51 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ(ต่อ) สิทธิผู้ป่วย 2. แนะนําการแจ้งเกิด เปลี่ยนชื่อ การใช้สิทธิการรักษา (เบิกได้ บัตรทอง) และ การตรวจสอบสิทธิ์ -ผู้ป่วยมีขาดออกซิเจน แรกคลอด - มีภาวะชัก - มีModerate to Severe birth Asphyxia - มีโอกาสเกิด ภาวะ ชักเนื่องจากสมอง ขาดออกซิเจนแรก คลอด -วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จากภาวะชัก 1.สังเกตและบันทึกลักษณะอาการชัก ถ้ามีรายงานแพทย์ทันที 2.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ระวังไม่ให้เกิดการอุดตันทางเดินหายใจ และการสําลัก 3.ดูแลให้ยาควบคุมการชักตามแผนการรักษาและสังเกตผลข้างเคียงของยา 4.วัดสัญญาณชีพเป็นระยะเนื่องจากหลังชักอาจหายใจไม่เพียงพอหรือมีความดัน โลหิตต่ำ นอกจากนี้ยากันชักบางตัวมีผลกดการหายใจหรือทําให้ความดันโลหิตต่ำ ได้ 5.สังเกตและติดตามอาการชักที่อาจจะเกิดขึ้นอีก 6.หลีกเลี่ยงสิ่งที่กระตุ้นให้เกิดการชักขึ้นอีก เช่น จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบ สะอาด ลด การกระตุ้นรบกวน ให้การพยาบาลในคราวเดียว ตามหลัก Developemental care 7.ดูแลไม่ให้มีไข้เนื่องจากไข้จะทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ metabolism ของ เซลล์ประสาทสมอง ทําให้เซลล์ประสาทสมองนั้นไวต่อการเกิดการชักมากขึ้น 8.Monitor EEG ตามแผนการรักษา และติดตามผล ปลอดภัยจากภาวะชัก - RR = 40-60 ครั้ง/ นาที - HR = 100-160 ครั้ง/นาที - O2sat > 90% - ไม่มีชัก -ผู้ป่วยมีภาวะขาด ออกซิเจน แรกคลอด -มีภาวะชัก -มีModerate to Severe HIE ระยะแรกรับ(ต่อ) -.มีโอกาส เกิด ภาวะแทรกซ้ อนจาก การทํา Systemic hypot hermia วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จาก ภาวะแทรกซ้อน จากการทำ Systemic 1.ดูแลให้ได้รับการทํา Systemic hypothermia ตามแผนการรักษา โดยหลักการ ที่สําคัญ คือ ทําให้อุณหภูมิร่างกายเย็นลงภายใน 6 ชั่วโมงหลังทารกเกิดอยู่ในช่วง 33.5 - 34 องศาเซลเซียส มี 3 ระยะ (ระยะ Initial phase เครื่องจะทํางานให้ อุณหภูมิร่างกายลดลงอย่างเร็วภายใน 30 นาที – 1 ชั่วโมง) 2. ติดตามระดับความรู้สึกตัว ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีและทุก 1 ชั่วโมง ตามอาการเปลี่ยนแปลง - ไม่เกิด/ปลอดภัย จาก ภาวะแทรกซ้อน จาก การทํา Systemic hypothermia ระยะ Initial phase
52 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) Hypothermia ระยะ Initial phase 3. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนขณะทํา Systemic hypothermia เช่น Dehydration, BP drop, Bradycardia, DIC, Hyperglycemia, ภาวะเลือดเป็น กรด, Infection, PT PTT prolong, Chill, Subcutaneous necrosis ระยะดูแลต่อเนื่อง -ผู้ป่วยมีภาวะขาด ออกซิเจน แรกคลอด -มีภาวะชัก -มีModerate to Severe HIE - มีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อน จากการทํา Systemic hypothermia วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วย ปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน จากการทำ Systemic hypothermia ระ ยะMaintenance 1.ดูแลให้ได้รับการทํา Systemic hypothermia ตามแผนการรักษา โดยระยะ Maintenance ควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในช่วง 33.5-34 องศาเซลเซียส ระยะเวลา 72 ชั่วโมง 2. ติดตามระดับความรู้สึกตัว ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีและทุก 1 ชั่วโมง ตามอาการเปลี่ยนแปลง 3. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนขณะทํา Systemic hypothermia เช่น Dehydration, BP drop, HR ช้า, DIC, Hyperglycemia, ภาวะเลือดเป็นกรด, Infection, PTPTT prolong, Chill, Subcutaneous necrosis - ไม่เกิด/ปลอดภัย จาก ภาวะแทรกซ้อน จาก การทํา Systemic hypothermia ระยะ Maintenance -ผู้ป่วยมีภาวะขาด ออกซิเจน แรกคลอด -มีภาวะชัก -มี Moderate to Severe HIE - มีโอกาสเกิด ภาวะแทรกซ้อน จากการทํา Systemic hypothermia วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วย ปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน จากการทํา Systemic hypothermia ระยะ Rewarm 1.ดูแลให้ได้รับการทํา Systemic hypothermia ตามแผนการรักษา หลังครบ ระยะ Maintenance ดูแล rewarm โดยระยะ Systemic Rewarm โดยเป็น การเพิ่มอุณหภูมิร่างกายช้าๆ (0.5 °C /1ชั่วโมง) เพิ่มจนถึง 37 องศาเซลเซียส ใช้ เวลา 6 ชั่วโมงขึ้นไป เฝ้าระวังการเพิ่มของอุณหภูมิที่เร็วเกินไปและ HR เร็วจาก อุณหภูมิที่สูงกว่าปกติหรือมีไข้ 2. ติดตามระดับความรู้สึกตัว ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีและทุก 1 ชั่วโมง ตามอาการเปลี่ยนแปลง - ไม่เกิด/ปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อน จากการทํา Systemic hypothermia ระยะ Rewarm ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - ผู้ป่วยยังคงได้รับการ ใส่ท่อช่วยหายใจ มี ภาวะแรงดันเลือดใน ปอดสูง - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจากการ แลกเปลี่ยนก๊าซใน - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จากภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อมีการอาการเปลี่ยนแปลง 2. สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจลําบาก หอบ เหนื่อย หน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้ง เขียวตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัวอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว มากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาทีค่า SpO2 < 90% ปลอดภัยจากภาวะ พร่องออกซิเจน - RR = 40-60 ครั้ง/ นาที - HR = 100-
