(3) Initial dose of heparin c
Indication Bolus dose Maximum bolus Initial infusion Maximum initial
(units/kg) (units) (units/kg/hr) infusion rate
(units/hr)
Acute MI treated with fibrinolytic 60 4,000 12 1,000
Acute coronary syndrome, 70 5,000 15 1,200
mechanical valve
Pulmonary embolism & 80 10,000 18 1,800
ventricular/atrial thrombus
Peripheral arterial embolism/deep 80 5,000 18 1,000
vein thrombosis
Note: 1) Adjust by weight and clinical correlation 2) Total dose: 48,000 units/day (2,000 units/hr)
3) MI: myocardial infarction
(4) ตารางการปรบั unfractionated heparin (UFH) ตามค่า aPTT d
Repeated Stop infusion Change rate (dose) of infusion Time of next aPTT
aPTT ratio bolus dose duration (min) (Adjusted dose) (hours)
(units) (1) (2) (3)
>7.0 _____ 180 Reduce rate by 500 units/hour 3
5.1-7.0 _____ 60 Reduce rate by 500 units/hour 6
4.1-5.0 _____ 30-60 Reduce rate by 300 units/hour 6
3.1-4.0 _____ 30-60 Reduce rate by 200 units/hour 6
2.6-3.0 _____ 30-60 Reduce rate by 100 units/hour 6
1.8-2.5 _____ 0 No change Next morning
1.2-1.7 2,500 0 Increase rate by 100-200 units/hour 6
<1.2 5,000 0 Increase rate by 400 units/hour 6
Note: ภายหลงั หยดุ ยาตามเวลาที่กาหนด (1) จงึ เรม่ิ ยาท่มี ีการปรับคร้ังใหม่ (2) และเจาะเลือดซา้ ตามเวลาทก่ี าหนด (3)
ยกเวน้ ระดับ aPTT ratio > 7.0 ควรเจาะ aPTT, aPTT ratio ก่อนเร่มิ ยาที่มีการปรบั ครั้งใหม่
ขอ้ แนะนา วธิ กี ารเขียนคาสง่ั การรกั ษาในยาทมี่ ีความเสี่ยงสงู (High alert drug) เพือ่ ความปลอดภยั สูงสดุ แก่ผปู้ ว่ ย
ตัวอยา่ งเชน่ heparin 2 ml (10,000 unit) ผสมใน NSS 100 ml (ความเข้มข้นเทา่ กบั heparin 100 unit ต่อ NSS 1 ml)
iv drip rate 10 ml/hr (= ผ้ปู ว่ ยได้รบั heparin 1,000 unit/hr)
References
a. Risk factor: Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST
2012; 141(2) (Suppl): e24S–e43S.
b. Salzman EW, et al. Management of heparin therapy; a controlled prospective trial. N Engl J Med 1975;
292;1046-50. สบื ค้นจาก http://www.rxkinetics.com/heparin.html
c. http://www.ugapharmd.com/ebook/pages/heparin.pdf
Guidelines for antithrombotic therapy last updated December 2003
d. ประยุกต์จากแนวทางการปรบั ขนาดยา ภาควชิ าอายุรศาสตร์ และค่า aPTT ratio ชว่ งการรักษา (Therapeutic
range) ของห้องปฏบิ ัติการ ภาควชิ าพยาธวิ ิทยาคลินกิ
Siriraj guideline for adult patients with Heparin administration 2 Version 2 : 24/03/2014
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Heparin, Low Molecular Weight (Innohep/Tinzaparin)
รูปแบบยา
1. Tinzaparin inj 10,000 anti-Xa IU/mL 2 mL (Innohep®)
2. Tinzaparin inj PFS 20,000 anti-Xa IU/mL 0.5 mL (Innohep®)
3. Tinzaparin inj PFS 20,000 anti-Xa IU/mL 0.7 mL (Innohep®)
ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
Tinzaparin inj SC: 2- 3 SC: 4 – 5 SC: 16- 24
10,000 ช่ัวโมง ช่ัวโมง ช่ัวโมง
anti-Xa IU/mL
บรรจุ 2 mL SC: 2- 3 SC: 4-5 SC: 16-24
(Innohep®) ช่ัวโมง ช่ัวโมง ช่ัวโมง
Tinzaparin inj SC: 2- 3 SC: 4-5 SC: 16-24
PFS ช่ัวโมง ช่ัวโมง ช่ัวโมง
20,000 anti-Xa
IU/mL
บรรจุ 0.5 mL
(Innohep®)
Tinzaparin inj
PFS
20,000 anti-Xa
IU/mL
บรรจุ 0.7 mL
(Innohep®)
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening
ไม่แนะนําให้ใช้ยาในผู้ป่ วยท่มี ีอายุมากกว่า
70 ปี และมีการทาํ งานของไตบกพร่องนอกจาก
จาํ เป็ น
ระมดั ระวังการใช้ยาร่วมกับยาทมี ีผลต่อการแขง็ ตวั
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 49
การจดั ยา/ตรวจสอบยา ของเลือด เช่น NSAIDs, platelet inhibitors,
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย anticoagulant อ่ืนๆ การใช้ยาในผู้ท่ไี ด้รับ neuraxial
การตรวจตดิ ตาม anesthesia, ได้รับการทาํ spinal puncture, ผู้ท่ใี ช้
indwelling epidural catheters และผู้ท่มี ีประวตั กิ าร
ทาํ spinalsurgeryเน่ืองจากจะเพ่มิ ความเส่ียงในการ
เกดิ epidural หรือ spinal hematomaจงึ ควร
ตดิ ตามsigns และ symptoms ของ neurological
impairmentอย่างใกล้ชิด
ระมดั ระวงั การใช้ในหญิงมีครรภ์เนื่องจากในผลติ ภณั ฑ์
มี benzyl alcohol เป็ นสว่ นประกอบ
Contraindication
ห้ามใช้ในเดก็ ท่มี ีอายุต่าํ กว่า 2 ปี เพราะใน
ผลติ ภณั ฑ์มี benzyl alcohol เป็ นส่วนประกอบ3
ห้ามใช้ในผู้ป่ วยท่เี ลือดออกง่าย ผู้ป่ วยท่มี ีประวตั ิ
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
การเขียนส่ังยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ไม่เขียนคํายอ่ U เพราะอาจดเู หมือนเลขศนู ย์ ควรใช้
unit แทน
ขนาดยาขนึ ้ กบั indication (ดตู าม Guideline หน้า
ถดั ไป)
เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั การหยบิ สลบั กบั heparin และ insulin
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั การหยบิ สลบั กบั heparin และ insulin
ฉีดยาแบบ subcutaneous เทา่ นนั้
ตรวจ anti-factor Xa (anti-Xa) level (แนะนําในผ้ปู ่ วยที่มี
ความเส่ยี งสงู ในการเกิดเลือดออกหรือเกิดการ recurrent
thrombosis ผ้ปู ่ วยท่ีใช้ยาเป็นระยะเวลานาน มี renal
impairment หญิงมีครรภ์และเดก็ รวมถงึ คนท่ีมีภาวะ
นํา้ หนกั ตวั น้อยหรือมากกวา่ เกณฑ์)
ตรวจ CBC ก่อนให้ยา หากให้ยาเกิน 7 วนั ควรตรวจซํา้
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 50
ควรนบั จํานวนเกลด็ เลือดก่อนเริ่มต้นการรักษา และนบั ซํา้
อีกอาทติ ย์ละ 2 ครัง้ ในระหวา่ งทําการรักษา ถ้าเกลด็ เลอื ด <
100,000/mm3 ให้หยดุ ยา1,3
ควรตรวจคา่ renal และ liver function
ตรวจตดิ ตาม neuro sign
ตรวจตดิ ตามอาการข้างเคยี ง เช่น เกลด็ เลอื ดตํ่า เลือดออก
งา่ ย และอาการทางระบบทางประสาท
ยาแก้พิษคือ Protamine sulphate
การเกบ็ รักษายาเก็บยาที่อณุ หภมู ิไมเ่ กิน 30 องศาเซลเซียส
เอกสารอ้างองิ :
1. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Edition expires [6/2014]).
2. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p. 1968-71.
3. Product information: Innohep®, tinzaparin, Leo, Ballerup, Denmark.
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 51
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Heparin, Low Molecular Weight (Clexane/Enoxaparin)
รูปแบบยา
- Enoxaparin (PFS) inj 40 mg/0.4 mL (Clexane®)
- Enoxaparin (PFS) inj 60 mg/0.6 mL (Clexane®)
- Enoxaparin (PFS) inj 80 mg/0.8 mL (Clexane®)
ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
Enoxaparin ไม่มีข้อมูล1 SC: 3 – 5 SC: 12 ช่ัวโมง
(PFS) inj ช่ัวโมง
40 mg/0.4 mL
ไม่มีข้อมูล1 SC: 3 – 5 SC: 12 ช่ัวโมง
(Clexane®) ช่ัวโมง
Enoxaparin
(PFS) inj ไม่มีข้อมูล1 SC: 3 – 5 SC: 12 ช่ัวโมง
60 mg/0.6 mL ช่ัวโมง
(Clexane®)
Enoxaparin
(PFS) inj
80 mg/0.8 mL
(Clexane®)
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening
ระมดั ระวงั การใช้ยาร่วมกบั ยาทีมีผลตอ่ การแข็งตวั ของ
เลือด เชน่ NSAIDs, platelet inhibitors,
anticoagulant อนื่ ๆ, การใช้ยาในผ้ทู ่ีได้รับ neuraxial
anesthesia, ได้รับการทํา spinal puncture, ผ้ทู ่ีใช้
indwelling epidural catheters และผ้ทู ่ีมีประวตั กิ ารทํา
spinal surgery เนอื่ งจากจะเพิ่มความเสีย่ งในการเกิด
epidural หรือ spinal hematoma จงึ ควร ตดิ ตาม
signs และ symptoms ของ neurological impairment
อยา่ งใกล้ชิด
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 52
การจัดยา/ตรวจสอบยา ระมดั ระวงั การใช้ยาในผ้หู ญิงท่ีมีนํา้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 45
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย กิโลกรัมผ้ชู ายท่ีมีนํา้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 57 กิโลกรัมผ้ทู ่ีมี
renal impairment (อาจจําเป็นต้องปรับขนาดยาใน
กรณีท่ี Crcl น้อยกวา่ 30 mL/minute) เพราะอาจเพม่ิ
ความเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะเลือดออก
ระมดั ระวงั การใช้ยาในผ้สู งู อายโุ ดยเฉพาะผ้ทู ี่มี renal
dysfunction และมีนํา้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 45 กิโลกรัม
เพราะอาจเพมิ่ ความเสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะเลือดออก
ในการเปล่ียนยาจาก heparin มาเป็ น enoxaparin
นัน้ เม่ือหยุดยา heparin แล้วควรเร่ิมให้ enoxaparin
ภายใน 1 ช่ัวโมง4
Contraindication
ห้ามใช้ในผู้ป่ วยท่เี ลือดออกง่าย ผู้ป่ วยท่มี ีประวัติ
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)
การเขียนส่ังยา
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ขนาดยาขนึ ้ กบั indication
เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถงึ ได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั การหยบิ สลบั กบั heparin และ insulin
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั การหยบิ สลบั กบั heparin และ insulin
ห้ามฉีดแบบ IM
สารนํา้ ท่ีเข้ากนั ได้คอื D5W และ NSS
การฉีดแบบ SC ไม่ควรไลเ่ อาฟองอากาศในเข็มฉีดยาก่อน
ฉีดเพอ่ื หลกี เลย่ี งการสญู เสยี ยา2
เพ่ือลดความเสย่ี งในการเกิด spinal column bleeding ใน
ผ้ปู ่ วยที่ได้รับยา enoxaparin ขนาดป้ องกนั (เชน่ ป้ องกนั
การเกิด deep vein thrombosis) ควรชะลอการใสห่ รือถอด
spinal catheter อยา่ งน้อย 12 ชว่ั โมงหลงั จากบริหารยา แต่
ถ้าเป็ นขนาดยาที่ใช้ในการรักษา (1 mg/kg วนั ละสองครัง้
หรือ 1.5 mg/kg วนั ละครัง้ ) ควรชะลอการใสห่ รือถอด
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 53
การตรวจตดิ ตาม spinal catheter อยา่ งน้อย 24 ชว่ั โมง หลงั จากบริหารยา5
สว่ นกรณีที่เป็ น post-procedure dose นนั้ ควรบริหารยา
enoxaparin หลงั จากถอด catheter อยา่ งน้อย 4 ชวั่ โมง5
อยา่ งไรก็ตามทกุ กรณีควรมีการประเมิน risk กบั benefit ใน
ผ้ปู ่ วยแตล่ ะราย ทงั ้ เร่ือง thrombosis และ bleeding5
ตรวจ anti-factor Xa (anti-Xa) level (แนะนําในผ้ปู ่ วยที่มี
ความเสย่ี งสงู ในการเกิดเลือดออกหรือเกิดการ recurrent
thrombosis ผ้ปู ่ วยที่ใช้ยาเป็นระยะเวลานานมี renal
impairment หญิงมีครรภ์และเดก็ รวมถึงคนท่ีมีภาวะ
นํา้ หนกั ตวั น้อยหรือมากกวา่ เกณฑ์)
ตรวจ CBC ก่อนให้ยา หากให้ยาเกิน 7 วนั ควรตรวจซํา้
ตรวจตดิ ตาม serum creatinine1
ตรวจตดิ ตาม neuro sign
ตรวจตดิ ตามอาการข้างเคยี ง เช่น เกลด็ เลอื ดตาํ่ เลอื ดออก
งา่ ย และอาการระบบประสาท
ยาแก้พษิ คอื Protamine sulphate
การเกบ็ รักษายา เก็บยาในอณุ หภมู ิไมเ่ กิน 25 องศาเซลเซยี ส
เอกสารอ้างองิ :
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009. p. 619-23.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Edition expires [6/2014]).
