CASE REPORTS ANESTHESIA

แรกรับ ณ ห้องผ่าตัด ผู้ป่วยงดน้าและ 30 mg + 0.9%NSS 20 ml หลังจากใส่ข้อเข่าเทียมเสร็จ
อาหาร 8 ชั่วโมงก่อนมาถึงห้องผ่าตัดตรวจร่างกาย ศัลย์แพทย์ได้ใส่ Bone cement เพ่ือยึดกระดูกกับข้อเข่า
เบอื้ งตน้ ก่อนระงบั ความรสู้ ึกเฉพาะท่ี น้าหนัก 57 กิโลกรัม เทียม ผลของ Bone cement กระดูกจะดูดซึม
ส่วนสงู 170 เซนตเิ มตร BMI 19.7 รู้สกึ ตัวดี หายใจ 20 สารประกอบโมเลกุลขาดเล็กเข้าสู่ร่างกายอาจทาให้เกิด
ครั้งต่อนาที ไม่มี retraction ฟังปอดปกติ ท้ัง 2 ข้าง bone cement implantation syndrome ( BCIS )จะ
ความอ่ิมตัวของออกซิเจน (room air) 98% ชีพจร ทาให้ความดันในเลือดต่า ออกซิเจนในเลือดต่าและอาจ
สม่าเสมอ 80 ครั้งต่อนาที อุณหภูมิกาย 36.5 องศา หมดสติได้ ดังน้ันวิสัญญีพยาบาลเจ้าของไข้ต้องหม่ัน
เซลเซยี ส เสยี งหวั ใจปกติ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร สังเกตและเฝ้าระวังโดยให้ ออกซิเจน 100 % เร่งสารน้า
และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเต้นสม่าเสมอ พบ ทางหลอดเลอื ดดา ถ้าความดันต่าพิจารณาให้ยาเพ่ิมความ
Occasional PVC เป็นบางช่วง ประเมินทางเดินหายใจ ดัน ในเคสนี้ผู้ป่วยสัญญาณชีพปกติ หลังจากใส่ Implant
ไม่พบฟันหักและฟันปลอม อ้าปากได้ 5 เซนติเมตร เสร็จ ใส่ radivac drain ท่ีแผล เย็บปิดแผลด้วยไหม
Modified Mallampati classification Class I ละลายติด Sterile strip ปิด Gauze พัน EB คลาย สาย
Thyromental distance 7 เซนติเมตร เงยหน้าและก้ม รัดห้ามเลือดทตี่ น้ ขา เฝา้ ระวงั คามดันโลหติ ต่า วัดความดัน
คอได้ปกติ สามารถหายใจทางปากและรจู มูกไดป้ กติ ได้ 120/ 80 mmhg HR 79 bpm oxygen 100 % ใช้
เวลาในการผ่าตัดทั้งส้ิน 2 ชั่วโมง 15 นาที ได้รับสารน้า
อุปกรณ์เฝ้าระวังขณะระงับความรู้สึก ทางหลอดเลือดดาเป็น 0.9%naa จานวน 500 มิลลิลิตร
เฉพาะส่วนประกอบด้วย เครื่องวัดความดันโลหิตทุก 5 และ สารน้า Acetar จานวน 300 มิลลิลิตร สูญเสียเลือด
นาที ติดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ pulse Oximeter ให้ออกซิเจน จากการผ่าตัด 5 มิลลิลิตร F/C ออก 400 ml urine
ทางจมูก 3 LPM ก่อนทาการบล็อคหลัง ทีมห้องผ่าตัด เหลืองใส Flowดี
และทีมวิสัญญีทาการ Sing in ร่วมกันจึงจัดท่าผู้ป่วยนอน
ตะแคงซ้ายลงงอเข่าทั้งสองข้างชิดหน้าท้องก้มคอคางชิด เม่ือสิ้นสุดการผ่าตัดเคล่ือนย้ายผู้ป่วย
อก วิสัญญีแพทย์ทายาฆ่าเชื้อปูผ้าปราศจากเช้ือและทา มายงั หอ้ งพกั ฟนื้ เพอ่ื สังเกตอาการในห้องพักฟน้ื 1 ชั่วโมง
การ Spinal Block ด้วยเข็มเบอร์ 27 ระดับ L3-4 เม่ือได้ ขณะท่ีอยู่ห้องพักฟื้นผู้ป่วยมีแผลผ่าตัด 1 ตาแหน่ง แผล
ตาแหน่งน้า CSF ไหลออกมาจึงฉีด 0.5% Heavy บริเวณเข่าข้างขวาถูกปิดทับด้วยก๊อสและพัน EB มี
marcaine 3.2 ml ทดสอบระดับการชาอยู่ท่ี T 10 ก่อน Radivac drain 1 เส้นแผลผา่ ตัดแห้งไม่มีเลอื ดหรือสารคัด
ลงมีด ดูแลใหสารน้า 0.9 % NSS Pre load อย่างน้อย - หล่ังไหลซึม ขณะอยู่ห้องพักฟื้นผู้ป่วยความดันโลหิตแรก
300-500 ml ปรับวัดความดันโลหิตทุก 2 ชม.จนความ รับBP 138/81 mmHg HR 79 bpm O2sat 100% ไม่
ดนั โลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติจึงเปล่ียนเป็นวัดสัญญาณชีพทุก ปวดแผลผ่าตัด ระดับความปวดอยู่ท่ี 0 คะแนน ทดสอบ
5 นาทีเฝ้าระวังภาวะ Hypotension จากการ SB ดูแล ระดับการชาอยู่ที่ T 12 ขาท้ัง 2 ข้างยังขยับไม่ได้ อาการ
Keep Warm ด้วย Bair hugger เพ่ือป้องกันภาวะ ทั่วไปปกติดี ไม่มีภาวะคลื่นใส้อาเจียนหรือหนาวส่ัน หลัง
Hypothermia อยู่ท่ี PACU ครบ 1 ช่ัวโมงตามเกณฑ์แบบประเมิน
Modified Aldrete”s score Total score อยู่ท่ี 9
จากน้ันศัลยแพทย์ได้ทาการทายาปูผ้า คะแนน อยู่ในเกณฑ์ที่ส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วยได้จึงส่งเวร
รัด Tuniquae ทีบริเวณต้นขาข้างขวา 350 mmhg และ สัญญาณชีพก่อนส่ง BP 116/76mmhg HR 70 bpm
ลงมีดผา่ ตัด ควบคุมสัญญาณชีพและอุณหภูมิกายอยู่ใน 100 % Oxygen ได้รับสารน้า Acetar 100 ml
เกณฑ์ปกติ หลังจากศัลย์แพทย์ตัดกระดูกข้อเข่าออกเพ่ือ foley’cath 100 ml RD 50 ml จึงส่งผู้ป่วยกลับหอ
เตรียมวัดขนาดของข้อเข่าเทียมได้ฉีดยา Cocktail ใน ผู้ปว่ ย จากนัน้ ตรวจเยยี่ ม
Articular Rt Knee ด้วย 0.5% Marcaine 20 ml +
Adrenaline 0.5 mg + morphine 5 mg + Ketolac

อาการผู้ป่วยหลังจากได้รับยาสลบ 24 ช่ัวโมง ผู้ป่วย เข่าเทียมใน ประเทศไทยเพ่ิมข้ึนอย่างต่อเน่ืองในช่วงปี
รู้สึกตัวดี หายใจไมเ่ หนอื่ ยหอบ ความอิ่มตวั ของออกซิเจน พ.ศ. 2557 - 2559 จานวน 6,353 ราย 8,690 ราย และ
(room air) 97% ชีพจร สม่าเสมอ 68 คร้ังต่อนาที 10,736 ราย ตามลาดับ (Kanjanawattana, 2016)
อุณหภูมิกาย 37.1 องศาเซลเซยี ส ความดันโลหิต
120/74 มิลลิเมตรปรอท อาการปวดแผลผ่าตัดขณะมี ผู้ป่วยอาจมีความวิตกกังวลเก่ียวกับ
กิจกรรม อยูท่ ่ี 4-6 คะแนนไดร้ บั ยาแกป้ วดตามแผนการ ผ่าตัดเน่ืองจากไม่เคยผ่าตัดเปล่ียนข้อเข่ามาก่อนและการ
รกั ษาของศัลยแพทย์ และอาการปวดแผลผ่าตัดขณะหลับ ดูแลตนเองหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมี ความสาคัญ
พักผอ่ นอยทู่ ี่ 2-3 คะแนน ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจาก และส่งผลตอ่ คุณภาพชีวิตของผูป้ ว่ ยในระยะยาว เน่ืองจาก
การบล็อคหลัง หลังจากนั้นนอนพักรักษาภายใน การใช้ข้อเข่าเทียมหลังผ่าตัด ไม่สามารถใช้ได้ทันที การ
โรงพยาบาลอีก 4 วัน และจาหนา่ ยกลบั บ้าน นัดติดตาม จัดการความปวดในระยะ หลังผ่าตัดในช่วงแรกจึงมี
อาการอกี 2 สัปดาห์ ความสาคัญเพราะจะส่งผล ต่อการฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วย
จึงควรมีการให้ความรู้ แก่ผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนการผ่าตัด เพ่ือ
DISCUSSION AND KNOWLEDGE OSTRIOARTITIS สง่ เสริมความ สามารถในการดูแลตวั เองและการทากิจวัตร
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 62 ปี ให้ประวัติว่า 2 ประจาวันได้อย่างเหมาะสมรว มทั้งช่ว ยป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดข้ึนหลังทาผ่าตัด (Labraca et
ปีก่อนมีอาการปวดเข่าข้างขวา รักษาอาการปวดโดยการ al., 2011) จากงานวิจัยพบว่า การให้ ผู้ป่วยเร่ิมฟื้นฟู
รับประทานยาประคับประคองอาการมาตลอด หลังจาก สภาพร่างกายโดยเร็วภายใน 24 ช่ัวโมงแรกหลังทาผ่าตัด
1 สัปดาห์กอ่ นมาโรงพยาบาลมีอาการปวดเขา่ ข้างขวามาก จะส่งผลดีท้ังในเรื่อง การเคล่ือนไหวข้อเข่า ความแข็งแรง
ข้ึนรับประทานยาไม่ดีดีขึ้นมาพบแพทย์แนะนาให้ตรวจ ของกล้ามเนื้อต้นขา ความสามารถในการทากิจวัตร
วินิจฉัยเอกซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพบว่าข้อเข่าเสื่อม ประจาวนั การเดินและความสมดุลในการทรงตัว และช่วย
MRI : Focal tendinosis of distal quadricep tendon ลดความปวดลดลงไดอ้ ยา่ งชดั เจน
at patellar attachment จึงแนะนาให้ผ่าตัด จาก
การศึกษา โรคข้อเข่าเส่ือมเป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยใน ใ น ผู้ ป่ ว ย ร า ย น้ี มี ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ข อ ง
ผู้สูงอายุ โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นปัญหาสุขภาพ 1 ใน 5 ของ คล่ืนไฟฟ้าหัวใจชนิด PVC : Premature ventricular
ผู้สูงอายุไทย รองลงมาจากโรคความดันโลหิตสูง contraction หรือ Cardiac arrythmia ที่พบได้บ่อยสุด
โรคเบาหวาน (สานักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวง และพบในคนปกติที่ไม่มีโรคหัวใจพบได้ในผู้ชายสุขภาพดี
สาธารณสุข, 2558) ซ่ึงเป็นปัญหา สุขภาพท่ีพบบ่อยใน พบได้ 1% และพบว่าการเกิด PVC จะพบมากข้ึนตาม
ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีรูปร่างอ้วน ผู้ท่ีทางานหรือมีกิจกรรมใน อายุท่ีมากข้ึนด้วยโดยความรุนแรงขึ้นกับ Frequency
ชีวิตประจาวันที่ต้องใช้ข้อ เข่าและมีแรงกดต่อข้อเข่ามาก และ complex form จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีโอกาส
(American Academy of Orthopaedic Surgeons: เกิด Sudden Cardiac arrest จาก VT หรือ VF ซ่ึงเป็น
AAOS, 2013) ซ่ึงในผู้ป่วยรายน้ีบอกว่าในช่วงอายุทางาน ผลจาก PVC นั้นเอง risk factor ในการเกิดเช่น มีโรค
เดินทางานตลอดพึ่งหยุดทางานตอนเกษียณอายุราชการ ประจาตัว DM Hypertension อายุมากข้ึน Heavy
เมื่ออายุ 60 ปีซ่ึงนับเป็นผู้สูงอายุตอนต้น เป็นปัจจัยที่ทา smoker male และผู้ป่วยที่มีอาการแสดงประกอบ
ให้เกิดข้อเขา่ เส่อื ม ซง่ึ การผา่ ตัดเปล่ียนข้อเข่าเทียม (total บทความวิชาการ เดือนฉาย ชยานนท์ Premature
knee arthroplasty: TKA) เป็นการรักษาท่ีปลอดภัย มี ventricular contraction,2528 ซึ่งในผู้ป่วยรายน้ีได้มี
ประสิทธิภาพ และชว่ ยอาการลดปวดลงได้ (AAOS, 2015) การส่งปรึกษาอารุยแพทย์ก่อนการระงับความรู้สึกผลการ
ประเทศไทยมีการรายงานสถิติของ สานักงานหลักประกัน ประเมินพบว่าเป็นกลุ่ม LOW RISK : No
สขุ ภาพแหง่ ชาติพบวา่ มี ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเปลยี่ นข้อ contraindication go no surgery

