SAR กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ปี 2565

๘๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ นวัตกรรมต่างๆ ได้แก่ ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๑ มีอุบัติการณ์ผู้ป่วยดึงท่อช่วย หายใจหลุด จึงได้ทบทวนและพัฒนานวัตกรรม “ถุงมือนิรภัย” ถ่ายทอดสู่การ ปฏิบัติจนทำให้อุบัติการณ์ลดลง ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๒ มีผลงานวิจัย “2 Close ลด VAP” ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๓ นำมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย stroke มาจัดทำนวัตกรรม QR code ห้องผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ มีการพัฒนาแนว ทางการฉีดยา Enoxaparin และนวัตกรรมเข็มขัด Enoxaparin ส่งผลให้อัตรา การเกิด Hematoma หลังฉีดยา Enoxaparinลดลง และหอผู้ป่วยพพร.ห้องแยก โรค (Isolation Ward) พัฒนาการจัดท่านอนคว่ำในผู้ป่วย COVID-19 ในผู้ป่วยที่ มีภาวะ ARDS ได้จัดทำ CQI เรื่อง Safety Prone Procedure for the Patient COVID-19 - กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรม ได้มีการจัดการความรู้โดยมีวิจัยและ นวัตกรรม ได้แก่ ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมทั่วไป พัฒนา CQI ระบบการ OK ของ “Scan click ติ๊ก Alert” ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท พัฒนาแนว ปฏิบัติการประเมินสัญญาณเตือนเริ่มแรกของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงใน ผู้ป่วยหลังผ่าตัดเนื้องอกสมอง ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก มี นวัตกรรมที่ดาม A-line คลายเลื่อนหลุด ไม้ตรงใจ ป้ายยา by visual control และห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมอุบัติเหตุ มีการพัฒนาแนวทางการวัดประเมินค่า ความดันช่องท้องสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องในภาวะวิกฤต และมีการ แลกเปลี่ยนเรียนรู้หน้างานร่วมกับผู้ปฏิบัติการพยาบาลสร้างการเรียนรู้ทั่วทั้ง องค์กร และสามารถให้การพยาบาลได้ตามค่า IAP แต่ละระดับ - กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยกุมารเวชกรรม ได้มีการจัดการความรู้โดยห้อง ผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด ๑ พัฒนาแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด และการพยาบาลผู้ป่วยใส่ PICC line ห้องผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด ๒ มีการ จัดการความรู้เรื่อง การดูแลผู้ป่วย HIE ที่ได้รับการทำ Systemic hypothermia มีการทบทวนงานวิจัย เกี่ยวกับการดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนมาจัดทำเป็น WI และ ห้องผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ใช้ CQI พัฒนาการดูแลผู้ป่วยข้างเตียง ผลการ พัฒนาทำให้ลดอุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด และการจัดการความรู้เรื่อง CRRT การดูแลผู้ป่วยSepsis ที่มีภาวะ AKI ส่งผลให้สามารถ On CRRT ได้เองโดย และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนขณะทำหัตถการ ๖. เกียรติบัตรและโล่ห์ รางวัล ๗. knowledge sharing ของห้องผู้ป่วยหนัก. อายุรกรรม ๑ ๘. โครงการพัฒนาการดูแล ผู้ป่วยของแต่ละหน่วยงาน ๒) มีการรวบรวมและถ่ายทอดความรู้โดยจัดเก็บความรู้ ไว้ใน web page กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อให้บุคลากรทุกคนสามารถเข้าถึงความรู้ถ่ายโอน และแลกเปลี่ยนความรู้สู่การปฏิบัติที่หน้างาน การจัดทำโครงการแลกเปลี่ยนและ เผยแพร่ความรู้โดยการจัดประชุมวิชาการพยาบาลประจำปี (sharing day) รวมทั้งถ่ายทอดในงาน Budchin Nurse OK ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล

๘๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ส่งเสริมการนำเสนอในเวทีมหกรรมคุณภาพทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาล พร้อมทั้งเก็บเป็นคลังความรู้ทาง webpage กลุ่มงานวิจัยและพัฒนา นอกจากนี้ ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๑ ยังมีการรวบรวมและถ่ายทอดความรู้ที่เกี่ยวข้องเพื่อ ใช้ในการสร้างนวัตกรรมทั้งเป็นเอกสารและข้อมูลใน line share and learn ๓) มีการประเมินผลการจัดการความรู้เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของงาน และ เป้าหมาย ในการพัฒนาคนให้เกิดการเรียนรู้ ปรับปรุงให้สอดคล้องกับสมรรถนะ ขององค์กรโดยติดตามผลการเรียนรู้จากอุบัติการณ์การเกิดซ้ำและผลลัพธ์บริการ ของผู้ป่วย มีผู้รับผิดชอบ (Owner) ที่รับผิดชอบความเสี่ยงแต่ละด้านติดตามผล อุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้อง ในด้านเป้าหมายในการพัฒนาคนให้เกิดการเรียนรู้ หัวหน้า ห้องติดตามผลการปฏิบัติของบุคลากร ส่งเสริมการเข้าร่วมอบรมวิชาการ/การ จัดการความรู้ การพัฒนางานอย่าง ต่อเนื่องด้วย CQI วิจัย และนวัตกรรม หมวด ๕ บุคลากร ๕.๑ ขีดความสามารถและอัตรากำลังของบุคลากร ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการประเมินขีดความสามารถของบุคลากร (การประเมินทักษะ สมรรถนะบุคลากร) และระดับกำลังคนที ่ต้องการ มีการ กำหนดหน้าที ่รับผิดชอบของบุคลากรแต ่ละตำแหน่ง และมอบหมายหน้าที่ รับผิดชอบตามความรู้ความสามารถของบุคลากรและข้อกำหนดในกฎหมาย โดย - ประเมินสมรรถนะคือ สมรรถนะหลัก (Core Competency) สมรรถนะเชิง วิชาชีพ (Functional Competency) และสมรรถนะเชิงวิชาชีพเฉพาะ (Specific Functional Competency) เช่น การพยาบาลผู้ป่วย CRRT การพยาบาลผู้ป่วยที่ ได้รับการใส ่เครื ่องECMO และ RRN ( Rapid Response Nurse ) แบ ่งระดับ สมรรถนะเป็น ๕ ระดับ (ตาม Benner) ปีละ ๑ ครั้ง และนำผลการประเมินที่ไม่ ผ่านเกณฑ์เป็น GAP ไปจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรพยาบาลให้มีศักยภาพเพิ่มขึ้น เช่น การจัดอบรมโครงการพัฒนาความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการพยาบาลผู้ป่วย ระบบหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ - กำหนดหน้าที ่รับผิดชอบ (Job description) ของบุคลากรแต ่ละตำแหน่ง เป็นลายลักษณ์อักษรของตำแหน่งหัวหน้าห้องผู้ป่วยหนัก พยาบาลวิชาชีพ และ คณะกรรมการต่างๆ และมอบหมายงานให้บุคลากรมีส่วนร่วม และให้รับผิดชอบ งานตามความรู้ความสามารถ เช่น Chief nurse ต้องเป็นพยาบาลที่จบเฉพาะทาง วิกฤตและสมรรถนะระดับ Expert สำหรับพยาบาลวิชาชีพที่ยังสอบไม่ผ่านยังมี่ใบ ประกอบวิชาชีพจะมอบหมายให้ปฏิบัติหน้าที่ภายใต้การกำกับของพยาบาลพี่เลี้ยง ๑. คำสั่งแต่งตั้ง ๒. คณะอนุกรรมการ บริหารของกลุ่มงาน ๓. คู่มือบริหารกลุ่มงานฯ/ หน่วยงาน ๔. แฟ้ม Job description / แฟ้ม Competency ๕. ผลประเมินสมรรถนะ ของพยาบาลวิชาชีพของแต่ ละหน่วยงาน ๖. แผนพัฒนาบุคลากรของ กลุ่มงาน ๗. แบบประเมินความเสี่ยง ทางจริยธรรม

๘๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ที่มีใบประกอบวิชาชีพตามข้อกำหนดในกฎหมาย รวมถึงให้มีการติดตามงานอย่าง ต่อเนื่อง - มีการมอบหมายงานตามระดับ competency และจัดให้มีการขึ้นเวรโดย กำหนดให้แต่ละเวรต้องมีพยาบาลที่มีในระดับ competency ต่างๆเพื่อไม่ให้เกิด ความเสี่ยงต่อการดูแลผู้ป่วย - มีการพัฒนาระบบและกลไกจริยธรรมทางการพยาบาลโดย มีการแต่งตั้ง คณะกรรมการของแต่ละหน่วยงานเพื่อขับเคลื่อนกิจกรรม เช่น หัวหน้างานและ หัวหน้าห้องจะมีการตรวเยี่ยม Ethic round, Ethic conference, การประเมิน ความเสี่ยงทางจริยธรรม ๒) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีกระบวนการที่มีประสิทธิภาพในการสรรหา ว่าจ้างบรรจุลงตำแหน่งและธำรงรักษาบุคลากรใหม่ - มีการรวบรวม ตรวจสอบและประเมินคุณสมบัติของบุคลากรในด้านใบ ประกอบวิชาชีพการศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์ - จัดทำแผนอัตรากำลังพยาบาลวิชาชีพในแต่ละปี เสนอต่อกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลเพื่อขออัตรากำลังให้เหมาะสมในการปฏิบัติงาน - จัดให้มีการปฐมนิเทศบุคลากรใหม่ก่อนการปฏิบัติงานของระดับโรงพยาบาล กลุ่มการพยาบาลและกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก โดยให้ความรู้เกี่ยวกับโดย ให้ความรู้เกี่ยวกับธรรมนูญองค์กร กฎระเบียบต่างๆ ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต เครื ่องมือต่างๆ และการทำหัตถการสำคัญที่เกี ่ยวข้องกับการปฏิบัติงาน ในช่วง ระหว ่างทดลองฝึกปฏิบัติงาน ๓ เดือนโดยมีระบบพยาบาลพี่เลี้ยงเพื ่อสอนงาน learning by doing และ On the job training ปฏิบัติงานภายใต้การนิเทศของ พยาบาลวิชาชีพที ่มีใบประกอบวิชาชีพและมีประสบการณ์ รวมทั้งมีการ ประเมินผลการทดลองปฏิบัติ - กำหนดแผนและจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรระยะสั้นและระยะยาว การ พัฒนาความรู้ของบุคลากรตามสมรรถนะ ทั้งการศึกษาอบรมภายในและภายนอก โรงพยาบาล ๑. คู่มือบริหารกลุ่มงาน พยาบาล/ หน่วยงาน ๒. คู่มือปฐมนิเทศของแต่ละ หน่วยงาน ๓. แผนพัฒนาบุคลากรของ กลุ่มงาน ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการเตรียมบุคลากรพยาบาลให้พร้อมรับ การเปลี่ยนแปลงความต้องการด้านขีดความสามารถและอัตรากำลัง เพื่อให้บรรลุ เป้าหมายองค์กรและลดผลกระทบจากการขาดแคลนอัตรากำลัง ๑. โปรแกรมการจำแนก ประเภท ๒. แฟ้มมอบหมายงาน

๘๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - จัดอัตรากำลังให้ทีมการพยาบาลมีความพร้อมให้บริการที่มีคุณภาพตลอด ๒๔ ชั่วโมงโดยกำหนดชั่วโมงการทำงานน้อยกว่า ๖๐ ชม/สัปดาห์ (นับรวมทั้งเวร ปกติและเวรนอกเวลา) และไม่จัดเวรเช้าต่อบ่ายติดต่อกันเกิน ๒ วันใน ๑ ล็อคเวร รวมทั้งสถานการณ์ฉุกเฉิน เช ่น การจัดทีม RRT เพื ่อเป็นRapid response system, การจัดเวร CRRT (MICU ๑), การจัดเวรรับ consult ECMO (CVTICU) ครอบคลุม ๒๔ ชม เป็นต้น - การวางแผนพัฒนาขีดความสามารถบุคลากรให้รับการเปลี ่ยนแปลง เช่น การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยวิกฤตในสถานการณ์โควิด การพัฒนาขีดความสามารถ ของบุคลากรโดยการจัดอบรมในเรื่องความรู้การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องมือเทคโนยี ขั้นสูง เช่น การจัดอบรมเรื่องการดูแลผู้ป่วยทำ CRRT และ DDKT การดูแลผู้ป่วย Post cardiac arrest on TTM การดูแลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องพยุงการทำงานหัวใจและ ปอด (ECMO) เพื่อสอดรับเป้าหมายยกระดับคุณภาพสู่ความเป็นเลิศของกลุ่มงาน การพยาบาลผู้ป่วยหนัก - มีระบบเกื้อกูลอัตรากำลังในกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยห้องแยก โรคผู้ป ่วยหนัก (Isolation ward) และส ่งพยาบาลไปช ่วยดูแลผู้ป ่วยภายนอก โรงพยาบาล - มีการคำนวณอัตรากำลังตามภาระงานโดยใช้ CAP program ร ่วมกับมี แนวทางในการปรับลดอัตรากำลังในแต่ละเวรโดย Chief nurse - ทบทวนบทบาทของพยาบาลวิชาชีพที่เป็นงานของวิชาชีพอื่น เช่น การเจาะ เลือดเพื ่อวิเคราะห์ก๊าซในหลอดเลือดแดง การฉีดยาระงับความรู้สึก การฉีดยา Diclofenac CAP Program ของแต่ละ หน่วยงาน ๓. แฟ้มพัฒนาบุคลากร ของแต่ละหน่วยงาน ๔. คำสั่งแต่งตั้งการจัดทีม RRT ๕.๒ วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก กำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความ พึงพอใจของบุคลากรแต่ละกลุ่ม และแต่ละระดับ โดยยึดหลักตามค่านิยม MOPH plus NURSES เพื่อให้ทุกคนนำลงสู่การปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม และหัวหน้าห้อง เป็นแบบอย่างที่ดีในเรื่องกฎระเบียบการปฏิบัติงาน การแต่งกาย การเป็นบุคคล ต้นแบบ ส่งเสริมวัฒนธรรมการไหว้ กำหนดให้มีมาตรฐานพฤติกรรมบริการ จาก การวิเคราะห์ปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความพึงพอใจในงานของบุคคลากร โดยใช้แบบประเมินของกองการพยาบาล พบว่า ๑. คู่มือบริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๒. มาตรฐานพฤติกรรม บริการ ๓. แบบประเมินความ ผูกพันและความพึงพอใจใน งานของบุคลากรของกอง การพยาบาล

๙๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๑. คะแนนความผูกพันธ์องค์กรของกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักในภาพรวม เท่ากับ ร้อยละ ๗๒.๒ ซึ่งมีคะแนนในแต่ละด้าน ดังนี้ - ความรู้สึกเป็นส่วนหนึ่งขององค์การ ร้อยละ ๗๓.๖ - การยอมรับเป้าหมาย นโยบายขององค์การ ร้อยละ ๗๒.๗ - ความทุ่มเทความพยายามในการปฏิบัติงาน ร้อยละ ๗๗.๑ - ความห่วงใยในอนาคตขององค์การ ร้อยละ ๗๗.๓ - ความต้องการในการดำรงความเป็นสมาชิกขององค์การ ร้อยละ ๖๓.๐ ๒. คะแนนความพึงพอใจของบุคลากรของกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก เฉลี่ย เท่ากับร้อยละ ๗๓.๒๒ โดยแยกตาม GEN ได้ ดังนี้ GEN X คะแนนความพึงพอใจ ร้อยละ ๗๒.๖๑ GEN Y คะแนนความพึงพอใจ ร้อยละ ๗๓.๒๖ GEN Z คะแนนความพึงพอใจ ๗๐.๙๘ ปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความพึงพอใจในงานของบุคลากร ได้แก่ ๑.๑) ปัจจัยด้านความสมดุลชีวิตกับงาน (Work life balance) เนื่องจากบุคลากร ที ่เป็น Gen-X เป็นคนวัยทำงานมีอายุตั้งแต่ ๔๐ ปีขึ้นไป และเป็นระดับ Chief Nurse และอายุงานมากว่า ๒๐ ปี มีครอบครัวจึงมีแนวคิดสร้างความสมดุลในเรื่อง งานและครอบครัว ส่วน Gen-Y ก็ต้องการสร้างสมดุลเวลาให้กับตัวเอง เช่น หลัง เลิกงานมักจะไปทำกิจกรรมให้ความสุขกับตัวเอง ๑.๒) ปัจจัยด้านขวัญและกำลังใจ การสร้างแรงจูงใจ ปัจจัยด้าน ค ่าตอบแทน เนื ่องจากบุคลากรส ่วนใหญ่ในหน่วยงานเป็น Gen-Y ซึ ่งมีลักษณะ พฤติกรรมต้องการความชัดเจนในการทำงานคาดหวังที่จะมีเงินเดือนสูงๆ คาดหวัง คำชม ๑.๓) ปัจจัยด้านความเพียงพอของอัตรากำลัง ๑.๔) ปัจจัยด้านสภาพแวดล้อมในการทำงาน เนื่องจากหน่วยงานมี บุคลากรจบใหม่ Gen Z ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเป็นมนุษย์หลายงาน ๔. คะแนนความผูกพันและ ความพึงพอใจในงานของ บุคลากรของกองการ พยาบาล ๒) มีการดำเนินการเพื่อตอบสนองต่อปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความพึง พอใจของบุคลากรแต่ละกลุ่ม และแต่ละระดับ ดังนี้ ๒.๑ ปัจจัยด้านความสมดุลชีวิตกับงาน (Work life balance) ดำเนินการ ตอบสนองโดยการจัดตารางเวรที่ชัดเจนตามนโยบายกลุ่มภารกิจด้วยการจัดเวรไม่ เกิน ๖๐ ชั ่วโมงต่อสัปดาห์ เพื ่อให้บุคลากรมีวันได้พักใน ๑ สัปดาห์เพื ่ออยู ่กับ ๑. ข้อมูลทำงาน ๖๐ ชั่วโมง ของแต่ละห้องผู้ป่วยหนัก ๒. แฟ้มมอบหมายงาน CAP Program ๓. แฟ้ม ๕ ส

๙๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ครอบครัวหรือทำกิจกรรมส่วนตัวตามที่ต้องการ และหน่วยงานมีนโยบายไม่ต่อเวร เพื่อให้บุคคลากรมีเวลาส่วนตัวหลังลงเวรนอกจากนี้การจัดเวรเป็นไปตามข้อตกลง ของบุคลากรเอง เช่น ไม่จัดเวร stand by เพื่อให้สามารถเป็นอิสระในชีวิตไม่ต้อง รอขึ้นเวร ๒.๒ ปัจจัยด้านขวัญและกำลังใจ การสร้างแรงจูงใจปัจจัยด้านค่าตอบแทน - ดำเนินการตอบสนองชี้แจงกฎระเบียบของค่าตอบแทนอย ่างชัดเจน ทั้ง ค่าตอบแทนเวรยามวิกาล OT และค่าเสี่ยงภัยโควิด - กำหนดให้บุคลากรสามารถจัดการค่าตอบแทนในเวร OT ตามความต้องการ ภายใต้ระเบียบของหน่วยงาน เช่น บางคนไม่ต้องการขึ้นเวร OT มากสามารถแลก ให้คนต้องการเวร OT ได้ แต่ต้องอยู่ในระเบียบการจัดเวรเพื่อความปลอดภัยของ ผู้ป่วยด้วย - กำหนดแต้มบริการเพื ่อเบิกค่าตอบแทน P4P ตามตำแหน่งหน้าที ่ความ รับผิดชอบ และการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการพยาบาลในแต่ละเวร - ให้รางวัล และยกย ่องชมเชย ผู้ที ่มีผลงานนวัตกรรม ดีเด ่น และยกย ่อง ชมเชยผู้ที่เสียสละ ทำความดี/ช่วยเหลือสังคม - สนับสนุนให้ได้รับการอบรมวิชาการภายนอกโรงพยาบาลในงานก าร พยาบาลที่ปฏิบัติงานปีละ ๒ ครั้งการอบรมการพยาบาลเฉพาะทางที่สอดคล้องกับ ความต้องการของหน่วยงานและองค์กรและอบรมช่วยฟื้นคืนชีพเป็นประจำ ทุกปี - ส ่งเสริมความก้าวหน้าในวิชาชีพ โดยสนับสนุนการอบรมการพยาบาล เฉพาะทางที่สอดคล้องกับความต้องการของหน่วยงาน อบรมวิจัยเพื่อทำผลงาน วิชาการ นวัตกรรม ได้นำเสนอในเวทีต่างๆมีความก้าวหน้า การได้รับการเลื่อน ระดับตำแหน่ง - ส่งบุคลากรในการคัดเลือกพยาบาลดีเด่นตามรอยคุณแม่ผกา ที่มอบรางวัล เนื่องในวันเบนทูลทุกปี โดยแบ่งเป็น ๓ ระดับได้แก่ ระดับผู้บริหาร ระดับผู้ปฏิบัติ ที่มีอายุการทำงานมากกว่า ๕ ปีขึ้นไป และผู้ปฏิบัติที่มีอายุงานน้อยกว่า ๕ ปี ๒.๓ ปัจจัยด้านความเพียงพอของอัตรากำลัง - ปรับรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB - รับนโยบายให้บริหารจัดการอัตรากำลัง โดยกำหนดชั่วโมงการทำงานไม่เกิน ๖๐ ชั่วโมง/สัปดาห์ ๔. แฟ้ม OT ยามวิกาล

