49 อัตราการเกิดการติดเชื้อ VAP ลดลง จึงทบทวนและเข้มงวดเรื่องการล้างมือ ใน 5 moment การทำความสะอาด สิ่งแวดล้อมด้วย Virgon และทำความสะอาดเตียงและที่นอนลม เมื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปทำหัตถการ 6. อัตราการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เป้าหมาย < 2 ครั้ง/1,000 วันใส่สายสวน ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 6.อัตราการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ < 2ครั้ง/1,000 วันนอน 0.83 0.42 0 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัดพบว่า ยังพบอัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวน ปัสสาวะ ปี 2563-64 วิเคราะห์สาเหตุจาก ไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด(CAUTI Bundle) ผู้ป่วยโรคสมองทำ ให้ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายไม่ดี ทำให้ต้องใส่สายสวนในระยะเวลานาน หน่วยงานได้นำการปฏิบัติตาม แนวทาง CAUTI Bundleมาใช้ และพิจารณาถอดสายสวนปัสสาวะเมื่อหมดความจำเป็น ในปี 2565 และ 2566 ไม่ พบผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ 7. อัตราการติดเชื้อ SSIเป้าหมาย = 0 ครั้ง ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 7.อัตราการติดเชื้อ SSI 0 0 0 0 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัด ไม่พบอัตราการเกิดการติดเชื้อแผลผ่าตัดสะอาด เนื่องจาก เจ้าหน้าที่ได้ปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลแผลผ่าตัด และตระหนักถึงการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัด ส่งผล ให้ยังไม่พบอัตราการเกิดการติดเชื้อแผลผ่าตัดสะอาดแต่ทางหน่วยงานยังต้องเฝ้าระวัง SSI เนื่องจากใน หน่วยงานรับผู้ป่วยหลังผ่าตัด > 90 % 8.จำนวนความผิดพลาดในการบริหาร ยา (ระดับ E-I) ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 3.จำนวนความผิดพลาดในการบริหาร ยา (ระดับ E-I) 0 1F 0 0 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัด พบว่าปี 2563 พบความเสี่ยงระดับF 1 ครั้งจากการได้รับยา HAD ที่มี ความเข้มข้นสูง NE 4:100 ทาง peripheral line ทางหน่วยงานได้รายงานแพทย์แล้ว ในการใช้ยาความเข้มข้นสูง ทางโรงพยาบาลกำหนดให้ทาง central line แพทย์รับทราบ และยังพบปัญหานี้จากแผนกอื่นด้วย ทาง PCT อายุรกรรม จึงทบทวนและจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มีความเข้มข้นสูงในโรงพยาบาล จากนั้นไม่พบ ความเสี่ยงในเรื่องดังกล่าวอีก แต่ยังพบความเสี่ยงระดับA, B (near miss)> 10 ครั้ง ได้แก่ ไม่เซ็นยาทันทีและอ่าน ลายมือไม่ออก (Administration error) จึงได้ทบทวน โดยให้เจ้าของไข้รับผิดชอบ ทำให้อุบัติการณ์ลดลง
50 9.อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด/ Re-intubation ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 9. อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด/ Reintubation 0/0 2E,1H/4E 1E/2E 0/1E 0/0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัด พบว่าปี 2563 พบความเสี่ยงระดับE =6ครั้งและระดับ H = 1 ครั้ง จาก การ Tracheostomy tube หลุด และมีการ Re- intubation หลัง Off ETT จากการทบทวนใน PCT ศัลยกรรม ได้จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วย Tracheostomy tube เพิ่มความระมัดระวังไม่ให้TT Tube โดยแพทย์เย็บ Portex tube ติดกับ skin พบการ Re-intubation หลัง off ETT เนื่องจากแพทย์ประเมินให้ผู้ป่วยแล้วผู้ป่วย off ETT ได้ แต่หลัง off ผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะได้ ทำให้ต้อง Re-intubation จึงปรึกษาแพทย์อายุรกรรมโรคทรวงอก มาให้ ความรู้เรื่องการประเมินผู้ป่วยก่อนถอดท่อช่วยหายใจ เพื่อให้การถอดท่อไม่เกิดการ Re-intubation ในปี 2564 ผู้ป่วยกัด blow cuff leak ใช้แบบประเมิน RASS score รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา sedative ที่เหมาะสม ในปี 2565 พบ Re-intubation จากการซักประวัติไม่ครอบคลุมในเรื่องการสูบบุหรี่ จึงได้ทบทวนการซักประวัติ ทำให้ในปี 2566 ไม่พบอุบัติการณ์ 10. อัตราการเกิดแผลกดทับ เป้าหมาย = 0 ครั้ง/1,000 วันนอน ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 10.