53 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ผู้ป่วยหายใจหอบ RR > 60 ครั้ง/ นาทีใช้กล้ามเนื้อ ช่วยในการหายใจ ปีกจมูกบาน - O2sat < 90%, Differential saturation - HR >160, <100/mi n - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 ปอดลดลงจาก ภาวะเนื้อเยื่อขาด ออกซิเจนแรก คลอด 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการ รักษา และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดันโลหิต 80 - 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศผ่านเข้าออกสะดวก และเปลี่ยนท่านอน (Positioning rotation) ทุก 2-3 ชั่วโมง 6. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ ออกซิเจนในร่างกาย 7. ดูแลให้ได้รับไนตริกออกไซด์ หรือยาขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 8. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา 160 ครั้ง/นาที - O2sat > 90% - - ไม่มี cyanosis - ค่า blood gas ปกติ - ผู้ป่วยใส่ท่อช่วย หายใจและใช้เครื่องช่วย หายใจนานมากกว่า 7 วัน ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - ผู้ป่วยใส่สายสวนหลอด เลือดทางสะดือนาน มากกว่า 7-10 วัน - เสี่ยง/มีโอกาส เกิด การติดเชื้อใน ร่างกาย - วางแผนเพื่อไม่ เกิดการติดเชื้อใน ร่างกาย 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย วัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง ประเมิน warning sign 2. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลหรือจับต้องทารกทุกครั้ง 3. ทํากิจกรรมการพยาบาลต่างๆ โดยยึดหลัก Aseptic Technique เช่น การ ดูดเสมหะ การให้สารน้ำ/เลือด การให้ยาฉีด การเจาะเลือด เป็นต้น 4. ดูแลความสะอาดร่างกายทารก เช็ดตาด้วยสําลี sterile ชุบ NSS เช็ด สะดือ ด้วยสําลีชุบแอลกอฮอล์ 5. เช็ดทําความสะอาด unit ตู้อบ เตียงนอนด้วยน้ำสบู่หรือ 4% chlorhexedine scrub ผสมน้ำสะอาด 1:1 6. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, CRP, H/C - ไม่เกิดการติดเชื้อใน ร่างกาย - warning sign อยู่ใน เกณฑ์ปกติ
54 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ทารกอยู่ในภาวะ เจ็บป่วยอาจทําให้ได้รับ สารน้ำสารอาหารไม่ เพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย - เสี่ยง/มีโอกาส ได้รับ สารน้ำสารอาหาร ไม่เพียงพอกับ ความต้องการของ ร่างกายเนื่องจาก ภาวะเจ็บป่วย - วางแผนเพื่อให้ ทารกได้รับสารน้ำ สารอาหาร เพียงพอกับความ ต้องการของ ร่างกาย 1. ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำ สารอาหารที่ได้รับและขับออกจากร่างกาย อย่างถูกต้อง 2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา 3. ดูแลให้ได้รับนมตามแผนการรักษา 4. ประเมินและบันทึกลักษณะ ปริมาณของปัสสาวะ อุจจาระ content ทางสาย ยางต่าง 5. ประเมินและบันทึกอาการอาการแสดงของภาวะขาดน้ำและ electrolyte imbalance 6. ชั่งน้ำหนักทารกทุกวัน 7. ติดตามผล electrolyte และรายงานให้แพทย์ทราบถ้าผิดปกติ - BW เพิ่มขึ้น 10-30 กรัม/วัน - รับ feed นมได้ท้อง ไม่อืด ไม่มีcontent ไม่ มีอาเจียน - ผล electrolyte ปกติ - บิดามารดามีสีหน้าวิตก กังวล ซักถามอาการของ บุตรซ้ำๆเมื่อ มาเยี่ยม ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - บิดามารดามี ความ วิตกกังวลเกี่ยวกับ ความเจ็บป่วยของ บุตร - วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวลของบิดา มารดา 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างบิดามารดากับเจ้าหน้าที่ 2. อธิบายเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค การดูแลรักษา การพยากรณ์ของโรค และการเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆ 3. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ญาติ เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 4. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 5. เปิดโอกาสให้บิดามารดาเข้าเยี่ยมผู้ป่วยสอบถามอาการ และซักถามปัญหา ต่างๆในส่วนที่สงสัยหรือไม่เข้าใจเกี่ยวกับภาวะเจ็บป่วยของบุตร 6. สนับสนุนให้บิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลบุตร เพื่อให้เกิดความคุ้นเคย รัก ใคร่ผูกพัน ทําให้คลายความวิตกกังวลได้ เช่น การดูแลความสะอาดร่างกาย การ เปลี่ยนผ้า การให้นม เป็นต้น - บิดามารดามีสีหน้า ยิ้มแย้มแจ่มใสมากขึ้น - บิดามารดาเข้าใจ และ ปฏิบัติตามแผนการ รักษาของแพทย์
55 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) - ระบบประสาท ส่วนกลางยังพัฒนาไม่ สมบูรณ์ - มีภาวะการเจ็บป่วย ต้องแยกจากมารดา ได้รับการทําหัตถการ ต่างๆ ไม่อยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ทําให้เสี่ยงต่อการ เจริญเติบโต และ พัฒนาการล่าช้า ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) - มีโอกาสเกิดการ เจริญเติบโตและ พัฒนาการล่าช้า เนื่องจากคลอด ก่อน กําหนดและ มีภาวะ เจ็บป่วย - วางแผนให้ผู้ป่วย ได้รับการส่งเสริม พัฒนาการตามวัย เหมาะสมกับ สภาพความ เจ็บป่วย 1.ประเมินพัฒนาการและความสามารถของทารกโดยการประเมินจาก reflex ต่างๆ 2.จัดสภาพแวดล้อมให้สงบและอบอุ่นเหมือนอยู่ในครรภ์มารดา โดยให้ทารก นอน ในที่นอนรังนก(Nest) งอแขนขาเข้าหาลําตัวและมีอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่ อบอุ่น (Neutral Thermal Environment) 3.จํากัดเสียงไม่ให้ดังเกิน 45 เดซิเบลโดยตั้งเสียง Alarm ให้มีความดังเพียง พอที่จะได้ยินเมื่อมีเสียงเตือนให้รีบปิดแล้วจึงรีบแก้ไขสาเหตุของการเตือน เจ้าหน้าที่ควรพูดคุยกันด้วยเสียงที่เบาและนุ่มนวลพูดกับทารกเมื่อทารกตื่น เพื่อ ส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา 4.แสงไฟในหอผู้ป่วยไม่เกิน 60 ฟุตแรงเทียน มีการปิดไฟแบบชั่วโมงเงียบ หรือ การใช้ผ้าคลุมตู้อบเพื่อลดความสว่างของแสง เนื่องจากแสงที่จ้ารบกวนการ พักผ่อนของทารก 5.เมื่อจําเป็นต้องทําหัตถการที่ก่อความเจ็บปวดควรลดความเจ็บปวด เช่นให้ ทารกดูดจุกนมหลอก โอบกอดทารก หรือห่อตัว เพื่อให้ทารกสงบ เนื่องจาก ความ เจ็บปวดกระตุ้นทารกมากเกินไป (overstimulation) ทําให้ทารกตื่นตัว และ ขัดขวางการเรียนรู้และพัฒนาการทารก 6.กระตุ้นพัฒนาการในด้านต่างๆ ดังนี้ 6.1 ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ โดยการจัดท่านอนทารกให้ทารกนอนในท่างอแขน ขา เข้าหาลําตัว แต่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก มีการนวดสัมผัสทารก ในขณะตื่น ซึ่งการสัมผัสทารกกระตุ้นช่วยทําให้ระบบไหลเวียนดีขึ้น 6.2 ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก โดยการใช้นิ้วมือกดที่กลางฝ่ามือทารกเบาๆ กระตุ้น ให้ ทารกกํามือ 6.3 ด้านภาษา เมื่อทารกตื่น พูดคุยกับทารก ให้ทารกคุ้นเคยเสียงของมารดา - น้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ - พัฒนาการตามวัย เหมาะสมกับสภาพ ความเจ็บป่วย - ได้รับการทํา Kangaroo care จาก มารดาหรือบิดา