๙๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๒.๔ ปัจจัยด้านสภาพแวดล้อมในการทำงาน ดำเนินการตอบสนองโดย มีการ ปรับปรุงพื้นที่ของหน่วยงานเพื่อจัดสิ่งแวดล้อมในห้องผู้ป่วย ห้องทำงานพยาบาล และห้องพักรับประทานอาหารที่เหมาะสม สร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน โดย มีการพัฒนาระบบนิเวศในการทำงาน (Ecosystem) การสร้างบรรยากาศและ สภาพแวดล้อมที่ส่งเสริมให้บุคลากรมีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งร่างกายและจิตใจเพื่อให้ ทำงานอย่างมีความสุขและประสิทธิภาพมากขึ้น ๓) มีการเสริมสร้างวัฒนธรรมองค์กรที่ทำให้เกิดการสื่อสารที่เปิดกว้าง โดยแต่งตั้ง คณะกรรมการสวัสดิการของหน่วยงาน มีหน้าที ่ความรับผิดชอบในเรื ่องจัด สวัสดิการ และสภาพแวดล้อมการทำงานแก่บุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับ รวมแสดงความคิดเห็นพร้อมกระตุ้นการสร้างผลงานโดย - มอบหมายงานให้บ ุคลากรรับผิดชอบมีส ่วนร ่วมในการสร้างผลง านให้ หน่วยงานบรรลุเป้าหมาย จัดทำ line group หน่วยงานที ่บุคลากรทุกระดับ สามารถแสดงความคิดเห็นได้ รวมทั้งสามารถสื ่อสารกับหัวหน้าห้องผู้ป่วยหนัก โดยตรงทั้งทาง line โทรศัพท์ หรือ QR เพื่อแสดงความคิดเห็น - กระตุ้นการสร้างผลงานโดยส ่งบุคลากรอบรมวิจัย R2R CQI และนำเสนอ ผลงานทั้งระดับโรงพยาบาล ระดับเขต และระดับประเทศ การเป็นวิทยากรภายใน และภายนอกหน่วยงาน - ประสานงานกับศูนย์สันติเพื่อส่งขอรับเงินเยียวยาให้บุคลากรที่ได้รับความ เสียหายจากการปฏิบัติงาน ได้แก่ การถูกทำร้ายร่างกายขณะปฏิบัติงาน การติด เชื้อวัณโรค และการติดเชื้อ COVID-19 จาการปฏิบัติงาน ๑. รายงานการประชุม หน่วยงาน ๒. แฟ้ม CQI/R2R/Research ๓. ประกาศนียบัตรและโล่ นำเสนอผลงาน ๕.๓ การประเมินความผูกพันของบุคลากร ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจ ของบุคลากรด้วยวิธีการที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการที่เหมาะสมกับบุคลากร พยาบาลแต่ละกลุ่ม ได้แก่ ๑.๑) แบบเป็นทางการ โดยกำหนดให้มีการประเมินความผูกพันองค์กร ความพึงพอใจ คุณภาพชีวิตในการทำงาน และ Happinometerของหน่วยงาน โดยใช้แบบประเมินของกองการพยาบาลปีละ ๑ ครั้ง ซี่งคะแนน Happinometer โดยเฉลี่ยอยู่ในระดับมากกว่าร้อยละ ๗๐ ๑.๒) แบบไม ่เป็นทางการ ได้แก ่ การตรวจเยี ่ยมหน่วยงาน การสัมภาษณ์ การ feedback ในระหว่างการปฏิบัติงาน และนำผลการประเมินมาวิเคราะห์ตาม ๑. ผลประเมินความผูกพัน องค์กร ความพึงพอใจ คุณภาพชีวิตในการทำงาน และ Happinometer

๙๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ Generations แบ ่งเป็น ๔ กล ุ ่ม คือ Gen B (Baby Boomers) Gen X (Generation X) Gen Y (Generation Y) และ Gen Z (Generation Z) ๒) นำผลการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจของบุคลากรจากคะแนน ความพึงพอใจของบุคลากรของกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักเฉลี่ย เท่ากับร้อย ละ ๗๓.๒๒ โดยแยกตาม GEN ได้ ดังนี้ GEN X คะแนนความพึงพอใจ ๗๒.๖๑ GEN Y คะแนนความพึงพอใจ ๗๓.๒๖ GEN Z คะแนนความพึงพอใจ ๗๐.๙๘ วิเคราะห์ พบว ่าคะแนนระหว ่างกล ุ ่ม Generation ไม ่แตกต ่างกัน ซึ ่งการ เปลี่ยนแปลงสภาพการทำงานในสถานการณ์โควิดส่งผลกระทบทั้งต่อการทำงาน และครอบครัวทำให้มีปัจจัยมากระทบต่อความผาสุกในชีวิตด้วย นอกจากนี้ยังมี การจัดอัตรากำลังไปช่วยหน่วยงานทั้งนอกและในโรงพยาบาลตามนโยบายระดับ บริหารทำให้การขึ้นเวรเพิ ่มมากขึ้นจากปัจจัย การจัดอัตรากำลัง ภาระงานใน หน่วยงาน และมีการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย ค่อนข้างมาก จึงเป็นการยากสำหรับ กลุ่ม Gen Baby Boomer ในการปรับตัว แนวทางพัฒนา ให้กำลังใจและให้ค่อยๆ เรียนรู้การใช้เทคโนโลยีที่จำเป็น สื่อสารให้ผู้ร่วมงานเข้าใจและให้ความช่วยเหลือ นอกจากนี้กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักตอบรับนโยบายการจัดตารางเวรให้การ ทำงานของพยาบาล ปฏิบัติงานติดต่อกันไม่เกิน ๖๐ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ให้บุคลากร ได้มีช่วงเวลาหยุดพัก และจัดสิ่งแวดล้อมในห้องผู้ป่วย ห้องทำงานพยาบาล และ ห้องพักรับประทานอาหารที่เหมาะสม สร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงานเพื่อสร้าง ความผูกพัน และความพึงพอใจในงานของบุคลากร ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก นำผลการประเมินความผูกพันของบุคลากร พยาบาล ไปเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ของการบริการพยาบาลเพื่อค้นหาโอกาสในการ ปรับปรุงทั้งความผูกพันของบุคลากรพยาบาลและผลลัพธ์ของการบริการพยาบาล ซึ่งคะแนนความผูกพันธ์องค์กรของกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักในภาพรวม เท่ากับ ร้อยละ ๗๒.๒ พบว่าในด้านความต้องการในการดำรงความเป็นสมาชิก ขององค์การมีคะแนนต ่ำที่สุดเท่ากับ ๖๓.๐ ซึ ่งต้องนำไปวิเคราะห์หาสาเหตุที่ แท้จริงเพื่อนำมาพัฒนาต่อไป - กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการพัฒนาระบบบริการพยาบาลเพื่อให้ เกิดผลลัพธ์ของการบริการพยาบาลทั้ง ๖ ด้านได้แก ่ ด้านบริการพยาบาล ด้าน ๑. แฟ้ม CQI/R2R/Research ๒. ประกาศนียบัตรและโล่ นำเสนอผลงาน

๙๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ผู้ใช้บริการ ด้านประสิทธิภาพ ด้านบุคลากร ด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ และด้านการนำองค์กร ๕.๔ การจัดการผลการปฏิบัติงาน ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีระบบการประเมินผลให้เกิดการทำงานที่ ให้ผลการดำเนินการที ่ดี บุคลากรมีความผูกพันและสนับสนุนการมุ ่งเน้น ผู้ใช้บริการ โดยจัดให้มีการประเมินผลการปฏิบัติงานอย่างมีธรรมาภิบาลด้วย ระบบประเมิน ๓๖๐ องศา ทั้งบุคลากรประเมินตนเอง เพื่อนร่วมงานประเมิน และหัวหน้าหน่วยงาน นำมาวิเคราะห์ร ่วมกับผลงานที ่รับผิดชอบและผลการ ปฏิบัติงานด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย รวมทั้งการปฏิบัติงานตรงต่อเวลาตาม วิสัยทัศน์ด้านคุณธรรมของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และมีการ Feedback เซ็นรับทราบภายหลังการประเมินเพื่อปรับปรุงพัฒนา ปีละ ๒ ครั้ง ในระบบ IT ของโรงพยาบาล ๑. ด้านสมรรถนะ ๑.๑ ด้านสมรรถนะหลักของวิชาชีพกลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนัก มอบหมายให้แต ่ละหน่วยงานมีหน้าที ่ความรับผิดชอบของตำแหน่งพยาบาล วิชาชีพทั้งผู้บริหาร และผู้ปฏิบัติ ได้แก่ ด้านการวางแผน ด้านปฏิบัติการ ด้านการ ประสานงาน ด้านการบริการ ผลงานวิชาการ และ Service mind โดยกำหนด น้ำหนักคะแนนให้แตกต่างกัน ในความรับผิดชอบของแต่ผู้บริหารแต่ละระดับ และ ผู้ปฏิบัติ โดยหัวหน้าแต่ละหน่วยงานกำหนด KPI ของแต่ละงาน โดยมุ่งเน้นจาก การปฏิบัติงานกับผู้ใช้บริการอีกทั้งงานที่มอบหมายพิเศษของแต่ละคนนำไปเป็น แนวทาง และกำหนดตัวชี้วัด ในการประเมินผลการปฏิบัติงาน ๑.๒ ด้านสมรรถนะหลักของ ก.พ. ๕ ด้าน (ก.พ.) ดังนี้การมุ่งผลสัมฤทธิ์ บริการที่ดี การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ การยึดมั่นในความถูกต้องชอบ ธรรมและจริยธรรม การทำงานเป็นทีม ๑.๓ ด้านสมรรถนะของโรงพยาบาลประกอบด้วย การตระหนักถึง คุณภาพ การมีส่วนร่วม ๒. การประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรใหม ่ ระหว ่างทดลองงาน เมื่อ ปฏิบัติงานครบ ๑๕ วัน ประเมินผลการปฏิบัติงานของพยาบาลวิชาชีพใหม่ ภายหลังการปฏิบัติงาน ครบ ๓ เดือน ๖ เดือน และ Feedback เพื่อพัฒนา ตัวเองโดย มีระบบพี่เลี้ยงดูแล ในระหว่างฝึกปฏิบัติงาน ๑. โครงสร้างของหน่วยงาน ๒. คู่มือบริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๓. คู่มือการจำแนกประเภท ผู้ป่วย

๙๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๓. การประเมินสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ ได้แก ่ Core competency Functional competency และ Specific Functional competency เช ่น การ พยาบาลผู้ป่วย CRRT การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องECMO และ RRN ( Rapid Response Nurse )เป็นต้น ๔. มีการสร้างแรงจูงใจในการปฏิบัติงานโดยการให้ค่าตอบแทน ได้แก่ การเบิก ค ่าตอบแทนนอกเวลาให้บุคลากรที ่ปฏิบัติงานกับผู้ป ่วยโควิด และการเบิก ค่าตอบแทนตามภาระงาน (P๔P) ๒) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการจัดระบบการทำงานเพื่อให้งานบรรลุผล สำเร็จ และใช้ประโยชน์เต็มที ่จากสมรรถนะหลักของโดยกำหนดโครงสร้างการ พัฒนาคุณภาพของหน่วยงานเป็น ๑๐ งาน ประกอบด้วย บริหาร, QA, HRD, IC, Risk, ระบบยา, ๕ ส., เวชระเบียน, เครื ่องมือแพทย์, สวัสดิการ และมีการ มอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบในแต่ละงาน เพื่อนำลงสู่การปฏิบัติอย่างครอบคลุมใน ทุกสมรรถนะหลักทั้ง ๕ ด้าน ได้แก ่ สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ, สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล, สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการ แพทย์, สมรรถนะด้านคุณภาพบริการพยาบาล และสมรรถนะด้านคุณธรรมโดยแต่ ละหน ่วยงานมีการจัดระบบกา รดูแลผู้ป ่วยแบบ CCB (Case Classify & Complete Care with Buddy) เพื่อให้การพยาบาลผู้ป่วยมีระบบการนิเทศแบบ พี ่ช ่วยน้องและเพื ่อความปลอดภัยของผู้ป ่วยและกำหนดการบันทึกทางการ พยาบาลรูปแบบ Gen-FDARC ๑.แฟ้มประเมินผลการ ปฏิบัติงานและระบบ ประเมินการปฏิบัติงาน ของ บุคลากรในระบบ IT ๒. แบบประเมินและผลการ ประเมิน Competency ๓. แผนพัฒนาบุคลากร/ แผนการอบรมบุคลากร ๔. การรายงานในไลน์กลุ่ม ต่างๆ ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการนำผลการประเมินผลงานของบุคลากร พยาบาลมาพิจารณาเพื ่อวิเคราะห์หาโอกาสในการเพิ ่มขีดความสามารถ โดย มอบหมายให้แต่ละหน่วยงานมีการประเมินสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ ได้แก่ Core competency Functional competency แ ล ะ Specific Functional competency เช่น การพยาบาลผู้ป่วย CRRT การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ เครื่อง ECMO และ RRN ( Rapid Response Nurse )โดยพบว่าคะแนนสมรรถนะ พยาบาลวิชาชีพในกลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักที่ผ ่านเกณฑ์การประเมินใน ภาพรวม เท่ากับ ๙๐.๐๘ ๑.แฟ้มประเมินผลการ ปฏิบัติงาน๒.ระบบประเมิน การปฏิบัติงาน ของ บุคลากรในระบบ IT ๓. แบบประเมินและผลการ ประเมิน core competency, Functional, specific Functional competency

๙๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๕.๕ การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากร พยาบาลทุกระดับ ทั้งระดับบริหารและระดับปฏิบัติการครอบคลุมความจำเป็น และความต้องการในการเรียนรู้และพัฒนาในระดับองค์กรพยาบาล และระดับ บุคคล ดังนี้ - ระดับบริหาร จะมีการกำหนดให้เป็นพยาบาลที่มีอายุงาน > ๕ ปีขึ้นไปใน บางหน่วยงานที่ต้องใช้ทักษะเฉพาะ เช่น CCU ICUCVT จะกำหนดให้เป็นพยาบาล ที ่มีอายุงาน > ๑๐ ปีขึ้นไป เพื ่อฝึกให้เป็น Chief nurse เพื ่อบริหารจัดการใน บทบาทหัวหน้าทีมและนิเทศทางการพยาบาล มอบหมายให้เป็นพยาบาลอาวุโส ดูแลน้องที ่มีประสบการณ์น้อยกว่า และนำทีมในการพัฒนางานตามนโยบายที่ ได้รับมอบหมาย โดยมีการพัฒนาผู้ช ่วยหัวหน้าหน่วยงาน ส ่งเข้าร ่วมโครงการ smart leader ของกลุ ่มภารกิจด้านการพยาบาล เป็นกรรมการหลักสูตรเฉพาะ ทางวิกฤตและส่งเข้าร่วมอบรมหลักสูตร Preceptor และการอบรมเกี่ยวกับด้าน บริหารต่างๆ เพื่อเตรียมความพร้อมการเป็นผู้นำ - ระดับปฏิบัติการ เริ่มตั้งแต่เข้าทำงานในหน่วยงาน ส่งเสริมสนับสนุนให้มี การพัฒนาสมรรถนะในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต เช่น การอบรมเฉพาะทางสาขาการ พยาบาลผู้ป่วยวิกฤตผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ การอบรมเฉพาะทางสาขาการพยาบาล ผู้ป ่วยวิกฤตเด็ก และจัดให้อบรมเสริมความรู้ในเรื่องพื้นฐานที ่ต้องใช้ในการ ปฏิบัติการพยาบาล เช่น กฎหมายและจริยธรรมในการปฏิบัติงาน การช่วยฟื้นคืน ชีพ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เป็นต้น - พัฒนาทักษะวิชาชีพตามสมรรถนะที่กำหนด เช่น การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ ECMO การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับ CRRT การพยาบาลผู้ป่วย KT การพยาบาล ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด, การแปลผล EKG เป็นต้น - สนับสนุนให้มีความก้าวหน้าทางวิชาชีพตามลำดับของระบบกระทรวง สาธารณสุข ๑. แฟ้มปฐมนิเทศ ๒. การมอบหมายระบบ พยาบาลพี่เลี้ยง ๓. โครงการ smart leader ๔. แผนพัฒนาบุคลากร ๒) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนักมีการประเมินประสิทธิผลของระบบการ พัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากรทางการพยาบาลและผู้นำ พิจารณาผลการ ปฏิบัติงานของแต่ละบุคคล และผลงานขององค์กร โดยการประเมินประสิทธิผล ระบบการพัฒนาผู้ช่วยหัวหน้าหน่วยงานประเมินจากความสำเร็จของโครงการใน smart leader และประเมินการยอมรับจากบุคลากรในหน่วยงาน สำหรับการ ๑. แฟ้มการอบรม รายบุคคล ๒. แฟ้มปฐมนิเทศ ๓. แฟ้ม CQI/R2R/Research

๙๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ประเมินประสิทธิผลของระบบการพัฒนาและเรียนรู้ประเมินจากตัวชี้วัดการอบรม ๑๐ วัน/คน /ปี และประเมินผลการปฏิบัติงานตามที ่ได้รับมอบหมาย เช่น บุคลากรที่ส่งเข้าอบรมวิจัย R2R ต้องมีผลงานสำเร็จจำนวน ๑ เรื่องสอดคล้องตาม แผนกลยุทธ์ที่กำหนดไว้ ในส่วนการประเมินประสิทธิผลของระบบการพัฒนาและ เรียนรู้ของพยาบาลวิชาชีพจบใหม่ประเมินโดยพยาบาลพี่เลี้ยงร่วมกับการประเมิน ระดับสมรรถนะตามอายุงานต้องได้ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการจัดการเรื่องความก้าวหน้าในอาชีพของ บุคลากรพยาบาลอย่างมีประสิทธิผลมีการวางแผนสร้างผู้บริหาร และผู้นำเพื่อการ สืบทอดตำแหน่งอย ่างมีประสิทธิผลโดยมีการประสานกับหน่วยงานทรัพยากร บุคคลของโรงพยาบาลในการคัดสรรคัดเลือกบุคลากรตามเกณฑ์การเลื่อนระดับ ดังนี้ - พยาบาลวิชาชีพระดับปฏิบัติการ เป็นตำแหน่งระดับประจำการ แรกเริ่ม เมื่อบรรจุเข้ารับราชการ ตามระบบตำแหน่งของสำนักงาน ก.พ. โดยกำหนดให้มี ระยะเวลาการดำรงตำแหน่งประมาณ ๖ ปีก่อนก้าวสู่ตำแหน่งที่สูงขึ้นเป็นระดับ ชำนาญการ ในกลุ่มนี้กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการจัดทำแผนพัฒนาบุคลากร เพื ่อเพิ ่มพูนประสบการณ์และทักษะบุคลากรให้มีความรู้ความสามารถเป็น พยาบาลผู้นิเทศกำกับการพยาบาลนอกเวลา (Chief Nurse: CN) และส่งเสริมใน ด้านจริยธรรม กฎหมายวิชาชีพ ด้านการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลผู้ป่วยเฉพาะ สาขา - พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการ สำนักงานก.พ.กำหนดให้มีระยะเวลา การดำรงตำแหน่ง ๔ ปีก่อนก้าวสู่ระดับชำนาญการพิเศษ - พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการพิเศษ สำนักงานก.พ.กำหนดให้มี ระยะเวลาการดำรงตำแหน่ง ๓ ปี ก่อนก้าวสู่ระดับเชี่ยวชาญในแต่ละด้านของการ พยาบาล เฉพาะทางสาขาในการเตรียมความพร้อม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมี การจัดทำแผนพัฒนาเพื่อให้เกิดความเชี่ยวชาญสามารถรับผิดชอบการจัดบริการ พยาบาลที่ยุ่งยากซับซ้อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยให้มีความรู้ด้านวิจัยทางการ พยาบาลเพื่อนำมาประยุกต์ใช้ในการพัฒนาระบบบริการพยาบาล สนับสนุนการ เข้าสู่ตำแหน่งทางวิชาการได้แก่ ว ๒ และตำแหน่ง นร ๑๔๘ เป็นต้น ๑. คู่มือบริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๒. หลักเกณฑ์การพิจารณา เข้าสู่ตำแหน่งระดับต่างๆ

