SAR ICU Neuro

แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ปี 2566

สารบัญ หน้า ส่วนนำ : โครงร่างองค์กรพยาบาล 1. ประวัติ / ความเป็นมาขององค์กร 1 2. วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กร 1 3. โครงสร้างการบริหาร และขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาล 6 4. ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาล 8 5. ผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล 9 6. เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ) 9 7. บริบทเชิงกลยุทธ์(ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) 10 8. ระบบการปรับปรุงผลการดำเนินการขององค์กร 11 9. สถิติการให้บริการที่สำคัญขององค์กร 11 ส่วนสาระ : ผลการดำเนินการ หมวด1การนำองค์กร 12 หมวด 2 กลยุทธ์ 16 หมวด 3 ผู้ใช้บริการ 19 หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ 24 หมวด 5 บุคลากร 30 หมวด 6 การปฏิบัติการพยาบาล 36 หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล 46 ส่วนสรุป : ปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จ 62

1 แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข ส่วนนำ : โครงร่างองค์กรพยาบาล 1. ประวัติ / ความเป็นมาขององค์กร ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ เปิดดำเนินการเมื่อ 7 สิงหาคม 2558 เพื่อดูแลผู้ป่วย วิกฤตทางศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุซึ่งมีจำนวนเพิ่มขึ้น ไม่เพียงพอต่อการให้บริการ โดยแยกมาจากห้อง ผู้ป่วยหนักศัลยกรรมมีจำนวน 8 เตียง โดยมีนางกิติมากร โพธิ์จันดีพยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ ดำรง ตำแหน่งหัวหน้างานตั้งแต่ปี2558 - ปัจจุบัน 2. วิสัยทัศน์ พันธกิจเข็มมุ่ง ค่านิยม ยุทธศาสตร์และกลยุทธ์ วิสัยทัศน์ กระทรวง (กองการพยาบาล) เป็นองค์กรภาครัฐชั้นนำด้านการพัฒนาบริการพยาบาลของประเทศสู่ความเป็นสากล ภายในปี 2569 โรงพยาบาล พระนารายณ์ มหาราช โรงพยาบาลคุณภาพ ทันสมัย บริการด้วยใจ เพื่อประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มี ความสุข กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลที่มีคุณภาพทันสมัย บริการด้วยใจ เพื่อประชาชนสุขภาพดี บุคลากรทางการพยาบาลมีความสุข ห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ เป็นหน่วยงานที่มีคุณภาพทันสมัย บริการด้วยใจ เพื่อประชาชนสุขภาพดี บุคลากร ทางการพยาบาลมีความสุข

2 พันธกิจ กระทรวง (กองการพยาบาล) 1. กำหนดนโยบายและมาตรฐานด้านการพยาบาลระดับชาติที่เป็นสากล 2. กำกับ ดูแล และสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลของสถานพยาบาลทุก ระดับทั้งภาครัฐและเอกชน 3. ศึกษา วิเคราะห์ วิจัย และพัฒนาองค์ความรู้ นวัตกรรมการบริการพยาบาล 4. ประสานความร่วมมือภาคีเครือข่ายและพันธมิตรทุกระดับ 5. เสริมสร้างความเข้มแข็งและความสามารถในด้านการแข่งขันขององค์กร โรงพยาบาล พระนารายณ์ มหาราช ให้บริการสุขภาพแบบองค์รวมอย่างมีคุณภาพ ด้วยเทคโนโลยี จัดการระบบสุขภาพ และ ทรัพยากรด้านสาธารณสุขให้มีประสิทธิภาพ เครือข่ายมีส่วนร่วม เสริมสร้างความสุข ของเจ้าหน้าที่ กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ให้บริการพยาบาลแบบองค์รวมอย่างมีคุณภาพ ด้วยเทคโนโลยี จัดการระบบบริการ พยาบาล และบริหารทรัพยากรให้มีประสิทธิภาพ เครือข่ายมีส่วนร่วม เสริมสร้าง ความสุขของบุคลากรทางการพยาบาล และธำรงไว้ซึ่งจรรยาบรรณวิชาชีพ กลุ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วยหนัก 1.จัดบริการพยาบาลผู้ป่วยหนักแบบองค์รวม ครบทุกมิติ อย่างมีคุณภาพ 2. พัฒนาบริการพยาบาลผู้ป่วยหนักให้เป็นเลิศตามService Plan 3.พัฒนาบริการพยาบาลผู้ป่วยหนักให้เป็นเลิศด้านการบริหารจัดการพยาบาลเสริมสร้าง ความสุขเจ้าหน้าที่กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก 4.สร้างเครือข่ายการพยาบาลผู้ป่วยหนักอย่างมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน 5.ส่งเสริม สนับสนุน การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ให้ธำรงไว้ซึ่งจรรยาบรรณ วิชาชีพ ห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ 1.จัดบริการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติทางศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุแบบองค์รวม ครบ ทุกมิติ อย่างมีคุณภาพ 2. พัฒนาบริการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติทางศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุให้เป็นเลิศ ตามService Plan 3.พัฒนาบริการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติทางศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุให้เป็นเลิศด้าน การบริหารจัดการพยาบาล เสริมสร้างความสุขเจ้าหน้าที่ 4.ส่งเสริม สนับสนุน การปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ให้ธำรงไว้ซึ่งจรรยาบรรณ วิชาชีพ

3 เข็มมุ่ง โรงพยาบาล พระนารายณ์ มหาราช 1. 3P Safety - ลดอัตราตายกลุ่มโรค 3 S - Personal Safety - Health Literacy 2. Smart Modernize Service 3. Smart HR กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 1. 3P Safety - พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลกลุ่มโรค 3 S (Stroke STEMI Sepsis) - Personal Safety - Health Literacy/Self-Management:กลุ่มโรคสำคัญแต่ละกลุ่มงาน 2. Smart Modernize Service 3. Smart HR ห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ 1. 3P Safety - พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลกลุ่มโรค Hemorrhagic stroke - Personal Safety - Health Literacy/Self-Management:กลุ่มโรคสำคัญของหน่วยงาน 2. Smart Modernize Service 3. Smart HR

4 ค่านิยม กระทรวง (กองการพยาบาล) กองการพยาบาล : M-O-P-H-N-D องค์กรพยาบาล : N-U-R-S-E-S M = Master เป็นนายตนเอง O= Originality เร่งสร้างสิ่งใหม่ P = People ใส่ใจประชาชน H = Humility ถ่อมตนอ่อนน้อม N = Network เครือข่ายเข้มแข็ง D = Digital Technology รอบรู้ เทคโนโลยีดิจิทัล N = Nourishing นุ่มนวลอ่อนโยน U = Unity เป็นหนึ่งเดียว R = Responsibility รับผิดชอบ S = Sacrificed เสียสละ E = Empowerment เสริมสร้างพลัง S = Standard มีมาตรฐาน โรงพยาบาล พระนารายณ์ มหาราช ทำงานเป็นทีม มุ่งมั่นพัฒนา เห็นคุณค่าของชีวิต กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ทำงานเป็นทีม มุ่งมั่นพัฒนา เห็นคุณค่าของชีวิต ห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ ทำงานเป็นทีม มุ่งมั่นพัฒนา เห็นคุณค่าของชีวิต

5 ยุทธศาสตร์ กระทรวง (กองการพยาบาล) กลยุทธ์ที่ 1 : พัฒนากองการพยาบาลให้เป็นองค์กรสมรรถนะสูง กลยุทธ์ที่ 2 : พัฒนาระบบเทคโนโลยีดิจิทัลเพื่อสนับสนุนการพัฒนาบริการพยาบาล กลยุทธ์ที่ 3 : ส่งเสริมและพัฒนาความเข้มแข็งในการวิจัยและนวัตกรรมทางการ พยาบาล สู่เศรษฐกิจสุขภาพ กลยุทธ์ที่ 4 : ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลและ เครือข่ายทุกระดับ เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงได้อย่างเป็นธรรม กลยุทธ์ที่ 5 : สร้างเสริมความเข้มแข็งของบุคลากรพยาบาล และการนำองค์กร พยาบาล โรงพยาบาล พระนารายณ์ มหาราช 1. พัฒนาคุณภาพระบบบริการ 2. พัฒนาการบริการทางการแพทย์ และ การสาธารณสุขสู่ยุคดิจิทัล 3. บุคลากรมีคุณภาพชีวิตที่ดี พัฒนาศักยภาพเพื่อก้าวสู่องค์กรสมรรถนะสูง 4. การสื่อสารมีประสิทธิภาพ สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพในทุกมิติ 5. บริหารจัดการด้านการเงิน และ การคลังอย่างมีประสิทธิภาพ กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 1. พัฒนาคุณภาพระบบบริการพยาบาล 2. พัฒนาการบริการทางการพยาบาลสู่ยุคดิจิทัล 3. พัฒนาศักยภาพบุคลากรทางการพยาบาลเพื่อก้าวสู่องค์กรสมรรถนะสูง และมีคุณภาพชีวิตในการทำงานที่ดีขึ้น 4. การสื่อสารมีประสิทธิภาพ สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพในทุกมิติ 5. บริหารจัดการด้านการเงิน และ การคลังอย่างมีประสิทธิภาพ ห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาท และอุบัติเหตุ 1. พัฒนาคุณภาพระบบบริการพยาบาล 2. พัฒนาการบริการทางการพยาบาลสู่ยุคดิจิทัล 3. พัฒนาศักยภาพบุคลากรทางการพยาบาลเพื่อก้าวสู่องค์กรสมรรถนะสูง และมีคุณภาพชีวิตในการทำงานที่ดีขึ้น 4. การสื่อสารมีประสิทธิภาพ สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพในทุกมิติ

6 สมรรถนะหลัก ให้บริการผู้ป่วยวิกฤตทางศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ รวมทั้งระบบวิกฤตศัลยกรรมอื่นๆ ที่มีความ ยุ่งยากซับซ้อนตั้งแต่อายุ7ปีขึ้นไปที่มีอาการวิกฤตหรือมีแนวโน้มเข้าสู่ระยะวิกฤตตลอด 24 ชั่วโมงผู้ป่วยวิกฤตที่ให้ การดูแลได้แก่บาดเจ็บหลายระบบระบบการหายใจล้มเหลวระบบประสาทและสมองระบบทางเดินปัสสาวะระบบ กระดูกและกล้ามเนื้อโดยทีมแพทย์เฉพาะทางเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการด้วยความรวดเร็ว ปลอดภัย ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยและญาติได้รับความพึงพอใจสูงสุด 3. โครงสร้างการบริหารและขอบเขตความรับผิดชอบของห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ โครงสร้างการบริหาร ผู้นำทีมการพยาบาลในหน่วยงานเป็นพยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการขึ้นไปมีความรู้ความสามารถและ ประสบการณ์ด้านการบริหารบุคลากรมีการตรวจสอบและประเมินผลคุณสมบัติสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาล และการควบคุมคุณภาพการพยาบาลส่งเสริมให้มีการใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสมกำกับดูแลมาตรฐานและจริยธรรม วิชาชีพการพยาบาลรวมทั้งการนิเทศติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรพยาบาลตลอดจนการประสาน ความร่วมมือกับคณะกรรมการระดับองค์กรที่เกี่ยวข้องในการพัฒนาระบบงานสำคัญของโรงพยาบาลเช่นการ บริหารทรัพยากรการบริหารยาการควบคุมการติดเชื้อคณะกรรมการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมการบริหาร ความเสี่ยงเป็นต้นตลอดจนส่งเสริมให้มีการใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยให้การพยาบาล บนพื้นฐานของศาสตร์ทางการพยาบาลประยุกต์ใช้องค์ความรู้ด้านงานวิจัยในการดูแลผู้รับบริการให้สอดคล้องกับ ภาวะสุขภาพวิถีชีวิตบริบททางสังคมมีการวางแผนการดูแลต่อเนื่องตั้งแต่แรกรับถึงจำหน่ายร่วมกับทีมสุขภาพโดย ยึดหลักการเคารพในสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมวิชาชีพมีการบันทึกทางการพยาบาลที่สะท้อนการใช้กระบวนการ พยาบาลในการดูแลผู้ป่วยเพื่อประโยชน์ในการสื่อสารการดูแลต่อเนื่องและการประเมินผลคุณภาพการพยาบาล

7 แผนภูมิที่ 1 โครงสร้างการบริหารงานตามสายการบังคับบัญชา กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล แผนภูมิที่ 2 โครงสร้างการบริหารงานตามสายการบังคับบัญชา งานห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและ อุบัติเหตุ

8 ขอบเขตความรับผิดชอบของงานห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ ให้การดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤตสาขาศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุ และภาวะวิกฤตศัลยกรรม หลัง OR FAST TRACK ทั้งในจังหวัดลพบุรีและจังหวัดใกล้เคียง โดยมีเตียงให้บริการจำนวน 8 เตียง 4) ลักษณะโดยรวมของบุคลากรทางการพยาบาล จำนวนบุคลากรทางการพยาบาล (ณ 30 มิถุนายน 2566) ตำแหน่ง ข้าราชการ พนักงานกระทรวงสาธารณสุข รวม พยาบาลวิชาชีพ 15 15 พนักงานช่วยเหลือคนไข้ 5 5 รวม 15 5 20 ข้อมูลบุคลากรทางการพยาบาล แบ่งตามกลุ่มอายุ ประสบการณ์ของพยาบาลวิชาชีพ อายุเฉลี่ย 35ปี ข้อมูลบุคลากร พยาบาล จำนวน อายุ เฉลี่ย Generation X (43-57) Generation Y (25-42) Generation Z (น้อยกว่า 25 ปี) จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ หนต. 1 57 1 100 RN ปฏิบัติ 14 33 3 21 9 64 2 14 พนง.ช่วยเหลือคนไข้ 5 39 1 20 4 80 ภาพรวม 20 43 5 25 13 65 2 10 Career path อายุการทำงาน 1-2ปี (Novice) 3-4 ปี (Advance Beginner) 5-7 ปี (Competent) 8-10 ปี (Proficient) >10 ปี (Expert) จำนวน (คน) 2 4 3 1 5

9 การศึกษา ระดับการศึกษา สาขา จำนวน (คน) ระดับปริญญาโท การบริหารการพยาบาล 1 หลักสูตรเฉพาะทาง -ผู้ป่วยวิกฤตผู้ใหญ่ -ศัลยประสาทและประสาทวิทยา -การรับบริจาคและปลูกถ่ายอวัยวะ 6 2 1 5. ผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กร มีการประเมินการรับรู้ผลงานและความต้องการที่สำคัญจากการสอบถามพูดคุยกับผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วน เสียของหน่วยงานและสอบถามเยี่ยมตรวจแบบประเมินความพึงพอใจและข้อร้องเรียน 5.1 กลุ่มผู้ใช้บริการ ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยใน 5.2กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้แก่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายในโรงพยาบาล คือ สหวิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ภายนอกโรงพยาบาล คือ ญาติผู้ป่วย ความต้องการของผู้ใช้บริการ ผู้ป่วย : ได้รับการดูแลอย่างรวดเร็วปลอดภัยจากภาวะวิกฤตไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการบรรเทาอาการ รบกวนอย่างเหมาะสม ทันเวลาและได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่เข้าใจง่ายได้รับบริการที่เสมอภาคและผู้ ให้บริการมีพฤติกรรมบริการที่เหมาะสม ความต้องการทั่วไปของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 1) กลุ่มญาติ และผู้ดูแล 2) กลุ่มสหวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร นักกายภาพบำบัด 6 เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณและคุณภาพ) 6.1 เป้าหมายเชิงปริมาณหน่วยงานที่มีการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล และมีผลการประเมินคุณภาพบริการ พยาบาล ผ่านเกณฑ์ร้อยละ 60 = 100 % 6.2 เป้าหมายเชิงคุณภาพ บุคลากรได้รับการพัฒนามีศักยภาพจริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพ ส่งผลให้การ พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลเป็นไปอย่างต่อเนื่อง 1. พัฒนาการดูแลผู้ป่วยโรค TOP 5 2.ลดการติดเชื้อ CAUTI, VAP

10 7. บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์) บริบทเชิงกลยุทธ์ ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ 1. ด้านการปฏิบัติการ/ การจัดบริการพยาบาล - มีแนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยสู่ความเป็นเลิศ -การเข้าถึงการดูแลรักษา ด้วยเทคโนโลยีทาง การแพทย์ขั้นสูง 1.มีการจัดระบบบริการพยาบาลระดับ 2.มีแผนพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาลที่สอดคล้องกับ ความก้าวหน้าทางการดูแลรักษาและ Competency 3.มีผู้ป่วยวิกฤตหลากหลายประเภททำให้เจ้าหน้าที่มีทักษะ และประสบการณ์เรียนรู้ในการดูแลผู้ป่วย 2. ด้านบุคลากร บุคลากรมีสมรรถนะ เพียงพอต่อความต้องการ ตามกลุ่มโรคสำคัญ 1. พยาบาลวิชาชีพจบปริญญาโทการบริหารการพยาบาล จำนวน 1 คน คิดเป็นร้อยละ6.67 2. พยาบาลวิชาชีพผ่านการอบรมหลักสูตรเฉพาะทาง จำนวน 9คน คิดเป็นร้อยละ 64.28 (สาขาพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ จำนวน 7 คน คิดเป็นร้อยละ 46.67) (สาขาศัลยประสาทและประสาทวิทยาจำนวน 2คน คิดเป็น ร้อยละ13.33) (สาขาการรับบริจาคและปลูกถ่ายอวัยวะจำนวน 1คน คิด เป็นร้อยละ6.67) 3. พยาบาลวิชาชีพผ่านการการอบรมการกู้ชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support: ACLS) จำนวน 14 คน คิดเป็นร้อยละ 93.33 4.มีพยาบาลผู้จัดการรายกรณีประจำหอผู้ป่วยหน่วยงาน กลุ่มโรคสำคัญคือMultiple trauma 5. เป็นแหล่งฝึกการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตและผู้ป่วยใช้ เครื่องช่วยหายใจ สำหรับนักศึกษาพยาบาลปี3วพบ. พระ พุทธบาท 3. ด้านความรับผิดชอบ ต่อสังคมในวงกว้าง สิ่งแวดล้อมปลอดภัย 1.มีนโยบายสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย 2.มีการดำเนินการสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย เช่น การ แยกขยะให้ถูกต้อง

