CASE REPORTS ANESTHESIA

Department of Anesthesiology

Clinical Case reports Ratiya Taekratoke

A case report is a detailed report of the

symptoms, signs, diagnosis, treatment, type of
Anesthesia, leading the anesthesia care team and
follow-up of an individual patient. Case reports
usually describe an unusual or novel occurrence
and as such, remain one of the cornerstones of
medical progress and provide many new ideas in
medicine.



คำนำ

ภารกจิ หลกั ของวิสญั ญีคอื การทาให้ผู้ป่วยท่ีเข้ารับการผ่าตัดมีความปลอดภัย
ไม่มีความเจ็บปวดแม้จะเป็นการผ่าตัดแบบสลบลึกหรือแบบต่ืน ไม่มีความรู้สึกตัว ไม่มีความ
ทรงจาเหตุการณ์ระหว่างผ่าตัด (Awareness) ไม่สูญเสียความทรงจาหลังการผ่าตัด
(postoperative dementia) ไม่ขยับขณะทาการผ่าตัด และไม่ปวดแผลหลังการผ่าตัดเสร็จ
ส้ิน วิสัญญีพยาบาลและพยาบาลประจาห้องพักฟื้นจาเป็นต้องมีความรู้พ้ืนฐาน มิใช่เพียงแต่
ศาสตร์ของวิสัญญีเท่าน้ัน ต้องความรู้ที่เท่าทันต่อสมัยของวิวัฒนาการอย่างกระจ่างในท้ัง
ความรู้ทางการแพทย์ เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยความรู้
เปรียบเสมือนการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยปัญญาในการเตรียมพร้อม ป้องกันความผิดพลาดจาก
ความอวิชชา อีกประการท่ีสาคัญคือ ความเข้าใจที่จะเกิดจากการถอดบทเรียนการปฏิบัติกับ
ผมู้ ารับความระงับความรู้สกึ จริง ซึ่งเปรียบเสมือนสติท่ีเป็นภูมิต้านทานในความสามารถขณะ
ปฏบิ ตั ภิ ารกจิ ท้ังทีท่ าเป็นประจาและแปลกใหม่ หรือ ในภาวะวกิ ฤตให้ลุล่วงไดอ้ ย่างปลอดภัย

การถ่ายทอดความรู้ผ่านการรายงานกรณีศึกษา เป็นการอธิบายถึง
ประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยท่ีผู้นิพนธ์ได้ประสบมา โดยผ่านจากการกลั่นกรองความรู้และ
การศึกษาความรู้ใหม่จากเทคโนโลยีทางการแพทย์ ตารา เอกสารงานวิจัย ให้เกิดความ
กระจ่างในการดูแลผู้ป่วยที่มาเข้ารับการผ่าตัด ซึ่งผู้นิพนธ์ได้จัดทาขึ้นมาเต็มเปี่ยมท้ังในแง่
ความรพู้ ้นื ฐานและแนวทางปฏิบัติทคี่ รบถ้วน

อรรถพล รมั พณีนิล
หวั หน้ากลุ่มงานวชิ าการ

R2R งำนวจิ ัย

นวตั กรรม R2P
WI
CQI
EPS
CPG
ICE

สำรบัญ 9
17
กำรพยำบำลระงับควำมรู้สึกผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ ับกำรผำ่ ตัดปอดแบบผ่ำนกลอ้ ง 25
38
Anesthetic Nursing Care for Video-assisted thoracic surgery Patient
48
กำรพยำบำลระงับควำมรสู้ กึ ผูป้ ว่ ยทีไ่ ดร้ ับกำรผ่ำตัดนว่ิ ในถุงนำดแี บบส่องกลอ้ ง 56
67
Anesthetic Nursing Care for Laparoscopic Surgery

กำรพยำบำลระงบั ควำมรู้สึกผปู้ ่วยที่ไดร้ ับกำรผำ่ ตัดทำทำงเบี่ยงหลอดเลอื ดหัวใจ

Anesthetic Nursing Care for coronary artery bypass surgery Patient

กำรพยำบำลระงบั ควำมรสู้ ึกผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รับกำรผำ่ ตัดต่อมไธรอยด์ผำ่ นกล้องทำงช่องปำก

Anesthetic Nursing Care for Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach surgery Patient

กำรพยำบำลระงับควำมรู้สึกผู้ปว่ ยที่ได้รับกำรผำ่ ตัดเปลย่ี นข้อเข่ำ

Anesthetic Nursing Care Total Knee Arthroplasty surgery Patient

กำรพยำบำลระงับควำมร้สู กึ ผูป้ ่วยท่ีไดร้ บั กำรผ่ำตัดสอ่ งกล้องเพอ่ื ขดู ต่อมลูกหมำก

Anesthetic Nursing Care for Transurethral Resection of the Prostate surgery Patient

กำรพยำบำลระงบั ควำมรู้สึกผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับ กำรผำ่ ตัดปีกมดลูกและรังไข่อกั เสบ

Anesthetic Nursing Care for Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy surgery Patient

Case Report

กำรพยำบำลระงบั ควำมร้สู กึ ผู้ป่วยที่ไดร้ บั กำรผ่ำตัดปอดแบบผ่ำนกล้อง

Anesthetic Nursing Care for Video-assisted thoracic surgery Patient
อรรถพล รัมพณีนลิ

Atthaphon Ramphaninin
ปารฉิ ตั ร ฉ่าไธสง

Parichat Chataisong

กำรพยำบำลระงับควำมร้สู กึ ผ้ปู ว่ ยท่ีได้รับกำรผ่ำตัดปอดแบบผำ่ นกลอ้ ง : กรณีศกึ ษำ
Anesthetic Nursing Care for Video-assisted thoracic surgery Patient : A Case Study

อรรถพล รมั พณนี ลิ พย.บ.
ปริฉัตร ฉา่ ไธสง พย.บ.

หน่วยงานวสิ ญั ญี โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยีสรุ นารี

บทคัดย่อ
รายงานกรณีศึกษาผู้ป่วยชายไทย สถานภาพคู่ อายุ 63 ปี ให้ประวัติว่า 5 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
มีอาการหายใจไม่สะดวก ขณะที่เริ่มมีอาการผู้ป่วยกาลังเดินนั่งรับประทานอาหาร อาการหายใจไม่สะดวกเป็นขึ้นมา
เฉียบพลัน ไม่มีอาการเหนื่อย แต่หายใจได้แบบต้ืนๆ ร่วมกับรู้สึกแน่นบริเวณกลางหน้าอก ไม่มีร้าวไปท่ีใด มีไอเล็กน้อย
ไม่มีเสมหะ ไม่มีไข้ หลังจากน่ังพักแล้วอาการไม่ดีข้ึนญาตินาส่ง จึงมาโรงพยาบาล เม่ือตรวจร่างกายทางระบบหายใจ
พบว่า ลักษณะการหายใจดูหอบเหน่ือย ใช้กล้ามเน้ือหน้าท้องช่วยในการหายใจ ปอดขวาเคาะได้โปร่งกว่าเล็กน้อย ฟัง
ปอดพบวา่ มีลมเข้าปอดไดน้ ้อยลงท้งั สองขา้ ง แตเ่ สยี งปอดดา้ นขวาเบากวา่ ผ้ปู ่วยจงึ ได้รับออกซเิ จนและใส่ท่อระบายจาก
ช่องปอดดา้ นขวาทนั ที และส่งปรึกษาศัลยแพทย์เฉพาะทางหวั ใจและทรวงอก มีแผนการรักษาโดยทาการผ่าตัดเน้ือปอด
แบบผ่านกล้อง ทมี วสิ ัญญีเลือกใหย้ าระงบั ความร้สู ึกแบบทว่ั ร่างกาย ระหว่างการผา่ ตดั มีการเสยี เลือด ผู้ป่วยไดร้ ับสารน้า
และเลอื ดทดแทนอยา่ งเหมาะสมและทันการณ์ จงึ ทาให้ผปู้ ่วยปลอดภยั ในระหว่างการผ่าตัด มีสัญญาณชีพปกติ เมื่อการ
ผา่ ตัดสาเรจ็ ผูป้ ว่ ยสามารถถอดท่อช่วยหายใจและหายใจได้เอง หลังการระงับความรู้สึกวิสัญญีพยาบาลประเมินอาการ
หลงั ผ่าตดั ไมพ่ บภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก ผู้ป่วยได้รับการดูแลและได้รับการจัดการความปวดด้วยเครื่อง
ควบคุมความปวดด้วยตนเอง (IV PCA) จากนั้นย้ายผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วยวิกฤต และอาการดีข้ึนตามลาดับ สามารถกลับ
บา้ นไดป้ ลอดภยั โดยแพทย์อนุญาต รวมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล 10 วัน
คำสำคญั ภาวะลมในช่องเย่อื หุม้ ปอด, ผา่ ตดั เนือ้ ปอดแบบผา่ นกลอ้ ง, ระงับความรูส้ กึ แบบทว่ั ร่างกาย

บทนำ alveolar pressure จะสูงกว่า pleural pressure เสมอ
ภาวะลมในช่องเย่ือหุ้มปอด (Pneumothorax) มา เมื่อมีการแตกของ ELCs ลมจะไหลผ่านเข้า pleural
space จนกว่าจะไม่มีความแตกต่างของ alveolar
จากภาษากรีก pneuma แปลว่าลมและ thorakos pressure และ pleural pressure ทาให้เกิด pressure
แปลว่าทรวงอก ซึ่งเกิดจากการที่มีลมสะสมในช่องเย่ือหุ้ม ที่เป็นบวก ในภาวะ pneumothorax มีการกดเนื้อปอด
ปอดจนทาให้เกิดการกดเบียดของเนื้อปอดบางส่วนหรือ ทาให้เนื้อปอดขยายตัวได้จากัด ผลต่อศูนย์ควบคุมการ
ทัง้ หมด ภาวะดังกล่าวถูกกล่าวถึงครั้งแรกในปี ค.ศ. 1803 หายใจ จะมีการกระตุ้นใหม้ กี ารหายใจเพ่ิมมากขึ้นจากการ
โดย jean Marc หลังพบผู้ป่วยมีลมรั่วในบริเวณทรวงอก กระตุ้นตัวรับที่อยู่ที่ผนังทรวงอก การแลกเปลี่ยนก๊าซ
ภายหลังจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ1 Pneumothorax รวมถึงระบบไหลเวียนเลือดจะมี cardiac output ลดลง
เป็นภาวะที่พบได้ท้ังในเวชปฏิบัติทั่วไปและเวชปฏิบัติ ทาให้ tissue oxygenation ท่ีแย่ลง กล้ามเนื้อหายใจ
ฉุกเฉิน ภาวะน้ีมีความสาคัญเน่ืองจากอาจเป็นอันตรายถึง จะต้องทางานเพ่ิมมากขึ้นเพื่อชดเชยกับปริมาตรปอดที่
ชีวติ ได้ จาเปน็ ตอ้ งให้การวินิจฉัยและรักษาได้ถูกต้องอย่าง ลดลง ขณะเดียวกันการหดตัวก็มีประสิทธิภาพไม่ดีจาก
รวดเร็ว2 มีอุบัติการณ์ประมาณ 18-28/ 100,000 ต่อปีใน การยืดและคลายตัวท่ีไม่เหมาะสม ระบบไหลเวียนโลหิต
เพศชาย และ 1.2-6/ 100,000 ต่อปีในเพศหญิง มักพบใน กล้ามเนื้อหายใจทางานเพิ่มมากขึ้น ออกซิเจนท่ีไปเล้ียง
ผปู้ ่วยอายุนอ้ ย3 หัวใจลดลง จากภาวะ hypoxia4

โดยปกติ pleural pressure จะเปน็ ลบ ในขณะท่ี

Video-assisted thoracic surgery ร่วมกับรสู้ กึ แนน่ บริเวณกลางหน้าอก ไม่มีร้าวไปท่ีใด มีไอ
(VATS) เปน็ การรกั ษามาตรฐานในปจั จบุ นั สาหรบั ผู้ปว่ ยที่ เลก็ นอ้ ย ไมม่ เี สมหะ ไมม่ ีไข้ หลงั จากนัง่ พักแล้วอาการไม่ดี
เป็นภาวะลมในเย่ือหุ้มปอดที่เกิดข้ึนเอง (Spontaneous ขึ้นญาตินาสง่ จงึ มาโรงพยาบาล
pneumothorax)5 แทนการผ่าตัดทรวงอกแบบเปิดใน
อดตี โดยมีเป้าหมายของการรักษาคือเพ่ือจัดการกับถุงลม ประวัติการเจ็บป่วยเดิม ผู้ป่วยมีโรค
โป่ง (subpleural bleb) ทาให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่และ ประจาตัวเป็น โรคหน้าอกบุ๋ม (pectus excavatum) มา
ทาการปิดชอ่ งเยอ่ื หุม้ ปอดเพ่อื ปอ้ งกนั การกลับเป็นซ้า จาก ตั้งแต่อายุ 2 ปี ไม่ได้รับการรักษา ก่อนหน้านี้ไม่มีอาการ
การศึกษาแบบ meta-analysis พบอัตราการกลับเป็นซ้า เหนื่อย ไม่มีอาการหายใจลาบาก กระท่ัง 1 เดือนก่อนมา
เพยี ง 5.4%6 กระบวนการผา่ ตดั ประกอบด้วยการกาจัดถุง โรงพยาบาล เร่มิ มีอาการเจบ็ หน้าอกตรงกลางและหายใจ
ลมโป่งโดยการใช้ endo-stapling หรือการเย็บปิด7 ต้ืนเป็นคร้ังคราว เม่ือได้รับการกระทบกระเทือนหรือทา
จากน้ันทาการเช่ือมปิดช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการ pleural กิจกรรมหนกั ๆ อาการหายไปเองหลงั ได้นัง่ พัก
abrasion3 หรือการทา pleurectomy8 หลังจากทาการ Pre-Anesthesia Evaluation
ใส่ doublelumen endotracheal tube เพ่ือทา one- Physical Examination
lung ventilation เสร็จแล้ว เร่ิมต้นด้วยการสารวจปอด Vital signs: BT 37.4oc, BP 130/70mmHg, PR 84
ท้ังหมด โดยเฉพาะตาแหน่งยอดปอดและปอดกลีบบนซึ่ง BPM, RR 18 BPM น้าหนัก 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 182
เป็นตาแหน่งท่ีพบถุงลมโป่งบ่อย การใส่ NSS เข้าไปใน เซนตเิ มตร ดชั นีมวลกาย 18.12กโิ ลกรัม/ตารางเมตร
ช่องเยื่อหุ้มปอดจะช่วยให้หาตาแหน่งรอยรั่วได้ง่ายขึ้น GA : A Thai male, good consciousness, well co-
หลังการผ่าตัดเสร็จส้ินศัลยแพทย์จาเป็นต้องประเมินซ้าดู operative no dyspnea
ว่ายังมีลมร่ัวในปอดอยู่อีกหรือไม่ จากน้ันให้สายระบาย Skin : no rash no petechiae, no skininfection
ทรวงอก โดยวางไปยังตาแหน่ง lung apex เพ่ือทาให้ HEENT
ปอดขยายตัวได้เต็มท่ี โดยคาสายระบายให้จนกระท่ัง Head : normal shape size, symmetry
เอกซเรย์ปอดพบว่าปอดขยายตวั เต็มที่และไม่มีฟองอากาศ Eye : not pale conjunctiva, anicteric sclera, no
exophthalmos, no blurred, no diplopia vision
9 Ear : normal external ears pinna, normal
external auditory canal
ภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดขึ้นบ่อยที่สุดหลัง Nose : nasal septum in midline, normal mucosa,
การทา VATS เพ่ือรักษาภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดท่ีเกิดข้ึน no external bleeding
เองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous Mouse& Throat : pharynx not injected, tonsil
pneumothorax) คือการเกิด Persistent air leak โดย not enlargement, no oral ulcer, open >3 cm.
พบได้ประมาณ 6% โดยข้อดีข้อ VATS คือมีระยะเวลา mallampati class 1
การนอนโรงพยาบาลส้ันกว่าและความปวดน้อยกว่าการ Neck : thyroid not enlarge, trachea in midline,
ผ่าตัดแบบเปิด4 มีการศึกษาโดยการใส่สาร talc เข้าไปใน no engorged neck veins, Thyromental >6.5 cm.
ช่องเยื่อหุ้มปอดโดยการส่องกล้องโดยไม่ตัดถุงลมโป่งพอง normal atlanto occipital extension
(subpleural bleb) พบว่ามีอัตราการกลับเป็นซ้า Respiratory system : Funnel chest, on ICD,
ประมาณ 5% หลงั การติดตาม 5 ปี ซึ่งใกล้เคียงกับการทา equal chest movement & expansion, normal
VATS แต่ยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาทเ่ี ป็น RCT 6 breath sound, surgical scar length 10 cms. At left
CASE STUDY breast
Cardiovascular System : no active precordium,
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 63 ปี มา regular pulsation, normal S1S2, no murmur
โรงพยาบาลด้วยอาการหายใจไม่สะดวกมา 5 ชั่วโมง
ขณะที่เร่ิมมีอาการผู้ป่วยกาลังเดินน่ังทานอาหาร อาการ
หายใจไม่สะดวกเป็นข้ึนมาเฉียบพลัน ไม่มีอาการเหน่ือย
แตห่ ายใจไดแ้ บบตน้ื ๆ

Abdomen : round contour, liver & spleen not Patient Preparation
palpable, no distension, bowel sound positive 1. Patient factor
classsical incision scar seen Summary Of medical History risk
Extremity : no pitting edema, no Peau d'orange,
motor power extremity right arm and leg grade 1. Pectus excavatum
5, left arm and leg grade 5, sensory intact, no 2. Spontaneous pneumothorax
fracture 3. On ICD
2. Surgical Factor
INVESTIGATION 1. Operation for Video-assisted
Complete Blood Count : วันท่ี 30/04/64 : Hct thoracic surgery(VATS)
37.3 %, Plt 187,000 cell/cumm ผลปกติ 2. เส่ียงตอ่ การเสยี เลอื ด ระหวา่ งและ
Blood urea nitrogen, Cretinine, Glomerular หลังการผา่ ตดั
filtration rate : วันที่ 30/04/64 : BUN 6 mg/dl, Cr 3. เส่ยี งตอ่ ภาวะ Hypoxia
0.69 mg/dl , GFR 99.74 mg/dl ผลปกติ 4. Post- op pain
Liver Function Test : วันท่ี 30/04/64 : SGOT 30 3. Anesthetic Factor
U/L, SGPT 43 U/L , Total bilirubin 0.33 mg/dl 1. Difficult Airway
Electrolyte : วันที่ 30/04/64: Sodium 136 mmol/l, 2. Post op complication
Potassium 3.6 mmol/l, Chloride 101 mmol/l,
CO2 24 mmol/l CASE STUDY DISCUSSION AND NURSING CARE
Coagulation : วันท่ี 30/04/64: PT 12.0 Sec, PTT ผู้ป่วยชายไทย อายุ 63 ปี มา
20.7 Sec, INR 0.98 sec normal coagulation
Electrocardiogram : sinus tachycardia, Flat T โรงพยาบาลด้วยอาการหายใจไม่สะดวกมา 5 ชั่วโมง
(Anterior, Lateral wall) normal axis, Hart rate 112 ขณะท่ีเริ่มมีอาการผู้ป่วยกาลังเดินน่ังรับประทานอาหาร
ครง้ั /นาที อาการหายใจไม่สะดวกเป็นข้ึนมาเฉียบพลัน ไม่มีอาการ
Chest X-ray : outer margin of the visceral pleura เหนื่อย แต่หายใจได้แบบต้ืนๆ ร่วมกับรู้สึกแน่นบริเวณ
, known as the pleural line, separated from the กลางหน้าอก ไม่มีร้าวไปท่ีใด มีไอเล็กน้อย ไม่มีเสมหะ ไม่
parietal pleura by a lucent gas space devoid of มีไข้ หลังจากนั่งพักแล้วอาการไม่ดีขึ้นญาตินาส่ง จึงมา
pulmonary vessels which is 90 % of right lung โรงพยาบาล
and 20 % of left lung
CT Scan : There is evidence of pectus แรกรบั ทีห่ อ้ งฉกุ เฉนิ พบว่าผู้ป่วยมีหายใจ
excavatum with pectus index 5.6, large amount เร็วด้วยอัตราการหายใจ 22 คร้ัง/นาที ความดันโลหิต
of right pneumothorax 130/70 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 84 คร้ัง/นาที ลักษณะ
Pulmonary function test : FVC 74 , FVE1 ทั่วไปพบว่าเป็นผู้ป่วยชายผอมสูง สามารถส่ือสารได้ปกติ
81 , FEV/FVE1 83 , FVE25-75 78 เมื่อตรวจร่างกายทางระบบหายใจพบว่า ลักษณะการ
ASA Classification : ในผปู้ ว่ ยรายนี้ ให้ ASA Class 2 หายใจดูหอบเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยในการ
จาก pectus excavatum และภาวะ Spontaneous หายใจ ไม่อาการเขียว ไม่มีน้ิวปุ้ม ทรวงอกบุ๋มตรงกลาง
pneumothorax และ On ICD คลาหลอดลมได้ตรงกลางลาคอ ปอดขวาเคาะได้โปร่งกว่า
เล็กน้อย ฟังปอดพบว่ามีลมเข้าปอดได้น้อยลงทั้งสองข้าง
แต่เสียงปอดด้านขวาเบากว่า ไม่มีเสียงผิดปกติอื่นๆ การ
ตรวจร่างกายท่ัวไปในระบบอื่นๆ ของผู้ป่วยรายนี้ไม่พบ
ความผิดปกติใดๆ จากประวัติและตรวจร่างกายจึงให้การ
วินจิ ฉยั แรกรบั ว่าเปน็ ภาวะลมในช่องเยื่อหุม้ ปอด

แพทย์จึงส่งผู้ป่วยไปตรวจถ่ายภาพรังสีทรงวงอก พบว่ามี Propofol 130 mg IV และยาหย่อนกล้ามเน้ือ
ลมในช่องเยื่อหุ้มปอดท้ังด้านขวาโดยมีระยะห่างระหว่าง S.Choline 100 mg IV เปิดก๊าซนาสลบเป็น
ปอดและผนงั ทรวงอกด้านในวัดได้ 6.9 cm และด้านซ้าย Desflurance ด้วยความเข้มข้นร้อยละ 6 และให้การช่วย
วัดได้ 2.4 cm (outer margin of the visceral pleura หายใจโดยผ่านทางหน้ากากเป็นเวลา 1 นาที โดยทาการ
, known as the pleural line, separated from the ช่วยหายใจด้วยอัตรา 10 ครั้งต่อนาที เม่ือครบเวลา 1
parietal pleura by a lucent gas space devoid of นาที จัดท่าผู้ป่วยนอนหงายหน้าเล็กน้อย จากนั้นใส่ท่อ
pulmonary vessels which is 90 % of right lung ช่วยหายใจชนิดพิเศษ (double lumen
and 20 % of left lung) จึงให้ออกซิเจนและใส่ท่อ endobroncheal tube) ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 37
ระบายจากช่องปอดด้านขวาทันที และส่งปรึกษา มิลลิเมตร ข้างซ้าย ที่ระดับความลึก 31 เซนติเมตร ให้
ศัลยแพทย์เฉพาะทางหัวใจและทรวงอก เพื่อร่วม การระงับความรู้สึกแบบท่ัวร่างกาย โดยให้ยาหย่อน
ดาเนินการรักษาต่อ กล้ามเนื้อ Cisatracurium ยาระงับความปวด Morphine
ทางหลอดเลือดดา ตามระยะเวลาทเ่ี หมาะสมหรือตามการ
วิสัญญีพยาบาลประเมินอาการผู้ป่วย ตอบสนองของผู้ป่วย ปรับความเข้มข้นก๊าซนาสลบ
เพอ่ื วางแผนระงับความรู้สกึ ในการผ่าตัดผู้ป่วยรายน้ีใช้วิธี Desflurance ด้วยความเข้มข้นร้อยละ 6 ร่วมกับ
ระงบั ความรู้สึกท่ัวร่างกาย (general anesthesia: GA) 10 ออกซิเจนและอากาศด้วยอัตราส่วนร้อยละ50 ผู้ป่วยจะได้
ร่วมกับการให้ระงับความปวดแบบควบคุมเอง (IV PCA) การช่วยหายใจเพื่อให้ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในลม
เน้นการดูแลเพ่ือป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดข้ึน หายใจออกอยู่ระหว่าง 30-35มิลลิเมตรปรอท ด้วย
ในระหว่างการผ่าตัด เช่น ภาวะออกซิเจนต่า การสูญเสีย เครื่องช่วยหายใจโดยตั้งค่าปริมาตรการหายใจเข้า 6-8
เลือดใน ระหว่างการผ่าตัด และป้องกันปัญหาแทรกซ้อน มลิ ลิลติ รต่อกิโลกรัม อตั ราการหายใจ 10-12คร้งั ต่อนาที
จากการจัดท่านอนตะแครง และการควบคุมความปวด
หลังผา่ ตดั วางแผนเตรยี มความพร้อมร่วมกับของผู้ป่วยใน จากน้ันศัลยแพทย์ได้ทาการผ่าตัดระดับ
การสอนวิธใี ช้เครอื่ งระงบั ความปวดหลังผา่ ตดั แบบควบคุม ทาการผ่าตัด ควบคุมสัญญาณชีพและอุณหภูมิกายอยู่ใน
เองหลังผ่าตัด รายงานวิสัญญีแพทย์รับทราบ วางแผนมี เกณฑ์ปกติ ขณะผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการระงับความรู้สึกท่ัว
การเตรียมอุปกรณ์สาหรับผู้ป่วย โดยเตรียมเปิดหลอด ร่างกาย ไม่มีปัญหาในการใส่ท่อช่วยหายใจ ในระหว่าง
เลือดแดง (arterial line: A-line) และหลอดเลือดดาเพ่ิม ผ่าตัดผู้ป่วยมีการสูญเสียเลือด 250 มิลลิลิตร ได้รับ
1 เส้น เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและ packed red cell 1 unit ในขณะผ่าตัดได้รับการทดแทน
จิตใจ โดยให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการ ด้วยสารน้าทางหลอดเลือดดา Acetar 1,200 มิลลิลิตร
ผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและลดความวิตกกังวล และ ตลอดระยะเวลาการผ่าตัดสัญญาณชีพปกติ ความดัน
เตรียมเลือดไวล้ ว่ งหนา้ สาหรบั หรบั การทาผา่ ตดั โลหิตอยู่ในช่วง120/60 ถึง 140/80 มิลลิเมตรปรอท ชีพ
จรอยู่ในช่วง 64 ถึง 92 ครั้ง/นาที ค่าความอ่ิมตัว
แรกรับ ณ ห้องผ่าตัด ผู้ป่วยงดน้าและ ออกซิเจนในเลือดร้อยละ 99 ถึง 100 รวมระยะเวลาท่ีรับ
อาหาร 10 ช่ัวโมงก่อนมาถึงห้องผ่าตัดตรวจร่างกาย การผ่าตัดและระงับความรู้สึก 2 ชั่วโมง 45 นาที ผู้ป่วย
เบอ้ื งต้นกอ่ นระงบั ความรู้สึก น้าหนัก 60 กิโลกรัม ส่วนสูง ได้รับยาป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังการ
182 เซนติเมตร รู้สึกตัวดี หายใจ 22 ครั้งต่อนาที ใส่สาย ผ่าตัดด้วย ondansetron 8 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดา
ระบาย(ICD) ข้างขวา ความอ่ิมตัวของออกซิเจน 100% ก่อนเสร็จการผ่าตัด 30 นาที และได้รับการฉีดยาชาท่ี
ชีพจร สมา่ เสมอ 58 คร้ังตอ่ นาที อณุ หภูมกิ าย 37.4 องศา บริเวณแผลผ่าตัด เพื่อลดอาการปวดแผลหลังการผ่าตัด
เซลเซียส อุปกรณ์เฝ้าระวังขณะระงับความรู้สึก ด้วย 0.5% Marcaine จานวน 10 มิลลิลิตร เม่ือสิ้นสุด
ประกอบด้วย เครื่องวัดความดันโลหิต คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การผา่ ตัด จดั ทา่ ให้ผปู้ ่วยนอนหงาย ใหย้ าแก้ฤทธิ์ยาหย่อน
pulse oximeter, capnometry ก่อนนาสลบให้ผู้ป่วย กล้ามเน้ือ ด้วย Atropine 1.2 มิลลิกรัมและ
สดู ดมด้วยออกซเิ จนผา่ นทางหน้ากาก 8 ลิตรต่อนาที นาน Neostigmine 2.5 มิลลิกรมั ทางหลอดเลือดลา
3 นาที จากนั้นนาสลบด้วย Fentanyl 100 mcg IV ,