๙๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๕.๖ บรรยากาศในการทำงาน ๑) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนักสร้างความมั่นใจ และดำเนินการปรับปรุง เพื่อให้สถานที่ทำงานเอื้อต่อการมีสุขภาพดี ปลอดภัย และมีการป้องกันภัย โดยมี การพัฒนาระบบนิเวศในการทำงาน (Ecosystem) การสร้างบรรยากาศและ สภาพแวดล้อมที่ส่งเสริมให้บุคลากรมีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งร่างกายและจิตใจเพื่อให้ ทำงานอย่างมีความสุขและประสิทธิภาพมากขึ้น ๑.๑) แต่งตั้งคณะกรรมการ Ecosystem เพื่อลงตรวจประเมินระบบนิเวศใน การทำงานภายในหน่วยงาน เพื่อกระตุ้นให้มีการดำเนินการด้านสิ่งแวดล้อมและ สร้างบรรยากาศให้สถานที่ทำงานให้น่าอยู่ ๑.๒) ด้านความปลอดภัยความปลอดภัยในการทำงานของบุคลากร ของ บุคลากรในหน่วยงานห้องผู้ป่วยหนักทั้งหมดในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19เมื่อต้องรับผู้ป่วยจะมีการจัดพื้นที่ในหอผู้ป่วยแยกออกเป็น PC zone สำหรับผู้ป ่วยกลุ ่มเสี ่ยงสูง และในหน่วยงาน Isolate wardที ่รับผู้ป ่วยติดเชื้อ ทั้งหมดมีการจัดหาชุด PPE ให้เพียงพอต่อการปฏิบัติงาน การจัดหาชุดปฏิบัติงาน ให้กับเจ้าหน้าที่ทุกระดับ และการจัดหาอุปกรณ์ในการอาบน้ำของเจ้าหน้าที่ก่อน กลับบ้าน ๑.๓) ทุกหน่วยงานร่วมกับงานอาชีวเวชกรรมจัดให้มีการตรวจวัด แสงสว่าง บริเวณที่ไม่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานได้รับการแก้ไขปรับให้สว่างขึ้น ๑.๔) ทุกหน่วยงานกำหนดแนวทางการปฏิบัติ คู่มือ/การซ้อมแผน ทุกหน่วยงาน เพื่อทำให้ สถานที่ทำงานมีความเตรียมพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน ได้แก่ ไฟไหม้ ไฟดับ น้ำท ่วม น้ำไม ่ไหล อุบัติเหตุหมู ่ เพื ่อให้บุคลากรมีความพร้อม และสามารถ ปฏิบัติงานได้ทันท่วงทีและจัดทำแผนโต้ตอบสถานการณ์โรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ ๑. แผนดำเนินงาน /ผลการ ประเมิน ๕ ส ๒. แบบบันทึกผลการวัด แสง ๓. แผนรับภาวะฉุกเฉินด้าน โรคติดเชื้ออุบัติใหม่อุบัติซ้ำ COVID-๑๙ ๔. ผลประเมินคะแนนความ พึงพอใจในงานและคุณภาพ ชีวิตในงาน ๕. คู่มือบริหารหน่วยงานใน เรื่องสวัสดิการ ๖. ข้อมูลการตรวจสุขภาพ บุคลากร ๒) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการกำหนดตัววัดผลงานและเป้าหมายการ ปรับปรุงสำหรับการสร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน โดย ๒.๑) มีการกำหนดตัวชี้วัดเป้าหมายเพื ่อปรับปรุงการสภาพแวด ล้อม บรรยากาศที่ดี และความปลอดภัย การจัดหาที่นอนพักเวร ห้องรับประทานอาหาร ให้สอดคล้องกับ ECO system โดยผลสรุปในภาพรวมมีดังนี้ - คะแนนประเมิน ๕ ส มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๙๐ - ค่าการวัดแสงเหมาะสมกับการปฏิบัติมากกว่า ๓๕๐ lx ทุกจุด - ผลประเมินคะแนนบรรยากาศองค์กร มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๗๐ ๑. แผนดำเนินงาน /ผลการ ประเมิน ๕ ส ๒. แบบบันทึกผลการวัด แสง ๓. โปรแกรม ๒ ๒๔

๙๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - จำนวนครั้งการเกิดอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงาน เท่ากับ ๐ - อุบัติการณ์บุคลากรติดเชื้อโควิดจากการทำงานเท่ากับ ๐ - การตรวจสุขภาพบุคลากร และจัดทำโครงการตรวจสุขภาพ บุคลากรที่เข้า ปฏิบัติงานใหม่ร้อยละ ๑๐๐ ๒.๒) นำข้อมูลตัวชี้วัดมาวิเคราะห์และปรับปรุงเพื่อสร้างบรรยากาศที่ดี ในการทำงาน เช ่น MICU ๑ ปรับหน่วยงานเป็น smart ward โดยการจัดให้มี ห้องพักผ ่อนสำหรับบุคลากรและสถานที ่ทำงานสะดวก ทันสมัย รวมทั้งจัดหา คอมพิวเตอร์ให้พยาบาล ๑ คน/เครื่อง เพื่อความสะดวก รวมทั้งบุคลากรจบใหม่ Gen Z จะหาความรู้ได้ทุกที่ ไม่ชอบการเรียนแบบบรรยาย และจะจดจำข้อมูลได้ดี จากข้อมูลสั้นๆ ตามแบบฉบับโลกออนไลน์ และ MICU ๒ มีการปรับปรุงห้องแยก โรคระบบทางเดินหายใจเพื่อรองรับโรคติดเชื้อที่แพร่ทางอากาศ จำนวน ๓ ห้อง จัดกิจกรรม ๕ ส จัดสิ ่งแวดล้อมในห้องผู้ป ่วยหนัก ห้องทำงานพยาบาล และ ห้องพักรับประทานอาหารที่เหมาะสม สร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน เป็นต้น ๓) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักจัดให้มีการดูแลและเกื้อหนุนบุคลากรด้วย นโยบายการจัดบริการและสิทธิประโยชน์ ซึ่งปรับให้เหมาะสมกับความต้องการ ของบุคลากรที ่มีความหลากหลายในทุกกลุ่มวัย มีสวัสดิการต่างๆ ที ่ส ่งเสริมให้ บุคลากรมีความสุข และมีกำลังใจในการปฏิบัติงาน เช่น การจัดสวัสดิการ หอพัก การจัดกิจกรรม OD งานปีใหม ่ สวัสดิการเมื ่อเจ็บป ่วยมีการเยี่ยมไข้ เยี ่ยมให้ กำลังใจ การร่วมงานศพญาติสายตรง รวมทั้งการจัดหาอุปกรณ์ และอุปกรณ์ออก กำลังกายเพื่อส่งเสริมสุขภาพบุคลากร ๑. แฟ้มสวัสดิการหน่วยงาน ๒. ภาพกิจกรรม OD ปีใหม่ ๕.๗ สุขภาพของบุคลากร ๑) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนักมีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการคุ้มครอง สุขภาพและความปลอดภัยของบุคลากร มีการประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อ สุขภาพที่สำคัญอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ดังนี้ ๑. ทุกหน่วยงานกำหนดระบบการดูแลสุขภาพของบุคลากรทั้งด้าน ส่งเสริม สุขอนามัย การป้องกันโรคต่างๆ และการปรับปรุงสภาพแวดล้อมเพื่อให้เกิดความ ปลอดภัย โดยร่วมกับงานอาชีวเวชกรรมจัดระบบการดูแลสุขภาพบุคลากรโดยมีพี่ เลี้ยงสุขภาพทุกหน่วยงานเพื ่อให้หน่วยงานตรวจสุขภาพบุคลกรทุกระดับอย่าง น้อย ๑ ครั้ง/ปี และคอยดูแลบุคลากรกลุ่มเสี่ยง ไม่ให้กลายเป็นกลุ่มป่วย และดูแล กลุ่มป่วย ได้รับการรักษาติดตามการตรวจตามนัดอย่างต่อเนื่อง ๑. ผลการวัด แสง เสียง ความร้อน ๒. ข้อมูลการตรวจสุขภาพ บุคลากร ๓. ข้อมูลบุคลากรเจ็บป่วย และ ต้องเข้ารับการรักษา ๔. คำสั่งแต่งตั้งพี่เลี้ยง สุขภาพ ๕. แนวทางปฏิบัติใน webpage IC

๑๐๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๒. ทุกหน่วยงานมีการจัดการและประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพโดย ๒.๑ แบ่งกลุ่มภาวะสุขภาพเป็น ๓ กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มปกติ มีร้อยละ ๗๙.๒๓, กลุ่มเสี่ยง มีร้อยละ ๑๑.๒๙ และกลุ่มป่วยมีร้อยละ ๙.๔๘ ซึ่งในกลุ่มป่วยด้วย DM HT เข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ร้อยละ ๑๐๐ ๒.๒ ประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง โดย - การรณรงค์ค้นหาวัณโรคของบุคลากรในกลุ่มเสี่ยงโดยให้บุคลากร x ray ปีละ ๒ ครั้ง และติดตามผู้ที่มีความเสี่ยงทุก ๖ เดือน - จัดให้มีการฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลทุกปี - สนับสนุนให้รับวัคซีนป้องกัน COVID-19 ๓. จัดทำระบบรายงานเมื่อบุคลากรเข้ารับการรักษาโรคด้วยที่เจ็บป่วยจาก การทำงานรวมทั้งติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน ๔. ส ่งเสริมการรายงาน ๒ ๒๔ และมีคณะกรรมการร ่วมกับศูนย ์สันติ ดำเนินการคุ้มครองบุคลากรที่ถูกคุกคามด้านร่างกายและจิตใจ ๕. มีแนวทางปฏิบัติการป้องกันโรคต่างๆที่เกิดจากการติดเชื้อ อุบัติเหตุจาก เข็มทิ่มตำ ๒) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ส่งเสริมสนับสนุนบุคลากรพยาบาลทุกคนให้ มีส ่วนร ่วม เรียนรู้ ตัดสินใจและปฏิบัติในการดูแลสุขภาพของตนเอง รวมทั้งมี ข้อตกลงร่วมกันในการเป็นแบบอย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดี บุคลากรมีส่วนร่วมโดย ส ่งเสริมให้มีการเข้าร ่วมกิจกรรมในกลุ ่มเสี ่ยงด้วยตนเอง เช ่น บุคลากรที ่เป็น ต้นแบบลด BMI ได้เพื่อสร้างเสริมสุขภาพในหน่วยงาน และการเข้าร่วมกิจกรรม เป็นแบบอย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดี เช่น โครงการกระทรวงสาธารณสุข “โครงการ ก้าวท้าใจ วิ ่งไล ่พุง season 1- season 4”ตลอดจนส ่งเสริมการออกกำลังกาย หลายรูปแบบให้กับบุคลากร ๑. โครงการส่งเสริมสุขภาพ ๒. ข้อมูลการรับวัคซีนของ บุคลากร ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักกำหนดให้บุคลากรพยาบาลทุกคนต้องได้รับ การประเมินสุขภาพแรกเข้าทำงานและ มีข้อมูลสุขภาพพื้นฐาน รวมทั้งมีการ จัดระบบการตรวจสุขภาพบุคลากรเป็นระยะๆ เพื ่อประเมินการเจ็บป ่วยอัน เนื ่องมาจากการทำงาน รวมทั้งการติดเชื้อซึ ่งอาจมีผลต ่อการดูแลผู้ป ่วยและ บุคลากรอื่นๆ ตามลักษณะงานที่รับผิดชอบ ดังนี้ - หน่วยงานร่วมกับงานอาชีวเวชกรรมให้พยาบาลวิชาชีพใหม่ทุกคนได้รับการ ตรวจสุขภาพเมื่อรับเข้าทำงาน เพื่อประเมินภาวะสุขภาพ

๑๐๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - หน่วยงานจัดทำแนวทางการตรวจสุขภาพบุคลากรประจำปี เพื่อประเมิน ภาวะการเจ็บป่วย ให้แก่บุคลากร และเมื่อพบการเจ็บป่วย/ภาวะผิดปกติ ให้ได้รับ การรักษาอย่างต่อเนื่อง -หน่วยงานให้ความคุ้มครองดูแลแก่บุคลากรให้ได้รับเงินชดเชย จากการถูก ทำร้ายร่างกายขณะปฏิบัติงาน การติดเชื้อจากการปฏิบัติงานจากผู้รับบริการตาม มาตรา ๑๘ (๔) หมวด ๖ การปฏิบัติการพยาบาล ๖.๑ ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการกำหนดระบบงานและสมรรถนะหลัก ขององค์กร ในเรื่ององค์ความรู้ของบุคลากรพยาบาลต่อการเป็นโรงพยาบาลระดับ ตติยภูมิที่มีความสามารถเฉพาะตามโครงสร้างองค์กรพยาบาลโดย ศึกษาวิเคราะห์ ปัจจัยที่ใช้ในการออกแบบระบบงานเพื่อให้งานบรรลุเป้าหมาย และกระบวนการ สร้างคุณค ่าทางการพยาบาล ได้แก ่ ๑) การกำหนดกระบวนการหลักในการ ให้บริการพยาบาล ๒) การกำหนดรูปแบบการให้บริการพยาบาลเพื่อตอบสนอง ปัญหาความต้องการผู้ใช้บริการ ๓) กำหนดระบบและกลไก การพัฒนาคุณภาพ การพยาบาล ๔) กำหนดระบบตรวจสอบและเฝ้าระวังการปฏิบัติการพยาบาล ๕) การติดตามประเมินผลปฏิบัติงานตามมาตรฐาน ๖) กำหนดมาตรฐานการบันทึก และระบบการบันทึกการพยาบาลร่วมกับวิเคราะห์ปัจจัยประกอบด้วยวิสัยทัศน์ และพันธกิจของโรงพยาบาล โดยระบบงานที่ใช้สมรรถนะหลักขององค์กร ๕ ด้าน ดังนี้ ๑) สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ ๒) สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล ๓) สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์ ๔) สมรรถนะด้านคุณภาพบริการพยาบาล ๕) สมรรถนะด้านคุณธรรม ๒) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนัก มีการนำสมรรถนะหลักทั้ง ๕ ด้านมา ออกแบบระบบงาน ที่เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญที่จำเป็นต่อการผลิตหรือพัฒนา โดยมีเป้าหมายเพื ่อการบริการพยาบาลที ่เป็นเลิศควบคู ่กับองค์กรคุณธรรม สอดคล้องตามพันธกิจ วิสัยทัศน์ ดังนี้ ๒.๑) สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ มี ๒ ระบบ ได้แก่ ๒.๑.๑ การพยาบาลในกลุ่มโรคเฉพาะ Excellent ๑.แผนกลยุทธ์กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ๒. มาตรฐานการพยาบาล ผู้ป่วยหนัก ๓. แผนปฏิบัติการแต่ละ หน่วยงาน ๔. Approach บริหาร หมวด ๖ มาตรฐานที่ ๑๒ ๕. มาตรฐานพฤติกรรม บริการและจริยธรรม ๖.มาตรฐาน ๕ โรคหลักแต่ ละหน่วยงาน ๗. สมรรถนะหลักองค์กร

๑๐๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ (๑) กลุ่มผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ได้แก่ ผู้ป่วยโรคหัวใจ ผู้ป่วย KT (๒) กลุ่มผู้ป่วยหนักศัลยกรรม ได้แก่ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจผู้ป่วยTrauma (๓) กลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ได้แก่ Newborn ๒.๑.๒ การพยาบาลกลุ่มโรคสำคัญ Proxy Disease (๑) กลุ ่มผู้ป ่วยหนักอายุรกรรม ได้แก ่ ผู้ป ่วย Sepsis COPD TB Pneumonia โรคหลอดเลือดสมองตีบระยะเฉียบพลัน และ COVID-19 (๒) กลุ่มผู้ป่วยหนักศัลยกรรม ได้แก่ ผู้ป่วย AAA โรคแบคทีเรียกินเนื้อ Ruptured intracranial Aneurysm (Hemorrhagic stroke) (๓) กลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ได้แก่ ผู้ป่วย Sepsis, PPHN, Birth asphyxia, Gastroschisis, Congenital heart disease, Severe Pneumonia , DHF, Epilepsy ๒.๒) สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล มี ๒ ระบบงาน ได้แก่ ๒.๒.๑ ห้องผู้ป่วยหนักมีการกำหนดมาตรฐาน COVID-19 ทุกหน่วยงาน ๒.๒.๒ กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนักมีการกำหนดมาตรฐานก าร พยาบาล ๕ โรคหลักของแต ่ละห้องผู้ป ่วย ซึ ่งครอบคลุม ตั้งแต ่ระยะแรกรับ ต่อเนื่องและจำหน่าย ดังต่อไปนี้ (๑) กลุ ่มผู้ป ่วยหนักอายุรกรรม ได้แก ่ การพยาบาลในกลุ่ม Sepsis, AKI, UGIH, Pneumonia (ARDS), KT, COPD, TB, โรคหลอดเลือดสมองตีบ ระยะเฉียบพลัน, STEMI, NSTEMI และ Tachy-bradycardia (๒) กลุ ่มผู้ป ่วยหนักศัลยกรรม ได้แก ่ การพยาบาลผู้ป ่วย AAA โรค แบคทีเรียกินเนื้อRuptured intracranial Aneurysm (Hemorrhagic stroke) เนื้องอกสมอง บาดเจ็บศีรษะ บาดเจ็บไขสันหลัง บาดเจ็บหลายระบบ ผู้ป ่วย บาดเจ็บช่องท้องแนวทางผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก ผู้ป่วยแผลไหม้มาตรฐานผ่าตัดลิ้น หัวใจ ทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ ผ่าตัดหัวใจเด็ก ผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่และ ผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหาร (๓) กลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ได้แก่ Preterm ที่มีภาวะวิกฤต Sepsis PPHN Birth asphyxia Gastroschisis Congenital heart disease Preterm (VLBW) และ Birth asphyxia ที่มีภาวะHIE Severe Pneumonia /

๑๐๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ Sepsis / VSD / DHF / Epilepsy การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ความถี่สูง การพยาบาลผู้ป่วยที่ on CRRT ๒.๓) สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์มี ๒ ระบบงาน ได้แก่ ๒.๓.๑ การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะท าง หลักสูตรวิกฤตผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ และร่วมกับสนับสนุนเข้าอบรมสถาบันชั้นนำที่ จัดอบรมในสาขาเฉพาะทางต ่างๆ ได้แก ่ Basic และ Advance Stroke การ พยาบาลผู้ป่วยระบบประสาท การพยาบาลเฉพาะทางสาขาหัวใจ หลอดเลือดและ ทรวงอก สาขาทารกแรกเกิด สาขากุมารเวชกรรม รวมถึงการส ่งอบรมเฉพาะ สาขาระยะสั้น ได้แก่ การอบรมพยาบาล CRRT ECMO การอบรมเครื่องมือแพทย์ เป็นต้น ๒.๓.๒ หลักสูตรการพยาบาลผู้สอนภาคปฏิบัติ (Preceptor) และ พัฒนาพยาบาลวิชาชีพให้มีสมรรถนะเป็นพยาบาลพี่เลี้ยง ในทุกห้องผู้ป่วยในกลุ่ม งานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ๒.๔) สมรรถนะด้านคุณภาพการพยาบาล มี ๗ ระบบงาน ได้แก่ กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อให้เกิดคุณภาพกลุ่มงานการพยาบาล ผู้ป ่วยหนักในภาพรวม มีข้อกำหนดสำคัญ ได้แก ่ รูปแบบการพยาบาลผู้ป ่วยใช้ Case Classified – Complete Care-Buddy (CCB) ซึ่งประกอบด้วย การจำแนก ประเภทผู้ป ่วยและมอบหมายงานโดยใช้ CAP Program เพื ่อจัดอัตรากำลังให้ เหมาะสมกับภาระงาน การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวมตามมาตราฐานที่ กำหนดไว้ในสมรรถนะการพยาบาลผู้ป ่วยหนักและมีระบบ Buddy กำหนด คุณสมบัติมีสมรรถนะสูงกว่า การกำกับนิเทศใช้ระบบ Buddhachinaraj Smart Supervisor (B2S) กำหนดให้ Chief Nurse เป็นพยาบาลวิชาชีพที่จบเฉพาะทาง วิกฤตและผ ่านหลักสูตร preceptor มีสมรรถนะระดับ Expert ทำหน้าที ่กำกับ นิเทศการปฏิบัติของพยาบาลในเวรตามมาตรฐานที ่กำหนดไว้โดยสมรรถนะ เฉพาะทางได้แก ่ สมรรถนะพยาบาลผู้ป ่วยที ่ได้รับการใส ่ ECMO มุ ่งเน้นการ ยกระดับการบริการในกลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนัก ได้แก ่ CVTICU, CCU, MICU ๒ และ PICU และมุ่งเน้นการปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย (9safety 2plus 3QA) และการบันทึกทางการพยาบาลโดย Gen F-DAR-C รวมทั้งการใช้

๑๐๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ IT โปรแกรมต่างๆและ ICU score ในการประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาล เช่น การใช้ SOS score Barden score เป็นต้น ๒.๕) สมรรถนะด้านคุณธรรม ได้แก่ กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลอย่างมีจริยธรรมและพฤติกรรมบริการที่ดี มีข้อกำหนดสำคัญ คือ กำหนดให้บุคลากรขึ้นปฏิบัติงานก่อนเวลา มีการตรวจสอบ การ scan โดยหัวหน้าหน่วยงานและรายงานในที่ประชุมทุกไตรมาส สำหรับด้าน จริยธรรมมีการปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วยของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล และพิทักษ์สิทธิ์กลุ่มโรคเฉพาะ ได้แก่ ผู้สูงอายุ พระภิกษุ นักโทษ ผู้พิการ และผู้ป่วยประคับประคอง แรกรับผู้ป่วยมีการปฐมนิเทศให้ข้อมูล อย่างเพียงพอประกอบการตัดสินใจตามสิทธิผู้ป่วยเนื่องจากเป็นผู้ป่วยหนัก มีการ แนะนำตัวผู้ให้บริการ ไม ่เลือกปฏิบัติและมีพฤติกรรมบริการทั้ง ๘ ด้านตาม มาตรฐานพฤติกรรมบริการและบุคลากรต้องผ ่านการประเมินพฤติกรรมบริการ และจริยธรรมปีละ ๑ ครั้ง รวมถึงการพิทักษ์สิทธิราชวงศ์ โดยระบุแนวทางการ เสริมสร้างประสิทธิภาพในการถวายความปลอดภัยพระมหากษัตริย์และพระบรม วงศานุวงศ์ให้มีมาตรการถวายความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ เรียบง่าย และสม พระเกียรติเหมาะสมสอดคล้องกับสถานการณ์ที ่เหมาะสมสอดคล้องกับ สถานการณ์ปัจจุบัน (สำนักงานสภาความมั่นคงแห่งชาติ, ๘ มิถุนายน ๒๕๕๘) ๓) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนัก ได้นำกระบวนการระบบงานทั้งหมด ๑๕ ระบบงานของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ซึ่งได้จากการกำหนดประเด็นงานที่มี ปัญหา/จุดอ่อนของปัจจัยข้างต้นนำมาผนวก (Matrix) กับสมรรถนะหลัก แล้ว มอบหมายให้คณะกรรมการในกลุ่มงานรับผิดชอบงาน ถ่ายทอดแผนสู่การปฏิบัติ ในระดับหน่วยงานอย่างทั่วถึงทุกห้องผู้ป่วยหนัก และมีการพัฒนาศักยภาพเฉพาะ ด้านต่างๆ ดังต่อไปนี้ (๑) กลุ่มผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ได้แก่ พัฒนาการพยาบาลผู้ป่วยในกลุ่มติดเชื้อ ในกระแสเลือด การทำ CRRT ในผู้ป ่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่มี AKI รวมทั้งมี ความเขี่ยวชาญพิเศษในการดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไต โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับยา ละลายลิ ่มเลือดและการทำหัตถการทางระบบประสาท รวมถึง STEMI พัฒนา ศักยภาพด้านการพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่อง ECMO ใน CCU และ MICU ๒ (๒) กลุ่มผู้ป่วยหนักศัลยกรรม ได้แก่ พัฒนาศักยภาพด้านการพยาบาลผู้ป่วย ใส่เครื่อง ECMO ผ่าตัดหัวใจ และTrauma

