SAR กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี

๕๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ พัฒนาระบบการบันทึกทางการพยาบาล ซึ่งความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน ในปี 2555 ได้ปรับระบบให้มีการนำ Focus Charting มาใช้ในกระบวนการพยาบาล และการบันทึกทางการพยาบาล นำร่องในแผนกอายุรกรรม ศัลยกรรมในปี 2559 ใช้ Focus Charting ทุกหน่วยงาน รวมทั้งมี Template การบันทึกและปรับให้มีการนำ MRA+4 C +JCI มาใช้ในการตรวจสอบความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน ในปี 2564 เริ่มพัฒนาระบบการบันทึกเป็น electronic nurses note เพื่อลดระยะเวลาใน การบันทึกและทำให้การบันทึกครอบคลุมปัญหาของผู้ป่วย โดยนำร่องในหอผู้ป่วยที่ไม่ ยุ่งยากซับซ้อน เช่น หอผู้ป่วยจิตเวช หอผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง จนกระทั่งปี 2565 ดำเนินการครอบคลุมทุกหอผู้ป่วยใน และกำลังดำเนินการขยายสู่หอผู้ป่วยหนักใน ปี 2566 การดูแลผู้ป่วยทางด้านจิตวิญญาณ ในผู้ป่วยที่สูญเสียอวัยวะส่วนขา ในโครงการ PSNI การดูแลผู้ป่วยในช่วงสถานการณ์การระบาดของโรค COVID 19 มีมาตรการการ ป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อในหอผู้ป่วยแยกโรค การบริหารอัตรากำลังและ การใช้อุปกรณ์ป้องกัน การให้ความรู้เรื่องโรค การกักตัว กฎระเบียบต่างๆในห้องแยก การงดเยี่ยมผู้ป่วย การให้ข้อมูลอาการผู้ป่วย ความคืบหน้าของโรคและแผนการรักษากับ ญาติผ่านทางโทรศัพท์(VDO call , Face time) มีการติดตามดูอาการผู้ป่วยทางกล้อง วงจรปิด ระยะเวลาที่กักตัวอาจส่งผลให้เกิดภาวะเครียด ที่ต้องเผชิญปัญหาเพียงลำพัง โดยที่ญาติไม่สามารถเข้าเยี่ยมได้ การให้ข้อมูล ความรู้ การเปิดโอกาสให้ซักถามรวมถึง การให้กำลังใจจากทีมบุคลากรทางการแพทย์จึงเป็นส่วนสำคัญที่จะทำให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีความมั่นใจและกำลังใจในการดูแลตนเองสามารถ เผชิญกับภาวะวิกฤติของ ชีวิตได้ผ่านทางระบบ office line 4.3 การจัดการแหล่งสารสนเทศทางการพยาบาล 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการแต่งตั้งผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลด้านสารสนเทศ และคณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาล ดำเนินการจัดระบบสารสนเทศในองค์กร เพื่อรวบรวม จัดเก็บข้อมูลสารสนเทศ โดยร่วมกับรองผู้อำนวยการด้านบริการและศูนย์ คอมพิวเตอร์ ในการพัฒนาโปรแกรม Soft ware เพื่อให้ได้สารสนเทศทางการพยาบาล สนับสนุนในด้านการบริหารทางการพยาบาล ด้านการปฏิบัติการพยาบาล และด้าน วิชาการ ด้านการบริหารทางการพยาบาล พัฒนาโปรแกรมการคำนวณ Productivity โดย เชื่อมโยงข้อมูลกับระบบพื้นฐาน E phis และสามารถนำข้อมูลที่ได้มาใช้ในการปรับ อัตรากำลังได้ในแต่ละเวร โปรแกรม SMART RM เพื่อใช้ในการบริหารความเสี่ยง โดย ข้อมูลที่ถูกรายงานในระบบ electronic จะถูกส่งไปยังหัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้าพยาบาลและผู้บริหารระดับสูง (IOR ระดับ GHI และ sentinel event) แบบ real time เพื่อให้ทีมสามารถแก้ไขสถานการณ์ หรือไกล่เกลี่ยก่อนเหตุการณ์จะรุนแรง ด้านการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อให้เป็นไปตามนโยบาย Smart hospital มี โปรแกรมรวมระบบบริการผู้ป่วย CFS (CFS: Computer center for service) 1) การให้ความรู้ผู้ป่วยเคมี บำบัด 2) การให้ความรู้ผู้ป่วย STEMI

๕๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ สนับสนุนงานบริหารจัดการพยาบาล เช่น โปรแกรมการจัดการอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ การ จองห้องพิเศษ การสั่งอาหารผู้ป่วย เป็นต้น มีการพัฒนาโปรแกรม Electronic nurses note เพื่อให้เป็น paperless ลดระยะเวลาในการบันทึกทางการพยาบาลและให้การ บันทึกครอบคลุมมากขึ้น การใช้ระบบ E-MAR E-blood เพื่อลดอุบัติการณ์ความเสี่ยง ด้านการบริหารยาและเลือด ด้านวิชาการทางการพยาบาล มีการพัฒนาสื่อการสอนต่างๆ โดยรูปแบบเอกสาร คู่มือ วีดีโอในการให้ความรู้เช่น เรื่องการให้ความรู้ผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด การให้ ความรู้ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ การให้ความรู้ผู้ป่วย Acute STEMI การล้างไตทางช่องท้อง ฯลฯ โดยมีการเผยแพร่สื่อการสอนผ่านทาง ยูทูปเผยแพร่งานวิชาการต่างๆ ใน Web site กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีระบบ Intranet, Internet โดยใช้ ระบบ LAN และ สัญญาณ WIFI ที่สามารถทำให้ บุคลากรสามารถค้นหาข้อมูลข่าวสารได้อย่างครอบคลุมทุกหน่วยงาน การใช้โปรแกรม คอมพิวเตอร์ระบบ LAN ได้รับการอบรมจากศูนย์คอมพิวเตอร์โรงพยาบาลชลบุรีโดย บุคลากรที่เข้าใหม่ ต้องผ่านการอบรม 100% และมีการ Refresher บุคลากรในกลุ่มงาน ทุกปี 3) แฟ้มข้อมูลตัวชี้วัด 4) ระบบคอมพิวเตอร์ทาง data center ของ โรงพยาบาล 2) มีระบบสำรองข้อมูลจากฐานข้อมูลและมีการ Back up ข้อมูลในฐานข้อมูลของ ระบบโดยศูนย์คอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาลทุกวัน กำหนดผู้ดูแลระบบและมีการ ตรวจสอบความพร้อมใช้และความครบถ้วนของข้อมูลทุกเดือน เพื่อให้ข้อมูลมีความ น่าเชื่อถือ ปลอดภัย และมีความเป็นปัจจุบัน 3) มีการรักษากลไกที่ทำให้สารสนเทศพร้อมใช้งาน ได้จัดสรร Hard ware ให้มี ความเพียงพอต่อการปฏิบัติงาน มีการพัฒนาโปรแกรม Soft ware ครอบคลุมทั้งด้าน บริหารด้านปฏิบัติการ และด้านวิชาการ มีการอบรมบุคลากร และฝึกการใช้โปรแกรม รวมถึงระบบรับปรึกษาปัญหาการใช้งานของโปรแกรมต่างๆ โดยมีคณะกรรมการ สารสนเทศและเทคโนโลยีทางการพยาบาล ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และมี เจ้าหน้าที่ศูนย์คอมพิวเตอร์ ให้คำปรึกษาและแก้ไขปัญหาด้าน IT ตลอด 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังมีระบบการสำรองเครื่องคอมพิวเตอร์ทดแทนเมื่อเกิดการชำรุด เพื่อทำให้ การทำงานในระบบบริการพยาบาลมีความคล่องตัว คณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาลปรับปรุงโปรแกรมให้สะดวกในการลด ขั้นตอนการทำงาน พัฒนาโปรแกรมการลงข้อมูลทางการพยาบาล เช่น ข้อมูลการรายงาน ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาล(QA) กำหนดให้มีการรายงานผลการดำเนินการตามเวลาที่ กำหนดโดยหัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล เป็นผู้ติดตามเพื่อป้องกันการล่าช้า คณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาลเป็นผู้ดูแลระบบมีการตรวจสอบความพร้อมใช้ และความครบถ้วนของข้อมูลทุกเดือน และเป็นผู้ประสานงานและรวบรวบรวมรายงานใน ภาพรวม และเป็นผู้ประสานงานกับศูนย์คอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล 1) โปรแกรมการลงข้อมูล ทางการพยาบาล

๕๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 4.4 ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดชุดข้อมูลตัวชี้วัดที่สำคัญให้สอดคล้องกับ Excellence Center และ Proxy disease สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล และสอดคล้องกับกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดข้อมูลหลักที่ต้องการและให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องนำไปติดตามผลการดำเนินงาน และเพิ่มตามบริบทของหน่วยงาน กำหนดแนวทางการรวบรวมข้อมูลโดยใช้แบบ Excel form ให้หน่วยงานลงข้อมูลผล การดำเนินงานภายในวันที่ 5 ของทุกเดือนกำหนดนิยาม วิธีการคำนวณ การเก็บรวบรวม ข้อมูลโดยจัดทำเป็นคู่มือตัวชี้วัดเพื่อให้ทุกหน่วยงานถือปฏิบัติและเข้าใจตรงกัน ทำให้ ข้อมูลมีความตรงน่าเชื่อถือ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีนโยบายให้หน่วยรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ภาพรวมหน่วยงานนำเสนอในหน่วยงานตนเอง และนำเสนอ Feedback ข้อมูลในการ ประชุมประจำเดือนของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 1) ฐานข้อมูลผู้ป่วยใน ระบบ E-phis 2) QR Code 3) คู่มือตัวชี้วัด 2) มีกลไกการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและสารสนเทศทางการพยาบาลโดย มีการใช้ ฐานข้อมูลผู้ป่วยในระบบ E-phis มาใช้ประโยชน์ในการบริหารจัดการและพัฒนา คุณภาพการพยาบาล เช่น การประเมินจำแนกประเภทผู้ป่วยนำมาใช้ในการคิด Productivity ของแต่ละหน่วยงาน เพื่อการจัดอัตรากำลังได้อย่างเหมาะสม ประเมิน ภาระงานจากจำนวนผู้รับบริการในหอผู้ป่วยในแต่ละเวร การนำข้อมูลสถิติข้อมูลจำนวน ผู้ป่วยโรค TOP 5, จำนวนการ Readmit ใน 28 วันมาใช้ในการพัฒนาคุณภาพ เป็นต้น การใช้ข้อมูลจากการประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน โดยผ่าน ทาง QR Code มาใช้ในการพัฒนาพฤติกรรมบริการและระบบการให้บริการผู้ป่วย ข้อมูลจาก SMART RM มาใช้ในการบริหารความเสี่ยง โดยข้อมูลที่ถูกรายงานในระบบ electronic จะถูกส่งไปยังหัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้าพยาบาลและ ผู้บริหารระดับสูง (IOR ระดับ GHI และ sentinel event) แบบ real time เพื่อให้ทีม สามารถแก้ไขสถานการณ์ หรือไกล่เกลี่ยก่อนเหตุการณ์จะรุนแรง การนำข้อมูลจากผล การนิเทศแบบ SEEN และข้อมูลการปฏิบัติตามมาตรฐาน IPSG 1-6 มาใช้ในการพัฒนา คุณภาพการพยาบาล ป้องกันความเสี่ยงทางการพยาบาลที่สามารถป้องกันได้ในทุก หน่วยงาน การใช้ข้อมูลจากผลการตรวจสอบความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน ทางการพยาบาล E- NNมาใช้พัฒนาการใช้กระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการ พยาบาลในทุกหอผู้ป่วย ข้อมูลการบริหารยาและเลือด E- MAR , E-Blood มาพัฒนา ปรับปรุงกระบวนการปฏิบัติตามมาตรฐาน 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการกำหนดสิทธิการเข้าถึง การใช้ และการให้ ข้อมูลของบุคลากรทุกระดับตามนโยบายสารสนเทศและสื่อสาร (HP-MOI-CBH -002) โดยจะมีการขอสิทธิการเข้าถึงข้อมูลโดยหัวหน้าหน่วยงานและขออนุมัติผ่าน admin ของ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลและของโรงพยาบาล โดยกำหนดสิทธิการเข้าถึงข้อมูลไว้ 4 ระดับ คือข้อมูลทั่วไป ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย ข้อมูลความลับ และข้อมูลสำคัญของ โรงพยาบาล ข้อมูลในรูปอิเลคโทรนิคจะกำหนดการเข้าถึงข้อมูลความลับ เช่น ผลการ 1) นโยบาย HP-MOI-CBH -002

๕๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ตรวจ HIV ไม่สามารถดูได้จากระบบยกเว้นผู้ที่ได้รับสิทธิเท่านั้น ข้อมูลในรูปอิเลคโทรนิค จะถูกปกป้องโดยสามารถสืบค้นได้ว่ามีการแก้ไขโดยใครและเวลาใด การรักษาความลับ ของระบบการทำงานต้องใช้รหัสผ่าน (การเข้าถึงการแก้ไข ครอบคลุม ข้อมูลสามส่วน บุคลากร บริการ วิชาการ) 4.5 ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการเตรียมความพร้อมของระบบสารสนเทศใน กรณีฉุกเฉินระบบล่มตามนโยบายของโรงพยาบาลนโยบายปฏิบัติการฉุกเฉินกรณีเกิดเหตุ คอมพิวเตอร์หลักขัดข้องใช้งานไม่ได้ ( HP-FMS-CBH-007 Rev.01) กรณีระบบบริการ คอมพิวเตอร์ล่ม ในช่วง 10 นาที จุดให้บริการหน้างานทุกจุด ประชาสัมพันธ์แจ้งให้ผู้ใช้บริการทราบ ว่าเกิด เหตุขัดข้องในระบบคอมพิวเตอร์ การให้บริการอาจล่าช้า กรณีเวลาล่วงเลย 20 นาทีไป แล้วหากยังไม่สามารถแก้ไขได้ จะให้บริการเป็นระบบ manual แทน กรณีระบบ คอมพิวเตอร์ขัดข้อง ไม่สามารถใช้งานได้เกินเวลา 30 นาที ประสานงานกับศูนย์ คอมพิวเตอร์ เพื่อยืนยันระบบบริการคอมพิวเตอร์ล่ม และยังไม่สามารถใช้งานได้ ประสานงานกับประชาสัมพันธ์ โรงพยาบาล(โทร.2000) แจ้งให้ผู้ใช้บริการทราบว่า ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้องไม่สามารถใช้งานได้ ครบ 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 10 นาทีและ ประกาศ code Black ในครั้งที่ 3 ให้เริ่มใช้ระบบ manual ลงข้อมูลผู้ป่วย บันทึกใน ทะเบียนที่แต่ละหน่วยจัดเตรียม stand by ไว้ 1) จากระบบ Intranet 2) เอกสารHP-FMS-CBH007 Rev.01 นโยบาย ปฏิบัติการฉุกเฉินกรณี เกิดเหตุ คอมพิวเตอร์ หลักขัดข้องใช้งานไม่ได้ (CODE IT) 2) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีระบบการป้องกันภัยพิบัติโดยใช้ระบบจัดเก็บและ สำรองข้อมูลตามนโยบาย HP-MOI-CBH-002 Rev.04 ของโรงพยาบาลตาม Server ดังนี้ - CBHDBC 1 : เก็บข้อมูลหลักระบบงานโรงพยาบาลทั้งหมด (Cloud Server) - CBHDB 1 : จำลองข้อมูลจาก CBHDBC 1 ข้อมูลหลักระบบงานโรงพยาบาล ทั้งหมด payroll และระบบงานอื่น ๆ - DB Node 1, DB Node 2 : เก็บฐานข้อมูลของระบบ PACS - NAS : เก็บข้อมูลระบบ PACS 1) จากระบบ Intranet 2) เอกสาร HP-MOI-CBH002 Rev.04 นโยบาย สารสนเทศและสื่อสาร 3) การบริหารจัดการ การสำรองข้อมูล (back up) จะทำครอบคลุมทุกเครื่อง ทุก server ในข้อ 2 โดยเครื่องจะสำรองข้อมูลอัตโนมัติ ในเวลาประมาณ 00.30 น. ของทุก วัน ส่วน server ที่อยู่บน Cloud server จะมีการ copy ตัวfile backup มาเก็บไว้ที่ server ของโรงพยาบาลด้วยอีกชุด ทั้งนี้การสำรองข้อมูลจะเป็นการสำรองข้อมูล ประจำวัน การจำลองข้อมูล (Replicate Data) จะเป็นการทำระหว่าง CBHDBC 1 ที่อยู่บน Cloud server และCBHDB 1 ที่อยู่ในโรงพยาบาลและจะทำการตรวจสอบทุกๆ 15 นาที . การสำรองข้อมูล การเรียกคืนข้อมูล มีการตรวจผลการสำรองข้อมูล และมีผลการ ตรวจติดตามทุกวัน และมีการนำมาทบทวนปีละ 1 ครั้งก่อนการ updateระบบ โปรแกรม หรือข้อมูลต้องทำ full backup ทุกครั้ง โดย IM Nurse กลุ่มภารกิจด้านการ 1) จากระบบ Intranet 2) เอกสาร HP-MOICBH-002 Rev.04 นโยบายสารสนเทศ และสื่อสาร

๕๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ พยาบาลเป็นผู้ประสานงานในการจำลองและการสำรองข้อมูลร่วมกับศูนย์คอมพิวเตอร์ 4.6 การจัดการความรู้ 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดวิธีการ/กระบวนการจัดการความรู้ โดยมี การบ่งชี้ความรู้ที่สอดคล้องกับสมรรถนะขององค์กร ด้าน Excellence center และกลุ่ม โรคสำคัญ Proxy disease เช่น การดูแลเฉพาะทาง ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหัวใจ ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วยทารกแรกเกิด ผู้ป่วยศัลยกรรมอุบัติเหตุ ผู้ป่วย Stroke ผู้ป่วย Sepsis เป็นต้น ร่วมกับผลลัพธ์ตัวชี้วัด จากนั้นมีการสร้างและแสวงหาความรู้หลากหลายวิธีผ่านกลุ่ม งานวิจัยและพัฒนาทางการพยาบาล มีการจัดความรู้ให้เป็นระบบโดยใช้กระบวนการ KM รวมทั้งการกลั่นกรองอำนวยความสะดวกในการเข้าถึงความรู้ทาง Web link กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล และกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาคุณภาพการพยาบาล การอบรม วิจัย CQI, R2R ทางการพยาบาลจนถึงการแบ่งปันแลกเปลี่ยนความรู้ทุกปี โดยจัด กิจกรรม “การพัฒนาศักยภาพงานประจำสู่งานวิจัย" ทำให้เกิดการเรียนรู้หลายเรื่อง อาทิ เช่น (แยกรายปี) - ผลการพัฒนารูปแบบการตรวจคัดกรองทางตาโดยพยาบาลวิชาชีพประจำการ ห้องตรวจจักษุโรงพยาบาลชลบุรี - ผลของการให้คำปรึกษาแบบมีส่วนร่วมของพยาบาลประจำการและผู้ป่วย ระยะสุดท้ายต่อการดูแลแบบประคับประคอง - การพัฒนารูปแบบพยาบาลเฉพาะทางในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระดูกสันหลัง - ผลของการวางแผนจำหน่ายต่อความรู้และการปฏิบัติตัวของมารดาที่คลอด ก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม - โปรแกรมการเตรียมตัวคลอดต่อความรู้และการปฏิบัติในการเตรียมตัวคลอด ของหญิงตั้งครรภ์แรกไตรมาสที่ 3 ที่มาฝากครรภ์ในโรงพยาบาลชลบุรี - ผลของการใช้โปรแกรมต่อความรู้ ทัศนคติ การสนับสนุนทางสังคม และการ ปฏิบัติตัวในผู้ป่วยเบาหวานหอผู้ป่วยพิเศษอายุรกรรม - แนวทางการประเมินภาวะขาดน้ำและการช่วยเหลือเบื้องต้นในผู้ป่วยเด็กโรค AGE - การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในกลุ่มโรคเรื้อรัง โรงพยาบาลชลบุรี - การพัฒนาแบบประเมินความปวดเรื้อรัง - การใช้แนวปฏิบัติทางการพยาบาลในการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคอง โรงพยาบาลชลบุรี - ผลของการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยวัณโรคที่เข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลชลบุรี - การพัฒนาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย Enoxaparin ต่ออาการไม่พึงประสงค์ โดยรวบรวมเก็บเป็นคลังความรู้ไว้ที่กลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการพยาบาล ดังเช่น การจัดการความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคองจากโรงพยาบาลสู่ 1) แนวทางปฏิบัติ WI กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2) ทะเบียนรายชื่อผลงาน CQI /วิจัย กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 3) Website กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล

๕๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ บ้านและชุมชน ซึ่งมีข้อบ่งชี้ความรู้จากตัวชี้วัดไม่เป็นไปตามเป้าหมาย ซึ่งเป็นคุณภาพ การบริการพยาบาลที่สำคัญขององค์กร จึงได้มีการแต่งตั้งผู้รับผิดชอบในการแสวงหา ความรู้ร่วมกับหน่วยงาน จากการศึกษาแหล่งหลักฐานเชิงประจักษ์ การอบรม การ ทบทวนงานวิจัย เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคอง และนำความรู้มา จัดให้เป็นระบบ แบ่งเป็นการประเมินสมรรถนะของผู้ป่วยตามกลุ่มโรคเป้าหมายที่สมควร ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง การประเมินกลุ่มอาการสำคัญและความต้องการที่มี ผลต่อความทุกข์ทรมานในระยะท้าย การดูแลบรรเทาอาการและการติดตามประเมิน ความต้องการซ้ำว่าลดลงหลังให้การพยาบาล และนำสารสนเทศมาช่วยในการประเมิน ความความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวให้ครอบคลุม มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้หน้า งานร่วมกับผู้ปฏิบัติการพยาบาล สร้างการเรียนรู้ทั่วทั้งองค์กร ส่งผลให้อัตราการเข้าถึง บริการและการกลับไปรับการดูแลระยะท้ายที่บ้านเพิ่มขึ้น 2) การรวบรวมและถ่ายทอดความรู้โดยจัดเก็บความรู้ไว้ใน Web link กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาลและกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการพยาบาล เพื่อให้บุคลากรทุกคน สามารถเข้าถึงความรู้ ถ่ายโอน และแลกเปลี่ยน ความรู้สู่การปฏิบัติที่หน้างาน การจัดทำ โครงการแลกเปลี่ยนและเผยแพร่ความรู้โดยการจัดประชุมวิชาการ นอกจากนี้ยังมี โครงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ให้ทุกหน่วยงาน ส่งผลงานการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล เข้านำเสนอในเวทีคุณภาพภายในโรงพยาบาล เช่น มหกรรมคุณภาพฟื้นฟูวิชาการ และ กิจกรรม “ตลาดนัด CQI” ในวันพยาบาลแห่งชาติเป็นต้น ภายนอกโรงพยาบาล เช่น งานประชุมวิชาการของสมาคมพยาบาลฯ ประชุมวิชาการของเครือข่ายเขตสุขภาพที่๖ เป็นต้น 1) Website ระบบ Intranet 2) Data Center ของ โรงพยาบาล 3) Website กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 3) มีการประเมินผลการจัดการความรู้ เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของงาน และ เป้าหมายในการพัฒนาคนให้เกิดการเรียนรู้สอดคล้องกับสมรรถนะหลักขององค์กร ด้าน Excellence center และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease เช่น การดูแลเฉพาะทาง ใน กลุ่มผู้ป่วยโรคหัวใจ ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วยทารกแรกเกิด ผู้ป่วยศัลยกรรมอุบัติเหตุ ผู้ป่วย Stroke ผู้ป่วย Sepsis ติดตามประเมินการตรวจคัดกรองทางตาโดยพยาบาลวิชาชีพ, ประเมินผลการเกิด VAP, CABSI ประเมินผลการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยระยะท้ายและ การได้รับการบรรเทาอาการระยะท้ายด้วย Opioid ตามตัวชี้วัด มี Owner ที่รับผิดชอบ งานในแต่ละสาขา IPSG และความเสี่ยงแต่ละด้าน มีการติดตามผลอุบัติการณ์ที่ เกี่ยวข้อง เพื่อประเมินระบบและปรับปรุงให้บรรลุตามเป้าหมาย ในการพัฒนาบุคลากร ให้เกิดการเรียนรู้ หัวหน้าหน่วยงานติดตามผลการปฏิบัติของบุคลากรในการเข้าร่วม อบรมวิชาการ/การจัดการความรู้ การพัฒนางานอย่างต่อเนื่องด้วย CQI งานวิจัย และ นวัตกรรม

