(จัดหน้า11_03_64)คู่มือการจัดการข้อมูลสารสนเทศโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เขตสุขภาพที่ 7

CHARTTARIKA LOEKDEE 1

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

สารบัญ

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

สารบัญ

แผนการดำเนนิ งานควบคุมโรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรัง ประจำปี ............................................................................. 1
กระบวนการดำเนนิ งานควบคุมโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รัง...................................................................................... 5
ค่มู อื บนั ทึกบรกิ ารโรคไม่ติดต่อเร้ือรังสำหรับสถานบริการปฐมภูมิ (JHCIS) ...............................................19

• การตง้ั ค่าพนื้ ฐานของ JHCIS ..............................................................................................................19
• แฟม้ มาตรฐาน 43 แฟม้ ที่สำคัญและเก่ียวข้อง....................................................................................25
• ขัน้ ตอนการบันทึกงานโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้ือรงั ตามตัวช้วี ดั สำคัญ................................................................54
• การสง่ ออก 43 แฟ้มจากโปรแกรม JHCIS..........................................................................................62
คู่มือบันทึกบรกิ ารโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรังสำหรับโปรแกรม HOSxP.................................................................64
• การกำหนดคา่ ที่เกย่ี วขอ้ งงาน NCD....................................................................................................64
• การบนั ทึกขอ้ มลู ในแฟ้มตา่ งๆ ท่ีสำคัญ...............................................................................................71
• การสง่ ออก 50 แฟ้ม ..........................................................................................................................91
การใชง้ านและติดตามตัวชี้วัด ใน HDC (Health Data Center)............................................................ 94
• การเข้าใชง้ านระบบ HDC (Health Data Center)............................................................................94
• การนำเข้าข้อมูล 43 แฟ้ม / การตรวจสอบสถานะการนำเข้าขอ้ มลู ในโปรแกรม HDC .................... 100
• การตรวจผลการนำเขา้ ข้อมลู 43 แฟ้ม (zip file) ............................................................................ 103
• การตรวจสอบคุณภาพข้อมูล 43 แฟ้ม............................................................................................. 104
• การตรวจสอบรายงานในโปรแกรม HDC......................................................................................... 109
การบันทึกข้อมูลการวดั ความดันโลหิตที่บา้ น..........................................................................................119
• Data Correct คืออะไร................................................................................................................... 121

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

• วธิ ีตรวจสอบการนำเขา้ ของแฟม้ Provider ..................................................................................... 127
• โปรแกรม Data Hunt..................................................................................................................... 131
การใช้ประโยชนข์ ้อมลู ...........................................................................................................................144
• สัดส่วนและอัตราสว่ น ..................................................................................................................... 144
• ชนดิ ของการวดั ............................................................................................................................... 144
• การวัดขนาดของโรค (Measure of frequency)............................................................................ 145
• อตั ราปว่ ย อตั ราตาย ....................................................................................................................... 147
ภาคผนวก..............................................................................................................................................158
• Template ผลลัพธ์ตวั ชวี้ ัดบรกิ าร NCD Clinic Plus ปงี บประมาณ 2564..................................... 159

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

1

แผนการดำเนินงานควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้อื รงั ประจำปี

การดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ให้เกิดประสิทธิผล และมีประสิทธิภาพสูงสุด
ผู้รับผิดชอบงานจำเป็นต้องมีการวาแผน และจัดกระบวนงานตามขั้นตอน ตั้งแต่การป้องกันก่อนการเกิดโรค
(Prevention) การคดั กรองตรวจจับได้อย่างรวดเรว็ เมื่อมภี าวะของโรค (Early detection) และเมื่อเกิดโรคแล้ว
ต้องมีกระบวนการดูแลรักษาที่ได้มาตรฐาน (Response) เพื่อชะลอภาวะของโรค รวมถึงป้องกันการเกิด
ภาวะแทรกซ้อน โดยจะตอ้ งอาศยั การมสี ว่ นร่วมของภาคีเครือข่ายทีเ่ กี่ยวขอ้ งทุกภาคสว่ น

ประเทศไทยมพี ้ืนท่เี ปา้ หมายการดำเนินงาน ทุกจังหวดั (ไม่รวมกรุงเทพมหานคร) ซึ่งเป็นสถานบรกิ าร
สังกัดสำนกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ จำนวน 896 แหง่ ประกอบด้วย ศูนย์สุขภาพชุมชนเมอื ง โรงพยาบาล
ขนาดใหญ่ (ระดบั A, S, M1) โรงพยาบาลขนาดกลาง (M2, F1) และโรงพยาบาลขนาดเลก็ (F2, F3) โดยมีแนว
ทางการดำเนนิ งานในรูปแบบการพัฒนาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ทัง้ กระบวนการพัฒนาคณุ ภาพ และผลลัพธ์
ตวั ชีว้ ัดบริการจากสถานบริการสาธารณสขุ ทุกแหง่ ซง่ึ สามารถยกระดับคุณภาพการดำเนนิ งาน NCD Clinic Plus
ใหไ้ ด้มาตรฐาน เพ่ือเพิ่มความครอบคลุม การดูแลรักษาผปู้ ่วยโรคไม่ตดิ ต่อเรือ้ รงั โดยใช้กระบวนการพัฒนาคณุ ภาพ
PMQA ใน 6 องค์ประกอบ ได้แก่ การกำหนดทิศทางและนโยบาย การเชอ่ื มโยงของข้อมลู และระบบสารสนเทศ
เพ่อื การตดั สินใจและวางแผนการดำเนนิ งานป้องกนั ควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อ การปรบั ระบบและ กระบวนการบริการ
ระบบสนับสนนุ การจัดการตนเอง ระบบการสนับสนนุ การตัดสนิ ใจ และการจดั บรกิ ารเช่อื มโยงชมุ ชน ดว้ ยการ
พฒั นาทมี สหวชิ าชีพในการดำเนินงานปอ้ งกนั ควบคุมโรคไม่ติดตอ่ เร้ือรงั เน้นการสนบั สนนุ การจัดการตนเองของผู้
มารบั บรกิ ารโดยใชร้ ปู แบบ 4 Intervention ได้แก่ Motivation Interview (MI), การวัดความดันโลหติ ด้วยตนเอง
ที่บ้าน (Home Blood Pressure Monitoring : HBPM), Diet for NCDs และThai DPP (Diabetes Prevention
Program) เพ่ือให้เกิดการดำเนนิ งานรว่ มกันใน NCD Clinic และพัฒนาทีมเครือข่ายชมุ ชนใหม้ ีสว่ นร่วมสนบั สนนุ
การลดเส่ียงลดโรคไมต่ ิดต่อเรื้อรงั โดยให้ชมุ ชนเข้ามามีสว่ นร่วมในการดำ เนนิ งานส่งเสริมสุขภาพให้เกดิ ความย่งั ยืน
และกำกับ ติดตาม ประเมนิ ผลการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไมต่ ดิ ตอ่ ใน NCD Clinic Plus รว่ มกนั ในเครือขา่ ย
ระดับพนื้ ที่
สำหรับการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 7 ซึ่งประกอบด้วย 4
จังหวัด คือ ขอนแก่น กาฬสินธุ์ มหาสารคาม และร้อยเอ็ด มีสถานบริการในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวง
สาธารณสุข (โรงพยาบาล 77 แหง่ ) และสถานบรกิ ารปฐมภูมิ (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล 808 แห่ง) โดย
สถานบริการแต่ละแห่งต้องจัดทำแผนการดำเนินงาน และปฏิบัติงานตามแผนในแต่ละปี ดังตารางที่ 1 และ
แผนงานโรคเรื้อรงั ประจำปี รายไตรมาสฯ

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

2

ตารางที่ 1 แผนการดำเนินงานควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรัง ประจำปงี บ

กจิ กรรม
ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

1.ประชมุ ทีม NCD CUP มอบหมายงานและชีแ้ จง
นโยบาย NCD Clinic Plus ปงี บประมาณ
2. อบรมเจ้าหน้าท่ี รพ.สต. และ อสม. ในการใช้แบบ
คดั กรอง และให้ความรเู้ รื่องโรคเบาหวาน ความดัน
โลหิตสงู ไตเรอื้ รัง โรคหลอดเลือดสมอง และหวั ใจ
ขาดเลือด, การบนั ทึกข้อมูล Home BP
3. คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะซึมเศร้า
โรคหลอดเลือดสมอง และหวั ใจขาดเลอื ด พรอ้ ม
บันทกึ ผลการคัดกรอง
4. กจิ กรรมปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมกลมุ่ เสยี่ งเบาหวาน
ความดันโลหิตสงู และนดั ตดิ ตามเจาะนำ้ ตาลในเลือด
ซ้ำในกลุ่มสงสยั ปว่ ยเบาหวาน และ ติดตามบนั ทกึ
HOME BP
5. กิจกรรมคัดกรองภาว่ะ
แทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า CVD risk ในกล่มุ ผูป้ ว่ ย
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสงู พร้อมบนั ทึกใน

2

บประมาณ

ระยะเวลาดำเนินการ (ปงี บประมาณ)
ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย. พ.ค. ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

3

กจิ กรรม ต.ค. พ.ย. ธ.ค.
โปรแกรม JHCIS, HOSxP

6. กิจกรรมปรับเปลีย่ นพฤตกิ รรมให้กับกลุ่มป่วย
เบาหวานความดนั โลหิตสงู ท่มี ีภาวะแทรกซ้อน เชน่
LDL, CVD Risk สงู เปน็ ต้น

7. ตดิ ตามประเมินตรวจ Creatinine ซ้ำครงั้ ท่ี 2 ในผู้
เบาหวาน ความดันโลหิตสูงทเี่ ปน็ CKD stage 3-4

8. Conference case ทมี่ ีปัญหาซับซอ้ น

9. นเิ ทศกำกบั ติดตามผลการดำเนินงาน คนื ข้อมลู
(ตดิ ตามตวั ช้ีวดั อย่างน้อยทุกไตรมาส)
10. ปรับปรงุ และพฒั นาแผนเพื่อปดิ GAP

