Ebook 5 อันดับโรค NICU

1

2 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Neonatal sepsis ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยภาวะ Neonatal sepsis ได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยภาวะ Neonatal sepsis ที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ 1. ทารกที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิต คือ ทารกที่มีผลเพาะเชื้อจาก Sterile Specimen เป็นบวก (เลือดน้ำไขสันหลัง น้ำในช่องปอด) และ/หรือมีอาการหรือ อาการแสดงที่ได้เข้ากับ Neonatal Sepsis อย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อได้แก่ 1) Temperature Instability คือ มีไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียสหรือน้อยกว่า 36.5 องศาเซลเซียสติดต่อกันนานกว่า 1 ชั่วโมง 2) Cardiac Dysfunction คือ มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วกว่าปกติ (Tachycardia) (ค่าเฉลี่ยมากกว่า 2 เท่าของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ของค่าปกติใน แต่ละช่วงอายุโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นอย่างอื่นหรือมีอัตราการเต้นของหัวใจช้ากว่าปกติ (Bradycardia) (ค่าเฉลี่ยน้อยกว่า Percentile ที่ 10 ของแต่ละช่วงอายุ) ติดต่อกัน นานมากกว่า 30 นาที โดยไม่มีปัจจัยรบกวนอื่นๆ หรือมี Capillary Refill time มากกว่า 3 วินาที 3) Respiratory Dysfunction คือ มีอัตราการหายใจมากกว่า 2 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานเบนมาตรฐาน ของค่าปกติในแต่ละ ช่วงอายุหรือมีความจําเป็นต้องใส่เครื่องช่วยหายใจโดยไม่มีโรคสมองและกล้ามเนื้อ ไม่ได้รับยาสลบหรือมีภาวะขาดออกซิเจนในเลือด 4) Perfusion Abnormality คือ มีปัสสาวะออกน้อย (< 0.5 ซีซี/กก./ชม.) หรือ มีภาวะเลือดเป็นกรดหรือมีการเปลี่ยนแปลงของระดับความ รู้สึกตัว 2. ภาวะ Neonatal Sepsis แบ่งเป็น 1) Early Neonatal Sepsis คือทารกแรกเกิดที่มีอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้นภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังคลอด แนวทางปฏิบัติการพยาบาล 5 โรคหลักในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด 1. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Neonatal sepsis

3 2) Late Neonatal Sepsis คือ ทารกแรกเกิดที่มีอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้นหลังอายุ 72 ชั่วโมงหลังคลอดถึงอายุ 1 เดือน 3. Chorioamnionitis คือ น้ำคร่ำมีการอักเสบ ติดเชื้อแบคทีเรีย ทําให้มารดามีไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส เจ็บมดลูก น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็นหรือมีหนอง 4. เอกสารอ้างอิง 1. กําธร มาลาธรรม และยงค์ รงค์รุ่งเรือง. (บรรณาธิการ). (2560). คู่มือการป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. พิมพ์ครั้งที่2. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพ์ อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์. 2. ชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย. (2553). คู่มือการดูแลทารกแรกเกิด 1. กรุงเทพฯ:คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี. ศรัญญา ศรีจันทร์ทองศิริ, ไกลตา ศรีสิงห์ และคณะ.(2558). ปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์กับการติด เชื้อในกระแสเลือดทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย นเรศวร. วารสารสาธารณสุขศาสตร์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยตลอดจนเตรียมน้ำยาฆ่าเชื้อ อุปกรณ์เครื่องมือ และปฏิบัติตามระเบียบวิธี ปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Neonatal sepsis ตามมาตรฐานวิชาชีพ จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้ สามารถดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะNeonatal sepsis ตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ผู้ป่วยที่มีภาวะ Neonatal sepsis ได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 7. ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของ ผู้ป่วย(เฉพาะโรค) 1.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ Neonatal sepsis 2.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการทําหัตถการใส่สายสวนหลอดเลือดดํา 1.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ Neonatal sepsis = ร้อย ละ 0 2.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการใส่สายสวนหลอดเลือด ดํา = ร้อยละ 0 3.อัตราการติดเชื้อ CABSI < ร้อยละ 1.5 ต่อ 1,000 วันใส่

4 ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 2.การบรรเทาจากความ ทุกข์ทรมาน 1.ผู้ป่วยได้รับประเมิน pain score เมื่อทําหัตถการใส่สายสวน หลอดเลือดดํา 2.ผู้ป่วยปลอดภัยจาการได้รับยาบรรเทาอาการปวด 1.ผู้ป่วยได้รับการประเมินความเจ็บปวดทุกราย 2.ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ทรมานจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดํา 3.การได้รับข้อมูลและการ เรียนรู้ 1.บิดามารดาได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์พยาบาล สิทธิต่างๆ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาได้รับความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย การดําเนินโรค การรักษาที่จะได้รับและทางเลือกในการรักษา การปฏิบัติตัวที่ เหมาะสมกับโรค 1.บิดามารดาสามารถบอกเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาสามารถตอบคําถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่ เหมาะสม กับโรค 4.ความสามารถในการ ดูแลตนเอง - บิดามารดาได้รับความรู้เกี่ยวกับภาวะ Neonatal sepsis ปัจจัยเสี่ยงที่ทําให้เกิดโรค การรักษา การปฏิบัติตัว และการ ป้องกันการติดเชื้อ - บิดามารดามีความรู้เกี่ยวกับโรคและสามารถบอกวิธีการดูแลบุตรได้ อย่างถูกต้องเหมาะสม 5.การเสริมพลังความพึง พอใจ - บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลบุตร - บิดามารดาเข้าร่วมในการดูแลบุตรอุ้มปลอบโยน Hygiene care บีบน้ำนมมารดามา mouth care เพื่อป้องกันและลดการติดเชื้อ

5 แผนการพยาบาลผู้ป่วยโรค Neonatal sepsis การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ประเมินสภาพผู้ป่วย - ลักษณะการหายใจ การ หายใจลําบาก คือหายใจ หอบ RR > 60 ครั้ง/นาทีใช้ กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ ปีก จมูกบาน - หายใจมีเสียงgrunting - O2sat < 90% - HR >160, <100/min - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนเนื่องจาก การแลกเปลี่ยนก๊าซ ในปอดไม่มี ประสิทธิภาพจาก ภาวะติดเชื้อใน กระแสเลือด - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพภายใน 5 นาทีหลังจากนั้นประเมินทุก 15-30 นาทีจน v/s ปกติหลังจากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง 2. ประเมิน สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจ ลําบาก หอบเหนื่อยหน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้งเขียว ตาม ปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัว อัตราการเต้นของ หัวใจ เร็วมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า100ครั้ง/นาที ค่า SpO2< 90% 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดัน 80 – 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้ โล่ง อากาศผ่านเข้าออกสะดวกและเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6.ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - HR = 100-160 ครั้ง/นาที - RR = 40-60 ครั้ง/ นาทีไม่มีcyanosis - ไม่มีอาการหายใจ ลําบาก เช่น ปีก จมูก บาน Grunting - ค่า blood gas ปกติ - ผล CXR ปกติ - ผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการ เช่น ใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่สาย สวนหลอดเลือด - มีโอกาสเจ็บปวดไม่ สุขสบาย จากการ ได้รับการทำหัตถการ ต่างๆ - วางแผนเพื่อให้ บรรเทาความ เจ็บปวดเมื่อทำ หัตถการ เช่น ใส่ท่อ 1. ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้NIPS Scoreรายงานความเจ็บปวดกับแพทย์ เมื่อ pain score > 4 คะแนน - Pain Score <4

6 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ (ต่อ) ช่วยหายใจ ใส่สาย สวนหลอดเลือด 2. ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทำหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว จัดท่า การ ใช้จุกนมหลอก สัมผัสปลอบโยน การใช้น้ำตาล 24% sucrose หยดที่ กระพุ้ง แก้มก่อนทำหัตถการ 15 นาทีเป็นต้น 3. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังสังเกตภาวะแทรกซ้อน หลังได้รับยา ยาฉีดทางหลอดเลือดดำ 15 นาทีหลังบริหารยาและยา รับประทาน ประเมินซ้ำหลังให้ยา30 นาที 4.ประเมินความเจ็บปวด pain score ซ้ำหลังได้รับยา 30 นาที 5. ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล และจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเพื่อลด การ กระตุ้นและส่งเสริมการพักผ่อน - บิดามารดา และญาติมีสีหน้า วิตกกังวลสอบถามอาการผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต - บิดามารดาและ ญาติ มีความวิตกกังวลใน ความเจ็บป่วยของ ทารกและการย้ายเข้า รับการรักษาในห้อง ผู้ป่วยหนัก - วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวลของบิดา มารดาและญาติ 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบิดามารดา กับเจ้าหน้าที่ 2. อธิบายกฎระเบียบการเยี่ยม เช่น แนะนําสถานที่ เจ้าหน้าที่ แพทย์ผู้ทําการ รักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วย การติดต่อสื่อสาร การตรวจสอบ สิทธิบัตร เป็นต้น 3. อธิบายเกี่ยวกับโรค การดำเนินของโรค การดูแลรักษา การพยากรณ์ของโรค และการเฝ้าระวังปญหาความเสี่ยงต่างๆ ให้ข้อมูลเพื่อการตัดสินใจลงนามให้การ รักษา 4. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบดามารดา/ญาติ เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 5. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 6. เปิดโอกาสให้บิดามารดาและญาติเข้าเยี่ยมผู้ป่วยสอบถามอาการและซักถาม ปัญหาต่างๆในส่วนที่สงสัยหรือไม่เข้าใจเกี่ยวกับภาวะเจ็บป่วยของบุตร 7. ให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกตามสภาวะ เช่น การบีบเก็บน้ำนม การเปลี่ยนผ้าอ้อม เป็นต้น - บิดามารดาและญาติ ยอมรับความเจ็บป่วย ของทารก - สีหน้าคลายความ วิตกกังวล - บิดามารดาและญาติ เข้าใจแผนการรักษา ของแพทย์

7 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ (ต่อ) - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต - ไม่เคยเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล - บิดามารดาพร่อง ความรู้ในการพิทักษ์ สิทธิผู้ป่วย -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อ พิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย 1. อธิบายกฎระเบียบการเยี่ยม เช่น แนะนําตนเอง แนะนําสถานที่ แพทย์ผู้ทํา การรักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วยเชน่ การล้างมือ เป็นต้น ให้เบอร์โทร ของ หน่วยงาน และขอเบอร์โทรของบิดามารดาเพื่อการติดต่อสื่อสาร 2. แนะนําการแจ้งเกิด เปลี่ยนชื่อ การใช้สิทธิการรักษา (เบิกได้ บัตรทอง) และ การตรวจสอบสิทธิ์ - บิดามารดารู้จักชื่อ แพทย์ และปฏิบัติตัว เข้าเยี่ยมถูกต้อง - จะมาดําเนินการ ตรวจสอบสิทธิ์ - ผู้ป่วยหายใจหอบ RR > 60 ครั้ง/นาที ใช้กล้ามเนื้อ ช่วยใน การหายใจ ปีกจมูกบาน - O2sat < 90 %, Differentia lsaturation - HR >160, <100/min - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนเนื่องจาก การแลกเปลี่ยนก๊าซ ในปอดไม่มี ประสิทธิภาพจาก ภาวะติดเชื้อใน กระแสเลือด - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีการอาการเปลี่ยนแปลง ให้วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้งจน Stable ทุก 1 ชั่วโมง 2. สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะพร่องออกซิเจนได้แก่ หายใจลําบาก หอบ เหนื่อย หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียวตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัวอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว มากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที ค่า SpO2 < 90% 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดัน 80 - 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศผ่านเข้าออกสะดวก และเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - RR = 40-60 ครั้ง/ นาที - HR = 100- 160 ครั้ง/นาที - O2sat >90% - ไม่มี cyanosis - ค่า blood gas ปกติ

8 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) - ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ เครื่องช่วยหายใจนานมากกว่า 7 วัน - ผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด ทางสะดือนานมากกว่า 7 วัน - เสี่ยง/มีโอกาสเกิด การติดเชื้อในร่างกาย - วางแผนเพื่อไม่เกิด การติดเชื้อใน ร่างกาย ด้าน กระบวนการ ดูแล อุปกรณ์ เครื่องมือ แพทย์ และ การ จัดการ สิ่งแวดล้อม 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย วัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง ประเมินwarning sign ทุก 4 ชั่วโมง 2.ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกกิจกรรมด้วย 4% chlorhexedine scrub ตามขั้นตอนการล้างมือที่ถูกต้อง 7 ขั้นตอน นานอย่างน้อย 15 วินาที แล้ว เช็ดมือให้แห้งด้วยผ้าสะอาดที่ใช้ครั้งเดียวทิ้ง กรณีเร่งด่วนและมือสะอาด ไม่เปื้อน สิ่งคัดหลั่งให้ใช้ waterless ใช้ 2-3 ml ถูให้ทั่วมือรอจนแห้งก่อนให้ การพยาบาล 3. ทำกิจกรรมการพยาบาลต่างๆ โดยหลัก Aseptic Technique เช่น ดูดเสมหะ การให้สารน้ำ/เลือด การให้ยาฉีด การเจาะเลือด หัตถการต่างๆ เป็นต้น 4. ดูแลความสะอาดร่างกายทารก โดยใช้สำลีsterile ชุบ NSS เช็ดตาและใช้ สำลี sterile ชุบแอลกอฮอล์เช็ดสะดือทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้า 5. เช็ดทำความสะอาด unit ตู้อบ เตียงนอนด้วยน้ำสบู่หรือ 4% chlorhexedine scrub ผสมน้ำสะอาด 1:1และเปลี่ยนผ้าปูเบาะที่นอนวันละ ครั้ง กรณีที่ไม่ใช้ตู้อบ แล้วให้ใช้น้ำสบู่หรือ 4% chlorhexedine scrub ผสมน้ำสะอาด 1:1 เช็ดทำความสะอาดและเปิดอุณหภูมิตู้อบไว้ที่ 39 องศา นาน 24 ชั่วโมงเพื่อฆ่าเชื้อ - กรณีทํากิจกรรมการพยาบาลหรือการทําหัตถการต่างๆ Invasive Procedure กับผู้ป่วยให้ใช้ 2% chlorhexedine in70% alcohol ใช้เช็ด ผิวหนังก่อนทำการเจาะหลังเจาะเลือด เพื่อส่งตรวจรวมทั้งส่งเพาะเชื้อ ก่อน แทง เส้นเลือดเลือดดำ เพื่อให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ -การใส่สายสวนหลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำที่สายสะดือ ใช้น้ำสบู่เช็ดทำ ความสะอาดบริเวณสะดือและสายสะดือแล้วตามด้วยใช้ 2% chlorhexedine in 70% alcohol ก่อนใส่สายสวน -ใช้ 70%alcohol หรือ 2% chlorhexedine in 70%alcohol เช็ดบริเวณ ข้อต่อ 3-way ก่อนและหลังการปลด เปลี่ยนหรือดูดเลือดทางสาย สวนหลอด เลือดดำและแดง - ไม่เกิด/ปลอดภัยจาก การติดเชื้อ - warning signs อยู่ ในเกณฑ์ปกติ