๑๐๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ (๓) กลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ได้แก่ พัฒนาศักยภาพด้านการพยาบาล ผู้ป่วยใส่เครื่อง ECMO ใน PICU และการพยาบาลผู้ป่วยPreterm การใช้ Nitric oxide ในผู้ป่วยความดันในปอดสูง เป็นต้น ๖.๒ การออกแบบกระบวนการทำงาน กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการกำหนดกระบวนการทำงานที่สำคัญซึ่ง สัมพันธ์กับสมรรถนะหลักของกลุ่มงาน มีข้อกำหนดสำคัญ โดยให้ครอบคลุมตั้งแต่ แรกรับ ระยะต่อเนื่อง และระยะจำหน่าย และมีการกำกับ นิเทศการปฏิบัติตาม มาตรฐาน ๕ โรคหลัก มีการปรับปรุงมาตรฐานรายโรค ทุก ๑ ปีดังนี้ สมรรถนะด้านบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก กำหนดกระบวนการปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วย จำแนกเป็น ๓ กลุ่ม ได้แก่ ๑. กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป ่วยซึ ่งเป็นกลุ ่มโรค Excellent มี ข้อกำหนดสำคัญ ในแต่ละกระบวนการตามแต่ละห้องผู้ป่วยหนักเฉพาะ ดังต่อไปนี้ (๑) กลุ ่มผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ได้แก่ MICU ๑ ผู้ป ่วยกลุ่มปลูกถ่ายไตใช้ CPG เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป ่วย มี nurse case manager เป็นผู้ประสาน ทีมสหวิชาชีพ มีการเสริมสร้างการดูแลตนเองตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย การ ป้องกันความเสี่ยงจากการติดเชื้อและการรับประทานยากดภูมิคุ้มกันอย่างถูกต้อง เพื่อป้องกันภาวะสลัดไต การเยี่ยมบ้านและดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย รวมทั้งการ ยกระดับการดูแลผู้ป่วย DDKT (๒) กลุ ่มผู้ป ่วยหนักศัลยกรรม ได้แก่ CVTICU มีกระบวนการปฏิบัติการ พยาบาลผู้ป่วยผ ่าตัดหัวใจ มีข้อกำหนดสำคัญ คือ ใช้CPG เป็นแนวทางในการ ดูแลผู้ป่วย ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ จัดทำการพยาบาลกลุ่มโรคสำคัญของหน่วยงาน ได้แก่ มาตรฐานผ่าตัดลิ้นหัวใจ ทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ ผ่าตัดหัวใจเด็ก ผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ ผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหาร และ TICU ได้กำหนดตัวชี้วัด สำคัญ เช่น อัตราผู้ป่วยอุบัติเหตุระยะวิกฤตได้รับการปฏิบัติการพยาบาลก่อนเข้า ห้องผ่าตัดภายใน 60 นาที (Trauma fast track), อัตราการประเมินภาวะ Pulmonary Embolism, อัตราการเกิดภาวะ DVT/PE, อัตราการประเมินภาวะ Rhabdomyolysis และติดตามผลนำมาปรับปรุงพัฒนางาน เป็นต้น (๓) กลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ได้แก่กำหนดโรคที่สำคัญของ หน่วยงาน ได้แก่ Preterm ที่มีภาวะวิกฤต Sepsis PPHN Birth asphyxia Gastroschisis Congenital heart disease และกำหนดมาตรฐานการดูแลโดย จัดทำเป็น WI ในด้านบุคลากรได้กำหนดสมรรถนะพยาบาลผู้ดูแล โดยการกำหนด ๑. มาตราฐานการดูแล ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ๒. มาตรฐาน ๕ โรคหลัก ๓. มาตรฐานโควิด ๔. มาตรฐานพฤติกรรม บริการและจริยธรรม ๕. CAP program ๖. คู่มือ CCB

๑๐๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ เป็น specific competency ได้แก่ การพยาบาลทารกที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ความถี่สูง รวมทั้งการส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลทารก ๒. กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรค DSC ได้แก่ MICU๑ ซึ่งมี ข้อกำหนดสำคัญคือ มีระบบ sepsis fast track รับผู้ป่วยอย่างรวดเร็วภายใน 6 ชั่วโมง การปฏิบัติตาม ๑ hour bundle การป้องกันภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะ extravasation จากการบริหารยา levophed รวมทั้งการยกระดับการทำ CRRT ในผู้ป ่วยที่มี AKI โดยกำหนดให้พยาบาลที ่จบการอบรม CRRT ระยะสั้นเป็นที่ ปรึกษา การบรรทุกข์ทรมานจากหัตถการ เช่น C-line เป็นต้น ๓. กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญ (proxy disease) ที่ สอดคล้องกับ PCT ของแต่ละกลุ่มงาน มีการมอบหมายพยาบาลวิชาชีพรับผิดชอบ ในทีมดำเนินงานในส่วนที่เป็นบทบาทพยาบาล และประสานงานสหวิชาชีพ มีกลุ่ม โรค ดังต่อไปนี้ (๑) กลุ่มผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วย COPD ที่มีภาวะวิกฤต มี การกำหนดตัวชี้วัดสำคัญ ได้แก่ ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการสอนการหายใจแบบ Pursed lip, ร้อยละของการปฏิบัติการป้องการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก BaroPeumothorax, อัตราการเกิดVAPในผู้ป่วย COPD , ร้อยละของการประเมิน Weaning Protocolกลุ่มผู้ป่วย Stroke ได้กำหนดตัวชี้วัดสำคัญ ได้แก ่ ร้อยละ ผู้ป่วย Ischemic Stroke ที่ได้รับ Thrombolytic Agents ภายใน ๖๐ นาที (๒) กลุ ่มผู้ป ่วยหนักศัลยกรรม มีการกำหนดกลุ่มโรคสำคัญในแต่ละงาน สอดคล้องกับ PCT ศัลยกรรม ได้แก่ การพยาบาลผู้ป่วย AAA ผู้ป่วยโรคแบคทีเรีย กินเนื้อ ห้องผู้ป่วยหนักศัลยกรรมประสาท กำหนดตัวชี้วัดสำคัญ โรคหลอดเลือด สมองโป่งพองแตก Ruptured intracranial Aneurysm (Hemorrhagic stroke) และติดตามนำมาปรับปรุงงาน (๓) กลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม ได้แก่ โรค Preterm กลุ่ม VLBW โรค PPHN โรคสมองขาดเลือดจากภาวะขาด ออกซิเจน (Hypoxic ischemic encephalopathy : HIE) รวมถึง Sepsis และSevere Pneumonia เนื่องจากมี กลุ่มผู้ใช้บริการกลุ่มนี้มาก และมีความรุนแรงของโรครุนแรงมาก ได้แก่ การ พยาบาลSevere Pneumonia / Sepsis / VSD / DHF / Epilepsy การพยาบาล ผู้ป่วยเด็กที่ใส่เครื่องช่วยหายใจความถี่สูง สมรรถนะด้านมาตรฐานการพยาบาล มีการกำหนดกระบวนการทำงานที่สำคัญซึ่งสัมพันธ์กับสมรรถนะหลักของแต่ ละห้องผู้ป่วยหนัก โดยมีข้อกำหนดให้ปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐานที่กำหนด

๑๐๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ไว้ตั้งแต่ระยะรับใหม่ ระยะต่อเนื่อง และระยะจำหน่าย ครอบคลุมการบรรเทา ทุกข์ทรมาน การดูแลต่อเนื ่องและการดูแลตนเองในระยะที ่พ้นวิกฤติตามความ เหมาะสม โดยประเมินการปฏิบัติตามมาตรฐานจากการสังเกตการconference และบันทึก ดังต่อไปนี้ ๑. กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐาน ๕ โรคหลักของแต่ละห้อง ผู้ป่วยหนัก ๒.กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลโควิดมีข้อกำหนดสำคัญ คือ การคัดกรอง กลุ่มเสี่ยงที่จุดพักคอยหน้าหน่วยงาน การจัดห้อง PC zone ซึ่งเป็น MIIR สำหรับ ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง การใส่ตัวกรองเครื่องช่วยหายใจและ closed suction การสวม ใส่ PPE และการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทั้งกับผู้ป่วยและบุคลากร สมรรถนะด้านร่วมผลิตบุคลากรทางการพยาบาล มีการกำหนดกระบวนการทำงานที่สำคัญซึ่งสัมพันธ์กับสมรรถนะหลักของแต่ละ ห้องผู้ป่วยหนัก โดยมีข้อกำหนดตามบริบทแต่ละห้องผู้ป่วย ดังต่อไปนี้ ๑. กระบวนการทำงานร่วมผลิตพยาบาลวิชาชีพหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะ ทางวิกฤตผู้ใหญ่ มีข้อกำหนดสำคัญ คือ ส ่งบุคลากรเข้าร ่วมเป็นคณะกรรมการ หลักสูตร หัวหน้าหน่วยงานและผู้ช่วยเป็นอาจารย์พิเศษสอนรายวิชาการพยาบาล ผู้ป่วยวิกฤตในระบบต่างๆ การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะ ทางโรคหัวใจโดยส่งเสริมให้เข้าอบรมในหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขา หัวใจและทรวงอกที่สถาบันต่างๆจัดขึ้น ๒. กระบวนการทำงานร ่วมผลิตพยาบาลวิชาชีพหลักสูตรพยาบาลผู้สอน ภาคปฏิบัติ (Preceptor) มีข้อกำหนดสำคัญ คือ พัฒนาบุคลากรผ่านการอบรม และเป็นแหล่งฝึก รวมทั้งหัวหน้าหน่วยงานเป็นอาจารย์พิเศษ สมรรถนะด้านคุณภาพการพยาบาล กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อให้เกิดคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มี ข้อกำหนดสำคัญ ได้แก ่ รูปแบบการพยาบาลผู้ป ่วยใช้ Case Classified – Complete Care-Buddy (CCB) ซึ่งประกอบด้วยการจำแนกประเภทผู้ป่วยและ มอบหมายงานโดยใช้ CAP Program เพื่อจัดอัตรากำลังให้เหมาะสมกับภาระงาน การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวมตามมาตราฐานที่กำหนดไว้ในสมรรถนะการ พยาบาลผู้ป่วยหนัก และมีระบบ Buddy กำหนดคุณสมบัติมีสมรรถนะสูงกว่า การกำกับนิเทศใช้ระบบ Buddhachinaraj Smart Supervisior (B2S) กำหนดให้ Chief Nurse เป็นพยาบาลวิชาชีพที ่จบเฉพาะทางวิกฤตและผ ่านหลักสูตร

๑๐๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ preceptor มีสมรรถนะระดับ Expert ทำหน้าที ่กำกับนิเทศการปฏิบัติของ พยาบาลในเวรตามมาตรฐานที ่กำหนดไว้เน้นการปฏิบัติตามนโยบายความ ปลอดภัย (9safety 2plus 3QA) และการบันทึกทางการพยาบาลโดย Gen FDAR-C รวมทั้งการใช้ IT โปรแกรมต่างๆและ ICU score ในการประเมินผลลัพธ์ ทางการพยาบาล สมรรถนะด้านคุณธรรม กระบวนการปฏิบัติการพยาบาลอย่างมีจริยธรรมและพฤติกรรมบริการที่ดี มี ข้อกำหนดสำคัญ คือ กำหนดให้บุคลากรขึ้นปฏิบัติงานก่อนเวลา มีการตรวจสอบ การ scan โดยหัวหน้าหน่วยงานและรายงานในที่ประชุมทุกไตรมาส หัวหน้าหน่วย นำข้อมูลมา feedback เพื ่อปรับปรุงและนำมาประกอบการพิจารณาผลการ ปฏิบัติงานตามค ่านิยม MOPH plus NURSESสำหรับด้านจริยธรรมธรรมมีการ ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการพิทักษสิทธิ์ผู้ป่วยของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล และมีพฤติกรรมบริการทั้ง ๘ ด้านตามมาตรฐานพฤติกรรมบริการและ บุคลากรต้องผ ่านการประเมินพฤติกรรมบริการและจริยธรรมปีละ ๑ ครั้ง มี กระบวนการ Ethic round Ethic conference ในทุกหน่วยงานนำมาพัฒนา และ สนับสนุนการอบรมจริยธรรมทางการพยาบาลทุกปี ๖.๓ การจัดการกระบวนการทำงาน ๑) วิธีการติดตามกำกับการปฏิบัติงานงานตามกระบวนการทำงานที่สำคัญให้ เป็นไปตาม กำหนดให้หน่วยงานมีการจัดการกระบวนการทำงาน ดังนี้ (๑) ข้อกำหนดที ่สำคัญของกระบวนการ โดยใช้ระบบการนิเทศ B๒S ตาม นโยบายกลุ ่มภารกิจด้านการพยาบาล กรณีเป็นพยาบาลวิชาชีพจบใหม่มีการ กำกับติดตามโดยพยาบาลพี่เลี้ยงซึ่งได้รับมอบหมายจากหัวหน้าหน่วยงาน โดย Chief Nurse จะรายงานผลการติดตามกำกับให้หัวหน้าหน่วยงานรับทราบใน line group ทุกเวร เมื่อมีอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์จะมีระบบการรายงานตามขั้นตอน (๒) กำหนดตัวชี้วัดผลการดำเนินงานที่สำคัญแบ่งเป็น ๖ มิติ ตามหมวด ๗ ผลลัพธ์ทางการพยาบาล จำนวนทั้งหมด ๔๓ ตัวชี้วัด ตามหมวดผลลัพธ์ได้แก่ ตัวชี้วัดด้านบริการพยาบาล ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการ ตัวชี้วัดด้านประสิทธิภาพ ตัวชี้วัดด้านบุคลากร ตัวชี้วัดด้านระบบงานและกระบวนการสำคัญ ตัวชี้วัดด้าน การนำองค์กร ซึ ่งตัวชี้วัดที ่กำหนดขึ้นครอบคลุมกระบวนการทำงานที่สำคัญ ๓ ส ่วน ได้แก ่ กระบวนการทำงานปกติ เช ่น ตัวชี้วัด 9Safety 2plus 3QA ๑. คู่มือ CCB ๒. line group การรายงาน ของ Chief แบบบันทึกการติดตามการ ปฏิบัติของพยาบาลวิชาชีพ ๓. Approach การบริหาร/ ปฏิบัติ ๔. แนวปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วย ๕ โรคหลักสำคัญ ของแต่ละสาขาการ พยาบาล ๕. คู่มือบริหารความเสี่ยง/ Risk profile ๖. คู่มือ CCB

๑๐๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ กระบวนการทำงานบริการที่เป็นเลิศ ได้แก่การเตรียมพร้อมในการดูแลผู้ป ่วยที่ ได้รับการใส่ ECMO มีการจัดตั้งทีม ECPR ในสถานการณ์ผู้ป่วย Arrest มี ROSC ภายใน ๓๐ นาที โดยมีการเตรียมทีมศัลยแพทย์ทรวงอกมาทำการใส่สายร่วมกับ ทีมห้องผ่าตัด ประสานทีมห้องฉุกเฉิน ห้องสวนหัวใจ CVTICU และ CCU ร่วมกัน ดูแล เน้นการประสานงานที่มีประสิทธิภาพ (๓) ความเชื่อมโยงระหว่างตัวชี้วัดผลการดำเนินการที่สำคัญกับคุณภาพของ ผลงาน โดยตัวชี้วัดที่กำหนดครอบคลุมทุกมิติของการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อให้ บรรลุเป้าหมายขององค์กร และมีการเปรียบเทียบทั้งกับเป้าหมาย แนวโน้ม และ องค์กรอื่น เพื่อพัฒนาคุณภาพงานให้ดียิ่งขึ้นต่อไป (Case classify & Complete Care with Buddy) ๗. CAP Program ๘. คู่มือบันทึกทางการ พยาบาล ๙. ผลลัพธ์การดำเนินงาน ของแต่ละงาน ๑๐.แฟ้มผลลัพธ์การ พยาบาล ๖.๔ การปรับปรุงกระบวนการทำงาน ๑) มีการกำหนดแผนและแนวทางการปรับปรุงกระบวนการทำงานเพื่อปรับปรุง ผลงาน ผลการดำเนินการ และเสริมสร้างความแข็งแกร่งของสมรรถนะหลักของ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก โดยแบ่งการปรับปรุงเป็น ๔ ระดับ ดังนี้ ๑) การ ปรับปรุงระดับหน่วยงาน กำหนดแนวทางให้ Chief Nurse เป็นผู้นำทีมการทำ ARCA หากเกิดอุบัติการณ์ระดับ E up นอกเวลาราชการและหัวหน้าห้องนำทีมใน เวลาราชการ ๒) การปรับปรุงระดับงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ให้หัวหน้างาน หัวหน้าหน่วยงานและบุคลากรในแต ่ละ ICU ร ่วมทำการวิเคราะห์การปรับปรุง ผลงาน ๓) การปรับปรุงระดับกลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนัก มีการทำ RCA ร่วมกันทุก ICU รายไตรมาส ๔) ปรับปรุงร่วมกับสหวิชาชีพ กรณีเป็นการปรับปรุง กระบวนงานที่เป็นโรคเฉพาะ ซึ่งการปรับปรุงดังกล่าวจะช่วยเสริมความแข็งแกร่ง ของสมรรถนะหลักของหน่วยงาน เช่น การปรับปรุงอุบัติการณ์ความเสี่ยงท่อช่วย หายใจหลุด ซึ ่งเป็นนโยบาย 9safety 2plus 3QA ทำให้สมรรถนะหลักด้าน คุณภาพการบริการแข็งแกร่งขึ้น เป็นต้น ๒) การทบทวนตัวชี้วัดผลการดำเนินการเพื่อยกระดับผลงาน ผลการดำเนินการ และเสริมสร้างความแข็งแกร่งของความเชี่ยวชาญพิเศษในกลุ่มงานผู้ป่วยหนัก โดย มีการทบทวนการดูแลผู้ป ่วยกล ุ ่มโรค สำคัญที ่มีอัตรากา รตายสูงห รือ ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย เพื ่อการปรับปรุงและยกระดับกระบวนการดูแลและ พัฒนาสมรรถนะพยาบาลวิชาชีพ ได้แก่ ๑. ติดตามผลลัพธ์รายงาน จากการรายงานของ chief ใน line group ๒ . ผ ล RCA ง า น ก า ร พยาบาลผู้ป่วยหนักอายุรก รรม ๓. ผล RCA กล ุ ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วยหนัก ๑. ข้อมูลและแนวทางการ ดูแลผู้ป่วย CRRT ในแต่ละ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (MICU๑, SICU, CVTICU, PICU)

