คู่มือการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง High alert drug

ค่มู ือการใชย้ าที่มีความเสยี่ งสงู

(High Alert Drugs : HAD)

จดั ทาโดย คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาบดั
โรงพยาบาลศริ ริ าช

พมิ พค์ รงั้ ที่ 3
พฤษภาคม 2557

สารบญั หน้า
เร่ือง 2
นิยามศัพท์ท่ใี ช้ในค่มู ือนี้ 3
ระเบยี บปฏบิ ตั เิ ก่ยี วกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง 8
Alteplase 20
Adrenaline 24
Calcium injection 28
Digoxin 32
Dobutamine 38
Dopamine 43
Heparin (Unfractionated) 49
Heparin, Low Molecular Weight (Innohep/Tinzaparin) 52
Heparin, Low Molecular Weight (Clexane/Enoxaparin) 55
Heparin, Low Molecular Weight (Arixtra/Fondaparinux) 61
Insulin 69
K+ (Potassium) Injection 72
Magnesium Sulphate injection 76
Morphine 83
Nicardipine 87
Nitroglycerine 90
Norepinephrine 94
Warfarin

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 1
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

นิยามศัพท์ท่ใี ช้ในคู่มือนี้

Onset หมายถงึ ระยะเวลาตงั้ แตใ่ ห้ยาเข้าไปในร่างกายจนถงึ เวลาท่ียาเริ่มออกฤทธ์ิ
Peak หมายถงึ ระยะเวลาตงั้ แตใ่ ห้ยาเข้าไปในร่างกายจนถงึ เวลาท่ีมีระดบั ยาสงู สดุ อยใู่ นร่างกาย
หลงั จาก Peak แล้วยาในร่างกายจะลดลงตามลาํ ดบั
Duration หมายถงึ ระยะเวลาท่ียายงั คงมฤี ทธ์ิอยู่

แหล่งข้อมูลท่ใี ช้นอกเหนือจากเอกสารวชิ าการ

การจดั ทําคมู่ ือนี ้เป็นการปรับปรุงจากคมู่ ือฉบบั ปี พ.ศ. 2550 โดยได้เพมิ่ เตมิ เนือ้ หาและมี
ข้อมลู เพม่ิ จากการดาํ เนินงานในชว่ งหลายปี ที่ผา่ นมา โดยมีแหลง่ ท่ีมาดงั นี ้
1. ที่มาของตารางขนาดยา

คาํ นวณโดยเภสชั กรจากฝ่ ายเภสชั กรรม โรงพยาบาลศริ ิราช
2. ที่มาของ High Alert Drug Cards

ท่ีประชมุ คณะทํางานสหสาขาวิชาชีพแพทย์ พยาบาล เภสชั กร ซง่ึ ประสานงานโดยงาน
จดั การความรู้ และงานพฒั นาคณุ ภาพ คณะแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล
3. ท่ีมาของ Guidelines การใช้ Heparin และ Low Molecular Weight Heparin

ที่ประชมุ คณะทํางานสหสาขาวิชาชีพแพทย์ พยาบาล เภสชั กร เพ่ือพฒั นา
Concurrent Trigger Tool ซงึ่ ประสานงานโดยงานจดั การความรู้ และงานพฒั นาคณุ ภาพ คณะ
แพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล
4. เอกสารอ้างองิ ของยาแตล่ ะชนิดได้ใสไ่ ว้ท้ายบทของยานนั้

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 2
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

ระเบยี บปฏบิ ัตเิ ก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง

1. วัตถุประสงค์
เพ่ือให้การใช้ยาท่ีมีความเส่ยี งสงู ในการรักษาผ้ปู ่ วยของโรงพยาบาลศริ ิราชมีความปลอดภยั

2. ขอบข่าย
การจดั การยาท่ีมีความเสี่ยงสงู ทกุ ขนั้ ตอน ตงั้ แตก่ ารจดั ซือ้ การเก็บรักษา การสงั่ ใช้ การระบุ

ฉลาก การจ่ายยา การบริหารยา การตดิ ตามผลการใช้ยา และการทําลายยา โดยเน้นดําเนินการเป็ น
ทีมสหสาขาวชิ าชีพทงั้ แพทย์ เภสชั กร พยาบาลและบคุ ลากรอ่ืนๆที่เกี่ยวข้อง
3. ความรับผิดชอบ

3.1 คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช เป็ นผ้รู ับผิดชอบในการ
พจิ ารณาและกําหนดหลกั เกณฑ์การใช้ยาทีม่ ีความเสี่ยงสงู ในโรงพยาบาลเพื่อให้เกิดการใช้ยา
อยา่ งปลอดภยั
3.2 แพทย์และบคุ ลากรของภาควิชาตา่ งๆเป็ นผ้รู ับผิดชอบการสง่ั ใช้ตลอดจนการบริหารยาและ
การเฝ้ าระวงั ผลการใช้ยาตอ่ ผ้ปู ่ วย ในกรณีที่เป็ นผ้บู ริหารยา และการตดิ ตามผลของการใช้ยาท่ีมี
ความเส่ียงสงู ท่ีมีใช้ในภาควชิ าของตน
3.3 ฝ่ ายเภสชั กรรมเป็ นผ้รู ับผิดชอบการบริหารจดั การในสว่ นของการจดั ซือ้ การเก็บรักษาใน
คลงั ยาและห้องจา่ ยยา การระบฉุ ลาก การจา่ ยยา การจดั สง่ และการให้ข้อมลู ยาที่มีความเสี่ยง
สงู
3.4 ฝ่ ายการพยาบาลเป็ นผ้รู ับผดิ ชอบการเก็บรักษายาท่ีมีความเสี่ยงสงู ในหอผ้ปู ่ วย การให้ยา
และการเฝ้ าระวงั ผลการใช้ตอ่ ผ้ปู ่ วยและรายงานแพทย์เจ้าของไข้
3.5 ทีมนําทางคลนิ ิก เป็ นผ้รู ับผดิ ชอบตดิ ตามประเมินผลของการใช้ยาทม่ี ีความเสย่ี งสงู ในผ้ปู ่ วย
ของตน
3.6ผ้เู กี่ยวข้องทกุ คนมีหน้าที่ในการรายงานเหตกุ ารณ์ผดิ ปกตทิ ่ีเกิดขนึ ้ ตามระบบรายงานของ
โรงพยาบาล

4. คาํ จาํ กดั ความ Page 3
ยาที่มีความเสยี่ งสงู (High Alert Drugs) คอื กลมุ่ ยาท่ีมีโอกาสสงู ท่ีจะเกิดอนั ตรายแก่ผ้ปู ่ วย

เพราะมีดชั นีการรักษาแคบหรือมีผลข้างเคียงร้ายแรงตอ่ อวยั วะสาํ คญั เช่น สมอง หวั ใจ ไต ฯลฯ
รายการยาที่ประกาศเป็ น High Alert Drugs ในร.พ.ศริ ิราช ซงึ่ รวบรวมจากเอกสารอ้างอิงและ

รายงานอบุ ตั กิ ารณ์ด้านยาท่ีผา่ นมา ได้แก่
1. Adrenergic agonist ได้แก่ Adrenaline, Dopamine, Dobutamine, Norepinephrine
2. กลมุ่ ยาโรคหวั ใจกรณีวกิ ฤติ ได้แก่ Alteplase injection, Nicardepine injection,
Nitroglycerine injection

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

3. Calcium IV ได้แก่ Calcium gluconate injection Calcium chloride injection
4. Digoxin (Lanoxin®)
5. Heparin (unfractionated) และ low molecular weight heparin (LMWH) ได้แก่

Enoxaparin, Fondaparinux และ Tinzaparin

6. Insulin
7. Magnesium IV ได้แก่ 50% MgSO4 injection, 20% MgSO4 injection

8. Morphine
9. Potassium injection ได้แก่ KCl injection, K2HPO4 injection

10. Warfarin tablet
11. ยาเคมีบําบดั ท่ีเป็ นพษิ ตอ่ เซลทกุ ชนิด

12. ยารักษาเบาหวานชนิดรับประทาน

13. Chloral hydrate
14. Benzodiazepine injection
15. Neuromuscular blocking agents
16. Lidocaine IV injection
17. Nitroprusside injection
18. Hypertonic saline ได้แก่ 3% NaCl

โดยรายการยาลาํ ดบั ท่ี 1-10 เป็ นรายการยาที่ทกุ หนว่ ยงานต้องตดิ ตามผลการใช้ยาตามคมู่ ือที่

กําหนด สว่ นรายการยาลําดบั ท่ี 11-18 เป็ นรายการท่ีหน่วยงานเฝ้ าระวงั ตามความจําเป็ นของ

หน่วยงาน

5. เอกสารอ้างองิ
Cohen MR, Kilo CM. High-alert medication: safeguarding against errors. In Cohen

MR,ed. Medication Errors. WashingtonDC: American Pharmaceutical Association, 1999,
5.1-5.40.

Patient Safety Alert : ‘High-alert’ medications and patient safety ; International Journal
for Quality in Health Care 2001 ,Volume 13, No.4 :pp 339-340.

Hayes ER., Kee JL. Pharmacology Pocket Companion for nurses. Pensylvania: W.B.
Saunders Company,1996.
6. รายละเอียด

6.1 การรับยาเข้ามาใช้ในโรงพยาบาล
6.1.1 ยาที่มีความเสย่ี งสงู จะนําเข้าตามความจําเป็ นโดยต้องผา่ นการพจิ ารณาจาก

อนกุ รรมการพจิ ารณายาแตล่ ะกลมุ่ และกําหนดมาตรการในการป้ องกนั อนั ตรายอยา่ ง

เหมาะสม

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 4
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

6.1.2 ยาท่ีมีความเสย่ี งสงู ที่ถกู สง่ มาเพ่ือใช้ในโรงพยาบาลศริ ิราชต้องตรวจรับโดยเภสชั กรที่ Page 5
ได้รับมอบหมาย
6.2 การเกบ็ รักษา

