ความเหลื่อมล้ำทางสังคม REDUCED INEQUALITIES

3. สง เสริมการทอ งเทย่ี วโดยพัฒนาแหลงวฒั นธรรม
4. สรา งงานในภาคการบรกิ ารสงั คม
5. ลดจำ�นวนลกู จา งชว่ั คราวลงและลดชอ งวา งของรายไดร ะหวา งลกู จา งหรอื พนกั งานประจำ�ลกู จา ง
6. ใหเงินชวยเหลือแกผูที่มีรายไดนอย คนทุพลภาพ คนชรา รวมทั้งผูที่ชวยเหลือตัวเองไมไดให
สามารถดำ�รงชีพอยไู ด 
7. รัฐใหความชวยเหลือในการศกึ ษาแกเด็กจากครอบครัวทีด่ อ ยโอกาสในรูปแบบทนุ การศกึ ษา
8. มกี ารเพม่ิ งบประมาณในโครงการรฐั สวสั ดกิ ารและนโยบายไดส งั คมเปน รอ ยละ 24 ของงบประมาณ
9. รฐั บาลสง เสรมิ ใหเ กดิ การลงทนุ โดยตรงจากตา งประเทศเพอ่ื เพมิ่ อตั ราการจา งงานและเงนิ ลงทนุ
10. รฐั พยายามกระจายการพฒั นาอตุ สาหกรรมไปสบู รเิ วณอน่ื ๆ ทว่ั ประเทศเพอ่ื ใหเ กดิ การพฒั นา
ที่สมดุลกับกรุงโซลที่เปนศูนยกลางของกิจการทุกประเภท รวมถึงการสงเสริมนโยบายอุตสาหกรรมการบันเทิง
สรุปได้ว่า รัฐบาลเกาหลีใต้ให้ความสำ�คัญกับการสร้างระบบสวัสดิการ 3 ประการ อาทิ การประกัน
ทางสงั คม ปรบั ใชโ้ ครงการใหเ้ งนิ ชว่ ยเหลือแก่ผูพ้ ิการแบบถ้วนทวั่ เร่งสนับสนุนนโยบายการเปิดตลาดแรงงานใหแ้ ก่
ผู้ยากไรแ้ ละกรรมกรทย่ี ากจน ตอ่ มามีการนโยบายเศรษฐกิจมหภาค (Macroeconomic) อกี ทง้ั มกี ารออกนโยบาย
“เศรษฐกิจสร้างสรรค์” การฟื้นฟูเศรษฐกิจและการสร้างงาน (สำ�นักงานคณะกรรมการส่งเสริมการลงทุน, 2560)
ขณะเดียวกันในช่วง 20 ปที ่ผี ่านมา ประเทศเกาหลีใตไ้ ด้อาศัยกระแสเกาหลี (Korean wave) จากกระแสวฒั นธรรม
เกาหลี เช่น กระแส K-POP Music ละครโทรทัศน์ เกมส์ออนไลน์ ฯลฯ มีอิทธิพลต่อโลกในปัจจุบัน ก่อให้เกิด
การสร้างรายไดใ้ ห้แกป่ ระเทศเกาหลีใต้อยา่ งมหาศาล สว่ นหนึง่ เปน็ ไปตามนโยบาย “เศรษฐกิจสรา้ งสรรค”์ ท่ีขับเคลอื่ น
ด้วยความรู้ เทคโนโลยีและวัฒนธรรมเกาหลี โดยมีแผนการสร้างนวัตกรรมทางเศรษฐกิจ ทำ�ให้สร้างการเติบโต
ทางเศรษฐกิจให้กบั เกาหลใี ตอ้ ย่างตอ่ เนอ่ื งหลงั ค.ศ. 2000 ท่ผี ่านมา

13.7 ประเทศญ่ีปุน่

ปจั จบุ นั ประเทศญป่ี นุ่ มนี โยบายในการจดั การระบบภาษขี องประเทศญปี่ นุ่ มกี ารเกบ็ ภาษใี นหลายระดบั
เช่น ภาษีของประเทศ และภาษีท้องถิ่น ทว่ามีรูปแบบภาษีแบบหน่ึงมีการชำ�ระภาษีในรูปแบบสมัครใจท่ีเรียกว่า
“การชำ�ระภาษแี บบ ฟรุ ซุ าโตะ๊ (Furusato Nozei)” ทำ�ใหผ้ คู นใหม สี ว นรว มในการชว ยดแู ลบา นเกดิ ของตวั เองมากขนึ้
ชวยใหผูคนสามารถจายภาษีใหกับรัฐบาลทองถิ่นไดโดยตรง สวนใหญผูเสียภาษีจะเลือกบ้านเกิดของตนใหไดรับ
เงินภาษีนั้น โดยผูจายภาษีสามารถจายภาษีท่ีเมืองไหนก็ได และผูจายภาษีสามารถเลือกเมืองท่ีจะรับเงินภาษี
ของตนไดต ามทต่ี อ งการ ในทางกลบั กนั ผจู า ยภาษจี ะไดร บั สง่ิ ตอบแทน ระบบการเสยี ภาษจี งึ มสี ว นทำ�ใหเ กดิ การพฒั นา
และชวยลดความเหลื่อมลํ้าทางการเงินระหวางตัวเมืองและชนบท ดวยระบบภาษีนี้ทำ�ใหผูจายภาษีสามารถเลือก
ไดวาตองการจายเงินเทาไร และจายไปยังหนวยงานใดเมื่อจายภาษีทองถ่ินไปแลว ผูเสียภาษีจะไดส่ิงของตอบแทน
กลับมาเพอ่ื แทนคำ�ขอบคณุ โดยสว นใหญสงิ่ ตอบแทนจะเปน วตั ถุดิบขนึ้ ชื่อของทองถน่ิ (Plaza Homes, 2021)

13.8 ประเทศบงั กลาเทศ

นับต้ังแต่ปี ค.ศ. 1974 ประเทศบังคลาเทศประสบปญหาทางดานเศรษฐกิจอยางรุนแรง พบวา หนึ่งในราก
ของปญหาท่ที ำ�ใหค นในหมูบานหลายแหง รวมท้งั โจบราอยใู นระดบั ยากจน คอื ภยั แลง เนอื่ งจากปมนา้ํ และบอ นาํ้
บาดาลหลายแหง ซึ่งเปนแหลง รายไดเสริมของคนในชมุ ชนถกู ปลอ ยใหเ หือดแหง ปญหานเี้ กิดจากการท่ไี มมผี ูรับผดิ ชอบ
คาใชจายในการดูแลรักษาแหลงนํ้า จึงนำ�มาสูการสนับสนุนสนับสนุนใหจัดตั้งสหกรณเพ่ือการเกษตรรูปแบบใหม

97REDUCED INEQUALITIES

ท่ีมีช่ือวา “ฟารมสามหุน” (Tebhaga Khamar) พรอมนำ�ไปสูการกอตั้ง “กรามีน” ธนาคารเพ่ือคนจนแหงแรก
ของโลกในอีกไมก ปี่ ตอมา เพือ่ แกป ญหาความยากอยางยั่งยนื

แนวทางการแกไ้ ขปญั หาเศรษฐกจิ ในประเทศบงั กลาเทศ
โมเดลธนาคารกรามนี (Grameen Bank) เปน็ หนง่ึ ในตวั อยา่ งการพฒั นาธรุ กจิ ทดี่ ำ�เนนิ ควบคไู่ ปกบั
ความพยายามแก้ปัญหาสังคมในประเทศบังคลาเทศ ก่อต้ังขึ้นในปี ค.ศ. 1976 โดยศาสตราจารย์มูฮัมหมัด ยูนูส
(Muhammad Yunus) ผู้สร้างนวัตกรรมทางการเงินแนวใหม่ให้แก่บังคลาเทศ หน่ึงในประเทศที่ยากจนที่สุดในโลก
ภายใต้วิสัยทัศน์และเป้าหมายกำ�จัดปัญหาความยากจนให้หมดส้ินไปจากโลกใบน้ี โดยให้สินเช่ือแก่คนจนหรือ
มีรายได้ต่าํ หรือที่เรียกกันว่า สินเชอื่ เพื่อผูย้ ากไร้ (ไมโครเครดติ ) (Muhammad Yunus, 2018)
ปจั จยั ทที่ ำ�ใหธ้ นาคารกรามนี ประสบความสำ�เรจ็ ในการดำ�เนนิ กจิ การ คอื การปรบั ปรงุ แกไ้ ขนโยบาย
อย่างต่อเนื่องเกือบทุกปี เพื่อพัฒนารูปแบบให้เข้ากับคุณสมบัติของกลุ่มคนยากจนส่วนใหญ่ แบ่งเป็น 3 ข้อ ดังนี้
(สฤณี อาชวานนั ทกุล, 2556)
1. การยึดมั่นในเป้าหมายสูงสุด คือ การเป็นธนาคารพาณิชย์ที่แสวงหากำ�ไร มีเป้าหมายหลัก
เป็นการนำ�บรกิ ารของสถาบนั การเงินไปส่คู นจน
2. การสร้างกระบวนการและกลไกต่าง ๆ ที่เอ้ืออำ�นวยให้คนจนมีความสามารถในการชำ�ระหนี้
ไดต้ รงตามเวลาทก่ี ำ�หนด
3. การใหก้ ารศกึ ษาและมอบอำ�นาจแกค่ นจน (empowerment) ยนู สุ เรียกโมเดลธุรกิจของเขาวา่
“Trust-Based Banking” หมายความวา่ ธนาคารมีความเชื่อมน่ั ในศักยภาพของคนจนในฐานะลูกหนี้

13.9 ประเทศสงิ คโปร์

สิงคโปรเปนหนึ่งในประเทศท่ีมีความเจริญในอันดับโลก ถึงแมวาสิงคโปรจะเปนประเทศท่ีมีพ้ืนท่ี
ขนาดเล็กและมีขอจำ�กัดทางดานทรัพยากรธรรมชาติแตดวยสถานที่ตั้งท่ีเปนเมืองทา ประกอบกับรัฐบาลมีความ
เขมแข็งมีนโยบายที่ใหการสนับสนุนอยางตอเน่ือง และการพัฒนาทรัพยากรมนุษยอยางมีประสิทธิภาพจึงทำ�ให
สิงคโปรเ ปนศนู ยก ลางพาณิชยท่ีสำ�คญั โดยเฉพาะแนวทางการพัฒนาเศรษฐกจิ ของประเทศสงิ คโปรใ นชว งทศวรรษ
ที่ 2000–2020 มีกระบวนการปฏิรูปโครงสรางเศรษฐกิจของสิงคโปรครั้งใหญท่ีไดเริ่มข้ึนในป พ.ศ. 2556
(ณฐั พจน์ ยืนยง, 2558) ประกอบไปด้วย พัฒนาดชั นีผลิตภาพบรษิ ทั สำ�หรบั SMEs จดั หาบริษทั ท่มี ีความเชี่ยวชาญ
ดานการวิจัยและพัฒนาใหแก SMEs หาทางออกผลิตภาพแรงงาน การสรางแรงจูงใจใหเพิ่มผลิตภาพแรงงานผาน
ระบบการฝกอบรม การเสริมสรางความรวมมือระหวาง SMEs กับบริษัทขนาดใหญในดานการขยายธุรกิจ
และการกอ ตง้ั คณะกรรมการมาตรฐานผลติ ภาพและนวตั กรรมแหงประเทศสิงคโปร เป็นตน้
ต่อมาจึงมีการออกนโยบาย “Smart Nation” อาศัยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี ระบบเครือข่าย
อินเตอร์เน็ตมาประยุกต์และเพ่ือปรับใช้เชื่อมโยงทุกส่ิงทุกอย่าง (Internet of Things: IOT) ภายใต้วิสัยทัศน์
Everyone, Everything, Everywhere and All the time (E3A) โดยมเี ปา้ หมาย (SNAGO, 2020) ดงั นี้
1. Smart Housing Development Board (HDB) หนว่ ยงานภาครฐั และเอกชนดูแลทอี่ ยู่อาศัย
ของประชาชน จะบรหิ ารจดั การเมืองและพฒั นาท่อี ยู่อาศยั มียทุ ธศาสตรเ์ มอื งทม่ี คี วามก้าวหน้าทันสมัย

98 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

2. Smart Mobility สงิ คโปรม์ กี ารจดั การระบบขนสง่ ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ เชอ่ื มโยงการเดนิ ทางของระบบ
ขนสง่ สาธารณะทกุ ประเภทและให้บริการครอบคลมุ ทกุ มคี วามสะดวกรวดเรว็ และมปี ระสทิ ธิภาพสงู มากเป็นไปตาม
แผนพฒั นาประเทศ Intelligent Nation 2015 นโยบายเพ่ือวางรากฐานระบบสอ่ื สารและสารสนเทศของประเทศ
ให้แข่งขนั ไดใ้ นระดบั โลก (Urenio Research. 2015)
3. Smart Healthcare รฐั บาลใหค้ วามสำ�คญั กบั ประชากรกลมุ่ ผสู้ งู อายุ โดยไดท้ ดสอบระบบมอรน์ เิ ตอร์
ผู้สูงอายุในบ้าน ติดต้ัง Home Sensors มีการออกแบบวางแผนพ้ืนที่การทำ�งานเพ่ือให้เกิดความสะดวกและ
ความปลอดภัยในการใหบ้ รกิ ารแก่ผู้ปว่ ยและผเู้ ขา้ มารบั บรกิ ารกบั ทางโรงพยาบาล

13.10 ประเทศมาเลเซีย

ในอดตี ปญ หาทางเศรษฐกจิ ทส่ี ำ�คญั ของประเทศมาเลเซยี ไดแ ก การวา งงานและความยากจน โดยเฉพาะ
กลุม ชาวมลายูในชนบท รัฐบาลจงึ พยายามพัฒนาที่ดินและสรางส่ิงอำ�นวยความสะดวก เชน ถนนหนทาง โรงเรียน
สถานพยาบาล ระบบชลประทาน แตก ช็ ว ยแกป ญหาไดระดบั หนึ่งเทานั้น (กรมโรงงานอตุ สาหกรรม, 2558)
แนวทางในการแกปญ หาเศรษฐกิจของมาเลเซีย ดงั น ี้
แผนพฒั นาสหพนั ธม์ ลายาฉบบั แรก (ชว่ งปี ค.ศ. 1956-1960) เนน้ การสรา้ งความเตบิ โตทางเศรษฐกจิ
พยายามผลักดันอุตสาหกรรมในประเทศเพ่ือทดแทนการนำ�เข้าแต่ไม่ค่อยได้ผล เพราะตลาดการค้าในประเทศ
ยังเลก็ มาก นอกจากน้ี ยังมเี รอื่ งการลดความเหลือ่ มลํา้ ทางเศรษฐกิจระหวา่ งกลุม่ ชาติพนั ธุ์ต่าง ๆ โดยพยายามทำ�ให้
รายไดก้ ระจายไปสูป่ ระชากรอย่างทว่ั ถงึ ใหท้ ุกคนมงี านทำ� (อกุ ฤษฏ์ อษั ฎาธร, 2560)
ในรฐั บาลนาจบิ ราซคั กำ�หนดใหบ้ ริษัทท่จี ะระดมทุนในตลาดหลกั ทรพั ยจ์ ะต้องมีชาวมลายูถอื หุ้น
อย่างน้อยร้อยละ 30 และประกาศต้นแบบเศรษฐกิจใหม่ (New Economic Model-NEM) ซึ่งจะเป็นพื้นฐาน
ของนโยบายปฏิรูปเศรษฐกิจ (Economic Transformation Program-ETP) หลักการสำ�คัญของ NEM ได้แก่
การเพม่ิ รายไดใ้ หป้ ระชาชน กระจายรายไดแ้ ละผลประโยชนใ์ หค้ รอบคลมุ ทกุ ภาคสว่ น และใหม้ กี ารพฒั นาอยา่ งยงั่ ยนื
นโยบายหรอื การลงทนุ ตา่ ง ๆ ภายใต้ NEM จงึ ตอ้ งคำ�นงึ ถอื งผลกระทบตอ่ สงั คม เศรษฐกจิ และสง่ิ แวดลอ้ ม (สำ�นกั งาน
แรงงานในประเทศมาเลเซีย, 2564) โดยในสถานการณก์ ารระบาดของโคโนน่าไวรสั -2019 โดยมกี ารใช้นโยบายเศรษฐกิจ
ดงั น ี้
1. ยทุ ธศาสตรตนแบบเศรษฐกิจใหม (New Economic Model-NEM)
2. นโยบายเศรษฐกจิ ในประเทศมาเลเซยี ในปจ จบุ นั แบง เปน 3 แผนสำ�คญั เชน่ แผนฟน ฟเู ศรษฐกจิ
ระยะกลางและระยะยาว แผนงบประมาณป 2565 และแผนพัฒนาเศรษฐกิจสังคมแหงชาติฉบับที่ 12 (12MP)
ภาพรวมรฐั บาลมาเลเซยี มกี ารออกนโยบายในการออกมาตราการกระตนุ้ เศรษฐกจิ ในชว่ งปี 2563 อาจตอ่ เนอ่ื งจนถงึ
ปี 2564 ใน 3 กลยทุ ธ์สำ�คัญ ดงั น้ี
กลยุทธท์ ่ี 1 มาตรการในการลดผลกระทบจากโควดิ -19 อาทิ การเพมิ่ กระแสเงนิ สดแก่ภาคธรุ กจิ
ต่าง ๆ ที่ได้รับผลกระทบสูง การช่วยเหลือบุคคลธรรมดาท่ีได้รับผลกระทบ การพัฒนาทุนมนุษย์ การกระตุ้น
ภาคการท่องเทีย่ ว
กลยุทธ์ที่ 2 การกระตุ้นการเติบโตแก่เศรษฐกิจระดับรากหญ้า อาทิ การกระตุ้นการบริโภค
ภายในประเทศการลดค่าครองชพี การกระตุ้นเศรษฐกิจในแถบชนบท
กลยุทธท์ ี่ 3 การส่งเสริมการลงทนุ ท่มี ีคณุ ภาพ อาทิ การเร่งรดั โครงการลงทนุ ใหห้ น่วยงานภาครัฐ
และรฐั วสิ าหกิจการเสริมสร้างขีดความสามารถในการแข่งขนั

99REDUCED INEQUALITIES

13.11 องคก์ ารเพอ่ื ความร่วมมอื และการพัฒนาทางเศรษฐกจิ (OECD)

OECD เป็นองค์กรระหว่างประเทศของกลุ่มประเทศท่ีพัฒนาแล้ว และยอมรับระบอบประชาธิปไตย
และเศรษฐกจิ การคา้ เสรใี นการรว่ มกนั และพฒั นาเศรษฐกจิ ของภมู ภิ าคยโุ รปและโลก แตพ่ บวา่ ความไมเ่ ทา่ เทยี มกนั
ของรายไดใ้ นกลมุ่ ประเทศ OECD อยู่ท่รี ะดบั สูงสุดในช่วงครึง่ ศตวรรษที่ผา่ นมา รายไดเ้ ฉลย่ี ของคนรวยท่สี ดุ ร้อยละ
10 ของประชากรอยทู่ ป่ี ระมาณ 9 เทา่ ของคนทจ่ี นทสี่ ดุ รอ้ ยละ 10 ในกลมุ่ ประเทศ OECD เพม่ิ ขนึ้ จาก 7 เทา่ เมอ่ื 25 ปี
ทแ่ี ลว้ เฉพาะในตรุ กี ชลิ ี และเมก็ ซโิ กเทา่ นนั้ ทคี่ วามไมเ่ ทา่ เทยี มกนั ลดลง แตใ่ นสองประเทศหลงั น้ี รายไดข้ องคนรวย
ท่ีสุดยังคงมากกว่า รายไดข้ องคนท่ียากจนทสี่ ุดถึง 25 เทา่ จากวิกฤตเศรษฐกจิ ในหลายประเทศทำ�ใหม้ ีความจำ�เปน็
ในการแก้ไขปัญหาความไม่เท่าเทยี มกัน (OECD, 2021)
จากนิยามรายได้ (Disposable income) ท่ีประกอบด้วยรายได้จากการประกอบอาชีพ การลงทุน
เงนิ โอนภาครฐั หกั ดว้ ยภาษแี ละเงนิ ประกนั สงั คม นำ�มาวเิ คราะหค์ วามเหลอ่ื มลา้ํ ดา้ นรายไดข้ องประชากรของประเทศ
OECD ซ่งึ ใชส้ มั ประสิทธิ์จนี ี่ (Gini coefficient) ทคี่ ำ�นวนจากรายได้เฉลี่ยของประชากรในแตล่ ะประเทศจากขอ้ มูล
ปีล่าสุด (2016-2019) พบว่า ประเทศท่ีมีความเหล่ือมล้ําด้านรายได้น้อยท่ีสุดคือ สาธารณรัฐสโลวัค รองลงมาคือ
สาธารณรัฐเชค ประเทศสโลเวเนีย และประเทศไอซ์แลนด์ โดยมีค่าสัมประสิทธ์ิจีนี่เท่ากับ 0.236 0.249 และ
0.250 ตามลำ�ดับ ส่วนประเทศที่มีความเหลอื่ มล้ําสูงทีส่ ุดคือ ประเทศคอสตารกิ ้า ตามดว้ ยประเทศชิลแี ละเมก็ ซิโก
โดยมคี า่ สมั ประสทิ ธจิ์ นี เี่ ทา่ กบั 0.478 0.460 และ 0.458 ตามลำ�ดบั สว่ นสหรฐั อเมรกิ ามสี มั ประสทิ ธคิ์ วามเหลอ่ื มลา้ํ
อยู่ท่ี 0.39 และสหราชอาณาจักรเทา่ กับ 0.366
แนวโนม้ ความไมเ่ ทา่ เทยี มกนั ทเ่ี พม่ิ ขนึ้ ไดก้ ลายเปน็ สง่ิ สำ�คญั สำ�หรบั ผกู้ ำ�หนดนโยบายในหลายประเทศ
ในประเทศเศรษฐกิจเกิดใหม่ เช่น จีนและอินเดีย การเติบโตน้ันไม่ได้กระจายอย่างท่ัวถึงและความไม่เท่าเทียมกัน
ของรายได้ในระดับสูงก็เพ่ิมขึ้นอีก เม่ือวิเคราะห์ความยากจนในกลุ่มประเทศ OECD พบว่า ประเทศที่มีอัตรา
ความยากจนสงู ท่ีสดุ คือ คอสตารกิ า (0.199) รองลงมาคอื สหรฐั อเมรกิ า (0.187) และลทั เวยี (0.175) ส่วนประเทศ
ท่มี ีอัตราความยากจนต่าํ ทสี่ ดุ คือ ไอซ์แลนด์ (0.049) ตามด้วยสาธารณรัฐเชคและเดนมารก์ (0.061) และฟินแลนด์
(0.072)

14. แนวทางการลดความเหล่อื มล้ําทางเศรษฐกจิ ในประเทศไทย

นโยบายสว่ นใหญย่ งั เปน็ การแกป้ ญั หาทป่ี ลายเหตุ ไมใ่ ชก่ ารแกป้ ญั หาในระยะยาว เชน่ การจา่ ยเงนิ ชว่ ยเหลอื
ผมู้ รี ายไดน้ อ้ ยผา่ นโครงการบตั รสวสั ดกิ ารแหง่ รฐั ซง่ึ สง่ ผลใหภ้ าระทางการคลงั เพม่ิ ขน้ึ โดยขอ้ มลู จากการสำ�รวจภาวะ
เศรษฐกจิ และสงั คมของครวั เรอื นในปี 2562 ของสำ�นกั งานสถติ แิ หง่ ชาติ ชใี้ หเ้ หน็ วา่ ครวั เรอื นกลมุ่ ทฐ่ี านะทางเศรษฐ
กจิ ตา่ํ ทส่ี ดุ (1st Quintile) มแี หลง่ รายไดห้ ลกั มาจากเงนิ โอนของภาครฐั ซงึ่ คดิ เปน็ สดั สว่ นกวา่ รอ้ ยละ 60 ของรายไดต้ อ่
เดอื นทเ่ี ปน็ ตวั เงนิ ทงั้ หมด สะทอ้ นวา่ ครวั เรอื นกลมุ่ รายไดน้ อ้ ยยงั ไมส่ ามารถพง่ึ พาตนเองได้ (พริ ญาณ์ รณภาพ, 2564)
ยกตวั อยา่ งการดำ�เนนิ นโยบายลดความเหลอ่ื มลา้ํ ของครวั เรอื นอยา่ งยง่ั ยนื : มงุ่ เพมิ่ รายไดค้ รวั เรอื น ควบคกู่ บั การปฏริ ปู
การใชจ้ า่ ยดา้ นภาษแี ละเงนิ โอนของรฐั โดยการออกแบบนโยบายเพอื่ ลดความเหลอื่ มลา้ํ แกค่ รวั เรอื นตอ้ งทำ�เปน็ ระบบ
ตัง้ แตก่ ารเพม่ิ ความสามารถในการหารายได้ทง้ั จากการทำ�งานและการลงทนุ (Labour and Capital Income) ใหก้ บั
ครัวเรอื น ไปจนถงึ การเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพการจัดสรรรายไดภ้ าษแี ละรายจ่ายเงนิ โอนของภาครัฐ (Redistribution) ดงั น ี้
1. นโยบายเพิม่ รายไดค้ รัวเรือน: วดั ประสทิ ธิผลผ่านทกุ ช่องทางทัง้ คา่ Gross Inequality ท่ีคำ�นวณ
จากรายได้รวมของครัวเรือน (Household Market Income) และค่า Net Inequality ที่คำ�นวณจากรายได้
ที่ใช้จ่ายได้ของครัวเรือน (Household Disposable Income) ซึ่งเท่ากับรายได้รวมหลังหักภาษีบวกกับเงินโอน
ท่ีไดร้ บั จากภาครฐั

100 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

2. นโยบายด้านภาษีและเงนิ โอน: วัดประสิทธผิ ลจากส่วนตา่ งระหวา่ งค่า Gross และ Net Inequality
เพ่ือเปรียบเทียบความเหล่ือมล้ําด้านรายได้ของครัวเรือนก่อนและหลังการดำ�เนินนโยบายด้านภาษีและเงินโอน
โดยส่วนต่างท่ีมีค่ามากสะท้อนถึงการจัดเก็บภาษีที่ไม่ได้เพ่ิมความเหล่ือมลํ้าหรือช่วยลดความเหล่ือมล้ําได้
และประสิทธิภาพการจัดสรรรายได้ภาษีเพ่ือลดความเหลื่อมลํ้าผ่านการจ่ายเงินโอนของภาครัฐ ซ่ึงท้ายที่สุดการดำ�เนิน
นโยบายลดความเหลื่อมลํ้าอย่างเป็นระบบนี้จะให้ผลลัพธ์เป็นการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจท่ีท่ัวถึงและยั่งยืน
(Inclusive and Sustainable Growth)