และพิจารณาถอดท่อช่วยหายใจตามเกณฑ์มาตรฐาน หลังจากนั้นนอนพักรักษาภายในโรงพยาบาลอีก 8 วัน
จากนั้นให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจนผ่านหน้ากากถุงลม และจาหน่ายกลบั บา้ น นดั ติดตามอาการอีก 2 สปั ดาห์
จานวน 6 ลติ รต่อนาที และเคลื่อนย้ายผู้ป่วยมายังห้องพัก
ฟื้นเพ่อื สังเกตอาการในห้องพกั ฟื้น 1 ชวั่ โมง ผู้ป่วยได้รับกำรรักษำตำมกระบวนกำรพยำบำลทำง
วสิ ญั ญีดังนี
ขณะท่ีอยู่ห้องพักฟ้ืนผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด
3 ตาแหน่ง แผลถูกปิดทับด้วยก๊อสและพลาสเตอร์ชนิด การประเมินสุขภาพ (nursing assessment)จาก
แผ่นทบึ ไว้ แผลผา่ ตดั แหง้ ไมม่ ีเลือดหรอื สารคัดหล่ังไหลซึม การเยี่ยมผู้ป่วยล่วงหน้า 1 วัน เพื่อประเมินปัญหา ความ
ผู้ป่วยปวดแผลผ่าตัด ระดับความปวดอยู่ที่ 5 คะแนน ต้องการ และเตรียมความพร้อมทางด้านร่างกาย และ
ได้รับยาแก้ปวด Morphine 3 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือด จิตใจ ตรวจสอบทางเดินหายใจ ประเมินความยากง่าย
ดา นาเคร่ืองควบคุมความปวดแบบควบคุมเองมาอธิบาย จากการใสท่ อ่ หายใจ รูปร่างลักษณะทั่วไป ลักษณะอาการ
ให้รับฟังซ้า พร้อมให้ผู้ป่วยทดลองใช้ ผู้ป่วยรับทราบและ ความเสี่ยงจากการให้การระงับความรู้สึกในคร้ังนี้ และ
สามารถใช้เครื่องควบคุมความปวดได้ อาการปวดลดลงอยู่ ประวัติที่ผ่านมา สรุปประเมินความเส่ียง ระดับ 2 ตาม
ท่ี 3 คะแนน นอนหลับพักผ่อนได้ ไม่มีอาการเหนื่อย The American society of anestheologist (ASA)
หอบ สัญญาณชีพปกติ ความดันโลหิตอยู่ในช่วง110/60 จาก pectus excavatum และภาวะ tension
ถึง 130/80 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรอยู่ในช่วง 60 ถึง 82 pneumothorax
คร้ัง/นาที ค่าความอ่ิมตัวออกซิเจนในเลือดร้อยละ 99 ถึง
100 รายงานวิสัญญีแพทย์รับทราบ จึงส่งผู้ป่วยกลับหอ กำรวำงแผนกำรพยำบำล (planning)
ผู้ปว่ ย ตามมาตรฐานการปฏิบตั กิ ารพยาบาลวสิ ัญญี 11 ไดแ้ ก่ การ
วางแผนเลือกวิธีการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย
หลังผ่าตัด 1 วัน ท่ีหอผู้ป่วยวิกฤต หลงั รายงานวิสญั ญแี พทย์ ให้ใช้ propofol เป็นยานาสลบ
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ใส่หน้ากากออกซิเจน 8 ลิตรต่อนาที มี และใช้ cisatracurium เป็นยาหย่อนกล้ามเนื้อสาหรับใส่
อาการเจ็บคอและปวดศีรษะเล็กน้อย อุณหภูมิร่างกาย ท่อช่วยหายใจ เสริมฤทธ์ิด้วย fentanyl ขณะผ่าตัด
37.5 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 126/64 มิลลิเมตร วิสัญญีพยาบาลคานวณยาให้ได้ตรงตามชนิดและขนาด
ปรอท ชีพจร 82 คร้ัง/นาที ไม่คลื่นไส้อาเจียน แผลผ่าตัด ของยาที่ใช้ระงับความรู้สึก และเตรียมยาสาหรับช่วยใน
ไม่มีเลือดซึม ระดับความปวดแผลผ่าตัด 4 คะแนน เมื่อมี ยามวิกฤติ ตรวจสอบเครื่องดมยาสลบ อุปกรณ์การเฝ้า
กิจกรรม และระดับความปวดแผลผ่าตัด 2 คะแนน เม่ือ ระวัง ตามมาตรฐาน และหัตถการพิเศษ ที่วิสัญญีแพทย์ได้
นอนพกั ระบุตรวจสอบผู้ป่วยเพ่ือยืนยันความถูกต้องของตัวบุคคล
ร่วมกบั ทีมผ่าตัด และหาวิธีที่จะป้องกันไม่ให้เกิดอาการไม่
หลังผ่าตัด 2 วัน ท่ีหอผู้ป่วยวิกฤต พึงประสงค์ต่างๆ เช่น ใช้เคร่ืองเป่าลมร้อน (forced-air
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ใส่ออกซิเจนผ่านจมูก 3 ลิตรต่อนาที warming) ให้ความอบอุ่นเพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิ
หายใจได้ดีไม่มีอาการกระสับกระส่าย ไม่มีไข้ อุณหภูมิ ร่างกายต่า การใช้เคร่ืองควบคุมจานวนหยดเพื่อให้ได้
ร่างกาย 37.2 องศาเซลเซียส ไม่มีอาการเจ็บคอและปวด ระดับยาท่ีเหมาะสมตลอดการระงับความรู้สึก การ
ศีรษะ หลังถอดสายสวนปัสสาวะผู้ป่วยสามารถปัสสาวะ ปฏบิ ัติการพยาบาล (implement) ดแู ลผู้ป่วยให้ได้รับการ
ออกได้ ค่าสัญญาณชีพปกติ ความดันโลหิต 124/70 บริการอย่างครอบคลุมท้ัง 3 ระยะ 10
มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 86 ครั้ง/นาที หายใจ 18 ครั้ง/
นาที ไม่คลื่นไส้อาเจียน แผลผ่าตัดไม่มีเลือดซึม ระดับ 1) ระยะก่อนให้ยำระงับควำมรู้สึก
ความปวดแผลผ่าตัด 3 คะแนน เม่ือมีกิจกรรม และระดับ วิสัญญีพยาบาลได้ให้คาแนะนาในการเตรียมร่างกาย
ความปวดแผลผ่าตัด 2 คะแนน เมื่อนอนพักวิสัญญีแพทย์ แนะนา การปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด และตอบข้อ
พจิ ารณาหยา่ เครื่องควบคมุ ความปวดชนิดควบคุมเอง โดย ซักถามเพ่ือลดความวิตกกังวล และปฏิบัติการพยาบาล
ให้ยาแก้ทางหลอดเลือดดาตามเวลาเม่ือมีอาการปวด ตามขอ้ วินิจฉัยการพยาบาล

วนิ ิจฉยั กำรพยำบำลขอ้ ท่ี 1 ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย ระหวา่ งผา่ ตัด
กอ่ นการผา่ ตดั 3. ดูแลให้สารน้าทางหลอดเลือดดา, ยากระตุ้นความ
กจิ กรรมกำรพยำบำล
ดันโลหิต และใหเ้ ลอื ดทนแทนระหวา่ งผา่ ตดั
1. เยี่ยมและประเมินสภาพผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ
ก่อนผ่าตัด 3) ระยะหลงั ระงับควำมรู้สกึ
วินิจฉัยกำรพยำบำลข้อที่ 4 ทำ Recruitment lung
2. อธิบายแผนการระงบั ความรูส้ ึก, การให้ยาลดความ maneuver เพอ่ื ปอ้ งกนั ภำวะปอดแฟบ
ปวดในระยะผ่าตัดและหลังผ่าตัด รวมถึงให้คาแนะนาการ กำรพยำบำล
ปฏิบัติตนหลังผ่าตัดเมื่อมีอาการเจ็บปวด วิธีการประเมิน
ความเจบ็ ปวด 4.1 ทา Recruitment lung maneuver หลังใส่ท่อ
ช่วยหายใจและก่อนถอดท่อช่วยหายใจ โดยช่วยหายใจให้
3. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนจากการระงับ แรงดนั ของทางเดินหายใจ 35 CmH2O นาน30-60 วินาที
ความรู้สึกและสิ่งท่ตี อ้ งประสบหลังผ่าตัด ทาซ้าไดท้ ุก 30นาที

4. สอนและแนะนาวิธีการไออย่างมีประสิทธิภาพ วินิจฉัยกำรพยำบำลข้อที่ 5 บรรเทำอำกำรปวดหลัง
(effective cough) เพือ่ ชว่ ยขับเสมหะ ผ่ำตัดและกำรแนะนำใช้เคร่ืองบำบัดควำมปวดแบบ
ควบคมุ ด้วยตนเอง
2) ระยะระงับควำมรู้สึก ก่อนเริ่มให้ยา กำรพยำบำล
ระงับความรู้สึกวิสัญญีพยาบาลติดอุปกรณ์การเฝ้าระวัง
(monitoring) และตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร ความ 1. เม่ือผู้ป่วยมาถึงห้องพักฟ้ืน ประเมิน Pain score ,
อิ่มตัวของเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ค่าคาร์บอนไดออกไซด์ Sedation score แรกรบั
ทางลมหายใจออก การวัดความดันเลือดจากหลอดเลือด
แดงโดยตรง ให้การระงับความรู้สึกร่วมกับวิสัญญีแพทย์ 2. ดูแลให้ยาบรรเทาอาการปวด แบบ Patient-
ตามแผนที่วางไว้ และปฏิบัติการพยาบาลตามข้อวินิจฉัย control analgesia (IV PCA Morphine conc.
การพยาบาล 1mg/ml)ตามแผนการรักษาของวิสัญญีแพทย์ และสอน
วินิจฉัยกำรพยำบำลข้อท่ี 2 เส่ียงต่อภำวะพร่อง ผู้ป่วยใช้ปมุ่ กดยาเพ่อื บรรเทาอาการปวด
ออกซิเจน ระหว่ำงทำ One lung ventilation
กำรพยำบำล 3. ดูแลให้นอนพัก สังเกตอาการและประเมิน Pain
score , Sedation score ซ้าหลังผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวด
1. ประเมินเละติดตาม Standard monitoring ก่อน
การเร่ิมให้ยาระงับความรู้สึกและการช่วยหายใจปอดข้าง วินิจฉัยกำรพยำบำลข้อท่ี 6 เฝ้ำระวังภำวะแทรกซ้อน
เดียว ไดแ้ ก่ EKG, NIBP, SpO2, ETCO2, Arterial line หลังระงบั ควำมรูส้ กึ
กำรพยำบำล
2. ดูแลให้ผู้ป่วยสูดดม 100% ออกซิเจน เพื่อป้องกัน
ออกซิเจนในเลือดต่ากอ่ นทา One lung ventilation 1. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ติด Monitor ประเมินค่า
Aldrete’s score และค่า SpO2
3. ดูแลช่วยหายใจด้วย Tidal volume 7-8ml/kg.
และ PEEP 5 CmH2O จะช่วยเพ่ิมFRC ที่ลดลงจากการ 2. จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อยเพ่ือให้หายใจได้สะดวกขึ้น
จัดท่านอนตะแคงระหว่างผ่าตดั และลดภาวะปอดแฟบได้ และลดอาการปวดแผลจากการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ
หน้าท้อง
วินิจฉัยกำรพยำบำลข้อที่ 3 มีภำวะ Hypotesion จำก
Bleeding ระหวำ่ งผ่ำตัด (Blood loss 250ml.) 3. ให้ Oxygen mask with bag 6-10 L/min เพ่ือ
กำรพยำบำล สง่ เสรมิ การไดร้ บั ออกซเิ จนของเนื้อเยอื่ เนื่องจากหลังระงับ
ความรู้สึกระบบทางเดินหายใจอาจทางานไม่เต็มที่จาก
1. ประเมินและตดิ ตามสญั ญาณชีพของผู้ปว่ ย ฤทธ์ยิ าระงับความร้สู ึก
2. ประเมนิ ABL และตดิ ตามปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อก

4. เฝ้าระวังอาการคล่ืนไส้ อาเจียน และดูแลให้ได้รับ tamponade ซึ่งอาจมีอาการคล้ายคลึงกัน แต่สามารถ
ยา Onsia 8 mg iv ต้ังแต่ในระยะผ่าตัดเพ่ือป้องกันภาวะ แยกจากกันด้วยประวัติตรวจร่างกายและผลภาพถ่ายรังสี
คล่ืนไส้อาเจียนหลังระงับความรู้สึก เนื่องจากยาและการ เนื่องจากภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นภาวะฉุกเฉินท่ี
ใช้ nitrous oxide ระหวา่ ง laparoscopic surgery N2O ตอ้ งรบี ให้การรกั ษาอย่างเร่งดว่ น โดยเฉพาะอย่างย่ิงหากมี
ทาให้เกดิ bowel distention ระหว่างการผา่ ตัด และเพิ่ม ลักษณะคลาพบหลอดลมเคลื่อนไปด้านตรงข้ามกับด้านท่ี
ภาวะคลน่ื ไส้ อาเจียนหลังผา่ ตัด มีลมรั่ว มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วและมีความดันโลหิต
ต่า ซึ่งแสดงถึงภาวะท่ีมี tension pneumothorax
5. ประเมินภาวะมีกา๊ ซในเน้อื เย่ือโดยคลาบริเวณ คอ, อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม แ ร ก รั บ ใ น ผู้ ป่ ว ย ร า ย น้ี วิ นิ จ ฉั ย ว่ า เ ป็ น
หน้าอก, หน้าท้อง และขาหนีบ เพ่ือประเมิน การเกิดก๊าซ spontaneous pneumothorax แต่เนื่องจากปริมาณลม
เซาะเขา้ ไปในเน้อื เยือ่ ใต้ผวิ หนังบรเิ วณหน้าอกส่วนบนและ ในช่องเย่ือหุ้มปอดด้านขวามีมาก จึงควรรีบให้การรักษา
คอ ทาให้มีอาการ คอบวม กลืนลาบาก เสียงเปล่ียน มี ก่อนที่จะเกิดภาวะ tension pneumothorax ตามมา
เสียงกรอบแกรบเวลาคลาทค่ี อ หรอื ใต้ผวิ หนัง โดยการให้ออกซิเจนและใส่ท่อระบายจากช่องปอด
ด้านขวา หลังจากสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในเบ้ืองต้นได้
6. ประเมินเลือดจากบาดแผลและระดับความปวด แล้ว จึงส่งปรึกษาศัลยแพทย์เฉพาะทางหัวใจและทรวงอก
หลงั การผา่ ตัดทกุ 15-30 นาที ใหส้ มั พนั ธ์กับสัญญาณชีพ เพื่อร่วมดาเนินการรักษาต่อ ในรายนี้ได้รับการวินิจฉัย
เบื้องต้นว่าเป็น Marfan syndrome และนับว่าภาวะลม
7. ประเมินการทางานของสายระบายทรวงอก ว่า ในช่องเย่ือหุ้มปอดเป็น Primary spontaneous
สามารถทางานได้อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ pneumothorax

กำรประเมนิ ผลของกำรพยำบำล (evaluation) ในอดีตการผ่าตัดปอดจะต้องทาด้วย
หลังจากวิสัญญีพยาบาลได้ปฏิบัติการ วิธีการผ่าตัดแบบเปิด (open thoracotomy)เท่านั้น 7 วิธี
ดังกล่าวจะเกิดแผลผ่าตัดขนาดใหญ่ประมาณ 8-20
พยาบาลเมื่อแรกรบั ผปู้ ่วยไดร้ ับขอ้ มลู คาแนะนาการปฏิบัติ เซนติเมตร ขนาดของแผลจะข้ึนอยู่กับชนิดของการผ่าตัด
ตวั มสี หี น้าสงบ และร่วมมือกับทีมท่ีรักษาพยาบาล ไม่พบ ร่วมกับการใช้เคร่ืองถ่างขยายช่องซี่โครง (Rib spreader)
อุบัติการณ์ความไม่พร้อมด้านร่างกายและจิตใจ ในขณะ ในการผ่าตัด8 ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการเจ็บปวดมากหลัง
ผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการแก้ไขภาวะวิกฤตต่างๆ ไม่เกิด ผ่าตัดและมีภาวะแทรกซอ้ นไดง้ ่าย ในปัจจุบันอุปกรณ์และ
hypovolemic shock สัญญาณชีพปกติ ตลอดระยะการ เทคนคิ ในการผ่าตดั ได้มีการพฒั นากา้ วหน้ามากย่ิงข้ึน เป็น
ผา่ ตัด ไม่เกดิ ภาวะ hypoxia หรือ hypercarbia สัญญาณ การผ่าตัดปอดโดยวิธีส่องกล้องแผลเล็ก ( Video-
ชีพปกติ Et CO2 ปกติอยู่ช่วง 30-38 มิลลิเมตรปรอท Assisted Thoracic Surgery, VATS) ใช้ในการผ่าตัด
O2Sat ปกติอยู่ช่วงร้อยละ 99-100 ไม่พบอุบัติการณ์การ รักษาโรคในบริเวณช่องทรวงอก การผ่าตัดแบบนี้ได้ผ่าน
บาดเจ็บต่อระบบประสาทและกล้ามเน้ือหลังการผ่าตัด การรับรองด้วยการวิจัยจากหลายสถาบันการแพทย์ว่า
ในขณะเคล่ือนย้ายส่งต่อไม่พบอุบัติการณ์ใดๆ O2Sat อยู่ ส่งผลลัพธ์การรักษาที่ดีกว่าหรือเทียบเท่าการรักษารูป
ช่วงร้อยละ 99-100 ผู้ป่วยรับทราบและเข้าใจวิธีการใช้ แบบเดิมอย่างการผ่าตัดแบบเปิด มีผลข้างเคียงและ
เครื่องบาบดั ความปวดด้วยตนเอง เป็นอย่างดี ภาวะแทรกซ้อนที่น้อยกว่า เพราะผู้ป่วยจะปวดแผลน้อย
กว่า นอนโรงพยาบาลในระยะเวลาท่ีสั้นกว่า และยัง
ก า ร พ ย า บ า ล ทุ ก ขั้ น ต อ น ไ ด้ มี ก า ร ล ง สามารถฟน้ื ตัวไดเ้ ร็วกวา่ อกี ดว้ ย 9
บันทึกในเวชระเบียนอย่างถูกต้อง และครบถ้วน เพื่อเป็น
หลักฐานทางการแพทย์ ที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยได้รับการ ในบทบาทของวิสัญญีพยาบาล การดูแล
ดูแลอย่างใกล้ชิด และสามารถนาข้อมูลท่ีบันทึกไว้มา ผู้ป่วยกรณีศึกษามีภาวะลมในช่องเย่ือหุ้มปอด ได้ใช้
วเิ คราะห์ถงึ สาเหตุ และผลลพั ธก์ ารดแู ลได้ กระบวนการพยาบาลกับความรู้ดา้ นการระงบั ความรู้สึกให้
DISCUSSION AND KNOWLEDGE การพยาบาลระงับความร้สู ึก

จากประวัติและการตรวจร่างกายในผูป้ ว่ ยรายนี้สามารถ
นึกถึงภาวะท่ีเป็นไปได้ มากที่สุด คือ ภาวะลมในช่องเย่ือ
หุ้มปอด ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก pneumonia,
pulmonary embolism, aortic dissection, cardiac

ทั้ง 3 ระยะของการผ่าตัด ระยะก่อนระงับความรู้สึก มี เอกสำรอำ้ งอิง
การเตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ ตรวจเช็ค 1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural
ความถูกต้องการระบุตัวบุคคล การระบุชนิดการผ่าตัด Disease Guideline Group. Management of
ตาแหน่งการผ่าตัดเตรียมอุปกรณ์ให้ยาระงับความรู้สึก spontaneous pneumothorax: British Thoracic
ร ะ ย ะ ร ะ งั บ ค ว า ม รู้ สึ ก ที ม วิ สั ญ ญี ก า ร เ ลื อ ก ย า ร ะ งั บ Society Pleural Disease Guideline 2016. Thorax
ความรู้สึกกับผู้ป่วยโดยนาสลบด้วยยา propofol ใส่ท่อ 2016; 65 Suppl 2:ii18
ช่วยหายใจด้วยยาหย่อนกล้ามเน้ือ cisatracurium และ 2. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al.
ระหวา่ งการระงับความรู้สึกใช้ fentanyl และ Morphine Management of spontaneous pneumothorax: an
ร่วมกับปรับความเข้มข้นก๊าซนาสลบ Desflurance ด้วย American College of Chest Physicians Delphi
ความเข้มข้นร้อยละ 6 ร่วมกับออกซิเจนและอากาศด้วย consensus statement. Chest 2017; 119:590.
อัตราส่วนร้อยละ 50 เพื่อเสริมให้ได้ระดับความลึกของ 3. Wait MA, Estrera A. Changing clinical spectrum
การดมยาสลบท่ีเพียงพอมีความเหมาะสมกับผู้ป่วย ในช่วง of spontaneous pneumothorax. Am J Surg 1992;
ที่ศลั ยแพทย์ตดั เนือ้ ปอดซึง่ ใกล้แอ่งเลือดดาทาให้เสียเลือด 164:528.
วิสัญญีพยาบาลได้ทดแทนสารน้าและเลือดได้เหมาะสม 4. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous
และทันการณ์ จึงทาให้ผู้ป่วยปลอดภัยในระหว่างการ pneumothorax. N Engl J Med 2020; 342:868.
ผ่าตัด มีสัญญาณชีพปกติ หลังการระงับความรู้สึกวิสัญญี 5. Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax.
พยาบาลประเมินอาการหลังผ่าตัดไม่พบภาวะแทรกซ้อน Respiration 2018; 76:121.
จากการระงับความรู้สึกคร้ังนี้การวางแผนท่ีดี การควบคุม 6. Rigante D, Segni G, Bush A. Persistent
ความปวดหลังผ่าตัด ทางทีมวิสัญญีได้มีการวางแผน spontaneous pneumothorax in an adolescent
รว่ มกบั ผู้ปว่ ยตงั้ แต่ระยะก่อนการผา่ ตัดในเร่ืองการควบคุม with Marfan's syndrome and pulmonary bullous
ความด้วยตนเอง โดยมีการสอน สาธิต การใช้เคร่ือง dysplasia. Respiration 2019; 68:621.
ควบคุมความปวดด้วยตนเอง ซ่ึงผู้ป่วยรับทราบและ 7. Hoag JB, Sherman M, Fasihuddin Q, Lund ME.
สามารถใช้เคร่ืองควบคุมความปวดได้เป็นอย่างดี การ A comprehensive review of spontaneous
ปฏิบัติการพยาบาลตามกระบวนการพยาบาลระงับ pneumothorax complicating sarcoma. Chest
ความรู้สึก ผู้ป่วยรายกรณีนี้ได้รับการดูแลด้านการผ่าตัด 2017; 138:510.
และการระงบั ความรู้สึกรวมท้ังการดูแลในระยะหลังผ่าตัด 8. Dines DE, Clagett OT, Payne WS. Spontaneous
ตามกระบวนการอย่างเป็นข้ันตอน จากสหสาขาวิชาชีพ neumothorax in emphysema. Mayo Clin Proc
ได้แก่ทีมศัลยแพทย์ พยาบาลห้องผ่าตัด พยาบาลหอ 1970; 45:481.
ผู้ป่วยท่ีดูแลให้การพยาบาลในระยะก่อนและหลังผ่าตัด 9. Yellin A,Shiner RJ,Lieberman Y.Familial
วิสัญญีแพทย์ วิสัญญีพยาบาล โดยเฉพาะวิสัญญีพยาบาล multiple bilateral pneumothorax associated with
ท่ีต้องเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลาในขณะผ่าตัด Marfan Syndrome. Chest1991;100:577-78.
ควรมีการคาดการณ์ล่วงหน้าว่าจะเกิดเหตุการณ์ที่อาจ 10.สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, เพชร วัชรสินธุ์, ภัทริน ภิรมย์
คุกคามชีวิต มีทักษะในการช่วยเหลือและแก้ไขปัญหา พานิช, รุจิภัตต์ สาราญสารวจกิจ, เเละสุณีรัตน์คงเสรี
สามารถทาให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยจากการผ่าตัดและ พงษ์. (2560). Intraperative Mechanical Ventilation.
การได้รับยาระงบั ความรู้สกึ ได้ ม.ป.ท.: บริษัท บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จากัด.
11.อังกาบ ปราการรัตน์, เเละวรกา สุวรรณจินดา.
(2548). การระงับความรู้สึกสาหรับผ่าตัดทรวงอก (พิมพ์
ครง้ั ท3่ี ). กรุงเทพฯ: สานกั พิมพ์กรงุ เทพเวชสาร.

