อนนัด หากเกิดแผลมีเลือดออก ให้ทำการกดบริเวณเหนือแผลจนเลือดหยุด หากเลือดยังไม่หยุดให้รีบมาพบแพทย์ - หลีกเลี่ยงในการทำงานหนัก/ยกของหนักเป็นเวลา 2 วัน หลังจาก 3 วัน สามารถทำงานได้ปกติ ห้ามยกของหนักมากกว่า 1 kg. ภายใน 7 วันแรก และหลีกเลี่ยงการขับรถเป็นเวลา 2 สัปดาห์ - แนะนำสังเกตอาการผิดปกติ วิธีแก้ไขฉุกเฉินและแนวทางแก้ไขเบื้องต้นเช่นเมื่อเจ็บแน่นหน้าอก ให้อมยาใต้ลิ้นครั้งละ 1 เม็ด ห่างกันครั้งละ 5 นาที ถ้าไม่ดีขึ้นให้มาโรงพยาบาล หรือโทร 1669 เมื่อมีอาการ หมดสติ
15 4.1.5 Health - ให้คำแนะนำการดูแลสุขภาพร่างกาย เช่น การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ งดอาหารไขมัน สูง รับประทานอาหารผักผลไม้เพื่อป้องกันภาวะท้องผูก - งดสูบบุหรี่ ดื่มสุรา เบียร์ - ออกกำลังกายเบาๆ เช่น เดิน วิ่ง และสังเกตชีพจรขณะออกกำลังกาย ต้องต่ำกว่า 110 ครั้ง/ นาที - หลีกเลี่ยงภาวะเครียด 4.1.6 Out-patient: การมาตรวจตามนัด 4.1.7 Diet: ควบคุมอาหารและควบคุมน้ำหนัก
16 Algorithm แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม ผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน Admit ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ ผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ
17 แยกออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้ ระยะที่1: Pre-percutaneous coronary interventions
18 ระยะที่2: Peri-percutaneous coronary interventions
19 ระยะที่3 Post-percutaneous coronary interventions
20 ระยะที่4 Pre-discharge
21 เครื่องมือ/แบบสอบถาม 1. เครื่องมือในการดำเนินการ 1.1 แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลันที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม 2. เครื่องมือในการเก็บรวบรวมข้อมูลประกอบด้วย 2.1 แบบสอบถามข้อมูลส่วนส่วนบุคคลของผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ทำ หัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังบริเวณขาหนีบ ที่คณะผู้จัดทำสร้างขึ้น ได้แก่ Hospital Number (HN) หอผู้ป่วย อายุ เพศ โรควินิจฉัยร่วม ยาที่ได้ประจำที่ต้องงดก่อนเข้าทำหัตถการ ประวัติเคย ได้รับการตรวจสวนหัวใจครั้งก่อน (ระยะเวลา ขนาดของท่อนำสายสวนที่ใช้ความยาก หรือภาวะแทรกซ้อน ของการตรวจสวนหัวใจครั้งก่อน 2.2 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลของพยาบาลวิชาชีพ ของผู้ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล ประกอบด้วย อายุ เพศ การศึกษา ระยะเวลาการปฏิบัติงาน และความรู้เกี่ยวกับแนวปฏิบัติการพยาบาลทาง คลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่าน ผิวหนังบริเวณขาหนีบ 2.3 แบบสอบความคิดเห็นของพยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยต่อการนำแนวปฏิบัติการพยาบาลทาง คลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่าน ผิวหนังบริเวณขาหนีบมาใช้ โดยผู้ศึกษาใช้แบบสอบถามความคิดเห็นเกี่ยวกับการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลของ Saennarm (2013) ซึ่งแบบสอบถามนี้มีความเหมาะสมในการนำไปใช้โดยมีค่าความเชื่อมั่นของแบบสอบถามเท่ากับ 0.95% ประกอบด้วยคำถามปลายปิด จำนวน 6 ข้อ ดังนี้ 1) ความยากง่ายในการนำไปใช้งาน 2) ความสะดวกในการนำไปใช้ 3) ความสามารถนำมาใช้ในทีมได้ 4) ความสามารถใช้ได้จริงในการดูแลผู้ป่วย 5) ความพึงพอใจในการใช้ 6) ความเป็นไปได้ในการนำไปปฏิบัติจริง ลักษณะของคำถามให้เลือกตอบ เป็นมาตราส่วน (rating scale) โดยกำหนดความหมาย ดังนี้ 1 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยน้อยที่สุด 2 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยน้อย 3 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยปานกลาง 4 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยมาก 5 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยมากที่สุด
22 เกณฑ์การแปลผลค่าคะแนน เกณฑ์กำหนดระดับความคิดเห็นในการนำแนวปฏิบัติทางการพยาบาลและแบ่งเป็น 5 ระดับ ดังต่อไปนี้ คะแนนเฉลี่ย 1.00-1.80 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยน้อยที่สุด คะแนนเฉลี่ย 1.81-2.60 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยน้อย คะแนนเฉลี่ย 2.61-3.40 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยปานกลาง คะแนนเฉลี่ย 3.41-4.20 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยมาก คะแนนเฉลี่ย 4.21-5.00 หมายถึง ความคิดเห็นนั้นเห็นด้วยมากที่สุด ผลการทดลองนำแนวปฏิบัติทางการพยาบาลไปใช้(Pilot study) การนำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ไปใช้ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลสมเด็จ พระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา การเก็บรวบรวมข้อมูล โดยวางแผน-ปฏิบัติ-ตรวจสอบ-ปรับปรุง ในช่วงเดือน สิงหาคม - ตุลาคม 2565 ทำการทดลองนำไปใช้ แก้ไข ปรับปรุง ปรึกษากับทีมแพทย์ของโรงพยาบาล จนกระทั่งแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกฉบับสุดท้ายไม่มีการปรับแก้ไข จึงนำมาทดลองใช้อีกครั้งกับผู้ป่วย จำนวน 31 ราย และพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ จำนวน 26 ราย สามารถสรุปผลการศึกษาได้ดังนี้ ผลลัพธ์ด้านผู้ป่วย ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่เข้าทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจบริเวณขาหนีบทั้งหมด 31 ราย เป็นเพศชายมากว่าเพศ หญิง (ร้อยละ 58.1, ร้อยละ 41.9) ส่วนใหญ่อยู่ในช่วงอายุ61-80 ปี (ร้อยละ 51.6) และมีการศึกษาอยู่ในชั้น ประถมศึกษามากที่สุด (ร้อยละ 67.7) พบว่า ผู้ป่วยเกือบทุกรายมีโรคประจำตัว (ร้อยละ 90.3) และเคยมี ประวัติการใส่สายสวนหัวใจ หรือขยายหลอดเลือดหัวใจมาก่อน (ร้อยละ 58.1) ดังแสดงในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วยที่เข้าทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจบริเวณขาหนีบ (n = 31) ข้อมูลส่วนบุคคล จำนวน ร้อยละ เพศ ชาย หญิง 18 13 58.1 41.9 อายุ อายุ 20 - 40 ปี อายุ 41 - 60 ปี อายุ 61 - 80 ปี อายุ 81 - 100 ปี 2 10 16 3 6.4 32.3 51.6 9.7
23 ตารางที่ 1 (ต่อ) ข้อมูลส่วนบุคคล จำนวน ร้อยละ ระดับการศึกษา ประถม มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย ปริญญาตรี อื่นๆ 21 3 - 4 3 67.7 9.7 - 12.9 9.7 ประวัติโรคประจำตัว มี U/D ไม่มีU/D 28 3 90.3 9.7 ประวัติการสวนหัวใจ หรือขยายหลอดเลือดหัวใจมาก่อน เคย ไม่เคย 18 13 58.1 41.9 ผลการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก ผลของการนำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน แบ่งออกเป็น 4 ระยะคือ ระยะที่ 1 Pre-percutaneous coronary interventions ระยะที่ 2 Peri-percutaneous coronary interventions ระยะที่ 3 Post-percutaneous coronary interventions ระยะที่ 4 Pre-discharge พบว่า ผู้ป่วยทั้ง 31 ราย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่มีภาวะเลือดออก และไม่เกิด ภาวะเลือดคั่ง ร้อยละ 100 ผู้ป่วยทุกคนได้รับการดูแลตาม Performance check list ดังแสดงในตารางที่ 2
