98ตัดสินใจ/ประสานงานหลัก นอกจากนี้อาจระบุผู้ร่วมดำเนินการ/ภาคีเครือข่าย ด้วยหากมี เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กลุ่มจิตอาสา สถาบันการศึกษา ฯลฯ ที่จะเข้ามามีบทบาทสนับสนุนโครงการ9) การติดตามและประเมินผลโครงการ (Monitoring and Evaluation)การติดตามและประเมินผลโครงการ เป็นกระบวนการที่ใช้ตรวจสอบความก้าวหน้าและความสำเร็จของโครงการว่าเป็นไปตามวัตถุประสงค์และเป้าหมายที่ตั้งไว้หรือไม่ โดยควรดำเนินการควบคู่ไปกับการดำเนินกิจกรรม ไม่ใช่รอประเมินเมื่อโครงการสิ้นสุดเท่านั้น การติดตาม (Monitoring) มุ่งเน้นการตรวจสอบการดำเนินงานระหว่างโครงการ เช่น กิจกรรมดำเนินไปตามแผนหรือไม่ ใช้ทรัพยากรตามที่กำหนดหรือไม่ และมีปัญหาอุปสรรคใดเกิดขึ้นบ้าง ส่วนการประเมินผล (Evaluation) มุ่งเน้นการพิจารณาผลลัพธ์และผลที่เกิดขึ้นจากโครงการ ทั้งในด้านผลผลิตและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับกลุ่มเป้าหมายองค์ประกอบที่กล่าวมานี้เปรียบเสมือน โครงร่าง ของโครงการที่ทำให้ผู้อ่านเข้าใจภาพรวมได้อย่างครบถ้วน การเขียนโครงการที่ดีควรทำให้แต่ละองค์ประกอบสอดคล้องเชื่อมโยงกัน เช่น ปัญหาที่ระบุควรตรงกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ วัตถุประสงค์ก็ควรนำไปสู่เป้าหมายที่ประกาศไว้ กิจกรรมก็ควรสอดรับกับวัตถุประสงค์ และงบประมาณก็ต้องสอดคล้องกับกิจกรรม เป็นต้น หากองค์ประกอบเหล่านี้สนับสนุนกันอย่างลงตัว โครงการก็มีความน่าเชื่อถือและมีโอกาสประสบผลสำเร็จสูงขึ้น6.5 กรณีศึกษา (โครงการแก้ปัญหาการไม่ออกกำลังกายในชุมชน)เพื่อนำแนวคิดทั้งหมดข้างต้นมาประกอบกัน ส่วนนี้จะยกตัวอย่างกรณีศึกษาของโครงการพัฒนาชุมชนด้านสุขภาพฉบับจริง ซึ่งมุ่งแก้ไขปัญหาการไม่ออกกำลังกายและพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสมในชุมชนชนบทแห่งหนึ่ง โครงการนี้มีชื่อว่า “โครงการหมู่บ้านต้นแบบปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคสู่สุขภาพดียั่งยืน”ดำเนินการที่ตำบลบ้านใหม่ อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบ้านใหม่ เมื่อปี พ.ศ. 2563 ที่มา https://localfund.happynetwork.org/1) หลักการและเหตุผลของโครงการ (ปัญหา) ชุมชนบ้านใหม่เผชิญกับปัญหาสุขภาพเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจ ซึ่งสาเหตุสำคัญมาจากพฤติกรรมสุขภาพของประชาชนที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะการขาดการออกกำลังกายและการบริโภคอาหารที่ไม่มีประโยชน์เพียงพอ แม้ว่าคนในชุมชนจะพอมีความรู้พื้นฐานเรื่องสุขภาพ แต่วิถีชีวิตประจำวันยังไม่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี จากข้อมูลของกรมอนามัยในปี 2550 พบว่าคนไทยทั่วประเทศมีเพียงประมาณ 5 ล้านคนที่ออกกำลังกายเพียงพอต่อการป้องกันโรคได้แนวโน้มแบบเดียวกันนี้สะท้อนถึงพื้นที่บ้านใหม่ที่ประชากรส่วนใหญ่ไม่ได้ออกกำลังสม่ำเสมอและบริโภคผักผลไม้ไม่เพียงพอ ส่งผลให้อัตราการป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มสูงขึ้น2) วัตถุประสงค์โครงการตั้งวัตถุประสงค์ไว้ 3 ประการหลัก ได้แก่
992.1 เพื่อให้หมู่บ้านบ้านใหม่กลายเป็น “หมู่บ้านต้นแบบ” ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ โดยประชาชนหันมาออกกำลังกายเป็นประจำสัปดาห์ละ 3-5 วัน วันละอย่างน้อย 30 นาที ควบคู่กับการบริโภคผักผลไม้สดวันละไม่น้อยกว่าครึ่งกิโลกรัม2.2 เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายในชุมชนในการสนับสนุนให้คนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดังกล่าว เช่น องค์การบริหารส่วนตำบล โรงเรียน วัด ฯลฯ เข้ามาร่วมจัดกิจกรรมสุขภาพ และ 2.3 เพื่อเพิ่มความรู้และทักษะด้านสุขภาพให้ประชาชนสามารถดูแลตนเองได้อย่างยั่งยืน3) เป้าหมาย เป้าหมายระยะยาวของโครงการคือ การลดอุบัติการณ์ผู้ป่วยเบาหวานและความดันรายใหม่ในพื้นที่ และยกย่องหมู่บ้านบ้านใหม่ให้เป็นชุมชนสุขภาพดีวิถีชุมชนที่เป็นแหล่งเรียนรู้ให้ชุมชนอื่นๆ ได้4) กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนทั่วไป แต่แต่เด็กวัยเรียนขึ้นไปถึงผู้สูงอายุในพื้นที่ตำบลบ้านใหม่5) กิจกรรมที่ดำเนินการ โครงการได้จัดกิจกรรมหลากหลายเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ข้างต้น อาทิ 5.1 การจัดตั้งชมรมออกกำลังกายในหมู่บ้านและจัดให้มีการออกกำลังกลางแจ้งสัปดาห์ละ 3 ครั้ง 5.2 การจัด “คอร์สสุขภาพครอบครัว” ที่ชวนสมาชิกทุกวัยในครอบครัวมาเรียนรู้เรื่องโภชนาการและทำอาหารสุขภาพร่วมกัน 5.3 การส่งเสริมให้แต่ละบ้านปลูกผักสวนครัวและผลไม้ปลอดสารไว้บริโภคเอง (แนวคิด “บ้านนี้มีรัก ปลูกผักกินเอง”) รวมถึง5.4 การจัดประกวดครอบครัวสุขภาพดีเพื่อสร้างแรงจูงใจ ซึ่งมีเกณฑ์พิจารณาทั้งด้านการออกกำลังและการบริโภคอาหาร นอกจากนี้ โครงการยังได้สร้างเครือข่ายภาคีโดยประสานกับโรงเรียนในพื้นที่ให้จัดกิจกรรมแอโรบิกช่วงพักเที่ยงให้เด็กนักเรียน และประสานกับวัดให้จัดกิจกรรมเดินออกกำลังและสวดมนต์ช่วงเช้าสำหรับผู้สูงอายุ เป็นต้น จะเห็นได้ว่ากิจกรรมถูกออกแบบให้ครอบคลุมทุกกลุ่มวัยและแทรกซึมอยู่ในชีวิตประจำวันของคนในชุมชนอย่างต่อเนื่อง6) งบประมาณและทรัพยากร โครงการนี้ได้รับงบประมาณสนับสนุน 14,500 บาทจากกองทุนสุขภาพตำบล ซึ่งถูกใช้สำหรับจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์การออกกำลังกาย จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ จัดของรางวัลประกาศเกียรติคุณแก่ครอบครัวสุขภาพดี และจัดอาหารว่างในกิจกรรมต่างๆ นอกจากนี้ยังมีทรัพยากรอื่นที่ชุมชนร่วมสนับสนุน เช่น วิทยากรจากโรงพยาบาลมาช่วยอบรมโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย สถานที่จัดกิจกรรมใช้ศาลาวัดและลานกีฬาในหมู่บ้านที่มีอยู่แล้ว ตลอดจนมีอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) คอยติดตามเยี่ยมบ้านและให้คำแนะนำอย่างต่อเนื่องโดยไม่รับค่าตอบแทนเพิ่มเติม7) ระยะเวลา ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2562 - กันยายน 2563 รวมระยะเวลา 12 เดือน8) ผู้รับผิดชอบโครงการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านใหม่ อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา9) การติดตามและประเมินผลโครงการการติดตามผล (ระหว่างดำเนินโครงการ)
100- จำนวนกิจกรรมที่จัด กี่ครั้ง/สัปดาห์ และรวมทั้งหมด- จำนวนประชาชนที่เข้าร่วมแต่ละครั้ง - ความต่อเนื่องของการดำเนินงานของชมรมออกกำลังกายการประเมินผล (พิจารณาการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพของประชาชน)- ความถี่ในการออกกำลังกาย - การบริโภคผักและผลไม้ - ผลตรวจสุขภาพหลังเข้าร่วมกิจกรรม ทั้งนี้ อาจรวมถึงการประเมินผลดำเนินการในลักษณะการมีส่วนร่วมของชุมชน ผ่านการประชุมสรุปผลและการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น เพื่อใช้ผลการประเมินเป็นข้อมูลในการปรับปรุงและพัฒนาโครงการสุขภาพชุมชนให้มีความต่อเนื่องและยั่งยืนผลลัพธ์และบทเรียน หลังดำเนินโครงการครบ 1 ปีชุมชนบ้านใหม่พบว่าประชาชนมีอัตราการออกกำลังกายประจำสม่ำเสมอเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน จากเดิมที่มีเพียง 20% ของประชากรออกกำลังสัปดาห์ละอย่างน้อย 3 วัน เพิ่มเป็น 60% ในช่วงปลายโครงการ ขณะที่อัตราการบริโภคผักผลไม้เพียงพอก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน (วัดจากแบบสำรวจการกินผักครึ่งหนึ่งของมื้ออาหาร) นอกจากนี้ ยังตรวจพบว่ากลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานมีระดับน้ำตาลเฉลี่ยลดลง และไม่มีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ในปีนั้นเลยเมื่อเทียบกับปีก่อนหน้า ชุมชนบ้านใหม่ได้รับการประกาศยกย่องจากจังหวัดให้เป็น “หมู่บ้านสุขภาพดีต้นแบบ” และมีหลายชุมชนใกล้เคียงเดินทางมาศึกษาดูงานบทเรียน กระบวนการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนถือเป็นกุญแจสำคัญที่ทำให้โครงการนี้สำเร็จ ผู้ใหญ่บ้านและผู้นำชุมชนมีบทบาทนำในการเชิญชวนและเอื้อเฟื้อสถานที่จัดกิจกรรม ขณะเดียวกันชาวบ้านทั่วไปก็รู้สึกเป็นเจ้าของโครงการเพราะได้เข้ามาออกแบบกิจกรรมที่เหมาะกับตนเอง (เช่น กลุ่มแม่บ้านเลือกจัดเต้นแอโรบิกเพลงพื้นบ้านที่ตนถนัด) นอกจากนี้ การใช้แนวคิด “หมู่บ้านเรียนรู้” ก็ปรากฏให้เห็นในโครงการนี้เช่นกัน เช่น การที่ชุมชนบันทึกข้อมูลสุขภาพของตนเองไว้เปรียบเทียบทุกเดือน ทำให้ชาวบ้านได้เรียนรู้ผลของการปรับพฤติกรรมอย่างเป็นรูปธรรม และในการประชุมหมู่บ้านทุกไตรมาสก็มีการนำข้อมูลเหล่านี้มารายงานและชวนกันวิเคราะห์ปรับปรุงวิธีการ นี่คือการเรียนรู้ร่วมกันของชุมชนอย่างแท้จริงกรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าเมื่อเรานำเครื่องมือต่าง ๆ มาผสมผสานกัน – ตั้งแต่วิสัยทัศน์ชุมชน (ชุมชนอยากเป็นหมู่บ้านสุขภาพดี) การวางแผนแบบมีส่วนร่วม (ทุกฝ่ายช่วยกันคิดกิจกรรม) การกำหนดว่าสิ่งที่ทำจะนำไปสู่อะไร และการประเมินแบบมีส่วนร่วม (ชาวบ้านติดตามความก้าวหน้าของตนเอง) – โครงการพัฒนาชุมชนก็สามารถบรรลุผลที่จับต้องได้พร้อมทั้งสร้างความยั่งยืนในชุมชนไปพร้อมกัน
