กรณีศึกษา การพยาบาลผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังส่วนเอวเสื่อม (Lumbar spondylosis) ทีปรึกษา นางสาวอมรตา อาชาพิทักษ์ งานการพยาบาลผู้ป่วยในออร์โธปิดิกส์ หอผู้ป่วยชั้น 22B ออร์โธปิกดิกส์ชาย โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
1 บทนำ ความเป็นมาและความสำคัญ ปัจจุบันผู้ป่วยโรคระบบประสาทไขสันหลังและกระดูกสันหลัง มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากสถิติพบว่าทั่วโลกมี ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับประสาทไขสันหลังประมาณ 250,000 - 500,000ราย การเสื่อมลงของกระดูกสันหลัง เกิดขึ้น เมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น โดยพบว่าเมื่ออายุ 50 ปี พบมีความเสื่อมถึง 95 % และส่วนใหญ่มีอาการ แสดง เกิดขึ้น เมื่ออายุ 60 ปี ความเสื่อมของกระดูกสันหลัง ทั้งหมอนรองกระดูก เส้นเอ็น และข้อต่อ ร่างกายพยายามทำ ให้กระดูกสันหลังมั่นคงขึ้น (Stabilization Phase) โดยการเกิดกระดูกงอก (Osteophytes) ตามข้อต่อต่าง ๆ เกิด การหนาตัวของ Ligaments เพื่อทำให้เกิดความมั่นคงของกระดูกสันหลังขึ้น อย่างไรก็ตามหมอนรองกระดูกสัน หลังที่ยุบตัวลงและบางส่วนปลิ้นนูนเข้าไปในโพรงกระดูกสัน หลัง, กระดูกงอก Osteophytes, Discs และ Ligamentum Flavum ที่หนาตัวจะกดเบียดทำ ให้โพรงประสาทที่มีเส้นประสาทอยู่ด้านในถูกเบียดหรือกดทับ เกิดโพรงประสาทตีบแคบ (Spinal Stenosis) กดทับเส้นประสาทได้ จึงทำให้มีอาการปวดขึ้นตามแนวเส้นประสาท เมื่อมี การกดทับรุนแรงทำให้การสั่งงานไปที่กล้ามเนื้อเสียไป เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการปวด หลังเรื้อรัง บริเวณส่วนกลางของเอวและมักเป็นมากขึ้นในท่ายืน เดิน หรือเมื่อมีการแอ่นหลังไปด้านหลังมาก ๆ และมีอาการปวด ชา หรือการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ขาหนัก ชาขา หรือรู้สึกเหมือนมีมดไต่ไปตามขา โดยเฉพาะ เมื่อมีการเดินหรือยืนนาน ๆ แนวทางการ รักษาขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงของโรค หากไม่รุนแรงให้การ รักษาแบบประคับประคอง คือ การรักษาด้วยยา การรักษาโดยการทำกายภาพบำบัด การฝังเข็ม การฉีดยาเข้า โพรง ประสาทไขสันหลัง การใส่พยุงลำตัว รวมทั้งการให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวหรือท่าทางในการ ใช้ ชีวิตประจำวันที่ถูกต้อง แม้ว่าโรคทางกระดูกสันหลังจะไม่คุกคามต่อชีวิตในทันที แต่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความทุกข์ทรมานจากอาการ ปวดหลัง ปวดร้าวที่ขา มีอาการชา และอ่อนแรงของขา ในบางรายอาจเส้นประสาทไขสันหลังถูกกดทับหรือมีการ ฉีกขาด ทำให้เกิดความพิการ เป็นอัมพาต ที่ส่งผลต่อการทำกิจวัตรประจำวันและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ลดลง หากอาการรุนแรงมาก ต้องให้ การรักษาโดยวิธีการผ่าตัดขยาย ช่องทางออกเส้นประสาทกระดูกสันหลัง ลามิเนค โตมี (Laminectomy) ซึ่งเป็นการผ่าตัด ยกกระดูกลามินา (Lamina) ที่กดทับออกจะช่วยคลายการกดทับราก ประสาท ทำให้อาการ ปวดหลังและขาลดลง และเพิ่มความแข็งแรงของกระดูกสันหลังโดยการเชื่อมข้อ (Fusion) ด้วยการใช้โลหะยึดตรึงระหว่างกระดูกสันหลัง (Pedicle Screw) หรือการเชื่อมข้อโดยใช้ กระดูกป่นใส่ในวัสดุแทน หมอนรองกระดูกเพื่อเชื่อมข้อกระดูกไขสันหลังด้านใน (Transforaminat Lumbar Interbody Fusion) การ ผ่าตัด กระดูกสันหลังจัดเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มีความหมายและความสำคัญต่อการดำรงชีวิต การประกอบอาชีพ ภาพลักษณ์ และความพึงพอใจของผู้ป่วยอย่างยิ่ง เนื่องจากการผ่าตัด กระดูกสันหลังเป็นการรักษาที่มีวัตถุประสงค์ เพื่อลดอาการปวด และให้ผู้ป่วยสามารถกลับไป ใช้ชีวิตได้ตามปกติ หรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด
2 ผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังเสื่อมมักเป็นผู้สูงอายุ ดังนั้นจึงมีโรคร่วมต่าง ๆ เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิต สูง โรคหัวใจ ไขมันในเลือดสูง และโรคอื่น ๆ จึงต้องมีการดูแล ร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพ การดูแลผู้ป่วยถือเป็น บทบาทสำคัญของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย อย่างใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง มีความสำคัญทั้งการเตรียมความพร้อม ก่อนผ่าตัดทั้งด้านร่างกาย ผลตรวจต่าง ๆ ด้านจิตใจ สังคม รวมทั้งการประสานปรึกษาอายุรแพทย์ วิสัญญีแพทย์ วางแผนการดูแลร่วมกันเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัด และหลังผ่าตัด อีกทั้งการดูแลหลังผ่าตัด เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ทุกเวลา จะสามารถลด ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และช่วยเพิ่มการฟื้นตัวหลังผ่าตัดและนำไปสู่ ระดับคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุ พยาธิสภาพ อาการ การดำเนินของโรค การรักษาและการ ฟื้นฟูสภาพร่างกาย 2. เพื่อศึกษากระบวนการพยาบาลในผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังส่วนเอวเสื่อม (Lumbar spondylosis) ประโยชน์ที่ได้รับ เพื่อให้ผู้ป่วยโรคกระดูกสันหลังส่วนเอวเสื่อม (Lumbar spondylosis) ได้รับการดูแลและการพยาบาลที่ ถูกต้องเหมาะสม เพื่อให้เกิดภาวะสุขภาพที่ดีทั้งด้านร่างกาย สังคม และจิตวิญญาณ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
3 สารบัญ เรื่อง หน้า บทนำ ก สารบัญ ข ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยและผู้ดูแล ส่วนที่ 2 การประเมินภาวะสุขภาพตามแบบแผนสุขภาพกอร์ดอน ส่วนที่ 3 การประเมินร่างกายตามระบบ ส่วนที่ 4 วิเคราะห์ภาวะสุขภาพ ส่วนที่ 5 พยาธิสภาพจากทฤษฎีเปรียบเทียบกับกรณีศึกษา ส่วนที่ 6 แผนการรักษา ส่วนที่ 7 กิจกรรมการพยาบาล ส่วนที่ 8 สรุปกรณีศึกษา ข้อเสนอแนะ บรรณานุกรม
1 กรณีศึกษา การประเมินทางการพยาบาลกรณีศึกษา ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยและผู้ดูแล ชื่อ : ชายไทย อายุ 69 ปี สถานภาพสมรส : คู่ ระดับการศึกษา : ป.4 อาชีพ : ทำสวนลำไย ประกอบอาชีพมานานประมาณ 30 ปี รายได้บุคคล/ครอบครัว : 10,000 บาท/เดือน ที่อยู่ปัจจุบัน : เลขที่ 49 ม.8 ต.วังสมบูรณ์ กิ่งอำเภอวังสมบูรณ์ จ.สระแก้ว วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล : 18 พฤศจิกายน 2564 วันที่รับไว้ในความดูแล : 18 พฤศจิกายน 2564 ผู้นำส่ง : บุตรชาย อาการสำคัญ : ชาขาทั้งสองข้าง ขาอ่อนแรง 9 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มาตามนัด Admit เพื่อผ่าตัด ปวดหลัง ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 9 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดหลังส่วนล่าง ชาขาทั้งสองข้าง เดินไม่ได้ ไปตรวจที่โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช สระแก้ว X-ray พบกระดูกสันหลังทรุด เกินศักยภาพจึงส่งตัว มารักษาต่อที่โรงพยาบาลราชวิถีทำ MRI พบกระดูกสันหลังทรุด ให้ยากลับไปรับประทาน และวันนี้นัดมา Admit เพื่อทำผ่าตัด ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : เคยผ่าตัดต่อเส้นเอ็นที่ข้อมือข้างซ้าย และผ่าตัดไส้เลื่อนข้างซ้าย ประมาณ 5ปีก่อน มีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง รับการรักษาจากโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช สระแก้ว รับประทานยาต่อเนื่อง ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว :- ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว - ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรม - ปฏิเสธโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ การวินิจฉัยโรค : Degenerative spondylosis with stenosis L3-4 L4-5 การรักษาที่ได้รับ : Operation : Posterior Spinal Fusion L1-4 with Transforaminal Lumbar Interbody Fusion เมื่อวันที่ 22 พฤศจิกายน 2564
2 ส่วนที่ 2 การประเมินภาวะสุขภาพตามแบบแผนสุขภาพกอร์ดอน 2.1 แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดีมาโดยตลอด เคยได้รับการผ่าตัดต่อเส้นเอ็นที่ข้อมือข้างซ้าย และผ่าตัดไส้เลื่อน ข้างซ้าย เมื่อประมาณ 5ปีก่อน หลังรับการรักษาครั้งนั้นไม่เคยมีการเจ็บป่วยรุนแรงใดๆ การรับรู้สาเหตุของการเจ็บป่วยครั้งนี้ ไม่ทราบว่าการเจ็บป่วยครั้งนี้มีสาเหตุมาจากอะไร แต่รับรู้พฤติกรรม เสี่ยงว่าอาจเกิดมาจากการทำงานที่ต้องใช้แรงงานหนัก และท่าทางในการทำงานอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ปวดหลัง มี ความต้องการให้แพทย์ช่วยในการรักษาให้หายจนสามารถเดินได้เป็นปกติและสามารถดูแลช่วยเหลือตนเองได้ มี ครอบครัวคอยดูแลช่วยเหลือเมื่อกลับไปใช้ชีวิตที่บ้าน 2.2 แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร อาหารที่รับประทานเป็นประจำคือข้าวสวยและกับข้าวธรรมดา ชอบทานรสเค็ม ไม่ได้รับประทานอาหาร เสริม ดื่มน้ำเปล่าวันละ 1,000-2,000 ml/day ไม่มีน้ำหนักตัวเพิ่มหรือลดลงก่อนและหลังการเจ็บป่วย น้ำหนัก 64 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตร BMI 23.51 กิโลกรัม/เมตร2 หลังการเจ็บป่วยไม่มีอาการเบื่ออาหาร ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน รับประทานอาหารได้ตามปกติ 3 มื้อ ทานได้หมดถาด ไม่มีอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ แน่นท้อง ไม่มีการกลืน ลำบาก 2.3 แบบแผนการขับถ่าย ก่อนนอนโรงพยาบาลขับถ่ายอุจจาระได้ปกติวันละ 1-2 ครั้ง ขับถ่ายปัสสาวะวันละ 3-4 กลั้นอุจจาระ ปัสสาวะได้ แต่ 1 ก่อนมาโรงพยาบาลเริ่มมีอาการปัสสาวะไม่ค่อยพุ่ง ต้องใช้แรงเบ่งนาน ขณะอยู่โรงพยาบาล Retain foley’s cathether ปัสสาวะออกดี ขับถ่ายอุจจาระยากขึ้น มีอาการแน่นท้อง ท้องอืด ท้องผูก ได้รับยา Senokot 2 tab oral p.r.n ก่อนนอน เป็นครั้งคราว ต้องมีการสวนอุจจาระเป็นบางครั้ง 2.4 แบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย ก่อนการเจ็บป่วยไม่เคยออกกำลังกาย ช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันตัวเองได้ประกอบอาชีพทำสวนผลไม้ มี การก้มเงยอยู่บ่อยๆในแต่ละวัน หลังจากเจ็บป่วยสามารถดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันตนเองได้บางส่วน ยังไม่ สามารถเดินได้เป็นปกติต้องใช้ walker ช่วยพยุง 2.5 แบบแผนการนอนหลับพักผ่อน ก่อนนอนโรงพยาบาลนอนหลับพักผ่อนวันละ 6-7 ชั่วโมง เข้านอนและตื่นแต่เช้า ไม่มีปัญหาการนอนหลับ ไม่มีการใช้ยานอนหลับ ขณะนอนโรงพยาบาล ก่อนผ่าตัดมีความกังวลเพราะเป็นการผ่าตัดใหญ่ นอนไม่ค่อยหลับ ได้รับยา Ativan 1 mg. 1 tab oral ก่อนนอน
