4. แนวทางการขอรับงบ 65

-4-

5.2 ความพร้อมของสถานทีด่ าเนินการโครงการ
 สถานท่มี คี วามพร้อมไดร้ ับอนุญาตแลว้
 สถานท่ีมคี วามพร้อมไมต่ ้องขออนุญาต
 สถานที่ยงั ไม่ไดร้ บั อนญุ าต
 ยังไมไ่ ด้กาหนดพื้นทใี่ นการดาเนินการ
 อนื่ ๆ ระบุ (ถา้ มี) ..............................................................................................................

หมายเหตุ กรณีท่ีดินเป็นกรรมสิทธ์ขิ ององค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ หรือทด่ี นิ ท่ไี ด้รบั อนุญาตใหใ้ ชด้ าเนินโครงการใหแ้ นบสาเนา
เอกสารสิทธใ์ิ นทด่ี นิ หรอื สาเนาหนงั สอื อนุญาตใหใ้ ชท้ ด่ี ิน พรอ้ มลงลายมอื ช่ือรบั รองสาเนาถกู ตอ้ ง สง่ มาพร้อมแบบขอรับการ
สนับสนนุ งบประมาณฯ นด้ี ว้ ย

6. ขอรับรองว่ามีการศึกษาความเป็นไปได้ ความเหมาะสมและความคุ้มค่าของโครงการ ความพร้อมของแบบ
รายการ ความพร้อมของพื้นที่ดาเนินการ และสามารถดาเนินการได้ทันที และยอมรับเงื่อนไข “หากมีการให้ข้อมูล
อนั เป็นเท็จ ไม่วา่ กรณีใด ๆ ท้ังส้ิน ต้องมีความผิดและรับโทษตามกฎหมาย จงึ ลงลายมือชอื่ ไว้เปน็ หลกั ฐานสาคัญ

7. ผ้เู สนอโครงการ

(ลงชอ่ื ) )
(
ตาแหนง่

8. ผู้เห็นชอบโครงการ (ลงชอ่ื ) )
โครงการ ( )
ตาแหน่ง

(ลงช่อื )
(

นายกเทศมนตรี/อบต.

ความเห็นของสานักส่งเสริมการปกครองท้องถน่ิ อาเภอ
............................................................................................................................. ..................................................................
...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(ลงช่ือ) ................................................................................
(...........................................................................)

ตาแหนง่ ท้องถิน่ อาเภอ ......................................................
วนั ท่ี.........เดือน...............................พ.ศ......................

-5-

ความเหน็ ของสานักส่งเสริมการปกครองท้องถ่นิ จงั หวดั
............................................................................................................................. ..................................................................
.......................…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

(ลงชือ่ ) ................................................................................
(..........................................................................)

ตาแหนง่ ทอ้ งถ่นิ จังหวดั ......................................................
วันท่.ี ........เดอื น...............................พ.ศ......................

การเสนอขอรับงบประมาณ

รายการก่อสรา้ งอาคารศนู ยพ์ ัฒนาเดก็ เล็ก
รายการกอ่ สรา้ งอาคารเรียนและอาคารประกอบ

แนวทางการจดั ทาคาของบประมาณรายจ่ายประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 2565
งบเงินอดุ หนนุ เฉพาะกจิ

ค่าก่อสร้างอาคารศูนยพ์ ฒั นาเดก็ เลก็ / คา่ กอ่ สรา้ งอาคารเรียนและอาคารประกอบ

1. ระดบั จังหวัด

1.1 แจง้ องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินจัดทำ Platform “ระบบสำรสนเทศเพื่อขอรับกำรสนับสนุน
งบประมำณเงินอดุ หนุนเฉพำะกจิ ขององค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ ” พร้อมจดั ส่งเอกสำร ประกอบดว้ ย

(1) บันทึกกำรตรวจสอบรำยละเอียดด้ำนเทคนิคและประมำณกำรรำคำโครงกำร โดยผู้มี
ควำมร้คู วำมสำมำรถด้ำนวิศวกรรม (ผมู้ ีใบอนุญำตเปน็ ผ้ปู ระกอบวชิ ำชีพวศิ วกรรม)

(2) รำยละเอยี ดโครงกำรเงินอุดหนนุ เฉพำะกิจ
(3) ประมำณกำรรำคำโครงกำร พร้อมบัญชีแสดงปริมำณวัสดุ ปริมำณงำน และรำคำต่อหน่วย
ของวัสดุและแรงงำน (B.O.Q)
(4) รปู ภำพสถำนท่ีท่ีจะก่อสร้ำง
(5) แผนผงั บริเวณท่ีจะกอ่ สร้ำง พรอ้ มระบุพน้ื ท่ีทจ่ี ะก่อสร้ำง
(6) สำเนำแผนพัฒนำท้องถ่ินท้องถิ่นที่ระบุโครงกำรที่ขอรับกำรสนับสนุนงบประมำณ
(รับรองสำเนำถกู ตอ้ งใหค้ รบถ้วน)
(7) หนังสือแสดงเอกสำรสิทธ์ิ หรือหนังสือท่ีได้รับอนุมัติหรืออนุญำตให้ใช้พื้นที่ดำเนินกำร
โครงกำร
1.2 ตรวจสอบควำมถูกต้อง ครบถ้วนสมบูรณ์ของเอกสำรโครงกำรตำมท่ีองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
เสนอขอรบั สนบั สนุนงบประมำณ
1.3 รวบรวมเอกสำรโครงกำรขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นท่ีเสนอขอรบั สนบั สนุนงบประมำณ
โดยเรียงลำดบั ควำมสำคญั ของโครงกำร สง่ ถงึ กรมส่งเสรมิ กำรปกครองท้องถนิ่ ภายในวันที่ 9 ธนั วาคม 2563

2. ระดบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ

2.1 ดำเนินกำรจัดทำ Platform “ระบบสำรสนเทศเพือ่ ขอรับกำรสนบั สนุนงบประมำณเงินอุดหนุน
เฉพำะกิจขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ” ภำยในระยะเวลำทกี่ ำหนด

2.2 จัดทำคำขอรับสนับสนุนงบประมำณด้ำนกำรศึกษำ ตำมแบบฟอร์มรำยละเอียดโครงกำร
เงินอดุ หนนุ เฉพำะกิจ

2.3 รวบรวมเอกสำรโครงกำรขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เสนอขอรับสนับสนุนงบประมำณ
สง่ ให้สำนักงำนส่งเสริมกำรปกครองทอ้ งถนิ่ จงั หวดั ภำยในระยะเวลำท่กี ำหนด ประกอบด้วย

2.3.1 สรุปงบหน้ำภำพรวมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยให้จัดเรียงควำมสำคัญ
เปน็ รำยสถำนศึกษำ (โรงเรยี น/วิทยำลยั /ศนู ยพ์ ฒั นำเด็กเล็ก)

/ 2.2.2 จัดเรียง ...

-2-

2.3.2 จดั เรยี งเอกสำรโครงกำรตำมควำมสำคญั ทไ่ี ด้จัดเรียงไว้ ดงั นี้
(1) บันทึกกำรตรวจสอบรำยละเอียดด้ำนเทคนิคและประมำณกำรรำคำโครงกำร

โดยผมู้ ีควำมรู้ควำมสำมำรถด้ำนวศิ วกรรม (ผ้มู ีใบอนญุ ำตเปน็ ผู้ประกอบวิชำชีพวิศวกรรม)
(2) รำยละเอียดโครงกำรเงินอุดหนุนเฉพำะกิจ (พร้อมระบุเหตุผลและควำมจำเป็น

ประกอบกำรพจิ ำรณำ)
(3) ประมำณกำรรำคำโครงกำร พร้อมบัญชีแสดงปริมำณวสั ดุ ปริมำณงำน และรำคำ

ต่อหน่วยของวัสดแุ ละแรงงำน (B.O.Q)
(4) รูปภำพสถำนท่ดี ำเนนิ โครงกำร
(5) ผงั บริเวณสถำนทด่ี ำเนินโครงกำร
(6) สำเนำแผนพัฒนำทอ้ งถ่ินท้องถน่ิ ทีร่ ะบุโครงกำรท่ขี อรบั กำรสนับสนุนงบประมำณ

(รบั รองสำเนำถกู ต้องใหค้ รบถ้วน)
(7) หนังสือแสดงเอกสำรสิทธิ์ หรือหนังสือท่ีได้รับอนุมัติหรืออนุญำตให้ใช้พ้ืนท่ี

ดำเนินกำรโครงกำร

************************

หลกั เกณฑ์การพิจารณาคาขอรบั สนบั สนนุ งบประมาณขององค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน

1. เกณฑ์การพิจารณา

1.1 เกณฑท์ วั่ ไป
(1) กำรก่อสร้ำงอำคำรตอ้ งสอดคล้องกับแผน/นโยบำย และยุทธศำสตร์ขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน
(2) กำรกอ่ สรำ้ งอำคำรต้องสอดคลอ้ งกบั ภำรกจิ ของหนว่ ยงำนและมแี ผนกำรใช้ประโยชนอ์ ยำ่ งชดั เจน
(3) กำรก่อสร้ำงอำคำรจะตอ้ งไมส่ ร้ำงภำระรำยจ่ำยประจำเพม่ิ ขึน้ โดยไมจ่ ำเป็น
(4) กำรก่อสร้ำงอำคำรท่ีประสงค์ขอรับกำรสนับสนุนต้องมีกำรจัดทำรำยละเอียดรำยกำรและ

แผนปฏิบตั ิงำน รวมทงั้ ระบุพืน้ ทดี่ ำเนินกำรอยำ่ งชัดเจนและพรอ้ มดำเนินกำรเมื่อได้รับงบประมำณ
1.2 เกณฑเ์ ฉพาะ
(1) ข้อมลู ควำมตอ้ งกำร (คำขอ) ขององค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่นและสถำนศกึ ษำในสงั กัด
(2) มคี วำมพร้อมดำ้ นสถำนท่ี มีหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์หรอื หนังสือยนิ ยอม/รบั รองกำรใช้ทด่ี ิน
(3) หลักทดแทน (อำคำรเดิมชำรุด/ทรุดโทรม) กำรก่อสร้ำงอำคำรเพ่ือทดแทนอำคำรเดิมที่เส่ือมสภำพ

ต้องแสดงสภำพกำรใช้งำนของอำคำรหลังเดิม ควำมจำเป็นท่ีต้องก่อสร้ำงใหม่ทดแทนกำรปรับปรุงของเดิม และ
คำดกำรณผ์ ้ใู ช้งำน/ผใู้ ชป้ ระโยชน์ ภำยหลังจำกกอ่ สร้ำงเสรจ็ สน้ิ

(4) หลักขำดแคลน (ไม่มีอำคำรเรียน/มี แต่ไม่เพียงพอ) กำรก่อสร้ำงอำคำรเพิ่มเติมเพื่อรองรับ
ปริมำณงำนท่ีเพ่ิมมำกข้ึน หรือเพื่อเพิ่มประสิทธิภำพ/คุณภำพ/มำตรฐำนของกำรปฏิบัติงำน ต้องมีแผนกำรขยำย
หรอื เพิ่มปรมิ ำณกลมุ่ เปำ้ หมำยหรือปริมำณงำนอย่ำงชดั เจน

(5) จำนวนเด็กเล็ก/เดก็ นักเรียนในสถำนศกึ ษำ (โรงเรยี น/วิทยำลัย/ศนู ย์พัฒนำเดก็ เลก็ )
(6) สถำนศึกษำ (โรงเรียน/วิทยำลัย/ศูนย์พัฒนำเด็กเล็ก) ท่ีไม่เคยได้รับกำรจัดสรรงบประมำณ
ค่ำก่อสร้ำงอำคำรประเภทนั้น ๆ ในปีงบประมำณที่ผ่ำนมำ (พ.ศ. 2562 - พ.ศ. 2564) จะได้รับกำรพิจำรณำ
เปน็ ลำดบั แรก หำกเคยไดร้ ับจัดสรรงบประมำณในปี 2562 - 2564 แลว้ แตม่ จี ำเปน็ ให้พจิ ำรณำเปน็ ลำดบั ถดั ไป
(7) กำหนดให้ 1 สถำนศกึ ษำ (โรงเรียน/วิทยำลยั /ศูนยพ์ ัฒนำเด็กเล็ก) ขอรับสนบั สนุนงบประมำณ
คำ่ ก่อสรำ้ งอำคำรไดเ้ พียง 1 หลัง เท่ำน้นั
(8) มีรำยละเอียดแบบรูปรำยกำรและประมำณรำคำ มีสถำนท่ี/พ้ืนที่ พรอ้ มดำเนินกำร รวมท้ัง
มกี ำรตรวจสอบควำมเหมำะสม และดำเนนิ กำรตำมกฎหมำยหรอื ระเบียบที่เกย่ี วข้องแลว้
(9) สำมำรถจัดจ้ำงไดภ้ ำยในไตรมำสแรกของปีงบประมำณ

2. เกณฑ์การจัดอาคาร

ใชจ้ ำนวนนกั เรยี นและแผนกำรจดั ช้นั เรยี นเป็นเกณฑ์กำรจดั สรร ดงั นี้
2.1 ใชจ้ ำนวนนักเรียนเป็นเกณฑ์

(1) นกั เรยี น 300 คนลงมำ ใชเ้ กณฑ์ควรมหี อ้ งเรียน 10 ห้อง และหอ้ งพเิ ศษ 3 ห้อง รวมควรมี 13 ห้อง
(2) นกั เรยี น 301 คนขน้ึ ไป ใช้เกณฑ์ควรมหี ้องเรยี น 10 หอ้ ง และห้องพเิ ศษ 4 หอ้ ง รวมควรมี 14 ห้อง
2.2 ใชแ้ ผนกำรจัดชน้ั เรยี น โดยใช้เกณฑ์ควรมีห้องเรียนตำมแผนจดั ชน้ั เรยี น ดังนี้
(ใชแ้ ผนกำรจดั ช้นั เรียนและจำนวนนักเรียน ณ วันที่ 10 มถิ ุนำยน 2561)

/ (1) ระดบั ...

-2-

(1) ระดับอนุบำล คิดนกั เรยี น 30 คน : หอ้ ง ในแต่ละระดบั ชัน้ และหำกมเี ศษปดั เพ่ิมอีก 1 ห้อง
(2) ระดับประถมศึกษำ, มัธยมศึกษำและอำชีวะศึกษำ คดิ นักเรียน 40 คน : ห้อง ในแต่ละระดับชั้น

และหำกมเี ศษ ปดั เพิม่ อีก 1 หอ้ ง
2.3 ศูนย์พัฒนำเดก็ เล็ก จดั ตำมขนำดของอำคำร ดงั น้ี

(1) อำคำร ศพด.1 ใชส้ ำหรบั เด็กไม่เกิน 50 คน
(2) อำคำร ศพด.2 ใชส้ ำหรบั เด็กตั้งแต่ 51 - 80 คน
(3) อำคำร ศพด.3 ใชส้ ำหรบั เด็กต้ังแต่ 81 - 100 คน

3. ประเภทของอาคาร

3.1 อาคารเรียน ได้แก่ อำคำรเรียนอนุบำล, อำคำรเรียน 3 ช้ัน 12 ห้องเรียน และอำคำรเรียน 4 ช้ัน
12 ห้องเรยี น ประกอบด้วย

(1) หอ้ งเรียน หมำยถงึ หอ้ งท่ใี ชด้ ำเนินกำรจัดกำรเรียนกำรสอนทุกกลมุ่ สำระกำรเรียนรู้
(2) ห้องพิเศษ หมำยถึง ห้องอำนวยควำมสะดวกในกำรบริหำรและจัดกิจกรรมสนับสนุนกำรเรียน
กำรสอน เชน่ ห้องพักครู ห้องพยำบำล ห้องวทิ ยำศำสตร์ ห้องคอมพิวเตอร์ ห้องสมดุ ฯลฯ
3.2 อาคารประกอบ
(1) อาคารอเนกประสงค์

1) แผนจัดช้ันเรียน 3 -23 หอ้ งเรียน ควรมี อำคำรอเนกประสงค์ รวม 1 หลงั
2) แผนจดั ช้นั เรียน 24 หอ้ งเรียนขนึ้ ไป ควรมี อำคำรอเนกประสงค์ รวม 2 หลงั
(2) อาคารส้วม
ใช้เกณฑ์ จำนวนนักเรียน 40 คน ควรมี 1 ที่น่ัง นักเรียนต้ังแต่ 321 คน ให้คิดตำมเกณฑ์
นักเรยี น ยกเว้น
1) นกั เรยี นไม่เกนิ 80 คน ควรมี 1 หลัง 4 ทน่ี งั่
2) นักเรียน 80 -320 คน ควรมี 2 หลงั 8 ท่นี ง่ั (เพ่อื แยก ชำย – หญงิ )
3.3 อาคารศนู ย์พฒั นาเด็กเล็ก
(1) แบบอำคำร ศพด.1 พร้อมแบบต่อเตมิ (โครงหลังคำคลมุ บอ่ ทรำย และแบบขยำยประตู)
(2) แบบอำคำร ศพด.2 พร้อมแบบต่อเติม (แปลนห้องน้ำครู และแปลนทำงเชอ่ื มระหวำ่ งอำคำร)
(3) แบบอำคำร ศพด.3 พร้อมแบบแปลนแกไ้ ขห้องอำบน้ำ

*************************
หมำยเหตุ : 1. แบบต่อเติมสำหรับอำคำรศนู ย์พฒั นำเดก็ เล็ก สำมำรถใชร้ ว่ มกนั ได้ เชน่ อำคำร ศพด. 1

พรอ้ มแบบต่อเติม (แปลนห้องนำ้ คร)ู หรือ อำคำร ศพด.3 พร้อมแบบตอ่ เติม (แปลนห้องน้ำครู) เป็นตน้
2. สำมำรถดำวน์โหลดเอกสำรแบบแปลน และประมำณรำคำคำ่ ก่อสรำ้ ง ไดท้ ่ี www.dla.go.th

เมนู หนว่ ยงำนภำยใน หวั ขอ้ “กองสง่ เสริมและพัฒนำกำรจัดกำรศกึ ษำทอ้ งถน่ิ ” เมนู e-book
3. ติดต่อสอบถำมเพมิ่ เตมิ ได้ท่ี นำยวนั เลิศ โพธวิ รกิจ หรอื นำยภูวดล จันทร์ปำน เบอรโ์ ทรศัพท์

0 2241 9000 ต่อ 5328 หรือ 0 2241 9021-3 ต่อ 315, 316

(แบบคำขอ 1 ฉบบั ตอ่ 1 โครงกำร)

รายละเอียดโครงการเงินอดุ หนนุ เฉพาะกจิ

สาหรบั กอ่ สร้างอาคารเรียน/อาคารประกอบ/อาคารศูนยพ์ ฒั นาเด็กเลก็ ประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 2565

1. ข้อมูลทั่วไป

1.1 รายละเอยี ดโครงการ (เลือกโครงการเพยี ง 1 ประเภท พร้อมระบรุ ายละเอยี ดโครงการ)

โครงการ กอ่ สร้าง อาคารเรียน / อาคารประกอบ / อาคารศนู ยพ์ ัฒนาเดก็ เลก็ /

แบบ (กรณีกอ่ สร้างอาคาร) ตอกเสาเขม็ / ฐานแผ่

แบบมาตรฐานทีใ่ ช้กอ่ สร้าง ตามแบบมาตรฐานของกรมส่งเสรมิ การปกครองทอ้ งถน่ิ หรอื แบบอน่ื ๆ

1.2 สถานทดี่ าเนนิ การ หมู่ที่...........ชอ่ื บ้าน..................ตาบล...............อาเภอ..................จังหวัด.....................

พิกัดทตี่ ั้ง : N

E

1.3 ขอ้ มลู สถานศึกษา

1.3.1 กรณีโรงเรียน/วิทยาลยั

(1) ช่อื โรงเรยี น/วทิ ยาลัย

สงั กัด อบต./เทศบาล/อบจ. อาเภอ จงั หวดั

(2) ประเภทของโรงเรยี น/วทิ ยาลยั ( กรุณาใสเ่ ครื่องหมาย  ใน  )

 จดั ตง้ั เอง  รับถา่ ยโอน เม่ือปี .....................

(3) จัดการศกึ ษาในระดับ (กรณุ าใสเ่ ครอื่ งหมาย  ใน  สามารถตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

 ระดบั อนบุ าล  ระดับชน้ั ประถมศกึ ษา  ระดบั ชนั้ มัธยมศกึ ษาตอนต้น

 ระดับชั้นมัธยมศกึ ษาตอนปลาย  ระดับอาชีวศกึ ษา

(4) จานวนนกั เรียนในโรงเรยี น/วทิ ยาลัย รวมท้ังหมด คน แยกเปน็

(4.1) ระดับอนุบาล จานวน คน

(4.2) ระดบั ประถมศึกษา จานวน คน

(4.3) ระดับมธั ยมศึกษาตอนตน้ จานวน คน

(4.4) ระดบั มธั ยมศึกษาตอนปลาย จานวน คน

(4.5) ระดับอาชีวศกึ ษา จานวน คน

(5) จานวนบุคลากรในโรงเรียน/วิทยาลยั รวมท้งั หมด คน แยกเป็น

(5.1) ข้าราชการครู/พนักงานครู จานวน คน

(5.2) ครูอัตราจ้าง จานวน คน

(5.3) ลูกจา้ งประจา จานวน คน

(5.4) พนักงานจ้าง จานวน คน

/ 1.3.2 กรณี ...

-2-

1.3.2 กรณีศนู ยพ์ ัฒนาเดก็ เล็ก

(1) ช่อื ศนู ย์พฒั นาเด็กเลก็

สังกดั อบต./เทศบาล/อบจ. อาเภอ จังหวดั

(2) ประเภทของศูนย์พฒั นาเดก็ เล็ก ( กรุณาใสเ่ คร่อื งหมาย  ใน  )

 จัดตัง้ เอง

 รบั ถ่ายโอนจาก

 กรมการพฒั นาชมุ ชน เมอื่ ปี .....................

 กรมการศาสนา เมื่อปี ..................

 สปช. เมอ่ื ปี .....................