15. บทสรุป

ความเหลอ่ื มลาํ้ ทางเศรษฐกจิ หมายถึง ความไมเ่ ท่าเทยี มในมาตรฐานการครองชพี (standard of living)
ในมติ ิ รายได้ ทรัพยส์ ิน การศึกษา สขุ ภาพและโภชนาการ โดยมมี ุมมองสองประการ หน่ึงคอื ความไม่เทา่ เทียมกนั
ของโอกาส เช่น การเขา้ ถึงการจา้ งงานหรือการศกึ ษาที่ไมเ่ ท่าเทยี มกัน สอง ความไมเ่ ท่าเทียมกันของผลลพั ธใ์ นมิติ
ทางวัตถตุ ่าง ๆ ท่แี สดงถงึ ความเป็นอยู่ทดี่ ขี องมนษุ ย์ เช่น ระดบั รายได้ ความสำ�เรจ็ ทางการศกึ ษา สถานะสุขภาพ
และอ่ืน ๆ การวัดความเหลื่อมล้ําทางรายได้จะใช้ดัชนีวัดความเหลื่อมลํ้าที่นิยมคือ ดัชนีจีนี (Gini Index) วัดจาก
ค่าสัมประสิทธ์ิความเหล่ือมล้ํา (Gini Coefficient) มีค่าตั้งแต่ 0–1 โดยค่าที่เข้าไกล้ 1 แสดงถึงความเหล่ือมลํ้า
หรอื ความไมเ่ ท่าเทียมสงู ค่าดชั นจี ีนีเข้าใกล้ 0 แสดงถงึ การมีความเทา่ เทียมกนั ในการกระจายรายได้อยา่ งสมบูรณ์
(อาจจะอยู่ในรูปร้อยละ) หรือวัดจากอัตราส่วนเปรียบเทียบกลุ่มประชากรในระดัหนึ่งของการกระจายรายได้ว่ามีมาก
เพียงใดเม่ือเทียบกับประชากรอีกระดับหนึ่ง เช่น การเปรียบเทียบกลุ่มคนท่ีจนที่สุด (ร้อยละ 20 แรก) กับกลุ่ม
ที่รวยท่ีสุด (ร้อยละ 20 สุดท้าย) โดยความเหลื่อมลํ้าทางรายได้ในภาพรวมของประเทศไทยมีแนวโน้มดีข้ึน
แตส่ ถานการณ์การเหลอื่ มลา้ํ ยังคงมอี ยู่ หากพิจารณาในส่วนของผู้ที่มีรายได้มากทสี่ ุด แตกต่างจากผูท้ ม่ี รี ายไดน้ ้อยสดุ
กว่า 20 เท่า โดยมกี ลมุ่ คนชนช้ันกลางอยูป่ ระมาณรอ้ ยละ 35 สะท้อนถงึ การกระจุกตัวของรายไดใ้ นกลมุ่ บน และ
การแบ่งปันผลประโยชน์ทางเศรษฐกิจท่ียังไม่ท่ัวถึงไปสู่คนกลุ่มล่าง นอกจากนั้น การวิเคราะห์ความเหล่ือมล้ํา
ทางเศรษฐกิจอาจพิจารณาในรูปแบบของการกระจุกตัวของเศรษฐกิจจังหวัดที่วัดได้จากผลิตภัณฑ์มวลรวมจังหวัด
ต่อหัว ความเหล่ือมลํ้าของการกระจายการคลังท้องถ่ิน ตลอดจนการจัดเก็บภาษีในรายจังหวัดท่ีแสดงให้เห็น
ความแตกตา่ งของการจดั เกบ็ รายไดข้ องแตล่ ะพื้นท ่ี
การเปรียบเทียบความเหล่ือมล้ําระหว่างประเทศอาจจะพิจารณาจากระดับการพัฒนามนุษย์ (Human
Development Index) รวมทั้งการนำ�ค่าความไม่เท่าเทียมทางรายได้ของแต่ละประเทศมาปรับเป็น IHDI ได้
นอกจากนั้น ประเทศทม่ี ีการเจรญิ เติบโตทางเศรษฐกิจในระดบั สูงอาจะมีความเหล่ือมลํา้ ทางเศรษฐกิจสูงอีกเชน่ กนั
ซ่งึ สหประชาชาตไิ ดร้ วบรวมข้อมลู ในรูปแบบของการจัดอนั ดบั ความสุขของประเทศ (Happiness Index) ซงึ่ แสดง
ให้เห็นว่าระดับความสุขไม่สัมพันธ์กับระดับรายได้ของแต่ละประเทศเสมอไป ประเทศท่ีมีระดับความสุขสูงอาจจะ
มีระดับรายได้ที่ตํ่ากว่า หรือประเทศท่ีมีระดับรายได้สูง เช่น สิงคโปร์แต่มีระดับความสุขที่ต่ํากว่าประเทศที่มีระดับ
รายได้ต่ํากว่า เช่น เนเธอร์แลนด์หรือสวีเดนได้ ตลอดจนจากหลักฐานเชิงประจักษ์ประเทศที่มีการเติบโตทาง
เศรษฐกิจสูงอาจมีระดับความสุขท่ีต่ํากว่าประเทศท่ีมีการเติบโตทางเศรษฐกิจตํ่าได้หรือตรงกันข้ามได้ นอกจากน้ัน
การศึกษาการแก้ปญั หาความเหลอื่ มล้าํ จากต่างประเทศ เชน่ จีนที่มกี ารเติบโตของรายได้ต่อหัวทสี่ ูง จำ�นวนคนจน
ลดลงอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่ก่ีปีเน่ืองจากการใช้นโยบายการลดความยากจนอย่างตรงจุด (targeting to the
poor) ใหป้ ระชาชนในทอ้ งถ่นิ ช่วยเหลือกัน มีคณะกรรมการระดบั ท้องถ่นิ และมณฑลในการแก้ปัญหาความยากจน
ประเทศบังคลาเทศส่งเสรมิ ใหค้ นจนเข้าถึงสินเชอ่ื ในระบบในลักษณะ micro finance ดอกเบีย้ ตา่ํ ประเทศสิงคโปร์
แมจ้ ะเปน็ ประเทศขนาดเลก็ แตเ่ ศรษฐกจิ มกี ารเตบิ โตสงู รายไดต้ อ่ หวั สงู เนอื่ งจากไดเ้ นน้ การพฒั นาทรพั ยากรมนษุ ย์

101REDUCED INEQUALITIES

ให้มีคุณภาพ มีการใช้เทคโนโลยใี นการนำ�เศรษฐกจิ เป็นศนู ยก์ ลางทางทางการเงิน มาเลเซยี ได้พยายามสร้างรายได้
ให้แก่คนทุกกลุ่มโดยให้มีการจ้างงานมากที่สุด ตลอดจนการพัฒนาโครงสร้างพ้ืนฐานให้ดีในพื้นท่ีชนบท ทำ�ให้ประเทศ
มาเลเซียมีรายได้ต่อหัวอยูใ่ นระดบั ท่ีสงู กว่าไทย สว่ นประเทศในกล่มุ OECD แมจ้ ะเป็นประเทศทพ่ี ฒั นาแล้วแตย่ งั มี
ความเหลื่อมล้าํ ในกล่มุ อยูม่ าก ประเทศสมาชิกอย่างฟินแลนด์จะเน้นการพัฒนาทรัพยากรมนษุ ย์ และมีดชั นีความ
สขุ อยใู่ นระดบั ต้น ๆ ของโลก
หลังจากมีสถานการณ์การแพร่ระบาดของCovid-19 ต้ังแต่ต้นปี 2563 ทำ�ให้สถานการณ์ทางเศรษฐกิจ
ของแทบทุกประเทศถดถอย แต่พบว่าประเทศจีนเป็นเพียงประเทศเดียวท่ีเศรษฐกิจมีการฟื้นตัวโดยการเติบโตของ
GDP ในปี 2563 อยู่ที่รอ้ ยละ 2.3 และในคร่งึ ปี 2564 นน้ั GDP ของจนี โตถึงร้อยละ 12.7 เนอ่ื งจากประเทศจนี ได้มี
การดำ�เนินนโยบายเพิ่มการใช้จ่ายหมุนเวียนในประเทศมากข้ึน มีการปรับเปลี่ยนอุตสาหกรรมจากการใช้แรงงาน
เข้มขน้ เป็นใช้เทคโนโลยีขั้นกลาง-ขน้ั สงู มากข้ึน นอกจากน้นั จีนยังได้มีโยบายในการเข้มงวดกบั บริษัทไอทีเพ่อื ไม่ให้
เกิดอำ�นาจผูกขาด ตลอดจนการจัดระเบียบทางการศึกษาโดยลงโทษโรงเรียนกวดวิชาท่ีมีการสอนท่ีชักนำ�แนวคิด
ทางการศกึ ษาไปในทางท่ไี ม่ถกู ต้อง เปน็ ตน้
ในภาพรวมของไทยในไตรมาสท่ี 2 ของปี 2564 พบวา่ เศรษฐกจิ มกี ารขยายตัวรอ้ ยละ 7.5 จากทเ่ี คยหดตวั
จากมาตรการของภาครัฐในการควบคุมการแพร่ระบาดของเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 การขยายตัวของเศรษฐกิจ
ไตรมาสน้เี ป็นผลมาจากการสง่ ออกท่ขี ยายตวั สงู เป็นหลกั สว่ นภาคเกษตรขยายตัวเพียงเล็กน้อย ดังนน้ั การกระตุ้น
เศรษฐกิจจึงต้องส่งเสริมอุตสาหกรรมท่ีสามารถส่งออกได้จากภาคผลิต ส่วนภาคบริการขยายตัวเล็กน้อยจากท่ีหด
ตวั การใชเ้ ทคโนโลยมี าสร้างสิง่ ใหม่ ๆ ในการทำ�ธุรกจิ (Technology transformation) และเทคโนโลยใี นการเช่อื มต่อ
อุปกรณ์ (Internet of things) เป็นสิ่งที่ต้องนำ�มาใช้ ภาครัฐต้องให้การสนับสนุนในโครงสร้างพื้นฐาน เช่น เครือข่าย
อินเทอร์เน็ตความเร็วสูง 5G เป็นต้น ตลอดจนการพัฒนาทักษะของแรงงานให้มีคุณภาพตรงกับความต้องการของ
ธรุ กจิ แบบใหมท่ ่เี ปน็ ลักษณะ Smart เพ่อื กระตนุ้ เศรษฐกจิ ในระยะยาว

102 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

บรรณานุกรม
ภาษาไทย

กิติพงศ์ อรุ พีพัฒนพงศ.์ (2563). วสิ าหกิจเพ่ือสังคม แนวคิดใหมใ่ นการทำ�ธรุ กิจเพอ่ื สงั คม. สบื คน้ เมือ่ วันที่
28 สิงหาคม 2564, จาก https://www.moneyandbanking.co.th/article/the-guru/the-
guru-business-law-mb446/
กรมโรงงานอตุ สาหกรรม. (2558). โครงการศึกษาและจัดทำ�ฐานข้อมลู ศักยภาพอตุ สาหกรรมในมาเลเซยี . สบื คน้
เมื่อวนั ท่ี 24 มถิ ุนายน 2564, จาก http://php.diw.go.th/idas/images/economic/
กรมส่งเสรมิ การค้าระหว่างประเทศ. (2563). มาเลเซยี ปฏิรปู แผนพฒั นาเศรษฐกิจฉบบั ใหม่ สืบคน้ เมอ่ื วนั ท่ี
24 มถิ นุ ายน 2564, จาก https://www.ditp.go.th/contents_attach/644089/644089.pdf
กรมส่งเสริมการค้าระหวา่ งประเทศ. (2563). มาเลเซียปฏิรูปแผนพัฒนาเศรษฐกจิ ฉบบั ใหม่ สบื ค้นเมอ่ื วนั ท่ี
24 มิถุนายน 2564, จาก https://www.ditp.go.th/contents_attach/644089/644089.pdf
กระทรวงต่างประเทศ. (2555). สหพันธส์ าธารณรัฐบราซิล. สบื ค้นเมื่อวนั ที่ 11 มถิ นุ ายน 2564,
จาก https://www.mfa.go.th/th/content/5d5bcc2115e39c306000a1a4?cate=5d5bcb4e15e3
9c3060006870
กระทรวงต่างประเทศ. (2562). สาธารณรฐั ฟนิ แลนด์ (Finland). สืบคน้ เมือ่ วันที่ 11 มถิ นุ ายน 2564,
จาก https://www.mfa.go.th/th/content/5d5bd21215e39c3060027bd0?cate=5f1a
ba0039164 819fc32c0ba
กองพฒั นายทุ ธศาสตร์และตดิ ตามนโยบายพเิ ศษ. (2560). ระดับของแผน. สบื ค้นเม่อื วนั ที่ 22 สงิ หาคม 2564,
จาก http://www.culture.go.th/off_secretary/ewt_dl_link.php?nid=480
การประกาศแผนการปฏิรูปประเทศ. (ฉบบั ปรับปรงุ ). (2564, 25 กมุ ภาพันธ์). ราชกิจจานุเบกษา. เลม่ ที่ 138
ตอนพิเศษ 44 ง, หนา้ 1-354
เฉลมิ ชยั บญุ ยะลพี รรณ. (2557). กจิ กรรมเพ่ือสังคม (Social Enterprise) เพอ่ื เสรมิ สรา้ งความม่ันคงแห่งชาติ.
วทิ ยาลัยป้องกนั ราชอาณาจกั ร:กรงุ เทพฯ.
ชัยสิทธิ์ อนุชติ วรวงศ์. (2554) “การกระจายของภาระภาษที างอ้อม” ในโครงการการปฏริ ปู เศรษฐกิจเพอื่ ความ
เปน็ ธรรมในสงั คม. กรุงเทพฯ: สถาบนั วิจัยเพือ่ การพฒั นาประเทศไทย.
ณัฐพจน์ ยืนยง. (2558). ประเทศสิงคโปร์: การเมือง เศรษฐกจิ สังคม และการศึกษา. สบื ค้นเมอ่ื 25 กรกฎาคม
2564 จาก http://www.mua.go.th/users/personnel/Data/public/public_Singapore.pdf.
ดำ�รงค์ ฐานดี. (2548). ยทุ ธศาสตรก์ ารพฒั นาของสาธารณรัฐเกาหลี: กระบวนการการพัฒนาและทางเลอื ก
สาธารณะ. กรุงเทพฯ: มหาวทิ ยาลยั สโุ ขทัยธรรมาธิราช.
ดิเรก ปทั มสิรวิ ัฒน.์ (2564). อัตราการเจริญเติบโตของจังหวดั และความเหลอ่ื มลา้ํ ของประเทศไทย.
กรุงเทพฯ: บริษัท พี.เอ.ลฟิ วิง่ จำ�กัด.
ตลาดหลกั ทรัพย์แหง่ ประเทศไทย. (2564). บรษิ ทั คิด คิด จำ�กัด. สืบคน้ เมื่อวนั ที่ 15 สงิ หาคม 2564,
จาก https://www.setsocialimpact.com/Company/Profile/158

103REDUCED INEQUALITIES

ธเนศ อาภรณ์สวุ รรณ. (2564). สหรฐั ฯ จดั การกบั ปญั หาโควิดอยา่ งไรถงึ พงั ยบั เยิน. สบื ค้นเมอื่ วันท่ี
17 มิถุนายน 2564, จาก https://www.the101.world/us-covid19-war/
เนื้อแพร เล็กเฟือ่ งฟู และคณะ. (2563). สามทศวรรษของปัญหาความเหลอ่ื มล้าํ ไทยและความทา้ ทายใหม่.
สืบค้นเม่อื วันที่ 27 พฤษภาคม 2564, จาก https://www.bot.or.th/Thai/
ประชารฐั รกั สามัคคี (ประเทศไทย). (2560). บริษทั ประชารฐั รกั สามคั คี คืออะไร?. สบื ค้นเมอ่ื วันท่ี 28 สิงหาคม
2564, จาก http://prsthailand.com/th/aboutus
พรรณพร คงย่ิงยง. (2563). Blind Experience บทเรยี นในโลกมืด. สืบค้นเมื่อวันที่ 15 สงิ หาคม 2564,
จาก https://www.bangkokbiznews.com/blog/detail/649220
พระราชบัญญัติสง่ เสรมิ วิสาหกจิ เพื่อสงั คม พ.ศ. 2562. (2562, 22 พฤษภาคม). ราชกิจจานเุ บกษา. เล่มท่ี 136
ตอนท่ี 67 ก, หนา้ 32-56
พิรญาณ์ รณภาพ. (2564). ลดความเหล่ือมลํ้า นำ�ไทยสูก่ ารเตบิ โตอย่างยงั่ ยืน. สืบคน้ เมอ่ื วันที่ 7 กรกฎาคม
2564, จาก https://www.pier.or.th/
รัฐธรรมนูญแหง่ ราชอาณาจักรไทย. (2560, 6 เมษายน). ราชกิจจานเุ บกษา. เลม่ ท่ี 134 ตอนที่ 40 ก, หนา้
17,77.
ลงทนุ แมน. (2563). วิกฤติ บราซิล ทีร่ ุนแรงสุดในรอบ 120 ป.ี สบื คน้ เมื่อวันท่ี 12 มถิ ุนายน 2564,
จาก https://www.longtunman.com/23441
มลู นิธโิ ครงการหลวง. (2555). ศนู ย์พฒั นาโครงการหลวงตีนตก. สบื ค้นเม่อื วนั ท่ี 15 สงิ หาคม 2564,
จาก http://royalprojectthailand.com/teentok
สฤณี อาชวานนั ทกลุ . (2556). ราคาของความเหล่ือมลา้ํ = The price of inequality. กรงุ เทพฯ: โอเพน่ เวิลดส์
พับลชิ ชง่ิ เฮา้ ส์.
สำ�นักงานคณะกรรมการพเิ ศษเพ่ือประสานงานโครงการอนั เน่ืองมาจากพระราชดำ�ริ. (2550). โครงการพฒั นา
ดอยตงุ (พื้นที่ทรงงาน) อนั เนอ่ื งมาจากพระราชดำ�ริ จงั หวดั เชียงราย. สบื คน้ เม่อื วันท่ี 15 สงิ หาคม
2564, จาก http://www.rdpb.go.th/rdpb/visit2/100project/100project_52_1.html
สำ�นกั งานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสงั คมแหง่ ชาต.ิ (2558). รายงานการวิเคราะห์สถานการณ ์
ความยากจนและความเหลื่อมล้ําในประเทศไทย ปี 2556. กรุงเทพฯ: สำ�นักงานคณะกรรมการ
พฒั นาการเศรษฐกจิ และสังคมแห่งชาต.ิ
สำ�นกั งานคณะกรรมการสง่ เสริมการลงทุน. (2560). กลุ่มประเทศตลาดใหม.่ สบื คน้ เมือ่ วนั ท่ี 13 มิถนุ ายน
2564, จาก https://toi.boi.go.th/information/worldwide/59
สำ�นักงานแรงงานในประเทศมาเลเซีย. (2564). นโยบายทางเศรษฐกจิ ทสี่ ำ�คญั . สืบคน้ เม่ือวันที่ 23 มิถุนายน
2564, จาก https://malaysia.mol.go.th/%
สำ�นักงานเลขาธิการวุฒสิ ภา. (2560). แผนแม่บทภายใตย้ ทุ ธศาสตรช์ าติ 20 ปี สบื คน้ เมื่อวนั ท่ี 24 มถิ นุ ายน
2564, จาก https://www.senate.go.th/view/181/
สำ�นักงานส่งเสรมิ เศรษฐกิจดิจิทัล. (2561). สงิ คโปรก์ บั การเปน็ Smart Nation. สืบค้นเม่อื วนั ที่ 14 มถิ นุ ายน
2564, จาก https://www.ditp.go.th/contents_attach/194842/194842.pdf
สำ�นกั งานสถติ แิ ห่งชาต.ิ (2563). การสำ�รวจภาวะเศรษฐกจิ และสงั คมของครวั เรือน พ.ศ. 2562. กรุงเทพฯ:
สำ�นักงานสถิตแิ หง่ ชาติ.

104 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

สำ�นกั งานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาต.ิ (2560). แผนยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปี. สืบค้นเม่ือวันที่
14 มถิ นุ ายน 2564, จาก http://nscr.nesdc.go.th/
สำ�นกั งานสภาพฒั นาการเศรษฐกิจและสงั คมแหง่ ชาติ. (2563). รายงานการวิเคราะห์สถานการณ์ความยากจน
และเหลอ่ื มลํา้ ของประเทศไทย ปี 2562. กรุงเทพฯ:
สำ�นกั งานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสงั คมแห่งชาต.ิ (2564). เปา้ หมายการพฒั นาทีย่ ่ังยนื ของ สหประชาชาต.ิ
สบื คน้ เมอ่ื วันท่ี 17 เมษายน 2564, จาก https://sdgs.nesdc.go.th/
สำ�นกั งานสภาพฒั นาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ. (2564). รายงานภาวะเศรษฐกิจไตรมาสที่ 1/2564
กรุงเทพฯ: สำ�นักงานสภาพัฒนาการเศรษฐกจิ และสงั คมแหง่ ชาติ.
สำ�นกั งานสภาพฒั นาการเศรษฐกจิ และสงั คมแห่งชาต.ิ (2564). ภาวะสังคมไทย ไตรมาสที่ 1. สบื คน้ เม่อื วันท่ี
8 สงิ หาคม 2564, จาก shorturl.at/krzBP
สถดิ ารัตน์ เอยี่ มธงชัย. (2562). 5 ประเด็นหลกั ทีป่ ระธานาธิบดเี กาหลีใตน้ าย Moon Jae-in ใหค้ วามสำ�คัญ
มากทีส่ ดุ ในปี 2562. สบื ค้นเมอื่ วนั ท่ี 16 มิถนุ ายน 2564, จาก https://www.ditp.go.th/content
สวุ ิมล เฮงพฒั นา ดเิ รก ปทั มสิรวิ ฒั น์ พชิ ติ รชั ตพิบลุ ภพ. (2562). การกระจายรายไดแ้ ละทรัพย์สนิ ในประเทศ
ไทย:การวิเคราะห์ความเหลอ่ื มลํา้ จำ�แนกตามชนชัน้ . วารเศรษฐศาสตร์และกลยุทธก์ ารจดั การ, 6(1),
35-48.
ศนู ยธ์ รุ กจิ สมั พันธ์ กรมเศรษฐกจิ ระหว่างประเทศ กระทรวงการต่างประเทศ. (2563). ประเทศแอฟริกาใต้
สบื คน้ เมือ่ วนั ที่ 17 มิถุนายน 2564, จาก https://globthailand.com/market
อุกฤษฏ์ อษั ฎาธร. (2560). แนวทางการปฏิรปู โครงสร้างการพฒั นาเศรษฐกิจ. สบื คน้ เมอื่ วนั ท่ี 7 กรกฎาคม
2564, จาก http://www.dsdw2016.dsdw.go.th/doc_pr/ndc_2560-2561/PDF/8605sc/
Taweesak Kunyochai. (2550). ภาวะเศรษฐกจิ ตกต่ําครัง้ ใหญใ่ น ค.ศ. 1929. สืบคน้ เมื่อวนั ท่ี 1 มถิ ุนายน
2564, จาก http://www.satit.up.ac.th/BBC07/AroundTheWorld/hist/40.htm
Thailand Creative & Design Center. (2558). “Local Alike” โมเดลธุรกจิ ใหมเ่ พ่อื การท่องเท่ยี วย่งั ยืน.
สบื ค้นเมอ่ื วนั ท่ี 15 สิงหาคม 2564, จาก https://web.tcdc.or.th/th/Articles/Detail
Urban Creature. (2562). 7 ธุรกิจตน้ แบบทีค่ นื กำ�ไรใหส้ งั คม. สบื คน้ เมอ่ื วนั ท่ี 15 สิงหาคม 2564,
จาก https://urbancreature.co/7-socialenterprise/

ภาษาอังกฤษ

Alejandro Foxley, Fernando Sossdorf, (2011). Making the Transition from Middle-income to
Advanced Economies. Washington. DC: Carnegie Endowment for International Peace.
Ayodele Aruleba. (2017). Obama and the Economic Recovery: Keynesian Policies, Gridlock,
and the New Global Economy. Retrieved June 10, 2021, from http://www.inquiriesjour
nal.com/articles/1602/
B Corporation. (2021). Certified B Corporation. Retrieved 21st June, 2021 from https://bcorporation.
net/certification.
Ben Fine. (2012). Assessing South Africa’s New Growth Path: framework for change?. Retrieved
June 10, 2021, from https://www.researchgate.net/publication/
Brundtland Report. (1987). Our Common Future. Oxford: Oxford University Press.

105REDUCED INEQUALITIES

Bureau of Economic Analysis. (2020). Federal Recovery Programs and BEA Statistics: COVID-19
and Recovery. Retrieved June 10, 2021, from https://www.bea.gov/recovery
Eric Rauchway. (2021). Why the New Deal Matters (Why X Matters Series). New Haven: Yale
University Press.
Erik Sherman. (2016). Finance and Economics. Retrieved June 15, 2021, from https://www.
eriksherman.com/finance-and-economics/
James E. Foster; Luis F. Lopez-Calva; and Miguel Székely. (2005). Measuring the Distribution
of Human Development: Methodology and an Application to Mexico. Journal of Human
Development and Capabilities. 6(1):5-25.
General Office of the Communist Party of China & General Office of the State Council of the
People’s Republic of China. (2016). แนวทางการสรา้ งกลไกการพน้ จากความยากจน (中共中央
办公厅 ).国务院办公厅印发《关于建立贫困退出机制的意见 Retrieved May 21, 2021, from
http://www.gov.cn/zhengce/2016-04/28/content_5068878.htm
General Office of the Communist Party of China & General Office of the State Council of the
People’s Republic of China. (2016). วิธกี ารตรวจสอบผลการทำ�งานพัฒนาและลดความยากจน
ของคณะกรรมการพรรคฯ และรัฐบาลระดับมณฑล (中共中央办公厅 国务院办公厅印发《省级党
委和政府扶贫开发工作成效考核办法). Retrieved May 21, 2021, from http://www.gov.cn/
xinwen/2016-
HISTORY. (2021). Great Depression History. Retrieved June 10, 2021, from https://www.history.
com/topics/great-depression/great-depression-history
Hyun Hwa Son. (June 2012). Inequality of Human Opportunities in Developing Asia. ADB Eco
nomics Working Paper Series. No.328. Infopankki. Services for the Disabled 2013 2013
[cited 10 Feb 2013]. Retrieved June 7, 2021, from: http://www.infopankki.fi/engb/dis
abled_people/
Kimbely Amadeo. (2021). The Great Recession of 2008 Explained With Dates. Retrieved
June 7, 2021, from https://www.thebalance.com/the-great-recession-of-2008-
explanation-with-dates-4056832
Library of Congress. (2009). U.S. Presidential Inaugurations: Barack Obama. Retrieved July 10,
2021, from https://www.loc.gov/rr/program/bib/inaugurations/obama/index.html.
Lee Joung-woo. (2006). THE POLITICAL ECONOMY OF SOUTH KOREA: ECONOMIC GROWTH,
DEMOCRATIZATION, AND FINANCIAL CRISIS. Retrieved June 19, 2021, From https://core.
ac.uk/download/pdf/56353979.pdf
Matt Stieb. (2021). What Is in Joe Biden’s $1.9 Trillion Stimulus Package Plan?. Retrieved June
9, 2021, from https://nymag.com/intelligencer/2021/03/whats-in-joe-bidens-stimulus-
package-plan.html.
Max Lawson and Matthew Martin. (2018). The Commitment to Reducing Inequality Index 2018.

106 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

Retrieved July 15, 2021, from https://www.oxfam.org/en/research/commitment-reducing-
inequality-index-2018
Medic. (2021). Reports & Financial. Retrieved 25th July, 2021 from https://medic.org/reports-
financials/.
Ministry of Social Affairs and Health. (2020). STRATEGY 2030. Retrieved July 15, 2021, from
https://stm.fi/en/strategy02/16/content_5041672.htm
Muhammad Yunus. (2018). A World of Three Zeros: The New Economics of Zero Poverty,
Zero Unemployment, and Zero Net Carbon Emissions. Dhaka: Hachette Audio.
OECD. (2021). Economic Outlook for Southeast Asia, China and India 2021. OECD Development
Centre. Retrieved 15th July 2021 from https://www.oecd.org/dev/economic-outlook-for-
southeast-asia-china-and-india-23101113.htm.
Plaza Homes. (2021). Furusato Nozei: How to Benefit from Japan’s Hometown Tax.
Retrieved June 22, 2021, from https://www.realestate-tokyo.com/living-in- tokyo/japa
nese-taxes/furusato-nozei/
Selin Kesebir & Shigehiro Oishi. (2016). Income Inequality Explains Why Economic Growth
Does not Always Translate to an Increase in HappinessWhen economic growth
doesn’t make countries happier. Harvard Business Review. Retrieved July 10, 2021.
from https://hbr.org/2016/04/when-economic-growth-doesnt-make-countries-happier.
Sen, A. K. (1999). Development as freedom. Anchor Books.
SNAGO. (2020). WHAT IS SMART NATION. Retrieved June 18, 2021, from https://www.smartnation.
gov.sg/what-is-smart-nation/initiatives
The state council leading group office of poverty alleviation and development. (2013).
แผนการดำ�เนนิ การสร้างกลไกทำ�งานลดความยากจนอยา่ งตรงจดุ (关于印发《建立精准扶贫工作机
制实施方案》的通知). Retrieved May 18, 2021, from http://www.cpad.gov.cn/
art/2014/5/26/art_50_23765.html
The state council leading group office of poverty alleviation and development. (2014).
แผนการสรา้ งบตั รบนั ทกึ ประวตั ิเพ่ือพัฒนาและลดความยากจน.สบื ค้น (国务院扶贫办关于印发《扶
)贫开发建档立卡工作方案》的通知 Retrieved May 18, 2021, from http://www.cpad.gov.cn/
art/2014/4/11/
United Nations. (2014). Human Development Index 2014. Retrieved July 18, 2021 from http://
hdr.undp.org/en/data
Urenio Research. (2015). Smart City Strategy: Intelligent Nation 2015 (Singapore). Retrieved
June 18, 2021, from https://www.urenio.org/2015/02/12/smart-city-strategy-intelli
gent-nation-2015-singapore/
Wang, C., & Liu, J.X. (2018). The Evolution of Chinese Anti-Poverty Work Over the Past 40 Years:
An Quantitative Analysis Based on China’s Anti-Poverty Policies (1979-2018).
1-17.