3. Product information: Clexane®, enoxaparin, sanofi-aventis, Bangkok, Thailand.
4. เอกสารประกอบการประชมุ DIS revisit: the next step in patient safety 2556 จดั โดยสมาคมเภสชั
กรรมโรงพยาบาล ณ โรงแรมวนิ เซอร์ วนั ท่ี 14-16 สงิ หาคม 2556
5. FDA Drug Safety Communication: Updated recommendations to decrease risk of spinal
column bleeding and paralysis in patients on low molecular weight heparins. [Homepage on
Internet]. USFDA; [Accessed 04/04/2014]; Available from:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm373595.htm
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 54
ค่มู ือปฏิบตั ิงานเกี่ยวกบั ยาท่ีมีความเส่ียงสงู
โรงพยาบาลศิริราช
Heparin, Low Molecular Weight (Arixtra/Fondaparinux)
รูปแบบยา
Fondaparinux (PFS) inj 2.5 mg/0.5 mL (Arixtra®)
ช่ือยา ภาพยา onset peak Duration
เร็ว1 3 ช่ัวโมง1 24 ช่ัวโมง1
Fondaparinux
(PFS) inj
2.5 mg/0.5 mL
(Arixtra®)
ขนั้ ตอน แนวทางปฏิบตั ิ
การสงั่ ยา
Screening
ระมดั ระวงั การใชร้ ว่ มกบั ยาทม่ี ผี ลต่อการแขง็ ตวั ของเลอื ด
เชน่ NSAIDs, platelet inhibitors, anticoagulant อ่นื ๆ
การใชย้ าในผทู้ ไ่ี ดร้ บั neuraxial anesthesia ไดร้ บั การทาํ
spinal puncture ผทู้ ใ่ี ช้ indwelling epidural catheters
และผทู้ ม่ี ปี ระวตั กิ ารทาํ spinal surgery เน่ืองจากจะเพม่ิ
ความเสย่ี งในการเกดิ epidural หรอื spinal hematoma จงึ
ควรตดิ ตาม signs และ symptoms ของ neurological
impairment อยา่ งใกลช้ ดิ
ยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาถงึ ประสทิ ธผิ ลและความปลอดภยั ของยา
น้ีในผทู้ ม่ี อี ายตุ ่าํ กวา่ 17 ปี2
ระมดั ระวงั การใชใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี อี ายมุ ากกวา่ 75 ปีขน้ึ ไป
เพราะจะมคี วามเสย่ี งสงู ในการเกดิ เลือดออก
ระวงั ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี CrCl น้อยกวา่ 30 mL/minute เพราะมี
ความเสย่ี งสงู ทจ่ี ะเกดิ เลอื ดออก
ระมดั ระวงั การใชใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี นี ้ําหนกั น้อยกวา่ 50 กโิ ลกรมั
เพราะมคี วามเสย่ี งสงู ทจ่ี ะเกดิ การเลอื ดออก
Contraindication
- กาํ ลงั มีภาวะเลือดออกท่ีมีนัยสาํ คัญทางคลินิก
- Acute bacterial endocarditis
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 55
การจดั ยา/ตรวจสอบยา - severe renal impairment (CrCl น้อยกวา่
30mL/minute)
การให้ยาแก่ผปู้ ่ วย
การตรวจติดตาม - ผปู้ ว่ ยทน่ี ้ําหนกั น้อยกวา่ 50 กก.ทต่ี อ้ งการใชเ้ พอ่ื ป้องกนั
การเกดิ venous thromboembolism
การเขียนสงั่ ยา
Double check ชอ่ื ผปู้ ว่ ย ชนิดและขนาดยา
ขนาดยาขน้ึ กบั indication และน้ําหนกั ของผปู้ ว่ ย
SC : 2.5 mg วนั ละครงั้
พจิ ารณาการปรบั ขนาดยาในผทู้ ไ่ี ตทาํ งานบกพรอ่ ง
เกบ็ แยกยาไวใ้ นทเ่ี ขา้ ถงึ ไดย้ าก
ทาํ สญั ลกั ษณ์เตอื นใหร้ ะวงั
Double check ชอ่ื ผปู้ ว่ ย ชนิดและขนาดยา
Double check ชอ่ื ผปู้ ว่ ย ชนิดและขนาดยา
หา้ มฉดี แบบ IM
ควรหยดุ ยาถา้ เกลด็ เลอื ดน้อยกวา่ 100,000 /mm3
ไมค่ วรไลฟ่ องอากาศจากหลอดฉดี ยาก่อนการฉีด เพอ่ื
หลกี เลย่ี งการสญู เสยี ยา2
ตรวจตดิ ตามอาการขา้ งเคยี ง เชน่ เกลด็ เลอื ดต่าํ เลอื ดออก
งา่ ย
ตรวจตดิ ตาม
■ CBC
■ plasma anti-factor Xa ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี significant renal
impairment ผทู้ เ่ี คยเกดิ bleeding หรอื มี coagulation
parameters ทผ่ี ดิ ปกตเิ ดก็ หญงิ มคี รรภผ์ ทู้ ม่ี นี ้ําหนกั ตวั มาก
หรอื น้อยผดิ ปกติ
■ blood pressure
■ hepatic function
■ renal function, stool occult blood tests
■ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั neuraxial anesthesia หรอื ไดร้ บั การทาํ
spinal puncture ควรตรวจตดิ ตาม neurological
impairment บอ่ ยๆ เพอ่ื ดวู า่ มี spinal หรอื epidural
hematoma เกดิ ขน้ึ หรอื ไม่
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 56
เอกสารอ้างองิ :
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009. P. 575-7.
2. Micromedex® Healthcare Series, Truven Health Analytics, Greenwood Village, Colorado
(Edition expires [6/2014]).
3. Product information: Arixtra®, fondaparinux, GlaxoSmithKline, Bangkok, Thailand.
4. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p. 881-3.
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 57
Siriraj guideline for adult patients with ติด sticker ผูปวย
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) administration (2) Risk factor a
Peptic ulcer disease : Hx GI bleeding
Drugs : antiplatelets,NSAIDs,Fibrinolytic
วัตถุประสงค Presence of any potential bleeding site
Severe hypertension
ใชเปนแนวทางในการดูแล รักษาผูปวยที่ไดรับ LMWH Congenital or acquired hemostatic defect
Severe renal failure
I(n1d)icขatอioพn จิ : า ร ณAYcาeutกse อ coนroใnหa ryL MsynWdrHome (ACS) ใหเกิดความปลอดภัย โดยใช Modified early warning Severe hepatic failure
sign เพื่อสรางความตระหนักในการปองกันไมใหเกิด Anemia
APutrlimalo fnibarriyll aetmiobno (lAisFm) (PE) ภาวะแทรกซอนหรือเหตกุ ารณไมพงึ ประสงคทป่ี องกนั ได Recent surgery
Trauma (or risk of trauma)
ท้ังน้ี การตดั สินใจใหการรกั ษาท่เี หมาะสมสําหรับผปู วย Recent intracerebral hemorrhage
Deep vein thrombosis (DVT) แตละรายขึ้นกับดุลยพนิ ิจของแพทยผูรกั ษา Large cerebral infarction
Age over 60 years
Acute ischemic stroke LMWH (1) Platelet < 100,000/mm3
Arterial occlusion
Baseline : CB CB,r Cidogaignugl tohgeraramp,yB UN,Cr,BW
Dose calculation : Adjusted by weight and
Creatinine clearance
No Risk factor (2) Yes
Monitoring b 1. Individualized dosing
Dose of 2. Daily assessment for
LMWH (3) Clinical
Record V/S (BP, HR, RR) signs/symptoms of bleeding,
essential lab as indicated
Observe neurological sign
Observe bleeding
Lab
Consider monitoring anti‐Xa
for weight >120 kg or <60 kg, 4 hr
หลังใหยา (ระบชุ นดิ ของยาในใบ request ดวย)
Platelet, Hematocrit q 3 day
(as indicated)
LMWH administration
ตรวจสอบปรมิ าณยาตามแผนการรกั ษา
ตรวจสอบวธิ กี ารฉดี ยา (4)
V/S, neurological sign change ………….. Yes
Platelet < 100,000/mm3 ……………………..……….
No Hematocrit drop > 3% from baseline………….………
LMWH error …………………………………..………
Other ………………………………..……..… ตรวจสอบขนาดยา
Notify แพทย
No Bleeding (5)
Continue LMWH Yes
Hold LMWH วนั ท่ี/เวลา ..........................................................................
ป รบั ยาตามตาราง (3) Repeat anti‐Xa วนั ท่/ี เวลา .....................................................................
Notify แพทย /consult hematologist วนั ท่ี/เวลา ...............................
(5) Bleed ing Bleeding management วันที/่ เวลา ...................................................
Blood component transfusion as indicated
1. Internal วนั ท่ี/เวลา ...................................................................................................