6.2.1 ยาท่ีมีความเส่ยี งสงู ทกุ ชนิดต้องเก็บรักษาโดยแยกจากยาอ่ืนๆหรือป้ องกนั การเข้าถึง
ได้โดยงา่ ย (ยกเว้นยาของผ้ปู ่ วยเฉพาะราย)
6.2.2 ต้องมีสญั ลกั ษณ์สชี มพสู ดเตอื นบคุ ลากรวา่ เป็ นยาท่ีมีความเสีย่ งสงู ซง่ึ อาจจะเป็น
สตก๊ิ เกอร์รูปกลมหรือใช้สสี ะท้อนแสงสชี มพขู ีดที่ช่ือยา โดยฝ่ ายเภสชั กรรมเป็ นผ้ดู าํ เนินการ
ตดิ ท่ีฉลากยาหรือหลอดยาในยา 13 กลมุ่ แรก กลมุ่ ที่เหลอื หน่วยงานสามารถดําเนินการได้
ตามความจําเป็ นของหนว่ ยงาน การตดิ สตก๊ิ เกอร์ใน MAR ให้อยใู่ นความรับผิดชอบของ
ฝ่ ายการพยาบาล
6.2.3 ยาที่มีความเส่ยี งสงู กลมุ่ ยาเสพตดิ ให้โทษคอื มอร์ฟี น ต้องจํากดั การเข้าถงึ โดยต้องใส่
ในต้หู รือลนิ ้ ชกั ท่ีลอ็ กเสมอ โดยมีผ้คู วบคมุ การนําออกใช้และมีการตรวจสอบจํานวนยา
อยา่ งสม่ําเสมอ
6.3 การส่ังจ่ายยาท่มี ีความเส่ียงสูง
6.3.1 ไมส่ งั่ ยาท่ีมีความเสยี่ งสงู ด้วยวาจาถ้าไม่ใชก่ รณีเร่งดว่ นและหากจําเป็ นต้องสง่ั ด้วย
วาจา ต้องปฏบิ ตั ติ ามระเบียบท่ีวางไว้อยา่ งเคร่งครัด
6.3.2 ไม่ใช้คํายอ่ ในการสงั่ ยาท่ีนอกเหนือจากระเบียบการสงั่ จ่ายยาของโรงพยาบาลศริ ิราช
6.3.3 แพทย์ระบตุ วั ผ้ปู ่ วยอยา่ งถกู ต้องก่อนการเขียนสงั่ ยา
6.3.4 แพทย์พจิ ารณาผลตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร หรือคา่ พารามิเตอร์ที่สาํ คญั ก่อนสง่ั ยาที่
มีความเสยี่ งสงู ให้แก่ผ้ปู ่ วย
6.3.5 แพทย์คาํ นวณขนาดยาซํา้ กรณีต้องมีการคํานวณตามนํา้ หนกั หรือพืน้ ที่ผิวเมื่อสงั่ ยา
ที่มีความเสี่ยงสงู และสง่ั โดยระบขุ นาดยาตอ่ หน่วยนํา้ หนกั หรือพืน้ ท่ีผิวด้วย
6.3.6 แพทย์พจิ ารณาข้อห้ามใช้และปฏิกิริยาระหวา่ งยาท่ีมีความเสีย่ งสงู กบั ยาอื่นๆที่ผ้ปู ่ วย
ใช้อยกู่ ่อนการสงั่ ใช้ยาที่มีความเสี่ยงสงู
6.3.7 ถ้ามีแบบฟอร์มสาํ เร็จรูป ให้แพทย์ใช้แบบฟอร์มสาํ เร็จรูปในการสง่ั ยาท่ีมีความเส่ยี ง
สงู
6.3.8 ถ้ามีการใช้ยาท่ีมีความเสี่ยงสงู นอกเหนือจากแบบแผน (protocol) ที่กําหนดไว้โดย
ทีมนําทางคลนิ ิกของภาควชิ า ให้แพทย์เขียนหมายเหตคุ วามจําเป็ นไว้เป็ นหลกั ฐานในคาํ สง่ั
การรักษาและใบสง่ั ยา
6.4 การจ่ายยาท่มี ีความเส่ียงสูง
6.4.1 เมื่อได้รับใบสงั่ จา่ ยยาที่มีความเสี่ยงสงู เภสชั กรต้องตรวจสอบซํา้ ชื่อนามสกลุ

ผ้ปู ่ วย ชื่อยา ขนาดยา ปฏิกิริยาระหวา่ งยา (drug interaction) และผ้ปู ่ วยต้องไม่

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

เป็ นผ้ทู ่ีมีข้อห้ามใช้ยาที่มีความเส่ียงสงู นนั้ ๆ (contraindication) ในผ้ปู ่ วยเดก็
เภสชั กรต้องคํานวณขนาดยาซํา้ กรณีท่ีพบปัญหาเภสชั กรต้องตดิ ตอ่ แพทย์ผ้สู ง่ั
ยาทนั ที
6.4.2 การจา่ ยยาที่มีความเส่ียงสงู ให้กระทําโดยมีการตรวจสอบซํา้ จากบคุ คลอีกคน
หนง่ึ เสมอเพ่ือความถกู ต้องของช่ือนามสกลุ ผ้ปู ่ วย และความถกู ต้องของยาท่ีจะ
จา่ ย
6.4.3 การจา่ ยยาท่ีมีความเสีย่ งสงู ซงึ่ มีเคร่ืองหมาย **** ท่ีช่ือยา ต้องตดิ ฉลากชว่ ย ข้อ
ควรระวงั ไว้ที่ซองยาหรือขวดยาหรือมีเอกสารแนะนําผ้ปู ่ วยประกอบการสง่ มอบ
ยาทกุ ครัง้
6.4.4 สาํ หรับผ้ปู ่ วยนอก เภสชั กรเป็นผ้ตู รวจสอบ สง่ มอบให้ความรู้ในการใช้ยาและ
การเฝ้ าระวงั ผลข้างเคยี งของยาท่ีมีความเสยี่ งสงู ให้ผ้ปู ่ วยทราบ

6.5 การบริหารยา
6.5.1 เมื่อต้องให้ยา แพทย์หรือพยาบาลผ้ใู ห้ยาต้องตรวจสอบช่ือนามสกลุ ผ้ปู ่ วย ช่ือ
ยา ขนาดยาให้ถกู ต้องซํา้ ก่อนให้ยาผ้ปู ่ วย (ตรวจสอบทกุ ขนั้ ตอนรวมทงั้
คาํ นวณขนาดยาซํา้
6.5.2 การเตรียมยาให้ปฏิบตั ติ ามท่รี ะบใุ นคมู่ ือของยาแตล่ ะชนิด
6.5.3 พยาบาลอีกคนหนงึ่ เป็ นผ้ตู รวจสอบซํา้ ก่อนให้ยาแก่ผ้ปู ่ วย

6.6 การเฝ้ าระวังผลการใช้ยาท่มี คี วามเส่ียงสูง
6.6.1 พยาบาลเฝ้ าระวงั อาการผ้ปู ่ วยตามคมู่ ือ ตดิ ตามและลงบนั ทกึ ผลการใช้ยา
หรือความเปลย่ี นแปลงหลงั การใช้ยาท่ีมีความเส่ียงสงู ไว้ในแฟ้ มผ้ปู ่ วยหรือเวช
ระเบียน
6.6.2 พยาบาลแจ้งแพทย์เจ้าของไข้ทนั ทีเมื่อพบความผดิ ปกตหิ รือความผิดพลาด
จากการใช้ยาทีม่ ีความเสยี่ งสงู
6.6.3 แพทย์เป็ นผ้รู ับผิดชอบการสง่ ตรวจ สบื ค้นเพ่ือตดิ ตามผลการใช้ยาทีม่ ีความ
เสยี่ งสงู ตามคมู่ ือที่ได้กําหนดไว้
6.6.4 เมื่อเกิดอาการไม่พงึ ประสงค์รุนแรง หรือเกิดความผดิ พลาดที่ถึงตวั ผ้ปู ่ วยจาก
การใช้ยาที่มีความเส่ียงสงู ผ้พู บเหตกุ ารณ์ต้องรายงานอบุ ตั กิ ารณ์ทนั ที

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 6
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

6.7 การทาํ ลายยาท่เี หลือหรือยาหมดอายุ
6.7.1 ยาท่ีมีความเสยี่ งสงู ท่ีเหลือจากหอผ้ปู ่ วยหรือหมดอายแุ ล้ว ให้สง่ คืนฝ่ ายเภสชั
กรรมเพ่ือทําลายตอ่ ไป
6.7.2 ฝ่ ายเภสชั กรรมจําแนกยาที่ต้องการทําลายเป็ นหมวดหม่แู ละสง่ ทําลายตาม
กระบวนการท่ีคณะกรรมการบริหารจดั การความปลอดภยั ด้านสารเคมี
กําหนด
6.7.3 ยาเสพตดิ ท่ีเปิ ดใช้แล้วมียาเหลือ ให้พยาบาลทําลายทิง้ โดยมีพยานรู้เห็นและ
จดบนั ทกึ ช่ือยา จํานวนและลงนามไว้ทงั้ สองคนเพ่ือเป็ นหลกั ฐาน

6.8 การประกนั คุณภาพ
6.8.1 ต้องมีการสมุ่ ตรวจสอบการจดั การยาท่ีมีความเส่ยี งสงู ทกุ 6 เดือน เพ่ือให้
มน่ั ใจวา่ การใช้ยาท่ีมีความเสย่ี งสงู ถกู ต้องตามมาตรฐานโรงพยาบาลคณุ ภาพ
และนโยบายของโรงพยาบาลศริ ิราช
6.8.2 เมื่อเกิดอบุ ตั กิ ารณ์ผิดพลาดถงึ ผ้ปู ่ วยต้องมีการวิเคราะห์สาเหตรุ าก (Root
Cause Analysis/ RCA) ร่วมกนั ในทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อการแก้ไขเชิงระบบ
และวางแนวทางปฏิบตั ทิ ี่รัดกมุ ขนึ ้ เพ่ือป้ องกนั อบุ ตั กิ ารณ์ซาํ ้ โดยสง่ รายงานผล
การวิเคราะห์และปรับปรุงถึงประธานคณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั
โรงพยาบาลศริ ิราช หรือ ผ้อู ํานวยการโรงพยาบาลศริ ิราช ภายในระยะเวลา 1
เดอื น

7. ภาคผนวก
ดคู มู่ ือปฏิบตั งิ านเกี่ยวกบั ยาที่มีความเส่ยี งสงู โรงพยาบาลศริ ิราช

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 7
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

ค่มู ือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกบั ยาท่มี ีความเส่ียงสูง

โรงพยาบาลศริ ิราช
Actilyse® (alteplase)

รูปแบบยา

1. Alteplase inj 2 mg

2. Alteplase inj 50 mg

ตารางแสดงเภสัชจลนศาสตร์ของยา alteplase1-3

ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
IV: 60นาที ไม่มีข้อมูล
Alteplase inj. 2 mg IV: coronary
ไม่มีข้อมูล
thrombolysis

30 นาที

Alteplase inj. IV: coronary IV: 60นาที
50 mg thrombolysis

30 นาที

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา4-8 Screening

ข้อบง่ ใช้คอื acute ischemic cerebrovascular accident, acute
myocardial infarction, pulmonary embolism และ venous
catheter occlusion
ระวงั การใช้ยาร่วมกบั ACEIs เชน่ enalapril, captopril,
lisinopril, quinapril, perindopril, imidapril และ ramipril เป็ น
ต้น เนื่องจากเพ่ิมโอกาสที่จะเกิด orolingual angioedema (ควร
หยดุ ยาและรักษาโดยให้ยา antihistamines, steroids หรือ
epinephrine)
ระวงั การใช้ยานีร้ ่วมกบั nitroglycerin เนื่องจาก alteplase จะถกู
ทําลายมากขนึ ้ มีผลให้ระดบั ยาลดลงอาจจะเกิด reocclusion ได้
ถ้าจําเป็ นอาจใช้ขนาดยา nitroglycerin ตํ่าที่สดุ ที่สามารถควบคมุ
อาการได้
ระวงั ในผ้ปู ่ วยทีม่ ีความไวเกินปกตกิ บั ยานีห้ รือสว่ นประกอบอนื่ ๆ

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 8
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

ในผลติ ภณั ฑ์เชน่ gentamycin Page 9
ข้อห้ามใช้
1.ข้อห้ามใช้ยานีส้ าํ หรับทุกข้อบ่งใช้ ไม่ควรใช้ยานีเ้ม่ือผ้ปู ่ วยมี
ความเสยี่ งสงู ตอ่ การเกิดการเลือดออก ได้แก่
1.1 ผ้ปู ่ วยที่มีภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติ หรือมีภาวะเลอื ดออก
ผดิ ปกติ เป็ นภายใน 6 เดือนกอ่ น หรือมีโรคท่ที ําให้เลอื ดออกงา่ ย
ผิดปกติ
1.2 ผ้ปู ่ วยที่ใช้ยาต้านการแขง็ ตวั ของเลือดชนิดรับประทานท่ีมี
ประสทิ ธิภาพ เชน่ warfarin (INR >1.3)
1.3 มีประวตั กิ ารเจ็บป่ วยในระบบประสาทสว่ นกลาง เช่น การผา่
สมองหรือไขสนั หลงั เนือ้ งอก หลอดเลือดโป่ งพอง(aneurysm)
1.4 มีประวตั หิ รือมีหลกั ฐานหรือสงสยั วา่ อาจมีเลอื ดออกในสมอง
หรือเย่ือห้มุ สมอง รวมทงั้ เลือดออกในชนั้ ใต้เยื่อห้มุ สมอง (sub-
arachnoid)
1.5 ผ้ปู ่ วยที่มีความดนั โลหิตสงู อยา่ งรุนแรงท่ีควบคมุ ไม่ได้
1.6 การผา่ ตดั ใหญ่หรือการบาดเจ็บท่ีรุนแรงในชว่ ง 10 วนั ทีผ่ า่ น
มา (รวมถงึ การบาดเจ็บใดๆ ท่ีเกี่ยวกบั กล้ามเนือ้ เฉียบพลนั ที่
เป็ นอย)ู่ การบาดเจ็บท่ีศรี ษะหรือกะโหลก
1.7 มีประวตั กิ ารบาดเจ็บอนั เน่ืองมาจากการนวดหวั ใจ
(cardiopulmonary resuscitation) หรือการนวดหวั ใจเป็ น
เวลานาน (มากกวา่ 2 นาที ) และการคลอดบตุ รในช่วงไม่เกิน 10
วนั ที่ผา่ นมา การเจาะเลอื ดในตําแหน่งท่ีไม่สามารถกดหลอดเลอื ด
เหลา่ นีเ้พ่ือให้เลอื ดหยดุ ได้ (เช่น เจาะท่ี subclavianหรือ jugular
vein)
1.8 โรคตบั ชนิดรุนแรง รวมถึงภาวะตบั ล้มเหลว ตบั แขง็ ความดนั
เลอื ดในตบั สงู (ทําให้เส้นเลือดหลอดอาหารโป่ ง) และตบั อกั เสบ
1.9 bacterial endocarditis หรือ pericarditis
1.10 ตบั ออ่ นอกั เสบเฉียบพลนั
1.11 มีประวตั แิ ผลในกระเพาะอาหารหรือลําไส้ในชว่ ง 3 เดอื นที่
ผา่ นมา
1.12 มีการโป่ งพองของหลอดเลือดแดง หรือเส้นเลือดผิดปกติ
1.13 เนือ้ งอกท่ีเสีย่ งในการเกิดเลอื ดออกได้งา่ ย

