KR Baruna Jaya VIII
Gambar 3. KR Baruna Jaya VIII
Spesifikasi KR Baruna Jaya VIII
Ship Name RV. BARUNA JAYA VIII
Call Sign YFZQ
Nationality INDONESIA
Owner Badan Riset dan Inovasi Nasional
Address Jln. Pasir Putih I, Ancol Timur, Jakarta Utara
Telp: +62 21 6471 3850, Fax: +62 21 6471 1948
Kind of Ship Research Vessel
Line Service Tramper
IMO Number 9155171
IMO Company Number 1050226
Port Register JAKARTA
Name and place Shipyard Mjellem & Karlsen AS Bergen, Norwegia
Year of Build 1997-1998
Nomor/Tanda Selar GT.1214 No.1688/Bc
Page | 98
Construction Hull: Carbon Steel (Marine Use).
Class Superstructure: Marine Aluminium
BKI 1A1 E0
Length Over All (LOA) 53,20 m
Length Between Perpendicular 46,50 m
(LBP)
Length Waterline (LWL) 48,89 m
Moulded Breadth 12,50 m
Depth for Shelter Deck 7,10 m
Depth for Main Deck 4,70 m
Maximum Draft 4,30 m + 0,5 m (4,8 m)
Displacement 1476,4 ton
Lightship 918,8 tonnase
Deadweight 557,6 ton
Gross Tonnage 1273 RT
Net Tonnage 382 RT
Normal Speed 10 Knot
Duration 5000 mil / 20 hari (Full operation)
Accommodation 56 Surveyor
Main Propulsion (M/E) Caterpillar 3516 B, single Engine and Propeller (Pich
Propeller), 1491,5 KW/2000HP
Auxiliary Engine Cummin (2 unit), 2 X 336 KW/HP, 380/220 V AC
Emergency Generator Cummin (1 unit), 163 KW/HP, 380/220 AC
Fuel Tank Capacity 176,6 meter cubik (176,6 KL)
Fresh Water Generator Aquasep, 6 ton/day (WWS)
Fresh Water tank capacity 52 ton
Incinerator TEAM TEC - GOLAR
Navigation Equipment
● Radar ARPA model FAR-2837S 23.1 inch, 25kW, 96 nm
● Radar ARPA model FAR-2827-D 23.1 inch, 30kW, 96
nm
● Electronic Chart Display Instrument (ECDIS) FURUNO
type FMD-3300
Page | 99
● Navigation Echosounder 1000 m SIMRAD
● GP-170 W/GPA021S DGPS
● Weather Station MetPak Pro
● GPS
● Navtex
Maneuver Equipment
● Steering Gear Auto Pilot
● Ship Auto Motion, Scana Volda
● Schottle (Forward Thruster with Azimut Thruster)
● Aft Thruster (side thruster) Brunfoll
Comunication Equipment
(GMDSS SYSTEM)
● VHF FURUNO consol (VHF, DSC, Wachkeeping
Receiver)
● SSB MF/HF FURUNO Consol (MF/HF SSB, DSC,
NBDB, Wachkeeping Receiver)
Inmarsat C, FURUNO (Telex, Faximile, EGC)
● Inmarsat B, NERA (Telephone, Telex, Faximile,)
Deck Machinery ●
Deck Crane Hydraulic (Aft) ● Capacity 3 Ton (12 meter)
Deck Crane Hydraulic (Fwd) ● Capacity 2 Ton (6 meter)
Multipurpose /Trawl/Try 13 mm dia, 1500m, 5 ton SWL
Net Winch
Oceanografic Winch 4 mm dia, 2500m, 0,5 ton SWL
CTD Winch 8 mm dia, 6000m, 6 ton SWL
Deep Sea Winch 14 mm dia, 10300m, 5 ton SWL
Capstan 3 ton
Scientific Equipment
CTD SBE 911 plus with Carousell Sampler (sensor:
conductivity, temperature, pressure, light transmission,
turbidity, fluorometer, PAR, altimeter & 12 botlle water
sample)
Aqustic Doppler Current Propile (ADCP) 75 kHz RDI, up
Page | 100
Laboratorium (Laboratory) 500 water layer and 1000m bottom tracking
Fish Finder EK 500 SIMRAD, 38 kHz dan 120 kHz
Transducer Frequency
Sub - Bottom Profiler (SBP) SEAQWEST, 4x4 transducer
array up. 12000m water depth
ITI (Indication Trawl Instrumentation)
Overside mounted Multibeam System 7101 RESON
SEABAT, 400 kHz, 3 up to 500m water depth
Echosounder EA 640 GBT (Single Beam Echosounder)
SIMRAD, 12 kHz, 12000m of water depth
Sampling equipment: (0,1 & 0,3 Box Corer, Gravity/Piston
Corer, Dredge Box, Lister Dredge, Grab Bottom Sampler)
Plankton Net
Trawl Net
Diving Compressor
Biology and Wet Lab
General Purpose and Electronic Lab
Page | 101
Jadwal Tentatif Hibah Hari Layar Kapal Riset BRIN
Tabel 1. Jadwal Tentatif KR Baruna Jaya I
Jenis ETD ETA durasi Pelabuhan Pelabuhan Lokasi Ketera
(h) Asal Akhir Target ngan
Ops
10-Apr 29-Apr 20 Jakarta Cilacap Samudera KSDN*
PortCall Hindia
Ops Cilacap
PortCall 30-Apr 04-May 5
Ops 05-May 24-May 20 Cilacap Banyuwangi
PortCall 25-May 29-May 5
30-May 18-Jun 20 Cilacap
19-Jun 23-Jun 5
Ops 24-Jun 13-Jul 20 Banyuwangi Labuan Bajo Selat Bali, BRIN
Limbok
NTT
PortCall 14-Jul 18-Jul 5
Ops 19-Jul 07-Aug
PortCall 08-Aug 12-Aug 20 Labuan Bajo Ambon Aru, Banda BRIN
Ops 13-Aug 01-Sep
5
20 Ambon Biak Halmahera - BRIN
Utara Papua
PortCall 02-Sep 06-Sep 5
Ops 07-Sep 26-Sep
PortCall 27-Sep 01-Oct 20 Biak Morotai Halmahera BRIN
Ops 02-Oct 21-Oct
5
20 Morotai Bitung Laut BRIN
Maluku,
Sangihe
PortCall 22-Oct 26-Oct 5
Ops 27-Oct 20-Nov
25 Bitung Ambon Laut BRIN
Maluku,
Manipa
Page | 102
Tabel 2. Jadwal Tentatif KR Baruna Jaya III
Jenis ETD ETA durasi Pelabuhan Pelabuhan Lokasi Keterangan