(3) จานวนเด็กในศนู ย์พัฒนาเด็กเลก็ รวมทั้งหมด คน แยกเป็น

(3.1) เด็กอายุ 2 ปี จานวน คน

(3.2) เดก็ อายุ 3 ปี จานวน คน

(3.3) เดก็ อายุ 4 ปี จานวน คน

(3.4) เดก็ อายุ 5 ปี จานวน คน

(4) จานวนครผู ้ดู ูแลเดก็ และผู้ดแู ลเด็ก รวมทงั้ หมด คน แยกเปน็

(4.1) ข้าราชการครูผูด้ ูแลเดก็ จานวน คน

(4.2) พนกั งานจา้ งผดู้ ูแลเดก็ จานวน คน

1.4 งบประมาณท่ีขอรบั การสนับสนุนจากกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิน่ บาท

(ระบุงบประมาณเกินกวา่ 10,000,000 บาท หรือตา่ กวา่ 10,000,000 บาท)

1.5 ยอดเงินสะสม บาท ยอดเงนิ สะสมสทุ ธิ บาท

หมายเหตุ : ยอดเงินสะสม คือ เงนิ สะสมของหน่วยงานทงั้ หมด ณ ปจั จุบนั

ยอดเงินสะสมสทุ ธิ คือ เงนิ สะสมของหนว่ ยงานทหี่ ักหนี้และคา่ ใช้จา่ ยแล้วสามารถนาไปใชไ้ ด้ ณ ปัจจุบนั

1.6 รายได้ (ไม่รวมเงนิ อุดหนนุ ) ขององค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ (ยอ้ นหลงั 3 ปี)

(1) ปี พ.ศ. 2562 จานวน บาท (รายได้จริง)

(2) ปี พ.ศ. 2563 จานวน บาท (รายได้จรงิ )

(3) ปี พ.ศ. 2564 จานวน บาท (ประมาณการรายได)้

1.7 โครงการ / งบประมาณค่ากอ่ สรา้ งอาคารเรยี น/อาคารประกอบ/อาคารศนู ย์พฒั นาเด็กเล็กทเี่ คยได้รบั จากกรมสง่ เสริม

การปกครองทอ้ งถ่ิน (ย้อนหลงั 3 ป)ี

(1) ปี พ.ศ. 2562 จานวน โครงการ บาท

ระบุประเภทของอาคารทไ่ี ดร้ ับงบประมาณ

(2) ปี พ.ศ. 2563 จานวน โครงการ บาท

ระบปุ ระเภทของอาคารทไ่ี ดร้ บั งบประมาณ

(3) ปี พ.ศ. 2564 จานวน โครงการ บาท

ระบุประเภทของอาคารทไี่ ดร้ ับงบประมาณ

/ 1.8 แผน ...

-3-

1.8 แผนการดาเนินงาน / โครงการท่จี ะได้รับจากกรมส่งเสริมการปกครองทอ้ งถิน่

ระยะเวลาดาเนินการ วัน เริม่ ต้น เดือน/ปี สิ้นสุด เดือน/ปี

ระยะเวลาดาเนินการ

ลาดับ รายละเอยี ด/ข้นั ตอน/วธิ กี ารดาเนินงาน เรม่ิ ตน้ สิน้ สดุ

(เดือน/ปี) (เดือน/ปี)

1 จัดทำแผนกำรจดั ซือ้ จดั จำ้ ง
2 จดั ทำรำคำกลำง
3 จดั ทำรำ่ งเอกสำรประกวดรำคำอิเลก็ ทรอนกิ ส์
4 ดำเนนิ กำรเผยแพร่ประกำศเชญิ ชวน และเอกสำรประกวดรำคำ
5 กำหนดยน่ื ขอ้ เสนอและเสนอรำคำทำงระบบอิเลก็ ทรอนกิ ส์
6 ลงนำมสญั ญำหรอื ขอ้ ตกลง
7 เริม่ ก่อสร้ำง / เร่ิมดำเนนิ กำร
8 ก่อสรำ้ ง / ดำเนินกำรแล้วเสร็จ

1.9 แผนการใชจ้ า่ ยงบประมาณท่ีจะได้รบั จากกรมส่งเสริมการปกครองทอ้ งถน่ิ

งบประมาณทงั้ สิ้น บาท

ไตรมาสท่ี 1 จานวนรวม บาท

ไตรมาสที่ 2 จานวนรวม บาท

ไตรมาสท่ี 3 จานวนรวม บาท

ไตรมาสท่ี 4 จานวนรวม บาท

แผนการใชจ้ า่ ยงบประมาณ หนว่ ย : ลา้ นบาท (ทศนิยม 4 ตาแหน่ง)

ไตรมาสที่ 1 ไตรมาสท่ี 2 ไตรมาสท่ี 3 ไตรมาสท่ี 4

ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

1.10 ผ้ปู ระสานงานโครงการ (โปรดระบชุ ่อื ) โทรสาร
ตาแหน่ง
หน่วยงาน
โทรศพั ท์
E-mail :

2. ขอ้ มลู โครงการ
2.1 วตั ถปุ ระสงค์ของโครงการ

/ 2.2 หลกั การ ...

-4-

2.2 หลกั การและเหตผุ ลของโครงการ

2.3 ทม่ี าของโครงการ (ระบปุ ัญหา ความต้องการ หรือความจาเปน็ )

2.4 กลมุ่ เป้าหมาย / ผู้รบั ประโยชนข์ องโครงการ

ประชาชนหม่ทู /่ี ชมุ ชนท่ี ชื่อหมู่บ้าน/ชุมชน

ครวั เรือนและประชาชนผรู้ ับประโยชน์ จานวน ครวั เรอื น จานวน คน
/ 5. ข้อมลู ...
(กรณผี ู้รบั ประโยชน์มหี ลายหมู่บา้ น / ชุมชน ใหร้ ะบเุ ป็นจานวนรวม)

2.5 ตวั ชี้วดั ความสาเรจ็ ของโครงการ

- ตัวชี้วดั เชิงปริมาณ :

- ตวั ชีว้ ดั เชิงคณุ ภาพ :

2.6 ปริมาณงานที่ตอ้ งดาเนนิ การ (โปรดระบอุ ยา่ งใดอย่างหนงึ่ )

โปรดระบุ กวา้ ง ............................... เมตร ยาว .............................. เมตร

หรอื มพี ้ืนทไ่ี ม่น้อยกวา่ ............................................. ตารางเมตร

3. ความสอดคลอ้ งกบั นโยบายและแผนพัฒนา (ระดับทอ้ งถนิ่ / จังหวัด / กล่มุ จงั หวดั )

3.1 ( ) แผนพัฒนาท้องถิ่น ข้อ เร่อื ง

3.2 ( ) แผนพัฒนาจังหวัด ข้อ เรื่อง

3.3 ( ) แผนพฒั นากลุม่ จังหวัด ขอ้ เรอ่ื ง

3.4 ( ) อน่ื ๆ (ระบ)ุ

4. ความสอดคลอ้ งกับนโยบายและแผนยทุ ธศาสตร์ (ระดับชาติ / รฐั บาล / กระทรวง)

4.1 ( ) ยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปี (พ.ศ. -)

ยุทธศาสตร์ท่ี เรื่อง

4.2 ( ) แผนพฒั นาเศรษฐกจิ และสงั คมแหง่ ชาติ ฉบบั ท่ี

ยทุ ธศาสตรท์ ี่ เร่ือง

4.3 ( ) นโยบายรัฐบาล ดา้ นที่ เรอ่ื ง

4.4 ( ) ยทุ ธศาสตร์การจดั สรรงบประมาณรายจา่ ยประจาปงี บประมาณ พ.ศ.

ยุทธศาสตรท์ ่ี เรื่อง

4.5 ( ) มตคิ ณะรัฐมนตรี : เมือ่ วนั ท่ี เร่ือง

4.6 ( ) นโยบาย/ยุทธศาสตร์กระทรวงมหาดไทย เรอื่ ง

4.7 ( ) อนื่ ๆ (ระบุ)

-5-

5. ขอ้ มลู ประกอบเพ่ือการพิจารณา

5.1 เหตุผลและความจาเปน็ (กรณุ าใส่เคร่อื งหมาย  ใน  สามารถตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

 5.1.1 ไมม่ อี าคารเปน็ ของตนเอง

(ปจั จุบนั ใช้อาคารหรอื สถานที่ของ (โปรดระบุ...................................................................)

 5.1.2 อาคารเดิมมสี ภาพชารดุ ทรุดโทรมมาก ไม่เหมาะสมกบั การจดั การศกึ ษา และไมค่ ุม้ ค่าทท่ี าการซอ่ มแซม

 5.1.3 อาคารเดิมมพี ้นื ท่ีใช้สอยไมเ่ พยี งพอ เนื่องจากมีขนาดเลก็ มีเด็กแออัด

 5.1.4 มปี ัญหาในกรรมสิทธ์ทิ ่ีดนิ จาเป็นตอ้ งไปสร้างอาคารใหมใ่ นทด่ี ินทอี่ งค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีกรรมสิทธิ์

หรอื ไดอ้ นุญาตให้ใช้ได้

 5.1.5 อาคารเดมิ ต้ังอยใู่ นสภาพแวดลอ้ ม หรือภมู ปิ ระเทศทไี่ ม่เหมาะสม หรืออย่หู า่ งไกลการคมนาคมไมส่ ะดวก

หรอื อยู่ในพนื้ ที่เส่ยี ง หรอื ประสบกับอุบตั ิภยั ทางธรรมชาตอิ ยู่เป็นประจา เชน่ น้าทว่ ม แผน่ ดนิ ไหว เปน็ ตน้

 5.16 อื่น ๆ (โปรดระบุ) ........................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

5.2 ความตอ้ งการและความพร้อมของสถานทก่ี ่อสรา้ ง

5.2.1 ประเภทของอาคารทตี่ อ้ งการก่อสรา้ ง (กรณุ าใสเ่ ครื่องหมาย  ใน  สามารถตอบไดเ้ พียง 1 ข้อ)

(1) กรณโี รงเรยี น/วิทยาลัย

 อาคารเรยี นอนบุ าล  อาคารเรียน 3 ชน้ั 12 หอ้ งเรยี น

 อาคารเรยี น 4 ช้ัน 12 หอ้ งเรยี น  อาคารอเนกประสงค์

 อาคารสว้ ม  อืน่ ๆ (ระบ)ุ .................................

(2) กรณศี ูนย์พฒั นาเด็กเลก็

 แบบ สถ.ศพด.1 (เด็กไมเ่ กิน 50 คน)  แบบ สถ.ศพด.2 (เดก็ ต้ังแต่ 51 – 80 คน)

 แบบ สถ.ศพด.3 (เดก็ ต้งั แต่ 81 – 100 คน)  อื่น ๆ (ระบุ) .................................

5.2.2 ประเภทของสระวา่ ยนา้ ท่ีตอ้ งการก่อสร้าง (กรณุ าใส่เคร่ืองหมาย  ใน  สามารถตอบไดเ้ พียง 1 ขอ้ )

 แบบ กรมพลศกึ ษา  แบบ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ

 อื่น ๆ (ระบ)ุ .................................

หมายเหตุ : ส่งพร้อมแบบแปลนและประมาณการคา่ ใชจ้ า่ ย

5.2.3 ความพร้อมของสถานที่กอ่ สร้าง ( กรณุ าใสเ่ ครอ่ื งหมาย  ใน  )

 1) มีที่ดนิ ในการก่อสร้างเปน็ กรรมสิทธิข์ ององคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่

 2) มีที่ดินในการกอ่ สรา้ งเปน็ ท่ีราชพัสดุ ทสี่ าธารณประโยชน์ หรอื ท่ดี ินอ่ืน ๆ ท่มี เี อกสารการอนญุ าตใหใ้ ช้

ในการกอ่ สร้างฯ อยา่ งถกู ต้อง

 3) มที ่ีดินอนื่ ๆ (ระบ)ุ .......................................................................

หมายเหตุ : กรณีมที ดี่ ินเป็นกรรมสิทธข์ิ ององคก์ รปกครองส่วนท้องถิ่น หรอื ทดี่ นิ ทไ่ี ดร้ บั อนญุ าตใหใ้ ชใ้ นการก่อสรา้ ง

ใหอ้ งค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ แนบสาเนาเอกสารสทิ ธิใ์ นท่ีดิน หรือสาเนาหนังสืออนญุ าตให้ใช้ทีด่ ิน

พร้อมลงลายมอื ชื่อรบั รองสาเนาถูกต้อง สง่ มาพรอ้ มแบบขอรับการสนบั สนนุ งบประมาณฯ น้ีด้วย

/ 6. ขอรับรอง ...