24 ตารางที่ 2 จำนวน ร้อยละ การปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่ม ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง บริเวณขาหนีบ ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม (n = 31) แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก สำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดเฉียบพลันที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ จำนวน ร้อยละ 1. ระยะที่ 1 Pre-percutaneous coronary interventions ประเมิน/เตรียมผู้ป่วยก่อนสวนหัวใจ 1.1 การประเมินสภาพผู้ป่วย 1.1.1 ประเมินสภาพผู้ป่วยแรกรับ 1.1.2 ประเมินผล EKG, LAB, CXR, Echocardiogram 1.1.3 ประเมินโรคประจําตัว เช่น เบาหวาน ความดัน ประวัติการสวนหัวใจ 1.1.4 ประวัติแพ้ยา/สารทึบรังสี, แพ้อาหารทะเล 31 31 31 31 100 100 100 100 1.2 การเตรียมผู้ป่วย 1.2.1 การเตรียมร่างกาย 1.2.2 การเตรียมจิตใจ 1.2.3 การเตรียมเอกสารใบยินยอม 1.2.4 ตรวจสอบแผนการรักษา 1.2.5 เตรียมยาและอปกรณ์ที่แพทย์สั่งก่อนไปทำหัตถการ 31 31 31 31 31 100 100 100 100 100 2. ระยะที่ 2 Peri-percutaneous coronary interventions ห้องสวนหัวใจประเมินผู้ป่วยระหว่างทำหัตการ (PCI) ในห้องสวนหัวใจ 2.1 เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ 2.2 อธิบายขั้นตอนแนะนําการปฏิบัติตัวขณะทำหัตการ 2.3 การจัดท่าผู้ป่วยก่อนทำหัตการ 2.4 การประเมินระดับความเจ็บปวด 2.5 การประเมินภาวะ Hemostatic 2.6 การตรวจสอบและประเมินภาวะแทรกซ้อนหลัง Off Sheath 2.7 ประเมินอาการแพ้สารทึบรังสี 31 31 31 31 31 31 31 100 100 100 100 100 100 100 3.ระยะที่ 3 Post-percutaneous coronary interventions (ICU หรือ ward) ประเมินผู้ป่วยหลังทำ PCI ในห้องสวนหัวใจ/Ward 3.1 ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที × 4 ครั้ง, ทุก 30 นาที × 2 ครั้ง, ทุก 1 ชม. จนครบ 6 ชม. หลังจากนั้น ทุก 4 ชม. จนผู้ป่วยกลับบ้าน 3.2 การประเมินระดับความเจ็บปวด 31 31 100 100
25 ตารางที่ 2 (ต่อ) แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก สำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดเฉียบพลันที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ จำนวน ร้อยละ 3.3 ประเมิน Vascular complication ได้แก่Bleeding, Hematoma 3.4 Monitor EKG และประเมินอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น เหนื่อย 3.5 จัดท่านอน 3.6 แนะนํากิจกรรมที่สามารถปฏิบัติได้ 3.7 เฝ้าระวังภาวะ Vascular complication แผล Puncture site ในผู้ป่วยเพศหญิง อายุมากกว่า 60 ปี, BMI > 24.5, แพ้อาหารทะเล 31 31 31 31 31 100 100 100 100 100 4. ระยะที่ 4 Pre-discharge การเตรียมผู้ป่วยก่อนกลับบ้านตาม D-METHOD 4.1 ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย 4.2 แจ้งผลการสวนหัวใจและให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองให้ผู้ป่วยทราบ 4.3 ประเมินแผล Puncture Site 4.4 ประเมินสัญญาณชีพ 4.5 การให้คำแนะนําในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน 4.6 การสังเกตอาการผิดปกติเช่น แผลมีเลือดออกไม่หยุด และวิธีการแก้ไข เมื่อเกิดอาการผิดปกติ การขอความช่วยเหลือ 4.7 แนะนําการรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด 4.8 การมาตรวจตามนัด 31 31 31 31 31 31 31 31 100 100 100 100 100 100 100 100 ข้อมูลส่วนบุคคลของพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ พยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกทั้งหมด 26 คน ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง (ร้อยละ 96.2) มีช่วงอายุ 26 - 30 ปีมากที่สุด (ร้อยละ 38.4) จบการศึกษาระดับปริญญาตรีเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 92.3) มีประสบการณ์ในการทำงาน 1-3 ปีมากที่สุด (ร้อยละ 34.6) และส่วนใหญ่เคยได้รับการดูแลผู้ป่วยที่ทำ หัตถการสวนหัวใจ (ร้อยละ 84.6) ดังแสดงในตารางที่ 3
26 ตารางที่3 ข้อมูลส่วนบุคคลของพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ(n = 26) ข้อมูลส่วนบุคคลของพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ จำนวน ร้อยละ อายุ 20 - 25 ปี 26 - 30 ปี 31 - 35 ปี > 35 ปี 6 10 4 6 23.1 38.4 15.4 23.1 เพศ ชาย หญิง 1 25 3.8 96.2 ระดับการศึกษา ปริญญาตรี ปริญญาโท 24 2 92.3 7.7 ประสบการณ์ในการทำงาน 1 - 3 ปี 4 - 6 ปี 7 - 10 ปี มากกว่า 10 ปี 9 7 4 6 34.6 26.9 15.4 23.1 ประวัติการได้รับความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยที่ทำหัตถการสวนหัวใจ เคย ไม่เคย 22 4 84.6 15.4 ความคิดเห็นของพยาบาล ความคิดเห็นของพยาบาล ในการนำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้าม เนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบไปใช้พบว่า พยาบาลที่ให้การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหัวใจทั้งหมด 26 คน ได้ปฏิบัติตาม Performance check list เฉลี่ยร้อยละ 95.8 แนวปฏิบัตินี้สามารถนําไปใช้ได้จริงในการดูแลผู้ป่วยอยู่ในระดับมาก และมีความพึงพอใจ ในการใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลระดับมาก ที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากการที่ทีมแพทย์และพยาบาลได้มีส่วนร่วมใน การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลและการปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาล ที่มาจากหลักฐานเชิงประจักษ์ให้ เข้ากับบริบทของโรงพยาบาล ทำให้พยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยตามแนวทางเดียวกัน ดังแสดงในตารางที่ 4