11. แลกเปลีย่ นเรยี นรู้และถอดบทเรียนผลการ
ดำเนินงาน ประกวดนวตั กรรม/CQI (Continuous
Quality Improvement) การดูแลผู้ปว่ ยภายใน
เครอื ข่ายและมอบรางวัล
12. สรปุ ผลการดำเนนิ งาน

3
ระยะเวลาดำเนนิ การ (ปงี บประมาณ)

ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

4

กิจกรรม
ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

13. วางแผนการดำเนนิ งาน NCD Cup ปงี บประมาณ
ต่อไป (ด้านการจดั หาทรพั ยากรตา่ งๆ) และปรบั ปรุง
ฐานข้อมลู Person/
Chronic/Death ใหถ้ กู ต้อง ครบถ้วน เป็นปจั จบุ นั

4
ระยะเวลาดำเนนิ การ (ปงี บประมาณ)

ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

5

กระบวนการดำเนนิ งานควบคุมโรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รงั

กระบวนการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อลดอัตราการป่วยและ
อัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รวมถึงลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค ซึ่งครอบคลุมทั้งประเด็นของการป้องกัน
และการรักษา เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่มีประสิทธิผลและเกิดประสิทธิภาพ โดยประเมินจากผลลัพธ์จากการติดตาม
กำกับด้วยตัวชี้วัดของหน่วยงานผู้ให้บริการ ซึ่งนอกจากจะต้องดำเนินงานตามแผนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่
ติดต่อเรื้อรังแล้ว การปฏิบัติตามกระบวนการดำเนินงาน จะช่วยให้บุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข
สามารถวางแผนติดตามกลุ่มปกติ กลุ่มสงสัยป่วย กลุ่มป่วย อันจะส่งผลต่อการลดอัตราป่วยรายใหม่ ลด
ภาวะแทรกซ้อน และการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยในคู่มือนี้ จะยกตัวอย่างเพื่อแสดง
กระบวนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังตามตัวชี้วัดการดำเนินงาน NCD Clinic Plus ปีงบประมาณ
2563 ตั้งแต่เริ่มต้นจนเสร็จสิ้นกระบวนการ ปัญหาที่พบบ่อย เพื่อให้ผู้รับผิดชอบงานดำเนินการได้อย่างถูกต้อง
ครบถ้วนตามกระบวนงาน พร้อมทั้งสามารถแก้ไขปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ โดยกระบวนการการดำเนินงานตาม
NCD Clinic Plus ปีงบประมาณ 2563 เป็นเพียงส่วนหนึ่งของกระบวนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
ผู้ใช้งานคู่มือนี้สามารถนำไปประยุกต์หรือเป็นตัวอย่างในกระบวนการดำเนินงานควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังด้าน
อน่ื ๆ ได้

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

6 ปญั หาและอปุ สรรค

ตวั ช้ีวัดที่ 1 ร้อยละการตรวจตดิ ตามกล่มุ สงสัยป่วยโรคเบาหวาน ไมต่ รวจสอบฐานข้อมูลประชากร
Type area 1,3
ประชากรอายุ 35 ปีขน้ึ ไป
ทยี่ ังไม่ปว่ ยเปน็ โรคเบาหวาน LAB Test

ตรวจวัดระดับ Fasting Plasma Glucose (FPG) คียร์ หสั LAB ผดิ พลาด
หรือ Fasting Capillary Blood Glucose จาก
ปญั หา
ปลายนว้ิ –การบันทกึ ตดิ ตามล่าช้า
- ไมเ่ ข้าไปตรวจสอบ
บันทึกการคดั กรองในโปรแกรม กลุ่มเปา้ หมายติดตามจาก
JHCIS หรอื HOSxP data exchange

กลุม่ ปกติ กลมุ่ เสี่ยง กลมุ่ สงสัยปว่ ย
FPG < 100 mg/dl FPG 100 - 125 mg/dl FPG ≥ 126 mg/dl

กลุม่ ปกติ กล่มุ เส่ยี ง (IFG,IGT) กลุ่มสงสยั ปว่ ย
FPG < 100 mg/dl -ปรับพฤตกิ รรม (3 อ. 2 ส.) FPG ≥ 126 mg/dl
-วัดระดบั FPG ซ้ำ ทกุ 3 ด.
ติดตามทุก 1 ปี ส่งพบแพทย์
ตดิ ตามตรวจยนื ยนั โดย FPG วนิ ิจฉยั เป็นเบาหวาน
ภายใน 3 – 6 เดือน ข้นึ ทะเบียนในแฟม้
(ปงี บประมาณ)
Chronic

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

7

ตวั ชว้ี ดั ที่ 2 อัตราผปู้ ่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีคา่ LDL < 100 mg/dl

ผู้ปว่ ยเบาหวานทั้งหมดในเขตรบั ผดิ ชอบ ปัญหาและอุปสรรค
(แฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC)
1. หนว่ ยบริการที่ไม่ไดม้ ตี รวจสอบข้อมูล
ฐานประชากรผปู้ ่วยเบาหวานให้ชัดเจน
ทำใหเ้ ปา้ หมายสงู กวา่ ความจรงิ

ผ้ปู ว่ ยเบาหวานทุกรายต้องได้รับการตรวจเลือดประจำปี กำหนด 1. ผ้ปู ว่ ยท่รี ับยาท่ี รพ.สต. อาจไมไ่ ดม้ กี ารสง่
LAB ไดแ้ ก่ FBS, HbA1C, Cr, eGFR, Lipid (Total ผปู้ ่วยเข้ามารับการตรวจเลือดประจำปที ่ี รพ.
2. ผู้ป่วยบางรายไมอ่ ยใู่ นพื้นที่ อาจเดินทาง
cholesterol, Triglyceride, HDL และ LDL), Urine albumin ไปต่างจังหวดั ในช่วงการตรวจเลอื ดประจำปี
3. ในบางพื้นทอี่ าจไม่ไดม้ กี ารกำหนดรปู แบบ
ผล LDL > 100 ผล LDL < 100 การเจาะเลอื ดประจำปที ี่ชัดเจน หรอื
ไม่ผ่านเกณฑ์ชีว้ ัด ผา่ นเกณฑช์ วี้ ัด เหมาะสมกับบรบิ ทของพ้นื ที่

- ปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม ด้าน นัดตรวจตดิ ตาม 1. การ mapping รหสั LAB ทผ่ี ิดพลาดทำ
อาหาร การออกกำลงั กาย บุหรี่ Lipid ให้ผลงานไมถ่ ูกส่งออก
สรุ า ทุก 1 ปี 2. กรณเี ปน็ ผ้ปู ว่ ย ใน/นอก ถา้ ตรวจเลอื ด
- พิจารณาเรม่ิ ยา Simvastatin แลว้ ขอ้ มลู ผลตรวจไมถ่ ูกสง่ ออก HDC บาง
หนว่ ยบริการ อาจเขา้ ใจวา่ ผู้ป่วยตรวจเลอื ด
แล้ว จงึ ไมส่ ง่ ตรวจอกี

- ตรวจ LDL ซ้ำ หลังจาก ผ่านเกณฑช์ ี้วดั
การปรับเปล่ยี นพฤติกรรม

ครบ 6 เดือน

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

8

ตัวชวี้ ดั ที่ 3 รอ้ ยละผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ประเดน็ ปัญหาที่พบ

ผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผิดชอบ - ไม่มกี ารตรวจสอบ
1. รหัส E10-E14 ทีข่ น้ึ ทะเบียน Type area 1, 3 สถานะการจำหน่ายให้เปน็
2. รหัส E10-E14 ทว่ี ินจิ ฉยั OPD/IPD Type area 1, 3 ปจั จุบัน
- ข้อมลู ผลตรวจจาก HOSxP
ผปู้ ่วยทีค่ วบคุมระดับนำ้ ตาลในเลือดไม่ได้ส่งปรึกษาทีมสห ไม่ถูกนำไปประมวลผลใน HDC
วชิ าชีพตามปญั หา, ส่งพน้ื ทปี่ รับเปลยี่ นพฤติกรรมในชุมชน

บนั ทกึ ข้อมูล Visit มาตามนดั ผู้ป่วย Type area 1, 3 ปว่ ยใน
คลินิกเบาหวานส่งเจาะ HbA1c ที่ เขตรบั ผดิ ชอบ เจาะเลือดมาจากท่ี
โรงพยาบาล และส่งข้อมูลผล อน่ื
HbA1c ออก 43 แฟ้ม ให้นำผลเลอื ดมาบนั ทึก (เพื่อ

ไม่มโี รคร่วม มีโรครว่ มกบั รหสั ดงั ตอ่ ไปน้ี
หวั ใจขาดเลอื ด รหัส I20-I25
หัวใจล้มเหลว รหสั I50
หลอดเลอื ดสมอง รหสั I60-I69
ไตเรือ้ รัง รหสั N18.4-N18.5
ลมชกั รหสั G40-G41

HbA1c <7 HbA1c ≥7 HbA1c ≥8 HbA1c<8

 ปรบั พฤตกิ รรม (3 อ. 2 ส.)
 จดั กิจกรรม 4 Intervention เชน่ Motivational Interviewing, Diet for NCD, Thai DPP และ Home
Blood Pressure Monitoring
 ตรวจ HbA1c ซำ้ ทุก 3-6 เดอื น

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

9

ตัวชวี้ ดั ท่ี 4 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีมคี วามดนั โลหิตควบคุมไดต้ ามเกณฑ์