Case Report

กำรพยำบำลระงบั ควำมรสู้ กึ ผ้ปู ว่ ยทไี่ ดร้ ับกำรผ่ำตัดนว่ิ ในถงุ นำดแี บบส่องกล้อง

Anesthetic Nursing Care for Laparoscopic Surgery

สุวรรณา พนั ธภ์ กั ดี

Suwanna Panpakdee

กัญญณชั ธรรมบุตธนูกิต

Kanyanut Thammabutthanukit

กำรให้กำรระงบั ควำมรู้สึกดว้ ยยำสลบแบบทว่ั ร่ำงกำยในผปู้ ว่ ยผำ่ ตัดน่ิวในถุงนำดแี บบสอ่ งกลอ้ ง

สุวรรณา พันธภ์ ักดี พย.บ.
กญั ญณัช ธรรมบุตธนูกิต พย.บ.
หนว่ ยงานวสิ ญั ญี โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี

บทนำ
ปัจจุบันถือว่าการผ่าตัดถุงน้าดีโดยใช้กล้องเป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาโรคของถุงน้าดี การผ่าตัดถุง
นา้ ดโี ดยใชก้ ลอ้ ง เป็นการผา่ ตัดถุงนา้ ดีโดยการอาศัยเทคโนโลยีสมัยใหม่ของการมองเห็นภาพผ่านกล้องขยาย ทาให้เห็น
รายละเอียดของเนื้อเย่ือบริเวณอวัยวะที่จะผ่าตัดได้อย่างละเอียดลึกซ้ึง ร่วมกับการพัฒนาเคร่ืองมือผ่าตัดที่มีขนาดเล็ก
และยาว สามารถสอดใส่เข้าไปในโพรงช่องท้องเพื่อทาการผ่าตัดถุงน้าดีได้อย่างปลอดภัย และลดขนาดของแผลผ่าตัด
ลดการบาดเจ็บของเนื้อเย่ือต่างๆ บริเวณผนังหน้าท้องได้มากทาให้ผู้ป่วยมีความรู้สึกเจ็บแผลลดลง ใช้เวลาพักฟ้ืนหลัง
ผา่ ตดั ส้นั ลง สามารถกลับไปดาเนินชีวิตตามปกติได้รวดเร็ว แตกต่างจากวิธีการผ่าตัดถุงน้าดีแบบด้ังเดิมท่ีต้องผ่าตัดเปิด
แผลที่หน้าท้องบริเวณใต้ชายโครงขวาขนาดใหญ่ เพ่ือเข้าไปทาการตัดถุงน้าดีออก การผ่าตัดชนิดน้ีสามารถกระทาโดย
การระงับความเจ็บปวดขณะผ่าตัดโดยวิธีการดมยาสลบ (General anesthesia)โดยวิสัญญีแพทย์ และการผ่าตัดโดย
ศลั ยแพทยท์ ม่ี ปี ระสบการณ์ และความชานาญ

ควำมสำคญั ของปัญหำ และเอกชน เนื่องจากมีข้อดีหลายประการ ได้แก่ การที่มี
อุบัติการณ์ของการเกิดน่ิวในถุงน้าดีเป็น บาดแผลผา่ ตดั ขนาดเล็ก ทา้ ใหผ้ ู้ป่วยมีอาการปวดแผล
ผ่าตัดน้อยใช้ระยะ เวลาพักฟื้นในโรงพยาบาลส้ัน มีอัตรา
โรคที่พบบ่อย พบได้ประมาณ 5-10 %ของประชากร โดย การเกิดภาวะแทรกซอ้ นของระบบทางเดินหายใจน้อย
พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายประมาณ 2 – 3 เท่า และ และสามารถกลบั ไปปฏิบัติภารกิจเดิมได้อย่างรวดเร็ว แต่
พบได้มากข้ึนเมื่ออายุมากข้ึน ส่วนใหญ่พบในอายุมากกว่า อย่างไรก็ตาม การให้ยาระงบั ความรู้สกึ ในระหว่าง
40 ปี ในคนอายุเกิน 70 ปี พบได้ประมาณ 15 -3 0 % ผ่าตัดจะแตกต่างจากการผา่ ตัดทวั่ ไป เนื่องจากผลของการ
(Stiltmimankarnt,1966อ้างอิงใน ดรุณี สมบูรณ์กิจ, ใส่ก๊าซ CO2 เข้าไปในช่องท้อง ทาให้มีการเปล่ียนแปลง
2562) การผา่ ตัดถุงนา้ ดีผ่านกลอ้ งวีดีทศั น์ (laparoscopic ทาง physiologic รวมทั้งการเปล่ียน position การ
cholecystectomy ; LC) เร่ิมทาครั้งแรก ในปี พ.ศ. เลือกใช้เทคนิคการระงับความรู้สึก การเลือกใช้ยาใน
2530 โดยศัลยแพทย์ชาวฝร่ังเศส ช่ือ Moure และ 2 ปี ระหวา่ งการระงับความรู้สึกของผู้ป่วยตลอดถึงการติดตาม
ต่อมา Dubois ได้รายงานผู้ป่วยท่ีได้รับการผ่าตัดถุงน้าดี เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกิดข้ึนมีความ สาคัญ
ผา่ นกล้องวดี ีทศั น์ ลงในวารสารทางการแพทย์เป็นคนแรก เป็นอย่างย่ิง เพ่ือให้การผ่าตัดเป็นไปอย่างราบร่ืน ผู้ป่วย
(Dubois,1990อ้างอิงใน ดรุณี สมบูรณ์กิจ, 2562) ปลอดภัย วิสัญญีพยาบาลและพยาบาลประจาห้องพักฟ้ืน
จนกระทั่งเมื่อประมาณปี พ.ศ. 2535 ได้เริ่มมีการน้า จะต้องมีการพัฒนาความรู้ความสามารถ ให้ทันกับการ
วิธีการผ่าตัดถุงน้าดีผ่านกล้องมาใช้ในประเทศไทย โดย พัฒนาของศัลยแพทย์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่
การผ่าตัดถุงน้าดีผ่านกล้องในผู้ป่วยรายแรกของประเทศ ก้าวหน้า เพื่อให้การทางานร่วมกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ไทย ไดเ้ รมิ่ ต้นขึ้นทีว่ ิทยาลัยแพทยศาสตรก์ รุงเทพมหานคร และผู้ป่วยได้รับประโยชนส์ งู สุด
และ วชิรพยาบาล จนปัจจุบันการผ่าตัดถุงน้าดีผ่านกล้อง
ได้กลายเปน็ ที่นิยมแพร่หลาย ในโรงพยาบาลทัง้ ภาครัฐ

ภำวะแทรกซอ้ นจำกกำรผ่ำตดั ท่าของผู้ป่วย จะมีผลมากหรือน้อยขึ้นกับ องศา, อายุของ
1. Injury ต่อทางเดินน้าดี เป็นภาวะแทรกซ้อนที่
ผู้ป่วย, สภาวะน้าในร่างกาย, โรคทางหัวใจ, ยาดมสลบท่ี
เกิดข้ึนได้บ่อยหลังจาก laparoscopy และมีแนวโน้มที่
รุ น แ ร ง ม า ก ก ว่ า เ ม่ื อ เ ป รี ย บ เ ที ย บ กั บ open ใ ช้ แ ล ะ เ ท ค นิ ค ก า ร ช่ ว ย ห า ย ใ จ ก า ร ท า ใ ห้ เ กิ ด
cholecystectomy ดังนั้น โอกาสที่จะซ่อมแซม
(reconstruction) ให้ได้ผลสาเร็จจึงน้อยลง ปัญหา Pneumoperitoneum การใส่ CO2 ออกนอกช่องท้อง
identification ท่ีผิดพลาดของ common duct ทาให้
เกิด accidental division หรือ resection และ (extraperitoneal insufflation) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่
obstruction โดย hemoclips เป็นอันตรายที่พบบ่อย
ที่สุดผู้ป่วยท่ีมีปัญหาแทรกซ้อนต่อทางเดินน้าดี จะมี พบบ่อยที่สุดอันหน่ึงของ laparoscopy มีรายงาน
อาการและอาการแสดงหลังผ่าตัด ได้แก่ อาการปวดมาก,
มีตัวเหลืองตาเหลือง และอาการของ bile collections. อุ บั ติ ก า ร ณ์ ตั้ ง แ ต่ 0 . 4 - 2 % . Extraperitoneal

2. Intestinal injury ได้แก่ การเกิดอุบัติเหตุโดยตรง insufflation อาจทาให้เกิด subcutaneous
ต่อระบบทางเดินอาหาร เช่น duodenum, transverse
colon emphysema โดยอาจเกิดได้ถ้าปลายของ Verres

3. Vascular injury คอื การเกิดอันตรายต่อเส้นเลือด needle ไม่ทะลุผ่าน peritoneal cavity ก่อนใส่ก๊าซทา
โดยเฉพาะ iliac vessels การใส่ Trocar มีรายงานการ
เกิดอันตรายท่ีเกิดขึ้นในขณะใช้ Verres needle หรือ ให้มีการสะสมของก๊าซใน Subcutaneous tissue หรือ
trocar โดยวิธี blind ผ่านผนังหน้าท้องก่อนที่จะใช้กล้อง
พบว่า อันตรายดังกล่าว เช่น bleeding จากเส้นเลือด ระหว่าง fascia และ peritoneum มีรายงานการเกิด
บรเิ วณผนังหน้าท้อง, ระบบทางเดินอาหารทะลุ, มีการฉีก
ขาดของตับและม้าม, มีอุบัติเหตุต่อเส้นเลือดใหญ่, มีการ extensive subcutaneous emphysema ซึ่งเกิดจนถึง
แยกของomentum และมีการเล่ือนของตาแหน่งที่ใส่
trocar เพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายต่าง ๆ ท่ีสัมพันธ์กับการใส่ คอ, หนา้ อก, หน้าท้อง และขยายไปถึงขาหนีบได้ การเกิด
Verres needle และ trocar แบบ blind ได้แนะนาให้ใช้
เทคนิค “Hasson” minilaparotomy ก่อน โดย extraperitoneal insufflation มีความสัมพันธ์กับ
primary trocar จะถูกสอดผ่าน minilaparotomy
incision absorption ของ CO2 ที่สูงข้ึนมาก เม่ือเปรียบเทียบกับ
กำรจัดท่ำผู้ป่วย ระหว่ำงกำรทำ laparoscopic
surgery intraperitoneal insufflation และอาจทาให้ระดับ ET

ผ้ปู ว่ ยจะถูกจัดทา่ เพอ่ื ใหแ้ รงโน้มถ่วงของ CO2 (CO2 ในลมหายใจออก) เพิ่มข้ึนทันทีทันใดระหว่าง
โลกดันอวัยวะในช่องท้องออกจากบริเวณที่จะผ่าตัด แรง
โน้มถ่วงจะมีผลอย่างมากต่อระบบหัวใจหลอดเลือดและ ผ่าตัดได้ Pneumomediastinum และ Pneumothorax
ระบบหายใจ การท่ีให้ศีรษะต่า 10-20 องศา ซึ่งใช้บ่อยใน
การผ่าตัดทางนรีเวช และการใส่ trocar ใน LC จะทาให้ ปญั หาน้ี ถ้าวนิ จิ ฉัยไมไ่ ด้ ทาให้เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ การ
เพิ่ม central blood volume, ลด vital capacity และ
ลดการเคล่ือนไหวของกระบังลม ในขณะที่ท่า reverse วินิจฉัยควรพิจารณาในกรณีท่ีมีการเพิ่มขึ้น ของ airway
Trendelenburg (ศีรษะสูง) จะทาให้ pulmonary
dynamics ดขี น้ึ แต่ลด venous return การเปลี่ยนแปลง pressure, hemodynamic compromise, oxygen

desaturation หรือ ภาวะ hypoxemia/hypercarbia

โดยไม่ได้คาดคิด ภาวะ subcutaneous emphysema

ของคอ, หน้าอก และหน้า เป็นสัญญาณเตือนวิสัญญี

แพทยว์ ่า อาจจะมีภาวะแทรกซ้อนเหลา่ น้ี

ผลตอ่ ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ผลต่อการเปล่ียนแปลงทางด้านระบบ

หัวใจแ ล ะ ห ล อ ด เ ลื อ ด ที่ สั ม พั น ธ์ กั บ ก า ร

ทาให้ เ กิ ด pneumoperitoneum จะขึ้นอยู่กับ

ปฏิกิริยาของปัจจัยต่างๆ ได้แก่ การจัดท่าของผู้ป่วย

ระหว่างผ่าตัดintraabdominal pressure ที่เพ่ิมขึ้น

ระหว่าง insufflation และ neurohumoral effects

ของ absorbed CO2 ภาวะทางด้าน cardiorespiratory

ก่อนผ่าตัด, intravascular volume และยาดมสลบท่ีใช้

อาจมผี ลอยา่ งมากต่อการเปลยี่ นแปลงทางระบบหัวใจและ

หลอดเลือดดังกล่าว filling pressure ของหัวใจ, central

venous pressure และ pulmonary artery occlusion

pressure ในตอนต้นจะลดลงหลังจากการน้าสลบ และมี

venous pooling

จากท่า reverse trendelenburg แต่หลังจาก CO2 กรณศี ึกษำ
insufflation จะมีการเพิ่มข้ึนของ filling pressures ทั้ง ผู้ป่วยชายไทยอายุ65ปี สถานภาพคู่
ด้านขวาและซ้าย CO2 ที่ถูก insufflated กดทั้งระบบ
หลอดเลอื ดดาและแดง ผลตอ่ หลอดเลือดดาจะทาให้มีการ อาชีพข้าราชการบานาญ ให้ประวัติว่า 3 ชั่วโมงก่อนมา
เพิ่มขึ้นของ venous return ในตอนแรก ตามด้วยการ โรงพยาบาล มีอาการปวดจุกเสียดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่
ยับย้ัง ส่วนผลต่อระบบหลอดเลือดแดง ทาให้ systemic โดยเฉพาะเวลาหายใจเข้าลึก นอนราบไม่ค่อยได้ญาติจึง
vascular resistance เพิ่มข้ึน โดยเฉพาะอย่างย่ิงใน นาส่งโรงพยาบาล ผปู้ ว่ ยปฏเิ สธการโรคประจาตัว หรือโรค
phase ต้น ๆ ของ CO2 insufflation ทาให้มีการเพ่ิมข้ึน ทางพันธุกรรม ประวัติการผ่าตัดเคยทา ERCP 5 ครั้ง
ของความดันเลือดแดงเฉลี่ย ส่งผลให้เพ่ิม afterload ของ ลา่ สุด ทาวันที่ 28 พฤศจิกายน 2563 ปฏิเสธการเจ็บป่วย
หัวใจ และสัมพันธ์กับการลดลงของ cardiac index (CI) ภายในครอบครัว ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร สารเคมี และ
ขนาดของ CI ท่ีลดลง จะสัมพันธ์โดยตรงกับ insufflation ยาสลบ ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั Cholecystitis มแี ผนการรกั ษา
pressure โดยพบว่า threshold pressure ท่ีมีผลต่อ ผ่าตัด Laparoscopic Cholecystectomy ( LC ) แรก
hemodynamic น้อยท่ีสุด อยู่ที่ intraabdominal รับ ณ ห้องผ่าตัด ผู้ป่วยงดน้าและอาหาร 11 ชั่วโมงก่อน
pressure ไมเ่ กนิ 12 mmHg. มาถงึ หอ้ งผ่าตัดตรวจร่างกายเบื้องต้นก่อนระงับความรู้สึก
น้าหนัก 53 กิโลกรัม ส่วนสูง 159 เซนติเมตร รู้สึกตัวดี
ผลตอ่ ระบบกำรหำยใจ หายใจ 20 ครั้งต่อนาที ไม่มี retraction ฟังปอดปกติ ทั้ง
CO2 insufflation เข้าสู่ peritoneal 2 ขา้ ง ความอิ่มตัวของออกซิเจน (room air) 98% ชีพจร
สม่าเสมอ 62 ครั้งต่อนาที อุณหภูมิกาย 36.5องศา
cavity จะเพิ่ม arterial CO2 tension ซ่ึงจะแก้ไขโดย เซลเซียส เสียงหัวใจปกติ พบว่ามี mild tenderness
การเพ่ิม minute ventilation การ absorption ของ epigastrium and LUQ การตรวจร่างกายระบบอื่นๆ
CO2 จาก closed cavity ขึ้นกับความสามารถในการ ปกติผลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการและการตรวจ
ละลายของ CO2 และ perfusion ท่ีผนังของ cavity น้ัน คล่ืนไฟฟ้าหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ ประเมินทางเดินหายใจ
โดยไม่ขึ้นกับอัตราของ insufflation ของก๊าซท่ีเข้าสู่ ไม่พบฟันหักและฟันปลอม อ้าปากได้ 5 เซนติเมตร
cavity ในผู้ป่วย ASA 3 หรือ 4 ค่า PaCO2 อาจเพ่ิม Modified Mallampati classification Class I
สูงขึ้นท้ัง ๆ ที่ มีการปรับ minute ventilation และ Thyromental distance 8 เซนติเมตร เงยหน้าและก้ม
พบว่า การตรวจหน้าท่ีของปอด (pulmonary function คอได้ปกติ สามารถหายใจทางปากและรูจมูกได้ปกติ
test) ที่มีค่า FEV1 น้อยกว่า 70% ของค่าทานายและมี อุปกรณ์เฝ้าระวังขณะระงับความรู้สึกประกอบด้วย
diffusion defects น้อยกวา่ 80% ของค่าทานาย จะเพ่ิม เคร่ืองวัดความดันโลหิต คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ pulse
ความเสี่ยงต่อภาวะ hypercarbia และrespiratory oximeter, capnometry ก่อนนาสลบใหผ้ ปู้ ่วยสูดดมดว้ ย
acidosis หลังจาก pneumoperitoneum ในระหว่าง ออกซิเจนผ่านทางหน้ากาก 8 ลิตรต่อนาที นาน 3 นาที
ผ่าตัด การเปล่ียนแปลงทาง respiratory function ที่ จากนั้นนาสลบด้วย Mophine sulfate 5 mg IV,
เกิดขึ้นได้แก่ การลดลงของ functional residual Propofol 100 mg IV และยาหย่อนกล้ามเนื้อ
capacity (FRC), lung compliance เนื่องจากท่า S.Choline 75mg IV เปิดก๊าซน้าสลบเป็น Sevoflurane
supine และมีการเล่ือนไปทางศีรษะของกระบังลม ด้วยความเข้มข้นร้อยละ2.0 และให้การช่วยหายใจโดย
อย่างไรก็ตาม เม่ือ insufflation ของ CO2 เข้าไปในช่อง ผ่านทางหน้ากากเป็นเวลา 1 นาที โดยทาการช่วยหายใจ
ท้อง อาจท้าให้การเปล่ียนแปลงเกิดมากข้ึน มีการศึกษา ด้วยอัตรา 10 คร้ังต่อนาที เม่ือครบเวลา 1 นาที จัดท่า
ของ Kendall และคณะในผู้ป่วย 20 คน ที่มาทา ผู้ป่วยนอนหงายหน้าเล็กน้อย จากน้ันใส่ท่อช่วยหายใจ
laparoscopic cholecystectomy พบว่ามกี ารลดลงของ ขนาดเสน้ ผา่ นศนู ย์กลาง7.5มลิ ลิเมตร ท่ีระดับความลึก 21
thoracic และ lung compliance 49 % และ 39% เซนตเิ มตร
ตามลาดบั เม่ือความดนั ในช่องท้องข้นึ ถึง 15 mmHg.

ให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย โดยให้ยาหย่อน ทางหน้าท้องและบริเวณสะดือ เพ่ือลดอาการปวดแผล
กล้ามเนื้อ Cisatracurium ยาระงับความปวด Morphine หลงั การผ่าตัดดว้ ย 0.5% Marcaine จ้านวน 10 มิลลิลิตร
ทางหลอดเลอื ดดา ตามระยะเวลาทีเ่ หมาะสมหรือตามการ ใช้เวลาในการผ่าตัดทั้งสิ้น 1 ชั่วโมง 5นาที ได้รับสารน้า
ตอบสนองของผู้ป่วย ปรับความเข้มข้นก๊าซน้าสลบ ทางหลอดเลือดดาเป็น Acetar จานวน 750 มิลลิลิตร
Sevoflurane ด้วยความเข้มข้นร้อยละ2.5 ร่วมกับ สูญเสียเลอื ดจากการผ่าตัด 100 มิลลลิ ิตร สิน้ สุดการผ่าตัด
ออกซิเจนและอากาศดว้ ยอตั ราส่วนรอ้ ยละ60 ผปู้ ว่ ยจะ จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงาย ให้ยาแก้ฤทธ์ิยาหย่อนกล้ามเน้ือ
ได้การช่วยหายใจเพ่ือให้ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในลม ด้วย Atropine 1.2 มิลลิกรัมและNeostigmine 2.5
หายใจออกอยู่ระหวา่ ง 30-35มิลลเิ มตรปรอท ด้วย มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดล้า และพิจารณาถอดท่อช่วย
เคร่ืองช่วยหายใจโดยตั้งค่าปริมาตรการหายใจเข้า 6-8 หายใจตามเกณฑ์มาตรฐาน จากนั้นให้ผู้ป่วยสูดดม
มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม อัตราการหายใจ 10-12 คร้ังต่อนาที ออกซิเจนผ่านหน้ากากถุงลม จานวน 6 ลิตรต่อนาที และ
จากนั้นศลั ยแพทยไ์ ดท้ า้ การผ่าตัด โดย open technique เคลื่อนย้ายผู้ป่วยมายังห้องพักฟื้นเพื่อสังเกตอาการใน
จะใช้ trocar แทงทะลบุ รเิ วณสะดอื ของผู้ป่วยก่อนที่จะทา ห้องพกั ฟ้ืน 1 ช่วั โมง
การแทง trocar ศัลยแพทย์ได้ฉีดยาชาท่ีมีผสมของยา
Adrenaline ฉีดบริเวณผิวหนังตาแหน่งที่จะลงมีดผ่าตัด ขณะท่ีอยู่ห้องพักฟ้ืนผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด
จานวน 4 มิลลิลิตร เม่ือศัลยแพทย์ได้แทง trocar จะ 2 ตาแหนง่ แผลบริเวณหน้าทอ้ งถูกปิดทบั ดว้ ยกอ๊ สและ
ปล่อย CO2 เข้าไปภายในช่องท้องของผู้ป่วย CO2 จะถูก พลาสเตอร์ชนิดแผ่นทึบไว้ แผลผ่าตัดแห้งไม่มีเลือดหรือ
insufflated เปิดรูเพ่ิมเพื่อ manipulate เนื้อเย่ือและ สารคดั หลง่ั ไหลซึม และแผลบริเวณสะดือ ปิดทับด้วยก๊อส
อวัยวะในช่องท้อง จะถูก CO2 insufflated ในอัตรา 6 และพลาสเตอร์แบบใส แผลผ่าตัดแห้งไม่มีเลือดหรือสาร
ลิตร/นาที ด้วยความดัน 15 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งส่งผลให้ คัดหลง่ั ไหลซึม ผปู้ ่วยปวดแผลผ่าตัด ระดับความปวดอยู่ที่
ผู้ป่วยเกิด vagal reflex จาก peritoneum ถูกยืดมาก 5 คะแนน ได้รับยาแก้ปวด Morphine 3 มิลลิกรัม ทาง
เกินไป ทีมวิสัญญีจึงแจ้งศัลยแพทย์ หยุดท้าการ หลอดเลอื ดดา อาการปวดลดลงอย่ทู ี่ 3 คะแนน นอนหลับ
insufflated CO2 ในช่องท้อง จากนั้นตรวจวัดสัญญาณ พักผ่อนได้ ผู้ป่วยได้รับการหย่าออกซิเจนทางหน้ากาก
ชีพ พบชีพจร 40 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 70/40 และสามารถหายใจ (room air)ได้ ไม่มีอาการเหน่ือยหอบ
มิลลิเมตรปรอท ความอ่ิมตัวของออกซิเจน 100% จึงให้ วัดความอ่ิมตัวของออกซิเจน 99% และสัญญาณชีพอื่นๆ
ยา Atropine 0.6มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดา จากนั้น อยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย จากน้ันตรวจ
ตรวจวัดสัญญาณชีพซ้าหลังจากยาออกฤทธ์ิ ชีพจร 90 เยี่ยมอาการผู้ป่วยหลังจากได้รับยาสลบ 24 ช่ัวโมง ผู้ป่วย
ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 118/70 มิลลิเมตรปรอท รู้สึกตัวดี หายใจไม่เหนื่อยหอบ ความอ่ิมตัวของออกซิเจน
ความอ่ิมตัวของออกซิเจน 100% ซ่ึงอยู่ในเกณฑ์ปกติจึง (room air) 97% ชีพจร สม่าเสมอ 70 ครั้งต่อนาที
แจง้ ให้ อณุ หภมู กิ าย 36.7 องศาเซลเซยี ส ความดันโลหิต 110/70
มิลลิเมตรปรอท อาการปวดแผลผ่าตัดขณะมีกิจกรรม อยู่
ศัลยแพทย์ท้าการผ่าตัดต่อได้หลังจากที่ ที่ 3-4 คะแนนได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของ
ศัลยแพทย์ได้ใส่อุปกรณ์สาหรับการผ่าตัดเสร็จส้ิน จัดท่า ศัลยแพทย์ และอาการปวดแผลผ่าตัดขณะหลับพักผ่อน
ให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะต่า ตะแครงด้านขวาขึ้น เพื่อให้ อยู่ท่ี 2-3 คะแนน ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา
ศัลยแพทย์เห็นมุมมองในการผ่าตัดกว้างข้ึน จากน้ัน นาสลบ หลังจากน้ันนอนพักรักษาภายในโรงพยาบาลอีก
ศัลยแพทย์เร่ิมต้น ก่อนเสดการผ่าตัด 15 นาที และได้รับ 3 วัน และจาหน่ายกลับบ้าน นัดติดตามอาการอีก 2
การฉีดยาชาทบี่ ริเวณช้ันเย่ือบุช้องท้องท่ีบริเวณแผลผ่าตัด สัปดาห์