11 8. ระบบการปรับปรุงผลการดำเนินการขององค์กร การปรับปรุงผลการดำเนินการหอผู้ป่วยใช้ระบบการพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง(CQI) ผ่านวงจร PDCAเพื่อ ปรับปรุงผลงานมีการทบทวนผลการวิเคราะห์เปรียบเทียบผลการดำเนินงานอย่างสม่ำเสมอทุก 1 ปีมีการนำผลการ ทบทวนมาวางแผนและออกแบบระบบมีกระบวนการกำกับติดตามและวัดประเมินผลด้านผลลัพธ์ทางการพยาบาล ทุกเดือนตามตัวชี้วัดบันทึกทางการพยาบาลใช้แบบ Focus charting และแนวคิดLeanมาใช้พัฒนางานเช่น check stock วัสดุทางการแพทย์ จัดทำมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย TOP 5 ของหน่วยงาน 9. สถิติการให้บริการที่สำคัญขององค์กร ปีงบประมาณ 2563 – 2566 (ต.ค.65-มิ.ย.66) ข้อมูลด้านบริการพยาบาล หน่วย ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 1. จำนวนเตียง เตียง 8 8 8 8 2. จำนวนผู้ป่วยที่ให้บริการจำแนกตามTOP 5 ราย Hemorrhagic Stroke 140 136 124 104 Multiple injury 86 82 78 60 TBI 77 65 59 74 Brain tumor 35 32 23 20 Burn 14 20 8 8 รวม 352 335 292 266 3. การรับผู้ป่วยนอนในโรงพยาบาล ราย รับใหม่ 69 46 46 46 รับย้าย 150 184 170 153 รับ refer 139 113 115 101 รวม 358 343 321 300 4. การจำหน่ายผู้ป่วย ราย แพทย์อนุญาต 0 0 0 0 ไม่สมัครอยู่ 0 1 0 0 ย้ายไป 281 282 272 227 ถึงแก่กรรม 34 27 50 40 Refer out / Refer black 42 30 46 28 รวม 357 340 368 295

12 ข้อมูลด้านบริการพยาบาล หน่วย ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 5. จำนวนวันนอนรวม วัน 3,060 3,044 2,994 2,349 6. อัตราครองเตียง ร้อยละ 104.79 104.25 102.53 107.77 7. จำนวนผู้ป่วยเฉลี่ย / วัน คน / วัน 8.38 8.34 8.20 8.57 8. จำนวนวันนอนเฉลี่ย / คน วัน / คน 6.82 7.09 7.59 6.46 9. อัตราตาย ร้อยละ 7.35 6.51 8.88 11.65 10. Productivity ร้อยละ 86.48 85.48 85.08 96 2. ส่วนสาระ : ผลการดำเนินการ หมวด 1. การนำองค์กร สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 1.1 วิสัยทัศน์ พันธกิจ และค่านิยม 1)หัวหน้างานห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุเป็นคณะ กรรมการบริหารโรงพยาบาล และทีมบริการพยาบาลของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล มีส่วนร่วมในการกำหนดวิสัยทัศน์พันธกิจค่านิยมของกลุ่มการพยาบาล และสื่อสารถ่ายทอดไปยังบุคลากรพยาบาลทุกระดับในหน่วยงานและ เป็นผู้นำใน การกระตุ้นจิตสำนึกการใช้ค่านิยม MOPH KNH NURSES ให้กับพยาบาลทุกคนใน การทำงานและการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลให้สอดคล้องกับบริบทของ หน่วยงาน การปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างที่ดีที่สะท้อนเอกสิทธิ์แห่งวิชาชีพ คือ (1) การ นิเทศเพื่อให้ผู้ปฏิบัติมีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็นในการปฏิบัติการพยาบาล ช่วยส่งเสริมการทำงานและยกระดับความมีเอกสิทธิ์ในการปฏิบัติการพยาบาล (2) สนับสนุนให้มีการศึกษาอย่างต่อเนื่องในระดับปริญญาโทและการพยาบาลเฉพาะ ทางสาขาต่างๆ นอกจากนี้ส่งเสริมให้มีความนุ่มนวลอ่อนโยน เสียสละ มีเอกภาพ วิชาชีพ และสร้างเสริมการดูแลตนเองในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (NCD) 2)หัวหน้างานห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุปฏิบัติตนเป็น แบบอย่างภายใต้กฎหมาย และจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ มาตรฐานวิชาชีพการ พยาบาล และการผดุงครรภ์ตามกรอบของสภาการพยาบาล และเข้ารับการอบรม เพื่อพัฒนาด้านกฎหมาย จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชีพอย่างต่อเนื่องเป็น แบบอย่างที่ดีคือ การทำงานด้วยความขยัน ตรงต่อเวลา ซื่อสัตย์สุจริตต่อหน้าที่ - โครงสร้างบริหารการ พยาบาลวิสัยทัศน์พันธกิจ ค่านิยมของโรงพยาบาลและ กลุ่มการพยาบาล - แผนยุทธศาสตร์ของ โรงพยาบาลองค์กรพยาบาล กลุ่มงานศัลยกรรม - แผนปฏิบัติการห้อง ผู้ป่วยหนักศัลยกรรม ประสาทและอุบัติเหตุ - รายงานการประชุม ประจำเดือนของหน่วยงาน - ผังโครงสร้างขององค์กร พยาบาลและห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาทและ อุบัติเหตุ

13 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ จริยธรรมที่ยึดปฏิบัติ คือปฏิบัติหน้าที่ด้วยความเมตตา กรุณา โอบอ้อมอารี ปฏิบัติ ต่อผู้ป่วยทุกคนอย่างยุติธรรม ไม่คำนึงถึงความแตกต่าง เป็นตัวอย่างที่ดีในด้านการ ดำเนินชีวิต ใจกว้างยอมรับฟังพร้อมที่จะปรับเปลี่ยนและพัฒนา 3)หัวหน้างานห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุสร้างบรรยากาศ หน่วยงานเอื้อต่อการปรับปรุงผลงาน การบรรลุวิสัยทัศน์ พันธกิจ และเป้าประสงค์ ของหน่วยงาน มีการจัดสภาพแวดล้อมที่สะดวกปลอดภัยต่อการปฏิบัติงานมี ห้องอาหารการเรียนรู้ในระดับองค์กรและระดับบุคคลการสร้างสัมพันธภาพที่ดีใน การทำงานความร่วมมือและการประสานงาน ดังนี้ - บรรยากาศที่เอื้อต่อการมีคุณธรรม ได้แก่ การยกย่องชมเชยเจ้าหน้าที่ที่มา ปฏิบัติงานตรงตามเวลา การแต่งกายและปฏิบัติตามกฎระเบียบของโรงพยาบาล - มีสวัสดิการการเยี่ยมเมื่อเจ็บป่วยคลอดบุตรการช่วยเหลืองานศพการสังสรรค์ - บรรยากาศที่เอื้อต่อการพยาบาลที่เป็นเลิศ ได้แก่ ร่วมทำ R2R นวัตกรรม นำเสนอ ระดับโรงพยาบาล มีการจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการปฏิบัติงานที่มีคุณภาพให้บรรลุ วิสัยทัศน์ Smart Hospital - Service Profile ของ หน่วยงาน - มาตรฐานและแนวการ ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย รายโรค -รายงานตัวชี้วัดทางการ พยาบาลของหน่วยงาน -รายงานข้อร้องเรียน -รายงานการนิเทศทางการ พยาบาล -ผังกำกับงานการ ประเมินผลการปฏิบัติงาน 1.2 การสื่อสารและผลการดำเนินการ 1) หัวหน้างานห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุสื่อสารให้อำนาจการ ตัดสินใจและจูงใจบุคลากรทุกคนในหน่วยงานมุ่งเน้นวิธีการสื่อสารภายในหน่วยงาน โดยยึดแนวทางการสื่อสารแบบสองทาง มุ่งเน้นให้เกิดความเข้าใจในทิศทางเดียวกัน และสามารถปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดได้อย่างถูกต้องตามวัตถุประสงค์ โดยผ่าน การสื่อสารหลายช่องทาง ได้แก่ -การประชุมประชุมประจำเดือนภายในหอผู้ป่วย โดยการประชุมทุกครั้ง กำหนดให้มีการบันทึกมติที่ประชุมเพื่อสื่อสารกับผู้ที่ไม่ได้เข้าประชุม - Line group ของหน่วยงาน, องค์กรพยาบาล (NSO) และระบบงานสำคัญต่าง ๆ ของโรงพยาบาล - เอกสาร/จดหมายเวียน แจ้งเวียนทาง Intranet 2) มีบทบาทในการดูแลพยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้ ซึ่งได้รับคำชมด้วยวาจาหรือเป็น ลายลักษณ์อักษร จากผู้ให้บริการ ผู้ร่วมงาน ส่งรายชื่อให้คณะกรรมการจริยธรรม ของกลุ่มการพยาบาล ได้รับรางวัลคนดีศรีนารายณ์ ในการประชุมคณะกรรมการ 1. ระเบียบปฏิบัติเรื่องการ เบิกค่าตอบแทน 2. รายงานคงเหลือวัสดุคง คลังประจำเดือนของทุกหอ ผู้ป่วย/หน่วยงาน 3.สมุดเซ็นชื่อขึ้นปฏิบัติงาน ของเจ้าหน้าที่ทางการ 4.รายงานการประชุม ประจำเดือนของหน่วยงาน

14 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ บริหารโรงพยาบาล และจัดส่งทีมเข้าร่วมทำ R2R นวัตกรรมทางการพยาบาลเพื่อ สนับสนุนการบริการที่มุ่งเน้นผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการ คุณภาพและความปลอดภัยในการ ให้บริการพยาบาล 3) กำหนดจุดเน้นที่การปฏิบัติการเพื่อปรับปรุงผลงานการบรรลุวิสัยทัศน์และ เป้าประสงค์ขององค์กรรวมทั้งทบทวนตัวชี้วัดผลการดำเนินการอย่างสม่ำเสมอ เช่น ตัวชี้วัดด้านบริหารความเสี่ยง โดยเน้นในเรื่องนโยบายความปลอดภัย 3 P Safety และมาตรฐานสำคัญจำเป็น 9 ข้อซึ่งสอดคล้องกับมาตรฐานสำคัญจำเป็น 12 ข้อ ของNSOมีการกระตุ้นให้รายงานอุบัติการณ์ผ่านระบบออนไลน์ทุกวัน มีผู้รับผิดชอบ ในการพิจารณาปรับปรุงแก้ไขอุบัติการณ์ติดตามรวบรวมข้อมูลและแจ้งในการรับส่งเวร ทุกครั้งที่มีความเสี่ยงและถ้าเป็นความเสี่ยงระดับEขึ้นไปมีการร่วมกันหา RCA โดยมีRMของโรงพยาบาลเป็นที่ปรึกษา มีการสื่อสารให้เจ้าหน้าที่ทุกคนรับทราบถึง การตัดสินใจที่สำคัญและความจำเป็นต่อการปรับเปลี่ยนการดำเนินการ แฟ้ม RMของหน่วยงาน 1.3 การกำกับดูแลหน่วยงาน 1) มีระบบการกำกับดูแลที่ดี โดยกำหนดมอบหมายอำนาจหน้าที่ความรับผิดชอบ มี การตั้งผู้รับผิดชอบในแต่ละงาน ในการทำงานพัฒนาคุณภาพของหน่วยงานมีการ เบิกค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ ค่าเวรบ่าย - ดึกค่าตอบแทน พตส. P4P ตาม ระเบียบปฏิบัติเรื่องการเบิกค่าตอบแทนนอกจากนี้ในการดำเนินการด้านการจัดซื้อ จัดจ้างงานวัสดุ ครุภัณฑ์การแพทย์และการซ่อมแซมสิ่งก่อสร้างของหน่วยงาน มีการ ดำเนินการภายใต้ระเบียบการของกลุ่มงานพัสดุของโรงพยาบาล ในรูปของ คณะทำงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ มีเจ้าหน้าที่พัสดุร่วมในการดำเนินการทุก คณะกรรมการเพื่อความถูกต้องโปร่งใสมีการควบคุม กำกับ check stock วัสดุทาง การแพทย์สัปดาห์ละ 1 ครั้ง ตรวจสอบคุณภาพความสมบูรณ์ของเวชระเบียนใน ส่วนของพยาบาล เช่น การบันทึกทางการพยาบาล การให้ยา HAD การให้เลือดเป็น ต้น 1 ระเบียบปฏิบัติเรื่องการ เบิกค่าตอบแทน 2. รายงานคงเหลือวัสดุคง คลังประจำเดือนของ หน่วยงาน 3.สมุดเซ็นชื่อขึ้นปฏิบัติงาน ของเจ้าหน้าที่ทางการ พยาบาลประกอบการเบิก ค่าตอบแทน 4.เอกสารเบิกค่าตอบแทน 5.โปรแกรมการเบิก ค่าตอบแทน P4P 2) มีการประเมินผลงานของเจ้าหน้าที่ทุกระดับในหน่วยงาน โดยใช้กลไกการ ประเมินผลการปฏิบัติราชการทุกรอบ 6 เดือน และวางแผนพัฒนาสมรรถนะ บุคลากรรายบุคคล 6.แผนการนิเทศของหัวหน้า งานห้องผู้ป่วยหนัก

15 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 3)ผู้บริหารการพยาบาลระดับสูงใช้ผลการทบทวนการประเมินผลดังกล่าวไป ปรับปรุงประสิทธิผลของผู้บริหารการพยาบาลแต่ละระดับ และประสิทธิผลของการ นำองค์กร หัวหน้างานมีการทบทวนระบบการกำกับและประเมินผลงานของทุก ระดับและใช้ผลการทบทวนการประเมินผลดังกล่าวไปปรับปรุงการประเมินผลงาน ศัลยกรรมประสาทและ อุบัติเหตุ 1.4 พฤติกรรมที่ปฏิบัติตามกฎหมาย การรักษาจริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชีพ 1) มีการดำเนินงานตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กำหนดเช่นร่วมในการกำหนด ความก้าวหน้าให้แก่วิชาชีพพยาบาลเป็นพยาบาลพี่เลี้ยงของนักศึกษาพยาบาลและ พยาบาลใหม่หรือป้องกันอันตรายต่อสุขภาพและชีวิตผู้รับบริการ 2)ส่งเสริมพัฒนาจริยธรรมในการปฏิบัติตนและปฏิบัติงานตามจรรยาบรรณวิชาชีพ เช่นมีการทบทวนการดูแลผู้ป่วยหรือเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นให้สอดคล้องกับ มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยและการรักษาสิ่งแวดล้อมหน่วยงานมีการร่วมกันดำเนินการ โดยคณะกรรมการ 5 ส. และ IC ให้ผ่านเกณฑ์มาตรฐานกำหนด มีระบบการจัดการ ควบคุมการเบิกจ่ายและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า เช่น การควบคุมระบบสำรอง เวชภัณฑ์และการรักษาสิ่งแวดล้อม การรณรงค์ประหยัดทรัพยากร 1. การปฏิบัติตามจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ (NUR017) 2. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรมการ 5 ส. 3. บทบาทหน้าที่ของ คณะกรรมการ IC 4. ผลการประเมินกิจกรรม 5 ส.ประจำหน่วยงาน 3) ส่งเสริมและสร้างความมั่นใจว่าบุคลากรมีจริยธรรมโดยติดตามตรวจสอบ บุคลากรทางการพยาบาลให้มีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด ในการประชุม ประจำเดือนมีส่งบุคลาการเข้าร่วมอบรมเรื่องพฤติกรรมการบริการ (ESB) 100 % 1. การปฏิบัติตามจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ (NUR017) 1.5 ความรับผิดชอบต่อสังคม และชุมชน 1) มีความมุ่งมั่นต่อความรับผิดชอบต่อความผาสุกและผลประโยชน์ของสังคม โดยกำหนดพันธกิจ และจัดทำแผนกลยุทธ์ที่ 1 : พัฒนาคุณภาพระบบบริการ พยาบาลโดยการนำเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรของโรงพยาบาล มาใช้ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่มผู้ป่วยโรค Hemorrhagic stroke เพื่อ ความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรโรงพยาบาลกำหนดระเบียบการแต่งกายไม่ให้ ใส่ชุดปฏิบัติงานออกนอกสถานที่ทำงานเพราะอาจปนเปื้อนเชื้อโรคออกนอกสู่ชุมชน 1.การเข้าร่วมซ้อมแผน อัคคีภัย 2.ปฐมนิเทศเจ้าหน้าที่ใหม่