๕๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ หมวด 5 บุคลากร 5.1 ขีดความสามารถและอัตรากำลังของบุคลากร 1) มีการประเมินขีดความสามารถของบุคลากร (การประเมินทักษะสมรรถนะบุคลากร) และระดับกำลังคนที่ต้องการ มีการกำหนดหน้าที่รับผิดชอบของบุคลากรแต่ละตำแหน่ง และ มอบหมายหน้าที่รับผิดชอบตามความรู้ความสามารถของบุคลากรและข้อกำหนดในกฎหมาย กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการประเมินขีดความสามารถของบุคลากรโดย การ ประเมินสมรรถนะ 3 ประเภท ได้แก่ 1. สมรรถนะหลัก (Core competency) โดยประเมิน 5 ประเด็นเหมือนกันทั้ง โรงพยาบาล ได้แก่ การมุ่งผลสัมฤทธิ์ การบริการที่ดีการสั่งสมความเชี่ยวชาญในงาน อาชีพ การยึดมั่นในความถูกต้องชอบธรรม และจริยธรรมการทำงานเป็นทีม 2. สมรรถนะตามหน้าที่ (Common Functional competency) มี 4 เรื่อง ได้แก่ แนวทางการบริหารยา การประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤต โดยใช้คะแนนการเตือนก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤต SOS แนวทางการปฏิบัติการป้องกัน แพร่กระจายเชื้อ และการถ่ายทอดความรู้และเทคโนโลยีทางการพยาบาล 3. สมรรถนะเชิงวิชาชีพเฉพาะ (Specific Functional competency) แต่ละสาขา การพยาบาล กำหนดเอง 2 -3 เรื่องโดยพิจารณาจากสมรรถนะหลักของแต่ละหน่วยงาน และสมรรถนะหลักขององค์กร เพื่อให้เห็นความสามารถที่เฉพาะเจาะจงในงานแต่ละ สาขา และสะท้อนความเชี่ยวชาญตามกลุ่มโรค Excellent และ Proxy Disease การประเมินสมรรถนะทั้ง 3 ประเภทนี้ ใช้เป็นหลักการประเมินรายบุคคล (Individual KPI และนำผลมาจัดทำเป็น Individual Development Plan: IDP เกณฑ์ ผ่านการประเมินแบ่งเป็นระดับความสามารถ 5 ระดับ ได้แก่ ระดับ 1 ผ่านการทดสอบความรู้ในเรื่องนั้น ๆ มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 90 ระดับ 2 ผ่านระดับที่ 1 และสามารถปฏิบัติงานภายใต้การควบคุมกำกับพยาบาลพี่เลี้ยง ผ่านการ Training ตามเกณฑ์ที่กำหนดในข้อนั้น ร้อยละ 90 ระดับ 3 ผ่านระดับที่ 1, 2 และสามารถปฏิบัติงานได้ด้วยตนเอง สามารถปฏิบัติงานตาม แนวปฏิบัติได้ ร้อยละ 90 ระดับ 4 ผ่านระดับที่ 1 ,2, 3 และสามารถถ่ายทอดความรู้ภายในองค์กรได้/ เขียน คู่มือ/แนวทางปฏิบัติได้ ระดับ 5 ผ่านระดับที่ 1 ,2 ,3, 4 และสามารถถ่ายทอดความรู้นอกองค์กรได้ / สามารถ ทำ R2R, งานวิจัย นอกจากนี้ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ได้จำแนกบุคลากรพยาบาล 1,136 คน ตามช่วงอายุ พบว่า - Generation B baby boomers (อายุมากกว่า 58 ปี) มีจำนวน 36 คน คิดเป็นร้อย ละ 3.08 - Generation X (อายุ 43-57 ปี) มีจำนวน 229 คน คิดเป็นร้อยละ 20.1๗ - Generation Y (อายุ 25-42 ปี) มีจำนวน 66๒ คน คิดเป็นร้อยละ 58.3๓ - Generation Z (อายุน้อยกว่า25 ปี) มีจำนวน 209 คน คิดเป็นร้อยละ 18.4๒ 1) คู่มือบริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 2) คำสั่งแต่งตั้ง และการ มอบหมายหน้าที่ 3) แผนการจัดสรร อัตรากำลังประจำปี 4) ผลการประเมิน สมรรถนะของพยาบาล รวบรวมโดย HRD ได้แก่ - Core Competency - Functional Competency - Specific Functional Competency 5) แผนพัฒนาบุคลากร 6) แฟ้มข้อมูลบุคลากร

๕๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ อายุเฉลี่ยของบุคลากรพยาบาล เท่ากับ 36.16 ปี จำแนกบุคลากรพยาบาล ตามอายุงาน ดังนี้ อายุงาน 0–1 ปี มีจำนวน 149 คน คิดเป็นร้อยละ 13.12 อายุงาน >1-3 ปี มีจำนวน 36๗ คน คิดเป็นร้อยละ 32.3๓ อายุงาน >3–5 ปี มีจำนวน 153 คน คิดเป็นร้อยละ 13.4๙ อายุงาน >5–10 ปี มีจำนวน 122 คน คิดเป็นร้อยละ 10.7๕ อายุงาน > 10 ปี มีจำนวน 345 คน คิดเป็นร้อยละ 30.๓๑ จำแนกบุคลากรพยาบาล ตามวุฒิการศึกษา ดังนี้ ระดับปริญญาตรี มีจำนวน 1,08๒ คน คิดเป็นร้อยละ 95.33 ระดับปริญญาโท มีจำนวน 53 คน คิดเป็นร้อยละ 4.67 ระดับปริญญาเอก มีจำนวน 1 คน คิดเป็นร้อยละ 0.09 เรียนจบเฉพาะทาง มีจำนวน 276 คน คิดเป็นร้อยละ 24.๓๑ ในด้านภาวะสุขภาพของบุคลากรพยาบาล มีปัญหาสุขภาพ จำนวน 155 คนจาก ทั้งหมด 1,136 คน คิดเป็นร้อยละ 13.6๕ จำแนกตามโรคต่าง ๆ ดังนี้ ลำดับ ภาวะสุขภาพบุคลากร จำนวน (คน) ร้อยละ 1 NCDs 57 36.77 2 โรคกระดูกและข้อ 46 29.68 3 โรคมะเร็ง 13 8.39 4 Au o Immune 1 13.55 5 ภาวะทางจิตใจ เครียด/ ซึมเศร้า 6 3.87 6 Thyroid (Hypo/Hyper) 14 9.03 7 อื่นๆ 20 12.90 รวม 177 4. สำหรับผู้บริหารทางการพยาบาล แบ่งการวัดสมรรถนะเป็น 2 ระดับ ได้แก่ ระดับหัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล ๑๖ สาขา และระดับหัวหน้างาน/ หัวหน้าหอผู้ป่วย กำหนดสมรรถนะทางการบริหาร (Managerial competency) ได้แก่ ภาวะผู้นำ (Leadership) วิสัยทัศน์(Visioning) การสอนงาน และการมอบหมายงาน (Coaching and Empowerment) วางแผนพัฒนาศักยภาพบุคลากรเพื่อเข้าสู่ตำแหน่งผู้บริหารทางการพยาบาล เช่น ส่งอบรม/จัด อบรมทางการบริหารสำหรับรองหัวหน้างาน/ หอผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมความก้าวหน้าในอาชีพของ บุคลากรพยาบาลทุกคนอย่างมีประสิทธิภาพ อัตรากำลังตามกรอบโครงสร้างทั้งหมด 1,313 คน มีจริง 1,136 ข้อมูล ณ วันที่ 22 ธันวาคม 2565 (ข้าราชการ 865 คน, ลูกจ้างชั่วคราว 271 คน) เมื่อเทียบกับ FTE ของโรงพยาบาลชลบุรี คิดเป็นร้อยละ 86.52 มีการประสานงานฝ่ายบุคลากรของโรงพยาบาลเพื่อเตรียมแผนจัดหาอัตรากำลังให้ เหมาะสม มีการจัดตารางอัตรากำลังตามปริมาณของผู้ป่วย และประเภทผู้ป่วย อย่างมี มาตรฐาน 1) แนวทางการประเมิน สมรรถนะผู้บริหาร ทางการพยาบาล

๕๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ มีการกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบของบุคลากรแต่ละตำแหน่ง และมอบหมายหน้าที่ รับผิดชอบตามความรู้ความสามารถของบุคลากรโดยจัดทำJob descriptions ของ บุคลากรพยาบาลแต่ละตำแหน่ง เพื่อให้การบริหารจัดการ นิเทศ กำกับ ติดตาม การ ปฏิบัติงานของบุคลากรให้ตรงตามหน้าที่ เกิดการบริหารทรัพยากรบุคคลที่เหมาะสม คุ้มค่าและเกิดประโยชน์สูงสุดต่อองค์กรพยาบาล ผู้ป่วย และประชาชนผู้ใช้บริการ มีการตรวจสอบคุณสมบัติของพยาบาล โดยตรวจสอบวุฒิการศึกษา และการต่อ อายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทุกปี และมีการพิจารณาผลการปฏิบัติงานของแต่ละ บุคคลที่สอดคล้องกับผลงานขององค์กร โดยยึดตามเกณฑ์พิจารณาผลสัมฤทธิ์ของงาน ตาม KPI ที่กำหนด 2 ครั้ง/ ปี ทั้งระดับผู้บริหารและระดับปฏิบัติการ 2) ผลการประเมิน สมรรถนะผู้บริหาร ทางการพยาบาล 3) แฟ้มข้อมูลบุคลากร 4) เอกสาร Job descriptions ของ บุคลากรพยาบาลแต่ละ ตำแหน่ง 2) มีกระบวนการที่มีประสิทธิภาพในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุลงตำแหน่ง และธำรง รักษาบุคลากรใหม่ มีการรวบรวม ตรวจสอบและประเมินคุณสมบัติของบุคลากรในด้าน ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ การศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีกระบวนการที่มีประสิทธิภาพในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุลงตำแหน่ง และธำรงรักษาบุคลากรใหม่ มีการรวบรวม ตรวจสอบและประเมิน คุณสมบัติของบุคลากร ในด้านคุณวุฒิการศึกษา ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการศึกษา การฝึกอบรม และประสบการณ์ และการเตรียมบุคลากรพยาบาลให้พร้อมรับการ เปลี่ยนแปลง และภาวะฉุกเฉินความต้องการด้านขีดความสามารถ และความเพียงพอ เช่น แผนการจัดอัตรากำลังสำรองในสถานการณ์ฉุกเฉินของทุกหน่วยงานและกลุ่มงาน การพยาบาลแต่ละสาขา มีการคัดสรรบุคลากรจัดทำอย่างมีระบบ มีการกำหนดขั้นตอนการคัดสรรและ คัดเลือกบุคลากรใหม่และบุคลากรเข้าสู่ตำแหน่งอย่างชัดเจน โดยกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล ร่วมกับฝ่ายการเจ้าหน้าที่ ดำเนินการตามกฎระเบียบ ของโรงพยาบาลและ หลักเกณฑ์ที่กระทรวงกำหนด ในรูปแบบของคณะกรรมการ เพื่อความโปร่งใส ยุติธรรม เช่น กำหนดเกณฑ์การคัดสรรบุคลากรแต่ละระดับ กำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมแต่ละ ตำแหน่ง กำหนดแนวทางการคัดเลือก โดยดูจากผลงาน ประสบการณ์การทำงาน การ สัมภาษณ์ ตามความเหมาะสมแต่ละกรณีมีการรวบรวม ตรวจสอบและประเมิน คุณสมบัติของบุคลากรในด้านใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ การศึกษา การฝึกอบรม และ ประสบการณ์โดยมีการรวบรวมเอกสาร และตรวจสอบใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ใน แฟ้มของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล และลงทะเบียนข้อมูลในระบบสารสนเทศ จัดระบบให้มีการแจ้งเตือนใบประกอบหมดอายุเมื่อใกล้ครบกำหนดการต่ออายุ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เมื่อบุคลากรพยาบาลเข้าปฏิบัติงานใหม่ ต้องเข้าโครงการปฐมนิเทศ ก่อนการ ปฏิบัติงาน โดยให้ความรู้เกี่ยวกับนโยบายขององค์กร ระบบต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการ ปฏิบัติงานการพยาบาล หลังการปฐมนิเทศมีระบบพี่เลี้ยงเพื่อสอนงาน และปฏิบัติงาน ภายใต้การดูแลของพี่เลี้ยง รวมทั้งมีการประเมินผลทดลองการปฏิบัติงานในแต่ละ หน่วยงาน ขณะปฏิบัติงานในกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการสนับสนุนให้บุคลากรได้รับการ 1) แฟ้มตรวจสอบ ใบอนุญาตประกอบ วิชาชีพ 2) ข้อมูลบุคลากรในระบบ สารสนเทศ กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 3) แผนการจัดสรร อัตรากำลังประจำปี

๕๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ อบรมทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาล ตาม IDP และความจำเป็นของแต่ละ หน่วยงาน/แต่ละสาขาการพยาบาล 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีวิธีการเตรียมบุคลากรที่พร้อมต่อการ เปลี่ยนแปลงด้านความสามารถ และอัตรากำลัง การเตรียมบุคลากรให้พร้อมต่อการ เปลี่ยนแปลง ความต้องการด้านขีดความสามารถและอัตรากำลังกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล มีการดำเนินการ บุคลากรเข้าใหม่ ดังนี้ วิเคราะห์ทิศทางแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงขององค์กรและนโยบายของกระทรวง สาธารณสุข วิเคราะห์ความต้องการสมรรถนะเชิงวิชาชีพเฉพาะของพยาบาล โดยจัดทำ แผนพัฒนาบุคลากร ระยะสั้นและระยะยาว โดยพิจารณาตามสมรรถนะสาขาที่ต้องการ ด้าน Excellent, Proxy disease และติดตามประเมินผลภายหลังการอบรม มีการบริหารจัดการบุคลากรที่หน่วยงานคล้ายกัน สามารถช่วยขึ้นปฏิบัติงาน ชั่วคราวกรณีอีกหน่วยงานขาดแคลนบุคลากร เพื่อจัดสรรบุคลากรให้เหมาะสมกับ หน่วยงานที่ต้องการขยายกับหน่วยงานเดิมที่มีอยู่ มีการกำหนดแนวทางอัตรากำลัง สำรองกรณีฉุกเฉิน เช่น กรณีมีการระบาดสถานการณ์โควิด๑๙ กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล สามารถจัดรวมอัตรากำลังพยาบาลและบุคลากรทางการพยาบาลมาปฏิบัติงาน ในหน่วยงาน cohort ward ได้ทันท่วงทีกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลง เป็นต้น มีการวิเคราะห์ข้อมูลบุคลากรพยาบาลในการทดแทนส่วนขาดจากการเกษียณ การ ลาออก การย้าย ปริมาณภาระงานของหอผู้ป่วย อัตราการครองเตียง ทุกปี เพื่อจัด อัตรากำลังพยาบาลให้เหมาะสมสำหรับหน่วยงาน กำหนดนโยบายการบริหารอัตรากำลังพยาบาล โดยใช้แนวคิดของการจัดอัตรากำลัง ตามประกาศของกองการพยาบาล เรื่องนโยบายชั่วโมงการทำงานของพยาบาลเพื่อความ ปลอดภัยของผู้ป่วย กำหนดให้หอผู้ป่วย/ หน่วยงานจัดตารางเวรของพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติงานติดต่อกัน ได้ไม่เกิน 60 ชั่วโมงใน 7 วัน โดยนับรวมทั้งเวรปกติและเวรนอกเวลา และไม่จัดเวรเช้า ต่อบ่ายติดต่อกันเกิน 2 วัน 1) แผนพัฒนาบุคลากร ระยะสั้นและระยะยาว 2) แผนบริหาร อัตรากำลังในกรณีเกิดภาวะ ฉุกเฉินและภาวะโรคระบาด 5.2 วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อนความผูกพัน 1) กำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจของบุคลากรแต่ละกลุ่ม และแต่ละระดับ จากการทบทวนวรรณกรรม งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง และสัมภาษณ์บุคลากรที่ลาออก นำมากำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน ดังนี้ 1. สัมพันธภาพกับเพื่อนร่วมงาน 2. การอยู่เวรบ่าย ดึก และ OT 3. เศรษฐกิจการเงิน/รายได้ 4. ลักษณะงานที่ปฏิบัติในหน่วยงานปัจจุบัน 5. ความเป็นอยู่ของบุคคลในครอบครัว 6. นโยบาย/การบริหารหน่วยงานของหัวหน้างาน 1) ผลคะแนนประเมิน ความผูกพัน ความพึง พอใจในงานย้อนหลัง 3 ปี 2) สวัสดิการในคู่มือบริหาร กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 3) CHONBURI ETHIC MODEL

๖๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 7. สัมพันธภาพกับหัวหน้างาน/หัวหน้าตึก 8. นโยบาย/การบริหารของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 9. นโยบาย/การบริหารของโรงพยาบาล 10.ภาวะสุขภาพของตนเอง 11.การบรรจุเข้ารับราชการ 12.สวัสดิการที่อยู่/บ้านพัก/หอพัก ผลการสำรวจความผูกพันและความพึงพอใจในงานของบุคลากร โดย ประยุกต์ใช้แบบสอบถามของกองการพยาบาล พบว่าปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและ ความพึงพอใจ 5 ลำดับแรก ดังนี้ ๑. ปัจจัยด้านเศรษฐกิจการเงิน/รายได้ คิดเป็นร้อยละ 31.82 ๒. ปัจจัยภาวะสุขภาพของตนเอง คิดเป็นร้อยละ 18.27 ๓. ปัจจัยด้านนโยบาย/การบริหารหน่วยงานของหัวหน้างาน/หัวหน้าตึก คิดเป็น ร้อยละ 18.12 ๔. ปัจจัยสวัสดิการที่อยู่/บ้านพัก/หอพัก คิดเป็นร้อยละ 16.60 ๕. ปัจจัยด้านนโยบาย/การบริหารของโรงพยาบาล ด้านขวัญและกำลังใจ คิดเป็น ร้อยละ16.19 2) มีการดำเนินการเพื่อตอบสนองต่อปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพันและความพึงพอใจ ของบุคลากรแต่ละกลุ่ม และแต่ละระดับ ๒.๑ ปัจจัยด้านเศรษฐกิจการเงิน/รายได้ - เพิ่มเงินค่าเวรล่วงเวลาช่วงเทศกาลวันสงกรานต์ เทศกาลปีใหม่ - กำหนดเกณฑ์และปรับแต้มเพื่อเพิ่มค่าตอบแทน P4P - จัดให้ปฏิบัติงาน OT นอกหน่วยงาน - สวัสดิการต่างๆ เช่น เยี่ยมไข้ งานศพ ยืมเงินสำรองสำหรับไปประชุม/อบรม เป็นต้น ๒.๒ ปัจจัยภาวะสุขภาพของตนเอง - ตรวจสุขภาพประจำปี ส่งเสริมให้รักษาเมื่อพบความผิดปกติ - ปรับเปลี่ยนการจัดเวร/ย้ายสถานที่ปฏิบัติงานให้เหมาะสมภาวะสุขภาพ - ส่งเสริมให้ได้รับวัคซีนตามฤดูกาล และตามความเสี่ยงในการปฏิบัติงาน - โครงการดูแลสุขภาพเจ้าหน้าที่ เช่น โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เป็นต้น - จัดให้มีสถานที่ออกกำลังกายห้อง fitness ๒.๓ ปัจจัยด้านนโยบาย/การบริหารหน่วยงานของหัวหน้างาน/หัวหน้าตึก - สร้างบรรยากาศจริยธรรมในหน่วยงาน นำ CHONBURI Ethics Model ลงสู่ การปฏิบัติในหน่วยงาน - จัดโครงการผู้บริหารกับการนำนโยบายลงสู่การปฏิบัติพี่พบน้อง มีคัดเลือก และมอบรางวัลบุคคลต้นแบบ - จัดระบบการปฏิบัติงานเวรตรวจการ

๖๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - จัดบุคลากรพยาบาลให้มีส่วนร่วมในการเป็นกรรมการ/ทีมนำงานส่วนรวม - จัดงานทำบุญปีใหม่ สงกรานต์ และอื่นตามวัฒนธรรมไทย - ระบบพยาบาลพี่เลี้ยง และการปฐมนิเทศสำหรับพยาบาลจบใหม่ - การจัดหมุนเวียนงานภายในกลุ่มงาน 2.4 ปัจจัยสวัสดิการที่อยู่/บ้านพัก/หอพัก - จัดให้มีสวัสดิการ บ้านพัก ที่อยู่อาศัย 2.5 ปัจจัยด้านนโยบาย/การบริหารของโรงพยาบาล ด้านขวัญและกำลังใจ - สนับสนุนช่วยเหลือให้ทุนในด้านการศึกษา สมรส/ คลอดบุตร ดูแลบุคลากรและ บุคคลในครอบครัวเจ็บป่วย และญาติถึงแก่กรรม ชุดปฏิบัติงาน เบี้ยขยัน ภักดีองค์กร ช่วยเหลือกรณีประสบสาธารณภัยอุบัติเหตุจากงาน และให้รางวัลกรณีสร้างชื่อเสียงให้ องค์กร - ปรับระบบการนิเทศของหัวหน้ากลุ่มการภารกิจด้านการพยาบาล และหัวหน้ากลุ่มงาน แบบ SEEN เพื่อเสริมสร้างขวัญและกำลังใจผู้ปฏิบัติหน้างาน 3) มีการเสริมสร้างวัฒนธรรมองค์กรที่ทำให้เกิดการสื่อสารที่เปิดกว้าง ช่วยให้ บุคลากรมีผลงานที่ดี และบุคลากรมีความผูกพัน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล นำ CHONBURI Ethics Model มาใช้เป็นแนวทางในการ เสริมสร้างวัฒนธรรมองค์กรโดยกำหนดให้บุคลากรทางการพยาบาล ได้ประกาศเจตนารมณ์ สามารถถือปฏิบัติได้เป็นรูปธรรม โรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการสนับสนุน ส่งเสริมในการสร้าง วัฒนธรรมองค์กร เช่น ส่งเสริมให้เกิดความร่วมมือความคิดริเริ่มให้อำนาจในการตัดสินใจ มี การแลกเปลี่ยนความรู้และทักษะ สร้างจิตสำนึกด้านความเสี่ยงและความปลอดภัย มีการกำกับ ดูแลโดยหัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลแต่ละสาขา และหัวหน้ากลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล สำหรับองค์กรมีการแจ้งนโยบายต่าง ๆ สื่อสาร ผ่านการประชุมหัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้า กลุ่มงานการพยาบาลแต่ละสาขา เพื่อให้ถ่ายทอดสู่บุคลากรในหน่วยงาน สำหรับผู้ที่ได้รับ รางวัลต่าง ๆ จัดวาระการประชุมเป็นวาระพิเศษแสดงความยินดี มอบรางวัลในที่ประชุม และ ประชาสัมพันธ์ในเวปไซด์ของโรงพยาบาลชลบุรี เพื่อสร้างขวัญและกำลังใจแก่เจ้าหน้าที่ โดย ยกย่องชมเชย หน่วยงานทุกระดับมีความภาคภูมิใจและมีกำลังใจในการพัฒนางานต่อเนื่อง - จัดเวที ในการถ่ายทอดประสบการณ์ สำหรับผู้ที่ได้รับคำชมเชย เพื่อสร้างแรง บันดาลใจให้คนอื่นปฏิบัติตาม และสร้างความภาคภูมิใจให้ผู้ได้รับคำชมเชยนั้นมีแรงบันดาลใจใน การเป็นต้นแบบที่ดีต่อไป เช่น ในการประชุมผู้บริหารทางการพยาบาล พบน้อง - ส่งเสริมให้บุคลากร มีคุณธรรม จริยธรรม โดยการสวดมนต์ทุกกลางวัน ของวัน พฤหัส และวันศุกร์ ที่หอผู้ป่วยสงฆ์อาพาธ การร่วมทำบุญตักบาตรในวันสำคัญของโรงพยาบาล เช่น วันคล้ายวันเกิดโรงพยาบาล วันสำคัญทางศาสนา เน้นเรื่องการทำความดี - มีนโยบายการดูแลสวัสดิการสำหรับบุคลากร เช่น ที่พักอาศัย การเยี่ยมเมื่อ เจ็บป่วย สวัสดิการสำหรับครอบครัว เช่น การยกเว้นส่วนเกินค่าห้องพิเศษเฉพาะตัว ลดราคา ส่วนเกินค่าห้องพิเศษสำหรับญาติสายตรง เป็นต้น 1) CHONBURI Ethics Model