3 2.6 แบบแผนสติปัญญาและการรับรู้ หูทั้งสองข้างได้ยินปกติ ตาทั้งสองข้างมองเห็นปกติ ไม่มีอาการสับสน ไม่มีอาการหลงลืม การรับรู้วัน เวลา และสถานที่ปกติ สามารถตัดสินใจในเรื่องต่างๆในชีวิตประจำวันได้ สามารถจัดการกับปัญหาได้ เมื่อรู้ว่าตัวเองมี อาการเจ็บป่วย เช่น มีอาการปวดหลัง สามารถจัดการความปวดโดยการรับประทานยาแก้ปวด และพักได้ 2.7 แบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ รู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าสามารถทำงานหารายได้เลี้ยงครอบครัวได้ หลังจากการเจ็บป่วยรู้สึกสูญเสียคุณค่า ในตนเองเพราะไม่สามารถทำงานได้เป็นปกติ และรู้สึกว่าตนเองเป็นภาระของคนรอบข้างที่ต้องดูแลช่วยเหลือ ตนเอง แต่มีความหวังว่าตัวเองจะหายดีและสามารถกลับมาเดินเป็นปกติได้ 2.8 แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ อาศัยอยู่กับภรรยา มีบุตรด้วยกัน 2 คน บุตรแยกไปมีครอบครัวแล้ว ครอบครัวรักใคร่กันดี ขณะนอน โรงพยาบาล บุตรและภรรยาโทรมาสอบถามอาการอยู่เป็นประจำ มีการซื้อของใช้มาฝากให้ที่โรงพยาบาล เมื่อออก จากโรงพยาบาลมีครอบครัวมารับกลับบ้านพร้อมหน้า 2.9 แบบแผนทางเพศและการเจริญพันธ์ อยู่กับภรรยา ไม่มีปัญหาทางเพศสัมพันธ์ 2.10 แบบแผนการปรับตัวต่อความเครียดและความทนต่อความเครียด ระยะเวลาที่ผ่านมาไม่มีปัญหาที่เป็นวิกฤต สุขภาพแข็งแรงดีมาโดยตลอด มีการเจ็บป่วยครั้งนี้ที่รู้สึกว่ามี ความรุนแรงในชีวิต แต่รู้สึกมีความหวัง เพราะมีกำลังใจจากครอบครัวและคนรอบข้าง ถ้ามีปัญหาไม่สบายใจ เครียด หรือไม่สามารถตัดสินใจได้จะปรึกษาภรรยาและลูกๆ เพื่อช่วยกันหาทางออก 2.11 แบบแผนคุณค่าความเชื่อ นับถือศาสนาพุทธ สวดมนต์ไหว้พระเป็นบางครั้งก่อนนอน ได้เข้าวัดทำบุญตามเทศกาล 2.12 พฤติกรรมเสี่ยงและสิ่งแวดล้อมที่บ้าน เคยสูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอล์แต่เลิกมาประมาณ 5 ปีสภาพบ้านเป็นบ้าน 2 ชั้น อาศัยอยู่ชั้น 2 ผู้ป่วย อาศัยอยู่ชั้น 1 กับภรรยา ชั้นล่างมีห้องน้ำ 1 ห้อง ชั้นบนไม่มีห้องน้ำ พื้นบ้านเป็นพื้นปูน อากาศถ่ายเทสะดวก
4 ส่วนที่ 3 การประเมินร่างกายตามระบบ 3.1 การประเมินร่างกายตามระบบทั่วไป การประเมินร่างกายตามระบบ ผลการประเมิน ผิวหนัง Normal color for race, smooth texture, warm to touch, normal skin turgor, moisture, no edema, no cyanosis and no jaundice ศีรษะ ใบหน้า ลำคอ ศีรษะ Inspection: Symmetry, normal shape and size, black hair color, normal distribution, no white streak and no scalp dry. Palpation: No mass and lesions ตา Inspection: Normal eyes contour, sclera no jaundice, no injection, pupils round 2 mm. Reaction to light both eyes. หู Inspection: External ears no mass, no lesion, both ears canal normal, no abrasion or inflammation. Normal hearing. จมูก Inspection: Symmetrical, no septal deviation (deviated to Rt., Lt.), no inflammation in the nostrils. Palpation: No tenderness of sinus. ช่องปาก Inspection: Moist lips, no cyanosis, lips not pale, uvula is at midline, soft and hard palate are no lesion, no dental caries and gingivitis, tonsil not enlarged, pharynx not injected. คอและต่อมน้ำเหลือง Inspection: Trachea in midline. Palpation: Thyroid gland not enlarged, cervical lymph node not palpable. ทรวงอกและทางเดินหายใจ Inspection: Normal chest contour, the ratio of AP diameter to transverse diameter is 1:2. symmetrical chest wall doesn’t
5 การประเมินร่างกายตามระบบ ผลการประเมิน use accessory muscles, no Kyphosis, lordosis, and scoliosis. Palpation: Expansion full. Percussion: Resonance. Auscultation: Normal breath sound, no adventitious sound (crepitation, rhonchi, wheezing). หัวใจและหลอดเลือด Inspection: No clubbing fingers. Auscultation: normal heart rate, normal rhythm, no heave or thrill, no carotid bruit, normal S1 S2, no murmur. Palpation: Peripheral pulses are equal. หน้าท้อง และทางเดินอาหาร Inspection: Skin abdominal is contour, round shape, have surgical scar between left and right lower quadrant, no superficial vein dilapidation. Auscultation: Active bowel sounds 5 bpm. Percussion: Fluid thrill negative, shifting dullness negative, Palpation: Soft, no rebound tenderness, no guarding and rigidity, no mass, liver and spleen can’t be palpated. ระบบประสาท ระดับความรู้สึกตัวดี รับรู้ เวลา บุคคล สถานที่ การเคลื่อนไหวแขนปกติ 1. Mental status: การรับรู้ปกติ พูดคุยรู้เรื่อง ความจำดี พฤติกรรม การแสดงออก ปกติ 2. Olfactory nerve: ทดสอบเกี่ยวกับการได้กลิ่น ปกติ 3. Optic nerve: ทดสอบการมองเห็นผู้ป่วยมองเห็นได้ไม่ชัดเจน 4. Oculomotor nerve: ทดสอบการหดตัวของม่านตาทั้ง 2 ข้าง ปกติ การลืมตาและ การกรอกตา ปกติ 5. Trochlear nerve: ทดสอบการกรอกตาลงข้างล่างด้านใน ปกติ 6. Trigeminal nerve: ทดสอบกล้ามเนื้อแก้มและขมับ ปกติ 7. Abducens nerve: ทดสอบการกรอกตาไปด้านข้าง ปกติ 8. Facial nerve: ทดสอบการเคลื่อนไหวของใบหน้า ปกติ 9. Acoustic nerve: ทดสอบการได้ยิน ผู้ป่วยได้ยินชัดเจน 10. Glossopharyngeal และ Vagus nerve: ทดสอบการออกเสียง
6 การประเมินร่างกายตามระบบ ผลการประเมิน การเคลื่อนไหวของเพดาน และผนังคอหอย และ Gag reflex ปกติ 11. Accessory nerve: ทดสอบกำลังกล้ามเนื้อSternocleidomastoid และ Trapezius ผล ปกติ 12. Hypoglossal nerve: ผล ปกติ กล้ามเนื้อ และกระดูก Shoulder: ไหล่แขน 2 ข้าง เท่ากัน ไม่มี scar ไม่มี lesion muscle tone normal, no mass, no tenderness อุณหภูมิปกติ Shoulder: Full ROM Motor power gr. 5 ทั้ง 2 ข้าง Elbows & forearm: ไม่มี scar ไม่มี lesion muscle tone normal Full ROM, Motor power gr.5 ทั้ง 2 ข้าง Hip & Knee: ไม่มี scar ไม่มี lesion, muscle tone มี atrophy, No mass, มี tenderness Active/ passive ROM ไม่สามารถทำได้ มี pain ขา 2 ข้าง เป็น บางครั้ง, limit AROM both knee, full PROM both knee, full AROM PROM both hip, Motor power left leg gr. 2, right leg gr. 2 Ankle: ไม่มี scar ไม่มี lesion, muscle tone hypotonia มี atrophy, คลำไม่พบ mass, มี tenderness อุณหภูมิปกติ Active/ passive ROM ไม่สามารถทำได้ มี spastic ขา 2 ข้าง, ,ปลาย เท้าซ้ายตก
7 3.2 การประเมินเฉพาะทางออร์โธปิดิกส์ การตรวจ ผลการตรวจ Thoracolumbar spine Inspection: สีผิวเป็นสีน้ำตาล, no scar, no lesion, no kyphosis, no scoliosis, muscle atrophy Palpation: no mass, no swelling, muscle tone hypotonia, Spinal process are equal, อุณหภูมิผิวไม่ร้อน Movement: - Flexion (การก้มตัวของหลัง) - Extension (การแอ่นตัวของหลัง) - Reversal of spine rhythm (การก้มและแอ่นตัวของหลัง) - Lateral bending (การเอียงตัวไปมา) - Rotation (การหมุนตัวของหลังระดับเอวขึ้นไป) Neurological examination: Light touch, pinprick, temperature, proprioception: Decrease sensation at L3 below Motor power Spastic tone both lower extremities Rt Lt Iliopsoas (L2) 4 4 Quadriceps (L3) 4 4 Tibialis anterior (L4) 2 2 Extensor halluces longus (L5) 2 2 Gluteus medius (L5) 2 2 Gastrocsoleus (S1-S2) 2 2 Reflex - Patella tendon reflex (L2, L3, L4) - Achilles tendon reflex (S1) Negative Negative Negative Negative Limit ROM due to spastic
8 การตรวจ ผลการตรวจ - Bulbocavernosus reflex Negative Special test - Straight leg raising test - Bowstring sign - Beever’s sign (T6-L1) - FABER test - Femoral nerve stretch test - Tripod sign - Kemp’s sign - Stoop’s test Rt Lt Positive (passive) Negative Negative Negative Negative Negative Positive N/A Positive (passive) Negative Negative Negative Negative Negative Positive N/A 3.3 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการComplete blood count ( CBC ) รายการตรวจ ค่าอ้างอิง หน่วย ผลการตรวจ 18/11/64 22/11/64 23/11/64 24/11/64 27/11/64 1/12/64 WBC 4.4 – 11.3 10/S/3/uL 8.07 20.46 10.54 11.84 7.21 12.36 RBC 4.5 - 5.1 10/S/6/uL 5.20 4.79 4.00 4.14 4.32 4.61 HGB 14.0 - 17.4 g/dL 14.2 13.0 11.0 11.3 11.8 12.2 HCT 41.5 - 50.4 % 44.1 39.8 33.9 35.0 36.3 37.9 MCV 80.0 - 96.0 fL 84.8 83.1 84.7 84.7 84.2 82.2 MCH 27.5 - 33.2 pg 27.3 27.1 27.6 27.2 27.4 26.5 MCHC 33.4 - 35.5 g/dL 32.2 32.7 32.6 32.2 32.6 32.2 PLT 150 - 450 10/S/3/uL 182 205 154 137 185 290 RDW 11.6 - 17.0 % 13.2 12.5 12.4 13.3 12.6 12.5 Nucleated red blood cell - /100WBC 0 0 0 0 0 0 Absolute basophil count - 10/S/3/uL 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.1 Neutrophil 45.0 - 75.0 % 53 80 66 Monocyte 2.0 - 6.0 % 7 5
9 การแปลผล - WBC สูงกว่าปกติ อาจเกิดจากร่างกายกำลังเกิดการอักเสบติดเชื้อ หรืออาจเกิดจากไขกระดูก - RBC และ Hct ต่ำกว่าปกติ อาจมีภาวะโลหิตจาง จากความผิดปกติที่ไขกระดูกทำให้ไม่สามารถสร้างเซลล์ เม็ดเลือดแดงได้ตามปกติ โดยในกรณีศึกษามีค่าMCH (น้ำหนักเฉลี่ยของฮีโมโกลบิน) และค่าMCHC (ความเข้มข้นของเนื้อฮีโมโกลบิน) ต่ำกว่าปกติร่วมด้วย Coagulogram รายการตรวจ ค่าอ้างอิง หน่วย ผลการตรวจ แปลผล 18/11/64 22/11/64 23/11/64 PT 9.7 – 12.8 sec 12.3 12.9 13.1 - PT (prothrombin time) สูงกว่าปกติ ช่วงเวลาการ แข็งตัวของเลือดนานกว่าปกติ INR - 1.07 1.13 1.14 PTT 22.2 – 29.8 sec 26.2 22.9 24.1 APTT radio - 1.01 0.88 0.92 การตรวจเชื้อไวรัสHIV รายการตรวจ ค่าอ้างอิง ผลการตรวจ แปลผล 8/4/65 Anti HIV Non-reactive Non-reactive - ไม่มีการติดเชื้อไวรัส HIV การตรวจเชื้อไวรัส covid-19 รายการตรวจ ผลการตรวจ แปลผล 17/11/64 SARS-CoV-2 ORF1ab gene,Ct N gene,Ct Not-detected 0.00 0.00 - ไม่มีการติดเชื้อ SARS-CoV-2
10 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายการตรวจ ค่าอ้างอิง หน่วย ผลการตรวจ แปลผล 18/11/64 24/11/64 1/12/64 BUN 8.9 - 20.6 mg/dl 13 9.0 14.0 ค่า Sodium ต่ำกว่าปกติเล็กน้อย ค่า Potassium สูงกว่าปกติเล็กน้อย Creatinine 0.73 - 1.18 mg/dl 0.94 0.85 0.96 Sodium 136 - 145 mEq/L 136 137 135 Potassium 3.50 - 4.50 mEq/L 4.10 3.80 4.63 Chloride 98 - 107 mEq/L 101 106 101 CO2 22 - 29 mEq/L 26 27 25 Calcium mg/dl 9.4 Phosphorus mg/dl 3.2 Albumin g/dL 4.1 Magnesium mg/dl 2.0 Anion Gap 10 - 20 mEq/L 13.1 7.8 13.6 Globulin g/dL 3.7 Total bilirubin mg/dl 0.88 Direct bilirubin mg/dl 0.28 AST U/L 32 ALT U/L 31 Alkaline phosphatas U/L 67 eGFR 83 90 81
11 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายการตรวจ ค่าอ้างอิง ผลการตรวจ แปลผล 26/11/64 1/12/6 4 7/12/6 4 Centifuge volume 10 10 10 Color Yellow Yellow Pale Yellow Yellow Appearance clear Slightly turbid clear clear Specific gravity 1.003-1.030 1.015 1.007 1.014 Reaction pH 6.0-8.0 6.0 7.0 5.5 Glucose Neg Neg Neg Neg Protein Neg 2+ Trace Trace -พบโปรตีนในปัสสาวะ Ketone Neg Neg Neg Neg Bilirubin Neg Neg Neg Neg Urobilinogen Neg Neg Neg Neg Nitrite Neg Neg Neg Neg Red blood cell >100 >100 >100 -พบ RBC และ WBC ในปัสสาวะอาจเกิด White blood cell 20-30 10-20 10-20 การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ 3.4 การตรวจทางรังสีวิทยา MRI L-S Spine -L3-4 severe spinal stenosis c dis bulging c facet degenerative -L4-5 spondylolisthesis gr I c severe spinal stenosis c bilat fact degenerative การแปลผล : จากผล MRI พบว่า มีพยาธิสภาพและความเสื่อมหลายระดับที่เกิดขึ้นในส่วนของ LS spine ดังนี้ L3-L4 มีการตีบแคบของกระดูกสันหลังในระดับรุนแรง ส่งผลให้มีการกดทับของรากประสาทไขสันหลัง ระดับ L4 เป็นส่วนมาก L4-L5 มีการตีบแคบของกระดูกสันหลังในระดับรุนแรง มีความเสื่อมและข้อกระดูกเคลื่อน ส่งผลให้มี การกดทับของรากประสาทไขสันหลังระดับ L5 เป็นส่วนมาก