๑๑๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน (AKI) จากการติดเชื้อในกระแสเลือด และ จากสาเหตุอื่นๆ ยกระดับการบริการโดยพัฒนาการดูแลผู้ป่วย CRRT ในทุกห้อง ผู้ป่วยหนัก - กลุ่มผู้ป่วยมีภาวะ ARDS และกลุ่มผู้ป่วย STEMI พบอัตราตายสูง ยกระดับการ บริการโดยพัฒนาการดูแลผู้ป่วย on ECMO - กลุ่มผู้ป่วย Stroke ยกระดับการบริการในการทำ Intervention - กลุ่มผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจแบบเปิด กรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก มากผิดปกติหลังผ ่าตัด ยกระดับบริการโดยการพัฒนาการช ่วยทำหัตถการเปิด ทรวงอกข้างเตียง - กลุ่มผู้ป่วยทารก ทบทวนการดูแลทารกที่มีน้ำหนักน้อยมาก (ELBW) ที่มีภาวะ อุณหภูมิกายต่ำและภาวะ HIE โดยยกระดับกระบวนการดูแลจัดทำการประเมิน การเข้าถึงโดยใช้ Modified Sarnat score และการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการทำ Systemic hypothermia ๓) การทบทวนและปรับปรุงกระบวนการทำงานอย ่างต ่อเนื ่องเพื ่อให้บรรลุ เป้าหมายความสำเร็จของกลุ่มงาน ซึ่งกลุ่มงานได้มีการทบทวนตัวชี้วัดทั้งรายไตร มาส และรายปี นำมาปรับปรุงกระบวนการทำงานอย่างต่อเนื่อง เช่น การปรับปรุง กระบวนทำงานการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ซึงเป็นกระบวนงาน 9safety 2plus 3 QA ของสมรรถนะหลักด้านค ุณภาพบริการพยาบาลเนื ่องจากมี อุบัติการณ์สูงกว ่าเป้าหมายที่กำหนดจึงได้พัฒนาตั้งแต ่ปี ๒๕๖๒ ทำเป็นวิจัย TCAB ปรับการดูแลเฝ้าระวังที่ท้ายเตียง และต่อยอดพัฒนาเป็นนวัตกรรม “ถุงมือ นิรภัย” ป้องกันผู้ป่วยดึงท่อช่วยหายใจ ผลการพัฒนาทำให้อุบัติการณ์เกิดลดลง ตามเป้าหมายที่กำหนดเป็นความสำเร็จของแต่ละหอผู้ป่วยหนัก ๒. ข้อมูลและแนวทางการ ดูแลผู้ป่วย on ECMO (CCU, CVTICU,TICU, PICU) ๓. ข้อมูลและแนวทางดูแล ผู้ป่วย Stroke ที่ทำ intervention ๔. แนวปฏิบัติและ นวัตกรรมเพื่อป้องกันท่อ ช่วยหายใจเลื่อนหลุด ในแต่ละหน่วยงาน ๕.ข้อมูลและแนวการ พัฒนาการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด ข้างเตียง ๖. ข้อมูลและแนวทางดูแล ภาวะอุณหภูมิกายต่ำใน ทารกที่มีน้ำหนักน้อยมาก (ELBW) ๗. ข้อมูลและแนวทางการ ดูแลผู้ป ่วยที ่ได้รับกา รทำ Systemic hypothermia ๘. ผลงานนวัตกรรม, R2R , และงานวิจัยของแต่ละ หน่วยงาน ๖.๕ การจัดการนวัตกรรม ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก สนับสนุนส่งเสริมให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ผลการปรับปรุงการทำงานและบทเรียนที่ได้รับระหว่างหน่วยงานเพื่อขับเคลื่อน การเรียนรู้และนวัตกรรมในองค์กร ๑.๑ กลุ่มงานกำหนดแผนการจัดการความรู้ (KM) ได้แก่ แผนการอบรมของ บุคลากรและแผนปฏิบัติการที่ตอบสนองนโยบายกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลใน ๑. แผนปฏิบัติการกลยุทธ์ที่ ๔ ของกลุ่มงานและแต่ละ หน่วยงาน ๒. ผลงานนวัตกรรม, R2R , และงานวิจัยของแต่ละ หน่วยงาน

๑๑๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ กลยุทธ์ที่ ๔ ส ่งเสริมการพัฒนาวิจัย นวัตกรรมทางการพยาบาลโดยตอบสนอง นโยบายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลให้แต่ละหน่วยงาน มีผลงานพัฒนา CQI นวัตกรรม/R2R/Research อย่างน้อย ๑ เรื่อง/ปี /หน่วยงาน ๑.๒ มอบหมายให้หัวหน้างาน หัวหน้าห้องในแต่ละหน่วยงานกระตุ้นให้บุคลากร ในหน่วยงานมีส่วนร่วมในการใช้กระบวนการการจัดการความรู้ (KM) โดยกำหนด วิธีการสื่อสารจัดการความรู้ การสื่อสารทาง line group share and learn ๑.๓ มีการส่งเสริมบุคลากรเข้าร่วมการอบรมต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนา งาน CQI นวัตกรรม/R2R/Research และการส ่งบุคลากรเข้าร ่วมงาน Budchin Nurse O.K ของกลุ ่มงานวิจัยและพัฒนา เพื ่อแลกเปลี ่ยนระหว ่างหน่วยง าน รวมทั้งส่งเสริมให้มีการส่งผลงานนำเสนอในงานวิชาการเขต และงาน HA Forum เพื่อขับเคลื่อนการเรียนรู้ในหน่วยงาน ๒) กำหนดให้แต่ละงานมีการสร้างนวัตกรรมทางการพยาบาล โดยใช้ทรัพยากรใน แต่ละหน่วยงานอย่างเหมาะสมต่อผลลัพธ์ผู้ป่วย เช่น นวัตกรรมหลอดยางรองแผล กดทับที่หูน้ำย่านางเช็ดตัวลดไข้นวัตกรรมถุงมือนิรภัยป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อน หลุด เข็มขัดการฉีดยา EnoxaparinปลอดภัยSCAN CLICK ติ๊ก ALERT นวัตกรรม บอร์ดแขวนถุง EVD ในผู้ป่วยผ่าตัดใส่สาย Ventriculostomy นวัตกรรมเชือกผูก ท่อเจาะคอในผู้ป่วยเด็ก เป็นต้น ซึ่งผลงาน CQI นวัตกรรมดังกล่าวของแต่ละงาน เหล่านี้ มีการขยายผลนำไปใช้ในหน่วยงานอื่นที่สนใจ ๓) มีการส่งเสริมสนับสนุนทรัพยากรด้านการเงินและด้านอื่นๆ พร้อมใช้ในการ ดำเนินการสนับสนุนการสร้างนวัตกรรมขององค์กร โดยหาแหล่งสนับสนุนจาก กลุ่มการ/กลุ่มงาน/หน่วยงาน เพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการพัฒนานวัตกรรมต่างๆ ด้วยเงินสวัสดิการ มีการสนับสนุนด้านองค์ความรู้ หาผู้เชี่ยวชาญที่ปรึกษา รวมทั้ง สนับสนุนด้านเวลาการจัดเวรที่เอื้อให้บุคลากรมีเวลาในการพัฒนาความรู้และสร้าง นวัตกรรมของหน่วยงาน ๓. แบบบันทึกการ แลกเปลี่ยนผลงาน Budchin Nurse O.K ๔. แผนการส่งเสริม สนับสนุนทรัพยากรด้าน การเงินและด้านอื่นๆ ๖.๖ การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติ การพยาบาล กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักให้แต่ละหน่วยงาน มีการมอบหมายงานให้มี จำนวนพยาบาลเหมาะสมกับความต้องการการดูแลโดยใช้ CAP program และ จัดรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบ CCB ที ่เน้นการดูแลผู้ป ่วยแบบองค์รวม รวมถึง ส่งเสริมให้พยาบาลใช้รูปแบบการบันทึกแบบ Gen–FDAR-C ซึ่งใช้กระบวนการ ๑. คู่มือ CCB ๒. คู่มือ CAP program ๓. คู่มือการจำแนกประเภท ผู้ป่วย ๔. คู่มือบันทึกทางการ พยาบาล

๑๑๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ พยาบาลตั้งแต่การประเมินปัญหาตั้งแต่แรกรับ ระยะต่อเนื่อง และระยะจำหน่าย ตามนโยบายกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดให้ใช้กระบวนการพยาบาล ๑) มีการประเมินสภาพ รวบรวมข้อมูลวิเคราะห์ วินิจฉัย วางแผนปฏิบัติการ พยาบาล และประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล โดยใช้ข้อมูลจากการประเมินใน ระยะแรกรับและต่อเนื่อง เพื่อวินิจฉัยความต้องการการสร้างเสริมสุขภาพ ทั้ง ด้านร ่างกายและจิตใจของผู้ป ่วย โดยผู้ป่วยที ่เข้ามาในหอผู้ป่วยต้องได้รับการ ประเมินตั้งแต่ระยะแรกรับ ในแบบการประเมินภาวะสุขภาพ ๑๑ แบบแผนกอร์ ดอน และระบุรายการปัญหา (Problem list) ในแบบบันทึก MR๒ ประเมินผู้ป่วย ก ่อนให้การพยาบาลดูตั้งแต ่ศีรษะจรดปลายเท้า (General appearance) เพื่อ ค้นหาปัญหาแบบรายบุคคลได้ชัดเจนและใช้เชื่อมโยงในการระบุปัญหา (Focus) ที่ มีแนวโน้มของความไม ่ปลอดภัยทั้งวิกฤตและมีโอกาสเกิดการต้องกา รก าร ประสานงาน ความต้องการความรู้ในการดูแลตนเอง การวางแผนจำหน่ายให้ตรง กับสภาวะที่เกิดกับผู้ป่วยจริง บนข้อมูลที่ค้นพบได้ (Data) และให้การพยาบาลตรง ตามปัญหาหรือข้อมูลที ่วิเคราะห์ได้ (Action) พร้อมทั้งมีการประเมินผลที่ สอดคล้องกับการปฏิบัติ และเวลา (Response) ตามสภาวะความเจ็บป ่วยและ ความต้องการการดูแล (Classification) เป็นหลักในแบบบันทึก MR๙ -PNN๑ ๒) กำหนดให้การปฏิบัติการพยาบาลอย ่างถูกต้อง โดยใช้ศาสตร์และศิลป์แห่ง วิชาชีพ ตามมาตรฐานการพยาบาลตอบสนองปัญหา/ความต้องการของผู้ใช้บริการ โดยใช้มาตรฐานรายโรคในการปฏิบัติงานซึ่งมีการกำหนดตัวชี้วัดครอบคลุมองค์ รวม ได้แก่ (๑) ความปลอดภัยของผู้ป่วยเฉพาะโรค (๒) การบรรเทาจากความ ทุกข์ทรมาน (๓) การได้รับข้อมูลและการเรียนรู้ (๔) ความสามารถในการดูแล ตนเอง (๕) การเสริมพลัง ความพึงพอใจ ซึ่งตอบสนองปัญหา/ความต้องการของ ผู้ใช้บริการทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ๓) กำหนดให้การปฏิบัติการพยาบาล ต้องมีการประสานความร่วมมือในทีมการ พยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ ในรูปแบบระบบการ Consult ทั้งในและนอก แผนกได้แก่ แพทย์เฉพาะทางสาขาต่างๆ เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรม บำบัด นักกระตุ้นพัฒนาการ นักรังสีเทคนิค เจ้าหน้าที่ห้องlab ทีม IC รพ. เพื่อให้ การดูแลอย ่างมีคุณภาพ ได้มาตรฐานและเกิดผลลัพธ์ที ่ดีต ่อผู้ใช้บริการ มีการ กำหนดบทบาทของผู้ประสานงาน เช ่น Chief Nurse เป็นผู้ประสานงาน โดยเฉพาะกรณีที่พยาบาลระดับ Novice เป็นเจ้าของไข้เพื่อป้องกันปัญหาความ ๕. มาตรฐานการพยาบาล รายโรค ๖. แบบประเมินการ ปฏิบัติการพยาบาลรายโรค ๗.โปรแกรม consult/ ใบส่งปรึกษาสหวิชาชีพ ๘. คู่มือการวางแผน จำหน่าย ๘.โปรแกรม Thai COC

๑๑๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ คลาดเคลื่อนจากการสื่อสาร กรณีที่เป็นการประสานระหว่างหน่วยงานทั้งในและ นอกโรงพยาบาลสามารถประสานโดยผู้ช ่วยหัวหน้าหน่วยงานหรือหัวหน้า หน่วยงานได้ มีการนำ IT มาใช้สนับสนุนการ consult ให้คล ่องตัวรวดเร็วมาก ยิ่งขึ้น ๔) กำหนดให้มีระบบการเชื่อมโยงเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาล กับเครือข ่าย ตั้งแต ่การประสานข้อมูลก ่อน Refer หรือ Transfer การใช้หลัก ระบบ Fast tract การคัดกรองผู้ป ่วยการรักษาพยาบาลเบื้องต้นและการดูแล รักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ส่งกลับสถานบริการใกล้บ้าน ๖.๘ การจัดบริการพยาบาลที ่มีความปลอดภัย ปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่ ป้องกันได้ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการดำเนินการตามนโยบายความปลอดภัย 9 Safety 2plus 3QA ครอบคลุมความปลอดภัยทั้งผู้ใช้บริการและบ ุคลากร ทางการพยาบาล มีการแต่งตั้งคณะกรรมการรับผิดชอบตามความเสี่ยงในกล่มงาน (owner) เพื ่อติดตาม ทบทวน วิเคราะห์และพัฒนาความเสี ่ยงให้เกิดความ ปลอดภัยตามนโยบาย รวมทั้งมีคณะกรรมการ พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ดำเนินงานประกันคุณภาพการพยาบาล มีการนำมาตรฐานแนวปฏิบัติจ าก ส่วนกลางต่างๆ เช่น แนวปฏิบัติต่างๆตามมาตรฐาน IC แนวปฏิบัติการพยาบาล โรคอุบัติใหม ่อุบัติซ้ำ มีการจัดทำมาตรฐานการพยาบาลกลุ ่มโรคสำคัญ แนว ปฏิบัติการพยาบาลและหัตถการสำคัญ (WI/WP) ของแต่ละหน่วยงาน เช่น แนว ปฏิบัติการป้องกันการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ แนว ปฏิบัติการป้องกันการดึงท่อช่วยหายใจ แนวปฏิบัติในการจัดท่านอนคว่ำในผู้ป่วย COVID-19 ที ่มีภาวะ ARDS เพื ่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทีป้องกันได้ เช ่น การ เกิดแผลกดทับ แนวปฏิบัติสำหรับผู้ใช้บริการกลุ่มทารกคลอดก่อนกำหนดน้ำหนัก น้อยกว่า ๑,๕๐๐ กรัม (ELBW, VLBW) ที่มีภาวะวิกฤต เป็นต้น ๒) มีการบันทึกและรายงานเมื่อเกิดความความเสี่ยงหรือพบว่าอาจเกิดความเสี่ยง และมีการจัดการป้องกันหรือแก้ไขเพื่อความปลอดภัย มีการรายงานอุบัติการณ์ ผ่านระบบ ๒ ๒๔ ทั้งในเวลาราชการ และนอกเวลาราชการ ผ่านระบบ B๒S ๔.๐ (Budchin Smart Supervisor ๔.๐) โดยใช้เทคโนโลยีมาช่วยในการบริหารจัดการ เพื ่อลดขั้นตอนการทำงาน และลดภาระงาน โดยให้พยาบาลหัวหน้าเวร (Chief Nurse) ทำหน้าที่นิเทศ แก้ไขปัญหา และรายงานอุบัติการณ์ทุกรอบเวรให้หัวหน้า ๑.แนวปฏิบัติต่างๆตาม มาตรฐาน IC (ทุกเอกสาร รวบรวมไว้ใน Intranet ๒. เอกสารแนวปฏิบัติการ พยาบาลโรคอุบัติใหม่อุบัติ ซ้ำ (Intranet ของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล) ๓. เอกสารมาตรฐานการ พยาบาลโรคสำคัญของกลุ่ม งานการพยาบาล (Intranet ของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล) ๔.WI /WP แต่ละหน่วยงาน ๕. เอกสารแนวปฏิบัติการ การจัดท่านอนคว่ำในผู้ป่วย COVID-19 ที่มีภาวะ ARDS (หอผู้ป่วย พพร.) ๖.แนวปฏิบัติในการดูแล แผลกดทับและการป้องกัน การเกิดแผลกดทับ

๑๑๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ หอรับทราบผ ่านระบบ line group รายงานต ่อให้ผู้บริหารกลุ ่มภารกิจด้านการ พยาบาลรับทราบผ่าน line NSO และมีกระบวนการทบทวนเพื่อป้องกันการเกิด ซ้ำโดยหน่วยงานปฏิบัติตามแนวทางการรายงานอุบัติการณ์ในโปรแกรม “๒ ๒๔ พี่ ช ่วยได้” และประชุมร ่วมกันโดยการทำ ARCA ในหน่วยงาน ถ้ากรณีเป็นความ เสี่ยง E up ทำ RCA หากเป็นความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานอื่นจะมีการทำ RCA ร ่วมกันเพื ่อแก้ไขเชิงระบบกับคณะกรรมการระดับกลุ ่มภารกิจด้านการ พยาบาลและระดับโรงพยาบาล หากเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เสี่ยงต่อข้อร้องเรียนมี การประสานทีมไกล่เกลี่ยเพื่อแก้ไขก่อนเกิดความรุนแรงต่อไป ๓) มีกระบวนการทบทวนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนกำหนดมาตรการการป้องกัน การเกิดซ้ำ อย่างต่อเนื่อง และ สรุปตัวชี้วัดโดยให้หัวหน้าหอแต่ละหน่วยงานมีการ สรุปรายงานส่ง ผู้บริหารกลุ่มงาน และหัวหน้ากลุ่มงานผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ศัลยกรรม และกุมารเวชกรรม ทุกไตรมาส ๗. การรายงานอุบัติการณ์ ในโปรแกรม ๒ ๒๔ พี่ช่วย ได้ ๘. Risk Profile / Risk register ของหน่วยงาน ๙. ไลน์กรุ๊ป NSO ๑๐. สรุปตัวชี้วัดโดยให้ หัวหน้าหอแต่ละหน่วยงาน ๖.๙ การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีนโยบายและแผนการทบทวนกระบวนการ ดูแลผู้ใช้บริการเป็นระยะ ๆ อย่างสม่ำเสมอ และทุกครั้งที่มีเหตุการณ์ผิดปกติ หรือ เกิดข้อบกพร่องในการปฏิบัติการพยาบาล โดยทุกห้องผู้ป่วยหนักมีการทบทวนโดย การทำ Pre-post conference, Nursing round, Nursing conference, case study และDilemma Ethic Round Conference ตลอดจนมีกิจกรรมทบทวน กระบวนดูแลผู้ป่วย Dead case conference ที่ต้องทำร่วมกับสหวิชาชีพและมี การทบทวนเวชระเบียน โดยหัวหน้าห้องและกรรมการ audit เวชระเบียนประจำ หน่วยงาน ในผู้ป่วยที่จำหน่ายทุกราย 1 chartต่อวัน นอกเวลาราชการมีการมอบ ให้Chief Nurse เป็นผู้นำการทบทวนการดูแลผู้ใช้บริการในแต่ละเวรและ สามารถแก้ปัญหาได้ทันเวลา มีการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการผู้ป่วยใน หลายรูปแบบโดยใช้เครื่องมือ 3 P (Purpose Process Performance) มีการใช้ driver diagram ในกลุ่มโรคสำคัญตาม service plan, Excellence, DSC, Proxy disease ตัวอย่าง เช่น - โรคในกลุ่มผู้ป่วยหนักอายุรกรรม คือ Sepsis, COPD, TB, Stroke Fast Track, STEMI, COVID-19, Pneumonia (ARDS) และผู้ป่วยใส่เครื่อง CRRT, ใส่เครื่อง พยุงหัวใจและปอด (ECMO) - โรคในกลุ่มผู้ป่วยหนักศัลยกรรม คือ AAA / NF with sepsis / Acute limb ischemic / CA pancreas หลังทำ PPPD, ผ่าตัดหัวใจและผู้ป่วยใส่เครื่องพยุง หัวใจและปอด (ECMO) และผู้ป่วยวิกฤต Trauma ๑. แฟ้มผลการดำเนินงาน ทุกไตรมาส ๒. รายงานการประชุม ทบทวน/เอกสารการ ประชุมที่เกี่ยวข้อง ๓. รายงานการ ARCA/RCA ๔. Driver diagram ในกลุ่ม โรค COPD, TB, Stroke, STEMI ๕. WI ๕ โรคหลักตามกลุ่ม งานการพยาบาล 6. WI แนวปฏิบัติ คู่มือ ต่างๆของหน่วยงาน ๗. CQI/นวัตกรรม ๘. แบบรายงานอุบัติการณ์ 9Safety 2Plus 3QA ตาม นโยบายความปลอดภัยกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล

๑๑๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - โรคในกลุ่มผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม คือ Preterm (ELBW, VLBW) ที่มีภาวะ วิกฤต, Sepsis, PPHN, Birth asphyxia, VSD / DHF / Epilepsy gastroschisis, Congenital heart disease On CRRT ๒) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีรายงานผลการทบทวนกระบวนการดูแล ผู้ใช้บริการโดยรายงานในระบบ ๒๒๔ กำหนดแนวทางในการป้องกันการเกิด อุบัติการณ์ซ้ำ พร้อมทั้งจัดทำรายงานผลเป็นลายลักษณ์อักษร เพื่อเป็นฐานข้อมูล นำไปพัฒนาเชิงระบบ และรายงานเป็นเอกสารผลประชุม มีการกำหนดการ ทบทวน WI แนวปฏิบัติคู่มือต่างๆทุกปีโดยคณะกรรมการประกันคุณภาพร่วมกับ หัวหน้าหน่วยงานและ Update และเก็บไว้ที่Web page ของ กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล รวมถึงการรายงานในกลุ่ม Line Application ๓) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการนำผลการทบทวนกระบวนการดูแล ผู้ใช้บริการมาใช้ในการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล ยกตัวอย่างเช่น กระบวนการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดแล้วเกิดปัญหา extravasation จาก ยา levophed โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่หาเส้นยากทำให้บางครั้งมีการรั่วออก นอกเส้นเลือดของยาได้จึงได้นำเครื่องมือ vein viewer มาใช้ในการหาตำแหน่ง เส้นที่เหมาะสมและปลอดภัยในการบริหารยา ทำให้คุณภาพการปฏิบัติการ พยาบาลในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการบริหารยาดีขึ้นไม่เกิดอุบัติการณ์อีก และยังมีการกำหนดให้ทบทวนอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นผู้ป่วยในระดับE up ในเรื่อง ต่างๆเช่น การป้องกันการเกิดแผลกดทับ การป้องกันการเกิดPhlebitis การ ป้องกันการติดเชื้อ การป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด หรือเมื่อผู้ป่วยทรุดลง ผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา ความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา ผู้ป่วย มีภาวะแทรกซ้อนขณะดูแล โดยมีการติดตามเหตุการณ์ทันทีโดยหัวหน้าหอและ กรรมการRisk เพื่อทำ ARCA / RCA มาใช้ในการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการ พยาบาล (CQI) ทำให้คุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง ๙. Line Application NSO ๑๐.Line Application ตามกล่อง ๑ ๑ . แ ผ น ป ฏ ิ บ ั ต ิ ก า ร หน่วยงาน ๑๒.เอกสารรายงานผลการ ทบทวน/เอกสารการ ประชุมที่เกี่ยวข้อง ๑๓.โปรแกรม ๒ ๒๔ พี่ช่วย ได้ และข้อร้องเรียน ๖.๑๐ การดูแลต่อเนื่อง ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีระบบและแนวทางปฏิบัติ เพื่อดำเนินการ ดูแลต่อเนื่อง เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานสถานบริการสุขภาพครอบครัวและชุมชน ทุกระยะของการเจ็บป่วย และ/หรือการเปลี่ยนแปลงของภาวะสุขภาพ โดยการ ประสานความร่วมมือของทีมหวิชาชีพ มีระบบการประเมินผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับเพื่อ วางระบบในการดูแลผู้ป่วยให้ปลอดภัย มีการค้นหาปัญหาความต้องการของผู้ป่วย และครอบครัว ให้ข้อมูลในการดูแลเป็นระยะ ประเมินปัญหาที่อาจเกิดขึ้นหลัง จำหน่าย โดยนำข้อมูลจากการประเมินระยะแรกรับ เช่น ในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ได้มี การจัดระบบการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต ก่อนจำหน่ายมีการประสานรพ. สต. และผู้นำชุมชน อสม. เพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยร่วมกันโดยมี ๑) ๒) ๑.แฟ้มการดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต STEMI ๓) ๒. Line group/ Line Official แต่ละหน่วยงาน ๓. คู่มือ/มาตรฐานการดูแล ผู้ป่วยโรคสำคัญของแต่ละ หน่วยงาน

๑๑๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ nurse case manager เป็นที่ปรึกษาทาง line group KT ส่วนในระยะยาวให้อ สม.คอยติดตามผู้ป่วย, มีระบบการดูแลแบบ Intermediate care ในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง (Stroke) และผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ (Head injury) มีแผนพัฒนา ศักยภาพผู้ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพื่อให้ผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถให้การดูแล ผู้ป่วยได้ต่อเนื่องหลังจากออกจากห้องผู้ป่วยหนัก มีการประสานระหว่างหน่วยงาน ในโรงพยาบาลการรับย้าย/ย้ายออกหอผู้ป่วยสามัญ มีการประสานกับศูนย์ส่งต่อ ใน Case refer มีการวางแผนการจำหน่ายตั้งแต่แรกรับตามรายโรค โดยใช้ DMETHOD และญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย ในผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม มี ระบบและแนวทางปฏิบัติ เพื่อดำเนินการดูแลต่อเนื่อง เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงาน สถานบริการสุขภาพครอบครัว และชุมชนทุกระยะของการเจ็บป่วย โดยการ ประสานความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ กรณีจำน่ายกลับบ้าน มีการโทรศัพท์ สอบถามพัฒนาการสมวัยของทารก ๔ ด้าน เมื่ออายุ ๑ ปี ๖ เดือน และมีการส่ง ต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมผ่านโปรแกรม Thai COC และมีการโทรติดตามการมา ตรวจตามนัดหรือภาวะสุขภาพ/คุณภาพชีวิต มีการประสานแหล่งช่วยเหลือ สนับสนุนในชุมชน เช่น แหล่งสถานพยาบาลใกล้บ้านในการใช้อุปกรณ์ที่จำเป็นใน การให้ออกซิเจน การดูดเสมหะ การให้อาหารทางสายยาง เป็นต้น ๒) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนัก มีการดำเนินงานตามระบบและแนวทาง ปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ เมื่อผู้ป่วยย้ายออกไปหอผู้ป่วยในมีการประสานก่อนย้าย ออกโดยจะมีพยาบาลรับผิดชอบติดตามเยี่ยม และในกลุ่มผู้ป่วยจำหน่ายกลับบ้าน จะมีการประสาน และส่งต่อโรงพยาบาลชุมชน รพสต. PCU เพื่อติดตามการดูแล ต่อเนื่อง มีระบบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังใน ๑๑ สาขาการ พยาบาล และกลุ่มโรคตาม Service plan โดยส่งต่อข้อมูลการพยาบาลต่อเนื่อง ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย Home health care และการดูแลแบบประคับประคอง เพื่อ ประสานส่งต่อข้อมูลการดูแลต่อเนื่อง มีการพัฒนาการเยี่ยมบ้านเรียก Smart COC ส่งข้อมูลตอบกลับในโปรแกรม Thai COC มีระบบการเยี่ยมนิเทศงาน โรงพยาบาลเครือข่ายของหน่วยงานและงานในผู้ป่วยโรคอื่นๆ และมีการให้ยืม เครื่องช่วยหายใจการให้ออกซิเจนด้วยอัตราการไหลที่สูง (Hi Flow Nasal Cannula: HFNC) ในกรณีที่โรงพยาบาลชุมชนมีเครื่องไม่พอใช้ ๓) หน่วยงานในกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการประชุมร่วมกันระหว่าง ทีมหสาขา ภายในเครือข่ายเพื่อพัฒนาคุณภาพระบบการดูแลต่อเนื่อง เช่น CCU ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพของศูนย์โรคหัวใจของโรงพยาบาลประชุมร่วมกับ โรงพยาบาลในเครือข่าย เพื่อติดตามผลลัพธ์การดูแลต่อเนื่อง และให้ข้อมูลปัญหา อุปสรรค ป้อนกลับ (Feedback) เพื่อปรับปรุงพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง เป็น ต้น มีระบบการให้คำปรึกษาโดยสามารถโทรมาสอบถามข้อมูล คำแนะนำ ที่ หน่วยงานได้ตลอด ๒๔ ชั่วโมง โดยการประสานความร่วมมือของทีมสหสาขา ๔. โปรแกรม Thai Refer/Thai COC ๔. ผลการทำ Family meeting ๕. แบบบันทึกการพยาบาล ๖. แบบบันทึกการดูแล ต่อเนื่อง เฉพาะโรคส่งต่อ ชุมชน ๗. ACS registry ในผู้ป ่วย STEMI ๖. แบบบันทึกการดูแล ต่อเนื่องเฉพาะโรคส่งต่อ ชุมชน ๗. WI แต่ละหน่วยงาน ๘.แนวทางการดูแลผู้ป่วย Palliative care

๑๑๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ วิชาชีพ โดยการย้ายกลับหอผู้ป่วยสามัญ มีการส่งข้อมูลสำคัญของผู้ป่วย และ ผู้ดูแลหลัก การทำ Family meeting เพื่อสร้างความเข้าใจและวางแผนการดูแล ผู้ป่วยร่วมกันของครอบครัว ในผู้ป่วยกลุ่ม Palliative care ในกลุ่มผู้ป่วยที่ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน และ/หรือโรงพยาบาลใกล้ บ้าน จะหาผู้ดูแล (Care griever) และประสานทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้อง และมีการ ติดตามผลการดูแลต่อเนื่อง โดยหัวหน้าห้องผู้ป่วยหนักกำกับนิเทศงานให้การ ดำเนิน งานเป็นไปตามตามระบบ และแนวปฏิบัติที่กำหนดไว้อย่างสม่ำเสมอ เช่น ติดตามการฝึกปฏิบัติให้แก่ผู้ดูแลผู้ป่วยตามแผนการจำหน่ายผู้ป่วย เป็นต้น ๖.๑๑ การส่งเสริมความ สามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ ๑) กลุ ่มงานการพยาบาลผู้ป ่วยหนักมีระบบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยตาม มาตรฐานของการพยาบาล กลุ่มผู้ป่วยหนักอายุรกรรม มีการส่งเสริมความสามารถในการดูแลตนเอง ใน มาตรฐานการพยาบาลรายโรคของหน่วยงาน ซึ่งเมื่อประเมินว่าผู้ป่วยผ่านพ้นระยะ วิกฤติอยู่ในระยะจำหน่าย พยาบาลเจ้าของไข้จะเตรียมวางแผนจำหน่ายใน ประเด็นการดูแลตนเอง เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดจะมีการให้ความรู้การ ดูแลตนเองเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดและการสังเกตุอาการ ตนเองก่อนที่จะเกิดภาวะช็อค หรือผู้ป่วยห้องพิเศษที่เป็นกลุ่มโรคเรื้อรังจะมีการ เสริมการดูแลตนเองตามสภาพผู้ป่วย การส่งเสริมการดูแลตนเองในกลุ่มโรค COPD เน้นให้ผู้ป่วยสามารถดูแลได้ถูกต้องป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น งดสูบบุหรี่ หลีกเลี่ยงหมอกควันและสิ่งกระตุ้นให้เกิดอาการหอบกำเริบ โดย ให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามแนวทางฟื้นฟูสภาพปอดและให้ความรู้สอนการดูแลตนเอง เน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ เช่น การบริหาร การหายใจแบบ Purse Lip รวมถึงการพ่นยาที่ถูกวิธี และส่งเสริมให้ได้รับการฉีด วัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี และลงบันทึกในบันทึกทางการพยาบาล ประเมินว่าปฏิบัติ ได้ถูกต้องก่อนจำหน่าย สนับสนุนทรัพยากร/อุปกรณ์ในการดูแลตนเอง ซึ่งมีการ วางแผนจำหน่ายกำหนดในมาตรฐานรายโรคของหน่วยงานที่ได้กำหนดเป้าหมาย เรื่องการส่งเสริมสุขภาพ (empowerment) กำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายเพื่อการ ติดตามประเมินผล กลุ่มผู้ป่วยStroke และUGIH มีการวางแผนจำหน่ายตั้งแต่แรก รับจนถึงจำหน่าย มีการทำการฟื้นฟูในผู้ป่วย Stroke, UGIH และให้ความรู้สอน การดูแลตนเอง เน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ฝึกการออกกำลังและการปฏิบัติกิจวัตรของผู้ป่วยและประเมินการปฏิบัติของ ผู้ป่วยพร้อมทั้งจัดทำคู่มือการดูแลตนเองหลังจำหน่าย Empowerment ผู้ป่วย และญาติให้สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม เช่น การสูบบุหรี่ การดื่ม สุรา กลุ่มผู้ป่วย Stroke เน้นการค้นหา care giver และเสริมสร้างพลังอำนาจให้ สามารถดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนในการกลับมารักษาซ้ำ ๑. มาตรฐานการพยาบาล โ ร ค ห ล ั กข อ ง แ ต ่ ล ะ หน่วยงาน ๒. แบบบันทึกการวางแผน จำหน่าย ๓.บันทึกทางการพยาบาล ๔. สื ่อการสอนเฉพาะโรค เช่น แผ่นพับ QR code เป็น ต้น ๕. โปรแกรม Thai COC ๖..แบบฟอร์มการวางแผน จำหน่าย

๑๑๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ หลังจำหน่าย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีคะแนน Barthel < ๖๐ คะแนน กลุ่ม ผู้ป่วย STEMI มีการวางแผนจำหน่ายตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย มีการทำการ ฟื้นฟูสภาพหัวใจในผู้ป่วย STEMI ที่อาการดีขึ้นไม่มีอาการเจ็บหน้าอก แพทย์ อนุญาตให้ Ambulation โดยให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามแนวทางฟื้นฟูสภาพหัวใจและให้ ความรู้สอนการดูแลตนเอง เน้นการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการ กลับเป็นซ้ำ ฝึกการออกกำลังและการปฏิบัติกิจวัตรของผู้ป่วยและประเมินการ ปฏิบัติของผู้ป่วยพร้อมทั้งจัดทำคู่มือการดูแลตนเองหลังจำหน่าย Empowerment ผู้ป่วยและญาติให้สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ห้องแยกโรค มีกลุ่มผู้ป่วย COVID-19 ที่ต้องใช้ออกซิเจนต่อที่บ้านก่อนกลับบ้านจะสอนผู้ดูแล ในการใช้เครื่องผลิตออกซิเจนและติดตามค่าออกซิเจนในเลือด โดยมีการติดตาม อาการผู้ป่วยหลังกลับบ้านผ่านไลน์ หรือผู้ป่วย COVID-19 ที่มีโรคเบาหวานร่วม ด้วยพยาบาลจะสอนผู้ป่วยให้เจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด สอนให้จดบันทึก และสอนฉีดยาอินซูลิน กลุ่มผู้ป่วยหนักศัลยกรรมมีการทบทวนกลุ่มผู้ป่วยที่ต้อง วางแผนจำหน่าย โดย มีการประเมินซ้ำหลังรับไว้ในการดูแลแล้ว ๓ วัน เพื่อค้นหาปัญหาที่คาดว่าจะเกิด ที่บ้านตั้งแต่แรกรับและมีการ เตรียมความพร้อมฟื้นฟูสภาพและ ส่งเสริมให้ผู้ป่วย สามารถดูแลตนเองได้ โดยการส่งต่อข้อมูลการดูแล และร่วมกันดูแลผู้ป่วยโดยสห สาขาวิชาชีพ ก่อนจำหน่าย เช่น สนับสนุนอุปกรณ์ เครื่องใช้ทางการแพทย์สำหรับ การ ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เตียงผู้ป่วย เครื่อง ผลิตออกซิเจน อุปกรณ์ทำแผล ฯลฯ มี การให้ความรู้ก่อนย้าย/จำหน่ายเกี่ยวกับการ ปฏิบัติตัว การฟื้นฟูสุขภาพ ข้อห้าม ต่าง ๆพร้อมแหล่งข้อมูลเมื่อต้องการความช่วยเหลือ ในกลุ่มโรคเฉพาะกลุ่มผู้ป่วย หลังผ่าตัดหัวใจที่มีภาวะ stroke เน้นการค้นหา care giver ตั้งแต่การประเมิน ความพร้อมของผู้ป่วย การจัดท่าให้อาหาร การเตรียมอาหาร โดยประสานนัก โภชนาการบำบัด การสังเกตอาการผิดปกติหลังให้อาหาร การดูแลแผล ฝึกให้ ครอบครัวปฏิบัติได้ดูแลผู้ป่วยได้เองก่อนจำหน่าย และติดตามโดยโทรศัพท์ ภายหลัง 3 วันหลังจำหนายเพื่อประเมินผลรวมทั้งให้เบอร์ติดต่อ ๒๔ ชั่วโมง เมื่อ เกิดปัญหา และเสริมสร้างพลังอำนาจให้สามารถดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เพื่อ ลดภาวะแทรกซ้อนในการกลับมารักษาซ้ำหลังจำหน่าย กลุ ่มผู้ป ่วยหนักกุมารเวชกรรม มีการจัดทำในมาตรฐาน ๖ อันดับโรคที่ สำคัญ กระบวนการวางแผนตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย เช่น กำหนดระบบการ วางแผนจำหน่ายผู้ป่วยทารก HIE โดยมีการประเมินความสามารถในการดูแลของ ผู้ดูแลหลักคือ บิดามารดากำหนดให้มีกิจกรรมการมีส่วนร่วมในการดูแลบุตร ขณะอยู่ในโรงพยาบาล ได้แก่ ส่งเสริมสายสัมพันธ์แม่ลูก การหัดเลี้ยงดูเปลี่ยน

๑๑๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ผ้าอ้อมหลังเมื่อขับถ่าย การทำความสะอาดร่างกาย การให้นมมารดาหรือการบีบ เก็บน้ำนม การทำ Kangaroo care ในกรณีที่มีปัญหาการดูดกลืน หรือการใช้ กล้ามเนื้อมัดเล็ก จะมีการประสานนักกิจกรรมบำบัด นักกายภาพบำบัดในการ สอนการกระตุ้นการดูดกลืน การบริหารข้อและพยาบาลฝึกทักษะร่วมกับบิดา มารดาหรือครอบครัวเพื่อให้เกิดความมั่นใจในการดูแลก่อนจำหน่าย และด้านอื่นๆ เช่น การดูดเสมหะ การสังเกตอาการผิดปกติเพื่อมาพบแพทย์การช่วยเหลือขั้นต้น การ CPR โดยใช้วิธีการสอน/สาธิต /การฝึกปฏิบัติร่วมกัน มีการประเมิน ความสามารถในการดูแลของผู้ดูแลหลัก กำหนดให้มีกิจกรรมการมีส่วนร่วมในการ ดูแลบุตรขณะอยู่ในโรงพยาบาล ได้แก่ การทำความสะอาดร่างกายการให้นม หรืออาหารเสริมตามวัย และก่อนจำหน่าย ได้แก่การสังเกตอาการผิดปกติเพื่อมา พบแพทย์การช่วยเหลือขั้นต้นโดยใช้วิธีการสอน / สาธิต /การฝึกปฏิบัติร่วมกัน ๒) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีการดำเนินการตามแผน เพื่อให้ผู้ใช้บริการ สามารถดูแลตนเองได้ มีการกำหนดแผนการส่งเสริมการดูแลตนเองใน CPG ว่า วันไหนที่ผู้ป่วยต้องได้รับการเสริมสร้างพลังอำนาจ (empowerment) ในการดูแล ตนเองโดย nurse case manager มีการบันทึกคู่มือการดูแลตนเอง นอกจากนี้ยัง ประสานเภสัชกรสอนเรื่องการรับประทานยาและ CM ประเมินผลว่าผู้ป่วยทำได้ ถูกต้องหรือไม่ ซึ่งได้กำหนดเป้าหมายว่าผู้ป่วยหรือผู้ดูแลต้องสามารถปฏิบัติการ ดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง ในผู้ป่วย บิดามารดาหรือ Care giverสามารถดูแล ทารกแรกเกิดได้ และมีการเตรียมความพร้อมฟื้นฟูสภาพและ ส่งเสริมให้ผู้ป่วย สามารถดูแลตนเองได้ โดยการส่งต่อข้อมูลการดูแล และร่วมกันดูแลผู้ป่วยโดยสห สาขาวิชาชีพ ก่อนจำหน่าย เช่น สนับสนุนอุปกรณ์ เครื่องใช้ทางการแพทย์สำหรับ การ ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เตียงผู้ป่วย เครื่อง ผลิตออกซิเจน อุปกรณ์ทำแผล เป็นต้น ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักมีระบบการติดตาม กำกับ ประเมินผล และ สนับสนุนให้ผู้ใช้บริการและครอบครัวสามารถดูแลสุขภาพตนเองและดูแลกันเอง ได้โดยให้ครอบครัวหรือผู้ดูแลมาร่วมรับฟังการสอนการดูแลตนเองในผู้ป่วยที่ จำเป็นต้องให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแล มีการกำกับติดตามทาง line รวมทั้ง ติดตามประเมินผลจากการเยี่ยมบ้านอีกด้วย พยาบาลทำหน้าที่ให้ข้อมูลความรู้ ฝึกทักษะการดูแลจนกว่าพร้อมดูแลตนเอง และมีการประสานสหสาขาวิชาชีพเพื่อ เตรียมความพร้อมผู้ป่วย และครอบครัวก่อนจำหน่าย รวมทั้งมีการบันทึกทางการ พยาบาลไว้เป็นหลักฐานในการติดตามความก้าวหน้าในการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย เฉพาะราย มีจัดระบบกำกับติดตามผลการวางแผนจำหน่าย โดยพยาบาลเจ้าของ ไข้ติดตาม กำกับ ประเมินผลการวางแผนจำหน่ายเป็นระยะๆ เพื่อให้ผู้ป่วย และ ญาติผู้ดูแลหลักมีความรู้ และสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ตามศักยภาพ สอดคล้องกับปัญหาที่สำคัญตามแผนจำหน่ายที่วางไว้ เมื่อจำหน่ายหรือส่งกลับ โรงพยาบาลใกล้บ้าน มีการติดตามผลหลังออกจากโรงพยาบาล โดยผ่านระบบ