World Health Organization. World report on disability 2011. Geneva: World Health Organization;
2011. xxiii, 325.
Yao, S.J., & Wang, J.F. (2019). เสน้ ทางการพฒั นาเศรษฐกิจและลดความยากจนของจนี ใหมใ่ น 70 ปที ี่
ผา่ นมา. Journal of zhongnan university of economics and law. 237(6), 3-16.
Zheng, X.Y. (2019). รายงานการประเมินผลการใช้นโยบายลดความยากจนอย่างตรงจุด. National Academy
of Development and Strategy, Renmin University of China. Retrieved July 18, 2021 from
http://ae.ruc.edu.cn/docs/2019-08/4632c8c5c4154e84ae03a432bc 5e981a.pdf

108 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

มิติความเหลื่อมล้ําทางสุขภาพ
และสาธารณสุข

มิติความเหลื่อมล้ําทางสุขภาพและสาธารณสุข

มิติความเหลื่อมล้ําทางสังคมมีหลายด้าน โดยด้านท่ีมีความสำ�คัญและเชื่อมโยงกับสุขภาพและคุณภาพ
ชีวิตมนุษย์ ได้แก่ มิติความเหล่ือมลํ้าของระบบสุขภาพและสาธารณสุขซ่ึงมีรายละเอียด รวมท้ังความเช่ือมโยงของ
สาระท่ีเก่ียวเน่ืองกัน แต่ก่อนที่จะเข้าสู่เน้ือหาของประเด็นท่ีเกี่ยวข้องกันกับมิติความเหล่ือมล้ําทางสาธารณสุขน้ี
ขอเรม่ิ ดว้ ยกรอบนยิ าม คำ�วา่ ความเหลอ่ื มลา้ํ ทางดา้ นสาธารณสขุ กอ่ น อยา่ งไรกต็ าม มผี ใู้ หน้ ยิ ามไวค้ อ่ นขา้ งหลากหลาย
โดยอาจข้ึนกับมุมมองหรือประสบการณ์ รวมทั้งการอ้างอิงทฤษฎีท่ีต่างกัน ซ่ึงในการทบทวนวรรณกรรมคร้ังนี้
คณะผ้วู ิจัย ได้รวบรวมข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรมและสรปุ นิยาม ความเหลอื่ มลาํ้ ทางสาธารณสขุ เพื่อใชเ้ ปน็
กรอบในการนำ�เสนอเนือ้ หาในส่วนตอ่ ไป ไวด้ งั นี้

นิยามคำ�ว่า “ความเหลือ่ มลํ้าทางดา้ นสาธารณสขุ ”

จากการศึกษาและทบทวนวรรณกรรมของผู้เช่ียวชาญด้านสาธารณสุขแต่ละท่าน ซ่ึงมีอยู่หลากหลายนั้น
ไดใ้ ห้คำ�จำ�กดั ความ “ความเหลอื่ มล้าํ ทางดา้ นสาธารณสุข” หมายถึง ความไมเ่ ท่าเทียม (inequality) ความไม่เสมอภาค
และความไม่เปน็ ธรรมในการเข้ารบั บริการทางสุขภาพคือ การท่ีบุคคล หรือกลมุ่ บุคคลทีม่ คี วามแตกตา่ งกนั ในสงั คม
ไม่ว่าจะเป็นชนชั้น เช้ือชาติ เศรษฐานะ หรือถ่ินที่อยู่อาศัย ท่ีได้รับการบริการสุขภาพบนความแตกต่างที่หลีกเล่ียงได้
หรอื ความเหลอ่ื มลํา้ ในการเข้าถึงโอกาสในดา้ นต่าง ๆ รวมถงึ มิตอิ นื่ ซ่งึ ไดแ้ ก่ การขาดแคลนที่อยู่อาศยั ขาดโอกาส
ด้านการศึกษา การขาดรายได้ที่เกิดจากการไม่มีงานทํา การไร้ซึ่งอํานาจต่อรองตลอดจนการตกอยู่ในความเสี่ยง
และความหวาดกลวั ความไม่เทา่ เทียมกันของประชาชนในกล่มุ และพื้นทตี่ ่าง ๆ เช่น คนในเมอื งกบั ชนบทยังมีชอ่ งวา่ ง
ในการเข้าถึงบริการสาธารณะขั้นพื้นฐานที่มีคุณภาพ การเข้าถึงสิทธิต่าง ๆ ของกลุ่มประชากรเฉพาะในสังคมท่ียัง
ไม่เท่าเทยี มกัน ซึ่งเปน็ ตัวสะท้อนถงึ ความเหลือ่ มลา้ํ ทเ่ี ปน็ ปัญหาเชิงโครงสร้างในสงั คมไทยทีค่ วรจะเป็น จนนำ�มาซง่ึ
ความเหล่ือมล้ําในโอกาสการเข้าถึงทรัพยากรหรือบริการสาธารณะ นอกจากนี้ยังหมายความรวมถึงระบบสุขภาพ
ที่มิใช่แค่การรักษาพยาบาลเม่ือยามป่วยไข้เท่านั้น แต่เป็นการมุ่งหวังให้ประชาชนมีสุขภาวะกายและจิตท่ีดีผ่าน
กระบวนการสร้างเสริมสขุ ภาพ ป้องกันโรค รกั ษาโรค ฟ้ืนฟู การทำ�งานของร่างกายและกระบวนการสรา้ งความแขง็ แกรง่
และความพร้อมของการสาธารณสุขในการรับมือโรคติดต่อ โรคไม่ติดต่อและภัยพิบัติ ระบบสุขภาพท่ีดีควรเห็นคุณค่า
และศักดิ์ศรีในความเป็นมนุษย์ของทุกคน การให้ความเท่าเทียมด้านสิทธิประโยชน์แก่ชนทุกกลุ่มอย่างเหมาะสม ดังนั้น
ระบบสขุ ภาพท่สี มบูรณจ์ ึงควรมีประชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง โดยมุ่งสง่ เสริม ฟื้นฟู และธำ�รงสุขภาพของประชาชน

110 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

ลำ�ดบั ถดั ไป จะนำ�เสนอสาระทรี่ วบรวมไว้ โดยประเดน็ ทจ่ี ะนำ�เสนอในเอกสารการทบทวนวรรณกรรมครง้ั น้ี
จะแบง่ ออกเป็นประเด็นสำ�คัญทเี่ ชื่อมโยงกัน 6 กรอบใหญ่ ดงั น้ี

1. ภาพรวมของระบบสุขภาพของไทย

1.1 ระบบโครงสรา้ งสุขภาพของไทย พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ

1.1.1 ระบบสขุ ภาพไทย
การเปล่ียนแปลงทางประชากรของประเทศไทยมีอัตราการเกิดและอัตราการตายท่ีลดลงในช่วง
40 ปีที่ผ่านมา เป็นผลจากการลดลงของโรคติดต่อต่าง ๆ ได้แก่ โรคมาลาเรีย วัณโรค ปอดบวม และการติดเชื้อ
ทางเดินอาหารรวมถึงในภายหลังได้มีการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวี และยังส่งผลทำ�ให้ปัจจุบัน
มีจำ�นวนผู้สูงอายุเพิ่มข้ึน รวมไปถึงส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการดูแลด้านสังคมเพ่ิมสูงขึ้น และนับต้ังแต่
ปี พ.ศ. 2558 ประเทศไทยได้พบความท้าทายจากปัญหากลุ่มโรคไม่ติดต่อถึงร้อยละ 71.3 จากการเสียชีวิต
ของประชากรทง้ั หมด และการเสยี ชวี ติ จากอบุ ตั เิ หตบุ นทอ้ งถนนซงึ่ ทำ�ใหอ้ ตั ราการเสยี ชวี ติ ของประชากรไทยยงั คงสงู
เม่ือเทียบกับประเทศกำ�ลังพัฒนาอื่น ๆ รวมไปถึงการเผชิญหน้ากับปัญหาสุขภาพจิตและปัญหาจากสินค้าท่ีส่งผลกระทบ
ต่อสุขภาพ โดยเฉพาะผลิตภัณฑ์ยาสูบและแอลกอฮอล์ทำ�ให้ประเทศเร่ิมให้ความสำ�คัญและผลักดันนโยบายการป้องกัน
โรคปฐมภมู ิ
1.1.2 องคป์ ระกอบของระบบสขุ ภาพ
องค์ประกอบของระบบสุขภาพไทย มีกรอบแนวคิดตามระบบสุขภาพขององค์การอนามัยโลก
6 องค์ประกอบ (WHO 6-building blocks) ได้แก่ 1) การให้บริการ 2) บุคลากรสุขภาพ 3) ระบบสารสนเทศ
สขุ ภาพ 4) ผลติ ภณั ฑ์การแพทยว์ ัคซีนและเทคโนโลยี 5) ระบบการเงินการคลัง 6) ภาวะผู้นำ�ธรรมาภบิ าล สรปุ ได้
ตามตามภาพที่ 1

ภาพท่ี 1 องค์ประกอบของระบบสขุ ภาพ

111REDUCED INEQUALITIES

1.2 นโยบายหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ

องค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) ได้ดำ�เนินการขับเคล่ือนและมีมติให้
ประเทศสมาชิกมุ่งบรรลุสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อปี พ.ศ. 2543 โดยเปิดให้ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วม (all for health)
เพื่อสุขภาพของคนทั้งมวล (health for all) นอกจากนั้น ยังได้กำ�หนดเป้าหมายของระบบสุขภาพ 4 ประการ
ของระบบสุขภาพที่เข้มแข็ง ประเทศไทยได้รับอิทธิพลจากแนวคิดขององค์การอนามัยโลกและเกิดการเคล่ือนตัว
ไปในทศิ ทางเดยี วกันนั้นก่อใหเ้ กดิ พระราชบญั ญตั ิหลกั ประกนั สุขภาพ พ.ศ. 2545 พระราชบญั ญัติสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. 2550 และธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติฉบับแรกของประเทศไทย พ.ศ. 2552 ซ่ึงได้เสนอภาพรวม
สขุ ภาพระยะยาวจนถึงปี 2563 รวมไปถึงกฎหมายและแผนยุทธศาสตร์ต่าง ๆ ทีเ่ กิดขึน้ ตามมา
นโยบายหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตนิ ำ�แนวคดิ ของระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ มาใช้ ซง่ึ “หลกั ประกนั ”
น้ัน มีความหมายถึงความม่ันคงทางสุขภาพ โดยระบบจะสร้างหลักประกันทางสุขภาพให้ชนชาวไทยทุกคนไม่ตาย
เมือ่ ยงั ไมถ่ ึงคราวท่คี วรตายและไมป่ ว่ ยเมื่อยงั ไมถ่ ึงคราวท่คี วรปว่ ย (สรุ จติ สนุ ธรธรรม 2555) โดยใหม้ ีเงินสนับสนุน
หลักจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งดูแลโดยสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สังกัด
กระทรวงสาธารณสขุ สรุปได้ดังภาพที่ 3

ภาพท่ี 2 ความหมายและหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

1.3 กลไกการขบั เคลือ่ นระบบสุขภาพไทย

กลไกใหม่ ๆ ในประเทศไทยไดก้ ่อเกดิ ขึน้ หลังจากการปฏิรปู ระบบสุขภาพในช่วง 10 ปีท่ีผ่านมา เพื่อให้
สอดคล้องกบั โลกและปญั หาสุขภาพในปจั จุบนั โดยมอี งคก์ รก่อเกดิ ขน้ึ ตามพระราชบญั ญัติ อาทิ สถาบนั วจิ ัยระบบ
สาธารณสขุ (สวรส.) สำ�นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) สำ�นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
(สปสช.) สำ�นักงานคณะกรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (สช.) สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) สำ�นักงาน
การแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) ซ่ึงมีกลไกสำ�คัญคือการเช่ือมโยงระหว่างองค์กรระดับประเทศและส่วนท้องถ่ิน
โดยมีกระทรวงสาธารณสุขเปน็ องคก์ รท่ีทำ�หน้าท่หี ลกั เก่ียวขอ้ งกับสขุ ภาพ ดงั แสดงภาพที่ 4

112 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

ภาพท่ี 3 กลไกระดับประเทศในระบบสาธารณสุขไทย
กระทรวงสาธารณสุขยังมีการบริหารการจัดบริการสุขภาพในระดับพื้นที่ในรูปแบบของเขตสุขภาพ
เพอ่ื ตอ้ งการกระจายอำ�นาจออกจากสว่ นกลางไปยงั เขตพน้ื ที่ โดยมกี ารจดั ทำ�แผนพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพ (service
plan) เพอื่ ใหเ้ กดิ การเชอื่ มโยงมาตรฐานระหวา่ งเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพทง้ั 12 เขต โดยเนน้ ใหเ้ กดิ ผลลพั ธก์ ารบรกิ าร
ทดี่ ขี น้ึ และลดเวลาการรอคอย โดยจดั ใหม้ กี ลไกในพนื้ ทโี่ ดยคณะกรรมการเขตสขุ ภาพและผจู้ ดั การระดบั เขต รวมไปถงึ
กำ�หนดให้บริการปฐมภูมิ (Primary care service) เป็นบริการด่านแรกและส่งต่อเม่ือมีข้อบ่งชี้ให้กับโรงพยาบาล
(hospital service) เชอ่ื มโยงบรกิ ารระดบั ปฐมภูมิ ทตุ ยิ ภมู แิ ละตตยิ ภูมิเขา้ ด้วยกนั

2. ระบบประกนั สุขภาพของไทย

2.1 ภาพรวมของโครงสรา้ งระบบประกนั สขุ ภาพ

ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพหลัก 3 ระบบใหญ่ด้วยกัน ได้แก่ (1) ระบบประกันสังคม
(2) ระบบสวสั ดกิ ารรักษาพยาบาลขา้ ราชการ และ (3) ระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ นอกจากระบบประกนั
สขุ ภาพหลกั ทัง้ 3 ระบบ ยงั มรี ะบบประกันสขุ ภาพกลุม่ อืน่ ๆ อาทิ ระบบประกันสขุ ภาพแรงงานตา่ งด้าว ระบบ
สวัสดิการรักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถ่ิน ระบบสวัสดิการข้าราชการกรุงเทพมหานคร เป็นต้น ซ่ึงระบบ
ประกนั สขุ ภาพแต่ละระบบจะมีววิ ฒั นาการและรูปแบบการดำ�เนนิ งานทต่ี ่างกัน

2.2 วิวฒั นาการระบบสุขภาพ

ประเทศไทยยังมีระบบประกันสุขภาพของรัฐวิสาหกิจ องค์การมหาชนและหน่วยงานการกับดูแล เช่น
ธนาคารแห่งประเทศไทย ซ่ึงไม่อยู่ภายใต้ระบบประกันสังคมตามข้อกำ�หนดของกฎหมาย องค์กรเหล่านี้จะมี
การบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลสำ�หรับพนักงานเอง ทำ�ให้สิทธิประโยชน์ความคุ้มครองแต่ละแห่ง
จงึ แตกตา่ งกนั ไปข้ึนอยู่กบั ความตกลงร่วมกันภายในหนว่ ยงานน้นั

113REDUCED INEQUALITIES

ภาพที่ 4 ววิ ัฒนาการของระบบสุขภาพในประเทศไทย

2.3 ระบบสขุ ภาพ

ระบบสขุ ภาพ หมายถงึ ระบบความสมั พนั ธเ์ กย่ี วขอ้ งกบั สขุ ภาพ โดยมงุ่ ผลลพั ธใ์ หส้ ขุ ภาพประชาชนดขี นึ้
สนองตอบปญั หาสขุ ภาพ มคี ณุ ภาพและปลอดภยั มปี ระสทิ ธภิ าพและปกปอ้ งประชาชนจากการลม้ ละลายทางการเงนิ
กล่าวถึงการเปลีย่ นแปลงระบบสุขภาพไทย ตง้ั แตอ่ ดตี ปัจจบุ ัน และอนาคต ตามกรอบเวลา 5 ยุค คือ
1. ยคุ แรก (พ.ศ. 2431-2492) เปน็ ยคุ เรมิ่ นำ�การแพทยแ์ ผนปจั จบุ นั เขา้ มาในระบบบรกิ ารสขุ ภาพ
ของประเทศไทย
2. ยคุ ทสี่ อง (พ.ศ. 2493-2517) เปน็ ยคุ ทม่ี กี ารขยายโรงพยาบาลประจำ�จงั หวดั เรมิ่ การวางแผน
พฒั นาประเทศอย่างเป็นระบบ
3. ยุคที่สาม (พ.ศ. 2518-2543) เป็นยุคการสาธารณสุขมูลฐาน การขยายบริการภาคเอกชน
และการสรา้ งหลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้า
4. ยคุ ทสี่ ่ี (พ.ศ. 2544 - ปจั จบุ นั ) เปน็ ยคุ หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ การปรบั ฐานอำ�นาจในการดแู ล
ระบบบริการสขุ ภาพ โดยมผี ้มู ีส่วนได้เสียนอกหนว่ ยงานสาธารณสขุ เขา้ มาอยู่ในระบบงานสุขภาพ
5. ยุคท่ีห้า อนาคตระบบสุขภาพไทย คาดการณ์ว่าประชาชนจะดูแลสุขภาพด้วยตนเองและ
ครอบครัวแทนการพึ่งพิงสถานบริการ เนื่องจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจะสูงข้ึนและเทคโนโลยีจะเข้ามามีบทบาท
ในระบบสขุ ภาพมากขนึ้
อยา่ งไรกต็ าม หากกลา่ วถงึ ระบบโครงสรา้ งสำ�คญั ของระบบบริการสขุ ภาพ จะมีอยู่ 4 ระดบั คือ
1. การสาธารณสขุ มลู ฐาน
2. การบรกิ ารระดับปฐมภูมิ
3. การบริการระดบั ทตุ ยิ ภมู ิ
4. การบริการระดับตติยภมู ิ
ท้งั น้ีพบว่า การพฒั นาระบบสขุ ภาพไทยได้รับผลกระทบจาก ปัจจยั ดา้ นเศรษฐกจิ สงั คม และการเมอื ง
ตลอดจนเทคโนโลยีท่ีส่งผลทั้งทางตรงและทางอ้อมอย่างหลีกเล่ียงไม่ได้ ทำ�ให้ระบบสุขภาพต้องปรับเปล่ียนเพ่ือทำ�
หน้าทใ่ี ห้สมดุลการปฏิรปู ระบบสุขภาพประเทศไทย ดว้ ยแนวคิด “การปฏิรูประบบบริการสขุ ภาพทีม่ พี ืน้ ที่เป็นฐาน
ประชาชนเปน็ ศนู ย์กลาง” ใน 4 ประเดน็ หลกั ดงั น้ี
1. การปฏริ ูประบบบรกิ ารสขุ ภาพ
2. การปฏริ ูประบบสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ การปอ้ งกนั และควบคมุ โรค และภยั คกุ คาม
3. การปฏริ ปู ระบบการเงนิ การคลงั
4. การปฏริ ปู ระบบบริหารจดั การดา้ นสขุ ภาพ

114 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

นอกจากนั้น ยังมีแนวคิด “สามเหล่ียมเขยื้อนภูเขา” ของประเวศ วสี ที่ให้ข้อคิดว่า การปฏิรูประบบ
สุขภาพต้องทำ�ให้ครบองคป์ ระกอบ 3 อย่างคอื
1. การปฏริ ูปท้งั องค์ความรู้
2. การเคลอ่ื นไหวของผู้เกี่ยวขอ้ ง
3. การเมอื งท่ีมีคุณธรรม
เพื่อเป็นฐานเปล่ียนแปลงระบบสุขภาพให้สามารถดำ�รงอยู่ได้ในสิ่งแวดล้อมใหม่ เพื่อบรรลุเป้าหมาย
ของการพัฒนาระบบสุขภาพ คือ ประชาชนสุขภาพดี สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้ ระบบมีความสมดุล
มปี ระสทิ ธิภาพ ประสทิ ธผิ ล มีคุณภาพและยั่งยนื

2.4 ธรรมนูญว่าดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ

การปฏิรปู ระบบสขุ ภาพของไทยไดเ้ ริ่มอยา่ งจรงิ จงั มาเปน็ ไมน่ ้อยกวา่ สองทศวรรษ ซง่ึ ในอดตี ยงั ใช้คำ�ว่า
“ระบบบริการสาธารณสุข” (คำ�นยิ าม “บรกิ ารสาธารณสุข” ในมาตรา 3 ของ พ.ร.บ. หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ
พ.ศ. 2545) มีความหมายแคบกว่า “ระบบสุขภาพ” วิวัฒนาการที่เป็นจุดสำ�คัญในเร่ืองนี้เริ่มตั้งแต่สมัยรัฐบาล
ชวน หลีกภัย ได้มีการออก “ระเบียบสำ�นักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2543”
ซึ่งมีวัตถุประสงค์สำ�คัญคือดำ�เนินการยกร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติให้แล้วเสร็จ จนกระท่ังปัจจุบัน
พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 ไดม้ ผี ลใชบ้ งั คบั เปน็ กฎหมายตงั้ แตว่ นั ที่ 20 มนี าคม พ.ศ. 2550 เปน็ ตน้ ไป
ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ เปน็ แนวคดิ ใหมท่ ย่ี งั ไมเ่ คยจดั ทำ�มากอ่ นและมอี ตั ลกั ษณต์ า่ งจาก
นโยบายยทุ ธศาสตร์ หรอื แผนงานดา้ นสขุ ภาพของภาครฐั ในอดตี ทมี่ กั ถกู กำ�หนดจากผมู้ อี ำ�นาจฝา่ ยบรหิ าร นกั การเมอื ง
กลมุ่ ผลประโยชนท์ างธรุ กจิ ขา้ ราชการ นกั เทคโนแครต (เทคโนแครต หมายถงึ ขา้ ราชการทม่ี คี วามรทู้ างดา้ นการจดั การ
เศรษฐกิจ ท่ีทำ�งานในหน่วยภาครัฐ เช่น ธนาคารแห่งประเทศไทย และสำ�นักงานคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจ
และสงั คมแหง่ ชาติ) แตม่ ิได้เกิดจากการมสี ว่ นร่วมของภาคส่วนตา่ ง ๆ โดยเฉพาะภาคประชาชน
2.4.1 ความสำ�คญั และวัตถุประสงค์ของธรรมนญู ว่าด้วยระบบสขุ ภาพแห่งชาติ
บทบญั ญตั ทิ เี่ กยี่ วกบั ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาตใิ นหมวด 5 (มาตรา 46-48) คอื มาตรา 46
พ.ร.บ. สขุ ภาพแหง่ ชาตริ ะบถุ งึ ความสำ�คญั และวตั ถปุ ระสงคข์ องธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ สรปุ สาระสำ�คญั
ไดด้ งั น้ี
ก) ธรรมนูญฯ เปน็ กรอบและแนวทางกำ�หนดนโยบาย ยุทธศาสตรแ์ ละการดำ�เนนิ งานดา้ นสขุ ภาพ
ของประเทศ เป็นกรอบกำ�หนดทศิ ทางระบบสุขภาพของประเทศ (มาตรา 46 วรรคหนง่ึ )
ข) การจัดทำ�ธรรมนูญฯ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) มีหน้าท่ีนำ�ความคิดเห็นและ
ขอ้ เสนอแนะของสมชั ชาสขุ ภาพ ซง่ึ เปน็ กระบวนการพฒั นานโยบายสาธารณะเพอื่ สขุ ภาพอยา่ งมสี ว่ นรว่ ม (Participatory
Healthy Public Policy Process : PHPP) และเปิดกวา้ งแก่ทกุ ภาคสว่ น มาประกอบการพิจารณาในการจัดทำ�
ธรรมนญู ฯ (มาตรา 46 วรรคสอง) กล่าวคอื จะตอ้ งใหค้ วามสำ�คญั กับการมสี ่วนรว่ มของประชาชนทเี่ ป็นภาคีสขุ ภาพ
จากภาคส่วนต่าง ๆ ในกระบวนการจัดทำ�ธรรมนูญฯ ทั้งภาคประชาสังคม ภาคราชการ นักวิชาการ ผู้ประกอบ
วชิ าชพี
ค) ธรรมนูญฯ ทีค่ ณะรฐั มนตรีให้ความเหน็ ชอบ มผี ลผูกพันสว่ นราชการ หน่วยงานอ่นื ของรฐั และ
หนว่ ยงานเอกชนท่เี กีย่ วข้อง (มาตรา 48)

115REDUCED INEQUALITIES

ง) คสช. มหี นา้ ทร่ี ายงานธรรมนญู ฯ ทคี่ ณะรฐั มนตรใี หค้ วามเหน็ ชอบแลว้ ตอ่ สภาผแู้ ทนราษฎรและ
วุฒิสภาเพ่ือทราบและประกาศในราชกิจจานุเบกษา (มาตรา 46 วรรคสาม) ซ่ึงมีประโยชน์เพราะในการพิจารณา
กฎหมายของฝา่ ยนติ บิ ญั ญตั ิ ทำ�ใหน้ กั การเมอื งมคี วามเขา้ ใจกลไกและเนอ้ื หาของ พ.ร.บ. สขุ ภาพแหง่ ชาติ และหากมี
รา่ งกฎหมายทเี่ กยี่ วขอ้ งธรรมนญู ฯ หรอื พระราชบญั ญตั ิสขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ลว้ กส็ ามารถพจิ ารณาถงึ ความเชอื่ มโยงได้
จ) ธรรมนูญฯ มีเน้อื หาเป็นพลวัต คอื ตอ้ งสอดคลอ้ งกันสถานการณร์ ะบบสุขภาพของประเทศไทย
ในปจั จบุ นั และอนาคต จงึ ตอ้ งมกี ารพจิ ารณาทบทวนตามระยะเวลาทเี่ หมาะสม กฎหมายจงึ กำ�หนดให้ คสช. มหี นา้ ท่ี
พจิ ารณาทบทวนธรรมนูญฯ อย่างน้อยทุก 5 ปี (มาตรา 46 วรรคส)่ี
2.4.2 สาระสำ�คัญของธรรมนญู ฯ
เน้ือหาสาระของธรรมนูญฯ ระบุไว้ใน พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 47 ซึ่งกำ�หนดให้ต้องมี
สาระสำ�คญั อย่างน้อย 12 ประเด็น กลา่ วคือสามารถขยายได้มากกวา่ ประเด็นทก่ี ฎหมายกำ�หนดไว้ มดี งั น้ี
1. ปรชั ญาและแนวคดิ หลกั ของระบบสขุ ภาพ
2. คณุ ลักษณะท่ีพึงประสงค์และเปา้ หมายของระบบสุขภาพ
3. การจัดใหม้ หี ลักประกันและความคุม้ ครองให้เกดิ สุขภาพ
4. การสรา้ งเสรมิ สุขภาพ
5. การปอ้ งกนั และควบคมุ โรคและปัจจัยท่คี ุกคามสขุ ภาพ
6. การบรกิ ารสาธารณสุขและการควบคมุ คุณภาพ
7. การส่งเสริม สนบั สนุน การใช้และการพฒั นาภมู ปิ ญั ญาท้องถ่ินดา้ นสุขภาพ การแพทยแ์ ผนไทย
การแพทยพ์ น้ื บ้านและการแพทย์ทางเลือกอ่ืน ๆ
8. การค้มุ ครองผบู้ รโิ ภค
9. การสรา้ งและเผยแพรอ่ งคค์ วามรู้ด้านสุขภาพ
10. การเผยแพรข่ อ้ มูลขา่ วสารดา้ นสขุ ภาพ
11. การผลติ และการพฒั นาบคุ ลากรด้านสาธารณสุข
12. การเงินการคลงั ดา้ นสขุ ภาพ
เน่ืองจากขณะน้ีมีเพียงร่างธรรมนูญฯ ที่อยู่ระหว่างการปรับปรุง หากในอนาคตคณะรัฐมนตรี
ให้ความเห็นชอบต่อธรรมนญู ฯ แลว้ ส่ิงท่คี วรพจิ ารณา คอื การผลักดนั ใหธ้ รรมนูญฯ มผี ลในทางปฏบิ ตั ติ ามความ
มุ่งหมายที่ต้องการให้เป็นทิศทางของระบบสุขภาพของประเทศไทยได้อย่างไร เน้ือหาของธรรมนูญฯ จะมีความ
เหมาะสมกับภาพอนาคต (scenario) หรือ สถานการณ์การเปล่ียนแปลงด้านสุขภาพในระยะ 5 ปี หรือ 10 ปี
ในอนาคตหรอื ไม่ ธรรมนญู ฯ มคี วามผกู พันต่อหนว่ ยงานทีเ่ ก่ยี วขอ้ งอยา่ งไรบ้าง

116 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

ภาพที่ 5 กรอบความคิดพระราชบัญญัติสขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
ความสำ�เร็จของการประยุกต์ใช้ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับปัจจุบัน ที่ประกาศใช้เม่ือ
2 ธันวาคม 2552 คือ การก่อเกิดและขยายตัวของธรรมนูญสุขภาพเฉพาะพื้นท่ี ซึ่งชุมชนท้องถ่ินจัดทำ�ข้ึน
เพ่ือใช้เป็นกติการ่วมในการสร้างระบบสุขภาพของตนเอง ปัจจุบันมีพ้ืนที่ประกาศใช้แล้วประมาณ 100 แห่ง และ
กำ�ลังขยายไปอย่างรวดเร็ว ผ่านการดำ�เนินงานกับภาคียุทธศาสตร์ เช่น สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพสาขาเขต
สำ�นักงานเขตการศึกษาขัน้ พืน้ ฐานเป็นตน้

ภาพท่ี 6 การกระจายธรรมนูญสุขภาพพ้นื ทขี่ องประเทศไทย

117REDUCED INEQUALITIES

ขณะนีธ้ รรมนูญวา่ ด้วยระบบสุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2552 กำ�ลงั ก้าวเข้าสกู่ ระบวนการทบทวนเนื้อหาสาระ
ให้สอดคล้องกับบริบท ของประเทศที่เปล่ียนแปลงไป ซ่ึงเป็นไปตามบทบัญญัติของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่ง
ชาติ พ.ศ. 2550 ท่ีให้ทบทวนอย่างน้อยทุกห้าปี ตลอดปีนี้จึงเป็นช่วงเวลาการระดมความเห็นและนำ�เสนอสาระ
ในการทบทวนธรรมนูญฯ ท่ีคาดว่าจะแล้วเสร็จใน ปี 2558 (ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552)