-6-

6. ขอรับรองวา่ มกี ารศกึ ษาความเป็นไปได้ ความเหมาะสมและความคุ้มค่าของโครงการ ความพร้อมของแบบรายการ
ความพร้อมของพื้นท่ดี าเนินการ และสามารถดาเนินการไดท้ นั ที และยอมรบั เง่ือนไข “หำกมีกำรใหข้ ้อมูลอันเป็นเทจ็
ไม่ว่ำกรณใี ด ๆ ทัง้ ส้นิ ต้องมคี วำมผดิ และรบั โทษตำมกฎหมำย” จึงลงลายมอื ชอ่ื ไวเ้ ป็นหลกั ฐานสาคญั

7. ผู้เสนอโครงการ

(ลงชื่อ) )
(

ตาแหน่ง

8. ผูเ้ ห็นชอบโครงการ

(ลงช่อื ) )
(

ตาแหนง่

9. ผู้อนมุ ตั ิโครงการ

(ลงชื่อ) )
(

นายก อบต. / นายกเทศมนตรี / นายก อบจ.

ความเห็นของสานกั งานสง่ เสรมิ การปกครองทอ้ งถ่ินอาเภอ
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

(ลงช่ือ)
()

ตาแหน่ง ทอ้ งถ่ินอาเภอ .........................................................
วนั ที่ ............ เดือน ............................. พ.ศ. ..............

ความเห็นของสานกั งานส่งเสรมิ การปกครองท้องถน่ิ จงั หวดั
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

(ลงชอ่ื )
()

ตาแหนง่ ทอ้ งถ่นิ จงั หวดั .........................................................
วันที่ ............ เดอื น ............................. พ.ศ. ..............

บนั ทึกการตรวจสอบรายละเอียดดา้ นเทคนิคและประมาณการราคาโครงการ

ช่อื โครงการ ........................................................................................................................................ ................
............................................................................................................... ..........................................
......................................................................................................... ................................................

ปริมาณงาน .........................................................................................................................................................
.......................................................................................... ................................................................
.......................................................................................................................... ...............................

งบประมาณที่ขอรบั การสนับสนุน จำนวน ...................................................... บำท
หน่วยดาเนินการ เทศบำลตำบล/อบต............................................................................................................
อาเภอ ...........................................................................จงั หวัด....................................................................................

ผลการตรวจสอบ

ถูกต้อง เอกสำรครบถว้ น

ไม่ถกู ต้อง

สรปุ
............................................................................................................................................... .......................................
........................................................................................... ...........................................................................................
............................................................................................................................. .........................................................
............................................................................................................................. .........................................................
................................................................................................................................................................................... ...

ลงชื่อ ................................................... ผูต้ รวจสอบโครงการ
( ........................................................ )

ตาแหน่ง ...............................................................

หมายเหตุ ผูม้ ีความรูค้ วามสามารถด้านวศิ วกรรม (ผู้มใี บอนญุ าตเปน็ ผปู้ ระกอบวิชาชีพวศิ วกรรม)
ที่จังหวัดแต่งตัง้ เปน็ ผลู้ งนามตรวจสอบโครงการ

การเสนอขอรับงบประมาณ

โครงการการสง่ เสรมิ การเรยี นรเู้ ดก็ ปฐมวยั
ท้องถิน่ ไทยผ่านการเลน่ (สนามเด็กเลน่ สร้างปัญญา)

หลกั เกณฑ์การขอรับการสนบั สนุนงบประมาณเงนิ อุดหนนุ เฉพาะกิจ
โครงการสง่ เสริมการเรียนรเู้ ด็กปฐมวยั ทอ้ งถิ่นไทย ผา่ นการเลน่ (สนามเด็กเลน่ สร้างปญั ญา)

ประจาปงี บประมาณ พ.ศ. 2565

………………………….

1. หลักเกณฑก์ ารขอรบั การสนับสนุนงบประมาณ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (เทศบาลตาบล/องค์การบริหารส่วนตาบล) ท่ีมีความประสงค์ขอรับ

การสนับสนุนงบประมาณรายการดังกล่าว ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนตามหลักเกณฑ์ท่ีกรมส่งเสริมการปกครอง
ทอ้ งถิน่ กาหนด ดงั น้ี

1.1 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีพื้นท่ีสร้างสนามเด็กเล่น ไม่น้อยกว่า 100 ตารางวา และต้องเป็นพ้ืนที่ท่ี
ไดร้ ับอนญุ าตให้สรา้ งอย่างถูกต้องตามกฎหมาย

1.2 พ้นื ทต่ี ามข้อ 1.1 ต้องมีตน้ ไมใ้ หญ่ในพืน้ ท่ี
1.3 สามารถดาเนนิ การสรา้ งสนามเดก็ เล่นไดต้ ามหลัก “บวร” (บ้าน วดั โรงเรยี น) คือ การรว่ มมือของ
องค์กร และสถาบันหลักในท้องถิ่น ร่วมกันคิด ร่วมกันสร้าง และบริหารจัดการสนามเด็กเล่นสร้างปัญญา
รวมทั้งใช้แรงงานในการสร้างจากความร่วมมือของคนในท้องถิ่น ซ่ึงคนในท้องถ่ินจะได้เกิดความรู้สึก
เป็นเจา้ ของสนามเด็กเลน่ สรา้ งปัญญาร่วมกนั
1.4 มีความพร้อมในการดาเนินการได้ทันทีเมื่อได้รับการจัดสรรงบประมาณ และสามารถดาเนินการ
ก่อสร้างได้ครบท้ัง 4 ฐาน ได้แก่ 1) สระน้าอิน-จัน 2) ฐานสระทารก 3) ฐานค่ายกล SPIDER MAN และ
4) ฐานเรอื สลดั ลงิ ตามแบบท่กี รมส่งเสริมการปกครองทอ้ งถ่ินกาหนด

2. รายละเอยี ดการขอรับการสนับสนุนงบประมาณ
2.1 งบประมาณโครงการส่งเสริมการเรียนรู้เด็กปฐมวัย ท้องถ่ินไทย ผ่านการเล่น ประจาปี

งบประมาณ พ.ศ. 2565 องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (เทศบาลตาบล/องค์การบริหารส่วนตาบล) สามารถ
ขอรับงบประมาณได้ โครงการละ 170,000 บาท (หน่งึ แสนเจด็ หมนื่ บาทถ้วน)

2.2 งบประมาณโครงการดังกล่าว จะเป็นงบประมาณท่ีใช้สาหรับการจัดซ้ือและจัดหาวัสดุท่ีใช้ใน
การสร้างสนามเด็กเล่นสร้างปัญญา จานวน 4 ฐาน ได้แก่ 1) สระน้าอิน-จัน 2) ฐานสระทารก
3) ฐานค่ายกล SPIDER MAN และ 4) ฐานเรือสลัดลิง ตามแบบฐานการเล่นของสนามเด็กเล่นสร้าง
ปัญญาที่กรมส่งเสริมการปกครองท้องถ่ินกาหนดเท่านั้น และเมื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดซ้ือและจัดหา
วสั ดุทีใ่ ช้ในการสร้างสนามเด็กเล่นแล้ว ต้องดาเนนิ การสร้างสนามเด็กเล่นสร้างปัญญาในพน้ื ที่ศูนย์พฒั นาเด็กเล็ก
ที่ขอรับการสนับสนุนงบประมาณให้แล้วเสร็จ โดยใช้แรงงานในชุมชนท้องถ่ินในการดาเนินการสร้าง
สนามเดก็ เลน่ สร้างปัญญา ตามหลัก “บวร” (บ้าน วดั โรงเรียน)

2.3 องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินศึกษา และศูนย์พัฒนาเด็กเล็กที่มีความประสงค์ขอรับการสนับสนุน
งบประมาณรายการดังกลา่ ว ต้องทาความเข้าใจรายละเอียด และแนวคิดในการสรา้ งสนามเด็กเล่นสร้างปัญญา
โดยสามารถศกึ ษาไดจ้ ากเอกสารและช่องทางส่ือออนไลน์ ดังน้ี

1) แบบฐานการเล่นของสนามเด็กเล็กสรา้ งปญั ญา ฐานท่ี 1 - 4
2) คู่มือสร้างการเล่นตามพ่อวิธีสร้างลูกจากทารก โดยนายดิสสกร กุนธร ประธานมูลนิธิ
สนามเด็กเลก็ สร้างปญั ญา

-2-

3) ตัวอย่างรายการวสั ดุสาหรับใช้ในการสรา้ งสนามเด็กเล่นสร้างปญั ญา ฐานที่ 1-4
4) เพจ facebook : มลู นิธสิ นามเด็กเลน่ สรา้ งปญั ญา
5) กลมุ่ facebook : สนามเด็กเล่นสรา้ งปัญญาโดยท้องถิ่น
* เอกสารข้อ 1) - 3) องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินสามารถดาวน์โหลดเอกสารดังกล่าวได้จาก QR Code
ด้านลา่ ง

goo.gl/NQNneL

2.4 ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นท่ีมีคุณสมบัติครบถ้วนตามข้อ 1 จัดทาคาขอรับการสนับสนุน
งบประมาณรายการตามแบบคาขอรับการสนบั สนุนงบประมาณฯ พรอ้ มสาเนาเอกสารสิทธิ์ในท่ีดนิ หรือสาเนา
หนงั สอื อนุญาตให้ใช้ที่ดนิ ทถ่ี กู ต้องตามกฎหมาย พรอ้ มลงช่ือรับรองสาเนาถูกต้อง แลว้ ส่งให้จังหวัด

2.5 ใหจ้ งั หวดั ดาเนนิ การตรวจสอบข้อมูลการขอรบั การสนบั สนุนงบประมาณขององคก์ รปกครองส่วน
ท้องถ่ินว่ามีคุณสมบัติตามข้อ 1. และเอกสารการขอรับงบประมาณตามข้อ 2.4 ถูกต้องครบถ้วน แล้วรายงาน
ผลให้กรมส่งเสริมการปกครองท้องถ่ินทราบ ตามแบบรายงานผลฯ พร้อมแบบคาขอรับการสนับสนุน
งบประมาณฯ

............................................................

แบบคำขอรับกำรสนับสนุนงบประมำณเงนิ อุดหนนุ เฉพำะกจิ
โครงกำรส่งเสริมกำรเรียนรู้เด็กปฐมวยั ทอ้ งถ่ินไทย ผ่ำนกำรเล่น

ประจำปีงบประมำณ พ.ศ. 2565

...................................

1. ข้อมูลท่ัวไป
1.1 ช่ือองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ .....................................................................................................
1.2 อำเภอ........................................................................
1.3 จงั หวัด.............................................................