101บทที่ 7การดำเนินงานด้านสาธารณสุขในชุมชนและการติดตามประเมินผลเมื่อได้แผนสุขภาพชุมชนและโครงการต่างๆ แล้ว ขั้นตอนต่อมาคือการนำแผนเหล่านั้นไปสู่การปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม โดยเริ่มจากการมอบหมายหน้าที่อย่างชัดเจนว่า ใครเป็นผู้รับผิดชอบหลัก ใครเป็นผู้ช่วย และใครเป็นภาคีสนับสนุน เช่น อสม. เป็นผู้ลงพื้นที่ประชาสัมพันธ์และคัดกรองกลุ่มเป้าหมาย รพ.สต. เป็นผู้รับผิดชอบด้านวิชาการ และ อปท. สนับสนุนด้านงบประมาณหรือสถานที่ดำเนินกิจกรรม การกำหนดบทบาทหน้าที่ที่ชัดเจนช่วยให้ทุกคนรู้ว่าตัวเองต้องทำอะไร และลดการตกหล่นของงานในภายหลังในทางปฏิบัติการดำเนินงานด้านสาธารณสุขในชุมชนมักเผชิญกับข้อจำกัดหลายประการ เช่น เวลา ทรัพยากร หรือความพร้อมของประชาชน ดังนั้น การมีระบบติดตามและประเมินผลที่เหมาะสมจะช่วยให้ผู้ดำเนินโครงการสามารถปรับเปลี่ยนแนวทางการทำงานให้สอดคล้องกับสถานการณ์ และทำให้โครงการสามารถดำเนินต่อไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ ระหว่างการดำเนินงานควรมีการติดตามความก้าวหน้าเป็นระยะ เช่น ประชุมทีมทุกเดือนเพื่อตรวจสอบว่ากิจกรรมเดินไปตามแผนหรือไม่ มีกิจกรรมใดล่าช้าหรือมีอุปสรรค และต้องปรับแผนตรงไหนบ้าง การติดตามเช่นนี้ทำให้ไม่ต้องรอให้โครงการจบก่อนจึงมารู้ว่า “มีปัญหา” แต่สามารถแก้ไขได้ทันท่วงทีในระหว่างทาง ทำให้โครงการมีโอกาสสำเร็จตามเป้าหมายมากขึ้นหลักการสำคัญคือ “การเรียนรู้ร่วมกัน” โดยให้ชุมชนมีส่วนร่วมกำหนดตัวชี้วัดและประเมินผล เช่น ให้ตัวแทนชุมชนนำเสนอผลลัพธ์ต่อที่ประชุม หรือให้ประชาชนร่วมประเมินโครงการในภาพรวม การประเมินผลที่ดีจึงไม่ใช่แค่ตัวชี้วัดจำนวน แต่รวมถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของชาวบ้านด้วย เช่น หลังทำโครงการสวนสุขภาพกลางหมู่บ้าน อาจประเมินได้ว่ามีผู้มาใช้สวนเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่ลดลง หรือชุมชนส่งเสริมกิจกรรมออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง7.1 แนวคิดกระบวนการจัดการสาธารณสุขในชุมชนในอดีตการดูแลสุขภาพของประชาชนในระดับชุมชนเป็นภารกิจหลักของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ผ่านหน่วยบริการด่านหน้าอย่างโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) แต่หลังจากการกระจายอำนาจตามรัฐธรรมนูญตั้งแต่ปี พ.ศ. 2540 เป็นต้นมา องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เช่น เทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ได้รับมอบหมายให้มีบทบาทในการจัดบริการสาธารณะเพื่อดูแลประชาชนในพื้นที่ของตนเองมากขึ้น ซึ่งรวมถึงงานด้านสุขภาพด้วยการเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้เกิดบทบาทของหน่วยงานภาครัฐ 2 รูปแบบ คือ แบบรัฐที่รับหน้าที่มาจากส่วนกลาง กับรัฐที่มีอำนาจหน้าที่โดยตรงเฉพาะพื้นที่ระดับตำบล ส่งผลให้การทำงานในบางครั้งเกิดความซ้ำซ้อน ในขณะที่บางภารกิจก็เกิดเป็นช่องว่างที่ไม่มีใครรับผิดชอบอย่างชัดเจน ด้วยเหตุนี้ ในปี 2562 กระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทยจึงได้ร่วมกันจัดทำ \"แนวทางการปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขในระดับพื้นที่\" เพื่อสร้างกรอบ
102การทำงานที่ชัดเจน กำหนดบทบาทหน้าที่ และส่งเสริมการบูรณาการความร่วมมือระหว่าง อปท. และ รพ.สต. ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน เพื่อให้การดูแลสุขภาพประชาชนมีประสิทธิภาพสูงสุด เพื่อให้เข้าใจแนวทางนี้อย่างชัดเจน สิ่งสำคัญคือ ชุมชนต้องรู้จักผู้รับผิดชอบหลักที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพในระดับชุมชน7.2 บทบาทหน้าที่ของหน่วยงานผู้รับผิดชอบภารกิจด้านสุขภาพในชุมชนแนวทางปฏิบัตินี้มุ่งเน้นการทำงานร่วมกันของสองหน่วยงานหลักที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลสุขภาพของประชาชนในระดับพื้นที่ ดังนี้หน่วยงาน บทบาทสำคัญโดยสรุปองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) (อบต. และ เทศบาล)เป็นหน่วยงานปกครองที่ใกล้ชิดประชาชน มีอำนาจหน้าที่ในการบริหารจัดการงบประมาณ ทรัพยากร และจัดทำบริการสาธารณะให้สอดคล้องกับความต้องการของท้องถิ่นกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)(โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล - รพ.สต.)เป็นหน่วยบริการสุขภาพด่านหน้าของกระทรวงสาธารณสุข ทำหน้าที่ให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขตามมาตรฐานวิชาชีพ พร้อมให้การสนับสนุนด้านองค์ความรู้และข้อมูลทางเทคนิค7.3 ขอบเขตภารกิจ (5 เสาหลักของการทำงานด้านสาธารณสุขในชุมชน)วัตถุประสงค์หลักของแนวทางนี้คือการบูรณาการการทำงานของ อปท. และ รพ.สต. ภายใต้ขอบเขตภารกิจด้านสาธารณสุข 5 ด้าน หรือ \"5 เสาหลัก\" ที่ครอบคลุมการดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างครบวงจร ดังนี้1) ภารกิจด้านการส่งเสริมสุขภาพ เน้นการสร้างเสริมให้ประชาชนมีสุขภาพดีและแข็งแรง ป้องกันก่อนเกิดโรค2) ภารกิจด้านการป้องกันและควบคุมโรค มุ่งเน้นการป้องกันไม่ให้เกิดโรคระบาด ทั้งโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อ รวมถึงการป้องกันอุบัติเหตุและอุบัติภัยต่างๆ3) ภารกิจด้านการรักษาโรค เกี่ยวข้องกับการให้บริการรักษาพยาบาลเบื้องต้นแก่ประชาชนในชุมชน4) ภารกิจด้านการฟื้นฟูสุขภาพ ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยและผู้ที่มีภาวะเสื่อมถอยให้กลับมามีสมรรถภาพทางร่างกายและจิตใจที่แข็งแรง สามารถใช้ชีวิตได้ตามศักยภาพ5) ภารกิจด้านการคุ้มครองผู้บริโภค ดูแลความปลอดภัยของสินค้าและบริการต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เช่น อาหาร ยา และสถานประกอบการ7.4 การทำงานร่วมกันในทางปฏิบัติ(ตัวอย่างการแบ่งหน้าที่และความร่วมมือ)หัวใจสำคัญของแนวทางนี้คือการกำหนดบทบาทความรับผิดชอบที่ชัดเจน เพื่อให้แต่ละหน่วยงานได้ใช้ความเชี่ยวชาญและทรัพยากรของตนอย่างเต็มศักยภาพ โดยสามารถแบ่งรูปแบบความร่วมมือได้ 3 ลักษณะ ดังตัวอย่างจาก \"ภารกิจด้านส่งเสริมสุขภาพ\"
103• บทบาทหลักของ อปท. ภารกิจที่เน้นการบริหารจัดการทรัพยากรและสวัสดิการในท้องถิ่น เช่น การสนับสนุนอาหารเสริม (นม ไข่) ให้เด็กที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ ภารกิจนี้เป็นของ อปท. เป็นหลัก เนื่องจากเกี่ยวข้องโดยตรงกับการจัดสรรงบประมาณและสวัสดิการเพื่อดูแลคุณภาพชีวิตของคนในพื้นที่ ซึ่งเป็นอำนาจหน้าที่ตามกฎหมายของท้องถิ่น• บทบาทหลักของ รพ.สต. ภารกิจที่ต้องอาศัยความรู้และความเชี่ยวชาญทางการแพทย์โดยตรง เช่นการให้บริการฝากครรภ์คุณภาพตามมาตรฐาน หรือ การให้คำแนะนำทางวิชาการ เป็นบริการที่ต้องดำเนินการโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความรู้ความสามารถเฉพาะทาง เพื่อให้เป็นไปตามมาตรฐานการสาธารณสุข• บทบาทภาคประชาชน/ผู้นำ/อสม. ผู้นำชุมชนและ อสม. ทำหน้าที่ “สะพานเชื่อมบ้าน–ระบบสุขภาพ–ท้องถิ่น” ได้แก่ การค้นหา–คัดกรองเด็กและครอบครัวกลุ่มเสี่ยงในชุมชน (เช่น เด็กน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มาฝากครรภ์) แล้วประสานส่งต่อให้ รพ.สต. และแจ้ง อปท. ทราบ ให้ความรู้และติดตามพฤติกรรมที่บ้าน เช่น วิธีให้อาหารเด็ก เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การออกกำลังกายในครอบครัว และการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่บ้าน• บทบาทกลุ่มองค์กรชุมชน/โรงเรียน/ศาสนสถาน ร่วมออกแบบกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ เช่น ชมรมแม่เด็กดี ชมรมลดหวานมันเค็ม กลุ่มเดิน–วิ่งในหมู่บ้าน และกิจกรรมสุขภาพในโรงเรียนหรือวัด ช่วยสร้าง “กติกาชุมชน” สนับสนุนมาตรการของ อปท. และ รพ.สต. เช่น กติกาอาหารว่างในงานประชุมหมู่บ้านหรือกิจกรรมวัดให้เป็นอาหารสุขภาพตัวอย่างภารกิจที่ทุกภาคส่วนต้องทำงานร่วมกัน เช่น “การจัดทำแผนสุขภาพตำบล” รพ.สต. นำเสนอข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและข้อเสนอทางวิชาการ อปท. นำเสนอกรอบงบประมาณและโครงการที่สามารถสนับสนุนได้ผู้นำชุมชน/อสม./กลุ่มองค์กรชุมชน ร่วมสะท้อนปัญหาจริง คัดเลือกประเด็นสำคัญ และกำหนดกิจกรรมที่ตนพร้อมเป็นเจ้าของ ผลที่ได้คือ แผนสุขภาพตำบลไม่ใช่แค่ “แผนของราชการ” แต่เป็นแผนที่ทุกภาคส่วน โดยเฉพาะชุมชน เห็นด้วยและพร้อมลงมือทำร่วมกันตัวอย่างภารกิจ “โครงการรณรงค์โภชนาการเด็กดี” รพ.สต. ออกแบบเกณฑ์คัดกรองและเนื้อหาสุขศึกษา อปท. จัดงบอาหารเสริม ปรับเมนูศูนย์เด็กเล็ก/โรงเรียน สนับสนุนสื่อ อสม. และผู้ปกครองเป็นผู้ดำเนินกิจกรรมจริงในบ้านและชุมชน เช่น กลุ่มเรียนรู้การทำอาหารให้ลูก เมนูตัวอย่างในชุมชน และการติดตามน้ำหนัก–ส่วนสูงร่วมกับครูและ รพ.สต.