๖๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ด้านการตรวจสุขภาพทางกาย สุขภาพจิต สมรรถภาพทางกายเป็นประจำทุกปี มีการให้ ภูมิคุ้มกันแก่บุคลากรที่ปฏิบัติงานในกลุ่มเสี่ยง เช่น วัคซีนป้องกันตับอักเสบ ไข้หวัดใหญ่ วัคซีน COVID ส่งเสริมให้เจ้าหน้าที่ออกกำลังกาย โดยมีการกระตุ้นและสนับสนุนให้บุคลากรเข้าร่วม โครงการออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนัก และเข้าร่วมโครงการปรับพฤติกรรมสุขภาพ ให้มีสุขภาพที่ ดี เป็นต้น - จัดให้มีเวทีการนำเสนอผลงาน NQST Presentation, NQST Round การแลกเปลี่ยน เรียนรู้ผลงานวิชาการR2R ในวันพยาบาลแห่งชาติ วันประชุมวิชาการโรงพยาบาลสมาคม พยาบาล เครือข่ายพัฒนาคุณภาพเขตสุขภาพที่ 6 - จัดระบบพี่เลี้ยงที่ปรึกษา การทำผลงานวิชาการเพื่อเลื่อนระดับ ในแต่ละสาขา 5.3 การประเมินความผูกพันของบุคลากร 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีบุคลากรพยาบาล จำนวนทั้งหมด 1,136 คน ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ 1,136 คน (ข้าราชการ 920 คน ลูกจ้างชั่วคราว216 คน) แบ่งกลุ่มตามช่วงอายุเป็น ๔ กลุ่ม ตาม Generation คือ - Gen B > 58 ปี (Baby Boomers) มีจำนวน 35 คน คิดเป็นร้อยละ 3.08, มี ค่าเฉลี่ยของความผูกพันต่อองค์กรพยาบาลและค่าเฉลี่ยของความพึงพอใจคือ ร้อยละ 81.86 และร้อยละ 72.13 - Gen X > 43-57ปี(Generation X) มีจำนวน 229 คน คิดเป็นร้อยละ 20.16 มี ค่าเฉลี่ยของความผูกพันต่อองค์กรพยาบาลและค่าเฉลี่ยของความพึงพอใจคือ ร้อยละ 74.79 และร้อยละ 71.53 - Gen Y> 25-42 ปี(Generation Y) มีจำนวน 663คน คิดเป็นร้อยละ 58.36 มี ค่าเฉลี่ยของความผูกพันต่อองค์กรพยาบาลและค่าเฉลี่ยของความพึงพอใจคือ ร้อยละ 67.55 และร้อยละ 68.40 - Gen Z< 25ปี(Generation Z) มีจำนวน 209 คน คิดเป็นร้อยละ 18.40มีค่าเฉลี่ย ของความผูกพันต่อองค์กรพยาบาลและค่าเฉลี่ยของความพึงพอใจคือ ร้อยละ 67.38 และร้อยละ 72.36 พยาบาลวิชาชีพมีอายุเฉลี่ย 36.16 ปี นอกจากนี้ยังมี พยาบาลเทคนิค 4 คน ผู้ช่วยพยาบาล 86 คน พนักงานช่วยเหลือคนไข้ 341 คน พนักงานประจำตึก 156 คน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจของ บุคลากรพยาบาล ๒ แบบ คือ - แบบไม่เป็นทางการ ได้แก่ การตรวจเยี่ยมหน่วยงาน โดยทีมผู้บริหารทางการ พยาบาล โดยการสัมภาษณ์ การ feedback ในระหว่างการปฏิบัติงาน เน้นการให้ กำลังใจ และค้นหาสิ่งที่ผู้ปฏิบัติงานต้องการ เพื่อสนับสนุนให้พัฒนาการปฏิบัติงาน - แบบเป็นทางการ โดยใช้แบบประเมินของกองการพยาบาล เพื่อประเมิน แบบ ประเมินความผูกพันและความพึงพอใจต่อองค์กร (Engagement_ND2563) ปีละ 1 ครั้ง ข้อคำถามทั้งหมดมี33 ข้อ 5 ด้าน ได้แก่ 1. ความรู้สึกเป็นส่วนหนึ่งขององค์การ 1) แบบประเมินความ ผูกพันและความพึง พอใจ 2) ผลคะแนนประเมิน ความผูกพัน ความพึง พอใจในงานย้อนหลัง 3 ปี 3) คู่มือบริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล

๖๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2. การยอมรับเป้าหมายนโยบายขององค์การ 3. การทุ่มเทความพยายามในการปฏิบัติงาน 4. ความห่วงใยในอนาคตขององค์การ 5. ความต้องการในการดำรงความเป็นสมาชิกองค์การและ โดยการสอบถาม สัมภาษณ์ กรณีขอย้าย /ลาออกทุกราย 2) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล นำผลการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจ ของบุคลากรพยาบาล ไปใช้ในการปรับปรุงความผูกพันของบุคลากร จากผลการสำรวจเพื่อประเมินความผูกพันและความพึงพอใจของบุคลากร พยาบาลในปี2564 พบว่า ด้านความต้องการในการดำรงความเป็นสมาชิกขององค์การ มีคะแนนความผูกพันน้อยกว่าด้านอื่น ๆ (69.82%) รองลงมาคือด้านการยอมรับ เป้าหมาย นโยบายขององค์การ (71.51%) และความรู้สึกเป็นส่วนหนึ่งขององค์การ (75.02%) ในปี 2565 พบว่าด้านความต้องการในการดำรงความเป็นสมาชิกของ องค์การ มีคะแนนความผูกพันน้อยกว่าด้านอื่น ๆ(63.24 %) รองลงมาคือด้านการ ยอมรับเป้าหมาย นโยบายขององค์การ (68.49 %) และด้านความรู้สึกเป็นส่วนหนึ่ง ขององค์การ (69.59 %) ตามลำดับ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ได้นำปัจจัยที่มีผลต่อ ความผูกพัน ในประเด็น ๑. ปัจจัยด้านเศรษฐกิจการเงิน/รายได้ ๒. ปัจจัยภาวะสุขภาพของตนเอง ๓. ปัจจัยด้านนโยบาย/การบริหารหน่วยงานของหัวหน้างาน/หัวหน้าตึก ๔. ปัจจัยสวัสดิการที่อยู่/บ้านพัก/หอพัก ๕. ปัจจัยด้านนโยบาย/การบริหารของโรงพยาบาล ด้านขวัญและกำลังใจ มาพิจารณาปรับปรุงเพื่อเพิ่มความพึงพอใจและความผูกพัน ดังรายละเอียดตามข้อ 5.2(2) 3)กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลนำผลการประเมินความผูกพันของบุคลากร พยาบาลไปเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ของการบริการพยาบาลเพื่อค้นหาโอกาสในการปรับปรุง ทั้งความผูกพันของบุคลากรพยาบาลและผลลัพธ์ของการบริการพยาบาล ทั้ง 6 ด้าน ได้แก่ ด้านบริการพยาบาล ด้านผู้ใช้บริการ ด้านประสิทธิภาพ ด้านบุคลากร ด้าน ระบบงานและกระบวนการสำคัญ และด้านการนำองค์กร 5.4 การจัดการผลการปฏิบัติงาน 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากร ข้าราชการ ลูกจ้างประจำ พนักงานราชการ พนักงานกระทรวงสาธารณสุข ลูกจ้าง ชั่วคราว มีแบบประเมินผล การปฏิบัติงาน ของสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยผู้ ประเมินเบื้องต้นเป็นหัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงาน ประเมินจากผลงาน ทัศนคติ บุคลิกภาพ และความรู้ความสามารถในงานแบ่งผลการประเมินเป็น 5 ระดับ มีการ ประเมินปีละ 2 ครั้ง ในการประเมินผลการปฏิบัติงานเพื่อพิจารณาเลื่อนขั้นหรือพิจารณา บุคลากร จะมีการประเมินตามเกณฑ์ตัวชี้วัดส่วนกลางและตัวชี้วัดที่ตกลงกัน ผู้บังคับบัญชา และลักษณะงานแต่ละงานและแต่ละคน ครอบคลุมผลงาน พร้อมทั้งมี 1) ระบบการประเมินการ ปฏิบัติงานของบุคลากร 2) การถ่ายทอดนโยบายใน การประชุมประจำเดือน หัวหน้าหอผู้ป่วย / หัวหน้างาน

๖๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ส่วนประเมินสมรรถนะ (Core Competency) 5 ด้าน โดยผู้ประเมินเป็นผู้บังคับบัญชา 2 ระดับ เพื่อเพิ่มความเป็นธรรม ผู้รับการประเมินจะลงนามรับทราบผลการประเมิน ด้วยตนเอง หากมีปัญหาสามารถสอบถามจนได้ความชัดเจนก่อนลงนาม โดยเฉพาะใน กลุ่มที่ต้องดำเนินการปรับปรุง และ ผู้ที่มีผลการปฏิบัติงานสูงหรือสร้างชื่อเสียงให้กับ โรงพยาบาลจะได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ 2) มีการจัดระบบการทำงานเพื่อให้งานขององค์กรบรรลุผลสำเร็จ และใช้ประโยชน์ อย่างเต็มที่จากสมรรถนะหลักขององค์กร การจัดบุคลากรทางการพยาบาลตามกรอบโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข 16 โครงสร้าง มีการวิเคราะห์และจัดสรรอัตรากำลังในแต่ละหน่วยงานตามกรอบ FTE ปีละ 1 ครั้ง มีการถ่ายทอดแผนยุทธศาสตร์และแผนกลยุทธ์สู่การปฏิบัติ จากผู้บริหาร สู่ หัวหน้างาน และผู้ปฏิบัติงานโดยมีระบบการติดตามกำกับผลการดำเนินงานตามสายการ บังคับบัญชาและตามคำรับรองผลการปฏิบัติราชการ (PA) มีการพัฒนาหัวหน้างาน/ หัวหน้าหอผู้ป่วย ให้มีวิสัยทัศน์ในการพัฒนางานให้มุ่งสู่เป้าหมายขององค์กร มีการ พัฒนาบุคลากร ตามกลุ่มโรคสำคัญของกลุ่มงาน ครอบคลุมทั้ง Functional และ Specific competency มีการวางแผนเรื่องอัตรากำลังล่วงหน้า โดยใช้กรอบ FTE และ กรอบอัตรากำลังเป็นตัวกำหนด 1) แผนการจัดสรร อัตรากำลังประจำปี 2) การประเมินขีด ความสามารถโดยใช้ สมรรถนะเป็นตัวกำหนด ทั้ง Functional และ Specific competency 3) มีการนำผลการประเมินผลงานของบุคลากรพยาบาลมาพิจารณา เพื่อวิเคราะห์ หาโอกาสในการเพิ่มขีดความสามารถขององค์กรพยาบาลและบุคลากรพยาบาล กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล มีการประเมินขีดความสามารถโดยใช้สมรรถนะเป็นตัวกำหนด ทั้ง Functional และ Specific competency และนำผลมาวิเคราะห์ GAP เพื่อนำไป พัฒนาสมรรถนะรายบุคคล และวางแผนพัฒนาตาม IDP รวมทั้ง ใช้ FTE ในการกำหนด อัตรากำลังบุคลากร 5.5 การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหารการพยาบาล 1) มีระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากรพยาบาลทุกระดับทั้งระดับบริหาร และระดับปฏิบัติการครอบคลุมความจำเป็นและความต้องการในการเรียนรู้และพัฒนา ในระดับองค์กรพยาบาลและระดับบุคคล โดยพิจารณาจากผลของการประเมิน Functional และ Specific competency ของหน่วยงาน ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ การ ดำเนินงานตามแผนปฏิบัติการ การปรับปรุงผลงานขององค์กร การเปลี่ยนแปลงและ นวัตกรรม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ส่งเสริมให้บุคลากรได้รับการพัฒนาตามลักษณะ ของงาน ความรับผิดชอบ โดยมีการประเมิน Functional และ Specific competency รายบุคคล และทำแผนพัฒนาส่วนขาดรายบุคคล (Individual Development Plan) รวมทั้งแผนพัฒนาภายในและภายนอกโรงพยาบาล และวางแผน Career path โดยส่ง อบรมผู้บริหารทางการพยาบาล เช่น หลักสูตรการบริหารหอผู้ป่วย ผู้บริหารระดับต้น ผู้บริหารระดับกลาง โครงการพัฒนาศักยภาพรองหัวหน้าหอผู้ป่วย โดยรองหัวหน้า พยาบาลด้านการพัฒนาบุคลากร(HRD) เป็นผู้รับผิดชอบวางแผนให้สอดคล้องกับทิศ 1) การประเมินขีด 2) ความสามารถโดยใช้ สมรรถนะเป็น ตัวกำหนด ทั้ง Functional และ Specific competency 3) แผนงาน /โครงการ พัฒนาบุคลากร

๖๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ทางการพัฒนาหน่วยงานและองค์กร - จัดทำแผนการอบรมและการบรรลุผลสำเร็จของแผนปฏิบัติการขององค์กรในระยะ สั้น และระยะยาว เช่น แผนพัฒนาบุคลากร แผนการเตรียมทดแทนบุคลากรประจำปี ที่ มีทั้งการเตรียมในส่วนระยะสั้นและระยะยาว แผนปฏิบัติการการประกันคุณภาพ เป็นต้น - จัดให้มีการฝึกอบรม/ฝึกทักษะที่จำเป็นต่อการปฏิบัติงาน (Mandatory skill) แก่ บุคลากรทางการพยาบาล เช่น การช่วยฟื้นคืนชีพ การซ้อมแผนอุบัติเหตุหมู่ การป้องกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทบทวนการใส่ PPE อย่างถูกต้อง เป็นต้น - จัดให้มีการปฐมนิเทศบุคลากรใหม่ทุกคน และมีการหมุนเวียนฝึกปฏิบัติงานทุก หน่วยงานของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลแต่ละสาขาก่อนประจำการอย่างน้อย3 เดือน - ส่งเสริมให้มีผลงานทางวิชาการเช่น CQI หรือ R2R หรือการนำ Evidence Base มา พัฒนาในการดูแลผู้ป่วยให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น เช่น CQI Flow Frenulotomy ใน ทารก แนวทาง Sepsis Bundle Care ในทารกแรกเกิดของหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดป่วย การส่งเสริมมารดาเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของหอผู้ป่วยหลังคลอด เป็นต้น - จัดระบบพี่เลี้ยงดูแลผู้ที่อยู่ระหว่างการฝึกปฏิบัติงาน โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนด 6 เดือนในหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤต และ 12 เดือน ในหอผู้ป่วยวิกฤต 2) มีการประเมินประสิทธิผลของระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากร ทางการพยาบาลและผู้นำ โดยพิจารณาผลการปฏิบัติงานของแต่ละบุคคล และผลงาน ขององค์กร ในรูปแบบการประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรประจำปี ๆ ละ 2 ครั้ง และติดตามความก้าวหน้าของบุคลากรหรือหน่วยงานภายหลังการรับการพัฒนา มีการประเมินประสิทธิผลของระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำหรับบุคลากรทางการ พยาบาลและผู้นำ โดยพิจารณาผลการประเมินสมรรถนะรายบุคคลและ ความสำเร็จของ งานที่ได้รับมอบหมาย รวมถึงการใช้กระบวนการพยาบาล การบันทึกทางการพยาบาล การสร้างนวัตกรรม CQI R2R นำผลมาใช้ในการปฏิบัติในการพยาบาลผู้ป่วยเฉพาะโรค และผลงาน/รางวัลที่ได้รับมาเป็นส่วนหนึ่งในการพิจารณา 1) การประเมินผลการ ปฏิบัติงานของบุคลากร ประจำปี 2) ทำเนียบผู้ได้รับรางวัล/ ผลงานดีเด่น 3) มีการจัดการเรื่องความก้าวหน้าในอาชีพของบุคลากรพยาบาลทุกคนอย่างมี ประสิทธิผลมีการวางแผนสร้างผู้บริหารและผู้นำเพื่อการสืบทอดตำแหน่งอย่างมี ประสิทธิผล โดย 1. วิเคราะห์การสูญเสียอัตรากำลังแต่ละปี เช่น การโอนย้าย ลาออก เกษียณอายุ ในแต่ละตำแหน่ง 2. จัดทำแผนอัตรากำลังระยะสั้น/ระยะยาวเพื่อเตรียมอัตรากำลังที่เหมาะสมในแต่ ละช่วงเวลา 3. สรรหาบุคลากรทดแทนตามคุณสมบัติที่กำหนด เช่น ความรู้ ความสามารถ ความชำนาญในงานด้านนั้น ๆ โดยมีการถ่ายโอนความรู้และทักษะในงานที่รับผิดชอบ มี การส่งมอบงานเป็นลายลักษณ์อักษรให้กับผู้ที่ได้รับการแต่งตั้งหรือผู้ที่รักษาการ มีแผน บริหารจัดการเรื่องความก้าวหน้าในอาชีพของบุคลากรพยาบาลทุกคนอย่างมีประสิทธิผล โดยนำแผนยุทธศาสตร์แผนกลยุทธ์และวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ขององค์กรมาเป็นกรอบ ในการพัฒนาและวางแผนสร้างผู้บริหารผู้นำเพื่อการสืบทอดตำแหน่งโดยกลุ่มภารกิจด้าน 1) การวางแผนสร้าง ผู้บริหารและผู้นำเพื่อ การสืบทอดตำแหน่ง 2) แผนอัตรากำลังระยะ สั้น/ระยะยาว

๖๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ การพยาบาล ประสานกับหน่วยงานทรัพยากรบุคคลของโรงพยาบาลในการคัดสรร คัดเลือกบุคลากรตามเกณฑ์การเลื่อนระดับดังนี้ พยาบาลวิชาชีพระดับปฏิบัติการ เป็นตำแหน่งระดับประจำการ แรกเริ่มเมื่อบรรจุ เข้ารับราชการ ตามระบบตำแหน่งของสำนักงาน ก.พ. โดยกำหนดให้มีระยะเวลา ตำแหน่งประมาณ 6 ปี ก่อนก้าวสู่ตำแหน่งที่สูงขึ้นเป็นระดับชำนาญการ ในกลุ่มนี้ และ ส่งเสริมในด้านจริยธรรม กฎหมายวิชาชีพ ด้านการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลผู้ป่วย เฉพาะสาขา พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการ สำนักงานก.พ. กำหนดให้มีระยะเวลาการ ดำรงตำแหน่ง 4 ปีก่อนก้าวสู่ระดับชำนาญการพิเศษ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการ จัดทำแผนพัฒนาบุคลากร เตรียมพร้อมให้บุคลากรมีความรู้ ความสามารถ โดยส่งอบรม ด้านบริหารการพยาบาล เช่น โครงการอบรม ผู้บริหารทางการพยาบาล ระดับต้น ระดับกลาง และโครงการเตรียมผู้บริหารทางการ พยาบาล และมีแผนพัฒนาบุคลากรเพื่อเพิ่มพูนประสบการณ์และทักษะบุคลากรให้มี ความรู้ ความสามารถเป็นพยาบาลผู้นิเทศกำกับการพยาบาลนอกเวลา (พยาบาลเวร ตรวจการ) พยาบาลวิชาชีพระดับชำนาญการพิเศษ สำนักงานก.พ. กำหนดให้มีระยะเวลา การดำรงตำแหน่ง 3 ปีก่อนก้าวสู่ระดับเชี่ยวชาญ ในแต่ละด้านของการพยาบาลเฉพาะ ทางสาขาในการเตรียมความพร้อม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการจัดทำแผนพัฒนา เพื่อให้เกิดความเชี่ยวชาญสามารถรับผิดชอบการจัดบริการพยาบาลที่ยุ่งยากซับซ้อนได้ อย่างมีประสิทธิภาพ โดยให้มีความรู้ด้านวิจัยทางการพยาบาลเพื่อนำมาประยุกต์ใช้ใน การพัฒนาระบบบริการพยาบาล พยาบาลระดับเชี่ยวชาญ โดยจะปฏิบัติงานในฐานะผู้ปฏิบัติงานที่มีความเชี่ยวชาญ ในงานด้านการพยาบาล ได้แก่ ด้านการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด ด้านการพยาบาลวิสัญญี ด้านการพยาบาลผู้ป่วยหนัก ด้านการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินและด้านการ พยาบาลผู้คลอด โดยให้มีความรู้ ความสามารถเกี่ยวกับการพัฒนาระบบหรือมาตรฐาน ของงาน การกำหนดแนวทางสืบทอดตำแหน่ง สายงานการพยาบาลวิชาชีพ สายบริหารเริ่ม ตั้งแต่ ผู้บริหารระดับต้น คือหัวหน้าหอผู้ป่วยและหัวหน้างาน ผู้บริหารระดับกลาง คือ หัวหน้ากลุ่มงาน และผู้บริหารระดับสูง คือ หัวหน้าพยาบาล ตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงาน ก.พ.กำหนด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจึงกำหนดขั้นตอนดำเนินการสืบทอดตำแหน่ง ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การกำหนดตำแหน่งในการสืบทอดทางการบริหาร ขั้นตอนที่ 2 การกำหนดเกณฑ์การสรรหาและคัดเลือกสอดคล้องกับกฎระเบียบ และแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุข ขั้นตอนที่ 3 การคัดเลือกผู้มีคุณสมบัติเข้ารับการประเมิน โดยจัดตั้งคณะกรรมการ ในการประเมินผลงาน และประเมินสมรรถนะแต่ละระดับ ขั้นตอนที่ 4 การจัดทำแผนพัฒนาบุคลากรให้มีศักยภาพตามคาดหวังขององค์กร

๖๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ขั้นตอนที่ 5 การติดตามประเมินผล 5. มีการจัดทำ Job descriptions และ Career path ของพยาบาลวิชาชีพเพื่อการ เลื่อนระดับและก้าวสู่การเป็นผู้นำทีมการพยาบาล และผู้บริหารทางการพยาบาลแต่ละ ระดับ โดยมีการกำหนดคุณสมบัติของการเลื่อนตำแหน่งในระดับต่าง ๆ เป็นลายลักษณ์ อักษร เช่น พยาบาลวิชาชีพประสบการณ์ 2 ปีขึ้นไป สามารถเป็นพยาบาลหัวหน้าเวร พยาบาลวิชาชีพประสบการณ์ 5 ปีขึ้นไป สามารถเป็นพยาบาลเวรตรวจการ หัวหน้า งาน/หัวหน้าหอผู้ป่วย ผู้ช่วยหัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้ากลุ่มงาน และมีการกำหนด คุณสมบัติเฉพาะตำแหน่งการเลื่อนระดับสู่หัวหน้าพยาบาล เป็นต้น 6. สนับสนุนให้พยาบาลวิชาชีพ ทำผลงานวิชาการ (อวช), R2R เพื่อก้าวสู่ตำแหน่งที่ สูงขึ้น 7. มีการจัดอบรมผู้บริหารทางการพยาบาลครอบคลุมผู้บริหารทุกระดับ ทั้งระดับต้น ระดับกลาง เพื่อก้าวสู่ตำแหน่งผู้บริหารทางการพยาบาลและการส่งอบรมผู้บริหาร ระดับสูง เช่น หลักสูตรของสภาการพยาบาล Leadership for change ผู้บริหารการ สาธารณสุขระดับกลาง เป็นต้น 8. สนับสนุนบุคลากรในการนำ Evidence Base มาใช้ในการพัฒนาคุณภาพบริการ และนำไปสู่การสร้างผลงานวิจัย นวัตกรรมทางการพยาบาล 5.6 บรรยากาศในการทำงาน 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สร้างความมั่นใจ และดำเนินการปรับปรุงเพื่อให้ สถานที่ทำงานเอื้อต่อการมีสุขภาพดี ปลอดภัย และมีการป้องกันภัย โดย - หน่วยงาน IC ลงตรวจเยี่ยมประเมินหน่วยงานร่วมกับทีมนำ ทุกหอผู้ป่วย/ หน่วยงาน มีพยาบาล ICWN ประจำหน่วยงาน เพื่อจัดระบบและกระตุ้นให้มีกิจกรรม 5 ส. ในทุกหน่วยงาน สร้างบรรยากาศให้สถานที่ทำงานน่าอยู่ ปลอดภัยมีการประกวด หน่วยงาน 5ส.ดีเด่น ประจำทุกปี - จัดระบบการเยี่ยมตรวจโดยผู้บริหารการพยาบาลและทีมนำ มีการประเมิน สภาพแวดล้อมและความปลอดภัยในหน่วยงาน ประสานงานกับคณะกรรมการ สิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล ซึ่งมีบุคลากรของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลร่วมเป็น กรรมการในการดำเนินการจัดการด้านสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี ปลอดภัยและมี การป้องกันภัย คณะทำงานฯ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลรับผิดชอบด้านการสร้าง สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีได้ดำเนินการบริหารจัดการสิ่งแวดล้อมภายใน ผลจาก การสำรวจสิ่งแวดล้อมและสุขภาพของเจ้าหน้าที่ จึงทำให้เกิดการปรับปรุงระบบป้องกัน การติดเชื้อในงาน โดยการสร้างห้อง Negative pressure ในหอผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการ แพร่กระจายเชื้อ เช่น หอผู้ป่วยหนัก IICU หอผู้ป่วยตึกแยกโรค เป็นต้น - การประสานงานกับงานอาชีวอนามัย จัดให้มีการสำรวจตรวจวัดแสงสว่าง การ ระบายอากาศ จัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อความปลอดภัย ในทุกหน่วยงาน เช่น การทำ สัญลักษณ์เมื่อถึงทางลาดชันอย่างชัดเจน เพิ่มแสดงสว่างในหอผู้ป่วย การวัดก๊าซพิษ ตกค้างในห้องผ่าตัด เมื่อพบว่ามีสารตกค้างเกินมาตรฐานจึงจัดทำระบบ scavenging เพื่อให้บุคลากรปลอดภัย เป็นต้น 1) ระบบการนิเทศของทุก ทีมนำกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล 2) คณะกรรมการ 5 ส กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล และโครงการ/ กิจกรรม 5 ส