2. ชือ่ ศูนยพ์ ัฒนำเด็กเลก็ ท่ีขอรบั กำรสนบั สนนุ งบประมำณ
2.1 ช่ือศูนยพ์ ฒั นำเดก็ เล็ก...................................................................................................................
2.2 เป็นศนู ยจ์ ดั ต้ังเองหรอื ถ่ำยโอนจำกกรมกำรพฒั นำชุมชน/กรมกำรศำสนำ/สปช.
(โปรดระบุ)........................................................
2.3 จำนวนเดก็ ในศนู ยพ์ ัฒนำเดก็ เลก็ ............... คน
2.4 จำนวนครผู ดู้ ูแลเดก็ /ผดู้ แู ลเดก็ .....................คน

3. งบประมำณที่ขอรับกำรสนับสนุน จำนวน 170,000 บำท เพื่อดำเนินกำรจัดซื้อวัสดุสำหรับก่อสร้ำง
สนำมเด็กเล่นสร้ำงปัญญำ จำนวน 4 ฐำน ได้แก่ 1) สระน้ำอิน-จัน 2) ฐำนสระทำรก 3) ฐำนค่ำยกล SPIDER MAN
และ 4) ฐำนเรอื สลัดลิง ตำมแบบทีก่ รมสง่ เสริมกำรปกครองท้องถิ่นกำหนด

4. ขนำดพ้นื ที่ในกำรสรำ้ งสนำมเด็กเล่นสรำ้ งปัญญำ จำนวน................................................... ตำรำงวำ
พกิ ดั ทีต่ ั้ง : N ...................................................................................................................
E ….…………………………………………………………………………………………………..

หมำยเหตุ ให้ อปท. ส่งภำพถ่ำยสีพ้ืนท่ีสร้ำงสนำมเด็กเล่นสร้ำงปัญญำ อย่ำงน้อย จำนวน 4 ภำพ
เพื่อประกอบกำรขอรบั กำรสนับสนนุ งบประมำณด้วย

5. กรรมสทิ ธิ์ของพน้ื ท่ีสร้ำงสนำมเด็กเลน่ สร้ำงปญั ญำ (ใสเ่ ครอ่ื งหมำย  ใน )
 เป็นพนื้ ที่ท่ีเปน็ กรรมสิทธ์ิของ อปท.
 เปน็ พ้ืนทีท่ เ่ี ป็นกรรมสทิ ธิ์ของหนว่ ยงำนหรือบุคคลอื่นๆ ท่ี อปท. ไดร้ ับอนุญำตให้ใชพ้ ื้นที่อย่ำง

ถกู ต้องตำมกฎหมำย (โปรดระบวุ ำ่ เป็นทด่ี ินของหนว่ ยงำนใดหรือบคุ คลใด).....................................................
หมำยเหตุ อปท. ตอ้ งแนบสำเนำเอกสำรสิทธิ์ในที่ดนิ หรอื สำเนำหนังสอื อนุญำตใหใ้ ชท้ ่ีดินมำพร้อม
แบบสำรวจกำรขอรับกำรสนับสนุนงบประมำณฯ นด้ี ้วย พร้อมลงชอ่ื รับรองสำเนำถูกต้อง

6. พ้นื ท่สี ร้ำงสนำมเด็กเลน่ สร้ำงปญั ญำมตี ้นไม้ใหญใ่ นพื้นทห่ี รอื ไม่ (ใส่เคร่อื งหมำย  ใน )
 มตี ้นไม้ใหญ่ในพืน้ ท่ี จำนวน ......... ตน้
 ไม่มตี ้นไม้ใหญใ่ นพืน้ ท่ี

7. กำรมีส่วนรว่ มในกำรสร้ำงสนำมเด็กเล่น (ใส่เครื่องหมำย  ใน )
 สำมำรถดำเนนิ กำรสร้ำงสนำมเดก็ เลน่ ได้ตำมหลัก “บวร” (บ้ำน วดั โรงเรยี น)
 ไมส่ ำมำรถดำเนนิ กำรสรำ้ งสนำมเด็กเล่นได้ตำมหลัก “บวร” (บ้ำน วัด โรงเรียน)

-2-

8. ควำมพรอ้ มในกำรดำเนนิ กำรตำมโครงกำร (ใส่เคร่อื งหมำย  ใน )
 สำมำรถดำเนินกำรได้ทันทเี มือ่ ได้รับกำรจดั สรรงบประมำณ
 ไม่สำมำรถดำเนนิ กำรได้ทนั ที โดยสำมำรถดำเนนิ กำรได้ภำยในเดอื น............................................

9. เหตุผลทขี่ อรบั กำรสนับสนนุ งบประมำณ (ใสเ่ ครื่องหมำย  ใน )
 ไมม่ ีงบประมำณเงนิ รำยได้ของ อปท. เพียงพอที่จะดำเนนิ กำรตำมโครงกำรฯ
 ไมส่ ำมำรถระดมทนุ จำกภำคสว่ นต่ำงๆ ในท้องถิ่นได้
 เหตุผลอน่ื ๆ (โปรดระบ)ุ .................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................

10. ยอดเงนิ สะสม ..............................................บำท ยอดเงินสะสมสทุ ธิ .......................................
บำท

หมำยเหตุ : ยอดเงนิ สะสม คอื เงินสะสมของหนว่ ยงำนท้ังหมด ณ ปจั จบุ ัน
ยอดเงินสะสมสุทธิ คือ เงินสะสมของหน่วยงำนที่หักหน้ีและค่ำใช้จ่ำยแล้วสำมำรถ

นำไปใช้ได้ ณ ปจั จุบัน

11. รำยได้ (ไม่รวมเงนิ อดุ หนนุ ) ขององคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน (ย้อนหลัง 3 ปี)
11.1 ปี พ.ศ. 2562 จำนวน....................................................บำท (รำยได้จรงิ )
11.2 ปี พ.ศ. 2563 จำนวน....................................................บำท (รำยได้จรงิ )
11.3 ปี พ.ศ. 2564 จำนวน....................................................บำท (ประมำณกำรรำยได้)

12. โครงกำร/งบประมำณเงินอุดหนุนเฉพำะกิจทไ่ี ด้รบั จำกกรมส่งเสริมกำรปกครองทอ้ งถนิ่ ทผ่ี ำ่ นมำ
12.1 ปี พ.ศ. 2563 จำนวน......................โครงกำร รวมเป็นเงนิ ...................................บำท
12.2 ปี พ.ศ. 2564 จำนวน......................โครงกำร รวมเปน็ เงนิ ...................................บำท

13. ช่อื ผรู้ บั ผิดชอบโครงกำร
13.1 ชอื่ -สกุล ....................................................................................
13.2 ตำแหน่ง ...................................................................................
13.3 โทรศพั ท์ ................................................................................... โทรศพั ทม์ อื ถอื ......................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลตามแบบคาขอรับการสนับสนุนงบประมาณฯ ดังกล่าวข้างต้น เป็นความจริง
ทกุ ประการ

ลงชอื่ ...........................................ผู้ขอรับกำรสนับสนุนงบประมำณ
(.............................................)

ตำแหน่ง นำยกเทศมนตรี/นำยกองคก์ ำรบริหำรส่วนตำบล............................
วนั ท่.ี .........เดือน..................พ.ศ. ................

บนั ทึกการตรวจสอบรายละเอียดดา้ นเทคนิคและประมาณการราคาโครงการ

ช่อื โครงการ ........................................................................................................................................ ................
............................................................................................................... ..........................................
......................................................................................................... ................................................

ปริมาณงาน .........................................................................................................................................................
.......................................................................................... ................................................................
.......................................................................................................................... ...............................

งบประมาณที่ขอรบั การสนับสนุน จำนวน ...................................................... บำท
หน่วยดาเนินการ เทศบำลตำบล/อบต............................................................................................................
อาเภอ ...........................................................................จงั หวัด....................................................................................

ผลการตรวจสอบ

ถูกต้อง เอกสำรครบถว้ น

ไม่ถกู ต้อง

สรปุ
............................................................................................................................................... .......................................
........................................................................................... ...........................................................................................
............................................................................................................................. .........................................................
............................................................................................................................. .........................................................
................................................................................................................................................................................... ...

ลงชื่อ ................................................... ผูต้ รวจสอบโครงการ
( ........................................................ )

ตาแหน่ง ...............................................................

หมายเหตุ ผูม้ ีความรูค้ วามสามารถด้านวศิ วกรรม (ผู้มใี บอนญุ าตเปน็ ผปู้ ระกอบวิชาชีพวศิ วกรรม)
ที่จังหวัดแต่งตัง้ เปน็ ผลู้ งนามตรวจสอบโครงการ

แบบรายงานผลการขอรับการสนบั ส
โครงการส่งเสริมการเรียนรู้เด็กปฐมวัย ท้องถ่นิ

ประจาปีงบประม

จังหวัด..............................

ลาดับ อาเภอ จานวนเดก็ จานวนครูผู้ด
อปท. ช่ือศูนย์พฒั นาเดก็ เล็ก

(คน) (คน)

ลงชื่อ.............
(...............

ตาแหน่ง ท้องถ่ินจังหวัด....
ลงวันที่ ....................

สนุนงบประมาณเงินอุดหนุนเฉพาะกจิ
นไทย ผ่านการเล่น (สนามเด็กเล่นสร้างปัญญา)
มาณ พ.ศ. 2565

ดูแลเดก็ ขนาดพื้นท่ี พื้นทสี่ ร้างสนามเด็กเล่น จานวนตน้ ไมใ้ หญ่

(ตารางวา) ทด่ี นิ กรรมสิทธ์ิของ อปท. ที่ดนิ ของหน่วยงานอ่ืน (ตน้ )

.............................ผู้รายงาน
............................)
..................................
.........................................

การเสนอขอรับงบประมาณ

รายการเงนิ อุดหนุนส้าหรับสนบั สนุนการพัฒนาคุณภาพ
การให้บรกิ ารดา้ นสาธารณสุขของสถานีอนามยั ถ่ายโอน

ใหแ้ กอ่ งค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

หลักเกณฑ์ในการเสนอขอรบั การสนับสนุนงบประมาณรายจา่ ยประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 2565
ขององคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิน่ (งบเงนิ อุดหนุนเฉพาะกจิ )

โครงการเงินอดุ หนุนสาหรับสนบั สนุนการพัฒนาคณุ ภาพการให้บรกิ ารด้านสาธารณสขุ ของสถานีอนามัย
ท่ถี า่ ยโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน

ท่ี หลักเกณฑ์
1 เทศบาลตาบลและองคก์ ารบริหารส่วนตาบลท่ีรับการถา่ ยโอนสถานีอนามัย/

โรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพตาบล เปน็ หน่วยดาเนนิ การ

2 เปน็ โครงการทีป่ รากฏอยูใ่ นแผนพฒั นาท้องถ่ิน 5 ปี (พ.ศ. 2563 - 2567)

3 เป็นโครงการที่มีความสอดคล้องเชอื่ มโยง SDGs ยุทธศาสตรช์ าติ 20 ปี แผนพฒั นาเศรษฐกจิ และสงั คม
แห่งชาติ ฉบบั ท่ี 12 นโยบายรฐั บาล แผนการปฏริ ปู ประเทศ แผนยุทธศาสตรก์ ระทรวงมหาดไทย
แผนยุทธศาสตร์กรมสง่ เสริมการปกครองท้องถิน่ แผนพัฒนาระดับจังหวดั

4 กรณีขอรับการสนับสนนุ ครุภัณฑ์
- เปน็ รายการครุภัณฑท์ ่ีมรี าคาไม่ตา่ กวา่ 5,000 บาท
- รายการครภุ ณั ฑต์ ามบญั ชมี าตรฐานของสานักงบประมาณ (แนบรายละเอียด)
- รายการครุภณั ฑต์ ามบัญชมี าตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข (แนบรายละเอียด)
- รายการครุภัณฑ์ตามบัญชีนวตกรรมและส่งิ ประดิษฐไ์ ทย (แนบรายละเอียด)
- รายการครุภัณฑ์ตามเกณฑ์ราคากลางและคุณลักษณะพน้ื ฐานครภุ ัณฑค์ อมพวิ เตอร์
- ของกระทรวงดจิ ิทลั เพ่ือเศรษฐกจิ และสงั คม และรายการครภุ ณั ฑ์นั้นตอ้ งไดร้ บั ความเห็นชอบ
จากคณะกรรมการจดั หาระบบคอมพวิ เตอร์ ระดบั จังหวดั
- กรณรี ายการครุภัณฑ์นอกบัญชมี าตรฐานตามที่กล่าวมา โปรดแนบคุณลักษณะเฉพาะ
รายการครภุ ัณฑพ์ ร้อมใบเสนอราคา จานวน 3 ราย