9 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) - ใช้ tegaderm ปิดแผลและใช้ plaster ทำเป็นสะพานเพื่อยืดสายสวนและ เช็ดทำความสะอาดสายสวนด้วย 70% alcohol ทุกเวรและเปลี่ยนผ้า Gauze ที่ ห่อหุ้มข้อต่อทุก 24 ชั่วโมงเพื่อให้บริเวณข้อต่อสะอาด ป้องกันการติดเชื้อ -จํากัดเวลาในการทำหัตถการต่างๆให้สั้นที่สุดเช่น การแทงน้ำเกลือ การทำ แผล การเจาะเลือด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ 6.จัดอุปกรณ์ ของใช้ประจําตัวทารกแต่ละคน ดูแลเปลี่ยน set O2 ต่างๆ ตาม มาตรฐานและให้การพยาบาลเพื่อป้องกันและลดการติดเชื้อที่สามารถเติบโตได้ดี ในน้ำ เช่น klebseilla pneumonia และpseudomonas aeruginosa -เปลี่ยน set เครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ให้ความอบอุ่น ทุก 7 วัน ดูแล ชุดอุปกรณ์ให้เป็นระบบปิดดูแลระดับน้ำให้อยู่ในขีดที่เหมาะสม - การเปลี่ยนกระป๋องออกซิเจนทุก 7 วันเทน้ำที่เหลือในกระป๋องออกทุกครั้ง แล้วเติมน้ำ sterile water จนถึงขีดที่เหมาะสมทุกวัน - ทำความสะอาดอ่างล้างมืออย่างน้อยเวรละครั้ง - เปลี่ยนขวดที่ใส่สารคัดหลั่งทุกวัน - สังเกตสายสวนที่ใส่คาหลอดเลือดว่ามีการบวมแดง ร้อนอักเสบ ถ้ามีให้ เปลี่ยนตําแหน่งใหม่ทันที - เปลี่ยนขวดน้ำเกลือทุก 24 ชั่วโมง เปลี่ยนสายน้ำเกลือให้เปลี่ยนทุก 1-3 วัน ขวดสารอาหารและสายยางให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำให้เปลี่ยนทุกวัน แบบ sterile technique - ทำความสะอาดและเปลี่ยนขวดน้ำยาล้างมือ 4% chlorhexedine scrub ทุก 7วัน เปลี่ยนน้ำยาล้างมือ waterless ทุก 30 วัน - เปลี่ยนกล่องใส่น้ำที่ให้ความชื้นในตู้อบทุก 24 ชั่วโมง โดยให้เทน้ำเก่าทิ้ง ก่อน และเติม sterile water ตามขีดที่เหมาะสม 7. แยกทารกที่ติดเชื้อออกจากทารกที่ไม่มีการติดเชื้อให้เป็นสัดส่วน เพื่อป้องกัน การแพร่กระจายของเชื้อจากทารกรายหนึ่งไปสู่ทารกรายอื่นที่ไม่มีการ ติดเชื้อ

10 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) 8. สังเกต จดบันทึกและรายงานแพทย์เกี่ยวกับอาการ อาการแสดงของการติด เชื้อในกระแสเลือด เช่น Hypothermia/Hyperthermia หายใจเร็วซึมลง ไม่ ดูด นม ท้องอืด ตัวซีดลาย เป็นต้นและติดตามอาการแสดงการติดเชื้อเฉพาะที่ เช่น มี สารคัดหลั่ง หนองบริเวณแผล หรือบริเวณที่ใส่สายสวน เช่น UVC , UAC, double lumen 9. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, CRP, H/C 10. ใช้หลัก WHAPO เพื่อลด VAP 11. ดูแลให้ได้รับยา Antibiotic ตามแผนการรักษา 12. สอนบุคลากรและบิดามารดาของทารกให้ล้างมือทุกครั้งทั้งก่อนและหลัง จับ ทารก ตัดเล็บให้สั้นถอดแหวน นาฬิกาทุกครั้งก่อนล้างมือ เพราะจากงานวิจัย พบว่าเล็บที่ยาวมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ pseudomonas aeruginosa ใน NICU และงานวิจัยยังระบุว่าการล้างมือช่วยลดการติดเชื้อ coagulase negative staphylococci จากการตรวจเพาะเชื้อจากเลือดและ น้ำ ไขสันหลัง 13.ตรวจคัดกรองผู้เข้าเยี่ยมว่ามีการติดเชื้อหรือไม่และปฏิบัติตามข้อแนะนําใน การป้องกันการแพร่กระจายในNICU อย่างเคร่งครัด 14. เจ้าหน้าที่หรือบิดามารดาที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจหรือเป็นโรคติดต่อ ไม่ ควรสัมผัสทารกโดยตรง ถ้าจำเป็นต้องใส่เครื่องป้องกัน เช่น ผ้าปิดปาก ปิด จมูก เสื้อคลุม ถุงมือ เป็นต้น 15. ดูแลผู้ป่วยให้หลับพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง สร้างภูมิ ต้านทานโรค - ผู้ป่วยได้รับยาAntibiotic - มีโอกาสเกิดผล ข้างเคียงจาก การ ได้รับยา Antibiotic - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จาก การได้รับยา Antibiotic 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา 2. ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และรายงานแพทย์เมื่อมี อาการ เปลี่ยนแปลง - ผู้ป่วยไม่เกิดผล ข้างเคียงจาก การ ได้รับยา Antibiotic

11 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) 3. ประเมินและบันทึกผลข้างเคียงจากการได้รับยาAntibiotic เช่น หายใจ หอบ เร็วตื้น Urticaria BP drop เป็นต้น - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บป่วยอาจ ทําให้ได้รับสารน้ำสารอาหารไม่ เพียงพอกับความต้องการของ ร่างกาย - เสี่ยง/มีโอกาสได้รับ สารน้ำและ สารอาหารไม่พียงพอ และภาวะน้ำตาลใน เลือดไม่อยู่ในเกณฑ์ ปกติเนื่องจากพยาธิ สภาพจาการติดเชื้อ - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ สารอาหารเพียงพอ กับความต้องการ ของ ร่างกาย 1.ประเมินและบันทึกอาการน้ำตาลในเลือดไม่อยู่ในเกณฑ์ปกติเช่น ซึม ร้อง กวน ร้องเสียงแหลม เหงื่อออก ตัวเย็น ชักเป็นต้น 2.ติดตามและบันทึกค่า DTX/BS ตามแผนการรักษาถ้าพบค่าผิดปกติรีบ รายงานแพทย์ 3.ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำสารอาหารที่ได้รับและขับออกจากร่างกาย อย่างถูกต้อง 4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ สารอาหารตามแผนการรักษาอย่างเพียงพอ 5.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา 6.ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวัน 7.ประเมินและบันทึกลักษณะ ปริมาณของปัสสาวะอุจจาระ content ทางสาย ยางต่างๆ 8. ประเมินและบันทึกอาการอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ และ electrolyte imbalance 9.ติดตามผล lab และรายงานให้แพทย์ทราบถ้าผิดปกติ - ค่า DTX/BS ในช่วง 60 -150 mg% - ไม่มีอาการแสดง ของภาวะน้ําตาลใน เลือดไม่อยู่เกณฑ์ปกติ - BW เพิ่มขึ้น 10-20 กรัม/วันและไม่เกิน 100 กรัม/วัน - กระหม่อมแบนราบ ไม่มีตาลึก - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะเจ็บป่วยไม่ สามารถควบคุมอุณหภูมิกายให้ อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ - ผู้ป่วยมีภาวะ hypothermia/ hyperthermia - มีโอกาสเกิด ภาวะ อุณหภูมิกายไม่ อยู่ใน เกณฑ์ปกติ เนื่องจาก ศูนย์ ควบคุมอุณหภูมิยัง ทําหน้าที่ไม่ สมบูรณ์ วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วย สามารถ ควบคุม อุณหภูมิ กายให้อยู่ใน เกณฑ์ ปกติได้ 1.ประเมินอุณหภูมิกายผู้ป่วยทุก 4 ชม. หรือตามสภาพทารกและ สังเกตอาการ แสดงของภาวะhypothermia ได้แก่ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้าและภาวะ hyperthermia เช่น หน้าแดง ตัวแดง หัวใจเต้น เร็ว กระสับกระส่าย keep BT = 36.8-37.2องศาเซลเซียส 2.ดูแลให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมเช่นRadiant warmer /Incubator และ ปรับเปลี่ยนอุณหภูมิRadiant warmer /Incubator ตาม Protocal 4.ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อนทั้ง 4 ด้านได้แก่การนํา การพา การแผ่รังสี การระเหย ผิวหนังยืดหยุ่นตัวดี - รับ feed นมได้ไม่มี อาเจียน - ผล lab electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ - ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน

12 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) 5.ใช้ผ้าคลุมตู้อบ/ Radiant warmer เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน จาก อากาศรอบๆ ตู้อบ 6.ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารกทุกครั้ง เมื่อนําทารกออกมา เพื่อทํากิจกรรม รักษาพยาบาล 7.ให้การพยาบาลพร้อมกัน ในคราวเดียวกันเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน ทั้ง 4 ทาง - Body Temp อยู่ใน เกณฑ์ปกติ 36.8-37.2 ํC - ผู้ป่วยได้รับการทำ หัตถการ เช่นเจาะเลือด เจาะ ปอด ใส่สายสวนปัสสาวะ - มีโอกาสเจ็บปวด/ ไม่สุขสบายจาก การ ได้รับการทำ หัตถการ ต่างๆ - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยบรรเทาความ ทุกข์ทรมานจากการ ทำหัตถการ เช่น เจาะเลือดเจาะปอด ใส่สายสวนปัสสาวะ 1. ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้ NIPS Scoreภายใน 5 นาทีก่อนทำหัตถการ รายงานความเจ็บปวดกับแพทย์เมื่อ pain score > 4 คะแนนและประเมินหลัง ทำหัตถการ 15 นาที 2. ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทำหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว จัดท่า การ ใช้จุกนมหลอก สัมผัสปลอบโยน การใช้นำตาล 24% sucrose หยดที่ กระพุ้ง แก้มก่อนทำหัตถการ15นาที เป็นต้น 3.ประเมินสัญญาณชีพก่อนทำหัตถการ 4. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังสังเกตภาวะแทรกซ้อน หลังได้รับยา ยาฉีดทางหลอดเลือดดำ 15 นาทีหลังบริหารยาและยา รับประทาน ประเมินซ้ำหลังให้ยา 30 นาที 5.ดูแลช่วยแพทย์ทำหัตถการด้วยความนุ่มนวล 6.เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังการทำหัตถการ เช่น ภาวะ Bleeding เป็นต้น 7.ประเมิน pain score ซ้ำหลังทำหัตถการ 8.ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษาและสังเกตภาวะแทรกซ้อน 9.จัดสิ่งแวดล้อมสงบลดการรบกวนโดยไม่จําเป็น 10.ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล และจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเพื่อลดการ กระตุ้นและส่งเสริมการพักผ่อน Pain Score <4

13 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) - ปัจจัยความเสี่ยงในทารกป่วย ที่ต้องเฝ้าระวัง -มีโอกาสเกิดการ เจริญเติบโตและ พัฒนาการล่าช้า เนื่องจากมีภาวะ เจ็บป่วย วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วย มีพัฒนาการ เหมาะสมตามวัย 1.ประเมินพัฒนาการและความสามารถของผู้ป่วย โดยการประเมินจาก reflex ต่างๆ 2.จัดสภาพแวดล้อมให้สงบและอบอุ่นเหมือนอยู่ในครรภ์มารดา โดยให้ผู้ป่วย นอนในที่นอนรังนก(Nest)งอแขนขาเข้าหาลําตัวและมีอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่ อบอุ่น (Neutral Thermal Environment) 3.จํากัดเสียงไม่ให้ดังเกิน 45 เดซิเบลโดยตั้งเสียง Alarm ให้มีความดังเพียง พอที่จะได้ยินเมื่อมีเสียงเตือนให้รีบปิดแล้วจึงรีบแก้ไขสาเหตุของการเตือน เจ้าหน้าที่ควรพูดคุยกันด้วยเสียงที่เบาและนุ่มนวลพูดกับผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยตื่น เพื่อ ส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา 4.แสงไฟในหอผู้ป่วยไม่เกิน 60 ฟุตแรงเทียน มีการปิดไฟแบบชั่วโมงเงียบ หรือ การใช้ผ้าคลุมตู้อบเพื่อลดความสว่างของแสง เนื่องจากแสงที่จ้ารบกวนการ พักผ่อนของทารก 5.เมื่อจำเป็นต้องทำหัตถการที่ก่อความเจ็บปวดควรลดความเจ็บปวด เช่นให้ ทารกดูดจุกนมหลอก โอบกอดทารก หรือห่อตัว เพื่อให้ทารกสงบ เนื่องจากความ เจ็บปวดกระตุ้นทารกมากเกินไป (overstimulation) ทําให้ทารกตื่นตัวและ ขัดขวางการเรียนรู้และพัฒนาการของทารก 6.กระตุ้นพัฒนาการในด้านต่างๆ ดังนี้ 6.1 ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ โดยการจัดท่านอนหงายไม่ห่อตัวแน่น 6.2 ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก โดยการใช้นิ้วมือกดที่กลางฝ่ามือทารกเบาๆ กระตุ้น ให้ทารกกํามือ 6.3 ด้านภาษา เมื่อทารกตื่น พูดคุยกับทารก ให้ทารกคุ้นเคยเสียงของมารดา 6.4 ด้านสังคมและการช่วยเหลือตนเอง โดยการตอบสนองความต้องการของ ร่างกาย ได้แก่การโอบกอดการทําความสะอาดร่างกาย การพักผ่อนเป็นต้น 7.แนะนําบิดามารดาให้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการทารก โดย การ สัมผัสการพูดคุย และการให้น้ำนมมารดาเป็นสื่อสัญญาณและจะถูกส่งผ่าน -ผู้ป่วยผ่อนคลาย สงบ เมื่อได้รับการ กระตุ้นประสาทสัมผัส -บิดามารดามีส่วน ร่วมเกี่ยวกับการ ส่งเสริมพัฒนาการ ผู้ป่วย