104แผนปฏิบัติการบูรณาการด้านสาธารณสุขบทนำ หลักการและเหตุผลแผนปฏิบัติการฉบับนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นกรอบการดำเนินงานเชิงยุทธศาสตร์ในการบูรณาการภารกิจด้านสาธารณสุขระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในระดับพื้นที่ โดยมีรากฐานจากการกระจายอำนาจตามที่รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยและพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดให้ อปท. มีบทบาทและอำนาจหน้าที่ในการจัดระบบบริการสาธารณะเพื่อประโยชน์ของประชาชนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญอย่างไรก็ตาม การดำเนินงานที่ผ่านมาได้สะท้อนให้เห็นถึงความท้าทายสำคัญในการปฏิบัติงานร่วมกันระหว่าง อปท. และ รพ.สต. โดยมักเกิดปัญหาความซ้ำซ้อนและช่องว่างในการดำเนินงาน ส่งผลให้การใช้ทรัพยากรไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ยิ่งไปกว่านั้น การดำเนินงานที่ผ่านมายังเคยได้รับการท้วงติงจากสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดินเกี่ยวกับการใช้จ่ายงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่น ซึ่งส่งผลให้เกิดความไม่มั่นใจในการปฏิบัติภารกิจด้านสาธารณสุขของ อปท. การขาดแนวทางการปฏิบัติงานที่ชัดเจนและเป็นรูปธรรมร่วมกัน ทำให้การขับเคลื่อนภารกิจด้านสุขภาพในระดับพื้นที่ยังไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกันด้วยเหตุนี้ แผนปฏิบัติการฉบับนี้จึงถูกพัฒนาขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อสร้างแนวทางการปฏิบัติงานที่ชัดเจนสำหรับหน่วยงานที่รับผิดชอบในระดับพื้นที่ ได้แก่ เทศบาล องค์การบริหารส่วนตำบล และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล แผนนี้มุ่งเน้นการบูรณาการภารกิจหลัก 5 ด้าน ได้แก่ การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันและควบคุมโรค การรักษาโรค การฟื้นฟูสุขภาพ และการคุ้มครองผู้บริโภค เพื่อลดความซ้ำซ้อน เพิ่มประสิทธิภาพการดำเนินงาน และส่งเสริมให้ประชาชนในท้องถิ่นมีสุขภาพที่ดีอย่างยั่งยืน การกำหนดทิศทางที่ชัดเจนดังต่อไปนี้จะเป็นรากฐานสำคัญในการขับเคลื่อนการดำเนินงานร่วมกันให้บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้วิสัยทัศน์ พันธกิจ และเป้าหมายหลักการกำหนดทิศทางที่ชัดเจนและเป็นที่ยอมรับร่วมกัน ถือเป็นรากฐานสำคัญของการดำเนินงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้การบูรณาการงานด้านสาธารณสุขระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกิดผลสัมฤทธิ์สูงสุด จึงได้กำหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจ และเป้าหมายหลักของแผนปฏิบัติการไว้ดังนี้วิสัยทัศน์ (Vision)\"การบูรณาการการทำงานด้านสาธารณสุขในระดับพื้นที่อย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดีอย่างยั่งยืน\"พันธกิจ (Mission)1. พัฒนากลไกการทำงานร่วมกันที่ชัดเจนระหว่าง อปท. และ รพ.สต. ตามกรอบอำนาจหน้าที่ทางกฎหมาย
1052. ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการขับเคลื่อนการดำเนินงาน 5 ภารกิจหลักด้านสาธารณสุข3. จัดสรรและใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อลดความซ้ำซ้อนและเพิ่มประสิทธิผลของงานบริการสาธารณสุขเป้าหมายหลัก (Strategic Goals)เพื่อให้พันธกิจข้างต้นเกิดผลเป็นรูปธรรม แผนปฏิบัติการนี้ได้กำหนดเป้าหมายหลักเชิงยุทธศาสตร์ 5 ประการ ซึ่งสอดคล้องกับภารกิจหลักด้านสาธารณสุข ดังนี้เป้าหมายที่ 1 ยกระดับการส่งเสริมสุขภาพของประชาชนในทุกกลุ่มวัยอย่างทั่วถึงเป้าหมายที่ 2 เสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบการป้องกันและควบคุมโรค อุบัติเหตุ และอุบัติภัยเป้าหมายที่ 3 พัฒนาการเข้าถึงบริการด้านการรักษาโรคที่มีคุณภาพในระดับปฐมภูมิเป้าหมายที่ 4 สร้างเสริมระบบการฟื้นฟูสุขภาพที่ต่อเนื่องและเชื่อมโยงกับชุมชนเป้าหมายที่ 5 คุ้มครองผู้บริโภคในพื้นที่ให้ได้รับผลิตภัณฑ์และบริการที่ปลอดภัยเป้าหมายหลักเหล่านี้จะถูกขยายผลเป็นกิจกรรมและตัวชี้วัดที่ชัดเจนในแผนปฏิบัติการโดยละเอียด ซึ่งจะนำเสนอในส่วนถัดไป เพื่อเป็นแนวทางในการดำเนินงานให้เกิดผลจริงในทางปฏิบัติต่อไปแผนปฏิบัติการตามภารกิจหลักส่วนนี้ถือเป็นหัวใจสำคัญของแผนปฏิบัติการ ซึ่งจะแจกแจงรายละเอียดของกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ และหน่วยงานผู้รับผิดชอบอย่างเป็นระบบ เพื่อแปลงเป้าหมายเชิงยุทธศาสตร์ให้เกิดผลสัมฤทธิ์จริงในทางปฏิบัติ การกำหนดแนวทางที่ชัดเจนนี้จะช่วยให้ทั้ง อปท. และ รพ.สต. สามารถดำเนินงานร่วมกันได้อย่างราบรื่นและมีประสิทธิภาพ1. ภารกิจด้านการส่งเสริมสุขภาพการส่งเสริมสุขภาพถือเป็นรากฐานของการป้องกันโรคและสร้างสุขภาวะที่ดีอย่างยั่งยืน โดยครอบคลุมการดูแลสุขภาพในทุกช่วงวัย ตั้งแต่กลุ่มสตรีและเด็กปฐมวัย วัยเรียน วัยทำงาน ไปจนถึงผู้สูงอายุ เพื่อให้ประชาชนมีศักยภาพในการดูแลสุขภาพของตนเองและมีคุณภาพชีวิตที่ดี1) การพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพและสาธารณสุขมูลฐานกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาประสานงานและจัดทำแผนสุขภาพระดับตำบลอย่างมีส่วนร่วมมีแผนสุขภาพระดับตำบลที่ผ่านการประชาคม 1 ฉบับ/ปีอปท. / รพ.สต. ไตรมาส 1บูรณาการและพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพเพื่อสนับสนุนการจัดทำแผนมีระบบข้อมูลสุขภาพที่ใช้ร่วมกันและเป็นปัจจุบัน อปท. / รพ.สต. ตลอดปีสนับสนุนกิจกรรมรณรงค์สุขบัญญัติในชุมชน จำนวนกิจกรรมรณรงค์ด้านสุขบัญญัติ อย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี อปท. ตลอดปี
106กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดทำและผลิตสื่อรณรงค์ป้องกันโรคและภัยสุขภาพในพื้นที่มีสื่อประชาสัมพันธ์ที่ผลิตและเผยแพร่ อย่างน้อย 2 รูปแบบ/ปีอปท. ตลอดปีสนับสนุนเงินอุดหนุนเพื่อพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพแก่ อสม./องค์กรสุขภาพจำนวนโครงการที่ได้รับการสนับสนุนตามแผนสุขภาพชุมชนอปท. ตามแผน2) การสนับสนุนการพัฒนาศักยภาพเครือข่ายกำลังคนด้านสุขภาพภาคประชาชนกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาส่งเสริมศักยภาพและสนับสนุนกิจกรรมของอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.)อสม. ได้รับการพัฒนาศักยภาพอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี อปท. / รพ.สต. ตลอดปีสนับสนุนสวัสดิการแก่ อสม. ตามระเบียบอสม. ได้รับสวัสดิการตามเกณฑ์ที่กำหนดรพ.สต. ตลอดปี3) การแก้ไขปัญหาเด็กน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสนับสนุนอาหารเสริม (นม ไข่) เพื่อแก้ไขปัญหาเด็กน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ร้อยละ 95 ของเด็กกลุ่มเป้าหมายได้รับอาหารเสริมตามเกณฑ์ อปท. ตลอดปีเฝ้าระวังภาวะโภชนาการโดยการชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงเด็กร้อยละ 100 ของเด็กกลุ่มเป้าหมายได้รับการชั่งน้ำหนัก อปท. / รพ.สต. ตามกำหนด4) การส่งเสริมสุขภาพกลุ่มสตรีและเด็กปฐมวัยกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาให้ความรู้และยาเสริมธาตุเหล็ก/โฟลิกแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 90 ของหญิงกลุ่มเป้าหมายได้รับยาเสริมธาตุเหล็ก/โฟลิก อปท. / รพ.สต. ตลอดปีค้นหาหญิงตั้งครรภ์ในพื้นที่เพื่อส่งเสริมการฝากครรภ์เร็วร้อยละ 95 ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการค้นหาและขึ้นทะเบียน รพ.สต. ตลอดปีจัดทำทะเบียนและส่งต่อหญิงตั้งครรภ์เข้ารับบริการตามมาตรฐานมีระบบการส่งต่อข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ที่สมบูรณ์ อปท. / รพ.สต. ตลอดปีสนับสนุนอาหารเสริม (นม ไข่) แก่หญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักน้อยร้อยละ 100 ของหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเป้าหมายได้รับอาหารเสริม อปท.ตามความจำเป็นสนับสนุนการจัดตั้งกลุ่มแม่อาสา และมุมนมแม่ในชุมชน/สถานที่ทำงานมีกลุ่มแม่อาสาในชุมชนอย่างน้อย 1 กลุ่ม และมุมนมแม่ 1 แห่งอปท. / รพ.สต. ตลอดปีให้ความรู้เรื่องทักษะการเลี้ยงดูเด็กแก่ผู้ปกครองและครูศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีการจัดอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง/ครู อย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี อปท. / รพ.สต. ไตรมาส 2
107กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสนับสนุนกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็กจัดกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการตามมาตรฐานอปท. / รพ.สต. ตลอดปี5) การส่งเสริมสุขภาพเด็กกลุ่มวัยเรียนและเยาวชนกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาส่งเสริมให้โรงเรียนพัฒนาตามมาตรฐานโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพจำนวนโรงเรียนในสังกัดที่ผ่านเกณฑ์โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ อปท. / รพ.สต. ตลอดปีประเมินสุขภาพเบื้องต้นด้านสุขอนามัยของนักเรียนร้อยละ 100 ของนักเรียนได้รับการประเมินสุขภาพเบื้องต้น รพ.สต. ปีละ 1 ครั้งเฝ้าระวังและคัดกรองสายตา/การได้ยินในเด็กประถมศึกษาร้อยละ 95 ของเด็ก ป.1 ได้รับการคัดกรองสายตาและการได้ยิน อปท. / รพ.สต. ไตรมาส 2ออกข้อบัญญัติท้องถิ่นเพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีข้อบัญญัติท้องถิ่นฯ ที่ประกาศใช้ 1 ฉบับอปท. ไตรมาส 3สร้างพื้นที่สร้างสรรค์และส่งเสริมสุขภาพสำหรับเยาวชนมีพื้นที่/กิจกรรมสร้างสรรค์สำหรับเยาวชน อย่างน้อย 1 แห่ง/โครงการอปท. ตลอดปี6) ส่งเสริมสุขภาพกลุ่มวัยทำงานกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลารณรงค์และส่งเสริมให้สตรีตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจำร้อยละของสตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจเต้านมด้วยตนเองเพิ่มขึ้น อปท. / รพ.สต. ตลอดปีคัดกรองและประเมินความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวาน, ความดันสูง, CVD)ร้อยละ 80 ของประชากรกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรอง อปท. / รพ.สต. ปีละ 1 ครั้งจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงจำนวนกิจกรรม/โครงการที่จัดขึ้นตามแผนอปท. / รพ.สต. ตลอดปีสนับสนุนงบประมาณและทรัพยากรในการส่งเสริมสุขภาพวัยทำงานมีแผนงาน/โครงการที่ได้รับการอนุมัติงบประมาณอปท. ตามแผน7) การส่งเสริมสุขภาพกลุ่มผู้สูงอายุกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสนับสนุนกิจกรรมในชมรม/โรงเรียนผู้สูงอายุ (สุข 5 มิติ, ออกกำลังกาย)มีการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในชมรมผู้สูงอายุอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้งอปท. / รพ.สต. ตลอดปี