IHn etrmaocethreobraraxl hemorrhage 1 Version 2 : 24/03/2014
Hemoperitoneum, Retroperitonial hematoma
2 . Ex tEe crcnhaylm osis, Petechiae
Hematemesis, Melena, Bleeding per rectum
H ematuria
Hemoptysis
Bleeding per gum
P uncture site bleeding
Bleeding per vagina
(3) Initial dose of Low Molecular Weight Heparin c (LMWH)
3.1 Enoxaparin : Clexane
3.1.1 Unstable Angina /non ST Elevation Myocardial Infarction:
1 mg/kg SC q 12 hrs (2-8 days)
3.1.2 ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) :
< 75 years of age
30 mg single IV bolus plus 1 mg/kg SC q 12 hrs
30 mg single IV bolus plus 1 mg/kg SC q 24 hrs
(Creatinine Clearance : CrCl < 30ml/min)
> 75 years of age ( Elderly )
No initial IV bolus; 0.75 mg/kg SC q 12 hrs
No initial IV bolus; 1 mg/kg SC q 24 hrs (CrCl < 30ml/min)
3.1.3 Deep Vein Thrombosis (DVT)
DVT treatment with or without Pulmonary embolism (PE)
1 mg/kg SC q 12 hrs for 10 days or 1.5 mg/kg SC q 24 hrs for 10 days
1 mg/kg SC OD (CrCl < 30ml/mim)
DVT prophylaxis
40 mg SC q 24 hrs for 7 – 10 days extended to 4 wks
20 mg SC OD (CrCl < 30ml/mim)
3.2 Fondaparinux
3.2.1 Deep Vein Thrombosis (DVT)
DVT treatment with or without PE
5 mg SC q 24 hrs for 5-9 days BW < 50 kg
7.5 mg SC q 24 hrs for 5-9 days BW 50-100 kg
10 mg SC q 24 hrs for 5-9 days BW > 100 kg
DVT prophylaxis
2.5 mg SC q 24 hrs for 5-9 days
3.2.2 Acute Coronary Syndrome
2.5 mg SC q 24 hrs for 8 days or until patients discharged
IV = intravenous, SC = subcutaneous
Note: Severe renal impairment = Creatinine Clearance < 30 ml/min
วิธคี าํ นวณ Creatinine Clearance
Male : Creatinine Clearance (ml/min) = (140 – age) x (Wt in kg) x 1
(72 x serum creatinine : mg/dl)
Female : Creatinine Clearance (ml/min) = (140 – age) x (Wt in kg) x 0.85
(72 x serum creatinine : mg/dl)
Siriraj guideline for adult patients with LMWH administration 2 Version 2 : 24/03/2014
(4) วธิ ปี ฏิบตั กิ ารฉดี Low Molecular Weight Heparin (LMWH) เขาใตชนั้ ผวิ หนัง d
References
a. Risk factor: Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, et al. Antithrombotic therapy and prevention of
thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. CHEST 2012; 141(2) (Suppl): e24S–e43S.
b. Salzman EW, et al. Management of heparin therapy; a controlled prospective trial. N Engl J Med
1975; 292;1046-50. สบื คนจาก http://www.rxkinetics.com/heparin.html
c. Uspharmacist Low Molecular Weight Heparins for Deep Vein Thrombosis Vol. 26:05 , 2001
(www.uspharmacist.com)
d. วิธปี ฏบิ ัตงิ าน (Work Instruction) รหสั เอกสาร NS-00-3-162-01 เร่ือง การฉีด Low Molecular Weight
Heparin (LMWH) เขาช้ันใตผิวหนัง
Siriraj guideline for adult patients with LMWH administration 3 Version 2 : 24/03/2014
ค่มู ือปฏิบตั ิงานเก่ียวกบั ยาที่มีความเส่ียงสงู
โรงพยาบาลศิริราช
Insulin
รูปแบบยา
1. Humulin R 10 mL
2. Gensulin R 10 mL
3. Actrapid HM 10 mL
4. Humulin N 10 mL
5. Gensulin N 10 mL
6. Insulatard HM 10 mL
7. Humulin 70:30 10 mL
8. Gensulin M30 10 mL
9. Mixtard 30 HM 10 mL
10. Lantus 10 mL
11. Insulin aspart penfill 3 mL (Novorapid®)
12. Insulin aspart , biphasic penfill 3 mL (Novomix®)
13. Insulin aspart, biphasic Flexpen 3 mL (Novomix 30®)
14. Insulin detemir flexpen 3 mL (Levemir®)
15. Insulin glulisine Prefilled pen 3 mL (Apidra solostar®)
16. Insulin glargine PFS 3 mL + needle (Lantus Solostar®)
17. Insulin isophane (NPH) Penfill 3 mL (Gensulin N®)
18. Insulin isophane (NPH) Penfill 3 mL (Humulin N®)
19. Insulin isophane (NPH) Penfill 3 mL (Insulatard HM®)
20. Insulin Isophane+regular Penfill 3 mL (Gensulin M30®)
21. Insulin Isophane+regular Penfill 3 mL (Humulin 70/30®)
22. Insulin Isophane+regular Penfill 3 mL (Mixtard 30 HM®)
23. Insulin lispro Penfil 3 mL (Humalog®)
24. Insulin lispro, biphasic Penfil 3 mL (Humalog Mix 25®)
25. Insulin regular Penfill 3 mL (Actrapid HM®)
26. Insulin regular Penfill 3 mL (Gensulin R®)
หมายเหต:ุ ชื่อในวงเลบ็ คอื ช่ือการค้า (tradename)
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช Page 61
ตารางแสดงเภสัชจลนศาสตร์ของยา insulin1,2
ช่ือยา ภาพยา Onset1,2 Peak1,2 Duration1,2
Humulin R 10 mL
30-60 นาที 2-3 ชวั่ โมง 5-8 ชวั่ โมง
Gensulin R 10 mL 30-60 นาที 2-3 ชวั่ โมง 5-8 ชวั่ โมง
Actrapid HM 10 mL 30-60 นาที 2-3 ชว่ั โมง 5-8 ชวั่ โมง
Humulin N 10 mL
Gensulin N 10 mL 2-4 ชว่ั โมง 4-10 ชวั่ โมง 10 –16 ชวั่ โมง
2-4 ชว่ั โมง 4-10 ชว่ั โมง 10-16 ชว่ั โมง
Insulatard HM 2-4 ชวั่ โมง 4-10 ชว่ั โมง 10-16 ชว่ั โมง
10 mL 30-60 นาที 4-8 ชวั่ โมง 10 – 16 ชวั่ โมง
30-60 นาที 4-8 ชว่ั โมง 10 –16 ชวั่ โมง
Humulin 70:30
10 mL
Gensulin M30
10 mL
Mixtard 30 HM 30-60 นาที 4-8 ชวั่ โมง 10-16 ชว่ั โมง
10 mL
2-4 ชว่ั โมง Peakless 20 - 24 ชวั่ โมง
Lantus 10 mL (ระดบั ยา
สมาํ่ เสมอไมม่ ี
จดุ สงู สดุ )
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 62
ช่ือยา ภาพยา Onset1,2 Peak1,2 Duration1,2
Insulin aspart 5 – 15 นาที 30-90 นาที 3 – 5 ชว่ั โมง
penfill 3 mL
(Novorapid) 5 – 15 นาที 1 – 4 ชวั่ โมง อาจนานถึง 24
ชวั่ โมง
Insulin aspart ,
biphasic penfill 3 5 – 15นาที 1 – 4 ชวั่ โมง อาจนานถึง 24
mL (Novomix) ชว่ั โมง
Insulin aspart, 2 -4 ชวั่ โมง 6-14 ชว่ั โมง 16-20 ชวั่ โมง
biphasic Flexpen
3 mL
(Novomix 30)
Insulin detemir
flexpen 3 mL
(Levemir)
Insulin glulisine 5-15 นาที 30-90 นาที 3-5 ชวั่ โมง
Prefilled pen 3 mL
(Apidra solostar) 2-4 ชวั่ โมง Peakless 20 - 24 ชวั่ โมง
Insulin glargine 2-4 ชว่ั โมง (ระดบั ยา 10 –16 ชว่ั โมง
PFS 3 mL + สม่ําเสมอไมม่ ี
needle (Lantus จดุ สงู สดุ )
Solostar) 4-10 ชวั่ โมง
Insulin isophane 2-4 ชวั่ โมง 4-10 ชวั่ โมง 10 –16 ชวั่ โมง
(NPH) Penfill 3
mL (Gensulin N)
Insulin isophane
(NPH) Penfill 3
mL (Humulin N)
Insulin isophane 2-4 ชวั่ โมง 4-10 ชวั่ โมง 10-16 ชว่ั โมง
(NPH) Penfill 3
mL
(Insulatard HM)
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 63
ช่ือยา ภาพยา Onset1,2 Peak1,2 Duration1,2
Insulin 30-60 นาที 4-8 ชวั่ โมง 10 – 16 ชวั่ โมง
Isophane+regular
Penfill 3 mL 30-60 นาที 4-8 ชวั่ โมง 10-16 ชวั่ โมง
(Gensulin M30)
Insulin 30-60 นาที 4-8 ชวั่ โมง 10-16 ชว่ั โมง
Isophane+regular
Penfill 3 mL 5-15 นาที 30-90 นาที 3-5 ชวั่ โมง
(Humulin 70/30)
Insulin
Isophane+regular
Penfill 3 mL
(Mixtard 30 HM)
Insulin lispro
Penfil 3 mL
(Humalog)
Insulin lispro, 5-15 นาที ประมาณ 3 10-16 ชวั่ โมง
biphasic Penfil ชวั่ โมง
3 mL
(Humalog Mix 25) 30-60 นาที 2-3 ชว่ั โมง 5-8 ชวั่ โมง
Insulin regular
Penfill 3 mL 30-60 นาที 2-3 ชวั่ โมง 5-8 ชวั่ โมง
(Actrapid HM)
Insulin regular
Penfill 3 mL
(Gensulin R)
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening
ยาที่เสริมฤทธ์ิ Insulin ทําให้ระดบั นํา้ ตาลต่ําลงได้แก่ แอลกอฮอล์,
ACE inhibitors เชน่ enalapril, octreotide (sandostatin®)
salicylates รวมทงั ้ aspirin2
ยาท่ีลดฤทธ์ิ Insulin ทําให้ระดบั นํา้ ตาลไมล่ ดเทา่ ท่ีควรจะเป็ นได้แก่
corticosteroids, thyroid supplements, estrogens, INH, niacin,
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 64
การจัดยา/ตรวจสอบยา/ rifampicin, phenothiazine-type antipsychotics เช่น
ส่งมอบยา chlorpromazine2
ยาท่ีบดบงั ฤทธ์ิ (masking) hypoglycemia ได้แก่ beta-blockers
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย เชน่ propranolol, clonidine, reserpine2
ควรระมดั ระวงั การใช้ยากลมุ่ fluoroquinolones กบั ยาลดนํา้ ตาล
เน่ืองจากอาจทําให้เกิด hypoglycemia หรือ hyperglycemia ได้ควร
ตดิ ตามระดบั นํา้ ตาลในเลือดเป็ นระยะ3
การเขียนส่ังยา
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ไมเ่ ขียนคาํ ยอ่ “U” เพราะอาจดเู หมือนเลขศนู ย์ ควรใช้ “unit”แทน
การปรับขนาดยาขนึ ้ กบั ระดบั นํา้ ตาลในเลือด
Regular insulin, NPH, glargine : Type 1 DM ในเดก็ วยั รุ่น และ
ผ้ใู หญ่
Usual maintenance dose: 0.5-1 units/kg/day โดยแบง่ ฉีดขนาด
ยาปรับตามนํา้ หนกั ตวั และกิจกรรมท่ีทําวยั รุ่น : อาจใช้น้อยกวา่ หรือ
เทา่ กบั 1.2 units/kg/day ในชว่ งที่ร่างกายมีการเจริญเตบิ โตอยา่ ง
รวดเร็ว
Non-obese : 0.4 -0.6 units/kg/day
Obese : 0.8 -1.2 units/kg/day4
เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ระวงั การหยบิ สลบั กบั Heparin
ควรเก็บรักษา insulin ในต้เู ยน็ ท่ี 2-8 องศาเซลเซียส(ไม่ใชช่ อ่ งแช่แข็ง)
Insulin ท่ีไมไ่ ด้เก็บในต้เู ย็น หรือที่เปิ ดใช้แล้ว สามารถใช้ได้ภายใน 1
เดอื น
Insulin แบบ penfilled เม่ือเปิ ดใช้แล้วไม่ควรเก็บปากกาในต้เู ยน็
หากผ้ปู ่ วยไมร่ ับประทานอาหารหรืออาเจียนมาก ให้ยืนยนั ขนาดยา
เดมิ กบั แพทย์ก่อนฉีด
Double check ชนิดและขนาดยาเพราะ Insulin มีหลายชนดิ
ระวงั การหยบิ สลบั กบั Heparin
ให้ใช้วธิ ีกลงิ ้ ขวดบนฝ่ ามือทงั้ สอง ห้ามเขยา่ ขวด
สอนวิธีดดู ยาและวิธีฉีดยาท่ีถกู ต้องแก่ผ้ปู ่ วยหรือผ้ดู แู ล หากผ้ปู ่ วย
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 65
การตรวจตดิ ตาม ต้องนํากลบั ไปใช้เองท่ีบ้าน
หากต้องฉีดยา Insulin ชนิดนํา้ ใสและนํา้ ขนุ่ พร้อมกนั ต้องดดู ยานํา้ ใส
ก่อนเสมอ
Insulin ที่ฉีด IVได้ ได้แก่ Regular Insulin (RI, Humulin R Gensulin
R, Actrapid), Aspart (Novorapid), Lispro (Humalog), Glulisine
(Apidra)
การผสม RI เพ่ือให้ IV infusion ควรผสมเผ่ือ flush สายประมาณ 20
mL เพ่ือให้ยาเคลือบอปุ กรณ์พลาสตกิ ที่ใช้ในการให้ยาก่อน4,5
ระหวา่ งการให้ RI แบบ IV infusion ควรมีการ monitor Capillary
Blood Glucose เป็ นระยะๆ อยา่ งใกล้ชิด
หากต้องบริหารยาแบบ IV infusion ควรใช้ infusion pump
ให้ผ้ปู ่ วยรับประทานอาหารให้ตรงเวลาและปริมาณอาหารสม่ําเสมอ
และฉีดยาให้ตรงเวลาและสมั พนั ธ์กบั มือ้ อาหาร
ภายใน 60 นาทีหลงั ฉีดยาให้สงั เกตอาการ Hypoglycemia เชน่ ใจ
สน่ั เหงื่อออกมาก หน้ามืด เป็นลม หมดสติ
ตรวจดู Vital signs เพราะอาจเกิด Tachycardia ถ้าพบให้แจ้งแพทย์
(HR ควรอยรู่ ะหวา่ ง 60-100 ครัง้ /นาที)
ตดิ ตามระดบั นํา้ ตาลในเลอื ดของผ้ปู ่ วยอยา่ งใกล้ชิดตามแผนการ
รักษา ถ้าผดิ ปกตใิ ห้แจ้งแพทย์
คา่ นํา้ ตาลในเลือดปกติ 60-100 mg/dL
ในพลาสมา 70-110 mg/dL
ยกเว้นผ้ปู ่ วยท่ีมีโรคประจําตวั อื่นๆให้เทียบจาก baseline ของผ้ปู ่ วยเอง5
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 66
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 67
เอกสารอ้างองิ :
1. วีระศกั ดิ์ ศรินนภากร. ประวตั แิ ละการพฒั นายาอินซูลนิ . ใน: วีระศกั ดิ์ ศรินนภากร ชยั ชาญ ดโี รจนวงศ์
ทองคาํ สนุ ทรเทพวรากลุ (บรรณาธิการ). ตําราอินซลู นิ . พมิ พ์ครัง้ ท่ี 1. กรุงเทพฯ: กรุงเทพฯ เวชสาร,
2555. น. 1-11.
2. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009.
3. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
4. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p. 1050-62.
5. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเร่ืองยา. คมู่ ือปฏบิ ตั งิ านสาํ หรับยา High Alert
Drugs. พิมพ์ครัง้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550. หน้า 26.
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช Page 68
ค่มู ือปฏิบตั ิงานเก่ียวกบั ยาที่มีความเส่ียงสงู
โรงพยาบาลศิริราช
K+ (Potassium) Injection
รูปแบบยา
1. KCl inj. [Potassium chloride] 20 mEq/10 mL ( K+ 2 mEq/mL)
2. K2HPO4 Inj. [Dipotassium phosphate] 20 mL ( K+ 1 mEq/mL)
ช่ือยา ภาพยา Onset1 Peak1 Duration1
KCl inj. 10 mL ทันที เม่ือหยดยาเข้า ไม่มขี ้อมูล
( K+ 2 mEq/mL) หลอดเลือด
เสร็จ (end of
infusion)
K2HPO4 Inj. 20 mL ทันที เม่ือหยดยาเข้า ไม่มขี ้อมูล
( K+ 1 mEq/mL) หลอดเลือด
เสร็จ (end of
infusion)
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening
ตรวจสอบผล Lab โดยดรู ะดบั K+ให้อยู่ที่ 3.5-5.0 mEq/L2
การเขียนส่ังยา
ห้ามให้ IV push หรือ IV bolus
ต้องเจือจางกบั สารนํา้ ก่อนให้ผ้ปู ่ วยเสมอโดยความเข้มข้น
ท่ีแนะนําคือ 100 mEq/L เม่ือให้ทาง peripheral line และ
200-400 mEq/L เมื่อให้ central line ควรสง่ั สารนํา้ ควบคู่
กนั เสมอโดยสารนํา้ ท่ีเข้ากนั ได้คอื D5W, NSS3
ไมค่ วรใช้ร่วมกบั ยากลมุ่ K-sparing diuretics2 (เช่น
spironolactone, amiloride) เน่ืองจากจะเสริมฤทธ์ิการ
เพม่ิ ระดบั K+
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 69
การจดั ยา/ตรวจสอบยา ไม่ควรใช้ร่วมกบั ยากลมุ่ ACE inhibitors2 เช่น enalapril,
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย ramipril เน่ืองจากจะเสริมฤทธิ์การเพิ่มระดบั K
Treatment of Hypokalemia3
- ผ้ใู หญ่
: Serum K มากกวา่ 2.5 แตไ่ มเ่ กิน3.5 mEq/L ให้หยดยา
เข้าหลอดเลอื ดด้วยอตั ราเร็วไมเ่ กิน 10mEq/ชวั่ โมง โดยให้
ผสมสารละลายเข้มข้นไมเ่ กิน 40mEq/L และขนาดยาตอ่
วนั ไม่เกิน 200mEq
:Serum K น้อยกวา่ 2.5mEq/L หรือผ้ทู ี่มีอาการทางคลนิ ิก
แสดงวา่ มี hypokalemia (ไม่รวมผ้ปู ่ วยฉกุ เฉินท่ีมาด้วย
cardiac arrest) ให้หยดยาเข้าหลอดเลอื ดแบบ central
line ด้วยอตั ราเร็วไมเ่ กิน 40 mEq/ชว่ั โมง โดยต้องตรวจ
ตดิ ตาม EKG และขนาดยาตอ่ วนั ไม่เกิน 400 mEq
- เดก็ ขนาดยาที่ให้คอื 0.5-1 mEq/kg/dose (maximum
dose 40 mEq) อตั ราเร็วในการหยดยาเข้าหลอดเลือดไม่
ควรเกิน 0.5mEq/kg/hr ถ้าหากจําเป็ นต้องให้เร็วกวา่ นี ้
ควรทํา bedside EKG monitoring
ความเข้มข้นสงู สดุ ของสารละลายท่ีแนะนําในเดก็ คอื 40
mEq/L (peripheral line) และไม่ควรเกิน 200 mEq/L
(central line)4
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถึงได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ห้ามให้ IV push หรือ IV bolus
ห้ามให้ IV fluid ที่ผสม K+ ในการ loading
ควรให้ยาผา่ น Infusion pump
ต้องเจือจางและพลกิ กลบั ไปมาให้เข้ากนั ดีกบั สารนํา้ ก่อน
ให้ผ้ปู ่ วยเสมอ ห้ามผสม K+ลงไปในถงุ หรือขวดสารนํา้ ท่ี
กําลงั แขวนให้ผ้ปู ่ วยอยู่
ต้องใช้ infusion pump และตรวจสอบ infusion pump
เสมออยา่ งน้อยทกุ 4 ชวั่ โมง
ระมดั ระวงั การเกิดยาร่ัวออกนอกเส้นเลือดเพราะอาจทํา
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 70
การตรวจตดิ ตาม ให้เกิดเนือ้ เยื่อตายได้
ถ้าให้เกิน 40 mEq/L ต้องวดั HR , BP สม่ําเสมอ อยา่ ง
น้อย ทกุ 2 ชวั่ โมง
ถ้าให้ 20-40 mEq/L หรือตํา่ กวา่ ให้วดั HR ทกุ 4 ชว่ั โมง
และวดั BP ทกุ เช้าเยน็
BP ควรอยรู่ ะหวา่ ง 160/110 และ 90/60 mmHg
HR ควรอยรู่ ะหวา่ ง 60-100 ครัง้ /นาที
ตรวจสอบผล Lab โดยดรู ะดบั K+ ให้อยทู่ ี่ 3.5-5 mEq/L
ถ้าผดิ ปกติ ให้แจ้งแพทย์ โดยเฉพาะเม่ือใช้ร่วมกบั K+ -
sparing diuretics เชน่ spironolactone
สงั เกตอาการผ้ปู ่ วย K+สงู ปัสสาวะบอ่ ย คลนื่ ไส้อาเจียน
ปวดท้อง ใจสนั่ หวั ใจเต้นช้า ออ่ นเพลีย ชาตามปลายมือ
ปลายเท้า
สงั เกตอาการผ้ปู ่ วย K+ต่าํ คล่ืนไส้อาเจียน arrhythmia
ปวดท้อง กล้ามเนือ้ ออ่ นแรง
เอกสารอ้างอิง:
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009. p. 997.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
3. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p. 1619-20.
4. Phelps SJ, Hagemann TM, LEE KR, Thompson AJ, editors. Pediatric injectable drugs (The
teddy bear book). 10th ed. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists;
20 p. 536.
5. โรงพยาบาลศริ ริ าช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรอ่ื งยา. คมู่ อื ปฏบิ ตั งิ านสาํ หรบั ยา High Alert
Drugs. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550. หน้า 29.
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 71
ค่มู อื ปฏิบตั ิงานเกี่ยวกบั ยาที่มีความเสี่ยงสงู
โรงพยาบาลศิริราช
Magnesium sulfate Injection
รูปแบบยา
1. 50% MgSO4 inj. 2 mL
2. 20% MgSO4 inj. 20 mL
3. 50% MgSO4 inj. 20 mL
4. MgSO4 in D5W 40 mg/mL 1000 mL
ช่ือยา ภาพยา Onset1 Peak1 Duration1
50% IV: ทนั ที unknown IV: 30 นาที
IM: 1 ช่ัวโมง IM : 3 -4 hr
MgSO4 inj.
2 mL
20% IV: ทนั ที unknown IV: 30 นาที
MgSO4 inj.
20 mL
50% IV: ทนั ที unknown IV: 30 นาที
MgSO4 inj.
20 mL
MgSO4 in IV: ทนั ที unknown IV: 30 นาที
D5W
40 mg/mL
1000 mL
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา การเขียนส่ังยา
ไมค่ วรเขียนคาํ ยอ่ ของ Magnesium sulfate injection
เช่น MgSO4, MSO เพราะอาจอา่ นผิดหรือเข้าใจผิด
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 72
เป็ น Morphine sulfate injection ได้
คนท่ีเป็น renal impairment มีความเสยี่ งสงู ที่จะเกิด
magnesium toxicity
For pre-eclampsia, eclampsia:2
Loading dose 20% Magnesium sulfate inj. ใน
ขนาด 4 กรัม (20 มล.) ฉีดเข้าหลอดเลือดดาํ ช้า ๆ หาก
ผ้ปู ่ วยมีนํา้ หนกั ตวั มากให้พจิ ารณาใช้ยาในขนาด 6
กรัม (30 มล.)