12 การรักษา วัน/เดือน/ ปี Order for one day Order for continous 18/11/64 - Admit สาย D - Flim whole spine AP,Lat - CXR - MRI - EKG 12 leads - CBC,PT.PTT,INR,Anti HIV - BUN,Cr,FBS,Electrolyte - Consult cardio,anes - Set OR 21/11/64 for PD c PSF c L3-5 c TLIF L4-5 - จอง semi icu - G/M PRC 4 unit , FFP 4 unit - NPO AMN - 5%DN/2 1000 ml IV 80ml/hr - Cefazolin 1 g IV ไป OR - Vancomycin 2 g IV ไป OR - Transamine 1 g ไป OR - Unison enema 133 ml - Regular low salt diet - Record vital sign Medication - Paracetamal 500 mg 2 tab PO prn q 4-6 hr. - Tramadol 50mg 1 cap PO prn q 8 hr. - Omeprazole 20mg 1 cap PO OD ac. - Gabapentin 600mg 1 tab PO hs. - Vit Bco 1 tab PO tid pc. - Enaril 5mg 1 tab PO OD pc. - Amlodipine 5mg 1tab PO BID pc. 18/11/64 16.30 น 18/11/64 20/11/64 Cardio note - hold enalapril เช้าวัน OR Anes note - hold enalapril - cont. Amlodipine 5mg 1tab เช้าวัน OR - keep BP<180/110 mmHg เช้าวันOR - ย้ายหอผู้ป่วยพิเศษได้ - Swab PCR covid 20/11/64
13 วัน/เดือน/ ปี Order for one day Order for continous 22/11/64 Post op order - Flim LS spine AP,Lateral - Record vital sign q 15 min *4 times then q 30 min *4 times then q 1 hr. *2 times then q 4hr. - Hct at ward then q 8 hr. if Hct<30% notify and PRC 1u IV drip in 3 hr. then Hct หลังเลือด หมด - Record urine output if<100ml/4hr. please notify - Record drain if>300ml/8hr. (lumbar) or >50ml/8hr.(cervical) please notify - 5%DN/2 1000ml IV 100ml/hr. - Record pain score q 2hr.*3time then q 4 hr. - MO 3 mg IV prn q 4 hr. - Metoclopramide 10 mg IV prn q 6-8 hr. - ถ้า RR<10/min,ง่วงมาก,ปลุกไม่ตื่น ให้100% O2 และ notify แพทย์เวร - Transamine 1g IV q 8 hr* 2วัน - Regular low salt diet - Record vital sign - Record Intake/output - Ambulate ไขหัวเตียงสูง ลุกนั่ง Medication - Cefazolin 1g IV q 6 hr. - Paracetamal (500) 2 tab PO prn q 4-6 hr. - Tramadol (50) 1 cap PO prn q 8 hr. - Omeprazole (20) 1cap PO OD ac. - Gabapentin (600) 2tab PO hs. - Vit B1-6-12 1 tab PO tid pc. - Enaril (5) 1 tab PO OD pc. - Senokot 2tab PO hs prn for constipation - Tizanidine (2) 1tab PO tid pc *5 วัน - Amlodipine (5) 1tab PO BID pc. - Naproxen 1tab PO BID pc. * 5วัน - Ciprofloxacin (500) 1tab PO BID pc. - Clonazepam (0.5) 1tab PO hs. - CaCO3 1tab PO OD ac.
14 วัน เดือน ปี Order for one day Order for continous 23/11/64 23/11/64 13.00 น 23/11/64 13.45 น. 23/11/64 13.50 น. Post op order day 1 - IV หมด off ,on lock - Record pain score q 4hr. - MO 3 mg IV prn q 4 hr. - Metoclopramide 10 mg IV prn q 8 hr. - Change dressing - Remove Foley’s catheter - Consult Rehabilitation - PRC 1 u IV drip in 4 hr. - Hct q 8 hr. - ย้ายหอผู้ป่วยสามัญ/พิเศษได้ - O2 canular 3 LPM,keep SpO2 ≥ 95% - Hold ย้ายหอผู้ป่วยพิเศษ - If BP ≤ 90/60 mmHg ให้hold Enaril,Amlodipine - If T ≥ 38 c เก็บ CBC,UA - BP 82/52 mmHg MAP 62 - 0.9%NSS 1000ml IV 100ml/hr. - ลด Levophed (4:100) IV 5 ml/hr. tritate ขึ้นลง ทีละ3ml - Load 0.9%NSS 500 ml. then IV 100ml/hr. PM&R note - PT bed side if discharge F/U OPD rehab พร้อม ward - hold Enaril , Amlodipine (ความดันโลหิตต่ำ)
15 การรักษา วัน เดือน ปี Order for one day Order for continous 24/11/64 7/12/64 - 0.9%NSS 1000ml IV 100ml/hr. - ลด Levophed (4:100) IV 5 ml/hr. tritate ขึ้นลง ทีละ3ml - keep BP≥90/60mmHg , MAP ≥65 - CBC,UA,BUN,Cr,Electrolyte - off staple ได้ - Discharge ได้ - notify Uro Sx. - นัด F/U วันพฤหัสบดีที่ 13 ธ.ค.64 พบ พ.ธนิตา +flim whole spine AP,lat Home Medication - Paracetamal (500) 2 tab PO prn q 4-6 hr. - Tramadol (50) 1 cap PO prn q 8 hr. - Omeprazole (20) 1cap PO OD ac. - Gabapentin (600) 2tab PO hs. - Vit B1-6-12 1 tab PO tid pc. - Senokot 2tab PO hs prn for constipation - Clonazepam (0.5) 1tab PO hs. - CaCO3 1tab PO OD ac. - Ciprofloxacin (500) 1tab PO BID pc. - Clindamycin (300) 1tab PO tid pc.
16 ส่วนที่ 4 วิเคราะห์ภาวะสุขภาพ กายวิภาคศาสตร์ของกระดูกสันหลังส่วนเอว (Anatomy of the Lumbar Spine) กระดูกสันหลัง (Spine หรือ Vertebral column) เป็นกระดูกแกนกลางของร่างกาย ทำหน้าที่ป้องกัน อันตรายต่อไขสันหลัง (spinal cord) และรากประสาท (spinal nerve root) เป็นจุด 4 ยึดเกาะของกล้ามเนื้อ เอ็นกล้ามเนื้อ และเอ็นกระดูก ช่วยให้เกิดการเคลื่อนไหวและความมั่นคง แก่ร่างกาย นอกจากนั้นยังเป็นแหล่ง สร้างไขกระดูก เป็นแหล่งกำเนิดของเม็ดเลือดต่างๆ และ เป็นแหล่งสะสมแร่ธาตุที่มีประโยชน์ กระดูกสันหลังของมนุษย์ประกอบด้วย กระดูกสันหลังส่วนคอ (cervical vertebra) 7 ชิ้น กระดูกสันหลัง ส่วนอก (thoracic vertebra) 12 ชิ้น กระดูกสันหลังส่วนเอว (lumbar vertebra) 5 ชิ้น กระดูกสันหลังส่วน กระเบนเหน็บ (sacrum) 5 ชิ้นและกระดูกหาง (coccyx) 4-5 ชิ้น กระดูกสัน หลังเชื่อมต่อกันทางด้านหน้าต่อช่อง กระดูกสันหลัง (spinal canal) โดย หมอนรองกระดูก สันหลัง (intervertebral discs) และทางด้านหลังโดย ข้อ ต่อฟาเซท (facet joints หรือ zygapophyseal joints) สองข้าง เสริมความแข็งแรงด้วยกล้ามเนื้อกระดูกสันหลัง (spinal muscles) และเอ็นยึดกระดูกสันหลัง (spinal ligaments) (รูปที่ 1.1) กระดูก sacrum และกระดูก coccyx ไม่มี intervertebral disc จึงรวมเป็นกระดูกเพียงชิ้นเดียว โครงสร้างของกระดูกสันหลัง (typical vertebrae) ประกอบด้วย 2 ส่วนหลักๆ คือ vertebral body และ vertebral (neural) arch เป็นโครงสร้าง ล้อมรอบ spinal canal ซึ่งเป็นที่อยู่ของไขสันหลัง แต่ละระดับของไขสันหลัง (spinal cord segments) จะให้ แขนงของรากประสาท (spinal nerve root) แยกออกผ่านช่องเส้นประสาท (intervertebral foramen) ความ มั่นคงของกระดูกสันหลัง (spinal stability) ขึ้นอยู่กับตัวของกระดูกเอง ข้อต่อ facet และ intervertebral disc, spinal ligaments โดยเฉพาะ interspinous ligament และ supraspinous ligament และ paraspinal musculature (รูปที่ 1.1) กระดูกสันหลังส่วนเอว (Lumbar vertebra) ประกอบด้วย vertebral body ที่มีขนาดใหญ่รองรับน้ำหนักร้อยละ 80 ของร่างกาย ส่วนบน โครงสร้าง ทางด้านหลังต่อโพรงกระดูกสันหลัง (neural arch) ประกอบด้วย pedicles, lamina, superior & inferior articular process, spinous process, transverse process และ mammillary process (รูปที่ 1.1) ทำหน้าที่ ป้องกันอันตรายต่อรากประสาทและเป็นจุด เกาะของกล้ามเนื้อและเอ็น เนื่องจาก ไขสันหลังจะสิ้นสุดที่ระดับ L1- L2 intervertebral disc ดังนั้น ภายในโพรงกระดูกสันหลังส่วนเอวที่ต่ำกว่า L1-L2 จะมีรากประสาทอยู่ภายใน เท่านั้น (ซึ่ง เรียกว่า cauda equina) (รูปที่ 1.2) Lumbar vertebral body มีขนาดใหญ่กว่า vertebral body ส่วนกระดูกสันหลังส่วนคอ และส่วนอก เนื่องจากกระดูกสันหลังส่วนเอวต้องทำหน้าที่ในการแบกรับน้ำหนักมากกว่าบริเวณ อื่นๆ vertebral body ประกอบด้วย cancellous bone เป็นส่วนใหญ่ ล้อมรอบด้วย cortical bone ส่วนของ cortical bone ที่มีเนื้อ กระดูกหนาแน่นอยู่บริเวณ inferior aspects และ superior aspects ของ vertebral body เรียกว่า vertebral
17 endplates โดยมี cartilaginous plate คั่นอยู่ระหว่าง 5 vertebral body กับ intervertebral disc รูปร่างของ lumbar vertebral body จะมีความกว้าง ทางด้าน transverse diameter มากกว่า anteroposterior diameter ขอบบนและขอบล่างจะเว้า เล็กน้อยและขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ จาก L1 ถึง L5. vertebral body ในแต่ ละระดับจะสัมผัสกันด้วย intervertebral disc Neural (vertebral) arch อยู่ทางด้านหลังของ spinal canal ประกอบด้วย Pedicles อยู่ทางด้านข้าง ทั้งสองของ spinal canal เชื่อมต่อส่วน cephalad half ของ vertebral body กับส่วน อื่นๆ ของ neural arch มีขนาดสั้นและใหญ่มากขึ้นเรื่อยๆ จาก L1 pedicles ลงมาถึง L5 pedicles บริเวณ superior border ของ pedicle จะมีแอ่งตื้นๆ เรียกว่า superior vertebral notch และ inferior border ของ pedicle ก็จะมีแอ่ง เช่นกัน เรียกว่า inferior vertebral notch ทั้ง 2 notch นี้ จะเป็นขอบเขตทางด้าน superior และ inferior borders ของ intervertebral foramen ตามลำดับ Laminae อยู่ทางด้านหลังทั้งสองของ spinal canal มา บรรจบกันตรงกลางเป็น spinous process. Superior & Inferior articular processes เป็นส่วนของกระดูกที่ ยื่นออกมาจากบริเวณรอยต่อ ระหว่าง pedicles กับ lamina แต่ละ vertebrae จะประกอบด้วย superior articular process และ inferior articular process ซึ่งเป็นที่อยู่ของ superior & inferior articular facets จะ สัมผัสกับ articular facets กับระดับถัดไป เกิดเป็น Facet หรือ Apophyseal joints. Facet joints เป็น synovial joint ทำหน้าที่หลักในการเคลื่อนไหวและแบกรับน้ำหนัก ซึ่งที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วน เอว จะมี ผิวสัมผัสค่อนข้างเป็น sagittal orientation (L1-L4) ซึ่งจะทำให้เกิดการเคลื่อนไหวในแนว flexion-extension ได้มากกว่า axial rotation ยกเว้น L4-5, L5-S1 facet joints ซึ่งจะมี coronal orientation ป้องกัน anteroposterior translation Bony processes เป็นที่ยึดเกาะของกล้ามเนื้อ, เอ็นกล้ามเนื้อ, เอ็นกระดูก ประกอบด้วย Spinous process เป็นส่วนของกระดูกที่ยื่นออกมาในแนวกึ่งกลางจากการบรรจบกันของ laminae ทั้งสองข้าง ซึ่งมักจะ สามารถคลำได้จากการตรวจร่างกาย (จุดสูงสุดของ iliac crest ทั้ง สองข้างจะอยู่ที่ระดับระหว่าง L4-L5 spinous process และระดับของ posterior superior iliac spine จะอยู่ตรงกับ S2 spinous process). Mammillary process เป็นส่วนของกระดูกที่ยื่นออกไปทางด้านข้างจากบริเวณฐานของ facet joint ไม่พบในระดับอื่นๆ ยกเว้น lumbar spine เป็นที่เกาะของ intrinsic back muscles และ Transverse process เป็นส่วนของกระดูกที่ยื่นออกไปด้านข้างจากบริเวณรอยต่อระหว่าง superior articular process กับ laminae. L3 หรือ L4 transverse process มีขนาดใหญ่และยาว มากที่สุด. L5 transverse process มีขนาดสั้นที่สุดและ เป็นจุดเกาะของ iliolumbar ligament. transverse process ของ lumbar spine จะไม่มี transverse foramen (ต่างจากใน cervical spine) และ costal facets (ต่างจากใน thoracic spine)
18 รูปที่ 1.1 แสดงกายวิภาคที่สำคัญของกระดูกสันหลังส่วนเอว (A) Bony vertebrae & their articulations (intervertebral discs & facet joints) (B) Supporting spinal ligaments (รูปภาพจาก Bernini PM. Spine. In Greene WB. Netter’s Orthopaedics. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p 257) รูปที่ 1.2 แสดงไขสันหลัง (Spinal cord) ที่สิ้นสุดที่ระดับ L1-2 intervertebral disc ระดับที่ต่ำกว่านั้น neural element ภายในโพรงกระดูกสันหลัง (spinal canal) จะมีแต่ lumbosacral nerve roots ที่เรียกว่า cauda equina
