WORK INSTRUCTION งานผู้ผู้ป่ผู้ป่ผู้ ว ป่ ว ป่ ยหนันัก นั ก นั ศัศั ศั ล ศั ลยกรรมประสาทและอุอุ อุอุ บับัติ บั ติ บั ติ เ ติ เหตุตุ ตุตุ 036-785440 ต่อ 4500 [email protected] โรงพยาบาลพระนารานณ์มหาราช ลพบุรี WI – NUR - ICU
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤต กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : …13…. หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - ICU - 011 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤต วันบังคับใช้: …16..มกราคม…2566……...……………. วันที่ปรับปรุง : …16..มกราคม…2566…………………. แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก แผนกที่เกี่ยวข้อง : ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ, ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรม, แผนกศัลยกรรม ผู้จัดทำ : ………………..…………..………………………….. ( น.ส.วราภรณ์ มาลีหอม ) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( น.ส.ดวงพร อุ่นอนันต์ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤต 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อใช้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 2. เพื่อให้ผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤตได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. เพื่อให้ผู้ป่วยบาดแผลไหม้ปลอดภัยจากภาวะวิกฤตและภาวะะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น 4. เพื่อให้ผู้ป่วยบาดแผลไหม้และผู้ดูแลสามารถดูแลตนเองได้ขณะกลับบ้านไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในภาวะวิกฤตทุกรายของโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : ผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤต หมายถึง การบาดเจ็บที่เกิดจากการได้รับสารเหลวที่ร้อน หรือสารเหลวที่ติดไฟได้ เช่น น้ำร้อน น้ำมัน กระแสไฟฟ้า หรือสารเคมี เช่น กรด ด่าง เป็นต้น รวมทั้งที่เกิดจากการเสียดสี การตากแดดหรือการโดนรังสีการถูกไฟฟ้าแรงสูงดูด หรือ ไฟฟ้าลัดวงจร ทำให้เนื้อเยื่อถูกทำลายตั้งแต่ชั้นหนังกำพร้า เนื้อเยื่อชั้นลึกใต้ผิวหนังถึงกล้ามเนื้อ หากรุนแรงมากอาจลึกถึงกระดูก ภาวะ วิกฤตของผู้ที่ได้รับภยันตรายจนเกิดบาดแผลไหม้นี้ก่อให้เกิดผลกระทบทั้งร่างกายและจิตใจอย่างรุนแรง 4. เอกสารอ้างอิง : พูนพิสมัย สุวะโจ. บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก (Burn). กรุงเทพฯ : พินทวีกิจพริ้นติ้ง ; 2552. หน้า 392-42 วรวรรธน์ แก้ววิเชียร. การรักษาบาดแผลไหม้. พิมพ์ครั้งที่1.กรุงเทพฯ : กรุงเทพการพิมพ์; 2561
อุราวดี เจริญชัย.(2556). Nursing Care in Burn Wound. สืบค้น 15 ธันวาคม 2565 .จาก http://202.28.95.4/library/main/eproceeding/Lec_55_61.pdf Rosemary R. Berardi, Lisa A. Kroon, McDeamott JH. Burn by Skin Depth. Washington DC : Hilmers Studios ; 2006 ( cited 2015 April 26th). Available From : Http://www.hilmersstudios.com/medical. Saja S.Scherer-Pietrama&giori, Giorgio Pidrama & Giori,Orgill DP. Skin Graft. IN:Neligan PC,Editor.Plastic Surgery 1.3 ed. New York : Elsevier ; 2013.P.319-38 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพ - อธิบายและให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤตให้ผู้ป่วยและญาติทราบ - ประเมินปัญหาความต้องการและเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย รายงานแพทย์รับทราบเพื่อให้ความช่วยเหลืออย่างทันท่วงที - ให้การดูแลตามแผนการรักษาของแพทย์ - ติดตามประเมินผลหลังให้การพยาบาลผู้ป่วย - บันทึกข้อมูลผู้ป่วยอย่างถูกต้องและครบถ้วน ผู้ช่วยเหลือคนไข้ - เตรียมเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ช่วยหายใจ วัสดุ อุปกรณ์ทำแผล, ผ้า Sterile 6. เป้าหมาย : เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายภายในเวลา 1 ปี 7. ตัวชี้วัด : 1. ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤต มากกว่าร้อยละ 80 2. ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเฝ้าระวัง Early warning signs เช่น ภาวะ Hypovolemic shock, Sepsis 3. ผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้มากกว่า 50% ทุกรายได้รับการรักษาใน ICU 4. จำนวนผู้ป่วยบาดแผลไหม้เสียชีวิตไม่คาดคิดเท่ากับ 0 ราย
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดแผลไหม้ในระยะวิกฤต การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.ประเมินอาการทั่วไป ผู้ป่วยทุกรายต้องผ่านการ ประเมินและรักษาการ บาดเจ็บต่ออวัยวะสำคัญ ตามหลักการของ Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2.ตรวจร่างกายเพื่อหาการ บาดเจ็บของอวัยวะส่วน อื่นๆ และให้การรักษา ตามลำดับความรีบด่วน มีการประเมินผู้ป่วยแผลไหม้ และนำ Guideline for management of Burn injury in Lopburi - network hospital มาใช้ใน การดูแลผู้ป่วย ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินอาการและอาการ 1.มีภาวะระบบการหายใจ ล้มเหลวเฉียบพลัน เนื่องจาก การบวมของทางเดินหายใจ และสูดสำลักควัน - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ระบบการหายใจล้มเหลว เฉียบพลัน 1.ประเมินการหายใจ on ET-tube ต่อกับ เครื่องช่วยหายใจ และดูแลให้เครื่องช่วย หายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อ หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง หาสาเหตุและ แก้ไขทันทีป้องกันการดึงท่อช่วยหายใจ ด้วยการผูกยึดผู้ป่วย และอธิบายความ จำเป็น เหตุผลให้แก่ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ (RASS score) 2.Safe C-spine ในกรณีร่วมกับตกจากที่ สูง 3.จัดท่าผู้ป่วยศีรษะสูง (กรณีที่ไม่มีปัญหา C- spine เพื่อให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่) 4.ติดตาม vital signs, Monitor O2Sat keep > 95% 5.Suction clear air way ให้เมื่อมีเสมหะ สังเกตลักษณะ สี ปริมาณเสมหะ(ดูเขม่า) ฟังปอดทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินเสมหะใน ปอดและประสิทธิภาพของปอด 6.ติดตาม CXR ภายหลัง on ET-tube - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 12 - 24 bpm. - O2 Saturation ≥ 95%
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) แสดงที่ต้องเฝ้าระวังใน ผู้ป่วยแผลไหม้ ได้แก่ ภาวะ อุดกั้นทางเดินหายใจ 7. ติดตามอาการเปลี่ยนแปลง เช่น หายใจ เหนื่อยหอบ, O2 Sat < 95 %, Notify แพทย์ทันที airway obstruction) ภาวะ Hypovolemic shock, ภาวะ Pulmonary edema และ Septic shock รวมทั้งการให้การ ดูแลก่อน และ หลังผ่าตัด การควบคุมและจัดการ ความปวด โภชนาการ และ การฟื้นฟูสภาพ 2.บันทึกข้อมูลการประเมิน ปัญหาและความต้องการ ของผู้ป่วยที่ถูกต้องครบถ้วน กำหนดข้อวินิจฉัยทางการ พยาบาลครอบคลุมปัญหา และความต้องการด้าน ร่างกาย จิตวิญญาณ การ 2. เสี่ยงต่อภาวะช็อค เนื่องจากสูญเสียน้ำและเกลือ แร่จำนวนมากจากแผลไหม้ - ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะช็อคจากการสูญเสีย น้ำและเกลือแร่ในร่างกาย 1. ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง และ ลงบันทึกการเปลี่ยนแปลง 2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการ รักษา และติดตามภาวะน้ำเกินจากอาการ บวม ได้แก่ ปอดมีเสียง Crepitation เสมหะเป็นฟองสีชมพู 3. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงจากภาวะ hyponatremia hypokalemia ได้แก่ หัว ใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน กระสับกระส่าย ซึม 5. Monitor EKG หากพบ Cardiac arrhythmia รายงานแพทย์ 6. Record I/O ทุก 1 ชั่วโมง การประเมิน Urine output ให้ใส่ Foley ทุกราย ตรวจวัด CVP ทุก 8 ชั่วโมง 7. ประเมิน ภาวะ Compartment Syndrome และ Limb ischemia (6P) 1. ระดับความรู้สึกตัวดี สัญญาณชีพปกติ ชีพจร 60- 100 ครั้ง/นาทีความดัน โลหิต ≥ 90/60 mmHg. ปลายมือ ปลายเท้าอุ่น สีไม่ ซีด ผิวหนังชุ่มชื้น 2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ Na 135-145 mmol /L K 3.5-5 mmol /L 3. ไม่มีอาการแสดงของ - Sodium ต่ำ - Potassium ต่ำ 4. CVP 8 - 12 CmH2O 5. จำนวนปัสสาวะ มากกว่า 30 ml/hr (0.5 ml/kg/h), Urine sp.gr. 1.010-1.030
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) เรียนรู้เพื่อการดูแลสุขภาพ ตนเอง 8. ติดตามค่าการทำงานของไต และภาวะ กล้ามเนื้อลายสลาย ได้แก่ BUN, Cr และ Lab อื่นๆ Electrolyte, CPK, U/A (myoglobin) 6. ไม่พบอาการและอาการ แสดงของภาวะ Compartment Syndrome และ Limb ischemia 3.เสี่ยงต่อภาวะไตวาย เฉียบพลัน (Acute kidney injury) - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ไตวายเฉียบพลัน และไต กลับมาทำหน้าที่ได้ ตามปกติ 1. ประเมินอาการของเสียคั่งในร่างกาย เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะ ออกน้อย บวม หายใจหอบเหนื่อยและ รายงานแพทย์ให้การรักษาอย่างเหมาะสม 2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการ รักษา 3. บันทึกปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชม. 4. ติดตามผล lab BUN Cr GFR เพื่อ ประเมินการทำงานของไต 1. BUN 6-20 mg/dl Creatinine 0.51-1.17 mg/dl 2.Urine > 0.5 ml/Kg/hr 4.เสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิ ร่างกายต่ำกว่าปกติ เนื่องจาก ผิวหนังปกคลุมถูกทำลาย -ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ อุณหภูมิร่างกายต่ำ 1.Keep warm ด้วย Blanket warmer 2.ประเมินอุณหภูมิ ซ้ำ Keep > 36.5 oC 3.Mornitor EKG เฝ้าระวัง Cardiac arrhythmia 4.Warm เลือดและสารน้ำก่อนให้ผู้ป่วย 1.BT > 36.5 oC 2.No Cardiac arrhythmia
