Πρακτικά 8ου Σεμιναρίου

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Α. Αντιμετώπιση εντός της πρώτης ώρας
1. Άμεση χορήγηση 150 ml υπέρτονου NaCl 3% ΕΦ (ή 2 ml/kgΣΒ) μέσα
σε 20 min
2. Έλεγχος της τιμής Na+ ορού μετά 20 min και επανάληψη της έγχυσης
150 ml υπέρτονου NaCl 3% ΕΦ στα επόμενα 20 min
3. Επανάληψη των βημάτων 1 και 2 δύο φορές ή μέχρις επίτευξης αύξη-
σης της συγκέντρωσης του Na+ κατά 5 mEq/L

Β. Επί βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την άνοδο της συγκέντρωσης
του Na+ κατά 5 mEq/L μέσα στην πρώτη ώρα

1. Διακοπή έγχυσης του υπέρτονου NaCl ορού
2. Διατήρηση της ενδοφλέβιας οδού, με χορήγηση του μικρότερου δυνα-

τού όγκου NaCl 0,9% μέχρι την έναρξη αιτιολογικής θεραπείας
3. Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας, εφόσον είναι εφικτό, με στόχο τη στα-

θεροποίηση της συγκέντρωσης του Na+
4. Περιορισμός της ανόδου της συγκέντρωσης του Na+ κατά 10 mEq/L

μέσα στο πρώτο 24ωρο και κατά 8 mEq/L/24ωρο τις επόμενες ημέρες,
μέχρι την αποκατάσταση συγκέντρωσης του Na+ στα 130 mEqL
5. Προσδιορισμός των επιπέδων συγκέντρωσης του Na+ κάθε 6-12 ώρες
και εν συνεχεία καθημερινά μετά τη σταθεροποίηση της τιμής του Na+
Γ. Επί μη βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την άνοδο της συγκέντρω-
σης του Na+ κατά 5 mEq/L μέσα στην πρώτη ώρα
1. Ενδοφλέβια έγχυση υπέρτονου NaCl 3% ορού με στόχο την επιπλέον
αύξηση της συγκέντρωσης του Na+ του ορού κατά 1 mEq/L/ώρα
2. Διακοπή της έγχυσης υπέρτονου ορού, εφόσον τα συμπτώματα βελ-
τιωθούν ή η συγκέντρωση του Na+ αυξηθεί συνολικά κατά 10 mEq/L ή
η συγκέντρωση του Na+ φθάσει στα 130 mEq/L (οποιοδήποτε συμβεί
πρώτο)
3. Συστήνεται επιπρόσθετα διαγνωστικός έλεγχος για τυχόν παρουσία
άλλης αιτίας των συμπτωμάτων πέραν της υπονατριαιμίας
4. Έλεγχος του Na+ ανά 4ωρο για όσο διάστημα συνεχίζεται η έγχυση
υπέρτονου NaCl 3% ορού

Εικόνα 11: Θεραπευτική αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας με σοβαρά συμπτώ-
ματα εντός της 1ης ώρας (ανεξαρτήτως οξείας ή χρόνιας μορφής)(3)

Η άμεση χορήγηση υπέρτονου ορού NaCI (3%) αποτελεί δραστικό μέ-

τρο για την αύξηση της συγκέντρωσης του Na+ και της δραστικής ωσμω-

τικότητας, βελτιώνοντας έτσι τα σοβαρά συμπτώματα της υπονατριαιμίας

και εμποδίζοντας τον επικείμενο εγκολεασμό του εγκεφάλου. Θα πρέπει

όμως παράλληλα να γίνεται και υποκατάσταση των ηλεκτρολυτών (K+,

Mg2+, Ca2+) αναλόγως των αναγκών, καθώς η υποκαλιαιμία και η υποφω-

σφαταιμία έχουν συνδεθεί με την ανάπτυξη μυελινόλυσης(4).

Η υπονατριαιμία με μετρίως σοβαρά συμπτώματα αποτελεί επίσης επι-

κίνδυνη κατάσταση, παρότι δεν είναι άμεσα απειλητική για τη ζωή. Περαι-

τέρω όμως μείωση της τιμής του Na+ μπορεί να επιδεινώσει γρήγορα την

401

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

κατάσταση του ασθενή. Δίδει όμως τον απαιτούμενο χρόνο για διαγνωστι-
κή διερεύνηση και εφαρμογή αιτιολογικής θεραπείας (Εικ. 12)(3).

1. Άμεση έναρξη διαγνωστικής διερεύνησης
2. Διακοπή εφόσον είναι εφικτό των φαρμάκων και άλλων παραγόντων που

συμβάλλουν ή προκαλούν υπονατριαιμία
3. Εφαρμογή αιτιολογικής θεραπείας
4. Άμεση χορήγηση μιας εφάπαξ δόσης 150 ml υπέρτονου NaCl 3% ΕΦ μέσα

σε 20 min
5. Στόχος η άνοδος της συγκέντρωσης του Na+ του ορού κατά 5 mEq/L στις 24

ώρες
6. Περιορισμός της ανόδου της συγκέντρωσης του Na+ κατά 10 mEq/L μέσα

στο πρώτο 24ωρο και κατά 8 mEq/L/24ωρο τις επόμενες ημέρες, μέχρι την
αποκατάσταση συγκέντρωσης του Na+ του ορού στα 130 mEq/L
7. Προσδιορισμός των επιπέδων του Na+ μετά 1, 6 και 12 ώρες
8. Επιπρόσθετος διαγνωστικός έλεγχος για τυχόν παρουσία άλλης αιτίας των
συμπτωμάτων, εάν αυτά δεν βελτιωθούν μετά την αύξηση της συγκέντρω-
σης του Na+ του ορού
9. Αντιμετώπιση του ασθενή ως επί σοβαρής συμπτωματικής υπονατριαιμίας,
εάν η συγκέντρωση του Na+ του ελαττωθεί περαιτέρω, παρά τη θεραπευτι-
κή αντιμετώπιση με βάση την υποκείμενη διάγνωση

Εικόνα 12: Αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας με μετρίως σοβαρά συμπτώματα3

4. Συμπεράσματα

Η υπονατριαιμία αποτελεί συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή στους βαριά
πάσχοντες ασθενείς και συνδέεται με παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας
και αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.

Η οξεία ανάπτυξη υπονατριαιμίας συνοδεύεται από σοβαρές επιπλο-
κές, ιδίως την ανάπτυξη δυνητικά θανατηφόρου εγκεφαλικού οιδήματος. Ο
εγκέφαλος διαθέτει ικανότητα προσαρμογής στην υπονατριαιμία διαμέσου
απέκκρισης από τα εγκεφαλικά κύτταρα ηλεκτρολυτών (Na+, K+) και οργα-
νικών ωσμωλίων (κυρίως μυοϊνοσιτόλης) περιορίζοντας έτσι το εγκεφαλικό
οίδημα.

Σε νοσηλευόμενους ασθενείς η χορήγηση υπότονων υγρών συνιστά το
βασικότερο αίτιο ιατρογενούς υπονατριαιμίας. Στους ασθενείς της ΜΕΘ η
υπονατριαιμία συνδέεται αιτιολογικά με ποικίλες νόσους, φαίνεται όμως ότι
το SIADH αποτελεί την κυριότερη αιτία. Πιθανά αυτό να είναι απότοκο και
της ευρείας ποικιλίας καταστάσεων που σχετίζονται με την εμφάνισή του.

Κύριοι στόχοι της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών είναι η διόρ-

402

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

θωση της υπονατριαιμίας σε ασφαλή επίπεδα, η αντιμετώπιση της υποκεί-
μενης αιτίας και η αποφυγή επιπλοκών από την εφαρμογή της θεραπείας.
Η σοβαρή συμπτωματική υπονατριαιμία απαιτεί επείγουσα παρέμβαση, με
στόχο τον περιορισμό του εγκεφαλικού οιδήματος και την αποτροπή μόνι-
μων νευρολογικών βλαβών. Ο επικείμενος κίνδυνος εμφάνισης μυελινόλυ-
σης από την ταχεία διόρθωση της διαταραχής υποσκελίζεται από εκείνον
του πιθανού εγκολεασμού του εγκεφάλου με δυσμενή έκβαση.

5. Βιβλιογραφία

1. Schrier RW, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatrem-
ia in acute illness. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 627-634.

2. Friedman B, Cirulli J. Hyponatremia in critical care patients: fre-
quency, outcome, characteristics, and treatment with the vasopressin
V2-receptor antagonist tolvaptan. J Crit Care 2013; 28: 219.e1-12. doi:
10.1016/j.jcrc.2012.06.001. Epub 2012 Aug 9.

3. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Hyponatraemia Guide-
line Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treat-
ment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014; 170(3): G1-G47.

4. Sedlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte distur-
bances in the Intensive care unit. Semin Dial 2006; 19(6): 496-501.

5. Sterns RH, Hix JK, Silver SM. Management of hyponatremia in the
ICU. Chest 2013; 144(2): 672-679.

6. Sterns RH, Silver SM. Brain volume regulation in response to
hypo-osmolality and its correction. Am J Med 2006; 119(S1):S12-S16.

7. Schrier RW, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatrem-
ia in acute illness. Curr Opin Crit Care 2008; 14(6): 627-634.

8. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evalu-
ation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am
J Med 2013; 126: S1-S42.

9. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;
342:1581-9

10. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH.
Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations.
Am J Med 2007; 120(Suppl 1): S1-S21.

11. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: Practical ap-

403

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

proach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit
Care 2013; 17(1): 206.

Ερωτήσεις

1. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων της υπονατριαιμίας εξαρτάται κυ-
ρίως από:
α) Την απόλυτη τιμή της συγκέντρωσης του Na+ του ορού;
β) Την ταχύτητα μεταβολής της συγκέντρωσης του Na+ του ορού;
γ) Την ηλικία του ασθενούς;
δ) Παρουσία συνοδών νόσων;

2. Η εγκεφαλική προσαρμογή στην υπονατριαιμία περιλαμβάνει:
α) Μετακίνηση εξωκυττάριου ύδατος προς το ΕΝΥ;
β) Αποβολή ηλεκτρολυτών (Na+, K+) από τα εγκεφαλικά κύτταρα;
γ) Αποβολή ωσμωλίων από τα εγκεφαλικά κύτταρα;
δ) Όλα τα παραπάνω;

3. Ποια είναι η κυριότερη αιτία υπονατριαιμίας στους ασθενείς της ΜΕΘ;
α) Το SIADH;
β) Το CSW;
γ) Η χορήγηση διουρητικών;
δ) Η χορήγηση υπότονων υγρών;

4. Ποια η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση της σοβαρής συ-
μπτωματικής υπονατριαιμίας;
α) Στέρηση υγρών;
β) Χορήγηση υπέρτονου NaCl 3%;
γ) Χορήγηση φυσιολογικού ορού (NaCI 0,9%);
δ) Περιορισμός του Na+ και διουρητικά αγκύλης;

404

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

5. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ωσμωτικής μυελινόλυσης εξαρτάται από:
α) Το ρυθμό διόρθωσης-αύξησης της συγκέντρωσης του Na+ του ορού;
β) Υποκείμενες νόσους (αλκοολισμός, ηπατική ανεπάρκεια, υποθρεψία,
υποκαλιαιμία);
γ) Την αρχική τιμή και διάρκεια της υπονατριαιμίας;
δ) Όλα τα παραπάνω;
Απαντήσεις
1. β
2. δ
3. α
4. β
5. δ

405

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Υπογκαιμία και υπερογκαιμία στη ΜΕΘ -
Αίτια, διάγνωση και θεραπεία

Αλεξάνδρα Γαβαλά
Πνευμονολόγος - Εντατικολόγος, Επιμελήτρια Α, Πανεπιστημιακή ΜΕΘ,

ΓΟΝΚ «οι Άγιοι Ανάργυροι»

Κύρια σημεία

- Η υπογκαιμία και η υπερογκαιμία είναι συχνές στους βαριά πάσχοντες και συ-
νήθως αποτελούν σύνθετο πρόβλημα, που εμπλέκει ποικίλους μηχανισμούς

- Υπογκαιμία είναι η μείωση του ενδαγγειακού όγκου και μπορεί να συνοδεύεται
από ελαττωμένο, φυσιολογικό ή και αυξημένο εξωκυττάριο όγκο υγρών

- Υπερογκαιμία είναι η αύξηση του εξωκυττάριου όγκου υγρών και μπορεί να
συνοδεύεται από ελαττωμένο, φυσιολογικό ή και αυξημένο ενδαγγειακό όγκο

- Η παρακολούθηση του ισοζυγίου του ύδατος στους βαριά πάσχοντες είναι πο-
λυπαραγοντική

- Δίχως κατάλληλη αντιμετώπιση, η υπογκαιμία οδηγεί σε υποάρδευση και ισχαι-
μία ιστών και οργάνων

- Η μη αναγκαία χορήγηση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε υπερφόρτωση της
κυκλοφορίας και υπερογκαιμία, που συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα

- Σοβαρές επιπλοκές της υπερογκαιμίας είναι το εγκεφαλικό οίδημα, το πνευμο-
νικό οίδημα και το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος

- Η σωστή εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου στο βαριά πάσχοντα αποτελεί πρό-
κληση στην κλινική πράξη

- Οι στατικές πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς, όπως η CVP, δεν είναι αξιόπιστοι
δείκτες για την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου

- Οι τελοδιαστολικές παράμετροι, όπως ο τελοδιαστολικός όγκος της αριστεράς κοι-
λίας, αποτελούν αξιόπιστο τρόπο εκτίμησης του προφορτίου, αλλά έχουν περιορισμέ-
νη προγνωστική ικανότητα για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών

- Δυναμικοί δείκτες, όπως η διακύμανση της πίεσης του σφυγμού και η διακύ-
μανση του όγκου παλμού, είναι αξιόπιστοι προγνωστικοί δείκτες της ανταπόκρισης
στη χορήγηση υγρών, σε ασθενείς υπό ΜΥΑ

- Η αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή υπογκαιμία και με σημεία ιστικής
υποάρδευσης και κυκλοφορικής καταπληξίας αποτελεί επείγουσα κατάσταση

- Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου γίνεται με χορήγηση φόρτισης
υγρών ενδοφλέβια

- Κατά την ανάνηψη με υγρά μπορούν να χρησιμοποιηθούν κρυσταλλοειδή ή και

406

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

κολλοειδή διαλύματα, ενώ σε περιπτώσεις αιμορραγίας επιβάλλεται και η μετάγγιση
παραγώγων αίματος

- Τα κρυσταλλοειδή είναι τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα διαλύματα και εν-
δείκνυνται στην πλειοψηφία των ασθενών

- Τα ημισυνθετικά κολλοειδή σχετίζονται με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες
- Σε σοβαρή υπογκαιμία, με απειλητική για τη ζωή υπόταση, συστήνεται η χορή-
γηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων ως επείγον μέτρο, για τη διατήρηση της ζωής
- Στα μέτρα, για την αντιμετώπιση της υπερογκαιμίας με αυξημένο ενδαγγειακό
όγκο, περιλαμβάνονται ο περιορισμός των υγρών, η ενίσχυση της διούρησης, η
χορήγηση αγγειοδραστικών φάρμακων, η φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση, η αποφυγή
της υπογκαιμίας
- Σε όλες τις περιπτώσεις, στόχος είναι η επαρκής αιμάτωση και οξυγόνωση
ιστών και οργάνων

1. Εισαγωγή

Οι διαταραχές της ομοιόστασης του ύδατος απαντώνται συχνά σε ασθε-
νείς στη ΜΕΘ και συνήθως αποτελούν σύνθετο πρόβλημα, που εμπλέκει
ποικίλους μηχανισμούς και παραμέτρους. Η διαταραχή του ισοζυγίου των
υγρών δυνατό να αφορά σε υπογκαιμία, διαταραχή της κατανομής τους ή
και υπερογκαιμία.

Σε κάθε περίπτωση, κύρια προτεραιότητα για την επαρκή και κατάλλη-
λη αντιμετώπιση των ασθενών είναι η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργι-
ών, με στόχο την επαρκή αιμάτωση και οξυγόνωση των ιστών, μέχρι να
αναστραφεί η υποκείμενη αιτιοπαθογενετική κατάσταση, με την εφαρμογή
της κατάλληλης αιτιολογικής θεραπείας.

