BUKU PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DILINGKUP SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI PAPUA SELATAN 2024
Kata Pengantar Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan buku buku digital tata naskah dinas. Tak lupa juga mengucapkan salawat serta salam semoga senantiasa tercurahkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW, karena berkat beliau, kita mampu keluar dari kegelapan menuju jalan yang lebih terang.kami ucapkan juga rasa terima kasih kami kepada pihak-pihak yang mendukung lancarnya buku digital tata naskah dinas ini mulai dari proses penulisan hingga proses penditribusian di lingkup secretariat daerah provinsi papua Selatan. Dalam buku ini, tertulis bagaimana pemahaman tata naskah dinas di lingkup secretariat daerah dan juga bagaimana materi yang disajikan yang relevan dengan keadaan dilapangan karena belum adanya format naskah dinas yang seragam di lingkup secretariat daerah provinsi papua selatan. Kami sadar, masih banyak luput dan kekeliruan yang tentu saja jauh dari sempurna tentang buku ini. Oleh sebab itu, kami mohon agar pembaca memberi kritik dan juga saran terhadap karya buku digital ini agar kami dapat terus meningkatkan kualitas dari buku digital sederhana ini . Demikian buku digital ini kami buat, dengan harapan agar pembaca dapat memahami informasi dan juga mendapatkan wawasan mengenai tata naskah dinas dan juga dapat mambantu pelayanan administrasi di lingkup secretariat daerah provinsi papua Selatan. Terima kasih. Penulis Sekar Raini Riptafasa
Lambang Negara dan Nama Jabatan Penomoran yang berurutan dalam satu tahun berjalan Judul Instruksi yang ditulis dengan huruf kapital Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Instruksi Daftar pejabat yang menerima Instruksi Memuat substansi tentang arahan yang diInstruksikan Kota sesuai dengan alamat dan tanggal penandatanga nanan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital GUBERNUR PAPUA SELATAN (tanda tangan dan stempel jabatan) NAMA Instruksi Guberur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di…………………… pada tanggal ……………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : dan seterusnya. Untuk : KESATU KEDUA KETIGA GUBERNUR PAPUA SELATAN Dalam rangka ..................................................................................................., ……………………………………………………..………………………………..……… ……………………………………………………………………………………...dengan ini menginstruksikan : kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; 2. Nama/Jabatan Pegawai; 3. dan seterusnya. GUBERNUR PAPUA SELATAN INSTRUKSI GUBERNUR PAPUA SELATAN NOMOR …TAHUN …. TENTANG ………………………….……………………………………… JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS A. NASKAH DINAS ARAHAN 1. Naskah Dinas Arahan a. Instruksi Gubernur
. Surat Edaran Lamban g Negara dan Nama Jabatan GUBERNUR PAPUA SELATAN Tanggal, Bulan dan Tahun Yth. …………………………………………….. di – ………………………. SURAT EDARAN NOMOR ... TAHUN ..... TENTANG ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………… GUBERNUR PAPUA SELATAN (tanda tangan dan stempel jabatan) NAMA Penomora n yang berurutan dalam satu tahun takwin Judul SE yang ditulis dengan huruf kapital Memuat isi edaran tentang hal tertentu yang dianggaap mendesak Nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf kapital
Format Surat Edaran Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan ......., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Tanggal, Bulan dan Tahun Yth. ………………………………….. di – ……………….. SURAT EDARAN NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ……………………………………… Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, nama PD dan alamat Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin Judul SE yang ditulis dengan huruf kapital …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………… a.n. GUBERNUR PAPUA SELATAN SEKRETARIS DAERAH, (tanda tangan dan stempel PD) NAMA Pangkat NIP. Memuat isi edaran tentang hal tertentu yang dianggap mendesak Nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf kapital sedangkan pangkat dengan huruf kapital pada setiap awal kata
1958 2. Naskah Dinas Penugasan FORMAT Surat Perintah Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN PERANGKAT DAERAH …… Jalan …… Nomor …… Telepon (…..) …… Faksimile ……. email : ……@....... Laman : www……………. SURAT PERINTAH NOMOR : …………….….. Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, nama PD dan alamat Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin Nama (yang memberi perintah) : …………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………… MEMERINTAHKAN : Kepada : a. Nama : ………………………… b. Jabatan : ………………………… Untuk : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. Ditetapkan di : …………………………. pada tanggal : …………………………. NAMA JABATAN, tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Memuat nama pejabat yang member perintah Daftar nama pegawai yang menerima perintah Memuat substansi arahan yang diperintahkan Kota sesuai alamat PD pengolah dan tanggal penandatanga nan Nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf kapital, pangkat ditulis dengan huruf awal kapital
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN Lampiran Surat Perintah Nomor : …………………… Tanggal : …………………… DAFTAR PEJABAT/ PEGAWAI YANG DI BERI PERINTAH NAMA JABATAN tanda tanda dan stempel jabatan/PD NAMA Pangkat NIP. Format Lampiran Surat Perintah No Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Keterangan