Maintenance dose ผสม 50% Magnesium sulfate
inj. 80 มล. ใน D5W ปริมาตร 920 มล. เขยา่ ให้เข้ากนั
แล้วหยดเข้าหลอดเลอื ดดาํ ในอตั ราเร็ว 50mL/hr หรือ
อาจใช้ 4% Magnesium sulfate in D5W 1000 mL
แทนก็ได้ ในกรณีหญิงตงั้ ครรภ์ที่ serum creatinine
มากกวา่ 1.5 mg/dL ให้ลดอตั ราเร็วในการหยดยาลง
มาเป็น 25 mL/hr
กรณีแก้ไข Magnesium ในเลือดต่าํ (Hypomagnesemia)3,4
Adult
mild hypomagnesemia; 1 g (magnesium sulfate
50% solution 2 mL) IM ทกุ 6 ชว่ั โมง จํานวน 4
doses หรือพิจารณาตาม serum magnesium
severe hypomagnesemia; 250 mg/kg (อาจให้เป็น
magnesium sulfate 50% solution แบบ undiluted)
IM ทกุ 4 ชวั่ โมง หรือใช้ magnesium sulfate inj 5 g
ใน D5W หรือ NSS 1000 mL IV infusion นานกวา่
3 ชว่ั โมง
TPN, maintenance; 8-24 mEq/day ในผ้ใู หญ่
Pediatric
TPN, maintenance (prophylaxis); infants; 2-10
mEq/day
Neonatesและ children ใช้ magnesium sulfate 25 -
50 mg/kg IV 30 – 60 นาที ; MAX 2 g/ dose
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 73
การจดั ยา/ตรวจสอบยา กรณี Torsades de Pointes: Adult4
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย 1 - 2 g เจือจางใน 10 mL D5W IV/intraosseous
หยดนานกวา่ 15 นาที
การตรวจตดิ ตาม
กรณี Torsades de Pointes :Pediatric4
Torsades de pointes: 25 - 50 mg/kg
IV/intraosseous นาน 10 - 20 นาที; maximum dose
เทา่ กบั 2 g
เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถงึ ได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
Magnesium sulfate มีหลายความแรง และหลาย
ขนาดบรรจุ จงึ ต้องระมดั ระวงั การจา่ ยผิด
ก่อนฉีด IV ต้อง Dilute ก่อนเสมอ (ด้วย D5W หรือ
NSS) ควรให้ความเข้มข้นไมเ่ กิน 20% (หรือเทา่ กบั
200mg/mL)
การฉีด IM ในผ้ใู หญ่อาจให้ 25% หรือ 50% ได้ แตใ่ น
เดก็ ควรตา่ํ กวา่ 20%4
Max infusion rate 150mg/min4ยกเว้นใน severe
eclampsia with seizure
ในการฉีดของเดก็ rapid bolus infusion สาํ หรับ
pulseless torsades, 10 - 20 minutes สําหรับ
hypomagnesemia/torsades with pulses,
30 - 60 minutes สําหรับ hypomagnesemia และ
15 - 30 minutes สําหรับ status asthmaticus4
ต้องมีการวดั ระดบั magnesium ในเลอื ดเสมอหลงั
loading dose และระหวา่ งให้ยา คา่ ปกติ 1.9-2.9
mg/dL แตก่ รณี preeclampsia therapeutic level อยู่
ท่ี 4-8 mg/dL6
ดอู าการไมพ่ งึ ประสงค์ท่ีอาจเกิดขนึ ้ หากระดบั
Magnesium สงู เกินไป ได้แก่ คลืน่ ไส้อาเจียน ท้องเสยี
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 74
กดการทํางานของระบบกล้ามเนือ้ (neuromuscular
blockade) กดระบบประสาทสว่ นกลาง กดการหายใจ
เกิด heart block ได้6
วดั RR, HR ทกุ 4 ชวั่ โมง ถ้าผดิ ปกตใิ ห้แจ้งแพทย์6
RR ควรไมต่ า่ํ กวา่ 14 ครัง้ /นาที
HR ควรอยรู่ ะหวา่ ง 60-100 ครัง้ /นาที
Urine output ควรมากกวา่ 100 mL/ 4 hr6
ตรวจ Deep tendon reflex โดยดู knee jerk reflex
ทกุ 4 ชวั่ โมง ถ้า negative ให้ทํา bicep jerk reflex ถ้า
negative ให้แพทย์พจิ ารณาหยดุ ยา6
เอกสารอ้างองิ :
1. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2009.
2. คณะแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล มหาวิทยาลยั มหดิ ล, ภาควิชาสตู ศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา. แนวทางการ
ป้ องกนั และรักษาโรคความดนั โลหิตสงู ขณะตงั้ ครรภ์ พ.ศ. 2553. ม.ป.ท. 2553. น. 18.
3. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p. 1221-3.
4. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
5. Phelps SJ, Hagemann TM, LEE KR, Thompson AJ, editors. Pediatric injectable drugs (The
teddy bear book). 10th ed. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists;
20 p. 429.
6. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรื่องยา. คมู่ ือปฏบิ ตั งิ านสาํ หรับยา High Alert
Drugs. พมิ พ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550. หน้า 33.
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 75
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Morphine
รูปแบบยา
ยาฉีด:
1. Morphine inj. 10 mg/mL
2. Morphine in NSS PFS 1 mg/mL (1, 2 mL)
3. Morphine in NSS Inj 1 mg/mL (10 mL)
4. Morphine in NSS Inf 0.5 mg/mL (100 , 200 mL)
ยารับประทาน:
5. ยานํา้ : Morphine syrup GPO 2 mg/mL (60 mL)
6. ยาเม็ด : Morphine GPO Tab. 10 mg(ImmediateRelease)
7. ยาเมด็ ปลดปล่อยแบบทยอย ชนิดเมด็ : MST continus® tablet 10, 30, 60 mg
8. ยาเมด็ ปลดปล่อยแบบทยอย ชนิดแคปซูล : Kapanol® capsule 20, 50, 100 mg
ภาพยาตารางแสดงเภสัชจลนศาสตร์ของยา Morphine1-6
ช่ือยา ภาพยา Onset Peak Duration
4 - 5 ช่ัวโมง
Morphine inj. 10 SC: 20 นาที SC: 50-90
4 - 5 ช่ัวโมง
mg/mL IM: 10-30 นาที นาที 4 - 5 ช่ัวโมง
IV: rapid IM: 30-60
นาที
IV: 20 นาที
Morphine in NSS IV: rapid IV: 20 นาที
PFS 1 mg/mL (1, 2
mL)
Morphine in NSS Inj IV: rapid IV: 20 นาที
1 mg/mL (10 mL)
Morphine in NSS Inf IV: rapid IV: 20 นาที 4 - 5 ช่ัวโมง
0.5 mg/mL
(100 , 200 mL)
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 76
ช่ือยา ภาพยา Onset Peak Duration
Morphine syrup GPO 30 นาที 1 -2 ช่ัวโมง 4-5 ช่ัวโมง
2 mg/mL 60 ml
Morphine GPO 10 30 นาที 1 – 2 ช่ัวโมง 4 – 5 ช่ัวโมง
mg
(ImmediateRelease) 30 – 45 นาที 4 -5 ช่ัวโมง 12 ช่ัวโมง
MST tablet 10 mg
MST tablet 30 mg 30 – 45 นาที 4 -5 ช่ัวโมง 12 ช่ัวโมง
MST tablet 60 mg 30 – 45 นาที 4 -5 ช่ัวโมง 12 ช่ัวโมง
Kapanol cap 20 mg 30 - 60 นาที 8.5 ช่ัวโมง 24 ช่ัวโมง
Kapanol cap 50 mg 30 - 60 นาที 8.5 ช่ัวโมง 24 ช่ัวโมง
Kapanol cap 100 mg 30 - 60 นาที 8.5 ช่ัวโมง 24 ช่ัวโมง
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมคี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 77
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา Screening
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ข้อห้ามใช้ : ห้ามใช้ในผ้ปู ่ วยที่มีภาวะกดการหายใจ ผ้ปู ่ วยที่
เป็ นโรคระบบทางเดนิ หายใจบกพร่องอยา่ งรุนแรง หืด
หลอดลม (bronchial asthma) ผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการบาดเจ็บที่
ศรี ษะ ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะ และ/หรือ ในชอ่ งไขสนั
หลงั สงู ผ้ปู ่ วยลําไส้ไม่ทํางาน (paralytic ileus) ผ้ปู ่ วย
โรคหวั ใจวายที่มีสาเหตจุ ากโรคปอดเรือ้ รัง หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ
ผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการสน่ั เพ้อเหตขุ าดสรุ า (delirium tremens)
ผ้ปู ่ วยหลงั การผา่ ตดั ระบบทางเดนิ นํา้ ดี หรือผ้ปู ่ วยท่ีคาดวา่
จะต้องได้รับการผา่ ตดั ช่องท้อง ผ้ปู ่ วยช็อค ผ้ปู ่ วยไตวาย และ
ผ้ปู ่ วยท่ีใช้ยากลมุ่ MAOIs หรือหยดุ ยา MAOIs น้อยกวา่ 14
วนั
ควรระวงั การใช้ร่วมกบั ยาทม่ี ีฤทธ์ิกดระบบประสาทสว่ นกลาง
ยาที่กดการหายใจยาที่มีฤทธ์ิ anticholinergic ยาลดความดนั
กลมุ่ diuretics zidovudine lidocaine ยาทีม่ ีฤทธิ์เป็ น
enzyme inducers เช่น phenytoin rifampicin ยานีผ้ า่ นและ
ขบั ออกทางนํา้ นมได้
การเขียนส่ังยา
ต้องเขียนใบยาเสพตดิ 5 (ยส.5) กํากบั ทกุ ครัง้ (เป็ นแพทย์คน
เดยี วกนั ) ไม่ใช้คํายอ่ ในการสงั่ ยา
ในผ้ใู หญ่ : ขนาดยาขนึ ้ กบั การตอบสนองตอ่ ยาและปัจจยั อื่น
เชน่ โรคร่วม
กรณีใช้แก้ปวด
-IM , SC : ครัง้ ละ 5 - 15 mg ทกุ 4 ชว่ั โมง โดยอาจปรับขนาด
ยาตามความจําเป็ นและการตอบสนองของผ้ปู ่ วยแตล่ ะราย
- IV : โดยเจือจางยาก่อน ใน opioid-naïve 2.5 - 5 mg ทกุ 3-
4 ชว่ั โมง สว่ นผ้ปู ่ วยท่ีเคยได้รับยากลมุ่ opioid มาก่อนอาจ
ต้องการขนาดยาท่ีสงู กวา่ ขนาดเร่ิมต้น
- Oral :
immediate release tablet : 10 – 30 mg ทกุ 4 ชวั่ โมง
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 78
การจดั ยา/ตรวจสอบยา solution : 10 – 20 mg ทกุ 4 ชว่ั โมงเวลามีอาการ
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย Kapanol : ใน opioid-naive 20 – 40 mg วนั ละครัง้ ทกุ 24
ชว่ั โมง ในกรณีท่ีเร่ิมต้นด้วย 40 mg ตอ่ วนั อาจให้ 20 mg วนั
ละ 2 ครัง้ (ทกุ 12 ชว่ั โมง)
MST continus :
20 mg ทกุ 12 ชว่ั โมง สําหรับผ้ปู ่ วยท่ีนํา้ หนกั น้อยกวา่ 70
กิโลกรัม
30 mg ทกุ 12 ชวั่ โมง สําหรับผ้ปู ่ วยที่นํา้ หนกั มากกวา่ 70
กิโลกรัม
ในผู้ป่ วยเดก็ ต้องคาํ นวณซาํ้ ตามนาํ้ หนักตัวอีกครัง้ เสมอ
สาํ หรับยาฉีด ห้ามส่ังยาเป็ น mL ควรส่ังเป็ น mg
เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถงึ ได้ยากและลอ็ กกญุ แจเสมอ
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
ชนิด syrup ห้ามเก็บในต้เู ยน็ เพราะอาจตกตะกอนได้
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยาก่อนให้ยาทกุ ครัง้