2.5 พัฒนาการของแผนพัฒนาเศรษฐกจิ และสังคมแห่งชาติด้านสาธารณสขุ

แผนพฒั นาการสาธารณสขุ ของไทย มีทง้ั ส้นิ ฉบบั ที่ 1-12 โดยเริ่มจากแผนพัฒนาการสาธารณสขุ ฉบบั ท่ี 1
(2504-2509) ซ่ึงเน้นการขยายสถานบริการสาธารณสุข ได้แก่ โรงพยาบาลและสถานีอนามัย ให้เป็นพื้นฐาน
ในการพฒั นาประเทศ มกี ารกอ่ สรา้ งโรงพยาบาล ใหม่ ๆ เพมิ่ ขนึ้ หลายแหง่ แตย่ งั ไมเ่ นน้ หนกั ในสว่ นภมู ภิ าคเทา่ ทคี่ วร
สำ�หรับงานด้านอนามัย ปราบปราม และควบคุมโรคติดต่อนั้นได้ดำ�เนินการได้ตามเป้าหมายท่ีกำ�หนดไว้ยกเว้น
ในเรื่องการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนแพทย์และพยาบาลในชนบทหา่ งไกล
แผนพฒั นาการสาธารณสขุ ฉบบั ท่ี 2 (2510-2514) มีประเด็น มงุ่ เนน้ ทีแ่ ตกต่างกนั ไปตามยคุ สมัย อาทิ
ฉบับท่ี 2 นี้เน้นการวางแผนกำ�ลงั คนและการกระจายการพฒั นาสชู่ นบท เรง่ รดั การผลิตบคุ ลากรทางการแพทย์และ
การสาธารณสขุ ฉบบั ที่ 3 (2515-2519) เนน้ การพัฒนาคุณภาพชีวติ มากย่งิ ขนึ้ กำ�หนดนโยบายประชากรเปน็ คร้ังแรก
มุ่งเน้นการอนามัยแม่และเด็กการวางแผนครอบครัว รวมท้ังพัฒนาความร่วมมือของประชาชนและมีนโยบาย
การให้บริการรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้รายได้น้อยเป็นคร้ังแรก โดยในฉบับที่ 4 (2520-2524) มุ่งเน้นการแก้ไขและ
ลดช่องว่างของปัญหาสาธารณสุข การให้บริการสาธารณสุขแบบผสมผสานแก่ประชาชนอย่างท่ัวถึง โดยเริ่มตั้ง
เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าในปี 2543 เป็นต้น ซึ่งสาระสำ�คัญของแผนพัฒนาในแต่ละฉบับจะต่อยอดงานด้านสุขภาพ
ท่ีต่างกันออกไป ที่น่าสนใจคือ ฉบับที่ 9 (2545-2549) เน้นสุขภาพ คือ สุขภาวะ พัฒนาระบบสุขภาพท้ังระบบ
ยึดหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงกับสุขภาพ ระบบสุขภาพพอเพียงภาพลักษณ์ของสังคมและระบบสุขภาพที่
พึงประสงค์เริ่มกำ�หนดวิสัยทัศน์และยุทธศาสตร์การพัฒนาสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรมเชิงโครงสร้างและนโยบาย
จนเกิดเป็นรูปธรรมในฉบับท่ี 11 (2555-2559) ท่ีหลักการมุ่งพัฒนาภายใต้หลัก ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง สร้างเอกภาพ
และธรรมาภิบาลในการอภิบาลระบบสขุ ภาพ
แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 12 (พ.ศ. 2560–2564) โดยหลักการของแผนฉบับนี้อยู่ภายใต้
แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 12 เป็นแผนพัฒนาระยะ 5 ปี และเป็นกลไกเช่ือมต่อเป้าหมาย
ยุทธศาสตร์ชาตริ ะยะ 20 ปี โดยยดึ หลักการ ดงั น้ี (1) ยึดหลกั ปรชั ญาเศรษฐกจิ พอเพยี ง (2) ยดึ คนเป็นศูนย์กลาง
การพัฒนา เพ่ือให้คนไทยมีสุขภาวะท่ีดี (3) ยึดเป้าหมายอนาคตประเทศไทยปี 2579 ควบคู่กับกรอบเป้าหมาย
การพัฒนาทย่ี ่งั ยนื (SDGs) (4) การปรบั โครงสรา้ งประเทศไทยไปสปู่ ระเทศ ไทย 4.0 (5) ประเด็นการปฏิรปู ประเทศ
ด้านสาธารณสุข (6) ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 2 (7) กรอบแนวทางแผนระยะ 20 ปี
ด้านสาธารณสุข เพ่ือวางฐานรากของระบบสุขภาพใน ระยะ 5 ปีให้เข้มแข็งเพื่อคนไทยมีสุขภาพแข็งแรง สามารถ
สร้างความเจรญิ เติบโตทางเศรษฐกิจของ ประเทศไดท้ งั้ ทางตรงและทางอ้อม

118 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

3. บทบาทของกระทรวง หนว่ ยงาน และองค์กร ท่เี ขา้ มามีส่วนเกย่ี วข้องกบั
ระบบสุขภาพ 3 กองทุนของประเทศไทย

พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เป็นกฎหมายฉบับแรกของประเทศไทย ท่ีจัดทำ�ด้วย
กระบวนการมีส่วนร่วมจากสังคมต้ังแต่เริ่มต้นจนเสร็จสมบูรณ์ โดยใช้ระยะเวลาถึง 8 ปีเต็มจึงมีผลบังคับใช้
อย่างเป็นทางการ ในฐานะ “ธรรมนูญสุขภาพของประเทศไทย” กระทรวงสาธารณสุข ได้กำ�หนดยุทธศาสตร์
ทีจ่ ะพฒั นาความเป็นเลิศ 4 ดา้ น เพอื่ ขับเคลอื่ นทกุ หนว่ ยงานไปสูเ่ ปา้ หมาย โดยนำ�กรอบแนวคิดประเทศไทย 4.0”
สร้างเศรษฐกิจใหม่ ก้าวข้ามกับดักรายได้ปานกลาง เป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development
Goals – SDGs by 2030) โดยกำ�หนดวิสัยทัศน์ “เป็นองค์กรหลักด้านสุขภาพ ที่รวมพลังสังคม เพ่ือประชาชน
สุขภาพด”ี ยทุ ธศาสตรร์ ะยะ 20 ปี (ด้านสาธารณสขุ ) แบง่ ออกเปน็ 4 ยุทธศาสตร์ 16 แผนงาน 48 โครงการ โดยมี
รายละเอียดแผนงานดงั นี้ (สำ�นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาติ, 2556)
1. Prevention & Promotion Excellence (สง่ เสรมิ สขุ ภาพและความปอ้ งกนั โรคเปน็ เลศิ )
1.1 พฒั นาคณุ ภาพชีวติ คนไทยทุกกลมุ่ วัย
1.2 การปอู งกนั ควบคุมโรคและภยั สุขภาพ
1.3 ความปลอดภัยดา้ นอาหารและลดปจั จัยเส่ียงตอ่ โรคไม่ติดตอ่ เรอ้ื รัง
1.4 การบรหิ ารจัดการส่ิงแวดล้อม
2. Service Excellence (บรกิ ารเป็นเลศิ )
2.1 การพัฒนาระบบการแพทยป์ ฐมภมู ิ
2.2 การพัฒนาระบบบรกิ ารสุขภาพ
2.3 ศูนยค์ วามเป็นเลิศทางการแพทย์
2.4 ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาตแิ ละเขตเศรษฐกจิ พิเศษ
3. People Excellence (บุคลากรเป็นเลิศ)
3.1 การวางแผนความตอ้ งการอตั รากำ�ลงั คน
3.2 การผลติ และพฒั นากำ�ลังคน
3.3 การพฒั นาประสทิ ธิภาพระบบบริหารจัดการกำ�ลงั คนด้านสขุ ภาพ
3.4 การพัฒนาเครือขา่ ยภาคประชาชนและภาคประชาสงั คมดา้ นสขุ ภาพ
4. Governance Excellence (บริหารจดั การเป็นเลิศ)
4.1 ระบบขอ้ มลู สารสนเทศด้านสขุ ภาพ
4.2 ระบบหลักประกนั สขุ ภาพ
4.3 ความม่นั คงดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ และการคุ้มครอบผูบ้ ริโภค
4.4 ระบบธรรมาภบิ าล

119REDUCED INEQUALITIES

การกำ�หนดกรอบยุทธศาสตร์สุขภาพโลกของประเทศไทย พ.ศ. 2559–2563 (Thailand Global
Health Strategic Framework 2016–2020) มขี อบเขตและวัตถุประสงค์เพ่ือนำ�ไปประยุกต์ใช้ในการดำ�เนินงาน
ดา้ นสขุ ภาพโลกของไทยทงั้ ในระดบั ประเทศ ความรว่ มมอื ระหวา่ งประเทศทงั้ ทางดา้ นเศรษฐกจิ และสงั คม การเจรจา
การค้าระหว่างประเทศ และการปฏิบัติตามพันธกรณีระหว่างประเทศของไทยในส่วนที่เก่ียวข้องกับสุขภาพโลก
มีเป้าหมายเพื่อให้ประเทศไทยมีความมั่นคงด้านสุขภาพและปลอดภัยจากภัยคุกคามด้านสุขภาพเพ่ือขับเคลื่อน
และส่งเสริมใหเ้ ศรษฐกิจและสงั คมไทยได้พัฒนาอยา่ งย่งั ยนื รวมท้ังมีบทบาทในการรว่ มกำ�หนดนโยบายสุขภาพโลก
และมีความรับผิดชอบที่สร้างสรรค์เป็นที่ยอมรับของประชาคมโลก ทั้งนี้เพ่ือเป็นการส่งเสริมความสอดคล้อง
และบูรณาการของการดำ�เนินงานด้านสุขภาพโลกของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุข
ผลท่คี าดว่าจะได้รับ ดงั นี้
1. ประชาชนทอี่ าศัยในผืนแผน่ ดนิ ไทยมีความมน่ั คงทางสุขภาพ
2. ระบบสขุ ภาพไทยมีความเข้มแขง็ ยุตธิ รรมและเปน็ ธรรม
3. ประเทศไทยมสี ว่ นรว่ มในการกำ�หนดนโยบายสขุ ภาพโลกและมบี ทบาทนำ�ดา้ นสขุ ภาพโลกใน 8 ดา้ น
คือ
3.1 ศนู ยก์ ลางการใหบ้ รกิ ารสุขภาพของภมู ิภาคอาเซยี นและเอเชีย
3.2 การสรา้ งหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
3.3 การจดั การความเส่ยี งจากภยั พบิ ัติ
3.4 เครือข่ายนกั ระบาดวิทยา
3.5 หนว่ ยสอบสวนโรคเคลอ่ื นทเ่ี ร็ว
3.6 ทีมปฏบิ ตั กิ ารฉุกเฉนิ ทางการแพทย์ในภาวะภัยพิบตั ิ
3.7 การประเมนิ เทคโนโลยแี ละนโยบายด้านสขุ ภาพ
3.8 การแพทยแ์ ผนไทยและแพทยท์ างเลือก
4. นโยบายสาธารณะและนโยบายสุขภาพของประเทศไทยมีความสอดคล้องและสมดุลระหว่าง
ผลประโยชนท์ างการค้าการลงทุนกับสขุ ภาพของประชาชน
5. บุคลากรและองค์กรมศี กั ยภาพ ข้อมูลมีคณุ ภาพเอ้ือต่อการดำ�เนนิ งานดา้ นสุขภาพโลกอย่างต่อเนื่อง
สำ�หรับกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข กำ�หนดมาตรฐานระบบบริการสุขภาพ
ตามคู่มือมาตรฐานระบบบริการสุขภาพ ปี พ.ศ. 2563 (ฉบับส่งเสริมและพัฒนาสถานพยาบาล) มีเจตนารมณ์
เพื่อให้สถานพยาบาล ต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมีมาตรฐานสูงข้ึนอย่างต่อเนื่อง โดยใช้
ข้อกำ�หนดท่ีได้ระบุไว้ในมาตรฐานระบบบริการสุขภาพ เป็นแนวทางในการปฏิบัติเพื่อตอบสนองต่อความคาดหวัง
ของประชาชนผรู้ บั บรกิ าร ซง่ึ ประกอบดว้ ยการเพมิ่ สมรรถนะในดา้ นตา่ ง ๆ ของสถานพยาบาล และใหก้ ารดำ�เนนิ การ
ของสถานพยาบาลสอดคล้องตามกฎหมายและพันธะสัญญาที่เก่ียวข้อง เพื่อทำ�ให้เกิดคุณค่าต่อสถานพยาบาล
ผมู้ ีส่วนได้สว่ นเสยี สง่ิ แวดล้อม และสอดคล้องกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ในการสง่ เสริม สนบั สนุนและ
พัฒนามาตรฐานระบบบริการสุขภาพให้กับหน่วยบริการสาธารณสุขทุกระดับท่ัวประเทศ ให้มีมาตรฐาน มีความปลอดภัย
มีกลไกในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขข้ันพ้ืนฐานที่จำ�เป็นต่อการเป็นสถานพยาบาล และให้สถานพยาบาล
มีเครือข่ายวิชาการ สนับสนุนทรัพยากรที่เกี่ยวข้องและปรับปรุงกระบวนการให้บริการด้วยเทคโนโลยีดิจิทัล
ทม่ี ีความมัน่ คงและปลอดภัย โดยกำ�หนดปรชั ญาของมาตรฐานระบบบริการสุขภาพ ฉบบั ปี พ.ศ. 2562 คือ

120 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

1. การส่งเสริม สนับสนุน และพฒั นาสถานพยาบาลอยา่ งมีประสทิ ธิภาพและปลอดภัย
2. การกำ�หนดพ้ืนฐานท่ีสถานพยาบาลตอ้ งการและยอมรับมากทสี่ ุด
3. การคำ�นงึ ถึงผู้รับบรกิ ารและสถานพยาบาลเปน็ ศูนยก์ ลาง
4. การปรบั ให้เข้ากับวฒั นธรรมท้องถิน่ ของสถานพยาบาลไดท้ กุ ระดบั
5. การใหส้ ถานพยาบาลทกุ ระดบั สามารถพฒั นาสรู่ ะบบคณุ ภาพได้ ตามบรบิ ทของตนเองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม
ยังยนื และต่อเนอ่ื ง
6. การเปน็ มิตรต่อสิ่งแวดล้อมและชมุ ชน
7. การพัฒนาสูม่ าตรฐานระดับชาติและสากลได้
โดยมเี ปา้ ประสงค์ เพอ่ื ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารและประชาชนมคี วามมนั่ ใจวา่ หากเขา้ มารบั บรกิ ารยงั สถานพยาบาล
ท่ีผ่านเกณฑ์มาตรฐานระบบบริการสุขภาพ จากกรมสนับสนุนบริการวิชาการ กระทรวงสาธารณสุข จะได้รับ
ความสะดวกสบายจากการรับบริการภายใต้สถานที่ ที่สะอาดเป็นระเบียบ เป็นมิตรต่อสิ่งแวดล้อม มีส่ิงอำ�นวย
ความสะดวกและระบบสาธารณูปโภคท่ีครบครัน มีความปลอดภัยต่อชีวิตและทรัพย์สิน ได้รับการตรวจรักษาด้วย
เคร่ืองมือท่ีทันสมัย มีประสิทธิภาพ ถูกต้องแม่นยำ� พร้อมใช้ เชื่อถือได้อย่างเพียงพอ รวมท้ังผู้รับบริการ ยังได้รับ
ข้อมูลความรู้ที่ถูกต้องและพัฒนาทักษะที่จำ�เป็น ให้มีความรอบรู้ด้านสุขภาพและพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง
และสามารถจัดการสุขภาพตนเองได้ โดยมาตรฐานน้ีใช้สำ�หรับการส่งเสริม สนับสนุน พัฒนาและประเมินสถาน
พยาบาล ซงึ่ สามารถใชไ้ ดก้ บั สถานพยาบาลทกุ ระดับ ครอบคลมุ ใน 9 ด้าน คือ
ด้านท่ี 1 ดา้ นการบริหารจัดการ
ดา้ นที่ 2 ดา้ นบรกิ ารสขุ ภาพ
ดา้ นที่ 3 ดา้ นอาคาร สถานท่ี และส่งิ อำ�นวยความสะดวก
ดา้ นท่ี 4 ด้านสิง่ แวดล้อม
ดา้ นที่ 5 ด้านส่ิงแวดล้อม
ด้านที่ 6 ดา้ นเครอื่ งมืออุปกรณท์ างการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
ด้านท่ี 7 ด้านระบบสนบั สนุนบริการทีส่ ำ�คัญ
ดา้ นท่ี 8 ด้านสุขศกึ ษาและพฤติกรรมสขุ ภาพ
ดา้ นท่ี 9 ดา้ นการรักษาความมั่นคงปลอดภยั ไซเบอร์

3.1 การกำ�หนดรายละเอียดในการขบั เคลอ่ื นมาตรการท่ีสะทอ้ นต่อระบบ
สาธารณสขุ ไทย

สำ�นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) กำ�หนดแผนปฏบิ ตั ริ าชการ ระยะ 5 ปี พ.ศ. 2561-2565
(ฉบบั ทบทวน พ.ศ. 2563-2565) โดยมใี จความสำ�คญั คอื “การสรา้ งหลกั ประกนั ดา้ นสขุ ภาพใหก้ บั คนไทย” เปน็ หนงึ่
ในนโยบายทร่ี ฐั บาลใหค้ วามสำ�คญั มาโดยตลอด โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ เนอ่ื งจากเปน็
กลไกหลักที่ช่วยให้ประชาชนท่ีไม่มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สิทธิประกันสังคม หรือสิทธิสวัสดิการ
รกั ษาพยาบาลอนื่ ทร่ี ฐั จดั ให้ สามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารดา้ นสขุ ภาพไดอ้ ยา่ งครอบคลมุ ทวั่ ถงึ ตามความจำ�เปน็ โดยไมต่ อ้ งกงั วล
เรื่องภาระค่าใช้จ่าย แม้จะเป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงก็ตาม คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ

121REDUCED INEQUALITIES

แหง่ ชาติ ได้พัฒนาและขบั เคลือ่ นระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ มาอย่างตอ่ เนอื่ งกว่า 14 ปี ผา่ นกระบวนการ
มีส่วนรว่ มจากทกุ ภาคสว่ นท่ีเกีย่ วข้อง ตามเจตนารมณข์ องพระราชบัญญตั หิ ลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545
โดยมียทุ ธศาสตร์เปน็ กรอบแนวทางการดำ�เนินงาน ต้ังแตแ่ รกเรมิ่ จนถึงปจั จุบนั
ระยะท่ี 1 (พ.ศ. 2546-2550) : เส้นทางเดิน (roadmap) สู่หลกั ประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ เนน้ การสร้าง
ความครอบคลมุ ดา้ นหลกั ประกนั สขุ ภาพใหก้ บั คนไทย ผา่ นกลไกการมสี ว่ นรว่ ม พรอ้ มหนนุ เสรมิ การจดั ระบบบรกิ าร
ทป่ี ระชาชนเข้าถึงได้สะดวกและทั่วถึง
ระยะที่ 2 (พ.ศ. 2551–2554) : เน้นการเพ่ิมประสิทธิภาพการบริหารงบประมาณ โดยการมสี ว่ นรว่ ม
ของทกุ ภาคสว่ น รวมถึงการคุ้มครองสทิ ธิ และการพฒั นาระบบการบรหิ ารจดั การภายในของสำ�นักงานหลกั ประกัน
สขุ ภาพแห่งชาตใิ ห้เข้มแข็งมากขึ้น
ระยะที่ 3 (พ.ศ. 2555–2559) : เน้นความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ ครอบคลุมทุกคน
บนผืนแผ่นดินไทย (Universal Coverage) ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมและเป็นเจ้าของ (Ownership) สอดคล้อง
กลมกลืนกันในระบบประกนั สุขภาพภาครัฐ (Harmonization) สนบั สนนุ ระบบบริการปฐมภมู ิ
ยทุ ธศาสตรก์ ารพฒั นาระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ระยะท่ี 4 (พ.ศ. 2560-2564) ไดถ้ กู ปรบั เปลย่ี น
เป็น “แผนปฏบิ ตั ิราชการของสำ�นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ระยะ 5 ปี พ.ศ. 2561-2565 (ฉบับทบทวน
พ.ศ. 2563-2565)” โดยทิศทางและกรอบคิดในการจัดทำ�แผนปฏิบัติราชการฯดังกล่าว สอดคล้องเชื่อมโยงกับ
รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 ยุทธศาสตร์ชาติ (พ.ศ. 2561-2580) และแผนแม่บทภายใต้
ยุทธศาสตรช์ าติ การปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข แผนพัฒนาเศรษฐกจิ และสงั คมแหง่ ชาติ ฉบับที่ 12 แผนพฒั นา
สขุ ภาพแหง่ ชาติ ฉบบั ที่ 12 แผนแมบ่ ทบรู ณาการพฒั นาระบบประกันสุขภาพ และแผนยุทธศาสตรอ์ ื่นๆ ท่ีเกย่ี วข้อง
โดยกำ�หนดเปา้ ประสงค์ 3 มติ ิ คอื “ประชาชนเขา้ ถงึ บรกิ าร” “การเงนิ การคลงั มนั่ คง” “ดำ�รงธรรมาภบิ าล” มตี วั ชว้ี ดั
เป้าประสงค์ 10 ตัวชีว้ ัด 5 ยทุ ธศาสตร์ 19 ยุทธวธิ ี

ภาพที่ 7 เป้าประสงค์ 3 ประการ (3 Goals of “CSG”)

122 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

ภาพที่ 8 กรอบแนวคิดแผนปฏิบตั ิราชการของสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ระยะ 5 ปี
พ.ศ. 2561-2565 (ฉบับทบทวน พ.ศ. 2563-2565)

123REDUCED INEQUALITIES

ภาพท่ี 9 แผนปฏบิ ัติราชการของสำ�นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ระยะ 5 ปี พ.ศ. 2561-2565
ฉบบั ทบทวน (พ.ศ. 2563-2565)

แผนปฏบิ ตั ริ าชการของสำ�นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ระยะ 5 ปี พ.ศ. 2561-2565 ฉบบั ทบทวน
(พ.ศ. 2563-2565) มีพันธกิจ คือ “พัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์และ
มีส่วนร่วมอย่างสร้างสรรค์จากทุกภาคส่วน และเป็นตัวแทนประชาชนในการจัดหาบริการท่ีมีคุณภาพให้ประชาชน
เขา้ ถงึ ไดอ้ ยา่ งเทา่ เทยี มตามความจำ�เปน็ ” (Secure people toward effective equitable responsive Coverage,
Access, and Utilization by the evidence-informed decision and participation) และมีพันธกจิ เฉพาะ
ดังน้ี

124 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

1. สง่ เสรมิ และพฒั นาใหเ้ กดิ ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพทปี่ ระชาชนเขา้ ถงึ ไดด้ ว้ ยความมน่ั ใจ และเสรมิ สรา้ ง
ความเท่าเทียมกนั ในระหว่างกองทนุ ประกนั สุขภาพภาครฐั
2. สนบั สนนุ การพฒั นาการบรกิ ารสาธารณสขุ ภายใตร้ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพใหม้ คี ณุ ภาพ ไดม้ าตรฐาน
ทุกคนเขา้ ถงึ ได้ และเปน็ ทพ่ี งึ พอใจของประชาชนและผู้ให้บรกิ าร
3. บรหิ ารเงนิ กองทุนหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติให้มปี ระสทิ ธิภาพยิ่งข้นึ อยา่ งต่อเนอ่ื ง
4. ดำ�เนนิ การใหท้ กุ ภาคสว่ นมคี วามเปน็ เจา้ ของและมสี ว่ นรว่ มในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพอยา่ งถว้ นหนา้
รวมทงั้ สง่ เสรมิ ความสมั พนั ธท์ ด่ี รี ะหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ ารและผรู้ บั บรกิ ารโดยเนน้ การเคารพในสทิ ธแิ ละศกั ดศิ์ รซี งึ่ กนั และกนั
5. พัฒนาและจัดการระบบข้อมูลเชงิ ประจักษแ์ ละองค์ความรตู้ า่ ง ๆ และใชใ้ นการตดั สนิ ใจเชิงนโยบาย
สรุปหน่วยงานที่เก่ียวขอ้ งทง้ั ทางตรงและอ้อม ทางปฐมภมู หิ รือทุตยิ ภูมิ ตอ่ ระบบกองทนุ
1. กระทรวงสาธารณสุข (สธ.)
2. สำ�นกั งานคณะกรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (สช.)
3. สำ�นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.)
4. สำ�นกั งานกองทนุ สนับสนุนการสร้างเสรมิ สุขภาพ (สสส.)
5. สำ�นักงานประกันสงั คม (สปส.)
6. กรมบัญชกี ลาง
7. สำ�นักงานพัฒนานโยบายสขุ ภาพระหว่างประเทศ (IHPP)
8. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสขุ (สวรส.)
9. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.)
10. สถาบันการแพทยฉ์ กุ เฉินแหง่ ชาติ (สพฉ.)

4. ระบบประกนั สขุ ภาพ 3 กองทนุ และระบบบริการดา้ นสาธารณสุข

4.1 ระบบประกันสขุ ภาพ 3 กองทุน

นับแต่ปี 2545 อาจกล่าวได้ว่าเป็นช่วงเวลาเร่ิมต้นที่ทำ�ให้คนไทยเกิดภาวะท่ีเรียกว่า “ล้มละลาย”
จากคา่ รกั ษาพยาบาล เนอ่ื งจาก พ.ร.บ. หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 มผี ลบงั คบั ใช้ ทำ�ใหค้ นไทยทไ่ี มไ่ ดอ้ ยู่
ในสทิ ธริ กั ษาพยาบาลระบบประกนั สงั คมและสวสั ดกิ ารขา้ ราชการ มสี ทิ ธริ กั ษาพยาบาลในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ
แห่งชาติหรือ “บัตรทอง”เป็นประกันสุขภาพภาครัฐ ส่งผลให้อัตราการเข้าถึงบริการระบบสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้น
ในปี 2556 อตั ราผู้ป่วยนอก 155 ล้านครัง้ ผูป้ ว่ ยใน 12 ล้านวัน และเพิม่ เป็นกวา่ 300 ลา้ นครัง้ และ 29 ล้านวัน
ในปี 2560 แต่ในมมุ มองภาคประชาสงั คมเห็นว่า “แม้คนไทยเข้าถึงมากข้ึนแตย่ งั เหลือ่ มลา้ํ ” (พวงชมพู ประเสริฐ,
2561)
ก่อนหน้าน้ีในราวปี 2556 สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้มีการระบุถึงเร่ือง “สถานการณ์
ความเหลื่อมลา้ํ ในระบบประกันสุขภาพและปจั จยั ที่เก่ยี วข้อง” วา่ หลงั จากที่มบี ัตรทองสง่ ผลใหค้ วามเหล่อื มลาํ้
ในระบบสุขภาพลดลงอย่างเป็นรปู ธรรม เห็นได้จาก
1. การเขา้ ถงึ บรกิ ารเพ่ิมขึน้ โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ การบรกิ ารเฉพาะทาง เชน่ ต้อกระจก หวั ใจ มะเรง็
2. ประสิทธิภาพในการรักษาโรคเร้ือรังอยา่ งความดัน เบาหวาน ไขมันในเลือดสงู มแี นมโนม้ ดขี ึน้
3. ความยากจนเนื่องจากภาระรายจา่ ยด้านสขุ ภาพลดลง

125REDUCED INEQUALITIES

อยา่ งไรกต็ าม ยังมีประเด็นความเหล่ือมลา้ํ ระหว่างกองทนุ ประกนั สุขภาพภาครฐั 3 กองทนุ คอื ระบบ
บริการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
การออกแบบระบบและการแยกสว่ นกลไกอภบิ าลระบบประกนั สขุ ภาพ ไดแ้ ก่ การเลอื กปฏบิ ตั ริ ะหวา่ งสทิ ธทิ แ่ี ตกตา่ งกนั
และความเหล่ือมล้าํ ระหว่างพื้นท่ี เช่น การกระจายของทรพั ยากรและคณุ ภาพของบรกิ าร (จุฬาภรณ์ โสตะ, 2545)
ประเทศไทยมีระบบหลักประกนั สขุ ภาพหลัก 3 ระบบใหญ่ดว้ ยกนั ไดแ้ ก่
1. ระบบประกนั สังคม
2. ระบบสวสั ดกิ ารรักษาพยาบาลขา้ ราชการ และ
3. ระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ
ทง้ั นี้ แตล่ ะระบบมวี วิ ฒั นาการและแนวคดิ ทแ่ี ตกตา่ งกนั ระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการถอื เปน็
สวัสดกิ ารที่รัฐจัดใหแ้ ก่ข้าราชการรวมถงึ พอ่ แม่ บุตรท่ยี งั ไมบ่ รรลนุ ิติภาวะ ไม่เกนิ 2 คน ขณะทีร่ ะบบประกนั สงั คม
ถอื เปน็ ความม่ันคงดา้ นสังคมของลกู จา้ ง ทร่ี ัฐ นายจา้ งและลกู จา้ งรว่ มกันสมทบแกแ่ รงงานในระบบ ส่วนระบบหลักประกนั
สุขภาพแห่งชาติเป็นรัฐสวัสดิการที่จัดแก่ประชาชนไทยกลุ่มอื่น ๆ ที่เหลือซ่ึงเกิดจากการรวมระบบประกันสุขภาพ
ที่มีอยู่ในขณะนั้น ได้แก่ ระบบสวัสดิการผู้ท่ีควรช่วยเหลือเกื้อกูล ระบบบัตรประกันสุขภาพ และผู้ที่ไม่มีหลัก
ประกันใด ๆ ระบบหลักประกันท้ังสามระบบมีการออกแบบระบบที่ต่างกันในหลายประเด็น เช่น แหล่งเงินท่ีใช้,
สิทธปิ ระโยชน,์ ผ้ใู หบ้ ริการ, การเขา้ ถงึ ยา และระบบการจ่ายเงิน ใหแ้ กโ่ รงพยาบาล

ภาพท่ี 10 สรุปภาพรวมการใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ตามระบบประกนั สุขภาพของไทย

126 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

4.2 ระบบประกันสุขภาพ 3 กองทนุ ในประเทศไทย

ตารางท่ี 1 แสดงความแตกตา่ งของระบบประกันสขุ ภาพ 3 กองทนุ ในประเทศไทย

ระบบสวัสดิการรักษา ระบบประกนั สงั คม ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ
พยาบาลข้าราชการ แห่งชาติ

แนวคดิ สวสั ดิการ (fringe benefit) ความม่ันคงดา้ นสงั คม สิทธขิ ัน้ พืน้ ฐานประชาชน
สำ�หรบั ผทู้ ำ�งานภาครัฐ (social security) (entitlement)

หนว่ ยงาน กรมบญั ชกี ลาง กระทรวง สำ�นักงานประกนั สงั คม สำ�นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพ
รบั ผิดชอบ การคลัง กระทรวงแรงงาน แหง่ ชาติ (สปสช.)