ผูป้ ่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ประเดน็ ปัญหาทีพ่ บ
1. รหสั E10-E14ทีข่ น้ึ ทะเบยี น Type area 1, 3
2. รหสั E10-E14 ที่วินจิ ฉยั OPD/IPD Type area 1, 3 Data exchange ผ้ปู ว่ ยท่ี
ยงั ไม่ไดข้ ้นึ ทะเบียน
บันทกึ ขอ้ มลู Visit มาตามนดั คลนิ กิ เบาหวาน แนะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยรับประทานยาความดนั โลหิต (1) เพื่อขนึ้ ทะเบียน
ทนั ทีหลงั เจาะเลือด และกอ่ นพยาบาลวดั ความดนั ดันโลหติ ประมาณ30นาที (2) เคลยี ร์ฐานข้อมลู ให้
ถูกต้อง เปน็ ปัจจุบัน
1. DM HT ทอ่ี ายุ < 60 ปี ไม่มี (CKD) DM HT ทมี่ ีอายุ ≥ 60 ปี ไม่มี  วนิ ิจฉยั ผิดพลาดจาก
2. DM HTทุกคนที่มี CKD ระยะ 1-4 CKD คนไข้ที่มา OPD ด้วย
เปา้ หมาย BP < 140/90 mmHg อาการอ่ืน ๆ
เปา้ หมาย BP < 130/80 mmHg  ตรวจสอบการกนิ ยา
ความดนั ฯ (ก่อนวัดBP 30
BP ≥130/80 BP <130/80 BP ≥140/90 BP < 140/90 -60 นาท)ี
mmHg mmHg mmHg mmHg  น่งั พัก 15-30 นาที
 HDC ตรวจจบั ผลการวดั

BP คร้งั แรก ทวี่ ัดจาก
แหลง่ อ่นื ๆ

-สอบถามการรบั ประทาน -สอบถามการรับประทานยา
ยาลดความดนั โลหติ ลดความดันโลหิต
-ใหผ้ ้ปู ว่ ยนง่ั พกั -ใหผ้ ปู้ ่วยนงั่ พกั
-วัดความดันโลหติ ซำ้ อยา่ ง -วัดความดนั โลหิตซำ้ อย่าง
น้อย 2 รอบ นอ้ ย 2 รอบ
-ให้คำแนะนำ 3 อ 2ส -ใหค้ ำแนะนำ 3 อ 2ส

บันทึกผลการวัด BP ครงั้ ล่าสุด ใน HOSxP บนั ทึกผลการวดั BP คร้ังล่าสุด
หรือ JHCIS ใน HOSxP หรอื JHCIS

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

10

ตัวช้วี ดั ท่ี 5 ร้อยละของผปู้ ่วยเบาหวานท่มี ภี าวะอว้ น[BMI >= 25 กก./ตร.ม.] ลดลงจาก
ปีงบประมาณท่ผี ่านมา

เคลยี รฐ์ านข้อมลู ปัญหา อปุ สรรค
PERSON/CHRONIC/DEATH/TYPE AREA
ขอ้ มูลท่ีไมส่ ามารถเคลยี ร์ออกไดต้ าม
ผปู้ ว่ ยเบาหวาน (รหสั E10 – E14) จรงิ จะเปน็ เปา้ หมายในการทำงานใน
อาศัยอยใู่ นพืน้ ที่ (Type area = 1,3) ปงี บประมาณน้ี

Visit ทคี่ ลนิ ิกโรคเรอ้ื รัง (CHRONICFU) เง่อื นไขการประมวลผล visit
ตามนดั คลินกิ โรคเรื้อรัง

ชั่งน้ำหนัก (กโิ ลกรมั ) ผู้ปว่ ยต้องช่ังน้ำหนกั วดั ส่วนสงู
วัดส่วนสูง (เซนติเมตร) ทุกครง้ั ที่มารับบริการ

คำนวณเป็นค่า BMI โดยใช้สตู ร นำ้ หนกั เมอ่ื บันทึกนำ้ หนกั ส่วนสงู ให้ถูกต้อง
(กิโลกรมั ) หารด้วยส่วนสงู (เมตร2) ระบบฯ จะคำนวณ BMI ให้

บนั ทึกในระบบ HOSxP /JHCIS ตวั ชี้วดั นีไ้ ม่มี Data Exchange
กระบวนการดูแลจึงต้องให้กิจกรรม
เพอื่ ควบคุม BMI ในแต่ละ Visit และ
มคี วามต่อเน่อื งร่วมกับคลินิก DPAC

HDC ประมวลผล

A = จำนวนผ้ปู ว่ ยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบท่ีมภี าวะอ้วน
(BMI ≥25 กก./ตร.ม) ในปีท่ีผา่ นมา

B = จำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบที่มภี าวะอ้วน
(BMI ≥25 กก./ตร.ม) ครั้งลา่ สดุ ในปงี บประมาณน้ี

สตู รคำนวณ [(B-A)/B]X100

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

11

ตวั ชี้วัดที่ 6 รอ้ ยละของการเกิดภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลันในผู้ปว่ ยเบาหวาน

เคลยี ร์ฐานข้อมลู ปัญหา อุปสรรค
PERSON/CHRONIC/DEATH/TYPE AREA
ข้อมลู ที่ไมส่ ามารถเคลียรอ์ อกได้
ผู้ปว่ ยเบาหวาน (รหัส E10 – E14) ตามจริง จะเปน็ เป้าหมายในการ
อาศยั อยู่ในพน้ื ท่ี (Type area = 1,3) ทำงานในปีงบประมาณน้ี

เขา้ รับการรักษาที่ OPD/IPD/CHRONIC ข้อควรระวังในการให้รหัส ICD 10
ผทู้ ไ่ี ม่ได้เป็นเบาหวานแต่มาดว้ ย
เจาะ LAB อาการทางคลนิ ิก อาการเหน่ือย กนิ ได้นอ้ ย เช่น
ภาวะนำ้ ตาลในเลือดต่ำจนระดับความรู้สึกผิดปกติ ผสู้ ูงอายุ ผู้ป่วยเรอื้ รงั ด้วยโรคอืน่
(Conscious Change) หรือสัญญาณชีพผิดปกติ ผดู้ ม่ื สรุ าเรื้อรัง
ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดสงู ท่ีจดั อยู่ในกลมุ่ DKA ผู้ป่วยเบาหวานท่ไี มเ่ ขา้ เกณฑ์
(Diabetic ketoacidosis) และ Hyperosmolar วนิ ิจฉัยว่าเป็นนำ้ ตาลในเลือดตำ่
Coma ตาม Whipple's Triad

แพทยใ์ หร้ หัส ICD 10 E16.0, E16.1, E16.2, - ข้อมูล Data exchange เพ่อื
E10.0 E11.0 E12.0 E13.0 E14.0 ตรวจสอบความถูกตอ้ งของการให้
รหัส ICD 10 รว่ มกันทบทวนกบั
HDC ประมวลผล ทมี ผ้ดู ูแลท้ังทางคลนิ ิก และระบบ
A = จำนวนผู้ปว่ ยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบทเี่ ขา้ รับ ขอ้ มลู
บรกิ ารด้วยภาวะนำ้ ตาลต่ำ/สูงทั้งหมด
B = จำนวนผปู้ ่วยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบ
สตู รคำนวณ (A/B) X 100

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

12 ประเด็นปญั หาท่ีพบ

ตัวชว้ี ดั ท่ี 7 รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง 1.เคลียฐานขอ้ มูลประชากร 35
ข้ึนไป ใหถ้ ูกต้อง ครบถ้วน และ
ประชากรอายุ 35 ปขี ้นึ ไป ทีย่ ังไม่ได้รบั เป็นปจั จบุ นั
การวนิ ิจฉยั ป่วยโรคเบาหวาน
2. การบันทึก ผลการคัดรอง/
ตรวจวัดระดับ Fasting Plasma ตรวจวดั ระดับ Fasting Capillary ค้นหากลุ่มเสีย่ ง กลุ่มสงสัยป่วย
Glucose (FPG) Blood Glucose จากปลายนิว้
3. การขน้ึ ทะเบียนผปู้ ว่ ยรายใหม่
ระดับ FPG ระดบั FPG ระดบั FPG ไมเ่ ป็นปัจจุบนั
≥70 - <100 มก./ดล. ≥100 - 125 มก./ดล. ≥126 มก./ดล.
(กล่มุ สงสยั ปว่ ย)
กล่มุ ปกติ (วนิ ิจฉยั IFG)
ตรวจยืนยนั โดย FPG
ตรวจสขุ ภาพ ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม ซำ้ ในวันอนื่ เพือ่ ยืนยัน
ประจำปีทุกปี 3 - 6 เดือน.
อีกครั้ง
ส่งตรวจ FPG
ซ้ำที่ รพ.

ระดับ FPG ระดบั FPG ระดบั FPG
≥70 - <100 มก./ดล. ≥100 - 125 มก./ดล. ≥126 มก./ดล.

สง่ พบแพทย์
วินจิ ฉยั เปน็ เบาหวาน
ขึ้นทะเบยี นในแฟม้ Chronic

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

13 ปัญหาท่ีพบ

ตวั ชวี้ ดั ที่ 8 การตรวจตดิ ตามกลมุ่ สงสัยปว่ ยความดันโลหติ สงู 1. Type area 1 ,3 ไม่
ชัดเจน
ประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป 2. ไมท่ ราบกลุ่มเป้าหมาย
ทยี่ ังไมป่ ว่ ยเปน็ โรคความดันโลหติ สงู เนอื่ งจากไม่มกี ารตรวจสอบ
ขอ้ มลู จาก Data Exchange
ตรวจวัดความดนั โลหติ ดังนน้ั ควรมีการตรวจสอบ
หลังการบันทึกขอ้ มูลคัดกรอง
บนั ทกึ การคัดกรองในโปรแกรม เพือ่ ทราบกลมุ่ เป้าหมาย
JHCIS หรือ HOSxP
3. การบันทกึ ข้อมลู คัดกรอง
กลุ่มปกติ กล่มุ เสยี่ ง กลุ่มสงสยั ป่วย กลมุ่ ป่วย มคี วามผิดพลาดทำให้
SBP<130mm.Hg. SBP 130 - 139 SBP 149 - 179 SBP ≥ 180 กลุม่ เป้าหมายไม่ถกู ต้อง
และ/หรอื mm.Hg. และ/ mm.Hg. และ/หรอื mm.Hg. และ/หรอื
DBP <80 mm.Hg. หรอื DBP 90 – 109 DBP≥110 mm.Hg. 4. การติดตาม Home BP
DBP 80 – 89 mm.Hg. ยังไมค่ รบ 7 วัน แลว้ นำมา
mm.Hg. บนั ทึกผลก่อน หรือ เกนิ 120
วัน ทำใหร้ ะบบไม่

นัด 1 ปี ปรับเปล่ยี น ตดิ ตาม Home BP Refer รพ. ทนั ที
พฤติกรรม3 อ. 2 ส. สง่ ผลภายใน 8 วนั บนั ทึกผล เพอ่ื พบแพทย์
ตรวจคดั กรองทุก ภายใน 120 วนั หลังการคดั กรอง และวนิ ิจฉยั
3-6 เดอื น (NCD Screen)
ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม 3 อ. 2 ส.