สารนํา้ ที่เข้าได้ NSS และ D5W
หากเป็ นการให้แบบ IV push ควรฉีดช้าๆ ไมต่ ่ํากวา่ 5-10 นาที
Usual infusion concentrations : ในผ้ใู หญ่ IV infusion : 1
mg / mL
ความคงตวั หลงั เจือจางยาจะคงตวั อยไู่ ด้ 24 ชวั่ โมง ที่
อณุ หภมู ิห้อง
MST และ Kapanol ห้ามหกั บดแบง่ เดด็ ขาด
Kapanol®6 สามารถให้ทางสายยางได้โดย เทเม็ดยาเลก็ ๆ ใน
แคปซูลผา่ นทาง French gastrostomy tube ขนาด 16 โดย เท
นํา้ ลง gastrostomy tube ให้ทอ่ เปี ยกนํา้ ก่อน โปรยเม็ดยา
เลก็ ๆนีล้ งในนํา้ ประมาณ 10 มลิ ลลิ ติ ร เทเม็ดยาและนํา้ โดย
เขยา่ เบาๆ ลงใน gastrostomy tube ผา่ นกรวย หลงั จากนนั้
ล้างแก้วด้วยนํา้ อีก 10 มิลลลิ ติ ร และเทผา่ นลงกรวย ทําซํา้
จนกวา่ จะไมม่ ีเม็ดยาเลก็ ๆหลงเหลืออยใู่ นแก้วอีก Kapanol®
สามารถเทเม็ดยาเลก็ ๆในแคปซูลโปรยลงอาหารอ่อน หรือนํา้
30 มิลลลิ ติ ร (ควรรับประทานภายใน 30 นาที หลงั โปรยลง
อาหารหรือลงนํา้ แล้ว) โดยท่ีห้าม เคยี ้ ว หรือบด เม็ดยาเลก็ ๆนี ้
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช Page 79
การตรวจตดิ ตาม และควรกลวั้ ปากด้วยนํา้ เพ่ือให้แน่ใจวา่ เม็ดยาเลก็ ๆถกู กลนื ลง
ไปหมดแล้ว ควรให้ยาก่อนท่ีจะปวดที่สดุ จงึ จะได้ผลดี
ผลข้างเคยี ง ท้องผกู งว่ งซมึ เบ่ืออาหาร วงิ เวียน ตาพร่า หวั
ใจเต้นช้า เหงื่อออก คนั
ให้ระมดั ระวงั การใช้กบั ผ้ใู หญ่ท่ีปัสสาวะน้อยกวา่ วนั ละ 600 ซี
ซี หรือผ้ทู ี่ไตบกพร่องเพราะยาอาจสะสมได้
การตดิ ตามผลการใช้ยา (monitoring) ได้แก่ : heart rate,
respiratory rate, pain score, sedation score
ถ้าเป็ น IV push ให้ตรวจตดิ ตาม ทกุ 5 นาที รวม 4 ครัง้
จากนนั้ ทกุ 30 นาที รวม 2 ครัง้ และการตรวจตดิ ตามหลงั จาก
นีข้ นึ ้ กบั ภาวะของผ้ปู ่ วยและคาํ สง่ั แพทย์
ถ้าเป็ น IV continuous drip ให้ตรวจตดิ ตาม ทกุ 1 ชวั่ โมง รวม
4 ครัง้ จากนนั้ ตรวจตดิ ตามทกุ 4 ชวั่ โมง
ถ้าเป็ น SC หรือ IM ให้ตรวจตดิ ตามทกุ 15 นาที รวม 4 ครัง้
จากนนั้ ทกุ 30 นาที รวม 2 ครัง้
หาก respiratory rate (RR) น้อยกวา่ 10 ครัง้ ตอ่ นาที หรือ
heart rate (HR) น้อยกวา่ 60 ครัง้ ตอ่ นาที ให้แจ้งแพทย์ทนั ที
การแก้ไขเม่ือมีอาการไมพ่ งึ ประสงค์ หรือเกิดความ
คลาดเคล่ือนทางยา
กรณี overdose ผ้ปู ่ วยจะงว่ งซมึ มากและหายใจช้า และม่าน
ตาหดเลก็ ขนาดเทา่ รูเข็ม ถ้าหายใจน้อยกวา่ 10 ครัง้ ตอ่ นาที
(เดก็ อายตุ า่ํ กวา่ 1 ปี 30 ครัง้ / นาที หรือ เดก็ อายเุ กิน 1 ปี 20
ครัง้ / นาที) ยาอาจกดการหายใจได้ ให้แจ้งแพทย์ ถ้ากําลงั ให้
ยาเป็ น continuous drip อยู่ ให้หยดุ ยาทนั ที
แนะนําผ้ปู ่ วยให้ตามพยาบาลเมื่อต้องการลกุ เดนิ หรือหายใจ
ไม่สะดวกหรือวงิ เวียนมาก ป้ องกนั การพลดั ตกหกล้ม
ระมดั ระวงั พเิ ศษในผ้ปู ่ วยสงู อายุ เดก็ ผ้ปู ่ วยโรคหวั ใจ ไต ตบั
ยาแก้พิษ คอื Naloxone
Opioid intoxication :
ขนาดยา Naloxone ในผ้ใู หญ่ เริ่มต้น 0.4 – 2 mg อาจให้ซาํ ้
ทกุ 2-3 นาที (ขนาดยารวมแล้วต้องไม่เกิน 10 mg) หากไม่มี
การตอบสนองหลงั จากที่ได้รับยาควรหาสาเหตอุ ่ืนท่ีทําให้เกิด
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช Page 80
การกดการหายใจ
เดก็ อายนุ ้อยกวา่ 5 ปี หรือนํา้ หนกั น้อยกวา่ หรือเทา่ กบั 20
กิโลกรัมให้ Naloxone ขนาด 0.1 mg/kg/dose (maximum
dose : 2 mg)
เดก็ อายมุ ากกวา่ หรือเทา่ กบั 5 ปี หรือนํา้ หนกั มากกวา่ 20
กิโลกรัมให้ขนาด 2 mg ซํา้ ได้ทกุ 2-3 นาที (ขนาดยารวมแล้ว
ต้องไม่เกิน 10 mg) หากไมม่ ีอาการตอบสนอง ควรหาสาเหตุ
อ่ืนที่ทําให้เกิดการกดการหายใจ
หยดุ แก้เม่ือหายใจได้เร็วขนึ ้ กวา่ 10 ครัง้ ตอ่ นาที ควรตดิ ตาม
ตอ่ อยา่ งใกล้ชดิ เพราะฤทธิ์ของ Naloxone มกั หมดไปก่อน
(Duration 45 นาที) ฤทธิ์ของ Morphine ทําให้เกิดการงว่ งซมึ
และกลบั มากดการหายใจได้อีก
ถ้าจะให้ยา Morphine กินเป็ นระยะเวลานาน ควรให้ยาระบาย
ร่วมด้วยเพื่อป้ องกนั อาการท้องผกู
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 81
เอกสารอ้างองิ :
1. ฝ่ ายเภสชั กรรม, งานจดั ซือ้ และคลงั เวชภณั ฑ์, หน่วยบริหารจดั การข้อมลู ยาและเวชภณั ฑ์.
Siriraj Drug List 2014 [online]. Version 5.0 March 2014.
2. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses. 11th ed. PA: F. A.
Davis Company; 2009. p.843-7.
3. Product information: Morphine sulfate oral solution GPO, morphine sulfate, GPO,
Bangkok, Thailand.
4. Product information: Morphine sulfate IR tablet GPO, morphine sulfate, GPO,
Bangkok, Thailand.
5. Prodruct information, MST CONTINUS®, Morphine sulfate, BARD
PHARMACEUTICALS, Cambridge, United Kingdom.
6. Product information, Kapanol®, morphine sulfate, GlaxoSmithKline, Boronia,
Australia.
7. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรื่องยา. คมู่ ือปฏิบตั งิ านสําหรับยา High
Alert Drugs. พิมพ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.หน้า 34-7.
8. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol.160 expires [6/2014]).
9. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International
Trade name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p 1344-9, p 1368-70.
10. อภิฤดี เหมะจฑุ า. ยาที่มีความเสยี่ งสงู . กรุงเทพมหานคร: Printing Place; 2552. หน้า 145-67.
.
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช Page 82
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Nicardipine (Cardepine®)
รูปแบบยา
1. Nicardipine inj 2 mg/2 mL
2. Nicardipine inj 10 mg/10 mL
ตารางแสดงเภสัชจลนศาสตร์ของยา Nicardipine1-2
ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
Nicardipine inj IV : 1 นาที intracoronary: 2 นาที IV : 3 ช่ัวโมง
2mg/2mL
Nicardipine inj IV : 1 นาที intracoronary: 2 นาที IV : 3 ช่ัวโมง
10mg/10mL
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา2-5 Screening
ข้อบง่ ใช้คือ Hypertension, Postoperative Hypertension และ
chronic stable angina
ห้ามใช้ในกรณี advanced aortic stenosis เพราะอาจจะลด
myocardial oxygen balance เนื่องจากการลด afterload
ระวงั การใช้ร่วมกบั vecuronium เพราะจะเพ่มิ ฤทธ์ิneuromuscular
block ถ้าใช้ให้ลดขนาดยา vecuronium (มากกวา่ 50%)
ระวงั การใช้ร่วมกบั amiodarone เนื่องจากอาจทําให้เกิด
bradycardia, atrioventricular block และ/หรือ sinus arrest
ระวงั การใช้ร่วมกบั fentanyl เน่ืองจากเสีย่ งท่ีจะเกิด severe
hypotension
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 83
การจัดยา/ตรวจสอบยา2-5 ระวงั การใช้ในคนไข้ที่เป็ น acute cerebral infarction หรือ
hemorrhage ถ้าจําเป็ นควรตดิ ตามอยา่ งใกล้ชิด
ในผ้ปู ่ วยที่เป็ น heart failure หรือ significant left ventricular
dysfunction, exacerbation เน่ืองจาก possible negative
inotropic หรือใช้ beta blocker ร่วมด้วยควรปรับขนาดยาให้
เหมาะสม
ระวงั ในผ้ปู ่ วยท่ีเป็ น hepatic impairment หรือ reduced hepatic
blood flow ควรตดิ ตามอยา่ งใกล้ชิดและแนะนําให้ปรับขนาดยา
ด้วย
หลีกเลี่ยงการบริหารยาผา่ น small peripheral veins และใช้เทคนิค
อยา่ งเหมาะสมเพ่ือลดการเกิด peripheral venous irritation
ในผ้ปู ่ วย mild - moderate renal impairment จะลด drug
clearance ดงั นนั้ ต้องปรับขนาดยาด้วย
การเขียนส่ังยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ข้อบง่ ใช้และขนาดยา
ขนาดยาในผ้ใู หญ่
IV : Acute hypertension
- เริ่มต้นด้วยอตั ราเร็ว 5 mg/hr โดยเพิม่ อตั ราเร็วในการหยดยา 2.5
mg/hr ทกุ 5 นาที (สําหรับ rapid titration) ถงึ ทกุ 15 นาที (สาํ หรับ
gradual titration) โดยอตั ราเร็วสงู สดุ ไมเ่ กิน 15 mg/hr จนกระทง่ั
ควบคมุ ความดนั โลหติ ที่ต้องการ เมื่อได้ความดนั โลหิตตรงตามที่
ต้องการแล้ว อาจลดอตั ราเร็วในการบริหารยาลงจนได้ 3 mg/hr
เมื่อต้องการเปลย่ี นเป็ นชนิดเม็ดรับประทาน: ถ้าต้องการควบคมุ
ความดนั โลหิตระยะยาว ควรเร่ิมให้ชนิดรับประทานทนั ทีที่สามารถ
ให้ยาทางปากได้ และให้ก่อนหยุดยา cardepine ®ชนิดฉีด 1
ช่ัวโมง
ผ้ปู ่ วยท่ีเกิด hypotension หรือ tachycardia, ให้หยดุ nicardipine
infusion. หลงั จากความดนั โลหติ และอตั ราการเต้นของหวั ใจคงท่ี
อาจหยดยาใหมท่ ่ีขนาดยาต่าํ ( 3 - 5 mg/hr) และคอ่ ยๆ ปรับขนาด
ยาเพื่อคงระดบั ความดนั โลหิต
เก็บแยกยาไว้ในท่ีเข้าถงึ ได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช Page 84
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย 2-5 Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
การตรวจตดิ ตาม 2-5 ไม่ควรผสมกบั sodium bicarbonate หรือ
lactated ringer solution (ดเู อกสารกํากบั ยา Cardepine)
ความเข้มข้นสดุ ท้ายคอื 0.1– 0.2 mg/mL
ควรใช้ infusion pump
สารนํา้ ท่ีเข้ากนั ได้คอื D5W, D5S/2, D5S, Sodium Chloride
0.45%, และ NSS.