16 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ หน่วยงานมีการตรวจเครื่องดับเพลิงให้พร้อมใช้ทุกวันและร่วมซ้อมแผนอัคคีภัยของ โรงพยาบาลทุกปีมีการแยกประเภทขยะและกำหนดเวลาทิ้งขยะตามแนวทางปฏิบัติ ของโรงพยาบาล 2) มีการกำหนดชุมชนสำคัญโดยสร้างและสนับสนุนชุมชนให้เข้มแข็งเพื่อดูแล สุขภาพตนเองได้โดยมีการเตรียมความพร้อมผู้ดูแล (Care giver) ก่อนจำหน่ายโดย มีแนวทางการให้ความรู้แก่ผู้ดูแลโดยมีการสอนสาธิตเพิ่มความมั่นใจในการดูแล ผู้ป่วยมีการประเมินความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยแก่ญาติก่อนกลับบ้านในโรค Hemorrhagic stroke(Empowerment) ส่งข้อมูลการดูแลต่อเนื่องใน Program IMC จัดทำคู่มือโรคในรูปแบบ QR code 3) มีการสนับสนุน ประสานและสร้างความร่วมมือที่ดีกับผู้ใช้บริการและเครือข่าย บริการสุขภาพในพื้นที่โดยใช้โปรแกรม Smart COC เพื่อการดูแลต่อเนื่องโดย หน่วยงานเวชกรรมสังคมเป็นผู้เชื่อมประสานกับทีมชุมชนในการเตรียมผู้ป่วยและส่ง ต่อข้อมูลให้กับสหสาขาวิชำชีพร่วมกันวางแผนการดูแลต่อเนื่องชุมชนในรายที่ ต้องการดูแลเฉพาะในการติดตามเยี่ยมบ้านและมีการลงพื้นที่เยี่ยมโรงพยาบาล เครือข่ายในจังหวัดเพื่อเสริมสร้างความรู้ความร่วมมือในการให้การดูแลต่อเนื่อง ส่งข้อมูลการดูแลต่อเนื่องใน Program Smart COC หมวด 2 กลยุทธ์ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 2.1 การจัดทำกลยุทธ์ 1) หน่วยงานได้ดำเนินการจัดทำแผนปฏิบัติการโดยกำหนดให้มีความสอดคล้อง กับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลแผนปฏิบัติการกลุ่มการพยาบาลและแผนพัฒนา คุณภาพบริการของ Service plan โดยเริ่มจากการจัดตั้งทีมจัดทำแผนปฏิบัติการ เพื่อวิเคราะห์ปัจจัยต่างๆที่จะส่งผลต่อหน่วยงานรวมทั้งระดมความคิดในการ วางแผนกำหนดตัวชี้วัดที่จำเป็นทั้งนี้นำมาวางแผนทั้งในระยะสั้นได้แก่ แผนปฏิบัติ การหอผู้ป่วยประจำปี(Action Plan) แผนพัฒนาบุคลากรและระยะยาวได้แก่แผน ครุภัณฑ์เพื่อการทดแทนแผนพัฒนาบุคลากร และจัดทำแผนเพิ่มเติมในสถานการณ์ เร่งด่วน เช่น สถานการณ์โรคระบาด 1.แผนปฏิบัติการ (Action plan) รายปี 2.รายงานการประชุม หัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงาน 3. แผนพัฒนาบุคลากรของ หัวหน้าหน่วยงาน

17 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 2) หน่วยงานได้วิเคราะห์และกำหนดความท้าทายในการพัฒนากลยุทธ์ได้แก่ การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตทางศัลยกรรม เช่น Multiple injury, TBI และ Hemorrhagic Stroke ซึ่งเป็นภารกิจหลักของหน่วยงานซึ่งผู้บริหารสนับสนุนและ ให้ความสำคัญสอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลและแผนปฏิบัติการ ของ PCTศัลยกรรมบุคลากรในหน่วยงานมีความมุ่งมั่นในการพัฒนาเพื่อตอบสนอง ความต้องการด้านสุขภาพของผู้รับบริการและภาระงานทางการพยาบาล 3) หน่วยงานได้วางแผนเชิงกลยุทธ์มีการวิเคราะห์ปัญหาความต้องการด้าน สุขภาพผู้ใช้บริการเพื่อหาโอกาสข้อจำกัดจุดแข็งจุดอ่อน (SWOT)ในเรื่องที่ต้องการ พัฒนาตามกลุ่มผู้ป่วยโรคหลักของหน่วยงาน ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วย Hemorrhagic Stroke และพัฒนาสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่มีอายุงาน 1-5 ปี (Novice + Advance beginner) นอกจากนี้ยังต้องพัฒนากระบวนการบริจาคอวัยวะเพื่อให้ สอดคล้องกับ Service Plan Transplantationและนำไปกำหนดกิจกรรมตัวชี้วัดที่ สอดคล้องพร้อมติดตามประเมินผลเพื่อปรับปรุงแผนปฏิบัติงานให้บรรลุเป้าหมาย โดยบุคลากรทุกระดับมีส่วนร่วม ตัวชี้วัดรายโรคสำคัญใน หน่วยงาน (หมวด 7) 2.2 วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1)มีการกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่ตอบสนองวิสัยทัศน์พันธกิจเข็มมุ่งเพื่อ ตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของผู้รับบริการตามประเด็นยุทธศาสตร์ปี พ.ศ. 2566-2570 ดังนี้ 1.เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยในโรคสำคัญของหน่วยงาน 2. ใช้ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศที่ทันสมัย มาสนับสนุนระบบบริการสุขภาพ 3. บุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะสูง 4. บุคลากรทางการพยาบาลมีความสุขและมีคุณภาพชีวิตในการทำงานที่ดีขึ้น 1.แผนยุทธศาสตร์กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล ปี 2566 –2570 2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่ตอบสนองความท้าทายโดยใช้สมรรถนะหลัก คือ ความ เชี่ยวชาญขององค์กร เช่น มีพยาบาลในหน่วยงานอบรมในสาขาการพยาบาลเฉพาะ ทางที่สำคัญ โดยนำมากำหนดให้เป็นวัตถุประสงค์กลยุทธ์เชิงรุกในยุทธศาสตร์ที่ 1 พัฒนาคุณภาพระบบบริการพยาบาล มีวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ คือลดอัตราตาย เพิ่มคุณภาพการดูแล เพิ่มคุณภาพชีวิตโรคสำคัญของหน่วยงานโครงการพัฒนา 2.แผนพัฒนาศักยภาพ บุคลากรพยาบาลตามกลุ่ม โรคสำคัญ และงานประจำ

18 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ศักยภาพบุคลากรพยาบาลตามกลุ่มโรคสำคัญ และ service planทั้งนี้เพื่อ ตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ และชุมชน 3) มีวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพมุ่งที่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นของ ผู้ใช้บริการครอบครัว ชุมชน บุคลากร และสิ่งแวดล้อมของผู้ให้บริการที่เอื้อต่อการมี สุขภาพดี โดยให้ความรู้ด้านสุขภาพ scan QR code แนะนำกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องมี อุปกรณ์กลับบ้าน (Hemorrhagic stroke) อธิบายรายบุคคล (care giver) home program บอร์ด scan me see more 2.3 การจัดทำแผนปฏิบัติการและการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ 1) หน่วยงานมีการจัดทำแผนปฏิบัติการและถ่ายทอดแผนไปสู่การปฏิบัติ และ สร้างความตระหนักให้บุคลากรมีบทบาท และมีส่วนร่วมในการปฏิบัติเพื่อบรรลุ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่สำคัญ โดยจัดทำ Action plan และถ่ายทอดแผนไปสู่ การปฏิบัติและสร้างความตระหนักให้บุคลากรมีบทบาท และมีส่วนร่วม จัดทำ แผนปฏิบัติการให้สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 2)มีระบบการวัดผลโดยรวมของแผนปฏิบัติการที่เสริมสร้างให้หน่วยงานดำเนินการ สอดคล้องไปในแนวทาง โดยกำหนดตัวชี้วัดสำคัญเพื่อติดตามผลดำเนินการในการ ประชุมประจำเดือนเพื่อติดตามความก้าวหน้าในการปฏิบัติตามแผนระบบการวัดผล ครอบคลุมประเด็นสำคัญ/ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 3) สรุปรายงานผลลัพธ์การปฏิบัติตามแผนปฏิบัติการรวมทั้งวิเคราะห์ปัญหา มีการ ทบทวนและปรับเปลี่ยนตามแผนปฏิบัติการ 1.แผนปฏิบัติการ (Action plan) ของหน่วยงาน ปี 2566 และตัวชี้วัด แผนปฏิบัติการ 2.รายงานการประชุมกล ยุทธ์หัวหน้าหอผู้ป่วย/ หน่วยงาน 3.รายงานการประชุม ประจำเดือน 2.4 การสนับสนุนการดำเนินการตามแผนปฏิบัติการ 1) มีการจัดทำแผนด้านทรัพยากรบุคคล หน่วยงานมีการจัดทำแผนอัตรากำลังทุก 5 ปี โดยใช้แผนของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจัดทำ Training need เพื่อ ตอบสนองสมรรถนะหลักของโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราชและแผนการฟื้นฟู ความรู้ของบุคลากรในหน่วยงาน 2) มีการสร้างความมั่นใจเกี่ยวกับทรัพยากรด้านการเงินและด้านอื่นๆให้มีความ พร้อมใช้ในการสนับสนุนแผนปฏิบัติการจนประสบความสำเร็จหน่วยงานกำหนด งบประมาณในการดำเนินการตามแผนปฏิบัติการเพื่อขออนุมัติในระดับโรงพยาบาล ทำให้ได้รับการสนับสนุนงบประมาณในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง เช่น การอบรม 1.แผนอัตรากำลังของ หน่วยงาน 2.แผน Training needของ หน่วยงาน

19 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ศึกษาหลักสูตรระยะสั้นเฉพาะทางการพยาบาล โดยจัดลำดับความสำคัญตามการ ตอบสนองวิสัยทัศน์ พันธกิจของโรงพยาบาล 3) มีการทบทวนเพื่อปรับเปลี่ยนแผนบุคลากรที่สำคัญโดยเฉพาะการอบรม 4 เดือน กรณีสอบไม่ผ่าน ให้มีโอกาสสอบได้2 ครั้งมีการเรียงลำดับการอบรมหรือมีการ ปรับเปลี่ยนแผนตามสถานการณ์ 2.5 การคาดการณ์และเปรียบเทียบผลการดำเนินงาน 1)หน่วยงาน มีการกำหนดเป้าประสงค์และการเทียบเคียงตัวชี้วัดที่เปรียบเทียบกับ ผลดำเนินการย้อนหลัง 3 ปี และตัวชี้วัดที่มีการกำหนดเป้าประสงค์เปรียบเทียบกับ หน่วยงานภายนอก เช่น อัตราการเกิดแผลกดทับ อัตราการติดเชื้อของหน่วยงาน เทียบเคียงกับหน่วยงานใกล้เคียง เช่น ICU ศัลยกรรม ผลการดำเนินงานตาม ตัวชี้วัดของหน่วยงาน 2) มีการติดตามกำกับความก้าวหน้าของผลการดำเนินการโดยจัดทำผังกำกับงาน ตามระยะเวลา (Gantt chart) และมีการติดตามกำกับความก้าวหน้าของผลการ ดำเนินงาน ผังกำกับงานตามระยะเวลา (Gantt chart)ของ หน่วยงาน 3) มีการกำหนดวิธีการตอบสนองต่อความแตกต่างของผลการดำเนินงาน โดยการ ตอบสนองต่อผลดำเนินงานที่ไม่เป็นตามเป้าประสงค์ กำหนดให้ผู้รับผิดชอบแต่ละ แผนปฏิบัติการได้วิเคราะห์ เพื่อหาแนวทางแก้ไข เช่นการติดตามแนวโน้มของผล การดำเนินงานเปรียบเทียบ 3 ปีย้อนหลังการตอบสนองต่อความแตกต่างของผลการ ดำเนินงาน ในการปรับระบบบริการร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เช่น PCTศัลยกรรม คู่เทียบเคียงกับหน่วยงาน ใกล้เคียง เช่นICU ศัลยกรรม หมวด 3 ผู้ใช้บริการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 3.1 การรับฟังผู้ใช้บริการ 1)มีการจำแนกกลุ่มของผู้ใช้บริการและผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้องและกำหนด ขอบเขตของบริการพยาบาลสำหรับกลุ่มผู้ใช้บริการและผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง โดย ระบุวิธีการจำแนกกลุ่ม และกำหนดขอบเขตบริการพยาบาลของกลุ่มผู้ใช้บริการในห้อง 1.แบบสำรวจ IP voice และผลการประเมิน ความพึงพอใจจากแบบ สำรวจIP voice

20 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ผู้ป่วยหนักและญาติมีการเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยและร่วมรับฟังความคิดเห็นกับแพทย์ (ผู้รับผลงาน) 2) จัดทำแบบประเมินความพึงพอใจในบริการและคำแนะนำหน่วยงานผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาทในรูปแบบ QR code และตู้รับฟังความคิดเห็นและการรับฟังเสียง สะท้อนจากผู้ใช้บริการ สรุปผลทุกเดือน(เริ่มจัดทำเดือน มี.ค.66) และแบบสอบถาม ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลปีละ1ครั้ง (IP voice) 3)ปรับปรุงวิธีการรับฟังและเรียนรู้ให้ทันกับความต้องการของผู้ใช้บริการและผู้รับ ผลงานอื่น โดยเพิ่มช่องทางการรับฟัง เชิงรุกจากผู้ใช้บริการโดยการสอบถาม ตรวจ เยี่ยมอาการ Morning round, Nursing roundของหัวหน้าหน่วยงานและทีมการ พยาบาลท ั้ งนี้เพ ื่อให้ทันกับความต้องการของผู้ใช้บริการและการแก้ไขปัญหาหน้างาน อย่างทันท่วงที 2.แบบประเมินความพึง พอใจห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาท 3.บอร์ดข้อเสนอแนะ การบริการ 3.2 การจัดการความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ 1) หน่วยงานมีวิธีสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง โดยมีการกำหนดแนวปฏิบัติเพื่อตอบสนองความต้องการ และเพื่อให้ได้รับความร่วมมือ ได้แก่ 1.1 ผู้ใช้บริการ : ผู้ป่วยใน โดยมีระบบปฐมนิเทศ ทั้งเอกสารแผ่นพับ และ QR code สำหรับผู้ป่วย/ญาติ แจ้งอาการผู้ป่วยผ่านระบบ VDO call โทรศัพท์แจ้งญาติกรณี ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง/วางแผนย้ายไปหอผู้ป่วยสามัญ และญาติสามารถโทรศัพท์ สอบถามอาการได้มีการวางแผน Home program ในผู้ป่วย Hemorrhagic stroke 1.2 กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย: หน่วยงานมีวิธีการสร้างความสัมพันธ์กับผู้รับ ผลงานอื่น ได้แก่ร่วมกับแพทย์และสหสาขาในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญการปรับ แนวทางในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคหลักของหน่วยงานเช่น ปรับและจัดทำ WI การดูแลผู้ป่วยโรค TOP 5 เช่น TBI, Multiple trauma, Hemorrhagic stroke และ Burnร่วม M&M Conferenceกับ PCT ที่เกี่ยวข้อง และเข้าร่วมซ้อม แผนอัคคีภัยอุบัติเหตุหมู่ 2)หน่วยงานกำหนดวิธีปฏิบัติการติดต่อ ในแต่ละรูปแบบของช่องทางสำหรับผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง เพื่อค้นหาข้อมูลสารสนเทศเสนอข้อคิดเห็น และข้อ ร้องเรียนผ่านช่องทางต่าง ๆ ทั้งเชิงรุก และ เชิงรับ ได้แก่ QR Code แสดงความ 1.CPG Hemorrhagic stroke 2.โปรแกรม Smart COC 3. WI การดูแลผู้ป่วย โรค TOP 5 4. QR Code แสดง ความคิดเห็น

21 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ คิดเห็นตู้รับความคิดเห็น (เปิดตู้ทุกสัปดาห์) ทั้งนี้ผู้ใช้บริการและผู้รับผลงานสามารถ ค้นหาข้อมูลสารสนเทศ เสนอข้อคิดเห็นย้อนกลับ และข้อร้องเรียนเมื่อพบปัญหา ได้ ทุกช่องทางดังกล่าวได้ 3)หน่วยงานให้การสนับสนุนผู้ใช้บริการในการเข้ารับบริการการดูแลตนเองหลังการ จำหน่าย ได้แก่ การให้คำปรึกษาในกรณีมีปัญหาการสอนการดูแลในกรณีต้องการการ ดูแลขณะอยู่บ้าน การดูแลผู้ป่วยโรคต่างๆหรือการดูแลผู้ป่วยหลังทำหัตถการต่างๆถ้า ญาติมีข้อสงสัยหรือไม่เข้าใจการดูแลผู้ป่วยให้โทรศัพท์สอบถามพยาบาลได้ นอกจากนี้ ยังมีการเชื่อมโยงข้อมูลกับหน่วยบริการปฐมภูมิผ่าน Smart COC 3.3 การจัดการข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ 1)หน่วยงานมีการจัดการข้อร้องเรียนข้อคิดเห็นข้อเสนอแนะที่สามารถแก้ไขปัญหา อย่างได้ผลและทันท่วงที ซึ่งเมื่อมีอุบัติการณ์หรือเกิดข้อร้องเรียนกรณีเร่งด่วนสามารถ แจ้งRapid Response Team กรณีข้อร้องเรียนไม่เร่งด่วนวิเคราะห์ แก้ไขปัญหาและ รายงานโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามระบบโปรแกรม NRLS 2) มีระบบรวบรวมข้อร้องเรียนโดยมีการทบทวนข้อเท็จจริงรวบรวมข้อมูลและ มอบหมายให้ผู้เกี่ยวข้องนำไปพัฒนาและมีระบบติดตามการเกิดอุบัติการณ์เป็น ประจำเดือน 3) มีการทบทวนและปรับปรุงวิธีการจัดการข้อร้องเรียนโดยนำไปดำเนินการพัฒนา คุณภาพอย่างต่อเนื่อง (CQI) และนำเสนอผลการดำเนินการในที่ประชุมประจำเดือน 1.ระบบการรับข้อเสี่ยง ร้องเรียน ข้อร้องเรียน และแนวปฏิบัติ ของ โปรแกรมNRLS 2.ขั้นตอนและแนวทาง ปฏิบัติในการทำRCA เมื่อพบความเสี่ยงระดับ Eขึ้นไป 3.4 การประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ 1)ในปี2566 มีการประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการโดยใช้แบบสอบถามทุก 6 เดือนและจัดทำ QR code แนะนำหน่วยงานและสอบถามความความคิดเห็นต่อการ บริการของหน่วยงานติดไว้หน้าตึกให้ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทำการประเมิน สะท้อนความคิดเห็นต่อการทำงานร่วมกันและเสนอแนะสำหรับกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย สหสาขาวิชาชีพ ใช้แบบประเมินความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ประเมินปีละ 1 ครั้ง โดยใช้Google form ได้รับข้อคิดเห็นจากแพทย์ในการรายงานข้อมูลผู้ป่วยไม่ ครอบคลุมทำให้การดูแลรักษาล่าช้า ไม่ตรงกับอาการผู้ป่วย จึงได้นำรูปแบบการสื่อสาร แบบ ISBAR มาใช้ในการรายงานผู้ป่วย 1.ผลแบบสำรวจ OP voice, IP voice 2.สรุปผลความพึงพอใจ ของผู้ใช้บริการ (ผู้ป่วย ใน)ของหน่วยงาน(QR code)เริ่ม มี.ค.2566