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด แผล -เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย ทุเลาอาการปวด 1. ประเมินสัญญาณชีพ Pain score ทุก 4 ชั่วโมง 2. ให้ยาระงับความปวดตามแผนการ รักษา ประเมิน Pain score ซ้ำ 15 นาที หลังให้ยาแก้ปวด และติดตาม S/E ของยา 3. ทำการพยาบาลต่าง ๆ ด้วยความ นุ่มนวล อ่อนโยน 4. ดูแลความสุขสบายและจัดท่าทางให้สุข สบาย จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบสุขสบาย 5. พูดปลอบโยน ให้กำลังใจ อธิบาย แผนการดูแลรักษา ตลอดจนให้ข้อมูล ผู้ป่วย 1. ผู้ป่วยบ่นปวดแผลน้อยลง 2. Pain score น้อยกว่า 3 คะแนน 3. ชีพจร 60 - 100 ครั้ง/นาที การหายใจ 14 - 24 ครั้ง/ นาทีความดันโลหิต >90/60 มิลลิเมตรปรอท 4. นอนหลับพักผ่อนได้ไม่มี ตื่นดิ้น กระสับกระส่าย 6.มีภาวะไม่สมดุลของอิเล็ก โทรไลต์ในร่างกาย (Electrolyte imbalance) -ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ ในร่างกาย 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของ ภาวะ Electrolyte imbalance เช่น มี อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน เบื่อ อาหาร คลื่นไส้ อาเจียน 2. Monitor EKG ติดตาม เฝ้าระวังภาวะ Cardiac arrhythmia 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการ รักษา 1. ผล Lab Normal -Na = 135-145 mEq/l -K = 3.5-5.0 mEq/l - Cl = 98 – 107 mEq/l - HCO3 = 22 – 29 mEq/l - Ca = 8.6-10.0 mg/dl - Mg = 1.6-2.6 mEq/l - PO4 = 2.5-4.5 mg/dl
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4. บันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออกทุก 8 ชั่วโมง 5. ติดตามผล Lab Electrolyte 2. ไม่มีอาการและอาการ แสดงของภาวะไม่สมดุลของ อิเล็กโตรไลต์ในร่างกาย 3.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 7.ผู้ป่วยและญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับการทำผ่าตัด เนื้อตายและการปลูกถ่าย ผิวหนัง -ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ เกี่ยวกับการทำผ่าตัดเนื้อ ตายและการปลูกถ่าย ผิวหนัง 1.อธิบายเหตุผลและประโยชน์ของการตัด เนื้อตาย ให้ความรู้ในการปฏิบัติตนอย่าง ถูกต้องทั้งก่อนและหลังผ่าตัด 2. พยาบาลให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับอาการและแผนการดูแลของทีม สุขภาพ 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ พบแพทย์ ซักถามข้อสงสัย สร้างความมั่นใจ มีส่วน ร่วมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 4.เสริมแรงและให้กำลังใจ - ผู้ป่วยและญาติคลายความ วิตกกังวลเข้าใจและยอมรับ ในอาการเจ็บป่วย 8.เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลไหม้ เนื่องจากผิวหนังถูกทำลาย พื้นที่กว้างและลึก - ผู้ป่วยปลอดภัยจากการ ติดเชื้อที่แผลไหม้ 1.จัดผู้ป่วยเข้าห้องแยกเพื่อป้องกันการติด เชื้อ แยกเครื่องใช้เฉพาะสำหรับผู้ป่วยโดย ผ่านการนึ่งทำลายเชื้ออย่างเคร่งครัด 2. ดูแลบาดแผลในเบื้องต้น เพื่อกำจัดสิ่ง ปนเปื้อน และเนื้อเยื่อที่ไหม้ป้องกันการ ติดเชื้อและทำให้แผลหายดี 3. แพทย์ Set OR เพื่อ Debridement แผลในห้องผ่าตัดอย่างสม่ำเสมอ 1. แผลมีDischarge ซึม น้อยลง ไม่มีหนอง แผลแดงดี ขึ้น 2. CBC WBC 5,000-10,000 cell/mm3, Neutrophil 60-70 % 3. อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 36.5- 37.4 องศาเซลเซียส
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4. ใช้เทคนิคปราศจากเชื้อกับผู้ป่วย ใน การให้การพยาบาล 5. ติดตามการติดเชื้อได้แก่ ไข้ ผล C/S 6. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อลดการติด เชื้อ 7. แนะนำญาติในเรื่องการป้องกันการติด เชื้อ เช่นการล้างมือ, สัมผัสผู้ป่วย 9. มีโอกาสเกิดภาวะทุพ โภชนาการเนื่องจากสูญเสีย โปรตีนทางแผลไหม้และการ เผาผลาญของร่างกายเพิ่มขึ้น - ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะทุพโภชนาการ 1.เฝ้าระวังภาวะทุพโภชนาการ ประเมิน โดยใช้Nutrition Alert Form คำนวณ Calories (ของรพ.พระนารายณ์มหาราช) 2.ดูแลให้อาหาร High โปรตีน 3.พิจารณาให้ TPN หากผู้ป่วยต้อง NPO นาน 4.ติดตาม Lab albumin - Albumin อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3.5-5 gm./dL ระยะจำหน่าย 1. การให้ความรู้ด้านสุขภาพ ความช่วยเหลือในเรื่อง อวัยวะเทียม จากการ สูญเสียภาพลักษณ์ 1.เสี่ยงต่อการเกิดแผลเป็นดึง รั้งและแผลนูนบริเวณไฟไหม้ ผู้ป่วยปลอดภัยจากเกิด แผลเป็นดึงรั้งและแผลนูน บริเวณไฟไหม้ 1.ประเมินบริเวณที่มีแผลไหม้ที่มีโอกาส เกิด Constrict โดยให้ผู้ป่วยได้บริหารข้อ ต่อข้อพับเหล่านั้น การป้องกันแผลเป็นนูน ใช้ผ้ายืดรัดบาดแผลที่หายไว้23 ชั่วโมง 1. แผลแห้งดีไม่มีการหดรั้ง บริเวณรักแร และรอบ ข้อศอก ผู้ป่วยสามารถ เคลื่อนไหวข้อทุกข้อได้ดี
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 2. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบเหตุผล ในการจัดท่า ให้กำลังใจผู้ป่วยสม่ำเสมอใน การช่วยเหลือให้ผู้ป่วยดูแลสุขภาพร่างกาย ของตนเอง 3. ช่วยทำ Passive exercise ให้ผู้ป่วย ตามข้อต่าง ๆ ที่มีโอกาสเกิดการดึงรั้งของ ข้อต่อต่าง ๆ ทุก 2-4 ชั่วโมง ขณะที่ผู้ป่วย ตื่น สอนกระตุ้น ช่วยเหลือในการพยุงตัว ลุกขึ้นนั่งบนเตียง เมื่อผู้ป่วยทำ STSG ให้ บริหารเล็กน้อยยืดข้อศอก 2. สามารถกลับไปทำ กิจกรรมต่าง ๆ ได้เช่นเดิม เช่น กิจวัตรประจำวัน 2.รู้สึกสูญเสียคุณค่าในตนเอง เนื่องจากภาพลักษณ์ที่ เปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยสามารถปรับตัวและ ยอมรับในภาพลักษณ์ที่ เปลี่ยนแปลงไปได้ (Empowerment) 1. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก โดยรับฟังอย่างตั้งใจ 2. อธิบายความก้าวหน้าของแผลไหม้ กลไกการหายของแผล แผนการ รักษาพยาบาล เพี่อให้ผู้ป่วยเกิดกำลังใจ และให้ความรวมมือในการรักษาพยาบาล 3. สังเกตพฤติกรรมและซักถามความรู้สึก ของผู้ป่วยต่อภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป 4. แนะนำญาติผู้ป่วยไม่ให้แสดงท่าทาง รังเกียจ 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการซึมเศร้า พูดคุยมากขึ้น 2. ผู้ป่วยปรับตัวกับการ เปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์ได้
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5. แนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจกรรมเพื่อ เสริมสร้างความเข้มแข็งทางจิตใจ และ ช่วยให้เกิดการยอมสภาพความเจ็บป่วยได้ เร็วขึ้น 6. ปรึกษาจิตเวชเมื่อผู้ป่วยมีอาการ ซึมเศร้ามากขึ้น 2. การประเมินปัญหา ความ ต้องการของ ผู้ป่วยซ้ำก่อน ย้ายออก ICU / จำหน่าย / ส่งต่อ 3.ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเองเมื่อกลับไปอยู่บ้าน ผู้ป่วยรับทราบเข้าใจการ ปฏิบัติตัว สามารถดูแล ตนเองได้ถูกต้องและไม่ เกิดภาวะแทรกซ้อน 1.ประชุมปรึกษาทีมดูแลรักษาผู้ป่วยและ ญาติเกี่ยวกับการวางแผนจำหน่ายตาม หลัก DMETHOD 2.ให้คำแนะนำและอธิบายเกี่ยวกับการ บริหารข้อต่างๆ ป้องกันข้อติดแข็ง การใช้ ผ้ายืดหุ้มบริเวณที่มีรอยแผล ป้องกัน แผลเป็นนูน การป้องกันผิวหนังรอยแผล ไหม้จากแสงแดด การทาครีมบำรุงให้ ผิวหนังยืดหยุ่นดี 3.แนะนำการรับประทานอาหารมีพลังงาน วิตามิน โปรตีนเพื่อช่วยการหายของแผล 4.แนะนำการทำความสะอาดร่างกายและ การดูแลบาดแผลที่หลงเหลืออยู่ 5.แนะนำสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิด บริเวณบาดแผล เช่น อาการบวม แดง รับทราบเข้าใจการปฏิบัติตัว สามารถดูแลตนเองได้ถูกต้อง และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) เลือดออก แผลซึม และมีอาการผิดปกติ อื่น ๆ ให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที 6.เน้นให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจ ตามนัดทุกครั้ง 4.เตรียมความพร้อมผู้ป่วย เพื่อการส่งต่อการรักษาได้ ถูกต้อง ครอบคลุม วางแผนการส่งต่อผู้ป่วย เพื่อการักษา 1. ประสานการดูแลต่อเนื่องกับหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องส่ง smart COC 2. จัดเตรียมการเคลื่อนย้าย อุปกรณ์ -ผู้ป่วยและญาติได้รับการ เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อน การส่งต่อการรักษา 3.การดูแลในระยะสุดท้าย 5.การให้การพยาบาลผู้ป่วยใน วาระสุดท้าย ผู้ป่วยและญาติ ได้รับการ ดูแลในวาระสุดท้าย และมี ความพร้อมที่จะเผชิญกับ ความตายได้ 1. ทบทวนความเข้าใจและการรับรู้ เกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความ เจ็บป่วย และการเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึง วาระสุดท้าย 2. ประสานงานกับแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับการพยากรณ์ของโรค และการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว 3. ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถ้าจำเป็น ส่งปรึกษาพยาบาลผู้ให้การปรึกษา 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัว ระบายความรู้สึก และอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วย 5. ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความ ผู้ป่วยวาระสุดท้ายและ ครอบครัว ได้รับการดูแลที่ ตอบสนองความต้องการ พื้นฐานด้านร่างกายและจิต วิญญาณ และมีความพร้อมที่ จะเผชิญกับความตายได้