19 กายวิภาคระหว่างกระดูกสันหลังส่วนเอวและรากประสาทที่สำคัญ คือ รากประสาทใดก็ตามจะต้องทอด ออกจาก spinal canal ผ่าน pedicle ของกระดูกสันหลังระดับเดียวกันกับ nerve root segment (รูปที่ 1.2 และ 1.4) กล่าวคือ L4 nerve root จะลอดผ่าน L4 pedicles ออกสู่ L4-L5 intervertebral foramen ส่วน L5 nerve root จะลอดผ่าน L5 pedicles ออกสู่ L5-S1 intervertebral foramen และเมื่อพิจารณาว่า หากเกิดโรค หมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวระดับ L4-5 เคลื่อน (herniated nucleus pulposus) ออกมาในทิศทาง posterolateral direction (ซึ่งพบ direction นี้ได้บ่อยที่สุด) จะกดทับรากประสาท L5 ถือว่า L5 เป็น traversing nerve root เมื่อเทียบกับ L4-5 posterolateral disc herniation แต่หาก L4-5 herniation แตก ออกไปทางด้านข้างมากๆ จะไปกดทับ L4 nerve root ในที่นี้ L4 nerve root ถือว่าเป็น exiting nerve root หาก disc materials แตกเข้าตรงกลาง (midline herniation) จะไปกดทับ S1-S5 nerve roots เกิดกลุ่มอาการ ที่เรียกว่า cauda equina compression syndrome (รูปที่ 1.2) การตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง เช่นเดียวกับแนวทางการตรวจร่างกายทางออร์โธปิดิกส์ระบบอื่นๆ การตรวจร่างกาย ผู้ป่วยปวดหลังควร ใช้หลักการตรวจด้วยการดู(สังเกต) การคลำ การขยับ การวัด การ ตรวจ special tests และระบบ neurovascular การตรวจควรเริ่มโดยให้ผู้ป่วยเดินก่อน สังเกตความผิดปกติของการเดิน จากนั้นให้ผู้ป่วยยืน ตรวจการทรงตัว พิสัยการเคลื่อนไหวของหลัง ให้ผู้ป่วยนั่งและนอน เพื่อลดอาการปวดจากการตรวจร่างกาย การดู (Inspection) เริ่มตรวจในท่าเดินและยืนก่อน สังเกตท่าเดินของผู้ป่วย (gait) บางรายต้องใช้ไม้เท้า คอก เดิน หรือญาติ ช่วยพยุง ผู้ป่วยบางรายเดินไม่ได้ต้องนั่งล้อเข็น ซึ่งอาจเกิดจากอัมพาตของขาข้าง เดียวหรือทั้งสองข้าง • Antalgic gait เป็นการเดินที่มีช่วง stance phase (ช่วงที่เท้าสัมผัสพื้น) สั้น เนื่องจากผู้ป่วย เลี่ยงที่จะลงน้ำหนักขาข้างนั้นลงพื้นจากอาการปวดพบในความผิดปกติตั้งแต่ กระดูกสันหลัง สะโพก และขา • Trendelenberg gait เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่กางสะโพก (hip abductors) ซึ่งมีส่วนสำคัญในการเดินโดยเฉพาะในช่วง swing phase (ช่วงแกว่งเท้า) คนปกติเมื่อก้าวเดิน กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่กางสะโพกดังกล่าวจะหดตัวทั้งสองข้างเพื่อให้เชิงกรานอยู่ในท่าสมดุล ร่างกายผู้ป่วยจึงไม่ เอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง เมื่อเกิดอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อดังกล่าว ซึ่งอาจเกิดจากพยาธิสภาพของข้อสะโพก หรือความผิดปกติของรากประสาท L5 และ เส้นประสาท superior gluteal nerve ก็จะทำให้เชิงกรานด้านหนึ่ง เอียง ร่างกายส่วนบนจึงต้อง เอียงไปทางด้านตรงกันข้ามเพื่อให้เกิดความสมดุล ผู้ป่วยจึงจะไม่ล้ม • Wide-based, spastic gait พบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไขสันหลัง ดังนั้นหากพบ ความ ผิดปกติเช่นนี้ต้องตรวจหาความผิดปกติของสมอง กระดูกสันหลังต้นคอ และกระดูกสันหลังส่วนอก
20 ท่ายืน มองผู้ป่วยจากทางด้านหลัง ดูว่ากระดูกสันหลังอยู่ในแนวตรงหรือไม่ (alignment) มีภาวะ กระดูกสันหลังคด (scoliosis) หรือไม่ ผู้ตรวจตรวจจากทางด้านหลัง สังเกตว่ามี scoliosis หรือไม่ หากในท่ายืน พบมี scoliosis แต่ในท่านั่งหรือให้ผู้ป่วยก้มตัวไปทางด้านหน้า abnormal curvature นั้นหายไป แสดงว่า scoliosis นั้นเป็น functional type และมักเกิด จากภาวะขาสั้น-ยาวไม่เท่ากัน หากให้ผู้ป่วยก้มไปทางด้านหน้า แล้ว scoliosis หายไปก็แสดงว่า เป็น postural scoliosis แต่หากยังพบ rib hump หรือ lumbar hump แสดง ว่าเป็น structural scoliosis.อาจต้องตรวจ trendelenberg test หากพบว่าผู้ป่วยเดิน trendelenberg gait. สังเกตดูว่า มี swelling, redness, mass, deformity, abnormal hair patch, previous scar หรือไม่ มองจาก ทางด้านข้างให้ผู้ป่วยยืนตรง ปกติต้องมี cervical lordosis, thoracic kyphosis และ lumbar lordosis กรณีที่มี การสูญเสีย lordotic curvature ของ lumbar spine อาจเกิดจากโรคกล้ามเนื้อ อักเสบ, prolapsed intervertebral disc, osteoarthritis of the spine, infection หรือ ankylosing spondylitis เป็นต้น ผู้ป่วยที่ มี increased lumbar lordosis อาจถือว่าปกติในผู้หญิงบางคน อาจพบ ได้ในโรค spondylolisthesis. สังเกต อาการลีบของกล้ามเนื้อต่างๆ รวมทั้ง ความผิดปกติของ ผิวหนัง ก้อน ปาน ความผิดรูป แผลผ่าตัด เป็นต้น รูปที่ 1.3 การตรวจร่างกายในท่ายืน แสดงลำตัวของผู้ป่วยที่เอียงเนื่องจากความปวด เมื่อให้ผู้ป่วยรายนี้ ก้มตัวไปทางด้านหน้าเท่าที่จะทำได้ จะมองไม่เห็น hump แสดงว่าเป็น functional (non-structural) scoliosis Surface landmark ที่สำคัญในการตรวจร่างกายของกระดูกสันหลัง การคลำ (Palpation) ท่ายืน Surface landmark ที่สำคัญ เช่น External Occipital Protuberance (EOP), Vertebral prominens (C7 spinous process), Iliac crest (L4-5), PSIS (S2) คลำหาก้อน (mass), ตำแหน่งจุดที่กดเจ็บ
21 (tenderness), แนวของกระดูกสันหลังว่ามี scoliosis หรือ kyphosis (หรือพบร่วมกัน) คลำระดับกระดูกสันหลัง ว่ามี stepping (ซึ่งพบในภาวะที่กระดูกสันหลังปล้อง หนึ่งเลื่อนไปเมื่อเทียบกับกระดูกอีกปล้องหนึ่ง) หรือมี interspinous gap (ซึ่งพบในพยาธิสภาพที่ anterior column ของกระดูกสันหลังทรุดลง หรือมีการหย่อนยาน ของ posterior ligamentous structures) กล้ามเนื้อ paravertebral muscle หดเกร็งจากความเจ็บปวดหรือ ตัวเอียง และคลำหา พยาธิสภาพของ sacroiliac (SI) joints กรณีที่มีอาการกดเจ็บบริเวณ lumbar spinous process และ paraspinal muscles อาจเกิดจาก muscle strain, prolapsed intervertebral disc หรือจากสาเหตุของ mechanical back pain อื่นๆ อาการกด เจ็บบริเวณ SI joints อาจเกิดจาก mechanical back pain, infection, sacroiliitis ใน โรค ankylosing spondylitis. การคลำพบ stepping บริเวณ LS-junction โดยไม่มีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน อาจเกิดจาก spondylolisthesis การคลำพ บ gibbus deformity มั กพ บใน โรค infectious spondylitis โด ยเฉพ าะ pyogenic & tuberculous spondylitis. การขยับและวัด (Motion and Measurement) ท่ายืน ตรวจพิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion) ของหลัง ได้แก่ flexion, extension, lateral bending, rotation และ circumduction. Flexion ให้ผู้ป่วยก้มตัวไปทางด้านหน้า พยายามก้มให้ปลายนิ้วมือ สัมผัสปลายเท้า สังเกตการเคลื่อนไหวของ LS-spine ว่ามี smoothness หรือมี การติดขัดหรือไม่ ปกติ flexion ของ lumbar spine อยู่ในช่วงประมาณ 40-60 องศา อาการปวด ขณะก้มหลังอาจเกิดจาก prolapsed intervertebral disc. Extension ให้ผู้ป่วยแอ่นหลัง ผู้ตรวจอาจต้องช่วยยึด pelvis เอาไว้ ปกติ extension ของ lumbar spine อยู่ในช่วงประมาณ 35 องศา อาการปวดขณะแอ่นหลังหลังอาจเกิดจาก osteoarthritis of facet joints หรือ degenerative lumbar spinal canal stenosis. Lateral bending / flexion ให้ผู้ป่วย slide มือ แนบลงไปตาม ด้านข้างของลำตัวเพื่อให้เอนข้าง วัดมุมระหว่างแนวแกนกลางของร่างกาย (vertical) กับแนวของ spine (T1-S1) ค่าปกติประมาณข้างละ 30 องศา Rotation ให้ป่วยบิดตัว (twist) ไปด้านใดด้านหนึ่ง วัดมุม rotation ระหว่าง plane ของ shoulder กับ plane ของ pelvis ค่าปกติประมาณข้างละ 40 องศา การตรวจ Special tests Sciatic nerve root tension sign เพื่อตรวจดูว่ามี tension ของ sciatic nerve หรือไม่ Sciatic nerve จะตึงมากที่สุดในท่า hip flexion และ knee extension พยาธิสภาพใดก็ตามที่ทำให้เกิดการตึงของ Sciatic nerve (และแขนงรากประสาท โดยเฉพาะ L4, L5, S1 nerve roots) จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวลง ขาตามแนวของเส้นประสาทนี้ เราเรียกว่า sciatica การตรวจ ต่อไปนี้เป็นการตรวจความตึงของเส้นประสาท sciatic
22 • Straight Leg Raising Test (SLRT) ผู้ป่วยนอนหงาย ผู้ตรวจจับบริเวณข้อเท้าของผู้ป่วย มือของ ผู้ตรวจอีกข้างหนึ่งพยายามยึดตรึง pelvis (หรือ ASIS) ของผู้ป่วยไว้กับพื้นเตียง ค่อยๆยกขาผู้ป่วยขึ้น สังเกตสี หน้าที่แสดงความเจ็บปวดของผู้ป่วย ผู้ป่วยอาจบอกว่ารู้สึกปวด จากบริเวณหลังหรือสะโพกร้าวลงลงขา ถือว่าการ ตรวจให้ผลบวก แล้ววัดมุมของขาผู้ป่วยที่ทำกับพื้นเตียง หากผู้ป่วยให้ประวัติปวดหลังร้าวลงขาซ้าย ให้ตรวจโดย การยกขาขวาก่อนแล้วค่อยยกขาซ้าย เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยปวดในครั้งแรกที่ตรวจ เรียกว่า provocative test • Lasauge’s sign เมื่อทำ sudden passive ankle dorsiflexion แล้วผู้ป่วยมีอาการ ปวดร้าวลงขา แสดงว่ามีการเพิ่มความตึงของเส้นประสาท sciatic เช่นกัน รูปที่ 1.4 แสดงการตรวจ Straight Leg Raising Test (SLRT) • Bowstring sign เมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวลงขาขณะทำ SLRT งอเข่าผู้ป่วยเล็กน้อย ผู้ตรวจใช้ firm pressure จากนิ้วโป้งทั้งสองข้างกดเข้าไปในข้อพับเข้าด้านหลัง (popliteal fossa) ผู้ตรวจจะมีอาการปวดร้าวลง ขาหรือชา • Well-leg raising test ยกขาผู้ป่วยข้างที่ไม่ปวดขึ้นคล้ายกับการตรวจ SLRT ผู้ป่วย เกิดอาการปวดร้าว ลงขาในข้างที่มีอาการปวด แสดงว่าพยาธิสภาพมีขนาดค่อนข้างใหญ่จนทำให้เส้นประสาททั้งสองข้างตึง • Flip test ผู้ป่วยที่เกิดการตึงตัวของ sciatic nerve เมื่อจับให้ผู้ป่วยงอตัวบนเตียง ผู้ป่วยจะพยายามงอ เข่า (flex knee) หรือเอนตัวไปทางด้านหลัง เพื่อหย่อนเส้นประสาท sciatic (Tripod sign) • Valsalva maneuver เมื่อให้ผู้ป่วยไอ จาม หรือเบ่ง จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดร้าวลงขา จากการเพิ่ม ความดันในโพรงกระดูกสันหลัง