56 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 6.4 ด้านสังคมและการช่วยเหลือตนเอง โดยการตอบสนองความต้องการของ ร่างกาย ได้แก่การโอบกอดการทําความสะอาดร่างกาย การพักผ่อนเป็นต้น 7.แนะนําบิดามารดาให้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการทารก โดยการ สัมผัสการพูดคุยและการให้น้ำนมมารดาเป็นสื่อสัญญาณและจะถูกส่งผ่าน ประสาทสัมผัสรับรู้ถึงสมองส่งผลทําให้ทารกมีพัฒนาการทุกด้านเป็นไปอย่าง ปกติ ได้ ส่งเสริมการทํา Kangaroo care พร้อมทั้งอธิบายให้ทราบถึง ความก้าวหน้า ของการรักษาพยาบาล - ส่งเสริมการมีส่วนร่วม ในการดูแลของบิดา มารดา ระยะดูแลต่อเนื่อง(ต่อ) Empowerment ให้ มารดา/บิดา การมี ส่วนร่วมใน การดูแล ทารก - วางแผนให้ข้อมูล โดยการสอน/ สาธิต มารดา/บิดา เรื่อง 1. นมแม่ 2. ทักษะที่จําเป็น ใน การดูแลบุตร 3.การกระตุ้น พัฒนาการตามวัย 4. การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การ ให้ อาหารทางสาย ยาง การดูดเสมหะ นมแม่ 1.ให้ข้อมูลประโยชน์ของนมแม่ 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ วิธีการบีบกระตุ้นน้ำนมวิธีการเก็บน้ำนม และ การ นําน้ำนมมาส่ง 3. แนะนําการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อมารดาเพื่อกระตุ้นการไหล ของ น้ำนม เช่น ขิง หัวปลี เป็นต้น 4. แนะนําการประคบเต้านม เมื่อมีภาวะคัดตึงเต้านมและส่งเสริมการบีบเก็บ น้ำนมอย่างต่อเนื่อง ทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 1. ให้ข้อมูลความจําเป็นในการดูแลบุตรเช่น อาการและอาการแสดงของทารก ที่มี ภาวะพร่องออกซิเจน(หายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจ เสียงดัง ครืดคราด เป็นต้น) 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ ในการอุ้มบุตร การเปลี่ยนผ้าหลังขับถ่าย การเช็ด ตัวหรืออาบน้ำบุตร การนําบุตรเข้าเต้ากระตุ้นดูดนม การกระตุ้นพัฒนาการ 1. แนะนําประโยชน์ของการส่งเสริมพัฒนาตามวัย - บิดา/มารดา รับทราบ ข้อมูล - บิดาบอกจะไปแจ้ง แก่ มารดาทราบและ จะช่วย มารดาบีบนม ทุก 3 ชม. จะเป็นคนนํานมมาส่ง - มารดาบอกจะบีบนม ทุก 3 ชม.และเมื่อมีเต้า นมคัดจะประคบด้วย ......................หรือ ปรึกษา พยาบาลนมแม่ หรือแพทย์แผนไทย - สามารถปฏิบัติและ อธิบายข้อมูลย้อนกลับได้ ถูกต้อง
57 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ การกระตุ้นพัฒนาการโดยการทํา kangaroo Care การนวดกระตุ้นริมฝีปาก 3. ให้มารดา/บิดา ได้อุ้ม สัมผัส พูดคุยกับบุตร 4. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทางสายยาง การดูดเสมหะ การกระตุ้น การดูดกลืน 1. อธิบายเหตุผลความจําเป็น 2. สอน/สาธิต /การฝึกปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทาง สายยาง การดูดเสมหะ การกระตุ้นการดูดกลืน 3. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ - บิดามารดาสอบถาม เพิ่มเติม เรื่อง…………………. ระยะจําหน่าย จําหน่ายโดยดีขึ้น - บิดามารดาขาด ความรู้และการ เตรียมความพร้อม ใน การดูแลบุตร เมื่อกลับบ้าน - วางแผนให้ คําแนะนําเกี่ยวกับ การปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค 1. ประเมินความรู้ความเข้าใจและทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 2. ให้ความรู้/สอน/สาธิต เรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่/นมผสม อาหารเสริม และ วัคซีนตามวัยการรับประทานยา การสังเกตอาการผิดปกติ การมาตรวจ ตามนัด การช่วยเหลือขั้นต้นเมื่อมีภาวะผิดปกติ 3. แนะนําแหล่งประโยชน์ในการติดต่อเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยที่จําเป็นหรือฉุกเฉิน 4. ประสานข้อมูลเพื่อการดูแลต่อเนื่อง (ใน SMART COC) - บิดามารดามีความรู้ และมีทักษะปฏิบัติใน การดูแลบุตรเมื่อกลับ บ้าน จําหน่ายโดยย้าย หน่วยงาน/ ส่งต่อรพ. ใกล้บ้าน - เตรียมความ พร้อม ในการดูแล ต่อเนื่อง - วางแผนส่งต่อ ปัญหาและการ ดูแล ต่อเนื่อง 1. ประสานส่งเวร ข้อมูลอาการปัจจุบัน การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับและใน ปัจจุบัน โดยให้ครอบคลุมหลักการดูแล 7 ประการ (ได้แก่ อุณหภูมิกาย การ ดูแล ทางเดินหายใจ การได้รับสารน้ำสารอาหาร การดูแลป้องกันการติดเชื้อ การดูแล เฉพาะโรค การกระตุ้นพัฒนาการ และสายสัมพันธ์แม่ลูก) และปัญหาที่คงค้างต้อง ดูแลต่อเนื่อง 2. ดูแลเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และอุปกรณ์ที่จําเป็น เพื่อความปลอดภัย ระหว่าง Transfer - พยาบาลที่ดูแลต่อ รับทราบข้อมูล ปัญหาคง ค้างและการดูแลต่อเนื่อง - บิดา/มารดารับทราบ วางแผนจะโทรศัพท์ ถามอาการ/ไปฝึกดูแล บุตรเมื่อพร้อม
58 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 3. กรณี Refer กลับรพ.ใกล้บ้าน ประสานศูนย์ referส่งเวร รพ.นั้นๆ และ ประสานให้เตรียมอุปกรณ์ที่จําเป็นมา เพื่อความปลอดภัยระหว่าง Transfer 4. แจ้งให้บิดามารดา/Care giver รับทราบ 5. ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น การเงิน/การบัญชี ห้องยา ศูนย์ประกัน ระบบการนัดกายภาพบําบัด ศัลยกรรมเด็ก เป็นต้น 6. ประเมินระดับความรู้สติ สัญญาณชีพ ตามมาตรฐานก่อนย้ายออกหรือ จําหน่าย และลงบันทึก ระยะจําหน่าย(ต่อ) จําหน่ายโดยเสียชีวิต - ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยที่ คุกคามต่อชีวิต และ แพทย์ลงความเห็นว่าไม่ สามารถทําให้อาการดี ขึ้น หลังจากรักษาอย่าง เต็มที่แล้ว - การพยาบาล ผู้ป่วย ระยะ สุดท้ายของชีวิต - วางแผนการดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บป่วยและ การเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึงวาระสุดท้ายแก่บิดามารดาและญาติ 2. โทรศัพท์ และจัดให้คุยกับแพทย์ เพื่อให้ข้อมูลพยากรณ์ของโรค/การแจ้งข่าว ร้ายแก่บิดามารดาและญาติ 3. สอบถามความต้องการของบิดามารดา/ญาติและ อํานวยความ สะดวกตาม หลักความเชื่อ เช่น การทําสังฆทาน ทําบุญ และทํา Memory box ให้เป็นต้น 4. ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อวางแผน ในการเผชิญกับความตาย หรือส่งปรึกษาทีม Palliative care 5. ปฏิบัติการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้รับการสนองความต้องการครอบคลุมองค์ รวม เช่น ความสุขสบาย Ventilator care, Suction prn, Hygiene care การให้ยา ลดปวด การให้สารน้ำสารอาหารเป็นต้น 6. จัดสถานที่ และเปิดโอกาสให้บิดามารดา/ญาติระบายความรู้สึกและอยู่ ใกล้ชิด ผู้ป่วย - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับ มีส่วนร่วมในการดูแล และตัดสินใจ - ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่าง สงบ
59 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ผู้ป่วยเสียชีวิต ประสานงานหลัง เสียชีวิต วางแผน ประสานงาน หลังผู้ป่วยเสียชีวิต 1. แนะนําเรื่องการจัดการศพ (นําศพออกจาก รพ. หรือยกให้ รพ.) 2. การเตรียมเอกสาร รับใบมรณบัตร และการแจ้งตายที่เทศบาล 3. ส่งประสานแผนกการเงิน/การบัญชี 4. ศูนย์ประกันกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจสอบสิทธิ์ 5. กรณีAutopsy ให้แพทย์แจ้งข้อมูลเหตุผลการขอผ่าศพกับบิดามารดา เมื่อบิดา มารดาอนุญาต ให้บิดามารดาเซ็นเอกสารให้เรียบร้อย 6. ประสานห้องเก็บศพ - บิดามารดาและญาติ รับทราบและดําเนินการ ตามคําแนะนํา -ได้รับการประสานงาน ตามแนวทางการ จําหน่ายถึงแก่กรรม