14 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) ประสาทสัมผัสรับรู้ถึงสมองส่งผลทําให้ทารกมีพัฒนาการทุกด้านเป็นไปอย่าง ปกติได้ ส่งเสริมการทํา Kangaroo careพร้อมทั้งอธิบายให้ทราบถึง ความก้าวหน้าของการรักษาพยาบาล - ปัจจัยความเสี่ยงในทารก คลอดก่อนกําหนดที่มีการติดเชื้อ - มีโอกาสเกิดภาวะ เลือดออกในโพรง สมอง (IVH)จากภาวะ ติดเชื้อ วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วย ไม่เกิดภาวะเลือด ออกในโพรงสมอง 1. ลดการรบกวน ให้การพยาบาลในคราวเดียวกัน 2. ดูแลป้องกันภาวะเลือดออกในโพรงสมอง เช่นให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงยกลําตัวสูงกว่าศีรษะ ลดความเจ็บปวด จัดท่า Midline position ไม่ให้ สารน้ำหรือยาเร็วเกินไป เป็นต้น 3. ดูแลเตรียมช่วยแพทย์คัดกรองทํา U/S head ตาม Protocol ไม่เกิด/ปลอดภัยจาก ภาวะ IVH - บิดามารดามีสีหน้าวิตกกังวล ซักถามอาการของบุตรซ้ำๆเมื่อ มาเยี่ยม - บิดามารดามีความ วิตกกังวลเกี่ยวกับ ความเจ็บป่วย ของ บุตร - วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความ วิตก กังวลของบิดา มารดา 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบิดามารดากับเจ้าหน้าที่ 2. อธิบายเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค การดูแลรักษา การพยากรณ์ของ โรค และการเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆ 3. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 4. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 5. เปิดโอกาสให้บิดามารดาเข้าเยี่ยมผู้ป่วยสอบถามอาการ และซักถาม ปัญหา ต่างๆในส่วนที่สงสัยหรือไม่เข้าใจเกี่ยวกับภาวะเจ็บป่วยของบุตร 6. สนับสนุนให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลบุตร เพื่อให้เกิดความคุ้นเคย รัก ใคร่ผูกพันทําให้คลายความวิตกกังวลได้เช่น การดูแลความสะอาดร่างกาย การ เปลี่ยนผ้า การให้นม เป็นต้น - บิดามารดามีสีหน้า ยิ้มแย้มแจ่มใสมาก ขึ้น - บิดามารดาเข้าใจ แผนการรักษาของ แพทย์ - ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการ ดูแลของบิดามารดา -Empowerment การมีส่วนร่วมของ มารดา/บิดา - วางแผนให้ข้อมูล โดยการสอน/สาธิต เพื่อการมีส่วนร่วม ของมารดา/บิดา เรื่อง นมแม่ 1. ให้ข้อมูลประโยชน์ของนมแม่ 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ วิธีการบีบกระตุ้นน้ำนมวิธีการเก็บน้ำนม และการ นําน้ำนมมาส่ง - บิดา/มารดา รับทราบ - บิดาบอกจะไปแจ้ง แก่มารดาทราบและ จะช่วยมารดาบีบนม

15 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง (ต่อ) 1. นมแม่ 2. ทักษะที่จําเป็นใน การดูแลบุตร 3.การกระตุ้น พัฒนาการ 4. การดูแลเฉพาะ เช่นทําแผล การให้ อาหารทางสายยาง การดูดเสมหะ 3. แนะนําการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อมารดาและกระตุ้นการไหลของ น้ำนม 4. แนะนําการประคบเต้านมเมื่อมีภาวะคัดตึงเต้านม 5. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ ทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 1.ให้ข้อมูลความจําเป็นในการมีส่วนร่วมในการดูแลบุตร 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ ในการอุ้มบุตร การเปลี่ยนผ้าหลังขับถ่าย การเช็ด ตัวหรืออาบน้ำบุตรการนําบุตรเข้าเต้ากระตุ้นดูดนม 3. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ การกระตุ้นพัฒนาการ 1. แนะนําประโยชน์ของการส่งเสริมพัฒนาตามวัย 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ การกระตุ้นพัฒนาการโดยการทํา kangaroo Care 3. จัดชั่วโมงเงียบและให้มารดา/บิดา ได้อุ้ม สัมผัสพูดคุยกับบุตร 4. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทางสายาง การดูดเสมหะ การกระตุ้น การดูดกลืน 1. อธิบายเหตุผลความจําเป็น 2. สอน/สาธิต /การฝึกปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่นทําแผล การให้อาหารทาง สาย ยาง การดูดเสมหะ การกระตุ้นการดูดกลืน 3. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ ทุก 3 ชม. จะเป็นคน นํานมมาส่ง -มารดาบอกจะบีบนม ทุก 3 ชม. และ เมื่อมี เต้านมคัดจะประคบ ด้วย........................... ปรึกษาพยาบาลนมแม่ หรือแผนย์แผนไทย - บิดา/มารดาบอกจะ .................................. - สามารถปฏิบัติและ สาธิตย้อนกลับได้ ถูกต้อง - บิดา/มารดาสอบถาม เพิ่มเติมเรื่อง................ ระยะจําหน่าย จําหน่ายโดยดีขึ้น -บิดามารดาขาด ความรู้และการ เตรียมความพร้อมใน การดูแลบุตรเมื่อกลับ บ้าน - วางแผนให้ คําแนะนําเกี่ยวกับ การปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค 1. ประเมินความรู้ความเข้าใจและทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 2. ให้ความรู้/สอน/สาธิต เรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่/นมผสม อาหารเสริม และ วัคซีนตามวัยการรับประทานยา การสังเกตอาการผิดปกติ การมาตรวจ ตามนัด การช่วยเหลือขั้นต้นเมื่อมีภาวะผิดปกติ 3. แนะนําแหล่งประโยชน์ในการติดต่อเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยที่จําเป็นหรือฉุกเฉิน - บิดามารดามีความรู้ และทักษะปฏิบัติใน การดูแลบุตรเมื่อ กลับ บ้.าน

16 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะจําหน่าย(ต่อ) 4. ประสานข้อมูลเพื่อการดูแลต่อเนื่องในโปรแกรม SMART COC จําหน่ายโดยย้ายหน่วยงาน/ส่ง ต่อโรงพยาบาลใกล้บ้าน - เตรียมความพร้อม ในการดูแลต่อเนื่อง - วางแผนส่งต่อ ปัญหาและการดูแล ต่อเนื่อง 1. ประสานส่งเวร ข้อมูลอาการปัจจุบัน การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับและใน ปัจจุบัน โดยให้ครอบคลุมหลักการดูแล 7 ประการ (ได้แก่ อุณหภูมิกาย การ ดูแล ทางเดินหายใจ การได้รับสารน้ำสารอาหาร การดูแลป้องกันการติดเชื้อ การดูแล เฉพาะโรค การกระตุ้นพัฒนาการ และสายสัมพันธ์แม่ลูก)และปัญหา ที่คงค้าง ต้องดูแลต่อเนื่อง 2. ดูแลเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และอุปกรณ์ที่จําเป็น เพื่อความปลอดภัย ระหว่าง Transfer 3. กรณีที่มีเจ้าหน้าที่มารับ Refer กลับ รพ.ใกล้บ้านส่งเวรและประสานให้เตรียม อุปกรณ์ที่จําเป็นมา เพื่อความปลอดภัยระหว่าง Transfer 4. แจ้งให้บิดามารดา/Care giver รับทราบ 5. ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น การเงิน/ การบัญชี ห้องยา ศูนย์ประกัน ระบบการนัด กายภาพบําบัด ศัลยกรรมเด็ก เป็นต้น 6. ประเมินระดับความรู้สติ สัญญาณชีพ ตามมาตรฐานก่อนย้ายออกหรือ จําหน่าย และลงบันทึก - พยาบาลที่ดูแลต่อ รับทราบข้อมูล ปัญหา คงค้างและการ ดูแล ต่อเนื่อง - บิดา/มารดา รับทราบวางแผนจะ โทรถามอาการ/ไปฝึก ดูแลบุตรเมื่อพร้อม จําหน่ายโดยเสียชีวิต -ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยที่คุกคาม ต่อชีวิต และแพทย์ลงความเห็น ว่าไม่สามารถทําให้อาการดีขึ้น หลังจากรักษาอย่างเต็มที่แล้ว - การพยาบาลผู้ป่วย ระยะสุดท้ายของชีวิต - วางแผนการดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บป่วยและ การเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึงวาระสุดท้ายแก่บิดามารดาและญาติ 2. โทรศัพท์ และจัดให้คุยกับแพทย์เพื่อให้ข้อมูลพยากรณ์ของโรค/การแจ้งข่าว ร้ายแก่บิดามารดาและญาติ 3. สอบถามความต้องการของบิดามารดา/ญาติ และอํานวยความสะดวกตาม หลักความเชื่อ เช่นการทําสังฆทาน ทําบุญ และทํา Memory box ให้เป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับมีส่วน ร่วมใน การดูแลและ ตัดสินใจ - ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่าง สงบ

17 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะจําหน่าย(ต่อ) 4. ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อวางแผนในการเผชิญกับความตาย หรือส่งปรึกษาทีม Palliative care 5. ปฏิบัติการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้รับการสนองความต้องการครอบคลุมองค์ รวม เช่น ความสุขสบาย, Ventilator care ,Suctionprn, Hygiene care การให้ยาลดปวด การให้สารน้ําสารอาหาร เป็นต้น 6. จัดสถานที่และเปิดโอกาสให้บิดามารดา/ญาติระบายความรู้สึกและอยู่ ใกล้ชิด ผู้ป่วย ผู้ป่วยเสียชีวิต ประสานงานหลัง เสียชีวิต วางแผน ประสานงาน หลังผู้ป่วยเสียชีวิต 1. แนะนําเรื่องการจัดการศพ (นําศพออกจากรพ. หรือยกให้รพ.) 2. การเตรียมเอกสาร รับใบมรณบัตร และการแจ้งตายที่เทศบาล 3. ส่งประสานแผนกการเงินการบัญชี 4. ศูนย์ประกันกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจสอบสิทธิ์ 5. กรณีAutopsy ให้แพทย์แจ้งข้อมูลเหตุผลการขอผ่าศพกับบิดามารดา เมื่อ บิดามารดาอนุญาต ให้บิดามารดาเซ็นเอกสารให้เรียบร้อย 6. ประสานห้องเก็บศพ - บิดามารดาและ ญาติรับทราบและ ดําเนินการตาม คําแนะนํา -ได้รับการประสานงาน ตามแนวทางการ จําหน่ายถึงแก่กรรม

18 1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อเป็นแนวทางสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนดที่มีภาวะการหายใจลําบาก ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.เพื่อให้ผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนดที่มีภาวะการหายใจลําบาก ที่ได้รับการดูแลและปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้องครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนดที่มีภาวะการหายใจลําบาก ที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ ทารกคลอดก่อนกําหนด คือ การคลอดทารกก่อนหรืออายุครรภ์เท่ากับ 37 สัปดาห์เป็นทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคและการ เสียชีวิต เนื่องจากอวัยวะ ระบบต่างๆ ยังทํางานได้ไม่สมบูรณ์ทารกยิ่งคลอดก่อนกําหนดเร็วก็ยิ่งมีปัญหาเกี่ยวกับการทํางานของอวัยวะในระบบ ต่างๆ มากขึ้นเท่านั้น ปัญหาของทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีมากมาย เช่น มีน้ำหนักตัวน้อย การทํางานของปอดไม่สมบูรณ์ทําให้มีปัญหาการหายใจที่ ผิดปกติตามมา มีภาวะเลือดออกในสมอง ส่งผลต่อระบบสมองที่อาจมีความพิการ เกิดการติดเชื้อตามมาได้ง่าย ภาวะลําไส้อักเสบ ภาวะหายใจลําบาก จากการขาดสารลดแรงตึงผิวเป็นปัญหาของระบบทางเดินหายใจที่พบได้บ่อยในทารกคลอดก่อนกำหนด ยิ่งอายุครรภ์น้อยโอกาสเกิดยิ่งมากขึ้น สารลด แรงตึงผิว (Surfactant) เป็นตัวพยุงทําให้ถุงลมในปอดไม่แฟบเมื่อหายใจออกและเกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ปกติแต่สําหรับทารกที่คลอดก่อน กําหนด จะยังไม่สามารถสร้างสารลดแรงตึงผิวได้เพียงพอ จึงทําให้ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าชได้เกิดการขาดออกซิเจนและแสดง อาการหายใจ ลําบาก โดยเด็กจะหายใจเร็ว อกบุ๋ม จมูกบาน ตัวเขียว และส่งผลต่อระบบอื่นในร่างกายตามมาได้ 4. เอกสารอ้างอิง 1. เกรียงศักดิ์จีระแพทย์และ วีณา จีระแพทย์. (2555). การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิด. กรุงเทพฯ: ด่านสุทธาการพิมพ์. 2. ดลพร มาตยาบุญ, พิมพาภรณ์กลั่นกลิ่น และ มาลีเอื้ออํานวย. (2017). การพยาบาลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการทารกเกิดการ กำหนด. Nursing Journal Volume 44(3), 165-173. 3. ประชา นันท์นฤมิต. (2558). การประยุกต์ความรู้ทางสรีรวิทยาในการดูแลทารกแรกเกิด. กรุงเทพฯ: โฮลิสติกพับลิชชิ่ง. 4. Cong,X,Cusson,R.M.,Walsh,S.,Hussain,N.,Ludingthon-Hoe,S.M.,&Zhang.(2012),Effcect of skin-toskin Contact On autonomic pain response in preterm infants. American Pain Soviety,13(7),636-645. 5. Heidelise Als,Glorid B.,Mc Anutty.(2011). The Newborn Indivdualized Developmental Careand Assessment Programc (NID CAP) with Kangaroo Mother Care(KMC):ComprehensiveCare for Preterm Infants 2. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยคลอดก่อนกำหนดที่มีภาวะการหายใจลําบาก