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

14

ตัวช้ีวดั ที่ 9 ร้อยละผูป้ ว่ ยโรคความดันโลหติ สงู ทคี่ วบคมุ ความดนั โลหิตได้ดี

เคลียรฐ์ านขอ้ มูล ปัญหา อปุ สรรค
PERSON/CHRONIC/DEATH/TYPE AREA
ผู้ปว่ ยความดันโลหิตสงู ทัง้ หมด (Type area 1,3) ขอ้ มลู ทไ่ี มส่ ามารถเคลียรอ์ อกได้ตาม
จริง จะเปน็ เปา้ หมายในการทำงานใน
ท้ังโรคหลกั และโรคร่วม (รหัส I10-I15) ปีงบประมาณน้ี

Visit ท่คี ลินกิ โรคเรอื้ รัง ส่งผปู้ ว่ ยเขา้ รับบรกิ ารให้ถูกตอ้ ง “มา
ตามนัดคลนิ กิ โรคเร้ือรงั ”
ตรวจสอบเม็ดยา จำนวนยาเหลือ วิธกี ารกินยา
การปฏบิ ัตติ วั อาการผดิ ปกติทางคลนิ กิ เพอื่ เปน็ ข้อมูลในการปรบั ยา และ
ควบคมุ ระดับความดนั โลหิตให้อยู่
วัดความดนั โลหิตท่ีถกู วิธี ในเกณฑท์ ี่ควบคุมได้

เพือ่ ใหไ้ ด้คา่ ความดนั ทีด่ ีท่สี ุดกอ่ น
การบนั ทกึ ลงในระบบฯ

BP <140/90 mm.Hg. BP ≥140/90 mm.Hg. ขอ้ มลู Data exchange เพอ่ื
ปรอท ปรอท ตรวจสอบความถูกต้องของการ
บันทกึ
สอบถามการรบั ประทานยาลดความดนั โลหติ ร่วมกันทบทวนกับทมี ผู้ดแู ลทั้ง
-ให้ผ้ปู ่วยน่งั พัก ทางคลนิ กิ เพ่ือเปน็ ข้อมูลในการ
-วดั ความดนั โลหติ ซ้ำอยา่ งน้อย 2 รอบ
-ใหค้ ำแนะนำ 3 อ 2ส

บนั ทกึ ในระบบ HOSxP/JHCIS

A = จำนวนผู้ปว่ ยโรคความดันโลหิตสงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ ที่มีระดับความดันโลหิตครั้งสดุ ท้ายในปงี บประมาณควบคมุ ไดด้ ี
B = จำนวนผปู้ ว่ ยความดันโลหิตสงู ในเขตรับผดิ ชอบ สูตรคำนวณ (A/B) X 100
เกณฑเ์ ปา้ หมาย มากกวา่ หรือเทา่ กบั รอ้ ยละ 60

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

15

ตัวชี้วดั 10 รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรือความดนั โลหติ สูง ทไ่ี ด้รบั การค้นหาและคดั กรอง
โรคไตเรือ้ รงั

กลมุ่ เปา้ หมาย ผูป้ ่วย DM และ/หรอื ผปู้ ่วย HT ท่ีไมเ่ คย ประเดน็ ปญั หา
ผปู้ ว่ ย DM ได้รบั การวินจิ ฉยั ว่าเป็นโรคไตเรอ้ื รงั 1. กลุ่มเปา้ หมายไมใ่ ชผ่ ้ปู ว่ ย
เบาหวาน/ความดันโลหติ สูงจรงิ
ผู้ปว่ ย HT ดงั นั้น ควรมกี ารเคลียฐานข้อมลู ผู้ปว่ ย
ให้ถกู ต้อง ครบถว้ นและเป็นปัจจบุ นั

1 ตรวจ urine protein อาจตรวจดว้ ยวธิ ใี ดวธิ ี serum creatinine 2. กลุ่มเปา้ หมายทเ่ี ปน็ ผู้ป่วย
หนง่ึ ดังนี้ อย่างน้อย 1 ครงั้ เบาหวานมกั ได้รับการตรวจ serum
(1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) ในปงี บประมาณ creatinine แตข่ าดการบันทึกผลการ
รหสั 0440206; ตรวจ urine protein หรอื ผปู้ ว่ ย
(2) urine protein-to-creatinine ratio eGFR < 30 ความดนั โลหติ สงู ไดร้ บั การตรวจ
(UPCR) รหสั 17 หรอื 0440205; urine protein แต่ไม่ได้ตรวจ serum
(3) micro albuminuria creatinine เนอ่ื งจากยังไม่ไดร้ ับการ
รหัส 12 หรือ 0440204 ตรวจจรงิ ทง้ั urine protein และ
(4) macro albuminuria serum creatinine หรือตรวจแลว้
แต่สง่ ออก Map LAB ไมถ่ ูกต้อง
eGFR≥ 60 eGFR 30 - 59
ตรวจซำ้ 3 - 6 เดือน ตรวจซ้ำ 3 เดือน
ร่วมกับ
Protein/Co-morbid

Negative Positive

คดั กรองซ้ำทุกปี ตรวจซำ้ 6 เดือน

Positive

พบแพทย์ เพื่อพจิ ารณาวนิ ิจฉัย CKD

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

16

ตวั ช้วี ดั ท่ี 11 รอ้ ยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดันโลหติ สูงทมี่ ี CVD Risk ≥ 20%
หลงั ไดร้ ับการปรบั เปลีย่ นความเส่ียงแลว้ มี CVD Risk

คัดกรอง CVD risk ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน/ความดนั โลหติ สงู อายุ 35-60 ปี ปัญหาอปุ สรรค
ในเขตรับผดิ ชอบ ในชว่ งไตรมาส 1, 2โดยใช้โปรแกรม Thai CVD Risk และจดั กลมุ่ ผปู้ ว่ ยตามความเสย่ี ง
1.พ้นื ทไ่ี มเ่ ข้าดรู ายชอื่ จาก
กลุม่ เสย่ี งปานกลาง กลุ่มเสีย่ งสูง กลุม่ เส่ียงสูงมาก Data Exchange ทำให้
Risk < 20 % Risk 20 - < 30 % Risk ≥ 30 % ไม่ทราเป้าหมายท่ีจะนำมา
ปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรม
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเขม้ ขน้ ท่โี รงพยาบาลหรอื รพสต. ดังน้ี 2. หลังการจัดการ
1. ให้ขอ้ มูลปจั จัยเสีย่ ง และอาการเตือนของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ปรบั เปลย่ี นพฤติกรรม
2. ตดิ แถบสีเตือนฉัน ทสี่ มดุ ประจำตัวผปู้ ่วยเพือ่ สอ่ื สารคะแนนความเสยี่ ง กลมุ่ เสย่ี งสงู ตดิ สีเหลือง พืน้ ท่ไี มไ่ ดเ้ ข้าดรู ายชอ่ื จาก
กล่มุ เส่ยี งสงู มากตดิ สีแดง Data Exchange อีก ว่า
3. แนะนำการปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมตามความเสี่ยงและ บันทกึ การใหค้ ำแนะนำในสมดุ ประจำตวั ผู้ป่วย คา่ คะแนนความเส่ยี งของ
และแจ้งเตอื นรายช่ือกลมุ่ เสย่ี งผ่านระบบ Line Notify เพ่อื ใหท้ มี เยยี่ มบ้านดำเนนิ การเยี่ยมบ้าน และ ผูป้ ่วยลดลงหรอื ไม่อยา่ งไร
mapping บา้ นกลมุ่ เสย่ี งใหท้ ีมกชู้ พี ตำบลทราบ 3.บางพืน้ ท่ียงั ไม่ไดม้ กี าร
4. ดำเนินการเยย่ี มบ้านและบันทกึ ผลการเยยี่ ม แจกแผ่นใหค้ วามรอู้ าการเตือนอาการโรคหลอดเลือด กำหนดรปู แบบการ
สมองและเบอร์โทรฉุกเฉินตดิ ทบี่ า้ นผ้ปู ่วย กลุม่ เสย่ี งสูงเยยี่ มทกุ 3 เดือน กลุม่ เสีย่ งสงู มากเยย่ี มทกุ เดอื น ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมของ
5. มรี ะบบการนเิ ทศตดิ ตามประเมนิ ผลการดำเนนิ งานของผู้จดั การรายกรณเี บาหวานความดันโลหติ สงู เครอื ข่าย
หรือทีมพีเ่ ลยี้ ง การนเิ ทศตดิ ตามทกุ วนั ผ่านทางการแจง้ เตือนในไลนก์ ลมุ่

ตดิ ตามประเมิน CVD Risk ในชว่ งไตรมาส 3, 4 (หา่ งกันอย่างนอ้ ย 90 วนั ) คยี ์ขอ้ มลู สง่ HDC

CVD Risk < 20 % CVD Risk ≥ 20 %

ประเมินซำ้ ทุก6เดอื น - 1ปี 1. สง่ พบแพทย์ เพื่อใหค้ ำแนะนำ/ใหย้ าตามความเหมาะสม
2. ใหค้ ำปรึกษาปรบั เปลี่ยนพฤติกรรมสขุ ภาพและการจัดการตนเอง
อยา่ งเข้มขน้ โดยพยาบาลผู้จัดการรายกรณี
3. ติดตามเย่ยี มบา้ นแบบเขม้ ข้นเพื่อประเมนิ ปัจจัยเสี่ยง/การ
ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม โดยเจา้ หนา้ ท่ี รพสต.และ อสม. ทกุ 1-3 เดอื น
5. คยี ข์ ้อมลู ผลการเยย่ี มทุกครงั้ สง่ HDC