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ต้องการพื้นฐานด้านร่างกายอย่างครบถ้วน 6. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ฟังแทปธรรมะ ตามความเชื่อ/ศาสนาที่นับถือ 7. อำนวยความสะดวกหากผู้ป่วยและ ครอบครัวต้องการประกอบพิธีทางศาสนา หรืออนุญาตให้บุคคลในครอบครัวเฝ้าดูแล ในวาระสุดท้าย 8. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตาม แนวทางที่กำหนด การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย เสี่ยงต่อการเปิดเผยร่างกาย จากการตรวจหรือให้กิจกรรม การพยาบาล วางแผนเพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย 1. ใช้ SOP การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย (HANUR-018) -ผู้ป่วยได้รับการพิทักษ์สิทธิ
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเลือดออกในสมองในระยะวิกฤต กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : …13…. หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - ICU - 012 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเลือดออกในสมองในภาวะ วิกฤต วันบังคับใช้: ……16..มกราคม…2566………………. วันที่ปรับปรุง : ……16..มกราคม…2566...…………. แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก แผนกที่เกี่ยวข้อง : ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ, ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรม, แผนกศัลยกรรม ผู้จัดทำ : ………………..…………..………………………….. ( นางนงนภัส ภัทรธัญผล ) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( น.ส.ดวงพร อุ่นอนันต์ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเลือดออกในสมองในระยะวิกฤต 1. วัตถุประสงค์ : 1.เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลและให้การพยาบาลผู้ป่วยเลือดออกในสมอง อย่างมีประสิทธิภาพ และลดภาวะแทรกซ้อนจากโรค 2. เพื่อให้พยาบาลมีแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยผู้ป่วยเลือดออกในสมอง เป็นแนวทางเดียวกัน 3. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. ขอบเขต : ใช้เป็นคู่มือปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเลือดออกในสมอง ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 3. คำนิยาม : ผู้ป่วยเลือดออกในสมอง หมายถึง ภาวะที่มีเลือดออกในสมอง ซึ่งอาจจะเกิดจากหลอดเลือดในสมองแตก หรือฉีกขาดทำให้เลือดรั่วไหลเข้า ไปในเนื้อเยื่อสมอง พบได้ 3 ลักษณะ คือ การมีเลือดออกในเนื้อสมอง (Intracerebral hemorrhage) การมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage) การมีเลือดออกในโพรงสมอง (Intraventricular hemorrhage) ซึ่งตำแหน่งเส้นเลือดแตกมากที่สุด คือ Basal ganglion, Pontine , cerebellum และ Thalamic และสามารถแบ่งได้อีก 2 ชนิดย่อย ๆ ได้แก่ • โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm) • โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติ (Arteriovenous Malformation) 4. เอกสารอ้างอิง : กรมการแพทย์ สำนักการพยาบาล .(2551).มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล .พิมพ์ครั้งที่ 3.นนทบุรี: โรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก สถาบันประสาท, กรมการแพทย์, (2558). แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป. สถาบันประสาท : กรุงเทพฯ.
สถาบันประสาท, กรมการแพทย์, (2561).คู่มือในการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมองแตก Care map for Hemorrhagic stroke. สถาบัน ประสาท: กรุงเทพฯ. American Collegeof Surgeons CommitteeonTrauma. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 10 ed: American College of Surgeons; 2018.Glasgow Coma Scale: Do it this way 2018 [cited 2018 Dec 1]. Available from: https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-AidEnglish.pdf=3. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพ - อธิบายและให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยเลือดออกในสมอง ให้ผู้ป่วยและญาติทราบ - ประเมินปัญหาความต้องการและเฝ้าระวังอาการหรืออาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เพื่อพร้อมให้ความช่วยเหลือ - ให้การรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์ - ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามอาการเปลี่ยนแปลง - บันทึกข้อมูลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ผู้ช่วยเหลือคนไข้ - เตรียมเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ช่วยหายใจ 6. เป้าหมาย : เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน อัตราตายภายในเวลา 1 ปี 7. ตัวชี้วัด : ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยเลือดในออกสมอง ในห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ มากกว่าร้อยละ 80
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยเลือดออกในสมองในระยะวิกฤต การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.ประเมินปัญหาและอาการ ทางประสาท ได้แก่ GCS, EKG Monitor, สัญญาณชีพ CT Brain และ ปัจจัยเสี่ยง ต่าง ๆ เช่น ความดันโลหิต สูง เบาหวาน ไขมันในเลือด สูง สูบบุหรี่ ดื่มสุราประวัติ การใช้ยา ยาละลายลิ่มเลือด /แพ้ยาและอาหาร 2.ประเมิน early warning sign เพื่อป้องกันภาวะ IICP ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินอาการและอาการ แสดงที่ต้องเฝ้าระวังภาวะ IICP เมื่อมีอาการ เปลี่ยนแปลง เตรียมความ พร้อมสำหรับการผ่าตัด ใน กรณีผู้ป่วยได้รับยาละลาย -เสี่ยงต่อการเกิดความดันใน กะโหลกศีรษะสูง วางแผนประเมินระดับ ความรู้สึกตัวและให้การ พยาบาลเมื่อพบความ ผิดปกติ 1.จัดท่านอน HOB > 30 องศา 2.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที และประเมินอาการทางระบบ ประสาท ทุก 1/2 - 1 ชั่วโมง กรณีมีไข้ ให้ การพยาบาลลดไข้ 3.ประเมินการหายใจ และใส่ท่อช่วย หายใจกรณีหายใจไม่เพียงพอ Ventilator care 4. สังเกตอาการของภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูง ได้แก่ ปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง ชัก ได้แก่ GCS drop 2, Cushing sign, pulse pressure กว้าง มากกว่า 60 mmHg, HR ช้าลง การ หายใจแบบ Cheyne stokes และรายงานแพทย์ทันที 5.ดูแลป้องกันไม่ให้เกิดความดันสูงในช่อง ท้องและช่องอก เพราะทำให้เลือดดำไหล กลับสู่หัวใจได้น้อยลง - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง -ไม่พบอาการของภาวะ IICP ได้แก่ GCS drop 2, Cushing sign, pulse pressure กว้าง มากกว่า 60 mmHg, HR ช้าลง การ หายใจแบบ Cheyne stokes
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ลิ่มเลือด เฝ้าระวัง Re bleeding 2.บันทึกข้อมูลการประเมิน ปัญหาและความต้องการ กำหนดข้อวินิจฉัยทางการ พยาบาลของผู้ป่วยที่ถูกต้อง ครบถ้วน ครอบคลุมจิตใจ และจิตวิญญาณ 6.เตรียมผ่าตัด /แจ้งญาติ เตรียมเลือดและ ส่วนประกอบของเลือด 7.เฝ้าระวัง Re-bleeding 8.ถ้าผู้ป่วยได้รับยา mannitol ลดสมอง บวม ติดตาม Urine out put และ urine sp.gr. หรือ ถ้าได้รับยา 3% NaCl ติดตาม lab electrolyte 8.Record I/O ทุก 8 hr.หรือในภาวะ วิกฤติ I/O /hr. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ แทรกซ้อนหลังผ่าตัด 24 hr. Re-bleeding ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ แทรกซ้อนหลังผ่าตัด 24 hr. Re-bleeding 1.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่า อาการผู้ป่วยจะคงที่ 2.ประเมินแผลผ่าตัด ดูแลให้ drain ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ และ observe drain ถ้ามีเลือดออกมาก 200 ซีซี/ชั่วโมง รีบรายงานแพทย์ตลอดจน observe bleeding จากแผลผ่าตัด 3.กรณีผู้ป่วยทำผ่าตัด craniectomy ห้าม นอนทับศีรษะด้านที่ทำผ่าตัดและ สังเกต Flap ที่ผ่าตัดสมองถ้าโป่งตึงรายงานให้ แพทย์ทราบ - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ (อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 16 -20 bpm. ความดันโลหิต 130/80- 100/60 mmHg. หรือระดับความดันโลหิต เฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg.