Target
(h) Asal Akhir
Ops 10-Apr 29-Apr 20 Jakarta Banten/Cil Selat Sunda BRIN
egon
PortCall 30-Apr 04-May 5
Ops 05-May 24-May 20 Banten/Cil Bungus Selat Sunda BRIN
egon - Enggano
PortCall 25-May 29-May 5
Ops 30-May 18-Jun 20 Bungus Banda Mentawai - BRIN
Aceh Nias
PortCall 19-Jun 23-Jun 5
Ops 24-Jun 13-Jul 20 Banda Medan Selat BRIN
Aceh Malaka
PortCall 14-Jul 18-Jul 5
Ops 19-Jul 07-Aug 20 Medan Bintan Selat BRIN
Malaka
/Kepri
PortCall 08-Aug 12-Aug 5
Ops 13-Aug 01-Sep 20 Bintan Natuna Laut Natuna BRIN
Utara
Tabel 3. Jadwal Tentatif KR Baruna Jaya III
durasi Pelabuhan Pelabuhan Lokasi Keterang
Target an
Jenis ETD ETA (h) Asal Akhir
PHLN*
Ops 19-Jan 25 Jakarta Natuna Natuna
Utara PHLN*
14-Feb Jakarta
Portcall 15-Feb 19-Feb 5
Ops 20-Feb 09-Mar 18 Jakarta Ambon Maluku
Page | 103
Portcall 09-Mar 14-Mar 5 Jakarta
Ops 15-Mar 13-Apr 30 Jakarta Aceh Samudera PHLN*
Portcall Hindia PHLN*
PHLN*
17 Jakarta
BRIN
Ops 01-May 30-Jun 60 Jakarta Jakarta Samudera BRIN
01-Jul 05-Jul Hindia BRIN
5 Jakarta
06-Jul 09-Aug 35 Jakarta Jakarta Samudera
10-Aug 20-Aug Hindia
Port Call 10 Jakarta
Ops 21 Aug 09-Sept 20 Jakarta Banyuwangi Samudera
Port call 10-Sept 15-Sept Hindia
Selatan
Jawa
5 Banyuwangi
Selat Bali
Ops 16 - Sept 05-Oct 20 Banyuwangi Jakarta Laut Jawa
Catatan:
2. Partipasi Periset dalam kegiatan PHLN dan KSDN diatur secara terpisah dari skema Hibah Hari
Layar
3. Rute dan Waktu Hibah Hari Layar akan dilakukan evaluasi dan diupdate dari waktu ke waktu
guna optimasi sumberdaya yang ada.
Page | 104
Rute Tentatif Pelayaran Riset Tahun 2022
Gambar 4. Tentatif alur pelayaran riset Kapal Riset BRIN
Catatan: Alur perjalanan tidak harus merupakan satu lintasan lurus dari satu pelabuhan ke pelabuhan
lainnya. Perjalanan kapal riset menyesuaikan metoda yang digunakan dan tujuan riset yang akan dicapai.
Page | 105
Lampiran 5
1.5. Format Penulisan Proposal Pendanaan Ekspedisi dan Eksplorasi
PROPOSAL PENDANAAN EKSPEDISI DAN EKSPLORASI
Nama Pengusul
Nama Unit Kerja – Instansi Pengusul
BADAN RISET INOVASI NASIONAL
TAHUN 2022
Page | 106
PROPOSAL PENDANAAN EKSPEDISI DAN EKSPLORASI
TAHUN ANGGARAN 2022
Judul Riset
Tim Penelitian 3. Nama (Principal Investigator)
Afiliasi, Email, No WA
4. Nama
Afiliasi, Email, No WA
…
Luaran
……..Spesimen/ paket data (tuliskan jumlah dan jenis)
Target Pemanfaatan 1. ……..Purwarupa (tuliskan jumlah dan jenis)
Spesimen/Paket Data
yang Dihasilkan 2. ……..Publikasi Internasional (tuliskan jumlah dan status
draft/submitted/accepted/published)
3.<tulisan target lainnya>
Kebutuhan Anggaran Pendanaan Eksplorasi dan Ekspedisi: Rp._____________
Dengan ini menyatakan bahwa proposal ini bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber dana lain.
Tempat, Tanggal
Mengetahui
Kepala Unit Kerja Ketua Tim
Nama Nama
NIP. NIP.
Page | 107
RAB
Page | 108
Lampiran 6
1.6. Format Penulisan Proposal Pengujian Produk Inovasi Kesehatan
PROPOSAL
FASILITASI PENGUJIAN PRODUK INOVASI KESEHATAN
(Times New Roman, size 16)
Judul Kandidat
(Times New Roman, size 16)
TIM PENGUSUL:
(Nama Ketua, Lengkap dengan Gelar)
(Nama Anggota Tim, Lengkap dengan Gelar)
(Nama Anggota Tim, Lengkap dengan Gelar)
(Times New Roman, size 14)
LEMBAGA PENGUSUL
(Times New Roman, size 16)
BADAN RISET DAN INOVASI NASIONAL
TAHUN 2022
(Times New Roman, size 16)
Page | 109
Format Lembar Pengesahan
HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM FASILITASI PENGUJIAN PRODUK INOVASI KESEHATAN
Judul Kandidat : ……………………………………………………………
Ketua Tim : ……………………………………………………………
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. NIP / NIK : ……………………………………………………………
c. Asal Lembaga : ……………………………………………………………
d. Alamat Lembaga : ……………………………………………………………
e. Nomor Handphone (HP) : ……………………………………………………………
f. Alamat Email
……………………………………………………………
Lembaga Pengusul ……………………………………………………………
a. Nama Lembaga : ……………………………………………………………
b. Nama Pimpinan Lembaga : ……………………………………………………………
c. Alamat Lembaga : ……………………………………………………………
d. Alamat Email : ……………………………………………………………
e. Nomor Telepon : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Narahubung Tim ……………………………………………………………
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Nomor Handphone (HP) : ……………………………………………………………
Alamat Email : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Kota, Tanggal – Bulan – Tahun
Mengetahui,
Ketua Tim Pimpinan Lembaga Pengusul
(Tanda tangan) (Tanda tangan dan Cap)
…………………………………………………. ………………………………………………….