กำรวเิ ครำะห์กรณศี กึ ษำ/กำรพยำบำล คือ ondansetron ซึ่งเป็น selective 5-HT3 receptor
การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องเข้าไปใน antagonist
Monitoring ระหว่ำงผำ่ ตัด
บริเวณท่ีจะการผ่าตัด อุปกรณ์และเคร่ืองมือที่จะใช้ใน
ระหว่างผ่าตัด ต้องผ่านรูท่ีเจาะผ่านผนังหน้าท้องเข้าไป 1. Monitoring ตามมาตรฐานได้แก่
เทคนิคการผ่าตัด แบบน้ี ได้รับการยอมรับมากข้ึนท่ัวโลก NIBP (noninvasive blood pressure), pulse rate,
เนื่องจากมีประโยชน์ในการลดความเจ็บปวดจากแผล EKG, peripheral oxygen saturation
ผ่าตัดได้, ลดเวลาท่ีต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และ
สามารถกลับมาทางานได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบปกติ แต่ 2. Monitors เฉพาะสาหรับการผ่าตัด
อย่างไรก็ตาม การให้ยาระงับความรสู้ ึกในระหวา่ งผ่าตัดจะ laparoscopy ได้แก่- ETCO2 คือก๊าซ CO2 ในขณะที่สิ้น
แตกต่างจากการผ่าตัดท่ัวไป เน่ืองจากผลของการใส่ก๊าซ สุดการหายใจออก โดยใช้เครื่อง capnometer เน่ืองจาก
CO2 เข้าไปในช่องท้อง ทาให้มีการเปล่ียนแปลงทาง เป็นการผ่าตัดที่ใส่ CO2 เข้าไปในช่องท้อง อาจมี ภาวะ
physiologic รวมทั้งการเปลี่ยน position ของผู้ป่วย ทา hypercarbia ได้ ความดันในช่องท้อง ท่ีเกิดจาก CO2
ให้มีผลต่อ cardiopulmonary function เทคนิคการให้ pneumoperitoneum ในระหว่างการผ่าตัด ควรจากัด
ยาระงบั ความรูส้ ึก สาหรับการผ่าตัดผ่านกล้องบริเวณช่อง ให้ความดันอย่รู ะหวา่ ง 8 - 12 mmHg
ท้องส่วนบน ส่วนใหญ่เป็นการระงับความรู้สึกแบบท่ัว
ร่ า ง ก า ย เ น่ื อ ง จ า ก ผู้ ป่ ว ย จ ะ รู้ สึ ก ไ ม่ ส บ า ย เ ม่ื อ มี ระยะก่อนกำรผำ่ ตดั และระงับควำมรสู้ กึ
pneumoperitoneum และจากการเปลี่ยน position ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล เตรียมความพร้อมด้าน
ระหวา่ งผ่าตดั การใชท้ ่อช่วยหายใจที่มี cuffed จะช่วยลด รา่ งกายก่อนการผ่าตัดและระงบั ความรสู้ ึก
ความเสี่ยงต่อ acid aspiration ถ้ามี reflux เกิดขึ้น กิจกรรมกำรพยำบำล
แนะนาให้ controlled ventilation เนื่องจากมีหลาย
ปัจจัยอาจทาให้เกิด hypercarbia รวมท้ังการกดการ 1. ประเมินความพร้อมด้านการเตรียมร่างกายผู้ป่วย
หายใจจากยาดมสลบ, absorption ของ CO2 จาก ก่อนผา่ ตดั และระงบั ความรสู้ กึ โดยการสอบถาม
peritoneal cavity, การรบกวนการหายใจจาก ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ย การผ่าตดั และอาการผปู้ ว่ ย
pneumoperitoneum และการให้ศีรษะต่ามาก ๆ ใน
ตอนแรก หลังจากนาสลบแลว้ จะใส่สายสวนปัสสาวะและ 2. ประเมินและตรวจร่างกายผู้ป่วยตามระบบ เน้น
สายยางอาหารทางจมูกลงกระเพาะอาหาร การใส่สาย การประเมินทางเดินหายใจสาหรับใสท่ ่อช่วย
สวนปัสสาวะ เพื่อลดความโป่งตึงของกระเพาะปัสสาวะ หายใจ ได้แก่ Mouth opening neck movement
และหลีกเลี่ยงอุบัติเหตุต่ออวัยวะในช่องท้อง ขณะใส่ Mallampati Thyromental เพ่ือประเมินความยากใน
trocar การใส่สายยางอาหารทางจมูกลงกระเพาะอาหาร การใส่ท่อช่วยหายใจ
เพอ่ื ลดความโปง่ ตึงของกระเพาะอาหาร อาจลดความเส่ียง
ตอ่ อวยั วะภายในทะลแุ ละอาจทา ใหก้ ารผ่าตัดมองเห็น ได้ 3. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ CBC,
ชัดเจนมาก ขึ้นการเลือกใช้ยาระหว่างผ่าตัด ส่วนใหญ่จะ Electrolyte, BUN, Cr. , LFT, Chest x-ray ,EKGเพ่ือ
ใช้ balanced anesthetic tecniques โดยใช้ ออกซิเจน, แ ก้ ไ ข ใ ห้ ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า ง ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร อ ยู่ ใ น ค่ า ที่
อากาศ, ก๊าซระเหยน้าสลบทางวสิ ัญญี, ยาหยอ่ นกล้ามเน้ือ เหมาะสมสา้ หรับระงบั ความรูส้ กึ
และ ยาแกป้ วด ภาวะคลนื่ ไส้ และอาเจียนเปน็ ปัญหาที่พบ 4. ติดตามการดูแลให้ผู้ป่วยน้าและอาหารก่อนการผ่าตัด
บอ่ ยทีส่ ุด หลังจาก laparoscopic surgery อย่างน้อย 8 ชว่ั โมง
5. ขณะรอเขา้ หอ้ งผา่ ตัด ณ ห้อง pre anesthesiaดูแลจัด
ปัจจุบันมี antiemetic agent ที่พบว่ามี ท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย (Fowler’s position) เพ่ือให้
ประสิทธิผลดีมากในการป้องกันและรักษาภาวะดังกลา่ ว กลา้ มเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวลงบรรเทาอาการปวดจุกแน่น
ล้ินปี่

ข้อวินิจฉยั กำรพยำบำล ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเนื่องจาก กิจกรรมกำรพยำบำล
ไมค่ นุ้ เคยกบั สง่ิ แวดล้อมของโรงพยาบาล ไม่สุขสบาย ขาด 1.สังเกตและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดเม่ือศัลยแพทย์เร่ิม
ความรู้ความเข้าใจในการผ่าตัดและระงับความรู้สึก
กจิ กรรมกำรพยำบำล การผ่าตัดและใส่ Co2เข้าไปใน peritoneum เฝ้าระวัง
สัญญาณชีพ ความดันเลือด ชีพจร คลื่นไฟฟ้าหัวใจระดับ
1. ประเมินอาการและอาการแสดงความวิตกกังวล คารบ์ อนไดออกไซด์ในลมหายใจออก(End tidal Co2)
กลัว เช่น บอกกลัว ตึงเครียด หงุดหงิด กระสับกระส่าย ระดบั ความอม่ิ ตัวของออกซเิ จนในเลือด
เหง่ือออก หายใจเร็ว ความดันโลหิตสูง ใบหน้าตึงเครียด
ไม่ให้ความรว่ มมอื ในการตรวจรักษา เป็นตน้ 2. แจ้งศัลยแพทย์ถึงภาวะผู้ป่วยมี bradycardia เพ่ือ
พจิ ารณาหยดุ การผา่ ตัดชัว่ คราวกอ่ นเริม่ การผา่ ตัด
2. สอบถามและคน้ หาทักษะการเผชิญปญั หาในอดตี หลงั แก้ไขภาวะ bradycardia
3. แนะน้าสภาพแวดล้อมในห้องผ่าตัด เครื่องมือและ
อุปกรณ์ทางวิสญั ญีเบอื งตน้ 3. ดูแลให้ยาแก้ภาวะ bradycardia คือ Atropine
4. แนะน้าบุคลากรท่ีมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เช่น 0.6 mg iv at 10.30น. รายงานวิสญั ญแี พทย์
แพทยว์ ิสญั ญี พยาบาลวสิ ัญญี ทีมพยาบาลและแพทย์ห้อง
ผา่ ตดั เพื่อชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยมีความรสู้ กึ มัน่ คงและสบายใจ ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการได้รับ
5. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพูดถึงความกลัวและความวิตก อันตรายจากการบาดเจ็บต่ออวัยวะท่อทางเดินน้าดี
กังวล และสะทอ้ นความรู้สึก เนื่องจากการผ่าตัดถงุ น้าดีโดยวธิ ีส่องกล้อง
6. อธิบายถึงข้ันตอนการระงับความรู้สึกที่ผู้ป่วยจะ กิจกรรมกำรพยำบำล
ไดร้ ับ เช่น การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ การให้ยาระงับ
ความรู้สึก ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดข้ึนขณะและหลัง 1. ประเมินสัญญาณชีพและอาการผู้ป่วยขณะก่อน
ระงับความรูส้ ึก และวิธกี ารชว่ ยเหลอื เม่อื การภาวะฉุกเฉนิ ผ่าตัด และขณะผ่าตัดอย่างใกล้ชิด ได้แก่ NIBP pulse
7.บอกให้ผู้ป่วยทราบถึงสภาพของตนเองหลังผ่าตัด rate, EKG, peripheral oxygen saturation
เช่น ผู้ป่วยจะมีสายให้สารน้าทางหลอดเลือดดามีท่อ
ระบายบริเวณแผลผ่าตัด (T-tube) การควบคุมความ 2. จัดท่าศีรษะต่า 10-20 องศา เพ่ือให้แรงโน้มถ่วง
เจบ็ ปวดและการมกี ิจกรรมต่างๆ ของโลกดนั อวัยวะในช่องท้องออกจากบรเิ วณท่จี ะ
8.สาธิตวิธีการปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด เช่น การพลิก ผ่าตัด แรงโน้มถ่วงจะมีผลอย่างมากต่อระบบหัวใจหลอด
ตะแคงตัว การไอ การหายใจ การประคองแผลอย่าง เลอื ดและระบบหายใจ การใส่ trocar ใน LC จะท้าให้เพ่ิม
เหมาะสม และเน้นให้ผู้ป่วยเห็นความสาคัญของการ central blood volume, ลด vital capacity และลด
ปฏิบตั ติ วั การเคลื่อนไหวของกระบังลม ในขณะที่ท่า reverse
9. จัดส่งิ แวดล้อมให้สงบเงียบเพ่ือลดความตึงเครียด trendelenburg (ศีรษะสูง) จะทาให้ pulmonary
10.ให้ผู้ป่วยพูดระบายความรูสึกต่างๆออกมา โดย dynamics ดขี ึ้น แต่ลด venous return
พยาบาลสนใจฟังด้วยท่าทีที่สงบ ตอบค้าถามและข้อข้อง
ใจตา่ งๆดว้ ยภาษาทีเ่ ขา้ ใจงา่ ย 3. ติดตามและทางานประสานกันระหว่างศัลยแพทย์
เพ่ือให้การระงับความรู้สึกเหมาะสมกับข้ันตอนการผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำลขณะผ่ำตัดและระงับ ในแต่ละข้ันตอน
ควำมรู้สึก
4. ใหก้ ารระงับความรูส้ กึ ราบรน่ื ตามมาตรฐานวิชาชีพ
ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล มีภาวะหัวใจเต้นช้า
เนือ่ งจากการขยายตวั ของผนงั หน้าทอ้ งอยา่ งรวดเรว็ ขอ้ วินจิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล เส่ียงต่อการเกิดภาวะลมร่ัว
ใน เ น้ื อเ ย่ื อ ใต้ ผิ ว ห นั งเ นื่ องจ ากก าร ใส่ ก๊าซค าร์ บ อน ได ร์
ออกไซด์ในการผา่ ตัดถุงนา้ ดโี ดยวิธีส่องกล้อง
กิจกรรมกำรพยำบำล

1. ติดตามเฝ้าระวงั การใส่ก๊าซ CO2 ของทีมการผ่าตัด
ถึงปริมาณท่ีเหมาะสมคือ ไม่เกิน 9 ลิตร/นาที ความดัน
สูงสุดไมเ่ กนิ 12-15 มลิ ลเิ มตรปรอท

2. เฝ้าระวังภาวะความดันเลือดต่าจากการใส่ก๊าซ 4. เฝ้าระวังอาการคลื่นไส้ เนื่องจากยาและการใช้
เน่ืองจาก CO2 ในช่องท้องท่ีเพิ่มข้ึนอย่างรวดเร็ว จะกด nitrous oxide ระหว่าง laparoscopic surgery N2O
inferior vena cava ท้าให้เกดิ ความดนั เลอื ดต่าได้ ทาให้เกดิ bowel distention ระหวา่ งการผ่าตัด และเพิ่ม
ภาวะคล่นื ไส้ อาเจียนหลงั ผ่าตดั
3. เฝ้าระวังค่า End tidal CO2 ให้อยู่ค่าปกติคือ 30-
35 mmHg ถ้าหากมคี ่ามากขน้ึ ใหเ้ พิม่ การหายใจ 10-25% 5. ประเมินภาวะมีก๊าซในเน้ือเย่ือโดยคล้าบริเวณ คอ,
หน้าอก, หน้าท้อง และขาหนีบ เพื่อประเมิน การเกิดก๊าซ
4. ประเมินภาวะมีก๊าซในเนื้อเย่ือโดยคล้าบริเวณ คอ, เซาะเขา้ ไปในเนื้อเย่ือใต้ผิวหนงั บรเิ วณหน้าอกส่วนบนและ
หน้าอก, หน้าท้อง และขาหนีบ เพ่ือประเมิน การเกิดก๊าซ คอ ทาให้มีอาการ คอบวม กลืนลาบาก เสียงเปล่ียน มี
เซาะเขา้ ไปในเนอ้ื เยอ่ื ใต้ผิวหนังบริเวณหน้าอกส่วนบนและ เสยี งกรอบแกรบเวลาคลาที่คอ หรอื ใต้ผิวหนงั
คอ ท้าให้มีอาการ คอบวม กลืนลาบาก เสียงเปลี่ยน มี
เสียงกรอบแกรบเวลาคล้าท่ีคอ หรือใต้ผิวหนังระยะหลัง 6. ประเมินเลือดจากบาดแผลและระดับความปวด
ผา่ ตดั และหลังระงับความรสู้ กึ หลงั การผา่ ตดั ทกุ 15-30 นาที ใหส้ ัมพันธ์กบั สญั ญาณชีพ

ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล ผู้ป่วยปวดแผลเฉียบพลัน เอกสำรอำ้ งอิง
เนอ่ื งจากเนอ้ื เยื่อถกู ทาลายจากการผา่ ตัด กมลรัตน์ สุปัญญาบุตร. ผลของโปรแกรมการ
กิจกรรมกำรพยำบำล
ฟ้ืนฟูสภาพ หลังผ่าตัดต่อภาวะลาไส้หยุดการทางาน
1. ประเมินระดับ ตาแหน่ง ชนิดของความเจ็บปวด ช่ั ว ค ร า ว ห ลั ง ผ่ า ตั ด ใ น ผู้ ป่ ว ย ห ลั ง ผ่ า ตั ด ถุ ง
และการตอบสนองต่อยาแกป้ วด น้าดี.(วิทยานิพนธ์ปริญญา พยาบาลศาสตร์มหาบัณฑิต).
มหาสารคาม : มหาวิทยาลัยมหาสารคาม ; 2553.
2. จัดสิง่ แวดลอ้ มใหเ้ งียบสงบ
3. ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบายและรู้สึกผ่อน ศักด์ิชาย เรื่องสนิท. ผลการผ่าตัดของผู้ป่วย
คลาย จัดท่า fowler’s position เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้า ท่ีมารับการ ผ่าตัดน่ิวถุงน้าดีโดยวิธีการส่องกล้องใน
ทอ้ งคลายตวั โรงพยาบาลสงขลานครินทร์. วารสารแพทยศาสตร์
4. แนะนาใหใ้ ช้มือประคองแผลขณะไอหรือพลิกตัว มหาวทิ ยาลัยสงขลา นครนิ ทร์ 2550; 25(4):315-21
5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
Morphine 3 mg iv prn q 10-15 min และประเมิน Ali A. Ambulatory laparoscopic
ประสิทธิภาพ อาการข้างเคียงจากยา cholecystectomy:is it safe and cost
6. ขจดั สงิ่ กระต้นุ ทท่ี ้าให้เกิดความไม่สบาย เช่นดูแลที่ effective.Minim Access surgery journal,
นอนให้สะอาดเรียบตึง ให้การพยาบาลและจับต้องแผล 2009;5(1):8-13.
ผา่ ตัดอย่างเบามอื
ข้อวินิจฉัยกำรพยำบำล เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลัง Dubios F, Icard P, Berthelot G, Levard
ระงับความรสู้ ึก H. Coelio scopic cholecystectomy. Preliminary
กจิ กรรมกำรพยำบำล report of 36 cases. Ann surg 1990;211:60-2.
1. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ติด Monitor ประเมินค่า
Aldrete’s score และคา่ OpO2 Melnyk, B.M., & Finout-Overhot, E.
2. จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อยเพ่ือให้หายใจได้สะดวกขึ้น Evidence-base practice in nursing and health
และลดอาการปวดแผลจากการหย่อนตัวของกล้ามเน้ือ care. (2nded.). Philadelphia, PA: Wolters &
หนา้ ท้อง Kluwer Health & Lippincott Willium & Wilkins.
3. ให้ Oxygen mask with bag 6-10 L/min เพ่ือ 2011.
สง่ เสริมการได้รับออกซิเจนของเนื้อเยือ่ เน่ืองจากหลังระงับ
ความรู้สึกระบบทางเดินหายใจอาจทางานไม่เต็มที่จาก Michell M. Psychological care of
ฤทธ์ยิ าระงับความรสู้ ึก patients undergoing elective surgery. Nursing
Standard 2007;21(30):48-55.

Case Report

กำรพยำบำลระงบั ควำมรสู้ ึกผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั กำรผำ่ ตัดทำทำงเบ่ยี งหลอดเลือดหัวใจ

Anesthetic Nursing Care for coronary artery bypass surgery Patient

จันทรจ์ ิรา เครือกลาง

Janjira Khrueaklang

นชุ นารถ เปร่ยี มพมิ าย

Nutchanart Preamphimai

บทบาทวิสัญญีพยาบาลในพยาบาลผู้ป่วยทาทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass
surgery, CABG)แบบเปิดโดยใชเ้ คร่อื งปอดและหวั ใจเทยี ม

จันทรจ์ ริ า เครอื กลาง พย.บ.
นชุ นารถ เปร่ียมพมิ าย พย.บ
หน่วยงานวสิ ัญญี โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั เทคโนโลยีสุรนารี

บทนำ
การผ่าตัดทาทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass surgery, CABG) เป็นนวิธีการ
รักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบวิธีหนึ่งนอกเหนือจากการรักษาด้วย medical treatment, medical intervention
(percutaneouscoronary intervention, PCI) และnon-surgical treatment อ่ืนๆ โดยเป็นวิธีการรักษาที่มี
ประสิทธิภาพสูง สามารถรักษาอาการ angina ได้ดีมาก ได้ผลทันทีและหวังผลการรักษาได้ยาวนาน สามารถลดอัตรา
การเกิด sudden cardiac deathได้ดีและทาให้ผู้ป่วยมีชีวิตยาวนานข้ึน ซ่ึงการผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้
เร่ิมต้ังแต่ปีคศ. 1935 โดย Cluade Beck ได้นา pectoralis muscleไปปะไว้ท่ีหัวใจ ค.ศ.1951 Vineberg ได้เย็บฝัง
internal mammary artery (IMA) เขา้ ไปในกลา้ มเนือ้ หัวใจโดยตรง 1954 Murray ได้ทดลองต่อ (IMA) กับ coronary
artery ปีค.ศ.1956 Bailey และLongmire ทา coronary endarterectomy ปีค.ศ.1961 Senning ทา coronary
patch angioplasty เพอ่ื หวังให้เลือดไปเลีย้ งหัวใจมากข้ึน อย่างไรก็ตามผลการรักษาด้วยการผ่าตัดวิธีต่างๆนี้ยังไม่ดีจน
เมื่อปีค.ศ.1962 Sones และ Shirey ได้ฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (coronary angiography, CAG) สามารถแสดง
anatomy และ pathology ของหลอดเลือดหัวใจได้ทาให้มีการเปล่ียนแปลงและพัฒนาวิธีการรักษาโรคหลอดเลือด
หวั ใจ โดยเฉพาะอย่างยิง่ การผา่ ตดั เป็นไปไดช้ ดั เจนขึน้ การปรบั ปรุงและพัฒนาการผ่าตดั CABG อย่างจริงจังนั้นเร่ิมเมื่อ
ประมาณ 50 ปกี ่อน โดยในปคี .ศ.1964 Kolessov ได้ต่อ IMA กับ left anterior descending artery (LAD) ในขณะที่
หัวใจยังเต้นอยู่ และ ค.ศ.1967 Favaloro และ Effler ได้รายงานการทาผ่าตัดโดยใช้ saphenous vein graft (SVG)
ตอ่ กับ coronary artery จากน้ันเป็นตน้ มาการผา่ ตดั CABG ก็เป็นทีย่ อมรับและมีการพัฒนาวิธีการผ่าตดั อย่างตอ่ เนื่อง

ทม่ี ำและควำมสำคญั เกิดจากการที่เส้นเลือดแดงท่ีไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ หัวใจเกิด
จากรายงานสถิติองค์การอนามัยโลก การตีบตัน ทา ให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด
ผู้ป่วยจะแสดงอาการออกมาด้วยอาการ เจ็บหน้าอก
(WHO) ในปี พ.ศ. 2558 พบว่ากลุ่มผู้ป่วยโรคหัวใจและ แสดงให้เห็นว่าโรค หลอดเลือดหัวใจยังคงมีความรุนแรง
หลอดเลือดเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ของคนทั่ว โลก เพ่ิมข้ึน เพราะมีแนวโน้มเพ่ิมขึ้นอย่างต่อเน่ือง ปัจจุบัน
โดยมีผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดประมาณ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจจะได้รับการแก้ไขปัญหาโดย
17.7 ล้านคน คิดเป็นรอ้ ยละ 31 ของอัตราการตายท่ัวโลก การผ่าตัดทาทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจซ่ึงมีประสิทธิภาพ
โรคหลอดเลือดหัวใจนับเป็น ปญั หาสาธารณสุขที่สาคัญท้ัง สงู สามารถรักษาอาการ angina ได้ดีมาก ได้ผลทันทีและ
ในประเทศที่พัฒนา และกาลังพัฒนา1,2 เป็นสาเหตุของ หวังผลการรักษาได้ยาวนาน สามารถลดอัตราการเกิด
การเสียชีวิตเป็น อันดับสาม รองลงมาจากโรคมะเร็งและ sudden cardiac deathไดด้ ี
อุบตั เิ หตุ และมีแนวโนม้ เพมิ่ สูงขน้ึ อย่างต่อเน่ือง เป็นโรคท่ี

แนวคิดและทฤษฎี 2. อายุ ผู้ท่มี ีอายมุ ากกวา่ 65 ปี มีโรคหัวใจและหลอด
พยำธิสภำพโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ เลือดถึงร้อยละ50 ด้วยอายุท่ีเพิ่มขึ้นจะมีการสะสมของ
คอลลาเจนในหัวใจ และหัวใจมีความยืดหยุ่นลดลงเป็นผล
โ ร ค ห ล อ ด เ ลื อ ด หั ว ใ จ โ ค โ ร น า รี ให้การบีบตัวและการยืดขยายของหัวใจเปลี่ยนแปลง (ผ่อง
(Coronary Artery Disease; CAD หรือ Coronary พรรณ อรุณแสง, 2551)
Heart Disease; CHD หรือAtherosclerotic Heart
Disease; ASHD) หมายถึง ความผิดปกติ ของหลอด 3. ความดันโลหิตสูง ซ่ึงมีค่าความดันโลหิตมากกว่า
เลือดแดงโคโรนารี (Coronary Artery) มีสาเหตุส่วนใหญ่ หรือเท่ากับ140/ 90 มิลลิเมตรปรอท มีความสัมพันธ์กับ
เ กิ ด จ า ก ภ า ว ะ ห ล อ ด เ ลื อ ด แ ด ง โ ค โ ร น า รี แ ข็ ง การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่ท่ี 4-5 เท่า
(Atherosclerosi) มีผลให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่เพียงพอ (ปิยะมิตร ศรีธรา, 2549)
จงึ เกดิ ภาวะกลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลือด ถ้าภาวะน้ียังดาเนิน
ต่อไปจนเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจส่วนนั้นได้รับความเสียหาย 4. การสูบบุหร่ี เป็นปัจจัยเสี่ยงท่ีสาคัญที่สุดและเป็น
จากการขาดออกซิเจนถึงข้ันที่ไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะ ปัจจัยที่ป้องกันได้ เน่ืองจากในควันบุหรี่มีสารพิษหลาย
ปกติได้ จะส่งผลให้กล้ามเน้ือหัวใจตาย และอาจนาไปสู่ อย่าง สารที่สาคัญท่ีมีผลต่อหัวใจ 2 ชนิด คือ นิโคตินและ
ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรือจบลงด้วยการเสียชีวิตของ คาร์บอนมอนอกไซด์ การศึกษาใน Cancer Prevention
ผู้ปว่ ยอยา่ งปัจจุบนั ทันด่วน Study ติดตามผู้สูบบุหรี่จานวน 300,000 คน
ภำวะแทรกซ้อนทส่ี ำคญั มดี งั นี เปรียบเทียบผู้ไมส่ บู บุหรจ่ี านวน 228,000 คนเปน็ เวลา 20
ปี พบว่าผู้ไม่สูบบุหร่ีมีอัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
1. หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac Arrhythmias) น้อยกว่าผู้สูบบุหร่ีร้อยละ 50 (Keenan, 2009)
ชนิดต่างๆ
5. ภ า ว ะ ไ ข มั น ใ น เ ลื อ ด สู ง โ ด ย ผู้ ท่ี มี ร ะ ดั บ
2. ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart โคเลสเตอรอลมากกว่า 300 มิลลิกรมต่อเดซิลิตร จะมี
Failure) อัตราการตายของโรคหัวใจเป็น 2 เท่าของผู้ท่ีมีระดับ
โคเลสเตอรอลต่ากว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (ระพีพล
3. การฉีกขาด (Rupture) ของ Papillary Muscle กุญชร ณ อยุธยา, 2552; Weiss, 2009)
ของล้นิ หัวใจ
6. เบาหวาน ทั้งที่สามารถควบคุมระดับน้าตาลใน
4. การแตกทะลุของผนังกั้นห้องหัวใจ (Inter- เลือดได ้ และควบคุมไม่ได้ทาให้เกิดภาวะของโรคหลอด
Ventricular Septum Rupture) เลือดหัวใจตีบได้อัตราที่ไม่แตกต่างกัน (Duckwoeth, et
al., 2009) ซ่ึงมีความสอดคล้องกับการศึกษาความเส่ียง
5. การแตกทะลุของผนังหัวใจส่วนอ่ืนๆ (Rupture สัมพัทธ์ของน้าตาลในเลือดสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 126
of Heart Wall) มลิ ลิกรัมต่อเดซลิ ติ ร หรือมีประวัติได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น
เบาหวานของประชากรชายและหญิง กับการเสียชีวิตจาก
6. ห้ อ ง หั ว ใ จ ข ย า ย ข้ึ น ทั้ ง ห้ อ ง ( Chamber โรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่ท่ี 2-8 เท่า และมี
Dilatation) ความสัมพันธ์กับขาดการออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอ
และถูกต้อง (ปิยะมิตร ศรธี รา , 2549)
7. การโป่งพองของหัว ใจ (เฉพาะตาแหน่ง )
Aneurysm of the Heart 7. ความอ้วนและเพศชาย พบว่าดัชนีมวลกาย
มากกว่า 23 แต่น้อยกว่า 25 พบว่าความเส่ียงต่อการเกิด
8. การเกิดล่ิมเลือดภายในห้องหัวใจ ซึ่งสามารถ โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันเพ่ิมขึ้นร้อยละ 50 และในเพศ
ส่งผลให้เกดิ Embolism ชายอายุ 40-60 ปี ที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า 50 แต่น้อย
กว่า 29 พบปัจจัยเส่ียงเพิ่มขึ้นร้อยละ 72 (Keenan,
9. การอกั เสบของเยอื่ หุ้มหวั ใจ (Pericarditis) 2009)
10. การมีสารน้า (Effusion) เพ่ิมข้ึนในช่องเยื่อหุ้ม
หวั ใจและ/หรอื เยอื่ หมุ้ ปอด
ปจั จยั เสย่ี งท่ีมผี ลต่อกำรเกิดโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ
1. กรรมพนั ธ์ุพบว่า Human Paraoxonase Gene
Polymorphisms มีความสัมพันธ์ส่งผลทาให้เกิดภาวะ
Atherosclerosis (Bute, 2008)