จากบทความวิชาการของ ผศ.พญ. ภัณฑิลา หฤทัยวิจิตร ปวด ลดการใช้ยาแก้ปวดผลข้างเคียงของอนุพันธ์ฟิน
โชค และผศ.นพ.เมษัณฑ์ ปรมาธิกุล เรื่อง Anesthesia สามารถฟ้ืนตัวได้เร็วและศัลยแพทย์สามารถทาการผ่าตัด
for Orthopedic Surgery , 2015 ข้อควรคานึงถึงในการ ไดส้ ะดวก
ระงับความรู้สึกผู้ป่วยผ่าตัด TKA ประกอบไปด้วย ซีเมน ข้อวนิ จิ ฉัยกอ่ นกำรระงับควำมรู้สึก
ตก์ระดูก(bonecement) , สายรัดห้ามเลือด ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล
(pneumatictourniquet) ,การจดัทา่ ในรูปแบบพิเศษต่าง เน่ืองจากขาดความรู้ความเข้าใจในการผ่าตัดและระงับ
ๆ , การเสียเลือดจานวนมากในการผ่าตัดบางประเภท , ความรสู้ กึ
ภาวะลิ่มไขมันจุกหลอดเลือด(fatembolism) , ภาวะลิ่ม S : “การฉดี ยาชาเฉพาะทเ่ี ป็นแบบไหน”
เลือดอุดตันในหลอดเลือดดา (deep vein O : ผูป้ ่วยไม่เคยผา่ ตัดเปลยี่ นข้อเข่าเทยี ม
thrombosis&thromboembolism) ในข้อควรคานึงถึง กิจกรรมกำรพยำบำล
เหลา่ น้คี วรมีความรู้และเตรียมอุปกรณ์สาหรับการป้องกัน
การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นกับผู้ป่วยทุกเม่ือ 1. ประเมินความรู้ความเข้าใจผู้ป่วยเกี่ยวกับการ
ทัง้ ขณะระงับความรูส้ ึกและหลงั การระงบั วามรู้สึกจึงต้องมี เตรียมตัวมาระงับความรู้สึกและการตรวจสอบชื่อ-สกุล
การเตรียมยา vasopressors Ephedrine 6m/ml ผู้ป่วยรว่ มถงึ บรเิ วณหรือขา้ งทีจ่ ะทาการผ่าตัด
เตรียม IVF ให้เหมาะกับเป็น Isotonic solution o.9%
nss 500 ml 2. อธิบายเก่ียวกับข้ันตอนการระงับความรู้สึกอย่าง
ละเอียดและการฉีกยาชาเฉพาะท่ีหลังการผ่าตัดพร้อมท้ัง
เทคนิคการระงับความรู้สึกสาหรับการ อธิบายข้อดีข้อเสียของการระงับความรู้สึกแต่ละวิธีให้
ผ่าตัดทางออรโ์ ธปดิ ิกส์ ในปจั จจบุ นั มคี วามเปล่ียนแปลงไป ผู้ป่วยทราบและผลข้างเคยี งทมี่ ีโอกาสเกดิ ขึ้นกบั ผู้ปว่ ย
จากอดีตค่อนข้างมาก นอกจากการระงับความรู้สึกแบบ
ท้ังตัวแล้ว การระงับความรู้สึกแบบเฉพาะทีเข้ามามี 3. อธิบายการดูแลตนเองเบ้ืองต้นหลังได้รับการระงับ
บทบาทเป็นอย่างมากซ่ึงในผู้ป่วยรายนี้ใช้วิธีการระงับ ความรู้สึกหลังการผ่าตัดให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการเลือก
ความรู้ spinal anesthesia ด้วย o.5% marcain heavy การระงับความรสู้ ึกเพื่อเตรียมการผ่าตัดให้ผู้ป่วยและญาติ
3.2 ml Anesthetic Level T10 มีโอการ เซน็ ใบยินยอมในการระงับความรสู้ ึก
ภาวะแทรกซ้อนการทา spinal anesthesia ทั้ง
Hypotension , Total block – high block , Bezold- 4. ตรวจสอบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CXR
Jarishreflex ( Bradycardia) และการทา adductor EKG และการจองเลอื ดให้พร้อมใชง้ าน 1 วันกอ่ นมาผ่าตดั
canal block หลังการผ่าตัดเพ่ือหวังผลสาหรับลดปวด ประเมนิ ผล
หลงั ผ่าตัด โดยในปัจจุบันมีเข้ามาของเคร่ือง อัลตราซาวน์
, เครื่องกระตุ้นเส้นประสาท โดยมีการฉีดยาชาสกัดก้ัน ผ้ปู ว่ ยสามารถบอกข้ันตอนการเตรียมตัว
เส้นประสาทกันมากขึ้นและหลากหลายย่ิงขึ้นกว่าในอดีต ก่อนไประงับความรู้สึกได้และเลือกวิธีการระงับความรู้สึก
ต้องอาศัยหลักทางกายวิภาคบริเวณขา adductor canal เป็น spinal anesthesia บันทึกใบยินยอมการระงับ
block เนื่องจากการมีเครื่องมือพิเศษต่าง ๆ ดังกล่าวมา ความรูส้ ึกและบอกวา่ จะผ่าตดั เขา่ ข้างขวา
ช่วยทาให้เห็นตาแหน่งของเส้นประสาทและหลอดเลือด ระยะขณะผ่ำตัดและหลังระงับควำมร้สู กึ
ใกล้เคียงการช่วยมองเห็นเข็มทาให้การแทง มีความ 1.ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล เสย่ี งต่อภาวะความดันต่า
แมน่ ยามากขน้ึ และชว่ ยลดภาวะแทรกซอ้นบางอย่างลงได้ จากการบล็อกหลงั
ทาให้การฉีดยาชาเข้าเส้นเลือดโดยบังเอิญ, การบาดเจ็บ O : operation TKA under spinal block
ต่อเส้นเลือด, เส้นประสาท, การเกิดภาวะยาชาเป็นพิษ กิจกรรมกำรพยำบำล
หรือ local anesthetic systemic toxicity (LAST) 1. ผปู้ ่วยได้รับการระงับความรู้สึกแบบ Spinal block
ผูป้ ่วยเอกก็ได้ประโยชน์มากขน้ึ ทั้งแนแ่ ง่ของการระงบั อธบิ ายผู้ป่วยทราบถงึ ภาวะแทรกซอ้ น เช่นการ ไดร้ ับพิษ
จากยาชา, ความดันโลหิตต่ า การเกดิ high block หรอื
total block
2. Monitor สัญญาณชพี กอ่ น เรมิ่ การท า Spinal block
ทุกครง้ั เพอ่ื ประเมนิ ความดนั โลหติ , SPO2 และ EKG

3. ดูแลให้ได้รับสารน้าอย่างเพียงพอก่อนการทา 3. ป้องกันและแก้ไขภาวะขาด O2โดยจัดท่านอน
Spinal block โดย Load 500 cc. ในกรณีผู้ปว่ ยแขง็ แรง ศรี ษะสงู 45 องศา เพือ่ ให้ปอดมีการ
สุขภาพดี load ไม่เกิน 300 cc กรณีผู้ป่วยสูงอายุหรือ มี ขยายตัวเพ่ิมพ้ืนที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ ให้ O2cannula
โรคประจาตวั โดยพจิ ารณาเปน็ รายๆ 3 L/min หรือ O2 mask with bag 6-10
L/min เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจกรณีผู้ป่วยหยุดหายใจ
4. หลังการทา block เสร็จให้วัดความดันโลหิตทันที เตรยี มทา CPR ตามมาตรฐานการพยาบาล
และทดสอบระดบั การชาและบันทึกลงใบบันทึกไว้ และให้
O2 mask ตลอดการผ่าตัดสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและ 4. รายงานอาการให้แพทย์ ทราบเม่ือพบอาการ
สอบถามผู้ป่วยถึงอาการที่แสดงว่า High block เช่น ผดิ ปกติเพ่ือใหก้ ารดูแลไดอ้ ย่างทนทันทว่ งที
ความดันโลหิตต่า อึดอัด แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก
คล่ืนไส้อยากอาเจยี น 5. ดูแลให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือดตามแผนการรักษา
หากเกดิ อาการ
5. เมื่อมีอาการแสดงถึง high block ให้การพยาบาล ประเมินผลกำรพยำบำล
โดย จัดให้นอนศีรษะสูง แจ้งให้แพทย์และทีมผ่าตัดทราบ
ให้ O2 100% ให้ยาตีบหลอดเลือด ให้สารน้าอย่าง ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของ
เพียงพอ ปลอบโยนให้กาลังใจผู้ป่วย วัด V/S สังเกต ภาวะไขมันอุดตันที่ปอด หลังคล้าย TQ ไม่มีภาวะความ
อาการอย่างใกลช้ ิด ทดสอบระดบั การชาเพิ่มจากเดมิ ดันโลหิตตา่ ไมม่ ีภาวะ Hypoxia

6. เม่ือเสร็จการผ่าตัด ก่อนย้ายกลับประเมินระดับ 3.ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล มีโอกาสเกิดภาวะสูญเสีย
การชาอีกคร้ัง , วัด V/S , สอบถามอาการผู้ป่วย อธิบาย เลอื ดจากการผา่ ตัด
การปฏบิ ัติตวั หลังทา Spinal block ใหผ้ ู้ปว่ ยทราบอีกครั้ง
คือขาจะหายชาภายใน 6 ช.ม.หลังทา Spinal block O : operation TKA
ผ้ปู ่วยนอนหงายสามารถหนุนหมอนได้ ถ้าปัสสาวะไม่ออก กจิ กรรมกำรพยำบำล
หลังขาหายชาใหแ้ จง้ พยาบาลตึก
1. ประเมินแผลผ่าตัด , Observe bleeding
7. ส่งต่ออาการผู้ป่วยกับพยาบาลในตึกและการ 2. ประเมินการสูญเสียเลือดจากการผ่าตัดจาก Hct
พยาบาลที่จะต้องได้ดแู ลผูป้ ่วยอย่างต่อเน่ือง ของผู้ป่วย จากการคานวนตามสูตรสามารถสูญเสียเลือด
ประเมนิ ผลกำรพยำบำล ได้ 1500 ml
3. ประเมินการสูญเสียเลือดจาก suction , Gauze ,
ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการทา swab , Radivac drain
Spinal block ผู้ป่วยท่ีได้รับการดูแลและการพยาบาล 4. ประเมินอาการภาวะช็อคจากการสูญเสียเลือด
ตามมาตรฐานการดูแลและการพยาบาลตามมาตรฐานการ เช่น PR มากกว่า 100/min , เยื่อบุตาซีด , มี Active
ดูแลผปู้ ว่ ยหลงั ทา spinal block bleeding , มือเท้าเย็น , ซึม ระดับความรู้สึกตัวลดลง ,
urine out put < 0.5 ml/hr
2.ขอ้ วินจิ ฉยั กำรพยำบำล ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะไขมัน 5. ดูแลให้ IVF o.9% nss 500 ml และ Acetar
อุดตันในปอด (pulmonary embolism) 200 ml IV drip in 2 hr 15min
ประเมนิ ผลกำรพยำบำล
O : Operation TKA
: no Tunique 350 mmHg สูญเสียเลือดจากการผ่าตัด 5 ml ไม่มี
อาการและอาการแสดงภาวะชอ็ คจาการสูญเสยี เลอื ด
กิจกรรมกำรพยำบำล
1. monitoring เพอ่ื early detection
2. สังเกตระดับความรู้สึกตัวและสีผิว อาการแสดง

เก่ียวกับอาการแน่นหน้าอกเหนื่อยหายใจลาบาก หายใจ
เรว็ ชพี จรเร็ว มีอาการสบั สน มีไอหรือไอเป็นเลอื ด

4.ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล มีโอกาสเกิดภาวะ Compartment syndrome
S:-
O : P.O. TKA แผลผ่าตัดผัน EB on Radivac drain 1 ขวด

กจิ กรรมกำรพยำบำล
1. ประเมินอาการและอาการแสดงของ Compartment syndrome เชน่ ปวด ซีด บวมตึง ชา เย็น กล้ามเนื้ออ่อน

แรง คลา pluse ไม่ได้
2. ใช้ผา้ รองบรเิ วณเทา้ ผู้ป่วยสูงขึ้นประมาณ 15 องศา
3. Observe radivac drain ลกั ษณะสี ปรมิ าณทีอ่ อก และการทางานของ drain
4. Advice ผู้ป่วยเรือ่ งครบนอนราบ 6 hr 14.40 น.
5. Advice ผปู้ ่วยให้กระดกปลายเทา้ เพ่อื กระตนุ้ การไหล่เวยี นโลหิตบรเิ วณขาและเท้า

ประเมนิ กิจกรรมกำรพยำบำล
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Compartment syndrome radivac drain workดี

content ออกเพิม่ 10 ml ผู้ปว่ ยสามารถบอกเวลาครอบนอนราบ 6 hr ได้อย่างถกู ตอ้ ง

5.ขอ้ วนิ ิจฉยั ทำงกำรพยำบำล มีโอกำสเกดิ ภำวะพษิ จำกยำชำ
S:-
O : ผู้ปว่ ยได้รับการทา spinal anesthesia ดว้ ย o.5% Heavy marcaine 3.2ml
: ผปู้ ว่ ยได้รับการฉีดยา Cocktail by surgeon
: ผู้ปว่ ยได้รบั การ Adductor canal block ดว้ ย o.25% Marcaine 20 ml

กิจกรรมกำรพยำบำล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยการเกิดพิษของยาชา ขมปาก ชารอบปาก หูอ้ือ มีเสียงใน

หู สบั สน ซึม ชกั โคมา่ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต็นเร็ว หัวใจเต็นผดิ ตงั หวะ
2.ช่วยวิสัญญีแพทย์ในการฉีดยาชาเฉพาะทีให้ผู้ป่วย โดยใช้เทคนิคปราศจากเช้ือ และฉีดยาระงับ

ความรู้สกึ โดยใช้ Ultrasound
3.ใหค้ าแนะนาผปู้ ่วยในการสังเกตอาการและอาการแสดงหลงั ไดร้ ับยาชาเฉพาะที
4.บันทึกและตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 5 นาที HR เพ่ิมข้ึน > 10 ครั้ง/นาที BP เพิ่มขึ้น > 15

mmHg และคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ ลักษณะของ T wave >25% ของ base line
5. เตรยี มอปุ กรณ์ Emergency เพือ่ เตรียม ACLs

ประเมินผลกำรพยำบำล
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพิษจากยาชา

Case Report

กำรพยำบำลระงบั ควำมรสู้ กึ ผปู้ ่วยที่ได้รบั กำรผ่ำตัดส่องกล้องเพ่ือขูดต่อมลูกหมำก

Anesthetic Nursing Care for Transurethral Resection of

สภุ าวดี สมบูรณ์ the Prostate surgery Patient

Supawadee Somboon

สจุ ิตรา ขมุ เพชร์

Sujitra Khumpet

กำรพยำบำลระงบั ควำมรูส้ ึกผปู้ ่วยที่ไดร้ ับกำรผ่ำตดั สอ่ งกลอ้ งเพอื่ ขดู ต่อมลกู หมำก

Anesthetic Nursing Care for Transurethral Resection of the Prostate : A Case Study
สภุ าวดี สมบูรณ์ พย.บ.
สจุ ติ รา ขุมเพชร์ พย.บ.

หนว่ ยงานวิสญั ญี โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยีสรุ นารี

บทนำ
รายงานกรณีศึกษาเร่ือง การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อขูดต่อมลูกหมาก ( Transurethral Resection of
the Prostate: TUR-P ) นี้จัดทาข้ึนในหน่วยงานวิสัญญี โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี เพ่ือเป็นแนวทาง
ในการศึกษา ค้นคว้าหาความรู้แนวทางในดูแลผู้ป่วย เป็นกรณีศึกษา และการพัฒนางานคุณภาพด้านวิชาการให้ได้
มาตรฐานตามหลักเกณฑ์ท่ีกาหนด ซึ่งเป็นส่วนสาคัญในการช่วยพัฒนากระบวนการทางาน การจัดการความรู้ในแผนก
วิสัญญี ซง่ึ จะเปน็ ประโยชน์กบั ผู้สนใจศกึ ษาไมม่ ากกน็ อ้ ย

PATIENT IDENTIFICATION ประวตั ิการแพย้ า/ แพอ้ าหาร ปฏิเสธการแพย้ า/แพ้อาหาร
ประวตั ิการรกั ษาท่ีได้รับ รักษา DLP ท่ี รพ.หนองบญุ
ผปู้ ว่ ยชายไทย อายุ 65 ปี สถานภาพสมรส ประกอบ
มาก ได้รับประทานยา Gemfibrozil 300 mg 1x2 pc
อาชีพเกษตรกรรม สมา่ เสมอ และ BPH รักษา รพ.มทส ได้ Doxazocin 2
mg 1 x hs , Xatral 10 mg 1 x hs , Finasteride 5
ภมู ิลาเนาเดิม : ต. สารภี อ. หนอง mg 1 x hs

บญุ มาก จ. นครราชสีมา ประวัติการสบู บหุ รี่ : 10 มว้ น/วัน ประมาณ 20+ ปี
หยุด 1 เดอื น
ประวตั ิที่ได้ : จากการซกั ประวัตผิ ู้ป่วย ตรวจร่างกาย
ประวตั ิการด่ืมสรุ า : ปฏเิ สธประวตั ดิ ่ืมสรุ า
และเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ประวตั ิสว่ นตัวและครอบครวั (Family History: FH)
: ปฏเิ สธโรค ประจาตัวของคนในครอบครัว
CHIEF COMPLAINT Pre-Anesthesia Evaluation
SYSTEMIC REVIEW
ปสั สาวะเป็นเลอื ด มีลมิ่ เลือด 2 วนั ก่อนมา General appearance : ผู้ปว่ ยชายวัยสงู อายุ ผิวสองสี
รูปรา่ งสมสว่ น พดู คุยรเู้ ร่อื งปกติ
โรงพยาบาล HEENT : การรบั รปู้ กติ การมองเหน็ ปกติ การไดย้ นิ ปกติ
Endocrine : ไมม่ ีน้าหนกั ไม่ลด ไม่มใี จสั่นหรือมอื ส่นั
PRESENT ILLNESS Respiratory : การหายใจปกติ ไม่มีหายใจหอบเหน่อื ย
Cardiovascular : นอนราบได้ปกติ ไม่มีประวตั อิ าการ
1 ปี ปัสสาวะไมพ่ ่งุ ตอ้ งเบ่ง ปสั สาวะเป็นหยด เจบ็ แน่นบรเิ วณหนา้ อก หอบเหนือ่ ย เดินขึน้ บันไดบา้ นได้
2 ชนั้ ไมห่ อบเหน่ือย
กลางคนื ปัสสาวะ 3-4 ครัง้ Hematologic : ไมซ่ ีด ไมม่ ีจุดจ้าเลือดตามสว่ นต่างๆ
ของรา่ งกาย
1 เดือน มปี ัสสาวะแสบขัดมากขึน้

1 สัปดาห์ ปสั สาวะไม่ออก ไป โรงพยาบาลชมุ ชน ได้

สวน Retain foley’s catheter ให้ หลงั จากน้นั ปัสสาวะ

เหลืองใส

2 วนั กอ่ นมา โรงพยาบาลปัสสาวะเปน็ เลือด มีลิ่ม

เลือด จงึ มาโรงพยาบาล

PAST HISTORY

มีประวตั เิ ป็นโรคไขมันในเลือดสูง

ประวัติการผ่าตัด ผ่าตดั Appendectomy ประมาณ

10 ปี ระงบั ความรสู้ ึกชนิด GA

Gastrointestinal: รับประทานอาหารได้ตามปกติ ไม่มี Heart : no active precordium, PMI at 5th

ท้องผกู สลบั ท้องเสีย intercostal space, midclavicular line heaving, no

Genitourinary : ปัสสาวะสีแดง มีล่ิมเลือด ปัสสาวะ thrill, normal S1 S2, no murmur.