(Nama Lengkap dan NIP/NIK) (Nama Lengkap dan NIP/NIK)
Page | 110
Lampiran 7
2.1. Format Penulisan Proposal RISPRO LPDP
Lampiran A: HALAMAN SAMPUL
FOKUS RISET
PROPOSAL RISET
Pendanaan Riset Inovatif-Produktif (RISPRO)
KOMERSIAL/KEBIJAKAN ATAU TATA KELOLA *)
pilih salah satu
JUDUL RISET
.............................
KELOMPOK PERISET
............................
INSTITUSI PENGUSUL
...................
LEMBAGA PENGELOLA DANA
PENDIDIKAN KEMENTERIAN KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIATAHUN ......
Page | 111
Lampiran B: HALAMAN PENILAIAN OLEH INSTITUSI PENGUSUL
B.1 Formulir Penilaian Istitusi RISPRO KOMERSIAL
Kop Institusi Pengusul
Formulir Penilaian
Institusi
Judul Riset :
...............................................................................................................................................
Fokus Riset :
...............................................................................................................................................
Skema : RISPRO Komersial
Ketua Periset :
...............................................................................................................................................
Asal Institusi :
...............................................................................................................................................
Mitra Riset :
...............................................................................................................................................
N Aspek Ya/Tidak Dokumen Pendukung
o Penilaian
1 Kesesuaian Proposal Riset dengan FOKUS RISPRO Fokus Riset yang
2 Proposal Riset akan menghasilkan salah satu Dipilih ada
pada Pedoman RISPRO
Proposal Riset
luaran sebagaiberikut:
a. Produk Profil Periset
b. Teknologi Disebutkan hasil riset
3 Pengusul RISPRO terdiri dari periset-periset
multidisiplin
4 Pengusul RISPRO memiliki roadmap yang
mendukung antaralain hasil riset (invensi/inovasi), (invensi/inovasi),
publikasi, KI, penghargaan, kerja sama dengan publikasi, KI,
mitra/pihak lain penghargaan, kerja
5 Riset yang diusulkan memiliki studi kelayakan sama
dengan mitra/pihak lain
Studi kelayakan
komersialisasiyang komprehensif terkait produk atau komersialisasi terkait
teknologi yang akan dihasilkan, lengkap dengan peta luaranriset yang akan
persaingan produk dihasilkan
6 Riset yang diusulkan memiliki dokumen hasil uji dokumen hasil
prototipe produk atau teknologi skala pengujian P1pada
laboratorium (hasil uji P1) padalingkungan yang lingkungan yang
relevan relevan
7 Riset memiliki Kekayaan Intelektual (KI) yang Bukti pendaftaran
relevan daririset yang diusulkan (Nomor
Pendaftaran Paten)
Page | 112
8 Pengusul RISPRO memiliki Mitra RISPRO yang Surat Pernyataan
memiliki komitmen untuk mengkomersialisasikan Kesediaan sebagai
luaran RISPRO yangdituangkan dalam surat mitra RISPRO untuk
pernyataan kesediaan mitra berkontribusi baik
secaracash atau in
9 Riset yang diusulkan memiliki dokumen/blue
print prototipeyag telah memenuhi konsep sebagai kind
produk atau teknologi (P2) dokumen/blue print P2
Ketua Periset (tempat), ......... 2018
(tandatangan) Pimpinan Institusi Pengusul
institusi)
(Nama) (tandatangan dan cap
NIP/NRP (jika ada)
(Nama)
NIP/NRP (jika ada)
Page | 113
B.2 Formulir Penilaian Istitusi RISPRO KEBIJAKAN ATAU TATA KELOLA
Kop Institusi
Pengusul Formulir
Penilaian Institusi
Judul Riset :
...............................................................................................................................................
Fokus Riset :
...............................................................................................................................................
Skema : RISPRO Kebijakan atau Tata Kelola
Ketua Periset :
...............................................................................................................................................
Asal Institusi :
...............................................................................................................................................
Mitra Riset :
...............................................................................................................................................
N Aspek Ya/Tidak Dokumen Pendukung
o Penilaian Fokus Riset yang
1 Kesesuaian Proposal Riset dengan FOKUS Dipilih ada
RISPRO pada Pedoman RISPRO
Proposal Riset
2 Proposal Riset akan menghasilkan salah satu
Profil Periset
luaran sebagaiberikut:
Disebutkan hasil riset
a. Naskah Akademik (invensi/inovasi),
publikasi,HKI,
b. Konsep Kebijakan penghargaan, kerja
sama dengan
c. Model/ Tata kelola mitra/pihak
3 Pengusul RISPRO terdiri dari periset-periset lain
Studi kelayakan
multidisiplin
implementasi terkait
4 Pengusul RISPRO memiliki roadmapyang luaranriset yang akan
mendukung antara lain hasil riset dihasilkan
(invensi/inovasi), publikasi, HKI, Dokumen hasil
pengujian konsep
penghargaan, kerja sama dengan mitra/pihak ketentuan perundang-
unddangan atau model
lain Bukti publikasi ilmiah
5 Riset yang diusulkan memiliki studi kelayakan
implementasiyang komprehensif
terkaitkebijakan/model/tata kelola yang akan
dihasilkan, lengkap dengan tahapan
implementasinya
6 Riset yang diusulkan memiliki dokumen
pengujian/ simulasi(implementasi) konsep
ketentuan perundang-undangan atau model yang
secara teoritis telah disetujui para ahli/pakar
7 Riset memiliki publikasi yang relevan dari
riset yangdiusulkan
Page | 114
8 Pengusul RISPRO memiliki Mitra RISPRO yang Surat Pernyataan
memilikikomitmen untuk Kesediaan sebagai
mengkomersialisasikan luaran RISPRO yang mitra RISPRO untuk
dituangkan dalam surat pernyataan kesediaan berkontribusi baik
mitra secaracash atau in
9 Riset yang diusulkan memiliki dokumen konsep kind
ketentuan perundang-undangan atau model atau Dokumen atau blue
tata kelola yang akan diimplementasikan pada print konsep ketentuan
skala terbatas. perundang-undangan
Ketua Periset atau model
(tandatangan) (tempat), ........2018
institusi)
(Nama) Pimpinan Institusi Pengusul
NIP/NRP (jika ada)
(tandatangan dan cap
(Nama)
NIP/NRP (jika ada)
Page | 115
Lampiran C: HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL PENDANAAN
RISPRO KOMERSIAL/ KEBIJAKAN ATAU TATA KELOLA )* pilih salah satu
1. Judul Riset : .....................................................................................
2. Ketua Periset
: .....................................................................................
a. Nama Lengkap : L/P
b. Jenis Kelamin : .....................................................................................
c. NIP/NIK / KTP : .....................................................................................
d. Jabatan Struktural : .....................................................................................
e. Jabatan Fungsional : .....................................................................................
f. Institusi Periset : .....................................................................................
g. Alamat : .....................................................................................
h. HP/Telpon/Faks : .....................................................................................
i. Alamat Rumah : .....................................................................................
j. Telpon/Faks/E-mail
3. Mitra Riset : .....................................................................................
Alamat Mitra Riset : .....................................................................................