22 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 2)นำผลการประเมินสู่การปรับปรุงการดำเนินงานเพื่อเพิ่มความพึงพอใจและ ตอบสนองความต้องของผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียแต่ละกลุ่มอย่างทันท่วงที 3)มีการพัฒนา/ปรับปรุงวิธีการประเมินความพึงพอใจให้ทันสมัยและเหมาะสมกับ ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย หลังการใช้QR code พบว่ายังมีการประเมินน้อย เนื่องจากไม่มีอินเตอร์เน็ตและไม่เห็นความสำคัญ ต้องพัฒนาต่อ 3.5 การสร้างความผูกพันกับผู้ใช้บริการ 1) มีการนำความต้องการและความคาดหวังของผู้ใช้บริการมาออกแบบระบบบริการ/ กระบวนการบริการพยาบาลโดยจัดให้มีดังนี้ - กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและญาติโดยการจัด มุมที่สงบเพื่อให้ญาติดูแลเข้าเยี่ยมและ ใช้เวลาร่วมกันกับครอบครัวก่อนจะเสียชีวิตจัด พิธีกรรมทางศาสนา เช่น การขอขมา ถวายสังฆทาน เปิดเทปธรรมะ นิมนต์พระมาสวด ซึ่งต้องไม่ขัดต่อแผนการรักษา 2) มีการปรับปรุง/ พัฒนา/กระบวนการบริการพยาบาลเพื่อตอบสนอง ความต้องการ และทำให้เหนือกว่าความคาดหวังของผู้ใช้บริการ โดยสถานการณ์ COVID-19 ให้ ญาติ VDO call เยี่ยมผู้ป่วย 3)มีวิธีการใช้ประโยชน์จากสื่อสังคมออนไลน์เพื่อเสริมสร้างความผูกพัน ของ ผู้ใช้บริการหรือทำให้ผู้ใช้บริการกล่าวถึงในทางที่ดีใน Facebook ของร.พ.มีadmin ควบคุมดูแลระบบตลอด 24 ชม. ออกบูทประชาสัมพันธ์นอกสถานที่เพื่อเสริมสร้าง ภาพลักษณ์ที่ดี 1.คำประกาศสิทธิและ ข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วย 2.หน้าที่ของผู้ป่วย 3.ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย และจริยธรรมองค์กร (HA-NUR-010) 3.6 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย 1) สร้างหลักประกันว่าผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนักและทราบบทบาทของตนในการ พิทักษ์สิทธิผู้ป่วยรวมถึงมีระบบและการดำเนินงานพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยตามมาตรฐานโดย แยกตามประเภทผู้ป่วยทั่วไป และผู้ป่วยเฉพาะ ดังนี้ - กลุ่มผู้ป่วยเด็กและสตรีถูกกระทำรุนแรง มีการพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วยร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชีพ ได้แก่ จิตเวช สังคมสงเคราะห์ พัฒนาชุมชน (OSCC) โดยปกปิดการเข้าถึง ข้อมูลผู้ป่วย สามารถเข้าดูได้เฉพาะผู้เกี่ยวข้องเท่านั้น - กลุ่มผู้ป่วยที่ถูกทำร้ายร่างกายหรือเป็นคดีความมีการปกปิดข้อมูลโดยส่งต่อข้อมูล ทาง Line ไม่ติดป้ายชื่อหน้าหอผู้ป่วย 1.ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย และจริยธรรมองค์กร (HA-NUR-010)

23 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ - ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤตฉุกเฉินมีสิทธิได้รับการดูแลช่วยเหลืออย่างรวดเร็วตาม มาตรฐานวิชาชีพ โดยมี Nurse case manager รายโรคเป็นตัวแทนผู้ป่วยในการ พิทักษ์การดูแลรักษา คุ้มครองผู้รับบริการหรือ ช่วยรักษาผลประโยชน์รวมทั้งช่วยให้ ผู้รับบริการรับรู้ถึงความมีคุณค่าแห่งตนได้และถือว่าเป็นจริยธรรมของพยาบาล 2) มีการควบคุมกำกับติดตามการดำเนินงานเพื่อพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยทุกราย ตาม มาตรฐานหรือแนวทางที่กำหนดโดยกำหนดแนวทางปฏิบัติของบุคลากรในการพิทักษ์ สิทธิ์ผู้ป่วยกลุ่มทั่วไปผู้ป่วยเฉพาะกรณีที่ไม่ปฏิบัติตามการพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วยเช่น ในกลุ่ม ผู้ป่วยวิกฤตมีการตามรอยการดูแลผู้ป่วย Sepsis พบว่าไม่มีการประเมิน SOS Score ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ Septic shock ปรับระบบการดูแลแบบเจ้าของไข้และมีการ ทบทวนสอนหน้างานโดยหัวหน้างาน 3) มีระบบการจัดการข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผู้ป่วยโดยพัฒนาแนวทาง ปฏิบัติงานและนำผลไปดำเนินการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเช่น ผู้สูงอายุที่รักษา ตัวในโรงพยาบาลเกิดอุบัติการณ์พลัดตกหกล้ม มีการวางระบบการประเมินความเสี่ยง ต่อการพลัดตกหกล้มในหน่วยงาน มีการนิเทศติดตามรับส่งเวรกลุ่มเสี่ยงเพื่อไม่ให้เกิด อุบัติการณ์โดยใช้ Hendrich IIช่วยประเมิน ซึ่งในหน่วยงานไม่พบอุบัติการณ์พลัดตก หกล้ม 3.7 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ 1) มีนโยบายที่ชัดเจนในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะด้วยความ เคารพในสิทธิและศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์โดยสอดคล้องกับข้อบังคับ หรือกฎหมาย ความเชื่อ และวัฒนธรรม ด้วยการมีส่วนร่วมของ ผู้ป่วยและครอบครัวผู้ป่วยที่มีความ ต้องการเฉพาะเช่นผู้ป่วยระยะสุดท้ายผู้ป่วยเด็กและสตรีที่ถูกกระทำรุนแรงผู้ป่วยคดี ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องแยกหรือผูกยึดต้องอธิบายผู้ป่วยและญาติให้ทราบและผู้ป่วย COVID–19 ต้องมีการแยกผู้ป่วย ต้องแจ้งให้ญาติรับทราบ เป็นต้น มีแนวทางปฏิบัติ เรื่องการแยกและผูกยึดผู้ป่วย 2) มีแนวทางปฏิบัติในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ ตาม นโยบายที่กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนด และมีการปฏิบัติตามแนวทางด้วย ความเคารพในสิทธิและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ เช่นกลุ่มผู้ป่วย Palliative care 1.ระเบียบปฏิบัติเรื่อง การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย และจริยธรรมองค์กร (HA-NUR-010) 2.แนวทางปฏิบัติเรื่อง การให้บริการพยาบาล ผู้ป่วยที่มีความต้องการ เฉพาะ 3.แนวทางการดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

24 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ - กลุ่มผู้ป่วยนักโทษให้การดูแลรักษาตามมาตรฐานและสิทธิผู้ป่วยที่พึงได้ โดยกรม ราชทัณฑ์ส่งผู้คุมมาดูแลความปลอดภัยตลอด 24 ชม. 3) มีการกำกับ ติดตาม ประเมินผลการดำเนินงาน และพัฒนาอย่างต่อเนื่องโดย มอบหมายหัวหน้าหอผู้ป่วย/หัวหน้างาน นิเทศ กำกับ ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัติ ตามแนวทางพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยที่มีความต้องการเฉพาะ กรณีพบอุบัติการณ์ไม่ปฏิบัติ ตามแนวทางที่กำหนดให้รายงานผลต่อคณะอนุกรรมการด้านบริการพยาบาล เพื่อนำ ปัญหามาร่วมวิเคราะห์กับคณะกรรมการบริหารทางการพยาบาลเพื่อหาแนวทาง พัฒนาทันทีและต่อเนื่อง หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 4.1 การวัดผลการดำเนินงาน 1) มีวิธีเลือก รวบรวม และเชื่อมโยงข้อมูลสารสนเทศและตัวชี้วัดที่สอดคล้องกับ วิสัยทัศน์ พันธกิจขององค์กรรวมถึงเลือกและใช้ข้อมูลสารสนเทศจากเสียงของใช้ บริการ (Voice of Customer) เพื่อใช้ติดตามผลการดำเนินงานขององค์กรพยาบาล และติดตามความก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์เชิงยุทธศาสตร์และแผนปฏิบัติการทั้ง ระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงสนับสนุนการสร้างนวัตกรรม โดย ได้รวบรวมผลลัพธ์การดำเนินงานตัวชี้วัดโดยใช้ข้อมูลความต้องการ จากความ ต้องการของผู้ใช้บริการ ซึ่งจำแนกออกเป็นผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ญาติ/ผู้ดูแล/ ครอบครัว และชุมชน รวมถึงผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย จากการทบทวนตัวชี้วัดที่ตอบสนอง ต่อวิสัยทัศน์ พันธกิจของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลและโรงพยาบาล จากประเด็น การพัฒนาตามกลุ่มโรคที่สำคัญ 3Sและ นโยบายมาตรฐานความจำเป็นปลอดภัย9 ด้าน และตอบสนองต่อกลุ่มโรคตาม Service plan ครอบคลุมผลลัพธ์ทางการ พยาบาล 4 ด้าน 1. ตัวชี้วัดด้านประสิทธิผลตามพันธกิจขององค์กร 2. ตัวชี้วัดด้านคุณภาพการให้บริการพยาบาล 1. ข้อมูลผลลัพธ์ตัวชี้วัด ทางการพยาบาล 2. Web link ฐานข้อมูล ทางการพยาบาลโดยใช้ Google sheet, Dash board 3. โปรแกรมข้อมูล สารสนเทศของกลุ่มการ พยาบาล 4. ระบบการรายงานความ เสี่ยงNRLS 5.ตารางคู่เทียบตัวชี้วัด

25 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 3. ตัวชี้วัดด้านประสิทธิภาพของการปฏิบัติการพยาบาล 4. ตัวชี้วัดด้านการพัฒนาองค์กร 2) มีการเลือกข้อมูล และสารสนเทศเชิงเปรียบเทียบที่สำคัญ และทำให้มั่นใจว่ามี การนำไปใช้สนับสนุนการตัดสินใจอย่างมีประสิทธิผลในระดับกลยุทธ์และระดับ ปฏิบัติการโดยเลือกคู่เทียบเป็นICU ศัลยกรรมเนื่องจากเป็นหน่วยงานที่มีบริบท คล้ายกัน จำนวนเตียงเท่ากัน เพื่อวางแผนเชิงกลยุทธ์ในการพัฒนาองค์กรอย่าง ต่อเนื่อง 3)มีการปรับปรุงระบบการวัดผลการดำเนินการให้ทันกับความต้องการของ ผู้ใช้บริการผู้รับผลงานอื่นและทิศทางของระบบบริการสุขภาพ โดยทบทวนผลการ ดำเนินงานที่ไม่ผ่านเป้าหมายนำมาทบทวน วิเคราะห์ และพัฒนาระบบการวัดผล การดำเนินงานให้ทันกับความต้องการของผู้ใช้บริการและทิศทางของกลุ่มการ พยาบาล 4.2 การวิเคราะห์ทบทวนและปรับปรุงผลการดำเนินงาน 1) มีการทบทวนผลการดำเนินงาน จากการรวบรวมตัวชี้วัดมอบหมายงาน สอดคล้องกับหน่วยงานภายในสาขาศัลยกรรม สาขาการพยาบาลผู้ป่วยหนัก และ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ แผนปฏิบัติการของกลุ่มการพยาบาลโดยการจัดทำ WI ใน กลุ่มโรค TOP 5 2) นำผลการทบทวนการดำเนินการ ไปจัดลำดับความสำคัญในเรื่องที่ต้องปรับปรุง หาโอกาสในการสร้างนวัตกรรม และถ่ายทอดสู่การปฏิบัติภายในองค์กรพยาบาล โดยแบ่งระดับความรุนแรงของปัญหา ความถี่ที่เกิดขึ้น และโอกาสของความสำเร็จ ในการแก้ไขข้อมูลสารสนเทศที่เกี่ยวข้องทางคลินิก ในด้านการบริการพยาบาล โดย ความเสี่ยงระดับ E ขึ้นไปจะนำมาแก้ไขวิเคราะห์หา RCA ตัวชี้วัดการประเมิน สมรรถนะพยาบาลด้านSpecific functional competency ใน TOP 5 เรื่อง ความรู้และทักษะ ซึ่งเจ้าหน้าที่ผ่านเกณฑ์ทุกคน (80%) แต่ยังต้องพัฒนาต่อเพื่อ สร้างสรรนวัตกรรม - ทบทวนทันที เมื่อเกิดอุบัติการณ์ที่กำหนดเป็น sentinel event และความเสี่ยง ระดับ E ขึ้นไป - ทบทวนทุกวัน อุบัติการณ์ด้านมาตรฐานจำเป็นปลอดภัย 9 ด้าน 1. สรุปรายงานตัวชี้วัด ของหน่วยงาน 2. ระบบรายงานความเสี่ยง 3. line group 4. ข้อมูลการทำ RCA ของ หน่วยงาน 5. QR code/Google form ประเมินความพึง พอใจ 6. แบบประเมินสมรรถนะ พยาบาลวิชาชีพ 7. สรุปผลความสมบูรณ์ บันทึกทางการพยาบาล 8. ข้อมูลรายงาน การติดเชื้อในโรงพยาบาล

26 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - ทบทวนทุกเดือน อุบัติการณ์ระดับ A-D - ทบทวนทุก 6 เดือน เกี่ยวกับการประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากร - ทบทวนทุกปี เกี่ยวกับตัวชี้วัดผลการดำเนินงานด้านระบบงานและ กระบวนการด้านบุคลากรเพื่อวางแผนในการจัดทำแผนกลยุทธ์ 9. ผลงานนวัตกรรม 3) นำผลการทบทวนการดำเนินการไปใช้ ในการประเมินและปรับปรุง กระบวนการสำคัญอย่างเป็นระบบ โดยนำผลลัพธ์การดำเนินงานมาทบทวน เปรียบเทียบกับเป้าหมาย ใช้ออกแบบกระบวนการสำคัญอย่างเป็นระบบ เช่น - ตัวชี้วัดด้านการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด นำมาปรับปรุงกระบวนการระบบการระบุ ตัวผู้ป่วยให้ถูกต้องโดยทบทวนกระบวนการจาก SOP ให้ทำตามขั้นตอน - การทำMorning Talk / Pre-conference ก่อนทำงานทุกเวร เพื่อแลกเปลี่ยน ความรู้ที่เป็นประโยชน์ 4.3 การจัดการแหล่งสารสนเทศทางการพยาบาล 1) มีระบบการจัดการให้ข้อมูลและสารสนเทศที่จำเป็นสำหรับบุคลากรพยาบาล มี ความพร้อมใช้งาน และทำให้บุคลากรพยาบาลสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศ ดังกล่าว โดยคณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาล มีหน้าที่กำหนดระบบการ รวบรวม และจัดเก็บข้อมูล พัฒนาโปรแกรม เพื่อให้ได้สารสนเทศที่ช่วยสนับสนุน ด้านการบริหาร บริการ วิชาการทางการพยาบาล โดยสื่อสารให้ ITWNประจำหอ ผู้ป่วย/หน่วยงานนำสู่การปฏิบัติและเข้าถึงข้อมูล ดังนี้ ด้านบริหารการพยาบาล ได้แก่ - Program สรุปรายงานสถานการณ์บริการพยาบาลประจำวัน (Summary Nursing Real Time Situation) - โปรแกรมคำนวณ Productivity เพื่อบริหารอัตรากำลัง - โปรแกรมบริหารทรัพยากรบุคคล - โปรแกรมการประเมินผลการปฏิบัติราชการ โปรแกรมค่าตอบแทน P4P ด้านปฏิบัติการพยาบาล ได้แก่ โปรแกรมการจำแนกผู้ป่วย โปรแกรมรายงานความ เสี่ยง (NRLS) ด้านวิชาการทางการพยาบาล ได้แก่ เก็บรวบรวมข้อมูลและเผยแพร่ -แต่งตั้ง ITWN ประจำหอ ผู้ป่วย