a. Surat Perintah Tugas Format Surat Perintah Tugas Gubernur GUBERNUR PAPUA SELATAN SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : ………/ /PPS/….. /……. Kepada a. b. Nama Jabatan : : c. Pengikut : Untuk : Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dasar : MEMERINTAHKAN: di tetapkan di : Merauke pada tanggal : GUBERNUR PAPUA SELATAN NAMA
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas Format Surat Perintah Tugas Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan ......., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, nama PD dan alamat SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : ………………….….. Dasar : 1. …………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………….. MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama : ………………………… Nip : ………………………… Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………… Jabatan : ………………………… 2. Nama : ………………………… Nip : ………………………… Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………… Jabatan : ………………………… Untuk : ….……………………………………………………………… ….……………………………………………………………… Ditetapkan di : ……………… Pada tanggal : ……………… NAMA JABATAN, Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya Surat Keputusan. Daftar nama pegawai yang menerima perintah Memuat substansi arahan yang diperintahkan Kota sesuai alamat PD pengolah dan tanggal Penandatanganan Tembusan : tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf 1. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Papua selatan 2. Inspektur Daerah Provinsi Papua Selatan kapital, pangkat ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) (halaman pertama) Format Surat Perintah Perjalanan Dinas Gubernur GUBERNUR PAPUA SELATAN Lembar ke : ………………. Kode No : ……………… Nomor : ……………… SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang memberi perintah : 2. Nama Pegawai yang diperintah : a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 5 Tahun 2024 : b. Jabatan : c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : (sesuai keputusan Gubernur) 4. Maksud perjalanan dinas : 5. Alat angkut yang digunakan : a. Tempat berangkat : b. Tempat tujuan : a. Lamanya perjalanan dinas : b. Tanggal berangkat : c. Tanggal kembali : 8. Pengikut : (sesuai surat perintah tugas) 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi : (nama PD yang melakukan perjalanan dinas) b. Mata Anggaran : (wajib diisi kode rekening kegiatan) 10. Keterangan kain-lain Ditetapkan di : ……………… pada tanggal : ……………… GUBERNUR PAPUA SELATAN, tanda tangan dan stempel jabatan NAMA
Format Surat Perintah Perjalanan Dinas Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan ......., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Lembar ke : ………………. Kode No : ……………… Nomor : ……………… SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang memberi perintah : 2. Nama Pegawai yang diperintah : 3. a. Pangkat dan golongan : b. Jabatan : c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : 4. Maksud perjalanan dinas : 5. Alat angkut yang digunakan : 6. a. Tempat berangkat : b. Tempat tujuan : 7. a. Lamanya perjalanan dinas : b. Tanggal berangkat : c. Tanggal kembali : 8. Pengikut : 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi : b. Mata Anggaran : 10. Keterangan kain-lain Ditetapkan di : ……………… pada tanggal : ……………… NAMA JABATAN, tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP.
(halaman terakhir) Berangkat dari (Tempat kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala : : : : II . Tiba di Pada tanggal Kepala : : : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : STP Nip 199404182016092001 II I. Tiba di Pada tanggal Kepala : : : 21 Agustus 2023 Sub Bag TU Dit PD Otsus Ditjen Otda Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : 21 Agustus 2023 Sub Bag TU Dit PD Otsus Ditjen Otda Etiek Tri Safrijati Zaidar,S.Sos,M.Si Nip 196805231998032001 Etiek Tri Safrijati Zaidar,S.Sos,M.Si Nip 196805231998032001 I V. Tiba di Pada tanggal Kepala : : : 24 Agustus 2023 Plt.Subbag TU Dit SUPD III Ditjen Bangda Zulkarnaen, S.Sos Nip196907281992031002 Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : Prov DKI Jakarta 25 Agustus 2023 Plt.Subbag TU Dit SUPD III Ditjen Bangda Zulkrnaen, S.Sos Nip 196907281992031002 V. Tiba di Pada tanggal Kepala : : : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : : V I. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala OPD Nip. (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : Kepala OPD Nip. VII. Catatan Lain-lain : V II I. Perhatian : Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Jabatan yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
c. Lembar Disposisi Format Lembar Disposisi Gubernur GUBERNUR PAPUA SELATAN L E M B A R D I S P O S I S I Surat dari : Diterima tgl : No. Agenda : No. Surat : Sifat : Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepasa Sdr. : Dengan hormat harap : ……………………………………….. Tanggapan dan saran ……………………………………….. Proses lebih lanjut ……………………………………….. Koordinasi/konfirmasikan ……………………………………. ……………………………………. Catatan : GUBERNUR PAPUA SELATAN, Paraf dan tanggal NAMA
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN SEKRETARIAT DAERAH L E M B A R D I S P O S I S I Surat dari : Diterima tgl : No. Agenda : No. Surat : Sifat : Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepasa Sdr. : Dengan hormat harap : ……………………………………….. Tanggapan dan saran ……………………………………….. Proses lebih lanjut ……………………………………….. Koordinasi/konfirmasikan …………………………………….. …………………………………….. Catatan : PIMPINANPERANGKAT DAERAH, Paraf dan tanggal NAMA Pangkat NIP.