60 1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อเป็นแนวทางสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรค Gastroschisis ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.เพื่อให้ผู้ป่วยโรค Gastroschisis ได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยโรค Gastroschisis ที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิดโรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ Gastroschisis คือ ความพิการของผนังหน้าท้อง เนื่องจากมีความผิดปกติของการเจริญเติบโตของตัวอ่อนตั้งแต่อยู่ในครรภ์มีdefect ของผนัง หน้าท้องเป็นช่องแคบยาว (Slit-like) เกือบทุกรายจะอยู่ด้านขวาของสายสะดือ โดยสายสะดือจะติดกับผนังหน้าท้องในตําแหน่งปกติแยก จาก defect ได้ชัดเจนและแน่นอนด้วยขอบของผิวหนัง จะไม่พบถุงหุ้ม (Sac) ทําให้ลําไส้และอวัยวะภายในช่องท้องออกมาอยู่ภายนอกช่องท้อง ส่วน ใหญ่เป็นลําไส้เล็ก แต่อาจมีลําไส้ใหญ่กระเพาะอาหาร หรือท่อนําไข่ในเด็กหญิง จะไม่มีตับออกมาด้วย อวัยวะที่ออกมานอกช่องท้องอาจมีลักษณะ หนาบวม และอาจมีFibrin มาจับตามผิว เนื่องจากแช่อยู่ในน้ำคร่ำแตกต่างจาก Omphalocele จะมีถุงบางใสคลุมอวัยวะในช่องท้องอยู่ และสาย สะดือเกาะติดที่ยอดของตัวถุง การรักษา Gastroschisis ส่วนใหญ่รักษาด้วย Primary fascial closure มักทําใน Gastroschisis ที่มีขนาดเล็ก ไม่ใหญ่มากนัก โดยการนํา อวัยวะกลับเข้าสู่ช่องท้องเลย จึงไม่ค่อยก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย แต่มีข้อเสียคือทารกที่ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีนี้มักต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหลัง ผ่าตัดระยะหนึ่งเนื่องจากความดันในช่องท้องสูงขึ้น รบกวนการหายใจ ทําให้กระบังลมเคลื่อนตัวไม่สะดวก การไหลเวียนของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจเลว ลง หรือลําไส้เบียดแน่นเกินไป เลือดไหลเวียนไม่สะดวก ลําไส้อาจตายได้อีกการผ่าตัดวิธีหนึ่งคือ Stage repair เป็นการผ่าตัดรักษาเป็นขั้นตอน ใช้ใน กรณีไม่สามารถเอาอวัยวะกลับเข้าไปภายในเข้าช่องท้องได้หมด หรือเมื่อเอาอวัยวะเข้าสู่ช่องท้อง แล้วส่งผลต่อการหายใจ หรือการไหลเวียนของ เลือด วิธีการขั้นต้นเช่นเดียวกับ Primary fascialclosure โดยเปิดท้องให้กว้างขึ้นในแนวยาวตามลําตัว เพื่อนําอวัยวะภายในคืนสู่ช่องท้อง การปิด ท้องอาจใช้ผิวหนัง (Skin flap) ที่เลาะเป็นอิสระจากผนังหน้าท้องทั้งสองด้าน เย็บเข้าหากันในแนวกลาง ปิดช่องท้องไว้ซึ่งทําให้ทารก มีVertral hernia และจําเป็นต้องได้รับการผ่าตัดปิดภายหลัง หรืออาจใช้วัสดุบางอย่างเช่น Silastic เย็บเป็นถุง (Silo) ปิดอวัยวะภายในไว้ ชั่วคราว รอเวลาให้อวัยวะภายในค่อยๆ เคลื่อนตัวเข้าในช่องท้อง ใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์แล้วจึงเย็บปิดกล้ามเนื้อผนังหน้าท้อง หรือ Skinflap เข้าด้วยกัน การรักษาหลังผ่าตัด มีความสําคัญมาก เพราะทารกอาจจะเสียชีวิตได้ในระยะนี้โดยควรได้รับการดูแลในสิ่ง ต่อไปนี้เช่น การช่วยหายใจ การได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา การป้องกันการติดเชื้อและการติดตาม ผลการรักษา เป็นต้น 5. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรค Gastroschisis
61 4. เอกสารอ้างอิง 1. ศรีสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์และคณะ. (2561). ตํำราการพยาบาลเด็กเล่ม 2 (พิมพ์ครั้งที่5). กรุงเทพฯ:บริษัทสหมิตร พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จํากัด 2. วิบูลย์กาญจนพัฒนกุลและคณะ. (2558). ตํำรากุมารเวชศาสตร์มหาวิทยาลัยรังสิต :(Textbook of Pedriatrics Rangsit University). สํานักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร. 3. วัลยา ธรรมพนิชวัฒน์, สมสิริรุ่งอมรรัตน์. (2559). กำรพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงสูง.กรุงเทพฯ:หจก. พรี-วัน. 4. วิลาวัลย์พิเชียรเสถียร อุษณีย์จินตะเวช. (2554). การพยาบาลเด็กเล่ม 2. เชียงใหม่:บริษัท ครองช่างพริ้นติ้ง จํากัด. 5. รัชตะวรรณ โอฬาพิริยกุล. (2554). การพยาบาลทารกแรกเกิดภาวะวิกฤต. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยตลอดจนเตรียมน้ำยา อุปกรณ์และปฏิบัติตามระเบียบวิธีปฏิบัติการ พยาบาล ดูแลผู้ป่วยโรค Gastroschisis จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรค Gastroschisis ตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ผู้ป่วยโรค Gastroschisis ได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 7. ตัวชี้วัด ตัวชี้วั ด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1. ความปลอดภัยของผู้ป่วย (เฉพาะโรค) 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะผนังหน้าท้องไม่ปิดแต่กําเนิด 2. ผู้ป่วยปลอดภัยจากการทําหัตถการเช่นการใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ สายสวนหลอดเลือด และการผ่าตัด 3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน เช่นภาวะตัวเย็น ภาวะ ติดเชื้อ ในกระแสโลหิต 1. อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด = ร้อยละ 0 2. อัตราการติดเชื้อ CABSI < ร้อยละ 1.5 ต่อ 1.000 วันใส่ 3. อัตราการแก้ไขภาวะตัวเย็นภายใน 30 นาที≥ ร้อยละ 80 4. อัตราการเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด < ร้อยละ 15 5. อัตราการเกิดภาวะหายใจล้มเหลว = ร้อยละ 0 2. การบรรเทาจากความทุกข์ ทรมาน 1. ผู้ป่วยได้รับประเมิน pain score เมื่อทําหัตถการต่างๆ เช่น ใส่ท่อ ช่วยหายใจ การใส่สายสวนหลอดเลือด 2. ผู้ป่วยได้รับการบรรเทาปวดทั้งแบบไม่ใช้ยาและใช้ยา 1. ผู้ป่วยได้รับการประเมินความเจ็บปวดทุกราย 2. ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ทรมานจากทําหัตถการต่างๆ 3. ไม่พบอุบัติการณ์ที่รุนแรงจากผลข้างเคียงยาบรรเทา ปวด