27 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ผลงานวิชาการต่างๆ ผ่าน Web page ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ประกอบด้วยคู่มือ/แนวปฏิบัติทางการพยาบาลครอบคลุมทุกสาขาการพยาบาล งานวิจัย CQI นวัตกรรม และผลงานวิชาการที่ได้รับการคัดเลือกนำเสนอในระดับ ต่าง ๆ 2) สร้างความมั่นใจว่าข้อมูลและสารสนเทศ รวมทั้ง ฮาร์ดแวร์ ซอฟท์แวร์ มีความ น่าเชื่อถือ มีจัดเก็บข้อมูลสารสนเทศอย่างเป็นระบบ 3) มีการรักษากลไกที่ทำให้ข้อมูลและสารสนเทศรวมทั้งระบบฮาร์ดแวร์ ซอฟท์แวร์มี ความพร้อมใช้งาน และทันกับความต้องการของบุคลากร 4.4 ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล 1) มีวิธีสร้างความมั่นใจว่าข้อมูลและสารสนเทศทางการพยาบาลมีความถูกต้อง เชื่อถือได้และทันเหตุการณ์โดยมีการนำข้อมูลมาบริหารทางการพยาบาลทุกวัน มี ระบบตรวจสอบการบันทึกข้อมูลในเวลาราชการโดยหัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงาน และนอกเวลาราชการโดยพยาบาลหัวหน้าเวร พยาบาลตรวจการและผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลมีการส่งเสริมทักษะการใช้โปรแกรมต่าง ๆ เพื่อทันต่อเหตุการณ์ เช่น การ รายงานสถานการณ์บริการพยาบาลประจำวัน การใช้ Google sheet ในการ ประเมินผลการนิเทศทางการพยาบาล และส่งเสริมการใช้โปรแกรม word, excel ในการบันทึกและรวบรวมข้อมูลเพื่อใช้ในการทบทวน และวิเคราะห์ผลการ ดำเนินงาน 2)มีกลไกการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและสารสนเทศทางการพยาบาลมาใช้ประโยชน์ ในการบริหารจัดการและพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ครอบคลุมทั้งด้านบริหาร บริการ วิชาการ ด้านบริหาร มีการนำข้อมูลจากโปรแกรมบุคลากรทางการพยาบาลมาวิเคราะห์ วางแผนความต้องการอัตรากำลังและการวางแผนพัฒนาศักยภาพบุคลากรทางการ พยาบาลให้ตอบสนองต่อเข็มมุ่งของโรงพยาบาล(3S) ด้านบริการ มีการนำข้อมูลจากโปรแกรม การจำแนกประเภทผู้ป่วยมาเชื่อมโยง ไปสู่การใช้โปรแกรมการคำนวณProductivity เพื่อมอบหมายงานและบริหาร อัตรากำลังพยาบาลตามประเภทผู้ป่วยอย่างเหมาะสม และเป็นข้อมูลช่วยตัดสินใจ พิจารณาในการเกลี่ยอัตรากำลังระหว่างหน่วยงานในด้านปฏิบัติการพยาบาล และมี

28 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ มาตรฐานการปฏิบัติงาน (SOP) ที่สามารถดึงออกมาใช้งานได้ทุกหน่วยปฏิบัติ ทางการพยาบาล และเมื่อมีอุบัติการณ์สามารถนำข้อมูลมาทบทวน RCA นำไปสู่การ ปรับระบบบริการ ในรูปแบบของ CQI อย่างต่อเนื่อง 3) มีการรักษาความปลอดภัยและลำดับชั้นความลับของข้อมูลและสารสนเทศ ทางการพยาบาลโดยมีการวางระบบป้องกันในการเข้าถึงข้อมูลต่างๆ ดังนี้ มีการระบุ ตัวตนโดยการใช้รหัสของบุคคลก่อนเข้าใช้งานและให้ออกจากระบบทุกครั้งหลังใช้ งานเพื่อป้องกันบุคคลอื่นเข้าถึงข้อมูลในระบบ เช่น ระบบบริการผู้ป่วย HOS XPมี การเปลี่ยนรหัสทุก 45 วัน โปรแกรมเงินเดือนโปรแกรมรายงานความเสี่ยงNRLS นอกจากนี้ได้กำหนดชั้นของการเข้าถึงข้อมูลในบางโปรแกรม กำหนดให้มีพยาบาล ITWN เป็นผู้บริหารจัดการฐานข้อมูลของแต่ละหน่วยงานเพื่อดูแลความปลอดภัย และป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหายของฐานข้อมูล 4.5 ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน 1)มีการเตรียมความพร้อมของระบบงาน สถานที่ทำงาน วัสดุ ครุภัณฑ์ อุปกรณ์ เครื่องมือ รวมถึงระบบสารสนเทศเพื่อรองรับภาวะฉุกเฉิน (ความพร้อมของ ระบบงาน เช่น ระบบไฟฟ้าสำรอง ระบบการสั่งการ) โดยร่วมกับคณะกรรมการ สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยของโรงพยาบาลในการจัดทำแผนเตรียมความพร้อม ของระบบงาน สถานที่ วัสดุ รวมทั้งระบบสำรองไฟฟ้า เพื่อรองรับภัยพิบัติหรือภาวะ ฉุกเฉิน มีระบบสั่งการในเวลาราชการดำเนินการโดยผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล นอก เวลาราชการโดยพยาบาลตรวจการ - เตรียมความพร้อมระบบการซ่อมบำรุง ในระบบที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลและมี ระบบไฟฟ้าสำรองอัตโนมัติในหน่วยงาน สามารถใช้งานได้ภายใน 7 วินาที เมื่อ ไฟฟ้าดับ - แผนรองรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉินของโรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช (BCP) - แผนอุบัติเหตุหมู่มีการซ้อมแผนกับหน่วยงานภายในและภายนอกที่เกี่ยวข้องปีละ 1 ครั้ง - ระบบสำรองแก๊สทางการแพทย์ให้เพียงพอ มีระบบสัญญาณเตือนกรณีปริมาณ ลดระดับต่ำกว่าเกณฑ์ 1.เครื่องสำรองไฟ เครื่อง คอมพิวเตอร์ เครื่องมือ แพทย์ 2. ระบบการปรึกษา IT ตลอด 24 ชั่วโมง 3. ระบบไฟฟ้าสำรอง อัตโนมัติ 4.แผนอัคคีภัย 5.แผนอุบัติเหตุหมู่

29 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2) มีระบบการป้องกันภัยพิบัติที่สามารถป้องกันได้ เช่น อัคคีภัยจากระบบไฟฟ้า ภายในอาคาร โดยร่วมกับคณะกรรมการสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยของ โรงพยาบาลตรวจสอบอุปกรณ์ทุกหน่วยงานที่มีเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น ห้องผ่าตัด ICU เพื่อป้องกันไฟฟ้าลัดวงจร กำหนดให้ทุกหน่วยงานมีแผนอัคคีภัยและ อบรมซ้อมแผนป้องกันและระงับอัคคีภัย ร่วมกับคณะอนุกรรมการป้องกันและระงับ อัคคีภัย ปีละ 1 ครั้ง ตรวจสอบความพร้อมใช้ของถังดับเพลิงทุก วันถ้าพบความ ผิดปกติให้ประสานฝ่ายซ่อมบำรุง 3) มีการเตรียมพร้อมด้านการบริหารจัดการที่คล่องตัวและความต่อเนื่องของการ ดำเนินงานโดยร่วมกับคณะกรรมการสิ่งแวดล้อมและความปลอดภัยของโรงพยาบาล ดังนี้ - มีระบบไฟฟ้าสำรองอัตโนมัติจะทำงานภายใน 7 วินาทีและมีเจ้าหน้าที่ฝ่ายซ่อม บำรุงดูแล 24 ชั่วโมง - ระบบ Hos.Xp.ขัดข้องมีเจ้าหน้าที่ IT ดูแล ตลอด 24 ชั่วโมงในการรับปรึกษา ปัญหาการใช้งานคอมพิวเตอร์ - ระบบ Data center ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีศูนย์คอมพิวเตอร์ช่วยดูแล ความปลอดภัยฐานข้อมูลต่างๆ มีระบบสำรองฐานข้อมูล (Backup) และการกู้คืน ฐานข้อมูล (Restore) ตลอด 24 ชั่วโมง 4.6 การจัดการความรู้ 1) มีวิธีการ/กระบวนการจัดการความรู้ ที่ครอบคลุมถึงการระบุความรู้ที่จำเป็น การ สร้าง/แสวงหา ความรู้ด้านการพยาบาลและอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องการจัดเก็บความรู้ การ ถ่ายโอน/แลกเปลี่ยนความรู้ โดยระบุความรู้ที่จำเป็นตามอายุงาน เช่น -อายุการทำงาน 1-5 ปี มีความรู้เรื่องโรค TOP – 5, หัตถการที่พบบ่อย, Early warning signs รายโรค - จัดทำ WI ในเรื่อง TOP – 5 - การทำMorning talk ในเรื่องความรู้ที่จำเป็นด้านการพยาบาลและด้านอื่นๆ ใช้ ช่วงเวลาหลังการรับเวร ใช้เวลาประมาณ 10 นาที ในการแลกเปลี่ยนรู้ - ส่งเสริมสนับสนุนให้เข้าร่วม เช่น ตลาดนัดวิชาการ (NSO), R2R - สมรรถนะรายโรคตาม TOP 5(specific competency) - งานวิจัยทางการพยาบาล (R2R) - ผลงาน CQI นวัตกรรม

30 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2) มีการรวบรวมและถ่ายทอดความรู้ที่เกี่ยวข้องเพื่อใช้ในการสร้างนวัตกรรมและใช้ ในการวางแผนเชิงกลยุทธ์มีคณะอนุกรรมการวิชาการรวบรวมและถ่ายทอดความรู้ โดยจัดเก็บความรู้ไว้ในWeb page กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อให้บุคลากร ทุกคนสามารถเข้าถึงความรู้ และแลกเปลี่ยนความรู้สู่การปฏิบัติที่หน้างาน ร่วม นำเสนอผลงานวิชาการกับศูนย์คุณภาพโรงพยาบาล นำเสนอผลงานที่เป็น Best practice 3) มีการประเมินผลระบบ/กระบวนการจัดการความรู้ขององค์กรพยาบาล และ ปรับปรุงให้สอดคล้องกับสมรรถนะขององค์กร โดยกำกับ นิเทศ ติดตาม ปัญหาใน การดูแลผู้ป่วย TOP – 5 นำ Gap มาปรับปรุงพัฒนาให้ระบบการพยาบาลผู้ป่วยให้ มีประสิทธิภาพ หมวด 5 บุคลากร สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ 5.1 ขีดความสามารถและอัตรากำลังของบุคลากร 1) มีการประเมินขีดความสามารถของบุคลากร (การประเมินทักษะ สมรรถนะ บุคลากร) และระดับกำลังคนที่ต้องการมีการกำหนดหน้าที่รับผิดชอบของบุคลากร แต่ละตำแหน่งและมอบหมายหน้าที่รับผิดชอบตามความรู้ความสามารถของ บุคลากรและข้อกำหนดในกฎหมาย พยาบาลวิชาชีพประจำการห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุมี จำนวน 15คนแบ่งตามขีดความสามารถได้ดังนี้ 1) ระดับชำนาญการพิเศษจำนวน 1 คนคิดเป็นร้อยละ6.67 (หัวหน้างาน) 2) ระดับชำนาญการจำนวน 5คนคิดเป็นร้อยละ33.3 (Inchargeอายุงาน > 5 ปี) 3) ระดับปฏิบัติการจำนวน9คนคิดเป็นร้อยละ60 4) วุฒิการศึกษาระดับปริญญาโทจำนวน 1 คนคิดเป็นร้อยละ6.7 5) วุฒิการศึกษาระดับปริญญาตรีจำนวน14คนคิดเป็นร้อยละ93.3 - เอกสารฐานข้อมูล ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ การพยาบาลและการผดุง ครรภ์ - ข้อมูลจำนวนอัตรากำลัง ของหน่วยงาน - ข้อมูลลาออก โอนย้ายของ บุคลากร - ข้อมูลภาระงานของ หน่วยงาน -แผนพัฒนาบุคลากร

31 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ 6) ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตผู้ใหญ่ จำนวน6คนคิดเป็นร้อยละ40 7) ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลศัลยประสาท และประสาทวิทยาจำนวน2คนคิดเป็นร้อยละ13.3 8) ผ่านการอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการรับบริจาคและปลูกถ่าย อวัยวะจำนวน1คนคิดเป็นร้อยละ6.7 9) ผู้ที่ไม่ได้เข้ารับการอบรมทั้งหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางจำนวน6คนคิดเป็น ร้อยละ40 10) ผ่านการการอบรมการกู้ชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support: ACLS) จำนวน 15คนคิดเป็นร้อยละ100(2563) 2) มีกระบวนการที่มีประสิทธิภาพในการสรรหาว่าจ้างบรรจุลงตำแหน่ง และธำรง รักษาบุคลากรใหม่ มีการรวบรวมตรวจสอบและประเมินคุณสมบัติ ของบุคลากรใน ด้านใบประกอบวิชาชีพการศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์ โดยกลุ่มการ พยาบาล 3) มีการเตรียมบุคลากรพยาบาลให้พร้อมรับ การเปลี่ยนแปลงความต้องการด้านขีด ความสามารถ และอัตรากำลังความต้องการของบุคลากรและ ความต้องการของ องค์กรเพื่อให้บรรลุเป้าหมายขององค์กร และทำ ให้บุคลากรมั่นใจในการดำเนินการ ได้อย่างต่อเนื่อง และลดผลกระทบจากการขาดแคลนอัตรากำลัง มีแผนการอบรม บุคคลากรที่สอดคล้องกับเข็มมุ่งโรงพยาบาล (3S + Trauma) - ผลการประเมินสมรรถนะ ของพยาบาลแต่ละระดับ แบ่งการประเมินออกเป็น CoreCompetency FunctionalCompetency SpecificCompetency 5.2 วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน 1) กำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจของบุคลากรแต่ละกลุ่ม และแต่ละระดับโดยกำหนดแนวทางและสวัสดิการต่างๆโดยการสำรวจความพึง พอใจและผูกพันต่อองค์กรปีละ 1 ครั้งและสำรวจ Happinometer ของกระทรวง สาธารณสุขรวมถึงการสร้างขวัญและกำลังใจที่ช่วยเพิ่มความผูกพันและความพึง พอใจของบุคลากรเช่นการจัดอัตรากำลังของบุคลากรค่าตอบแทนที่พักอาศัยรวมทั้ง การจัดสวัสดิการต่างๆจากองค์กรพยาบาล(ใช้ของกลุ่มการ) 2) มีการดำเนินการเพื่อตอบสนองต่อความผูกพันและความพึงพอใจตามปัจจัยที่ วิเคราะห์ได้ได้แก่ค่าตอบแทนที่เป็นธรรมโดยมีการปรับเลื่อนขั้นเงินเดือนเพิ่ม

32 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ ค่าตอบแทนล่วงเวลาในช่วงเวลาที่มีภาระงานมาก เช่น เทศกาลปีใหม่ สงกรานต์ การประเมินผลราชการและเลื่อนเงินเดือนตามผลการประเมินการจ่ายเงิน P4P รวมถึงค่าตอบแทนในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 เป็นต้น 3) มีนโยบายในการเสริมสร้างวัฒนธรรมองค์กรเพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการทำงานให้ เกิดผลลัพธ์ที่ดีมุ่งเน้นการคงอยู่ของบุคลากรโดยมีการบริหารแบบมีส่วนร่วมเปิด โอกาสให้บุคลากรมีส่วนร่วมในการพัฒนางานเช่นการทำ CQI การเป็นคณะทำงาน พัฒนาคุณภาพในหน่วยงานกำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความพึงพอใจ ของบุคลากรแต่ละกลุ่มและแต่ละระดับ 5.3 การประเมินความผูกพันของบุคลากร 1) มีการประเมินความผูกพัน ความพึงพอใจของบุคลากร และความสุขในการ ทำงาน (Happinometer) ด้วยวิธีการที่เป็นทางการปีละ 1 ครั้งพบว่าน้อยกว่า เป้าหมายที่กำหนด 2) นำผลการประเมินความผูกพัน ความพึงพอใจของบุคลากร และความสุขในการ ทำงาน (Happinometer) มาปรับปรุง 3) การประเมินความผูกพัน ความพึงพอใจของบุคลากร และความสุขในการทำงาน (Happinometer) ไปทบทวนการเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ของการบริการพยาบาลเพื่อ ผลลัพธ์ของบริการพยาบาล 5.4 การจัดการผลการปฏิบัติงาน 1) ใช้ระบบการประเมินตามเกณฑ์ของกลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลและกระทรวง สาธารณสุขได้แก่การประเมินผลการปฏิบัติราชการของข้าราชการและลูกจ้างตาม กำหนด 2 ครั้ง/ปีโดยมีการประเมินสมรรถนะ (Competency)และผลสัมฤทธิ์ของ งาน (KPI) ตามเกณฑ์มีการเบิกจ่ายค่าทำงานล่วงเวลา (OT) ค่าตอบแทนตามภาระ งาน (P4P) ค่าตอบแทนการดูแลผู้ป่วยCOVID 19 ตามการปฏิบัติงานและนำผลการ ประเมินมาหาGAPแต่ละระดับ 2) มีการจัดระบบบริการพยาบาลที่สอดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์วิสัยทัศน์พันธกิจ ของกลุ่มการพยาบาล PCT และโรงพยาบาลโดยมีการจัดทำแผนพัฒนาสมรรถนะ หลักของบุคลากรให้สอดคล้องกับระบบงานเช่นการจัดให้มีพยาบาลผู้จัดการราย กรณี(NCM, Mini NCM) ดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคต่างๆได้แก่Multiple trauma, TBI, - ข้อมูลการฝึกอบรมของ บุคลากรในหน่วยงาน - เอกสารข้อมูลการต่ออายุ ใบประกอบวิชาชีพ