108เฝ้าระวังและคัดกรองปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ (ADL, สมองเสื่อม, ซึมเศร้า)ร้อยละ 90 ของผู้สูงอายุในพื้นที่ได้รับการคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นอปท. / รพ.สต. ตลอดปีพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (LTC) และฝึกอบรมผู้ดูแล (Caregiver)มี Care Plan สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงครบทุกคนอปท. / รพ.สต. ตลอดปีปรับปรุงสภาพแวดล้อมและที่อยู่อาศัยให้เอื้อต่อผู้สูงอายุ (Age-Friendly)จำนวนครัวเรือนผู้สูงอายุที่ได้รับการปรับปรุงสภาพแวดล้อมอปท. / รพ.สต. ตามแผน8) การส่งเสริมกิจกรรมทางกายกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดทำโครงการ/กิจกรรมส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายในทุกกลุ่มวัยมีโครงการส่งเสริมกิจกรรมทางกายอย่างน้อย 1 โครงการ/ปี อปท. / รพ.สต. ตลอดปีพัฒนา/ปรับปรุงสถานที่สาธารณะให้เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายมีพื้นที่/ลานกีฬา/ทางเดิน-วิ่ง ที่ได้มาตรฐาน อย่างน้อย 1 แห่งอปท.ไตรมาส 3-4พัฒนาศักยภาพแกนนำในการส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายมีแกนนำที่ผ่านการอบรมอย่างน้อย 10 คน/ปีอปท. / รพ.สต. ไตรมาส 29) การส่งเสริมสุขภาพจิตกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาคุ้มครองสิทธิ ให้บริการด้านสุขภาพจิต และส่งเสริมการอยู่ร่วมกันในสังคมมีระบบการดูแลและส่งต่อผู้มีปัญหาทางจิตในชุมชน อปท. / รพ.สต. ตลอดปีคัดกรองสุขภาพจิตเชิงรุกในกลุ่มเสี่ยง (เช่น ซึมเศร้า เครียด เสี่ยงฆ่าตัวตาย) และจัดทำทะเบียนติดตามร้อยละ 90 ของกลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรองและมีแผนติดตาม/ส่งต่อรพ.สต. (หลัก) / อสม. / อปท. (ร่วม)ตลอดปีจัดกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาวะทางใจในชุมชน (กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน/ชมรม/กิจกรรมผ่อนคลาย ลดความเครียด ลดการตีตรา)มีการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพจิตอย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี และมีผู้เข้าร่วมตามเป้าหมายอปท. (หลัก) / รพ.สต. / โรงเรียน / ชุมชน (ร่วม)ตลอดปี10) การส่งเสริมสนับสนุนชุมชนเข้มแข็งและการจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิเชิงรุกกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสนับสนุนงบประมาณเพื่อจัดบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิเชิงรุกจำนวนโครงการเชิงรุกที่ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนฯอปท. ตามแผนสนับสนุนโครงการของกลุ่ม/องค์กรประชาชนเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจำนวนกลุ่ม/องค์กรประชาชนที่ได้รับงบประมาณสนับสนุน อปท. ตามแผน
1092. ภารกิจด้านการป้องกันและควบคุมโรค อุบัติเหตุ และอุบัติภัยการเฝ้าระวัง ป้องกัน และตอบสนองต่อภัยคุกคามทางสุขภาพอย่างทันท่วงที เป็นหัวใจสำคัญในการสร้างความปลอดภัยให้แก่ชุมชน ภารกิจนี้ครอบคลุมทั้งโรคติดต่อ โรคไม่ติดต่อ อุบัติเหตุ และอุบัติภัยต่างๆ ซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วนในการจัดการอย่างเป็นระบบ1) การเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดต่อ1.1) การควบคุมโรคติดต่อทางเดินหายใจ (ARI/Influenza/COVID-19/TB)กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาเฝ้าระวังโรคระบบทางเดินหายใจและเหตุการณ์กลุ่มก้อนในโรงเรียน/ศูนย์เด็กเล็ก/ชุมชนมีรายงานเฝ้าระวังและแจ้งเหตุการณ์กลุ่มก้อนภายใน 24–48 ชม.รพ.สต. (หลัก) / โรงเรียน / อปท. (ร่วม) ตลอดปีจัดระบบคัดกรองอาการป่วย (ไข้ ไอ เจ็บคอ) ในสถานที่เสี่ยงช่วงฤดูกาลระบาดสถานที่เสี่ยงสำคัญมีมาตรการคัดกรองอย่างน้อย 1 แห่ง/พื้นที่ อปท. / รพ.สต. ตลอดปีสนับสนุนการให้วัคซีนตามกลุ่มเป้าหมาย (เช่น ผู้สูงอายุ/กลุ่มเสี่ยง/หญิงตั้งครรภ์)ความครอบคลุมวัคซีนในกลุ่มเป้าหมายเป็นไปตามเกณฑ์พื้นที่กำหนดรพ.สต. (หลัก) / อปท. (ร่วม)ตามฤดูกาลค้นหาและติดตามผู้สงสัยวัณโรคในชุมชน (ไอเรื้อรัง) และเชื่อมส่งต่อผู้สงสัยวัณโรคได้รับการส่งตรวจ/ส่งต่อ ≥ 90%รพ.สต. / อสม. ตลอดปี1.2) การควบคุมแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายและพาหะนำโรคไข้เลือดออกกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลารณรงค์สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในชุมชนและสถานที่สาธารณะจัดกิจกรรมรณรงค์อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง อปท. / รพ.สต. ตลอดปีจัดหาและสนับสนุนเคมีภัณฑ์/วัสดุอุปกรณ์ในการควบคุมพาหะนำโรคมีเคมีภัณฑ์และวัสดุเพียงพอต่อการควบคุมโรคตามฤดูกาลระบาด อปท. ไตรมาส 2ดำเนินการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุมการระบาดของโรค (กรณีพบผู้ป่วย)สามารถควบคุมการระบาดในพื้นที่ได้ภายใน 28 วันอปท. / รพ.สต.ตามสถานการณ์ออกข้อบัญญัติท้องถิ่นเพื่อควบคุมแหล่งเพาพันธุ์ยุงลายมีข้อบัญญัติท้องถิ่นด้านการควบคุมโรคไข้เลือดออกที่มีการประกาศใช้ อปท.ตามสถานการณ์1.3) การควบคุมโรคพิษสุนัขบ้าและควบคุมการเลี้ยงสัตว์กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาออกข้อบัญญัติท้องถิ่นเพื่อควบคุมการเลี้ยงหรือปล่อยสัตว์มีข้อบัญญัติท้องถิ่นด้านการควบคุมการเลี้ยงสัตว์ที่ประกาศใช้ อปท.ตามสถานการณ์สำรวจและขึ้นทะเบียนสุนัขและแมวในพื้นที่ ร้อยละ 80 ของสุนัขและแมวในพื้นที่ได้รับการขึ้นทะเบียน อปท. ไตรมาส 1
110กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดหาวัคซีนและบริการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าร้อยละ 80 ของสุนัขและแมวที่ขึ้นทะเบียนได้รับวัคซีน อปท. ไตรมาส 21.4) การควบคุมโรคติดต่อทางอาหารและน้ำ กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาเฝ้าระวังอาการอุจจาระร่วง/อาหารเป็นพิษ และแจ้งเหตุการณ์ผิดปกติมีระบบแจ้งเหตุและสอบสวนเมื่อเกิดเหตุการณ์กลุ่มก้อนภายใน 48 ชม.รพ.สต. (หลัก) / อปท. (ร่วม)ตลอดปีตรวจประเมินสุขาภิบาลอาหารในตลาด/ร้านอาหาร/โรงอาหารโรงเรียนตรวจอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง และมีรายงานผลอปท. (หลัก) / รพ.สต. (ร่วม)ตลอดปีรณรงค์ “กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ” ในชุมชนและโรงเรียนมีกิจกรรมรณรงค์อย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี อปท./รพ.สต./โรงเรียน ตลอดปีตรวจคุณภาพน้ำอุปโภคบริโภค/น้ำประปาหมู่บ้าน (ตามบริบทพื้นที่)มีรายงานผลตรวจอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี และมีแผนแก้ไขเมื่อพบเสี่ยง อปท. / รพ.สต. ปีละ 1 ครั้ง1.5) การควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอชไอวี กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาให้ความรู้และรณรงค์ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในวัยรุ่น/วัยทำงานมีกิจกรรมให้ความรู้อย่างน้อย 2 ครั้ง/ปีรพ.สต. / อปท./ โรงเรียน ตลอดปีส่งเสริมการเข้าถึงถุงยางอนามัยและบริการให้คำปรึกษาเชิงความลับมีจุดเข้าถึงถุงยาง/คำปรึกษาอย่างน้อย 1 จุดในพื้นที่รพ.สต. (หลัก) /อปท. (ร่วม)ตลอดปีคัดกรองและส่งต่อผู้มีความเสี่ยงเข้ารับบริการตรวจผู้มีความเสี่ยงได้รับการส่งต่อ/ตรวจ ≥ 80%รพ.สต. ตลอดปี1.6) การควบคุมโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนและโรคตามฤดูกาลกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาเฝ้าระวังโรคเลปโตสไปโรซิส/โรคจากน้ำท่วม–ดินโคลน (ตามบริบทพื้นที่)มีการแจ้งเตือนประชาชนก่อน/ระหว่างฤดูฝนอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี อปท./รพ.สต. ไตรมาส 2–3รณรงค์ป้องกันโรคที่มากับฤดูฝนและภัยพิบัติ (รองเท้าบูท ล้างแผล หลีกเลี่ยงน้ำสกปรก)มีกิจกรรมสื่อสารความเสี่ยง ≥ 1 ครั้ง/ปี อปท./รพ.สต./อสม. ตามฤดูกาล1.7 การควบคุมโรคติดต่อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (EPI) แบบเชิงรุกกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสำรวจและติดตามเด็กตกหล่นวัคซีน (เด็กย้ายเข้า-หลุดนัด)เด็กตกหล่นได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ ≥ 95%รพ.สต. (หลัก) /อสม. / อปท. (ร่วม)ตลอดปี
111กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดบริการวัคซีนเชิงรุกในศูนย์เด็กเล็ก/ชุมชน (พื้นที่ห่างไกล)มีการออกหน่วยเชิงรุกอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี หรือเมื่อมีความจำเป็น รพ.สต./อปท. ตลอดปีให้ความรู้ผู้ปกครองเรื่องวัคซีนและการนัดหมายผู้ปกครองได้รับสื่อ/ความรู้ ≥ 1 ครั้ง/ปี รพ.สต./อสม. ตลอดปี2) การเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคไม่ติดต่อ (NCDs)2.1) การลดปัจจัยเสี่ยงหลักของ NCDs (ยาสูบ-แอลกอฮอล์-อาหาร-กิจกรรมทางกาย-อ้วน)กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดทำ/ทบทวน “แผนลดปัจจัยเสี่ยง NCDs” ระดับตำบล/เทศบาล (ยาสูบ-สุรา-อาหารกิจกรรมทางกาย-อ้วน)มีแผนปฏิบัติการ NCDs ระดับพื้นที่ 1 ฉบับ/ปี อปท./รพ.สต. ไตรมาส 1รณรงค์ “ลดหวาน มัน เค็ม” และส่งเสริมอาหารสุขภาพในชุมชน/โรงเรียน/ตลาดมีกิจกรรมรณรงค์อย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี อปท./รพ.สต./โรงเรียน/อสม. ตลอดปีโครงการลด/เลิกบุหรี่และบุหรี่ไฟฟ้าในชุมชน (ให้คำปรึกษา-ส่งต่อ)ผู้เข้าร่วมโปรแกรมเลิกบุหรี่ ≥ เป้าหมายที่กำหนดของพื้นที่รพ.สต. (หลัก) /อปท. (ร่วม)ตลอดปีมาตรการลดการดื่มเสี่ยงและลดอุบัติเหตุจากแอลกอฮอล์ในช่วงเทศกาลมีกิจกรรม/มาตรการอย่างน้อย 2 ช่วงเทศกาล/ปีอปท./รพ.สต./ตำรวจ/ชุมชนตามเทศกาลส่งเสริมกิจกรรมทางกายเชิงระบบ (ชมรม/ลานกีฬา/กิจกรรมชุมชน)มีกิจกรรมส่งเสริมกิจกรรมทางกาย ≥ 1 โครงการ/ปี อปท./รพ.สต. ตลอดปี2.2) การคัดกรอง/ค้นหาเร็วกลุ่มเสี่ยง โรคไม่ติดต่อ (NCDs)กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาคัดกรองความดันโลหิตสูง/เบาหวาน/ภาวะอ้วนลงพุงในประชากรกลุ่มเป้าหมายกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรอง ≥ 80%/ปี (ปรับตามบริบทพื้นที่)รพ.สต. (หลัก) /อสม./อปท. (ร่วม)ปีละ 1 ครั้งประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD risk) ในกลุ่มเสี่ยงผู้มีความเสี่ยงได้รับการประเมินและจัดกลุ่มเสี่ยง ≥ เป้าหมายที่กำหนด รพ.สต. ตลอดปีระบบ “ติดตามกลุ่มเสี่ยง” (ทะเบียนกลุ่มเสี่ยง + นัดติดตาม)มีกลุ่มเสี่ยงได้รับการติดตามตามนัด ≥ 85%รพ.สต./อสม. ตลอดปีจัด “คลินิกปรับเปลี่ยนพฤติกรรม” (อาหาร-ออกกำลัง-เลิกบุหรี่) สำหรับกลุ่มเสี่ยงผู้เข้าร่วมโปรแกรมอย่างน้อย 1 รุ่น/ไตรมาส หรือ ≥ เป้าหมายพื้นที่ รพ.สต./อปท. ตลอดปี2.3) การจัดการ NCDs แบบต่อเนื่องในปฐมภูมิ
112กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดระบบคลินิก NCD ในชุมชน (นัดติดตาม-ให้คำปรึกษา-จัดยา)ผู้ป่วย NCD มาตามนัด ≥ 85%รพ.สต. ตลอดปีพัฒนาทักษะ self-monitoring (วัดความดัน/น้ำตาล/น้ำหนัก/รอบเอว) และติดตามผ่าน อสม./ช่องทางสื่อสารผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับการติดตามตามแผน ≥ 80% รพ.สต./อสม. ตลอดปีจัดระบบส่งต่อ-ส่งกลับกรณีควบคุมไม่ได้/มีภาวะแทรกซ้อนมีแนวทางส่งต่อชัดเจน และติดตามหลังส่งกลับ ≥ 90%รพ.สต. (หลัก) /รพ.แม่ข่าย (ร่วม)ตลอดปี2.4) การคัดกรองมะเร็งกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาประชาสัมพันธ์และคัดกรองมะเร็งปากมดลูก/เต้านมตามสิทธิและแนวทางในพื้นที่กลุ่มเป้าหมายเข้ารับบริการคัดกรอง ≥ เป้าหมายที่กำหนด รพ.สต./ อปท. ตลอดปีระบบติดตามผู้ผิดปกติ (ส่งต่อ-นัดซ้ำติดตามผล)ผู้มีผลผิดปกติได้รับการติดตาม/ส่งต่อครบถ้วน ≥ 90%รพ.สต. / อสม.ตามแผนที่กำหนด2.5) การเฝ้าระวัง–ตอบโต้ภาวะระบาด/ภัยสุขภาพ (รวมทีม SRRT และแผนตอบโต้)กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดทำ/ทบทวน “แผนปฏิบัติการเฝ้าระวังควบคุมโรค” ระดับตำบล/เทศบาลมีแผนฯ ที่ผ่านการรับรอง 1 ฉบับ/ปีอปท./รพ.สต. ไตรมาส 1จัดระบบแจ้งเหตุและสื่อสารความเสี่ยง (Risk communication)มีช่องทางแจ้งเหตุ/ประกาศเตือนอย่างน้อย 2 ช่องทาง และมีบันทึกการแจ้งเตือนอปท./รพ.สต./ผู้นำชุมชน ตลอดปีซักซ้อมแผนตอบโต้เหตุระบาด/เหตุฉุกเฉินสุขภาพซักซ้อมอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี และมีรายงาน AARรพ.สต. (หลัก) /อปท. (ร่วม)ไตรมาส2–3สนับสนุนวัสดุอุปกรณ์ป้องกัน/ควบคุมโรคตามฤดูกาลมีคลังวัสดุพร้อมใช้ และเบิกจ่ายได้ภายใน 24–48 ชม. เมื่อเกิดเหตุ อปท. ตลอดปี2.6) การป้องกันอุบัติเหตุ–การจมน้ำ–อุบัติภัยกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสำรวจจุดเสี่ยง (แหล่งน้ำ/ถนน/จุดตัด) และทำแผนที่เสี่ยงมีแผนที่เสี่ยง 1 ชุด/ปีอปท./รพ.สต./ชุมชน ไตรมาส 1มาตรการป้องกันจมน้ำในเด็ก (คอกกั้น/เฝ้าระวัง/ป้ายเตือน/อุปกรณ์ช่วยชีวิต)จุดเสี่ยงสำคัญมีป้ายเตือน/อุปกรณ์ครบตามแผนอปท. (หลัก) /รพ.สต. (ร่วม)ก่อนฤดูเสี่ยงอบรม “ว่ายน้ำเพื่อเอาชีวิตรอด/CPR/กู้ชีพพื้นฐาน”กลุ่มเป้าหมายผ่านการอบรมตามเกณฑ์ที่กำหนดของพื้นที่อปท./โรงเรียน/รพ.สต.ไตรมาส 2-3
113กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลารณรงค์ความปลอดภัยช่วงเทศกาล (จราจร/เมาไม่ขับ/หมวกกันน็อก)มีการรณรงค์อย่างน้อย 2 ช่วงเทศกาล/ปีอปท./รพ.สต./ตำรวจ ตามเทศกาล3. ภารกิจด้านการเข้าถึงบริการด้านการรักษาโรคที่มีคุณภาพในระดับปฐมภูมิ1) การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิและการเข้าถึงบริการกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดระบบ “บริการปฐมภูมิใกล้บ้าน” (วันเวลาให้บริการ/ช่องทางนัดหมาย)ประชาชนรับทราบวันเวลาและช่องทางบริการ ≥ 80% (จากการสำรวจ)รพ.สต. (หลัก) /อปท. (ร่วม)ไตรมาส 1ยกระดับคุณภาพบริการ (มาตรฐานหน่วยบริการ/ความพึงพอใจ)คะแนนความพึงพอใจผู้รับบริการ ≥ เกณฑ์ที่พื้นที่กำหนด รพ.สต. ตลอดปีจัดระบบบริการเชิงรุก/เยี่ยมบ้านกลุ่มเปราะบางกลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านตามแผน ≥ 90%รพ.สต./อสม./อปท. ตลอดปี2) การจัดการโรคเรื้อรังและกลุ่มเสี่ยงกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาคัดกรอง/ประเมินความเสี่ยง NCD (DM/HT/CVD risk)กลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรอง ≥ 80%รพ.สต./อปท. ปีละ 1 ครั้งจัดคลินิกติดตาม (นัดยา/ติดตามผล/ให้คำปรึกษา)ผู้ป่วยเรื้อรังมาติดตามตามนัด ≥ 85%รพ.สต. ตลอดปีจัดทำ “แผนดูแลรายบุคคล” สำหรับผู้ป่วยควบคุมไม่ได้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงมีแผนดูแลรายบุคคล ≥ 80%รพ.สต./อสม. ตลอดปี3.3 ระบบส่งต่อ–ส่งกลับ และการประสานเครือข่ายบริการกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาจัดทำแนวทางส่งต่อ/ส่งกลับร่วมกับโรงพยาบาลแม่ข่ายมีคู่มือ/แนวปฏิบัติส่งต่อ 1 ชุด และทบทวนปีละ 1 ครั้งรพ.สต. (หลัก)/อปท. (ร่วม)ไตรมาส 1–2ติดตามผู้ป่วยหลังจำหน่ายกลับบ้าน (Follow-up)ผู้ป่วยกลุ่มเปราะบางได้รับการติดตามภายในระยะเวลาที่กำหนดของพื้นที่ ≥ 90%รพ.สต./อสม. ตลอดปี
1144. ภารกิจด้านการสร้างเสริมระบบการฟื้นฟูสุขภาพที่ต่อเนื่องและเชื่อมโยงกับชุมชน1) ระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (LTC) และ Care Planกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาคัดกรองภาวะพึ่งพิง (เช่น ADL) และขึ้นทะเบียนกลุ่มเป้าหมายผู้สูงอายุเป้าหมายได้รับการคัดกรอง ≥ 90%รพ.สต. (หลัก)/อปท. (ร่วม)ตลอดปีจัดทำ Care Plan รายบุคคล และติดตามผล ผู้มีภาวะพึ่งพิงมี Care Plan ครบทุกคนรพ.สต./Care manager/อปท.ตลอดปีพัฒนาศักยภาพ Caregiver/Care manager ตามหลักสูตรมีผู้ดูแลผ่านการอบรมตามหลักสูตรอย่างน้อย 1 รุ่น/ปีอปท./รพ.สต. ปีละ 1 ครั้ง2) ฟื้นฟูสมรรถภาพแบบชุมชน (CBR) และกายภาพบำบัดต่อเนื่องกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาตั้งระบบบริการฟื้นฟูที่บ้าน/ชุมชน (homebased rehab)ผู้ป่วยหลังโรคหลอดเลือดสมอง/หลังผ่าตัดได้รับการฟื้นฟูต่อเนื่องตามแผน ≥ 80%รพ.สต./อปท. ตลอดปีจัดกิจกรรม “โรงเรียนผู้ป่วย/กลุ่มฝึกทักษะ” (เดิน-ทรงตัว-ป้องกันหกล้ม)จัดกิจกรรมอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง อปท./รพ.สต. ตลอดปี3) สภาพแวดล้อมเอื้อต่อการฟื้นฟู (Age-friendly / ปรับบ้าน)กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสำรวจบ้านผู้สูงอายุ/คนพิการที่เสี่ยงหกล้ม และวางแผนปรับบ้านครัวเรือนเป้าหมายได้รับการประเมิน ≥ 90%อปท./รพ.สต. ตามแผนสนับสนุนการปรับสภาพแวดล้อม/อุปกรณ์ช่วยเหลือ (ราวจับ/ทางลาด/ไฟส่องสว่าง)ครัวเรือนที่ได้รับการปรับปรุงตามเกณฑ์ ≥ เป้าหมายที่กำหนดอปท. (หลัก)/รพ.สต. (ร่วม)ตามแผน5. ภารกิจด้านการคุ้มครองผู้บริโภคในพื้นที่ให้ได้รับผลิตภัณฑ์และบริการที่ปลอดภัย1) เฝ้าระวังและตรวจสอบผลิตภัณฑ์สุขภาพในชุมชน (อาหาร–ยา–เครื่องสำอาง–วัตถุอันตราย)กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาสำรวจ/ขึ้นทะเบียนสถานประกอบการเสี่ยง (ร้านอาหาร ตลาด ร้านชำ ร้านยาเสี่ยง)มีทะเบียนสถานประกอบการครบถ้วน 1 ชุด/ปีอปท. (หลัก)/รพ.สต. (ร่วม)ไตรมาส 1ตรวจเฝ้าระวังผลิตภัณฑ์สุขภาพและสุขลักษณะสถานที่ตรวจอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง และมีรายงานผล อปท./รพ.สต. ตลอดปีรณรงค์ “อ่านฉลาก–เลือกซื้อปลอดภัย–ไม่ซื้อยาชุด/ไม่เชื่อโฆษณาเกินจริง”มีกิจกรรมรณรงค์อย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี อปท./รพ.สต./อสม. ตลอดปี
1152) ระบบร้องเรียน–รับเรื่อง–จัดการเหตุกิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาตั้งช่องทางรับร้องเรียน (จุดรับเรื่อง/โทร/ออนไลน์)มีช่องทางรับเรื่องอย่างน้อย 2 ช่องทาง และมีการบันทึกเรื่องร้องเรียนอปท. ตลอดปีระบบส่งต่อเรื่องร้องเรียนไปหน่วยงานกำกับ (สสจ./อย./หน่วยเกี่ยวข้อง)เรื่องร้องเรียนได้รับการส่งต่อภายใน 7 วันทำการ ≥ 90%อปท./รพ.สต. ตลอดปีเฝ้าระวังโฆษณาเกินจริงในพื้นที่/ออนไลน์ (ร่วมชุมชน)มีรายงานการเฝ้าระวังอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง อปท./รพ.สต./ภาคี ตลอดปี3) คุ้มครองผู้บริโภคด้าน “บริการสุขภาพและสถานประกอบการที่เกี่ยวข้อง”กิจกรรม ตัวชี้วัดความสำเร็จ (KPI) หน่วยงานรับผิดชอบ กรอบเวลาประชาสัมพันธ์สิทธิผู้ป่วย/สิทธิผู้รับบริการและช่องทางร้องเรียนจัดกิจกรรมให้ความรู้ ≥ 1 ครั้ง/ปีรพ.สต./อปท. ปีละ 1 ครั้งพัฒนากลไกชุมชนเฝ้าระวัง (เครือข่ายผู้บริโภค/อสม.นักคุ้มครอง)มีเครือข่ายเฝ้าระวังอย่างน้อย 1 เครือข่าย และประชุม ≥ 2 ครั้ง/ปี อปท./รพ.สต. ปีละ 1 ครั้งการดำเนินงานตามแผนปฏิบัติการในภารกิจด้านการส่งเสริม ป้องกัน และควบคุมโรคนี้ จะนำไปสู่การลดอัตราป่วยและเสียชีวิตจากโรคที่ป้องกันได้ และสร้างเสริมความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สินของประชาชน ซึ่งต้องอาศัยกลไกการบริหารจัดการและการติดตามผลที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปอย่างต่อเนื่องและบรรลุเป้าหมาย7.5 กรอบการบริหารจัดการและการติดตามประเมินผลเพื่อให้แผนปฏิบัติการฉบับนี้สามารถขับเคลื่อนได้อย่างเป็นรูปธรรมและบรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ จำเป็นต้องมีกรอบการบริหารจัดการที่ชัดเจนและกลไกการติดตามประเมินผลที่เข้มแข็ง เพื่อให้มั่นใจว่าการดำเนินงานเป็นไปตามแผนที่วางไว้ และสามารถปรับปรุงแก้ไขได้อย่างทันท่วงทีกลไกการขับเคลื่อน เพื่อให้การบูรณาการการทำงานเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เสนอให้มีการจัดตั้ง\"คณะทำงานบูรณาการด้านสาธารณสุขระดับพื้นที่\" ซึ่งประกอบด้วยผู้แทนจากหน่วยงานหลัก ได้แก่• ผู้บริหารหรือผู้แทนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (เทศบาล/อบต.)• ผู้อำนวยการหรือผู้แทนจากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)• ผู้แทนจากภาคประชาชนหรืออาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.)คณะทำงานนี้จะมีหน้าที่หลักในการร่วมกันวางแผน กำกับดูแลการดำเนินงานตามแผนปฏิบัติการ แก้ไขปัญหาอุปสรรค และประสานงานทรัพยากรระหว่างหน่วยงาน โดยผู้แทนจาก อปท. จะมีบทบาทหลักในการ
116ประสานงานด้านนโยบายและงบประมาณ ขณะที่ผู้แทนจาก รพ.สต. จะรับผิดชอบด้านการดำเนินงานทางเทคนิค การรายงานผล และการให้คำปรึกษาทางวิชาการ ซึ่งจะช่วยให้การขับเคลื่อนแผนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและสอดคล้องกับบริบทของพื้นที่การประชุมและรายงานผล กำหนดแนวทางการติดตามและรายงานผลการดำเนินงาน ดังนี้• การประชุมติดตามความก้าวหน้า: คณะทำงานฯ จัดการประชุมร่วมกันเป็นประจำ ทุกไตรมาส เพื่อติดตามความคืบหน้าของกิจกรรมและผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด (KPIs) ที่กำหนดไว้• การจัดทำรายงาน: แต่ละหน่วยงาน (อปท. และ รพ.สต.) รับผิดชอบในการรวบรวมข้อมูลและจัดทำรายงานผลการดำเนินงานในส่วนของกิจกรรมที่ตนรับผิดชอบ เพื่อนำเสนอต่อที่ประชุมคณะทำงานฯ• การรายงานสรุปประจำปี: จัดทำรายงานสรุปผลการดำเนินงานภาพรวมประจำปี เพื่อประเมินระดับความสำเร็จเมื่อเทียบกับเป้าหมายหลักเชิงยุทธศาสตร์ และใช้เป็นข้อมูลสำคัญในการทบทวนและวางแผนปฏิบัติการสำหรับปีถัดไปแหล่งงบประมาณ การดำเนินงานตามแผนปฏิบัติการนี้ สามารถใช้งบประมาณจากแหล่งต่างๆ ดังนี้• เงินอุดหนุนและงบประมาณประจำปีขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น• งบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กปท.)• งบประมาณสนับสนุนตามภารกิจจากกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแผนปฏิบัติการฉบับนี้เป็นเครื่องมือสำคัญในการขับเคลื่อนความร่วมมือด้านสาธารณสุขในระดับพื้นที่ให้เป็นไปอย่างมีทิศทางและมีประสิทธิภาพ การปฏิบัติตามแผนอย่างจริงจังและต่อเนื่องของทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ไม่เพียงแต่จะช่วยลดความซ้ำซ้อนและช่องว่างในการทำงาน แต่ยังนำไปสู่การพัฒนาระบบสาธารณสุขของชุมชนให้มีความเข้มแข็ง สามารถตอบสนองต่อความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนได้อย่างแท้จริง และนำไปสู่เป้าหมายสูงสุดคือการที่ประชาชนมีสุขภาพดีอย่างยั่งยืนสรุป เป้าหมายสูงสุดคือสุขภาพที่ดีของประชาชนแนวทางการปฏิบัติงานฉบับนี้มิใช่เป็นเพียงคู่มือ แต่เป็นเครื่องมือเชิงยุทธศาสตร์ในการปลดล็อกศักยภาพของระบบสุขภาพระดับพื้นที่ การผนึกกำลังระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ที่มีทรัพยากรและความเข้าใจในบริบทชุมชน กับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่มีความเชี่ยวชาญด้านการแพทย์ จะนำไปสู่การจัดบริการสุขภาพเชิงรุกที่ไร้รอยต่อ ลดความซ้ำซ้อนและอุดช่องว่างได้อย่างสมบูรณ์ ผลลัพธ์สุดท้ายคือประชาชนในท้องถิ่นที่ได้รับการดูแลสุขภาพอย่างทั่วถึงและมีคุณภาพ นำไปสู่สังคมสุขภาวะที่เข้มแข็งและยั่งยืน