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI 1. Naskah Dinas Korespondensi Intern • Nota Dinas 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan ......... Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan NOTA DINAS Kop naskahdinas yang berisi namaPemerintah Kepada : ………………………………………………………… Dari : ………………………………………………………… Tembusan : ………………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………..…. Nomor : .……………………………………………………….. Sifat : …………..……………………………………………. Lampiran : ……………..…………………………………………. Hal : ………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ………………. NAMA JABATAN NAMA Pangkat NIP. Memuat laporan, pemberitahuan, arahan, peringatan, saran, pernyataan, atau permintaan berupa catatan ringkas terhadap suatu masalah. Nama Jabatan dan nama lengkap pejabat pembuat Nota Dinas ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan tanpa stempel.
GUBERNUR PAPUA SELATAN MEMORANDUM Dari : ………………………………………………………… Kepada : ………………………………………………………… ISI : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanggal, Bulan, Tahun GUBERNUR PAPUA SELATAN Tanda tangan dan stempel jabatan NAMA Garuda kuning emas dengan perisai berwarna yang telah dicetak Memuat asal, tujuan serta materi berisi substansi Tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya surat, serta nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital Memorandum Format Memorandum yang ditandatangani Gubernur
- 17 – 2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern Format Surat Biasa/Surat Dinas Yang Ditandatangani Gubernur GUBERNUR PAPUA SELATAN Tanggal, Bulan, Tahun Nomor : ………………… Yth. ……………………………… Sifat : ………………… ……………………………… Lampiran : ………………… diHal : ……..…........... ………………… ............. (Alinea Pembuka) ............................... ....................................................................................... ....................................................................................... ........................................................... ..................................( Alinea Isi ) .................... ………………………………………………………………………… ……………………………..………………………………………… …………………………………………………………….. …………………( Alinea Penutup) …………………. ………………………………………………………………………… ..…………………………..………………………………………… ……………………………………………………………….. GUBERNUR PAPUA SELATAN Tanda Tangan dan stempel jabatan NAMA Jalan Trikora , Provinsi Papua Selatan, Website : www.papuaselatan.go.id Lambang Negara dan Nama Jabatan gubernur ditulis dengan jenis huruf tebal Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan alinea penutup. Nama Jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.
- 18 – Format Surat Biasa/Surat Dinas Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jalan Trikora, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Tanggal, Bulan, Tahun Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah Daerah, nama PD dan alamat Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat dinas Nomor : ………………… Yth. ………………………………… Sifat : ………………… …………………………………. Lampiran : ………………… diHal : ………………... ………………………. ............ (Alinea Pembuka) ............................. ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .............( Alinea Isi )....................................... ……………………………………………………………………… .………………………………..…………………………………… ….………………………………………………………………….. ………(Alinea Penutup) ………………………… ………………………………..…………………………………… …………………………………………………………………….. a.n. GUBERNUR PAPUA SELATAN SEKRETARIS DAERAH, Tanda Tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ........................... 2. ........................... 3. ............................. Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan alinea penutup. Nama Jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.
- 19 – Format Surat Biasa/Surat Dinas Yang Ditandatangani Pimpinan Perangkat Daerah 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan ........., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Tanggal, Bulan, Tahun Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, nama PD dan alamat Tanggal,bulan dan tahun pembuatan surat dinas Nomor : ………………… Yth. ………………………………… Sifat : ………………… …………………………………. Lampiran : ………………… diHal : ………………... ……………………. ............ (Alinea Pembuka) ............................. ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .............( Alinea Isi )....................................... ……………………………………………………………………… .………………………………..…………………………………… ….………………………………………………………………….. ………(Alinea Penutup) ………………………… ………………………………..…………………………………… …………………………………………………………………….. NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Tembusan : 1. ........................... 2. ........................... 3. ............................. Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan alinea penutup. Nama Jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.