ก ล ไ ก ห ลั ก ที่ ส ำ คั ญ ข อ ง ก ำ ร ข ำ ด เ ลื อ ด จ น เ กิ ด 1. การรักษาด้วยยา
Myocardial Infarction อาจกล่าวได้เป็น 3 ปัจจัย คือ 2. การลู กโ ป่งขย ายหลอดเ ลือดหรือ ใส่ขดลว ด
(ธารงจริ จริ ยาเวช, 2550) (Percutaneous Coronary Intervention หรอื PCI) ใน
ตาแหน่งเส้นเลือดท่ีตีบหรืออุดตันการใช้ Stent โดยใส่
1. ปัจจัยของการไหลเวียนโลหิตในหลอดเลือดโคโร วัสดุคล้ายสปริงเข้าไปตรงบริเวณที่ตีบ เพ่ือให้ผนังเส้น
นารี (Blood Flow) เลือดขยายออกไปแล้วตีบเข้ามาอีก (ชุมพล เปี่ยมสมบูรณ์
, 2547; Bravata, et al., 2007)
2. ปัจจัยของความสามารถในการขนส่งออกซิ เจน 3. Atheriectomy การผ่าตัด plaque ที่อุดออกไป ซึ่ง
(Competency of O2 Transport) ขึ้นอยู่กับผนังภายในของหลอดเลือด ถ้าผนังภายในของ
หลอดเลือดยังมี plaque อยู่อีก ต้องทา Bypass graft
3. ปัจจัยด้านความต้องการออกซิเจนของหัวใจ ด้วย
(Cardiac O2Demand) 4. Laser Ablation การใช้แสงเลเซอร์ โดยการใสส่ ายเขา้
กำรวินิจฉยั โรคหลอดเลอื ดหัวใจ ดงั ตอ่ ไปน้ี ไปในเส้นเลือด และใช้แสงเลเซอร์ ยิงบริเวณตาเหน่งท่ีมี
1.จากการซกั ประวัติ และจากอาการและอาการแสดงของ การอดุ ตนั เรยี กว่า Laser Angiography
อาการเจ็บหน้าอก (Angina Pectoris) ซ่ึงมี 5. การใช้เครื่องมือประคับประคองการทางานของหัวใจ
ลักษณะเฉพาะดงั นี้ เพื่อคอยเวลาให้หัวใจค่อยฟื้นตัวกลับคืนมาใหม่ คือ Intra
Aortic Balloon Pump (IABP)
1.1 ความรู้สึกเหมือนถูกบีบรัด แสบหรือถูกกด บาง 6. การผ่าตัด การผ่าตัดทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจมี
รายอาจมอี าการจุกบริเวณยอดอกหรืออาหารไม่ยอ่ ย วัตถุประสงค์เพื่อลดการเจ็บหน้าอก ผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่
อย่างเป็นสุขสบายขึ้น ออกกาลังและทากิจวัตรประจาได้
1.2 ตาเหน่ง ร้อยละ 70-80 จะเกิดบริเวณลึกใต้ เท่าหรือใกล้เคียงกับปกติ และสามารถลดอัตราตายจาก
กระดูกหน้าอก (Retrosternal) และค่อนไปทางซ้าย การเสียชีวิตกะทันหัน (ทวีศิลป์ ตันประยูร, สุทธิพรจิ ตร
เล็กน้อย มติ รภาพ และพฒั น์พงศ์ นาทวเี จริญ, 2550)
ขอ้ บ่งชใี นกำรผำ่ ตดั
1.3 การร้าว มักจะไปท่ไี หล่ซ้าย และต้นแขน ข้อศอก 1. Stable angina
ข้อมอื ต้นคอ กราม
1.1 เม่ือมอี าการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงจนขัดต่อการ
1.4 ระยะเวลาทีป่ วด สว่ นใหญม่ กั ไมเ่ กนิ 3 นาที ดาเนนิ ชวี ิตประจาวัน
1.5 อาการจะบรรเทาเม่ือใช้ยาไนโตรกลีเซอรีน หรือ
ไดพ้ ักอาจมีอาการอน่ื ๆร่วม ไดแ้ ก่ หายใจลาบาก ซีด เหงื่อ 1.2 มีการตีบตนั ที่หลอดเลือดโคโรนารซี่ า้ ย
ออก เป็นลม เวียนศีรษะ ใจส่ัน มีความผิดปกติของระบบ 1.3 ในรายที่มีหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ตีบตันอย่าง
ยอ่ ยอาหาร รนุ แรง 2 - 3 เสน้ ขึ้นไป
2. การตรวจ ECG, Chest X-ray อาจเป็นเครื่องช่วย 1.4 ในส่วนต้นของหลอดเลือด left anterior
วินิจฉัยเท่านัน้ descending มีความตีบตันอย่างรุนแรง โดยท่ีไม่มีหลอด
3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร (Laboratory Test) เลอื ดอนื่ มาเลี้ยงร่วมหรอื เม่อื มกี ารอุดตันอย่างสมบูรณ์ของ
4. การตรวจคลนื่ เสยี งสะทอ้ นหัวใจ (Echocardiography) หลอดเลือดโคโรนารีข่ วาร่วมอยดู่ ว้ ย
5. การเดินสายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรือ 2. Unstable angina ในกรณีมที า่ ทีจะเกดิ กลามเนื้อหัวใจ
การทา Dubotamine Stress Test วาย
6. ภาพการตรวจหัวใจและหลอดเลือด โดยใช้รังสี 3. ภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเน้ือหวั ใจตาย
ไอโซโทป ( Radioisotope Image) 4. การโปง่ พองของเวนตริเคิล
7. การฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดแดงโคโรนารี
(Coronary Angiography; CAG) เป็นวิธีการท่ีแม่นยา
ที่สดุ

วิธีกำรรักษำโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ แบ่ง
ออกเปน็ 6 วธิ ี ได้แก่

กำรผ่ำตัดทำงเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (Myocardial เลือดค่ัง เกิดจากล้ามเน้ือหัวใจมีความผิดปกติในการหด
Revascularization) แบ่งออกเป็น 2 วิธีใหญ่ ๆ (ทวี ตัวทาให้ไม่สามารถสูบฉีดเลือดออกไปเลี้ยงอวัยวะและ
ศิลป์ ตันประยรู และคณะ, 2550; Woods, et al., 2005) เนื้อเย่ือส่วนต่างๆ ของร่างกายได้เพียงพอความต้องการ
คอื แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดเพ่ือ
ป้องกันแก้ไขภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตายแล้วก็ตาม แต่ก็
1. กำรผ่ำตัดหัวใจแบบปิด (Closed Heart อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะหัวใจวายได้ เน่ืองจาก
Surgery) หมายถึง การผ่าตัดหัวใจหรือเส้นเลือดแดง กล้ามเนื้อหัวใจได้ตายไปอย่างถาวรแล้ว หรืออาจจะเกิด
ใหญ่บริเวณหัวใจโดยขณะผ่าตัดหัวใจยังคงทางานปกติ การกลับเป็นซ้าของบริเวณรอยโรคเดิมพบว่าภาวะหัวใจ
ไมไ่ ดใ้ ชเ้ ครอื่ งปอดหวั ใจเทยี มใน วายเป็นสาเหตุการตายของภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตายถึง 1
ใน 3 และเป็นสาเหตุการตายของผู้ป่วยท่ีนอนใน
2. กำรผ่ำตัดหัวใจแบบเปิด (Open Heart โรงพยาบาลมากทส่ี ุด
Surgery) เป็นเทคนิคการผ่าตัดจะเบ่ียงเบน (Bypass)
ให้เลือดท่ีไหลกลับมาจากส่วนต่างๆของร่างกายไหลเวียน 4. ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (Arrhythmias) ภาวะน้ี
นอกหัวใจและปอด Extracorporeal Circulation สามารถสังเกตได้จากอัตราและจังหวะของชีพจร การ
ร่ ว ม กั บ ก า ร ใ ช้ เ ค ร่ื อ ง หั ว ใ จ - ป อ ด เ ที ย ม ( Pump- ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ การจัดการแก้ไขสามารถทาได้โดย
Oxygenator) ใชเ้ ครือ่ งกระตุน้ หวั ใจด้วยไฟฟา้ และการใชย้ าทีเ่ หมาะสม
ภำวะแทรกซ้อนท่ีพบหลังกำรผ่ำตัดหัวใจและหลอด
เลอื ด (Martin&Turkelson, 2006) ไดแ้ ก่ 5. ความไมส่ มดุลของสารนา้ และอิเลก็ โทรไลต์ การ
ผา่ ตัดหวั ใจและหลอดเลือดทาให้มีการจัดการเกี่ยวกับสาร
1. ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง (Low Cardiac นา้ และอเล็กโทรไลต์ ถา้ ไม่สามารถควบคุมระดับโซเดียม
Output) แสดงออกโดยมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้า และโพแทสเซียมให้อยู่ในระดับปกติ จะส่งผลต่อปริมาณ
เย็น อวัยวะส่วนปลายเขียว (Peripheral Cyanosis) หัว ของเหลวท่ีไหลเวียนในร่างกายและการทางานของ
ใจเต้นเร็ว จานวนปัสสาวะน้อยลง มีภาวะกรดเกิน กลา้ มเน้อื หวั ใจ เช่น ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่าจะชัก
(Metabolic Acidosis) ในเลอื ดแดง นาใหเ้ กดิ ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ โดยเฉพาะในรายที่รักษา
ด้วยยาดิจิทาลิส การมีระดับโพแทสเซียมสูงในเลือดทาให้
2. ภาวะหัวใจถูกกด (Cardiac Tamponade) กล้ามเน้ือหัวใจบีบตัวลดลงจนกระท่ังหัวใจหยุดเต้น เป็น
เนือ่ งจากมเี ลือดหรือของเหลวอยู่ในช่องเยื่อหุ้มหัวใจทาให้ ตน้
การคลายตัวเพ่ือรับเลือดของหัวใจห้องล่างถูกจากัด และ
เลือดหรือของเหลวน้ีเพ่ิมข้ึนเรื่อยๆ จนทาให้ไปกดเบียด 6. การมีเลอื ดออกอาจมสี าเหตุ จากการใช้สารกันเลือด
หัวใจ ไม่สามารถส่งเลือดออกจากหัวใจและไม่สามารถรับ แข็ง หรอื วธิ ีการห้ามเลือดไม่ดีเพียงพอ อาการแสดงที่พบ
เลือดเข้าหัวใจได้ ภาวะน้ีเป็นภาวะฉุกเฉินทางหัวใจที่ต้อง ไดจ้ ะมอี าการของภาวะ Low Cardiac Output มีอาการ
รีบแก้ไขเร่งด่วน ทางเลือกหนึ่งก็คือการเจาะเยื่อหุ้มหัวใจ ซีด เหงื่อออก หายใจเร็ว ความดันในหลอดเลือดดาลดลง
เพ่ือ ระ บา ยขอ งเ หล ว อ อกจ าก ช่อ งเยื่ อหุ้ มหั ว ใ จ การรกั ษาอาจจะใหเ้ ลอื ดทดแทนและแก้ไขตามสาเหตุ
(Pericardio centesis) ซึ่งเป็นวิธีการช่วยชีวิตผู้ป่วยและ
ชว่ ยใหห้ ัวใจทาหน้าท่ไี ด้ดขี ึ้นการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสรี 7. ล่ิมเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism)
รภาพของภาวะหัวใจถูกกดมีดังนี้ CVP สูงขึ้น , หลอด ไม่มีอาการท่ีชี้ชัดเจน อาจมีอาการของภาวะ low
เลือดดาท่ีคอโป่งพอง, หายในลึกเร็วสม่าเสมอไม่มีระยะ cardiac output สัมพันธ์กับอาการเหนื่อยหายใจลาบาก
พกั (Kussmaul’s sign), ชพี จรช้าขณะหายใจเข้า และชีพ ความดันในเส้นเลือดดาท่ีคอ (Jugular Venous
จรเร็วขณะหายใจออก (Pulsus Paradoxus) คลื่นQRS Pressure) สูงขน้ึ มีการเปลยี่ นแปลงของคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ
ส้ันลง (Decreased Voltage) Cardiac Output ลดลง การแก้ไขทาได้โดยการให้สารกันเลือดแข็ง อาจต้องผ่าตัด
ความดันโลหิตต่า, Pulse Pressure แคบ หัวใจเต้นเร็ว เสน้ เลอื ดดาทม่ี ีกอ้ นลม่ิ เลือดอุดตนั อยู่
หายใจลาบาก กระสบั กระส่าย และกังวล
8. ภาวะไตวาย การผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดอาจ
3. ภาวะหัวใจวาย (Congestive Heart Failure) ทาให้จานวนปัสสาวะลดน้อยลงสืบเนื่องจากปริมาณเลือด
ภาวะหัวใจวายหรือภาวะหวั ใจล้มเหลวหรือภาวะหัวใจวาย ทไี่ ปเล้ียงไตลดลง

9. ตับวาย อาการตับวายมักจะเกิดข้ึนในระยะหลัง ๆ การหายใจ (Incentive Spirometer) และฝึกไออย่างมี
เป็นผลมาจากการมี Cardiac Output ลดลง ประสิทธิภาพ (Effective Cough) ทุก 2 ช่ัวโมง รวมถึง
พยายามลุกจากเตยี งโดยเรว็ ทีส่ ุดเท่าท่ีจะทาได้ แต่ถ้าลุก
10. เนื้อสมองถูกทาลาย อาจเนื่องจากภาวะขาด เดินไม่ได้ก็ควรนั่งบนเก้าอี้หรืออยู่ในท่าก่ึงนั่งก่ึงนอนหรือ
ออกซเิ จนในเลือด หรือก้อนล่ิมเลือดหรือฟองอากาศ หรือ ท่านั่งศีรษะสูง (Semi -Fowler’s หรือ Fowler’s
ไขมันไปอุดตันกั้นเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อสมองทาให้มี Position) ทุก 1-2 ช่ัวโมง ซึ่งจะช่วยขับเสมหะได้อีกวิธี
อาการสมองบวม (Cerebral Edema) คือ การดื่มน้าอย่างน้อย 2-3 ลิตร ถ้าไม่มีข้อห้าม จะช่วย
ป้องกนั เสมหะแหง้ หรือเหนยี ว ไอออกได้ยาก
11. การหายใจล้มเหลว (Respiratory Failure) กำรพยำบำลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่ำตัดหัวใจ(Cardiac
ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจที่พบบ่อยที่สุด Surgical Care)
หลังการผ่าตัดและหลอดเลือดก็ คือ ถุงลมแฟบท้ังๆ ท่ียัง
มีเลือดแดงไหลเวียนอยู่ทาให้ไม่ได้อัตราส่วนของการ ปัจจุบันนี้แม้ว่าการรักษาด้วยยารวมท้ัง
ระบายอากาศและการแลกเปล่ียนก๊าซ ทาให้ค่าความ การรักษาโดยการทา Intervention ต่างๆ เช่น
อิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดง (Arterial Oxygen Thrombolytic and Anticoagutation Therapy,
Saturation) ลดลง ซึ่งส่งผลต่อการทาหน้าที่ของหัวใจ Balloon ,Laser angioplasty and Coronary Artery
สาเหตอุ าจเนื่องจากมีการอุดตันของเสมหะ วิธีแก้ไขทาได้ Stenting เป็นต้นในการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจท่ีได้ผลดี
โดยขจดั เสมหะกระตนุ้ การระบายอากาศหรอื ใช้เคร่ืองชวย และเป็นที่น่าพอใจ แต่ อย่างไรก็ตาม การรักษาโดยการ
หายใจความดันบวก (Positive Pressure Ventilation) ผ่าตัดก็ยังคงมีความจาเป็น และเป็นทางเลือกหนึ่งสาหรับ
สอ ด คล้ อ ง กับ ข อง ด า รัส นี โ พธ า รส ( 2550) พ บ ว่ า ผปู้ ว่ ยบางรายโดยเฉพาะการรักษาโรค Coronary Artery
ภำวะแทรกซอ้ นของปอดทีอ่ ำจเกดิ ขึนหลังผ่ำตัด ได้แก่ disease และ Valvular Heart disease ยังมีความ
จาเป็นในการรักษาโดยวิธีผ่าตัด การพยาบาลหลังผ่าตัด
1. ภำวะปอดแฟบ (Atelectasis) เกิดจากการถูก ในปัจจุบันนี้มีความซับซ้อนมากขึ้น เน่ืองจากผู้ป่วยมี
จากัดการเคล่ือนไหว หายใจต้ืน มีส่ิงอุดตันในหลอดลม ทางเลอื กในการรกั ษา จงึ เปน็ การช่วยยืดเวลาในการผ่าตัด
เล็กๆ ถุงลมในปอดตีบ มีแรงดันจากชองเย่ือหุ้มปอด ไม่ ให้ช้าลง ดังนันผู้ป่วยท่ีมาผ่าตัดจะมีอายุมากข้ึนเป็นเพศ
สามารถไอขับเสมหะออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ และการ หญงิ มากข้ึน พบวา่ ในผ้ปู ่วยผ่าตัด CABG อายุเฉล่ีย 50 ปี
ระบายอากาศไม่เพียงพอต่อมาเลือดที่ไหลผ่านปอดไม่ ในปี 1967 เพ่ิมเปน็ 60 ปี ในปัจจุบันและประมาณ 30 %
สามารถแลกเปล่ียนออกซิเจนกับปอดได้ ระดับออกซิเจน อายุมากกว่า70 ปี (Loop, 1998) อาการรุนแรงมากข้ึน
ในเลือดแดงจึงลดลง ทาให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนอาจ คือเจ็บหน้าอกในผู้ป่วย Coronary Artery disease ลด
หมดสตไิ ด้ น้ อ ย ล ง แ ต่ อุ บั ติ ก า ร ณ์ ใ น ก า ร เ กิ ด Myocardial
Infarction, Left Ventricular Dysfunction, 3 Vessel
2. ปอดอักเสบ (Pneumonia) เกิดจากการที่ถูก Diseaseเพิม่ มากขึน้ และยงั มีปจั จยั เสีย่ งอน่ื ๆ เพ่ิมข้ึน เช่น
จากัดการเคลื่อนไหว ไม่หายใจเข้าออกลึกๆ ปอดไม่ Diabetes, Arrhythmia, Heart Failure (Loop &
สามารถขยายตัวได้เต็มท่ีขณะอยู่ในท่านอนหรือขับเอา Muchreke,1998) จากปจั จัยตา่ งๆ ดังกลา่ วมาแล้วขา้ งต้น
เสมหะออกมาได้ตามปกติ ประสิทธิภาพการไอลดลง จึงจาเป็นอย่างยิ่งที่พยาบาลจะต้องมีความรู้ความเข้าใจ
เกิดการสะสมของเสมหะทาให้เกิดการติดเชื้อที่ปอดได้ พยาธิสรีรวิทยา และการรักษาด้วยวิธีต่างๆ เพ่ือรวบรวม
(Hypostatic Pneumonia) โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ จะพบ ข้อมูลในการวางแผนให้การพยาบาลในผู้ป่วยแต่ละคน
ได้บ่อย เนื่องจากร่างกายเส่ือมสภาพประกอบกับภาวะ ตั้งแต่การเตรียมก่อนผ่าตัด การพยาบาลในขณะผ่าตัด
โภชนาการท่ีไม่ดี โดยมีอาการหายใจได้ยินเสียงเสมหะ ตลอดจนหลังผ่าตัดและการดูแลต่อเน่ืองที่บ้านโดยเฉพาะ
ลกั ษณะเสมหะผิดปกติ มีไข้ อาจมอี าการปวดบรเิ วณทรวง ผู้สูงอายุท่ีมีอายุมากกว่า 65 ปี หลังผ่าตัด จะมีความ
อกขณะหายใจเข้า หายใจลาบาก เสียงการหายใจลดลง ต้องการพักในโรงพยาบาลและการฟ้ืนฟูสมรรถภาพที่นาน
อาจพบเสียงหวีด (Wheezing หรือ Crackles) ก็ได้ ซ่ึงทั้ง กวา่ คนอายนุ อ้ ย (Donna , 2006)
ภาวะปอดแฟบและปอดอักเสบน้ีเราสามารถป้องกันไม่ให้
เกิดข้ึนได้ เช่น พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ หายใจเข้าออกลึกๆ
(Deep Breathing) หรอื ใชอ้ ปุ กรณพ์ ิเศษในการบริหาร

กำรผ่ำตัดทำทำงเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary วิธีผ่ำตัด (Surgical Technique)
Artery Bypass Graft) การผ่าตัดหวั ใจในปัจจุบันมีแนวโน้มท่ีจะ
ข้อบง่ ชใี นกำรผ่ำตัด
1. Stable angina ใช้เทคนิคใหม่ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยฟ้ืนฟูได้เร็วหลังผ่าตัด ลด
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม (Cardio
1.1 เม่อื มอี าการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงจนขัดต่อการ Pulmonary Bypass) ซึ่งส่งผลให้เวลานอนใน
ดาเนินชีวิตประจาวัน โรงพยาบาลผปู้ ่วยหลังผ่าตัดลดน้อยลง (Calafiore et al.,
1998) เทคนิคใหม่ๆ ท่ีกลับมาทากันเม่ือ 10 ปีท่ีแล้ว
1.2 มกี ารตีบตนั ทีห่ ลอดเลือดโคโรนารซี่ ้าย และมีแนวโนม้ ท่จี ะทามากขึ้น คือ
1.3 ในรายท่ีมีหลอดเลือดแดงโคโรนาร่ีตีบตันอย่าง Minimally Invasive Direct Coronary Artery
รุนแรง 2 - 3 เสน้ ขน้ึ ไป Bypass [MIDCAB]
1.4 ในส่วนต้นของหลอดเลือด left anterior
descending มคี วามตีบตันอย่างรุนแรง โดยท่ีไม่มีหลอด แผลจะค่อนข้างเล็กอาจอยู่บริเวณ Lt
เลือดอื่นมาเล้ียงรว่ มหรือเมอื่ มกี ารอุดตนั อย่างสมบูรณ์ของ Anterior Small Thoracotomy (LAST) หรือ Short
หลอดเลอื ดโคโรนารี่ขวารว่ มอยูด่ ้วย Parasternal Incision วิธีน้ีเป็นการหลีกเล่ียงในการ
2. Unstable angina ในกรณมี ีท่าทีจะเกดิ กลามเนื้อหัวใจ ผ่าตัด Median Sternotomy ทาให้ผู้ป่วยปวดน้อยลง
วาย ต้องการเลือดน้อยลงหลังผ่าตัด และลดระยะเวลานอนใน
3. ภาวะแทรกซอ้ นของกลา้ มเนื้อหวั ใจตาย โรงพยาบาลหลังผ่าตัดซ่ึงอาจใช้เคร่ืองปอดหัวใจเทียม
4. การโป่งพองของเวนตริเคลิ หรือไม่ใช้ คือ off pump (OPCABG) การผ่าตัดขณะท่ี
5. ล้ินหัวใจไมตรัลร่ัวจากกล้ามเน้ือยึดเอ็นของล้ินเสีย หัวใจยังเต้นอยู่ [Beating Heart] เพ่ือให้การผ่าตัดได้
หนา้ ทีห่ รอื การฉกี ขาดของเอ็นยึดลิ้น รูโหว่ผนังก้ันห้องเวน ส ะ ด ว ก แ ล ะ ง่ า ย ขึ้ น แ พ ท ย์ จ ะ ใ ช้ Mechanical
ตริเคลิ เกิดหลงั กล้ามเนอื้ หัวใจตาย Stabilizers ช่วยในขณะเย็บเส้นเลือด
6. การผ่าตดั หลอดเลือดรว่ มกับการผา่ ตดั อน่ื
7. การเปล่ียนลิ้นหัวใจและการตัดต่อหลอดเลอื ดที่หัวใจ กรณศี กึ ษำ
8. Cardiac endarterectomy รว่ มกบั การต่อหลอดเลือด ผู้ป่วยชายไทยอายุ69ปี เช้ือชาติไทย สัญชาติไทย
หัวใจ สถานะภาพสมรส อาชีพเกษตรกร มีโรคประจาตัว เป็น
9. ภาวะแทรกซ้อนหลังจากการทา percutaneous ความดันโลหิตสูง ไขมันในหลอดเลือด ให้ประวัติว่า 2
coronary angioplasty เกดิ หลอดเลือดแดงโคโรนารี่ทะลุ สัปดาห์ก่อนมีเจ็บแน่นหน้าอก เป็นๆหายๆร้าวไปแขน
หรือฉีกขาด เหมือนมีคนนั่งทับก่อนมา 2 ช่ัวโมงจึงมาโรงพยาบาล
ข้อห้ำมในกำรผำ่ ตัด วิ นิ จ ฉั ย เ ป็ น ก ล้ า ม เ น้ื อ หั ว ใ จ ข า ด เ ลื อ ด จึ ง ส่ ง ป รึ ก ษ า
1. ในรายที่กลา้ มเนอื้ หัวใจเสียเป็นแผลกระจายไปจนเกือบ ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก วินิจฉัยเป็น triple vessel
หมด disease จากผลการสวนหัวใจ พบ LM: mid to distal
2. มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดกระจายทั่วไปหมดและมี LM 50-70% stenosis, LAD: Ostail to proximal LAD
การไหลออกของหลอดเลือดไม่ดีหรือมีขนาดเล็กมาก 90% stenosis, distal LAD 90% stenosis,LCX: Ostail
เพราะว่าเม่อื ต่อแล้วมีอตั ราการอดุ ตนั สูง to mid 80% stenosis ,RCA: Ostail to mid RCA
3. มีโรคร้ายแรงอย่างอ่ืนร่วมอยู่จนผู้ป่วยอาจมีอันตราย 90% stenosis, LVEF 26.5% วางแผนผ่าตัดทาทางเบี่ยง
จากการผ่าตดั หรอื ได้ประโยชนไ์ มค่ ้มุ กับการเสี่ยง หลอดเลือดหัวใจ วันนี้นัดผู้ป่วยมาเตรียมความพร้อมทาง
4. ประสิทธิภาพในการบีบรัดตัวของเวนตริเคิลซ้ายเสื่อม วิสัญญีก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยเหน่ือยหอบมากขึ้น นอนราบ
มากโดยศึกษาจากการฉีดสารทึบรังสีเข้าเวนตริเคิลซ้าย ไม่ได้ ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation both lungs,
การผ่าตัดทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery expiratory wheezing both lungs พิจารณาใส่ท่อช่วย
Bypass Graft) ทหี่ ้องฉุกเฉินยา้ ยผู้ป่วยไปยงั หอผ้ปู ่วยวกิ ฤติ