62 ตัวชี้วั ด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากการได้รับยาบรรเทาอาการปวด 3. การได้รับข้อมูลและการ เรียนรู้ 1. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่ชื่อแพทย์พยาบาล สิทธิต่างๆ กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2. ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วยการดําเนินโรค การรักษาที่ จะได้รับและทางเลือกในการรักษา การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับโรค 1. บิดา มารดา สามารถบอกเกี่ยวกับสถานที่ชื่อ แพทย์กฎระเบียบการปฏิบัติตัวขณะรับการรักษา 2. บิดา มารดา สามารถตอบคําถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว ที่ เหมาะสมกับโรค 4. ความสามารถในการดูแล ตนเอง บิดามารดาได้รับความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา ภาวะแทรกซ้อนและการ ปฏิบัติตัว บิดามารดามีความรู้เกี่ยวกับโรค สามารถให้การดูแลผู้ป่วยเช่น การ เปลี่ยนผ้าอ้อม การบีบเก็บน้ํานม การ ทํา kangaroo care 5. การเสริมพลัง ความพึงพอใจ บิดามารดาได้รับการส่งเสริมให้เข้ามาดูแลผู้ป่วยได้ตลอด 24 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนผ้า การให้นมบุตร การทํา kangaroo care บิดามารดาสามารถให้การดูแลผู้ป่วย เช่น การเปลี่ยนผ้าอ้อม การ บีบเก็บน้ำนม การทํา kangaroo care ได้ถูกต้อง
63 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรค Gastroschisis การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ก่อนผ่าตัด มีอวัยวะ (ลําไส้เล็ก ลําไส้ใหญ่ กระเพาะ อาหาร ตับ) ออกมา นอกช่อง ท้อง - มีโอกาสเกิดภาวะ ไม่สมดุลของสารน้ำ และอิเลกโตรไลต์ วางแผนป้องกัน ภาวะสูญเสียน้ำ และ อิเลกโตรไลต์ 1. ประเมินและบันทึกอาการอาการแสดงของภาวะขาดน้ำและ electrolyte imbalance 2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา 3. นํา 0.9 % NSS อุ่นด้วยน้ำอุ่น ใช้ผ้าก๊อสชุบน้ำเกลืออุ่น คลุมอวัยวะที่ยื่น ออกมาตามด้วยผ้าก๊อสแห้งวางทับให้หนาๆ เพื่อป้องกันการระเหยของน้ำ และ พันด้วยผ้าก๊อสที่เป็นม้วน (rolled gauze) 4. ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำ สารอาหารที่ได้รับและขับออกจากร่างกาย อย่างถูกต้อง 5.ประเมินและบันทึกลักษณะปริมาณของปัสสาวะ อุจจาระ content ทางสายยาง ต่างๆ 6. ติดตามผล lab และรายงานให้แพทย์ทราบถ้าผิดปกติ - ไม่มีภาวะขาดสารน้ำ และขาดสมดุลของ อิเลกโตรไลต์ - กระหม่อมแบนราบ ไม่ มีตาลึก ผิวหนังยืดหยุ่น ตัวดี - ผล lab ปกติ ผิวตัวเย็น Acrocyanosis Body Temp < 36.8 ํC - มีโอกาสเกิด ภาวะอุณหภูมิกาย ไม่อยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจาก ศูนย์ ควบคุมอุณหภูมิยัง ทําหน้าที่ไม่ สมบูรณ์ วางแผนป้องกัน ทารกมีอุณหภูมิกาย ผิดปกติ 1.ประเมินอุณหภูมิกายทารกทุก 4 ชม.หรือตามสภาพทารกและสังเกตอาการแสดง ของภาวะ hypothermia ได้แก่ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า และภาวะ hyperthermia เช่น หน้าแดง ตัวแดง หัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย keep BT= 36.8-37.2 ํC 2.ดูแลให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม เช่น Radiant warmer /Incubatorและ ปรับเปลี่ยนอุณหภูมิRadiant warmer /Incubator ตาม Protocol 3.ดูแลป้องกันการสูญเสียความร้อนทั้ง 4 ด้าน ได้แก่ การนํา การพา การแผ่รังสี และการระเหย - ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน - Body Temp อยู่ใน เกณฑ์ปกติ36.8-37.2 ํC
64 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ก่อนผ่าตัด(ต่อ) - มีโอกาสเกิดภาวะ อุณหภูมิกายต่ำ เนื่องจากทารกมี พื้นที่ผิวกายสัมผัส กับสิ่งแวดล้อมมาก ขึ้น 4.ใช้ผ้าคลุมตู้อบ/ Radiant warmer เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากอากาศ รอบๆ ตู้ 5. ดูแลบริเวณรอยโรค เพื่อลดการสูญเสียความร้อนและการสูญเสียน้ำ โดยหลังทํา ความสะอาดอวัยวะที่ยื่นออกมาด้วยน้ำเกลืออุ่นๆจนสะอาดแล้ว ใช้ผ้าก๊อสชุบ น้ำเกลืออุ่น คลุมอวัยวะที่ยื่นออกมา ตามด้วยผ้าก๊อสแห้งวางทับให้หนาๆ เพื่อ ป้องกันการระเหยของน้ำและสูญเสียความร้อนแล้วพันด้วยผ้าก๊อสที่เป็น ม้วน (rolled gauze) พันรอบท้องให้แน่นพอสมควร มีอวัยวะ (ลําไส้เล็กลําไส้ ใหญ่ กระเพาะอาหาร ตับ) ออกมานอกช่อง ท้อง เตรียมความพร้อม ผู้ป่วยก่อนเข้าห้อง ผ่าตัด - วางแผนเพื่อให้ ทารกปลอดภัยจาก การผ่าตัด 1. อธิบายสาเหตุความจําเป็นของผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดและ ภาวะแทรกซ้อน แก่บิดามารดา และเซ็นยินยอมการผ่าตัด 2. เตรียมผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด โดยการ set ผ่าตัดในระบบคอมพิวเตอร์ การใส่ป้าย ข้อมือ Mask site เป็นต้น 3. ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรักษา 4. ติดต่อขอเลือดตามแผนการรักษา 5. ลงบันทึกในใบเตรียมผู้ป่วยผ่าตัด - ได้รับการ set ผ่าตัด และผ่าตัดถูกต้อง มีอวัยวะ (ลําไส้เล็กลําไส้ ใหญ่ กระเพาะอาหาร ตับ) ออกมา นอกช่อง ท้อง มีโอกาสติดเชื้อใน ร่างกายเนื่องจาก ระบบภูมิคุ้มกันยัง ทํา หน้าที่ไม่ สมบูรณ์และมี อวัยวะ (ลําไส้ เล็ก ลําไส้ใหญ่ กระเพาะ วางแผนเพื่อป้องกัน การเกิดภาวะติด เชื้อ 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย วัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง ประเมิน warning sign ทุกเวร 2. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกกิจกรรม 3. ทํากิจกรรมการพยาบาลต่างๆ โดยยึดหลัก Aseptic Technique เช่น การดูด เสมหะ การให้สารน้ำ/เลือด การให้ยาฉีด การเจาะเลือด เป็นต้น 4. ดูแลความสะอาดร่างกายและแผลที่หน้าท้อง - ไม่เกิด/ปลอดภัยจากการ ติดเชื้อ - warning sign อยู่ใน เกณฑ์ปกติ
65 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ก่อนผ่าตัด(ต่อ) อาหาร ตับ) ออกมา นอกช่องท้อง 5. เช็ดทําความสะอาด unit ตู้อบ เตียงนอนด้วยน้ำสบู่หรือ 4% chlorhexedine scrub ผสมน้ำสะอาด1:1 ทุกวัน 5. ดูแลเปลี่ยน set ต่างๆ ตามมาตรฐาน 6 .ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, CRP, H/C - บิดามารดา และญาติมี สีหน้าวิตกกังวล สอบถามอาการผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ วิกฤต - ผู้ป่วยมีอวัยวะออกมา ทางหน้าท้อง - บิดามารดาและ ญาติ วิตกกังวลใน ความเจ็บป่วยของ ทารกและขาด ความรู้เกี่ยวกับโรค ที่ทารกเป็น -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวล 1. อธิบายแรกรับเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค ขั้นตอนการดูแลรักษา และ การ พยากรณ์ของโรค การเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆและให้ข้อมูล เพื่อการตัดสินใจ ลงนามให้การรักษา 2. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 3. เปิดโอกาสให้บิดามารดาและญาติเข้าเยี่ยมผู้ป่วย และสอบถามอาการ 4. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 5. ให้คําแนะนําบิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกตามสภาวะเช่น การบีบ เก็บ น้ำนม เป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับความเจ็บป่วยของ ทารก - สีหน้าคลายความวิตก กังวล - บิดามารดาและ ญาติ เข้าใจและปฏิบัติตาม แผนการ รักษาของแพทย์ - บิดามารดารู้จักชื่อแพทย์ และปฏิบัติตัว เข้าเยี่ยม ถูกต้อง - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ วิกฤต - ไม่เคยเข้ารับการรักษา ในโรงพยาบาล - บิดามารดาพร่อง ความรู้ในการ พิทักษ์ สิทธิผู้ป่วย -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย 1. อธิบายกฎระเบียบการเยี่ยม เช่น แนะนําตนเอง แนะนําสถานที่ แพทย์ผู้ทํา การ รักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วยเช่นการล้างมือ เป็นต้น ให้เบอร์ โทรของหน่วยงาน และขอเบอร์โทรของบิดามารดา เพื่อการติดต่อสื่อสาร 2. แนะนําการแจ้งเกิด เปลี่ยนชื่อ การใช้สิทธิการรักษา (เบิกได้ บัตรทอง) และการ ตรวจสอบสิทธิ์ - บิดา/มารดาทําสิทธิการ รักษาแจ้งเกิด ถูกต้อง