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

2.ในกรณีรักษาโรคกล้ามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลัน และโรค
ล่ิมเลือดอุดตนั ท่ปี อด มีข้อห้ามใช้เพม่ิ เตมิ ดงั ตอ่ ไปนี ้
2.1 โรคหลอดเลือดในสมองแตก หรืออมั พาตจากโรคหลอดเลือด
ในสมองท่ีไม่ทราบสาเหตทุ กุ ชว่ งเวลา
2.2 มีประวตั อิ มั พาตจากโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั หรือ
transient ischaemic attack (TIA) ในระยะเวลา 6 เดอื นก่อน
ยกเว้นผ้ปู ่ วยที่เพ่งิ จะอมั พาตจากภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลนั
ภายในเวลา 4.5 ชว่ั โมง
3.ในกรณีรักษารักษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน
มีข้อห้ามใช้เพมิ่ เตมิ ดงั ตอ่ ไปนี ้
3.1 เร่ิมมีอาการของการขาดเลือดในสมองมากกวา่ 4.5 ชว่ั โมง
ก่อนให้ยา หรือไม่ทราบเวลาเกิดอาการเร่ิมต้น
3.2 อาการของการขาดเลอื ดในสมองเฉียบพลนั ดีขนึ ้ รวดเร็ว
หรือเป็ นเลก็ น้อยก่อนให้ยา
3.3 ได้รับการประเมินทางคลนิ ิกและ/หรือ จากการตรวจด้วย
imaging technique ที่เหมาะสมและพบวา่
เกิดเส้นเลอื ดอดุ ตนั ท่ีรุนแรง (เช่น NIHSS > 25)
3.4 มีอาการชกั เกร็ง ขณะเร่ิมเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
3.5 มีประวตั โิ รคหลอดเลอื ดสมอง (stroke) มาก่อน หรือมีการ
บาดเจ็บรุนแรงที่ศรี ษะภายในชว่ ง 3 เดอื น
3.6 มีประวตั โิ รคหลอดเลอื ดสมองร่วมกบั โรคเบาหวาน
3.7 ได้รับ heparin ภายในชว่ ง 48 ชวั่ โมง ก่อนเริ่มมีโรคหลอด
เลอื ดสมองอดุ ตนั และมีคา่ aPTT สงู ขนึ ้
3.8 มีปริมาณเกร็ดเลอื ดน้อยกวา่ 100,000/mm3
3.9 ความดนั โลหติ ขณะหลอดเลือดบีบตวั (systolic) >
185mmHg หรือความดนั โลหติ ขณะหลอดเลือดคลายตวั (
diastolic) > 110mmHg หรือจําเป็ นต้องให้การรักษาโดยให้ยาฉีด
เข้าหลอดเลอื ดเพื่อลดความดนั โลหิตให้อยใู่ นเกณฑ์นี ้
3.10 นํา้ ตาลในเลือด < 50 หรือ > 400mg/dL
4. alteplase ไม่มีข้อบ่งใช้สาํ หรับรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
อุดตนั เฉียบพลันในเดก็ และผู้ท่มี ีอายุต่าํ กว่า 18 ปี

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 10
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

คาํ เตอื นและข้อควรระวังเป็ นพเิ ศษ Page 11
1.ในกรณีการรักษากล้ามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลัน ล่มิ เลือด
อุดตนั ในปอดเฉียบพลัน หลอดเลือดสมองอุดตนั
เฉียบพลัน
1.1 การใช้ alteplase เพ่ือละลายลมิ่ เลอื ดท่ีอดุ ตนั ในหลอดเลือด
ควรใช้โดยแพทย์ผ้ชู ํานาญและมีประสบการณ์มาก่อน และต้อง
เตรียมเคร่ืองมือช่วยเหลือต่างๆ ให้พร้อมเช่นเดยี วกับยา
ละลายล่มิ เลือดอ่ืนๆ แนะนําว่าการใช้ยา alteplase ต้องมี
เคร่ืองมือและยาท่ใี ช้ในการก้ชู ีวติ (resuscitation)
เตรียมพร้อมอยู่เสมอในทกุ กรณี
1.2 ไม่ควรใช้ alteplase ในขนาดเกิน 100 mg ในกรณีกล้ามเนือ้
หวั ใจตายเฉียบพลนั และกรณีท่ีมีลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั ในปอดและไม่
เกิน 90 mg ในกรณีหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั เฉียบพลนั เน่ืองจาก
พบว่า alteplase ท่ใี ช้ในขนาดสูงกว่าท่กี ล่าว
มีความสัมพันธ์กับการเกดิ เลือดออกในกระโหลกศีรษะ
เพ่มิ ขึน้
1.3 ควรจะมีการพจิ ารณาผลดีที่จะได้รับกบั ผลเสียท่ีอาจเกิดขนึ ้
จากการรักษาอยา่ งรอบคอบ โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ในผ้ปู ่ วย
ดงั ตอ่ ไปนี ้

- ผ้ปู ่ วยที่เพิ่งได้รับการฉีดยาเข้ากล้าม มีบาดแผลเลก็ น้อย
หรือเพิ่งผา่ นการผา่ ตดั ขนาดเลก็ เช่น การตดั ชิน้ เนือ้ ไปตรวจ
(biopsies) การเจาะเลือดจากหลอดเลือดใหญ่ๆ การนวดหวั ใจ
เพื่อชว่ ยชีวติ ผ้ปู ่ วย

- ภาวะใดๆ ซงึ่ เพิม่ ความเส่ียงในการเกิดเลอื ดออกที่ไม่ได้
ระบไุ ว้ในข้อห้ามใช้ยา

- ผ้ปู ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตวั ของเลือด
ชนิดรับประทาน อาจพิจารณาให้ alteplaseได้ก็ตอ่ เมื่อได้ทําการ
ทดสอบฤทธ์ิต้านการแขง็ ตวั ของเลือดท่ีเหมาะสมแล้ว พบวา่ ไม่
แสดงถึงฤทธิ์ที่มีความสมั พนั ธ์ทางคลนิ ิก
2. สาํ หรับการรักษากล้ามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลันและล่มิ
เลือดอุดตนั ในปอดเฉียบพลัน มีข้อควรระวงั เป็ นพเิ ศษเพ่ิมเตมิ
ดงั นี ้:
2.1 ความดนั โลหติ (systolic) > 160mmHg

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

2.2 อายมุ ากซง่ึ อาจมีความเสย่ี งตอ่ การเกิดเลอื ดออกในสมอง
(intracerebral haemorrhage) เพิม่ ขนึ ้ แตก่ าร
รักษาด้วย alteplase อาจได้ประโยชน์เพ่ิมขนึ ้ ในผ้ปู ่ วยสงู อายุ จงึ
ควรประเมินผลได้ผลเสยี ให้รอบคอบ
3. สาํ หรับการรักษากล้ามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลัน มีข้อควร
ระวงั เป็ นพิเศษ เพมิ่ เตมิ ดงั นี ้:
3.1 หวั ใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmias)
การละลายลมิ่ เลือดที่อดุ ตนั ในหลอดเลือดหวั ใจ (coronary) อาจ
ทําให้เกิดภาวะหวั ใจเต้นผดิ ปกติ ซงึ่ อาจเกิดจากการที่มีเลือด
กลบั ไปเลยี ้ งที่หวั ใจ (reperfusion)
อาการหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะจากการที่มีเลือดกลบั ไปเลยี ้ งหวั ใจ
(reperfusion arrhythmias) อาจเป็ นสาเหตทุ ี่ทําให้หวั ใจหยดุ เต้น
จนเป็ นอนั ตรายถงึ ชีวิต และอาจต้องให้การรักษาอาการเต้นของ
หวั ใจผดิ ปกติ (conventional antiarrhythmic therapies)
3.2 Glyco-Protein II b / III a antagonists
การใช้ยาต้านการทํางานของ GPIIb / IIIa ร่วมด้วย จะเพ่ิมความ
เส่ียงของภาวะเลือดออกผดิ ปกติ
3.3 ล่มิ เลือดอุดตนั (thrombo-embolism)
การใช้ยาละลายลม่ิ เลือดสามารถเพ่ิมอตั ราเสยี่ งของการเกิดลมิ่
เลอื ดอดุ ตนั ในผ้ปู ่ วยท่ีมีลมิ่ เลือดท่ีหวั ใจห้องซ้าย เชน่ ในกรณี
mitral stenosis หรือ artrial fibrillation
4. สาํ หรับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตนั อย่าง
เฉียบพลัน มีข้อควรระวงั เป็ นพเิ ศษเพ่ิมเตมิ ดงั นี ้:
4.1 การรักษาต้องกระทําภายใต้ความรับผิดชอบของแพทย์ท่ี
ได้รับการฝึกฝนและมีความชํานาญทางด้านระบบประสาทเป็ น
อยา่ งดี
4.2 การรักษาโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั อยา่ งเฉียบพลนั จะมี
อตั ราเสย่ี งของการมีเลือดออกในกะโหลกเพ่มิ ขนึ ้ มาก จากการท่ีมี
เลือดออกในบริเวณท่ีเนือ้ สมองตาย โดยเฉพาะในกรณีตอ่ ไปนี ้
- ทกุ สถานการณ์ตามที่กลา่ วในหวั ข้อ “ข้อห้ามใช้” และ
สถานการณ์อ่ืนๆ โดยทว่ั ไปที่มีสว่ นสมั พนั ธ์กบั การมี เลือดออกใน
อตั ราเสีย่ งสงู

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 12
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