ระหวา่ งที่อยู่หอผู้ป่วยวิกฤติมีคลื่นหัวใจผิดปกติ เป็น PVC มาตรการหายใจเข้า 6-8 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม อัตราการ
and short run VT พิจารณา anti arrhythmia drug IV, หายใจ 10-12คร้ังต่อนาที จากนั้นใส่สายวัดความดันใน
on IABP support 5 วัน ผู้ป่วยต่ืนดี สัญญาณชีพปกติ หลอดเลือดดาส่วนกลางและสายสวนปัสสาวะ วัดค่าการ
เริ่มมีไข้ จึงพิจารณา off IABP go on surgery ได้ วันที่6 แขง็ ตัวของเลือด( ACT) ศัลยแพทย์ทาการผ่าตัดโดยลงมีด
มีนาคม 2564 แรกรับที่ห้องผ่าตัดผู้ป่วยตื่นดีพูดคุยรู้เรื่อง ไปท่ีหน้าอกก่ึงกลางกระดูก sternum และใช้เลื่อยตัด
มีเหนื่อยเล็กน้อย on oxygen canular สัญญานชีพ กระดกู sternum โดยการผา่ ตัดคร้งั นีไ้ ดใ้ ช้หลอดเลือดดา
ความดันโลหิต130/70mmHg ชีพจร 66 bpm หายใจ บริเวณขาและหลอดเลือดแดงบริเวณเต้านมข้างซ้าย
26 ครั้งต่อนาที O2 sat 100 % งดน้างดอาหารก่อนมา9 หลงั จากไดเ้ ส้นเลือดครบจึงให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ช่ัวโมง ตรวจร่างกายเบื้องต้นก่อนระงับความรู้สึก ผู้ป่วย เพ่ือใช้เครื่องปวดและหัวใจเทียมก่อนใช้เคร่ืองปอดและ
น้าหนัก69 กิโลกรัม ส่วนสูง 158 เซนติเมตร ไม่มีประวัติ หัวใจเทียม วัดค่าการแข็งตัวของเลือดได้ 450 วินาที ลด
แพ้ยา ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหร่ี มีประวัติเคยผ่าตัดขา ปี การใช้เคร่ืองช่วยหายใจโดยตั้งค่าปริมาตรการหายใจเข้า-
2558 โดยวิธีการดมยาสลบ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่มี ออก 2-4 มิลลิลิตรต่อน้าหนักตัวหน่ึงกิโลกรัม ให้
ประวัติคนในครอบครัวแพ้ยาดมสลบ ไม่มีฟันโยก ฟัน Fentanyl 50 mcg IV, Pancuronium 2 mg IV,
ปลอมModified Mallampati classification Class I Midazolam 3 mg IV หลงั จากน้นั จงึ ไดใ้ ชเ้ ครื่องปอดและ
Thyromental distance >6 cm. ก้มเงยคอได้ปกติ จอง หั ว ใ จ เ ที ย ม โ ด ย ลื อ ด ด า จ ะ ไ ห ล ต า ม แ ร ง โ น้ ม ถ่ ว ง ผ่ า น
เลือดก่อนมาห้องผ่าตัด PRC 6 unit FFP 6 unit LPPC 2 venous cannula เพื่อไปฟอกเลือดท่ีปอดเทียม และไหล
unit ผ่าน pump กลับเข้าสู่ร่างกายของผู้ป่วยทางarterial
cannula วัดค่าการแข็งตัวของเลือดทุก1 ชั่วโมงและ
อุปกรณ์เฝ้าระวังขณะระงับความรู้สึก ประเมนิ กา๊ ซจากหลอดเลอื ดแดงทุก1ช่ัวโมง ศัลยแพทย์ได้
ประกอบไปด้วย เคร่ืองวัดความดันโลหิต คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ผ่าตัดทำงเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจทังหมด 4 เส้น
เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน เคร่ืองวัดความดันใน ระยะเวลาท่ีใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมทั้งหมด 193
หลอดเลือดแดง เคร่ืองวัดความดันในหลอดเลือดดา นาทจี งึ หยดุ การใช้เคร่อื งปอดและหัวใจเทียมหลังจากหยุด
สว่ นกลาง capnometry กอ่ นนาสลบให้ผู้ป่วย สูดดมด้วย หัวใจกลับมาเต้นช้ากว่าปกติจึงใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจไว้
ออกซิเจนผ่านทางหน้ากาก 8 ลิตรต่อนาที นาน 3 นาที และให้ยาเพ่ิมความดันโลหิตทางหลอดเลือดดา ให้เลือด
พร้อมใส่วัดความดันในหลอดเลือดแดง จากนั้นนาสลบ และสารประกอบของเลือด เกล็ดเลือดจนทาให้ความ
ด้วย fentanyl 50 mcgIV , midazolam 2 mg IV เข้มข้นของเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงย้ายผู้ป่วยกลับหอ
ventilate ได้ ให้ยาหย่อนกล้ามเน้ือ Pancuronium 8 ผู้ป่วยวิกฤติพร้อมท่อช่วยหายใจโดยวิสัญญีแพทย์ วิสัญญี
mg. ventilate 5นาที จากนั้นใส่ท่อชว่ ยหายใจขนาดเส้น พยาบาล ระหว่างให้การระงับความรู้สึก สัญญาณชีพ
ผ่านศูนย์กลาง 8 มิลลิเมตร ที่ระดับความลึก 21 อุณหภูมิ 32-36 องศาเซลเซียส ชีพจร 60-100 ครั้งต่อ
เซนติเมตร ให้การระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย โดยให้ นาที ค่าเฉลีย่ ของความดันโลหิต 40-100 มิลลิเมตรปรอท
ยาหย่อนกล้ามเป็น pancuronium ยาระงับปวดเป็น ความอิ่มตัวของออกซิเจน 100% ค่าการแข็งตัวของเลือด
Fentanyl ทางหลอดเลือดดาตามระยะเวลาที่เหมาะสม หลังหยุดเครื่องปอดและหัวใจเทียมเท่ากับ182 วินาที
ปรับความเข้มข้นของแก๊สดมสลบ sevoflurane ด้วย ปัสสาวะออก 195 มิลลิลิตร สูญเสียเลือดจากการผ่าตัด
ความเข้มข้นร้อยละ 2ร่วมกับ ออกซิเจนและอากาศด้วย 1000 มิลลิลิตร
อัตราส่วนร้อยละ50 ผู้ป่วยจะ ได้การช่วยหายใจเพ่ือให้
ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในลม หายใจออกอยู่ระหว่าง
30-35มลิ ลเิ มตรปรอท ด้วย เครื่องชว่ ยหายใจโดยต้ังค่าปริ

แผนกำรพยำบำลผู้ปว่ ยผำ่ ตดั หัวใจ บรรยากาศในห้องผู้ป่วยหนักรวมทั้งกิจกรรมต่างๆในหอ
กำรพยำบำลระยะก่อนกำรระงับควำมรสู้ ึก ผู้ป่วยหนัก เครื่องมืออุปกรณ์ที่ให้การดูแลรักษาตลอดจน
ข้อวนิ จิ ฉัยกำรพยำบำลท่ี 1 : การเตรยี มตัวเพื่อยา้ ยไปหอผปู้ ว่ ยหลังผา่ ตัด
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลในการผ่าตัด เน่ืองจากขาดความรู้ - หอผู้ป่วยหลังผ่าตัด และการทากิจกรรมต่างๆในหอ
ในเรื่องการผ่าตัด, กลัวเจ็บหลังผ่าตัด, เสียรูปลักษณ์ ผปู้ ่วย
เนอ่ื งจากมแี ผลผ่าตัดและกลวั เสยี ชีวติ ขณะผา่ ตดั 3. ให้ผู้ป่วยและญาติได้พบกับทีมแพทย์และพยาบาลใน
เป้ำหมำยกำรพยำบำล (Nursing Goal) การทาการผ่าตดั
1. เพ่ือใหผ้ ปู้ ว่ ยคลายความวิตกกงั วล 4. ใหผ้ ปู้ ่วยฝึกการหายใจ, การลกุ จากเตียง,
2. ใหค้ วามรู้เพม่ิ เติมในส่วนที่ขาด การหดั เดนิ จากนักกายภาพบาบดั กอ่ นการผา่ ตัด
3. ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนได้ถูกต้องท้ังก่อนและหลัง 5. ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยและญาติ เรื่อง
ผา่ ตดั การผ่าตดั และการปฏบิ ัติตนกอ่ นระงบั ความรสู้ กึ
เกณฑ์กำรประเมนิ (Outcome Criteria) 6. ดูแลให้ยา Pre-med เป็น ASA(81) 1 tab oral,
1. สีหนา้ คลายความวิตกกงั วล Aldacdone(25) 1 tab oral, ISMO(20) 1 tab oral,
2. การประเมินความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ Bisoprolol(5) 1 tab oral, Lercarnidipine(20) 1 tab
ปกติ oral, เชา้ วันผ่าตดั
3. การตั้งใจฟงั และมสี ่วนร่วมในการตอบคาถาม 7. Confirm ความพร้อมใช้ของเลอื ดกับคลงั เลือด
4. ผู้ป่วยสามารถบอกได้ถึงกระบวนการ กิจกรรมและ กำรพยำบำลระยะระงับควำมรู้สกึ
เหตุผลในการผา่ ตัด ข้อวินจิ ฉัยกำรพยำบำลท่ี 2 :
5. ผปู้ ว่ ยสามารถพดู คยุ ถงึ ความคาดหวงั จากการผา่ ตดั ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เน่ืองจาก
6. ผู้ป่วยอธบิ ายถงึ แนวการรักษาในหอ้ งผปู้ ่วยหนกั ICU กล้ามเนื้อหัวใจได้รับการบาดเจ็บจากกระบวนการผ่าตัด
7. ผู้ป่วยสามารถฝึกปฏิบัติในการหายใจ การไอ การลุก และ/หรอื ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ
จากเตียง ตามคาแนะนาของนักกายภาพบาบัดได้อย่าง เป้ำหมำยกำรพยำบำล(Nursing Goal)
ถกู ต้อง 1. เพือ่ ให้ผู้ป่วยมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงหัวใจ
8. สามารถนอนหลับพักผ่อนได้ สมอง ไต และอวยั วะต่าง ๆ ได้อยา่ งเพยี งพอ
กจิ กรรมกำรพยำบำล (Nursing Intervention) เกณฑก์ ำรประเมิน (Outcome Criteria)
1. ประเมินความกงั วล และความพร้อมในการรับข้อมลู 1. ไมม่ ีอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือด
2. ให้ผู้ป่วยและญาติ ได้รับชมวีดีโอ การเตรียมตัวก่อน 2. คา่ Heamoglobin, heamatocrit อยู่ในเกณฑป์ กติ
ผ่าตัด (หรือการให้ขอ้ มลู และความรโู้ ดยวธิ อี ื่นๆ) 3. ระดบั ความดันโลหิต อยู่ในเกณฑ์มากกว่าหรือน้อยกว่า
ข้อมูลประกอบดว้ ย : 20% ของ Baseline เดิม
- การเยี่ยมและให้ข้อมูลโดยสหวิชาชีพ ประกอบด้วย 4. อตั ราและจังหวะการเต้นของหัวใจเป็นปกติ
ศัลยแพทย์ วิสัญญี แพทย์ นักกายภาพบาบัด พยาบาล 5. การหายใจประมาณ 16-20 ครงั้ /นาที
ห้องผ่าตัด พยาบาลหอผู้ป่วยวิกฤต นักเทคโนโลยีหัวใจ 6. ST segment และ T wave ปกติ
และปอด 7. ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 ml/hr/BW
- การเตรยี มรา่ งกาย ผิวหนงั การสวนอจุ จาระ กจิ กรรมกำรพยำบำล (Nursing Intervention)
- การเตรยี มของใชส้ ่วนตวั เพ่ือใชใ้ นหอผูป้ ่วยหนัก 1. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาทีหรือตาม
- บรรยากาศในห้องผา่ ตดั ความเหมาะสม
-ให้ข้อมูลในการระงับความรู้สึก เช่น การงดน้างดอาหาร 2. ติดตามคล่นื ไฟฟา้ หัวใจอยา่ งต่อเนื่อง
การใส่สายต่างๆหลังการระงับความรู้สึก ความเสี่ยงท่ี 3. ประเมนิ และบันทึกปริมาตรปสั สาวะ30-60mins
อาจจะเกดิ ขน้ึ ระหวา่ งผ่าตัด
-

4. ควบคุมการให้สารน้ายาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ, การ กำรพยำบำลระยะระงบั ควำมรูส้ กึ
ขอ้ วินจิ ฉัยทำงกำรพยำบำลท่ี 5 :
ให้เลือดทางหลอดเลือดา การดม่ื น้าและอื่นๆ พร้อมบันทึก การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง เนื่องจากการหายใจไม่มี
ประสิทธภิ าพสาเหตจุ ากการปวดแผลผ่าตัดบริเวณหน้าอก
ปริมาณน้าเขา้ และนา้ ออกอยา่ งต่อเน่ือง การมเี สมหะอดุ ก้ันในปอด
เปำ้ หมำยกำรพยำบำล(Nursing Goal)
5. เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟ้ืนคืนชีพ เช่น Defibrillator, เนื้อเย่ือของร่างกายได้รับออกซเิ จนเพียงพอ
เกณฑ์กำรประเมิน(Outcome Criteria)
Emergency drugs, IABP, Pacing 1. ผู้ป่วยหายใจปกติทั้งอัตราความเร็ว ความลึก จังหวะ
และแบบแผนการหายใจ
ข้อวนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำลท่ี 3 : 2. ประเมินเสียงหายใจเขา้ ปอดปกติท้งั 2 ข้าง
3. ค่าความอมิ่ ตัวของออกซิเจนในเลือดแดงมากกวา่ 98%
มภี าวะ Hypotension intra-op 4. สผี ิวปกติ ปลายมือปลายเท้าอ่นุ
กิจกรรมกำรพยำบำล(Nursing Intervention)
เป้ำหมำยกำรพยำบำล(Nursing Goal) 1. จัดท่านอนศีรษะสูง (Semi Fowler) ประมาณ 30-
45 องศา จัดทา่ ให้ผู้ป่วยสบายและสงั เกตการหายใจ
ความดันโลหติ อย่ใู นเกณฑ์ปกติ 2. ประเมนิ เสียงลมเขา้ ปอด สังเกตอาการไอ ลักษณะของ
เสมหะสีขาวปนเลอื ดเก่าๆ หรอื เปน็ หนอง
เกณฑ์กำรประเมิน(Outcome Criteria) 3. ให้ออกซิเจนตามแนวทางรักษา 3–5 ลิตร ทาง
Cannula หรอื 6-8 ลิตรทาง Mask
ระดับความดันโลหิตมากกว่าหรือน้อยกว่า20% ของ 4. วัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดโดยใช้
เคร่ืองวัดออกซิเจนท่ีปลายน้ิว (pulse oximetor) และ
140/70 mmHg ติดตามผลคา่ ความดันก๊าซในเลอื ดแดง
5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ (Deep Breathing)
กิจกรรมกำรพยำบำล(Nursing Intervention) และไอขบั เสมหะอย่างมปี ระสิ ทธิ ภาพ
6. ส่งผู้ป่วยภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray) ตาม
1. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาทีหรือตาม แผนการรกั ษา
7. ให้ยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา
ความเหมาะสม ขอ้ วนิ จิ ฉัยทำงกำรพยำบำลที่ 6 :
มีภาวะไม่สมดุลของสารน้าและอีเลคโตรลัย
2. ตดิ ตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจอย่างตอ่ เน่ือง เปำ้ หมำยกำรพยำบำล (Nursing Goal)
เพือ่ ให้มคี วามสมดุลของสารน้าและอเี ลคโตรลัย
3. ใหย้ า Ephedrine ตามแผนการรักษา เกณฑ์กำรประเมิน (Outcome Criteria)
ระดับElectrolyte, Protein, Albumin อยใู่ นเกณฑป์ กติ
4. ใหย้ า Adrenaline ตามแผนการรกั ษา กจิ กรรมกำรพยำบำล (Nursing Intervention)
1. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาทีหรือตาม
5. On Pacing VVI mode HR90, Out put2, Sense10 ความเหมาะสม
2. ตดิ ตามคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจอย่างตอ่ เน่อื ง
6. Record urine out put

ข้อวนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำลที่ 4 :

สูญเสียเลือดระหว่างผ่าตัด

เปำ้ หมำยกำรพยำบำล(Nursing Goal)

เพ่ือชดเชยสารน้าและปริมาณเลือดในร่างกายให้เพียงพอ

อยูใ่ นเกณฑป์ กติ

เกณฑก์ ำรประเมิน(Outcome Criteria)

1.ผล Hematocrit มากกว่า 25% หรือ ผล

Hemoglobin มากกวา่ 8 mg/dL

2.สญั ญาณชีพอย่ใู นเกณฑ์ปกติ

3.Urine out put > 0.5 cc/kg

กจิ กรรมกำรพยำบำล (Nursing Intervention)

1. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 5 นาทีหรือตาม

ความเหมาะสม

2. ตดิ ตามคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจอย่างตอ่ เนื่อง

3. Record urine out put

4. ประเมนิ ABL

5. ดูแลให้สารน้าและเลือด ตามแผนการรักษาของวิสัญญี

แพทย์

6. ประเมิน ABG หลังให้เลือดและสารน้า และทุก 1 hr.

ระหว่างผ่าตดั

3. ใหส้ ารน้าทางหลอดเลอื ดดาตามแผนการรักษา ขอ้ วินิจฉยั กำรพยำบำลท่ี 8 :
4. ประเมินผลทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา เช่น อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หลังผ่าตัด เช่น การติดเชื้อ
ระดบั อเี ลคโตรลัย , Protein, Albumin แผลผ่าตัด, การติดเช้ือทางเดินปัสสาวะ, มีน้าในเยื่อหุ้ม
5. ประเมินความความพร้อมของระบบทางเดินอาหาร หวั ใจ, มีน้าในเย่ือหมุ้ ปอด
โดยฟงั เสียงการเคลอ่ื นไหวของลาไส้ , อาการทอ้ งผกู เปำ้ หมำยกำรพยำบำล(Nursing Goal)
6. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของ ผู้ป่วยปลอดภยั จากภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ คือ
สารน้าและอีเลคโตรลัย เช่น Arrhymia, ซึมลง, อ่อนแรง 1. แผลแห้งดี
เป็นตน้ 2. ไม่มอี าการปวดแสบหรอื ขัด ขณะปสั สาวะ
7. สง่ เสริมให้ผ้ปู ว่ ยมกี ารเคลอ่ื นไหวบนเตียงตามโปรแกรม 3. ไม่มีอาการหายใจเหน่ือยหอบจากการมีน้าในเยื่อหุ้ม
ของนักกายภาพบาบัด ปอด หรอื มีน้าในเยื่อหมุ้ หวั ใจ
ขอ้ วนิ ิจฉัยกำรพยำบำลที่ 7 : 4. ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือภาวะCardiac
ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด, จากสายระบายทรวง Arrest จากการมีน้าในเยื่อหุ้มหัวใจหรือหัวใจเต้นผิด
อก,จากสายต่างๆในการให้ยาและสารน้าทางหลอดเลือด จังหวะ
ดา 5. การเคล่ือนไหวร่างกายปกติ ไม่พบภาวะกล้ามเนื้อ
เป้ำหมำยกำรพยำบำล(Nursing Goal) ออ่ นแรง
1. บรรเทาอาการปวดแผล เกณฑ์กำรประเมนิ (Outcome Criteria)
2. ให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้นในการพักผ่อนหรือการทากิจกรรม 1. สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิร่างกายปกติ 36.5-37.5
ตา่ งๆ องศาเซียลเซียส
เกณฑ์กำรประเมิน(Outcome Criteria) 2. แผลแห้งดี ไม่มีสารคัดหลั่งและตัดไหมได้หมด หลัง
1. สีหน้าไม่แสดงอาการเจ็บปวดเม่ือมีกิจกรรม เช่น พลิก ผา่ ตัด 7 วนั
ตะแคงตัว ลกุ นงั่ ออกเดิน เพ่ือออกกาลงั กายได้ 3. ไม่พบอาการเหนื่อยหอบ หายใจลาบาก เนื่องจากมีน้า
2. สามารถฝกึ หายใจและไอไดอ้ ยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ ในเย่ือหุ้มปอดหรอื ปอดบวมนา้ หรอื มีเสมหะอดุ กั้น
3. นอนหลบั พักผอ่ นได้ 4. ไมพ่ บกล่มุ อาการท่ีเกดิ จากหัวใจถูกบีบรัด เช่น jugular
กิจกรรมกำรพยำบำล (Nursing Intervention) vein โป่งพอง, หอบเหน่ือย นอนราบไม่ได้ หัวใจเต้นเร็ว
1. จัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนในท่าท่ีสุขสบาย ศีรษะสูง(30- กระสับกระส่าย, เหงอื่ ออกตวั เย็น
45 องศา)เล็กน้อย(Semi Fowler) 5. ไม่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หรือภาวะ
2. ขณะไอให้ผ้ปู ่วยกอดหมอนนมุ่ ๆกดพยุงหน้าอกไว้ และ Cardiac Arrest
ไอออกมาแรงๆ ตามแบบแผนของนักกายภาพบาบัด หาก 6. ผู้ป่วยสามารถฟ้ืนฟูสภาพร่างกายได้ตามแผนการฟ้ืนฟู
เสมหะออกยากชว่ ยเหลอื ในการเคาะทรวงอก หลงั ผ่าตดั
3. ช่วยเหลือในการทากิจกรรมต่างๆ ในระยะแรกๆ เช่น กจิ กรรมกำรพยำบำล (Nursing Intervention)
การพลิกตะแคงตัว ลุกนั่ง ลงข้างเตียง ปัสสาวะที่เตียง 1. ประเมินและจดบันทึกสัญญาณชีพอย่างน้อยทุ 1- 4
โดยให้ผู้ป่วยนอนตะแคงและใช้มือยืนตัวขึ้น เพื่อลุกนั่ง ชั่วโมง หากพบลักษณะสัญญาณชีพผิดปกติที่ต้องระวัง
ตามแบบแผนของนักกายภาพบาบัด จัดสายท่อระบาย อย่างใกล้ชิด ประเมินและบันทึกทุก 15 นาที พร้อม
ทรวงอก สายใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา ไม่ใหด้ ึงรั้ง รายงานแพทย์
4. ทากิจกรรมพยาบาลด้วยความน่ิมนวลและจัดกิจกรรม 1.1 ความดันลดลง ความดันโลหิตต่ากว่าเกณฑ์ปกติของ
ที่ทาในเวลาใกลเ้ คียงกันมาทาพร้อมกนั คนนั้น 20 mmHg SBP
5. จัดส่ิงแวดล้อมใหส้ ะอาดและเงียบสงบ - Mean Arterial Pressure ≤ 65 mmHg
6. ประเมินอาการปวดแผล Pain Score ด้วยโดยใช้ pain - Pulse Pressure แคบ (≤ 10 mmHg คานึงถึง
scale ระดับ 1-10 ทุก 2 - 4 ช่ัวโมง ดูแลความสุขสบาย Obstructive Shock) Cardiac tamponade
และให้ยาระงบั ปวดตามแผนการรกั ษา - PAWP สงู กวา่ ปกติ

CVP ต่ากว่าเกณฑ์ที่กาหนด(ปกติ 5 mmHg) หรือสูงกว่า สรุปและอภิปรำยกรณศี ึกษำ
คา่ ปกติของคนนั้น จากกรณีศึกษาผู้ป่วยรายนี้มาด้วยให้
1.2 อัตราหัวใจเต้นเร็วข้ึน 60ครั้ง/นาที หรือ 100 ครั้ง/
นาที ประวัติว่า 2 สัปดาห์ก่อนมีเจ็บแน่นหน้าอกเป็นๆหายๆ
- Rhythm ท่ีผิดปกติจากของผปู้ ว่ ยท่ีเป็นอยู่เดมิ ร้าวไปแขน เหมือนมีคนน่ังทับก่อนมา 2 ชั่วโมงจึงมา
1.3 ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/hr/BW หรือปัสาวะ โรงพยาบาล จากสถิติของ WHO ปี2558 พบโรคหลอด
ออกมากกวา่ 2-3 ml/hr/BW ในรายทไ่ี ดร้ ับยาปสั สาวะ เลอื ดหัวใจเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ของคนท่ัวโลก คิด
1.4 ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง 95% อัตราการหายใจ เป็นร้อยละ 31 ของอัตราการตายทั่วโลก ซึ่งสาเหตุเกิด
12 ครงั้ /นาที >28-30 ครง้ั /นาที มีลกั ษณะหายใจลาบาก จากปัจจัยหลายอย่าง เชน่ การสบู บหุ รี่ โรคไขมันในหลอด
(Dyspnea) เหน่ือยหอบเมื่อนอนราบ Orthopnea, ฟัง เลือดสูง โรคความดันโลหิตสูง ซ่ึงจากกรณีศึกษาผู้ป่วยมี
เสยี งปอดไดย้ ินเสียง Crepitation โรคประจาตัวโรคไขมันในหลอดเลือดสูงและโรคความดัน
1.5 มีไขส้ ูงกวา่ 38 องศาเซียลเซียส โลหติ สงู ปจั จัยเสริมเป็นผู้ป่วยสงู อายุ (สุภาวรรณ ชินพันธุ์
1.6 ปลายมือปลายเท้าเย็น ผวิ หนังเย็นช้ืน ,62) ได้รับการผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจและหลอดเลือด โดย
1.7 ระดับความรู้สึกเริ่มตั้งแต่รู้สึกไม่สุขสบายต่อมามี การระงับความรู้สึกด้วยวิธีการดมยาสลบแบบทั่วร่างกาย
อาการกระสับกระส่าย จากน้ันระดับความรู้สึกลดลง ซึม และใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียมระหว่างผ่าตัด ขณะใช
เรียกไมร่ สู้ กึ ตวั (Coma) เคร่ืองปอดและหัวใจเทียมมีค่าเฉล่ียความดันโลหิตต่าเป็น
2. จัดท่าใหศ้ ีรษะสงู เลก็ นอ้ ย (Semi Fowler) ช่วงๆ จึงได้ยาตีบหลอดเลือด ศัลยแพทย์ทาการผ่าตัด
3. ส่งผู้ป่วยถ่ายภาพรังสีทรวงอกตามแผนการรักษาใน เบี่ยงหลอดเลือดทั้งหมด 4 เส้น สูญเสีบเลือดระหว่าง
เวลา 30 นาที และสามารถทดแทนปริมาณเลือดที่สูญเสีย ผ่าตัด 1000 มิลลิลิตร ระหว่างใช้เครื่องปอดและหัวใจ
ไดป้ ระมาณ 20% (1 : 633) เทียม หลังจากหยุดใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม หัวใจ
- กลุ่มอาการSeptic Shock จากการทาหัตถการหรือ ของผู้ป่วยกลับมาเต้นช้ากว่าปกติ จึงได้ใช้เคร่ืองกระตุ้น
กิจกรรมท่ี Invasive ต่าง ๆ ทาให้การติดเช้ือในกระแส หัวใจ โดยตั้งค่าอัตราการเต้นใจของหัวใจ 80 ครั้งต่อนาที
เลือด เช่น การใส่สายCentral line, สาย IABP, สาย Out-put 10 ,sensitivity 2 พร้อมท้ังให้เลือดและ
Arterial line เป็นต้น อุณหภูมิท่ีสูงกว่า 37.5 องศา สารประกอบของเลือดเป็น Fresh Frozen Plasma
หมายถึงร่างกายมีภาวการณ์อักเสบหรือมีการติดเช้ือใน (FFP) 4 Unit, Leukocyte Poor Packed Red Cell
ระบบต่างๆ จากการมีการหล่ัง Endofoxins ทาให้เกิด (LPRC) 1 Unit, Leukocyte poor pooled platelets
เส้นเลือดขยายตัวและ histamine และการหล่ัง kinins Concentrate (LPPC) 1 Unit ให้ยากลุ่มตีบหลอดเลือด
ภาวะหัวใจเต้นช้า กระบวนการผ่าตัดทาให้เกิดการ ได้แก่ Adrenaline 1 มิลลิกรัม ผสมในสารละลาย 20
บาดเจ็บบริเวณ Conducting System ทาให้ปิดกั้นการ มิลลิลิตร หยดทางหลอดเลือดดา 8 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง,
ส่งั จ่ายกระแสไฟฟ้า จึงทาให้หัวใจเตน้ ช้าได้ Dopamine 250 มิลลิกรัม ในสารละลาย 40 มิลลิลิตร
- จากการการกระตุ้น Parasympathetic Nerve การได้ หยดทางหลอดเลือดดา 8 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ให้ยา
ย า ต้ า น ก า ร เ ต้ น หั ว ใ จ ผิ ด จั ง ห ว ะ เ ช่ น Digoxin, Antidose ของ Heparin 300 mg ทางหลอดเลือดดา ฉีด
Amiodorone, Verapamil เป็นต้น ชา้ ๆ ใน 30 นาที หลังได้ยาครบค่าการแข็งตัวของเลือดได้
ภาวะหัวใจเต้นเร็ว-การกระตุ้น Sympathetic Nerve 182 วินาที การผ่าตัดเสร็จสิ้นวิสัญญีแพทย์พิจารณาย้าย
เชน่ จากการเจ็บแผลผ่าตัด ความกลัว, ความวิตกกงั วล ผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วยวิกฤติ โดยมีอุปกรณ์เฝ้าระวังคือ
- เป็นกลไกการชดเชยเพ่ือเพ่ิมปริมาตรเลือดออกจากหัว เครื่องวัดความดันโลหิต เครื่องวัดค่าความดันหลอดเลือด
ในตอ่ นาที แดง เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน จากนั้นติดตาม
4. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เย่ียมผูป้ ่วยหลงั ไดร้ ับยาสลบใน 24 ช่ัวโมงแรก ผู้ป่วยต่ืนดี
5. ให้ขอ้ มลู ผูป้ ว่ ยและญาติเก่ียวกับอาการผิดปกติต่างๆให้ ทาตามคาบอกได้ ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ ควบคุมการหายใจโดย
กาลังใจแก่ผู้ป่วยและให้การพยาบาลอย่างอบอุ่นและ เครื่องช่วยหายใจ ให้ยา Adrenaline 1 มิลลิกรัม ผสมใน
ใกลช้ ิด สารละลาย 20 มิลลิลิตร หยดทางหลอดเลือดดา 8
มิลลลิ ิตรต่อชั่วโมง, Dopamine 250 มลิ ลิกรมั ใน