๖๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2) มีการกำหนดตัววัดผลงานและเป้าหมายการปรับปรุงสำหรับการสร้างบรรยากาศ ที่ดีในการทำงาน สอดคล้องกับนโยบาย EMS (Environment, Modernization and Smart Service) โดย ส่งเสริมการทำกิจกรรม 5 ส ทุกหน่วยงาน - มีการสำรวจความต้องการสนับสนุนด้านการจัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อความ ปลอดภัยและบรรยากาศที่ดีในการทำงาน เช่น การจัดหาห้องนอนพักเวร ห้อง รับประทานอาหาร มุมพักผ่อนแก่บุคลากร มีการปรับปรุงพื้นที่ และสิ่งแวดล้อมในหอ ผู้ป่วย สำหรับการดูแลผู้ป่วย Covid-19 การจัด Save Zone การจัดห้องแยกโรค การ ปรับปรุงสถานที่ให้บริการผู้ป่วยนอก เป็นต้น -มีการทบทวนอุบัติการณ์ความเสี่ยงจากการปฏิบัติงาน นำมาวิเคราะห์หาสาเหตุ และป้องกันอุบัติการณ์การเกิดซ้ำ 1) การตรวจสุขภาพ เจ้าหน้าที่ของบุคลากร 2) สวัสดิการบุคลากร กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 3) องค์กรให้การดูแลและเกื้อหนุนบุคลากรด้วยนโยบายการจัดบริการ และสิทธิ ประโยชน์ ซึ่งปรับให้เหมาะสมกับความต้องการของบุคลากรที่มีความหลากหลายในทุก กลุ่ม กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดนโยบายและจัดให้มีสวัสดิการต่าง ๆ เพื่อ ตอบสนองความต้องการพื้นฐานของบุคลากรได้แก่ - สวัสดิการเยี่ยมไข้กรณีเจ็บป่วยหรือคลอดบุตร รายละ 400บาท ปีละ 1 ครั้ง ทั้ง ข้าราชการ/ลูกจ้าง - สวัสดิการเมื่อบุคลากรติดเชื้อ COVID 19 จากการปฏิบัติงานจะได้รับเงินเยียวยาใน วงเงิน 10,000-20,000 บาท - กรณีญาติสายตรงเสียชีวิต สนับสนุนพวงหรีดเคารพศพบิดา มารดา หรือคู่สมรส ทั้ง ข้าราชการ/ลูกจ้าง. - กรณีบุคลากรทุกระดับเสียชีวิต สนับสนุนค่าพวงหรีดเคารพศพ และเงินช่วยเหลือราย ละ 600 บาท จัดสวัสดิการฌาปนกิจสงเคราะห์บุคลากรโรงพยาบาลชลบุรีโดยบุคลากร ข้าราชการ ที่สนใจสมัครเข้าเป็นสมาชิกซึ่งต้องจ่ายเข้ากองทุนเดือนละ 100 บาท สามารถใช้สิทธิได้คือ ตนเอง บิดา มารดา คู่สมรส เมื่อถึงแก่กรรมจะได้รับเงินสนับสนุน เป็นจำนวน 23,000 บาท ต่อราย - สวัสดิการบ้านพัก/หอพัก สำหรับผู้ที่ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 1) สวัสดิการกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 2) สวัสดิการบุคลากร กลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 5.7 สุขภาพของบุคลากร 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการคุ้มครองสุขภาพและ ความปลอดภัยในการดูแลบุคลากรทางการพยาบาล โดยการประเมินและจัดการความ เสี่ยงต่อสุขภาพที่สำคัญอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ดังนี้ - กำหนดระบบการดูแลสุขภาพของบุคลากรทั้งด้านส่งเสริมอนามัย การป้องกันโรค และการปรับปรุงสภาพแวดล้อมเพื่อให้เกิดความปลอดภัย โดยร่วมกับงานอาชีวอนามัย จัดระบบการดูแลสุขภาพบุคลากร โดยมีหัวหน้าหอผู้ป่วยทุกหน่วยงานดูแลบุคลากรกลุ่ม เสี่ยง ไม่ให้กลายเป็นกลุ่มป่วย และดูแลกลุ่มป่วยให้ได้รับการรักษา ติดตามการตรวจตาม นัดอย่างต่อเนื่อง - การจัดการและประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพโดย แบ่งกลุ่มภาวะสุขภาพเป็น 3 1) นโยบายการตรวจ สุขภาพบุคลากร พยาบาล 100% 2) นโยบาย HP-PCI-CBH005 Rev.03 ก า ร ป ฏิ บั ติ เมื่ อ บุ ค ล าก ร ได้รับ 3) อุบัติเหตุในการ

๖๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ กลุ่มได้แก่ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย - ประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง ตรวจสุขภาพ บุคลากรประจำปี 100 % รวมถึงรณรงค์ค้นหาวัณโรคของบุคลากรกลุ่มเสี่ยงโดยให้ บุคลากร X-rayปีละ 1 ครั้ง และติดตามผู้ที่มีความเสี่ยงทุก 6 เดือน อีกทั้งจัดให้มีการ ฉีดวัคซีนป้องกัน Covid-19 อย่างน้อย 4 เข็ม วัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปีเมื่อพบกลุ่ม เสี่ยงและกลุ่มป่วย มีโครงการปรับพฤติกรรมสุขภาพ ประจำปี - จัดทำระบบรายงานเมื่อบุคลากรเข้ารับการรักษาโรคจากความเจ็บป่วย ในการทำงาน รวมถึงการติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน - มอบหมายคณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทำหน้าที่ดูแลสุขภาพบุคลากรในกลุ่มที่มีความเสี่ยงในการสัมผัสเชื้อและติดเชื้อ และ สนับสนุนเครื่องมืออุปกรณ์ในการป้องกันการติดเชื้อ ในสภาวะปกติและในสถานการณ์ โรคระบาด - มีนโยบาย HP-PCI-CBH-005 Rev.03 การปฏิบัติเมื่อบุคลากรได้รับ อุบัติเหตุในการให้บริการทางการแพทย์, นโยบาย HP-PCI-CBH-002 Rev.03 การใช้ อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล (Personnel Protective barrier),นโยบาย HP-PCICBH-002 ให้ภูมิคุ้มกันกับบุคลากร เช่น ไข้หวัดใหญ่ ไวรัสตับอักเสบ, นโยบายการ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาล 2) บุคลากรพยาบาลทุกคนมีส่วนร่วม เรียนรู้ ตัดสินใจ และปฏิบัติในการดูแล สุขภาพของตนเอง รวมทั้งมีข้อตกลงร่วมกันในการเป็นแบบอย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดี และ มีวัฒนธรรมองค์กรในการสร้างเสริมสุขภาพ - บุคลากรพยาบาลมีส่วนร่วมในการตัดสินใจด้านการส่งเสริมสุขภาพ ตามที่ โรงพยาบาล และกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สนับสนุน เช่น การจัดศูนย์ฟิตเนสสำหรับ เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล โครงการวิ่งเพื่อสุขภาพ เป็นต้น - รณรงค์ให้มีโครงการส่งเสริมสุขภาพเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน การตรวจสุขภาพ ประจำปีของบุคลากร รณรงค์การจัดอาหารว่างเพื่อสุขภาพในการจัดประชุม รณรงค์ให้ บุคลากรได้รับวัคซีนประจำฤดูกาล - ประชาสัมพันธ์โครงการที่ส่งเสริมสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข เช่นโครงการ ก้าวท้าใจ Season 4 เป็นต้น - กระตุ้นให้บุคลากรเข้าร่วมโครงการ CBH CHANGE YOUR FAT โดยแข่งขันลด น้ำหนัก เป้าหมายเป็นกลุ่มบุคลากรที่มี BMI 25 ขึ้นไป โดยมีแรงจูงใจเป็นเงินรางวัล ให้บริการทางการแพทย์ 4) นโยบาย HP-PCI-CBH002 Rev.03 การใช้ อุปกรณ์ป้องกันอันตราย ส่วนบุคคล (Personnel Protective barrier), 5) นโยบาย HP-PCI-CBH002 ให้ภูมิคุ้มกันกับ บุคลากร 1) ศูนย์ฟิตเนสสำหรับ เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล 2) นโยบายการตรวจ สุขภาพประจำปีของ บุคลากร 3) โครงการ CBH CHANGE YOUR FAT ประจำปี 2566 3) บุคลากรพยาบาลทุกคนได้รับการประเมินสุขภาพแรกเข้าทำงาน และมีข้อมูล สุขภาพพื้นฐาน รวมทั้งมีการจัดระบบการตรวจสุขภาพบุคลากรเป็นระยะๆ เพื่อประเมิน การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการทำงาน รวมทั้งการติดเชื้อซึ่งอาจมีผลต่อการดูแลผู้ป่วย และบุคลากรอื่น ๆ ตามลักษณะงานที่รับผิดชอบ ดังนี้ 1) นโยบาย HP-PCI-CBH002 ให้ภูมิคุ้มกันกับ บุคลากร 2) โครงการส่งเสริมสุขภาพ

๗๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - ส่งเสริมให้บุคลากรพยาบาล รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี และส่งเสริมให้ เจ้าหน้าที่ใหม่ที่สัมผัสกับผู้ป่วยทุกราย เจาะเลือดเพื่อหาภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบชนิดบี ให้วัคซีนทุกรายในรายที่ไม่มีภูมิคุ้มกัน และวัคซีนที่จำเป็นเฉพาะหน่วยงานตามนโยบาย การให้ภูมิคุ้มกันกับบุคลากร - กระตุ้นให้บุคลากรได้รับวัคซีน COVID19 อย่างน้อย 4 เข็ม - ร่วมกับงานอาชีวอนามัย ประเมินภาวะการเจ็บป่วย ให้แก่บุคลากรหรือกลุ่มที่พบ ความผิดปกติให้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง - ร่วมมือกับแผนกสุขศึกษา จัดโครงการส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรค NCD ในกลุ่ม บุคลากร - ดูแลบุคลากรผู้ติดเชื้อจากโรคอุบัติใหม่ให้ได้รับการรักษาต่อเนื่อง เพื่อป้องกันโรค NCD ในกลุ่มบุคลากร หมวด 6 การปฏิบัติการพยาบาล 6.1 ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดระบบงานโดยสอดคล้องตามยุทธศาสตร์ 5 ด้านของโรงพยาบาลและแผนกลยุทธ์ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 7 แผนกลยุทธ์ โดยมีวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 7 ข้อ ซึ่งสอดคล้องกับ Core competency ของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล และโรงพยาบาลชลบุรีนำมาพัฒนาระบบงานและสมรรถนะ หลักขององค์กรพยาบาล 4 ด้าน เพื่อตอบสนองวิสัยทัศน์ พันธกิจขององค์กร และ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ได้แก่ 1. Expert Excellent พัฒนาศักยภาพบุคลากรให้มีความเชี่ยวชาญ เฉพาะทาง ครอบคลุมทุกงานการพยาบาล เพื่อให้การดูแลผู้ป่วย Excellent Center 4 ด้าน อย่างมี ประสิทธิภาพ ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด รวมถึงการพยาบาลกลุ่ม โรคสำคัญ Proxy disease แต่ละสาขา 2. Academic Institute ร่วมผลิตบุคลากรทางการพยาบาล โดยเป็นวิทยากร และเป็นแหล่งฝึกหลักสูตรเฉพาะทาง ร่วมกับวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีชลบุรี และ มหาวิทยาลัยบูรพา 3. Quality Improvement มีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพการ พยาบาลของกองการพยาบาล (NQA) และมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล (HA, AHA) อย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่มคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย 4. Good Governance ผู้นำทางการพยาบาลได้พัฒนาระบบและกลไกด้าน จริยธรรมทางการพยาบาล ในการบริหารองค์กร โดยสร้างอัตลักษณ์ของกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล CHONBURI Ethics Model 1) แผนกลยุทธ์กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 2) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ออกแบบระบบงาน 12 ระบบงานที่มี กระบวนการทำงานที่เชื่อมโยงกับสมรรถนะหลักและระบบงานสำคัญ โดยมีรายละเอียด ดังนี้ 1. Expert Excellent พัฒนาศักยภาพบุคลากรให้มีความเชี่ยวชาญ เฉพาะทาง ครอบคลุมทุกงานการพยาบาล เพื่อให้การดูแลผู้ป่วย Excellent Center 4 ด้าน อย่างมี ประสิทธิภาพ ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง ทารกแรกเกิด รวมถึงการพยาบาลกลุ่มโรค 1) แผนกลยุทธ์กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 2) One page ระบบงาน สำคัญของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 3) One page Excellent

๗๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ สำคัญ Proxy disease ของแต่ละสาขา โดยมี 2 ระบบงาน ได้แก่ - การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรค Excellent 4 สาขา ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด - การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease 2. Academic Institute ร่วมผลิตบุคลากรทางการพยาบาล มี 2 ระบบงาน ได้แก่ - การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะทาง/เฉพาะสาขา ครอบคลุมทุกงานการพยาบาล - การพัฒนางานประจำสู่งานวิจัย (R2R) ทางการพยาบาล และนำผลการศึกษา มาใช้ในการพัฒนาบริการพยาบาล 3. Quality Improvement มีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพการ พยาบาลของกองการพยาบาล (NQA) และมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล (HA, AHA) อย่างต่อเนื่อง เพื่อเพิ่มคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย มี 6 ระบบงาน ได้แก่ - การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศสนับสนุนคุณภาพบริการพยาบาล - ระบบบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล (Smart RM) - ระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC) - ระบบการควบคุมกำกับคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล (SEEN, NQST,การ นิเทศงานพยาบาลผ่าน NSO QR) - การพัฒนารูปแบบการให้บริการพยาบาลเพื่อตอบสนองความต้องการของ ผู้ใช้บริการ เช่น Advance care plan ใน Palliative care, PSNI (Psycho Spiritual Nursing Intervention), Application จองคิวห้องพิเศษ, E patient transfer, CBH plus เป็นต้น - ระบบการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย Thai COC เช่น กลุ่มผู้ป่วย STEMI, Stroke, Newborn, มารดาหลังคลอด, เบาหวาน, ESRD, ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก เทียม เป็นต้น 4. Good Governance มี ๒ ระบบ ได้แก่ กลไกด้านจริยธรรมทางการ พยาบาล โดยสร้างอัตลักษณ์ CHONBURI Ethic model - ระบบการนิเทศกำกับพฤติกรรมจริยธรรมทางการพยาบาลตาม CHONBURI Ethic model - ระบบควบคุมภายใน center และ Proxy disease 3) วิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบงานของกลุ่มงาน/หน่วยงาน เพื่อช่วยให้ องค์กรพยาบาลบรรลุพันธกิจ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ใช้รูปแบบคณะ กรรมการบริหารการพยาบาล ๑๖ สาขา และคณะกรรมการทีมนำ ๙ ทีม ในการ วิเคราะห์และหาแนวทางแก้ไขพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาล ตามแผนกลยุทธ์ของ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อออกนโยบาย ออกแบบระบบงานและแนวทาง ปฏิบัติการพยาบาล มอบหมายให้คณะกรรมการรับผิดชอบ ถ่ายทอดแผนงานลงสู่ระดับ 1) แผนกลยุทธ์กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 2) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการบริหาร กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล

๗๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ การปฏิบัติงาน โดย - กำหนด CHONBURI Ethics Model เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติด้านพฤติกรรม จริยธรรมของบุคลากรทางการพยาบาล - ระบบ E-MAR, E-Blood, E-Nurse note - ระบบ Telenursing สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน - ระบบการนิเทศแบบ SEEN, NSO QR - จัดระบบบริหารความเสี่ยงในหน่วยงาน เฝ้าระวังความเสี่ยงโดยใช้Smart RM - ระบบการดูแลผู้ป่วย Palliative, Pain management - ระบบการดูแลผู้ป่วยแบบ Block Care/ Care Program ในกลุ่มผู้ป่วยสามัญวิกฤต - ระบบเครือข่ายการดูแลแผล (Wound & ostomy care) - ระบบการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อโควิด 19 3) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการทีมนำ 9 ทีม 4) นโยบาย/แนวปฏิบัติ เรื่อง CHONBURI Ethics Model, EMAR, E-Blood, ENurse note, Telenursing ผู้ป่วย เบาหวาน 5) ระบบการนิเทศแบบ SEEN, แผนนิเทศหอ ผู้ป่วย, แผนนิเทศ SEEN และ NSO QR 6) แนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง กับกลุ่มโรคสำคัญในแต่ ละหน่วยงาน 6.2 การออกแบบกระบวนการทำงาน 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลโดยหัวหน้าพยาบาล และคณะกรรมการบริหาร กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ได้นำระบบงานทั้ง ๑๒ ระบบ มาออกแบบกระบวนการที่ สำคัญ ซึ่งสัมพันธ์กับสมรรถนะหลักขององค์กร เพื่อวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 7 ข้อ ดังนี้ 1. คุณภาพบริการพยาบาลเป็นเลิศตามมาตรฐาน ผู้ป่วยปลอดภัย 2. ผู้ใช้บริการสามารถดูแลสุขภาพตนได้ มีเครือข่ายดูแลสุขภาพที่ดี ๓. บุคลากรทางการพยาบาลมีความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน มีจริยธรรม มีความสุข และมีความผูกพันกับองค์กร ๔. บุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะและปริมาณเพียงพอ ตามมาตรฐาน สามารถตอบสนองทิศทางการให้บริการของโรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุข 5. ระบบการบริหารจัดการทางการพยาบาล โปร่งใส มีส่วนร่วม ทันเวลา และ คุ้มค่า 6. ประยุกต์ใช้เทคโนโลยีดิจิทัลในการให้บริการทางการพยาบาล 7. มีผลงานวิจัยทางการพยาบาลสอดคล้องกับความต้องการทางสาธารณสุข ของประเทศ 1) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการบริหาร กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 2) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการทีมนำ 9 ทีม 3) ทุกหน่วยงานมี Approach การบริหาร/ ปฏิบัติครบ 4) คู่มือบริหารความเสี่ยง 5) แนวปฏิบัติกลุ่มโรค สำคัญในหน่วยงาน 6) นโยบาย CHONBURI Ethics Model 7) แนวทางการประเมิน สมรรถนะบุคลากรและ การพัฒนาส่วนขาดตาม IDP

๗๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ระบุข้อกำหนดที่สำคัญของกระบวนการทำงาน ของระบบงานสำคัญทั้ง 1๒ ระบบ ดังนี้ 1. การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรค Excellent 4 สาขา ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด มีข้อกำหนดที่สำคัญ ดังนี้ - กำหนด Specific Functional competency กลุ่มโรค Excellent 4 สาขา ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด ประเมินและพัฒนาสมรรถนะส่วนขาด - กำหนดเป้าหมายและแผนพัฒนาพยาบาลด้านการพยาบาลเฉพาะทางกลุ่มโรค Excellent 4 สาขา - มอบหมายพยาบาลวิชาชีพในทีมรับผิดชอบดำเนินงาน ในส่วนที่เป็นบทบาท พยาบาล Nurse Manager และประสานงานสหวิชาชีพ - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุง พัฒนางาน 2. การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease ตาม Service Plan สาขา ต่างๆ มีข้อกำหนดที่สำคัญ ดังนี้ - หน่วยงานกำหนดกลุ่มโรคสำคัญในแต่ละสาขาสอดคล้องกับ PCT - หน่วยงานจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยเฉพาะโรคตาม Proxy disease - มอบหมายพยาบาลวิชาชีพในทีมรับผิดชอบดำเนินงาน ในส่วนที่เป็นบทบาท พยาบาล Nurse Manager และประสานงานสหวิชาชีพ - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุง พัฒนางาน 3. การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะทาง/เฉพาะสาขา ครอบคลุมทุกงานการพยาบาล - คณะกรรมการ HRD ร่วมกับสถาบันการศึกษาทางการพยาบาลในการเป็น แหล่งฝึก ผลิตบุคลากรหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง เช่น หลักสูตรวิสัญญีพยาบาล ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย การพยาบาลเฉพาะทางผู้ป่วยวิกฤต ร่วมกับวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีชลบุรี การพยาบาลเฉพาะทางสาขาเวชปฏิบัติ ทารกแรกเกิดวิกฤตร่วมกับมหาวิทยาลัยบูรพา เป็นต้น - คณะกรรมการ HRD กำกับติดตามประเมินผลสมรรถนะ 4. การพัฒนางานประจำสู่งานวิจัย (R2R) ทางการพยาบาล และนำผล การศึกษามาใช้ในการพัฒนาบริการพยาบาล - จัดตั้งกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการพยาบาล เพื่อส่งเสริมการศึกษาพัฒนา งานวิจัย R2R และนำผลการศึกษามาใช้ในการพัฒนาการบริการพยาบาล - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 5. การใช้เทคโนโลยีสารสนเทศสนับสนุนคุณภาพบริการพยาบาล (EIT) - จัดตั้งคณะกรรมการด้านสารสนเทศทางการพยาบาล - ประสานงานกับโปรแกรมเมอร์ ในการนำเทคโนโลยีมาออกแบบระบบ สารสนเทศทางการพยาบาล เพื่อปรับปรุงคุณภาพบริการพยาบาล ได้แก่ Electronic Nurse Note (E-NN), Electronic Medical Record (E-MAR), Electronic Blood (EBlood), E-Patient transfer 1) ข้อมูลการประเมิน Specific Functional competency ของทุก หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับ Excellent center และ Proxy disease 2) เอกสารมอบหมายงาน Nurse Manager 3) WI หรือ แนวปฏิบัติการ ดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรค สำคัญตาม Exellent center และ Proxy disease 4) กลุ่มโรคสำคัญของ หน่วยงาน 5) แผนพัฒนาบุคลากรตาม IDP 6) รายชื่อพยาบาลที่ผ่าน การอบรมเฉพาะทางแต่ ละสาขาการพยาบาล 7) Website กลุ่มงานวิจัย และพัฒนาการพยาบาล https://sites.google.c om/view/nurseresea ch 1) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ สารสนเทศทางการ พยาบาล 2) ระบบ E-NN, E-MAR, E-Blood, E-Patient transfer

๗๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 6. ระบบบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล (Smart RM) - คณะกรรมการด้าน การบริหารความเสี่ยง (RM) ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดให้ทุกหน่วยงานมี Risk Management Coordinator (RM Co) ในการทำหน้าที่บริหารความเสี่ยงใน หน่วยงาน - หน่วยงานเฝ้าระวังความเสี่ยงโดยใช้ทะเบียนรายการความเสี่ยง (Risk Register) - จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ตัวชี้วัดด้านความเสี่ยง (Risk Performance) - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 7. ระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (IC) - คณะกรรมการด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (IC) ของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล กำหนดให้ทุกหน่วยงานมี Infection Control Ward Nurse (ICWN) ในการทำหน้าที่ควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในหน่วยงาน - จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ตัวชี้วัดด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ - การบริหารจัดการในภาวะสถานการณ์ฉุกเฉินโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 8. ระบบการนิเทศ ควบคุม กำกับ การปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ - คณะกรรมการด้านการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล (QA) ของกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลกำหนดให้ทุกหน่วยงาน มีกรรมการ QA เพื่อกำกับติดตามคุณภาพการ ปฏิบัติทางการพยาบาลของหน่วยงาน - พัฒนาระบบการนิเทศการปฏิบัติทางการพยาบาล ได้แก่ SEEN, NQST, การ นิเทศงานพยาบาล NSO QR - หน่วยงานประเมินคุณภาพการปฏิบัติทางการพยาบาลทุกเดือน - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 9. การพัฒนารูปแบบการให้บริการพยาบาลเพื่อตอบสนองความต้องการของ ผู้ใช้บริการ - พัฒนารูปแบบการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต ในหอผู้ป่วยวิกฤตสามัญ (Block care/Care program) - ระบบ Telenursing สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน - Advance care plan ใน Palliative care, PSNI (Psycho Spiritual Nursing Intervention) - ไลน์กลุ่มให้คำปรึกษาการดูแลต่อเนื่อง เฉพาะกลุ่มโรค เช่น ผู้ป่วยหลังผ่าตัด เปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ผู้ป่วยที่มีแผล ostomy เป็นต้น - พัฒนาระบบร่วมกับโรงพยาบาลในการดำเนินงาน application จองคิวห้อง พิเศษ จองคิวรับการตรวจรักษาผู้ป่วยนอก (CBH plus) บริการคลินิกนอกเวลาราชการ (SMC) - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 1) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการบริหาร ความเสี่ยง กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 2) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ RM Co 3) แฟ้มความเสี่ยงประจำ หน่วยงาน 4) Application Smart RM 5) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ (IC) กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล 1) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ ICWN 2) แฟ้ม IC ประจำ หน่วยงาน 3) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการด้านการ พัฒนาคุณภาพการ พยาบาล (QA) ของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 4) คำสั่งแต่งตั้งกรรมการ QA หน่วยงาน 5) แผนนิเทศแบบ SEEN 6) ตาราง NQST round และ presentation 7) แนวทางการปฏิบัติที่ เกี่ยวข้องกับระบบการ ดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม งานการพยาบาล 8) โปรแกรม Thai COC 9) แนวปฏิบัติ CHONBURI