- หลอดเลือดในสมองโป่ งพองเลก็ น้อยและไมม่ ีอาการ Page 13
- การเริ่มให้การรักษาช้าหลงั จากเกิดอาการ (late time-to-
treatment onset)
- ผ้ปู ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วย acetylsalicylic acid (ASA) มา
ก่อนอาจมีอตั ราเสีย่ งตอ่ การมีเลอื ดออกในสมอง (intracerebral
haemorrhage) มากขนึ ้ โดยเฉพาะถ้าให้การรักษาด้วย
alteplase ช้าออกไป และควรให้ alteplase ได้ไม่เกิน 0.9mg/kg
(สงู สดุ ไม่เกิน 90 mg)
- ผ้ปู ่ วยท่ีมีอายมุ ากกวา่ 80 ปี อาจมีความเสย่ี งที่จะมีเลือดออกใน
สมองเพิ่มขนึ ้ และได้รับประโยชน์จากการรักษาลดลงเม่ือเทียบกบั
ผ้ปู ่ วยที่มีอายนุ ้อยกวา่
4.3 ควรเริ่มการรักษาภายใน 4.5 ชว่ั โมงหลงั เริ่มมีอาการ
เนื่องจากสดั สว่ นระหวา่ งผลดีและผลเสยี ท่ีไม่น่าพอใจจะขนึ ้ กบั
- ผลการรักษาลดลงเม่ือเวลาผา่ นไปนานมากขนึ ้
- อตั ราตายในผ้ปู ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วย ASA มาก่อนเพม่ิ ขนึ ้
- อตั ราเส่ียงของการมีเลือดออกและเกิดอาการเพม่ิ ขนึ ้
4.4 ต้องมีการตรวจวดั ความดนั โลหิตระหวา่ งให้ยาจนถงึ 24
ชวั่ โมง และกรณีท่ีความดนั โลหิต systolic>180mmHg หรือ
ความดนั โลหติ diastolic > 105mmHg แนะนําให้ใช้ยาลดความ
ดนั โลหิต
4.5 ผลการรักษาจะลดลงในผ้ปู ่ วยท่ีเคยมีโรคหลอดเลือดสมองอดุ
ตนั (stroke) หรือมีโรคเบาหวานที่ควบคมุ ไมไ่ ด้ร่วมด้วยทําให้
สดั สว่ นระหวา่ งผลดีและผลเสยี ลดลง แม้จะยงั ให้ผลการรักษาที่
เป็ นบวกอยกู่ ็ตาม
4.6 ผ้ปู ่ วยท่ีมีหลอดเลือดสมองอดุ ตนั เพียงเลก็ น้อย (mild stroke)
ไม่ควรรักษาด้วย alteplase เพราะอตั ราเสย่ี งจะไมค่ ้มุ กบั
ประโยชน์จากการรักษา
4.7 ผ้ปู ่ วยที่มีหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั อยา่ งรุนแรง (severe
stroke) ไม่ควรรักษาด้วย alteplase เพราะมีอตั ราเสยี่ งสงู ที่จะ
เกิดเลอื ดออกในสมอง (intracerebral haemorrhage) และ
เสยี ชีวติ
4.8 ผ้ปู ่ วยท่ีมีเนือ้ สมองตายบริเวณกว้าง ควรพจิ ารณาถึงผลดี

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

ผลเสียอยา่ งรอบคอบเมื่อจะรักษาด้วย alteplase เพราะ
ผลการรักษาอาจไม่ดพี อ โดยมีอตั ราเส่ียงสงู ที่จะเกิดเลอื ดออก
และเสียชีวิตได้
4.9 ในผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดสมองอดุ ตนั ท่ีมีอายมุ าก มีความ
รุนแรงมากและมีระดบั นํา้ ตาลในเลือดสงู ขณะรับตวั เข้ารักษา จะ
ได้ประโยชน์จากผลการรักษาน้อยลง ในขณะที่โอกาสเกิดความ
พกิ ารท่ีรุนแรงและเสียชีวิตหรือมีเลอื ดออกในกะโหลก
(intracranial bleeding) เพม่ิ ขนึ ้ โดยไม่ขนึ ้ กบั การรักษา ดงั นนั้ ไม่
ควรใช้ alteplase ในผ้ปู ่ วยที่มีหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั ชนิดรุนแรง
(ซง่ึ ประเมินโดยทางคลนิ ิกและ/หรือ โดย imaging techniques ที่
เหมาะสม) และผ้ปู ่ วยท่ีมีระดบั นํา้ ตาลในเลือดก่อนการรักษา
< 50mg/dL หรือ > 400mg/dL
4.10 เม่ือมีเลอื ดกลบั ไปเลยี ้ งสมองบริเวณท่ีขาดเลือด อาจทําให้
เนือ้ สมองสว่ นท่ีตายเกิดการบวมนํา้ ได้ ดงั นนั้ จงึ ไมค่ วรให้ยายบั ยงั้
การเกาะตวั ของเกลด็ เลอื ดภายใน 24 ชว่ั โมงหลงั จากการให้
alteplase เพื่อละลายลมิ่ เลือด เพราะจะทําให้อตั ราเส่ียงของการ
มีเลอื ดออกเพม่ิ ขนึ ้
การเขียนส่ังยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ข้อบง่ ใช้และขนาดยา
ขนาดยาในผู้ใหญ่
1. Acute myocardial infarction
ควรเริ่มทนั ทีซง่ึ มี 2 วิธีดงั นี ้
1.1 90-Minute (Accelerated Infusion)
- ในผ้ปู ่ วยนํา้ หนกั น้อยกวา่ 67 กิโลกรัม
เริ่มต้น 15 mg IV bolus ภายใน 1 – 2 นาทีตามด้วย IV infuse ขนาด 0.75
mg/kg (ไม่ควรเกิน 50 mg)ในเวลามากกวา่ 30 นาทีและ IV infuse ขนาด
0.5 mg/kg (ไมค่ วรเกิน 35 mg) ในเวลามากกวา่ 1 ชวั่ โมง (ขนาดยารวม
สงู สดุ ไม่เกิน 100 mg)
- ในผ้ปู ่ วยนํา้ หนกั มากกวา่ 67 กิโลกรัม (ขนาดยารวม 100 mg ภายใน 1.5
ชวั่ โมง)
เร่ิมต้น 15 mg IV bolus ภายใน 1 – 2 นาทีตามด้วย 50 mg ในเวลา
มากกวา่ 30 นาที จากนนั้ ให้ยา 35 mg ในเวลามากกวา่ 1 ชว่ั โมง

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 14
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

1.2 Three Hour Infusion
- ในผ้ปู ่ วยซงึ่ สามารถเร่ิมให้การรักษาได้ในชว่ งระหวา่ ง 6-12 ชว่ั โมง
หลงั จากเริ่มมีอาการ
ยาขนาด 10 mg IV bolusแล้วตามด้วย
ยาขนาด 50 mg IV infuse ในเวลามากกวา่ 1 ชวั่ โมง
แล้วตามด้วย IV infuse 10mg ภายในเวลาไม่น้อยกวา่ 30นาที จนได้
ขนาดยาท่ีต้องการ (สงู สดุ 100 mg) ภายใน 3 ชว่ั โมง
- ในผ้ปู ่ วยท่ีมีนํา้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 65 กิโลกรัมขนาดยารวมทงั้ หมดไม่ควร
เกิน 1.5 mg/kg

ยาท่ใี ช้ร่วมในการรักษา
ปัจจบุ นั แนวทางการรักษาระดบั นานาชาติ ได้แนะนําให้ใช้
antithrombotic therapy ร่วมด้วย ในการรักษาผ้ปู ่ วยที่มีโรคกล้ามเนือ้
หวั ใจตายเฉียบพลนั ชนิด ST-elevation
2. Acute ischemic stroke
ในผ้ปู ่ วยผ้ใู หญ่: หลงั จากเกิด acute ischemic stroke ควรเร่ิม alteplase
3 ชวั่ โมงแรกตงั้ แตเ่ ร่ิมมีอาการขนาดยา 0.9 mg/kg (maximum 90 mg)
10% ของขนาดยาทงั้ หมดจะให้แบบ IV bolus ตามด้วย 90 % ท่ีเหลือให้
แบบ continuous infusion มากกวา่ 60 นาที

ยาท่ใี ช้ร่วมในการรักษา
ภายใน 24 ชวั่ โมงแรกหลงั จากให้การรักษาด้วย ไม่ควรให้ยา
acetylsalicylic acid และ heparin เพราะการศกึ ษาถึงความปลอดภยั และ
ประสทิ ธิผลของวิธีการให้ยาเหลา่ นีร้ ่วมกนั ใน 24 ชว่ั โมงแรกหลงั จากเร่ิม
เกิดภาวะอดุ ตนั ยงั มีไม่เพียงพอ หากมีความจําเป็ นต้องให้ heparin
เน่ืองจากข้อบง่ ใช้อ่ืน (เช่น ป้ องกนั การเกิดเส้นเลือดอดุ ตนั ) ขนาดของ
heparin เมื่อให้โดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนงั ไม่ควรมากกวา่ 10,000 IU ตอ่ วนั
3. Pulmonary embolism
- ขนาดของยาที่แนะนําให้ใช้คอื 100 mg โดยให้ยาหมดในเวลา 2 ชว่ั โมง
จากการศกึ ษาท่ีผา่ นมาแนะนําให้ใช้ยาในขนาดดงั นีค้ ือ

ยาขนาด 10 mg IV bolus มากกวา่ 1-2 นาที
ยาขนาด 90 mg IV infuse มากกวา่ 2 ชวั่ โมง
- สําหรับผ้ปู ่ วยที่มีนํา้ หนกั ตวั ตา่ํ กวา่ 65 กิโลกรัม ขนาดของยาทงั้ หมดท่ีใช้
ไมค่ วรเกิน 1.5 mg/kg

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 15
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

ยาท่ใี ช้ร่วมในการรักษา

ผ้ปู ่ วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา alteplase ถ้าจะเริ่มให้ยา heparin ร่วมด้วย

จะต้องให้ heparin เม่ือคา่ aPTT น้อยกวา่ 2 เทา่ ของคา่ ปกตสิ งู สดุ และ

ปรับขนาดยาให้เหมาะสม โดยกําหนดให้คา่ aPTT อยรู่ ะหวา่ ง 50-70

วนิ าที (1.5-2.5 เทา่ ของคา่ ปกต)ิ

ขนาดยาในเดก็
ในผู้ป่ วยเด็กยังไม่มีข้อมูลความปลอดภัยและประสิทธิผลในการใช้เพื่อ

รักษา acute myocardial infarction, pulmonary embolism และ

ischemic stroke สําหรับการใช้ใน systemic thromboses ในเดก็ นนั้

Chest, 2008 ได้แนะนําให้ใช้ขนาดยา alteplase 0.1-0.6 mg/kg/hr นาน

6 ชั่วโมง ในกรณีท่ี plasminogen deficiency ควรมีการเสริม

plasminogen ก่อนเร่ิมการใช้ thrombolysis therapy

การจัดยา/ตรวจสอบยา4 เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถงึ ได้ยาก
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย4-5
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั

Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา

Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา

ใช้ sterile water ในการผสม สามารถใช้ NSS ในการเจือจางไม่

ควรเจือจางด้วย SWI หรือสารละลายพวก dextrose

ไมค่ วรผสมยานีร้ ่วมกบั ยาอ่ืนๆไมว่ า่ จะขวดนํา้ เกลือเดยี วกนั หรือ

ให้ทางสายนํา้ เกลือเดยี วกนั (ไม่ยกเว้นแม้แตก่ ารให้ร่วมกบั

heparin)