แสบขดั Lungs : Normal, no Crepitation, Tender when

Neurological : ปกติ ไมม่ ภี าวะกล้ามเน้อื อ่อนแรง thumping at rt lower anterior chest, normal

วันทรี่ บั ไวใ้ นโรงพยาบาล : 4 พ.ค. 64 chest contour, equal lung expansion, normal

วันท่รี ับไวใ้ นความดแู ล : 8 พ.ค. 64 breath sound

Abdomen : Tender at RUQ , no guarding,

PHYSICAL EXAMINATION Murphy +ve , Midline surgical scare

General appearance: A Thai man , Alert, well Extremities: no pitting edema

cooperative Vital signs Temp.= 35.7 C P = Air way : Mouthing normal about 5 Cms. Neck

60/min R = 18 /min BP 130/60 mmHg O2 100 % Movement normal , Mallampati Class 2

HEENT : pink conjunctivae, not injected pharynx ,Thyromental 6 Cms. , Denture normal

and tonsil, parotid glands not enlarge

กำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ัติกำร (กำรตรวจเลือดอุจจำระปัสสำวะเสมหะและสิ่งขบั หล่งั อื่นๆ)

วนั ท่ตี รวจ ชนิดกำรตรวจ ค่ำปกติ ผลกำรตรวจ แปลผลควำมผิดปกติ
4 พฤษภาคม 2564 CBC 13.0 – 18.0 Hb 12.2 g/dl ตา่ กว่าปกติ
39.0 – 50.0 Hct 35.4 % ต่ากว่าปกติ
140.0 –400.0 Platelet count ค่าปกติ
370,000 uL
4.5 – 10.0 WBC count คา่ ปกติ
7,300uL
ค่าปกติ
4 พฤษภาคม 2564 BUN/Cr 8.9 – 20.6 BUN 9.4 mg/dl คา่ ปกติ
0.73 – 1.18 Cr. 0.88 mg%

4 พฤษภาคม 2564 Electrolyte 136.0 – 145.0 Na 138 mmol/L คา่ ปกติ
3.5 – 5.1 K 3.4 mmol/L ตา่ กว่าปกติ
คา่ ปกติ
97.0 – 108.0 Cl 105 mmol/L ค่าปกติ
22.0 -29.0 Co2 25 mmol/L

4 พฤษภาคม 2564 PSA 0.0 – 4.0 5.226 ng/ml สงู กว่าปกติ

กำรตรวจอ่ืนๆพร้อมคำอธบิ ำยควำมหมำยและวิธตี รวจอยำ่ งยอ่ (กำรตรวจทำงรงั สีกำรสอ่ ง
กลอ้ ง (Endoscopy) กำรตรวจดว้ ยเครอ่ื งมอื พเิ ศษอนื่ ๆเชน่ CT scan, MRI, PET scan)

วนั ท่ตี รวจ กำรตรวจ ผลกำรตรวจ วธิ กี ำรตรวจ
WNL
4 พฤษภาคม 2564 CXR

4 พฤษภาคม 2564 EKG NSR rate 62 bpm

4 พฤษภาคม 2564 PCR for Covid -19 Not Detected

สรุปภำวะสขุ ภำพก่อนระงับควำมร้สู กึ โรงพยาบาล มอี าการปัสสาวะแสบขัด ปสั สาวะไมพ่ ่งุ
Anesthesia Plan : GA with ETT ตอ้ งเบง่ ปัสสาวะเปน็ หยด กลางคนื ปสั สาวะ 3-4
Premedication: NONE ครั้ง มาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี
ASA Classification : ในผู้ป่วยรายนี้ ให้ ASA แพทย์วินิจฉัยเป็นต่อมลูกหมากโต ได้รับยากลับไป
ทานทบี่ ้าน ใหท้ านยาสม่าเสมอ
Class 2 จาก Dyslipidemia, aging, Heavy
smoke >20 pack /year 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการ
Patient Preparation ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่พุ่งและต้องเบ่งมาก
1. Patient factor Summary Of medical ข้ึนมาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี
History risk แพทยว์ ินิจฉัยเป็นตอ่ มลูกหมากโตและมีความเห็นว่า
ต้องผ่าตัด ผู้ป่วยขอท่ีจะรับประทานยาต่อเนื่องก่อน
-DLP รักษาต่อเน่ือง on Gemfibrozil 300 mg เน่ืองจากยงั สามารถปสั สาวะได้
1x2 pc
1 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการ
-Heavy smoke >20 pack/year ปวดมากปัสสาวะไม่ออกได้ไป โรงพยาบาลชุมชน
-Aging ใกล้บ้านแพทย์ได้ ใส่สายสวนปัสสาวะให้ หลังจาก
2. Surgical Factor นั้นปัสสาวะได้ ปัสสาวะมีสีเหลอื งใส
-Operation for TUR-P
-เส่ยี งต่อ TUR-P syndrome 2 วันก่อนมาก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมี
-เสี่ยงต่อการเสียเลือด ระหว่างและหลังการ อาการปัสสาวะเป็นเลือด มีล่ิมเลือดปน ไม่มีเพลีย
ผ่าตดั ห รื อ เ ห นื่ อ ย ห อ บ จึ ง ใ ห้ ญ า ติ พ า เ ดิ น ท า ง ม า
3. Anesthetic Factor โรงพยาบาล ได้ตรวจ ได้รับการตรวจ UA RBC
- Difficult Airway >100 WBC 1-2 epi KUB c Contrast : Bladder
mass at Rt lateral wall 2 cm ,Prostate
-Airway Spasm from Heavy smoke volume 88 ml ,no HN BK นัดมา Admit 4/5/
>20 pack/year การวิคร้ังนี้แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นก้อนเนื้องอก (
Bladder Tumor ) ท่ีกระเพาะปัสสาวะจาเป็นต้อง
ประวตั ิกำรระงับควำมรสู้ กึ โดยยอ่ ของผู้ป่วย เข้ารับการผ่าตัด Set OR TUR-P plan under
ผู้ชายไทย เชื้อชาติไทย สถานภาพ General Anesthesia วนั ที่ 5/5/64

คู่ อาชพี เกษตรกรรม ให้ประวัติว่า 1 ปี กอ่ นมา

กำรพยำบำลก่อนกำรระงับควำมรสู้ กึ กำรพยำบำลระหวำ่ งกำรระงับควำมรสู้ กึ
เย่ียมผู้ป่วยท่ีหอผู้ป่วย วันก่อนการระงับ ในผู้ป่วยรายน้ีได้เลือกใช้วิธีการระงับ

ความรู้สึกเพ่ือประเมินสภาพด้านร่างกายและจิตใจ ซัก ความรู้สึกแบบทั่วร่างกายร่วมกับการใส่ท่อช่วยหายใจ
ประวัติสุขภาพผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่ือเตรียม แบบมกี ระเปาะและใช้วิธแี บบสมดุล พร้อมกับควบคุมการ
วางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกแก่ผู้ป่วย น้าหนัก 57 หายใจของผู้ป่วยตลอดการผ่าตัด แรกรับ ณ ห้องผ่าตัด
กิโลกรัม สูง 161 เซนติเมตร BMI 21.9 อยู่ในเกณฑ์ปกติ ผู้ป่วยงดน้าและอาหาร 16 ชั่วโมงก่อนมาถึงห้องผ่าตัด มี
ผู้ป่วยมโี รคประจาตัวเป็นโรคไขมันในเลือดสูง มีประวัติสูบ ซักประวัติ ให้คาแนะนาและการตรวจร่างกายเบ้ืองต้นท่ี
บุหรี่จัด มากกว่า 20 pack/year ไม่มีประวัติหอบเหนื่อย ห้องรอผ่าตัด การเร่ิมนาสลบและการใส่ท่อช่วยหายใจ
หรือต้องใช้ยาพ่น เดือน ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร วันที่ 5 พฤษภาคม 2564 เวลา 10.00 นาฬิกา โดยมี
ประวัติการเข้ารับการผ่าตัดเคยผ่าตัดไส้ต่ิงอักเสบ ได้รับ ลาดบั ขนั้ ตอนดงั ต่อไปนี้
การดมยาสลบ ระยะเวลาจาไม่ได้เนื่องจากนานมาก หลัง
ผ่าตัดไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ไม่มีด่ืมสุรา ก่อนผ่าตัดงด 1. รับผู้ป่วยข้ึนเตียงผ่าตัดโดยตรวจสอบ
สูบบุหร่ี 1 เดือน สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิร่างกาย ความถูกต้องของชื่อ นามสกุล การผ่าตัดกับประวัติผู้ป่วย
36.3 องศาเซลเซียส ชีพจร 65 คร้ังต่อนาที การหายใจ อีกคร้ัง พูดคุยกับผู้ป่วยอย่างอ่อนโยน ย้ิมแย้มแจ่มใสเพื่อ
20 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 127/67 มิลลิเมตรปรอท ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและบอกผู้ป่วยทุกคร้ังที่ให้
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการดูความสมบูรณ์ของเม็ด การพยาบาล
โลหิตปกติ ผลการตรวจดูการแขง็ ตวั ของโลหิตปกติ ตรวจ
ค่าสารอิเล็กโตรไลน์ในเลือดปกติ ฉายรังสีปอด คล่ืนหัวใจ 2. ติดอุปกรณ์ที่ใช้ในการเฝ้าระวังผู้ป่วย
ไฟฟ้าปกติจากการประเมินผู้ป่วยจัดอยู่ประเภท ASA และทาการตรวจวัดค่าต่าง ๆ ก่อนให้การระงับความรู้สึก
Class 2 (American Society of Anesthesiogists ) คือ แก่ผู้ป่วย ในผู้ป่วยรายนี้มีค่าความดันโลหิต 130/65
สุขภาพแข็งแรง มีโรคประจาตัวที่สามารถควบคุมได้ มิลลิเมตรปรอท อัตราการเต้นของหัวใจ 60 คร้ังต่อนาที
ประเมินความยากง่ายในการใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่าคอ อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที ค่าความอิ่มตัวของ
และคางปกติสามารถก้มเงยได้เต็มที่ วัดระยะจากปลาย ออกซเิ จนในโลหติ แดง 100 เปอร์เซ็นต์
คางไปยังกระดูกอ่อนไธรอยด์ (thyromental distance
space) มากกว่า 6.5 เซนติเมตรตรวจด้วยวิธีของมาแลม 3. ตรวจดูบริเวณท่ีผู้ป่วยได้รับการให้
พาติ (mallampati class) ไดร้ ะดับ 1 โดยใหผ้ ู้ป่วยน่ังตัว สารนา้ ทางหลอดโลหติ ดา ไมใ่ หม้ ีการร่ัวไหลของสารน้า
ตรง อ้าปากให้กว้างเท่าท่ีทาได้และแลบล้ินออกมามาก ออกนอกหลอดโลหิต สารน้าท่ีผู้ป่วยได้รับ คือ 0.9% NSS
ที่สุด เห็นเพดานแข็งเพดานอ่อน และบางส่วนของล้ินไก่ ปริมาณ 650 มิลลิลิตร
วางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกายร่วมกับ
การใส่ท่อช่วยหายใจ (GA with ET) เย่ียมผู้ป่วยก่อนการ 4. จัดท่าผู้ป่วยบนเตียงผ่าตัด โดยให้
ระงับความรู้สึก ผู้ปว่ ยวิตกกงั วลเนอื่ งจากขาดความรู้ความ ผู้ป่วยนอนหงายหนุนหมอนสูง 10 เซนติเมตร และแหงน
เข้าใจเก่ียวกับการปฏิบัติตัวก่อนและหลังการระงับ ศีรษะเล็กนอ้ ย
ความรู้สึก วิสัญญีพยาบาลสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย
และญาติให้ความรู้เก่ียวกับการผ่าตัด เหตุผลของการ 5. ให้ผู้ป่ว ยสูด ดมออกซิเจน 100
ผา่ ตัด ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดคร้ังนี้และการปฏิบัติ เปอร์เซ็นต์ ทางหน้ากากครอบให้ออกซิเจน โดยให้สูดดม
ตัวก่อนและหลังการระงับความรู้สึกอธิบายถึงการงดน้า เป็นเวลานาน 5 นาที อธิบายถึงเหตุผลการสูดดม
และอาหารทางปากหลังเท่ียงคืนก่อนวันผ่าตัด เพื่อ ออกซิเจนให้ผปู้ ว่ ยทราบ
ป้องกันการสาลักเข้าปอด และการเตรียมผิวหนังบริเวณ
ผ่าตดั 6. เร่ิมการระงับความรู้สึกโดยการให้ยา
ระงับปวด Fentanyl ขนาด 75 มิลลิกรัมและเริ่มนาสลบ
โดยให้ยา Propofol เป็นยานาสลบขนาด 130 มิลลิกรัม
เข้าทางหลอดโลหิตดาเมื่อผู้ป่วยหลับทดสอบการช่วย
หายใจดูว่ามีการช่วยหายใจผู้ป่วยได้หรือไม่ เมื่อสามารถ
ทดสอบการชว่ ยหายใจได้ แล้วจึงฉีดยา succinylcholine
ขนาด 100 มลิ ลกิ รัม รอใหก้ ลา้ มเนอ้ื ของผูป้ ่วยเกิดการ