4. Anggota Periset Nama NIP/NIK Asal Institusi
No
1
2
3
5. Pendanaan LPDP Mitra Total
No Uraian (Kota, tanggal bulan tahun)
1 Tahun I Pimpinan Lembaga Mitra
2 Tahun II
3 Tahun III (cap dan tanda tangan)
Total (Nama jelas dan NIP/NIK)
Ketua Periset Menyetujui,
Pimpinan Institusi Pengusul
(tanda tangan)
(cap dan tanda tangan)
(Nama jelas dan NIP/NIK) (Nama jelas dan NIP/NIK)
Page | 116
Lampiran D: Profil Institusi Pengusul RISPRO
PROFIL INSTITUSI PENGUSUL RISPRO
1. Dasar Hukum Pendirian dan Struktur Organisasi
…………………………………………………………………………………………………………
2. Visi dan Misi
…………………………………………………………………………………………………………
3. Pimpinan/Manajemen
…………………………………………………………………………………………………………
4. Prestasi Lembaga Periset (yang relevan dengan judul riset)
4.1. Publikasi
…………………………………………………………………………………………………
4.2. Paten
…………………………………………………………………………………………………
4.3. Pengalaman Riset dan Kerja Sama Riset
…………………………………………………………………………………………………
4.4. Penghargaan Riset (Inovasi)
…………………………………………………………………………………………………
4.5. Produk Riset/Inovasi (Luaran)
…………………………………………………………………………………………………
4.6. Sertifikasi Mutu Lembaga (misalnya, sertifikat ISO 9001 tentang Sistem Manajemen Mutu)
…………………………………………………………………………………………………
Page | 117
Lampiran E: Profil Institusi Mitra Riset
PROFIL INSTITUSI MITRA
1. Perizinan dan Struktur Organisasi
(Perizinan, bentuk dan bidang usaha, serta struktur organisasi)
………………………………………………………………………………………………………
2. Visi dan Misi
………………………………………………………………………………………………………
3. Struktur Kepemilikan Modal (Korporasi/Perusahaan)
………………………………………………………………………………………………………
4. Pimpinan/Manajemen
………………………………………………………………………………………………………
5. Produk dan Skala Usaha Calon Mitra
5.1. Produk
………………………………………………………………………………………………………
5.2. Skala Usaha
5.2.1. Perkembangan Total Aset 3 (tiga) Tahun Terakhir
………………………………………………………………………………………………………
5.2.2. Perkembangan Laba Usaha 3 (tiga) Tahun Terakhir
………………………………………………………………………………………………………
5.2.3. Sumber Daya Manusia
………………………………………………………………………………………………………
5.2.4. Cakupan Wilayah Usaha
………………………………………………………………………………………………………
6. Pengalaman Riset dan/atau Kerja Sama Riset
………………………………………………………………………………................................
Lampiran F: Surat Pernyataan Kesanggupan Mitra Riset
Kop Surat Mitra Riset
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI MITRA RISET INOVATIF PRODUKTIF
(RISPRO)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama : (diisi dengan nama lengkap yang tercantum dalam KTP)
jabatan : (Pemilik dan/atau penanggung jawab)
nama perusahaan : (diisi dengan nama perguruan tinggi/instansi lain)
alamat : (diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam KTP)
menyatakan bahwa saya memiliki komitmen, kemampuan, dan kesanggupan untuk memberikan
dukungan penuh sertabekerja sama sebagai mitra riset dengan topik:
...............................……………………………...........…….(judul
proposal)………......…...........................…….....……..
Hal-hal yang mengatur peran/kontribusi dan tanggung jawab dalam kerja sama tersebut akan
didiskusikan secaraterperinci pada perjanjian terpisah dan berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
(kota domisili), ………………… 20....
Yang Menyatakan,
(materai Rp6.000, ttd. memakai tinta biru)
(nama lengkap & gelar lengkap)
Page | 119
Lampiran G: Profil Pengsul RISPRO (Ketua dan Anggota Periset)
PROFIL PENGUSUL RISPRO
I. Ketua/Anggota Periset Ke- .... : (nama berikut gelar)………............................
A. Identitas : .........................................................................
a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin : L/P
c. NIP : .........................................................................
d. NIK : .........................................................................
e. Hp : .........................................................................
f. E-mail : .........................................................................
g. Jabatan Struktural : .........................................................................
h. Jabatan Fungsional : .........................................................................
i. Bidang Kepakaran : .........................................................................
j. Institusi Asal : .........................................................................
k. Alamat Institusi : .........................................................................
l. Telpon/Faks Institusi : .........................................................................
m. Alamat Rumah : .........................................................................
n. Telpon/Faks Rumah : .........................................................................
B. Pendidikan Sarjana Magister Doktoral
Program
Perguruan Tinggi
Asal
Konsentrasi Ilmu
Tahun Lulus
Judul Tugas Akhir
(skripsi/tesis/disert
asi)
C. Pengalaman Riset 5 (lima) Tahun Terakhir (diurut berdasarkan tahun terakhir)
Judul Riset Tahun Nilai Sumber Peran/ Mitra Riset
Riset(dari Pendana Pendana Posisi
anRiset anRiset
dan
sampai
dengan)
Page | 120
D. Prestasi (yang relevan dengan judul riset)
1. Publikasi
(1) ……………………………………………………………………………...
(2) dst.
2. Paten
(1) ……………………………………………………………………………...
(2) dst.
3. Penghargaan Riset/Inovasi
(1) ……………………………………………………………………………...
(2) dst.
4. Produk Riset/Inovasi (Luaran)
(1) ……………………………………………………………………………...
(2) dst.