ห้ามเขยา่ ยาในการผสมแตใ่ ห้หมนุ เบาๆ หรือพลกิ ยาไปมาเบาๆ

สารละลายที่ได้เมื่อผสมจะใสและปราศจากสถี ึงสีเหลอื งอ่อน

ความเข้มข้นของยาท่ีผสมได้อยา่ งน้อยท่ีสดุ 0.2 mg/mL

นํา้ ยาที่เตรียมเสร็จแล้วสามารถเก็บไว้ในต้เู ย็นได้นานไม่เกิน 24

ชว่ั โมงหรือถ้าเก็บไว้ในท่ีอณุ หภมู ิไม่เกิน 30 ºC จะเก็บไว้ได้นาน

ไมเ่ กิน 8 ชวั่ โมงเมื่อพจิ ารณาทางด้าน

จลุ ชีววทิ ยา นํา้ ยาที่เตรียมเสร็จแล้วควรต้องใช้ทนั ที แตถ่ ้าไมใ่ ช้

ทนั ทีผ้ใู ช้จะต้องคอยดแู ลระยะเวลาในการเก็บและสภาพก่อนการ

ใช้ซงึ่ ปกตไิ ม่ควรเกิน 24 ชว่ั โมง

ที่ 2- 8 ºC

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 16
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การตรวจตดิ ตาม3,5-6 monitor
■ acute ischemic stroke: neurological status
■ acute myocardial infarction: evidence ของ cardiac
reperfusion
■ catheter occlusion: ตรวจการทํางานของ catheter
■ pulmonary embolism: อาการควรดขี นึ ้
monitor pulse, BP, hemodynamic และ respiratory status
■ acute ischemic stroke: วดั ความดนั โลหติ โดยเฉพาะระหวา่ ง
หรือหลงั การให้ยา
■ vital sign และ ระวงั การเกิด anaphylaxis
■ Adverse reaction ท่ีอาจจะเกิดขนึ ้ คือเลือดออกจากระบบ
ตา่ งๆในร่างกายเชน่ ทางเดนิ อาหารและทางเดนิ ปัสสาวะจํา้ เลือด
เลอื ดออกไรฟันหรือ เลอื ดกําเดาไหล cholesterol embolization,
ปากบวม ลนิ ้ บวม และ reperfusion arrhythmia
■ signs and symptoms of bleeding, โดยเฉพาะ arterial
puncture sites :ซงึ่ ให้ตรวจ bleeding ทกุ 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมง
แรก หลงั จากนนั้ ดทู กุ 15 – 30 นาทีใน 8 ชวั่ โมงตอ่ มา และ
หลงั จากนนั้ อยา่ งน้อยทกุ 4 ชวั่ โมงอาจเกิด internal bleeding ได้
ให้ดอู าการดงั ตอ่ ไปนี ้มีอาการทาง neurologic, ปวดท้องและมี
อาการอาเจียนสนี ํา้ ตาล หรือถ่ายดํา , ปัสสาวะมีเลือดปน, ปวด
ข้อ
■ Lab test: hematocrit, hemoglobin, platelet count,
fibrin/fibrin degradation product titer, fibrinogen
concentration, prothrombin time, thrombin time และ
activated partial thromboplastin
แนวทางแก้ไขเมื่อเกิดพษิ

- monitor vital signs, CBC, renal function และ
hepatic enzymes ในผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการ

- monitor urine และ stool สาํ หรับ occult blood.
- monitor hematocrit, hemoglobin, partial

thromboplastin time, prothrombin time/INR, platelet

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 17
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

count, และในผ้ปู ่ วยที่มี serious bleeding
- Hemorrhage: ให้ fresh frozen plasma หรือ fresh

blood และ/หรือ cryoprecipitate, และ packed RBCs
สําหรับ active bleeding
- Hypotensive episode: IV 0.9% NaCl,ให้ blood
products ถ้า bleeding หรือให้ dopamine หรือ
norepinephrine

ภาวะการมีเลอื ดออก (Bleeding)
เป็ นอาการแทรกซ้อนที่พบได้บอ่ ยท่ีสดุ เมื่อใช้ alteplase และจะ
เพ่มิ ขนึ ้ เม่ือให้ร่วมกบั heparin เพราะไฟบรินจะถกู ทําลายและทําให้
เกิดเลือดออกจากบริเวณท่ีถกู เจาะมาไมน่ านก่อนหน้านีไ้ ด้ ดงั นนั้ การ
รักษาโดยวธิ ีละลายลม่ิ เลือดที่อดุ ตนั ต้องคอยระมดั ระวงั บริเวณท่ีจะมี
เลือดออกได้งา่ ยทงั้ หมด (รวมถึงการสวนทอ่ การทํา cutdown ท่ี
หลอดเลือดแดงและดาํ และบริเวณที่แทงเขม็ ) เม่ือรักษาด้วย
alteplase ควรหลกี เลี่ยงการใช้สายสวนชนิดแข็ง การฉีดยาเข้ากล้าม
และอื่นๆ ท่ีไมจ่ ําเป็ น
ภาวะการมีเลือดออกท่ีอนั ตรายอาจเกิดได้ โดยเฉพาะภาวะเลอื ดออก
ในสมอง ซงึ่ ต้องหยดุ ยาละลายลม่ิ เลือดและ heparin ท่ีให้ร่วมด้วย
โดยทนั ที และควรพจิ ารณาให้ protamine ในกรณีท่ีผ้ปู ่ วยได้รับ
heparin เข้าไปภายใน 4 ชว่ั โมงก่อนเร่ิมมีเลอื ดออกในผ้ปู ่ วยบางรายท่ี
การรักษาดงั กลา่ วไมไ่ ด้ผลอาจจําเป็ นต้องให้ผลติ ภณั ฑ์ของเลือด
(transfusion products) ด้วยความระมดั ระวงั การให้
cryoprecipitate, fresh frozen plasma และเกลด็ เลอื ด (platelets)
ควรทําโดยมีการประเมินผล ทงั้ ทางคลนิ ิกและทางห้องปฏิบตั กิ าร
ภายหลงั การให้ทกุ ครัง้ ระดบั เป้ าหมายของไฟบริโนเจนที่ต้องการ
ภายหลงั การให้ cryoprecipitate คือ 1 g/L การใช้ยาต้านการละลาย
ไฟบริน (antifibrinolytic agents) ควรจะพจิ ารณาเป็ นอีกทางเลอื ก
หนง่ึ

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 18
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

เอกสารอ้างองิ
1. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 159 expires [6/2014]).
2. ฝ่ ายเภสชั กรรม, งานจดั ซือ้ และคลงั เวชภณั ฑ์, หนว่ ยบริหารจดั การข้อมลู ยาและเวชภณั ฑ์. Siriraj
Drug List 2013 [online]. Version 26. Feb 2014.
3. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009. p. 1164-1168.
4. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเร่ืองยา. คมู่ ือปฏบิ ตั งิ านสําหรับยา High Alert
Drugs. พมิ พ์ครัง้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.
5. Product information: Actilyse, Alteplase, BoehringerIngelheim, Thailand.
6. Smith KM, Riche DM, Henyan NN, editors. Clinical Drug Data. 11th ed. NY:McGraw-Hill,
Medical; 2010. p. 731-732.
7. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p.86.
8. American Pharmacists Association.Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 19th ed. OH:
Lexicomp; 2012-2013. p.91.

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 19
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช

Adrenaline (Epinephrine)

รูปแบบยา
Adrenaline injection 1 mg/mL (1 mL)

ช่ือยา ภาพยา Onset1 Peak1 Duration1

Adrenaline SC: 5-10 นาที SC: 20 นาที SC: < 1- 4 ช่ัวโมง
injection IM: 6-12 นาที IM: ไม่มีข้อมูล IM: < 1-4 ช่ัวโมง
1 mg/mL (1 mL) IV: rapid IV: 20 นาที IV: 20 - 30 นาที

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening

ข้อบง่ ใช้คอื แก้แพ้ยา หลอดลมตบี หวั ใจหยดุ เต้น (cardiac
arrest) ใช้ห้ามเลือด (coagulation disorders)2
ห้ามใช้ยาร่วมกบั ยา dihydroergotamine และ linezolid
(ยกเว้นตดิ ตาม BP อยา่ งใกล้ชิด)2
ระวงั การใช้ร่วมกบั halogenated hydrocarbon anaesthetic
(เชน่ halothane) เพราะจะทําให้หวั ใจมีความไวตอ่ การเกิดการ
เต้นผิดจงั หวะเมื่อได้รับยากลมุ่ sympathomimetic2
ระวงั การใช้ร่วมกบั ยาชาเฉพาะท่ีในบริเวณอวยั วะสว่ นปลาย
เช่น นิว้ มือ นิว้ เท้า ใบหู เพราะจะเพ่ิมความเส่ียงในการเกิด
หลอดเลือดหดตวั อยา่ งรนุ แรงและเกิดเนือ้ เย่ือตาย
(vasoconstriction and gangrene)
ระวงั การใช้ในคนท่ีกําลงั คลอด เพราะอาจจะทําให้ second
stage ลา่ ช้าได้, ผ้ปู ่ วยโรคต้อหินแบบมมุ แคบ (closed-angle
glaucoma) ) , ผ้ปู ่ วยที่มี organic brain damage และผ้ปู ่ วย
ที่ shock (non-anaphylactic)2

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 20
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การจัดยา/ตรวจสอบยา การเขียนส่ังยา
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ข้อบง่ ใช้และขนาดยา
For Anaphylaxis;
o ผ้ใู หญ่ IVinfusion เตรียมโดยใช้ยา 1 mg (1 mL of
1:1000(1 mg/mL)solution) เจือจางใน D5W 250
mL (ความเข้มข้นท่ีได้ 4 mcg/mL) และหยดเข้า
หลอดเลอื ดในอตั ราเร็ว1 mcg/min (15 mL/hr)
อตั ราเร็วสงู สดุ ในการหยดยาคือ 10 mcg/min
สามารถเจือจางได้อีกวธิ ีคือใช้ยา1 mg (1 mL of
1:1000 solution ใน100 mL of NSS (10 mcg/mL))
และหยดเข้าหลอดเลอื ดในอตั ราเร็ว5 -15 mcg/min
(30 -90 mL/hr) สามารถปรับอตั ราเร็วในการหยด
ยาได้ตามอาการทางคลนิ ิกและ/หรืออาการข้างเคยี ง
ท่ีเกิดขนึ ้ 2
o ผ้ใู หญ่ IM/SC 0.2-0.5 mg ทกุ 5-10 นาที2
o เดก็ IV , IM และ SC 0.01 mg/kg maximum dose
0.3 mg ในกรณี IV infusion แนะนําให้หยดเข้าหลอด
เลอื ดในอตั ราเร็ว10 mcg/min2
For Cardiac arrest;2
ผ้ใู หญ่ ให้ 1 mg IV ทกุ 3- 5 นาที
เดก็ เริ่มต้น 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 (0.1
mg/mL)solution) IV/Intraosseously ; ทกุ 3 to 5 minutes
maximum dose 1 mg
For Post-cardiac arrest hypotension;2
ผ้ใู หญ่ให้ 0.1 -0.5 mcg/kg/min IV
เดก็ 0.1 -1 mcg/kg/min IV/INTRAOSSEOUS ปรับอตั ราเร็ว
ตามการตอบสนองทางคลนิ ิก

เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถงึ ได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ขนาดยาท่ีมีในโรงพยาบาล คอื 1 mg/mL

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 21
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การให้ยาแก่ผู้ป่ วย Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
การตรวจตดิ ตาม ถ้าให้ IV infusion ควรใช้ Infusion pump
สําหรับผ้ใู หญ่ หยดสารละลาย สารละลาย 4 mcg/mL ท่ี
อตั ราเร็ว 1 - 10 mcg/min หรือถ้าเป็ นสารละลายความเข้มข้น
10 mcg/mL อตั ราเร็วเร่ิมต้นจะอยทู่ ่ี 5 - 15 mcg/min
(30 - 90 mL/hr)
สารนํา้ ท่ีใช้ได้ D5W, NSS
ความคงตวั หลงั เจือจางยา 24 ชวั่ โมงในต้เู ย็น3
ควรให้ทางเส้นเลือดใหญ่
ไม่ควรใช้ถ้ายาตกตะกอน หรือเปลย่ี นเป็ นสีชมพหู รือสนี ํา้ ตาล
ออ่ น3,4
ผลติ ภณั ฑ์บางบริษัทอาจไมส่ ามารถให้ทาง IV ได้
ตรวจ Vital signs (BP, pulse rate) ทกุ 3-5 นาที
เมื่อพบอาการ tachycardia, palpitation, BP สงู แจ้งแพทย์
ทนั ทีเพราะอาจเกิด ventricular fibrillation, pulmonary
edema จากความดนั สงู อาจถึงแก่ชีวิตได้
บนั ทกึ vital signs , BP ขณะให้ยา5

BP ผ้ใู หญ่ไม่ควรเกิน 160/90 มม. ปรอท
BP เดก็ อายเุ กิน 1 ปี ไม่ควรเกิน 120/80 มม.ปรอท
BP เดก็ อายตุ ่ํากวา่ 1 ปี ไม่ควรเกิน 100/70 มม. ปรอท
HR ผ้ใู หญ่ไม่ควรเกิน 120 ครัง้ / นาที
HR เดก็ อายเุ กิน 1 ปี ไม่ควรเกิน 180 ครัง้ / นาที
HR เดก็ อายตุ ่าํ กวา่ 1 ปี ไม่ควรเกิน 220 ครัง้ / นาที
หรือตามแพทย์สง่ั
ตรวจดู IV site ทกุ 1 ชวั่ โมง เพื่อระวงั การเกิดยารั่วออกนอก
หลอดเลือด (extravasation) ซงึ่ จะทําให้เกิดเนือ้ เย่ือตายได้
โดยอาการนําคอื ผิวหนงั มีสขี าวซีด (blanching) หรือมีสีเทา
(graying) ผิวหนงั เยน็ 2

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 22
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

เอกสารอ้างอิง: Page 23
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009. p. 480-3.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
3. Product information: Adrenaline injection, Adrenaline, Atlantic Pharmaceutical Co., Ltd,
Thailand.
4. Product information: Adrenaline injection, Adrenaline, GPO, Thailand.
5. โรงพยาบาลศริ ริ าช คณะกรรมการควบคุมและดแู ลเรอ่ื งยา. คมู่ อื ปฏบิ ตั งิ านสาํ หรบั ยา High Alert
Drugs. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550. หน้า 8.