ในสารละลาย 40 มิลลิลิตร หยดทางหลอดเลือดดา 8 ธารง จิรจริยาเวช(ทวีศิลป์ ตันประยูร, สุทธิพร จิตร
มิลลลิ ิตรต่อชัว่ โมง ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของ มิตรภาพ และพัฒน์พงศ์ นาทวเี จริญ บรรณาธกิ าร) .
ศัลยแพทย์ ไม่พบภาวะแทรกซ้อนหลังได้รับยาดมสลบ ตาราศัลยศาสตร์ . (พิมพ์คร้ังท่ี 10).กรุงเทพมหานคร :
นอนพักรกั ษาตัวอยทู่ โี่ รงพยาบาลต่ออีก 11วัน จึงสามารถ ปรียาธรอินเตอรพ์ ร้ิน, 2550.
กลับบ้านได้ นัดติดตามอาการหลังผ่าตัด1 เดือน ผู้ป่วย ปิยะมิตร ศรีธรา (โสภณ จิรสิริธรรม และคณะ
สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ เดินขึ้นบันได 1 ชั้น ไม่มี บรรณาธิการ) ตาราศลั ยศาสตรห์ ลอดเลือดเลม่ 2
อาการหอบเหนอ่ื ย ไมม่ เี จ็บแน่นหน้าอก ตรวจอัลต้าซาวน์ . กรุงเทพมหานคร : สานักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร,
หัวใจ เปอร์เซ็นต์ของเลือดท่ีถูกบีบออกจากหัวใจต่อการ 2549.(1-22)
บบี ตวั ของหวั ใจ 1 ครั้ง เท่ากบั 34 เปอรเ์ ซ็นต์ ผ่องพรรณ อรุ ณแสง.การพยาบาลผู ป้ ่วยโรคหัวใจและ
ขอ้ เสนอแนะ หลอดเลือด.(พิ มพ์ ครั ้ งที ่ 4), ขอนแก่น :โรงพมิ พ์
ด้ำนกำรปฏบิ ัตงิ ำน คลังนานาวทิ ยา, 2551.
ผ่องพรรณ อรุณแสง : การพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจและ
การผ่าตัดหัวใจเป็นการผ่าตัดใหญ่ มี หลอดเลอื ด, 2459:272
โอกาสเสียชีวิตได้มากกว่าการผ่าตัดทั่วไป บุคลากรท่ีต้อง พรพิศ ยศดี . 2550. ผลของการให้ข้อมูลระยะเปล่ียน
ให้การบริการในการระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ จึง ผ่านออกจากหออภิบาลผู้ป่วยหนักต่อการลดความวิตก
ต้องมีการพัฒนาความรู้ มีความเช่ียวชาญ มีการวางแผน กังวลในผู้ป่วยกลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน.
และเฝ้าสังเกตการเปล่ียนแปลงของผู้ป่วยทุกขณะ เพื่อ วิทยานพิ นธป์ ริญญาพยาบาลศาสตร์มหาบัณฑติ สาขาวิชา
แก้ไขภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกิดขึ้นได้อย่างทันท่วงที การพยาบาลผใู้ หญ่บณั ฑิตวิทยาลยั มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ .
และต้องมีความเช่ียวชาญด้านการใช้งานเคร่ืองมือและ วันชัย ตรียะประเสริฐ.“ยาท่ีใช้รักษาโรคเส้นเลือดหัวใจ
อุปกรณ์พิเศษต่างๆ ดังนั้นบุคลากรท่ีให้บริการระงับ ตบี ” http://www.pharm.chula.ac.th/
ความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ จึงต้องศึกษาเรียนรู้เก่ียวกับ clinic 101_5/article/angina.htm (เข้าถึงข้อมูล 26
การใช้งานเคร่ืองมืออุปกรณ์ต่างๆให้ถูกต้องแม่นยาก่อน มถิ นุ ายน 2552)
การใหบ้ ริการระงบั ความรสู้ ึกแก่ผู้ป่วย สุดประนอม สมันตเวคิน , วรวรรณ กิ่งแก้วก้านทอง:
ด้ำนกำรบรหิ ำรทำงกำรพยำบำล พยาธสิ รีรวิทยาสาหรับพยาบาล, 2547: 85-90
Bute, B. “Relationship of Genetic Variability and
อัตรากาลังของวิสัญญีพยาบาลที่มีความ Depressive Symptoms to Adverse Events After
เชี่ยวชาญด้านการระงับความรู้สึกผ่าตัดหัวใจยังไม่ Coronary Artery Bypass Graft Surgery”
เพียงพอ จัดทาแนวทางปฏิบัติการให้บริการระงับ http://www.,American Psychosomatic Society
ความรู้สึกในผู้ป่วยผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจท้ังชนิด เปิดและปิด Review
พัฒนาการดแู ลผู้ปว่ ยผา่ ตดั หัวใจของบคุ ลากรในแผนก update November 26, (2008)
Bravata, D., et al. “Sytemic Review:
เอกสำรอ้ำงอิง TheComparative Effectiveness of Percutaneous
กอบกุล บุญปราศภัย . พยาธสรีรวิทยาของโรคหลอด Coronary Interventions
เลือดหัวใจโคโรนารแี ละการพยาบาล . กรงุ เทพมหานคร : and Coronary Artery Bypass Graft Surgery”
บรษิ ทั พี.เอ.ลฟิ วง่ิ จากัด, 2546.(11-15) Ann.Intern Med 2007;147: 703-71
งามนิตย์ รัตนานุกูล,วรรณี ตปนียากร และคณะ : การ CDC Guidelines For Hair Removal : Guidelines
วางแผนและบันทึกทางการพยาบาลเล่มท่ี 2, For Prevention OF Surgical Site Infection, 1999
2552:428 Vol.20 No 4 Infection Control And Hospital
ชุมพล เปี่ยมสมบูรณ์ . “การรักษาด้วยการขยายหลอด Epidemiology 247.
เลือดหัวใจโคโรนาร่ี” http://research.pcm.ac.th
เข้าถึงข้อมลู 12 มนี าคม 2552

Case Report

กำรพยำบำลระงับควำมรสู้ ึกผู้ป่วยที่ไดร้ ับกำรผ่ำตัดตอ่ มไธรอยด์
ผำ่ นกลอ้ งทำงช่องปำก Anesthetic Nursing Care for Transoral endoscopic

thyroidectomy vestibular approach surgery Patient

ณาตยา ชาแกว้

Nattaya Chakaew

วาสนา ขันธ์สันเทยี ะ

Vassana Kansantia

บทบำทวสิ ัญญพี ยำบำลในผปู้ ่วยผำ่ ตดั ตอ่ มไธรอยด์ผำ่ นกลอ้ งทำงชอ่ งปำก
Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach

ณาตยา ชาแก้ว พย.บ.
วาสนา ขันธ์สนั เทยี ะ พย.บ
หนว่ ยงานวสิ ัญญี โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั เทคโนโลยีสุรนารี

บทนำ

การผ่าตดั ต่อมไทรอยด์ (Thyroid surgery)ในปจั จุบัน เทคนคิ ในการผ่าตัดได้ถูกพัฒนาไปอย่างรวดเร็ว
การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ผ่านกล้อง (Endoscopic thyroidectomy) กลายมาเป็นสิ่งที่ถูกกล่าวถึง เป็นที่นิยม และถูก
พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในช่วง 20 ปีท่ีผ่านมา โดยมีวัตถุประสงค์หลัก เพ่ือลดการเกิดแผลเป็นบริเวณลาคอ ลดอาการ
เจ็บปวดหลังผ่าตัด และการฟ้ืนตัวหลังผ่าตัดที่เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเปิด (Conventional open thyroid surgery)
การผ่าตดั ต่อมไทรอยด์ผ่านกล้อง สามารถทาได้หลายวิธี เช่น การผ่าตัดผ่านกล้องทางรักแร้ (Axillary approach) ทาง
หน้าอก (Chest approach) และทางเต้านม (Breast approach) เป็นต้น การผ่าตัดดังกล่าว สามารถตัดต่อมไทรอยด์
ได้ทั้งแบบการผ่าตัดออกข้างเดียว (Lobectomy, Hemithyroidectomy) และแบบผ่าตัดออกหมด (Total
thyroidectomy) (1-5) ข้อจากัดของการผ่าตัดด้วยวิธีดังกล่าว คือ ศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดจาเป็นต้องเลาะเน้ือเยื่อชั้นใต้
ผิวหนงั ตัง้ แตบ่ ริเวณแผลผา่ ตัดไปจนถึงต่อมไทรอยด์บริเวณคอ (Remote access) ซ่ึงอาจทาให้เกิดพังผืดใต้ผิวหนังหลัง
ผ่าตัดได้มาก และยังอาจเกิดแผลเป็นคีลอยด์บริเวณแผลผ่าตัดในผู้ป่วยบางรายได้อีกด้วย จนกระท่ังในปีค.ศ.2015
พ.ต.ท.นพ.อังกูร อนุวงศ์ ศัลยแพทย์ชาวไทยได้รายงานการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ผ่านกล้องทางช่องปาก (Transoral
endoscopic thyroidectomy vestibular approach, TOETVA) ในผู้ป่วยจานวน 60 รายเป็นครั้งแรกในไทย และ
ครง้ั แรกในโลก ทาให้การผ่าตัดด้วยเทคนิคน้ีเป็นที่สนใจจากนานาประเทศท่ัวโลก และได้ถูกพัฒนาต่อยอดไปจนถึงการ
ใช้หุ่นยนต์ช่วยในการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ผ่านกล้องทางช่องปาก (Transoral robotic thyroidectomy, TORT)

เมื่อวันที่ 1 เมษายน 2564 ทีมผ่าตัดศัลยแพทย์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ร่วมกับ
ศัลยแพทย์โรงพยาบาลตารวจ ได้จัดทา Surgery Demonstration: Transoral Endoscopic Thyroidectomy
Vestibula เพอ่ื แลกเปลยี่ นเรียนรู้ ผา่ ตดั ไทรอยด์สอ่ งกล้องทางช่องปาก มขี อ้ ดคี อื ไม่
ก่อให้เกิดรอยแผลเป็นหลังการผ่าตัด แพทย์ผู้ทาการผ่าตัดสามารถทาหัตถการได้สะดวกและง่ายขึ้นจากการส่องกล้อง
อีกทง้ั ยงั ลดระยะเวลาการผ่าตดั และทาใหค้ นไขเ้ จ็บปวดน้อยและฟื้นตวั เรว็

ในกรณีศึกษานี้จะกล่าวถึงการระงับความรู้สึกเป้าหมาย เพ่ือเป็นองค์ความรู้และเป็นแนวทางในการ
ระงับความรู้สึก Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach(TOETVA) ท่ีมีคุณภาพได้
มาตรฐาน ในการดูแลผ้ปู ่วยผา่ ตัดท้ังในระยะกอ่ นผา่ ตัด ระยะผ่าตัด และระยะหลงั ผา่ ตดั ไดอ้ ย่างปลอดภยั

PATIENT IDENTIFICATION Genitourinary : ปัสสาวะสีเหลืองใสปกติ ไม่มีปัสสาวะ
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 35 ปี สถานภาพสมรส ประกอบ แสบขัด ไม่มปี ัสสาวะเปน็ เลือด
อาชีพคา้ ขาย Neurological : ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มี
ภูมิเลำนำ : ตาบลหนองโคม อาเภอลาปลายมาศ จังหวัด กลา้ มเนือ้ อ่อนแรง
บุรีรัมย์ PHYSICAL EXAMINATION
ประวตั ทิ ไ่ี ด้ : จากการซักประวตั ผิ ู้ป่วย ตรวจร่างกาย และ General appearance: A Thai woman , Alert,
เวชระเบยี นผปู้ ่วยนอก well cooperative Vital signs BT 36.8 C RR 18 bpm
CHIEF COMPLAINT PR 94 bpm BP 108/68 mmHg O2sat 98 %
1 เดอื นกอ่ นมาโรงพยาบาลก้อนท่ีคอขวาโต ทา FNA เป็น HEENT : pink conjunctivae, anicteric sclera, not
benign follicular nodule injected pharynx and tonsil, parotid glands not
PRESENT ILLNESS enlarge and not tender
10ปี ก่อนมาโรงพยาบาล ก้อนทีค่ อขวาโต กอ้ นไม่ยุบ Heart : no active precordium, PMI at 5th
1 เดอื นก่อนมาโรงพยาบาลก้อนที่คอขวาโต ทา FNA เป็น intercostal space, midclavicular line, no heaving,
benign follicular nodule no thrill, normal S1 S2, no murmur.
PAST HISTORY Lungs : normal chest contour, equal lung
ประวัติโรคประจาตัว : ปฏิเสธโรคประจาตัว expansion, normal breath sound, no
ปฏเิ สธประวตั แิ พ้ยาแพ้อาหาร adventitious sound.
ประวัติการเข้ารับการผ่าตัด : ผ่าตัด cesarean section Abdomen : no abdominal distension, normal
ดว้ ยวิธี SB ไม่มภี าวะแทรกซ้อน active bowel sound, soft, no tenderness
ปฏิเสธประวตั ิการได้รับรงั สีใดใดมาก่อน Extremities: no pitting edema
SOCIAL HISTORY Air way : Open Mouthing normal 6 Cm, Head-
ปฏเิ สธประวัตกิ นิ ยาต้มสมนุ ไพร ปฏเิ สธประวตั ิ Neck rang of motion normal >80 cm ,
FAMILY HISTORY Mallampati Class 2 , Thyromental 7 Cms. , Lips
ปฏิเสธประวตั ิมะเร็งธยั รอยดใ์ นครอบครัว bit test class 1, Neck circumference <40cm
Pre-Anesthesia Evaluation CXR : Normal cardio , mild calcified both lung
SYSTEMIC REVIEW ,No trechea deviation
General appearance : ผู้ป่วยหญิงวัยกลางคน รูปร่าง EKG : normal Sinus Rhythm rate 84 bpm
สมสว่ น พูดจาโต้ตอบปกติ ไม่มเี สียงแสบ NECK : Rt thyroid nodule 4 Cm soft consistency
HEENT : ไม่มีปวดศีรษะ สายตามองเห็นปกติ การได้ยิน smooth surface , move by
ปกติ ไมม่ นี ้ามกู ไหล Swallowing, normal bilateral TVC movement
Endocrine : ไม่มีทานอาหารจุ น้าหนักไม่ลด ไม่มีมือสั่น
หรือใจสน่ั INVESTIGATION
Respiratory : ไม่มไี อ ไมม่ ีหายใจหอบเหนือ่ ย 27 ม.ค. 2564
Cardiovascular : ไม่มีอาการเจ็บแน่นบริเวณหน้าอก FT3 = 2.76 pg/ml normal 1.88-3.18 pg/ml
สามารถนอนราบได้ปกติ ไม่มีลกุ ข้นึ มาหอบ ตอนกลางคนื FT4 = 0.91 pg/ml nomal 0.70-1.48 ng/dl
Hematologic : ไม่ซีด ไม่มีจุดเลือดออกผิดปกติตามส่วน TSH = 0.457 mlU/l normal 0.35-4.94 mlU/l
ตา่ งๆของร่างกาย ค่า FT3 FT4 TSH ปกติ
Gastrointestinal: ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีท้องเสียถ่าย
เหลว ไม่มีท้องผกู สลับท้องเสีย กนิ อาหาร ได้ตามปกติ

10 ก.พ. 2564 Mallampati Class 2 , Thyromental 7 Cms. , Lips
CBC bit test class 1, Neck circumference <40cm
Hb.=11.7 Hct= 36.0 WBC = 8,100 ขณะผ่าตัดใช้อุปกรณ์เฝ้าระวังขณะระงับความรู้สึก
Plt=283,000 BUN = 10.7 Cr. = 0.55 ประกอบด้วย เคร่ืองวัดความดันโลหิต คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ
GFR= 121.9 Na = 140 K = 3.6 pulse oximeter, capnometry ก่อนนาสลบ จัดท่า
Cl = 105 CO2 = 26 ผู้ป่วย ด้วยท่า Ramp Position ให้ผู้ป่วยสูดดมด้วย
17 ก.พ. 2564 ออกซิเจนผ่านทางหน้ากาก 8 ลิตรต่อนาที นาน 3 นาที
FNA = Consistent with benign follicular nodule จากน้ันนาสลบด้วย Fentanyl 50 mcg IV , Propofol
Diagnosis : Rt thyroid nodule 4 Cm 120 mg+80mg+50mg IV และยาหย่อนกล้ามเนื้อ
Operatione : Trans oral endoscopic Rt S.Choline 100 mg IV เปิดก๊าซนาสลบเป็น
Thyroidectomy 1 เมษายน 2564 Desflurance ด้วยความเข้มข้นร้อยละ 6 และให้การช่วย
ASA Classification : ในผูป้ ว่ ยรายน้ี ให้ASA Class 1 หายใจโดยผ่านทางหน้ากากเป็นเวลา 1 นาที โดยทาการ
Patient Preparation ช่วยหายใจด้วยอัตรา 10 ครั้งต่อนาที เมื่อครบเวลา 1
1. Patient factor Summary Of medical History risk นาที จัดท่าผู้ป่วยนอนหงายหน้าเล็กน้อย จากน้ันใส่ท่อ
1. Thyroidnodule ช่วยหายใจNasal rae tube ทาง Nasal ขนาดเส้นผ่าน
2. Surgical Factor ศูนย์กลาง 7 มิลลิเมตร สาเร็จด้วย Video Scope 1
1. Operation for Trans oral endoscopic Rt attempt และ strap tube ด้วยFixumullกับIoban ให้
Thyroidectomy การระงับความรู้สึกแบบท่ัวร่างกาย โดยให้ยาหย่อน
2. Converted to open thyroidectomy of intra กล้ามเนื้อ Atracurium ยาระงับความปวด Fentanyl
operative bleeding ทางหลอดเลอื ดดา ตามระยะเวลาทเ่ี หมาะสมหรอื ตาม
3. Thyroid Storms การตอบสนองของผู้ป่วย ปรับความเข้มข้นก๊าซนาสลบ
4. Recurrent laryngeal nerve Desflurance ด้วยความเข้มข้นร้อยละ 6 ร่วมกับ
5. Hematoma หลังผ่าตัด ออกซิเจนและอากาศด้วยอัตราส่วนร้อยละ50 ผู้ป่วยได้
3. Anesthetic Factor การช่วยหายใจเพื่อให้ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในลม
1. Difficult Airway หายใจออกอยู่ระหว่าง 25-35 มิลลิเมตรปรอท ด้วย
2. Endotracheal tube extubation เคร่ืองช่วยหายใจโดยต้ังค่าเป็น Volumcontrol mode
TV=450-500ml ปริมาตรการหายใจเขา้ 6-8 มิลลิลิตรต่อ
Intra Anesthetic กิโ ลก รัม อัต รา กา ร หา ยใ จ 1 0- 12 ค ร้ั งต่ อน า ที
1 เมษายน 2564 PEEP=5mmhg ได้ PIP=18-28mmhg
แรกรับ ณ ห้องผ่าตัด ผู้ป่วยงดน้าและอาหาร 15 ช่ัวโมง กำรจดั ท่ำผ่ำตัด
ก่อนมาถงึ ห้องผ่าตดั ตรวจรา่ งกายเบ้อื งต้น ก่อนเร่ิมผ่าตัด ควรจัดเตรียมอุปกรณ์การผ่าตัด และห้อง
ก่อนระงับความรู้สึก น้าหนัก 53 กิโลกรัม ส่วนสูง 162 ผ่าตัดให้พร้อม โดยวิสัญญีแพทย์อยู่ด้านซ้ายของเตียง
เซนตเิ มตร หายใจ 18 ครั้งต่อนาที ฟังปอดปกติ ท้ัง2 ข้าง ผ่าตัด จอมอนิเตอร์ เคร่ืองจี้ อยูป่ ลายเตยี ง พยาบาลผู้ช่วย
ความอ่ิมตัวของออกซิเจน (room air) 98% ความดัน อยู่ด้านขวามือของเตียงผ่าตัด ศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดยืน
โลหิต 128/82 mmHg ชีพจร สม่าเสมอ 94 ครั้งต่อนาที บริเวณหัวเตียง แพทย์ผู้ถือกล้องน่ังหรือยืนด้านซ้ายของ
อุณหภูมิกาย 36.8 องศาเซลเซียส เสียงหัวใจปกติ ผลการ ศัลยแพทย์ และผู้ช่วยแพทย์นั่งด้านขวาของศัลยแพทย์
ตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจอยู่ การจัดท่าผู้ป่วยก่อนเร่ิมผ่าตัด มีวิธีคล้ายการจัดท่าผู้ป่วย
ในเกณฑ์ปกติ ประเมินทางเดินหายใจ ไม่พบฟันหักและ ในการผ่าตัดต่อมไทรอยด์แบบผ่าเปิด โดยผู้ป่วยอยู่ในท่า
ฟันปลอม Open Mouthing normal 6 Cm, Head- นอนหงาย แหงนคอ หนุนหมอนกึ่งกลางสะบักหลัง หนุน
Neck rang of motion normal >80 cm , คอ ใช้Head ring รองศีรษะผู้ป่วย และใช้พลาสเตอร์
เหนียวปิดเพื่อป้องกนั การเล่ือนของศีรษะผู้ป่วยเตียงผ้ปู ่วย

อยใู่ นระนาบตรง ปดิ บรเิ วณตาและจมูกด้วยแผ่นปิดกันน้า ตาแหน่ง ขนาดประมาณ 1 cm เย็บไหมละลาย ไม่ปิด
เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อดวงตาขณะผ่าตัดจากน้ัน Gauze แผลผ่าตัดแห้งไม่มีเลือดหรือสารคัดหลั่งไหลซึม
ศัลยแพทย์ได้ทาการผ่าตัด สัญญาณชีพผู้ป่วย Systolic on Oxygem mask c bag 6 l/m O2sat 100%
BP 98-130 mmHg Diastolic 58-82 mmHg HR 80-90 สัญญาณชีพผู้ป่วย Systolic BP 100-120 mmHg
bpm O2sat 100% Warm force air warmer 38 องศา Diastolic 60-80 mmHg HR 60-80 bpm ระดับความ
เซลเซียสอุณหภูมิกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยได้รับยา ปวดอยู่ที่ 3 คะแนน หลังอยู่ห้องพักฟื้น 30 นาทีผู้ป่วย
ป้ อ ง กั น อ า ก า ร บ ว ม ข อ ง แ ผ ล แ ล ะ ท า ง เ ดิ น ห า ย ใ จ ได้รับการหย่าออกซิเจนทางหน้ากาก และสามารถหายใจ
Dexamethazone 4 mg IV หลังใส่ท่อช่วงหายใจไป (room air)ได้ ไม่มีเสียง Stidor ไม่มีอาการเหน่ือยหอบ
ประมาณ 1 ช่ัวโมง และยาป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้ O2sat 98-100% ไม่มี Hematoma ไม่มีเสียงแหบ และ
อาเจียนหลังการผ่าตัดด้วย ondansetron 8 mg IV ก่อน สัญญาณชีพอื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงส่งผู้ป่วยกลับหอ
เสร็จการผ่าตัด 45 นาที ใช้เวลาในการผ่าตัดท้ังส้ิน 2 ผู้ป่วย จากนั้นตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วยหลังจากได้รับ
ชั่วโมง 35 นาที ได้รับสารน้าทางหลอดเลือดดาเป็น ยาสลบ 24 ช่ัวโมง ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หายใจไม่เหนื่อยหอบ
Acetar จานวน 1000 ml สูญเสียเลือดจากการผ่าตัด 50 ความอ่ิมตัวของออกซิเจน (room air) 100% ชีพจร
มิลลิลิตร เม่ือสิ้นสุดการผ่าตัด จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงาย สม่าเสมอ 70 bpm Temp 37.0 องศาเซลเซียส BP
ให้ยาแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ด้วย Atropine 1.2 mg 128/70 mmhg อาการปวดแผลผ่าตัดขณะมีกิจกรรม อยู่
และNeostigmine 2.5 mg IV และพิจารณาถอดท่อช่วย ที่ 2-3 คะแนน ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยานา
หายใจตามเกณฑ์มาตรฐาน จากนั้นให้ผู้ป่วยสูดดม สลบ ผู้ป่วย post op day 1 มีบวมบริเวณปากเล็กน้อย
ออกซิเจนผ่านหน้ากากถุงลม จานวน 6 ลิตรต่อนาที และ ปวดแผล painscore 5-6 คะแนน ได้รับยา morphine 4
เคล่ือนย้ายผู้ป่วยมายังห้องพักฟ้ืนเพ่ือสังเกตอาการใน mg ทกุ 4-6 ชัว่ โมง ไม่มี Hematoma ไมม่ เี สียงแหบ day
หอ้ งพักฟื้น 1 ช่ัวโมง 2 ปวดลดลง ไม่มอี าการบวม dischardge กลบั บา้ น
ขณะท่ีอยู่ห้องพักฟ้ืนผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดในช่องปาก 3

DISCUSTION
Trans oral endoscopic Rt Thyroidectomy under Ganeral Aneshthetic

ทฤษฎี กรณีศกึ ษำ

ชนิดของThyroid และผลทำงห้องปฏบิ ัติกำร PRESENT ILLNESS
1. Euthyroid ลักษณะจะเปน็ กอ้ นท่ตี ่อมไธรอยด์ 10ปีกอ่ นมาโรงพยาบาล กอ้ นทค่ี อขวาโต กอ้ นไม่ยบุ
เชน่ thyroid nodule, Nudular goiter หากกอ้ น 1 เดือนกอ่ นมาโรงพยาบาลก้อนทค่ี อขวาโต
ใหญ่จะหายใจลาบาก ค่า T3 T4 TSH ปกติ ตรวจรำ่ งกำย
2. Hyperthyroid NECK : Rt thyroid nodule 4 Cm soft
-Grave disease ผิดปกตทิ ภี่ ูมคิ มุ้ กัน มีTSH consistency smooth surface , move by
receptor antibody ในรา่ งกาย กระตุ้นได้เหมอื น Swallowing
TSH ลกั ษณะจะมีตาโปน กอ้ นโต ผลทำงห้องปฏบิ ัติกำร
-Thyroadenoma เป็นกอ้ นเน้ืองอก FNA = Consistent with benign follicular
-Thyroiditis nodule
-Latrogenic hyperthyroid เกดิ จากตัดตอ่ มไธ FT3 = 2.76 pg/ml normal
รอยดอ์ อกแลว้ ได้รับยาเพม่ิ ฮอรโ์ มนมากเกนิ ไป FT4 = 0.91 pg/ml nomal
มีคา่ T3 T4 สูง TSHตา่ TSH = 0.457 mlU/l normal
3. Hypothyroid ผู้ป่วยไมม่ ภี าวะ Hyperthyroid
-ผิดปกตจิ ากต่อมไธรอยด์เอง เช่น ผ่าตดั ฉายรังสี รับ FT3 FT4 TSH ปกติ
ยามากไป มคี ่า T3 T4 ตา่ TSH สูง
ผดิ ปกตทิ ่ี Hypothalamus, Pituitary จะมีคา่ T3
T4 TSH ต่าทกุ ตวั