1177.6 การติดตามและประเมินผลงานสุขภาพชุมชนการติดตามและประเมินผลงานสุขภาพชุมชน เป็นกระบวนการที่ช่วยให้ทราบว่าโครงการดำเนินไปตามแผนหรือไม่ และก่อให้เกิดผลลัพธ์ด้านสุขภาพอย่างไรความหมายของการติดตามและการประเมินผลการติดตาม (Monitoring) หมายถึง การตรวจสอบความก้าวหน้าของการดำเนินงานระหว่างโครงการ เช่น จำนวนกิจกรรมที่จัด จำนวนผู้เข้าร่วม การใช้ทรัพยากร และความต่อเนื่องของกิจกรรม การติดตามช่วยให้ทราบปัญหาได้ตั้งแต่ระยะแรก และสามารถแก้ไขได้ทันท่วงทีการประเมินผล (Evaluation) หมายถึง การพิจารณาผลที่เกิดขึ้นจากโครงการ ทั้งในด้านผลผลิต (เช่น จำนวนกิจกรรมหรือผู้เข้าร่วม) และผลลัพธ์ (เช่น การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพหรือภาวะสุขภาพของประชาชน) การประเมินผลช่วยตอบคำถามว่าโครงการมีประสิทธิผลและคุ้มค่าหรือไม่แนวคิดและหลักการของการประเมินผลการประเมินผล (Evaluation) ไม่ใช่เรื่องที่เกิดขึ้นเฉพาะ “ตอนจบโครงการ” เท่านั้น แต่ควรเริ่มตั้งแต่เริ่มดำเนินงาน และดำเนินไปควบคู่กับกิจกรรมต่างๆ การประเมินผลเบื้องต้นอาจเริ่มจากคำถามง่ายๆ ว่า กิจกรรมที่ทำได้จัดขึ้นตามแผนหรือไม่ มีคนมาเข้าร่วมครบตามเป้าหมายหรือไม่ และขั้นตอนต่างๆ ดำเนินไปอย่างราบรื่นเพียงใดการประเมินผลในเชิงปริมาณอาจใช้ตัวชี้วัดที่วัดได้ชัดเจน เช่น จำนวนผู้เข้าร่วม จำนวนครัวเรือนที่ได้รับบริการ หรือสัดส่วนกลุ่มเป้าหมายที่ผ่านการคัดกรองโรค ขณะที่การประเมินผลในเชิงคุณภาพจะสนใจประสบการณ์และความรู้สึกของคนในชุมชน เช่น ความพึงพอใจ ความรู้ที่เพิ่มขึ้น ทัศนคติที่เปลี่ยนไป หรือความรู้สึกเป็นเจ้าของโครงการมากขึ้น ทั้งสองมิติจำเป็นต้องใช้ควบคู่กันจึงจะเห็นภาพรวมของผลลัพธ์ที่แท้จริงการใช้ข้อมูลและเครื่องมือในการประเมินการประเมินผลงานสุขภาพชุมชนสามารถใช้ทั้งข้อมูลเชิงสังคมและข้อมูลด้านสุขภาพมาประกอบการตัดสินใจ ตัวอย่างเช่น หากโครงการมุ่งลดปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง อาจใช้ค่าเฉลี่ยความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด หรืออัตราการเจ็บป่วยก่อนและหลังดำเนินโครงการมาวิเคราะห์เปรียบเทียบว่ามีแนวโน้มดีขึ้นหรือไม่ การเปรียบเทียบก่อน–หลังช่วยให้เห็นผลเชิงรูปธรรมว่าการดำเนินงานมีผลต่อสุขภาพของประชาชนอย่างไรในอีกด้านหนึ่ง การใช้แบบสอบถามวัดความพึงพอใจของชุมชนก็มีความสำคัญ เพราะสะท้อนว่าคนในพื้นที่รู้สึกอย่างไรกับโครงการที่จัดขึ้น รู้สึกว่าโครงการตอบโจทย์ชีวิตประจำวันหรือไม่ ได้รับประโยชน์จริงหรือเพียงมองว่าเป็นกิจกรรมผ่านไปครั้งหนึ่งแล้วจบ นอกจากนี้ การสนทนากลุ่มย่อยหรือการสัมภาษณ์ผู้นำชุมชนและตัวแทนประชาชน ยังช่วยเปิดมุมมองที่ลึกขึ้นเกี่ยวกับผลดี ผลเสีย และข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงในอนาคต
1187.7. การติดตามและประเมินผลแบบมีส่วนร่วม (Participatory Monitoring and Evaluation: PM&E)7.7.1 แนวคิดการประเมินแบบมีส่วนร่วมการติดตามและประเมินผลแบบมีส่วนร่วม เป็นแนวทางที่เน้นให้ชุมชนและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเข้ามามีบทบาทในกระบวนการประเมิน ไม่ใช่เพียงการประเมินโดยเจ้าหน้าที่หรือผู้เชี่ยวชาญภายนอก กระบวนการนี้ช่วยให้การประเมินเป็นเครื่องมือของการเรียนรู้และการพัฒนาร่วมกัน7.7.2 รูปแบบของการมีส่วนร่วมในการประเมิน• ชุมชนร่วมกำหนดตัวชี้วัดความสำเร็จที่สอดคล้องกับวิถีชีวิต• ตัวแทนชุมชนร่วมเก็บข้อมูลหรือสะท้อนผลการดำเนินงาน• การจัดเวทีประชุมเพื่อสรุปผลและถอดบทเรียนร่วมกัน7.7.3 ประโยชน์ของการประเมินแบบมีส่วนร่วมการประเมินแบบมีส่วนร่วมช่วยเพิ่มความโปร่งใส ความน่าเชื่อถือของโครงการ และเสริมสร้างศักยภาพของชุมชนในการวิเคราะห์และประเมินตนเอง นอกจากนี้ยังช่วยให้ผลการประเมินถูกนำไปใช้จริงในการปรับปรุงโครงการในอนาคตหลักการสำคัญของการประเมินผลงานสุขภาพชุมชน คือ การทำให้เป็นกระบวนการ “เรียนรู้ร่วมกัน” ระหว่างทีมสุขภาพและคนในชุมชน ไม่ใช่การที่คนนอกลงมาวัดผลแล้วสรุปให้ชุมชนฟังเพียงฝ่ายเดียว การติดตามและประเมินแบบมีส่วนร่วม (Participatory Monitoring and Evaluation) หมายถึงการเปิดโอกาสให้ชุมชนมีส่วนร่วมตั้งแต่การกำหนดตัวชี้วัด วิธีเก็บข้อมูล การตีความผลลัพธ์ ไปจนถึงการวางแผนปรับปรุงงานตัวอย่างเช่น ในโครงการสวนสุขภาพกลางหมู่บ้าน ตัวชี้วัดอาจไม่ได้มีแค่จำนวนครั้งที่จัดกิจกรรมออกกำลังกาย แต่รวมถึงจำนวนคนที่มาใช้สวนในแต่ละสัปดาห์ ความสม่ำเสมอของการมาออกกำลังกาย ความรู้สึกปลอดภัยในพื้นที่สวน และความสัมพันธ์ที่ดีขึ้นระหว่างคนในชุมชน การชวนตัวแทนชุมชนมาร่วมออกแบบตัวชี้วัดเหล่านี้ จะทำให้เกณฑ์การประเมินสอดคล้องกับประสบการณ์จริงของคนในพื้นที่มากขึ้นการนำเสนอผลลัพธ์ต่อที่ประชุมหมู่บ้าน หรือเวทีประชาคม ก็เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินแบบมีส่วนร่วมเช่นกัน เพราะทำให้ชาวบ้านรับรู้ว่าที่ผ่านมาทำอะไรไปแล้ว เกิดผลอย่างไร และมีประเด็นไหนที่ควรช่วยกันคิดต่อ นอกจากนี้ การเปิดโอกาสให้ประชาชนเสนอความคิดเห็นหรือให้คะแนนโครงการในภาพรวม ยังช่วยให้ทีมงานเห็นมุมมองที่ตนเองอาจมองไม่เห็น และใช้เป็นข้อมูลปรับปรุงงานในรอบต่อไป7.8. ตัวชี้วัดและการใช้ผลการประเมินการประเมินผลงานสุขภาพชุมชนควรใช้ตัวชี้วัดทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ เช่น• ตัวชี้วัดเชิงปริมาณ จำนวนผู้เข้าร่วมกิจกรรม อัตราการออกกำลังกาย• ตัวชี้วัดเชิงคุณภาพ ความพึงพอใจ การรับรู้คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
119ผลการประเมินควรถูกนำไปใช้ในการปรับปรุงการดำเนินงาน วางแผนโครงการใหม่ และสื่อสารผลลัพธ์ให้ชุมชนรับทราบ เพื่อสร้างความเข้าใจและความต่อเนื่องของการพัฒนากรณีศึกษา การติดตามและประเมินผลโครงการสาธารณสุขชื่อโครงการ \"โรงเรียนอ่อนหวาน (รวมพลังลดหวาน-มัน-เค็ม เพื่อเด็กสุขภาพดี)\"พื้นที่ดำเนินการ โรงเรียนชุมชนบ้านหนองหินระยะเวลาโครงการ 1 ภาคการศึกษา (4 เดือน)1. สรุปย่อโครงการ (Project Summary)เกิดจากปัญหาภาวะโภชนาการเกิน (อ้วน) และฟันผุในนักเรียนระดับประถมศึกษาที่มีแนวโน้มสูงขึ้น จากการสำรวจพบว่านักเรียนนิยมบริโภคขนมกรุบกรอบและน้ำอัดลมจากร้านค้าสหกรณ์และรอบโรงเรียน โครงการนี้จึงมุ่งเน้นการปรับสภาพแวดล้อมอาหารในโรงเรียน และให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม2. ตารางแผนการติดตามและประเมินผล (M&E Plan Matrix)วัตถุประสงค์ (Objectives)ตัวชี้วัด (Indicators)เกณฑ์เป้าหมาย (Targets)แหล่งข้อมูล/เครื่องมือ (Data Source/Tools)ความถี่ในการเก็บ (Frequency)ระดับกระบวนการ (Process)1. เพื่อสร้างแกนนำนักเรียน \"อย.น้อย\"จำนวนนักเรียนแกนนำที่ผ่านการอบรม20 คน (ครบ 100%) - ใบลงทะเบียน- ภาพถ่ายกิจกรรมครั้งเดียว (เมื่อจัดอบรม)2. เพื่อตรวจสอบร้านค้าในโรงเรียนจำนวนครั้งที่ อย.น้อย ออกตรวจร้านค้าอย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง- แบบฟอร์มตรวจร้านค้า (Checklist)รายสัปดาห์ระดับผลลัพธ์ระยะสั้น (Output)3. เพื่อเพิ่มความรู้เรื่องโภชนาการคะแนนความรู้เฉลี่ยของนักเรียน (Knowledge)คะแนนเฉลี่ยเพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าร้อยละ 20- แบบทดสอบ ก่อน-หลัง (Pre-Post Test)ก่อนและหลังกิจกรรมอบรม4. เพื่อปรับเมนูอาหารกลางวันจำนวนเมนูอาหารที่ผ่านเกณฑ์ \"อ่อนหวาน มัน เค็ม\"มีเมนูสุขภาพอย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์- รายการอาหารแม่ครัว (Menu Log)รายเดือนระดับผลลัพธ์ระยะยาว (Outcome)5. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร้อยละของนักเรียนที่ดื่มน้ำอัดลมลดลงลดลงร้อยละ 50 ของกลุ่มเป้าหมาย- แบบสอบถามพฤติกรรม- การสุ่มสังเกตถังขยะก่อนเริ่ม และ สิ้นสุดโครงการ6. เพื่อลดปัญหาสุขภาพร้อยละของนักเรียนที่มีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วนลดลงลดลงร้อยละ 5 (เทียบกับข้อมูลเดิม)- แบบบันทึกน้ำหนักส่วนสูง (Growth Chart)ต้นเทอม และ ปลายเทอม
1203. รายละเอียดเครื่องมือเก็บรวบรวมข้อมูล (Data Collection Tools)เพื่อให้นักศึกษาเห็นภาพว่า \"จะไปเอาข้อมูลมาจากไหน\" ในทางปฏิบัติจริง1. แบบบันทึกการตรวจร้านค้า (Shop Inspection Checklist)▪ ลักษณะ ตารางติ๊กถูกสำหรับแกนนำ อย.น้อย▪ ข้อคำถาม \"วันนี้ร้านป้าแจ๋วมีผลไม้สดขายหรือไม่?\", \"มีการวางขายน้ำอัดลมหรือไม่?\"2. แบบทดสอบความรู้และพฤติกรรม (KAP Survey)▪ ลักษณะ ข้อสอบกากบาทและมาตราส่วนประมาณค่า (Rating Scale)▪ ข้อคำถาม \"ใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา นักเรียนดื่มน้ำอัดลมบ่อยแค่ไหน?\", \"ฉลากโภชนาการสีเขียวหมายถึงอะไร?\"3. ข้อมูลทุติยภูมิ (Secondary Data)▪ ใช้ข้อมูลจากโปรแกรม Thai School Lunch และสมุดบันทึกน้ำหนักส่วนสูงของห้องพยาบาล เพื่อลดภาระการเก็บข้อมูลใหม่4. การวิเคราะห์และคืนข้อมูล (Analysis & Dissemination)ส่วนนี้ฝึกให้นักศึกษาคิดว่า \"ทำเสร็จแล้วจะบอกใคร เพื่อให้เกิดความยั่งยืน\"• การวิเคราะห์ เปรียบเทียบข้อมูลก่อน-หลัง (Pre-Post) ใช้สถิติง่ายๆ เช่น ร้อยละ (Percentage) และ ค่าเฉลี่ย (Mean)• การนำเสนอ (Feedback Loop)1. เสียงตามสายโรงเรียน ให้แกนนำ อย.น้อย ประกาศผลการตรวจร้านค้าประจำสัปดาห์ (เช่น \"สัปดาห์นี้ร้านป้าแดงได้ 5 ดาว เมนูสุขภาพยอดเยี่ยม\") เพื่อกระตุ้นร้านค้า2. ป้ายนิเทศหน้าโรงอาหาร ติดกราฟแสดงปริมาณขยะขวดน้ำอัดลมที่ลดลง ให้ทุกคนเห็นความสำเร็จร่วมกัน3. ประชุมผู้ปกครอง นำเสนอภาวะโภชนาการของนักเรียน เพื่อขอความร่วมมือผู้ปกครองในการดูแลอาหารมื้อเย็นที่บ้านสรุป การดำเนินงานและการประเมินผลงานสุขภาพชุมชนเป็นกระบวนการที่เชื่อมโยงกันอย่างต่อเนื่อง โครงการที่ประสบความสำเร็จต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของชุมชน การติดตามอย่างสม่ำเสมอ และการประเมินผลที่มุ่งเน้นการเรียนรู้ร่วมกัน เพื่อให้การพัฒนาสุขภาพชุมชนเกิดความยั่งยืนในระยะยาวแม้ตัวเลขเช่น อัตราการเจ็บป่วย หรือค่าตัวชี้วัดทางคลินิกจะเป็นหลักฐานสำคัญที่ใช้ยืนยันว่าโครงการมีผลต่อสุขภาพ แต่การประเมินผลที่ดีควรมองไปไกลกว่านั้น คือมองถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของชาวบ้านในมิติต่างๆ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม เช่น หลังจากมีสวนสุขภาพกลางหมู่บ้าน ไม่เพียงแต่จำนวนผู้มาวิ่งออกกำลังกายเพิ่มขึ้น แต่ชาวบ้านอาจเล่าว่ารู้สึกผ่อนคลายมากขึ้น มีโอกาสพบปะพูดคุยกัน แม่บ้านและผู้สูงอายุไม่เหงาเหมือนก่อน หรือเยาวชนใช้เวลาว่างไปกับการเล่นกีฬาแทนการเสพสื่ออย่างเดียว