33 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ Hemorrhagic stroke, Burnการปลูกถ่ายและการบริจาคอวัยวะและส่งพยาบาล ผู้จัดการรายกรณีเข้าประชุม/อบรมในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับงานเพื่อพัฒนาศักยภาพ 3) มีการนำผลประเมินผลการปฏิบัติราชการของข้าราชการและลูกจ้างตามกำหนด 2 ครั้ง/ปีตามเกณฑ์ของกลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุขโดย มีการประเมินสมรรถนะ (Competency) และผลสัมฤทธิ์ของงาน (KPI) โดย ประเมินครอบคลุม 2 สมรรถนะได้แก่สมรรถนะหลัก (Core competency) และ สมรรถนะตามหน้าที่ (Functional competency) มีการทดสอบสมรรถนะตาม หน้าที่ของบุคลากรทุกระดับเชื่อมโยงกับลักษณะงานที่ได้รับมอบหมายแล้วนำมา วิเคราะห์เพื่อหาโอกาสพัฒนานำไปสู่การวางแผนพัฒนาสมรรถนะในรูปแบบที่ หลากหลายได้แก่การอบรมระยะสั้นระยะยาว 5.5 การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล 1) มีระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากรการพยาบาลทุกระดับทั้ง ระดับบริหารและระดับปฏิบัติการครอบคลุมความจำเป็นและความต้องการพัฒนา ในระดับองค์กรพยาบาลและระดับบุคคลมีการสอบถามความต้องการการพัฒนา (Training need) และนำส่วนขาดที่ได้จากการประเมินมาวางแผนการพัฒนา รายบุคคลในหน่วยงานโดยสอดคล้องกับแผนการพัฒนาขององค์กรและหน่วยงาน เช่นพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การดูแลผู้บริจาคอวัยวะ ระดับบริหารมีการเตรียมเข้าสู่ตำแหน่งที่สูงขึ้นโดยพัฒนาจากผู้ปฏิบัติการเป็น หัวหน้าทีมหัวหน้าเวรตามลำดับและส่งอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพเช่นหลักสูตร พัฒนาศักยภาพเวรนิเทศทางการพยาบาลนอกเวลาราชการและวางแผนส่ง บุคลากรเข้าเป็นคณะกรรมการเพื่อเรียนรู้การทำงานพัฒนาคุณภาพในระดับ ปฏิบัติพยาบาลวิชาชีพที่เข้าทำงานใหม่มีระบบการปฐมนิเทศของหน่วยงาน ระหว่างการปฏิบัติงานหน่วยงานมีการสนับสนุนและเปิดโอกาสให้พยาบาลวิชาชีพ สมัครเข้าอบรมในหลักสูตรระยะสั้นหลักสูตรเฉพาะทางหลักสูตรระดับปริญญาโท มีการส่งอบรมเรื่องที่เกี่ยวเนื่องกับสมรรถนะการทำงานได้แก่การอบรมด้านการ ป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อซึ่งบุคลากรที่ผ่านการอบรมจะถูกมอบหมายให้เป็น แกนนำในการพัฒนาระบบการทำงานในหน่วยงาน -แผนพัฒนาบุคลากร รายบุคคล - ผลคะแนนวัดความรู้การ ดูแลผู้ป่วย -ผลการประเมินสมรรถนะ ตามหน้าที่ เช่น สมรรถนะ การดูแลผู้ป่วย Hemorrhagic stroke

34 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ 2) ระบบการพัฒนาและเรียนรู้สาหรับบุคลากรทางการพยาบาลพยาบาลวิชาชีพที่ เข้าทำงานใหม่มีการปฐมนิเทศตามโปรแกรมของหน่วยงานครบ 100 % มีการ ประเมินผลการปฏิบัติงานตามสมรรถนะโดยพยาบาลระดับหัวหน้าเวรและหัวหน้า หอผู้ป่วยทบทวนปัญหาอุปสรรคและสมรรถนะที่เป็นโอกาสพัฒนามีการทดสอบ สมรรถนะหลัก (Core competency) และสมรรถนะตามหน้าที่ (Functional competency) และผ่านการประเมินสมรรถนะในงานตามเกณฑ์ที่กำหนดมีการ ประเมินการปฏิบัติงานโดยหัวหน้าหอผู้ป่วยหัวหน้าสาขาการพยาบาลผู้ป่วยหนัก และหัวหน้าพยาบาลตามลำดับ 3) ได้ใช้แนวทางของกลุ่มการพยาบาลจัดทำบันไดความก้าวหน้า (Career path) ของบุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับและมีการวางแผนสืบทอดตำแหน่ง (Succession plan) สายวิชาชีพพยาบาลสอดคล้องตามหลักธรรมาภิบาลของกอง การพยาบาลโดยมุ่งเน้นการพัฒนาความก้าวหน้าในงานมีระบบการพัฒนาและ เรียนรู้สำหรับบุคลากรพยาบาลทุกระดับ 5.6 บรรยากาศในการทำงาน 1) สร้างความมั่นใจและดำเนินการปรับปรุงเพื่อให้สถานที่ทำงานเอื้อต่อการมี สุขภาพดีปลอดภัยและมีการป้องกันภัยมีการทำ 5 ส.ทุกวันศุกร์เป็นประจำ ต่อเนื่อง จัดสภาพแวดล้อมที่สะอาด และเกิดความปลอดภัยแก่บุคลากรในการปฏิบัติงาน ติดตั้งเครื่องฟอกอากาศระบบระบายอากาศและในสถานการณ์COVID 19 มีการ เน้นย้ำการปฏิบัติตัวยึดหลัก DMHTT จัดแยก ZONE จัดเตรียมอุปกรณ์ป้องกัน อย่างเพียงพอแก่การปฏิบัติงานแนวทางการปฏิบัติของบุคลากรเมื่อสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง และถูกของมีคมทิ่มตำสิ่งแวดล้อมเช่นมีการสำรวจเชื้อราปริมาณฝุ่นPM.2.5 CO2 แสงสว่างเพียงพอต่อการทำงาน มีการตรวจสอบคุณภาพโดยกรมควบคุมโรคติดต่อ เขต 4 1 ครั้ง/ปี 2)มีการกำหนดตัววัดผลงานและเป้าหมายการปรับปรุงสำหรับการสร้างบรรยากาศ ที่ดีในการทำงานมีการประเมินความพึงพอใจความผาสุกของบุคลากรตามแนวทาง ของกลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุขโดยใช้ระดับคะแนน ประเมินความพึงพอใจของกลุ่มการพยาบาลคะแนนประเมินสุขภาวะองค์กร HPI (Happy Public Organization Index) คะแนนความสุขบุคลากรกระทรวง -สภาพแวดล้อมภายใน หน่วยงาน -ผลการตรวจประเมินสภาพ อากาศในหน่วยงาน -คะแนน 5 ส.

35 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ สาธารณสุข (Happinometer) อัตราการเจ็บป่วย / บาดเจ็บและติดเชื้อจากการ ทำงานความพร้อมใช้ของอุปกรณ์เครื่องมือ 3) ให้การดูแลและเกื้อหนุนบุคลากรด้วยนโยบายการจัดบริการและสิทธิประโยชน์ ซึ่งปรับให้เหมาะสมกับความต้องการของบุคลากรที่มีความหลากหลายในทุกกลุ่มมี การจัดกิจกรรมส่งเสริมความสุขและความผูกพันภายในหน่วยงานเช่น - จัดกิจกรรมในวาระพิเศษ/ เทศกาลสำคัญเช่นเทศกาลปีใหม่จัดพบปะสังสรรค์และ ร่วมจับของขวัญเลี้ยงน้ำในวันเกิดเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานและร่วมอวยพรวันเกิดทาง ไลน์กลุ่มของหน่วยงาน -จัดกิจกรรมเมื่อมีเจ้าหน้าที่ใหม่/ผู้เกษียณ/ย้ายหน่วยงานมีการโดยจัดงานเลี้ยง ต้อนรับ/มุทิตาจิต/แสดงความยินดีและมอบของที่ระลึก - มีสวัสดิการเยี่ยมเจ้าหน้าที่กรณีเจ็บป่วย, คลอดบุตร, ถึงแก่กรรมและญาติสาย ตรงกรณีเจ็บป่วย, ถึงแก่กรรมจากหน่วยงานกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักและ กลุ่มการพยาบาลรวมถึงกรณีประสบอุทกภัยและติดเชื้อCOVID 19ให้ความ ช่วยเหลือเรื่องเงินสวัสดิการและที่พักจากกลุ่มการพยาบาลและโรงพยาบาล 5.7 สุขภาพของบุคลากร 1) มีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการคุ้มครองสุขภาพและความปลอดภัยของบุคลากรมี การประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพที่สำคัญอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง โดยใช้3P SAFETYมีการจัดหาอุปกรณ์ป้องกันตามมาตรฐานและร่วมกับกลุ่มงานอา ชีวอนามัยในการตรวจสุขภาพบุคลากรเป็นประจำทุกปีครบทุกคน โดยนำข้อมูลผล การตรวจสุขภาพของบุคลากรมาวางแผนจัดการให้บุคลากรได้รับการดูแลที่ เหมาะสมตามภาวะสุขภาพอย่างเป็นระบบทั้งนี้ยังสนับสนุนบุคลากรให้ได้รับ ภูมิคุ้มกันโรคที่จำเป็นตามเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขได้แก่วัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีน COVID 19 และวัคซีนตับอักเสบบี แก่เจ้าหน้าที่ 2) บุคลากรพยาบาลทุกคนร่วมเรียนรู้ตัดสินใจและปฏิบัติในการดูแลสุขภาพของ ตนเองรวมทั้งมีข้อตกลงร่วมกันในการเป็นแบบอย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดีและ มีวัฒนธรรมองค์กรในการสร้างเสริมสุขภาพการจัดตั้งทีมเพื่อสร้างเสริมสุขภาพของ บุคลากรในหน่วยงานเน้นผู้ที่มี BMI เกินและมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรค NCDs ส่ง ร่วมประชุมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อห่างไกลจากการเกิดโรค -รายงานผลตรวจสุขภาพ ประจำปี ห้องผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมประสาทและ อุบัติเหตุปี 2563-2566 - โปรแกรมตรวจสุขภาพ บุคลากร - แนวทางการปฏิบัติของ บุคลากรเมื่อสัมผัสสิ่งคัด หลั่ง/ผู้ป่วยซึ่งมีความเสี่ยง ต่อการแพร่กระจาย

36 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ เอกสารประกอบอื่นๆ 3) บุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับทุกคนได้รับการตรวจสุขภาพแรกเข้า ทำงานและบุคลากรทุกคนเข้ารับการตรวจสุขภาพประจาปีทุกปีโดยกลุ่มงานอาชีวอ นามัยแจ้งผลและส่งกลับข้อมูลผลการตรวจสุขภาพของบุคลากรให้หัวหน้า หน่วยงานและได้รับวัคซีนที่จำเป็นตามแนวทางของโรงพยาบาลผลการตรวจ สุขภาพประจำปีของบุคลากรดังนี้ 1) กลุ่มสุขภาพปกติ/ไม่มีโรคประจาตัวปี2563 ร้อยละ62.33 ปี2564ร้อยละ65.84 ปี2565 ร้อยละ64.57 และปี 2566 ร้อยละ 65 2) กลุ่มเสี่ยงปี2563ร้อยละ22.67ปี2564ร้อยละ19.16 ปี2565ร้อยละ20.43 และ ปี 2566 ร้อยละ 20 3) กลุ่มที่เจ็บป่วยเป็นโรคเรื้อรังเช่นความดันโลหิตสูงเบาหวานไขมันในเลือดสูงเป็น ต้นปี2563ร้อยละ15ปี2563 ร้อยละ15และปี2564 ร้อยละ15และปี 2566 ร้อย ละ 15 ซึ่งกลุ่มป่วยเข้าพบแพทย์เพื่อรับการรักษา หมวด 6 การปฏิบัติการพยาบาล สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 6.1 ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร 1) กำหนดระบบงานที่ใช้สมรรถนะหลักด้านการสั่งสมความเชี่ยวชาญและชำนาญ การถ่ายทอดเพื่อตอบสนองต่อวิสัยทัศน์ พันธกิจของโรงพยาบาล งานวิจัยและ พัฒนาระบบบริการพยาบาลรับผิดชอบงานการพยาบาลเชี่ยวชาญเฉพาะสาขา สอดคล้องกับยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาล ได้แก่ ผู้ป่วย Hemorrhagic stroke, Multiple trauma และผู้ป่วยบริจาคอวัยวะ 2)ออกแบบระบบงานที่มีการกำหนดเป้าหมายของระบบงานที่ชัดเจนเชื่อมโยงกับ ระบบการทำงานที่สำคัญตั้งแต่ระยะก่อนรับไว้ในโรงพยาบาลจนจำหน่ายกลับบ้าน ตามกระบวนการดูแลผู้ป่วยมีการใช้เครื่องมือในการประเมินผู้ป่วยการจำแนก ประเภทผู้ป่วยตามเกณฑ์การประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นโดยใช้Early warning sign ในกลุ่มโรคสำคัญใช้BPSประเมินความปวดมีการประเมินซ้ำ เพื่อปรับปรุง คุณภาพบริการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง - CPG Hemorrhagic stroke -Trauma checklist - WI Top 5 -แนวปฏิบัติการจัดการความ ปวด - Standing order บริจาค อวัยวะ

37 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 3) มีวิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบงานโดยการวิเคราะห์สมรรถนะหลักในด้าน การมุ่งผลสัมฤทธิ์การมีจิตบริการของบุคลากรการสั่งสมความเชี่ยวชาญการชำนาญ การถ่ายทอดและทรัพยากรที่มีอยู่นำมาเป็นปัจจัยในการเลือกออกแบบระบบงาน การพยาบาลรวมถึงการทบทวนกระบวนการดูแลเพื่อให้บรรลุตามพันธกิจและ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ทั้งในสถานการณ์ปกติและไม่ปกติเช่น - การพัฒนาระบบบริการพยาบาลรองรับการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและผู้ป่วยทาง ศัลยกรรมระบบประสาท เนื่องจากมีความเชี่ยวชาญในการดูแล ประเมินผู้ป่วยที่ อยู่ในภาวะวิกฤตทางระบบประสาทได้เป็นอย่างดี - เป็นหน่วยงานที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยที่เข้าสู่กระบวนการบริจาคอวัยวะได้ เนื่องจากมีความพร้อมด้านสมรรถนะบุคลากร - มีการจัดอัตรากำลังการจัดทำแนวปฏิบัติและในสถานการณ์ไม่ปกติเช่น สถานการณ์โควิด-19 หน่วยงานมีส่วนร่วมโดยการจัดอัตรากาลังหมุนเวียนไป ช่วยงานหน่วยงานโควิด-19 และช่วยให้บริการฉีดวัคซีนตามความเหมาะสม 6.2 การออกแบบกระบวนการทำงาน 1)มีการกำหนดกระบวนการทำงานที่สำคัญซึ่งสัมพันธ์กับสมรรถนะหลักองค์กร พยาบาลสมรรถนะด้านคุณภาพบริการพยาบาลและสมรรถนะด้านมาตรฐานการ พยาบาลมีการกำหนดกระบวนการทำงานและปฏิบัติการพยาบาลตาม Top-5 disease ของหน่วยงาน เช่น Hemorrhagic stroke, TBI, multiple trauma และการบริจาคอวัยวะโดยใช้กระบวนการพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพที่เอื้อให้ เกิดผลลัพธ์ตามเป้าหมายและตอบสนองต่อความต้องการของผู้รับบริการครอบคลุม กระบวนการพยาบาลและจัดระบบบริการพยาบาลครอบคลุมการดูแลตั้งแต่ 1) การ เตรียมการเข้ารับบริการ 2) การประเมินอาการและวินิจฉัยปัญหาของผู้รับบริการ 3) การวางแผนก่อนให้การรักษาพยาบาล 4) การให้การรักษาพยาบาล 5) การ ประเมินผลลัพธ์การดูแล 6) การวางแผนจำหน่ายและการดูแลต่อเนื่องรวมทั้ง บันทึกทางการพยาบาลในการดำเนินงานด้านการพยาบาลและประสานสหสาขา วิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยให้เกิดผลลัพธ์ที่ดี กำหนดมาตรฐานการพยาบาลใน หน่วยงานและจัดระบบกำกับนิเทศติดตามการปฏิบัติตามมาตรฐานการพยาบาลมี การวางแผนและปรับกระบวนการพยาบาลตามสถานการณ์เฉพาะกิจ/ฉุกเฉิน รวมถึงกำหนดนโยบายการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ครอบคลุมด้านการบริหาร