Η αιτιολογική διάγνωση των διαταραχών αυτών μπορεί να είναι απλή
σε ορισμένες περιπτώσεις, αλλά η συμβολή πολλών αιτιολογικών παραγό-
ντων ή και υποκείμενων συνοδών παθολογικών καταστάσεων, είναι πιθα-
νό να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Κατά συνέπεια,
στους βαριά πάσχοντες συχνά δεν είναι ξεκάθαρο ποια είναι η καταλληλό-
τερη θεραπευτική προσέγγιση, προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής ιστική
οξυγόνωση και άρδευση. Έτσι συχνά υπάρχει κλινικό δίλλημα, καθώς δεν
είναι κλινικά εμφανές εάν ο ασθενής χρειάζεται χορήγηση υγρών, αγγειο-
συσπαστικών, ινότροπων φαρμάκων, συνδυασμού ή διουρητικών.

Η μη έγκαιρη και επαρκής αντιμετώπιση της υπογκαιμίας οδηγεί σε ιστι-
κή υποάρδευση και πολυοργανική δυσλειτουργία. Από την άλλη πλευρά
είναι γνωστό ότι η μη αναγκαία χορήγηση υγρών μπορεί να οδηγήσει σε

407

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

υπερφόρτωση της κυκλοφορίας και υπερογκαιμία, πνευμονικό οίδημα, επι-
δείνωση της ανταλλαγής αερίων και οξέωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με καρ-
διακή ή και νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, η υπερβολική χορήγηση υγρών
συσχετίζεται με αύξηση του χρόνου νοσηλείας, καθώς και με αύξηση της
νοσηρότητας και της θνητότητας.

Στο κείμενο που ακολουθεί παρουσιάζονται τα κύρια αίτια της υπογκαι-
μίας και της υπερογκαιμίας, η αιμοδυναμική παρακολούθηση και η προ-
σέγγιση των ασθενών για την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου, καθώς και
τα κύρια υποστηρικτικά μέτρα αντιμετώπισης.

2. Υπογκαιμία

Ο όρος υπογκαιμία αφορά στη μείωση του ενδαγγειακού όγκου, που
μπορεί να συνοδεύεται από ελαττωμένο, φυσιολογικό ή και αυξημένο εξω-
κυττάριο όγκο υγρών.

Υπογκαιμία με ελαττωμένο εξωκυττάριο όγκο (απόλυτη) Στην κλι-
νική πράξη, η υπογκαιμία με ελαττωμένο εξωκυττάριο όγκο αποτελεί την
συχνότερη μορφή υπογκαιμίας, που οφείλεται σε αυξημένες απώλειες
εξωκυττάριων υγρών, όπως σε:

„ Αιμορραγία (εξωτερική ή εσωτερική)
„ Απώλειες υγρών από το ΓΕΣ, λ.χ. διάρροιες, έμμετοι, συρίγγια
„ Απώλειες υγρών από τους νεφρούς, λ.χ. άποιος διαβήτης, διουρη-

τικά, ωσμωτική διούρηση
„ Απώλειες υγρών από το δέρμα, λ.χ. σε εκτεταμένο έγκαυμα.
Υπογκαιμία με φυσιολογικό εξωκυττάριο όγκο Η υπογκαιμία με φυ-
σιολογικό εξωκυττάριο όγκο υγρών οφείλεται σε καταστάσεις, όπου υπάρ-
χει διαταραχή της κατανομής των υγρών μεταξύ ενδαγγειακού και εξωαγ-
γειακού χώρου. Η διαταραχή οφείλεται σε αύξηση της διαπερατότητας των
αγγείων, με αποτέλεσμα την εξαγγείωση υγρών (σχετική υπογκαιμία). Οι
συνηθέστερες παθολογικές καταστάσεις, που προκαλούν οξέως σχετική
υπογκαιμία στους βαριά πάσχοντες, είναι η σήψη και το σύνδρομο διαφυ-
γής άλλης αιτιολογίας (στο πλαίσιο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρα-
σης μη λοιμώδους αιτιολογίας, όπως σε τραύμα και παγκρεατίτιδα), όπου
παρατηρείται μείωση του αγγειακού τόνου και αύξηση της διαπερατότητας
των τριχοειδών, με αποτέλεσμα την ταχεία εξαγγείωση υγρού και την ανά-
πτυξη υπογκαιμίας ή και υπογκαιμικής καταπληξίας. Παρόμοια διαταραχή
παρατηρείται και σε σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις.

408

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Υπογκαιμία με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο Η υπογκαιμία με αυξη-
μένο εξωκυττάριο όγκο υγρών οφείλεται σε καταστάσεις, που συνοδεύ-
ονται από μείωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης ενδαγγειακά, αύξηση
της υδροστατικής πίεσης των αγγείων ή σε συνδυασμούς των παραπάνω.
Τέτοιες καταστάσεις είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εξαιτίας
αύξησης της υδροστατικής πίεσης στα αγγεία και η υπολευκωματιναιμία,
όπως σε σήψη, νεφρωσικό σύνδρομο και κίρρωση του ήπατος, που προ-
καλεί μείωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης.

Στους βαριά πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ η εκδήλωση υπογκαιμίας
συχνά είναι πολυπαραγοντική, εμπλέκοντας ταυτόχρονα πολλούς από
τους μηχανισμούς που προαναφέρθηκαν.

2.1. Κλινική εικόνα

Τα σημεία και συμπτώματα της υπογκαιμίας είναι μη ειδικά και σχε-
τίζονται με την αιμοδυναμική κατάσταση και την άρδευση των ιστών και
οργάνων, καθώς και με την αιτιολογία της υπογκαιμίας (Εικ. 1). Στο πλαί-
σιο αυτό μπορεί να σημειωθούν ελάχιστα σημεία και συμπτώματα έως και
σημαντικές εκδηλώσεις, όπως διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, μέχρι
εκδήλωση κώματος, αιμοδυναμική αστάθεια, εκδηλώσεις ισχαιμίας ιστών
και οργάνων, έως και πολυοργανική δυσλειτουργία.

Η αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών εξαρτάται από πολλούς πα-
ράγοντες, όπως το είδος, τη διάρκεια και το ρυθμό των απωλειών σε υγρά,
την υποκείμενη κατάσταση και την παρουσία συνοδών παθολογικών κα-
ταστάσεων.

Σημεία και συμπτώματα
Ταχύπνοια
Ταχυκαρδία
Βραδυκαρδία (παράδοξη, προ της αιμοδυναμικής κατάρριψης)
Υπόταση
Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης
Ολιγουρία
Νηματοειδής ή αδύναμος σφυγμός
Καθυστερημένη επαναπλήρωση των τριχοειδών (>2 sec)
Ωχρό - Ψυχρό δέρμα
Γαλακτική οξέωση
Αυξημένο έλλειμμα βάσης

Εικόνα 1: Σημεία και συμπτώματα υπογκαιμίας και υπογκαιμικής καταπληξίας

409

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Η μείωση του ενδαγγειακού όγκου οδηγεί σε μείωση του όγκου παλμού,
που αρχικά αντιρροπείται με ανάπτυξη περιφερικής αγγειοσύσπασης και
αύξηση της καρδιακής συχνότητας, με αποτέλεσμα τη διατήρηση επαρ-
κούς καρδιακής παροχής και ιστικής άρδευσης. Ωστόσο, όταν η μείωση
του ενδαγγειακού όγκου είναι σημαντική, προκαλεί μείωση της καρδιακής
παροχής, πτώση της αρτηριακής πίεσης και ιστική υποάρδευση και υπο-
ξία, που εάν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα οδηγούν σε πολυοργανική δυ-
σλειτουργία και θάνατο.

3. Υπερογκαιμία

Ο όρος αφορά στην αύξηση του εξωκυττάριου όγκου υγρών, που μπο-
ρεί να συνοδεύεται από ελαττωμένο, φυσιολογικό ή και αυξημένο ενδαγ-
γειακό όγκο.

Συνήθεις καταστάσεις στους βαριά πάσχοντες ασθενείς, όπου παρα-
τηρείται αύξηση του εξωκυττάριου χώρου, εξαιτίας κατακράτησης Na+ και
H2O, είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, η σήψη ή και άλλες παθολογικές κατα-
στάσεις με συνοδό υπολευκωματιναιμία. Άλλα αίτια κατακράτησης Na+ και
H2O στη ΜΕΘ είναι η υπέρμετρη χορήγηση υγρών με Na+ (ιατρογενής υπε-
ρογκαιμία) και η νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και η χορήγηση φαρμακευ-
τικών παραγόντων, που περιορίζουν την απέκκριση του Na+. Θα πρέπει
να σημειωθεί ότι όλες αυτές οι καταστάσεις και παράγοντες ή συνδυασμοί
τους είναι δυνατό να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή.

Συνήθεις εκδηλώσεις της υπερογκαιμίας είναι τα περιφερικά οιδήμα-
τα, που συνήθως αναπτύσσονται στα κατωφερέστερα σημεία του σώμα-
τος, οι πλευριτικές συλλογές και ο ασκίτης, με τα ανάλογα ευρήματα.

Οι σοβαρότερες συνέπειες της υπερογκαιμίας, που απαιτούν άμεση και
επείγουσα αντιμετώπιση είναι:

„ Το εγκεφαλικό οίδημα ή η επιδείνωσή του (κίνδυνος εγκολεασμού),
όπως σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και ενδοκράνια
υπέρταση

„ Η αναπνευστική ανεπάρκεια, εξαιτίας ανάπτυξης πνευμονικού οι-
δήματος

„ Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος, λ.χ. σε ασθενείς χειρουργη-
μένους στην κοιλιά και σε ασθενείς με ειλεό.

Σε περιπτώσεις υπερογκαιμίας με μείωση του ενδαγγειακού όγκου κυ-

410

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

ριαρχούν τα σημεία και συμπτώματα της υπογκαιμίας.

4. Διαγνωστική προσέγγιση της υπερογκαιμίας και υπογκαιμί-
ας στη ΜΕΘ

Η παρακολούθηση του ισοζυγίου του Η2Ο στους βαριά πάσχοντες είναι
πολυπαραγοντική και κατέχει κεντρικό ρόλο στην πρώιμη αναγνώριση και
την κατάλληλη (αιτιολογική και συμπτωματική) αντιμετώπιση των διαταρα-
χών της και περιλαμβάνει:

„ Την κλινική εξέταση
„ Την εργαστηριακή εκτίμηση και παρακολούθηση διαφόρων παρα-

μέτρων του αίματος και των ούρων
„ Τον απεικονιστικό/υπερηχοτομογραφικό έλεγχο των πνευμόνων

και της καρδιάς
Κεντρικό ρόλο στην κλινική εξέταση και προσέγγιση των ασθενών με
διαταραχές των υγρών κατέχει:
„ Η αιμοδυναμική παρακολούθηση, με κύριο στόχο την εκτίμηση του

ενδαγγειακού όγκου και της άρδευσης των ιστών.

4.1. Κλινική εξέταση

Η κλινική εξέταση συμβάλλει σημαντικά στην εκτίμηση, αλλά και την πα-
ρακολούθηση του ισοζυγίου του H2O στο βαριά πάσχοντα. Σε κάθε ασθενή
θα πρέπει να γίνεται εκτίμηση της καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας, του
αγγειακού τόνου και του δραστικού ενδαγγειακού όγκου αίματος.

Εξετάζονται πέρα από τα ζωτικά σημεία και την αιμοδυναμική κατάστα-
ση του ασθενή, σημεία ιστικής άρδευσης και οξυγόνωσης, η σπαργή του
δέρματος, η παρουσία οιδημάτων, το ισοζύγιο προσλαμβανόμενων και
αποβαλλόμενων υγρών και η μεταβολή του σωματικού βάρους, όταν είναι
εφικτή.

4.2. Εργαστηριακός - Απεικονιστικός έλεγχος

Γενικές εργαστηριακές εξετάσεις του αίματος, όπως για τη μέτρηση του
αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης, δείκτες του βιοχημικού ελέγχου, όπως
κρεατινίνη, ουρία, τρανσαμινάσες και λευκώματα/αλβουμίνη, οι ηλεκτρολύ-

411

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

τες του αίματος και των ούρων, η ωσμωτικότητα του αίματος και των ού-
ρων, καθώς και η εκτίμηση της ανταλλαγής των αερίων και της οξεοβασικής
ισορροπίας, με τη λήψη αερίων αρτηριακού αίματος, συμβάλλουν επίσης
σημαντικά στην εκτίμηση των διαταραχών του ισοζυγίου των υγρών στους
βαριά πάσχοντες.

Στο πλαίσιο του εργαστηριακού ελέγχου, το υπερηχοτομογράφημα της
καρδιάς, η ακτινολογική απεικόνιση των πνευμόνων, αλλά και το υπερη-
χοτομογράφημα των πνευμόνων, επίσης συμβάλλουν στην εκτίμηση της
υδατικής ισορροπίας σε ασθενείς στη ΜΕΘ.

4.3. Αιμοδυναμική παρακολούθηση στη ΜΕΘ

Βασικοί στόχοι της αιμοδυναμικής παρακολούθησης των ασθενών στη
ΜΕΘ είναι:

„ Η εκτίμηση της διατήρησης επαρκούς άρδευσης και οξυγόνωσης
των ιστών και

„ Η εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου.

4.3.1. Εκτίμηση της άρδευσης ιστών και οργάνων

Κατά την αντιμετώπιση των βαριά πασχόντων ασθενών στη ΜΕΘ πρω-
ταρχικός στόχος είναι η διατήρηση επαρκούς ιστικής άρδευσης και οξυγό-
νωσης, καθώς η ιστική υποάρδευση εμπλέκεται στην παθογένεια της πο-
λυοργανικής ανεπάρκειας. Κατά συνέπεια, η εκτίμηση και παρακολούθηση
της ιστικής άρδευσης κατέχει κεντρικό ρόλο για την έγκαιρη διάγνωση και
αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με διαταραχές των υγρών στη
ΜΕΘ.

Συνήθεις δείκτες της ιστικής οξυγόνωσης, που χρησιμοποιούνται στην
κλινική πράξη, είναι η αρτηριακή πίεση (ΑΠ), η διούρηση, καθώς και η
συγκέντρωση του γαλακτικού στο αίμα και ο κορεσμός του μικτού ή του
κεντρικού φλεβικού αίματος.

Αρτηριακή πίεση Η ΑΠ δεν συσχετίζεται πάντοτε με την αιμάτωση και
οξυγόνωση των ιστών. Για παράδειγμα χαμηλή ΑΠ είναι δυνατό να υπάρ-
χει, τόσο σε ασθενείς με υπογκαιμία, όσο και σε σηπτικούς ασθενείς με
υπερδυναμική κυκλοφορία και υψηλή κεντρική φλεβική πίεση. Ωστόσο,
πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίε-

412

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

σης (ΜΑΠ)≥65 mmHg συσχετίζεται με καλύτερη έκβαση των ασθενών και
κατά συνέπεια θεωρείται επαρκής για την εξασφάλιση ικανοποιητικής ιστι-
κής άρδευσης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, ο
στόχος διατήρησης της ΜΑΠ στα 65 mmHg δεν είναι επαρκής, όπως σε
ασθενείς με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και ιδιαίτερα ηλικιωμένους, σε
ασθενείς με ενδοκράνια υπέρταση ή και σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσμα-
τος, όπου χρειάζεται διατήρηση υψηλότερης ΜΑΠ και συνεπώς απαιτείται
εξατομίκευση αναλόγως ενδείξεων.

Ορισμένοι ερευνητές προτείνουν ότι ο λόγος της καρδιακής συ-
χνότητας προς τη συστολική αρτηριακή πίεση (ΚΣ/ΣΑΠ: shock index,
φυσιολογικά<0,8) συμβάλλει αποτελεσματικότερα στην αναγνώριση της
ιστικής υποάρδευσης, ιδιαίτερα σε νορμοτασικούς ασθενείς.

Διούρηση Η μείωση του ενδαγγειακού όγκου αίματος προκαλεί μείωση
της ροής αίματος στους νεφρούς, που εκφράζεται όχι μόνο με αύξηση της
κρεατινίνης και της ουρίας στο αίμα, αλλά και με μείωση της παραγωγής
ούρων (υπογκαιμία μη νεφρικής αιτιολογίας). Η μείωση κρίνεται σοβαρή
όταν η ωριαία διούρηση είναι μικρότερη από 0,5 ml/kgΣΒ. Στόχος κατά
την αιμοδυναμική υποστήριξη των ασθενών είναι η διατήρηση της ωριαίας
διούρησης ≥0,5 ml/kgΣΒ.