อัตราการเกิดแผลกดทับ <2ครั้ง/1,000 วันนอน 0.33 1.3 0.33 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัดพบว่า อัตราการเกิดแผลกดทับในปี พ.ศ. 2564 ผลลัพธ์สูงขึ้น เมื่อ วิเคราะห์ข้อมูลที่เป็นสาเหตุ พบปัจจัยที่เกี่ยวข้องดังนี้ เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานยังขาดการตระหนักถึงการดูแลเพื่อ ป้องกันการเกิดแผลกดทับเท่าที่ควร ยังขาดการละเลยการพลิกตะแคงตัวเป็นบางครั้ง ขาดทักษะในการประเมิน ผู้ป่วย และสภาพผิวหนังของผู้ป่วยจากภาวะIncontinence Associated Dermatitis (IAD) ดูแลยังไม่เหมาะสม กับผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีการส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับในแต่ละเวร อีกทั้งยังเกิดจาก ปัจจัยจากตัวผู้ป่วยเองที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสูงอายุนอนติดเตียง ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ มี น้ำหนักตัวมาก มีไข้สูง จากการที่ได้วิเคราะห์ข้อมูลในปี พ.ศ. 2564 ทำให้มีการปรับเปลี่ยนการดูแลผู้ป่วยที่เสี่ยง ต่อการเกิดแผลกดทับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ได้มีการส่งต่อข้อมูลในผู้ป่วยรายที่เสี่ยงในแต่ละเวร และ เจ้าหน้าที่ได้ตระหนักถึงการป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ในปี พ.ศ. 2565 มีอัตราการเกิดแผลกดทับ ลดลง แต่ยังไม่เป็นไปตามเป้าหมาย ซึ่งเป้าหมายคือ 0 ราย
51 11.จำนวนอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้มและบาดเจ็บจากการผูกมัดเป้าหมาย = 0 ครั้ง ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 11.จำนวนอุบัติการณ์การพลัดตกหกล้มและบาดเจ็บ จากการผูกยึด 0 0 0 0 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัดพบว่า ไม่พบอุบัติการณ์ แต่ในเดือน พ.ย.65 หน่วยงานรับย้ายผู้ป่วย จากหน่วยงานภายนอก agitate มีการ restrained ที่แขนและขา 2 ข้าง พบรอยแผลถลอก เป็น bleb บริเวณข้อ เท้าทั้ง 2 ข้าง ทางหน่วยงานเพิ่มความระมัดระวังในการดูแล กำหนดให้แกะที่ผูกมัดทุก 2 ชม. ดูแลให้ยา sedate ให้เพียงพอและเหมาะสม ต่อมาแผลหาย หลังเดือน พ.ย.65 ไม่พบการอุบัติการณ์ดังกล่าว ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 12. ร้อยละผู้ป่วยและญาติ ได้รับการวางแผนจำหน่าย 100 100 100 100 100 13. ร้อยละของการส่งต่อข้อมูล Thai COC และ IMC เพื่อการติดตามเยี่ยมอาการเมื่อกลับบ้าน 100 0 0 100 0 14. ร้อยละผู้ป่วย Haemorrhagic Stroke ได้รับการดูแล ตาม Care Map > 80 82 85 88 89 15.จำนวนอุบัติการณ์การย้าย ผป.กลับเข้า ICU อย่างไม่ คาดคิดภายใน 3 วัน 0 0 0 0 0 จากการติดตามและเก็บข้อมูลตัวชี้วัด ไม่พบการย้ายกลับ ICU ภายใน 3 วันโดยไม่ได้วางแผนแต่หน่วยงาน ยังเฝ้าระวังต่อซึ่งบ่งบอกถึงคุณภาพประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนย้ายและวางแผนจำหน่าย ระบบงานการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะ 1.ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Multiple Injury ตัวชี้วัด Multiple Injury เป้าหมาย ปี 2563 ปี 2564 2565 2566 จำนวน Multiple Injury 86 82 78 45 อัตราตาย < 10 % 15.12 7.57 11.54 8.88 Miss / Delay diagnosis 0 0 0/1 0 จำนวนที่ได้รับการเจาะ CPK 39 29 46 38 จำนวนการเกิดRhabdomyolysis 6 4 0 0
52 จากการติดตามข้อมูลผู้ป่วย Multiple injury ที่มีอาการวิกฤตส่วนใหญ่จะเข้ารับการรักษาในห้อง ผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทและอุบัติเหตุหน่วยงานมีการดูแลโดยมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามแนวทางการ ดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บตามระบบที่เกี่ยวข้องเช่นบาดเจ็บทรวงอกบาดเจ็บช่องท้องบาดเจ็บศีรษะกระดูกเชิงกรานหัก การเฝ้าระวัง/แก้ไขภาวะช็อกการดูแลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจในปี 2563 พบอัตราตาย 15.12 ส่วนใหญ่เกิดจาก อุบัติเหตุ สาเหตุของการบาดเจ็บที่เป็นปัญหาสำคัญ คือ อุบัติเหตุจากจราจร มีความรุนแรงและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น หน่วยงานได้มีการเข้าร่วมทบทวนการดูแลร่วมกับ PCT ศัลยกรรม โดยการปรับปรุงระบบ Consult ภายใน โรงพยาบาล รพช. การดูแลช่วยเหลือภาวะฉุกเฉิน ตั้งแต่จุดเกิดเหตุ โดย PARAMEDIC, EMS และมีแพทย์เวช ศาสตร์ฉุกเฉินประจำอยู่ที่ห้องฉุกเฉินเพื่อเป็นที่ปรึกษาให้แก่แพทย์เพิ่มพูนทักษะ มีการปฏิบัติตาม trauma guide line ตามที่ได้วางไว้ Miss / Delay diagnosis แต่พบว่าการใช้แบบประเมิน Trauma check list น้อยลง จากการ สอบถามถึงการใช้ Trauma check list พบว่ามีความเข้าใจไม่ตรงกัน ทางห้องฉุกเฉินเข้าใจว่าใช้เฉพาะที่เข้า OR จึงชี้แจงและทำความเข้าใจในเรื่องการใช้แบบประเมินอีกครั้ง ภายหลังปรับในเรื่องการดูแล พบว่า อัตราตายลดลง 7.57 ในปี 2565 อัตราตายเพิ่มขึ้นจากเดิม 11.54 ในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีโรคร่วม TBI ในกลุ่ม severe HI GCS < 8 คะแนน 5 ราย 1 รายเสียชีวิตจาก ภาวะแทรกซ้อนจากอุบัติเหตุ อีก 3 ราย เป็นผู้ป่วยที่เสียชีวิตใน 24 ชั่วโมง จากอุบัติเหตุรุนแรง พบ cardiac arrest ก่อนถึงโรงพยาบาล ภาวะแทรกซ้อนที่พบการติดเชื้อในระบบ ทางเดินหายใจ ยังคงเป็นปัญหาสำคัญในกลุ่มผู้ป่วย Multiple injury มักมีระยะเวลาในการใช้เครื่องช่วยหายใจ นาน การฝึกหายใจทำได้ยากเนื่องจากพยาธิสภาพหลายตำแหน่งแต่ทางหน่วยงานก็ทำการใช้ VAP Bundle อย่าง ต่อเนื่องทำให้อัตราตายลดลง ติดตามภาวะ Rhabdomyolysisในผู้ป่วยที่มี Crush injury พบการเกิด AKI ขณะอยู่ ใน ICU 1 ราย และต้องทำ CRRT หลังการรักษาผู้ป่วยดีขึ้น สามารถหยุดการ CRRT ได้ อุบัติการณ์การดูแลที่ไม่เหมาะสมเช่น การดูแลผู้ป่วยที่ใส่ ICD ต่อ ไม่ถูกต้อง clamp ICD ขณะ เคลื่อนย้าย การเย็บ ICD ไม่แน่นเสี่ยงต่อการเลื่อนหลุด การปรึกษาแพทย์ในแผนกอื่นๆ ไม่ครบ (แพทย์ intern กลุ่มใหม่ อาจขาดประสบการณ์) ตัวชี้วัด Multiple Injury เป้าหมาย ปี 2563 ปี 2564 2565 2566 อัตราการเกิด AKI ที่ต้องทำ HD 0 0 1 (CRRT) 0 0 จำนวนอุบัติการณ์การดูแลที่ไม่เหมาะสมจาก ER (ไม่เปิดเส้น,ไม่ใส่ท่อ, ICD ผิดตำแหน่ง, ไม่มี การขอเลือด, OR ไม่ว่าง) 0 3 2 5 0 ภาวะแทรกซ้อนการติดเชื้อ 0.94 (VAP) 0.43 (VAP) 1.84 (VAP) 0
53 การส่งผ่าตัดเนื่องจากผู้ป่วยต้องทำผ่าตัด ไม่สามารถทำได้เนื่องจากห้องผ่าตัดไม่ว่าง เป็นนอกเวลาราชการ เปิด 2 ห้องและติดเคสผู้ป่วยอื่นอยู่ (เวรบ่าย ช่วงเวลา 22.00 น.) หลัง admit เข้า ICU ครึ่งชั่วโมง ส่งไปห้องผ่าตัด ได้ หลังผ่าตัดไม่พบภาวะแทรกซ้อน 2.ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยกลุ่มHemorrhagic stroke ตัวชี้วัดผู้ป่วย เป้าหมาย ปี2563 ปี2564 ปี2565 2566 1.อัตรา FAST TRACK 100% 100% 80% 88% 80% 2.อัตราเสียชีวิต < 40% 4.63% 5.88% 5.64% 12.19% 3.การผ่าตัดซ้ำไม่วางแผน/Re-bleed 0 ราย 0 0 0 1 4.Re-Admitภายใน 72 ชั่วโมง 0 ราย 0 0 0 0 5.ภาวะแทรกซ้อน -CAUTI 0 ราย 0 1 0 0 -VAP < 5 ครั้ง/ 1000 1.45 1.28 0.92 1.45 -Wound infection (Clean Wound) 0 ราย 0 0 0 0 -CSF infection 0 ราย 0 0 0 0 -Radivac Drain , EVD เลื่อนหลุด 0 ราย 0 0 0 0 -Pressure Sore 0 ราย 1 1 0 0 -พลัดตกหกล้ม 0 ราย 0 0 0 0 ผู้ป่วย Hemorrhage Stroke ส่วนใหญ่เข้ารับการรักษาในหน่วยงาน สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากผู้ป่วยที่มีโรค ประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมัน และในผู้ป่วยที่ใช้ยาละลายลิ่มเลือด การเข้าถึงการผ่าตัดที่รวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมีการพยากรณ์โรคและอัตราการรอดชีวิตที่มากขึ้น ในปี 2563-2565 พบว่าอัตราการFAST TRACK ได้ น้อยกว่าเป้าหมายเนื่องจากในช่วงสถานการณ์COVID 19 มีการเปิดห้องผ่าตัดน้อยกว่าปกติ เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด บางส่วนไปปฏิบัติหน้าที่อยู่ รพ.สนาม ทำให้ไม่มีอัตรากำลังเพียงพอที่จะเปิดห้องผ่าตัดได้ตามปกติได้ อัตราการ เสียชีวิตไม่เกินจากเกณฑ์ที่กำหนด ภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วย Hemorrhage Stroke ที่พบบ่อยคือติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ กลุ่ม ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ได้รับการผ่าตัดสมอง หลังได้รับการผ่าตัด GCS < 10 คะแนน นอนติดเตียง ช่วยเหลือ ตนเองไม่ได้ การฟื้นฟูสภาพต้องใช้ระยะเวลานาน มักมีปัญหาการฝึกหายใจค่อนข้างยากซึ่งมีผลต่อการ Weaning ส่วนเจ้าหน้าที่ขาดความรู้ในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อ VAP โดยการใช้ VAP Bundleไม่ครบ คือ