๗๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 10. ระบบการดูแลต่อเนื่อง Thai COC - กำหนดกลุ่มโรคสำคัญ และโรคตาม service plan ในการติดตามเยี่ยม และ นโยบายการทำงานร่วมกับศูนย์ดูแลต่อเนื่อง ในการดูแลผู้ป่วยระยะต่อเนื่องที่บ้าน - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน 11. ระบบการนิเทศกำกับด้านพฤติกรรมจริยธรรมการพยาบาล CHONBURI Ethics Model - คณะกรรมการด้านจริยธรรมพยาบาลและพัฒนาวิชาชีพ (NEC) ของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดให้ทุกหน่วยงาน มี Nursing Ethical Committee Ward (NECW) เพื่อดำเนินงานด้านจริยธรรมทางการพยาบาล ในหน่วยงาน - จัดทำแฟ้มคู่มือจริยธรรม ระบบการนิเทศ ควบคุมกำกับ - กำหนดตัวชี้วัดสำคัญและติดตามนำมาปรับปรุงงาน ๑๒. ระบบควบคุมภายใน - การจัดเวรบ่าย ดึก และเวรนอกเวลาราชการ - แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคอุบัติใหม่/อุบัติซ้ำ สอดคล้องกับของโรงพยาบาล - นโยบาย PDPA Ethics Model 10)คู่มือบริหารกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 11)แนวทางการดูแลโรค อุบัติใหม่/อุบัติซ้ำ 12)นโยบาย PDPA 3) จากการออกแบบกระบวนการทำงานที่สำคัญทั้ง 12 ระบบ กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลได้ส่งมอบบริการพยาบาลที่มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน สัมพันธ์กับสมรรถนะ หลักขององค์กรพยาบาล ส่งผลให้ผู้รับบริการตามกลุ่มโรค Excellent Center และตาม สาขากลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease ได้รับบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ บุคลากรพยาบาล มีสมรรถนะ และมีคุณธรรมจริยธรรม ส่งผลให้เกิดความสำเร็จของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล 1) แบบประเมินสมรรถนะ ของหน่วยงาน และผล การประเมินสมรรถนะ 2) 2. แนวทางและผลการ ประเมินสมรรถนะด้าน จริยธรรมทางการ พยาบาล 6.3 การจัดการกระบวนการทำงาน 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีวิธีติดตามกำกับการปฏิบัติงาน โดยมีโครงสร้าง การบริหารงานและติดตามงาน ตามลำดับขั้น โดยหัวหน้าพยาบาล แต่งตั้งรองหัวหน้า พยาบาล 4 ด้าน ได้แก่ ด้านบริหาร บริการ วิชาการและจริยธรรม ผู้ช่วยหัวหน้า พยาบาลทีมนำ ๙ ทีม หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล ๑๖ สาขา และหัวหน้างาน หัวหน้า หอผู้ป่วย ดังนี้ 1.1) กรรมการบริหาร ระดับรองหัวหน้าพยาบาล และผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาล รองหัวหน้าพยาบาลด้านบริหาร 1. กำกับดูแลเรื่องการจัดอัตรากำลังในการปฏิบัติงานให้มีจำนวนเหมาะสมกับ ปริมาณภาระงาน ชั่วโมงการปฏิบัติงานได้ตามมาตรฐาน 2. บริหารจัดการอัตรากำลังในภาวะสถานการณ์ฉุกเฉิน/โรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ ประสานงานภายในโรงพยาบาลและระดับเขตสุขภาพ ประชุมร่วมกับทีมผู้บริหาร เพื่อ การจัดการตามนโยบายกองการพยาบาล และกระทรวงสาธารณสุข 3. รับผิดชอบควบคุมกำกับกลุ่มงานดังต่อไปนี้ กลุ่มงานการพยาบาลห้องผ่าตัด 1) โครงสร้างการ บริหารงานของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล 2) คำสั่งแต่งตั้งและ มอบหมายงานของรอง หัวหน้าพยาบาล ผู้ช่วย รองหัวหน้าพยาบาล (ทีมนำ) และ คณะกรรมการบริหาร ทางการพยาบาล 3) 3. ระบบการนิเทศ SEEN, NSO QR, NQST round

๗๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ กลุ่มงานการพยาบาลวิสัญญี กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด และกลุ่มงานการพยาบาล ผู้ป่วยตรวจรักษาพิเศษ รองหัวหน้าพยาบาลด้านบริการ 1. ติดตามกำกับการปฏิบัติงาน การพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการพยาบาล ตาม กลุ่มโรค Excellent และสาขากลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease และตอบสนองความ ต้องการของผู้รับบริการ มีการมอบหมายพยาบาลผู้รับผิดชอบในการประสานงาน และ ติดตามตัวชี้วัดมาปรับปรุงพัฒนางาน - นิเทศการปฏิบัติตามมาตรฐาน IPSG 1-6 และการรายงานข้อมูลผ่านทาง QR Code ต่อเนื่อง สามารถนำข้อมูลมาใช้ในการแก้ไขปรับปรุงกระบวนการทำงาน ได้ อย่างรวดเร็ว ต่อเนื่อง ส่งผลทำให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากความเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ - กำกับติดตามการตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วย ใน และผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย - กำกับติดตามการบริหารจัดการความเสี่ยง (Smart RM) เป้าหมาย ผู้ใช้บริการปลอดภัย ลดความเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ - กำกับติดตามระบบสารสนเทศทางการพยาบาล 2. รับผิดชอบควบคุมกำกับกลุ่มงานการพยาบาลดังต่อไปนี้กลุ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยกรรม กลุ่มงานการพยาบาล จิตเวช กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยสูติ-นรีเวชกรรม และกลุ่มงานการพยาบาลด้านการ ควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ รองหัวหน้าพยาบาลด้านวิชาการ 1. ติดตามกำกับการปฏิบัติงานตามแผนพัฒนาบุคลากร นำผลการประเมิน สมรรถนะมาจัดทำแผน/โครงการพัฒนาสมรรถนะส่วนขาด 2. ติดตามกำกับการร่วมผลิตบุคลากรทางการพยาบาล 3. รับผิดชอบควบคุมกำกับกลุ่มงานดังต่อไปนี้กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยกุมารเวชกรรม และกลุ่มงานการพยาบาลวิจัยและพัฒนาการ พยาบาล ๔. รับผิดชอบควบคุมกำกับติดตามแผนงาน/โครงการ ของกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล รองหัวหน้าพยาบาลด้านจริยธรรมพยาบาลและพัฒนาวิชาชีพ 1. ติดตามกำกับการปฏิบัติงาน ด้านนโยบายทางจริยธรรมที่เกี่ยวข้อง กับการพยาบาล 2. ติดตามกำกับการดำเนินการของแผนพัฒนาพฤติกรรมจริยธรรม ความรู้ ทักษะ พฤติกรรมทางจริยธรรมของผู้บริหารและบุคลากรทุกระดับ 3. ติดตามกำกับการพัฒนาระบบจัดการข้อร้องเรียนด้านจริยธรรม ทางการพยาบาล 4. ติดตามกำกับการนิเทศ ให้คำแนะนำ พิจารณาแก้ไขปัญหาอุปสรรค เกี่ยวกับประเด็น จริยธรรมทางการพยาบาล

๗๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 5. ติดตามกำกับงานบริหารความเสี่ยงกลุ่มการพยาบาล ส่งเสริมกระตุ้น การเฝ้าระวังให้มีการทบทวนความเสี่ยง พัฒนาแนวทางการป้องกันแก้ไขความเสี่ยง ทางการพยาบาล 6. รับผิดชอบควบคุมกำกับกลุ่มงานการพยาบาลดังต่อไปนี้กลุ่มงาน การพยาบาลอุบัติเหตุและฉุกเฉิน กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยนอก กลุ่มงานการพยาบาล ผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ และกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ ผู้ช่วยหัวหน้าพยาบาลทีมนำ 9 ด้าน ได้แก่ ด้านการบริหารบุคคล ด้านแผนงาน ด้านการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานบริการพยาบาล ด้านพัฒนาบุคลากร ด้าน IC ด้าน IT ด้าน NEC ด้าน RM และ ด้านการทำเอกสาร อวช. รับผิดชอบจัดทำแผนพัฒนางาน/ โครงการแต่ละด้าน รวมทั้งติดตามควบคุมกำกับการปฏิบัติงานตามแผน 1.2) ระดับหัวหน้ากลุ่มงานเฉพาะสาขาการพยาบาล 16 สาขา กำหนด ผู้รับผิดชอบแต่ละแผนงานโครงการ ติดตามควบคุมกำกับการปฏิบัติงาน โดยมีการ ประชุมเพื่อสื่อสารนโยบายให้เป็นปัจจุบันทุกเช้าวันพุธ มีการแจ้งข้อมูลข่าวสารในไลน์ กลุ่มผู้บริหาร เพื่อถ่ายทอดสู่ผู้ปฏิบัติได้ทันทีเมื่อมีเรื่องเร่งด่วน มีการใช้ระบบ Smart Office แจ้งหนังสือเวียนและนโยบาย มีการติดตามตัวชี้วัดและผลการปฏิบัติการ พยาบาลโดย NQST 1.3) ระดับหัวหน้างาน/หัวหน้าหอผู้ป่วย - นิเทศรายวัน/รายเดือน ในเรื่องการบริหารยา บริหารเลือด การ Audit เวช ระเบียน และการปฏิบัติตาม IPSG 1-6 โดยใช้ QR Code การประชุมประจำเดือนทุก เดือน การทำ Internal survey Round ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ - มีการจัดกระบวนการบริหารงานในหน่วยงาน แต่ละหอผู้ป่วยมอบหมายงาน เป็น total case มีหัวหน้าเวรช่วยควบคุมกำกับ หากมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ความ เสี่ยง บริหารจัดการรายงานเป็นลำดับขั้นตามแนวทางปฏิบัติ ระบบการนิเทศ ควบคุม กำกับ การปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพ เป้าหมายเพื่อผู้ป่วยปลอดภัย และด้านพฤติกรรม จริยธรรมการบริการ เป้าหมายเพื่อ เพิ่มความพึงพอใจ ลดข้อร้องเรียนของผู้ใช้บริการ แบ่งเป็น 2 ระดับ ได้แก่ - ระดับหัวหน้างาน/หัวหน้าหอผู้ป่วย ปฏิบัติตามแผนการนิเทศประจำวัน และ บันทึกผ่าน QR code, CHONBURI Ethics Model ผ่านการ round และ conference - ระดับหัวหน้าพยาบาล/รองหัวหน้าพยาบาล/พยาบาลเวรตรวจการ/หัวหน้า กลุ่มงานการพยาบาล ใช้ระบบการนิเทศแบบ SEEN, NQST โดยติดตามผลการดำเนินงานในที่ประชุมประจำเดือนทุกเดือน ทางไลน์ ทาง QR Code และทาง Data Center 2)กำหนดตัวชี้วัดผลการดำเนินงานที่สำคัญ แบ่งเป็น 6 มิติ ตามหมวด ผลลัพธ์ ได้แก่ ตัวชี้วัดด้านบริการพยาบาล ตัวชี้วัดด้านผู้ใช้บริการ ตัวชี้วัดด้าน ประสิทธิภาพ ตัวชี้วัดด้านบุคลากร ตัวชี้วัดด้านระบบงานและกระบวนงานสำคัญ ตัวชี้วัด ด้านการนำองค์กร ซึ่งตัวชี้วัดที่กำหนดขึ้นครอบคลุมกระบวนการทำงานที่สำคัญ 3 ส่วน ได้แก่ กระบวนการทำงานปกติ เช่น ตัวชี้วัดการปฏิบัติตามนโยบายคุณภาพ IPSG 1-6 1) แผนปฏิบัติการของ หน่วยงาน 2) ผลการดำเนินงานตาม ตัวชี้วัด 3) นโยบายคุณภาพ IPSG

๗๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ กระบวนการทำงานบริการที่เป็นเลิศ เช่น ตัวชี้วัดในกลุ่มโรค Excellent และสาขากลุ่ม โรคสำคัญ Proxy disease และกระบวนการทำงานด้านจริยธรรมทางการพยาบาล เช่น ข้อร้องเรียนด้านพฤติกรรมจริยธรรม โดยเชื่อมโยงกับคุณภาพงานขององค์กรได้ตาม วิสัยทัศน์ที่กำหนด (รายละเอียดตัวชี้วัดในหมวด 7) 1-6 4) แนวทางการปฏิบัติงาน ที่เกี่ยวข้องกับระบบการ ดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม งานการพยาบาล 3) ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ และ outcome ครอบคลุมทั้งตัวชี้วัดในกลุ่มโรค Excellent ตามกลุ่มโรคสำคัญ proxy disease แต่ละสาขา เช่น หัวใจ มะเร็ง Trauma, สอดคล้องกับ Hospital goal และ มีความเชื่อมโยง ระหว่างตัวชี้วัดผลการดำเนินการที่ สำคัญกับคุณภาพของผลงาน เช่น ตัวชี้วัดการปฏิบัติตาม IPSG 1 เชื่อมโยงกับคุณภาพ ของการระบุตัวผู้ป่วย, การปฏิบัติตาม VAP bundle และอัตราการเกิด VAP เชื่อมโยง กับคุณภาพการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นต้น 1) แผนปฏิบัติการของ หน่วยงาน 2) ผลการดำเนินงานตาม ตัวชี้วัด 6.4 การปรับปรุงกระบวนการทำงาน 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดแผนและแนวทางปรับปรุงกระบวนการ ทำงาน เพื่อปรับปรุงผลงาน ผลการดำเนินการและเสริมสร้างความแข็งแกร่งของ สมรรถนะหลักขององค์กรพยาบาล โดย - กำหนดให้ทุกหน่วยงานติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รายวันและรายงานตาม ระบบ SMART RM และ Line Group ของหน่วยงาน และรายงานหัวหน้าเวร หัวหน้า หอผู้ป่วยตามลำดับจนถึง NSO หากเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงระดับ E up หน่วยงานทำ RCA ได้มาตรการ/แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ และเกิดการ ปรับปรุงกระบวนการ เป็นการเสริมความแข็งแกร่ง สมรรถนะหลักด้านคุณภาพการ พยาบาล - กำหนดให้ทุกทีมนำ ติดตามตัวชี้วัด วิเคราะห์และนำเสนอผลการดำเนินงานทุกไตร มาส ในการประชุมหัวหน้างาน/หัวหน้าหอผู้ป่วย เพื่อนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพการ บริการพยาบาล - กำหนดให้มีการประเมินสมรรถนะ Core Competency พยาบาลทุก 6 เดือน เพื่อ หาส่วนขาด และนำมาวางแผนพัฒนา 1) รายงานการทบทวน RCA 2) ผลรายงานตัวชี้วัดตาม ไตรมาส 3) ผลการประเมิน สมรรถนะ และแผนการ พัฒนารายบุคคลของ หน่วยงาน 2) มีการทบทวนตัวชี้วัด ผลการดำเนินงาน เพื่อยกระดับผลงาน ผ่านกระบวนการ ดังนี้ - กลุ่มการพยาบาลมีการกำหนดให้ทีมนำ เช่น RM, IC, NEC รายงานตัวชี้วัดที่ สำคัญ ในการประชุมหัวหน้าหอผู้ป่วยประจำเดือนทุกเดือน - หน่วยงานมีการรายงานตัวชี้วัดแต่ละงาน ทุกเดือน และหัวหน้ากลุ่มงานการ พยาบาลเฉพาะสาขา ติดตามและร่วมทบทวนผลการดำเนินงานกับหน่วยงานที่ รับผิดชอบ - หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลแต่ละสาขา นำเสนอผลการดำเนินงานใน NQST ปีละ 1 ครั้ง - ทีมนำกำหนดให้แต่ละหน่วยงานนำเสนอตัวชี้วัดที่สำคัญ ในแต่ละปี โดยจัด เวทีในการนำเสนอ มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน มีการนำไปพัฒนาระบบการดูแล เช่น 1) ผลรายงานตัวชี้วัดตาม ไตรมาส 2) รายงานการประชุม ประจำเดือนของ หน่วยงาน และหัวหน้า ตึก/หัวหน้างาน 3) ตาราง NQST round และ presentation 4) ตารางการนำเสนอ Risk Performance 5) รายงานการประชุม

๗๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ : ทีมนำ RM จัดประชุม RM co ทุก 3 เดือน ให้ทุกหน่วยงานนำเสนอตัวชี้วัดที่ สำคัญ (Risk Performance) 1 ครั้ง/ปี โดยให้ทุกหน่วยงานเข้าร่วมประชุมทุกครั้ง เพื่อ ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้งานด้านความเสี่ยง : ทีมนำ IC กำหนดให้หน่วยงานมีการรายงานตัวชี้วัดทุกเดือนทาง QR code และส่งกลับข้อมูลให้หน่วยงานในเรื่องที่ต้องแก้ไขรีบด่วน เช่น การระบาดของเชื้อดื้อยา ICN ลงเยี่ยมหน้างาน มีการจัดประชุม ICWN ทุก 2 เดือน กำหนดแต่ละหน่วยงาน วิเคราะห์ปัญหาในหน่วยงานนำเสนอ ทุก 2 เดือนและจัดให้มีการ แลกเปลี่ยนเรียนรู้งาน ด้าน IC ทุกไตรมาส : ทีมนำ NEC จัดประชุม NECW ทุก 2 เดือน ให้ทุกหน่วยงานนำเสนอการทำ Ethic conference เพื่อเป็นการพัฒนางานด้านจริยธรรม และร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ประเด็นด้านจริยธรรม ICWN 6) รายงานการประชุม NECW 3) มีการทบทวนและปรับปรุงการทำงานอย่างต่อเนื่อง - มีการทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตามระบบ SMART RM ของหน่วยงาน และ รายงานหัวหน้าเวร หัวหน้าหอผู้ป่วยตามลำดับจนถึง NSO หากเป็นเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ที่มีความรุนแรงระดับ E up หน่วยงานทำ RCA ได้มาตรการ/แนวปฏิบัติเพื่อ ป้องกันการเกิดซ้ำ และเกิดการปรับปรุงกระบวนการ เป็นการเสริมความแข็งแกร่ง สมรรถนะหลักด้านคุณภาพการพยาบาล คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เป็นผู้รวบรวมข้อมูล และ ส่งข้อมูลย้อนกลับให้ผู้เกี่ยวข้องในคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล เพื่อทบทวนปรับปรุงแก้ไข และรายงานผลการดำเนินการส่งให้ผู้บริหาร รับทราบ ปรับให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการทบทวนระบบ ถ้ามีมากกว่า 1 หน่วยงาน ให้ ทีมผู้เกี่ยวข้อง/ผู้จัดการความเสี่ยงและคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล ประสานเข้าร่วมกิจกรรมทบทวนด้วย - กำหนดให้ทุกทีมนำ ติดตามตัวชี้วัด วิเคราะห์และนำเสนอผลการดำเนินงานทุกไตร มาส ในการประชุมหัวหน้างาน/หัวหน้าหอผู้ป่วย และนำผลการวิเคราะห์มาปรุงปรุง กระบวนการทำงานให้มีคุณภาพการพยาบาลเพิ่มขึ้น - กำหนดให้มีการประเมินสมรรถนะ Core Competency พยาบาลทุก 6 เดือน เพื่อ หาส่วนขาด และนำมาวางแผนพัฒนาสมรรถนะ กรณีที่ต้องพัฒนาเร่งด่วน ใช้วิธีการ พัฒนาแบบ on the job training 1) รายงานการทบทวน RCA และแนวปฏิบัติ จากการทำ RCA 2) ผลรายงานตัวชี้วัดตาม ไตรมาส 3) ผลการประเมิน สมรรถนะ และแผนการ พัฒนารายบุคคลของ หน่วยงาน 6.5 การจัดการนวัตกรรม 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง มีการนำ ข้อมูลจาก Smart RM ทั้งในหน่วยงาน ระหว่างหน่วยงาน ที่มีการรายงานอุบัติการณ์ ความเสี่ยง มาออกแบบปรับปรุงกระบวนการทำงาน และมีการนำมาวิเคราะห์ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการทำ RCA conference ปีละ 3 ครั้ง รวมถึงมีการแลกเปลี่ยน เรียนรู้ในเวที NQST presentation การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการตรวจเยี่ยม IS ระหว่าง หน่วยงาน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สนับสนุนการสร้างนวัตกรรมทางการพยาบาล 1) ตารางการนำเสนอ Risk Performance 2) CQI, R2R ของ หน่วยงาน 3) Website กลุ่มงานวิจัย และพัฒนาการพยาบาล 4) https://sites.google.c

๘๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ โดยจัดโครงการอบรม R2R ร่วมกับศูนย์วิจัยโรงพยาบาลต่อเนื่องทุกปี เพื่อให้บุคลากร ทางการพยาบาลมีผลงานวิจัยอย่างต่อเนื่อง om/view/nurseresea ch 2) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดนโยบายในการสนับสนุนให้หน่วยงานมีงาน นวัตกรรม/งานวิจัย R2R อย่างน้อยปีละ 1 เรื่อง นำโดยกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาของกลุ่ม ภารกิจด้านการพยาบาล เป็นที่ปรึกษาในการจัดทำนวัตกรรมและงานวิจัยทางการ พยาบาลของหน่วยงาน มีการนำเสนอเผยแพร่ในประเทศและต่างประเทศ เช่น นวัตกรรมการควบคุมการเบิกเครื่องมือในห้องผ่าตัดโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ นวัตกรรมการผูกท่อทางเดินหายใจเพื่อป้องกันท่อเลื่อนหลุด นวัตกรรมการบันทึก ทางการพยาบาลด้วยระบบคอมพิวเตอร์ในมือถือ E-NN 1) CQI, R2R ของ หน่วยงาน 2) Website กลุ่มงานวิจัย และพัฒนาการพยาบาล https://sites.google.c om/view/nurseresea ch 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ส่งเสริมสนับสนุนการสร้างงานวิจัยและ นวัตกรรมโดยได้รับทุนสนับสนุนจากโรงพยาบาล และองค์กรภายนอก เช่น สมาคม พยาบาลแห่งประเทศไทยฯ ในการทำวิจัยทางการพยาบาล มีการจัดทำแผนด้านการเงิน และงบประมาณของโรงพยาบาล เพื่อใช้ในการดำเนินงานและการสร้างนวัตกรรม ต่อเนื่องทุกปี - สนับสนุนให้มีการเผยแพร่ นำเสนอผลงาน ระดับจังหวัด เขต ระดับประเทศ - มีการเชิดชูเกียรติ มอบของขวัญ/เงินรางวัล กรณีสร้างชื่อเสียงให้องค์กร/ โรงพยาบาล เช่น ได้รับการคัดเลือกการนำเสนอผลงาน/รับรางวัล เป็นต้น 1) CQI, R2R ของ หน่วยงาน 2) Website กลุ่มงานวิจัย และพัฒนาการพยาบาล https://sites.google.c om/view/nurseresea ch 3) ทำเนียบบุคลากรผู้มี ผลงานเด่นประจำปี 6.6 การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการ พยาบาล 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล กำหนดให้ทุกหน่วยงานใช้กระบวนการพยาบาล ในการประเมินอาการ รวบรวมข้อมูลวิเคราะห์ วินิจฉัย วางแผนปฏิบัติการพยาบาล และ ประเมินผลการปฏิบัติ การพยาบาล โดยครอบคลุมองค์รวมในผู้ป่วยทุกราย ทุกเวร ทุก วัน และกำหนดให้มีการตรวจสอบการใช้กระบวนการพยาบาล โดยตรวจสอบความ สมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนทางการพยาบาล กำหนดให้มีการ Audit Chart ของ หน่วยงานทุกวันแบบ 0ne day one chart โดยลงข้อมูลทาง Google form และ Audit chart ไขว้ระหว่างหน่วยงานในสาขาทุก 3 เดือน รวบรวมวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อการ พัฒนาต่อเนื่อง กำหนดให้หน่วยงานทำ WI คู่มือแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลในกลุ่ม โรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละสาขาตามหลักกระบวนการ พยาบาล ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย และการดูแลต่อเนื่องครอบคลุมองค์รวม มีการเตรียม ความพร้อมผู้ป่วยและครอบครัวก่อนจำหน่าย และการส่งต่อการดูแลต่อเนื่องเชื่อมโยงใน ชุมชน ผ่านระบบ Thai COC โดยการส่งต่อข้อมูลทั้งทางด้านปัญหา ความต้องการให้กับ ชุมชนที่รับผิดชอบ รวมทั้งจัดหาทรัพยากรให้กับผู้ป่วย เช่น เตียง ออกซิเจน เป็นต้น และ มีการติดตามข้อมูลการเยี่ยมจากระบบ เพื่อร่วมวางแผนการดูแลต่อเนื่อง ในกลุ่มโรคที่มี ผลต่อการดำเนินชีวิตระยะยาว หรือต้องมีการตรวจติดตามรักษาในระยะยาว เช่น ผู้ป่วย จิตเวชเรื้อรัง ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต การใช้ Home ventilator ในผู้ป่วยเด็ก เป็นต้น 1) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขาตามหลัก

๘๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2) ปฏิบัติการพยาบาลตามหลักมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล ตอบสนองปัญหา ความต้องการของผู้ใช้บริการ โดยการใช้กระบวนการพยาบาล และปฏิบัติตามแนวทาง ปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐานแต่ละกลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease ของหน่วยงาน ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่าย และการดูแลต่อเนื่องครอบคลุมองค์ รวม มีการเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่ายผู้ป่วยและครอบครัว และการส่งต่อการดูแล ต่อเนื่องเชื่อมโยงในชุมชน และนำ CHONBURI Ethics Model มาใช้ในการพัฒนาด้าน พฤติกรรมการบริการพยาบาล 1) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขาตามหลัก 2) แนวปฏิบัติ CHONBURI Ethics Model 3) ปฏิบัติการพยาบาลโดยมีการทำงานร่วมกับทีมการพยาบาลและทีมสหสาขา วิชาชีพ เช่น แพทย์ เภสัชกร นักโภชนศาสตร์ นักกายภาพ หรือนักสังคมสงเคราะห์ เป็น ต้น ในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับ โดยมีระบบการประสานงาน การปรึกษา การสื่อสาร กันในทีม มีการติดตามผลเยี่ยมบ้านในกลุ่มโรคสำคัญ เช่น - การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วย STEMI มีการทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ นักจิตวิทยา เภสัชกร โภชนากร นักกายภาพบำบัด นักสุขศึกษา ทีม เยี่ยมบ้านในชุมชน - การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้อง Solid organ แบบไม่ผ่าตัด (Non operative management: NOM) มีการทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร โภชนากร นักกายภาพบำบัด ทีมเยี่ยมบ้านในชุมชน - การดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ มีการทำงานร่วมกับสหสาขา วิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์ นักสังคมสงเคราะห์ - การดูแลผู้ป่วย Palliative care มีการทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ PCWN แพทย์ทางเลือก/เภสัชกร ทีมเยี่ยมบ้านในชุมชน - การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในกลุ่มโรคเรื้อรัง มีการทำงานร่วมกับสหสาขา วิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ จิตแพทย์ พยาบาลจิตเวช พยาบาลหอผู้ป่วยฝ่ายกายและทีมเยี่ยม บ้านในชุมชน เป็นต้น 1) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขา 6.7 การจัดการอาการรบกวน การช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาจากความเจ็บปวด/ ความทุกข์ ทรมานทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการจัดการให้บริการพยาบาลเพื่อจัดการ/ บรรเทาความเจ็บปวดหรือทุกข์ทรมานทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ เช่น ๑.๑ การบรรเทาอาการปวด แบบเฉียบพลัน และแบบเรื้อรัง - การบรรเทาอาการปวดแบบเฉียบพลัน และแบบเรื้อรัง โดยมีการใช้แบบ ประเมินความปวด เช่น Numeric Pain Rating Scale, Verbal descriptive scale, Wong-Baker faces pain rating scale เป็นต้น การจัดการความปวดแบบการใช้ยา และไม่ใช้ยา โดยพิจารณาจากคะแนนความปวด ตามแนวทางปฏิบัติของการจัดการ ความปวด มี case manager ในการให้คำปรึกษาการดูแลผู้ป่วย ทำงานร่วมกับแพทย์ เฉพาะทางการจัดการความปวด - การบรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยที่มีความปวดเรื้อรัง ประเมินคะแนนปวดได้ 1) นโยบายการจัดการ อาการปวด HP-COP-CBH-016 Rev.04 Pain Management Policy 2) นโยบายการดูแลผู้ป่วย แบบประคับประคอง HP-COP-CBH-017 Rev.03 End of Life care Policy 3) การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ ซึมเศร้าในกลุ่มโรค

๘๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 4 คะแนนขึ้นไป และSPAASMS score > 15 ต้องมีการปรึกษา pain clinic เพื่อ แพทย์วางแผนการรักษาตามแนวปฏิบัติ (HP-COP-CBH-016) - การบรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด จะ เกิดอาการรบกวนได้หลายอาการ เช่น อาการปวด oral mucositis เป็นต้น มีการ บรรเทาอาการรบกวนโดยการใช้น้ำเกลือ (0.9% NSS) แช่เย็น และให้ผู้ป่วยอมกลั้วปาก ช่วยป้องกันการเกิด oral mucositis โดยน้ำเกลือเป็นตัวช่วยละลายยาที่จับตัวเป็นเมือก ลดการสะสมของยาเคมีในช่องปาก และความเย็นช่วยบรรเทาอาการปวด - การบรรเทาอาการปวด และการบรรเทาทุกข์ทรมานในกลุ่มผู้ป่วย Palliative care มีขั้นตอนตั้งแต่ การประเมินปัญหาความทุกข์ทรมาน การวางแผนเพื่อช่วยบรรเทา ทุกข์ การปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผลการบรรเทาทุกข์ โดยเฉพาะการวาง แผนการดูแลผู้ป่วย Palliative care จะมีการส่งปรึกษาทีมเพื่อช่วยบรรเทาทุกข์ทรมาน มีการทบทวนแนวปฏิบัติร่วมกับทีมแพทย์ เภสัชกรในการบริหารยาเพื่อบรรเทาทุกข์ ทรมาน 1.2 การบรรเทาอาการรบกวนด้านจิตใจ ในผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในกลุ่มโรค เรื้อรัง พัฒนารูปแบบการดูแลให้การปรึกษาแบบ PST:PDC โดยทีมพยาบาลจิตเวชให้ คำปรึกษา การดูแลร่วมกับทีมการพยาบาล และทีมสหวิชาชีพ ในหอผู้ป่วยโรคเรื้อรังทาง กาย เพื่อลดภาวะซึมเศร้า และป้องกันการทำร้ายตัวเองในโรงพยาบาล เรื้อรัง ๒) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลกำหนดให้มีการบันทึก และรายงานผลใน บันทึกทางการพยาบาล เพื่อบรรเทาความเจ็บปวดหรือทุกข์มรมาน โดย ๒.๑ การบันทึกคะแนนความปวดในระบบ E-NN เป็นการสื่อสารข้อมูลความ ปวดปัจจุบันของผู้ป่วยกับ case manager เพื่อบริหารจัดการได้รวดเร็ว ๒.๒ การบันทึกการให้ยาบรรเทาอาการปวดในระบบ E-MAR เพื่อใช้เป็นข้อมูล ในการปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมกับอาการของผู้ป่วย ๒.๓ ผู้ป่วยกลุ่ม palliative มีแบบบันทึก palliative care เพื่อเป็นการสื่อสาร ข้อมูลในทีมสหสาขา ในการวางแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง 2.4 กลุ่มผู้ป่วยซึมเศร้ากำหนดให้มีการบันทึกคะแนนประเมินคัดกรองภาวะ ซึมเศร้า 2Q ในระบบ E-NN โดยเชื่อมโยงกับโปรแกรม CFS ทีมจิตเวชสามารถดูข้อมูล แบบ Real time เพื่อให้การช่วยเหลือให้การปรึกษาผู้ป่วย ช่วยลดภาวะซึมเศร้าและ ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายในโรงพยาบาลได้ 1) E-NN, E-MAR และ โปรแกรม CFS 2) แบบบันทึก palliative care ๓) มีการติดตามทบทวนการปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง เพื่อพัฒนาการปฏิบัติการ พยาบาลและบรรลุเป้าหมายความสำเร็จขององค์กร เช่น กลุ่มผู้ป่วย palliative นอกจากการบรรเทาอาการปวด และอาการรบกวนทางด้าน ร่างกาย ยังมีการดูแลด้านจิตใจ จิตวิญญาณเพื่อให้ครอบคลุมการพยาบาลแบบองค์รวม Family meeting ร่วมกับทีมสหสาขา โดยจัดสถานที่ให้มีความเป็นส่วนตัว มิดชิด เงียบ ปราศจากการรบกวน มีความเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการดูแลด้านจิต สังคมและจิตวิญญาณ และเตรียมความพร้อมให้สามารถ ยอมรับและเผชิญกับความ เจ็บป่วยในระยะสุดท้าย/ภาวะใกล้ตาย อย่างสงบและสมศักดิ์ศรีนำไปสู่เป้าหมายของ 1) คู่มือการวางแผน จำหน่ายผู้ป่วย Palliative care 2) นโยบายการดูแลผู้ป่วย แบบประคับประคอง HP-COP-CBH-017 Rev.03 End of Life care Policy

๘๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ การตายดี การให้ผู้ป่วยและญาติสามารถทำกิจกรรมตามความเชื่อทางศาสนา รวมทั้ง การปรับกระบวนการทำงาน Advance care plan เชื่อมโยงกับชุมชน โดยการส่งต่อ ข้อมูลในการดูแล และมีการให้ยาแก้ปวดทางชั้นใต้ผิวหนัง ที่ญาติสามารถให้การดูแลเอง ได้ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตในช่วงระยะสุดท้าย ร่วมกับครอบครัว สมศักดิ์ศรี ความเป็นมนุษย์ กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องสูญเสียอวัยวะส่วนขา มีการทำ Patient experience เพื่อให้ ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการดูแลด้านจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ และเตรียมความ พร้อมให้สามารถ ยอมรับกับการเปลี่ยนแปลง กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในกลุ่มโรคเรื้อรัง มีการทบทวนแนวทางการให้การ ปรึกษา ระบบการบันทึกและการสื่อสารข้อมูลการดูแลระหว่างทีมพยาบาลจิตเวช กับทีม พยาบาลหอผู้ป่วยและสหสาขาวิชาชีพ โดยใช้โปรแกรม CFS และการบันทึกในเวช ระเบียน เป็นต้น 6.8 การจัดบริการพยาบาลที่มีความปลอดภัย ปราศจากภาวะแทรกซ้อน ที่ป้องกันได้ ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ 1) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดนโยบายความปลอดภัย มีการแต่งตั้ง คณะกรรมการรับผิดชอบด้านความเสี่ยง กรรมการด้าน IC ด้านการประกันคุณภาพ ทางการพยาบาลตามเกณฑ์มาตรฐานการพยาบาล คณะกรรมการจริยธรรมทางการ พยาบาล เพื่อร่วมทบทวน วิเคราะห์ และพัฒนาจัดทำแนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัย ของผู้ป่วยกลุ่มโรค Excellent 4 โรค ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease ได้แก่ - แนวทางการประเมิน early warning sign เฉพาะโรค/หัตถการที่สำคัญ เช่น IICP, septic shock, severe pneumonia และใช้ SOS score ในการเฝ้าระวังผู้ป่วย ก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตในผู้ป่วยทุกรายทั้งระบบ - แนวทางการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้องที่มีการบาดเจ็บของ Solid organ injury ที่ได้รับการรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัด ( Non operative management : NOM ) - แนวทางการประเมิน คัดกรอง ภาวะซึมเศร้าและความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ในผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง ที่รักษาในหอผู้ป่วย - แนวทางการดูแลกลุ่มผู้ป่วยประคับประคอง ในการจัดการอาการรบกวน ความเจ็บปวด และการทำ Advance care plan - แนวทางปฏิบัติในการป้องกันความเสี่ยง ตาม IPSG 1-6 - แนวปฏิบัติการบริหารยา E-MAR - แนวปฏิบัติการบริหารเลือด E-Blood - แนวปฏิบัติการบันทึกทางการพยาบาล E-NN - แนวทางการนิเทศ กำกับการปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ และด้านพฤติกรรม จริยธรรมการบริการ โดยใช้ SEEN, NQST, การนิเทศประจำวัน และบันทึกผ่าน QR code, CHONBURI Ethic model ผ่านการ round และ conference - แนวทางการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล โดยใช้ระบบ Smart RM 1) คำสั่งแต่งตั้ง - คณะกรรมการความ เสี่ยง - คณะกรรมการ IC - คณะกรรมการ QA 2) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขาตามหลัก

๘๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ เพื่อให้ทันเหตุการณ์ เป็นปัจจุบัน สามารถค้นหาปัญหาในการปฏิบัติงานได้ครอบคลุม 2) มีการรายงานความเสี่ยงตามแนวทางปฏิบัติของโรงพยาบาล ทางระบบ SMART RM ของโรงพยาบาลมีระบบการเข้าถึงโดยมีระดับชั้นความลับ มีการรายงาน การเกิดความเสี่ยงในที่ประชุมของหน่วยงานทุกเดือน พร้อมแนวทางการป้องกัน แก้ไข มี การทบทวนตามนโยบายการจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาล (sentinel event & management) และอุบัติการณ์ความเสี่ยงระดับ GHI โดยจัดทำ Risk matrix แนวทาง ปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ เช่น การป้องกันการพลัดตกหกล้ม การป้องกันท่อช่วย หายใจเลื่อนหลุด การใช้ยาความเสี่ยงสูง แนวปฏิบัติการบริหารยา แนวปฏิบัติการบริหาร เลือด การประเมินผู้ป่วยก่อนส่ง Hemodialysis แนวทางการประเมินผู้ป่วยก่อนส่อง กล้อง เป็นต้น 1) ตารางการนำเสนอ Risk Performance 2) Smart RM 3) แฟ้มความเสี่ยงประจำ หน่วยงาน 3) มีกระบวนการทบทวนการดูแลผู้ป่วย เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่อง และกำหนดมาตรการการป้องกันการเกิดซ้ำ เช่น - จากการส่งผู้ป่วยทำ Hemodialysis พบว่าเกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยงเรื่อง ภาวะ cardiac arrest ทางหน่วยงานและ PCT ทำการทบทวนร่วมกัน เพื่อกำหนดเกณฑ์ ในการส่งทำ Hemodialysis การประเมินผู้ป่วยก่อนส่ง โดยใช้ early warning sign และ SOS score - จากการเกิดอุบัติการณ์ในการบริหารยา/เลือด ผิดคน ซึ่งก่อให้เกิดอันตราย ร้ายแรง จึงได้มีการนำระบบ E-MAR, E-Blood มาช่วยในการปฏิบัติงานเพื่อลดความ คลาดเคลื่อนในการระบุตัวตน การตรวจสอบความถูกต้องของยา/เลือด ก่อนให้กับผู้ป่วย การเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากการให้ยา/เลือด โดยการบันทึกในระบบ E-NN - ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง มีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าจากอาการเจ็บป่วย และการรักษาที่ต้อง ใช้ระยะเวลานาน ส่งผลกระทบทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ หากไม่ได้รับการประเมินคัดกรองและการดูแลรักษาที่ถูกต้อง จะทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า รุนแรง หรือการฆ่าตัวตายสำเร็จ ตามมา จึงได้กำหนดแนวทางในการคัดกรองภาวะ ซึมเศร้า ดังนี้พยาบาลประจำหน่วยงานใช้แบบประเมินภาวะซึมเศร้าด้วยข้อคำถาม 2 ข้อ (2Q) หากพบข้อใดข้อหนึ่งปรึกษาทีมพยาบาลจิตเวช มาประเมินซ้ำโดยใช้แบบ ประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย (8Q) หากพบว่ามีความคิดฆ่าตัวตาย ใช้โปรแกรม การบำบัดโดยการแก้ปัญหาสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง (PST:PDC) - ผู้ป่วยฉุกเฉินทางศัลยกรรม เมื่อเกิดการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย นอกจากเกิดผล กระทบทางด้านร่างกายแล้ว มักส่งผลให้เกิดผลกระทบทางด้านจิตใจและด้านจิต วิญญาณร่วมด้วย หากไม่สามารถปรับตัวต่อการเจ็บป่วยได้ จะส่งผลให้เกิดความเครียด ทำให้สูญเสียความสมดุลทั้งด้านร่างกายและจิตใจ จึงได้มีการจัดกิจกรรมการพยาบาล ผู้ป่วยด้านจิตใจและจิตวิญญาณ (PSNI) โดยพยาบาลพูดคุยสร้างสัมพันธภาพ ประเมิน ปัญหาของผู้ป่วย พูดคุยเกี่ยวกับ ความคิด ความเชื่อ ทัศนคติ ความกลัว และความวิตก กังวลต่างๆ ให้การวินิจฉัยทางการพยาบาล วางแผนการพยาบาล และตอบคำถามหรือ อธิบายเรื่องที่ผู้ป่วยต้องการทราบเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ 1) รายงานการทบทวน RCA และแนวปฏิบัติ จากการทำ RCA

๘๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ความเข้าใจ และรับรู้เกี่ยวกับภาวะสุขภาพของตนเอง สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันที่ สอดคล้องกับความเจ็บป่วยของตนเองเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้านเพื่อและสามารถเผชิญกับ ความเจ็บป่วยของตนเอง มีกำลังใจและเข้มแข็งเพื่อต่อสู้กับความเจ็บป่วย - จากการทบทวนความพึงพอใจ และข้อร้องเรียนของผู้รับบริการ พบว่าปัญหา ส่วนใหญ่ เกิดการพฤติกรรมบริการ และด้านจริยธรรม จึงกำหนดให้หน่วยงานมีการใช้ CHONBURI Ethic model ผ่านการ round และ conference 6.9 การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ 1) กลุ่มภารกิจด้านพยาบาลมีนโยบายและแผนการทบทวนกระบวนการดูแล ผู้ใช้บริการในงานประจำ โดยใช้ 12 กิจกรรมทบทวน โดยการทำ Nursing round, Pre-post conference, C3THER, Case study, Dead case conference, Trauma audit ในกรณีอุบัติการณ์ความรุนแรงระดับ GHI มีการทำ RCA ร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชีพ PCT โดยการใช้เครื่องมือ 4 P (Purpose, Process, Performance, Plan) นำ ผลการทบทวนเป็น CQI ในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เป็นระยะๆ อย่างสม่ำเสมอ เช่น แนวทางการบริหารยา/เลือด โดยระบบ E-MAR, E-Blood การใช้กระบวนการพยาบาล และการบันทึกทางการพยาบาลโดย E-NN แนวทางการคัดกรองผู้ป่วยนอกโดยใช้ Triage การดูแลผู้ป่วยวิกฤตนอก ICU โดย Care program/Block care การใช้ CHONBURI Ethic model เป็นแนวทางในการนิเทศพฤติกรรมบริการด้านจริยธรรม เป็นต้น กำหนดให้มีการทบทวนกระบวนการหรือแนวทางการดูแลผู้ใช้บริการทุก 2 ปี ตามนโยบายควบคุมเอกสารและบันทึกคุณภาพของโรงพยาบาล HP-MOI-CBH-001 และทุกครั้งเมื่อเกิดอุบัติการณ์ กำหนดให้มีการทบทวนตามนโยบายของโรงพยาบาล (sentinel event & management) และจัดทำแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ 1) ระบบการนิเทศ SEEN, NSO QR, NQST round 2) CQI ในการดูแลผู้ป่วย 3) รายงานการทบทวน RCA และแนวปฏิบัติ จากการทำ RCA 4) ผลการ Audit บันทึก ทางการพยาบาล 2) มีการรายงานผลการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ ผ่านผู้บริหารทางการ พยาบาล และส่งเข้าระบบ Smart RM กรณีเป็นอุบัติการณ์ความเสี่ยงระดับ GHI หรือข้อ ร้องเรียนจากผู้ใช้บริการ มีการรายงานผลการทบทวนต่อผู้บริหารโรงพยาบาลทันที เพื่อแจ้งให้ผู้รับบริการรับทราบถึงการดำเนินการแก้ไข ปรับปรุงกระบวนการทำงาน เพื่อ ป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ และมีพยาบาลเวรตรวจการในการบริหารจัดการความเสี่ยง ทางการพยาบาลนอกเวลาราชการ 1) Smart RM 2) รายงานการทบทวน RCA และแนวปฏิบัติ จากการทำ RCA 3) การนำผลการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ มาใช้ในการพัฒนาคุณภาพ การปฏิบัติการพยาบาล ทบทวนเป็น CQI ในการดูแลผู้ใช้บริการอย่างต่อเนื่อง เป็น ระยะๆ อย่างสม่ำเสมอ เช่น การใช้ระบบ E-MAR, E-Blood เพื่อลดความคลาดเคลื่อน ในการบริหารยา/เลือด การใช้ CHONBURI Ethic model เพื่อปรับปรุงพฤติกรรม บริการด้านจริยธรรม แนวทางการบริหารยา Enoxaparin สำหรับพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนจากยา แนวทางการเฝ้าระวัง Sepsis ในทารกแรกเกิด เป็นต้น 1) CQI ในการดูแลผู้ป่วย 6.10 การดูแลต่อเนื่อง 1) มีการวางระบบการดูแลต่อเนื่อง มีการประสานข้อมูลตั้งแต่แรกรับ การส่งต่อ และการดูแลต่อเนื่อง มีการเชื่อมโยงระหว่างสหสาขาวิชาชีพ/เครือข่าย มีระบบและ แนวทางปฏิบัติสำหรับการดำเนินการการดูแลต่อเนื่อง ระหว่างหน่วยงาน ส่งต่อกับหน่วย 1) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent

๘๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ COC เพื่อเยี่ยมบ้านผู้ป่วย และโรงพยาบาลชุมชน เช่น - การดูแลผู้ป่วย STEMI มีการทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัช โภชนากร นักกายภาพ นักสุขศึกษา ในการประเมินอาการและวางแผนการรักษา ให้ ความรู้เรื่องยาที่ผู้ป่วยได้รับ แนะนำเรื่องอาหารที่เหมาะสม ประเมินความพร้อมและ ความเสี่ยงในการออกกำลังกาย การให้ความรู้เรื่องการปฏิบัติตนในการดูแลตนเอง ส่งต่อ ข้อมูลเยี่ยมบ้านให้ทีมชุมชนผ่านระบบ Thai COC มีการเยี่ยมนิเทศงานโรงพยาบาล เครือข่าย เพื่อติดตามกระบวนการดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐาน และข้อมูลปัญหาอุปสรรค เพื่อปรับปรุงพัฒนางานการดูแลผู้ป่วย - การบรรเทาทุกข์ทรมานในกลุ่มผู้ป่วย Palliative care มีขั้นตอนตั้งแต่ การ ประเมินปัญหาความทุกข์ทรมาน การวางแผนเพื่อช่วยบรรเทาทุกข์ การปฏิบัติการ พยาบาล การประเมินผลการบรรเทาทุกข์ โดยเฉพาะการวางแผนการดูแลผู้ป่วย Palliative care จะมีการส่งปรึกษาทีมเพื่อช่วยบรรเทาทุกข์ทรมาน มีการทบทวนแนวปฏิบัติร่วมกับทีมแพทย์ เภสัชกรในการบริหารยาเพื่อบรรเทาทุกข์ ทรมาน รวมทั้งการปรับกระบวนการทำงาน Advance care plan เชื่อมโยงกับชุมชน โดยการส่งต่อข้อมูลในการดูแล และมีการให้ยาแก้ปวดทางชั้นใต้ผิวหนัง ที่ญาติสามารถ ให้การดูแลเองได้ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตในช่วงระยะสุดท้าย ร่วมกับ ครอบครัว สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขาตามหลัก 2) โปรแกรม Thai COC 2) การดำเนินงานตามระบบและแนวทางปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ โดย - มีการนำข้อมูลปัญหา อุปสรรคการดูแล มาปรับปรุงระบบอย่างต่อเนื่อง มีระบบ การสะท้อนข้อมูลปัญหา การดูแลต่อเนื่องแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงพัฒนา โดยนำเสนอผ่านระดับผู้บริหาร เพื่อนำเสนอในการประชุมระดับจังหวัด/เขต - มีการประชุมปรึกษาร่วมกันระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อพัฒนาคุณภาพระบบ การดูแลต่อเนื่อง เช่น การดูแลผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ การดูแลผู้ป่วย Stroke ซึ่ง ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล หอผู้ป่วยสามัญ/ICU ห้องผ่าตัด วิสัญญี นัก กายภาพบำบัด เภสัชกร นักโภชนาการ เป็นต้น 1) CQI ในการดูแลผู้ป่วย 2) รายงานการประชุม PCT 3) หน่วยงานเข้าร่วมประชุมทบทวนกระบวนการดูแลผู้ป่วย ร่วมกับ PCT เดือนละ 1 ครั้ง เช่น PCT อายุรกรรม ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลอายุรกรรม เภสัชกร นักเทคนิคการแพทย์ และตัวแทนจาก PCT อื่นๆ ในเรื่อง ที่เกี่ยวข้องประจำเดือน เป็น ต้น พยาบาลที่เกี่ยวข้องเข้าร่วมการประชุมภายในเครือข่าย เช่น โรคหัวใจ หลอดเลือด สมอง Sepsis การปลูกถ่ายอวัยวะ รวมทั้งประชุมกับจังหวัดและบริการสุขภาพเขต 6 1) รายงานการประชุม PCT 6.11 การส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ใช้บริการ 1) มีระบบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยตามมาตรฐานการพยาบาล ของผู้ป่วยกลุ่ม โรค Excellent 4 โรค ได้แก่ หัวใจ อุบัติเหตุ มะเร็ง และทารกแรกเกิด และกลุ่มโรค สำคัญ Proxy disease เพื่อส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเอง โดย ดำเนินการตั้งแต่แรกรับ จนระยะจำหน่ายออกจากหน่วยงาน ตามความเหมาะสมกับ สภาพอาการของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วย Stroke ผู้ป่วยศัลยกรรมที่มีทวารเทียม ผู้ป่วยเด็กที่มี การใช้ Home ventilator เป็นต้น 1) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขาตามหลัก

๘๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 2) การดำเนินการตามแผนที่วางไว้ โดยการให้ความรู้และฝึกทักษะของผู้ป่วยในการ จัดการสุขภาพของตนเอง บันทึกไว้ใน E-NN เช่น - ผู้ป่วย Stroke มีการส่งเสริมความสามารถในการดูแลตนเอง ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน Empowerment ผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงการจัดหาอุปกรณ์ สนับสนุนที่จำเป็น - ผู้ป่วยศัลยกรรมที่มีทวารเทียม มี case manager ร่วมวางแผนการดูแล ต่อเนื่อง - ผู้ป่วยเด็กที่มีการใช้ Home ventilator พยาบาลกับแพทย์ร่วมวางแผน จำหน่าย โดยการจัดหา ventilator การสอนสาธิตและประเมินทักษะในการดูแล - Advance care plan ในกลุ่มผู้ป่วย Palliative มี case manager ร่วม วางแผนการดูแลต่อเนื่อง เพื่อบรรเทาอาการรบกวน อาการปวด โดยการให้ยาแก้ปวด ทางชั้นใต้ผิวหนัง - การทำ CAPD ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย มี case manager ร่วม วางแผนการดูแลต่อเนื่อง และให้คำปรึกษาในการดูแลตนเอง - ผู้ป่วยมะเร็ง มี case manager ร่วมวางแผนการดูแลต่อเนื่อง เพื่อบรรเทา อาการรบกวน อาการปวดเรื้อรัง - กลุ่มผู้ป่วยปลูกถ่ายไต มี case manager ร่วมวางแผนการดูแลต่อเนื่อง และ ให้คำปรึกษาในการดูแลตนเอง 1) WI คู่มือแนวทางการ ปฏิบัติการพยาบาลใน กลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease แต่ละ สาขาตามหลัก 2) ระบบ E-NN 3) ระบบการติดตาม กำกับประเมินผล และสนับสนุนให้ผู้ใช้บริการและครอบครัว สามารถดูแลสุขภาพตนเองและดูแลกันเองได้ โดยหอผู้ป่วยส่งต่อข้อมูลผ่านระบบ Thai COC มีการเยี่ยม case เพื่อประเมินและเสริมทักษะการดูแลตนเอง ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน หาแหล่งสนับสนุนในชุมชน จากนั้นหน่วยงานจะได้รับข้อมูลตอบกลับ หลังการเยี่ยม กรณียังพบปัญหาในการดูแลสุขภาพ case manager ประสานงานกับทีม เยี่ยมเพื่อร่วมวางแผนการดูแลต่อเนื่อง มีการใช้Line official ในการดูแลแผลหลังผ่าตัด ในการดูแลทารถกลุ่มเสี่ยง 1) โปรแกรม Thai COC 6.12 การบันทึกการพยาบาล 1) จากการวิเคราะห์การบันทึกทางการพยาบาล พบประเด็นที่เป็นปัญหา เช่น การ บันทึกไม่ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล บันทึกไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน ไม่ต่อเนื่อง ไม่ ครอบคลุมปัญหาของผู้ป่วยแบบองค์รวม เป็นต้น กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลจึง ปรับเปลี่ยนรูปแบบการบันทึกเป็นแบบ Focus charting บันทึกในระบบ E-NN โดยยัง ยึดหลักการประเมินสภาพผู้ป่วย ระบุปัญหาความต้องการที่เฉพาะเจาะจง ตามกลุ่มโรค Excellent และกลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease ของหน่วยงาน กำหนดแนวทางปฏิบัติ ประเมินผล ตามขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล อย่างต่อเนื่องจนกว่าปัญหานั้นๆ จะ สิ้นสุดลง มีการกำหนดเกณฑ์การบันทึก และระบบการติดตามประเมินผลระบบการ บันทึกและรายงานทางการพยาบาลที่สะท้อนทักษะการปฏิบัติงาน มีความสมบูรณ์ไม่ น้อยกว่าร้อยละ 80 โดยมีการตรวจสอบผ่าน QR code 3 แบบ ได้แก่ 1) ระบบการนิเทศ SEEN และ NSO QR 2) ผลการ Audit บันทึก ทางการพยาบาล

๘๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 1.1 การตรวจสอบภายในหน่วยงานทุกวันทุกเดือน โดยใช้ระบบ one day one chart เพื่อนิเทศการบันทึกของพยาบาลรายบุคคล พยาบาลทุกคนต้องได้รับการประเมิน คนละ 1 ครั้ง/เดือน 1.2 การตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนเมื่อจำหน่าย 1.3 การตรวจสอบ audit chart ไขว้หน่วยงานภายในกลุ่มงาน ทุก 3 เดือน โดย มีการกำหนดตารางไขว้ที่ชัดเจน เพื่อความเที่ยงตรงในการตรวจสอบความสมบูรณ์ของ การบันทึกเวชระเบียน 2) มีการนำข้อมูลจากการบันทึกทางการพยาบาลไปใช้ในการวางแผนการดูแล ต่อเนื่องและพัฒนาเทคนิคการปฏิบัติการพยาบาล เช่น การนำคะแนนประเมินภาวะ ซึมเศร้า 2Q ที่ได้จาก E-NN เชื่อมกับระบบ CFS สำหรับทีมพยาบาลจิตเวชดูผลการ ประเมินความเสี่ยง และร่วมให้การดูแลช่วยเหลือให้การปรึกษากลุ่มเสี่ยง เพื่อวาง แผนการดูแลต่อเนื่องในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังทางกาย มีการรวบรวมข้อมูลจากการบันทึกทางการพยาบาล วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรค มี การสื่อสารผลการนิเทศ กำกับการบันทึก ในการประชุมประจำเดือนของหน่วยงาน และ ทุกไตรมาสในการประชุมประจำเดือนของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เพื่อนำไป ปรับปรุงพัฒนา ให้เกิดรูปแบบตัวอย่างการบันทึก ที่ครอบคลุมกลุ่มโรค Excellent และ กลุ่มโรคสำคัญ Proxy disease สามารถเป็นแบบอย่างการเรียนรู้ 1) คู่มือการบันทึกทางการ พยาบาล 2) ผลการ Audit บันทึก ทางการพยาบาล 3) ระบบ E-NN 3) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการกำหนดให้การบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้ หลัก Focus charting ซึ่งทำให้การบันทึกมีความชัดเจน ตรงประเด็น ครอบคลุม กระบวนการพยาบาล ตามปัญหา และความต้องการของผู้ป่วย ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ มีความถูกต้องตามเกณฑ์ สปสช และการใช้ E-NN ทำให้ สื่อสารได้ชัดเจนขึ้น ไม่มีปัญหาเรื่องลายมืออ่านไม่ออก สามารถนิเทศการบันทึกและการ ใช้กระบวนการพยาบาลได้เป็นระบบ real time และสามารถใช้เป็นหลักฐานทาง กฎหมายได้ 1) คู่มือการบันทึกทางการ พยาบาล 2) ระบบ E-NN หมวด 6 การปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 6.1 ระบบงานและความเชี่ยวชาญพิเศษ 1) การกำหนดระบบงานที่เป็น ความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่ม งาน/งาน ซึ่งมี ความสัมพันธ์กับ พันธกิจและแผนปฏิบัติการของ องค์กรพยาบาล (ระบบงาน หมายถึง วิธีการที่กลุ่มงาน/งานใช้ในการ ทำงานให้ สำเร็จ ประกอบด้วย กระบวนการทำ งาน ภายในและ แหล่งทรัพยากรต่างๆ จากภายนอก ที่จำเป็นต่อการผลิตหรือพัฒนา ผลงาน และการส่งมอบผลงานให้แก่ผู้ใช้บริการ/ผู้รับผลงาน) มีการกำหนดทิศทางของการดำเนินงาน ตามวิสัยทัศน์ของกลุ่มการพยาบาลและ นำวิสัยทัศน์นั้นมากำหนดพันธ์กิจที่สอดคล้องกับงาน คือ 1.จัดระบบบริการด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลให้ได้ มาตรฐาน 2.พัฒนาระบบบริการด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลให้มี คุณภาพ และประสิทธิภาพภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียงและหลักธรรมภิบาล 1) นโยบายโรงพยาบาล: แผนการป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล (Prevention and Infection Control Plan)

๘๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ 3.พัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อให้ สามารถตอบสนองการให้บริการด้านการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลได้ อย่างมีประสิทธิภาพ 4.นำเทคโนโลยีดิจิทัลมาประยุกต์ใช้เพื่อบริหารจัดการงานด้านการควบคุมและป้องกัน การติดเชื้อ 5.สร้างองค์ความรู้และงานวิจัยทางการพยาบาลที่สอดคล้องกับความต้องการทาง สาธารณสุขของประเทศ 2) การออกแบบระบบงานที่มีกระบวนการทำ งานที่เชื่อมโยง สัมพันธ์กัน โดยมี เป้าหมายของ ระบบงานที่ชัดเจน รวมทั้งมีการ ป้อนกลับ (แสดงกระบวนการ ทำ งานที่ สำคัญของระบบงาน และความเชื่อมโยงระหว่าง กระบวนการทำ งานเหล่านั้นกับ ระบบงาน) 1 5 5 2 4 3 2 7 6 9 8 10 4 3 1 ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (1) มีคณะกรรมป้องกันและควบคุมการติดเชื้อซึ่งประกอบด้วยหัวหน้ากลุ่มงาน พยาบาล 16 โครงสร้าง ที่ทำหน้าที่ ออกแบบ/กำกับดูแลระบบป้องกัน และควบคุมการ ติดเชื้อในโรงพยาบาล กำหนดเป้าประสงค์ วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ มาตรการ พร้อมทั้ง วางแผน ประสานงาน ติดตามประเมินผลการปฏิบัติและสรุปผลการดำเนินงานเพื่อนำมา ปรับปรุง. (2) มีการวิเคราะห์ความเสี่ยง/โอกาสเกิดการติดเชื้อครอบคลุมทุกบริการและทุกพื้นที่ ที่มีผลต่อผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย โดยคำนึงถึงลักษณะของงาน ลักษณะของ กลุ่มผู้ใช้บริการและหัตถการ การวิเคราะห์ครอบคลุมถึงหน่วยงานจ้างเหมาภายนอก และการติดเชื้อที่มีความสำคัญทางระบาดวิทยา (3) มีการออกแบบระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อบนพื้นฐานของความรู้ทาง วิชาการ และจากการปฏิบัติซึ่งเป็นที่ยอมรับ ตลอดจนสอดคล้องกับปัญหาการติดเชื้อ 1) คำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการ ICC 2) เอกสารนโยบาย แนวทางปฏิบัติ 30 เรื่อง ตาม QR Code

๙๐ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ สำคัญขององค์กร (4) มีการกำหนดนโยบายและเกณฑ์ปฏิบัติในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อเป็น ลายลักษณ์อักษร ครอบคลุม ประเด็นต่อไปนี้: - การติดเชื้อที่ตำแหน่งจำเพาะ/เกี่ยวกับอุปกรณ์จำเพาะ เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อระบบทาง เดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการ ให้สารน้ำ และการติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น - มาตรการเพื่อจัดการและควบคุมการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยา - มาตรการรับมือกับโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ และโรคระบาด - การดูแลและป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ; - การป้องกันการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งในระหว่างปฏิบัติงาน การดูแลบุคลากรที่ สัมผัสเลือด สารคัด หลั่ง หรือโรคติดต่อ และมีมาตรการที่ป้องกันไม่ให้เกิดการ แพร่กระจายของเชื้อในวงกว้าง - การให้บุคลากรได้รับวัคซีนป้องกันโรคตามมาตรฐานที่แนะนำโดยองค์กรวิชาชีพ (5) มีการประสานงานความร่วมมือในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อภายในองค์กร ทั่วทั้งองค์กร และเป็นส่วน หนึ่งของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย โดยรวมขององค์กร (6) การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อครอบคลุมทุกพื้นที่บริการสำหรับผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย รวมไป ถึงการจัดการสิ่งแวดล้อม. (7) ผู้นำสนับสนุนจัดให้มีบุคลากรที่มีความสามารถ มีทรัพยากรเพียงพอ และมีระบบ สารสนเทศที่รองรับการทำงาน (8) จัดให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อแก่ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วน ได้ส่วนเสีย (9) จัดให้มีกลไกดำเนินงานและประสานงานกิจกรรมป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ทั้งหมด โดยมีแพทย์พยาบาล เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ และนักจัดการด้านสิ่งแวดล้อม เข้ามามีส่วนร่วมเป็นคณะกรรมการดำเนินงาน (10) มีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN) 7 คน โดย ICN มีจำนวนที่เหมาะสมกับ จำนวนเตียง ของโรงพยาบาล ทำหน้าที่รับผิดชอบการดำเนินงานระบบป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อ ทุกคน ผ่านการศึกษา ฝึกอบรมเฉพาะทาง 4 เดือน และมีการกำหนด บทบาทที่ชัดเจน มีอำนาจที่จะใช้มาตรการควบคุมการติดเชื้อหรือดำเนินการศึกษาเมื่อ รับรู้ว่าจะมีอันตรายเกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียของโรงพยาบาล การเฝ้าระวังและควบคุมการติดเชื้อ (1) มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อจากบริการสุขภาพในเชิงรุกจากลำดับความสำคัญที่ระบุ ไว้โดยใช้คำจำกัดความที่ เป็นมาตรฐาน วิธีการเฝ้าระวังและการวิเคราะห์ซึ่งเป็นที่ ยอมรับทางวิชาการและสอดคล้องกับบริบทของ องค์กร ครอบคลุมตลอดภาวะต่อเนื่อง ของการดูแล รวมทั้งติดตามแบบแผนการดื้อยาของเชื้อจุลชีพ และ ประสานกับระบบ รายงานโรคตามที่กฎหมายกำหนด

๙๑ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ (2) มีกระบวนการในการวินิจฉัยและยืนยันเมื่อสงสัยการติดเชื้อจากบริการสุขภาพ อย่างรวดเร็ว (3) ใช้ผลของการเฝ้าระวังเพื่อให้ข้อมูลแก่ผู้ให้การดูแลผู้ป่วย เพื่อบ่งชี้การระบาด ปรับปรุงระบบการ ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ปรับปรุงวิธีการปฏิบัติและป้องกันการ ติดเชื้อในลักษณะเดียวกัน และเพื่อเพิ่มความรู้แก่บุคลากร (4) จัดทำแนวทางการบ่งชี้การระบาดและนำไปปฏิบัติมีการระบุการระบาดในลักษณะ ของบุคคล สถานที่ เวลา และสื่อสารข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (5) มอบหมายผู้รับผิดชอบพร้อมด้วยทรัพยากรและอำนาจตัดสินใจที่เพียงพอ เพื่อ จัดการและควบคุมการ ระบาด โดยร่วมมือกับหน่วยงานที่มีอำนาจหน้าที่เกี่ยวข้อง 3) วิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบ งานของกลุ่มงาน/งานเพื่อช่วยให้องค์กร พยาบาลบรรลุพันธกิจ (การตัดสินใจเรื่องระบบงานเป็น การตัดสินใจระดับกลยุทธ์ซึ่ง เกี่ยวข้องกับการปกป้องทรัพย์สิน ทางปัญญา การใช้ประโยชน์จาก ความเชี่ยวชาญพิเศษ ของกลุ่ม งาน/องค์กรพยาบาล การป้องกัน ความเสี่ยง) ICN ทำหน้าที่รับผิดชอบการดำเนินงานระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อซึ่งมี คุณสมบัติที่ ผ่านการศึกษา ฝึกอบรม ประสบการณ์ และมีการกำหนดบทบาทที่ชัดเจน โดยมีอำนาจที่จะใช้มาตรการควบคุมการติดเชื้อหรือดำเนินการศึกษาเมื่อรับรู้ว่าจะมี อันตรายเกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ของโรงพยาบาล และมีการ ดำเนินงานการตัดสินใจ ภายใต้คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ และมีการ ทำงานร่วมกับงานคุณภาพในส่วนต่างๆของโรงพยาบาลเช่น งานอาชีวะอนามัย งานเวช กรรมสังคม งานวิชาการ งานวิจัย งานสิ่งแวดล้อม เป็นต้น เพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจ โดย หัวหน้างานพยาบาลเป็นที่ปรึกษา และเป็นผู้บังคับบัญชาโดยตรง ซึ่งเป็นผู้สนับสนุน ให้ดำเนินงานไปได้ตามพันธ์กิจ 6.2 การออกแบบกระบวนการทำงาน 1) การกำหนดกระบวนการทำงาน ที่สำคัญ ซึ่งสัมพันธ์กับความ เชี่ยวชาญพิเศษของ กลุ่มงาน/ องค์กรพยาบาล อาทิ การป้องกัน การจัดการ การควบคุม การเฝ้าระวัง การกำหนดกระบวนการทำงาน ที่สำคัญ 4 ด้าน ซึ่งแบ่งตาม Core Process ดังนี้ 1) นโยบายโรงพยาบาล: แผนการป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล (Prevention and Infection Control Plan)

๙๒ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ICC Core Process 1.Surveillance Patient HCWs Environment 2.Infection Control Program 3.Outbreak Investigation &Control 4. Education Research & CQI 1.กระบวนการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ซึ่งจะแบ่งการเฝ้าระวัง ออกเป็น 3 ด้านผู้ใช้บริการ ด้านบุคลากร และด้านส่งแวดล้อม 2.กระบวนการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3.กระบวนการสอบสวนและควบคุมการะบาด 4.กระบวนการให้ความรู้และงานวิจัย 2) การระบุข้อกำหนดที่สำคัญ ของกระบวนการทำงานที่สำคัญ - กระบวนการเฝ้าระวัง คือ กระบวนการค้นหาปัญหาการติดเชื้อ 3 ด้าน คือ ด้านผู้รับบริการ ด้านบุคลากร และ ด้านสิ่งแวดล้อม ทำให้โรงพยาบาลทราบข้อมูลการ ติดเชื้อทราบขนาดและความสำคัญของปัญหาการติดเชื้อ และนำข้อมูลไปใช้ในการแก้ไข ปัญหา - กระบวนการป้องกันการติดเชื้อ คือกระบวนการของการปฏิบัติการดูแล ผู้ใช้บริการ และบุคลากรทุกราย ที่เข้ามาในโรงพยาบาล ไม่ให้ได้รับการแพร่กระจายเชื้อ ทาง airborne, droplet ,contract - กระบวนการสอบสวนและควบคุมการะบาดคือกระบวนการค้นหา ข้อเท็จจริง ของเหตุการณ์การระบาดโดยการรวบรวมข้อมูลต่างๆ อธิบายรายละเอียดของปัญหากับ หาสาเหตุ เพื่อนำไปสู่การควบคุมป้องกัน ปัญหาการระบาดครั้งนั้นๆ และครั้งต่อไป - กระบวนการให้ความรู้และงานวิจัย คือ กระบวนการเพิ่มความรู้โดยการใช้ เผยแพร่สื่อต่างๆ การใช้Application การสอน การอบรม ให้ผู้รับบริการ และบุคลากร มี ความรู้เข้าใจ และ สามารถนำความรู้ไปปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อได้ รวมทั้งการผลิตนวัตกรรม CQI และงานวิจัย 3) ความสัมพันธ์ระหว่าง กระบวนการทำงานที่สำคัญกับการส่งมอบคุณค่าแก่ ผู้ใช้บริการ/ ผู้รับผลงาน และความสำเร็จของ องค์กรพยาบาล - กระบวนการเฝ้าระวัง คือ กระบวนการค้นหาปัญหาการติดเชื้อ ซึ่งเมื่อรวบรวม

๙๓ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ปัญหาการติดเชื้อในหน่วยงานต่างๆภายในโรงพยาบาลแล้วจะนำข้อมูลมาวิเคราะห์ และ ส่งผลกับไปให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เป็นรายเดือน และนำเสนอข้อมูลดังกล่าวให้กับ คณะกรรมการควบคุมการติดเชื้อทุก 3 เดือน นำเสนอคณะกรรมบริหารองค์กร และ คณะกรรมการคุณภาพทุกไตรมาส ทำให้หน่วยงาน คณะกรรมบริหารองค์กร และ คณะกรรมการคุณภาพทราบข้อมูลการติดเชื้อทราบขนาดและความสำคัญของปัญหาการ ติดเชื้อ และนำข้อมูลไปใช้ในการแก้ไขปัญหา - กระบวนการป้องกันการติดเชื้อ คือกระบวนการของการปฏิบัติการดูแล ผู้รับบริการ และบุคลากรทุกราย ที่เข้ามาในโรงพยาบาล ไม่ให้ได้รับการแพร่กระจายเชื้อ โดยทางคณะกรรมการป้องการติดเชื้อมีการกำหนดมาตรการและแนวทางในการป้องกัน การติดเชื้อเพื่อให้ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ รวมทั้ง มีการนำแนวทางดังกล่าวมาปรับปรุงให้ทันสมัยทุก 2 ปี มีการประเมินการปฏิบัติตาม มาตรการเป็นประจำทุกสัปดาห์และส่งกลับข้อมูลโดยใช้ระบบIT มาใช้ในการประเมินผล ข้อมูลเช่นการใช้ QR code การใช้โปรแกรม Looker studio ส่งข้อมูลแบบ real time เป็นต้น - กระบวนการสอบสวนและควบคุมการะบาดคือกระบวนการค้นหา ข้อเท็จจริง ของเหตุการณ์การระบาดซึ่งเมื่อพบว่ามีการระบาด จะนำข้อมูลจากการสอบสวนแจ้ง ส่งกลับให้หน่วยงาน กลุ่มงาน เพื่อนำไปสู่การควบคุมป้องกัน ปัญหาการระบาดครั้งนั้นๆ และครั้งต่อไป - กระบวนการให้ความรู้และงานวิจัย คือ กระบวนการเพิ่มความรู้โดยการใช้ เผยแพร่สื่อต่างๆ การใช้Application เช่นการใช้Application Line official ให้ความรู้ แก่ผู้ใช้บริการหลังผ่าตัด การใช้ You Tube เผยแพร่วิธีการใส่อุปกรณ์ป้องกัน เป็นต้น รวมทั้งการผลิตนวัตกรรม CQI และงานวิจัยเผยแพร่โดยการลงวารสาร การนำเสนอใน งานวิชาการต่างๆเป็นประจำทุกปี 6.3 การจัดการกระบวนการทำงาน 1) วิธีการติดตามกำกับการปฏิบัติงานตามกระบวน การทำงานที่สำคัญให้เป็นไป ตามข้อกำหนดที่สำคัญของกระบวนการ กระบวนงานที่สำคัญแต่ล่ะเรื่องได้นำมาเขียน เป็นแนวทางปฏิบัติและ ประกาศให้ ผู้เกี่ยวข้องได้นำไปปฏิบัติ โดยมี Infection Control Ward Nurse (ICWN) แม่บ้าน IC ซึ่งมีในทุกหน่วยงานเป็นผู้ดูแลกำกับการปฏิบัติตามแนวทางของแต่ละหน่วยงาน และมี พยาบาลICN ที่ได้รับมอบหมายประจำหน่วยงานรวมกำกับดูแลให้ปฏิบัติตามนโยบายที่ กำหนด 2) การกำหนดตัวชี้วัดผลการดำเนินงานที่สำคัญเพื่อควบคุมและปรับปรุงกระบวน การทำงานเหล่านี้ มีการกำหนดตัวชี้วัดโดยคณะกรรมการICC การกำหนดตัวชี้วัดจะกำหนดตามแผน กลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ตามระบบงานสำคัญโดยมีค่าเป้าหมายจากผลการ ดำเนินงานที่ผ่านมา และจากการเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลในระดับเดียวกัน หรือกับ มาตรฐานต่างๆ เช่นมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลของกองการพยาบาล

๙๔ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ มาตรฐานจาก THIP II เป็นต้น 2) การกำหนดตัวชี้วัดผลการดำเนินงานที่สำคัญเพื่อ ควบคุมและปรับปรุงกระบวน การทำงานเหล่านี้ 3) ความเชื่อมโยงระหว่างตัวชี้วัด ผลการดำเนินการที่สำคัญกับ คุณภาพของผลงาน ตัวชี้วัดที่ได้จากผลการดำเนินงานในแต่ละไตรมาส จะถูกนำมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนา งานโดยคณะกรรมการ ICC ซึ่งผลของตัวชี้วัดทุกตัวมีการนำวิเคราะห์จะนำมา เปรียบเทียบกับค่าเป้าหมาย และดูแนวโน้มของของการดำเนินงาน ตัวชี้วัดใดที่ผลการ ดำเนินงานต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนดจะนำไปหาแนวทางแก้ไขโดยใช้เครื่องมือคุณภาพเช่น การวิเคราะห์3P การทำTracer การทำPDCA และการทำCQI เป็นต้น ส่วนผลการ ดำเนินงานตัวชี้วัดใดที่มีแนวโน้มสูงขึ้นจะมีการปรับตัวชี้วัดให้เหมาะสมและหาแนว ทางการพัฒนาให้ดียิ่งขึ้น 6.4 การปรับปรุงกระบวนการทำงาน 1) การปรับปรุงกระบวนการทำงาน เพื่อปรับปรุงผลงาน ผลการดำเนินการและ เสริมสร้างความแข็งแกร่งของความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงาน การปรับปรุงกระบวนการดำเนินงาน โดยคณะกรรมการICC มีการประชุม ร่วมกัน กันทุก 3 เดือน เพื่อนำผลการดำเนินงานมาพัฒนา หรือปรับปรุง และมีการประชุมฝ่าย ปฏิบัติการ (ICWN,แม่บ้าน IC) ทุก 2 เดือน เพื่อนำปัญหาจากการปฏิบัติมาแก้ไข หรือ เรียนรู้ร่วมกัน มีการแจ้งผลการดำเนินงาน การพัฒนางานปรับปรุงผลงาน ในที่ประชุม หัวหน้างาน/หัวหน้าตึกประจำทุกเดือน มีการสร้างกลุ่มไลน์ในการแจ้งข่าวสาร ในการ ตอบดำถามเกี่ยวกับงาน และมีการสร้างกลุ่มแม่บ้าน IC ไว้เฉพาะสำหรับประเมิน คุณภาพงานความสะอาดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย มีการจัดเวทีเสนอผลงานการพัฒนางาน IC ให้แต่ละหน่วยงานนำเสนอและแลกเปลี่ยนประสบการณ์และนวัตกรรมเพื่อนำไปใช้ใน หน่วยงานอื่นๆต่อไป 1) รายงานการประชุม คณะกรรมการ - ICC - ICWN - แม่บ้าน IC 2) การทบทวนตัวชี้วัดผลการ ดำเนินการ เพื่อยกระดับผลงาน ผลการดำเนินการ และเสริมสร้างความแข็งแกร่งของความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงาน ตัวชี้วัดที่สำคัญในการดำเนินงาน จะมีการทบทวนทุกปีโดยคณะกรรมการ ICC โดย นำตัวชี้วัดที่ได้มาเปรียบกับค่าเป้าหมาย และBenchmark กับค่า Thip II โดยใช้ค่า 75% ในกรณีตัวชี้วัดเรื่องบวก และใช้ตัวชี้วัดที่ 25% เป็นกรณีตัวชี้วัดเป็นเรื่องลบ รวมทั้งเปรียบเทียบกับสถานบริการชั้นนำเช่นโรงพยาบาลศิริราช หรือจากแผนปฏิบัติ การเชิงยุทธศาสตร์ด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อระดับชาติ 3) การทบทวนและปรับปรุง กระบวนการทำ งานอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้บรรลุ เป้าหมายความสำเร็จ ของกลุ่มงาน/งาน และองค์กร พยาบาล การทบทวนและปรับปรุงกระบวนการ มีกระบวนการทุก 3 เดือน (ไตรมาส) เพื่อนำ ผลการดำเนินงานมาพัฒนาในลักษณะ PDCA CQIและ 3P 6.5 การจัดการนวัตกรรม 1) มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ผล การปรับปรุงการทำงานและ บทเรียนที่ได้รับระหว่าง หน่วยงาน เพื่อขับเคลื่อนการเรียนรู้ และ นวัตกรรมในองค์กร มีการจัดประชุม ICWN ทุก 2 เดือน เพื่อทบทวนผลงานและจัดให้นำผลงานการ