19 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือ และปฏิบัติตามระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาล ดูแล ผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนดที่มีภาวะการหายใจลําบาก ตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐาน วิชาชีพ 2.ผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนดที่มีภาวะการหายใจลําบาก ได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 7. ตัวชี้วัด ตัวชี้วั ด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของผู้ป่วย (เฉพาะโรค) 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะหายใจล้มเหลว 2. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนเช่นภาวะตัวเย็น การใส่ท่อช่วย หายใจติดเชื้อในกระแสโลหิต อัตราภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารก เกิดก่อนกําหนด 1.อัตราการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว= 0 2.อัตราการติดเชื้อ CABSI < ร้อยละ 1,000 วันใส่ 3.อัตราการแก้ไขภาวะตัวเย็นภายใน 30 นาที> ร้อยละ 80 4.อัตราการเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด < ร้อยละ 15. 5.อัตราการติดเชื้อ VAP< ร้อยละ 5 6.ภาวะการเกิดจอประสาทตาผิดปกติในทารกเกิดก่อน กําหนดระดับ 3 ขึ้นไป < ร้อยละ 5 2.การบรรเทาจากความทุกข์ ทรมาน 1.ผู้ป่วยได้รับประเมิน pain score เมื่อทําหัตถการใส่ท่อช่วย หายใจ การใส่สายสวนหลอดเลือด 2.ผู้ป่วยปลอดภัยจาการได้รับยาบรรเทาอาการปวด 1.ผู้ป่วยได้รับการประเมิน ความเจ็บปวดทุกราย 2.ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ทรมานจากการใส่ท่อช่วย หายใจ และการใส่สายสวนหลอดเลือด

20 ตัวชี้วั ด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 3.การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ 1.บิดามารดาและญาติได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์ พยาบาล สิทธิ ต่างๆ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาและญาติได้รับความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย การดําเนิน โรค การรักษาที่จะได้รับและทางเลือกในการรักษา การปฏิบัติตัวที่ เหมาะสมกับโรค 1.บิดามารดาและญาติสามารถบอกเกี่ยวกับสถานที่ชื่อ แพทย์กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาและญาติสามารถตอบคําถามเกี่ยวกับการ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับโรค 4.ความสามารถในการดูแล ตนเอง บิดามารดาได้รับความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา ภาวะแทรกซ้อน และการ ปฏิบัติตัว บิดามารดามีความรู้เกี่ยวกับโรค สามารถให้การดูแล ผู้ป่วยเช่น การเปลี่ยนผ้าอ้อม การบีบเก็บน้ำนม การทำ kangaroo care 5.การเสริมพลังความพึงพอใจ บิดามารดาได้รับการส่งเสริมให้เข้ามาดูแลผู้ป่วยได้ตลอด24 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนผ้า การให้นมบุตร การทํา kangaroo care บิดามารดาสามารถให้การดูแลผู้ป่วยเช่น การเปลี่ยน ผ้าอ้อม การบีบเก็บน้ำนม การทำ kangaroo care ได้ถูกต้อง

21 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนดที่มีภาวการณ์ หายใจลําบาก การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ประเมินสภาพผู้ป่วย - ลักษณะการหายใจการ หายใจลําบาก คือหายใจหอบ RR > 60 ครั้ง/นาที ใช้ กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจปีก จมูกบาน - หายใจมีเสียงgrunting - O2sat < 90% - HR >160, <100 ครั้ง/นาที - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิด ภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจาก แบบแผนการ หายใจไม่มี ประสิทธิภาพหรือ ปอดทําหน้าที่ไม่ สมบูรณ์จากขาดสาร surfactant - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จาก ภาวะหายใจ ลําบาก 1.ประเมินและวัดสัญญาณชีพภายใน 5 นาที หลังจากนั้นประเมินทุก 15-30 นาที v/s ปกติ ทุก 1 ชั่วโมงและเมื่อมีการอาการเปลี่ยนแปลง 2.ประเมิน สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะหายใจลําบาก ได้แก่ หายใจ ลําบาก หอบเหนื่อย หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบานกล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียว ตามปลายมือปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัวอัตราการเต้น ของ หัวใจเร็วมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4.ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile techniqueความดัน 80 - 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5.จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศผ่านเข้าออกสะดวก และเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 7. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 8. Weaning ลดออกซิเจนตาม protocol 9.ดูแลให้ได้รับสาร Surfactant ตามแผนการรักษา 10. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - HR = 100-160 ครั้ง/นาที - RR = 40-60 ครั้ง/ นาที - ไม่มี cyanosis - ไม่มีอาการหายใจ ลําบาก เช่น ปีกจมูก บาน Grunting - ค่า blood gas ปกติ - ผล CXR ปกติ

22 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ(ต่อ) - ทารกคลอดก่อนกําหนดมี ผิวหนังบางอุณหภูมิกายน้อย กว่า 36.8ºC - มีโอกาสเกิดภาวะ อุณหภูมิกายไม่อยู่ ใน เกณฑ์ปกติ เนื่องจาก ศูนย์ ควบคุมอุณหภูมิ ยัง ทําหน้าที่ไม่สมบูรณ์ -วางแผนเพื่อเฝ้า ระวังการเกิด ภาวะแทรกซ้อน 1.ประเมินอุณหภูมิกายทารกแรกรับภายใน 5 นาทีและประเมินซ้ำทุก 15-30 นาทีจน BT = 36.8-37.2 องศาเซลเซียสจึงประเมินทุก 4 ชม. สังเกตอาการ แสดงของภาวะ hypothermia ได้แก่ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้าและภาวะ hyperthermia เช่น หน้าแดง ตัวแดงหัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย 2.ดูแลให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม เช่น Radiant warmer/Incubatorและ ปรับเปลี่ยนอุณหภูมิ Radiant warmer /Incubatorตาม Protocol 3.ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อนทั้ง 4 ด้าน ได้แก่ การนํา การพาการแผ่ รังสี การระเหย 4.ใช้ผ้าคลุมตู้อบ/ Radiant warmer เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจาก อากาศรอบๆตู้ 5.ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารกทุกครั้ง เมื่อนําทารกออกมาเพื่อทํากิจกรรม รักษาพยาบาล ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน Body Tem อยู่ใน เกณฑ์ปกติ36.8-37.2 ํC - หลังคลอดถูกตัดสาย สะดือ ไม่ได้รับสารอาหารจาก มารดา ไชมันใต้ผิวหนังน้อย - เสี่ยง/มีภาวะ น้ำตาล ในเลือดไม่ ปกติ -วางแผนเพื่อเฝ้า ระวังการเกิด ภาวะแทรกซ้อน 1.ประเมินและบันทึกอาการน้ำตาลในเลือดไม่ปกติเช่น ซึม ร้องกวน ร้องเสียง แหลม เหงื่อออก ตัวเย็นชัก 2.ติดตามและบันทึกค่า DTX/BS ตามแผนการรักษา ถ้าพบค่าผิดปกติรีบ รายงานแพทย์ 3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษา ค่า DTX/BS ในช่วง 60 -150 mg% - ไม่มีอาการแสดง ของภาวะน้ำตาลใน เลือดผิดปกติ

23 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ได้รับการทําหัตถการเช่นใส่ ท่อช่วยหายใจ ใส่สายสวน หลอดเลือด ระยะแรกรับ(ต่อ) - มีโอกาสเจ็บปวด ไม่ สุขสบายจากการ ได้รับการทํา หัตถการต่างๆ - วางแผนเพื่อให้ บรรเทาความ เจ็บปวดจากการ ได้รับการทํา หัตถการต่างๆ 1. ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้ NIPS Score รายงานความเจ็บปวดกับแพทย์ เมื่อ pain score > 4 คะแนน 2. ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทําหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว จัดท่า การใช้จุกนมหลอก สัมผัสปลอบโยน การใช้น้ำตาลซูโครส 24% เป็นต้น 3. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังสังเกตภาวะแทรกซ้อน หลังได้รับยาทางหลอดเลือดดํา 15 นาที และประเมินความเจ็บปวดซ้ำ 4. ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล และจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ Pain Score <4 - บิดามารดา และญาติมีสีหน้า วิตกกังวล สอบถามอาการ ผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต - บิดามารดาและ ญาติ วิตกกังวลใน ความเจ็บป่วยของ ทารกและขาด ความรู้เกี่ยวกับโรค ที่ทารกเป็น -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวล 1. อธิบายแรกรับเกี่ยวกับโรคการดําเนินของโรคขั้นตอนการดูแลรักษา และ การพยากรณ์ของโรคการเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่าง ๆ และให้ข้อมูลเพื่อ การตัดสินใจลงนามให้การรักษา 2. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 3. เปิดโอกาสให้บิดามารดาและญาติเข้าเยี่ยมผู้ป่วย และสอบถามอาการ 4. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 5. ให้คําแนะนําบิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกตามสภาวะเช่น การ บีบ เก็บน้ำนม เป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติยอมรับความ เจ็บป่วยของทารก - สีหน้าคลายความ วิตกกังวล - บิดามารดาและ ญาติเข้าใจและปฏิบัติ ตามแผนการ รักษา ของแพทย์ - บิดามารดารู้จักชื่อ แพทย์และปฏิบัติตัว เข้าเยี่ยมถูกต้อง

24 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต - ไม่เคยเข้ารับการรักษาใน รพ. - บิดา มารดาพร่อง ความรู้ในการ พิทักษ์ สิทธิผู้ป่วย -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย 1. อธิบายกฎระเบียบการเยี่ยม เช่น แนะนําตนเอง แนะนําสถานที่ แพทย์ผู้ทํา การรักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วยเช่นการล้างมือ เป็นต้น ให้เบอร์ โทรของหน่วยงาน และขอเบอร์โทรของบิดามารดาเพื่อการติดต่อสื่อสาร 2. แนะนําการแจ้งเกิด เปลี่ยนชื่อ การใช้สิทธิการรักษา (เบิกได้ บัตรทอง) และการตรวจสอบสิทธิ์ - บิดา/มารดาทํา สิทธิการรักษาแจ้งเกิด ถูกต้อง ระยะดูแลต่อเนื่อง - ผู้ป่วยยังคงได้รับการใส่ท่อ ช่วยหายใจ มีภาวะการหายใจ ลําบากจากคลอดก่อนกําหนด กล้ามเนื้อช่วยหายใจยังไม่ แข็งแรง - ผู้ป่วยหายใจหอบRR > 60 ครั้ง/นาทีใช้กล้ามเนื้อช่วยใน การหายใจretraction อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน - O2sat < 90%, Differential saturation - HR >160, <100 ครั้ง/นาที - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนเนื่องจาก คลอดก่อนกําหนด กล้ามเนื้อช่วย หายใจ ยังไม่ แข็งแรง - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จาก ภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมงและเมื่อมีการอาการเปลี่ยนแปลง 2. ประเมิน สังเกต และจดบันทึกอาการของการขาดออกซิเจนเพิ่มขึ้น ได้แก่ หายใจลําบาก หอบเหนื่อยหน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียวตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัว อัตราการ เต้นของหัวใจเร็วมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100ครั้ง/นาทีผิวตัวซีด 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะ เมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดัน 80 - 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสมเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งอากาศผ่านเข้าออก สะดวกและเปลี่ยนท่านอน(Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับไนตริกออกไซด์ หรือยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - HR = 100- 160 ครั้ง/นาที - RR = 40-60 ครั้ง/ นาที ไม่มีcyanosis - ไม่มีอาการหายใจ ลําบาก เช่น ปีกจมูก บาน - ค่า blood gas อยู่ในเกณฑ์ปกติ - ผล CXRปกติ

25 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ผู้ป่วยคลอดก่อนกําหนด ภูมิต้านทานโรคต่ำ - ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ เครื่องช่วยหายใจนานมากกว่า 7 วัน ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - ผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด ทางสะดือนานมากกว่า 5 วัน - เสี่ยง/มีโอกาส เกิด การติดเชื้อใน ร่างกาย - วางแผนเพื่อไม่ เกิดการติดเชื้อใน ร่างกาย 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกายโดย วัด สัญญาณ ชีพทุก 1 ชั่วโมง และประเมิน warning sign ทุกเวร 2. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลหรือจับต้องทารกทุกครั้ง 3. ทํากิจกรรมการพยาบาลต่างๆ โดยยึดหลักAseptic Technique เช่น การ ดูดเสมหะ การให้สารน้ำ/เลือด การให้ยาฉีด การเจาะเลือด เป็นต้น 4. ดูแลความสะอาดร่างกายทารก เช็ดตาด้วยสําลี sterile ชุบ NSS 5. เช็ดสะดือด้วยสําลีชุบ 70%alcohol จนกว่าสะดือจะหลุด กรณีใส่สาย UVC UAC ให้ใช้หลักการ CABSI bundle 6. ทําความสะอาดในช่องปากด้วยนมแม่ ถ้าไม่มีนมแม่ใช้ 0.9% NSS ทุก 3 ชม. 7. ใช้หลัก WHAP-O ลด VAP 8. เช็ดทําความสะอาด unit ตู้อบ เตียงนอนด้วยน้ำสบู่หรือ 4% chlorhexidine scrub ผสมน้ำสะอาดในอัตราส่วน 1:1 9. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 10. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, CRP, H/C - ไม่เกิดการติดเชื้อใน ร่างกาย - warning sign ปกติ - ทารกคลอดก่อนกําหนดมี ผิวหนังบาง on Incubator สูญเสียความร้อนได้ง่าย อุณหภูมิกายน้อยกว่า 36.8 ºC - มีโอกาสเกิดภาวะ อุณหภูมิกายไม่อยู่ ใน เกณฑ์ปกติ เนื่องจาก ศูนย์ ควบคุมอุณหภูมิ - วางแผนเพื่อเฝ้า ระวังการเกิด ภาวะแทรกซ้อน 1. ประเมินอุณหภูมิกายทารกทุก 4 ชมหรือตามสภาพทารก. keep BT = 36.8-37.2 องศาเซลเซียส สังเกตอาการแสดงของภาวะ hypothermia ได้แก่ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้าและภาวะ hyperthermia เช่น หน้าแดง ตัวแดง หัว ใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน Body Temp อยู่ใน เกณฑ์ปกติ 36.8-37.2 ํC