54 ขาด Aspirate precaution และ Prevent contamination ตรวจพบในการให้อาหารทางสายยางโดยผู้ช่วยเหลือ คนไข้ขาดการตรวจสอบก่อนให้อาหาร ทำให้อาจเกิด Aspirate pneumonia และตรวจพบเจ้าหน้าที่ล้างทำความ สะอาดอุปกรณ์ผู้ป่วยติดเชื้อรวมกับผู้ป่วยไม่ติดเชื้อ และไม่เทน้ำในสายเครื่องช่วยหายใจการเกิดแผลกดทับในกลุ่ม ผู้ป่วย Hemorrhage Stroke ยังคงพบ จาการวิเคราะห์ข้อมูลที่เป็นสาเหตุ พบปัจจัยที่เกี่ยวข้องดังนี้ เจ้าหน้าที่ใน หน่วยงานยังขาดการตระหนักถึงการดูแลเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ ขาดทักษะในการประเมินผู้ป่วย และสภาพ ผิวหนังของผู้ป่วยจากภาวะ Incontinence Associated Dermatitis (IAD) เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสูงอายุ นอนติดเตียง ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ มีน้ำหนักตัวมาก มีไข้สูง ขึงได้ปรับการดูแลให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และมีการส่งต่อข้อมูลในผู้ป่วยรายที่เสี่ยงในแต่ละเวร ทำให้อัตราการเกิดแผลกดทับลดลง 3. ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยบริจาคอวัยวะ ปี2563 - 2566จำนวนผู้บริจาคอวัยวะที่ได้รับการดูแลและสามารถนำอวัยวะไปใช้ได้1 รายดวงตา 7 ราย
55 7.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 1. ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการผู้ป่วยใน IPD Voice >80 % 89.6 89.3 94.9 95 2. ความไม่พึงพอใจของผู้ใช้บริการผู้ป่วยใน < 2% 0 0 0 0 3. ความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายใน (สห สาขา) > 85 % 80.32 82.26 86.54 88.54 4. ความไม่พึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายใน (สหสาขา) < 2% 0 0 0 0 5. จำนวนข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการผู้ป่วยใน ระดับ E-I 0 0 0 0 0 6. จำนวนข้อร้องเรียนที่ได้รับการแก้ไข 100% N/A N/A N/A N/A 7. ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการผู้ป่วยเฉพาะโรค Hemorrhagic Stroke >80 % 0 0 0 92.45 1+2ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ จากการประเมินความพึงพอใจของผู้ใช้บริการของหน่วยงานปี2563- 2566พบว่าความพึงพอใจผู้ใช้บริการบรรลุค่าเป้าหมาย> 80% ไม่พบความไม่พึงพอใจของผู้ใช้บริการ 3+4ความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายใน (สหสาขา)จากการประเมินความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ ส่วนเสียภายใน (สหสาขา)ของหน่วยงานปี2563- 2565 พบว่าความพึงพอใจผู้ใช้บริการบรรลุค่าเป้าหมาย> 85 % ไม่พบความไม่พึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายใน(สหสาขา) 5+6จำนวนข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการผู้ป่วยในและข้อร้องเรียนที่ได้รับการแก้ไข จากการทบทวนข้อมูล ตัวชี้วัด ไม่พบข้อร้องเรียนเกี่ยวกับพฤติกรรมบริการ ปัญหา จริยธรรมหรือละเมิดสิทธิของผู้ใช้บริการ แต่ทาง หน่วยงานได้มีการพัฒนาปรับการให้คำแนะนำ QR code ในเรื่องการปฏิบัติตัวขณะเข้ารับบริการเพื่อให้เข้าถึงการ บริการที่ทันสมัยเพิ่มมากขึ้น ในปี 2566ทางโรงพยาบาลตระหนักถึงความสำคัญของพฤติกรรมบริการเจ้าหน้าที่ มี การจัดอบรม BSC ทางหน่วยงานจัดเจ้าหน้าที่อบรม 100 % 7. ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการผู้ป่วยเฉพาะโรค Hemorrhagic Stroke หน่วยงานจัดทำคำแนะนำผู้ป่วย Hemorrhagic Stroke ในรูปแบบ QR codeพบว่าความพึงพอใจผู้ใช้บริการบรรลุค่าเป้าหมาย>80 %