๙๕ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ปฏิบัติ สิ่งที่ปฏิบัติได้ดีมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันในที่ประชุม และนำไปพัฒนาต่อยอดจน เกิดเป็น Best practice ของหน่วยงาน รวมทั้งมีการจัดเวทีให้หน่วยงานนำเสนอ Best practice ของหน่วยงาน ให้หน่วยงานอื่นๆได้ฟังและนำผลงานที่เหมาสมกับหน่วยงาน ตนเองไปใช้ นอกจากนี้ยังจัดให้มีคลังความรู้โดยการนำผลงานของทุกหน่วยงานที่ นำเสนอใส่ไว้ใน Web side กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 2) มีการสร้างนวัตกรรมให้กับ ระบบงาน โดยใช้ทรัพยากรอย่าง เหมาะสม มีการนำผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้มาทำนวัตกรรม เช่น การทำถุงมือประดิษฐ์โดยใช้ ถุงน้ำเกลือ กล่องใส่หน้ากาก N95 การใช้ระบบ ITเช่นการใช้QR code เพื่อรวบรวม ข้อมูลการประเมินผลการปฏิบัติงาน เพื่อใช่Link ข้อมูลแนวทางปฏิบัติ 31 เรื่องแทนการ ใช้กระดาษ การสร้างช่องทางการติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดโดยใช้ Application line official เป็นต้น 3) การทำให้ทรัพยากรด้านการเงิน และ ด้านอื่นๆ พร้อมใช้ในการ ดำเนินการ สนับสนุนการสร้าง นวัตกรรมของกลุ่มงาน/งาน และ องค์กรพยาบาล มีการสนับสนุนจาก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลในการจัดให้มีโครงการการทำ KM อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เกิดผลงาน การสนับสนุนให้นำนวัตกรรมไปนำเสนอในงานวิชาการ ทั้งในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล 6.6 การลดความเสี่ยง ในการแพร่กระจาย และการปนเปื้อนใน สิ่งแวดล้อม 1) การจัดโครงสร้าง การระบาย อากาศ บำรุงรักษาอาคารสถานที่ และทำความ สะอาดอาคารสถานที่ รวมทั้งเตียงผู้ป่วย เพื่อป้องกัน การแพร่กระจายสิ่งปนเปื้อนและ เชื้อโรค การลดความเสี่ยงของการแพร่กระจายเชื้อในด้านโครงสร้าง การระบายอากาศ และ การบำรุงรักษา งานป้องกันได้ร่วมกับคณะกรรมสิ่งแวดล้อม(คณะกรรมการ ENV)ของ โรงพยาบาลในประเมินหน่วยงานทุกเดือน รวมทั้งประเมินการระหว่าง ลม แสง เสียง หน่วยงานทุกปี มีการจัดกิจกรรมตรวจประเมิน 5ส ทุกปี หรือ เมื่อมีความจำเป็น เช่น มี เชื้อดื้อยาระบาด มีนโยบาย เป็นมาตรฐานในการปฏิบัติรวมกัน นอกจากนี้ยังมีการ กำหนดแนวทางปฏิบัติในการทำความสะอาดเครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ การดูแล ทำความสะอาดสถานที่มีความเสี่ยงสูงเช่นห้องแยกโรคติดเชื้อ ห้องแยกโรคภูมิต่ำ กำหนดให้มีการนำเครื่อง UVC ไปใช้ในหน่วยงานที่มีการระบาดของเชื้อดื้อยา และ ติดตามนิเทศการปฺฏิบัติตามแนวทางต่างๆที่กำหนดโดย แม่บ้าน IC ICWN และICN 1) นโยบายโรงพยาบาล: เรื่อง การป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อ (Isolation precaution) 2) แนวทางปฏิบัติเรื่องการ ทำความสะอาดหอ ผู้ป่วย 2) การจัดให้มีสถานที่และสิ่งอำนวย ความสะดวกในการล้างมือ การทำ ความ สะอาด และการแยกบริเวณ ใช้งานที่สะอาดจากบริเวณปนเปื้อน มี Alcohol hand rub แบบ sensor อยู่หน้าลิฟท์ และหน้าหอผู้ป่วยเพื่อสะดวกใช้ ทุกหอผู้ป่วย มีอ่างล้างมือ ประจำหอผู้ป่วยอย่างน้อย 1 อ่าง โดยไม่ปนเปื้อนกับอ่างล้าง อุปกรณ์ ทุกอ่างล้างมือ มีข้อความอธิบายวิธีการล้างมือ 6 ขั้นตอน มีน้ำยาล้างมือ กระดาษเช็ดมือ พร้อมใช้ และ จัดให้มี Alcohol hand Rub ไว้ที่ปลายเตียงทุกเตียง หน้าตึก รถหัตถการ หน้าตู้เก็บของ sterile มีการกำหนดให้แม่บ้านบริษัททำความ สะอาดเป็นผู้ดูแลทำความสะอาดและเติม Alcohol เครื่องที่อยู่หน้าลิฟท์ และให้แม่บ้าน

๙๖ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ภายในหน่วยงานเป็นผู้ดูแลทำความสะอาดและเติม Alcohol เครื่องที่อยู่ในหน่วยงาน รวมทั้งมีการกำหนดอายุการใช้งานของน้ำยา Alcohol hand Rub 3) การปฏิบัติตามหลัก Universal Precautions อาทิ การทำความ สะอาด การ ทำลายเชื้อ และการทำ ให้ปราศจากเชื้อ การจัดการ (สัมผัส จัดเก็บ กำ จัด) กับสิ่งที่ ปนเปื้อนเชื้อโรค การส่งเสริมการ ล้างมือ และสุขอนามัยของบุคคล การปฏิบัติตามหลัก UP โดยมี นโยบาย กำกับเป็นมาตรฐานโดยเฉพาะเรื่องการล้าง มือมีการรณรงค์ให้เป็นมาตรการสำคัญ อุปกรณ์ทางการแพทย์ทุกชนิดที่เป็นชนิดใช้ครั้ง เดียวให้ใช้ครั้งเดียวไม่นำกลับมา Reuse เช่น สายออกซิเจน Set พ่นยา อุปกรณ์ที่ต้อง นำกลับมาใช้ใหม่ให้ส่งลงทำความสะอาด และปราศจากเชื้อที่งานจ่ายกลางทั้งหมดไม่มี การล้างหน้างาน หรือ อุปกรณ์ใดไม่ต้องนำปราศจากเชื้อจำเป็นต้องล้างหน้างาน มีการ จัดสถานที่ล้างให้อย่างเหมาะสมไม่ปนเปื้อนพื้นที่สะอาด ส่งเสริมให้บุคลากรล้างมือด้วย การนำอัตราการล้างมือที่ถูกต้อง และ เหมาะสมเป็นตัวชีวัดสมรรณของเจ้าหน้าที่ และมี การประเมินติดตามการล้างมือทุกระดับทุกเดือน รวมทั้งมีการรณรงค์ให้ล้างมือ สวม อุปกรณ์ป้องกันขณะปฏิบัติงาน 1) แนวทางปฏิบัติเรื่องการ ใช้อุปกรณ์ป้องกัน อันตรายส่วนบุคคล (Personnel Protective barrier) 6.7 การลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในองค์กร 1) มีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการ ดูแลผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ติดต่อ ได้ทางโลหิต ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ การจัดการกับการติดเชื้อที่ดื้อยา ํและการติดเชื้อที่อุบัติขึ้นใหม่ การเฝ้าระวังการติดเชื้อใน โรงพยาบาล การติดตาม กำกับ และจัดการกับ สถานการณ์ที่มีการระบาดของการติดเชื้อ ความ เสี่ยง อัตราและแนวโน้มของการ ติด เชื้อในเชิงรุกมีการกำหนดนโยบาย ในการปฏิบัติที่ป้องกันการแพร่กระจาย เชื้อตามช่อง ทางการแพร่กระจายเชื้อ การดูแลผู้ป่วยเฉพาะโรค เช่น TB Low Immune การติดเชื้อ ดื้อยา โรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำเป็นต้น 1) แนวทางปฏิบัติเรื่อง - การป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจ ส่วนล่าง - การป้องกันควบคุม การติดเชื้อในกระแส เลือดที่สัมพันธ์กับ การใส่สายสวนหลอด เลือด - การป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อ ระบบทางเดิน ปัสสาวะ - การป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อที่ ตำแหน่งผ่าตัด - การเฝ้าระวังการติด เชื้อจากสิ่งแวดล้อม 2) การดำ เนินการเพื่อลดความเสี่ยง ของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร โดยใช้ ข้อมูลเชิงประจักษ์ อาทิการติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจ การติด เชื้อ ระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อ จากการให้สารน้ำและการติดเชื้อ ในกระแสเลือด มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อ และมีแนวทาง ปฏิบัติในการให้การดูแลให้เป็นไปตาม

๙๗ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ มาตรฐานมีการนิเทศติดตามการปฏิบัติตาม Bundle ในเรื่อง VAP,CAUTI,CABSI,SSI, เชื้อดื้อยาและ การให้สารนำ รวมทั้งมีการนำข้อมูลการเฝ้าระวังมาวิเคราะห์และแจ้งไป ประจำทุกเดือน มีการนำข้อมูลการเฝ้าระวังมาติดตามอย่างต่อเนื่อง 3) การจัดทำแนวทางปฏิบัติ และ จัดหาสิ่งอำนวยความสะดวก ในการดูแลผู้ป่วยที่ มีการติดเชื้อ และผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ อย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อ จัดให้มีนโยบายในการปฏิบัติที่เป็นการปฏิบัติ เป็นไปในทางเดียวกัน รวมทั้งนำ แนวทางปฏิบัติทำเป็น QR Code แจกให้หน่วยงาน เมื่อติดปัญหาไม่เข้าใจนโยบาย เรื่อง ใดสามารถดูตาม QR Code ได้ง่ายแหละรวดเร็ว รวมทั้งมีการจัดหาอุปกรณ์อำนวยความ สะดวกในการดูแลผู้ป่วย เช่น อุปกรณ์ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ อุปกรณ์ Close Suction,การป้องกัน Suction ชนิดใช้แล้วทิ้ง ฯลฯ ให้ใช้อย่างเหมาะสมและเพียงพอ 6.8 การเฝ้าระวัง ติดตามกำกับ และควบคุมการระบาด 1) การเฝ้าระวังการติดเชื้อใน โรงพยาบาล การติดตาม กำกับ และจัดการกับ สถานการณ์ที่มีการระบาดของการติดเชื้อ ความเสี่ยง อัตราและแนวโน้มของการติดเชื้อ ในเชิงรุก การติดตามเฝ้าระวังการระบาดที่เกิดในโรงพยาบาลมีการเฝ้าระวังในกลุ่มบุคลากร ด้วยอาการของโรคติดเชื้อ 12 โรค จากการกำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติให้บุคลากรได้ ปฏิบัติตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการหยุดงาน และการกลับเข้ามาปฏิบัติงานใหม่ มีการ รายงานการเจ็บป่วยผ่านทาง QR code และการมาพบแพทย์ที่คลีนิคอาชีวะ (ใช้สำหรับ ตรวจเจ้าหน้าที่) ซึ่งจะมีการติดตามอาการและเฝ้าระวังตามระยะการแพร่กระจายของ โรค มีการสอบสวนโรคเพื่อหาสาเหตุ และป้องกันการระบาด การเฝ้าระวังในผู้ป่วย มีการเฝ้าระวังโรคระบาดที่สำคัญ คือ เชื้อดื้อยา โรคติดเชื้อ ทางอากาศ เช่น วัณโรค สุกใส โดยมีการกำหนดแนวทางปฏิบัติตั้งแต่การเฝ้าระวัง ค้นหา ป้องกันการระบาดและมาตรการในการกำกับดูแล โดย มีการค้นหาและเฝ้าระวังจาก อาการ ทางผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ นำข้อมูลมาสอบสวนโรคเพื่อค้นหาการ ระบาด และป้องกันการระบาด เพื่อลดความเสี่ยงโดยมีอัตราการระบาดลดลง 1) แนวทางปฏิบัติเรื่อง - แนวทางปฏิบัติเมื่อ พบ Emerging Disease - การดูแลผู้ป่วยเชื้อ ดื้อยา AMR 2) การนำ สารสนเทศจากการ ติดตามเฝ้าระวังมาใช้ในการวางแผน ค้นหาการ ระบาด ให้ความรู้ประเมินผล และปรับปรุงระบบงาน รวมทั้งตอบสนองต่อปัญหาของ ผู้ป่วยเฉพาะราย จากการเฝ้าระวังการระบาดของเชื้อดื้อยาโดยใช้ Sport Map เพื่อเป็นการเฝ้าระวัง Real time และนำผลการเฝ้าระวังมาใช้ในการป้องกันการระบาดหรือแพร่กระจายอย่าง ต่อเนื่อง ด้วยวิธีการแจ้งเตือนกับกลุ่มงานที่เกี่ยวข้อง เช่นกลุ่มงานPCT,กลุ่มงานแพทย์ และ มีการติดตามอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยรายที่มีการติดเชื้อเพื่อให้ผู้ได้รับการดูแลที่ ถูกต้องและไม่มีการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น 3) มีการควบคุมการระบาด โดยบ่งชี้การเพิ่มที่ผิดปกติ หรือการ ระบาดของการติด เชื้อ ด้วยการวิเคราะห์ข้อมูลจากการเฝ้าระวัง รับทราบข้อมูลจากบุคลากรทาง คลินิก อย่างสมํ่าเสมอ

๙๘ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ มีการควบคุมการระบาดของเชื้อดื้อยาโดยใช้ Sport Map ติดตามการระบากทุกวัน และใช้เผลLab ในการติดตามผู้ป่วยทุกคนเพื่อให้การวินิจฉัยการติดเชื้อได้รวดเร็วและ เป็นการตอบสนองกับปัญหาผู้ป่วยเฉพาะราย นอกจากนั้นมีการใช้QR Code ในการ รายงานการเจ็บป่วยของเจ้าหน้าที่ เพื่อให้เป็น Real time และหยุดยังการระบาดใน เจ้าหน้าที่ได้เร็ว รวมทั้งมีQR Code ในเรื่องแนวทางปฏิบัติต่างๆ เมื่อผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจ หรือลืมการปฏิบัติเรื่องใด สามารถดูได้สะดวก 6.9 การปฏิบัติการในหน่วยจ่ายกลาง 1) การจัดให้มีสถานที่แยกเฉพาะ และออกแบบพื้นที่ทำ งานทีเหมาะสม อาทิ การจราจรแบบ ทางเดียว การจำกัดบุคคลที่จะเข้ามาในหน่วยงานการไหลเวียน ของ อากาศจากบริเวณสะอาดไปสู่ บริเวณที่ปนเปื้อน การล้างมือ -เส้นทางการจราจรแบบทางเดียวมีระบบ แสกนนิ้วเข้าหน่วยงาน การไหลเวียน อากาศได้มาตรฐานโดยงานอาชีวะอนามัยมาวัดประจำทุกปี และห้องอบแก๊ส เอทธิลีนอ อกไซด์ มีเครื่องวัด ซึ่งภายในห้องมีการติดตั้งตัว Blower 2 ตัวด้านหลังเครื่อง สลับกัน ทำงานและมีพัดลมดูดอากาศติดด้านบนฝ้าเหนือเครื่องทั้ง 4 เครื่องเพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพในการระบายอากาศภายในห้องให้ได้ 10 air exchanges per hour มี การตรวจวัด และคำนวณโดยวิศวกรของบริษัทที่ติดตั้งเครื่องอบแก๊ส - มีการกำหนดการล้างมือเป็นตัวชี้วัดรายบุคคล ซึ่งมีการประเมินส่งIC ทุกเดือนโดย การสังเกต กำหนด 5 moment คือก่อนเริ่มงาน ก่อนหยิบห่ออุปกรณ์ปราศจากเชื้อ หลังออกจากห้องน้ำ หลังถอดอุปกรณ์ป้องกัน หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อม 2) แนวทางปฏิบัติเรื่อง การทำความสะอาด การ ทำลายเชื้อและทำให้ ปราศจากเชื้อใน รพ. 2) การมีบุคลากรที่เพียงพอและ ได้รับการฝึกอบรมอย่างเหมาะสม -บุคลาการมีการหมุนเวียนลาออกจากงาน ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาครอบครัวและ เรื่องผลตอบแทน เจ้าหน้าที่เก่าเกษียณ ทำให้บุคลากรใหม่ขาดความชำนาญและ เชี่ยวชาญในงาน จึงมีการอบรมให้ความรู้ตั้งแต่เริ่มเข้าปฏิบัติงาน การมอบหมายพี่เลี้ยง การเรียนรู้ขณะปฏิบัติงาน มีการเชิญวิทยากรจากบริษัทผู้ผลิตเครื่องนึ่ง เครื่องล้าง เครื่องอบแก๊สมาให้ความรู้เฉพาะเรื่องเป็นประจำทุกปี รวมทั้งส่งอบรมภายนอก โรงพยาบาล ในหลักสูตรที่เกี่ยวข้อง เช่น หลักสูตรจ่ายกลางสำหรับผู้ปฏิบัติ 3) การดำเนินการทำลายเชื้อและ ทำ ให้ปราศจากเชื้อตามมาตรฐาน การขนส่ง และการติดตาม ประสิทธิภาพของการเตรียม อุปกรณ์และการทำ ให้ปราศจากเชื้อ -มีการกำหนดแนวทางปฏิบัติในเรื่องทำลายเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อเครื่องมือ แพทย์ โดยอ้างอิงจากแนวทางการปฏิบัติสำหรับการทำลายเชื้อและการทำให้ปราศจาก เชื้อของเครื่องมือแพทย์ในสถานพยาบาล ของสมาคมควบคุมการติดเชื้อแห่งภาคพื้น เอเชียแปซิฟิก มาตรฐานโรงพยาบาลและระบบบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ของสถาบัน รับรองคุณภาพสถานพยาบาล ซึ่งประกอบไปด้วยแนวทางการปฏิบัติตาม 7 กระบวนการหลักของงานจ่ายกลางคือ การรับอุปกรณ์ ล้างอุปกรณ์ แพ็คอุปกรณ์ จัดเรียงอุปกรณ์ กระบวนการทำปราศจากเชื้อ จัดเก็บอุปกรณ์และแจกจ่ายอุปกรณ์ หน่วยจ่ายกลางจัดเป็น Center ของการทำให้ปราศจากเชื้อ มีการบริการเชิงรุกใน การรับ-ส่งเครื่องมือให้กับหน่วยงานต่างๆในโรงพยาบาล มีการนำเรื่อง IT มาใช้ในการ

๙๙ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/ หลักฐานประกอบอื่นๆ ให้บริการในการทำรายการเบิก-จ่ายเครื่องมือรายวัน เพื่อลดความคลาดเคลื่อนจากการ เขียนด้วยรายมือ มีการเก็บข้อมูลการเบิกจ่ายเครื่องมืออย่างเป็นระบบ และตอบสนอง นโยบาย paperless หมวด 6 การปฏิบัติการวิจัยและพัฒนาการพยาบาล 6.1 ระบบงานและความเชี่ยวชาญพิเศษ 1) กลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการพยาบาล เป็นกลุ่มงานที่กำหนดไว้ในโครงสร้างของ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศูนย์กระทรวงสาธารณสุข เป็น 1 ใน 16 กลุ่ม งานสาขา โดยมีพันธกิจของกลุ่มงานคือ พัฒนาระบบการบริหารงานวิจัย สนับสนุนและ ส่งเสริมการสร้างผลงานวิจัยของบุคลากรทางการพยาบาลและนักวิจัยในโรงพยาบาล ชลบุรี สนับสนุนและส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลนำสู่ สุขภาวะที่ดีของ ประชาชน และนำองค์ความรู้และเทคโนโลยีที่ได้จากงานวิจัยถ่ายทอดสู่การเผยแพร่ใน ระดับชาติและระดับสากล โดยมีการระบุบุคลากรตามกรอบทั้งหมด 5 คน ซึ่ง คุณสมบัติของนักวิจัยมีดังนี้ จบปริญญาโทสาขาการพยาบาลที่มีประสบการณ์เชิงวิชาชีพ เฉพาะสาขาเชื่อมโยงกับกลุ่มงานการพยาบาลสาขาเฉพาะด้าน นักวิจัยแต่ละคนมีความ เชี่ยวชาญพิเศษที่สัมพันธ์กับกลุ่มงานสาขาที่ได้รับมอบหมาย ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย ทุกช่วงวัยตั้งแต่เด็ก ผู้ใหญ่ ถึงผู้สูงอายุ จากระยะเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน จนถึงการดูแล ต่อเนื่อง ถึงผู้ป่วยระยะท้าย ซึ่งครอบคลุมทุกศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูง (Excellent center)และ Proxy disease สอดคล้องกับวิสัยทัศน์โรงพยาบาลและกลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาล โรงพยาบาลชลบุรี โดยระบบของกลุ่มงานวิจัยประกอบไปด้วย 1.1) การพัฒนางานวิจัยเพื่อขับเคลื่อนคุณภาพบริการพยาบาล โดยการพัฒนา ศักยภาพบุคลากรพยาบาลให้มีสมรรถนะด้านการวิจัย และการพัฒนาคุณภาพอย่าง ต่อเนื่อง (Continuous quality improvement) และนวัตกรรมทางการพยาบาล 1.2) ระบบการพัฒนานักวิจัยหน้าใหม่ โดยเสนอแนะนโยบาย แผนกลยุทธ์ และ แนวทางการจัดสรรงบประมาณการวิจัยของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 1.3) ระบบส่งเสริมการเผยแพร่ผลงานวิจัย เสนอแนะและสนับสนุนการพัฒนา คุณภาพบริการพยาบาลด้วยใช้การวิจัย CQI การพัฒนานวัตกรรมและการจัดการความรู้ เป็นเครื่องมือ ส่งเสริมให้มีการเผยแพร่ผลงานวิชาการ วิจัย และนวัตกรรม รวมทั้งการนำ ใช้ประโยชน์ 1.4) ระบบส่งเสริมการนำผลการวิจัยไปใช้ในการปฏิบัติการพยาบาล ติดตาม ประเมินผลการวิจัยของกลุ่มการพยาบาล รวมทั้งบริหารจัดการความรู้จากการวิจัย สนับสนุนการเรียนการสอนในคลินิก และ จัดทำมาตรฐาน ข้อกำหนดหรือแนวทาง ปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง 1.5) กลุ่มงานวิจัยและพัฒนาคุณภาพพยาบาลทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางเชื่อมโยง ข้อมูลสารสนเทศ สนับสนุนการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ๑) ผังโครงสร้างองค์กร ๒) รายละเอียดหน่วยงาน ของกลุ่มงานวิจัยและ พัฒนาการพยาบาล ๓) คู่มือการเก็บตัวชี้วัดกลุ่ม งานวิจัยฯ ๔) สรุปผลการดำเนินงาน ๕) แนวทางการส่งผลงาน ๖) เกณฑ์การประเมิน คุณภาพงานวิจัย CQI นวัตกรรมทางการพยาบาล 2) กลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการพยาบาลมีการกำหนดรายละเอียดหน่วยระบุระดับ ความเชี่ยวชาญ โดยออกแบบระบบงานให้นักวิจัยซึ่งเป็นผู้ที่มีความเชี่ยวชาญระดับสูงทั้ง