๑๒๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ Thai COC เชื่อมโยงกับระบบงานของงานการดูแลต่อเนื่อง (Home health care) และงานการพยาบาลชุมชน ๖.๑๒ การบันทึกการพยาบาล ๑) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีระบบการบันทึกการพยาบาลโดยใช้หลัก กระบวนการพยาบาล ตามมาตรฐานการดูแลเฉพาะภาวะการเจ็บป่วย ที่ ครอบคลุมปัญหาและความต้องการของผู้ใช้บริการ โดยทุกห้องผู้ป่วยหนักใช้ รูปแบบการบันทึก GEN FDARC ตามนโยบายกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ประกอบด้วย การบันทึกแรกรับใช้รูปแบบ ๑๑ แบบแผนของกอร์ดอน (MR๒) เพื่อ ประเมินปัญหาในการวางแผนการพยาบาล การดูแลต่อเนื่องจะประเมินผู้ป่วยก่อน ให้การพยาบาลดูตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า(General appearance) และบันทึกใน รูปแบบบรรยาย (narrative) และบันทึกกรณีผู้ป่วยมีแนวโน้มของความไม่ ปลอดภัยทั้งวิกฤตและมีโอกาสเกิด /ความต้องการ/ การประสานงาน /ความ ต้องการความรู้ในการดูแลตนเอง/การวางแผนจำหน่าย ต้องบันทึกในรูปแบบ Focus charting ที่ยึดเวลาในการ Focus ปัญหาตามสภาวะความเจ็บป่วย และ ความต้องการการดูแล (Classification) เป็นหลัก และกำหนดให้ทุกหน่วยงาน ผู้ป่วยใน ใช้รูปแบบการบันทึกแบบ ๑๐๐ % ในแบบบันทึกทางการพยาบาล (MR9) ระยะจำหน่ายบันทึกในแบบบันทึกการจำหน่าย (MR17) มีการประเมินผล ลัพธ์ของคะแนนคุณภาพการบันทึกโดยเกณฑ์ สปสช. หน่วยงานจึงร่วมโครงการ Raising the nurse note score to high quality ที่คณะกรรมการกำหนด เป้าหมายให้หอผู้ป่วยต้องมีคะแนนคุณภาพเพิ่มขึ้นจากเดิมทุกไตรมาส หน่วยงาน ได้แต่งตั้ง Auditor Nurse ของหน่วยงานเพื่อให้ตรวจสอบความสมบูรณ์ของการ บันทึก และพัฒนารูปแบบการบันทึกเป็น Electronic Nurse Note ในปี ๒๕๖๕ ๒) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการนำข้อมูลจากการบันทึกการพยาบาลไป ใช้ในการวางแผนการดูแลต่อเนื่อง และพัฒนาเทคนิคการปฏิบัติการพยาบาล มี การดูแลต่อเนื่องจะประเมินผู้ป่วยก่อนให้การพยาบาลดูตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า (General appearance) และบันทึกในรูปแบบบรรยาย (Narrative) และบันทึก กรณีผู้ป่วยมีแนวโน้มของความไม่ปลอดภัยทั้งวิกฤตและมีโอกาสเกิด /ความ ต้องการ/การประสานงาน /ความต้องการความรู้ในการดูแลตนเอง/การวางแผน จำหน่าย บันทึกในรูปแบบ Focus charting ที่ยึดเวลาในการ Focus ปัญหาตาม สภาวะความเจ็บป่วย และความต้องการการดูแล (Classification) เป็นหลัก และ ใช้รูปแบบการบันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล (MR9) ระยะจำหน่ายบันทึก ในแบบบันทึกการจำหน่าย (MR17) และมีการนำข้อมูลที่ได้จากการบันทึกางการ พยาบาลไปใช้ในการพัฒนาเทคนิคการปฏิบัติการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง ๑. คู่มือบันทึกทางการ พยาบาล ๒. บันทึกทางการพยาบาล ๓. เวชระเบียนผู้ป่วย ๔. เกณฑ์การ Audit chart ๕.มาตรฐานการพยาบาล เฉพาะโรค ๖. แผนนิเทศงาน ๗. ผลการนิเทศการบันทึก ทางการพยาบาล ๘. ผลคะแนนการ Audit chart จากส่วนกลาง

๑๒๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ๓) กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก มีการกำหนดระบบการบันทึกการพยาบาลที่มี ความถูกต้องตามมาตรฐานและเป็นหลักฐานตามกฎหมายได้โดยหัวหน้าห้อง ผู้ป่วยหนัก มีการนิเทศควบคุมกำกับให้มีการปฏิบัติตามมาตรฐานการบันทึก ทางการพยาบาล ติดตามผลการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน แต่งตั้ง Auditor Nurse ของหน่วยงานเพื่อให้ตรวจสอบความสมบูรณ์ของการบันทึก ทางการพยาบาล และความสมบูรณ์ของเวชระเบียนตามเกณฑ์ของสำนักงาน หลักประกันสุขภาพ และเริ่มพัฒนาการบันทึกเป็น Electronic Nurse Note โดย หัวหน้าหอผู้ป่วยตรวจสอบ One day one chart มีการมอบหมายผู้รับผิดชอบ รายเดือนในการตรวจสอบ และคณะทำงาน บันทึกทางการพยาบาลของหอผู้ป่วย สุ่มตรวจสอบทุกเดือน และสะท้อนกลับผลการตรวจคุณภาพให้ผู้ปฏิบัติทราบเป็น รายคน และผ่านการประชุมหน่วยงาน เพื่อร่วมกันพัฒนา มีการติดตามผลการ ตรวจสอบความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาล และความสมบูรณ์ของเวช ระเบียนตามเกณฑ์ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งคะแนนการ ประเมินคุณภาพการบันทึกการพยาบาลของหอผู้ป่วยมีแนวโน้มดีขึ้น และกำลังมี การพัฒนารูปแบบการบันทึกเป็น Electronic Nurse Note ในปี ๒๕๖๕

๘๐ หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล 7.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ประเมินผลการดำเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด ๒๕ ตัว ดังนี้ ผลลัพธ์กระบวนการความปลอดภัย ๑. จำนวนครั้งของการผ่าตัดผิดคน/ผิดตำแหน่ง วิเคราะห์ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักให้บริการผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดในส่วนของ หอผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมทั้งแบบคิวปกติและแบบช่องทางด่วน เช่น trauma fast track กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักจึง เน้นความปลอดภัยในการระบุตัวผู้ป่วยอย่างชัดเจน มีการรับส่งเวรอย่างละเอียด ใช้แนวทางการระบุตัวผู้ป่วย ก่อนเข้าห้องผ่าตัด ซึ่งมีการปฏิบัติตามแนวทางอย่างถูกต้องครบถ้วน มีตรวจสอบความพร้อมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เพื่อความปลอดภัย โดยตรวจสอบป้ายข้อมือผู้ป่วย ป้าย Mark site ที่ระบุชื่อการผ่าตัดภาษาไทย ชื่อ ศัลยแพทย์ ผูกข้อมือผู้ป่วยข้างที่ผ่าตัด ติดชื่อการผ่าตัดข้างที่จะทำผ่าตัดที่หน้าเวชระเบียนของผู้ป่วย แล้ว บันทึกการตรวจสอบเซ็นชื่อผู้ตรวจสอบส่งผู้ป่วยไปห้องผ่าตัด และสำหรับผู้ป่วยปลูกถ่ายไตมีแบบ CHECKLIST ก่อนส่ง จนไม่เกิดอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคน/ผิดตำแหน่ง นอกจากนี้ยังมีแนวทางของหอผู้ป่วยหนัก………… โดย……………….. ๒. จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 0 0 0 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การผ่าตัดผิดคน/ผิดต าแหน่ง ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C = 0* 0 0 0 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การระบุตัวผู้ป่วยท าหัตถการผิดพลาด ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C = 0*

๘๑ วิเคราะห์ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักให้บริการผู้ป่วยวิกฤติทั้งเด็กและผู้ใหญ่ซึ่งมีการทำหัตถการเฉลี่ย……. ครั้ง/ปีจากข้อมูลความปลอดภัยไม่พบความผิดพลาดในการระบุตัวผู้ป่วยทำหัตถการและการระบุตัวผู้ป่วย เจาะสิ่งส่งตรวจผิดพลาด แน่ใจ?? MICU 1 ??...หรือเกิดแต่เป็นระดับ AB มีการตรวจสอบดักได้ก่อนที่จะถึงตัว ผู้ป่วยซึ่งนอกจากกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักจะปฏิบัติตามนโยบายของ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลที่ พัฒนาแนวทางจากเดิม “2 แห่งแสดงบุคคล” ปรับเป็น “123 IDEN” ประกอบด้วย ขั้นตอนที่ 1 Look (ดู) คือดูป้ายข้อมือ ขั้นตอนที่ 2 Ask (ถาม) คือ ถามชื่อสกุลคนไข้ที่สามารถสื่อสารได้ ขั้นตอนที่ 3 Check (ตรวจสอบ) คือตรวจสอบการระบุตำแหน่งก่อนทำกิจกรรมและเน้นการกำกับนิเทศโดยหัวหน้าหอ และ Chief nurse ทำให้ไม่เกิดอุบัติการณ์ นอกจากนี้แต่ละหอผู้ป่วยหนักยังมีแนวปฏิบัติที่เป็นผลจากการ ARCA แต่ในปี ๒๕๖๔ กราฟไม่มีพบการติดสติ๊กเกอร์ระบุเวชระเบียนผิดคน ๓ ครั้ง ที่ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๑ จึง วิเคราะห์กระบวนการให้บริการผู้ป่วยประเด็น identify เกิดแนวปฏิบัติการระบุตัวผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับ ต่อเนื่อง จนถึงจำหน่ายได้แนวปฏิบัติการระบุตัวผู้ป่วย ครอบคลุม ๕ เรื่องดังนี้ การระบุตัวผู้ป่วยการบริหารยา การให้ เลือด การทำหัตถการ การ X-ray การส่ง Lab และติดตามผลการปฏิบัติการระบุตัวผู้ป่วยไม่พบอุบัติการณ์การ ระบุตัวผิดคนในปี ๒๕๖๕ ๓. อัตราการติดเชื้อที่ปอดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ VAP (/1,000 วันใส่เครื่องช่วยหายใจ) วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ใน ICU อายุรกรรมและศัลยกรรม ผู้ใหญ่มี แนวโน้มลดลง ด้วยการใช้กลยุทธ์หลายอย่างร่วมกัน นำหลัก Evidence-based practice: W-H-A-P (weaning, head of bed, aspirated precaution, prevented contamination) มาใช้ดูแลผู้ป่วย มีการ Round Bundle of care และ Oral care ร่วมกันระหว่างหัวหน้าหอผู้ป่วย ICWN ทุกเดือน และเน้นเรื่องการ วัด Pressure cuff ทุกเวรโดยมีป้ายเตือนการปฏิบัติ ประกอบกับมีการใช้ weaning protocol ป้องกันการ 0 0 0 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การระบุตัวผู้ป่วยเจาะสิ่งส่งตรวจผิดพลาด ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C = 0* 6.2 4.2 5.2 6.8 4.9 4.3 7.2 4.6 5.3 4.4 2.3 6.7 Le<5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการติดเชื้อ VAP ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C <5.1**

๘๒ เลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ ซึ่งกระตุ้นให้เกิด Micro-aspirateได้ และมีหน่วยงานทีได้ทำวิจัย เช่น ห้อง ผู้ป ่วยหนักอายุรกรรม ๑ มีการจัดทำวิจัยเรื ่องการป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบที ่สัมพันธ์พัฒนา VAP bundle เรียกว ่า WHAPS ซึ ่งเพิ ่ม bundle ซึ ่งปรับปรุง bundle Sedation vacation เนื ่องจากผู้ป ่วยที่ ได้รับยา sedation มีความเสี่ยงเกิดการสำลักได้มากขึ้น นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มกิจกรรมการ ambulation ผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยสามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้เร็วขึ้น ห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ๒ พัฒนารูปแบบการ ป้องกันการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยใช้ “2 Close ลด VAP” รวมถึงในทุกห้อง ผู้ป่วยหนักได้นำเครื่องช่วยหายใจชนิด Noninvasive ventilator (High flow oxygen nasal cannula ) มา ใช้ในผู้ป่วยที่เริ่ม Respiratory failure, Heart failure ป้องกันผู้ป่วยทรุดลง ช่วยลดความจำเป็นในการใส่ท่อ ช่วยหายใจ ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อลดลง ในกลุ่มทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยมากใส่ท่อช่วยหายใจนาน มี อัตราการติดเชื้อสูง ส่งเสริมให้ทำ oral care ทุก ๓ ชั่วโมง และนำนมแม่มาใช้ในการ oral care แล้วงัยต่อ.. ๔. อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ CAUTI (/1,000 วันคาสายสวน) วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะมีแนวโน้มยังไม่ค่อยดี แต่ก็น้อยกว่า เป้าหมาย มีอัตราการติดเชื้อลดลงในบางงาน จากการวิเคราะห์ พบว่า เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่เป็นเชื้อประจำ ระบบทางเดินปัสสาวะและทางเดินอาหาร จึงมีการทบทวนการดูแลและส่งเสริมความสะอาดในระหว่างวันและ หลังการขับถ่าย และส่งเสริมการใช้แนวปฏิบัติการถอดสายสวนปัสสาวะเมื่อหมดข้อบ่งชี้ มีการประเมินความ จำเป็นในการใส่คาสายสวนปัสสาวะทุกวัน และในผู้ป่วยกลุ่ม Neurogenic bladder ได้แก่ Spine injury, TBI และ Stroke ส่งเสริมการดูแลโดยการสวนปัสสาวะเป็นเวลาแบบสะอาดแทนการใส่คาสายสวนปัสสาวะ รวมทั้งหัวหน้าหอผู้ป่วย ICWN มีการ Round Bundle of care ร่วมกันเพื่อทบทวนการใช้แนวปฏิบัติฯ 1.8 0.9 1.1 2.3 0.3 1 1.9 2.2 1.6 1 0 0.5 Le<2 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการติดเชื้อ CAUTI ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C <2**

๘๓ ๕. อัตราการติดเชื้อ CLABSI (/1,000 วันคาสายC-line) วิเคราะห์ จากการวิเคราะห์พบว่า อัตราการติดเชื้อจากการใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางลดลง ใน ICU อายุรกรรม และ ICU ทารก ส่วนใน ICU ศัลยกรรมแนวโน้มไม่ดี ซึ่งมีการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวน หลอดเลือดดำส่วนกลาง และใช้การปฏิบัติตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ที่ IC และทีมสหวิชาชีพได้พัฒนาขึ้น โดยนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ดูแลผู้ป่วยโดยเพิ่ม push pause technique เพื่อลดการเกิดลิ่มเลือดในสายสวนที่เป็นปัจจัยเสริมให้เกิดการติดเชื้อ เพิ่ม scrub the hub ช่วย ในการลดเชื้อก่อน disconnect มีการใช้ bundle of care ติดตามการปฏิบัติต่อเนื่องสม่ำเสมอ และการติด เชื้อยังพบในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก short bowel syndrome ที่มีความจำเป็นต้องใส่ Peripherally Inserted Central Catheter (PICC line) จึงพัฒนาแนวทางการดูแลในผู้ป่วยที่ใส่สาย PICC line รวมถึงมีการส่งต่อการ ดูแลต่อเนื่อง ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อ CLABSI ใน ICU ทารกลดลง ๖. อัตราการติดเชื้อ SSI (/100 ครั้งการผ่าตัด) วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อในระบบประสาทสมองมีแนวโน้มลดลงอย่างต่อเนื่องจากการนำแนวปฏิบัติการดูแล ผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด ได้แก่ การเตรียมผิวหนังก่อนการผ่าตัด กำหนดให้ผู้ป่วยอาบน้ำ สระผม เย็นและเช้า ก่อนเข้าผ่าตัด การไม่โกนผมทิ้งไว้ การใช้ scripper โกนผมแทนการใช้มีดโกนเพื่อป้องกันการเกิดบาดแผล การ ใช้ 4% chlorhexidine scrub ก่อนส่งเข้าห้องผ่าตัด การดูแลแผลหลังผ่าตัด กรณีไม่ใช่แผลปนเปื้อน ไม่เปิด แผลก่อน 72 ชั่วโมง และร่วมกับ IC พัฒนาแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย On ventriculostomy drainage เพื่อ ป้องกันการติดเชื้อ มีการนิเทศติดตามการปฏิบัติต่อเนื่องสม่ำเสมอ ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อลดลงอย่าง ต่อเนื่อง ส่วนการการติดเชื้อ SSI ในผู้ป่วยหลังทำผ่าตัด CABG เพิ่มเติมการให้ prophylaxis antibiotic ก่อน ผ่าตัด 30 - 60 นาที ก่อนลงมีด และดูแลแผลหลังผ่าตัด ทำแผลด้วย Povidine ทุกวัน และการให้คำแนะนำ 3.1 0.4 0.5 2.1 0 0.2 0.3 0.2 0.4 1.7 1.4 1.3 Le<1.5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการติดเชื้อ CLABSI ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C <1.6** 3.26 1.93 0.7 5.5 Le=1 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการติดเชื้อ SSI ติดเชื้อ SSI Meningitis, Ventriculitis ติดเชื้อ SSI CABG ติดเชื้อ SSI Aorta C = 0.6**

๘๔ ก่อนย้ายลงหอผู้ป่วยสามัญ และก่อนจำหน่าย เช่น การระมัดระวังไม่แผลเปื้อน การทำแผล การตัดไหม และมี การนิเทศติดตามการปฏิบัติต่อเนื่องสม่ำเสมอ ๗. อัตราการติดเชื้อจากการทำงานของพยาบาลวิชาชีพ วิเคราะห์ จากผลการดำเนินงานในปี 256๕ พบว่า มีการติดเชื้อ COVID-19ของพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงาน ในหอผู้ป่วยแยกโรคจำนวน 2 ราย ทั้งหมดได้รับการดูแลรักษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ไม่มีอาการรุนแรง ผลการรักษาหายเป็นปกติทุกราย ในส่วนนอกหอผู้ป่วยแยกโรคไม่พบการติดเชื้อจากการทำงาน จากการ วิเคราะห์ พบว่า พยาบาลปฏิบัติตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาลจะมีการประเมินความเสี่ยง COVID-19 ใน ผู้ป่วยทุกรายก่อนรับเข้านอนโรงพยาบาล และได้มี Potential Contaminate Zone (PC Zone) ในหอผู้ป่วย มีความเข้มงวดในการคัดกรองการติดเชื้อ และให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อก่อนย้ายผู้ป่วยเข้าโซนดูแลปกติ ให้งดการพ่นยาชนิดฝอยละออง เน้นการใส่ตัวกรองในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและใช้ Close suction พยาบาลวิชาชีพใส่อุปกรณ์ป้องกันตัวเองเมื่อต้องเข้าไปให้การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง ๘. อัตราความผิดพลาดในการบริหารยาและสารน้ำ (/1000 วันนอน) วิเคราะห์ จากการทบทวนอุบัติการณ์ความผิดพลาดจากการบริหารยา พบว่ามีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้น ได้มีการ ทบทวนให้มีการดักจับ Pre Adminเพื่อป้องกันก่อนถึงตัวผู้ป่วย เนื่องจากมีแนวปฏิบัติการบริหารยาปลอดภัย ที่เน้นระบบการตรวจสอบความถูกต้องตรงกันของยา MAR order ก่อนการบริหารยาทุกครั้ง เรียกว่า cross check ได้สร้างความเข้มแข็งในการดักจับ ซึ่งมีการควบคุม กำกับนิเทศการปฏิบัติโดย Chief Nurse ในแต่ละ 0.93 0 0 11.1 Le<5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการติดเชื้อจากการท างานของพยาบาลวิชาชีพ ติดเชื้อ COVID-19 ของ RN ติดเชื้อ COVID-19 ของ RN ในหอผู้ป่วยแยกโรค ติดเชื้อ COVID-19 ของ RN นอกหอผู้ป่วยแยกโรค C <5* 0.09 0.17 0.43 0 0 1.02 0 0 0 0.33 0.66 0 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราความผิดพลาดในการบริหารยาและสารน้ า ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C <0.05***

๘๕ เวร และมี MSWN นิเทศและรายงานหัวหน้าหน่วยงานทราบ พร้อมทั้งสรุปผลในที่ประชุมเป็นรายไตรมาส รวมทั้งได้มีการประสานงานกับสหสาขาวิชาชีพ ผ่องถ่ายความเสี่ยงโดยใช้เทคโนโลยีช่วยในการบริหารยา ๙. อัตราการเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด (/1,000 วันใส่ท่อช่วยหายใจ) วิเคราะห์ อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดมีแนวโน้มลด โดยได้ทบทวนแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจ การเลื่อนหลุด ร่วมกับมีการพัฒนางานวิจัยและนวัตกรรม: ถุงมือนิรภัย ในการป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ท่อ ช่วยหายใจเลื่อนหลุด ตรวจเยี่ยมประเมินอาการรบกวน ในบางหน่วยงานมีการเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่าง ต่อเนื่องผ่านระบบ CC-TV มีการสอบถามความต้องการของผู้ป่วย และประสานทีมแพทย์ในการใช้ยาลด อาการรบกวน ปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด อย่างเคร่งครัด และใช้รูปแบบการดูแล ผู้ป่วยแบบ CCB เพื่อเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด รวมทั้งการใช้การนิเทศ โดยใช้ B2S 4.0 ซึ่งมีหัวหน้าหอ และ Chief Nurse ร่วมกันกำกับ ติดตามการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดอย่างต่อเนื่อง ๑๐.อัตราอุบัติการณ์การเกิดการพลัดตกหกล้มตกเตียงของผู้ป่วย (Fall) (/1000วันนอนกลุ่มเสี่ยง) วิเคราะห์ จากผลการดำเนินงานในปี 256๕ พบว่ามีอุบัติการ์พลัดตกหกล้มตกเตียง เนื่องจากประเมินไม่ ต่อเนื่อง เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการจำกัดกิจกรรมโดยให้นอนพักบนเตียง จึงได้มีการทบทวนมีการประเมิน ความเสี่ยงโดยใช้ fall ของ Morse fall scale ประเมินทุกราย ในผู้ป่วยอายุรกรรมจะมีการประเมินภาวะ Agitation and delirium ทุกเวร เมื่อพบว่า RASS score ≥ -๒ CAM ICU positive จะมีการผูกมัดผู้ป่วยตาม แนวทางการผูกมัดผู้ป่วย และ RASS score ≥ +๒ คะแนน มีการรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยา Sedative 9.5 6.8 4.7 6.5 3.6 2.1 9.4 6.7 7.1 13.2 11.2 5 Le=10 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C <7.3*** 0.17 0.4 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การเกิดการพลัดตกหกล้มตกเตียง ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C =0.01***