56 7.3 ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ตัวชี้วัด เป้าหมาย(%) 2563 2564 2565 2566 1.ผลิตภาพ (Productivity) 90-110 86.48 85.48 85.08 96 จากการทบทวนข้อมูลตัวชี้วัด พบว่าปี 2563-2566 พบแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ เนื่องจากกลุ่มผู้ป่วยอุบัติเหตุ และผู้ป่วยระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น และมีแพทย์ศัลยประสาท จำนวน 3 คน ทำให้สามารถรองรับการบริการได้ มากขึ้น ตัวชี้วัด เป้าหมาย (รายการ) 2563 2564 2565 2566 2.จำนวนยา/เวชภัณฑ์/อุปกรณ์ทางการแพทย์ หมดอายุเหลือค้าง 0 2 0 0 0 จากการทบทวนข้อมูลตัวชี้วัด ในปี2563พบจำนวนยา/เวชภัณฑ์/อุปกรณ์ทางการแพทย์หมดอายุเหลือ ค้างภายในหน่วยงาน จำนวน 2 รายการ ได้แก่ ขวด Radivac drain และ set A-line เนื่องจากไม่ได้ใช้งาน และไม่ มีผู้รับผิดชอบตรวจสอบ ในปี 2565 มีการนำระบบ barcode มาใช้ในการ check stock ทำให้ไม่พบจำนวนยา/ เวชภัณฑ์/อุปกรณ์ทางการแพทย์หมดอายุเหลือค้าง ตัวชี้วัด เป้าหมาย(วัน) 2563 2564 2565 2566 3.ระยะเวลานอนเฉลี่ยของผู้ป่วยหนัก 7 6.82 7.09 7.59 6.42 จากการทบทวนข้อมูลตัวชี้วัด พบว่า ในปี2563 - 2566 พบจำนวนวันนอนห้องผู้ป่วยหนักอยู่ในช่วง 6-7 วัน เนื่องมีอัตราการหมุนเวียนของเตียงเพิ่มขึ้น จำนวนวันนอนเฉลี่ยจึงลดลง จะเห็นได้ว่า ในปี 2566 เหลือวันนอน เฉลี่ย 6.42 ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 4.ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติตาม มาตรฐาน/แนวทางปฏิบัติ ที่ปฏิบัติตามมาตรฐาน/ ที่กำหนดไว้(การล้างมือ) >80 84.25 85.75 86.23 88.72 จากการทบทวนตัวชี้วัดพบว่า ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติตามมาตรฐาน/แนวทางปฏิบัติ ที่ปฏิบัติตามมาตรฐานที่กำหนดไว้(การล้างมือ) พบปัญหาร้อยละ 50 ไม่ได้ล้างมือก่อนสัมผัสผู้ป่วย ทางหน่วยงาน จึงมีการรณรงค์ เมื่อรับเวรเสร็จ ก่อนสัมผัสผู้ป่วยทุกคนต้องมาล้างมือ พบแนวโน้มการล้างมือสูงขึ้น
57 ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 5.ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลปฏิบัติการ พยาบาลโดยใช้กระบวนการพยาบาลได้อย่างถูกต้อง (Audit chart) >80 % 86.11 88.89 93.30 97.53 จากการทบทวนข้อมูลตัวชี้วัด ความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาลบรรลุค่าเป้าหมาย > 80 %ปี 2563พบว่าการบันทึกในกิจกรรมการพยาบาลขาดส่วนสำคัญในเรื่อง การระบุกิจกรรมการพยาบาลไม่สอดคล้อง ครอบคลุมอาการหรือปัญหาที่สำคัญตามสภาวะของผู้ป่วยรายนั้น ๆ ขาดการประเมินซ้ำ การเฝ้าระวังอาการ เปลี่ยนแปลง ปัญหาที่สำคัญพร้อมระบุอาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติรุนแรงขึ้น หรือข้อบ่งชี้ถึงการเกิด ภาวะแทรกซ้อนอย่างเหมาะสมทันเหตุการณ์ (Early detected)หัวหน้าหน่วยงานทำ One day one chartและ feed backข้อที่ต้องปรับปรุงแก้ไขให้กับพยาบาลในเวรนั้น ๆ ทันที และยังมีการฝึกนิเทศโดยพยาบาลหัวหน้าเวร ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 6.ร้อยละของหน่วยบริการพยาบาลมีชั่วโมงการ ทำงานของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชม. / สัปดาห์ > 50 76 62 68 80 หน่วยงานมีชั่วโมงการทำงานของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมง/สัปดาห์หน่วยงานสามารถจัดตารางเวร ชั่วโมงการทำงานตามเป้าหมายคือ มากกว่าร้อยละ 50 7.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 1. ร้อยละของบุคลากรพยาบาลมีสมรรถนะตาม เกณฑ์ ที่กำหนด > 80 83.7 83.4 84.1 86.4 Core Competency > 80 82.5 82.8 83.3 87 Professional Competency >80 80.2 82.1 83.5 85.2 Specific Functional Competency >80 88.5 85.3 85.7 87.1 2. ร้อยละพยาบาลที่ผ่านการอบรมเฉพาะทาง >50 45 (16) 52 (16) 54.2 (15) 57.2 (15) 3. ร้อยละของพยาบาลวิชาชีพได้รับการฟื้นฟูทักษะ การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง อย่างน้อย 1 ครั้ง/คน/ปี > 80 90 88 88 90