27 ตารางที่4 ความคิดเห็นของพยาบาลต่อการนำแนวปฏิบัติไปใช้(n = 26) หัวข้อความคิดเห็น ระดับความคิดเห็น มากที่สุด มาก ปานกลาง จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ 1. ความยากง่าย 6 23.1 15 57.7 5 19.2 2. ความสะดวก 5 19.2 17 65.4 4 15.4 3. ความสามารถนำมาใช้ในทีมได้ 6 23.1 14 53.8 6 23.1 4. ความสามารถใช้ได้จริงในการดูแลผู้ป่วย 8 30.8 15 57.7 3 11.5 5. ความพึงพอใจในการใช้แนวปฏิบัติ 6 23.1 17 65.4 3 11.5 6. ความเป็นไปได้ในการนำไปใช้ 6 23.1 17 65.4 3 11.5 ปัญหาที่พบและแนวทางการแก้ปัญหา 1. พยาบาลในแต่ละหอผู้ป่วยอายุรกรรมบางส่วนยังไม่ได้ใช้แนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกไปใช้ อย่างจริงจัง อาจเนื่องมาจากการให้ข้อมูลของผู้จัดทำยังไม่ทั่วถึงในเรื่องของระยะเวลาที่ให้ข้อมูล 2. เนื้อหาของแนวปฏิบัติอาจมีรายละเอียดมากจนทำให้ไม่น่าสนใจ 3. นำปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นไปปรึกษาผู้ทรงคุณวุฒิซึ่งเป็นอายุรแพทย์ด้านโรคหัวใจและหลอดเลือด พยาบาลประจำห้องสวนหัวใจและหอผู้ป่วยวิกฤติ (ไอ ซียู) อาจมีความล่าช้า และบางเรื่องยังไม่สามารถที่จะ ทำได้เพราะต้องศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม เช่น การใช้อุปกรณ์รองขา เพื่อป้องกันการงอของขาข้างที่ทำหัตถการ สรุปและข้อเสนอแนะ ด้านการพยาบาล 1. ทีมผู้ให้การดูแลผู้ป่วยสามารถนำแนวปฏิบัติไปใช้หรือปรับปรุงเพื่อพัฒนาและเป็นแนวทางการ ดูแลผู้ป่วยให้ปลอดภัย 2. เพื่อเพิ่มคุณภาพของการพยาบาล 3. เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติของพยาบาลและให้ความรู้แก่พยาบาลรุ่นต่อๆ ไป
28 บรรณานุกรม ฉันทนา เจริญสิน และรัชนี ศรีชาย. (2562). การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลในการประเมินผู้ป่วยเพื่อถอด ท่อนำสายสวนคาหลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบในผู้ป่วยภายหลังทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ วารสารโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ, 5(1), 1-13. ดารณี โตวรกุล และรัตนา ใจเสาร์ดี. (2562). การพัฒนารูปแบบการให้ข้อมูลสำหรับผู้ป่วยตรวจสวนหัวใจ โรงพยาบาลนครพิงค์. วารสารโรงพยาบาลนครพิงค์, 9(1), 23-38. ทิพวัลย์ สิทธิเสือ และมนัญชยา ต้นทา. (2562). ประสิทธิผลการใช้ปลอกสวมขาเพื่อป้องกันการงอของขาหนีบ หลังการตรวจสวนหัวใจ. วารสารวิชาการมหาวิทยาลัย, 13(3), 209-211. Abdollahi, A. A., Mehranfard, S., Behnampour, N., & Kordnejad, A. M. (2015). Effect of positioning and early ambulation on coronary angiography complications: A randomized clinical trial. Journal of Caring Sciences, 4(2), 125-134. Anderson, L., Brown, J. P., Clark, A. M., Dalal, H., Rossau, H. K., Bridges, C., & Taylor, R. S. (2017). Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6(6), Cd008895. Badr, S. , Kitabata, H. , Torguson, R. , Chen, F. , Suddath, W. O. , Satler, L. F. , & Bernardo, N. L. (2014). Incidence and correlates in the development of Iatrogenic femoral pseudoaneurysm after percutaneous coronary interventions. Journal of Interventional Cardiology, 27(2), 212-216. Bagheri, H., Shakeri, S., Nazari, A. M., Goli, S., Khajeh, M., & Mardani, A. (2022). Effectiveness of nurse-led counselling and education on self-efficacy of patients with acute coronary syndrome: A randomized controlled trial. Nursing Open, 9(1), 775-784. Bajraktari, G., Rexhaj, Z., Elezi, S., Zhubi-Bakija, F., Bajraktari, A., Bytyçi, I., & Henein, M. Y. (2021). Radial access for coronary angiography carries fewer complications compared with femoral access: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Clinical Medicine, 10(10), 1-15. Bhatt, D. L., Steg, P. G., Mehta, S. R., Leiter, L. A., Simon, T., Fox, K., . . . & Harrington, R. (2019). Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): A phase 3, placebocontrolled, randomized trial. Lancet, 394(10204), 1169-1180. Cha, N. H., & Sok, S. (2016). Effects of position change on lumbar pain and discomfort of Korean patients after invasive percutaneous coronary intervention: A RCT study. Journal of Physical Therapy Science, 28(10), 2742-2747.
29 Chen, Y., Lin, F. F., & Marshall, A. P. (2021). Patient and family perceptions and experiences of same- day discharge following percutaneous coronary intervention and those kept overnight. Intensive and Critical Care Nursing, 62, 102947. Ding, D., Huang, J., Westra, J., Cohen, D. J., Chen, Y., Andersen, B. K., & Wijns, W. (2021). Immediate post-procedural functional assessment of percutaneous coronary intervention: Current evidence and future directions. The European Heart Journal, 42(27), 2695-2707. Fineout-Overholt, E., Melnyk, B. M., Stillwell, S. B., & Williamson, K. M. (2010). Evidence-based practice step by step: Critical appraisal of the evidence: Part I. American Journal of Nursing Science, 110(7), 47-52. Kim, K. , Won, S. , Kim, J. , Lee, E. , Kim, K. , & Park, S. (2013). Meta-analysis of complication as a risk factor for early ambulation after percutaneous coronary intervention. European Journal of Cardiovascular Nursing, 12(5), 429-436. Kurt, Y., & Kaşıkçı, M. (2019). The effect of the application of cold on hematoma, ecchymosis, and pain at the catheter site in patients undergoing percutaneous coronary intervention. International Journal of Nursing Sciences, 6(4), 378-384. Liu, R. , Gao, Z. , Gao, L. J. , Zhao, X. Y. , Chen, J. , Qiao, S. B. , & Yuan, J. Q. (2020). Risk or beneficial factors associated with unplanned revascularization risk following percutaneous coronary intervention: A large single-center data. Biomedical and Environmental Sciences, 33(6), 431-443. Melynyk, B. & Fineout-Overholt, E. (2011). Evidence-based practice in nursing and healthcare: A guide to best practice (2 nded.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Mert Boğa, S., & Öztekin, S. D. (2019). The effect of position change on vital signs, back pain and vascular complications following percutaneous coronary intervention. Journal of Clinical Nursing, 28(7-8), 1135-1147. Mohammady, M., Atoof, F., Sari, A. A., & Zolfaghari, M. (2014). Bed rest duration after sheath removal following percutaneous coronary interventions: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Clinical Nursing, 23(11-12), 1476-1485. Mohammady, M., Heidari, K., Sari, A. A., Zolfaghari, M., & Janani, L. (2014). Early ambulation after diagnostic transfemoral catheterization: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies, 51(1), 39-50.