๘๖ ตามแผนการรักษา ในกลุ่มผู้ป่วยศัลยกรรมรายที่มีอาการดีขึ้นมีการ Ambulation ได้มีการเฝ้าระวังอย่าง ใกล้ชิด และมีการนิเทศของหัวหน้าหอ Chief Nurse อย่างสม่ำเสมอ ๑๑.อัตราการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (/1,000 วันนอนผู้ป่วย) วิเคราะห์ อุบัติการณ์การเกิดแผลกดทับเป็นไปตามเป้าหมายใน ICU ศัลยกรรม และ ICU ทารก ส่วนใน ICU อายุรกรรม แนวโน้มไม่ดี ได้ทบทวนแนวทางการป้องกันการดูแลผู้ป่วยแผลกดทับ มีการประเมินความเสี่ยง และประมวลผลทันทีเพื่อนำไปวางแผนการดูแลกลุ่มเสี่ยงเกิดแผลกดทับได้อย่างเหมาะสม มีการประเมิน ความก้าวหน้าแผล (Push tool) ทาง Google form ทุกวันพุธ มีระบบการปรึกษา ระบบการรายงานข้อมูล การประเมินความเสี่ยง และเกิดแผลรายใหม่ ทาง line group ทุกวัน เพื่อให้ผู้ประสานการดูแลแผล Chief Nurse หัวหน้าหอผู้ป่วยร่วมกันนิเทศติดตามทีมการพยาบาลในการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันแผลกดทับ และในบางหน่วยงานได้มีการพัฒนานวัตกรรม CQI ที่ช่วยลดการเกิดแผลกดทับ ๑๒.อัตราการเกิด Phlebitis วิเคราะห์ จากการทบทวนพบว่า อัตราการเกิด Phlebitis เนื่องมาจากผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในภาวะวิกฤต มีการปริหาร ยา สารน้ำ เลือดที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด Phlebitis จึงกำหนดให้มีการประเมินตำแหน่งการให้สารน้ำ ยา ทุก ๘ ชั่วโมง กรณีการบริหารยา สารน้ำที่มีความเสี่ยงสูงการเกิด Phlebitis จะประเมินตำแหน่งการให้ยา และสารน้ำ ทุก ๒ ชั่วโมง มีการใช้ transparent ปิดบริเวณที่เปิดเส้นแทนผ้าก๊อซสเตอไรด์ เพื่อสามารถสังเกต 4.48 4.35 4.49 6.93 6.81 8.71 5.2 3.9 2.41 0.24 0.87 0.21 Le<5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การเกิดแผลกดทับ ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C <5** 0.96 0.34 0.29 0.26 0.06 0.23 0.2 0.2 0.06 Le<2 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการเกิด Phlebitis ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C=2.1**

๘๗ การเกิด Phlebitis และ extravasation ได้อย ่างชัดเจน มีการมอบหมายงานให้ chief nurse นิเทศ กำกับ ติดตามการปฏิบัติของบุคลากร ส่งผลให้อัตราการเกิด Phlebitis ต่ำกว่าเกณฑ์เป้าหมาย ๑๓. การบาดเจ็บจากการผูกยึด/จัดท่า/อุปกรณ์ วิเคราะห์ จากการทบทวนพบว่า อุบัติการณ์การเกิดการบาดเจ็บจากการผูกยึด/จัดท่า/อุปกรณ์ พบเกิดในปี 256๕ ได้มีการทบทวนการปฏิบัติตามมาตรฐานการผูกยึดผู้ป่วย โดยมีการประเมินความจำเป็นในการผูกยึด ผู้ป่วยทุกเวร ตรวจสอบประเมินตำแหน่งการผูกยึดผู้ป่วยทุก ๒ ชั่วโมง และมอบหมายงานให้ chief nurse นิเทศ กำกับติดตามการปฏิบัติของบุคลากรเพื่อให้เป็นไปตามเกณฑ์เป้าหมาย ผลลัพธ์ด้านสภาพการฟื้นหายของผู้ป่วย ๑๔.อัตราผู้ป่วยกลับเข้ารับการรักษาใน ICU ภายใน 3 วัน วิเคราะห์ จากการทบทวนอัตราการ Re-admit พบว่าเป็นผู้ป่วยกลุ่มศัลยกรรมทั่วไป ผู้ป่วยถูกย้ายออกจาก ICU เนื่องจากมีความต้องการเตียง แต่ผู้ป่วยยังคงต้องมีการภาวะที่ต้องเฝ้าระวัง ซึ่งส่วนมากจะพบมีปัญหาร เรื่องทางเดินหายใจ จึงได้ดำเนินการทบทวนร่วมกับแพทย์ในการประเมินอาการของผู้ป่วยที่จะย้ายเข้ากับ ผู้ป่วยที่ต้องย้ายออกในความจำเป็นของภาวะวิกฤต เพื่อดูความเหมาะสมของผู้ป่วย 0 0 2 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การบาดเจ็บจากการผูกยึด/จัดท่า/อุปกรณ์ ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C = 0* 0.09 0.05 0.04 0.23 0.15 0.13 Le<1 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการ Readmit ICU ภาพรวม ICU อายุรกรรม ICU ศัลยกรรม ICU กุมาร C<1*

๘๘ ตัวชี้วัดกลุ่มโรค excellent ๑๕.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยปลูกถ่ายไต วิเคราะห์ จากการวิเคราะห์ข้อมูลการดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายไตพบว่าตัวชี้วัดบรรลุตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ เนื่องจากเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเฉพาะสู่ความเป็นเลิศตามทิศทางของโรงพยาบาลซึ่งระบบการดูแลเป็นการทำงาน ร่วมกันเป็นทีมสหวิชาชีพที่ชัดเจนโดยมีพยาบาลเป็นผู้จัดการ (nurse case manager) มี CPG ที่ชัดเจนเป็น รายวันตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย มีเภสัชกรสอนเรื่องการรับประทานยากดภูมิคุ้มกันโดยมีพยาบาลเสริมสร้าง พลังอำนาจในการดูแลตนเองก่อนจำหน่าย รวมทั้งมีการติดตามเยี่ยมบ้าน และติดตามหลังจำหน่ายที่ไตเทียม ประกอบกับความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นจากการทำผ่าตัดตั้งแต่ปี ๒๕๓๘ จนในปัจจุบันมีแผน ที่จะยกระดับการดูแลเป็น Disease Donor KT ด้วยภายในปี ๒๕๖๖ ๑๖.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจ ๑๖.๑ ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย STEMI 0 0 NA Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัด ปลูกถ่ายไต C=0*** 0 0 NA Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราความคลาดเคลื่อนทาง ยากดภูมิคุ้มกัน C=0*** 100 100 NA Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละความสามารถในการดูแลตนเอง C=100*** 81.21 81.39 NA Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละคุณภาพชีวิตผู้ป่วยปลูกถ่ายไต C>80*** 3.34 1.62 0.67 Le<5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละของผู้ป่วยเกิด Hematoma Post PCI C<5*** 85.2 90.2 90.48 Le>80 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพ หัวใจก่อนจ าหน่าย

๘๙ วิเคราะห์ จากผลการดำเนินงาน พบว่า ตัวชี้วัดบรรลุตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ จากการวิเคราะห์การดูแล ต่อเนื่องจากการเปิดหลอดเลือดแล้ว (Reperfusion) พบว่า การเกิด Hematoma Post PCI มีแนวโน้มลดลง อย่างต่อเนื่อง เนื่องจากมีการทบทวนการดูแลในผู้ป่วยที่มีอุบัติการณ์เกิด Hematoma มากขึ้นในผู้ป่วยที่ทำ Rescue PCI จึงได้จัดอบรมเชิงปฏิบัติการแก่พยาบาลในห้องผู้ป่วยหนักโรคหัวใจครบ 100 % และจัดทำแนว ทางการดูแลผู้ป่วยที่มีHematoma Post PCI ขึ้น มีการเฝ้าระวังโดยใช้แบบประเมินที่หน่วยงานสร้างขึ้น ทำ ให้อัตราการเกิด Hematoma ลดลง และตัวชี้วัดการดูแลต่อเนื่องโดยการฟื้นฟูสภาพหัวใจ และการวางแผน จำหน่ายเพิ่มขึ้นในปี 2563 เนื่องจากได้มีการจัดทำแนวทางการฟื้นฟูสภาพหัวใจและการวางแผนจำหน่าย เพื่อให้พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางปฏิบัติที่นำมาใช้ในหน่วยงานส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการ ดูแลต่อเนื่องตามเป้าหมาย ๑๖.๒ ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย open heart 87.7 88.7 90.2 Le>80 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการวางแผนจ าหน่าย C>80* 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย open heart สมรรถนะ RN เฝ้าระวังและป้องกันการสูญเสียเลือดในผู้ป่วยที่ใช้ ECMO C=100* 0 0 4 Le<5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยที่ใส่ ECMO C<5**

๙๐ วิเคราะห์ เนื่องจากมีอุบัติการณ์การใช้ ECMO ในการดูแลผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนล้มเหลวเพิ่มขึ้น การดูแล ผู้ป่วยที่มีการการใช้ ECMO ถือเป็นการดูแลที่มีความซับซ้อน ต้องร่วมมือกับสหสาขาวิชาชีพในการจัดระบบ โดยเฉพาะในกรณีเร่งด่วน ต้องจัดช่องทางด่วน ต้องมีการวางแผนและกำหนดกิจกรรมการปฏิบัติการพยาบาล โดยคำนึงถึง Save Life จึงมีการเตรียมการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลเพื่อดูแลผู้ป่วยที่ใช้ ECMO มีการกำหนด มอบหมายให้พยาบาลที่มีสมรรถนะดูแลผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ขึ้นปฏิบัติงานทุกเวร เพื่อบริหารจัดการ มี สมรรถนะเฝ้าระวัง และป้องกันการสูญเสียเลือดในผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ได้ครบถ้วน รวมถึงการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนหลังใช้ ECMO เพื่อยกระดับศักยภาพของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยใช้ ECMO เพื่อให้พยาบาล มีความพร้อมในการรับผู้ป่วยที่ใช้ ECMO ภายใน 30 นาที โดยตัวชี้วัดที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมายเนื่องจากมี ปัจจัยอื่นในส่วนของสหสาขาวิชาชีพ จึงมีการทบทวนแก้ไขเชิงระบบ และยกระดับการพัฒนาความรู้การ พยาบาลผู้ป่วยใช้ ECMO ให้กับพยาบาลในกลุ่มผู้ป่วยหนักแต่ละสาขา ทั้งสอนข้างเตียงและจัดอบรมเชิง ปฏิบัติการ พบประเด็นเรื่องการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยที่ใช้ ECMO จึงเริ่มมีการจัดเก็บตัวชี้วัดเพื่อพัฒนาต่อไป และจากการทบทวนผู้ป่วยผ่าตัด CABG ได้รับการเยี่ยมเพื่อประเมินสภาพ และเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด โดยพยาบาลวิชาชีพ นำสู่การเตรียมพยาบาลที่มี่สมรรถนะในการดูแล เตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือเครื่องใช้ สำหรับผุ้ป่วย รวมถึงสามารถพยากรณ์ความเสี่ยงหลังผ่าตัด โดยการประเมิน EURO Score และเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ได้บรรลุตามเป้าหมาย เนื่องด้วยเป็นระบบการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจทุกรายอย่าง ครอบคลุมในการประเมินสภาพผู้ป่วยเพื่อวางแผนการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจในภาวะวิกฤต โดยมอบหมาย พยาบาลวิชาชีพตามสมรรถนะความเชี่ยวชาญ และผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจทุกรายที่ไม่มีข้อจำกัด จะได้รับการ พยาบาลกระตุ้นให้นั่งเก้าอี้ข้างเตียงเพื่อฟื้นฟูสภาพโดยเร็ว และจากการทบทวนอัตราแผลผ่าตัด CABG ติดเชื้อ ของแผลผ่าตัดกระดูกหน้าอก เกิดจากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปิดหน้าอกซ้ำหลายครั้งในช่วงภาวะวิกฤต และมี โรคร่วม คือ โรคเบาหวาน จึงได้มีการพัฒนารูปแบบการพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ ส่งผลให้ผุ้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ๑๗.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิด 100 100 100 Le=90 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราผู้ป่วยที่มี Warning sign ผิดปกติ และได้รับการแก้ไข C=90* 20.5 19.5 23.3 Le<40 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราตายของทารกคลอดก่อนก าหนดที่มี น ้าหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม C<40**

๙๑ วิเคราะห์ มีการจัดทำ Warning sign ตั้งแต่ปี ๒๕๕๘ และมีการพัฒนามาตามลำดับ และทบทวนมีการกระตุ้น ให้พยาบาลมีทบทวนและแก้ไขผู้ป่วยที่มี Warning sign ผิดปกติและมีการกำกับ ตรวจสอบการปฏิบัติของ เจ้าหน้าที่โดย CN และหัวหน้าหอผู้ป่วย และจากการวิเคราะห์การตายของทารก พบว่า มีปัจจัยร่วมเกิดจาก น้ำหนักตัวน้อยมากมีภาวะร่วม คือ Sepsis ซึ่งการเฝ้าระวัง และประเมินภาวะติดเชื้อเร็ว รวมทั้งการได้รับนม แม่ในส่วน Colostrum milk และนมแม่จะช่วยเพิ่มภูมิต้านทานในทารก อัตราการได้รับนมแม่ในปี ๒๕๖๓ ยังมีน้อยเนื่องจากเป็น case refer และยังไม่มีระบบการติดตาม น้ำนมแม ่ที ่ชัด จึงได้ทำ kardex การติดตามนมแม่ และมีการติดตามการได้รับนมแม ่ของทีมนมแม ่อย ่าง สม่ำเสมอ ทำให้ได้น้ำนมเพิ่มขึ้น มีการเสริมความรู้บิดามารดาเรื่องการกระตุ้นพัฒนาการก่อนจำหน่าย รวมทั้ง ให้บิดามารดากระตุ้นพัฒนาการเด็กที่บ้าน และได้เน้นย้ำให้มาพบทีมสหวิชาชีพอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้เด็ก ได้รับการกระตุ้น ฝึกทักษะ และปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการติดตามพัฒนาการทารกแรกเกิด น้ำหนักตัวน้อยกว่า ๑,๕๐๐ กรัม ที่อายุ ๑ ปี ๖ เดือน พบปัญหาที่ติดตามไม่ได้เนื่องจากไม่รับโทรศัพท์ และไม่ สามารถติดต่อได้ จึงได้ให้คำแนะนำบิดามารดาเรื่องการเปลี่ยนเบอร์โทรศัพท์ และขอเบอร์โทรศัพท์ติดต่อเป็น ๒ เบอร์ ส่งผลให้ติดตามพัฒนาการทารกได้เพิ่มขึ้น ๑๘.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุ 78.6 84.6 96.67 Le>80 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการได้รับนมแม่ของทารก คลอดก่อนก าหนดน ้าหนัก <1,500 กรัม 92.3 93.6 94 83.7 91.7 93.2 Le>85 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ตัวชี้วัดการพยาบาลทารกคลอดก่อนก าหนด ที่มีน ้าหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม อัตราการติดตามการเจริญเติบโตและพัฒนาการ 77 82 80 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราผู้ป่วยระยะวิกฤตได้รับการปฏิบัติการ พยาบาลก่อนเข้าห้องผ่าตัดภายใน 60 นาที C=100* 100 100 100 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินภาวะ Pulmonary Embolism C=100*

๙๒ วิเคราะห์ การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุระยะวิกฤตได้มีการจัดระบบในลักษณะช่องทางด่วน ซึ่งมีการวางแผนและ กำหนดกิจกรรมการปฏิบัติการพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องได้รับ โดยคำนึงถึง Save Life, Save Limb และ Save Function จึงกำหนดสมรรถนะของพยาบาลที่ดูแลพร้อมทั้งพัฒนาความรู้การพยาบาลด้านอุบัติเหตุเพื่อ ยกระดับศักยภาพของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุระยะวิกฤต ทำให้พยาบาลสามารถให้การพยาบาล ผู้ป่วยระยะวิกฤตได้รับการพยาบาลก่อนเข้าห้องผ่าตัดภายใน 60 นาที แต่ตัวชี้วัดที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมาย เนื่องจากมีปัจจัยอื่นในส่วนของสหสาขาวิชาชีพ จึงแก้ไขเชิงระบบ และการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุใน ICU พบว่า อัตราการประเมินภาวะ Pulmonary Embolism และอัตราการประเมินภาวะ Rhabdomyolysis พยาบาล ปฏิบัติตามมาตรฐานการประเมินอย่างถูกต้อง ส่งผลให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ตัวชี้วัดกลุ่มโรคสำคัญ ๑๙.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Stroke วิเคราะห์ ระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเน้นการเข้าถึงบริการทั้งแบบผู้ป่วยเข้ารับบริการที่ห้อง ฉุกเฉิน และส่งตัวจากโรงพยาบาลชุมชน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามการให้ยาละลายลิ่มเลือด 0 0 0 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละผู้ป่วยที่เกิดภาวะ DVT/PE 100 100 100 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินภาวะ Rhabdomyolysis 80.9 84.4 65.71 Le=80 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ผู้ป่วยIschemic Stroke ที่ได้รับ Thrombolytic Agents ภายใน 60 นาที เมื่อ มาถึงรพ. C=78** 100 100 100 100 100 100 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Ischemic Stroke ร้อยละผู้ป่วยได้รับการประเมินด้วย NIHSS ก่อนและหลังการได้รับยา Thrombolytic … C=100* 100 100 100 100 100 100 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Hemorrhagic Stroke Door to CT brain ภายใน 10 นาที ร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลตาม Care map C=100*

๙๓ (Contraindication) มาโรงพยาบาลทันภายใน ๔.๕ ชม. จะได้รับการบริการในระบบ Stroke fast track โดย ทีมพยาบาลห้องฉุกเฉินจัดการส่ง CT brainemergency ในกลุ่ม Ischemic Strokeจะได้ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic Agents) ภายใน ๖๐ นาที เมื่อมาถึงโรงพยาบาล ทั้งนี้ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินระดับ ความรู้สึกตัวด้วยการประเมิน NIHSS ทั้งก่อนเข้ารับการรักษาและขณะให้ยาละลายลิ่มเลือด และประเมินซ้ำ ตามมาตราฐานโรค ในกลุ่มที่มีเป็น Hemorrhagic Stroke จะ Admit แผนกศัลยกรรมประสาทมีการดูแล ตั้งแต่แรกรับ เพื่อป้องกันภาวะ IICP เตรียมความพร้อมเพื่อการผ่าตัด ดูแลระยะต่อเนื่องเพื่อป้องกันความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน และมีวางแผนจำหน่าย โดยเน้นการดูแลแบบองค์รวมโดยให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการ ดูแลโดยให้ความรู้และempowermentโดยมีวัตถุประสงค์ลดภาวะแทรกซ้อนหลังจำหน่ายและกลับเข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาลซ้ำ ๒๐.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis and septic shock) วิเคราะห์ จากการวิเคราะห์ข้อมูลในส่วนของบทบาทการดูแลของพยาบาลซึ่งนอกจากการดูแลร่วมกับสห วิชาชีพในการลดอัตราตาย และการทำ ๑ hour bundle ซึ่งการบริหารยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็วเป็นบทบาท ที่สำคัญของพยาบาลที่กำหนดใน ๑ hour bundle ซึ่งกลุ่มการพยาบาลได้กำหนดแนวทางในการบริหารยา stat ใน ๓๐ นาทีโดยใช้นวัตกรรม “ตะกร้ายา stat” เป้นการเบิกยาช่องทางด่วนเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับทันตาม เวลาเป้าหมายที่กำหนด มี MSWN กำกับติดตามการปฏิบัติร่วมกับ Chief Nurse ทำให้สามารถปฏิบัติได้บรรลุ เป้าหมาย รวมทั้งการบริหารยา levophed ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock ซึ่งกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการกำหนดแนวปฏิบัติการบริหารยาอย่างชัดเจนร่วมกับทีมสหวิชาชีพ มีการประเมินตำแหน่งที่ให้ยาทุกเวร หากเกิดลักษณะแดง บวมมี extravazation ให้รีบประคบเย็นและเปลี่ยนตำแหน่งเพื่อป้องกัน necrosis สำหรับการทำ CRRT มีแนวปฏิบัติชัดเจน มีพยาบาลพี่เลี้ยงเป็นที่ปรึกษาตลอด ๒๔ ชั่วโมงและพัฒนาขีด ความสามารถทั้งส่งอบรมและทำ workshop จึงป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้บรรลุตามเป้าหมาย ๒๑. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วยเฉพาะโรคระบบทางเดินหายใจ 94 91 91.75 Le>80 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการบริหารยา ABO ใน 1 ชั่วโมง C=90* 0 0 0 Le=0 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ตัวชี้วัดการพยาบาล Sepsis and septic shock อุบัติการณี extravasation จากยา levophed อุบัติการณีการเกิดภาวะแทรกซีอนจากการท า … C=0* 100 100 100 0 0 100 Le=100 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย COPD ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการสอนการหายใจแบบ … อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก Baro-Pneumothorax 0.6 0 0 Le<5 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 อัตราการเกิด VAP ในผู้ป่วย COPD C<5***