58 ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 4. ร้อยละของพยาบาลวิชาชีพได้รับการอบรมที่ เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบ 10 วัน/คน/ปี > 80 60 65 70 83.3 5. ร้อยละความพึงพอใจในงานของพยาบาลวิชาชีพ > 70 54.3 55.4 56.1 56.55 6. ร้อยละความสุขในการทำงาน (Happinometer) >70 61 63.42 62.69 53.35 7. ร้อยละความผูกพันในองค์กรพยาบาล >70 54.34 55.29 55.56 55.92 8.ร้อยละการลาออก/โอนย้ายของพยาบาลวิชาชีพ < 2 0 5.88(1) 6.25(1) 0 9.จำนวนอุบัติการณ์การเกิดอุบัติเหตุจากปฏิบัติงาน ของบุคลากรทางการแพทย์ 0 0 0 0 0 10. ภาวะสุขภาพของบุคลากรของหน่วยงาน 10.1 กลุ่มสุขภาพปกติ 10.2 กลุ่มเสี่ยง 10.3 กลุ่มป่วย กลุ่มเสี่ยง และกลุ่ม ป่วยลดลง 10% 62.33 22.67 15 65.84 19.16 15 64.57 20.43 15 65 20 15 ร้อยละของพยาบาลที่ผ่านเกณฑ์การประเมินCore Competencyจากการทบทวนของกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลพบคะแนน Core Competency ของพยาบาลวิชาชีพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการพัฒนาในแต่ละ สมรรถนะ เช่น การมุ่งผลสัมฤทธิ์เน้นความตรงต่อเวลาของพยาบาลขึ้นปฏิบัติงานก่อนเวลาอย่างน้อย 15 นาทีเพื่อ ได้ประเมินผู้ป่วยก่อนปฏิบัติงาน การตรวจสอบที่สม่ำเสมอทำให้พยาบาลมีความตรงเวลา มีความซื่อสัตย์ต่อเวลา มากขึ้น การพัฒนาสมรรถนะความสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ โดยการ On the job trainingภายใต้การ นิเทศของหัวหน้าหน่วยงานและหัวหน้าเวรสมรรถนะการทำงานเป็นทีมเปิดโอกาสให้พยาบาล Gen Xและ Y เข้า มามีส่วนร่วมในการทำงานคุณภาพร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ส่งเสริมให้เข้าอบรม ESBถ่ายทอดนโยบายและ เป้าหมายในการลดข้อร้องเรียน ร้อยละของพยาบาลที่ผ่าน Professional Competency จากการทบทวนพบว่า พยาบาลระดับปฏิบัติมี การประเมินทักษะโดยใช้กระบวนการพยาบาลพบว่าคะแนนมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ได้มีการพัฒนาทักษะการใช้ กระบวนการพยาบาลโดยการทำ One day one chart โดยหัวหน้าหน่วยงาน พบในกระบวนการวินิจฉัยปัญหายัง ขาด Clinical riskจึงได้ปรับการประเมินโดยประเมินกระบวนการพยาบาลเป็นรายโรคตาม Top 5 diseaseของ หน่วยงานให้มีการวินิจฉัยทางการพยาบาลเป็น Clinical risk มากขึ้น ร้อยละของพยาบาลที่ผ่านการประเมิน Specific Competency ตาม Top 5 diseaseของหน่วยงาน โดย เน้นสมรรถนะตามเข็มมุ่งของโรงพยาบาลได้แก่ สมรรถนะการดูแลผู้ป่วยที่เป็น Top 5 diseaseมีการพัฒนาเพื่อให้ พยาบาลมีสมรรถนะรายโรคมากขึ้นโดยมีการประเมินทั้งสมรรถนะด้านความรู้นอกเหนือจากการประเมินสมรรถนะ
59 ด้านทักษะทำให้เป็นตัวกระตุ้นให้พยาบาลศึกษาค้นคว้า หาความรู้ในการดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่มโรคมากขึ้นร่วมกับ การสอนงานข้างเตียง การทบทวนเมื่อมีอุบัติการณ์สำคัญ ทำให้มีคะแนนการประเมินสมรรถนะรายโรคเพิ่มขึ้น ร้อยละพยาบาลที่ผ่านการอบรมเฉพาะทางมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการปรับรูปแบบการเข้าแผนอบรม โดยเข้าแผนส่งอบรมหลักสูตรละ 2 คน (มีรายชื่อที่เป็นตัวสำรองด้วยโดยเฉพาะในหลักสูตรที่มีการสอบคัดเลือก) ทำให้มีโอกาสในการพัฒนาตนเองมากขึ้น แต่อัตราการอบรมเฉพาะทางยังน้อยเนื่องจากบางหลักสูตรในแต่ละ สถาบันยังเปิดไม่สม่ำเสมอจากจำนวนผู้สมัครน้อย การอบรมที่เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบในแต่ละปีงบประมาณ หน่วยงานจะกำหนดแผน Training Needในการส่งอบรมระยะสั้น ทำให้บุคลากรในหน่วยงานได้รับการอบรมใน หลักสูตรที่เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบมากขึ้น ร้อยละพยาบาลวิชาชีพได้รับการอบรมฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพ อย่างน้อย 1 ครั้ง/คน/ปีทาง หน่วยงานมีการทบทวนการช่วยฟื้นคืนชีพทุกรายในหน่วยงาน เพื่อเป็นการทบทวนและฟื้นฟูความเจ้าหน้าที่ในทีม และมีการจัดซ้อมทีม CPR กับ ICU อายุรกรรมอย่างต่อเนื่อง มีการจำแนก คัดกรอง ระดับความรุนแรงของผู้ป่วย เพื่อประเมินภาวะวิกฤตได้ก่อนผู้ป่วย Arrest ร้อยละความพึงพอใจในงานของพยาบาลวิชาชีพ และร้อยละความผูกพันในองค์กรพยาบาลน้อยกว่า เป้าหมายที่กำหนด แต่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในทุกปีเนื่องจากสถานการณ์ระบาดของ COVID-19 ปี 2563 ทำให้อัตรา ความพึงพอใจของบุคลากรน้อยกว่าเป้าหมายเนื่องจากบุคลากรขาดขวัญ กำลังใจ สวัสดิการ เงินเดือนน้อย อัตรากำลังไม่เพียงพอ ซึ่งผลสะท้อนดังกล่าวทำให้ทางโรงพยาบาลได้มีการเพิ่มสวัสดิการเกี่ยวกับ ที่พักอาศัย ห้องนอนเวร ค่าตอบแทนกรณีอยู่เวรบ่าย-ดึก P4P และมีการบรรจุเป็นข้าราชการเพิ่มมากขึ้น ร้อยละความสุขในการทำงาน (Happinometer) ความสุขของบุคลากรยังไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่กำหนด แต่มีแนวโน้มลดลง