121บทที่ 8แนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนและแนวโน้มการจัดการในอนาคต8.1 บทนำตลอดการเรียนรู้ในรายวิชา PH102 นักศึกษาได้เห็นพัฒนาการของระบบสุขภาพชุมชน ตั้งแต่การทำความเข้าใจบริบทชุมชน การมีส่วนร่วม การวางแผน การดำเนินงาน และการประเมินผล บทนี้มีเป้าหมายเพื่อเชื่อมโยงองค์ความรู้ทั้งหมดไปสู่ การมองอนาคตของระบบสุขภาพชุมชน ว่าควรพัฒนาไปในทิศทางใด เพื่อให้สามารถรับมือกับปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อนและเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในสังคมปัจจุบันระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตไม่อาจพึ่งพาเพียงหน่วยบริการสุขภาพเพียงฝ่ายเดียว แต่ต้องอาศัยความร่วมมือของประชาชน หน่วยงานท้องถิ่น ภาคเอกชน และภาคีเครือข่ายอื่น ๆ โดยมีชุมชนเป็นศูนย์กลางของการตัดสินใจและการดำเนินงาน เพื่อสร้างสุขภาวะที่ยั่งยืนอย่างแท้จริงบทเรียน PH102 ชี้ให้เห็นภาพสำคัญว่า ระบบสุขภาพชุมชนคือการรวมพลังของคนในชุมชน หน่วยงานท้องถิ่น และผู้ให้บริการสุขภาพ เพื่อสร้างสุขภาวะที่ดีอย่างยั่งยืน โดยมีชุมชนเป็นศูนย์กลางของการคิดและการลงมือทำ ไม่ใช่เพียงผู้รับบริการแบบ passive บทนี้จึงมุ่งมองไปข้างหน้า ว่าระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตควรพัฒนาไปในทิศทางใด และเสริมด้วยกรณีศึกษาเพื่อให้เห็นภาพรูปธรรมของการประยุกต์ใช้แนวคิดเหล่านี้ในพื้นที่จริง8.2 แนวคิดหลักในการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนในอนาคต8.2.1 ชุมชนเป็นศูนย์กลางของระบบสุขภาพ (Community-centered Approach)แนวทางสำคัญของการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนในอนาคต คือการยึดหลัก ชุมชนเป็นศูนย์กลาง โดยมองว่าประชาชนในชุมชนไม่ใช่เพียงผู้รับบริการ แต่เป็น “เจ้าของระบบสุขภาพ” การตัดสินใจเกี่ยวกับปัญหา แนวทางแก้ไข และการใช้ทรัพยากร ควรเกิดจากการมีส่วนร่วมของคนในพื้นที่อย่างแท้จริงการทำงานในลักษณะนี้จะช่วยให้โครงการและกิจกรรมด้านสุขภาพสอดคล้องกับวิถีชีวิต วัฒนธรรม และความต้องการที่แท้จริงของชุมชน ลดปัญหาการดำเนินงานที่ไม่ตรงบริบท และเพิ่มโอกาสในการดำเนินงานอย่างต่อเนื่องหลังจากโครงการสิ้นสุดลง8.2.2 การใช้เทคโนโลยีและนวัตกรรมด้านสุขภาพในอนาคต ระบบสุขภาพชุมชนจำเป็นต้องปรับตัวให้ทันต่อการเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีสารสนเทศ โดยการนำเทคโนโลยีมาใช้เป็นเครื่องมือสนับสนุนการดูแลสุขภาพ เช่น• การใช้Telehealth เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงคำปรึกษาทางการแพทย์ได้สะดวก• การใช้แอปพลิเคชันสุขภาพในการติดตามพฤติกรรมสุขภาพ การออกกำลังกาย หรือการรับประทานอาหาร• การใช้ระบบฐานข้อมูลสุขภาพชุมชนเพื่อวางแผนและติดตามปัญหาสุขภาพ
122อย่างไรก็ตาม การใช้เทคโนโลยีควรคำนึงถึงความพร้อมและความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึง เพื่อไม่ให้เกิดช่องว่างทางสุขภาพระหว่างกลุ่มประชากร8.2.3 การสร้างเครือข่ายความร่วมมือข้ามภาคส่วนระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตควรพัฒนาในลักษณะของ เครือข่ายความร่วมมือ ระหว่าง• หน่วยบริการสุขภาพ• องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น• สถาบันการศึกษา• ภาคเอกชน• องค์กรชุมชนและภาคประชาชนการทำงานร่วมกันจะช่วยเพิ่มทรัพยากร ความรู้ และนวัตกรรมใหม่ ๆ ให้กับชุมชน และทำให้การแก้ไขปัญหาสุขภาพเป็นไปอย่างรอบด้านมากขึ้น8.2.4 การส่งเสริมความเป็นธรรมทางสุขภาพอีกประเด็นสำคัญของระบบสุขภาพชุมชนในอนาคต คือ การลดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพ โดยให้ความสำคัญกับกลุ่มเปราะบาง เช่น ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้มีรายได้น้อย หรือผู้ที่เข้าถึงบริการสุขภาพได้ยาก การพัฒนาระบบสุขภาพควรมุ่งให้ทุกคนในชุมชนมีโอกาสเข้าถึงบริการและกิจกรรมด้านสุขภาพอย่างเท่าเทียม8.3 แนวทางพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตทิศทางสำคัญประการแรกคือ การคง “หัวใจชุมชน” ไว้ให้ชัดเจนยิ่งขึ้น กล่าวคือ การทำงานสุขภาพชุมชนในอนาคตยังต้องเน้นชุมชนเป็นศูนย์กลาง (community-centered) ให้คนในพื้นที่มีส่วนร่วมตั้งแต่การวิเคราะห์ปัญหา การออกแบบโครงการ ไปจนถึงการติดตามประเมินผล บทเรียนที่ผ่านมาชี้ให้เห็นว่า โครงการที่ชุมชนรู้สึกเป็นเจ้าของมักมีความต่อเนื่องและยั่งยืนมากกว่าโครงการที่ออกแบบจากภายนอกแล้วนำมาปฏิบัติในพื้นที่โดยที่คนในชุมชนไม่ได้มีส่วนร่วมอย่างแท้จริงแนวทางต่อมาคือ การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศมาหนุนระบบสุขภาพชุมชนให้ทันสมัยและเข้าถึงง่ายขึ้น เช่น การใช้บริการทางไกลด้านสุขภาพ (telehealth) เพื่อให้ประชาชนสามารถปรึกษาแพทย์หรือบุคลากรสาธารณสุขผ่านระบบออนไลน์ หมดข้อจำกัดเรื่องระยะทางและเวลา แอปพลิเคชันด้านสุขภาพในโทรศัพท์มือถือสามารถใช้บันทึกข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล เตือนการรับประทานยา หรือชวนให้มีกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งหากออกแบบให้สอดคล้องกับบริบทของชุมชน ก็จะช่วยเชื่อมข้อมูลระหว่างครัวเรือน หน่วยบริการ และทีมสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพในขณะเดียวกัน ระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตจำเป็นต้องเปิดกว้างต่อการสร้างเครือข่ายร่วมกับภาคเอกชนและภาคส่วนอื่นๆ มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นโรงงาน บริษัท ร้านค้า หรือกลุ่มธุรกิจในท้องถิ่นที่พร้อมจะร่วมลงทุนด้านสุขภาพ เช่น สนับสนุนสนามกีฬา เวทีรณรงค์ หรือโครงการอาหารสุขภาพในโรงเรียน การดึงภาคเอกชน
123เข้ามาเป็น “หุ้นส่วนด้านสุขภาพ” แทนการมองว่าเป็นเพียง “ผู้ถูกกำกับ” จะช่วยเพิ่มทรัพยากร ความคิดสร้างสรรค์ และช่องทางสื่อสารที่เข้าถึงประชาชนได้หลากหลายมากขึ้นประเด็นสำคัญอีกด้านหนึ่งคือ การเน้นความเป็นธรรมทางสุขภาพ (health equity) เพื่อไม่ให้ใครถูกทิ้งไว้ข้างหลังในระบบสุขภาพชุมชน ในทางปฏิบัติหมายถึง การออกแบบโครงการที่คำนึงถึงกลุ่มเปราะบาง เช่น ผู้สูงอายุ คนพิการ คนยากจน หรือชุมชนห่างไกล ให้มีโอกาสเข้าถึงบริการและทรัพยากรด้านสุขภาพในระดับที่เหมาะสมและเป็นธรรม การลดความเหลื่อมล้ำระหว่างชุมชนเมืองกับชนบท ระหว่างพื้นที่เศรษฐกิจแข็งแรงกับพื้นที่ชายขอบ จะเป็นตัวชี้วัดสำคัญของความสำเร็จของระบบสุขภาพชุมชนในอนาคต ไม่ต่างจากตัวเลขอัตราป่วยหรืออัตราตายท้ายที่สุด แนวทางพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตควรมองสุขภาพแบบองค์รวม ไม่จำกัดอยู่แค่การรักษาโรค แต่ครอบคลุมการสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาวะ ทั้งด้านกาย จิต สังคม และปัญญา การเชื่อมโยงงานสุขภาพกับการพัฒนาเศรษฐกิจฐานราก การศึกษา สิ่งแวดล้อม และวัฒนธรรมท้องถิ่น จะยิ่งทำให้ระบบสุขภาพชุมชนมีความหมายมากขึ้นในชีวิตประจำวันของผู้คน ไม่ใช่เป็นเรื่องของ “หน่วยงานสาธารณสุข” เท่านั้น8.4 บทบาทของนักสาธารณสุขในอนาคตนักสาธารณสุขในอนาคตจะมีบทบาทมากกว่าการเป็นผู้ให้บริการหรือผู้ดำเนินโครงการ แต่จะต้องทำหน้าที่เป็น - ผู้ประสานงานเครือข่าย- ผู้อำนวยกระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชน- ผู้ใช้ข้อมูลและเทคโนโลยีในการตัดสินใจ- ผู้ส่งเสริมการเรียนรู้และการพึ่งพาตนเองของชุมชนบทบาทดังกล่าวต้องอาศัยทั้งความรู้ทางวิชาการ ทักษะการสื่อสาร และความเข้าใจบริบทสังคมและวัฒนธรรมของพื้นที่8.5 กรณีศึกษา : การพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนเพื่อป้องกันโรคมะเร็งลำไส้ในเมืองขนาดกลางของภาคตะวันออกเฉียงเหนือสถานการณ์และจุดตั้งต้นของปัญหาเมืองขนาดกลางแห่งหนึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือพบว่าอัตราการเกิดโรคมะเร็งลำไส้สูงกว่าค่าเฉลี่ยของพื้นที่ใกล้เคียงอย่างต่อเนื่อง แม้หน่วยบริการสุขภาพจะมีบริการตรวจคัดกรองตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข แต่ประชาชนในกลุ่มเสี่ยงยังเข้ารับการตรวจไม่มากนัก และมักตรวจพบโรคในระยะค่อนข้างลุกลามการแก้ปัญหาในระยะแรกไม่ได้เริ่มจากการรณรงค์เชิงคำสั่งให้ประชาชนมาตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียว แต่เริ่มจากการวิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพร่วมกับชุมชน ผ่านเวทีพูดคุยระหว่างโรงพยาบาลชุมชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อสม. และแกนนำชุมชน จนพบว่า ปัจจัยสำคัญที่เชื่อมโยงกับปัญหานี้ได้แก่
124• พฤติกรรมการบริโภคอาหารสำเร็จรูปและอาหารแปรรูปสูง• การบริโภคผักและผลไม้ต่ำกว่าคำแนะนำ• การขาดความรู้ด้านโภชนาการที่สอดคล้องกับวิถีชีวิตคนเมืองกึ่งชนบทข้อมูลดังกล่าวทำให้ทุกฝ่ายเห็นพ้องกันว่า หากมุ่งเน้นเพียง “การตรวจ” โดยไม่แตะต้องวิถีชีวิตและสิ่งแวดล้อมทางอาหาร ปัญหาจะไม่สามารถคลี่คลายได้ในระยะยาวแนวทางการพัฒนาและการดำเนินงานแบบบูรณาการจากความเข้าใจปัญหาร่วมกัน ชุมชนและภาคีสุขภาพได้ร่วมกันออกแบบการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนในลักษณะเชิงรุกและเชิงบูรณาการ ภายใต้แนวคิด “สร้างทางเลือกสุขภาพที่เข้ากับชีวิตประจำวัน” มากกว่าการห้ามหรือควบคุมเพียงอย่างเดียว โดยมีองค์ประกอบสำคัญดังนี้1. การจัดตั้งคลินิกโภชนาการในชุมชนโรงพยาบาลชุมชนร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดตั้งคลินิกโภชนาการที่เข้าถึงง่ายในพื้นที่ชุมชน เปิดให้ประชาชนมารับคำปรึกษาเรื่องอาหาร น้ำหนักตัว และโรคที่เกี่ยวข้อง โดยมีนักโภชนาการ บุคลากรสาธารณสุข และ อสม. ทำงานร่วมกัน คลินิกนี้ไม่ได้เป็นเพียงพื้นที่ให้คำแนะนำ แต่เป็นพื้นที่เรียนรู้และแลกเปลี่ยนประสบการณ์การดูแลสุขภาพของคนในชุมชน2. การพัฒนาแหล่งอาหารสุขภาพในระดับครัวเรือนและชุมชนควบคู่กับการให้ความรู้ มีการจัดกิจกรรมฝึกปฏิบัติการทำสวนผักออร์แกนิกในครัวเรือน และจัดตั้งแปลงผักสาธิตของชุมชน เพื่อให้ประชาชนได้ทดลองปลูกผักและนำไปบริโภคจริง การมีผักสดจากแหล่งใกล้ตัวช่วยลดการพึ่งพาอาหารสำเร็จรูป และยังกลายเป็นกิจกรรมร่วมของครอบครัวและเพื่อนบ้าน ส่งเสริมทุนทางสังคมไปพร้อมกัน3. การเชื่อมโยงกับระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิและการคัดกรองโรงพยาบาลชุมชนได้ปรับปรุงระบบการนัดหมายและการคัดกรองมะเร็งลำไส้ให้สะดวกและเป็นมิตรกับประชาชนมากขึ้น เช่น การจัดวันตรวจเฉพาะกิจ การนัดหมายล่วงหน้า และการใช้ อสม. เป็นผู้ติดตามกลุ่มเสี่ยงในชุมชน ผลคือระยะเวลารอคอยลดลง และประชาชนในกลุ่มเสี่ยงเข้ารับการตรวจเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน4. บทบาทของแกนนำชุมชนและ อสม.แกนนำชุมชนและ อสม. ทำหน้าที่เป็น “ตัวกลาง” ระหว่างระบบบริการสุขภาพกับวิถีชีวิตของประชาชน ทั้งในการถ่ายทอดความรู้ ติดตามพฤติกรรมสุขภาพ และสะท้อนเสียงของชุมชนกลับสู่หน่วยบริการ ทำให้การดำเนินงานมีความยืดหยุ่นและตอบโจทย์บริบทพื้นที่มากขึ้นผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจากการติดตามผลในระยะกลางพบว่า• ประชาชนมีการบริโภคผักและผลไม้เพิ่มขึ้น ทั้งจากสวนครัวเรือนและกิจกรรมรณรงค์ในเวทีชุมชน