38 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ความเสี่ยงทางการพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาล สอดคล้องเข็มมุ่งองค์กร 3P safety , มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 2) การรับผู้ป่วยเข้าหน่วยงานตามเกณฑ์รับเข้าที่กำหนดโดยมีกระบวนการหลัก 6 ขั้นตอนทั้งในระยะวิกฤตและต่อเนื่องที่สะท้อนความสามารถดังนี้การประเมิน ปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยแรกรับเพื่อจำแนกประเภทผู้ป่วยรวมถึงการ จัดลำดับความสำคัญของการดูแลวิเคราะห์ข้อมูลที่ประเมินได้นำไประบุข้อวินิจฉัย ทางการพยาบาลอย่างถูกต้องวางแผนการพยาบาลได้อย่างสอดคล้องมีการ ปฏิบัติการพยาบาลการเฝ้าระวังจัดการอาการรบกวนและภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ รวมถึงการจัดการสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการกระตุ้นการเรียนรู้การดูแลผู้ป่วย วาระสุดท้ายตามมาตรฐานการพยาบาลเฉพาะโรคโดยการประเมินผลเพื่อติดตาม ความก้าวหน้าของภาวะสุขภาพของผู้ป่วยและปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาลเป็น ระยะๆจนถึงการวางแผนจำหน่ายที่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการของ ผู้รับบริการและการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อส่งต่อข้อมูลสำคัญในการดูแลต่อเนื่องทั้ง ในและนอกหน่วยงาน 3) การปฏิบัติตามกระบวนการทำงานที่สำคัญ 6 ขั้นตอนประกอบด้วยการ เตรียมการเข้ารับบริการการประเมินอาการและวินิจฉัยการวางแผนการพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาลการประเมินผลการพยาบาลและการวางแผนจำหน่ายและ ดูแลต่อเนื่องควบคู่กับการบันทึกทางการพยาบาล 6.3 การจัดการกระบวนการทำงาน 1) มีวิธีการติดตามกำกับการปฏิบัติงานตามกระบวนงานสำคัญให้เป็นไปตาม ข้อกำหนดที่สำคัญของกระบวนการดังนี้หัวหน้าหน่วยงานงาน พยาบาลหัวหน้าเวร นิเทศติดตามการบริหารงานและติดตามกระบวนการพยาบาลทุกวัน 2)มีการกำหนดตัวชี้วัดผลการดำเนินการที่สำคัญเพื่อควบคุมกระบวนการทำงาน ตามกระบวนการดูแลผู้รับบริการและการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรค Top-5 disease ของ หน่วยงาน โดยหน่วยงานติดตามตัวชี้วัดทุก 1 เดือนเมื่อผลลัพธ์ไม่เป็นไปตาม เป้าหมายจะนำข้อมูลมาวิเคราะห์และดำเนินการพัฒนาต่อเนื่อง 3) มีการเชื่อมโยงระหว่างตัวชี้วัดผลการดำเนินงานที่สำคัญในหมวด7กับคุณภาพ ของผลงาน โดยวิเคราะห์จากแนวโน้มที่บรรลุเป้าหมาย ได้แก่ ผลลัพธ์การพยาบาล โรคสำคัญของแต่ละหน่วยงานโดยการวิเคราะห์แนวโน้มตัวชี้วัดที่ไม่บรรลุเป้าหมาย

39 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ มาพัฒนาอย่างต่อเนื่องมีการทบทวนการดูแลผู้ป่วยขณะอยู่โรงพยาบาลโดยผ่าน กิจกรรมที่หลากหลายเช่น RCA, MM conferenceเพื่อให้ผู้ใช้บริการปลอดภัยได้รับ การดูแลที่มีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ 6.4 การปรับปรุงกระบวนการทำงาน 1) มีการปรับปรุงกระบวนการทำงานเพื่อให้ได้ผลงานที่ดีขึ้นและทันต่อการ เปลี่ยนแปลงระบบบริการด้านสุขภาพและความต้องการของผู้ใช้บริการโดย หน่วยงานได้กำหนดระบบการประเมินและปรับปรุงกระบวนการทำงานดังนี้ - มีการปรับการบันทึกทางการพยาบาลเป็นแบบ AIE เพื่อให้ครอบคลุมกระบวนการ พยาบาล - ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลโดยใช้กระบวนการCQI จากปัญหาหน้า งาน - ส่งเสริมสมรรถนะด้านการนิเทศทางการพยาบาลทั้งด้านคลินิกและด้านบริหาร จัดการ - มีการทบทวนและปรับปรุงกระบวนการทำงานอย่างต่อเนื่องได้แก่การทำ RCA เมื่อมีอุบัติการณ์รวมทั้งการพัฒนากระบวนการทำงานแบบเชิงรุก - การปรับปรุงกระบวนการทำงานเพื่อให้เกิดผลลัพธ์เป็นไปตามเป้าหมายที่ กำหนดการปรับปรุงใช้หลักฐานเชิงประจักษ์(Evidence Based) และกำหนด กิจกรรมเพื่อพัฒนาคุณภาพพยาบาลวิชาชีพมีความตระหนักและวางแผนติดตามเฝ้า ระวังการเกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยงสามารถแก้ไขปัญหาฉุกเฉินได้เป็นอย่างดีส่งต่อ ข้อมูลโดยใช้กรอบ ISBAR สั้นกระชับตรงปัญหาเข้าใจตรงกันซึ่งเป็นไปตาม ข้อกำหนดสมรรถนะหลักขององค์กรพยาบาล 2) มีการทบทวนผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัดและมีการวิเคราะห์หาสาเหตุใน ตัวชี้วัดที่ยังไม่บรรลุเป้าหมายเพื่อจัดทำแผนยุทธศาสตร์ในการพัฒนาของหน่วยงาน ตามผลการวิเคราะห์เช่นจากตัวชี้วัดพบโอกาสพัฒนามีการทำแบบนิเทศเพื่อเรียนรู้ ร่วมกัน 3) มีการส่งเสริมให้ใช้กระบวนการคุณภาพโดยการนิเทศคุณภาพการบริการ พยาบาลของหัวหน้างานหัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักประชุมทบทวนผล การดำเนินงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อวิเคราะห์สาเหตุจัดลำดับ ความสำคัญของปัญหาประเมินผลและปรับแผนการดำเนินงานอย่างเป็นระบบและ 1. ผังควบคุมการทบทวน กระบวนการทำงาน 2. โปรแกรมรายงาน สถานการณ์บริการพยาบาล ประจำวัน

40 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ มีความสอดคล้องกับตัวชี้วัดกลุ่มผู้ป่วยเป้าหมายสถานการณ์ปัจจุบันมีการเผยแพร่ และถ่ายทอดลงสู่ระดับปฏิบัติการอย่างทั่วถึงโดยหัวหน้างานนำแนวทางแผน ดำเนินงานเชื่อมโยงกับระบบการนิเทศงานระบบการประเมินผลการปฏิบัติงานของ บุคลากรแต่ละระดับรวมทั้งมีการเฝ้าระวังและรายงานผลลัพธ์การดูแลทุกเดือน 6.5 การจัดการนวัตกรรม 1) มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ผลการปรับปรุงการทำงานและบทเรียนที่ได้รับระหว่าง หน่วยงานเพื่อขับเคลื่อนการเรียนรู้และนวัตกรรมในองค์กรโดยมีการประชุม PCT ศัลยกรรม มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เป็นประจำอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้งเพื่อพัฒนา ระบบการดูแลเช่น กำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วย Rhabdomyolysis การกำหนด แนวทางในการดูแลผู้ป่วยหลังเจาะคอและมี Tube เลื่อนหลุด มีการใช้ sepsis protocolในรายที่พบในหน่วยงาน 2) มีการนำนวัตกรรมทางการพยาบาลมาใช้ เช่น การจัดทำบอร์ดวัดระดับ EVD เพื่อเพิ่มความแม่นยำและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการ on EVD การตัด Stock โดยใช้ Google sheet และBarcode ในหอผู้ป่วย 3) มีนโยบายสนับสนุนงานพัฒนาคุณภาพส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาบุคลากร ให้มีความพร้อมในการสร้างผลงานนวัตกรรมและงานวิจัยจากงานประจำโดยส่ง บุคลากรเข้าร่วมประชุมวิชาการส่งผลงานนำเสนอในเวทีวิชาการอย่างต่อเนื่องมีการ สนับสนุนการทำวิจัยและCQI 1. นวัตกรรม / CQI / Best practice งานวิจัย 2. QR code ให้ความรู้โรค Hemorrhagic stroke 3.แนวทางในการดูแลผู้ป่วย หลังเจาะคอและมี Tube เลื่อนหลุด 4.Sepsis protocol 5.แนวทางการดูแลผู้ป่วย Rhabdomyolysis 6.6 การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาล ในการ ปฏิบัติการพยาบาล 1) มีนโยบายให้พยาบาลทุกคนปฏิบัติการพยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาล ทุกหน่วยงาน ตั้งแต่การประเมินสภาพผู้ป่วย การวินิจฉัยการพยาบาล วางแผนการ พยาบาล ปฏิบัติการพยาบาล และประเมินผลการพยาบาลมีการประเมินผู้ป่วย อย่างต่อเนื่องในการปฏิบัติงานจนกระทั่งจำหน่ายทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ จิตสังคม และจิตวิญญาณโดยใช้แบบประเมินสมรรถนะแรกรับโดยอ้างอิงจาก 11 แบบแผน สุขภาพ (Functional Health Pattern) ของ Marjorie Gordon มีการบันทึก Nurse’s Note แบบ Focus charting โดยให้หัวหน้าหน่วยงานสุ่มตรวจสอบความ สมบูรณ์ของเวชระเบียนทุกวัน แบบ One Day One Chart กรณีที่พบปัญหาการ บันทึกทางการพยาบาลที่ไม่สะท้อนการนำกระบวนการพยาบาลมาใช้จะมีการ 1. แนวทางปฏิบัติการ พยาบาลในกลุ่มโรคสำคัญ ของหน่วยงาน 2. แบบประเมินสมรรถนะ แรกรับ 3. แบบบันทึกทางการ พยาบาล 4. คู่มือการจำแนกประเภท ผู้ป่วย

41 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ Feed back และ Coaching ให้ปรับปรุงแก้ไขเป็นรายบุคคล นอกจากนี้มีการจัดทำ แนวทางปฏิบัติการพยาบาลในกลุ่มโรคสำคัญ Top-5 disease ของหน่วยงานนำลง สู่การปฏิบัติและประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล นิเทศติดตามโดยหัวหน้า หน่วยงาน จากการสังเกตการปฏิบัติการพยาบาล การตรวจสอบแบบบันทึกทางการ พยาบาล และอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้น 2) มีการส่งเสริมให้พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง โดยใช้ศาสตร์ และศิลป์แห่งวิชาชีพ ตามมาตรฐานการพยาบาลตอบสนองปัญหา/ความต้องการ ของผู้ใช้บริการมีการปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่กำหนดไว้ที่ Focus List ตามปัญหาหรือข้อมูลที่วิเคราะห์ได้ในการตอบสนองปัญหาและความต้องการ ของผู้ใช้บริการทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม จิตวิญญาณพร้อมทั้งมีการ ประเมินผลที่สอดคล้องกับการปฏิบัติและเวลา ตามสภาวะการเจ็บป่วยและความ ต้องการการดูแล รวมถึงมีการวางแผนการจำหน่ายให้ตรงกับสภาวะที่ตรงกับผู้ป่วย จริง ส่งเสริมให้มีการพยาบาลแบบเอื้ออาทร (Caring) ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเปิด โอกาสให้ผู้ป่วยทำตามความต้องการในวาระสุดท้ายที่ไม่ขัดต่อแผนการรักษา เช่น ต้องการบวชให้ลูกชายจัดให้มีพิธีขอขมาและปลงผมที่เตียงผู้ป่วย ใน สถานการณ์COVID – 19 มีการงดเข้าเยี่ยมจึงให้วีดีโอคอลเพื่อให้ญาติสามารถ มองเห็นผู้ป่วยได้ 3) ในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความยุ่งยากซับซ้อนมีการประสานความ ร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ครอบคลุมและ แก้ปัญหาได้อย่างครบถ้วนเช่นกระบวนการ consult การประชุมปรึกษาร่วมกับทีม แพทย์และสหวิชาชีพภายหลังการให้การพยาบาลทุกครั้งมีการประเมินผลซึ่งเป็น การตอบสนองของผู้ป่วยต่อการปฏิบัติการพยาบาลและการรักษาและลงบันทึกไว้ใน แบบบันทึกทางการพยาบาลการดูแลต่อเนื่องจากทีมเชี่ยวชาญพิเศษเช่นทีม Palliative care, wound care 5. มาตรฐานการพยาบาล รายโรค 6.7การจัดการอาการรบกวนการช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาจากความเจ็บปวด/ความ ทุกข์ทรมานทั้งด้านร่างกายจิตใจสังคมและจิตวิญญาณ 1) หน่วยงานกำหนดให้มีการประเมิน Pain เป็นสัญญาณชีพตัวที่5 ที่ต้องประเมิน ทุกรายโดยในผู้ป่วยที่รู้สึกตัวใช้ Numerical Rating Score (NRS) ผู้ป่วยที่ไม่ รู้สึกตัวใช้ Behavior Pain score (BPS)ให้เหมาะสมมีการจัดการความปวดทั้งแบบ -แนวทางการประเมินและ การจัดการความปวด

42 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ใช้ยาและไม่ใช้ยาเช่นมีการจัดการสภาพแวดล้อมเพื่อบรรเทาความปวดหรือทุกข์ ทรมานมีการประสานความร่วมมือกับสหสาขาวิชาชีพในการจัดการความปวดใน ผู้ป่วยกลุ่มโรคที่สำคัญเช่นผู้ป่วยหลังผ่าตัดผู้ป่วยที่ทำหัตถการต่างๆ 2) มีการกำหนดให้มีการบันทึกระดับความเจ็บปวดและรายงานผลการจัดการเพื่อ การบรรเทาความเจ็บปวดหรือความทุกข์ทรมาน ในฟอร์มปรอทและใบบันทึก ทางการพยาบาล 3) มีการทบทวนกระบวนการปฏิบัติอย่างต่อเนื่องเช่นการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพื่อ ระงับปวดการใช้ความร้อน-เย็นประคบการจัดท่าและการเบี่ยงเบนความสนใจ -แนวปฏิบัติการพยาบาล ตามกลุ่มโรคเป้าหมายที่ สอดคล้องกับ Service plan และกลุ่มโรค 5 อันดับ แรกของหน่วยงาน -แนวทางการปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วย Palliative care 6.8การจัดบริการพยาบาลที่มีความปลอดภัยปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกัน ได้ทั้งด้านร่างกายจิตใจสังคมและจิตวิญญาณ 1) หน่วยงานมีนโยบายมุ่งเน้นให้ผู้รับบริการได้รับความปลอดภัยปราศจาก ภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้โดยมีแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนทั่วไป(Common risk)เช่นแนวทางป้องกันการพลัดตกหกล้ม แนวทางป้องกันการเกิดแผลกดทับแนวทางป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบจาก การเครื่องช่วยหายใจแนวทางป้องกันการติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะ แนวทางป้องกันการติดเชื้อจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำแนวทางป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลเป็นต้นสำหรับผู้รับบริการที่ต้องเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะโรค (Specific risk) โดยจัดทำแนวปฏิบัติการพยาบาล ตามกลุ่มโรค Top-5 disease ของหน่วยงาน 2) มีการบันทึกและรายงานเมื่อเกิดความเสี่ยงหรือพบว่าอาจเกิดความเสี่ยง โดยมีการบันทึกเหตุการณ์ความเสี่ยงสำคัญลงในแบบบันทึกทางการพยาบาล และ รายงานในระบบ NRLS พร้อมทั้งกรณีที่เป็นความเสี่ยงเร่งด่วนให้รายงานตามระบบ และกำหนดเหตุการณ์สำคัญที่ต้องรายงาน Rapid Response Team (RRT) ทันที ตาม Flow chart การเฝ้าระวัง/ระบบรายงานอุบัติการณ์โรงพยาบาลพระนารายณ์ มหาราช และกำหนดให้มีการจัดการป้องกันและแก้ไขความเสี่ยงที่เกิด/อาจจะเกิด เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยโดยปฏิบัติตาม SOP กรณีเกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยงทำ RCA ทบทวนระบบ พัฒนาและปรับ SOP ประกาศใช้ผ่าน Line NSO, Intranet ของโรงพยาบาล -แนวปฏิบัติการพยาบาล ตามกลุ่มโรค Top-5 ของ หน่วยงาน - คู่มือ IC - คู่มือการรายงานความ เสี่ยง