จากสถานการณ์ COVID-19 ที่ผ่านมา ทำให้มีความอ่อนล้า และรู้สึกกังวลในการทำงาน ทาง กลุ่มการพยาบาลได้ให้หัวหน้าหน่วยงานสอบถามความต้องการด้านการส่งเสริมความสุขของบุคลากรในหน่วยงาน และนำข้อเสนอแนะมานำเสนอคณะกรรมการบริหารของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โดยการสำรวจดังกล่าวได้ นำมาปรับ เพื่อเป็นการสร้างขวัญและกำลังใจในการทำงานจากค่าตอบแทนต่างๆ อัตราโอนย้ายของบุคลากร ปี 2564 พบในพยาบาลวิชาชีพที่ทำงานมากกว่า 25 ปีเนื่องจากมีปัญหา สุขภาพ ไม่ต้องการอยู่เวรและในปี 2565 พยาบาลวิชาชีพที่ทำงานมากว่า 10ปีต้องการย้ายไปทำงานในหน่วยงานที่ ไม่ต้องขึ้นเวรเนื่องจากต้องการดูแลครอบครัว ภาวะสุขภาพบุคลากรในหน่วยงานพบว่ายังไม่เป็นไปตามเป้าหมายกำหนดบุคลากรที่อยู่ในกลุ่มที่มีสุขภาพ ปกติมีแนวโน้มลดลงส่วนกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นเนื่องจากบุคลากรส่วนใหญ่อยู่ใน generation Y พฤติกรรมการบริโภคเปลี่ยนไปนิยมรับประทานอาหารจานด่วนและเครื่องดื่มประเภทชากาแฟช่อง ทางการรับส่งอาหารสะดวกรวดเร็วเข้าถึงง่ายส่งผลให้BMI และไขมันสูงในกลุ่มผู้เจ็บป่วยพบโรคเบาหวานความดัน
60 โลหิตสูงไขมันสูงหน่วยงานสนับสนุนให้เข้ารับการรักษาต่อเนื่องและเข้าร่วมโครงการสุขภาพดีเริ่มที่หัวหน้า ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและทัศนคติการบริโภค กลุ่มเสี่ยงกระตุ้นให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกาลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ ละ 3 ครั้ง กลุ่มสุขภาพปกติสนับสนุนและส่งเสริมให้มีการออกกาลังกายและควบคุมอาหาร 7.5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 ร้อยละหน่วยงานที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน 5ส. > 90 92.9 95.4 98.21 จำนวนครั้งของการซ้อมแผนอุบัติเหตุหมู่ 1 ครั้ง/ปี 1 1 1 1 ร้อยละของหน่วยงานที่มีการซ้อมแผนอัคคีภัย 100 100 100 100 100 จำนวนครั้งการร่วมซ้อมแผนภัยพิบัติระดับจังหวัด 1 ครั้ง/ปี 1 1 1 1 จากการวิเคราะห์การดำเนินงานกิจกรรม 5 ส. พบว่ามีการปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง ซึ่งยังพบ ปัญหาบริเวณห้องล้างของ สถานที่คับแคบ อากาศถ่ายเทไม่ดี ซึ่งทางหน่วยงานจัด Zone ให้เจ้าหน้าที่รับผิดชอบ และทุกวันศุกร์สุดท้ายของเดือน ทำBig cleaning day และมีการประเมินหน่วยงานโดยงานอาชีวะอนามัยประเมิน ทุกปี ผลลัพธ์การดำเนินงานกิจกรรม 5ส. มีแนวโน้มดีขึ้นทุกปี ปี2563- 2564 จากสถานการณ์COVID -19 ทางหน่วยงานได้เข้าร่วมซ้อมเตรียมความพร้อมรับ สถานการณ์อุบัติเหตุหมู่และอัคคีภัยโดยซ้อมแผนTable top เพื่อให้บุคลากรมีความรู้ และสามารถปฏิบัติการรับ อุบัติเหตุหมู่ อัคคีภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพ ต่อมาในปี 2565 มีการซ้อมแผนอุบัติเหตุหมู่ แผนอัคคีภัย ชนิด table top และซ้อมเสมือนจริงและมีการทบทวนแผนกันอย่างต่อเนื่อง 7.6 ผลลัพธ์ด้านการนำองค์กร ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 1. ร้อยละแผนงาน/โครงการที่บรรลุเป้าหมาย 80 82.3 83.3 85.1 87 (ความพึงพอใจ) 2. คะแนนจริยธรรมของพยาบาลวิชาชีพ 80 0 0 0 88.82 3. ร้อยละของพยาบาลวิชาชีพที่ขึ้นปฏิบัติงาน ตรงเวลา (ก่อนรับเวร 15 นาที) > 80 84 85 87 88
61 ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2563 2564 2565 2566 4. ร้อยละของหน่วยบริการพยาบาลที่มี ฐานข้อมูลจำเป็นตามมาตรฐานที่เป็นปัจจุบัน (บริหาร,บริการ,วิชาการ) 3 ฐาน 3 3 3 3 5. หน่วยบริการพยาบาลที่มีผลงานวิจัย/R2R 1 เรื่อง/ปี 1 0 1 1 6. หน่วยบริการพยาบาลที่มีผลงาน CQI 1 เรื่อง/ปี 0 0 1 1 7. หน่วยบริการพยาบาลที่มีผลงานนวัตกรรม 1 เรื่อง/ปี 0 0 1 0 ในปี2563-2565 ร้อยละความสำเร็จของแผนงาน/โครงการที่บรรลุเป้าหมาย> 80 ได้แก่ พัฒนาสมรรถนะพยาบาลที่อายุปฏิบัติงาน < 5 ปี(ให้มีความรู้เรื่องโรคและสามารถปฏิบัติและทำหัตถการได้) และ พัฒนาการดูแลผู้ป่วยบริจาคอวัยวะและดวงตา ปี 2566 โครงการสร้างความร่วมมือการรับบริจาคอวัยวะ และ ประชาสัมพันธ์ศูนย์ปลูกถ่ายกระจกตาโดยทำร่วมกับ รพช. เครือข่ายจังหวัดลพบุรีผู้เข้าร่วมประชุมมีความเข้าใจ และพึงพอใจในการเข้ารับการอบรมและคิดว่าได้ประโยชย์จากการอบรมในครั้งนี้ ร้อยละ 87 ทางหน่วยงานได้เพิ่ม แผนงานประจำ โดยจัดทำการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยกลุ่ม Hemorrhagic stroke เพื่อตอบสนองเข็มมุ่งของ โรงพยาบาล (3S) จากการทบทวนคะแนนการประเมินจริยธรรมทางการพยาบาลเป็นไปตามเป้าหมาย หัวหน้างาน ตอบสนองตามนโยบายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ในการส่งเสริม สนับสนุนให้ความรู้ด้านภาพลักษณ์ และ จริยธรรมวิชาชีพการขับ เคลื่อนนโยบายด้านจริยธรรม สำหรับพยาบาลในหน่วยงานทุกระดับ เพื่อปลูกฝังค่านิยม ให้พยาบาลปฏิบัติงานตามมาตรฐานและจริยธรรมวิชาชีพ โดยสื่อสารอัตลักษณ์ของโรงพยาบาลพระนารายณ์ มหาราชอย่างสม่ำเสมอทุกปี ส่งอบรมเรื่องระบบและกลไกจริยธรรมทางการพยาบาลปีละ 1 ครั้งให้แก่พยาบาล วิชาชีพในหน่วยงานโดยส่งตัวแทนเข้าอบรมและนำไปขยายผลให้ครอบคลุมพยาบาลทุกคน มีการประเมิน พฤติกรรมจริยธรรมทางการพยาบาลปีละ 1 ครั้ง เพื่อหาส่วนขาดนำมาพัฒนา อย่างต่อเนื่อง จากการทบทวนพบว่า ปี 2563-64 มีสถานการณ์ COVID -19 ไม่มีเวทีการนำเสนอ แต่หน่วยงานมีการทำ CQI ต่อเนื่อง เช่น การพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วย Hemorrhagic stroke และนำมาแก้ไขปรับปรุง ต่อมาปี 2566 นำ CQI lส่งประกวด ใน NSO Award
62 3.ส่วนสรุป: ปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จ หมวด ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง/ พัฒนาต่อเนื่อง หมวด 1 การนำองค์กร 1) หัวหน้าหน่วยงานมีความมุ่งมั่น มี ภาวะผู้นำเป็นแบบอย่างที่ดี 2) ความร่วมมือร่วมใจของบุคลากร ทุกระดับ 3) โครงสร้างสายการบังคับบัญชา มี ความชัดเจน 4) มีการประยุกต์ใช้เทคโนโลยี ดิจิตอล สื่อสังคมออนไลน์ เพื่อการ สื่อสารได้สะดวก รวดเร็ว ทั่วถึง - ให้เจ้าหน้าที่พัฒนาตนเองด้าน เทคโนโลยีดิจิตอล หมวด 2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์ 1) หัวหน้าหน่วยมีการวางแผนกล ยุทธ์ตามหลักการที่เหมาะสมเป็น ผู้นำและร่วมวางแผนจนสำเร็จลุล่วง 2) จัดทำแผนโดยวิเคราะห์องค์กร และคำนึงถึงการตอบสนองต่อ วิสัยทัศน์และพันธกิจของ โรงพยาบาล - การมีส่วนร่วมและรับรู้แผนกลยุทธ์ ของทีม หมวด 3 ผู้ใช้บริการ 1) ใช้เทคโนโลยีเพื่อรับฟังเสียง สะท้อนจากผู้รับบริการเพื่อนำมา พัฒนาระบบบริการปรับปรุงอย่าง ทันท่วงที 2)) มีการสอบถามความต้องการ ความคาดหวังของผู้ใช้บริการเพื่อ สนองความต้องการ 1.การให้ข้อมูลคำแนะนาการดูแล ตนเองแบบ QR Code เพิ่มให้ครบ ทุกกลุ่มผู้ป่วย 2.การค้นหาความต้องการเชิงรุกและ ติดตามประเมินผลต่อเนื่อง
63 หมวด ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง/ พัฒนาต่อเนื่อง หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ 1) มีการนำเทคโนโลยีสารสนเทศมา ใช้อย่างเหมาะสม 2) มีบุคลากรที่มีความรู้ ทักษะ มุ่งมั่นในด้านการจัดการความรู้ 3) มีระบบนิเทศ ติดตาม ประเมิน ผลลัพธ์ต่อเนื่อง 4) สนับสนุนให้บุคลากรศึกษา ต่อเนื่องในระดับสูงขึ้นเพื่อดูแล ผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญของแต่ละสาขา และผลิตผลงานวิจัย /นวัตกรรม 1.การใช้สารสนเทศในการรวบรวม ข้อมูลตัวชี้วัดและจัดทำฐานข้อมูล ต่างๆให้ครบถ้วนสะดวกต่อการ วิเคราะห์ข้อมูลและทันเวลาที่ ต้องการ 2.การจัดแลกเปลี่ยนเรียนรู้อย่าง ต่อเนื่องมีการค้นคว้าและนำ EBP มา ใช้ในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง หมวด 5 บุคลากรพยาบาล 1) บุคลากรมีความรู้ ความสามารถ มีศักยภาพ และมีความมุ่งมั่นพัฒนา คุณภาพ และมีส่วนร่วมในการ พัฒนาปรับปรุง 2) มีระบบบริหารความเสี่ยงที่มี ประสิทธิภาพ - พยาบาลนำความรู้ความเชี่ยวชาญ ในงานมา Coaching พยาบาลใน สาขาการพยาบาลของตนเองได้อย่าง เหมาะสม หมวด 6 การปฏิบัติการพยาบาล -มีระบบนิเทศทางคลินิกโดยใช้ Coachingเพื่อช่วยพัฒนาความรู้ ทักษะของพยาบาล -จัดให้มีการเพิ่มพูนความรู้ ทักษะ ของพยาบาลโดยการศึกษา อบรม อย่างสม่ำเสมอเพื่อให้พยาบาลก้าว ทันกับการพัฒนาความเชี่ยวชาญของ โรงพยาบาล หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล ผลลัพธ์อยู่ในเกณฑ์ และมีแนวโน้ม ที่ดี -พัฒนานำปรับปรุงระบบเพื่อให้ ตัวชี้วัดที่ไม่เป็นไปตามเกณฑ์ ให้มี ผลลัพธ์อยู่ในเกณฑ์ที่ดีขึ้น