Page | 121
Lampiran H: Pakta Integritas Ketua Periset
PAKTA INTEGRITAS KETUA PERISET
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (diisi dengan nama lengkap beserta gelar
lengkap)
NIP : (cukup jelas)
Instansi : (diisi dengan nama perguruan
tinggi/instansi lain)
Bekerjasama dengan Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) dalam rangka
melaksanakan riset yangberjudul “…………(judul riset sesuai proposal) ”, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
pelaksanaan riset danpenggunaan bantuan dana riset dari LPDP;
2. Memiliki komitmen, kemampuan, dan kesanggupan untuk memberikan hasil terbaik dalam
pelaksanaan risetsesuai dengan waktu yang telah ditetapkan oleh LPDP;
3. Proposal riset berjudul “…………(judul riset sesuai proposal) ” Yang diusulkan bersifat
original dan
belum mendapat sumber pendanaan lain;
4. Telah bergelar Doktor atau berkualifikasi setara (sesuai dengan standar Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia)
5. Tidak sedang mengikuti kegiatan akademik lain yang dapat mengganggu
keberhasilan/kesuksesan pelaksanaan riset; dan
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi dipublikasikan melalui media massa,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
(kota domisili), ………………… 20....
Yang Menyatakan,
(materai Rp6.000, ttd. memakai tinta biru)
(nama lengkap & gelar lengkap)
Page | 122
Lampiran I: Peta Jalan (roadmap) Riset
PETA JALAN (ROADMAP) RISET
Tuliskan peta jalan riset, kebaruan dan ringkasan hasil riset yang telah dilakukan sebelumnya
sehingga tergambar riset yang diusulkan telah memiliki model/purwarupa yang telah memenuhi
konsep sebagai produk/teknologi/model. Tuliskan roadmap riset yang telah dan akan dicapai dalam
10 tahun mendatang. Peta jalan riset dapat dibuat dalam bentuk matrikssebagai berikut:
Tahun Aktivitas Luaran yang dihasilkan Sumber Pendanaan
yang
dilakukan
atau dalam bentuk lain yang menggambarkan peta jalan riset yang diusulkan sampai dengan tahap
komersialisasi atau implementasi dari hasil riset.
Page | 123
Lampiran K: Dokumen Studi Kelayakan Riset (Komersial/Kebijakan atau Tata Kelola)
STUDI KELAYAKAN KOMERSIALISASI/IMPLEMENTASI*)
Pendanaan Riset Inovatif Produktif
(RISPRO)Lembaga Pengelola Dana
Pendidikan
JUDUL RISET
..................................
DAFTAR ISI
RINGKASAN
EKSEKUTIFBAB I.
PENDAHULUAN
BAB II. ANALISIS ASPEK PASAR
1. Segmentasi, targeting, dan positioning
2. Permintaan (Prospek) dan Penawaran
3. Persaingan
BAB III. ANALISIS ASPEK KEUANGAN
1. Harga Pokok Produksi dan Penjualan
2. Kebutuhan Dana Investasi
3. Proyeksi Keuangan (arus kas masuk, pembiayaan, dan arus kas keluar)
4. Rasio-rasio Keuangan (Kelayakan Usaha : NPV, IRR, B/C Ratio, Pay Back Period)
BAB IV. ANALISIS ASPEK HUKUM DAN EKONOMI*)
1. Hukum
2. Ekonomi
BAB V. ANALISIS PENERAPAN DAN DAMPAK HASIL RISET*)
1. Target penerapan kebijakan/modul
2. Dampak sosial, budaya, dan/atau ekonomi
BAB V. KESIMPULAN*)
*) Keterangan:
Khusus untuk RISPRO Tata Kelola, Studi Kelayakan Implementasi boleh hanya yang diberi
tanda (*)
Page | 124
Lampiran L: Rincian Anggaran dan Biaya disusun berdasarkan aktivitas dan luaran riset
Struktur dan Rincian Kebutuhan Bantuan Dana RISPRO
A. Struktur Pendanaan Riset
Judul Riset Struktur Pendanaan Tahun
Fokus Riset Riset Ke-
Ketua Periset
Asal Institusi : -%
Mitra Riset : -%
Total Usulan Waktu : -%
Pendanaan : -
:
: ... tahun %
I Biaya Langsung Rp -%
A Biaya Langsung Personil Rp -%
1 Tenaga Ahli (Periset) Rp -%
Rp -%
2 Tenaga Pendukung (Pembantu Peneliti, -%
Surveyor, Rp -%
Administrator, dll) Rp -%
Rp -%
B Biaya Langsung Non-Personil Rp -%
Rp -%
1 contoh : Pengembangan Prototipe Rp
2 contoh : Pengujian Prototipe Rp -%
3 contoh : Analisis Data Rp -%
4 contoh : Uji Proksimat Rp -%
5 Transport: Kegiatan A Rp -%
6 Transport: Kegiatan B Rp -%
Rp -%
7 Transport: Aktivitas C Rp
8 Transport: Aktivitas D Rp
9 Publikasi dan Diseminasi
II Biaya Tidak Langsung Rp
Rp
1 contoh : Monitoring Internal dari Institusi
2 contoh : Administrasi Internal Institusi
3 contoh : Evaluasi Mandiri oleh Internal
Institusi
4 contoh : Dana Pengembangan Institusi
Jumla
h
Catatan: Apabila disulkan waktu pendanaan untuk tiga tahun maka dibuat struktur pendanaan juga
untuk tahun II dantahun III
Page | 125
Rincian Kebutuhan Pendanaan Riset
Jelaskan secara singkat tujuan dan alasan diperlukannya anggaran riset yang diajukan.
dengan metode dan kegiatan riset. Khusus kebutuhan pendanaan riset untuk membiay
agar melampirkan data dukungnya (seperti brosur, kuitansi, daftar harga yang di
RINCIAN USULAN RAB
Judul Riset :
Fokus/Skema Riset :
Ketua Periset :
Asal Institusi :
Mitra Riset :
Total Usulan Waktu Pendanaan : ... tahun
Komponen Biaya Riset/ Indik
No Aktivitas Riset/ Justifikasi Kin
Ris
Kebutuhan LUA
I. BIAYA LANGSUNG - Minimum 95% dari Total Biaya
A. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
Gaji/ Upah/ Honorarirum (nama) : Peneliti Utama
1 (nama) : Peneliti Madya
2 (nama) : Peneliti Madya
3 (nama) : Peneliti Madya
4 (nama) : Peneliti Muda
5 (nama) : Pembantu Lapangan
6 (nama) : Pembantu Lapangan
7 (nama) : Pengolah Data
8 (nama) : jabatan/jobdesk sesuai SBM TA 2018
9
Sub total I.A :
B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
B.1 Pengadaan Bahan/Peralatan Produksi/Sewa Alat
Buat tabel perincian butir anggaran lengkap dengan harga satuan. Perincian anggaran sesuai
yai pembelian bahan dan/atau peralatan produksi termasuk sewa laboratorium dan uji pasar
ikeluarkan oleh penjual, harga perkiraan sendiri, dsb).