Έλλειμμα βάσης Το έλλειμμα βάσης υπολογίζεται από τη μερική πίεση
του CO2 (PaCO2), το pH και τη συγκέντρωση των διττανθρακικών στο αίμα
και αφορά τον προσδιορισμό της βάσης, που απαιτείται για την επαναφο-
ρά του pH του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Αποτελεί πιο ευαίσθητο
δείκτη ιστικής υποάρδευσης συγκριτικά με το pH ή τη συγκέντρωση των
διττανθρακικών στο αίμα. Το έλλειμμα βάσης έχει φυσιολογικό εύρος από
-2 έως 2 και έχει προγνωστική αξία κυρίως κατά την αρχική ανάνηψη σε
πολυτραυματίες.

Γαλακτικό οξύ Το γαλακτικό οξύ παράγεται από τον αναερόβιο μετα-
βολισμό της γλυκόζης σε συνθήκες υποξίας και αποτελεί δείκτη συστημα-
τικής οξυγόνωσης. Όταν η συγκέντρωση του γαλακτικού είναι >2 mmol/L
θεωρείται παθολογική, ενώ συγκέντρωση γαλακτικού >4 mmol/L αποτε-
λεί δείκτη ιστικής υποάρδευσης και συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα.
Υπάρχουν δεδομένα, που δείχνουν ότι η κάθαρση του γαλακτικού [(lactate
initial - lactate delayed)/lactate initial ×100 αποτελεί επιπρόσθετο εργαλείο
για την εκτίμηση της ιστικής άρδευσης. Σε ασθενείς με σοβαρή σήψη, κατά
τη διάρκεια της πρώιμης ανάνηψης, όταν η κάθαρση του γαλακτικού είναι

413

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

μικρότερη από 10% υποδηλώνει ιστική υποάρδευση. Αντίθετα, όταν είναι
μεγαλύτερη από 10% υποδηλώνει επάρκεια της ανάνηψης. Κατά συνέ-
πεια, στην κλινική πράξη μεγαλύτερη σημασία και χρησιμότητα έχουν οι
διαδοχικές μετρήσεις της συγκέντρωσης του γαλακτικού στο αίμα και όχι η
μέτρηση σε ένα μόνο δείγμα.

Η μέτρηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού μπορεί να γίνει στο αρ-
τηριακό, στο μικτό φλεβικό ή σε περιφερικό φλεβικό αίμα. Στην τελευταία
περίπτωση δεν συστήνεται η χρήση αιμοστατικού επιδέσμου κατά την αι-
μοληψία, για την αποφυγή ψευδών αποτελεσμάτων.

Κορεσμός σε οξυγόνο του μικτού ή του κεντρικού φλεβικού αίμα-
τος Ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος (SvO2) και ο κορεσμός του
κεντρικού φλεβικού αίματος (ScvO2) αποτελούν δείκτες παρακολούθησης
της συστηματικής οξυγόνωσης και αντικατοπτρίζουν την ισορροπία μεταξύ
προσφοράς και ζήτησης Ο2, αλλά δεν παρέχουν επαρκείς πληροφορίες για
την άρδευση και οξυγόνωση σε επίπεδο ιστών και οργάνων.

Το σημείο μέτρησης του SvO2 είναι η πνευμονική αρτηρία και αντιπρο-
σωπεύει το οξυγόνο που απομένει στη φλεβική κυκλοφορία μετά τη διέλευ-
σή του απ’ όλο το σώμα. Ο ScvO2 αντιπροσωπεύει το Ο2, που απομένει
μετά τη διέλευση του αίματος από τον εγκέφαλο και το άνω τμήμα του
σώματος και το σημείο μέτρησής του είναι στην άνω κοίλη φλέβα.

Φυσιολογικά ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος είναι μεγαλύτερος
από τον κορεσμό του κεντρικού φλεβικού αίματος κατά 2-3%, εξαιτίας του
ότι το κατώτερο τμήμα του σώματος δεσμεύει λιγότερο Ο2. Ωστόσο η δια-
φορά τους αλλάζει σε συνθήκες καταπληξίας. Για παράδειγμα στη σηπτική
καταπληξία ο SvO2 είναι μεγαλύτερος από τον ScvO2, καθώς διατηρείται η
αιμάτωση του εγκεφάλου, ενώ μειώνεται η αιμάτωση του πεπτικού. Παρά
τη μεταξύ τους διαφορά, οι μεταβολές του κορεσμού του μικτού φλεβικού
αίματος αντικατοπτρίζονται από μεταβολές του κορεσμού του κεντρικού
φλεβικού αίματος, γι’ αυτό και θεωρούνται ισοδύναμοι. Κατά συνέπεια, η
μέτρηση του ScvO2 αποτελεί ελκυστική εναλλακτική προσέγγιση, καθώς
μπορεί να μετρηθεί πιο εύκολα, με την τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής
γραμμής στην έσω σφαγίτιδα ή την υποκλείδιο φλέβα και με λιγότερους
κινδύνους συγκριτικά με τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας, που
απαιτείται για τη μέτρηση του SvO2.

Τόσο η συγκέντρωση του γαλακτικού στο αίμα, όσο και ο κορεσμός του
μικτού ή του κεντρικού φλεβικού αίματος αποτελούν δείκτες συστηματικής

414

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

οξυγόνωσης, αλλά δεν παρέχουν επαρκείς πληροφορίες για την άρδευση
και οξυγόνωση σε επίπεδο ιστών και οργάνων. Για το σκοπό αυτό γίνε-
ται προσπάθεια ανεύρεσης νεότερων, πιο αξιόπιστων μεθόδων, που σε
συνδυασμό με τους δείκτες συστηματικής οξυγόνωσης, θα είναι δυνατό
να εξασφαλίσουν την καλύτερη αξιολόγηση της ιστικής άρδευσης, επιτρέ-
ποντας την κατάλληλα στοχευμένη και έγκαιρη αντιμετώπιση των ασθενών
(Εικ. 2).

Δείκτες της ιστικής άρδευσης / οξυγόνωσης
Μέση αρτηριακή πίεση
Διούρηση
Επίπεδο συνείδησης - Διανοητική κατάσταση
Τριχοειδική επαναπλήρωση
Αιμάτωση του δέρματος
Κρύα άκρα (και γόνατα)
Γαλακτικό οξύ αίματος
Αρτηριακό pH, έλλειμμα βάσης και συγκέντρωση HCO3-
Κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος - SvO2 (πνευμονική αρτηρία)
Κορεσμός του κεντρικού φλεβικού αίματος - ScvO2 (άνω κοίλη φλέβα)
PCO2 στο μικτό φλεβικό αίμα (πνευμονική αρτηρία)
Ιστική pCO2 (γαστρική τονομετρία και υπογλώσσια καπνομετρία)
Ιστική οξυγόνωση των σκελετικών μυών (StO2) (με υπέρυθρη φασματοσκοπία)

Εικόνα 2: Κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες της επάρκειας της ιστικής άρδευ-
σης/οξυγόνωσης (HCO3-=διττανθρακικά, pCO2=μερική πίεση του διοξειδίου)

4.3.2. Εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου στη ΜΕΘ

Το πρώτο βήμα για την ανάνηψη αιμοδυναμικά ασταθών ασθενών, με
υπόταση και κυκλοφορική καταπληξία, αποτελεί η φόρτιση με υγρά (ταχεία
ενδοφλέβια χορήγηση). Ωστόσο, πλήθος μελετών έχει δείξει ότι μόλις το
50% των ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια στη ΜΕΘ ανταποκρίνονται
στη χορήγηση υγρών.

Δίχως κατάλληλη αντιμετώπιση, η υπογκαιμία, εξαιτίας της επακόλου-
θης αιμοδυναμικής αστάθειας, συχνά οδηγεί σε ακατάλληλη χορήγηση αγ-
γειοδραστικών παραγόντων, που είναι δυνατό να επιδεινώσουν την υπο-
άρδευση και τελικά την ισχαιμία των ιστών και των οργάνων.

Από την άλλη πλευρά, η υπερβολική χορήγηση υγρών για την αιμοδυ-
ναμική ανάνηψη των ασθενών έχει συσχετιστεί με αύξηση της νοσηρότη-
τας, αύξηση του χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ και της ενδονοσοκομειακής

415

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

νοσηλείας και αυξημένη θνητότητα.
Κατά συνέπεια, απαραίτητη προϋπόθεση για την κατάλληλη διαχείριση

των ασθενών με διαταραχές της ισορροπίας των υγρών στη ΜΕΘ είναι:
„ Η ακριβής εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου, καθώς και
„ Η εκτίμηση/πρόβλεψη της αιμοδυναμικής απόκρισης στη χορήγη-
ση υγρών.
Η σωστή εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου στο βαριά πάσχοντα απο-

τελεί πρόκληση στην κλινική πράξη και απαιτεί τη συνδυαστική εκτίμηση
πολλών παραμέτρων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η κλινική εικόνα των ασθενών δεν επαρ-
κεί από μόνη της για την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου. Τα σημεία και
συμπτώματα της υπογκαιμίας είναι μη ειδικά. Η αρτηριακή πίεση (συστο-
λική ή μέση - ΜΑΠ) είναι δυνατό να διατηρείται σε ικανοποιητικά επίπεδα,
διαμέσου αντιρροπιστικών μηχανισμών, παρά την παρουσία υπογκαιμίας,
ενώ η ταχυκαρδία είναι δυνατό να απουσιάζει.

Παρόμοια, τα κλινικά σημεία και ακτινολογικά ευρήματα, που είναι
συμβατά με υπερογκαιμία και σοβαρές επιπλοκές της, όπως επακόλουθο
πνευμονικό οίδημα, εκδηλώνονται καθυστερημένα, μη επιτρέποντας την
πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση.

4.3.2.1. Στατικοί δείκτες εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου

Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται διάφοροι στατικοί δείκτες για την
εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου (Εικ. 3), οι οποίοι παρουσιάζουν ποι-
κίλους περιορισμούς. Γενικά, οι στατικές πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς,
όπως η κεντρική φλεβική πίεση (CVP) και η πίεση ενσφήνωσης ή πίεση
αποκλεισμού της πνευμονικής αρτηρίας (PAOΡ), έχουν μικρή αξία τόσο για
την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου, όσο και ως προγνωστικοί δείκτες
της ανταπόκρισης στα υγρά. Παρά τους περιορισμούς αυτούς, η CVP χρη-
σιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη μέχρι σήμερα.

Ο τελοδιαστολικός όγκος της αριστεράς κοιλίας αποτελεί αξιόπιστο τρό-
πο εκτίμησης του προφορτίου, αλλά στερείται της δυνατότητας πρόβλεψης
της βελτίωσης ή μη της καρδιακής παροχής μετά χορήγηση υγρών. Γενικά,
οι τελοδιαστολικές παράμετροι της καρδιάς αποτελούν αξιόπιστους δείκτες
εκτίμησης του προφορτίου της καρδιάς και της καρδιακής λειτουργίας.
Ωστόσο, στην κλινική πράξη η μέτρησή τους παρουσιάζει δυσκολίες.

416

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Στατικοί δείκτες εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου
Αρτηριακή πίεση
Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)
Διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας
Πίεση ενσφήνωσης ή αποκλεισμού της πνευμονικής αρτηρίας (pulmonary artery
occlusion pressure - PAOΡ)
Τελοδιαστολικός όγκος της δεξιάς κοιλίας (RVEDV)
Δείκτης του τελοδιαστολικού όγκου της δεξιάς κοιλίας (RVEDVI)
Τελοδιαστολικός όγκος της αριστεράς κοιλίας (LVEDV)
Τελοδιαστολική περιοχή της αριστεράς κοιλίας (LVEDA)
Συνολικός τελοδιαστολικός όγκος (GEDV)
Καρδιακή παροχή

Εικόνα 3: Στατικοί δείκτες εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου

Κεντρική φλεβική πίεση (Central Venous Pressure, CVP) Η CVP εί-
ναι η πίεση του φλεβικού αίματος στην άνω κοίλη φλέβα, που λόγω γειτνία-
σης με το δεξιό κόλπο, θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει την πίεση πλήρωσης
της δεξιάς κοιλίας και κατ’ επέκταση η μέτρησή της αποτελεί έμμεσο τρόπο
μέτρησης του προφορτίου της αριστεράς κοιλίας. Ωστόσο, στους βαριά
πάσχοντες ασθενείς υπάρχει φτωχή συσχέτιση της CVP με τον τελοδιαστο-
λικό όγκο της δεξιάς κοιλίας, εξαιτίας ποικίλων παραγόντων. Σύμφωνα με
επιστημονικά δεδομένα, αφενός δεν υπάρχει καμία συσχέτιση μεταξύ της
CVP και του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και αφετέρου η μέτρηση της
CVP δε μπορεί να προβλέψει την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών. Με
βάση αυτά τα δεδομένα, η μέτρηση της CVP δεν συστήνεται σε ασθενείς
της ΜΕΘ, του χειρουργείου ή του ΤΕΠ.

Παρόλα αυτά, η CVP χρησιμοποιείται συχνά στην κλινική πράξη, για
την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου και της ανάγκης χορήγησης υγρών.
Είναι ευρέως αποδεκτό ότι χαμηλή CVP σημαίνει υπογκαιμία, ενώ υψηλή
CVP σημαίνει υπερφόρτωση με υγρά της κυκλοφορίας. Ο κανόνας «5-2»,
που ήταν ιδιαίτερα δημοφιλής τη 10ετία ΄70, χρησιμοποιείται ευρέως μέχρι
σήμερα, προκειμένου να καθοδηγήσει τη θεραπευτική χορήγηση υγρών.
Σύμφωνα με αυτό τον κανόνα, η μεταβολή της CVP μετά από φόρτιση με
υγρά κατευθύνει την απόφαση για περαιτέρω χορήγηση υγρών.

Σε αρκετά πρωτόκολλα ανάνηψης με υγρά συστήνεται διατήρηση της
CVP γύρω στα 8-12 mmHg ή μεγαλύτερη (CVP=12-15 mmHg) σε ασθενείς
υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, σε ασθενείς με μειωμένη ενδοτι-
κότητα, διαστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, πνευμονική υπέρταση
ή και αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.

417

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

4.3.2.2. Δυναμικοί δείκτες εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου

Δοκιμασία φόρτισης με υγρά Συνήθη προσέγγιση για την εκτίμηση
της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών αποτελεί η δοκιμασία φόρτισης
με υγρά, όπου χορηγείται συγκεκριμένη ποσότητα ενδοφλέβια, σε περιο-
ρισμένο χρόνο και αξιολογείται η επίδραση στην αιμοδυναμική κατάσταση
του ασθενή (καρδιακή παροχή).

Παθητική ανύψωση των κάτω άκρων Αποτελεί εναλλακτική προσέγ-
γιση της προηγούμενης δοκιμασίας, που γίνεται με παρακολούθηση της
μεταβολής του όγκου παλμού ή της αιματικής ροής στην αορτή (υπερηχο-
τομογραφικά), που ακολουθεί την ανύψωση των κάτω άκρων (στις 45ο) και
άρα την αύξηση της φλεβικής επιστροφής του αίματος.

Την τελευταία 10ετία, σε διασωληνωμένους ασθενείς, έχουν μελετηθεί
διάφοροι δυναμικοί δείκτες, που στηρίζονται στις αλληλεπιδράσεις των
πνευμόνων και της καρδιάς κατά τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής
με θετική πίεση, προκειμένου να προσδιοριστεί ποιοι θα ανταποκριθούν
στη χορήγηση υγρών (Εικ. 4).

Δυναμικοί δείκτες
Διακύμανση της πίεσης του σφυγμού
Διακύμανση του όγκου παλμού
Διακύμανση της ταχύτητας της μέγιστης αορτικής αιματικής ροής
Διακύμανση της διαμέτρου της άνω ή και κάτω κοίλης φλέβας
Ανάλυση της κυματομορφής του αρτηριακού σφυγμού

Εικόνα 4: Δυναμικοί δείκτες εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου

Τέτοιοι δείκτες είναι:
„ Η διακύμανση της πίεσης του σφυγμού (pulse pressure

variation, PPV) και
„ Η διακύμανση του όγκου παλμού (stroke volume variation,

SVV) που έχει δειχτεί ότι είναι δυνατό να προβλέψουν αξιόπιστα
την απόκριση στην αναπλήρωση με υγρά στους βαριά πάσχοντες.
Η PPV προκύπτει από την ανάλυση της κυματομορφής της αρτηρια-
κής πίεσης και προϋποθέτει τον καθετηριασμό αρτηρίας (PPV=Ppmax -
Ppmin/PP mean με φυσιολογικό εύρος<13%).
Η SVV μελετάται με συστήματα μέτρησης της καρδιακής παροχής και
υπολογισμού του όγκου παλμού, διαμέσου ανάλυσης του αρτηριακού κύ-

418

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

ματος και προϋποθέτει τον καθετηριασμό αρτηρίας και κεντρικής φλέβας
(SVV = SVmax - SVmin/SV mean με φυσιολογικό εύρος ≤10-15%).

Θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι δείκτες αυτοί δεν αποτελούν δείκτες
προφορτίου, αλλά δείκτες ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών.

Σε διασωληνωμένους ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό (με θετική πίεση
κατά την εισπνοή), οι μεταβολές των ενδοθωρακικών πιέσεων κατά τη δι-
άρκεια του αναπνευστικού κύκλου προκαλούν μεταβολές στο προφορτίο
και μεταφορτίο της δεξιάς και της αριστεράς κοιλίας. Συγκεκριμένα κατά την
εισπνοή, η αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης προκαλεί μείωση της φλε-
βικής επανόδου του αίματος, μείωση της πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας και
αύξηση του μεταφορτίου της, με αποτέλεσμα τη μείωση του όγκου παλμού
και της αρτηριακής πίεσης. Τα αντίθετα φαινόμενα συμβαίνουν κατά την
εκπνευστική φάση του αναπνευστικού κύκλου, που είναι παθητική.

4.3.2.3. Δείκτες υπερφόρτωσης με υγρά

Βασικός στόχος της χορήγησης υγρών είναι η αποκατάσταση της ιστι-
κής αιμάτωσης με αποφυγή της δημιουργίας οιδήματος στους ιστούς και
τα όργανα. Οι δυναμικοί δείκτες, που προαναφέρθηκαν, σε συνδυασμό με
την υπερηχοτομογραφική εκτίμηση της λειτουργικότητας και του μεγέθους
της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες για
το προφορτίο και την ανταπόκριση στην αναπλήρωση του ενδαγγειακού
όγκου με υγρά, αλλά δεν χρησιμεύουν για την εκτίμηση της υπερυδάτω-
σης.

Τα κλινικά σημεία και ακτινολογικά ευρήματα, που είναι συμβατά με
υπερογκαιμία, εκδηλώνονται καθυστερημένα και δεν είναι δυνατό να απο-
τελέσουν οδηγό για τη διακοπή της ανάνηψης με υγρά ή τον περιορισμό
της χορήγησης υγρών έγκαιρα και πρώιμα. Επίσης, η μέτρηση στατικών
δεικτών, όπως η CVP και η PAOP δεν είναι αξιόπιστοι δείκτες της υπερυ-
δάτωσης.

Το εξωαγγειακό υγρό των πνευμόνων (Extravascular lung water, EVLW)
και η παρακολούθηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (intra abdominal pressure,
IAP) αποτελούν τεχνικές μέτρησης του όγκου των υγρών, που συσσωρεύ-
εται στο διάμεσο χώρο των ιστών (οίδημα) και είναι δυνατό να συμβάλουν
στον προσδιορισμό της υπερυδάτωσης.

Εξωαγγειακό υγρό των πνευμόνων (EVLW) Η υπέρμετρη χορήγηση

419

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

υγρών είναι δυνατό να οδηγήσει σε υπερογκαιμία (αυξημένος ενδαγγεια-
κός και εξωκυττάριος όγκος υγρών) και ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος.
Η μέτρηση του εξωαγγειακού υγρού των πνευμόνων χρησιμεύει για την
πρώιμη διάγνωση του πνευμονικού οιδήματος, καθώς και για την καθοδή-
γηση της στρατηγικής χορήγησης υγρών. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι για
τη μέτρηση του EVLW.

Η ακτινογραφία του θώρακα, παρά το ότι είναι χρήσιμη για τη διάγνωση
του πνευμονικού οιδήματος και την εκτίμηση του EVLW, έχει περιορισμέ-
νη αξία σε βαριά πάσχοντες κατακεκλιμένους ασθενείς. Το υπερηχοτομο-
γράφημα των πνευμόνων παρέχει επίσης τη δυνατότητα της ημιποσοτικής
εκτίμησης του EVLW, αλλά αποτελεί υποκειμενική μέθοδο, που χρήζει της
ανάλογης εκπαίδευσης. Άλλες μέθοδοι για τη μέτρηση του EVLW, όπως
με αξονική ή μαγνητική τομογραφία κ.ά, είναι δύσκολο να εφαρμοστούν
στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη και επιπλέον δεν επιτρέπουν τη συνεχή
παρακολούθηση.

Οι τεχνικές αραίωσης ενός ή δύο δεικτών αποτελούν αξιόπιστες με-
θόδους για τη μέτρηση του EVLW, που εφαρμόζονται παρακλίνια με τον
ανάλογο εξοπλισμό.

Το εξωαγγειακό υγρό των πνευμόνων περιλαμβάνει το διάμεσο και κυ-
ψελιδικό υγρό και φυσιολογικά, η τιμή του είναι 5-7 ml/kg ιδανικού βάρους
σώματος. Σε περιπτώσεις σοβαρού πνευμονικού οιδήματος, η τιμή του
είναι δυνατό να φτάσει έως και 30 ml/kgΣΒ. Στην κλινική πράξη, η παρα-
κολούθηση του προφορτίου και της απάντησης στη χορήγηση υγρών σε
συνδυασμό με την παρακολούθηση του EVLW είναι δυνατό να επιτρέψουν
τη βέλτιστη στρατηγική χορήγησης υγρών σε βαριά πάσχοντες στη ΜΕΘ.

Ενδοκοιλιακή πίεση (Intra abdominal pressure, IAP) Η μέτρηση της
ενδοκοιλιακής πίεσης είναι εφικτή με τη μέτρηση της ενδοκυστικής πίεσης,
διαμέσου του ουροκαθετήρα. Ενδοκοιλιακή υπέρταση ορίζεται η κατάστα-
ση, όπου η IAP είναι >12 mmHg, ενώ το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσμα-
τος αφορά σε τιμή IAP>20 mmHg με συνοδά σημεία οργανικής δυσλει-
τουργίας/ανεπάρκειας.

Η μέτρηση και παρακολούθηση της IAP ενδείκνυται σ’ όλους τους ασθε-
νείς με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης ενδοκοιλιακής υπέρτασης, όπως
ασθενείς με σοβαρό τραύμα ή χειρουργείο κοιλιάς, μαζική μετάγγιση (>10
μονάδες/24ωρο), ανάνηψη με μεγάλο όγκο υγρών (>3.500 ml/24ωρο),
εκτεταμένο έγκαυμα, με ειλεό, ηπατική ανεπάρκεια με ασκίτη, σοβαρή πα-

420

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

γκρεατίτιδα και μεταμόσχευση ήπατος. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η παθο-
λογική αύξηση της τιμής της IAP θα πρέπει να συνεπάγεται τον περιορισμό
της ανάνηψης με υγρά και την επιδίωξη αρνητικού ισοζυγίου υγρών.

5. Συμπτωματική θεραπευτική προσέγγιση στη ΜΕΘ - Μέτρα
συμπτωματικής αντιμετώπισης της υπογκαιμίας

5.1. Ανάνηψη με υγρά

Η αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή υπογκαιμία και σημεία ιστικής
υποάρδευσης και κυκλοφορικής καταπληξίας αποτελεί επείγουσα κατά-
σταση. Πρωταρχικά εξασφαλίζεται ο ανώτερος αεραγωγός, η αναπνοή (σε
μη διασωληνωμένους ασθενείς) και η κυκλοφορία.

Το πρώτο βήμα της αιμοδυναμικής υποστήριξης είναι η αποκατάστα-
ση του ενδαγγειακού όγκου με ενδοφλέβια φόρτιση υγρών. Η φόρτιση με
υγρά διαφέρει από την απλή χορήγηση υγρών (προς κάλυψη των ημερή-
σιων αναγκών σε υγρά), καθώς αφορά στη χορήγηση μεγάλης ποσότη-
τας υγρών σε περιορισμένο χρόνο, ενώ ο ασθενής βρίσκεται υπό εντατική
παρακολούθηση για την εκτίμηση της ανταπόκρισης (αρτηριακή πίεση,
σφύξεις, διούρηση κ.ά) και για την αποφυγή επιπλοκών (ανάπτυξη πνευ-
μονικού οιδήματος).

Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών θα πρέπει να διέπεται από τους κα-
νόνες, που ακολουθούνται κατά την ενδοφλέβια χορήγηση οποιουδήποτε
φαρμάκου. Παράμετροι που θα πρέπει να εξετάζονται και να συνυπολογί-
ζονται, προκειμένου να επιλεγεί το καταλληλότερο είδος και ποσότητα των
ενδοφλέβια χορηγούμενων υγρών είναι:

„ Το αίτιο της υπογκαιμίας
„ Το είδος και η ποσότητα των απωλεσθέντων υγρών
„ Η συγκέντρωση του Na+ στο αίμα, η ωσμωτικότητα του αίματος και

η οξεοβασική ισορροπία
„ Το πραγματικό σωματικό βάρος του ασθενή.

5.1.1. Είδος χορηγούμενων υγρών

Κατά την ανάνηψη με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, για την αποκατά-
σταση του ενδαγγειακού όγκου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κρυσταλλο-

421

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

ειδή ή και κολλοειδή διαλύματα (Εικ. 5), ενώ σε περιπτώσεις αιμορραγίας
επιβάλλεται και η μετάγγιση παραγώγων αίματος.

Κρυσταλλοειδή διαλύματα Κολλοειδή διαλύματα

• Διαλύματα ιόντων που διέρχονται • Διαλύματα μορίων με μεγάλο
ελεύθερα από τις μεμβράνες των μοριακό βάρος, που δεν διέρχονται
αγγείων από τις υγιείς ημιδιαπερατές
τριχοειδικές μεμβράνες και
• Αυξάνουν τον όγκο υγρών τόσο αυξάνουν την κολλοειδοσμωτική
στον ενδαγγειακό όσο και στο πίεση, προκαλώντας μετακίνηση
διάμεσο χώρο υγρών από τον εξωκυττάριο χώρο
ενδαγγειακά
• Διακρίνονται σε:
1. Ισότονα • Διακρίνονται σε:
• NaCl 0.9% NaCl 1. Αλβουμίνη
• Lactated Ringer’s 2. Ημισυνθετικά κολλοειδή:
• Dextrose 5% • Υδροξυαιθυλάμυλο (HES):
• Ringer’s solution το συνηθέστερο
2. Υπότονα • Ζελατίνες
3. Υπέρτονα • Δεξτράνες

Εικόνα 5: Κρυσταλλοειδή και κολλοειδή διαλύματα

Μέχρι σήμερα δεν έχει κατασκευαστεί το ιδανικό διάλυμα ανάνηψης.
Τα κρυσταλλοειδή είναι τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα διαλύματα
και ενδείκνυνται στην πλειοψηφία των ασθενών. Είναι φθηνότερα και εξί-
σου αποτελεσματικά με τα κολλοειδή. Ωστόσο, επειδή έχουν μεγαλύτερο
όγκο κατανομής, απαιτούνται μεγαλύτερες ποσότητες και προκαλούν με-
γαλύτερο οίδημα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το διάλυμα D/W 5%, παρά
το ότι θεωρείται ισότονο, συμπεριφέρεται ως υπότονο, εξαιτίας του μεταβο-
λισμού της γλυκόζης, προκαλώντας ενδοκυττάρια μετακίνηση υγρών.
Τα κολλοειδή συγκριτικά με τα κρυσταλλοειδή είναι αποτελεσματικότε-
ρα στην έκπτυξη του ενδαγγειακού διαμερίσματος, έχουν μεγαλύτερη δι-
άρκεια δράσης και μικρότερο όγκο κατανομής. Τα ημισυνθετικά κολλοειδή
έχουν μικρότερη διάρκεια δράσης σε σχέση με την αλβουμίνη (της οποίας
η δράση διαρκεί 24 ώρες).
Μειονεκτήματα των κολλοειδών διαλυμάτων είναι ότι έχουν μεγαλύτερο
κόστος και επίσης παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αλλεργι-
κές αντιδράσεις (ζελατίνες>δεξτράνες>HES), διαταραχές πήξης, ωσμωτική
διούρηση, νεφρική δυσλειτουργία και ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος.
Στην εικόνα 6 παρουσιάζονται συστάσεις για το είδος των υγρών, που
θα πρέπει να επιλέγονται, κατά την ανάνηψη με υγρά σε διάφορες κατηγο-

422

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

ρίες βαριά πασχόντων ασθενών.

Ειδικές συστάσεις
Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι τα ενδεικνυόμενα υγρά
αναζωογόνησης για τους περισσότερους ασθενείς
Σε ασθενείς με υπογκαιμία και αλκάλωση είναι προτιμότερη η χορήγηση
φυσιολογικού NaCl ορού 0,9%
Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα ενδείκνυνται για ασθενείς με
κρανιοεγκεφαλική κάκωση
O υπέρτονος φυσιολογικός ορός δεν έχει φανεί να πλεονεκτεί ως υγρό
αναζωογόνησης, ενώ επιπρόσθετα δεν έχει τεκμηριωθεί η ασφάλεια της χρήσης
του
Η αλβουμίνη έχει ρόλο στην πρώιμη ανάνηψη των ασθενών με σοβαρή σήψη
Η αλβουμίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση
Το υδροξυαιθυλάμυλο (HES) αντενδεικνύεται σε ασθενείς με σοβαρή σήψη ή και
οξεία νεφρική βλάβη
Η ασφάλεια της χρήσης των άλλων ημισυνθετικών κολλοειδών διαλυμάτων,
εκτός του HES, δεν έχει επιβεβαιωθεί και κατά συνέπεια δεν συστήνεται η
χρήση τους
Όταν το αίτιο της υπογκαιμίας είναι η αιμορραγία, απαιτείται η λήψη μέτρων
για τον έλεγχό της και η μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών και παραγώγων
αίματος, αναλόγως των ενδείξεων
Δεν έχει προσδιοριστεί το κατάλληλο είδος και δοσολογία υγρών, που θα πρέπει
να χορηγείται κατά την ανάνηψη με υγρά, σε ασθενείς με εκτεταμένο έγκαυμα

Εικόνα 6: Συστάσεις για το είδος των χορηγούμενων υγρών κατά τη φάση της
ανάνηψης, σε διαφορετικά αίτια υπογκαιμίας

5.1.2. Ποσότητα χορηγούμενων υγρών

Το έλλειμμα όγκου των ασθενών με υπογκαιμία ποικίλλει, εξαρτώμενο
από ποικίλους παράγοντες. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα όχι μόνο για
το είδος, αλλά ούτε για την ποσότητα των υγρών που θα πρέπει χορηγού-
νται. Με δεδομένο ότι το θετικό ισοζύγιο υγρών έχει συσχετιστεί με αυξη-
μένη νοσηρότητα και θνητότητα, είναι σκόπιμο η χορήγηση υγρών στους
βαριά πάσχοντες να γίνεται με συγκεκριμένους στόχους και κανόνες (Εικ.
7). Θα πρέπει να επισημανθεί ότι όταν επιτυγχάνεται ο στόχος της ανά-
νηψης, η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών θα πρέπει να περιορίζεται και να
κατευθύνεται σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενή.