จำ�นวนผู้มีสทิ ธ*ิ 4.8 ลา้ นคน 14.6 ลา้ นคน 51.1 ลา้ นคน

แหลง่ เงิน งบประมาณรัฐ (ภาษที ่ัวไป และ สมทบจากรฐั นายจ้าง และ งบประมาณรฐั (ภาษที ว่ั ไป
แหล่งทุนอืน่ ๆ) ลูกจ้างฝ่ายละเท่ากนั ร้อยละ 5 และแหล่งทุนอน่ื ๆ)
ของเงนิ เดือน โดยมีเพดานเงนิ
เดอื นสูงสดุ ทใี่ ช้คำ�นวณท่ี 15,000
บาท รว่ มกับเงินสบทบจากรฐั
ร้อยละ 2.5

รปู แบบการคลงั การเบกิ จา่ ยคืน (public reim- สญั ญาทางปกครอง (public การข้นึ ทะเบยี นหน่วยบรกิ ารและ
bursement) contracted) สญั ญาทางปกครอง
(public service unit
registration & contracted)

งบประมาณ 74,922 ลา้ นบาท (~15,249 อตั ราเหมาจา่ ยรายหวั เทา่ กับ อัตราเหมาจา่ ยรายหวั เท่ากับ
พ.ศ. 2561 บาท/คน) ** 1,500 บาท และมรี ายจ่ายรวม 3,197 บาท#
83,438 ลา้ นบาท**

สทิ ธปิ ระโยชน์ รอบดา้ นท้งั บริการผ้ปู ว่ ยนอก/ รอบดา้ นทงั้ บริการผปู้ ว่ ยนอก/ใน รอบดา้ นท้งั บรกิ ารผปู้ ่วยนอก/ใน
ใน ทนั ตกรรม ค่ายาเวชภณั ฑ์ ทันตกรรม ค่ายาเวชภณั ฑ์ คา่ ทนั ตกรรม คา่ ยาเวชภณั ฑ์
คา่ อาหารและห้องพิเศษ อาหารและหอ้ งสามัญ ชดเชย คา่ อาหารและห้องสามัญ
คา่ คลอดบตุ ร กรณคี ลอดบุตร ตาย พิการ ค่าคลอดบุตร ชดเชยตาม ม.41

เงื่อนไขการ สถานพยาบาลรฐั แหง่ ใดก็ได้ เฉพาะโรงพยาบาลรฐั หรือเอกชน เฉพาะโรงพยาบาลรัฐหรอื เอกชน
ใช้บรกิ าร ตามอสิ ระ ใช้ รพ. เอกชนภายใต้ คสู่ ัญญาทข่ี ึ้นทะเบยี นด้วย และ ค่สู ัญญาที่ขึน้ ทะเบยี นดว้ ย และ
เง่ือนไขท่กี ำ�หนด สถานพยาบาลในครือข่าย สถานพยาบาลในครอื ข่าย

รูปแบบวธิ กี าร • ผูป้ ่วยนอก ตามปริมาณบริการ เหมาจา่ ยรายหัวรวมสำ�หรบั • เหมาจา่ ยรายหวั สำ�หรบั บรกิ าร
จา่ ยเงิน และราคาทเี่ รียกเกบ็ บริการผปู้ ่วยนอกและใน สร้างเสรมิ สขุ ภาพ
(fee for service) ย้อนหลัง (inclusive capitation) และ ปอ้ งกนั โรค และผูป้ ว่ ยนอก
สำ�หรบั จ่ายเพิ่มเป็นรายกรณี (capitation)
• ผู้ป่วยในตามรายปว่ ยในอตั รา • งบประมาณจำ�กัดวงเงนิ รวม
ท่กี ำ�หนด (กลุม่ วินิจฉยั โรคร่วม ถ่วงนา้ํ หนกั ตามกลมุ่ วนิ จิ ฉยั โรค
; DRG) รว่ ม (DRG) และจ่ายตามปริมาณ
บริการหรอื รายปว่ ยเฉพาะกรณี
สำ�หรบั บริการผปู้ ว่ ยใน

การใช้บรกิ ารกรณี ไดร้ บั สิทธิ Universal Coverage Emergency Patients (UCEP) ภายใน 72 ชวั่ โมงแรก หลงั จากน้ัน
ฉุกเฉิน เป็นไปตามเง่ือนไขของสิทธฯิ

หมายเหตุ * ขอ้ มูลจากสำ�นักงานสถติ แิ ห่งชาติ พ.ศ. 2561, ** ข้อมูลจากรายงานการดำ�เนนิ งานประจำ�ปี พ.ศ. 2560

ศhtภุ tกpรs:/ศ/รmีแผe้วd.e(d2.5p6s2u)..aNc.athti/obninallaH/celaalstsh0S4y/3st8e8m_4. 4ส1บื /คNน้ aเtมio่ือn7al_สHิงหeาaคltมh_2S5y6s4teจmาก/index5.html

127REDUCED INEQUALITIES

4.3 ความแตกต่างของบริการทไ่ี ด้รบั ระหวา่ งระบบประกนั สุขภาพ 3 กองทุน

ชนิดและปริมาณบริการท่ีผู้ป่วยภายใต้ระบบประกันสุขภาพแต่ละกองทุนได้รับเกิดจากการตัดสินใจ
ของผใู้ หบ้ รกิ ารเปน็ หลกั อนั เนอ่ื งจากการขาดขอ้ มลู ของผรู้ บั บรกิ าร ความแตกตา่ งทม่ี กี ารกลา่ วถงึ กนั ในหมปู่ ระชาชน
คือ เร่ืองการส่ังจ่ายยา ซ่ึงข้อมูลเชิงประจักษ์ตอกยํ้าความจริงในเรื่องดังกล่าว โดยพบว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการ
รักษาพยาบาลข้าราชการได้รับยานอกบัญชียาหลัก ยาต้นแบบนำ�เข้าจากต่างประเทศและยาที่มีราคาแพงสูงกว่า
ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมอย่างชัดเจน รวมถึงการได้รับหัตถการบางอย่าง
ท่สี งู กวา่ เช่น การผ่าคลอด การผา่ ตัดส่องกล้อง เปน็ ต้น (Prakongsai P, Limwattananon S, & Tangcharoen-
sathien V. (2014)
แมว้ า่ จะมคี วามชดั เจนของการเลอื กปฏบิ ตั ใิ นการใหบ้ รกิ ารแกผ่ ปู้ ว่ ยภายใตร้ ะบบประกนั สขุ ภาพแตล่ ะชนดิ
ประเดน็ ความสนใจ คือ การรกั ษาด้วยยาหรอื หัตถการทตี่ า่ งกนั ส่งผลต่อคุณภาพในเชงิ ผลลัพธด์ ้านสขุ ภาพทตี่ ่างกัน
หรอื ไม่ ซงึ่ ข้อมูลในขณะน้ียงั ไมส่ ามารถพสิ จู นไ์ ดช้ ัดเจนจำ�เปน็ ตอ้ งมกี ารศึกษาตอ่ ไป

4.4 ความแตกตา่ งของการใชบ้ ริการระหว่างพื้นที่ของระบบประกนั สขุ ภาพ 3 กองทุน

นอกจากจะมีความแตกต่างของการได้รับบรกิ ารระหว่างกองทนุ ประกันสขุ ภาพแล้ว ยังพบวา่ มคี วามแตกตา่ ง
ของการไดร้ บั บรกิ ารระหวา่ งพน้ื ทอี่ ยา่ งชดั เจน อนั เนอ่ื งจากการกระจายทรพั ยากรและความพรอ้ มของระบบบรกิ าร
ในแต่ละพื้นท่ีมีความแตกต่างกัน แม้ว่าแนวโน้มความเหล่ือมล้ําของการกระจายทรัพยากร ไม่ว่าจะเป็นบุคคลากร
จำ�นวนสถานพยาบาล และเตยี งผู้ปว่ ยระหวา่ งพื้นทต่ี า่ ง ๆ จะลดลง แตก่ ็ยงั มคี วามแตกตา่ งกันอยู่ (สุวิทย์
วบิ ูลผลประเสริฐ, 2554) ขณะเดยี วกนั ภายหลงั การมนี โยบายหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ สำ�นักงานหลกั ประกัน
สขุ ภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดสรรงบประมาณส่วนหนงึ่ ในการพัฒนาและยกระดบั โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทว่ั ไป
ให้เป็นศูนย์บริการความเป็นเลิศด้านต่าง ๆ ซึ่งพบว่า มีผลทำ�ให้การเข้าถึงบริการผ่าตัดหัวใจเพ่ิมข้ึนเป็นอย่างมาก
โดยเฉพาะในจังหวัดที่ไม่มีโรงเรียนแพทย์ต้ังอยู่ แม้จะยังคงมีความแตกต่างระหว่างพื้นท่ีก็ตาม นอกจากนั้น
แมว้ ่าการจัดซอื้ เฉพาะสำ�หรับการบรกิ ารตตยิ ภมู ิอนื่ ๆ ของระบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติจะสง่ ผลให้การเข้าถึง
บรกิ ารสขุ ภาพทจี่ ำ�เป็นเหลา่ น้นั เพมิ่ ข้ึนมาก

4.5 ปจั จยั กำ�หนดความแตกต่างของบรกิ ารทไ่ี ด้รับระหวา่ งระบบประกนั สขุ ภาพ
3 กองทนุ

การใชบ้ รกิ ารสขุ ภาพเปน็ ปฏสิ มั พนั ธร์ ะหวา่ งปจั จยั ดา้ นอปุ สงคแ์ ละอปุ ทาน โดยไดร้ บั อทิ ธพิ ลมาจากหลาย
ปจั จยั เชน่ ภาวะการเจบ็ ปว่ ย รายได้ ราคาคา่ บรกิ าร ความครอบคลมุ ของบรกิ ารทมี่ อี ยเู่ พอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถเขา้ ถงึ ได้
เทคโนโลยีทางการแพทย์ การรับรู้ และเจตคติของทั้งผู้ให้บริการและผู้ป่วย เป็นต้น ทั้งนี้มีหลายทฤษฎีท่ีพยายาม
อธบิ ายความแตกต่างของการใชบ้ ริการ เช่น
1. ทฤษฎีพฤติกรรมสุขภาพ (Anderson Behavior Model) มักถูกอ้างอิงถึงและใช้บ่อย
ในการวิเคราะห์ข้อมูลการใช้บริการของประชาชนกลุ่มต่าง ๆ โดยกล่าวว่าการใช้บริการสุขภาพนั้นข้ึนกับปัจจัย
สามกลมุ่ หลกั คอื ปจั จยั สว่ นบคุ คลทมี่ อี ทิ ธพิ ลตอ่ การตดั สนิ ใจใชบ้ รกิ าร (อายุ เพศ อาชพี ) ปจั จยั สนบั สนนุ การใชบ้ รกิ าร
(รายได้ การมีหลักประกันสุขภาพ มีแพทย์ประจำ�ตัว และการปราศจากส่ิงกีดก้ันในการรับบริการ) และปัจจัย
ดา้ นสขุ ภาพของผู้ป่วยทงั้ ในดา้ นการรบั รู้ สขุ ภาพกาย ภาวะทพุ ลภาพ และสขุ ภาพจิต (Andersen, R.M., 1995)

128 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

2. ทฤษฎีความเช่ือด้านสุขภาพ (Health Belief model) เสนอว่า การใช้บริการสุขภาพน้ัน
ถูกกำ�หนดโดยการรับรู้ของผู้ป่วยต่อโอกาสเสี่ยง ความรุนแรงของปัญหาสุขภาพ ประโยชน์ท่ีจะได้รับและส่ิงกีดกั้น
การใช้บรกิ าร และข้อพิจารณาสำ�คญั ที่จะทำ�ใหต้ ดั สนิ ใจใช้บริการ (Rosenstock, I.M., 1966)
3. ทฤษฎีข้อจำ�กัดด้านองค์กร (Organizational Constraints model) ซ่ึงให้ความสำ�คัญกับ
แรงจูงใจของทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ โดยเสนอว่าความแตกต่างของการใช้บริการน้ันถูกช้ีนำ�โดยระดับการแข่งขัน
ในตลาดบรกิ ารสขุ ภาพ แรงจูงใจในการพัฒนาบรกิ ารทดแทนทม่ี ีความคุม้ คา่ มากกวา่ และทางเลือกของปัจเจกหรอื
ปจั จยั ในการตดั สนิ ใจ (Wan, T., Wan, & Joel, H., Broida, 1981)
ท้ังน้ีปัจจัยกำ�หนดความแตกต่างกันของการได้รับบริการระหว่างผู้ป่วยภายใต้ระบบประกันสุขภาพ
ต่างกองทุนกันและผู้ป่วยที่มีภูมิลำ�เนาต่างกันของไทยนั้น สามารถอธิบายได้จากทั้งปัจจัยของตัวผู้ป่วย ปัจจัยใน
ระบบบรกิ าร ปจั จัยดา้ นระบบประกนั สขุ ภาพและการขาดกลไกการอภบิ าลระบบประกันสุขภาพ 3 กองทนุ
การที่ประเทศไทยเรามีระบบประกันสุขภาพแยกเป็นสามระบบหลัก และแต่ละระบบต่างมีกฎหมาย
และกลไกการอภิบาลแยกของตนเอง โดยไม่มีกลไกการอภิบาลระบบในภาพรวมของประเทศทำ�ให้แต่ละระบบ
ตา่ งสามารถกำ�หนดสทิ ธปิ ระโยชน์ เงอื่ นไขการใชบ้ รกิ าร รวมถงึ การบรหิ ารจดั การและกำ�หนดรปู แบบ และอตั ราจา่ ย
แยกกันนำ�มาซึ่งความเหล่ือมลํ้าดังที่ปรากฏขึ้น ดังนั้น หากจะยังคงมีระบบประกันสุขภาพแยกกันเป็นสามระบบ
ดังกล่าวจำ�เป็นที่ต้องมีกลไกกลางท่ีมาทำ�หน้าท่ีในการกำ�กับและอภิบาลระบบในภาพรวมเพ่ีอกำ�หนดทิศทาง
มาตรฐานกลาง และการดำ�เนินงานใหเ้ ปน็ ไปตามเป้าประสงค์เชงิ นโยบายตอ่ ไป (ภัทรินทร์ กิตติบุญญาคุณ, 2555)
(สำ�นักงานวจิ ยั เพอ่ื การพฒั นาหลักประกันสขุ ภาพไทย, 2552)

4.6 บทสรุปวเิ คราะห์ความเหลอื่ มล้ําของระบบสุขภาพ 3 กองทุน

การศกึ ษาวเิ คราะหส์ ภาพการณแ์ ละปญั หาความเหลอื่ มลา้ํ ดา้ นสทิ ธปิ ระโยชนข์ องระบบสขุ ภาพ 3 กองทนุ
ทที่ ำ�ใหเ้ กดิ ความไมเ่ ท่าเทยี มกัน สรุปไดเ้ ปน็ 4 ด้าน ดังน้ี
1. ความเหลือ่ มลาํ้ ทางดา้ นสทิ ธิประโยชน์
ระบบสขุ ภาพ ทั้ง 3 ระบบ ตา่ งก็มีแนวคิดและวตั ถุประสงค์ในการจดั ต้ังทแี่ ตกตา่ งกันโดย
1. ระบบสวัสดิการรกั ษาพยาบาลข้าราชการ
จัดตั้งขึ้นเพ่ือเป็นสวัสดิการให้กับผู้ทำ�งาน ภาครัฐ ซ่ึงมีรายได้น้อย เพื่อเป็นขวัญและกำ�ลังใจ
ที่เสียสละทำ�งานเพื่อประชาชนส่วนรวม
2. ระบบประกนั สงั คม
มวี ตั ถปุ ระสงคใ์ นการจดั ตง้ั เพอื่ ใหป้ ระชาชนทเี่ ปน็ ลกู จา้ งเอกชนมหี ลกั ประกนั สขุ ภาพ เพอื่ ไมต่ อ้ ง
มคี วามกงั วลจากการปฏิบัติงาน เม่ือเกิดความเจ็บป่วยและยงั มีรายได้ถึงแมว้ ่าไม่มีงานทำ�
3. ระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ
จัดต้ังข้ึนเพ่ือให้ประชาชนคนไทยมีสิทธิรักษาพยาบาลข้ันพ้ืนฐานครอบคลุมคนไทยท้ังประเทศ
ถงึ แมว้ า่ ทง้ั 3 กองทนุ มชี ุดสิทธิประโยชน์ทีค่ รอบคลุมอยา่ งรอบดา้ น ทั้งการบรกิ ารผู้ป่วยนอกผูป้ ่วยในทันตกรรม
คา่ ยาและเวชภณั ฑ์ คา่ หอ้ งคา่ อาหาร คา่ คลอด ทไี่ มแ่ ตกตา่ งกนั มาก แตด่ ว้ ยวธิ กี ารบรหิ ารจดั การและการจา่ ยทต่ี า่ งกนั
ก็ส่งผลต่อการเข้าถึงบริการท่ีและเง่ือนไขการรักษาที่ต่างกันของผู้มีสิทธิ โดยผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล
ข้าราชการสามารถใช้สวัสดิการรักษาพยาบาลได้อย่างเต็มท่ี โดยการกำ�หนดการเบิกจ่ายการรักษาพยาบาล
แบบปลายเปิดให้กับสถานพยาบาลตามรายบริการที่สถานพยาบาลให้บริการ จึงทำ�ให้ได้รับการรักษาพยาบาลได้

129REDUCED INEQUALITIES

ครอบคลุมมากกว่าสิทธิประกันสังคม และสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งมีรูปแบบการจ่ายแบบปลายปิดคือ
เหมาจ่ายรายหัว อีกทั้งสิทธิประกันสังคมผู้มีสิทธิต้องร่วมจ่ายเงินสมทบ เข้ากองทุนในขณะท่ีสิทธิสวัสดิการรักษา
พยาบาลข้าราชการ และสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ต้องร่วมจ่าย แต่กลับได้รับทางเลือกจำ�นวนรายการ
อวยั วะเทียมและอปุ กรณ์ในการบำ�บดั รกั ษาโรคนอ้ ยกวา่ ท้งั สองสิทธิ
2. ความเหลอ่ื มล้ําทางดา้ นแหล่งเงินและการคลงั กองทนุ
แหล่งเงินของกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
มาจาก งบประมาณแผน่ ดนิ โดยรฐั จดั สรรใหท้ ง้ั หมด ในขณะทก่ี องทนุ ประกนั สงั คมแหลง่ เงนิ มาจากเงนิ สมทบจากรฐั
ซ่ึงสร้างภาระให้กับนายจ้างและลูกจ้าง ส่วนจำ�นวนผู้ใช้สิทธิน้ันกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีจำ�นวน
ผู้ขอใช้สิทธิมากที่สุดและสิทธิประโยชน์และเงื่อนไขการใช้บริการและรูปแบบการจ่ายเงินในระบบประกันสุขภาพ
หลัก 3 กองทนุ ยงั มีความแตกต่างกันอย่างเห็นไดช้ ดั และยงั คงมคี วามเหลือ่ มล้ําเกิดข้ึนระหวา่ งกองทนุ ทง้ั 3 กองทนุ
มีรูปแบบการบริหารจัดการด้านการเงินการคลังต่างกัน ระบบประกันสังคมเป็นระบบเดียวที่มีการบริหารจัดการ
ในลักษณะกองทนุ ทีใ่ ชเ้ งนิ สมทบจาก 3 ฝ่าย คอื นายจา้ ง ลกู จ้าง และภาครัฐ ขณะที่อีก 2 ระบบมีแหล่งเงนิ จากภาษี
และมีวิธีการจัดสรรค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลแตกต่างกัน ระบบประกันสังคมและระบบหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติจัดสรรงบประมาณแก่สถานพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัว ขณะที่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล
ข้าราชการจัดสรรค่าใช้จ่ายให้แก่สถานพยาบาลตามค่าใช้จ่ายจริง ทำ�ให้สิทธิในการรักษาพยาบาลของประชาชน
แตกตา่ งกัน นอกจากนย้ี งั พบว่า แหลง่ เงินของกองทนุ สวสั ดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและ กองทนุ หลักประกนั
สุขภาพแห่งชาตมิ าจากงบประมาณแผ่นดนิ โดยรัฐจัดสรรให้ทั้งหมด ในขณะทก่ี องทนุ ประกนั สงั คมแหลง่ เงนิ มาจาก
เงนิ สมทบจากรฐั ซง่ึ สรา้ งภาระใหก้ บั นายจา้ งและลกู จา้ ง สว่ นจำ�นวนผใู้ ชส้ ทิ ธนิ น้ั กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
มีจ้านวนผู้ขอใช้สิทธิมากท่ีสุดและสิทธิประโยชน์และเงื่อนไขการใช้บริการและรูปแบบการจ่ายเงินในระบบประกัน
สขุ ภาพหลกั 3 กองทุนยงั มีความแตกต่างกนั อยา่ งเหน็ ไดช้ ัดและยงั คงมีความเหลือ่ มล้ําเกิดข้ึนระหวา่ งกองทุน
3. ความเหลอ่ื มลํา้ ทางดา้ นการบรหิ ารจัดการ
ด้านการบริหารจัดการของระบบสุขภาพ ทั้ง 3 กองทุน มีรูปแบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่
แตกต่างกัน คือ การเบิกจ่ายเงินของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นแบบตามรายการที่จ่ายจริง
(Fee for Service) โดยจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลตามรายบริการท่ีสถานพยาบาลให้บริการ การกำ�กับดูแล
การจา่ ยเงนิ คา่ รกั ษาพยาบาลจงึ ไมไ่ ดด้ ำ�เนนิ การผา่ นกรมบญั ชกี ลางทที่ ำ�หนา้ ทเ่ี ปน็ เพยี งผจู้ า่ ยเงนิ แตใ่ หส้ ถานพยาบาล
ทำ�หน้าที่เป็นผู้ควบคุมคุณภาพในการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพทางการแพทย์ ซ่ึงเป็นแนวทางการบริการจัดการ
ท่ีง่ายท่ีสุด แต่ยากต่อการควบคุมค่าใช้จ่าย ปัญหาที่เกิดข้ึน คือค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการ ลูกจ้าง
และพนักงานของรัฐมีแนวโน้มสูงข้ึนอย่างต่อเนื่อง
นอกจากนย้ี งั พบวา่ กำ�ลงั คนในการทำ�งานไมเ่ พยี งพอกบั ภาระงานมศี กั ยภาพและคณุ ภาพไมเ่ พยี งพอ
อีกท้ังกลไกกลางในการบริหารทั้ง 3 ระบบ โดยบริหารจัดการภายใต้ หน่วยงานที่ต่างกันและการบริหารจัดการ
เร่ืองการพัฒนาและกระจายโครงสร้างพื้นฐาน ระบบบริการสุขภาพในภาพรวมทั้งประเทศในระยะยาว ท้ังภาครัฐ
และเอกชน ยงั มบี ทบาททย่ี งั ไมม่ คี วามชดั เจนตามภารกจิ และขาดการใหข้ อ้ มลู ทคี่ รอบคลมุ และถกู ตอ้ งกบั ประชาชน
ในเรอ่ื ง ชดุ สทิ ธปิ ระโยชนข์ องการใช้บริการ การเลือกหนว่ ยบริการ การจัดสรรเงินให้แก่หนว่ ยบริการ
4. ความเหลื่อมลา้ํ ทางด้านคุณภาพบริการ
จากการศกึ ษาพบวา่ คณุ ภาพในการรกั ษาพยาบาลตา่ งกนั เนอ่ื งจากแตล่ ะกองทนุ มอี ตั ราการเบกิ จา่ ย
คา่ รกั ษาพยาบาลแตกตา่ งกนั ทำ�ใหส้ ถานพยาบาลปฏบิ ตั ติ อ่ ผปู้ ว่ ยของแตล่ ะกองทนุ แตกตา่ งกนั นอกจากความแตกตา่ ง
ในมิติของการรักษาพยาบาล นอกจากน้ีคุณภาพของการรักษาพยาบาลเป็นอีกประเด็นท่ีมีความสำ�คัญอย่างย่ิง

130 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

ในการประเมนิ ความคมุ้ คา่ ของระบบประกนั สขุ ภาพ โดยเฉพาะเมอื่ งบประมาณมจี ำ�กดั ทำ�ใหห้ นว่ ยงานท่ี รบั ผดิ ชอบ
ต้องพยายามใหไ้ ดม้ าซง่ึ การบริการรักษาพยาบาลทม่ี คี ณุ ภาพสงู สดุ นอกจากนี้ กระทรวงสาธารณสขุ ซ่ึงเป็นผ้ทู ตี่ อ้ ง
กำ�กับดูแลและผู้ให้บริการ โดยบทบาทท่ีทับซ้อนแบบนี้ทำ�ให้การกำ�กับดูแลระบบเป็นไปได้ยาก เพราะเม่ือไรก็ตาม
ที่ต้องต่อรองเพ่ือให้สถานพยาบาลได้รับค่ารักษาจากระบบประกันสุขภาพมากข้ึน ก็เหมือนกับเป็นการต่อรอง
เพือ่ โรงพยาบาลของตัวเอง จึงเป็นการเอยี งขา้ งท้งั ทีก่ ระทรวงฯ ควรเป็นผู้กำ�กับดแู ลวา่ ค่ารกั ษาทีโ่ รงพยาบาลไดร้ บั
อยู่น้ันครอบคลุมต้นทุนการรักษาหรือไม่ และสถานพยาบาลให้การรักษามีคุณภาพมาตรฐานหรือไม่ บทบาทท่ี
เป็นกลางและเป็นธรรมกับท้ังฝ่ายประชาชนและผู้ให้บริการ คุณภาพในการให้บริการ โดยเฉพาะสถานพยาบาล
ต้องใช้ยาหลักแห่งชาติและยาชื่อสามัญมีมาตรฐานและคุณภาพเดียวกันทุกสิทธิและมีอุปกรณ์และเทคโนโลยี
ทางการแพทยท์ ท่ี นั สมยั เหมาะสมและเทา่ เทยี มกนั ทกุ สทิ ธ ิ รวมทงั้ การมสี ว่ นรว่ มจากภาคสว่ น ตา่ ง ๆ ทง้ั การตดั สนิ ใจ
ความรว่ มมอื และใช้ทรพั ยากรทุกภาคสว่ นทง้ั ภาครัฐ เอกชน องค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ ชุมชนและภาคสว่ นอนื่ ๆ
ในบริการระดบั ปฐมภมู ิ ทุตยิ ภมู ิ และตตยิ ภมู ิ (Participation) ตลอดจนพัฒนาและจัดระบบใหผ้ ู้มสี ทิ ธภิ ายใตร้ ะบบ
ประกันสุขภาพทุกระบบมีหน่วยบริการประจำ�ของตน มีการเช่ือมโยงการดูแลในแต่ละระดับอย่างต่อเน่ือง
และได้รับการส่งต่อ/ส่งกลับ อย่างเหมาะสม และพัฒนากลไกการคุ้มครองประชาชนผู้มาใช้บริการและบุคลากร
ทางสาธารณสุขให้ได้รับความคมุ้ ครองอยา่ งเปน็ ธรรมเมอื่ ได้รับความเสยี หาย

5. ประมวลระบบหลกั ประกนั สุขภาพของตา่ งประเทศ ถอดบทเรียนความสำ�เรจ็
ความล้มเหลวของการดำ�เนนิ การในต่างประเทศ

สำ�หรบั เนอ้ื หาในสว่ นนี้ จะไดค้ ดั เลอื กมาเฉพาะรปู แบบและวธิ กี ารในการบรหิ ารจดั การระบบประกนั สขุ ภาพ
ในต่างประเทศ โดยคัดเลือกเฉพาะประเทศท่ีได้รับการจัดลำ�ดับคุณภาพของระบบประกันสุขภาพ (Healthcare
System Assessment) ในตำ�แหน่งต้น ๆ จากองค์การอนามัยโลก (World Health Organization : WHO)
โดยประเทศทไี่ ดร้ บั การคดั เลอื กเปน็ กรณศี กึ ษา ไดแ้ ก่ ฝรงั่ เศส ญปี่ นุ่ องั กฤษ เยอรมนแี ละออสเตรเลยี ดงั ทไ่ี ดแ้ สดงไว้
ในตาราง ดังนี้

ตารางท่ี 2 การจดั ลำ�ดบั คณุ ภาพของระบบประกันสุขภาพ

ลำ�ดบั ที่ ประเทศ

1 ฝร่ังเศส
10 ญป่ี นุ่
18 องั กฤษ
25 เยอรมนี
32 ออสเตรเลีย
47 ไทย

ท่ีมา : WHO. (World Health Report). 2000, จาก http://en.wikipedia.org/wiki/World_
Health_Organization_ranking_of_healthcare_systems