30 Niknam Sarabi, H., Farsi, Z., Butler, S., & Pishgooie, A. H. (2021). Comparison of the effectiveness of position change for patients with pain and vascular complications after transfemoral coronary angiography: A randomized clinical trial. BMC Cardiovascular Disorders, 21, 1-10. Numasawa, Y., Kohsaka, S., Ueda, I., Miyata, H., Sawano, M., Kawamura, A., & Fukuda, K. (2017). Incidence and predictors of bleeding complications after percutaneous coronary intervention. Journal of Cardiology, 69(1), 272-279. Pornratanarangsi, S., Boonlert, S., Duangprateep, A., Wiratpintu, P., Waree, W., Tresukosol,D., & Panchavinnin, P. (2010). The effectiveness of “Siriraj Leg Lock” brace on back pain after percutaneous coronary intervention: PCI. Journal of the Medical Association of Thailand, 93(Suppl 1), S35-S42. Posadas-Collado, G., Membrive-Jiménez, M. J., Romero-Béjar, J. L., Gómez-Urquiza, J. L., Albendín-García, L., Suleiman-Martos, N., & Cañadas-De La Fuente, G. A. (2022). Continuity of nursing care in patients with coronary artery disease: A systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(5), 3000. Rana, N., Vijayvergiya, R., Kasinadhuni, G., Khanal, S., & Panda, P. (2021). Comparison of radial versus femoral access using hemostatic devices following percutaneous coronary intervention. Indian Heart Journal, 73(3), 382-384. Rolley, J. X., Salamonson, Y., Wensley, C., Dennison, C. R., & Davidson, P. M. (2011). Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions. Australian Critical Care, 24(1), 18-38. Santos, V. B., Melo, L. M. e., Assis, A. R. V. d., Moraes, J. B. d., Lopes, C. T., Lopes, J. d. L., & Barros, A. L. B. L. d. (2019) . Decreasing length of limb immobilization following nonelective transfemoral percutaneous coronary intervention: A randomized clinical trial. Journal of Clinical Nursing, 28(17-18), 3140-3148. Suggs, P. M., Lewis, R., Hart, A. C., Troutman-Jordan, M., & Hardin, S. R. (2017). What's your position? Strategies for safely reaching patient comfort goals after cardiac catheterization via femoral approach. Dimensions of Critical Care Nursing, 36(2),87-93. Su, S.-F., Liao, Y.-C., & Wu, M.-S. (2018). Age and pain as predictors of discomfort in patients undergoing transfemoral percutaneous coronary interventions. Heart and Lung, 47(6), 576-583. Tavakol, M., Ashraf, S., & Brener, S. J. (2012). Risks and complications of coronary angiography: A comprehensive review. Global Journal of Health Science, 4(1), 65-93.
31 Tyas Utami, T. F. C., Fatmasari, D., Mardiyono, M., & Shobirun, S. (2018). Effect of positioning on bleeding complication and low back pain after diagnostic coronary angiography in patients with coronary heart disease in an integrated heart care center in Indonesia. Belitung Nursing Journal, 4(2), 145-153. Wentworth, L. J., Bechtum, E. L., Hoffman, J. G., Kramer, R. R., Bartel, D. C., Slusser, J. P., & Tilbury, R. T. (2018). Decreased bed rest post-percutaneous coronary intervention with a 7-French arterial sheath and its effects on vascular complications. Journal of Clinical Nursing, 27(1-2), e109-e115.
32 ภาคผนวก
33 ภาคผนวก ก ตารางสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์
34 ตารางสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ เรื่องที่1 หัวข้อ รายละเอียด ชื่อผู้วิจัย/ปีที่พิมพ์ ANDERSON, L., BROWN, J. P., CLARK, A. M., DALAL, H., ROSSAU, H. K., BRIDGES, C., & TAYLOR, R. S. (2017) เรื่อง/แหล่งที่ ตีพิมพ์ PATIENT EDUCATION IN THE MANAGEMENT OF CORONARY HEART DISEASE. Journal: Cochrane Database Syst Rev วัตถุประสงค์ 1. เพื่อประเมินผลของการให้การศึกษาแก่ผู้ป่วยโดยเป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติในการตาย การเจ็บป่วย คุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ (HRQoL) และค่า รักษาพยาบาลในผู้ป่วยโรค CHD 2. เพื่อสำรวจตัวทำนายระดับการศึกษาที่เป็นไปได้ของผลกระทบของการศึกษาผู้ป่วยในผู้ป่วยที่มี CHD (เช่น การทำ interventionรายบุคคลกับกลุ่ม เวลาที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ของหัวใจ กลุ่มตัวอย่าง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 76,864 คน สถานที่เก็บข้อมูล การทบทวนที่ปรับปรุงนี้รวมการทดลองทั้งหมด 22 ฉบับ ซึ่งสุ่มตัวอย่างผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ระเบียบวิธีวิจัย/ ระดับของหลักฐาน Randomized Controlled Trials (RCTs) Level 2 เครื่องมือที่ใช้ ในการวิจัย การศึกษามีตั้งแต่เซสชันตัวต่อตัว 40 นาทีพร้อมการโทรติดตามผล 15 นาที ไปจนถึงการพักอาศัยเป็น เวลาสี่สัปดาห์โดยมีช่วงติดตามผล 