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4.รายงานแพทย์ทันทีเมื่อพบมีอาการ แสดงของ Re-bleeding เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น BP < 90/60 mmHg. ชีพจร มากกว่า 100 bpm. Drain มีเลือดออก มากไหลเร็ว หรือเท่ากับ 200 ซี.ซี. ต่อ ชั่วโมง หรือแผลผ่าตัด มีเลือดซึมมาก Hct.<30 % 5.ดูแลให้ได้รับสารน้ำเลือด ส่วนประกอบ ของเลือดและยาทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตอาการ ข้างเคียง 6.บันทึกจำนวนสารน้ำที่เข้าและออกจาก ร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา 7.ส่งและติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา เช่น CBC, Coagulogram, Electrolyte - Hct. > 30% - เสี่ยงต่อเนื้อเยื่อในร่างกาย ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ วางแผนให้ร่างกายได้รับ ออกซิเจนเพียงพอ 1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการ รักษา, on Ventilator และ monitor SpO2 > 95% 2.สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ ถ้าพบหายใจหอบเหนื่อย > 24 ครั้งต่อ -ผู้ป่วยปลอดภัยภาวะเนื้อเยื่อ ได้รับออกซิเจนเพียงพอ Keep O2sat > 95%, อัตรา การหายใจ= 14 – 20 ครั้ง ต่อนาที
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) นาที กระสับกระส่าย เหงื่อออก รายงาน แพทย์ 3.ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยใช้ เครื่องช่วยหายใจ และใช้ protocol weaning กรณีผู้ป่วยพร้อมหย่าเครื่องช่วย หายใจ 5.ดูแลเฝ้าระวังการสูดสำลักอาหารและน้ำ กรณีไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ 6.ติดตามผลการตรวจ Arterial blood gas และรายงานแพทย์ (ถ้ามี) -ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน และปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยใช้ เครื่องช่วยหายใจ - ไม่สุขสบายจากปวดแผล วางแผนเพื่อให้สุขสบาย และลดอาการปวด 1. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย และ กรณีผู้ป่วยทำผ่าตัด craniectomy ห้าม นอนทับศีรษะด้านที่ทำผ่าตัดหรือเกิดการ ดึงรั้งสายท่อระบาย 2. ประเมินความปวดแผลผ่าตัด ในกรณี ไม่รู้สึกตัว และ on Ventilator โดยใช้ BPS กรณีรู้สึกตัวใช้ NRS จัดการความ ปวดเมื่อ pain score > 3 คะแนน และติดตามอาการข้างเคียงของยา -ประเมิน pain score < 3 คะแนน -นอนหลับพักผ่อนได้
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) - เสี่ยงต่อการเกิดความไม่ สมดุลของน้ำและเกลือแร่ วางแผนเพื่อให้ร่างกาย ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ เพียงพอ 1 ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ตาม แผนการรักษา หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่มี ส่วนประกอบของน้ำตาล 2. ประเมินอาการที่บ่งบอกถึงภาวะ Hyponatremia ได้แก่ หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน หรืออาการที่บ่งบอกถึงภาวะ Hyperkalemia ได้แก่ ซึม สับสน ชา ตะคริว ชีพจรเร็ว รายงานแพทย์ 4. ส่งและติดตามผลการตรวจ electrolyte ตามแผนการรักษา และเมื่อ ได้รับยาและสารน้ำที่มีผลต่อเกลือแร่ใน ร่างกาย 5. บันทึกจำนวนสารน้ำที่เข้าและออกจาก ร่างกายทุก 8 ชั่วโมงตามแผนการรักษา -ผู้ป่วยไม่เกิดอันตรายจาก ภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ใน ร่างกาย -ผลเลือด Electrolyte อยู่ใน เกณฑ์ปกติ Na อยู่ในช่วง 135-145 mmol/l K อยู่ในช่วง 3.5-5.0 mmol/l -เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผล ผ่าตัด วางแผนเพื่อไม่ให้เกิดการ ติดเชื้อที่แผลผ่าตัด 1. ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การ พยาบาล 2. วัดและบันทึกอุณหภูมิในร่างกายทุก 4 ชั่วโมง -ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการ แสดงของการติดเชื้อที่แผล ผ่าตัด -ลักษณะแผลไม่บวมแดง ไม่มี discharge
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3. สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของสิ่งคัดหลั่งจากแผลผ่าตัดและน้ำ หล่อเลี้ยงสมองและ ไขสันหลัง 4. ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้ง สะอาดอยู่เสมอ แต่ถ้าพบแผลมี discharge ซึมมากให้รายงานแพทย์ เพื่อ เปลี่ยนและทำแผลใหม่โดยยึดหลัก ปราศจากเชื้อ 5. ดูแลให้drain ต่าง ๆ เป็นระบบปิด และไม่ให้มีการหัก พับ งอ 6. สังเกตอาการ ปวด บวม แดง ร้อน มี สิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติและอาการแสดงของ การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดบริเวณศีรษะ 7. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และ สังเกตอาการข้างเคียง 8. ติดตามการรายงานผลการส่งเพาะเชื้อ สิ่งคัดหลั่งจากแผล น้ำหล่อเลี้ยงสมองและ ไขสันหลัง ตามแผนการรักษา - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ (อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm. อัตราการหายใจ 16 - 20 bpm. SBP < 140 mmHg. หรือระดับความดัน โลหิตเฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg.) - เสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือด ดำอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน วางแผนเพื่อไม่ให้เกิด หลอดเลือดดำอักเสบจาก ลิ่มเลือดอุดตัน 1. ประเมินภาวะที่บ่งบอกภาวะหลอด เลือดดำอักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน ได้แก่ มีอาการเจ็บบวมร้อนบริเวณน่อง บวมกด - ผู้ป่วยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) บุ๋ม บวมเหนือเข่ากระจายไปทั้งขา สีผิว เปลี่ยนเป็นเขียวคล้ำ 2. หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำบริเวณขา 3. กระตุ้นการเคลื่อนไหวผู้ป่วย โดยการ พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงหรือทำ Passive exercise 4. ใช้เครื่องมือที่ใช้ลมบีบเพื่อให้แรงดัน บวกเป็นระยะๆ (intermittent pneumatic compression: IPC) ในราย ที่เสี่ยงสูง ป้องกันการเกิดหลอดเลือดดำ อักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน -เสี่ยงต่อเสี่ยงต่อการเกิดผล กดทับ วางแผนเพื่อไม่ให้เกิดแผล กดทับ - ใช้ SOP การป้องกันแผลกดทับ (SOPNUR-153) -ผู้ป่วยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ ป้องกันการเกิดแผลกดทับ 3.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ -ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่ เป็นอยู่และการดูแลตนเอง วางแผนให้ความรู้ในการ ดูแลผู้ป่วยแก่ญาติ 1. ประเมินความรู้ ความเข้าใจ และความ คาดหวัง เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและ ครอบครัว 2. แนะนำผู้ป่วยไม่ให้ดึงสายระบายต่าง ๆ 3. สอนการจัดท่านอนและพลิกตะแคงตัว แก่ผู้ป่วยและญาติ 4. กระตุ้น, เสริมสร้าง Empowerment ให้กับผู้ป่วย -ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบ ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การรักษา พยากรณ์โรคจากแพทย์อย่าง ต่อเนื่อง
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5. สอนญาติและแนะนำผู้ป่วยปฏิบัติ กิจวัตรประจำวัน เช่น การจัดสิ่งแวดล้อม ที่บ้านอย่างเหมาะสม การทำ กายภาพบำบัด การรับประทานยาอย่าง ต่อเนื่องตามแผนการรักษา ผู้ป่วยและญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ วางแผนเพื่อให้ผู้ป่วยและ ญาติลดความวิตกกังวล เกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างพยาบาล เจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ 2. พยาบาลให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับอาการและแผนการดูแลของทีม สุขภาพ 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ พบแพทย์ ซักถามข้อสงสัย สร้างความมั่นใจ มีส่วน ร่วมในการตัดสินใจ รักษาพยาบาล 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ใช้สิ่งยึดเหนี่ยว ทางจิตใจตามความต้องการของผู้ป่วยและ ครอบครัวอย่าง เหมาะสม 5, แนะนำแหล่งประโยชน์ เพื่อขอความ ช่วยเหลือเมื่อจำเป็น -ผู้ป่วยและญาติคลายความ วิตกกังวลเข้าใจและยอมรับ ในอาการเจ็บป่วย ระยะจำหน่าย 1.การประเมินปัญหาความ ต้องการของผู้ป่วยซ้ำก่อน 1.เตรียมความพร้อมผู้ป่วย ก่อนจำหน่าย วางแผนการจำหน่ายแก่ ผู้ป่วยและญาติ 1.ประชุมปรึกษาทีมดูแลรักษาผู้ป่วยและ ญาติเกี่ยวกับการวางแผนจำหน่ายตาม -ผู้ป่วยและญาติได้รับการ เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อน