ห ย่ อ น ตั ว โ ด ย สั ง เ ก ต ไ ด้ จ า ก อ า ก า ร เ ก ร็ ง ก ร ะ ตุ ก ข อ ง ปัสสาวะแบบต่อเนื่อง (Performing continuous
กล้ามเนื้อจะหมดไป ใช้เวลาประมาณ 60 วินาที ใน closed bladder irrigation) โดยใส่สารน้า 0.9% NSS
ระหว่างทร่ี อใหก้ ลา้ มเน้อื หย่อนตัวบีบถงุ ลมช่วยหายใจเพื่อ ผ่านอุปกรณ์ประกอบการผ่าตัดและเข้าทางสายสวน
ช่วยการหายใจของผู้ป่วย หลังจากกล้ามเนื้อหย่อนตัวดี ปัสสาวะสวนคาไว้ แล้วปลอ่ ยใหน้ ้ายาไหลออกมาทางถังใส่
แล้ว จึงเปิดปากผู้ป่วยเปิดปากด้วยวิธีใช้น้ิวชี้ดันฟันบน ปัสสาวะ อยา่ งต่อเน่ืองตลอดเวลา จาเป็นต้องใช้สารน้าใน
และนิ้วหัวแม่มือดันฟันล่างเพ่ือให้ผู้ป่วยอ้าปาก และใส่ การถ่างขยายช่องของต่อมลูกหมาก เพื่อให้เกิดความ
เคร่ืองส่องกล่องเสียงเข้าไปในปากจนถึงฝาปิดกล่องเสียง ชัดเจนในการผ่าตัด รวมถึงชะล้างล่ิมเลือดและเน้ือเยื่อซึ่ง
ยกด้ามเครื่องส่องกล่องเสียงขึ้น เพื่อให้สามารถมองเห็น การดดู ซมึ สารน้าท่ีมีค่า osmolarity ต่ากว่าเลือด (hypo-
สายเสียงได้อย่างชัดเจน จากนั้นจึงสอดท่อช่วยหายใจ osmolarity) อยา่ งรวดเร็วอาจทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซ้อนท่ี
ขนาด 7.5 เข้าหลอดลม ด้วยความน่มุ นวลลึกประมาณ 22 สาคัญได้แก่ TURP syndrome ซ่ึงสามารถเกิดได้อย่าง
เซนติเมตรที่ระดับฟันหน้า แล้วจึงเอาเครื่องส่องกล่อง รวดเรว็ ภายใน 15 นาที หลังทาการผ่าตัดไปจนกระท่ัง 24
เสียงออก สบู ลมเข้ากระเปาะตามโดยใช้มือคลาบริเวณคอ ชั่วโมง รวมสารน้า Irrigate bladder Intake 30,000 ml
ด้านหน้าจนไม่รู้สึกว่ามีเสียงลมรั่ว จึงหยุดการสูบลมเข้า Out put 29,000 ml หลังการผ่าตัดความดันปอดอยู่
ทันที ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับวงจรเครื่องดมยาสลบช่วย ระหว่าง 14-18 มิลลิเมตรปรอท วัดปริมาณก๊าซ
หายใจพร้อมตรวจสอบตาแหน่งของท่อช่วยหายใจ มีการ คาร์บอนไดออกไซด์ลมหายใจออก (end-tidal CO2) อยู่
เคลื่อนไหวของหน้าอก (chest movement) ทั้งสองข้าง ระหว่าง 29-32 มิลลิเมตรปรอท ให้ 5 เปอร์เซ็นต์ 0.9%
ค่าปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออก 30 NSS ปริมาณ 400 มิลลิลิตร หยดต่อเน่ืองเข้าทางหลอด
มิลลิเมตรปรอท ฟังเสียงลมหายใจเข้าปอดเท่ากัน 2 ข้าง โลหิตดา ตลอดการผ่าตัดได้ตรวจดูท่อช่วยหายใจอยู่ท่ี
ปิดพลาสเตอร์ยึดเพื่อไม่ให้ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ดูค่า ระดบั 22 เซนติเมตรท่ีฟันหน้า ฟังเสียงลมหายใจเข้าปอด
ความอิม่ ตัวของออกซิเจนในโลหิตแดงจากเคร่ืองวัด มีค่า เท่ากัน 2 ข้าง ตรวจคลาชีพจรและผิวหนังของผู้ป่วย
อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 100 เปอร์เซ็นต์ เปิดเคร่ืองช่วย ประเมินปริมาณโลหิตท่ีผู้ป่วยสูญเสียในขณะผ่าตัด ดูผล
หายใจอัตโนมัติให้ทางานเพ่ือควบคุมการหายใจของผู้ป่วย จากเคร่ืองเฝ้าระวังต่าง ๆ ที่ได้ติดไว้ทุก 5 นาที เพ่ือเป็น
โดยปรับให้ปริมาตรการหายใจอยู่ท่ีระดับ 500 มิลลิลิตร การเฝ้าระวงั ผ้ปู ว่ ยอย่างใกลช้ ดิ หากเกดิ อาการทผี่ ิดปกติจะ
ต่อนาที และปรับอัตราการหายใจ ให้อยู่ที่ระดับ 14 ครั้ง ได้ใหก้ ารแกไ้ ขได้อย่างทนั ท่วงที
ตอ่ นาที ภายหลงั การใส่ท่อช่วยหายใจพบว่า ผู้ป่วยมีความ
ดันโลหิต 110/60 มิลลิเมตรปรอท อัตราการเต้นของ 8. เม่ือเสร็จสิ้นการผ่าตัดจึงปิดก๊าซไน
หัวใจ 65 ครั้งต่อนาที ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนใน ตรัสออกไซด์และเปิดออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์ โดยปรับ
โลหติ แดง 100 เปอรเ์ ซน็ ต์ อัตราการไหลจานวน 6 ลิตรต่อนาที ปิดการทางานของ
เครอ่ื งช่วยหายใจ และรอให้การหายใจของผู้ปว่ ย
7. การรักษาระดับการสลบ กลับคืนมา โดยระหว่างรอได้ช่วยการหายใจของผู้ป่วย
(maintenance) ใช้เทคนิคการให้ยาระงับความรู้สึกแบบ อย่างช้าๆ เมื่อผู้ป่วยเร่ิมหายใจจึงให้ยา Neotigmine
สมดุล โดยให้ไนตรัสออกไซด์ และออกซิเจนในอัตรา 1:1 ขนาด 2.5 มิลลิกรัมทางหลอดโลหิตดา เพ่ือแก้ฤทธิ์ยา
ลิตรต่อนาที ร่วมกับการให้ยาดมสลบ sevoflurane หยอ่ นกลา้ มเน้อื ให้ยา atropineขนาด 1.2 มิลลิกรัม ทาง
ความเข้มข้นขนาดต่า 2.0 เปอร์เซ็นต์ ให้ยา หลอดโลหิตดา ป้องกันภาวะหัวใจเต้นช้าจากยา
Cisatracurium เป็นยาหย่อนกล้ามเนื้อระหว่างการผ่าตัด prostigmine เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวจึงประเมินการหายใจของ
ขนาด 6 มลิ ลกิ รมั ฉีดเขา้ ทางหลอดโลหิตดา แล้วตามด้วย ผูป้ ่วยวา่ สามารถหายใจได้ดพี อเพียง สามารถทาตามคาส่ัง
ยาระงับปวด Fentanyl ขนาด 25 มิลลิกรัมระหว่งผ่าตัด ได้ เรียกลืมตาได้กามือได้แน่น ยกศีรษะขึ้นจากหมอนได้
ฉีดเข้าทางหลอดโลหิต จัดให้ผู้ป่วยอยู่ท่า Lithotomy นาน 5 วนิ าที มีรเี ฟล็กซก์ ารกลนื ปกติ จึงทาการดูดเสมหะ
ขณะทาผ่าตัดมีการสอ่ งกล้องและมกี ารสวนลา้ งกระเพาะ ทอี่ ยูภ่ ายในท่อชว่ ยหายใจและในปากของผู้ป่วยออกจน

หมดก่อนถอดท่อช่วยหายใจ หลังจากถอดท่อช่วยหายใจ เป็นการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมลูกหมากโต หรือ
ออกแล้วใหอ้ อกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์ ทางหน้ากากครอบ มะเร็งต่อมลูกหมากซ่ึงจาเป็นต้องใช้สารน้าในการถ่าง
ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยต่ออีกประมาณ 10 นาที เพื่อป้องกัน ขยายช่องของตอ่ มลูกหมาก เพอ่ื ใหเ้ กิดความชัดเจนในการ
การเกิดภาวะพร่องออกซิเจนที่เกิดข้ึนหลังปิดไนตรัส ผ่าตัด รวมถงึ ชะล้างลิ่มเลือดและเน้ือเย่ือซ่ึงการดูดซึมสาร
ออกไซด์เน่ืองจากไนตรัสออกไซด์สามารถละลายได้ดีกว่า น้าท่ีมีค่า osmolarity ต่ากว่าเลือด (hypo osmolarity)
ไนโตรเจนถึง 34 เท่า ไนตรัสออกไซด์ปริมาณมากจาก อย่างรวดเร็วอาจทาให้เกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีสาคัญได้แก่
กระแสเลือดเข้าไปในถุงลมปอดเม่ือผู้ป่วยหายใจเอา TURP syndrome ซ่ึงสามารถเกิดได้อย่างรวดเร็วภายใน
อากาศปกติเข้าสู่ปอดทาให้ความเข็มข้นของออกซิเจนใน 15 นาที หลังทาการผ่าตดั ไปจนกระทัง่ 24 ชว่ั โมงหลังการ
ถงุ ลมปอดลดลง (diffusion hypoxia) ผา่ ตดั
กำรเยี่ยมผปู้ ว่ ยหลังกำรระงับควำมรูส้ ึก
โดยสรุปผู้ป่วยรายน้ีตลอดการผ่าตัด
สัญญาณชีพระหว่างทาหัตถการ ความดันโลหิต 100/60 การตดิ ตามเยี่ยมใน 24 ช่วั โมงหลังผ่าตัด
– 130/80 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 50 - 65 ครั้งต่อนาที วันท่ี 6 พฤษภาคม พ.ศ. 2564 สภาพผู้ป่วยหลังการผ่าตัด
ความอม่ิ ตัวของออกซิเจนในโลหิตแดง 100เปอร์เซ็นต์ วัด วันแรก ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ดี ไม่มีไข้ ปวดทางเดิน
ปริมาณก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ลมหายใจออก (end- ปัสสาวะเล็กน้อย มีการสวนล้างกระเพาะปัสสาวะ
tidal CO2) อยู่ระหว่าง 29-32 มิลลิเมตรปรอท ใช้เวลา แบบต่อเน่ือง ( continuous bladder irrigation: CBI )
การระงับความรู้สึก 1 ชั่วโมง 50 นาที ประเมินโลหิตออก โดยใส่สารน้า 0.9% NSS 1000 ml จากขวดผ่านสาย
จากรา่ งกายขณะทาผ่าตัด 100 มิลลิลิตร ผู้ป่วยได้รับสาร น้าเกลือเข้าทางสายสวนปัสสาวะสวนคาไว้ แล้วปล่อยให้
นา้ เป็น 0.9% NSS ปริมาณ 400 มิลลิลิตร หลังการผ่าตัด น้ายาไหลออกมาทางถุงเก็บปัสสาวะ อย่างต่อเน่ือง
ได้ On Foley ‘s catheter 3 lumen no. 24 เพ่ือการ ตลอดเวลา ปัสสาวะสีแดงจางๆ ได้รับสารน้า 5
สวนล้างกระเพาะปัสสาวะแบบต่อเน่ือง ( continuous เปอร์เซ็นต์ D/N/2 ขนาด 1,000 มิลลิลิตร หยดต่อเน่ือง
bladder irrigation: CBI ) ตลอดการระงับความรู้สึกไม่ เข้าทางหลอดโลหิตดาที่แขนข้างซ้าย ในอัตราเร็ว 100
พบความผิดปกติการทาให้ฟ้ืนจากการระงับความรู้สึก จึง มิลลิลิตรต่อชั่วโมง แพทย์ให้จิบน้าได้ต้ังแต่เย็นวันท่ี 5
ย้ายผู้ปว่ ยไปยงั PACU พฤษภาคม พ.ศ. 2564 และรับประทานอาหารเหลวเวลา
16.00 นาฬิกา สัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย 36.2 องศา
กำรพยำบำลหลังกำรระงบั ควำมรู้สึกทีห่ ้องพกั ฟนื้ เซลเซียส อัตราการหายใจ 18 ครั้งต่อนาที อัตราการเต้น
แรกรับท่ีห้องพักฟ้ืนผู้ป่วยเรียกรู้สึกตัว ของหัวใจ 56 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต 136/62
มิลลิเมตรปรอท จากการเยี่ยมผู้ป่วยภายหลังการระงับ
หายใจเองได้ดี ลักษณะการหายใจสม่าเสมอ ไม่มีอาการ ความรู้สึกพบว่า ผู้ป่วยไม่มีปัญหาหรือภาวะแทรกซ้อนใด
เขียวที่ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้า มีอัตราการหายใจ ๆ จากการระงับความรู้สึก แต่อาจพบว่าผู้ป่วยมีปัญหา
20 คร้ังต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจ 55 ครั้งต่อนาที ทวั่ ไปดังตอ่ ไปน้ี
ความดันโลหิต 130/60 มิลลิเมตรปรอท ไม่มีอาการ
คล่ืนไส้อาเจียน ปวดท่อปัสสาวะเล็กน้อย pian score 2 DISCUSSION AND KNOWLEDGE
คะแนน ไม่มีเลือดซึมท่ีปลายอวัยวะเพศ ได้รับสารน้าเป็น จากการศึกษา Gravenstein D. (1997) พบว่าผู้ป่วย
0.9% NSS ปริมาณ 250 มิลลิลิตร หยดต่อเนื่องเข้าทาง 400,000 รายในการผ่าตัด TUR-P พบอุบัติการณ์ของการ
หลอดโลหิตดาในอัตราเร็ว 100 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงและมี เกิด TURP syndromeร้อยละ 10-15 และมีอัตราการ
การสวนล้างกระเพาะปสั สาวะแบบต่อเนอ่ื ง ตายร้อยละ 0.2-0.81 อาการเร่ิมแรกของTURP
( continuous bladder irrigation: CBI ) โดยใส่สารน้า syndrome ได้แก่ ความดันเลือดสูง หัวใจเต้นช้าคล่ืนไส้
0.9% NSS 1000 ml จากขวดผ่านสายน้าเกลือเข้าทาง อาเจียน ปวดศีรษะ วิงเวียนและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซ่ึง
สายสวนปัสสาวะสวนคาไว้ แล้วปล่อยให้น้ายาไหลออกมา หากไมไ่ ดร้ ับการรักษาอย่างทนั ทว่ งทกี จ็ ะทาใหผ้ ูป้ ่วยเกิด
ทางถุงเกบ็ ปัสสาวะ อย่างต่อเนื่องตลอดเวลา

ภาวะความดันเลือดต่า ขาคออกซิเจนและหัวใจอาจหยุด ผลการศึกษาของ กัญญา คาวิลัยศักดิ์
เต้นได้อาการเหล่านี้มีสาเหตุมาจากภาวะสารน้าเกิน (2559) ผู้ป่วยชายไทยที่เข้ารับการผ่าตัด TUR-P ใน
(fluid overload) หรือเรียกว่า ภาวะสารน้าเป็นพิษ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบว่าอายุเฉล่ีย 61ปีส่วนใหญ่มี
(water intoxication) กลไกของการเกิด TURP โรคประจาตัวเป็นความดันโลหิตสูงคิดเป็น ร้อยละ41.5
syndrome เกิดจากการดูดซึมสารน้าที่ใช้ะล้างในการ เบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 15.2 โรคหัวใจคิดเป็นร้อยละ
ผ่าตัดผ่านทางprostatic sinus ที่เปีดออกระหว่างที่ใช้ 4.2 มีการเปลี่ยนแปลงลดลงของระดับโซเดียมในเลือด
เคร่ืองจี้ไฟฟ้าซึ่งอาการแสดงของภาวะโซเดียมในเลือดต่า นับตั้งแต่เริ่มทาการผ่าตัด นาที 15 และ 30 นาทีหลังเร่ิม
จะเกิดขึ้นเม่ือโซเดียมในเลือดมีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ ผ่าตดั ตามลาดบั และเมอ่ื เสร็จส้ินการผ่าตัดที่ 1 ช่ัวโมง พบ
120mE/L สารน้าที่ใช้ชะล้างในการผ่าตัดมีหลายประเภท ผู้ป่วยจานวน 6 คนมีอาการแสดงของTUR-P syndrome
เช่น glycine, mannitol, sorbitol และน้า (distilled อาการท่ีพบคือ ความดันเลือดสูงและหัวใจเต้นช้า ผู้ป่วย
water) ซ่ึงมีคุณสมบัติแตกต่างกันไป แต่การใช้น้าเป็นตัว ทั้ง 6 คนมีค่าโซเดียมในเลือดเฉลี่ยอยู่ที่ 129.8-4.2
ชะล้างก็ยังเป็นที่นิยมใช้ทั่วไป เนื่องจากหาได้ง่ายและ mEg/L ค่าโซเดียมในเลือดที่ลดลงเฉล่ียอยู่ที่ 8.3:2.3
ราคาถูก ถึงแม้จะทาให้มีโอกาสเกิดภาวะโซเดียมในเลือด mEq/L (ค่าต่าสุด 6 mEqr,ค่าสูงสุด 11 mEq/L) ไม่พบ
ต่าและเม็ดเลือดแดงแตกตัว (hemolysis) ซึ่งทาให้เกิด ผู้ป่วยที่มีค่าโซเดียมน้อยกว่า 120 mE/L ปัจจัยท่ีสัมพันธ์
โปแตสเซียมในเลือดสูง ส่งผลให้เกิดการเปล่ียนแปลงของ กับอาการแสดงของ TUR-P syndrome คือ ปริมาตรของ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ นอกจากน้ีหากเม็ดเลือดแดงแตก น้าท่ีใช้ในการผ่าตัดมากกว่า 15.23 ลิตร ขนาดของต่อม
ตัวอย่างมาก สามารถทาให้เกิดภาวะ hemoglobinemia ลูกหมากที่มากกว่า 26.33 กรัม เวลาในการทาผ่าตัดที่
ตามด้วยภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) นานกว่า 65 นาที อย่างมีนยั สาคญั ทางสถิติ
ซ่ึงทาให้เสยี ชีวิตได้

ขอ้ วนิ ิจฉยั และกำรพยำบำล

ข้อวินจิ ฉยั กำรพยำบำล เปำ้ หมำยกำรพยำบำลและ กจิ กรรมกำรพยำบำลและเหตผุ ล กำรประเมินผล