TAHUN KE-
kator Harga Proporsi Pendanaan
nerja Satuan
set/ Volume Frekuensi Satuan Jumlah LPDP Mitra
ARAN (Rp)
Tahun I Tahun I
OJ 0 0 0
OJ 0 0
OJ 0 0
OJ 0 0
OJ 0 0
OB 0 0
OB 0 0
OB 0 0
OB 0 0
0
0
Page | 126
No Komponen Biaya Riset/ Indik
Aktivitas Riset/ Justifikasi Kin
B.1.1 Kegiatan A
Kebutuhan Ris
1
2 contoh : Pengembangan Prototipe LUA
3
4 Tul
Sub Total B.1.1 Ind
Kin
B.1.2 Kegiatan B Riset/
yang
1 dihasi
2 akt
3 ter
4
Sub Total B.1.2 contoh : Pengujian Prototipe Tul
Ind
B.1.3 Aktivitas C Kin
Riset/
1 yang
2 dihasi
3 akt
4 ter
Sub Total B.1.3
contoh : Analisis Data Tul
B.1.4 Aktivitas D Ind
Kin
1 Riset/
2 yang
3 dihasi
4 akt
Sub Total B.1.4 ter
contoh : Uji Proksimat Tul
Ind
Kin
Riset/
yang
dihasi
akt
ter
kator Harga Proporsi Pendanaan
nerja Satuan
Volume Frekuensi Satuan Jumlah LPDP Mitra
set/ (Rp)
Tahun I Tahun I
ARAN
liskan
dikator
nerja
/Luaran
g akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
liskan Pcs 0 0
dikator Pcs 0 0
Pcs 0 0
nerja Pcs 0 0
/Luaran 00
g akan 0
ilkan dari 00
tivitas kali 0 00
rsebut kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
liskan 0
dikator
kali 0
nerja kali 0
/Luaran kali 0
g akan kali 0
ilkan dari
tivitas 0
rsebut
kali 0
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
00
0 00
liskan
dikator
nerja
/Luaran
g akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
00
00
00
00
00
Page | 127
Komponen Biaya Riset/ Indik
No Aktivitas Riset/ Justifikasi Kin
Ris
Kebutuhan LUA
Sub Total I.B.1
B.2 Perjalanan, Transportasi, Seminar, dan Publikasi Tul
Ind
B.2.1 Transport: Kegiatan A Kin
Riset/
1 yang
2 dihasi
3 akt
4 ter
Sub Total B.2.1
Tul
B.2.2 Transport: Kegiatan B Ind
Kin
1 Riset/
2 yang
3 dihasi
4 akt
Sub Total B.2.2 ter
B.2.3 Transport: Aktivitas C Tul
Ind
1 Kin
2 Riset/
3 yang
4 dihasi
Sub Total B.2.3 akt
ter
B.2.4 Transport: Aktivitas D
Tul
1 Ind
2 Kin
3 Riset/
yang
dihasi
akt
ter
kator Harga Proporsi Pendanaan
nerja Satuan
set/ Volume Frekuensi Satuan Jumlah LPDP Mitra
ARAN (Rp) 0
Tahun I Tahun I
00
liskan kali 0 00
dikator kali 0 00
kali 0 00
nerja kali 0 00
/Luaran 00
g akan 0
ilkan dari 00
tivitas kali 0 00
rsebut kali 0 00
kali 0 00
liskan kali 0 00
dikator
0 00
nerja 00
/Luaran kali 0 00
g akan kali 0 00
ilkan dari kali 0 00
tivitas kali 0
rsebut 00
0 00
liskan 00
dikator kali 0
kali 0
nerja kali 0
/Luaran
g akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
liskan
dikator
nerja
/Luaran
g akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
Page | 128
No Komponen Biaya Riset/ Indik
Aktivitas Riset/ Justifikasi Kin
4 Ris
Sub Total B.2.3 Kebutuhan LUA
B.2.5 Publikasi dan Diseminasi Tul
Ind
1 Seminar nasional internasional Ki
2 Pendaftaran HKI Riset/
3 Jurnal Internasional terindeks scopus yan
4 Lumpsum dan transportasi peneliti dihasi
5 Lumpsum dan transportasi tim akt
Sub Total B.2.5 ter
Sub Total I.B.2
Tul
Sub Total I.B Ind
Ki
TOTAL I (BIAYA LANGSUNG) - Minimum 95% dari Total Biaya Riset/
yan
TOTAL II (BIAYA TIDAK LANGSUNG) - Maksimum 5 % dari Total Biaya dihasi
akt
TOTAL BIAYA (I + II) ter
URAIAN BIAYA TIDAK LANGSUNG BERDASARKAN AKTIVITAS Tul
II. BIAYA TIDAK LANGSUNG - Maksimum 5 % dari Total Biaya Ind
Ki
A. Kegiatan A contoh : Monitoring Internal dari Institusi Riset/
yan
1 contoh: honor reviewer internal dihasi
2 contoh: perjalanan dinas reviewer internal akt
3 contoh: snack rapat ter
4 contoh: makan siang rapat
Sub Total II.A
contoh : Administrasi Internal Institusi
B. Kegiatan B
1
kator Harga Proporsi Pendanaan
nerja Satuan
set/ Volume Frekuensi Satuan Jumlah LPDP Mitra
ARAN (Rp) kali
0 Tahun I Tahun I
0
00
00
liskan
dikator
inerja
/Luaran
ng akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
00
0 00
0 00
0
00
0
00
0
00
0
liskan Pcs 0 0 0
dikator Pcs 0 0
inerja Pcs 0 0
/Luaran Pcs 0 0
ng akan 0
ilkan dari 0
tivitas
rsebut
liskan
dikator
inerja
/Luaran
ng akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
kali 0 0 0
Page | 129
No Komponen Biaya Riset/ Indik
Aktivitas Riset/ Justifikasi Kin
2 Ris
3 Kebutuhan LUA
4
Sub Total II.B contoh : Evaluasi Mandiri oleh Internal Tul
Institusi Ind
C. Aktivitas C Ki
Riset/
1 yan
2 dihasi
3 akt
4 ter
Sub Total II.C
Tul
D. Aktivitas D contoh : Dana Pengembangan Institusi Ind
Ki
Riset/
yan
dihasi
akt
ter
1
2
3
4
Sub Total II.D
TOTAL II (BIAYA TIDAK LANGSUNG) - Maksimum 5 % dari Total Biaya
TOTAL BIAYA (I + II)
kator Harga Proporsi Pendanaan
nerja Satuan
set/ Volume Frekuensi Satuan Jumlah LPDP Mitra
ARAN (Rp)
kali 0 Tahun I Tahun I
kali 0
kali 0 00
0
00
00
00
liskan
dikator
inerja
/Luaran
ng akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
00
0
liskan
dikator
inerja
/Luaran
ng akan
ilkan dari
tivitas
rsebut
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
kali 0 00
00
0 00
0
00
0
Page | 130
Lampiran 8
3.1. Format Penulisan Proposal Matching Fund
FORMAT HALAMAN IDENTITAS DAN PENGESAHAN
1. Nama Perguruan Tinggi :
2. Penanggung Jawab (Rektor/Ketua) :
:
Nama :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp) :
e-mail
: (Khusus PTS)
3. Nama Badan Penyelenggara PT :
Ketua Badan Penyelenggara PT :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp)
:
4. Ketua Pelaksana/Task Force :
Nama :
Alamat :
Telepon Kantor :
Telepon Genggam (Whatsapp)
e-mail : 1.