- 20 – FORMULIRBERITA3. Naskah Dinas Surat Undangan Format Surat Undangan Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN SEKRETARIS DAERAH Jalan Trikora, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, nama PD dan alamat Tanggal, Bulan, Tahun Nomor : ………………… Yth. ……………………………… Sifat : ………………… ……………………………… Lampiran : …………………. diHal : Undangan …... ……………… ..................…(Alinea Pembuka dan Alinea Isi)…….. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .................................................................................... Hari/tanggal : ................................................................ Pukul : ................................................................ Tempat : …………………………….............................. Acara : ................................................................ ...................(Alinea Penutup)….............................. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… a.n GUBERNUR PAPUA SELATAN SEKRETARIS DAERAH, Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat undangan intern Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan alinea penutup. Tembusan : 1. ........................... 2. ........................... 3. ............................. Tanda Tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Nama Jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.
- 21 – Format Surat Undangan Yang Ditandatangani Pimpinan Perangkat Daerah 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan.........., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Kop naskah dinas yang berisi nama PemerintahDaerah, nama PD dan alamat Tanggal, Bulan, Tahun Nomor : ………………… Yth. ……………………………… Sifat : ………………… ……………………………… Lampiran : …………………. diHal : Undangan …... ……………… ..................…(Alinea Pembuka dan Alinea Isi)…….. ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .................................................................................... Hari/tanggal : ................................................................ Pukul : ................................................................ Tempat : …………………………….............................. Acara : ................................................................ ...................(Alinea Penutup)….............................. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………… Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat undangan Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan alinea penutup. Tembusan : 1. ........................... 2. ........................... 3. ............................. NAMA JABATAN, Tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Nama Jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital.
- 22 – GUBERNUR PAPUA SELATAN mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada acara .............................................................................................. ......................................................................................... ................................................................................... hari .........../ (tanggal) ........., pukul .......................WITA bertempat di ............................. Format Lampiran Surat Undangan Lampiran Surat Nomor : ....../....../........... Tanggal : ........................... DAFTAR NAMA PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG 1. ……………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………… 6. ……………………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………………………………… 8. ……………………………………………………………………………… 9. ……………………………………………………………………………… 10. ……………………………………………………………………………… NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Surat Undangan Ektern untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu dengan contoh format sebagai berikut: FORMAT KARTU UNDANGAN * Harap hadir 30 menit sebelum acara dimulai dengan membawa undangan Pakaian Laki- laki :…………… : …………… * Konfirmasi : ................................... Perempuan : …………... TNI/Polri : ................
- 23 – GUBERNUR PAPUA SELATAN SURAT PERJANJIAN NOMOR : ……/ ……/ …… TENTANG ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Pada hari ……. Tanggal …… Bulan …… Tahun ………………, bertempat di ............ , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… PIHAK KESATU; 2. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… PIHAK KEDUA. PASAL ……. ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….................................................... ............(isi perjanjian). PASAL ……… …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………… Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut. PIHAK II PIHAK I GUBERNUR PAPUA SELATAN Tanda tangan dan stempel intansi Tanda Tangan dan Stempel Jabatan NAMA NAMA Saksi- saksi : 1.(tanda tangan) 2.(tanda tangan) 3. Dst. Meterai Meterai C. NASKAH DINAS KHUSUS 1. Naskah Dinas Perjanjian a. Surat Perjanjian Format Surat Perjanjian Yang Ditandatangani
- 24 – Meterai Format Surat Perjanjian Yang Ditandatangani Sekretaris Daerah 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jalan Trikora, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan SURAT PERJANJIAN NOMOR : ……/ ……/ …… TENTANG ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Pada hari ……. Tanggal …… Bulan …… Tahun ………………, bertempat di ............ , kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… PIHAK KESATU; 2. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… PIHAK KEDUA. PASAL ……. …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………............................................. ................... (isi perjanjian). PASAL ……… …………………………………………….. …………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………… Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut. PIHAK II PIHAK I SEKRETARIS DAERAH , Tanda tangan dan stempel instansi Tanda tangan, stempel PD NAMA NAMA Saksi- saksi : 1.(tanda tangan) 2.(tanda tangan) 3. Dst Meterai