23 Femoral nerve root tension sign หากเกิดพยาธิสภาพที่ทำให้รากประสาท L1-L2- L3 หรือ เส้นประสาท femoral nerve ตึง เมื่อให้ผู้ป่วยนอนคว่ำบนเตียงตรวจ แล้วยกขาข้างนั้นของ ผู้ป่วยขึ้น โดยให้ สะโพกและเข่าเหยียด จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวด ชาไปทางด้านหน้าของต้นขา Adam’s forward bending test เพื่อแยกระหว่างภาวะ structural scoliosis กับ functional scoliosis ผู้ตรวจเข้าทางด้านหลังของผู้ป่วย แล้วให้ผู้ป่วยก้มตัวไปทางด้านหน้า ถ้ามีการนูนขึ้นของ กระดูกซี่โครง (rib hump) หรือกระดูกเอว (lumbar hump) แสดงว่าเกิดจากความผิดปกติของกระดูกสันหลัง หรือ structural scoliosis หากก้มตัวแล้วไม่เกิด hump แสดงว่าเกิดจากพยาธิสภาพในตำแหน่ง อื่นแล้วทำให้กระดูกสันหลังดูคด (functional or nonstructural scoliosis) Schober’s test เป็นการวัดพิสัยการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนอกและเอว วัดระยะจากจุดที่อยู่ กึ่งกลางของเส้นที่ลากผ่าน PSIS (dimple หรือตรงกับ S2) และจุดที่อยู่ 10 cm. เหนือจุดนั้นขึ้นไป แล้วให้ผู้ป่วย ก้มลงไปเต็มที่ ดูว่าความยาวระหว่างจุดทั้งสองยืดยาวแค่ไหน คนที่มี stiffness จะยืดน้อยกว่า 4 cm. พบความ ผิดปกติในโรค Ankylosing spondylitis Sacroiliac joint pathology พยาธิสภาพของ sacroiliac joint อาจทำให้เกิดอาการปวดหลัง คล้าย โรคของกระดูกสันหลังส่วนเอวหรือต่ำกว่า ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของ sacroiliac joint จะมีอาการ กดเจ็บเหนือข้อ ต่อ การตรวจ Patrick’s sign (Sign-of-Four) และ Gaenslen’s test ให้ผลบวก Hip joint pathology พยาธิสภาพของข้อสะโพกก็ทำให้เกิดอาการปวดบริเวณเอว ส่วนล่าง ก้น บั้นท้าย และสะโพกคล้ายกับโรคของกระดูกสันหลังส่วนเอวหรือต่ำกว่า ผู้ป่วยจะเกิดความเจ็บปวดเมื่อแพทย์ตรวจ ข้อสะโพกโดยเฉพาะเวลาทำ internal rotation การตรวจระบบประสาทและเส้นเลือด (Neurovascular examination) การตรวจทางระบบประสาท เป็นสิ่งที่ต้องกระทำเสมอในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง ร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา radiculopathy (nerve root compression) ได้แก่ การตรวจ motor, sensory, reflex examination การตรวจกำลังกล้ามเนื้อ (Manual motor testing) Muscle strength มีทั้งหมด 6 grades (Grade 0-5) ตามตารางข้างล่างนี้ ควรตรวจ tone ของ กล้ามเนื้อด้วยว่าอยู่ในภาวะปกติ (normotonia) หรือ hypotonia ซึ่งพบในพยาธิภาพของรากประสาท Muscle Grades Description 5 – normal Complete ROM against gravity with full resistance 4 – good Complete ROM against gravity with some resistance 3 – fair Complete ROM against gravity 2 – poor Complete ROM with gravity eliminated 1 – trace Evidence of slight contractility, no joint motion 0 – zero No evidence of contractility
24 Sensory modalities เป็นการตรวจระบบรับรู้ความรู้สึก ซึ่งมีหลายรูปแบบ ได้แก่ pain, pinprick, temperature, touch, discrimination, position sense, vibration sense, proprioception sense รูปที่ 1.5 Lumbar sensory dermatomes Reflexes การตรวจระบบรีเฟลกซ์ ประกอบด้วย superficial reflex และ deep tendon reflex 1. Superficial reflex ได้แก่ abdominal reflex และ cremasteric reflex 2. Deep tendon reflex (Grade 0-IV) โดย grade II หมายถึง normal reflex, grade III: hyperreflexia, grade IV: hyperreflexia with clonus, grade I: hyporeflexia และ grade 0:areflexia การตรวจ knee jerk บอกพยาธิสภาพระดับ L3-4 และการตรวจ ankle jerk บอก พยาธิสภาพระดับ S1 3. Pathologic reflex ได้แก่ การตรวจ Babinski’s sign, Clonus (ankle, patellar) และการตรวจ Bulbocavernosus reflex เป็นการตรวจพยาธิสภาพของ S2-S5 spinal cord & nerve root segments ตารางที่ 1.1 แสดง Summary of Neurologic levels of the lower extremities Nerve Root Muscles Pain / Sensation Reflex L1 Iliopsoas Groin region - L2 Iliopsoas Medial thigh - L3 Quadriceps Lateral thigh, medial knee Knee L4 Tibialis anterior Lateral knee, medial leg-foot Knee L5 Extensor Hallucis Longus Lateral leg, dorsum foot - S1 Flexor Hallucis Longus Lateral foot, plantar, posterior leg Ankle S2-S5 Anal sphincter muscle Perianal sensation Bulbocavernosus
25 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ หากข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย เข้าได้กับ lumbar spondylosis ไม่จำเป็นต้องส่ง ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ยกเว้นสงสัยสาเหตุอื่นๆ เป็น non-mechanical back pain และต้องการการวินิจฉัย แยกโรค ส่วนใหญ่ผลห้องปฏิบัติการของ lumbar spondylosis จะปกติ การตรวจทางภาพรังสี เป็นการตรวจเพื่อยืนยันคำวินิจฉัยจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และยังเป็นการสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติม การตรวจภาพรังสีของกระดูกสันหลังส่วนเอว ได้แก่ Plain X-rays, Myelography, CT scan, CT Myelography, MRI, Bone scan, Bone densitometry, Closed needle biopsy, Lumbar discography, Facet joint injection, Selective nerve root block Plain X-rays เป็นการตรวจที่ง่าย ราคาถูก และให้ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติของกระดูกสันหลังส่วน เอวได้ดี สิ่งตรวจ พบในโรคข้อต่อกระดูกสันหลังเสื่อมจาก plain X-rays ในท่าตรง (AP view) และ ท่าข้าง (lateral view)เช่น ช่อง หมอนรองกระดูกสันหลังแคบ (narrowing of intervertebral disc space), สูญเสีย normal lordotic curvature, air density ใน disc space หรือ Vacuum disc sign (Knutson’s sign) ช่องข้อต่อฟาเซทแคบลง (facet joint narrowing) กระดูกผิวข้อฟาเซทหนาตัว มากขึ้น (subchondral sclerosis) กระดูกส่วน vertebral endplate หนาตัวมากขึ้น (sclerosis) และเกิดกระดูกงอก (osteophyte formation) ซึ่งความผิดปกติทาง ภาพรังสีดังกล่าวก็เกิดกับคนทั่วไปที่อายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปโดยที่ไม่มีอาการปวดหลังเลยก็ได้ นอกจากนี้ การตรวจในท่าเอียง (oblique view) จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระดูกส่วนที่เรียกว่า pars interarticularis ว่ามีรอยแตกหักหรือไม่ (pars defect หรือ spondylolysis) สังเกต intervertebral foramen ว่าตีบแคบลงหรือไม่ (foraminal stenosis) การตรวจในท่าข้าง โดยให้ผู้ป่วยก้มและแอ่นหลัง (lateral flexionextension view) ช่วยประเมินภาวะความไม่มั่นคงของข้อต่อกระดูกสันหลัง (spinal instability) ซึ่งในภาวะปกติ ไม่ว่าผู้ป่วยจะก้มหรือแอ่นตัว จากภาพถ่ายรังสีด้านข้างจะไม่พบการเคลื่อนของกระดูกสันหลังปล้องหนึ่งเทียบกับ กระดูกสันหลังอีกปล้องหนึ่ง เมื่อพบว่ากระดูกสันหลังปล้องหนึ่งเลื่อนไปด้านหน้าหรือด้านหลังมากกว่า 3.5 มม. เมื่อเทียบกับกระดูกสันหลังอีกปล้องหนึ่ง หรือกระดูกสันหลังทั้งสองปล้องนั้นทำมุมกันมากกว่า 11 องศา ถือว่า เกิดภาวะความไม่มั่นคงของกระดูกสันหลัง ซึ่งเป็นอีกสาเหตุหนึ่งของอาการปวด หลังและปวดร้าวลงขา Lumbar Myelography เมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายแล้วพบว่าเกิดความผิดปกติของระบบประสาท เช่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา การตอบสนองรีเฟลกซ์ช้า กลั้นอุจจาระหรือปัสสาวะไม่อยู่ การตรวจทางรังสีโดยทำการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) เข้าไปใน subacrachnoid space แล้วถ่ายภาพรังสี ที่เรียกว่า lumbar myelography นี้จะ
26 ช่วยให้ทราบข้อมูลการกดทับรากประสาทว่าถูกกดจาก ทางด้านใด (รูปที่ 1.16) พยาธิสภาพใดน่าจะเป็นสาเหตุ (extradural, intradural & intramedullary lesions) สามารถประเมินการไหลของ CSF เป็นแบบ real-time (dynamic imaging) ว่าเกิดการตีบ ตันของช่องกระดูกสันหลังระดับใด และจำนวนกี่ระดับได้ ข้อเสียของการตรวจ ด้วยวิธีนี้คือ เป็น invasive test และอาจเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ contrast media ได้ Computerized Tomography (CT) scan ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการกดทับระบบประสาทจากพยาธิสภาพที่เป็นกระดูกได้ดี เช่น osteophytes จาก vertebral endplate และ facet joints ประเมินขนาดของ spinal canal และ intervertebral foramen ว่า เกิดการตีบแคบและเป็นสาเหตุของอาการปวดหลัง ปวดขา กล้ามเนื้อ อ่อนแรง ชาหรือไม่ ประเมินการเลื่อนของ กระดูกสันหลังและวินิจฉัยแยกโรคกับ non-mechanical pain เช่นการติดเชื้อและเนื้องอกของกระดูกสันหลัง รูปที่ 1.6 Computerized Tomography (CT) scan of lumbosacral spine CT Myelography หลังจากฉีด contrast media เข้าไปใน subarachnoid space แล้วน าผู้ป่วยเข้าไปตรวจด้วย เครื่อง CT scan การตรวจวิธีนี้จะให้ข้อมูลการกดทับระบบประสาทได้ชัดเจนมากขึ้น Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากที่สุดในการประเมินผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง ปวดหลัง ร้าวลงขาที่ เกิด ความผิดปกติของระบบประสาท โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยม หรือแพทย์ ต้องการวินิจฉัยแยกโรคกับอาการปวดหลังที่อาจมีสาเหตุจาก non-mechanical back pain เช่น การติดเชื้อและ เนื้องอกของกระดูกสันหลัง เนื่องจาก MRI สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับเนื้อเยื่ออ่อน (soft-tissue) เช่น หมอนรอง กระดูกสันหลัง เอ็น กระดูก ligamentum flavum รากประสาท (lumbar nerve root) และ dural sac ได้ ดีกว่าการตรวจ ด้วยวิธีอื่น เป็น non-invasive test ข้อเสียของการตรวจวิธีนี้คือ ราคาแพง มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มี cardiac pacemaker, aneurysm clip ในร่างกาย และผู้ป่วยที่กลัวการอยู่ในที่แคบ (claustophobia)
27 รูปที่ 1.7 MRI of lumbosacral spine Bone scan เป็นการตรวจที่ใช้ประเมินการเปลี่ยนแปลงของ bone metabolism, blood flow และ bone turnover โดยปกติแล้วการสร้างกระดูก (osteoblastic activity) และการสลายกระดูก (osteoclastic activity) จะอยู่ในอัตราที่สมดุลกัน การเพิ่มขึ้นของ osteoblastic activity มักทำให้เกิดเป็น increased uptake จาก bone scan ในขณะที่ decreased blood flow & metabolic activity จะพบ เป็น cold spot uptake จาก bone scan พยาธิสภาพที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ bone turnover rate ก็จะเห็นความผิดปกติจาก bone scan ได้เช่นกัน Bone scan มีประโยชน์ในการใช้ screen ความผิดปกติของระบบโครงสร้างและกระดูกทั้ง ระบบสาร เภสัชรังสี (radiopharmaceutical agent) ที่นิยมใช้คือ technetium 99m เทคนิคที่ใช้ในทางออร์โธปิดิกส์ คือ three-phase bone scan ประโยชน์ของการใช้ bone scan ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเมื่อสงสัย malignancy, vertebral osteomyelitis, generalized metabolic bone disease เช่น primary hyperparathyroidism, renal osteodystrophy เป็นต้น Bone densitometry Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) ใช้การประเมินภาวะโรคกระดูก พรุน ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการปวดหลังได้ โดยเฉพาะ osteoporotic compression fracture Closed needle biopsy มีประโยชน์ในการนำชิ้นเนื้อในตำแหน่งที่มีพยาธิสภาพไปตรวจทางพยาธิวิทยา โดยไม่ต้องทำ open surgical biopsy โดยอาจใช้เข็มขนาดเล็กเจาะดูด (aspiration) แล้วส่งตรวจเซลวิทยา (cytology) หรือใช้เข็ม ขนาดใหญ่ขึ้นมาอีกเล็กน้อยทำการตัดชิ้นเนื้อขนาดเล็กมาตรวจ มีข้อบ่งชี้ในรายที่สงสัย vertebral metastasis, infection หรือ bony lesion อื่นๆ ข้อเสียมีวิธีนี้คือ inadequate specimen, tumor contamination