26 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ยังทําหน้าที่ไม่ สมบูรณ์และมี หนทาง การสูญเสีย ความร้อน ได้ง่าย 2. ดูแลให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม เช่น Radiant warmer /Incubator และ ปรับเปลี่ยนอุณหภูมิRadiant warmer /Incubatorตาม Protocol 3. ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อนทั้ง 4 ด้าน ได้แก่การนํา การพาการแผ่ รังสี การระเหย 4. ใช้ผ้าคลุมตู้อบ/ Radiant warmer เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจาก อากาศรอบๆตู้ 5. ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารกทุกครั้ง เมื่อนําทารกออกมาเพื่อทํากิจกรรม รักษาพยาบาล ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - คลอดก่อนกําหนดระบบการ ย่อยและการดูดซึมไม่สมบูรณ์ - ต้องการสารน้ำสารอาหาร - มีโอกาสรับสาร น้ำ สารอาหารไม่ เพียงพอเนื่องจาก ระบบการย่อยและ การดูดซึมยังไม่ สมบูรณ์ - วางแผนให้ ผู้ป่วยได้รับสาร น้ำสารอาหาร อย่าง เพียงพอ 1. ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำ สารอาหารที่ได้รับและขับออกจาก ร่างกายอย่างถูกต้อง 2. ดูแลให้ได้รับสารอาหารทางสายยางอย่างเพียงพอ 3. ดูแลให้ได้รับสารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา 4.ประเมินและบันทึกลักษณะปริมาณของปัสสาวะอุจจาระ content ทางสาย ยางต่างๆ 5. ประเมินและบันทึกอาการอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ และ electrolyte imbalance 6. ติดตามผล lab และรายงานให้แพทย์ทราบถ้าผิดปกติ 7. ติดตามน้ำหนักทุกวัน - BW เพิ่มขึ้น 10-30 กรัม/วันและไม่เกิน 100 กรัม/วัน - กระหม่อมแบนราบ ไม่มีตาลึก ผิวหนัง ยืดหยุ่นตัวดี - รับ feed นมได้ไม่มี อาเจียน - ผล lab ปกติ - คลอดก่อนกําหนด เส้นเลือด Ductus arteriosus ยังคงปิด ไม่สนิท มีโอกาสเกิดภาวะ หัวใจวายเนื่องจาก มี การเปิดของเส้น - วางแผนป้องกัน เฝ้าระวังภาวะ 1. ประเมินและบันทึก HR,RR O2 sat ทุก 1 ชั่วโมงตามสภาพทารก 2. ประเมินและบันทึกอาการ Heart failure เช่น เหงื่อออก กระสับกระส่าย หายใจเหนื่อยหอบ ซึม ซีดเขียว - ไม่เกิด/ปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อน จากอาการหัวใจวาย

27 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - หายใจหอบ RR >160 ครั้ง/ นาที, HR >160 ครั้ง/นาที ฟัง heartมี เสียง murmur , มี Active precordium , wild pulse pressure ,bounding pulse เลือด หัวใจเกิน (PDA) แทรก ซ้อนจาก ภาวะหัวใจวาย 3. จํากัดปริมาณสารน้ำสารอาหารให้ตามแผนการรักษาของแพทย์ 4. Record urine out put ตามการรักษาของแพทย์ 5. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา 6. ติดตามผล CXR, lab - คลอดก่อนกําหนด ตับยังทํา หน้าที่ไม่สมบูรณ์ในการขับสาร บินลิรูบินออกจากร่างกาย ทํา ให้มีการคั่งประเมินพบทารกมี อาการตัวเหลืองเจาะค่า MB สูง กว่าปกติ - มีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อน จาก ระดับบินลิรู บินใน เลือดสูง เนื่องจากตับ ยังทํา หน้าที่ไม่สมบูรณ์ - วางแผนป้องกัน ลดการคั่งของสาร บินลิรูบิน และ ป้องกันภาวะ ภาวะแทรกซ้อน 1. ประเมินและบันทึกอาการแสดงของภาวะ kernicterus เช่น ตัว ตาเหลือง เสียงร้องแหลม ตัวแอ่น ชัก เป็นต้น 2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำ สารอาหารตามแผนการรักษา 3. ดูแล On Phototherapy ตามแผนการรักษา 4. ติดตามภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟ เช่น ไข้ ผื่นแดง ถ่ายเหลว เป็นต้น 5. ประเมินการขับถ่ายของทารก ถ้ายังไม่ถ่ายอุจจาระ รายงานแพทย์เพื่อ พิจารณาสวนอุจจาระ 6.ประเมินผลและบันทึกค่า MB, TB 7. ติดตามและบันทึกผล Lab ตามแผนการรักษา - ไม่เกิด/ปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อน จากระดับบินลิรูบิน ในเลือดสูง - ค่า MB, TB อยู่ใน เกณฑ์ปกติ - คลอดก่อนกําหนด ไขมัน สะสมใต้ผิวหนังน้อย - ต้องการสารน้ำสารอาหาร - DTX /BS ≤60mg% - DTX /BS ≥150mg% - เสี่ยง/มีภาวะ น้ำตาลในเลือดไม่ ปกติ - วางแผนป้องกัน เฝ้า ระวังภาวะ แทรก ซ้อนภาวะ น้ำตาลในเลือด ผิดปกติ 1. ประเมินและบันทึกอาการน้ำตาลในเลือดไม่ปกติ เช่น ซึม ร้องกวน ร้อง เสียง แหลม เหงื่อออก ตัวเย็น ชัก 2. ติดตามและบันทึกค่า DTX/BS ตามแผนการรักษาถ้าพบค่าผิดปกติรีบ รายงานแพทย์ 3. ดูแลให้ได้รับสารน้ำ สารอาหารตามแผนการรักษา 4. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา - ค่า DTX/BSในช่วง 60 -150 mg% - ไม่มีอาการแสดง ของภาวะน้ำตาลใน เลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ

28 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - คลอดก่อนกําหนดการเจริญ ของจอประสาทตายังไม่สมบูรณ์ - จอประสาทตาถูกขัดขวางการ เจริญจากการได้รับพิษจาก ออกซิเจน - มีโอกาสเกิดภาวะ จอประสาทตา พิการ (ROP) จากภาวะ คลอดก่อนกําหนด - วางแผนป้องกัน เฝ้า ระวังภาวะ แทรก ซ้อนจาก ภาวะ จอประสาทตา พิการ 1. ดูแลคัดกรองและเตรียมตรวจ ROP ตามแนวทางปฏิบัติ 2. Weaning Oxygen ตาม Protocol 3. ติดตาม F/U ตามแผนการรักษา 4. กรณีได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด ดูแลเตรียมผู้ป่วยและให้การพยาบาล ก่อนหลังผ่าตัด ไม่เกิด/ปลอดภัยจาก ภาวะ ROP ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - คลอดก่อนกําหนดเส้นเลือด เปราะบางแตกง่าย - ศีรษะโต, anterior fontanel กว้าง - ผล U/S = IVH - มีโอกาสเกิดภาวะ เลือดออกในโพรง สมอง (IVH) จาก ภาวะคลอดก่อน กําหนด - วางแผนป้องกัน การเกิดIVH และ ภาวะแทรกซ้อน 1. ดูแลป้องกันภาวะเลือดออกในโพรงสมอง เช่น ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล หลีกเลี่ยงยกลําตัวสูงกว่าศีรษะ ลดความเจ็บปวด จัดท่า Neutral position ไม่ให้สารน้ำหรือยาอย่างรวดเร็ว เป็นต้น 2. ติดตามวัดรอบศีรษะ (OFC) สัปดาห์ละครั้ง 3. ดูแลเตรียมช่วยแพทย์คัดกรองทํา U/S head ตามแนวปฏิบัติคือ เมื่ออายุ 1 สัปดาห์ และ 4 สัปดาห์ ไม่เกิด/ปลอดภัยจาก ภาวะ IVH -ได้รับการทําหัตถการต่างๆ เช่น การเจาะเลือด, การแทง IV, LP, Suction เป็นต้น - มีโอกาสเจ็บปวด ไม่ สุขสบายจาก การ ได้รับการทํา หัตถการ ต่างๆ - วางแผน ประเมิน pain score และได้รับ ยา 1. ประเมิน Pain Score 2. ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล 3.ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทําหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่นการห่อตัว จัดท่า การใช้จุกนมหลอก สัมผัสปลอบโยน เป็นต้น 4. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษาและสังเกตภาวะแทรกซ้อน 5.จัดสิ่งแวดล้อมสงบลดการรบกวนโดยไม่จําเป็น - คะแนนประเมิน Pain Score <4 - ไม่มีอาการแสดง ภาวะแทรกซ้อนจาก ยาลดปวด - บิดามารดามีสีหน้าวิตกกังวล - บิดามารดามี ความ - วางแผนให้ ข้อมูล 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบิดามารดากับเจ้าหน้าที่ - บิดามารดามีสีหน้า ยิ้มแย้มแจ่มใสมากขึ้น

29 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ซักถามอาการของบุตรซ้ำ ๆ เมื่อ มาเยี่ยม ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) วิตกกังวลเกี่ยวกับ ความเจ็บป่วยของ บุตร เพื่อลดความวิตก กังวลของบิดา มารดา 2. อธิบายเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค การดูแลรักษา การพยากรณ์ของ โรค และการเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆ 3. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติ เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 4. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 5. เปิดโอกาสให้บิดามารดาเข้าเยี่ยมผู้ป่วยสอบถามอาการ และซักถามปัญหา ต่างๆในส่วนที่สงสัยหรือไม่เข้าใจเกี่ยวกับภาวะเจ็บป่วยของบุตร 6. สนับสนุนให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลบุตร เพื่อให้เกิดความคุ้นเคย รักใคร่ผูกพัน ทําให้คลายความวิตกกังวลได้ เช่นการดูแลความสะอาดร่างกาย การเปลี่ยนผ้า การให้นม เป็นต้น - บิดามารดาเข้าใจ แผนการรักษาของ แพทย์ - ระบบประสาทส่วนกลางยัง พัฒนาไม่สมบูรณ์ มีภาวะการ เจ็บป่วยต้องแยกจากมารดา ได้รับการทําหัตถการต่างๆ ไม่ อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ทําให้เสี่ยงต่อการเจริญเติบโต และพัฒนาการล่าช้า - มีโอกาสเกิดการ เจริญเติบโตและ พัฒนาการล่าช้า เนื่องจากคลอด ก่อน กําหนดและมี ภาวะ เจ็บป่วย - วางแผนให้ ผู้ป่วยได้รับการ ส่งเสริม พัฒนาการตามวัย เหมาะสมกับ สภาพความ เจ็บป่วย 1.ประเมินพัฒนาการและความสามารถของทารก โดยการประเมิน จาก reflex ต่างๆ 2.จัดสภาพแวดล้อมให้สงบและอบอุ่นเหมือนอยู่ในครรภ์มารดา โดยให้ทารก นอนในที่นอนรังนก(Nest) งอแขนขาเข้าหาลําตัวและมีอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่ อบอุ่น (Neutral Thermal Environment) 3.จํากัดเสียงไม่ให้ดังเกิน 45 เดซิเบลโดยตั้งเสียง Alarm ให้มีความดังเพียง พอที่จะได้ยินเมื่อมีเสียงเตือนให้รีบปิดแล้วจึงรีบแก้ไขสาเหตุของการเตือน เจ้าหน้าที่ควรพูดคุยกันด้วยเสียงที่เบาและนุ่มนวลพูดกับทารกเมื่อทารกตื่น เพื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา - น้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ - พัฒนาการตามวัย เหมาะสมกับสภาพ ความเจ็บป่วย - ได้รับการทํา Kangaroo care จาก มารดาหรือบิดา

30 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) 4.แสงไฟในหอผู้ป่วยไม่เกิน 60 ฟุตแรงเทียน มีการปิดไฟแบบชั่วโมงเงียบ หรือ การใช้ผ้าคลุมตู้อบเพื่อลดความสว่างของแสง เนื่องจากแสงที่จ้ารบกวน การ พักผ่อนของทารก 5.เมื่อจําเป็นต้องทําหัตถการที่ก่อความเจ็บปวดควรลดความเจ็บปวด เช่นให้ ทารกดูดจุกนมหลอก โอบกอดทารก หรือห่อตัว เพื่อให้ทารกสงบ เนื่องจาก ความเจ็บปวดกระตุ้นทารกมากเกินไป (overstimulation) ทําให้ทารกตื่นตัว และขัดขวางการเรียนรู้และพัฒนาการทารก 6.กระตุ้นพัฒนาการในด้านต่างๆ ดังนี้ 6.1 ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ โดยการจัดท่านอนทารกให้ทารกนอนในท่างอแขน ขาเข้าหาลําตัว แต่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก มีการนวดสัมผัส ทารก ในขณะตื่น ซึ่งการสัมผัสทารกกระตุ้นช่วยทําให้ระบบไหลเวียนดีขึ้น 6.2 ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก โดยการใช้นิ้วมือกดที่กลางฝ่ามือทารกเบาๆ กระตุ้น ให้ทารกกํามือ 6.3 ด้านภาษา เมื่อทารกตื่น พูดคุยกับทารก ให้ทารกคุ้นเคยเสียงของมารดา 6.4 ด้านสังคมและการช่วยเหลือตนเอง โดยการตอบสนองความต้องการของ ร่างกาย ได้แก่การโอบกอดการทําความสะอาดร่างกาย การพักผ่อนเป็นต้น 7.แนะนําบิดามารดาให้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการทารก โดย การสัมผัสการพูดคุยและการให้น้ำนมมารดาเป็นสื่อสัญญาณและจะถูกส่งผ่าน ประสาทสัมผัสรับรู้ถึงสมองส่งผลทําให้ทารกมีพัฒนาการทุกด้านเป็นไปอย่าง