423

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Στόχοι αρχικής ανάνηψης (πρώτες 6 ώρες)
ΠΡΩΤΕΣ 3 ΩΡΕΣ

Μέτρηση γαλακτικού
Χορήγηση 30 ml/kgΣΒ κρυσταλλοειδών επί υπότασης ή αν γαλακτικό ≥4 mmol/L

ΠΡΩΤΕΣ 6 ΩΡΕΣ
Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) 8-12 mmHg ή μεγαλύτερη (CVP=12-15 mmHg)
σε ασθενείς με μειωμένη ενδοτικότητα, διαστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδί-
ου, πνευμονική υπέρταση, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση ή μηχανική υποστήριξη
της αναπνοής με θετικές πιέσεις
Μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) ≥65 mmHg
Διούρηση ανά ώρα ≥0,5 ml/kgΣΒ
Επαναφορά του γαλακτικού στο φυσιολογικό το συντομότερο δυνατό
Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος SvO ≥65% ή
Κορεσμός κεντρικού φλεβικού αίματος S2cvO ≥70%

2

Εικόνα 7: Πρωτοκολλοποιημένη, ποσοτική αναζωογόνηση ασθενών με υποάρ-
δευση λόγω σήψης

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ορισμένες ομάδες ασθενών, όπου
γενικά συστήνεται συντηρητική στρατηγική στη χορήγηση υγρών. Αυτή
(με στόχο μικρότερη CVP≤4 mmHg ή και ΡΑΟΡ≤8 mmHg) συστήνεται σε
ασθενείς με οξεία πνευμονική βλάβη, καθώς συσχετίζεται με βελτίωση της
λειτουργίας των πνευμόνων, μείωση της διάρκειας του μηχανικού αερι-
σμού και μείωση του χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ. Επίσης θα πρέπει να
σημειωθεί ότι σε ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη το θετικό ισοζύγιο υγρών
αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αυξημένη θνητότητα.

5.2. Χορήγηση αγγειοδραστικών φαρμάκων

Σε ασθενείς με σοβαρή υπογκαιμία, που παρουσιάζουν απειλητική για
τη ζωή υπόταση, συστήνεται η χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων
ως επείγον μέτρο για τη διατήρηση της ζωής, ακόμη και πριν από την απο-
κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου με υγρά. Στόχος είναι η διατήρηση
ΜΑΠ≥65 mmHg. Επισημαίνεται ότι υποκείμενη νοσηρότητα είναι δυνατό
να τροποποιεί το στόχο, λ.χ σε ασθενείς με ιστορικό αρτηριακής υπέρτα-
σης.

Τα αγγειοδραστικά, που συνήθως χρησιμοποιούνται, είναι αδρενεργικοί
παράγοντες και διακρίνονται σε αγγειοσυσπαστικά και ινότροπα, ανάλογα
με τη δράση στους α- και β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Πρώτης επιλογής
αγγειοσυσπαστικό είναι η νορεπινεφρίνη, η οποία θα πρέπει πάντοτε να

424

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

χορηγείται από κεντρική φλεβική γραμμή (κίνδυνος ιστικής νέκρωσης σε
περίπτωση εξαγγείωσης).

Σ’ όλους τους ασθενείς που χρήζουν χορήγησης αγγειοδραστικών, θα
πρέπει να γίνεται τοποθέτηση αρτηριακού καθετήρα, για συνεχή και αξιό-
πιστη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.

Σε ασθενείς, που παρά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου,
παραμένουν τα σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής και ιστικής υποάρδευ-
σης, θα πρέπει να γίνεται υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της καρδιακής
λειτουργίας και εκτίμηση για την ανάγκη χορήγησης ινότροπων φαρμά-
κων.

5.3. Μέτρα συμπτωματικής αντιμετώπισης της υπερογκαιμίας

Α. Πρωταρχικό μέλημα σε ασθενείς στη ΜΕΘ με υπερογκαιμία και
μειωμένο δραστικό ενδαγγειακό όγκο αίματος, είναι η αναπλήρωση
του ενδαγγειακού όγκου και η εξασφάλιση επαρκούς άρδευσης και οξυγό-
νωσης των ιστών και των οργάνων, όπως περιγράφηκε πιο πάνω.

Β. Σε ασθενείς με υπερογκαιμία και αυξημένο ενδαγγειακό όγκο,
υπερισχύουν οι εκδηλώσεις από την υπερυδάτωση. Σ’ αυτές τις περιπτώ-
σεις, η ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος συνήθως αφορά ασθενείς με
καρδιακή ή και νεφρική δυσλειτουργία.

Πρωταρχικά επιβάλλεται η υποστήριξη της αναπνοής με χορήγηση
οξυγόνου, εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού ή και διασωλή-
νωση και ΜΥΑ με θετική πίεση (σε μη διασωληνωμένους ασθενείς) ή τρο-
ποποίηση των ρυθμίσεων της μηχανικής αναπνοής (σε διασωληνωμένους
ασθενείς), εξαιτίας επιδείνωσης της ανταλλαγής των αερίων και ανάπτυξης
αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Θεραπευτικά κύριος στόχος είναι το αρνητικό ισοζύγιο των υγρών. Προς
αυτή την κατεύθυνση γίνονται τα ακόλουθα:

„ Περιορισμός των χορηγούμενων υγρών και του NaCI
„ Ενίσχυση της διούρησης, για την αποβολή της περίσσειας άλα-

τος και ύδατος, με ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης (20-80 mg
ΕΦ bolus, που ακολουθείται από στάγδην ΕΦ έγχυση με ροή 5-10
mg/ώρα ή και περισσότερο)
„ Διατήρηση επαρκούς καρδιακής παροχής και αρτηριακής πί-
εσης

425

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

 Χορήγηση ινοτρόπων - Αντιαρρυθμική αγωγή: Σε βαριά πά-
σχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ, στους οποίους παρά τον αυξημένο εν-
δαγγειακό όγκο, συνυπάρχει υπόταση, μείωση της καρδιακής πα-
ροχής ή και σημεία υποάρδευσης, όπως σε ασθενείς με σημαντική
δυσλειτουργία της καρδιάς, θα πρέπει να λαμβάνονται συμπλη-
ρωματικά μέτρα, προκειμένου να βελτιωθεί η καρδιακή λειτουργία
και παροχή, όπως αντιμετώπιση τυχόν αρρυθμιών ή και χορήγηση
ινότροπων φαρμάκων, όπως δοβουταμίνης, αναστολέων της φω-
σφοδιεστεράσης ή λεβοσιμεντάνης. Επίσης η χορήγηση ινοτρό-
πων φαρμάκων έχει ένδειξη σε ασθενείς με ηπιότερη δυσλειτουρ-
γία της καρδιάς και οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη
διουρητική αγωγή ή και επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία.

 Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών (νορεπινεφρίνης) πιθανά να
ενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, προς
διατήρηση επαρκούς συστολικής αρτηριακής πίεσης και κατά
συνέπεια ικανοποιητικής πίεσης άρδευσης των νεφρών ή και σε
ασθενείς με μειωμένο αγγειακό τόνο, όπως στη σήψη.

„ Μηχανική υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (συνεχής
φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση, ΣΦΦΑ) ενδείκνυται σε ασθενείς στη
ΜΕΘ με νεφρική ανεπάρκεια ή με καρδιακή ανεπάρκεια και περαι-
τέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, που δεν ανταποκρίνο-
νται επαρκώς στα λοιπά θεραπευτικά μέτρα. Αποτελεί δε την απο-
τελεσματικότερη παρέμβαση για την επίτευξη αρνητικού ισοζυγίου
υγρών.

„ Αποφυγή επιπλοκών: Κατά την αντιμετώπιση των ασθενών,
θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην αιμοδυναμική παρα-
κολούθηση και την επάρκεια της ιστικής άρδευσης, προκειμένου
να αποφεύγεται ο κίνδυνος μείωσης του δραστικού ενδαγγειακού
όγκου υγρών. Επιπλέον, χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση
της νεφρικής λειτουργίας και των ηλεκτρολυτών του αίματος για την
έγκαιρη αντιμετώπιση των ανάλογων διαταραχών.

6. Συμπέρασμα

Η υπογκαιμία και η υπερογκαιμία αποτελούν συνήθεις καταστάσεις σε
βαριά πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώ-

426

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

πιση των διαταραχών αυτών έχει ιδιαίτερη σημασία για την τελική έκβαση
των ασθενών. Στο πλαίσιο αυτό απαιτείται εκτός της αιτιολογικής θεραπεί-
ας, υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, με στόχο τη διατήρηση επαρκούς
αιμάτωσης και οξυγόνωσης των ιστών και οργάνων. Σε αυτό συμβάλλει η
συνεκτίμηση των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων, των αιμοδυναμικών
παραμέτρων και των δεικτών οξυγόνωσης.

Η προσέγγιση και στρατηγική αντιμετώπισης των ασθενών αυτών με
κεντρικό άξονα την αρτηριακή πίεση, την κεντρική φλεβική πίεση και την
ωριαία διούρηση φαίνεται να αποτελεί υπεραπλούστευση. Η εκτίμηση και
παρακολούθηση του προφορτίου, με τη μέτρηση τελοδιαστολικών παρα-
μέτρων της καρδιάς και της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών, με δυνα-
μικούς δείκτες (όπως η PPV και η SVV), σε συνδυασμό με την παρακο-
λούθηση του EVLW ή και της ΙΑΡ (αναλόγως ενδείξεων), είναι δυνατόν να
επιτρέψουν τη βέλτιστη στρατηγική χορήγησης υγρών σε βαριά πάσχοντες
ασθενείς στη ΜΕΘ.

7. Βιβλιογραφία

1. Strehlow CM. Early identification of shock in critically ill patients.
Emerg Med Clin North Am 2010; 28: 57-66.

2. Marik EP. Techniques for assessment of intravascular volume in
critically ill patients. J Intensive Care Med 2009; 24: 329-337.

3. Busse L, Davison LD, Junker C, Chawla SL. Hemodynamic moni-
toring in the critical care environment. Adv Chronic Kidney Dis 2013; 20:
21-29.

4. Hollenberg MS. Hemodynamic monitoring. Chest 2013; 143(5):
1480-1488.

5. Myburgh AJ, Mythen GM. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013;
369:1243-1251.

6. Myburgh AJ, Finfer S, Bellomo R. Hydroxyethyl starch or saline
for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/
NEJMoa1209759.

7. Angus CD, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl
J Med 2013; 369: 840-851.

427

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Ερωτήσεις

1. Ποιο από τα πιο κάτω είναι σωστό:
α) Η υπερογκαιμία σημαίνει πάντοτε ότι ο ενδαγγειακός όγκος υγρών είναι
αυξημένος;
β) Η υπογκαιμία σημαίνει πάντοτε ότι ο ενδαγγειακός όγκος υγρών είναι
μειωμένος;
γ) Η υπογκαιμία δεν συνοδεύεται ποτέ από αυξημένο εξωκυττάριο όγκο;
δ) Η υπογκαιμία μπορεί να συνοδεύεται από ελαττωμένο, φυσιολογικό ή και
αυξημένο εξωκυττάριο όγκο υγρών;
ε) Το β και το δ;

2. Γενικά, για τη διατήρηση επαρκούς ιστικής αιμάτωσης, η τιμή της
μέσης αρτηριακής πίεσης πρέπει να είναι:
α) ΜΑΠ ≥60 mmHg;
β) ΜΑΠ ≥ 65 mmHg;
γ) ΜΑΠ ≥ 70 mmHg;
δ) ΜΑΠ ≥75 mmHg;
ε) Κανένα από τα πιο πάνω;

3. Για την εκτίμηση της ιστικής άρδευσης και οξυγόνωσης:
α) Επαρκεί η μέτρηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού στο αίμα και του
κορεσμού του Ο2 στο μικτό (SvO2) ή στο κεντρικό φλεβικό αίμα (ScvO2);
β) Δεν επαρκεί η μέτρηση των πιο πάνω, διότι είναι δείκτες συστηματικής
οξυγόνωσης;
γ) Γίνεται έρευνα για νεότερες πιο αξιόπιστες μεθόδους;
δ) Ισχύουν τα α και γ;
ε) Ισχύουν τα β και γ;

4. Για την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου και της ανταπόκρισης
στη χορήγηση υγρών:
α) Οι πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς, όπως η κεντρική φλεβική πίεση και η
πίεση αποκλεισμού της πνευμονικής αρτηρίας, είναι επαρκείς;
β) Δυναμικοί δείκτες, όπως η διακύμανση της πίεσης του σφυγμού και η
διακύμανση του όγκου παλμού, επαρκούν για την εκτίμηση απόκρισης στα
υγρά;

428

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

γ) Δυναμικοί δείκτες, όπως η PPV και η SVV, δεν επαρκούν για την εκτίμη-
ση του προφορτίου;
δ) Ισχύουν τα α και β;
ε) Ισχύουν τα β και γ;
5. Ποιο από τα πιο κάτω είναι σωστό για την εκτίμηση της υπερφόρ-
τωσης με υγρά:
α) Η μέτρηση στατικών δεικτών, όπως η CVP και η PAOP, δεν είναι αξιόπι-
στοι δείκτες;
β) Τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα επαρκούν για την έγκαιρη διάγνω-
ση;
γ) Η μέτρηση του εξωαγγειακού υγρού των πνευμόνων επαρκεί από μόνη
της;
δ) Ισχύουν τα α και γ;
ε) Όλα τα πιο πάνω ισχύουν;
Απαντήσεις
1. ε
2. β
3. ε
4. ε
5. α

429

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Πρόγνωση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας
σε ασθενείς της ΜΕΘ

Λαγονίδης Δημήτριος
Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Δ/ντής ΜΕΘ ΓΝ Γιαννιτσών

Κύρια σημεία

- Η υπονατριαιμία είναι η συχνότερη διαταραχή στο ισοζύγιο ύδατος και ηλε-
κτρολυτών που συναντά ο κλινικός γιατρός στην καθημερινή του πρακτική

- Συνοδεύεται από ποικιλία συμπτωμάτων που μπορεί να οδηγήσουν σε απειλη-
τικές για τη ζωή καταστάσεις και συσχετίζονται με αυξημένη θνητότητα και νοσηρό-
τητα όχι μόνο στη ΜΕΘ, αλλά και σε άλλα τμήματα του νοσοκομείου

- Για τη στοχευμένη και αιτιολογημένη αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας είναι
απαραίτητη η μεθοδική διαγνωστική προσέγγιση και η διαφορική της διάγνωση
(ψευδοϋπονατριαιμία, ισοτονική και υπερτονική υπονατριαιμία)

- Κλινικό ενδιαφέρον παρουσιάζει μόνο η υποτονική υπονατριαιμία με συμπτω-
ματολογία που μπορεί να κυμανθεί από ήπια και μέτρια, μέχρι μετρίως σοβαρή και
σοβαρή (Εικ. 1)

- Στην αντιμετώπιση της υποτονικής υπονατριαιμίας η μεθοδική προσέγγιση εί-
ναι άκρως απαραίτητη. Θεμελιώδη βήματα (κατά σειρά) στον αλγόριθμο αποτελούν
η ύπαρξη σοβαρών συμπτωμάτων, η ύπαρξη μετρίως σοβαρών συμπτωμάτων, η
οξεία εγκατάσταση της υπονατριαιμίας, η ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου και
τέλος η αύξηση του εξωκυττάριου όγκου

- Εμφάνιση σοβαρών συμπτωμάτων σε έδαφος οξείας ή χρόνιας υπονατριαιμί-
ας ισοδυναμεί με ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος και απαιτεί άμεση παρέμβαση με
χορήγηση συγκεκριμένης ποσότητος υπέρτονου διαλύματος NaCI 3%, γνωρίζοντας
όχι μόνο τους στόχους, αλλά και τα όρια της θεραπείας, με παράλληλη στενή παρα-
κολούθηση της κλινικής κατάστασης και της συγκέντρωσης Na+ στον ορό.

- Στη χρόνια υπονατριαιμία η ταχεία και υπερβολική αύξηση του Na+ μπορεί
να προκαλέσει το σύνδρομο της ωσμωτικής μυελινόλυσης, με όλες τις δραματικές
συνέπειές του

1. Εισαγωγή

Η υπονατριαιμία (συγκέντρωση Νa+ στον ορό <135 mEq/L) αποτελεί τη
συχνότερη διαταραχή στο ισοζύγιο του ύδατος και των ηλεκτρολυτών. Συμ-
βαίνει σε 30% περίπου των νοσηλευόμενων ασθενών, καθώς και σε 15-

430

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

20% των επειγόντων εισαγωγών στο νοσοκομείο, ενώ συνοδεύεται από
ποικιλία συμπτωμάτων και σημείων, από τα πιο ήπια και μη ειδικά, μέχρι
τα πιο σοβαρά και απειλητικά για τη ζωή. Επιπλέον συσχετίζεται με αυξη-
μένη θνητότητα, νοσηρότητα και παραμονή στο νοσοκομείο. Σε ασθενείς
της ΜΕΘ η υπονατριαιμία εμφανίζεται σε ποσοστό μέχρι 30%, ενώ είναι
συχνότερη σε νευροχειρουργικούς ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία
και σε ασθενείς με ηπατική κίρρωση.