66 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะแรกรับ ก่อนผ่าตัด(ต่อ) - ลักษณะการหายใจ การ หายใจลําบาก คือ หายใจหอบ RR > 60 ครั้ง/นาที ใช้กล้ามเนื้อ ช่วยในการหายใจ ปีก จมูกบาน - หายใจมีเสียง grunting - O2sat < 90% - HR >160, <100 ครั้ง/min - Cyanosis - ผล ABG: pH<7.25 - มีภาวะ/มีโอกาส เกิดภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจาก แบบ แผนการหายใจ ไม่ มีประสิทธิภาพ (กรณีผู้ป่วยใส่ท่อ ช่วยหายใจ) - วางแผนเพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัย จาก ภาวะพร่อง ออกซิเจน 1. ประเมินและวัดสัญญาณชีพภายใน 5 นาที หลังจากนั้นประเมินทุก 15-30 นาที v/s ปกติ ทุก 1 ชั่วโมงและเมื่อมีการอาการเปลี่ยนแปลง 2. ประเมิน สังเกต และจดบันทึกอาการภาวะหายใจลําบาก ได้แก่ หายใจ ลําบาก หอบเหนื่อยหน้าอกบุ๋ม ปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อชายโครงดึงรั้งเขียว ตามปลายมือ ปลายเท้า เล็บมือ เล็บเท้า ริมฝีปากหรือทั่วตัว อัตราการเต้น ของหัวใจเร็วมากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที 3. ดูแลให้ได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือการได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเฝ้า ระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูดเสมหะเมื่อจําเป็นด้วยหลัก sterile technique ความดัน 80 – 100 mmHg พร้อมประเมินลักษณะและปริมาณเสมหะ 5. จัดท่านอนที่เหมาะสม (neutral position) เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง อากาศ ผ่านเข้าออกสะดวก และจัดท่านอนตะแคงขวาเพื่อลดการกดเบียด ลําไส้ 7. ดูแลให้ทารกหลับพักผ่อนและลดการรบกวนโดยไม่จําเป็นเพื่อลดการใช้ออกซิเจน ในร่างกาย 8. Weaning ลดออกซิเจนตาม protocol 9. ติดตามผล Blood gas, CXR ตามแผนการรักษา ปลอดภัยจากภาวะพร่อง ออกซิเจน - HR = 100-160 ครั้ง/ นาที - RR = 40-60 ครั้ง/นาที - ไม่มี cyanosis - ไม่มีอาการหายใจลําบาก เช่น ปีกจมูกบาน Grunting - ค่า blood gas ปกติ - ผล CXR ปกติ
67 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง หลังผ่าตัด - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด เพื่อนําอวัยวะกลับเข้าสู่ ช่องท้อง ประสิทธิภาพการ หายใจลดลง สัมพันธ์กับความดัน ในช่องท้องสูงขึ้น จากการนําอวัยวะ กลับเข้าช่องท้อง และความเจ็บปวด หลังผ่าตัด วางแผนเพื่อให้ ทารก มี ประสิทธิภาพใน การหายใจดีขึ้น 1. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนทางเครื่องช่วยหายใจตามการรักษาของแพทย์ เนื่องจาก การปิดผนังหน้าท้องอาจมีผลเสีย ทําให้กระบังลมเคลื่อนไหวไม่สะดวก รบกวนการ หายใจ หรือความดันในช่องท้องสูง ทําให้การไหลเวียน เลือดกลับหัวใจเลวลงหลัง ผ่าตัดระยะแรก จึงควรช่วยการหายใจแก่ทารก และประเมินลักษณะการหายใจทุก 1 ชั่วโมง 2. ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร เพื่อลดแรงดันภายในกระเพาะอาหาร 3. จัดให้นอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา เพื่อช่วยให้กะบังลมหย่อนตัวลง และ เปลี่ยนท่านอนทุก 3 ชั่วโมง 4. ประเมินความเจ็บปวด โดยใช้ NIPS Score ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อพิจารณาให้ได้รับยา แก้ปวดตามแผนการรักษา -สัญญาณชีพปกติ -ไม่มีอาการหอบเหนื่อย -ระดับความอิ่มตัวของ ออกซิเจนอยู่ในเกณฑ์ปกติ - หลับพักผ่อนได้ - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด เพื่อนํา อวัยวะกลับเข้า สู่ช่องท้อง - หลังได้รับการผ่าตัด ผู้ป่วย ท้องอืดขึ้น ปลาย เท้าเขียวคล้ำ บวม มีโอกาสเกิดการ เปลี่ยนแปลงของ ระบบไหลเวียน เลือด เนื่องจาก หลอดเลือดดําใหญ่ ถูกกดเบียด จาก อวัยวะที่ถูกนํากลับ เข้าช่องท้อง วางแผนเพื่อไม่ให้ เกิด การกดเบียด ของ หลอดเลือดดํา ใหญ่ 1. ยกปลายเท้าขึ้นสูงกว่าหัวใจเล็กน้อย เพื่อให้เลือดไหลกลับสู้หัวใจได้ดีขึ้น 2. หลีกเลี่ยงการผูกยึดหรือการรัดร่างกายทารกเพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น 3. ติดตามสัญญาณชีพ สีผิว ชีพจรที่หลังเท้า และจํานวนปัสสาวะ ทุก 1 ชั่วโมง และ ติดตามอาการและอาการแสดงเฉพาะที่ที่บ่งชี้ว่าอวัยวะในร่างกาย ขาดเลือดไปเลี้ยง เช่น ที่ลําไส้ ที่ไต เป็นต้น 4. รายงานแพทย์เมื่อภาวะผิดปกติ เพื่อแผนการรักษาที่เหมาะสม 5. กรณีที่ผ่าตัดปิดหน้าท้องไม่หมด ผู้ป่วยมี artificial sac จัดให้ผู้ป่วยนอนหงาย และartificial sac ตั้งฉากกับลําตัว เพื่อเพิ่มพื้นที่ในชองท้อง -สัญญาณชีพปกติ -ปริมาณปัสสาวะ ปกติ ตามแผนการ รักษา -มีเสียงเคลื่อนไหว ของ ลําไส้ท้องนุ่มลง -ปลายเท้าแดงดี ไม่บวม
68 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง หลังผ่าตัด(ต่อ) - หลังผ่าตัดผู้ป่วย NPO อย่าง น้อย 7 วัน มีโอกาสขาดสารน้ำ และสารอาหารได้ เนื่องจากลําไส้ยังไม่ สามารถทํางานได้ ตามปกติ และต้อง NPO นาน วางแผนเพื่อให้ ทารก ได้รับสารน้ำ และสารอาหาร ทดแทน อย่าง เพียงพอ 1. ดูทารกให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา 2. ติดตามการตอบสนองของทารกต่อการได้รับสารอาหาร เช่น อาการอาเจียน ท้องเสีย ท้องอืดแน่น เสียงเคลื่อนไหวของลําไส้ เพื่อดูการทํางานของระบบทางเดิน อาหาร เมื่อทารกสามารถรับอาหารทางระบบทางเดินอาหารได้ อาจจะเป็นทาง OG tube หรือให้ทางปากตามสภาพของทารก ทารกควรได้รับนมที่มีพลังงานสูงใน ปริมาณน้อยแต่บ่อยครั้งตามแผนการรักษา เพื่อลดการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง 2. สอนและกระตุ้นมารดาให้บีบน้ำนมอย่างสม่ำเสมอ 3. ติดตามและประเมินผลระดับน้ำตาลในเลือดของทารกอย่างใกล้ชิด ซึ่งอาจจะเกิด ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงได้ ชั่งน้ำหนักทุกวันด้วยเครื่องชั่งและช่วงเวลาเดิม -น้ำหนักเพิ่มขึ้น เหมาะสม กับวัยและ พยาธิสภาพ ของโรค -ปริมาณปัสสาวะ ปกติ -น้ำตาลในเลือดอยู่ใน ระดับปกติ -มีเสียงเคลื่อนไหวของ ลําไส้ ท้องนุ่มลง -ผู้ป่วยหลังผ่าตัดมีแผล แยก มีโอกาสติดเชื้อและ เกิดรอยแยกบริเวณ รอยเย็บต่อ ระหว่างวัสดุกับผนัง หน้าท้อง (เฉพาะใน การผ่าตัดแบบ staged repair ) วางแผนเพื่อป้องกัน การติดเชื้อและการ เกิดแผลแยก 1. ทําความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง ตามแผนการ รักษาโดย ทาบริเวณรอยเย็บด้วย povidine ตัวถุงห่อหุ้มด้วยผ้าก๊อสชุบ povidine และหุ้มด้วย ก๊อสปราศจากเชื้อภายนอกซ้ำอีกชั้นหนึ่ง 2. หมั่นตรวจลักษณะรอยแผลทุกครั้งที่ทําแผลให้ใหม่เพื่อประเมินการติดเชื้อ 3. ดูแลให้ทารกได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 4. สังเกตบริเวณรอยเย็บต่อระหว่างวัสดุกับผนังหน้าท้อง ขณะทําแผลหากมีรอยแตก จะพบน้ำในช่องท้องไหลซึมออกมา ให้รายงานแพทย์เพื่อทำการซ่อมแซมหรือเปลี่ยน ถุงใหม่ - แผลแห้ง ไม่ซึม ไม่มีกลิ่น - แผลไม่มีรอยแยก - ท้องไม่อืดเพิ่ม