28 Lumbar discography Discography เป็นการตรวจที่กระทำโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านผิวหนัง (percutaneous injection) เข้าไปที่ nucleus pulposus ของ lumbar intervertebral disc แล้วฉีด water-soluble iodine solution (radiopaque dye) แล้วสังเกต anatomy ของ intervertebral disc (จาก fluoroscopy, plain X-rays, CT discography) ที่สำคัญที่สุดคือ ขณะที่ฉีดสีเข้าไปแล้วผู้ป่วยเกิดอาการปวดที่มีลักษณะคล้ายกับอาการปวดของ ผู้ป่วย (concordant pain) และการฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปที่ตำแหน่งนั้น จะทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น เป็นการ ยืนยันตำแหน่งที่อาจมีพยาธิสภาพ เชื่อว่าการตรวจ lumbar discography จะช่วยในการวินิจฉัยภาวะ discogenic back pain ซึ่งอาจตรวจไม่พบความผิดปกติจาก plain X-rays, myelography, CT scan หรือ MRI ได้ จึงอาจ เป็น objective, provocative-analgesic test ที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการ diabling back & leg pain ที่ยังหาสาเหตุไม่ได้และไม่พบความผิดปกติจาก CT และ MRI Facet joint injection หลักการของ facet joint injection คือ เมื่อฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปในบริเวณ facet joints แล้ว ทำให้ อาการของผู้ป่วยดีขึ้น joints นั้นน่าจะเป็นต้นเหตุของอาการปวด Facet joint injection สามารถทำได้ 2 วิธี ได้แก่ 1. Intraarticular blocks เพื่อพิสูจน์ว่า facet joints เป็นสาเหตุของอาการปวดหลัง กระทำโดยการที่ แพทย์แทงเข็มขนาดเล็กเข้าไปในบริเวณ facet joint โดยอาศัย anatomic landmarks ร่วมกับการใช้X-rays หรือ C-arm fluoroscopy ให้แน่ใจว่าปลายเข็มเข้าไปอยู่ใน facet joints แล้วฉีดยาชาเฉพาะที่ (local anesthetic agents) เข้าไปใน joints (แพทย์บางท่านแนะนำให้ทำ arthrography โดยฉีด contrast media เข้า ไปก่อน) อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นเมื่อยาชาเฉพาะที่ออกฤทธิ์ (diagnostic block) และเมื่อต้องการให้ได้ persistent pain relief ก็จะฉีด intraarticular steroid เข้าไป (therapeutic block) Facet joint syndrome จะมีอาการปวดเฉพาะที่บริเวณ facet joint, limit ROM, local tenderness และ nondermatomal pain radiationไปยังสะโพกและขา 2. Medial branch blocks กระทำโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปบริเวณที่ medial branches of dorsal rami จะผ่านเข้าไป supply facet joints ซึ่งมักจะผ่าน distal direction ต่อ joint นั้นๆเพื่อให้ได้ adequate block จึงนิยม block แขนงเส้นประสาทที่ผ่านเหนือและใต้ต่อ target joint นั้นๆ ตำแหน่ง injection site ที่สำคัญ คือบริเวณ waist of the articular pillar ที่ซึ่ง medial branch มี constant relationship เมื่อ เทียบกับ bone
29 ส่วนที่ 5 พยาธิสภาพจากทฤษฎีเปรียบเทียบกับกรณีศึกษา พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย โรคข้อต่อกระดูกสันหลังส่วนเอวเสื่อม (Degenerative Lumbar Disease หรือ Lumbar spondylosis) โรคข้อ ต่อก ระดูก สัน หลั งส่วน เอวเสื่อ ม (Degenerative Lumbar Disease ห รื อ Lumbar spondylosis) เป็นโรคที่พบได้บ่อยมาก โรคนี้เกิดจาก การเสื่อมสภาพของข้อต่อของกระดูกสันหลังส่วนเอว ซึ่งเป็นข้อต่อที่รับน้ำหนักของร่างกาย (weight-bearing joint) อันเกิดได้จากปัจจัยต่างๆ หลายประการ เป็น หนึ่งในสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยปวดหลัง หรือปวดเอวร้าวลง ขา (leg pain) อาการปวดหลังที่พบบ่อยในวัยกลางคน หรือวัยสูงอายุ สาเหตุ พยาธิสภาพ และการดำเนินโรค โรคนี้เป็นโรคของข้อต่อกระดูกสันหลัง ซึ่ง ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย ห ม อ น ร อ ง ก ร ะ ดู ก สั น ห ลั ง (intervertebral disc) แ ล ะ ข้ อ ต่ อ ฟ าเซ ท (facet joints) Kirkaldy-Willis ไ ด้ แ บ่ ง degenerative process of the spine ออกเป็ น 3 ระยะ โดยใช้ ความสัมพันธ์ระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นดังกล่าว กับอาการที่พบในผู้ป่วย 1. Dysfunction stage เริ่มเกิดในช่วงอายุ 15-45 ปี โดยเกิดการเปลี่ยนแปลงได้แก่ nuclear degeneration, circumferential & radial tears ใน annulus fibrosus, localized synovitis of the facet joints ผู้ป่วยจะมีอาการของ axial back pain เป็นๆ หายๆ อาจร้าวมาบริเวณสะโพก โดยอาการจะ เป็นมากขึ้นขณะมีกิจกรรมและลดลงขณะพักผ่อน
30 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย 2. Instability stage เกิดในช่วงอายุ 35-70 ปี พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในระยะนี้คือ internal disc disruption, progressive disc resorption, facet joint degeneration & capsular laxity ท ำ ให้ ข้ อ หลวมและเคลื่อนไหวได้มากกว่าปกติ จนผิวข้อบางส่วน อาจเคลื่อนออกจากกัน (subluxation) ผลจากการ ยุบตัวของหมอนรองกระดูกสันหลังและการที่ข้อสันหลัง ห ลวม ท ำให้ ช่ อ ง intervertebral foramen แล ะ spinal canal แคบลง จนในที่สุดเกิดการทำลายผิวข้อ (joint erosion) ผู้ป่วยมีอาการของ axial back pain ที่ บ่ อ ย แ ละ รุ น แ ร งม าก ขึ้ น อ าจ มี อ าก าร ขอ ง radiculopathy จาก nerve root compression 3. Stabilization stage เกิ ด ใน ช่ ว งอ ายุ มากกว่า 60 ปี ในระยะนี้หมอนรองกระดูกสันหลังจะ ยุบตัวลงและถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อพังผืด ทำให้ intervertebral foramen แคบ ลงจน เกื อ บ ชิด กั น ก ร ะ ดู ก ส่ ว น ที่ อ ยู่ ชิ ด กั น ผิ ว ข้ อ ทั้ ง ส อ ง ด้ า น (subchondral bone และ vertebral endplate) จะ งอกหนาขึ้นเป็น osteophytes หรือ bony spurs ขนาดของ facet joints ก็ขยายใหญ่ขึ้น เยื่อหุ้มข้อก็จะ ง อ ก ห น า แ ล ะ ห ด รั้ ง bony hypertrophy แ ล ะ osteophyte formation จ า ก discs แ ล ะ facet joints จะทำให้เกิดความมั่นคงเพิ่มขึ้น (segmental stiffness) จนถึงภาวะข้อเชื่อมติด (ankylosis) อาการ ปวด back pain อาจไม่มากหรือลดลง แต่อาจมีอาการ จาก neural element compression มากขึ้น พยาธิสภาพดังกล่าวมานี้ ในระยะแรกอาจเกิด ขึ้นกับข้อสันหลังระดับเดียวก่อน ต่อมาจะลามไปยัง ระดับใกล้เคียง ทำให้เกิดโรคข้อสันหลังเสื่อมและช่อง
31 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย สั น ห ลั ง ตี บ แ ค บ ห ล า ย ๆ ร ะ ดั บ (multilevel spondylosis & stenosis) ขึ้นได้ ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากแรง เครียด (strain) ที่เพิ่มมากขึ้นต่อ ข้อสันหลังระดับที่อยู่ ใกล้เคียง เป็นสาเหตุทำให้เกิดการเสื่อมของข้อถัดไป ขึ้นมา รูปที่ 1 พยาธิสภาพของโรคข้อต่อกระดูกสันหลังส่วน เอวเสื่อม ได้แก่ หมอนรองกระดูกสันหลังแคบลง ข้อ ต่อฟาเซตเสื่อมอักเสบ เยื่อหุ้มข้อต่อฟาเซตหลวม การ เลื่อนตัวของข้อต่อกระดูกสันหลังเกิดกระดูกงอก (osteophytes)และการหนาตัวของเอ็นกระดูก ligamentum flavum Pain generators ตำแหน่งของอวัยวะที่จะทำให้เกิดโรคปวดหลัง ได้ต้องมี sensory nerve มา supply บริเวณ lumbar spine มีหลายตำแหน่งที่สามารถทำให้เกิด pain ได้ (pain generator) ได้แก่ 1. Intervertebral disc (Discogenic back pain) มีความเชื่อว่า degenerative disc เป็นสาเหตุ อันดับต้นๆ ของโรคปวดหลัง เนื่องจากบริเวณ outer portion ของ disc ถูกเลี้ยงด้วย sinuvertebral nerve หรือ Recurrent meningeal nerve เป็น nerve ที่ form มาจากแขนงของ ventral nerve root (แยกจาก
32 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย nerve root ในตำแหน่ง just distal ต่อ dorsal root ganglion) และ sympathetic plexus มารวมกัน และ ว ก ก ลั บ เข้ า ไ ป ใน intervertebral foramen ไ ป supply annulus fibrosus ส่ ว น outer annulus, PLL, periosteum of the vertebral body แ ล ะ pedicles ร วม ทั้ ง epidural veins เมื่ อ เกิ ด disc degeneration (annular tear, nuclear material displacement) chemical substances จ า ก disc รวมทั้ง mechanical deformation & position อาจ ไปกระตุ้น receptor ส่งสัญญาณผ่าน sinuvertebral nerve ทำให้เกิดอาการปวดในตำแหน่ง sclerotome เดียวกับ nerve ที่เลี้ยง disc ในระดับนั้นๆ 2. Facet joints ถูก supply ด้ วย medial branches of the posterior primary rami ซึ่ ง ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย substance P-containing fibers ปริมาณมาก Encapsulated mechanoreceptors ใน facet joints จะตอบสนองต่อ capsular distention, ligamentous instability แ ล ะ direct trauma รวมทั้ง chemical stimuli จากการอักเสบ Facet joints ของ Lumbar spine จะเรียงตัว 45° ใน แนว sagittal plane และ neutral ในแนว coronal plane เป็น true synovial joints ประกอบด้วย synovial membrane, articular cartilage แ ล ะ fibrous capsule. ในภาวะปกติ facet joint รองรับน้ำหนัก ประมาณร้อยละ 20 และจะรองรับน้ำหนักมากขึ้น หาก intervertebral disc เริ่มสูญเสียหน้าที่ในการแบกรับ compressive load ในภาวะที่ facet joints เกิดการ เสื่อมสภาพ (wear-tear หรือ osteoarthritis) จะเกิด
33 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย การทำลาย articular cartilage ผล ต่อเนื่องตามมาคือ joint narrowing, subchondral bone sclerosis and cystsและ osteophyte formation (รูปที่ 2.12) 3. Bone of the cervical spine พ บ fine nerve ending ใ น บ ริ เ ว ณ bone marrow, periosteum, cortex แ ล ะ พ บ pain-related neuropeptides บริเวณรอบๆ fine nerve ending เหล่านี้ จึงน่าจะเป็นสาเหตุของ bone pain เช่น ภาวะ ที่เกิด intraosseous hypertension, ischemia 4. Ligaments of the cervical spine บ ริ เวณ PLL จะ ถูก supply ด้ วย sinuvertebral nerve เมื่ อ มี mechanical distortion (เช่ น disc protrusion / rupture, segmental instability) อาจ ทำให้เกิด pain จากบริเวณนี้ 5. Muscular pain & spasm พบได้เสมอหาก เกิดอาการ back pain ทั้งนี้อาจเป็น สาเหตุโดยตรง จ า ก injury ห รื อ โ ด ย อ้ อ ม จ า ก overuse, inflammation, ischemia เนื่ อ ง จ า ก muscles มี chemonociceptive & mechanonociceptive receptors ปริมาณมาก รูปที่ 2 แสดง Lumbar facet degeneration ซึ่งเป็น อีกสาเหตุหนึ่งของอาการปวดหลัง โดยเฉพาะในขณะ แอ่นตัวไปทางด้านหลัง (facet syndrome)
34 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย การดำเนินโรค (Natural history of lumbar spondylosis) Lumbar spondylosis มีความสัมพั นธ์กับ aging process การเปลี่ยนแปลงจากการ เสื่อมสภาพ จะเริ่มตั้งแต่อายุ 20 ปี และผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 40 ปี ส่วนใหญ่จะเห็นการ เปลี่ยนแปลงทางรังสีที่เข้าได้กับ ภาวะนี้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หากมีอาการก็ มักหายได้เอง และตอบสนองดีต่อการรักษาแบบ อนุรักษ์นิยมพบว่า ร้อยละ 10 ของคนทั่วไปเคยมี ประสบการณ์เกิดอาการปวดหลังที่รุนแรงอย่างน้อย หนึ่งครั้งในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต การตรวจทางภาพรังสี Plain X-rays of lumbosacral spine อ า จ พ บความ ผิดปกติ เช่ น loss of lumbar lordotic curve, narrowing of intervertebral disc space, Vacuum disc sign, facet joint narrowing/ sclerosis/ hypertrophy, osteophyte formation เป็นต้น โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องอาศัยการตรวจพิเศษ (หรือแม้แต่ plain X-rays) ในการวินิจฉัยโรคนี้ การ ตรวจ MRI of lumbosacral spine มีความจำเป็นใน กรณีที่ต้องการวินิจฉัยแยก ว่าโรคปวดหลังเกิดจากกลุ่ม โรคที่มีความรุนแรง เช่น กระดูกหัก การติดเชื้อ เนื้อ งอก หรือมีการ กดทับเส้นประสาทอย่างรุนแรง เป็นต้น