31 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ปกติได้ ส่งเสริม การทํา Kangaroo careพร้อมทั้งอธิบายให้ทราบถึง ความก้าวหน้าของการรักษาพยาบาล - ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการ ดูแลของบิดามารดา ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) Empowerment ให้ มารดา/บิดา การมี ส่วนร่วมใน การดูแล ทารก - วางแผนให้ ข้อมูล โดยการ สอน/สาธิต มารดา/บิดา เรื่อง 1. นมแม่ 2. ทักษะที่จําเป็น ใน การดูแลบุตร 3.การกระตุ้น พัฒนาการตามวัย 4. การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การ ให้ อาหารทางสา ยาง การดูด เสมหะ นมแม่ 1.ให้ข้อมูลประโยชน์ของนมแม่ 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ วิธีการบีบกระตุ้นน้ำนมวิธีการเก็บน้ำนม และ การนําน้ำนมมาส่ง 3. แนะนําการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อมารดาเพื่อกระตุ้นการไหล ของน้ำนม เช่นขิง หัวปลี เป็นต้น 4. แนะนําการประคบเต้านมเมื่อมีภาวะคัดตึงเต้านมและส่งเสริมการบีบเก็บ น้ำนมอย่างต่อเนื่อง ทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 1. ให้ข้อมูลความจําเป็นในการดูแลบุตรเช่น อาการและอาการแสดงของทารก ที่มีภาวะพร่องออกซิเจน(หายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจ เสียงดัง ครือคราด เป็นต้น) 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ ในการอุ้มบุตร การเปลี่ยนผ้าหลังขับถ่าย การ เช็ด ตัวหรืออาบน้ําบุตรการนําบุตรเข้าเต้ากระตุ้นดูดนม การกระตุ้นพัฒนาการ 1. แนะนําประโยชน์ของการส่งเสริมพัฒนาตามวัย 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ การกระตุ้นพัฒนาการโดยการทํา kangaroo Care การนวดกระตุ้นริมฝีปาก 3. ให้มารดา/บิดา ได้อุ้ม สัมผัส พูดคุยกับบุตร - บิดา/มารดา รับทราบข้อมูล - บิดาบอกจะไปแจ้ง แก่มารดาทราบและ จะช่วยมารดาบีบนม ทุก 3 ชม. จะเป็นคน นํานมมาส่ง - มารดาบอกจะบีบนม ทุก 3 ชม.และเมื่อมีเต้า นมคัดจะ ประคบด้วย ... - สามารถปฏิบัติและ อธิบายข้อมูลย้อนกลับ ได้ถูกต้อง

32 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 4. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทางสายยาง การดูดเสมหะ การ กระตุ้นการดูดกลืน 1. อธิบายเหตุผลความจําเป็น 2. สอน/สาธิต /การฝึกปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทาง สายยาง การดูดเสมหะ การกระตุ้นการดูดกลืน 3. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ ระยะจําหน่าย จําหน่ายโดยดีขึ้น - บิดามารดาขาด ความรู้และการ เตรียมความพร้อม ใน การดูแลบุตร เมื่อกลับบ้าน - วางแผนให้ คําแนะนํา เกี่ยวกับ การ ปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค 1. ประเมินความรู้ความเข้าใจและทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 2. ให้ความรู้/สอน/สาธิต เรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่/นมผสม อาหารเสริม และวัคซีนตามวัยการรับประทานยา การสังเกตอาการผิดปกติ การมาตรวจ ตามนัด การช่วยเหลือขั้นต้นเมื่อมีภาวะผิดปกติ 3. แนะนําแหล่งประโยชน์ในการติดต่อเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยที่จําเป็นหรือฉุกเฉิน 4. ประสานข้อมูลเพื่อการดูแลต่อเนื่อง (ใน SMART COC) - บิดามารดามีความรู้ และมีทักษะปฏิบัติใน การดูแลบุตรเมื่อกลับ บ้าน จําหน่ายโดยย้ายหน่วยงาน/ ส่งต่อรพ.ใกล้บ้าน - เตรียมความ พร้อม ในการดูแล ต่อเนื่อง - วางแผนส่งต่อ ปัญหาและการ ดูแล ต่อเนื่อง 1. ประสานส่งเวร ข้อมูลอาการปัจจุบัน การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับและใน ปัจจุบัน โดยให้ครอบคลุมหลักการดูแล 7 ประการ (ได้แก่ อุณหภูมิกาย การ ดูแลทางเดินหายใจ การได้รับสารน้ำสารอาหาร การดูแลป้องกันการติดเชื้อ การดูแลเฉพาะโรค การกระตุ้นพัฒนาการ และสายสัมพันธ์แม่ลูก) และปัญหา ที่คงค้างต้องดูแลต่อเนื่อง 2. ดูแลเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และอุปกรณ์ที่จําเป็น เพื่อความปลอดภัย ระหว่าง Transfer - พยาบาลที่ดูแลต่อ รับทราบข้อมูล ปัญหา คงค้างและการ ดูแล ต่อเนื่อง - บิดา/มารดา รับทราบวางแผนจะ โทรถามอาการ/ไปฝึก ดูแลบุตรเมื่อพร้อม

33 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 3. กรณี Refer กลับรพ.ใกล้บ้าน ประสานศูนย์ referส่งเวรรพ.นั้นๆ และ ประสานให้เตรียมอุปกรณ์ที่จําเป็นมา เพื่อความปลอดภัยระหว่าง Transfer 4. แจ้งให้บิดามารดา/Care giver รับทราบ 5. ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น การเงิน การบัญชี ห้องยา ศูนย์ประกัน ระบบการนัด กายภาพบําบัด ศัลยกรรมเด็ก เป็นต้น 6. ประเมินระดับความรู้สติ สัญญาณชีพ ตามมาตรฐานก่อนย้ายออกหรือ จําหน่าย และลงบันทึก ระยะจําหน่าย(ต่อ) จําหน่ายโดยเสียชีวิต - ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยที่ คุกคาม ต่อชีวิต และแพทย์ลง ความเห็น ว่าไม่สามารถทําให้ อาการดีขึ้น หลังจากรักษาอย่าง เต็มที่แล้ว - การพยาบาล ผู้ป่วย ระยะ สุดท้ายของชีวิต - วางแผนการ ดูแล ผู้ป่วยระยะ สุดท้าย 1. ทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บป่วย และ การเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึงวาระสุดท้ายแก่บิดามารดาและญาติ 2. โทรศัพท์ และจัดให้คุยกับแพทย์เพื่อให้ข้อมูลพยากรณ์ของโรค/การแจ้ง ข่าว ร้ายแก่บิดามารดาและญาติ 3. สอบถามความต้องการของบิดามารดา/ญาติ และอํานวยความสะดวกตาม หลักความเชื่อ เช่น การทําสังฆทาน ทําบุญ และทํา Memory box ให้เป็นต้น 4. ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อวางแผนในการเผชิญกับความ ตาย หรือส่งปรึกษาทีม Palliative care 5. ปฏิบัติการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้รับการสนองความต้องการครอบคลุมองค์ รวม เช่น ความสุขสบาย, Ventilator care, Suction prn, Hygiene care การให้ยาลดปวด การให้สารน้ำสารอาหารเป็นต้น 6. จัดสถานที่ และเปิดโอกาสให้บิดามารดา/ญาติระบายความรู้สึกและอยู่ ใกล้ชิดผู้ป่วย - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับมีส่วนร่วมใน การดูแลและตัดสินใจ - ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่าง สงบ

34 การประเมินปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ผู้ป่วยเสียชีวิต ประสานงานหลัง เสียชีวิต วางแผน ประสานงาน หลังผู้ป่วย เสียชีวิต 1. แนะนําเรื่องการจัดการศพ (นําศพออกจากรพ. หรือยกให้รพ.) 2. การเตรียมเอกสาร รับใบมรณบัตร และการแจ้งตายที่เทศบาล 3. ส่งประสานแผนกการเงินการบัญชี 4. ศูนย์ประกันกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจสอบสิทธิ์ 5. กรณีAutopsy ให้แพทย์แจ้งข้อมูลเหตุผลการขอผ่าศพกับบิดามารดา เมื่อ บิดามารดาอนุญาต ให้บิดามารดาเซ็นเอกสารให้เรียบร้อย 6. ประสานห้องเก็บศพ - บิดามารดาและ ญาติรับทราบและ ดําเนินการตาม คําแนะนํา -ได้รับการประสานงาน ตาม แนวทางการ จําหน่ายถึงแก่กรรม

35 1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อเป็นแนวทางสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.เพื่อให้ผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูงได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้องครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูงที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ ภาวะความดันเลือดในปอดสูงในทารกแรกเกิด (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn : PPHN) หมายถึง ภาวะที่ความต้านทาน และความดันหลอดเลือดแดงในปอดไม่ลดลงตามปกติหลังคลอด ทําให้เลือดที่จะไหลเวียนไปปอดไหลลัดไป ทาง ductus arteriosus และ foramen ovale ส่งผลทําให้ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน 4. เอกสารอ้างอิง 1. บุษกร พันธ์เมธาฤทธิ์. (2555). การพยาบาลผู้ป่วยทารกภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง : (Nursing Care of Acuteand Chronically ill Infants). สงขลา:ออเรนจ์ มีเดีย. 2. มาลีเอิ้ออํานวยและคณะ. (2553). การพยาบาลเด็กเล่ม 1 (พิมพ์ครั้งที่ 2). เชียงใหม่: บริษัท นันทพันธ์พริ้นติ้งจํากัด. 3. รัชตะวรรณ โอฬาพิริยกุล. (2554). การพยาบาลทารกแรกเกิดภาวะวิกฤต. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 4. อุกฤษฎ์จิระปิติ, วรางคณา มหาพรหม. (2557). ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันโลหิตในปอดสูงในโรงพยาบาล เชียงรายประชานุเคราะห์. เชียงรายเวชสาร ; 6(1): 57-66 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือ และปฏิบัติตามระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาล ดูแลผู้ป่วยใส่ เครื่อง ช่วยหายใจ จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูงตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐาน วิชาชีพ 2.ผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดปอดสูงได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 3. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง (PPHN)

36 7. ตัวชี้วัด ตัวชี้ วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของผู้ป่วย (เฉพาะโรค) 1.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะหายใจล้มเหลว 2.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการทําหัตถการเช่นการใส่ท่อช่วย หายใจ การใส่สายสวนหลอดเลือด 3.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัว เย็น ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต 1.อัตราการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว= 0 2.อัตราการติดเชื้อ CABSI < ร้อยละ 1.5 ต่อ 1,000 วันใส่ 3.อัตราการแก้ไขภาวะตัวเย็นภายใน 30 นาที≥ ร้อยละ 80 4.อัตราการเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด < ร้อยละ 15 5.อัตราการติดเชื้อ VAP< ร้อยละ 5 2.การบรรเทาจากความทุกข์ ทรมาน 1.ผู้ป่วยได้รับประเมิน pain score เมื่อทําหัตถการต่างๆ เช่น ใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่สายสวนหลอดเลือด 2. ผู้ป่วยได้รับการบรรเทาปวดทั้งแบบไม่ใช้ยาและใช้ยา 3.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการได้รับยาบรรเทาอาการปวด 1.ผู้ป่วยได้รับการประเมินความเจ็บปวดทุกราย 2.ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ทรมานจากทําหัตถการต่างๆ 3.ไม่พบอุบัติการณ์ที่รุนแรงจากผลข้างเคียงยาบรรเทาปวด 3.การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ 1.บิดามารดาและญาติได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์ พยาบาล สิทธิต่างๆ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการ รักษา 2.บิดามารดาและญาติได้รับความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย การดําเนินโรค การรักษาที่จะได้รับและทางเลือกในการ รักษาการ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับโรค 1.บิดามารดาและญาติสามารถบอกเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาและญาติสามารถตอบคําถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่ เหมาะสมกับโรค 4.ความสามารถในการดูแล ตนเอง บิดามารดาได้รับความรู้เกี่ยวกับโรค การ รักษา ภาวะแทรกซ้อนและการปฏิบัติตัว บิดามารดามีความรู้เกี่ยวกับโรค สามารถให้การดูแลผู้ป่วย เช่น การ เปลี่ยนผ้าอ้อม การบีบเก็บน้ำนม การทํา kangaroo care 5.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ บิดามารดาได้รับการส่งเสริมให้เข้ามาดูแลผู้ป่วยได้ตลอด 24 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนผ้า การให้นมบุตร การทํา kangaroo care บิดามารดาสามารถให้การดูแลผู้ป่วย เช่น การเปลี่ยนผ้าอ้อม การ บีบเก็บน้ำนม การทํา kangaroo care ได้ถูกต้อง

37 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ประเมินสภาพผู้ป่วย - ลักษณะการหายใจการ หายใจลําบาก คือ หายใจ หอบ RR > 60 ครั้ง/นาที ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการ หายใจ ปีกจมูกบาน - หายใจมีเสียง grunting - O2sat < 90% - HR >160, <100 ครั้ง/min - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิด ภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจากการ แลกเปลี่ยนก๊าซในปอด ลดลงจากภาวะความ ดันเลือดในปอดสูง - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จาก ภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพภายใน 5 นาที หลังจากนั้นประเมินทุก 15-30 นาที จนพ้นระยะวิกฤตv/s ปกติ จึงประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีการ อาการเปลี่ยนแปลง 2. ประเมิน สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจ ลําบาก หอบเหนื่อย หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียว ตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัว อัตราการเต้นของ หัวใจเร็วมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100ครั้ง/นาที ค่า SpO2 < 90% 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile techniqueความดัน 80 - 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศ ผ่านเข้าออกสะดวกและเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็น เพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะพร่อง ออกซิเจน - HR = 100-160 ครั้ง/ นาที - RR = 40-60 ครั้ง/นาที - ไม่มี cyanosis - ไม่มีอาการหายใจลําบาก เช่น ปีกจมูกบาน Grunting - ค่า blood gas ปกติ - ผล CXR ปกติ