69 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง หลังผ่าตัด(ต่อ) -ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด/ ทําแผล หรือจากการให้ การพยาบาล มีโอกาสเจ็บปวด ไม่ สุขสบายจากการ ได้รับการทํา หัตถการ ต่างๆ วางแผนเพื่อให้ ทารก ลดความ เจ็บปวดจาก การ ทําหัตถการ 1. ประเมิน NIPS Score 2. ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล 3.ดูแลลดความเจ็บปวดขณะทําหัตถการโดยไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว จัดท่า การใช้จุก นมหลอก สัมผัสปลอบโยน เป็นต้น 4. ดูแลให้รับยาลดปวดตามแผนการรักษาและสังเกตภาวะแทรกซ้อน 5. จัดสิ่งแวดล้อมสงบ ลดการรบกวนโดยไม่จําเป็น - คะแนนPain Score <4 - ทารกนอนหลับ พักผ่อน ได้ ผู้ป่วยได้รับการ NPO นาน เกิดภาวะตัว เหลือง มีโอกาสเกิดภาวะ บินลิรูบินในเลือดสูง เนื่องจากตับยังทำ หน้าที่ไม่สมบูรณ์ วางแผนเพื่อป้องกัน และลดการเกิด ระดับ บินลิรูบินใน เลือดสูง 1. ประเมินและบันทึกอาการแสดงตัว ตาเหลือง จุดเลือดออก เสียงร้อง 2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำ สารอาหารตามแผนการรักษา 3. ดูแล On Phototherapy ตามแผนการรักษาและติดตามภาวะแทรกซ้อน เช่น ไข้ ผื่นแดง ถ่ายเหลวเป็นต้น 4. ติดตามและบันทึกผล Lab ตามแผนการรักษา 5.ประเมินผลและบันทึกค่า MB, TB - ไม่เกิด/ปลอดภัย จาก ภาวะบินลิรูบิน ในเลือดสูง - บิดามารดา และญาติมี สีหน้าวิตกกังวล สอบถามอาการผู้ป่วย - ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ วิกฤต - บิดามารดาและ ญาติ วิตกกังวลใน ความเจ็บป่วยของ ทารกและขาด ความรู้เกี่ยวกับโรค ที่ทารกเป็น -วางแผนให้ข้อมูล เพื่อลดความวิตก กังวล 1. อธิบายแรกรับเกี่ยวกับโรค การดําเนินของโรค ขั้นตอนการดูแลรักษา และ การ พยากรณ์ของโรค การเฝ้าระวังปัญหาความเสี่ยงต่างๆและให้ข้อมูลเพื่อการตัดสินใจ ลงนามให้การรักษา 2. เป็นสื่อกลางให้บิดามารดาพบแพทย์ในการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา 3. เปิดโอกาสให้บิดามารดาและญาติเข้าเยี่ยมผู้ป่วย และสอบถามอาการ 4. ประเมินการรับรู้ความเข้าใจและระดับความวิตกกังวลของบิดามารดา/ ญาติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของทารก 5. ให้คําแนะนําบิดามารดามีส่วนร่วมในการดูแลทารกตามสภาวะเช่น การบีบ เก็บ น้ำนม เป็นต้น - บิดามารดาและญาติ ยอมรับความเจ็บป่วยของ ทารก - สีหน้าคลายความกังวล - บิดามารดาและญาติ เข้าใจแผนการ รักษาของ แพทย์ - บิดามารดารู้จักชื่อแพทย์ และปฏิบัติตัว เข้าเยี่ยม ถูกต้อง
70 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง หลังผ่าตัด(ต่อ) - มีภาวะการเจ็บป่วย ต้องแยกจากมารดา ได้รับการทําหัตถการ ต่างๆ - ไม่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ เหมาะสม ทําให้เสี่ยงต่อ การเจริญเติบโตและ พัฒนาการล่าช้า มีโอกาสเกิดการ เจริญเติบโตและ พัฒนาการล่าช้า เนื่องจากมีภาวะ เจ็บป่วยและแยก จากมารดา วางแผนได้รับการ ส่งเสริมพัฒนาการ ตามวัยเหมาะสมกับ สภาพความ เจ็บป่วย 1. ประเมินพัฒนาการและความสามารถของทารกโดยการประเมินจาก reflex ต่างๆ 2. จัดสภาพแวดล้อมให้สงบและอบอุ่นเหมือนอยู่ในครรภ์มารดา โดยให้ทารกนอนใน ที่นอนรังนก (Nest) งอแขนขาเข้าหาลําตัวและมีอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่อบอุ่น (Neutral Thermal Environment) 3. จํากัดเสียงไม่ให้ดังเกิน 45 เดซิเบลโดยตั้งเสียง Alarm ให้มีความดังเพียง พอที่จะได้ยินเมื่อมีเสียงเตือนให้รีบปิดแล้วจึงรีบแก้ไขสาเหตุของการเตือน เจ้าหน้าที่ควรพูดคุยกันด้วยเสียงที่เบาและนุ่มนวล พูดกับทารกเมื่อทารกตื่น เพื่อ ส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา 4. แสงไฟในหอผู้ป่วยไม่เกิน 60 ฟุตแรงเทียน มีการปิดไฟแบบชั่วโมงเงียบ หรือการ ใช้ผ้าคลุมตู้อบ เพื่อลดความสว่างของแสง เนื่องจากแสงที่จ้ารบกวน การพักผ่อน ของทารก 5. แนะนําบิดามารดาให้มีส่วนร่วมเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการทารก โดยการ สัมผัสการพูดคุยและ การให้น้ำนมมารดาเป็นสื่อสัญญาณและจะถูก ส่งผ่านประสาท สัมผัสรับรู้ถึงสมองส่งผลทําให้ทารกมีพัฒนาการทุกด้านเป็นไปอย่างปกติได้ส่งเสริม การทํา Kangaroo care พร้อมทั้งอธิบายให้ทราบถึง ความก้าวหน้าของการ รักษาพยาบาล 6. เมื่อจําเป็นต้องทําหัตถการที่ก่อความเจ็บปวดควร ลดความเจ็บปวด เช่นให้ทารก ดูดจุกนมหลอก โอบกอดทารก หรือห่อตัว เพื่อให้ทารกสงบ เนื่องจากความเจ็บปวด กระตุ้นทารกมากเกินไป (over stimulation) ทําให้ทารกตื่นตัว และขัดขวางการ เรียนรู้และพัฒนาการทารก 7. กระตุ้นพัฒนาการในด้านต่างๆ ดังนี้ -ทารกผ่อนคลาย สงบเมื่อ ได้รับการ กระตุ้นประสาท สัมผัส/เวร -บิดามารดามีส่วนร่วม เกี่ยวกับการ ส่งเสริม พัฒนาการของทารก