และข้อมูลสนบั สนุน เกณฑ์กำรประเมนิ

ระยะก่อนผ่ำตดั

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี วัตถปุ ระสงค์ : 1.ใหค้ วามรู้เก่ียวกับพยาธิสภาพของ ผู้ป่วยมีสีหน้าคลาย

1 : มีความวิตกกังวล 1. ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล โรค การรักษาพยาบาลและผลของ ความวิตกกังวล รับ

เกี่ยวกับการผ่าตัดส่อง ลดลง และสามารถปรับตัว การ รักษาพยาบาลให้ทราบและ ฟั ง ค า อ ธิ บ า ย ถึ ง

กล้องผ่านท่อทางเดิน เผชิญกับสถานการณข์ องความ เข้าใจเพ่ือลดความวิตกกังวลและให้ เหตุผลในการผ่าตัด

ปัสสาวะ เจ็บปว่ ยได้ ความรว่ มมอื ในการรกั ษา แ ล ะ รั บ ท ร า บ

ข้อมูลสนับสนุน : ผู้ป่วย 2. เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความ 2.เปิดโอกาสผู้ป่วยและญาติได้ ค า แ น ะ น า ต า ม

เคยได้รับการผ่าตัดไส้ติ่ง ร่วมมือในการเตรียมผ่าตัด ซักถามข้อสงสัยต่างๆ เพื่อลดความ แนวทางการรักษา

มา 10 ปี และ มีสีหน้า เกณฑ์การประเมิน : วิตกกังวล เกิดความสบาย ใจและ เซ็นยินยอมให้ผ่าตัด

วิตกกังวล ถามพยาบาล 1.ผู้ป่วยมีสีหน้าผ่อนคลาย มัน่ ใจในการรักษา และให้ความร่วมมือ

ว่ า “จ ะ เ ป็ น อั น ต ร า ย ความวิตกกงั วล 3. ให้การพยาบาลอย่างใกล้ชิด รับ ในการเตรียมร่างกาย

ห รื อ ไ ม่ ? จะมี 2.ผู้ป่วยรับทราบคาแนะนา ฟังและพร้อมที่จะช่วยแก้ปญั หาต่าง กอ่ นผ่าตดั

ภาวะแทรกซ้อนไหม” และให้ความร่วมมือในการ

ผ่าตัดส่องกลอ้ งทางหนา้ ทอ้ ง

ข้อวนิ ิจฉัยกำร เปำ้ หมำยกำรพยำบำลและ กจิ กรรมกำรพยำบำลและเหตุผล กำรประเมนิ ผล

พยำบำล เกณฑ์กำรประเมิน

และข้อมูลสนับสนนุ

ระยะก่อนผำ่ ตัด

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล วัตถปุ ระสงค์ : 1. เยี่ยมผู้ป่วยก่อนผาตัดเพื่อให้ผู้ป่วยคุ้นเคย ผู้ป่วยเข้าใจในการ

ท่ี 2 : ขาดความรู้ความ ผู้ป่วยมีความเข้าใจ การปฏิบัติตัว และมคี วามม่นั ใจในการช่วยเหลือดูแลขณะอยูใน ปฏิบัติตัวเพื่อรับการ

เข้าใจในการปฏิบัติตัว ใ น ก า ร ร ะ งั บ ค ว า ม รู้ สึ ก ช นิ ด ห้องผ่าตัด ผ่าตัด และการการ

เพื่อรับการผ่าตัดและ General Anesthesia 2. อธิบายถึงภาวะท่ีผู้ป่วยซึ่งมีความจาเป็นต้อง ระงับความรู้สึกชนิด

การระงับความรู้สึก เกณฑ์การประเมินผล : ผู้ป่วยมี ผา่ ตดั สอ่ งกลอ้ งทางหน้าท้อง GeneralAnesthesi

แบบท่ัวไป ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการเลือกวิธี a ในระยะผา่ ตัด

ในการการระงับความรู้สึกชนิด ให้ยาระงับความรู้สึกโดยอธิบาถึงข้อดีและ

ข้อมลู สนบั สนุน : ผูป้ ว่ ย General Anesthesia และการ ภาวะแทรกซอ้ นท่ีอาจเกดิ ข้ึน

เคยได้รับการผ่าตัดไส้ ปฏบิ ตั ติ ัวเพ่ือรบั การผ่าตัด 4. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึง การปฏิบัติตัวก่อน

ติ่ง มา 10 ปี ผู้ป่วย ผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด ดังนี้ก่อน

บอกวา่ “กลัวการผ่าตัด การ ผ่าตัดให้งดน้าและอาหารอย่างน้อย 6 – 8

แ ล ะ ก า ร ใ ส่ ท่ อ ช่ ว ย ชั่วโมง เพ่ือป้องกันการสาลักน้าและอาหารเข้า

หายใจ” ปอด ก่อนไปห้องผ่าตัดต้องถอดฟันปลอม(ถ้ามี)

เพ่ือปอ้ งกนั ฟันหลุดเข้าทางเดินหายใจ ฝึกหายใจ

ระยะผ่ำตัด

ข้ อ วิ นิ จ ฉั ย ก ำ ร วัตถุประสงค์: ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ กิจกรรมกำรพยำบำล : เตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อ กำรประเมินผลกำร

พยำบำลท่ี 1: :เส่ียงต่อ หายใจไมม่ ีประสิทธิภาพ ช่วยหายใจให้พร้อม ดูแลให้ได้รับออกซิเจน 100 : ผู้ป่วยหายใจได้

การเกิดภาวะหายใจไม่ % ก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ 3 - 5 นาที ใส่ท่อ อย่างมีประสิทธิภาพ

มี ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ ช่วยหายใจให้ได้ภายใน 4 นาที ตรวจสอบ ออกซิ เ จ นในเ ม็ ด

เ น่ืองจ า กไ ด้ รั บ กา ร ตาแหน่งท่อช่วยหายใจโดยใช้หูฟัง ซึ่งจะได้ยิน เลือดแดง 100

ระงับความรู้สึกแบบท่ัว เสียงลมหายใจของปอดท้ัง 2 ข้างเท่ากันต้ัง เปอร์เซ็นต์

ร่างกายทาให้กล้ามเน้ือ เคร่ืองช่วยหายใจให้ได้ปริมาตรเหมาะสมกับ

หยอ่ นตวั ผู้ป่วยในการช่วยหายใจแต่ละคร้ัง ตรวจสอบ

ตาแหน่งท่อช่วยหายใจอีกคร้ังภายหลังจัดท่า

ผู้ป่วยเสร็จ โดยฟังปอดเท่ากันท้ัง 2 ข้าง ปิด

ปลาสเตอร์เหนียวเพื่อป้องกันการเล่ือนหลุดของ

ท่อช่วยหายใจควบคุมการหายใจให้เพียงพอกับ

ต้องการของผ้ปู ่วย หากมีเสมหะหรือส่ิงอุดกั้นท่อ

ช่วยหายใจ ดูแลดูดเสมหะให้แห้ง ตรวจวัด

สัญญาณชีพสังเกตอาการเปล่ียนแปลงและเฝ้า

ระวังอย่างใกล้ชิด พร้อมท้ังบันทึกลงในใบ

รายงานการระงับความรู้สึกทุก 5 นาที

เฝา้ ระวงั ค่าความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเม็ดเลือด

แดงให้อยู่ระหว่าง 95 - 100 % เมื่อเสร็จส้ินการ

ผ่าตัด พิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ ผู้ป่วยต่ืนดี

หายใจเองได้ จังหวะการหายใจสัมพันธ์กับทรวง

อกทาตามคาสง่ั ได้หลังถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ ดแู ลให้

ออกซิเจน 100%อย่างน้อย 5 นาที และขณะ

เคลอื่ นย้ายไปห้องพกั ฟ้นื

ข้อวินจิ ฉยั กำร เปำ้ หมำยกำรพยำบำลและ กจิ กรรมกำรพยำบำลและเหตุผล กำรประเมินผล

พยำบำล เกณฑก์ ำรประเมนิ ผู้ป่วยไม่มีอาการ
คล่ืนไส้ อาเจียน
และข้อมลู สนบั สนนุ เวยี นศีรษะ หายใจ
ตืน้ และถ่ี BP
ระยะผ่ำตัด 110/60 mmHg.

ขอ้ วนิ จิ ฉยั กำร 1.ความดนั โลหิตไม่ต่าเกินร้อยละ 1.record vital sign ทุก 5 นาที

พยำบำลที่ 2 มภี าวะ 20 ของความดันโลหิตเดมิ 2.สังเกตอาการจากภาวะความดนั โลหิตต่า เชน่

Hypotension 2.ไม่มีอาการคลน่ื ไส้ อาเจยี น คล่ืนไส้ อาเจียน เวยี นศรี ษะ หายใจตน้ื และถี่

S:- เวยี นศีรษะ หายใจตนื้ และถ่ี 3.ดแู ลใหย้ าเพ่ิมความดันโลหิตตามแผนการ

O: BP 90/60 รักษาของวสิ ญั ญแี พทย์

mmHg.

ข้ อ วิ นิ จ ฉั ย ก ำ ร วัตถุประสงค์ : เพ่ือไม่มีการ กจิ กรรมกำรพยำบำล ก ำ ร ป ร ะ เ มิ น ผ ล :

พยำบำลท่ี 3: เส่ียง สาลัก เสียงหายใจปกติ 1. งดน้างดอาหารอย่างน้อย 8 ช่ัวโมงก่อน เสียงปอดปกติ ค่า

ต่อการสูดสาลักเข้า เกณฑ์กำรประเมินผล: เสียง ผา่ ตดั ค ว า ม อิ่ ม ตั ว ข อ ง

ปอดขณะนาสลบและ ปอดปกติ ไม่มีเศษอาหารในปาก 2. เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมก่อนนาสลบ และ อ อ ก ซิ เ จ น อ ยู่

ข ณ ะ ถ อ ด ท่ อ ช่ ว ย ขณะนาสลบและถอดท่อช่วย ขณะถอดท่อช่วยหายใจโดยเฉพาะเครื่องดูด ระหว่าง 98-99%

หายใจเน่ืองจากการ หายใจ เสมหะและสายดดู เสมหะเบอร์14 แ ล ะ ไ ม่ พ บ เ ศ ษ

ไ ด้ รั บ ย า ร ะ งั บ 3. สังเกตสีผิว สีริมฝีปาก สีเล็บ และดูค่าความ อาหารในปาก

ค วา ม รู้ สึ กแ บ บ ทั่ ว อ่มิ ตัวของออกซิเจนในเลือด

ร่างกาย 4. ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างว่าเสียงปอดดัง

ข้อมูลสนบั สนนุ ขณะ เทา่ กัน ไม่มเี สียงผดิ ปกติโดยฟังเปรียบเทียบกับ

นำสลบและถอดท่อ กอ่ นใส่

ช่วยหายใจเป็นช่วงที่ ทอ่ ชว่ ยหายใจด้วย

ทางเดินหายใจเปิดอยู่ 5. ดูดเสมหะในทางเดินหายใจให้โล่ง และให้

ตลอดเวลา ผู้ป่วยต่ืนดีก่อนถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ

6. สงั เกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยภายหลัง

ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ

7. หลังผ่าตัดจัดท่านอนศีรษะราบตะแคงหน้า

ไปด้านใดด้านหน่งึ

ข้ อ วิ นิ จ ฉั ย ก ำ ร วัตถุประสงค์ : ผู้ป่วยไม่เกิด กิจกรรมกำรพยำบำล : กำรประเมินผล :

พยำบำลท่ี 3 : เสี่ยง ภาวะอณุ หภูมริ ่างกายต่า 1.พนั ผ้าทีแ่ ขนท้ัง 2 ขา้ งของผปู้ ว่ ยในขณะผา่ ตดั สัญญาณชีพอยู่ใน

ต่ อ ก า ร เ กิ ด ภ า ว ะ เกณฑ์กำรประเมินผล: สัญญาณ 2.ดูแลใหห้ ม่ ผ้าห่มลมร้อน ให้สารน้าที่อนุ่ โดยใช้ เกณฑ์ปกติ ระดับ

อุณหภูมิร่างกายต่า ชีพปกติ ระดับอุณหภูมิให้อยู่ เครอื่ งอนุ่ สารน้าตลอดเวลา อุ ณ ห ภู มิ ใ ห้ อ ยู่

เนื่องจากกลไกการ ระหว่าง 36.5 – 37.5 องศา 3. วัดอุณหภูมิร่างกายผู้ป่วยตลอดเวลาที่ได้รับ ระหว่าง 36.5 –

ปรับตัวและการสญ เซลเซียส การผ่าตัดควบคุมระดับอุณหภูมิให้อยู่ระหว่าง 37.5 องศา

เสียความร้ อนของ 36.5 – 37.5 องศาเซลเซียส หลังถอดท่อช่วย เซลเซียส

ร่างกาย หายใจดูแลให้ออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์อย่าง

น้อย 5 นาทดี แู ลใหอ้ อกซิเจนขณะเคลอื่ นย้าย

4. ผู้ป่วยไปหอ้ งพักฟนื้ และให้ห่มผ้าห่มลมร้อน

ต่อจนกว่าผู้ป่วยจะต่ืนดีไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด

ๆสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงและมีการบันทึก

สัญญาณชพี อย่างใกล้ชิด

ข้อวนิ ิจฉัยกำร เป้ำหมำยกำรพยำบำลและ กจิ กรรมกำรพยำบำลและเหตุผล กำรประเมินผล

พยำบำล เกณฑ์กำรประเมนิ

และข้อมูลสนับสนุน

ระยะหลังผำ่ ตัด

ข้อวนิ จิ ฉยั กำร วตั ถุประสงค์: กิจกรรมกำรพยำบำล : กำรประเมนิ ผล :

พยำบำลที่ 1: เฝ้า ผปู้ ว่ ยมีภาวะโซเดยี มในรา่ งกาย 1.ประเมินอาการ Sedation score ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถาม

ระวังภาวะแทรกซอ้ น ปกติ 2.ตรวจวัดสัญญาณชพี ทุก 5 นาที monitor ตอบรู้เร่ือง ไม่มีปวด

หลังผ่าตดั เกณฑก์ ารประเมิน O2 sat , ศรีษะ ไม่มีคล่ืนไส้ ไม่

O : post –op TUR- - Na = 136-145 mmol/L วดั อณุ หภูมิทกุ 15 -30 นาที อาเจียน pain = 0

BT 3.ประเมนิ pain Urine สีแดงใส

: Na 135 mmol/L 4.สังเกต Urine และ care CBI ต่อเนื่อง Intake 2000 ml

5.ให้ IV 0.9%NSS Output 2400 ml.

6. ประเมนิ Intake/output BP 130/70 mmHg

p 52 – 60 min RR

14 min O2 97 –

100 %

ข้ อ วิ นิ จ ฉั ย ก ำ ร วัตถปุ ระสงค์: กิจกรรมกำรพยำบำล : กำรประเมินผล :

พยำบำลท่ี 2 : ไม่สุข ผ้ปู ่วยมคี วามสขุ สบายมากขน้ึ 1. ประเมนิ ความเจ็บปวดโดยใชแ้ บบ ผู้ปว่ ยไดร้ บั ความสุข

ส บ า ย เ นื่ อ ง จ า ก เกณฑ์การประเมนิ ผล: ประเมินลกั ษณะและชนิดของความปวด สบายมากขึ้น นอน

เนื้อเยื่อได้รับความ ผปู้ ว่ ยสุขสบายมากข้นึ สามารถ และประเมนิ จากสหี นา้ ท่าทางของผ้ปู ว่ ย พักผ่อนได้ สีหน้าผ่อน

กระทบกระเทือนจาก นอนพักผ่อนได้ เชน่ คว้ิ ขมวด นอนกระสับกระส่าย ฝนื ตัว คลาย ไมม่ ีควิ้ ขมวด

การผ่าตัดสอ่ งกล้อง เวลาเปลย่ี นท่ากามือแนน่ เหง่ือออก หนา้ ซดี

ความดนั โลหติ สูง หวั ใจเต้นเร็ว

2.จดั ใหน้ อนในทา่ ที่ถูกตอ้ งและสขุ สบาย คอื

เหยยี ดขาซ้ายตรงไม่ใหง้ อหรอื บดิ ไปมา3.