- 25 – b. Perjanjian Dalam Negeri Format Surat Perjanjian Antar Lembaga Dalam Negeri Untuk Pejabat Negara KESEPAHAMAN BERSAMA ANTARA …………………………………………… DAN PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN TENTANG ............................................................... NOMOR: .................................... NOMOR: ........../............./.......... Pada hari ini, ..............tanggal ..................., bertempat di............................ , kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. …………………….. : ………………………...., dalam hal ini bertindak untuk dan atas ………, berkedudukan di ……., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; 2. …………………….. : Gubernur TTU, dalam hal ini bertindakatas nama Pemerintah Provinsi Papua Selatan selanjutnya selanjutnya disebut PIHAKKEDUA. Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa: a. PIHAK PERTAMA adalah …………………………………………………… b. PIHAK KEDUA adalah Pemerintah Kabupaten TTU yang berkedudukan di ibukota Kefamenanu. Atas dasar hal tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepahaman Bersama dalam penyelenggaraan ………. sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini: PASAL 1 TUJUAN Kesepahaman Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara PARA PIHAK dalam penyelenggaraan ………….. ............................................... PASAL 2 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Kesepahaman Bersama ini melipui: a.........................................................................................................; b................................................................................................; c. kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati oleh PARA PIHAK
- 26 – PASAL 3 PELAKSANAAN KEGIATAN (1) Dalam batas-batas fungsi dan tugas serta kemampuan PARA PIHAK saling membantu dalam pelaksanaan Kesepahaman Bersama dengan memanfaatkan sumber daya dan fasiitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK. (2) Pelaksanaan lebih lanjut dari Kesepahaman Bersama ini akan diatur dalam Perjanjian Kerja Sama yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepahaman Bersama ini. PASAL 4 PEMBIAYAAN Segala biaya yang timbul akibat dari pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini dibebankan atas dasar pembicaraan diantara PARA PIHAK dan/atau pihak lain yang tidak mengikat sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. PASAL 5 EVALUASI ……………………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………… PASAL 6 JANGKA WAKTU ……………………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………… PASAL 7 PENYELESAIAN PERSELIHAN …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… PASAL 8 LAIN-LAIN (1) Apabila hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. (2) Yang termasuk force majure: a. Bencana alam; b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan. (3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Kesepahaman Bersama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. (4) Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepahaman Bersama ini akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK dalam Perjanjian Kerja Sama dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepahaman Bersama ini. (5) Apabila Perjanjian Kerja Sama sebagaimana dimaksud pada ayat (4) belum disusun sampai dengan berakhirnya jangka waktu Kesepahaman Bersama ini, maka hal tersebut tidak akan menimbulkan akibat hukum apapun bagi PARA PIHAK. PASAL 9 PENUTUP Kesepahaman Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan PARA PIHAK. PIHAK KEDUA .................................... PIHAK PERTAMA ...................................
- 27 – Format Perjanjian Dalam Negeri Yang Menggunakan Logo Daerah PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA …………………………………………… DAN PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN TENTANG ............................................................... NOMOR: .................................... NOMOR: ........../............./.......... Pada hariini, ..............tanggal ..................., bertempat di............................., kami yang bertandatangan di bawah ini: 1. …………………………………. : ………………………...., selanjutnya disebu PIHAK I; 2. …………………………………. : ……………selanjutnya selanjutnya disebu PIHAK II. Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa: a. PIHAK PERTAMA adalah ........................................................................ b. PIHAK KEDUA adalah Pemerintah Provinsi Papua Selatan berbentuk ……………………. yang melaksanakan tugas di bidang............................yang berkedudukan di …………….. Atas dasar hal tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama dalam penyelenggaraan kearsipan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini: PASAL 1 TUJUAN Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara PARA PIHAK dalam penyelenggaraan …………............................................... PASAL 2 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Kerja Sama meliputi: a.; b....................................................................................... ; c. kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati oleh PARA PIHAK. PASAL 3 PELAKSANAAN KEGIATAN …………………………………………………………………………………………………………… LOGO PIHAK II LOGO PIHAK I
- 28 – PASAL 4 PEMBIAYAAN ……………………………………………………………………………………………………………... PASAL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN …………………………………………………………………………………………………………….. PASAL 6 JANGKA WAKTU ……………………………………………………………………………………………………………… . PASAL 7 KETENTUAN LAIN-LAIN (1) Apabila hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. (2) Yang termasuk force majure: a. Bencana alam; b. Tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter; c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan. (3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Perjanjian Kerja Sama akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. PASAL 8 PENUTUP Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA PERTAMA KEDUA ………………………………. ………………………………….