71 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง หลังผ่าตัด(ต่อ) 7.1 ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ โดยการจัดท่านอนทารกให้ทารกนอนในท่างอแขน ขา เข้าหาลําตัวแต่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก มีการนวดสัมผัสทารก ในขณะ ตื่น ซึ่งการสัมผัสทารกกระตุ้นช่วยทําให้ระบบไหลเวียนดีขึ้น 7.2 ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก โดยการใช้นิ้วมือกดที่กลางฝ่ามือทารกเบาๆ กระตุ้น ให้ ทารกกํามือ 7.3 ด้านภาษา เมื่อทารกตื่น พูดคุยกับทารก ให้ทารกคุ้นเคยเสียงของมารดา 7.4 ด้านสังคมและการช่วยเหลือตนเอง โดยการตอบสนองความต้องการของ ร่างกาย ได้แก่การโอบกอดการทําความสะอาดร่างกาย การพักผ่อนเป็นต้น - ส่งเสริมการมีส่วนร่วม ในการดูแลของบิดา มารดา Empowerment ให้ มารดา/บิดาการ มี ส่วนร่วมในการ ดูแล ทารก - วางแผนให้ข้อมูล โดยการสอน/ สาธิต มารดา/บิดา เรื่อง 1. นมแม่ 2. ทักษะที่จําเป็น ใน การดูแลบุตร 3.การกระตุ้น พัฒนาการตามวัย 4. การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้ อาหารทางสายาง การดูดเสมหะ นมแม่ 1.ให้ข้อมูลประโยชน์ของนมแม่ 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ วิธีการบีบกระตุ้นน้ำนมวิธีการเก็บน้ำนม และ การนํา น้ำนมมาส่ง 3. แนะนําการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อมารดาเพื่อกระตุ้นการไหล ของ น้ำนม เช่นขิง หัวปลี เป็นต้น 4. แนะนําการประคบเต้านมเมื่อมีภาวะคัดตึงเต้านมและส่งเสริมการบีบเก็บ น้ำนม อย่างต่อเนื่อง ทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 1. ให้ข้อมูลความจําเป็นในการดูแลบุตรเช่น อาการและอาการแสดงของทารก ที่มี ภาวะพร่องออกซิเจน(หายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ หายใจ เสียงดังครืด คราด เป็นต้น) - บิดา/มารดา รับทราบ ข้อมูล - บิดาบอกจะไปแจ้ง แก่ มารดาทราบและ จะช่วย มารดาบีบนม ทุก 3 ชม. จะเป็นคนนํานมมาส่ง - มารดาบอกจะบีบนมทุก 3 ชม.และเมื่อมีเต้านมคัด จะประคบด้วย.................. ปรึกษาพยาบาลนมแม่ หรือแพทย์แผนไทย - สามารถปฏิบัติและ อธิบายข้อมูลย้อนกลับได้
72 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) ระยะดูแลต่อเนื่อง หลังผ่าตัด(ต่อ) 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ ในการอุ้มบุตร การเปลี่ยนผ้าหลังขับถ่าย การเช็ด ตัว หรืออาบน้ำบุตร การนําบุตรเข้าเต้ากระตุ้นดูดนม การกระตุ้นพัฒนาการ 1. แนะนําประโยชน์ของการส่งเสริมพัฒนาตามวัย 2. สอน/สาธิต/การฝึกปฏิบัติ การกระตุ้นพัฒนาการโดยการทํา kangaroo Care การนวดกระตุ้นริมฝีปาก 3. ให้มารดา/บิดา ได้อุ้ม สัมผัส พูดคุยกับบุตร 4. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทางสายาง การดูดเสมหะ การ กระตุ้น การดูดกลืน 1. อธิบายเหตุผลความจําเป็น 2. สอน/สาธิต /การฝึกปฏิบัติ การดูแลเฉพาะ เช่น ทําแผล การให้อาหารทาง สาย ยาง การดูดเสมหะ การกระตุ้นการดูดกลืน 3. เปิดโอกาสให้ซักถามข้อมูลที่สงสัย และ ให้กําลังใจในการปฏิบัติ - บิดามารดาสอบถาม เพิ่มเติมเรื่อง………………. ระยะจําหน่าย จําหน่ายโดยดีขึ้น - บิดามารดาขาด ความรู้และการ เตรียมความพร้อม ใน การดูแลบุตร เมื่อกลับบ้าน - วางแผนให้ คําแนะนําเกี่ยวกับ การปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค 1. ประเมินความรู้ความเข้าใจและทักษะที่จําเป็นในการดูแลบุตร 2. ให้ความรู้/สอน/สาธิต เรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่/นมผสม อาหารเสริม และ วัคซีนตามวัยการรับประทานยา การสังเกตอาการผิดปกติ การมาตรวจ ตามนัด การ ช่วยเหลือขั้นต้นเมื่อมีภาวะผิดปกติ 3. แนะนําแหล่งประโยชน์ในการติดต่อเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยที่จําเป็นหรือฉุกเฉิน 4. ประสานข้อมูล เพื่อการดูแลต่อเนื่อง (ใน SMART COC) - บิดามารดามีความรู้ และ มีทักษะปฏิบัติใน การดูแล บุตรเมื่อกลับบ้าน
73 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) จําหน่ายโดยย้าย หน่วยงาน/ ส่งต่อ รพ. ใกล้บ้าน ระยะจําหน่าย(ต่อ) - เตรียมความพร้อม ในการดูแลต่อเนื่อง - วางแผนส่งต่อ ปัญหาและการ ดูแล ต่อเนื่อง 1. ประสานส่งเวร ข้อมูลอาการปัจจุบัน การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับและใน ปัจจุบัน โดยให้ครอบคลุมหลักการดูแล 7 ประการ (ได้แก่ อุณหภูมิกาย การ ดูแล ทางเดินหายใจ การได้รับสารน้ำสารอาหาร การดูแลป้องกันการติดเชื้อ การดูแล เฉพาะโรค การกระตุ้นพัฒนาการ และสายสัมพันธ์แม่ลูก) และปัญหาที่คงค้างต้อง ดูแลต่อเนื่อง 2. ดูแลเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และอุปกรณ์ที่จําเป็น เพื่อความปลอดภัย ระหว่าง Transfer 3. กรณี Refer กลับรพ.ใกล้บ้าน ประสานศูนย์ referส่งเวรรพ.นั้นๆ และ ประสาน ให้เตรียมอุปกรณ์ที่จําเป็นมา เพื่อความปลอดภัยระหว่าง Transfer 4. แจ้งให้บิดามารดา/Care giver รับทราบ 5. ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น การเงิน/การบัญชี ห้องยา ศูนย์ประกันระบบ การนัดกายภาพบําบัด ศัลยกรรมเด็ก เป็นต้น 6. ประเมินระดับความรู้สติ สัญญาณชีพ ตามมาตรฐานก่อนย้ายออกหรือ จําหน่าย และลงบันทึก - พยาบาลที่ดูแลต่อ รับทราบข้อมูล ปัญหาคง ค้างและการดูแลต่อเนื่อง - บิดา/มารดารับทราบ วางแผนจะโทรถาม อาการ/ไปฝึกดูแลบุตรเมื่อ พร้อม จําหน่ายโดยเสียชีวิต - ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยที่ คุกคามต่อชีวิต และ แพทย์ลงความเห็นว่าไม่ สามารถทําให้อาการดีขึ้น หลังจากรักษาอย่างเต็มที่ แล้ว - การพยาบาล ผู้ป่วย ระยะสุดท้าย ของชีวิต - วางแผนการดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความเจ็บป่วยและ การ เตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึงวาระสุดท้ายแก่บิดามารดาและญาติ 2. โทรศัพท์ และจัดให้คุยกับแพทย์เพื่อให้ข้อมูลพยากรณ์ของโรค/การแจ้งข่าว ร้าย แก่บิดามารดาและญาติ 3. สอบถามความต้องการของบิดามารดา/ญาติ และอํานวยความสะดวกตาม หลัก ความเชื่อ เช่น การทําสังฆทาน ทําบุญ และทํา Memory box ให้เป็นต้น - บิดามารดาและ ญาติ ยอมรับมีส่วนร่วมในการ ดูแลและตัดสินใจ - ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสงบ
74 การประเมิน ปัญหา (ม.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.4,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (ม.5) 4. ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อวางแผนในการเผชิญกับความตาย หรือ ส่งปรึกษาทีม Palliative care 5. ปฏิบัติการพยาบาลให้ผู้ป่วยได้รับการสนองความต้องการครอบคลุมองค์ รวม เช่น ความสุขสบาย, Ventilator care, Suction prn, Hygiene care การให้ยาลด ปวด การให้สารน้ำสารอาหารเป็นต้น 6. จัดสถานที่ และเปิดโอกาสให้บิดามารดา/ญาติระบายความรู้สึกและอยู่ ใกล้ชิด ผู้ป่วย ระยะจําหน่าย(ต่อ) ผู้ป่วยเสียชีวิต ประสานงานหลัง เสียชีวิต วางแผน ประสานงาน หลังผู้ป่วยเสียชีวิต 1. แนะนําเรื่องการจัดการศพ (นําศพออกจาก รพ. หรือยกให้ รพ.) 2. การเตรียมเอกสาร รับใบมรณบัตร และการแจ้งตายที่เทศบาล 3. ส่งประสานแผนกการเงินการบัญชี 4. ศูนย์ประกันกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจสอบสิทธิ์ 5. กรณีAutopsy ให้แพทย์แจ้งข้อมูลเหตุผลการขอผ่าศพกับบิดามารดา เมื่อ บิดา มารดาอนุญาต ให้บิดามารดาเซ็นเอกสารให้เรียบร้อย 6. ประสานห้องเก็บศพ - บิดามารดาและญาติ รับทราบและดําเนินการ ตามคําแนะนํา -ได้รับการประสานงาน ตามแนวทางการจําหน่าย ถึงแก่กรรม