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

17

การประเมนิ โอกาสเสี่ยงตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดนั โลหิตสูง

ผู้ปว่ ยเบาหวาน ความดันโลหิตสงู

ประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมิน Thai CVD

กล่มุ เสยี่ งปานกลาง กลมุ่ เส่ยี งสูง กลุ่มเสย่ี งสงู มาก
Risk < 20 % Risk 20 - < 30 % Risk ≥ 30 %

1.ใหข้ อ้ มลู ปัจจยั เสีย่ ง และอาการเตือนของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด
2.ประเมินโอกาสเสีย่ งตาม Check Life’s Simple 7 ได้แก่ คา่ 1) ค่า BP ครง้ั สุดทา้ ย 2)ค่าไขมนั ในเสน้ เลือดครั้งสุดทา้ ย 3)ค่า FPG ครั้งสุดทา้ ย 4) การสูบบหุ ร่ี
5) น้ำหนกั /BMI / รอบเอว(นวิ้ )
6)การออกกำลังกาย 7)การรับประทานอาหาร ที่ http://med.mahidol.ac.th/cvmc/th/event/thaiCVriskscore
หมายเหตุ : ข้อมูลประเมินผลความเสี่ยงสามารถออก OPD card ในระบบ HosXP ได้ (จากการพฒั นาโปรแกรม ChronicKLS โดย คณุ วชิ ยั ผวิ เงนิ )

1.ใหค้ ำปรึกษาปรับเปลย่ี น 1.ใหค้ ำปรึกษาปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมสขุ ภาพ 1.ส่งพบแพทย์เพอื่ ให้คำแนะนำ/ใหย้ าตามความเหมาะสม

พฤติกรรมสุขภาพและการจัดการ และการจัดการตนเองอยา่ งเข้มข้น 2.บันทึกในประวัติผปู้ ว่ ย

ตนเอง 2.บันทึกในประวตั ผิ ปู้ ว่ ย 3.ให้คำปรึกษาปรบั เปล่ียนพฤติกรรมสขุ ภาพและการ

2.บนั ทึกในประวัตผิ ้ปู ว่ ย 3.ติดตามประเมนิ ปัจจัยเส่ียง/การปรับเปลย่ี น จดั การตนเองอย่างเข้มขน้ และรบี ด่วน

3.ติดตามประเมินปจั จัยเสีย่ ง/การ พฤติกรรม 3-6 เดอื น 4.ตดิ ตามประเมินปัจจยั เสยี่ ง/การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม 1-

ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม 6-12 เดือน 4.ให้ยาตามข้อบ่งชี้ 3 เดอื น

4.ให้ยาตามขอ้ บง่ ช้ี 5.ตดิ ตามประเมนิ โอกาสเสยี่ งต่อการเกดิ 5.ให้ยาตามข้อบ่งชี้

5.ตดิ ตามประเมินโอกาสเส่ียงต่อการ โรคหัวใจและหลอดเลือดทุก 6-12 เดอื น 6.ตดิ ตามประเมินโอกาสเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและ

เกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ดทกุ ปี 6.แจกเอกสารทีบ่ อกอาการเตอื นภยั และเบอร์ หลอดเลอื ดทกุ 3-6 เดอื น

โทรฉุกเฉนิ 1669 7.แจกเอกสารท่บี อกอาการเตือนภยั และเบอรโ์ ทรฉกุ เฉนิ

1669

ตดิ ตามประเมนิ 3-6 เดอื น ให้ CVD Risk < 20 % 8.ส่งรายชือ่ ให้ศูนยฉ์ กุ เฉินเพ่อื ขึน้ ทะเบยี นกลุม่ เส่ยี งตอ่ การ

เกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด

ขอ้ แนะนำในการปรบั พฤติกรรมสุขภาพเพอื่ ปอ้ งกนั การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดหลงั การประเมนิ โอกาสเสี่ยง

การหยุดสูบบุหรี่ หยุดสูบบุหรี่หรือไม่เริ่มสูบ (รวมทั้งยาสูบในรูปแบบอื่น) และไม่สูดดมควันบุหรี่เป็นประจำในรายที่ให้คำปรึกษาแล้วไม่

ได้ผลอาจพจิ ารณาให้ nicotine replacement และ/หรอื ยาnortriptyline หรือ

1.ให้คำปรึกษาปรับเปล่ียนพฤติกรรมสขุ ภาพและการจัดการตนเอง

2.บนั ทกึ ในประวตั ิผ้ปู ่วย

3.ตดิ ตามประเมนิ ปัจจยั เสีย่ ง/การปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม 6-12 เดือน

4.ให้ยาตามข้อบ่งชี้

5.ตดิ ตามประเมินโอกาสเสย่ี งต่อการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทุกปี

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

18

ตวั ช้ีวัด 12 ร้อยละของผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสงู ทเ่ี ปน็ CKD 3-4
ชะลอการลดลงของ eGFR ไดต้ ามเป้าหมาย

กลุม่ เปา้ หมาย ผปู้ ว่ ย DM และ/หรือ HT ที่เป็น CKD 3-4 ประเดน็ ปญั หา

มผี ลการตรวจ serum ครั้งท่ี 1 ไม่มผี ลการตรวจ Creatinine 1. กลมุ่ เป้าหมายไมไ่ ดก้ าร
creatinine ยอ้ นหลงั ครั้งที่ 2 ยอ้ นหลงั ในปงี บประมาณท่ี ทบทวนระยะของโรค เช่น
ในปีงบประมาณทผ่ี ่านมา ผา่ นมา eGFR = 7.13 แตไ่ ด้รบั การ
หา่ งกันอย่างนอ้ ย 3 เดือน วนิ ิจฉยั เป็น N183 ดงั นั้น ควรมี
ครั้งท่ี 1 การเคลียฐานข้อมลู การวินจิ ฉัย
ตรวจ serum creatinine ตรวจ serum creatinine ระยะของโรคใหถ้ กู ต้อง
ครบถ้วนและเปน็ ปัจจบุ นั
หา่ งกนั อย่างนอ้ ย 3 เดือน 2. กล่มุ เป้าหมายไม่ได้รับการ
คร้งั ท่ี 2 ตรวจ Creatinine ไมค่ รบ 2
คร้ัง จึงไม่ไดร้ ับการประมวลผล
ตรวจ serum creatinine ควรไดร้ ับการตรวจอย่างน้อย 2
ครง้ั ขน้ึ ไป โดยพจิ ารณาคา่ ของ
ประมวลผลลพั ธ์การชะลอลดลงของ eGFR eGFR ตงั้ แต่ยอ้ นหลัง 1
ปีงบประมาณ
มีค่าเฉลี่ยการเปลีย่ นแปลง < 5 มีค่าเฉลย่ี การเปลี่ยนแปลง > 5 3. กลมุ่ เปา้ หมายได้รับการ
ตรวจ Creatinine ห่างกนั น้อย
กว่า 3 เดอื น จึงไม่ได้รับการ
ประมวลผล
4. การ map รหสั LAB ไม่
ถกู ต้อง

ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย ไมผ่ ่านเกณฑเ์ ป้าหมาย

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

19

คูม่ ือบันทกึ บรกิ ารโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รงั สำหรบั สถานบริการปฐมภมู ิ (JHCIS)
ประกอบด้วย 4 ข้นั ตอน ดงั นี้

1. การตั้งค่าพ้ืนฐานของ JHCIS
2. แฟ้มมาตรฐาน 43 แฟ้มท่ีสำคญั และเก่ียวข้อง
3. ขัน้ ตอนการบันทกึ งานโรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรงั ตามตวั ช้วี ัดสำคัญ
4. การส่งออก 43 แฟ้มจากโปรแกรม JHCIS

*******************************************
1. การต้ังคา่ พ้นื ฐานของ JHCIS

1.1 ปรับปรุงเวอร์ช่ันใหเ้ ป็นปัจจุบันหรือใกล้เคียงที่เป็นโครงสร้าง 43 แฟ้ม version 2.3 (ตุลาคม 2560)
ดาวโหลดเวอร์ชั่นล่าสุดได้จาก http://www.jhcis.net/ จากนั้นทำการปรับปรุงเวอร์ชั่นใหม่โดยการ Login
user=usr_db / pass=xxxxxx (ตามการตั้งค่าของ admin หน่วยงานนั้นๆ) แล้วเข้าเมนูเพื่อปรับปรุงโครงสร้าง
ตามภาพในกรอบสแี ดง

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

20
1.2 ตรวจสอบความถูกต้องสมบูรณ์ของข้อมูลพื้นฐานก่อนเริ่มใช้งาน อย่างน้อย 10 รายการเฉพาะที่
เกี่ยวข้องกับงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ดังภาพในกรอบสีแดง โดยควรดำเนินการปรับปรุงแก้ไขให้แล้วเสร็จภายใน
เดอื นกนั ยายน แลว้ จดั ส่ง HDC ภายในเดือนตุลาคมของทุกปี

1.2.1 ลบคนนอกเขตฯ โดยการคลิก CANCEL 2 ครั้งแล้วระบบจะดำเนนิ การให้โดยอัตโนมัติ
หากเปล่ยี นใจไมด่ ำเนินการใหก้ ด OK ข้นั ตอนนี้ใช้ทำเพื่อลดประชากรทไ่ี ม่สำคญั และจำเป็นออกจาก JHCIS

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

21
1.2.2 ตรวจสอบข้อมูลคน ที่ไม่ถูกต้องหรือไม่น่าเชื่อถือ เช่น เลขบัตรประชาชนไม่ถูกต้อง ฯลฯ ควร
คลิกทุกหัวข้อในกรอบสีแดง หากพบข้อมูลที่ผิดพลาดให้ทำการแก้ไขในหน้าต่างประชากร แล้วส่งออก 43 แฟ้ม
เพ่ืออพั โหลดสง่ HDC ใหม่