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

ค่มู อื ปฏิบตั ิงานเกี่ยวกบั ยาท่ีมีความเสี่ยงสงู
โรงพยาบาลศิริราช
Calcium injection

รูปแบบยา
Calcium gluconate Injection
Calcium chloride injection

ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
IV ทนั ท1ี IVทันท1ี IV 0.5 – 2ช่ัวโมง1
Calcium
gluconate
Injection

Calcium Chloride IV ทนั ท1ี IV ทันท1ี IV 0.5 – 2 ช่วั โมง1
Injection

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening

คา่ ปกติ serum calcium (Ca2+ ) = 4.2 - 5.1 mEq/L
ถ้าผ้ปู ่ วยได้รับ digoxin อยู่ Ca2+อาจเพ่มิ ฤทธ์ิของ digoxin
จนเกิดพษิ ได้ จงึ ควรตรวจวดั ระดบั ยา digoxin ไว้ก่อนเพ่ือ

เปรียบเทยี บภายหลงั หรือสงั เกตอาการ digoxin

intoxication
ห้ามใช้ร่วมกบั ceftriaxone ในทารกแรกเกิดและในผ้ปู ่ วยที่

เป็ น ventricular fibrillation
ควรหลกี เลี่ยงการใช้ร่วมกบั ยากลมุ่ cardiac glycoside
การเขียนส่ังยา
กรณีใช้แก้ภาวะ K+ ในเลอื ดสงู จนเกิดภาวะหวั ใจหยดุ เต้น
ให้ Ca2+ทาง IV push มากกว่า 5 นาที (เฉพาะ
emergency case)
กรณีใช้แก้ไขภาวะ Ca2+ในเลือดต่าํ ให้ IV drip

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 24
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การจัดยา/ตรวจสอบยา Calcium gluconate และ Calcium chloride มีปริมาณ
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย Ca2+ ในหนว่ ย mEq ไม่เทา่ กนั จงึ ควรระวงั ในการคํานวณ
Calcium Chloride 10% (1.36 mEq/mL), Calcium
การตรวจตดิ ตาม Gluconate 10% (0.45 mEq/mL)1
เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
สามารถเข้ากนั ได้กบั D5W, D10W และ LRS
ห้ามผสมใน bicarbonate เพราะอาจตกตะกอน5
ควรแยกเส้นการให้ Ca++IV กบั ยาอ่ืนๆ เพราะอาจเกิดการ
ตกตะกอนเมื่อผสมกบั ยาอื่นๆได้ โดยเฉพาะ phosphate
ควรให้ยาทาง IV ไม่ควรให้ IM หรือ SC เพราะจะทําให้เกิด
necrosis ได้
Calcium gluconate rate ไม่ควรเกิน 200 mg/min เพราะ
อาจจะทําให้ขยายหลอดเลอื ดความดนั ต่าํ ลง หวั ใจเต้นช้าหวั
ใจเต้นผดิ จงั หวะหมดสตแิ ละหวั ใจหยดุ เต้น
Calcium chloride อตั ราเร็วในการให้ยา
ไม่ควรเกิน 45-90 mg/Kg/hour (0.6-1.2 mEq/Kg/min)
หรือ ไม่ควรเกิน 100 mg/min
กรณีแก้ไข Hyperkalemia อาจต้องให้ Calcium อยา่ งเร็ว
ควร monitor EKG ขณะฉีด IV pushช้าๆ
Ca2+ ตาํ่ จะชกั กระตกุ ปากเบยี ้ ว นิว้ ชา กล้ามเนือ้ เป็ นตะคริว
เลอื ดออกงา่ ย หวั ใจบบี ออ่ นลง
Ca2+สงู กล้ามเนือ้ เปลยี ้ ปวดบริเวณกระดกู
ตรวจดู IV site บอ่ ยๆ ทกุ 30 นาที เพราะถ้ามียาร่ัวซมึ
ออกมา จะทําให้เกิดเนือ้ เย่ือตายได้
Monitor EKG
- Hypocalcemia: ST segment ยาวและQT prolongation
bradycardia, ventricular arrhythmia หรือ heart block
- Hypercalcemia: ST segment หดสัน้ ลงและQT interval สัน้ ลง

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 25
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 26
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

เอกสารอ้างองิ :
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009.p.256-9.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
3. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014.p.317-9.
4. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเร่ืองยา. คมู่ ือปฏิบตั งิ านสาํ หรับยา High Alert
Drugs. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.หน้า 9-10.
5. Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 15th ed. Bethesda (MD): American Society of
Health-System Pharmacists;2009.p.176-81.
6. ชยั รัตน์ ฉายากลุ . Electrolyte Emergencies.ใน: ชยั รัตน์ ฉายากลุ และทพิ า ชาคร(บรรณาธิการ).

First hour in Emergency Room: The practical approach 2008. พิมพ์ครัง้ ท่ี 1. กรุงเทพมหานคร. พี.

เอ.ลีฟวิง่ , 2551.หน้า 148-53.

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 27
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

ค่มู ือปฏิบตั ิงานเกี่ยวกบั ยาท่ีมีความเส่ียงสงู

โรงพยาบาลศิริราช
Digoxin (Lanoxin®)

รูปแบบยา
1. Lanoxin® 0.25 mg tablet
2. Lanoxin® PG 0.0625 mg tablet
3. Lanoxin® elixir 0.05 mg/mL (60 mL)
4. Lanoxin® injection 0.25 mg/mL (2 mL)

ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
Lanoxin® 0.25 0.5 - 2 2 – 8 ชวั่ โมง 2-4 วนั 1
mg tablet ชวั่ โมง
2-4 วนั 1
Lanoxin® PG 0.5 - 2 2 - 8 ชวั่ โมง
0.0625 mg tablet ชวั่ โมง

Lanoxin® elixir 0.5 - 2 2- 8 ชวั่ โมง 2-4 วนั 1
0.05mg/mL ชวั่ โมง
(60 mL)
5-30 นาที 1- 4 ชวั่ โมง 2-4 วนั 1
Lanoxin®
injection 0.25
mg/mL (2 mL)

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening

ห้ามใช้ในผู้ป่ วยท่เี ป็ น ventricular fibrillation
ระวังการใช้ใน

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 28
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การจดั ยา/ตรวจสอบยา ผ้ปู ่ วยกล้ามเนือ้ หวั ใจตาย หรือกล้ามเนือ้ หวั ใจอกั เสบ ควร
หลกี เลีย่ งการใช้
ผ้ปู ่ วยโรคไตรุนแรง(อาจต้องปรับขนาดยา)
ผ้ปู ่ วยที่มี electrolyte imbalance (hypokalemia, hypo-
หรือ hypercalcemia, hypomagnesemia (อาจต้องปรับ
ขนาดยา)
ผู้ป่ วยท่ใี ช้ Calcium โดยเฉพาะทาง parenteral
ผู้ป่ วยท่มี ีนํา้ หนักลดลงมาก (อาจต้องปรับขนาดยา)
การใช้ร่วมกับยาฆ่าเชือ้ โดยเฉพาะ erythromycin หรือ
clarithromycin อาจจะทาํ ให้ระดับยาเพ่มิ ขนึ้ ได้
เน่ืองจากลดการทาํ ลาย digoxin ของเชือ้ ในลาํ ไส้

การเขียนส่ังยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระบขุ นาดยาและรูปแบบยาให้ชดั เจน
ควรให้วนั ละ 1 ครัง้ ยกเว้นผ้ปู ่ วยเดก็ ท่ีอายนุ ้อยกวา่ 10 ปี ควรให้วนั
ละ 2 ครัง้ หา่ งกนั ทกุ 12 ชว่ั โมง3
แพทย์ควรสงั่ การ monitor heart rate ด้วย
IM: ผ้ใู หญ่ควรให้ยาไมเ่ กิน 500 mcg ใน single injection site
เดก็ ควรให้ยาไม่เกิน 200 mcg ใน single injection site
ขนาดยาขนึ ้ กบั การตอบสนองตอ่ ยาของผ้ปู ่ วยระดบั ยาในเลือดและ
ความเสีย่ งของการเกิดพษิ จากยา
ในเดก็ เมื่อเปลยี่ นจาก oral หรือ IM ไปเป็ น IV ควรลดขนาดยาลง 20
– 25%3
ในผ้ใู หญ่ท่ีอายมุ ากกวา่ 70 ปี ท่ีมี impaired renal function, หรือมี
lean body mass ตาํ่ ควรใช้ขนาดยาตาํ่ คอื 0.125 mg ทกุ วนั หรือวนั
เว้นวนั 3
เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ขนาด 0.25 mg สขี าว มีอกั ษร D025
ขนาด 0.0625 mg สฟี ้ าเข้ม มีอกั ษร D06

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 29
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

การให้ยาแก่ผู้ป่ วย ดรู ะดบั K+ก่อนให้ยา Digoxin ถ้า K+ตา่ํ กวา่ 3.5 mEq/L ต้องแจ้ง
การตรวจตดิ ตาม แพทย์เพื่อยืนยนั (ควรตรวจระดบั K+ สปั ดาห์ละครัง้ กรณีเป็ นผ้ปู ่ วย
ใน)
ตรวจชีพจรและลงบนั ทกึ ก่อนให้ยา ในผ้ใู หญ่ถ้าชีพจรตํ่ากวา่ 60
ครัง้ /นาที ในเดก็ ชีพจรเต้นช้าผดิ ปกตเิ มื่อเทียบตามอายุ ให้แจ้งแพทย์
เพ่ือยืนยนั ก่อนให้ยา

o เดก็ <1ปี HR ตํา่ กวา่ 100 ครัง้ /นาที
o เดก็ 1-6 ปี HR ตํา่ กวา่ 80 ครัง้ /นาที
o เดก็ >6 ปี HR ตํ่ากวา่ 60 ครัง้ /นาที
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ชนิดฉีด IV
กรณีต้องการให้ IV Push ให้เจือจางยาอยา่ งน้อย 4 เทา่ (ยาฉีด 1 mL
เจือจางด้วย NSS หรือ D5W อยา่ งน้อย 4 mL) ต้องฉีดช้าๆ เป็ นเวลา
มากกวา่ 5 นาที ขนึ ้ ไป
กรณีต้องการให้ IV Drip ให้เจือจางยาอยา่ งน้อย 250 เทา่ (ยาฉีด 1
mL เจือจางด้วย NSS หรือ D5W อยา่ งน้อย 250 mL) หยดยาเข้าทาง
หลอดเลอื ดดาํ เป็ นเวลานาน 10 – 20 นาที
ยานํา้ รับประทานต้องใช้หลอดหยดที่มีขีดบอกปริมาตรแนน่ อน
ถ้าให้เกินวนั ละ 1 ครัง้ ยืนยนั กบั แพทย์ก่อน ยกเว้นผ้ปู ่ วยเดก็ อาจให้
วนั ละ 2 เวลา หา่ งกนั ทกุ 12 ชว่ั โมงได้
กรณี Digoxin ฉีด ให้วดั vital sign ทกุ 15 นาที ตดิ ตอ่ กนั 2 ครัง้
ตอ่ ไปทกุ 30 นาที ตดิ ตอ่ กนั 3 ครัง้ ตอ่ ไปทกุ 1 ชวั่ โมง จนครบ 5
ชว่ั โมง ถ้าผดิ ปกตใิ ห้แจ้งแพทย์
ควรมีการ monitor EKG ขณะฉีดยาและหลงั ฉีดยา 1 ชวั่ โมง
ตรวจดอู าการข้างเคยี ง ได้แก่ หวั ใจเต้นช้า อาการบวมตามอวยั วะ
ตา่ งๆ คลน่ื ไส้ อาเจียน มองเหน็ แสงสีเขียวเหลอื งหรือ EKG ผดิ ปกติ
ให้แจ้งแพทย์
ถ้าสงสยั วา่ เกิด Digoxin toxicity ให้สง่ ตรวจวดั ระดบั ยาในเลอื ดทนั ที

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 30
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

เอกสารอ้างองิ :
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009.p.412-5.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
3. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014.p.594-6.
4. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรื่องยา. คมู่ ือปฏิบตั งิ านสาํ หรับยา High Alert
Drugs. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.หน้า 11-3.
5. Product information: Lanoxin® injection, GlaxoSmithKline Manufacturing SpA, Italy.