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) จำหน่าย การให้ความรู้ด้าน สุขภาพ, care giver 2. การประเมินปัญหา ความ ต้องการของ ผู้ป่วยซ้ำก่อน ย้ายออก ICU / จำหน่าย หลัก DMETHOD 2.การเตรียม care giver 3.อธิบายให้ทราบถึงการดูแลตนเองที่บ้าน โดยฝึกทักษะตาม Home program 4.การมาตรวจตามนัดและอาการผิดปกติ ที่ต้องกลับมาพบแพทย์ก่อนนัด 5. แหล่งประโยชน์ที่จะขอความช่วยเหลือ เมื่อมีภาวะฉุกเฉิน เช่น อนามัยใกล้บ้าน 1669 จำหน่าย 2.เตรียมความพร้อมผู้ป่วย เพื่อการส่งต่อการรักษาได้ ถูกต้อง ครอบคลุม วางแผนการส่งต่อผู้ป่วย เพื่อการักษา 1. ประสานการดูแลต่อเนื่องกับหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องส่ง smart COC IMC 2. จัดเตรียมการเคลื่อนย้าย อุปกรณ์ ใบ ส่งต่อ ข้อมูล ผลการตรวจต่างๆ -ผู้ป่วยและญาติได้รับการ เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อน การส่งต่อการรักษา 3.การดูแลในระยะสุดท้าย 3.การให้การพยาบาลผู้ป่วยใน วาระสุดท้าย ผู้ป่วยและญาติ ได้รับการ ดูแลในวาระสุดท้าย และมี ความพร้อมที่จะเผชิญกับ ความตายได้ 1. ทบทวนความเข้าใจและการรับรู้ เกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความ เจ็บป่วย และการเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึง วาระสุดท้าย 2. ประสานงานกับแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับการพยากรณ์ของโรค และการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว ผู้ป่วยวาระสุดท้ายและ ครอบครัว ได้รับการดูแลที่ ตอบสนองความต้องการ พื้นฐานด้านร่างกายและจิต วิญญาณ และมีความพร้อมที่ จะเผชิญกับความตายได้
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3. ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถ้าจำเป็น ส่งปรึกษาพยาบาลผู้ให้การปรึกษา 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัว ระบายความรู้สึก และอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วย 5. ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความ ต้องการพื้นฐานด้านร่างกายและจิตใจอย่าง ครบถ้วน 6. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ฟังแทปธรรมะ ตามความเชื่อ/ศาสนาที่นับถือ 7. อำนวยความสะดวกหากผู้ป่วยและ ครอบครัวต้องการประกอบพิธีทางศาสนา หรืออนุญาตให้บุคคลในครอบครัวเฝ้าดูแล ในวาระสุดท้าย 8. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตาม แนวทางที่กำหนด 4.การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย เสี่ยงต่อการเปิดเผยร่างกาย จากการตรวจหรือให้กิจกรรม การพยาบาล วางแผนเพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย - ใช้ SOP การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย (HANUR-018) -ผู้ป่วยได้รับการพิทักษ์สิทธิ
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบในภาวะวิกฤต กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : …19…. หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - ICU - 013 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบใน ภาวะวิกฤต วันบังคับใช้: ……16..มกราคม…2566………………. วันที่ปรับปรุง : ……16..มกราคม…2566...…………. แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก แผนกที่เกี่ยวข้อง : ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ, ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรม, แผนกศัลยกรรม ผู้จัดทำ : ………………..…………..………………………….. ( นางพัชรา สามะศิริ ) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( น.ส.ดวงพร อุ่นอนันต์) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบในภาวะวิกฤต 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบ ได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อใช้เป็นแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบในโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 3. เพื่อให้ผู้ป่วยผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบและผู้ดูแลสามารถดูแลตนเองได้ขณะกลับบ้านไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบ ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย รวมถึงการดูแลผู้ป่วยในขณะดูแลห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรม ประสาทและอุบัติเหตุ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 3. คำนิยาม : การบาดเจ็บหลายระบบ หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บรุนแรง 1 แห่ง และมี associated injury ที่รุนแรงอีกอย่างน้อย 1 หรือ 2 body region และอาจมี Traumatic shock หรือ hemorrhagic hypotension และมีการเปลี่ยนแปลงใน Vital function of the organism (Hemodynamic instability, Coagulopathy, Closed head injury, Pulmonary injury, Abdominal injury) 4. เอกสารอ้างอิง : กวีศักดิ์จิตตวัฒนรัตน์. ภาวะกล้ามเนื้อสลาย. ใน .กวีศักดิ์จิตตวัฒนรัตน์, บรรณาธิการ. เวชบำบัดวิกฤตศัลยศาสตร์ในเวชปฏิบัติ (Surgical Critical Care in Practice). เชียงใหม่: ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2560. 111-18. รัชนี เบญจธนัง, พิมพ์จิตร กาญจนสินธุ์. การพยาบาลศัลยศาสตร์วิกฤต. กรุงเทพฯ : งานพยาบาลศัลยศาสตร์และศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยามหิดล, 2558 ไสว นรสาร, พีรญา ไสไหม. การพยาบาลผู้บาดเจ็บ Trauma nursing . กรุงเทพฯ : โครงการตำรารามาธิบดีคณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยามหิดล, 2564 อุไรพร ศิริเทพ. คู่มือการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ได้รับบาดเจ็บที่ตับภายหลังผ่าตัดในระยะวิกฤต. งานการพยาบาลศัลยศาสตร์และ ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2562 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพ - อธิบายและให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บหลายระบบ ให้ผู้ป่วยและญาติทราบ - ประเมินปัญหาความต้องการและเฝ้าระวังอาการหรืออาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เพื่อพร้อมให้ความช่วยเหลือ - ให้การรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์ - ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามอาการเปลี่ยนแปลง - บันทึกข้อมูลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ผู้ช่วยเหลือคนไข้ - เตรียมเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ในการ stabilization อวัยวะที่บาดเจ็บ, การเตรียม CPR Defibrillation, รถ emergency 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามมาตรฐานแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล ลดภาวะแทรกซ้อน อัตราตายภายในเวลา 1 ปี 7. ตัวชี้วัด : 1. ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบ มากกว่าร้อยละ 80 2. การรายงานล่าช้า = 0 (ภายใน 15 นาที หลังรับผู้ป่วย) 3. Miss/delay diagnosis = 0 4. จำนวนการเกิด AKI ที่ต้องทำ HD จากภาวะ Rhabdomyolysis = 0
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บร่วมหลายระบบในภาวะวิกฤต การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.การประเมินแรกรับเฝ้า ระวังอาการเปลี่ยนแปลง และประเมินสภาพปัญหา ของผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะ วิกฤตโดยการใช้ early warning signs Monitor ผู้ป่วย ได้แก่ GCS, EKG Monitor, สัญญาณชีพ 2.. ตรวจร่างกายอย่าง ละเอียดทุกระบบ Primary Survey (ABCDE) ตาม แนวทางการรักษาของ Advanced traumatic life support (ATLS) 3. การประเมิน Primary Survey, Resuscitation, Secondary Survey และ Definitive care 1.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypovolemic shock จาก การสูญเสียเลือดจากการ -บาดเจ็บในช่องท้อง -บาดเจ็บในช่องอก -บาดเจ็บที่ศีรษะและกระดูก ใบหน้า -กรดูกเชิงกรานและกระดูก ต้นขาหัก ประเมินภาวะ hypovolemic shock, และให้การพยาบาลเมื่อ พบความผิดปกติ 1.ประเมินภาวะสูญเสียโลหิตและอาการที่ จะนำไปสู่ภาวะช็อค โดยใช้ early warning signs ติดตาม Hr. >100 /min, BP < 90/60 mmHg., ปริมาณปัสสาวะ ใน 1 ชั่วโมง, ระดับความรู้สึกตัว 2.ติดตาม vital signs ทุก 15 -30 นาที Neuro signs ทุก 1 hr. Record I/O ดู ปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง 3.ให้สารน้ำ 2,000 ml.และเตรียมเลือด uncross math ทางหลอดเลือดดำ โดย เปิดเส้นด้วยเข็มขนาดใหญ่ > 1 เส้น โดย พิจารณาตามปริมาณ Bleeding และ Hemodynamic Status ของผู้ป่วย 4.จองเลือด PRC และ FFP เพิ่มตาม แผนการรักษา 5.Pressure dressing กรณีที่มีเลือดออก จากแผล 6.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามความจำเป็น ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ Shock โดยประเมินจาก -ความรู้สึกตัวปกติ สัญญาณ ชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ -ค่า Hct. > 30% -ปริมาณปัสสาวะมากกว่า 0.5 มล./กก./ชั่วโมง -CVP > 8 ซม.น้ำ (หรือ > 12 ซม.น้ำ ในผู้ป่วยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจ)