สารละลายที่เจือจางแล้วสามารถเก็บในอณุ หภมู ิห้อง 24 ชวั่ โมง
เพ่ือลดความเสยี่ งที่จะเกิด venous thrombosis, phlebitis, และ
vascular impairment จงึ ไมค่ วรผา่ น small veins เช่น dorsum
ของมือและข้อมือ ถ้าผา่ น peripheral vein นนั้ infusion site ควร
เปลี่ยนตําแหน่งให้เมื่อครบ 12 ชวั่ โมง แตถ่ ้าเป็ นเส้นเลือดดําใหญ่
ควรเปลย่ี นตําแหน่งเม่ือให้ครบ 24 ชว่ั โมง
อาการบง่ ชีป้ ระสทิ ธิภาพของยาได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก (angina) ดี
ขนึ ้ ,ความดนั โลหิตลดลง
ตดิ ตามความดนั โลหิตและอตั ราการเต้นหวั ใจอยา่ งใกล้ชิด ระวงั
การเกิด hypotension และ tachycardia
ตดิ ตามระดบั serum potassium (ภาวะ hypokalemia จะเพ่ิม
ความเสีย่ งตอ่ การเกิด arrhythmias)
ตดิ ตามคา่ การทํางานของ ไต และ ตบั
ยาต้านพิษ : IV calcium infusions (แนะนําให้ปรึกษาหน่วยข้อมลู
ยาและพษิ วิทยา ศนู ย์พษิ วิทยาศริ ิราช โทร 7007)
Hypotensive episode: ให้สารนํา้ ซง่ึ ยาที่มีประโยชน์สาํ หรับ
refractory hypotension คือ IV calcium, vasopressors, high
dose insulin/dextrose, และ glucagon
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 85
เอกสารอ้างองิ
1. ฝ่ ายเภสชั กรรม, งานจดั ซือ้ และคลงั เวชภณั ฑ์, หนว่ ยบริหารจดั การข้อมลู ยาและเวชภณั ฑ์.
Siriraj Drug List 2014 [online]. Version 5.0 March2014.
2. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol.160 expires [6/2014]).
3. American Pharmacists Association.Drug Information Handbook with International
Trade name index.22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p1394-6.
4. Product information, Cardepine®, nicardipine hydrochloride, Westmont
Pharmaceuticals, San Juan, Philippines.
5. Deglin JH, Vallerand AH, editors.Davis’s drug guide for Nurses.11th ed. PA: F. A.
Davis Company; 2009. p.879-81. Deglin JH, Vallerand AH, editors. Davis’s drug guide for
Nurses. 11th ed. PA: F. A. Davis Company; 2009. p.879-81.
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 86
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Nitroglycerin
รูปแบบยา
1. Nitroglycerin inj. 50 mg/10mL
ภาพยา ภาพยา onset peak duration
ช่ือยา ทนั ที ไม่มีข้อมูล 5-10 นาที
Nitroglycerin inj.
50 mg/10mL
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา ข้อบ่งใช้
■ angina (ผ้ปู ่ วยทไี่ มต่ อบสนองตอ่ organic nitratesและ beta
blockers)4
■ ป้ องกนั การเกิด angina
■ acute angina pectoris
■ โรคหัวใจล้มเหลวหรือหวั ใจขาดเลอื ดท่ีมี complications
■ ความดนั โลหติ สงู ระหวา่ งการผา่ ตดั
■ induction และ maintenance ความดนั โลหติ ให้ตาํ่ ระหวา่ งการ
ผา่ ตดั
Screening
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนดิ และขนาดยา
ห้ามใช้ในผ้ปู ่ วยท่ีใช้ยากลมุ่ phosphodiesterase type 5 (PDE-5)
inhibitors เชน่ sildenafil, ผ้ทู ่ีแพ้ยา, ความดนั ในสมองสงู หรือมี
ภาวะโลหิตจางรุนแรง
การเขียนส่ังยา
ไม่ควรใช้คํายอ่ ในการสง่ั ยา
ในผ้ปู ่ วยเดก็ ต้องคํานวณซํา้ ตามนํา้ หนกั ตวั อีกครัง้ เสมอ
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 87
การจัดยา/ตรวจสอบยา สําหรับยาฉีด ห้ามสง่ั ยาเป็ น mL ควรสงั่ เป็ น mg หรือ mcg
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย เทา่ นนั้ และต้องระบหุ นว่ ยด้วยทกุ ครัง้
ทําสญั ลกั ษณ์เตอื นให้ระวงั
การตรวจตดิ ตาม Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยาก่อนให้ยาทกุ ครัง้
สารนํา้ ท่ีเข้าได้ D5W , NSS
เดก็ แนะนํา continuous I.V. infusion : เร่ิมต้น 0.25-0.5
mcg/kg/min; คอ่ ยๆปรับขนาดยาครัง้ ละ 0.5-1 mcg/kg/min
ทกุ 3-5 minutes ตามต้องการ; usual dose 1 - 3
mcg/kg/min; usual maximum dose 5 mcg/kg/min.
ผู้ใหญ่ แนะนํา continuous I.V. infusion : เร่ิมต้น 5
mcg/min เพิม่ ขนาดยาได้ครัง้ ละ 5 mcg/min ทกุ 3-5 นาที
จนถึง 20 mcg/min หากไมต่ อบสนอง อาจเพิ่มครัง้ ละ 10-20
mcg/min ทกุ 3-5 นาที จนได้ระดบั ที่ต้องการ (ขนาดยาสงู สดุ
ท่ียอมรับได้คอื 400 mcg/min)
ผ้สู งู อายคุ วรใช้ขนาดยาต่าํ เน่ืองจากมีความไวที่จะเกิด
ผลข้างเคยี งมาก เช่น หวั ใจเต้นช้าหรือความดนั โลหติ ตํา่
ความคงตวั หลงั ผสมคืออยไู่ ด้ 24 ชว่ั โมงหลงั ผสม เม่ือเปิ ดใช้
แล้วใช้ไม่หมด แนะนําให้ทิง้ สว่ นที่เหลอื ทนั ที เพ่ือป้ องกนั การ
ตดิ เชือ้
ห้ามใช้ภาชนะหรือ set infusion ท่ีทําจาก PVC เช่น Viaflex®
หรือ Steriflex® เน่ืองจากตวั พลาสตกิ อาจดดู ซบั ยามากกวา่
80% ดงั นนั้ ควรท่ีจะใช้แก้วหรือพลาสตกิ ชนิดอื่น
ความเข้มข้นสดุ ท้ายไม่ควรเกิน 400 mcg/mL และควรใช้
infusion pump เพื่อได้ rate ท่ีถกู ต้อง
ตดิ ตามอาการปวดหน้าอกวา่ ดีขนึ ้ หรือไม่
ตดิ ตาม blood pressure และ pulse ก่อนและหลงั การให้ยา
IV ตดิ ตาม heart rate , blood pressure และ ECG
แนะนําผ้ปู ่ วยวา่ อาการปวดศีรษะเป็ นอาการข้างเคียงปกตขิ อง
ยานีซ้ งึ่ อาการจะดขี นึ ้ เม่ือใช้ยาไปสกั ระยะหนง่ึ
ถ้าผ้ปู ่ วยมีอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนปวดท้อง, รู้สกึ ชาหรือบวม
ตามมือ ข้อเท้าหรือเท้า และปวดตามข้อให้รีบบอกผ้ดู แู ล
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 88
เอกสารอ้างองิ
1. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 160 expires [6/2014]).
2. ฝ่ ายเภสชั กรรม, งานจดั ซือ้ และคลงั เวชภณั ฑ์, หนว่ ยบริหารจดั การข้อมลู ยาและเวชภณั ฑ์. Siriraj
Drug List 2013 [online]. Version 26. Feb 2014.
3.โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรื่องยา. คมู่ ือปฏิบตั งิ านสําหรับยา High Alert
Drugs. พมิ พ์ครัง้ ท่ี 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.
4.Product information: Nitroject, Nitroglycerin, Unimed Technologies Ltd., India
5. American Pharmacists Association. Drug Information Handbook with International Trade
name index. 22nd ed. OH: Lexicomp; 2013-2014. p.1412.
6. American Pharmacists Association. Pediatric and Neonatal Dosage Handbook. 19th ed.
OH: Lexicomp; 2012-2013. p. 1125.
คู่มือปฏิบตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 89
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Norepinephrine
รูปแบบยา
1. Norepinephrine inj. 4 mg/4mL vial ซ่งึ 1 mL เท่ากับ NE base 1 mg
2. Norepinephrine inj. 40 mcg/mL in NSS 2 ml
ภาพยา
ช่ือยา ภาพยา onset peak duration
1-2 นาที
Norepinephrine inj. 1-2 นาที ทนั ท4ี
4 mg/4mL
Norepinephrine 1-2 นาที ทนั ท4ี 1-2 นาที
40 mcg/mL in NSS
2 ml
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา ข้อบ่งใช้
■ Adjunct ในกรณีภาวะหวั ใจหยดุ เต้น หรือ Profound
Hypotension
■ Acute Hypotension
Screening
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนดิ และขนาดยา
ห้ามใช้ในผ้ปู ่ วยที่มีความดนั โลหิตตํา่ เน่ืองจาก blood volume
น้อย
ห้ามใช้ยาร่วมกบั ยา linezolid (ยกเว้นตดิ ตาม BP อยา่ ง
ใกล้ชิด)
ระวงั การใช้ร่วมกบั ยา MAOIs ( เช่น rasagiline, selegiline
และ moclobemide เป็ นต้น) หรือ tricyclic antidepressants
(เช่น amitriptyline, nortriptyline และ imipramine เป็ นต้น)
ในยามี metabisulfite ประกอบอยอู่ าจมีผลทําให้เกิดอาการ
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี คี วามเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 90
การจดั ยา/ตรวจสอบยา แพ้ได้โดยเฉพาะในคนท่ีเป็ นหอบหืด
การให้ยาแก่ผู้ป่ วย การเขียนส่ังยา
ไม่ควรใช้คาํ ยอ่ ในการสงั่ ยา
ในผ้ปู ่ วยเดก็ ต้องคํานวณซํา้ ตามนํา้ หนกั ตวั อีกครัง้ เสมอ
สําหรับยาฉีด ห้ามสงั่ ยาเป็ น mL ควรสง่ั เป็ น mg หรือ mcg
เทา่ นนั้ และต้องระบหุ น่วยด้วยทกุ ครัง้
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยาก่อนให้ยาทกุ ครัง้
ต้องเจือจางยาด้วยสารละลายท่ีประกอบด้วย dextrose
เทา่ นนั้
สารนํา้ ท่ีเข้าได้ D5W , D5S
ห้ามผสมในสารละลายท่ีเป็ นดา่ งเน่ืองจากทําให้ยาถกู ออกซิ
เดชนั่ ทําให้ความแรงยาลดลง
ห้ามใช้เมื่อสขี องยาเปลี่ยนไปเป็ นสีนํา้ ตาล, สีชมพู หรือสที ี่เข้ม
กวา่ สีเหลอื ง หรือมีตะกอนเกิดขนึ ้
หลกี เล่ียงการฉีดที่ veins บริเวณขาในผ้ปู ่ วยสงู อายหุ รือใน
ผ้ปู ่ วย occlusive vascular diseases และระวงั การเกิด
extravasation
การหยดุ ยา : คอ่ ยๆลดอตั ราการหยดลงแล้วคอ่ ยหยดุ ยา ไมใ่ ห้
หยดุ ยาทนั ที
ขนาดยา
Acute hypotension :
เดก็ แนะนํา Continuous I.V. infusion : เริ่มต้น 0.1
mcg/kg/min สามารถคอ่ ยๆปรับขนาดยาขนึ ้ ได้เพ่ือรักษา
ระดบั ความดนั ที่ต้องการ. recommended dose 0.05 - 0.3
mcg/kg/min
อตั ราเร็วการให้ยาสงู สดุ ไม่เกิน : 6 mcg/min
ผู้ใหญ่ แนะนํา continuous I.V. infusion : เร่ิมต้น 8-12
mcg/min; สามารถคอ่ ยๆปรับขนาดยาจนได้ผลท่ีต้องการ;
ขนาดยาทวั่ ไปท่ีแนะนํา : 2-4 mcg/min
Cardiac arrest:
เดก็ แนะนํา continuous I.V. infusion :ขนาดยาเร่ิมต้นคอื
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช Page 91
การตรวจตดิ ตาม 0.1 – 2 mcg/kg/min สามารถคอ่ ยๆปรับขนาดยาจนได้ผลท่ี
ต้องการ
ผู้ใหญ่แนะนํา continuous I.V. infusion :เร่ิมต้น 8-12
mcg/min ; สามารถคอ่ ยๆปรับขนาดยาจนได้ผลที่ต้องการ;
ขนาดยาทว่ั ไปท่ีแนะนํา : 2-4 mcg/min
ผ้สู งู อายคุ วรเร่ิมยาด้วยขนาดตํ่าท่ีสดุ ก่อน
ความคงตวั หลงั ผสมยาจะคงตวั อยไู่ ด้ 24 ชวั่ โมง ด้วยเหตผุ ล
ด้านการป้ องกนั การตดิ เชือ้
blood pressure ทกุ 2 นาที จากเร่ิมต้นให้ยาจนถงึ target
blood pressure และทกุ 5 นาทีจนหยดุ infusion
heart rate, electrolytes, plasma volume, urine output
signs ของ extravasation และ vasoconstriction (บริเวณท่ี
ให้ยาจะมีลกั ษณะซีด, ขาวและเยน็ )
ผลข้างเคยี งความดนั โลหติ สงู ซงึ่ ขนึ ้ กบั ขนาดยา เช่น อาการ
ปวดศรี ษะ หวั ใจเต้นช้าหรือเต้นผดิ จงั หวะ คลื่นไส้อาเจียน
และปัสสาวะคง่ั เป็ นต้น
เอกสารอ้างองิ
1. Klasco RK (Ed): DRUGDEX® System. Truven Health Analytics, Greenwood Village,
Colorado (Vol. 159 expires [6/2014]).