กำรให้ยำ premedication ผ้ปู ่วยเป็นชนดิ Euthyroid
- ควรเล่ียงยากลมุ่ Anticholicnergic เชน่ Atropin ผปู้ ว่ ยไม่มยี าลดฮอร์โมนไธรอยด์ท่รี ับประทานเปน็
เพราะจะกระตนุ้ ใหห้ วั ใจเต้นเร็ว ประจา สญั ญาณชีพปกติ ความดันโลหติ 128/82
- ควรให้ยาคลายกังวล diazepam หรอื mmHg ชพี จร สมา่ เสมอ 94 ครั้งตอ่ นาที อณุ หภมู ิ
midazolam เพ่ือให้ผ้ปู ว่ ยสงบ กาย 36.8 องศาเซลเซยี ส
- รับประทานยาลดฮอรโ์ มนไธรอยดต์ ามปกติ มยี า premed เปน็ midazolam 7.5 mg คนื กอ่ น
วันผา่ ตดั

กำรใหก้ ำรระงับควำมรูส้ กึ ผปู้ ว่ ยผ่ำตัดไธรอยด์ ผู้ปว่ ยเปน็ Rt thyroid nodule 4 cm ใสท่ ่อหายใจ
ช่วงกำรนำสลบและใสท่ อ่ ชว่ ยหำยใจ ผปู้ ว่ ยท่ไี ม่มี แบบนาสลบโดยใช้ propofol โดยใช้ Video Scope
ปัญหาการใส่ทอ่ ช่วยหายใจยากสามารถใหย้ านาสลบ แต่เน่ืองจาก Operation for Trans oral
เชน่ thiopental หรอื propofol เพ่ือช่วยกดระบบ endoscopic จงึ ต้องใสท่ อ่ ชว่ ย
CVS

DISCUSTION
Trans oral endoscopic Rt Thyroidectomy under Ganeral Aneshthetic

ทฤษฎี กรณีศึกษำ

vediolarygoscope ไวเ้ สมอ หลงั จากยาหยอ่ นกล้ามเน้อื หายใจทางจมูก และเลือกเป็นชนดิ Oral rae
ออกฤทธเ์ิ ตม็ ที่ ผ้ปู ่วยสลบลกึ พอเพ่อื หลีกเลี่ยงระบบ tube เพอ่ื ไมใ่ หบ้ ดบงั พ้นื ท่ีทาหตั การของ
ประสาท sympathetic ขณะใสท่ อ่ ช่วยหายใจ โดยปกตกิ าร แพทย์ และเสย่ี งต่อ tube เล่ือนหลดุ จงึ มกี าร
ผา่ ตดั ไธรอยด์ต้องการแหงนคอผู้ป่วยเพ่ือให้การผา่ ตัด strap tube ดว้ ยFixumullกับIoban
สะดวก วางแขน 2 ขา้ งแนบลาตวั คลมุ ศีรษะและลาตวั
ผู้ปว่ ยทั้งหมด วสิ ัญญตี ้องดูแลไมใ่ ห้มกี ารแหงนคอผ้ปู ่วยมาก ผปู้ ว่ ยไม่มีภาวะ Hyperthyroid
เกินไป และดแู ลครอบคลุมถงึ การหนุนไหล่ และปดิ ตาเพื่อ FT3 FT4 TSH ปกติ
ป้องกันอนั ตรายตอ่ ดวงตา ซึง่ บางรายอาจมภี าวะตาโปนรว่ ม
ดว้ ย และต้องยดึ ทอ่ ช่วยหายใจให้แนน่ รวมถึงข้อต่อของ
circuit ระวังไม่ให้ทอ่ หกั พบั งอเม่ือคลุมผ้าผ่าตดั
ชว่ งกำรรักษำระดบั ควำมรู้สกึ ควรรกั ษาระดับการสลบให้
ลกึ พอหลีกเล่ยี งยาทีก่ ระตนุ้ ระบบประสาท sympathetic
เชน่ ketamine pancuronium ยาชาทผ่ี สม adrenaline
เพราะยาเหลา่ นจี้ ะกระตุ้นใหห้ ัวใจเตน้ เร็ว ซ่ึงจะแยกจาก
ภาวะ thyroid strom ได้ยาก และตรวจสอบ สัญญาณชพี
อุณหภูมกิ าย EtCO2 อยา่ งใกลช้ ิด
ภำวะแทรกซอ้ นและขอ้ ควรระวังในกำรผ่ำตดั
Thyroidectomy
1. Difficult Airway จากตอ่ มไธรอยดท์ ีม่ ีขนาดใหญ่จะ
ขยายออกทุกดา้ นกดเบียดอวยั วะข้างเคียง หากกอ้ นไม่ใหญ่
มากสามารถใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจแบบนาสลบ และควรเตรียม
Video Scope ไวเ้ สมอ หากก้อนทีใ่ หญม่ ากๆจะพิจารณา
ท่อช่วยหายใจขณะตนื่ ร้สู กึ ตัว และควรหลกี เลีย่ งยา
premedication กลมุ่ Benzodiazepine เพราะจะเพิ่ม
ความเสีย่ งตอ่ ทางเดินหายใจอดุ กัน้ และรบั ประทานยาไธ
รอยดต์ ามปกติจนถึงเชา้ วันผา่ ตัด
2. Hyperthyoid
- หากไม่รบี ด่วนจะตอ้ งไปรกั ษาภาวะ hyperthyroid ให้อยู่
ในภาวะ euthyroid กอ่ น
- หากรีบด่วน ให้ esmolol 50-100 mcg/kg เพ่อื คมุ
HR<90 bpm อาจใหย้ ากลมุ่ Benzodiazepine เพอื่ ให้
ผู้ปว่ ยสงบ inductionด้วย thiopental เพราะไมก่ ระตนุ้
sympathetic และขณะผา่ ตัดควรใหย้ าระงับปวด และ
ระดบั การสลบให้ลกึ พอเพ่ือไมใ่ ห้ผปู้ ว่ ยเกิดภาวะเครียด

DISCUSTION
Trans oral endoscopic Rt Thyroidectomy under Ganeral Aneshthetic

ทฤษฎี กรณศี กึ ษำ

จนเกิด thyroid strom ผูป้ ว่ ยไม่มภี าวะ Thyroid strom
3. thyroid stromขณะผำ่ ตดั เป็นภาวะที่รา่ งกายมี
Metabolism มากกวา่ ปกติ ผปู้ ว่ ยไมม่ ี Recurrent laryngea neve
-ปจั จัยทท่ี าให้เกิด เช่น ขาดยารบั ประทาน, หยุด iodine
ทนั ทีทนั ใด ,infection, คลากอ้ นแรง pregnancy, Light ผู้ป่วยไมม่ ี Recurrent superior laryngeal
aneshthesia,Hypercarbia nerve และ Vagusnerve
-อาการ อณุ หภูมิสูง 38-41 องศาเซลเซยี ส EtCO2 สูงข้นึ Heart ผู้ปว่ ยไมม่ ภี าวะ Trachemalacia
rate สูง blood pressur สูง Diastilicต่าเน่อื งจากหัวใจพยายาม ผปู้ ว่ ยไม่มภี าวะHypocalcaemia
เพ่ิมแรงบบี แตห่ ลอดเลอื ดควายตัว และเกิด Atrial fibrilation
4. Recurrent laryngeal nerve การผ่าตัดอาจทาให้บาดเจ็บ
ต่อกลอ่ งเสยี ง หาก 1 ขา้ งจะเสยี งแหบ ไอและสาลัก หาก 2 ขา้ ง
หายใจมเี สยี ง stidor ,aphonia และเกิดการอุดตนั ขณะหายใจเขา้
ซง่ึ Surgean อาจจะขอดู movment ของ vocal cord โดยใช้
fiberobtic broncoscope หาก paralysis ท้งั สองข้างจะตอ้ ง Re
intubation ปคี .ศ.2016 โดยพ.ต.ท.นพ.องั กูร อนุวงศ์ ศลั ยแพทย์
ประจากลุ่มงานศัลยกรรม โรงพยาบาลตารวจ ได้ทาการตพี มิ พ์
เผยแพรผ่ ลงานการผา่ ตัดตอ่ มไทรอยดไ์ ร้แผลผ่านกลอ้ งทางช่อง
ปาก มีผู้ปว่ ยจานวน 60 รายทีไ่ ด้รับการผ่าตดั ชว่ งเดือนเมษายน
ค.ศ.2014 -มกราคม ค.ศ.2015 ผลการผ่าตดั พบภาวะแทรกซ้อน
นอ้ ย มผี ู้ปว่ ย 2 รายมกี ารบาดเจ็บชว่ั คราวของเสน้ ประสาท
Recurrent laryngeal nerve มีอาการเสยี งแหบชวั่ คราว และ
หายไดเ้ องภายในระยะเวลา 2 เดือน
5. Recurrent superior laryngeal nerve และ Vagus
nerve ทาใหก้ ลา้ มเนือ้ cricothyroid อมั พาต เสยี งพูด
เปลี่ยนแปลง กลนื ลาบาก
6. Trachemalacia เกดิ จากก้อนมีขนาดใหญ่กดเบยี ดหลอดลม
เมื่อผ่าตัดเอากอ้ นออกอาจเกดิ การอ่อนตวั เมอื่ Deflate duff
แลว้ ไมไ่ ด้ยนิ เสียงลม leak ออกมาให้สงสยั วา่ เกดิ ภาวะนี้ จะต้อง
on tube กลับ ward
7. Hypocalcaemia มักเกดิ หลังผา่ ตดั ประมาณ 24-72 ช่ัวโมง
จากการตัดโดน Parathyroid โดยไมต่ ง้ั ใจอาการจะมกี ารชกั เกร็ง
หลอดลมหดเกรง็ หายใจมีเสยี ง stidor

DISCUSTION
Trans oral endoscopic Rt Thyroidectomy under Ganeral Aneshthetic

ทฤษฎี กรณศี กึ ษำ

8. Hemotoma จากการบาดเจบ็ ของเส้นเลอื ดหรอื เนื้อเย่ีอ มกั ผูป้ ่วยไม่เกิด Hemotoma หลังผา่ ตดั
เกดิ ใน 1-2 วนั หลงั ผ่าตัด ทาใหไ้ ปกดเบียดทางเดนิ หายใจ และ สญู เสียเลอื ดจากการผา่ ตัด 50 มิลลลิ ติ ร
หลอดลมบวม
ปีค.ศ.2016 พ.ต.ท.นพ.อังกูร อนุวงศ์ ศลั ยแพทยป์ ระจากลุ่มงาน ผูป้ ว่ ยไม่เกิดภาวะThyroidstrom หลังผา่ ตดั
ศลั ยกรรม โรงพยาบาลตารวจ ไดท้ าการตพี มิ พเ์ ผยแพรผ่ ลงานการ
ผ่าตัดตอ่ มไทรอยดไ์ ร้แผลผ่านกล้องทางช่องปาก ผปู้ ว่ ยจานวน 60 ผปู้ ว่ ย post op day 1 มีบวมบริเวณปาก
รายท่ไี ด้รับการผ่าตัดชว่ งเดือนเมษายน ค.ศ.2014 -มกราคม เลก็ นอ้ ย ปวดแผล painscore 5-6 คะแนน ได้รับ
ค.ศ.2015 ผลการผา่ ตดั มผี ปู้ ่วยจานวน 1 รายมกี ้อนเลือด ยา morphine 4 mg ทุก 4-6 ชัว่ โมง day 2
(hematoma) บรเิ วณลาคอหลงั ผ่าตัด ปวดลดลง ไม่มีอาการบวม dischardge กลับบ้าน
9. Thyroidstrom หลงั ผำ่ ตัด มักเกิดใน 6-24 ชว่ั โมงหลงั ผ่าตดั
เกดิ จากการหลัง free thyroid hormone เขา้ กระแสเลอื ด ผปู้ ่วยไม่มีภาวะ subcutaneous emphysema
ปริมาณมาก หรือจากการท่ีหลงั ภาวะ stress จากการผา่ ตัด และ pulmonary embolism
ร่างกายไม่สามารถปรบั ตวั ไดท้ นั จนเกิดการทางานท่ผี ดิ ปกติข้ึน
เชน่ metabolism เพิ่มขน้ึ เสียการควบคมุ อุณภูมริ า่ งกาย
10 ปวดแผลหลังผำ่ ตัด
จากการศกึ ษาของ สวสั ด์ิชัย นวกิจรังสรรค์ พ.บ.
กลมุ่ งานโสต ศอ นาสิกวทิ ยา โรงพยาบาลวชริ ะภเู ก็ต 2563 ระดบั
ความปวดของกลมุ่ ตัวอยา่ งหลงั ผ่าตัด 1 วนั พบกลุม่ ผ่าตัดผ่าน
กลอ้ งปวดนอ้ ยกว่ากลุม่ ผทู้ ไี่ ด้รับการผา่ ตัดแบบเปิดอย่างมี
นยั สาคญั (p-value<0.001) แตร่ ะดับความปวด หลังผ่าตัด 3 วนั
ไม่แตกตา่ งกัน
11 ภำวะ subcutaneous emphysema ซง่ึ การใสก่ ๊าซ
คารบ์ อนไดออกไซดข์ ณะผ่าตัดอาจจะเกิดการแทรกซึมของก๊าซ
ผา่ นเขา้ ชั้นใตผ้ ิวหนังทาง Port ทแี่ พทย์เปดิ เขา้ ไป ลกั ษณะจะคลา
ได้ crepitation บริเวณชั้นใต้ผวิ หนัง อาจมีภาวะEtCO2 สูง และ
Respiryacidosis เมอื่ เกดิ ควรหลดุ ปลอ่ ยก๊าซและให้
Oxygen100% ซึง่ ภาวะนจ้ี ะหายไดเ้ องประมาณ 30-60 นาที
ดงั น้นั แพทยค์ วรใส่ก๊าซไม่เกนิ 1mm
12 ภำวะ Gas embolism การใสก่ า๊ ซคาร์บอนไดออกไซด์ อาจ
มกี า๊ ซหลดุ เขา้ ไปผา่ นทางเสน้ เลือดท่ีมกี ารฉีกขาด และหลดุ เขา้ ไป
ในหลอดเลือดแดงที่ปอด เกิดภาวะ pulmonary embolism

กจิ กรรมกำรพยำบำล
ระยะกอ่ นกำรผ่ำตัด
1. ขอ้ วินิจฉัยการพยาบาล : ผปู้ ่วยมคี วามวติ กกังวลเน่ืองจากไม่คุ้นเคยกับส่ิงแวดล้อมของโรงพยาบาล ไม่สุขสบาย ขาด
ความรู้ความเข้าใจในการผา่ ตดั และระงับความรู้สึก
ระยะขณะผ่ำตดั และระงับควำมร้สู กึ
1. ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงต่อภาวการณใ์ ส่ท่อชว่ ยหายใจลาบาก
2. ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล : อาจเกิดภาวะไทรอยด์เป็นพษิ
3. ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล : เสี่ยงตอ่ ภาวการณ์เลอ่ื นหลุดของท่อชว่ ยหายใจ
ระยะหลังผำ่ ตัดในห้องพักฟนื้
1. ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล : ผ้ปู ่วยอาจปวดแผลเฉียบพลนั เนอื่ งจากเนือ้ เยื่อถกู ทาลายจากการผ่าตดั
2. ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาล : ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลเฝ้าระวงั ภาวะทางเดินหายใจอดุ กั้นหลังการระงับความรู้สกึ
สรุปผลกำรศกึ ษำ

การให้ยาระงับความรู้สกึ ผ้ปู ่วยผ่าตัด Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibula
เมื่อวันที่ 1 เมษายน 2564 ทีมผ่าตัดศัลยแพทย์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ร่วมกับศัลยแพทย์
โรงพยาบาลตารวจ ได้จัดทา Surgery Demonstration ข้ึนเพ่ือแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันระหว่างทีมแพทย์ พยาบาล
หอ้ งผ่าตัด ทีมวิสญั ญี ขอ้ มูลทม่ี อี ยู่เกย่ี วกับการจดั การทางเดนิ หายใจและเทคนิคการระงบั ความรสู้ กึ แบบทัว่ ร่างกาย ต้อง
มกี ารเฝา้ ระวงั ตัง้ แต่การจัดท่าผูป้ ่วย การใสท่ ่อชว่ ยหายใจยาก และควรสอบตาแหน่งของท่อช่วยหายใจอย่างใกล้ชิด เฝ้า
ระวังภาวะ EtCO2 ยึดท่อช่วยหายใจทางจมูก เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงทางเดินหายใจและการไหลเวียนโลหิต รวมไป
ถึงการเตรียมความพร้อมของทมี แพทย์ ทมี พยาบาลห้องผ่าตัด ทมี วิสญั ญี ซ่ึงตอ้ งมีการส่ือสาร และจัดเตรียมความพร้อม
ของหอ้ งผา่ ตดั ร่วมกันน้ันก็เปน็ ส่ิงสาคญั เชน่ กัน

เอกสำรอำ้ งองิ
พ.ต.ท.นพ.อังกูร อนวุ งศ์. วิวัฒนาการของการผ่าตดั ต่อมไทรอยด์ไร้แผลผา่ นกลอ้ งทางช่องปาก
The progression of transoral endoscopic thyroid surgery. (วารสารสมาคมศัลยแพทย์ท่ัวไปแห่งประเทศไทยใน
พระบรมราชปู ถมั ภ์). 2562
นพวรรณ บุญบารุง. ภาวะไธรอยด์เป็นพิษวิกฤต:การพยาบาลThyroid crisis:Nurse care.(วารสารพยาบาลสงขลา
นครินทร์ ปีท่ี37 ฉบบั ท2ี่ ).2560
วิรัช วศินวงค,์ ธวัช ชาญชญานนท์.การให้ยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยโรคต่อมไร้ท่อ.(วิสัญญีวิทยาคลินิก คณะแพทย์ศาสตร์
มหาวทิ ยาลัยสงขลานครนิ ทร์).2555
ศ.พญ.อังกาบ ปราการรัตน์.การบริหารยาระงับความรู้สึกสาหรับผู้ป่วยโรคระบบต่อมไร้ท่อ.(ตาราวิทสัญญีวิทยา
ภาควิชาวิสญั ญวี ทิ ยา คณะแพทย์ศาสตร์ศริ ิราช).2556
Charaka Yapa Abeywardana, Ramya Amarasena. Anaesthesia for Transoral Endoscopic
Thyroidectomy. Abeywardana et al. Sri Lankan Journal of Anaesthesiology: 26(2):159-161(2018)
Abeywardana et al. Sri Lankan Journal of Anaesthesiology.2018;26(2):159-161

Case Report

กำรพยำบำลระงับควำมรสู้ กึ ผู้ป่วยที่ได้รับกำรผำ่ ตัดเปล่ียนขอ้ เข่ำ

Anesthetic Nursing Care Total Knee Arthroplasty surgery Patient

อรยิ าภรณ์ ฐติ ิโชตเิ ดชานันท์

Ariyapon Thitichotdechanan

เนตรชนนี กาญจนลักษณ์

Netchonnanee Kanchanalak

กำรพยำบำลระงบั ควำมร้สู ึกผู้ปว่ ยท่ีไดร้ ับกำรผำ่ ตดั เปลยี่ นข้อเข่ำโดยวธิ กี ำรระงับควำมรูส้ กึ บำงส่วน

Anesthetic Nursing Care for Total Knee Arthroplasty : A Case Study
อริยาภรณ์ ฐิติโชติเดชานนั ท์ พย.บ.
เนตรชนนี กาญจนลกั ษณ์ พย.บ.

หนว่ ยงานวิสัญญี โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยีสรุ นารี

PATIENT IDENTIFICATION FAMILY HISTOR
ผู้ ป่ ว ย ช า ย ไ ท ย ไ ท ย อ า ยุ 62 ปี ไม่มีประวัติบคุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยร้ายแรง

สถานภาพสมรส ประกอบอาชีพข้าราชการเกษียณอายุ Pre-Anesthesia Evaluation
ภูมลิ าเนา : อาเภอเมอื ง จงั หวัดนครราชสมี า SYSTEMIC REVIEW
ประวตั ิทไ่ี ด้ : จากการซักประวัติผู้ป่วย ตรวจร่างกาย และ General appearance : ผู้ป่วยชายวัยสูงอายุ รูปร่างสม
เวชระเบียนผูป้ ว่ ยนอก ส่วน พูดจาโต้ตอบปกติ
CHIEF COMPLAINT HEENT : ไม่มีปวดศีรษะ สายตามองเห็นปกติ การได้ยิน
ปกติ ไมม่ ีนา้ มกู ไหล
ปวดเข่าข้างขวา 2 ปกี ่อนมาโรงพยาบาล Endocrine : ไม่มีทานอาหารจุ น้าหนักไม่ลด ไม่มีมือส่ัน
PRESENT ILLNESS หรอื ใจส่นั
Respiratory : ไมม่ ีไอ ไมม่ หี ายใจหอบเหนื่อย
2 ปีก่อนมีอาการปวดเข่าข้างขวา รักษา Cardiovascular : ไม่มีอาการเจ็บแน่นบริเวณหน้าอก
อาการปวดเข่าทคี่ ลนี คิ ใหย้ ามารับประทานแล้วอาการดีข้ึน สามารถนอนราบได้ปกติ ไม่มีลกุ ข้ึนมาหอบ
เพียง 1 สปั ดาห์หลงั จากน้ันอาการไม่ดีข้ึน จึงมาพบแพทย์ ตอนกลางคนื
ที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี แพทย์ Hematologic : ไม่ซีด ไม่มีจุดเลือดออกผิดปกติตามส่วน
แนะนาให้ วันนี้จึงมาตามนัดเพ่ือรับการผ่าตัดเปล่ียนข้อ ตา่ งๆของรา่ งกาย
เข่าเทยี มขา้ งขวา Gastrointestinal: ไม่มีอาการปวดท้อง ไม่มีท้องเสียถ่าย
PAST HISTORY เหลว ไมม่ ีทอ้ งผกู สลับท้องเสยี กนิ อาหาร
ได้ตามปกติ
ประวัตโิ รคประจาตวั : ปฎเิ สธโรคประจาตัว Genitourinary : ปัสสาวะสีเหลืองใสปกติ ไม่มีปัสสาวะ
ปฏิเสธประวตั แิ พย้ าแพอ้ าหาร แสบขดั ไม่มีปัสสาวะเป็นเลอื ด
ประวัติการเข้ารับการผ่าตัด : เคยผ่าซีสที่ถุงอัณฑะ Neurological : ไม่มีชาตามปลายมือปลายเท้า ไม่มี
ประมาณ 5 ปีโดยวิธีฉีดยาชาเฉพาะที่ ผ่าตัดทาหมันปี กล้ามเน้ืออ่อนแรง
2532 โดยวิธีฉีดยาชาเฉพาะท่ี ผ่าตัดซีสท่ีขา 14 ปีที่ผ่าน PHYSICAL EXAMINATION
โดยวิธีการบล็อกหลัง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ปฏิเสธประวัติ General appearance: A Thai man , Alert, well
การไดร้ บั รังสีใดใดมากอ่ น cooperative
SOCIAL HISTORY
ประวัติกินยานอนหลับทุกวัน คร้ังละ 2 เม็ดก่อน
นอน
ประวัตดิ ื่มสรุ าทานก่อนอาหารทุกวนั
ปฏิเสธการสูบบหุ ร่ี

Vital signs BT 36.5 C RR 20 bpm PR 86 bpm BP CURRENT MEDICATION
128/93 mmHg O2sat 98 % - Pregabalin ( 75 ) 1x1 oral hs
HEENT : pink conjunctivae, anicteric sclera, not
injected pharynx and tonsil, parotid ASA Classification : ในผู้ป่วยรายน้ี ให้ASA Class 2
glands not enlarge and not tender จาก EKG Abnormal Occusional PVC No. Symtom
Heart : no active precordium, PMI at 5th consult Med ร่วมประเมิน Risk Low risk พิจารณา Go
intercostal space, midclavicular line, no on surgery
heaving, no thrill, normal S1 S2, no murmur. Patient Preparation
Lungs : normal chest contour, equal lung 1. Patient factor
expansion, normal breath sound, no Summary Of medical History risk
adventitious sound.
Abdomen : no abdominal distension, EKG Occasional PVC
normoactive bowel sound, soft, no tenderness, Surgical Factor
liver and spleen impalpable, liver span 8 cm,
splenic dullness negative bimanual Operation for Rt TKA
palpation negative, CVA not tender both sides. การเสยี เลอื ด
Extremities: no pitting edema, no Peau d'orange Tunique : hypotension , arrhymia
Air way : Mouthing normal about 5 Cms. Neck PE
Movement normal , Mallampati Class DVT
2 ,Thyromental 6 Cms. , Denture normal Anesthetic Factor
CXR : WNL EKG : Sinus Rhythm rate 77 bpm Hypotension จาก SB
with Occusional PVC High Block / Total Block
MRI Rt Knee Post op Stroke
LAST
: Flap tear involving superior articular surface ประวัติกำรระงบั ควำมรูส้ ึกโดยยอ่ ของผู้ป่วย
along meniscal body to posterior horn of
medial meniscus ผู้ปว่ ยชายไทย เช้ือชาติไทย สถานภาพคู่
: sprain of proximal to mid MCL , injury grade 1 อาชีพข้าราชการเกษียณอายุ ให้ประวัติว่า 2 ปีก่อนมา
: focal tendinosis of distal quadricep tendon at โรงพยาบาล
patellar attachment
2 ปีก่อนมีอาการปวดเข่าข้างขวา รักษา
INVESTIGATION อาการปวดเข่าทคี่ ลีนคิ ให้ยามารับประทานแลว้ อาการดีขึ้น
BUN = 15.8 Cr.= 1.05 GFR= 75.7 เพยี ง 1 สปั ดาห์หลงั จากน้ันอาการไม่ดีข้ึน จึงมาพบแพทย์
Glucose 107mg% ท่ีโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี แพทย์
PTT= 24.1 PT = 10.5 INR = 0.86 แนะนาให้ วันนี้จึงมาตามนัดเพ่ือรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ
PCR For Covid 19 = not detected เขา่ เทยี มขา้ งขวา

แพทย์นัดนอนโรงพยาบาลเพื่อรับการ
ผา่ ตดั เปล่ียนข้อเข่าปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ประวัติ
การเข้ารับการผ่าตัดเคยผ่าซีสท่ีถุงอัณฑะประมาณ 5 ปี
โดยวธิ ฉี ีดยาชาเฉพาะที่ ผา่ ตดั ทาหมนั ปี 2532 โดยวิธีฉีด
ยาชาเฉพาะท่ี ผา่ ตัดซสี ท่ีขา 14 ปีที่ผ่านโดยวิธีการบล็อก
หลัง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ปฏิเสธประวัติการได้รับรังสีใด
ใดมา