อธิบายถงึ ความสาคญั ถึงการตรงึ สายสวน

ปัสสาวะไวท้ ี่ขา

ขอ้ วนิ จิ ฉัยกำร วัตถุประสงค์: กิจกรรมกำรพยำบำล : กำรประเมินผล :
พยำบำลที่ 3 :เสี่ยง ผ้ปู ่วยไม่เกิดภาวะติดเชอ้ื ใน 1.สกั เกตสี กลิ่น และจานวนของปัสสาวะ ปสั สาวะสแี ดงใส V/S
ต่อการติดเชื้อใน ระบบทางเดินปสั สาวะ 2.care CBI ต่อเน่อื ง T 36.5 C PR 56
ระบบทางเดิน 3. ประเมนิ Intake/output min RR 20 min BP
ปสั สาวะ 4.ดแู ลใหส้ ายสวนปสั สาวะอยู่ตา่ กวา่ ระดับ 126/61 mmHg
O : ใสส่ ายสวน เอวตลอดเวลา
ปัสสาวะ ทา CBI 5.ตรวจวดั สญั ญาณชพี ทุก 5 นาที monitor
O2 sat , วดั อุณหภมู ทิ กุ 15 -30 นาที

บรรณำนกุ รม
กัญญา คาวิลัยศักดิ์, สุทัศนา ชัยมานะการ, เมธิณี ชาสมบัติ. (2559). การเปลี่ยนแปลงของโซเดียมในเลือด ระหว่างผ่าตัดต่อม
ลกู หมากผา่ นการส่องกล้อง โดยใชน้ า้ เป็นตัวชะล้างระหว่างการผ่าตัด. วิสัญญีสาร. 42(1), 42-52.
Gravenstein D. (1997). Transurethral Resection of the Prostate (TURP) Syndrome: A Review of the
Pathophysiology and Management. Anesth Analg. 84:438-46.

Case Report

กำรพยำบำลระงับควำมรู้สึกผปู้ ว่ ยที่ได้รบั กำรผ่ำตดั ปีกมดลกู และรงั ไขอ่ กั เสบ

Anesthetic Nursing Care for Total abdominal hysterectomy with bilateral
salpingo-oophorectomy surgery Patient

ลลนนั ท์ อบอ่นุ
Lalanan Oboun

ชญภพ อ่อนอก
Chayaphop On-ok

บทบำทพยำบำลและพยำบำลหอ้ งพักฟน้ื ในกำรพยำบำลผ้ปู ่วยที่รบั กำรผ่ำตดั ปกี มดลกู และรังไข่อักเสบ
ท่ไี ด้รับกำรระงบั ควำมรูส้ ึกดว้ ยยำสลบทวั่ ร่ำงกำย

ชญาภพ อ่อนนอก พย.บ
ลลนนั ท์ อบอนุ่ พย.บ

หน่วยงานวิสัญญี โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั เทคโนโลยีสรุ นารี

บทนำ
Abdominal hysterectomy เป็นการผ่าตดั ทางสูตนิ รีเวชทีไ่ ดร้ ับความนยิ มเป็นอันดับท่ี 2 รองมา
จาก cesarean section (การผา่ ตัดคลอด) มีบทบาทสาคญั ในการรักษาโรคทางนรเี วชที่พบไดบ้ ่อยไดแ้ ก่ uterine
leiomyoma (เนือ้ งอกของกล้ามเนื้อมดลูก)endometriosis/adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ
gynecologic malignancy (มะเรง็ ทางนรเี วช) Abdominal hysterectomy เปน็ ทางเลอื กหน่งึ ในการผา่ ตัดมดลกู ซ่ึง
ในอดตี ถอื วา่ เปน็ การผ่าตดั หลักและเปน็ ที่นิยมนอกเหนือจากการตดั มดลกู ทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) ใน
ปัจจุบนั การพัฒนาของวิชาการทางการแพทยแ์ ละความกา้ วหน้าทางเทคโนโลยี ได้มกี ารคดิ ค้นเทคนิคการผ่าตดั ทท่ี นั สมยั
ทาให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆท่ีแผลผา่ ตดั มีขนาดเลก็ ลง ได้แกก่ ารตัดมดลกู โดยใช้กลอ้ งส่องชอ่ งท้อง (laparoscopic
hysterectomy) หรือการตัดมดลกู โดยใชห้ นุ่ ยนต์ชว่ ย (robot-assisted hysterectomy) เพอ่ื ลดการเกิดทุพพลภาพ
(morbidity) , อัตราการตาย (mortality) , ลดระยะเวลาพักฟ้นื , คา่ ใชจ้ า่ ย และลด ภาวะแทรกซ้อนท่ีเกดิ จากการทา
abdominal hysterectomy ซึง่ เป็นการผ่าตดั ใหญ่ จงึ ทาใหก้ ารทา abdominal hysterectomy ในปจั จบุ นั มีแนวโนม้
ลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณที ่มี ขี อ้ จากดั ในการผ่าตดั vaginal และ laparoscopic hysterectomy abdominal
hysterectomy ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสาคญั และในหลายพนื้ ท่ี ยังคงมสี ดั ส่วนการผา่ ตัด abdominal
hysterectomy ทมี่ ากทีส่ ุดในปัจจุบันเมือ่ เทียบกับวิธีอื่นๆ

ควำมสำคญั ของปญั หำ ตุลาคม พ.ศ. 2560 ถึงเดือน กันยายน พ.ศ. 2563 พบว่า
ในปี พ.ศ.2547 มีรายงานการผ่าตัด มีการผ่าตัดมดลูกจานวน 237 ราย จากการผ่าตัดทางนรี
เวชทงั้ หมด 1152 ราย คิดเป็นประมาณร้อยละ 20
มดลูกถึง 617,000ราย ในประเทศสหรัฐอเมริกา และ
คาดการณ์ว่าหนึ่งในสามของสตรีในประเทศสหรัฐอเมริกา จากสถิติของหน่วยเวชสถิติ ภาควิชาสูติ
มีโอกาสถูกผ่าตัดมดลูกเม่ืออายุถึง 60 ปี โดยท่ัวไปอัตรา ศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
การผ่าตัดมดลูกอยู่ระหว่าง 6.1 ถึง 8.6 ต่อประชากรสตรี ตัง้ แตป่ ี พ.ศ. 2544 ถึงปี พ.ศ. 2551 พบว่าจานวนผู้ป่วยท่ี
1,000 คน ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น อายุ เช้ือชาติ เข้ารับการผ่าตัดมดลูกมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น ชนิดของการ
ภูมิลาเนา รวมถึงเพศของแพทย์ผทู้ าการผ่าตัด โดยร้อยละ ผ่าตัดมดลูกส่วนใหญ่ยังเป็นการผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้า
75 ของการผ่าตัดมดลกู กระทาในสตรอี ายุ 20 ถงึ 49 ปี ท้อง แต่มีแนวโน้มท่ีจะค่อยๆลดลง เนื่องจากพัฒนาการ
ของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องส่องทางหน้าท้อง ทาให้
จากสถิติของภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวช จานวนของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องมี
วิทยาคณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล ต้ังแต่ปี พ.ศ. อัตราเพ่มิ สงู ข้ึนตามลาดับโดยในปี พ.ศ. 2551 มีการผ่าตัด
2544 ถึงปี พ.ศ. 2551 มีการผ่าตัดมดลูกจานวน 9,813 มดลูกผ่านกล้องทางหน้าท้อง ทั้งหมด 305 ราย คิดเป็น
ราย คิดเป็นประมาณร้อยละ 25 ของการผ่าตัดทางนรีเวช ร้อยละ 20.1 ของการผ่าตัดมดลูกทั้งหมด ซ่ึงมีจานวน
วิทยาท้งั หมด เพ่ิมข้ึนจากปีที่ผ่านๆมา ส่วนการผ่าตัดมดลูกทางช่อง
คลอดนน้ั มีอัตราคอ่ นขา้ งคงที่
จ า ก ส ถิ ติ ข อ ง ห น่ ว ย ง า น วิ สั ญ ญี
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ต้ังแต่เดือน

แนวคิดทฤษฎี 3.รักษาและ staging สาหรับโรคมะเร็งของ uterus,

การตดั มดลูก (hysterectomy) เป็นการ cervix, epithelial ovarian, fallopian tube

รักษาโรคทางนรีเวชวิทยาท่ีมีประสิทธิภาพสูง ทั้งโรคที่ carcinoma

ไม่ใช่เน้ือร้าย (benign disease) โรคก่อนเป็นมะเร็ง ( Acute condition

preinvasive disease) และโรคมะเร็งทางนรีเวช 1.Postpartum hemorrhage (ภาวะตกเลือดหลัง

(invasive disease) รวมท้งั ภาวะฉกุ เฉินทางสูติกรรม เช่น คลอด)

ภาวะตกเลือดหลังคลอด รกเกาะต่า ภาวะรกไม่ลอกตัว 2.Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่

เป็นต้น และพบว่าเนื้องอกมดลูกเป็นข้อบ่งช้ีที่พบบ่อย ตอบสนองการรกั ษาดว้ ย antibiotics

ท่สี ุดของการตัดมดลูกในกลุ่มโรคทไ่ี ม่ใช่เนอ้ื ร้าย

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก ลักษณะรอยโรคใดท่ีควรพิจำรณำเลือกผ่ำตัดด้วยวิธี

แบ่งตามชอ่ งทางการผา่ ตัด abdominal hysterectomy?

1.Abdominal Hysterectomy (การตัดมดลูกผ่าน 1.ขนาดมดลกู ใหญม่ ากกวา่ อายุครรภ์ 12 สปั ดาห์

หนา้ ทอ้ ง) 2.Cervical fibroid or cervical enlargement

2.Vaginal Hysterectomy (การตัดมดลูกทางช่อง (ปากมดลูกขนาดใหญ)่

คลอด) 3.Adnexal mass (ก้อนทบ่ี รเิ วณปกี มดลูก)

3.Laparoscopic Hysterectomy (การตัดมดลูกโดย 4.Extensive endometriosis (เย่ือบุโพรงมดลูก

ใชก้ ล้องสอ่ งชอ่ งท้อง) เจริญผิดทเี่ ปน็ บรเิ วณกวา้ ง)

4.Robotic hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้ 5.Adhesion from previous abdominal surgery

หนุ่ ยนต์) or pelvic infection (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้อง

แบง่ ตำมกำรเนือเย่ือทตี่ ดั หรือจากการอักเสบในองุ้ เชงิ กราน)

1.Total hysterectomy (การตัดออกท้ังมดลูกและ 6.Supracervical hysterectomy (การผ่าตัดออก

ปากมดลกู ) เฉพาะมดลูก คงเหลอื ปากมดลกู ไว้)

2.Supracervical hysterectomy (การตัดออก

เฉพาะมดลูก คงเหลอื ปากมดลกู ไว้) กำรประเมินก่อนกำรผ่ำตัด (preoperative

3.Radical hysterectomy (การตัดมดลูกรวมทั้ง evaluation)

uterosacral ligament , cardinal ligament และ 1. คาแนะนากอ่ นการผ่าตดั (preoperative counseling)

ส่วนบนของช่องคลอดออก) 1.1ผปู้ ว่ ยพรอ้ มครอบครวั รับฟงั การให้คาแนะนาก่อน

ขอ้ บ่งชีในกำรผ่ำตัดมดลกู การผ่าตัด

Benign disease 1.2อธิบายถึงขอ้ บง่ ชีข้ องการผา่ ตดั มดลูกในครั้งน้ี

1.Uterine leiomyoma(เน้ืองอกของกล้ามเน้ือ 1.3ให้ขอ้ มูลเก่ยี วกบั ประโยชน์ ความเสี่ยงและ

มดลกู ) ภาวะแทรกซอ้ นที่อาจจะเกดิ ขนึ้ จากการผ่าตัดมดลูกผ่าน

2.Endometriosis/Adenomyosis (เย่ือบุโพรงมดลูก ทางหนา้ ทอ้ ง

เจรญิ ผิดท)่ี 1.4ให้เหตุผลการผ่าตัดมดลูกผา่ นทางหน้าทอ้ งในครั้ง

3.Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติ น้ีมขี ้อดีกว่าวิธอี ืน่ ๆอยา่ งไรบ้าง

จากโพรงมดลกู ) 1.5ใหข้ ้อมลู เก่ียวกับการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ

4.Uterine prolapse (มดลูกหยอ่ น) 1.6ใหผ้ ูป้ ว่ ยเซน็ ยนิ ยอมรับการรักษา (informed

Preinvasive and invasive disease consent) โดยเอกสารนั้นควรเปน็ ภาษาท่ีชัดเจนและ

1.Endometrial hyperplasia with atypia สามารถอา่ นแลว้ เข้าใจไดโ้ ดยงา่ ย

2.Adenocarcinoma in situ of the cervix

2. ประเมนิ ความเสีย่ งในการผา่ ตดั (risk evaluation) เพศสัมพันธ์จึงควรแจ้งผู้ป่วยถึงประเด็นดังกล่าวถ้าหาก
2.1ประเมินสุขภาพโดยท่ัวไปของผู้ป่วย เช่น โรค ผู้ป่วยพึงพอใจท่ีจะเก็บปากมดลูกไว้ ควรแนะนาให้ตรวจ
คัดกรองมะเรง็ ปากมดลกู อย่างเหมาะสม
ประจาตวั ได้แก่ โรคหวั ใจ โรคความดนั โลหิตสงู เบาหวาน กำรเตรียมผู้ป่วยก่อนกำรผ่ำตัด (preoperative
เปน็ ต้น หากมโี รคประจาตัวที่รุนแรง ควรส่งปรึกษาอายุร- preparation)
แพทย์เพ่ือช่วยประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมก่อน
การผา่ ตัด 1.ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะ
การตรวจภายใน (pelvic examination)
2.2ประเมินความเสี่ยงของการดมยาสลบ อาจจะต้อง
ส่งปรกึ ษาวิสัญญีแพทย์ 2.ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพ่ือเตรียมผู้ป่วยสาหรับการ
วางยาสลบด้วยวธิ ไี หนอย่างไร และควรแจง้ ใหผ้ ้ปู ่วยทราบ
2.3ประเมินภาวะซีด และแก้ไขภาวะซีดโดยการให้
เลอื ดกอ่ นการผา่ ตดั 3.ปรกึ ษาอายุรแพทย์ในกรณีมีโรคประจาตัวที่รุนแรง
หรือมีปญั หาทางอายรุ กรรม
2.4ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะล่ิมเลือดใน
หลอดเลือดดาอุดตัน (venous thromboembolism) 4.ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ีสาคัญก่อนการผ่าตัด
ได้แก่ อายุ, โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด เช่น ผลการตรวจครรภ์, ผลการตรวจ PAP smear และ
(thrombophilias), ภาวะอ้วน , สูบบุหรี่, การใช้ยาเม็ด HPV test ล่าสุด, ค่าความเข้มข้นของเลือด
คมุ กาเนดิ , การรักษาดว้ ยฮอรโ์ มน (hemoglobin&hematocrit) และส่งตรวจภาพรังสี
3. กำรวำงแผนกำรผ่ำตดั เอกซเรย์ ทรวงอกเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเก่ียวกับระบบ
ทางเดินหายใจ, หวั ใจ หรือมะเร็ง
3.1 การลงแผลผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวแผล
ผ่าตัด ถ้าหากมีแผลผ่าตัดเดิมให้ลงตามแนวแผลเดิม 5.การเตรียมลาไส้ (mechanical bowel
preparation) เพ่ือลดการรบกวนของลาไส้และลดโอกาส
3.2 ก า ร ผ่ า ตั ด รั ง ไ ข่ ( prophylactic การบาดเจ็บต่อลาไส้ขณะผ่าตัด โดยการรับประทาน
oophorectomy)คือการตัดรังไข่ที่ปกติออกในขณะท่ี อาหารเหลวใสและใหท้ านยาระบายก่อนวันผ่าตัด ปัจจุบัน
ผ่าตัดมดลกู ทางหน้าทอ้ ง มีประโยชน์ในผู้ท่ีมีความเสี่ยงสูง มีข้อมูลจากหลายการศึกษาท่ีไม่แนะนาให้เตรียมลาไส้
ทจี่ ะ เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian cancer) และมะเร็งเต้านม ก่อนผ่าตัดแล้วเน่ืองจากไม่ได้ช่วยลด anastomosis
(breast cancer) ในอนาคต ได้แก่ BRCA1 or BRCA2 leakage และลดการติดเชือ้
gene mutation, ประวัติครอบครัวญาติสายตรงเป็น
ม ะ เ ร็ ง รั ง ไ ข่ ห รื อ ม ะ เ ร็ ง เ ต้ า น ม ซึ่ ง พ บ ว่ า ก า ร ท า 6.ปอ้ งกนั การตดิ เช้อื บริเวณแผลผา่ ตัด (prevention
prophylactic oophorectomyในกลุ่มน้ีลดอัตราการ surgical site infection)
เสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะใน
ผหู้ ญิงที่ทากอ่ นอายุ 47.5 ปี แต่ในทางกลับกันก็เพ่ิมความ 7.ป้องกันการเกิดภาวะล่ิมเลือดผิดปกติในหลอด
เส่ียงในการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดและโรคหัวใจ เลอื ดดา (venous thromboembolism prophylaxis)
(cardiovascular disease) และมะเร็งปอด (lung กำรป้องกันกำรติดเชือบริเวณแผลผ่ำตัด (prevention
cancer) ดังน้ันก่อนการผ่าตัดควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึง of surgical site infection)
ข้อดีข้อเสียของการทา prophylactic oophorectomy 1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดา (intravenous
เพ่อื ผปู้ ่วยจะไดต้ ัดสนิ ใจเลอื กวา่ จะทาวธิ ีดังกลา่ วหรือไม่ antibiotics)โ ด ย ก า ร ใ ห้ ย า ฆ่ า เ ช้ื อ ท า ง ห ล อ ด เ ลื อ ด ด า
ช่วงเวลาท่ีเหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่
3.3 การตัดปากมดลูก (supracervical/total เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin
hysterectomy)มีการศกึ ษาเปรยี บเทียบผลหลังการผ่าตัด ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยท่ีมี
พ บ ว่ า ก า ร ผ่ า ตั ด ม ด ลู ก แ ล ะ ป า ก ม ด ลู ก ( total น้าหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม
hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกโดยเหลือปากมดลูก cephalosporin, penicillin แนะนาให้ใช้ยากลุ่มที่สอง
ไว้(supracervicalhysterectomy)ไม่มีความแตกต่างของ (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง
การทางานของลาไส้ กระเพาะปสั สาวะและผลตอ่ การมี clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin
หรือ aztreonam