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 7.ติดตาม lab CBC, Coagulogram, Electrolyte 8.รายงานแพทย์เมื่อตรวจพบอาการ ผิดปกติเช่น ซึม, Hr. >100 /min, BP < 90/60 mmHg 9.เตรียมความพร้อมเพื่อทำการผ่าตัด ดังนี้ 9.1 แจ้งผู้ป่วยและญาติทราบแผนการ รักษา และลงนามในใบยินยอมผ่าตัด 9.2 ดูแลความสะอาดร่างกาย 9.3 เตรียมผลตรวจเลือด จองเลือด และ อุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัด 2. เสี่ยงต่อการเกิด spinal shock จากการบาดเจ็บที่ไข สันหลัง ประเมินภาวะ spinal shock และให้การ พยาบาลเมื่อพบความ ผิดปกติ 1.ติดตามและบันทึก Vital signs ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะ spinal shock โดยติดตาม early warning signs ได้แก่ Hr.< 60 bpm. BP< 90/60 mmHg. 2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำให้เพียงพอ เพื่อให้ SBP > 90 mmHg. ในรายที่ไม่ตอบสนอง ต่อสารน้ำ อาจต้องให้ยา Norepinephrine ช่วยเพิ่ม SBP 3.Record I/O ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ Spinal Shock ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกด ทับ มีการไขสันหลังบาดเจ็บ เพิ่มขึ้น เช่น อ่อนแรงเพิ่มขึ้น โดยประเมินจาก -ความรู้สึกตัวปกติ สัญญาณ ชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ (อุณหภูมิร่างกาย 36 - 37.2 c ชีพจร 60 -100 bpm.
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4.ให้การดูแลระบบทางเดินหายใจ ใน ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บตั้งแต่กระดูก C4 ขึ้น ไป จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ Ventilator care สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ บาดเจ็บตั้งแต่กระดูกสันหลังส่วน C5–T6 แม้ว่ากระบังลมสามารถทำงานได้ แต่ กล้ามเนื้อทรวงอกที่ช่วยในการหายใจเป็น อัมพาต ทำให้หายใจไม่มีประสิทธิภาพ ดูแลให้ได้รับออกซิเจนให้เพียงพอ ประเมินการหายใจ การเคลื่อนไหวของ ทรวงอก และวัดค่า O2sat ทุก 1 ชั่วโมง 5. ใส่ Philadelphia collar เพื่อ stabilization คอและกระดูกสันหลังและ ไขสันหลังส่วนที่ได้รับบาดเจ็บ ถ้า จำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยหรือพลิก ตะแคงตัว ให้เคลื่อนไปพร้อมกันและแนว เดียวกัน (log roll technique) เพื่อป้อง การไม่ให้ไขสันหลังบาดเจ็บเพิ่มขึ้น 6.ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยอุปกรณ์ ช่วยยึดกะโหลกศีรษะและถ่วงน้ำหนัก (Gardner Wells tongs skull traction) อัตราการหายใจ 16 -20 bpm. ความดันโลหิต100/60 - 130/80 mmHg.)
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3.เสี่ยงต่อการเกิดความดันใน กะโหลกศีรษะสูง (ในกรณีมี บาดเจ็บที่ศีรษะร่วมด้วย) - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะ สูง ปฏิบัติตามแนวการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ ศีรษะ WI – NUR - ICU - 007 - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง -ไม่พบอาการของภาวะ IICP 4.เสี่ยงต่อเนื้อเยื่อในร่างกาย ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ จากการบาดเจ็บที่ทรวงอก, ใบหน้า -ผู้ป่วยปลอดภัยภาวะ เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจน เพียงพอ 1.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ได้รับ ออกซิเจนตามแผนการรักษา และวัด ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน ที่เส้น เลือดแดงส่วนปลาย (SpO2 ) > 95% ทุก 1-2 ชั่วโมง ตามสภาพอาการผู้ป่วย 2.สังเกตและประเมินลักษณะการหายใจ การขยายตัวของทรวงอก และฟังเสียงลม เข้าปอดทั้งสองข้าง หายใจหอบเหนื่อย มากกว่า 24 ครั้งต่อนาที กระสับกระส่าย -ผู้ป่วยปลอดภัยภาวะเนื้อเยื่อ ได้รับออกซิเจนเพียงพอ Keep O2sat > 95%, อัตรา การหายใจ= 14 – 20 ครั้ง ต่อนาที -ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน และปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยใช้ เครื่องช่วยหายใจ เหงื่อออก ริมฝีปากปลายมือปลายเท้า เขียวคล้ำรายงาน แพทย์ 3. ผู้ป่วยใส่ท่อหลอดลมคอ ดูแลให้ ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดจาก การดูดเสมหะและปฏิบัติตามแนวทางการ ดูดเสมหะทางท่อหลอดลมคอ 4.กรณีผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ดูแลให้ ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน และปฏิบัติ -ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน และปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยใส่ ท่อระบายทรวงอก
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วย หายใจ 5.กรณีผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจให้ ปฏิบัติตาม weaning protocal 6. ดูแลเฝ้าระวังการ Aspirate 7. ติดตามผลการตรวจ Arterial blood gas และรายงานแพทย์ (ถ้ามี) 8. ให้การพยาบาลอย่างสอดคล้องกับ แผนการรักษาของแพทย์ ในการแก้ไข สาเหตุ ภาวะมีเลือด หรือลมออกในช่อง เยื่อหุ้มปอด โดย 8.1 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่า แพทย์จำเป็นต้องให้ท่อระบายเข้าไปใน ช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อระบายเลือด/ลม ออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด 8.2 เตรียมชุดเครื่องมือ, สายยาง, Thoracic Cather No.32, ขวดรองรับสิ่ง ที่ระบายออกมาให้พร้อม 9.3 ช่วยแพทย์ในการใส่ท่อระบายทรวง อก เมื่อแพทย์ใส่เสร็จแล้วจึงต่อสายยาง จากผู้ป่วยไปยังขวดรองรับ Content โดย
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) สาเหตุ ภาวะมีเลือด หรือลมออกในช่อง เยื่อหุ้มปอด โดย 9.1 อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่า แพทย์จำเป็นต้องให้ท่อระบายเข้าไปใน ช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อระบายเลือด/ลม ออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด 9.2 เตรียมชุดเครื่องมือ, สายยาง, Thoracic Cather No.32 หรือตามที่ แพทย์กำหนด และเตรียมขวด ICD ชนิด ต่าง ๆ 9.3 ช่วยแพทย์ในการใส่ท่อระบายทรวง อก และ Portable chest หลังใส่ ICD ระยะดูแลต่อเนื่อง 1. การเตรียมผ่าตัดและการ ดูแลหลังผ่าตัดในกลุ่ม Fast Track ในผู้ป่วย Multiple Trauma (Abdomen with shock, Severe HI, Chest injury with shock, Vascular with shock) 1.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ แทรกซ้อนหลังผ่าตัด 24 hr. Re bleeding ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ แทรกซ้อนหลังผ่าตัด 24 hr. Re bleeding 1.ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที4 ครั้ง ทุก 30 นาที2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าอาการผู้ป่วยจะคงที่ 2.ประเมินแผลผ่าตัดและบันทึกจำนวน เลือดที่ออกจาก drain, ICD 3.รายงานแพทย์ทันทีเมื่อพบมีอาการ แสดงของ Re-bleeding เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น BP < 90/60 mmHg. ชีพจร - ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ แทรกซ้อนหลังผ่าตัด 24 hr. Re bleeding - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ (อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 ครั้ง ต่อนาที
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) > 100 bpm. Drain มีเลือดออกมากไหล เร็ว หรือเท่ากับ 200 ml./hr. หรือแผล ผ่าตัดมีเลือดซึมมาก, Hct. < 30 % 4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำเลือด ส่วนประกอบ ของเลือดและยาทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตอาการ ข้างเคียง 5.บันทึกจำนวนสารน้ำที่เข้าและออกจาก ร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา 6.ส่งและติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา เช่น CBC, Coagulogram, Electrolyte อัตราการหายใจ 16 -20 ครั้ง ต่อนาทีความดันโลหิต 130/80-100/60 mmHg. หรือระดับความดันโลหิต เฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg.) - ค่าความเข้มข้นของเลือด > 30% 2.การติดตาม ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่ อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเช่น Rhabdomyolysis, การติด เชื้อที่แผล 2.ไม่สุขสบายจากการปวด -ผู้ป่วยได้รับบรรเทาความ ปวดได้อย่างเหมาะสม 1.จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย ไขหัว เตียงสูง 30 องศา เพื่ออาการปวดตึงแผล ผ่าตัด และดูแลไม่ให้นอนทับแผลผ่าตัด หรือเกิดการดึงรั้งสายท่อระบาย 2. ประเมินความปวดแผลผ่าตัด ในกรณี ไม่รู้สึกตัว และ on Ventilator โดยใช้ BPS กรณีรู้สึกตัวใช้ NRS จัดการความ ปวดเมื่อ pain score > 3 คะแนน และติดตามอาการข้างเคียงของยา -ประเมิน pain score < 5 คะแนน -นอนหลับพักผ่อนได้