กรณขี อรับการสนบั สนุนสง่ิ ก่อสร้าง
- กรณีปรบั ปรุง/ต่อเตมิ ให้บอกวา่ สภาพเดมิ เป็นอยา่ งไร เพอ่ื แสดงใหเ้ ห็นถึงความจาเปน็ ที่
จะตอ้ งดาเนนิ การ
- กรณกี ่อสร้างใหม่ ให้บอกถึงความจาเป็นในการดาเนนิ การ ประโยชนท์ ่คี าดวา่ จะได้รบั
และหากไม่มีจะเกดิ ผลเสยี หายมากน้องเพียงใด
- ใหร้ ะบุพิกัดของรายการทด่ี นิ และสงิ่ ก่อสรา้ งทีเ่ สนอขอรบั การสนับสนุนงบประมาณ
- แบบแปลนส่ิงก่อสร้างพร้อมประมาณการราคาโครงการ พร้อมบญั ชแี สดงปริมาณวสั ดุ
ปรมิ าณแรงงาน (ปร.4 ปร.5) และราคาต่อหน่วยของวสั ดุและแรงงาน (B.O.Q.)
- เอกสารแสดงกรรมสิทธ์ิทด่ี ินก่อสร้าง หรือหนงั สืออนญุ าตให้ใช้พ้ืนที่
- บนั ทึกการตรวจสอบรายละเอียดดา้ นเทคนิคและประมาณการราคาโครงการจากผู้ที่ไดร้ บั
ใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี ทจ่ี ังหวัดแตง่ ต้งั

เอกสารประกอบการเสนอขอรบั การสนับสนนุ งบประมาณ
รายละเอียดของรายการเอกสารประกอบการเสนอโครงการ จานวน 5 รายการ ดังนี้

๑. แผนพฒั นาท้องถิ่น 5 ปี ให้ถา่ ยสาเนาหนา้ ทรี่ ะบแุ ผนพฒั นาทอ้ งถนิ่ ที่สอดคล้องกับโครงการท่ี
เสนอขอรบั การสนบั สนุนงบประมาณ

2. แบบคาของบประมาณรายจ่ายประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 ที่ขอรับการสนับสนุน
งบประมาณ จะต้องแสดงสาระสาคัญของขอ้ มูล รายละเอยี ดปรากฏตามแบบฟอรม์ ประกอบด้วย

หลักการและเหตุผล วัตถุประสงค์ ประโยชน์ท่ีคาดว่าจะได้รับ ผลผลิต ผลลัพธ์ ตัวช้ีวัด ปริมาณ
งาน ระยะเวลา งบประมาณ หน่วยงานและผ้รู บั ผดิ ชอบท่ีชดั เจน เป็นต้น

3. แบบสรุปประมาณคาของบประมาณรายจ่าย (เฉพาะงบลงทุน) ประจาปีงบประมาณ พ.ศ.
2565 ท่ีขอรับการสนับสนุนงบประมาณ จะต้องแสดงสาระสาคัญของข้อมูล รายละเอียดปรากฏตามแบบฟอร์ม
ท้ังประเภทรายการครภุ ณั ฑ์ และรายการท่ีดินสิ่งก่อสร้าง

4. กรณีขอรับการสนับสนุนครุภัณฑ์ รายการครุภัณฑ์ตามบัญชีมาตรฐานครภุ ัณฑ์ ให้ถ่ายสาเนา
หน้าท่ีระบุรายการครุภัณฑ์ท่ีเสนอขอรับงบประมาณ หากเป็นรายการครุภัณฑ์ที่นอกบัญชีมาตรฐานครุภัณฑ์ ให้
แนบคุณลักษณะเฉพาะ พร้อมใบเสนอราคา จานวน 3 ราย

5. กรณีขอรับการสนับสนุนส่ิงก่อสร้าง ให้แนบแบบแปลนส่ิงก่อสร้างพร้อมประมาณการราคา
โครงการ บัญชีแสดงปริมาณวัสดุ ปริมาณแรงงาน (ปร.4 ปร.5) และราคาต่อหน่วยของวัสดุและแรงงาน (B.O.Q.)
เอกสารแสดงกรรมสิทธ์ิท่ีดินก่อสร้าง หรือหนังสืออนุญาตให้ใช้พื้นที่ และบันทึกการตรวจสอบรายละเอียดด้าน
เทคนคิ และประมาณการราคาโครงการในกรณีท่ีขอรบั งบประมาณเปน็ ค่าสิ่งก่อสร้าง

แบบสรุปประมาณการคาของบประมาณรายจ่าย (

สถานอี นามยั /โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล .......................อปท. ....

ประมาณการคาของบประมาณรายจ

งบลงทนุ
1. ค่าครุภัณฑ์

(1) ครุภัณฑส์ ำนกั งำน
(2) ครุภัณฑค์ อมพิวเตอร์
(3) ครุภัณฑโ์ ฆษณำและเผยแพร่
(4) ครุภัณฑไ์ ฟฟ้ำและวิทยุ
(5) ครุภณั ฑย์ ำนพำหนะและขนสง่
(6) ครุภัณฑ.์ .....................................
2. คา่ ท่ีดนิ และส่ิงกอ่ สร้าง
(1) คำ่ ปรับปรุง/ซ่อมแซมอำคำรสำนักงำน
(2) คำ่ กอ่ สร้ำง....

3. งบดาเนินงาน
(1) คำ่ .......................
(2) คำ่ ........................
(3) คำ่ ........................

รวมท้ังส้ิน

ขอ้ มลู พ้ืนฐาน.................................

ท่ีต้ัง : ........................ หมู่ที่ ............................... ตำบล ...................................... อำเภอ ..........................................

จังหวัด ...............................................รหัสไปรษณีย์ : ………………….. เบอร์โทรศพั ท์ : ……………………………………….

e-mail : ..........................................................................website : ........................................................................

พกิ ดั ที่ต้ังสำนักงำน : ละตจิ ูดที่ ....................................................... ลองตจิ ดู ท่ี ...........................................................

หมำยเหตุ : 1. รำยกำรคำของบประมำณรำยจำ่ ยทุกรำยกำรให้จดั ทำคำช้ีแจง/เหตผุ ล/ควำม

2. กรณขี องบลงทนุ ทกุ รำยกำรใหร้ ะบคุ ำ่ พกิ ดั ลงรำยกำร โดยใชล้ ะตจิ ดู และลอง

(เฉพาะงบลงทุน) ประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 2565

.....................อาเภอ ....................................จังหวัด................................

จา่ ยประจาปงี บประมาณ พ.ศ. 2565

- บาท
บำท
บำท
บำท
บำท
บำท
บำท

- บาท
บำท
บำท

- บาท
บำท
บำท
บำท
บำท

- บาท

มจำเป็นทกุ รำยกำร
งตจิ ดู เทำ่ น้ัน

แบบคาของบลงทุน ประจา
ประเภทรายกา

สถานีอนามัย/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล ..............................................อปท. ..

ลาดับที่ ลาดบั รายการ หนว่ ยนบั ราคา จานวนที่เสนอขอ
ความ ตอ่ หนว่ ย
สาคญั กรณีทดแทน กรณี รวม
ทดแทนครภุ ัณฑ์ จานวน จัดหา จานวน
ใหม่ ทั้งสิ้น
ทะเบยี น

-ตวั อยำ่ ง- เคร่ือง 30,000 5815-011- 1 1 2
0001/47
1 1 เคร่ืองโทรสำร แบบใช้กระดำษธรรมดำ
สง่ เอกสำรไดค้ รั้งละ 30 แผน่

รวมท้ังสิ้น

หมายเหตุ : การกรอกข้อมูลลาดับความสาคญั โปรดเรียงลาดับสาคญั กอ่ น-หลัง ดังน้ี
1 หมำยถึง มีควำมสำคญั มำกท่ีสดุ
2 หมำยถึง มคี วำมสำคญั มำก
3 หมำยถึง มีควำมสำคญั ปำนกลำง
กรณี "จดั หาทดแทน" ให้ระบุครุภัณฑ์แต่ละรายการมีอายกุ ่ีปี ได้มาในปีใด พร้อมประวัตกิ ารซ่อมย้อนหลงั 3 ปี
กรณีจัดหาใหม่ ให้ระบุเหตุผลความจาเป็น ถา้ ไม่มีจะเกดิ ความเสยี หายอยา่ งไร และมีความถีเ่ พียงใดในการใช้งา
ให้ระบุพิกัดของครุภัณฑ์ท่ีเสนอขอต้ังงบประมาณ

** กรณีครุภัณฑ์นอกบัญชีมาตรฐานครุภัณฑ์ของสานักงบประมาณ กระทรวงสาธารณสุข บัญชีนวตกร
** หากไม่แนบถอื วา่ ไม่ขอรัอการสนับสนุน ครุภัณฑร์ ายการดังกล

าปีงบประมาณ พ.ศ. 2565
ารค่าครุภัณฑ์
..........................................อาเภอ ....................................จังหวัด................................

รวม เหตุผลความจาเป็น เอกสาร พิกดั
งบประมาณ ปีเรมิ่ ตน้ ปสี ้ินสุด ละตจิ ูด ลองติจูด
น ทั้งสิ้น ใบเสนอ อายุ ร่าง TOR
ราคา

60,000 / 2547 2560 13 / 16.45796 99.5031

ทดแทนหมำยเลข
5815-011-0001/42 ซ่ึงมีอำยุกำรใช้
งำน 13 ปี ซ่อมแซมบ่อย เสยี คำ่ ซอ่ ม
สงู แนบค่ำซ่อมแซมย้อนหลงั 3 ปี
ของเดมิ มีอยู่ 1 เคร่ือง และเสยี บ่อย ไม่
เพียงพอในกำรใช้งำน ซึ่งตอ้ งจัดสง่
เอกสำรให้หน่วยงำนในปริมำณมำก

ขอรบั รองว่า รายการที่ขอตัง้ งบประมาณดังกล่าวนี้ ได้ตรวจสอบถูกต้องและครบถ้วนแล้ว

(ลงชือ่ )..........................................................ผู้จดั ทำ
(...........................................................)

ตำแหน่ง.....................................................................

และหมายเลขครุภัณฑ์ (ลงชอ่ื )........................................................ผเู้ สนอขอตง้ั

าน เช่น เดอื นละก่ีคร้ัง เฉล่ียวันละกี่แผ่น เป็นต้น งบประมำณ
(.....................................................)
ตำแหน่ง ทอ้ งถ่นิ จงั หวัด .................................................

รรมไทย หรือ กระทรวง ICT โปรดแนบคุณลักษณะเฉพาะรายการครุภัณฑพ์ ร้อมใบเสนอราคา จานวน 3 ราย *
ล่าว**

แบบคาของบลงทนุ ประจา
รายการค่าทด่ี

สถานอี นามัย/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล ..............................................อปท

พนื้ ท่ี ค่าพิกดั จานวน กรณีป
ดาเนนิ การ พน้ื ท่ีดาเนินการ ผู้ใช้
ประโยชน์ พื้นท่ีใช้สอย
(ท่ีต้ัง ละตจิ ูด ลองติจูด (คน) ของ
ตาบล,อาเภอ)
ลาดบั ที่ รายการ หนว่ ยนับ จานวน งบประมาณ สิ่งก่อสร้าง
(หลัง/แห่ง) (ตร.ม.)