Παρόλα ταύτα η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας παραμένει προβλη-
ματική, διότι αφενός λαμβάνει χώρα κάτω από υπερβολικά ευρύ φάσμα
καταστάσεων και αφετέρου αντιμετωπίζεται από γιατρούς διαφόρων ειδι-
κοτήτων, με διαφορετικό θεωρητικό και πρακτικό υπόβαθρο.

Μέχρι σήμερα οι παραπάνω αιτίες έχουν οδηγήσει στη θέσπιση προ-
σεγγίσεων στη διάγνωση και αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας, που είναι
όμως διαφορετικές, όσον αφορά στο κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα και στην
κάθε ιατρική ειδικότητα. Στην πραγματικότητα οι παραπάνω προσεγγίσεις
έχουν στηριχτεί περισσότερο στην εμπειρία και την πρακτική, παρά σε
καλά τεκμηριωμένη βιβλιογραφία, μια που δεν υπήρχαν καλά σχεδιασμέ-
νες προοπτικές μελέτες πάνω στο θέμα αυτό.

Πολύ πρόσφατα, το Μάρτιo του 2014, δημοσιεύτηκαν οι κατευθυντή-
ριες κλινικές οδηγίες πάνω στη διάγνωση και αντιμετώπιση της υπονα-
τριαιμίας μετά από σύμπραξη τριών επιστημονικών Ευρωπαϊκών Εται-
ρειών (European Society οf Ιntensive Care Medicine, European Society
of Εndocrinology, European Renal Association-European Dialysis and
Transplant association). Το παρακάτω κείμενο, όσον αφορά στη θεραπεία
της υπονατριαιμίας, βασίζεται σχεδόν καθ’ ολοκληρία σ’ αυτές τις κατευθυ-
ντήριες οδηγίες μια και αποτελούν ότι πιο πρόσφατο και ολοκληρωμένο, με
βάση τη τεκμηριωμένη ιατρική, υπάρχει στη Διεθνή βιβλιογραφία.

Σοβαρότητα Συμπτώματα
Μετρίως σοβαρά
Ναυτία χωρίς εμέτους
Σοβαρά Σύγχυση
Κεφαλαλγία

Έμετοι
Καρδιοαναπνευστικό distress
Παθολογική και βαθιά υπνηλία
Σπασμοί
Κώμα (Glascow Coma Score≤8)

Εικόνα 1: Ταξινόμηση των συμπτωμάτων της υπονατριαιμίας

431

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

2. Πρόγνωση

Η συμπτωματική υπονατριαιμία με νευρολογικές εκδηλώσεις συσχετί-
ζεται με θνητότητα που μπορεί να προσεγγίσει το 50%. Η θνητότητα σε
ασθενείς με πρωτοπαθή υπονατριαιμία κατά την εισαγωγή τους στο νο-
σοκομείο κυμαίνεται από 3,4-22,5%, ενώ σ’ εκείνους που αναπτύσσουν
υπονατριαιμία κατά την παραμονή τους στη ΜΕΘ από 2,9-15%. Σύμφωνα
με άλλες αναφορές η θνητότητα σε ασθενείς της ΜΕΘ που παρουσιάζουν
πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπονατριαιμία κυμαίνονται από 23,8-73,1%
και 10,5-28% αντίστοιχα.

Στη ΜΕΘ οι παράγοντες που προδιαθέτουν σε διαταραχές του Na+
μπορεί να έχουν σχέση με τη υποκείμενη νόσο, καθώς και με τις θεραπευ-
τικές παρεμβάσεις. Το σίγουρο όμως είναι ότι η υπονατριαιμία αποτελεί
ανεξάρτητο παράγοντα θανάτου σε ασθενείς της ΜΕΘ.

H αυξημένη θνητότητα σε ασθενείς με υπονατριαιμία εξηγείται τουλά-
χιστον μερικώς, από τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, τις συννο-
σηρότητες και από τις νευρολογικές επιπλοκές. Αναμφισβήτητα η θνητό-
τητα είναι περισσότερο αυξημένη κυρίως στους χειρουργικούς ασθενείς
της ΜΕΘ. Μάλιστα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς έχει βρεθεί ότι υπάρχει
δοσοεξαρτώμενη συσχέτιση μεταξύ της διακύμανσης της συγκέντρωσης
του Na+ στο ορό και της έκβασης.

3. Θεραπεία της υποτονικής υπονατριαιμίας

Οι παρακάτω κατευθυντήριες οδηγίες μαζί με το θεραπευτικό αλγόριθ-
μο (Εικ. 2) αναφέρονται μόνο στη θεραπεία της υποτονικής υπονατριαιμίας
και όχι της ψευδοϋπονατριαιμίας, της ισοτονικής και της υπερτονικής υπο-
νατριαιμίας. Είναι γνωστό ότι η υποτονική υπονατριαιμία συσχετίζεται με
την εμφάνιση των περισσότερων συμπτωμάτων και οφείλεται στην αληθή
υποτονία που αναπτύσσεται στον οργανισμό. Η διαβάθμιση που αφορά
στο επίπεδο τεκμηρίωσης και σύστασης αναφέρονται στις εικόνες 3 και 4.

Αξίζει να τονιστεί ότι η διαγνωστική προσέγγιση και η διαφορική διά-
γνωση της υποτονικής υπονατριαιμίας είναι απαραίτητες στην περισσότε-
ρο στοχευμένη θεραπεία της με βάση την υποκείμενη αιτία, αλλά η αναφο-
ρά σ’ αυτές ξεφεύγει από τον σκοπό της παρούσας εισήγησης.

432

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Εικόνα 2: Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της υποτονικής υπονατριαιμίας
3.1. Υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα
3.1.1. Όσον αφορά στην αντιμετώπισή της την πρώτη ώρα συστήνονται τα
παρακάτω, ανεξάρτητα εάν η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια:

„ Άμεση ενδοφλέβια χορήγηση 150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCI
3% σε διάρκεια 20 min (1D)
433

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

„ Έλεγχος του Νa+ στον ορό μετά από 20 min, καθώς επαναλαμβάνε-
ται η χορήγηση 150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% σε διάρκεια
20 min (2D)

„ Επανάληψη των προηγούμενων θεραπευτικών βημάτων δύο φο-
ρές ή μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος που είναι αύξηση των επιπέδων
του Νa+ στο ορό κατά 5 mEq/L (2D)

„ Παρακολούθηση ασθενών με υπονατριαιμία και σοβαρά συμπτώ-
ματα προτείνεται να λαμβάνει χώρα σε περιβάλλον όπου να είναι
δυνατή, τόσο η στενή κλινική παρακολούθησή τους (με δυνατότητα
για άμεση διασωλήνωση της τραχείας), όσο και η στενή παρακο-
λούθηση των βιοχημικών δεικτών (σύσταση μη διαβαθμισμένη)

3.1.2. Σε περίπτωση βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση του Na+
κατά 5 mEq/L την πρώτη ώρα, συστήνονται τα παρακάτω σχετικά με την
περαιτέρω αντιμετώπιση, ανεξάρτητα εάν η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρό-
νια:

„ Διακοπή της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% (1D)
„ Χορήγηση της μικρότερης δυνατής ποσότητος ορού NaCI 0,9%,

μέχρι να αρχίσει η αιτιολογική θεραπεία (1D)
„ Στόχος της αιτιολογικής με βάση τη διάγνωση θεραπείας είναι η

σταθεροποίηση της συγκέντρωσης του Na+ (1D)
„ Περιορισμός της αύξησης του Na+ συνολικά κατά 10 mEq/L στη

διάρκεια του πρώτου 24ώρου και επιπρόσθετα κατά 8 mEq/L σε
κάθε επόμενο 24ωρο μέχρις ότου το Na+ προσεγγίσει τη τιμή 130
mEq/L (1D)
„ Έλεγχος του Na+ μετά από 6 και 12 ώρες και μετά μία φορά το
24ωρο, μέχρι τη σταθεροποίηση του Na+ (2D)

3.1.3. Σε περίπτωση μη βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά την αύξηση του
Na+ κατά 5 mEq/L την πρώτη ώρα συστήνονται τα παρακάτω, ανεξάρτητα εάν
η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια:

„ Συνέχιση της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% ή ισοδύ-
ναμου διαλύματος με στόχο την περαιτέρω αύξηση του Na+ κατά 1
mEq/L ανά ώρα (1D)

434

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

„ Διακοπή της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% όταν
βελτιωθούν τα συμπτώματα, όταν η αύξηση του Na+ αγγίξει τα 10
mEq/L συνολικά ή όταν η συγκέντρωση του Na+ στον ορό φτάσει
130 mEq/L, ανεξάρτητα ποιο από τα προηγούμενα συμβεί πρώτο
(1D)

„ Συνέχιση του διαγνωστικού ελέγχου για άλλες αιτίες των συμπτω-
μάτων εκτός της υπονατριαιμίας (1D)

„ Παρακολούθηση της συγκέντρωσης του Na+ στον ορό κάθε 4 ώρες,
όσο συνεχίζεται η χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% ή ισο-
δύναμου διαλύματος (2D)

Επισημάνσεις

Σε περιπτώσεις υπονατριαιμίας με σοβαρά συμπτώματα η εμφάνιση
εγκεφαλικού οιδήματος είναι σχεδόν βέβαιη, με αποτέλεσμα να επέρχεται ο
θάνατος εάν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Αντίθετα, εάν η υπονατριαιμία είναι
χρόνια και τα επίπεδα του Na+ αυξηθούν πολύ γρήγορα, τότε αναπτύσσε-
ται το σύνδρομο της ωσμωτικής μυελινόλυσης, με αποτέλεσμα την εγκα-
τάσταση μόνιμης εγκεφαλικής βλάβης, κυρίως στη γέφυρα. Το σύνδρομο
αυτό είναι βέβαια σπάνιο και εξαρτάται όχι μόνο από το ρυθμό αύξησης
της συγκέντρωσης του Na+ στον ορό και τη χρονιότητα της υπονατριαιμίας,
αλλά και από την παρουσία παραγόντων κινδύνου, όπως είναι ο αλκοολι-
σμός, η χρήση θειαζιδικών διουρητικών, τα ηπατικά νοσήματα και η χρή-
ση αντικαταθλιπτικών. Επομένως η διόρθωση της χρόνιας υπονατριαιμίας
πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή

Η άμεση χορήγηση υπέρτονου ορού μπορεί να σώσει ζωές. Προτείνεται
η κάτω από άσηπτες συνθήκες προπαρασκευή τέτοιων διαλυμάτων από
το φαρμακείο του νοσοκομείου και η αποθήκευσή τους σε χώρο άμεσα
προσβάσιμο προς αποφυγή καθυστέρησης στην έναρξη της θεραπείας

Στις περιπτώσεις που το σωματικό βάρος (ΣΒ) των ασθενών ξεφεύγει
από τα συνηθισμένα όρια, προτείνεται η χορήγηση ορού με βάση το ΣΒ (2
ml/kgΣΒ) και όχι η καθορισμένη ποσότητα των 150 ml διαλύματος NaCI
3%

Οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα και υπονατριαιμία δεν αναμένεται
να συνέλθουν ολοκληρωτικά και αμέσως, διότι απαιτείται κάποιο χρονικό
διάστημα για να αναλάβει ο εγκέφαλος

435

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει υποκαλιαιμία, η διόρθωσή της μπορεί
να οδηγήσει σε περαιτέρω αύξηση της συγκέντρωσης του Na+ στον ορό

Για να υπολογιστεί η αύξηση της συγκέντρωσης του Na+ στον ορό κατά
1 mEq/L μπορεί να χρησιμοποιηθεί η εξίσωση των Adrogue-Madias (δες
παρακάτω), αλλά αξίζει να σημειωθεί ότι η πραγματική αύξηση του Na+
μπορεί να υπερβεί την υπολογισθείσα αύξηση

Μεταβολή [Na+] = Χορηγούμενο [Na+] - [Na+] ορού/συνολικό ύδωρ
σώματος+1

Μεταβολή [Na+] = Χορηγούμενο [Na+]+ Χορηγούμενο [Κ+]- [Na+] ορού/
συνολικό ύδωρ σώματος+1,

(όπου [Na+] συγκέντρωση Na+ σε mEq/L και [Κ+] συγκέντρωση Κ+ σε
mEq/L).

Το συνολικό ύδωρ του οργανισμού υπολογίζεται με βάση το κλάσμα
του ΣΒ. Αυτό είναι 0,6 για τους μη ηλικιωμένους άνδρες και 0,5 για τις μη
ηλικιωμένες γυναίκες, ενώ για τους ηλικιωμένους άνδρες είναι 0,5 και για
τις ηλικιωμένες γυναίκες 0,45. Φυσιολογικά το εξωκυττάριο και το ενδοκυτ-
τάριο υγρό κατέχουν το 40% και 60% αντίστοιχα του συνολικού ύδατος του
οργανισμού.

3.2. Υπονατριαιμία με μετρίως σοβαρά συμπτώματα συστήνονται τα
παρακάτω:

„ Άμεση έναρξη διαγνωστικού ελέγχου (1D)
„ Εάν είναι δυνατό διακοπή των φαρμάκων ή άλλων παραγόντων

που πιθανά συμμετέχουν στη ή προκαλούν την υπονατριαιμία (σύ-
σταση μη διαβαθμισμένη)
„ Αιτιολογική θεραπεία (1D)
„ Άμεση έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης 150 ml υπέρτονου διαλύμα-
τος NaCI 3% ή ισοδύναμου διαλύματος σε διάρκεια 20 min (2D)
„ Στόχος της θεραπείας είναι η αύξηση της συγκέντρωσης του Νa+
κατά 5 mEq/L το 24ωρο (2D)
„ Περιορισμός της αύξησης του Na+ συνολικά κατά 10 mEq/L στη
διάρκεια του πρώτου 24ώρου και επιπρόσθετα κατά 8 mEq/L σε
κάθε επόμενο 24ωρο, μέχρις ότου το Na+ προσεγγίσει την τιμή 130
mEq/L (2D)
„ Έλεγχος της συγκέντρωσης του Νa+ μετά από 1, 6 και 12 ώρες (2D)

436

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

„ Συνέχιση του διαγνωστικού ελέγχου για άλλες αιτίες σε περίπτωση
που τα συμπτώματα δεν βελτιωθούν με την αύξηση του Na+ (2D)

„ Η αντιμετώπιση του ασθενούς να γίνεται όπως στην περίπτωση
της υπονατριαιμίας με σοβαρά συμπτώματα, εάν η συγκέντρωση
του Na+ συνεχίζει να ελαττώνεται παρά τη θεραπεία με βάση την
τρέχουσα διάγνωση (2D)

3.2.1. Οξεία υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά ή μετρίως σοβαρά συμπτώματα
συστήνονται τα παρακάτω:

„ Σιγουρευτείτε ότι η μέτρηση της συγκέντρωσης του Νa+ έγινε με
την ίδια τεχνική όπως και οι προηγούμενες (σύσταση μη διαβαθ-
μισμένη)

„ Εάν είναι δυνατό σταματήστε τη χορήγηση υγρών, φαρμάκων και
άλλων παραγόντων που πιθανά συμμετέχουν ή προκαλούν την
υπονατριαιμία (σύσταση μη διαβαθμισμένη)

„ Άμεση έναρξη κατάλληλου διαγνωστικού ελέγχου (1D)
„ Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας (2D)
„ Εάν η οξεία ελάττωση της συγκέντρωσης του Νa+ υπερβαίνει τα

10 mEq/L, συστήνεται η ενδοφλέβια χορήγηση 150 ml υπέρτονου
διαλύματος NaCI 3% σε διάρκεια 20 min (2D)
„ Έλεγχος της συγκέντρωσης του Νa+ μετά από 4 ώρες, χρησιμοποι-
ώντας τις ίδιες τεχνικές όπως προηγουμένως (2D)

Επισημάνσεις

Έχει οριστεί ότι οξεία υπονατριαιμία είναι εκείνη που τεκμηριωμένα εμ-
φανίζεται σε λιγότερο από 48 ώρες. Όμως αν και η απουσία μέτρια σοβα-
ρών ή σοβαρών συμπτωμάτων συνήθως δηλώνει ότι ο ασθενής δεν έχει
κλινικά σοβαρό εγκεφαλικό οίδημα, η προσαρμογή του εγκεφάλου μπορεί
να μην έχει συμβεί και η περαιτέρω ελάττωση της συγκέντρωσης του Νa+
ενδεχομένως να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση της κλινικής κατάστασης.
Επομένως γίνεται φανερό ότι η προτεραιότητα επικεντρώνεται περισσότε-
ρο στην αποφυγή επιδείνωσης της υπονατριαιμίας και επομένως και των
συμπτωμάτων, παρά στον κίνδυνο από την ταχεία διόρθωσή της και την
εμφάνιση ωσμωτικής απομυελίνωσης.