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3.เสี่ยงต่อการเกิดเสี่ยงต่อการ เกิด Rhabdomyolysis -ผู้ป่วยได้รับการเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิด Rhabdomyolysis 1.ประเมินอาการแสดงของภาวะ Rhabdomyolysis เช่น ปวด บวม กด เจ็บ หรือมีอาการของ compartment syndrome 2. ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ให้เร็วที่สุด ได้แก่ NSS หรือ LRS ปรับ อัตราและปริมาณตามแผนการรักษาอย่าง เคร่งครัด เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต และทดแทนน้ำที่สูญเสียจากการทำลาย ของกล้ามเนื้อลาย 3. ติดตาม vital signs เพื่อประเมินความ ผิดปกติอื่น ๆ เช่น ภาวะช็อก การติดเชื้อ เป็นต้น 4. Record I/O monitor UOP ทุก 1 hr. ในระยะแรก keep > 30 ml./hr. monitor CVP เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ หรือภาวะน้ำเกิน 5. ประเมินอาการหรืออาการแสดงของ ภาวะเสียสมดุลกรดด่าง ที่พบบ่อย คือ ภาวะ Hyperkalemia ได้แก่อ่อนเพลีย คลื่นไส้ใจสั่น จะพบลักษณะคลื่นไฟฟ้า -ไตทำหน้าที่ได้มี ประสิทธิภาพ ประเมินได้จาก มีปริมาณปัสสาวะ 3-4 cc./kg./hr. -ระดับ CPK ลดลงอยู่ใน เกณฑ์ปกติCr.อยู่ในเกณฑ์ ปกติค่าความเป็นกรดใน เลือดและปัสสาวะ ค่า Electrolyte อยู่ในเกณฑ์ ปกติ Na อยู่ในช่วง 135-145 mmol/l K อยู่ในช่วง 3.5- 5.0 mmol/l Ca อยู่ในช่วง 8.5-10.5 mmol/l -ไม่เกิดอาการหรืออาการ แสดงจากการเสียสมดุล น้ำกรดด่างและ Electrolyte เช่น อาการหายใจลำบากจาก ภาวะน้ำเกิน คลื่นไฟฟ้า หัวใจปกติ
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) หัวใจที่ผิดปกติมีการยกสูงของ T wave ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง รายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ 6. ติดตามระดับ CPK ทุก 24 hr.ใน ระยะแรกหรือตามความจำเป็น เพื่อ ประเมินความเสี่ยงของภาวะไตวาย เฉียบพลันและติดตามความก้าวหน้าจาก การรักษาพยาบาล 7.ติดตามค่า Creatinine, Electrolyte รายงานแพทย์เมื่อพบว่าผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการผิดปกติเพื่อปรับเปลี่ยน การรักษา -สัญญาณชีพปกติค่าความ ดันในหลอดเลือดดำ ส่วนกลาง (central venous pressure; CVP) ปกติ8-12 cmH2O -มีความสมดุลของสารน้ำเข้า และออก 4. เสี่ยงต่อการได้รับ สารอาหารและพลังงานไม่ เพียงพอต่อความต้องการ เนื่องจาก NPO -ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร และพลังงานเพียงพอต่อ ความต้องการ 1.ประเมินภาวะได้รับสารอาหารน้อยกว่าความ ต้องการของร่างกายจากการ NPO 2.กระตุ้นให้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย ใน กรณีที่สามารถเริ่มทานได้ โดยให้ครั้งละน้อย ๆ บ่อยครั้ง 3.ปรึกษาโภชนากร เพื่อปรับอาหารที่เหมาะกับ สภาพผู้ป่วยและแผนการรักษา 4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษา 5.ติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ -ผล Alb. > 3.5 g/dl. -I/O สมดุล
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) (Hct., Alb) 6.ดูแลให้ได้รับประทานยาตามแผนการรักษา 7.ประเมินอาการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง เช่น อาการกล้ามเนื้อแขนขาลีบ เยื่อบุตาซีด อาการบวมจาก albumin ในเลือดต่ำ 8.การดูแลหากมีคลื่นไส้อาเจียน 9.ประเมินภาวะไม่สมดุลของ electrolyte ในร่างกาย พร้อมบันทึกทุกเวร 5.เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผล ผ่าตัด -ผู้ป่วยไม่มีอาการและ อาการแสดงของการติด เชื้อที่แผลผ่าตัด 1. ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การ พยาบาล 2. วัดและบันทึกอุณหภูมิในร่างกายทุก 4 ชั่วโมง 3. สังเกตและบันทึกลักษณะ ปริมาณ สี กลิ่นของสิ่งคัดหลั่งจากแผลผ่าตัดและน้ำ หล่อเลี้ยงสมองและ ไขสันหลัง 4. ดูแลให้แผลผ่าตัดและผ้าปิดแผลแห้ง สะอาดอยู่เสมอ แต่ถ้าพบแผลมีสิ่งคัดหลั่ง ซึมมากให้รายงานแพทย์ เพื่อเปลี่ยนและ ทำแผลใหม่โดยยึดหลักปราศจากเชื้อ -ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการ แสดงของการติดเชื้อที่แผล ผ่าตัด -ลักษณะแผลไม่บวมแดง ไม่มี discharge - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ ปกติ (อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 c ชีพจร 60 -100 bpm อัตราการหายใจ 16 - 20 bpm. ความดันโลหิต 130/80-100/60 mmHg. หรือระดับความดันโลหิต
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5. ดูแลให้ระบบการไหลของท่อระบาย ต่าง ๆ เป็นระบบปิด และไม่ให้มีการ หัก พับ งอ 6. สังเกตอาการ และอาการแสดงของการ ติดเชื้อที่แผลผ่าตัด ได้แก่ ปวด บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งที่ผิดปกติ 7. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และ สังเกตอาการข้างเคียง 8. ติดตามการรายงานผลการส่งเพาะเชื้อ สิ่งคัดหลั่งจากแผล เฉลี่ย (mean arterial pressure (MAP)> 65 mmHg.) 6.เสี่ยงต่อภาวะ deep vein thrombosis: DVT) ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ deep vein thrombosis: DVT) 1. ประเมินภาวะที่บ่งบอกภาวะ deep vein thrombosis (DVT) มีอาการเจ็บ บวมร้อน บริเวณน่อง (Iliofemoral thrombosis) แบบกระจายทั่วทั้งขาข้างที่ เป็น บวมกดบุ๋ม (Pitting edema) บวม เหนือเข่ากระจายไปทั้งขาสีผิวเปลี่ยนเป็น เขียวคล้ำ 2. หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำบริเวณขา 3. กระตุ้นการเคลื่อนไหวผู้ป่วย โดยการ บริหารขา พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง หรือทำ Passive exercise -ผู้ป่วยปลอดภัยและปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลเพื่อ ป้องกันการเกิดหลอดเลือดดำ อักเสบจากลิ่มเลือดอุดตัน
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4. ใช้ผ้ายืดพันรอบขา (elastic bandage) หรือใช้เครื่องมือที่ใช้ลมบีบเพื่อให้แรงดัน บวกเป็นระยะๆ (intermittent pneumatic compression: IPC) ในราย ที่เสี่ยงสูงและได้รับการตรวจวินิจฉัยแล้ว ว่าไม่มีภาวะ DVT 7.เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ วางแผนการพยาบาลเพื่อ ป้องกันการเกิดแผลกดทับ ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อ การป้องกันการเกิดแผลกดทับ ผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ 8.ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่ เป็นอยู่และการดูแลตนเอง ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบ ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การ รักษาพยากรณ์โรคจาก แพทย์อย่างต่อเนื่อง 1. แนะนำผู้ป่วยไม่ให้ดึงสายระบายต่าง ๆ ด้วยตนเอง ในรายที่รู้สึกตัว 2. สอนทักษะการหายใจและการไออย่างมี ประสิทธิภาพ 3. สอนการจัดท่านอนและพลิกตะแคงตัว แก่ผู้ป่วยและญาติ 4. สอนการประเมินความปวดด้วยตนเอง 5. สอนญาติและแนะนำผู้ป่วยปฏิบัติ กิจวัตรประจำวัน -ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบ ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การรักษา พยากรณ์โรคจากแพทย์อย่าง ต่อเนื่อง 9.ผู้ป่วยและญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ ผู้ป่วยและญาติคลายความ วิตกกังวลเข้าใจและ ยอมรับในอาการเจ็บป่วย 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างพยาบาล เจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติ 2. พยาบาลให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ -ผู้ป่วยและญาติคลายความ วิตกกังวลเข้าใจและยอมรับ ในอาการเจ็บป่วย