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 31
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

รูปแบบยา คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
DoBUtamine

1. Dobutamine injection 250 mg/20 mL (12.5 mg/mL)
2. Dobutamine (U-square) injection 250 mg/20 mL (12.5 mg/mL)
3. Dobutamine Siriraj (PFS) Injection 1 mg/mLขนาด 20 mL และ 30 mL
4. Dobutamine Siriraj (PFS) Injection 2 mg/mLขนาด 20 mL และ 30 mL
5. Dobutamine Siriraj (PFS) Injection 6 mg/mLขนาด 20 mL และ 30 mL

ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
Dobutamine 1-2 นาที 10นาที Single Dose
injection
250 mg/20 mL 1-2 นาที 10 นาที : 10 นาที
(12.5 mg/mL) Multiple Dose
1-2 นาที 10 นาที
Dobutamine : 1 สปั ดาห์
(U-square)
injection 250 Single Dose
mg/20 mL (12.5 : 10 นาที
mg/mL)
Dobutamine Siriraj Multiple Dose
(PFS) Injection : 1 สปั ดาห์
1,2และ 6 mg/mL
ขนาดบรรจุ 20 mL Single Dose
และ30 mL : 10 นาที

Multiple Dose
: 1 สปั ดาห์

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening

Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั สบั สนกบั DoPAmine
ถ้าผ้ปู ่ วยเกิดภาวะ hypovolemia ต้องแก้ ไขให้เป็ นปกตกิ ่อนเร่ิม
ให้ยา

ระวังการใช้ในกรณีผู้ป่ วยเป็น hypovolemia

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 32
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การจดั ยา/ตรวจสอบยา atrial fibrillation ท่ีมีการตอบสนองตอ่ ventricular เร็วควรเริ่มใช้
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย ยากลมุ่ digitalis ก่อน
คนที่เป็ นโรคความดนั โลหติ สงู อาจมีความเส่ยี งท่ีจะตอบสนองตอ่
ยาสงู ควรตดิ ตามอยา่ งใกล้ชิด
myocardial infarction อาจเพม่ิ ขนาดของ infarction ได้
ห้ามใช้ร่วมกบั ยา linezolid เพราะอาจทําให้ความดนั โลหิตสงู ควร
ตดิ ตามอยา่ งใกล้ชิด

ข้อห้ามใช้
hypersensitivity to dobutamine

idiopathic hypertrophic subaortic stenosis

การเขียนส่ังยา
สง่ั monitor HR, BP, RR ด้วย โดยแพทย์ระบคุ า่ ที่ต้องการ
เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั สบั สนกบั DoPAmine
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั สบั สนกบั DoPAmine
ต้องเจือจางและเขยา่ ให้เข้ากนั ดกี บั สารนํา้ ก่อนให้ผ้ปู ่ วยเสมอ
อตั ราเร็วของการหยดยาเข้ากระแสเลือดเพื่อให้ cardiac output
เพิม่ ขนึ ้ ตามต้องการเร่ิมต้นแนะนําที่ 0.5–1 mcg/kg/min และ
maintenancedose คอื 2 –40 mcg/kg/min
ในเดก็ : IV 2 –20mcg/kg/min เมื่อให้ยาด้วยวธิ ีหยดเข้าสกู่ ระแส
เลอื ดอยา่ งตอ่ เน่ือง มีข้อแนะนําต้องใช้ชดุ สายนํา้ เกลอื ท่ีควบคมุ
ปริมาตรได้แมน่ ยํา อตั ราเร็วในการให้ยาและระยะเวลาในการ
รักษาต้องปรับให้เหมาะสมกบั อตั ราการเต้นของหวั ใจ ความดนั
โลหติ การขบั ถา่ ยปัสสาวะ ซงึ่ ขนาดยาสงู สดุ ที่แนะนําคือ 40

mcg/kg/min

ตรวจสอบ infusion pump เสมอ
ห้ามเตมิ ยาฉีด doBUtamine ลงในยาฉีด Sodium bicarbonate
หรือสารละลายอ่ืนๆท่ีมีความเป็ นดา่ งสงู เน่ืองจากอาจเกิดการไม่
เข้ากนั ของสารละลาย

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 33
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

การตรวจตดิ ตาม การเจือจางยา : ก่อนให้ยาต้องเจือจางยาฉีดในสารนํา้ ปริมาตรอยา่ งน้อย
50 mL ด้วยสารนํา้ ที่เข้ากนั ได้ชนิดใดชนิดหนงึ่ (ยกเว้นชนิด premixed)
สารนํา้ ท่เี ข้ากนั ได้: D5W , D5S/2 , D5S, D10W, NSS , LRS
ความเข้มข้นสูงสุด1(Maximum concentration) : 5 mg/mL
ความคงตัวหลังผสม: เม่ือผสมสารนํา้ แล้วต้องใช้ภายใน 24 ชวั่ โมง
สารละลายอาจเปล่ียนเป็ นสีชมพซู งึ่ เกิดจากการ oxidation ของยาแตจ่ ะไม่
ทําให้สญู เสยี ความแรงของยา

วดั ความดนั โลหิต คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ (EKG), และอตั ราการเต้นของ
หวั ใจอยา่ งตอ่ เนื่อง
บนั ทกึ BP, HR ทกุ 1 ช่ัวโมงขณะให้ยา

BP ผ้ใู หญ่ไม่ควรเกิน 160/90 mmHg
BP เดก็ อายเุ กิน 1 ปี ไม่ควรเกิน 120/80 mmHg
BP เดก็ อายตุ ่าํ กวา่ 1 ปี ไมค่ วรเกิน 100/70 mmHg
HR ผ้ใู หญ่ไม่ควรเกิน 120 ครัง้ / นาที
HR เดก็ อายเุ กิน 1 ปี ไม่ควรเกิน 180 ครัง้ / นาที
HR เดก็ อายตุ าํ่ กวา่ 1 ปี ไม่ควรเกิน 220 ครัง้ / นาที
หรือตามแพทย์สงั่
ให้รายงานแพทย์ทนั ทีถ้าเกิดผลข้างเคยี งจากยาท่ีรุนแรง ได้แก่ :
หวั ใจเต้นผดิ ปกติ ไมว่ า่ ช้าไปหรือเร็วไป
เจ็บแน่นหน้าอกอยนู่ านเกิน 15 นาที
หายใจลาํ บาก หอบเหน่ือยหรือมีผื่นขนึ ้ อยา่ งรุนแรง
ดคู า่ electrolytes (เช่น potassium ควรอยรู่ ะหวา่ ง 3.5-
5.5mEq/L)การให้ยาอาจทําให้เกิด hypokalemia1
วดั ปริมาณปัสสาวะในผ้ใู หญ่ควรมากกวา่ 100 mL/4 hr หรือ ไม่
น้อยกวา่ 30 mL/hr ในเดก็ ควรได้ 0.5-1 mL/ Kg/hr สาํ หรับ
ผ้ปู ่ วยวกิ ฤตให้ปรับตามสภาวะของผ้ปู ่ วยแตล่ ะราย

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 34
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภา

Page 35

าคม 2557) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 36
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

เอกสารอ้างองิ :
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009.p.437-8.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).

3. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรื่องยา. คมู่ ือปฏิบตั งิ านสาํ หรับยา High Alert
Drugs. พมิ พ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.หน้า 14-5.

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 37
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
DoPAmine

รูปแบบยา

1. Inopin® (Dopamine) injection 250 mg/ 10mL (25 mg/mL)
2. Dopamine Siriraj (PFS) Injection 1 mg/mLขนาด 20 mL และ 30 mL
3. Dopamine Siriraj (PFS) Injection 2 mg/mLขนาด 20 mL และ 30 mL
4. Dopamine Siriraj (PFS) Injection 6 mg/mL ขนาด 20 mL และ 30 mL

ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
Inopin (Dopamine) 10 นาที
injection 250 mg/ 5 นาที ≤
10mL (25 mg/mL) 10 นาที1

Dopamine Siriraj 5 นาที ≤ 10 นาที
(PFS) Injection 10 นาที1
1 mg/ml
2 mg/ml
6 mg/ml

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening

Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั สบั สนกบั DoBUtamine
ต้องเฝ้ าระวงั หากใช้ร่วมกบั Dilantin (Phenytoin) เพราะจะเกิด
ความดนั โลหติ ตา่ํ และหวั ใจเต้นช้าลง ผ้ปู ่ วยอาจช็อคหรือ
cardiac arrest ได้
ห้ามใช้ในผ้ปู ่ วยที่เป็ น tachyarrhythmias หรือ ventricular
fibrillation
ระวงั ในผ้ปู ่ วยทีเ่ พง่ิ ใช้ MAOI เพราะ dopamine metabolized
โดยเอนไซม์ MAO อาจทําให้ระดบั ยาเพิม่ ขนึ ้ และเกิดความเสี่ยง

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 38
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

การจดั ยา/ตรวจสอบยา ท่ีจะเกิดอาการ tachycardia, hypertension, และ arrhythmias
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย เพิ่มขนึ ้ อาจพจิ ารณาลดขนาดยาลง
ระวงั การใช้ในผ้ปู ่ วยที่ใช้ linezolid เนื่องจากจะเพ่ิมความดนั
โลหิตได้ควรตดิ ตามอยา่ งใกล้ชิด
เมื่อใช้ยาร่วมกบั กลมุ่ ergot นนั้ จะช่วยกนั เสริมฤทธ์ิ
vasoconstriction และทําให้เกิด peripheral constriction หรือ
gangrene ได้
การเขียนส่ังยา
สงั่ monitor BP, HR ด้วย โดยกําหนดคา่ ที่ต้องการ
ห้ามหยดุ ยากระทนั หนั เพราะความดนั โลหิตจะลดลงทนั ที ควร
คอ่ ยๆลดขนาดยาลง หรือลด rate of infusion ก่อนหยดุ ยา1
ในผ้ใู หญ่ (ขนาดยาขนึ ้ กบั การตอบสนอง)
Initial : IV 2 - 5 mcg/kg/min สามารถปรับเพ่มิ ขนาดยาครัง้ ละ 5
ถงึ 10 mckg/min ขนาดยาสงู สดุ ไมเ่ กิน 50 mcg/kg/min เพราะ
ถ้าขนาดยาสงู กวา่ 50 mcg/kg/min มีโอกาสเกิด renal
shutdown ได้ ควร monitor ดู urine flow ถ้าลดลงควรลด
infusion rate ลง
ในเดก็ (ขนาดยาขนึ ้ กบั การตอบสนอง)
Initial : IV 2 - 5 mcg/kg/min ขนาดยาสงู สดุ ไมเ่ กิน 50
mcg/kg/min
เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั สบั สนกบั DoBUtamine
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ต้องเจือจางและเขยา่ ให้เข้ากนั ดีกบั สารนํา้ ก่อนให้ผ้ปู ่ วยเสมอ
สารนํา้ ท่ีเข้ากนั ได้ ได้แก่ D5W,D5S, NSS, D5S/2
ห้ามให้ IV bolus
ระวงั สบั สนกบั DoBUtamine
ห้ามให้ Sodium bicarbonate หรือสารละลายท่ีเป็ นดา่ งทาง
สายเดยี วกนั เพราะทําให้ Dopamine หมดฤทธิ์ได้
ควรให้ทางเส้นเลือดใหญ่ (central vein) โดยใช้ infusion pump/