11 เดือน กลุ่มควบคุมได้รับการดูแลทางการแพทย์ตามปกติ โดยทั่วไปประกอบด้วยการส่งต่อไปยังแพทย์โรคหัวใจผู้ป่วยนอก แพทย์ปฐมภูมิ หรือทั้งสองอย่าง วิธีดำเนินการ ใช้แบบจำลองแบบสุ่มผลกระทบ เราวางแผนที่จะดำเนินการวิเคราะห์กลุ่มย่อยและการวิเคราะห์เมตา แบบแบ่งชั้น การวิเคราะห์ความไว และการถดถอยเมตาเพื่อตรวจสอบตัวปรับเปลี่ยนผลการรักษาที่ อาจเกิดขึ้น เราใช้แนวทาง Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานและ GRADE profiler (GRADEpro GDT) เพื่อสร้างตารางสรุปผลการวิจัย ผลการศึกษา ด้านการศึกษามีตั้งแต่เซสชันตัวต่อตัว 40 นาทีพร้อมการโทรติดตามผล 15 นาที ไปจนถึงการพักอาศัย เป็นเวลาสี่สัปดาห์โดยมีช่วงติดตามผล 11 เดือน กลุ่มควบคุมได้รับการดูแลทางการแพทย์ตามปกติ โดยทั่วไปประกอบด้วยการส่งต่อไปยังแพทย์โรคหัวใจผู้ป่วยนอก แพทย์ปฐมภูมิ หรือทั้งสองอย่าง เรา พบหลักฐานว่าไม่มีความแตกต่างในผลของการแทรกแซงตามการศึกษาต่ออัตราการเสียชีวิตทั้งหมด
35 (การศึกษา 13 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 10,075 คน; 189/5187) 3.6%) เทียบกับ 222/4888 (4.6%); random effects risk ratio (RR) 0.80, 95% CI 0.60 to 1.05; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) สาเหตุ การเสียชีวิตแต่ละอย่างมีรายงานน้อยมาก และไม่สามารถรายงานผลการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและ หลอดเลือดหรือการตายที่ไม่ใช่โรคหัวใจและหลอดเลือดแยกกันได้ ไม่มีความแตกต่างตามการศึกษาที่มีต่อกล้ามเนื้อหัวใจตายตาย (MI) ที่เสียชีวิตและ/หรือไม่เสียชีวิต (2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 209 คน 7/107 (6.5%) เทียบกับ 12/102 (11.8%); ผลกระทบแบบสุ่ม RR 0.63, 95% CI 0.26 ถึง 1.48 คุณภาพของหลักฐานต่ำมาก ด้านคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRQoL) จะสูงกว่าในด้านการศึกษา แต่ก็ไม่มีหลักฐานที่แน่ชัด พบว่าอัตราการเสียชีวิตโดยรวมไม่ลดลงในผู้ที่ได้รับการศึกษาซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นฟูสมรรถภาพ หัวใจ เมื่อเทียบกับคนในกลุ่มควบคุม (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ไม่มีการปรับปรุงใน MI ที่ร้ายแรง หรือไม่ร้ายแรง การทำหลอดเลือดใหม่ทั้งหมด หรือการรักษาในโรงพยาบาลด้วยการศึกษา มีหลักฐาน บางอย่างที่บ่งชี้ว่าเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ร้ายแรงและ/หรือไม่ร้ายแรงลดลงด้วยการศึกษา แต่ สิ่งนี้มีพื้นฐานมาจากการศึกษาเพียงสองเรื่องเท่านั้น นอกจากนี้ยังมีหลักฐานบางอย่างที่ชี้ให้เห็นว่าการ แทรกแซงตามการศึกษาอาจช่วยปรับปรุง HRQoLผลการวิจัยของเราสนับสนุนแนวปฏิบัติทางคลินิก ระดับประเทศและระดับนานาชาติในปัจจุบันว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจสำหรับผู้ที่เป็นโรค CHD ควร มีความครอบคลุมและรวมถึงการแทรกแซงด้านการศึกษาร่วมกับการออกกำลังกายและการบำบัดทาง จิต จำเป็นต้องมีการวิจัยขั้นสุดท้ายเพิ่มเติมเกี่ยวกับการแทรกแซงทางการศึกษาสำหรับผู้ที่เป็นโรค CHD ผลการประเมิน หลักฐานเชิง ประจักษ์ สามารถนำผลการศึกษาไปประยุกต์ใช้ได้หรือไม่ อย่างไร ผลการวิจัยของเราสนับสนุนแนวปฏิบัติทางคลินิกระดับประเทศและระดับนานาชาติในปัจจุบันว่าการ ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจสำหรับผู้ที่เป็นโรค CHD ควรมีความครอบคลุมและรวมถึงการร่วมกับการออก กำลังกายและการบำบัดทางจิต จำเป็นต้องมีการวิจัยขั้นสุดท้ายเพิ่มเติมเกี่ยวกับการให้ความรู้สำหรับผู้ ที่เป็นโรค CHD เป็นสิ่งจำเป็น
36 เรื่องที่ 2 หัวข้อ รายละเอียด ชื่อผู้วิจัย/ปีที่พิมพ์ Abdollahi, Mehranfard, Behnampour, & Kordnejad, 2015 เรื่อง/แหล่งที่ ตีพิมพ์ Effect of Positioning and Early Ambulation on Coronary Angiography Complications Journal Caring Sci, 4(2), 125-134. วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินผลของการเปลี่ยนตำแหน่งและการเคลื่อนไหวต่ออาการปวดหลัง ปัสสาวะคั่งค้าง มีเลือดออกและมีจ้ำเลือดหลังการสวนหัวใจ กลุ่มตัวอย่าง ผู้ป่วย 140 รายโดยใช้การสุ่มตัวอย่างสะดวก โดยแบ่งออกเป็นกลุ่มละ 35 คน แบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม เป็นผู้ป่วยที่ refer มาเพื่อทำการสวนหัวใจ elective case สถานที่เก็บข้อมูล Dr. Ganjavian Hospital of Dezful in 2011-2012. ระเบียบวิธีวิจัย/ ระดับของหลักฐาน Randomized Clinical Trial Level 2 เครื่องมือที่ใช้ ในการวิจัย แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคล มาตราส่วนการประเมินความเจ็บปวดเชิงตัวเลข (NRS) และ รายการตรวจสอบของ Kristin Swain ถูกนำมาใช้เพื่อประเมินความรุนแรงของเลือดออกและ จ้ำเลือด วิธีดำเนินการ ผู้ป่วยในกลุ่มควบคุมอยู่ในท่าหงายเป็นเวลา 6 ชั่วโมงโดยไม่มีการเคลื่อนไหว สำหรับกลุ่ม ทดลองมีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่ง การสุ่มตัวอย่าง จากนั้นวัดความรุนแรงของการมีเลือดออก จ้ำเลือด อาการปวดหลัง และการคั่งค้างของปัสสาวะที่ชม. 0, 1, 2, 4, 6, และ 24 หลังการสวน หัวใจ ผลการศึกษา ไม่มีผู้ป่วยรายใดเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหลังการสวนหัวใจ อุบัติการณ์ของการ คั่งค้างของปัสสาวะในกลุ่มควบคุมสูงกว่า แม้ว่าความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญ และพบว่าค่าเฉลี่ย ความรุนแรงของความเจ็บปวดในชั่วโมงที่ 4 และ 6 มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ผลการประเมิน หลักฐานเชิง ประจักษ์ การ early ambulation ของผู้ป่วยสามารถมีความปลอดภัย และสามารถประยุกต์มาใช้ในการ ดูแลหลังการทำการสวนหัวใจ ในชม.แรกหลังการสวนหัวใจ