38 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ผู้ป่วยได้รับการทํา หัตถการ ต่างๆ เช่น ใส่ ท่อช่วยหายใจ ใส่สาย สวนหลอดเลือด - มีโอกาสเจ็บปวดไม่ สุขสบายจากการได้รับ การทําหัตถการต่างๆ - วางแผนเพื่อให้ บรรเทาความ เจ็บปวดจากการ ได้รับการทํา หัตถการต่างๆ 1. ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้ NIPS Score รายงานความเจ็บปวดกับแพทย์ เมื่อ pain score > 4 คะแนน 2. ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทําหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว จัดท่า การใช้จุกนมหลอก สัมผัสปลอบโยน การใช้น้ำตาลซูโครส 24% เป็นต้น 3. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังสังเกตภาวะแทรกซ้อน หลังได้รับยาทางหลอดเลือดดํา 15 นาที และประเมินความเจ็บปวดซ้ำ 4. ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เพื่อลดการกระตุ้น ผู้ป่วยและส่งเสริมการพักผ่อน Pain Score <4 - บิดามารดา และญาติมีสี หน้าวิตกกังวล สอบถาม อาการผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต - บิดามารดาและญาติ วิตกกังวลในความ เจ็บป่วยของทารกและ ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค ที่ทารกเป็น -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวล 1. อธิบายแรกรับเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค ขั้นตอนการดูแลรักษา และ การพยากรณ์ของโรค การเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆและให้ข้อมูลเพื่อ การตัดสินใจลงนามให้การรักษา 2. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 3. เปิดโอกาสให้บิดามารดาและญาติเข้าเยี่ยมผู้ป่วย และสอบถามอาการ 4. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 5. ให้คําแนะนําบิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกตามสภาวะเช่น การ บีบ เก็บน้ำนม เป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับความเจ็บป่วยของ ทารก - สีหน้าคลายความ วิตก กังวล - บิดามารดาและ ญาติ เข้าใจและปฏิบัติตาม แผนการ รักษาของแพทย์ - บิดามารดารู้จักชื่อ แพทย์และปฏิบัติตัว เข้า เยี่ยมถูกต้อง - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต ระยะแรกรับ(ต่อ) - ไม่เคยเข้ารับการรักษา ในโรงพยาบาล - บิดามารดาพร่อง ความรู้ในการพิทักษ์ สิทธิผู้ป่วย -วางแผนให้ ข้อมูล เพื่อ พิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย 1. อธิบายกฎระเบียบการเยี่ยม เช่น แนะนําตนเอง แนะนําสถานที่ แพทย์ผู้ทํา การรักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วยเช่นการล้างมือ เป็นต้น ให้เบอร์ โทรของหน่วยงาน และขอเบอร์โทรของบิดามารดาเพื่อการติดต่อสื่อสาร - บิดา/มารดาทําสิทธิการ รักษาแจ้งเกิด ถูกต้อง

39 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 2. แนะนําการแจ้งเกิด เปลี่ยนชื่อ การใช้สิทธิการรักษา (เบิกได้ บัตรทอง) และ การตรวจสอบสิทธิ์ ระยะดูแลต่อเนื่อง - ผู้ป่วยยังคงได้รับการใส่ ท่อช่วยหายใจ มีภาวะ แรงดันเลือดในปอดสูง - ผู้ป่วยหายใจหอบ RR > 60 ครั้ง/นาทีใช้ กล้ามเนื้อช่วยในการ หายใจ ปีกจมูกบาน - O2sat < 90%, Differential saturation - HR >160, <100/min - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนเนื่องจาก การแลกเปลี่ยนก๊าซใน ปอดลดลงจากภาวะ ความดันเลือดในปอด สูง - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จากภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีการอาการเปลี่ยนแปลง 2. สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจ ลําบาก หอบ เหนื่อย หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียว ตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัวอัตราการเต้นของ หัวใจเร็ว มากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาทีค่า SpO2 < 90% 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการ รักษา และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดัน 80 - 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศผ่านเข้าออกสะดวก และเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับไนตริกออกไซด์ หรือยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - RR = 40-60 ครั้ง/นาที - HR = 100- 160 ครั้ง/นาที - O2sat > 90% - - ไม่มี cyanosis - - ค่า blood gas ปกติ ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - เสี่ยง/มีโอกาสเกิด การติดเชื้อในร่างกาย - วางแผนเพื่อไม่ เกิดการติดเชื้อ ในร่างกาย 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย วัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง ประเมิน warning sign 2. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลหรือจับต้องทารกทุกครั้ง - ไม่เกิดการติดเชื้อใน ร่างกาย - warning sign ปกติ

40 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ นานมากกว่า 7 วัน - ผู้ป่วยใส่สายสวนหลอด เลือดทางสะดือนาน มากกว่า 7-10 วัน 3. ทํากิจกรรมการพยาบาลต่างๆ โดยยึดหลัก Aseptic Technique เช่น การ ดูดเสมหะ การให้สารน้ำ/เลือด การให้ยา ฉีด การเจาะเลือด เป็นต้น 4. ดูแลความสะอาดร่างกายทารก เช็ดตาด้วยสําลี sterile ชุบ NSS เช็ด สะดือ ด้วยสําลีชุบแอลกอฮอล์ 5. เช็ดทําความสะอาด unit ตู้อบ เตียงนอนด้วยน้ำสบู่หรือ 4% chlorhexedine scrub ผสมน้ำสะอาด 1:1 6. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, CRP, H/C - ผู้ป่วยได้รับยา Viagra - มีโอกาสเกิดผล ข้างเคียงจากการได้รับ ยาviagra - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จากการได้รับยา Viagra 1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา 2. ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และรายงานแพทย์เมื่อมีอาการ เปลี่ยนแปลง 3. ประเมินและบันทึกผลข้างเคียงจากการได้รับยา Viagra เช่น ความดัน โลหิตต่ำ - ผู้ป่วยไม่เกิดผลข้างเคียง จากการ ได้รับยา viagra - ทารกอยู่ในภาวะ เจ็บป่วยอาจทําให้ได้รับ สารน้ำสารอาหารไม่ เพียงพอกับความต้องการ ของร่างกาย ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - เสี่ยง/มีโอกาสได้รับ สารน้ำสารอาหารไม่ เพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย เนื่องจากภาวะเจ็บป่วย - วางแผนเพื่อให้ ทารกได้รับสารน้ำ สารอาหาร เพียงพอกับความ ต้องการของ ร่างกาย 1. ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำ สารอาหารที่ได้รับและขับออกจาก ร่างกายอย่างถูกต้อง 2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา 3. ดูแลให้ได้รับนมตามแผนการรักษา 4. ประเมินและบันทึกลักษณะ ปริมาณของปัสสาวะ อุจจาระ content ทาง สายยางต่าง 5. ประเมินและบันทึกอาการอาการแสดงของภาวะขาดน้ำและ electrolyte imbalance 6. ชั่งน้ำหนักทารกทุกวัน 7. ติดตามผล electrolyte และรายงานให้แพทย์ทราบถ้าผิดปกติ - BW เพิ่มขึ้น 10-30 กรัม/วัน - รับ feed นมได้ท้องไม่ อืด ไม่มีcontent ไม่มี อาเจียน - ผล electrolyte ปกติ

41 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - บิดามารดามีสีหน้าวิตก กังวล ซักถามอาการของ บุตรซ้ำๆเมื่อ มาเยี่ยม - บิดามารดามีความ วิตกกังวลเกี่ยวกับ ความเจ็บป่วยของ บุตร - วางแผนให้ ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวลของบิดา มารดา 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบิดามารดากับเจ้าหน้าที่ 2. อธิบายเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค การดูแลรักษา การพยากรณ์ของ โรค และการเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆ 3. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติ เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 4. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 5. เปิดโอกาสให้บิดามารดาเข้าเยี่ยมผู้ป่วยสอบถามอาการ และซักถามปัญหา ต่างๆในส่วนที่สงสัยหรือไม่เข้าใจเกี่ยวกับภาวะเจ็บป่วยของบุตร 6. สนับสนุนให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลบุตร เพื่อให้เกิดความคุ้นเคย รักใคร่ผูกพัน ทําให้คลายความวิตกกังวลได้ เช่น การดูแลความสะอาดร่างกาย การเปลี่ยนผ้า การให้นม เป็นต้น - บิดามารดามีสีหน้า ยิ้มแย้มแจ่มใสมากขึ้น - บิดามารดาเข้าใจ แผนการรักษาของ แพทย์ - ระบบประสาทส่วนกลาง ยัง พัฒนาไม่สมบูรณ์ - มีภาวะการเจ็บป่วยต้อง แยกจากมารดา ได้รับการ ทํา ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) หัตถการต่างๆ ไม่อยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ทํา ให้เสี่ยงต่อการเจริญเติบโต และพัฒนาการล่าช้า - มีโอกาสเกิดการ เจริญเติบโตและ พัฒนาการล่าช้า เนื่องจากคลอดก่อน กําหนดและมีภาวะ เจ็บป่วย - วางแผนให้ ผู้ป่วยได้รับการ ส่งเสริม พัฒนาการตาม วัยเหมาะสมกับ สภาพความ เจ็บป่วย 1.ประเมินพัฒนาการและความสามารถของทารก โดยการประเมิน จาก reflex ต่างๆ 2.จัดสภาพแวดล้อมให้สงบและอบอุ่นเหมือนอยู่ในครรภ์มารดา โดยให้ทารก นอนในที่นอนรังนก (Nest) งอแขนขาเข้าหาลําตัวและมีอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่ อบอุ่น (Neutral Thermal Environment) 3.จํากัดเสียงไม่ให้ดังเกิน 45 เดซิเบลโดยตั้งเสียง Alarm ให้มีความดังเพียง พอที่จะได้ยินเมื่อมีเสียงเตือนให้รีบปิดแล้วจึงรีบแก้ไขสาเหตุของการเตือน เจ้าหน้าที่ควรพูดคุยกันด้วยเสียงที่เบาและนุ่มนวลพูดกับทารกเมื่อทารกตื่น เพื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา 4.แสงไฟในหอผู้ป่วยไม่เกิน 60 ฟุตแรงเทียน มีการปิดไฟแบบชั่วโมงเงียบ หรือ การใช้ผ้าคลุมตู้อบเพื่อลดความสว่างของแสง เนื่องจากแสงที่จ้ารบกวน การ พักผ่อนของทารก - น้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ - พัฒนาการตามวัย เหมาะสมกับสภาพ ความ เจ็บป่วย - ได้รับการทํา Kangaroo care จาก มารดาหรือบิดา

42 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) 5.เมื่อจําเป็นต้องทําหัตถการที่ก่อความเจ็บปวดควรลดความเจ็บปวด เช่นให้ ทารกดูดจุกนมหลอก โอบกอดทารก หรือห่อตัว เพื่อให้ทารกสงบ เนื่องจาก ความเจ็บปวดกระตุ้นทารกมากเกินไป (overstimulation) ทําให้ทารกตื่นตัว และขัดขวางการเรียนรู้และพัฒนาการทารก 6.กระตุ้นพัฒนาการในด้านต่างๆ ดังนี้ 6.1 ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ โดยการจัดท่านอนทารกให้ทารกนอนในท่างอแขน ขาเข้าหาลําตัว แต่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก มีการนวดสัมผัส ทารก ในขณะตื่น ซึ่งการสัมผัสทารกกระตุ้นช่วยทําให้ระบบไหลเวียนดีขึ้น 6.2 ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก โดยการใช้นิ้วมือกดที่กลางฝ่ามือทารกเบาๆ กระตุ้น ให้ทารกกํามือ 6.3 ด้านภาษา เมื่อทารกตื่น พูดคุยกับทารก ให้ทารกคุ้นเคยเสียงของมารดา 6.4 ด้านสังคมและการช่วยเหลือตนเอง โดยการตอบสนองความต้องการของ ร่างกาย ได้แก่การโอบกอดการทําความสะอาดร่างกาย การพักผ่อน เป็นต้น 7.แนะนําบิดามารดาให้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการทารก โดย การสัมผัสการพูดคุยและการให้น้ำนมมารดาเป็นสื่อสัญญาณและจะถูกส่งผ่าน ประสาทสัมผัสรับรู้ถึงสมองส่งผลทําให้ทารกมีพัฒนาการทุกด้านเป็นไปอย่าง ปกติได้ ส่งเสริมการทํา Kangaroo care พร้อมทั้งอธิบายให้ทราบถึง ความก้าวหน้าของการรักษาพยาบาล

43 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ส่งเสริมการมีส่วนร่วมใน การดูแลของบิดามารดา ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) Empowerment ให้ มารดา/บิดาการมี ส่วนร่วมในการดูแล ทารก - วางแผนให้ ข้อมูล โดยการ สอน/สาธิต มารดา/บิดา เรื่อง 1. นมแม่ 2. ทักษะที่ จําเป็นใน การ ดูแลบุตร 3.การกระตุ้น พัฒนาการตาม วัย 4. การดูแล เฉพาะ เช่น ทํา แผล การให้ อาหารทางสาย ยาง การดูด เสมหะ นมแม่ 1.ให้ข้อมูลประโยชน์ของนมแม่ 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ วิธีการบีบกระตุ้นน้ำนมวิธีการเก็บน้ำนม และ การนําน้ำนมมาส่ง 3. แนะนําการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อมารดาเพื่อกระตุ้นการไหล ของน้ำนม เช่นขิง หัวปลี เป็นต้น 4. แนะนําการประคบเต้านมเมื่อมีภาวะคัดตึงเต้านมและส่งเสริมการบีบเก็บ น้ำนมอย่างต่อเนื่อง ทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 1. ให้ข้อมูลความจําเป็นในการดูแลบุตรเช่น อาการและอาการแสดงของทารก ที่มีภาวะพร่องออกซิเจน (หายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจ เสียงดังครืดคราด เป็นต้น) 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ ในการอุ้มบุตร การเปลี่ยนผ้าหลังขับถ่าย การ เช็ด ตัวหรืออาบน้ำบุตร การนําบุตรเข้าเต้ากระตุ้นดูดนม การกระตุ้นพัฒนาการ 1. แนะนําประโยชน์ของการส่งเสริมพัฒนาตามวัย 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ การกระตุ้นพัฒนาการโดยการทํา kangaroo Care การนวดกระตุ้นริมฝีปาก 3. ให้มารดา/บิดา ได้อุ้ม สัมผัส พูดคุยกับบุตร 4. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทางสายยาง การดูดเสมหะ การ กระตุ้นการดูดกลืน 1. อธิบายเหตุผลความจําเป็น - บิดา/มารดา รับทราบ ข้อมูล - บิดาบอกจะไปแจ้ง แก่ มารดาทราบและ จะช่วย มารดาบีบนม ทุก 3 ชม. จะเป็นคนนํานมมาส่ง - มารดาบอกจะบีบนมทุก 3 ชม.และเมื่อมีเต้านมคัด จะ ประคบด้วย ......................ปรึกษา พยาบาลนมแม่หรือแพทย์ แผนไทย - สามารถปฏิบัติและ อธิบายข้อมูลย้อนกลับได้ - บิดามารดาสอบถาม เพิ่มเติมเรื่อง………………….