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 39
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

การตรวจตดิ ตาม syringe pump ยกเว้นในผ้ปู ่ วยท่ีไม่สามารถให้ทาง central line
ได้จงึ ต้องให้ทาง peripheral line
ความเข้มข้นสงู สดุ (maximum concentration) ไม่เกิน 3.2
mg/mL
ตรวจสอบอตั ราการไหลของยาหรือสารนํา้ ทกุ ชว่ั โมง
ตรวจดบู ริเวณให้ยาทกุ ชวั่ โมง เพราะอาจเกดิ ยาร่ัวซมึ ทาํ ให้
เกดิ เนือ้ เย่ือตายได้
บนั ทกึ vital sign , BP ทุก 1 ช่ัวโมงขณะให้ยาหรือตามแพทย์
ส่ัง

BP ผ้ใู หญ่ไม่ควรเกิน 160/90 mmHg
BP เดก็ อายเุ กิน 1 ปี ไม่ควรเกิน 120/80 mmHg
BP เดก็ อายตุ า่ํ กวา่ 1 ปี ไม่ควรเกิน 100/70 mmHg
HR ผ้ใู หญ่ไม่ควรเกิน 120 ครัง้ / นาที
HR เดก็ อายเุ กิน 1 ปี ไม่ควรเกิน 180ครัง้ / นาที
HR เดก็ อายตุ ่ํากวา่ 1 ปี ไม่ควรเกิน 220 ครัง้ / นาที
ตรวจสอบ infusion pump เสมอ ทกุ ครัง้ ที่ปรับขนาดยาและทกุ 1
ชว่ั โมง
ต้องให้ผ้ปู ่ วยได้รับยาตอ่ เน่ืองสม่ําเสมอ
ใช้ยาท่ีผสมแล้วใช้ได้ภายใน 24 ชว่ั โมง แตถ่ ้าสารละลายเปลยี่ น
สีจากสเี หลืองอ่อนๆเป็ นสเี ข้มขนึ ้ หรือเป็ นสเี หลืองนํา้ ตาล ต้องทงิ ้
ทนั ที

คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 40
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภา

Page 41

าคม 2557) คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช

เอกสารอ้างองิ :

1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009.p.448-50.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
3. โรงพยาบาลศริ ริ าช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรอ่ื งยา. คมู่ อื ปฏบิ ตั งิ านสาํ หรบั ยา High Alert

Drugs. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.หน้า 16-8.

คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 42

ค่มู ือปฏิบตั ิงานเก่ียวกบั ยาท่ีมีความเสี่ยงสงู
โรงพยาบาลศิริราช

Heparin (Unfractionated)

รูปแบบยา
1. Heparin 5000 Units/mL (5 mL)
2. Heparin PFS 100units/mL (5mL)
3. Heparin PFS 50 units/mL (5 mL)

ช่ือยา ภาพยา Onset1-2 peak duration
Heparin SC:20-30 นาที
5000 units/mL IV: ทันที SC: 2 ช่ัวโมง SC: 8 - 12 ช่ัวโมง
(5 mL) IV: 5 - 10 นาท1ี IV: 2-6 ช่ัวโมง1

Heparin IV: ทันที IV: 5 - 10 นาท1ี IV: 2-6 ช่ัวโมง1
100 units/mL
(5 mL) SC: 20-30 SC: 2 ช่ัวโมง SC: 8-12 ช่ัวโมง
นาที IV: 5-10 นาที IV: 2-6 ช่ัวโมง
Heparin PFS IV: ทนั ที
50 units/mL
(5 mL)

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening

ไม่ควรให้ยาถ้าเกลด็ เลอื ด (platelet) ต่ํากวา่ 100,000/mm3 ยกเว้น

กรณี keep arterial line หรือ central line

ระมัดระวงั การใช้ในเดก็ และหญิงมีครรภ์เน่ืองจากในผลติ ภณั ฑ์มี

benzyl alcohol เป็ นสว่ นประกอบ

neonates และ infants นํา้ หนักน้อยกว่า10 kg; ไม่ควรใช้ความ
เข้มข้น 100 units/mL เน่ืองจากเพ่มิ ความเส่ียงท่จี ะเกดิ
systemic anticoagulation
ผู้ป่ วยท่อี ายุมากกว่า 60 ปี โดยเฉพาะเพศหญงิ จะเพ่มิ ความ
เส่ียงในการเกดิ เลือดออก
หากใช้ enoxaparin มาก่อน
ในกรณีให้ enoxaparin ทุก 12 ช่วั โมงให้เร่ิมใช้ heparin10 – 11
ช่ัวโมงหลังให้ยา enoxaparin dose สุดท้าย

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 43

การจดั ยา/ตรวจสอบยา แต่ในกรณีท่ใี ห้ enoxaparin ทุก 24 ช่ัวโมงให้เร่ิม heparin 22 ถงึ 23
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย ช่ัวโมง หลังให้ enoxaparin dose สุดท้าย5
การตรวจตดิ ตาม Contraindication

ห้ามใช้ในผู้ป่ วยท่เี ลือดออกง่าย
การเขียนส่ังยา

Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา

ไม่เขียนคาํ ย่อ U เพราะอาจดูเหมือนเลขศูนย์ ควรใช้ unit
แทน
ขนาดยาขนึ ้ กบั indication

เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถงึ ได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
แยกเก็บในต้เู ยน็ ช่องธรรมดา 2-8 องศาเซลเซียส
ระวงั การหยบิ สลบั กบั insulin

Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั การหยิบสลบั กบั insulin
การผสมในขวดหรือถงุ สารนํา้ ต้องพลกิ กลบั ไปมาให้เข้ากนั ดีกบั สาร
นํา้ ก่อนให้ผ้ปู ่ วยเสมอ
สารนํา้ ท่ีเข้ากนั ได้คือ D5W, NSS และNSS/24
ควรหลีกเลีย่ งการฉีดแบบ IM เน่ืองจากอาจทําให้เกิด hematoma
ควรให้ยาผา่ น infusion pump

ควรตรวจinfusion pump สมํ่าเสมอ อยา่ งน้อยทกุ 2 ชวั่ โมง
ตรวจ aPTT ก่อนให้ยา หลงั ให้ยา และ ระหวา่ งท่ีให้ยาอยตู่ ามแนว
ทางการใช้ยา Heparin
หากมีการปรับเปลย่ี นขนาดยา ควรตรวจ aPTT ซํา้ หลงั ปรับขนาดยา
6 ชว่ั โมง
ตรวจ CBC ก่อนให้ยา หากให้ยาเกิน 7 วนั ควรตรวจซํา้
ตรวจตดิ ตาม neuro sign
ตรวจตดิ ตามอาการข้างเคียง เช่น เกลด็ เลอื ดตํ่า เลือดออกงา่ ย
ยาแก้พษิ คือ Protamine sulphate

การเกบ็ รักษายา Heparin ชนิด 5,000 unit/mLหลงั เปิ ดใช้แล้วเก็บได้ 14 วนั (ข้อมลู จากบริษัทยา) โดย
เก็บในต้เู ยน็ ที่ 2-8 องศาเซลเซียสชนิด prefilled syringe ควรใช้ภายใน 24 ชวั่ โมงหลงั เปิ ดแล้ว

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 44

คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 45

เอกสารอ้างองิ :
1. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p. 958-62.
2. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009. p. 616-9.
3. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเร่ืองยา. คมู่ ือปฏิบตั งิ านสําหรับยา High Alert
Drugs. พมิ พ์ครัง้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550. หน้า 21-3.
4. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Edition expires [6/2014]).
5. เอกสารประกอบการประชมุ DIS revisit: the next step in patient safety 2556 จดั โดยสมาคมเภสชั

กรรมโรงพยาบาล ณ โรงแรมวนิ เซอร์ วนั ท่ี 14-16 สงิ หาคม 2556.

คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 46

Siriraj guideline for adult patients with Heparin administration ตดิ sticker ผู้ป่วย

(1) ข้อพจิ ารณากอ่ นให้ heparin วตั ถุประสงค์ (2) Risk factor a

Indication : Acute coronary syndrome (ACS) ใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ท่ี Peptic ulcer disease : Hx GI bleeding
Atrial fibrillation (AF) ไ ด้ รั บ Heparin ใ ห้ เ กิ ด ค ว า ม ป ล อ ด ภั ย โ ด ย ใ ช้ Drugs : antiplatelets, NSAIDs, Fibrinolytic
Modified early warning sign เพื่อสร้างความ Presence of any potential bleeding site
Intracardiac thrombosis ตระหนักในการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือ Severe hypertension
Pulmonary embolism (PE) เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ท่ปี อ้ งกันได้ Congenital or acquired hemostatic defect
Deep vein thrombosis (DVT) Severe renal failure
ท้ังนี้ การตัดสินใจให้การรักษาท่ีเหมาะสมสาหรับ Severe hepatic failure
Acute ischemic stroke ผปู้ ่วยแตล่ ะรายให้ขนึ้ กับดุลยพินจิ ของแพทยผ์ ้รู กั ษา Anemia
Arterial occlusion Recent surgery
Bridging therapy Heparin IV (1) Trauma (or risk of trauma)
Baseline : CBC, Coagulogram Recent intracerebral hemorrhage
Dose calculation : Adjusted by weight Large cerebral infarction
Stability : at room temperature : Age over 60 years
in NSS 24 hour, in D5W 8 hour Platelet < 100,000/mm3
Note : Thin women are at high risk (BMI < 18.5)
No Yes

Risk factor (2)

Initial dose of Monitoring b Individualized dose of Heparin
Heparin (3) Clinical
1. Avoiding or decreasing boluses
Record V/S (BP, HR, RR) of unfractionated heparin

Observe neurological sign 2. Slow titration upward to target
Observe bleeding PTT, aPTT ratio
Lab
PTT ( keep < 70 sec)
aPTT ratio (keep < 2.5) q 4-6 hr

(as indicated)
Platelet, Hematocrit q 2 day
(as indicated)
Heparin infusion
ตรวจสอบปริมาณยาตามแผนการรักษา

V/S, neurological sign change …………..

No PTT ≥ 70 sec ………………………….……….…………. Yes

aPTT ratio ≥ 2.5 ……………………………….…..…………
Platelet < 100,000/mm3 …………………………….………

Hematocrit drop > 3% from baseline……………… ตรวจสอบขนาดยา
Invasive catheter …………………………..………

Heparin infusion error ………………..… ตรวจสอบ infusion pump

Notify แพทย์

Continue heparin No Bleeding (5)
ปรบั ยาตามตาราง (4)
Yes
(5) ลักษณะของ Bleeding ท่ีมีโอกาสเกดิ
Hold heparin วนั ท/ี่ เวลา...............................................................
1. Internal Repeat PTT, aPTT ratio วันที่/เวลา............................................
Intracerebral hemorrhage
Hemothorax Antidote : Protamine sulfate 1 mg/heparin 100 unit
Hemoperitoneum, Retroperitonial hematoma
Hematoma, Ecchymosis, Petechiae (recent dose) วันท/่ี เวลา..............................................................
Bleeding management วนั ที่/เวลา...........................................
2. External
Hematemesis, Melena, Bleeding per rectum Blood component transfusion as indicated
Hematuria
Hemoptysis วนั ท/่ี เวลา..........................................................................................
Bleeding per gum 1 Version 2 : 24/03/2014
Puncture site bleeding
Bleeding per vagina