1.2.3 ตรวจสอบข้อมูลบริการ ที่ไม่น่าเชื่อถือ เช่น รับบริการก่อนวันเกิด,จ่ายยาฯ ต้องสงสัย ฯลฯ
ควรคลิกทุกหัวข้อในกรอบสีแดง หากพบข้อมูลที่ผิดพลาดให้ทำการแก้ไขในหน้าต่างประชากร แล้วส่งออก 43
แฟ้มเพอ่ื อพั โหลดสง่ HDC ใหม่

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

22
1.2.4 ตรวจสอบข้อมูลการวินิจฉัย (OPD) ด้วยรหัสโรคเรื้อรัง แต่ไม่มีในประวัติโรคเรื้อรัง หากพบ
ข้อมูลที่ควรปรับปรุงตามภาพในกรอบสีแดง ให้คลิกเพิ่มข้อมูลในประวัติโรคเรื้อรัง จากนั้นต้องระบุข้อมูลวัน
วินิจฉัยคร้งั แรก และสาเหตุการจำหนา่ ยใหเ้ รยี บร้อยด้วย

1.2.5 ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่บันทึกข้อมูลไม่สมบูรณ์ (เช่น ไม่ระบุวันวินิจฉัยครั้งแรก
ฯลฯ)หากพบข้อมลู วา่ งตามภาพในกรอบสีแดง เติมขอ้ มูลทถ่ี กู ตอ้ งใหค้ รบถว้ น

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

23
1.2.6 ตรวจสอบรายชื่อสทิ ธิ UC ทป่ี ระเภทการอยู่อาศยั เป็นแบบ 1,3 (อยจู่ ริง)...แตร่ หสั สถานบริการ
รองฯ ที่ขึ้นทะเบียน (Hossub) มีใช้รหัสเดียวกับ รพ.สต. หรือรหัสหน่วย PCU ของท่านฯ หากพบว่าข้อมูลตาม
ภาพในกรอบสแี ดงมีความขัดแย้งกนั ใหต้ รวจสอบแลว้ ปรบั ปรุงขอ้ มูลใหถ้ กู ตอ้ ง

1.2.7 ตรวจสอบข้อมูลเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ (แฟ้ม provider) ต้องระบุ ประเภท จนท./คำนำหน้า/
ชื่อ/สกุล/บัตร ปชช/เพศ/ว ด ป เกิด และวันแรกที่มาปฏิบัติงานที่นี้ใหค้ รบถว้ น หากพบข้อมูลตามภาพในกรอบสี
แดงตอ้ งแกไ้ ขขอ้ มูลใหถ้ กู ตอ้ ง โดยดว่ น!!!

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

24
1.2.8 ตรวจสอบ/ปรบั ปรุง/แกไ้ ขขอ้ มูลสำคัญในแฟ้ม PERSON ได้ทุกวัน/เดอื น แล้วจดั ส่ง HDC
ภายในรอบเดอื นนน้ั ๆ ได้แก่
☞สิ่งท่ีควรแก้ไข (กรณขี ้อมลู ผดิ พลาด)
คำนำหน้า, ช่ือ, สกลุ , เพศ, วนั เดอื นปเี กิด, สัญชาต,ิ สาเหตกุ ารจำหนา่ ย, สถานะบุคคล
1.2.9 การ Mapping รหสั ยา 24 หลกั แบบงา่ ย

1.2.10 การตรวจสอบรหสั ค่าบริการสำหรับแฟ้ม CHARGE_OPD

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

25

2. แฟม้ มาตรฐาน 43 แฟม้ ทสี่ ำคัญและเกยี่ วข้อง

โดยมีการสะท้อนผลงานผ่านการบันทึกข้อมูลในโปรแกรม JHCIS แล้วจัดส่งเข้าคลังข้อมูลระดับจังหวัด

ดว้ ยชดุ ขอ้ มูลมาตรฐาน 43 แฟ้ม ท้ังนีแ้ ฟม้ ท่ีเกยี่ วข้องกบั การบรกิ ารโรคไม่ตดิ ต่อเรื้อรังสำหรบั สถานบริการปฐมภูมิ

มีจำนวน 21 แฟม้ ไดแ้ ก่

แฟม้ สะสม แฟม้ บรกิ ารกึง่ สำรวจ แฟม้ บริการ

1. PERSON 1. ADDRESS 1. SERVICE

2. CHRONIC 2. DEATH 2. DIAGNOSIS_OPD

3. CARD 3. LABFU 3. DRUG_OPD

4. HOME 4. CHRONICFU 4. PROCEDURE_OPD

5. DISABILITY 5. REHABILITATION 5. CHARGE_OPD

6. PROVIDER 6. NCDSCREEN 6. COMMUNITY_SERVICE

7. EPI

8. SPECIALPP แฟ้มแกไ้ ข

1. DATA_CORRECT

ในท่ีน้จี ะอธิบายและเน้นจุดสำคญั ของแต่ละแฟ้มตามหนา้ ตา่ งการบนั ทึกในโปรแกรม JHCIS เปน็ หลกั ดังนี้
1. แฟ้มสะสม เป็นแฟม้ ที่สามารถปรบั ปรงุ แกไ้ ขขอ้ มูลและสง่ ออกได้ตลอดเวลา
1.1 แฟ้ม PERSON (ข้อมูลทั่วไปของประชาชนในเขตรับผิดชอบ และผู้ที่มาใชบ้ ริการ) ข้อมูล

ทส่ี ำคัญและจำเป็นต้องมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ 5 หลัก
2. PID ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3. CID เลขประจำตวั ประชาชน 13 หลกั
4. PRENAME คำนำหนา้ 3 หลัก
5. NAME ชื่อ ตามความเปน็ จริง ไมเ่ กิน 50 อกั ขระ
6. LNAME นามสกุล ตามความเปน็ จริง ไม่เกนิ 50 อกั ขระ
7. SEX เพศ 1=ชาย, 2=หญงิ
8. BIRTH วัน เดอื น ปีเกิด (ค.ศ.) 8 หลัก YYYYMMDD

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

26

NAME CAPTION DESCRIPTION
9. NATION สัญชาติ 3 หลกั
10. DISCHARGE สถานะ/สาเหตกุ ารจำหนา่ ย 1 = ตาย, 2 = ยา้ ย, 3 = สาบสญู , 9 =ไมจ่ ำหนา่ ย
11. TYPEAREA สถานะบุคคล 1 = มีช่ืออยูต่ ามทะเบยี นบ้านในเขตรับผิดชอบและ
อยจู่ ริง 2 = มีชอื่ อยตู่ ามทะเบียนบา้ นในเขต
12.D_UPDATE วนั เดือนปที ่ีปรบั ปรุงขอ้ มลู รับผิดชอบแตต่ ัวไม่อยู่จริง
3 = มาอาศยั อยู่ในเขตรับผดิ ชอบ(ตามทะเบยี นบ้าน
ในเขตรับผดิ ชอบ) แตท่ ะเบียนบ้านอยูน่ อกเขต
รับผิดชอบ
4 = ทีอ่ าศยั อยู่นอกเขตรับผิดชอบและทะเบยี นบ้าน
ไม่อยู่ในเขตรับผดิ ชอบ เขา้ มารับบริการหรอื เคยอยู่
ในเขตรบั ผดิ ชอบ
5 = มาอาศัยเขตรบั ผดิ ชอบแต่ไม่ไดอ้ ยตู่ ามทะเบียน
บา้ นในเขตรบั ผดิ ชอบ เชน่ คนเร่รอ่ น ไม่มที ีพ่ ักอาศยั
เป็นตน้

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

27

1.2 แฟม้ CHRONIC (ข้อมลู ผู้ป่วยโรคเรอื้ รงั ) ข้อมูลท่สี ำคัญและจำเปน็ ต้องมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1.HOSPCODE รหสั สถานบรกิ าร 5 หลัก
2.PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3.DATE_DIAG วันที่ตรวจพบคร้งั แรก 8 หลักเปน็ ปี ค.ศ. YYYYMMDD
4.CHRONIC รหสั วินจิ ฉัยโรคเรอ้ื รงั ICD-10-TM 6 หลกั (14 กลุ่มโรค)
5.TYPEDISCH ประเภทการจำหนา่ ยหรือ 01 = หาย
สถานะของผปู้ ว่ ยท่ที ราบ 02 = ตาย
ผลหลังสุด 03 = ยังรักษาอยู่
04 = ไมท่ ราบ(ไม่มีข้อมูล)
05 = รอจำหนา่ ย/เฝา้ ระวัง
06 = ขาดการรักษาไมม่ าติดต่ออีก (ทราบว่าขาดการรักษา)
07 = ครบการรักษา
08 = โรคอย่ในู ภาวะสงบ (inactive) ไม่มีความจำเป็นต้อง
รักษา
09 = ปฏเิ สธการรักษา
10 = ออกจากพื้นท่ี
11 = กลบั เปน็ ซำ้

6.D_UPDATE วนั เดอื นปีทปี่ รบั ปรุงขอ้ มูล ปีเดอื นวนั ชว่ั โมงนาทีวนิ าทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ
* DM,HT TYPEDISCH ≠ 01 (หาย), 05 (รอจำหน่าย/เฝา้ ระวงั ), 07 (ครบการรักษา), 11 (กลบั เป็นซำ้ )
กรณปี รบั ปรุงรหัสวินิจฉัยเดิมใหร้ ะบุ 04 (ไม่ทราบ (ไม่มขี ้อมูล)), 06 (ขาดการรักษาไม่มาติดตอ่ อีก (ทราบวา่ ขาด
การรกั ษา)), 08 (โรคอยู่ในภาวะสงบ (inactive), 09 (ปฏิเสธการรกั ษา), 10 (ออกจากพ้ืนท)ี่
รหสั ใดรหสั หนง่ึ สว่ นรหัสวนิ จิ ฉยั ล่าสุดท่เี ปน็ ปัจจบุ ันใหร้ ะบุ 03 (ยงั รกั ษาอยู่)