131REDUCED INEQUALITIES

5.1 โครงสรา้ งของระบบประกนั สุขภาพของต่างประเทศในภาพรวม

ประเทศทพี่ ฒั นาแลว้ มกั มรี ะบบประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ (Universal Healthcare) เพอื่ ทจี่ ะใหป้ ระชาชน
ทุกคนสามารถเข้าถึงบริการรักษาพยาบาล ซึ่งถือว่าเป็นบริการพ้ืนฐานที่รัฐพึงจัดให้ ระบบดังกล่าวมักเติบโตมา
จากระบบประกันสุขภาพในรายสาขาธุรกิจอันเป็นผลมาจากการต่อรองระหว่างสหภาพแรงงานกับนายจ้างในสาขา
ธุรกิจน้ัน ๆ ซึ่งมักเป็นธุรกิจหรืออาชีพที่มีความเสี่ยงทางด้านสุขภาพหรือความปลอดภัยสูง เช่น ธุรกิจเหมืองแร่
ถลุงเหล็ก หรืออาชีพทหาร ตำ�รวจเป็นต้น ต่อมาหลายประเทศได้เพิ่มจำ�นวนสาขาธุรกิจหรืออาชีพท่ีมีการจัดทำ�
ประกันสุขภาพให้กับพนักงานเพื่อให้ครอบคลุมประชากรในวงกว้างมากข้ึน และสุดท้ายจะเป็นการพัฒนาไปสู่
ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติซ่ึงประชาชนทุกคนไม่ว่าจะประกอบอาชีพใด หรือผู้ท่ีไม่มีงานทำ� ก็สามารถได้รับ
บรกิ ารการรักษาพยาบาลอย่างถ้วนหน้า
แม้พัฒนาการของระบบประกันสุขภาพของภาครัฐในประเทศที่พัฒนาแล้วส่วนมากจะคล้ายคลึงกัน
แตบ่ างประเทศ เช่น อังกฤษ สามารถควบรวมระบบประกันสุขภาพทหี่ ลากหลายเขา้ มาอยภู่ ายใต้ระบบประกนั สุขภาพ
แหง่ ชาติระบบเดียว ในขณะที่บางประเทศ เชน่ ฝรั่งเศส ไมส่ ามารถควบรวมไดท้ ำ�ให้มรี ะบบประกันสุขภาพมากกว่า
หน่ึงระบบ โดยมีระบบประกันสุขภาพสำ�หรับผู้ท่ีเป็นลูกจ้างในภาคธุรกิจ ผู้ที่ยากจน กลุ่มธุรกิจและกลุ่มอาชีพ
โดยท่ัวไปแล้วระบบประกนั สุขภาพในประเทศใดประเทศหนงึ่ มกั มมี ากกว่าหนงึ่ ระบบ เน่อื งจากกลุ่มอาชพี บางกลุ่ม
ได้รับสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลท่ีดีกว่าระบบประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีเกิดขึ้นภายหลัง ในลักษณะท่ีคล้ายคลึง
กับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการไทย ซึ่งระบบประกันสุขภาพแห่งชาติในกรณีของประเทศไทย
ในลำ�ดับต่อไปจะได้แจงรายละเอียดของกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพของในแต่ละประเทศที่นำ�เสนอข้างต้น
ในรายละเอยี ดพอสังเขปดงั น้ี
ประเทศฝรั่งเศส ระบบสาธารณสุขของประเทศฝรั่งเศสนั้นเป็นระบบที่ผสมผสานโดยอาศัย
โครงสรา้ งทางด้านสาธารณสุขแบบ Bismarckian มาใช้ในระบบการจดั การสาธารณสุข แต่มีการกําหนดเป้าหมาย
ด้วยแนวคดิ แบบ Beveridge ซง่ึ สะท้อนออกมาเป็นโมเดลการจ่ายเงินแบบเดีย่ ว และในปี พ.ศ. 2543 มีการออก
กฎหมาย Universal Health Coverage Act (CMU Act) ซ่ึงทําให้ระบบประกันสุขภาพของประเทศฝร่ังเศส
เป็นระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างเป็นรูปธรรม ครอบคลุมถึงบุคคลท่ีมีรายได้ต่ําซึ่งมีสัดส่วนร้อยละ 0.4
ของจํานวนประชากรท้ังหมด ได้รับการคุ้มครองจากรัฐบาลโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ แต่ในช่วงการเปลี่ยนแปลง
ไดเ้ กดิ การตอ่ ตา้ นจากกลมุ่ อาชพี ทม่ี สี วสั ดกิ ารดอี ยแู่ ลว้ เชน่ ขา้ ราชการ ลกู จา้ งรถไฟ ลกู จา้ งธนาคารแหง่ ชาตซิ ง่ึ ไดร้ บั
สวัสดิการท่ีน้อยลง ในปัจจุบัน ร้อยละ 77 ของค่าใช้จ่ายด้านสาธาณสุขของประเทศ มาจากรายจ่ายของระบบ
ประกนั สุขภาพภาคบังคับ และรายได้ของระบบสาธารณสขุ เรม่ิ มีแนวโนม้ มาจากรายไดจ้ ากเงินภาษีเพ่ิมขึน้ เรอื่ ย ๆ
และมีการแทรกแซงจากทางภาครัฐมากขึ้นเชน่ เดยี วกนั ระบบประกนั สุขภาพของประเทศฝรงั่ เศสมี 2 ประเภทคอื
1. ระบบประกนั สขุ ภาพภาคบงั คบั หรอื Statutory health insurance (SHI) ระบบบประกนั สขุ ภาพ
ภาคบังคับของประเทศฝรง่ั เศสเริ่มต้นครง้ั แรกในปี พ.ศ. 2488 และพฒั นามาจนกองทนุ SHI Funds สามารถครอบคลุม
จํานวนประชากรเกือบทงั้ หมดในปพี .ศ. 2549 การเป็นสมาชกิ ของกองทุนจะถูกแบ่งตามสาขาอาชพี ซึง่ ครอบคลุม
ทั้งผู้รับเงินเดือน ผู้ประกอบอาชีพอิสระ และสมาชิกในครอบครัวของผู้ประกันตนด้วย เป็นเหตุผลที่ทําให้ไม่เกิด
การแขง่ ขนั กนั ระหวา่ งประเภทกองทนุ เพราะผปู้ ระกนั ตนไมม่ อี สิ รภาพในการเลอื กกองทนุ ไดด้ ว้ ยตนเอง โดยกองทนุ
SHI แบ่งย่อยลงไดอ้ ีก 3 ประเภท คอื (สำ�นักงานวิจัยเพอ่ื การพฒั นาประเทศไทย, 2559)

132 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

1.1 กองทุนประกันสขุ ภาพทวั่ ไป หรือ General Health Insurance Scheme กองทนุ ประกนั
สุขภาพท่ัวไปคุ้มครองบุคคลท่ีเป็นลูกจ้างมีเงินเดือนหรือได้รับค่าตอบแทนคล้ายเงินเดือน ในภาคพาณิชยกรรม
ภาคอุตสาหกรรมและหน่วยงานรัฐ ซ่ึงรวมไปถึงกองทุนสําหรับนักเรียน คนตกงาน และผู้เกษียณอายุ หรือ La
Couverture maladie universelle (CMU Fund) สดั สว่ นของผูป้ ระกันตนรวม คิดเป็นรอ้ ยละ 89 ของประชากร
ทง้ั หมด
1.2 กองทุนประกันสุขภาพสาํ หรับผู้ประกอบวชิ าชพี เกษตรกรรม หรอื Agricultural Scheme
เปน็ หนว่ ยงานรบั ประกนั ใหแ้ กผ่ ปู้ ระกอบวชิ าชพี เกษตรกรรม ไมว่ า่ จะเปน็ ลกู จา้ งหรอื ประกอบอาชพี เกษตรกรรมอสิ ระ
โดยถ้าหากเป็นลูกจ้าง จะอยู่ภายใต้การประกันสุขภาพที่เรียกว่า Assurance des Salariés Agricole (ASA)
หากไมใ่ ชล่ กู จา้ ง จะอยใู่ ตก้ ารประกนั สขุ ภาพทเ่ี รยี กวา่ Assurance maladie, maternité, invalidité des exploitants
agricole (AMEXA) กองทุนประกนั สขุ ภาพสาํ หรับผปู้ ระกอบวิชาชีพเกษตรกรรมมีสัดส่วนของผูป้ ระกนั ตนรวมเป็น
รอ้ ยละ 6 ของประชากรทั้งหมด
1.3 กองทุนประกันสุขภาพของผู้ประกอบวิชาชีพอิสระ (National Insurance Fund)
เปน็ กองทนุ ประกนั สขุ ภาพของผปู้ ระกอบวชิ าชพี อสิ ระเปน็ กองทนุ ประกนั สขุ ภาพทใ่ี หค้ วามคมุ้ ครองแกผ่ ทู้ ป่ี ระกอบ
อาชพี อสิ ระ มสี ัดส่วนของผปู้ ระกนั ตนรวมเป็นรอ้ ยละ 5 ของประชากรท้ังหมด
กองทุนประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะอยู่ภายใต้การกํากับดูแลของกระทรวงต่างๆ ได้แก่ กระทรวง
สาธารณสุข กระทรวงสวัสดิการสังคม กระทรวงเศรษฐกิจและการเงิน ส่วนกองทุนประกันสุขภาพเพ่ือผู้ประกอบ
วชิ าชีพเกษตรกรรมจะอยู่ภายใต้การกํากบั ดแู ลของกระทรวงเกษตรและสหกรณ์
2. ระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจ หรือ Voluntary Health Insurance (VHI) เป็นกองทุน
ภายใตร้ ะบบประกนั สขุ ภาพภาคสมคั รใจพฒั นามาจากกองทนุ ประกนั สงั คมตา่ งๆ ทเ่ี คยดาํ เนนิ งานกอ่ นหนา้ การกอ่ ตง้ั
ระบบประกันสุขภาพภาคบังคบั (SHI) กองทุนภายใตร้ ะบบประกนั สุขภาพภาคสมัครใจดําเนินงานในรูปแบบบริษัท
ท่ีไม่แสวงหาผลกําไร โดยสิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับระหว่างกองทุน VHI จะแตกต่างกันไปและส่วนมาก
มักอยู่ในรูปแบบของสวัสดิการพิเศษจากนายจ้าง หรือเป็นสวัสดิการจากภาครัฐให้แก่บุคคลรายได้ต่ํา (CMU-C)
ที่เพิ่มเตมิ จากสทิ ธปิ ระโยชน์จากระบบประกนั สขุ ภาพภาคบงั คบั ท่รี ัฐบาลสนับสนุน (CMU)
กองทนุ ประกนั สุขภาพในสองระบบมอี งค์กรตวั แทน กลา่ วคือ กองทุนประกนั สุขภาพภาคบังคับมี
National Union of Health Insurance Funds หรือ UNCAM เปน็ องคก์ รตวั แทน สว่ นกองทนุ ประกันสุขภาพ
ภาคสมัครใจมี National Union of Complementary Health Insurers โดยท้ังสององค์กรจะทําการต่อรอง
กบั รฐั บาลและผใู้ หบ้ รกิ าร เพอื่ ประโยชนข์ องผปู้ ระกนั ตนหรอื ประชาชน (สถาบนั วจิ ยั เพอ่ื การพฒั นาประเทศไทย, 2559)
ประเทศญี่ปุ่น ระบบประกันสุขภาพของประเทศญี่ปุ่นสามารถแบ่งออกเป็นสองระบบหลัก คือ
ระบบประกันสุขภาพสําหรับลูกจ้าง (Health insurance system for employees) และระบบประกันสุขภาพ
ระดบั ประเทศ (National Health Insurance) โดยแตล่ ะระบบมสี ดั สว่ นของประชากรประมาณ รอ้ ยละ 60 และ 40
ตามลําดับ ซง่ึ กองทุนประกันสขุ ภาพเป็นองคก์ รท่ดี ําเนนิ งานโดยไม่แสวงหาผลกําไร มอี ิสระกบั องค์กรเอกชนหรอื รัฐบาล
และได้รับการยกเว้นจากการเก็บภาษีแต่การดําเนินการของแต่ละกองทุนจะอยู่ภายใต้การกํากับของกระทรวง
สาธารณสุข แรงงานและสวสั ดกิ าร หรอื Ministry of Health, Labour and Welfare อย่างเขม้ งวด นอกจากน้ี
ลักษณะสําคัญของกองทุนประกันสุขภาพในประเทศญี่ปุ่นคือ การจ่ายเงินสมทบให้กันระหว่างกองทุน โดยเฉพาะ
อย่างย่ิงการสนับสนุนเงินจากกองทุนท่ีมีผู้ประกันตนในวัยทํางานให้แก่กองทุนประกันสุขภาพคุ้มครองบุคคลที่มี
อายุมากกวา่ 75 ปี

133REDUCED INEQUALITIES

1. ระบบประกันสุขภาพสําหรับลกู จา้ ง แบ่งออกเปน็ กองทนุ 2 ประเภทคอื
1.1 กองทุนประกันสุขภาพสําหรับลูกจ้างในสถานประกอบการขนาดใหญ่ (1st Tier) กองทุน
ประเภทนี้เกิดขึ้นในปี พ.ศ. 2470 โดยอาศัยเงินสมทบจากฝ่ายลูกจ้างและนายจ้าง โดยคิดสัดส่วนเงินสมทบเป็น
ร้อยละ 3 ถึงรอ้ ยละ 10 ของคา่ จา้ ง
1.2 กองทนุ ประกนั สขุ ภาพสาํ หรบั ลกู จา้ งในสถานประกอบการขนาดกลางและขนาดเลก็ (2nd Tier)
กองทุนประเภทน้ีเกดิ ขน้ึ ในปพี .ศ. 2470 โดยอาศยั เงนิ สมทบจากฝา่ ยลกู จา้ ง นายจ้างและเงนิ สนบั สนุนจากรฐั บาล
เป็นสดั สว่ น ร้อยละ 10 ของค่าจ้าง
2. ระบบประกนั สุขภาพระดบั ประเทศ แบ่งออกเป็นกองทนุ 2 ประเภทคอื
2.1 กองทนุ ประกนั สุขภาพสําหรับบคุ คลอ่นื ๆ (3rd Tier) กองทนุ ประกันสุขภาพสําหรบั บุคคล
อ่ืนๆ (Citizen Health Insurance) เกิดข้ึนในปี พ.ศ. 2481 และสามารถครอบคลุมหมดทุกพื้นที่ท้องถิ่นในปี
พ.ศ. 2504 ซ่ึงทางกองทุนฯ จะให้ความคุ้มครองแก่บุคคลท่ีไม่ได้อยู่ภายใต้กองทุนประกันสุขภาพสําหรับลูกจ้าง
ตวั อย่างเชน่ แพทย์ทนายความ และบคุ คลทปี่ ระกอบอาชพี อสิ ระอน่ื ๆ รายได้ของกองทนุ ฯ มาจากเงนิ สมทบของ
ผู้ประกันตนและเงนิ สนับสนนุ จากรฐั บาล
2.2 กองทุนประกันสุขภาพคุ้มครองบุคคลท่ีมีอายุมากกว่า 75 ปี (4th Tier) กองทุนประกัน
สขุ ภาพคมุ้ ครองบคุ คลทม่ี อี ายมุ ากกวา่ 75 ปจี ดั การโดยกองทนุ ประกนั สขุ ภาพในแตล่ ะจงั หวดั รายไดข้ องกองทนุ ฯ นนั้
มาจากสามส่วนคือ เงินสมทบของผู้ประกันตน เงินสนับสนุนจากรัฐบาล และเงินสนับสนุนจากสามกองทุนภายใต้
ระบบประกันสุขภาพสําหรับบุคคลท่ีมีอายุน้อยกว่า 75 ปีโดยการสนับสนุนเงินมาจากกองทุนอ่ืนๆ เป็นการสร้าง
ความเทา่ เทยี มใหก้ ับระบบประกนั สขุ ภาพระหว่างกลมุ่ ประชากรท่ีมอี ายุและความเส่ียงทีต่ า่ งกัน
อย่างไรก็ตาม ในกรณีของบุคคลท่ีไม่สามารถจ่ายเงินสมทบได้รัฐบาลจะให้ความคุ้มครองภายใต้
ระบบความช่วยเหลือ Means-tested public assistance นอกจากการประกันสุขภาพพ้ืนฐานท่ีกล่าวมานั้น
ประเทศญป่ี ุน่ ยงั มีการประกนั สขุ ภาพภาคสมคั รใจแตเ่ น่ืองจากประเทศญี่ปุ่นมรี ะบบการประกันสขุ ภาพทค่ี รอบคลุม
ประชากรทุกคน จึงทําให้ปริมาณอุปสงค์ของการประกันสุขภาพประเภทนี้มีน้อย แต่กระน้ัน ผู้ประกันตน
ในระบบประกันสุขภาพพื้นฐานสามารถสมัครประกันในรูปแบบของชุดประกันสุขภาพเพิ่มเติม (Supplementary
private health insurance) ซง่ึ เปน็ การเสรมิ ความคุ้มครองทไี่ ดร้ บั อยู่ จะมอบความคุ้มครองเป็นเงนิ ชดเชยต่อวัน
กรณีการเขา้ พกั รกั ษาตวั ในโรงพยาบาล หรอื เงินก้อน กรณีเข้ารบั การผา่ ตัดใหญ่ ระบบประกันสุขภาพภาคสมัครใจ
ดําเนินการโดยบรษิ ทั ประกันของเอกชนซึ่งแสวงหาผลกําไร โดยบุคคลท่ีตอ้ งการซอ้ื ประกันสุขภาพเพม่ิ เตมิ นจี้ ะตอ้ ง
ผ่านการตรวจร่างกายก่อน ซ่ึงทําให้บริษัทประกันมีสิทธ์ิในการปฏิเสธไม่รับประกันได้หากผลการตรวจร่างกายของ
ผ้สู มคั รไม่ผา่ นเง่อื นไขทีท่ างบรษิ ทั กาํ หนดไว้ (สถาบันวจิ ัยเพอ่ื การพัฒนาประเทศไทย, 2559)
ประเทศอังกฤษ ระบบบริการสุขภาพของประเทศอังกฤษ เป็นระบบท่ีเรียกว่าการบริการสุขภาพ
แห่งชาติ (National Health Service: NHS) เป็นองค์กรท่ีจัดตั้งและดำ�เนินการโดยภาครัฐเพื่อจัดบริการระบบ
สุขภาพแห่งชาติ โดยมีการบรกิ ารภาคเอกชนเข้าร่วมเปน็ ส่วนน้อย ประชาชนประเทศองั กฤษมีความภูมิใจในระบบ
สขุ ภาพทเี่ รียกว่า NHS มาก Allsop (1998) ได้สรปุ ลักษณะเดน่ ของระบบบริการสุขภาพของประเทศอังกฤษ คือ
รัฐบาลเปน็ เจ้าของ NHS ทงั้ หมด NHS ใหค้ วามสำ�คัญตอ่ ระบบบริการระดับปฐมภมู ิ (Primary care) ซง่ึ แยกจาก
ระบบบรกิ ารระดบั ทตุ ยิ ภมู ิ (Secondary care) อยา่ งชดั เจน การดำ�เนนิ การของ NHS ไดร้ บั งบประมาณจากภาษที ว่ั ไป
ของราษฎร (General taxation) NHS เป็นระบบการบริการทางสุขภาพที่ผสมผสานและท่ีให้ความเสมอภาค
(Comprehensive and Equitable) และเปิดใหก้ บั ทุกคนทีอ่ ยู่ในประเทศอังกฤษมสี ทิ ธมิ าใช้บรกิ าร

134 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

โครงสรา้ งในการบรกิ ารสุขภาพของประเทศอังกฤษ ดำ�เนนิ การจัดบริการดว้ ยระบบสขุ ภาพแห่งชาติ
(National Health Service: NHS) ประกอบด้วยองค์การทเ่ี กย่ี วขอ้ ง 3 กลุ่ม คอื
1. Strategic Health Authorities: SHA ซงึ่ รบั ผดิ ชอบประชากรประมาณ 1.5 ลา้ นคน มภี าระหนา้ ท่ี
ในการพัฒนากลวิธีการจัดบริการสุขภาพในแต่ละท้องถิ่นให้มีคุณภาพ และนำ�เทคโนโลยีและกลวิธีดำ�เนินงานของ
NHS สกู่ ารปฏบิ ัตอิ ย่างบูรณาการ ติดตามผลการทำ�งานของ PCTS and NHS Trusts
2. Primary Care Trust : PCT ซึ่งดำ�เนนิ การรว่ มกับ Primary Care Group ในการจดั บริการ
ระดบั ปฐมภูมิ PCT มีบทบาทในการวางแผน ดแู ล และสร้างความม่ันคงของระบบบริการสุขภาพ ตลอดจนพัฒนา
สุขภาพของประชาชนในท้องถ่ิน PCT ต้องให้ความม่ันใจว่า GPs มีเพียงพอในการให้บริการ ดูแลและสนับสนุน
หน่วยงานบริการในระดับบริการปฐมภูมิ ขณะเดียวกัน PCT ยังมีบทบาทในการบูรณาการบริการด้านสุขภาพกับ
บรกิ ารทางสงั คม (Social Care) ซึ่งได้รบั งบประมาณสนับสนนุ จากองคก์ รท้องถ่ิน ซง่ึ เดมิ เปน็ บทบาทของ Health
Authority ปจั จุบัน PCT ไดร้ ับงบประมาณสนบั สนุนคดิ เป็น 75% ของงบประมาณ NHS ท้งั หมด
3. NHS Trust เปน็ กลมุ่ โรงพยาบาลซง่ึ เปน็ องคก์ รอสิ ระ ขนึ้ ตรงตอ่ รฐั มนตรวี า่ การกระทรวงสาธารณสขุ
เพอ่ื จะไดม้ อี ิสระในการบริหารงานและตดั สินใจในการทำ�ธุรกรรมตา่ ง ๆ โดยไม่ขึ้นตรงต่อ District Health Authority
เปน็ องคก์ รอสิ ระท่คี วบคุมทรัพย์สินของตนเองได้ NHS Trust จะไดร้ บั เงินทเ่ี รยี กวา่ Block Grant ทจ่ี ะครอบคลุม
คา่ ใช้จายหลกั (Core Expenditure) โดยตรงจากกระทรวงสาธารณสุข (สณุ ี วงศ์คาเทพ, 2560)
ประเทศเยอรมัน เป็นประเทศแรกที่มีการริเร่ิมระบบประกันสุขภาพในระดับประเทศซึ่งเกิดข้ึนในปี
พ.ศ. 2426 โดย นาย Otto von Bismarck ซึง่ เป็นผ้กู าํ หนดนโยบายและวางรากฐานสําคัญให้กบั ประเทศเยอรมนั
และได้เล็งเห็นว่าการประกันสุขภาพเป็นส่ิงที่จําเป็น และจากจุดเร่ิมต้นน้ีเองจึงทําให้สวัสดิการทางด้านสุขภาพ
พัฒนาอยา่ งต่อเนือ่ งตลอดศตวรรษทีผ่ า่ นมา ดงั น้ัน แนวคิดหลกั การจัดการระบบประกันสขุ ภาพในระดับประเทศน้ี
จงึ เรยี กวา่ Bismarckian system ซงึ่ เปน็ แนวคดิ ทส่ี นบั สนนุ การประกนั สขุ ภาพภาคบงั คบั การกาํ หนดอตั ราเงนิ สมทบ
ที่ไม่ได้ข้ึนอยู่กับความเส่ียงของผู้ประกันตน และแยกเงินสมทบออกจากการเก็บภาษีของรัฐบาลอย่างชัดเจน
โดยแนวคิดดังกล่าวก็ยังคงเป็นแนวทางหลักของระบบประกันสุขภาพของประเทศเยอรมันจนถึงปัจจุบัน และในปี
พ.ศ. 2552 ระบบประกันสุขภาพของประเทศเยอรมัน ได้พัฒนาจนกลายเป็นระบบการประกันสุขภาพภาคบังคับ
ท่ีครอบคลุมประชาชนชาวเยอรมันและผู้อยู่อาศัยถาวรในประเทศเยอรมันทุกคน โดยสามารถแบ่งเป็นระบบ
การประกันสขุ ภาพ 2 ระบบหลัก คือ
1. ระบบการประกันสุขภาพภาคบังคับ หรอื Statutory Health Insurance (SHI) เป็นกองทนุ
ที่ดําเนินงานภายใต้ระบบประกันสุขภาพภาคบังคับของประเทศเยอรมันเรียกว่า กองทุนSickness Funds ซ่ึงในปี
พ.ศ. 2558 มีกองทนุ Sickness Funds ท้ังหมด 124 กองทนุ แตล่ ะกองทุนดาํ เนินการในรูปแบบหน่วยงานอสิ ระ
โดยไม่แสวงหาผลกําไร และมีจํานวนผู้ประกันตนรวมกันท้ังหมด 69.9 ล้านคนหรือมากกว่า ร้อยละ 87.5
ของประชากรทง้ั หมด โดยสทิ ธกิ ารประกนั ตนจะครอบคลมุ ไปถงึ สมาชกิ ในครอบครวั ของผปู้ ระกนั ตนดว้ ย นอกจากน้ี
ผปู้ ระกนั ตนมสี ทิ ธใิ นการเลอื กกองทนุ ของตนเองอยา่ งอสิ ระ จงึ ทาํ ใหเ้ กดิ การแขง่ ขนั ระหวา่ งกองทนุ Sickness Funds
แตก่ องทนุ Sickness Funds ไดม้ กี ารรวมกลมุ่ และกอ่ ตง้ั เปน็ สมาคมกองทนุ ประกนั สขุ ภาพภาคบงั คบั หรอื Federal
Association of Statutory Health Insurance Funds ซึ่งเป็นองค์กรตัวแทน ทําหน้าท่ีหลักในการเจรจา
รายละเอยี ดข้อสัญญากบั ผูท้ เี่ กีย่ วขอ้ งในระบบประกนั สขุ ภาพ และเงอื่ นไขต่าง ๆ ตลอดจนอตั ราการจ่ายค่าบริการ
ใหแ้ กผ่ ใู้ ห้บริการสุขภาพ

135REDUCED INEQUALITIES

2. ระบบการประกนั สุขภาพภาคเอกชน หรือ Private Health Insurance (PHI) เปน็ กองทนุ ทีอ่ ยู่
ภายใต้ระบบการประกนั สุขภาพภาคเอกชนมที ง้ั หมด 42 กองทนุ และกองทุนประกันสุขภาพภาคเอกชนขนาดเล็ก
ในระดบั ภมู ภิ าคอกี 30 กองทนุ โดยกองทนุ ประกนั สขุ ภาพภาคเอกชนไดร้ วมกลมุ่ เปน็ สมาคมประกนั สขุ ภาพภาคเอกชน
หรือ Association of Private Health Insurance ระบบการประกันสุขภาพภาคเอกชน มีจํานวนผู้ประกันตน
เพ่ิมขึน้ จาก 4.2 ลา้ นคนหรอื ร้อยละ 6.9 ของประชากรทั้งหมด ในปี พ.ศ. 2518 เป็น 9 ล้านคน หรอื รอ้ ยละ 11
ของประชากรทั้งหมด ในปีพ.ศ. 2555 ผู้ซ้ือประกันสุขภาพเอกชนมักประกอบอาชีพข้าราชการหรือผู้ประกอบ
กิจการส่วนตัว กองทุนประกันสุขภาพภาคเอกชนดําเนินการในรูปแบบหน่วยงานอิสระ ซ่ึงมีท้ังแสวงหาผลกําไร
และไมแ่ สวงหาผลกําไร โดยสามารถแบง่ ประเภทของการประกนั สุขภาพภาคเอกชนออกเปน็ สองประเภท คือ
2.1 การประกันทีไ่ ดร้ ับความคุ้มครองแบบเต็มรปู แบบ หรือ Substitutive (full-cover) PHI
เปน็ การประกันสขุ ภาพทมี่ ารองรบั ความตอ้ งการของประชาชนบางสว่ นทีม่ รี ายไดส้ ูง ซึ่งต้องการสทิ ธิประโยชน์หรือ
ความค้มุ ครองทดี่ ขี น้ึ โดยการประกันสขุ ภาพรูปแบบน้ีจะแทนทกี่ ารประกันสขุ ภาพแบบบังคบั
2.2 การประกันที่ได้รับความคุ้มครองเพ่ิมเติม ซ่ึงเป็นการเพ่ิมเติมความคุ้มครอง หรือ
Supplementary/Complementary PHI เป็นการประกันสุขภาพท่ีเสริมความคุ้มครองจากชุดสิทธิประโยชน์
และความคุ้มครองของระบบประกันสุขภาพภาคบงั คบั ดังนน้ั ผู้ซือ้ ประกนั สขุ ภาพเอกชนประเภทคมุ้ ครองเพม่ิ เติม
จึงเปน็ ผู้ประกนั ตนภายใตร้ ะบบประกันสขุ ภาพภาคบงั คับเช่นกนั (สถาบนั วจิ ยั เพ่ือการพฒั นาประเทศไทย, 2559)
ประเทศออสเตรเลีย สุขภาพถือได้ว่าเป็นสิทธิข้ันพ้ืนฐานสำ�หรับประชาชนทุกคน จุดมุ่งหมายหลัก
ในการพฒั นาระบบสขุ ภาพ 4 ประการ คือ (1) เพ่อื ให้ประชาชนในประเทศมีสุขภาพดี (2) สามารถควบคมุ ค่าใชจ้ ่าย
ทางสุขภาพทั้งของภาครัฐและประชาชนไม่ให้สูงจนเกินไป (3) ให้ประชาชนได้รับบริการต่าง ๆ ทางการแพทย์
และสาธารณสุขอย่างเท่าเทียมกัน โดยไม่คำ�นึงถึงรายได้ และ (4) ให้ประชาชนได้รับบริการทางการแพทย์และ
สาธารณสุขอย่างเป็นท่ีน่าพึงพอใจ ระบบสุขภาพของประเทศออสเตรเลียเป็นระบบคู่ขนานซึ่งประกอบด้วยระบบ
ประกนั สขุ ภาพทรี่ ฐั เปน็ ผจู้ ดั หาบรกิ ารใหแ้ กป่ ระชาชน เรยี กวา่ Medicare Australia ซง่ึ ระบบประกนั สขุ ภาพทว่ั หนา้
(Universal Coverage) เปน็ ระบบท่ีรฐั บังคับใช้ และใหบ้ รกิ ารด้านสขุ ภาพครอบคลมุ ประชาชนออสเตรเลยี ทกุ คน
(100%) สว่ นระบบประกันสุขภาพรองซ่ึงขนานไปกับระบบประกันสุขภาพทว่ั หน้าคือ ระบบประกันสขุ ภาพเอกชน
(Private health insurance) ซง่ึ เปน็ ระบบทปี่ ระชาชนมสี ทิ ธทิ จี่ ะเลอื กซอื้ บรกิ ารโดยสมคั รใจ โดยรฐั ใหก้ ารอดุ หนนุ
ผา่ นการลดภาษีหากประชาชนที่จะซอื้ บริการจากผู้ให้บริการจากผู้ให้ประกันสุขภาพภาคเอกชนตามนโยบาย 30%
Rebate ภายใตร้ ะบบประกันสขุ ภาพถว้ นหน้า Medicare มีการให้บรกิ ารสำ�คญั 4 อยา่ ง คือ
1. บรกิ ารตรวจรักษาผู้ป่วยนอก และบรกิ ารตรวจรักษาผปู้ ่วยใน โดยบรกิ ารทั้งสองอย่างนี้ภายใต้
Medicare program
2. บรกิ ารด้านยาผู้ป่วยนอก ซ่งึ อยภู่ ายใต้การดแู ลของ Pharmaceutical Benefits program
3. บรกิ ารดา้ นการใหว้ คั ซนี แกเ่ ดก็ อายตุ า่ํ กวา่ 7 ปี ซงึ่ อยภู่ ายใตก้ ารดแู ลของ Australian Childhood
immunization Register
4. บรกิ ารดา้ นการผา่ ตดั เปลยี่ นอวยั วะ ซง่ึ อยภู่ ายใตก้ ารดแู ลของ Australian Organ Donor Register
ซง่ึ แหลง่ ทม่ี าของเงนิ ทใี่ ชใ้ นการบรหิ ารจดั ระบบสขุ ภาพไดม้ าจากภาษที ว่ั ไป (70%) และทเ่ี หลอื ไดม้ าจาก
ภาษเี ฉพาะทางดา้ นสขุ ภาพ และจากสว่ นอนื่ ๆ เชน่ จากสว่ นรว่ มรายจา่ ยของประชาชนกองทนุ สขุ ภาพ และเบยี้ ประกนั
อบุ ตั ิเหตทุ างรถยนต์ (ศูนย์สารสนเทศและวิจยั ระบบยา, ป.ป.ป.)