35 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย รูปที่ 3 Plain X-rays ของผู้ป่วย lumbosacral spondylosis ทั้ง AP view การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) Lumbar spondylosis เป็นโรคที่พบได้บ่อย แต่การวินิจฉัยก็ต้องอาศัยการแยกโรคอื่นๆ ที่ อาจ เป็นไปได้ออกไป (diagnosis of exclusion) ได้แก่ 1. lumbar strain / sprain 2. neoplastic diseases 3. infectious diseases (spondylitis) 4. inflammatory diseases เช่น ankylosing spondylitis 5. referred pain จากโครงสร้างอื่นๆ เช่น SI & hip pathology การรักษา ส่วนใหญ่ ร้อยละ 90 ของผู้ป่วย lumbar spondylosis รักษาได้ผลดีโดยวิธีโดยวิธีการไม่ผ่าตัด (conservative treatment) ได้แก่ การให้ patient education, rest, activity modifications, medications, physical therapy, occupational therapy, acupuncture, injection therapy แ ล ะ psychogenic support ก า ร รั ก ษ า โด ย วิ ธี ก าร ผ่ า ตั ด (Surgical
36 พยาธิสภาพตามทฤษฏี พยาธิสภาพของผู้ป่วย treatment) มี ข้ อ บ่ งชี้ น้ อ ย ม าก ใน โร ค lumbar spondylosis เนื่องจากส่วนใหญ่ไม่สามารถจะสืบหา pain generators ได้ชัดเจน เมื่อมีหลักฐานว่า โรคนี้ทำ ให้เกิดภาวะความไม่มั่นคงของข้อต่อกระดูกสันหลัง (spinal instability) การผ่าตัดคือ การเชื่อมข้อต่อ กระดูกสันหลัง (lumbar spinal fusion) หากอาการ ปวดหลังเกิดจากการเสื่อมสภาพ ของหมอนรองกระดูก สันหลังแต่เพียงลำพัง (isolated discogenic back pain) ทางเลือกหนึ่งของ การผ่าตัดคือ หมอนรอง กระดูกสันหลังเทียม (lumbar disc arthroplasty) สาเหตุของการผ่าตัด ส่วนใหญ่ของโรคนี้คือ การกดทับ รากประสาท การรักษาคือ ผ่าตัดเอาพยาธิสภาพที่กด ทับราก ประสาทออก (nerve root decompression) การฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด ทฤษฎี กรณีศึกษา การฟื้นฟูระยะแรกหลังผ่าตัดกระดูกสันหลัง ห ลั งผ่ าตั ด ห าก ผู้ ป่ วย มี ภ าวะ แขน – ขาอ่ อ น แร ง (Neurological Deficit) แ พ ท ย์ จ ะ พิ จ า ร ณ า ส่ ง ท ำ กายภาพบำบัดหรือกิจกรรมบำบัดก่อนให้กลับมาพักฟื้นที่ บ้าน โดยแบ่งออกเป็น 2 ระยะ คือ 1. ระยะเฉียบพลัน ในช่วง 3 วัน หลังการผ่าตัด จะ มีการจัดท่านอน สอนผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวให้ถูกวิธี และบางรายอาจมีการสอนการใส่อุปกรณ์พยุงสัน หลัง 2. ระยะฟื้นฟูสภาพ ในช่วง 4 – 7 วัน หลังการ ผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกกิจวัตรประจำวัน การ ทรงตัว ยืน เดิน และกระตุ้นให้เคลื่อนไหวด้วย หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีปัญหา ดังนี้ - Poor ambulation - Limit ROM - Poor standing balance - Muscle weakness - Muscle tightness - Left & right foot dropped เป้าหมาย (goal) ▪ Short term goal - Improve ambulation - Increase ROM - Good standing balance
37 ทฤษฎี กรณีศึกษา ตัวเอง วันที่ 1-2 หลังผ่าตัด - ฝึกการหายใจเข้าออกลึกๆ ประมาณ 10 ครั้ง ไอ ให้เสมหะออกทุกครั้ง ทำทุก 2 ชม. - หลังผ่าตัดภายใน 2 วัน ออกกำลังข้อเท้าทั้ง 2 ข้าง กระดกข้อเท้าขึ้นลง หมุนข้อเท้าเป็นวงกลม ทำท่าละ 10 ครั้ง เพื่อขยับข้อต่อ สร้างความ แข็งแรงและความยืดหยุ่น ป้องกันภาวะลิ่มเลือด อุดตัน วันที่ 2-3 หลังผ่าตัด - ออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้นขา นอนราบเกร็ง กล้ามเนื้อเข่า และกดเข่าลงบนที่นอนให้มากที่สุด กระดกข้อเท้าขึ้น นับ 1 - 10 จึงปล่อยกล้ามเนื้อ คลายตัว ทำวันละ 3 เซท เซทละ 15 - 20 ครั้ง - ออกกำลังกายแขนทั้ง 2 ข้าง ยกหมอนทราย เบาๆ 5 - 1 กิโลกรัม ขึ้นลงสลับ 2 ข้าง ช้าๆ วันที่ 4-5 หลังผ่าตัด - ออกกำลังกายหลัง โดยนอนหงายชันเข่า 2 ข้าง แขนแนบลำตัว เกร็งกล้ามเนื้อท้อง กดหลังกับพื้น เตียง เกร็งนาน 5 วินาที พัก และทำติดต่อกัน 10 ครั้ง - นอนหงายชันเข่าทั้ง 2 ข้าง งอสะโพก และข้อเข่า แขนแนบลำตัว ยกศีรษะ และลำตัวช่วงบน เกร็ง กล้ามเนื้อหน้าท้องค้างไว้ 5 วินาที ทำติดต่อกัน 10 ครั้ง - ให้นอนหงายชันเข่าสองข้าง ใช้มือจับเข่างอ เข่า จรดอกทำแค่ที่ทนได้แล้วปล่อย สลับทำทีละข้าง ข้างละประมาณ 10 ครั้ง การลุกนั่ง ยืน เดิน ควรทำในท่าทางลักษณะที่ถูกต้อง เช่น - Increase muscle strength & length ▪ Long term goal - Walking independent with walker แผนการฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด - General exercise - Standing balance teaching - Passive strengthening - Guit training with walker การฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด ▪ Day 0-1 - Ambulation ไขหัวเตียงสูง /ลุกนั่งบน เตียง - Consult Rehabilitation ▪ Day 2-3 - PT bedside - AROM exercise at upper and lower limbs - PROM exercise at both plantar flexor and dorsiflexor muscle - Isotonic strengthening exercise at both hip flexors and knee extensors muscles - การสวมใส่ AFO ▪ Day 4-5 - Bed poisoning - Titrate sitting ▪ Day 6 and other
38 ทฤษฎี กรณีศึกษา เริ่มจากนั่ง 30-45 องศา ไปจนถึงนั่งตรง 90 องศา ในการ ผ่าตัดบางประเภทอาจต้องใช้อุปกรณ์พยุงหลังร่วมด้วยขณะ นั่ง ยืน หรือเดิน หรือในผู้ป่วยที่อายุมากอาจต้องใช้ อุปกรณ์ช่วยเข็นร่วมด้วยในช่วงแรก การออกกำลังกายแต่ ละท่านั้นขึ้นอยู่กับชนิด และวิธีการผ่าตัดด้วย - Ambulating training: Walking independent with walker with AFO สรุปผลการฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด ผู้ป่วยไม่มีอาการชาขาทั้ง 2 ข้าง motor power grade 5 all ยังคงมี Foot drop Lt > Rt แต่มี AFO ที่ช่วยในการแก้ไขปลายเท้าตกขณะเดิน สามารถลุกเดินด้วย walker ได้เอง กิจกรรมการพยาบาล การติดตามเยี่ยมผู้ป่วย (ระยะก่อนผ่าตัด) ผู้ป่วยชายไทย อายุ 65 ปี พูดคุย ถามตอบรู้เรื่อง สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการปวดหลัง ชาขาทั้ง2ข้าง มี ขาซ้ายอ่อนแรง motor power ขาขวา gr.5 ขาซ้าย gr.4 สามารถเบ่งถ่ายอุจจาระและปัสสาวะเองได้ ช่วยเหลือ กิจวัตรประจำวันตนเองได้เดินโดยใช้ cane สัญญาณชีพ T 37 องศาเซลเซียส , P 80 ครั้ง/นาที,RR 20 ครั้ง/ นาที , BP 140/80 mmHg, plan set OR for PD c PSF L3-5 c TLIF L4-5 วันที่ 22/11/64 จากการประเมินแบบแผนทางสุขภาพและติดตามเยี่ยมผู้ป่วยพบข้อวินิจฉัยการพยาบาล focus ดังต่อไปนี้ การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด 1.มีโอกาสเกิดภาวะ Neurological deficit 2.Risk for fall 3.วิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะการเจ็บป่วยและผลการรักษา 4.วิตกกังวลในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด 5.เตรียมความพร้อมในการดูแลตัวเองก่อนกลับบ้าน
39 ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 มีโอกาสเกิดภาวะ Neurological deficit ข้อมูลสนับสนุน Subjective data : ผู้ป่วยบอกว่า “มีอาการชาที่ขาทั้งสองข้าง” เดินลำบากต้องใช้ cane Objective data : 1.มีอาการขาข้างซ้ายอ่อนแรง motor power : ขาซ้ายเกรด 4 ขาขวาเกรด 5 2. Reflex : Patella tendon reflex (L2, L3 gr5 และ L5,L4 gr2), Achilles tendon reflex (S1) gr.2 decrease sensation L4-5 Rt. 3. MRI LS spine พ บ L4-L5 severe spinal stenosis with dis bulging with facet degen และ L4-L5 spondylolisthesis gr.1 with severe spinal stenosis with bilat facet degen เป้าหมาย ไม่เกิดภาวะ Neurological deficit เกณฑ์การประเมินผล : Motor power คงเดิม หรือ ไม่ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 2 เกรด กิจกรรมการพยาบาล 1.วัดประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงและบันทึกผล 2.ดูแลให้ผู้ป่วย Bed rest เพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับของเส้นประสาทบริเวณไขสันหลังเพิ่มขึ้น 3.ประเมินการทำงานของ Reflex และ motor power โดยใช้เกณฑ์ดังนี้ 3.1 Knee reflex บ่งบอกการทำงานของ nerve root คู่ที่ 4 โดยให้ผู้ป่วยนอนราบงอเข่าวางบนมือผู้ตรวจ ให้ กล้ามเนื้อ quadriceps ตึงพอดี แล้วเคาะบริเวณ patella tendon การตอบสนองที่เกิดขึ้น คือ กล้ามเนื้อ quadriceps หดตัว เข่าเหยียดขึ้น 3.2 Ankle reflex บ่งบอกการทำงานของ nerve root S1 โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายงอเข่าเล็กน้อย ผู้ตรวจใช้มือข้าง หนึ่งกระดกข้อเท้าผู้ป่วย ให้กล้ามเนื้อ gastrocnemius และ Achilles tendon มีความตึงที่พอดี แล้วใช้ไม้เคาะ ไปยัง Achilles tendon การตอบสนองที่เกิดขึ้นคือ กล้ามเนื้อ gastrocnemius หดตัว หรือเห็น plantar flexion ของข้อเท้า 3.3 Bulbocarvernosus reflex โดยการใช้นิ้วมือสอดเข้าไปในช่วงทวารหนักแล้วบีบที่ gland penisหรือดึงสาย สวนปัสสาวะ ถ้ามีการบีบตัวของ anal sphincter แสดงว่าได้ผลบวก 4.ประเมิน Sensation โดยการให้ผู้ป่วยปิดตา แล้วทดสอบโดยวิธีการ Light touch, pinprick, temperature ตรวจตั้งแต่บริเวณปลายเท้าขึ้นมาเรื่อยๆ ตามตำแหน่ง Dermatome พร้อมทั้งถามความรู้สึกทำ การเปรียบเทียบการตรวจทั้งซ้ายและขวา
40 5. ประเมินระบบประสาทการเคลื่อนไหว โดยเน้นการทดสอบกำลังของกล้ามเนื้อตามแบบประเมินของ American Spinal Injury Association (ASIA) โดยประเมินเฉพาะในส่วนของ Lower limb ดังนี้ L2 Hip flexors งอพับข้อสะโพก L3 Knee extensors เหยียดข้อเข่า L4 Ankle dorsiflexors กระดกข้อเท้าขึ้น L5 Big toe extenxors กระดกนิ้วหัวแม่เท้าขึ้น S1 Ankle plantarflexors ถีบฝ่าเท้าลง และทำการบันทึกผลการประเมินเป็น 6 เกรด (เกรด 5 – เกรด 0) ดังนี้ เกรด 5 หมายถึง กล้ามเนื้อมีกำลังปกติ เกรด 4 หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรงกว่าปกติสามารถต้านแรงผู้ตรวจได้บ้าง เกรด 3 หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่สามารถต้านแรงผู้ตรวจแต่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ข้อ เคลื่อนไหวได้เต็มที่ เกรด 2 หมายถึง กล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก ไม่สามารถออกแรงต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ข้อเคลื่อนไหวในแนวราบ เกรด 1 หมายถึง กล้ามเนื้อมีแรงเกร็งตัวได้ สังเกตหรือคลำได้ แต่ไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ เกรด 0 หมายถึง ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ 6. ประเมินความสามารถในการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะเพื่อให้การช่วยเหลือได้อย่างถูกต้อง 7.แนะนำผู้ป่วยในการสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ปวดหลังมากขึ้น ชาขามากขึ้น ขาอ่อนแรง ขยับไม่ได้ ให้ แจ้งพยาบาล การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล - ไม่เกิดภาวะ Neurological deficit - motor power ของ lower limb คงเดิม ดังนี้ L2 Hip flexors grade 5/5 L3 Knee extensors grade 5/5 L4 Ankle dorsiflexors grade 2/2 L5 Big toe extenxors grade 2/2 S1 Ankle plantarflexors grade 2/2