44 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 2. สอน/สาธิต /การฝึกปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทาง สายยาง การดูดเสมหะ การกระตุ้นการดูดกลืน 3. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ ระยะจําหน่าย จําหน่ายโดยดีขึ้น - บิดามารดาขาด ความรู้และการ เตรียมความพร้อมใน การดูแลบุตรเมื่อกลับ บ้าน - วางแผนให้ คําแนะนํา เกี่ยวกับ การ ปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค 1. ประเมินความรู้ความเข้าใจและทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 2. ให้ความรู้/สอน/สาธิต เรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่/นมผสม อาหารเสริม และวัคซีนตามวัยการรับประทานยา การสังเกตอาการผิดปกติ การมาตรวจ ตามนัด การช่วยเหลือขั้นต้นเมื่อมีภาวะผิดปกติ 3. แนะนําแหล่งประโยชน์ในการติดต่อเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยที่จําเป็นหรือฉุกเฉิน 4. ประสานข้อมูลเพื่อการดูแลต่อเนื่อง (ใน ThaiCOC) - บิดามารดามีความรู้ และ มีทักษะปฏิบัติใน การดูแล บุตรเมื่อกลับบ้าน ระยะจําหน่าย(ต่อ) จําหน่ายโดยย้าย หน่วยงาน/ ส่งต่อรพ.ใกล้ บ้าน - เตรียมความพร้อม ในการดูแลต่อเนื่อง - วางแผนส่งต่อ ปัญหาและการ ดูแล ต่อเนื่อง 1. ประสานส่งเวร ข้อมูลอาการปัจจุบัน การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับและใน ปัจจุบัน โดยให้ครอบคลุมหลักการดูแล 7 ประการ (ได้แก่ อุณหภูมิกาย การ ดูแลทางเดินหายใจ การได้รับสารน้ำสารอาหาร การดูแลป้องกันการติดเชื้อ - พยาบาลที่ดูแลต่อ รับทราบข้อมูล ปัญหาคง ค้างและการดูแลต่อเนื่อง

45 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) การดูแลเฉพาะโรค การกระตุ้นพัฒนาการ และสายสัมพันธ์แม่ลูก) และปัญหา ที่คงค้างต้องดูแลต่อเนื่อง 2. ดูแลเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และอุปกรณ์ที่จําเป็น เพื่อความปลอดภัย ระหว่าง Transfer 3. กรณี Refer กลับรพ.ใกล้บ้าน ประสานศูนย์ refer ส่งเวรรพ.นั้ นๆ และ ประสานให้เตรียมอุปกรณ์ที่จําเป็นมา เพื่อความปลอดภัยระหว่าง Transfer 4. แจ้งให้บิดามารดา/Care giver รับทราบ 5. ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น การเงิน/การบัญชี ห้องยา ศูนย์ประกัน ระบบการนัดกายภาพบําบัด ศัลยกรรมเด็ก เป็นต้น 6. ประเมินระดับความรู้สติ สัญญาณชีพ ตามมาตรฐานก่อนย้ายออกหรือ จําหน่าย และลงบันทึก - บิดา/มารดารับทราบ วางแผนจะโทรถาม อาการ/ไปฝึกดูแลบุตรเมื่อ พร้อม จําหน่ายโดยเสียชีวิต - ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยที่ คุกคามต่อชีวิต และแพทย์ ลงความเห็นว่าไม่สามารถ ทําให้ อาการดีขึ้น หลังจากรักษา อย่างเต็มที่แล้ว ระยะจําหน่าย(ต่อ) - การพยาบาลผู้ป่วย ระยะสุดท้ายของชีวิต - วางแผนการ ดูแล ผู้ป่วยระยะ สุดท้าย 1. ทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บป่วย และ การเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึงวาระสุดท้ายแก่บิดามารดาและญาติ 2. โทรศัพท์ และจัดให้คุยกับแพทย์เพื่อให้ข้อมูลพยากรณ์ของโรค/การแจ้ง ข่าว ร้ายแก่บิดามารดาและญาติ 3. สอบถามความต้องการของบิดามารดา/ญาติ และอํานวยความสะดวกตาม หลักความเชื่อ เช่น การทําสังฆทาน ทําบุญ และทํา Memory box ให้เป็นต้น 4. ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อวางแผนในการเผชิญกับความ ตาย หรือส่งปรึกษาทีม Palliative care 5. ปฏิบัติการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้รับการสนองความต้องการครอบคลุมองค์ รวม เช่น ความสุขสบาย Ventilator care, Suction prn, Hygiene care การให้ยาลดปวด การให้สารน้ำสารอาหารเป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับมีส่วน ร่วมในการ ดูแลและตัดสินใจ - ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสงบ

46 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 6. จัดสถานที่ และเปิดโอกาสให้บิดามารดา/ญาติระบายความรู้สึกและอยู่ ใกล้ชิดผู้ป่วย ผู้ป่วยเสียชีวิต ประสานงานหลัง เสียชีวิต วางแผน ประสานงาน หลังผู้ป่วย เสียชีวิต 1. แนะนําเรื่องการจัดการศพ (นําศพออกจาก รพ. หรือยกให้ รพ.) 2. การเตรียมเอกสาร รับใบมรณบัตร และการแจ้งตายที่เทศบาล 3. ส่งประสานแผนกการเงินการบัญชี 4. ศูนย์ประกันกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจสอบสิทธิ์ 5. กรณีAutopsy ให้แพทย์แจ้งข้อมูลเหตุผลการขอผ่าศพกับบิดามารดา เมื่อ บิดามารดาอนุญาต ให้บิดามารดาเซ็นเอกสารให้เรียบร้อย 6. ประสานห้องเก็บศพ - บิดามารดาและญาติ รับทราบและดําเนินการ ตามคําแนะนํา -ได้รับการประสานงาน ตามแนวทางการจําหน่าย ถึงแก่กรรม .

47 1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อเป็นแนวทางสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.เพื่อให้ผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด ได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด ในทารกแรกเกิด ( Birth Asphyxia) หมายถึง ภาวะที่ทารกไม่สามารถหายใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ ร่างกายได้รับ ออกซิเจนไม่ เพียงพอ เลือดขาดออกซิเจน (hypoxemia) คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (hypercapnia) และมีสภาพเป็นกรดในกระแสเลือด (metabolic acidosis) ทําให้อวัยวะต่างๆ ได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เป็นเหตุให้เซลล์และอวัยวะต่างๆสูญเสียหน้าที่หรือตาย 4. เอกสารอ้างอิง 1. บุษกร พันธ์เมธาฤทธิ์. (2555). การพยาบาลผู้ป่วยทารกภาวะเฉียบพลันและเรื้อรัง :(Nursing Care of Acuteand Chronically ill Infants). สงขลา: ออเรนจ์มีเดีย. 2. มาลีเอิ้ออํานวยและคณะ. (2553). การพยาบาลเด็กเล่ม 1 (พิมพ์ครั้งที่ 2). เชียงใหม่:บริษัท นันทพันธ์พริ้นติ้ง จํากัด. 3. รัชตะวรรณ โอฬาพิริยกุล. (2554). การพยาบาลทารกแรกเกิดภาวะวิกฤต. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ เครื่องมือ และปฏิบัติตามระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาล ดูแลผู้ป่วยใส่ เครื่องช่วยหายใจ จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐาน วิชาชีพ 2.ผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 4. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจน แรกคลอด (Birth Asphyxia)

48 7. ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1.ความปลอดภัยของผู้ป่วย (เฉพาะโรค) 1.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะหายใจล้มเหลว 2.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการทําหัตถการเช่นการใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่สาย สวนหลอดเลือด 3.ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเย็น ภาวะติดเชื้อใน กระแสโลหิต 1.อัตราการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว ร้อยละ 0 2.อัตราการติดเชื้อ CABSI < 1.5 ต่อ 1,000 วันใส่ 3.อัตราการแก้ไขภาวะตัวเย็นภายใน 30 นาที≥ ร้อยละ 80 4.อัตราการเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด < 15 ต่อ 1,000 วัน ใส่ 5.อัตราการติดเชื้อ VAP< ร้อยละ 5 2.การบรรเทาจากความทุกข์ ทรมาน 1.ผู้ป่วยได้รับประเมิน pain score เมื่อทําหัตถการต่างๆ เช่น ใส่ ท่อช่วยหายใจ การใส่สายสวนหลอดเลือด 2. ผู้ป่วยได้รับการบรรเทาปวดทั้งแบบไม่ใช้ยาและใช้ยา 3.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการได้รับยาบรรเทาอาการปวด 1.ผู้ป่วยได้รับการประเมินความเจ็บปวดทุกราย 2.ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ทรมานจากทําหัตถการต่างๆ 3.ไม่พบอุบัติการณ์ที่รุนแรงจากผลข้างเคียงยาบรรเทาปวด 3.การได้รับข้อมูลและการ เรียนรู้ 1.บิดามารดาและญาติได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์ พยาบาล สิทธิต่างๆ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาและญาติได้รับความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วย การ ดําเนิน โรค การรักษาที่จะได้รับและทางเลือกในการรักษา การ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับโรค 1.บิดามารดาและญาติสามารถบอกเกี่ยวกับสถานที่ชื่อ แพทย์กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2.บิดามารดาและญาติสามารถตอบคําถามเกี่ยวกับการปฏิบัติ ตัวที่เหมาะสมกับโรค 4.ความสามารถในการดูแล ตนเอง บิดามารดาได้รับความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา ภาวะแทรกซ้อน และการปฏิบัติตัว บิดามารดามีความรู้เกี่ยวกับโรค สามารถให้การดูแล ผู้ป่วยเช่น การเปลี่ยนผ้าอ้อม การบีบเก็บน้ำนม การทํา kangaroo care 5.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ บิดามารดาได้รับการส่งเสริมให้เข้ามาดูแลผู้ป่วยได้ตลอด 24 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนผ้า การให้นมบุตร การทํา kangaroo care บิดามารดาสามารถให้การดูแลผู้ป่วย เช่น การเปลี่ยน ผ้าอ้อม การบีบเก็บน้ำนม การทํา kangaroo care ได้ถูกต้อง

49 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia) การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ประเมินสภาพผู้ป่วย - ลักษณะการหายใจ การ หายใจลําบาก คือ หายใจหอบ RR > 60 ครั้ง/นาที ใช้กล้ามเนื้อ ช่วยในการหายใจ ปีก จมูกบาน - หายใจมีเสียง grunting - O2sat < 90% - HR >160, <100/min - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจนเนื่องจาก การแลกเปลี่ยนก๊าซ ในปอดลดลงจาก ภาวะเนื้อเยื่อขาด ออกซิเจนแรก คลอด - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพภายใน 5 นาที หลังจากนั้นประเมินทุก 15-30 นาที จนพ้นระยะวิกฤตv/s ปกติจึงประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีอาการ/อาการแสดง เปลี่ยนแปลง 2. ประเมิน สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจลําบาก หอบเหนื่อย หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียวตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัว อัตราการเต้นของหัวใจเร็วมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100ครั้ง/นาที ค่า SpO2 < 90% 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดัน 80 – 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศ ผ่านเข้าออกสะดวกและเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - HR = 100-160 ครั้ง/ นาที - RR = 40-60 ครั้ง/นาที - ไม่มี cyanosis - ไม่มีอาการหายใจ ลําบาก เช่น ปีกจมูกบาน Grunting - ค่า blood gas ปกติ - ผล CXR ปกติ

50 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ผู้ป่วยได้รับการทํา หัตถการต่างๆ เช่น ใส่ ระยะแรกรับ(ต่อ) ท่อช่วยหายใจ ใส่สาย สวนหลอดเลือด - มีโอกาสเจ็บปวด ไม่สุขสบายจากการ ได้รับการทํา หัตถการต่างๆ - วางแผนเพื่อให้ บรรเทาความ เจ็บปวดจากการ ได้รับการทํา หัตถการต่างๆ 1. ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้ NIPS Score รายงานความเจ็บปวดกับแพทย์ เมื่อ pain score > 4 คะแนน 2. ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทําหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว จัดท่า การใช้ จุกนมหลอก สัมผัสปลอบโยน การใช้น้ำตาลซูโครส 24% เป็นต้น 3. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังสังเกตภาวะแทรกซ้อน หลัง ได้รับยาทางหลอดเลือดดํา 15 นาที และประเมินความเจ็บปวดซ้ำ 4. ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ เพื่อลดการกระตุ้น ผู้ป่วยและส่งเสริมการพักผ่อน Pain Score <4 - บิดามารดา และญาติมี สีหน้าวิตกกังวล สอบถามอาการผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ วิกฤต - บิดามารดาและ ญาติ วิตกกังวลใน ความเจ็บป่วยของ ทารกและขาด ความรู้เกี่ยวกับโรค ที่ทารกเป็น -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวล 1. อธิบายแรกรับเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค ขั้นตอนการดูแลรักษา และ การ พยากรณ์ของโรค การเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆและให้ข้อมูลเพื่อการ ตัดสินใจลงนามให้การรักษา 2. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 3. เปิดโอกาสให้บิดามารดาและญาติเข้าเยี่ยมผู้ป่วย และสอบถามอาการ 4. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 5. ให้คําแนะนําบิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกตามสภาวะเช่น การ บีบ เก็บน้ำนม เป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับความเจ็บป่วย ของทารก - สีหน้าคลายความ วิตกกังวล - บิดามารดาและ ญาติ เข้าใจและให้ความ ร่วมมือตามแผนการ รักษาของแพทย์ - บิดามารดารู้จักชื่อ แพทย์และปฏิบัติตัว เข้าเยี่ยมถูกต้อง - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤต - ไม่เคยเข้ารับการ รักษาในรพ. - บิดามารดาพร่อง ความรู้ในการ พิทักษ์ -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย 1. อธิบายกฎระเบียบการเยี่ยม เช่น แนะนําตนเอง แนะนําสถานที่ แพทย์ผู้ทํา การรักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วยเช่นการล้างมือ เป็นต้น ให้เบอร์ โทรของหน่วยงาน และขอเบอร์โทรของบิดามารดาเพื่อการติดต่อสื่อสาร - บิดา/มารดาทําสิทธิ การรักษาแจ้งเกิด ถูกต้อง