37 เรื่องที่ 3 หัวข้อ รายละเอียด ชื่อผู้วิจัย/ปีที่พิมพ์ Niknam Sarabi, H., Farsi, Z., Butler, S., & Pishgooie, A. H. (2021). เรื่อง/แหล่งที่ ตีพิมพ์ Comparison of the effectiveness of position change for patients with pain and vascular complications after transfemoral coronary angiography BMC Cardiovasc Disord, 21(1), 114. วัตถุประสงค์ ประเมินประสิทธิผลของ Prolonged immobilization เพื่อลดความเจ็บปวดและภาวะแทรกซ้อน ของหลอดเลือดในผู้ป่วยหลังการสวนหัวใจ กลุ่มตัวอย่าง ผู้ป่วย 72 ราย ที่ได้รับการสวนหัวใจ โดยการสุ่มแบบเฉพาะเจาะจง สถานที่เก็บข้อมูล ระเบียบวิธีวิจัย/ ระดับของหลักฐาน randomized clinical trial level 2 เครื่องมือที่ใช้ใน การวิจัย ใช้ Visual analogue ใช้เพื่อวัดความเจ็บปวด ใช้มาตราส่วน Christensen เพื่อวัด hematoma การนับก๊าซในเลือด เพื่อวัดการตกเลือดและ การประเมินตนเองของผู้ป่วยเพื่อกำหนดการกลั้นปัสสาวะ วิธีดำเนินการ โดยการสุ่มให้ทั้งกลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุม ผู้ป่วยในกลุ่มทดลอง (EG) ถูกวางในท่าหงายเป็น เวลา 2 ชั่วโมงหลังการทำสวนหัวใจ ตามด้วยท่ากึ่งนั่งโดยที่มุมเตียงค่อยๆ เพิ่มขึ้นเป็น 45° ตลอด 4 ชั่วโมง ตั้งแต่ชั่วโมงที่ 3 เป็นต้นไป หมอนใบเล็กๆ จะถูกวางไว้ใต้เอวของผู้ป่วยเพื่อความสบาย ผู้ป่วยในกลุ่มควบคุม (CG) ยังคงอยู่ในท่าหงายเป็นเวลา 6 ชั่วโมง สัญญาณชีพ ขาหนีบ ปวดหลัง และขา ห้อ ตกเลือด และการเก็บปัสสาวะได้รับการประเมินในทั้งสองกลุ่มก่อน ทันทีหลังและ มากกว่า 6 ชั่วโมง หลังการสวนหัวใจผู้ป่วยถูกขอให้ไม่ขยับขาในช่วงเวลานี้ และวางกระสอบทราย น้ำหนักประมาณ 4 กก. บนผ้าปิดแผลที่สายสวนเป็นเวลา 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ของหลอดเลือด ผู้ป่วยต้องนอนหงายโดยเคลื่อนไหวเพียงเล็กน้อยเท่านั้น หลังจากการเคลื่อนไหว อย่างจำกัด 6 ชั่วโมงแรกนี้ ผู้ป่วยได้นอนพักอีก 4-6 ชั่วโมงเพื่อให้สามารถเคลื่อนไหวได้อย่างอิสระ ขณะอยู่บนเตียง หลังจากนอนอยู่บนเตียง 10-12 ชั่วโมง
38 หัวข้อ รายละเอียด ผลการศึกษา ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง EG และ CG ในคะแนนของความปวดบริเวณขาหนีบ (2.69 ± 1.00 vs. 2.61 ± 1.00, P = 0.74) หลัง (2.19 ± 0.98 vs. 2.47 ± 0.87, P = 0.21) และ ปวดขา (2.14 ± 0.71 เทียบกับ 2.50 ± 1.08, P = 0.27) ก่อนทำการสวนหัวใจที่บริเวณ femoral อย่างไรก็ตาม จากชั่วโมงที่สองถึงชั่วโมงที่หกหลังจากทำการสวนหัวใจที่บริเวณ femoral ความเจ็บปวดใน EG นั้นน้อยกว่า CG (P < 0.001) อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นความ เจ็บปวดที่ขาหนีบ (1.36 ± 0.48 เทียบกับ 3.28 ± 0.81) หลัง (1.25 ± 0.50 เทียบกับ3.81 ± 1.06) และขา (1.44 ± 0.55 เทียบกับ 3.28 ± 0.81) สำหรับผู้ป่วย EG อย่างมีนัยสำคัญน้อยกว่า CG ในชั่วโมงที่หกหลังจากทำการสวนหัวใจที่บริเวณ femoral (P < 0.001) ไม่มีผู้ป่วยรายใดที่มี เลือดคั่ง ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่มีเลือดออกและการคั่งของปัสสาวะ ผลการประเมิน หลักฐานเชิง ประจักษ์ ผ่านการรับรองจาก Iranian Registry of Clinical Trials: IRCT registration number: IRCT20200410047011N1, Registration date: 30/04/2020. สรุป การเปลี่ยนตำแหน่งเป็นท่ากึ่งนั่งในผู้ป่วยหลังการสวนหัวใจ มีประสิทธิภาพและปลอดภัย ในการลดความเจ็บปวดโดยไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด การนำไปใช้จากหลักฐานเชิงประจักษ์ 1. การเปลี่ยนท่านอนหลังกลับจากสวนหัวใจ ท่าหงายเป็นเวลา 2 ชั่วโมง หลังการทำสวนหัวใจ ตามด้วยท่ากึ่งนั่ง โดยที่มุมเตียงค่อยๆ เพิ่มขึ้นเป็น 45° ตลอด 4 ชั่วโมง 2. การประเมินโดยใช้ Visual analogue ใช้เพื่อวัดความเจ็บปวด และการใช้Christensen เพื่อวัด hematoma หลังการสวนหัวใจ
39 เรื่องที่ 4 หัวข้อ รายละเอียด ชื่อผู้วิจัย/ปีที่พิมพ์ Pornratanarangsi, S., Boonlert, S., Duangprateep, A., Wiratpintu, P., Waree, W., Tresukosol, D., &Panchavinnin, P. (2010). เรื่อง/แหล่งที่ ตีพิมพ์ The effectiveness of “Siriraj Leg Lock” brace on back pain after percutaneous coronary intervention: PCI J Med Assoc Thai, 93 Suppl 1, S35-42. วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาผลและความพึงพอใจของ SLL ต่ออาการปวดหลังในผู้ป่วยหลังการทำ PCI และเพื่อ เปรียบเทียบการเกิดเลือดออกและ/หรือการเกิดจ้ำเลือดที่บริเวณที่ตำแหน่งแผลระหว่างกลุ่ม ทดลองและกลุ่มควบคุม กลุ่มตัวอย่าง โดยการสุ่มกลุ่มตัวอย่างที่ได้รับการผ่าตัดขยายหลอดเลือดหัวใจและ/หรือการวางขดลวด และ ได้รับการดูแลภายหลังการทำหัตถการ กลุ่มควบคุม (49) และกลุ่มทดลอง (ผู้ป่วย 51 ราย) สถานที่เก็บข้อมูล the intermediate cardiac care