43 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 3) มีกระบวนการทบทวนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่องและ กำหนดมาตรการการป้องกันการเกิดซ้ำความเสี่ยงระดับ E ขึ้นไปมีการทบทวนและ สรุปรายงานความเสี่ยงโดยกำหนดให้ผู้รับผิดชอบเฝ้าระวังติดตามความเสี่ยง (RM Nurse :RN 3) ประจำเวร ประจำวัน ประจำเดือน รับส่งเวรเรื่องอุบัติการณ์ความ เสี่ยง และมีการนิเทศติดตามเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ซ้ำ 6.9การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ 1)มีนโยบายและแผนการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการเป็นระยะๆ อย่างสม่ำเสมอทุกครั้งที่มีเหตุการณ์ผิดปกติหรือเกิดข้อบกพร่องในการปฏิบัติการ พยาบาล และทบทวนเวชระเบียนทุกเดือน เมื่อพบ Pitfalls ในการปฏิบัติการ พยาบาลมีการสอน/นิเทศหน้างานเพื่อให้เกิดการเรียนรู้และเพิ่มประสิทธิภาพการ ดูแลผู้ป่วยเช่น ผู้ป่วยในมีการทบทวนโดยการทำ Nursing round, Nursing conference, Pre-post conference, case study, MM conference รวมถึง การทำ Trauma Audit, Dead case conference ที่ต้องทำร่วมกับสหวิชาชีพ เดือนละครั้งหรือทุกครั้งที่มี เหตุการณ์รุนแรงระดับ E-I มีการทำ RCA โดยหัวหน้า หน่วยงานและหัวหน้ากลุ่มงานทำหน้าที่ทบทวนการดูแลผู้ใช้บริการร่วมกับทีมการ พยาบาล และนอกเวลาราชการมีการมอบให้พยาบาลเวรตรวจการ นิเทศ ติดตาม ทบทวน การดูแลผู้ใช้บริการในแต่ละเวรเพื่อแก้ปัญหาได้ทันเวลา 2)มีการรายงานผลทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการโดยแบ่งตามความ เร่งด่วนของอุบัติการณ์ ถ้าด่วนทบทวนและรายงานทันทีตาม Flow chart ที่วาง ไว้ กรณีไม่ด่วนรายงานภายใน 48 ชั่วโมง 3) มีการนำผลการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการมาใช้ในการพัฒนา คุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล เช่นมีการนำ Early warning signs มาใช้ในการ ติดตามดูแลผู้ป่วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงให้ได้รับการแก้ไขได้ทันท่วงทีนำผลการ ทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการมาพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล อย่างเป็นระบบ(CQI) อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด (RASS Score)และการ ผ่าตัดผิดคนผิดข้างผิดตำแหน่ง - Line group หน่วยงาน, PCT ศัลยกรรม -โปรแกรม NRLS -CNPG โรค Hemorrhagic stroke -ตัวอย่าง RCA 6.10 การดูแลต่อเนื่อง 1) มีการกำหนดแนวทางการดูแลต่อเนื่องที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานทั้ง ภายในและภายนอกกลุ่มงานมีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจนกลับบ้าน -CNPG โรค Hemorrhagic stroke

44 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ โดยร่วมกับกลุ่มงานต่างๆเช่นทีมแพทย์สาขาต่างๆงานกายภาพบำบัดงาน โภชนาการงานเภสัชกรงานสังคมสงเคราะห์กลุ่มงานเวชกรรมสังคมกลุ่มงานการ พยาบาลชุมชนโดยมีการส่งต่อข้อมูลผ่านโปรแกรม Smart COC เมื่อผู้ป่วยกลับ บ้านประสาน เพื่อติดตามการดูแลอย่างเนื่องกรณีที่ Refer in, Refer out, Refer back, Refer receiveทุกรายต้องประสานงานผ่านศูนย์Refer และเข้าสู่ระบบนัด ผู้ป่วยล่วงหน้า เพื่อประสานส่งต่อข้อมูลบริการผู้ป่วย 2) มีการดำเนินการส่งต่อข้อมูลผ่านโปรแกรมSmart COCตามระบบอย่างสม่ำเสมอ ทุกรายโดยการทำ Family meeting เพื่อสร้างความเข้าใจและวางแผนการดูแล ผู้ป่วยร่วมกันของครอบครัวและทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้องครอบคลุมการติดตามผลการ ดูแลต่อเนื่องโดยหัวหน้าหน่วยงานกำกับนิเทศงานให้การดำเนินงานเป็นไปตามตาม ระบบและแนวปฏิบัติที่กำหนดไว้อย่างสม่ำเสมอ 3) มีการทบทวนกระบวนการดูแลต่อเนื่องและการส่งต่อร่วมกันของทีมสหสาขา วิชาชีพที่เกี่ยวข้องในรูปแบบของการประชุมร่วมกันทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็น ทางการเพื่อค้นหาแนวทางปฏิบัติและพัฒนาระบบให้เกิดประสิทธิภาพกับ ผู้ใช้บริการสูงสุดในการวางแผนการดูแลร่วมกันตั้งแต่ก่อนจำหน่ายเพื่อเตรียมความ พร้อมผู้ป่วยครอบครัวและผู้ดูแลเช่นเตรียมอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นจัดเตรียม สถานที่ให้เหมาะสมกับการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายเช่น ผู้ป่วย Hemorrhagic stroke, TBI และ Multiple traumaที่ยังมีความพิการหลงเหลือ โดยมีการ Conference case กับพยาบาลชุมชนทุก 3 เดือน เพื่อทบทวน วางแผนการดูแลต่อเนื่องร่วมกัน เช่น ในกลุ่ม Palliative care, IMC เป็นต้น - โปรแกรม Smart COC 6.11 การส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ 1) มีระบบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยตามมาตรฐานของการพยาบาลโดย กำหนดการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยทุกคนตามรูปแบบ M-E-T-H-O-D ตั้งแต่แรกรับ ระหว่างการดูแลรักษา และก่อนกลับบ้าน โดยในแต่ละระยะ ประเมินความรู้และ ทักษะของผู้ป่วย/ญาติ/ผู้ดูแล การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยด้วยการสอน ฝึกทักษะ การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย มีการส่งต่อร่วมกับกลุ่มงานเวชกรรมสังคม กลุ่มงานสังคม สงเคราะห์ เพื่อส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเอง รวมทั้งมีระบบ ติดตามกำกับประเมินผลทั้งในกลุ่มโรคทั่วไป และกลุ่มโรคเฉพาะ เช่นกลุ่มผู้ป่วย Hemorrhagic stroke - รูปแบบการวางแผน จำหน่ายผู้ป่วยแบบ M-E-TH-O-D -CNPG โรค Hemorrhagic stroke - QR code scan me see more

45 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ 2) ดำเนินการตามแผนเพื่อให้ผู้ใช้บริการสามารถดูแลตนเองได้โดยปฏิบัติ ตามแผนการดูแลและการวางแผนจำหน่ายทุกรายตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งจำหน่าย พยาบาลเป็นผู้ให้ความรู้ สอน สาธิต และฝึกทักษะการดูแลอุปกรณ์การแพทย์ที่ติด ตัว มีการติดตามประเมินแผนการดูแลกลุ่มโรคHemorrhagic stroke เน้นการ ค้นหา care giver และEmpowerment ให้สามารถดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เพื่อ ลดภาวะแทรกซ้อนในการกลับมารักษาซ้ำหลังจำหน่าย 3) มีระบบการติดตาม กำกับ ประเมินผล และสนับสนุนให้ผู้ใช้บริการและ ครอบครัวสามารถดูแลสุขภาพตนเองและดูแลกันเองได้โดยกำหนดกลุ่มโรคที่ต้องทำ Discharge Planning และติดตามสนับสนุนผู้ป่วยครอบครัว ในการดูแลตนเอง ประเมินความรู้ ทักษะ ก่อนย้ายหน่วยงาน โดยส่งต่อปัญหาสุขภาพที่ยังต้องการการ ดูแลต่อเนื่องผ่านไปยังหน่วยงานที่รับย้าย 6.12 การบันทึกการพยาบาล 1)มีการบันทึกการพยาบาลโดยใช้หลักกระบวนการพยาบาลตามมาตรฐาน การดูแลเฉพาะภาวะการเจ็บป่วย ที่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการของ ผู้ใช้บริการโดยกำหนดให้มีการบันทึกทางการพยาบาลโดย ใช้ Focus Charting (AIE) ซึ่งสะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย 5 ขั้นตอน 1. การ ประเมินผู้ป่วยใช้แบบประเมินสมรรถนะแรกรับผู้ป่วยที่ใช้รูปแบบ 11 แบบแผนของ กอร์ดอน (FM-NUR-037) เพื่อตอบสนองปัจเจกบุคคล อย่างเป็นองค์รวม 2. ข้อ วินิจฉัยทางการพยาบาล 3. การวางแผนการพยาบาล 4. การปฏิบัติการพยาบาล 5. การประเมินผลการพยาบาล และบันทึกให้สอดคล้องกับมาตรฐานรายโรค โดยให้ หัวหน้าหน่วยงานสุ่มตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนทุกวัน แบบ One Day One Chart 2) มีการนำข้อมูลจากการบันทึกการพยาบาลในการประเมินระยะแรกรับ และต่อเนื่องไปใช้ในการวางแผนและปฏิบัติการพยาบาลบันทึกผลการดูแลในใบ บันทึกทางการพยาบาลเพื่อสื่อสารให้กับพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมวาง แผนการดูแลต่อเนื่องเฉพาะรายตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพแนวโน้ม เปลี่ยนแปลงมีการติดตามเฝ้าระวังสัญญาณชีพและบันทึกถี่ขึ้นการติดตามการเกิด Phlebitis/ Extravasation ในการให้ยาที่มีความเข้มข้นสูงพัฒนาเทคนิคการ ปฏิบัติการพยาบาลตาม SOP การป้องกันการเกิด Phlebitisอุบัติการณ์ความเสี่ยง 1. แบบบันทึกเฉพาะกลุ่ม โรค(มาตรฐานรายโรค) 2. แนวทางการบันทึก ทางการพยาบาลแบบ Focus charting กลุ่มการ พยาบาล 3. ตัวอย่างการบันทึก ทางการพยาบาลแบบ Focus charting รายโรค

46 สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่น ๆ ยังมีการบันทึกไม่ครบถ้วน เช่น ไม่มีการบันทึกการเฝ้าระวัง การเกิด Phlebitis ใน การให้ยาที่มีความเข้มข้นสูง พัฒนาเทคนิคการปฏิบัติการพยาบาลตาม SOP การ ป้องกันการเกิด Phlebitisการขจัดอาการรบกวนบันทึกการติดตามการจัดการ อาการปวดเพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสมปัญหาภาวะแทรกซ้อนเช่นการเกิด VAP การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการวิธีการปฏิบัติการพยาบาลให้ สอดคล้องกับความต้องการของผู้ใช้บริการแต่ละราย 3) มีการบันทึกการพยาบาลมีความถูกต้องตามมาตรฐานและเป็นหลักฐาน ตามกฎหมาย โดยระบบ Audit Chart ตามเกณฑ์มาตรฐานของสปสช. มาตรฐาน การพยาบาลรายโรค และตามเกณฑ์การบันทึกให้ครบ 4 C ได้แก่ ถูกต้อง (Correct) ครอบคลุม (Complete) ชัดเจน (Clear) ได้ใจความ (Concise) บันทึก ด้วยลายมือที่อ่านออก ไม่ใช้น้ำยาลบคำผิด ห้ามใช้คำย่อที่ไม่เป็นสากล สามารถใช้ เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ เช่น การบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล การวัดผลลัพธ์การดำเนินงานค่าเป้าหมายได้มาจากค่าเฉลี่ยผลการดำเนินงาน 3 ปีย้อนหลัง 7.1ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 1. จำนวนครั้งของการผ่าตัดผิดคน 0 0 0 0 0 2. จำนวนครั้งของการผ่าตัดผิดตำแหน่ง 0 0 0 0 0 3. จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 0 2A 1B 1B,1C 2C 4. จำนวนอุบัติการณ์การส่งสิ่งตรวจผิดพลาด 0 0 0 1A,1B 3B,4C 5. อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้ เครื่องช่วยหายใจ < 5 ครั้ง/1,000 วันนอน 4.16 1.71 4.15 1.75 6. อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคา สายสวนปัสสาวะ < 2 ครั้ง/1,000 วันนอน 0.83 0.42 0 0 7. อัตราการติดเชื้อ SSI 0 0 0 0 0 8. อัตราความผิดพลาดในการบริหารยาและสาร น้ำ ระดับ E ถึง I 0 1F 0 0 0

47 ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 9. อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด/ Reintubation 0/0 2E,1H/4E 1E/2E 0/1E 0/0 10.อัตราการเกิดแผลกดทับ <2ครั้ง/1,000 วัน นอน 0.33 1.3 0.33 0 11. อุบัติการณ์พลัดตกหกล้มตกเตียง 0 0 0 0 0 12. ร้อยละผู้ป่วยและญาติ ได้รับการวางแผน จำหน่าย 100 100 100 100 100 13. ร้อยละของการส่งต่อข้อมูล Thai COC และ IMC เพื่อการติดตามเยี่ยมอาการเมื่อกลับบ้าน 100 0 0 100 0 14. ร้อยละผู้ป่วย Haemorrhagic Stroke ได้รับ การดูแลตาม Care Map > 80 82 85 88 89 15.จำนวนอุบัติการณ์การย้าย ผป.กลับเข้า ICU อย่างไม่คาดคิดภายใน 3 วัน 0 0 0 0 0 1.จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดคน/ผิดตำแหน่ง ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 1. จำนวนครั้งของการผ่าตัดผิดคน 0 0 0 0 0 2. จำนวนครั้งของการผ่าตัดผิดตำแหน่ง 0 0 0 0 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัดพบว่า ปี 2564 หน่วยงานรับดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด จากหน่วยงาน ภายนอก ที่มีปัญหาผ่าตัดผิดข้าง ซึ่งแพทย์ได้อธิบายกับญาติผู้ป่วยโดยตรงแล้วไม่พบปัญหาการการร้องเรียน ทาง PCT ศัลยกรรม ประชุมปรึกษาโดยมีคณะกรรมการกระบวนการจัดวางระบบการควบคุมภายในและการบริหาร ความเสี่ยงเข้าร่วม ทำการทบทวนแนวทางปฏิบัติและข้อกำหนดร่วมกัน เรื่องการทำ Mark siteให้ตรงมาตรฐาน การทำ Surgical Safety check listภายหลังดำเนินการ ตั้งแต่ปี 2565จนถึงปัจจุบัน ไม่พบการผ่าตัดผิดข้าง

48 3.จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด/ การส่งสิ่งตรวจผิดพลาดเป้าหมาย = 0 ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 3. จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 0 2A 1B 1B,1C 2C 4. จำนวนอุบัติการณ์การส่งสิ่งตรวจผิดพลาด 0 0 0 1A,1B 3B,4C การระบุตัวผิด เป็นหนึ่งในมาตรฐานสำคัญจำเป็น หน่วยงานจึงกำหนดการระบุตัวผิดเป้าหมาย = 0 จาก การติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัด พบว่าปัญหาที่พบส่วนใหญ่เป็นเรื่องการติดสติ๊กเกอร์ lab, เอกสาร ผิดคน เป็น ระดับ A และ B สาเหตุเกิดจากไม่ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการเก็บสิ่งส่งตรวจ ข้ามขั้นตอนขาดการตรวจสอบก่อนการ ติดหรือระบุตัวผู้ป่วยและไม่มีการตรวจสอบซ้ำ จึงได้ดำเนินการทบทวนแนวปฏิบัติการเก็บสิ่งส่งตรวจและการติด สติ๊กเกอร์ในเอกสารของผู้ป่วยให้เจ้าหน้าที่ทุกคนรับทราบและปฏิบัติอย่างเคร่งครัด มีการค้นหาแนวทางแก้ไข ร่วมกันและมีการดักจับความเสี่ยงอย่างเข้มข้น จากการติดตามนิเทศพบว่า ยังพบการระบุตัวผิดมีแนวโน้มสูงขึ้น ซึ่ง ต้องพัฒนาต่อไป การส่งสิ่งตรวจผิดพลาดมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น 5. อัตราการติดเชื้อที่ปอดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ < 5 ครั้ง/1,000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจ ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 5.อัตราการติดเชื้อที่ปอดจากการใช้ เครื่องช่วยหายใจ < 5ครั้ง/1,000 วันนอน 4.16 1.71 4.15 1.75 จากการทบทวนข้อมูลตัวชี้วัด พบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อ VAP ในปี พ.ศ. 2564 พบว่า มีอัตราการเกิด การติดเชื้อ VAP ลดลงจาก พ.ศ. 2563 แต่ ปี พ.ศ. 2565 พบว่ามีอัตราการเกิดการติดเชื้อ VAP กลับเพิ่มขึ้นมาอีก เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลที่เป็นสาเหตุ พบปัจจัยที่เกี่ยวข้องดังนี้ เนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจเพิ่มขึ้น ใน ผู้ป่วยผ่าตัดสมองหลังได้รับการผ่าตัด GCS < 10 คะแนนนอนติดเตียง ช่วยเหลือตนเองไม่ได้การฟื้นฟูสภาพต้อง ใช้ระยะเวลานาน มักมีปัญหาการฝึกหายใจค่อนข้างยาก อีกทั้งมีพยาธิสภาพทางเดินหายใจ เช่น Trachea injury ซึ่งมีผลต่อการ Weaning ส่วนเจ้าหน้าที่ขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อ VAP โดยการ ใช้ VAP Bundleไม่ครบ คือ ขาด Aspirate precautionและ Prevent contamination ตรวจพบในการให้ อาหารทางสายยางโดยผู้ช่วยเหลือคนไข้ขาดการตรวจสอบก่อนให้อาหาร ทำให้อาจเกิด Aspirate pneumonia และตรวจพบเจ้าหน้าที่ล้างทำความสะอาดอุปกรณ์ผู้ป่วยติดเชื้อรวมกับผู้ป่วยไม่ติดเชื้อ และไม่เทน้ำในสาย เครื่องช่วยหายใจ และในการให้Antibiotic ในผู้ป่วยติดเชื้อพบว่าแพทย์เปลี่ยน Antibiotic โดยไม่รอผล Culture และในผู้ป่วยบางรายได้รับ Antibiotic ไม่ครบ 14 วัน ส่งผลให้ในปี พ.ศ. 2565 มีอัตราการเกิดการติดเชื้อ VAP เพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่พบเป็นเชื้อดื้อยา แต่ยังไม่เกินเป้าหมายที่กำหนด คือ ไม่เกิน 5 ครั้ง/1,000 วันนอน ในปี 2566 มี