- 29 – 2. Surat Kuasa Format Surat Kuasa yang ditandatangani Gubernur GUBERNUR PAPUA SELATAN SURAT KUASA NOMOR ................. Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ......................................................................... Jabatan : Gubernur Papua Selatan MEMBERI KUASA kepada: Nama : ......................................................................... Jabatan : ......................................................................... NIP : ......................................................................... Untuk : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa, GUBERNUR PAPUA SELATAN TTD dan materai NAMA NAMA Pangkat NIP.
- 30 – Format Surat Kuasa Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN DINAS....... Jalan Trikora, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Kop naskahdinas yang berisi namaPemerintah daerah, nama PD dan alamat SURAT KUASA NOMOR : … /…./... Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : …………………………………… Jabatan : …………………………………… MEMBERI KUASA Kepada : Nama : …………………………………… Jabatan : …………………………………… NIP. : …………………………………… Untuk : ………………………………………………………………………………… ………….................................................................................................. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tempat, Tanggal, bulan, tahun Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, NAMA JABATAN Tanda Tangan Materai, tanda tangan dan stempel NAMA NAMA NIP. NIP. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin Memuat identitas yang memberikan kuasa. Memuat pernyataan tentang pemberian wewenang kepada pihak lain untuk melakukan suatu Memuat tempat, tanggal, bulan dan tahun penerbitan surat kuasa
- 31 – GUBERNUR PAPUA SELATAN BERITA ACARA ........................................... NOMOR: …/ …/PPS/.../..... Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ….., kami masing-masing : 1. a. Nama : …………………….. b. Jabatan : …………………….. c. Kedudukan: …………………….. Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama. 2. a. Nama : …………………….. b. Jabatan : …………………….. c. Kedudukan: …………………….. Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… . Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……. untuk dipergunakan sebagimana mestinya. Dibuat di ………………………… Pihak Kedua, NAMA JABATAN Pihak Pertama, GUBERNUR PAPUA SELATAN, NAMA NAMA • Berita Acara Format Berita Acara yang ditandatangani Gubernur
- 32 – Format Berita Acara yang ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN (OPD TERKAIT) Jalan Trikora, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan BERITA ACARA ........................................... NOMOR: …/ …/... Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, namaPD dan alamat Penomoran yang berurutan dalam satu Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ….., kami masing-masing: 1. a. Nama : …………………….. b. Jabatan : …………………….. c. Kedudukan: …………………….. Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama. 2. a. Nama : …………………….. b. Jabatan : …………………….. c. Kedudukan: …………………….. Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… . Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……. dan dipergunakan sebagimana mestinya. Dibuat di …………………………... Pihak Kedua, Pihak Pertama, Nama Jabatan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Nama Pejabat Nama Pangkat NIP. Mengetahui/Mengesahkan Nama Pejabat Pangkat NIP. tahun takwin Memuat identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan Memuat kegiatan yang dilaksanakan Kota sesuai dengan alamat instansi. Tanda tangan para pihak dan para saksi
- 33 – BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN NOMOR ……/ ……../ …….. Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ….., bertempat di …………., masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama 2. Jabatan : …………………………. : …………………………. (Pejabat Lama) selanjutnya disebut Pihak Kesatu, dan 1. Nama : ………………………….. 2. Jabatan ...........................................................(Pejabat Baru) selanjutnya disebut Pihak Kedua. Berdasarkan Surat Keputusan ........Nomor ............ Tahun ...... tanggal ......................maka dengan ini: a. Pihak Kesatu menyerahkan segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab sebagai ............kepada Pihak Kedua; b. Pihak Kedua telah menerima segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab sebagai ....................dari Pihak Kesatu; c. Mulai saat penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pihak Kesatu beralih kepada Pihak Kedua. Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, telah dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. Pihak Kedua Yang menerima Pihak Kesatu Yang Menyerahkan .......................... ................................ Format Berita Acara Serah Terima Jabatan Gubernur