437

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

3.3. Χρόνια υπονατριαιμία χωρίς σοβαρά ή μετρίως σοβαρά συμπτώ-
ματα

3.3.1. Γενικά συστήνονται τα παρακάτω:

„ Διακοπή των μη απαραίτητων υγρών, φαρμάκων ή άλλων παρα-
γόντων που πιθανά συμμετέχουν ή προκαλούν υπονατριαιμία (σύ-
σταση μη διαβαθμισμένη)

„ Έναρξη αιτιολογικής θεραπείας (1D)
„ Σε ήπια υπονατριαιμία, η αντιμετώπιση δεν πρέπει να επικεντρώνε-

ται μόνο στην αύξηση της συγκέντρωσης του Νa+ (2C)
„ Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, αποφυγή της αύξησης της συ-

γκέντρωσης του Νa+ πάνω από 10 mEq/L κατά τη διάρκεια του πρώ-
του 24ώρου και πάνω από 8 mEq/L κατά τη διάρκεια κάθε 24ώρου
στη συνέχεια, με σκοπό την αποφυγή του συνδρόμου ωσμωτικής
μυελινόλυσης (1D)
„ Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, έλεγχος της συγκέντρωσης του
Νa+ κάθε 6 ώρες μέχρις ότου σταθεροποιηθεί με την κατάλληλη
θεραπεία (2D)
„ Σε περίπτωση υπονατριαιμίας που επιμένει παρά τις μέχρι τώρα
ενέργειες, επανεκτίμηση του διαγνωστικού αλγορίθμου και αναζή-
τηση συμβουλής από πιό ειδικούς (σύσταση μη διαβαθμισμένη)

3.3.2. Σε ασθενείς με αύξηση του εξωκυττάριου όγκου συστήνονται τα παρα-
κάτω:

„ Σε ήπια υπονατριαιμία, η αντιμετώπιση δεν πρέπει να επικεντρώνε-
ται μόνο στην αύξηση της συγκέντρωσης του Νa+ (1C)

„ Περιορισμός των χορηγουμένων υγρών, ώστε να αποτρέπεται πε-
ραιτέρω υπερφόρτωση με υγρά (2D)

„ Αποφυγή ανταγωνιστών των υποδοχέων της βαζοπρεσσίνης (1C)
„ Αποφυγή της δεμεκλοκυκλίνης (1D)

Επισημάνσεις

- Δεν υπάρχουν ικανοποιητικά δεδομένα που να υποστηρίζουν τη βελ-
τίωση της έκβασης των ασθενών με μέτρια υπονατριαιμία και αυξημένο

438

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

εξωκυττάριο όγκο (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος), όταν διορθώ-
νεται η υπονατριαιμία

- Σε περίπτωση ήπιας ή μέτριας υπονατριαιμίας σε ασθενείς με αυξημέ-
νο εξωκυττάριο όγκο είναι προτιμότερη η μη αντιμετώπισή της

- Σε περίπτωση σοβαρής υπονατριαιμίας με αύξηση του εξωκυττάριου
όγκου είναι λογικό να αποφεύγεται περαιτέρω ελάττωση της συγκέντρω-
σης του Νa+ με παράλληλο περιορισμό των χορηγούμενων υγρών, αν και
τα βιβλιογραφικά δεδομένα πάνω στο σημείο αυτό είναι πολύ πενιχρά.

3.3.3. Σε ασθενείς με σύνδρομο απρόσφορης αντιδιούρησης (SIAD) συστή-
νονται τα παρακάτω:

„ Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, ο περιορισμός των χορηγουμέ-
νων υγρών ως πρώτης γραμμής θεραπεία (2D)

„ Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, ως δεύτερης γραμμής θερα-
πεία η χορήγηση διαλύματος ουρίας σε συγκέντρωση 0,25-0,50 g/
kgΣΒ/24ωρο ή η χορήγηση συνδυασμού χαμηλής δόσης διουρητι-
κών της αγκύλης μαζί με NaCI από το στόμα (2D)

„ Σε μέτρια ή σοβαρή υπονατριαιμία, η αποφυγή του λιθίου και της
δεμεκλοκυκλίνης (1D)

„ Σε μέτρια υπονατριαιμία, η αποφυγή ανταγωνιστών των υποδοχέ-
ων της βαζοπρεσσίνης (1C)

„ Σε σοβαρή υπονατριαιμία, η αποφυγή ανταγωνιστών των υποδοχέ-
ων της βαζοπρεσσίνης (1C)

Επισημάνσεις

- Συστήνεται να αποφεύγεται η χορήγηση λιθίου και της δεμεκλοκυκλί-
νης, διότι υπάρχουν λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα που υποστηρίζουν την
πιθανή πρόκληση βλάβης

- Συστήνεται να αποφεύγεται η χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέ-
ων της βαζοπρεσσίνης, επειδή παρατηρήθηκαν περιπτώσεις πρόκλησης
υπερβολικής και ταχείας διόρθωσης της υπονατριαιμίας και επειδή ο λό-
γος κινδύνου και οφέλους φαίνεται να είναι αρνητικός. Επίσης εγείρονται
ζητήματα ασφάλειας σχετικά με τη χρήση της τολβαπτάνης, επειδή παρα-
τηρήθηκε ηπατοτοξικότητα σε ασθενείς με πολυκυστική νόσο των νεφρών

439

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

(κατά τον επικρατούντα σωματικό χαρακτήρα), που έλαβαν το παραπάνω
σκεύασμα σε αυξημένη δόση.

3.3.4. Σε ασθενείς με ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου συστήνονται τα
παρακάτω:

„ Αποκατάσταση του εξωκυττάριου όγκου με ενδοφλέβια χορήγηση
NaCI 0,9% ή ισορροπημένου κρυσταλλοειδούς διαλύματος με ρυθ-
μό 0,5-1,0 ml/kgΣΒ/ώρα (1Β)

„ Αντιμετώπιση των ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια σε περιβάλ-
λον όπου μπορούν να εξασφαλιστούν, τόσο η στενή παρακολούθη-
ση του ασθενούς, όσο και η συγκέντρωση του Na+ (σύσταση μη
διαβαθμισμένη)

„ Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια, η ανάγκη για ταχεία αποκα-
τάσταση του ενδαγγειακού όγκου υπερτερεί του κινδύνου για ταχεία
αύξηση του Na+ (σύσταση μη διαβαθμισμένη)

Επισημάνσεις

- Η υπονατριαιμία που συνοδεύεται από ελάττωση του εξωκυττάριου
όγκου χρήζει διαφορετικής αντιμετώπισης, σε σύγκριση με τις άλλες αιτίες
υπονατριαιμίας. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ταυτόχρονα έλλειμμα Na+ και ύδα-
τος, με φυσιολογική απέκκριση βαζοπρεσσίνης. Επομένως παρουσιάζουν
ελαττωμένη κάθαρση ελευθέρου ύδατος, με αποτέλεσμα την πρόκληση
υπονατριαιμίας από αραίωση

- Είναι λογική η αναπλήρωση του όγκου με ισότονους ορούς, επειδή
οι ασθενείς αυτοί έχουν έλλειμμα Na+ και ύδατος. Από την άλλη πλευρά οι
ισότονοι οροί περιέχουν αρκετά υψηλή συγκέντρωση CI-, που μπορεί να
επιδράσει αρνητικά στη νεφρική λειτουργία. Πρόσφατα με βάση τις κατευ-
θυντήριες οδηγίες συστήνονται τα ισορροπημένα κρυσταλλοειδή διαλύμα-
τα για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου, αν και δεν υπάρχουν
δεδομένα για τις περιπτώσεις που οι ασθενείς έχουν μαζί με την υπογκαι-
μία και υπονατριαιμία

- Η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου επιφέρει καταστολή στην
έκκριση της βαζοπρεσσίνης, με αποτέλεσμα την αύξηση της αποβολής
ελευθέρου ύδατος. Επομένως αυτοί οι ασθενείς είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς

440

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

στην υπερβολική και ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας. Η αιφνίδια αύ-
ξηση της αποβολής ούρων αποτελεί προειδοποιητικό σήμα ότι επέρχεται
υπερβολική και ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας

- Η απότομη αύξηση της διούρησης πάνω από 100 ml/ώρα σηματοδο-
τεί τον αυξημένο κίνδυνο για υπερβολική ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης
του Na+. Με την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου η δραστηριότητα
της αντιδιουρητικής ορμόνης ξαφνικά καταστέλλεται, με αποτέλεσμα την
αποβολή από τους νεφρούς καθαρού ύδατος και την απρόβλεπτη αύξηση
της συγκέντρωσης του Na+ στον ορό. Στις περιπτώσεις λοιπόν αιφνίδιας
αύξησης της διούρησης συστήνεται η παρακολούθηση του Na+ κάθε δύο
ώρες, μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση

- Εάν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια, ο κίνδυνος από την ανεπαρκή
αιμάτωση των ιστών είναι σημαντικότερος, σε σύγκριση με τον πιθανό κίν-
δυνο για υπερβολική και ταχεία αύξηση της συγκέντρωσης του Na+

- Είναι γνωστό ότι η χρόνια υπονατριαιμία είναι συχνή και συσχετίζεται
με αυξημένη θνητότητα. Παρόλα αυτά δεν είναι ξεκάθαρο αν η θνητότητα
αυξάνεται περαιτέρω στις περιπτώσεις που το Na+ ελαττώνεται ακόμη πε-
ρισσότερο. Επίσης παραμένει ασαφές, όχι μόνο εάν η υπονατριαιμία αυτή
καθεαυτή ή η υποκείμενη νόσος δικαιολογεί την περαιτέρω αύξηση της
θνητότητας, αλλά και εάν η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας βελτιώνει την
έκβαση

3.3.5. Στις περιπτώσεις που η υπονατριαιμία διορθώνεται πολύ γρήγορα συ-
στήνονται τα παρακάτω:

„ Άμεση παρέμβαση για ελάττωση του Na+, εάν αυτό αυξηθεί >10
mEq/L κατά τη διάρκεια τoυ πρώτου 24ώρου ή >8 mEq/L σε κάθε
επόμενο 24ωρο (1D)

„ Διακοπή της συνεχιζόμενης ενεργού θεραπείας (1D)
„ Κλήση ενός ειδικού πάνω στο θέμα για να απαντήσει στο ερώτημα

εάν είναι απαραίτητη η έναρξη χορήγησης ενός διαλύματος ελευθέ-
ρου ηλεκτρολυτών (διάλυμα γλυκόζης 5%), με ρυθμό 10 ml/kgΣΒ
σε διάρκεια μιας ώρας, κάτω από την αυστηρή παρακολούθηση της
αποβολής ούρων και του ισοζυγίου υγρών (1D)
„ Κλήση ενός ειδικού πάνω στο θέμα για να απαντήσει στο ερώτη-
μα εάν είναι κατάλληλη η προσθήκη δεσμοπρεσσίνης 2 μg, με την

441

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

προϋπόθεση ότι αυτό δεν μπορεί να επαναληφθεί συχνότερα από
μία φορά το 8ωρο (1D)

Επισημάνσεις

- Η ακριβής συχνότητα της υπερβολικής και ταχείας διόρθωσης της
υπονατριαιμίας δεν είναι γνωστή

- Η διακοπή των υποκείμενων μηχανισμών που οδήγησαν στη υπονα-
τριαιμία μπορεί να επιφέρει υπερβολική και ταχεία αύξηση της συγκέντρω-
σης του Na+, που με τη σειρά της πιθανά να προκαλέσει το σύνδρομο της
ωσμωτικής μυελινόλυσης

- Είναι πασιφανές ότι η υπερβολική και ταχεία διόρθωση της υπονατρι-
αιμίας πρέπει να αποφεύγεται

- Είναι φανερό ότι η υπερβολική και ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας
συμβαίνει πιο συχνά όταν η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας οδηγεί στην
αποκατάσταση της ικανότητος των νεφρών για αποβολή ελευθέρου ύδα-
τος. Τέτοια παραδείγματα είναι η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου
σε υπογκαιμία, η χρήση γλυκοκορτικοειδών, η απόσυρση των θειαζιδικών
διουρητικών, η απόσυρση άλλων φαρμάκων που προκαλούν SIADH και
τέλος ο περιορισμός λήψης ύδατος σε πρωτοπαθή πολυδιψία. Σ’ αυτές τις
περιπτώσεις συστήνεται η χορήγηση διαλύματος ελεύθερου ηλεκτρολυτών
(διάλυμα γλυκόζης 5%) ή δεσμοπρεσσίνη, κατόπιν συμβουλευτικής πα-
ρέμβασης από κάποιο περισσότερο ειδικό.

Βαθμίδα Επίπεδο ποιότητος Ορισμός
Α Υψηλό
Υπάρχει βεβαιότητα ότι
Β Μέτριο οι αληθινές επιδράσεις
βρίσκονται κοντά στις
προβλέψεις για τις
επιδράσεις

Οι αληθινές επιδράσεις
είναι πιθανό να
βρίσκονται κοντά στις
προβλέψεις, αλλά
υπάρχει πιθανότητα
να είναι ουσιαστικά
διαφορετικές

442

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

C Χαμηλό Οι αληθινές επιδράσεις

μπορεί να είναι

ουσιαστικά διαφορετικές

από τις προβλέψεις των

επιδράσεων

D Πολύ χαμηλό Οι προβλέψεις είναι

πολύ αβέβαιες και συχνά

βρίσκονται μακριά από

την αλήθεια

Εικόνα 3: Διαβάθμιση που αφορά στην ποιότητα της τεκμηρίωσης (προσαρμο-
γή από Guyatt et al, BMJ 2008; 336: 924-926)

Bαθμός Ασθενείς Γιατροί Διοικητικοί
Ισχυρή σύσταση
«συστήνουμε» Οι περισσότεροι Στους Η σύσταση
αυτή μπορεί
Ασθενής άνθρωποι μέσα περισσότερους να υιοθετηθεί
σύσταση ως στρατηγική/
«προτείνουμε» στο νοσηλευτικό ασθενείς πρέπει πολιτική στις
περισσότερες
ίδρυμα θα ήθελαν να εφαρμόζεται η περιπτώσεις

να εφαρμόσουν τη σύσταση Για να εφαρμοστεί
ως στρατηγική/
σύσταση αυτή, οι πολιτική απαιτείται
διαβούλευση
λιγότεροι όμως δεν από διάφορους
παράγοντες
θα ήθελαν

Οι περισσότεροι Πρέπει να

άνθρωποι μέσα αναγνωριστεί

στο νοσηλευτικό ότι διαφορετικές

ίδρυμα θα ήθελαν επιλογές μπορεί

να εφαρμόσουν να εφαρμοστούν

τη σύσταση αυτή, σε διαφορετικούς

αρκετοί όμως δεν ασθενείς

θα ήθελαν Κάθε ασθενής

πρέπει να

βοηθηθεί ώστε

να καταλήξει

σε απόφαση

σχετικά με την

αντιμετώπισή

του που να είναι

σύμφωνη με

τις αξίες και τις

προτιμήσεις του

Εικόνα 4: Εφαρμογές των ισχυρών και ασθενών συστάσεων (προσαρμογή από
Guyatt et al, BMJ 2008; 336: 924-926)

443

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

4. Βιβλιογραφία

1. Μαυροματίδης Κ. Υποοσμωτικές καταστάσεις-υπονατριαιμία. Στο:
Μαυροματίδης Κ. Διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών, University Press
Studio, Θεσσαλονίκη 1999, σελ. 132-196.

2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging con-
sensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.
BMJ 2008; 336: 924-926.

3. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:
1581-1589.

4. Sakr Y, Santos C, Rother S. Sodium in critical illness: an overview.
In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2014 Vin-
cent JL (eds) p.p. 595-611.

5. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guide-
line on diagnosis and treatment of hyponatremia. Eur J Endocrinol 2014;
170: G1-G47.

6. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al Clinical practice guide-
line on diagnosis and treatment of hyponatremia. Ιntensive Care Med
2014; 40: 320-331.

7. Ηerrod PJ, Adwad S, Redfern A, Morgan L, Lobo DN. Hypo- and
hypernatremia in surgical patients: is there a room for improvement? World
J Surg 2010; 34: 495-499.