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (skin เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical
preparation)ให้ผู้ป่วยอาบน้าท่ัวตัวในคืนก่อนวันท่ีจะ techniques for abdominal hysterectomy)
ผา่ ตัดด้วยสบูธ่ รรมดาหรอื สบทู่ ม่ี สี ่วนผสมของสารฆา่ เชือ้
การกาจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดน้ัน ไม่แนะนาให้ทาก่อน Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขา
การผ่าตัดทุกราย แนะนาให้ทาในรายที่จาเป็น คือรบกวน ท้ังสองข้างเหยยี ดตรง
บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนาให้ใช้แบตเตอเลี่ยน
(electric clipper) แทนท่ีจะใช้การโกนเพราะการโกน Vagina and perineum preparation ใช้
เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทาการกาจัดขนทันทีก่อน antiseptic solution ทาความสะอาดบริเวณ vagina
จ ะ ผ่ า ตั ด บ ริ เ ว ณ แ ผ ล ผ่ า ตั ด แ น ะ น า ใ ห้ ใ ช้ 4% and perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70%
isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine- Abdominal preparation ทาความสะอาดผิวหนัง
alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine- บริเวณท้องต้ังแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh
alcohol ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตาม
ด้วย antiseptic solution โดยใชเ้ วลาประมาณ 5 นาที
3. Vaginal preparationการทาความสะอาดช่อง
คลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidine gluconate Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทา
และ povidone-iodine solution การศึกษาพบว่าไม่มี abdominal hysterectomy for benign disease จะลง
ความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเช้ือ ถ้าหากแพ้ แผลผ่าตัดแบบ low transverse incision
สามารถใช้ sterile saline แทนได้ (Pfannenstiel incision) เพราะมีความแข็งแรงและ
กำรป้องกันกำรเกิดภำวะล่ิมเลือดผิดปกติในหลอดเลือด สวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตาม
ดำ (venous thromboembolism prophylaxis) แนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malignant
disease มักลงแผลผ่าตัดแบบ low middle line
ภาวะล่ิมเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดา ( venous incision เพ่ือใหส้ ามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่อง
thromboembolism; VTE) ความรุนแรงข้ึนอยู่กับ ท้องได้ชัดเจนมากข้ึน
ตาแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สาคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันใน
หลอดเลือดดาลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ Abdominal exploration เม่ือเปิดเข้าไปในช่อง
ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (pulmonary embolism; ท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้อง
PE) Gynecologic surgery ถือเป็นความเสี่ยงปานกลาง โดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่
ในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American liver, gall bladder, spleen, kidney, bowel,
College of Obstetricians and retroperitoneal lymph node ในกรณีของมะเร็ง
Gynecologists(ACOG) และ American College of นอกจากน้ีเมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่
Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คาแนะนาเก่ียวกับ ในท่าศีรษะลงต่าเล็กน้อย (trendelenburg position)
แนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน เพ่อื ลดการรบกวนของลาไส้ต่อบรเิ วณท่ีจะทาการผา่ ตัด
gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี
คือการใช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ Retractor choice and placement retractor
compression stocking, intermittent pneumatic (เคร่ืองมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ท่ีใช้บ่อยในการผ่าตัด
compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the
(pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated O'connor-O' sullivan retractors ส่วน Bookwalter
heparin (UFH), low molecular weight heparins retractor จะใช้ในคนทอ่ี ้วนมาก
(LMWH) Hysterectomy technique
Step 1 Elevation of the uterus ใช้ Kocher
clamps จับ round ligaments and utero-ovarian
ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ท้ังสองข้าง
ใหแ้ น่นและดึงมดลกู ขึ้นจาก pelvis

Step 2 Round ligament ligation and Step 5 Utero-ovarian vessel and ovarian
transection ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างท่ีจะทา vessel (infundibulopelvic ligament) ligation
round ligament ligation and transection เพื่อทาให้ ในกรณที ต่ี อ้ งการเก็บรังไข่ไว้ (ovarian preservation) ใช้
round ligament ด้านน้ันๆตึงและง่ายต่อการทาหัตถการ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ
ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament utero-ovarian ligament and fallopian tube และตัด
และใช้ Zeppelin clamps ตวั ที่ 2 จับ round ligament แยก (รูปท่ี 5) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้
บริเวณใกล้กบั uterus โดยแยก fallopian tube, utero- number 0 vicryl ในกรณีท่ีไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้
ovarian ligaments ออกไป และทาการผูก round curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ
ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปท่ี 6)
vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0
Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ท้ังสอง จน Vicryl ข้อควรระวังในข้ันตอนนี้คือเนื่องจากตาแหน่ง
เห็นแนวแยกของ broad ligament เป็น 2 ส่วนคือ anatomy ท่ีใกล้กับ ureter จึงเป็นตาแหน่งที่ injury ต่อ
anterior and posterior leaf of broad ligament ureter ได้บ่อย ตาแหน่งอ่ืนๆที่พบ ureteric injury ได้
บ่อยเช่นกันคือ ตอนทา uterine artery ligation และ
Step 3 Dissection of vesicouterine ตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix
peritoneum เม่ือ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว
vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้ Step 6 Bladder mobilization ใช้
กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine Metsenbaum scissor or Bovie ตัดเลาะแยก bladder
fold ซ่ึงเป็น blood less space และแยก peritoneum ออกจาก lower uterine segment and cervix ให้
ท้ังสองออกจากกัน ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก bladder free และสามารถ move ไดง้ า่ ย
anterior cervix โดยทาได้ 2 วิธี คือ blunt dissection
และ sharp dissection โดย blunt dissection ทาได้ Step 7 Uterine vessel ligation ยกมดลูกข้ึน
โดยการใช้ sponge forceps ดัน bladder ลงไปด้านล่าง และดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านท่ีจะทา uterine
ต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากน้ิวมือ ซึ่งการทาวิธี vessel ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้
blunt dissection มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ ตึงและสามารถทาหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทาการตัด
bladder ในกรณีท่ีมีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือ เลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะ
การอักเสบในอุ้งเชิงกรานเร้ือรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค สามารถมองเห็น uterine artery ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่
sharp dissection หลังจากน้ันกลับไปทา step 2 และ 3 ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น
ในอีกข้างท่ีเหลือ ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อ
ป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดย
Step 4 Ureter identification ต่อไปทาการ แนะนาเป็น Heaney, Zeppelin, or Masterson
dissect anterior and posterior leaf of broad clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ
ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ broad ligament เป็น loose junction ของ uterus and cervix ตดั และทาการผูกด้วย
areolar tissue เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน number 0 Vicryl
lateral เป็นตาแหน่งของ infundibulopelvic ligament
and iliac vessel, external iliac artery จะวางตัวอยู่ Step 8 Incision of posterior
medial aspect ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นได้ peritoneum ตัดบริเวณ posterior peritoneum ซ่ึง
ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เพ่ือทาให้ posterior uterine segment หรือ cervix
เม่ือไล่ตาม external iliac artery ข้ึนไปจะพบกับ แยกออกจาก rectum ในกรณีท่ีมีพังผืดจานวนมากทาให้
common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน มีการยึดติดกนั ระหวา่ ง lower uterine segment/cervix
common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ กับ bladder / rectum โดยจาเป็นต้องทา sharp
medial leaf of the broad ligament dissection เพ่ือแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมี
ปญั หาเรือ่ งของ bleeding ตามมา

Step 9 Cardinal ligament ligation เม่ือ กำรดแู ลหลังกำรผ่ำตดั
uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก bladder และด้านหลัง สามารถเร่ิมรับประทานอาหารเหลวได้
แยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการ
ตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or ตั้งแต่ภายในวันแรกหลังผ่าถ้าหากการผ่าตัดนั้น ไม่มีการ
Zeppelin clamps จับบริเวณ cardinal ligament ห่าง บาดเจ็บตอ่ ลาไส้โดยมกี ารศกึ ษาพบว่าการ early feeding
จาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ไม่ได้เพิ่มความเส่ียง anastomosis leakage และการติด
ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico- เช้ือหลังผ่าตัด และยังช่วยลดระยะเวลาการนอนรพ.หลัง
vaginal junction โดยในขั้นตอนน้ีต้องระวังการบาดเจ็บ ผ่าตัดอีกด้วย การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พบว่าช่วย
ต่อ ureter ท่ีอยู่ใกล้เคียง ซ่ึงห่างออกมาทางด้าน lateral ลดหลอดเลือดดาผิวอักเสบ(thrombophlebitis) และ
เพยี งเลก็ นอ้ ยเทา่ นน้ั ปอดอักเสบติดเชือ้ (pneumonia)โดยทวั่ ไปผู้ป่วยสามารถ
กลบั บา้ นได้ภายใน 3-4 วันถ้าไมม่ ภี าวะแทรกซ้อน หา้ มยก
Step 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ ของหนักมากกว่า 20 ปอนด์ ภายใน 6 สัปดาห์ ห้ามมี
clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด เพศสัมพันธ์ภายใน 6 สัปดาห์ จนกว่าแผล vaginal cuff
และผกู ดว้ ย number 0 Vicryl จะหายอย่างสมบูรณ์

Step 11 Removal of the uterus ดึงมดลูกขึ้น ภ ำ ว ะ แ ท ร ก ซ้ อ น ท่ี พ บ ไ ด้ บ่ อ ย ใ น abdominal
จนคลาได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps hysterectomy
หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดท่ีสุดเพ่ือป้องกันการเกิด 1. ภำวะแทรกซ้อนท่ีเกิดขึนขณะผ่ำตัด
short vagina โดยหนีบเข้าหากันท้ังสองข้างให้ปลายของ (intraoperative complication)
clamps ท้ังสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve
scissors ตดั เหนือ clamps และดึงมดลูกออกมา 1.1การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (bladder
injury) พบได้บอ่ ยที่สุด 1-2%
Step 12 Vagina cuff closure เย็บปิดบริเวณตรง
กลางของ vagina cuff ด้วยเทคนิค figure of eight และ 1.2การบาดเจ็บต่อลาไส้ (bowel injury) พบ 0.1-
เย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ 1% โดยลาไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลาไส้เล็ก (small
vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่ง bowel injury)
ช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-
layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการ 1.3การบาดเจ็บต่อท่อไต (ureter injury) พบ 0.1-
เกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure 0.5%
หลงั จาก sacrocolpopexy
1.4เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery
Step 13 Irrigation and hemostasis ล้างทา และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)
ความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline 2. ภำวะแทรกซ้อนท่ีเกิดขึนหลังกำรผ่ำตัด
ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี (postoperative complication)
active bleeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย
absorbable suture 3-0 หรือ electrocautery เช็ค 2.1เติมเลือดเนื่องจากเสยี เลือดมากจากการผา่ ตดั
bladder, rectum และ ureter ก่อนทาการปดิ ช่องท้อง 2.2การติดเช้ือ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (surgical wound
infection) การติดเช้ือในอุ้งเชิงกราน (pelvic infection)
Step 14 Abdominal closure ปัจจุบันการเย็บ การตดิ เช้ือในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection)
ปิด peritoneum ไม่นิยมทาเนื่องจากมีการศึกษาพบว่า และปอดอกั เสบติดเชือ้ (pneumonia )
เพ่ิม tissue trauma ได้ ทาการเย็บปิด fascia ด้วย 2.3ทางเชือ่ มระหวา่ งกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด
เทคนิค running locking โดย monofilament (vesicovaginal fistula) พบไดน้ อ้ ยประมาณ 0.1-0.2%
delayed absorbable suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อ 2.4ปวดบรเิ วณแผลผา่ ตัดเรอื้ รังเนือ่ งจากมีการบาดเจ็บ
และไสเ้ ล่อื นบริเวณแผลผ่าตัด (surgical hernia) และเย็บ ของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve
ปิดผวิ หนงั แบบ subcuticular suture โดยเฉพาะในกรณที ลี่ งแผลแบบ Pfannenstiel incisions

กรณีศกึ ษำ Cefazolin 2 g IV drip เข้าหลอดเลือดดา ก่อนเข้าห้อง

ผู้ปว่ ยหญิงไทย อายุ 41 ปี เชื้อชาติ ไทย ผา่ ตัด การเตรยี มระงบั ความรู้สึก ประกอบด้วย