136 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

ดงั นนั้ หากกลา่ วโดยสรปุ แลว้ ระบบประกนั สขุ ภาพในประเทศทพ่ี ฒั นาแลว้ (ตารางท่ี 3) สว่ นมากจะเปน็
“บริการสุขภาพถ้วนหน้า” หากแต่ผู้ใช้สิทธิมีภาระค่าใช้จ่ายท่ีแตกต่างกัน และชุดสิทธิประโยชน์ในการคุ้มครอง
ที่แตกตา่ งกนั ประเทศที่ประกันสขุ ภาพของภาครฐั ให้สิทธิในการรักษาพยาบาลทค่ี อ่ นข้างดี ไดแ้ ก่ อังกฤษ ฝร่งั เศส
ญี่ปุ่นและเยอรมนีประกันสุขภาพเอกชนจะมีบทบาทท่ีจำ�กัดในการให้บริการประกันสุขภาพ “เสริม” จากบริการ
ประกันสุขภาพของภาครัฐในขณะท่ีออสเตรเลีย ซ่ึงมีนโยบายในการผลักดันให้ผู้มีรายได้สูงเลือกท่ีจะทำ�ประกัน
สุขภาพกับภาคเอกชนโดยการเก็บค่าเบี้ยประกัน สำ�หรับประกันสุขภาพของรัฐค่อนข้างสูง บทบาทของบริษัท
ประกนั เอกชนก็จะเพมิ่ มากขึน้

ตารางที่ 3 การบรหิ ารจัดการระบบสุขภาพในประเทศต่าง ๆ

โครงสรา้ งระบบ การจัดการด้านการคลงั ประกนั เอกชน
ประกัน สุขภาพ

แหง่ ชาติ

กองทุน หลาย General Tax Specific เฉพาะเสรมิ ประกนั ประกนั
เดยี ว กองทนุ tax/social ของรัฐ สขุ ภาพ
security
ฝรง่ั เศส √ √ (supplementary √
ญี่ปุน่ √ √ √ √
อังกฤษ √ √ √ √
เยอรมนี √ √ √
ออสเตรเลีย √ √ √ √
√ √

ที่มา : รวบรวมจาก Thomson, 3., etal, 2015 และแหลง่ ต่าง ๆ

จากตารางท่ี 3 ด้านค่าใช้จ่ายจะเห็นได้ว่า ออสเตรเลียและญ่ีปุ่นเป็นสองประเทศท่ีควบคุมค่าใช้จ่าย
ได้ในการรักษาพยาบาลค่อนข้างดี (หากไม่นับประเทศไทย ซึ่งเป็นระบบการจ่ายเหมารายหัวเป็นหลัก) เนื่องจาก
ท้ังสองประเทศรัฐใช้อำ�นาจต่อรองในฐานะของผู้ซื้อบริการสุขภาพรายเดียวในการบีบลดต้นทุนค่ายา และค่ารักษา
พยาบาลอย่างต่อเน่ือง รวมทั้งมีกระบวนการและวิธีการในการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ซับซ้อน ในกรณีของออสเตรเลียนั้น
รัฐจะกำ�หนดวงเงินงบประมาณรายปีที่สามารถจดั สรรให้แกร่ ะบบบริการสุขภาพแห่งชาติเพื่อปอ้ งกันมใิ ห้ ค่าใชจ้ า่ ย
เพิ่มข้ึนอย่างไม่สามารถควบคุมได้ดังเช่นในหลายประเทศ ทำ�ให้อัตราการเบิกจ่ายการรักษาพยาบาลที่ให้แก่ผู้ให้
บริการถูกปรับลดลงได้หากงบประมาณของประเทศมีน้อย โดยสถานพยาบาลท่ีประสบผลขาดทุนจากการรัดเข็มขัด
จะตอ้ งแสดงหลักฐานเพ่ือขอเงินชดเชย ในลกั ษณะเดยี วกันกับรัฐบาลญปี่ นุ่ ตอ่ รองค่ารักษาพยาบาลกับสถานพยาบาล
เอกชนและแพทย์ทุก 2 ปีทำ�ให้อัตราเงินเดือนของแพทย์ค่อนข้างตํ่า เมื่อเทียบกับประเทศอ่ืน ๆ ส่งผลให้ญ่ีปุ่น
ขาดแคลนแพทยเ์ ฉพาะทาง

137REDUCED INEQUALITIES

ภาพท่ี 11 คา่ ใช้จ่ายด้านสขุ ภาพคดิ เปน็ ร้อยละของรายไดผ้ ลติ ภณั ฑ์มวลรวมในประเทศ

ทม่ี า: Health at a glance. OECD, 2011.
แต่ท่ีน่าสังเกต คือ ระบบประกันสุขภาพของประเทศท่ีศึกษามาท้ังหมด ส่วนใหญ่เป็นระบบการจ่าย
ตามคา่ ใช้จ่ายจรงิ (fee for service) โดยท้ังสิ้น หากแตเ่ ปน็ ระบบท่มี ีการจ่ายในลกั ษณะท่คี ลา้ ยการจ่ายตาม DRG
ซง่ึ ต่างจากประเทศไทยทม่ี ีเพียงระบบสวัสดิการข้าราชการเทา่ น้นั ทเี่ ปน็ ระบบดงั กล่าว ในขณะที่ประกนั สขุ ภาพอกี
สองระบบ คอื ประกนั สงั คมและประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตเิ ปน็ ระบบเหมาจา่ ยรายหวั (capitation) บวกกบั การเบกิ จา่ ย
เพ่ิมเติมสำ�หรับโรคที่มีค่าใช้จ่าย สูงตาม DRG ด้วยเหตุผลดังกล่าวค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของภาครัฐจึง
ค่อนข้างตํ่า เม่ือเทียบกับประเทศเหล่านี้คือ เพียงร้อยละ 2.74 ของ GDP ในปี พ.ศ. 2551 ในขณะที่ค่าใช้จ่าย
ในการรกั ษาพยาบาลของภาคเอกชนมสี ดั สว่ นสงู ถงึ รอ้ ยละ 3.74 ซงึ่ มากกวา่ คา่ ใชจ้ า่ ยของภาครฐั สะทอ้ นถงึ คณุ ภาพ
ของบริการสุขภาพของภาครัฐท่ีด้อยกว่า บริการสุขภาพของภาคเอกชน ทำ�ให้ผู้ท่ีมีรายได้สูงเลือกท่ีจะจ่ายเงินเอง
หรือทำ�ประกันกับเอกชนเพ่ือให้ได้รับบริการการรักษาพยาบาลที่ดีกว่า แม้จะได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลฟรี
จากรัฐบาล

5.2 การลดความเหลือ่ มลา้ํ ระหว่างกองทุนของต่างประเทศ

ระบบประกนั สุขภาพในหลายประเทศท่ัวโลกเป็นระบบ multi-payer ประเทศที่เปน็ ระบบ single-payer
มเี พียงไม่กป่ี ระเทศ ได้แก่ สหราชอาณาจกั ร แคนาดา สวเี ดน ออสเตรเลยี เกาหลีใต้ และไต้หวนั แต่การมีกองทุน
สุขภาพที่หลากหลายน้ัน มิจำ�เป็นต้องหมายถึงการมีสิทธิประโยชน์หรือคุณภาพในการรักษาพยาบาลท่ีต่างกัน
เนื่องจากรัฐสามารถวางกฎ กตกิ าในการกำ�กับ ดูแล กองทุนเหล่าน้มี ใิ หม้ คี วามเหลือ่ มล้าํ กัน ไดแ้ มจ้ ะมกี ารบริหาร
จัดการทางด้านการเงินที่เป็นเอกเทศจากกัน นอกจากนี้ รัฐโดยกระทรวงสาธารณสุขยังเป็นหน่วยงานท่ีกำ�กับ
ดแู ลกองทนุ สุขภาพทุกแห่งจงึ สามารถกำ�หนด กฎ กตกิ าให้มกี ารอดุ หนุนไขวก้ นั ระหวา่ งกองทนุ ท่ีมีกำ�ไรและกองทนุ
ทีข่ าดทนุ เพือ่ ท่ีจะใหท้ กุ กองทุนมคี วามมัน่ คงทางการเงินอกี ดว้ ย

138 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

โดยสรปุ แลว้ ประเทศทมี่ กี องทนุ สขุ ภาพทห่ี ลากหลายลว้ นมกี ารบรหิ ารจดั การกองทนุ ใน ลกั ษณะรวมศนู ย์
ภายใต้การกำ�กับ ดูแลของกระทรวงสาธารณสุขทำ�ให้ไม่มีความแตกต่างกัน ในด้านของสิทธิประโยชน์ในการรักษา
พยาบาล หรืออัตราการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่ายา เน่ืองจากการต่อรองอัตราค่าบริการรักษาพยาบาล
ดำ�เนินการโดยรัฐบาลกลางโดยทั้งส้ิน เพ่ือที่จะใช้อำ�นาจต่อรองในฐานะผู้ซ้ือบริการรายเดียวในการควบคุมต้นทุน
คา่ ใชจ้ ่าย
การมีกระทรวงเดียวและรัฐมนตรีคนเดียวที่รับผิดชอบต่อระบบประกันสุขภาพของประเทศทำ�ให้
การรบั ผดิ ชอบตอ่ อำ�นาจหนา้ ท่ี (accountability) มคี วามชดั เจน ทงั้ นร้ี ฐั มนตรี กระทรวงสาธารณสขุ จะตอ้ งรบั ผดิ ชอบ
ตอ่ ผลการดำ�เนินงานทง้ั ในมติ ดิ า้ นการบรหิ ารจดั การ งบประมาณ และคณุ ภาพของบรกิ ารรกั ษาพยาบาลตอ่ รัฐสภา
การประเมินผลการดำ�เนินงานทั้งในด้านความคุ้มค่าและคุณภาพของบริการนั้นจะดำ�เนินการโดยองค์กรก่ึงอิสระ
ภายใตก้ ระทรวงสาธารณสขุ และหนว่ ยงานตรวจสอบของฝา่ ยนติ บิ ญั ญตั ไิ มว่ า่ จะเปน็ สำ�นกั งานตรวจสอบเงนิ แผน่ ดนิ
หรือสำ�นักงานงานตรวจสอบอ่ืน ๆ ท่ีข้ึนอยู่กับรัฐสภา เช่น congressional budget office ในสหรัฐอเมริกา
หรือคณะกรรมาธิการดา้ นสขุ ภาพ เปน็ ตน้
สำ�หรับการบริหารจัดการด้านการคลังนั้น เน่ืองจากระบบประกันสุขภาพในประเทศท่ีพัฒนาแล้ว
มีลักษณะที่เป็นระบบงบประมาณปลายเปิด การร่วมจ่ายจึงเป็นองค์ประกอบสำ�คัญที่ช่วยประหยัดค่าใช้จ่าย
ของภาครฐั และสรา้ งแรงจงู ใจมใิ หผ้ ปู้ ระกนั ตนใชส้ ทิ ธเิ กนิ ควรโดยไมค่ ำ�นงึ ถงึ ภาระคา่ ใชจ้ า่ ยทตี่ กแกร่ ฐั แมก้ ารรว่ มจา่ ย
ทำ�ให้ผู้รับสิทธิมีความเสี่ยงด้านการเงิน แต่รัฐจะสามารถจำ�กัดความเสี่ยงดังกล่าวได้โดยการกำ�หนดวงเงินเพดาน
ทผี่ ปู้ ว่ ยตอ้ งจา่ ยในการรบั การรกั ษาพยาบาล ในรายปี หรอื การลดอตั ราการรว่ มจา่ ยสำ�หรบั ผทู้ ม่ี รี ายไดน้ อ้ ย หรอื ผปู้ ว่ ย
ด้วยโรคเร้ือรงั

5.3 เปรียบเทยี บประเดน็ ความเหล่ือมลาํ้ สามกองทุนสุขภาพของไทยและต่างประเทศ

5.3.1 ระบบประกนั สขุ ภาพไทยในภาพรวม
ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย ประกอบด้วย 3 ระบบหลักท่ีสำ�คัญ คือ ระบบสวัสดิการ
รักษาพยาบาลขา้ ราชการ ระบบประกันสังคม และระบบประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ระบบประกนั สุขภาพทัง้ 3 ระบบ
ให้ความคุ้มครองกลุ่มประชาชนในสัดส่วนท่ีต่างกัน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ให้ความคุ้มครอง
แก่ข้าราชการและครอบครัว ประมาณ 5 ล้านคน ระบบประกันสังคมให้ความคุ้มครองแก่ลูกจ้างหรือผู้ประกันตน
จำ�นวน 10 ล้านคน ในขณะท่ีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ความคุ้มครองแก่ประชาชนที่นอกเหนือจาก
สิทธคิ วามคมุ้ ครองของสวสั ดกิ ารข้าราชการและระบบประกันสังคม มจี ำ�นวนมากถึง 48 ล้านคน
นอกจากระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบแล้ว ยังมีระบบประกันสุขภาพที่เป็นรัฐสวัสดิการ
สำ�หรับข้าราชการกรุงเทพมหานคร สวัสดิการพนักงานส่วนท้องถิ่น ระบบประกันสุขภาพสำ�หรับแรงงานต่างด้าว
ซงึ่ เปน็ ระบบทจ่ี ดั ตงั้ ขน้ึ ตามนโยบายของคณะรฐั มนตรใี นการ จดั ระบบแรงงานตา่ งดา้ วในประเทศ สวสั ดกิ ารสำ�หรบั
พนกั งานบริษัทเอกชน และสวสั ดกิ าร พนักงานรฐั วสิ าหกิจกจิ ซงึ่ เปน็ สวัสดกิ ารของหน่วยงานโดยข้ึนอยู่กบั ขอ้ ตกลง
ภายในหน่วยงานเอง
โครงสรา้ งระบบประกนั สขุ ภาพในต่างประเทศพบวา่ ระบบประกันสุขภาพทป่ี ระกอบดว้ ย กองทุน
ที่หลากหลายดังเช่นประเทศไทยน้ัน มิใช่สิ่งท่ีแปลก ประเทศท่ีมีระบบประกันสุขภาพท่ีอิงกับระบบประกันสังคม
โดยสว่ นมากจะมกี องทนุ สขุ ภาพหลายกองทนุ ทจ่ี ำ�แนกตามลกั ษณะของอาชพี แตก่ ารศกึ ษาพบวา่ การบรหิ ารจดั การ
กองทนุ เหล่านน้ั ในตา่ งประเทศอยภู่ ายใต้กระทรวงเดียวคือกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งต่างจากประเทศไทยทก่ี องทนุ

139REDUCED INEQUALITIES

สุขภาพแต่ละกองทุนอยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของหน่วยงานที่ต่างกัน กล่าวคือ ระบบประกันสังคมอยู่ภายใต้
สำ�นักงานประกันสังคมสังกัดกระทรวงแรงงาน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอยู่ภายใต้การบริหาร
จัดการของกรมบัญชีกลาง สังกัดกระทรวงการคลังและระบบระบบประกันสุขภาพแห่งชาติอยู่ภายใต้สำ�นักงาน
หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาตสิ ังกัดกระทรวงสาธารณสุข
การจัดตั้งและการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพทั้งสามกองทุนแบบแยกส่วนทำ�ให้เกิดความลักล่ัน
ในระบบประกนั สุขภาพไทย ดงั นั้น ประการแรก ทั้งสามกองทนุ มีรูปแบบการบรกิ าร จัดการดา้ นการคลงั ท่ตี ่างกัน
ระบบประกนั สังคมเปน็ ระบบเดียวท่ีมีการบรหิ ารจดั การในลักษณะกองทนุ ท่ใี ช้เงนิ สมทบจากสามฝา่ ย คอื นายจา้ ง
ลูกจ้างและภาครัฐในขณะที่อีกสองระบบแหล่งเงิน มาจากภาษีเท่าน้ัน ประการท่ีสอง วิธีการจัดสรรค่าใช้จ่าย
ในการรักษาพยาบาลแตกต่างกัน ระบบประกันสังคมและระบบประกันระบบประกันสุขภาพแห่งชาติจัดสรร
งบประมาณแก่สถานพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัว (per capitation) ในขณะท่ีระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล
ข้าราชการจดั สรรค่าใชจ้ ่ายใหส้ ถานพยาบาลตามค่าใชจ้ า่ ยจริง (fee for service) ทำ�ให้สิทธใิ นการรกั ษาพยาบาล
ของประชาชนตา่ งกนั
การทก่ี องทนุ ประกนั สขุ ภาพทงั้ 3 กองทนุ มกี ารออกแบบทแ่ี ตกตา่ งกนั ทำ�ใหเ้ กดิ ความไมเ่ ทา่ เทยี ม
ระหวา่ งผู้ประกันตนในแตล่ ะกองทนุ ดงั นี้
1. ภาระในการจา่ ยคา่ เบย้ี ประกนั ตา่ งกนั ระบบประกนั สงั คมเปน็ ระบบประกนั สขุ ภาพระบบเดยี ว
ทผ่ี ปู้ ระกนั ตนมภี าระคา่ ใชจ้ า่ ยในการจา่ ยรว่ มกบั นายจา้ งและรฐั ในขณะทขี่ า้ ราชการและผใู้ ชส้ ทิ ธริ ะบบหลกั ประกนั
สขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ม่มีภาระค่าใช้จ่าย เนื่องจากเปน็ สวสั ดิการของภาครฐั ซ่งึ รัฐเปน็ ผูอ้ อกคา่ ใชจ้ า่ ยให้
2. สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลต่างกัน เช่น สมาชิกกองทุนประกันสังคมและกองทุน
ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถเข้าใช้บริการจากหน่วยบริการท่ีได้เลือกหรือ ลงทะเบียนไว้ล่วงหน้าเท่าน้ัน
เน่ืองจากเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัว ในขณะสมาชิกกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสามารถเลือกใช้
สถานพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่งเนื่องจากเป็นระบบจ่ายตามจริง นอกจากน้ี สิทธิในการรักษาโรคก็ต่างกัน เช่น
กองทุนหลักประกันสุขภาพของข้าราชการและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้สิทธิในการฟอกเลือดสำ�หรับผู้ป่วย
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายโดยไม่จำ�กัดจำ�นวนคร้ังต่อสัปดาห์แต่ระบบประกันสังคมจำ�กัดการเข้ารับบริการได้ไม่เกิน
4,500 บาทต่อสปั ดาห์เป็นต้น
3. คณุ ภาพในการรกั ษาพยาบาลตา่ งกนั เนอื่ งจากแตล่ ะกองทนุ มอี ตั ราการเบกิ จา่ ยในการ รกั ษา
พยาบาลทแี่ ตกตา่ งกนั โดยเฉพาะระหวา่ งระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการทม่ี กี ารเบกิ จา่ ยตามจรงิ กบั ระบบ
ประกันสังคมและประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีเป็นการเหมาจ่ายรายหัว และแม้แต่ในกรณีของผู้ป่วยในท่ีมีการจ่าย
ตามกลุ่มโรค (DRG) อัตราการเบิกจ่ายก็ยังคงต่างกัน ทำ�ให้สถานพยาบาลมีการปฏิบัติต่อผู้ป่วยของแต่ละกองทุน
ทีแ่ ตกตา่ งกนั
นอกจากความไม่เท่าเทียมกันในมิติของการรักษาพยาบาล การบริหารจัดการกองทุนแบบแยกส่วน
ยังทำ�ให้เกิดต้นทุนซ้ําซ้อนในการกำ�กับควบคุม เช่น การคำ�นวณต้นทุนในการรักษาพยาบาลตามกลุ่มโรค (DRG)
การตรวจสอบทางดา้ นการเงนิ (Financial audit) และการตรวจสอบคณุ ภาพในการรกั ษาพยาบาล (clinical audit)
เปน็ ต้น
กล่าวโดยสรุป ระบบประกันสุขภาพไทยท่ีประกอบด้วยกองทุนประกันสุขภาพท่ีหลากหลายในปัจจุบัน
มีการบริหารจัดการที่ยังไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควรเน่ืองจากมีการบริหารจัดการท่ีซ้ําซ้อนกัน และยังเป็นระบบท่ีมี
ความเหลอื่ มลาํ้ ของสทิ ธใิ นการรกั ษาพยาบาลและภาระคา่ เบยี้ ประกนั ระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ระกนั ตนในแตล่ ะกองทนุ อกี ดว้ ย

140 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

5.3.2 ระบบการคลงั
การศึกษากรณีศึกษาต่างประเทศ พบว่าระบบการคลังของระบบประกันสุขภาพจะข้ึนอยู่กับโครงสร้าง
ของระบบประกนั สขุ ภาพ ประเทศทีม่ รี ะบบประกนั สขุ ภาพแบบ single-payer จะใช้เงินงบประมาณในการอดุ หนุน
บริการรักษาพยาบาลของรัฐเป็นหลัก (ประมาณร้อยละ 70–75 ของ ค่าใช้จ่ายท้ังหมด) ในขณะท่ีประเทศที่มี
ระบบประกันสขุ ภาพท่อี ิงกบั ระบบประกันสังคม ซึ่งมักมลี กั ษณะที่เปน็ multi-payer จะใช้เงินจากกองทนุ ประกัน
สังคมที่มาจากเงินสมทบของนายจ้าง ลูกจ้าง และภาครัฐในบางกรณีเป็นหลัก โดยผู้ป่วยร่วมรับภาระค่าใช้จ่าย
ประมาณร้อยละ 30 โดยเฉล่ีย ซึ่งอาจอยู่ในรูปแบบของเงินท่ีต้องจ่ายสมทบในการรักษาพยาบาล หรือเงินที่จ่าย
เปน็ ค่าเบยี้ ประกนั ให้แก่บรษิ ัทประกนั เอกชนเพ่ือลดความเส่ียงจากภาระคา่ ใช้จ่ายในการรวมจา่ ย
การศึกษาระบบการคลังของระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยพบว่า เป็นระบบท่ีพึ่งพา
งบประมาณจากภาครฐั เป็นหลกั ดังเชน่ ในประเทศทม่ี รี ะบบประกนั สุขภาพแบบ single-payer หากแตม่ คี ่าใช้จา่ ย
ในการรักษาพยาบาลส่วนหน่ึงท่ีมาจากกองทุนประกันสังคมด้วย เนื่องจากระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย
เปน็ ระบบผสมระหวา่ งกองทนุ ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ทม่ี ลี กั ษณะเปน็ ระบบ single-payer และกองทนุ ประกนั สงั คม
ที่เปน็ ระบบ multi-payer
5.3.3. บทบาทของภาคเอกชน
บทบาทของภาคเอกชนในระบบประกนั สขุ ภาพของภาครฐั สามารถแยกไดเ้ ปน็ สองสว่ น สว่ นแรกคอื
บทบาทในฐานะผใู้ หบ้ รกิ ารรกั ษาพยาบาล (service provider) และบทบาทในการเปน็ ผรู้ บั ประกนั สขุ ภาพ (insurer)
กรณีศึกษาต่างประเทศพบว่า สถานพยาบาลเอกชนมีบทบาทสำ�คัญในการเป็นผู้ให้บริการ รักษา
พยาบาลภายใตร้ ะบบประกนั สขุ ภาพของภาครฐั สำ�หรบั การรกั ษาพยาบาลในระดบั ทตุ ยิ ภมู ิ และตตยิ ภมู นิ นั้ โรงพยาบาล
เอกชนที่ไม่แสวงหากำ�ไร (not-for-profit) มีบทบาทสำ�คัญในการให้บริการรักษาพยาบาลควบคู่ไปกับโรงพยาบาล
ของภาครัฐโดยเฉพาะในประเทศญี่ปุ่นที่กฎหมายกำ�หนดให้โรงพยาบาลทุกแห่งต้องเป็นองค์กรท่ีไม่แสวงหากำ�ไร
เนื่องจากบรกิ ารรักษาพยาบาลของรฐั มิใช่บริการเชิงพาณิชยห์ ากแตเ่ ปน็ บรกิ ารที่มมี ติ ขิ องบรกิ ารสังคมด้วย
สำ�หรับการรักษาในระดับปฐมภูมินั้น บทบาทของสถานพยาบาลเอกชนในท้องถ่ิน เช่น คลินิก
จะโดดเดน่ มากเปน็ พเิ ศษเนอื่ งจากมคี วามใกลช้ ดิ กบั ประชาชนในพน้ื ทจ่ี งึ สามารถตอบสนองความตอ้ งการของชมุ ชน
ได้ดกี ว่าสถานพยาบาลขนาดใหญ่ของรฐั
สำ�หรับบทบาทของภาคเอกชนในฐานะผู้รับประกันสุขภาพน้ัน เนื่องจากประเทศท่ีพัฒนาแล้ว
ส่วนมากมีระบบประกันสุขภาพของภาครัฐท่ีให้สิทธิในการรักษาพยาบาลท่ีครอบคลุมแก่ประชาชนในประเทศ
ทุกรายทำ�ให้ประกันสุขภาพเอกชนจะมีพื้นที่ตลาดน้อยโดยจำ�กัดเพียงประกัน ในส่วนท่ีเป็นการให้สิทธิประโยชน์
“เพ่ิมเติม” (add-on) จากชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์ที่ผปู้ ระกนั ตนไดร้ ับภายใต้ประกนั สขุ ภาพของภาครฐั หรอื ในส่วนท่ีเป็น
การลดความเสยี่ งของภาระค่าใช้จ่ายของ ผู้ประกนั ตนอนั สบื เน่อื งมาจากภาระในการรว่ มจ่ายค่ารักษาพยาบาลตาม
ขอ้ กำ�หนดของระบบประกนั สุขภาพของภาครัฐ
ในประเทศที่ระบบประกันสุขภาพของรัฐให้สิทธิประโยชน์และคุณภาพในการรักษาพยาบาล
ท่ีค่อนข้างดีและมีอัตราการร่วมจ่าย (co-payment) ตํ่า เช่น ในสหราชอาณาจักร ผู้ประกันตนอาจไม่จำ�เป็นต้อง
ไปทำ�ประกันเอกชน ยกเว้นในกรณีที่ต้องการบริการท่ีรวดเร็วและสะดวกสบายมากขึ้น โดยสรุปแล้ว บทบาทของ
ประกันสุขภาพเอกชนในแต่ละประเทศจะแตกต่างกันไป ท้ังน้ีขึ้นอยู่กับนโยบายของภาครัฐว่าส่งเสริมให้ประชาชน

141REDUCED INEQUALITIES

ทำ�ประกันกับภาคเอกชนหรือไม่แต่ โดยทั่วไปแล้วประกันสุขภาพเอกชนมิได้แข่งกับประกันของภาครัฐเท่าใดนัก
หากแต่เป็นการให้บริการ “เสริม” ประกันสุขภาพของภาครัฐมากกว่า นอกจากนี้ บริษัทประกันเอกชนไม่เน้น
การแข่งขันในด้านราคากับภาครัฐแต่แข่งในด้านคุณภาพของบริการ ความรวดเร็ว ความสะดวก ตลอดจนการให้
สิทธใิ นการใชว้ ธิ ีการรกั ษาทีท่ ันสมัยกวา่ ซ่ึงอาจมีค่าใชจ้ า่ ยสูงกวา่ การรกั ษาแบบมาตรฐาน
การศึกษาบทบาทของภาคเอกชนในประเทศไทย พบว่าภาคเอกชนยังมีบทบาทค่อนข้างน้อย
ในการให้บริการรักษาพยาบาลภายใต้ระบบประกันสุขภาพของภาครัฐ ท้ังน้ีโรงพยาบาลเอกชนในประเทศไทย
สว่ นมากเปน็ องคก์ รทแ่ี สวงหากำ�ไรตา่ งจากในตา่ งประเทศ เนอื่ งมาจากองคก์ รทางดา้ นศาสนาในศาสนาพทุ ธมไิ ดเ้ ขา้ มา
ข้องเกี่ยวกับ บริการรักษาพยาบาลซ่ึงต่างจากองค์กรศาสนาคริสต์ทำ�ให้ประเทศไทยมีสถานพยาบาลที่เป็นองค์กร
ไมแ่ สวงหากำ�ไรนอ้ ยกวา่ ในประเทศตะวันตก
ในปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการให้บริการรักษาพยาบาลในกรณีของกองทุน
ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตปิ ระมาณ 200 กวา่ แหง่ และกองทนุ ประกนั สงั คมประมาณ 90 แหง่ ในขณะทสี่ ถานพยาบาล
ขนาดเล็กในชุมชนมสี ่วนรว่ มเฉพาะในกรณขี องกองทุนระบบประกันสขุ ภาพแห่งชาติเทา่ นัน้