- 34 – Format Berita Acara Serah Terima Jabatan EseloN II, III DAN IV 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN (OPD TERKAIT) Jalan Trikora, Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN NOMOR ……/ ……../ …….. Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ….., bertempat di …………. Masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : …………………………. NIP : …………………………. Pangkat/Gol : …………………………. Jabatan...........................................................(Pejabat Lama) selanjutnya disebut Pihak Kesatu, dan 1. Nama : ………………………….. NIP : …………………………. Pangkat/gol : …………………………. Jabatan............................................................(Pejabat Baru) selanjutnya disebut Pihak Kedua. Berdasarkan Surat Keputusan ........Nomor ............ Tahun ...... tanggal......................maka dengan ini: a. Pihak Kesatu menyerahkan segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab sebagai............ kepada Pihak Kedua; b. Pihak Kedua telah menerima segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab sebagai.................... dari Pihak Kesatu; c. Mulai saat penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pihak Kesatu beralih kepada Pihak Kedua. Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, telah dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. Pihak Kedua Pihak Kesatu Yang menerima Yang Menyerahkan .......................... ........................... Mengetahui ( Atasan Langsung )
- 35 – Garuda kuning emas dengan perisai berwarna yang telah dicetak Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin Memuat identitas pihak yang memberikan keterangan Memuat identitas pihak yang diberi keterangan Memuat informasi mengenai maksud dan tujuan surat keterangan diterbitkan Tanggal dikeluarkan nya surat, serta nama jabatan dan nama NAMA lengkap Tanggal, Bulan, Tahun GUBERNUR PAPUA SELATAN Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. : : ………………………………………………………. ………………………………………………………. c. Pangkat/Gol : d. Jabatan Maksud Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : b. Jabatan : Gubernur Papua Selatan dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama : b. NIP : SURAT KETERANGAN NOMOR: …/ …/ GUBERNUR PAPUA SELATAN 3. Surat Keterangan Format Surat Keterangan yang ditandatangani Gubernur
- 36 – PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .........., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Kop naskahdinas yang berisi nama Pemerintahdaerah, nama PD dan alamat SURAT KETERANGAN NOMOR: ........./........../………. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................................................................... NIP : ...................................................................... Jabatan : ...................................................................... dengan ini menerangkan bahwa pada hari..........tanggal….....bulan.......... tahun.....................telah terjadi hal/peristiwa: .................................................................................................................. .................................................................................................................. ....... .................................................................................................................. ....……………………. ……….………………………………………………………........ …………………………….………………………………………………………..........… …………………………………………………………………………………............. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Tanggal, bulan, tahun Pejabat Pembuat Keterangan, Tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin Memuat identitas yang memberikan keterangan Memuat informasi mengenai tentang sesuatu hal/ peristiwa untuk kepentingan kedinasan Tanggal, bulan, tahun Penandatanganan
- 37 – 4. Surat Pengantar Format Surat Pengantar PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Tanggal, Bulan, Tahun Kepada Yth. ………………………………………. ……………………………………….. di- ………………. SURAT PENGANTAR NOMOR: ……………………………….. Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah Daerah, nama PD dan alamat Tanggal dikeluarkannya surat serta alamat tujuan NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal ……….. Penerima Pengirim Nama Jabatan NAMA JABATAN Nama NAMA Pangkat Pangkat NIP. NIP. Nama Jabatan dan nama lengkap 1958
- 38 – 5. Pengumuman Format Pengumuman Yang Ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama 1958 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan PENGUMUMAN NOMOR : …../…......./.....… Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah daerah, nama PD dan alamat Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin TENTANG ……………..………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………. .………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Dikeluarkan di …............... pada tanggal ……………………. NAMA JABATAN, tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Judul Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital Memuat alasan, peraturan yang menjadi dasar, dan pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak Kota sesuai dengan alamat pemda dan penandatanganan
- 39 – D. NASKAH DINAS LAINNYA 1. Notulen 1958 Format Notulen PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah Daerah, nama PD dan alamat NOTULEN …………………………………………………………………………………………… Sidang/Rapat : …………………………………………….. Hari/Tanggal : …………………………………………….. Surat Undangan : …………………………………………….. Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………….. Acara : 1. …………………………………………….. 2. …………………………………………….. 3. …………………………………………….. Pimpinan Sidang/ Rapat Ketua : …………………………………………….. Sekretaris : …………………………………………….. Pencatat : …………………………………………….. Peserta Sidang/Rapat: 1. …………………………………………….. 2. …………………………………………….. Kegiatan Sidang/Rapat : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………… Pimpinan Sidang/Rapat NAMA JABATAN NAMA Pangkat NIP. Memuat nama rapat, hari/tanggal surat undangan pukul rapat serta acara rapat. Nama Jabatan dan Nama Lengkap yang ditulis dengan huruf kapital tidak dibubuhi stempel dinas
- 40 – 2. Daftar Hadir Format Daftar Hadir PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan DAFTAR HADIR HARI/TANGGAL: KEGITAN : No Nama dan NIP Jabatan Tanda Tangan Ket 1. 2. 3. 4. 5.