สถานภาพสมรสคู่ ประกอบอาชีพธุรกิจส่วนตัว ให้ประวัติ
ว่า 6 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องน้อย เคร่ืองดมยาสลบ อุปกรณ์เฝ้าระวังขณะระงับความรู้สึก
ด้านขวาตรวจร่างกาย PAP,PV,TVS พบ Uterus 20 wks ได้แก่ เครื่องวัดความดันโลหิต คล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ,pulse
size, pelvix mass รักษาด้วย IV ATB ต่อมา 2 สัปดาห์ oximeter, capnometry และยาท่ีใช้ในการนาสลบ ก่อน
ก่อนมาโรงพยาบาล มาด้วยปวดท้องน้อย แพทย์ตรวจ การนาสลบให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจนทางหน้ากาก เปิด
ร่างกาย PV ,TVS พบ uterus 12 wks size, seen ออกซิเจน 100% 6 LPM นาน 5 นาที เร่ิม induction
intramural leiomyoma of uterus ผู้ป่วยวินิจฉัยเป็น ด้วยยา propofal 110 mg IV เม่ือผู้ป่วยหลับ ให้ยา
Chronic PID c TOA c Intramural myoma จึงนัด S.choline 100 mg IV เมื่อยาหย่อนกล้ามเนื้อออกฤทธ์ิ
ผ่าตัดมดลูก 1 สัปดาห์ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเพ่ือตรวจ หรือเวลาประมาณ 1 นาที ทาการใส่ท่อช่วยหายใจ ET
เลือดเตรียมตัวผ่าตัด ผลเลือดผู้ป่วยปกติ เมื่อถึงวันนัด Tube no.7 fix 22 cm. ให้การระงับความรู้สึกแบบทั่ว
นอนโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด 1 ร่างกาย แบบ balanced anesthesia โดยให้
วันกอ่ นผ่าตดั โดยมีแผนการรกั ษาผ่าตัด TAH c Bilateral inhalation agent เป็น sevoflurane ให้ morphine 6
Salpingectomy ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจาตัวหรือโรคทาง mg IV และ maintenance ต่อเน่ืองด้วยยา atracuriam
พันธุกรรม ปฏิเสธการแพ้ยา อาหารและสารเคมี ไม่ดื่ม ปรับขนาดยาต่างๆ ตามความเหมาะสมในระหว่างผ่าตัด
แ อ ล ก อ ฮ อ ล์ ไ ม่ สู บ บุ ห ร่ี มี ป ร ะ วั ติ เ ค ย ผ่ า ตั ด ต่อท่อช่วยหายใจเข้าเคร่ืองดมยาสลบ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ
Appendectomy ปี 2540 , C/S 2 ครั้ง ปี 2549 และปี สารน้าตามความเหมาะสม จากน้ันศัลยแพทย์ได้เร่ิมทา
2550 โดยวิธีดมยาสลบทั้งหมดและไม่มีปัญหาหลังดม การผ่าตัด โดยเปิดแผลบริเวณหน้าท้อง หลังเปิดเข้า
ยาสลบ ตรวจร่างกายประเมินทางเดินหายใจ ผู้ป่วยไม่มี ภายในช่องท้องพบมี adhesion มาก ช่วง intra op
ฟันหัก อ้าปากได้มากกว่า 5 cm. Modified Mallampati ประมาณ 2 ชม. BL 750 cc เจาะ Hb 7.5 วิสญั ญีแพทย์
classification Class I Thyromental distance 8 cm. ให้ตามเลือด PRC 1 unit IV drip ขณะผ่าตัด ให้ยา
เงยหน้าก้มคอได้ปกติ หายใจได้ปกติผ่านทางปากและรู transamine 1 g. v/s stable HR 84 bpm BP 120/75
จมูกทั้งสองข้าง ผลอ่าน CXR No active pulmonary mmHg O2 Sat 100 % ศัลยแพทย์ ดืทาการผ่าตัดเป็น
disease ผล EKG NRS ผล PCR COVID19 Not Lysis pelvic adhesion c TAH c bilat
detected การเตรียมผู้ป่วยที่หอผู้ป่วยมีการทา Prep salpingectomy ใช้เวลาในการทาผ่าตัด 2 ชม. 55 นาที
skin ,Vagina douching และ G/M PRC 1 unitเตรียม EBL 1200 cc. ได้สารน้าเป็น RLS 800 cc , Acetar 500
ก่อนผ่าตัด NPO AMN วันก่อนผ่าตัด โดยผู้ป่วยได้รับการ cc และ NSS 300 cc ได้ PRC 1 unit urine ตลอดการ
แนะนาเรื่องการระงับความรู้สึกสาหรับการผ่าตัดโดย ผ่าตัด 600 cc สีเหลืองใส ตลอดการผ่าตัดไม่มี
Anesthesia Plan GA c ETT และได้ทาการเซ็นต์ยินยอม ภาวะแทรกซ้อน เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด ให้ยาแก้ฤทธ์ิยา
หย่อนกล้ามเนื้อ ด้วย Atropine 1.2 mg. และ
กอ่ นทาการผา่ ตัดแลว้
แรกรับ ณ ห้องผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการงด neostigmine 2.5 mg. IV เมื่อผู้ป่วยต่ืน รู้สติ หายใจดี
อาหารและนา้ มา 11 ชัว่ โมง ประเมินผู้ปว่ ยกอ่ นเข้ารับการ ทาตามคาส่ังได้ พิจารณาถอดท่อช่วยหายใจตามเกณฑ์
ผ่าตัด อุณหภูมิกาย 36.6 องศาเซลเซียส ชีพจร 76 ครั้ง มาตรฐาน หลงั จากนั้นเคล่ือนย้ายผู้ป่วยสังเกตุอาการต่อที่
ต่อนาที หายใจ 18 คร้ังต่อนาที ความดันโลหิต 128/78 ห้องพักฟื้น โดยให้ดมออกซิเจน mask c bag 6 LPM
mmHg น้าหนัก 43 kg. ส่วนสูง 155 cm. BMI 18.03 ขณะเคลื่อนย้าย

ความอิ่มตัวของออกซิเจน(room air) 98% ผู้ป่วยได้รับยา

ขณะที่อยู่ที่ห้องพักฟ้ืนเพ่ือสังเกตุอาการต่อ 1 ชม. ผู้ป่วย ทใี่ ห้การดูแลผปู้ ่วยเพ่อื เพมิ่ ความเช่ือมัน่ ให้ผู้ปว่ ย
ตื่นรู้สึกตัวดี ส่ือสารเข้าใจ มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง 6. ให้คาแนะนา ในการปฏิบัติก่อนและหลังผ่าในเรื่อง
ปิด sterile-strip และปิด guaze fixumo ไว้ แผลไม่ซึม
ผู้ป่วยปวดแผลให้ PS 7 คะแนน ได้รับยา morphine 3 ของการเตรียมความสะอาดของร่างกายการเตรียมความ
mg IV ประเมินคะแนนปวดซ้าหลังให้ยา 5 นาที ผู้ป่วย สะอาดเฉพาะที่ การประเมินระดับปวดแผลภายหลังผ่าตัด
ให้ PS 8 คะแนน ได้รับยา morphine 3 mg IV dose ที่ โดยใช้คะแนน ความเจ็บปวด (ระดับ pain score 1-10 )
2 ประเมินคะแนนปวดซ้า ผู้ป่วยปวดลดลง ให้ PS 4 เป็นเกณฑ์การประเมิน พร้อมทั้งแนะนา การบริหาร
คะแนน ศัลยแพทย์ให้จองเลือด PRC เพ่ิม 2 unit ให้ ร่างกาย ภายหลังทาผ่าดัด การไออย่างถูกวิธีการหายใจ
นามาให้ผู้ป่วยที่ห้องพักฟื้น ขณะอยู่ห้องพักฟ้ืนสังเกต อย่างมีประสิทธิภาพ และภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจ เกิดข้ัน
อาการ 1 ชม. ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการดม ภายหลังได้รับการระงับความรู้สึกและให้เซ็นใบยินยอม
ยาสลบและจากการให้เลือด สัญญาณชีพสม่าเสมอ จึง เพอื่ การรักษาระงับความรสู้ ึก
สง่ กลับหอผปู้ ่วย
7.ประเมินความรู้ความเข้าใจหลังทา ผ่าตัดจาก
ติดตามเย่ียมผู้ป่วยหลังผ่าตัดใน 24 ชม. คาแนะนา ท่ีกล่าวมาโดยการซักถาม หากผู้ป่วยยังไม่
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หายใจ room air สัญญาณชีพปกติ หลัง เข้าใจเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเพ่ือให้ผู้ป่วยเกิดความ
ผ่าตัดผู้ป่วยได้รับ เลือดเป็น PRC 2 unit Hct หลังได้รับ เข้าใจและม่ันใจในการปฏิบัติตัวมากขึ้น และประเมิน
เลือด 40% ได้รับยาแก้ปวดเป็น Dynastat 40 mg IV x ความรู้ความเข้าใจอกี ครัง้ จนผู้ปว่ ยเขา้ ใจถกู ตอ้ ง
2 doseผู้ป่วยปวดน้อยลง PS 4 คะแนน สามารถทา
กิ จ ก ร ร ม ไ ด้ บ น เ ตี ย ง แ ผ ล ผ่ า ตั ด ไ ม่ ซึ ม ไ ม่ พ บ ข้อวินิจฉยั ทำงกำรพยำบำล ระยะกอ่ นผำ่ ตดั
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและจากการดมยาสลบ
ผู้ป่วยพักรักษาตัวต่อท่ีหอผู้ป่วยอีก 3 วัน ศัลยแพทย์ให้ ข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำล มีความเสี่ยงจะเกิดภาวะ
จาหน่ายกลบั บา้ นได้ นัดติดตามอาการอกี 1 สปั ดาห์ ทางเดินหายใจส่วนบนอุดก้ันจากภาวะขาดออกซิเจนและ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ผู้ป่วยที่มีภาวะเนื้องอกที่ ยาดมสลบที่ เหลืออยู่
มดลูก
1.ประเมินการหายใจ อัตราการหายใจ ค่า oxygen
กำร พยำบำลข้อวินิจฉัยทำงกำร saturation จาก Pulse oximeter ต่อเน่ือง ในผู้ป่วย
พยำบำล ระยะก่อนผำ่ ตดั หลังได้รับการระงับความรู้สึกท่ัวตัวหรือได้ยากดการ
ข้อวินิจฉัยกำรพยำบำล ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเก่ียวกับ หายใจ ให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่องจนผู้ป่วยตื่นดีและการ
ก า ร ผ่ า ตั ด แ ล ะ ข า ด ค ว า ม รู้ ค ว า ม เ ข้ า ใ จ ใ น ก า ร ร ะ งั บ หายใจปกติ คอ่ ย ๆ ลดออกซิเจนและหยดุ ให้ก่อนจาหน่าย
ความรสู้ กึ ออกจากห้องพักฟื้น บันทึกสัญญาณชีพ q 5 นาที 9
ติดตามอาการเปลย่ี นแปลง
1.ประเมินอาการวิตกกังวล สีหน้า คาบอกเล่าของ
ผปู้ ่วยเก่ียวกับความรู้เบ้ืองต้นที่ผู้ป่วยรับทราบเกี่ยวกับโรค ข้อวินิจฉัยกำรพยำบำล ผู้ป่วยปวดแผลเฉียบพลันจาก
และการผ่าตัดและความกังวลในการระงับความรู้สึกใน เน้อื เยอื่ ถูกทาลายจากการผา่ ตดั
อดีตที่ผา่ นมา
1.ประเมินความเจ็บปวด และให้ยาแก้ปวดตามแผน
2.ให้ข้อมูลเก่ียวกับผ่าตัดและ การระงับความรู้สึกท่ี รักษาของ โดยให้ Morphine 3 mg iv prn q 15 min
ผู้ป่วยจะไดร้ บั และวิธกี ารระงับความรู้สึกขั้นตอนการให้ยา ทุก 15 นาที และประเมนิ อาการหลงั ไดร้ ับยา
ก่อนผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดตลอดจนสภาพแวดล้อมใน
การผ่าตัดและหลงั ผา่ ตดั ผ้ปู ่วยเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติ 2.จัด ท่า fowler’s position เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
ตัวหลังผา่ ตัดได้อย่างถกู ตอ้ ง มากขึ้น เพ่ือให้กลา้ มเนอ้ื หนา้ ท้องคลายตัว

3.แนะนาบุคคลากรในการดูแลผู้ป่วยขณะทาการ 3.จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดเสียงเพื่อไม่ให้
ผ่าตัดท่จี ะประกอบดว้ ย ทีมวิสัญญีและทีมทท่ี าการผา่ ตดั รบกวนผู้ปว่ ย

ข้อวินิจฉัยกำรพยำบำล เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลัง Hb 7.5 วิสัญญีแพทย์ให้ตามเลือด PRC 1 unit IV drip
ระงบั ความรู้สึก ขณะผ่าตัด ให้ยา transamine 1 g. v ซึ่งการมีพังผืด
จานวนมากทาให้มีการยึดตัดกันระหว่าง lower uterine
1.ติดตามเฝ้าระวังอาการคล่ืนไส้อาเจียน ,shivering, segment/cervix กับ bladder/rectum ต้องทา sharp
hypo-hypertension, Arrhythmia, urinary retention dissection เพ่ือแยกสองส่วนออกจากกันซึ่งตามมาด้วย
,bleeding Bleeding ตามมา รายนีเ้ จาะมีภาวะซดี และได้รบั ทดแทน
พบภาวะแทรกซ้อน คือการเสียเลือด ในห้องพักฟ้ืนพบ
2.ติดตามสัญญาณชีพ q 5 นาที และประเมินแผล q ปัญหาปวด pain score 7-8ใช้แบบประเมิน verbal
15 นาที ประเมินคา่ Aldrete’s score และค่าo2sat rating score หรือ Numerical rating scale scale โดย
ผปู้ ่วยจะเป็นผู้ประเมนิ ความเจ็บปวดดว้ ยตนเองให้คะแนน
3.ประเมนิ เลอื ดและบาดแผล q 15-30 นาที ตามความเจ็บป่วยท่ีตนรู้สึก 0 คะแนนไม่ปวดเลย จนถึง
10 คะแนน คือปวดมากที่สุด ซึ่งคะแนนถูกแบ่งเป็น 3
ข้อวนิ ิจฉัยกำรพยำบำล มโี อกาสเสย่ี งตอ่ การเกิดพลัดตก ระดับคือ ปวดในระดับน้อย 1-3 คะแนน ,ปวดในระดับ
หกล้ม ปานกลาง 4-6 คะแนนและปวดรุนแรง 7-10 คะแนน
ผู้ป่วยรายน้ีคะแนนความปวดท่ี 7-8 คะแนนเป็นระดับที่
1.ประเมินสัญญาณชีพ เพ่ือประเมินความผิดปกติ รุนแรงและได้รับยาลดปวดจนระดับคะแนนลดลงเหลือที่
เช่น ความดันโลหิตต่า มีโอกาสเกิดอาการเวียนศีรษะ ทา 4 คะแนน อยู่ในความปวดระดับปานกลางสามารถย้าย
ให้หนา้ มืด อาจเกิดการพลัดตกหกลม้ ได้ กลับไปพักที่หอผปู้ ่วยได้

2.ยกราวข้างเตียงข้ึนทุกคร้ัง ภายหลังให้การพยาบาล เอกสำรอ้ำงอิง
และให้การพยาบาลอยา่ งใกล้ชดิ ขณะอยู่ในห้องพักฟื้น ชัยยศ ธีผกาวงศ์ ความรู้สู่ประชาชนเรื่องเนื้องอก
กล้ามเนอื้ มดลูก,2556( บทความออนไลน)์
วิเครำะห์กรณีศึกษำ นันทนา ธนาโนวรรณ.การพยาบาลสตรีท่ีมีเน้ืองอก
ผู้ป่วยหญิงอายุ 41 ปี รายน้ีมาด้วยปวด มดลกู .ตาราการพยาบาลนรีเวช( ฉบับองค์รวม ) พิมพ์ครั้ง
ท1่ี .กรงุ เทพ:วี.พริ้น 1999:2553 หน้า153-57
ท้องน้อยมี discharge ออกมาจากช่องคลอด แพทย์ ธันยารัตน์ วงศ์วรานุรักษ์,สุธี สังขรัตน์.โรคเน้ืองอก
วินิจฉัยChronic PID c TOA c Intramural myoma จึง มดลูกที่ไม่ใช่มะเร็ง.ตารานรีเวช.ฉบับเรียบเรียง.คร้ังที่3
นัดผ่าตัด TAH c Bilateral Salpingectomy มี กรุงเทพ:2554:หน้า 143-54
การศึกษาในปี พ.ศ.2547 ในประเทศสหรัฐอเมริกาว่า วีรศกั ด์ิ วงศ์ถริ พรและคณะ.ตารานรีเวชวิทยา เล่มท่ี2.
หนึ่งในสามของสตรีในประเทศสหรัฐอเมริกามีโอกาสถูก กรุเทพฯ:บริษทั พี.เอ.ลฟี ว่ิง จากัด, 2556:297-316
ผ่าตัดมดลูกเมื่ออายุถึง 60 ปี โดยท่ัวไปอัตราการผ่าตัด
มดลูกอยู่ระหว่าง 6.1 ถึง 8.6 ต่อประชากรสตรี 1,000
คน ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น อายุ เช้ือชาติ
ภมู ิลาเนา รวมถึงเพศของแพทย์ผทู้ าการผ่าตัด โดยร้อยละ
75 ของการผ่าตัดมดลูกกระทาในสตรีอายุ 20 ถึง 49 ปี
ใน ผุ้ ป่ ว ย รา ยนี้ ท าผ่ าตั ดเ ปิด ทา งห น้า ท้อ ง Total
hysterectomy (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
ระหว่างผ่าตัดผู้ป่วยเสียเลือดระหว่างผ่าตัดจานวน 1200
ml ได้รับเลือดทดแทนระหว่างผ่าตัดโดยเปิดแผลบริเวณ
หน้าท้อง หลังเปิดเข้าภายในช่องท้องพบมี adhesion
มาก ช่วง intra op ประมาณ 2 ชม. BL 750 cc เจาะ