งบลงทุน - คา่ ที่ดินและส่ิงก่อสร้าง

-ตัวอย่ำง- 1 500,000 ตำบล... 7.61685 100.0729 30 60 ตร.ม.
1 ปรับปรุงอำคำรสำนกั งำนท้องถนิ่ จังหวัด... แหง่ อำเภอ...

หมายเหตุ :

1. กรณีปรับปรุง/ต่อเติม ให้บอกว่าสภาพเดมิ เป็อย่างไร เพื่อแสดงให้เห็นถึงความจาเปน็ ที่จะตอ้ งดาเนนิ การ
2. กรณีก่อสร้างใหม่ ให้บอกถึงความจาเป็นในการดาเนนิ การ ประโยชนท์ ี่คาดว่าจะได้รับ และหากไมม่ จี ะเกดิ ผลเสียหายมากนอ้ งเพียงใด
3. ให้ยืนยันความพร้อม 3 เรอ่ื ง ไดแ้ ก่

1) แบบแปลน ปร.4 ปร.5
2) ทด่ี นิ ทีจ่ ะก่อสร้ำง
3) ระบบไฟฟำ้ ประปำ มีหรือไม่ ถ้ำไม่มีต้องทำประมำณกำรดว้ ย
4. การกอ่ สร้างอาคารสานกั งานใหมห่ รือต่อเติม ให้แสดงจานวนอัตรากาลังขา้ ราชการ ลูกจ้าง พนกั งานจ้างดว้ ย ตามมติ ครม. ในมาตรฐานส่ิงกอ่ สร้างของสานกั งบ
5. ให้ระบุพิกัดของรายการที่ดินและส่ิงก่อสร้างที่เสนอขอตัง้ งบประมาณ
7. หากไม่มรี ายละเอียดเพียงพอ จะไมพ่ ิจารณาต้งั งบประมาณในส่วนนใี้ ห้

าปีงบประมาณ พ.ศ. 2565
ดินสงิ่ ก่อสร้าง
ท. ...........................................อาเภอ................................จังหวัด.............................

รายละเอียดเพิ่มเตมิ กรณีก่อสรา้ งใหม่ ความพรอ้ มดาเนรนิ ากคาารป(รเะอมกาสณารก)าร
(BOQ)
ปรบั ปรงุ /ซอ่ มแซม จานวน พืน้ ท่ีใช้สอย อายุของ เหตผุ ลความจาเปน็
ผู้ใช้ ของ ส่ิงกอ่ สร้าง มแี บบ ร่าง
ย อายุของ เหตผุ ลความจาเป็น ประโยชน์ สิ่งก่อสรา้ ง เดิม (ปี) แปลน TOR ปร. 4 ปร. 5 อื่น ๆ
ส่ิงกอ่ สร้าง (คน) ใหม่ (ตร.ม.)
(ปี)

10 เนอื่ งจำกอำคำรสำนักงำน - - - - / / ///
เดิมคับแคบ ไม่เพยี งพอ รูปภำพ
ตอ่ จำนวนบคุ ลำกรใน ประกอบ
สำนกั งำน และกำรจัดเก็บ
เอกสำร จำเป็นต้องมีกำร
ปรัปรุงเพือ่ ให้เกิดพน้ื ที่ใช้
สอยมำกท่ีสุด

บประมาณ

คุณลักษณะเฉพาะของครุภ
ตามคาของบลงทุน ประจาป

สถานีอนามัย/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล .....................................อปท.

ท่ี รายการครุภัณฑ์ คณุ ลักษณะเฉพาะ

หมำยเหตุ : ระบุคุณลักษณะเฉพำะของครุภัณฑ์ท่ีนอกบัญชีมำตรฐำนของสำนักงบประมำณ กระทรว

ภัณฑน์ อกบัญชีมาตรฐาน
ปีงบประมาณ พ.ศ. 2565

. ..................................อาเภอ...........................จังหวัด................................

ะ งบประมาณต่อหน่วย เหตุผลความจาเป็น

วงสำธำรณสขุ บัญชีนวตกรรมไทย และกระทรวง ICT

แบบฟอร์มแสดงความตอ้ งการงบเงินบ
ชื่อสถานอี นามัย/โรงพยาบาลส่งเสริมส

อปท. ..................................อาเภอ ..........

รายการ รายจ่ายย้อนหลัง
2562 256
1 ค่ำยำและเวชภัณฑ์
2 คำ่ วัสดุ

2.1 คำ่ วสั ดุวทิ ยำศำสตร์หรือกำรแพทย์
2.2 คำ่ วสั ดุสำนักงำน
2.3 คำ่ วสั ดคุ อมพิวเตอร์
2.4 ค่ำวสั ดงุ ำนบ้ำนงำนครัว
2.5 คำ่ วสั ดเุ ชือ้ เพลงิ และหลอ่ ลนื่
2.6 อน่ื ๆ ...(ระบุ)......
3 ค่ำตอบแทนทำงกำรแพทยแ์ ละฝ่ำยสนับสนุนอ่นื ๆ เช่น
3.1 แพทย์
3.2 ทันตแพทย์
3.3 เภสัชกร
3.4 พยำบำลวิชำชีพ
3.5 นักวชิ ำกำรสำธำรณสุข
3.6 อนื่ ๆ ...(ระบุ).......
4 คำ่ บริกำรทำงกำรแพทย์ให้แก่หน่วยบรกิ ำรอ่ืน
5 คำ่ ครภุ ัณฑ์ ท่ดี นิ และสง่ิ ก่อสร้ำง
5.1 ครุภัณฑก์ ำรแพทย์
5.2 ครภุ ัณฑส์ ำนักงำน
5.3 ครภุ ัณฑค์ อมพิวเตอร์

สงิ่ ทส่ี ่งมำด้วย 2

บารุง ประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 2565
สุขภาพตาบล....................................

........................จังหวัด..............................

ง 3 ปี (บาท) งบประมาณ เหตุผล/ความจาเป็น หมายเหตุ
63 2564
เสนอขอปี 2565 (บาท)

รายการ รายจ่ายย้อนหลัง
2562 256
5.4 ครภุ ัณฑ์งำนบ้ำนงำนครัว รวม
5.5 อ่ืนๆ ...(ระบุ)...... 00
6 ค่ำซ่อมแซมครภุ ัณฑ์หรอื สง่ิ ก่อสรำ้ ง ศูนย์บา
7 ค่ำจ้ำงชว่ั ครำวรำยเดือน ค่ำจ้ำงรำยวนั หรอื รำยคำบ
7.1 แพทย์
7.2 ทันตแพทย์
7.3 เภสชั กร
7.4 พยำบำล
7.5 นักวิชำกำรสำธำรณสขุ
7.6 นักกำยภำพบำบัด
7.7 นักแพทย์แผนไทย
7.8 อ่นื ๆ ..(ระบุ).....
8 คำ่ ใช้จ่ำยอนื่ ๆ (โปรดระบุ)..............................

รวม

หมายเหตุ ทุกรำยกำรสำมำรถถั่วเฉลย่ี จ่ำยได้
*** ให้เขียนคำของบประมำณแบ่งตำมจำนวนประชำกรที่รับผิดชอบ ดังน้ี

- ประชำกร < 3,000 คน เขียนคำขอ 1,000,000 บำท
- ประชำกร 3,001 - 8,000 คน เขียนคำขอ 1,500,000 บำท
- ประชำกร > 8,001 คน เขียนคำขอ 2,000,000 บำท

ง 3 ปี (บาท) งบประมาณ เหตุผล/ความจาเป็น หมายเหตุ
63 2564
เสนอขอปี 2565 (บาท)

0 0 บาท
0

าทถว้ น

ลงชอื่ .................................................................................. ผรู้ บั รอง
(...................................................................................)

ตำแหน่ง ...............................................................................................

แบบฟอร์มสารวจขอ้ มูลอตั รากาลังบคุ ลากรทา

ชื่อสถานอี นามัย / รพ.สต...........................................จานวนประ
ชื่อ อปท. ........................................................อาเภอ

เบอร์โทรศพั ท์......................................................................... โทรสาร.

ลาดับ ชอื่ - สกุล ตาแหนง่

างการแพทย์และสาธารณสุข

ะชากรที่รับผดิ ชอบ ..........................................

.................................จังหวัด..............................

.........................................Email : …………………………

ขา้ ราชการ ลูกจ้าง

ระดบั ถา่ ยโอนมา ถ่ายโอนมา หมายเหตุ

พร้อม รพ. โอน/ย้าย พร้อม รพ. จ้างใหม่

สต สต.

บนั ทกึ การตรวจสอบรายละเอยี ดด้านเทคนคิ และประมาณการราคาโครงการ

โครงการ .......................................................................................................................................... ....................

งบประมาณ ............................................................................................................................. ............................
หน่วยดาเนนิ การ ............................................................................................................................. ...................
อาเภอ ................................................................................................ จังหวดั ....................................................

ผลการตรวจสอบ
ถกู ต้อง

ไม่ถูกต้อง

1. ความเห็นดา้ นแปลนและเทคนิค
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .................................................
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................
2. ความเห็นด้านประมาณการราคา
............................................................................................................................. .................................................
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................
3. สรปุ
............................................................................................................................. .................................................
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ..............................................................ผตู้ รวจสอบโครงการ
(...............................................................)

ตาแหน่ง........................................................................

หมายเหตุ ผู้มคี วามรูค้ วามสามารถด้านวศิ วกรรม (ผู้มใี บอนญุ าตเปน็ ผู้ประกอบวิชาชีพวศิ วกรรม)
ท่จี งั หวดั แตง่ ต้ัง เปน็ ผลู้ งนามตรวจสอบโครงการ

งตัง้ เป็นผู้ลงนามตรวจสอบโครงการ

 โครงกำรตอ่ เน่ืองจำกปีงบประมำณ.............. แบบ 2 คำของบ 65
 โครงกำรใหม่ปีงบประมำณ ..........................

แบบคำของบประมำณรำยจำ่ ยประจำปงี บประมำณ พ.ศ. 2565
กรมส่งเสริมกำรปกครองทอ้ งถิน่
*************************

ช่อื โครงกำร : ..................................................................................................................................................

วงเงนิ งบประมำณ: ............................................................... บำท

หน่วยงำนรับผิดชอบ.............................................................................................................................
(1) ช่อื ........................... สกุล .................... ตำแหนง่ ....................................โทร............................
(2) ชื่อ ........................... สกุล .................... ตำแหน่ง.....................................โทร............................

ลกั ษณะโครงกำร  ด้ำนสงั คม  ดำ้ นสง่ิ แวดลอ้ ม
 ดำ้ นคณุ ภำพชวี ิต  อ่ืน ๆ (ระบ)ุ ......................
 ด้ำนเศรษฐกจิ
 ด้ำนควำมมั่นคง

ประเภทโครงกำร  ฝกึ อบรม  ค่ำตรวจตดิ ตำม

 เงนิ อุดหนุนให้แก่ อปท.  พฒั นำ/ปรับปรงุ ระบบ IT  ค่ำบำรงุ รักษำ IT
 พิมพ์หนงั สือ/คูม่ ือ
 ค่ำวิจยั /ศกึ ษำวิเครำะห์  คำ่ ประชำสัมพันธ์  อน่ื ๆ (ระบุ) ...............

ส่วนที่ 1 ควำมสอดคลอ้ งในมิติเชงิ ยุทธศำสตร์

1.1 ควำมสอดคล้องของนโยบำยระดบั ชำติ
 กรอบยุทธศำสตร์ชำติระยะ 20 ปี (พ.ศ. 2561-2580) :

ยทุ ธศำสตรท์ ่ี ........................................................................................................................