8. Funk GC, Lindner G, Druml W, et al. Incidence and prognosis of
dysnatremias present on ICU admission Intensive Care Med 2010; 36:
304-311.

9. Stelfox HT, Ahmed SB, Zygun D, et al. Characterization of inten-
sive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia following cardiac
surgery. Can J Anesth 2010; 57; 650-658.

10. Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadyay A, Madias NE. Impact of
hospital associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med
2010; 170: 294-302.

11. Sakr Y, Rother S, Ferreira AM, et al. Fluctuations in serum sodium
level are associated with an increased risk of death in surgical ICU pa-
tients. Crit Care Med 2013; 41: 133-142.

12. Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hy-
ponatremia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and in-

444

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

adequate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 70-76.
13. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M. Hyponatremia is associated

with cerebral ischemia in patients with aneurismal subarachnoid hemor-
rhage. Ann Neurol 1990; 27: 106-108.

14. Jenq CC, Tsai MH, Tian YC, et al. Serum sodium predicts progno-
sis in critically ill cirrhotic patients. J Gastroenterol 2010; 44: 220-226.

Ερωτήσεις

1. Σχετικά με το σύνδρομο της ωσμωτικής μυελινόλυσης, όλα τα πα-
ρακάτω είναι σωστά εκτός από ένα:
α) Εμφανίζεται σε περιπτώσεις χρόνιας υπονατριαιμίας που διορθώνεται
υπερβολικά και ταχέως;
β) Η βλάβη είναι συνήθως μη αναστρέψιμη και εντοπίζεται στη γέφυρα;
γ) Συσχετίζεται όχι μόνο με το ρυθμό αύξησης της συγκέντρωσης του Na+,
αλλά και με άλλους παράγοντες κινδύνου (κατάχρηση αλκοόλ, χρήση θεια-
ζιδικών και αντικαταθλιπτικών, ηπατικά νοσήματα);
δ) Δεν εξαρτάται από το βαθμό και τη διάρκεια της υπονατριαιμίας;

2. Στην υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα, όταν αυτά δεν βελτι-
ώνονται παρά την αύξηση του Na+ κατά 5 mEq/L, ποιό από τα παρα-
κάτω είναι σωστό:
α) Δε χρειάζεται η συνέχιση της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCI
3% με στόχο την περαιτέρω αύξηση του Na+ κατά 1 mEq/L ανά ώρα;
β) Συστήνεται η διακοπή της χορήγησης υπέρτονου διαλύματος NaCI
3% όταν βελτιωθούν τα συμπτώματα, όταν η αύξηση του Na+ αγγίξει τα
10 mEq/L συνολικά ή όταν η συγκέντρωση του Na+ στον ορό φτάσει 130
mEq/L, ανεξάρτητα ποιο από τα προηγούμενα συμβεί πρώτο;
γ) Δεν απαιτείται συνέχιση του διαγνωστικού ελέγχου για άλλες αιτίες των
συμπτωμάτων εκτός της υπονατριαιμίας;
δ) Δεν είναι απαραίτητη η στενή παρακολούθηση της συγκέντρωσης του
Na+ στον ορό κάθε 4 ώρες, όσο συνεχίζεται η χορήγηση υπέρτονου διαλύ-
ματος NaCI 3%;

445

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

3. Στις περιπτώσεις που η υπονατριαιμία διορθώνεται πολύ γρήγο-
ρα:
1) Συστήνεται άμεση παρέμβαση για ελάττωση του Na+, εάν αυτό αυξηθεί
>10 mEq/L κατά τη διάρκεια τoυ πρώτου 24ώρου ή >8 mEq/L σε κάθε
επόμενο 24ωρο;
2) Δε χρειάζεται διακοπή της συνεχιζόμενης θεραπείας;
3) Κλήση ενός ειδικού πάνω στο θέμα για να απαντήσει στο ερώτημα εάν
είναι απαραίτητη η έναρξη ενός διαλύματος ελεύθερου ηλεκτρολυτών (δι-
άλυμα γλυκόζης 5%), με ρυθμό 10 ml/kgΣΒ, σε διάρκεια μιας ώρας, κάτω
από την αυστηρή παρακολούθηση της αποβολής ούρων και του ισοζυγίου
υγρών;
4) Δεν απαιτείται κλήση ειδικού πάνω στο θέμα για να απαντήσει στο ερώ-
τημα εάν είναι κατάλληλη η προσθήκη δεσμοπρεσσίνης 2 μg;

α) Το 1 και 3 είναι σωστό;
β) Το 2 και 4 είναι σωστό;
γ) Όλα είναι σωστά;
δ) Κανένα δεν είναι σωστό;

4. Ποιά από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή:
α) Στην υποτονική υπονατριαιμία, όπως και στην ψευδοϋπονατριαιμία, στην
ισοτονική και στην υπερτονική υπονατριαιμία, μπορούν να εμφανιστούν σο-
βαρά συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα;
β) Στην υποτονική υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα ο κίνδυνος για
εγκεφαλικό οίδημα είναι μικρότερος από εκείνο για το σύνδρομο ωσμωτικής
μυελινόλυσης;
γ) Στη θεραπεία της υποτονικής υπονατριαιμίας είναι απαραίτητο να τίθενται
όχι μόνο ο στόχος, αλλά και το όριο, όσον αφορά την αύξηση της συγκέ-
ντρωσης του Νa+ στο ορό;
δ) Στο θεραπευτικό αλγόριθμο της υποτονικής υπονατριαιμίας το πρώτο
βήμα αναφέρεται στο εάν είναι οξεία ή χρόνια;

5. Στην υπονατριαιμία με σοβαρά συμπτώματα, η αντιμετώπιση μέσα
στην πρώτη χρυσή ώρα περιλαμβάνει τα παρακάτω εκτός από ένα:
α) Άμεση ενδοφλέβια χορήγηση 150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% σε
διάρκεια 20 min;

446

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

β) Έλεγχος του Νa+ στον ορό μετά από 20 min, καθώς επαναλαμβάνεται η
χορήγηση 150 ml υπέρτονου διαλύματος NaCI 3% σε διάρκεια 20 min;
γ) Επανάληψη των προηγούμενων θεραπευτικών βημάτων δύο φορές ή
μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος που είναι αύξηση του επιπέδου Νa+ στο ορό
κατά 5 mEq/L;
δ) H παρακολούθηση ασθενών δεν συστήνεται να λαμβάνει χώρα σε πε-
ριβάλλον όπου να είναι δυνατή, τόσο η στενή κλινική εποπτεία τους (με
δυνατότητα για άμεση διασωλήνωση της τραχείας), όσο και η στενή παρα-
κολούθηση των βιοχημικών δεικτών;
Απαντήσεις
1. δ
2. β
3. α
4. γ
5. δ

447

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας
της ΜΕΘ

Καραλή Βασιλική
Παθολόγος - Εντατικολόγος, Επιμ. Α’, ΜΕΘ Α’,

ΓΝ «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη

Κύρια σημεία

- Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ, ακόμη και οριακή, αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό
παράγοντα αυξημένης νοσοκομειακής θνητότητας και αδιαμφισβήτητο δείκτη δυ-
σμενούς έκβασης, αλλά ο σοβαρότερος βαθμός υπονατριαιμίας δεν σχετίζεται απα-
ραίτητα με υψηλότερη θνητότητα

- Η συσχέτιση υπονατριαιμίας, της συχνότερης ηλεκτρολυτικής διαταραχής νο-
σηλευόμενων ασθενών και θνητότητας έχει τονιστεί σε πολλές μελέτες, αλλά η αιτι-
ολογία αυτής της συσχέτισης είναι δύσκολο να αποδειχτεί

- Το Na+ ορού της εισαγωγής είναι σημαντικός καθοριστικός παράγoντας θνη-
τότητας σε όλους τους παθολογικούς ασθενείς και όχι μόνο σε περιορισμένο υπο-
σύνολο

- Αδιακρίτως αν είναι παρούσα κατά την εισαγωγή, επιδεινούμενη μετά την εισα-
γωγή ή εμφανίζεται κατά τη νοσηλεία, η υπονατριαιμία σχετίζεται ανεξάρτητα με αυ-
ξημένη νοσοκομειακή θνητότητα, παράταση παραμονής στο νοσοκομείο, αυξημένη
συχνότητα περαιτέρω νοσηλείας σε κέντρο φροντίδας/αποκατάστασης

- Η αυξημένη θνητότητα νοσηλευόμενων ασθενών με υπονατριαιμία θα μπο-
ρούσε απλά να αντανακλά τη βαρύτητα των υποκείμενων νοσημάτων, παρά το
αποτέλεσμα αυτής καθαυτής της ηλεκτρολυτικής διαταραχής, δηλαδή οι ασθενείς
καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υπονατριαιμία

- Το Na+ του ορού από μόνο του σπάνια αποτελεί αιτία θανάτου, αλλά μάλλον
θεωρείται δείκτης βαρύτητας της υποκείμενης νόσου

- Τελικά μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει απόδειξη ότι για διάφορες κατηγορίες νο-
σημάτων, η διόρθωση της υπονατριαιμίας θα μπορούσε να οδηγήσει σε βελτίωση
της έκβασης

- Η υπονατριαιμία αποτελεί προγνωστικό παράγοντα έκβασης σε προχωρημένη
καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση ήπατος, όπου μάλλον αντανακλά τη βαρύτητα
της υποκείμενης νόσου παρά συμβάλλει στη θνητότητα

- Η υπονατριαιμία έχει συσχετιστεί με αυξημένη θνητότητα σε ασθενείς με καρ-
διακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονική υπέρταση,
πνευμονική εμβολή

448

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

- Δεν αποσαφηνίζεται από τα υπάρχοντα δεδομένα αν η επίπτωση υπονατρι-
αιμίας ΜΕΘ στη θνητότητα αντανακλά άμεση επίδραση υπονατριαιμίας, αν αυτή
αποτελεί επιφαινόμενο ή αν συνυπάρχουν οι δύο εκδοχές

- Σύγχρονη επαναδιατύπωση του δυσεπίλυτου ζητήματος υπονατριαιμίας και
θνητότητας τίθεται με το αινιγματικό ερώτημα, καταλήγουν οι ασθενείς «με» ή «από»
υπονατριαιμία;

- Η υπονατριαιμία στη ΜΕΘ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα αυ-
ξημένης νοσοκομειακής θνητότητας, όποιος κι αν είναι ο βαθμός και όποτε κι αν
καταγράφεται αυτή (κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ ή κατά την παραμονή σ’ αυτή)

1. Εισαγωγή

Ο πληθυσμός της ΜΕΘ παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο δυσνατριαιμίας
(υπονατριαιμίας - υπερνατριαιμίας) εξαιτίας της φύσης της οξείας νόσου
και της έλλειψης ελεύθερης πρόσβασης στο νερό. Ενδεικτικό της εξέχου-
σας προγνωστικής σημασίας της δυσνατριαιμίας στη ΜΕΘ είναι ότι τα
επίπεδα Na+ του ορού έχουν ενσωματωθεί στις ισχύουσες βαθμολογίες
βαρύτητας νόσου, όπως APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation score) και SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Διατα-
ραχές Na+ ορού στη ΜΕΘ αναπτύσσονται ύπουλα, με μέτριες αποκλίσεις
από τα φυσιολογικά όρια. Η αναγνώριση των διαταραχών αυτών μπορεί
να διαλάθει της προσοχής των εντατικολόγων, που είναι εκ των προτέρων
απασχολημένοι με περισσότερο οξέα παθολογικά ζητήματα ή άλλες εργα-
στηριακές διερευνήσεις. Επιπλέον, η προηγηθείσα διάρκεια της υπονα-
τριαιμίας που αποκαλύπτεται κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ είναι ως επί το
πλείστον άγνωστη.

Ανασκοπούνται οι διαθέσιμες μελέτες ως προς τη νοσηρότητα και την
έκβαση της υπονατριαιμίας σε πληθυσμούς ΜΕΘ. Λίγες μελέτες έχουν
εκτιμήσει την επίπτωσή της στην έκβαση άλλων κλινικών παραμέτρων
πλην της θνητότητας, όπως η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και η
ανάγκη περαιτέρω διακομιδής του ασθενούς σε κέντρο φροντίδας/αποκα-
τάστασης.

Υπάρχει δυσκολία στη σύγκριση των μελετών μεταξύ τους, επειδή οι
ορισμοί της υπονατριαιμίας ποικίλλουν ευρέως και λίγες μελέτες κάνουν
διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας μορφής της, με αποτέλεσμα σχετικά
ανομοιογενείς πληθυσμούς. Όλες όμως συγκλίνουν στη διαπίστωση ότι
η υπονατριαιμία στη ΜΕΘ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα

449

Διαταραχές ισοζυγίου του ύδατος και νατρίου στη ΜΕΘ

αυξημένης νοσοκομειακής θνητότητας και η συσχέτιση αυτή φαίνεται ότι
υποδηλώνει συνδυασμό των επιδράσεων της υποκείμενης οργανικής δυ-
σλειτουργίας και των βλαβερών συνεπειών της ίδιας της υπονατριαιμίας.

2. Επιδημιολογία - Νοσηρότητα υπονατριαιμίας

Η εμφάνιση δυσνατριαιμίας στη ΜΕΘ παρουσιάζει μεγάλες διακυμάν-
σεις από 25-45% και ποικίλλει ανάλογα με το χρόνο έναρξης, τον χρη-
σιμοποιούμενο ορισμό για τη διάγνωση και τον εκτιμώμενο πληθυσμό
ασθενών(1,2). Δημιουργεί σημαντικό φορτίο στους οικονομικούς πόρους της
υγείας, εξαιτίας της επίδρασής της στη νοσηρότητα και θνητότητα(3). Μέ-
χρι ⅓ των ασθενών παρουσιάζει δυσνατριαιμία κατά την εισαγωγή στη
ΜΕΘ(2,4) κι άλλο ⅓ την αναπτύσσει κατά την παραμονή σ’ αυτή(4,5,6). Η συ-
χνότητα υπονατριαιμίας που είναι παρούσα κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ
κυμαίνεται από 13,7-17,7%, αναλόγως των περιπτώσεων και των διαφο-
ρών στις τιμές αποκοπής (cutoff) Na+(2,4) ενώ σε νοσηλευόμενους ασθενείς
ΜΕΘ καταγράφεται συχνότητα μέχρι και 30%(7,8).

Αναφέρονται ποσοστά εκδήλωσης υπονατριαιμίας έως 40% κατά την ει-
σαγωγή στο νοσοκομείο(9), ενώ απαντάται στο 30-40% των νοσηλευόμενων
ασθενών(10), αποτελώντας τη συνηθέστερη ηλεκτρολυτική διαταραχή(2,4,8,11).
H παρουσία της κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο σχετίζεται ανεξάρ-
τητα με αυξημένη ανάγκη νοσηλείας στη ΜΕΘ(13). Η συχνότητά της είναι
ιδιαίτερα υψηλή σε ορισμένες υποομάδες νοσηλευομένων στη ΜΕΘ, συ-
μπεριλαμβανομένων νευροχειρουργικών ασθενών (αναφέρεται εμφάνιση
υπονατριαιμίας τουλάχιστον στο ⅓ έως και ½ των πασχόντων από υπαρα-
χνοειδή αιμορραγία και συσχέτισή της με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης
εγκεφαλικού εμφράκτου σ’ αυτούς, ακόμη και χωρίς περιορισμένη χορήγη-
ση υγρών)(14,15) και εκείνων με κίρρωση ήπατος(16) (καταγράφεται παρουσία
υπονατριαιμίας σε πάνω από το 50% των κιρρωτικών ασθενών κατά την
εισαγωγή στη ΜΕΘ και αποτελεί δείκτη φτωχής πρόγνωσης)(7). Κατά τους
Upadhyay και συν.(10), η διάγνωση της υπονατριαιμίας διαλανθάνει σε με-
γάλο βαθμό στους νοσηλευόμενους ασθενείς, επειδή η Διεθνής ταξινόμη-
ση του συστήματος κωδικοποίησης νόσων (International Classification of
Diseases coding system, ICD) για την ανίχνευση της υπονατριαιμίας κατά
την έξοδο από το νοσοκομείο παρουσιάζει πενιχρή ευαισθησία, καταλή-
γοντας να αντιπροσωπεύει μόνο το ⅓ των ασθενών που εισάγονται στο

450