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) เกี่ยวกับอาการและแผนการดูแลของทีม สุขภาพ 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ พบแพทย์ ซักถามข้อสงสัย สร้างความมั่นใจ มีส่วน ร่วมในการตัดสินใจรักษาพยาบาล 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ใช้สิ่งยึดเหนี่ยว ทางจิตใจตามความต้องการของผู้ป่วยและ ครอบครัวอย่าง เหมาะสม 5. แนะนำแหล่งประโยชน์ เพื่อขอความ ช่วยเหลือเมื่อจำเป็น 10.เสี่ยงต่อการเกิด Posttraumatic stress disorder (PTSD) -ผู้ป่วยได้รับการดูแลและ ป้องกันภาวะ Posttraumatic stress disorder (PTSD) 1. ประเมินสภาพทางจิตใจ ให้โอกาส ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก 2. ให้เวลาผู้ป่วยในการใช้กลไกการปรับตัว เช่น การแสดงความโกรธ เศร้า และ แสดงความไม่เป็นมิตร 3. ไม่ขัดขวางการปรับตัวของผู้ป่วย 4. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือ ตนเองได้ตามศักยภาพ 5. ชี้ให้ผู้ป่วยทราบถึงสภาพร่างกาย บางส่วนที่ดีขึ้นจากผลของการดูแลตนเอง -ผู้ป่วยได้รับการดูแลและ ป้องกันภาวะ Posttraumatic stress disorder (PTSD)
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 6. ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกประสบความสำเร็จ บางส่วน 7. ให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมการสนับสนุน ช่วยเหลือด้านจิตใจ 8. ส่งปรึกษาแพทย์จิตเวช ระยะจำหน่าย 1.การประเมินปัญหาความ ต้องการของผู้ป่วยซ้ำก่อน จำหน่าย การให้ความรู้ด้าน สุขภาพ, care giver 2. การประเมินปัญหา ความ ต้องการของ ผู้ป่วยซ้ำก่อน ย้ายออก ICU / จำหน่าย 3.การดูแลในระยะสุดท้าย 1.เตรียมความพร้อมผู้ป่วย ก่อนจำหน่าย ผู้ป่วยและญาติได้รับการ เตรียมความพร้อมก่อน จำหน่ายแก่ผู้ป่วยและญาติ 1.ประชุมปรึกษาทีมดูแลรักษาผู้ป่วยและ ญาติเกี่ยวกับการวางแผนจำหน่ายตาม หลัก DMETHOD 2.การเตรียม care giver 3.อธิบายให้ทราบถึงการดูแลตนเองที่บ้าน โดยฝึกทักษะตาม Home program 4.การมาตรวจตามนัดและอาการผิดปกติ ที่ต้องกลับมาพบแพทย์ก่อนนัด 5. แหล่งประโยชน์ที่จะขอความช่วยเหลือ เมื่อมีภาวะฉุกเฉิน เช่น อนามัยใกล้บ้าน 1669 -ผู้ป่วยและญาติได้รับการ เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อน จำหน่าย 2.เตรียมความพร้อมผู้ป่วย เพื่อการส่งต่อการรักษาได้ ถูกต้อง ครอบคลุม ได้รับการเตรียมความ พร้อมก่อนการส่งต่อผู้ป่วย เพื่อการรักษา 1. ประสานการดูแลต่อเนื่องกับหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องส่ง smart COC IMC 2. จัดเตรียมการเคลื่อนย้าย อุปกรณ์ ใบ ส่งต่อ ข้อมูล ผลการตรวจต่างๆ -ผู้ป่วยและญาติได้รับการ เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อน การส่งต่อการรักษา
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3.การให้การพยาบาลผู้ป่วยใน วาระสุดท้าย ผู้ป่วยและญาติ ได้รับการ ดูแลในวาระสุดท้าย และมี ความพร้อมที่จะเผชิญกับ ความตายได้ 1. ทบทวนความเข้าใจและการรับรู้ เกี่ยวกับความรุนแรงของภาวะความ เจ็บป่วย และการเตรียมตัวเมื่อผู้ป่วยถึง วาระสุดท้าย 2. ประสานงานกับแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับการพยากรณ์ของโรค และการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว 3. ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อวางแผนเผชิญกับความตาย ถ้าจำเป็น ส่งปรึกษาพยาบาลผู้ให้การปรึกษา 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัว ระบายความรู้สึก และอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วย 5. ปฏิบัติการพยาบาลที่ตอบสนองความ ต้องการพื้นฐานด้านร่างกายอย่างครบถ้วน 6. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ฟังแทปธรรมะ ตามความเชื่อ/ศาสนาที่นับถือ 7. อำนวยความสะดวกหากผู้ป่วยและ ครอบครัวต้องการประกอบพิธีทางศาสนา หรืออนุญาตให้บุคคลในครอบครัวเฝ้าดูแล ในวาระสุดท้าย ผู้ป่วยวาระสุดท้ายและ ครอบครัว ได้รับการดูแลที่ ตอบสนองความต้องการ พื้นฐานด้านร่างกายและจิต วิญญาณ และมีความพร้อมที่ จะเผชิญกับความตายได้
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 8. บันทึกการปฏิบัติการพยาบาลตาม แนวทางที่กำหนด 4.การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย 4.เสี่ยงต่อการเปิดเผยร่างกาย จากการตรวจหรือให้กิจกรรม การพยาบาล วางแผนเพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วย - ใช้ SOP การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย (HANUR-018) -ผู้ป่วยได้รับการพิทักษ์สิทธิ
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคบาดเจ็บที่ศีรษะในภาวะวิกฤต กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : …16…. หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - ICU - 014 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคบาดเจ็บที่ศีรษะในภาวะ วิกฤต วันบังคับใช้: ……16..มกราคม…2566………………. วันที่ปรับปรุง : ……16..มกราคม…2566...…………. แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก แผนกที่เกี่ยวข้อง : ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ, ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรม, แผนกศัลยกรรม ผู้จัดทำ : ………………..…………..………………………….. ( นางสาวกนกวรรณ พงษ์ช้างอยู่ ) พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( น.ส.ดวงพร อุ่นอนันต์ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคบาดเจ็บที่ศีรษะในภาวะวิกฤต 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคบาดเจ็บที่ศีรษะได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อใช้เป็นแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคบาดเจ็บที่ศีรษะในโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 3. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคบาดเจ็บที่ศีรษะและผู้ดูแลสามารถดูแลตนเองได้ขณะกลับบ้านไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต : ใช้เป็นคู่มือปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช 3. คำนิยาม : บาดเจ็บที่ศีรษะ (Traumatic brain injury) หมายถึง อันตรายที่เกิดขึ้นเมื่อมีปัจจัยภายนอกมากระทบที่ศีรษะ ทำให้มีการบาดเจ็บที่ส่วน ต่างๆ ของศีรษะ ได้แก่ หนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ เยื่อหุ้มสมอง และหลอดเลือดภายในกะโหลกศีรษะ อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่างร่วมกัน การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ (Severity of Traumatic brain injury) ใช้คะแนนของ Glasgow Coma Scale (GCS) เป็นหลักในการแบ่งความรุนแรงดังต่อไปนี้ 1. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor Traumatic brain injury) GCS = 13-15 คะแนน 2. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate Traumatic brain injury) GCS = 9-12 คะแนน 3. การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe Traumatic brain injury) GCS 3- 8 คะแนน
4. เอกสารอ้างอิง : ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข, สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์,กรมแพทย์ทหารอากาศ, และสำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา.(2562). แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ (Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury). กรุงเทพฯ: บริษัท พรอสเพอรัลพลัส จำกัด ไสว นรสาร, พีรญา ไสไหม (2559). การพยาบาลผู้บาดเจ็บ Trauma nursing . กรุงเทพฯ : โครงการตำรารามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยามหิดล, 2564 American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 10 ed : American College of Surgeons; 2018.Glasgow Coma Scale: Do it this way 2018 [cited 2018 Dec 1]. Available from: https://www. glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-English.pdf. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพ - อธิบายและให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ให้ผู้ป่วยและญาติทราบ - ประเมินปัญหาความต้องการและเฝ้าระวังอาการหรืออาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เพื่อพร้อมให้ ความช่วยเหลือ - ให้การรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์ - ให้การพยาบาลผู้ป่วยตามอาการเปลี่ยนแปลง - บันทึกข้อมูลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ผู้ช่วยเหลือคนไข้ - เตรียมเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ช่วยหายใจ 6. เป้าหมาย : 1. ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ มากกว่าร้อยละ 80 2. ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเฝ้าระวัง Early warning signs
7. ตัวชี้วัด : 1. ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ มากกว่าร้อยละ 80 2. ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเฝ้าระวัง Early warning signs