41 ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 Risk for fall ข้อมูลสนับสนุน Subjective data : 1. ผู้ป่วยบอกว่า “มีอาการชาที่ขาทั้งสองข้าง” เดินลำบากต้องใช้ cane Objective data : 1. ได้รับการวินิจฉัยเป็น cauda equaina syndrome 2. ผู้ป่วยเดินโดยใช้ cane ช่วยในการพยุงตัวเดิน 3. มีขาซ้ายอ่อนแรง gr.4 ขาขวา gr.5 เป้าหมาย เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุผลัดตกหกล้ม เกณฑ์การประเมินผล 1. ผู้ป่วยเดินโดยใช้อุปกรณ์ช่วยเดินได้ ไม่เกิดอุบัติเหตุผลัดตกหกล้ม กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินความสามารถในการเดินโดยใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน และให้ข้อมูลในการเดินโดยใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน อย่างถูกต้อง 2. ดูแลจัดสิ่งของจำเป็นไว้ใกล้ตัวผู้ป่วยเพื่อสะดวกในการหยิบใช้ 3. ดูแลปรับเตียง ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเมื่อผู้ป่วยนั่งห้อยขาข้างเตียง เท้าทั้ง2ข้าง ติดพื้นห้องพอดี 4. ดูแล ล็อกล้อเตียง และดึงที่กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้พยาบาล 5. แนะนำให้กดสัญญาณเรียกเมื่อต้องการความช่วยเหลือ 6. ระวังเรื่องอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้น และตรวจเยี่ยมผู้ป่วยบ่อยครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ ประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยเดินโดยใช้ cane ได้ดี ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
42 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 วิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและผลการรักษา ข้อมูลสนับสนุน Subjective data : ผู้ป่วยบอกว่า “เมื่อรักษาแล้วจะกลับมาเดินได้ปกติเลยไหม และอาการชาขาจะดีขึ้นไหม” Objective Data : ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล เป้าหมายทางการพยาบาล ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลลดลง / ไม่กังวล เกณฑ์การประเมินผล 1. ผู้ป่วยบอกวิตกกังวลลดลงสีหน้าแจ่มใส 2. ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับในโรคที่เป็นและแผนการดูแลรักษาที่ได้รับ 3. นอนหลับพักผ่อนได้ กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกเกี่ยวกับปัญหา พยาบาลรับฟังอย่างตั้งใจและหาแนวทางการแก้ไขร่วมกัน 2. ทบทวนคำแนะนำความรู้สาเหตุและแผนการรักษาของแพทย์ประสานกับทีมแพทย์รักษาเพื่อให้ข้อมูล เกี่ยวกับโรคที่เป็นและแผนการรักษาต่างๆเป็นระยะเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง 3. พูดคุยให้กำลังใจและซักถามข้อสงสัยเพิ่มเติมให้กำลังใจและเสริมแรงสร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วย ยกตัวอย่างและแนะนำให้พูดคุยกับผู้ป่วยกลุ่มโรคเดียวกันอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวให้เข้าใจอย่างชัดเจนถึงผล การเกิดพยาธิสภาพที่ไขสันหลังบทบาทและงานที่คาดหวังระยะเวลาการหายของแผลการดำเนินโรคให้กำลังใจและ เสริมแรงสร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วยเพิ่มการรับรู้ความสามารถของตนเอง 4. จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนลดสิ่งรบกวนต่างๆเบี่ยงเบนความสนใจจากความวิตกกังวล โดยให้ฟังเพลง หรือพูดคุยกับญาติ การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ผู้ป่วยสามารถนอนหลับพักผ่อนได้ ไม่มีตื่นตอนกลางคืน สอบถามความเข้าใจเกี่ยวกับโรคผลการรักษา ผู้ป่วยบอกเข้าใจมากขึ้น มีกำลังใจในการรักษาต่อ มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น
43 ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 วิตกกังวลในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด ข้อมูลสนับสนุน Subjective data : ผู้ป่วยบอกว่า “มีความกังวลเล็กน้อย ในการผ่าตัดครั้งนี้ เพราะเป็นการผ่าตัดใหญ่” “เมื่อ ผ่าตัดแล้วต้องทำตัวยังไงบ้าง” “จะมีแผลใหญ่ไหม” “กลัวดมยาแล้ว ไม่ตื่น” Objective data : ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลเมื่อต้องผ่าตัดในครั้งนี้ เป้าหมาย 1.ผู้ป่วยไม่มีความกังวล มีความรู้ความเข้าใจและสามารถปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดได้ถูกต้อง เกณฑ์การประเมินผล 1. ผู้ป่วยตอบคำถามการปฏิบัติตนก่อน-หลังผ่าตัดได้ถูกต้อง 2. ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนก่อน-หลังผ่าตัดได้ถูกต้อง กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพการดำเนินโรคและการผ่าตัดประเมินความวิตกกังวลให้ผู้ป่วยและผู้ดูแล ซักถามข้อสงสัยแสดงความรู้สึกเพื่อให้คำแนะนำได้ตรงประเด็น 2. ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตนก่อนและหลังผ่าตัด ดังนี้ 2.1 แนะนำการผ่าตัดที่จะได้รับโดยเป็นการผ่าตัดที่จะเอากระดูกที่กดทับเส้นประสาทนั้นออกไป รวมไปถึงการ เชื่อมข้อภายใต้การระงับความรู้สึกด้วยวิธีการทางวิสัญญีแนะนำขั้นตอนการผ่าตัดผลของการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้นให้ ผู้ป่วยเข้าใจเป้าหมายการผ่าตัดที่ตรงกันกับทีมผู้รักษา 2.2 แนะนำการเตรียมความสะอาดร่างกายสระผมตัดเล็บให้สะอาดป้องกันการติดเชื้อ ใส่ผ้าถุงเช้าวันผ่าตัด ถอด ฟันปลอม,โลหะ,กางเกงในและของมีค่าต่างๆไม่นำติดตัวไปห้องผ่าตัด 2.3 การงดน้ำงดอาหารหลังเที่ยงคืนอธิบายเหตุผลของการห้ามรับประทานเพื่อป้องกันการสำลักเศษอาหารเข้า ปอด 2.4 การพักผ่อนที่เพียงพอลดความวิตกกังวลไม่ให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง 2.5 การประเมินความปวดโดยใช้ Numeric rating scale ถ้ามีอาการปวด: 3 คะแนนให้แจ้งทันทีไม่ต้องทนปวด เพื่อพยาบาลจะได้บริหารยาให้ตามแผนการรักษา 2.6 สอนการไอ (effective couch) และการบริหารการหายใจ (Deep breathing exercise) โดยหายใจเข้าทาง จมูกช้าๆนับ 1-2-3 จนหน้าท้องตึงและหายใจออกช้าๆทางปากนับ 1-2-3-4 ทำอย่างน้อย 5-10 ครั้งทุก 1 ชั่วโมง การใช้ spirometer โดยให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงหายใจออกปกติจากนั้นใช้ปากครอบบริเวณส่วนปลายท่อที่ใช้สำหรับดูด ลมเข้าให้แน่นดูดลมเข้าอย่างช้าๆให้ลูกสูบที่อยู่ในช่องอุปกรณ์เลื่อนขึ้นในขณะเดียวกันก้อนพลาสติกที่อยู่ในช่องใน ช่องด้านซ้ายมือจะเลื่อนขึ้น เพื่อป้องกันปอดแฟบ กระตุ้นให้ผู้ป่วยขับเสมหะออกได้ โดยทำเป็นชุด ๆ ละ 5-10 ครั้งต่อ 1 ชั่วโมง
44 3. เตรียมเอกสารต่างๆให้พร้อมเช่นใบยินยอมการผ่าตัด surgical check List และของใช้สำหรับการเข้ารับการ ผ่าตัด 4.ดูแลเตรียมตัวผู้ป่วยให้พร้อมก่อนไปผ่าตัด และให้ได้รับยา Pre-medication ก่อนไปผ่าตัด Amlodipine 5mg 2 tablet oral ตามแผนการรักษา เมื่อห้องผ่าตัดมารับผู้ป่วย ตรวจเช็คเอกสารและอุปกรณ์ซ้ำอีกครั้งและวัด สัญญาณชีพผู้ป่วยก่อนไปผ่าตัด 5. แนะนำการปฏิบัติตนเมื่อกลับจากห้องผ่าตัดโดยจะมีบาดแผลผ่าตัดที่บริเวณหลังสิ่งที่ติดตัวเมื่อออกจากห้อง ผ่าตัดเช่นสายระบายเลือดน้ำเกลือสายสวนปัสสาวะเน้นย้ำการไอ (effective couch) และการบริหารการหายใจ (Deep breathing exercise) เพื่อป้องกันปอดแฟบ แนะนำท่าทางการนอนการพลิกตะแคงตัวแบบ log rolling อาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัดเช่นอาการคลื่นไส้อาเจียนเวียนศีรษะให้แจ้งพยาบาลเพื่อให้ความช่วยเหลือ ตามแผนการรักษา 6. ประเมินความรู้การปฏิบัติตนผู้ป่วยหลังจากให้ข้อมูลดูแลให้ฝึกปฏิบัติตามคำแนะนำ การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 1. ผู้ป่วยตอบคำถามการปฏิบัติตัวก่อน-หลังผ่าตัดได้ถูกต้อง 2. ปฏิบัติตัวได้ตามคำแนะนำร่างกายสะอาดเรียบร้อยดี 3. งดน้ำงดอาหารตามเวลาได้อย่างถูกต้อง
45 การติดตามเยี่ยม (ระยะหลังผ่าตัด) ผู้ป่วยหลังกลับจากผ่าตัด posterior decompression with posterior spinal fusion L2-5 with posterior lumbar fusion with tranforaminal lumbar interbody fusion วันที่ 22/11/64 เวลา 14.30น. GA, EBL 450cc, HGB ในORได้11g/dl ไม่ได้ให้เลือด รู้สึกตัวดี on oxygen canula 3 LPM O2sat 99% มี แผลผ่าตัดที่หลัง แผลไม่ซึม on redivac drain 1 สาย total 200 cc เปิดclamp drain 16.00น. on 5%DN/2 1000 ml IV rate 100 cc/hr, retained foley’s catheter ไว้ปัสสาวะออกดี สัญญาณชีพ BP 125/62 mmHg HR bpm RR 22 bpm BT 37.2 องศาเซลเซียส มีอาการปวดแผลผ่าตัด pain score 10 คะแนน หลังผ่าตัดย้าย เข้า semi-ICU ortho จากการประเมินแบบแผนทางสุขภาพและติดตามเยี่ยมผู้ป่วยพบข้อวินิจฉัยการพยาบาล focus ดังต่อไปนี้ การพยาบาลระยะหลังผ่าตัด 1. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด 2. มีภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากสูญเสียเลือดจากการผ่าตัด 3. มีภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ 4. ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด
46 ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ข้อมูลสนับสนุน Objective Data : ผู้ป่วยหลังผ่าตัด posterior decompression with posterior spinal fusion L2-5 with posterior lumbar fusion with tranforaminal lumbar interbody fusion วันที่ 22/11/64 เวลา 14.30น. GA, EBL 450 cc, รู้สึกตัวดี on oxygen canula 3LPM O2sat 99% มีแผลผ่าตัดที่หลัง แผลไม่ซึม on redivac drain 1 สาย total 0 cc เปิดclamp drain 16.00น., retained foley’s catheter เป้าหมาย เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เกณฑ์การประเมินผล 1. สัญญาณชีพได้แก่ ชีพจร อัตราการหายใจ และความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ PR = 60-80 ครั้ง/ นาที,RR = 16-24 ครั้ง/นาที, BP > 90/60 mmHg., O2 sat ≥ 95 % 2. ระดับความรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง ไม่สับสน 3. ปัสสาวะออกดี >30 cc./hr. 4. ไม่พบ Active Bleed จากแผล กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินระดับความรู้สึกตัวและลักษณะการหายใจของผู้ป่วยเมื่อแรกรับ เพื่อประเมินอาการและความ ผิดปกติ 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพโดย อุณหภูมิกายวัดเมื่อแรกรับและทุก4 ชั่วโมง ใน 24 ชั่วโมงแรก ความดันโลหิต ชีพจร การหายใจวัดเมื่อแรกรับและวัดอย่างต่อเนื่อง ดังนี้ วัดทุก 15 นาที X 4 ครั้ง เมื่อไม่มีการเปลี่ยนแปลงให้วัดทุก 30 นาที วัดทุก 30 นาที X 4 ครั้ง เมื่อไม่มีการเปลี่ยนแปลงให้วัดทุก 1 ชั่วโมง วัดทุก 1 ชั่วโมง X 4 ครั้ง หรือจนกว่าจะคงที่ และรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ เช่น - ชีพจรเต้น เบา เร็วขึ้นจากเดิมร้อยละ20 หรือเต้นช้าลงต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาทีหรือช้าจากเดิมร้อยละ20 - ความดันโลหิตลดลงมากกว่าเดิม 20 มม.ปรอท และ pulse pressure แคบ - หายใจไม่สม่ำเสมอระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง กระสับกระส่าย ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด 3. ดูแลอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติไม่ให้ต่ำจนเกินไป ด้วยการห่มผ้าให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย เพราะถ้าหากอุณหภูมิร่างกายที่ต่ำเกินไปจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่น เพิ่มความต้องการใช้ออกซิเจนหลอด เลือดหดตัว ออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง 4. ประเมินภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด โดยประเมินแผลผ่าตัดว่ามีเลือดซึมออกมาหรือไม่ สังเกตบันทึก