2. dst
5. Mitra
:
6. Jumlah Mahasiswa Terlibat
: 1.
7. Kelompok Penerima Manfaat 2.
Eksternal 3. dst
Menyetujui, Penanggung Jawab,
< Ketua Badan Penyelenggara PT > <Rektor/Ketua>
(Khusus PTS) <TTD + CAP>
( ................................................................) ( ................................................................)
Page | 131
FORMAT PERNYATAAN BERMETERAI TERKAIT KOMITMEN MITRA UNTUK
PENYERTAAN DANA PADANAN DAN/ATAU BENTUK LAIN
Kop Surat DUDI
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : …………………………………………………………………
Nama DUDI
Jabatan : …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………,
dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk memberikan dana padanan atas usulan proposal pendanaan
Program Matching Fund Tahun 2021 dari:
Nama Pengusul : ………………………………………………………..
Institusi Pengusul : ………………………………………………………..
Judul Program Usulan : ………………………………………………………..
Usulan Dana Program : Rp…………………………..
Dana Padanan dari DUDI : Rp…………………………..
Adapun peruntukan dana padanan yang kami berikan dapat digunakan untuk:
Bentuk Bantuan
No Komponen Pembiayaan Dana Tunai In-kind
1
2
3
….
Demikian Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari kami melanggar Pernyataan ini, maka kami bersedia
diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Selama meterai 10000 belum Kota , tanggal
terbit, dapat digantikan dengan: Direktur ……………………………..
1. 2 lembar meterai 6000, atau Meterai 10000
2. Meterai 6000 dan 3000, atau Nama
3. 3 lembar meterai 3000
Page | 132
PERNYATAAN BERMETERAI BAHWA PENGUSUL TIDAK SEDANG STUDI LANJUT
ATAU MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK LAIN
Kop Surat Perguruan Tinggi
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Dosen Pengusul : ………………………………………………………
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………
NIDN/NIDK : …………………………………………..…………..
Judul Proposal Usulan
Program Matching Fund : …………………………………………………………....
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang melanjutkan pendidikan formal atau
mengikuti kegiatan akademik lainnya seperti yang dipersyaratkan dalam Panduan
Program Matching Fund 2021.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, termasuk mengembalikan seluruh atau
sebagian dana bantuan.
Kota, tanggal
Pengusul
Meterai 10000
Nama
NIP (jika ada)
Page | 133
Lampiran 9
4.1. Format Penulisan Proposal Program Pendanaan Perancangan dan Pengembangan
Purwarupa (P5)
PROPOSAL
PROGRAM PENDANAAN PERANCANGAN DAN PENGEMBANGAN
PURWARUPA 2022
JUDUL
.........................................
KELOMPOK PENELITI
.........................................
FAKULTAS PENGUSUL
.........................................
DIREKTORAT INOVASI DAN SCIENCE TECHNO PARK
UNIVERSITAS NDONESIA
TAHUN 2022
Page | 134
LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM PENDANAAN PERANCANGAN DAN PENGEMBANGAN PURWARUPA
DIREKTORAT INOVASI DAN SCIENCE TECHNO PARK
1. Judul : …………………………………………….
2. Ketua Periset
a. Nama Lengkap : ...................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : L/P
c. NIP/NIK/KTP : ...................................................................................................................
d. Jabatan Struktural : ...................................................................................................................
e. Jabatan Fungsional : ...................................................................................................................
f. Fakultas : ...................................................................................................................
g. Alamat : ...................................................................................................................
h. HP/Telpon : ...................................................................................................................
i. Alamat Rumah : ...................................................................................................................
j. Telpon/Faks/Email : ...................................................................................................................
3. Mitra Riset : ...................................................................................................................
4. Alamat Mitra Riset : ...................................................................................................................
5. Anggota Periset
No Nama NIP/NIK Asal Institusi
1
2
3
6. Pendanaan Uraian DISTP Mitra Total
No
1
(Kota, tanggal bulan tahun)
Ketua Periset Manajer Riset Fakultas
(tanda tangan) (cap dan tanda tangan)
(Nama Jelas dan NIP/NIK) (Nama Jelas dan NIP/NIK)
Page | 135
KOP SURAT MITRA RISET
SURAT KESEDIAAN SEBAGAI MITRA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
nama : (diisi dengan nama lengkap yang tercantum dalam KTP)
jabatan : (Pemilik dan/atau penanggung jawab)
nama perusahaan : (diisi dengan nama perguruan tinggi/instansi lain)
alamat : (diisi sesuai dengan alamat yang tercantum dalam KTP)
menyatakan bahwa saya memiliki komitmen, kemampuan, dan kesanggupan untuk
memberikan dukungan penuh serta bekerja sama sebagai mitra riset dengan topik:
...............................……………....….(judul proposal)………......…..............……...................
dalam bentuk……………………………………………………………………………………
dengan nilai setara………………………………………………………………………………
Hal-hal yang mengatur peran/kontribusi dan tanggung jawab dalam kerja sama tersebut akan
didiskusikan secara terperinci pada perjanjian terpisah dan berdasarkan kesepakatan kedua
belah pihak.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
(kota domisili), ………………… 20....