แนวทำงกำรพฒั นำ ..............................................................................................................
 สอดคลอ้ งกับแผนพัฒนำเศรษฐกจิ และสงั คมแหง่ ชำติ ฉบับท่ี 12 :

ยทุ ธศำสตร์ที่........................................................................................................................

แนวทำงกำรพัฒนำ ..............................................................................................................
 สอดคล้องกับนโยบำยรัฐบำล :

นโยบำยเรือ่ ง ........................................................................................................................
 สอดคลอ้ งกบั ยทุ ธศำสตรก์ ำรจัดสรรงบประมำณ

ยุทธศำสตรท์ ี่........................................................................................................................

แผนงำน ...............................................................................................................................

แนวทำงกำรดำเนนิ งำน........................................................................................................
 มติคณะรฐั มนตรี เมื่อวนั ที่....................................................................................... :

เรื่อง ........................................................................................................................
 สอดคล้องกับเป้ำหมำยกำรพัฒนำท่ยี ง่ั ยนื (Sustainable Development Goals : SDGs)

เป้ำหมำยเรอื่ ง ........................................................................................................................
 สอดคล้องกับนโยบำยเน้นหนักของกระทรวงมหำดไทย:

เรอ่ื ง ...........................................................................................................................................

 สอดคลอ้ งกบั แผนยุทธศำสตร์ของ มท. :

ยทุ ธศำสตร์ท่ี ................................................................................................................................
เป้ำประสงค์ ..................................................................................................................................

กลยุทธ์ ........................................................................................................................ ...................
 สอดคล้องกับแผนยุทธศำสตร์ ของ สถ. พ.ศ. 2565

ยุทธศำสตร์ที่ ................................................................................................................................

เป้ำประสงค์ ................................................................................................................. .................
กลยุทธ์ ...........................................................................................................................................
 อ่นื ๆ (ระบุ) ............................................................................................................

สว่ นท่ี 2 ขอ้ มลู โครงกำร
2.1 หลักกำรและเหตุผล

............................................................................................................................. .................................................
.................................................................................. ....................................................................... ...............................

2.2 วัตถุประสงคข์ องโครงกำร
(1) เพือ่ .........................................................................................................................................................
(2) เพ่อื .........................................................................................................................................................

2.3 เป้ำหมำยของโครงกำร
(1) ………………………………………………………………….………………………………………………………….……….
(2) ………………………………………………………………….………………………………………………………….……….

2.4 กลมุ่ เปำ้ หมำย
……………………………….……จำนวน…………………………….(หนว่ ยนับ)

2.5 ระยะเวลำกำรดำเนินงำน
..............................................................................................................................................................................

2.6 พ้นื ที่ดำเนินกำร/สถำนท่ดี ำเนินกำร
............................................................................................................................. .................................................

.................................................................................. ..................................................................................

2.7 วิธดี ำเนินกำร  จำ้ งเหมำ  อืน่ ๆ (ระบุ) ............
 ดำเนนิ กำรเอง

2.8 ขน้ั ตอนและกิจกรรมกำรดำเนินงำน ช่วงเวลำ
ขน้ั ตอน/กจิ กรรม ตัง้ แต่............................ถึง.....................................
ตงั้ แต่............................ถึง......................................
1) …………………………………………..…………………………. ตั้งแต.่ ...........................ถงึ ......................................

2) …………………………………………..………………………….

3) …………………………………………..………………………….

2.9 แผนการดาเนินโครงการ/กจิ กรรม

(1) แผนการดาเนินงาน

ลาดบั ชื่อกิจกรรมหลัก รายละเอียด/วิธีปฏิบตั ิ ผลที่คาดหวัง
กิจกรรม

1
2
3
4
5

(2) แผนผงั ปฏทิ ินการปฏิบัติงาน

ลาดับ ช่อื กิจกรรม ต.ค.-64 พ.ย.-64 ธ.ค.-64 ม.ค.-65 ก.พ
1

2

3

ระยะเวลา เรมิ่ ต้น งบประมาณ
กิจกรรม สิ้นสุด (รวมทุกแหล่งเงิน)

ห้วงระยะเวลาดาเนนิ งาน (เป็นลูกศร)
พ.-65 มี.ค.-65 เม.ย.-65 พ.ค.-65 มิ.ย.-65 ก.ค.-65 ส.ค.-65 ก.ย.-65

(3) แผน/รำยงำนผลกำรปฏิบตั งิ ำนและแผนกำรใช้จ่ำยงบประมำณ

โครงการ/กจิ กรรม/รายการ หน่วยนับ งบประมาณ สถานภาพ แผน ต.ค. ไตรมาส 1 ธ
ผล พ.ย.

โครงการท่ี 1

กจิ กรรมที่ 1:……………… ลงนามสญั ญา แผน

ผล

การใช้จ่าย แผน

ผล

- รายการท่ี 1: …………. ลงนามสญั ญา แผน

ผล

การใช้จา่ ย แผน

ผล

- รายการที่ 2: …………. ลงนามสญั ญา แผน

ผล

การใช้จา่ ย แผน

ผล

2.10 วงเงินงบประมาณทขี่ อรับจัดสรรในคร้ังนขี้ องโครงการ และให้จัดทาบัญชีประ

งบรายจ่าย งบบุคลากร ง

เงินเดือน ค่าจ้าง ค่าจ้าง ค่าตอบแทน รวม ค่า ค่าใช้สอ

โครงการ / กิจกรรม ประจา ช่ัวคราว พนักงานฯ ตอบแทน

โครงการ: .................

กิจกรรมท่ี 1 :..........

รายการท่ี 1 :............

รายการที่ 2 :............

ไตรมาส 2 ไตรมาส 3 ไตรมาส 4

ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

ะมาณการคา่ ใชจ้ ่ายอย่างละเอียดประกอบแนบท้ายโครงการ

งบดาเนนิ งาน งบลงทุน

อย คา่ วัสดุ ค่าสาธาร- รวม ค่า ท่ีดินและส่ิงกอ่ สร้าง รวม งบเงิน งบรายจ่าย
อดุ หนนุ อ่นื
ณูปโภค ครุภัณฑ์ ที่ดิน สิ่งกอ่ สร้าง

2.11 วงเงินของโครงกำรและกรอบงบประมำณรำยจำ่ ยล่วงหนำ้ ระยะ 20 ปี ขอ

แหล่งเงิน ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566

รวมทั้งส้ิน
เงินงบประมาณ

2.12 ผลผลิต (Output) / ตัวชว้ี ัดผลผลิต

ผลผลติ ตัวชว้ี ัดผลผลติ หนว่ ยนบั ปี 2564 ปี 25

(Output)

1) …………… ตวั ชีว้ ดั เชงิ ปริมำณ
1) ……………………………
2) ……………………………
ตัวช้วี ัดเชงิ คุณภำพ
1) ……………………………
2) ……………………………

องโครงกำร

6 ปี 2567 ปี 2568 - ปี 2573 - (หน่วย: บำท)
2572 2577
ปี 2578 -
2580

คำ่ เป้ำหมำยตวั ช้ีวดั

565 ปี 2566 ปี 2567 ปี 2568 - ปี 2573 - ปี 2578 –
2572 2577 2580

2.13 ผลลพั ธ์ (Outcomes)
............................................................................................................................. .......................................

........................................................................................................................................................... ...................
............................................................................................................................. .................................................

2.14 ผลกระทบ(Impact)
............................................................................................................................. .......................................

............................................................................................ .............................................................................. ....
............................................................................................................................. .................................................

2.15 ผลทีค่ ำดวำ่ จะได้รบั
............................................................................................................................. .......................................

..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .................................................

2.16 ควำมกำ้ วหน้ำในกำรดำเนินโครงกำร (เฉพำะทีไ่ ดร้ ับงบประมำณในปีทีผ่ ่ำนมำ)

(1) แผนกำรปฏบิ ัตงิ ำน  ตำมแผน  สูงกว่ำแผน  ต่ำกวำ่ แผน  อน่ื ๆ ......

(2) แผนกำรใช้จ่ำยงบประมำณ  ตำมแผน  สูงกวำ่ แผน  ตำ่ กวำ่ แผน  อ่นื ๆ ......

2.17 แนวทำงกำรประเมินผล วิธีกำรประเมิน ประเภทของกำรประเมนิ

ผ้ปู ระเมนิ  ประเมินกระบวนกำร  ประเมินก่อนดำเนนิ โครงกำร
 ประเมินตนเอง
 ผปู้ ระเมนิ อสิ ระ  ประเมนิ ผลกระทบ  ประเมินระหว่ำงดำเนนิ โครงกำร

 ประเมนิ ผลผลิต  ประเมินเม่ือเสร็จสน้ิ โครงกำร

 ประเมินสภำวะแวดล้อม  ประเมินหลังเสร็จสน้ิ โครงกำร

 ประเมินปจั จัยเบอื้ งตน้

 อ่ืน ๆ (ระบ)ุ ....................

2.18 ผลกำรดำเนนิ งำนประจำปีงบประมำณ พ.ศ. 2562-2564 (เปน็ งำนตำมนโยบำย/งำนต่อเนือ่ ง) โดยสรุป
ปงี บประมำณ พ.ศ.2562

............................................................................................................................. .......................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................

ปงี บประมำณ พ.ศ.2563
............................................................................................................................. .......................................
............................................................................................ .....................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................

ปีงบประมำณ พ.ศ.2564
............................................................................................................................. .......................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................

2.19 ปญั หำอุปสรรคและข้อจำกดั
............................................................................................................................. ....................................

............................................................................................... ...............................................................................

2.20 แนวทำงแก้ไข
............................................................................................................................. ....................................

............................................................................................................................. .................................................

สว่ นที่ 3 ควำมเป็นไปไดข้ องกำรดำเนินโครงกำร

3.1 ควำมพรอ้ มของโครงกำร

(1) ควำมพร้อมของโครงกำร

 มีควำมพร้อมดำเนินกำรไดท้ นั ที อยู่ในระหวำ่ งเตรียมกำร

 อยูใ่ นระหวำ่ งศึกษำควำมเหมำะสม

(2) ควำมพร้อมของบคุ ลำกร/ทีมงำน

 ต่ำมำก  ตำ่  ปำนกลำง  สงู  สงู มำก

(3) ควำมพร้อมของกำรบริหำรจดั กำร (Management)

 ต่ำมำก  ตำ่  ปำนกลำง  สูง  สูงมำก

(4) ควำมพร้อมของวัตถุดิบ/เคร่ืองมือ/อปุ กรณ์ (Material/Machine) (เฉพำะงำนก่อสร้ำง)

 ต่ำมำก  ตำ่  ปำนกลำง  สงู  สูงมำก

(4.1) วตั ถุดบิ

- ควำมเพียงพอของวัตถุดบิ  เพยี งพอ  ไม่เพยี งพอ

- กำรเตรียมกำร/ควำมพร้อมในกำรจดั หำเพิม่ เติม  ไม่มี  มี

(4.2) เคร่ืองมือ/อุปกรณ์  มพี รอ้ มสำมำรถใช้งำนได้ทันที ไมม่ ตี ้องจัดหำใหม่

(5) ประเมินผลกระทบสง่ิ แวดล้อม  ไม่มี  มี

กรณมี กี ำรประเมิน  ผำ่ นคณะกรรมกำรสงิ่ แวดล้อมฯ แล้ว

อยู่ระหว่ำงกำรพจิ ำรณำของคณะกรรมกำรสิ่งแวดล้อมฯ

 ยงั ไม่ผ่ำนคณะกรรมกำรสิง่ แวดล้อมฯ