ward, Her Majesty Cardiac Center from December 2006 to February 2007 ระเบียบวิธีวิจัย/ ระดับของหลักฐาน The randomized controlled trial (RCT) Level 2 เครื่องมือที่ใช้ใน การวิจัย การติดตั้งอุปกรณ์ SLL วิธีดำเนินการ โดยทำการสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ดำเนินการในผู้ป่วย 100 รายที่ได้รับการผ่าตัดขยายหลอด เลือดหัวใจและ/หรือการวางขดลวด และได้รับการดูแลภายหลังการทำหัตถการที่หอผู้ป่วยหัวใจ ระยะกลาง Her Majesty Cardiac Center ตั้งแต่เดือนธันวาคม 2549 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2550 กลุ่มควบคุม (49) ผู้ป่วย) จะต้องได้รับการดูแลที่ได้มาตรฐานหลังการแทรกแซง ในขณะที่กลุ่ม ทดลอง (ผู้ป่วย 51 ราย) ได้รับการติดตั้งอุปกรณ์ SLL เพื่อให้เคลื่อนไหวได้อย่างอิสระทันทีหลัง การทำหัตถการ
40 หัวข้อ รายละเอียด ผลการศึกษา คะแนนอาการปวดหลังเฉลี่ยในกลุ่มทดลองต่ำกว่าในกลุ่มควบคุม โดยมีนัยสำคัญทางสถิติ (p < 0.001) คะแนนอาการปวดหลังลดลงจากวันที่เข้ารับการรักษาในกลุ่มทดลองหลังจากใช้ SLL แต่เพิ่มขึ้นในกลุ่มควบคุม การเกิดของจ้ำเลือดในทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ทางสถิติ (p = 0.114) กลุ่มทดลองที่มี SLL สามารถเปลี่ยนตำแหน่งได้อย่างอิสระจากตั้งตรงเป็น decubitus โดยไม่มี ผลกระทบใดๆ ต่อบาดแผล ทำให้รู้สึกสบายขึ้นและมีอาการปวดหลังน้อยลง ความพึงพอใจของ ผู้ป่วยต่อ SLL จากระดับ 1 ถึง 5 คือ 4.3 ความพึงพอใจเป็นที่ประจักษ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วย ที่มีประสบการณ์ PCI มาก่อนและต้องการขอใบสมัคร SLL หากจำเป็นต้องมีขั้นตอนในอนาคต ผลการประเมิน หลักฐานเชิง ประจักษ์ การนำประโยชน์จากหลักฐานเชิงประจักษ์ การใช้ SLL หลังการถอดปลอกหลัง PCI ช่วยให้ผู้ป่วยเปลี่ยนตำแหน่งได้อย่างอิสระ โดยไม่มี ผลกระทบใดๆ ต่อบาดแผล และลดอาการปวดหลังด้วยความพึงพอใจของผู้ป่วยมากขึ้น
41 เรื่องที่ 5 หัวข้อ รายละเอียด ชื่อผู้วิจัย/ปีที่พิมพ์ Posadas-Collado, G., Membrive-Jiménez, M. J., Romero-Béjar, J. L., Gómez-Urquiza, J. L., Albendín-García, L., Suleiman-Martos, N., &Cañadas-De La Fuente, G. A. (2022). เรื่อง/แหล่งที่ ตีพิมพ์ Continuity of Nursing Care in Patients with Coronary Artery Disease: A Systematic Review. International journal of environmental research and public health, 19(5). วัตถุประสงค์ วิเคราะห์ผลของการพยาบาลและความต่อเนื่องของการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจหลังออก จากโรงพยาบาล กลุ่มตัวอย่าง - สถานที่เก็บข้อมูล - ระเบียบวิธีวิจัย/ ระดับของหลักฐาน A systematic review of randomized controlled trials Level 1 เครื่องมือที่ใช้ใน การวิจัย มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบตาม PRISMA recommendations วิธีดำเนินการ โดยใช้กลยุทธ์ The PICO (population, intervention, comparison, outcomes) โดยค้นหา Cochrane Library, CINAHL (EBSCO), Health & medical collection (ProQuest, Ann Arbor, MI, USA), Medline (PubMed, Bethesda, MD, USA) และ Scopus (Elsevier, Amsterdam, The Netherlands) จนถึงเดือนมกราคม 2022 การใช้คำศัพท์ MeSH กลยุทธ์การค้นหาคือ “(กล้ามเนื้อหัวใจตายหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือโรคหลอดเลือดหัวใจ) และความต่อเนื่องของการดูแลผู้ป่วยและการจำหน่ายผู้ป่วยและการให้การพยาบาล” มีการ ทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมและการศึกษากึ่งทดลอง ใน ฐานข้อมูล Cochrane, CINAHL, สุขภาพ และรวบรวมทางการแพทย์ฐานข้อมูล Medline และ Scopus ในเดือนมกราคม พ.ศ. 2565 โดยปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของ PRISMA โดยไม่จำกัด เวลา รวมบทความ 16 บทความ ผู้ป่วยทั้งหมด 2,950 คน โปรแกรมการดูแลที่นำโดยพยาบาล ช่วยปรับปรุงการติดตามและควบคุมโรค
42 หัวข้อ รายละเอียด ผลการศึกษา โปรแกรมการดูแลที่นำโดยพยาบาล ช่วยปรับปรุงการติดตามและควบคุมโรค พบผลในเชิงบวก ในคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและในด้านสุขภาพจิต การรับรู้ความสามารถของตนเอง และความ สามารถในการดูแลตนเอง พารามิเตอร์ทางคลินิก เช่น ความดันโลหิตและระดับไขมันลดลง ความต่อเนื่องการดูแลของพยาบาลมีผลดีต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ การดูแล ที่นำโดยพยาบาลมีบทบาทสำคัญต่อความต้องการและทรัพยากร รวมถึงความต่อเนื่องของการ ดูแล ผลการประเมิน หลักฐานเชิง ประจักษ์ การศึกษาได้รับการลงทะเบียนในฐานข้อมูล PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) การนำผลหลักฐานเชิงประจักษ์ไปใช้: การรับรู้ความสามารถของตนเองของผู้ป่วย และความสามารถในการดูแลตนเอง พารามิเตอร์ทาง คลินิกในการติดตาม เช่น ความดันโลหิตและระดับไขมันลดลง และความต่อเนื่องของการดูแล ของพยาบาล มีผลดีต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ
43 เรื่องที่ 6 หัวข้อ รายละเอียด ชื่อผู้วิจัย/ปีที่พิมพ์ Rana, N., Vijayvergiya, R., Kasinadhuni, G., Khanal, S., & Panda, P. (2021). เรื่อง/แหล่งที่ ตีพิมพ์ Comparison of radial versus femoral access using hemostatic devices following percutaneous coronary intervention. Indian Heart Journal, 73(3), 382-384 วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาผู้ป่วย PCI ที่ทำ TRA หรือ trans-femoral access (TFA) ด้วย VCD เปรียบเทียบ ภาวะแทรกซ้อนจาก Access site bleeding และผลลัพธ์ทางคลินิกระหว่างทั้งสองกลุ่ม กลุ่มตัวอย่าง 722 ราย trans-femoral access (TFA) ทั้งหมด 303 ราย เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 419 ราย ที่ได้รับ trans radial access (TRA) ที่มีอุปกรณ์vascular closure devices (VCD) สถานที่เก็บข้อมูล - ระเบียบวิธีวิจัย/ ระดับของหลักฐาน Observational study Level 6 เครื่องมือที่ใช้ใน การวิจัย เก็บข้อมูลอุบัติการณ์ของ Hematoma TRA เปรียบเทียบกับ TFA ที่ without the use of VSD วิธีดำเนินการ -
44 หัวข้อ รายละเอียด ผลการศึกษา จากจำนวน PCI ที่ต่อเนื่องกันทั้งหมด 771 ราย ในระหว่างระยะเวลาการศึกษา มีผู้ป่วย 722 ราย ที่เข้าร่วมการศึกษา ผู้ป่วยสี่สิบรายที่เป็น TFA โดยไม่ใช้ VSD เนื่องจากกายวิภาคที่ไม่เหมาะสม (n = 7) ความจำเป็นในการตรวจติดตามหลอดเลือดแดงหลังการทำหัตถการ หรือราคาที่จ่ายไม่ได้ ถูกแยกออกจากการศึกษา ไม่รวมผู้ป่วยเก้ารายที่เสียชีวิตในโรงพยาบาลเนื่องจากการช็อกจาก โรคหัวใจและ/ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ TFA หรือ TRA ได้รับการพิจารณาสำหรับผู้ป่วย PCI ทั้งหมด ความพึงใจของ TFA เหนือ TRA ได้รับการพิจารณาสำหรับผู้ที่ต้องการ Sheath 7F, ไม่ สามารถเลือก cannulate หลอดเลือดหัวใจด้วย TRA, ซับซ้อนและเรื้อรัง, เฮปาริน (70 IU/กก.) ได้รับระหว่างขั้นตอน PCI มาตรฐาน ปริมาณเฮปารินเพิ่มเติมได้รับระหว่างการทำ intervention ที่ยืดเยื้อเพื่อรักษาเวลาการแข็งตัวของเลือดที่ถูกกระตุ้นที่ >250 วินาทีการห้ามเลือดในพื้นที่ทำ ได้โดยใช้อุปกรณ์บีบอัดหลอดเลือด (TR Band, Terumo Corporation, Japan) และอุปกรณ์ปิด รอยประสาน Per-close Pro-Glide (Abbott Vascular Devices, CA, US) สำหรับ TRA และ TFA ทั้งหมดตามลำดับ ผู้ป่วยถูกสุ่มตรวจหลังจาก 1 ชั่วโมงและ 4 ชั่วโมงของ TRA และ TFA ตามลำดับ ผลลัพธ์หลักคือเวลา discharge หลังจากทำ PCI ผลลัพธ์รองคือ การมีเลือดออก และ มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ผู้ป่วยทั้งหมดออกจากโรงพยาบาลในวันถัดไป หรือหลังจากนั้น ถ้ามีภาวะ bleeding ใช้เวลาน้อยกว่า 1 นาที โดยใช้gauze ขนาด 4x4 นิ้ว กดเลือดการเกิด bleeding ประเมินจากการลดลงของฮีโมโกลบินอยู่ที่ ≥3 gm/dl จากการตรวจวัดพื้นฐานมีความ จำเป็น อาการบวมมี Hematoma ≥ 4 ซม. ได้รับการยืนยันโดยอัลตราซาวด์ผู้ป่วยทุกรายได้รับ การติดตามผลในผู้ป่วยนอกที่ 6 สัปดาห์ อุบัติการณ์ของ Hematoma มีมากขึ้นใน TFA (2.3% เทียบกับ 0.23%, p < 0.01) ค่ามัธยฐานเวลาเดิน (4 ชั่วโมงเทียบกับ 1 ชั่วโมง, p < 0.01) สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ใน TFA โดยสรุป TRA มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า เช่น hematoma เมื่อเทียบกับ TFA ที่มี VCD และ TRA ยังส่งผลให้TRA earlier ambulation and discharge ได้เร็วกว่า TFA
45 หัวข้อ รายละเอียด ผลการประเมิน หลักฐานเชิง ประจักษ์ มีข้อจำกัดบางประการในการศึกษานี้ เป็นการศึกษาเชิงสังเกตแบบไม่สุ่มตัวอย่างแบบศูนย์เดียว ที่มีขนาดกลุ่มตัวอย่างน้อย เราไม่ได้เปรียบเทียบทั้งสองกลุ่มกับผู้ป่วยที่มีการกดด้วยมือหรือด้วย Mechanical compression และไม่ได้พิจารณาว่า Artery occlusion ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อน ของ TRA และไม่ได้ประเมินความชัดแจ้งที่ 6 สัปดาห์ของการติดตามผล โดยสรุป TRA มี ภาวะแทรกซ้อนที่น้อยกว่า เมื่อ TFA ที่มี VCD เช่น hematoma institute ethics committee การนำผลหลักฐานเชิงประจักษ์ไปใช้ 1. TFA ที่มี VCD ต้องเฝ้าระวัง hematoma โดยติดตามหลังทำต่อเนื่อง 4 ชั่วโมง และการ ติดตามประเมิน 6 สัปดาห์หลังการสวนหัวใจ 2. ภาวะแทรกซ้อนจากการเกิด hematoma ใน Access site bleeding เป็นตัวทำนายผลลัพธ์ ทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์หลังจาก PCI การเฝ้าระวังเป็นสิ่งสำคัญหลังทำ PCI 3. การกดเลือดกรณีมีbleeding และการประเมิน bleeding ประเมินจากการลดลงของ ฮีโมโกลบินอยู่ที่ ≥3 gm/dl จากการตรวจวัดพื้นฐานมีความจำเป็น และการประเมิน hematoma อาการบวมมี hematoma ≥ 4 ซม. 4. ผู้ป่วยทุกรายได้รับการติดตามผล 6 สัปดาห์ หลังการสวนหัวใจ (Rana, Vijayvergiya, Kasinadhuni, Khanal, & Panda, 2021)
46 ภาคผนวก ข แบบสอบถาม
47 แบบสอบถาม ส่วนที่ 1 แบบสอบถามข้อมูลผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือด หัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ ส่วนที่ 2 แบบสอบถามข้อมูลพยาบาลวิชาชีพผู้นำแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนังบริเวณขาหนีบ 2.1 แบบสอบถามข้อมูลส่วนบุคคลของพยาบาลผู้ใช้แนวปฏิบัติ 2.2 แบบสอบถามประสิทธิภาพในการนำแนวปฏิบัติไปใช้โดยรวมของแนวปฏิบัติการพยาบาลทาง คลินิกสำหรับผู้ป่วยกลุ่มภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ทำหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่าน ผิวหนังบริเวณขาหนีบ