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

28

1.3 แฟ้ม CARD (ข้อมูลประวัติการมีหลักประกันสุขภาพของประชาชนทุกคนที่อาศัยในเขต
รบั ผิดชอบ และผู้ปว่ ยที่มารบั บริการ) ข้อมลู ท่สี ำคัญและจำเป็นตอ้ งมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหัสสถานบริการ 5 หลัก
2. PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3. INSTYPE ประเภทสทิ ธกิ ารรักษา 4 หลัก
4. D_UPDATE วนั เดือนปที ป่ี รบั ปรงุ ขอ้ มลู ปเี ดอื นวนั ช่วั โมงนาทวี ินาทเี ป็นค.ศ.
YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ *ประเภทสิทธิการรกั ษาสามารถปรับปรงุ ข้อมลู รายบุคคลไดบ้ ่อยเทา่ ท่ตี ้องการ แต่อย่างนอ้ ย
ต้องปรบั ปรงุ ปลี ะ 1 ครง้ั เพอ่ื จัดส่งเป็นเป้าหมายงานใหท้ ันภายในเดอื นตลุ าคมของทุกปี

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

29

1.4 แฟ้ม HOME (ข้อมูลที่ตั้งและสุขาภิบาลของหลังคาเรือนในเขตรับผิดชอบ) ข้อมูลที่สำคัญและ

จำเป็นตอ้ งมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION

1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ 5 หลัก

2. HID รหสั บ้าน จาก HIS ≤ 14 หลัก

3. HOUSETYPE ประเภทท่ีอยู่ 1=บา้ นเด่ียว, บ้านแฝด, 2=ทาวนเ์ ฮาส,์ ทาวน์โฮม,

3=คอนโดมเิ นียม, 4=อพาร์ทเมนท์, หอพัก,

5=บ้านพักคนงาน, 6=ศาสนสถาน, 8=อน่ื ๆ, 9=ไม่ทราบ

4.D_UPDATE วนั เดือนปีทป่ี รบั ปรงุ ขอ้ มูล ปเี ดอื นวนั ช่ัวโมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ข้อควรจำ
*แฟ้มนใ้ี ช้เพื่อบ่งชี้วา่ เปน็ คนในเขตรับผดิ ชอบ ควรระบุข้อมูลอน่ื ทสี่ ำคัญด้วย เชน่ บ้านเลขท,่ี หมทู่ ่ี, ตำบล ฯลฯ

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

30

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

31

1.5 แฟ้ม DISABILITY (ข้อมูลผู้พิการทุกคนที่อาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ) ข้อมูลที่สำคัญ
และจำเป็นต้องมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ 5 หลัก
2. PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3. DISABTYPE ประเภทความพกิ าร 7 ประเภท ดงั น้ี
1=ความพิการทางการเหน็
4. DATE_DETECT วนั ท่ตี รวจพบความพกิ าร 2=ความพิการทางการได้ยนิ หรือการสอื่ ความหมาย
5. D_UPDATE วนั เดือนปที ่ปี รับปรุงข้อมลู 3=ความพิการการเคลอ่ื นไหวหรอื ทางร่างกาย
4=ความพิการทางจิตใจหรอื พฤติกรรม
5=ความพิการทางสติปัญญา
6=ความพิการทางการเรียนรู้
7=ความพิการทางออทิสติก
8 หลกั เป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
ปเี ดือนวนั ชัว่ โมงนาทีวนิ าทเี ป็นค.ศ.
YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ประเภทความพิการสามารถระบุได้มากกว่า 1 ประเภทตามสภาพความเปน็ จริง

1.6 แฟม้ PROVIDER (ข้อมูลผ้ใู ห้บริการของสถานพยาบาล) ข้อมลู ทสี่ ำคญั และจำเป็นต้องมี ได้แก่

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

32

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหัสสถานบริการ 5 หลัก
2. PROVIDER เลขทผ่ี ใู้ หบ้ ริการ จาก HIS ≤ 15 หลกั
3. CID เลขทบี่ ตั รประชาชน 13 หลกั
4. NAME ชื่อ ตามความเปน็ จริง ไม่เกนิ 50 อกั ขระ
5. LNAME นามสกลุ ตามความเปน็ จริง ไมเ่ กิน 50 อักขระ
6. SEX เพศ 1=ชาย, 2=หญิง
7. BIRTH วนั เกิด 8 หลักเปน็ ปี ค.ศ. YYYYMMDD
8. PROVIDERTYPE รหสั ประเภทบคุ ลากร ≤ 3 หลกั ดังนี้
01=แพทย์
011=แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (Family Medicine :
FM),
02=ทนั ตแพทย์
03=พยาบาลวชิ าชีพ (ที่ทำหนา้ ทตี่ รวจรกั ษา)
04=เจา้ พนักงานสาธารณสขุ
05=นักวิชาการสาธารณสุข
06=ทันตาภบิ าล
07=อสม.(ผู้ใหบ้ ริการชุมชน)
08=บคุ ลากรแพทย์แผนไทย แพทย์พน้ื บ้าน แพทย์ทางเลือก
(ทีม่ ีวฒุ ิการศกึ ษาหรือผา่ นการอบรมตามเกณฑ์)
081=แพทยแ์ ผนไทย/แพทยแ์ ผนไทยประยุกต์ : (ทม่ี ีใบ
ประกอบวิชาชีพฯ)
082=แพทยพ์ ื้นบ้าน(ที่มใี บประกอบวชิ าชีพฯ หรอื ไดร้ ับการ
รับรองตามระเบียบการแพทย์แผนไทยฯ)
083=แพทย์แผนจีน(ทีม่ ใี บประกอบวิชาชพี ฯ)
084=ผู้ช่วยแพทย์แผนไทย(ท่ีผ่านการอบรมตามเกณฑ์)

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

33

NAME CAPTION DESCRIPTION
085=บคุ ลากรแพทยแ์ ผนไทย แพทย์พืน้ บ้าน แพทยแ์ ผนจีน
9. STARTDATE วันทเี่ รม่ิ ปฏบิ ตั งิ าน แพทย์ทางเลือก(ทมี่ ีวุฒิการศึกษาหรือผา่ นการอบรมตาม
10. D_UPDATE วันเดอื นปีทป่ี รับปรงุ เกณฑ์ แต่ไม่มีใบประกอบวชิ าชพี )
ขอ้ มูล 09=อน่ื ๆ
10=ผดู้ ูแลผูป้ ่วยทบี่ ้าน หรือผู้ช่วยเหลอื ดูแลผู้สงู อายุ (Care
Giver: CG)
11=เภสัชกร
12=บคุ ลากรด้านเวชศาสตรฟ์ ื้นฟู(รวมนักกายภาพบำบัด/
นกั เวชกรรมฟ้นื ฟ)ู
13=บคุ ลากรดา้ นเทคนิคการแพทย์
14=ผจู้ ัดการดแู ล (Care Manager:CM)
8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
ปีเดอื นวันชัว่ โมงนาทวี นิ าทีเป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*รหสั PROVIDER ควรระบุเปน็ ภาษาอังกฤษและ/ตวั เลข อาจจะเป็นภาษาไทยได้ แต่ไม่ควรเกิน
15 อักษร

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

34

2. แฟ้มบริการก่ึงสำรวจ เป็นแฟม้ ทสี่ ามารถบนั ทกึ บริการได้ทัง้ แบบกิจกรรมและครอบคลุม
2.1 แฟม้ ADDRESS (ข้อมูลที่อยขู่ องผ้ทู ีม่ ารบั บรกิ ารท่ีอาศัยอยนู่ อกเขตรับผดิ ชอบ หรือประชาชนที่

อาศยั ในเขตรบั ผดิ ชอบแต่มีทะเบียนบา้ นอยู่นอกเขตรบั ผดิ ชอบ) ข้อมลู ทส่ี ำคัญและจำเป็นตอ้ งมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบรกิ าร 5 หลกั
2. PID ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก

3. ADDRESSTYPE ประเภทของที่อยู่ 1=ทอี่ ย่ตู ามทะเบยี นบา้ น, 2=ท่อี ยู่ทต่ี ิดต่อได้
4. HOUSETYPE ประเภทที่อยู่ 1=บา้ นเด่ยี ว, บ้านแฝด, 2=ทาวนเ์ ฮาส์, ทาวน์โฮม,
3=คอนโดมิเนียม, 4=อพาร์ทเมนท์, หอพัก, 5=บา้ นพกั
5. VILLAGE หมู่ที่ คนงาน, 6=ศาสนสถาน, 8=อื่นๆ, 9=ไมท่ ราบ
2 หลกั รหัสเลขหมู่ท่ี เชน่ 01 คือหมู่ท่ี 1 เปน็ ต้น

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

35

NAME CAPTION DESCRIPTION

6. TAMBON หมายเหตุ:กรณีอยใู่ นเขตเทศบาลใช้ 00 กรณีไมท่ ราบใช้
7. AMPUR
8. CHANGWAT 99
9. D_UPDATE
ตำบล รหสั ตำบลตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไมท่ ราบ)

อำเภอ รหัสอำเภอตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไมท่ ราบ)

จังหวดั รหัสจงั หวดั ตามกรมการปกครอง (ใช้ 99 แทนไม่ทราบ)

วันเดือนปีทปี่ รบั ปรุงขอ้ มูล ปีเดอื นวันช่ัวโมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ.