125• การเข้าถึงการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้สะดวกและรวดเร็วขึ้น• ชุมชนมีความตื่นตัวและมีบทบาทเชิงรุกในการดูแลสุขภาพมากขึ้น ไม่ได้รอพึ่งหน่วยบริการฝ่ายเดียวแม้ผลลัพธ์ด้านอัตราป่วยและอัตราตายต้องใช้เวลานานในการประเมิน แต่การเปลี่ยนแปลงเชิงพฤติกรรมและเชิงระบบที่เกิดขึ้นถือเป็นสัญญาณบวกของการจัดการสุขภาพชุมชนที่ยั่งยืนบทเรียนและทิศทางแนวโน้มการจัดการสาธารณสุขในอนาคตกรณีศึกษานี้สะท้อนแนวโน้มสำคัญของการจัดการสาธารณสุขในอนาคตอย่างชัดเจน ได้แก่1. จากการจัดการโรค → สู่การจัดการวิถีชีวิตและปัจจัยกำหนดสุขภาพการป้องกันโรคเรื้อรังไม่อาจพึ่งพาการรักษาหรือการคัดกรองเพียงอย่างเดียว แต่ต้องเข้าไปเชื่อมโยงกับอาหาร วิถีชีวิต และสิ่งแวดล้อมของชุมชน2. จากระบบบริการเป็นศูนย์กลาง → สู่ชุมชนเป็นหุ้นส่วน (co-producer of health)ชุมชนไม่ได้เป็นเพียงผู้รับบริการ แต่เป็นผู้ร่วมออกแบบ ร่วมดำเนินงาน และร่วมรับผิดชอบต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ3. จากโครงการระยะสั้น → สู่การพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนอย่างต่อเนื่องการเชื่อมโยงคลินิกโภชนาการ ระบบคัดกรอง อสม. และองค์กรท้องถิ่นเข้าด้วยกัน ทำให้เกิดระบบที่เรียนรู้และปรับตัวได้ในระยะยาว4. การบูรณาการหลายภาคส่วนเป็นหัวใจของความยั่งยืนความสำเร็จไม่ได้มาจากหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่ง แต่เกิดจากการทำงานร่วมกันของชุมชน ระบบบริการสุขภาพ และองค์กรท้องถิ่นบทสรุปสำหรับนักศึกษาสาธารณสุขการมองระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตอย่างรอบด้าน ทั้งในมิติของการคงหัวใจความเป็นชุมชน การใช้เทคโนโลยีอย่างเหมาะสม การสร้างหุ้นส่วนกับภาคส่วนต่างๆ และการให้ความสำคัญกับความเป็นธรรมทางสุขภาพ กรณีศึกษาจากเมืองในภาคอีสานเป็นตัวอย่างหนึ่งที่แสดงให้เห็นว่า เมื่อชุมชนมีส่วนร่วม วิเคราะห์ปัญหาของตนเอง และร่วมออกแบบทางออกที่สอดคล้องกับวิถีชีวิตจริง ระบบสุขภาพชุมชนก็สามารถเคลื่อนจาก “การรอรักษาโรค” ไปสู่ “การสร้างสุขภาวะเชิงรุก” ได้อย่างเป็นรูปธรรมและมีความหวังการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนในอนาคตจำเป็นต้องมองสุขภาพในมิติที่กว้าง ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม โดยยึดชุมชนเป็นศูนย์กลาง ใช้เทคโนโลยีอย่างเหมาะสม สร้างเครือข่ายความร่วมมือ และมุ่งลดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพ กรณีศึกษาที่นำเสนอแสดงให้เห็นว่า เมื่อชุมชนมีบทบาทสำคัญในการกำหนดทิศทางและลงมือปฏิบัติ ระบบสุขภาพชุมชนจะสามารถพัฒนาได้อย่างเข้มแข็งและยั่งยืน
126เอกสารอ้างอิงกระทรวงสาธารณสุข. (2560). แผนยุทธศาสตร์ชาติด้านสาธารณสุข พ.ศ. 2560–2579. กระทรวงสาธารณสุข.กระทรวงสาธารณสุข. (2561). แนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) และระบบสุขภาพชุมชน. กระทรวงสาธารณสุข.กรมการพัฒนาชุมชน. (2561). คู่มือการจัดทำแผนพัฒนาหมู่บ้านและแผนชุมชนแบบมีส่วนร่วม. กระทรวงมหาดไทย.กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ. (2550). คู่มือจัดอบรมวิถีชุมชน (รายงานทางวิชาการ). สำนักวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน.กรมอนามัย. (2561). แนวทางการจัดเวทีประชาคม. กระทรวงสาธารณสุข.กรมอนามัย. (2567). คู่มือพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน. กระทรวงสาธารณสุข.กลุ่มพัฒนาระบบบริหาร กรมป่าไม้. (ม.ป.ป.). คู่มือการบริหารราชการแบบมีส่วนร่วม. กรมป่าไม้.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์. (2554). วิถีชุมชน: เครื่องมือ 7 ชิ้นที่ทำให้งานชุมชนง่าย ได้ผล และสนุก. ศูนย์มานุษยวิทยาสิรินธร (องค์การมหาชน).โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์. (2556). การทำงานกับชุมชน: แนวคิด กระบวนการ และบทเรียน. สำนักพิมพ์สุขภาพใจ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ และ ปารณัฐ สุขสุทธิ์. (2550). ศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุข: บทบาทและบริบทที่เปลี่ยนไปในสังคมไทย. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข, 1(3-4).คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. (2550). พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550. สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ.คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. (2558). การใช้เครื่องมือ 7 ชิ้นในการศึกษาชุมชน (เอกสารฝึกอบรมเวชศาสตร์ครอบครัวและชุมชน). มหาวิทยาลัยขอนแก่น.จีระศักดิ์ ทัพผา, นฤนาท ยืนยง, และ ปณิธาน กระสังข์. (2563). แนวคิดการมีส่วนร่วมของประชาชนในการส่งเสริมสุขภาพของชุมชน. PTU Journal of Science and Technology, 1(1), 86-96.จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. (2564). วิถีชุมชน: คู่มือการเรียนรู้ที่ทำให้ชุมชนง่าย ได้ผล และสนุก. สถาบันวิจัยด้านสังคม.เจด็จ คชฤทธิ์, และ หทัยรัตน์ อ่วมน้อย. (2565). เครื่องมือศึกษาชุมชน: ตัวอย่างและข้อสังเกตจากประสบการณ์ทำงานภาคสนาม. วารสารมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์ วไลยอลงกรณ์ ในพระบรมราชูปถัมภ์, 17(2), 11-22.
127ชล บุนนาค, และ ภูษณิศา กมลนรเทพ. (2562). ปรัชญาของเศรษฐกิจพอเพียงกับเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (SDGs). SDG Move. https://www.sdgmove.com/2019/09/27/sep-and-sdgs/ถวิลวดี บุรีกุล. (2551). ระบบบริหารราชการแบบมีส่วนร่วมระดับจังหวัด: ทำอย่างไรให้เป็นจริง. ส.เจริญการพิมพ์.ธนากร สังข์ทอง. (2561). ระบบสุขภาพชุมชน: แนวคิดและการปฏิบัติ. มหาวิทยาลัยมหิดล.ประเวศ วะสี. (2550). ระบบสุขภาพชุมชน: การสร้างสุขภาวะโดยประชาชน. สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน.ประเวศ วะสี. (2553). การพัฒนาที่ยั่งยืนกับสุขภาวะ. สถาบันชุมชนท้องถิ่นพัฒนา.พัณณ์ชิตา โยคะนิตย์ และ นรินทร์ สังข์รักษา. (2553). การถอดบทเรียนการเรียนรู้สุขภาพชุมชน ตำบลหนองสาหร่าย อำเภอพนมทวน จังหวัดกาญจนบุรี. Veridian E-Journal, 2(1).พีรนุช ลาเซอร์ และ พิมผกา ปัญโญใหญ่. (2564). นวัตกรรมการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน. วารสารพยาบาลทหารบก, 22(2), 31-40.พีรพัฒน์ พันศิริ. (2559). เอกสารประกอบการสอนรายวิชา การพัฒนาองค์กรชุมชน. คณะมนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม.ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. (2563). ฝึกการใช้เครื่องมือ 7 ชิ้นในการศึกษาชุมชน (เอกสารประกอบการสอน). มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.มูลนิธิสยามกัมมาจล. (2562). เครื่องมือ 7 ชิ้นในการเรียนรู้ชุมชน. ศูนย์ความรู้เพื่อสังคม.รุ่งนภา มาละเสาร์. (ม.ป.ป.). เครื่องมือ 7 ชิ้น (วิถีชุมชน: คู่มือการเรียนรู้ที่ทำให้งานชุมชนง่าย ได้ผล และสนุก) [เอกสารประกอบการสอน]. มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.รัถยานภิศ รัชตะวรรณ, ธมลวรรณ แก้วกระจก, วรรณรัตน์ จงเขตกิจ, ปิยะพร พรหมแก้ว, ดาลิมา สำแดงสาร, และ ดลปภัฏ ทรงเลิศ. (2561). กระบวนการมีส่วนร่วมของชุมชนในการพัฒนาสุขภาวะ. วารสารเทคโนโลยีภาคใต้, 11(1), 231-238.ศิวพร อึ้งวัฒนา, บุญเชียง ส., และ จรรยาศิริ ท. (2556). การพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนโดยชุมชนเพื่อชุมชน: กรณีศึกษาตำบลหนองหาร. พยาบาลสาร, 40(1), 13–21.ศูนย์มานุษยวิทยาสิรินธร. (2563, 31 ธันวาคม). เก็บข้อมูลชุมชนให้เป็นภาพเป็นผัง: สรุปย่อเครื่องมือ 7 ชิ้น. ฐานข้อมูลความรู้ด้านวัฒนธรรม.สถาบันพระปกเกล้า. (ม.ป.ป.). การมีส่วนร่วมของประชาชน (Public Participation) [เอกสารประกอบ]. ม.ป.ท.สำนักนายกรัฐมนตรี. (2561). ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ พ.ศ. 2561. สำนักนายกรัฐมนตรี.สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. (2562). แนวคิดระบบสุขภาพชุมชนและการมีส่วนร่วมของประชาชน. สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ.
128สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). (2560). การพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนแบบมีส่วนร่วม. สสส.สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). (2562). การวางแผนและประเมินผลโครงการสร้างเสริมสุขภาพ. สสส.สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.). (2565). ระบบสุขภาพชุมชน: บทเรียนเพื่อชุมชนเข้มแข็ง. ศูนย์ข้อมูลสุขภาพ.สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น. (2560). แนวทางการปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขในระดับพื้นที่ระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อบต. เทศบาล) และกระทรวงสาธารณสุข (รพ.สต.). กระทรวงสาธารณสุข.สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2553). คู่มือปฏิบัติงานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2563). แนวทางการจัดทำและประเมินผลโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2564). แนวทางการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2567). คู่มือการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.สำนักวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน. (2553). โครงการวิถีชุมชน เครื่องมือ 7 ชิ้นที่ทำให้งานชุมชนง่าย ได้ผล และสนุก (เอกสารประกอบการอบรม). สำนักวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน.สุทิน ชนะบุญ. (ม.ป.ป.). การวินิจฉัยชุมชน (Community Diagnosis) [เอกสารประกอบการบรรยาย]. คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยกรุงเทพธนบุรี.Chuengsatiansup, K. (2010). Anthropological tools that make community study easy, effective and fun. Anthropology & Medicine, 17(2), 201–210.Green, L. W., & Kreuter, M. W. (2005). Health Program Planning: An Educational and Ecological Approach (4th ed.). McGraw-Hill.Kanitta, P. (2015). The 7 community tools: Simple instruments for effective learning of community [Course handout]. Nakhon Pathom Rajabhat University.United Nations. (2015). Transforming our world: The 2030 agenda for sustainable development. United Nations.
129United Nations Development Programme. (2018). Localizing the SDGs: A guide for local governments. UNDP.World Health Organization. (1948). Constitution of the World Health Organization. WHO.World Health Organization. (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. WHO.World Health Organization. (2000). The World Health Report 2000: Health systems—Improving performance. WHO.World Health Organization. (2008). Primary Health Care: Now More Than Ever (World Health Report 2008). WHO.World Health Organization. (2020). Community engagement: A health promotion guide for universal health coverage in the hands of the people. World Health Organization.