Yang Menyatakan,
(materai Rp10.000, ttd. memakai tinta biru)
(nama lengkap & gelar lengkap)
Page | 136
PROFIL PENGUSUL
PROGRAM PENDANAAN PERANCANGAN DAN PENGEMBANGAN PURWARUPA
I. Ketua/Anggota Periset Ke- .... : (nama berikut gelar)………............................
A. Identitas
a. Nama Lengkap : .........................................................................
b. Jenis Kelamin :L/P
c. NIP : .........................................................................
d. NIK : .........................................................................
e. Hp : .........................................................................
f. E-mail : .........................................................................
g. Jabatan Struktural : .........................................................................
h. Jabatan Fungsional : .........................................................................
i. Bidang Kepakaran : .........................................................................
j. Institusi Asal : .........................................................................
k. Alamat Institusi : .........................................................................
l. Telpon/Faks Institusi : .........................................................................
m. Alamat Rumah : .........................................................................
n. Telpon/Faks Rumah : .........................................................................
B. Pendidikan Sarjana Magister Doktoral
Program
Perguruan Tinggi
Asal
Konsentrasi Ilmu
Tahun Lulus
Judul Tugas Akhir
(skripsi/tesis/disertasi)
Page | 137
C. Pengalaman Riset 5 (lima) Tahun Terakhir (diurut berdasarkan tahun terakhir)
Judul Riset Tahun Riset Nilai Sumber Peran/ Posisi
(dari dan Pendanaan Pendanaan
sampai Mitra Riset
Riset Riset
dengan)
D. Prestasi (yang relevan dengan judul riset)
1. Publikasi
No Tahun Judul Nama Jurnal URL
2. Paten Judul Bentuk (Hak Cipta/Paten)
No Tahun
Page | 138
RINCIAN USULAN BIAYA
Judul :
Bidang Fokus :
Ketua Pengusul :
Mitra :
Proporsi
Komponen Biaya Riset/ Indikator Vol Frek Harga Satuan Jml DISTP Mitra
No Aktivitas Riset/ Justifikasi Kinerja Satuan
Riset/
Kebutuhan LUARAN (Rp)
A Gaji/ Upah/ Honorarirum OJ 0 0 0
1 (nama) : Ketua Peneliti/Pengabdi OJ 0 0
2 (nama) : Anggota Peneliti/Pengabdi OJ 0 0
3 (nama) : Anggota Peneliti/Pengabdi OJ 0 0
4 (nama) : Anggota Peneliti/Pengabdi OJ 0 0
5 (nama) : Koordinator Peneliti OB 0 0
6 (nama) : Pembantu Lapangan OB 0 0
7 (nama) : Pembantu Lapangan OB 0 0
8 (nama) : Pengolah Data
0 0
Sub total A :
B Pengembangan Produk
B.1 Kegiatan contoh : Pengembangan Tuliskan
A Purwarupa Indikator
Kinerja
1 Riset/Luaran Pcs 0 0 0
2 yang akan Pcs 0 0
3 dihasilkan dari Pcs 0 0
4 aktivitas tersebut Pcs 0 0
Sub Total B.1.1 0
Tuliskan 0
Indikator
B.2 KegiatanB contoh : Pengujian Purwarupa Kinerja
Riset/Luaran
1 yang akan kali 0 0 0
dihasilkan dari kali 0 0 0
2 aktivitas tersebut kali 0 0 0
kali 0 0 0
3 Tuliskan 0 0
Indikator 0
4 Kinerja
Riset/Luaran
Sub Total B.1.2
B.3 Aktivitas contoh : Analisis Data
C
Page | 139
1 yang akan kali 0 0 0
2 dihasilkan dari kali 0 0 0
3 aktivitas tersebut kali 0 0 0
4 kali 0 0 0
Sub Total B.1.3 Tuliskan 0 0
Sub Total B Indikator 0 0
C Perjalanan Dinas Kinerja 0 0
Riset/Luaran
Transport yang akan kali 0 0 0
C.1 : KegiatanA dihasilkan dari kali 0 0 0
aktivitas tersebut kali 0 0 0
1 kali 0 0 0
2 Tuliskan 0 0
3 Indikator 0
4 Kinerja
Sub Total C.1 Riset/Luaran kali 0 0 0
yang akan kali 0 0 0
Transport dihasilkan dari kali 0 0 0
C.2 : KegiatanB aktivitas tersebut kali 0 0 0
0 0
1 Tuliskan 0 0
2 Indikator 0 0
3 Kinerja
4 Riset/Luaran
Sub Total C.2 yang akan
Sub Total C dihasilkan dari
D Lainnya aktivitas tersebut
D.1 Cetak kali 0 0 0
kali 0 0 0
1 kali 0 0 0
2 kali 0 0 0
3 0
4 0 0
Sub Total 0
D 00
TOTAL BIAYA
Page | 140
Judul REKAP USULAN RAB
Bidang Fokus
Ketua Pengusul :
Mitra :
:
: Jumlah Proporsi
Pendanaan
No Komponen Biaya Riset/
Aktivitas Riset/ Justifikasi DISTP Mitra
A Gaji/ Upah/ Honorarirum Kebutuhan
1 (nama) : Ketua Peneliti/Pengabdi 0 00
2 (nama) : Anggota Peneliti/Pengabdi 0 00
3 (nama) : Anggota Peneliti/Pengabdi 0 00
4 (nama) : Anggota Peneliti/Pengabdi 0 00
5 (nama) : Koordinator Peneliti 0 00
6 (nama) : Pembantu Lapangan 0 00
7 (nama) : Pembantu Lapangan 0 00
8 (nama) : Pengolah Data 0 00
0 00
Sub total A : contoh : Pengembangan Prototipe
contoh : Pengujian Prototipe 0 00
B Pengembangan Produk contoh : Analisis Data 0 00
0 00
B.1 Kegiatan A Cetak 0 00
B.2 Kegiatan B
0 00
B.3 Aktivitas C 0 00
0 00
Sub Total B
C Perjalanan Dinas 0 00
C.1 Transport: Kegiatan A
0 00
C.2 Transport: Kegiatan B
Sub Total C
D Lainnya
D.1 Kegiatan A
TOTAL BIAYA
Page | 141
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :
menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima pendanaan dengan judul dan ruang
lingkup/tahapanyang sama dengan yang diajukan pada Program P5 Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk
pengajuan Program Pendanaan Perancangan dan Pengembangan Purwarupa Tahun 2022.
(kota domisili), …………… 20....
Yang Menyatakan,
(materai Rp10.000, ttd. memakai tinta
biru)
(nama lengkap & gelar lengkap)
Page | 142