YYYYMMDDHHMMSS

☞ข้อควรจำ*ควรระบุข้อมลู ให้ครบถ้วนสมบรู ณ์ตามรายการขา้ งตน้

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

36

2.2 แฟม้ DEATH (ข้อมูลประวตั ิการเสยี ชวี ติ ของประชาชนทุกคนทอี่ าศยั ในเขตรบั ผิดชอบ และผปู้ ว่ ย ทมี่ ารบั
บรกิ าร) ข้อมลู ทสี่ ำคัญและจำเปน็ ตอ้ งมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE
2. PID รหสั สถานบริการ 5 หลัก
3. DDEATH
4. CDEATH_a ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั

5. CDEATH วันทีต่ าย 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD

6. PDEATH รหัสโรคทีเ่ ป็นสาเหตกุ าร ตามหนังสือรับรองการตายรหัส ICD - 10 - TM 6 หลัก
7. D_UPDATE
ตาย (ไมร่ วมจุด)

สาเหตุการตาย ตามหนังสอื รบั รองการตายรหัส ICD - 10 - TM 6 หลกั (ไม่

รวมจุด) หมายเหตุ: ไม่เปน็ ค่าว่างและอา้ งอิงตามรหสั ICD10

TM ยกเวน้ รหสั S,T,Z เนอ่ื งจากรหัส S,T เปน็ การใหร้ หสั

การบาดเจ็บและการเป็นพิษ สว่ นรหสั Z เป็นรหสั การ

ให้บริการด้านสุขภาพ

สถานทตี่ าย 1 = ในสถานพยาบาล, 2 = นอกสถานพยาบาล

วนั เดอื นปที ี่ปรบั ปรุงขอ้ มูล ปีเดอื นวนั ช่ัวโมงนาทวี นิ าทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมลู ใหค้ รบถว้ นสมบูรณ์ตามรายการขา้ งตน้ และตามภาพในกรอบสแี ดง

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

37

2.3 แฟ้ม LABFU (ข้อมูลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการของผู้ป่วยโรคเร้ือรัง) ข้อมูลที่สำคัญและจำเปน็ ตอ้ งมี
ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE
2. PID รหสั สถานบริการ 5 หลกั
3. DATE_SERV
4. LABTEST ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั

5. LABRESULT วันทต่ี รวจ 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD

6. D_UPDATE รหสั การตรวจทางหอ้ ง รหัสการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ICD-10-TM (ตามที่ กยผ.

ปฏบิ ัติการ กำหนด) 7 หลัก

ผลของการตรวจทาง ตัวเลข 6 หลกั รวมจดุ ทศนิยม 2 หลกั

หอ้ งปฏิบัติการ

วันเดอื นปที ป่ี รับปรงุ ข้อมูล ปีเดือนวันชั่วโมงนาทีวนิ าทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมูลให้ครบถ้วนสมบรู ณ์ตามรายการขา้ งต้นและตามภาพในกรอบสแี ดง(หา้ มวา่ ง)

***กรณีบันทึกแบบความครอบคลุม สามารถบนั ทึกผ่านเมนูเหลา่ นี้ ไดแ้ ก่***

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครือข่ำยเขตสขุ ภำพที่ 7

38

2.4 แฟม้ CHRONICFU (ข้อมลู การตรวจตดิ ตามผู้ป่วยโรคเรอื้ รัง-เบาหวาน, ความดันโลหติ สงู ) ขอ้ มลู
ท่สี ำคญั และจำเปน็ ต้องมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1.HOSPCODE รหัสสถานบรกิ าร 5 หลกั
2.PID ทะเบียนบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลัก
3.DATE_SERV วนั ท่ตี รวจ 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
4.WEIGHT น้ำหนัก น้ำหนักในวนั ท่ีมารบั บริการ(กิโลกรมั ) จุดทศนยิ ม 1 หลัก
(ไม่เกนิ 5 หลัก)
5.HEIGHT ส่วนสูง ส่วนสูงในวนั ทม่ี ารบั บรกิ าร(ซม.) ≤ 3 หลัก
6.WAIST_CM รอบเอว(ซม.) รอบเอว(ซม.) ≤ 3 หลัก

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

39

NAME CAPTION DESCRIPTION

7.SBP ความดนั ซิสโตลิก ความดนั โลหิต ซิสโตลิก(มม.ปรอท) สำหรับผูป้ ่วยความดัน

โลหิตสงู ≤ 3 หลัก

8.DBP ความดันไดแอสโตลกิ ความดันโลหิต ไดแอสโตลิก(มม.ปรอท) สำหรบั ผู้ป่วยความดัน

โลหติ สงู ≤ 3 หลัก

9.FOOT ตรวจเทา้ ตรวจเทา้ (ตรวจแผล ผิวหนงั รปู เท้า การรับความรู้สึกชพี จร)

1 =ตรวจ ผลปกติ, 2 =ไมต่ รวจ, 3 =ตรวจ ผลไมป่ กติ, 9 = ไม่

ทราบ

10.RETINA ตรวจจอประสาทตา ตรวจจอประสาทตา 1 = ตรวจ opthalmoscope ผลปกต,ิ

2=ตรวจดว้ ย fundus camera ผลปกต,ิ 3=ตรวจ

opthalmoscope ผลไม่ปกติ, 4 = ตรวจด้วย fundus

camera ผลไม่ปกติ, 8 = ไม่ตรวจ, 9 = ไมท่ ราบ

11.D_UPDATE วันเดอื นปีทปี่ รับปรงุ ข้อมลู ปีเดือนวนั ชวั่ โมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ข้อควรจำ*ควรระบุข้อมูลให้ครบถ้วนสมบูรณ์ตามรายการขา้ งตน้ และตามภาพในกรอบสแี ดง (หา้ มว่าง)

***กรณีบนั ทึกแบบความครอบคลมุ สามารถบนั ทึกไดต้ ามภาพขอ้ 2.3***

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 รว่ มกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

40

2.5 แฟ้ม REHABILITATION (ข้อมูลการใหบ้ รกิ ารฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการหรือผู้สูงอายุท่ีช่วย
ตัวเองไมไ่ ด)้ ขอ้ มูลที่สำคญั และจำเปน็ ตอ้ งมี ไดแ้ ก่

NAME CAPTION DESCRIPTION

1. HOSPCODE รหัสสถานบรกิ าร 5 หลัก

2. PID ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั

3. DATE_SERV วนั ท่ีไดร้ ับการฟ้นื ฟู 8 หลักเป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
สมรรถภาพ

4. REHABCODE รหสั บริการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ รหสั บริการฟ้ืนฟูสมรรถภาพท่ีไดร้ บั 7 หลกั

5. D_UPDATE วนั เดือนปที ีป่ รับปรุงข้อมลู ปีเดอื นวันชั่วโมงนาทีวินาทเี ป็นค.ศ. YYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมลู ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ตามรายการขา้ งต้นและตามภาพในกรอบสแี ดง(หา้ มว่าง)

***กรณีบนั ทึกแบบครอบคลมุ สามารถบันทึกได้ตามภาพข้อ 2.3***

2.6 แฟ้ม NCDSCREEN (ข้อมูลการให้บริการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงสำหรับผู้
ที่มารับบริการ และประวัติการได้รับบริการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง สำหรับกลุ่มเป้าหมายใน
เขตรับผิดชอบ ที่ยังไม่เป็นผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง กรณีเป็นผู้ป่วยเบาหวานต้องทำก ารคัด
กรองความดันโลหิตสูง หรือกรณีเป็นผู้ป่วยความดันโลหิตสูงต้องคัดกรองเบาหวาน ยกเว้นเป็นทั้งเบาหวาน และ
ความดนั โลหิตสูงแล้ว ไมต่ อ้ งทำการคดั กรอง ขอ้ มูลท่ีสำคัญและจำเป็นต้องมี ได้แก่

NAME CAPTION DESCRIPTION
1. HOSPCODE รหสั สถานบริการ
5 หลกั

สำนกั งำนป้องกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7

41

NAME CAPTION DESCRIPTION
2. PID
3. DATE_SERV ทะเบยี นบุคคล จาก HIS ≤ 15 หลกั
4. SERVPLACE
5. WEIGHT วนั ที่ตรวจ 8 หลกั เป็นปี ค.ศ. YYYYMMDD
6. HEIGHT
7. WAIST_CM บรกิ ารใน-นอกสถานบริการ 1 = ในสถานบรกิ าร, 2 = นอกสถานบรกิ าร
8. SBP_1
9. DBP_1 นำ้ หนกั นำ้ หนัก (กโิ ลกรมั ) จดุ ทศนิยม 1 หลกั (ไม่เกิน 5 หลัก)
10. BSLEVEL
สว่ นสงู สว่ นสูง (ซม.) ≤ 3 หลกั
11. BSTEST
รอบเอว (ซม.) รอบเอว (ซม.) ≤ 3 หลัก
12.D_UPDATE
ความดันซีสโตลกิ คร้งั ที่1 ความดันโลหิต ซสี โตลิก การวัดคร้งั ที่ 1 (มม.ปรอท)

ระบเุ ป็นตวั เลขไมเ่ กิน 3 หลัก

ความดันไดแอสโตลิก ความดนั โลหติ ไดแอสโตลกิ การวัดครงั้ ที่ 1 (มม.ปรอท)

ครง้ั ที1่ ระบุเป็นตวั เลขไม่เกิน 3 หลัก

ระดับนำ้ ตาลในเลือด ผลการตรวจน้ำตาลในเลอื ด (มก./ดล.)

ระบเุ ป็นตัวเลขไมเ่ กนิ 3 หลัก และทศนิยม 2 ตำแหน่ง

เชน่ 356.50 เปน็ ต้น

วธิ ีการตรวจนำ้ ตาลในเลอื ด รหสั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ

1 = ตรวจน้ำตาลในเลอื ด จากหลอดเลือดดำหลงั อดอาหาร,

2 = ตรวจน้ำตาลในเลือด จากหลอดเลือดดำโดยไม่อด

อาหาร, 3 =ตรวจนำ้ ตาลในเลอื ดจากเสน้ เลือดฝอยหลงั อด

อาหาร, 4 = ตรวจน้ำตาลในเลอื ดจากเสน้

เลือดฝอย โดยไม่อดอาหาร, 9 = ไมต่ รวจนำ้ ตาลในเลอื ด

เนื่องจากคดั กรองแบบสอบถามปากเปล่าปกติ

***หมายเหตกุ รณลี ำดับท่ี 18 บันทกึ เปน็ 9 ลำดับที่ 17 ไม่

ตอ้ งลงบันทึกระดับนำ้ ตาลในเลือด***

วนั เดือนปที ีป่ รับปรงุ ขอ้ มูล ปเี ดือนวนั ช่ัวโมงนาทวี ินาทเี ป็นค.ศ.YYYYMMDDHHMMSS

☞ขอ้ ควรจำ*ควรระบุข้อมลู ใหค้ รบถ้วนสมบูรณ์ตามรายการข้างต้นและตามภาพในกรอบสีแดง(ห้ามว่าง)

สำนกั งำนปอ้ งกนั ควบคมโรคทที่ 7 ร่วมกบั ภำคเี ครอื ขำ่ ยเขตสขุ ภำพที่ 7