- 41 – 3. Rekomendasi Format Rekomendasi Yang Ditandatangani Gubernur GUBERNUR PAPUA SELATAN REKOMENDASI ……………….. NOMOR………………… a. Dasar : ……………………………………………………… b. Menimbang : ……………………………………………………… Gubernur Papua Selatan, memberikan rekomendasi kepada : a. Nama/Obyek : ……………………………………………………… b. Jabatan/ Tempat Identitas : ………………………………………………………. Untuk : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Tanggal, Bulan, Tahun GUBERNUR PAPUA SELATAN Tanda Tangan dan stempel jabatan NAMA Garuda kuning emas dengan perisai Penomoran yang berurutan dalam satu tahun Memuat peraturan/d asar ditetapkannya surat rekomendasi Memuat identitas yang diberikan rekomendasi Memuat alasan tentang perlunya dibuat rekomendasi Tanggal, bulandan tahun dikeluarkan nya rekomendasi,serta nama jabatan dan nama lengkap
- 42 – Kop naskah dinas yang berisi nama Pemerintah Daerah, nama PD dan alamat Memuat identitas yang diberikan tugas Penomoran yang berurutan dalam satu tahun Memuat identitas yang memberikan tugas 4. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan 58 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................................................. Jabatan : .............................................................. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Pangkat/Golongan : .............................................................. Jabatan : .............................................................. Yang diangkat berdasarkan Peraturan .................................................. Nomor.............................terhitung............................................... …….. telah nyata menjalankan tugas sebagai................................................. di ............................................................................................... Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tanggal Bulan Tahun NAMA JABATAN, Tanda tangan dan stempel PD NAMA Pangkat NIP. Maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan melaksanakan tugas Tanggal, bulan tahun, dikeluarkanya surat serta nama jabatan, nama lengkap, pangkat serta NIP
- 43 – GUBERNUR PAPUA SELATAN Garuda kuning emas dengan perisai berwarna yang telah dicetak Tanggal, Bulan Tahun tanggal pembuatan surat serta alamat tujuan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ….... ……… pada : ……………………………………………………………………………. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. GUBERNUR PAPUA SELATAN, Tanda tangan dan stempel jabatan NAMA 5. Surat Panggilan Format Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Gubernur Nomor : ..…… Yth. ….…………………………… Sifat : ..…… ………………………………. Lampiran Hal : …….. : Panggilan di- ……………. hari : …………………………………………………… tanggal : …………………………………………………… pukul : …………………………………………………… tempat : …………………………………………………… menghadap kepada : …………………………………………………… alamat : …………………………………………………. untuk : ……………………………………………………
- 44 – Format Surat Panggilan yang ditandatangani Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SELATAN OPD TERKAIT Jalan .............., Kabupaten Merauke, Provinsi Papua Selatan Tanggal, Bulan Tahun Nomor : ..…… Yth. ….…………………………… Sifat : ..…… ………………………………. Lampiran : …….. diHal : Panggilan ……………. hari : …………………………………………………… tanggal : …………………………………………………… pukul : …………………………………………………… tempat : …………………………………………………… menghadap kepada : …………………………………………………… alamat : …………………………………………………. untuk : ……………………………………………………
- 456. Format Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPPGUBERNUR PASURAT TANDA TAMAT PENNomor : .................berdasarkan Keputusan Gubernur Papua Selatan Nomor ...... Tahun ....ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa: Nama : Tempat/Tanggal lahir : NIP/NRP : 000Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan : Instansi : Kualifikasi : ( MPada Pendidikan dan Pelatihan .................... Provinsi ...............di.......................dari tanggal ..............sampai dengan ..........yang melipPas foto 4 x 6
5 – P) APUA SELATAN NDIDIKAN DAN PELATIHAN ..../......................../........... ............................................................................................................................................................. dan .................................................................................................. .............................../............................... 0000000/0000 ............................../................................ .................................................................................................. ................................................................................................ L U L U S Memuaskan/Sangat Memuaskan) ......yang diselenggarakan oleh ..................................................................... puti ............................ Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun GUBERNUR PAPUA SELATAN NAMA
- 46Bagian Belakang STTPP DAFTAR MANomor MATA DIKLAT 1. 2. 3. 4. 5. Dstnya... JUMLAH
6 – ATA DIKLAT JAM PEMBELAJARAN Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN PENGEMBANGAN SDM, NAMA Pangkat NIP.
- 477. SERTIFIKAT GUBERNUR PASERTIFNomor : ...............Berdasarkan Keputusan Gubernur Papua Selatan Nomor .......Tahun .......Dan kNama : .Tempat/Tanggal lahir : .NIP/NRP : 00000Pangkat/Gol. Ruang : .....Jabatan : Instansi : TELAH MEPenataran/ Kursus/ Bimbingan Teknis/ Orientasi/ Seminar/ Workshop......................... sampai dengan ................................. Pas foto warna 4 x 6