6. บทสรุปข้อเสนอแนะในภาพรวมความเหลอื่ มล้ําทางสาธารณสขุ
ในมิตริ ะบบประกันสุขภาพ

การศึกษาวิจัยเก่ียวกับโครงสร้างและการอภิบาลของระบบประกันสุขภาพในต่างประเทศเปรียบเทียบกับ
ประเทศไทย พบวา่ ระบบประกนั สขุ ภาพในประเทศไทยยงั ไม่มปี ระสิทธภิ าพเทา่ ทคี่ วรเนอ่ื งจากมกี ารบรหิ ารจดั การ
ของกองทนุ แตล่ ะกองทุนแบบแยกส่วน ทำ�ให้มีต้นทนุ ในการบริหารท่ีซ้ําซ้อน นอกจากนี้ การขาดการบริหารจดั การ
กองทนุ ประกนั สขุ ภาพทมี่ อี ยหู่ ลากหลายอยา่ งบรู ณาการทำ�ใหเ้ กดิ ปญั หาความเหลอ่ื มลา้ํ ของสทิ ธใิ นการรกั ษาพยาบาล
และภาระคา่ ใชจ้ า่ ยในการไดม้ าซงึ่ สทิ ธดิ งั กลา่ วทำ�ใหม้ กี ารเรยี กรอ้ งใหม้ กี ารปรบั ปรงุ ระบบเพอ่ื ใหเ้ กดิ ความเทา่ เทยี มกนั
ของประชาชนทกุ คนไมว่ า่ อยู่ภายใตก้ องทนุ ใด
การประมวลขอ้ เสนอแนะในการปฏริ ปู ระบบประกนั สขุ ภาพของไทยเพอื่ ทจี่ ะเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพในการบรหิ าร
จัดการและลดความเหล่ือมลํา้ ของสทิ ธิในการรกั ษาพยาบาลมดี งั นี้ (สถาบนั วิจัยเพอ่ื พฒั นาแหง่ ประเทศไทย, 2556)
ประการแรก ประเทศไทยจำ�เปน็ ตอ้ งเลอื กระบบประกนั สขุ ภาพของประเทศทพี่ งึ ปรารถนาวา่ ตอ้ งการใหเ้ ปน็
ระบบที่อิงกับระบบประกันสังคมเช่นเดียวกับประเทศฝรั่งเศส ประเทศเยอรมนี และประเทศญ่ีปุ่น หรือเป็นระบบ
ที่ไม่อิงกับระบบประกันสังคม เช่นเดียวกับประเทศอังกฤษและประเทศออสเตรเลีย คณะผู้วิจัยเห็นว่า ระบบประกัน
สังคมอาจไมเ่ หมาะสมนักสำ�หรบั ประเทศไทย เพราะในปจั จุบัน ระบบประกันสงั คมครอบคลมุ จำ�นวนแรงงานเพียง
10 ล้านคน นอกจากนี้ ระบบประกันสังคมให้สิทธิในการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนเฉพาะช่วงเวลาท่ียัง
ไม่เกษียณอายุการทำ�งานเท่าน้ัน ทำ�ให้ภาครัฐต้องมีระบบระบบประกันสุขภาพแห่งชาติเข้ามารองรับประชาชน
จำ�นวนมากทีไ่ ม่ไดเ้ ป็นผู้ประกนั ตนในระบบประกนั สงั คมและผู้เกษยี ณอายกุ ารทำ�งาน
ประการที่สอง ในประเด็นของการบริหารจดั การระบบประกันสุขภาพน้นั มคี วามเหน็ ว่าควรมกี ารโอนย้าย
ภารกิจในการกำ�หนดนโยบาย และในการกำ�กับดูแลระบบประกันสุขภาพทั้งสามระบบให้อยู่ภายใต้หน่วยงาน
เดยี วกนั ซงึ่ ควรเปน็ กระทรวงสาธารณสขุ เนอื่ งจากเปน็ ผกู้ ำ�หนดนโยบายดา้ นการสาธารณสขุ ของประเทศเพอื่ ทจี่ ะให้
การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของภาครัฐเป็นไปอย่างบูรณาการ สอดคล้องกับนโยบายสาธารณสุข
ของประเทศและเพ่ือที่จะให้ความรับผิดชอบต่อระบบประกันสุขภาพของประเทศมีความชัดเจน อย่างไรก็ดี

142 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขมีสถานภาพที่เป็นผู้ให้บริการรักษาพยาบาล (service provider) จากการท่ีมี
โรงพยาบาลและสถานีอนามัยท่ีอยู่ในสังกัดจำ�นวนมาก หน่วยงานท่ีเข้ามาบริหารจัดการ และกำ�กับดูแลระบบ
ประกันสุขภาพของประเทศจึงควรเป็นองค์กรท่ีมีความเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุขแม้จะสังกัดกระทรวง
สาธารณสุขกต็ าม
ประการท่ีสาม ในประเด็นของการควบรวมกองทุนน้ัน หากรัฐเห็นว่า ระบบประกันสุขภาพของประเทศ
ควรเดนิ ไปในทศิ ทางทไี่ มอ่ งิ กบั ระบบประกนั สงั คมแลว้ กค็ วรมกี ารโอนยา้ ยงานดา้ นสขุ ภาพของสำ�นกั งานประกนั สงั คม
มาอยู่ที่สำ�นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติเพอื่ ลดความซํา้ ซ้อนในการบรหิ ารจัดการระบบประกนั สขุ ภาพภายใต้
ระบบเหมาจ่ายรายหัว และเพ่ือทีจ่ ะลดความเหล่อื มล้ําของสทิ ธปิ ระโยชนใ์ นการรักษาพยาบาล
โดยการควบรวมสองกองทุนดังกล่าวในมิติของสิทธิประโยชน์ไม่น่าจะเป็นปัญหาเนื่องจากสิทธิประโยชน์
ในการรักษาพยาบาลระหว่างสองกองทุนน้ีแตกต่างกันเพียงเล็กน้อย อย่างไรก็ดี สำ�นักงานประกันสังคมอาจเสนอ
สิทธิพิเศษแก่สมาชิกท่ีเพิ่มไปจากสิทธิพื้นฐานในการรักษาพยาบาลในลักษณะท่ีคล้ายคลึงกับต่างประเทศที่เรียกว่า
“add on” เพอ่ื ทจ่ี ะมใิ หส้ ทิ ธพิ เิ ศษ ดงั กลา่ วนำ�ไปสคู่ วามไมเ่ ทา่ เทยี มกนั และนำ�ไปสกู่ ารแยง่ ชงิ ทรพั ยากรในการรกั ษา
พยาบาลของภาครัฐท่ีมีจำ�กัดสิทธิพิเศษดังกล่าวจะต้องไม่เก่ียวกับการรักษาพยาบาลกรณีของการเจ็บป่วยปกติ
หรอื เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ สทิ ธพิ เิ ศษดงั กลา่ วอาจหมายถงึ การไดร้ บั เงนิ ทดแทนการขาดรายไดใ้ นกรณที ล่ี าปว่ ยการใชบ้ รกิ าร
ตรวจสอบสายตาและตัดแว่น การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือการใช้สถานพยาบาลเอกชน ซ่ึงสิทธิพิเศษ
เหลา่ น้สี ามารถคำ�นวณเป็นคา่ เบีย้ ประกันที่ สปส. สามารถเรียกเกบ็ จากสมาชิกได้
สำ�หรับระบบสวัสดิการของภาครัฐน้ัน มีความเห็นว่าในระยะส้ันยังไม่มีความจำ�เป็นที่จะต้องยุบรวมระบบ
สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพราะระบบสวัสดิการข้าราชการ
เป็นระบบจ่ายตามจริงต่างจากอีกสองกองทุนซ่ึงเป็นการเหมาจ่ายรายหัวทำ�ให้การควบรวมมีความซับซ้อนและ
มคี วามออ่ นไหวสงู เนอื่ งจากขา้ ราชการมองวา่ สทิ ธใิ นการเลอื กสถานทใ่ี นการรกั ษาพยาบาลไดท้ วั่ เปน็ สทิ ธทิ เี่ หนอื กวา่
อกี สองระบบนั้น เปน็ ส่วนหนง่ึ ของสวสั ดกิ ารในการทำ�งานซงึ่ ไม่ควรถกู ลดิ รอน
นอกจากน้ี รัฐควรมีแผนการท่ีจะลดช่องว่างของสิทธิประโยชน์ระหว่างระบบสวัสดิการข้าราชการและ
ระบบประกันสุขภาพอีกสองระบบโดยการดำ�เนินการเพ่ือยุบเลิกระบบสวัสดิการข้าราชการแบบค่อยเป็นค่อยไป
โดยการกำ�หนดให้ข้าราชการที่บรรจุใหม่ใช้บริการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (หรือระบบประกันสังคม
แล้วแตว่ า่ ระบบใดจะเป็นระบบหลกั ของประเทศ) โดยให้ค่าชดเชยเปน็ เงนิ เพม่ิ รายปที คี่ ำ�นวณจากสว่ นตา่ งของคา่ ใช้จา่ ย
ของระบบจา่ ยตามจริงกบั เหมาจ่ายรายหัวตามขอ้ มูลเชงิ ประจักษ์
ประการท่ีส่ี ในประเด็นของวิธีการเบิกจ่ายการรักษาพยาบาลน้ัน มีข้อเสนอว่าประเทศไทยควรที่จะ
คงรกั ษาระบบเหมาจา่ ยรายหวั เพอื่ ทจี่ ะสามารถควบคมุ คา่ ใชจ่ า่ ยในการรกั ษาพยาบาลในอนาคต หากแตต่ อ้ งปรบั ปรงุ
ใหก้ ารเบกิ จา่ ยมคี วามยดื หยนุ่ มากขน้ึ เชน่ การนำ�ระบบการจา่ ยตามกลมุ่ วนิ จิ ฉยั โรครว่ มมาเสรมิ ระบบการเหมาจา่ ย
รายหัวสำ�หรับการรักษาโรคเร้ือรัง หรือโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงท่ีมีการดำ�เนินการในปัจจุบัน
และการประเมินการรักษาแบบผสมผสาน เพื่อให้อัตราการเบิกจ่ายสอดคล้องกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
ของสถานพยาบาลแต่ละแห่งมากขนึ้ เป็นตน้
ประการทห่ี า้ ในสว่ นของระบบการคลงั นนั้ หากมกี ารยกเลกิ การเกบ็ คา่ ธรรมเนยี มประกนั สงั คมในสว่ นของ
สขุ ภาพแลว้ รฐั อาจพจิ ารณาจดั เกบ็ “ภาษสี ขุ ภาพ” เพอ่ื ทจ่ี ะใหม้ แี หลง่ เงนิ สำ�หรบั อดุ หนนุ บรกิ ารหลกั ประกนั สขุ ภาพ
แหง่ ชาตทิ แี่ นน่ อน โดยควรมกี ารกำ�หนดฐานภาษใี นการจดั เกบ็ ภาษสี ขุ ภาพดงั กลา่ วทกี่ วา้ งขน้ึ เนอ่ื งจากประเทศไทย
มแี รงงานในระบบน้อยและมีจำ�นวนผู้จ่ายภาษรี ายไดบ้ คุ คลธรรมดาไม่กี่ราย การเกบ็ ภาษหี กั ณ ท่ีจา่ ยจากเงินเดอื น
หรอื จากภาษรี ายไดบ้ คุ คลธรรมดาจงึ ไมเ่ หมาะสม ซง่ึ อาจพจิ ารณาแนวทางทปี่ ระเทศฝรงั่ เศสใช้ คอื การเกบ็ จากภาษี

143REDUCED INEQUALITIES

ทหี่ ลากหลายรวมถงึ ภาษหี กั ณ ทจี่ า่ ย ภาษรี ายไดน้ ติ บิ คุ คล (เนอ่ื งจากธรุ กจิ จำ�นวนมากใชบ้ รกิ ารของแรงงานนอกระบบ
เชน่ ธรุ กิจก่อสร้าง เปน็ ต้น) ภาษีทรพั ยส์ ิน ภาษีสรรพสามติ ฯลฯ เพ่ือท่ีจะกระจายภาระคา่ ใชจ้ ่ายในการสนบั สนุน
ระบบประกันสุขภาพแหง่ ชาติในวงกวา้ ง
ปจั จบุ นั ระบบประกนั สขุ ภาพของไทยทง้ั สามกองทนุ มกี รอบความรบั ผดิ ชอบทางการคลงั ทจ่ี ำ�กดั โดยเฉพาะ
ในส่วนของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลท่ีใช้งบประมาณกลางเป็นหลัก ทำ�ให้ไม่มีผู้ท่ีรับผิดชอบต่อการเพิ่มขึ้น
ของค่าใช้จ่าย เนื่องจากกรมบัญชีกลางมิได้มีอำ�นาจหน้าที่ในการกำ�หนดนโยบายและกำ�กับระบบดังกล่าว หากแต่
เป็นเพียงผู้ท่ีทำ�หน้าท่ีในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกฎหมายเท่านั้น ทำ�ให้การใช้จ่ายของระบบสวัสดิการ
รักษาพยาบาลข้าราชการขาดความรับผิดชอบทางด้านการคลัง เป็นผลทำ�ให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มข้ึนในอัตราที่สูงกว่า
ระบบอ่ืน ๆ เพ่ือให้ระบบประกันสุขภาพของไทยโดยรวมมีความรับผิดชอบด้านการคลังมากขึ้น พอจะแจกแจง
ข้อเสนอดังตอ่ ไปนี้
1. ควรมหี นว่ ยงานเดยี วทร่ี บั ผดิ ชอบตอ่ การบรหิ ารจดั การดา้ นการคลงั ของระบบประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
เพื่อทจี่ ะมีผรู้ บั ผดิ ชอบดา้ นการคลังทช่ี ัดเจน
2. การตรวจสอบการใช้งบประมาณเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอในการที่จะควบคุม ค่าใช้จ่ายใน
การรักษาพยาบาลหากผู้ใช้บริการไม่ตระหนักถึงค่าใช้จ่ายท่ีรัฐต้องแบกรับ ทั้งน้ีทุกประเทศที่ได้มีการศึกษามีระบบ
ประกันสุขภาพแบบจ่ายตามจรงิ ผปู้ ว่ ยมีภาระในการรว่ มจ่ายค่ายา และคา่ รักษาพยาบาลไม่มากกน็ อ้ ย เพ่ือท่ีจะให้
ผทู้ ไี่ ดร้ บั สทิ ธิมคี วามตระหนกั ถึงตน้ ทุนในการรกั ษาพยาบาล ดังนน้ั ควรมีการนำ�ระบบ “ภาษีสขุ ภาพ” มาใชแ้ ทน
การใช้งบประมาณกลาง เพื่อท่ีจะให้มีแหล่งเงินท่ีสามารถจัดสรรให้แก่บริการสุขภาพของประชาชนที่แน่นอน
นอกจากน้ี การมีภาษีสุขภาพยังช่วยทำ�ให้ผู้เสียภาษีได้รับทราบถึงต้นทุนในการให้บริการรักษาพยาบาลที่รัฐต้องแบกรับ
3. จัดตั้งหน่วยงานท่ีเข้ามาประเมินผลการดำ�เนินงานของระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบ ท้ังใน
ด้านการเงนิ และคณุ ภาพของบริการ
4. มีระบบแรงจูงใจที่โยงผลการดำ�เนินงานของหน่วยงานท่ีถูกประเมินเข้ากับงบประมาณท่ีจะได้รับ
อนุมัติในแต่ละปี เพ่ือสามารถกระตุ้นให้ผู้ที่เก่ียวข้องมีความพยายามท่ีจะเพ่ิมประสิทธิภาพ หรือลดต้นทุนในการบริหาร
จดั การระบบประกันสุขภาพแห่งชาตแิ ละเพิม่ คณุ ภาพของการรกั ษาพยาบาล
เน่ืองจากระบบประกันสุขภาพของไทยใช้งบประมาณของภาครัฐและเงินกองทุนของ ระบบประกันสังคม
รวมแลว้ เปน็ วงเงนิ เกอื บ 200,000 ลา้ นบาทในแตล่ ะปกี ารบรหิ ารจดั การจงึ ตอ้ งมคี วามโปรง่ ใส ปราศจากผลประโยชน์
ทับซ้อน โครงสร้างของคณะกรรมการท่ีเข้ามาดูแลระบบประกันสุขภาพของประเทศจึงมีความสำ�คัญอย่างยิ่ง
ในประเทศอังกฤษมีระบบประกันสุขภาพท่ีบริหารจัดการโดยกระทรวงสาธารณสุขการคัดเลือกกรรมการของระบบ
บริการสขุ ภาพแห่งชาติ (NHS Board) ได้ให้ความสำ�คัญ 3 ปัจจัย คือ
1. ความเทา่ เทียมกนั (equality)
2. การมสี ่วนร่วม (inclusion)
3. ความหลากหลาย (diversity) ซ่ึงหมายความว่าองค์ประกอบของคณะกรรมการ จะต้องให้เกิด
ความเทา่ เทยี มกนั ของกลมุ่ ผใู้ ชบ้ รกิ ารรกั ษาพยาบาลทห่ี ลากหลาย โดยมตี วั แทนของผทู้ เี่ กย่ี วขอ้ งจากหลายภาคสว่ น
(stakeholders) เชน่ ตวั แทนกลมุ่ ผใู้ หบ้ รกิ าร ตวั แทนกลมุ่ ผปู้ ว่ ย ตวั แทนกลมุ่ ผดู้ อ้ ยโอกาส เปน็ ตน้ ความหลากหลาย
ของเพศ วัย วิชาชีพ และความเช่ียวชาญที่สำ�คัญ ในการกำ�กับ ดูแลระบบประกันสุขภาพ เช่น ความเชี่ยวชาญ
ด้านกฎหมาย ด้านการเงิน ด้านการบริหารธุรกิจ เป็นต้น แต่ที่สำ�คัญคือกรรมการทุกรายจะต้องมีประวัติในการ
มสี ่วนรว่ มในกจิ กรรมสาธารณกศุ ลทเ่ี กย่ี วกับบริการสาธารณสขุ หรือสาธารณปู โภคพน้ื ฐาน

144 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย

สำ�หรับประเทศที่ระบบประกันสุขภาพเป็นส่วนหนึ่งของระบบประกันสังคมโครงสร้างของกรรมการ
มักจะมีรูปแบบไตรภาคี ท้ังน้ี องค์กรแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organization) ส่งเสริมให้มี
“สังคมเสวนา (social dialogue)” ในการกำ�หนดนโยบายทางเศรษฐกิจและสังคม การมีตัวแทนแบบไตรภาคี
ในการปฏบิ ตั หิ นา้ ทกี่ รรมการบรหิ าร หรอื สภาทีป่ รึกษาของระบบประกนั สงั คมก็เปน็ ตวั อยา่ งของการมีสงั คมเสวนา
ดงั กล่าว ทง้ั นใ้ี นปี พ.ศ. 2553 องค์กรแรงงานระหว่างประเทศโดยศูนย์ฝึกอบรมระหว่างประเทศ (International
Training Centre) ได้จัดทำ�คู่มือเก่ียวกับการปฏิบัติหน้าที่ของกรรมการของระบบประกันสังคมให้กับกลุ่มประเทศ
แอฟริกา ซึ่งมีรายละเอียดเก่ียวกับระบบอภิบาลที่ดีขององค์กรท่ีทำ�หน้าที่ในการบริหาระบบประกันสังคม รวมถึง
การจดั ประชุมคณะกรรมการการรกั ษาความลับของข้อมลู ข่าวสาร และการทับซ้อนของผลประโยชน์
ดังน้ัน คณะกรรมการที่เข้ามาดูแลระบบประกันสุขภาพของประเทศควรมีการเปิดเผยผลประโยชน์
ทางการเงนิ เปดิ เผยการถอื หนุ้ ตำ�แหนง่ ทป่ี รกึ ษา ตำ�แหนง่ กรรมการ ทง้ั ของตน ภรรยา และลกู ทยี่ งั ไมบ่ รรลนุ ติ ภิ าวะ
ในกิจการอืน่ ๆ กอ่ นทจี่ ะเข้ามารับตำ�แหน่ง โดยมกี ารปรับปรงุ ข้อมลู ดังกลา่ วทุก 3 เดือน และควรมีขอ้ กำ�หนดมใิ ห้
คณะกรรมการรับของกำ�นัลจากบุคคลธรรมดา หรือบริษัทท่ีมีหรืออาจจะมีผลประโยชน์เก่ียวข้องทางการเงิน
กับองค์กร หรือมิฉะน้ันควรมีข้อกำ�หนดให้กรรมการที่รับของกำ�นัลหรือสิ่งมีค่าดังกล่าวต้องแจ้งรายละเอียด
ในรายการของผลประโยชนท์ างการเงนิ ของกรรมการนั้น ๆ ท่เี ปดิ เผยต่อสาธารณชน
นอกจากนี้ ในมิติของผู้ให้บริการคุณภาพของการให้บริการก็เป็นเร่ืองสำ�คัญ และคุณภาพของการรักษา
พยาบาลภายใต้ระบบประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติจะขึ้นอยู่กับทัง้ หน่วยงานทที่ ำ�หน้าท่ี กำ�กบั ดูแลและหน่วยงานทเ่ี ป็น
ผู้ให้บริการระบบอภิบาลของสถานพยาบาลที่ดีจะต้องส่งเสริมให้องค์กรสามารถบรรลุภารกิจท่ีสำ�คัญ 4 ประการ
ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ให้บริการท่ีได้มาตรฐาน และสอดคลอ้ งกับความต้องการของผใู้ ช้บริการ
2. บรหิ ารจัดการระบบการเงนิ การคลังไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพและยัง่ ยืน
3. มีเป้าหมายระยะส้ันและมีแนวนโยบายในการพัฒนาองค์กร และการบริหารจัดการในระยะยาว
ที่ชัดเจน
4. มีความสามารถในการส่ือสารกับฝ่ายบริหารและสาธารณชนถึงความต้องการและความจำ�เป็น
ดา้ นทรัพยากรขององคก์ ร
ประการท่ีหก ในประเด็นของบทบาทของภาคเอกชนนั้น มีข้อเสนอว่า ควรมีการส่งเสริมให้โรงพยาบาล
และสถานพยาบาลเอกชนที่เป็นองค์กรไม่แสวงหากำ�ไรเข้ามามีบทบาทในการให้บริการรักษาพยาบาลภายใต้
ระบบประกันสุขภาพของรัฐมากขึ้น ท้ังนี้ การส่งเสริมให้สถานพยาบาลท่ีไม่แสวงหากำ�ไรเข้ามามีบทบาทมากข้ึน
ในการให้บริการรักษาพยาบาลจะต้องมีการออกแบบแนวทางในการกำ�กับดูแลคุณภาพของการรักษาพยาบาล
ระบบการอภบิ าลของสถานพยาบาลเหลา่ นี้ อาทเิ ชน่ การประกนั กระแสรายไดท้ แี่ นน่ อนของสถานพยาบาล ตลอดจน
การส่งเสริมให้สถานพยาบาลเหล่านี้มีทุนที่เพียงพอในการบำ�รุงรักษาและพัฒนาศักยภาพในการรักษาพยาบาล
อย่างต่อเน่อื งซึ่งเปน็ ประเด็นท่ตี ้องมกี ารวจิ ัยในรายละเอยี ดตอ่ ไป
ในส่วนของบทบาทของสถานพยาบาลขนาดเล็กในระดบั ท้องถิน่ นั้น มคี วามเหน็ วา่ ท้งั สามกองทุนควรรว่ ม
กนั ในการทำ�สัญญาวา่ จ้างกับศนู ยอ์ นามยั ศูนย์แพทยห์ รือศูนยส์ ขุ ภาพของชุมชน เพือ่ เปน็ การประหยดั งบประมาณ
ของรัฐในการจัดตั้งศูนย์บริการสุขภาพ หน่วยสุขภาพปฐมภูมิเหล่าน้ีจะทำ�หน้าที่เป็น “หน้าด่าน” (gate keeper)
ในการบริหารจัดการด้านสุขภาพให้แก่ประชาชนในท้องถิ่น เพื่อท่ีจะลดความแออัดของโรงพยาบาลจังหวัดหรือ
โรงพยาบาลตำ�บล ซึ่งจะช่วยให้โรงพยาบาลสามารถยกระดับคุณภาพของบริการรักษาพยาบาลในระดับทุติยภูมิ

145REDUCED INEQUALITIES

และตตยิ ภูมไิ ดแ้ ต่ทั้งนีจ้ ะต้องมกี ารพัฒนาระบบสง่ ตัว (referral system) เพือ่ มใิ หโ้ รงพยาบาลปฏิเสธการรับผปู้ ว่ ย
ท่ีส่งต่อจากคลินิกเอกชน รวมทั้งมีระบบการควบคุมคุณภาพของคลินิกเอกชนเหลา่ นีด้ ้วย
สำ�หรับการบริหารจัดการด้านการคลังนั้น รัฐสามารถจัดทำ�สัญญากับสถานประกอบการเอกชนในกรณีที่
มีการกระจายอำ�นาจในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพไปยังท้องถิ่นแล้ว องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
จะเป็นผู้จัดทำ�สัญญาในกรณีท่ียังไม่มีการกระจายอำ�นาจ หน่วยงานส่วนกลางท่ีเป็นผู้บริหารจัดการระบบประกัน
สขุ ภาพแหง่ ชาติ เชน่ สำ�นักงานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาตจิ ะเป็นผ้ดู ำ�เนนิ การวา่ จา้ งเปน็ รายปี

6.1 ขอ้ เสนอแนะสำ�หรบั ระบบสขุ ภาพ 3 กองทุนของประเทศไทย

1. ด้านสิทธิประโยชน์ของระบบสุขภาพ 3 กองทุนน้ัน ประชาชนทุกคนควรได้รับสิทธิประโยชน์
ขั้นพ้ืนฐานท่ีจำ�เป็นในการรักษาพยาบาลอย่างเท่าเทียมกัน และมีมาตรฐานเดียวกัน ไม่ว่าจะมีสิทธิในการรักษา
พยาบาลระบบใดกต็ าม
2. ดา้ นการเงนิ การคลงั รฐั บาลควรใหเ้ งนิ อดุ หนนุ ทงั้ 3 กองทนุ อยา่ งเทา่ เทยี มกนั โดยมงี บประมาณ
รายจา่ ยครอบคลมุ สทิ ธปิ ระโยชนข์ นั้ พน้ื ฐานทป่ี ระชาชนควรจะไดร้ บั ใหเ้ ทา่ เทยี มกนั และจดั ใหม้ หี นว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง
รว่ มกนั พฒั นาอตั ราคา่ บรกิ ารสาธารณสขุ ในอตั รา เดยี วกนั ทคี่ รอบคลมุ บรกิ ารตามชดุ สทิ ธปิ ระโยชนพ์ น้ื ฐานทจี่ ำ�เปน็
3. ควรจดั ใหม้ หี นว่ ยงานกลางทเ่ี กยี่ วขอ้ งรว่ มกนั พจิ ารณากำ�หนดงบประมาณใหช้ ดั เจน เพอ่ื ใหไ้ ดร้ บั
การจัดสรรงบประมาณท่ีเพียงพอสำ�หรับทุกสิทธิอย่างเท่าเทียมกันหรือจัดต้ังคณะกรรมการกลางประกอบด้วย
กระทรวงพาณิชย์ โรงพยาบาล และทงั้ 3 กองทุน เพื่อกำ�กับดแู ล ควบคมุ ตรวจสอบราคาคา่ รกั ษาพยาบาล โดยใหม้ ี
มาตรฐานราคาเดยี วกัน
4. ด้านการบริหารจัดการควรมีการพัฒนาระบบการลงทะเบียนสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล
ของประชาชนทุกกลุ่มให้ถูกต้องและไม่ซ้ําซ้อน โดยนำ�เทคโนโลยีที่ทันสมัย หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์มาใช้ในการ
ลงทะเบียน
5. ด้านคุณภาพบริการพัฒนาและจัดระบบให้ผู้มีสิทธิภายใต้ระบบประกันสุขภาพทุกระบบ
มีหน่วยบริการประจำ�ของตนมีการเชื่อมโยงการดูแลในแต่ละระดับอย่างต่อเน่ือง และได้รับการส่งต่อ/ส่งกลับ
อย่างเหมาะสม และให้หน่วยงานวิชาชีพมีระบบการตรวจสอบจากองค์กรภายนอกหรือผู้แทนวิชาชีพ เพ่ือป้องกัน
ผูก้ ระทำ�ผดิ จรยิ ธรรมตอ่ ประชาชนผู้มาขอรับบรกิ าร รวมทงั้ ผ้ปู ว่ ยและญาตขิ องผปู้ ว่ ยต้องมีสว่ นรว่ มในการตัดสนิ ใจ
ที่จะเข้ารบั การรักษาพยาบาลทางการแพทย์

146 ความเหลื่อมล้ําทางสังคมของไทย