2. ฝ่ ายเภสชั กรรม, งานจดั ซือ้ และคลงั เวชภณั ฑ์, หน่วยบริหารจดั การข้อมลู ยาและเวชภณั ฑ์. Siriraj
Drug List 2013 [online]. Version 26. Feb 2014.
3. Karen CC editors. Nursing 2011 Drug Handbook.Lippincott Williams & Wilkins.Drug
Handbook.Wolters Kluwer Health; 2011.p. 461.
4. Product information: Levophed, Norepinephrine,Indochina Healthcare, Thailand.
5. โรงพยาบาลศริ ิราช คณะกรรมการควบคมุ และดแู ลเรื่องยา. คมู่ ือปฏบิ ตั งิ านสําหรับยา High Alert
Drugs. พมิ พ์ครัง้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: 25 กนั ยายน 2550.
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557)
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช Page 92
คู่มือปฏบิ ัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภ
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช
ภาคม 2557)
Page 93
ค่มู ือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Warfarin
รูปแบบยา
1. Warfarin (Maforan®) 2 mg tablet
2. Warfarin (Orfarin®) 3 mg tablet
3. Warfarin (Orfarin®) 5 mg tablet
ตารางแสดงเภสัชจลนศาสตร์ของยา Warfarin 1-2
ช่ือยา ภาพยา Onset Peak duration
Warfarin 24 – 72 ช่ัวโมง full therapeutic effect : 5 – 7 2-5 วัน
(Maforan®) 2 mg วนั
tablet
Warfarin 24 – 72 ช่ัวโมง full therapeutic effect : 5 – 7 2-5 วนั
(Orfarin®)3 mg วัน
tablet
Warfarin 24 – 72 ช่ัวโมง full therapeutic effect : 5 – 7 2-5 วัน
(Orfarin®)5 mg วนั
tablet
ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ตั ิ
การส่ังยา 2-5 Screening
ก่อนเริ่มยาให้เจาะเลือดเพ่ือดคู า่ baseline INR (International Normalized Ratio)
ก่อน
เมื่อผ้ปู ่ วยมาพบแพทย์ครัง้ ตอ่ มา ให้ดรู ะดบั INR ถ้าไมอ่ ยรู่ ะหวา่ ง 2-3 ดอู าการอื่นร่วม
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่มี ีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ที่ 2 พฤษภาคม 2557) Page 94
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช
การจัดยา/ ด้วย
ตรวจสอบยา2-5 สงั เกตภาวะเลือดออกผิดปกติ (bleeding) เชน่ จํา้ เลือด เลอื ดออกที่ตา่ งๆเช่น ในปาก
ใต้ผิวหนงั เลอื ดกําเดา ปัสสาวะเป็ นเลือด ถ่ายอจุ จาระเป็ นสีดํา
สงั เกตภาวะเลือดแขง็ ตวั ผิดปกติ (clotting) เช่นขาบวม ชา ปวดเม่ือย ไมม่ ีแรง ตาพร่า
ระวงั การใช้ในคนที่มีอายมุ ากกวา่ 65 ปี เพราะมีความเสยี่ งท่ีจะเลือดออก
Vitamin K มีผลตอ่ คา่ INR responseเพราะจะลดลง แตถ่ ้าขาด vitamin K คา่ INR
จะเพิ่มขนึ ้
Contraindication
ห้ามใช้ในผ้ปู ่ วยท่ีแพ้ warfarin หรือสารประกอบในสตู รตํารับ , ผ้ปู ่ วยที่มีแนวโน้ม
เลอื ดออกงา่ ย (hemorrhagic tendencies), ผ้ปู ่ วยท่ีเพิ่งได้รับการผา่ ตดั ทางตา หรือ
ระบบประสาทสว่ นกลาง , ผ้ปู ่ วยที่ทํา lumbar block anesthesia , ผ้ทู ่ีผา่ ตดั แผลเปิ ด
ขนาดใหญ่, ผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะ malignant hypertension , blood dyscrasias ,
pericarditis และ pericardial effusion , bacterial endocarditis,
สตรีมีครรภ์(ยกเว้นในผ้ทู ี่ใส่ mechanical heart valve ที่มีความเสยี่ งสงู ที่จะเกิด
thromboembolism) ,หญิงแท้ง ,หญิงที่มีภาวะ eclamsia หรือ pre-eclamsia
การเขียนส่ังยา
Double check ช่ือผ้ปู ่ วย การคํานวณขนาดยา
ไมใ่ ช้คํายอ่ ในการสง่ั ยา ห้ามเขียน O2, O3, O5 อย่างเดด็ ขาด
ให้รับประทานวนั ละครัง้ ก่อนนอนหรือตอนเย็น
ก่อนปรับขนาดยาควรตรวจสอบ compliance ของผ้ปู ่ วยก่อน
การปรับขนาดยาไม่ควรเปลีย่ นแปลงเกินร้อยละ 20 ของขนาดยาเดมิ (เมอ่ื คดิ ขนาดยา
ทงั ้ สปั ดาห์/ total weekly dose)
ควรระวงั การใช้ยาร่วมกบั กลมุ่ NSAIDs เน่ืองจากเส่ยี งตอ่ การเกิด bleeding
ขนาดยาขนึ ้ กบั ระดบั INR และ indication
ในผ้ใู หญ่ :Initial dose : 2 - 5 mg once daily
usual maintenance : 2 - 10 mg once daily
เก็บแยกยาไว้ในที่เข้าถงึ ได้ยาก
ทําสญั ลกั ษณ์เตือนให้ระวงั
Double check ชื่อผ้ปู ่ วย ชนิดและขนาดยา
คู่มือปฏบิ ตั งิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 95
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช
การให้ยาแก่ ขนาด 2 mg เม็ดสสี ้ม ขนาด 3 mg เม็ดสีฟ้ าและ ขนาด 5 mg เม็ดสชี มพู
ผู้ป่ วย 2-5 เก็บยาในซองกนั แสงเสมอ
กรณี OPD ให้ตรวจสอบผ้ปู ่ วยวา่ เข้าใจในขนาดยาและวิธีรับประทาน
การตรวจ สอนผ้ปู ่ วยเร่ือง ห้ามสบู บหุ รี่ ห้ามด่มื สรุ า ไมค่ วรกินอาหารเสริมหรือสมนุ ไพร เช่น โสม
ตดิ ตาม2-5 สอนผ้ปู ่ วยให้แจ้งแพทย์/ทนั ตแพทย์/เภสชั กร ทกุ ครัง้ วา่ ใช้ยา Warfarin อยถู่ ้ามี
warfarin card ให้แสดงด้วย
สอนให้ผ้ปู ่ วยระวงั การเกิดบาดแผล และสอนวิธีห้ามเลือดเชน่ ใช้ผ้าสะอาดกดท่ีแผล
นาน 5-10 นาทีถ้าเลือดไหลไม่หยดุ ให้รีบพบแพทย์
สอนผ้ปู ่ วยเรื่องการสงั เกตอาการ bleeding, clotting และควรรีบกลบั มาพบแพทย์เพ่ือ
เจาะเลือดโดยเฉพาะผ้ปู ่ วยทใี่ ช้ยาร่วมกบั กลมุ่ ยา NSAIDs
เฝ้ าระวงั ผ้สู งู อายเุ ป็ นพิเศษเพราะเส้นเลือดเปราะผวิ หนงั บาง
ดอู าการ bleeding จํา้ เลอื ด เลอื ดออกที่ตา่ งๆเชน่ ในปาก ใต้ผวิ หนงั เลอื ดกําเดา
ปัสสาวะเป็ นเลือด ถา่ ยอจุ จาระเป็ นสดี าํ ถ้าพบให้แจ้งแพทย์
ดอู าการ clotting: ขาบวม ชา ปวดเม่ือย ไม่มีแรง ตาพร่า ถ้าพบให้แจ้งแพทย์
เม่ือเพ่ิมยาตวั ใหมๆ่ ให้สงั เกตอาการ bleeding/clotting เพราะยาอ่ืนอาจเกิดปฏิกิริยา
กบั warfarin ได้มาก
ตรวจวดั INR เมื่อมีการเปล่ียนขนาดยา หรือเมื่อจําเป็ นต้องใช้ยาอ่ืนท่ีมีปฏิกิริยากบั
Warfarin และตรวจทกุ ครัง้ ท่ีนดั
ยาต้านพษิ คอื Vitamin K หรือให้ Fresh Frozen Plasma (FFP) ขนึ ้ กบั ระดบั INR และ
ความรุนแรงของภาวะ bleeding
รายช่ือยาท่มี ี Drug Interaction กับยา Warfarin5
(ในวงเลบ็ ระบรุ ะดบั ความรุนแรง และความนา่ เชื่อถือของเอกสารหลกั ฐาน)
Abciximab (major, theoretical)
Acarbose (moderate, probable)
Acemetacin (moderate, probable)
Acenocoumarol (major, theoretical)
Acetaminophen (moderate, established)
Alefacept (major, theoretical)
Alipogene Tiparvovec (major, theoretical)
คู่มือปฏิบัตงิ านเก่ียวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงโรงพยาบาลศริ ิราช (ปรับปรุงครัง้ ท่ี 2 พฤษภาคม 2557) Page 96
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
คู่มือการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง High alert drug
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search